SINDROME CONVULSIVO EN

PEDIATRIA
DR. WILBER BALDERRANA SOLIZ
SINDROME CONVULSIVO: DEFINICIÓN

 Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en

pediatría. La mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en
la fase postictal, en ocasiones puede tratarse de una urgencia
vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al
status convulsivo
SINDROME CONVULSIVO: DEFINICIÓN

 Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un

grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta
con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter
psíquico, con o sin pérdida de conciencia.
SINDROME CONVULSIVO: EPIDEMIOLOGÍA

 Crisis convulsivas en edad pediátrica: 10% de los niños.

 El 50% tienen remisión completa antes de los 10 años.
 80% del total de epilepsias se inician antes de los 15 años.
SINDROME CONVULSIVO:
FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS

 Factores responsables del desarrollo de una crisis:

 La transmisión de la descarga convulsiva depende
de las sinápsis excitatorias del glutamato.
 Para que se inicie una crisis deben existir neuronas
capaces de generar una descarga significativa.
 Una disfunción del sistema GABA-érgico*
inhibitorio.(descarboxilación del Glutamato por la
g.descarboxilasa).
 *Gama amino butírico
 FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS
Hipótesis sobre crisis secundarias a daño
cerebral

 Las crisis se pueden originar en áreas de muerte

celular.
 En estas zonas se forman sinápsis hiperexitables y
causar convulsiones.
 2 hipótesis sobre crisis secundarias a daño cerebral:
 Daño selectivo de neuronas inhibitorias, convirtiéndose las
neuronas exitatorias en hiperexcitables.
 Formación de circuitos excitatorios aberrantes resultado de
reorganización post injuria cerebral.
SINDROME CONVULSIVO:
CAUSAS MAS FRECUENTES
 La mayor parte de las crisis en los niños se deben a
trastornos somáticos originados fuera del cerebro,
tales como:
 Fiebre elevada
 Infección
 Sincope
 Traumatismo craneal
 Hipoxia
 Toxinas
 Arritmias cardiacas
 Menos de 1/3 de las convulsiones en los niños son causadas
por epilepsia.
 DIAGNÓSTICO
CONVULSIÓN
FEBRIL
AFEBRIL
SIMPLE COMPLEJA
Descartar
Estudio del Foco Estudio del Foco Causa
Infeccioso Orgánica
Infeccioso

Punción Punción Bioquímica

Lumbar en Lumbar en TAC: signos focales,
<12 meses, todos. HTE, trauma o a
ATB previos TAC a criterio.
o a criterio. criterio. Punción Lumbar:
sospecha de MEC.

Manejo Derivar a
según el caso especialista EEG
SINDROME CONVULSIVO

 Las convulsiones son más frecuentes en

lactantes:
 Un cerebro inmaduro es mas susceptible a
determinadas crisis, que el cerebro de un niño
mayor o un adulto.
 Un cerebro inmaduro es mas excitable que uno
maduro.
SINDROME CONVULSIVO
TODO ESTO SE DEBE A que en el lactante hay…
 Mayor influencia excitatoria de los circuitos glutamato-
dependientes
 Acciones de GABA son excitatorios en el cerebro inmaduro.
 Actividad excitatoria contribuye al desarrollo cerebral, en la
plasticidad neuronal.
TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 Crisis parciales (focales)
 Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia)
 Motoras
 Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos,
vertiginosos)
 Con síntomas autonómicos
 Con síntomas psíquicos
 Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia)
 Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas

 Crisis generalizadas
 Ausencias
 Crisis mioclónicas simples o múltiples
 Crisis clónicas
 Crisis tónicas
 Crisis tónico-clónicas
 Crisis atónicas (astáticas)

 Crisis inclasificables
TIPO DE CRISIS
CONVULSIVA
 AUSENCIA.- son de inicio brusco y corta duración,
(pocos segundos), con la mirada perdida, interrupción
de la actividad motora, alteración y recuperación
abrupta de la conciencia. No tiene aura ni estado
post-ictal. Se precipitan por hiperventilación.

