Imagerie de La Femme 2017

Imagerie
de la
Femme
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ISSN 1776-9817
Imagerie de la Femme (2017) 27, e1–e2
Available online at
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
CONTENTS
Abstracted in: EMBASE/Excerpta Medica; Pascal/Inist-CNRS; Scopus®
Original article
Solid neuroendocrine breast carcinoma – our experience

A. Gog, A. Langer, E. Menet, P. Nodiot and P. Chérel ........................................................ 1
Reviews
The ultrasound BI-RADS® lexicon: Changes in the fifth edition of the atlas
C. Balleyguier and J. Arfi-Rouche ................................................................................. 9
The new 2013 BI-RADS ACR MRI Lexicon

M. Boisserie-Lacroix, V. Catena and M.-P. Depetiteville ..................................................... 16
Axillary lymph node status in breast cancer patients: Preoperative assessment and management’s
evolution
A. Bekhouche and A. Tardivon ..................................................................................... 25
Fifty shades of... endometriosis
Pathophysiology of endometriosis
É. Petit ................................................................................................................. 41
‘How to’ guide
Imaging report writing no. 1 – checklist before ACR 4 or ACR 5 mammographic microcalcifications
A.-C. Monseau-Thiburce ............................................................................................. 45
Decision tree
The inflammatory breast: Management and decision-making algorithms

M. Boisserie-Lacroix, M.-P. Depetiteville and J. Commeny .................................................. 47
Case report
Pseudoaneurysm of the uterine artery: Uncommon cause of genital haemorrhage

N. Benslima, A.E. Khamlichi, M. Jiddane, M.R.E. Hassani and R. Dafiri ................................... 49
doi:10.1016/S1776-9817(17)30018-4
e2 Sommaire
What is your diagnosis?
An unusual case of pelvic female cyst: What is your diagnosis?

A. Ben Salem, S. Jerbi, A. Hajjaji, I. Mezhoud and C. Hafsa ................................................ 54
Breast imaging lexicon ................................................................................................. 58
Calendar .................................................................................................................. 59
Imagerie de la Femme (2017) 27, 1—8
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
ARTICLE ORIGINAL
Carcinome mammaire primitif

neuroendocrine — notre expérience en
imagerie
Solid neuroendocrine breast carcinoma — our experience
Antonia Gog a,∗, Adriana Langer a,

Emmanuelle Menet b, Philippe Nodiot a,c,
Pascal Chérel a
a
Service de radiologie, institut curie, hôpital René-Huguenin, 35, rue Dailly, 92210
Saint-Cloud, France
b
Service d’anatomie pathologique, institut Curie, hôpital René-Huguenin, 35, rue Dailly,
92210 Saint-Cloud, France
c
Centre d’imagerie médicale « Grand — Siècle » Versailles, 1, place Royale, 78000 Versailles,
France
Reçu le 1er novembre 2016 ; reçu sous la forme révisée le 22 janvier 2017; accepté le 23 janvier
2017
Disponible sur Internet le 11 mars 2017
MOTS CLÉS Résumé Le carcinome mammaire neuroendocrine primitif est une forme histologique peu
Carcinome connue sur tous les aspects : présentation clinique, radiologique, caractéristiques histologiques,
mammaire ; traitement et survie. Ces éléments ont été analysés sur les données de 45 patients pris en charge
Neuroendocrine ; à l’hôpital René-Huguenin — institut Curie entre août 2004 et février 2015. Il prédomine chez
Mammographie ; la femme entre 60 et 70 ans, consultant pour une masse palpable. La présentation radiologique
Échographie ; est une masse, unique, qui dans un tiers des cas est ronde ou ovale, de contours partiellement
Anatomopathologie circonscrits. En anatomopathologie, c’est une lésion, habituellement de bas grade ou de grade
intermédiaire, exprimant des récepteurs hormonaux. Le diagnostic peut être manqué, car la
recherche des marqueurs neuroendocrines n’est pas systématique. Par ailleurs, le diagnostic
différentiel avec une localisation secondaire mammaire d’une tumeur neuroendocrine peut
être difficile, d’où l’importance d’un bilan systématique à la recherche d’un cancer primitif
extramammaire. Le traitement est similaire au carcinome mammaire canalaire infiltrant. La
survie s’avère bonne, néanmoins les données de la littérature sont discordantes.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗ Auteur correspondant. 29, allée du Pastel, 80000 Amiens, France.

Adresse e-mail : antonia.gog@gmail.com (A. Gog).
http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2017.01.003
1776-9817/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2 A. Gog et al.
KEYWORDS Summary Primary neuroendocrine carcinoma of the breast is a poorly defined type of carci-
Breast carcinoma; noma based on clinical and radiologic presentation, histopathology characteristics, treatment
Neuroendocrine; and survival. We analysed all these elements in our study of 45 patients with a primary
Mammography; neuroendocrine breast carcinoma treated between August 2004 and February 2015 at René-
Sonography; Huguenin — institut Curie Cancer Centre. This type of carcinoma was more often seen in women
Pathology between 60 and 70 years old, who consulted for palpable mass. Upon radiological examination,
a mass was detected, usually a single one, which was round or oval with partially circumscri-
bed borders in a third of the cases. With regards to histopathology, the tumours were low or
intermediate grade, with positive oestrogen and progesterone receptors. They could have been
easily misdiagnosed because neuroendocrine markers research is not done routinely. Moreover,
it is challenging to differentiate from breast metastasis of neuroendocrine tumour. Neuroen-
docrine breast carcinoma treatment is similar to that for invasive breast carcinoma. There is a
good survival rate, despite contradictory evidence in studies.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction patients sans imagerie complète (mammographie, échogra-

phie) disponible sur le système d’archivage de l’hôpital
Les carcinomes neuroendocrines touchent essentiellement René-Huguenin — institut Curie (11 cas), les patients atteints
l’appareil respiratoire et le tractus gastro-intestinal. La d’un carcinome mammaire neuroendocrine avec une expres-
localisation mammaire est plus rare, de 0,3 % à 5 % selon sion faible des marqueurs immuno-histochimiques (moins de
les séries [1]. 50 %) (cinq cas), et les localisations mammaires secondaires
Le premier cas a été décrit en 1977 par Cubilla et d’un carcinome neuroendocrine (deux cas).
Woodruff [2]. Il est défini par l’expression des marqueurs Les examens d’imagerie ont été relus à l’hôpital René-
neuroendocrines, dont les plus utilisés sont la chromogra- Huguenin — institut Curie, par un des radiologues du service,
nine A et la synaptophysine, à plus de 50 %. lors du bilan préopératoire et par un autre radiologue lors de
La classification du cancer du sein selon l’Organisation cette étude. Les anomalies étaient classées selon la classifi-
mondiale de la santé (OMS), publiée en 2003, a reconnu pour cation Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS)
la première fois le carcinome mammaire neuroendocrine de l’American College of Radiology (ACR).
comme une entité histologique à part entière [3]. Cette clas-
sification a été réactualisée lors de la quatrième édition de
2012 [4].
Trois types histologiques principaux ont été décrits : le
Résultats
carcinome mammaire neuroendocrine bien différencié, le
Données épidémiologiques
carcinome neuroendocrine peu différencié à petites cellules
et le carcinome mammaire invasif avec différenciation neu- Notre centre a pris en charge entre août 2004 et février
roendocrine. 2015, environ 11 000 patients chez qui un carcinome
Notre étude se propose d’évaluer : l’aspect clinique, mammaire a été diagnostiqué, dont un carcinome mam-
les données d’épidémiologie, les données d’imagerie, maire neuroendocrine chez 58 (0,53 %). Dans deux cas il
les caractéristiques anatomopathologiques et immuno- s’agissait d’une métastase mammaire d’un carcinome neu-
histochimiques des carcinomes neuroendocrines mam- roendocrine, 11 cas n’ont pas été inclus dans l’étude car
maires, à travers des cas traités à l’hôpital René- le bilan d’imagerie n’était pas disponible sur le système
Huguenin — institut Curie entre août 2004 et février 2015. d’archivage.
Les résultats ont été comparés aux données de la litté- Un total de 45 patients (44 femmes et un homme) a
rature et à une étude similaire [5]. été inclus dans l’étude. La moyenne d’âge était de 69 ans
[37—90 ans]. Huit patients (18 %) avaient des antécédents de
carcinome mammaire : homolatéral dans trois cas (lésions
Matériel et méthodes considérées comme des récidives), et controlatéral dans
cinq cas. Deux patients avaient des antécédents familiaux
Il s’agit d’une étude rétrospective, à partir de la base de
de premier degré de carcinome mammaire.
données d’anatomopathologie et de radiologie de l’hôpital
René-Huguenin — institut Curie, d’août 2004 à février 2015.
Notre institut fait partie du réseau de centres de lutte contre Données cliniques
le cancer, ayant une grande partie de son activité centrée
sur le diagnostic et le traitement du cancer de sein. Dix-huit (40 %) des 45 patients inclus dans l’étude ont
La sélection de patients s’est faite de manière consulté pour une symptomatologie sénologique. Dans dix
rétrospective, à partir du registre des données anato- cas, il s’agissait de l’autopalpation d’une masse mammaire.
mopathologiques. La présentation clinique, les données Les autres symptômes étaient : sein inflammatoire (un
d’épidémiologie, de l’imagerie (mammographie, échogra- cas), rétraction cutanée (deux cas), rétraction mame-
phie et IRM), anatomopathologiques, le traitement et la lonnaire (deux cas), écoulement mamelonnaire (un cas),
survie des patients ont été revus. L’étude a exclu les douleur (un cas) et modification d’une cicatrice (un cas).
Carcinome mammaire primitif neuroendocrine — notre expérience en imagerie 3
Dans 28 cas (62 %), incluant les dix masses détectées à

Tableau 1 Carcinome mammaire neuroendocrine :
l’autopalpation, l’examen clinique réalisé dans notre insti-
données de la mammographie.
tut retrouvait une masse palpable.
Notre étude Étude de
Park et al. [5]
Données de la mammographie
Nombre de 45 87
Tous les patients ont bénéficié d’une mammographie, le patients
résultat était pathologique dans 41 cas (82,1 %) et considéré Masse 26 (58,8 %) 54 (62 %)
normal dans quatre cas (7,9 %). Masse avec des 9 (2 %) 14 (16,1 %)
Les données de la mammographie sont résumées dans microcalcifica-
le Tableau 1. Le plus souvent la lésion retrouvée était une tions
masse (78,8 %), qui dans la moitié des cas était ronde ou Désorganisation 5 (11,1 %) 2 (2,3 %)
ovale, avec un aspect bénin de type ACR 3 (5,7 %) ou ACR 4a architecturale
(34,3 %). La forme irrégulière avec des contours variés (indis- Asymétrie focale 1 (2,2 %) 8 (9 %)
tincts, masqués, etc.), de type ACR 4b ou c, était décelée Normale 4 (7,9 %) 5 (5,7 %)
dans 31,3 % ; la forme irrégulière, de contours spicules - de Caractéristiques de la masse
type ACR 5, dans 25,9 %. Forme
La taille moyenne des lésions détectées par la mam- Ronde/ovale 17 (49 %) 28 (42,4 %)
mographie était de 22 mm [6—66 mm], elles étaient non Lobulée 2 (5,7 %) 18 (27,3 %)
mesurables dans deux cas. Un exemple est présenté sur la Irrégulière 16 (45,3 %) 20 (30,3 %)
Fig. 1. Contours
Circonscrit 2 (5,7 %) 8 (11,8 %)
12 (34,3 %) 8 (11,8 %)
Données de l’échographie
Partiellement
Des lésions ont été trouvées chez 43 patients parmi les circonscrit
45 ayant bénéficié d’une échographie. Les données de Microlobulé 1 (2,8 %) 7 (10,3 %)
l’échographie sont résumées dans le Tableau 2. Masqué 1 (2,8 %) 11 (16,2 %)
Comme à la mammographie, le plus souvent (89 %), Irrégulier 6 (17,1 %) 11 (16,2 %)
l’anomalie échographique était une masse, de forme ronde Indistinct 4 (11,4 %) 27 (39,7 %)
ou ovale avec des contours circonscrits de type ACR 3 (10 %), Spiculé 9 (25,9 %) 15 (22,1 %)
ou microlobulés de type ACR 4a (12,5 %). Dans 72,5 % de cas
l’aspect était ambigu : de forme irrégulière, avec contours
variés de type ACR 4b ou c. Une masse irrégulière, spiculée Données de l’IRM
de type ACR5 a été décelée dans 10 % de cas.
La taille moyenne des lésions trouvées à l’échographie Douze patients, parmi les 45 (27 %), ont bénéficié d’une IRM
était de 20,4 mm [6—60 mm] (non mesurables dans deux mammaire. Dans dix cas (83,3 %), la lésion apparaissait sous
cas). Un exemple est présenté sur la Fig. 2. forme d’une masse ayant des caractéristiques similaires
Figure 1. Patiente de 66 ans, sans antécédent personnel ou familial. Mammographie de dépistage. a : incidence de face ; b : incidence
de profil. Masse ovale, partiellement circonscrite, de 10 mm, quadrant supérieur interne sein gauche, de type ACR 4a. Examen histolo-
gique : carcinome canalaire infiltrant à différenciation neuroendocrine, grade II, récepteurs hormonaux fortement exprimés, absence de
surexpression de HER 2.
4 A. Gog et al.
Tableau 2 Carcinome mammaire neuroendocrine : Tableau 3 Carcinome mammaire neuroendocrine :

données de l’échographie. données de l’IRM.
Notre étude Étude de Notre étude Étude de
Park et al. [5] Park et al.
[5]
Nombre de 45 80
patients Nombre de patients 12 15
Échographie 1 (2,2 %) 1 (1,25 %) Rehaussement de type 10 (83,3 %) 12 (80 %)
normale masse
Échographie 1 (2,2 %) 0 Rehaussement non masse 2 (16,7 %) 3 (20 %)
normale, mais Caractéristiques de la masse
présence Forme
d’adénopathies Ronde 0 1 (8,3 %)
axillaires Ovale 3 (33,3 %) 1 (8,3 %)
Zone hétérogène 3 (6,6 %) 1 (1,25 %) Irrégulière 6 (66,7 %) 10
mal limitée (83,3 %)
Masse 40 (89 %) 78 (97,5 %) Contours
Caractéristiques de la masse Circonscrit 1 (11,1 %) 0
Forme Irrégulier 3 (33,3 %) 7 (63,6 %)
Ronde 4 (10 %) 0 (0 %) Spiculé 5 (55,6 %) 4 (36,4 %)
Ovale 15 (37,5 %) 27 (34,6 %) Non caractérisable 0 1
Irrégulière 21 (52,5 %) 51 (65,4 %) Caractéristiques du rehaussement non masse :
Contours distribution
Circonscrit 2 (5 %) 7 (9 %) Segmentaire 1 (50 %) 1 (33,3 %)
Indistinct 6 (15 %) 34 (43,6 %) Régional 1 (50 %) 1 (33,3 %)
Anguleux 23 (57,5 %) 16 (20,5 %) Diffus 0 1 (33,3 %)
Microlobulés 5 (12,5 %) 19 (24,4 %) Multifoca- 0 3
Spiculés 4 (10 %) 2 (2,6 %) lité/multicentricité
visible seulement à
l’IRM
à celles retrouvées par mammographie et échographie
(Tableau 3).
Une multifocalité/multicentricité suspectée d’après les cas le diagnostic a été fait sur l’analyse cytologique d’une
résultats du bilan standard, était mise en évidence par l’IRM adénopathie axillaire.
dans trois cas (6,7 %) (Fig. 3). Les analyses sur la pièce opératoire concernaient le type
et sous-type histologique du carcinome, les autres lésions
Données anatomopathologiques associées, le grade selon Elston et Ellis, la présence de
récepteurs hormonaux, de Ki 67, la surexpression du human
Trente-huit patients ont bénéficié d’une microbiopsie écho- epidermal growth factor receptor 2 (HER 2), la taille de la
guidée (14 G), six patients d’une macrobiopsie mammaire lésion.
sous guidage stéréotaxique ou échographique (8G). Dans un Les différents types et sous-types histologiques de car-
cinome neuroendocrine retrouvés sont détaillés dans le
Tableau 4. Dans 88,9 % (42 cas), il s’agissait d’un carcinome
infiltrant avec expression neuroendocrine.
Un autre type de carcinome mammaire associé a été
retrouvé dans plus de la moitié des cas, sur la pièce opé-
ratoire, principalement du carcinome canalaire in situ de
bas grade (53,8 %).
Le grade tumoral sur la pièce opératoire, selon Elston et
Ellis, était dans la majorité des cas un grade I (22,2 %) ou un
grade II (64,4 %). Le grade III était retrouvé dans 13,4 % des
cas.
Les récepteurs hormonaux étaient exprimés dans presque
la totalité de cas : 93,3 % pour les récepteurs des œstrogènes
et 60 % pour les récepteurs de la progestérone (Tableau 5).
Le gène HER 2 n’était pas surexprimé. L’indice de proli-
fération de ces lésions s’est avéré bas : Ki 67 inférieur à 3 %
dans 12 % (cinq cas), entre 3 et 20 % dans 76 % (32 cas) et
supérieur à 20 % dans 12 % (cinq cas).
Figure 2. Patient de 71 ans, sans antécédent familial. Découverte
Une atteinte lymphatique axillaire a été retrouvée sur la
à l’autopalpation d’une formation nodulaire du quadrant supérieur
interne droit. Échographie : masse ovale, circonscrite, parallèle
pièce opératoire avec une fréquence relativement élevée :
au revêtement cutané, hypoéchogène de 9 × 6 mm, de type ACR 16 patients (36 %).
3. Examen histologique : carcinome canalaire infiltrant à différen- Des exemples d’une pièce de macroscopie, ainsi
ciation neuroendocrine, grade II, récepteurs hormonaux fortement que des examens microscopiques sont présentés sur les
exprimés, absence d’expression de HER 2. Fig. 4a—c et 5a—c.
Figure 3. Patiente de 49 ans, sans antécédent personnel, avec deux antécédents familiaux au second degré, ayant consulté pour masse
du quadrant supérieur externe droit découverte à l’autopalpation. a : séquence de soustraction ; b : séquence de soustraction montrant
l’atteint bifocale du sein gauche. Le bilan sénologique (mammographie et échographie) a retrouvé une masse irrégulière, spiculée, de type
ACR 5, du quadrant supérieur externe droit, ainsi que deux masses irrégulières de type ACR 4c du sein gauche (quadrant inférieur interne
et union des quadrants inférieurs). L’IRM a confirmé la masse palpable, de type ACR 5 du sein droit et l’atteinte bifocale du sein gauche (b).
L’examen histologique a retrouvé au niveau du sein gauche, un carcinome canalaire infiltrant, à différenciation neuroendocrine, de grade
II, avec récepteurs hormonaux fortement exprimés, et pas d’expression de HER 2. À droite : un carcinome canalaire infiltrant, de grade II,
exprimant les récepteurs des œstrogènes, sans expression de HER 2.
Tableau 4 Carcinome neuroendocrine : données anatomopathologiques (types, sous-types et carcinomes associés).

Carcinomes associés Nombre de patients
Adénocarcinome à différenciation neuroendocrine 2 (4,4 %)
Carcinome neuroendocrine peu différencié/à petites cellules 2 (4,4 %)
Carcinome mammaire infiltrant avec expression neuroendocrine 42 (88,9 %)
Métastase ganglionnaire d’un carcinome mammaire à différenciation neuroendocrine 1 (2,2 %)
Carcinome mammaire avec différenciation neuroendocrine : sous-types
Carcinome infiltrant de type canalaire à différenciation neuroendocrine 34 (75,5 %)
Carcinome infiltrant à différenciation mucineuse et neuroendocrine 3 (6,7 %)
Carcinome infiltrant de type papillaire, solide avec expression neuroendocrine 2 (4,4 %)
Carcinome infiltrant de type lobulaire à différenciation neuroendocrine 1 (2,2 %)
Autres types de carcinome associés (sur la pièce opératoire) 26
Carcinome canalaire in situ de bas grade 14 (53,8 %)
Carcinome canalaire in situ de grade intermédiaire 7 (26,9 %)
Carcinome canalaire in situ de haut grade 2 (7,7 %)
Carcinome canalaire infiltrant sans différentiation neuroendocrine 2 (7,7 %)
Lésions atypiques 1 (3,9 %)
Le carcinome mammaire neuroendocrine est apparu où cet aspect était retrouvé uniquement sur la pièce
le plus souvent comme une lésion unique pour 34 cas d’anatomopathologie. Dans trois de ces lésions, le second
(77,3 %), l’atteinte bi/multifocale ou multicentrique carcinome ne présentait pas une différenciation neuroen-
était présente dans dix cas (22,7 %), dont quatre cas docrine.
Figure 4. Patiente de 79 ans sans antécédent personnel ni familial, adressée pour bilan d’une masse palpable du quadrant supérieur
externe gauche. La mammographie et l’échographie ont retrouvé une masse ovale, partiellement circonscrite, de 20 mm, classée ACR 4a.
Histologie : carcinome neuroendocrine peu différencié, à petites cellules, sans expression des récepteurs hormonaux. a : pièce opératoire ;
macroscopie : masse tumorale jaunâtre, bien limitée avec remaniements hémorragiques post-biopsie ; b : examen microscopique, coloration
hématéine—éosine—safran (grossissement 20×) : cellules tumorales de petite taille, avec cytoplasmes éosinophiles pâles granuleux et noyaux
à chromatine finement accentuée avec marquage cytoplasmique granuleux. Lésion peu différenciée d’architecture principalement massive
et trabéculocordonnale ; c : examen immuno-histochimique (grossissement 20×) : marquage intense pour la chromogranine A.
6 A. Gog et al.
Figure 5. Patiente de 87 ans sans antécédent personnel ou familial, adressée pour bilan d’une masse découverte à l’autopalpation du
quadrant supérieur externe gauche. La mammographie et l’échographie retrouvent une masse irrégulière, de 50 mm, du quadrant supérieur
externe sein gauche, classée ACR 5. Histologie : adénocarcinome modérément différencié avec expression des marqueurs neuroendocrines.
a : examen microscopique, coloration hématéine—éosine—safran (grossissement 20×) : nappes cellulaires d’aspect rubané, séparées d’un
stroma fibrovasculaire ; b : examen immuno-histochimique, (grossissement 20×) : marquage intense pour la chromogranine A ; c : examen
immuno-histochimique (grossissement 20×) : marquage intense pour la synaptophysine.
Néanmoins, la surveillance des patients inclus dans

Tableau 5 Carcinome neuroendocrine : données anato-
l’étude était courte, avec une moyenne de 48 mois.
mopathologiques (expression des récepteurs hormonaux,
de HER 2).
Données des examens Notre étude Étude de Discussion
immuno-histochimiques Park et al.
[5] Le carcinome mammaire neuroendocrine est une lésion
mammaire maligne méconnue, dans sa présentation cli-
Récepteurs hormonaux nique, en imagerie, mais également en ce qui concerne son
Récepteurs des oestrogènes comportement, la réponse thérapeutique et la survie.
Exprimés 42 (93,3 %) 86 (98,9 %) Ce type de carcinome survient le plus souvent chez les
Absents ou faiblement 3 (6,7 %) 1 (1,1 %) patients de 60 à 80 ans, ayant consulté dans la moitié de cas
exprimés pour une masse palpable.
Récepteurs de la progestérone Les caractéristiques en imagerie ont été analysées dans
Exprimés 27 (60 %) 67 (77 %) plusieurs études de cas cliniques, mais dans peu d’études
Absents ou faiblement 18 (40 %) 19 (21,8 %) radiologiques [5—10].
exprimés Nous avons retrouvé en mammographie et en échogra-
Expression de HER 2 phie, que la présentation sous forme d’une masse ronde
Positive 1 (2,2 %) 2 (2,4 %) ou ovale, avec des contours variés, souvent partiellement
Négative 44 (93,8 %) 82 (97,6 %) circonscrits, apparaît dans presque la moitié des cas. Cet
HER2 : human epidermal growth factor receptor 2. aspect est différent du carcinome canalaire infiltrant ou
du carcinome lobulaire infiltrant, qui sont plus volontiers
irréguliers, avec des contours spiculés, anguleux en échogra-
phie, dans 69 % de cas pour le carcinome canalaire infiltrant
et 63 % pour le carcinome lobulaire infiltrant respectivement
Données concernant le traitement dans l’étude de Cornford et al. [11,12]. La forme ronde ou
ovale, apparaît plus souvent dans le carcinome invasif de
Le traitement n’a pas comporté de spécificité liée à la grade III ou le triple négatif, avec un pronostic plus péjoratif
différentiation neuroendocrine, il était similaire au carci- [13,14].
nome mammaire invasif, adapté au grade et stade tumoral. L’association à des microcalcifications est exceptionnelle
Quarante-deux (93,3 %) patients ont bénéficié d’un trai- et la présentation sous forme de distorsion architecturale ou
tement chirurgical (19 mastectomies, 23 tumorectomies). d’asymétrie de densité est très rare.
Une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante a été réa- Dans leur article, Tian et al. ont suggéré que la dif-
lisée chez 16 patients (35,6 %). Trente-six (80 %) patients férenciation neuroendocrine influencerait la présentation
ont bénéficié d’une radiothérapie complémentaire. Trente- radiologique, plutôt similaire aux tumeurs neuroendocrines
neuf (86,7 %) patients ont bénéficié d’une hormonothérapie digestives ou respiratoires [15].
complémentaire. Le plus souvent, il s’agit d’une lésion unique ; la réa-
lisation d’une IRM préopératoire nous paraît devoir suivre
Survie les recommandations habituelles (non justifiée systéma-
tiquement du fait de cette histologie rare). Les limites
La survie s’est avérée bonne, avec une morbimortalité lésionnelles sont bien analysables sur le bilan standard.
faible : deux patients ont été perdus de vue, trois patients La multifocalité ou multicentricité semble être rare, bien
sont décédés, dont un (2,2 %) décès dû à l’évolution du car- détectée par le bilan standard. Cette conclusion est dis-
cinome mammaire et deux décès dus à une autre pathologie. cordante par rapport à l’étude de Park et al. [5], mais le
Trois (6,7 %) patients ont eu une évolution secondaire, nombre réduit de patients ayant bénéficié d’une IRM pré-
dont une synchrone, et un patient (2,2 %) a présenté une opératoire dans les deux études, fait que les données ne
récidive pariétale dans l’intervalle. sont pas significatives.
L’analyse anatomopathologique retrouve dans la majo- Le traitement est similaire aux autres types de carci-
rité de cas une forte expression de récepteurs hormonaux, nomes mammaires invasifs et la survie des patients est
une tumeur peu proliférative, associée à l’absence de sur- bonne.
expression du gène HER 2. Des résultats similaires ont été
retrouvés dans d’autres séries [5,11]. Le grade tumoral est
bas ou intermédiaire, ce qui suggère une agressivité plus Déclaration de liens d’intérêts
faible de ce type tumoral.
Le diagnostic peut être manqué, car la recherche des Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
marqueurs neuroendocrines n’est pas systématique. En
général, elle est faite si certains aspects morphologiques
orientent vers une étiologie neuroendocrine. Références
Parfois, la différenciation entre une tumeur mammaire
neuroendocrine primitive ou une métastase mammaire d’un [1] Ogawa H, Nishio A, Satake H, Naganawa S, Imai T, Sawaki
carcinome neuroendocrine s’avère difficile [16]. Upalaka- M, et al. Neuroendocrine tumors in the breast. Radiat Med
lin et al. ont retrouvé dans leur méta-analyse que dans 2008;26:28—32.
36 % des cas publiés dans la littérature les tumeurs mam- [2] Cubilla AL, Woodruff JM. Primary carcinoid tumor of the
maires neuroendocrines étaient des métastases [17]. Ils ont breast: a report of eight patients. Am J Surg Pathol 1977;1:
recommandé, du fait des différences de traitement entre 283—92.
[3] Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and genetics. In: Tumors of
lésions primitives et secondaires, la recherche systématique
the breast and female genital organs. WHO classification of
d’une tumeur primitive neuroendocrine, même en l’absence
tumors series. Lyon, France: IARC Press; 2003. p. 32—4.
d’antécédents. [4] Bussolati G, Badve S. Carcinomas with neuroendocrine fea-
Le comportement des tumeurs mammaires neuroendo- tures. In: Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, van de Vijver
crines est peu connu ; les données de la littérature sont MJ, editors. WHO classification of tumours of the breast. 4th
discordantes. Les premières études n’ont pas retrouvé de ed. Lyon: IARC Press; 2012. p. 62—3.
différence significative en ce qui concerne la survie [18] ; [5] Park Y, Wu Y, Wei W, Yang Tse W. Primary neuroendocrine car-
une meilleure survie après un carcinome canalaire infiltrant cinoma of the breast: clinical, imaging and histologic features.
a été retrouvée dans l’étude de Rovera et al. [19]. Dans AJR Am J Roentgenol 2014;203:W221—30.
leur étude de cohorte sur 74 patients réalisée en 2010, Wei [6] Wade Jr PM, Mills SE, Read M, Cloud W, Lambert 3rd MJ,
Smith RE. Small cell neuroendocrine (oat cell) carcinoma of
et al. ont conclu que ce type tumoral présentait une agres-
the breast. Cancer 1983;52:121—5.
sivité plus importante que le carcinome canalaire invasif
[7] Günhan-Bilgen I, Zekioglu O, Ustün EE, Memis A, Erhan Y.
du groupe témoin et que l’atteinte lymphatique était un Neuroendocrine differentiated breast carcinoma: imaging fea-
facteur de pronostic défavorable [20]. tures correlated with clinical and histopathological findings.
Notre étude comporte plusieurs biais : outre son carac- Eur Radiol 2003;13:788—93.
tère rétrospectif, il y a un biais de sélection, car les patients [8] Fujimoto Y, Yagyu R, Murase K, Kawajiri H, Ohtani H, Ari-
n’ayant pas un bilan complet disponible sur le système moto Y, et al. A case of solid neuroendocrine carcinoma of
d’archivage numérique (PACS) ont été exclus de l’étude. Un the breast in a 40-year-old woman. Breast Cancer 2007;14:
autre biais peut être lié au fait que la sélection de patients 250—3.
s’est faite de manière rétrospective à partir du registre [9] Chang ED, Kim MK, Kim JS, Whang IY. Primary neuroendo-
crine tumor of the breast: imaging features. Korean J Radiol
d’anatomie pathologique. Or une origine neuroendocrine
2013;14(3):395—9.
éventuelle peut avoir été méconnue.
[10] Jing W, Qiu-Xia Y, Yao-Pan W, De-Lng W, Xue-Wen L, Chun-Yan
Notre série est néanmoins une des études ayant le C, et al. Solid neuroendocrine breast carcinoma: mammogra-
nombre le plus important de patients inclus et présente une phic and sonographic features in thirteen cases. Chin J Cancer
analyse globale — clinique, en imagerie et anatomopatholo- 2012;31(11):459—556.
gique — de ce type de carcinome mammaire peu connu. [11] Kim SH, Cha ES, Park CS, Kang BJ, Whang IY, Lee AW, et al. Ima-
ging features of invasive lobular carcinoma: comparison with
invasive ductal carcinoma. Jpn J Radiol 2011;29(7):475—82,
http://dx.doi.org/10.1007/s11604-011-0584-8.
[12] Cornford EJ, Wilson AR, Athanassiou E, Galea M, Ellis IO, Elston
Conclusion CW, et al. Mammographic features of invasive lobular and inva-
sive ductal carcinoma of the breast: a comparative analysis. Br
Le carcinome neuroendocrine du sein est une lésion sou- J Radiol 1995;68(809):450—3.
vent unique, se présentant sous forme d’une masse sans [13] Bae MS, Park SY, Song SE, Kim WH, Lee SH, Han W, et al. Hete-
caractères spécifiques, de morphologie bénigne ou bien rogeneity of triple-negative breast cancer: mammographic,
ambiguë en mammographie et échographie. L’aspect est US, and MR imaging features according to androgen receptor
parfois similaire aux localisations secondaires d’une tumeur expression. Eur Radiol 2015;25(2):419—27, http://dx.doi.org/
neuroendocrine ou aux carcinomes mammaires agressifs de 10.1007/s00330-014-3419-z.
grade III ou triple négatif. [14] Dogan BE, Turnbull LW. Imaging of triple-negative breast can-
En immuno-histochimie, ce type tumoral est souvent cer. Ann Oncol 2012;23(Suppl. 6):vi23—9.
associé à des récepteurs hormonaux positifs, fortement [15] Tian Z, Wei B, Tang F, Wei W, Gilcrease MZ, Huo L, et al. Pro-
gnostic significance of tumor grading and staging in mammary
exprimés, un indice prolifératif bas et une absence de sur-
carcinomas with neuroendocrine differentiation. Hum Pathol
expression du gène HER 2. 2011;42:1169—77.
Le diagnostic peut être méconnu, car la recherche de [16] Perry KD, Reynolds C, Rosen DG, Edgerton ME, Albarracin CT,
marqueurs neuroendocrines n’est pas systématique. Par Gilcrease MZ, et al. Metastatic neuroendocrine tumors in the
ailleurs, si ce type de lésion est mis en évidence, il faudrait breast: a potential mimic of in situ and invasive mammary
se méfier d’une localisation secondaire d’où l’importance carcinoma. Histopathology 2011;59:619—30.
de recherche un cancer primitif extramammaire, même en [17] Upalakalin JN, Collins LC, Tawa N, Parangi S. Carcinoid tumors
absence d’antécédents. in the breast. Semin Diagn Pathol 2000;17:127—37.
8 A. Gog et al.
[18] Lopez-Bonet E, Alonso-Ruano M, Barraza G, Vazquez-Martin of 96 patients and review of literature. Int J Surg 2011;11(Sup-
A, Bernadó L, Menendez JA. Solid neuroendocrine breast plement 1):S79—83.
carcinomas: incidence, clinic-pathological features and immu- [20] Wei B, Ding T, Xing Y, Wei W, Tian Z, Tang F, et al. Inva-
nohistochemical profiling. Oncol Rep 2008;20:1369—74. sive neuroendocrine carcinoma of the breast: a distinctive
[19] Rovera F, Lavazza M, La Rosa S, Fachinetti A, Chiappa C, Marelli subtype of aggressive mammary carcinoma. Cancer 2010;116:
M, et al. Neuroendocrine breast cancer: retrospective analysis 4463—73.
ScienceDirect
MISE AU POINT
BI-RADS 2013 en échographie : petit guide

des nouveautés
®
The ultrasound BI-RADS lexicon: Changes in the fifth edition of the atlas
Corinne Balleyguier a,∗,b, Julia Arfi-Rouche a
a
Service de radiologie, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France
b
UMR 8081, IR4M, université Paris-Sud, 91400 Orsay, France
MOTS CLÉS Résumé La nouvelle version du BI-RADS publiée par l’American College of Radiology est dis-
BI-RADS ; ponible depuis fin 2013. Elle inclut des recommandations pour l’interprétation des images
Échographie ; mammographiques, échographiques et IRM. Par comparaison avec les versions précédentes,
Densité ; il y a notamment une volonté d’uniformisation des termes radiologiques mammographiques,
Masse ; échographiques et IRM. Certains termes ont été supprimés, d’autres ont été rajoutés, de façon
Élastographie à être plus précis dans la description des images. En particulier, la densité doit être décrite en
échographie, selon trois catégories. L’élastographie, sur un mode qualitatif a été rajoutée. Cet
article est le second de trois articles sur les changements apportés dans la version 2013 BI-RADS,
et concerne l’échographie.
© 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.
®
KEYWORDS Summary New BI-RADS Atlas edited by American College of Radiology (ACR) is available
BI-RADS; online with an electronic version since end of 2013. This atlas includes a lexicon for mammogra-
Ultrasound; phic, ultrasound and MR breast images with recommendation for interpretation. In comparison
Density; with previous versions, the idea is to standardize mammographic, ultrasound and MR items.
Mass; Some terms have been suppressed as some other has been added, for more precise description
Elastography of images. Density has to be described on ultrasound according three categories. Breast ultra-
sonography, on qualitative mode has been added. This review is the second of three articles
®
summarizing changes in the 2013 BI-RADS atlas, and details changes in the ultrasound version.
© 2017 Published by Elsevier Masson SAS.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Corinne.balleyguier@gustaveroussy.fr (C. Balleyguier).
1776-9817/© 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.
10 C. Balleyguier, J. Arfi-Rouche
Introduction
L’American College of Radiology (ACR) publie depuis 1995 un
système organisé permettant de décrire précisément des
anomalies mammographiques avec un lexique détaillé et de
produire un compte rendu mammographique précis incluant
des catégories d’évaluation [1]. Les catégories d’évaluation
avec la conduite à tenir détaillée en fonction du score sont
requises par la Food and Drug Administration américaine à
la fin du compte rendu. La version 4 du BI-RADS incluait éga-
lement un système d’interprétation pour l’échographie du
sein et l’IRM, cette dernière version traduite en français a
été publiée par la Société française de radiologie en 2004.
Une toute dernière version américaine du BI-RADS a été
publiée sous forme électronique par l’ACR en 2013, intitu-
®
lée BI-RADS Atlas, et n’a pour l’instant pas de traduction
officielle en français [2]. Néanmoins, cette dernière version
apporte quelques changements dans les termes mammogra-
phiques, échographiques et IRM qui paraissent intéressants à
connaître et à utiliser dans la pratique courante. Cet article
fait le point sur les principaux changements de la version
2013 du BI-RADS en échographie.
D’une façon générale, il y a une volonté d’uniformisation
des termes du lexique des trois modalités, mammographie,
échographie et IRM.
Globalement, il y a peu de changements dans la version
échographique du BI-RADS 2013, par comparaison avec la
précédente version.
Figure 1. Sein graisseux. L’échographie est peu contributive.

Version 2013 du lexique BI-RADS en
échographie
toutefois savoir que la sémiologie sera modifiée, avec une
Classification de la densité en échographie moins bonne visibilité de l’atténuation ultrasonore en cas
de lésion maligne.
La densité du sein en échographie doit être classée en Les mesures doivent être réalisées dans les deux plans,
trois types distincts (a, b, c) selon l’analyse visuelle de la sur une image distincte, avec également une image sans
répartition du tissu fibroglandulaire et de la graisse, et de mesure apparente.
l’homogénéité. En effet, tout comme la mammographie est
moins sensible pour la détection de cancer dans un sein Masses
dense, en échographie, l’hétérogénéité de répartition du
tissu fibroglandulaire peut être la cause de faux positifs et Une masse, comme en mammographie, est définie par la
faux négatifs. notion de volume dans l’espace. En échographie, elle doit
Trois types doivent être décrits : être visible dans deux incidences orthogonales, sous une
• type a : graisseux homogène (Fig. 1). La sensibilité de forme nodulaire.
détection de cancer baisse en cas de sein graisseux ; Les critères du lexique BI-RADS pour l’analyse d’une
• type b : fibroglandulaire homogène (Fig. 2). La détection masse sont les mêmes que ceux définis dans la précédente
d’anomalies solides suspectes est facilitée ; version :
• type c : fibroglandulaire hétérogène (Fig. 3) : • sa forme : ovale, ronde, irrégulière (Fig. 4) ;
l’hétérogénéité peut être focale ou diffuse, et peut
créer des zones d’atténuation sources de faux positifs ou
faux négatifs.
Technique
L’accent est mis sur la technique en échographie, et les
critères de qualité d’une échographie du sein. Il est néces-
saire d’utiliser des sondes de haute fréquence, d’au moins
10 MHz, qui permettent habituellement une pénétration
d’au moins 5 cm en profondeur. La focale doit être placée
en regard de la zone d’intérêt et le niveau de gain réglé
de façon adéquate ; en pratique, les lobules graisseux sous-
cutanés doivent être en gris intermédiaire, jamais noirs.
L’imagerie composée (multiples angulations du faisceau
ultrasonore sur l’image) permet d’améliorer l’analyse des Figure 2. Sein fibroglandulaire homogène. L’échographie est per-
contours et d’augmenter la résolution spatiale. Il faut formante pour la détection de cancers.
BI-RADS 2013 en échographie : petit guide des nouveautés 11
Signes associés
Les signes associés peuvent être l’effet d’une masse sur
les tissus, comme une désorganisation architecturale, mieux
visible sur une reconstruction coronale, des ectasies ou
déformations canalaires, des modifications cutanées (épais-
sissement, rétraction) ou de l’œdème (Fig. 9).
La vascularisation d’une masse en Doppler couleur ou
énergie doit également être analysée, et peut être soit
absente, augmentée, périphérique et irrégulière dans une
lésion maligne.
Élastographie
Pour la première fois, l’élastographie fait son apparition
dans le lexique BI-RADS. Elle a été ajoutée car main-
tenant la plupart des échographes modernes utilisés en
échographie du sein possèdent des logiciels d’élastographie,
Figure 3. Sein fibroglandulaire hétérogène. Cette échostructure et que les termes du BI-RADS devaient être adaptés.
peut générer des faux positifs, essentiellement en imagerie harmo- Néanmoins, les critères de caractérisation restent princi-
nique. palement basés sur la morphologie en mode B, et restent a
priori plus pertinents que les caractères déformables ou pas
• son orientation par rapport à la peau : perpendiculaire de l’élastographie. Même si les mesures d’élasticité en kilo-
(suspecte), parallèle (plutôt bénigne) ; pascals ou mètres par seconde ont été validées par la Food
• ses contours (Fig. 5) : and Drug Administration, pour des raisons d’incertitude sur
◦ circonscrits, les seuils de différenciation bénin-malin, seuls les critères
◦ non circonscrits : indistincts, anguleux, microlobulés, qualitatifs ont été inclus dans cette version du BI-RADS :
spiculés ; « mou » ou déformable, intermédiaire, « rigide » ou peu
• caractéristiques ultrasonores (Fig. 6) : anéchogène, déformable.
hyperéchogène (plus échogène que la graisse), complexe Les lésions déformables sont classiquement plutôt
(kystique et solide), hypoéchogène, isoéchogène, hétéro- bénignes à la différence des lésions non déformables
gène ; (Fig. 10B).
• effets postérieurs (Fig. 7) : pas d’effet postérieur, renfor-
cement, atténuation, effets mixtes. Cas spéciaux
Calcifications Une série de diagnostics spécifiques est présentée dans le

chapitre cas spéciaux. Ces diagnostics sont assez typiques
Les calcifications peuvent parfois être visibles en écho- en échographie. Ce sont les kystes simples, microkystes
graphie, surtout quand elles sont situées dans une masse accolés, kystes compliqués (échogènes), masses cutanées,
(Fig. 8). Elles sont plus facilement vues avec les hautes corps étrangers et implants, ganglions intra-mammaires et
fréquences. Les calcifications en dehors d’une masse sont axillaires, anomalies vasculaires (thrombose veineuse), col-
habituellement moins suspectes. lections et cicatrices postopératoires, cytostéatonécrose.
Figure 4. Analyse des types de formes de masses en échographie : items du lexique. A. Masse ronde : cancer. B. Masse ovale : fibroadénome.
C. Masse irrégulière : cancer.
Figure 5. Analyse des contours d’une masse en échographie : items du lexique. A. Contours indistincts : cancer. B. Contours lobulés :
tumeur phyllode. C. Contours microlobulés : cancer. D. Contours spiculés : cancer.
Compte rendu Si plusieurs examens radiologiques sont réalisés le même

jour, il est préférable d’établir un compte rendu global
Il faut préciser dans le compte rendu la composition du sein combinant celui de la mammographie et de l’échographie,
en trois catégories, l’indication de l’examen, une descrip- dans deux paragraphes distincts, avec une seule catégorie
tion précise des anomalies radiologiques, la comparaison d’évaluation finale, correspondant à l’image la plus sus-
aux examens antérieurs et un score final d’évaluation. Il faut pecte (par exemple, une masse partiellement masquée sur
préciser également la technique utilisée et la corrélation la mammographie correspondant à un kyste typique en écho-
entre une image échographique et mammographique. graphie peut être classée ACR2).
Les lésions doivent être localisées selon le côté, le qua- La catégorie ACR0 n’est réservée qu’aux examens incom-
drant horaire et la distance par rapport au mamelon. plets, si un complément mammographique est demandé
Figure 6. Analyse du contenu interne d’une masse en échographie. A. Anéchogène : kyste. B. Hyperéchogène : adénofibrome. C. Isoé-
chogène (à la graisse) : cancer colloïde. D. Hypoéchogène : cancer.
Figure 7. Analyse des effets postérieurs : items du lexique. A. Pas d’effet postérieur : fibroadénome. B. Renforcement postérieur : kyste.
C. Atténuation postérieure : cancer. D. Effets combinés, atténuation postérieure et renforcement : cancer.
après l’échographie, la comparaison avec les clichés anté- • une masse solide d’allure bénigne (contours réguliers,
rieurs non disponibles le jour même par exemple. Il ne faut forme ovale, échostructure homogène, renforcement pos-
pas utiliser la catégorie ACR0 si une IRM est indiquée. Il faut térieur, orientation parallèle) (Fig. 11 1) ;
utiliser la catégorie appropriée. • kystes compliqués, échogènes homogènes (0,3 % de risque
Les recommandations de prise en charge doivent être de malignité) (Fig. 11 2) ;
clairement écrites dans la conclusion. • amas de microkystes accolés (Fig. 11 3).
Pour les catégories ACR1 ou 2, rien ne change.
La catégorie ACR3 signifie toujours une anomalie proba- Trois autres entités peuvent éventuellement être clas-
blement bénigne nécessitant une surveillance rapprochée, sées ACR3, seulement après avis d’expert : distorsion a priori
la probabilité de malignité étant comprise entre 0 et 2 %. liée à une chirurgie, doute sur un vrai ou pseudo nodule
Trois types d’anomalies échographiques peuvent être inclus dans le cas d’un lobule graisseux, masse hyperéchogène avec
dans la catégorie ACR3 (Fig. 11) : centre hypoéchogène ou anéchogène compatible avec une
cytostéatonécrose.
Le rythme de surveillance d’un ACR3 en échographie est
le suivant, et est différent de celui communément adopté
en France : contrôle à 6 mois du sein porteur de l’anomalie,
contrôle à 1 an puis contrôle à 2 ans ; un dernier contrôle
à 3 ans peut être réalisé, si l’anomalie est stable à 2 ou
3 ans, un reclassement en ACR2 est requis. Actuellement,
Figure 8. Association masse et microcalcifications : cancer. Figure 9. Dilatation des lymphatiques post-radique.
Figure 10. Types de lésions à classer BI-RADS 5. A. Masse de forme irrégulière, contours irréguliers, hypervasculaire : cancer. B. Élasto-
graphie par onde de cisaillement : lésion peu déformable : cancer. C. Masse de forme irrégulière contenant des microcalcifications : cancer.
D. Masse de forme irrégulière, de contours spiculés, avec infiltration hyperéchogène de la graisse : cancer infiltrant.
en France, on recommande plutôt un premier contrôle à part, à mieux corréler les résultats radiohistologiques. Une
4 mois dans le cas d’une anomalie échographique. sous-division du score final BI-RADS ou ACR 4 en trois caté-
Le classement ACR4 signifie toujours une anomalie dou- gories (ACR4 A, ACR4B ou ACR4C) associée à un pourcentage
teuse nécessitant une biopsie. La valeur prédictive positive de risque de malignité permet de mieux évaluer le risque
de l’ACR4 étant large (2 à 95 % de cancer), il est recom- de cancer et de préciser la stratégie de biopsie ou de sur-
mandé d’utiliser la sous-division en ACR4A, ACR4B et ACR4C veillance. Cette sous-division de l’ACR4 n’est pas nouvelle
(Fig. 12). Cette sous-division de l’ACR4 est optionnelle, mais mais est plus clairement affichée dans la nouvelle version
peut aider, d’une part, à évaluer sa pratique, et d’autre du BI-RADS.
Figure 11. Résumé des masses à classer BI-RADS 3 en échographie. 1 : masse solide ovale, contours réguliers, homogène, renforcement
postérieur : fibroadénome ; 2 : kyste à paroi épaisse, mais régulière, sans végétations ni anomalie de la vascularisation : kyste bénin
remanié ; 3 : plusieurs kystes liquidiens purs accolés, réalisant un kyste complexe.
Figure 12. Types de lésions à classer BI-RADS 4. A. BI-RADS 4A : fibroadénome atypique. B. BI-RADS 4B : masse solide, contours microlo-
bulés : cancer. C. BI-RADS 4C : masse de forme irrégulière, contours microlobulés : cancer. D. BI-RADS 4C : masse de forme ovale, contours
irréguliers : cancer.
Une lésion ACR4A a une valeur prédictive positive de can- changements sont la nécessité de rajouter la composition
cer comprise entre 2 et 10 %. du sein, de faire un compte rendu global avec la mam-
La valeur prédictive positive d’une lésion classée ACR4B mographie, de pouvoir préciser les caractéristiques élasto-
est de 10 à 50 % de cancer. La stratégie résulte de la concor- graphiques qualitatives d’une lésion. Enfin, les différents
dance radiohistologique. types d’images pouvant être classées ACR3 ont été précisés
Une lésion ACR4C a une valeur prédictive positive de can- dans le texte et plus en détail dans le chapitre « Questions
cer de 50 à 95 %. Il faut bien préciser dans le compte rendu, fréquentes ».
en ajoutant une phrase, que la biopsie est nécessaire.
Une lésion ACR5 est évocatrice de cancer (valeur prédic-
tive positive supérieure à 95 %) (Fig. 10) ; dans la nouvelle Déclaration de liens d’intérêts
version, une biopsie doit être réalisée pour une lésion
ACR5 afin d’obtenir un diagnostic, alors que dans les ver- Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
sions précédentes, il était seulement précisé qu’une action
appropriée était nécessaire.
La catégorie ACR6 signifie cancer prouvé. Dans la nou- Références
velle version, il est précisé que l’exérèse chirurgicale doit
être réalisée, si elle est cliniquement indiquée. [1] American College of Radiology. Illustrated breast Imaging repor-
ting and data system (BI-RADSTM ). 2nd ed. Reston, VA: American
College of Radiology; 1998.
®
[2] D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. ACR BI-RADS
Conclusion Atlas, breast imaging reporting and data system. Reston, VA:
American College of Radiology; 2013.
Peu de modifications finalement sont apportées dans
la version échographie du BI-RADS 2013. Les principaux
ScienceDirect
MISE AU POINT
Atlas BI-RADS ACR IRM 2013 :

quels changements ?
The new 2013 BI-RADS ACR MRI Lexicon
Martine Boisserie-Lacroix ∗, Vittorio Catena ,

Marie-Pierre Depetiteville
Unité de radiosénologie, département d’imagerie médicale, institut Bergonié, 229, cours de

l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France
Reçu le 11 janvier 2017 ; accepté le 24 janvier 2017

MOTS CLÉS Résumé La nouvelle version de l’atlas Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS)
Sein ; de l’American College of Radiology (ACR) a été publiée aux États-Unis fin 2013 et comporte des
BI-RADS ACR ; modifications concernant la description morphologique des images IRM. Certains termes trop
IRM difficiles à utiliser ont été supprimés. Des items ont été ajoutés dans un souci d’uniformisation
des termes radiologiques mammographiques, échographiques, IRM. Une classification des types
de densité a été introduite. On note aussi une volonté de simplification et de clarté. Enfin, la
description morphologique et cinétique conduisant à la classification BI-RADS ACR (ACR 0 à ACR
6) est distincte des recommandations de prise en charge diagnostique.
KEYWORDS Summary The 5th edition of the American College of Radiology (ACR) Breast Imaging-
Breast; Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas was published at the end of 2013 in the USA. It
BI-RADS ACR; contains changes affecting the descriptors of the morphological features of MRI images. Some
MRI items were difficult to use and were removed. Other items were added in an attempt to stan-
dardize the vocabulary for mammography, ultrasound and MRI. A classification was introduced
for the density of fibroglandular tissue. The report incorporates an assessment category for
each lesion fully categorized and, separately, a description of patient management recommen-
dations, as appropriate.
Adresse e-mail : m.boisserie-lacroix@bordeaux.unicancer.fr (M. Boisserie-Lacroix).
Atlas BI-RADS ACR IRM 2013 : quels changements ? 17
Introduction
Le nouvel atlas Breast Imaging-Reporting and Data Sys-
tem (BI-RADS) de l’American College of Radiology (ACR)
2013 n’est pas traduit en français, il est disponible en ver-
sion papier uniquement, à commander aux États-Unis. Nous
présentons ici les changements par rapport à la première
édition française de 2004. Ces changements concernent la
description succincte de la composition du sein, et essen-
tiellement la description morphologique des lésions [1].
Classification de la densité mammaire

L’importance du tissu fibroglandulaire doit désormais être
consignée, elle est appréciée sur les séquences T1 en satura-
tion des graisses, de façon visuelle, sans utiliser de résultat
en pourcentage :
• A : presque entièrement graisseux ;
• B : tissu fibroglandulaire dispersé ;
• C : tissu fibroglandulaire hétérogène ;
• D : tissu fibroglandulaire richement représenté.
Figure 2. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : densité type D. Rehaus-
sement de fond minime (masses rondes ou ovales avec cloisons non
rehaussées, correspondant à une adénofibromatose).
Type de rehaussement
Il s’agit là aussi d’une estimation visuelle, prenant en
compte le volume et l’intensité du rehaussement ; un résul-
tat en pourcentage n’est pas conseillé. Le rehaussement
est décrit en termes d’intensité comme : absent ou faible,
minime, modéré, marqué (Fig. 1—4). Son aspect symétrique
ou non est à préciser.
Interprétation d’un focus

Il est spécifié qu’un focus corrélé à un hypersignal T2 et
présentant une cinétique de rehaussement (visuellement)
persistante est considéré comme plutôt bénin (Fig. 5). À Figure 3. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : densité type C. Rehaus-
l’inverse l’absence d’hypersignal T2 et un wash-out sont sement modéré.
suspects (Fig. 6 et 7).
Figure 4. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : densité type D. Rehaus-

sement marqué.
Si l’on peut décrire une forme irrégulière, un contour non

circonscrit ou apprécier les caractéristiques du rehausse-
ment interne, alors le rehaussement doit être classé comme
une masse et non un focus, la notion de taille inférieure à
5 mm n’étant plus prépondérante. Parfois le radiologue peut
hésiter car l’imagerie est intermédiaire et la description de
focus ou de masse sera alors à sa discrétion. Avec les progrès
Figure 1. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : densité de type C. Rehaus- technologiques, de moins en moins d’images seront décrites
sement de fond absent. comme des focus.
18 M. Boisserie-Lacroix et al.
Figure 5. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : cancer controlatéral. T1 en saturation des graisses après injection Présence de deux prises de
contraste à type de focus, contigus, de rehaussement précoce (a) et persistant (b) : lésion ACR 3. Stabilité à six mois, un an et deux ans
ayant permis de reclasser ACR2.
Le terme de « foci » a été supprimé car les foci multiples ou spiculé (Fig. 10). Le bord non circonscrit implique une
s’intègrent désormais dans le rehaussement de fond qui peut suspicion de malignité.
être focal ou diffus.
Rehaussement interne
Interprétation d’une masse
Les items concernant le rehaussement interne sont simpli-
Forme fiés. Le rehaussement est homogène, hétérogène ou annu-
laire (Fig. 11). Il peut comporter des septa hypo-intenses
En ce qui concerne la forme, il n’y a plus que trois items : qui ne se rehaussent pas évocateurs d’adénofibrome
ovale (inclut désormais le caractère lobulé, soit 2—3 macro- (Fig. 12). Certains items sont supprimés (cloisons qui
lobulations) (Fig. 8), ronde, irrégulière (Fig. 9) qui est se rehaussent, rehaussement central de la masse en
suspecte de malignité. cocarde).
La différenciation entre une masse volumineuse et un
Contour rehaussement non masse régional peut s’avérer problé-
matique : des contours convexes et un bord distinct du
Pour le contour, les items sont : circonscrit (« lisse » est parenchyme avoisinant plaident en faveur d’une masse,
abandonné) ou non circonscrit à décrire comme irrégulier mais la description peut être subjective.
Figure 6. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : bilan préthérapeutique d’un cancer homolatéral. T1 en saturation des graisses après injection.
Présence de deux prises de contraste à type de focus de rehaussement précoce (a) avec wash-out (b). Échographie de second-look préconisée.
Figure 7. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : contexte de mutation BRCA1. T1 en saturation des graisses après injection. Focus de 3,9 mm,
de rehaussement précoce (a) à l’intérieur d’une zone focale connue, avec wash-out (b). Échographie de second-look et microbiopsie :
carcinome canalaire infiltrant.
Figure 8. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des

graisses après injection. Masse ovale à bord lisse de rehaussement
homogène (et persistant) : lésion ACR 3. Figure 9. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des
graisses après injection. Masse irrégulière à bord irrégulier : lésion
ACR 4. Carcinome canalaire infiltrant.
Interprétation d’un rehaussement
non-masse
Ce n’est ni une masse ni un focus (Fig. 13). Le rehausse-
ment non masse peut parfois être discret par rapport au
rehaussement de fond.
Distribution
En ce qui concerne la distribution, l’item « canalaire » est
supprimé, car le rehaussement canalaire est « linéaire »
par définition, et qu’il se réfère à une pathologie (duc- Figure 10. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des
tale). L’image est donc décrite comme un rehaussement graisses après injection. Masse irrégulière de l’union des quadrants
« linéaire » (Fig. 14 et 15) (qui inclut le rehaussement non supérieurs gauches, de contour spiculé : carcinome canalaire infil-
masse « linéaire branché »), correspondant à une forme trant HER2 enrichi.
Figure 11. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Masse

ronde de rehaussement annulaire : lésion ACR 4. Carcinome muci-
neux. Figure 13. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des
graisses après injection. Rehaussement non masse focal homogène.
Pas de traduction échographique : lésion ACR3.
tubulée dans les deux plans de l’espace. La distribution

« linéaire plane » de la version antérieure du BI-RADS a
disparu (cependant elle conserve son intérêt car la valeur Rehaussement interne
prédictive de malignité est moindre ; on parle en pra-
La description du rehaussement interne est simplifiée :
tique de « distribution plane » quand l’aspect tubulé n’est
le rehaussement ponctué est supprimé (il fait partie du
observé que dans un seul plan anatomique axial ou sagit-
rehaussement de fond) ; de même les termes de réticu-
tal, et que dans l’autre plan il s’agit d’une lame ; on
laire/dendritique trop difficiles à utiliser. Les termes du
peut imaginer ce rehaussement comme celui d’une feuille,
lexique sont : homogène, hétérogène (Fig. 17 et 18), micro-
d’une lame ou d’une pièce de monnaie. Il est souvent en
nodulaire (Fig. 19 et 20), annulaire (Fig. 21).
bordure de glande et correspond alors à un rehaussement
physiologique).
Il est précisé que le rehaussement non-masse segmen-
taire (Fig. 16) augmente la probabilité d’une pathologie Nouvelles rubriques
extensive ou multifocale type CCIS.
L’analyse de la distribution dépend de la résolution spa- Le lexique 2013 inclut de nouveaux paragraphes présentés
tiale et du plan de coupe. ci-dessous.
Figure 12. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : a : T2. Masse ovale à bord circonscrit avec septa ; b : T1 en saturation des graisses après injection.
Pas de rehaussement des septa. Adénofibrome.
Figure 14. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des graisses après injection : a : coupe axiale transverse. Rehaussement non
masse linéaire, homogène ; b : coupe sagittale. Le rehaussement est tubulé : il est bien linéaire. Pas de traduction mammoéchographique.
Lésion ACR 3. Stable à deux ans.
Figure 15. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : a : T1 en saturation des graisses. Canal en hypersignal spontané ; b : T1 en saturation des graisses
après injection. Rehaussement peu intense linéaire péricanalaire. Ectasie canalaire, ACR2.
Ganglion intramammaire normal Images sans rehaussement

Le ganglion intramammaire fait ainsi l’objet d’un sous- Les images sans rehaussement ne sont plus classées dans
chapitre, décrivant ses caractéristiques : réniforme, avec les « résultats associés ». Ces images sont bénignes et
hile graisseux, en général inférieur à 1 cm ; s’il dépasse 1 cm, regroupent : canal en hypersignal T1 (Fig. 22), kyste,
il est considéré normal tant que l’involution graisseuse est collection postopératoire, épaississement cutané post-
marquée. thérapeutique, masse solide non rehaussée après injection,
distorsion architecturale post-thérapeutique, artéfact de
clip, corps étranger, etc.
Lésions cutanées
Lésions contenant de la graisse
Les lésions cutanées bénignes qui se rehaussent sont indi-
vidualisées : cicatrice chéloïde, kyste sébacé, inflammation Les lésions contenant de la graisse sont nouvellement
cutanée, etc. décrites et regroupent les ganglions normaux et les
Figure 16. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des graisses après injection. Rehaussement non masse segmentaire, microno-
dulaire. ACR4 : a : coupe axiale transverse ; b : coupe sagittale. Papillomatose.
Figure 18. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Rehausse-

Figure 17. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Rehaus- ment non masse segmentaire hétérogène : lésion ACR 4. Examen
sement non masse focal hétérogène : lésion ACR 4. Carcinome clinique, échographie : abcès périaréolaire.
lobulaire infiltrant.
adénomégalies, cytostéatonécrose, hamartome, sérome/ suspects. Il s’agit des images décrites dans l’atlas précé-
hématome postopératoire. dent : rétraction mamelonnaire, signes d’envahissement
locorégional, adénopathie axillaire. La distorsion architec-
Implants mammaires turale qui se rehausse après injection a été rajoutée.
Enfin, une rubrique est dédiée aux implants mammaires.

Il faut décrire le type de prothèse (saline, en silicone, à Compte rendu final
double compartiment, autre) ; sa localisation (rétroglan-
dulaire, rétropectorale) ; son contenu (existence de plis Le compte rendu final doit inclure dans la description d’(des)
normaux, signes de rupture intra- ou extracapsulaire, épan- image(s) : taille, localisation, description morphologique
chement périprothétique) (Fig. 23). selon le lexique évoqué ci-dessus, stabilité ou modification
de l’image, courbe de rehaussement si elle est exploitable.
La comparaison avec des examens antérieurs est notée.
Résultats associés L’examen est alors classé par catégorie BI-RADS ACR :
ACR 0 à ACR 6. De façon distincte, des recommandations de
Dans cette rubrique sont décrits des signes soit associés à prise en charge sont spécifiées.
d’autres images anormales, dont ils augmentent la valeur La catégorie ACR 0 est à éviter car l’IRM doit fournir assez
prédictive positive de malignité, soit des signes isolés et de renseignements pour établir une classification.

graisses après injection. Rehaussement non masse régional de
rehaussement interne annulaire. Carcinome canalaire infiltrant
triple négatif.
graisses après injection. Rehaussement non masse focal micronodu-
laire : lésion ACR 4. Carcinome canalaire in situ.
Figure 20. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Rehaus-

sement non masse linéaire micronodulaire. Contexte d’écoulement
mamelonnaire : lésion ACR 4. Papillomatose.
Il est noté que le classement ACR 3 reste relativement

intuitif ; la surveillance proposée est : six mois, un an, deux
ans (en supprimant le contrôle à 18 mois), sachant qu’une
surveillance plus courte est proposée dans plusieurs études Figure 22. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1. Canaux en hyper-
de la littérature (12 à 18 mois), les IRM ACR 3 correspondant signal témoignant d’un contenu protéinique (non rehaussés après
souvent à des rehaussements physiologiques. injection).
En IRM, le classement ACR 4 n’est pas subdivisé en 4A, 4B,
4C. Il n’y pas de recommandation concernant la modalité de
biopsie, mais la biopsie sous échographie est à privilégier en
raison de sa facilité.
Pour la catégorie ACR 5, un seul critère descriptif n’est
pas suffisant pour que l’image ait une valeur prédictive
positive de malignité supérieure à 95 % ; comme en mam-
mographie et en échographie, la combinaison de plusieurs
critères suspects est nécessaire. La réalisation d’une biopsie
préchirurgicale est maintenant indiquée (et non directe-
ment un geste chirurgical). Figure 23. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : séquence silicone-only.
C’est la classification la plus défavorable qui prime, et Prothèses d’augmentation en silicone, rétropectorales, de contenu
en cas de lésions multiples, la classification et la conduite à hétérogène avec « linguine sign » témoignant d’une rupture intra-
tenir doivent être explicitées pour chaque image. capsulaire bilatérale.
Conclusion Déclaration de liens d’intérêts

Cette nouvelle version reflète un souci de simplification Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
et de clarté dans l’utilisation des termes qui tendent à
être uniformisés entre la mammographie, l’échographie et Référence
l’IRM. Retenons que la description morphologique et ciné-
tique conduisant à la classification BI-RADS ACR (ACR0 à [1] D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. ACR BI-RADS
ACR6) est distincte des recommandations de prise en charge Atlas. Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA:
diagnostique. American College of Radiology; 2013.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Statut ganglionnaire axillaire chez les

patientes prises en charge pour un cancer
du sein : évaluation préopératoire et
évolution de la prise en charge
Axillary lymph node status in breast cancer patients: Preoperative assessment
and management’s evolution
Asma Bekhouche ∗, Anne Tardivon
Service de radiologie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France
Reçu le 12 janvier 2017 ; reçu sous la forme révisée le 18 janvier 2017 ; accepté le 23 janvier
2017
MOTS CLÉS Résumé Le statut ganglionnaire axillaire reste un des facteurs pronostiques les plus impor-
Cancer du sein ; tants dans la prise en charge du cancer du sein et sa connaissance avant la chirurgie est
Ganglion axillaire ; nécessaire pour le choix thérapeutique. Les différentes modalités d’imagerie ont été évaluées
Métastases ; pour la détection préopératoire des métastases ganglionnaires axillaires de cancers du sein. Bien
Échographie ; qu’aucune des modalités ne soit suffisamment fiable, l’examen de choix reste l’échographie
Cytoponction ; axillaire, avec des critères simples, associée à la cytoponction ou à la microbiopsie des gan-
IRM ; glions échographiquement suspects. Cependant, la prise en charge des patientes N+ évolue et
TEP—TDM cet examen est remis en question par plusieurs études, ce qui a poussé à créer des scores de
risque d’envahissement ganglionnaire.
Adresse e-mail : asma.bekhouche@curie.fr (A. Bekhouche).
26 A. Bekhouche, A. Tardivon
KEYWORDS Summary Axillary lymph node status is still one of most important prognostic factors in breast
Breast cancer; cancer and it is necessary to evaluate it preoperatively for therapeutic choice. All imaging
Axillary lymph node; modalities were evaluated to detect preoperatively axillary lymph node metastases. Although
Metastases; none is enough reliable, axillary ultrasound, with simple criteria, associated with fine-needle-
Ultrasound; aspiration-cytology or core-biopsy of suspect lymph nodes, still remains the best modality.
Fine needle However, management of N+ patients evolves and axillary ultrasound is questioned by several
aspiration cytology; studies, which urged to develop nomograms and predictive scores of metastatic axillary lymph
MRI; node status.
PET—TDM © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction • la tomodensitométrie (TDM) ;

• l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
Le statut ganglionnaire axillaire reste un des facteurs pro- • la tomographie par émission de positons (TEP—TDM).
nostiques les plus importants dans les cancers du sein et il
existe une forte association entre le degré d’envahissement
axillaire et le risque de récidive. Aussi, il donne des infor- Examen clinique
mations essentielles pour la décision thérapeutique. Sachant
que le degré d’envahissement axillaire reste principalement L’examen clinique doit être réalisé de façon minutieuse,
lié à la taille du cancer, la mise en place des programmes explorant tout le creux axillaire mais aussi les aires gan-
de dépistage organisé des cancers du sein a permis la détec- glionnaires sus-claviculaires, en position couchée et debout.
tion de cancers à un stade précoce avec environ 70 % d’entre Il reste cependant limité pour l’évaluation préopératoire du
eux sans métastase axillaire (N0). Ainsi, le curage axillaire a statut ganglionnaire dans le cancer du sein. Malgré tout,
progressivement été remis en question puisque surtraitant dans les recommandations actuelles, un curage axillaire doit
localement un grand nombre de patientes N0 avec un taux être réalisé en cas de ganglion axillaire palpable suspect,
non négligeable de complications. sans réalisation d’une procédure de ganglion sentinelle. Les
Réalisée pour la première fois par Krag et al. en 1993, différentes études évaluant les performances diagnostiques
la procédure du ganglion sentinelle a été prouvée comme de l’examen clinique retrouvaient une sensibilité comprise
équivalente au curage axillaire en termes de résultats entre 30 et 68 % ; une spécificité comprise entre 68 et
lorsqu’aucune maladie métastatique n’est détectée [1,2]. 98,4 % ; une valeur prédictive positive comprise entre 76 et
En 2003, Veronesi et al. ont démontré que, en dépit d’un 88 % ; une valeur prédictive négative comprise entre 50 et
taux de faux négatifs de 8,8 %, la procédure du gan- 81,7 % et une exactitude comprise entre 54 et 82,4 %
glion sentinelle, suivie d’un curage axillaire en cas de [12—18].
ganglion sentinelle métastatique, était associée à un taux
d’événements liés au cancer du sein similaire et à une survie
à court terme équivalente en comparaison avec un curage Mammographie
axillaire systématique [3]. Ainsi, la procédure du ganglion
sentinelle a été progressivement adoptée et est devenue Les ganglions axillaires normaux en mammographie doivent
la technique de référence de la chirurgie de l’aisselle pour être de forme ovale, avec des contours réguliers, pos-
tout cancer infiltrant unifocal de moins de 15 mm surve- siblement lobulés, de taille inférieure à 1 cm, avec un
nant chez une patiente sans ganglion axillaire palpable à hile graisseux [19]. Certains critères de malignité ont été
l’examen clinique (cN0). Progressivement, cette attitude a décrits : densité élevée, microcalcifications, forme ronde,
été proposée pour des cancers de plus grande taille (cT2) contours irréguliers ou spiculés et perte du hile graisseux
chez des patientes cN0 et est en cours d’évaluation pour [20]. Cependant, ces critères ne sont ni sensibles ni spé-
des cancers relevant d’une chimiothérapie néo-adjuvante. cifiques et il est impossible en mammographie de faire
Cependant, la procédure du ganglion sentinelle a des la distinction entre les modifications d’origine maligne et
coûts non négligeables et reste une méthode invasive avec celles d’origine bénigne (Fig. 1). En effet, la sensibilité varie
son corollaire de complications (taux rapportés de 4 à 14 %) dans la littérature entre 14,0 et 38,9 % [19,20]. De ce fait,
[4—6]. De ce fait, plusieurs études randomisées ont été réa- il est nécessaire de réaliser un prélèvement de tous les gan-
lisées pour évaluer si l’abandon de la chirurgie axillaire glions axillaires de taille supérieure à 1 cm découverts en
pouvait être une alternative chez des patientes sélec- mammographie.
tionnées pour un très faible risque de ganglion sentinelle
métastatique [7—11].
Aucun examen préopératoire non invasif n’est suffisam- Échographie axillaire et
ment fiable pour déterminer le statut ganglionnaire avant la cytoponction/microbiopsie ganglionnaire
chirurgie. De multiples méthodes non chirurgicales ont été
évaluées pour prédire l’envahissement ganglionnaire axil- Généralités
laire avec des résultats variables :
• l’examen clinique ; Décrite pour la première fois en Europe, l’échographie
• la mammographie, l’échographie (bidimensionnelle, Dop- axillaire, associée à la cytoponction ganglionnaire, a été uti-
pler, élastographie, injection de microbulles) ; lisée de manière croissante pour l’évaluation des ganglions
Statut ganglionnaire axillaire dans le cancer du sein : évaluation préopératoire et évolutions 27
Figure 2. Rapport L/T décrit par Solbiati (L : longueur ; T : trans-

verse). Cette figure illustre comment obtenir le rapport des axes
longitudinal sur transversal d’un ganglion axillaire sur une image
échographique bidimensionnelle en mode B.
L’utilité de l’échographie axillaire dans la détection des

métastases ganglionnaires axillaires a été largement étu-
diée. Les résultats varient largement, spécialement chez
les patientes avec un cancer du sein à un stade précoce.
La sensibilité et la spécificité de l’échographie axillaire
varient respectivement entre 40 et 92 % et entre 56 et
100 %. La spécificité augmente à 100 % avec l’utilisation
de la cytoponction. La sensibilité de l’échographie axillaire
Figure 1. Mammographie droite en incidence oblique externe.
a également été prouvée comme étant proportionnelle à
Ganglion axillaire hypertrophique, suspect.
la taille tumorale et au nombre de ganglions atteints. Sans
surprise, l’adjonction de la cytoponction ganglionnaire dimi-
nue la sensibilité mais est plus susceptible d’identifier les
présentant un aspect anormal à l’échographie, déterminé
patientes avec une atteinte ganglionnaire axillaire macro-
par sa taille ou son apparence.
métastatique évoluée [21—25].
L’utilité clinique de l’échographie axillaire est basée sur
Cependant, comme pour toute procédure échogra-
la prémisse que chez les femmes ayant des métastases gan-
phique, la sensibilité et la spécificité de l’échographie axil-
glionnaires prouvées, la procédure du ganglion sentinelle ne
laire dépend fortement de l’expérience de l’échographiste
doit pas être réalisée et l’on doit procéder directement au
et des critères échographiques de malignité utilisés.
curage axillaire. Si l’évaluation ganglionnaire axillaire est
négative, une procédure du ganglion sentinelle est réalisée.
Si un ganglion axillaire est jugé pathologique à l’échographie Imagerie bidimensionnelle en mode B
axillaire, ce ganglion est prélevé (cytoponction ou micro-
biopsie, ces deux procédures ayant été prouvées comme En échelle de gris, le diagnostic d’adénopathie repose sur
similaires) et si le résultat cytologique (ou anatomopa- plusieurs critères isolés ou associés concernant la taille, la
thologique) montre des cellules métastatiques, un curage forme et l’échostructure.
axillaire est indiqué d’emblée, sans procédure de ganglion En opposition avec les publications anciennes, la taille
sentinelle. Le curage axillaire peut donc être programmé n’est pas un élément pour le diagnostic de malignité. Les
en un seul temps opératoire avec l’excision tumorale. Cette études échographiques in vitro des adénopathies axillaires
approche permet d’éviter 19,8 % de procédures axillaires en métastatiques de cancer du sein ne mettent pas en évidence
deux temps. de relation entre la taille et l’existence d’un envahissement
Les recommandations françaises actuelles et les plus [26].
récentes recommandations de Nice sur la prise en charge des Le ganglion normal est de forme ovale, cela s’exprime
cancers du sein à un stade précoce ou localement évolué ont par le rapport L/T décrit par Solbiati, L étant le plus grand
décrété comme « gold standard » la réalisation d’une écho- diamètre, T, le plus petit diamètre perpendiculaire (Fig. 2)
graphie axillaire préopératoire, associée à une cytoponction [27]. Le seuil est à deux pour l’ensemble des ganglions, ce
ou à une microbiopsie dans le même temps que l’exploration qui signifie que lorsque ce rapport est inférieur à deux (par
d’une lésion mammaire suspecte. augmentation du plus petit diamètre), il y a une présomp-
L’exploration échographique de la région axillaire tion de malignité. Dans l’étude de Song et al., un rapport
comprend l’étude des trois étages et s’effectue : patiente de taille inférieur à 2 avait une sensibilité de 82,3 %, une
en décubitus, le membre supérieur en rotation externe et en spécificité élevée de 89,1 %, une valeur prédictive positive
abduction à 90◦ ou en extension bras relevé derrière la tête. comprise de 80,0 % et une valeur prédictive négative de
Tout le creux axillaire doit être exploré en commençant 86,6 % [28].
par la partie basse près de la paroi thoracique, la plus sou- Le hile normal est de forme elliptique, comme le gan-
vent envahie, où siège le ganglion sentinelle entre le muscle glion, et la conservation de cette forme est un signe retrouvé
grand pectoral et l’angle supérieur du sein. L’examen se dans 90 % des ganglions bénins [27]. Le hile des ganglions
poursuit par l’exploration de la partie haute du creux axil- suspects peut être aminci progressivement et de façon
laire autour des vaisseaux et derrière le muscle pectoral et excentrique ou absent par invasion totale amenant à la dis-
se termine par l’exploration de la région sous-clavière. parition du hile échogène, signe le plus spécifique (Fig. 3).
sensibilité de 55,9 %, une spécificité de 84,3 %, une valeur

prédictive positive de 56,2 %, une valeur prédictive négative
de 84,1 % et une exactitude de 76,7 %.
Doppler
Les séries les plus récentes ont retrouvé une vascularisation
dans 83 à 85 % des ganglions normaux, 73 à 86 % des ganglions
bénins et 85 à 98 % des ganglions malins [30,31]. Compte
tenu de cette notion, une caractérisation par la description
morphologique de l’angioarchitecture a été décrite :
• des vaisseaux centraux de topographie hilaire ou pédicu-
laire centrifuges branchés harmonieusement selon l’axe
vasculaire hilaire ou un aspect de spots vasculaires intra-
Figure 3. Ganglion axillaire sans hile échogène. nodulaires sont retrouvés en faveur de la bénignité ;
• l’existence de vaisseaux capsulaires périphériques en
rapport avec des néovaisseaux tumoraux, des vaisseaux
hilaires déplacés ou amputés, des vaisseaux aberrants
de type perforants et l’absence focale de vascularisation
sont retenus en faveur de la malignité (Fig. 10) [31].
En revanche, l’analyse spectrale n’est pas discriminante.

Cependant, le Doppler couleur n’est pas spécifique s’il
intervient comme seul critère diagnostique ; sa valeur
s’accroît avec le nombre de signes morphologiques présents
et lorsque tous les critères d’angioarchitecture sont réunis la
valeur prédictive positive est élevée atteignant 94 % (contre
67 % pour un seul critère) [31]. Associée aux signes échogra-
phiques décrits en mode B (disparition du hile, associée à
une hypertrophie corticale), la spécificité augmente et la
Figure 4. Rapport surface du cortex/surface du hile décrit par valeur des deux méthodes combinées atteint 87 % [30].
Solbiati. Cette figure illustre comment obtenir le rapport des aires
du cortex sur hile d’un ganglion axillaire sur une image échogra-
phique bidimensionnelle en mode B. Cytoponction ou microbiopsie ganglionnaire
La cytoponction ganglionnaire est réalisée sous contrôle
Le ganglion métastatique présente un épaississement échographique en cas de ganglion suspect en effectuant
cortical excentrique lié à un envahissement cortical foca- des mouvements de va-et-vient dans le cortex à l’aide
lisé par blocage des voies de drainage lymphatique ou un d’une aiguille 19—21G (Fig. 11). C’est un examen rapide,
épaississement concentrique multifocal et diffus, plus fré- non invasif et peu onéreux. Elle a été prouvée comme
quent. Dans l’étude de Song et al. [28], un rapport de surface étant équivalente à la microbiopsie ganglionnaire (réali-
du cortex/surface du hile supérieur à 2 avait une sensi- sée le plus souvent à l’aide de pistolets semi-automatiques
bilité supérieure à celle du rapport grand axe/petit axe 16G ou 18G). Du fait de son caractère moins invasif,
(94,1 % contre 82,3 %, p = 0,031), une spécificité équiva- plus rapide et moins risqué que la microbiopsie ganglion-
lente (95,6 % contre 89,1 %), une meilleure valeur prédictive naire, elle reste l’examen de choix le plus performant,
positive (94,1 % contre 80,0 %, p = 0,030) valeur prédictive d’autant plus lorsqu’elle est réalisée dans le même temps
négative (95,6 % contre 86,6 %, p = 0,035) (Fig. 4 et 5). que les prélèvements mammaires diagnostiques. Cepen-
Mainiero et al. ont développé une classification des gan- dant, il est nécessaire d’avoir un cytologiste expérimenté,
glions en quatre catégories selon la forme et l’épaisseur du l’interprétation des lames cytologiques étant dépendante
cortex et la visibilité du hile (Fig. 6 à 9) [29]. Dans une de l’expérience de ce dernier. Dans la méta-analyse de Hous-
série récente, l’utilisation de cette classification avait une sami et al. (31 études, 2874 procédures), les sensibilités
Figure 5. Ganglions axillaires suspects avec un épaississement cortical.

