Cancer de l’endomètre

-Objectifs

- Enumérer les facteurs de risque du cancer de l’endomètre

- Evoquer le diagnostic de cancer de l’endomètre

devant des métrorragies.

- Orienter la patiente pour une prise en charge.

I. Définition

• Le cancer de l’endomètre se développe à partir de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine.

• Cette affection touche principalement la femme ménopausée mais peut également se

rencontrer chez la femmes plus jeune.

• fréquence maximale en post ménopause (vers 60 ans).

• C’est un KC hormonodépendant dut à l’imprégnation en estrogènes (naturels ou de synthèse).

• Toute métrorragie post ménopausique est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du

contraire.

II. Facteurs de risque :

facteurs de risque d’hyperestrogénie relative ou absolue.

- obésité, HTA et diabète

- puberte precoce, menopause tardive, pauciparité, première grossesse tardive,

- cycles anovulatoires tels OPK

- traitement hormonal substitutif à base d’estrogènes seuls (sans progestatif) ;

- ATCDS familiaux de cancer de l’endomètre

- Lésions précancéreuses :

* les hyperplasies atypiques de l’endomètre sont des lésions précancéreuses ;

* les polypes et les hyperplasies simples sont plutôt des lésions favorisantes, justifiant un suivi
rapproché.

il n’y a pas de dépistage de KC de l’endomètre.

• III. Anatomie pathologique

1-Macroscopie : il s’agit le plus souvent de végétations qui bourgeonnent et envahissent la cavité
utérine mais il peut s’agir d’un polype d’aspect banal, ou d’une hyperplasie irrégulière de la
muqueuse.

2-Microscopie : c’est un cancer glandulaire ou adénocarcinome +ou – bien différencié.

3-extension :

Ø Extension locale : d’une part en surface, sur l’endomètre atteignant progressivement toute la
cavité utérine puis l’isthme et le canal cervical.

D’autre part en profondeur dans le myometre.

Ø Extension en dehors de l’utérus :

● au vagin en premier

● Au reste du pelvis : uretères, vessie et rectum

● Aux ganglions lymphatiques pelviens : ils sont tardivement envahis, sauf quand l’isthme est touché,
l’extension lymphatique devenant celle d’un cancer du col utérin.

• IV.DIAGNOSTIC

A. Diagnostic positif

1. Signes fonctionnels

a) Métrorragies ++++

– C’est le signe révélateur le plus important: 90 % des cancers de l’endomètre.

- hémorragies franches faites de sang rouge ou noirâtre, spontanées, d’abondance variable,

irrégulières et répétées.

- très évocatrices en période post-ménopausique, facilement confondues avec des métrorragies

fonctionnelles en péri-ménopause ou en période d’activité génitale.

b) Leucorrhée

leucorrhée rosée ou franchement purulente en cas de pyrométrie.

c) Hydrorrhée Rarement signe évocateur.

d) Douleurs d’apparition tardives.

2. Signes généraux et physiques

- Absents, sauf dans les formes très évoluées: altération de l’état général ou signes infectieux. Leur
présence : signes péjoratifs chez une femme âgée.

- tableau clinique pauvre

● L’examen au spéculum est normal; Il recherche un polype sentinelle au niveau du col, témoin
parfois de la présence d’un cancer dans la cavité utérine.

● La pratique de frottis cervico-utérins est systématique.

● Les frottis endométriaux n’ont de valeur que s’ils ramènent des cellules pathologiques.

● Le toucher vaginal retrouve un utérus de taille normale, ou augmentée pour l’âge, indolore, mobile
avec des cul-de-sac libres.

● Le toucher rectal est souvent normal.

● L’examen des seins est systématique (terrain d’hyperoestrogenie).

3. Examens complémentaires

a) Échographie pelvienne +++ montre un épaississement de la muqueuse utérine;

b) L’hystéroscopie visualise la lésion, précise son siège et guide le curetage biopsique;

c) Curetage biopsique ++++

- indispensable au diagnostic.

- le diagnostic du cancer est histologique.

– biopsie d’endomètre à la canule de Novak n’a de valeur que si elle ramène un lambeau tumoral.

un curetage biopsique étagé: endocol, isthme, puis la cavité corporéale.

d) Autres examens: hystérographie + frottis

4) Analyse anatomopathologique de la biopsie

-confirmer la malignité ;

- définir le type histologique :

 type 1 :90% des cancers de l’endomètre sont des adénocarcinomes endométrioïdes. Il faut
evaluer le grade histologique.

 type 2 est de moins bon pronostic tels les adénocarcinomes à cellules claires, papillaires,
séreux…etc et carcinosarcomes ;

B/ Diagnostic différentiel

1. Chez la femme ménopausée

● La recherche d’un cancer de l’endomètre doit être systématiquement entreprise devant des
métrorragies ou une leucorrhée.
● Le diagnostic de vaginite ou d’endométrite sénile, ou de métrorragies liées à un traitement
anticoagulant ne devra être retenu qu’après avoir formellement éliminé un cancer de l’endomètre.