 MIOCLONIAS.- son sacudidas breves e

involuntarias, únicas o en serie, de uno o mas grupos
musculares de muy breve duración. Clínicamente
pueden ser focales o generalizadas, puede haber
pérdida de conciencia. Se precipitan por lo general
con el despertar y no hay periodo post-ictal.
TIPO DE CRISIS CONVULSIVA

 CRISIS TÓNICAS.- son contracciones musculares

sostenidas que comprometen simultáneamente varios
grupos musculares, agonista como antagonistas. Tienen
duración variable de segundos a minutos. Pueden tener
compromiso de toda la musculatura axial o de las
extremidades de forma simétrica o asimétrica con
producción de postura de flexión y extensión.
 CRISIS CLÓNICA.- son sacudidas bruscas y
rítmicas, casi siempre asimétricas, que comprometen
de manera alterna grupos musculares flexores y
extensores, con duración variable de segundos a
minutos
TIPO DE CRISIS CONVULSIVA

 CRISIS TÓNICO- CLÓNICO

GENERALIZADAS.- Consta de dos fases:la
fase tónica que comienza con la pérdida
brusca de la conciencia, rigidez en las
extremidades, supraversión ocular y cianosis
perioral, seguido de la fase clónica algo mas
prolongada con sacudidas rítmicas de brazos y
piernas , cianosis perioral,relajación de
esfínteres.Tiene periodo post-ictal que
puede prolongarse varios minutos.
TIPO DE CRISIS CONVULSIVA

 CRISIS ATÓNICAS.- se presentan como pérdida

súbita y brusca del tono muscular, son de corta
duración y puede haber compromiso segmentario o
generalizado. Puede ocasionar la caída abrupta del
individuo y heridas faciales o de cuero cabelludo.
 CRISIS FOCALES SIMPLES.- no hay alteración de
la conciencia, hay memoria del evento. Se presentan
como manifestaciones motoras, autonómicas, psíquicas
o somato sensoriales que reflejan el origen de un área
cerebral específica. La duración varia de segundos a
minutos y no es frecuente la progresión a una crisis
focal compleja o generalizada.
TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 CRISIS FOCALES COMPLEJAS: Compromiso de la
conciencia y amnesia del episodio, más de 30 segundos
de duración, se pueden iniciar en el lóbulo temporal o
en áreas extratemporales.
 Son frecuente los automatismos: chupeteo,gestos
inquietud, mímicas,manuales o pedaleo. Existe la
posibilidad de generalizarse y tienen periodo post-
ictal.
 ESPAMOS INFANTILES.- esta categoría especial
de crisis epiléptica se inicia por lo general en el
primer año de vida y se presentan como contracciones
musculares de aparición súbita en flexión, extensión
o mixto. Ocurren en salvas y comprometen usualmente
los músculos de la nuca, tronco y extremidades. Se
desencadenan durante el periodo de somnolencia o al
despertar
CONVULSIÓN FEBRIL
CONVULSIÓN FEBRIL(CF):
DEFINICIÓN

 NIH*: “Evento que ocurre en niños febriles,

neurológicamente sanos con edades comprendidas
entre 3 m y 5 años, sin evidencia de infección
intracraneal, disturbio metabólico o causa
identificable, ni historia de convulsiones afebriles.”

 *National Institutes of Health

CONVULSIÓN FEBRIL: DEFINICIÓN

 ILAE*: “Convulsión en un niño mayor de un mes

asociado con enfermedad febril, sin evidencia de
infección SNC, sin historia de convulsiones
afebriles o neonatales previas.”

 *International League Against Epilepsy

CONVULSIÓN FEBRIL: DEFINICIÓN

 *Se define como una convulsión que ocurre en

asociación con fiebre, en niños de 6 meses a 5
años de edad, sin evidencia de infección del
SNC, alteraciones estructurales del SNC,
disturbios metabólicos u otra causa
identificable de convulsión y no historia de
convulsión afebril.