Figure 6. Classification de Mainiero : catégorie 1 : ganglions normaux. Ganglions avec un cortex fin et uniforme (épaisseur < 3 mm) et
présence d’un hile hyperéchogène.
et spécificités médianes des cytoponctions ou biopsies gan- mammaire. Cette méthode a été évaluée pour la distinction
glionnaires étaient de 79,6 et 98,3 %, respectivement [32]. des ganglions axillaires bénins et malins. Il a été montré
Dans une étude récente, la cytoponction des ganglions indé- par l’étude de Tamaki et al. qu’il y avait une différence
terminés ou suspects selon la classification de Mainiero et al. significative entre les vitesses SWE des ganglions bénins et
retrouvait des valeurs de sensibilité, spécificité, valeur pré- des ganglions malins (p < 0,001), avec une valeur seuil opti-
dictive positive, valeur prédictive négative et exactitude male de vitesse de 1,44 m/s [34]. Dans l’étude de Wojcinski
respectivement de 68,2 %, 98,3 %, 93,7 %, 89,3 % et 81,3 % et al., le cortex était significativement plus dur dans les
[33]. ganglions métastatiques (p = 0,006) [35]. La sensibilité de
l’élastographie était de 60,0 % et la spécificité de 79,6 %. La
Nouvelles techniques sensibilité et la spécificité les plus hautes étaient atteintes
par la combinaison du mode B et de l’élastographie (cortex
Élastographie inférieur à 3 mm en mode B ou cortex bleu en élastogra-
phie), calculées respectivement à 73,3 et 99,3 %. L’étude
L’élastographie mammaire est une méthode pour évaluer
de Tsai et al. a retrouvé une sensibilité et une spécificité
de manière non invasive les propriétés mécaniques du tissu
Figure 7. Classification de Mainiero : catégorie 2 : ganglions indéterminés. Ganglions avec soit un épaississement focal du cortex < 3 mm,
soit un cortex de forme régulière mais d’épaisseur ≥ 3 mm, hile toujours visible.
Figure 8. Classification de Mainiero : catégorie 3 : ganglions suspects. Ganglions avec un épaississement cortical focal de plus de 3 mm.
Figure 9. Classification de Mainiero : catégorie 4 : ganglions malins. Ganglions avec un cortex diffusément épaissi, très hypo-échogène
et sans hile visible.
Figure 10. Échographie ganglionnaire axillaire ; a : en mode Doppler couleur ; b : puissance. Ganglions axillaires métastatiques présentant
une vascularisation corticale perforante.
Figure 12. Scanner thoracique en coupe axiale et en fenêtre

médiastinale, réalisé après injection intraveineuse de produit de
contraste iodé au temps portal. Ganglion axillaire gauche hypertro-
phique avec une densité mesurée à 80 unités Houndsfield.
Figure 11. Cytoponction ganglionnaire axillaire sous contrôle
échographique. Le bout de l’aiguille 21 G est positionné dans le
cortex du ganglion axillaire. IRM
L’IRM injectée avec analyse qualitative (rehaussement
étaient respectivement de 80 et 88 % pour le mode B seul ; intense et hétérogène) et quantitative (critère dynamique
86 et 90 % pour l’élastographie seule et 84 et 98 % pour les représenté par une prise de contraste précoce, soit une
deux modes combinés [36]. augmentation de 100 % du signal 1 minute après bolus) pré-
vaut sur les critères morphologiques et sur la taille pour
Injection de produits de contraste le diagnostic d’adénopathie (Fig. 13). La valeur de l’IRM
ultrasonores avec injection est variable, élevée dans la série de Kvistad
et al. où elle atteignait 88 % avec une sensibilité de 83 %
L’utilisation de l’échographie de contraste se développe. et une spécificité de 90 % ; néanmoins elle diminuait pour
L’examen consiste en l’injection intraveineuse de micro- les ganglions dont la taille était inférieure à 10 mm et pour
bulles et la réalisation concomitante d’une échographie les micrométastases [39,40]. Dans la méta-analyse d’Harnan
en mode B, avec visualisation en temps réel du rehausse- et al., parmi les neuf études évaluant les performances de
ment dynamique des ganglions axillaires, avec une analyse l’IRM pour l’identification de métastases ganglionnaires axil-
visuelle qualitative et la possibilité de réaliser une analyse laires dans des cancers du sein nouvellement diagnostiqués
quantitative. Les résultats objectivent une optimisation de à un stade précoce, la valeur moyenne de sensibilité était
l’angioarchitecture entraînant un gain de spécificité lié à de 90 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95 ] = 78—96 % ;
une meilleure détection de la vascularisation périphérique rang : 65—100 %) et la valeur moyenne de spécificité était
maligne. La place de cette technique reste encore à définir de 90 % (IC95 = 75—96 % ; rang : 54—100 %) [41].
mais probablement elle présentera un intérêt dans la carac- En ce qui concerne les critères morphologiques en IRM
térisation des adénopathies. Steppan et al. ont montré un dans l’étude de Yoshimura et al., lorsque le critère radiolo-
rehaussement significativement plus important et plus pro- gique prédictif de métastase ganglionnaire était un grand
longé dans les ganglions métastatiques (p < 0,01) que dans axe supérieur ou égal à 10 mm, associé à un rapport
les ganglions bénins [37]. grand axe/petit axe inférieur à 1,6 et la présence d’un
épaississement cortical focal excentré, l’IRM avait une sen-
sibilité de 79 %, une spécificité de 93 % et une exactitude
TDM de 88 % [42]. D’autres caractéristiques prédictives signi-
ficatives de métastases ganglionnaires étaient décrites :
Chez les patientes avec un diagnostic récent de cancer des contours irréguliers, un cortex hétérogène, un œdème
du sein peu évolué, la réalisation d’un scanner thoraco- périfocal, une asymétrie et une absence de hile graisseux
abdominopelvien dans le cadre du bilan d’extension est (Fig. 14). Dans la méta-analyse de Kuijs et al., les séquences
devenue quasiment systématique mais peu d’études ont pondérées T1 et T2 non injectées (Se = 84,2 % ; valeur prédic-
évalué cette technique pour la détection des métastases tive négative : 94,7 %) avaient de meilleures performances
ganglionnaires axillaires. En plus des critères morpholo- diagnostiques, que l’IRM avec injection dynamique de gado-
giques habituels tels que le petit axe, l’épaississement linium (Se = 60 % ; valeur prédictive négative = 80 %) que la
cortical, la forme ronde, l’absence de hile graisseux et les diffusion (Se = 84,2 % ; valeur prédictive négative : 90,6 %)
contours irréguliers, l’analyse du rehaussement après injec- et que les séquences T2* injectées avec des agents super-
tion de produit de contraste iodé paraît intéressante. Cette paramagnétiques (Se = 83,0 % ; valeur prédictive négative :
analyse ne peut se faire correctement que sur un scanner 95,9 %) [43].
injecté à un temps veineux (au minimum un temps portal Les critères d’analyse des ganglions axillaires, après
à 70 s) ou au mieux à un temps tardif (Fig. 12). L’étude de injection d’agents superparamagnétiques, sont décrits sur la
Urata et al. a retrouvé une différence significative entre les Fig. 15. Les deux premières études rapportant les résultats
valeurs moyenne et maximale de densité (p < 0,05) des gan- de l’utilisation d’agents superparamagnétiques ont rapporté
glions bénins et malins [38]. La meilleure valeur seuil était des résultats contradictoires : l’une multicentrique regrou-
de 54 unités Houndsfield pour la valeur de densité maxi- pant 35 patientes et permettant une corrélation de l’IRM
male, valeur pour laquelle la sensibilité était de 79,6 %, la avec l’histologie pour 144 ganglions de moins de 10 mm ne
spécificité de 80,5 % et la précision diagnostique de 80,2 %. semblait pas satisfaisante puisque pour la détection et la
Figure 13. Adénopathie axillaire gauche en IRM ; a : séquence axiale T1 avec saturation de la graisse après injection tardive de gadolinium ;
b : soustraction. Ganglion axillaire hypertrophique, dédifférencié, sans hile graisseux, se rehaussant de manière précoce et hétérogène.
Figure 14. Critères morphologiques et de rehaussement des ganglions axillaires suspects ; a et b : séquences axiales T2 et T2 avec
saturation de graisse : ganglion en signal T2 intermédiaire hétérogène, sans hile graisseux visible. c : séquence axiale T1 avec saturation
de graisse après injection de gadolinium : rehaussement intense avec centre nécrotique ; d : séquence sagittale T1 avec saturation de
graisse après injection tardive de gadolinium : plusieurs ganglions ronds, sans hile graisseux, se rehaussant intensément mais de manière
hétérogène.
caractérisation des petites adénopathies axillaires la sensi- Cependant, cette séquence est souvent peu informative
bilité était de 64 % et la spécificité de 94 % ; l’autre réalisée car elle n’analyse pas de manière exhaustive le creux axil-
25 à 36 heures après perfusion lente chez 20 patientes obte- laire lorsqu’elle est réalisée dans le cadre d’un protocole
nait des résultats plus satisfaisants en termes de sensibilité d’IRM mammaire habituel.
(82 %), avec une spécificité de 100 % [44,45]. Dans la méta- La séquence T2* permet d’obtenir une cartographie avec
analyse de Harnan et al., parmi les cinq études évaluant les analyse visuelle qualitative (zones en noire avec valeur T2*
performances de l’IRM avec injection d’agents super para- basse ; zones en rouge avec valeur T2* haute) et quantita-
magnétiques, les valeurs moyennes de sensibilité étaient tive (mesure de la valeur du T2* en ms). Li et al. ont trouvé
de 98 % (IC95 = 61—100 %) et de spécificité étaient de 96 % que la valeur du T2* en IRM 3 T était significativement plus
(IC95 = 72—100 %) [41]. longue pour les ganglions métastatiques (55,96 ± 11,87 ms)
En ce qui concerne l’évaluation de la séquence de diffu- que pour les ganglions bénins (26,00 ± 5,51 ms ; p < 0,05)
sion, les différentes études ont montré que le coefficient de [47]. L’aire sous la courbe du T2* pour différencier les gan-
diffusion apparent moyen des ganglions métastatiques était glions malins des ganglions bénins était de 0,993. La valeur
significativement plus bas que celui des ganglions bénins seuil de 37,5 ms donnait une sensibilité de 94,6 %, une spé-
(Fig. 16 et 17). La méta-analyse de Sui et al. ont montré : cificité de 98,5 %, une valeur prédictive positive de 98,17 %
• une sensibilité de 89 % (IC95 = 0,79—0,95) ; et une valeur prédictive négative de 95,54 %.
• une spécificité de 83 % (IC95 = 0,71—0,91) ; Yeung et al. ont réalisé la première étude évaluant la
• un rapport de vraisemblance positif de 3,86 spectro-IRM pour l’étude des métastases ganglionnaires chez
(IC95 = 2,75—5,41) ; 39 patients avec un cancer du sein, et ont trouvé une sensi-
• un rapport de vraisemblance négatif de 0,17 bilité de 82 %, une spécificité de 100 % et une exactitude de
(IC95 = 0,09—0,32) [46]. 90 % [48]. Dans l’étude de Seenu et al., le ratio d’intensité
Figure 15. Critères de rehaussement avec l’utilisation d’agents superparamagnétiques.
Figure 16. Séquence axiale diffusion et cartographie du coefficient de diffusion apparent en B1000 ; a : séquence axiale diffusion :
hypersignal B1000 ; b : restriction de la diffusion avec coefficient de diffusion apparent bas mesuré à 0,69 × 10−3 mm2 /s. Ganglion axillaire
gauche hypertrophique, avec un cortex épais et présentant un hypersignal diffusion et un coefficient de diffusion apparent bas, métastatique.
Figure 17. Séquence axiale diffusion et cartographie du coefficient de diffusion apparent en B1000 ; a : séquence axiale diffusion :
hypersignal B1000 ; b : restriction de la diffusion avec coefficient de diffusion apparent bas mesuré à 0,74 × 10−3 mm2 /s. Ganglion axillaire
gauche de petite taille, sans critère morphologique suspect, mais avec un hypersignal diffusion et un coefficient de diffusion apparent bas,
métastatique.
Figure 18. Tomographie par émission de positons—tomodensitométrie au (18 F)-fluorodésoxyglucose ; a : coupes axiales scanographique ;
b : coupe tomographique. Adénomégalie axillaire gauche hypermétabolique, suspecte.
Figure 19. Tomographie par émission de positons—tomodensitométrie au (18 F)-fluorodésoxyglucose ; a : coupes axiales scanographique ;
b : coupe tomographique. Ganglion axillaire gauche de petite taille, non-suspect au scanner, mais hypermétabolique, suspect (faux négatif
du scanner—vrai-positif de la TEP—TDM).
Figure 20. Tomographie par émission de positons—tomodensitométrie au (18 F)-fluorodésoxyglucose : a : coupes axiales scanographique ;
b : coupe tomographique. Cancer du sein gauche inflammatoire avec atteinte métastatique ganglionnaire gauche connue, mais découverte
d’une atteinte ganglionnaire controlatérale non connue.
glycérophosphocholine—phosphocholine/thréonine était que l’échographie pour la détection de métastases gan-

plus élevé dans les ganglions métastatiques, et, en utilisant glionnaires axillaires (p = 0,019), mais il n’y avait pas de
ce marqueur, la sensibilité était de 80 %, la spécificité de différence significative entre les sensibilités des différentes
91 % et l’exactitude de 88 % [49]. modalités (p = 0,0578) [73].
L’étude rétrospective de Seok et al. a montré que la
meilleure valeur seuil de standard uptake value (SUV) maxi-
TEP—TDM male pour identifier les métastases ganglionnaires était de
9,8, avec une sensibilité de 33,3 % et une spécificité de
Aujourd’hui, l’imagerie métabolique par TEP—TDM au 92,8 % (AUC = 0,656 ; p = 0,027) [67]. Futamura et al. ont
(18 F)-fluoro-2-désoxy-D-glucose (FDG) a de nombreuses trouvé que le rapport de SUVmax du ganglion/SUVmax de la
applications cliniques en oncologie, et est acceptée comme tumeur (NT ratio) chez les patients métastatiques ganglion-
un standard dans de nombreux cancers. Il est bien connu naires était significativement plus haut que pour les patients
que la TEP—TDM est utile pour la détection des méta- pN0 (0,5 contre 0,316, respectivement, p = 0,041) [68].
stases à distance, fournissant des informations pronostiques, En conclusion, les données ci-dessus indiquent qu’un gan-
identifiant la récidive et évaluant la réponse à la chimiothé- glion axillaire positif en TEP—TDM est un bon prédicteur d’un
rapie [50]. Cependant, les connaissances sur la valeur de la envahissement axillaire et corrèle bien avec le ganglion sen-
TEP—TDM pour la stadification ganglionnaire locorégionale tinelle. La TEP—TDM peut aider à identifier les patients avec
sont limitées et controversées (Fig. 18 à 20). un envahissement axillaire important qui pourraient alors
Dans les différentes études publiées, la TEP—TDM avait passer directement au curage axillaire sans ganglion sen-
des valeurs de sensibilité, spécificité, valeur prédictive posi- tinelle. Cependant, la TEP—TDM ne peut pas remplacer la
tive, valeur prédictive négative et exactitude comprises procédure du ganglion sentinelle ou du curage axillaire en
respectivement entre 23,7 et 82 % ; 66 et 100 % ; 62 et raison de sa sensibilité insatisfaisante. La TEP—TDM n’est
98 % ; 52,1 et 79,1 % ; 75 et 84,5 %, avec un taux de faux pas recommandée comme imagerie de routine pour la prise
négatifs élevé, compris entre 17 et 54 % [51—75]. Dans la en charge initiale du cancer du sein précoce. Les faux néga-
plupart des études, il n’y avait pas de différence signifi- tifs de la TEP—TDM dans l’évaluation de l’envahissement
cative dans les capacités diagnostiques de l’échographie, ganglionnaire axillaire sont principalement liés à la petite
de l’IRM et de la TEP—TDM alors que dans l’étude de Rieg- taille des ganglions. Une TEP—TDM négative ne peut pas
ger et al., la TEP—TDM était significativement plus précise exclure la présence de micrométastases ganglionnaires.
La résolution spatiale (environ 5 à 6 mm) des TEP—TDM Plusieurs études évaluant la prise en charge axillaire chez
empêche la détection de petites métastases ganglionnaires. les patientes cN0 ont prouvé la sûreté de l’omission du
curage axillaire complémentaire chez certaines patientes
avec métastases ganglionnaires axillaires. Ces études ont
démontré que la radiothérapie axillaire peut être une alter-
TEP—IRM
native au curage axillaire chez des patientes sélectionnées
Le principe de fonctionnement d’une TEP—IRM est la avec un envahissement ganglionnaire axillaire limité, sans
combinaison d’informations provenant de sources diffé- que la survie globale ni le contrôle régional de la maladie ne
rentes, l’imagerie métabolique de la TEP et l’imagerie soient compromis, bien qu’une étude ait montré qu’environ
morphologique et fonctionnelle de la résonance magnétique 11 à 27 % des patientes avaient une atteinte ganglionnaire
nucléaire. Dans l’étude prospective de Grueneisen et al. résiduelle non opérée [8—11,82].
évaluant les performances diagnostiques de la TEP—IRM Sur la base de ces résultats, il persiste un doute consi-
du sein pour faire une stadification locale des cancers dérable sur la valeur ajoutée de la procédure du ganglion
du sein nouvellement diagnostiqués en comparaison à la sentinelle chez ces patientes sélectionnées. Soixante-quinze
TEP—TDM et à l’IRM, les sensibilités, spécificités, valeur pré- pour cent des patientes qui ont une échographie axillaire
dictive positive, valeur prédictive négative et exactitude préopératoire négative n’ont pas de ganglion envahi d’après
pour détecter les patients avec des métastases ganglion- la procédure du ganglion sentinelle. Inversement, parmi
naires étaient respectivement de 78, 94, 88, 88 et 88 % pour les patientes avec une échographie axillaire préopératoire
la TEP—TDM ; 67, 87, 75, 82 et 80 % pour l’IRM et 78, 90, 82, positive, environ 40 % n’ont pas de métastase ganglion-
88 et 86 % pour la TEP—IRM mais les différences entre les naire axillaire à l’examen anatomopathologique définitif.
trois modalités n’étaient pas statistiquement significatives Par conséquent, il est d’une grande pertinence clinique de
(p > 0,05) [76]. Il semblerait donc pour le moment que cette sélectionner les patientes chez qui on peut omettre en toute
technique n’a pas d’intérêt pour cette indication. sécurité la chirurgie axillaire ou qui ne devraient pas subir
de procédure du ganglion sentinelle ou un curage axillaire.
De toute évidence, il est nécessaire de développer un outil
de prise de décision afin de sélectionner de manière fiable
Scintimammographie les patientes à faible risque d’envahissement ganglionnaire
axillaire.
La scintimammographie consiste à injecter en intraveineux
un radio-isotope (technétium 99 m [99 mTc] sestamibi ou
Miraluma), suivie par des clichés scintigraphiques obtenus Étude Z0011 de l’American College of
grâce à une gamma caméra en situation de seins comprimés
Surgeons Oncology Group
comme au cours d’une mammographie. Des accumulations
régionales focales du traceur dans la région axillaire sont L’étude Z0011 de l’American College of Surgeons Oncology
considérées comme des signes de métastases ganglion- Group a rapporté des résultats équivalents pour le gan-
naires. Les résultats ont montré de bonnes performances glion sentinelle seul en comparaison à un curage axillaire
diagnostiques, avec des valeurs de sensibilité comprises complémentaire chez les patientes cN0, cT1 ou cT2, avec
entre 64 et 91 % ; des valeurs de spécificité comprises entre un à deux ganglions sentinelles positifs sans rupture cap-
82 et 94,1 % et des valeurs d’exactitude comprises entre sulaire, traitées par chirurgie conservatrice, radiothérapie
74 et 81 % [77—80]. externe et traitement adjuvant systémique (chimiothéra-
pie ou hormonothérapie) [10]. Malgré la controverse sur le
schéma, la randomisation, l’utilisation de la radiothérapie
Évolution et le suivi, cette étude a démontré une équivalence dans
la récidive locale et la survie globale à 6 ans entre les
La prise en charge des ganglions axillaires dans les cancers patientes avec une ou deux micro- ou macrométastase(s)
du sein à un stade précoce continue d’évoluer, avec pour ganglionnaire(s) axillaire(s) prouvée(s) selon la procédure
but une prise en charge optimale, associant une sécurité du ganglion sentinelle, qu’elles aient été randomisées dans
oncologique optimale, associée à une morbidité chirurgicale le groupe « curage axillaire » ou dans le groupe « absence
moindre. Traditionnellement, les patientes avec un ganglion de curage axillaire ».
sentinelle positif requièrent un curage axillaire. Cependant, Actuellement, cette étude internationale fournit le plus
avec des traitements systémiques de plus en plus efficaces, haut niveau de preuve disponible pour omettre le curage
la nécessité d’un curage axillaire chez toutes les patientes axillaire complémentaire chez ces patientes. Cependant, le
avec ganglion sentinelle positif est actuellement débattue. sous-groupe exact de patientes chez qui l’on peut omettre
En outre, dans 40 à 65 % des cas de ganglion sentinelle un curage axillaire reste peu clair, malgré un nombre impor-
positif, le ganglion sentinelle est le seul ganglion envahi. tant de nomogrammes disponibles afin d’essayer d’identifier
De multiples études ont montré que dans 40 à 70 % des les patientes qui peuvent avoir une atteinte ganglionnaire
cas de ganglion sentinelle positif, les ganglions additionnels axillaire plus extensive. Les résultats de cette étude ont été
du curage axillaire ne contiennent pas de métastase. C’est largement acceptés aux États-Unis, où nombre de chirur-
pourquoi, chez ces patientes, le curage axillaire majore la giens ne réalisent plus de curage axillaire chez les patientes
morbidité sans apporter de bénéfice [81]. avec un ou deux ganglions sentinelles positifs et qui entrent
Il est clair depuis l’étude de l’American College of dans les critères d’inclusion de l’étude Z0011. À partir de
Surgeons Oncology Group Z0010 que les atteintes ganglion- là, la nécessité de l’échographie axillaire plus ou moins
naires micrométastatiques découvertes par la procédure du associée à une cytoponction ganglionnaire a été discu-
ganglion sentinelle ne nécessitent pas de curage axillaire tée, spécialement lorsque les patientes n’ont qu’un faible
complémentaire, car il a été prouvé que cela n’améliore nombre de ganglions anormaux. C’est pourquoi, les recom-
pas les résultats. mandations actuelles de la Dutch [83] sur le cancer du sein
recommandent de ne pas réaliser de curage axillaire chez au minimum trois ganglions axillaires métastatiques prou-
les patientes avec des tumeurs stades T1—T2 lorsqu’il existe vés au curage axillaire, alors que seules 19 % des patientes
un envahissement ganglionnaire limité (c’est-à-dire un ou identifiées par la procédure du ganglion sentinelle après
deux ganglion(s) avec micro- ou macrométastases) et qu’un une échographie axillaire négative avaient au moins trois
traitement adjuvant est administré. Les patientes avec ganglions axillaires métastatiques (p < 0,001). Ces données
une atteinte ganglionnaire axillaire évoluée (c’est-à-dire au suggèrent que l’échographie axillaire couplée à la cytoponc-
moins trois ganglions axillaires métastatiques) doivent tou- tion ganglionnaire axillaire, à l’ère post-American College of
jours bénéficier d’un curage axillaire. Surgeons Oncology Group Z0011, peut toujours être utilisé
Dans l’étude de l’American College of Surgeons Onco- comme une méthode utile pour sélectionner les patientes
logy Group Z0011, un creux axillaire cliniquement négatif à risque d’atteinte ganglionnaire axillaire extensive (c’est-
(cN0) a été défini par l’examen clinique seul. Toutefois, à-dire au moins trois ganglions axillaires métastatiques)
certaines études suggèrent que l’échographie axillaire et [16,17,82,84—99].
la cytoponction ganglionnaire des ganglions pathologiques Cependant, certains experts soutiennent que
peuvent détecter de manière appropriée les patientes méta- l’échographie axillaire risque d’identifier un envahis-
statiques ganglionnaires et les orienter directement vers un sement ganglionnaire axillaire minime chez des patientes
curage axillaire en évitant une procédure chirurgicale axil- qui auraient été orientées vers la procédure du ganglion
laire en deux étapes. Bien que l’échographie axillaire et la sentinelle seule selon les critères Z0011, ce qui entraînerait
cytoponction ganglionnaire axillaire aient une valeur pré- chez ces patientes un curage axillaire non nécessaire.
dictive positive avoisinant 100 %, ces méthodes ne peuvent À l’inverse, l’échographie axillaire a été proposée comme
pas identifier de manière appropriée les patientes cN0 qui une alternative à la procédure du ganglion sentinelle pour
nécessitent un curage axillaire. Après l’étude de l’American exclure un envahissement ganglionnaire axillaire, et les
College of Surgeons Oncology Group Z0011, l’échographie essais cliniques en cours évaluent le ganglion sentinelle com-
axillaire et la cytoponction ganglionnaire n’ont d’utilité que paré à aucune chirurgie axillaire chez les patientes avec
si elles discriminent de manière appropriée les patientes échographie axillaire normale.
avec un à deux ganglions axillaires métastatiques de celles En outre, l’échographie axillaire reste importante dans la
avec au minimum trois ganglions axillaires métastatiques. prise en charge des patientes en dehors des critères Z0011,
Cependant, des questions se posent sur l’applicabilité de comme celles devant bénéficier d’une mastectomie.
ces critères aux patientes avec une échographie et une cyto- De nombreuses études sont en cours, évaluant la place
ponction axillaire positives. Cela pourrait être le cas s’il de l’échographie axillaire et du ganglion sentinelle chez les
n’y avait pas de différence significative entre les caracté- patientes prises en charge pour cancer du sein [100—108].
ristiques cliniques, tumorales ou de survie entre les deux
groupes. Si des différences existent, toutefois, cela pour- Principaux modèles prédictifs
rait signifier qu’une distinction doit être faite dans la prise d’envahissement des ganglions non-sentinelles
en charge du creux axillaire entre les patientes chez qui
l’atteinte ganglionnaire est détectée à l’échographie axil-
en cas de ganglion sentinelle métastatique
laire et prouvée par la cytoponction et les patientes chez
Des modèles mathématiques ont été développés afin
qui l’atteinte ganglionnaire n’est détectée que lors de la
de prédire le risque individuel pour chaque patiente
procédure du ganglion sentinelle.
d’envahissement des ganglions non-sentinelles. En 2003,
Van Zee et al. ont été les premiers à proposer un nomo-
Remises en question de l’étude Z0011 de gramme (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [MSKCC]
nomogram) [109].
l’American College of Surgeons Oncology Depuis, de nombreux nomogrammes et scores, dont neuf
Group principaux ont été publiés :
• quatre autres nomogrammes développés par Degnim et al.
Van Wely et al. ont reporté pour la première fois que (Mayo nomogram), Pal et al. (Cambridge nomogram),
les patientes avec des métastases ganglionnaires axillaires Kohrt et al. (Stanford nomogram) et Meretoja et al. (Hel-
identifiées en préopératoire par l’échographie axillaire, sinki nomogram) ;
couplée à la cytoponction ganglionnaire axillaire avaient un • trois scores (le score de Tenon, le score du M.D. Anderson
plus grand nombre de ganglions axillaires métastatiques et Cancer Center [MDA score] et le score proposé par Saidi
avaient plus de risque d’avoir au moins trois métastases et al.) ;
ganglionnaires axillaires que les patientes avec atteinte • deux modèles de partitions récursives développés par
ganglionnaire découverte par la procédure du ganglion sen- Kohrt et al. (RP-ROC and CART) [110—116].
tinelle [84]. Dans leur étude, parmi 157 patientes avec un
cancer du sein chez qui l’envahissement ganglionnaire axil- Ces différents modèles ont été critiqués par plusieurs
laire a été diagnostiqué par l’échographie axillaire, associée auteurs. Van den Hoven et al. ont comparé les résultats
à la cytoponction, 79 (50,3 %) avaient au moins trois gan- de neuf systèmes disponibles prédictifs de ganglions non-
glions métastatiques à l’examen histologique définitif, ce sentinelles métastatiques et ont évalué les variabilités dans
qui va dans le même sens que l’étude de Hieken et al. et un groupe de 120 patientes avec un ganglion sentinelle
Caudle et al. [14,15]. positif [117]. Aucun patient n’a été uniformément classé
Pour les patientes avec seulement un ou deux ganglions comme à faible risque (score inférieur ou égal à 10 %) par
axillaires suspects identifiés à l’échographie axillaire, la les neuf modèles de prédiction. Au niveau du groupe, une
cytoponction ganglionnaire était également recommandée variation considérable dans la distribution des probabilités
par Caudle et al. pour identifier les métastases ganglion- prédites a été observée. Au niveau individuel, le calcul des
naires axillaires [14]. Dans leur étude, les auteurs ont trouvé probabilités prédites pour les patientes sélectionnées qui
que 45 % des patientes avec au moins deux ganglions axil- étaient considérés à faible risque par le nomogramme du
laires anormaux identifiés à l’échographie axillaire avaient MSKCC, montrait aussi de grandes variations, allant de 4 à
94 %. L’étude montrait donc qu’il y a une variabilité éle- [7] International Breast Cancer Study GroupRudenstam CM, Zah-
vée inacceptable pour les prédictions individuelles de risque rieh D, Forbes JF, Crivellari D, Holmberg SB, et al. Randomized
d’envahissement des ganglions non-sentinelles. trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance
in older patients with breast cancer: first results of interna-
Ainsi, ces scores prédictifs et nomogrammes peuvent être
tional Breast Cancer Study Group Trial 10-93. J Clin Oncol
des outils d’aide diagnostique lorsqu’ils s’appliquent aux
2006;24(3):337—44.
populations à partir desquelles ils ont été établis, mais ne [8] Martelli G, Boracchi P, Ardoino I, Lozza L, Bohm S, Vetrella
doivent pas être généralisés à d’autres centres sans évalua- G, et al. Axillary dissection versus no axillary dissec-
tion préalable. tion in older patients with T1N0 breast cancer. Ann Surg
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open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol
une étape majeure lors de la prise en charge diagnos-
2014;15(12):1303—10.
tique initiale d’une lésion mammaire suspecte de malignité. [10] Giuliano A. Axillary dissection vs no axillary dissection in
Différentes modalités d’imagerie ont été évaluées, mais women with invasive breast cancer and sentinel node metas-
l’examen de choix reste l’échographie axillaire, associée tasis. JAMA 2011;305(6):569.
à une cytoponction ou à une microbiopsie ganglionnaire [11] Galimberti V, Cole B, Zurrida S, Viale G, Luini A, Vero-
en cas de critère de suspicion. Différents critères échogra- nesi P, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection
phiques ont été décrits, mais la classification de Mainiero in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-
en fonction de l’épaisseur corticale et la présence d’un hile 01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol
hyperéchogène reste la plus simple à appliquer tout en étant 2013;14(4):297—305.
précise. La prise en charge des patientes avec un envahis- [12] Feng Y, Huang R, He Y, Lu A, Fan Z, Fan, et al. Efficacy of
physical examination, ultrasound, and ultrasound combined
sement ganglionnaire axillaire peu évolué change, avec une
with fine-needle aspiration for axilla staging of primary breast
désescalade thérapeutique chez certaines de ces patientes cancer. Breast Cancer Res Treat 2015;149:761—5.
ayant des caractéristiques clinicopathologiques favorables. [13] Amonkar S, Oates E, McLean L, Nicholson S. Pre-operative
Cependant, de nombreuses études montrent qu’une atteinte staging of the axilla in primary breast cancer. By redefining
ganglionnaire axillaire prouvée par la cytoponction ganglion- the abnormal appearing node can we reduce investiga-
naire s’associe à un envahissement ganglionnaire massif et tions without affecting overall treatment? Breast 2013;22:
à des caractéristiques clinicopathologiques péjoratives, ne 1114—8.
permettant pas d’omettre le curage ganglionnaire axillaire [14] Caudle A, Kuerer H, Le-Petross H, Yang W, Yi M, Bedrosian I,
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ScienceDirect
ENDOMÉTRIOSE DANS TOUS LES SENS
Physiopathologie et anatomopathologie de
l’endométriose
Pathophysiology of endometriosis
Érick Petit a,∗,b
a
Centre d’imagerie médicale Italie (Cimi), 6, place d’Italie, 75013 Paris, France
b
Service d’imagerie médicale, centre de l’endométriose et Resendo, groupe hospitalier Paris
Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France
L’objectif de cette rubrique, « Endométriose dans tous les sens », est de sensibiliser à
l’importance de cette maladie dont la prévalence est majeure et l’impact clinique (dou-
leurs et/ou dysfertilité) variable, mais fréquemment très significatif jusqu’à altérer la vie
quotidienne et rendre infertile la femme atteinte. Une série d’une dizaine d’article en sera
le support, afin de brosser le portrait de cette maladie, de son historique au traitement
en passant par le diagnostic qui repose avant tout sur l’imagerie, pivot central d’une prise
en charge optimale [1].
Physiopathologie
La physiopathologie de l’endométriose reste mal connue. L’endométriose est une entité
plurielle, complexe, hétérogène, plurifactorielle, hormonodépendante et polygénique.
Aucune théorie n’explique à elle seule toutes les présentations cliniques : il n’y a pas une
endométriose mais des endométrioses. Cinq grandes théories classiques peuvent expliquer
l’endométriose [1,2].
La plus reconnue et validée est celle de Sampson, formulée en 1927, dite de la régurgi-
tation ou reflux tubaire et de l’implantation [3]. Elle consiste en ce que le liquide menstruel
régurgite ou reflue par les trompes, transportant des cellules endométriales viables, qui
ensuite s’attachent ou s’implantent à la surface du péritoine et/ou d’un organe et se déve-
loppent par le biais d’une neuroangiogénèse. Ce reflux et cette implantation prédominent
dans les régions déclives, postérieures et gauches du pelvis rendant ainsi compte de la pré-
éminence notamment de l’atteinte ovarienne et du ligament utéro-sacré à gauche. Il faut
cependant savoir que ce reflux tubaire est physiologique dans près de 90 % des cas [4], les
cellules endométriales étant usuellement détruites par le système de défense immunitaire.
Cela implique donc également comme conditions au développement de l’endométriose
d’autres facteurs tels que l’altération du système immunitaire, génétiques et/ou exogènes
de type toxiques environnementaux ou perturbateurs endocriniens.
∗ Correspondance.
Adresse e-mail : epetit@hpsj.fr
42 É. Petit
La théorie de la métaplasie cœlomique, suggérée par la ligne médiane fundique et en regard des cornes endo-
Meyer en 1919, est basée sur la notion que le revêtement métriales où l’hyperpression est maximale, rendant ainsi
épithélial de la cavité péritonéale posséderait un poten- compte de la dislocation et irruption des cellules endomé-
tiel de transformation en tissu endométrial sous l’influence triales basales et leur stroma au sein de l’archimyomètre.
de stimuli inflammatoires ou hormonaux [5]. Elle pourrait C’est ainsi que se constitue l’ectopie au sein du myomètre
ainsi expliquer la présence d’endométriose en l’absence de de l’endomètre, appelée adénomyose et connue de longue
règles, comme chez l’homme sous traitement œstrogénique date en préménopause du fait de cette activité contrac-
pour cancer de prostate, chez la femme prépubère ou post- tile permanente de l’utérus aboutissant avec le temps à
ménopausique. Cependant plusieurs arguments la réfutent : ce phénomène considéré comme physiologique in fine car
l’endométriose devrait exister en l’absence d’endomètre constant après 40 ans. Cependant, et pour des raisons
comme dans les cas d’absence congénitale de l’utérus hormonales complexes comprenant une hyperœstrogénie
ou chez l’homme sain, et partout où se trouvent des notamment locale, d’origine endométriale et autoentre-
tissus dérivés de l’épithélium cœlomique, enfin sa fré- tenue par cette agression et réparation inflammatoire du
quence devrait augmenter avec l’âge comme pour toute tissu archimétral, avec hyperproduction d’ocytocine égale-
métaplasie. ment d’origine endométriale, cette ectopie endométriale
La théorie de l’induction, de Levander et Normann en au sein du myomètre, accompagnant le reflux tubaire
1955, est une extension de la précédente et basée sur le massif intrapéritonéal de ce même endomètre potentiel-
fait que des facteurs endogènes, biochimiques ou immuno- lement pour les mêmes raisons mécaniques, peut débuter
logiques, pourraient induire la différenciation endométriale très tôt, dès l’adolescence, expliquant ainsi l’endométriose
de cellules indifférenciées. Cette théorie élaborée à partir à la fois intra-utérine, ou adénomyose mais cette fois
d’un modèle animal, chez la lapine, n’a cependant jamais ci pathologique, et extra-utérine en pratique très fré-
été confirmée chez la femme. quemment associée chez la jeune femme. Cette théorie
La théorie des restes embryonnaires, introduite en a l’avantage de l’unicité quant à la physiopathologie de
1895 et 1899 par Von Recklinghausen et Russel, pos- l’endométriose et de l’adénomyose en tant que mala-
tule que les cellules embryonnaires résiduelles d’origine die ou phénotype utérin de l’endométriose. En découlent,
mülleriennes se développent sous l’influence de stimuli alors, la dysménorrhée primaire intense et les ménorra-
spécifiques. Elle pourrait expliquer notamment les excep- gies précoces avec absentéisme scolaire caractéristiques de
tionnels cas d’atteinte du septum rectovaginal ou masculins. l’endométriose débutante chez l’adolescente, et les images
Cette théorie qui suppose cependant que ces restes corrélatives en imagerie par résonance magnétique (IRM),
embryonnaires persistent à l’âge adulte n’est pas prouvée dites d’adénomyose, sous l’endomètre notamment à hau-
et demeure purement hypothétique. teur des cornes endométriales, sous forme d’irrégularité
La théorie métastatique par voie vasculaire ou lympha- des bords de l’endomètre et microkystes, le plus souvent,
tique (Sampson en 1927 et Halban en 1925) rend compte d’ailleurs, sans épaississement de la zone jonctionnelle
des très rares localisations extrapéritonéales, telles que pul- comme on l’observe plus tardivement dans l’adénomyose
monaires, péricardiques voire encéphaliques, orbitaires ou physiologique d’après 40 ans.
osseuses.
À cette liste classique viennent s’ajouter deux autres
théories plus contemporaines : celle des cellules souches
et celle de la tissue injury and repair (TIAR) ou théorie Anatomopathologie
de l’agression et réparation des tissus. La première repose
sur l’hypothèse d’un reflux menstruel néonatal en appui L’adénomyose, ou le phénotype utérin de l’endométriose, a
duquel vient l’existence d’un saignement vaginal chez 5 % été clairement défini par Bird en 1972 comme suit : c’est
des nouveaux nés, attribué au fait qu’en fin de grossesse l’ectopie bénigne de l’endomètre au sein du myomètre,
l’endomètre du fœtus se décidualise puis desquame après responsable d’une augmentation volumétrique diffuse de
la naissance ; à cela s’ajoute l’obstruction fonctionnelle l’utérus avec microscopiquement une ectopie d’éléments
de l’endocol qui conduit à la régurgitation des cellules glandulaires endométriaux et du stroma associée à une
endométriales dans la cavité péritonéale. Ces cellules endo- hyperplasie et hypertrophie myométriale réactionnelle [9].
métriales souches, quiescentes, s’implantent et survivent De façon encore plus précise et traditionnelle, il est admis
au long cours et pourraient expliquer la survenue précoce que la présence de muqueuse endométriale à plus de 2,5 mm
en péripubertaire de l’endométriose [6]. de la jonction endomètre—myomètre définit l’adénomyose.
La seconde, développée par Leyendecker, la plus Cela est illustré, macroscopiquement (Fig. 1a) et micro-
récente et innovante, a l’avantage de rendre compte de scopiquement (Fig. 1b), à propos d’un cas d’adénomyose
l’association quasi systématique, de plus en plus recon- focale, qui représente environ 20 % des cas, la forme diffuse
nue par diverses équipes, et reflétant la pratique courante, étant majoritaire.
de l’endométriose à l’adénomyose, cette dernière fai- Pour ce qui est de l’endométriose extra-utérine, donc
sant de l’utérus probablement la première localisation à distance de l’endomètre et du myomètre, il s’agit de
de l’endométriose [7,8]. Cette théorie est basée sur la l’ectopie endométriale dans et en dehors de la cavité
notion de contraintes mécaniques auxquelles est soumis péritonéale [10] : superficielle, annexielle, notamment ova-
l’archimètre, le couple histologique indissociable de la rienne, et profonde (au-delà de 5 mm sous le péritoine
couche basale de l’endomètre et le myomètre interne ou et/ou l’infiltration au sein d’une musculeuse d’une structure
sous endométrial, encore dénommé archimyomètre, du fait anatomique périutérine telle que : ligament utéro-sacré,
de l’hyperpéristaltime ascendant de l’utérus en fin de phase rectum ou vessie pour les plus fréquentes) pour l’essentiel,
folliculaire et surtout d’une hyper- et dyscontractilité du en sachant que toutes les localisations, telles que tho-
néomètre (myomètre externe) prédominant à hauteur du rax, tissus mous, os, rein, cerveau, etc., ont été décrites
fond, en phase menstruelle, ce qui entraîne un autotrau- hormis la rate. Dans l’absolu, il doit y avoir la présence
matisme répété de l’utérus à hauteur essentiellement de conjointe d’un épithélium et d’un stroma endométrial, ou
Physiopathologie et anatomopathologie de l’endométriose 43
Figure 1. Adénomyose : endomètre à plus de 2,5 mm de la couche basale : a : aspect macroscopique ; b : aspects microscopiques.
chorion cytogène. Cependant, l’aspect du tissu endométrial pathognomonique, un kyste lutéal pouvant l’être, l’analyse
dans ces foyers ectopiques d’endométriose est très variable microscopique montrant certes idéalement des amas de cel-
en fonction de la réponse du tissu ectopique aux fluctua- lules endométriales, mais le plus souvent il n’existe que
tions hormonales du cycle menstruel et de l’ancienneté de des signes indirects tels qu’un fond d’hématies lysées asso-
la lésion. Ainsi, l’aspect des lésions notamment profondes ciées à des débris cellulaires et du pigment à l’état libre
sous-péritonéales est plus ou moins hémorragique, plus ou ou dans des sidérophages. Ainsi l’aspect macroscopique et
moins fibreux, la réaction d’hyperplasie musculaire lisse et même histologique n’est pas toujours très spécifique, sou-
de fibrose du tissu hôte étant fondamentale (Fig. 2) et, lignant l’importance du contexte clinique et de l’imagerie
d’ailleurs, le substratum essentiel de la traduction lésion- qui le plus souvent, en revanche, le sont, et relèguent ainsi
nelle en imagerie. Pour le kyste ovarien endométriosique, au second plan la cœlioscopie et l’anatomopathologie dans
ou endométriome, il est typiquement dit chocolat macro- l’approche moderne du diagnostic d’endométriose en centre
scopiquement, car hémorragique, sans être pour autant de référence.
Figure 2. Endométriose extra-utérine. Photographies microscopiques à grossissement moyen montrant des glandes endométriales (flèche
orange) entourées de chorion cytogène (flèche bleue) entourés d’hyperplasie musculaire lisse et de fibrose (flèche noire).
44 É. Petit
Déclaration de liens d’intérêts

Points à retenir
• La physiopathologie de l’endométriose reste L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
méconnue et plurifactorielle.
• La théorie du reflux tubaire et de l’implantation,
de Sampson, est la plus reconnue et validée des Références
5 grandes théories classiques.
• La théorie dite tissu injury and repair (TIAR) de [1] Giudice LC, Evers JLH, Healy DL. Endometriosis: science and
Leyendecker est la plus récente et innovante, basée practice. Chichester: Wiley-Blackwell; 2012.
sur l’autotraumatisation de l’utérus par hyper- et [2] Gupta S, Harlev A, Agarwal A. Endometriosis: a comprehen-
dyscontractilité, ayant l’avantage de rendre compte sive update. Cham, Heidelberg, New York, Dordrecht, Londres:
à la fois de l’endométriose classique extra-utérine Springer; 2015.
et de l’adénomyose, celle-ci étant en effet un [3] Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual
dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity.
phénotype, utérin, à part entière et quasi constant
Am J Obstet Gynecol 1927;14:422—69.
de l’endométriose chez la femme jeune et ce dès [4] Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM. Retro-
l’adolescence. grade menstruation in healthy women and in patients with
• Aucune théorie n’explique cependant à soi endometriosis. Obstet Gynecol 1984;64:151—4.
seule toutes les présentations possibles de [5] Vinatier D, Orazi G, Cosson M, Dufour P. Theories of endome-
l’endométriose : il n’y a pas une mais des triosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96(1):21—34.
endométrioses. [6] Maruyama T, Yoshimura Y. Stem cell theory for the pathogenesis
• L’histologie de l’endométriose implique l’ectopie of endometriosis. Front Biosci (Elite Ed) 2012;4:2854—63.
glandulaire endométriale avec son stroma et [7] Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endo-
accompagnée d’une hyperplasie fibromusculaire metriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch
Gynecol Obstet 2009;280:529—38.
réactionnelle, celle-ci étant le substratum principal
[8] Leyendecker G, Bilgicyildirim A, Inacker M, Stalf T, Huppert
de la traduction lésionnelle en imagerie. P, Mall G, et al. Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting
• L’aspect anatomopathologique, macroscopique
their association and further insights into the mechanisms
et histologique, n’est pas toujours spécifique, of auto-traumatisation. An MRI study. Arch Gynecol Obstet
soulignant d’autant plus l’importance du contexte 2015;291(4):917—32.
clinique, en règle fortement évocateur, et de [9] Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis
l’imagerie, pivot central du diagnostic plus que of the uterus-revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112:583—93.
la cœlioscopie dans l’approche moderne de [10] Belaisch J. L’endométriose. Paris: Masson; 2003.
l’endométriose en centre de référence.
ScienceDirect
FICHE PRATIQUE
Rédaction de compte-rendu no 1 — checklist

devant des microcalcifications
mammographiques isolées ACR 4 ou ACR 5
Imaging report writing no . 1 — checklist before ACR 4 or ACR 5 mammographic
microcalcifications
Anne-Coline Monseau-Thiburce
Service d’imagerie de la femme, centre Aliénor d’Aquitaine, CHU Pellegrin, place

Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France
Adresse e-mail : Annecoline.thiburce@gmail.com
46 A.-C. Monseau-Thiburce

L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
ScienceDirect
ARBRE DÉCISIONNEL
Conduite à tenir devant un syndrome

inflammatoire mammaire (en dehors d’une
cause rare)
The inflammatory breast: Management and decision-making algorithms
Martine Boisserie-Lacroix ∗,
Marie-Pierre Depetiteville , Julie Commeny
Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33000 Bordeaux, France
Le syndrome inflammatoire est une des rares urgences sénologiques. L’origine en est
bénigne infectieuse dans la plupart des cas. L’examen clinique oriente le diagnostic.
Les limites de la mammographie, pour indispensable qu’elle soit, renforcent l’intérêt
de l’échographie qui met en évidence dans tous les cas un abcès, et a une sensibilité
supérieure dans la détection d’une tumeur maligne.
Quand une origine bénigne est probable, les signes cliniques doivent disparaître sous
traitement médical, sans quoi il est nécessaire de poursuivre les investigations. S’il est
licite de mettre en route un traitement d’épreuve, ce dernier ne doit pas retarder une
prise en charge cancérologique, en raison de la gravité du cancer inflammatoire.
L’IRM mammaire ne doit pas être utilisée pour différencier cancer du sein inflamma-
toire et mastite aiguë avant traitement ; quand les signes inflammatoires persistent après
15 jours—3 semaines de traitement médical bien conduit, une IRM peut être réalisée en
complément de l’échographie, de la mammographie et des prélèvements histologiques
pour éliminer un cancer du sein inflammatoire. Le sein inflammatoire représente une
situation exemplaire de la nécessaire multidisciplinarité de l’exercice de la sénologie.

Figure 1. *Traitement : pyostacine 1 g, 2 à 3 fois/jour, pendant 8—14 j (ou orbénine) + AINS (ex. profénid LP 100, 2 fois/j, pendant
8 jours) + glaçage ; ** ± ajout de corticoïdes, notamment lors de mastite récidivante, 1 mg/kg pendant 15 j, puis décroissance pendant 15 j
+ protecteurs gastriques ; *** IRM après réalisation de biopsies de résultat bénin, pas en première intention, pour différencier mastite
bénigne/maligne. Séquences T2 +++ pour mettre en évidence des signes d’œdème, notamment prépectoral évocateur de malignité.
ScienceDirect
CAS CLINIQUE
Pseudo-anévrisme de l’artère utérine :

cause atypique de métrorragies
Pseudoaneurysm of the uterine artery: Uncommon cause of genital
haemorrhage
Najwa Benslima a,∗, Amina El Khamlichi b,

Mohamed Jiddane b, Moulay Rachid El Hassani b,
Rachida Dafiri a
a
Service de radiologie, hôpital Mère—enfant, CHU Ibn-Sina, université Mohamed-V, Rabat,
Maroc
b
Service de neuroradiologie, hôpital des spécialités, CHU Ibn-Sina, université Mohamed-V,
Rabat, Maroc
Reçu le 25 octobre 2016 ; accepté le 31 octobre 2016

MOTS CLÉS Résumé L’incidence des pseudo-anévrismes utérins est rare. Le mécanisme physiopatholo-
Pseudo-anévrisme de gique de leur survenue est le plus souvent traumatique. C’est surtout lors du post-partum, à
l’artère utérine ; la suite d’une césarienne, que ces malformations vasculaires sont observées. Classiquement,
Métrorragie du les métrorragies sont les signes cliniques révélateurs. Le diagnostic par imagerie des pseudo-
post-partum ; anévrismes utérins repose sur les données de l’échographie pelvienne couplée au Doppler. Cet
Embolisation examen permet de suspecter la lésion. L’angiographie des artères utérines constitue l’examen
artérielle de référence. Son rôle est double, diagnostique et thérapeutique. Mais, cet examen n’est envi-
sagé que si une embolisation artérielle est prévue. Nous rapportons une nouvelle observation
de pseudo-anévrisme de l’artère utérine gauche révélé par des métrorragies. Le diagnostic a
été établi par l’échographie pelvienne couplée au Doppler. Il a été confirmé par l’angiographie
des artères utérines. L’évolution a été favorable après un traitement par une embolisation
artérielle.
Adresse e-mail : najwabenslima@gmail.com (N. Benslima).
50 N. Benslima et al.
KEYWORDS Summary The incidence of uterine pseudoaneurysm is rare. The pathophysiological mecha-
Uterine artery nism of its occurrence is mostly traumatic. These vascular malformations are especially
pseudoaneurysm; observed in the aftermath of a caesarean section. Usually, bleeding is the principal clinical
Postpartum sign. Pelvic ultrasound coupled with Doppler allow the diagnosis of uterine pseudoaneurysm.
hemorrhage; Uterine artery angiography is the gold standard. Its role is dual: diagnosis and therapy. But
Arterial embolization this procedure cannot be performed unless embolization is planned. We report a new case of
pseudoaneurysm of the left uterine artery revealed by genital hemorrhage. The diagnosis was
established by pelvic ultrasound coupled with Doppler. It was confirmed by angiography of the
uterine arteries. The occlusion of the pseudoaneurysm was completed by embolization of the
left uterine artery and the outcome was uneventful.
Introduction
Les étiologies des métrorragies du post-partum sont mul-
tiples. Les pseudo-anévrismes utérins sont rarement en
cause. Cette éventualité est à connaître. Il faut y penser
devant des métrorragies récidivantes et résistantes au trai-
tement. Le diagnostic doit être établi précocement, car
ses complications sont redoutables. Elles peuvent mettre
en jeu le pronostic vital. L’échographie pelvienne couplée
au Doppler et l’angioscanner abdominopelvien permettent
de poser le diagnostic positif. Le rôle de l’angiographie des
artères utérines reste déterminant, car il permet de manière
concomitante de diagnostiquer le pseudo-anévrisme et d’en
assurer le traitement. L’embolisation sélective des artères
utérines est une alternative à la chirurgie offrant l’avantage
de préserver la fertilité des patientes.
Figure 1. Échographie-Doppler pelvienne : formation kystique

Observation clinique juxta-utérine gauche, anéchogène, richement vascularisée au Dop-
pler couleur, avec un flux artériel turbulant.
Une patiente âgée de 27 ans, troisième geste, troisième
pare, sans antécédents pathologiques particuliers, a pré-
senté 48 h après un accouchement instrumental (forceps), puis du tronc de l’artère utérine gauche. L’artériographie
des métrorragies d’abondance moyenne. L’examen clinique a confirmé la présence d’un pseudo-anévrisme sacculaire
a révélé une patiente pâle, hypotendue (80/40 mmHg), arrondi aux dépens de l’artère utérine gauche, mesurant
tachycarde (120 battements par minute). L’examen gyné- 9 mm de diamètre (Fig. 3). Après stabilisation du microca-
cologique a montré des lacérations vaginales multiples et théter « échelon 10 » au sein du sac anévrismal, six spires
saignantes. Le bilan biologique a mis en évidence une métalliques auto-expansibles (coils, « Microplex 10 ») ont
anémie avec une hémoglobinémie à 6 g/dL. Le reste du été mis en place. Le contrôle final a montré l’exclusion du
bilan biologique n’a pas révélé d’anomalie en particu- sac anévrismal. L’évolution a été marquée par l’arrêt des
lier de l’hémostase. Après stabilisation hémodynamique métrorragies.
et réparation des lésions vaginales, une échographie pel-
vienne a été réalisée et a objectivé une formation kystique
juxta-utérine gauche, anéchogène, vascularisée au Doppler Discussion
couleur, comportant un flux artériel turbulent (Fig. 1). Le
diagnostic d’une lésion anévrismale utérine gauche a été Le pseudo-anévrisme de l’artère utérine est une cause rare
suspecté. de métrorragie. Il s’agit d’une pathologie grave s’observant
Un angioscanner abdominopelvien a confirmé la présence habituellement chez la femme jeune âgée entre 19 et 49
d’un pseudo-anévrisme de la portion cervicovaginale de ans [1].
l’artère utérine gauche, mesurant 8 mm de diamètre, sans La physiopathologie de survenue de cette complication
extravasation du produit de contraste, ni épanchement péri- vasculaire est controversée. Plusieurs théories se sont
tonéal (Fig. 2). succédées pour expliquer leur origine. De nombreuses
Une artériographie à visée thérapeutique a été envi- interventions ont été incriminées dans le développement
sagée. L’examen a été réalisé par ponction de l’artère des pseudo-anévrismes utérins : les myomectomies, les
fémorale droite et cathétérisme des artères hypogastriques, excisions laparoscopiques des lésions endométriosiques
Pseudo-anévrisme de l’artère utérine : cause atypique de métrorragies 51
Figure 2. Angioscanner abdominopelvien en reconstruction projective d’intensité maximale (« maximal intensity projection », MIP) :
lésion sacculaire connectée à l’artère utérine gauche dans sa portion cervicovaginale (flèche), fortement rehaussée après injection de
produit de contraste au temps artériel, mesurant 8 mm de diamètre, sans extravasation de produit de contraste. On note aussi l’absence
d’hémopéritoine. a : coupe axiale ; b : coupe sagittale.
Figure 3. Artériographie sélective de l’artère utérine gauche : pseudo-anévrisme sacculaire arrondi aux dépens de l’artère utérine gauche,
mesurant 9 mm de diamètre. a : artériographie ; b : reconstruction selon la technique de rendu volumique (« volume rendering »).
profondes, l’hystérectomie, la conisation du col de couches pariétales (intima, média, adventice), les pseudo-
l’utérus, l’embolisation des myomes, l’accouchement anévrismes sont constitués d’une couche fibreuse simple
par voie vaginale spontané, l’avortement chirurgical, le contenu par les tissus adjacents et le thrombus néoformé
curetage notamment pour une maladie trophoblastique, [12,13].
l’accouchement au forceps et la réparation d’ une lacération Le tableau clinique des pseudo-anévrismes utérins est
vaginale [2—7]. Exceptionnellement, le pseudo-anévrisme polymorphe et non spécifique. Les métrorragies sont sou-
peut survenir pendant la grossesse [8]. À notre connaissance, vent révélatrices. L’examen gynécologique peut mettre en
seuls cinq cas ont été rapportés dans la littérature [9]. évidence un utérus mou à la palpation, de volume aug-
La lacération des parois artérielles par traumatismes menté, avec la perception en son sein d’une masse pulsatile
utérin lors de césarienne reste la cause la plus fréquente et frémissante accompagné d’un thrill. Le diagnostic de
des pseudo-anévrismes utérins. La plaie vasculaire post- pseudo-anévrisme de l’artère utérine est souvent tardif, car
traumatique est à l’origine de formation d’un hématome la pathologie n’est pas bien connue. L’intervalle libre pour
pulsatile qui communique avec la lumière de celle-ci à tra- établir le diagnostic peut aller de un jour à 99 jours [1]. La
vers un petit collet. Le sang dissèque les tissus adjacents méconnaissance de cette pathologie expose à la survenue de
et se collecte dans le secteur périvasculaire [5,10]. La tur- complications. La plus redoutable est la rupture, qui peut se
bulence du flux sanguin extraluminal est responsable d’une révéler par un choc hémorragique. De rare cas d’hématomes
augmentation de la taille du faux anévrisme [11]. Ainsi, à rétropéritonéals, sans hémorragie extériorisée, ont été rap-
la différence des « vrais » anévrismes, constitués des trois portés dans la littérature [11].
52 N. Benslima et al.
L’échographie pelvienne couplée au Doppler réalisée Conclusion

en première intention devant toute métrorragie permet
d’orienter le diagnostic de pseudo-anévrisme de l’artère Le pseudo-anévrisme utérin est une complication rare du
utérine dans 95 % des cas. Elle montre une formation post-partum. Son diagnostic doit être précoce, car le
latéro-utérine, kystique, anéchogène ou hypoéchogène bien pronostic vital peut être mis en jeu. Il faut penser à
limitée, connectée à l’artère utérine par un collet étroit. cette pathologie devant des métrorragies douloureuses et
Le Doppler couleur et pulsé montre un flux turbulent récidivantes du post-partum ou s’il existe la notion de
intralésionnel, de direction différente, responsable parfois traumatisme utérin. L’échographie oriente le diagnostic.
d’aliasing [12]. Typiquement, l’analyse du sac anévrismal L’angiographie est déterminante, mais elle ne se conçoit
montre un classique signe du « yin et yang ». En effet, après que si une embolisation sélective des artères utérines est
la systole, la vitesse de flux est très élevée et devient ensuite envisagée.
lente ou inversée au cours de la diastole. L’écoulement du
sang dans la collection pendant la systole et loin de celle-
ci pendant la diastole peut être expliquée par le gradient Déclaration de liens d’intérêts
de pression entre le pseudo-anévrisme (à haute pression)
et l’artère (à basse pression). Un hématome pelvien ou un Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
hémopéritoine peuvent être associés [11].
L’angioscanner présente un intérêt dans les cas où
l’échographie n’est pas performante [11]. Les reconstruc- Références
tions tridimensionnelles en rendu volumique (« volume
rendering ») objectivent mieux le sac anévrismal et pré- [1] Isono W, Tsutsumi R, Wada-Hiraike O, Fujimoto A, Osuga Y, Yano
cisent sa connexion avec l’artère utérine [5,12]. T, et al. Uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section:
L’angio-IRM n’est pas réalisée de façon systématique. case report and literature review. J Minim Invasive Gynecol
Elle est surtout indiquée en cas de suspicion d’un 2010;17:687—91.
pseudo-anévrisme au cours de la grossesse ou en cas de [2] Takeda A, Kato K, Mori M, Sakai K, Mitsui T, Nakamura H. Late
contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé. massive uterine hemorrhage caused by ruptured uterine artery
Cet examen fournit une meilleure cartographie lésionnelle pseudoaneurysm after laparoscopic-assisted myomectomy. J
Minim Invasive Gynecol 2008;15:212—6.
que l’angioscanner et offre un bilan lésionnel plus pré-
[3] Ferrero S, Bogliolo S, Rossi UG, Baldi C, Valenzano Menada M,
cis détectant les autres anomalies vasculaires ainsi que les
Ragni N, et al. Unusual complication of excision of pelvic endo-
lésions inflammatoires et néoplasiques utérines méconnues. metriosis: pseudoaneurysm of the left uterine artery. Fertil
L’IRM se trouve toutefois limitée par l’artefact causé par le Steril 2009;93:264—6.
saignement intra-utérin actif [14]. [4] Zanati J, Sergent F, Clavier E, Marpeau L. Late post-conization
L’angiographie reste l’examen décisif pour établir le hemorrhage and false aneurysm of the uterine pedicle. J Gyne-
diagnostic. Mais, elle n’est envisagée que si une embolisa- col Obstet Biol Reprod 2006;35:725—8.
tion est programmée. Cette technique permet de préciser [5] Nagayama C, Gibo M, Nitta H, Uezato T, Hirakawa M, Masamoto
l’axe artériel nourricier, de dépister les variations anato- H, et al. Rupture of pseudoaneurysm after vaginal delivery
miques [12,15] et de guider l’embolisation. successfully treated by selective arterial embolization. Arch
Gynecol Obstet 2011;283:37—40.
Le traitement de choix des pseudo-anévrismes utérins
[6] Soyer P, Fargeaudou Y, Morel O, Boudiaf M, Le Dref O, Rymer
est l’embolisation. Outre son efficacité, cette technique
R. Severe postpartum haemorrhage from ruptured pseudoa-
à l’avantage de préserver la fertilité des patientes. Selon neurysm: successful treatment with transcatheter arterial
les recommandations pour la pratique clinique de 2004, les embolization. Eur Radiol 2008;18:1181—7.
agents d’embolisation non résorbables recommandés sont [7] Higon MA, Domingo S, Bauset C, Martinez J, Pellicer A. Hemor-
ceux de grande taille (plus de 500 ␮m), de type polyvi- rhage after myomectomy resulting from pseudoaneurysm ofthe
nyl alcool (PVA) ou trisacryl, afin d’éviter les risques de uterine artery. Fertil Steril 2007;87:417.
complications ischémiques utérines ou ovariennes [16,17]. [8] Maignien C, Marcellin L, Anselem O, Silvera S, Dousset B,
Habituellement, les colles acryliques (cyanoacrylate) ou Grangé G, et al. Embolisation d’un pseudo-anévrisme fissuré
des spires métalliques auto-expansibles (coils) sont les de l’artère utérine à 26 semaines d’aménorrhée : conséquen-
ces fœtomaternelles ; à propos d’un cas. J Gynecol Obstet Biol
plus utilisées et nécessitent un opérateur entraîné [18].
Reprod 2015;44:665—9.
Certains auteurs recommandent soit de réaliser d’emblée
[9] Laubach M, Delahaye T, Van Tussenbroek F, Debing E,
une embolisation bilatérale, soit de réaliser au décours DeCatte L, Foulon W. Uterine artery pseudoaneurysm: diag-
de l’embolisation unilatérale une angiographie controla- nosis and therapy during pregnancy. J Perinat Med 2000;28:
térale vérifiant l’absence de reprise du pseudo-anévrisme 321—5.
[16]. [10] Kwon JH, Kim GS. Obstetric iatrogenic arterial injuries of the
Récemment, Kovo et al. ont rapporté la possibilité uterus: diagnosis with US and treatment with transcatheter
d’injecter directement le produit thrombolytique par un gui- arterial embolization. Radiographics 2002;22:35—46.
dage échographique [19]. Mais, cette technique est encore [11] Goupil J, Fohlen A, Linarda M, Vinatier L, Cuillier F, Colli-
en cours d’essais cliniques.s gnonc B, et al. Pseudo-anévrisme rompu de l’artère utérine
traité par embolisation pour hémorragie du post-partum : à
L’embolisation percutanée du pseudo-anévrisme des
propos de deux cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:
artères utérines assure un taux de morbidité quasi-
325—30.
nul comparativement à l’hystérectomie d’hémostase. Par [12] Delesalle C, Dolley P, Beucher G, Dreyfus M, Benoist G. Le
ailleurs, elle permet de préserver la fertilité dans 92 % des pseudoanévrysme de l’artère utérine : une cause parfois igno-
cas [12,18]. La survenue de complications est rare. Un syn- rée d’hémorragie secondaire du post-partum. J Gynecol Obstet
drome fébrile ou des douleurs ischémiques transitoires ont Biol Reprod 2015;44:88—92.
été décrits [15]. Plus rarement, une rupture du pseudo- [13] Keeling AN, McGrath FP, Lee MJ. Interventional radiology in
anévrisme ou une reperméabilisation de ce dernier justifie the diagnosis, management and follow up of pseudoanevrysms.
une seconde embolisation [8]. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:2—18.
Pseudo-anévrisme de l’artère utérine : cause atypique de métrorragies 53
[14] Sanguin S, Lanta-Delmas S, Le Blanche A, Grardel-Chambenoit [17] Vandelet P, Gillet R, Pease S, Clavier E, Descargues G, Dureuil
E, Merviel P, Gondry J, et al. Diagnostic et traitement des mal- B. Facteurs d’échec de l’embolisation artérielle dans le trai-
formations artérioveineuses utérines (MAVU) en 2011. Gynecol tement des hémorragies graves du postpartum. Ann Fr Anest
Obstet Fertil 2011;39:722—7. Reanim 2001;20:317—24.
[15] Bardou P, Orabona M, Vincelot A, Maubon A, Nathan N. Faux [18] Pelage JP, Laissy JP. Prise en charge des hémorragies graves
anévrisme d’une artère utérine après césarienne : une cause du post-partum : indications et techniques de l’embolisation
atypique d’hémorragie du post-partum. Ann Fr Anesth Reanim artérielle. J Radiol 2006;87:533—40.
2010;29:909—12. [19] Kovo M, Behar DJ, Friedman V, Malinger G. Pelvic arterial
[16] Pelage JP, Laissy JP. Management of life-threatening post- pseudoaneurysm a rare complication of cesarean section:
partum hemorrhage: indications and technique of arterial diagnosis and novel treatment. Ultrasound Obstet Gynecol
embolization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:93—114. 2007;30:783—5.
ScienceDirect
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?
Masse kystique atypique du pelvis féminin

An unusual case of pelvic female cyst: What is your diagnosis?
Amina Ben Salem a,∗, Saida Jerbi a, Awatef Hajjaji b,

Ines Mezhoud a, Chiraz Hafsa a
a
Service de radiologie B, centre de maternité et de néonatologie, CHU Fattouma-Bourguiba,
Elomrane, 5000 Monastir, Tunisie
b
Service de gynécologie obstétrique centre de maternité et de néonatologie, CHU
Fattouma-Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie
Reçu le 23 juin 2016 ; reçu sous la forme révisée le 17 octobre 2016; accepté le 21 octobre 2016
Observation clinique
Une patiente âgée de 46 ans, d’origine rurale, G5P4A1 et non encore ménopausée, a été
admise pour l’exploration d’une douleur pelvienne chronique évoluant depuis une année
dans un contexte d’apyrexie. L’examen physique a objectivé une sensibilité hypogastrique
associée à une masse palpable arrivant jusqu’à l’ombilic. Une échographie et une IRM
pelviennes ont été réalisées (Fig. 1—4).
Adresse e-mail : bensalem aminaa@yahoo.fr (A. Ben Salem).
Masse kystique atypique du pelvis féminin 55
Figure 1. Échographie pelvienne sus-pubienne chez une femme de 46 ans.
Figure 2. IRM pelvienne avec pondération T2, chez une femme âgée de 46 ans : a : coupe sagittale ; b : coupe axiale.
Figure 4. IRM pelvienne chez une femme âgée de 46 ans : coupe

axiale T1 avec saturation du signal de la graisse et injection de
gadolinium.
Figure 3. IRM pelvienne chez une femme âgée de 46 ans : coupe

axiale avec pondération T1.
Quel est votre diagnostic ?

56 A. Ben Salem et al.
Diagnostic mécanisme étiopathogénique serait incriminé. D’une part,

la greffe hématogène primitive d’embryons hexacanthes,
Kyste hydatique pelvien. comme dans le cas de kyste hydatique rétropéritonéal,
et d’autre part, la greffe secondaire dans le cul-de-sac
de Douglas de protoscolex provenant de la fissuration de
Analyse des images kystes hydatiques abdominaux [1,4]. L’origine primitive dans
notre cas était retenue devant l’absence d’autre localisation
L’échographie pelvienne réalisée par voie sus-pubienne a
abdominale à l’imagerie.
trouvé une masse kystique médiane latéralisée à droite
L’hydatidose pelvienne est exceptionnelle avant l’âge de
(Fig. 1). Cette masse mesurait 92 × 96 mm, elle était multi-
10 ans. La majorité des cas rapportés dans la littérature
cloisonnée, avec des cloisons non vascularisées d’après le
concerne des patients âgés entre 20 et 40 ans [5].
Doppler. Il n’y avait de calcifications pariétales. L’utérus
Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques et
était d’aspect normal et les ovaires n’étaient pas visualisés.
sont latents. Ils traduisent la compression des organes
L’IRM pelvienne a mis en évidence une volumineuse masse
de voisinage, responsable des signes d’emprunt vésicaux
sus- et retrovésicale, mesurant 92 × 90 × 84 mm de signal
et rectaux [6]. L’hydaturie, signe pathognomonique mais
liquidien hétérogène, siège d’une structure serpigineuse
exceptionnel, traduit l’ouverture du kyste dans la ves-
flottante dans le liquide kystique (Fig. 2, 3 et 5). Les deux
sie [4,5]. Aucun de ces signes n’a été observé chez
ovaires étaient normaux et il n’y avait pas d’épanchement
notre patiente, dont la symptomatologie clinique était une
péritonéal (Fig. 5). Un rehaussement discret de la paroi a
douleur pelvienne chronique. L’examen physique a décou-
été observé après injection de produit de contraste (Fig. 4).
vert une masse hypogastrique qui restait inchangée après
Devant cet aspect associant la présence d’une membrane
vidange vésicale.
flottante et un signal pathognomonique du périkyste, le
L’échographie pelvienne par voie sus- et endopelvienne
diagnostic d’un kyste hydatique pelvien a été retenu. Les
constitue la première étape diagnostique. Elle précise la
séquences coronales avec pondération T2 n’ont pas objec-
nature liquidienne de la tuméfaction et son siège. Le dia-
tivé d’autre localisation, notamment au niveau hépatique.
gnostic différentiel se pose avec les tumeurs annexielles.
Les marqueurs tumoraux ainsi que la sérologie hydatique
Le kyste hydatique peut mimer en tout point un cancer de
étaient normaux. La radiographie du thorax était sans ano-
l’ovaire [1,2].
malie.
Dans le cas des formes atypiques posant une ambiguïté
La patiente a été opérée avec confirmation peropératoire
diagnostique, l’IRM pelvienne constitue l’examen du choix
et histologique de la nature hydatique du kyste.
pour l’exploration de cette pathologie. Elle permet, grâce
à sa haute résolution en contraste, de montrer l’hyposignal,
Discussion en T1 et T2, pathognomonique de la paroi riche en dépôt
calcique. Le détachement de la membrane proligère se tra-
La maladie hydatique est encore endémique en Tunisie [1]. duit par un hyposignal linéaire ou serpigineux à l’intérieur du
Elle est causée par la forme larvaire d’un parasite : Echi- kyste, correspond au serpent sign [7,8]. Il est le témoin de
nococcus granulosus et touche essentiellement le foie et le l’involution du kyste hydatique et représente la membrane
poumon. Dès que les filtres, pulmonaire et hépatique sont parasitaire décollée et collabée. Cette sémiologie IRM était
dépassés, la maladie peut se localiser n’importe où dans trouvée dans notre observation et a permis d’établir le dia-
l’organisme [2,3]. L’hydatidose pelvienne est rare. Son inci- gnostic. Après injection de gadolinium, les kystes peuvent
dence est comprise entre 0,2 et 0,9 % dont 80 % des cas présenter un rehaussement périphérique modéré du fait de
implique la sphère génitale, en particulier l’ovaire [4]. Une la vascularisation du périkyste, comme dans notre cas. Un
atteinte tubaire isolée est rare décrite dans la littérature rehaussement plus important peut s’observer, en cas de sur-
[3]. Dans le cas de kyste hydatique rétrovésical, un double infection kystique.
Figure 5. IRM pelvienne (a : coupe sagittale FSET2 ; b : coupe axiale FSET2), chez une femme âgée de 46 ans. Les séquences avec
pondération T2 montrent une masse sus- et retrovésicale de signal liquidien contenant une structure serpigineuse (flèche bleue) en rapport
avec une membrane flottante. L’ovaire droit est normal (cercle).
Masse kystique atypique du pelvis féminin 57
Le traitement du kyste hydatique rétrovésical est chirur- Déclaration de liens d’intérêts

gical. Étant donné les risques de complications infectieuses
et mécaniques, la découverte d’un kyste hydatique du Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
cul-de-sac de Douglas impose son exérèse, moyennant
les précautions d’usage en chirurgie hydatique. L’exérèse Références
consiste en une périkystectomie totale ou partielle. Le trai-
tement médical est indiqué en cas de kystes hydatiques [1] Ben Ahmed Y, Khemekhem R, Nouira F, Boukedi A, Rahay H,
multiples avec exérèse incomplète ou de localisation intra- Charieg A, et al. Kyste hydatique retrovésical chez l’enfant :
péritonéale diffuse associée [1,2,6]. à propos de quatre cas. J Pediatr Pueric 2012;25:131—5.
[2] Tampakoudis P, Assimakopoulos E, Zafrakas M, Tzevelekis P, Kos-
topoulou E, Bontis J. Pelvic echinococcus mimicking multicystic
ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:196—8.
Conclusion [3] Achour R, Daaloul W, Ben Hamouda S, Bouguerra B, Sfar R. Kyste
hydatique tubaire unilatéral : à propos d’un cas. Gynecol Obstet
La localisation pelvienne retrovésicale du kyste hydatique Fertil 2014;42:123—5.
est rare. Sa symptomatologie clinique est non spéci- [4] Touiti D, Ameur A, Chohou K, Alkandry S, Oukheira H, Borki K. Le
fique. Le diagnostic est souvent tardif parfois difficile. kyste hydatique du cul-de-sac de Douglas fistulisé dans la vessie.
L’échographie, examen de première intention, est parfois À propos de deux cas. Ann Urol 2001;35:216—9.
limitée dans le diagnostic, ne permettant pas de différen- [5] Tajdine MT, Daali M. Kyste hydatique pelvien isolé : à propos de
cier un kyste hydatique d’une tumeur ovarienne. Outre son 1 cas pédiatrique. Arch Pediatr 2007;1:1366—73.
intérêt dans l’exploration du pelvis féminin, l’IRM consti- [6] Laghzaoui Boukaidi M, Bouhya M, Soummani A, Hermas S, Bennan
O, Sefrioui O, et al. Kystes hydatiques pelviens : à propos de huit
tue l’examen le plus utile dans la caractérisation des kystes
cas. Gynecol Obstet Fertil 2001;29:354—7.
hydatique permettant d’avoir une sémiologie pathogno-
[7] Jerbi Omezzine S, Abid F, Mnif H, Hafsa C, Thabet I, Abderrazek
monique. La périkystectomie est le traitement de choix. A, et al. Kyste hydatique primitif de la cuisse : une localisation
Le traitement médical est indiqué pour les formes dif- rare. Rev Chir Orthop Traumatol 2010;96:105—8.
fuses. La prévention primaire de cette maladie est une [8] Alouini Mekki R, Mhiri Souei M, Allani M, Bahri M, Arifa N, Jemni
étape primordiale afin de réduire son incidence dans notre Gharbi H, et al. Kyste hydatique des tissus mous : apport de
pays. l’IRM. J Radiol 2005;86:421—5.
Imagerie de la Femme (2017) 27, 58
ScienceDirect
Petit dictionnaire de la sénologie

Atossa durant la Grande Guerre. Les établissements Pilon établis
en 1912 absorbent la société Gaiffe-Gallot fondée en
Reine perse de l’Antiquité, femme de Darius, mère de Xerxès,
1857 ; ils fabriquent des appareils de physique, de chimie,
elle aurait souffert en silence d’un syndrome mammaire
de radiologie et de télégraphie et téléphonie sans fil…et
inflammatoire, jusqu’à ce que soit appelé le médecin grec
deviennent la Compagnie Générale de Radiologie (CGR) en
Démocédès, qui pratiqua une incision ? exérèse ? et guérit
Atossa au moins temporairement. En échange, le médecin 1917. Les radiologues participent à la mise au point des
persuada la reine de convaincre Darius de diriger sa campagne nouveaux appareillages ; les rapports sont étroits entre la
vers l’Ouest, de l’Asie vers l’Europe, pour envahir la Grèce : Société de Radiologie créée en 1909 et les constructeurs.
la série de guerres qui s’ensuivirent ont marqué l’histoire de Les tables de radiographie se modernisent, les appareils
l’Occident. Démocédès, lui, fit partie d’une mission envoyée se spécialisent. Charles-Marie Gros, devenu titulaire de la
en reconnaissance…et resta en Grèce échappant au roi perse. Chaire de Radiologie de Strasbourg en 1956, lance la mam-
mographie avec le Sénographe 1 de CGR.
Selon les sources, cet épisode est le premier abcès (pro- Au fil des ans, la CGR connaît des difficultés persistantes
bablement) ou la première mastite carcinomateuse dont et finit par être absorbée par Thomson CSF en 1980. Mais
on trouve trace dans la littérature, et met en relief la à partir de 1982, c’est Thomson qui est en difficulté, et
difficulté à différencier cancer mammaire inflammatoire
en 1987, la CGR est échangée-vendue à General Electric
et pathologie infectieuse. L’épisode médical a laissé sa
contre les activités d’électronique grand public de GE : une
trace dans la grande histoire, passager clandestin d’un des
pépite de l’industrie biomédicale française devient améri-
milliers de navires lancés sur les mers.
caine. GE va peu à peu spécialiser ses sites : à Buc, dans
Balistique les Yvelines, site d’excellence internationale, la radiologie
conventionnelle et numérique dont la mammographie ;
Dès l’étape diagnostique se profile la lutte contre un cancer à Milwaukee, scanners et IRM.
potentiel. Ce « combat » appelle du matériel et des termes
guerriers. Le radiologue utilise un « pistolet » ; il l’« arme » ; Delacroix
il prévient la patiente qu’il va « tirer » pour prélever l’image
« ciblée » ; il indique à l’anatomopathologiste le nombre En avril 1826, les Ottomans prirent Missolonghi, fief des
de « tirs » et consigne si la « cible » a disparu. Un modèle indépendantistes grecs. En août, afin d’alerter l’opinion
de biopsieur sur le marché est de la marque « Hunter » ! La publique, Charles Delacroix présenta La Grèce sur les ruines
chasse a d’ailleurs fourni le terme de « dépister » : à l’ori- de Missolonghi (musée des Beaux-Arts de Bordeaux). Son
gine, ce mot désignait l’action de suivre les traces du gibier interprétation dérouta les critiques, hors Victor Hugo : la
pour le découvrir. Dépister c’est « traquer » le cancer que Grèce y est allégoriquement représentée par une jeune
l’on diagnostiquera les « armes » à la main. Si le résultat femme au corsage entr’ouvert, en s’inspirant des Victoires
de la biopsie d’une image suspecte est bénin, la concor- antiques et de la figure de Marie avec son manteau bleu
dance radio-histologique impose de vérifier en premier lieu et sa tunique blanche. Pour effacer cet échec et plaire au
la « balistique » de l’aiguille. Quand le résultat est malin, nouveau pouvoir, en 1831, Delacroix présenta au Salon La
l’annonce à la patiente doit se faire progressivement au Liberté guidant le peuple (Musée du Louvre), qui évoquait
cours de l’entretien, en utilisant ce que les auteurs anglo- les combats de rue pendant les « Trois Glorieuses ». La
saxons appellent des « warning-shots », termes signifiant Liberté est représentée par une jeune femme armée, coif-
initialement « coups de semonce », ce tir d’arme à feu utilisé fée du bonnet phrygien, déployant un drapeau tricolore ;
pour intimider l’adversaire. Puis les soignants choisiront un la lumière éclaire son profil de médaille et son torse nu ; à
protocole dans leur « arsenal » thérapeutique. ses pieds, des hommes tués. Le tableau ne fit pas non plus
Dépister, diagnostiquer, annoncer, soigner : à toutes les l’unanimité : « femme débraillée, à la pilosité vulgaire… ».
étapes, ce « mal absolu » que représente symboliquement
La Grèce, La Liberté… : toutes les Victoires du monde
le cancer du sein appelle un vocabulaire médical emprunté
ont le sein dénudé, symbole de vie et de renouveau.
à la lutte armée.
La Liberté servira d’affiche à la réouverture du Louvre en 1945
Compagnie Générale de radiologie (CGR) et ornera les billets de 100 francs…
Dès les premières applications des RX, une industrie est Martine Boisserie-Lacroix
née et s’est diversifiée pour concevoir et fabriquer le Institut Bergonié, 229 cours de l’Argonne, 33000
matériel radiologique. L’entreprise Massiot a construit les Bordeaux, France
premières automobiles radiologiques (les « petites curie ») Adresse e-mail : m.boisserie-lacroix@bordeaux.unicancer.fr
ScienceDirect
Agenda
Congrès Renseignements et inscription : Institut montpelliérain
d’imagerie médicobiologique et de mastologie (IMIM) ;
parc Euromédecine, 209 avenue des Apothicaires, 34090
Montpellier ;
■ Nouvelles journées d’échographie fœtale, tél. : +33 4 67 61 15 05 ;
6e édition fax : +33 (0)4 67 61 15 10 ;
25—28 mai 2017, Paris site web : http://imim34.fr
Lieu : hôtel Pullman Montparnasse, 19, rue du
Commandant-Mouchotte, 75014 Paris
Organisé par : le Collège français d’échographie fœtale
(CFEF) Enseignements
Renseignements et inscription : http://njef.eu
■ Sifem 2017 « L’imagerie de la femme

aujourd’hui : doutes, pièges et certitudes » ■ Ateliers IRM2
15—17 juin, Marseille 18—19 mai 2017, Paris
Lieu : Palais du Pharo Organisation : Pr Marc Bazot et Pr Isabelle Thomassin-

Organisé par : Dr Aurélie Jalaguier-Coudray Naggara
et Dr Valérie Juhan-Duguet (Marseille) Programme : cours de perfectionnement en image-
Renseignements et inscription : Divine [id] – 17, rie gynécologique portant sur l’utilisation des dif-
rue Venture, 13001 Marseille ; férentes techniques d’imagerie et en particulier de
tél. : +33(0)4 91 57 19 65 ; l’IRM dans l’exploration des principaux symptômes
fax : +33(0) 4 91 571 961 ; (douleurs pelviennes aiguës et chroniques, méno-
e-mail: mgabrielli@divine-id.com ; métrorragies, infertilité). Les arbres décisionnels
site web : www.sifem2017.com permettant de raisonner devant la découverte d’une
masse pelvienne en échographie et en IRM pelvienne
■ Tomosynthèse mammaire seront détaillés.
14—15 septembre 2017, Montpellier Renseignements et inscription : Berzine Zeufack,
service de radiologie, hôpital Tenon ;
Organisé par : l’Association tomosynthèse mammaire tél. : 01 56 01 64 53 ;
Montpellier 2017 (ATMM-2017) fax : 01 56 01 64 02 ;
Lieu : palais des congrès Corum de Montpellier, e-mail: berzine.zeufack@aphp.fr ;
esplanade Charles-de-Gaulle, 34000 Montpellier http://www.imageriedelafemme.org/
doi:10.1016/S1776-9817(17)30031-7
Imagerie
de la
Femme

Elsevier Masson SAS
Fabienne Philippe
France
Tél. : +33 (0)1 71 16 51 30 – Fax : +33 (0)1 71 16 51 84
00001 1904540H020 95.
incluse.
Responsable de production éditoriale – Fabienne Loÿe. Tél. : + 33 (0)1 71 16 54 04. E-mail : f.loye@elsevier.com
Tirés à part - Soizic Brault. Tél : + 33 (0)1 71 16 51 07. E-mail : s.brault@elsevier.com
ISSN 1776-9817
Available online at
ScienceDirect
CONTENTS
Abstracted in: EMBASE/Excerpta Medica; LiSSa; Pascal/Inist-CNRS; Scimago SJR; Scopus®
Sifem 2017 annual meeting - Current women’s imaging: doubts, pitfalls and certainties
Guest Editors: Valérie Juhan-Duguet, Aurélie Jalaguier-Coudray
Current women’s imaging: doubts, pitfalls and certainties

V. Juhan-Duguet and A. Jalaguier-Coudray ..................................................................... 61
Pelvis imaging
Uterine pathologies: Not that elementary… Certainties, doubts and pitfalls: how to get through
L. Mezzetta, A. Rubini, C. Bourillon and N. Carrabin ......................................................... 62
Abnormal invasive placenta imaging

A.-É. Millischer ....................................................................................................... 80
Endometrial cancer: How to avoid interpretation pitfalls in 2017?

S. Nougaret, C. Orliac, É. Aubert, G. Laffargue and R. Tétreau ............................................ 84
Pelvic floor failure: Mistakes to avoid

C. Bordonné, A. Bourret, T. Thubert, J. Brami, L. Maitrot-Mantelet, C. Chapron and É. Dion ....... 96
Adnexal masses and pregnancy: Which diagnosis and which imaging?

S. Haddad, L. Selleret, B. Fedida, M. Benjoar, S. Beldjord, I. Thomassin-Naggara and M. Bazot ..... 104
Imaging pitfalls of non-ovarian tumours of the pelvis

É. Aubert, C. Orliac and S. Nougaret ............................................................................ 111
Imaging of perineal and vaginal diseases

M. Larribe, V. Juhan and P. Siles ................................................................................. 126
Breast imaging
High-risk breast histological lesions: Current classification and management

J. Thomassin-Piana, A. Jalaguier-Coudray, M. Cohen, G. Houvenaeghel, E. Charafe-Jauffret,
M. Paciencia-Gros, M.M. Dauplat and I. Thomassin-Naggara ................................................. 138
Staging of breast cancer: Do not miss anything, do not overestimate

M. Poncet, R. Villard-Mahjoub, B. Delarbre, D. Margain and A. Jalaguier-Coudray ..................... 143
doi:10.1016/S1776-9817(17)30050-0
e4 Sommaire
Abbreviated protocol in breast MRI: Yes or no?

K. Kinkel ............................................................................................................... 149
Missed breast cancer: What can we learn?

L. Elkind et C. Chapellier .......................................................................................... 152
Imaging diagnosis in front of breast symptoms in pregnant or lactating patients

J. Chopier, S. Beldjord, É. Kermarrec, B. Fedida et I. Thomassin-Naggara ............................... 165
Calendar .................................................................................................................. 179

ScienceDirect
L’imagerie de la femme aujourd’hui : doutes, pièges

et certitudes
Current women’s imaging: doubts, pitfalls and certainties
C’est avec grand plaisir que nous vous accueillons à Marseille Présidence du congrès
du 15 au 17 juin 2017 pour le congrès annuel de la Société Dr Aurélie Jalaguier-Coudray, Marseille
d’imagerie de la femme (Sifem) qui se déroulera sur le site Dr Valérie Juhan-Duguet, Marseille
privilégié du palais du Pharo, à l’entrée du Vieux-Port.
Comité d’organisation
Échanger sur nos erreurs pour pouvoir les éviter, cerner
Dr Aurélie Jalaguier-Coudray, Marseille
les limites technologiques, sémiologiques, mais aussi revoir
Dr Valérie Juhan-Duguet, Marseille
et conforter nos certitudes, tels sont les thèmes que nous
Dr Pascale Siles, Marseille
partagerons ensemble cette année, au travers de communi-
Dr Rim Villard-Mahjoub, Marseille
cations scientifiques et pédagogiques. De nombreux ateliers
seront proposés, pour illustrer les pièges en sénologie, en
imagerie gynécologique et pour rappeler les bonnes pra- Comité scientifique
tiques. Dr Corinne Balleyguier, Paris
Pr Marc Bazot, Paris
Nous espérons vous retrouver nombreux, Dr Brigitte Séradour, Marseille
À bientôt, Pr Patrice Taourel, Montpellier
Dr Anne Tardivon, Paris
Valérie Juhan-Duguet, Aurélie Jalaguier-Coudray Pr Isabelle Thomassin-Naggara, Paris
http://dx.doi.org/10.1016/S1776-9817(17)30061-5
ScienceDirect
MISE AU POINT
Pathologies utérines : pas si élémentaire. . .

