HEMORRAGIAS

UTERINAS ANORMALES
ANYELY JULIETH BENAVIDES MERA
MEDICA INTERNA

ASESOR TEORICO: DR. CARLOS BENAVIDES

motivo de consulta de mujeres en edad reproductiva

prevalencia de 11 a 15% en no embarazadas. Tiene

repercusiones físicas, sociales y emocionales en la
calidad de vida de las pacientes.

En las adolescentes la prevalencia es de 12.1 a 37%

e interfiere con el rendimiento escolar.

En Colombia se estima que 20% de las consultas a

los servicios de Ginecología son por esta causa.
Investigadores de 17 países, en 6 continentes, estadifican la causa del
sangrado uterino anormal en 9 categorías, con el acrónimo PALM COEIN,
para que fuera didáctico y fácil de recordar. El acrónimo PALM y COIN
 Frecuencia: si es
Se considera crónico ausente se
cuando el sangrado considera
uterino es mayor a 6 amenorrea
meses, en duración, • normal entre 24 a 38 días
volumen, frecuencia • frecuente menor de 24
días
o regularidad. • infrecuente mayor de 38
días.

Con respecto a la
En cuanto a regularidad, se
duración se considera regular
considera normal cuando hay
cuando es menor de variación entre el
8 días y prolongado ciclo más corto y el
cuando sobrepasa más largo hasta 9
este límite. días: es irregular si
es mayor a 10 días.
PÓLIPOS (P)

Protrusión nodular benigna de la superficie endometrial, constituida por:

glándulas, estroma y vasos sanguíneos.

Posibles causas: proliferación monoclonal benigna, anomalías en los

cromosomas 6 y 12, sobreexpresión de la proteína P63, mutaciones
genéticas, edad, obesidad, hipertensión y el tamoxifeno.

Prevalencia 20-30% en pacientes con sangrado uterino anormal. La mayor

parte son benignos, aunque pueden volverse hiperplásicos.

El método ideal para el diagnóstico es laecografía: sensibilidad de 91%,

especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 75-100%.
Adenomiosis (A)

Su causa se desconoce.se han Factores de riesgo: multiparidad,

propuesto dos teorías principales: tratamientos con tamoxifeno, edad y
la mayor exposición a estrógenos.

El mecanismo de lesión, Este diagnóstico debe considerarse

reparación tisular que ocasiona cuando hay sangrado uterino
invaginación del endometrio y anormal con dolor pélvico asociado.
los remanentes mullerianos con El diagnóstico ha mejorado en los
procesos de metaplasia. El últimos años con la ecografía y la
primer mecanismo causaría resonancia magnética nuclear.
alteraciones de las glándulas
endometriales.
Leiomiomas
Tumores benignos, se originan a partir de las células del
músculo liso del miometrio uterino, son más comunes
durante la edad fértil, con prevalencia de 20 a 40% en
mujeres blancas y 80% en raza negra.

Más de 50% de los casos son asintomáticos, pero cuando

hay síntomas se asocia con sangrado uterino anormal,
dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino.

Además de los factores de riesgo: menarquia temprana,

nuliparidad, edad tardía del primer hijo, obesidad, síndrome
de ovario poliquístico, diabetes e hipertensión.
Leiomiomas

La FIGO propone
una nueva
clasificación para
estos tumores que
son importantes
para el tratamiento
médico o
quirúrgico.
Leiomiomas

Para el diagnóstico de
miomatosis la ecografía es
el método inicial, donde se
describe la cantidad, Un mensaje importante para
tamaño y localización, dar a las pacientes es la
distancia entre el mioma y la baja posibilidad de
serosa, o el mioma y la malignidad, que es de
cavidad uterina. 0.23%

La resonancia magnética:
cuando hay más de cuatro
miomas.
Malignidad
Factores de riesgo: mayor 45
Debe tenerse en cuenta en
años, obesidad, menarquia
pacientes en edad reproductiva y
temprana, menopausia tardía,
sobre todo en las
diabetes, nuliparidad, síndrome
posmenopáusicas, donde
de ovario poliquístico, terapia
representa 10 % de los casos de
con tamoxifeno, antecedente
sangrado uterino anormal.
familiar de cáncer.

Otros tumores que deben

tenerse en cuenta son: cáncer
de cuello uterino, sarcoma
uterino, rabdomiosarcoma,
tumores malignos de ovario y
menos frecuente, tumores de
vulva y vagina.
Coagulación (C)
Se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la
hemostasia causantes de sangrado uterino anormal. Debe
sospecharse en pacientes que presentan algunos
factores.

El origen más frecuente es la enfermedad de Von

Willebrand, Se encuentra en 13% de las pacientes con
menstruaciones abundantes.

