INSUFICIENCIA

SUPRARENAL AGUDA
REVISIÓN HISTOFISIOLÓGICA
• La insuficiencia suprarrenal aguda (ISA), o la crisis suprarrenal, es
originada por la deficiencia de corticoide debido a un evento de fracaso de
la corteza suprarrenal o a un ajuste inadecuado de la dosis sustitutiva de
glucocorticoide (GC) ante un evento intercurrente.
• Se trata de una urgencia médica, dado el alto índice de mortalidad, y cuyo
tratamiento deber ser instaurado de forma inmediata ante el menor índice
de sospecha y sin necesidad de confirmación analítica.
• Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (por fallo directo de la
glándula suprarrenal) y secundaria (por fallo del eje hipotálamo-
hipofisario) necesitan tratamiento sustitutivo de por vida con GC y, en el
caso de la insuficiencia primaria, también de mineralocorticoides (MC).
• La prevalencia global de la insuficiencia suprarrenal en la Unión Europea
es de 2,1-4,2/10.000 personas, con una incidencia de ISA de 5-10 casos por
cada 100 pacientes/año (mayor en la insuficiencia primaria) y una
mortalidad de 0,5/100 pacientes1,2,8.
• La ISA ocurre en el 50% de los casos al inicio de la enfermedad.
 PRIMARIA

Adrenalitis autoinmune

Aislada (Addison)

Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 o 2

Inmunoterapia (anti-CTLA4, anti-PD1, anti-PDL1)

Infecciones: tuberculosis, micosis, parasitosis, sífilis, VIH, CMV

Metástasis adrenales bilaterales: pulmón, mama, melanoma, colon, linfoma

Enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis

Vascular: hemorragia o trombosis suprarrenal bilateral

Genética
Hiperplasia suprarrenal congénita, formas con pérdida de sal
Adrenoleucodistrofia, hipoplasia suprarrenal congénita (formas parciales) o lipoidea
Falta de respuesta a ACTH por insensibilidad del receptor
Quirúrgica: suprarrenalectomía bilateral
Fármacos
Por hemorragia: anticoagulantes, sunitinib
Por destrucción: mitotane
Por inhibición enzimática: ketoconazol, metopirona, etomidato, fluconazol, itraconazol
Por aumento del metabolismo: rifampicina, fenitoína, tiroxina, carbamacepina,
fenobarbital, oxocarbazepina
Por resistencia periférica a glucocorticoides: mifepristona, clorpromacina, imipramina
 SECUNDARIA

Por supresión del eje hipotálamo-hipofisario:

Interrupción brusca de tratamiento prolongado con glucocorticoides: administración

sistémica, vía tópica, inhalada, intraarticular e incluso colirio. Crónica o repetida
superior a un total de 3 semanas o nocturna continua superior a 2 semanas; cualquier
dosis que haya inducido fenotipo cushingoide

Otros fármacos: acetato de megestrol, opioides, medroxiprogesterona, topiramato

Después del tratamiento del síndrome de Cushing endógeno

Por afectación hipotálamo-hipofisario:
Tumores primarios (adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, gliomas,
meningioma) o metastásicos (mama, pulmón, melanoma)
Infecciones: abscesos, tuberculosis, otras
Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis, Wegener
Hipofisitis: linfocítica, granulomatosa, otras
Traumatismos craneoencefálicos
Hemorragia posparto (Sheehan)
Enfermedades genéticas con déficit aislado de ACTH o panhipopituitarismo,
síndrome Prader Willi
Iatrogénica: cirugía, radioterapia, terapia inmune (anti-CTLA4, anti-PD1, anti-PDL1)
La principal causa que puede precipitar una ISA
en pacientes con insuficiencia crónica en
tratamiento hormonal sustitutivo suelen ser las
infecciones, especialmente la gastroenteritis aguda
Procesos médico-quirúrgicos