Certitudes, doutes et pièges diagnostiques
Uterine pathologies: Not that elementary. . . Certainties, doubts and pitfalls:
how to get through
Lise Mezzetta a,∗, Alexandra Rubini b,

Camille Bourillon c, Nicolas Carrabin d
a
Imvoc, radiologie, clinique médicochirurgicale Charcot, 51—53, avenue du
Commandant-Charcot, 69110 Sainte-Foy-lès-Lyon, France
b
Radiologie, groupe Croix-Saint-Simon, centre d’imagerie Léonard-de-Vinci, 43, rue
Cortambert, 75116 Paris, France
c
Service de radiologie, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron,
75020 Paris, France
d
Service de gynécologie, clinique médicochirurgicale Charcot, 51—53, avenue du
Commandant-Charcot, 69110 Sainte-Foy-lès-Lyon, France
Reçu le 6 février 2017 ; accepté le 11 mars 2017

Disponible sur Internet le 25 avril 2017
MOTS CLÉS Résumé Qu’elles soient d’origine endométriale, myométriale ou cervicale, les pathologies
Utérus ; utérines sont identifiées et analysées grâce à l’imagerie. Sans remplacer l’anapathologiste,
Pièges ; les progrès techniques dont ont bénéficié l’échographie et l’IRM permettent avec précision de
Performance localiser, différencier, et caractériser les lésions bénignes et malignes de l’utérus, ainsi que les
diagnostiques ; malformations utérines. L’imagerie est cependant limitée dans plusieurs situations, telles que
Cancer la caractérisation de lésions atypiques myométriales, la distinction entre les tumeurs de haut
gynécologique ; ou de bas grade, certaines malformations utérines et chez les patientes dont le morphotype
Échographie ; ou l’imprégnation œstrogénique est défavorable pour une imagerie de qualité. Le but de cet
Hystérosonographie ; exposé est d’essayer de prévenir les pièges de l’imagerie en utilisant les séquences les plus
IRM pertinentes en IRM, notamment la séquence T2 tridimensionnelle, de développer l’échographie
tridimensionnelle et avec hystérosonographie pour l’étude de la cavité endométriale. Certaines
pathologies restent néanmoins un défi pour l’imagerie qui montre alors ses limites.
Adresse e-mail : lisemezzetta@gmail.com (L. Mezzetta).
Pathologies utérines : certitudes, doutes et pièges diagnostiques 63
KEYWORDS Summary Whether uterine pathologies are of endometrial, myometrial or cervical origin,
Uterus; they are identified and analysed using imaging. While not substituting the pathologist’s work,
Diagnostic pitfalls; ultrasound and MRI technical progress has made it possible to locate, characterize and differen-
Diagnostic accuracy; tiate with great precision benign from malign uterine lesions, as well as uterine malformations.
Gynecologic cancer; Imaging performance is however limited when it comes to atypical myometrial lesions charac-
Ultrasound; terization, tumour grading (high versus low), specific uterine malformations and in patients
Sonohysterography; whose morphology or estrogenic impregnation does not allow for quality imaging. The purpose
MRI of this paper is to present imaging pitfalls and how to avoid them using the most relevant
MRI sequences, including 3D T2 TSE, and to develop 3D ultrasound with sonohysterography to
study the endometrial cavity. Nevertheless, some pathologies will continue to be challenging
for imaging.
Introduction d’une bande régulière hyperintense en T2 au contact de la

zone jonctionnelle sous endométriale, hypo-intense en T2.
Les pathologies utérines sont fréquentes, nombreuses,
avec des modes de présentation multiples : ménomé- Doutes, pièges et rappels
trorragies, douleurs, dysménorrhées, infertilité, etc. La Femmes ménopausées
gamme diagnostique est largement dominée par la patho-
Chez la femme ménopausée sous traitement hormonal
logie myomateuse, l’adénomyose, et les épaississements
substitutif, l’endomètre, en fonction des taux hormonaux
endométriaux bénins, dont la séméiologie radiologique
administrés, peut dépasser 4 mm. Cependant, un épaissis-
« classique » est bien connue et le diagnostic est le plus
sement de plus de 4 mm associé à des métrorragies, impose
souvent aisé. Toutefois, il existe de nombreuses situations
la recherche d’un cancer de l’endomètre [2].
douteuses, ainsi que de multiples pièges à connaître en
pratique courante. Associés à de brefs rappels, nous ten- Obésité
terons de les évoquer ici, en donnant quelques clés et outils Une majoration de l’épaisseur de l’endomètre de 1 à 2 mm
simples et schématiques permettant d’orienter au mieux le peut être observée chez la patiente obèse.
diagnostic et la prise en charge des patientes dans le cadre
de la pratique clinique de routine. Endomètre atrophique
L’endomètre atrophique se résume en échographie à une
fine bande hyperéchogène correspondant à la ligne de
vacuité [2]. Le risque est la surestimation de l’épaisseur
endométriale en incluant à tort une partie du myomètre
Endomètre
adjacent qui apparaît sous forme d’une fine bande hypo-
Endomètre normal échogène.
Utérus rétentionnel
L’aspect de l’endomètre dépend de son imprégnation œstro- En cas d’utérus rétentionnel, typiquement retrouvé chez
progestative. Sa mesure s’effectue sur une coupe sagittale la femme ménopausée, l’épaisseur endométriale est arti-
médiane en échographie (examen de première intention), ficiellement augmentée de par la présence d’une lame
ou en IRM. liquidienne centrale (lame d’hydrométrie). Les deux
Chez la femme en activité génitale et avec des cycles feuillets de l’endomètre doivent être mesurés séparément
spontanés, l’endomètre mesure de 3 à 8 mm en phase folli- afin d’évaluer l’épaisseur totale réelle endométriale.
culaire, et peut atteindre jusqu’à 17 mm (entre 12 et 17 mm
dans la littérature) en phase lutéale [1]. Chez la femme
sous contraceptif oral, l’endomètre normal est souvent atro-
Endomètre épaissi et bénin
phié, mesurant parfois seulement 3 mm d’épaisseur. Chez la
Les trois causes principales d’épaississement de
femme ménopausée, il doit toujours être inférieur à 4 mm
l’endomètre sont l’hypertrophie, la masse bénigne
(seuil non modifié en cas de traitement hormonal substi-
intracavitaire, et le cancer. L’échographie endovaginale et
tutif ou de traitement par tamoxifène). L’échogénicité de
l’IRM sont les deux techniques permettant de les déceler
l’endomètre varie également en fonction du cycle.
et dans la plupart des cas de les différencier les unes des
En période folliculaire, l’endomètre est hypoéchogène
autres. En cas de doute diagnostique entre les pathologies
et la ligne intracavitaire est visible sous la forme d’une
bénignes, l’hystérosonographie peut être une alternative
ligne hyperéchogène centrale. En période ovulatoire une
intéressante [3].
fine ligne hyperéchogène apparaît en périphérie, donnant
un aspect de « grain de café ». Puis, pendant la période
lutéale, cette ligne hyperéchogène s’épaissit et remplace Hypertrophie endométriale
la zone hypoéchogène folliculaire pour devenir une bande L’hypertrophie de l’endomètre est un terme géné-
hyperéchogène homogène. rique d’imagerie et traduit une hyperplasie histologique
En IRM, les coupes pondérées en T2 sont les plus anato- de l’endomètre. Son imagerie est peu spécifique. À
miques pour étudier l’endomètre qui apparaît sous forme l’échographie, l’endomètre apparaît diffusément hyper-
64 L. Mezzetta et al.
échogène ou plus hétérogène de type microkystique [4]. phase plus tardive, une prise de contraste modérée à intense
Son diagnostic peut être confirmé par hystéroscopie diag- (Fig. 2).
nostique.
Léiomyome à dôme sous-muqueux
Le léiomyome à dôme sous-muqueux a les mêmes caracté-
Masses bénignes intracavitaires ristiques que les myomes de localisation intramyométriale
Polypes (cf. infra). En IRM, son signal est la plupart du temps hypo-
Le polype, pathologie de la femme entre 40 et 50 ans, cor- intense en T2 par rapport à l’endomètre et sa courbe de
respond à un amas de glandes endométriales, centré sur rehaussement après injection superposable à celle du myo-
du tissu conjonctif plus ou moins richement vascularisé. Il mètre. À l’échographie, un des signes les plus spécifiques
apparaît classiquement sous la forme d’une masse endoca- est la distribution périphérique de sa vascularisation en
vitaire bien délimitée, avec pédicule vasculaire central. À « encorbellement ». La topographie des myomes relève de
l’échographie, le polype est plutôt hyperéchogène, homo- la classification de la Fédération internationale de gyné-
gène ou bien hétérogène avec de petites zones kystiques. cologie obstétrique (FIGO) de 2011 (polyp ; adenomyosis ;
Le pédicule vasculaire est le plus souvent unique, et bien leiomyoma ; malignancy and hyperplasia ; coagulopathy ;
visible au Doppler, dans 75 % des polypes de plus de 1 cm ovulatory dysfunction ; endometrial ; iatrogenic ; and not
[5] (Fig. 1). Du fait de son échogénicité proche de celle de yet classified, PALM-COEIN), basée sur le pourcentage de
l’endomètre, il peut être difficilement individualisable en myome localisé dans la cavité endométriale (FIGO 1 : plus
phase lutéale, ainsi l’examen sera préférentiellement réa- de 50 % de la surface du myome est localisée dans la cavité
lisé en première partie de cycle (endomètre fin et moins endométriale ; FIGO 2 : 50 % ou moins de la surface du
échogène). L’hystérosonographie peut alors s’avérer être myome est localisée dans la cavité). À la différence du
une alternative de choix : en séparant les parois endomé- polype, le myome est plus aisément visualisé en échographie
triales, le polype endocavitaire est mieux visualisé (Fig. 1). en deuxième partie de cycle (endomètre plus épais).
En IRM, le polype apparaît en isosignal voire discret
hyposignal par rapport à l’endomètre sur les séquences mor- Doutes et pièges diagnostiques d’un
phologiques T2. Afin d’évaluer avec précision ses rapports
avec le myomètre adjacent et son extension dans la cavité
épaississement de l’endomètre
endométriale, on réalise des coupes fines T2 perpendicu- Polypes de petite taille
laires à sa localisation. Une valeur du coefficient apparent Ils peuvent passer inaperçus en échographie (notamment en
de diffusion non diminuée confirme son caractère pure- seconde partie de cycle) et en IRM où, malgré les progrès
ment bénin, quand la lésion est de taille suffisante pour techniques, la résolution spatiale peut s’avérer insuffisante.
la mesurer. La séquence dynamique injectée met en évi- Les petits polypes sont souvent mieux visibles en échogra-
dence en phase précoce la vascularisation pédiculaire et en phie endovaginale qu’en IRM.
Figure 1. a : patiente de 55 ans, métrorragies : échographie endovaginale. Polype endométrial bénin : masse à contours réguliers, homo-
gène hyperéchogène ; b et c : patiente de 52 ans, métrorragies. Épaississement diffus difficilement explorable en échographie endovaginale
(b). En hystérosonographie (c), mise en évidence de trois petits polypes ; d et e : patiente de 58 ans, métrorragies post-ménopausiques.
Hystérosonographie permettant de bien analyser le polype, son site d’implantation et l’épaisseur du pédicule, vascularisé au doppler.
Figure 2. Patiente de 55 ans. IRM dans le cadre du bilan d’une masse intracavitaire : a et c : séquences coronale et sagittale T2 : polype
en discret hyposignal T2 par rapport à l’endomètre, siège de discrètes inclusions kystiques en hypersignal ; b et d : séquence sagittale T1 FS
dynamique après injection de gadolinium : rehaussement homogène et bonne visualisation de la base d’implantation corporéo-isthmique
antérieure.
Polype vieilli Problématique du tamoxifène

Le pédicule vasculaire peut être indétectable et le rehaus- Le tamoxifène est un traitement hormonal dans le cancer
sement absent. L’aspect peut être hypoéchogène en du sein, avec effet anti-œstrogénique sur le sein et un effet
échographie. œstrogénique sur l’endomètre, responsable d’une atrophie
glandulokystique. En histologie, l’endomètre demeure fin
Léiomyome remanié mais il est soulevé par un stroma fibreux, siège de kystes
Œdémateux ou kystique, ils peuvent apparaître en hyper- sous endométriaux de taille variable. Ainsi « l’épaisseur nor-
signal T2 en IRM. On s’attachera alors à rechercher un male » de l’endomètre sous tamoxifène n’est pas connue. Le
pédicule vasculaire sur les séquences injectées, son absence traitement favorise l’apparition d’anomalies endométriales
plaidant en faveur d’un myome. (dont près de 90 % sont bénignes) : l’hypertrophie endomé-
triale avec atrophie glandulokystique se caractérise par un
Épaississement régulier de l’endomètre d’étiologie endomètre « pseudo épaissi », avec un aspect hyperécho-
indéterminée gène microkystique, plus marqué en fonction de l’âge et
Il est décrit sous forme d’une « hypertrophie » de de la durée du traitement [6] (Fig. 3). L’utilisation du Dop-
l’endomètre. Une lésion associée, inductrice de
l’hypertrophie, devra être recherchée (la plus typique
étant la tumeur ovarienne de la granulosa, respon-
sable d’une hyperœstrogénie). En cas de métrorragie ou
d’association lésionnelle, une prise en charge spécialisée
est indiquée. Face à un épaississement isolé et asymptoma-
tique, la conduite à tenir est variable : suivi échographique
ou hystéroscopie diagnostique (en cas de facteurs de risque
de cancer endométrial).
Endométrite
L’épaississement endométrial n’apparaît qu’à un stade
avancé, alors associé à des collections organisées intra-
cavitaires. L’atteinte pelvienne à Actinomyces est rare,
mais doit être suspectée en association avec un dispositif
intra-utérin ou tout geste récent intracavitaire (curetage. . .) Figure 3. Patiente de 62 ans sous tamoxifène depuis deux ans,
L’endomètre est souvent normal sur l’imagerie, mais asymptomatique. Présence d’un pseudo-épaississement glandulo-
il existe une atteinte inflammatoire pelvienne, à type kystique endométrial de 10 mm, non vascularisé. Une hystéroscopie
d’épaississement et prise de contraste du péritoine plus ou avec biopsie endométriale a confirmé la bénignité (hypertrophie
moins associé à des abcès tubo-ovariens. simple).
Tableau 1 Protocoles IRM recommandés dans le cadre des bilans d’extension et suivi des cancers du col et de
l’endomètre.
Séquence Intérêt
Cancer de l’endomètre
Sagittale T2 (avec limitation d’artéfact) Localisation de la lésion
Extension au col ? vagin ?
Axiale oblique coupes fines perpendiculaire au corps Évaluation de l’envahissement myométrial
utérin : T2 et diffusion haute résolution (b0 et B1000) Stroma du col ? (T2)
Axiale stricte du hile rénal à la symphyse pubienne : Évaluation ganglionnaire
Diffusion (b0 et B1000) + T2FRFSE Morphologique (T2)
Axiale 3DT1FS dynamique injectées (optionnel) Fonctionnelle (B1000, coefficient apparent de diffusion)
Axiale 3DT1FS tardives Meilleure évaluation de l’envahissement myométrial
(myomètre hétérogène. . .)
Cancer du col
Sagittale T2 (avec limitation d’artéfacts) Taille : séquences T2 ± T1FS dynamiques
Axiale oblique coupes fines perpendiculaire au col : T2 Extension paramétriale
Axiale stricte du hile rénal à la symphyse pubienne : Évaluation ganglionnaire
Diffusion (b0 et B1000) + T2FRFSE Morphologique (T2)
Fonctionnelle (B1000, coefficient apparent de diffusion)
Sagittale diffusion haute résolution (b0 et B1000) Valeur initial du coefficient apparent de diffusion :
3DT1FS dynamique après injection de gadolinium pronostique
(optionnel dans le suivi) Résidu ou récidive : diffusion++ (B1000) et T2
Balisage vaginal optionnel
pler énergie doit être systématique car il permet d’éliminer diffusion et 3DT1 après injection de gadolinium à la phase
un polype glandulokystique. Les polypes sont favorisés par d’équilibre (2 min 30 s) [7] (Fig. 4).
le tamoxifène et sont présents dans 23 à 62 % des cas Sans évidement remplacer le diagnostic anatomopatholo-
[6]. Ils sont significativement plus gros que dans la popu- gique, l’IRM peut orienter vers un type histologique tumoral :
lation générale avec la présence d’inclusions kystiques. Ils
présenteraient un risque accru de transformation maligne,
imposant l’exérèse. Au Doppler, il présente un pédicule vas-
culaire.
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique
le plus fréquent. Concernant classiquement la femme
ménopausée, sa survenue est favorisée par les situations
d’hyperœstrogénie (obésité, diabète, ménarche précoce,
ménopause tardive, hypertension artérielle, traitements
œstrogéniques). L’imagerie est généralement réalisée soit
dans le cadre d’un bilan de métrorragies (échographie en
première intention), soit lors du bilan d’extension d’un can-
cer prouvé histologiquement par l’IRM.
Détection par l’imagerie

Échographie
À l’échographie, la présence d’un cancer de l’endomètre
peut être suspectée devant un épaississement endométrial
(supérieur à 4 mm chez la patiente ménopausée), irrégulier
anormalement et anarchiquement vascularisé au Doppler,
avec perte de la différenciation endomètre/myomètre.
IRM
L’IRM est l’examen de référence dans le cadre du bilan
d’extension et s’effectue selon un protocole standardisé Figure 4. Patiente de 63 ans. IRM dans le cadre du bilan
d’extension initial d’un cancer de l’endomètre : a et c : séquence
(Tableau 1). Elle permet de stadifier l’extension tumorale
sagittale et axiale T2 ; b et d : séquence sagittale et axiale T1 FS
avec précision selon la classification FIGO (Tableau 2).
après injection de gadolinium, tardives. L’atteinte myométriale,
La lésion apparaît sous forme d’une masse en signal mal visualisée sur les séquences morphologique T2, apparaît plus
T2 intermédiaire et l’évaluation de l’envahissement myomé- claire sur les séquences injectées, focalement > 50 % (flèche). Stade
trial, critère fondamental, s’apprécie sur les séquences T2, FIGO IB.
Tableau 2 Classification des cancers de l’endomètre et du col selon la Fédération internationale de gynécologie obsté-
trique (FIGO ; révision de 2009).
Stade I Cancer limité au corps utérin : envahissement myométrial
A < 50 %
B ≥ 50 %
Stade II Atteinte du col utérin sans atteinte extra-utérine
A Endocervical glandulaire
B Stroma cervical
Stade III Atteintes locorégionales
A Séreuse et/ou annexes et/ou cytologie péritonéale +
B Atteinte vaginale
C Métastases ganglionnaires pelviennes (1) et/ou lomboaortiques (2)
Stade IV Extension vésicale et/ou intestinale et/ou à distance
A Muqueuse vésicale et/ou intestinale
B Métastases à distances incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux
Cancer du col utérin
Stade I Cancer strictement limité au col
A Invasion microscopique : extension superficielle ≤ 7 mm et ≤ 5 m
IA1 : ≤ 3 mm en profondeur
IA2 : > 3 mm
B Cancer visible cliniquement ou de taille > IA
IB1 : ≤ 4 cm
IB2 : > 4 cm
Stade II Extension au-delà du col sans atteinte de la paroi pelvienne ni du tiers inférieur du vagin
A Jusqu’au deux tiers supérieurs du vagin : ≤ 4 cm (IIA1) ou > 4 cm (IIA2)
B Atteinte des paramètres sans atteinte de la paroi pelvienne
Stade III Extension jusqu’à la paroi pelvienne et/ou tiers inférieur du vagin
A Atteinte du tiers inférieur du vagin
B Atteinte de la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel/ganglions pelviens
Stade IV Extension à la vessie, au rectum et au-delà de la cavité pelvienne
A atteinte de la muqueuse vésicale et/ou rectale
B Métastases à distance y compris ganglions lomboaortiques
Figure 5. Patiente de 58 ans. IRM dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre : a : séquence axiale T2 ; b : séquence
sagittale T2 ; c : cartographie du coefficient apparent de diffusion ; d : séquence axiale de diffusion B1000. Cancer endométrial : masse
en signal T2 intermédiaire, intracavitaire sans franc envahissement myométrial avec métastase ovarienne (flèche). Coefficient apparent de
diffusion = 0,8 × 10−3 mm2 /s. Cancer séreux papillaire de haut grade stade FIGO IIIA.
en effet, le caractère hétérogène de la tumeur sur les signal T2 sous endométriales). Les séquences dynamiques
séquences pondérées T2 et un coefficient apparent de dif- après injection de gadolinium et les séquences de diffusion
fusion plutôt inférieur à 0,8 sont en faveur d’une tumeur de sont des aides précieuses pour l’évaluation de l’extension
haut grade (type 2) [8] (Fig. 5). en profondeur [9,10].
Bilan d’extension du cancer de l’endomètre histo-

Doutes et pièges logiquement prouvé avec « endomètre normal »
Évaluation du degré d’envahissement du myomètre Lorsque la lésion est minime ou qu’un curage endométrial
L’envahissement de plus ou moins 50 % du myomètre dis- extensif a été réalisé, l’IRM peut s’avérer normale. Il faut
tingue les stades IA et IB FIGO. Lorsque la composante connaître ces situations, et ne pas vouloir à tout prix décrire
tumorale est volumineuse dans la cavité endométriale, le une atteinte de l’endomètre invisible macroscopiquement.
myomètre adjacent est souvent laminé en périphérie. La
zone jonctionnelle quant à elle est souvent indétectable
(cf. infra). Il faut par conséquent, éviter de faire le rapport
entre le diamètre tumoral et l’épaisseur du myomètre sain
Col
pour établir le pourcentage de myomètre envahi (risque de
Pathologies bénignes
surestimation). Comparer l’épaisseur de myomètre atteint
(souvent fundique) avec celle du myomètre sain s’il existe, Elles regroupent trois entités principales : le kyste de
apparaît comme une méthode plus fiable. L’évaluation de Naboth, le polype et le léiomyome dans sa forme accouchée
l’atteinte myométriale est parfois difficile au niveau des par le col (Fig. 6).
cornes utérines. Le polype et le léiomyome présentent la même sémiolo-
Extension tumorale au col en IRM gie radiologique que dans leur localisation intracavitaire.
Les kystes de Naboth correspondent à la distension de
Un des pièges principaux est la confusion entre une atteinte
glandes endocervicales, sous forme de formations rondes
intracavitaire s’étendant au niveau de la muqueuse endo-
liquidiennes, au sein de l’endomètre cervical. Ces kystes
cervicale (signal T2 intermédiaire) et l’atteinte cervicale
peuvent être de grande taille, et leur composition plus ou
pariétale vraie, visualisée sous la forme d’un envahissement
moins riche en protéines peut leur conférer une échogéni-
de la paroi musculaire cervicale avec interruption du stroma
cité différente (de très anéchogène à échogène).
fibreux cervical en hyposignal T2.
En IRM, ces kystes respectent le stroma fibreux du col
Stadification d’un cancer endométrial qui reste en hyposignal T2 franc et peuvent apparaître en
L’évaluation de l’invasion myométrial par un cancer endo- signal T2 hétérogène, en hypersignal T1, en fonction de leur
métrial peut être rendue difficile du fait de l’irrégularité composition. L’injection de gadolinium montre une absence
et de l’aspect flou de la jonction endomyométriale et de de rehaussement et il n’existe pas d’hypersignal de diffusion
l’aspect de pseudoépaississement endométrial (stries hyper- ni de baisse du coefficient apparent de diffusion.
Figure 6. Patiente de 47 ans. Métrorragies et masse cervicale en échographie : a et c : séquence axiale et sagittale T2 ; b : séquence axiale
de diffusion B1000 ; d : séquence sagittale T1FS après injection de gadolinium, tardive. Myome pédiculé accouché par le col, hétérogène
avec remaniements œdémateux (hypersignal T2, hyposignal T1, non rehaussée). Pas d’anomalie de signal sur les séquences de diffusion et
rehaussement superposable à celui du myomètre, en faveur de la bénignité. Origine intracavitaire bien visible, corporéale postérieure.
Figure 7. Patiente de 53 ans. IRM dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer du col : a : séquence sagittale T2 ; b : séquence axiale
T1FS tardive après injection de gadolinium ; c : séquence axiale de diffusion B1000 couplée à la séquence T2 oblique dans le plan du col
(d). Lésion cervicale en signal T2 intermédiaire, interrompant le stroma fibreux (anneau en hyposignal T2), sans extension paramétriale,
en franc hypersignal sur la séquence B1000 avec rehaussement un peu moins marqué que celui du myomètre. Stade IB1.
Doutes et pièges cent, peuvent être utiles, notamment pour les tumeurs de
petite taille, non visibles sur les séquences T2 (Tableau 1).
L’adénocarcinome mucineux cervical peut mimer un kyste L’injection de gadolinium est également obligatoire en cas
de Naboth sur les séquences T2. Cependant la distinction de suspicion d’attente vésicale ou rectale. Le cancer du col
entre les deux est, en pratique, aisée : l’adénocarcinome apparaît typiquement en signal T2 intermédiaire effaçant
possède une composante tissulaire qui apparaît en hypersi- partiellement ou complètement l’anneau stromal fibreux en
gnal de diffusion avec une baisse du coefficient apparent de hyposignal T2.
diffusion et se rehausse après injection [11]. Deux critères sont particulièrement importants à préci-
La localisation cervicale de l’endométriose est rare, mais ser car ils sont décisifs en termes de décision thérapeutique
peut mimer des kystes de Naboth « hémorragiques ». (chirurgie ou chimioradiothérapie) : la taille tumorale (seuil
de 4 cm) et l’envahissement distal des paramètres et au-delà
Cancer du col (stade FIGO supérieur à II). Une tumeur de moins de 4 cm,
n’envahissant pas les paramètres est de meilleur pronostic.
Le cancer du col est le troisième cancer gynécologique et
atteint la femme jeune de moins de 50 ans. Son type histolo- Protocole de surveillance
gique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde (80 %),
Pour la surveillance des patientes bénéficiant d’une chi-
suivi de l’adénocarcinome dans moins de 20 % des cas, de
mioradiothérapie première, le protocole comprend des
pronostic moins favorable. L’échographie n’a pas sa place
séquences morphologiques T2, des séquences de diffusion
dans la détection et dans le bilan d’extension du cancer du
et des séquences de perfusion T1. Cette évaluation IRM
col. L’IRM est nécessaire à l’évaluation préthérapeutique, au
sera faite idéalement de 4 à 6 semaines après la fin du
suivi en cours de traitement, et à la recherche de récidive
traitement, afin de s’affranchir des phénomènes inflam-
tumorale après traitement.
matoires post-thérapeutiques. Une réponse complète est
appréciée en T2 sous forme d’une restitution ad integrum de
Bilan d’extension l’anatomie zonale du col, avec un stroma fibreux en hypo-
L’IRM permet d’établir la classification initiale du cancer du signal T2. La diffusion avec mesure du coefficient apparent
col selon les critères de la FIGO (Tableau 2). Le protocole de diffusion est directement corrélée à la réponse tumorale,
doit comprendre des séquences T2 morphologique sagittales permettant de détecter un reliquat tumoral précocement
et axiales perpendiculaires à l’axe du col (de préférence en après la période de traitement [12] (Fig. 8 et 9).
coupes fines) couplées à des séquences de diffusion à b élevé Après la chimioradiothérapie première, une surveillance
(b > 1000), binôme essentiel pour l’évaluation de l’extension IRM est mise en place au minimum de façon annuelle, car
tumorale (Fig. 7). Le balisage vaginal et l’injection de le risque de récidive est de l’ordre de 20 à 30 % dans les
gadolinium sont optionnels, cependant les séquences dyna- 2 à 3 ans après traitement et dépend du type histologique,
miques, en accentuant le contraste entre la tumeur, de de la classification initiale selon les critères de la FIGO, et
rehaussement précoce et intense, et le myomètre adja- de la présence ou non d’un reliquat tumoral après la chi-
Figure 8. Patiente de 53 ans (même patiente que la Fig. 7). IRM réalisée après chimioradiothérapie : a et c : séquence sagittale et
coronale T2 oblique dans le plan du col ; b : séquence sagittale de diffusion B1000 ; d : séquence sagittale T1FS dynamique après injection
de gadolinium. L’examen montre une restitution ad integrum de la morphologie du col (anneaux fibreux en hyposignal T2), l’absence
d’anomalie de signal sur les séquences de diffusion ou de prise de contraste sur les séquences injectées. Absence de reliquat tumoral.
mioradiothérapie. La recherche de récidive est basée sur Envahissement paramétrial

le couple diffusion—séquences T2et perfusion T1. Le risque L’envahissement paramétrial est parfois difficile à évaluer
de récidive est plus élevé si la valeur préthérapeutique du à l’imagerie. La détection est améliorée par la réalisation
coefficient apparent de diffusion de la tumeur est abaissée de séquences haute résolution en diffusion couplées à des
[13] (Tableau 1). coupes fines T2 dans le même plan.
Doutes et pièges Remaniements structurels du col

Taille tumorale Les traitements (chimioradiothérapie) induisent
Elle doit impérativement être évaluée dans le plus grand d’importants remaniements structurels du col tels que
axe de la lésion (intérêt de réaliser des séquences T2 dans de la fibrose postradique, la nécrose ou l’inflammation. Les
2 plans orthogonaux). reliquats tumoraux peuvent être difficilement repérables
Figure 9. Patiente de 52 ans, suspicion de récidive d’un cancer du col : a : séquence sagittale T1 ; b : séquence sagittale de diffusion
B1000 ; c : séquence T2 axiale oblique dans le plan du col ; d : séquence axiale de diffusion B1000. Récidive tumorale sous forme d’un
nodule en signal T2 intermédiaire et en hypersignal franc et net sur les séquences de diffusion.
Figure 10. Patiente de 50 ans, cancer du col. IRM dans le cadre du bilan d’extension : a : fusion T2-DWI ; b : séquence axiale T2.
Adénopathie iliaque gauche : 12 mm de petit axe, en signal T2 intermédiaire, perte du hile graisseux, arrondi, en franc hypersignal de
diffusion avec bonne corrélation diffusion-anomalie morphologique.
au sein de ces modifications post-thérapeutiques sur les La classification la plus utilisée est celle de l’American
séquences T2 [14]. La diffusion a clairement montré son Fertility Society (Tableau 3).
efficacité en s’affranchissant notamment de l’effet hyper
T2 lié aux remaniements inflammatoires grâce à la mesure Modalités d’imagerie
du coefficient apparent de diffusion (de valeur basse en cas
L’hystéroscopie et la laparoscopie exploratrice, gold stan-
de présence tumorale).
dards initiaux, ont été supplantées par l’échographie
(notamment tridimensionnelle) et l’IRM, techniques actuel-
Stadification ganglionnaire des cancers lement recommandées pour le diagnostic des malformations
utérines [16—19].
gynécologiques (col, endomètre)
Échographie tridimensionnelle
Elle repose sur l’analyse combinée des séquences mor- L’échographie tridimensionnelle, permettant la visualisa-
phologiques T2 et des séquences de diffusion (Fig. 10). tion à la fois du contenu utérin, de ses contours (Fig. 11) et
L’acquisition doit donc se faire selon un même champ de vue surtout du fond utérin a montré des performances diagnos-
(du hile rénal jusqu’à la symphyse pubienne), selon le même tiques tout à fait superposables à celle de l’IRM, et apparaît
plan de coupe, la même épaisseur et le même espace inter- donc comme un examen de choix dans le cadre du bilan ini-
coupe (interprétation combinée voire fusionnée). D’un point tial du fait de son innocuité, son accessibilité et de son faible
de vue morphologique, la valeur seuil de la taille est discu- coût [19].
tée entre 8 et 10 mm de petit axe, s’associant à la recherche
d’une forme arrondie, de l’irrégularité des contours, de la IRM
perte du hile graisseux et de la présence de nécrose. En dif- L’IRM reste le gold standard diagnostique [16,17,20]. Clas-
fusion, l’aspect en hypersignal des ganglions permet de les siquement il convient de réaliser trois plans en pondération
détecter. Le coefficient apparent de diffusion est plus bas T2, dont au moins une dans le strict plan du corps utérin
comparativement au ganglion sain, toutefois aucune valeur afin d’analyser au mieux le fond utérin et la ou les cavité(s)
seuil n’a pu être formellement identifiée. L’évaluation d’un utérine(s) (Fig. 11). Toutefois, la séquence cube T2 s’est
coefficient apparent de diffusion relatif par rapport à une montrée tout aussi performante en termes d’efficacité diag-
valeur de référence (coefficient apparent de diffusion tumo- nostique et permet, outre le gain significatif de temps,
ral) permettrait, couplée à l’analyse morphologique, une de s’amender d’éventuelles imprécisions dans le position-
meilleure caractérisation ganglionnaire. Par comparaison, la nement du plan de coupe [20]. Le reformatage après le
tomographie par émission de positrons au fluorodésoxyglu- traitement permet d’étudier au mieux les différents seg-
cose couplée au scanner (TEP—scanner) est plus spécifique ments : fundus, corps, col, vagin et d’évaluer la hauteur et
[15], avec toutefois une très faible sensibilité sur les gan- la largeur des cloisons (Fig. 11 et 12).
glions de petite taille.
Hystérosonographie
L’hystérosonographie permet une bonne évaluation des
cloisons utérines avec une sensibilité entre 78 et 100 %
Myomètre et une efficacité de 100 % quand elle est associée à
l’échographie tridimensionnelle [21]. Ses performances sont
Malformations utérines supérieures à celles de l’échographie bidimensionnelle cou-
plée à l’hystérosonographie ou celles de l’échographie
Rappels tridimensionnelle seule, sauf dans le cadre des cloisons ou
l’association de l’échographie tridimensionnelle n’apporte
Les malformations utérines résultent des anomalies de
pas de bénéfice par rapport à l’échographie bidimension-
développement des canaux de Müller et concernent 0,5 %
nelle couplée à l’hystérosonographie [21].
des femmes [16,17]. L’âge et les modes de découvertes
sont variables : de l’enfance—adolescence jusqu’à l’âge
adulte, elles peuvent être asymptomatiques ou être source Que faut-il rechercher ?
de douleurs pelviennes, dysménorrhées, dyspareunies ou Le diagnostic repose sur l’évaluation du volume utérin, son
d’hypo-infertilité [18]. orientation, la présence ou non de deux cavités endomé-
Tableau 3 Classification rASRM des malformations utérine (selon l’American Fertility Society).
Type Description Fréquence
I Agénésie ou hypoplasie müllériennes 5—10 %
A Vagin : agénésie ou hypoplasie (utérus normal ou non)
B Col : agénésie ou hypoplasie
C Fundus utérin : agénésie ou hypoplasie
D Trompes : agénésie ou hypoplasie
E Formes combinées (combinaison d’au moins 2 des types IA à ID)
II Utérus unicorne 10—20 %
A + Corne rudimentaire avec cavité endométriale communicant avec l’utérus
B + Corne rudimentaire avec cavité endométriale ne communiquant pas avec l’utérus
C + Corne rudimentaire sans cavité endométriale
D Absence de corne rudimentaire controlatérale
III Utérus didelphe (bicorne—bicervical) 5—20 %
IV Utérus bicorne 10 %
A Utérus bicorne complet (le septum atteint l’orifice interne ou externe du col)
B Utérus bicorne partiel
V Utérus cloisonné 55 %
A Utérus cloisonné complet (la cloison atteint l’orifice interne du col)
B Utérus cloisonné partiel (la cloison n’atteint pas l’orifice interne du col)
VI Utérus à fond arqué
VII Anomalies liées au distilbène
A Utérus en T
B Utérus en T avec dilatation tubaire
C Hypoplasie utérine
triales distinctes mais surtout sur l’étude du fond utérin. En culièrement bien visible en échographie tridimensionnelle
effet, la fusion des deux canaux se faisant de « bas en haut », (coupe coronale) et sur la séquence IRM 3DT2FFSE (Fig. 11).
c’est au niveau fundique que persiste un éventuel défaut Les reins sont explorés de façon systématique (association
de fusion, même minime, qui apparaîtra sous forme d’une fréquente avec les agénésies, hypoplasies et anomalies de
incisure fundique supérieure à 1 cm. Cet aspect est parti- fusion). Les ovaires quant à eux sont d’une origine embryo-
Figure 11. Patiente de 23 ans. Utérus cloisonné total : l’échographie tridimensionnelle (3D) en coupe coronale (à droite, a et d), la
séquence 2DT2 2 dans le plan de l’utérus (au centre b) et e et le reformatage de la séquence 3D cube T2 dans le plan du corps utérin
(à gauche c) et f présentant des performances sensiblement identiques dans le diagnostic des malformations et permettent d’analyser au
mieux, d’une part, le fond utérin à la recherche d’une incisure fundique de plus de 10 mm et, d’autre part, la cloison dont la largeur en
différent point et la hauteur devront être stipulés en vue d’une éventuelle chirurgie.
ou associée aux autres malformations müllériennes et sont,

souvent, identifiés à l’examen clinique. La présence d’un
col cloisonné ne permet pas d’orienter le diagnostic entre
utérus didelphe et utérus cloisonné complet.
Analgésie ou hypotrophie uni- ou bilatérale
En cas d’agénésie utérine bilatérale (rASRMIc), et d’ovaires
non individualisables le syndrome d’insensibilité aux andro-
gènes pourra être évoqué (caryotype). Dans tous les cas
d’agénésie ou d’hypotrophie uni ou bilatérale, une corne
utérine rudimentaire unique (présente dans 10 % des cas de
syndrome de Rokitanski-Kluster-Hauser) ou controlatérale
(en cas d’utérus bicorne) doit être attentivement recher-
chée, ainsi que la présence ou non en son sein d’une ligne
endométriale, parfois très fine (intérêt de l’IRM avec coupes
fines et séquence 3DT2 [20]). Lorsque celle-ci est présente,
la corne est dite « fonctionnelle » et une exérèse chirurgicale
doit être envisagée (risque de grossesse) [17].
Utérus bicorne et utérus cloisonné
La principale problématique diagnostique est de différen-
cier utérus bicorne et utérus cloisonné et repose sur l’étude
du fond utérin (Fig. 13). Les utérus didelphes et bicornes ne
relèvent pas d’une prise en charge chirurgicale (en dehors
d’un éventuel septum vaginal associé) et la hauteur du
défaut de fusion semble être corrélée à l’importance des
troubles de la fertilité [17]. Dans le cas des utérus cloisonné,
le fond utérin est « plat » ou avec une incisure inférieure
Figure 12. Patiente de 18 ans, dysménorrhées. Utérus cloisonné à 1 cm, la cloison fibromusculaire peut être partielle ou
total avec cloison cervicale complète et septum longitudinal vaginal
complète et atteindre jusqu’à l’orifice externe du col. Sa
total. L’acquisition cube 3DT2 est réalisée dans le plan sagittal strict
en coupes fines (1 mm). Le post traitement permet un reformatage
longueur n’est pas corrélée au pronostic obstétrical et elle
dans les différents plans afin d’analyser au mieux les différents seg- est éligible à une résection endoscopique.
ments de la cloison : plan du corps utérin (en haut), reformat dans Utérus à fond arqué
le plan coronal et axial du col (au centre) avec visualisation des
L’utérus à fond arqué, très fréquent, constitue une forme a
deux hémicols (flèche), reformat dans le plan coronal et axial du
vagin (en bas) avec mise en évidence de deux hémivagins (*). Cette
minima de cloison fundique, parfois considérée comme une
séquence, peu chronophage, permet de limiter le temps d’examen variante de la normale, totalement asymptomatique et ne
et de s’amender des erreurs ou imprécision de plan de coupe sur relevant d’aucun traitement.
les séquences 2D. Le Tableau 4 résume les principaux éléments pouvant
apparaître importants au clinicien pour la prise en charge
thérapeutique des patientes.
logique totalement indépendante expliquant leur constante
normalité et devront être vus.
Léiomyomes
Doutes et pièges diagnostiques Les myomes sont les tumeurs myométriales les plus fré-
Cloisons cervicales et septa vaginaux quentes et les mieux connues. De cause inconnue, ils se
Les cloisons cervicales ainsi que les septa vaginaux (longi- développent à partir des cellules musculaires lisses myo-
tudinaux ou transversaux) peuvent se voir de façon isolée métriales et surviennent chez 20 % des femmes de plus de
Figure 13. Utérus bicorne ou utérus cloisonné : le critère le plus important est la recherche d’une incisure, d’un aspect en V du fond
utérin de profondeur de plus de 1 cm (a), dans lequel peuvent s’interposer la vessie (b) ou des anses digestives (inconstant). Les deux
hémimatrices apparaissent divergentes (b) avec un angle supérieur à 60◦ dans le cas d’un défaut de fusion. En cas d’utérus cloisonné, le
fond utérin apparaît plat ou discrètement incurvé, avec un aspect peu divergent des hémicavités (c). La présence d’une cloison vaginale
ne constitue pas un élément orientant vers l’une ou l’autre des malformations.
Tableau 4 Malformations utérines : ce qu’attend le cli- Échographie

nicien du radiologue. En échographie, examen de choix en première intention,
est une masse solide retrouvée, ronde ou ovale à contours
Type précis de malformation : utérus bicorne non
bien limités, hypoéchogène avec atténuation postérieure
chirurgical/cloisons : traitement chirurgical
[24]. L’examen Doppler met en évidence une vascularisation
En cas de cloison
périphérique marquée sans franche hypervascularisation
Hauteur totale de la cloison : préciser à quel niveau
centrale [25].
elle se termine (isthme, corps, etc.)
Malformation cervicale ? notamment incomplète IRM
(atteinte orifice interne, tiers supérieur du col) L’IRM constitue le meilleur examen en termes de détec-
Épaisseur transversale de la cloison au niveau tion et d’évaluation en nombre, taille (lésions de plus de
fundique, au niveau distal 5 mm), aspect et localisation [22]. Les myomes se pré-
Épaisseur myométriale résiduelle au niveau fundique sentent sous forme de masses bien limitées, en hyposignal
Anomalies associées : myome, adénomyose, masse T2 franc, homogènes souvent entourées d’une « pseudo-
intracavitaire. . . capsule » œdémateuse en hypersignal T2 et hyposignal T1.
En cas d’utérus unicorne Ils présentent, le plus souvent, une courbe de perfusion
Corne rudimentaire ? de type 2, superposable à celle du myomètre adjacent (à
Taille, volume l’exception des myomes hypervasculaires), sans hypersignal
Présence d’une ligne endométriale (fonctionnelle ?) sur les séquences de diffusion ni diminution du coefficient
Malformation associée : col ? reins, etc. apparent de diffusion. La séquence 3DT2 permet, dans un
En cas d’aplasie utérine temps plus court (4 min environ) et avec un grand champ de
Recherche d’une corne hypoplasique : taille, volume, vue (jusqu’à 30 cm), grâce au reformat, une cartographie et
endomètre ? une étude plus précise des rapports avec l’endomètre et le
Malformations associées : reins, etc. bord externe du myomètre (Fig. 15).
Doute et pièges diagnostiques

Il existe de nombreuses formes de myomes de présenta-
tion atypique parfois difficilement interprétable : myomes
« typiques » en dégénérescence, myomes « atypiques »,
léiomyosarcomes, etc.
Dégénérescence myomateuse
La dégénérescence myomateuse survient au sein d’un
myome ordinaire le plus souvent en rapport avec une insuf-
fisance de l’apport vasculaire lié à une augmentation de
la taille tumorale (plus de 5 cm) [22]. Le type de dégé-
nérescence semble dépendre de la rapidité de croissance
[23]. Elle peut être, de la plus fréquente à la plus rare,
de type hyaline, œdémateuse, kystique, calcifiée, hémor-
ragique, graisseuse ou myxoïde (Fig. 6). En échographie la
taille tumorale et une hétérogénéité de la masse (inclu-
sions hyper- ou hypoéchogènes) doivent faire évoquer le
diagnostic et amener à la réalisation d’une IRM. Celle-ci per-
Figure 14. Classification FIGO (2011) des myomes en fonction de
met une meilleure caractérisation de la dégénérescence ;
leurs localisations. 0 : intracavitaire pédiculé. 1 : sous-muqueux
intramural > 50 %. 2 : sous-muqueux intramural > 50 %. 3 : intramural
les aspects IRM des différentes formes de dégénérescences
100 %, au contact de l’endomètre. 4 : intramural. 5 : sous séreux sont récapitulés dans le Tableau 5.
intramural > 5 %. 6 : sous séreux intramural < 50 %. 7 : sous séreux Myomes atypiques
pédiculé. 8 : autre (cervical, ligament large, parasitaire. . .). 2—5 :
Les myomes « atypiques » constituent des variantes anato-
myome hybride de l’endomètre à la séreuse, < 50 % sous endométrial
et < 50 % péritonéal.
mopathologiques des léiomyomes et regroupent, par ordre
de fréquence décroissant les léiomyomes cellulaires, les
léiomyomes atypiques ou à forte activité mitotique et les
tumeurs musculaires lisses utérines à potentiel de malignité
30 ans [22], favorisés par un indice de masse corporelle aug- incertain (smooth muscle tumours of uncertain malignant
menté, l’âge (entre 70 et 80 % des femmes de 50 ans), dans potential [STUMP]). Peu connus et peu étudiés en image-
la population africaine et la parité [23]. De taille variable, rie, seules quelques études ont permis de les analyser [26].
ils peuvent intéresser l’ensemble du corps utérin mais éga- Là encore, l’IRM apparaît comme la technique la plus fiable
lement, le col (5 % des cas) [23] ou même l’ensemble du pour leur détection [26]. Ils se présentent sous forme de
péritoine (léiomyomes parasites). En fonction de leur loca- masses plutôt de grande taille, dans la plupart des cas
lisation, les myomes sont répertoriés selon la classification uniques et en signal T2 intermédiaire. Il existe de façon
FIGO 2011 (Fig. 14). inconstante un hypersignal diffusion et leur rehaussement
est hétérogène, semblant particulièrement marqué dans le
cas des léiomyomes cellulaires [26].
Quelles techniques d’imagerie ? Sarcomes utérins
Les myomes « typiques » ont largement été décrits et leur Les sarcomes utérins, rares, sont représentés en premier
diagnostic en imagerie ne pose pas de réel problème. lieu par les léiomyosarcomes (un tiers des sarcomes utérins
Figure 15. Patiente de 37 ans, bilan d’infertilité. IRM, séquence 3Dcube T2 (champ de vue 28 cm, 1 mm/0,8 mm, 4 min 10 s). Acquisition
native dans le plan sagittal strict (gauche). Le grand champ de vue permet de visualiser la totalité d’un utérus volumineux, mais également
un kyste ovarien gauche et un hydrosalpynx au-dessus de l’utérus. Le reformatage dans le plan de la cavité endométriale (à droite) permet
d’apprécier au mieux les rapports des myomes avec l’endomètre et avec le bord externe du myomètre. Reformat dans un plan oblique
permettant de visualiser au mieux l’hydrosalpynx gauche.
[23]), tumeur rare à haut potentiel de malignité, fréquem- sont (par ordre de puissance) l’aspect en hypersignal T2, la
ment récidivante et métastatique, de mauvais pronostic présence de foci ou de plages de nécrose hémorragiques,
(survie à 5 ans de 12 à 25 %) [25]. Le sarcome survient de novo l’hétérogénéité du signal T2 au sein d’une masse myomé-
ou en dégénérescence maligne d’un léiomyome préexistant triale volumineuse (souvent de plus de 8 cm), aux contours
(0,1 à 0,8 % des cas) [23]. Il se présente sous forme d’une mal limités [28—30].
masse, unique, le plus souvent de grande taille, à contours En imagerie fonctionnelle, ce sont surtout les séquences
mal limités, hétérogène avec présence de plages de nécrose de diffusion qui représentent un outil intéressant : les
hémorragiques. Aucune de ces caractéristiques n’étant spé- lésions sarcomateuses présenteraient (de façon non exclu-
cifique, la grande problématique est d’identifier des lésions sive) un hypersignal marqué sur les séquences de diffusion
suspectes de la vaste gamme des myomes remaniés. en B1000 associé à un coefficient de diffusion significative-
L’échographie présente un intérêt restreint dans la carac- ment abaissé comparativement au myomètre et aux myomes
térisation des lésions souvent limitée par la grande taille et typiques (même remaniés) [30]. Une valeur seuil du coef-
l’absence de critère spécifique. ficient apparent de diffusion a été proposée à 1,1, puis
Sur l’ensemble des études, l’IRM semble être la tech- 1,23, permettant de classer les lésions en lésion de faible
nique la plus sensible dans la détection préopératoire des risque (inférieur à 1,1) et lésions de haut risque supérieur
léiomyosarcomes notamment face aux données de la biopsie à 1,1 (avec valeurs chevauchantes pour le léiomyome cellu-
endométriale, du scanner et du dosage des marqueurs biolo- laire) [26,28,30]. L’analyse de la perfusion ne permet pas de
giques [27]. Les critères morphologiques les plus évocateurs différencier significativement les sarcomes des formes « aty-
Tableau 5 Différents types de dégénérescence des myomes et leurs manifestations en IRM (d’après Bazot et al. [23] et
Arleo et al. [24]).
Dégénérescence Pondération Pondération Rehaussement Autre
T2/myomètre T1/myomètre
Hyaline (deux tiers Hypo Iso Faible
des myomes) rehaussement
Œdémateuse (50 % Hyper Hypo Faible ou nul Aspect en couronne « pseu-
des myomes) docapsule »/disséminé
Kystique Hyper (inclusions) Iso Pas de Le plus souvent central ou
rehaussement péricentral
des inclusions
Hémorragique (rare) Iso/hyper Hyper T1 et T1FS Variable Anneau hémorragique
(inclusions) périphérique par
obstruction veineuse
Calcifications Hypo Hypo Absent Mieux visibles en
tomodensitométrie
Graisseuse (0,8 %) Iso-discrètement Hyper T1, hypo T1FS Variable
hyper
Myxoïde Hyper Hypo Rehaussement Rare+++
(périphérique) « laminaire »
Figure 16. a—e : myome remanié ; f—j : myome « atypique ». a, f : IRM, séquence T2 coupe sagittale ; b, g : séquence T2 coupe axiale ; c,
h : séquence T1 avec saturation de la graisse ; d, i : séquence de diffusion focus B1000 ; e : séquence après injection de gadolinium dynamique
T1 avec saturation de la graisse Disco ; j : séquence T1 FS après injection de gadolinium. Dans les deux cas une masse d’origine utérine
(pont tissulaire avec le myomètre) est mise en évidence, à contours plutôt bien limités, de contenu hétérogène. a—e : myome remanié,
bénin : plages tissulaires en hyposignal T2, remaniements œdémateux, absence d’hypersignal en diffusion et très faible rehaussement
après injection. f—j : malgré les contours réguliers, masse en hypersignalT2, présence de plages hémorragiques (hyperT1FS), hypersignal de
diffusion important (coefficient apparent de diffusion = 1,02 × 10−3 mm2 /s), rehaussement hétérogène. Myome atypique suspect. Indication
d’une exérèse chirurgicale pour vérification histologique.
au traitement par morcellement en raison du risque accru

Tableau 6 Myomes : ce qu’attend le clinicien du
de récidive des léiomyomes atypiques ou des tumeurs mus-
radiologue.
culaires lisses utérines à potentiel de malignité incertain, et
Cartographie précise des myomes : nombre et taille de la diminution des chances de survie en cas de léiomyo-
exacte : décision thérapeutique et surveillance après sarcome lors de l’utilisation de cette technique [26].
traitement
Localisation (classification de la Fédération
internationale de gynécologie obstétrique [FIGO])
Adénomyose
Évaluation de la marge de sécurité externe (myome de
type I/II : résection endoscopique)
Rappels
En cas de myome pédiculé type VII : préciser la taille du
pédicule Initialement mise en évidence par l’IRM, la zone jonc-
Bien distinguer entre myome et adénomyome tionnelle est la couche la plus interne du myomètre,
Identifier l’éventuel caractère suspect ou atypique du intermédiaire entre l’endomètre et le myomètre externe,
myome (en dehors des remaniements dégénératifs) : apparaissant en hyposignal en pondération T2. Elle est
traitement chirurgical par myomectomie ou constituée de myocytes (dont les caractéristiques mor-
hystérectomie, pas de morcellement phologiques diffèrent de ceux du myomètre externe)
Pathologie associées : malformations, adénomyose, organisés en fibres musculaires, lisses, de façon concen-
endométriose. . . triques génératrices de contractions céphalo-caudales ou
caudocéphaliques en fonction du moment du cycle [31].
La morphologie même de la zone jonctionnelle varie phy-
siologiquement en fonction de l’âge et du moment du cycle,
piques », un rehaussement marqué et hétérogène constitue la rendant plus ou moins individualisable en IRM :
toutefois un argument en faveur du caractère suspect de • en fonction de l’âge, en période post ménopausique et
la lésion [27]. Toutefois aucune de ces caractéristiques ne lors de la grossesse la zone jonctionnelle est moins dis-
permet de trancher formellement sur la nature de la lésion. tincte :
La présence d’un signal T2 augmenté doit inciter à la pru- ◦ après la ménopause, du fait d’une diminution de signal
dence et à examiner attentivement les autres séquences du myomètre externe (liée à la déshydratation et
(diffusion, T1) à la recherche d’un faisceau d’arguments l’involution fibreuse de ce dernier) la zone jonction-
morphologiques et fonctionnels qui permettra de repérer nelle n’est plus individualisable que dans 30 à 50 % des
le caractère suspect ou atypique de la lésion (Fig. 16). cas [31],
Le diagnostic définitif, parfois malaisé, reste souvent ◦ à l’inverse lors de la grossesse, le signal de la zone
l’apanage de l’anatomopathologiste. Le Tableau 6 résume jonctionnelle augmente et se rapproche de celui du
les principaux éléments utiles pour le clinicien. myomètre externe avec une restitution ad integrum à
La démarche thérapeutique en sera adaptée : l’exérèse 6 mois post-partum [32] ;
sera préférée aux traitements conservateurs (traitement • en fonction du cycle : liées aux fluctuations hormonales,
médical, embolisation ou traitement par ultrasons focali- les variations d’épaisseur de la zone jonctionnelle, sont
sés) et la myomectomie ou l’hystérectomie sera préférée parallèles à celles de l’épaisseur endométriale [32].
Figure 17. Patiente de 47 ans, ménorragies. Échographie par voie endovaginale mettant en évidence les signes échographiques principaux
de l’adénomyose : épaississement de la zone jonctionnelle, hétérogénéité myométriale, lacunes ou kystes intramyométriaux, plages hyper-
échogènes intramyométriales, utérus volumineux (hors myomes), asymétrie parois antérieure—postérieure, stries linéaires hyperéchogènes
juxtaendométriales et aspect nodulaires de la jonction endomyométriale.
En dépit de ces variations, une zone jonctionnelle sées [31,32]. Il convient donc de s’attacher à rechercher les
d’épaisseur inférieure à 8 mm est considérée comme nor- autres signes d’adénomyose (Figs. 18 et 19).
male [32]. L’adénomyose focale se présente comme une plage en
L’adénomyose est définie comme la présence de hyposignal T2, grossière, mal limitée, développée au sein de
muqueuse endométriale hétérotopique dans le myomètre la zone jonctionnelle, sans effet de masse sur l’endomètre,
responsable d’une hypertrophie et d’une hyperplasie arrondie ou elliptique avec parfois présence de petites inclu-
musculaire secondaire. Les foyers endométriaux ectopiques sions kystiques intralésionnelles.
peuvent être le siège de dilatations glandulo-kystiques de L’adénomyome, relativement rare, apparaît comme une
taille variable, parfois hémorragiques [31]. L’adénomyose lésion localisée en hyposignal T2 à contours plutôt bien régu-
toucherait en moyenne 20 à 30 % des femmes, favorisée par liers, polypoïde, faisant protrusion dans la cavité mais aussi,
la multiparité, l’âge supérieur à 30 ans, la préménopause moins fréquemment intra myométriale voire sous séreuse.
et les antécédents de chirurgie utérine [32]. L’atteinte peut L’aspect en IRM est similaire à celui des myomes et le
être diffuse ou focalisée [31]. diagnostic ne relève parfois que de l’examen anatomopa-
thologique. Toutefois l’absence de couronne hypersignal T2
Quelle technique d’imagerie ? (par dilatation des gros vaisseaux) et la présence de petites
inclusions en hypersignal T2 ou T1 peut orienter le diagnostic
L’échographie reste l’examen de première intention pour
[32].
bilan d’une adénomyose [24,31].
À noter une entité particulière le kyste adénomyosique,
Toutefois, l’IRM est l’examen diagnostique de choix dans
hémorragique sous séreux ou sous-muqueux (résultant d’une
le cadre de l’adénomyose [24,33] avec une sensibilité de 68 à
hémorragie d’un îlot glandulaire ectopique) entouré de myo-
86 %, une spécificité de 86 à 93 % et une précision de 87,5 %
mètre : il se présente sous forme d’une lésion kystique
[24,31]. Une moindre variabilité inter-opérateur permet
de plus de 1 cm en général, hémorragique en son centre,
de s’amender des difficultés techniques de l’échographie
entourée par un halo hyposignal T2, fibreux, d’adénomyose
(mauvaise échogénicité, utérus intermédiaire, utérus poly-
[31,32].
myomateux). L’exploration doit impérativement comporter
des séquences en pondération T2 et notamment sagittales,
plan de référence pour la mesure de la zone jonctionnelle
[33]. Les séquences en fast spin écho permettent un meilleur
contraste en un temps plus court et la séquence pondérée Diagnostics différentiels et pièges
T2 s’avérant plus performante que les séquences injectées, diagnostiques
celles-ci ne sont pas utiles au diagnostic [32,33]. Contractions utérines
Les meilleurs critères diagnostiques de l’adénomyose Physiologiques et de courte durée, elles peuvent être à
sont l’hétérogénéité myométriale [31,32] et la présence l’origine d’un hyposignal sous endométrial mimant une plage
de calunes anéchogènes ou de kyste intramyométriaux de d’adénomyose focale. Transitoires, discrètement triangu-
taille variable (Fig. 17). Le critère diagnostique principal de laires, elles n’apparaissent pas sur les autres séquences et
l’adénomyose est la mise en évidence d’un épaississement sont dénuées d’implants kystiques sous endométriaux [9].
diffus ou localisé de la zone jonctionnelle. Celle-ci doit être
mesurée, sur la séquence en pondération T2, dans un plan
médian sagittal dans le grand axe de l’utérus. (Fig. 18). Le
critère de taille admis est une épaisseur de 12 mm [24,33]. Pseudoépaississement diffus de la zone jonction-
Quand la zone jonctionnelle excède 12 mm, le diagnostic nelle
d’adénomyose peut être posé avec une précision de 85 % La zone jonctionnelle peut être évaluée entre 8 et 12 mm,
et une spécificité de 96 %, avec toutefois une sensibilité de voire plus de 12 mm de façon physiologique à j1 et j2 du
63 % seulement [24]. cycle. Les autres signes évocateurs doivent être recher-
D’autre part, la zone jonctionnelle n’est « physiologique- chés et, tant que faire se peut, l’IRM à la recherche
ment » pas visible en IRM chez près de 20 % des femmes en d’adénomyose devra être réalisée à un autre moment du
période d’activité génitale et 50 % des femmes ménopau- cycle [9].
Figure 18. Patiente de 51 ans, ménométrorragies : a, b : IRM, séquence sagittale T2, séquence axiale T2 ; d, f : séquence coronale T2 ; e :
séquence coronale T1FS, signes IRM de l’adénomyose, épaississement de la zone jonctionnelle de plus de 12 mm (b) (comparée à une zone
jonctionnelle normale de moins de 8 mm régulière et homogène [a]). Inclusions kystiques sous endométriales (c) (2 à 7 mm en moyenne)
en hypersignal T2 hyposignal T1, parfois hémorragiques(hypersignal T1 et T1FS) (d et e), aspect de pseudo élargissement endométrial du
fait de la présence de stries linéaires en hypersignal T2 sous endométrial, jonction endomètre—myomètre irrégulière et mal limitée (f),
asymétrie paroi antérieure—postérieure (b), utérus volumineux, à contours réguliers.
Figure 19. Patiente de 35 ans, métrorragies. Adénomyose focale, myome ou adénomyome. Séquence coronales et sagittales T2 : a :
adénomyose focale : plage en hyposignal T2 au sein de la zone jonctionnelle, à contours mal limités avec présence d’inclusions en hypersignal
T2 (parfois en hypersignal T1), globalement elliptique sans effet de masse due l’endomètre ; b : myome : fréquent++, masse en hyposignal
T2, ubiquitaire, arrondie à contours bien limités, siège de possibles larges remaniements, couronne hypersignal T2 périphérique, exerçant
un effet de masse sur la cavité ; c : adénomyome : rare, intracavitaire ou myométrial à contours bien limités, présence possible d’inclusions
en hypersignal T1 et T2, arrondi, pas de couronne hyperT2.
Conclusion Déclaration de liens d’intérêts

La pathologie utérine est vaste, regroupant à la fois des LM : Conférences rémunérées et congrès pour General Elec-
pathologies bénignes et malignes. Le radiologue doit connaî- tric.
tre les techniques d’imagerie les plus adaptées au diagnostic Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens
de chaque pathologie. d’intérêts.
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Imagerie des anomalies d’insertion

placentaire
Abnormal invasive placenta imaging
Anne-Élodie Millischer a,∗,b
a
Service de radiopédiatrie, hôpital Necker-enfants-malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris,
France
b
Pôle femme—enfants, imagerie Paris centre IMPC, 6, rue Bachaumont, 75002 Paris, France
Reçu le 20 mars 2017 ; accepté le 31 mars 2017

MOTS CLÉS Résumé L’imagerie des anomalies d’invasion placentaire, repose sur l’échographie pour le
Anomalies d’invasion dépistage et l’IRM pour la précision du diagnostic et l’évaluation de la profondeur d’infiltration.
placentaire ; Les critères diagnostiques sont désormais bien répertoriés, résidant notamment sur la présence
IRM ; de lacunes vasculaires intraplacentaires en échographie et une hétérogénéité T2 en IRM.
Échographie © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Summary Diagnosis of abnormal invasive placenta relies on imaging and maternal history.
Abnormal invasive Ultrasonography is the first step for screening and MRI emerges as quasi-systematic complement,
placenta; in order to emphasize the diagnosis and assess the depth of invasion. Currently, main diagnosis
MRI; criteria rely on ultrasonographic vascular lacunae and heterogeneity in T2MRI.
Ultrasound © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction maternelle et fœtale. Il permet l’élaboration des fonctions

de barrière immunitaire, d’échanges nutritifs et équi-
Le placenta est un organe unique, se présentant comme libres endocriniens. En obstétrique comme en néonatologie,
un disque arrondi ou ovalaire d’environ 22 cm de diamètre l’insuffisance placentaire ainsi que les anomalies d’invasion
et 2,5 cm d’épaisseur centrale présentant deux faces, la placentaire sont des problèmes majeurs, avec de fortes mor-
première fœtale (plaque choriale) et la seconde mater- bidité et mortalité fœtales et maternelles. Les anomalies
nelle (plaque basale). Il est composé d’éléments cellulaires d’implantation placentaires, comme le placenta accreta,
spécifiques, et assure les échanges entre la circulation voire percreta, entraînent une forte morbidité maternelle
avec une prise en charge complexe [1].
L’échographie est le premier examen de dépistage
∗ des anomalies d’insertion trophoblastique (placenta
Correspondance.
accreta—percreta). L’imagerie par résonance magnétique
Adresse e-mail : aemillischer@gmail.com
Imagerie des anomalies d’insertion placentaire 81
visualise parfaitement le placenta au cours d’explorations doit jamais être vide pour visualiser le liseré de la séreuse
fœtales, même si cet examen n’est pas systématiquement vésicale en hyposignal T2 [5].
réalisé. Cette imagerie permet de confirmer ou d’infirmer Le placenta normal présente un signal intermédiaire,
la suspicion d’anomalie d’insertion placentaire, en tentant voire un hypersignal en T2 et un hyposignal T1. Des
de préciser le degré d’invasion. séquences en diffusion (DAS : 0,1 watts/kg) peuvent être
utilisées. Enfin, la vascularisation placentaire demeure un
centre d’intérêt majeur, encore mal connu. Ainsi, les
Physiologie et anatomie placentaire techniques d’exploration fonctionnelle sont en cours de
développement, afin de comprendre au mieux cette phy-
Le placenta est issu du trophoblaste qui s’est divisé en siologie, incluant les séquences d’« arterial spin labelling »
cytotrophoblaste (couche cellulaire interne) et syncytio- (e.g. ASL, BOLD). En raison du principe de précaution,
trophoblaste (couche cellulaire externe) qui s’infiltre dans l’injection de gadolinium reste encore rare du fait du
la muqueuse endométriale. Il est dépourvu d’antigènes manque de données chez le fœtus humain. Cependant,
classiques d’histocompatibilité et ne suscite donc pas de des études récentes ont suggéré un intérêt certain de
réaction immunitaire de rejet de la part de l’organisme cette technique qui permet d’augmenter le contraste entre
maternel. Il possède déjà une fonction endocrine à type de placenta et myomètre utile pour l’analyse des anomalies
sécrétion d’hormone chorionique gonadotrope (hCG). d’insertion placentaire [6,7] En pratique, l’injection de
La plaque basale est composée de lobules vascularisés gadolinium peut donc être utile dans certaines situations,
appelés villosités choriales, qui présentent une surface lisse mais devra se faire au plus près de la date de délivrance,
et parfois un piqueté blanc fait de calcifications (5 %). Ces en accord avec l’équipe obstétricale, pour éviter la stag-
villosités sont immergées dans le sang maternel et absorbent nation prolongée du produit de contraste dans le liquide
les nutriments et produits métaboliques. Grannum et Hob- amniotique.
bins ont proposé en 1982, une classification échographique
des placentas en quatre grades, déterminant le stade de Variantes anatomiques d’insertion placentaire
maturité placentaire [2]. Cela apparaît, en pratique, peu
prédictif du terme de la délivrance. Placenta bilobé
L’insertion placentaire par rapport au col évolue au cours
La masse placentaire est composée de deux lobes, globa-
de la grossesse. Avant 20 semaines, le placenta peut être
lement de même volume, et séparés par un fin pont de
bas inséré, « physiologiquement » l’ extrémité inférieure
parenchyme placentaire. Le cordon peut s’insérer unique-
atteignant ou recouvrant le col. Le placenta reste bas inséré
ment sur un des deux lobes, l’autre lobe lui étant relié
à terme dans moins de 5 % des cas. Après 20 semaines, le
par des vaisseaux intramembranaires (placenta bipartita).
placenta semble « migrer » en s’éloignant du col, en raison
Par ailleurs, le cordon peut se diviser dans les membranes
de la croissance plus rapide de l’utérus en fin de grossesse
en deux segments venant s’insérer chacun sur une masse
et au développement du segment inférieur parfois tardif, au
placentaire (placenta duplex). Le risque est la rupture des
troisième trimestre [3].
vaisseaux allant d’un lobe à l’autre.
Imagerie du placenta normal et variantes Placenta succenturiate

anatomiques Il existe une masse principale avec un ou plusieurs petits
lobes (cotylédons) aberrants qui lui sont reliés par des
Échographie-Doppler vaisseaux. Ces lobes sont souvent infarcis ou involués. Les
complications sont essentiellement liées à la fragilité des
En échographie, le placenta apparaît sous forme d’une vaisseaux intramembranaires, entraînant des infarcti par
masse hyperéchogène, relativement homogène par rap- thromboses, susceptibles de donner des retards de crois-
port au myomètre. Il devient progressivement hétérogène sance, ou des anomalies de la délivrance par rétention d’un
au cours de la grossesse, en raison des remaniements cotylédon. Ces anomalies sont à signaler à l’équipe obsté-
vasculaires physiologiques, donnant lieu à de multiples tricale.
calcifications, illustrées par la classification de Grannum.
L’examen se fait à l’aide d’une sonde convexe (3,5 MHz) pour
la plupart des localisations ou par voie vaginale (sonde de Imagerie des anomalies d’insertion
7 à 12 MHz), lorsque le placenta est bas inséré (placenta placentaire
praevia), afin de déterminer sa position par rapport au col.
Placenta praevia
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Le placenta praevia correspond à une insertion basse du
L’IRM s’avère performante, offrant un champ de vue large placenta sur le segment inférieur de l’utérus, à moins de
et une très bonne résolution en contraste. Ainsi, cet exa- 2 cm de l’orifice interne. Il peut être partiellement ou
men est souvent indiqué pour les pathologies concernant les complètement recouvrant sur le col.
localisations placentaires fundiques ou postérieures. Enfin, Une localisation placentaire basse est fréquente en début
ce type d’imagerie n’est pas tributaire de la position fœtale de grossesse (25 %) avant 20 semaines d’aménorrhée (SA).
ou du morphotype de la patiente [4]. Compte tenu du développement du segment inférieur, le
Les séquences utilisées sont réalisées afin de diminuer au pourcentage est réduit à 1 % aux deuxième et troisième tri-
maximum le débit d’absorption spécifique (DAS) avec des mestres. Sa prévalence augmente avec l’âge maternel et
champs de vue adaptés, des matrices de 256 sur 224 et avec le nombre de césariennes.
des angles de bascule limités. Les antennes utilisées sont L’échographie abdominale est habituellement suffisante
des antennes de surface (corps ou cardiaque). La vessie ne pour le diagnostic de placenta praevia avec une sensibilité
82 A.-É. Millischer
de 93 à 97 %. L’IRM présente peu de valeur ajoutée pour

ce diagnostic à l’exception de la localisation placentaire
postérieure [8].
Placenta accreta
Le placenta accreta est défini cliniquement par une adhé-
rence anormale du placenta à la paroi utérine générant
une absence de clivage au décours de la délivrance. Cette
pathologie est secondaire à une invasion anormale des
villosités choriales au sein du myomètre. Trois types de
« placenta accreta » sont distingués selon la profondeur
d’envahissement myométrial : accreta, increta, percreta.
Le placenta accreta est le type plus fréquent (60 à 78 %)
avec des villosités pénétrant de façon superficielle au sein
du myomètre sans extension en profondeur. Dans le placenta
increta (20 %), les villosités envahissent toute l’épaisseur
du myomètre sans franchir la séreuse. Le placenta percreta Figure 1. Échographie-Doppler mettant en évidence un placenta
(5 à 20 %) représente la forme la plus sévère où le tissu accreta : présence de multiples lacunes a contours irréguliers, pre-
placentaire envahit tout le myomètre, avec une extension sentant un flux Doppler en leur sein. À noter l’hypervascularisation
au-delà de la séreuse et possibilité d’extension aux organes de l’interface myomètre—placenta.
adjacents [9].
Le placenta accreta est une complication rare, présente regard de la séreuse utérine hétérogène, doit faire suspecter
chez 1 sur 500 à 1 sur 2500 grossesses. Les facteurs de risque une invasion percreta. Les publications initiales ont rap-
sont un placenta praevia, retrouvé dans 5 % des cas, les porté une sensibilité variable de l’échographie entre 50 et
cicatrices utérines (césariennes itératives, curetage utérin) 86 %. La présence de lacunes intraplacentaires infracenti-
et un âge maternel avancé. Le placenta accreta expose à métriques serait le meilleur signe diagnostique de placenta
un risque majeur d’hémorragie de la délivrance pouvant accreta avec une sensibilité de 86,9 % et une spécificité de
aboutir à une hystérectomie d’hémostase dans un contexte 78,6 % [10,11]. Plusieurs limites de l’échographie doivent
de sauvetage maternel. Le traitement actuel repose sur être soulignées pour les localisations placentaires posté-
l’hystérectomie ou sur un traitement conservateur laissant rieures d’accès difficile, l’évaluation du degré d’infiltration
le placenta en place. Le rôle de l’imagerie est de dépister placentaire (i.e. percreta) ou liées à la présence de lésions
les placentas accreta et de préciser le degré d’infiltration myométriales associées (e.g. léiomyomes).
placentaire.
IRM du placenta accreta
Échographie-Doppler du placenta accreta L’IRM est actuellement réalisée de façon systématique
Divers critères échographiques ont été décrits pour le dia- lorsqu’il existe une suspicion clinique et échographique
gnostic de placenta accreta (Fig. 1). Ils associent la présence de placenta accreta. Plusieurs critères diagnostiques IRM
de lacunes hypervasculaires, la perte du liseré hypoécho- en pondération T2 ont été proposés pour suggérer le dia-
gène entre le placenta et le myomètre. L’interruption de la gnostic : aspect hétérogène ou « bombant » du placenta
zone hyperéchogène entre la séreuse utérine et la paroi vési- sur la séreuse utérine, bandes sombres en « hyposignal
cale ou la visualisation de tissu placentaire exophytique en T2 » perpendiculaires à l’interface myomètre—placenta,
Figure 2. IRM, coupe sagittale Haste T2 : a : placenta accreta : le placenta est bombant, de signal hétérogène, avec perte du liseré
myométrial rétroplacentaire ; b : placenta percreta : placenta bombant avec interruption du liseré rétroplacentaire et perte du liseré en
hyposignal T2 de la séreuse vésicale, témoignant de son envahissement par le trophoblaste.
Imagerie des anomalies d’insertion placentaire 83
Figure 3. IRM mettant en évidence un placenta praevia : a : séquence sagittale FIESTA ; b : séquence sagittale VIBE T1 avec injection de
gadolinium. Cette figure illustre l’intérêt de l’injection de gadolinium, qui augmente le contraste tissulaire et permet de mieux discerner
le liseré rétroplacentaire.
interruption du liseré rétroplacentaire avec présence de Références

placenta exophytique au sein du myomètre, extension tissu-
laire placentaire au-delà de la séreuse utérine aux organes [1] Héquet D, Ricbourg A, Sebbag D, Rossignol M, Lubrano S, Bar-
adjacents (Fig. 2) [12]. Malgré l’absence de consensus sur ranger E. Placenta accreta : dépistage, prise en charge et
l’utilisation du gadolinium en cours de grossesse, l’avantage complications. Gynecol Obstet Fertil 2013;41(1):31—7.
des séquences injectées par rapport aux séquences T2 pour [2] Grannum PA, Hobbins JC. The placenta. Radiol Clin North Am
1982;20(2):353—65.
un meilleur contraste tissulaire entre myomètre et pla-
[3] Leyendecker JR, DuBose M, Hosseinzadeh K, Stone R, Gianini
centa, après 30 SA, peut s’avérer intéressant [6] (Fig. 3). La
J, Childs DD, et al. MRI of pregnancy-related issues: abnormal
Société européenne de radiologie a recommandé de réserver placentation. AJR Am J Roentgenol 2012;198(2):311—20.
l’utilisation du gadolinium aux cas où le bénéfice diagnos- [4] Levine D, Barnes PD, Edelman RR. Obstetric MR imaging. Radio-
tique serait largement plus important que les risques pour logy 1999;211(3):609—17.
la mère [13]. Depuis, un article publié récemment dans le [5] Masselli G, Gualdi G. MR imaging of the placenta: what a radio-
JAMA a révélé une toxicité de ce produit chez les nourrissons logist should know. Abdom Imaging 2013;38(3):573—87.
[14]. [6] Millischer AÉ, Salomon LJ, Porcher R, Brasseur-Daudruy M,
Gourdier AL, Hornoy P, et al. Magnetic resonance imaging for
abnormally invasive placenta: the added value of intravenous
Vasa praevia gadolinium injection. BJOG 2017;124(1):88—95.
[7] Elsayes KM, Trout AT, Friedkin AM, Liu PS, Bude RO, Platt JF,
Le vasa praevia correspond à une anomalie de l’insertion et al. Imaging of the placenta: a multimodality pictorial review.
placentaire du cordon [15]. Elle résulte souvent d’une Radiographics 2009;29(5):1371—91.
résorption placentaire asymétrique sur un placenta initia- [8] Grobman WA, Gersnoviez R, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ,
lement inséré bas. Ce sont les insertions marginales basses Rouse DJ, et al. Pregnancy outcomes for women with placenta
ou vélamenteuses (1/500). Le vasa praevia est extrême- previa in relation to the number of prior cesarean deliveries.
ment dangereux en raison du risque de procidence ou Obstet Gynecol 2007;110(6):1249—55.
[9] Kayem G, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, PACCRETA Group.
d’hémorragie de Benckiser lors de la rupture d’un vaisseau
PACCRETA: clinical situations at high risk of placenta
praevia à l’ouverture des membranes. Le dépistage des vasa accreta/percreta: impact of diagnostic methods and mana-
praevias est donc capital. gement on maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand
2013;92(4):476—82.
[10] D’Antonio F, Iacovella C, Bhide A. Prenatal identification of
Conclusion invasive placentation using ultrasound: systematic review and
meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42(5):509—17.
[11] Collins SL, Stevenson GN, Al-Khan A, Illsley NP, Impey L, Pappas
Si l’échographie-Doppler reste la première modalité
L, et al. Three-dimensional power Doppler ultrasonography for
d’exploration placentaire, l’IRM s’avère être de plus en plus diagnosing abnormally invasive placenta and quantifying the
complémentaire, notamment dans les localisations placen- risk. Obstet Gynecol 2015;126(3):645—53.
taires fundiques et/ou postérieures, d’exploration difficile [12] D’Antonio F, Iacovella C, Palacios-Jaraquemada J, Bruno CH,
par ultrasons. La composante vasculaire de ces anomalies Manzoli L, Bhide A. Prenatal identification of invasive placenta-
d’implantation placentaire semble être un élément diagnos- tion using magnetic resonance imaging: systematic review and
tique majeur, nécessitant le développement de séquences meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44(1):8—16.
fonctionnelles vasculaires non invasives afin de mieux carac- [13] Sundgren PC, Leander P. Is administration of gadolinium-based
tériser cette pathologie d’insertion. contrast media to pregnant women and small children justified?
J Magn Reson Imaging 2011;34(4):750—7.
[14] Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL.
Association between MRI exposure during pregnancy and fetal
Déclaration de liens d’intérêts and childhood outcomes. JAMA 2016;316(9):952—61.
[15] Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. vasa previa. Obstet Gynecol 2006;107(4):927—41.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Cancer de l’endomètre : quelles solutions

pour éviter les pièges en 2017 ?
Endometrial cancer: How to avoid interpretation pitfalls in 2017?
Stéphanie Nougaret a,∗,b,c,d, Céline Orliac d,

Émilie Aubert d, Guillaume Laffargue d,
Raphaël Tétreau d
a
Institut de recherche en cancérologie de Montpellier (IRCM), campus Val-d’Aurelle, 31,
rue de la Croix-Verte, 34298 Montpellier cedex 5, France
b
Inserm, U1194, campus Val-d’Aurelle, 31, rue de la Croix-Verte, 34298 Montpellier cedex 5,
France
c
Université de Montpellier, 163, rue Auguste-Broussonnet, 34090 Montpellier, France
d
Service de radiologie, institut régional du cancer de Montpellier, campus Val-d’Aurelle, 31,
rue de la Croix-Verte, 34298 Montpellier cedex 5, France
Reçu le 30 janvier 2017 ; accepté le 16 février 2017

MOTS CLÉS Résumé Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en France
Cancer de avec une incidence attendue en augmentation principalement en raison de l’augmentation du
l’endomètre ; taux d’obésité. L’imagerie par résonance magnétique est essentielle pour stratifier la patiente
IRM ; en fonction de son risque de récidive et pour guider la prise en charge chirurgicale. L’association
Diffusion ; de séquences morphologiques et fonctionnelles fournit une approche complémentaire per-
FIGO mettant l’évaluation précise du degré d’invasion myométriale et cervicale, de l’extension
extra-utérine et du statut ganglionnaire.
KEYWORDS Summary Endometrial cancer is the first diagnosed gynecologic malignancy in France with
Endometrial cancer; rising incidence due to obesity. Preoperative magnetic resonance imaging is nowadays criti-
MRI; cal to evaluate endometrial cancer risk of recurrence. The combination of morphological and
DWI; functional MRI provides a perfectly accurate approach for patient staging (i.e. evaluation of
FIGO the depth of myometrial invasion, cervical stromal invasion, extrauterine extension, and lymph
node status).
Adresse e-mail : stephanienougaret@free.fr (S. Nougaret).
Cancer de l’endomètre : quelles solutions pour éviter les pièges en 2017 ? 85
Introduction • les carcinomes de type 1 sont des tumeurs hormonodépen-

dantes et incluent les adénocarcinomes endométrioïdes
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le de grade 1 et 2. Les formes mucineuses font également
plus fréquent en France, se situant au cinquième rang des partie de ce groupe ;
cancers chez la femme avec 6560 nouveaux cas estimés en • les carcinomes de type 2 incluent les carcinomes séreux
2010 [1]. Son incidence augmente, principalement en raison papillaires, les adénocarcinomes à cellules claires, les
de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’obésité [1]. carcinosarcomes et les adénocarcinomes endométrioïdes
Environ 75 % d’entre eux se produisent chez la femme méno- de grade 3. Les tumeurs de type 2 ne sont pas hormonodé-
pausée [2]. La plupart sont diagnostiqués précocement, avec pendantes et sont diagnostiquées à un stade plus avancé
des taux de survie à 5 ans de plus de 95 % [2]. Le cancer et sont plus agressives. En cas de forme mixte endomé-
de l’endomètre est stadifié chirurgicalement à l’aide de la trioïde et séreuse par exemple, le cancer de l’endomètre
classification de la Fédération internationale de gynécolo- est considéré comme un cancer de type 2.
gie et d’obstétrique (FIGO). La procédure standard consiste
en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale Plusieurs données génétiques et moléculaires appuient
et lymphadénectomie pelvienne bilatérale et lomboaortique cette classification dichotomique et sont devenues parties
[3]. Cependant, bien que la classification FIGO soit en cor- prenantes de l’évaluation de la maladie (Tableau 1).
rélation avec le pronostic, la stadification préopératoire est
essentielle pour permettre un traitement personnalisé. En Diagnostic
effet, à un stade précoce les patientes peuvent être prises
en charge de manière appropriée par chirurgie mini-invasive Les métrorragies sont le mode de découverte le plus fré-
et sans curage ganglionnaire [4]. Cette approche conduit à quent du cancer de l’endomètre. Le bilan diagnostique
une diminution de la morbidité et de la durée du séjour, avec standard comprend l’échographie pelvienne et la biopsie
un résultat comparable à la procédure standard en termes endométriale ou le curetage. Des valeurs seuils de 4 ou 5 mm
de survie. La mise en œuvre efficace de cette prise en charge pour l’épaisseur endométriale maximale ont été proposées
repose sur une stadification préopératoire précise. pour la détection du cancer de l’endomètre avec une sen-
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la moda- sibilité allant jusqu’à 95 % et une spécificité de 77 %. Une
lité d’imagerie de choix pour déterminer préalablement méta-analyse récente suggère un seuil plus strict de 3 mm
la profondeur de l’invasion myométriale, elle-même cor- pour obtenir une sensibilité plus élevée (97,5 %) [9].
rélée avec le grade tumoral, la présence de métastases
ganglionnaires et la survie globale [5]. Elle fait désormais
partie intégrante du bilan préopératoire et est recom- Protocole d’IRM
mandée par l’American College of Radiologists (ACR) et
l’European Society of Radiology (ESR) [5,6]. Préparation
Dans cette revue, nous soulignerons les défis posés par la
stadification du cancer de l’endomètre en IRM, en mettant Pour diminuer les artefacts de péristaltisme, il est générale-
en particulier l’accent sur le protocole d’acquisition et sur ment demandé aux patientes un jeûne de quatre à six heures
le rôle de l’imagerie fonctionnelle. avant l’IRM. L’utilisation d’antipéristaltiques intraveineux
(glucagon) est recommandée. En cas de contre-indication, le
phloroglucinol peut être une alternative, mais au prix d’une
efficacité beaucoup plus limitée dans le temps.
Données épidémiologiques
Les patientes doivent également vider leur vessie pour
Facteurs de risque diminuer les artefacts liés aux mouvements ou au remplis-
sage de la vessie. Les artefacts de répétition sont aussi
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique diminués par l’utilisation d’une large bande de saturation
le plus fréquent en France avec une incidence atten- de la graisse au niveau de la paroi abdominale antérieure et
due en augmentation dans les prochaines années. Cette postérieure. La direction de la phase peut également être
augmentation de l’incidence est principalement en rela- ajustée afin d’éviter des artefacts de mouvement du tube
tion avec le mode de vie occidental et en particulier digestif ou de la vessie. Le cancer de l’endomètre est sou-
l’obésité [7]. En effet, l’obésité augmente la production vent diagnostiqué après curetage. L’interprétation de l’IRM
d’œstrogènes via leur aromatisation dans les tissus adi- n’est généralement pas affectée par les modifications uté-
peux [7]. Le diabète sucré est également associé à une rines post-procédure et l’IRM peut être réalisée une fois le
augmentation du risque probablement du fait de l’obésité saignement vaginal arrêté.
concomitante, bien qu’une association indépendante entre
diabète et cancer de l’endomètre ait été rapportée [8]. Protocole IRM
La nulliparité et l’infertilité sont des facteurs de risque
additionnels. Les autres facteurs de risque incluent les Séquences classiques
traitements anti-œstrogéniques comme le tamoxifène, les
Le protocole conventionnel comprend des séquences haute
tumeurs produisant des œstrogènes et une puberté précoce
résolution T2 dans les trois plans axial, sagittal et coronal,
et/ou ménopause tardive. La plupart des cas de cancers de
centrées sur le pelvis ; et une acquisition grand champ abdo-
l’endomètre sont sporadiques ; cependant 5 % sont hérédi-
minopelvienne (à partir des hiles rénaux), dans le plan axial,
taires, en rapport avec le syndrome de Lynch.
en pondération T1 ou T2.
Par ailleurs, la réalisation d’une séquence T2 de haute
Pathogenèse résolution dans un plan axial perpendiculaire au plan de la
cavité endométriale est essentielle pour évaluer la profon-
Il existe deux sous-types de cancer de l’endomètre : deur de l’invasion myométriale.
86 S. Nougaret et al.
Tableau 1 Différents types de cancers de l’endomètre.

Type I Type II
Hormonodépendance Oestrogéno-dépendante Non œstrogéno-dépendante
Fréquence 80—85 % 10—15 %
Âge au diagnostic Patientes plus jeunes (pré- ou périménopause) Plus âgées (ménopausées)
Facteurs de risque Obésité Aucun
Exposition aux œstrogènes
Nulliparité et infertilité (syndrome des ovaires
polykystiques)
Caractéristiques Endométrioïde de G1—2 Endométrioïde de grade 3
histologiques Endométrioïde avec différenciation squameuse Cellules claires
Mucineux Séreux
Indifférencié
Carcinosarcome
Précurseur Hyperplasie endométriale Carcinome endometrial
intraépithélial
Facteurs génétiques associés Mutation des gènes PTEN ou KRAS Mutation de P53
Instabilité microsatellitaire
Profil d’évolution clinique Diagnostic à un stade précoce (70 %) Diagnostic à un stade avancé (60 %)
Croissance lente Progression rapide
Récidive locale Tumeur agressive de pronostic
défavorable
Récidive abdominale et
ganglionnaire
Survie à 5 ans 80 % 40 %
Optimisation de l’acquisition de la séquence Point technique : pour améliorer la qualité de la