Debe solicitarse: cuadro hemático, tiempo de protrombina,

tiempo parcial de tromboplastina, factor VIII y factor von
Willebrand.
Trastornos ovulatorios (O)

Además de las causas

fisiológicas que causan
anovulación, están incluidas
todas las afecciones que dan
lugar a anovulación:
 Endometrio (E)

Existe evidencia de vinculación

subclínica con infección por
Hay trastornos que causan
Chlamydia trachomatis;
Es un trastorno primario, que da menstruaciones prolongadas,
desafortunadamente no existen
lugar a menstruaciones consecuencia de los mecanismos
pruebas de laboratorio que
abundantes, deficiente producción reparadores endometriales,
permitan una adecuada
de vasoconstrictores. consecuencia de infección o
clasificación en este grupo y solo
inflamación.
se pensaría cuando se descarten
otras causas
Iatrogenia

• dispositivos intrauterinos
Existen • anticonceptivos orales
diferentes • Progestágenos
medicamentos • agonistas de la hormona
que pueden dar liberadora de gonadotropina.
lugar a sangrado • Anticonvulsivantes: ácido
uterino anormal:
valproico: incrementa
concentraciones de andrógenos
 No clasificados (N)

Este grupo es • malformaciones arteriovenosas

poco frecuente y • defectos de la cicatriz uterina
aún no está
• endometritis crónica
debidamente
definido, incluye: • hipertrofia del miometrio.
 CÁNCER DE
ENDOMETRIO
La pared del cuerpo uterino consta de tres capas:

● Perimetrio: túnica serosa externa.

● Miometrio: túnica muscular media, capa gruesa de
tejido muscular liso que se distiende durante el
embarazo.
● Endometrio: túnica mucosa interna que se adhiere al
miometrio. Este revestimiento se renueva cada mes
tras la menstruación.

Los tumores del útero se originan en su mayoría en el

endometrio debido a los cambios en estas células.
Datos epidemiológicos 

En Colombia el
El cáncer de cáncer de
útero a nivel endometrio
global es la 7ª ocupa el tercer
En países En
neoplasia más de los
desarrollados Latinoamérica:
frecuente en cánceres
es el cáncer incidencia
mujeres y la 2º ginecológicos,
ginecológico 3.5% y
neoplasia incidencia 8.1
más frecuente mortalidad 2%
ginecológica y
tras el cáncer mortalidad1.7
de cérvix. por 100,000
mujeres/año.
Factores de riesgo 

La mayoría de los casos no se pueden prevenir, pero la

reducción de factores de riesgo puede disminuir la probabilidad
de desarrollar la enfermedad.

Exceso de exposición a estrógenos:

● Endógenos: obesidad, ciclos anovulatorios, menarquia

temprana y menopausia tardía.

● Exógenos: terapia con tamoxifeno.

Factores de riesgo 

Historia familiar: Si hay Dieta: aumento de riesgo

Edad: mediana de antecedentes familiares asociado al consumo de Menarquia precoz
edad al diagnóstico de una familiar de primer azúcar, alcohol o grasas y menopausia
62 años. grado, el riesgo aumenta y el efecto protector del tardía.
desde hasta 3.1%. café o vegetales.

Etnia caucásica Región geográfica: mujeres que

parece tener  mayor en países desarrollados tiene
mayor riesgo. Parece estar
Radioterapia
riesgo de desarrollar relacionado con la expectativa de
vida, ya que este tipo de tumor se
pélvica previa por
cáncer de desarrolla más frecuentemente otra neoplasia.
endometrio. con >50 años. 
CLASIFICACION HISTOLÒGICA

CANCER DE ENDOMETRIO

ENDOMETRIOIDE:

• 70%-80%
•ASOCIADO A OBESIDAD
• PRE Y PERIMENOPAUSIA
•BIEN DIFERENCIADO
•MEJOR PRONOSTICO

NO ENDOMETRIOIDE:

•20% - 30 %
• MAS FRECEUNTE EN POSTMENOPAUSIA
• ASOCIADO A ATROFIA ENDOMETRIAL
•POBREMENTE DIFERENCIADO
•MAL PRONOSTICO
Clasificación molecular:

Permite estratificar los tumores por el número de mutaciones

pudiendo predecir la sensibilidad a la inmunoterapia.

En la práctica clínica se están usando tres técnicas

inmunohistoquímicas y una molecular (mutaciones en POLE) con
intención de hacer una aproximación.
 POLE/
MSI/hipermutado Copy-number low
ultramutado (5- p53 (23-26%)
(28-30%) (39%)
7%)

Número de Tumores con escasa Tumores con elevada

Número de
mutaciones muy variación del número variación del número
mutaciones alta. de copias. de copias.
elevado.