 *AAP;Academia americana de pediatría

 INCIDENCIA:

2-5% niños,
especialmente entre 18-24m
Es más frecuente en varones respecto a
mujeres (♂/♀ = 1,4/1), excepto en las
convulsiones febriles complejas, donde
no se observan diferencias entre sexos.
INCIDENCIA

 0.5-1% de emergencias pediátricas.

 Afectan al 2-5% de < 5 años.
 Edad media de comienzo : 18 a 24 m
 Un 30% de convulsiones en niños son convulsiones
febriles simples.
CONVULSIÓN FEBRIL

No hay evidencia actual del nivel de fiebre

requerido para desencadenar una crisis febril;
sin embargo, la mayoría de autores lo relacionan
con temperatura por encima de 38,4 oC.
 En la mayoría de casos las CF se presentan en
las primeras 24 horas de enfermedad.
 Se considera fiebre a la presencia de
temperatura rectal > a 38oC ó su
equivalente.
CONVULSIÓN FEBRIL
ETIOPATOGENIA

 FACTORES GENÉTICOS
 FACTORES AMBIENTALES
 GENETICO

EDAD EIEBRE

1 año: 15% 1º día de fiebre >39º en el 75%

2 años: 42% de los casos
3años: 27% Primer signo de enfermedad en
el 25% de los casos
4 años: 10%
> 5 años : 6%
CONVULSIÓN FEBRIL
ETIOPATOGENIA

 FACTORES AMBIENTALES:
 Existe relación con las infecciones virales como
desencadenantes de la fiebre.
 Estudios señalan como los principales virus :
 influenza (20.8%),
 adenovirus (20.6%),
 parainfluenza (18.4%),
 virus sincitial respiratorio (5.3%),
 rotavirus (4.3%),
 herpes virus 6 y 7 .
CONVULSIÓN FEBRIL:
FISIOPATOLOGÍA

 Fisiopatología detallada aún no es clara.

 T° final y no velocidad de ascenso: factor
clave.
 IL-1 influye en la excitabilidad neuronal y
podría establecer la conexión entre fiebre y
convulsiones
 neurotransmisión inhibitoria expresión
de receptores GABA en células del
hipocampo, con mutación del receptor
(subunidad gamma 2) que se expresa en las
crisis febriles autosómicas dominantes
 CONVULSIÓN FEBRIL:
FISIOPATOLOGÍA
 POR QUÉ EL CEREBRO INMADURO ES MÁS PROPENSO A CONVULSIONAR?
 Canales de calcio y sodio se desarrollan más temprano
 Sinapsis excitatorias se forman antes.
 Red axonal es más compleja
 Menor habilidad glial para eliminar potasio
 GABA cumpliría función excitatoria.

 Pobre mielinización de la sustancia blanca .

 Migración neuronal no se ha completado.
 Menor # de conexiones dendríticas.
 Consumo mayor de oxígeno.
CONVULSIÓN FEBRIL: CLÍNICA
 Mas frecuentes en niños >18 m.
 Suele aparecer el 1er día del proceso febril (25% de casos )
 T° >38°C en un 75% de niños
 Infecciones causales más frecuentes : virales
 Vacunas inductoras: Antiferinosa (0.6-8%) y antisarampionosa
(0.5-15%)
CONVULSIÓN FEBRIL:
CLÍNICA
 Semiología clínica variable.
 Crisis T-C 55-94%
 Crisis T 7-33%
 Crisis C 3-28%
 Generalizadas 90-93%
 Duración: breve en 93% de casos
 CONVULSIÓN FEBRIL:
CLASIFICACIÓN

SIMPLE COMPLEJA
 Tónico - clónica  Crisis parcial o focal
generalizada  Dos o más crisis en 24 h
 Única en 24h  Duración > de 15 min
 Duración < 15 minutos  DPM anormal
 DPM normal  Déficit neurológico
 No compromiso focal al postictal (Parálisis Todd)
examen neurológico
 80% de CF son simples.
CONVULSIÓN FEBRIL:
CLASIFICACIÓN