T2 axiale perpendiculaire à l’endomètre séquence de diffusion
• Coupes fines (3—4 mm). • Stratégies pour optimiser le rapport signal sur bruit :
• Petit champ d’exploration (16—22 cm). ◦ préférer l’imagerie 3 T plutôt que 1,5 T.
• L’utérus a une position variable dans le pelvis et Cependant, il existe plus d’artefacts de
peut être dévié latéralement à droite ou à gauche. Si susceptibilité magnétique et de distorsion à
les coupes axiales obliques sont placées uniquement 3T ;
en se basant sur les coupes sagittales, on obtient ◦ augmenter le nombre d’excitation (NEX : 5—7) ;
un plan non strictement perpendiculaire à la cavité ◦ augmenter l’épaisseur de coupe (4—5 mm).
endométriale. Pour cela, une double obliquité basée • Stratégies pour diminuer les artefacts de
à la fois sur les plans sagittal et coronal est susceptibilité magnétique (liés principalement
nécessaire. à l’air intradigestif) :
◦ diminuer le temps d’écho au minimum < 100 ms
(50—90 ms) ;
◦ diminuer l’espace interécho grâce à l’utilisation
de l’imagerie parallèle ;
Séquence fonctionnelle ◦ utilisation d’une bande passante (bandwidth)
large (1500—2000 MHz) ;
Imagerie de diffusion
◦ placement du volume de SHIM au sein de la zone
Le protocole d’imagerie doit également inclure des
d’intérêt pour homogénéiser le champ.
séquences de diffusion, dans un ou mieux deux plans (axial • Stratégies pour diminuer les artefacts de
oblique dans le plan perpendiculaire à la cavité endomé-
mouvements :
triale et sagittal) avec au moins deux valeurs de b (b = 400 et ◦ utilisation du codage de phase en
b = 800). L’acquisition des séquences T2 et de diffusion dans
antéropostérieur ;
le même plan permet la fusion d’images et optimise la cor- ◦ utilisation d’antipéristaltiques.
rélation anatomique.
La séquence de diffusion est traditionnellement une
séquence T2 de type écho planaire (echoplanar imaging
[EPI]) à laquelle sont ajoutés deux gradients de diffusion, Injection dynamique de produit de contraste
symétriques, de part et d’autre de l’impulsion de 180◦ . Les (dynamic multiphase contrast-enhanced image
deux limitations majeures de la séquence de diffusion sont [DCE-MRI])
le faible rapport signal sur bruit et les artefacts de suscep- L’injection dynamique de produit de contraste est obte-
tibilité magnétique qui sont associés à l’EPI. nue généralement avec une séquence tridimensionnelle
en saturation de graisse en écho de gradient T1 après Les données récentes de la littérature appuient
administration de 0,1 mmol/kg de gadolinium à raison l’utilisation de la diffusion pour différencier un processus
de 2 ml/s. Les images sont traditionnellement acquises néoplasique de l’endomètre normal [11—13]. De nombreuses
avant injection de contraste, puis pendant de multiples études ont montré que les valeurs du coefficient apparent
phases dans les plans sagittaux à 25 s, 1 min et 2 min après de diffusion des cancers de l’endomètre étaient nette-
l’injection, une séquence tardive est acquise en oblique ment abaissées comparativement aux polypes endométriaux
axiale 4 min après injection : et à l’endomètre normal [11—13]. Dans une cohorte de
• la phase précoce (25 s à 1 min) est optimale pour la détec- 70 patientes atteints de cancer et de 36 sujets témoins,
tion du rehaussement sous-endométrial qui se rehausse Rechichi et al. ont constaté qu’il n’y avait pas de chevau-
plus tôt que le reste du myomètre. Un rehaussement sous- chement des valeurs du coefficient apparent de diffusion
endométrial exclut l’invasion superficielle du myomètre ; entre le cancer et l’endomètre normal. Les auteurs ont
• la phase d’équilibre continu (2 à 3 minutes après pu définir, par ailleurs, en utilisant deux valeurs de b
l’injection) permet l’évaluation optimale de l’invasion (b = 0, b = 1000) un seuil du coefficient apparent de diffu-
profonde du myomètre ; sion de 1,05 × 10−3 mm2 /s pour distinguer le cancer du tissu
• la phase tardive (4 à 5 min après l’injection) est optimale endométrial normal [12]. Ces informations pourraient être
pour la détection de l’invasion du stroma cervical. particulièrement pertinentes lorsque la biopsie transvagi-
nale est impossible ou non contributive.
Il est également possible de ne pas réaliser d’injection
dynamique et de ne réaliser qu’un temps d’acquisition
à 2 min 30 s, permettant d’obtenir le meilleur contraste
tumeur myomètre [10]. Stadification
Les différents stades de cancer de l’endomètre selon la clas-
sification de la FIGO sont rappelés dans le Tableau 2.
Détection et diagnostic
Le diagnostic positif de cancer de l’endomètre est habituel- Stade I
lement obtenu par un curetage utérin. Cependant, celui-ci
est parfois non contributif, ou impossible, comme dans les Les tumeurs de stade IA envahissent moins de 50 % de
cas de sténoses cervicales. Dans ces situations, l’IRM peut l’épaisseur du myomètre (Fig. 2) alors que celles de stade
aider au diagnostic de cancer. IB envahissent plus de 50 % de l’épaisseur myométriale
On distingue sur les séquences T2, trois zones au sein de (Fig. 3).
l’utérus : l’endomètre qui apparaît en hypersignal, entouré Il est primordial de distinguer les lésions de stade IA des
par la zone jonctionnelle (ou myomètre interne), en hypo- lésions de stade IB car le stade IB est associé à un risque plus
signal, puis en périphérie le myomètre externe de signal important d’emboles lymphovasculaires et donc de méta-
intermédiaire. stases ganglionnaires et de récidive.
En T2, la tumeur apparaît en hyposignal ou signal inter-
médiaire par rapport à l’hypersignal de l’endomètre normal Comment différencier le stade IA du stade IB ?
(Fig. 1). Cependant, de petites tumeurs peuvent ne pas être Mesurer la profondeur de l’invasion myométriale
associées à un épaississement endométrial ou peuvent pré- Une ligne doit être tracée le long de la face interne du myo-
senter un signal similaire à celui de l’endomètre normal. mètre (à la jonction endomètre-myomètre) sur les images
Dans ces cas-là les séquences fonctionnelles peuvent être axiales obliques perpendiculaires à l’endomètre.
utiles. Ensuite deux mesures sont effectuées : une mesu-
Sur les séquences injectées, les petites tumeurs peuvent rant l’épaisseur totale du myomètre et l’autre mesurant
se rehausser de façon précoce par rapport à l’endomètre l’invasion tumorale maximale au sein du myomètre. Le rap-
normal. Sur les phases plus tardives la tumeur est le plus port entre les deux correspond au pourcentage d’invasion
souvent en hyposignal par rapport au myomètre (Fig. 1). myométriale (Fig. 4).
En diffusion, les tumeurs sont en hypersignal à b élevé
avec un hyposignal correspondant sur la cartographie de Diagnostic positif
coefficient apparent de diffusion (apparent diffusion coef- La présence d’une bande en hyposignal T2 correspondant
ficient [ADC] ; Fig. 1). à la zone jonctionnelle et d’un rehaussement précoce
Figure 1. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 sagittale ; b : fusion sagittale T2-diffusion ; c :
injection T1 sagittale mettant en évidence une lésion endométriale (découverte fortuitement dans le cadre d’une IRM rectale). L’utérus
présentant un aspect post-ménopausique, la lésion est mal visualisée sur la séquence T2. En revanche, elle est bien détectée sur la séquence
de diffusion et sur la séquence injectée.
Tableau 2 Cancer de l’endomètre : stades selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie et

d’obstétrique (FIGO), avec correspondance en imagerie par résonance magnétique (IRM).
Stade FIGO Description IRM
I Tumeur limitée à l’utérus
IA Atteinte de moins de 50 % de l’épaisseur du Signal anormal s’étendant à ≤ 50 % du
myomètre myomètre
IB Atteinte de plus de 50 % de l’épaisseur du Signal anormal étendu sur plus de 50 % du
myomètre myomètre
II Tumeur envahissant le stroma cervical mais Interruption de l’hyposignal du stroma
limitée à l’utérus cervical
III Extension locale et/ou locorégionale
IIIA Envahissement de la séreuse utérine et/ou Interruption de la continuité du myomètre
annexes externe
IIIB Atteinte paramétriale et/ou vaginale Perte segmentaire de l’hyposignal de la
paroi vaginale
IIIC Atteinte ganglionnaire pelvienne ou Ganglions régionaux ou para-aortiques
para-aortique
IIIC1 Pelvienne Petit axe ≥ 10 mm, contours irréguliers,
signal similaire au signal tumoral
IIIC2 Para-aortique
IV Tumeur envahissant la vessie ou la
muqueuse rectale ; présence de métastases
à distance
IVA Atteinte vésicale ou de la muqueuse rectale Signal anormal tumoral envahissant la vessie
(prouvée histologiquement) et/ou la muqueuse rectale ; un œdème sous
muqueux vésical n’est pas synonyme
d’atteinte vésicale
IVB Métastases à distance, incluant les Extension à distance
métastases intra abdominales et les
ganglions inguinaux
Figure 2. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 sagittale ; b : séquence T2 axiale oblique ; c :
fusion axiale oblique T2-diffusion ; d : séquence axiale oblique avec injection mettant en évidence une tumeur envahissant moins de 50 %
du myomètre en rapport avec un stade IRM FIGO IA.
Figure 3. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 sagittale ; b : fusion axiale oblique T2-diffusion
mettant en évidence une tumeur envahissant plus de 50 % du myomètre en rapport avec un stade IRM FIGO IB.
Figure 4. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 axiale oblique ; b : fusion axiale oblique T2-
diffusion ; c : injection T1 axiale oblique évaluant le degré d’invasion du myomètre. Une ligne doit être tracée le long de la face interne
du myomètre (à la jonction de l’endomètre et du myomètre) sur les images axiales obliques perpendiculaires à l’endomètre (trait continu
blanc). Ensuite deux mesures sont effectuées : une mesurant l’épaisseur complète du myomètre (trait pointillé blanc) et l’autre mesurant
l’invasion tumorale maximale (trait pointillé rose) au sein du myomètre. Le rapport entre les deux correspond au pourcentage d’invasion
myométriale.
sous-endométrial, ininterrompu et régulier, exclut de façon diffusion et dynamiques injectées peuvent alors être utiles
quasi certaine une invasion myométriale (Fig. 5). à la délimitation tumorale (Fig. 6 et 7).
L’épaisseur myométriale au niveau des cornes utérines
Pièges est moindre et la profondeur de l’invasion myométriale est
L’évaluation tumorale sur les séquences T2 peut être limi- souvent surestimée dans ces régions. Les séquences de diffu-
tée lorsque la lésion est isointense au myomètre, ou lorsque sion et dynamiques injectées, en complément des séquences
l’anatomie zonale de l’utérus est moins bien respectée, ce T2, permettent une amélioration significative de la stadifi-
qui est souvent le cas après la ménopause. Les séquences de cation préopératoire.
Figure 5. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence sagittale T2 ; b : sagittale injectée démontrent
une cavité endométriale distendue par la présence d’une tumeur. La zone jonctionnelle présente un hyposignal intact (flèche, a) et une
bande régulière de rehaussement subendométriale précoce (flèche, b). Ces deux caractéristiques excluent l’invasion myométriale, ce qui
est particulièrement important si la préservation de la fertilité est une option.
Figure 6. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 axiale oblique ne montrant pas de distension de
la cavité endométriale et une vague plage en hypersignal (flèche). Il existe une très mauvaise visualisation de la lésion sur la séquence T2 ;
b : la séquence de fusion axiale oblique T2-diffusion ; c : l’injection T1 axiale oblique montrent une lésion endométriale envahissant plus
de 50 % du myomètre (flèches).
Figure 7. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 axiale oblique montrant une distension de la cavité
endométriale par un myome intracavitaire et une vague plage de signal intermédiaire (flèche). Il existe une très mauvaise visualisation de
la lésion sur la séquence T2 : b : la séquence de fusion axiale oblique T2-diffusion montre une lésion endométriale envahissant plus de 50 %
du myomètre (flèche).
Parfois, des tumeurs volumineuses peuvent distendre la est particulièrement utile en post-ménopausique lorsque
cavité endométriale et comprimer le myomètre adjacent, l’intensité du signal tumoral est similaire à celle du myo-
le diagnostic d’invasion myométriale ne doit alors pas être mètre. Chez les jeunes femmes, qui veulent préserver leur
porté par excès. Le caractère régulier et symétrique des fertilité, il est essentiel d’exclure l’invasion myométriale.
contours de la lésion plaide en faveur d’un stade IA. L’injection de produit de contraste a également un intérêt
D’autres pièges dans l’évaluation de la profondeur de dans cette indication car la présence d’un rehaussement
l’invasion myométriale dans le carcinome endométrial sont sous-endométrial continu exclut de façon quasi certaine
liés à la présence de léiomyomes et/ou d’adénomyose. En l’invasion myométriale [15].
IRM, l’adénomyose correspond habituellement à un épaissis- Ces dernières années, de multiples publications ont
sement de la zone jonctionnelle qui apparaît en hyposignal démontré l’intérêt de la diffusion pour l’évaluation de
T2 (Fig. 8), similaire au signal tumoral. Cette présentation l’invasion myométriale [12,16,17]. Dans une méta-analyse
peut rendre difficile la détermination du degré d’invasion comprenant neuf études (442 patientes) comparant les
myométriale et conduire à des erreurs de stadification. Les performances diagnostiques des séquences dynamiques
séquences dynamiques injectées et de diffusion permettent injectées et de la diffusion, il n’existait pas de diffé-
d’améliorer la délimitation tumorale et ainsi la stadification rence significative en termes de sensibilité et spécificité
tumorale. entre les deux séquences. Cependant dans une méta-
analyse plus récente, la spécificité du couple T2 + diffusion
était supérieure à celle des séquences injectées (spé-
Que dit la littérature à ce propos ? cificité injection = 0,86, spécificité T2 + diffusion = 0,947 ;
En pratique clinique courante, la combinaison de séquences p = 0,0035) [18]. La supériorité potentielle de la diffu-
T2, diffusion et dynamiques injectées offre une approche sion dans l’évaluation de l’invasion myométriale pourrait
« tout-en-un » pour évaluer l’invasion myométriale avec s’expliquer par ses meilleures performances dans les cas dif-
une grande précision. Les séquences T2 et dynamiques ficiles, de léiomyomes, d’adénomyose, de contraste tumeur
injectées ont été initialement utilisées pour évaluer la myomètre médiocre, de perte de l’anatomie zonale ou
profondeur de l’invasion myométriale. Une méta-analyse d’atteinte des cornes utérines, ainsi qu’une meilleure repro-
comprenant 11 articles et 548 patientes a démontré que ductibilité [19].
les séquences dynamiques injectées avaient une spécificité
plus élevée que les séquences T2 pour prédire l’invasion
myométriale profonde (72 % contre 58 %, p < 0,05) mais une Stade II
sensibilité similaire (81 % pour les séquences injectées, 87 %
pour les séquences T2, p > 0,05) [14]. L’injection de produit Le stade II est défini par la présence d’une invasion du
de contraste en améliorant la délimitation tumorale, stroma cervical (Fig. 9).
Figure 8. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM. Cancer de l’endomètre de stade Ib avec adénomyose : a : séquence
sagittale T2 montrant une zone jonctionnelle épaissie (flèche) en rapport avec de l’adénomyose. L’extension tumorale est difficile à évaluer
sur les séquences T2 (a et b) ; c : la séquence de fusion axiale oblique T2-diffusion ; d : l’injection T1 axiale oblique montrent une lésion
endométriale envahissant plus de 50 % du myomètre (flèches).
Figure 9. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM. Tumeur de stade II : a : séquence sagittale T2 ; b : fusion sagittale
T2-diffusion montrant une distension de la cavité endométriale par une tumeur s’étendant au col. Il existe une invasion du stroma cervical
(flèches).
Comment rechercher une invasion du stroma Le stroma cervical doit être interrompu pour porter le dia-
cervical en IRM ? gnostic d’invasion (Fig. 9).
Les kystes de Naboth du col peuvent apparaître en hyper-
Diagnostic positif
signal diffusion de par l’effet « T2 shine through ». L’absence
L’invasion du stroma cervical est mieux visualisée sur les
de restriction sur la cartographie de coefficient apparent de
séquences sagittales et axiales obliques T2.
diffusion permet de les différencier d’une atteinte tumorale
Sur la séquence T2, l’invasion du stroma cervical est défi-
cervicale.
nie comme l’interruption de l’hyposignal normal du stroma
Une invasion directe du stroma cervical est possible sans
cervical par un signal intermédiaire tumoral (Fig. 9).
envahissement de la muqueuse endocervicale, par invasion
Sur les séquences dynamiques injectées, l’invasion du
du myomètre adjacent.
stroma cervical est définie comme l’interruption du rehaus-
sement normal du stroma cervical.
Sur la séquence de diffusion, la présence d’un hypersignal Que dit la littérature sur les performances de
à b élevé et d’un hyposignal sur la cartographie de coeffi- l’IRM pour l’invasion du stroma cervical ?
cient apparent de diffusion interrompant le stroma cervical
Plusieurs études ont suggéré que les séquences avec injec-
fait suspecter une invasion du stroma cervical.
tion dynamique étaient supérieures aux séquences T2 dans
la détection de l’invasion du stroma cervical [10]. Plus
Pièges récemment, Lin et al. ont montré une supériorité de la
Une protrusion tumorale au sein de la partie interne du col diffusion comparativement aux séquences avec injection
n’est pas toujours synonyme d’invasion du stroma cervical. dynamique pour prédire l’invasion du stroma cervical [20].
Figure 10. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM. Tumeur de stade IIIa : a : séquence T2 sagittale ; b : fusion
sagittale T2-diffusion montrant l’extension tumorale au-delà de la séreuse (flèches) en faveur d’un stage FIGO IRM IIIA.
Stade III périphérique du myomètre externe indique une invasion de

la séreuse.
Dans quels cas en particuliers rechercher de L’atteinte annexielle de contiguïté ou la présence de
façon attentive un stade III ? métastases ovariennes est considérée comme un stade IIIa
(Fig. 11). Chez les patientes présentant un cancer de
Les tumeurs de type 2 sont associées à des stades plus avan- l’endomètre, il faut rechercher de façon attentive une
cés, et ainsi à des atteintes annexielles ou vaginales plus masse ovarienne. En effet, des tumeurs ovariennes primi-
fréquente [21]. tives synchrones sont retrouvées dans 5 à 8 % des cas [22].
Bien que la distinction soit parfois difficile, que ce soit en
Comment rechercher une atteinte de stade III imagerie ou en anatomopathologie, il est important de dif-
en IRM ? férencier une atteinte primitive ovarienne d’une atteinte
Stade IIIA secondaire d’un cancer endométrial car leurs pronostics sont
Il existe une invasion de la séreuse utérine, visible sous différents [22,23].
la forme d’une zone en signal T2 intermédiaire ou élevé,
interrompant le contour du myomètre externe, qui est Stade IIIB
normalement lisse et régulier (Fig. 10). Sur les séquences Le stade IIIB se caractérise par une atteinte vaginale de
avec injection dynamique, la perte du rehaussement contiguïté ou métastatique. La séquence de diffusion est
Figure 11. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre en IRM : a : séquence T2 axiale ; b : séquence injectée montrant deux
masses ovariennes en hyposignal (flèche), peu rehaussées (flèche), en rapport avec des métastases bilatérales d’un cancer de l’endomètre
(T) ; c : séquence T2 axiale ; d : séquence injectée chez la même patiente montrant un implant rehaussé au niveau du cul-de-sac de Douglas
(flèche).
particulièrement utile pour détecter de petits implants vagi-

naux.
Stade IIIC
Le stade IIIC se caractérise par l’atteinte ganglionnaire
(stade IIIC1 : ganglions métastatiques pelviens ; stade IIIC2 :
ganglions métastatiques lomboaortiques).
Que dit la littérature sur les performances de

l’IRM dans la stadification ganglionnaire ?
La présence d’un petit axe ganglionnaire de plus de 1 cm
est considérée comme un signe spécifique de métastase
ganglionnaire, avec cependant une sensibilité médiocre
[24,25]. Contrairement à la stadification ganglionnaire des
cancers du rectum, les tentatives d’améliorer la sensibilité
grâce à la forme et aux contours ganglionnaires n’ont pas été
concluantes [25]. La séquence de diffusion en augmentant
la détection ganglionnaire ne permet pas de différencier les
ganglions bénins des ganglions métastatiques, à cause d’un
chevauchement des valeurs du coefficient apparent de dif- Figure 12. Diagnostic et stadification du cancer de l’endomètre
fusion. Des alternatives sont actuellement recherchées pour en IRM. Séquence sagittale T2 : masse endométriale volumineuse,
améliorer le staging ganglionnaire en IRM (autres agents de associée à un œdème vésical bulleux vésical (flèche noire), ainsi
qu’une atteinte transmurale vésicale (flèche blanche) en faveur
produit de contraste, séquence de transfert de magnéti-
d’un stade FIGO IRM IVA.
sation, développement de la tomographie par émission de
positons [TEP]—IRM).
Stade IV médical par progestatif peut être une alternative pour les
femmes qui veulent préserver leur fertilité et qui ont une
Le stade IV correspond à une invasion directe de la vessie maladie limitée à l’endomètre. Le taux de réponse à un trai-
ou de la muqueuse rectale (stade IVA) ou à la présence de tement conservateur est d’environ 75 %, mais le taux de
métastases à distance (stade IVB). récidive est élevé (30 à 40 %). Après la grossesse, la chirur-
gie est recommandée en raison du risque élevé de récidive.
Évaluation du stade IVA en IRM L’IRM joue un rôle crucial en permettant la sélection des
L’invasion du rectum ou de la paroi vésicale est mieux éva- patientes.
luée sur le plan sagittal. Les critères d’admissibilité pour un traitement conserva-
La conservation d’un liseré graisseux entre la tumeur et teur sont :
la vessie ou le rectum permet d’exclure de façon fiable un • adénocarcinome endométrioïde bien différencié (de
stade IVA. Sur les séquences T2, la présence d’une extension grade 1 FIGO) prouvé par dilatation et le curetage ;
tumorale transmurale dans la vessie ou le rectum doit être • en IRM, il ne doit y avoir :
considérée positive. Dans les cas non contributifs, une cysto- ◦ aucune invasion myométriale,
scopie ou une rectosigmoïdoscopie est indiquée. La présence ◦ aucune invasion du stroma cervical,
d’un œdème muqueux vésical n’est pas synonyme d’invasion ◦ aucune métastase dans l’ovaire ou de néoplasie ova-
muqueuse vésicale. rienne primitive synchrone,
Un exemple de cancer de l’endomètre de stade IVA est ◦ aucune métastase ganglionnaire.
donné sur la Fig. 12.
Place de l’IRM dans la prise en charge
Évaluation du stade IVB en IRM
chirurgicale
Le stade IVB correspond à l’atteinte métastatique à distance
et inclut les atteintes ganglionnaires rétropéritonéales supra La procédure standard pour le cancer de l’endomètre
rénales et inguinales. L’ascite maligne et les implants péri- consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie
tonéaux sont plus fréquents chez les tumeurs endométriales bilatérale et lymphadénectomie pelvienne bilatérale et
de type 2 (Fig. 11). lomboaortique. Cependant, la lymphadénectomie systéma-
La diffusion permet d’augmenter la sensibilité de détec- tique chez tous les patients reste controversée. En effet,
tion de petits implants séreux ou péritonéaux qui pourraient elle est associée à un risque de lymphocèle dans 7 à
être manqués sur les séquences T2 [26]. 10 % des cas et augmente le temps opératoire [27]. Deux
essais cliniques n’ont pas montré de supériorité de la
lymphadénectomie en termes de survie chez les patients
Place de l’IRM dans la prise en charge atteints de cancer de l’endomètre FIGO IA de grade 1 ou 2
thérapeutique [28,29].
Des algorithmes de stratification en fonction du risque
Conservation de la fertilité de récidive ont ainsi été proposés. L’European Society for
Medical Oncology (ESMO) propose ainsi de subdiviser les
Le cancer de l’endomètre affecte principalement les stades précoces en quatre catégories. Les recommandations
femmes ménopausées, mais 15 % à 25 % seront diagnosti- de l’ESMO ne recommandent pas la lymphadénectomie dans
qués chez des patientes avant la ménopause. Un traitement le groupe à faible risque [4].
Références
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lymphovasculaire. http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/
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endométrioïde, stade IB, grade 1 et grade 2, epidemiologique-des-cancers.
absence d’invasion lymphovasculaire. [2] Cramer DW. The epidemiology of endometrial and ovarian can-
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1 et grade 2, avec invasion lymphovasculaire, diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Suppl.
quelle que soit la profondeur de l’invasion 6):vi33—8.
myométriale. [5] Kinkel K, Forstner R, Danza FM, Oleaga L, Cunha TM, Bergman
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2009;19(7):1565—74.
grade 3, quel que soit le statut d’invasion
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lymphovasculaire ; MA, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) pretreatment eva-
◦ cancer de type endométrioïde, de stade II ; luation and follow-up of endometrial cancer. Ultrasound Q
◦ cancer de type endométrioïde, de stade III ; 2014;30(1):21—8.
◦ cancer de type non-endométrioïde. [7] Reeves KW, Carter GC, Rodabough RJ, Lane D, McNeeley SG,
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tive. Gynecol Oncol 2011;121(2):376—82.
[8] Luo J, Beresford S, Chen C, Chlebowski R, Garcia L, Kuller
Par conséquent, les informations préopératoires sur L, et al. Association between diabetes, diabetes treatment
la profondeur de l’invasion myométriale et le grade and risk of developing endometrial cancer. Br J Cancer
histologique sont essentielles pour adapter l’approche 2014;111(7):1432—9.
chirurgicale de ces patientes. [9] Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein
Comme décrit précédemment, l’IRM peut prédire avec E, Clark TJ, et al. Endometrial thickness measurement for
exactitude la profondeur de l’invasion myométriale, alors detecting endometrial cancer in women with postmenopau-
que le grade histologique peut être déterminé par biop- sal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet
Gynecol 2010;116(1):160—7.
sie. Cependant, la biopsie est sujette à des erreurs
[10] Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Testa A, Zannoni GF,
d’échantillonnage [30]. De nombreuses études ont tenté et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of
d’évaluer le rôle potentiel de la séquence de diffusion dans MR imaging in surgical planning. Radiology 2004;231(2):372—8.
la prédiction de grade tumoral. Pour l’instant les résul- [11] Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H. Diffusion-weighted
tats restent quelque peu contradictoires [12,13,17,31—33]. magnetic resonance imaging of endometrial cancer: dif-
Certaines études ont démontré une association entre ferentiation from benign endometrial lesions and preo-
des valeurs faibles du coefficient apparent de diffu- perative assessment of myometrial invasion. Acta Radiol
sion et un grade tumoral élevé [17,31,33], tandis que 2009;50(8):947—53.
d’autres n’ont pas trouvé de différences [12,13]. Des [12] Rechichi G, Galimberti S, Signorelli M, Franzesi CT, Perego
études incluant un plus grand nombre de patientes sont P, Valsecchi MG, et al. Endometrial cancer: correlation of
apparent diffusion coefficient with tumor grade, depth of myo-
nécessaires.
metrial invasion, and presence of lymph node metastases. AJR
Am J Roentgenol 2011;197(1):256—62.
[13] Bharwani N, Miquel ME, Sahdev A, Narayanan P, Malietzis G,
Reznek RH, et al. Diffusion-weighted imaging in the assess-
Conclusion ment of tumour grade in endometrial cancer. Br J Radiol
2011;84(1007):997—1004.
Bien que très précis dans l’évaluation de l’invasion myomé- [14] Wu LM, Xu JR, Gu HY, Hua J, Haacke EM, Hu J. Predictive
triale, l’IRM tarde encore à être largement acceptée par les value of T2-weighted imaging and contrast-enhanced MR ima-
gynécologues en dépit de la tendance à une chirurgie mini- ging in assessing myometrial invasion in endometrial cancer: a
malement invasive pour les patientes à faible risque. L’IRM pooled analysis of prospective studies. Eur Radiol 2013;23(2):
permet cependant une stadification préopératoire précise 435—49.
[15] Fujii S, Kido A, Baba T, Fujimoto K, Daido S, Matsumura N,
en permettant notamment l’évaluation du degré d’invasion
et al. Subendometrial enhancement and peritumoral enhan-
myométriale. Le prochain défi de l’IRM sera de mieux éva-
cement for assessing endometrial cancer on dynamic contrast
luer directement l’atteinte ganglionnaire et l’introduction enhanced MR imaging. Eur J Radiol 2015;84(4):581—9.
de la TEP—IRM est susceptible de contribuer à cette question [16] Andreano A, Rechichi G, Rebora P, Sironi S, Valsecchi MG,
essentielle. Galimberti S. MR diffusion imaging for preoperative sta-
ging of myometrial invasion in patients with endometrial
cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol
2014;24(6):1327—38.
Déclaration de liens d’intérêts [17] Nougaret S, Reinhold C, Alsharif SS, Addley H, Arceneau J,
Molinari N, et al. Endometrial cancer: combined MR volumetry
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. and diffusion-weighted imaging for assessment of myometrial
and lymphovascular invasion and tumor grade. Radiology [25] Choi HJ, Kim SH, Seo SS, Kang S, Lee S, Kim JY, et al. MRI for
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combination of diffusion- and T2-weighted imaging in pre- [26] Fehniger J, Thomas S, Lengyel E, Liao C, Tenney M, Oto A,
dicting deep myometrial invasion of endometrial cancer: a et al. A prospective study evaluating diffusion weighted magne-
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Roentgenol 2000;175(3):759—66. J Magn Reson Imaging 2007;26(3):682—7.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Erreurs à éviter dans le diagnostic des

dysfonctions pelviennes
Pelvic floor failure: Mistakes to avoid
Corinne Bordonné a,∗, Antoine Bourret b,

Thibault Thubert b, Jonathan Brami a,
Lorraine Maitrot-Mantelet b, Charles Chapron b,
Élisabeth Dion a
a
Service de radiologie, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France
b
Service de gynécologie, hôpital Cochin, Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014
Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Les troubles de la statique pelvienne constituent un enjeu de santé publique fré-
Prolapsus ; quent, influant de manière considérable sur la qualité de vie. Les symptômes sont multiples et
Dysfonctions peuvent être associés : pesanteur pelvienne (prolapsus), troubles urinaires, troubles sexuels,
pelviennes ; troubles rectaux. Une approche unitaire de la physiopathologie du plancher pelvien requiert un
Déféco-IRM ; diagnostic global incluant les trois compartiments : antérieur (urinaire), moyen (génital) et pos-
IRM dynamique du térieur (recto-anal). Le diagnostic clinique, fondamental, s’appuie sur les modalités d’imagerie,
plancher pelvien ; qui doivent être dynamiques : la colpocystodéfécographie, l’IRM pelvienne et l’échographie
Échographie dynamiques. L’imagerie a toute sa place dans l’exploration préopératoire, mais également dans
transpérinéale l’évaluation du plancher pelvien des patientes opérées (complications, récidives). Les radio-
logues doivent être conscients des implications cliniques et thérapeutiques de leur diagnostic
radiologique et connaître les erreurs potentielles afin de les minimiser.
KEYWORDS Summary Pelvic floor failure is a common disorder, with a significant impact on quality of
life. Symptoms may vary from abnormal descent of the organs (prolapse) to urinary, sexual
Prolapse;
or rectal symptoms. An optimal management of these disorders should be global, including
Pelvic floor failure;
the three compartments: anterior (urinary), middle (genital) and posterior (recto-anal). Ini-
tial clinical diagnostic is fundamental, documented by dynamic imaging: defecography, MRI,
Adresse e-mail : corinne.bordonne@aphp.fr (C. Bordonné).
Erreurs à éviter dans le diagnostic des dysfonctions pelviennes 97
perineal ultrasound. Imaging also plays an important role in the evaluation of postoperative
Dynamic MRI;
issues: complications, prolapse recurrences. Radiologists should be aware of the clinical and
Transperineal
therapeutic consequences of their radiologic diagnosis, and of their possible errors in order to
ultrasound
minimize them.
Introduction Les prolapsus du secteur antérieur entraînent souvent

une pollakiurie, une incontinence de repos ou d’effort, des
Les troubles de la statique pelvienne constituent un pro- urgences mictionnelles, une dysurie. L’obstruction créée
blème de santé publique fréquent (jusqu’à 50 % des femmes par le prolapsus peut diminuer les symptômes urinaires
multipares de plus de 50 ans), influant de manière considé- d’incontinence, ce qu’il faut anticiper si une chirurgie répa-
rable sur la qualité de vie. ratrice est prévue.
Le plancher pelvien est une entité complexe, incluant Cliniquement les prolapsus du secteur moyen entraînent
des muscles divers, des tissus de soutien conjonctifs suppor- une sensation de boule vaginale, de pesanteur pelvienne
tant le vagin, la vessie, l’utérus et le rectum. L’exploration (effet de masse du prolapsus), de douleur pelvienne ou péri-
des dysfonctions pelviennes a énormément évolué au cours néale, de dyspareunie. En cas d’hystérectomie précédente
des dernières années : bien qu’un examen clinique précis et ou bien de chirurgie ancienne du prolapsus, un prolapsus du
consciencieux soit la technique de choix pour l’évaluation fond vaginal peut correspondre à une élytrocèle ou bien à
des troubles de la statique pelvienne, il arrive parfois que le une entérocèle.
meilleur clinicien puisse être induit en erreur. Un diagnostic Les symptômes principaux des prolapsus du secteur pos-
initial incomplet ou erroné peut conduire à un traitement térieur sont souvent intriqués et peuvent être liés à une
incorrect ou insuffisant. rectocèle (prolapsus génital du rectum) et/ou à un prolap-
L’affaiblissement du plancher pelvien a pour consé- sus rectal (prolapsus muqueux) : constipation, obstruction
quence des symptômes divers regroupés sous le terme de à la défécation, douleur, incontinence aux selles et/ou aux
« troubles de la statique pelvienne » : prolapsus géni- gaz. En cas de prolapsus génital postérieur, le diagnostic
tal (descente anormale de la vessie, de l’utérus, de fond différentiel entre une rectocèle haute et une élytrocèle est
vaginal, ou du rectum) pouvant avoir des conséquences difficile. La réalisation concomitante d’un toucher vaginal
fonctionnelles digestives, urinaires, génitosexuelles, incon- et d’un toucher rectal peut aider. Les symptômes en rela-
tinence urinaire d’effort. Certaines patientes peuvent être tion avec les prolapsus muqueux ou intussusception sont le
asymptomatiques. L’âge, la multiparité, les traumatismes blocage rectal, le ténesme et les rectorragies. Le maintien
obstétricaux, la ménopause, l’obésité, l’hérédité et les de la continence dépend de l’équilibre entre la fonction
antécédents de bronchopneumopathie chronique obstruc- intestinale, et la fonction du sphincter anal [1].
tive ou de chirurgie de la statique pelvienne en constituent Le syndrome du périnée descendant est responsable
les principaux facteurs de risque. d’un étirement chronique du périnée, avec atteinte ner-
Plusieurs disciplines sont impliquées dans le traite- veuse notamment du nerf pudendal, responsable d’un cercle
ment des dysfonctions pelviennes : urologues, gastro- vicieux entraînant douleur et dysfonction de la continence.
entérologues, proctologues, gynécologues, chirurgiens colo- La douleur peut être majorée en cas d’entérocèle.
rectaux, rééducateurs. L’incontinence anale peut être active, passive ou mixte,
Les troubles de la statique pelvienne doivent être consi- survenir aux gaz, aux liquides, ou aux solides. C’est dans
dérés comme une unité physiopathologique unique, puisque le cadre d’une incontinence qu’une incompétence sphinc-
les désordres des compartiments antérieurs et moyens (uro- térienne, une microrectie ou un prolapsus rectal (muqueux)
génitaux) sont fréquemment associés avec des atteintes du doivent être recherchés.
secteur postérieur (compartiment anorectal), les muscles Les causes sont fondamentales à déterminer, puisque le
du plancher pelvien et les fascias constituant une entité traitement en découle : les causes mécaniques sont traitées
fonctionnelle unique. chirurgicalement, alors que les causes fonctionnelles plu-
Une approche unitaire de la physiopathologie du plan- tôt médicalement (rééducation, biofeedback). Cependant,
cher pelvien requiert un diagnostic global incluant les trois elles sont souvent multiples et intriquées, c’est pourquoi il
compartiments : antérieur, moyen et postérieur. est important de prendre en charge ces patientes en équipes
Le diagnostic clinique, fondamental, s’appuie sur les multidisciplinaires.
modalités d’imagerie, qui doivent être dynamiques : la
colpocystodéfécographie, l’IRM pelvienne et l’échographie
dynamiques. Erreurs à éviter lors du diagnostic initial
Les erreurs à éviter peuvent être :
• lors du diagnostic initial : cliniques ou radiologiques
par l’imagerie
(erreurs de technique ou d’interprétation) ; Techniques utilisées
• chez des patientes opérées : essentiellement radiolo-
giques. Il est actuellement possible d’enregistrer le mouvement des
organes pelviens et de mesurer les déplacements et locali-
sation des organes par trois techniques.
Erreurs à éviter lors du diagnostic clinique La colpocystodéfécographie est la méthode la
initial plus ancienne, répandue et bien établie, basée sur
l’opacification conjointe du vagin, de la vessie, du rectum,
Les symptômes sont multiples, parfois associés. et des anses grêles. Sa force principale est de permettre
98 C. Bordonné et al.
l’imagerie de l’évacuation en temps réel et en position

anatomique physiologique [2]. Ses limites sont le mauvais
contraste tissulaire et le caractère invasif de sa réalisation,
au prix d’une irradiation non négligeable (environ 25 mSv
par examen).
L’IRM dynamique du plancher pelvien (ou colpo-IRM,
déféco-IRM) remplace peu à peu la colpocystodéfécographie
et permet le bilan global des organes pelviens, ainsi que
l’analyse des trois compartiments. Elle permet une analyse
de toute la région pelvienne depuis le promontoire jusqu’au
périnée.
L’échographie dynamique en poussée est peu onéreuse,
facile d’accès, mais le champ d’exploration est moindre que
l’IRM. L’échographie se fait par voie translabiale, en utilisant
une sonde abdominale ou linéaire et en faisant réaliser une
manœuvre de Valsalva à la patiente. Tan et al. ont montré
une excellente reproductibilité des mesures, surtout pour
les secteurs antérieur et moyen et pour la mesure du hiatus
urogénital [3]. Figure 1. Patiente de 59 ans, antécédent d’hystérectomie pour
L’avantage de ces deux dernières techniques est fibromes ; IRM, séquence sagittale T2 ; opacification vaginale et
rectale par gel d’échographie. PCL : ligne pubococcygienne entre
l’absence de radiation ionisante, le caractère non invasif
le pubis et le coccyx ; H : ligne passant par le bord inférieur du pubis
et le bon contraste tissulaire. et la partie postérieure du canal anal ; M : ligne perpendiculaire à
Nous développerons volontairement la partie sur l’IRM la ligne pubococcygienne jusqu’à la ligne H ; MP : ligne médiopu-
dynamique du plancher pelvien de façon plus poussée car bienne passant au milieu du pubis ; P : ligne périnéale entre le bord
c’est la technique la plus répandue. Il est actuellement inférieur du pubis et l’extrémité distale du canal anal.
admis que cette technique n’est pas inférieure à la défé-
cographie avec l’avantage d’une pénibilité moindre [4],
même si certains lui reprochent son caractère moins physio-
logique (position allongée). Sa performance est nettement
supérieure dans le secteur postérieur, notamment pour la
détection des entérocèles [5].
La maîtrise de la technique et la connaissance des
diverses pathologies permettent de limiter les erreurs dans
l’analyse des dysfonctions pelviennes.
Repères anatomiques, gradation et types de

prolapsus
Il existe de nombreuses lignes permettant l’analyse des pro-
lapsus pelviens [6] (Fig. 1) :
• ligne pubococcygienne : ligne droite passant par le bord
inférieur du pubis et la dernière articulation sacrococcy-
gienne ;
• ligne H : ligne passant par le bord inférieur du pubis et Figure 2. Patiente de 53 ans, sensation de pesanteur pelvienne ;
la partie postérieure du canal anal (à hauteur du muscle IRM séquence sagittale T2 en poussée. C : cystocèle ; R : rectocèle ;
puborectal), délimitant le hiatus urogénital ; la jonction * : prolapsus muqueux rectal antérieur intra-anal.
est repérée avec les coupes axiales, correspondant au
niveau où des plis muqueux longitudinaux sont visibles ;
le hiatus est considéré élargi si la ligne H dépasse 5 cm ; Toutes ces lignes ont pour but de permettre de diagnos-
• ligne M : ligne perpendiculaire à la ligne pubococcygienne tiquer et quantifier les prolapsus, entre prolapsus débutant
jusqu’à la ligne H permettant de définir la descente et prolapsus extériorisé :
• grade 1 : débutant ;
du plancher pelvien ; le périnée est descendu s’il est
• grade 2 : affleurant la ligne ;
supérieur à 2 cm au repos, et descendant s’il existe une
• grade 3 : en dessous de la ligne ;
différence de plus de 2 cm entre le repos et la poussée ;
• ligne médiopubienne : ligne passant au milieu du pubis • grade 4 : complète extériorisation.
dans son axe longitudinal ;
• ligne périnéale : ligne entre le bord inférieur du pubis et Il existe plusieurs prolapsus :
• la cystocèle est quantifiée par la perpendiculaire à ces
l’extrémité distale du sphincter externe du canal anal.
lignes au point le plus déclive de la vessie et l’hystérocèle
Ces lignes sont des lignes peu physiologiques et surtout au point le plus déclive du col [8] ;
peu corrélées avec la clinique. Betschart et al. ont pro- • la rectocèle est quantifiée par rapport à la ligne tracée
posé une nouvelle ligne, basée sur l’axe du corps et prenant dans l’axe du canal anal, passant par le bord postérieur
mieux en compte la mobilité des organes en fonction de de la partie antérieure du canal anal (supérieur à 2 cm ;
l’inclinaison du pelvis [7] : la ligne selon le pelvis inclina- Fig. 2) ;
tion correction system (PICS) est tracée avec une angulation • le prolapsus rectal correspond à une invagination interne
de 34◦ sous la ligne pubococcygienne. de la muqueuse rectale plus ou moins marquée :
Figure 3. Patiente de 65 ans, sensation de pesanteur pelvienne, difficulté à l’exonération. IRM séquence sagittale T2. (+) : prolapsus
rectal ou intussuception circonférentiel extériorisé : a : au repos ; b : en poussée maximale ; V : vessie ; U : utérus ; R : rectum ; * : fond
vaginal.
◦ on parle de prolapsus simple pour un prolapsus de la prolapsus en imagerie par rapport à la clinique. Lakeman
muqueuse rectale et de prolapsus complexe, ou intus- et al. ont montré qu’il existe une très bonne reproductibi-
susception, pour une invagination complète entraînant lité des mesures par IRM des prolapsus pour le compartiment
muqueuse et musculeuse (Fig. 3 et vidéo 1), antérieur et moyen, mais une faible corrélation entre le
◦ le prolapsus peut être intrarectal, intra-anal ou grade en IRM, le grade clinique ou les symptômes [6]. Il
extra-anal (aussi appelé prolapsus muqueux complet, est donc important d’utiliser plusieurs lignes et de connaî-
extériorisé) ; tre ces limites. Dans une étude de Cimsit et al. sur des
• l’angle recto-anal est un indicateur indirect de l’activité patientes asymptomatiques préménaupausées ou ménopau-
des muscles releveurs (repos aux alentours de 95◦ ) et doit sées, la ligne pubococcygienne permettait d’identifier un
normalement augmenter en poussée ; la diminution de plus grand nombre de prolapsus que la ligne médiopubienne
l’angle est en faveur d’une dyssinergie puborectale ou [9]. Les auteurs ont suggéré l’idée de définir un modèle en
anisme ; fonction du statut hormonal (pré-ménopausique ou méno-
• l’élytrocèle correspond à une hernie péritonéale à tra- pausique) : en effet, les lignes étaient de valeur différente
vers le cul-de-sac de Douglas et la cloison rectovaginale, chez les femmes ménopausées ou en période d’activité géni-
pouvant contenir du péritoine (péritonéocèle), des anses tale.
grêles (entérocèle), du sigmoïde (sigmoïdocèle) ; si elle Lienemann et Fischer ont suggéré d’utiliser différentes
réalise un effet de masse sur la paroi antérieure du rec- lignes de référence, en fonction des différents organes [10].
tum, on parle d’hédrocèle (Fig. 4 et vidéo 2). Une cervicocystoptose (descente du col vésical) est mieux
détectée avec la ligne pubococcygienne. Le secteur moyen
Les repères hyménéaux, utilisés par les cliniciens pour
(utérus) est mieux analysé en utilisant la ligne pubococcy-
classer le prolapsus, sont des repères anatomiques varia-
gienne en y ajoutant 3 cm (en excluant les patientes ayant
bles d’un individu à l’autre, et mobiles en fonction des
subi une hysterectomie). Le secteur postérieur peut être
poussées. Toutes les lignes définies en radiologie sont plus
évalué par la ligne médiopubienne.
postérieures et impliquent de facto une surestimation des
Figure 4. Patiente de 67 ans, antécédent d’hystérectomie totale. IRM séquence sagittale T2. Au repos, béance spontanée du canal anal.
En poussée maximale, cystocèle, élytrocèle réalisant un effet de masse sur la paroi antérieure du rectum (hédrocèle) responsable d’un
prolapsus rectal muqueux extériorisé : a : au repos ; b : en poussée maximale ; V : vessie ; F : fond vaginal ; E : élytrocèle ; R : rectum.
Colpocystodéfécographie
Erreurs techniques
La colpocystodéfécographie est réalisée en salle de
radiologie, sous scopie, après opacification des divers
compartiments concernés par un produit radio-opaque,
généralement baryté. Les clichés de profil et parfois de face
sont réalisés au repos puis en poussées successives.
La position assise de la patiente, sur une chaise percée
dédiée, en salle de radiologie, peut être la cause d’une inhi-
bition de la défécation ou de la miction : il est important que
la patiente soit rassurée et que le technicien et le radiologue
se fassent les plus discrets possibles, afin que la patiente se
sente à l’aise et puisse réaliser des poussées correctes.
Erreurs d’interprétation Figure 5. Échographie par voie transpérinéale, vue sagittale. P :

pubis ; V : vessie ; U : utérus ; C : cystocèle ; H : hystérocèle.
La ligne pubococcygienne est la ligne de référence pour
analyser les prolapsus pelviens. Cette ligne est osseuse et
tend à surestimer les prolapsus des compartiments moyen • faire réaliser à la patiente des poussées assez longues
et postérieur. Poncelet et al. ont montré l’absence de supé- (plus de 5 s) et répétées (au moins cinq), au risque de
riorité de la défécographie par rapport à la déféco-IRM pour sous-estimer les atteintes par poussée insuffisante.
le diagnostic des troubles du secteur postérieur [11].
Erreurs d’interprétation
IRM Des erreurs d’interprétations doivent être évitées :
• ne pas prendre pour des pathologies supplémentaires,
L’IRM est réalisée en position couchée, dans une IRM fermée,
des modifications morphologiques liées au prolapsus ; par
les jambes peuvent être semi-fléchies à la demande de la
exemple, un prolapsus chronique peut être responsable
patiente. Un lavement rectal a été réalisé 3 heures avant
d’un raccourcissement et d’un épaississement de la paroi
l’examen afin de vider l’ampoule rectale et la patiente est
vaginale ;
invitée à vider la vessie avant l’examen. Une opacification
• connaître l’aspect normal du rectum en poussée : un
du vagin (30 cm3 ) et du rectum (150 à 200 cm3 ) est réalisée
aspect convexe de la paroi antérieure du rectum infé-
avec du gel échographique. Il n’est pas nécessaire d’injecter
rieur à 2 cm témoigne d’une bonne poussée et n’est pas
de produit de contraste intraveineux. Des images statiques
pathologique ;
sont tout d’abord réalisées, afin d’analyser les organes pel-
• connaître le prolapsus muqueux rectal antérieur physio-
viens, en pondération T2 dans les trois plans de l’espace et
logique, peu marqué, témoignant d’une bonne poussée
en pondération T1 en axial, de 4 mm d’épaisseur, avec un
[13].
champ de vue large. Puis des séries dynamiques sagittales
sont acquises en T2 : coupe médiane de 4 mm d’épaisseur,
passant par la vessie, l’utérus et le vagin, et le rectum, Échographie
répétées toutes les 1,5 s, d’abord au repos, puis en pous-
sée douce, puis en poussée maximale pendant au moins 10 s, L’échographie est une technique rapide, peu onéreuse,
jusqu’à au moins deux poussées après évacuation complète. accessible au clinicien en consultation, en prolongement de
Des clichés en retenue peuvent être également réalisés. son examen clinique.
Pour les séquences morphologiques, la résolution spatiale L’étude des prolapsus peut se faire par voie trans-
et en contraste sont privilégiées, tandis que la résolution vaginale, avec une sonde endovaginale, ou par voie
temporelle est privilégiée pour les séquences dynamiques. transpérinéale translabiale, avec une sonde abdominale ou
À l’heure actuelle, les séquences tridimensionnelles ne sont linéaire de haute fréquence. Les images sont acquises au
pas assez rapides pour être utilisées en dynamique, avec repos, puis en poussée (Valsalva). Des acquisitions tri- et
l’inconvénient d’un champ de vue limité (une coupe). quadridimensionnelles peuvent être utilisées, ce qui permet
le traitement des images a posteriori [14].
La vessie doit être vidée préalablement à l’examen,
Erreurs techniques pour éviter la compétition avec les secteurs antérieurs
Les erreurs techniques potentielles sont multiples. Pour les et moyens. L’échographie est opérateur dépendant. La
éviter, il convient de : patiente peut être inhibée par la présence du radiologue et
• donner des explications préalables claires en cabine, afin de la sonde au contact du périnée, limitant potentiellement
de garantir des poussées optimales ; l’efficacité des poussées.
• faire vider la vessie avant l’examen, pour diminuer le La ligne utilisée pour définir les prolapsus par voie
risque de compétition ; transpérinéale est une ligne passant en avant par le bord
• choisir une séquence adaptée ; le choix des séquences inférieur du pubis, selon un axe horizontal, sans repère
dynamiques peut influer sur la détection des prolapsus : postérieur déterminé. Cela peut induire des erreurs de
l’utilisation de séquences truFISP permet d’augmenter la mesure, notamment dans les secteurs moyens et postérieurs
détection des prolapsus en comparaison aux séquences [1] (Fig. 5). Il est important d’éviter toute rotation de la
HASTE [12] ; sonde d’échographie, notamment en poussée, permettant
• bien placer sa coupe sagittale, permettant de visualiser une bonne corrélation entre la gradation échographique et
la vessie, l’utérus et le rectum ; clinique (POPQ) des prolapsus [15].
Figure 6. Patiente de 54 ans, antécédent d’hystérectomie pour adénomyose. IRM, séquence sagittale T2 : a : au repos ; b : en poussée
intermédiaire, noter la rectocèle visible précocement ; c : en poussée maximale montrant une élytrocèle avec entérocèle et une rectocèle ;
V : vessie ; F : fond vaginal ; E : élytrocèle ; R : rectum.
Il faut toutefois garder en mémoire qu’il est difficile La voie vaginale comprend de nombreuses techniques.
actuellement d’établir une corrélation fiable pour la quanti- Certaines utilisent les propres tissus de la patiente (myor-
fication des prolapsus pelviens, entre les mesures cliniques, raphies, périnéorraphies, etc.) et d’autres utilisent des
échographiques et par IRM, surtout pour le secteur posté- prothèses synthétiques.
rieur [16]. Les mesures d’imagerie (en partie en rapport La technique chirurgicale (voie basse ou voie haute) n’a
avec le manque de standardisation des lignes de références pas d’influence significative sur la position postopératoire
actuellement utilisées) ont tendance à plutôt surestimer des organes pelviens [17].
l’importance des prolapsus. La chirurgie du prolapsus rectal peut consister en
une approche transpérinéale transanale (STARR : résection
transanale) ou mixte (transabdominale transpérinéale si plu-
Erreurs à éviter chez les patientes opérées sieurs prolapsus sont traités dans le même temps) ou bien
par promontofixation (rectopexie).
Technique chirurgicale À noter que certaines techniques opératoires réalisées
auparavant chez les patientes pour d’autres raisons (cys-
De nombreuses options thérapeutiques chirurgicales topexies, certaines techniques d’hystérectomies) peuvent
existent pour la prise en charge des dysfonctions pelviennes favoriser la survenue d’entérocèles ou d’autres prolapsus
et dépendent des structures impliquées : colpopérinéo- génitaux (Fig. 6).
raphie, réparations ciblées transvaginales, rectopexie
vaginale, promontofixation, bandelettes, injections
périurétrales, prothèses posées par voie vaginale etc. Choisir la bonne méthode d’imagerie adaptée
Les techniques chirurgicales sont multiples et peuvent à la chirurgie réalisée
être associées, en fonction des symptômes. L’incontinence
urinaire d’effort peut être traitée par bandelettes sous uré- Le rôle de l’imagerie postopératoire est double : permettre
trales ou par injection périurétrale, tandis que les prolapsus de localiser le matériel utilisé précédemment (notam-
peuvent être traités par voie haute ou voie basse. ment dans le cadre des récidives) et déceler d’éventuelles
complications. Le couple IRM—échographie est le plus
Incontinence urinaire d’effort performant pour permettre une cartographie précise des
aspects postopératoires, la combinaison de plusieurs tech-
Pour traiter l’incontinence urinaire d’effort, la chirurgie la
niques opératoires et matériels n’étant pas rare.
plus fréquemment réalisée est la mise en place d’une ban-
Les bandelettes en polypropylène sont bien visibles en
delette de polypropylène, placée en arrière de l’urètre, afin
échographie, alors qu’elles sont difficiles à repérer en IRM.
de mimer la fonction du ligament pubourétral. Elle peut être
Elles se traduisent par une image linéaire hyperéchogène :
rétropubienne (TVT), en forme de U dans l’espace rétropu-
par exemple, en cas d’antécédent de traitement par ban-
bien ou transobturatrice (TOT), en forme de hamac à travers
delette sous urétrale (TOT, TVT), la prothèse est visible en
les trous obturateurs.
arrière du col vésical, au niveau du tiers inférieur, en arrière
Des agents de comblement peuvent être injectés autour
et en bas du trigone et du mur postérieur vésical, dans
de l’urètre, afin de réaliser un effet de masse sur la
l’espace vésicovaginal [18] (Fig. 7). Lors de la manœuvre de
muqueuse urétrale. Ce traitement est local et de nom-
Valsalva, il existe normalement une coudure antérieure de
breuses particules ont été utilisées (acide hyaluronique,
l’urètre. L’échographie postopératoire permet de vérifier la
graisse autologue, téflon, etc.) et retirées du marché ; seuls
position des bandelettes, la bonne coudure de l’urètre, ainsi
le silicone et le collagène sont encore utilisés.
que la présence de cystocèle résiduelle lors des manœuvres
dynamiques [19]. Des érosions ou des déplacements de ban-
Prolapsus delettes sont rares.
Actuellement, la chirurgie de promontofixation donne les Les particules utilisées pour les injections intra-urétrales
meilleurs résultats en termes fonctionnels et limite les réci- (collagène ou silicone) se présentent comme un diverticule
dives. Elle consiste en une cure de prolapsus par cœlioscopie urétral ou comme une masse solide ; elles causent un effet
comprenant la pose de prothèses (antérieure et postérieure) de masse sur l’urètre, contrairement au diverticule. Elles
attachées au promontoire associées éventuellement, à une sont visibles en échographie et en IRM, se traduisant par
hystérectomie subtotale. une formation liquidienne périurétrale.
Figure 7. Patiente de 65 ans, traitée il y a 6 mois par bandelettes sous urétrale visible sous forme d’une ligne échogène rétro-urétrale :
a : coupe échographique transpérinéale sagittale ; b : coupe axiale ; P : pubis ; flèche : urètre ; multiples flèches : bandelette.
Les prothèses par voie vaginale semblent mieux étudiées

par IRM par des séquences T2 sans saturation de graisse,
de petit champ de vue : les bras postérieurs dans les fosses
ischiorectales, les bras antérieurs dans l’espace rétropubien
[18]. Les séquences avec suppression de graisse pour recher-
cher une inflammation doivent prendre en compte l’artéfact
de susceptibilité magnétique des prothèses potentiel, et
l’on préfère des séquences Dixon aux séquences T2 avec
saturation de graisse.
Les prothèses de promontofixation sont visibles en IRM,
de par la fibrose réactionnelle qu’elles induisent. Un champ
de vue large permet une imagerie complète du trajet,
depuis le promontoire jusqu’à la vessie et à la cloison
rectovaginale. Elles se traduisent par de fines lignes hypo-
intenses en T2 (Fig. 8). Leur trajet peut être interrompu
et sinueux (lâchage de prothèses). Devant des symptômes
douloureux et infectieux après une chirurgie, des abcès
doivent être recherchés et se traduisent par une collection
hyperT2 le long du trajet. Une spondilodiscite de contiguïté
en L5 S1 doit être recherchée systématiquement et consti-
tue une complication infectieuse grave, nécessitant une
hospitalisation. Une fistule avec le fond vaginal peut être
Figure 9. Patiente de 56 ans, antécédent de promontofixation il

y a 3 mois. Depuis 2 semaines, douleurs pelviennes et lombaires,
pertes vaginales purulentes et fièvre. IRM, séquence sagittale
T2 paramédiane droite. La prothèse de promontofixation est le siège
d’un abcès, avec exposition de la prothèse dans le vagin et début
de spondilodiscite. Flèches : prothèse de promontofixation ; (*) :
vagin ; tête de flèche : début de spondilodiscite.
retrouvée, surtout dans les cas d’intervention sans conser-

vation du col (Fig. 9).
Conclusion
Les troubles de la statique pelvienne sont fréquents, surtout
après la ménopause, et ont un réel impact négatif sur la
qualité de vie.
Les radiologues doivent être conscients des implications
cliniques et thérapeutiques de leur diagnostic radiolo-
gique et connaître les erreurs potentielles (techniques et
d’interprétation, notamment en échographie et en IRM) afin
Figure 8. Patiente de 49 ans, antécédent de promontofixation.
IRM, séquence sagittale T2 au repos. La prothèse de promontofixa- de les minimiser. La collaboration entre le clinicien et le
tion (flèches) se traduit par une ligne hypo-intense tendue depuis radiologue est essentielle, afin d’optimiser la prise en charge
le promontoire jusqu’au col. et ainsi d’améliorer les symptômes et limiter les récidives.
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Masses annexielles et grossesse : quelle

imagerie et quels diagnostics ?
Adnexal masses and pregnancy: Which diagnosis and which imaging?
Samuel Haddad a,∗,b, Lise Selleret c, Benjamin Fedida a,

Mikhael Benjoar a, Selma Beldjord a,
Isabelle Thomassin-Naggara a, Marc Bazot a
a
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
b
Réseau d’imagerie Sud francilien, clinique du Mousseau, 2, avenue du Mousseau, 91000 Évry,
France
c
Service de gynécologie obstétrique, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
Reçu le 25 février 2017 ; reçu sous la forme révisée le 13 mars 2017; accepté le 20 mars 2017
MOTS CLÉS Résumé La découverte d’une masse annexielle en cours de grossesse est une situation rela-
Grossesse ; tivement fréquente. Dans la majorité des cas, ces lésions sont bénignes. L’échographie reste
Masse annexielle ; la modalité d’exploration à effectuer en première intention. En cas de lésion complexe, indé-
Échographie ; terminée ou de suspicion de lésion maligne, une IRM est indiquée. Certaines lésions ovariennes
IRM fonctionnelles spécifiques à la grossesse doivent être connues du radiologue car elles peuvent
mimer une atteinte maligne.
KEYWORDS Summary Adnexal masses are a frequent incidental finding during pregnancy. In most of cases,
Pregnancy; these lesions are benign. Ultrasound should be performed in first line. In case of complex,
Adnexal masse; indeterminate lesions or suspicion of malignancy, pelvic MR imaging has been demonstrated to
Ultrasound; be the best second-line technique. Functional ovarian lesions specific to pregnancy must be
MRI known by the radiologist because they can mimic ovarian malignancy.
Adresse e-mail : samuel.haddad@aphp.fr (S. Haddad).
Masses annexielles et grossesse : quelle imagerie et quels diagnostics ? 105
Introduction d’une IRM quel que soit le moment de la grossesse, si le

bénéfice pour la patiente est significatif [5].
La découverte de masse annexielle en cours de grossesse Une large étude canadienne a évalué les effets à
est devenue une situation fréquente depuis la pratique sys- long terme de l’exposition aux champs magnétiques
tématique de l’échographie du premier trimestre. pendant le premier trimestre de la grossesse [6]. Sur
Cette situation est souvent source de problèmes diag- 1 424 105 naissances, le taux d’IRM réalisé était de 3,97 pour
nostiques pouvant mener à tort à des prises en charges 1000 naissances. Il n’a pas été constaté de différence
chirurgicales. En effet, seules 1 à 8 % des masses annexielles significative entre les deux populations en ce qui concer-
opérées chez la femme enceinte correspondent à une nait le taux de fœtus mort-nés ou de morts néonatales,
tumeur maligne [1,2]. Ainsi, il est important de connaître la ainsi que pour les anomalies congénitales, néoplasies, perte
valeur diagnostique des différentes techniques d’imagerie de la vision ou de l’audition. Les auteurs précisent que
dans ce contexte afin d’optimiser au mieux la caractérisa- l’utilisation d’IRM avec un champ de 1,5 T doit être préférée
tion des masses découvertes pendant la grossesse. au champ de 3T.
Dans un premier temps, nous détaillerons les modalités L’utilisation de chélates de gadolinium est controversée
d’explorations de ces masses. Dans un second temps, nous chez la femme enceinte. Une faible quantité de produit
reviendrons sur les différentes étiologies rencontrées. Enfin, de contraste passerait la barrière placentaire et serait
nous exposerons les grandes lignes de la prise en charge des retrouvée dans le liquide amniotique [7]. La même étude
cancers de l’ovaire pendant la grossesse. canadienne s’est également intéressée aux patientes qui
avaient eu une injection de gadolinium au cours du pre-
mier trimestre de la grossesse. Ils retrouvaient un taux plus
Quelle imagerie ? élevé de décès à la naissance et en période néonatale, ainsi
qu’un taux plus élevé de pathologie rhumatologique, inflam-
Échographie matoire ou cutané infiltrative chez les nouveaux-nés dont la
mère avait eu une injection de gadolinium durant le premier
L’échographie est l’examen de première intention pour la trimestre [6]. Selon le Centre de référence sur les agents
caractérisation d’une masse ovarienne en cours de gros- tératogène de l’hôpital Trousseau (Crat), si le recours au
sesse. La voie endovaginale est préconisée au premier gadolinium est nécessaire, son utilisation est envisageable
trimestre, tandis que la voie sus-pubienne est préférée au quel que soit le terme de la grossesse. Il faut donc peser
deuxième et troisième trimestres. le bénéfice/risque de l’injection de produit de contraste au
Au terme de l’échographie, en l’absence de critère sus- cas par cas et celle-ci ne doit être réalisée que si elle est
pect et/ou en cas de diagnostic évident, il n’y pas lieu de essentielle au diagnostic [8].
réaliser d’examen supplémentaire. Par exemple, une forma- L’analyse de l’IRM d’une masse ovarienne complexe en
tion liquidienne pure sans portion tissulaire de petite taille, cours de grossesse répond aux mêmes règles que pour une
un endométriome typique ou un kyste dermoïde typique en masse ovarienne complexe en dehors de la grossesse :
échographie peuvent justifier l’arrêt des explorations. Dans • l’analyse du signal T1, T2 ;
ce cas, une surveillance simple est souvent proposée. Le • la recherche de portion tissulaire (végétation, cloison,
rythme de la surveillance dépendra de la lésion diagnosti- masse tissulaire) ;
quée. • la caractérisation de la portion tissulaire (signal T2, dif-
En cas de suspicion de torsion, l’échographie doit égale- fusion et perfusion).
ment être réalisée en première intention pour rechercher
soit une masse annexielle soit un ovaire augmenté de taille.
En cas de lésion indéterminée ou de doute sur la torsion, La séquence de diffusion peut être réalisée durant la
une IRM sans injection de gadolinium peut être réalisée [3]. grossesse. Des valeurs de B1000 sont utilisées pour la carac-
En cas de lésion complexe, l’échographie devient limi- térisation tissulaire. L’analyse des courbes de rehaussement
tée pour la caractérisation de ces masses. En effet, les est nécessaire en cas de portion tissulaire [9]. En fonction
études s’intéressant à l’échographie seule, en utilisant les du terme de la grossesse, les ovaires sont fréquemment
critères de l’International Ovarian Tumour Analysis (IOTA) déplacés et peuvent être difficiles à localiser. Une séquence
montrent qu’un nombre important de patientes subissent coronale T2 avec large champ de vue peut être utile à cette
des interventions chirurgicales pour des lésions bénignes, localisation des ovaires. Par ailleurs, compte tenu des arte-
en particulier des endométriomes. Dans la série de Mascilini facts de mouvements devenant de plus en plus importants
et al. regroupant des femmes enceintes opérées de tumeur que la grossesse est avancée, il est conseillé d’utiliser des
kystique avec végétations diagnostiquées par échographie, séquences T1 et T2 rapides (séquences T2 SSFP ou T2 SSFSE,
56 % des lésions étaient bénignes, 35 % borderline et 9 % T1 avec écho de gradient), moins sensibles à ces artefacts
malignes [4]. de mouvements.
Il est donc important, en cas de masse complexe ou de Le peu d’études qui se sont intéressées aux performances
critère suspect en échographie, de réaliser une IRM. Cela de l’IRM pour la caractérisation des masses ovariennes en
permet dans certains cas de relever le diagnostic et de sur- cours de grossesse rapporte de très bonnes performances
seoir à la chirurgie. diagnostic de l’IRM [10]. Certains auteurs rapportent un
complément d’information de l’IRM dans 44 %, permettant
IRM la caractérisation de la lésion vue en échographie et une
annulation de la chirurgie dans 17 % des cas [11,12].
Jusqu’à récemment, les principaux auteurs préconisaient Récemment, un score diagnostic « ADNEXMR score » pour
l’utilisation de l’IRM à partir du deuxième trimestre de la l’étude des masses ovariennes a été publié [13]. Une étude
grossesse. Cependant, les dernières recommandations amé- préliminaire présentée au congrès américain de radiologie
ricaines et européennes ne différencient pas le premier (RSNA) en 2016, a montré l’efficacité de ce score dans la
trimestre des autres trimestres et autorisent la réalisation caractérisation des masses annexielles pendant la grossesse,
106 S. Haddad et al.
avec une sensibilité de 100 %, une spécificité entre 77 et 85 % En échographie, l’aspect est celui de masses annexielles
et une précision diagnostique entre 83 et 89 % [14]. bilatérales, multiloculées. Le contenu des kystes est
variable en raison de possibles remaniements hémorragiques
intrakystiques. Il existe souvent une zone centrale échogène
correspondant au stroma de l’ovaire ne devant pas être prise
Quels diagnostics ? pour une portion tissulaire d’autant plus qu’elle peut être
hypervascularisée au Doppler [15].
Le risque de malignité d’une lésion ovarienne découverte en
L’IRM, si elle est réalisée, retrouve des ovaires augmentés
cours de grossesse est très faible. La démarche diagnostique
de volume siège de multiples kystes séparés par de fines
devant ces masses doit donc être rigoureuse afin de ne pas
cloisons. La présence d’ascite est possible (Fig. 1).
entraîner de gestes inutiles.
La présentation sous forme d’une masse ovarienne mul-
Sur le plan étiologique, ces masses peuvent être séparées
tiloculée peut faire évoquer à tort une lésion mucineuse,
en deux catégories : les lésions fonctionnelles bénignes et
mais le caractère bilatéral doit faire remettre en cause ce
les lésions organiques, qu’elles soient bénignes ou malignes.
diagnostic et orienter vers une hyperreactio luteinalis [16].
L’aspect en imagerie suffit à poser le diagnostic et doit
Lésions ovariennes fonctionnelles conduire à une surveillance. L’évolution spontanée se fait
vers la régression après l’accouchement [17].
Il s’agit de pathologies fonctionnelles, non néoplasiques, En cas de douleurs aiguës, il faut connaître une compli-
survenant en période gestationnelle : l’hyperreactio lutei- cation possible qu’est la torsion d’annexe sur hyperreactio
nalis, le gros kyste folliculaire lutéinisé solitaire, le lutéome luteinalis en raison de l’augmentation de taille et de poids
de grossesse et la décidualisation. Ces lésions, dont la pré- des ovaires.
sentation est souvent trompeuse, ne doivent pas être prises
à tort pour des cancers.
Lutéome de grossesse
Très peu de cas sont rapportés dans la littérature (moins
Hyperreactio luteinalis de 200). La plupart des cas rapportés sont survenus chez
Il s’agit d’une augmentation du volume des deux ovaires des patientes multipares entre 30 et 40 ans. Il a été noté
pouvant aller jusqu’à 35 cm. Cette pathologie peut sur- une nette prédominance chez les patientes de race noire.
venir à n’importe quel trimestre de la grossesse et après Il s’agit d’une réaction aux modifications hormonales liées
l’accouchement. La physiopathologie, mal connue, impli- à la grossesse avec hyperplasie des cellules stromales et
querait une hypersensibilité aux hormones chorioniques de cellules thécales lutéinisées. Dans la majorité des cas,
gonadotropes (hCG). la découverte est fortuite chez des patientes asymptoma-
Dans certains cas, elle peut être associée à une patholo- tiques. Dans 25 % des cas, des signes de virilisation chez
gie gestationnelle trophoblastique (mole hydatiforme, mole la mère peuvent survenir par hypersécrétion d’androgène
invasive ou choriocarcinome) ou survenir dans un contexte (augmentation de la testostéronémie) [18]. Le fœtus peut
de procréation médicalement assistée (PMA). également présenter des signes de virilisation à la naissance.
Figure 1. Hyperreactio luteinalis. Patiente âgée de 34 ans, enceinte, 24 SA ; a : l’échographie retrouve des masses ovariennes bilatérales
multiloculées avec des loculis anéchogènes ; b : au Doppler, il existe une vascularisation des cloisons ; c—e : l’IRM retrouve deux masses
ovariennes bilatérales kystiques multiloculées. Notez la bascule des ovaires qui sont en contact. Il n’existe pas de végétations. L’aspect est
typique d’une hyperreactio luteinalis et une surveillance peut être proposée.
Figure 2. Endométriome décidualisé. Patiente âgée de 33 ans, enceinte, 18 SA ; a : l’échographie retrouve un endométriome typique avec
une paroi épaisse avec aspect de végétation (flèche) ; b—d : une IRM est réalisée retrouvant un kyste de signal endométriosique (hypersignal
T1 supérieur à la graisse et shading en T2). La paroi est le siège de pseudovégétations en hyposignal T1 et hypersignal T2 caractéristiques
(flèches). Devant un aspect typique de décidualisation comme ce cas, l’injection de gadolinium n’est pas nécessaire.
Le lutéome de grossesse est caractérisé par la présence La décidualisation d’un endométriome se caractérise en
de nodules solides au sein de l’ovaire responsable de son échographie par un kyste à contenu finement échogène,
augmentation de volume. Ces nodules sont le siège de rema- homogène, contenant des structures d’allures pseudovégé-
niements hémorragiques. L’aspect peut mimer une atteinte tante hypervascularisées (qui correspondent en réalité à des
néoplasique en raison de la composante tissulaire d’autant festons de la paroi qui est épaissie en raison de l’influence de
plus que le rehaussement peut se faire selon une courbe de la progestérone). Cette présentation en échographie peut
type 3. L’atteinte peut être bilatérale. faire porter à tort le diagnostic de lésion invasive ou bor-
Le lutéome régresse de façon spontanée après derline et une IRM est donc souhaitable. En effet, l’IRM
l’accouchement, avec une normalisation de la testo- retrouve alors un kyste présentant des caractéristiques de
stéronémie. signal d’endométriome. La paroi présente des formations
d’allure végétante en hyposignal T1 et surtout en hypersi-
gnal T2 caractéristique (Fig. 2). L’injection de gadolinium
Kyste lutéinisé solitaire
n’est pas discriminante entre une tumeur borderline ou la
Lésion fonctionnelle découverte pendant la grossesse, au décidualisation.
décours d’une césarienne ou après l’accouchement. Il s’agit La régression après l’accouchement est habituelle, avec
d’une formation liquidienne pure mesurant de 8 à 26 cm, un retour à la normale de la paroi de l’endométriome qui
uniloculaire à paroi fine et régulière. Ce kyste volumineux redevient fine.
peut se compliquer de torsion. En histologie, sa paroi est En somme, la découverte en période gestationnelle d’un
faite de cellules granuleuses lutéinisées et de la thèque kyste d’allure endométriosique présentant des critères de
interne. La physiopathologie du kyste lutéinisé solitaire suspicion de malignité doit faire évoquer en premier lieu
implique, comme pour l’hyperreactio luteinalis, une stimu- l’hypothèse d’une décidualisation d’endométriome.
lation de l’hCG ou une sensibilité tissulaire accrue à cette
hormone [19].
Il n’existe pas de critère morphologique permettant de Lésions organiques découvertes en cours de
le différencier de tumeurs épithéliales bénignes séreuse ou grossesse
mucineuse.
La majorité des lésions organiques découvertes en cours de
grossesse sont bénignes. Les lésions germinales sont les plus
Décidualisation fréquentes, suivies par les lésions épithéliales bénignes (cys-
La décidualisation est un phénomène quasi physiologique tadénome séreux et mucineux). On relève ensuite par ordre
résultant de l’imprégnation progestative secondaire à la décroissant des kystes fonctionnels, des kystes paratubaires,
grossesse. Lorsque cette décidualisation survient sur un des endométriomes et des fibromes ovariens.
endométriome, l’aspect peut prêter à confusion, notam- En ce qui concerne les lésions malignes, les tumeurs
ment avec une tumeur ovarienne. épithéliales borderline sont les lésions les plus fréquentes,
Figure 3. Cystadénome séreux borderline. Patiente âgée de 36 ans, enceinte, 9 SA ; a, b : échographie retrouvant une formation kystique
siège d’une végétation vascularisée au Doppler ; c—f : l’IRM, réalisée en raison de la suspicion de lésion potentiellement invasive, retrouve
un kyste ovarien gauche siège d’une végétation en signal T2 intermédiaire (flèche) se rehaussant selon une courbe de type 2. L’aspect est
typique d’un cystadénome séreux borderline.
suivies par les tumeurs germinales, puis par les lésions épi- sont nombreuses séparant des loculis d’échostructure ou
théliales malignes. La découverte d’un cancer de l’ovaire de signaux différents. En présence de cloisons épaisses,
en cours de grossesse est rare avec une fréquence estimée irrégulière et d’épaississement nodulaire appelé « micrové-
selon les études à 0,073 à 0,11 cas pour 1000 naissances [20]. gétations », une composante borderline doit être évoquée.
Les marqueurs tumoraux sont difficilement interprétables Fauvet et al., sur une série de 40 lésions borderline de
pendant la grossesse, en particulier au premier trimestre, l’ovaire découvertes en cours de grossesse, ont retrouvé 48 %
en raison de sécrétions physiologiques venant fausser les de tumeurs mucineuses, 42 % de type séreuses et 10 % de
dosages (cancer antigen 125 [CA 125], alpha fœtoprotéine, lésions mixtes. En outre dans cette série, les auteurs ont
hCG). rapporté un caractère plus agressif des tumeurs borderline
pendant la grossesse [21].
Lésions épithéliales
Selon la méta-analyse d’Aggarwal et Kehoe regroupant dix
Lésions non épithéliales
séries, parmi 548 tumeurs ovariennes opérées, des cystadé- Parmi les tumeurs non épithéliales pouvant être diagnosti-
nomes bénins étaient retrouvés dans 23,5 % des cas. Selon la quées en cours de grossesse, les kystes dermoïdes sont les
même méta-analyse, 48 % des lésions malignes découvertes lésions les plus fréquentes. Il a été rapporté que 22 à 40 %
en cours de grossesse étaient des lésions borderline et 21 % des tumeurs rencontrées en cours de grossesse étaient des
des cystadénocarcinomes [20]. kystes dermoïdes [22]. Dans la majorité des cas, il s’agissait
En imagerie, la sémiologie des lésions épithéliales de lésions bénignes.
est la même qu’en dehors de la grossesse. Il s’agit de La présentation en échographie lorsqu’elle est typique
lésions à composante kystique majoritaire. La présence peut suffire au diagnostic (Fig. 4). Dans certains cas, la pré-
de végétations, qu’elles soient endo- ou exokystiques, est sentation en échographie peut-être complexe et une IRM
pathognomonique de tumeurs épithéliales. doit être réalisée. En effet, la présence de graisse macro-
Le cystadénome séreux bénin est une formation kystique scopique est pathognomonique du tératome mature kystique
typiquement uniloculaire de contenu liquidien pur dans la et est facilement mise en évidence par l’IRM.
majorité des cas. Des végétations sont possibles, endokys- En ce qui concerne les lésions non épithéliales malignes
tiques de petites tailles (moins de 1 cm) ; on parle alors retrouvées en cours de grossesse, encore une fois les lésions
de cystadénomes séreux papillaire. En IRM, ces végétations germinales sont les plus fréquentes : dysgerminomes, téra-
sont typiquement en isosignal T1, hyposignal T2, hyposignal tomes malins, choriocarcinome. Les autres lésions malignes
diffusion et se rehaussent selon une courbe de type 1. sont beaucoup plus rares et représentent environ 5 % des
Les tumeurs séreuses borderline sont caractérisées par cancers de l’ovaire pendant la grossesse : pseudomyxomes,
la présence de nombreuses végétations classiquement grou- tumeurs des cordons sexuels, métastases ovariennes [23].
pées, en hypersignal diffusion, en signal T2 intermédiaire et
se rehaussant selon une courbe de type 2 (Fig. 3). Torsion d’annexe
Le cystadénome mucineux est habituellement kystique
multiloculaire, volumineux, à contenu kystique pur ou Le risque de survenue d’une torsion d’annexe est augmenté
mucoïde. Il est unilatéral dans 95 % des cas. Les cloisons pendant la grossesse. La proportion des torsions survenant
Figure 4. Tératome mature kystique. Patiente âgée de 40 ans, enceinte, 5 SA ; a, b : échographie retrouvant une masse ovarienne droite
kystique avec de fins échos linéaires hyperéchogènes et une portion hyperéchogène. L’aspect est typique de tératome mature kystique. Il
n’est pas nécessaire de poursuivre les explorations et une surveillance échographique peut être proposée.
en cours de grossesse varie de 13 à 28 % selon les auteurs. Conclusion

La fréquence est évaluée à une pour 5000 grossesses. Le
risque est plus important au premier trimestre mais la tor- La découverte d’une masse ovarienne en cours de grossesse
sion peut survenir tout au long de la grossesse. Dans la nécessite une prise en charge radiologique rigoureuse. Les
majorité des cas, la torsion survient sur une masse organique lésions fonctionnelles doivent être connues du radiologue
sous-jacente. Elle peut également survenir sur hyperreactio car elles peuvent mimer des lésions organiques et notam-
luteinalis au début de la grossesse. ment des lésions épithéliales.
La survenue de douleurs aiguës, brutales associées à des L’échographie est l’examen à réaliser en première inten-
nausées et vomissements doit être des signes d’alerte et tion. En cas de lésion incertaine en échographie ou de
d’autant plus lors du premier trimestre. Ces symptômes suspicion de malignité, l’IRM doit être réalisée.
doivent conduire à la réalisation d’une échographie en pre-
mière intention.

Principes de la prise en charge des Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
cancers de l’ovaire en cours de grossesse
Compte tenu de la rareté des cancers de l’ovaire en cours
de grossesse, la prise en charge de ces patientes doit se Références
faire dans un centre expert. Les propositions thérapeutiques
doivent se faire à la suite d’une réunion de concertation [1] Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy.
pluridisciplinaire. Obstet Gynecol Surv 2006;61(7):463—70.
Enfin il est très utile, en vue d’améliorer la connais- [2] Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy:
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sance et la prise en charge de ces patientes, de colliger
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et de rapporter chaque cas dans la base de données natio- [3] Béranger-Gibert S, Sakly H, Ballester M, Rockall A, Bornes M,
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Dans la majorité des cas, la grossesse peut être préservée [4] Mascilini F, Savelli L, Scifo MC, Exacoustos C, Timor-Tritsch I,
et la réflexion thérapeutique doit prendre en compte le fait De Blasis I, et al. Ovarian masses with papillary projections
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lich JW, et al. ACR Guidance document for safe MR practices:
24 SA et 32 SA, la laparotomie est préférée. Après
2007. Am J Roentgenol 2007;188(6):1447—74.
32 SA, la prise en charge est souvent différée, soit après [6] Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL.
l’accouchement, soit pendant la césarienne. Association between MRI exposure during pregnancy and fetal
La stadification peropératoire de la lésion est une étape and childhood outcomes. JAMA 2016;316(9):952—61.
importante (exploration de l’ensemble de la cavité abdo- [7] Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Members of Contrast
minale, biopsie, cytologie péritonéale). Normalement, une Media Safety Committee of European Society of Urogeni-
stadification doit être refaite trois à six semaines après tal Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium
l’accouchement. Cette nouvelle stadification n’est pas tou- contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol
jours faite ; une étude récente montre qu’elle n’est réalisée 2005;15(6):1234—40.
que dans 52 % des cas et permet un reclassement (« upsta- [8] Tremblay É, Thérasse É, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality
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ging ») dans 24 % des cas [24].
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L’administration d’une chimiothérapie adjuvante ou [9] Thomassin-Naggara I, Toussaint I, Perrot N, Rouzier R,
néoadjuvante en cours de grossesse est une décision prise Cuénod CA, Bazot M, et al. Characterization of complex
au cas par cas en fonction de du stade du cancer. À partir du adnexal masses: value of adding perfusion- and diffusion-
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Tumeurs pelviennes extraovariennes : quels

sont les pièges ?
Imaging pitfalls of non-ovarian tumours of the pelvis
Émilie Aubert ∗, Céline Orliac ,

Stéphanie Nougaret
Département d’imagerie médicale, institut régional du cancer de Montpellier, 31, rue de la

Croix-Verte, 34298 Montpellier cedex, France
MOTS CLÉS Résumé La majorité des masses pelviennes chez la femme sont d’origine gynécologique.
Tumeurs pelviennes ; Cependant, elles peuvent être issues du tube digestif, de l’appareil urinaire, du péritoine ou du
IRM ; rétropéritoine, des parties molles pelviennes, des structures osseuses. Les connaissances anato-
Diagnostics miques ainsi qu’une analyse méthodique de l’IRM (aspect morphologique et caractéristique du
différentiels signal) permettent d’élaborer les différentes hypothèses diagnostiques. Dans cet article, nous
discuterons les éléments sémiologiques pertinents en fonction des lésions pelviennes évoquées.
KEYWORDS Summary The majority of pelvic masses in women are from gynaecologic origin. However,
Pelvic tumours; they may also arise from the gastrointestinal or urinary tract, peritoneum or retroperitoneum,
MRI; pelvic soft tissues structures or bones. The knowledge of pelvic anatomy and the imaging cha-
Differential diagnosis racteristics of these lesions are critical to provide an accurate diagnosis and a potential surgical
roadmap for predicting lesion resectability. The purpose of this article is to highlight the imaging
features of non-ovarian tumours of the pelvis with regard to surgical planning and identification
of neoplastic and non-neoplastic lesions.
Adresse e-mail : emilie.aubert@icm.unicancer.fr (É. Aubert).
112 É. Aubert et al.
Introduction organes de la cavité péritonéale et le péritoine pariétal au

sein duquel on retrouve des septa. L’ovaire se situe au centre
La majorité des masses pelviennes chez les femmes pro- du kyste ou au contact d’une de ses parois latérales comme
viennent de l’appareil génital. L’IRM est l’examen de choix s’il était suspendu [3].
pour la caractérisation de ces lésions et ce d’autant qu’elles En échographie, on retient l’image de l’araignée dans sa
sont volumineuses. Le diagnostic sera facilement proposé toile (spider in the web) avec un caractère déformable du
lorsque la tumeur se développe à partir de la paroi d’un kyste lors du palper abdominal. Classiquement son contenu
organe ou d’une structure pelvienne. A contrario, lorsque est purement anéchogène ; cependant son aspect peut être
la lésion est de topographie centropelvienne, de multiples plus hétérogène en cas de contenu hématique ou gélatineux.
hypothèses diagnostiques seront à évoquer. L’analyse atten- En IRM, la paroi et les septa apparaissent en hyposignal
tive du siège de la lésion, de ses rapports anatomiques, T2 avec un contenu en hypersignal classiquement (de signal
de sa morphologie et de ses caractéristiques en IRM sera variable en cas de contenu mucineux, voire en hypersignal
déterminante pour l’interprétation. T1 en cas de remaniements hématiques). Après injection de
produit de contraste, les parois du kyste peuvent ne pas se
rehausser [4] (Fig. 1).
Connaissances anatomiques indispensables
Kyste paraovarien
Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse Le kyste paraovarien représente 10 à 20 % des masses
entièrement les parois de la cavité abdominopelvienne, annexielles et touche essentiellement les femmes jeunes
enveloppant en totalité ou en partie les organes qui y sont entre 30 et 40 ans. Développé aux dépens du ligament large,
contenus. Le péritoine et ses réflexions divisent le pelvis en l’ovaire homolatéral est en situation anatomique classique.
deux espaces, les espaces intra- et extrapéritonéaux. Classiquement en échographie ou en IRM, il se présente
L’espace intrapéritonéal contient les ovaires, l’intestin sous la forme d’un kyste uniloculé rond ou ovale, à distance
grêle, le côlon transverse et les deux tiers du rectum. de l’ovaire, de contenu pur (anéchogène en échographie et
L’espace extrapéritonéal contient quant à lui, l’utérus, la en hypersignal T2 en IRM) (Fig. 2). Des cas de torsion ou
vessie, les uretères pelviens, les côlons ascendant et descen- de remaniements hémorragiques ont été rapportés dans la
dant, le tiers inférieur du rectum, les vaisseaux iliaques et littérature, modifiant son aspect intrakystique. Les cas de
lymphatiques. Il inclut bien évidemment l’espace présacré. dégénérescence maligne sont extrêmement rares [5].
L’un des points clés de la démarche diagnostique est
d’évaluer le déplacement éventuel des organes par rapport
à leur position anatomique classique. En effet, si l’uretère Mucocèle appendiculaire
est déplacé vers l’avant ou que les vaisseaux iliaques sont Le mucocèle appendiculaire est défini par la dilatation de
déplacés en dedans de la lésion pelvienne, cela veut dire l’appendice par accumulation de mucus dans sa lumière.
que cette dernière est extrapéritonéale. A contrario, si la Pathologie rare dont la prévalence est estimée entre 0,2 et
masse déplace les vaisseaux iliaques, l’utérus ou l’intestin 0,3 % en situation postopératoire. Le pic d’incidence est
grêle en dehors, cela veut dire que la lésion pelvienne est vers l’âge de 50 ans, prédominant chez les femmes (ratio
intrapéritonéale. 4/1). Elle pose le double problème, d’une part, de sa mali-
En outre, dans le cadre du bilan d’une masse pelvienne, il gnité éventuelle et, d’autre part, du risque de maladie
est primordial d’affirmer une origine ovarienne éventuelle. gélatineuse du péritoine (pseudo-myxome péritonéal) en cas
La visualisation d’un ovaire normal homolatéral à la masse de perforation. Différents types histologiques sont décrits
permet d’affirmer de manière formelle l’origine extrao- allant du kyste rétentionnel au cystadénocarcinome.
varienne de cette dernière. À l’inverse, la visualisation En imagerie, le mucocèle se présente sous la forme d’une
d’un croissant de parenchyme ovarien sain en périphérie lésion tubulée développée en regard du carrefour iléocæcal,
de la lésion permet d’affirmer l’origine ovarienne [1]. En à distance d’un ovaire homolatéral sain. Son échogénicité
l’absence de signe évocateur formel, la recherche du pédi- est très variable en raison de son contenu mucineux [6].
cule veineux lombo-ovarien est indispensable [2]. On retrouve aisément sur la scanographie, des parois par-
tiellement calcifiées (« appendice porcelaine »). L’épaisseur
pariétale est très variable en cas de cystadénome ou cysta-
Lésions du compartiment intrapéritonéal dénocarcinome.
Lésions pelviennes intrapéritonéales kystiques Pathologie tubaire

Classiquement, l’origine tubaire est évoquée en présence
Pseudo-kyste péritonéal
d’une masse siégeant entre l’utérus et les ovaires, d’aspect
Le pseudo-kyste péritonéal (encore appelé faux kyste péri- tubulé, de calibre progressivement croissant, et présentant
tonéal ou mésothéliome bénin plurikystique) est une lésion un aspect de pseudo-plicature.
touchant les femmes jeunes en âge de procréer. On retrouve
presque systématiquement des antécédents de trauma- Hydrosalpinx
tisme ou d’infection locale (chirurgie gynécologique ou L’hydrosalpinx correspond à une dilatation liquidienne pure
digestive, péritonite, endométriose, maladie inflammatoire de la trompe. Les étiologies les plus courantes sont
chronique du tube digestif). Sa taille est très variable l’endométriose et les pathologies inflammatoires du pelvis.
pouvant s’étendre à la partie haute de l’abdomen ou au En échographie, on retrouve une structure tubulée, pré-
rétropéritoine. Souvent de découverte fortuite, il peut être sentant une paroi échogène fine, bien visible, à cloisons
cependant source de douleurs pelviennes chroniques. incomplètes, avec persistance de quelques structures endo-
En imagerie, l’aspect est relativement classique sous luminales (aspect de « perles sur un fil ») et un contenu
la forme d’une lésion kystique à parois fines, moulant les transsonore.
Tumeurs pelviennes extraovariennes : quels sont les pièges ? 113
Figure 1. Aspect classique d’un pseudo-kyste péritonéal en IRM : a : lésion latéro-utérine gauche apparaissant en hypersignal T2 homogène
dans le plan axial (flèche) ; b : dans le plan sagittal, la lésion est de forme quadrangulaire, moulant les organes adjacents (flèche) ; c :
après injection de gadolinium, aucune prise de contraste n’est mise en évidence (flèche).
Figure 2. Kyste paraovarien en échographie : a : lésion uniloculée, de contenu purement anéchogène (flèche), siégeant au contact de
l’ovaire (étoile) ; b : lors des manœuvres dynamiques, le kyste se retrouve plus à distance de l’ovaire (double flèche). Reproduit avec
l’aimable autorisation du Dr Nicolas Perrot.
En IRM, la sémiologie est relativement similaire avec un Hématosalpinx

franc hypersignal T2 homogène. L’analyse dans le plan coro- En cas d’hématosalpinx, la sémiologie échographique ou
nal est souvent très utile pour un diagnostic de certitude [7] IRM est relativement similaire à l’exception du contenu
(Fig. 3). intralésionnel, apparaissant finement échogène ou en signal
Figure 3. Aspect classique de l’hydrosalpinx en échographie : a : structure tubulée, à paroi échogène et fine, de contenu purement
anéchogène (flèche) au contact de l’ovaire (étoile) ; b et c : l’aspect de pseudo-plicature apparaît lors des manœuvres dynamiques (flèche).
T2 intermédiaire avec un hypersignal T1 après satura- Elles peuvent être bénignes, borderline ou malignes de bas
tion de la graisse. Il est impératif d’évoquer le diagnostic ou haut grade. La plupart des tumeurs stromales gastro-
d’endométriose ou de grossesse extra-utérine dans le cadre intestinales proviennent de l’estomac (70 %) ou de l’intestin
des urgences gynécologiques. grêle (20 à 30 %). Les tumeurs développées aux dépens de
l’œsophage, du côlon ou du rectum sont plus rares.
Pyosalpinx En imagerie, il s’agit de tumeurs bien limitées, lobulées,
En cas de pyosalpinx, on retrouve un épaississement parié- non infiltratives, siègent de remaniements nécroticohémor-
tal (>5 mm) ainsi qu’un épaississement des franges tubaires. ragiques lorsqu’elles sont volumineuses. Le rehaussement
Lorsque la sonde est perpendiculaire à l’axe de la trompe, est intense et homogène au temps artériel, sans lavage au
les franges tubaires apparaissent sous la forme d’une « roue temps tardif (Fig. 4). Le diagnostic doit être systématique-
dentée » (ou cogwhell sign). Lorsque la sonde est position- ment évoqué lorsqu’il s’agit d’une masse à développement
née dans l’axe de la trompe, les franges tubaires prennent exoluminal à partir de la paroi digestive. Un élément clé du
la forme de septa incomplets qui peuvent être retrouvés à diagnostic est l’absence d’adénopathie locorégionale ; Yu
la fois aux stades aigu et chronique de l’infection. Il existe et al. ont montré que l’un des signes pertinents évocateurs
souvent un liquide inflammatoire péritubaire abondant en de malignité est la présence de remaniements kystiques
phase aiguë, moins abondant en phase chronique [8]. intralésionnels [10].
L’aspect IRM n’est pas spécifique. On retrouve un épais-
sissement pariétal de la trompe dont le contenu est de signal
variable. En phase aiguë, il existe souvent un caractère très Lymphomes
inflammatoire du pelvis avec une prise de contraste relati- Ils peuvent toucher n’importe quelle portion du tube diges-
vement marquée et ce d’autant qu’un abcès tubo-ovarien tif, électivement l’estomac. Les lymphomes non hodgkiniens
s’est organisé. représentent 10 à 15 % de toutes les tumeurs du grêle. En
IRM, il s’agit de lésion en signal intermédiaire T1 et T2 avec
Lésions pelviennes intrapéritonéales non un rehaussement homogène et modéré après injection de
kystiques produit de contraste.
On distingue classiquement, soit une masse polypoïde
Ces dernières sont principalement d’origine digestive, issues murale ou intraluminale, soit un épaississement circonfé-
de l’intestin grêle ou du recto-sigmoïde. rentiel marqué des parois intestinales avec sténose luminale
L’origine recto-sigmoïdienne est facilement identifiée sans syndrome occlusif d’amont. L’atteinte est segmentaire
puisque la lésion est le plus souvent centrée sur le recto- à raccordement progressif. À la différence des tumeurs stro-
sigmoïde dont on repère aisément la lumière [9]. males gastro-intestinales, il est impératif de rechercher des
adénopathies locorégionales [9].
Les autres types histologiques touchent plus élective-
Tumeurs stromales gastro-intestinales
ment le rectum et ne sont pas discutées dans cet article.
(gastointestinal stromal tumours [GIST]) Il est également primordial de ne pas méconnaître des
Elles représentent 1 % de toutes les tumeurs du tube lésions péritonéales secondaires (carcinose péritonéale).
digestif, et se développent à partir de la paroi digestive. L’atteinte est pour la plupart du temps diffuse et multiple,
Figure 4. Tumeur stromale gastro-intestinale de l’intestin grêle de topographie pelvienne : a : lésion lobulée d’échostructure finement
échogène, richement vascularisée en mode Doppler énergie ; b : en IRM la lésion se présente sous la forme d’une masse bien limitée,
lobulée, en signal T2 intermédiaire (flèche) ; c : rehaussement intense relativement homogène après injection de gadolinium (flèche). On
constate que la lésion n’est pas développée aux dépens des ovaires (de morphologie normale en pondération T2 repérés par les flèches).
Reproduit avec l’aimable autorisation du Dr Isabelle Thomassin-Naggara.
Figure 5. Carcinose péritonéale calcifiée d’un primitif ovarien séreux de bas grade. L’examen scanographique met en évidence de
multiples nodules tissulaires calcifiés intrapéritonéaux (étoile) et pariétaux (flèche).
de taille variable. Le caractère calcifié est fréquent pour présentation classique est celle d’une lésion uniloculée
les lésions secondaires d’un cancer ovarien de bas grade liquidienne pure en l’absence de complication (surinfection
(Fig. 5). ou hémorragie). En cas de volumineuse lésion, il existe un
risque de compression des structures adjacentes telles que
les vaisseaux iliaques, la vessie ou le cadre digestif [11].
Lésions du compartiment extrapéritonéal
Espaces périvasculaires Dégénérescence kystique d’adénopathie
Les tumeurs épidermoïdes d’origine gynécologique ou uri-
Lymphocèle naire peuvent présenter des localisations métastatiques
Il s’agit d’une complication fréquente du curage gan- ganglionnaires pseudo-kystiques. En imagerie, ils sont de
glionnaire à différencier d’éventuelles autres complications topographie rétropéritonéale, en arrière des vaisseaux
(hématome, abcès ou récidive tumorale kystique). La iliaques, en lieu et place de ganglions normaux (Fig. 6). Le
Figure 6. Dégénérescence kystique d’adénopathie : a : syndrome de masse intracavitaire volumineuse en signal T2 intermédiaire (étoile)
dont l’analyse histopathologique a révélé un adénocarcinome endométrioïde différencié type I, de grade II ; b : en reconstruction coronale
T2, présence de deux lésions uniloculées en hypersignal T2 (flèche), siège d’une composante tissulaire en signal T2 intermédiaire ; c :
rehaussement après injection de produit de contraste (flèche) ; d : cette dernière présentait un hypermétabolisme marqué en tomographie
par émission de positrons au (18 F)-fluorodésoxyglucose (flèche). L’ensemble des données d’imagerie évoquait des adénopathies pelviennes.
Figure 7. Léiomyosarcome vasculaire de grade 3 : a : lésion lobulée de rehaussement hétérogène (étoile) en tomodensitométrie en
contact étroit avec les vaisseaux iliaques externes gauches (flèche) (topographie extrapéritonéal) ; b : en IRM, la lésion présente un signal
T2 intermédiaire (étoile) avec un aspect ectasique de la veine iliaque externe gauche (flèche) ; c : hypersignal b1400 (étoile) avec restriction
du coefficient de diffusion apparent ; d : on retrouve par ailleurs des ovaires sains (entourés), à distance de la lésion extrapéritonéale
précédemment décrite.
caractère évolutif sur les différents examens d’imagerie est Les masses prévésicales déforment le plus souvent la
primordial pour le diagnostic positif [12]. paroi vésicale antérieure, antérieures au ligament ombilical
médian.
Étiologies plus rares La pathologie de l’espace prévésical est dominée par
les épanchements (d’origine traumatique, néoplasique ou
L’hémangiome est une tumeur bénigne des cellules qui
inflammatoire), les lésions traumatiques du bassin ou de
tapissent la paroi des vaisseaux. Il s’agit d’une patholo-
la paroi abdominale antérieure. Les lésions tumorales sont
gie de l’enfance classiquement. Elle se présente de sous
beaucoup plus rares correspondant à des localisations méta-
la forme de lésions liquidiennes, multiloculées, sièges de
statiques [14].
phlébolithes facilement identifiables en imagerie scanogra-
phique [13]. Des lésions sarcomateuses peuvent également
être décrites (Fig. 7).
Espace périvésical
Le lymphangiome kystique est une pathologie plus rare,
correspondant à une tumeur vasculaire bénigne, touchant Cet espace est situé sous la réflexion péritonéale, entouré
classiquement les enfants avec une atteinte élective cervi- par le fascia ombilicovésical, contenant la vessie, l’utérus,
cofaciale. Elle se présente sous la forme de simples kystes, l’urètre et les artères ombilicales.
de taille variable, parfois calcifiés. La lymphangioleiomyo-
matose est une affection encore plus rare, intéressant les
femmes en préménopause avec une atteinte élective pleu-
Pathologies tumorales et « pseudo-tumorales »
ropulmonaire.
d’origine urogénitale
Espace prévésical Les tumeurs de la vessie sont à plus de 95 % des tumeurs
d’origine épithéliale dont l’âge moyen au diagnostic est
Ce dernier est de petit volume, délimité de part et d’autre de 68 ans, plus fréquentes chez l’homme. La cystoscopie
par le trajet des artères ombilicales à hauteur du dôme avec biopsie est la méthode de référence pour l’évaluation
vésical dans le plan axial en imagerie scanographique. Les tumorale. Cependant, l’imagerie est nécessaire pour le bilan
reconstructions multiplanaires notamment sagittales per- préthérapeutique afin d’évaluer l’envahissement local, les
mettent d’identifier en avant le facia transversalis, tapissant adénopathies éventuelles voire les métastases à distance.
la face postérieure de la paroi abdominale antérieure et en L’IRM est la méthode de choix pour l’extension locorégio-
arrière l’aponévrose ombilicoprévésicale. nale. La lésion se présente sous la forme d’une infiltration
Figure 8. Léiomyomatose intravasculaire : a et b : présence au sein de veines paramétriales droites et gauches de myomes utérins
apparaissant sous la forme de lésions pseudo-nodulaires en signal T2 intermédiaire (flèches) ; c et d : rehaussement intense au sein de
vaisseaux pelviens ectasiques (flèches). Reproduit avec l’aimable autorisation du Dr Aurélie Jalaguier-Coudray.
tissulaire en signal T2 intermédiaire, rehaussée de façon accessoire. L’élément clé du diagnostic est la recherche du
intense et précoce par rapport à la paroi vésicale saine [15]. pédicule ou du vaisseau de raccordement à l’utérus [18].
En cas d’endométriose profonde, l’atteinte de l’espace Ils peuvent au final se détacher de l’utérus d’où le terme
sous-péritonéal antérieur est plus rare, touchant élective- de « parasite ». Cependant ils présentent les mêmes cri-
ment le cul-de-sac vésico-utérin. Les lésions peuvent être tères sémiologiques échographiques ou IRM qu’un myome
isolées ou multiples par extension de proximité d’une struc- classique. Dans 4 % des cas, une dégénérescence kystique
ture à l’autre notamment par atteinte initiale du myomètre est possible rendant le diagnostic plus délicat.
externe puis de la séreuse utérine. L’atteinte de la paroi Une pathologie encore plus rare est la léiomyomatose
vésicale est plus rare. Elle siège classiquement sur sa face intravasculaire qui correspond à l’extension au sein des
postéro-supérieure. Comme pour l’atteinte digestive, les veines myométriales puis paramétriales de myomes uté-
lésions sont suspectées devant l’interruption de la muscu- rins. L’échographie retrouve uniquement des thromboses
leuse hypoéchogène en échographie, en hyposignal T2 en des varices pelviennes ; la scanographie et l’IRM montrent
IRM (siège éventuellement de remaniements hématiques en la présence de tissu dans la lumière vasculaire. L’un des
hypersignal T1) [16]. diagnostics différentiels est les adénopathies (Fig. 8).
Pathologies utérines Adénomyose

Les lésions bénignes plus inhabituelles seront étudiées dans L’adénomyose est une pathologie fréquente qui touche pré-
cet article, et non pas les lésions primitives tumorales, clas- férentiellement les patientes en activité génitale (entre
siquement décrites. 35 et 50 ans), multipares ou ayant subi des gestes endocavi-
taires. Le diagnostic échographique ou IRM est aisé dans sa
Myome forme classique. En cas d’adénomyose nodulaire ou « adé-
Le myome est une tumeur bénigne du myomètre, relati- nomyome » le diagnostic différentiel est celui du myome.
vement bien circonscrite, sans véritable capsule. Ils sont Seule l’analyse en mode Doppler couleur peut être déter-
relativement fréquents et multiples. Des phénomènes de minante : l’adénomyome présente des vaisseaux rectilignes
dégénérescence sont habituels et fréquents (hyaline, œdé- traversants, alors que le myome présente une vascularisa-
mateuse ou myxoïde par exemple). Une classification de la tion périphérique prédominante. Une forme plus rare est
Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) décrite dans la littérature, le kyste adénomyosique cor-
a été récemment établie, permettant d’homogénéiser les respondant à une hémorragie au sein d’un îlot glandulaire
comptes rendus en donnant une localisation précise et ectopique. En IRM, la lésion siégeant au sein du myomètre
reproductible [17]. Si les myomes classiques ne posent géné- présente un hypersignal T1 persistant après saturation de la
ralement pas de problème diagnostique, il n’en est pas graisse [19] (Fig. 9).
de même pour les myomes utérins sous séreux pédicu- En cas de malformation utérine et notamment dans le
lés (FIGO 7) ou parasitaires (FIGO 8). Les myomes sous cadre d’un hémi-utérus avec cavité utérine rudimentaire
séreux pédiculés sont adhérents aux structures de voisinage (U4a de la classification de l’European Society of Human
(ligament large, épiploon), développant une vascularisation Reproduction and Embryology [ESHRE] et de l’European
Figure 9. Adénomyose kystique. Masse ovalaire (flèche) développée sur le versant corporéal antérieur du corps utérin : a : signal T2 inter-
médiaire ; b : hypersignal T1 après saturation de la graisse ; c : les ovaires (étoile) siègent à distance de la lésion. Reproduit avec l’aimable
autorisation du Dr Isabelle Thomassin-Naggara.
Society for Gynaecological Endoscopy [ESGE]), une lésion de récence de manière non exhaustive les principales
topographie pelvienne pseudo-liquidienne peut être décrite pathologies [21].
correspondant à une rétention liquidienne au sein d’une Basée sur des critères radiologiques, Pappalardo et al.
cavité utérine « fonctionnelle » mais non communicante ont proposé une nouvelle classification en trois groupes de
[20]. ces lésions [22]. Le groupe 1 correspond à toutes les tumeurs
kystiques, solides ou mixtes, bénignes ou malignes dont
Espace périrectal l’épicentre se situe dans l’espace rétrorectal et pouvant
infiltrer le sacrum en arrière, le rectum en avant ou les deux.
Il correspond à l’espace entourant le rectum et est divisé Le groupe 2 correspond aux tumeurs kystiques ou solides
classiquement en deux compartiments, l’espace rétrorectal à point de départ osseux (sacrum) ou neurogénique et se
central et l’espace présacré notifié par le fascia présa- développant antérieurement vers l’espace rétrorectal. Le
cré. Il s’agit d’un espace virtuel dont les limites sont en groupe 3 correspond aux tumeurs kystiques ou solides issues
avant le fascia recti, en arrière le fascia présacré, en haut de la paroi rectale et se développant postérieurement vers
la réflexion péritonéale, en bas les muscles élévateurs de l’espace rétrorectal.
l’anus et latéralement les vaisseaux iliaques. Outre la topographie lésionnelle, l’analyse du signal en
Les lésions de l’espace rétrorectal correspondent à un IRM est un élément prépondérant pour l’approche diagnos-
groupe de lésions rares, très hétérogènes. Le Tableau 1 tique [23]. On devra répondre de façon successive :
Tableau 1 Principales lésions de l’espace rétrorectal [18].