Infecciones agudas, especialmente gastroenteritis con vómitos y diarrea

Infarto miocárdico

Traumatismos, dolor intenso, heridas

Reacciones alérgicas severas

Hipoglucemias severas en pacientes diabéticos

Alteraciones psiquiátricas subyacentes

Pruebas diagnósticas invasivas

Cirugía mayor
Fármacos que aumentan el metabolismo del cortisol o inhiben su síntesis (tabla 1)
Abandono terapéutico por el paciente o finalización brusca del tratamiento
corticoide
Fármacos que aumentan el metabolismo de los mineralocorticoides o inhiben su
acción (litio, progesterona, drospirenona, fenitoina)Consumo bajo de sal y la
infrasustitución crónica de mineralocorticoides en el caso de insuficiencia
suprarrenal primaria (ISA recurrentes)
Procesos que no suponen enfermedad:
Embarazo
Estrés emocional importante
Ejercicio extenuante
Exposición a calor y humedad inusual
Cambio de ritmo circadiano o del ritmo de ingesta (viajes, Ramadán, turnos de
trabajo, guardias)
 FISIOPATOLOGÍA
• La fisiopatología de la ISA se conoce parcialmente.
• La ausencia del efecto potenciador de los GLUCOCORTICOIDES en
la expresión de los receptores adrenérgicos α1 induce hipotensión,
mientras que la deficiencia de MINERALOCORTICOIDES determina
la depleción de volumen debido a la falta de reabsorción de sodio y
agua.
• La hipovolemia se puede agravar por vómitos y diarrea e
hiperhidrosis, etc.
• La ISA en condiciones de estrés físico o psicoemocional extenuante,
traumatismos, cirugía mayor parece ser secundaria a la ausencia del
efecto supresor de los GLUCOCORTICOIDES sobre la toxicidad de
la hiperrespuesta inflamatoria e inmune innata
Clínica y diagnóstico de la insuficiencia
suprarrenal aguda
• El diagnóstico de la ISA es principalmente clínico. Si es posible, se
recomienda la extracción de sangre para determinación de cortisol y
ACTH antes de empezar el tratamiento, aunque no es imprescindible y
nunca puede retrasar su instauración1-7,9.
• Los síntomas y signos de la ISA dependen del grado y de la velocidad
de instauración de la deficiencia hormonal, pero se caracterizan por ser
inespecíficos, con sensación de malestar general severo y agudo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inestabilidad hemodinámica severa con signos de hipovolemia,
deshidratación e hipotensión
Astenia con debilidad muscular proximal, mialgias y calambres
Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (en ocasiones con signos de
irritación peritoneal) y alteración del tránsito intestinal (diarrea versus
estreñimiento)
Febrícula/fiebre (idiopática o asociada a una infección)Pérdida ponderal
Alteración cognitiva con cefalea o alteración del nivel de conciencia (desde
somnolencia hasta coma en casos de afectación severa o prolongada)
Cardiomiopatía con insuficiencia miocárdica aguda reversible
Diagnóstico psiquiátrico previo de anorexia nerviosa, depresión
 Exploración física y antecedentes personales o
familiares
• En los casos de insuficiencia
suprarrenal primaria, destaca la
hiperpigmentación
mucocutánea (de predominio
en cicatrices, aréolas mamarias,
zonas fotoexpuestas), así como
la disminución del vello púbico
y axilar en las mujeres.
• Tanto en la historia personal y
familiar como en la
exploración, es importante
buscar signos o síntomas de
otras enfermedades
autoinmunes (bocio, vitíligo,
hipotiroidismo, celiaquía).
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Deterioro marcado/severo del estado general + mínimo 2 de los siguientes:
TAS <100mmHg (hipotensión)
Náuseas o vómitos
Somnolencia o desorientación y lentitud
Febrícula/fiebre
Alteración de los iones: hiponatremia (<132 mEq/L) o hiperpotasemia
Hipoglucemia
B. Mejoría/remisión rápida de los síntomas después de la administración parenteral de
glucocorticoides (hidrocortisona). En los casos de deficiencia prolongada, la
recuperación puede ser >24 h
En función del escenario clínico en el que es requerido atender al paciente
y el desenlace final se definen 4 grados de severidad:
•Grado 1: atención ambulatoria;
•Grado 2: atención hospitalaria;
•Grado 3: unidad de cuidados intensivos;
•Grado 4: muerte por crisis suprarrenal.
La gran mayoría de los episodios en los que se solicita asistencia médica
suelen ser grado 1, excepto en los casos de traumatismos o accidentes
 Pruebas complementarias
• En la analítica destacan alteraciones electrolíticas: hiponatremia, en insuficiencia suprarrenal
primaria e hiperpotasemia y azoemia (por fallo prerrenal): Cuando los desechos
nitrogenados, como la creatinina y la urea, se acumulan en el cuerpo. Estos
productos de desecho actúan como tóxicos cuando se acumulan en el
organismo. Dañan los tejidos y reducen la capacidad de funcionamiento de los
órganos, anemia normocítica, linfocitosis con neutropenia, eosinofilia, hipoglucemia
(especialmente en niños) e hipercalcemia.
• Desde el punto de vista hormonal, se objetiva un nivel de cortisol disminuido y de ACTH
elevado en la insuficiencia suprarrenal primaria y bajo o inapropiadamente normal en la
secundaria. Se deben interpretar los valores de cortisol con relación a la situación de estrés y, en
caso de sospecha de desnutrición o sepsis, se debe realizar la corrección por albúmina/proteínas
totales.
• No obstante, un nivel inferior a 3,6μg/dL (<100 nmol/L) es altamente sugestivo de
insuficiencia suprarrenal,
• si es superior a 15μg/dL descarta el diagnóstico
• y entre 5 y 15 es apropiado correlacionar con la situación clínica del paciente.
• En el electrocardiograma se puede detectar bradicardia o signos de disfunción miocárdica aguda.
Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda
• Todos los profesionales sanitarios y, en particular, los del servicio de
urgencias deberían conocer el protocolo de manejo de la ISA, dado que
se trata de una condición potencialmente letal si no se identifica y trata
adecuadamente y de forma precoz.
• En urgencias, ante la fuerte sospecha clínica de insuficiencia
suprarrenal en pacientes sin ella previamente diagnosticada, o de
situación intercurrente grave en pacientes con insuficiencia suprarrenal
ya conocida, se debe iniciar de forma urgente el tratamiento y, si es
posible, se debería extraer una muestra de sangre periférica para la
determinación hormonal (de cortisol y ACTH) antes de iniciar el
tratamiento.
Tratamiento agudo de urgencia (24h)
La base es el tratamiento inmediato con hidrocortisona intravenosa en
dosis de estrés y la corrección rápida de la hipovolemia y las
alteraciones hidroelectrolíticas
 Tratamiento agudo de la crisis suprarrenal
Medidas generales de soporte vital, canalización de vía periférica, monitorización
cardiaca y, si posible, de la PVC