Status convulsivo febril

 Duración > 30 minutos.
 Puede ser:
 Convulsión única y prolongada
 Una serie de convulsiones cortas sin
recuperación de la conciencia en el
periodo interictal
 CONVULSIÓN FEBRIL
DIAGNÓSTICO
 Toda actividad diagnóstica debe iniciarse idealmente luego de controlar la crisis
convulsiva.
 El diagnóstico está esencialmente basado en la historia clínica y el examen clínico.
 Historia clínica.
 Corroborar el dato actual de fiebre.
 Interrogar sobre el tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis y la semiología
clínica de la misma, de acuerdo a estos datos clasificar como simple o compleja.
 Determinar el tiempo de enfermedad febril y la presencia de otros síntomas
asociados (vómitos, letargo, postictal prolongado, compromiso del estado general,
petequias, rigidez de nuca, irritabilidad, fontanela abombada).
 Indagar respecto al antecedente de convulsiones afebriles o crisis febriles previas
 Preguntar la presencia de factores de riesgo para convulsión febril: Antecedentes
familiares de convulsión febril y/o epilepsia así como factores de riesgo de
recurrencia.
CONVULSIÓN FEBRIL: EVOLUCIÓN

FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA

 Presentación temprana , edad < 15 meses

 Familiares en 1 grado con CF
 Familiares en 1 grado con epilepsia.
 CF compleja
 Fiebre de breve duración previa a convulsión
 Fiebre relativamente baja en la convulsión
inicial ( T° <38°).
 Estancia prolongada en la UCI neonatal(30 d).
 Enfermedades febriles frecuentes.
CONVULSIÓN FEBRIL: EVOLUCIÓN

RIESGO DE RECURRENCIA
La frecuencia de recurrencias es del
 10% en los pacientes que no tienen factores de riesgo,
 25 - 50% en presencia de 1 a 2 factores de riesgo y
 50 - 100% en presencia de 3 ó más factores de riesgo.
CONVULSIÓN FEBRIL:
EVOLUCIÓN

RECURRENCIAS

 33% presentan recurrencias

 <12m…..50% de recurrencia
 >12 m……30% de recurrencia
 9% tendrán 3 o más episodios.
CONVULSIÓN FEBRIL:
EVOLUCIÓN

 DESARROLLO DE EPILEPSIA
 1-1.5% pacientes con CF simples
(Incidencia de población general 0.5%)
 4-10% pacientes con CF complejas.
 Se eleva a 13% si se agregan
2 a más factores de riesgo.
CONVULSIÓN FEBRIL:
EVOLUCIÓN

FUNCIONES INTELECTUAL Y MOTORA

 No existe evidencia de que las CF simples causen:

 Daño estructural cerebral
 Problemas cognitivos
 Trastornos del comportamiento
CONVULSIÓN FEBRIL: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

 Síncope Febril
 Delirio Febril
 Infecciones del SNC
 Encefalopatías agudas
 Intoxicaciones medicamentosas
 Convulsión asociada a fiebre
TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
- Si el niño inicia la crisis estando en el hospital:
 Asegurar la vía aérea.
 Aspirar secreciones,administrar oxígeno
 Estabilizar y monitorizar de las funciones
vitales durante todo el proceso.
 Paralelamente a la medicación antiepiléptica
maneje la fiebre con medios físicos y
medicación por vía parenteral o rectal de
acuerdo al estado clínico del paciente.
 Contabilizar el tiempo desde el inicio de la
crisis. Las CF generalmente se autolimitan.
 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
- Si la crisis dura más de 5 minutos o el niño llega a la emergencia convulsionando, se debe
considerar que la crisis es mayor de 5 minutos.
 Asegurar la vía aérea.
 Aplicar oxigeno y aspirar secreciones.
 Canalizar vía periférica.
 Estabilizar y monitorizar las funciones vitales durante todo el proceso.
 Medicación:
 Vía EV: Diazepam 0.3 mg/kg (máximo 10 mg/dosis; riesgo de depresión respiratoria).
Administrar lentamente en un lapso de 3 minutos. Deteniendo la infusión de Diazepam si
cede la convulsión aunque no se reciba la dosis calculada.
 Rectal: Diazepam rectal 0.5 mg/Kg/dosis.
 Intranasal o Intramuscular: Midazolam 0.2- 0.3 mg/kg
 Paralelamente maneje la fiebre con medios físicos y medicación antipirética por vía
parenteral o rectal de acuerdo al estado clínico del paciente.
 Una segunda dosis de diazepam estará indicada si la crisis no cede luego de 5 minutos de la
primera dosis. Ante la persistencia de la crisis manejarla como estado epiléptico febril.
 Si el niño llega a la emergencia en estado postictal: garantizar la adecuada apertura de la vía
aérea, oxigenoterapia, manejo y estabilización de las funciones vitales.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