Origine Lésions bénignes Lésions malignes
Congénitale (60 %) Kystes (tératome, épidermoïde, dermoïde, Chordome
hamartome kystique) Tératocarcinome
Duplication rectale
Méningocèle sacré antérieur
Paragangliome
Neurogénique (10 %) Neurofibrome Racines nerveuses : neuroblastome ;
Neurinome (schwannome) ganglioneuroblastome ; épendymome
Ganglioneurone Gaines nerveuses : schwannome malin ;
neurofibrosarcome ; sarcome neurogénique
Osseuse (10 %) Ostéoblastome Sarcome ostéogénique
Tumeur à cellules géantes Sarcome d’Ewing
Anévrysme osseux Myélome
Chondrosarcome
Inflammatoire (10 %) Granulome
Abcès périnéal ou pelvirectal
Fistule
Autres (10 %) Fibrome Fibrosarcome
Lipome Liposarcome
Léiomyome Léiomyosarcome
Hémangiome Hémangiopéricytome
Endothéliome Métastase
Tumeur desmoïde (localement agressive)
Rein ectopique
• La lésion est-elle kystique, solide ou mixte ? Hamartome kystique ou « tailgut cyst »

• En cas de lésion kystique (hypersignal T2 pur ou impur ?) : Il s’agit d’une lésion relativement fréquente, touchant
◦ La lésion est-elle uni- ou multiloculée ? essentiellement les femmes d’âge jeune (35 ans). La lésion
◦ La lésion est-elle en hypersignal T1 spontané disparais- est de topographie médiane, débutant dans l’espace rétro-
sant après saturation de la graisse ? rectal, à développement antérieur et latéral. Elle est
◦ La lésion est-elle en hypersignal T1 spontané persistant multiloculée sièges de multiples logettes (aspect en rayon
après saturation de la graisse ? de miel), en hypersignal T2, relativement hétérogène, avec
◦ La lésion est-elle le siège de calcifications ? d’éventuels débris amorphes (mucus, kératine). Le signal en
• Où se situe l’épicentre de la lésion ? pondération T1 peut être variable en fonction du pourcen-
◦ La lésion est-elle en continuité avec la paroi rectale ? tage du contenu mucineux. Les parois peuvent se rehausser
◦ La lésion est-elle en rapport avec le sac dural ou les après injection de produit de contraste. On ne doit en aucun
trous de conjugaison ? cas déceler des calcifications ou de la graisse [25] (Fig. 10).
Par ailleurs, toute prise de contraste intrakystique est
suspecte de dégénérescence (de l’ordre de 10 %). Les signes
Lésions kystiques IRM à rechercher sont : la perte de la sphéricité, une paroi
Elles sont essentiellement représentées par des lésions irrégulière, des végétations intrakystiques, une prise de
« congénitales » liées à des anomalies de développement. Le contraste intrakystique et murale et une infiltration de la
Tableau 2 recense les différentes étiologies et les éléments graisse péri-lésionnelle. Les deux autres complications éven-
sémiologiques pertinents. tuelles sont, d’une part, la surinfection et l’extension à la
paroi rectale [26].
Kyste épidermoïde
De nature bénigne, il se présente sous la forme d’une lésion
kystique pure, en hypersignal T2, uniloculaire, dont la paroi Duplication kystique rectale ou kyste entérogène
peut se rehausser. Il ne communique pas avec le rectum et Il se présente classiquement sous la forme d’une lésion mul-
ne présente pas d’extension osseuse ou nerveuse [24]. tiloculée avec un macrokyste principal souvent entouré de
Tableau 2 Lésions kystiques de l’espace rétrorectal : aspect morphologique et analyse du signal en IRM.
Kyste épi- Hamartome Duplication Méningocèle Tératome
dermoïde kystique ou rectale ou sacré sacrococcygien
tailgut cyst kyste antérieur
entérogène
Lésion kystique Oui — Uni- ou mul- Oui —
uniloculée tiloculée : un
macrokyste
avec
quelques
microkystes
satellites
Lésion kystique — Oui (aspect — — Oui
multiloculée en rayon de
miel)
Hyper T2 pur Oui — Oui Oui —
Hyper T2 impur — Oui : signal — — Oui
différent
dans les
loculi
Hyper T1 spontané — Oui — — —
persistant après
saturation sang
mucine
Hyper T1 spontané — — — — Oui
disparaissant après
saturation graisse
Particularités Absence de Absence de Forme plus Communication Présence
communi- calcification ou moins avec le sac de
cation avec Absence de communi- dural calcifications
le rectum graisse cante Anomalies
Absence Complications : congéni-
d’extension dégénéres- tales
osseuse ou cence, associées
nerveuse surinfection
et extension
rectale
Figure 10. Hamartome kystique : a : lésion d’allure uniloculée dans le plan sagittal, en signal T2 intermédiaire (flèche), refoulant le
rectum en avant (étoile) ; b : dans le plan axial, la lésion est d’aspect multiloculée avec un macrokyste central (étoile). Les loculi sont de
signal différent en pondération T2 (contingent mucineux) ; c et d : séquences de diffusion ; c : hypersignal de diffusion ; d : sans restriction
du coefficient de diffusion apparent en rapport avec un effet T2 lié au contenu mucineux (flèches).
quelques petits kystes satellites. La transformation maligne congénitales sont souvent associées : malformations anorec-
est extrêmement rare dans la littérature [27]. tales, urogénitales. . . (Fig. 11).
En cas de forme communicante, lors d’opacification
digestive, on retrouve une opacification directe de la dupli-
cation. Dans le cas contraire, il existe une image de Kyste dermoïde ou tératome sacrococcygien
compression extrinsèque. Il s’agit d’une lésion rare, classiquement diagnostiquée
avant l’âge de 2 ans, se présentant sous la forme de lésions
Méningocèle sacré antérieur hétérogènes, bien limitées avec des composantes mixtes.
Il s’agit d’un kyste méningé apparaissant sous la forme
d’une hernie du sac dural au travers d’un défect osseux
du sacrum. Le sac est en continuité avec l’espace sous-
dural contenant du liquide céphalorachidien. Lorsque la
Lésions solides ou mixtes
taille est volumineuse l’effet de compression sur les organes Il s’agit d’un groupe très hétérogène de lésions regroupant
adjacents est responsable de troubles urinaires ou de cons- des lésions d’origine digestive, vasculaire, osseuse ou ner-
tipation terminale. Il s’agit d’une lésion en hypersignal veuse. Le risque de malignité est bien plus élevé que dans
T2 communiquant avec le sac dural [11,28]. Des anomalies le chapitre précédent.
Figure 11. Méningocèle sacré antérieur : a : hernie du sac dural au travers d’un défect osseux du sacrum apparaissant en hypersignal
T2 ; b : refoulement du rectum (étoile) en raison de sa grande taille ; c : des anomalies congénitales sont souvent associées : il s’agissait
ici d’une dysraphisme spinomédullaire à type de moelle basse attachée en L4.
Figure 12. Aspect radiologique de différentes lésions rectales : a : adénocarcinome du rectum classé iT4 (la lumière du rectum est
repérée par l’étoile) ; b : adénocarcinome mucineux du rectum dont la composante mucineuse apparaît en hypersignal T2 sur le versant
antérieur de la lésion (flèche) ; c : tumeur stromale gastro-intestinale rectale apparaissant sous la forme d’une lésion lobulée aux contours
bien limités, en signal T2 hétérogène, développée aux dépens de la paroi rectale (la lumière est montrée par l’étoile alors que la paroi est
montrée par la flèche) ; d : léiomyome pararectal (étoile).
Lésions digestives torus uterinum et des ligaments utérosacrés [32]. Un aspect

Ces dernières ne posent pas de problème lorsqu’elles sont de pseudo-tumoral peut être décrit en cas de lésion « évoluée ».
petite taille ou d’aspect classique en imagerie. Outre le clas-
Lésions vasculaires
sique adénocarcinome ou le lymphome rectal, on retrouve
Outre l’hématome pariétal dont le contexte clinique est
l’adénocarcinome mucineux du rectum qui se présente sous
très évocateur (geste endoscopique récent), l’hémangiome
la forme d’une lésion tissulaire en hypersignal T2 relatif
caverneux diffus est une malformation vasculaire pseudo-
de rehaussement hétérogène essentiellement périphérique
tumorale atteignant la paroi digestive et pouvant s’étendre
[29] (Fig. 12).
aux tissus conjonctifs avoisinants voire aux muscles. Classi-
Les tumeurs villeuses se présentent quant à elles sous la
quement, des calcifications sont décelées à la scanographie.
forme d’un volumineux syndrome de masse sessile, siège de
En IRM, la paroi apparaît épaissie siège de malformations
projections (ou villosités) intraluminales donnant un aspect
vasculaires en hypersignal T2 rehaussées après injection de
de circonvolutions cérébelleuses. Ces dernières présentent
produit de contraste. La graisse périrectale est de signal
un signal T2 intermédiaire contrastant avec l’hypersignal
hétérogène contenant également des structures serpigi-
intraluminal du mucus. Après injection de produit de
neuses, rehaussées, partiellement calcifiées [29].
contraste, le rehaussement est relativement hétérogène.
Classiquement, on ne retrouve pas d’adénopathie pelvienne Lésions osseuses
ou périrectale [30]. Le diagnostic de ces lésions est relativement aisé puisque
Les tumeurs stromales touchent plutôt les hommes de l’on identifie classiquement une atteinte lytique. De mul-
plus de 50 ans, apparaissant de grande taille, d’allure tiples formes histologiques sont cependant répertoriées. Les
exophytique, refoulant les structures de voisinage. Des métastases sacrées sont beaucoup plus fréquentes que les
remaniements hémorragiques ou nécrotiques sont classique- tumeurs primitives du sacrum [33].
ment retrouvés [31]. Le chordome est la deuxième tumeur osseuse la plus
Les tumeurs stromales gastro-intestinales rectales pré- fréquente. D’évolution lente mais extensive elle présente
sentent les mêmes éléments sémiologiques rapportés un réel caractère destructeur puisque l’on retrouve de
précédemment. L’un des diagnostics différentiels à évoquer façon systématique une atteinte osseuse lytique adjacente
est le léiomyome (lésion se développant aux dépens de la et classiquement des calcifications. L’extension tissulaire
musculaire muqueuse du rectum). pré-sacrée est massive. Des métastases sont également pré-
En cas d’endométriose rectale, on retrouve un épaissis- sentes dans 20 % des cas (poumon, foie et os). En imagerie,
sement de la paroi antérieure de ce dernier, en hyposignal il s’agit d’un syndrome de masse centré sur le sacrum,
T2 (parfois siège de spots en hypersignal T1après satura- d’aspect lobulé avec une large extension pré-sacrée et
tion de la graisse) très souvent associé à une atteinte du atteinte du canal sacré. En scanner, l’atteinte lytique devra
Figure 13. Chordome. Lésion volumineuse (étoile) centrée sur le sacrum d’aspect lobulé avec large extension tissulaire pré-sacrée : a :
hyposignal T1 ; b : hypersignalT2 relatif dans le plan sagittal ; c : à distance du rectum (R) ; d : rehaussement modéré. En tomodensitométrie
(non montrée), présence d’une lyse du sacrum et des calcifications intralésionnelles.
être décrite. En IRM, la lésion se présente sous la forme dont la croissance est lente, non agressive, apparaissant
d’une lésion en hyposignal T1, hypersignal T2 et prise de sous la forme d’une lésion en hypersignal T2 relatif avec
contraste modérée [33] (Fig. 13). une prise de contraste hétérogène, tardive [34]. Elle refoule
D’autres lésions osseuses primitives sont également classiquement les structures et organes de voisinage sans les
décrites telles que les tumeurs à cellules géantes envahir (Fig. 15).
(masse hétérogène très fortement rehaussée avec des
remaniements nécroticohémorragiques à agressivité locale
Lésions des parties molles
marquée) et les sarcomes d’Ewing.
Les localisations métastatiques doivent également être Elles sont issues des différents composants des parties
évoquées, sans réel critère sémiologique spécifique. molles de l’espace périrectal supralévatorien ou des fosses
L’histoire clinique et surtout le caractère évolutif sont pri- ischioanales. Elles sont indépendantes du rectum, mais
mordiaux pour le diagnostic (Fig. 14). peuvent le refouler lorsqu’elles sont volumineuses. Les
tumeurs desmoïdes peuvent provenir des parties molles
Lésions nerveuses intra- ou rétropéritoinéales et peuvent se voir à n’importe
L’infiltration tissulaire est centrée initialement sur le trou de quel âge (contexte de polypose adénomateuse familiale
conjugaison. Les tumeurs neurogènes représentent 10 % des dans 9 à 18 % des cas). Elles se présentent sous la forme
tumeurs rétrorectales apparaissant sous la forme de lésion de lésions hétérogènes en pondération T2 intermédiaire. Le
solide bien encapsulée avec de possibles remaniements rehaussement est très variable après injection de produit
kystiques. On retrouve classiquement un élargissement du de contraste. Le taux de récidive locale est extrêmement
foramen sacré en regard. Le schwannome est une tumeur fréquent [35]. L’angiomyxome agressif est quant à lui la
Figure 14. Métastase osseuse d’un primitif gynécologique : a : lésion tissulaire développée au sein du muscle psoas gauche (flèche)
au contact de laquelle on retrouve une adénopathie partiellement calcifiée sous veineuse iliaque externe (étoile). À noter la présence
d’adénopathie pelvienne controlatérale ; b : en fenêtre osseuse, confirmation d’une atteinte lytique de la branche iliaque ; c : en
tomographie par émission de positrons, la lésion fixe intensément le fluorodésoxyglucose, ainsi que les adénopathies pelviennes (flèches).
Figure 15. Schwannome : a et b : lésion bien limitée et arrondie en signal T2 intermédiaire (étoile), voire hyposignal T2 ; c : rehaussement
de manière intense après injection de produit de contraste ; d : il existe un hypersignal franc en diffusion.
plus fréquente des tumeurs des parties molles de la fosse abcès ou hématomes pelviens et les diverticules vésicaux.
ischioanale [36]. Le contexte clinique est bien sûr très important à préciser
pour la pertinence diagnostique. En cas de pathologie infec-
tieuse, le risque de fistule avec le cadre digestif n’est pas
Lésions intra- et extrapéritonéales rare. En cas d’hématome, le signal de la lésion peut être très
variable notamment en pondération T2. Dans le cadre des
En fonction du volume lésionnel, des lésions peuvent éga- urgences il est nécessaire de toujours recherché un potentiel
lement être de siège intra- et extrapéritonéal tels que les saignement actif.
Conduite à tenir devant une masse pelvienne d’origine indéterminée
Confirmation d’une origine EXTRAOVARIENNE+++
Compartiment Compartiment
INTRAPÉRITONÉAL EXTRAPÉRITONÉAL
Espace périvasculaire
Lésions KYSTIQUES Lésions TISSULAIRES Espace prévésical

Hypersignal T2 Pathologie DIGESTIVE +++
Espace périvésical
Espace périrectal
Lésion KYSTIQUE ?
Uni- ou multiloculée ? Lésions TISSULAIRES
Hyper T1 FS
Hyper T1 + Rapport avec la Rapport avec le
Hypo T1 FS paroi rectale ? sac dural ou TC ?
Figure 16. Algorithme décisionnel devant une masse pelvienne d’origine indéterminée.
Conclusion [9] Crema MD, Marra MD, Merran S, Hoeffel C. IRM des masses pel-
viennes volumineuses et rares d’origine non gynécologique. J
Le raisonnement diagnostique devant une masse pel- Radiol 2008;89:853—61.
[10] Yu MH, Lee JM, Baek JH, Han JK, Choi BI. MRI features
vienne doit être méthodique et ce d’autant que de
of gastrointestinal stromal tumors. AJR Am J Roentgenol
nombreuses étiologies doivent être évoquées. Il sera néces-
2014;203:980—91.
saire d’apprécier, d’une part, la topographie de la lésion et [11] Yang DM, Jung DH, Kim H, Kang JH, Kim SH, Kim JH, et al. Retro-
donc ses rapports anatomiques et, d’autre part, l’analyse peritoneal cystic masses: CT, clinical, and pathologic findings
sémiologique de son signal en IRM (Fig. 16). and literature review. Radiographics 2004;24:1353—65.
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Reconnaître les lésions périnéales et

vaginales
Imaging of perineal and vaginal diseases
Maud Larribe a,∗, Valérie Juhan a, Pascale Siles b
a
Hôpital européen, 6, rue Désirée-Clary, 13003 Marseille, France
b
Hôpital La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France

MOTS CLÉS Résumé Peu d’articles dans la littérature décrivent l’intérêt de l’imagerie pour comprendre
Imagerie ; l’anatomie et la pathologie périnéale. La plupart de ces articles concernent les troubles de
Périnée ; la statique pelvienne. Cependant, un grand nombre de pathologies peut affecter le périnée
Vagin ; féminin, comme les inflammations, tumeurs, les malformations ou les lésions kystiques. Les
Vulve lésions périnéales sont difficiles à diagnostiquer pour le clinicien car la symptomatologie est
souvent atypique (douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie, dysurie, saignement ou masse
vaginale). Le but de cet article est de montrer le rôle de l’imagerie comme l’échographie,
la cystographie ou l’IRM dans l’identification des différentes structures périnéales et leurs
pathologies.
KEYWORDS Summary There are limited articles in literature describing the intricate imaging anatomy
Imaging; and female perineum disease. Most of publications describe the importance of the supporting
Perineum; structures of perineum related to pelvic organ prolapse. However, many disorders can affect the
Vagina; female perineum, such as inflammation, tumours, malformations or cystic lesions. The diagnosis
Vulva of female disease in this anatomic region is challenging for clinicians because patients present
nonspecific signs such as pelvic pain, dyspareunia, dysuria, urethral or vaginal bleeding. In this
article, we describe the role of ultrasound, cystourethrography and MR imaging to identify
female perineum and its disorders.
Adresse e-mail : maud.larribe@gmail.com (M. Larribe).
Reconnaître les lésions périnéales et vaginales 127
Rappels anatomiques
Le périnée correspond à l’ensemble des parties molles qui
ferme l’excavation pelvienne dans sa partie basse. Il est
constitué d’un système musculo-aponévrotique et permet
le passage des différents organes à visée érectile ou glan-
dulaire [1]. Le périnée est divisé en périnée antérieur (ou
région urogénitale) et en périnée postérieur (ou région
anale) par une ligne transversale passant par les deux tubé-
rosités ischiatiques. En hauteur, le périnée est divisé en
trois plans : Le plan profond comprend le muscle élévateur
de l’anus et le muscle coccygien. Ensemble ils constituent
le diaphragme pelvien qui sépare le périnée de la cavité
pelvienne. Le muscle élévateur de l’anus est fréquemment
impliqué dans les troubles de la statique pelvienne ; il est
constitué de deux faisceaux (Fig. 1) :
• le faisceau puborectal bien visualisé sur les séquences
axiales où il cravate l’anus au-dessus du sphincter
externe ; Figure 2. Anatomie des muscles périvulvaires. Coupe IRM en
• le faisceau iliococcygien mieux visualisé en coronal avec T2 axiale passant par les muscles périvulvaires avec (de dehors en
dedans) les muscles ischiocaverneux (1), les muscles bulbocaver-
son aspect en « V ».
neux (2) et les muscles constricteurs de la vulve (3).
Le plan moyen constitue le diaphragme urogénital. Il
comprend le sphincter urétral ainsi que ses différentes la cinquième décades. La plupart des diverticules seraient
attaches : les ligaments péri-urétraux, para-urétraux et liés à une obstruction chronique des glandes péri-urétrales
pubo-urétraux. responsable d’une rupture de ces dernières dans la lumière
Le plan superficiel comprend quatre muscles (consti- urétrale [3]. Classiquement, ils se développent aux dépens
tués respectivement de dehors en dedans par : les muscles de la face postérieure de l’urètre (sur un rayon horaire de
ischiocaverneux, bulbocaverneux, transverses superficiels 6 heures) ; ils sont uni- ou multiloculés, souvent de petite
et constricteurs de la vulve) et les corps érectiles (Fig. 2). taille (entre 2 à 16 mm), prédominant au niveau des deux
Les muscles bulbocaverneux et les muscles constricteurs de tiers distaux de l’urètre, leur croissance pouvant aboutir
la vulve sont importants à reconnaître car ils sont le siège à un aspect en fer cheval ou aspect en cible (Fig. 3). Ils
de prédilection des kystes des glandes de Bartholin. sont bien visualisés en IRM, en hypersignal T2 central franc
lorsqu’ils ne sont pas compliqués, cerclés d’un anneau péri-
phérique en hyposignal T2 compte tenu de la continuité avec
Lésions du périnée antérieur les fibres musculaires urétrales. Ils peuvent être difficile-
ment visualisés en échographie endovaginale (compression
Atteinte urétrale par la sonde ou sonde en position profonde par rapport au
diverticule) ; le radiologue doit réaliser une échographie
Diverticule urétral périnéale pour mieux les caractériser. Un pertuis commu-
Le diverticule urétral est une pathologie fréquente puisqu’il niquant entre le diverticule urétral et l’urètre peut être
touche entre 0,6 à 6 % des femmes. Cliniquement, le diverti- difficile à visualiser en IRM et en échographie, la cysto-
cule urétral entraîne des infections urinaires fréquentes, des graphie est alors une bonne aide au diagnostic (Fig. 4).
douleurs postmictionnelles ou des dyspareunies chez 40 % Elle permet de visualiser et de localiser le pertuis lors des
des femmes [2]. Cette pathologie atteint les femmes de tout clichés per-mictionnels en vue d’une éventuelle chirurgie.
âge, mais survient plus fréquemment entre la troisième et Les principales complications du diverticule urétral sont
Figure 1. Anatomie du diaphragme pelvien. A. Coupe IRM T2 axiale passant par le faisceau puborectal (flèches). B. Coupe IRM T2 coronale
passant par le faisceau iliococcygien (flèches) avec son aspect en « V ».
128 M. Larribe et al.
Figure 3. Diverticule urétral. A. Coupe d’IRM retrouvant un diverticule urétral en hypersignal T2. B. Coupe d’IRM après injection de
produit de contraste : pas de rehaussement. À noter son aspect « en fer à cheval » du fait de sa grande taille.
Figure 4. Diverticule urétral. A. Coupe d’IRM sagittale en pondération T2 retrouvant un diverticule urétral en hypersignal T2. B. Corres-
pondance avec la cystographie : présence d’une opacification du diverticule via son pertuis lors des clichés per-mictionnels.
l’infection, les calculs et la cancérisation. En IRM, l’infection origine embryologique (dérivées du sinus urogénital) [4]. À
du diverticule urétral se traduit souvent par un signal hété- la différence du diverticule urétral, en temps normal elles
rogène en T2 et T1 et un rehaussement périphérique intense ne communiquent pas avec la lumière urétrale [3]. Leur
après injection de gadolinium. Les calculs se présentent contenu est souvent protéique, leur donnant un aspect en
sous la forme d’images hyperéchogènes avec cône d’ombre hypersignal T1 spontané en IRM. Le diagnostic différentiel
postérieur en échographie et en hyposignal T2 franc, non avec des lésions kystiques des glandes de Bartholin est diffi-
rehaussés après injection de produite de contraste en IRM. cile (Fig. 5). Les complications sont rares et majoritairement
La cancérisation d’un diverticule urétral est rare et repré- représentées par l’infection. Elles se manifestent par la
sentée majoritairement par les adénocarcinomes, suspectée présence d’une douleur [4], de dysurie et de dyspareunie
devant une masse hétérogène au sein du diverticule. Seuls pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical par marsu-
les diverticules symptomatiques bénéficient d’un traitement pialisation.
qui consiste en une diverticulectomie par voie transvaginale.
La complication chirurgicale la plus fréquente est la fistule
urétrovaginale.
Hyper-mobilité urétrale
L’urètre est soutenu par un système ligamentaire complexe.
Ces ligaments peuvent être visualisés sur des coupes fines
Pathologie des glandes de Skene T2 en IRM. On retrouve notamment les ligaments périuré-
Les glandes de Skene sont de petites glandes qui sécrètent traux (tendu de la face antérieure de l’urètre au faisceau
un liquide muqueux pour fluidifier la portion terminale du puborectal), les ligaments para-urétraux (de disposition
méat externe urétral. Elles sont situées au niveau de la sagittale tendus des faces latérales de l’urètre au lit péri-
partie inférieure et postérieure de l’urètre du fait de leur urétral) et les ligaments pubo-urétraux (tendus de la face
Figure 5. Exemple de kyste de la glande de Skene (confirmé histologiquement). IRM en pondération T2. Présence d’un kyste développé
au niveau de la portion postéro-inférieur de l’urètre (flèche), en hypersignal T2. A. Coupe sagittale. B. Coupe axiale.
Tumeurs urétrales malignes

Quatre-vingt-quinze pour cent des tumeurs malignes pri-
mitives de l’urètre sont d’origine épithéliale [8]. On
distingue les carcinomes épidermoïdes (70 %) qui atteignent
classiquement le tiers distal de l’urètre (tumeurs dites
« antérieures »), de meilleur pronostic compte tenu de leur
territoire de drainage lymphatique superficiel pouvant être
traité chirurgicalement ; les carcinomes urothéliaux et les
adénocarcinomes (10 %) qui atteignent la portion proximale
de l’urètre, de moins bon pronostic, le drainage lympha-
tique se faisant au niveau iliaque externe, hypogastrique,
obturateur et para-aortique nécessitant souvent une chi-
Figure 6. Échographie périnéale. Examen réalisé par voie endo- mioradiothérapie en plus de la chirurgie. Le rôle de l’IRM
vaginale visualisant d’avant en arrière. A. La symphyse pubienne est de déterminer le bilan d’extension local, la taille, la
avec son cône d’ombre postérieur. B. L’urètre. C. La vessie. D. Le localisation et l’extension périnéale, avec une performance
vagin. diagnostique évaluée à 90 % [8]. La plupart du temps, les
lésions se présentent en hyposignal T1 et hypersignal T2 ;
l’extension étant au mieux évaluée sur les séquences en
latérale de l’urètre à l’arcade tendineuse du muscle obtu- T2 dans le plan sagittal.
rateur interne) [5]. Ces ligaments peuvent être lésés ou L’extension à l’urètre d’un cancer vésical, du col utérin
dysfonctionnels dans le cadre d’une hypermobilité urétrale ; ou du vagin est fréquente. En revanche, les atteintes méta-
on assistera alors à une horizontalisation de l’urètre lors des statiques isolées sont beaucoup plus rares, dominées par le
manœuvres de poussée sur des coupes T2 sagittales [3]. Cet mélanome.
aspect peut être recherché à l’échographie soit par voie
endovaginale, lors du retrait progressif de la sonde posée Atteinte du compartiment gynécologique
au niveau du vestibule, ou par voie périnéale à l’aide d’une
sonde linéaire haute fréquence, en se positionnant en coupe Lésions kystiques
sagittale médiane [6]. Cela permettra d’étudier successive- Kystes de Müller et de Gartner
ment d’avant en arrière : la symphyse pubienne (dont le Les kystes de Müller proviendraient de la persistance de tissu
bord inférieur sert de référence pour l’étude périnéale sta- épithélial de Müller lors de la migration embryologique du
tique et dynamique), la vessie, le col vésical, l’urètre, le col tractus urogénital au sein du mur antérolatéral vaginal [9].
utérin, le vagin, le cul-de-sac de Douglas, la cloison recto- Ils sont fréquemment asymptomatiques, situés au sein de
vaginale, le rectum et le canal anal (Fig. 6). Un abaissement la paroi antérolatérale du vagin dans son tiers inférieur, ils
du col vésical et une horizontalisation de l’urètre supérieure mesurent de 1 à 7 cm de plus grand axe et ne nécessitent
à 30◦ sont en faveur d’une hypermobilité urétrale. souvent aucun traitement (Fig. 7).
Cette hypermobilité urétrale est importante à détecter Ils sont difficiles à distinguer cliniquement des kystes de
car elle peut être traitée par la mise en place de bande- Gartner, qui dérivent des reliquats de Wolff. Ces derniers
lette sous-urétrales rétropubiennes en cas d’échec de la se situent également dans la paroi antérolatérale mais typi-
rééducation périnéale. quement au niveau du tiers proximal vaginal, en arrière de
la symphyse pubienne et sont souvent de petite taille. Ils
peuvent cependant être associés à des malformations uro-
Tumeurs urétrales bénignes génitales comme une agénésie ou hypoplasie rénale du côté
Elles sont rares et le diagnostic est souvent anatomopatho- homolatéral (Fig. 8). Si ces derniers sont symptomatiques,
logique [7]. Parmi elles, on retrouve le léiomyome urétral, un traitement chirurgical peut être préconisé (on retrou-
qui se présente sous la forme d’une lésion bien limitée en vera la présence d’une membrane basale et de muscle lisse
signal intermédiaire en T1 et hyposignal T2 très franc, se à l’examen anatomopathologique, à la différence des kystes
rehaussant après injection. de Müller).
est préconisé ; le drainage et l’excision sont proposés en cas

d’abcès.
Kystes épithéliaux d’inclusion
Ce sont les kystes d’origine non embryologique [9]. Ils sont
fréquemment secondaires à une inclusion de fragments épi-
théliaux dans les suites d’une épisiotomie. Ils sont de taille
variable pouvant mesurer jusqu’à plusieurs centimètres de
diamètre, de signal hétérogène en IRM et souvent asympto-
matiques.
Infections vulvaires
Les facteurs de risque de l’infection vulvaire sont l’obésité
et le diabète compte tenu d’un risque d’infection cutanée
ou sous-cutanée majoré. Le principal agent pathogène mis
en cause est le Staphylococcus aureus. Un abcès vulvaire
ou la surinfection d’une glande de Bartholin est souvent le
point de départ (Fig. 10).
La complication à craindre est la fasciite nécrosante de
Fournier (gangrène de Fournier) du fait de son extension
rapide et délabrante, dont l’évolution peut être fatale [10].
Fistules vaginales
Les fistules vaginales les plus fréquentes sont les fistules
vésicovaginales et les fistules rectovaginales [11]. Soixante-
quinze pour cent sont liées à une complication dans les
Figure 7. Exemple de kyste de Müller (confirmé histologique- suites d’une chirurgie gynécologique ; les autres causes
ment). Formation ovalaire située au niveau de la portion inférieure comprennent les anomalies congénitales, les traumatismes,
du vagin (*). A. Coupe IRM sagittale pondérée en T2. B. Corres- les tumeurs, les maladies inflammatoires chroniques de
pondance échographique sur une coupe sagittale réalisée par voie
l’intestin, les diverticules, l’irradiation pelvienne et les
endovaginale. L’uretère est représenté en avant par une flèche.
infections urogénitales chroniques. L’IRM permet de recher-
cher et d’analyser les trajets fistuleux (bien visualisé sur
les séquences en pondération T2 avec saturation de graisse
et les séquences T1 avec saturation de graisse et injection
Kystes de Bartholin
de gadolinium) entre les différents organes et de réaliser
Ce sont les kystes les plus fréquents au niveau vulvaire [2],
un bilan étiologique éventuel (Fig.11 et 12). Dans les cas
mesurant entre 1 et 4 cm, souvent unilatéral, pouvant aug-
difficiles, le trajet fistuleux est au mieux exploré par cysto-
menter de taille en cas de rapports sexuels répétés. Ils
graphie rétrograde (Fig. 13).
apparaissent fréquemment dans la deuxième ou troisième
décades, sont souvent asymptomatiques mais peuvent être
douloureux en cas de surinfection. Ils sont situés en dedans Pathologies tumorales
des petites lèvres et en arrière des bulbes (Fig. 9). La Cancers vaginaux
plupart ne nécessitent pas de traitement. S’ils sont symp- Ils sont rares et représentent approximativement 2 à 3 %
tomatiques, un traitement chirurgical par marsupialisation des tumeurs gynécologiques malignes chez la femme [12].
Figure 8. Kystes de Gartner. Présence de formations kystiques infracentimétriques (flèches) développées aux dépens de la portion proxi-
male du vagin de signal hétérogène en T2 associées à un méga-uretère borgne à droite (flèche pleine) avec hypoplasie rénale (*). A. Coupe
IRM sagittale pondérée en T2. B. Coupe IRM coronale pondérée en T2.
Figure 9. Kystes de la glande de Bartholin. Présence de deux kystes de Bartholin (flèches), un millimétrique à droite, l’autre centimétrique
à gauche développés entre le muscle constricteur de la vulve et le muscle bulbocaverneux. A. Coupe IRM axiale pondérée en T2. B. Séquences
sagittales T2 ; à noter le niveau liquidien retrouvé au niveau du kyste à gauche.
Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épi- signal T2 intermédiaire. Au stade III, la tumeur envahit le
dermoïde (90 %) chez la femme ménopausée, atteignant plancher pelvien et/ou les ganglions pelviens. Quand la ves-
préférentiellement le tiers proximal du vagin au niveau sie, le rectum ou des ganglions extrapelviens sont envahis,
de son mur postérieur (Fig. 14). Le rôle de l’imagerie est la tumeur est de stade IV.
d’effectuer un bilan d’extension local en IRM (l’extension Plus rarement, il s’agit d’une atteinte primitive par un
ganglionnaire étant au mieux appréciée par la tomogra- mélanome, ce dernier pouvant présenter un contingent en
phie par émission de positrons couplée au scanner). Le hypersignal T1 du fait des artefacts paramagnétiques liés
pronostic et le traitement dépendent de la classification à la mélanine ; ou d’une atteinte sarcomateuse comme le
des lésions selon la Fédération internationale de gynéco- rhabdomyosarcome chez la femme jeune ou le myosarcome
logie obstétrique (FIGO). Une tumeur de stade I est limitée chez la femme plus âgée ; caractérisés par un tissu hétéro-
à la muqueuse et peut donc passer inaperçue à l’IRM. Au gène en hyposignal T1 et en fort hypersignal T2.
stade II, la tumeur envahit les tissus paravaginaux, les tis- Enfin, le lymphome vaginal, encore plus rare (1 % des
sus graisseux paravaginaux étant remplacés par du tissu en localisations lymphomateuses) se présente sous la forme
Figure 10. Kyste de Bartholin surinfecté (flèche). Le signal du kyste est hétérogène avec un rehaussement périphérique après injection.
Chez cette patiente le kyste avait évolué en arrière au niveau de la paroi antérieure de l’anus (flèche noire), réalisant une fistule anovaginale.
A. Coupe IRM axiale en pondération T2. B. Coupe axiale en pondération T1, avec saturation de graisse, après injection. C. Coupe axiale
sus-jacente en T1, avec saturation de graisse, après injection. D. Coupe sagittale en pondération T2.
Figure 11. Fistule anovaginale dans les suites d’une chimioradiothérapie pour une tumeur du canal anal. Le trajet fistuleux (flèche) est
mal visualisé sur les séquences pondérées en T2, il apparaît beaucoup visible sur les séquences injectées. A. Coupe IRM axiale en pondération
T2. B. Coupe axiale en pondération T1 avec saturation de graisse, après injection de gadolinium.
Figure 12. Fistule vésicovaginale dans les suites d’un traitement chirurgical pour cancer du col. La fistule est suspectée devant la présence
d’un accolement de la paroi postérieure de la vessie au niveau du fond vaginal. A. Coupe IRM sagittale en pondération T2. B. Coupe IRM
axiale en pondération T2.
Figure 13. Fistule vésicovaginale. A. Cystographie, souvent demandée à but diagnostique ou préthérapeutique pour localiser le pertuis
(flèche). B. Cystoscanner, qui peut être utile en complément dans les cas difficiles.
d’une masse en signal intermédiaire T2 se rehaussant de carcinomes épidermoïdes. À l’IRM, la tumeur présente un
façon homogène, respectant la muqueuse. signal variable en T1 et T2 (Fig. 15). Le rôle du radiologue
est de déterminer l’extension aux organes adjacents pour
Cancers vulvaires les tumeurs localement avancées afin de planifier la chi-
Ils sont rares et représentent environ 5 % des cancers géni- rurgie. Ainsi, la perte de l’aspect en cible de l’urètre, une
taux féminins. L’âge de prédilection se situe entre 65 et interruption de l’hyposignal T2 du mur vaginal ou du sphinc-
75 ans. Quatre-vingt-cinq pour cent correspondent à des ter anal sont des signes suspects d’invasion. Les séquences
Figure 14. Carcinome épidermoïde vaginal (flèche). Masse vaginale hétérogène en relatif hypersignal T2 envahissant les deux tiers
proximaux du vagin et refoulant les tissus graisseux paravaginaux. A. Coupe IRM sagittale pondérée en T2. B. Coupe axiale T2.
Figure 15. Carcinome épidermoïde (double flèche) de la vulve. A. Masse hétérogène en relatif hypersignal T2. B. Fort rehaussement après
injection de produit de contraste.
en pondération T2, les séquences de diffusion ainsi que Pathologies malformatives

les séquences injectées seront utilisées pour déterminer le Agénésie vaginale
stade locorégional. Les deux tiers supérieurs du vagin sont d’origine mülle-
Les autres types histologiques plus rares sont le méla- rienne, alors que le tiers inférieur vient du sinus urovaginal.
nome (avec son contingent en hypersignal T1 du fait de la L’agénésie vaginale peut être partielle ou complète et
présence de mélanine) et l’angiomyxome, tumeur mésen- atteint une femme sur 5000 [11]. Cette anomalie peut
chymateuse de croissance lente survenant classiquement en être isolée ou associée à une agénésie ou hypoplasie uté-
période de préménopause. rine. La cause la plus fréquente étant le syndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser dont le type 1 est isolé,
le type 2 associé à des anomalies du tractus urologique
Atteinte endométriosique
dans 40 % des cas. Les autres causes sont principalement
L’atteinte extrapérinéale de l’endométriose est rare, esti- représentées par les dysgénésies gonadiques (syndrome de
mée à moins de 1 % des cas traités chirurgicalement [13]. Turner) et le pseudo-hermaphrodisme.
Dans ce cas, le site de prédilection se trouve au niveau
des cicatrices périnéales souvent dans les suites d’une Septum vaginal longitudinal
épisiotomie (Fig. 16). Les lésions d’endométriose se pré- Le septum se présente sous la forme d’une structure fine en
sentent comme des lésions pseudo-kystiques sous formes hyposignal T2 mieux visualisé sur les séquences en T2 coro-
de nodules palpables situés à proximité de la cicatrice chi- nal ou axial (Fig. 17). Il est retrouvé dans 75 % des cas
rurgicale. Cliniquement, les patientes peuvent se plaindre d’utérus didelphe (duplication complète du corps et du col
d’une masse palpable dont le volume et la douleur sont utérin) et divise le vagin en deux. La plupart du temps,
rythmés par les cycles menstruels. Leur présentation radio- une des deux lumières vaginales n’est pas perméable. À la
logique est variable, pouvant correspondre à une image puberté, lors des règles, il se forme un hématocolpos [14].
hypo-échogène à l’échographie avec de fins échos internes.
En IRM, l’aspect classique est celui d’une image kys-
tique, en hypersignal T1 spontané franc, persistant après Corps étrangers
saturation de la graisse. Les autres atteintes périnéales Ils sont souvent de découverte fortuite et peuvent être pris
sont extrêmement rares et sont souvent des atteintes par à tort pour des lésions tumorales ou endométriosiques. Le
continuité. diagnostic est le plus souvent redressé par un interrogatoire
Figure 16. Implant endométriosique sur cicatrice d’épisiotomie. IRM mettant en évidence une lésion hétérogène en relatif hypersignal
T1 et T2, ne disparaissant pas après suppression du signal de la graisse en regard de la cicatrice d’épisiotomie. A. Coupe axiale en pondération
T1. B. Coupe axiale en pondération T2. C. Coupe axiale en pondération T1 avec saturation de graisse. D. Coupe coronale en pondération
T2. Reproduit avec l’aimable autorisation du Dr Patrick Poulain.
Figure 17. Septum vaginal longitudinal. IRM mettant en évidence une structure fine en hyposignal T2. A. Coupe axiale. B. Coupe coronale.
rigoureux de la patiente. La principale complication, bien l’atteinte ganglionnaire étant retrouvée dans 30 % des cas
que rare, est le risque de fistule urétro-vésicovaginale ou la lors du bilan initial.
migration intravaginale de corps étrangers vaginaux [15,16] Le bilan local est principalement clinique (réalisé sous
(Fig. 18—20). anesthésie générale) complété par l’échoendoscopie. Il est
complété par un scanner thoraco-abdominopelvien pour
l’extension à distance. L’IRM avec exploration de la région
anale est de plus en plus prescrite, notamment dans le cadre
Lésions du périnée postérieur des tumeurs volumineuses pour évaluer l’atteinte au sphinc-
ter interne ou externe, à l’espace intersphinctérien, à la
Pathologie tumorale marge anale, à la jonction anorectale, aux fosses ischioa-
nales, aux organes adjacents et l’atteinte ganglionnaire
Cancer du canal anal régionale.
Il représente 1,5 % des cancers digestifs, le type histolo- La tumeur se présente le plus souvent en hypersignal T2
gique le plus fréquent étant le carcinome épidermoïde (95 % [18], avec disparition de l’hyposignal T2 physiologique du
des cas) plus souvent retrouvé chez la femme de plus de sphincter externe quand ce dernier est envahi, se rehaussant
65 ans [17]. Il s’agit surtout d’une pathologie locorégionale, après injection de produit de contraste.
Plus rarement, il s’agit d’un adénocarcinome mucineux

(1 à 6 % des tumeurs anales) [19] se développant préféren-
tiellement dans le cadre de remaniements inflammatoires
locaux chroniques (fistules anopérinéales) dont la principale
caractéristique sémiologique est son aspect en hypersignal
T2 franc en IRM, du fait de sa composante colloïde, se
rehaussant de façon plus hétérogène après injection.
Angiomyxome périanal
Il s’agit d’une tumeur mésenchymateuse rare de la femme
jeune, dont le principal risque est la récidive locale. Le
risque de métastase est faible ; son traitement est essen-
tiellement chirurgical, les autres techniques (radiothérapie,
hormonothérapie) sont en cours d’évaluation [20].
Cette tumeur présente un contingent d’allure pseudo-
kystique (hypoéchogène à l’échographie et en hypersignal
T2 franc en IRM) du fait de plages myxoïdes. Sa croissance
est lente et elle est souvent de taille importante quand elle
devient symptomatique, infiltrant les structures adjacentes.
L’absence de contingent graisseux sur les séquences T1 sans
et avec saturation de graisse permet de la différencier d’un
liposarcome avec lequel elle est fréquemment confondue
même si le diagnostic reste anatomopathologique.
Lipome des fosses ischioanales

Les lipomes peuvent rarement occuper les fosses ischioa-
Figure 18. IRM mettant en évidence un tampon intravaginal. nales. Ils se présentent alors sous la forme de lésions
Structure tubulée (flèche). A. hyposignal T2. B. T1 avec saturation
bien limitées, polylobulées, en hypersignal T1 franc, dis-
de graisse.
paraissant après saturation de la graisse (Fig. 21), pouvant
Figure 19. IRM mettant en évidence une cupule intravaginale. A. Cupule (flèche) en hyposignal T1. B. T2 avec niveau liquidien.
Figure 20. Bandelette sous-urétrale ayant migré dans le vaginal. IRM mettant en évidence une empreinte (flèche) en hyposignal T2 dans
la portion inférolatérale gauche du vagin chez une patiente aux antécédents de pose de bandelettes sous-urétrales. A. Séquence sagittale.
B. Séquence axiale.
Figure 21. Lipome de la fosse ischioanale droite. IRM mettant en évidence une masse. A. Hypersignal T1. B. Hyposignal T1 avec saturation
de graisse. C. Pas de rehaussement après injection de produit de contraste dans la fosse ischioanale droite.
présenter de fins septa internes en hyposignal T1, difficiles du radiologue est aussi de faire le bilan d’extension précis
à différencier d’un liposarcome de bas grade [19]. des lésions malignes, en détaillant les rapports de la tumeur
avec les différentes structures anatomiques du périnée.
Infection
La majorité des infections du périnée postérieur sont liées
à une surinfection d’une maladie inflammatoire chronique
de l’intestin (MICI) [19] ; les autres étiologies sont les
perforations rectales, les procédures chirurgicales, la pro-
pagation d’une infection cutanée et les traumatismes. Ainsi,
un œdème peut être retrouvé, ou une cellulite caractérisée
par la disparition de la graisse dans les fosses ischioanales, Références
ou un abcès se présentant comme une collection liquidienne
se rehaussant en périphérie responsable d’un hypersignal en [1] Arrada A, Fontaine A, Garibaldi F, Mazet N, Langman B, Cheikh-
diffusion. Khelifa H. IRM du périnée antérieur : anatomie et principales
pathologies. Imag Femme 2013;23:209—21.
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Fistules
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Elles sont fréquemment retrouvées dans le cadre des MICI et
[3] Chaudhari VV, Patel MK, Douek M, Raman SS. MR imaging and
l’IRM est un excellent outil pour les analyser. Le protocole US of female urethral and periurethral disease. Radiographics
doit comporter des séquences T2, STIR, de diffusion et les 2010;30(7):1857—74.
séquences injectées. Le rôle du radiologue est de détecter [4] Ssi-Yan-Kai G, Thubert T, Rivain AL, Prevot S, Deffieux X, de
le trajet fistuleux et de déterminer si la fistule est en phase Laveaucoupet J. Female perineal diseases: spectrum of ima-
inflammatoire ou non, de rechercher des trajets secondaires ging findings. Abdom Imaging 2015;40(7):2690—709.
ou un abcès. Pour cela, il doit s’aider de la classifica- [5] Tan IL, Stoker J, Zwamborn AW, Entius KA, Calame JJ, Lamé-
tion de Parks qui distingue les fistules intersphinctériennes, ris JS. Female pelvic floor: endovaginal MR imaging of normal
les fistules trans-sphinctériennes, les fistules suprasphincté- anatomy. Radiology 1998;206(3):777—83.
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Lésions histologiques mammaires à risque :

classification actuelle et prise en charge
High-risk breast histological lesions: Current classification and management
Jeanne Thomassin-Piana a,∗,b,c,d,

Aurélie Jalaguier-Coudray e, Monique Cohen f,
Gilles Houvenaeghel f, Emmanuelle Charafe-Jauffret a,
Maria Paciencia-Gros a, Marie Mélanie Dauplat a,
Isabelle Thomassin-Naggara g
a
Département de biologie du cancer, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard
Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
b
Inserm, U1068, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
c
Aix-Marseille université, 58, boulevard Charles-Livon, 13284 Marseille cedex 07, France
d
CNRS, UMR7258, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
e
Service de sénologie et d’imagerie de la femme, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard
f
Département de chirurgie oncologique, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard
g
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
Reçu le 1er mars 2017 ; reçu sous la forme révisée le 15 mars 2017; accepté le 16 mars 2017
MOTS CLÉS Résumé Les lésions mammaires à risque ou lésions frontières représentent un panel de lésions
Sein ; hétérogènes dont la prise en charge n’est pas à l’heure actuelle standardisée. Les difficultés
Lésions à risque ; d’interprétation histopathologique de ces entités lésionnelles, le manque d’homogénéité des
Classification résultats de la littérature ainsi que les changements récents de la classification de l’Organisation
mondiale de la santé contribuent à favoriser la prise en charge de ces lésions au cas par cas.
Ainsi, la confrontation multidisciplinaire et particulièrement radioanatomopathologique prend
toute sa valeur afin de ne pas surtraiter les patientes ou au contraire de ne pas sous-estimer le
potentiel d’agressivité des lésions mammaires.
Adresse e-mail : thomassinj@ipc.unicancer.fr (J. Thomassin-Piana).
Lésions mammaires à risque : classification actuelle et prise en charge 139
KEYWORDS Summary Breast high-risk lesions are heterogeneous and their clinical management has not
Breast; yet been standardised. Difficulties of histopathological interpretations of these entities, lack
High-risk lesions; of homogeneity of the results in scientific literature and recent changes to the World Health
Classification Organisation classification contribute to personalized management. Thus, multidisciplinary cor-
relation, between radiology and pathology in particular, is of value in order to not overtreat
patients or underestimate the aggressiveness of breast lesions.
Classification des biopsies mammaires de les retrouver associées sur un même fragment biop-
sique, majorant encore le risque de survenue d’un cancer.
La classification européenne des biopsies mammaires dis- Elles regroupent tout d’abord les lésions atypiques sur le
tingue cinq catégories lésionnelles, par analogie à la versant lobulaire, l’hyperplasie lobulaire atypique ancien-
classification selon le Breast Imaging Reporting and Data Sys- nement néoplasie lobulaire de grades 1 et 2 (exemple
tem (BIRADS) de l’American College of Radiology (ACR) [1]. LIN1 et LIN2) et sur le versant canalaire avec les lésions de
métaplasie cylindrique atypique et d’hyperplasie canalaire
Biopsies classées B1 atypique. Cette catégorie comporte également d’autres
lésions dites « à risque » telles que les papillomes, les cica-
Elles correspondent à des prélèvements non concordants trices radiaires et les tumeurs phyllodes et les mucocèles.
dont l’aspect radiologique incite le plus souvent le radio- Ces dernières catégories ne seront pas discutées dans cet
logue à vérifier son ciblage et en fonction à réaliser de article.
nouvelles biopsies.
Biopsies classées B4 et B5
Biopsies classées B2
Elles correspondent à des lésions malignes ; leur distinction
Elles correspondent à l’ensemble des lésions bénignes réside dans la quantité de matériel tumoral observé moins
qui peuvent être en rapport avec le signal radiologique important dans la catégorie B4. Leur prise en charge est
(Tableau 1). Le radiologue valide la concordance des standardisée.
images ; si tel est le cas, l’abstention thérapeutique est
préconisée ; il n’existe pas de recommandations actuelles
de surveillance ; certains auteurs surveillent les patientes Prise en charge des lésions à risque
avec des résultats B2 par un nouvel examen d’imagerie à
1 an avant de reprendre la surveillance habituelle [2]. La prise en charge des lésions classées B3 est à l’heure
actuelle la plus compliquée. La problématique réside tout
Biopsies classées B3 d’abord dans la difficulté diagnostique de ces lésions qui
peut être à l’origine d’un manque de reproductibilité intra-
Elles regroupent l’ensemble des lésions à risque d’être asso- et interobservateur. Les changements récents de termino-
ciées à un cancer de bordure ou de développer un cancer logie des lésions atypiques lobulaires et canalaires et les
du sein ultérieurement. Rarement isolées, il est fréquent données hétérogènes de sous-estimation du risque dans la
Tableau 1 Lésions bénignes du sein B2 selon la classification européenne des biopsies mammaires.
Type de lésion Descriptif
Métaplasie apocrine Canaux tapissés de cellules au cytoplasme éosinophile granuleux, au noyau
central arrondi, nucléolé ayant tendance à se projeter en touffe papillaire
dans la lumière des canaux ; en cas de lésions florides elles peuvent se
traduire par un signal nodulaire en mammographie
Métaplasie cylindrocubique Hernie cytoplasmique des cellules luminales (« snoot apical »)
Adénose sclérosante Hyperplasie des constituants normaux de l’unité terminale ductulolobulaire
disséqué par de la fibrose
Kystes Lésions fréquentes parlantes quand elles dépassent 3 mm et dont le
revêtement peut présenter différents aspects (apocrine, normal. . .)
Hyperplasie canalaire simple Prolifération cellulaire d’aspect désordonné dont les noyaux se chevauchent
et délimitent des courants cellulaires
Fibroadénomes Tumeurs biphasiques constitués en proportion équilibrée d’un contingent
épithélial et d’un contigent stromal
Hyperplasie pseudoangiomateuse Aspect de « fentes vasculaires » dans un stroma hyalin, bordées de cellules
du stroma (PASH) de nature myoépithéliale et non endothéliale
Lésions inflammatoires Telles que la galactophorite ou la mastopathie lymphocytaire
140 J. Thomassin-Piana et al.
Figure 1. Lésions mammaires à risque. Hyperplasie lobulaire atypique : comblement acinaire par de cellules monomorphes arrondies,
discohésives.
littérature participent également à compliquer cette prise traduction radiologique, de lésions d’hyperplasie lobulaire
en charge. atypique sur une biopsie chez une patiente sans antécédents
L’exérèse chirurgicale a été longtemps le traitement personnels ou familiaux de cancer du sein.
de référence de ces lésions. L’heure de la désescalade
thérapeutique fait envisager des alternatives comme la sur-
veillance ou l’exérèse lésionnelle par macrobiopsies. Atypies épithéliales sur le versant canalaire
Nous détaillerons pour chaque entité le risque de sous-
estimation lésionnelle et les différentes modalités de prise Ces lésions regroupent les métaplasies cylindrocubiques
en charge thérapeutique. Celle-ci sera conditionnée systé- atypiques (synonymes : atypies épithéliales planes ou car-
matiquement par le contexte clinique avec notamment les cinome intracanalaire de type crampon) et l’hyperplasie
antécédents personnels et familiaux, l’âge de la patiente, canalaire atypique, anciennement dénommées néoplasie
le contexte radiologique (type d’image, classification ACR, canalaire intraductale (ductal intraepithelial neoplasia
nombre et taille des lésions) et les conditions du prélève- [DIN] 1a et 1b respectivement) dans la classification de l’OMS
ment (exérèse de la totalité de l’image, les difficultés de de 2003.
procédure et la taille de l’aiguille et le nombre de carottes
prélevées).
À l’heure actuelle en cas de découverte d’une lésion à Métaplasie cylindrique atypique
risque sur un signal de type masse, une exérèse systématique Le point d’appel des lésions de métaplasie cylindrocubique
par macrobiopsie ou chirurgie est recommandée. atypique est majoritairement des microcalcifications. Leur
En cas de microcalcifications, des alternatives peuvent incidence est très faible ; rarement isolée, cette lésion
être proposées. s’associe souvent à d’autres lésions à risque, notamment
à de l’hyperplasie canalaire atypique.
Morphologiquement, les canaux sont plus ou moins dis-
Atypies épithéliales sur le versant lobulaire
tendus, à contours rigides et revêtus d’une ou plusieurs
La classification de l’Organisation mondiale de la santé assises de cellules luminales cylindriques avec atypies
(OMS) de 2012 distingue les hyperplasies lobulaires aty- nucléaires généralement de bas grade (Fig. 2).
piques et les carcinomes lobulaires in situ ; la terminologie À l’heure actuelle, l’exérèse chirurgicale de ces lésions
de néoplasie lobulaire longtemps utilisée (lobular intraepi- reste un standard thérapeutique ; néanmoins, chez des
thelial neoplasia [LIN]) ayant disparu. patientes sans antécédents personnels ou familiaux, en
L’hyperplasie lobulaire atypique (exemple LIN1 et LIN2) cas de foyers de microcalcifications de moins de 10 mm
est le plus souvent de découverte fortuite sur biopsie sans réséqués en totalité, certaines équipes recommandent une
traduction clinique ou radiologique. Son incidence varie de surveillance [7,8].
0,5 à 4 % des biopsies. Elle est définie par une prolifération
de cellules monotones, discohésives comblant les acini avec
atteinte de moins de 50 % des lobules d’une unité terminale Hyperplasie canalaire atypique
(Fig. 1). Le diagnostic histologique de cette lésion repose sur des
Le risque de survenue d’un cancer varie selon les études critères architecturaux et cytologiques. Ces lésions sont
de 8 à 46 %. Ce grand écart peut en partie être expliqué définies en effet par une prolifération cellulaire cribriforme
par le fait que les différentes études de la littérature ont ou micropapillaire, avec une polarisation cellulaire autour
utilisé la terminologie de néoplasie lobulaire in situ (LIN) des cavités et le long des axes micropapillaires (Fig. 3). Les
sans distinction des grades 1, 2 et 3 [3—5]. cellules présentent des atypies de bas grade avec un aspect
Les études plus récentes rapportant que le taux de monotone et uniforme. Elles possèdent un cadre cytoplas-
sous-estimation des lésions de type LIN est essentiellement mique plus net et mieux visible (« rigidité cellulaire »).
corrélé avec la bonne concordance radio-histoclinique du Ces lésions présentent un aspect identique au carcinome
dossier [6]. intracanalaire de bas grade ; le seuil d’extension pour bas-
À l’heure actuelle, il peut être proposé une absten- culer d’un diagnostic à l’autre se situe à 2 mm selon la
tion thérapeutique en cas de découverte fortuite, sans classification de l’OMS de 2012.
Lésions mammaires à risque : classification actuelle et prise en charge 141
Figure 2. Lésions mammaires à risque. Métaplasie cylindrocubique atypique : canaux distendus bordés de cellules présentant une hernie
apicale cytoplasmique et des atypies.
Dans ce type de lésion, le pourcentage de sous-estimation Papillome

varie de 17 à 38 % et le risque relatif de cancer est multiplié
par trois à cinq. Il s’agit d’une tumeur bénigne développée aux dépens
Certains critères rassurants doivent être recherchés chez d’une structure canalaire. L’aspect morphologique est celui
des patientes sans antécédents personnels ou familiaux d’une lésion arborescente comportant des axes papillaires
de cancer du sein pour lesquelles certaines équipes pro- conjonctivovasculaires bordés d’un revêtement cellulaire
posent une abstention chirurgicale avec surveillance : une uni- ou pluristratitifé (Fig. 4).
taille de la lésion inférieure à 10 mm, un nombre de foyers Les papillomes peuvent être le siège d’hyperplasie cana-
d’hyperplasie canalaire atypique inférieur à 2 et l’absence laire simple, atypique, voire de carcinome intracanalaire
de microcalcification résiduelle. associé.
Malgré un certain nombre de publications sur le Les papillomes centraux intragalactophoriques, généra-
sujet, aucun score prédictif n’est fiable pour le moment, lement uniques, sont distingués des papillomes périphé-
notamment par l’absence de reproductibilité des modèles riques volontiers multiples. Leur présentation clinique et
proposés ; la recommandation reste l’exérèse chirurgicale radiologique est différente, ainsi que leur signification cli-
de ces lésions (grade C selon les recommandations pour la nique.
pratique clinique publiées en 2015 par le Collège national En cas de papillome central unique, le risque relatif de
des gynécologues obstétriciens [CNGOF]) [9]. Cependant, développer un cancer est de l’ordre de 1,5 à 2 ; leur prise en
ces mêmes recommandations précisent que l’abstention charge en cas de lésion de moins de 10 mm et sans caractère
est possible après concertation multidisciplinaire (grade atypique peut s’en tenir à une macrobiopsie exérèse sous
C). Un programme hospitalier de recherche clinique natio- échographie [10,11].
nal français intitulé NOMAT est en cours afin de valider Le pourcentage de sous-estimation de cancer en cas de
un modèle de désescalade thérapeutique dans les lésions papillomes multiples varie de 7 à 22 %, avec un risque relatif
atypiques du sein dont les trois facteurs sont l’âge des
patientes, la taille de la lésion radiologique et la disparition
ou pas de la lésion radiologique après le geste de biopsie
mammaire (investigateur principal : Pr C. Uzan).
Figure 4. Lésions mammaires à risque. Papillome : proliféra-

Figure 3. Lésions mammaires à risque. Hyperplasie canalaire tion tumorale intragalactophorique comportant des axes papillaires
atypique : prolifération épithéliale d’architecture cribriforme ren- (flèche) revêtues par un épithélium unistratifié sans atypies cellu-
fermant des calcifications. laires.
142 J. Thomassin-Piana et al.
Enfin, un antécédent d’hyperplasie canalaire atypique,

d’hyperplasie lobulaire atypique, de carcinome lobulaire
in situ induit une augmentation du risque relatif de cancer
de 4 (risque intermédiaire) (risque relatif de 4,34 ; inter-
valle de confiance à 95 % : 3,66—5,12), ce qui a conduit la
Haute Autorité de santé à recommander une surveillance
individuelle spécifique (grade C). En cas de métaplasie
cylindrique avec atypie et en cas d’atypie associée à une
cicatrice radiaire ou une mucocèle, il n’existe pas ou peu
de données pour les surveiller différemment que les autres
lésions avec atypie.

Les auteurs [J.T.P., A.J.C., M.C., G.H., E.C.J., M.P.G.,
M.M.D.] déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. I.T.N. :
invitations aux congrès/conférences pour Samsung, Bard,
GE.
Figure 5. Lésions mammaires à risque. Cicatrice radiaire : centre Références

fibroélastosique (flèche) au pourtour duquel se disposent des canaux
en hyperplasie canalaire simple. [1] Ellis IO, Humphreys S, Michell M, Pinder SE, Wells CA, Zakhour
HD, et al. Best Practice No. 179. Guidelines for breast needle
core biopsy handling and reporting in breast screening assess-
de cancer multiplié par quatre à cinq (jusqu’à sept s’il existe ment. J Clin Pathol 2004;57(9):897—902.
des antécédents familiaux). Il est important de noter que [2] Manjoros DT, Collett AE, Alberty-Oller JJ, Frazier TG, Barrio AV.
The value of 6-month interval imaging after benign radiologic-
le cancer, lorsqu’il est retrouvé, se situe le plus souvent à
pathologic concordant minimally invasive breast biopsy. Ann
l’endroit des papillomes.
Surg Oncol 2013;20(10):3163—8.
Selon les recommandations pour la pratique clinique du [3] Houssami N, Diepstraten SCE, Cody HS, Turner RM, Sever AR.
CNGOF, pour les lésions papillaires sans atypie, si une macro- Clinical utility of ultrasound-needle biopsy for preoperative
biopsie exérèse est réalisée, la disparition complète du staging of the axilla in invasive breast cancer. Anticancer Res
signal radiologique est recommandée (grade C) [9]. La pose 2014;34(3):1087—97.
d’un clip doit être systématique en fin de procédure. Pour [4] Hayes BD, O’Doherty A, Quinn CM. Correlation of needle core
les lésions papillaires avec atypies, la résection chirurgicale biopsy with excision histology in screen-detected B3 lesions:
complète est recommandée (grade C). the Merrion Breast Screening Unit experience. J Clin Pathol
2009;62(12):1136—40.
[5] El-Sayed ME, Rakha EA, Reed J, Lee AHS, Evans AJ, Ellis
Cicatrice radiaire (lésion sclérosante IO. Predictive value of needle core biopsy diagnoses of
complexe quand la lésion est lesions of uncertain malignant potential (B3) in abnorma-
lities detected by mammographic screening. Histopathology
supracentimétrique)
2008;53(6):650—7.
[6] Murray M. Pathologic high-risk lesions, diagnosis and manage-
Morphologiquement, il s’agit d’une lésion de disposition cen-
ment. Clin Obstet Gynecol 2016;59(4):727—32.
tripète, le diagnostic se fait par la mise en évidence d’un [7] de Mascarel I, Brouste V, Asad-Syed M, Hurtevent G, Macgro-
centre fibroélastosique, au pourtour duquel se disposent des gan G. All atypia diagnosed at stereotactic vacuum-assisted
canaux sièges de lésions variables d’hyperplasie canalaire breast biopsy do not need surgical excision. Mod Pathol
simple, de métaplasie apocrine, de kystes et de micropa- 2011;24(9):1198—206.
pillomes (Fig. 5). Le risque relatif est de 1,5 à 2 fois celui [8] Bianchi S, Bendinelli B, Castellano I, Piubello Q, Renne G,
de la population générale et il est majoré par la présence Cattani MG, et al. Morphological parameters of flat epi-
d’atypies associées. thelial atypia (FEA) in stereotactic vacuum-assisted needle
Lorsqu’une cicatrice radiaire est isolée et sans atypie, il core biopsies do not predict the presence of malignancy
on subsequent surgical excision. Virchows Arch Int J Pathol
est donc possible de proposer une exérèse en totalité par
2012;461(4):405—17.
macrobiopsie [12].
[9] Lavoué V, Fritel X, Antoine M, Beltjens F, Bendifallah S,
Boisserie-Lacroix M, et al. Clinical practice guidelines from the
French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF):
Conclusion benign breast tumors — short text. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2016;200:16—23.
La prise en charge des lésions classées B3 est à l’heure [10] Krishnamurthy S, Bevers T, Kuerer H, Yang WT. Multidisciplinary
considerations in the management of high-risk breast lesions.
actuelle la plus complexe ; le traitement standard préco-
AJR Am J Roentgenol 2012;198(2):W132—40.
nisé a été longtemps l’exérèse chirurgicale. Néanmoins, la
[11] Wallis M, Tardivon A, Tarvidon A, Helbich T, Schreer I, Euro-
tendance à l’heure actuelle étant à la désescalade thérapeu- pean Society of Breast Imaging. Guidelines from the European
tique, il semblerait exister dans des situations bien codifiées Society of Breast Imaging for diagnostic interventional breast
des alternatives comme l’exérèse lésionnelle par macro- procedures. Eur Radiol 2007;17(2):581—8.
biopsies, voire la surveillance dans quelques situations. La [12] Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH, Evans WP, Philpotts L,
confrontation multidisciplinaire semble donc indispensable Deutch BM, et al. Percutaneous core needle biopsy of radial
à la prise en charge de ces lésions qui reste très dépendante scars of the breast: when is excision necessary? AJR Am J
de l’habitude de chaque centre. Roentgenol 2002;179(5):1179—84.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Bilan d’extension du cancer du sein : ne

rien rater, ne pas surestimer
Staging of breast cancer: Do not miss anything, do not overestimate
Martine Poncet , Rim Villard-Mahjoub ,

Béatrice Delarbre , Dominique Margain ,
Aurélie Jalaguier-Coudray ∗
Service de radiologie, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Margueritte,

13009 Marseille, France
MOTS CLÉS Résumé Le pronostic du cancer du sein est lié à son profil immunohistochimique et à son
Cancer du sein ; stade au diagnostic. Le radiologue joue un rôle essentiel dans la prise en charge du cancer du
Mammographie ; sein car il occupe une place déterminante dans la stratégie thérapeutique. L’objectif de ce
Échographie ; travail est de revoir le bilan d’extension du cancer du sein pour ne pas sous-estimer le stade
IRM ; lésionnel, et pour réaliser un bilan le plus complet possible. Le bilan d’extension général ne
Lésion additionnelle ; sera pas détaillé.
Bilan extension © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Summary Prognosis of breast cancer depends on the immunohistochemical profile and its
Breast cancer; stage at the initial diagnosis. The radiologist plays an essential role in the management of
Mammography; breast cancer because of the decisive role in treatment strategy. The objective of this work is
Ultrasound; to review the imaging needed to stage breast cancer and not to underestimate the lesion, and
MRI; to perform a complete imaging. The general extension report will not be detailed here.
Local extent; © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Additional tumour
Adresse e-mail : aureliejalaguier@gmail.com (A. Jalaguier-Coudray).
144 M. Poncet et al.
Introduction taille de la lésion ACR6 s’effectue dans les trois plans.

Le plus grand axe correspond au T de la classification
Devant la mise en évidence d’un cancer du sein, le radio- TNM. La mesure de l’axe transverse (mesuré sur le cliché
logue doit réaliser un bilan exhaustif afin de préciser la de face) et la mesure de la hauteur (mesuré sur le cli-
taille tumorale et sa localisation précise. Il est indispen- ché de profil) sont deux mesures indispensables pour le
sable d’explorer tous les quadrants et le sein controlatéral chirurgien (Fig. 1). La mesure de l’axe antéropostérieur
à la recherche de lésions additionnelles. La recherche n’est pas indispensable car les tumorectomies vont toujours
d’adénomégalies est indispensable car la mise en évidence de la peau jusqu’au muscle pectoral [2]. Pour les masses
de ganglion positif à la biopsie modifie la prise en charge spiculées, deux mesures peuvent être données, celle de
thérapeutique [1]. la masse sans et avec les spicules. Les foyers ou plages
de microcalcifications doivent être mesurés sur les cli-
chés agrandis pour ne pas sous-estimer la taille lésionnelle
Bilan local (Fig. 2) [3].
L’échographie mesure chaque lésion dans trois plans avec
Lorsqu’une patiente présente une lésion ACR5 ou ACR6, le également une mesure du plus grand diamètre (Fig. 3) [4].
radiologue doit anticiper la stratégie thérapeutique afin de Lorsque les lésions présentent un halo hyperéchogène péri-
recueillir les éléments qui détermineront la prise en charge. phérique, il faut mesurer la lésion avec et sans le halo qui
correspond à la réaction stromale périphérique [4].
Taille L’IRM n’est pas réalisée systématiquement dans le bilan
d’extension d’un cancer du sein. Elle est indiquée chez
L’examen clinique reste fondamental puisqu’il donne la une patiente de moins de 40 ans, en cas de chimiothéra-
classification tumour node metastasis (TNM) initiale. Le pie néoadjuvante, de traitement par oncoplastie de niveau
radiologue devra mesurer cliniquement dans les deux plans 2 ou lorsqu’il existe une discordance entre la taille clinique
la taille de la tumeur et rechercher des anomalies cutanées et la taille en mammoéchographie (recommandations de la
(méplat, ride, œdème ou un aspect de peau d’orange) [2]. Haute Autorité de santé [HAS]). Comme en mammographie
Un envahissement de la peau même pour une petite lésion et en échographie, la taille doit comprendre le plus grand
fait classer la tumeur en T4a. axe, le diamètre transverse et la hauteur.
La taille tumorale doit être mesurée en mammographie. L’IRM est la meilleure technique pour estimer la taille
Cet examen reste indispensable dans le bilan d’extension tumorale surtout dans les seins denses. La mammographie
locale, même pour une femme jeune. La mesure de la est correctement corrélée à la taille tumorale dans les seins
Figure 1. Clichés mammographiques agrandis : a : de face ; b : de profil. La plage de calcifications est mesurée avec deux axes : transverse
(a, flèche pointillée) et hauteur (b, flèche pointillée).
Figure 2. Clichés mammographiques : a : standard ; b : agrandissement × 1,8. La taille du foyer de calcifications est sous-estimée sur le
cliché standard.
Bilan d’extension du cancer du sein : ne rien rater, ne pas surestimer 145
Figure 3. Clichés échographiques mesurant une lésion mammaire ACR6 : a : coupe échographique transverse ; b : coupe échographique
sagittale ; c : coupe échographique du plus grand axe.
de densité de type 1 et 2. L’échographie sous-estime la taille Lésions additionnelles

lésionnelle surtout dans les cancers lobulaires [5,6].
La présence de lésions additionnelles n’est pas liée à la taille
Topographie de la lésion index [1]. Le cancer multifocal se définit par la
présence de plusieurs lésions siégeant dans un même qua-
La topographie précise de la lésion ACR6 doit être donnée drant : son incidence est estimée entre 20 et 30 % [8]. La
avec : le quadrant, le rayon horaire et la distance au mame- multicentricité se définit comme des lésions siégeant dans
lon. En mammographie, échographie et IRM, le radiologue des quadrants différents : son incidence est estimée à moins
doit préciser si la lésion est localisée dans la zone glandulaire de 10 %. Le taux d’incidence de cancer du sein bilatéral
antérieure, moyenne ou postérieure. Un schéma peut être synchrone dans la littérature varie de 0,8 % à 4,1 % [9].
fourni au chirurgien. Lorsque la lésion est proche de l’aréole, Les lésions additionnelles doivent être recherchées en
il est nécessaire de mesurer la distance du pôle mamelon- mammographie. La tomosynthèse permet d’augmenter leur
naire avec l’aréole. Une distance trop faible ne permet pas détection [10]. Elles doivent également être recherchées
de conserver l’aréole lors d’une tumorectomie (Fig. 4) [7]. en échographie. Lorsque plusieurs lésions sont retrouvées, il
lésions, de bord interne à bord interne et de bord externe à

bord externe (Fig. 5).
La mise en évidence de lésions additionnelles nécessite
systématiquement une biopsie car la prise en charge chirur-
gicale sera modifiée en fonction de la positivité des lésions
additionnelles. Un geste conservateur sera possible en fonc-
tion du volume mammaire, pour une tumeur bifocale de
proximité à la condition de pouvoir réaliser une exérèse
monobloc [11]. La mise en place d’un clip est recommandée
pour s’assurer du bon ciblage et pour faciliter le repérage
préopératoire [9].
L’IRM met en évidence la présence de 16 à 20 % de lésions
additionnelles qui entraînent un changement de stratégie
thérapeutique dans 10 % des cas [12]. L’IRM est la tech-
nique d’imagerie la plus sensible pour détecter les lésions
additionnelles en comparaison avec la mammographie et
l’échographie mammaire (Fig. 6). En cas de mise en évi-
dence de masses additionnelles en IRM, une échographie
de seconde intention doit être réalisée pour rechercher
ces anomalies. Dans 60 % des cas, l’échographie permet de
retrouver ces lésions additionnelles vues en IRM. Pour les
rehaussements non masse, des clichés mammographiques
en agrandissement doivent être réalisés à la recherche
Figure 4. Cliché mammographique de profil agrandi (× 1,8). Mise
de microcalcifications. Une échographie de seconde inten-
en évidence de calcifications ACR5 rétro-aréolaire ne permettant
tion est également nécessaire en cas de rehaussement non
pas de conserver l’aréole.
masse. S’il existe une anomalie en mammographie ou en
échographie, des prélèvements seront réalisés par macro-
faut décrire précisément leur taille, la distance au mamelon biopsie sous stéréotaxie (calcifications) ou par microbiopsie
et la distance entre chaque lésion et donner une classi- (masse, distorsion). Un clip sera systématiquement mis en
fication ACR. Si possible, il faut aligner les deux lésions place avec un contrôle du clip en IRM qui permettra de
en échographie afin de mesurer la distance entre les deux s’assurer de la bonne concordance topographique entre la
Figure 5. Coupe échographique mammaire permettant d’aligner deux lésions ACR6 et de mesurer la distance du bord interne à bord
interne (caliper 1) et du bord externe à bord externe (caliper 2).
Figure 6. Coupes d’IRM mammaire axiales en T1, avec saturation de la graisse, après injection de gadolinium : a : lésion ACR6 connue ;
b : lésions additionnelles multiples ACR4 indiquant de réaliser des biopsies complémentaires de façon stratégique.
Bilan d’extension du cancer du sein : ne rien rater, ne pas surestimer 147
Figure 7. Coupes échographiques mammaires : a : ganglion au cortex épaissi focalement de plus de 3 mm ; b : ganglion au cortex épaissi
diffusément de plus de 3 mm ; c : ganglion de forme arrondie ; d : ganglion avec disparition du hile graisseux ; e : ganglion aux contours
irréguliers.
lésion biopsiée sous échographie ou sous mammographie et de 3 mm et des contours irréguliers (Fig. 7). La présence
la lésion vue en IRM [11]. d’un de ces signes nécessite une preuve histologique. Une
En l’absence de traduction échographique ou mammo- microbiopsie ou une cytoponction ganglionnaire doivent être
graphique de la masse ou du rehaussement non masse réalisées [16]. Lorsque l’IRM est réalisée, le radiologue doit
additionnel, une macrobiopsie sous IRM doit être réalisée. décrire les ganglions suspects et leur localisation précise. La
L’angiomammographie est une alternative à l’IRM, notam- morphologie tumorale décrite en échographie est retrouvée
ment en cas de contre-indication à l’IRM. Elle est plus facile de façon identique en IRM.
de lecture pour le chirurgien. Sa spécificité est supérieure
à l’IRM avec une sensibilité équivalente ou légèrement infé-
rieure [13]. Conclusion
Toutes les lésions additionnelles classées ACR3, ACR4,
ACR5 doivent être prouvées histologiquement avant de Le bilan d’extension local et régional d’un cancer du sein
modifier la prise en charge. comprend la mammographie, l’échographie et selon les indi-
cations l’IRM ou l’angiomammographie. Le bilan permet de
préciser la taille tumorale et de détecter d’éventuelles
Bilan régional lésions additionnelles. Toutes les lésions additionnelles
classées ACR3, ACR4, ACR5 doivent être prouvées histolo-
Le radiologue doit systématiquement réaliser un bilan des giquement avant de modifier la prise en charge. Ce bilan
aires ganglionnaires axillaires sous- et sus-claviculaires [14]. précis permet de ne pas sous-estimer ou surestimer la lésion.
En effet, la mise en évidence d’un ganglion envahi, positif
en histologie indique de réaliser une chimiothérapie complé-
mentaire. L’examen clinique est peu performant pour la Déclaration de liens d’intérêts
détection de ganglions envahis. Une échographie doit être
systématiquement réalisée au niveau de la région axil- Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
laire [15]. La mise en évidence de ganglion envahi dans
le creux axillaire nécessite de rechercher des ganglions en
sous-claviculaires puis en sus-claviculaires. Les ganglions
intramammaires doivent être systématiquement recherchés
Références
en échographie, notamment en cas de lésion mammaire [1] Thomassin-Naggara I, Tardivon A, Chopier J. Standardized diag-
localement avancée, en cas de lésion des quadrants internes nosis and reporting of breast cancer. Diagn Interv Imaging
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graisseux, une hypervascularisation périphérique au dop- recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet
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imaging. Breast Cancer Res 2015;17:94. sur le classement TNM : le N. J Radiol Diagn Interv
[8] Lebris A, Vildé A, Marret H, Body G, Ouldamer L. Place de 2017;98(1—2):41—9.
l’imagerie dans le diagnotic des cancers du sein bilatéraux [15] Houssami N, Turner RM. Staging the axilla in women with breast
synchrones. Gynecol Obstet Fertil 2014;42(1):14—9. cancer: the utility of preoperative ultrasound-guided needle
[9] Youk JH, Kim E-K, Kim MJ, Oh KK. Sonographically guided biopsy. Cancer Biol Med 2014;11(2):69—77.
14-gauge core needle biopsy of breast masses: a review of [16] Rautiainen S, Masarwah A, Sudah M, Sutela A, Pelkonen O,
2,420 cases with long-term follow-up. AJR Am J Roentgenol Joukainen S, et al. Axillary lymph node biopsy in newly
2008;190(1):202—7. diagnosed invasive breast cancer: comparative accuracy of
[10] Mercier J, Kwiatkowski F, Abrial C, Boussion V, Dieu-de Frais- fine-needle aspiration biopsy versus core-needle biopsy. Radio-
sinette V, Marraoui W, et al. The role of tomosynthesis in logy 2013;269(1):54—60.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Protocole abrégé en IRM mammaire :

erreur ou certitude ?
Abbreviated protocol in breast MRI: Yes or no?
Karen Kinkel
Fondation des Grangettes, 7, chemin des Grangettes, 1224 Chêne-Bougeries, Suisse