Hidrocortisona 100mg en bolo inicial

seguido por 200-300 mg/24 h en perfusión
iv continua en suero glucosado al 5% o
bolo de 50mg iv /6hEn casos de no
disponer de hidrocortisona, se puede
Corticoides iv administrar metilprednisolona (20 mg/12h)
o dexametasona 4mg/12h ivaEn casos
de shock vascular, se puede administrar
por vía imNiños: hidrocortisona 50
mg/m2 en bolo inicial seguido de 50-
100 mg/m2 al día o cada 6 h
 2-3 L de suero salino fisiológico (0,9%) en las
primeras 24 h: si el paciente está en shock:
1.000mL en la 1.ª h; después 500mL en la 2.ª y
después ajustar la velocidad según las
necesidadesNiños: bolo de suero salino isotónico
(0,9%) a 20 mL/kg. Se puede repetir hasta 50 mL/kg
Hidratación iv
en una hora en caso de shockAdministrar también
suero glucosado (10%) si presenta
hipoglucemiasControl de balance hídrico,
electrolitos (sodio, potasio, filtrado glomerular)
para evitar la sobrecarga, la corrección rápida de
sodiob e hipopotasemia posterior

Tratamiento de la enfermedad subyacente Antibióticos, etc.

Ingreso en la unidad de cuidados intensivos

Medidas de soporte general Heparina en dosis profilácticaIBP (profilaxis de
úlcera de estrés gástrico)
• Evitar dexametasona en casos de K superior a 6 mEq/L en insuficiencia
suprarrenal primaria por la ausencia de efecto mineralocorticoide. A pesar de
que una ventaja del uso de dexametasona es que permitiría el diagnóstico de la
insuficiencia surarrenal incluso después de su administración porque no
interfiere con el método de determinación del cortisol endógeno, su efecto
supresor en el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal puede dar lugar a valores
falsamente bajos del cortisol.

