Semiologia Reumatologia 2019-1

Objetivos de aprendizaje
• Inspección del paciente reumático

– Evaluar postura, marcha, fuerza muscular al dar
la
mano
– Buscar hinchazón (inflamación), cambios de color,
• deformidades, hipotrofia muscular de
Describir y conocer el método de la palpación
un paciente reumático
– Dolorabilidad, hinchazón articular, temperatura,
crepitación
– Conocer las 28 articulaciones para evaluación del DAS-
28 y de las 66/68 articulaciones
• Conocer el rango de movimiento de las

articulaciones
• Evaluación neurológica dirigida
– Buscar presencia de déficit motor o sensitivo
– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.
• Conocer las maniobras y tests principales: test
de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis,
maniobra de Filkestein, test de Schober
modificado
Historia
• DOLOR, es el síntoma más

• frecuente
• RIGIDEZ
• LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO
• HINCHAZÓN (INFLAMACIÓN)
• DEBILIDAD
• FATIGA
DISTURBIOS DEL SUEÑO
DOLOR
Es el síntoma más
frecuente
• Dolor en un área articular sugiere
artritis
• Dolor urente o entumecimiento en
una extremidad neuropatía
DOLOR
• El dolor puede localizarse en:

• Tendón
• Bursa
• Ligam
• ento
Nervio
EULAR 2009
Primer paso:
Identificar el Sindrome Principal
Segundo paso:
Identificar Enfermedad Específica
PÉRDIDA DE PESO
FIEBRE
CEFALEA/HIPERSENSIBILIDAD DEL CUERO CABELLUDO/

DISTURBIOS VISUALES
PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN MOTORA
DIFICULTADES PARA ORINAR O DEFECAR

INSPECCIÓN
MAI PHASE O TH GAI CYCL
N S F E T E
/
I
Heel Stanc Toe Swm

strike e off q
o~ 2008 .• kId be g It .:Rheu'naidogJ
Fractura
Vertebral
Rash malar
LES
Úlceras orales no dolorosas LES
Lupus
discoide
LES
Lupus subcutáneo LES
LES
Lupus discoide
Alopecia
@ EI~er 2008H. od"tlerg et
si:Rheumalology.
@EIse,;
eC'2008.Hoc:tbergetal:Rheumstolog
y.
RASH
EVANESCENTE STILL
Capilares dilatados en lecho ungueal
DERMATOMIOSITIS
RAYNAUD
Esclerodactilia
ESCLEROSIS SISTÉMICA
DERMATOMIOSITIS
Signo de
Gottron
Heliotropo, eritema y edema perIorbitario difuso
DERMATOMIOSITIS
Manos de
mecánico
Dermatomiositis-Esclerodermia
POLICONDRITIS
LES
Cuello de
Cisne
HENOCH SCHONLEIN
Púrpura palpable
Nódulos reumatoides
AR
Calcinosis
Dolor en
manos
Primer paso:
Identificar el Sindrome Principal
Segundo paso:
Identificar Enfermedad Específica
IDENTIFICAR EL SINDROME
IDENTIFICAMOS UN SINDROME
Sindrome principal / Enfermedad específica
• Sindromes regionales
• Sindrome de dolor
• generalizado
• Dolor lumbar/Dolor cervical
Sindrome articular
– Osteoartritis
– Artritis inflamatoria
IDENTIFICAMOS UN SINDROME
Sindrome principal / Enfermedad específica
• Osteoporosis
• Sindrome óseo
• Sindromes miopático
• Sindrome sistémico
• Sindrome pediátrico
EULAR 2009
• Es articular ?
• Es periarticular, bursa,
tendón ?
PALPACIÓN
Primer paso
• ARTICULAR • EXTRAARTICULAR
• Dolor al movimiento pasivo • Dolor al movimiento
y activo activo
• Rango articular limitado en
movimiento activo y pasivo
• Rango articular puede
ser limitado por
• El paciente localiza el dolor
precisamente sobre la movimiento activo
articulación afectada • El rango articular no
• Posible: crépito, está limitado al
hinchazón, movimiento pasivo
efusión, calor.
• Dolor a lo largo de la • Dolor en estructura
línea articular afectada
Es articular ?
• Es monoarticular ? 1 articulación
• Es oligoarticular ? 2 a 4 articulaciones
• Es poliarticular ? ≥ 5 articulaciones
Es agudo o crónico ?
• Agudo: inicio en horas o días
• Crónico: inicio en semanas o meses
Monoartritis aguda
• Causas
• Gota
• Trauma
• Artritis séptica
Monoartritis aguda debe ser considerada
• Pseudogota como séptica hasta que se demuestre lo
• Sinovitis post- contrario
traumática
• Reumatismo
palindrómico
• Artritis reactiva
• Artritis
psoriática
Monoartritis crónica
• Causas
• Infecciosa: micobacterias, hongos, virus, brucella,