MOTS CLÉS Résumé Cet article fait le point sur les résultats publiés des études comparant les protocoles
IRM mammaire ; d’IRM mammaire long intégrant toutes les séquences susceptibles d’aider à l’interprétation
Protocole abrégé ; avec un protocole court réduit aux séquences minimales pour la détection et caractérisation
Dépistage des lésions mammaires.
KEYWORDS Summary This review summarizes published studies comparing long with abbreviated MRI
Breast MRI; protocols of the breast in detecting and characterizing breast lesions.
Abbreviated © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
protocol;
Screening
Introduction
L’IRM du sein est la modalité d’imagerie la plus sensible pour la détection du cancer du sein
[1]. Son utilisation comme examen de dépistage est limitée aux personnes à haut risque
familial en raison de son coût élevé par rapport à la mammographie et l’échographie mam-
maire. Pour diminuer son coût, plusieurs équipes ont entrepris des études comparatives
dont le but était de raccourcir la durée du protocole d’IRM et de rendre l’IRM accessible à
un plus grand nombre de femmes, par exemple celles dont le risque familial lié au cancer du
Adresse e-mail : karen.kinkel@grangettes.ch
150 K. Kinkel
sein était intermédiaire ou celles avec des seins denses. passant de l’information cinétique. Les résultats de ces
La spécificité de l’IRM doit rester élevée pour éviter études n’ont montré aucune différence en termes de sen-
d’augmenter les coûts liés à la résolution des découvertes sibilité de détection de cancer ou de spécificité entre le
IRM bénignes. En effet, chaque anomalie identifiée d’abord protocole court décrit ci-dessus et le protocole long.
à l’IRM et classée au moins 3 selon le Breast Imaging- Dans l’étude de Kuhl et al., le protocole court de 3 min
Reporting and Data System (BI-RADS) fait déclencher une consistait en une seule séquence avant et après injection
série d’examens, tels que l’échographie et/ou la mammo- avec soustraction et MIP, alors que le protocole long de
graphie de seconde intention, la biopsie mammaire, le suivi 17 min utilisait un total de cinq temps après injection, une
rapproché par IRM ou la réalisation d’une biopsie sous gui- séquence axiale pondérée T2 et une séquence coronale pon-
dage IRM. Le choix des séquences d’IRM a un effet direct dérée T1 tardive [4]. Le protocole court mesurait également
sur la sensibilité et la spécificité. Un protocole classique le temps de lecture de la MIP, en moyenne 2,8 s, lu en pre-
long consiste dans l’association d’une séquence pondérée mier pour savoir s’il y avait une lésion, et le temps de
T2, suivi d’une séquence pondérée T1, une fois avant et lecture complète de la première soustraction, en moyenne
plusieurs fois après l’injection de produit de contraste. Ce 28 s, incluant la détermination du grade selon le BI-RADS. Le
protocole long peut en outre rajouter des séquences de dif- temps de lecture du protocole complet n’était pas enregis-
fusion à plusieurs B. Le post-processing est fait a posteriori tré. La population étudiée correspondait pour la moitié à des
et consiste à obtenir au moins une image de maximum inten- femmes avec cancer du sein et pour lesquelles le dépistage
sity projection (MIP). L’interprétation a besoin de critères se portait sur le sein controlatéral. Un quart des patientes
morphologiques fournis par la première séquence après avait des seins denses et un autre quart représentait des
injection et la séquence T2. La répétition des séquences femmes à risque familial intermédiaire. La faible spécificité
dynamiques permet de disposer d’un critère cinétique sup- d’environ 24 % pour les deux protocoles était liée au fait que
plémentaire transformé selon le BI-RADS en courbe de les papillomes, les lésions d’hyperplasie canalaire atypique
types 1, 2 ou 3, ce qui facilite la discrimination entre lésion ou cancers lobulaires in situ étaient considérés comme des
bénigne et maligne [2,3]. lésions bénignes et donc comme des résultats faussement
Cet article fait le point sur les résultats publiés des études positifs.
comparant les protocoles d’IRM mammaire longs intégrant Dans l’étude de Grimm et al., le temps d’interprétation
toutes les séquences susceptibles d’aider à l’interprétation entre le protocole court d’environ 3 min était similaire à
avec un protocole court réduit aux séquences minimales. celui du protocole long de 3 min 30 s [5]. Des réductions
significatives dans le temps d’interprétation étaient obte-
nues par le protocole court aussi bien dans l’étude de Harvey
Les différentes études ayant comparé les et al., passant de 6,43 à 1,55 min, que dans l’étude de
protocoles longs et courts en IRM Moschetta et al., passant de 6 à 2 min [6,7].
mammaire Deux autres études new-yorkaises ont étudié les pro-
tocoles courts dans le cadre exclusif du bilan d’extension
La première étude qui s’est intéressée au protocole IRM d’un cancer du sein [8,9]. Elles ont confirmé l’équivalence
court comme technique de dépistage du cancer du sein est des protocoles longs et courts en termes de détection
celle de l’équipe du Pr Christiane Kuhl en Allemagne, suivie des tumeurs avec une aide supplémentaire de la séquence
de trois autres études, dont deux réalisées aux États-Unis T2 pour améliorer la mesure de la taille tumorale. L’étude de
et une en Italie [4—7]. Le Tableau 1 résume les résultats en Mango et al. a rapporté que parmi les huit cancers non détec-
termes de sensibilité et spécificité de ces études (auteur, tés par le protocole court, l’histologie était une tumeur in
année, nombre de patientes, nombre de cancers, sensibi- situ d’une taille moyenne de 1,6 cm dans cinq cas, un cancer
lité et spécificité de ces études, temps machine, temps lobulaire invasif de 1,2 cm et deux cancers canalaires inva-
d’interprétation des protocoles courts et longs). Le principe sifs de moins de 1 cm. L’étude s’est également intéressée
de tous les protocoles courts est d’éviter l’acquisition dyna- dans la variabilité interobservateur. Deux radiologues sur
mique de multiples temps de mesure quantitative de signal quatre n’ont pas localisé une tumeur en raison d’un arté-
des lésions mammaires au profit d’une seule séquence après fact de clip au site de biopsie ou parce qu’ils ont confondu
injection intraveineuse de produit de contraste à un temps un ganglion avec la tumeur primitive.
entre 90 et 140 s et la création d’une MIP. Ce type de pro- Une approche ultrarapide a été proposée par l’équipe
tocole sans séquence T2 ni diffusion privilégie l’information hollandaise de Mann qui a montré la supériorité d’une
morphologique d’une seule séquence après injection en se séquence angiographique de type Twist (Siemens) ou 4D
Tableau 1 Études comparant un protocole d’IRM mammaire long avec un protocole d’IRM mammaire court.
Étude Nombre de patientes/de cancers Protocole court Protocole long
Sensibilité—spécificité Sensibilité—spécificité
Kuhl et al., 2014 [4] 443/11 100—94,3 100—93,9
Grimm et al., 2015 [5] 48/12 86—52 95—52
Harvey et al., 2016 [6] 505/7 100—x 100—x
Moschetta et al., 2016 [7] 470/75 89—91 92—92
Mango et al., 2015 [8] 100/100 92—100a —x 100—x
Heacock et al., 2016 [9] 107/107 97,8—x 99,4—x
x : non fourni ou non calculable.
a Selon le radiologue.
Protocole abrégé en IRM mammaire : erreur ou certitude ? 151
Track (Philips) adapté au sein par rapport aux séquences des cancers du sein. Cette approche devrait permettre une
dynamiques classiques qui reposent sur les courbes dyna- réévaluation du coût de l’examen pour pouvoir étendre son
miques proposées dans le BI-RADS [10]. En effet, une utilisation en tant qu’examen de dépistage dans une popu-
séquence angiographique profite d’une acquisition tridimen- lation à risque intermédiaire. Une étude coût—efficacité
sionelle, des informations morphologiques et d’une analyse permettrait de déterminer des valeurs seuils du prix de
vasculaire rapide toutes les 4 s, produisant une courbe ultra- l’examen pour un risque intermédiaire de 15 à 20 % de déve-
rapide des prises de contraste d’une lésion mammaire. Cette lopper un cancer du sein dans sa vie.
technique est basée sur une division concentrique du plan
de Fourier où les informations centrales, correspondant au
signal et au contraste, sont lues de manière plus fréquente Déclaration de liens d’intérêts
que les informations périphériques qui sont partagées entre
les acquisitions successives. La résolution temporelle est L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
définie par la fréquence de codage de la zone centrale. Elle
dépend du TR, du nombre de coupes et de la matrice dans le
sens de la phase. La séquence débute par l’acquisition d’un Références
masque correspondant à la « séquence précontraste » qui
se poursuit par l’acquisition « postcontraste » dans la même [1] Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, Jong RA, Pisano ED, Barr RG,
séquence. Cela nécessite un retard d’injection du produit et al. Detection of breast cancer with addition of annual
screening ultrasound or a single screening MRI to mammo-
de contraste pour éviter de contaminer l’acquisition du
graphy in women with elevated breast cancer risk. JAMA
masque. Ce retard dépend de la durée du masque, du temps
2012;307(13):1394—404.
d’injection et du temps d’arrivée du produit de contraste [2] Kinkel K, Helbich TH, Esserman LJ, Barclay J, Schwerin
dans le sein. Dans l’étude de Mann et al., le masque dure EH, Sickles EA, et al. Dynamic high-spatial-resolution MR
17 s et la résolution temporale des 20 points post-contraste imaging of suspicious breast lesions: diagnostic criteria and
successifs de 4,3 s, pour une durée totale de la séquence de interobserver variability. AJR Am J Roentgenol 2000;175(1):
102 s. Avec ce type de séquence, c’est la mesure de la pente 35—43.
maximale de rehaussement qui avait la courbe ROC la plus [3] Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, Leutner C, Wardelmann
élevée (Az 83, contre une Az de 69 selon le BI-RADS) donnant E, Gieseke J, et al. Dynamic breast MR imaging: are signal
une sensibilité de 90 %, une spécificité de 67 % si une pente intensity time course data useful for differential diagnosis of
enhancing lesions? Radiology 1999;211(1):101—10.
de rehaussement maximal supérieur à 6,4 %/s était utilisé
[4] Kuhl CK, Schrading S, Strobel K, Schild HH, Hilgers RD, Bie-
comme seuil pour une lésion maligne.
ling HB. Abbreviated breast magnetic resonance imaging (MRI):
Dans un monde régi par le rapport coût—efficacité le first postcontrast subtracted images and maximum-intensity
plus optimal, l’utilisation de l’IRM mammaire comme exa- projection-a novel approach to breast cancer screening with
men de dépistage dépend, d’une part, du coût de l’examen MRI. J Clin Oncol 2014;32(22):2304—10.
et, d’autre part, de l’incidence du cancer du sein. Si le [5] Grimm LJ, Soo MS, Yoon S, Kim C, Ghate SV, Johnson KS. Abbre-
coût d’une IRM mammaire à protocole court devient accep- viated screening protocol for breast MRI: a feasibility study.
table pour une population à risque intermédiaire, d’autres Acad Radiol 2015;22(9):1157—62.
inconvénients devront être expliqués aux patientes : par [6] Harvey SC, Di Carlo PA, Lee B, Obadina E, Sippo D, Mul-
rapport au dépistage classique par mammographie et écho- len L. An abbreviated protocol for high-risk screening breast
MRI saves time and resources. J Am Coll Radiol 2016;13(11S):
graphie s’ajoute l’inconvénient d’une injection de produit
R74—80.
de contraste par voie veineuse et donc la possibilité d’une
[7] Moschetta M, Telegrafo M, Rella L, Stabile Ianora AA, Ange-
réaction allergique. Il faut également penser à exclure une lelli G. Abbreviated combined MR protocol: a new faster
insuffisance rénale en raison du risque de fibrose néphro- strategy for characterizing breast lesions. Clin Breast Cancer
génique. La question de l’incidence et de l’effet clinique 2016;16(3):207—11.
potentiel du dépôt de gadolinium dans les noyaux gris cen- [8] Mango VL, Morris EA, Dershaw D, Abramson A, Fry C, Mos-
traux se pose surtout dans le cadre d’un dépistage IRM kowitz CS, et al. Abbreviated protocol for breast MRI: are
annuel pendant une vingtaine d’année [11]. Par ailleurs, le multiple sequences needed for cancer detection? Eur J Radiol
respect du cycle menstruel peut compliquer l’organisation 2015;84(1):65—70.
du dépistage pour éviter les prises de contraste glandulaires [9] Heacock L, Melsaether AN, Heller SL, Gao Y, Pysarenko KM,
Babb JS, et al. Evaluation of a known breast cancer using
diffuses et intenses en deuxième partie. Un avantage du
an abbreviated breast MRI protocol: correlation of imaging
protocole court est la diminution des douleurs générées par
characteristics and pathology with lesion detection and conspi-
l’appui prolongé du corps sur le sternum et les côtes. Dans cuity. Eur J Radiol 2016;85(4):815—23.
le contexte d’examens IRM répétés, le facteur « confort » [10] Mann RM, Mus RD, van Zelst J, Geppert C, Karssemeijer N,
durant l’examen doit être respecté chez des patientes qui Platel B. A novel approach to contrast-enhanced breast magne-
viennent dans un contexte de dépistage. tic resonance imaging for screening: high-resolution ultrafast
dynamic imaging. Invest Radiol 2014;49(9):579—85.
[11] Semelka RC, Ramalho M, AlObaidy M, Ramalho J. Gadoli-
Conclusion nium in humans: a family of disorders. AJR Am J Roentgenol
2016;207(2):229—33.
Les protocoles d’IRM courts sont aussi efficaces que les
protocoles d’IRM classiques plus longs pour le dépistage
ScienceDirect
MISE AU POINT
Cancer du sein raté : apprendre

de nos erreurs
Missed breast cancer: What can we learn?
Laura Elkind ∗, Claire Chapellier
Service d’imagerie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06100 Nice, France
Reçu le 25 janvier 2017 ; reçu sous la forme révisée le 11 mars 2017; accepté le 13 mars 2017
MOTS CLÉS Résumé Les cancers ratés sont par définition des cancers retrouvés rétrospectivement sur
Cancers ratés ; un bilan d’imagerie antérieur. Ils représentent environ un tiers des cancers d’intervalle dans
Dépistage ; la littérature. Les cancers ratés peuvent être dus à une erreur de détection mais aussi à une
Mammographie ; faute d’interprétation. Les erreurs de détection peuvent résulter d’une faute d’inattention,
Échographie ; d’un manque d’expérience ou d’une technique non rigoureuse. Les erreurs d’interprétation
IRM surviennent généralement pour des cancers se présentant sous forme de lésions pseudobé-
nignes ou lentement évolutives. L’analyse des causes et des caractéristiques des lésions non ou
mal détectées par l’imagerie peut permettre d’améliorer nos pratiques pour la détection des
cancers du sein en imagerie.
KEYWORDS Summary Missed cancers are by definition cancers found after a previous imaging check up.
Missed breast They represent approximately a third of the interval cancers in the literature. Missed cancers
cancers; can be caused not only by a detection error, but also because of a misleading interpretation.
Screening imaging; Errors of dectection can occur due to a lack of attention, lack of experience or simply because
Mammography; of an inconsistent technique. Misleading interpretations happen mostly for cancers presenting
Ultrasonography; pseudobenign lesions or with slow evolution. The analysis of causes and characteristics for
MRI lesions non-diagnosed or non-detected properly by imaging may improve our practices for the
detection of breast cancer.
Adresse e-mail : elkind.laura@gmail.com (L. Elkind).
Cancer du sein raté : apprendre de nos erreurs 153
Introduction
Un cancer raté est par définition un cancer qui est retrouvé
rétrospectivement sur un bilan d’imagerie antérieur où il
n’avait pas été détecté ou mal interprété. Plus d’un tiers
des cancers d’intervalle sont des cancers ratés. Parmi eux,
62 % avaient des signes évidents de malignité sur la mam-
mographie précédente [1].
Les erreurs de détection correspondent aux cancers pré-
sents sur l’imagerie mais non vus par le radiologue ; elles
sont liées à plusieurs facteurs : une insuffisance de tech-
nique, une image subtile, un manque d’expérience ou une
faute d’inattention. L’erreur d’interprétation correspond à
la détection de la lésion par le radiologue, mais à une erreur
d’appréciation de celle-ci puisqu’elle est considérée à tort
comme bénigne ou probablement bénigne.
Une mauvaise technique d’imagerie peut aussi être à
l’origine des cancers ratés.
Nous aborderons les pièges et les limites de l’imagerie
mammaire et les moyens mis en œuvre pour les éviter.
Cancers ratés en mammographie Figure 1. a : sein dense de type C ; cancer du sein non vu en
mammographie ; b : même patiente : la tomosynthèse révèle une
La mammographie est l’examen de référence pour le dépis- opacité spiculée rétroaréolaire (carcinome canalaire infiltrant de
tage du cancer du sein car il s’agit d’un examen à la fois grade II).
sensible et spécifique, facilement disponible, bien toléré par
la population ciblée et dont le coût est acceptable. Elle doit
convergence dus à la superposition des fibres glandulaires
permettre d’identifier une pathologie infraclinique et ainsi
(Fig. 1). Elle permet en outre de diminuer la réalisation
diminuer la morbidité du cancer du sein. Elle est soumise à
de clichés supplémentaires. La tomosynthèse ne remplace
un contrôle de qualité externe et interne et ses conditions
pas l’échographie pour l’exploration des seins denses.
de réalisation technique sont strictes. L’interprétation des
images se fait selon les critères du Breast Imaging-Reporting
and Data System (BI-RADS) [2]. Pour optimiser les perfor- Insuffisance technique
mances de la mammographie, le radiologue doit connaître
les antécédents de la patiente et confronter la mammo- Elle est responsable de 5 % des cancers ratés à la mammo-
graphie à un examen clinique. Il doit également disposer graphie [6]. Le radiologue en est le principal responsable.
des clichés précédents s’ils existent. Il est parfois néces- La qualité des clichés doit être vérifiée. Une dose
saire de compléter la mammographie par d’autres examens insuffisante, des constantes non adaptées peuvent être res-
comme l’échographie, en particulier en cas de seins denses, ponsables d’un cliché techniquement insuffisant (aspect
d’anomalies palpables ou en cas d’anomalie détectée par la « bruité » du cliché), avec une réelle perte de chance.
mammographie. L’IRM peut aussi compléter la mammogra- Le risque de clichés flous existe, aussi bien sur les cli-
phie dans certaines indications ou servir de dépistage chez chés standards que sur les clichés agrandis, quelle que
les patientes à haut risque de cancer du sein [3]. soit la technique d’acquisition. L’analyse des microcalci-
fications en est fortement affectée, pouvant aller de la
Seins denses sous-estimation à la non-détection par annulation du signal
calcique.
La sensibilité de la mammographie est comprise entre 68 et Pour diminuer les erreurs, il est indispensable que le
88 % ; maximale pour les seins graisseux, elle diminue radiologue vérifie avant toute interprétation si les clichés
pour les seins denses à cause de l’effet masquant des tis- respectent les critères de qualités :
sus environnants qui peuvent dissimuler les contours d’une • le bon positionnement du sein est essentiel pour garantir
masse [4]. Les distorsions architecturales sont également l’inclusion de cancers excentrés (inférieurs, supérieurs,
plus difficiles à percevoir. Le risque de cancer d’intervalle postérieurs, latéraux, prolongements axillaires et qua-
est augmenté [5]. drants supéro-internes) ; le mamelon doit toujours être
La spécificité de la mammographie est comprise entre au zénith, l’espace rétroglandulaire le mieux dégagé pos-
82 et 93 %, plus faible lorsque les seins sont denses ou hété- sible et les sillons sous-mammaires bien ouverts. La pointe
rogènes [4]. du pectoral doit arriver au niveau du mamelon sur le cli-
Il existe des moyens pour pallier les insuffisances de la ché en oblique ;
mammographie en cas de seins denses : • il ne faudra pas hésiter en cas de lésion excentrée à effec-
• l’adjonction de l’échographie en complément de la mam- tuer des clichés « tournés » visant à inclure l’anomalie :
mographie permet d’augmenter la détection du cancer par exemple, réaliser une incidence de « Cléopâtre » en
du sein d’au moins 3 ‰, notamment chez les patientes face externe ou l’incidence « de la vallée » en face interne
jeunes de moins de 50 ans avec des seins denses hétéro- (Fig. 2) ;
gènes [1] ; • les microcalcifications doivent être analysées sur des cli-
• la tomosynthèse permet de détecter des images sub- chés supplémentaires agrandis face et profil, en veillant
tiles des seins denses et d’éliminer des phénomènes de impérativement à l’absence de flou ;
154 L. Elkind, C. Chapellier
Figure 2. a—c : mammographies de dépistage. Tumeur excentrée du prolongement axillaire droit non vue sur la face (a et b), mais visible
sur l’incidence Cléopâtre ou face externe tournée (c) ; d et e : aspect en échographie (carcinome canalaire infiltrant de grade I).
• les lésions palpables non perceptibles en mammographie infiltrants), mais aussi la non-perception des cancers
peuvent être recontrôlées après application d’un repère bilatéraux synchrones qui peuvent atteindre jusqu’à 10 %
plombé en regard de l’anomalie ; des cancers [8]. Les récidives sur cicatrices sont plus
• la double lecture du dépistage organisé permet de repé- difficiles à percevoir compte tenu des remaniements
rer les clichés techniquement insuffisants qui doivent être post-thérapeutiques préexistants.
renouvelés. Comment améliorer les erreurs de détection :
• il faut vérifier que les clichés respectent les critères de
Erreur de détection qualité ;
• la comparaison avec les bilans antérieurs, et notamment
Il s’agit d’un cancer présent sur le bilan mais non perçu par sur des clichés anciens est nécessaire pour percevoir des
le radiologue. Cette situation représente jusqu’à un tiers petites modifications évolutives et notamment des ano-
des cancers d’intervalle [6,7]. Les cancers non détectés sont malies subtiles ;
souvent « subtils » : il peut s’agir d’anomalies visibles sur une • la lecture doit se faire en miroir pour mieux percevoir les
seule incidence (jusqu’à 40 % des cancers non perçus dans asymétries de densité et les anomalies visibles sur une
la série de Goergen et al. [7]) (Fig. 3), de petites masses seule vue ;
non spiculées, de cancers à faible densité, d’asymétries de • un cliché de profil permet en cas d’anomalie de recher-
densité évolutives, de petits foyers de microcalcifications cher sa correspondance sur l’autre vue, grâce au principe
ou de distorsions architecturales. de la « triangulation » et de la distance au mamelon qui
Le carcinome lobulaire infiltrant de par son mode de pro- reste la même quel que soit le cliché réalisé (Fig. 4) [6] ;
pagation qui lui est propre (cellules en « files indiennes ») se • en cas de cicatrice, il faut se méfier de la survenue d’une
traduit souvent par des signes subtils en imagerie. Par rap- asymétrie de densité, de microcalcifications ou d’une
port au carcinome canalaire infiltrant, il est souvent moins transformation nodulaire ;
dense, rarement calcifié, peu ou difficilement palpable, à • la double lecture dans le cadre du dépistage organisé
l’origine de distorsion architecturale ou d’asymétrie de den- permet d’augmenter le taux de détection des cancers
sité. En général, il est détecté à un stade plus avancé. Il est de petite taille ou d’images subtiles jusqu’à 15 % [9] et
plus souvent multifocal. rattrape aussi les erreurs d’interprétation ;
Les erreurs de détection concernent aussi la non- • les systèmes d’aide à la détection automatique dis-
perception de la multifocalité qui concerne 15 à 20 % des ponibles sur certains mammographes numériques (CAD)
cancers (plus particulièrement les carcinomes lobulaires permettent aussi d’augmenter le taux de détection des
Figure 3. Exemple d’une erreur de détection en mammographie : a—d : petit cancer subtil visible sur une seule incidence sous forme
d’une asymétrie de densité lentement évolutive du prolongement axillaire droit apparu depuis 2009 et diagnostiqué en 2014 ; e : incidence
de Cléopâtre permettant de dégager la lésion de face au contact du clip ; f : lésion biopsiée sous échographie et mise en place d’un clip.
L’histologie a mis en évidence un adénocarcinome tubuleux de grade I, Ki 67 = 5 %.
cancers, mais ne repèrent pas les clichés techniquement Erreurs d’interprétation

insuffisants comme le fait la double lecture et ne tiennent
pas compte des antériorités ; Cette situation est celle d’un cancer présent mais considéré
• la tomosynthèse permet d’augmenter la détection de comme bénin par le radiologue. Cela peut atteindre de 28 à
petits cancers invasifs qui correspondent le plus souvent 50 % des cancers ratés selon les séries [1,6,7].
à des lésions subtiles non calcifiées [10].
Lésions pseudobénignes
Il peut s’agir de cancers se présentant sous forme d’une
masse ronde bien limitée : c’est le cas pour certains sous-
types moléculaires comme les carcinomes triples négatifs
(Fig. 5), les cancers de haut grade par croissance concen-
trique avec absence de réaction stromale en périphérie. Ce
mode de présentation est plus fréquent chez les patientes
qui ont la mutation de BRCA. Certains types histologiques se
présentent sous forme de masses rondes : cancers colloïdes
ou mucineux, cancers médullaires, cancers papillaires,
métastases, lymphomes, sarcomes phyllodes. Dans tous
ces cas, il est nécessaire d’effectuer des clichés localisés,
centrés sur l’anomalie, pour une analyse fine des contours,
qui recherchent une irrégularité non perceptible sur le
Figure 4. Principe de la triangulation : en alignant les mamelons
des différents clichés dans cet ordre (face/oblique/profil), il est cliché standard. Les masses rondes doivent être analysées
possible de relier et de projeter les anomalies existantes sur les par échographie afin d’éliminer un kyste simple et analyser
différentes vues. plus précisément les contours. La tomosynthèse a des
Figure 5. Surveillance après une mastectomie du sein droit chez une patiente âgée de 76 ans : a : 2014 sein gauche restant sans anomalie ;
b : 2015 erreur d’interprétation : apparition d’une petite masse para-aréolaire interne, prise pour un ganglion en échographie (c et d) ; e et
f : 2016 : masse stable en mammographie ; g et h : 2016 : échographie en mode harmonique et réglage de la focale : meilleure visualisation
des contours qui apparaissent spiculés. La biopsie a révélé un carcinome canalaire infiltrant de grade III, triple négatif, Ki 67 : 20 %. Des
métastases cérébrales ont été découvertes un an après.
performances équivalentes, voire supérieures, aux clichés [12]. Cela peut concerner aussi les masses, c’est souvent le
localisés pour analyser les contours d’une masse calcifiée cas des cancers invasifs de type luminal A à faible index de
[11]. prolifération (faible Ki) (Fig. 3).
Il peut s’agir aussi de cancers à croissance lente donnant Pour éviter les pièges liés aux lésions lentement évolu-
lieu à des stabilités lésionnelles faussement rassurantes. En tives, certaines règles doivent être respectées :
effet, des foyers de microcalcifications malins stables sur • une lésion stable mais de morphologie suspecte doit être
une période de 63 mois ont été décrits dans la littérature biopsiée ; il est utile de disposer des bilans anciens ;
• ne pas hésiter en cas de biopsies préalables bénignes

à renouveler les prélèvements si l’anomalie mammogra-
phique reste suspecte ou évolue.
Corrélation radiohistologique
La corrélation entre l’image radiologique et le résultat his-
tologique est essentielle ; elle est de la responsabilité du
radiologue préleveur. En cas de résultat histologique bénin
pour une image suspecte, il faudra savoir évoquer une dis-
cordance et renouveler la biopsie. Après une macrobiopsie
d’un foyer de microcalcifications, il faudra vérifier la pré-
sence de microcalcifications à la fois sur les radiographies
des carottes mais aussi en histologie. Pour les petits foyers,
il est recommandé de mettre en place un clip après le prélè-
vement et de vérifier sa position sur des clichés de contrôle
par une incidence de face et de profil (différés de quelques
jours pour éviter qu’il migre). Pour valider le ciblage, il
faut aussi vérifier si le nombre de microcalcifications a bien
diminué. Le risque de sous-estimation est important pour
les lésions d’hyperplasies épithéliales atypiques et de car-
cinomes canalaires in situ (de l’ordre de 20 %) : dans ces
situations, il est donc recommandé de réaliser de manière
systématique une reprise chirurgicale [13]. En cas de biopsie
sous stéréotaxie de lésions non calcifiées, il faut s’assurer de Figure 6. a : asymétrie de densité visible que sur une seule inci-
la présence d’une masse ou d’une « interface » entre deux dence de mammographie ; b : la tomosynthèse permet de retenir
tissus différents en histologie et du bon ciblage de la lésion l’anomalie : carcinome canalaire infiltrant de grade I.
grâce aux clichés de contrôle post-macrobiopsie (position du
clip/disparition ou diminution de la cible).
3 non calcifiées étant de l’ordre de 100 %, elle permettra
ainsi d’infirmer un doute ou a contrario de réaliser une
Asymétries de densité évolutives biopsie si l’IRM est positive [15].
Les asymétries de densité sont définies par comparaison
avec le côté opposé comme une quantité plus importante de
tissu mammaire. Elles correspondent en général à des super- Cancers ratés en échographie
positions de tissus normaux (opacités par « sommation »).
Leurs contours ne sont en général pas convexes et elles L’échographie fait partie intégrante du bilan sénologique
contiennent souvent de la graisse. Elles sont simples ou avec deux rôles importants : la détection et la caractéri-
focales selon qu’elles sont visibles sur un ou deux clichés. sation d’une lésion mammaire. C’est l’examen de première
Leur risque de malignité est faible, elles doivent faire l’objet intention réalisé en cas de masse mammaire palpable. Elle
d’une surveillance rapprochée (anomalies ACR 3). est indispensable afin de caractériser une anomalie dépis-
Leur degré de suspicion s’élève lorsqu’elles s’associent tée par la mammographie. Dans le cadre du dépistage, elle
à des microcalcifications ou à une distorsion architecturale doit être réalisée en cas de densité mammaire élevée où
ou s’il existe une anomalie palpable en regard. son adjonction permet d’améliorer la détection des can-
Elles sont également suspectes quand elles sont « évolu- cers infracliniques avec des taux compris entre 15 et 37 %
tives » : il s’agit des asymétries de densité focales qui sont selon les études [16]. Elle est aussi indiquée en cas de lésion
soit apparues par rapport aux bilans antérieurs, soit en aug- découverte en IRM mammaire et il s’agira la plupart du
mentation : le risque de malignité des asymétries de densité temps d’une échographie ciblée dite de seconde intention.
évolutives peut atteindre 15 % [14].
Lorsque l’asymétrie de densité focale concerne plus d’un Insuffisance technique
quadrant du sein, on parle d’asymétrie de densité globale.
Ces asymétries de densité globales sont suspectes en cas Elle peut être une cause de cancer raté.
d’anomalie palpable en regard (jusqu’à 10 % de cancer). Il faut utiliser des sondes en temps réel, large bande
Comment gérer les asymétries de densité pour éviter les dont la fréquence est comprise entre 7,5 et 20 MHz qui sera
pièges : adaptée en fonction de l’épaisseur du sein et à la région
• la tomosynthèse permet de diminuer les faux positifs liés à explorée.
des asymétries de densité par sommation [10,12] (Fig. 6) ; Il est important de régler de manière optimale les para-
• en cas d’anomalie associée (microcalcifications, dis- mètres de l’échographe : un mauvais réglage du gain, de
torsion architecturale, anomalie palpable) ou en cas la fréquence ou de la focale peut entraîner une erreur
d’asymétrie de densité évolutive, il est recommandé de d’interprétation.
réaliser des prélèvements ciblés : soit sous échographie si La focale doit être placée à la profondeur de la zone
la lésion est visible, soit sous stéréotaxie ou tomosynthèse explorée pour diminuer l’effet de volume partiel et per-
quand cette technique est disponible ; mettre une meilleure caractérisation de la lésion (Fig. 7).
• l’IRM peut être une alternative si la suspicion demeure au L’utilisation du mode harmonique permet d’accentuer les
terme de la triade mammographie/échographie/examen interfaces réelles, d’améliorer la définition des contours et
clinique. La valeur prédictive négative des lésions BI-RADS d’augmenter son contraste par rapport au tissu adjacent. Ce
Figure 7. a et b : images échographiques d’une masse profonde, aux contours irréguliers, bien visible ; a : avec une focale à la bonne
profondeur ; b : avec une focale mal positionnée ; c et d : image échographique d’une masse ronde ; d : l’utilisation du mode harmonique
améliore la définition des contours.
mode améliore l’atténuation postérieure ce qui est très utile Certains cancers du sein se présentent sous forme d’une
pour différencier un kyste d’une lésion tissulaire (Fig. 7). masse isoéchogène homogène difficile à détecter (Fig. 8).
Il est primordial d’adapter la compression à la zone Dans ce cas, il faut essayer de chercher l’effet de masse
explorée : pour certaines lésions très superficielles, la réalisé par la lésion sur le tissu adjacent. Il faut balayer
compression modérée permettra de mieux les distinguer, la zone de suspicion dans tous les plans : en cas de réelle
à l’inverse les lésions profondes peuvent être ratées si la lésion, on notera une interface abrupte entre la masse et le
compression est trop faible. Une trop grande compression tissu adjacent. En outre, l’utilisation du mode harmonique
peut entraîner la disparition d’un flux Doppler dans une permet d’améliorer le contraste entre le tissu adjacent et
lésion qui serait visible en l’absence de compression. Il faut la lésion (Fig. 7). Enfin, le radiologue moins vigilant après la
utiliser des vitesses Doppler avec des flux très lents. découverte d’une première lésion suspecte peut rater une
ou plusieurs autres lésions additionnelles, c’est ce que les
Erreur de détection Anglo-Saxons appellent la « satisfaction of search ». Pour
cela, une exploration attentive des autres quadrants du sein
Comme dans les autres modalités, il s’agit d’un cancer pré- mais aussi du sein controlatéral doit toujours être réali-
sent mais non vu par le radiologue. Les sources d’erreur sée à la recherche d’une lésion synchrone homolatérale ou
correspondent aux cancers de petite taille ou isoéchogènes, controlatérale.
aux cancers multiples et aux cancers de localisation périphé-
rique ou profonde (Fig. 8). Cette source d’erreur peut être Erreur de localisation
évitée si l’échographie est réalisée de façon rigoureuse :
certaines parties du sein non explorées par la mammogra- La corrélation entre les anomalies dépistées en mammogra-
phie doivent être impérativement étudiées en échographie : phie et/ou IRM avec les images retrouvées dans un second
il s’agit des zones mammaires périphériques comme les qua- temps en échographie est parfois difficile. Pour cela, des
drants supéro-internes, les sillons sous-mammaires et les règles simples doivent être respectées : l’échographie de
régions sous-claviculaires. Enfin, il faut toujours explorer les seconde intention réalisée après l’IRM nécessite quelques
aires ganglionnaires axillaires dans le cadre du dépistage et prérequis pour ne pas prendre à tort une lésion maligne en
sus- et sous-claviculaires dans le cadre du bilan d’un cancer. IRM pour une lésion bénigne en échographie. Il faut garder
Pour l’analyse des lésions profondes, une bonne compres- à l’esprit que l’échographie est réalisée en décubitus dorsal
sion doit être réalisée (Fig. 7). Pour une exploration alors que l’IRM est réalisé en décubitus ventral, ce qui modi-
adéquate, il faut visualiser l’ensemble de la glande fie certains rapports anatomiques et surtout l’épaisseur du
mammaire jusqu’à la paroi thoracique. Les cancers rétro- sein : la position de la patiente en échographie réduit la dis-
aréolaires peuvent être ratés car cette zone est souvent mal tance entre le tissu glandulaire et la paroi thoracique, alors
ou non explorée : il est recommandé de rajouter une couche que cette distante est majorée en IRM. Il est important de
importante de gel et de béquer la sonde pour ne pas être localiser la lésion par rapport à des repères fixes : mame-
pénalisé par l’ombre acoustique du mamelon. lon, vaisseaux, clip, kyste. Il faut préciser la topographie
Figure 8. Exemple d’une erreur de détection : masse des quadrants supérieurs non vue initialement en mammographie et échographie ;
a—c : IRM, séquences injectées avec saturation mettant en évidence une masse ACR 5 des quadrants supérieurs en limite de champ ; a :
coupe axiale ; b : coronale ; c : coupe sagittale ; d : l’échographie de seconde intention retrouve une masse isoéchogène au parenchyme
mammaire, qui à la biopsie s’est révélée être un adénocarcinome infiltrant de type NST, de grade I, avec composante in situ associée.
de la lésion par rapport au tissu glandulaire : en avant de Lésions pseudobénignes

la glande (zone antérieure), en arrière (zone profonde) ou
Il s’agit des cancers se présentant sous la forme de masses
dans la glande (zone moyenne). Il faut mesurer la distance
rondes (Fig. 9) (décrits dans le chapitre des cancers pseudo-
au mamelon et la distance au pectoral. Dans certains cas, la
bénins en mammographie).
taille et la forme d’une lésion ne sont pas la même en IRM et
en échographie : en échographie, la lésion est comprimée et
peut apparaître plus petite ; pour la même raison une lésion
ovale en IRM peut être ronde en échographie. Enfin, il faut
savoir que la distance entre deux lésions peut varier entre
l’IRM et l’échographie.
Afin de valider la correspondance entre une lésion biop-
siée en échographie et la lésion IRM, il est important de
mettre en place un clip et de réaliser une IRM de contrôle
pour confirmer sa bonne position. Le clip est bien visible sur
les séquences T1 sans saturation de la graisse sensible aux
artefacts de susceptibilité magnétique.
Enfin, pour ne pas commettre d’erreur, une lésion sus-
pecte (ACR 4 ou 5) non retrouvée en échographie doit être
biopsiée sous stéréotaxie ou sous IRM.
Erreur d’interprétation
Le problème principal de l’échographie est son caractère
opérateur-dépendant.
Toute lésion détectée en échographie doit être décrite
selon le BI-RADS en précisant sa forme, son orientation, ses
contours, son interface, son échostructure et la présence ou
non d’un renforcement postérieur. Pour éviter toute erreur
d’interprétation, il faut une étude méticuleuse des contours
à la recherche d’un contour indistincts ou d’une microlo-
bulation qui entraînerait une classification plus péjorative
(ACR 4 ou 5) et donc une biopsie. Il a été montré dans la lit-
térature que la corrélation interobservateur concernant la Figure 9. Premier bilan chez une patiente porteuse de la muta-
tion BRCA1 : a : mammographies montrant une masse de forme
description des contours d’une lésion en échographie selon
ronde ; b : image échographique : masse ronde, aux contours biens
le BI-RADS est mauvaise, notamment pour les petites masses limités, hypoéchogène, homogène, classée ACR 3. La microbiopsie
[17]. a révélé un adénocarcinome de type NST, de grade III, triple négatif.
Figure 10. a : échographie mammaire : kyste complexe ; b : Doppler couleur montrant la vascularisation de la partie hyperéchogène.
Les lésions bien limitées, hypoéchogènes, homogènes architecturale (Fig. 12). Ces aspects ne sont pas spéci-
avec cône d’ombre postérieur sont en général bénignes mais fiques ; ils peuvent mimer à tort des lésions mastosiques.
certaines lésions malignes présentent ces caractéristiques L’élastographie peut apporter un argument supplémentaire
et peuvent être négligées à tort car elles miment une lésion de suspicion en cas de dureté élevée.
bénigne. Les carcinomes tubuleux compte tenu de leur caractère
Il faut se méfier des masses complexes (Fig. 10) : une très bien différencié peuvent aussi se présenter sous forme
lésion kystique avec une portion solide présente un risque d’une zone fibreuse très subtile à détecter en échographie.
élevé de malignité [18]. Pour mettre en évidence une portion
tissulaire, il est primordial d’utiliser le mode Doppler afin de Corrélation radiohistologique
rechercher une zone vascularisée.
Les masses hyperéchogènes sont la plupart du temps Comme pour les prélèvements sous stéréotaxie, le radio-
bénignes, mais dans 0,5 % des cas elles sont malignes. Dans logue doit corréler l’image radiologique et le résultat
ce cas, elles sont en général associées à une forme irrégu- donné par l’anatomopathologiste. En cas de lésion classée
lière, un grand axe perpendiculaire au plan cutané et à des ACR 4 fort ou 5 et de résultat histologique bénin, la biopsie
contours non circonscrits [19]. doit être classée en non concordant et doit être réité-
Les lésions stables ou lentement évolutives mais avec des rée. Pour les lésions ACR 4 faible, la concordance doit être
critères suspects en échographie doivent être biopsiées car discutée avec l’anatomopathologiste et ou en réunion de
certains cancers ont une croissance lente (cancers de grade concertation pluridisciplinaire. Comme souligné plus haut,
faible) qui n’est pas perceptible si le radiologue ne compare la mise en place d’un clip peut être indiquée afin de véri-
pas ces résultats aux examens plus anciens (deux, voire trois fier la bonne concordance entre les différentes modalités
ans). d’imagerie.
L’augmentation de taille d’une lésion antérieurement
biopsiée avec des résultats histologiques bénins ne doit pas
toujours être considérée comme bénigne : il faut penser Cancers ratés en IRM
aux erreurs de ciblage ou aux biopsies réalisées avec un
calibre d’aiguille trop faible qui auraient pu sous-estimer L’IRM est l’outil diagnostique présentant la plus forte sensi-
l’anomalie. Il ne faut pas hésiter à réitérer la biopsie en cas bilité dans la détection d’une néoplasie mammaire (entre
de suspicion. 89 % et 100 % selon les études) [22]. Pour que cet exa-
men soit pertinent, il faut utiliser un protocole d’examen
Non masses adapté et standardisé. La description des anomalies doit
être faite selon le BI-RADS tout comme en mammographie
Contrairement à une masse, c’est une lésion qui n’occupe et en échographie. En outre, il faut connaître les pièges de
pas l’espace dans deux plans différents : il s’agit plus fré- l’IRM et notamment garder à l’esprit que certains cancers ne
quemment des cancers in situ et des carcinomes lobulaires se rehaussent pas ou très peu après injection de gadolinium.
invasifs [20].
Les carcinomes canalaires in situ se manifestent le plus
Insuffisance technique
souvent par des microcalcifications en mammographie [21].
En échographie, ils peuvent se présenter sous différentes Elle est responsable d’environ 18 % des cancers non détectés
formes (Fig. 11) : microcalcifications de localisation intra- en IRM [23].
ductale ou au sein d’une masse. Ils peuvent aussi se traduire
uniquement par un épaississement pariétal d’un galacto-
phore. Absence d’injection
Certains carcinomes lobulaires infiltrants se traduisent Avant d’interpréter une IRM mammaire, il faut toujours
seulement par une déformation des contours glandulaires ou s’assurer que l’injection a bien été réalisée, pour cela il
par des zones faiblement hypoéchogènes de désorganisation faut bien vérifier la présence de produit de contraste dans
Figure 11. Canaux galactophoriques pathologiques : a et b : galactophore à contenu hyperéchogéne, vascularisé en Doppler énergie ; c :
canal galactophorique dilaté et irrégulier au contact d’une masse ; d : microcalcifications au sein d’un canal dilaté.
il faut que le sein soit bien maintenu dans l’antenne sans être
comprimé. En effet, la compression du sein peut entraîner
une réduction du rehaussement.
Cancers non rehaussés

Tous les cancers mammaires ne se rehaussent pas en IRM.
Le rehaussement d’une lésion dépend de sa néovascula-
risation ; or la néoangiogenèse tumorale est variable : elle
est plus élevée dans les cancers canalaires invasifs que dans
les cancers in situ ou les cancers lobulaires invasifs où elle
peut être absente. De même, cette néoangiogenèse peut
être absente pour les tumeurs de moins de 3 mm [24]. Enfin,
il ne faut pas être faussement rassuré par une lésion non
rehaussée en IRM suspecte en échographie et mammogra-
phie.
Figure 12. Distorsion architecturale. Biopsie sous échographie en
faveur d’un carcinome lobulaire infiltrant.
Cancers non détectés
le cœur et dans les vaisseaux (intramammaires, mammaires
internes et axillaires) et l’absence d’extravasation du pro- Tout comme la densité élevée en mammographie, la
duit de contraste. présence d’un rehaussement matriciel élevé diminue la sen-
sibilité de l’IRM et peut masquer la visualisation d’une lésion
maligne ; la sensibilité de l’IRM pour un rehaussement matri-
Protocole d’acquisition ciel faible par rapport à un rehaussement matriciel marqué
Comme pour l’interprétation, il faut standardiser le proto- diminue de 100 % à 76 % (p = 0,01) [25].
cole d’acquisition des images [22]. Selon Kuhl, il est important de quantifier ce rehausse-
Les séquences injectées dynamiques doivent avoir une ment matriciel ; d’après le BI-RADS 2013, ce rehaussement
acquisition temporelle adéquate et une résolution spatiale relève d’une estimation visuelle et doit être décrit en
élevée. C’est entre 60 et 120 s après l’injection que le can- termes d’intensité : absent, faible, minime, modéré ou
cer est le mieux contrasté par rapport au rehaussement du marqué et noté sur le compte rendu afin de prévenir
tissu fibroglandulaire. nos correspondants de la diminution de la sensibilité de
Il faut réaliser des séquences natives avec soustraction de l’examen IRM en cas de rehaussement matriciel masquant
graisse et les utiliser si les séquences avec soustraction ont [22]. Idéalement, afin de diminuer l’intensité du rehausse-
des artefacts (Fig. 13). Pour limiter ces artefacts cinétiques, ment matriciel, il faut réaliser l’IRM entre le 7e et 14e jour du
Figure 13. Exemple d’artéfact de mouvement : IRM mammaire réalisée dans le cadre du bilan d’extension d’une récidive mammaire
gauche rétroaréolaire ; a : séquences de soustraction non interprétables : présence d’artéfacts en lien avec les mouvements de la patiente
entre les séquences non injectées et l’injection ; b : l’interprétion sur les séquences natives avec injection permet de détecter la lésion.
cycle menstruel. En cas de rehaussement matriciel impor- hormonale ou une pathologie inflammatoire mais aussi une
tant, il faudra surtout étudier la première soustraction afin lésion néoplasique (de type cancer in situ ou cancer lobulaire
de mieux détecter un rehaussement précoce par rapport aux invasif). L’interprétation de la courbe de rehaussement n’est
tissus adjacents, qui sera considéré comme suspect. pas fiable dans les rehaussements non masse au contraire des
Certains cancers peuvent ne pas être vus par le radio- masses, car ces rehaussements non masse peuvent être la
logue compte tenu de leur localisation : il peut s’agir des traduction de lésions malignes peu vascularisées.
lésions proches d’un vaisseau, en arrière du mamelon ou en En cas de rehaussement non masse unilatéral de distri-
périphérie (Fig. 14). bution canalaire ou segmentaire, il faut évoquer une lésion
suspecte : en effet, en cas de distribution segmentaire la
Erreur d’interprétation valeur prédictive positive de malignité est de 79 % [26] ; il
est donc primordial de réaliser une échographie de seconde
Ces erreurs concernent surtout les lésions se présentant intention pour rechercher soit un canal dilaté ou une zone
avec une morphologie pseudobénigne, les rehaussements hypoéchogène suspecte.
non masse et les foci. Les lésions présentant un rehausse- Il est obligatoire de réaliser des clichés de mammogra-
ment progressif, sans lavage mais de morphologie suspecte phie agrandis centrés sur le territoire du rehaussement non
ne doivent pas être banalisées. masse car un rehaussement non masse de plus de 2 cm asso-
cié à la présence de microcalcifications en mammographie
Rehaussements non masse présente une valeur prédictive positive de malignité de 90 %
Un rehaussement non masse correspond au rehaussement [26].
d’une zone qui n’est pas une masse, ni un foyer (prise
de contraste inférieure à 5 mm), ni une structure vascu-
laire. Par définition, c’est un processus qui n’occupe pas Corrélation radiohistologique
un volume et qui ne peut être repéré sur les séquences non Le taux de faux négatifs des biopsies sous IRM a été peu
injectées. La distinction entre une masse et un rehausse- étudié dans la littérature ; il a été rapporté à 2,5 % dans
ment non masse est essentielle pour s’orienter vers la bonne une étude de Sung et al. en 2012 [27].
gamme diagnostique. Les causes d’échec sont liées à la difficulté d’accessibilité
L’interprétation d’un rehaussement non masse constitue de la cible : les lésions prépectorales, le sillon sous-
souvent une source d’erreur pour le radiologue : Un rehaus- mammaire, les lésions sous-cutanées ou du creux axillaire
sement non masse peut traduire une lésion bénigne, comme peuvent être difficiles à atteindre, de même une épaisseur
des lésions de mastopathies fibrokystiques, une stimulation de sein insuffisante (inférieure ou égale à 2 cm) peut
Figure 14. Bilan d’extension d’une récidive toto-mammaire gauche : a : la tomographie par émission de positons—tomodensitométrie
(TEP—TDM) au (18 F)-fluorodésoxyglucose, confirme la lésion du sein gauche et met en évidence une fixation suspecte de la paroi thoracique ;
b : rétrospectivement en IRM, un rehaussement suspect au sein du muscle, dentelé, antérieur gauche, non décrit initialement est visualisé ;
c : la lésion est retrouvée en échographie et biopsiée, confirmant la métastase musculaire de l’adénocarcinome mammaire.
Figure 15. IRM (séquences de soustraction) : a : lésion des quadrants inférieurs classée ACR 5, occulte en échographie chez une patiente
avec la mutation de BRCA justifiant une macrobiopsie sous IRM ; b : l’imagerie réalisée immédiatement après la biopsie montre la persis-
tance du signal suspect (flèche blanche) en avant de l’hématome (flèche pointillée). Discordance radiohistologique avec un résultat bénin
discordant : une nouvelle macrobiopsie a été réalisée, dont le résultat est en faveur d’un carcinome canalaire infiltrant de grade III.
être un obstacle aux prélèvements. Pour les rares lésions De nombreux outils sont à notre disposition pour diag-
inaccessibles sous guidage IRM, des prélèvements peuvent nostiquer un cancer du sein, mais ils rendent les sources
être réalisés sous scanner. d’erreurs de détection et d’interprétation plus nombreuses.
Contrairement aux biopsies de microcalcifications où des Afin d’être le plus performant possible, le radiologue
radiographies de carottes sont réalisées, il n’est pas possible devra adopter une analyse systématique détaillée :
de vérifier immédiatement la présence du signal patho- • être rigoureux sur la technique réalisée ;
logique dans les prélèvements sous IRM. C’est pourquoi • toujours commencer son examen par la palpation ;
quelques règles doivent être suivies : • comparer les résultats avec des examens antérieurs ;
• un gage de qualité de la biopsie est la disparition du signal • réaliser des clichés agrandis (pour l’analyse des microcal-
de la cible sur le contrôle IRM ; cifications) ;
• dans certains cas, l’apparition d’un hématome pendant • être vigilant devant une image subtile ou une lésion de
la procédure ne permet pas de valider immédiatement la morphologie bénigne ;
balistique du prélèvement : le ciblage peut être aléatoire • tenir compte des données de l’échographie et de l’IRM
avec des prélèvements à côté de la lésion ou une lésion quand ces examens sont indiqués et retenir le critère le
partiellement biopsiée (Fig. 15). Il est important de noter plus péjoratif pour l’analyse des lésions ;
ces difficultés dans le compte rendu de la biopsie ; • interpréter les lésions selon le BI-RADS ;
• un clip doit être mis en place juste après les prélève- • corréler les résultats histologiques aux aspects de
ments ; l’imagerie pour affirmer ou non la concordance des pré-
• en cas de doute sur le ciblage, un contrôle par IRM précoce lèvements ;
doit être réalisé et objectiver la bonne position du clip au • discuter des cas complexes en réunion de concertation
contact de l’anomalie ciblée ; disciplinaire.
• afin de diminuer les erreurs d’interprétation d’un résul-
tat de biopsie faussement rassurante, il faut critiquer
le résultat obtenu : il est primordial d’avoir une bonne Déclaration de liens d’intérêts
corrélation radiopathologique entre le signal de la lésion
biopsiée sous IRM et le résultat histologique : le patholo- Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
giste doit pouvoir confirmer la présence d’une lésion ou
d’une interface entre deux tissus dans les prélèvements
qui lui sont adressés. Références
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Imagerie diagnostique devant un symptôme

en pathologie mammaire du pré- et
post-partum
Imaging diagnosis in front of breast symptoms in pregnant or lactating patients
Jocelyne Chopier ∗, Selma Beldjord ,

Édith Kermarrec , Benjamin Fedida ,
Isabelle Thomassin-Naggara
Service de radiologie, hôpital Tenon, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France
MOTS CLÉS Résumé La pathologie mammaire est majoritairement bénigne ou en rapport avec des rema-
Pathologie niements lactants. L’anamnèse des signes fonctionnels, l’examen clinique et échographique
mammaire ; sont la base du diagnostic. Les lésions rencontrées sont le plus souvent des anomalies locali-
Imagerie ; sées du sein lactant, des tumeurs bénignes liées à la grossesse ou l’allaitement mais également
Grossesse ; toute la pathologie rencontrée chez la femme au même âge hors de ce contexte. L’échographie
Allaitement est la plus performante pour caractériser les lésions permettant leur classement selon l’atlas
Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) ; des prélèvements et/ou la mammogra-
phie doivent être réalisées au moindre doute. La pathologie maligne est rare mais les signes
cliniques ou en imagerie l’évoquant sont le plus souvent présents.
KEYWORDS Summary Breast pathology is mainly benign or related to lactational reorganizations. Functio-
nal signs, clinical and ultrasound examination are the basis of the diagnosis. Lesions are most
Breast pathology;
of the time local anomalies of the lactacting breast, benign tumours linked to pregnancy or
Imaging;
breastfeeding, but also all diseases of the breast occurring in women at the same age outside
Pregnancy;
of this context. Ultrasound is the most accurate technique to characterize lesions, allowing
Lactation
Adresse e-mail : jocelyne.chopier@aphp.fr (J. Chopier).
166 J. Chopier et al.
their classification according to the Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) atlas;
in the slightest doubt biopsy and/or mammography are required. Malignancy is rare but clinical
or imaging evidence is present most of the time, allowing the diagnosis.
Particularités clinico-biologiques de la complément d’investigation immédiat en réalisant des cli-

pathologie mammaire chez la femme chés mammographiques et/ou des prélèvements. L’objectif
final étant de ne pas en faire trop car les « images »
enceinte ou allaitante rencontrées sont dans la grande majorité « physiologiques »
ou de nature bénigne et à l’inverse, il ne faut pas mécon-
La grossesse et la lactation représentent un état physio-
naître des signes de suspicion révélant une lésion de nature
logique unique induisant des changements notables de la
maligne.
glande mammaire en réponse à une stimulation hormonale.
Les affections et tumeurs touchant la femme enceinte sont
habituellement les mêmes que celles observées chez la
femme non enceinte au même âge ; parfois méconnues Sein normal pendant la grossesse et la
avant la grossesse leur modification de volume pendant lactation
l’état gestationnel entraîne leur découverte. Néanmoins
certaines affections ou tumeurs sont uniquement liées à Remaniements physiologiques durant la
cet état physiologique. En concordance avec les données grossesse et la lactation
de la littérature, toutes les pathologies survenant pendant
la grossesse et un an après l’accouchement seront prises en Durant la grossesse de nombreux changements apparaissent
compte [1]. En pré- et post-partum, l’examen clinique est au niveau de la glande mammaire afin de préparer la lac-
rendu plus difficile par l’augmentation du volume mammaire tation. Ils sont dus à l’augmentation du taux d’hormones
et de la densité glandulaire. La découverte d’une anomalie circulantes (œstrogènes, progestérone, prolactine). Ce phé-
clinique ou l’exploration de symptômes justifient des explo- nomène débute dès le deuxième mois. Lors de cette période
rations. Des désordres et pathologies variés sont décrits initiale sous influence essentiellement des œstrogènes, un
durant la grossesse et l’allaitement, incluant des variations développement important des structures canalaires se pro-
non spécifiques liées à cet état physiologique, des patholo- duit, ainsi qu’une croissance lobulaire plus modérée, une
gies inflammatoires et infectieuses, des tumeurs bénignes involution du tissu fibroadipeux et une augmentation de la
ou malignes [2]. La nature de la pathologie rencontrée est densité vasculaire. Aux deuxième et troisième trimestres
majoritairement bénigne et le cancer du sein est rare, repré- une prolifération cellulaire marquée apparaît touchant
sentant entre 3 et 7 % des cancers du sein chez les femmes l’unité lobulaire avec élargissement cellulaire et modifica-
âgées de moins 45 ans [3,4]. Dans une série plus récente, elle tions cytoplasmiques ainsi qu’une poursuite de l’involution
atteignait 14,5 % des cancers du sein survenant entre 20 et du tissu stromal fibroadipeux. Ces modifications sont sous
43 ans [1]. Pour Andersson et al., l’incidence des cancers du influence essentiellement de la progestérone. Une diffé-
sein associés à la grossesse a doublé entre 1963 et 2002 et rentiation cellulaire se produit, avec le développement de
dans cette population 30 % des cancers survenaient chez des cellules « à colostrum ». À ce stade de la grossesse, le
femmes âgées de moins de 30 ans [3]. Les cancers du sein colostrum ne contient pas de lait car la progestérone est
liés à la grossesse sont diagnostiqués à un stade plus avancé un antagoniste à la fois pour la synthèse et les effets de la
en raison d’un retard diagnostique fréquent et du profil prolactine. À l’accouchement, les taux d’œstrogènes et de
biologique des tumeurs plus agressif [1,3]. L’exploration par progestérone chutent, supprimant alors leur action inhibi-
l’imagerie des symptômes présentés par la patiente repose trice sur les effets lactogéniques de la prolactine, dont le
essentiellement sur l’échographie, dont les informations taux augmente ; la phase sécrétoire est alors accentuée.
sont confrontées aux données cliniques. Les pathologies Le cytoplasme des cellules lobulaires devient vacuolaire
usuelles découvertes dans un environnement glandulaire et des sécrétions s’y accumulent, entraînant une disten-
modifié par la grossesse et/ou la lactation sont plus difficiles sion des lobules. La prolactine ainsi que d’autres hormones
à analyser car le contraste est différent. Dans cet exposé (insuline, corticoïdes, hormones de croissance, hormones
nous rappellerons les modifications de l’échostructure thyroïdiennes) induisent la formation et la sécrétion de
glandulaire pendant la grossesse et la lactation, prérequis graisse, de lactose et de protéines qui constituent la base
indispensable pour y repérer une anomalie. Des points nutritionnelle du lait. Le sein lactant est donc caracté-
techniques dans la pratique de l’échographie aident à lever risé par une distension marquée des glandes lobulaires et
certains doutes. Le raisonnement diagnostique du radio- l’accumulation de sécrétions dans les canaux. La lactation
logue repose sur une analyse sémiologique en échographie est déclenchée par la sécrétion d’ocytocine et modulée par
permettant le classement de la lésion selon l’atlas Breast des interactions neuroendocrines complexes. Après l’arrêt
Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS), ce dernier de l’allaitement, l’involution de la glande apparaît en
confronté à la clinique définit l’attitude décisionnelle entre 3 mois, une atrophie lobulaire marquée est constatée dans
simple surveillance clinique ou échographique ou encore le sein post-lactant [5—7].
Imagerie diagnostique en pathologie mammaire du pré- et post-partum 167
Conséquences des remaniements

physiologiques sur l’imagerie
La densité mammaire est habituellement plus élevée
chez la femme jeune et les phénomènes décrits précé-
demment la majorent, réduisant les performances de la
mammographie. En outre, chez la femme jeune a fortiori
enceinte, un examen non irradiant est toujours préféré.
L’échographie est donc recommandée en première inten-
tion dans l’exploration de tout symptôme chez la femme
enceinte ou allaitante.
Écho-anatomie chez la femme enceinte ou

allaitante
Le sein est composé de 15 à 20 lobes. Chaque lobe est consti-
tué de nombreux lobules et canalicules qui se regroupent
progressivement en canaux plus larges pour constituer un
canal principal drainant tout le lobe qui aboutit à la
région sous aréolaire. Sa portion élargie distale est appelée
sinus lactifère. L’unité fonctionnelle est l’unité terminale Figure 1. Échographie mammaire : aspect normal de
ductolobulaire, elle est composée par un lobule et son cana- l’échostructure glandulaire au deuxième trimestre de la gros-
sesse. Développement du tissu glandulaire avec refoulement des
licule terminal. Une couche de cellules épithéliales tapisse
septa fibreux.
chaque canalicule entouré par des cellules myoépithéliales
espacées qui se contractent durant la lactation. Le tissu
mammaire est composé de deux types de tissu fibreux,
l’un dense de siège interlobulaire et l’autre lâche de siège
intralobulaire et péricanalaire ; leurs échostructures sont
différentes [8].
Au cours des deuxième et troisième trimestres de la
grossesse, le nombre et de la taille des unités terminales
ductolobulaires augmentent. L’élargissement des lobules est
la conséquence à la fois d’une augmentation du nombre
des canalicules dans chaque lobule et d’autre part de
l’augmentation du tissu fibreux stromal intralobulaire. La
conséquence est la compression du tissu fibreux interlobu-
laire. Il y a donc un développement de la partie glandulaire
du lobule et une réduction extrême du contingent fibreux
(Fig. 1). À la fin de la grossesse, le tissu glandulaire peut
totalement remplacer les contingents fibreux [8].
Durant le troisième trimestre, les canalicules com-
mencent à sécréter et leur lumière se remplit de liquide, ce Figure 2. Échographie mammaire : aspect normal de
phénomène perdure pendant la lactation (Fig. 2). Parfois les l’échostructure glandulaire au troisième trimestre de la gros-
phénomènes sécrétoires peuvent être asymétriques créant sesse. Élargissement des structures canaliculaires et distension des
des lésions « pseudonodulaires » responsables d’anomalies lobules.
Figure 3. Échographie mammaire : aspect normal de l’échostructure glandulaire au troisième trimestre de la grossesse. Lésion pseudo-
nodulaire reliée à des phénomènes sécrétoires localisés.
Figure 6. Échographie mammaire : aspect normal de

l’échostructure glandulaire à la fin du troisième trimestre de
l’échostructure glandulaire au 2e trimestre de la grossesse.
la grossesse. Hypoéchogénicité du tissu glandulaire en raison de
Tissu glandulaire isoéchogène avec refoulement des septas fibreux.
l’accumulation de liquide dans les canalicules.
lors de la palpation (Fig. 3). Cet aspect évolue au cours de la

le tissu glandulaire devient hypoéchogène en raison de
grossesse, tendant à s’uniformiser à l’ensemble de la glande
l’accumulation de sécrétions dans les canalicules (Fig. 6) [8].
mammaire.
Après la lactation une involution des lobules se produit,
ainsi qu’une hyalinisation du tissu fibreux intraglandulaire
qui devient scléreux et les canalicules s’atrophient [8].
Raisonnement diagnostique selon les
symptômes cliniques
Modifications de l’échostructure de la glande
Une imagerie complémentaire est demandée pour le bilan
mammaire de mastodynies, d’une masse, d’une mastite, d’un écou-
lement mamelonnaire ou d’une anomalie de la plaque
Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse et
aréolomamelonnaire. Il est fondamental que l’examen cli-
durant l’allaitement le tissu glandulaire devient totalement
nique reprenne l’interrogatoire concernant l’apparition des
isoéchogène (Fig. 4). Cette isoéchogénicité est souvent plus
signes fonctionnels, l’existence de signes généraux et les
marquée en antérieur car les éléments lobulaires y sont
antécédents de la patiente. Il recherche une anomalie à la
plus nombreux (Fig. 5). Les modifications de l’échostructure
palpation en réalisant l’examen des seins de façon compa-
glandulaire rendent difficiles le repérage de lésions iso- ou
rative et symétrique en pleine lumière, en position assise,
hyperéchogènes dans cet environnement. En fin de grossesse
puis couchée, il la localise et recherche des signes de suspi-
cion (méplat), une anomalie cutanée ou mamelonnaire, des
adénopathies (Fig. 7).
Échographie mammaire et exploration d’une

masse clinique
L’échographie recherche des arguments en faveur d’une
pathologie reliée à la grossesse (remaniements lactants,
galactocèle, adénome lactant), une modification d’une

l’échostructure glandulaire au deuxième trimestre de la gros-
sesse. Isoéchogénicité du tissu glandulaire plus marquée en Figure 7. Rétraction mamelonnaire non centrée, critère clinique
antérieur. de suspicion.
Figure 8. Échographie mammaire au deuxième trimestre de la grossesse : exploration d’une anomalie de palpation avec mise en évidence
d’une zone focale hypoéchogène circonscrite classée BI-RADS 4A correspondant à la cytoponction à des phénomènes lactants.
masse connue, ou analyse une lésion sans caractère spé-

cifique.
Aspects échographiques des variantes du sein

normal et des lésions bénignes liées à la
grossesse et à l’allaitement
La multiplicité des images détectées et leur bilatéralité sont
des arguments en faveur de leur bénignité.
Modifications localisées de l’échostructure glandu-
laire
Aux premier et deuxième trimestres l’échostructure
glandulaire se modifie. Ces aspects peuvent apparaître foca-
lement, entraînant des douleurs et des anomalies à la
palpation (Fig. 8). Cela correspond au développement de
zones localisées où les unités terminales ductolobulaires
Figure 9. Échographie mammaire : kyste simple uniloculaire ané-
grossissent et deviennent coalescentes sous l’influence
chogène et kyste complexe à contenu hétérogène hyperéchogène
hormonale, alors que d’autres ne le sont pas. Anatomopa- correspondant à deux galactocèles d’ancienneté différente.
thologiquement ce sont des foyers d’adénose. Ces zones sont
habituellement compressibles sous la sonde d’échographie
et surtout leur caractère palpable disparaît en quelques la réduction de l’allaitement. Néanmoins des galactocèles
semaines. Un contrôle clinique et échographique rapproché peuvent être rencontrés au cours du premier trimestre de
doit être organisé. La persistance de leur caractère pal- la grossesse et durant l’allaitement.
pable et leur stabilité en imagerie sont inhabituelles et des Ces images doivent être aisément reconnues et diagnos-
prélèvements doivent être envisagés [8]. tiquées comme typiquement bénignes.
Le galactocèle a été décrit comme une dilatation kys-
Galactocèle : lésion kystique complexe, variante tique d’un canal terminal ou d’un canalicule rempli de lait
du sein normal et bordé par une double couche de cellules épithéliales
Généralement, il est révélé par une masse, ou une douleur et myoépithéliales. Avec le temps des enzymes dénaturent
apparaissant quelques semaines ou mois après l’arrêt ou le lait accumulé dans les galactophores en le coagulant
Figure 10. Échographie mammaire : kyste simple uniloculaire d’échostructure inhomogène avec de fins échos internes mobiles corres-
pondant à un galactocèle.
Figure 13. Échographie Doppler mammaire : kyste complexe à

contenu hétérogène hyperéchogène vascularisé en périphérie cor-
Figure 11. Échographie mammaire : kyste multiloculé anécho- respondant à un galactocèle.
gène correspondant à un galactocèle périphérique.
entraîner la formation d’images de « pseudo » épais-
et les lipides initialement sous la forme d’une émulsion sissement pariétal, mais leur mobilisation aux changements
uniforme, s’agrègent secondairement en gouttelettes qui de position de la patiente prouve leur caractère liquidien
sédimentent, entraînant un niveau liquide—liquide. (Fig. 12). Dans sa forme chronique, le galactocèle peut
Les aspects échographiques varient dans le temps et en apparaître comme une lésion hyperéchogène mal indivi-
fonction de la localisation des galatocèles. dualisée du tissu environnant. D’un point de vue pratique,
Au stade initial, le contenu lacté, correspondant à des afin de prouver leur contenu liquidien, on s’aidera de
lipides émulsionnés de façon homogène dans un substrat mouvements de pression avec la sonde permettant de
de densité hydrique, apparaît anéchogène, comparable au mobiliser les échos internes. Ce phénomène est visible en
contenu des sinus lactifères. La formation des galactocèles échographie bidimensionnelle, et en signal Doppler énergie.
étant liée à des obstructions aiguës de la partie terminale La distinction entre un galactocèle et une lésion solide
dilatée des unités terminales ductolobulaires remplies de hyperéchogène peut être argumentée par la recherche d’un
lait, ils apparaissent donc sous la forme de kyste simple flux Doppler interne toujours absent dans un galactocèle,
ou multiloculaire finement cloisonné d’échostructure ané- sa présence affirmant en revanche une lésion solide vascu-
chogène (Fig. 9). Si le contenu devient hétérogène, de fins larisée (Fig. 13). Toutefois, une vascularisation peut être
échos internes peuvent apparaître (Fig. 10). La localisation visualisée en périphérie et dans les formes cloisonnées de
du galactocèle affecte son aspect. Ceux de localisation péri- galactocèle, au niveau des septa [8].
phérique, les plus fréquents, sont plutôt multiloculaires ou Un cliché mammographique, s’il était réalisé dans une
apparaissent sous la forme d’une dilatation des structures forme ambiguë échographiquement, mettrait en évidence
lobulaires et canalaires distales de l’ unité terminale duc- une lésion circonscrite dont la densité du contenu varie
tolobulaire (Fig. 11). Des galactocèles développés à partir selon l’ancienneté de la lésion. Au stade aigu, la densité
des glandes mammaires accessoires du prolongement axil- est hydrique, puis évolue vers une image de densité mixte,
laire sont habituels en raison de difficulté de drainage à ce avec un niveau liquide—liquide ; dans les formes anciennes
niveau. Les galatocèles de localisation proximale sont habi- une image circonscrite de densité graisseuse est repérée.
tuellement uni- ou biloculaires, se développant à partir du L’évolution naturelle de la plupart des galactocèles est
sinus lactifère (Fig. 9). une résolution spontanée. Une régression peut être appa-
Avec le temps, le contenu des galactocèles devient raître en quelques semaines, constatée cliniquement et
échogène, parfois de façon hétérogène, puis des niveaux lors de l’échographie rapprochée. Certains galactocèles per-
liquide—liquide apparaissent. Ces derniers peuvent sistent dans le temps et ne régressent jamais.
Figure 12. Échographie mammaire : kyste complexe avec niveau liquide—liquide se mobilisant aux changements de position correspondant
à un galactocèle évolué.
Figure 14. a : échographie mammaire bidimensionnelle : masse ovalaire de contours microlobulés hypoéchogène hétérogène de contenu
microkystique classée BI-RADS 4B, correspondant à la biopsie à un adénome lactant ; b : échographie Doppler mammaire : masse hypervas-
cularisée correspondant à la biopsie à un adénome lactant.
Lorsque le diagnostic échographique n’est pas probant,

une cytoponction par aspiration est recommandée afin de
confirmer le caractère liquidien de la lésion qui entraîne le
plus souvent son affaissement [2,8].
Adénome lactant
L’adénome lactant est une tumeur épithéliale bénigne
qui comporte une forte composante glandulaire et un
contingent stromal faible paucicellulaire. Les modifications
morphologiques des cellules glandulaires sont identiques à
celles observées dans les lobules lactants.
Cette tumeur est bien circonscrite mais ne présente pas
de pseudocapsule comme les adénofibromes ; ses contours Figure 15. Échographie Doppler mammaire au premier trimestre
sont microlobulés. Macroscopiquement du lait apparaît à la de grossesse : masse ovalaire de contours non circonscrits isoécho-
coupe d’un adénome lactant. gène hétérogène classée BI-RADS 4B, correspondant à la biopsie à
L’adénome lactant est fréquent, pouvant être rencontré un adénome lactant.
tout au long de la grossesse, mais plus fréquemment durant
le troisième trimestre et la lactation.
Du fait des caractéristiques échographiques variables des
Il peut être symptomatique, c’est une lésion d’origine
adénomes lactants : échostructure hypo-, hétéro-, voire
hormonale. Pour certains auteurs, un adénome tubuleux
hyperéchogène (en rapport avec le contenu protéinacé et
préexisterait et serait le précurseur d’un adénome lactant ;
graisseux des acini), de microlobulations des contours, la
pour d’autres un adénofibrome en serait l’origine. Un autre
lésion est habituellement classée au moins BI-RADS 4B. Dans
mécanisme proposé serait que l’ adénome lactant se déve-
ce cas des prélèvements sont requis : cytoponctions et/ou
lopperait à partir d’une zone focale de transformation de
microbiopsies. Il est fondamental d’informer les cytopatho-
sein lactant [2].
logistes du contexte clinique de grossesse ou d’allaitement
Le signe clinique permettant la découverte d’un adé-
pour leur interprétation [2].
nome lactant est habituellement une masse mobile, de
Néanmoins, considérant que les adénomes lactants
consistance molle, sauf en cas d’infarcissement, qui génère
correspondent à une zone focale de remaniements lactants
alors des douleurs et une fermeté à la palpation. Sa crois-
sance peut être rapide mais sa taille reste habituellement
inférieure à 4 cm.
En échographie les adénomes lactants sont plus longs
que larges, d’échostructure faiblement hypoéchogène, le
plus souvent homogène mais l’étude avec une sonde de
haute fréquence met en évidence un contenu microkys-
tique correspondant à des lobules lactants. Ses contours sont
microlobulés (Fig. 14). Ce signe quasi constant correspond
aux acini distendus par des sécrétions. La présence d’une
fine capsule périphérique est inconstante, surtout en début
de grossesse (Fig. 15) [8].
Un renforcement des ultrasons est observé en postérieur,
en rapport avec le contenu liquidien des acini. Une compres-
sibilité de la masse sous la sonde est constatée dans près de
30 % des cas. Les adénomes lactants sont plus gros en fin
de grossesse et durant la lactation (Fig. 16). Le diagnostic
peut être difficile avec une autre lésion de par ses caracté- Figure 16. Échographie Doppler mammaire durant la lacta-
ristiques en échographie bidimensionnelle, mais également tion : masse ovalaire volumineuse, de contours circonscrits
en Doppler couleur car les adénomes lactants sont hyper- hypoéchogène, homogène, hypervascularisée, classée BI-RADS 4A,
vascularisés (Fig. 14B et 16). correspondant à la biopsie à un adénome lactant.
apparus en début de grossesse, si les caractéristiques d’une

lésion découverte pendant les deux premiers trimestres
sont les suivantes : masse faiblement échogène avec
renforcement des échos postérieurs, de contenu microkys-
tique, apparaissant molle et compressible à l’examen, il
n’est pas recommandé de la prélever immédiatement. Un
contrôle rapproché est proposé après 3 ou 4 semaines afin
de constater son caractère inchangé, sa régression voire
disparition. Toute autre modification justifiera de réaliser
un prélèvement.
Adénofibrome et grossesse
L’ adénofibrome est une tumeur bénigne se développant
à partir d’une unité terminale ductolobulaire contenant
une part variable de tissu stromal et d’éléments épithé-
liaux. L’aspect de l’ adénofibrome varie selon la proportion
relative de chacun de ces éléments. Ces données ont Figure 17. Échographie Doppler mammaire au troisième tri-
pour conséquence des aspects échographiques très varia- mestre de grossesse : masse ovalaire de contours non circonscrits,
bles (Fig. 17). Au cours de la grossesse, ils vont subir hypoéchogène, hétérogène, hypervascularisée, classée BI-RADS 4B,
des modifications micro- et macroscopiques liées à leur correspondant à la biopsie à un adénofibrome.
imprégnation hormonale. Théoriquement, un adénofibrome
ne dépasse pas 2 à 3 cm de grand axe et peut subir des Autres lésions bénignes
modifications de taille qui ne doivent pas dépasser 20 %
[9] (Fig. 18), des formes rares d’adénofibrome géant ont D’autres pathologies bénignes de la femme jeune sans carac-
été décrites mesurant de 6 à10 cm. Un infarcissement tère spécifique en imagerie sont diagnostiquées après la
partiel ou total est possible, rencontré surtout pendant réalisation de prélèvement comme des lésions d’adénose
la grossesse. La suspicion clinique d’infarcissement est et plus fréquemment l’hyperplasie pseudoangiomateuse,
évoquée devant le caractère douloureux d’une masse, il car cette pathologie bénigne est sous influence hormonale
n’y a pas de signe spécifique en échographie hormis la (Fig. 21).
modification de l’échostructure d’une lésion connue appa-
raissant plus hypoéchogène (Fig. 19). Des remaniements Cancer du sein et grossesse
inflammatoires sont possibles d’un adénofibrome connu Dans la série publiée récemment portant sur 113 patientes,
(Fig. 20). Les diagnostics différentiels sont alors : galacto- le syndrome de masse est la modalité la plus fréquente de
cèle complexe, abcès ou zone d’infarcissement dans un sein découverte d’un cancer du sein chez une femme jeune et
lactant [8]. enceinte (l’âge moyen au diagnostic est de 33,7 ans) [9]. Une
Figure 18. a : échographie mammaire : masse ovalaire de contours circonscrits hypoéchogène, hétérogène classée BI-RADS 4B, corres-
pondant à la biopsie à un adénofibrome ; b : échographie mammaire chez la même patiente 4 ans plus tard au cours d’une grossesse : masse
ovalaire de contours circonscrits, hypoéchogène, hétérogène, correspondant à la même lésion ayant augmenté de taille, de moins de 20 %
par rapport à la lésion initiale. Classement BI-RADS 2 : pas de prélèvements réalisés.
Figure 19. Échographie mammaire : douleur mammaire aiguë, localisée en regard d’une masse de forme ovalaire, de contours circonscrits,
macrolobulés, hypoéchogène, avec zone focale hypoéchogène, d’hypoéchogénicité plus marquée, sensible à la pression, correspondant à
l’infarcissement d’un adénofibrome connu ayant augmenté de taille. Classement BI-RADS 3 : suivi clinique et échographique.
histologique des tumeurs rencontré était comparable à celui

des femmes non enceintes au même âge, majoritairement
des carcinomes canalaires invasifs (récepteurs hormonaux
négatifs, surexprimant HER2) et une faible proportion de
carcinome canalaire in situ, respectivement 88 et 12 % [1].
En imagerie une masse présentant des signes de suspicion est
le plus souvent mise en évidence. L’échographie est la plus
performante pour la caractériser, sa sensibilité approche
100 % [10,11]. Certaines tumeurs très proliférantes, comme
les carcinomes « triple négatif » de grade 3, peuvent prendre
un aspect pseudobénin sous la forme de masse arrondie
hypoéchogène. Néanmoins une analyse sémiologique rigou-
reuse mettrait en évidence des contours non circonscrits
ne permettant pas un classement BI-RADS 3 de la lésion.
Des adénopathies axillaires sont fréquemment retrouvées
(Fig. 22). Une anomalie mammographique est repérée à type
de masse (plus de 50 % des cas) de contours irréguliers ou
spiculés, de distorsion ou de microcalcifications associées
Figure 20. Échographie mammaire : masse ovalaire de contours
ou non à une masse (55 %) (Fig. 23) [9]. Dans la série de
circonscrits, hypoéchogène, hétérogène, correspondant à un adé- Langer et al., la mammographie était classée au moins BI-
nofibrome connu ayant rapidement augmenté de taille, devenu RADS 4 dans 81 % des cas, et dans aucun cas l’imagerie
inflammatoire, classé BI-RADS 3 : suivi clinique et échographique. échographique ou mammographique n’était négative [9].
Néanmoins, rappelons la nécessité de poursuivre les inves-
tigations en réalisant des prélèvements devant une masse
histoire familiale avec risque intermédiaire ou risque élevé
cliniquement suspecte, même si l’imagerie apparaît peu
est retrouvée dans 27 % des cas [9]. La tumeur est classée au
contributive.
moins T2 dans 50 à 70 % des cas [1,9]. Dans les autres cas, la
découverte de la lésion maligne est secondaire à une image-
rie systématique réalisée en raison d’un haut risque familial,
Synthèse
de mastodynies, ou afin d’ explorer un écoulement mame- La conduite à tenir devant une masse palpable est iden-
lonnaire ou une mastite. Dans la série de Genin et al., le type tique à celle chez la femme âgée de moins de 35 ans, sans
facteurs de risque, non enceinte ou allaitante. Selon les
recommandations, une première échographie est réalisée
comportant l’exploration complète des deux seins et des
aires ganglionnaires. Des signes de suspicion cliniques, écho-
graphiques (classement BI-RADS supérieur ou égal à 4B),
la présence d’adénopathies justifient de réaliser des cli-
chés mammographiques pouvant apporter des informations
additionnelles en faveur d’une lésion maligne (microcal-
cifications, masse de contours irréguliers, distorsion). Les
incidences seront limitées le plus souvent à une incidence
axillaire comparative. Des clichés additionnels ne seront
réalisés que s’ils ont un intérêt diagnostique, de locali-
sation et dans la prise en charge. Des microcalcifications
de nature bénigne peuvent apparaître au cours de la gros-
Figure 21. Échographie mammaire : lésion hypoéchogène, mal sesse, habituellement rondes, de distribution diffuse, mais
circonscrite, de contenu microkystique, hypoéchogène, classée parfois regroupées et morphologiquement plus linéaires.
BI-RADS 4A, correspondant d’après la biopsie à une hyperplasie En raison de l’absence de spécificité, tout foyer suspect
pseudoangiomateuse. devra être exploré par macrobiopsie sous stéréotaxie [12].
Figure 22. a : mammographie incidence de face : masse ovalaire de densité hydrique de contours irréguliers, classée BI-RADS 4C ; b :
échographie mammaire : masse hypoéchogène de contours non circonscrits, microlobulés, hypoéchogène, hétérogène, renforcement des
ultrasons en profondeur, classée BI-RADS 4C, correspondant à la biopsie à un carcinome canalaire invasif triple négatif ; c : échographie
axillaire chez la même patiente mettant en évidence des adénopathies avec augmentation de taille du ganglion, épaississement marqué du
cortex et compression du hile.
En dehors du haut risque de cancer, la mammographie est d’augmentation de taille supérieure à 20 % sur le grand
inutile devant une lésion présumée bénigne cliniquement et axe d’une lésion bénigne connue, une modification iso-
échographiquement (classement BI-RADS inférieur ou égal lée de son échostructure ne le justifie pas [2,10,13—15].
à 4A). Des prélèvements ne seront alors réalisés qu’en cas Les lésions les plus fréquemment rencontrées sont les
Figure 23. a : mammographie incidence axillaire : exploration d’un syndrome de masse chez une femme enceinte ; asymétrie focale de
densité étendue associée à des microcalcifications polymorphes, adénopathie ; classement BI-RADS 5 ; b : échographie mammaire : zone
d’altération échostructurale étendue centrée par des microcalcifications, de contours mal limitées, atténuation postérieure des ultrasons,
classée BI-RADS 5, correspondant à la microbiopsie à un carcinome canalaire infiltrant de grade 2, exprimant les récepteurs hormonaux,
mais pas HER2, Ki-67 20 % ; c : échographie axillaire chez la même patiente mettant en évidence des adénopathies avec augmentation de
taille du ganglion, épaississement marqué du cortex, avec perte du hile graisseux.
remaniements lactants, les galactocèles et les adénomes

lactants.
L’IRM mammaire n’a pas de place dans le diagnostic. Tout
nodule solide classé échographiquement au moins BI-RADS
4 requiert des prélèvements. En cas de faible présomption
diagnostique une cytoponction peut être réalisée, tout en
rappelant le risque plus élevé de faux négatifs et de faux
positifs dans ce contexte. C’est la technique de choix si
le diagnostic de galactocèle est évoqué [9]. En alterna-
tive une microbiopsie est réalisée, de préférence après un
allaitement pour diminuer le risque de fistule lactée. La
seule exception à la réalisation immédiate de prélèvements
serait l’exploration d’une masse ayant les caractéristiques
typiques d’un adénome lactant, comme indiqué précédem-
ment. Dans cette situation, un contrôle rapproché à 3 ou
4 semaines permet d’apprécier ses modifications évolutives.
Figure 24. Échographie mammaire en cours de lactation réali-
Lésion inflammatoire sée pour l’exploration d’un sein inflammatoire : collection avec un
abcès, apparue dans un galactocèle, traitée par antibiotiques et
Mastite et abcès drainage percutané.
La mastite peut être d’origine infectieuse ou non. L’objectif
de l’exploration échographique est de mettre en évi- et l’évolution favorable sous traitement antibiotique per-
dence les signes non spécifiques liés à l’inflammation, de mettent de conclure à une infection. Quand un abcès se
repérer une lésion sous-jacente infectée (galactocèle), un développe dans cette forme centrale, en raison de la rupture
début d’abcès, d’évaluer l’étendue d’un abcès collecté, ou de canaux centraux infectés, la collection apparaît le plus
d’évoquer exceptionnellement une cause tumorale devant souvent de forme ovale uniloculée, à parois épaissies, de
la découverte d’une masse suspecte ou d’adénopathies. siège sous aréolaire et d’axe parallèle aux canaux (Fig. 26).
La mastite infectieuse, le plus souvent aiguë apparaît au
Formes non spécifiques
cours de l’allaitement. Les fissures mamelonnaires consti-
Dans les formes non spécifiques de la mastite puerpérale, la
tuent une porte d’entrée cutanée et l’infection progresse
structure où s’est développée l’infection n’est pas reconnue
de façon rétrograde, favorisée par l’obstruction et la stase
(galactocèle ou dilatation canalaire). Des zones de nécrose
dans des galactophores dilatés ou des galactocèles récur-
et de liquéfaction apparaissent de contours mal définis
rents. La persistance d’une infection non traitée évolue vers
(Fig. 27). Il est possible de mettre en évidence des débris
un abcès.
nécrotiques flottants en exerçant des pressions sur l’image
Cliniquement un œdème, un érythème localisé ou géné-
évocatrice de collection, on recherche des zones de nécrose
ralisé, des douleurs, une tension, la chaleur et de la fièvre
sous-cutanée hypoéchogènes. La visualisation des abcès est
apparaissent. En cas d’abcès, une masse fluctuante peut
plus tardive.
être palpée. Échographiquement, un épaississement de la
L’objectif de l’échographie dans l’évaluation d’une mas-
peau se produit, ainsi que du tissu sous-cutané qui devient
tite est de repérer de développement d’un abcès à un stade
hyperéchogène. La distinction entre lobules, canaux et tissu
précoce, afin d’instituer un traitement antibiotique associé
environnant devient difficile. L’exploration avec une sonde
plus ou moins à une aspiration et/ou un drainage. Le dia-
de haute fréquence est trop superficielle et la recherche
gnostic et la prise en charge dans les 24 à 48 heures sont
d’abcès en profondeur nécessite l’utilisation d’une sonde
aisés en cas de formes centrales et périphériques. Pour les
de basse fréquence (5 mHz). Dans une mastite puerpérale
l’infection peut s’étendre et atteindre tout le sein. L’aspect
échographique diffère si l’atteinte du lobe est centrale ou
périphérique [8].
Atteinte périphérique
Dans la forme périphérique, l’infection se développe dans
un galactocèle préexistant. Les parois du galactocèle sont
épaissies, il apparaît souvent multiloculaire, cloisonné
contenant des débris flottants en échographie (Fig. 24).
Atteinte centrale
Dans la forme centrale, l’infection se développe à partir
d’un canal ectasique. Sa paroi est alors épaissie devenant
isoéchogène, il contient parfois des débris dans la lumière.
L’étude comparative avec l’aspect des galactophores dans la
zone en miroir du sein controlatéral peut aider au diagnostic
en repérant des signes subtils. L’obstruction canalaire étant
Figure 25. Échographie mammaire au cours du troisième tri-
le facteur favorisant de l’infection, en cas de mastite on
mestre de la grossesse pour un sein inflammatoire : aspect de
constate une ectasie canalaire plus marquée du côté infecté
mastite avec comparativement au sein controlatéral l’apparition
(Fig. 25). Mais les signes retrouvés sont non spécifiques et ne en regard de la zone cliniquement douloureuse d’une zone focale
permettent pas de trancher entre galactophorite infectieuse d’altération échostructurale, hyperéchogène, avec ectasies cana-
ou mastite périductale inflammatoire ; le contexte clinique laires et dilatations lobulaires.
Figure 26. Échographie mammaire en cours de lactation réalisée Figure 27. Échographie mammaire en cours de lactation réalisée
pour explorer un sein inflammatoire : collection en bissac, avec pour sein inflammatoire : état présuppuratif d’une mastite non spé-
abcès de siège sous aréolaire, traitée par antibiotiques et drainage cifique, avec zone focale profonde mal limitée, explorée avec une
percutané. sonde de basse fréquence, correspondant à des zones de liquéfac-
tion. Traitement par antibiotiques.
formes non spécifiques, le diagnostic précoce est plus dif-

pathologies inflammatoires ou infectieuses. En cas de dia-
ficile et recherche la nécrose. Un contrôle échographique
gnostic ambigu entre mastite infectieuse ou tumorale, un
rapproché à 1 ou 2 jours est recommandé afin de mettre
contrôle rapproché après traitement médical d’épreuve est
en évidence l’abcès ; ces formes répondent moins bien aux
recommandé.
aspirations—drainages percutanés, un traitement chirurgical
est le plus souvent nécessaire [16].
La découverte de signes de suspicion à l’examen clinique, Mastite granulomateuse
d’adénopathies ou d’une masse dans l’exploration d’un sein Cette pathologie inflammatoire d’étiologie inconnue cor-
inflammatoire nécessite de réaliser d’emblée une mam- respond anatomopathologiquement à une réaction inflam-
mographie (une incidence oblique bilatérale au minimum) matoire granulomateuse non caséeuse, non reliée à une
à la recherche de signes additionnels et des prélèvements vascularite et centrée sur le lobule. C’est un diagnostic
(cytoponction ganglionnaire, microbiopsie échoguidée voir d’élimination après avoir écarté une tuberculose, une infec-
biopsie cutanée en l’absence de cible échographique) tion fongique ou une sarcoïdose. Elle peut se révéler par un
pour éliminer une lésion maligne (Fig. 28). Rappelons que syndrome de masse sans caractère spécifique en échogra-
seules des adénomégalies simples sont visualisées dans les phie, mais c’est habituellement la problématique d’abcès
Figure 28. a : mammographie réalisée au cours du deuxième trimestre de la grossesse devant un sein inflammatoire étendu, sans fièvre,
avec signes de suspicion cliniques (lésion croûteuse du mamelon et rétraction mamelonnaire). Signes non spécifiques de mastite avec
épaississement du plan cutané, asymétrie focale de densité et signes spécifiques en faveur de la malignité, avec plusieurs images de
distorsion et microcalcifications polymorphes ; b : mammographie, cliché d’agrandissement : multiples zones de distorsion et foyer étendu
de microcalcifications polymorphes ; classement BI-RADS 5. La microbiopsie a mis en évidence un carcinome canalaire invasif de grade 3,
n’exprimant pas les récepteurs hormonaux, avec expression de HER2, Ki-67 60 %.
Figure 31. Lésions eczématiformes du mamelon droit apparues

au deuxième trimestre de la grossesse sans traduction en imagerie
(échographie et mammographie négatives). La biopsie de la plaque
Figure 29. Échographie mammaire. Cliniquement abcès mam- aréolomamelonnaire a révélé une maladie de Paget.
maires répétés en post-partum avec fistulisation cutané :
échographiquement collection avec abcès sous aréolaire sans carac-
tère spécifique. La microbiopsie échoguidée réalisée à distance de Anomalie de la plaque aréolomamelonnaire
l’épisode infectieux a mis en évidence une mastite granulomateuse.
Des lésions inflammatoires ou des fissures sont fréquentes en
cours d’allaitement et ne nécessitent pas d’investigation. En
répétés se fistulisant à la peau (Fig. 29) [2]. Le diagnostic
revanche, les lésions eczématiformes doivent être explorées
repose sur la biopsie et la bactériologie.
à la recherche d’une maladie de Paget, rare mais possible
(Fig. 31).
Écoulement mamelonnaire
Un écoulement spontané sérohémorragique multipore chez
la femme enceinte au troisième trimestre et lors de Conclusion
l’allaitement est possible, relié à l’hypervascularisation
mammaire. Il cesse habituellement rapidement au cours de Des signes fonctionnels et physiques amènent fréquemment
l’allaitement. On écartera une cause locale secondaire à des à explorer la sphère mammaire chez la femme enceinte
fissures mamelonnaires. L’écoulement est considéré comme ou allaitante. L’anamnèse, l’examen clinique rigoureux et
pathologique s’il est persistant et unipore, a fortiori hémor- l’échographie permettant le classement selon les critères BI-
ragique. Une cytologie de l’écoulement peut être réalisée. RADS des lésions sont les bases du diagnostic et de l’attitude
Le bilan échomammographique recherche un syndrome de décisionnelle. Le plus souvent, ils mettent en évidence des
masse, voire un obstacle intragalactophorique ou un foyer « lésions » considérées comme une variante du normal ou
de microcalcifications (Fig. 30). La découverte d’une lésion typiquement bénignes. Au moindre doute une mammogra-
justifie la réalisation de prélèvements. En cas de négativité phie et/ou des prélèvements sont nécessaires afin de ne pas
de l’imagerie et en l’absence de signe de suspicion clinique, méconnaître une pathologie maligne rare mais possible.
la suite des explorations comme une galactographie ou une
IRM sera réalisée à distance après l’accouchement en cas
de persistance du symptôme. L’écoulement est une cause Déclaration de liens d’intérêts
rarissime de découverte d’un cancer du sein associé à la
grossesse [17]. Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Agenda
Congrès Enseignements
■ Tomosynthèse mammaire ■ Cours d’imagerie du sein

14—15 septembre 2017, Montpellier 7—8 décembre 2017, Paris
Organisé par : l’Association tomosynthèse mammaire Organisation : Dr Corinne Balleyguier, Dr Julia

Montpellier 2017 (ATMM-2017) Arfi-Raouche, Pr Bruno Boyer
Lieu : palais des congrès Corum de Montpellier, Public concerné : Ces journées sont destinées
esplanade Charles-de-Gaulle, 34000 Montpellier aux radiologues, cancérologues médicaux, chirur-
Renseignements et inscription : Institut montpel- giens, gynécologues, radiothérapeutes, anatomo-
liérain d’imagerie médicobiologique et de mas- pathologistes et plus généralement à tous ceux qui
tologie (IMIM) ; parc Euromédecine, 209 avenue s’intéressent à la pathologie mammaire
des Apothicaires, 34090 Montpellier ; tél : +33 4 67 61 Programme : à consulter sur le site http://www.
15 05 ; fax : +33 (0)4 67 61 15 10 ; site web : http:// jpcom.fr/share/File/DEPjpcomsein2017.pdf
imim34.fr Renseignement et inscription : JP Com, 75, avenue
Georges Clémenceau, 14000 Caen ; tél : 02.31.27.19.18 ;
Fax : 02.31.27.19.17 ; Contact : Ingrid Laisne ;
e-mail : jpcom@jpcom.fr ; Site : www.jpcom.fr
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ISSN 1776-9817
Imagerie de la Femme (2017) 27, e5
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CONTENTS
Radiologic pathologic correlation
Atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ: Description, radio-histologic correlations
and management
F. Beltjens ............................................................................................................. 181
Reviews
Infiltrating lobular carcinoma of the breast: Epidemiology, natural history, therapeutic principles
M. Espié, S. Bécourt and F. Ledoux ............................................................................... 190
Invasive lobular carcinoma: Conventional imaging and interventional procedures

F. Chamming’s, M. Bouaboula, M.-P. Depetiteville, V. Catena, C. Rousseau and
M. Boisserie-Lacroix ................................................................................................. 197
MRI of the breast in patients with invasive lobular carcinoma: Diagnostic aspects, pretherapeutic
evaluation, neoadjuvant endocrine therapy or neoadjuvant chemotherapy evaluation
C. Dratwa, D. Sebbag-Sfez and F. Thibault ..................................................................... 206
Assessment of lesions identified at MR imaging: Second-look studies

M. Boisserie-Lacroix, M.-P. Depetiteville, V. Catena and F. Chamming’s ................................. 216
‘How to’ guide
Report in breast imaging: Family history