2. Chez la femme en période d’activité génitale

- les causes de métrorragie sont nombreuses.

- savoir évoquer le Kc de l’endomètre et aller au bout des investigations pour l’éliminer.

v. Bilan d’extension

indispensable afin de juger de certains facteurs pronostics en vue de planifier un traitement adapté.

• Outre l’examen gynécologique et l’échographie pelvienne,

• l’IRM abdomino-pelvienne est l’examen principal , il permet d’évaluer:

- le volume tumoral, la profondeur de l’infiltration myométriale,

- une extension ou non vers le col utérin,

- une atteinte ovarienne

- une atteinte ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique.

• Le scanner abdominopelvien associé n’est indiqué qu’en cas de  contre-indication à l'IRM .

• Parfois une échographie hépatique en cas d’extension régionale.

• On complète par une radio pulmonaire et le bilan pré-anesthésique.

• Il n’existe pas de marqueur tumoral spécifique du cancer de l’endomètre.

• Cependant, pour évaluer la réponse au traitement, le dosage initial du CA 125 peut être
discuté en cas de suspicion d’extension régionale.

. Appréciation de l’état général de la patiente

élément majeur du pronostic, car souvent des patientes hypertendues, diabétiques, insuffisantes
coronariennes, à risque thromboembolique…

• L’intérêt de la consultation pré-anesthésique et l’évaluation du risque opératoire avant de

prendre une décision thérapeutique .

VI. Classification

1. Classification FIGO

● Stade 0 : cancer in situ de l’endomètre.

● Stade I : cancer limité au corps de l’utérus.

– Ia : limité à l’endomètre.
 – Ib : envahi moins de la moitié de l’épaisseur du myomètre.

– Ic : envahi plus de la moitié de l’épaisseur du myomètre.

● Stade II : cancer étendu au col.

● Stade III : extension en dehors de l’utérus dans le petit bassin ou cytologie péritonéale positive.

● Stade IV : envahissement de la muqueuse de la vessie ou du rectum ou métastases en dehors du

pelvis.

• Classification FIGO (voir diapo )

2. . Degré de différenciation de la tumeur est corrélé au pronostic (grade histopronostique) :

- G1 : tumeur bien différenciée, cas le plus fréquent.

– G2 : tumeur moyennement différenciée.

– G3 : tumeur indifférenciée.

Moins la tumeur est différenciée, plus le pronostic est péjoratif.

Ces éléments sont appréciés sur l’analyse de la pièce opératoire.

Les  facteurs pronostiques sont :

• le stade,

• le type histologique,

• le degré de différenciation (grade histologique),

• l’âge (pronostic meilleur avant 60 ans),

• l’opérabilité,

• l’envahissement ganglionnaire,

• la cytologie péritonéale positive et l’infiltration du myomètre (que l’on retrouve dans le stade),

• la présence d’emboles vasculaires,

• L’atteinte du col n’est pas un facteur pronostic.

VII. Conduites Thérapeutiques

- Moyens thérapeutiques

1. La chirurgie

● Hystérectomie totale non conservatrice avec prélèvement ganglionnaire sous-veineux. Cette

intervention peut être réalisée par cœlioscopie.
● En cas d’extension au col, la colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie, intervention de
Wertheim en fonction de l’état général de la patiente.

Dans tous les cas : l’exploration de la cavité abdominale et cytologie péritonéale.

2. Radiothérapie

● Curiethérapie vaginale

● Radiothérapie externe.

3. Traitements médicaux

● Chimiothérapie,

● Hormonothérapie : progestatifs ou anti estrogènes (Tamoxifène = Nolvadex).

- Indication

Le traitement dépend du stade. Chirurgie première à chaque fois qu’elle est réalisable suivie ou non
de radiothérapie et ou de curiethérapie voire une chimiothérapie à partir du stade III.

- Surveillance

Est surtout clinique +++

● Examen à trois mois, puis tous les six mois :

– état général ;

– examen gynécologique : vulve, vagin et cicatrice vaginale à la recherche d’une récidive.

– pratique de frottis sur la cicatrice ;

– touchers pelviens ;

- Echographie abdomino-pelvienne (foie, reins )

- IRM permet de faire la part entre anomalies post-thérapeutiques et nouvelle évolution

tumorale en cas de symptomatologie.

– dépistage du kc du sein et du colon

VIII. Conclusion

• le cancer de l'endomètre est plutôt un cancer de bon pronostic.

• souvent découvert précocement lors d'un bilan de saignement utérin chez une femme
ménopausée,

• la tumeur est très fréquemment accessible à un traitement chirurgical curatif.