enfermedad de Lyme
• Espondiloartropatías: EA, artritis psoriática,
sinovitis por cuerpo extraño, sarcoidosis
• OA
• Osteocondromatosis sinovial
• Hemartrosis
• Sinovitis villonodular pigmentada
• Metástasis sinovial de tumores sólidos
Sindrome articular
INFLAMATORIO DEGENERATIVO
• El dolor es peor en la • Dolor mecánico, con uso
mañana y se alivia con el repetido de la articulación y
uso de la articulación empeora al final del día
• Puede haber dolor durante • con el reposo, hay una
la noche, no relacionado posición libre de dolor
con el movimiento • Gelling, rigidez que
• No pueden identificar una desaparece en 2-3 minutos
posición libre de dolor • Rigidez matutina (RM)
• RM mayor de 30 minutos, menor de 10 minutos.
rigidez luego de reposo
más de 5 minutos.
Sindrome articular
• Hay manifestaciones • Manifestaciones
extraarticulares asociadas extraarticulares ausentes
• Hinchazón articular, • Ocasionalmente la
sinovia engrosada asociada enfermedad degenerativa
a efusión articular tiene un componente
• Hinchazón en forma de inflamatorio
huso uniforme y globular en • Se puede encontrar
articulaciones superficiales crépitos, dolor localizado en
• Puede encontrarse calor el margen articular,
local, eritema no es común. osteofitos
Sindrome articular
• Compromiso articular antes • Generalmente visitan al
de los 40 años, no trauma doctor luego de años en
• Usualmente se establece en que el dolor se ha
horas y semanas incrementado
• La artritis puede • Generalmente no a
comprometer muñecas, afectan la muñeca ni el
tobillos tobillo primariamente
Localización: OA
Distribución
de Lesiones
Comparativo
ADJUST
MRI
RAMRIS Assessment of Erosion, Osteitis
and Synovitis
A) 25 bone locations in the hand and wrist scored for erosion and osteitis; B) 8 joint locations in the hand and wrist
scored
for synovitis. Note that the original RAMRIS scheme did not include MCP-1 because of difficulties including this joint in
the field of view with the MRI technique used in those exercises. The MRI prescription used for this study was modified
to improve coverage of MCP-1, and this joint was, therefore, included for assessment
Cómo evaluamos
Dolor en ARTICULACIÓN
ARTRITIS
Inflamación en ARTICULACIÓN
ARTRITIS
Cuello de cisne
Artritis psoriásica
AR de
inicio
temprano
Genant-modified Sharp Scoring System
Erosion score JSN score
(14 sites/hand x2) (13 sites/hand x2)

(6 sites/foot x2) (6 sites/foot x2)
8-point scale=0–3.5 9-point scale=0–4.0
Maximum score: Maximum score:
3.5x40=140→145 4x38=152 →145
Total score (maximum normalized erosion and JSN score = 290)
Genant HK, et al. Am J Med 1983;74:35–47

RMN de la articulación del dedo, 2do MCF- AR
Caso
CASO - Anamnesis
Paciente mujer de 50 años, refiere que hace 3
semanas está teniendo dificultad para subir
escaleras o incluso caminar cuesta arriba
porque siente que las piernas le pesan más,
tiene dificultad para levantarse de la silla, no
puede mantener los brazos levantados por
encima del hombro si es que quiere levantar
algo o sacar un objeto por encima; incluso
se cansa al peinarse, tiene que bajar los
brazos.
Epigastralgia (+)
Caso – Examen clínico
FV: estables. Piel: lesiones eritematosas,
descamativas sobre el dorso de IFPs, MCFs
e IFDs de ambas manos, rodillas.
Caso – Examen clínico
• Sinovitis (-) Efusión articular (-)