Biopsy strategy for breast lesions

Breast imaging lexicon

M. Boisserie-Lacroix .................................................................................................. 233
Case report
Primary fallopian tube carcinoma in a patient with Crohn’s disease and chronic salpingitis: Role of
local inflammation in tumor pathogenesis?
M. Volondat, M. Chassang, A. Chevallier, G. Baudin, J. Delotte and P. Chevallier ..................... 234
doi:10.1016/S1776-9817(17)30079-2
ScienceDirect
CORRÉLATION ANATOMO-RADIOLOGIQUE
Hyperplasie lobulaire atypique et

carcinome lobulaire in situ : description,
corrélations radio-histologiques et conduite
à tenir
Atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ: Description,
radio-histologic correlations and management
Françoise Beltjens
Unité d’anatomie et cytologie pathologiques, département de biologie et de pathologie des

tumeurs, centre Georges-François-Leclerc, 1, rue du Professeur-Marion, 21000 Dijon, France
Reçu le 31 août 2017 ; accepté le 10 septembre 2017

Disponible sur Internet le 23 octobre 2017
MOTS CLÉS Résumé L’hyperplasie lobulaire atypique (HLA) et le carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Hyperplasie lobulaire forment un spectre lésionnel caractérisé par une prolifération in situ de cellules non cohé-
atypique ; sives, englobé par le terme de néoplasie lobulaire (NL). La néoplasie lobulaire ne présente pas
Carcinome lobulaire de signal radiologique spécifique et sa découverte sur biopsie nécessite une confrontation radio-
in situ ; pathologique. La néoplasie lobulaire est considérée comme un facteur de risque de développer
Néoplasie lobulaire ; ultérieurement un carcinome invasif et comme un précurseur non obligatoire de carcinome
Sous-estimation ; invasif. Sa prise en charge reste controversée. L’exérèse chirurgicale demeure souvent indi-
Suivi quée, toutefois une abstention chirurgicale peut être proposée en cas d’hyperplasie lobulaire
atypique isolée avec bonne concordance radio-histologique. Dans tous les cas, les patientes
relèvent d’une surveillance spécifique.
Adresse e-mail : fbeltjens@cgfl.fr
https://doi.org/10.1016/j.femme.2017.09.006
182 F. Beltjens
KEYWORDS Summary Atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ form a lesional spectrum
Atypical lobular characterized by in situ proliferation of non-cohesive cells, encompassed by the term lobular
hyperplasia; neoplasia. Lobular neoplasia does not present specific radiological features and its diagnosis on
Lobular carcinoma in core biopsy requires a radiopathological correlation. Lobular neoplasia is considered both as a
situ; risk factor for further development of invasive carcinoma and as a non-obligate precursor of
Lobular neoplasia; invasive carcinoma. Its management remains controversial. Surgical excision is often indicated,
Upgrade; but surgical abstention can be proposed in case of isolated atypical lobular hyperplasia with
Follow-up radiopathologic concordance. In all cases, the patients are subject to a specific follow-up.
L’hyperplasie lobulaire atypique et le carcinome lobulaire des atypies nucléaires de haut grade, comparables à celles
in situ sont regroupés sous le terme de néoplasie lobulaire. observées dans le carcinome canalaire in situ de haut grade)
Ce terme désigne l’ensemble du spectre lésionnel caracté- et le carcinome lobulaire in situ avec nécrose (ou LIN3 de
risé par une prolifération épithéliale, in situ, de cellules non type 3, où existe de la nécrose au centre des structures
cohésives, qui trouve son origine au niveau de l’unité termi- atteintes, les atypies nucléaires pouvant être de bas grade
nale ductulolobulaire. La néoplasie lobulaire appartient au ou de haut grade) (Fig. 1).
groupe dit des « lésions frontières » dont la détection est en La néoplasie lobulaire se distingue des proliférations
augmentation, en lien avec la généralisation du programme mammaires in situ de type canalaire par une perte
de dépistage organisé du cancer du sein et l’amélioration d’expression membranaire de la E-cadhérine, protéine
des techniques d’imagerie. La découverte de ces lésions intervenant dans la jonction intercellulaire, résultant d’une
pose le problème de leur prise en charge, sous-tendue par mutation ou inactivation du gène CDH1 et se traduisant donc
le risque de sous-estimation d’une lésion plus péjorative et par une prolifération de cellules non cohésives. Ainsi, en
du suivi à proposer aux patientes concernées. Bien que la immunohistochimie, dans l’hyperplasie lobulaire atypique
conduite à tenir face à ces lésions reste discutée, des recom- et le carcinome lobulaire in situ, les cellules tumorales
mandations sont proposées afin d’en homogénéiser la prise présentent une absence d’expression ou un marquage mem-
en charge. branaire incomplet pour la E-cadhérine (Fig. 1). Ces cellules
présentent également une négativité pour les CK5/6 et
14. Dans l’hyperplasie lobulaire atypique et le carcinome
lobulaire in situ de type classique ou avec nécrose, il
Définition et diagnostic histologique existe une expression forte des récepteurs d’estrogènes
et de la progestérone. Cette expression peut être dimi-
L’hyperplasie lobulaire atypique (HLA) et le carcinome lobu- nuée ou absente dans le carcinome lobulaire in situ de
laire in situ (CLIS), sont donc regroupés sous le terme de type pléomorphe. Une surexpression de HER2 peut parfois
néoplasie lobulaire (NL) (lobular neoplasia), qui désigne être observée dans le carcinome lobulaire in situ de type
l’ensemble des lésions formées par une prolifération in situ pléomorphe.
de cellules monomorphes, dyscohésives, au sein de l’unité
terminale ductulolobulaire et pouvant diffuser sur un mode
pagétoïde aux canaux galactophores de plus gros calibre.
Ces cellules peuvent également coloniser d’autres lésions Données épidémiologiques
telles que foyers d’adénose, cicatrice radiaire, papillome.
La néoplasie lobulaire est retrouvée dans 0,5 à 4 % des biop-
La dernière classification OMS 2012 [1] a retenu une
sies mammaires bénignes, avec une prédominance chez la
séparation binaire entre hyperplasie lobulaire atypique et
femme non ménopausée (âge moyen de 49 ans) [1]. La néo-
carcinome lobulaire in situ de type classique.
plasie lobulaire est une lésion multicentrique chez près de
Le diagnostic de carcinome lobulaire in situ est porté
85 % des patientes et bilatérale dans 30 à 67 % des cas [1].
quand la prolifération comble, distend et déforme la lumière
La néoplasie lobulaire étant, dans la majorité des cas, sans
de plus de 50 % des acini dans un lobule donné. En dessous de
traduction clinique ni radiologique spécifique, son incidence
ce seuil, on parle d’hyperplasie lobulaire atypique (Fig. 1).
exacte dans la population n’est pas connue.
La distinction entre hyperplasie lobulaire atypique et carci-
nome lobulaire in situ repose ainsi sur le degré d’infiltration
des lobules. Dans l’ancienne classification OMS 2003 [2]
était proposé le terme de « LIN » (lobular intraepithe- Circonstances de découvertes et données
lial neoplasia) avec un système à 3 grades, intégrant dans radiologiques
un même continuum lésionnel l’hyperplasie lobulaire aty-
pique et le carcinome lobulaire in situ de type classique (ou La néoplasie lobulaire est en effet plutôt de découverte for-
LIN3 de type 1) et permettant de ne pas qualifier de car- tuite, associée à d’autres lésions responsables d’un signal
cinome des lésions qui ne nécessitent pas d’être traitées radiologique. Elle est ainsi fréquemment retrouvée dans
comme telles. Par contre, les 2 classifications distinguent les prélèvements de foyers de microcalcifications, mais
deux sous-types particuliers de carcinome lobulaire in situ : ces microcalcifications sont retrouvées au sein d’autres
le carcinome lobulaire in situ de type pléomorphe (ancien- lésions telles que foyer d’adénose, métaplasie cylindrique,
nement LIN3 de type 2, dans lequel les cellules présentent mastopathie fibrokystique. . . Une association directe entre
Hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ 183
Figure 1. Aspects histologiques de la néoplasie lobulaire : a : hyperplasie lobulaire atypique : acini partiellement comblés, non distendus,
par une prolifération de cellules monomorphes ; b : carcinome lobulaire in situ classique : acini totalement comblés et très distendus par une
prolifération de cellules monomorphes ; c : carcinome lobulaire in situ : négativité de la E-cadhérine en immunohistochimie ; d : carcinome
lobulaire in situ avec nécrose : prolifération centrée par un foyer de nécrose avec calcification ; e : carcinome lobulaire in situ pléomorphe :
acini comblés par des cellules présentant des atypies nucléaires marquées.
carcinome lobulaire in situ et microcalcifications est, par • lésion type « masse » (31 cas) (Fig. 4) avec sur la biopsie :
contre, retrouvée lorsqu’il existe une nécrose tumorale au fibroadénome, adénose sclérosante, mastopathie fibro-
sein du carcinome lobulaire in situ (carcinome lobulaire kystique, stéatonécrose. . . ;
in situ avec nécrose), donnant alors un aspect mammogra- • signal à l’IRM (Fig. 5), ici lésion avec rehaussement
phique proche de celui du carcinome canalaire in situ. (19 cas) avec sur la biopsie : adénose nodulaire, masto-
Ainsi, comme rapporté par l’étude rétrospective de pathie fibrokystique, métaplasie cylindrique, hyperplasie
Chaudhary et al. [3] portant sur 87 cas de néoplasie lobulaire stromale pseudo-angiomateuse. . . ;
diagnostiqués sur biopsie, le signal incitant à la réalisation • lésion à type de « masse » et calcification (2 cas) avec
d’une biopsie peut-être à type de : sur la biopsie mastopathie fibrokystique et adénose sclé-
• microcalcifications (35 cas/87) (Fig. 2 et 3) avec sur la rosante.
biopsie outre la néoplasie lobulaire : métaplasie cylin-
drique, mastopathie fibrokystique, adénose sclérosante, Au total, 19 des 87 cas de néoplasie lobulaire (21,8 %)
fibroadénome. . . ; présentaient des microcalcifications « focales » au sein des
184 F. Beltjens
Figure 2. Femme de 42 ans, écoulement unipore sanglant gauche en relation avec un papillome rétro-aréolaire (microbiopsies sous
échographie). Découverte d’un amas de microcalcifications sur le versant interne de l’union des quadrants supérieurs : a et b : mammographie
avec agrandissement de face (a) et de profil (b). L’amas de 7 mm (flèches) est formé de microcalcifications essentiellement amorphes,
ACR 4 faible. Macrobiopsies 8G sous stéréotaxie avec pose de clip au décours : hyperplasie lobulaire atypique. L’amas a été entièrement
prélevé. Décision de repérage unique sur le papillome biopsié pour exérèse : papillome sclérosant. Surveillance annuelle prévue pendant
10 ans (en raison des lésions atypiques), puis tous les deux ans dans le cadre du dépistage organisé.
Figure 3. Femme de 70 ans, masse palpable supéro-externe gauche en corrélation avec un carcinome lobulaire infiltrant de 30 mm : a et
b : mammographie de face (a) et de profil (b) : masse spiculée du carcinome. Microcalcifications lâchement regroupées sur 20 mm, situées
à 30 mm plus bas et externe par rapport au carcinome, punctiformes, ACR 4 faible. Macrobiopsie sous stéréotaxie : carcinome lobulaire in
situ/LIN2.
lésions de néoplasie lobulaire. Onze de ces cas avaient bénignes (métaplasie cylindrique, mastopathie fibrokys-
bien été biopsiés pour microcalcifications et renfermaient tique, adénose sclérosante. . .). Dans les 8 autres cas, il n’y
des microcalcifications prédominantes au sein de lésions avait pas de microcalcifications visibles radiologiquement,
Figure 4. Femme aux antécédents de mastectomie gauche 10 ans auparavant : a et b : mammographie de face (a) et oblique droite
(b) : ACR 2 ; c et d : mammographie de contrôle un an après, face (c) et oblique (d) : apparition de 4 microcalcifications assez épaisses,
difficiles à caractériser, inféro-externes, postérieures (flèche) ; e et f : échographie droite : masse de 5 mm inféro-externe, à bord indistinct,
vascularisée, ACR 4. Biopsie sous échographie : 1 prélèvement 14 G, saignement, arrêt de la procédure, difficulté à voir l’image, mise en
place d’un clip ; g et h : mammographie avec clichés agrandis de face (g) et de profil (h) post-clip 15 jours après le geste : le clip se
projette en regard des 4 microcalcifications. Histologie : hyperplasie lobulaire atypique. Concordance radio-histologique : lésion à risque,
non concordant (non contributif). L’indication de macrobiopsie pour limiter les sous-estimations n’est pas retenue (petit hématome résiduel,
sein de faible volume, non-acceptation de la patiente) et on s’oriente vers une zonectomie après repérage : carcinome canalaire infiltrant
de grade 1.
suggérant que les microcalcifications au sein de la néopla- présence à la mammographie de microcalcifications dans
sie lobulaire seraient plutôt fortuites et possiblement non 30 cas (67 %), de microcalcifications avec « masse » dans
détectables radiologiquement. 8 cas, de « masse » dans 6 cas et d’une distorsion architectu-
Dans une autre série rétrospective publiée par Arpino rale dans 1 cas. Ici, des microcalcifications étaient trouvées
et al. [4] portant sur 45 lésions de néoplasie lobulaire spécifiquement au sein de la néoplasie lobulaire dans 11 des
diagnostiquées sur biopsie, la biopsie était motivée par la cas (28 %).
186 F. Beltjens
authentique carcinome synchrone pouvant être potentielle-

ment « manqué » par le geste biopsique. C’est pourquoi,
en cas de diagnostic de néoplasie lobulaire, il est toujours
nécessaire de s’assurer que l’anomale radiologique ayant
conduit au geste biopsique est bien expliquée par les lésions
identifiées à l’analyse histologique.
Risques associés à la néoplasie lobulaire

Risque ultérieur de carcinome
Des analyses moléculaires ont montré que la néoplasie
lobulaire est une prolifération néoplasique clonale et un pré-
curseur non obligatoire de carcinome infiltrant, avec mise en
évidence d’un profil génomique comparable entre néoplasie
lobulaire et carcinome lobulaire infiltrant synchrones. Des
altérations chromosomiques ont également été retrouvées
à fréquence égale dans l’hyperplasie lobulaire atypique et
le carcinome lobulaire in situ suggérant que les deux enti-
tés sont bien des lésions néoplasiques à un stade similaire,
avec toutefois une instabilité génomique plus élevée dans
les carcinomes lobulaires in situ de type pléomorphe [1].
Ainsi, la néoplasie lobulaire est actuellement considérée
à la fois comme un facteur de risque de développer ulté-
rieurement un carcinome mammaire invasif et comme un
précurseur non obligatoire de carcinome invasif, de type
canalaire ou lobulaire, pour les deux seins [1].
En effet, plusieurs études ont été réalisées sur des
groupes de femmes sans antécédent de cancer du sein
et suivies après biopsie mammaire retrouvant des lésions
atypiques. Elles ont conclu à une augmentation du risque
Figure 5. Femme de 40 ans, contexte de mutation BRCA2 : a : de développer ultérieurement un cancer du sein chez les
IRM coupe axiale transverse après injection : pas de rehausse- patientes avec néoplasie lobulaire, c es patientes ayant plus
ment de fond. Apparition d’une prise de contraste focale ACR 4.
de risque de développer un carcinome infiltrant dans le sein
Bilan de second-look (mammographie avec clichés agrandis, écho-
biopsié et dans quasiment 2/3 des cas de type canalaire.
graphie) normal ; b : discussion en RCP : décision de macrobiopsie
sous antenne IRM avec pose de clip. Histologie : hyperplasie lobu- Page et al. ont publié, en 1985 [7], une étude rétrospec-
laire atypique. Concordance radio-histologique : lésion à risque, non tive portant sur toutes les femmes de plus de 20 ans ayant eu
concordant (non contributif). Décision de zonectomie ; c : repérage une biopsie chirurgicale (10 542 biopsies) dans trois hôpitaux
sous mammographie du clip mis en place au décours du geste inter- de Nashville entre 1950 et 1968. Des lésions d’hyperplasie
ventionnel sous antenne IRM. Zonectomie : hyperplasie lobulaire lobulaire atypique étaient retrouvées dans 1,6 % de ces
atypique et hyperplasie canalaire atypique. biopsies (n = 126), 16 patientes ayant développé un cancer
infiltrant au cours du suivi, le risque relatif (RR) associé
à l’hyperplasie lobulaire atypique était de 4,2 (95 % IC :
D’autre part, la néoplasie lobulaire est souvent identi- 2,6—6,9). Dans une analyse réalisée à partir de la même
fiée en association avec d’autres lésions atypiques, que sont cohorte en 1991 [8], les auteurs décrivaient pour le carci-
la métaplasie cylindrique atypique (MCA) ou l’hyperplasie nome lobulaire in situ (n = 39), un risque absolu de carcinome
canalaire atypique (HCA). Ainsi, dans une série rapportée infiltrant de 17 % à 15 ans et un risque relatif de 8 à 10 dans
par Leibl et al. [5] de 111 biopsies chirurgicales renfermant les 15 années suivant le diagnostic.
des lésions de néoplasie lobulaire, la néoplasie lobulaire De même, Hartmann et al. [9] ont rapporté une étude
coexistait avec de la métaplasie cylindrique atypique dans rétrospective à partir d’une cohorte de la Mayo clinic
96 cas (86,5 %). incluant 698 femmes prises en charge entre 1967 et
Dans une autre étude menée à l’Institut Bergonié [6] à 2001 pour hyperplasie atypique (biopsie chirurgicale ou à
partir de 2833 biopsies chirurgicales diagnostiques réalisées l’aiguille). Trois cent vingt-sept patientes présentaient des
pour des microcalcifications sans lésion palpable, étaient lésions d’hyperplasie lobulaire atypique et le risque rela-
retrouvés : 139 cas de néoplasie lobulaire isolée et 227 cas tif de cancer ultérieur (infiltrant ou carcinome canalaire in
de néoplasie lobulaire associée à de l’hyperplasie canalaire situ) pour ces patientes était de 4,76 (IC 95 % : 3,74—5,97).
atypique, sans lésion plus péjorative. Par contre, dans 84 cas Soixante-quinze patientes ont développé un cancer au cours
(38 %), la néoplasie lobulaire était associée au diagnostic du suivi, dans 64,8 % des cas dans le même sein, infiltrant
à un carcinome canalaire in situ (CCIS — 58 cas) ou à un dans 87 % des cas et de type canalaire dans 76,8 % des
carcinome infiltrant (26 cas, dont 17 carcinomes de type cas. Dans une autre publication à partir de la cohorte de
canalaire, 6 de type lobulaire et 3 carcinomes tubuleux). la Mayo Clinic, Degnim et al. [10] décrivent pour le groupe
Ainsi, et comme l’illustre le cas présenté sur la Fig. 4, les de l’hyperplasie atypique (hyperplasie canalaire atypique et
lésions de néoplasie lobulaire sont rarement responsables hyperplasie lobulaire atypique) un risque cumulé de cancer
par elles-mêmes d’un signal radiologique et la découverte de 21 % (95 % IC : 14—28 %) à 20 ans et de 29 % (95 % IC :
de ces lésions peut être un indicateur de la présence d’un 20—38 %) à 25 ans.
Des études réalisées à partir de la Nurses’ health study 22 correspondaient à de l’hyperplasie lobulaire atypique,
ont rapporté des odds ratio (OR) pour le risque de can- 44 à du carcinome lobulaire in situ (pléomorphe exclu) et
cer du sein (in situ ou infiltrant) dans les suites d’une 21 renfermaient les 2 types de lésions. Le taux de sous-
biopsie mammaire bénigne. Celle de Collins et al. [11], réa- estimation était de 3,4 % (95 % CI : 0—10 %), soit 3 cas de
lisée sur la première et la deuxième cohorte (1976—1996 et carcinome lobulaire in situ sur biopsie avec sur l’exérèse
1989—1995), retrouvait un OR de 5,49 (95 % IC : 3,29—9,18) complémentaire 2 carcinomes invasifs de 4 et 6 mm et un
pour les patientes avec hyperplasie lobulaire atypique carcinome canalaire in situ. Parmi ces 3 cas, une patiente
(n = 36), ce risque étant plus élevé quand le diagnostic avait un carcinome infiltrant bilatéral synchrone, une autre
d’hyperplasie lobulaire atypique était réalisé en préméno- un carcinome canalaire in situ controlatéral et la troisième
pause (OR = 7,30 [95 % IC 3,74—14,23]). des lésions d’hyperplasie canalaire atypique multifocales.
Dans l’étude menée à l’Institut Bergonié [6] à partir de En cas de lésions isolées d’hyperplasie lobulaire atypique sur
2833 biopsies chirurgicales diagnostiques, réalisées entre biopsies, il était toutefois retrouvé dans 2 cas des lésions
1975 et 2002 pour des microcalcifications sans lésion pal- de carcinome lobulaire in situ pléomorphe. Il n’était pas
pable, 443 des femmes incluses dans l’étude présentaient retrouvé de lien entre type de biopsie (micro- ou macro-
des atypies épithéliales sans cancer associé, ni antécédent biopsie) et sous-estimation.
de cancer. Elles ont pu bénéficier d’un suivi médian de Une étude rétrospective de Murray et al. [12] ayant
160 mois avec surveillance clinique et mammographique porté sur 80 cas de néoplasie lobulaire diagnostiqués entre
annuelle. Au cours du suivi, 7 femmes avec néoplasie lobu- 2004 et 2009 par micro- ou macro-biopsie, tous opérés, rap-
laire ont développé un carcinome infiltrant (6 canalaire et porte un risque de sous-estimation de 6 %. Sur les 80 cas,
1 lobulaire), dont 5 dans le même sein, après un intervalle 46 correspondaient à du carcinome lobulaire in situ clas-
allant de 4 à 12 ans. La probabilité de développer un can- sique et 34 à de l’hyperplasie lobulaire atypique. Il existait
cer invasif du sein pour les femmes avec atypie épithéliale une concordance radio-histologique pour 90 % (72/80) des
(hyperplasie canalaire atypique et/ou néoplasie lobulaire) biopsies et une discordance pour 10 % (8/80). Le taux de
était de 2,8 % (IC 95 % : 1,4—5,5) à 5 ans et de 5,5 % (IC 95 % : sous-estimation était de 3 % pour les cas concordants (2/72
3,3—9,9) à 10 ans. — un carcinome canalaire in situ et un carcinome canalaire
Il est toutefois intéressant de noter que la majorité de ces infiltrant de 2 mm) et de 38 % pour les cas discordants
études ont inclus des patientes « biopsiées » bien avant l’ère (3/8—2 carcinome canalaire in situ et un carcinome cana-
du dépistage mammographique, donc présentant volontiers laire infiltrant de 16 mm).
des lésions cliniques. D’autre part, les lésions de néopla- Shah-Khan et al. [13] ont publié une étude rétrospective
sie lobulaire peuvent indiquer la présence d’un authentique sur 184 cas de néoplasie lobulaire diagnostiqués sur biopsie
carcinome synchrone, volontiers non visible macroscopique- (dont 77 % par macrobiopsie 9 ou 11G) entre 1993 et 2010,
ment [6], nécessitant donc un large échantillonnage des avec 147 hyperplasies lobulaires atypiques et 37 carcinomes
biopsies chirurgicales. Or dans ces études, l’exhaustivité lobulaires in situ (pléomorphes exclus). Une exérèse chirur-
de l’analyse histologique (nombre moyen de lames exami- gicale avait été réalisée dans 101 cas : 81 cas d’hyperplasie
nées par cas) est faible (de 1 à 5 lames pour 93 % des cas, lobulaire atypique et 20 cas de carcinome lobulaire in situ.
dans l’étude de Page et al. — 3,2 lames en moyenne pour la Le taux de sous-estimation global était de 2 % (2/101), de
cohorte de la Mayo Clinic) ou n’est pas rapportée, pouvant 1,5 % (1/81) pour l’hyperplasie lobulaire atypique et de
être responsable d’une sous-estimation des lésions initia- 5 % (1/20) pour le carcinome lobulaire in situ (p = 0,36).
lement présentes. En revanche, dans l’étude de l’Institut En effet, 1 cas de carcinome lobulaire in situ était associé
Bergonié, les biopsies chirurgicales étaient incluses en tota- sur la pièce d’exérèse à un carcinome lobulaire infiltrant de
lité avec un nombre moyen de lames par biopsie de 26 9 mm et pour 1 cas d’hyperplasie lobulaire atypique avec dis-
(2—180). Les risques de développer un carcinome mammaire cordance radio-histologique, on retrouvait sur l’exérèse un
après un diagnostic de néoplasie lobulaire nécessiteraient carcinome canalaire in situ de bas grade de 4 mm. Pour tous
probablement d’être réévalués à l’ère actuelle du dépis- les autres cas d’hyperplasie lobulaire atypique avec concor-
tage et de l’utilisation de techniques d’imagerie de plus en dance radio-histologique, il n’était pas retrouvé de lésion
plus sophistiquées, en tenant compte de l’exhaustivité de plus péjorative. Concernant les 83 cas surveillés sans exé-
l’analyse histologique. rèse chirurgicale (concordance radio-histologique de 96 %),
1 patiente avec hyperplasie lobulaire atypique a développé
Risque de sous-estimation un carcinome canalaire in situ homolatéral (1/51—2 %) et
3 patientes avec carcinome lobulaire in situ (3/14—21 %)
La découverte de lésions de néoplasie lobulaire sur biopsie ont développé un cancer homolatéral (1 carcinome canalaire
radioguidée pose donc également le problème d’une pos- in situ et 2 infiltrants) au cours du suivi (moyenne de suivi de
sible sous-estimation d’un authentique carcinome associé, 53 mois). Chez les patientes opérées, 1 patiente (1,6 %) avec
non intéressé par l’échantillonnage radiologique. D’assez hyperplasie lobulaire atypique a développé un carcinome
nombreuses séries ont rapporté les taux de sous-estimation lobulaire infiltrant homolatéral au cours du suivi et aucune
de carcinome (carcinome canalaire in situ ou carcinome patiente avec carcinome lobulaire in situ. Sur l’ensemble
invasif) après exérèse chirurgicale complémentaire. La des patientes, 3 avec ALH (2,7 %) et une patiente avec car-
limite de ces études réside souvent dans des effectifs cinome lobulaire in situ (3,8 %) ont présenté un carcinome
de petite taille, dans une possible non prise en compte canalaire infiltrant controlatéral. Le taux de sous-estimation
de discordances radio-histologiques et dans leur caractère en fonction du type de biopsie (9-11G ou 14-18G) n’est pas
majoritairement rétrospectif avec un vraisemblable biais indiqué.
concernant les patientes opérées. Concernant le carcinome lobulaire in situ de type
Chaudhary et al. [3] ont rapporté une série rétrospective pléomorphe, Flanagan et al. [14] se sont intéressés rétros-
de 87 cas de néoplasie lobulaire diagnostiqués entre 2006 et pectivement à 51 cas diagnostiqués entre 2000 et 2014 sur
2011 par micro- ou macro-biopsie, ayant tous fait l’objet biopsie chirurgicale ou radioguidée. Dans 43 % (22/51), le
d’une exérèse chirurgicale complémentaire. Sur les 87 cas, carcinome lobulaire in situ pléomorphe était associé à un
188 F. Beltjens
carcinome lobulaire infiltrant et dans 9,8 % à un carcinome in situ [18], rappellent que sur pièce chirurgicale l’obtention
canalaire in situ. Le carcinome lobulaire in situ pléomorphe de berges saines n’est requise qu’en cas de carcinome lobu-
était isolé dans 47,1 % des cas, dont 3 microbiopsies et laire in situ pléomorphe et/ou avec nécrose. De même,
14 macrobiopsies. L’exérèse chirurgicale de ces 17 cas a en cas de carcinome lobulaire in situ pléomorphe et/ou
retrouvé 5 carcinomes lobulaires infiltrants (29,4 %), 1 carci- avec nécrose une radiothérapie du sein pourra être dis-
nome infiltrant canalaire et lobulaire (5,9 %) et 3 carcinomes cutée [18]. Enfin, l’hyperplasie lobulaire atypique et le
canalaires in situ (17,6 %). carcinome lobulaire in situ font partis, selon les recom-
Dans l’ensemble de la littérature, des taux très varia- mandations 2014 de la Haute Autorité de santé [19], des
bles de sous-estimation, portant parfois sur des séries de lésions à risque élevé relevant d’une surveillance mammo-
toute petite taille, sont rapportés, allant de 0 à 67 % pour graphique annuelle pendant 10 ans, puis tous les 2 ans,
l’hyperplasie lobulaire atypique et de 0 à 60 % pour le carci- jusqu’à l’entrée, ou directement dans le cadre du dépistage
nome lobulaire in situ [15]. Dans une revue récente [16] où organisé.
les auteurs ont pris en compte uniquement les études avec
corrélation radio-histologique attentive, le taux moyen de
sous-estimation était de l’ordre 2 % pour l’ALH et de 10 % Conclusion
pour le carcinome lobulaire in situ.
Le travail de synthèse réalisé par le Collège natio- Hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ
nal des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), forment un spectre lésionnel dont l’histoire naturelle reste
publié en 2015 [17], va dans le même sens. Il retient, en encore imparfaitement connue et dont la prise en charge
cas de diagnostic par macrobiopsie (9-11G), un risque de requiert une confrontation radio-histologique. La partici-
sous-estimation de 1,2 à 3,1 % pour l’hyperplasie lobu- pation à de larges études prospectives et les progrès dans
laire atypique, de 5 à 8,1 % pour le carcinome lobulaire la connaissance des anomalies moléculaires de ces lésions
in situ classique et proche de 50 % pour le carcinome lobu- pourraient permettre d’en avoir dans l’avenir une meilleure
laire in situ pléomorphe et/ou avec nécrose (niveau de compréhension, permettant ainsi de proposer aux patientes
preuve 3 ou 4). la prise en charge la plus appropriée possible.
Conduite à tenir Remerciements

La prise en charge des lésions de néoplasie lobulaire appa- L’auteur remercie le Dr Martine Boisserie-Lacroix qui a fourni
raît donc conditionnée par le risque de carcinome : risque les cas d’imagerie présentés dans l’article.
de sous-estimation et risque de survenue ultérieure. La
conduite à tenir suite à la découverte sur biopsie radio-
guidée de lésions de néoplasie lobulaire reste actuellement Déclaration de liens d’intérêts
sujette à débats, entre indication formelle d’exérèse chirur-
gicale complémentaire et possibilité de simple surveillance. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
L’intérêt de la discussion de ces cas en réunion de concerta-
tion pluridisciplinaire réunissant radiologues, pathologistes
et chirurgiens fait par contre consensus. La tenue d’une Références
telle réunion permet notamment de toujours s’assurer d’une
bonne concordance radio-histologique et de proposer une [1] Lakhani SR, Schnitt SJ, O’Malley F, Van de Vijver MJ, Simp-
prise en charge adaptée aux antécédents et facteurs de son PT, Palacios J. Lobular neoplasia. In: Lakhani SR, Ellis IO,
risques de la patiente. Schnitt SJ, Tan PH, van de Vijver MJ, editors. World health
Il est reconnu qu’une exérèse chirurgicale complémen- organization classification of tumours of the breast. Lyon:
taire est recommandée en cas de lésion associée à la International agency for research on cancer; 2012. p. 78—80.
néoplasie lobulaire requérant par elle-même une exérèse ISBN 978-92-832-2433-4.
chirurgicale et en cas de discordance radiopathologique [1]. [2] Tavassoli FA, Millis RR, Boecker W, Lakhani SR. Lobular neo-
De même, une exérèse complémentaire est indiquée en cas plasia. In: Tavassoli FA, Devilee P, editors. World health
organization classification of tumours. Pathology and genetics
de carcinome lobulaire in situ pléomorphe ou avec nécrose
of tumours of the breast and female genital organs. Lyon: Inter-
[1,16,17]. national Agency for Research on Cancer; 2003. p. 60—2. ISBN
Pour certains, l’exérèse chirurgicale complémentaire 92-832-24-12-4.
reste préconisée pour tout diagnostic de néoplasie lobulaire [3] Chaudhary S, Lawrence L, McGinty G, Kostroff K, Bhuiya T.
[15]. Toutefois, dans plusieurs études citées précédemment Classic lobular neoplasia on core biopsy: a clinical and radiopa-
[3,12,13,16], et dans le sens desquelles semble aller l’OMS thologic correlation study with follow-up excision biopsy. Mod
[1], il est suggéré qu’en cas de diagnostic d’hyperplasie Pathol 2013;26(6):762—71.
lobulaire atypique isolée, avec bonne concordance radio- [4] Arpino G, Allred DC, Mohsin SK, Weiss HL, Conrow D, Elledge
histologique, et notamment lorsque l’hyperplasie lobulaire RM. Lobular neoplasia on core-needle biopsy — clinical signifi-
atypique est de découverte fortuite, une surveillance pru- cance. Cancer 2004;101(2):242—50.
[5] Leibl S, Regitnig P, Moinfar F. Flat epithelial atypia (DIN 1a,
dente sans chirurgie pourrait être suffisante. Dans ses
atypical columnar change): an underdiagnosed entity very
Recommandations pour la prise en charge des lésions proli- frequently coexisting with lobular neoplasia. Histopathology
fératives mammaires avec et sans atypies, publiées en 2015 2007;50(7):859—65.
[17] et qui sont de grade C, le CNGOF introduit cette possi- [6] De Mascarel I, MacGrogan G, Mathouli-Pélissier S, Vicent-
bilité d’abstention chirurgicale pour l’hyperplasie lobulaire Salomon A, Soubeyran I, Picot V, et al. Epithelial atypia in
atypique. biopsies performed for microcalcifications. Practical conside-
Ces recommandations, de même que celles proposées par rations about 2833 serially sectioned surgical biopsies with a
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MISE AU POINT
Cancer lobulaire infiltrant : épidémiologie,

histoire naturelle, principes thérapeutiques
Infiltrating lobular carcinoma of the breast: Epidemiology, natural history,
therapeutic principles
Marc Espié ∗, Stéphanie Bécourt , Florence Ledoux
Sénopôle Saint-Louis, université Denis-Diderot, AP—HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475

Paris cedex 10, France
Reçu le 8 septembre 2017 ; accepté le 10 septembre 2017

MOTS CLÉS Résumé Le cancer lobulaire infiltrant représente environ 10 % des cancers du sein. Les
Cancer lobulaire patientes se présentent souvent avec un stade plus avancé au diagnostic. Son pronostic est
infiltrant ; cependant sensiblement identique à celui des cancers canalaires infiltrants. Il métastase sou-
Hormonothérapie ; vent au niveau des séreuses et plus particulièrement au niveau péritonéal. L’hormonothérapie
Métastases est le traitement médical de référence.
péritonéales
KEYWORDS Summary Invasive lobular carcinoma accounts for approximately 10% of all breast cancer
Invasive lobular cases. Patients with ILC are more likely to present more advanced tumor stages. However,
carcinoma; its prognosis is quite similar to the invasive ductal carcinoma one. There is a markedly high
Hormonotherapy; incidence of peritoneal metastases. Endocrine therapy is the medical treatment of reference.
Peritoneal metastasis © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse e-mail : marc.espie@aphp.fr (M. Espié).
Cancer lobulaire infiltrant 191
Particularités épidémiologiques et
histologiques
Le carcinome lobulaire infiltrant représente environ 4 à 10 %
des cancers du sein [1], son originalité tient, d’une part, à
la difficulté de son diagnostic et, d’autre part, à une dis-
sémination métastatique différente du carcinome canalaire
infiltrant.
L’incidence du carcinome lobulaire infiltrant augmente
et ce, essentiellement chez les femmes ménopausées. Aux
États-Unis, son taux est passé de 9,5 % en 1987 à 15,6 % en
1999 [2]. Le cancer lobulaire infiltrant concerne des femmes
en moyenne plus âgées que le cancer canalaire infiltrant
(3 ans) [3]. Des premières règles précoces sont un facteur
de risque de développer un cancer du sein. Ce paramètre
semble un peu plus net pour les carcinomes lobulaires infil- Figure 1. HES x 100 : cellules disposées en file indienne.
trants que pour les cancers canalaires infiltrants (RR par
année plus jeune respectivement : 1,073 et 1,035) [4]. Il
et al. ont mis en évidence qu’il existait une corrélation entre
a été de même observé un sur-risque plus important avec
les tumeurs de grande taille et un grade élevé [18]. À la
un âge tardif de la ménopause (3,6 % d’augmentation versus
différence des cancers canalaires, les cancers lobulaires de
2,6 % par année pour les cancers canalaires infiltrants). Il
grades I, II ou III expriment tous très majoritairement les
faut noter qu’il existe probablement un lien avec le traite-
récepteurs hormonaux. Ils sont plus fréquemment de grade
ment hormonal estroprogestatif de la ménopause puisqu’il
II et tous les anatomopathologistes ne sont pas d’accord pour
augmente le risque de diagnostic de cette affection par 2 à
les grader [18]. Les cancers lobulaires infiltrants sont donc
3 et donc de manière beaucoup plus importante que pour
majoritairement RE+ et HER2 négatif [15,16]. La surexpres-
le cancer canalaire infiltrant [5,6]. Reeves et al. ont effec-
sion de HER2 est observée dans environ 4 à 6 % des cas
tué une méta-analyse sur le sujet et ont retrouvé un risque
[19]. Elle est plus fréquente en cas de cancers lobulaires
relatif de 2,25 (IC : 2,00—2,52) pour les cancers lobulaires
pléomorphes [20].
et de 1,63 (1,55—1,72) pour les cancers canalaires [7]. Il
Carbognin et al. ont rapporté la valeur du KI67 pour ces
a été également retrouvé un risque potentiellement plus
tumeurs en comparant cancer canalaire infiltrant et carci-
important de survenue de carcinome lobulaire infiltrant :
nome lobulaire infiltrant. Elle a mis en évidence pour la
OR = 2,6 (1—7,1) que de cancer canalaire infiltrant : OR = 1,2
survie sans rechute un cut-off à 4 % pour les carcinomes
(0,8—1,9) en association avec la contraception orale [8]. La
lobulaires infiltrants et à 14 % pour les cancers canalaires
consommation d’alcool pourrait être davantage associée au
infiltrants [21]. Pour les carcinomes lobulaires infiltrants, ce
risque de cancer lobulaire mais toutes les études ne sont
cut-off était également significatif quant à la survie globale
pas concordantes [9,10]. En fonction de l’âge de survenue,
avec une survie globale de 89,9 % versus 79,4 % (p = 0,007) et
le pronostic semble différent. Une série de 43 230 cancers
une survie sans rechute de 77,2 % versus 69,2 % (p = 0,03). Ce
lobulaires infiltrants diagnostiqués entre 2004 et 2011 a per-
travail tend à démontrer que l’étude de la prolifération est
mis de mettre en évidence que les femmes de moins de
également importante pour les carcinomes lobulaires infil-
35 ans et de plus de 70 ans avaient un plus mauvais pronostic
trants, même si le seuil mis en évidence est très bas. Des
que les femmes entre 35 et 70 ans, celles avec le plus mau-
études de confirmation restent nécessaires.
vais pronostic étant celles de plus de 79 ans. Ce pronostic est
Les cancers lobulaires pléomorphes sont sur-représentés
également différent en fonction des récepteurs hormonaux
parmi les cancers du sein métastasés [22]. Il existe éga-
notamment entre 35 et 70 ans. Parmi les patientes avec une
lement des formes mixtes de classification difficile entre
tumeur RE+, RP+, ce sont les femmes entre 40 et 59 ans qui
canalaire et lobulaire. Il est fréquemment observé une perte
ont eu le meilleur pronostic, tandis que pour les tumeurs
de l’expression de l’E-cadhérine au niveau de ces tumeurs
RE− RP+ et RE− RP−, les patientes avaient le même taux
[23]. L’E-cadhérine joue un rôle dans l’adhésion cellulaire
de survie quel que soit leur âge (avant 70 ans) [11].
et pourrait avoir un rôle anti-métastasiant. Cette dérégula-
Le cancer lobulaire infiltrant peut survenir dans un
tion de la E-cadhérine est liée à des altérations génétiques
contexte héréditaire notamment en cas de mutation BRCA2.
au niveau de CDH1 localisé sur le chromosome 16q22.1 [24].
On note en cas de mutation BRCA1 2,2 % de cancers lobu-
Au niveau génétique, il a été mis en évidence par cer-
laires et 8,4 % en cas de mutation BRCA2 [12]. On note
tains une perte du bras long du chromosome 16 [25] mais
une plus grande fréquence de carcinome lobulaire infiltrant
également plus fréquemment une perte de PTEN (loss of
en cas de mutation CDH1 [13] Cette mutation est d’autant
phosphatase and tensin homolog), une activation d’AKT et
plus à rechercher que le carcinome lobulaire infiltrant est
des mutations au niveau de TBX3 et de FOXA1 [26].
bilatéral et survient à un jeune âge [14].
Histologiquement, la forme typique est constituée de
cellules rondes isolées ou disposées en file indienne plus
rarement en plages (Fig. 1). Les cellules sont monomorphes Histoire naturelle, particularités
à noyaux ronds presque dépourvus d’anisocaryose. Le cyto- évolutives
plasme est acidophile peu abondant et est souvent creusé
d’une vacuole de sécrétion PAS ou bleu Alcian positive, À stade initial égal, il ne semble pas y avoir de diffé-
déjetant le noyau en périphérie [15]. Ces cancers sont majo- rence de pronostic entre les cancers lobulaires infiltrants
ritairement de grade 2 mais le grade est tout comme pour et les cancers canalaires infiltrants [27]. Silverstein et al.
les cancers canalaires corrélé avec la survie [16,17]. Bane et Toikkanen retrouvent même, à stade égal, un meilleur
192 M. Espié et al.
pronostic des carcinomes lobulaires infiltrants par rapport également sous-estimé pour ces cancers en raison des
aux cancers canalaires infiltrants à la différence d’autres difficultés diagnostiques et justifie un recours plus fréquent
auteurs [28,29]. à l’immunohistochimie en cas de doute.
Arpino et al. ont comparé rétrospectivement Le carcinome lobulaire infiltrant métastase par voie
4140 patientes atteintes d’un carcinome lobulaire infiltrant hématogène ou par voie lymphatique. Son mode de diffusion
à 45 169 patientes atteintes d’un cancer canalaire infiltrant métastatique est différent de celui des cancers cana-
avec une médiane de suivi de 87 mois [30]. La survie sans laires infiltrants. Le carcinome lobulaire infiltrant donne
rechute à 5 ans et la survie globale ont été identiques plus fréquemment des métastases au niveau du péritoine,
dans les deux groupes respectivement : 87,5 % contre du rétropéritoine [38], des méninges, de l’estomac et du
83,5 % (p = 0,13) et 85,6 % contre 84,1 % (p = 0,64). Les tractus digestif, de la moelle osseuse ainsi qu’au niveau
carcinomes lobulaires infiltrants ont été diagnostiqués chez des organes gynécologiques. On observe moins de méta-
des patientes plus âgées, ils étaient plus volumineux, expri- stases pleuropulmonaires. La fréquence des métastases
maient plus fréquemment les récepteurs des estrogènes osseuses, hépatiques et cérébrales ne semble pas diffé-
et de la progestérone, avaient une phase S plus basse, rente entre ces deux types histologiques même s’il existe
étaient plus fréquemment diploïdes et surexprimaient des différences entre certaines publications [30,39—45].
moins fréquemment, CerbB2, l’EGFR et P53. Les métastases intra-abdominales sont souvent situées à
Silverstein et al. avaient déjà retrouvé que les car- la surface des séreuses, du rétropéritoine ou des ovaires.
cinomes lobulaires infiltrants possédaient davantage de On note parfois un simple épaississement sans masse
récepteurs hormonaux positifs, un grade histologique et nettement individualisable. Les métastases rétropérito-
nucléaire ainsi qu’une phase S plus bas que les cancers cana- néales peuvent entraîner un engainement des uretères
laires infiltrants [28]. Ce qu’avait confirmé Sastre-Garau en [46]. Les métastases au niveau de l’utérus peuvent poser
retrouvant que les carcinomes lobulaires infiltrants étaient un problème diagnostique chez une patiente présen-
plus souvent de grade I ou de grade II faible et RE+ que les tant des métrorragies en effet les cellules cancéreuses
cancers canalaires infiltrants [16]. L’angiogenèse ne sem- sont mêlées aux cellules du stroma endométrial nor-
blait pas avoir de valeur pronostique pour ces tumeurs [31]. mal et peuvent passer inaperçues lors d’un curetage
Pestalozzi et al. ont comparé 767 carcinomes lobulaires [47].
infiltrants à 8607 cancers canalaires infiltrants avec une Le diagnostic de métastases au niveau de l’estomac est
médiane de suivi de 13 ans. Les carcinomes lobulaires infil- également difficile et le diagnostic de linite gastrique peut
trants ont été associés à un âge plus avancé, des tumeurs être porté à tort [48]. L’utilisation d’anticorps monoclonaux
plus volumineuses, mieux différenciées avec moins d’embols anti-GCDFP 15 peut aider au diagnostic. Il faut savoir qu’il
et davantage RE+. Les patientes ont été plus fréquemment existe des récepteurs des œstrogènes au niveau des cancers
traitées par mastectomie. Il a observé une meilleure survie gastriques [49]. Leur présence ne signifie donc pas nécessai-
sans rechute et survie globale à 6 ans (p < 0,01) mais une plus rement l’existence de métastases.
mauvaise que pour les cancers canalaires infiltrants à 10 ans La TEP-TDM a été peu étudiée dans le cadre des can-
(p < 0,01) Les rechutes ont été plus fréquemment osseuses cers lobulaires infiltrants et le taux de captation du 18 FDG
et moins souvent locorégionales ou pulmonaires [32]. est plus faible que pour les cancers canalaires. Le SUV max
Jauffret et al., dans une étude rétrospective multi- est généralement moins élevé [50] d’autres traceurs sont en
centrique de 940 patientes avec un carcinome lobulaire cours d’étude [51].
infiltrant, ont retrouvé que les facteurs qui étaient associés
à un envahissement ganglionnaire étaient un âge de moins
de 65 ans, une taille tumorale de plus de 20 mm et un grade Principes thérapeutiques
II ou III. Les mêmes facteurs étaient associés de manière
statistiquement significative à la survie sans rechute et à la Traitement locorégional
survie globale [33].
Adachi et al. ont retrouvé une survie sans rechute à Pour les tumeurs de petite taille, les auteurs s’accordent à
5 ans de 91,9 % pour les cancers canalaires infiltrants et de penser qu’un traitement conservateur est tout aussi adapté
seulement 88,4 % pour les carcinomes lobulaires infiltrants que pour les cancers canalaires infiltrants (Tableaux 1 et 2).
(p = 0,008) [34]. En termes de survie globale, le pronostic L’association avec des lésions à type de carcinome lobu-
des carcinomes lobulaires infiltrants était également plus laire in situ (CLIS) ne semble pas augmenter le risque de
mauvais : 93,1 % contre 97,6 % pour les cancers canalaires rechute locale et ne doit donc pas remettre en cause la
infiltrants (p = 0,030). En fait, le pronostic des carcinomes possibilité d’un traitement conservateur lorsque celui-ci est
lobulaires infiltrants s’aggrave au fil du temps. envisagé [52,53]. Yeatman et al. ont noté, cependant, que
Des études sont en cours sur la valeur du grade génomique les cancers lobulaires infiltrants nécessitent plus fréquem-
de mammaprint ou d’oncotype DX [35—37]. ment de modifier l’indication thérapeutique initiale que les
Ces tumeurs sont rarement classées dans les groupes à canalaires infiltrants. En effet, dans leur série, il a été
haut risque. Cependant, l’étude de Beumer et al. a mis en nécessaire de modifier l’indication de traitement conser-
évidence une association significative entre un test mam- vateur en mastectomie deux fois plus fréquemment que
maprint élevé et un risque de rechute important y compris pour les cancers canalaires infiltrants en raison des consta-
pour les malades N− avec un hazard ratio à 11,1 (2,3—53) tations anatomopathologiques et de la sous-estimation de la
pour la survie sans métastase à distance [37]. taille initiale de la tumeur [54]. Hussien et al. ont comparé
Les carcinomes lobulaires infiltrants ont donc un pro- rétrospectivement chez 131 patientes les rechutes locales
fil de tumeur lentement évolutive et cependant leur après traitement conservateur et après mastectomie [55].
pronostic n’est pas meilleur que celui des cancers cana- À 8 ans, ils ont observé 42 % de rechutes locales en cas de
laires probablement parce que les cancers lobulaires sont traitement conservateur contre 5 % en cas de mastectomie
diagnostiqués plus tardivement et sont donc plus volu- alors que la mastectomie avait été systématiquement pro-
mineux. L’envahissement ganglionnaire est probablement posée en cas de tumeurs volumineuses. Les rechutes locales
Tableau 1 Cancer lobulaire infiltrant : traitement conservateur à 5 ans.

Équipe n Rechutes locales, % SSR, % SG, % Suivi mois
Mate et al. [60] 12 25 65 67 83
Kurtz et al. [61] 67 13,5 71 N+84 N− 77 N+100 N− 61
Schnitt et al. [62] 49 12 — — 75
Du Toit et al. [63] 19 42 64 84 64
Poen et al. [64] 60 1,6 84 91 66
Weiss et al. [65] 41 9 80 91 61
White et al. [66] 30 3,3 83 92 64
Salvadori et al. [67] 286 7 — — 137
Holland et al. [68] 52 8 — 90 55
Hussien et al. [55] 28 42 — 68,7 90
cancers canalaires infiltrants en termes de survie à 10 ans :

Tableau 2 CLI versus CCI, rechutes locales à 5 ans.
HR = 0,83 (0,74—0,92), il n’a été démontré aucun gain pour
Équipe CLI (%) CCI (%) p les carcinomes lobulaires infiltrants RE+ HER2 négatif et de
stade I ou II : HR = 1,14 (0,90—1,46), les auteurs conclu-
Kurtz et al. [61] 13,5 8,8 0,11
ant que l’on peut donc épargner la chimiothérapie à ces
Schnitt et al. [62] 12 23 CIC+5 CIC− Ns0,8
patientes [69]. En ce qui concerne l’hormonothérapie les
Weiss et al. [65] 9 7 0,4
inhibiteurs de l’aromatase semblent, chez les patientes
White et al. [66] 3,3 4,2 0,44
ménopausées, plus efficaces que le tamoxifène dans l’étude
Salvadori et al. [67] 7 7 (CIC−)
rétrospective de l’essai BIG 1-98 mené par Metzger-Filho
Silverstein et al. [28] 5 5
et al. Knauer et al., de même, ont mis en évidence dans
l’essai ABSCG VIII que les patientes avec un carcinome
lobulaire infiltrant bénéficiaient davantage de la séquence
peuvent être tardives et une surveillance au long cours est tamoxifène anastrozole que du tamoxifène seul [70,71]. Ces
indispensable. Fodor et al. ont rapporté une série hongroise différences pourraient s’expliquer par la régulation de gènes
chez 235 patientes avec un carcinome lobulaire infiltrant différents par le récepteur des œstrogènes au niveau des
traité entre 1983 et 1987 et avec un suivi de 15 ans. Ils cancers lobulaires infiltrants [72,73]. Iorfida et al. ont sug-
n’ont pas observé de différence de survie spécifique entre géré que les cancers lobulaires infiltrants hormonosensibles
les patientes traitées par mastectomie et celles traitées de devraient bénéficier d’une hormonothérapie prolongée [74].
manière conservatrice [56].
La pratique du ganglion sentinelle est-elle possible en Traitements néoadjuvants
cas de cancer lobulaire infiltrant ? Le cancer lobulaire
s’accompagne de peu d’anomalies cytonucléaires et le Cristofanilli et al. ont repris 1034 patientes incluses dans
diagnostic différentiel entre des cellules lymphoïdes et des essais de chimiothérapie néoadjuvante dont 122 (12 %)
des cellules de cancer lobulaire peut être très difficile. avaient un carcinome lobulaire infiltrant [75]. Ils ont
L’immunohistochimie semble dans ce cas d’un grand apport. retrouvé que ces patientes étaient plus âgées, avaient
La détection des micro-métastases semble cependant moins des tumeurs plus riches en récepteurs hormonaux, avec
bonne [57]. La technique du ganglion sentinelle est donc un grade nucléaire plus faible et un stade plus avancé
possible pour ces formes mais nécessite très certainement lors du diagnostic. La chimiothérapie a induit moins de
une grande expérience des équipes pour réduire les risques réponse histologique complète chez ces patientes (3 %
de faux négatifs [58]. Il faut noter qu’il existe plus fré- contre 15 % p < 0,001) et l’on a noté la persistance d’un enva-
quemment des cellules isolées, de l’ordre de 8 % en cas hissement ganglionnaire post-chimiothérapie plus important
de carcinome lobulaire infiltrant, et dont la signification (41 % contre 26 % d’atteinte résiduelle de plus de trois
clinique reste à établir [59]. ganglions, p = 0,001). À une médiane de suivi de 70 mois,
ces patientes avaient cependant une meilleure survie
Traitements médicaux sans rechute (p = 0,004) et survie globale (p = 0,001). Katz
et al. ont également repris des études de chimiothérapie
Il n’y a pas de différence de prise en charge actuelle- néoadjuvante comportant des cancers lobulaires [76]. Pour
ment codifiée entre les patientes traitées pour un cancer six études rétrospectives regroupant près de 3000 patientes,
canalaire infiltrant ou un carcinome lobulaire infiltrant. Les le taux de réponse histologique complète était de 1,7 %
patientes atteintes d’un carcinome lobulaire infiltrant sont en cas de carcinome lobulaire infiltrant contre 11,6 % pour
plus souvent traitées par hormonothérapie que les patientes les cancers canalaires infiltrants (p < 0,0001). L’étude ran-
atteintes d’un cancer canalaire infiltrant en raison de la domisée de l’institut Curie confirme ces données de même
plus grande fréquence des récepteurs hormonaux positifs que l’étude rétrospective du centre René-Huguenin ou que
ce qui ne veut pas dire que l’on ne doit pas leur propo- les études de Lips et al. et de Delpech et al. [77—80].
ser de chimiothérapie si celle-ci est indiquée. Cependant, Les patientes atteintes d’un carcinome lobulaire infiltrant
un travail nord-américain a comparé rétrospectivement ne semblent donc pas les meilleures candidates pour une
l’efficacité de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie chimiothérapie première sauf si la tumeur est inopérable
chez 32 997 femmes avec un cancer canalaire infiltrant et d’emblée. Il semble plus logique d’envisager des hormono-
4638 avec un carcinome lobulaire infiltrant. S’il a été mis en thérapies néoadjuvantes à base d’inhibiteurs de l’aromatase
évidence un bénéfice en faveur de la chimiothérapie pour les chez les patientes ménopausées [81,82]. Dixon et al. ont
traité 61 patientes avec 63 carcinomes lobulaires infiltrants [10] Li CI, Chlebowski RT, Freiberg M, Johnson KC, Kuller L, Lane D,
par du létrozole en néoadjuvant avec une bonne efficacité et al. Alcohol consumption and risk of postmenopausal breast
clinique qui a permis une chirurgie conservatrice dans près cancer by subtype: the women’s health initiative observational
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de 80 % des cas [83].
[11] Liu J, Chen K, Mao K, Su F, Liu Q, Jacobs LK. The prognos-
Comme nous l’avons déjà dit, on observe peu de can-
tic value of age for invasive lobular breast cancer depending
cers lobulaires qui surexpriment HER2 cependant, en cas on estrogen receptor and progesterone receptor-defined sub-
de surexpression, il ne semble pas y avoir de différence types: a NCDB analysis. Oncotarget 2016;7:6063—73.
d’efficacité du trastuzumab entre les cancers canalaires et [12] Mavaddat N, Barrowdale D, Andrulis IL, Domchek SM, Eccles D,
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ScienceDirect
ARTICLE ORIGINAL
Cancers lobulaires infiltrants : imagerie

conventionnelle et gestes interventionnels
Invasive lobular carcinoma: Conventional imaging and interventional
procedures
Foucauld Chamming’s a,∗, Mehdi Bouaboula b,

Marie-Pierre Depetiteville a, Vittorio Catena a,
Caroline Rousseau b, Martine Boisserie-Lacroix a
a
Unité de radio-sénologie, département de radiologie, institut Bergonié, 229, cours de
l’Argonne, 33000 Bordeaux, France
b
Service de radiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP—HP, 20, rue Leblanc, 75015
Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Du fait de leurs caractéristiques histologiques, les carcinomes lobulaires infiltrants
Cancer lobulaire ont des présentations particulières en imagerie conventionnelle. En mammographie, ils se pré-
infiltrant ; sentent souvent sous forme d’images subtiles et ne donnent parfois aucune anomalie visible.
Mammographie ; L’échographie est donc un complément essentiel, en cas de seins denses, de discordance radio-
Échographie clinique ou d’anomalie radiologique douteuse. La bonne connaissance des différentes variantes
mammaire ; des aspects des carcinomes lobulaires infiltrants en échographie permet d’en optimiser les résul-
Tomosynthèse ; tats. En complément, de nouvelles techniques telles que l’élastographie et la tomosynthèse
Élastographie ; peuvent améliorer les performances de l’échographie et de la mammographie. Le risque de
Biopsies faux négatif étant plus élevé pour les carcinomes lobulaires infiltrants, les gestes intervention-
nels doivent être optimisés en adaptant le calibre de l’aiguille et le nombre de prélèvements.
Élastographie et tomosynthèse sont de nouvelles solutions qui se développent et qui peuvent
aider à optimiser les biopsies.
Adresse e-mail : f.chammings@bordeaux.unicancer.fr (F. Chamming’s).
198 F. Chamming’s et al.
KEYWORDS Summary Because of their pathological characteristics, ILC have specific features on conven-
Invasive lobular tional Imaging. ILC frequently present as subtle images and are more frequently not visualized
carcinoma; on mammography than other types of breast cancers. Complementary breast ultrasound (US) is
Mammography; therefore of great interest in case of dense breasts, doubtful image on mammogram or abnor-
Breast ultrasound; mal clinical examination with normal mammogram. For an optimal use of US, it is crucial that
Digital breast breast radiologists are well aware of the possible features of ILC. Recent techniques as elas-
tomosynthésis; tography and tomosynthesis, can improve the performance of US and mammography for the
Elastgraphy; diagnosis of ILC. Since the false negative rate is higher than for other types of breast cancers,
Biopsies needle type and caliber, and number of samples should be carefully chosen for optimal results
of biopsies of ILC. Elastography and tomosynthesis are developing tools that can help improve
guidance of biopsies of ILC.
Introduction
En raison de leurs caractéristiques histologiques parti-
culières, les carcinomes lobulaires infiltrants tendent à
infiltrer le tissu mammaire adjacent sans détruire les struc-
tures anatomiques ni entraîner de réaction desmoplastique
franche [1]. Par conséquent, ils tardent à former des masses
palpables et donnent souvent des images subtiles en ima-
gerie [2]. Les carcinomes lobulaires infiltrants sont donc
typiquement plus difficiles à détecter et sont de plus grande
taille et à un stade plus avancé que les autres types de
cancers du sein au moment du diagnostic. Comme ils sont
également plus fréquemment multifocaux et/ou multicen-
triques et bilatéraux que les autres types de cancer du sein
[3], l’extension tumorale est souvent sous-estimée en pré-
opératoire. Pour optimiser la détection, le diagnostic et
leur prise en charge, il est donc essentiel pour les radio-
sénologues de bien connaître les différents aspects des
carcinomes lobulaires infiltrants en imagerie convention-
nelle, la place et les performances de la mammographie et
de l’échographie mammaire ainsi que l’aide que peuvent
apporter de nouvelles techniques comme l’élastographie et
la tomosynthèse. Nous verrons aussi qu’il est important de
connaître les spécificités des gestes interventionnels pour le
diagnostic histologique des carcinomes lobulaires infiltrants
et l’intérêt des nouvelles techniques (en particulier la biop-
sie sous tomosynthèse) pour optimiser ces prélèvements.
Mammographie
Alors que la mammographie a une sensibilité 63 à 98 % pour
l’ensemble des cancers du sein [4,5], elle est plus faible Figure 1. Mammographie normale. Patiente de 82 ans. Mam-
pour les carcinomes lobulaires infiltrants, allant de 57 à 81 % mographie droite de face (a) et oblique externe (b) montrant un
[6—8]. Cette moindre sensibilité est particulièrement impor- sein extrêmement dense (type BI-RADS D) sans image suspecte.
tante chez les patientes avec des seins denses [9]. Ainsi, L’échographie complémentaire (c) montre une masse hypoéchogène
les mammographies de patientes porteuses d’un carcinome irrégulière supéro-interne de 7 mm (flèche) correspondant à un car-
lobulaire infiltrant sont décrites comme normales jusque cinome lobulaire infiltrant. Même aà posteriori, on ne visualise pas
dans 30 % des cas [6,10,11] (Fig. 1). De plus, lorsqu’une d’anomalie visible dans ce quadrant en mammographie (cercles).
anomalie est visible en mammographie, elle n’est souvent
visible que sur une seule incidence, dans la majorité des mammographie et sont donc plus difficiles à détecter. Bien
cas le cliché de face. Du fait de leurs caractéristiques histo- que pour certains auteurs, les anomalies les plus fréquem-
logiques particulières, les carcinomes lobulaires infiltrants ment décrites soient, comme pour les autres cancers des
ont en effet tendance à donner des anomalies subtiles en masses spiculées [12] (Fig. 2), elles sont souvent peu denses
Cancers lobulaires infiltrants 199
Figure 2. Masse spiculée. Patiente de 72 ans. Mammographie

unilatérale gauche de face (a) et oblique externe (b) montrant
une masse irrégulière spiculée à l’union des quadrants supérieurs
(flèche) correspondant à un carcinome lobulaire infiltrant. On
notera que cette masse est mieux visible sur le cliché de face.
[7] et ont par conséquent plus de risques d’être occul-

tées par des superpositions de tissu glandulaire normal,
surtout dans les seins de densité C (denses hétérogènes)
et D (extrêmement dense) de la classification du lexique
breast imaging-reporting and data system (BI-RADS) [13].
Les carcinomes lobulaires infiltrants se présentent égale-
ment souvent comme des asymétries (Fig. 3), correspondant
à des anomalies visibles sur une seule incidence (asymétrie
simple) ou bien visibles sur deux incidences mais mal défi-
nies (asymétrie focale), qui sont également typiquement des
images subtiles.
En dehors des masses spiculées et des asymétries, les Figure 3. Asymétrie focale. Patiente de 79 ans ayant palpé une
carcinomes lobulaires infiltrants se traduisent relativement tuméfaction du sein droit. Mammographie bilatérale de face (a et
fréquemment par des distorsions architecturales, définies b) et oblique externes (b et c) montrant une opacité de l’union
comme une désorganisation de l’architecture normale du des quadrants externes droits (flèche) contenant en son centre des
densités graisseuses, visible sur les deux incidences, correspondant
tissu mammaire sans masse identifiable (Fig. 4). Une dis-
à une asymétrie focale révélatrice d’un carcinome lobulaire infil-
torsion architecturale, image souvent subtile fréquemment trant.
associée à des cancers ratés en mammographie, est obser-
vée dans 14 à 25 % des carcinomes lobulaires infiltrants, ce
qui peut participer à leur faible visibilité en mammographie
et à leur difficulté de détection. Échographie
En revanche, les microcalcifications, qui sont des anoma-
lies bien identifiées en mammographie même dans des seins Échographie mode B
denses, sont peu fréquentes dans les carcinomes lobulaires
infiltrants. En raison des limites de la mammographie que nous venons
Contrairement aux cancers canalaires infiltrants (ou type de voir, l’échographie est un complément essentiel pour
non spécifique), pour lesquelselle démontre de bonnes les carcinomes lobulaires infiltrants, que ce soit en dépis-
performances pour l’estimation de la taille tumorale en tage chez les patientes aux seins denses pour détecter une
préopératoire, la mammographie sous-estime la taille des anomalie non visible en mammographie, ou dans le cadre
carcinomes lobulaires infiltrants en comparaison à la taille diagnostique pour explorer une anomalie radiologique ou en
histologique mesurée sur la pièce chirurgicale [14,15]. cas de discordance radio/clinique (Fig. 5). Pour les carci-
En résumé, les carcinomes lobulaires infiltrants se pré- nomes lobulaires infiltrants, l’échographie a en effet une
sentent fréquemment en mammographie sous la forme très bonne sensibilité (de 68 à 98 %) pour détecter une
d’images subtiles : masses peu denses, asymétries et dis- lésion en cas d’anomalie clinique (masse palpable, adé-
torsions architecturales, souvent visibles que sur une seule nomégalie axillaire ou une rétraction mamelonnaire. . .) ou
incidence et rarement associés à des microcalcifications. d’image suspecte en mammographie [16,17]. L’anomalie la
Ils sont par conséquent souvent difficiles à détecter en plus fréquemment observée est une masse hypoéchogène
mammographie qui est également peu performante pour irrégulière [10] (Fig. 6). Comme en mammographie, les car-
l’estimation préopératoire de la taille tumorale. cinomes lobulaires infiltrants ont certaines caractéristiques
Figure 4. Distorsion architecturale. Patiente de 45 ans asympto-

matique. Mammographie unilatérale droite de dépistage (incidence
oblique externe) montrant une distorsion architecturale en pro-
jection des quadrants supérieurs (flèche) correspondant à un Figure 5. Discordance radio/clinique. Patiente de 85 ans. Masse
carcinome lobulaire infiltrant. palpable du quadrant supéro-externe gauche. Discordance radiocli-
nique avec une mammographie droite de face (a) et oblique externe
(b) ne montrant pas d’anomalie évidente. L’échographie complé-
mentaire (c) met en évidence une masse hypoéchogène irrégulière
de 23 mm (flèche).
qui diffèrent des autres types de cancers. Un cône d’ombre
postérieur est plus souvent présent (Fig. 7), parfois isolé
sans masse identifiable (Fig. 8) [18]. Ils ont moins souvent un
grand axe vertical (Fig. 9) [19,20] et sont plus fréquemment
hyperéchogène (Fig. 10) ou avec une portion hyperéchogène
[21]. Il est intéressant de noter que, lorsqu’une anomalie
est visible, l’aspect des carcinomes lobulaires infiltrants en
échographie est dans la plupart des cas typiquement sus-
pect de malignité alors qu’un aspect de masse bien limitée
pseudo-bénigne est plus rare [22]. En revanche, il reste des
cas ou l’échographie ne montre aucune anomalie, et il faut
garder à l’esprit qu’un examen normal n’élimine pas le dia-
gnostic [23].
En ce qui concerne le bilan d’extension locorégional Figure 6. Masse hypoéchogène irrégulière. Patiente de 84 ans.
des carcinomes lobulaires infiltrants, l’échographie est Carcinome lobulaire infiltrant du sein gauche. En échographie, la
plus performante que la mammographie pour l’estimation tumeur apparaît sous la forme d’une masse hypoéchogène irrégu-
de la taille tumorale [24]. Malgré ces meilleures per- lière (flèche).
formances, le risque de sous-estimation de la taille
tumorale en échographie reste plus élevée pour les car- Élastographie
cinomes lobulaires infiltrants que pour les autres types
de cancers du sein, que ce soit avant tout traitement L’élastographie est une technique d’échographie relative-
ou après traitement néoadjuvant [25—27] et l’IRM reste ment récente permettant d’évaluer la dureté des tissus. En
indispensable dans ces indications. Dans le cadre du bilan intégrant la dureté comme paramètre supplémentaire aux
préopératoire, L’échographie est aussi un complément indis- critères morphologiques échographiques habituels (forme,
pensable pour détecter une multifocalité/multicentricité, contours, grand axe, échogénicité), l’élastographie amé-
en particulier en second look après l’IRM, ainsi liore la caractérisation des masses mammaires [29]. Malgré
que pour l’évaluation de l’extension ganglionnaire leurs caractéristiques histologiques particulières, et le fait
[17,28]. qu’à la palpation, lors de l’examen clinique ou de l’examen
Figure 10. Masse hyperéchogène. Carcinome lobulaire infiltrant

chez une patiente de 74 ans adressée pour masse palpable. En écho-
Figure 7. Cône d’ombre postérieur. Carcinome lobulaire infiltrant
graphie la tumeur apparaît sous la forme d’une masse hyeréchogène
chez une patiente de 75 ans. En échographie, masse hypoéchogène
homogène (flèche).
irrégulière (flèche) avec important cône d’ombre postérieur (*).
mettant parfois en évidence des zones de dureté suspectes

alors même qu’il n’existe pas d’anomalie clairement iden-
tifiable en échographie mode B (Fig. 11) [33]. Toutefois, il
existe aussi des faux négatifs de l’élastographie et l’absence
de dureté ne doit pas faire éliminer le diagnostic (Fig. 12).
En résumé, l’échographie est un complément indis-
pensable à la mammographie, en dépistage en cas de
seins denses, en cas de discordance radio/clinique, plus
fréquente pour les carcinomes lobulaires infiltrants, ou
en cas d’anomalie radiologique suspecte. Les carcinomes
lobulaires infiltrants peuvent avoir des présentations parti-
culières parfois subtiles en échographie qu’il est important
pour le radio-sénologue de bien connaître. L’élastographie
Figure 8. Cône d’ombre postérieur isolé. Carcinome lobulaire bien maîtrisée peut être un outil précieux pour le diagnostic
infiltrant chez une patiente de 79 ans. En échographie, on visua-
des carcinomes lobulaires infiltrants.
lise essentiellement le cône d’ombre postérieur (flèche). La tumeur,
plus superficielle est difficilement identifiable.
Figure 9. Masse à grand axe horizontal. Carcinome lobulaire infil-

trant chez une patiente de 85 ans adressée pour masse palpable du
sein droit. En échographie la tumeur apparaît sous la forme d’une
masse irrégulière à grand axe parallèle au plan du pectoral (flèche).
macroscopique de la tumeur en histologie, les carcinomes

lobulaires infiltrants semblent plutôt relativement peu durs,
plusieurs études n’observent pas de différence en élastogra-
phie entre les carcinomes lobulaires infiltrants et les autres
types de cancers du sein [30,31]. Étonnamment, une étude
rapporte même des duretés plus élevées en élastographie
Figure 11. Apport de l’élastographie shear wave. Patiente de
pour les carcinomes lobulaires infiltrants que pour les can-
62 ans. Échographie de dépistage pour sein dense montrant une
cers infiltrants de type non spécifique [32]. Quoi qu’il en
masse irrégulière de 3 mm (flèche) difficilement visible en mode B
soit, l’élastographie semble être un outil particulièrement (a), correspondant à une zone de dureté suspecte (couleurs jaune et
intéressant pour augmenter la sensibilité de l’échographie rouge) en élastographie (b), correspondant à un carcinome lobulaire
pour la détection des carcinomes lobulaires infiltrants, en infiltrant.
été suggéré que la tomosynthèse pourrait avoir un intérêt

particulier pour la détection des carcinomes lobulaires infil-
trants [35]. Cette hypothèse s’est trouvée confirmée par une
étude multicentrique effectuée sur une grande population
qui à montré qu’en dépistage, la tomosynthèse en asso-
ciation avec la mammographie numérique 2D augmentait
de façon plus importante le taux de détection des cancers
lobulaires (+ 107 %) que celle de cancers canalaires infil-
trants ou type non spécifique (+ 33 %) [36]. Une autre étude
a montré que la tomosynthèse augmente les performances
de la mammographie 2D pour la détection et la caractéri-
sation des cancers lobulaires [37]. En revanche, en ce qui
concerne l’estimation de la taille tumorale, la tomosyn-
thèse ne semble pas améliorer significativement les (faibles)
performances de la mammographie 2D [38].
En tomosynthèse, les carcinomes lobulaires infiltrants
présentent comme en mammographie des aspects particu-
liers. Comme attendu, les carcinomes lobulaires infiltrants
se présentent plus souvent sous forme d’asymétries.
Lorsqu’ils se présentent sous forme de masses spiculées,
ces dernières sont souvent peu denses et sont plus souvent
associées à des distorsions architecturales [38,39].
En pratique, la tomosynthèse semble avoir un intérêt
Figure 12. Faux négatif de l’élastographie shear wave. Patiente particulier pour les carcinomes lobulaires infiltrants en amé-
de 74 ans. Échographie mode B (a) montrant un carcinome lobulaire liorant leur visibilité par rapport à la mammographie 2D.
infiltrant hyperéchogène (flèche) mou en élastographie shear wave Cependant, comme en mammographie 2D, les carcinomes
(b). lobulaires infiltrants donnent souvent des images subtiles
en tomosynthèse (asymétries, distorsions architecturales,
masses peu denses) qui doivent être bien connues par les
radiologues afin d’optimiser les performances de cette nou-
velle technique.
Carcinomes lobulaires infiltrants et gestes

interventionnels
Dans la majorité des cas, les principes et techniques des
prélèvements guidés par l’imagerie ne diffèrent pas pour
les carcinomes lobulaires infiltrants et pour les autres types
de cancers du sein.
Cependant, certaines présentations des carcinomes
lobulaires infiltrants en échographie peuvent avoir des
conséquences sur le choix du type et du calibre de l’aiguille
Figure 13. Apport de la tomosynthèse. Patiente de 60 ans. Auto- de biopsie, importantes à connaître par le radiologue afin
palpation d’une masse du QSE gauche. La mammographie gauche d’optimiser les gestes et d’éviter les faux négatifs. D’autre
de face (a) ne montre pas d’anomalie évidente. La tomosynthèse part, les nouvelles techniques qui améliorent la détection
gauche de face (b) montre clairement une distorsion architecturale et la visualisation des carcinomes lobulaires infiltrants, que
(flèche) révélant un carcinome lobulaire infiltrant. sont l’élastographie et la tomosynthèse, peuvent aussi être
des outils précieux ou des solutions nouvelles pour optimiser
les prélèvements des carcinomes lobulaires infiltrants et il
Apport de la tomosynthèse est important que les radiologues qui effectuent des biop-
La tomosynthèse est une technique 3D récente dévelop- sies mammaires connaissent l’intérêt et les indications de
pée à partir de la mammographie numérique, qui permet ces nouveaux outils.
d’augmenter le taux de détection des cancers et de diminuer
le taux de rappel. En tomosynthèse, une reconstruction en Biopsie sous échographie
trois dimensions du sein est obtenue à partir d’un nombre
fini de projections 2D, acquise alors que le tube généra- En fonction de leur aspect, les carcinomes lobulaires infil-
teur de rayon X est en mouvement le long d’un arc de trants sont parfois difficiles à cibler en échographie. C’est
cercle. Cette technologie réduit les superpositions de tissus le cas lorsqu’ils se présentent sous la forme de masses
glandulaires et améliore la détection des distorsions archi- hyperéchogènes, de plages mal limitées ou encore de cône
tecturales (Fig. 13) [34]. d’ombre sans masse bien identifiable. Dans ces situations,
Étant donné que les carcinomes lobulaires infiltrants ont on essaiera d’optimiser les biopsies en adaptant le type et le
un risque plus élevé d’être occultés par des superpositions calibre de l’aiguille utilisés ainsi que le nombre de carottes
de tissu glandulaire et sont souvent associés à une distor- prélevées afin d’éviter les faux négatifs. De manière géné-
sion architecturale en mammographie 2D, il a rapidement rale, la cytoponction à l’aiguille fine a un taux de faux
-négatifs trop important pour avoir sa place pour le dia-

gnostic des carcinomes lobulaires infiltrants. Comme c’est
aussi le cas pour les autres types de cancers, la cytoponc-
tion seule n’est plus recommandée et doit être remplacée,
ou au moins complétée, par une microbiopsie voire par une
macrobiopsie assistée par le vide. Si l’on effectue une micro-
biopsie, on privilégiera des aiguilles de plus gros calibre
(14 Gauges plutôt que 16 Gauges), on prélèvera un plus grand
nombre de carottes et on veillera à réaliser un large échan-
tillonnage en ciblant plusieurs zones de la lésion. Ainsi,
lorsque la lésion se présente sous forme d’un cône d’ombre
isolé, on veillera à effectuer des prélèvements ciblant la
zone située antérieurement par rapport au cône d’ombre,
où se situe la tumeur. Certains faux -négatifs de la biop-
sie des carcinomes lobulaires infiltrants sont en effet dûs
à des prélèvements ciblant le cône d’ombre, alors que la
tumeur elle-même, peu ou pas visible, est plus superfi-
cielle. Bien que plus performante que la cytoponction, le
risque de faux négatif de la microbiopsie reste relativement
élevé pour les carcinomes lobulaires infiltrants. Il est donc
essentiel d’accorder une attention particulière à la concor-
dance radio/histologique. En cas de résultat histologique
bénin mais d’image pouvant faire suspecter un carcinome
lobulaire infiltrant, il ne faut pas hésiter à proposer une
nouvelle biopsie, en privilégiant alors une macrobiopsie
assistée par le vide, qui, en associant une aiguille de plus
gros calibre (jusqu’à 7 Gauges) et une aspiration, permet
d’augmenter la quantité de matériel prélevé et de diminuer
le risque de faux négatif et de sous-estimation. Dans cer-
tains cas, on pourra aussi discuter un complément par IRM
mammaire avec éventuellement une biopsie sous IRM, voire Figure 14. Apport de l’élastographie shear wave pour le gui-
dage des biopsies. Patiente de 71 ans. Masse palpable du quadrant
aller jusqu’à la biopsie chirurgicale.
supéro-externe gauche. La première biopsie ayant ciblé la zone
hypoéchogène correspondant au cône d’ombre (*) en échographie
Élastographie mode B (a) était négative. En montrant une zone de dureté superfi-
cielle, l’élastographie shear wave (b) permet de localiser la tumeur
On a vu qu’en montrant une zone de dureté, l’élastographie plus antérieurement (flèche). Une nouvelle biopsie ciblant la zone
pouvait aider à visualiser des tumeurs mal identifiées en superficielle révèle un carcinome lobulaire infiltrant.
échographie mode B. En aidant à mieux localiser certaines
tumeurs, cette technique peut donc aider dans certains cas
à optimiser le ciblage des prélèvements comme cela a été la possibilité d’effectuer des gestes interventionnels gui-
montré dans le contexte particulier des échographies ciblées dés par tomosynthèse [41]. Avant le développement de la
post IRM [40]. Comme le montre la Fig. 14, dans le cas biopsie sous tomosynthèse, des auteurs ont montré que l’on
des carcinomes lobulaires infiltrants apparaissant principa- pouvait effectuer des repérages préopératoires guidés par
lement sous la forme d’un cône d’ombre avec une tumeur tomosynthèse [42] avec de bons résultats. Toutefois, le taux
superficielle pas ou peu visible, l’élastographie peut aider à élevé de malignité associé aux images visibles en tomosyn-
optimiser le ciblage des biopsies en montrant une zone de thèse uniquement montrait l’importance de pouvoir obtenir
dureté centrée sur la partie antérieure de l’image. Cepen- une histologie préopératoire de ces anomalies et donc de
dant, rappelons que l’élastographie n’est pas disponible sur pouvoir réaliser des biopsies sous tomosynthèse. À partir de
tous les appareils d’échographie et qu’il s’agit d’une tech- ces considérations, un constructeur (Hologic, Bedford, Mass,
nique nécessitant un apprentissage avant de pouvoir être États-Unis) a développé une technique de biopsie guidée par
utilisée de façon optimale. tomosynthèse permettant de prélever efficacement les dis-
torsions architecturales et autres images seulement visibles
Biopsie sous tomosynthèse en tomosynthèse [43,44], ce qui suggère son intérêt parti-
culier pour la prise en charge diagnostique des carcinomes
Nous avons vu que la tomosynthèse augmente la visibilité lobulaires infiltrants.
de certains types d’image souvent associés aux carcinomes Sur le plan technique, la différence entre biopsie sous
lobulaires infiltrants, comme les distorsions et les asy- stéréotaxie et sous tomosynthèse repose essentiellement
métries. Dans certains cas, des anomalies seront donc sur les modalités de repérage de la cible. Dans le premier
détectées uniquement en tomosynthèse, sans traduction cas, les coordonnées de la cible à prélever sont classique-
en mammographie ou en échographie. La question se pose ment calculées à partir de trois clichés réalisés dans trois
donc de savoir comment gérer ces anomalies. L’IRM mam- incidences : une incidence de repérage orthogonale au plan
maire avec éventuellement une biopsie sous IRM peut être du détecteur et deux incidences obliques avec des angu-
une solution. Cependant, l’anomalie détectée en tomosyn- lations de +15 et −15 degrés par rapport à l’incidence de
thèse n’a pas toujours de traduction en IRM et la biopsie repérage. Dans le second cas, la tomosynthèse étant une
sous IRM n’est par ailleurs pas toujours disponible ou faci- technique volumique, une seule acquisition suffit pour repé-
lement accessible. Dans ces cas-là, la solution réside dans rer la cible et calculer ses coordonnées dans l’espace. Il
en est de même pour les différents contrôles en cours de [5] Robertson CL. A private breast imaging practice: medical audit
procédure. Il en résulte un gain de temps significatif, avec of 25,788 screening and 1077 diagnostic examinations. Radio-
des durées de procédure qui peuvent aller jusqu’à être logy 1993;187(1):75—9.
[6] Hilleren DJ, Andersson IT, Lindholm K, Linnell FS. Invasive lobu-
réduites de moitié [45].
lar carcinoma: mammographic findings in a 10-year experience.
Cette technique permettant aussi de prélever les ano-
Radiology 1991;178(1):149—54.
malies classiquement biopsiées sous stéréotaxie telles que [7] Krecke KN, Gisvold JJ. Invasive lobular carcinoma of the breast:
les microcalcifications, elle est appelée à se dévelop- mammographic findings and extent of disease at diagnosis in
per et à être proposée dans le futur par l’ensemble des 184 patients. AJR Am J Roentgenol 1993;161(5):957—60.
constructeurs. Elle deviendra donc très certainement un [8] Le Gal M, Ollivier L, Asselain B, Meunier M, Laurent M, Vielh P,
outil standard particulièrement utile pour la gestion des et al. Mammographic features of 455 invasive lobular carcino-
images subtiles associées aux carcinomes lobulaires infil- mas. Radiology 1992;185(3):705—8.
trants. [9] Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, Carter WB, Bhargavan M,
En résumé, le ciblage des carcinomes lobulaires infil- Lewis RS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical
examination, US, and MR imaging in preoperative assessment
trants étant parfois difficile, il ne faut pas hésiter à choisir
of breast cancer. Radiology 2004;233(3):830—49.
les aiguilles de plus gros calibre (14 Gauges en cas de
[10] Albayrak ZK, Onay HK, Karatağ GY, Karatağ O. Invasive lobu-
microbiopsie, voire macrobiopsie assistée par le vide) et à lar carcinoma of the breast: mammographic and sonographic
augmenter le nombre des prélèvements en effectuant un evaluation. Diagn Interv Radiol 2011;17(3):232—8.
large échantillonnage de l’image suspecte. En permettant [11] Porter AJ, Evans EB, Foxcroft LM, Simpson PT, Lakhani SR.
parfois de bien localiser les tumeurs, l’élastographie peut Mammographic and ultrasound features of invasive lobu-
aider à guider les prélèvements sous échographie. Certaines lar carcinoma of the breast. J Med Imaging Radiat Oncol
images subtiles révélatrices de carcinomes lobulaires infil- 2014;58(1):1—10.
trants n’étant visibles qu’en tomosynthèse, la biopsie sous [12] Evans WP, Warren Burhenne LJ, Laurie L, O’Shaughnessy
tomosynthèse devient un outil de plus en plus indispensable KF, Castellino RA. Invasive lobular carcinoma of the breast:
mammographic characteristics and computer-aided detection.
pour leur prise en charge. Actuellement disponible unique-
Radiology 2002;225(1):182—9.
ment sur certaines machines, cette technique de biopsie,
[13] D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA, et al. ACR BI-
qui permet en outre de prélever les microcalcifications avec RADS® atlas, breast imaging reporting and data system. Reston,
un gain de temps par rapport à la stéréotaxie, est appelée à VA: American College of Radiology; 2013.
se développer et à devenir un outil standard, très utile dans [14] Veltman J, Boetes C, van Die L, Bult P, Blickman JG, Barentsz
la prise en charge des carcinomes lobulaires infiltrants. JO. Mammographic detection and staging of invasive lobular
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Les carcinomes lobulaires infiltrants se présentent donc [16] Brem RF, Ioffe M, Rapelyea JA, Yost KG, Weigert JM, Bertrand
fréquemment en imagerie conventionnelle sous la forme ML, et al. Invasive lobular carcinoma: detection with mammo-
d’images subtiles plus difficile à détecter. Une connaissance graphy, sonography, MRI, and breast-specific gamma imaging.
précise de leurs aspects et présentations spécifiques en AJR Am J Roentgenol 2009;192(2):379—83.
mammographie et échographie mammaire pourra aider le [17] Selinko VL, Middleton LP, Dempsey PJ. Role of sonography in
radio-sénologue à être alerté par les images subtiles révéla- diagnosing and staging invasive lobular carcinoma. J Clin Ultra-
sound 2004;32(7):323—32.
trices de ce type de cancer. En aidant à la caractérisation des
[18] Chapellier C, Balu-Maestro C, Bleuse A, Ettore F, Bruneton JN.
lésions mammaires ou bien en améliorant la sensibilité de la Ultrasonography of invasive lobular carcinoma of the breast:
mammographie, l’élastographie et la tomosynthèse sont des sonographic patterns and diagnostic value: report of 102 cases.
nouveaux outils particulièrement utiles pour le diagnostic et Clin Imaging 2000;24(6):333—6.
les prélèvements des carcinomes lobulaires infiltrants qu’il [19] Cawson JN, Law EM, Kavanagh AM. Invasive lobular carcinoma:
est de plus en plus important d’apprendre à bien maîtriser. sonographic features of cancers detected in a BreastScreen
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ScienceDirect
MISE AU POINT
IRM du sein dans le carcinome lobulaire

infiltrant : aspects diagnostiques, bilan
préthérapeutique, évaluation sous
hormono- ou chimio-néo-adjuvante
MRI of the breast in patients with invasive lobular carcinoma: Diagnostic
aspects, pretherapeutic evaluation, neoadjuvant endocrine therapy or
neoadjuvant chemotherapy evaluation
Chloé Dratwa∗, Delphine Sebbag-Sfez ,

Fabienne Thibault
Service d’imagerie médicale, hôpital institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France

Disponible sur Internet le 6 novembre 2017
MOTS CLÉS Résumé Le carcinome lobulaire invasif (carcinome lobulaire infiltrant) est la deuxième histo-
Cancer du sein ; logie de cancer du sein la plus fréquente, représentant 5 à 15 % des cancers du sein. Le carcinome
Carcinome lobulaire lobulaire infiltrant a tendance à avoir un aspect atypique en clinique et en imagerie, lié à ses
infiltrant ; caractéristiques histopathologiques. Par conséquent, sa détection clinique et radiologique est
IRM un défi. Par rapport à d’autres types de cancer du sein, le carcinome lobulaire infiltrant est
plus susceptible d’être associé à une atteinte mammaire multifocale et controlatérale. L’IRM
mammaire augmente la sensibilité dans la détection du carcinome lobulaire infiltrant et four-
nit des informations utiles pour une planification préchirurgicale et une prise en charge plus
optimale. La connaissance du spectre des apparences en IRM du carcinome lobulaire infiltrant
est essentielle.
KEYWORDS Summary Invasive lobular carcinoma (ILC) is the second most common malign breast neo-
Breast cancer plasia, accounts for 5—15% of breast cancers. The tendency of ILC to have atypical imaging
and clinical appearances is related to its histopathologic features. Therefore, its clinical and
Adresse e-mail : chloe.dratwa@curie.fr (C. Dratwa).
IRM du sein dans le carcinome lobulaire infiltrant 207
radiological detection is challenging. In comparison to other types of breast cancer, ILC is