Morfología En su mayoría Carga mutacional Carga mutacional

endometrioide. endometrioides. baja. muy baja.

- Disregulación de Mutación en algunos Histologías: serosa,

Endometrioides o
de los genes de células claras y algún
la vía de PIK3 reparación del DNA.
histologías mixta.
endometrioide.

- Pronóstico Pronóstico Pronóstico

Mal pronóstico.
excelente. intermedio. intermedio.
Signos y síntomas

Sangrado • < 45años valorar sangrado persistente, tiene

genital algún factor de riesgo o han estado sometidas
anómalo: a tratamiento prolongado con estrógenos.
• perimenopausia (45-55 años) pérdidas
hasta un intermenstruales, menstruación frecuente y
sobre todo si esta es abundante o prolongada.
90% de los • postmenopausia cualquier sangrado
casos ginecológico, en un 10-20% de los casos
subyace un cáncer uterino.
Signos y síntomas

Secreción vaginal purulenta.

Síntomas en edad avanzada:

• dolor o distensión abdominal
• alteración del tránsito gastrointestinal
• pérdida significativa de peso
Hallazgos sospechosos en citología vaginal en pacientes asintomáticas:
• presencia de adenocarcinoma
• células glandulares atípicas
• células endometriales en >45 años.
Diagnóstico
Ecografía
transvaginal:
permite medir el
Exploración grosor del
Anamnesis dirigida: ginecológica: endometrio, el
recopilación los con espéculo y punto de corte son
factores de riesgo colposcopia, tacto 3mm. Si el grosor
personales y vaginal que permite es superior o existe
familiares. definir el tamaño persistencia del
del útero sangrado se
proseguirá con
pruebas
diagnósticas.
Diagnóstico

Histeroscopia: examen visual del cuello uterino y del interior del útero con un fino
tubo flexible, puede tener fines diagnósticos y terapéuticos, permite tomar
biopsia, extracción de pólipos, fibromas o cauterización de zonas de sangrado.

Biopsia endometrial por aspiración: mínimamente invasiva y permite toma de

biopsias. Alta sensibilidad de especificidad en mujeres pre y postmenopáusicas.

Biopsia: toma de un pequeño fragmento del endometrio para corroborar el

diagnóstico de sospecha.
Diagnóstico
En caso de confirmarse el diagnóstico se solicitan
pruebas complementarias Resonancia magnética
de pelvis: prueba de
elección para el
estadiaje preoperatorio,
es la que mejor valora
la extensión del tumor,
Rectoscopia y el grosor de la línea
cistoscopia: permiten endometrial, existencia
Marcadores
tumorales: se solicita
visualización directa de masas en
del recto y la vejiga y Pruebas de imagen: miometrio, afectación o
habitualmente
sólo se valorará ante no del cérvix.
CA125.
elevada sospecha de
infiltración tumoral.
Tomografía
computarizada: para
valoración de
adenopatías y
presencia de
metástasis a
distancia.
El estadiaje de un tumor permite definir su tamaño, localización, extensión, el
diseño de la estrategia terapéutica.
Estadio I  El tumor confinado al cuerpo uterino.
Ausencia de invasión del miometrio o < al 50% (independientemente del
IA
grado histológico).
Invasión el miometrio ≥ al 50%.
IB
(independientemente del grado histológico)

El tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero
Estadio II 
(aclarar que la afectación glandular cervical se considera estadio I y no II).

Extensión loco-regional del tumor (la citología positiva se debe informar de

Estadio III
forma separada sin que modifique el estadio).

IIIA El tumor invade la serosa del cuerpo uterino y/anejos.

IIIB Afectación vaginal y/o parametrial.

IIIC Afectación metastásica ganglionar pélvica y/o para-aórtica.

            IIIC1 Ganglios pélvicos positivos.

            IIIC2 Ganglios para-aórticos positivos con o sin ganglios pélvicos positivos.

Estadio IV El tumor invade la mucosa vesical y/o rectal, y/o metástasis a distancia.

 IVA Invasión de la mucosa vesical y/o rectal.

Diseminación a distancia, incluidas metástasis intraabdominales y/o ganglios

 IVB
inguinales metastásicos.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
REFERENCIAS
● artículo De Revisión Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67. Sangrado
uterino anormal y PALM COEIN Janer Sepúlveda-Agudelo,1 Andrea Juliana
Sepúlveda-Sanguino2
● https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2020/gom201j.pdf
● https
://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/4015/3559#:~:text=En
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.
● https://seom.org/info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1&start=0
● https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/06/1253123/26_4-8-17.pdf
GRACIAS