Durante la convulsión

 Vía aérea posición semiprona ( riesgo: aspiración)

 ABC – Monitoreo de funciones vitales
 Tratamiento de soporte - Oxígeno
 Diazepam EV (0.3 mg/kg), rectal (0.5 mg/kg)
 Antipiréticos
 Historia clínica y examen físico completo
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

 Hospitalización

 Decisión individualizada
 Generalmente innecesaria
 Observación paciente despierto, alerta ( 6 horas)
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

INVESTIGACIÓN

 Causa de la fiebre
 Infecciones respiratorias
virales
 Otitis media aguda
 Infección de vías urinaria
 Diarrea aguda infecciosa
 Reacción post-vacunal

 Descarte de
meningoencefalitis
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

HOSPITALIZACIÓN

Hospitalizar primera CF si:

 Letargia más allá del periodo postictal
 Status epiléptico inestable
 Convulsión febril compleja
 Incertidumbre de la evolución en casa
 Seguimiento incierto
 Sospecha ó duda de meningoencefalitis
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

PUNCIÓN LUMBAR

 No rutinaria en 1er episodio de CF

 Indicada duda ó riesgo de MEC:

 Examen neurológico anormal
 Convulsión focal
 Examen físico sospechoso: sensorio
alternante, irritabilidad, quejidos,
petequias, cianosis, hipotensión, etc.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE

¿Cuándo Hacer Punción Lumbar?
Menores de 12 – 18 meses

 ATB previo
 Crisis inicial luego de los 3 años
 Examen físico sospechoso: petequias,
cianosis,
 Post ictal prolongado
 LCR puede ser normal en MEC temprana:
 Observación cuidadosa
 si persiste la duda  repetir PL a las 8
horas
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

CONVULSIÓN FEBRIL
COMPLEJA
¿Cuando Indicar TAC de
Emergencia?
 Existen estudios que discuten
su utilidad.
 La AAN lo recomienda.
 Decisión se basará en HC,
examen físico y posibilidad de
seguimiento posterior.
 CONVULSIÓN FEBRIL:
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

 Convulsión Febril Simple: No tratamiento farmacológico.

 Convulsión Febril Compleja: No tratamiento en primer episodio
y remitir al especialista.

 Recurrencias:
- Diazepam Rectal ?
- Acido Vlaproico 30-40 mg/kg/dia
- Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia
 CONVULSIÓN FEBRIL:
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

No hay evidencias q toma de fármacos antiepilépticos prevenga desarrollo de

epilepsia
 Tto profiláctico… casos seleccionados:
 CF complejas repetición
 Antecedentes familiares de epilepsia
 Trastorno neurológico previo
CONVULSIÓN FEBRIL: TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

 TTO CONTINUO:
 ACIDO VALPROICO: 30-40 mg/kg/d por 1 año
 FENOBARBITAL: 3.5 mg/kg/d
 TTO INTERMITENTE:
 DIAZEPAM: oral, al inicio de los procesos febriles.
CONVULSIÓN FEBRIL: PRONÓSTICO

 Pronóstico de CF simple es favorable

porque no provocan daño cerebral
agudo, salva raros casos de status
convulsivo febril.

 Incidencia de epilepsia en niños que han

presentado convulsión febril es de 1%
en CFS , 2% en aquellos con 1 factor de
riesgo y de un 10% con 2 factores de
riesgo.
ALGORITMO DE DECISIONES CLÍNICAS