• T-P: no ausculto rales, buen pasaje de MV
• C-V: RC, RR, no soplos
• Abd: Blando, depresible, dolor, no masas
• no
Fuerza muscular:
Miembros superiores: Proximal 4/5, distal 5/5
Miembros inferiores: Proximal 4/5, distal 5/5
Axial: 4/5
Fuerza Muscular-Escala 0 a 5
5. El músculo se contrae normalmente en contra de la
resistencia total.
4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción
muscular puede aún mover la articulación contra
resistencia.
3. La fuerza muscular está reducida, la articulación
puede moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar
el codo, estando en extensión total.
2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo
podría flexionarse sólo en el plano horizontal.
1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del
músculo.
0. No se observa movimiento
Sindrome de debilidad muscular
• PROXIMAL : Miopatía PM
Inflamatoria DM
• DISTAL: Neurológico
RMN muslos - STIR
Biopsia muscular
POLIMIOSITIS
DERMATOMIOSITIS
Caso
Caso
Paciente varón de 27 años,
con un año de
• enfermedad,
Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas
• caracterizado por:
Dolor en talones y plantas. Dolor
• nocturno
• Entesitis Aquileana izquierda
• Artritis asimétrica en miembros inferiores
• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)
Dolor mejora con ejercicio, empeora con
reposo
Dolor espinal
MECÁNICO
INFLAMATORIO
Caso
Paciente varón de 27 años,
con un año de
• enfermedad,
Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas
• caracterizado por:
Dolor en talones y plantas. Dolor nocturno
• Entesitis Aquileana izquierda
• Artritis asimétrica en miembros inferiores
• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)
• Dolor mejora con ejercicio, empeora con
repos o
DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO
DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO
MOVILIDAD ESPINAL
BASMI
Test de Schober
modificado Distancia trago-
pared Distancia
intermaleolar Rotación
cervical
Flexión lateral de columna
Expansión torácica
DOLOR
El dolor puede localizarse en:

Tendón
 Bursa
Ligamento
Nervio
Corte histológico de la entesis
del Tendón de Aquiles
Rheumatology, 2011, Marc C. Hockberg

ENTESITIS
Escore de entesitis - MASES
1. 1era articulación costocondral

2. 7ma articulación costocondral
3. Espina iliaca anterosuperior
4. Cresta iliaca
5. Cresta iliaca posterosuperior
6. Apófisis espinosa L5
7. Inserción de tendón Aquiles
MASES: Maestricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score

BURSA PREPATELAR
• Conocer el rango de movimiento de las

articulaciones
• Evaluación neurológica dirigida
– Buscar presencia de déficit motor o sensitivo
– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.
• Conocer las maniobras y tests principales: test
de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis,
maniobra de Filkestein, test de Schober
modificado
Fuerza Muscular-Escala 0 a 5
5. El músculo se contrae normalmente en contra de la
resistencia total.
4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción
muscular puede aún mover la articulación contra
resistencia.
3. La fuerza muscular está reducida, la articulación
puede moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar
el codo, estando en extensión total.
2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo
podría flexionarse sólo en el plano horizontal.
1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del
músculo.
0. No se observa movimiento
Referencias
1. Marc C Hochberg: Rheumatology, 5ta
edición, 2011.
2. Kelly´s Textbook of Rheumatology, 8va
edición, 2008.
3. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases,
2009.
4. SER: Semiología Reumatológica
5. Garro y col: Clinimetría en Enfermedades
Reumáticas, 2009.
Gracias
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Objetivos de aprendizaje

• Inspección del paciente reumático

• Conocer el rango de movimiento de las

• DOLOR, es el síntoma más

• El dolor puede localizarse en:

CEFALEA/HIPERSENSIBILIDAD DEL CUERO CABELLUDO/

PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN MOTORA

DIFICULTADES PARA ORINAR O DEFECAR

Heel Stanc Toe Swm

• Infecciosa: micobacterias, hongos, virus, brucella,

Erosion score JSN score

(14 sites/hand x2) (13 sites/hand x2)

Genant HK, et al. Am J Med 1983;74:35–47

• Sinovitis (-) Efusión articular (-)

El dolor puede localizarse en:

Rheumatology, 2011, Marc C. Hockberg

Escore de entesitis - MASES

1. 1era articulación costocondral

MASES: Maestricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score

• Conocer el rango de movimiento de las

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