• La corrección de la hiponatremia se debe realizar con precaución: se recomienda

una velocidad de corrección no superior a 10 mmol/L en las primeras 24h y 18
en las primeras 48h. En casos de mayor riesgo de edema cerebral (mujeres,
ancianos, niños y pacientes desnutridos) se recomienda no superar 6-8 mmol/L
en las primeras 24h y 15 mmol/L en las primeras 48h. Se recomienda
monitorizar los electrolitos estrechamente las primeras 24-48h y, si la velocidad
de corrección excede la recomendada, no dudar en aumentar el ritmo de
perfusión de los sueros glucosados y pautar puntualmente desmopresina por vía
intravenosa o subcutánea (1-2mg).
• La sustitución de MINERALOCORTICOIDES no es necesaria de
forma aguda, dado que las dosis altas de estrés de GC tienen efecto
MC.
• Después de iniciar el tratamiento con GLUCOCORTICOIDES y la
hidratación, se debería intentar identificar y tratar la enfermedad o el
factor precipitante.
• Con el adecuado tratamiento, la recuperación hemodinámica se
produce en las primeras 6-12h y la clínica, en las primeras 24h. En
casos de deficiencia prolongada de corticoides con alteración del
nivel de conciencia, la recuperación puede ser más lenta.
 Tratamiento subagudo (24-48h)
• Una vez realizada la estabilización hemodinámica del paciente, se debe continuar
en las siguientes 24-48h (en total 72h) con la hidratación intravenosa, reduciendo
la velocidad y disminuyendo gradualmente la dosis de GC intravenosa y,
finalmente, volver a la dosis habitual por vía oral cuando lo permita la enfermedad
subyacente o factor precipitante de la ISA.
• Si se trata de un inicio de insuficiencia suprarrenal, además de identificar y tratar
la enfermedad o factor que la ha desencadenado, se debe realizar el diagnóstico
etiológico.
• Se recomienda realizar una interconsulta al servicio de endocrinología para
valoración en el caso de inicio de insuficiencia suprarrenal y para reforzar medidas
educativas y ajustar la pauta basal en situaciones especiales.
• En los casos de insuficiencia suprarrenal primaria, se reiniciará la sustitución con
MC con fludrocortisona (0,1mg diario por vía oral) cuando se suspenda la
perfusión de suero salino y la dosis de hidrocortisona sea menor a 50mg/día.
 Prevención de la insuficiencia suprarrenal aguda
• En el manejo del paciente con insuficiencia suprarrenal, es esencial que tanto el
paciente como sus familiares dispongan de las herramientas básicas para prevenir,
identificar y tratar una crisis suprarrenal:
• Conocer cuáles son las situaciones que pueden precipitar la deficiencia hormonal
y el motivo por el cual es tan importante el tratamiento precoz. Asimismo, la idea
de administrar altas dosis de GC no pretende imitar los valores medios de sujetos
normales durante el estrés, sino imitar el aumento máximo de cortisol que puede
ser necesario para cubrir necesidades adicionales inesperadas. No se ha
demostrado el daño que producen estas dosis y no existen estudios directos que
indiquen qué dosis más bajas son seguras.
• Educación y seguimiento periódico (cada año o de forma más frecuente en
pacientes con antecedentes recientes de ISA), repasando cómo aumentar la dosis
de GC de acuerdo con la severidad del proceso o enfermedad intercurrente,
cuándo y cómo administrar la hidrocortisona por vía intramuscular, subcutánea o
rectal en el domicilio.
 Glucocorticoides empleados en la prevención y el
tratamiento de la INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Dosis Pauta horaria Duración
GC equivalente Potencia Pauta horaria en el en la de acción
s (mg) GC/MC tratamiento prevención GC

Única-cada 8-
Hidrocortisona 100 1/1 Cada 6 h 12 h 8-12h

Metilprednisolona Única-cada 12-

20 5/0,3 Cada 12 h 24 h 12-36h

Dexametasona 4 25-50/0 Cada 12 h Única-cada 12