Invasive lobular more likely to be associated with multifocal and contralateral breast involvement as well as a
carcinoma; tendency to a diffuse infiltrative growth pattern. The use of MR imaging increases sensitivity in
MRI the detection of ILC and provides useful information for further management and presurgical
planning. Familiarity with the spectrum of imaging appearances of ILC is essential.
Introduction
Le carcinome lobulaire infiltrant est le deuxième type his-
tologique le plus fréquent de cancer du sein après le cancer
canalaire infiltrant. Dans la plupart des séries, le carci-
nome lobulaire infiltrant constitue 5 à 15 % des cancers
du sein [1—3]. Son incidence est en croissance, passant de
9,5 % en 1987 à 15,6 % en 1999, possiblement en rapport
avec l’augmentation de la prescription de traitement hor-
monal de substitution et la contraception orale [2]. Dans
la majorité des séries, les patientes atteintes de carci-
nome lobulaire infiltrant sont plus âgées que les patientes
atteintes de cancer canalaire infiltrant et la taille des lésions
tend à être plus étendue, avec des tailles supérieures à 5 cm
plus fréquentes [1,3].
En histopathologie, le carcinome lobulaire infiltrant est
bien défini : dans sa forme classique, il est caractérisé
par de petites cellules uniformes infiltrant isolément, ou
en files indiennes le long des ligaments de Cooper. Le
stroma est abondant, fibreux et dense, avec élastose péri-
canalaire et périveineuse. La réaction desmoplastique est
moins marquée que dans le cancer canalaire infiltrant, sou-
vent absente. En immuno-histochimie, les caractéristiques
semblent moins alarmantes, avec des récepteurs aux estro-
gènes et à la progestérone positifs dans la majorité des cas,
non corrélé au grade, et HER2 négative [4]. Il est carac-
térisé par la perte d’expression de la molécule d’adhésion
E-cadhérine, bien qu’inconstant (dans 80 à 100 % des cas).
Le taux de multifocalité et de bilatéralité est plus élevé
que le cancer canalaire infiltrant [5] ; pour autant le taux
de survie est discrètement plus élevé en cas de carcinome
lobulaire infiltrant.
Probablement en raison de caractéristique d’infiltration
diffuse, la détection du carcinome lobulaire infiltrant tend à
être manquée en mammographie [3]. De plus, sa taille tend
à être sous-estimée, aussi bien en mammographie qu’en
échographie [3,6]. Hors l’imagerie a toute sa place dans
le staging du cancer du sein et l’estimation correcte de la
taille est essentielle à une prise en charge de qualité. Cela
pourrait expliquer le taux d’échec plus important de traite-
ment conservateur en cas de carcinome lobulaire infiltrant
comparativement au cancer canalaire infiltrant [6].
Pour toutes ses raisons, le carcinome lobulaire infiltrant Figure 1. Patiente de 50 ans avec masse palpable de l’union des
est un challenge diagnostique et thérapeutique. quadrants inférieurs, carcinome lobulaire infiltrant grade II, RH+,
L’IRM est considérée comme modalité de choix dans Her− : a : IRM axiale T1 : masse spiculée de 2 cm ; b : IRM axiale T1 FS
l’évaluation du carcinome lobulaire infiltrant, notamment après injection de gadolinium avec soustraction : rehaussement
en préthérapeutique lorsqu’un traitement conservateur est hétérogène.
envisagé [7].
Diagnostic du carcinome lobulaire

infiltrant en IRM elle est de 83 à 100 %, avec deux études prospectives
retrouvant une sensibilité de 95 et 97 % [8—14]. Cette
Sensibilité diagnostique sensibilité est supérieure aux autres modalités diagnos-
tiques : 65 à 98 % pour l’examen clinique, 81 à 98 %
L’IRM est largement reconnue comme la modalité de détec- pour la mammographie, 68 à 98 % pour l’échographie
tion la plus sensible dans le carcinome lobulaire infiltrant : [15-19].
208 C. Dratwa et al.
Figure 2. Patiente de 55 ans, métastases osseuses révélant un carcinome lobulaire infiltrant, grade II, RH+, HER2−. Pas de masse palpable.
Traitement par chimiothérapie première en raison du contexte métastatique : a : IRM préthérapeutique : coupe sagittale T1 FS après injection
de gadolinium avec soustraction : RNM fait de multiples foci reliés par un rehaussement linéaire ; b : IRM à 6 cycles de chimiothérapie
type AC : coupe sagittale T1 FS après injection de gadolinium avec soustraction : stabilité du RNM. Discordance avec le résultat histologique
qui retrouve un reliquat tumoral de 8 mm.
Figure 3. Patiente de 70 ans adressée pour lésion ACR6 de l’UQS : masse + calcifications : carcinome lobulaire infiltrant grade II, RH+,
HER2− : a : mammographie profil agrandi : masse ACR6 centrée par un clip. Mise en évidence d’une deuxième masse plus postérieure avec
calcifications ; b : IRM coupe sagittale T1 FS après injection de gadolinium avec soustraction. Masse ACR6 avec RNM associé ; c : courbe
dynamique de la masse ACR6 : courbe de type 3, avec rehaussement intense et précoce, et wash-out.
Caractéristique du carcinome lobulaire

infiltrant en IRM
Morphologie
Masse
La morphologie la plus fréquente est le rehaussement type
masse, avec une incidence de 21 à 95 % [9,13,20—23] :
• la présentation la plus fréquente est une masse unique de
forme irrégulière et de contour spiculé [13,20,24] (Fig. 1).
Des formes bien circonscrites et rondes sont également
décrites [21,23]. En mammographie, cette lésion se tra-
duit le plus souvent par une masse spiculée [20]. D’après
Schelfout et al., qui ont comparé les images mammo-
graphiques et IRM, 6 masses en IRM étaient visibles sous
forme de distorsion architecturale en mammographie et
deux comme asymétrie de densité [13]. En pathologie,
on retrouve le plus souvent une masse unique à contours
irréguliers [20] ;
• une masse principale entourée de multiples foci est éga-
lement décrite [13,20—22,25].
Rehaussements non-masse (RNM) et foci

Dans la littérature, seule une étude utilise le lexique Birads
pour décrire la morphologie du carcinome lobulaire infil- Figure 4. Patiente de 77 ans, carcinome lobulaire infiltrant bifo-
trant [23,26]. La majorité des autres présentations est donc cal du sein droit : a : IRM coupe sagittale T1 FS après injection de
regroupée ici. gadolinium avec soustraction. RNM linéaire microponctué étendu
Le deuxième type d’image IRM le plus fréquemment sur 5 cm du quadrant inféro-externe ; b : échographie sur le rayon
de 8 h : présence de deux masses ACR6 dans la topographie du RNM.
décrit associé au carcinome lobulaire infiltrant est des
rehaussements multiples :
• les lésions observées sont soit de multiples foci reliés par En conclusion
un rehaussement linéaire (Fig. 2), soit un rehaussement Le carcinome lobulaire infiltrant a le plus souvent une appa-
en grappe [13]. En histologie, le premier type corres- rence similaire en mammographie et en IRM : la plupart
pond à une tumeur discontinue avec des cellules en file des lésions se traduisent par des rehaussements type masse
indienne. Le second type est corrélé à des petits amas de avec des caractéristiques typiques de malignité (forme et
cellules séparés par du tissu mammaire normal ; contour irréguliers, parfois spiculés) [24]. Dans les cas où
• on retrouve également des rehaussements régionaux, une masse n’est pas clairement visible en mammographie,
canalaires, segmentaires et diffus [24] (Fig. 3 et 4). la lésion IRM est le plus souvent un rehaussement non-masse
En mammographie, ces rehaussements sont typiquement [13]. En adjonction au bilan conventionnel mammographie
décrits comme des distorsions architecturales ou des asy- et échographie, la sensibilité de l’IRM atteint 100 % [13].
métries de densité.
En résumé
1. Masse irrégulière ou anguleuse au contour spiculé

Asymétrie et distorsion IRM ou mal limité.
Dans la littérature, les distorsions en IRM sont beaucoup plus 2. Masse principale entourée de multiples foci.
rares qu’en mammographie : Schelfout et al. décrivent trois 3. RNM régional et distorsion architecturale.
cas de distorsion IRM : le premier correspond à une masse 4. RNM focal, régional ou multifocal hétérogène.
palpable sans anomalie au bilan conventionnel [13], les deux 5. Prise de contraste septale sans masse dominante.
autres à une distorsion en mammographie sans anomalie cli- 6. IRM normale.
nique ou échographique. Phillips et al. décrivent un cas sous
forme d’une asymétrie IRM sans prise de contraste (Fig. 5)
[27]. En imagerie conventionnelle, on retrouvait une asymé- Cinétique
trie mammographique avec une masse échographique. En
pathologie, on retrouvait un carcinome lobulaire infiltrant La prise de contraste des carcinomes lobulaires infiltrants
de bas grade. est moins largement étudiée et décrite que dans le cancer
IRM normale : cette présentation est beaucoup plus canalaire infiltrant. En effet, dans certains cas, les lésions
rare. Schelfout et al. décrivent un cas d’IRM normale, pouvant être multiples, de très petite taille et/ou linéaires,
correspondant en imagerie standard à une distorsion mam- le placement d’une région d’intérêt de façon précise dans
mographique et à une masse circonscrite en échographie ces conditions et la sélection de la lésion la plus représen-
[13]. Elle reste probablement liée à la technique et au pro- tative, est plus compliqué. Dans la série de Qayyum et al.,
tocole utilisé (séquences morphologiques + dynamiques). alors qu’il n’y a eu aucune variation inter-observateur pour
Figure 5. Patiente de 57 ans, masse palpable de l’UQE : carcinome lobulaire infiltrant, grade II, RH+, HER2− : a : échographie :
masse ACR6 hypoéchogène de forme et contour irréguliers ; b : IRM coupe axiale T1 : distorsion de l’UQE ; c : IRM coupe sagittale T1 FS
après injection de gadolinium avec soustraction. Très faible rehaussement de la lésion ACR6.
la description morphologique des lésions, il y a eu des diffé- histopronostique des carcinomes lobulaires infiltrants est
rences d’interprétation de la prise de contraste pour deux souvent plus faible que dans le cancer canalaire infiltrant.
lésions type masse [20]. Il n’y a cependant pas de comparaison dans la littérature
Les lésions présentent une prise de contraste le plus entre les valeurs d’ACD du cancer canalaire infiltrant et du
souvent hétérogène [20]. L’étude des courbes dynamiques carcinome lobulaire infiltrant.
retrouve un pic retardé, souvent après 2 minutes, avec un Choi et al. [31] ont étudié la corrélation de l’ADC
wash-out présent dans la minorité des lésions [28]. dans le carcinome lobulaire infiltrant avec des facteurs
Deux études analysant la prise de contraste de façon pronostiques. Ils retrouvent une valeur d’ADC moyen à
quantitative retrouvent les mêmes résultats [20,23]. Le car- 1,17 × 10-6 mm2 /s, similaire avec le cut-off toutes his-
cinome lobulaire infiltrant étant une lésion diffuse et à tologies confondues de 1,11 × 10-6 mm2 /s retrouvé dans
croissance lente, la néovascularisation est moins marquée la littérature [32]. L’analyse statistique retrouve un ADC
que dans le cancer canalaire infiltrant et contribue aux diffi- plus bas dans les lésions type masse que dans les lésions
cultés de visualisation en IRM [1,29,30]. De plus, le taux plus non-masse. En cas de rehaussement non-masse, la diffu-
faible de facteur de croissance vasculaire épithélial retrouvé sion est donc moins informative. Les hypothèses avancées
dans les histologies lobulaires peut correspondre à des capil- sont, d’une part, la contamination par le tissu mammaire
laires plus matures avec une prise de contraste diminuée ou environnant qui peut interférer avec la région d’intérêt et
moins intense [24]. l’épaisseur de coupe qui peut influer sur la résolution spa-
tiale. De plus, la tendance à l’infiltration du carcinome
En résumé lobulaire infiltrant peut expliquer l’inadéquation de mesure
de l’ADC dans les rehaussements non-masse.
1. Prise de contraste avec un pic retardé et un plateau

(Fig. 6). Bilan préthérapeutique
2. Prise de contraste avec un pic retardé et persistante
L’IRM mammaire est fortement recommandée par plu-
ou progressive (Fig. 7).
sieurs sociétés savantes dans le bilan préthérapeutique
3. Prise de contraste intense et précoce avec wash-out
du carcinome lobulaire infiltrant pour sa précision diag-
(Fig. 3).
nostique dans l’estimation de la taille des lésions, le
4. Hypovascularisé (Fig. 5).
dépistage de la multifocalité et l’exploration du sein
controlatéral [7,26,33].
Diffusion Estimation de la taille

La valeur de l’ADC est corrélée à la cellularité tumorale, L’IRM est l’examen le plus performant pour l’estimation de
qui est un important facteur histopronostique. Le grade la taille des lésions. Parvaiz et al. ne retrouvent pas de
Figure 6. Patiente de 47 ans, masse palpable du QSI correspondant à un carcinome lobulaire infiltrant, grade I, RO : 100 %, RP−, Her2− :
a : IRM coupe sagittale T1 FS après injection de gadolinium avec soustraction. Masse spiculée de 10 mm, associé à un RNM de 38 mm. Masse
histologique de 37 mm ; b : ROI dans la masse (lésion 1) ; c : ROI dans le RNM associé (lésion 2) ; d : courbe dynamique : lésion 1 : courbe
de type 2, en plateau ; lésion 2 : courbe de type 3, avec rehaussement intense et précoce, et wash-out.
Figure 7. Patiente de 65 ans avec une masse palpable et rétraction cutanée du QIE droit : carcinome lobulaire infiltrant de grade II, IM
faible, RH+ HER2− : a : IRM reconstruction MIP sagittale T1 FS après injection de gadolinium avec soustraction. Rehaussement non masse
segmentaire ; b : courbe dynamique du RNM : courbe de type 1 : rehaussement progressif, peu intense.
différence significative entre la taille pathologique et la significativement plus bas de reprise chirurgicale chez les
taille IRM (p = 0,999) [34]. Des corrélations entre la taille patientes ayant bénéficié d’une IRM préopératoire compa-
IRM et la taille pathologique retrouvent un coefficient de rativement aux patientes sans IRM (9 % versus 27 %
Pearson’s de 0,81 à 0,97 [8,10—12,35]. respectivement, soit 3,3 fois moins de reprise) [38,39].
Boetes et al. retrouvent une surestimation de la taille
de 13 %, et une sous-estimation de plus de 1 cm dans Survie
4 cas [8]. Francis et al. retrouvent des résultats similaires
avec une sous-estimation dans 6 cas sur 22 et un cas de Il n’existe pas de données évidentes sur une augmentation
surestimation [10]. Parvaiz et al. retrouvent un taux de de la survie globale dans le carcinome lobulaire infiltrant
surestimation plus élevée de 29 %, mais avec une grande liée à l’IRM.
majorité de surestimation de moins de 3 mm, non significa- Certaines études ont montré que le taux de récidive
tif dans la pratique clinique [34]. La présence de carcinome locale était plus élevé en cas de reprise chirurgicale
lobulaire infiltrant associé peut expliquer une partie de que chez les patientes avec un traitement en résec-
cette surestimation de la taille, car ces lésions se rehaussent tion R0 d’emblée ; cela pourrait laisse présager que l’IRM
également [36]. préopératoire pourrait améliorer le contrôle local de la
Comparativement, en mammographie, la surestimation maladie et indirectement la survie [38].
est exceptionnelle, alors que la sous-estimation est plutôt
fréquente : Yeatman et al. rapportent une sous-estimation
de la taille en mammographie de 12 mm en moyenne [3].
Les limites de l’IRM
La détection de lésions additionnelles homolatérales et
Détections de lésions additionnelles controlatérales occultes en mammographie peut compliquer
la prise en charge de la lésion index. En effet, une des
La méta-analyse de Mann et al. retrouve des lésions addi-
limites de l’IRM est sa spécificité. C’est pourquoi toute lésion
tionnelles dans le sein homolatéral visibles uniquement en
additionnelle détectée en IRM doit faire l’objet de biop-
IRM dans 32 % des cas et une lésion controlatérale visible
sie. Aucune modification de stratégie chirurgicale ne devrait
uniquement en IRM dans 7 % des patientes [24].
avoir lieu sans qu’une preuve par biopsie n’ait été apportée
[13].
Estimation de la multifocalité
D’après la méta-analyse de Mann et al., sur 67 cas de
lésions multifocales en imagerie ou en pathologie, 7 % Chimiothérapie néo-adjuvante
étaient surestimées par l’IRM (unifocale en pathologie) et
3 % étaient sous-estimées par l’IRM (unifocale en IRM mais Chimiothérapie néo-adjuvante
multifocale en pathologie) [24]. Sur la même population,
la mammographie surestime la multifocalité dans 3 % des Le taux de réponse complète après chimiothérapie néo-
cas, la sous-estime dans 40 % et n’identifie aucune lésion adjuvante est plus bas en cas de carcinome lobulaire
dans 6 %. infiltrant qu’en cas de cancer canalaire infiltrant, alors que
le taux de survie globale et de survie sans récidive est plus
Influence sur la chirurgie élevé [42]. La chimiothérapie néo-adjuvante ne permet pas
d’obtenir plus de traitement conservateur dans cette popu-
Les patientes avec carcinome lobulaire infiltrant ont une lation.
probabilité plus élevée d’avoir une mastectomie totale que Hors le seul bénéfice démontré pour les patientes
les patientes avec cancer canalaire infiltrant ; cependant, le d’une chimiothérapie néo-adjuvante est l’augmentation des
fait d’avoir une IRM préopératoire n’augmente pas le taux chances de conservation mammaire.
de mastectomie totale chez ces patientes [37]. Certaines Les indications de chimiothérapie néo-adjuvante en rou-
études retrouvent même un taux de mastectomie totale tine sont l’amélioration des chances de conservation ou de
plus faible chez les patientes qui ont bénéficié d’une IRM faibles séquelles esthétiques, sur une tumeur présentant
préopératoire [38,39]. dans tous les cas une indication de chimiothérapie (triple
L’IRM change la prise en charge chirurgicale dans 15 à 40 % négative, Her2+, atteinte ganglionnaire prouvée ou prolifé-
des cas [9,11,12,21,40]. D’après Mann et al. qui retrouvent ration élevée).
28 % de modifications dans leur série, 88 % des modifications Le carcinome lobulaire infiltrant répond rarement à ces
de la stratégie chirurgicale étaient nécessaires sur le plan critères et les indications de chimiothérapie dans le carci-
pathologique [24]. nome lobulaire infiltrant sont très limitées. Le carcinome
Il existe cependant une controverse, Houssami et al. lobulaire infiltrant correspond à 7 à 8 % des indications
ayant retrouvé dans leur méta-analyse que l’IRM préopé- de chimiothérapie néo-adjuvante [43—45]. Dans la littéra-
ratoire dans le carcinome lobulaire infiltrant ne modifie ni ture, il y a peu de données spécifiques évaluant la réponse
le taux de mastectomie totale ni le taux de reprise [41]. en IRM des lésions lobulaires sous chimiothérapie. La ten-
Cependant, la population et les pratiques chirurgicales sont dance à une réponse complète est plus basse dans le
hétérogènes dans cette méta-analyse, ces résultats sont carcinome lobulaire infiltrant que dans le cancer canalaire
donc difficilement généralisables en pratique clinique. infiltrant [45]. En cas de lésions non-masse, la réponse peut
être difficile à interpréter [46] (Fig. 2 et 8). Vriens et al.
Taux de reprise ont étudié l’apport de l’IRM dans l’évaluation en fin de
chimiothérapie néo-adjuvante : ils ne retrouvent pas de
Deux études ont se sont intéressées à l’impact de l’IRM diminution du taux de mastectomie totale liée à l’IRM mam-
préopératoire sur le taux de reprise chirurgicale dans le maire chez les patientes suivies pour un carcinome lobulaire
carcinome lobulaire infiltrant : elles trouvent un taux infiltrant [47].
Figure 8. Patiente de 43 ans, sein droit inflammatoire avec placard induré de 8 cm. Carcinome lobulaire infiltrant de grade III sans
composante intracanalaire. RH+, HER2−. Traitement par chimiothérapie première en raison du critère inflammatoire : a : IRM coupe
sagittale T1 FS après injection de gadolinium : RNM segmentaire étendu ; b : IRM coupe sagittale T1 FS après injection de gadolinium avec
soustraction : évaluation difficile, avec diminution du RNM, similaire au rehaussement glandulaire de fond. En histologie, reliquat tumoral
de 100 mm.
Hormonothérapie néo-adjuvante Références

L’hormonothérapie néo-adjuvante n’a jamais fait l’objet [1] Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. Infiltra-
d’un essai randomisé permettant d’affirmer son équivalence ting lobular carcinoma of the breast: tumor characteris-
ou supériorité à une chirurgie d’emblée dans le carcinome tics and clinical outcome. Breast Cancer Res 2004;6(3):
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le contexte néo-adjuvant. [2] Li CI, Anderson BO, Daling JR, Moe RE. Trends in incidence
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Cependant, devant sa meilleure tolérance et sa plus
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faible toxicité, l’hormonothérapie néo-adjuvante pourrait
[3] Yeatman TJ, Cantor AB, Smith TJ, Smith SK, Reintgen DS, Mil-
être une alternative à la chimiothérapie afin d’augmenter ler MS, et al. Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma.
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laire infiltrant récepteur en dépit des aux estrogènes positifs [discussion 59—61].
(ER+). Une étude randomisée est en cours [48]. [4] Bane AL, Tjan S, Parkes RK, Andrulis I, O’Malley FP. Invasive
C’est également une alternative chez les patientes âgées lobular carcinoma: to grade or not to grade. Modern Pathol
pour qui un traitement chirurgical est difficilement envisa- 2005;18(5):621—8.
geable d’emblée. [5] Schnitt SJ, Shin SJ. Breast pathology: diagnostic dilemmas. Surg
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Comme l’illustre cet article, le carcinome lobulaire infiltrant [7] Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI: guide-
peut prendre une apparence variable en imagerie, aussi lines from the European society of breast imaging. Eur Radiol
bien en mammographie qu’en IRM. Malgré ce challenge, 2008;18(7):1307—18.
l’imagerie reste fondamentale dans la détection et la prise [8] Boetes C, Veltman J, van Die L, Bult P, Wobbes T, Barentsz JO.
en charge de carcinome lobulaire infiltrant. L’IRM, en dépit The role of MRI in invasive lobular carcinoma. Breast Cancer
de son coût et sa disponibilité limitée, a une place croissante Res Treat 2004;86(1):31—7.
dans la prise en charge du carcinome lobulaire infiltrant, en [9] Fabre Demard N, Boulet P, Prat X, Charra L, Lesnik A, Taou-
raison de sa supériorité prouvée sur la mammographie et rel P. [Breast MRI in invasive lobular carcinoma: diagnosis and
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ScienceDirect
MISE AU POINT
Gestion des images additionnelles en IRM :

le bilan de second-look
Assessment of lesions identified at MR imaging: Second-look studies
Martine Boisserie-Lacroix ∗,
Marie-Pierre Depetiteville , Vittorio Catena ,
Foucauld Chamming’s
Unité de radiosénologie, département d’imagerie, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne,

33076 Bordeaux cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Le bilan de « second-look », réalisé après l’IRM mammaire, cherche à trouver une
Sein ; traduction aux rehaussements mis en évidence en IRM et à pratiquer des biopsies en cas de
Imagerie par suspicion. Pour optimiser cette détection en échographie, il est nécessaire de relire l’IRM, de
résonance connaître les variations de position d’une lésion lors des différentes modalités, et de savoir
magnétique ; repérer des images subtiles. Il peut être intéressant devant un rehaussement non-masse de
Échographie de pratiquer des clichés mammographiques complémentaires, notamment des agrandissements
second-look ; à la recherche de microcalcifications. La tomosynthèse peut aider à révéler des distorsions
Cancer architecturales subtiles. Le taux de détection lors du bilan de second-look est très hétérogène
dans la littérature ; les lésions malignes et à type de masses sont plus souvent détectées ;
l’absence de détection d’une lésion n’exclut pas la malignité. Lorsqu’une biopsie percutanée a
été réalisée, il est indispensable de placer un repère métallique dans le site de la biopsie afin
de s’assurer de la bonne corrélation multimodalités.
KEYWORDS Summary Second-look studies are performed to establish or exclude the presence of a cor-
Breast; relative lesion in case of abnormal MR enhancement. Lesion detection at targeted ultrasound is
Magnetic resonance improved by reviewing the MRI exam, by understanding the differences in breast position, and
imaging; by recognizing the possible differences in presentation of identical lesions at US and MR ima-
Targeted ultrasound; ging. It may occasionally be useful, particularly for non-mass-mike enhancements, to perform
Cancer additional mammographic views (magnified views of the targeted area to reveal microcalcifi-
cations). Digital breast tomosynthesis 3D can help to identify subtle architectural distorsion.
Gestion des images additionnelles en IRM : le bilan de second-look 217
The general detection rate at second-look studies are very heterogeneous; malignant and mass
lesions are more likely to be detected at second-look ultrasound; malignancy cannot be exclu-
ded if a lesion is not detected at second-look studies. After a percutaneous biopsy a metallic
marker must be placed at the site of the biopsy to ensure correct correlation between imaging
modalities.
Le bilan de second-look, ou de deuxième intention est cause bénigne est à évoquer : kyste inflammatoire ou adé-
réalisé dans une condition particulière : il s’agit d’une éva- nofibrome, mais il peut s’agir d’une pathologie maligne à
luation après un examen IRM qui a montré un rehaussement type de cancer mucineux, de carcinome canalaire infiltrant
alors que le bilan initial conventionnel n’avait pas mis en avec nécrose ou de carcinome infiltrant de phénotype triple-
évidence d’anomalie. On cherche à établir ou exclure la négatif [4].
présence d’une lésion qui pourrait faire l’objet de prélève- Les séquences en T2 permettent également une évalua-
ments percutanés en utilisant une technique plus accessible tion des canaux rétro-aréolaires ; lors d’ectasie, une lésion
que sous antenne IRM. intraductale est mieux visible [3].
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
étant la modalité d’exploration mammaire qui offre la plus Évaluation de la situation de la lésion dans le
grande sensibilité, la réalisation d’un bilan de second-look
sein
est de plus en plus fréquente. Si ce bilan de second-
look consiste essentiellement en une échographie — dont Elle est d’autant plus délicate qu’il existe des différences
l’intérêt est de permettre des prélèvements de la façon non négligeables selon chaque modalité en fonction de la
la plus simple — il comporte, si nécessaire, des clichés position du sein, de sa compression. . . Le repère le plus
mammographiques, notamment des agrandissements avec fiable est le mamelon : une lésion proche du mamelon sera
possibilité de prélèvements sous stéréotaxie lors de la en général plus facile à trouver car la distance calculée en
découverte de microcalcifications. Récemment, ce bilan de IRM peut être reportée en échographie de façon assez pré-
second-look s’est enrichi de la tomosynthèse. cise. Carbonaro et al., étudiant la position des lésions en IRM
Nous nous proposons de détailler dans cet article les (réalisée en procubitus) et en échographie (réalisée en décu-
modalités techniques spécifiques au bilan de second-look bitus dorsal), concluent qu’il n’y a pas plus d’1 cm d’écart
concernant notamment l’échographie. La plupart des études entre la distance lésion—mamelon selon qu’elle est mesu-
de la littérature concernent les lésions additionnelles détec- rée en IRM et en échographie [5]. En fait, cette distance
tées lors d’une IRM préthérapeutique, avec des résultats est variable selon l’abondance de la graisse, elle est plus
hétérogènes. fiable lors de tissu conjonctif dense moins déformable que la
graisse [6]. Telegrafo et al. dans leur étude prospective ont
trouvé une association significative entre le degré de dépla-
L’échographie de second-look cement de la lésion et le caractère adipeux des glandes,
mais pas d’association avec le sous-type tumoral [7].
Ce terme « second-look » est utilisé même en l’absence Pour les lésions distantes du mamelon, la situation par
d’échographie initiale [1]. Plus judicieusement appelée zones est classiquement utilisée, le plan axial étant la réfé-
échographie ciblée, elle nécessite une expérience en écho- rence [6] : le cône conjonctif est divisé en tiers antérieur,
graphie et en IRM [2] et nécessite plusieurs étapes bien moyen, postérieur. Attention néanmoins : la localisation du
décrites par Trop et al. [3]. rehaussement en profondeur doit s’apprécier sur les coupes
après injection en saturation des graisses, et non sur les
soustractions. En effet, un rehaussement qui apparaît au
Comment chercher ?
tiers postérieur du cône conjonctif peut apparaître au tiers
Il est nécessaire de bien (re)analyser l’examen IRM sachant moyen sur les coupes soustraites où on va diviser l’ensemble
que le type de rehaussement aura un impact sur la détection de l’épaisseur du sein en tiers (Fig. 1).
d’une lésion en échographie. Une masse aura plus sou- Il est important également de signaler la situation du
vent une corrélation en échographie qu’un rehaussement rehaussement par rapport au cône conjonctif (entouré de
non-masse. Le focus (non repéré en T1 ni en T2) est habi- glande) et à la graisse sous-cutanée (superficiel, à la jonc-
tuellement trop petit pour avoir une traduction, mais en tion glande—graisse) ce qui facilitera la recherche d’une
pratique ses caractéristiques dynamiques suspectes avec traduction échographique et sa corrélation (Fig. 2). On
wash-out augmentent la probabilité de trouver une image signalera aussi si une lésion postérieure est très proche du
échographique. fascia rétromammaire (l’échographiste réglera la focale en
conséquence).
Il faut garder en tête que la situation d’une lésion
Séquences morphologiques T1 et T2 superficielle en IRM ne changera pas lors de l’examen écho-
Une anomalie visible sur les séquences non injectées aug- graphique où elle restera superficielle, les espaces graisseux
mente la probabilité de trouver une image lors du bilan antérieurs étant peu déformés d’un examen à l’autre. En
conventionnel, surtout s’il s’agit d’un hypersignal T2. Une revanche, l’espace graisseux postérieur rétroglandulaire est
Figure 1. Contexte de mutation BRCA1 ; a et b : IRM coupe axiale transverse avant injection pondérée T1. Masse de 6 mm quasi iso-intense,
repérée par la flèche ; c et d : coupe soustraite après injection. Rehaussement précoce et persistant, de 6 mm (ayant un peu augmenté de
taille par rapport à l’IRM de l’an passé) ; e : coupe soustraite après injection. La masse semble située au tiers moyen du sein si l’on divise
l’aire mammaire en trois ; f : saturation des graisses après injection. La masse est située au tiers postérieur du cône conjonctivo-glandulaire.
Les flèches bleues sont en regard de la graisse postérieure qui est étirée en IRM (procubitus) ; g : échographie en échelle de gris. Une image
subtile, presque isoéchogène, est repérée. On mesure la distance par rapport au mamelon ; h et i : échographie en échelle de gris. La masse
est entourée de glande, la graisse postérieure (flèches bleues) est laminée (patiente en décubitus dorsal). La focale est bien positionnée ;
j : utilisation du réglage harmonique qui augmente la contraste de la masse mesurée à 4,8 mm et qui crée une atténuation postérieure
artéfactuelle. Microbiopsie 14 G sous échographie avec pose de clip : carcinome canalaire grade 1.
Figure 2. IRM préthérapeutique d’un carcinome lobulaire invasif (CLI) inféro-externe droit ; a : coupe sagittale droite en saturation
des graisses après injection. Prise de contraste à type de masse en corrélation avec le CLI inféro-externe ; b : coupe sagittale droite en
saturation des graisses après injection. Deuxième prise de contraste à type de rehaussement non masse, centimétrique, dans le même
quadrant, intense et précoce, suspecte ; c : coupe axiale transverse après injection. Le rehaussement non masse droit est situé à la jonction
glande—graisse ; d : échographie en échelle de gris. Plage presque isoéchogène, de situation superficielle sous la graisse, au tiers antérieur
du cône conjonctivo-glandulaire, mesurée à 5,4 mm ; e : échographie doppler couleur. Gros pédicule couleur perforant ; f : élastographie :
le score n’est pas élevé (lésion molle). En raison de la bonne corrélation topographique, de l’existence d’un pédicule couleur, l’image est
retenue (ACR 4 faible) et fait l’objet d’une microbiopsie 14 G avec pose de clip. Résultat histologique : carcinome lobulaire infiltrant.
étiré lors de l’IRM sein pendant, et au contraire élargi et dorsal, les lésions situées dans les quadrants internes
aplati lors de l’échographie : la graisse postérieure étant tendent à se rapprocher du mamelon ; mais les lésions
collabée en échographie, une lésion située au tiers moyen situées dans les quadrants supéro-externes ont un dépla-
en IRM peut être postérieure, voire prépectorale en écho- cement variable dont on ne peut pas préjuger [8].
graphie. Peter et al. [9] proposent un calcul de la localisa-
Enfin, une lésion très postérieure en IRM sera souvent plus tion lésionnelle en prenant comme référence la coupe IRM
antérieure en échographie patiente tournée sur le côté. passant par le mamelon, et en appréciant le nombre de
Des études récentes ont cherché à modéliser le déplace- coupes au-dessus ou en-dessous et donc la distance cra-
ment d’une lésion selon la modalité technique en passant du niocaudale en mm ; puis la distance (en mm) médiale ou
procubitus au decubitus dorsal [8]. En fait, ce déplacement latérale au mamelon. Ils reportent alors ces mesures sur
varie selon la localisation d’une lésion dans le sein. Quand la patiente en procubitus ou tournée en oblique lors de
la patiente passe de la position en procubitus au décubitus l’échographie.
Figure 3. Contexte de mutation BRCA1, antécédent de cancer de l’ovaire. Tumorectomie bénigne droite ancienne ; a : IRM coupe axiale
transverse pondérée T1 : pas d’anomalie ; b : IRM coupe axiale en saturation des graisses après injection. Rehaussement non masse supéro-
externe, au tiers postérieur du cône conjonctivo-glandulaire ; c : courbe de contraste de type 3 avec wash-out ; d—f : reconstructions 3D,
axiale transverse mesurant la taille du rehaussement à 20 mm (d), sagittale mesurant la distance au mamelon à 70 mm (e), et coronale
repérant l’image sur le rayon de 10 heures (f) ; g : échographie en échelle de gris, ciblée sur le rayon de 10 h à 70 mm du mamelon, focale
positionnée au tiers postérieur du cône conjonctivo-glandulaire. Une très discrète « non masse » hypoéchogène avec atténuation postérieure
est repérée, infracentimétrique (flèche) ; h : échographie avec élastographie : score intermédiaire ; i : microbiopsie avec aiguille 14 G
(flèche), délicate en raison de la subtilité de l’image, avec pose de clip. Carcinome canalaire infiltrant grade 1 associé à un carcinome
canalaire in situ ; j : cliché mammographique (ici de face) postclip.
Utilisation des 3 plans-reconstructions image correspondant à une lésion (bénigne ou maligne),

alors que nombre de rehaussements IRM sont d’origine
Des reconstructions dans les 3 plans sont indispensables
physiologique (rehaussement de la glande mammaire) dis-
(Fig. 3). La reconstruction coronale permet d’apprécier
paraissant lors d’examens IRM de contrôle [14].
notamment le rayon horaire, facile à reproduire en échogra-
La méta-analyse de Spick portant sur 17 études incluant
phie ; et la reconstruction sagittale la distance au mamelon.
au total 2201 lésions a montré un taux de positivité de
On apprécie également la position en profondeur du rehaus-
l’échographie très hétérogène allant de 23 à 82 %, en
sement.
moyenne 57,5 % [15]. Le résultat dépendait de la qualité
technique des appareillages, de l’expérience de l’opérateur,
Rapport aux structures normales ou bénignes du temps passé, et du type d’image. . . Il était plus sou-
proches vent mis en évidence une traduction échographique lorsqu’il
On peut s’aider, pour repérer une lésion en échographie, de s’agissait en IRM d’une masse (62—77 %) comparé à un
la proximité d’un kyste, d’un ganglion, d’un adénofibrome. . . rehaussement non-masse (19—29 %) et ce de façon signi-
visibles en IRM. ficative (p < 0,001) dans cette méta-analyse [15]. Une masse
ACR 5 IRM ou de rehaussement annulaire a le plus souvent
Comparaison taille/forme une traduction échographique [16].
En revanche, la taille du rehaussement IRM supérieure ou
Cette comparaison n’est pas toujours valable notamment
inférieure à 1 cm n’a pas d’influence sur le taux de détec-
pour les rehaussements non masses. Les lésions, comprimées
tion échographique pour Spick et Baltzer [15], mais pour
par la sonde d’échographie, apparaissent souvent ovales en
Meissnitzer et al. un rehaussement non-masse micronodu-
échographie alors qu’elles sont rondes en IRM. Elles sont
laire (suspect) de grande taille a plus souvent une traduction
souvent plus petites en échographie.
échographique par rapport aux autres types de rehausse-
ments non-masse [16].
Techniques complémentaires Concernant le diagnostic histologique final, la probabilité
On peut s’aider des réglages en harmonique pour augmen- de malignité augmente en cas de corrélation échogra-
ter le contraste d’images subtiles et/ou situées dans un phique : 38,8 % vs 16,8 % (p = 0,0006) [17]. Mais une
environnement graisseux ; du Doppler couleur (Fig. 4) ; de échographie négative n’élimine pas une cause maligne, qui
l’élastographie. est retrouvée dans 12 % des cas [15].
Une étude prospective incluant 73 cas d’échographie Hollowell et al. remarquent qu’il serait utile de connaî-
de second-look (29 cancers) a porté sur l’utilisation de tre le taux de corrélation entre l’IRM et l’échographie pour
l’élastographie ShearWave qui a permis la détection et chaque type de rehaussement IRM, et le taux de malignité
le ciblage de 5 cancers supplémentaires. Quand aucune pour chaque image IRM avec et sans corrélation échogra-
anomalie n’était observée en échelle de gris, l’opérateur phique [17]. Ceci pourrait aider à établir des guidelines
déplaçait lentement la sonde dans la région concernée, avec concernant le type de rehaussement IRM nécessitant un bilan
une pression légère, en essayant de trouver une différence de second-look (seulement les rehaussements suspects ?),
d’élasticité localisée [10]. la conduite à tenir étant actuellement laissée à la discré-
tion du radiologue qui a pratiqué l’IRM. Faut-il notamment
Qu’est-ce que je recherche ? pratiquer une échographie de second-look pour tout rehaus-
sement non-masse quel que soit son aspect ? D’une part,
L’examen est long, attentif, à la recherche d’images sub- la rentabilité de l’échographie étant nettement plus faible
tiles, les cancers détectés dans ce cadre ne comportant pas que pour une masse, l’examen sera chronophage, et la pro-
les critères les plus suspects. Le critère pour indiquer une babilité de ne pas trouver de corrélation dans 85—88 % peut
biopsie sera une image même peu suspecte mais en possible justifier de proposer d’emblée une biopsie sous IRM dans
corrélation avec le rehaussement IRM, la valeur prédictive les rehaussements suspects ; a contrario, l’échographie est
positive de malignité des images détectées étant plus basse non irradiante, peu coûteuse, et même la fourchette la plus
que pour les images de cancers détectés en dépistage. On basse de détection de 12 % justifie de tenter une échographie
prendra en compte un bord indistinct, et l’existence d’une afin de pratiquer une biopsie en cas de corrélation [17].
vascularisation, ces deux critères étant les plus utiles pour Lourenco et al. se sont attachés à déterminer l’utilité de
Abe et al. [11]. Les cancers détectés ont plutôt un carac- l’échographie de second-look dans les prises de contraste
tère pseudo-bénin, classés ACR 4 faible : c’était le cas pour IRM classées BI-RADS 3 : aucun cancer n’a été détecté
12 cancers sur 14 détectés dans la série de 108 échographies dans le suivi des 33 rehaussements non-masse et 2,4 % des
de second-look de Nam, à la suite d’une IRM préopératoire 85 masses ont été diagnostiquées comme malignes (et ce
montrant des prises de contraste additionnelles infracenti- lors de l’échographie ciblée) [18]. Lourenco et al. proposent
métriques [12]. une indication sélective de l’échographie de second-look,
Parfois, il ne s’agit que d’une discrète « non-masse » indispensable devant une masse même de morphologie IRM
échographique, plage d’échogénicité à peine différente du bénigne [18].
conjonctif avoisinant [6]. Une lésion visible en échographie Dans le contexte particulier de femmes jeunes à haut
de second-look, même très subtile, mais en corrélation avec risque, le rapport coût—efficacité de l’échographie de
l’IRM classée ACR 4, doit faire l’objet de prélèvements gui- second-look en fait la méthode de choix après l’IRM [9].
dés sous échographie avec pose de clip.
Suis-je sûr(e) d’avoir bien trouvé ?
Vais-je souvent-parfois-rarement trouver ?
La pose d’un clip est indispensable, suivie de clichés mam-
Il a été montré que la détection échographique ne dépend mographiques face et profil, effectués au décours de la
pas du degré d’intensité du rehaussement de fond IRM [13]. biopsie, qui permettent une première évaluation de la posi-
On se souviendra que l’échographie met en évidence une tion de la lésion dans le sein.
Figure 4. IRM préthérapeutique d’un carcinome lobulaire invasif de 3 cm de l’union des quadrants supérieurs gauches ; a : IRM coupe axiale
transverse, soustraction. Masse irrégulière de 3 cm en corrélation avec le carcinome ; b : IRM coupe axiale transverse sans injection pondérée
T1. On repère une masse de 3 mm, hypo-intense, ovale à bord circonscrit, à la jonction tiers antérieur—tiers moyen du cône conjonctif
gauche (flèche) ; c : IRM coupe axiale transverse, soustraction. La petite masse qui se rehausse est située 16 mm en avant du pôle inférieur
de la masse principale ; d : échographie : on détecte une masse de 3 mm à l’union des quadrants supérieurs, de morphologie bénigne, en
utilisant le réglage harmonique, image qui paraît être en corrélation avec l’image IRM ; e : échographie Doppler couleur : il existe un pédicule
couleur au contact de la petite masse (isoéchogène avec un réglage standard). Malgré la subtilité de l’image et ses caractéristiques plutôt
bénignes (souple en élastographie), on pratique une microbiopsie 14 G sous échographie ; f et g : clichés mammographiques face, profil
postclip. Le clip est bien situé 20 mm en avant du pôle inférieur du carcinome. Résultat histologique : carcinome papillaire microinvasif.
À la réception des résultats histologiques, une IRM de dans sa série de 80 cas : or les biopsies IRM effectuées dans
contrôle ne sera pas utile si ces résultats sont malins. En 9 cas ont révélé 5 cancers [16].
revanche, une IRM de contrôle est indispensable lorsque le Certains auteurs ne pratiquent pas d’injection pour cette
résultat de la biopsie sous échographie est normal : on vérifie IRM postclip, mais une séquence pondérée T1 en écho de gra-
alors la corrélation pour déterminer si le résultat bénin est dient dont le temps d’écho varie en fonction de la taille et de
contributif (clip en regard de la prise de contraste incrimi- la nature du marqueur qui est repéré par l’artéfact qu’il pro-
née) (Fig. 5) ou non contributif (clip à distance de la prise de duit. Dans l’expérience de Trop et al. [3], la patiente béné-
contraste) [19] (Fig. 6). En effet, il n’y a pas de corrélation ficie d’une IRM au décours du geste de biopsie sous écho-
entre le site de la biopsie sous échographie et l’image IRM graphie, la réalisation d’une seule séquence permettant un
dans 12,5 % des cas comme l’ont montré Meissnitzer et al. examen immédiat sans avoir besoin de trouver un nouveau
Figure 5. Antécédent de lymphome de Malt bilatéral ; a et b : IRM coupe axiale transverse (a) et sagittale sur le sein gauche (b) après
injection, en saturation des graisses. Rehaussement non masse supéro-externe, de 20 mm, précoce et intense, micronodulaire. ACR 4 fort ;
c : IRM coupe axiale transverse sur le sein droit après injection, en saturation des graisses. Rehaussement non masse de 10 mm à l’union
des quadrants supérieurs, précoce et intense. ACR 4 ; d et 5 e : clichés mammographiques agrandis centrés sur le quadrant supéro-externe
gauche : amas de 20 mm de microcalcifications fines hétérogènes. ACR 4. (Pas d’anomalie échographique) ; f : radiographie des échantillons
de macrobiopsies sous stéréotaxie sur table dédiée (sein gauche). Carcinome canalaire in situ de haut grade. En revanche, le bilan de
second-look n’a pas mis en évidence d’anomalie à droite, et il est porté l’indication de prélèvements par macrobiopsies sous antenne
IRM du rehaussement droit : mastopathie bénigne ; g : IRM postprélèvements et pose de clip. Soustraction. Collection en lieu et place du
rehaussement droit. On considère le résultat comme bénin contributif (pas d’intervention à droite).
Figure 6. Antécédents de macrobiopsies bilatérales pour microcalcifications (lésions à risque). IRM pratiquée devant des difficultés de
lecture mammo-échographiques. Distorsion architecturale située sur le versant interne de l’union des quadrants supérieurs droits, se
rehaussant de façon précoce, ACR 4. Macrobiopsie de microcalcifications amorphes semblant être en corrélation : adénose sclérosante et
métaplasie cylindrique sans atypie. Patiente adressée pour avis ; a : IRM coupe axiale transverse pondérée T1 avant injection : artéfact du
clip postmacrobiopsie repéré en interne dans la graisse ; b : le clip est trop interne par rapport à la prise de contraste (ici la partie haute
du rehaussement) ; c : coupe inférieure : la distorsion n’a pas fait l’objet de prélèvements. Résultat bénin non contributif. Macrobiopsie
sous antenne IRM : carcinome lobulaire infiltrant.
Figure 7. Carcinome lobulaire infiltrant droit ; a—c : IRM après injection, saturation des graisses : rehaussement non masse, micro-
nodulaire, étendu du plan profond jusqu’en rétro-aréolaire, de disposition segmentaire. ACR 4 fort. Macrobiopsie de microcalcifications
supposées en corrélation : adénose simple, métaplasie cylindrique. Patiente adressée pour avis ; d—e : clichés agrandis face et profil. Le
clip postmacrobiopsies bénignes paraît trop externe. (L’IRM postclip réalisée par la suite montre qu’il est en dehors du rehaussement qui n’a
pas été échantillonné). Trois microcalcifications sont repérées en supéro-interne, assez denses, de morphologie bénigne, assez éloignées les
unes des autres, mais alignées, en possible corrélation. Macrobiopsie sous stéréotaxie d’une des calcifications : carcinome canalaire in situ
de haut grade.
créneau d’IRM et de reconvoquer la patiente ; la séquence quand il s’agit en IRM d’un rehaussement non-masse [3].
pondérée T1 est alors relue en comparant les coupes avec Il n’y a pas de recommandation sur l’indication de ces cli-
l’IRM initiale, en gardant à l’esprit qu’il existe de petites chés agrandis. Au quotidien, nous les pratiquons devant
différences de localisation de la lésion dues à un positionne- les rehaussements non-masse de disposition linéaire ou
ment différent et aux remaniements postbiopsie éventuels. segmentaire, ou de rehaussement interne micronodulaire,
c’est-à-dire les cas évocateurs de carcinome canalaire in situ
(Fig. 7). La réalisation de ces clichés est à la discrétion du
Clichés mammographiques agrandis radiologue, en essayant de limiter l’irradiation notamment
post-IRM chez les femmes à haut risque de cancer mammaire.
Une corrélation est trouvée en mammographie dans
Occasionnellement on peut être amené à réaliser des clichés 19 % des rehaussements non-masse [3]. De la même façon
agrandis pour révéler des microcalcifications, notamment qu’en échographie, on s’attachera à détecter une image
Figure 8. a : IRM réalisée dans le cadre d’un bilan préthérapeutique d’un carcinome lobulaire infiltrant grade 2, inféro-interne gauche,
palpable, de 6 cm, biopsié sous échographie (masse de 2 cm : discordance radioclinique en taille). Coupe axiale transverse en saturation
des graisses après injection. Le carcinome prouvé se traduit par une masse irrégulière spiculée de 2 cm, comportant en arrière deux petits
nodules satellites ; b : coupe sus-jacente. Rehaussement non masse de 2 cm, postérieur ; c et d : reconstructions MIP axiale transverse (c)
et sagittale (d). La masse et le rehaussement non masse (qui est suspect) sont distants de 4 cm. Entre les deux, il existe un rehaussement
non masse linéaire, et une petite masse spiculée de 6 mm bien visible en sagittal (flèche). Patiente adressée pour une échographie de
en sachant que sa valeur prédictive positive de malignité la question : « une échographie de second-look permet-
sera plus basse qu’en situation de dépistage : ainsi des elle de rétrograder une image IRM suspecte ? ». Pour
microcalcifications punctiformes, de morphologie bénigne, Clauser et al. [21], lorsque toutes les modalités ont été
retiendront l’attention si leur situation paraît concordante, utilisées en second-look, notamment la tomosynthèse en
et on portera alors l’indication de prélèvements sous sté- ajout à l’échographie, une biopsie sous antenne IRM est
réotaxie sur table dédiée. requise.
En pratique quotidienne, nous revoyons l’ensemble des
examens. Si l’imagerie (avec un classement IRM initial ACR
La tomosynthèse de second-look 4 faible) est finalement reclassée ACR 3 en réunion de
concertation, on proposera une surveillance à court terme
Le rôle de la tomosynthèse de second-look commence (4—6 mois), voire très court terme (selon les équipes 2 à
à être souligné, portant sur l’amélioration de la détec- 3 mois dans un contexte de mutation génétique). Si la clas-
tion des lésions additionnelles non vues en échographie sification IRM ACR 4 est maintenue, on posera l’indication
ciblée (Fig. 8). Dans l’étude de Mariscotti et al. incluant de prélèvements sous antenne IRM.
520 patientes [20], l’IRM a mis en évidence 164 rehausse-
ments additionnels chez 114 femmes (22 %) ; l’échographie
de second-look a montré une corrélation dans 114 cas/164 Quelle surveillance après bilan de second-look
(69,5 %) tandis que 50 rehaussements/114 (30,5 %) n’avaient et biopsie bénigne ?
pas de traduction échographique. Or la tomosynthèse a
mis en évidence 32 anomalies parmi ces 50 cas, aug- Une surveillance à court terme est essentielle après biopsie
mentant le taux de caractérisation des rehaussements de second-look bénigne. Il n’y a pas de recommandations
additionnels à 89 %. De plus, les images détectées en tomo- concernant ce suivi, ni sur son rythme, ni sur ses modalités.
synthèse étaient significativement plus souvent malignes Si le bilan de second-look est en faveur d’une corrélation
que bénignes (p = 0,04) [20]. IRM-lésion bénigne type ganglion lymphatique, cytostéato-
De même, Clauser et al. [21] chez 135 patientes nécrose, masse évoquant un adénofibrome, et que l’on ne
ayant eu une IRM préthérapeutique ont mis en évidence pratique pas de biopsie, l’ensemble du bilan est classé ACR
84 rehaussements additionnels (39 %) chez 53 patientes, 3, et la surveillance se fait avec la méthode d’imagerie la
avec une corrélation en échographie seule dans 44 cas dont plus simple (ex. échographie) ou par IRM si l’on n’est pas
22 malins/84 (52 %), en tomosynthèse 3D seule dans 42 cas absolument certain de la concordance.
dont 26 malins/84 (50 %), à la fois en échographie et 3D dans Si une biopsie est pratiquée et que la position du clip
23 cas dont 12 cancers/8, enfin dans 63 cas/84 en 3D et/ou est correcte, un résultat bénin peut être considéré comme
échographie couplées c’est-à-dire en prenant en compte contributif ou concordant.
globalement les deux techniques (75 %). Les rehaussements
sans traduction sur le bilan de second-look comprenant
les différentes modalités étaient malins dans 17 cas soit
dans 81 % des cas. L’ajout de la tomosynthèse a permis Conclusion
d’augmenter le taux de détection de 52 à 75 %.
En revanche, l’étude récente de Koh et al., portant sur un L’échographie de second-look est utile pour caractériser les
plus petit nombre de cas, est en faveur de la supériorité de rehaussements IRM. Le taux de détection est variable selon
l’échographie de second-look par rapport à la tomosynthèse les séries de la littérature, restant acceptable pour réali-
[22]. ser cet examen en pratique clinique [15]. La probabilité de
détecter une image est plus élevée lorsqu’il s’agit d’une
Quand proposer une biopsie sous IRM ? masse ou d’une image se révélant correspondre à un can-
cer. Il s’agit d’une échographie spécialisée, qui requiert
Malgré les progrès de ces dernières années concernant les du temps, et qui est réalisée en connaissant les modifi-
systèmes de guidage des biopsies sous IRM, ce geste reste cations possibles de localisation d’une lésion en IRM et
long, inconfortable et coûteux ; il nécessite une injection de en échographie. La tomosynthèse est désormais utilisée
produit de contraste paramagnétique, et il est de plus pra- dans le bilan de second-look. L’absence de détection d’une
tiqué seulement dans quelques centres très spécialisés. Sur image n’innocente cependant pas un rehaussement IRM, et
le plan technique, des lésions très postérieures, ou du pro- l’ensemble de l’imagerie doit être revu pour déterminer la
longement axillaire, ou trop proches du mamelon, peuvent conduite à tenir.
ne pas être accessibles. C’est donc en dernier recours
que l’on posera l’indication de prélèvements sous antenne
IRM.
En l’absence de corrélation sur le bilan de second- Déclaration de liens d’intérêts
look, c’est la classification IRM qui prime. La méta-analyse
de Spick et Baltzer [15] ne permet pas de répondre à Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Figure 8 (continued). second-look avec biopsie en raison de la suspicion de multifocalité : on ne met pas en évidence d’autre anomalie
que le carcinome connu ; e et f : mammographie de face, standard 2D (e) et image de synthèse (f). En corrélation avec les rehaussements
IRM, on visualise sur l’image de synthèse (et les acquisitions de tomosynthèse, non reproduites) une hyperdensité focale postérieure et un
gradient de densité, ainsi que des spiculations en arrière du carcinome ; g et h : mammographie de profil, standard 2D (8 g) et image de
synthèse (8 h). La petite masse spiculée de 6 mm est bien visible sur l’image de synthèse (flèche). La tomosynthèse établit donc une bonne
corrélation avec la taille clinique et l’IRM : il s’agit d’un ensemble lésionnel d’au moins 6 cm.
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FICHE PRATIQUE
Compte rendu sénologie : antécédents

familiaux
Report in breast imaging: Family history
Imagerie anténatale et de la femme, centre Aliénor-d’Aquitaine, CHU Pellegrin, place


L’histoire familiale constitue le second facteur de risque de cancer du sein après l’âge de
la patiente.
Ainsi, une anamnèse détaillée portant sur les antécédents familiaux lors de tout examen
sénologique est fondamentale.
Une recherche assidue des antécédents familiaux de cancer du sein mais aussi de cancer
de l’ovaire et à moindre degré du pancréas et de la prostate se justifie, notamment du
fait du mode de transmission autosomique dominant des mutations BRCA 1 et BRCA 2.
Le niveau de risque est fonction du nombre de cancers survenus dans chaque branche
familiale (maternelle et paternelle), du degré de parenté et de l’âge de survenue.
À l’issue de cette anamnèse familiale, il appartient au sénologue d’évaluer l’intérêt
d’une consultation d’oncogénétique à l’aide du score d’Eisinger.
Adresse e-mail : Anne-coline.thiburce@chu-bordeaux.fr
Compte rendu sénologie : antécédents familiaux 229

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
ScienceDirect
FICHE PRATIQUE
Conduite à tenir en sénologie : quel

prélèvement pour quelle lésion ?
Biopsy strategy for breast lesions


Les modalités de prélèvements en sénologie sont à adapter à chaque type lésionnel :

cytoponction, microbiopsie sous échographie, macrobiopsie et ses différentes techniques
de guidage selon le type lésionnel.
Le dossier doit être vu et maîtrisé en amont par le radiologue ; dans les cas difficiles, un
avis collégial peut être utile pour décider de la prise en charge (modalités de prélèvements
ou de surveillance).
Tout prélèvement est effectué après consentement éclairé de la patiente et dans les
meilleures conditions possibles de confort et de sécurité pour les patientes comme pour
l’opérateur. Un certain nombre d’informations sont à recueillir au préalable, notamment
la prise de traitement influant sur l’hémostase, les allergies éventuelles et les antécédents
notamment infectieux (séropositivité VIH, hépatite C. . .) et des explications détaillées sur
le déroulement du geste réalisé sont données avant le début de la procédure.
Après ciblage de la lésion et protocole d’asepsie, l’anesthésie doit être suffisante sans
être excessive : le sein étant peu innervé en profondeur, elle se concentrera principale-
ment sur les plans cutanés et sous-cutanés en microbiopsie mais sera plus complète en
macrobiopsie.
Conduite à tenir en sénologie : quel prélèvement pour quelle lésion ? 231
La pose d’un clip métallique à l’issue des prélèvements mammographie/IRM ?), poser un clip pourra également évi-
est fonction de la lésion résiduelle et de la thérapeu- ter bien des problèmes.
tique envisagée : sera-t-il possible de retrouver aisément Le travail du radiologue ne s’arrête pas à la fin de la
le site de prélèvement ? Une chimiothérapie néoadjuvante procédure : il est indispensable de suivre les résultats ana-
est-elle à prévoir ? En cas de négativité ou de doute tomopathologiques et d’effectuer un travail de concordance
sur la concordance radiologique (par exemple : la lésion radio-anatomopathologique : savoir remettre en question la
échographique correspond-elle à l’anomalie visualisée en qualité de son prélèvement ou du ciblage devant toute dis-
cordance est primordial. Cette concordance est rapportée à Déclaration de liens d’intérêts
l’écrit dans le compte rendu, garant de la traçabilité.
En cas de résultat bénin, un contrôle de clôture à L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
4—6 mois peut être effectué afin de conforter le diagnostic.
ScienceDirect
Petit dictionnaire de la sénologie

Imaginaire du cancer pathologistes ont commencé à décrire les lésions élémen-
taires et enquêté sur les facteurs de risque : certains auteurs
Tout un bestiaire animal s’attache au cancer : c’est « la ont proposé de remplacer le terme de « mastose » par une
bête » rongeuse qui n’a pas de nom tellement elle est mons- description histologique des lésions appréciant la notion
trueuse, c’est l’araignée aux pattes velues et cauchemardes- de risque et de sous-estimation.
ques, et en premier lieu c’est le crabe. Dans de nombreuses Il est dommage de lire, en « surfant » sur Internet, que
langues du monde, cancer et crabe sont synonymes. On voit certains dictionnaires en ligne ou des sites de vulgarisation
le crabe apparaître de façon inattendue ; il se déplace en médicale perpétuent le terme de mastose et l’amalgame
biais ou à reculons, de façon aléatoire et sournoise ; il s’ac- avec des états précancéreux. Il appartient aux médecins
croche sans pitié et ses pinces évoquent une blessure et une de démystifier ces contre-vérités.
lacération des tissus attaqués ; en s’enterrant sous le sable,
il poursuit sa progression en creusant, devient hors d’atteinte Lobules
et vit indépendamment. Non visible à l’œil nu, mais présent
Structure de base du parenchyme mammaire, ils illustrent
et dangereux.
l’évolution permanente de la glande mammaire à partir de la
naissance, fait rare par rapport aux autres organes.
Jet (écoulement en jet) C’est en période prépubertaire que les canaux présents dès
C’est un écoulement mamelonnaire en jet qui fut à l’origine la naissance, qui ont « grandi » comme le reste du corps,
de la Voie lactée, nous raconte la mythologie grecque. Placé commencent à se ramifier en branches de deuxième puis de
sur le sein de la déesse Héra endormie, Héraklès enfant, troisième ordre, dont l’extrémité forme des bourgeons termi-
essayant de téter mais ne maitrisant pas sa force, tira vio- naux de cellules épithéliales. Puis ces bourgeons forment de
lemment sur le mamelon : un jet gicla, si fort, si long, qu’il nouvelles branches, ou bourgeons alvéolaires, qui ne se diffé-
se répandit en une traînée laiteuse dans le ciel. Un tableau du rencient en acini qu’après la puberté. La première génération
Tintoret, entre autres œuvres picturales traitant ce thème, de lobules est formée de cellules indifférenciées en phase de
rappelle cette légende (l’Origine de la Voie Lactée, 1575, prolifération (appelées L1 par Russo et al.) ; les lobules L2 et
National Gallery, Londres) : la trajectoire de l’écoulement est L3 résultent des étapes successives de maturation par bour-
représentée par plusieurs lignes fines, rectilignes et dorées geonnement continu des acini. Les lobules L4 présentent une
qui partent du mamelon, passent au-dessus de la tête de l’en- activité sécrétoire en rapport avec une grossesse ; la glande
fant et du bras de la déesse, poursuivent leur course dans le mammaire atteint alors sa différenciation complète, la fonc-
ciel bleu et les nuages ; des étoiles brillantes s’y accrochent, tion ultime du sein étant la production de lait.
comme en guirlandes. C’est ce terme de « bourgeonnement » qu’a utilisé l’anthro-
pologue V. Bruillon (Bruillon V, Majesté M. Le sein : images,
Kystes représentations. Paris : L’Harmattan ; 1996) en décrivant les
Longtemps, des termes variés se sont appliqués à ces cavi- modifications de la période adolescente où la puberté bou-
tés liquidiennes : dysplasie fibrokystique, mastite chronique leverse le schéma corporel stable et régulier. La jeune fille
kystique, fibroadénomatose, mastose fibrokystique, etc. prend conscience des mutations corporelles devant ce sein
À la fin du XIXe siècle, trois chirurgiens apposèrent leur nom en devenir qui se développe sur un thorax jusque-là lisse :
à ce qui était considéré comme une affection, la dénommant « Il existe dans ce vécu quelque chose de spécifique à la fille ;
en France maladie de Reclus (1883), en Allemagne maladie d’un bourgeonnement du corps qui est loin de se passer dans
de Schimmelbusch (1892), et aux États-Unis maladie de le silence… »
Bloodgood. Le terme de « mastose » a été créé par oppo-
sition à « mastite » qui désigne des lésions inflammatoires Martine Boisserie-Lacroix
ou infectieuses, mais c’est alors une notion clinique (seins Institut Bergonié, 229 cours de l’Argonne, 33000
nodulaires à la palpation), en outre suspecte d’être un état Bordeaux, France
précancéreux. À partir du milieu du XXe siècle, les anatomo- e-mail : m.boisserie-lacroix@bordeaux.unicancer.fr
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CAS CLINIQUE
Cancer tubaire primitif chez une patiente

ayant une maladie de Crohn et une
salpingite chronique : rôle de
l’inflammation locale dans la pathogenèse
tumorale ?
Primary fallopian tube carcinoma in a patient with Crohn’s disease and
chronic salpingitis: Role of local inflammation in tumor pathogenesis?
Manuelle Volondat a,∗, Madleen Chassang a,

Anne Chevallier b, Guillaume Baudin a,
Jérome Delotte c, Patrick Chevallier a
a
Service de radiologie, hôpital Archet 2, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06202 Nice,
France
b
Laboratoire d’anatomo-pathologie, hôpital Archet 2, 151, route
Saint-Antoine-de-Ginestière, 06202 Nice, France
c
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Archet 2, 151, route
Saint-Antoine-de-Ginestière, 06202 Nice, France
Reçu le 6 décembre 2016 ; reçu sous la forme révisée le 16 mars 2017; accepté le 1er avril 2017
Disponible sur Internet le 6 septembre 2017
MOTS CLÉS Résumé Les cancers primitifs tubaires sont rares et de diagnostic difficile en imagerie. Nous
Cancer tubaire présentons le cas d’une patiente de 51 ans, chez qui a été découvert un carcinome tubaire
primitif ; primitif métastatique dans le cadre du suivi en imagerie de sa maladie de Crohn, active. Cette
Salpingite ; patiente présentait également des signes de salpingite chronique quelques années auparavant.
Facteurs de risque ; Nous rappelons les performances diagnostiques des différentes techniques d’imagerie dans le
Imagerie diagnostic préopératoire de ces cancers et discutons du rôle de la salpingite chronique dans la
survenue des cancers tubaires primitifs.
Adresse e-mail : manuvolondat@gmail.com (M. Volondat).
Cancer tubaire primitif chez une patiente ayant une maladie de Crohn 235
KEYWORDS Summary Primary carcinoma of fallopian tube is rare and difficult to diagnose on imaging.
Primary fallopian We report the case of a 51-year-old woman who was diagnosed with primary metastatic tubal
tube carcinoma; carcinoma following monitoring of her active Crohn’s disease. This patient had been diagnosed
Salpingitis; with chronic salpingitis on MRI a few years earlier. We review the diagnostic performances of
Risk factor; the different imaging techniques in the preoperative diagnosis of these cancers and discuss the
Imaging role of chronic salpingitis in the occurrence of primary fallopian tube carcinomas.
Observation
Mme H., 51 ans, aux antécédents de maladie de Crohn, a
bénéficié d’une IRM pelvienne pour caractérisation d’une
lésion latéro-pelvienne droite découverte fortuitement lors
d’un scanner. L’IRM a mis en évidence une lésion tubulée
de douze centimètres de plus grand axe, située à droite du
rectum, sans l’envahir, en faveur d’une lésion annexielle.
Elle était indépendante de l’ovaire droit, qui ne présentait
pas d’anomalie solide ou kystique : une origine tubaire a été
évoquée. Cette lésion intéressait l’ensemble de la trompe
droite. Les parois et le contenu tubaire se rehaussaient
sur les séquences T1 après injection de sels de gadolinium
(TR : 550 ms ; TE : 7 ms), témoignant du caractère tissulaire
de la lésion (Fig. 1). Cette portion tissulaire présentait un
signal intermédiaire sur les séquences T2 TSE (TR : 4500 ms ;
TE : 90 ms) et un hypersignal global sur les séquences de
diffusion à b1000 (TR : 4267 ms ; TE : 74 ms), avec restric-
tion du coefficient apparent de diffusion (valeur d’ADC :
0,720 × 10−3 mm2 /s mesurée au centre de la trompe) en
faveur d’une lésion hypercellulaire suspecte (Fig. 2 et 3).
L’IRM mettait aussi en évidence des adénopathies iliaques
bilatérales. L’utérus et l’ovaire gauche ne présentaient pas
d’anomalie. Le diagnostic de cancer primitif tubaire droit
a été évoqué. Une IRM réalisée 5 ans auparavant retrou-
vait en lieu et place de cette lésion annexielle droite
un hydrosalpinx aux parois finement rehaussées mais sans
portion tissulaire. Une cœlioscopie exploratrice a permis
de réaliser une salpingectomie droite partielle à visée
histologique. L’étude anatomo-pathologique montrait un
carcinome séreux de haut grade infiltrant toute la paroi en
faveur d’une origine tubaire primitive (Fig. 4).
Figure 1. Coupes axiales pondérées en T1 sans (a) puis après (b)
injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse (TR :
550 ms ; TE : 7 ms) : la flèche montre un rehaussement des parois
Discussion et du contenu tubaire de façon globale.
Les cancers primitifs de la trompe sont rares, représentant clinique plus bruyante. En effet, les douleurs apparaissent
0,3 à 1,1 % des cancers gynécologiques [1]. Ils sont fré- rapidement du fait d’une distension tubaire précoce. Des
quemment confondus avec les cancers de l’ovaire en cas métrorragies avec curetage endométrial négatif sont aussi
de maladie localement avancée et sont probablement net- un signe d’appel. Au final, ces signes cliniques précoces et
tement sous-estimés. Ils sont unilatéraux dans 85 % des cas. bruyants font que la localisation tubaire est de meilleur pro-
Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 sont associées à nostic que la localisation ovarienne du fait d’une découverte
un risque relatif de 120 de développer un cancer tubaire. plus rapide. Toutefois, en moyenne seuls 4 % des cancers
Ainsi, un avis oncogénétique est le plus souvent demandé. tubaires sont diagnostiqués en préopératoire [2], en rai-
Les types histologiques sont semblables à ceux de son des faibles performances diagnostiques des techniques
l’ovaire, représentés quasi exclusivement par des tumeurs d’imagerie dans la détection de ces cancers notamment
épithéliales dont 75 % sont des carcinomes séreux de à un stade précoce. L’examen de première intention est
haut grade. Les tumeurs primitives tubaires se différen- l’échographie endo-vaginale qui peut mettre en évidence
cient des néoplasies ovariennes par leur symptomatologie une lésion tubulée tissulaire distincte de l’ovaire et de
236 M. Volondat et al.
Figure 2. Coupe axiale pondérée en T2 TSE (TR : 4500 ms ; TE :

90 ms) : la flèche pleine indique la lésion tubulée latéro-pelvienne
droite tissulaire en signal T2 intermédiaire. La flèche en pointillé
indique l’ovaire droit distinct de la lésion.
l’utérus. L’IRM est l’examen de référence dans l’exploration

des lésions annexielles indéterminées en échographie. Ma
et al. [3] ont identifié trois signes évocateurs en IRM
dont l’association présente une sensibilité de 89 % et
une spécificité de 100 % pour le diagnostic de néoplasie
tubaire primitive : l’hydrosalpinx, la rétention liquidienne
intra-utérine et une image tissulaire tubulée en signal
T2 intermédiaire et rehaussée après injection dite « en sau-
cisse ». Aussi cette image dite « en saucisse » est un facteur
de bon pronostic car synonyme d’une occlusion tubaire dis-
tale limitant la dissémination péritonéale.
Actuellement, la prise en charge thérapeutique des néo- Figure 3. Coupe axiale pondérée en diffusion : (a) la flèche
plasies tubaires primitives histologiquement prouvées se indique la lésion en hypersignal à b1000 (TR : 4267 ms ; TE :
confond avec celle des néoplasies ovariennes de même type 74 ms). Cette lésion tissulaire présente une nette restriction de
son coefficient apparent de diffusion avec une valeur d’ADC à
histologique.
0,720 × 10−3 mm2 /s, mesurée au centre de la trompe (b). Ces élé-
Un facteur de risque, fréquent dans la population géné- ments sont en faveur d’une lésion hyper cellulaire suspecte.
rale, est actuellement débattu dans la genèse des cancers
tubaires : l’inflammation tubaire chronique. Notre observa-
tion pose cette problématique : un hydrosalpinx, d’autant
plus s’il présente des signes d’inflammation chronique en
imagerie, est-il un facteur de risque de survenue d’une
néoplasie tubaire ? Un argument en faveur de cette hypo- des cas contrastant avec la bilatéralité fréquente des
thèse est la similarité des lésions sur le plan histologique infections tubaires. Dans leur étude de 101 patientes [7],
avec parfois l’impossibilité de pouvoir trancher entre les Malmberg et al. n’ont pas trouvé de facteur de causa-
deux entités. Actuellement, l’inflammation est largement lité significatif entre salpingite chronique et développement
étudiée dans l’oncogenèse, l’hypothèse principale étant d’un carcinome tubaire, tout comme une étude menée sur
que la présence de cytokines pro-inflammatoires activerait 79 patientes par Riska et al. en 2006 [8]. Enfin Rosenblatt
des voies cellulaires agissant dans la pathogenèse tumo- et al. [9] ont mis en évidence une incidence stable des can-
rale. En 2008, Carvalho et al. [4] posaient la question de cers tubaires comparativement à la nette augmentation de
l’implication de l’infection à Chlamydia dans la survenue l’incidence des infections tubaires chroniques ces dernières
des cancers tubaires et de ses conséquences thérapeutiques. décennies.
Seidman et al. [5] ont rapporté dans leur série qu’une Au total, les néoplasies tubaires sont rares, de diagnostic
salpingite chronique était présente dans 53 % des prélè- difficile en préopératoire, actuellement sous-estimées, mais
vements tubaires effectués pour carcinome séreux ovarien. dont la prise en charge précoce apparaît comme un fac-
Rozen et al. [6] ont démontré que l’inflammation chronique teur pronostic majeur. La question du rôle de l’inflammation
était un facteur de risque significatif de survenue de cancer chronique dans leur survenue reste encore largement débat-
tubaire. tue mais peut être un élément à prendre en compte dans
Un argument qui va l’encontre de ce lien entre les le suivi et le dépistage de ces patientes potentiellement à
deux pathologies est l’unilatéralité des tumeurs dans 85 % risque.
Cancer tubaire primitif chez une patiente ayant une maladie de Crohn 237
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[7] Malmberg K, Klynning C, Flöter-Rådestad A, Carlson JW. Serous
tubal intraepithelial carcinoma, chronic fallopian tube injury,
and serous carcinoma development. Virchows Arch Int J Pathol
Figure 4. Coupe histologique coloration HES de la salpingectomie
2016;468(6):707—13.
partielle droite : les flèches représentent les lésions de carcinome
[8] Riska A, Finne P, Alfthan H, Anttila T, Jalkanen J, Sorvari T,
séreux étendues naissant de la lumière tubaire (étoile).
et al. Past chlamydial infection is not associated with pri-
mary fallopian tube carcinoma. Eur J Cancer Oxf Engl 1990
Déclaration de liens d’intérêts 2006;42(12):1835—8.
[9] Rosenblatt KA, Weiss NS, Schwartz SM. Incidence of malignant
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. fallopian tube tumors. Gynecol Oncol 1989;35(2):236—9.
Imagerie
de la
Femme

Elsevier Masson SAS
Fabienne Philippe
France
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incluse.
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ISSN 1776-9817
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ScienceDirect
CONTENTS
Reviews
MR characterization of symptomatic and asymptomatic adnexal masses

I. Thomassin-Naggara, B. Fedida, S. Haddad, S. Beldjord, S. Tavolaro and M. Bazot ................... 239
Imaging of ovarian metastasis

A. Jalaguier-Coudray, J. Thomassin-Piana, B. Delarbre and R. Villard-Mahjoub ......................... 256
European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis

M. Bazot, N. Bharwani, C. Huchon, K. Kinkel-Trugli, T.M. Cunha, A. Guerra, L. Manganaro,
L. Bunesch, A. Kido, K. Togashi, I. Thomassin-Naggara and A. Rockall ..................................... 267
Technical news
Endometriosis: Clinical and anatomical spectrum

É. Petit ................................................................................................................. 280
Case report
Hypothalamic-pituitary metastasis of breast cancer

A. Bouziane, F. Bouziane, J. El Fenni, M. Mahi, L. Benaissa, T. Amil and R. Saouab .................... 284
Review
Isolated tubal torsion: Don’t miss the diagnosis! About 2 cases in a pediatric age group
C. Archambeau, M.-A. Labaisse, C. Etobou, J.-L. Dutrieux, J.-P. Stalens, S. Gillerot
and M. Wayemberg .................................................................................................. 288
Decision tree
Acute pelvic pain in women: Imaging strategy

doi:10.1016/S1776-9817(17)30107-4
‘How to’ guide
MRI report for endometrial and uterine cervical cancer

Informations
Informations
I. Doutriaux-Dumoulin and C. Demoor-Goldschmidt ............................................................ 302
ScienceDirect
MISE AU POINT
Caractérisation des masses annexielles

symptomatiques et asymptomatiques
MR characterization of symptomatic and asymptomatic adnexal masses
Isabelle Thomassin-Naggara b,c,∗, Benjamin Fedida c,

Samuel Haddad c, Selma Beldjord c,
Sebastian Tavolaro a,c, Marc Bazot a,c
a
Sorbonne universités, UPMC université Paris 06, IUC, 75005 Paris, France
b
Inserm, UMR970, équipe 2, imagerie de l’angiogenèse, 75005 Paris, France
c
Department of radiology, hôpital Tenon, AP—HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
Reçu le 10 juin 2017 ; accepté le 27 juin 2017

MOTS CLÉS Résumé L’IRM pelvienne est la technique optimale pour la caractérisation des masses
Masse annexielle ; annexielles dites indéterminées ou complexes en échographie endovaginale. On distingue deux
IRM ; grands types de situations cliniques bien distinctes : celle où la symptomatologie douloureuse
Échographie ; aiguë ou subaiguë domine la problématique (une masse annexielle ayant été identifiée lors de
Caractérisation ; l’examen échographique) et celle où l’on découvre dans le cadre d’un bilan systématique ou
TDM ; d’un bilan pour un symptôme chronique (métrorragies, douleur pelvienne chronique, infertilité)
Score une masse annexielle qu’il faut caractériser. L’objectif de cet exposé sera donc de détailler dans
une première partie le raisonnement devant la découverte échographie d’une masse annexielle
dans un contexte de douleurs aiguës ou subaiguës et dans une seconde partie, en dehors de tout
contexte douloureux, de comprendre l’intérêt de l’IRM pelvienne en fonction des différentes
circonstances cliniques et tableaux échographiques.
KEYWORDS Summary MR imaging is the best second line technique to characterize adnexal masses inclu-
MRI; ding for patients referred in a context of acute or subacute pelvic pain. Combining morphological
Adresse e-mail : isabelle.thomassin@aphp.fr (I. Thomassin-Naggara).
240 I. Thomassin-Naggara et al.
features and signal intensity criteria, MR imaging is helpful to diagnose adnexal torsion, pelvic
Pelvic; inflammatory disease or luteal cyst rupture when ultrasonography is complex to interpretate.
Gynaecological Outside the context of pelvic emergency, MR imaging is able to better determine the origin of
emergencies; a pelvic mass, estimate the risk of malignancy and suggest pathological hypothesis.
Characterization
Introduction Bêta HCG positives

L’IRM pelvienne est la technique optimale pour la carac- Grossesse ectopique
térisation des masses annexielles dites indéterminées ou Le premier examen à réaliser en période d’activité génitale
complexes en échographie endovaginale. devant toute douleur pelvienne aiguë est le dosage des Bêta
On distingue deux grands types de situations cliniques HCG qui en cas de positivité associée à une masse annexielle
bien distinctes : celle où la symptomatologie douloureuse doit faire suspecter le diagnostic de grossesse ectopique (ou
aiguë ou subaiguë domine la problématique (une masse extra-utérine). Le diagnostic est le plus souvent posé par
annexielle ayant été identifiée lors de l’examen échogra- une échographie endovaginale avec Doppler qui détecte une
phique) et celle où l’on découvre dans le cadre d’un bilan cavité endométriale vide ainsi qu’une masse annexielle qui
systématique ou d’un bilan pour un symptôme chronique peut être soit indéterminée, soit un hématosalpinx soit un
(métrorragie, douleur pelvienne chronique, infertilité) une embryon dans les cas plus rares de formes avancées de gros-
masse annexielle qu’il faut caractériser. sesse. Les indications d’IRM pelvienne dans ce contexte sont
L’objectif de cet exposé sera donc de détailler dans très limitées. Elles se résument à certaines localisations de
une première partie le raisonnement devant la découverte grossesse ectopique comme la grossesse interstitielle surve-
échographique d’une masse annexielle dans un contexte nant au niveau de la portion interstitielle de la trompe au
de douleurs aiguës ou subaiguës et dans une seconde par- niveau de la corne utérine et qui peut être difficile à dif-
tie, en dehors de tout contexte douloureux, de comprendre férencier d’une grossesse développée dans la partie haute
l’intérêt de l’IRM pelvienne en fonction des différentes cir- et latérale de l’endomètre. L’IRM pelvienne peut avoir dans
constances cliniques et tableaux échographiques. ce cas-là un double intérêt : faciliter ce diagnostic diffé-
rentiel en identifiant une bande de myomètre située entre
la grossesse ectopique et la cavité endométriale et évaluer
Partie I : place de l’IRM pour la gestion de le risque de rupture en mesurant l’épaisseur de myomètre
masses annexielles douloureuses restant entre la grossesse ectopique et la séreuse utérine
(Fig. 1).
La découverte d’une masse annexielle dans un contexte dou- On peut également faire appel à l’IRM dans certains
loureux impose une démarche diagnostique rigoureuse afin cas de localisations rares tels que les GEU cervicale ou sur
de ne pas méconnaître des diagnostics pouvant mettre en cicatrice de césarienne pour en faire le diagnostic mais éga-
jeu le pronostic vital des patientes. Il convient tout d’abord lement faire un bilan avant et après embolisation qui est
de séparer les patientes en deux grands groupes en fonc- souvent envisagée pour ces formes à haut risque hémorra-
tion de leur statut hormonal : période d’activité génitale gique.
ou ménopause. Dans le premier groupe, les causes gyné-
cologiques de douleurs pelviennes aiguës sont majoritaires
Hyperstimulation ovarienne
alors que dans le second groupe les causes digestives pré-
dominent. Aussi, la stratégie de choix de l’examen sera La grossesse peut induire par elle-même un syndrome
préférentiellement l’échographie pelvienne (± suivie par d’hyperstimulation ovarienne par la sécrétion importante de
l’IRM pelvienne en cas de doute diagnostique) chez les Bêta HCG. Le diagnostic est fait le plus souvent en échogra-
patientes en activité génitale alors que chez les patientes phie. Parfois, la différenciation entre une hyperstimulation
ménopausées, on aura plus facilement un premier examen ovarienne et une tumeur ovarienne multiloculaire peut
CT afin de reconnaître facilement la pathologie digestive. s’avérer difficile. La bilatéralité, la présence d’une ascite
Figure 1. Grossesse extra-utérine ectopique cornuale gauche.

Caractérisation des masses annexielles symptomatiques et asymptomatiques 241
Figure 2. Torsion d’annexe (échographie endovaginale avec Doppler).
Figure 3. Torsion d’annexe (IRM) (même patiente). Coupes sagittales pondéréesT2 montrant un tour de spire sous la forme d’une image
d’allure « spiculée » en hyposignal T2 franc associée à un épaississement tubaire avec des parois en signal T2 intermédiaire et un kyste à
paroi épaissie.
Figure 4. Torsion d’annexe (IRM) même patiente. Coupes axiales pondérées T2, T1, DW, T1 FS montrant un épaississement tubaire avec
en signal T2 intermédiaire avec utérus attiré vers la masse annexielle. La trompe épaissie est particulièrement bien visible sous la forme
d’un hypersignal franc en imagerie de diffusion, qui facilite sa détection.
aideront à orienter vers le diagnostic d’hyperstimulation. (Fig. 6). De plus, l’IRM permet de prédire la viabilité de
L’IRM pelvienne n’est pas recommandée en dehors d’une l’ovaire homolatéral en détectant un hypersignal T1 spon-
suspicion de complication par torsion de l’une des deux tané persistant après saturation de graisse qui suggère la
annexes hyperstimulées. transformation nécrotico-hémorragique. L’absence de prise
de contraste n’est pas prédictive de la non-viabilité de
l’annexe tout comme la disparition d’un flux Doppler » [1].
Dosages de Bêta HCG positifs ou négatifs La présence d’une infiltration de la graisse est un signe
négatif permettant de prédire l’absence de torsion mais
Torsion d’annexe suggérant plutôt la présence d’une infection pelvienne.
La torsion d’annexe est une complication relativement rare La torsion survient le plus souvent sur kyste pré-
en dehors de la grossesse dont la fréquence croît de 1 % existant en dehors du contexte de grossesse sans fréquence
chez la patiente enceinte. Typiquement, elle survient avant significativement plus importante pour le kyste dermoïde
douze semaines d’aménorrhée, est rare après 20 semaines contrairement aux idées reçues [2]. Dans un contexte de
d’aménorrhée ou si la masse pré-existante est de taille grossesse, elle peut compliquer une augmentation de taille
supérieure à six centimètres. Elle se traduit le plus sou- de l’ovaire liée à une hyperstimulation. Enfin, et de façon
vent par des douleurs paroxystiques récidivantes associées à plus rare, elle peut ne concerner que la trompe, il s’agit
des vomissements. En échographie, les signes évocateurs de d’une torsion tubaire isolée (Fig. 7).
torsion sont la présence d’un épaississement pariétal régu-
lier de la masse kystique (Fig. 2), plutôt excentrique avec
une annexe déplacée (soit en position médiane soit du côté
opposé), un utérus déplacé du côté de la masse, un remanie- Nécrobiose d’un myome
ment hémorragique du kyste, un œdème ovarien, et parfois
la mise en évidence du tour de spire lorsqu’il n’est pas trop La grossesse favorise ce remaniement d’un myome pré-
serré. Les performances de l’échographie pour le diagnostic existant sous la forme d’une transformation hémorragique
de torsion d’annexe sont très variables en fonction de se traduisant en IRM par l’apparition d’un hypersignal T1 glo-
l’expérience de l’échographiste. En cas de masse annexielle bal ou préférentiellement périphérique. Il apparaît le plus
douloureuse sans signe spécifique à l’échographie, une IRM souvent en hypersignal T2 intermédiaire, en hypersignal dif-
mammaire est le meilleur examen de deuxième intention. fusion et ne se rehausse par après injection de gadolinium.
En faveur de la torsion d’annexe les deux signes les plus
informatifs sont la détection d’un tour de spire (Fig. 3)
(risque multiplié par 8) et un épaississement de la trompe
(risque multiplié par 6) [1] (Fig. 4). Ces signes sont plus Dosage de Bêta HCG négatifs
faciles à voir en IRM qu’en TDM où le contraste tissulaire
est moindre (Fig. 5). On retrouve également d’autres signes En dehors du contexte de grossesse, devant des douleurs
classiques en IRM tels qu’un utérus déplacé au milieu du abdominales aiguës et la présence d’une masse annexielle,
pelvis (1/3) ou du côté controlatéral (1/3), un utérus attiré il faut tout d’abord rechercher la présence d’un hémopéri-
du côté homolatéral à l’anomalie, un œdème ovarien. . . toine.
Figure 5. Torsion d’annexe TDM (même patiente).

Figure 6. Œdème ovarien se traduisant par un gros ovaire gauche en signal T2 intermédiaire avec la présence de plusieurs formations
folliculaires périphériques (coupes axiales pondérées T2, T1, T1FS et T1 gadolinium).
Figure 7. Torsion tubaire isolée. Coupe axiale pondérée T2 montrant un hydrosalpinx (double flèche) associé à un tour de spire sous
la forme d’une image en hyposignal T2 (flèche simple) et un ovaire normal homolatéral en bonne position (flèche pointillée). L’ovaire
controlatéral est également en bonne position porteur de deux formations kystiques non suspectes.
Figure 8. Hémopéritoine sur rupture d’un endométriome (TDM). Coupes axiales acquises après injection d’iode montrant la présence
d’un kyste à paroi épaissie prenant le contraste avec des contours flous. Il existe un épanchement péritonéal de moyenne abondance dense
évoquant un contenu hémorragique sans caillots identifiables. Aucun signe n’est spécifique en TDM de la nature de l’hémopéritoine ni
caractéristique de l’origine du kyste.
Figure 9. Hémopéritoine sur rupture d’un endométriome (IRM) (même patiente). L’IRM permet de faire le diagnostic en détectant au
sein du kyste et dans la cavité péritonéale l’hypersignal T1 et T1FS caractéristique de liquide endométriosique. Évoquer ce diagnostic en
préopératoire est important pour que le chirurgien prépare son geste qui est beaucoup plus complexe avec ce type d’épanchement.
Présence d’un hémopéritoine la rupture d’un kyste lutéal hémorragique. Le diagnostic est
Rupture d’un kyste de contenu hémorragique souvent posé en échographie devant la présence d’un épan-
Devant la présence d’un hémopéritoine chez une patiente en chement péritonéal échogène avec la présence de caillots
période d’activité génitale, le diagnostic le plus fréquent est autour de l’un des deux ovaires ainsi que la présence d’un
kyste présentant une paroi épaisse et vascularisée générale- infiltration de la graisse en signal T2 intermédiaire asso-
ment partiellement affaissée. Un scanner abdomino-pelvien cié à la présence de masses annexielles souvent bilatérales
permet d’évaluer l’abondance de l’épanchement et de et asymétriques avec une composante tubulée suggérant
rechercher la présence d’un saignement actif. l’origine tubaire [3]. Généralement, il existe une intense
D’autres kystes hémorragiques peuvent se rompre et prise de contraste périphérique mais possiblement égale-
conduire à un hémopéritoine comme l’endométriome ova- ment interne des franges tubaires et cela peut être source de
rien. Il est important de faire le diagnostic différentiel avec confusion avec une tumeur ovarienne maligne. Dans ce cas,
la rupture d’un kyste lutéal hémorragique car un hémopé- l’IRM de diffusion de la composante liquidienne est très utile
ritoine endométriosique rend la chirurgie plus complexe. en mettant en évidence du pus dont les caractéristiques en
L’IRM pelvienne prend là tout son intérêt (Fig. 8 et 9). Dans imagerie de diffusion sont très spécifiques (hyperintense en
certains cas rares, il existe des ruptures de kystes orga- image b et coefficient d’ADC très bas).
niques. La caractérisation avec les critères IRM habituels Certaines formes d’inflammation peuvent être asep-
n’est pas possible en cas de complication aiguë d’un kyste tiques et compliquer des formes chroniques d’endométriose
qu’il s’agisse d’une torsion ou d’une rupture (Fig. 10). pelvienne. Le diagnostic est suspecté chez une patiente
ayant une endométriose connue chez qui on constate une
Rupture d’un myome
modification d’un kyste endométriosique avec l’apparition
La rupture d’un myome est également une cause classique
d’un épaississement de la paroi se rehaussant intensément
d’hémopéritoine. Celle-ci survient dans les formes avec
après injection de gadolinium (Fig. 13). Le diagnostic n’est
myome sous-séreux, soit en rapport avec une rupture des
pas facile car il est difficile de distinguer une infiltration
veines superficielles (forme sessile), soit secondairement à
profonde associée d’une infiltration liée au processus inflam-
une torsion (forme pédiculée).
matoire et impossible en imagerie de savoir s’il s’agit d’une
Absence d’hémopéritoine complication septique ou aseptique. Une antibiothérapie est
En l’absence d’hémopéritoine et en l’absence de grossesse, le plus souvent prescrite dans ces formes aiguës.
les causes de douleurs aiguës sont, outre la torsion d’annexe
et la nécrobiose d’un myome, les causes suivantes.
Maladie inflammatoire du pelvis (Infection génitale)
Habituellement, les infections génitales hautes se tra-
duisent par des masses annexielles lorsqu’elles sont passées Autres causes d’origine non gynécologique pouvant
inaperçues à la phase aiguë et qu’elles sont responsables mimer une masse annexielle en échographie
de douleurs subaiguës dues à la présence de pyosalpinx ou En échographie, plusieurs pathologies notamment d’origine
d’abcès tubo-ovariens (Fig. 11). En TDM, il existe un syn- digestive peuvent mimer la présence d’une masse
drome de masse souvent bilatéral asymétrique avec une annexielle. Dans la fosse iliaque droite, une appendi-
infiltration de la graisse, et un élargissement possible de la cite pelvienne peut être confondue avec une pathologie
cavité endométriale. La présence d’un dispositif intra uté- infectieuse tubaire; dans la fosse iliaque gauche, une
rin est un élément en faveur du diagnostic (Fig. 12). Les diverticulite perforée bouchée peut mimer la présence
signes IRM suggérant ce diagnostic sont la présence d’une d’un kyste dermoïde (zone hyperechogène atténuante). . .
Figure 10. Hémopéritoine sur rupture d’une tumeur de la Granulosa. Découverte chez une patiente de 62 ans adressée pour bilan de
douleurs abdominales aiguës associées à des métrorragies d’un kyste échogène complexe associé à un épanchement péritonéal échogène
en échographie. La TDM confirme la présence d’un kyste hétérogène spontanément hyperdense en périphérie associé à un hémopéritoine.
En IRM, ce kyste présence un contenu non spécifique en signal T2 intermédiaire, hypersignal T1 modéré et une portion tissulaire rehaussée
après injection de gadolinium. Si l’imagerie dans un contexte douloureux est peu spécifique, la présence d’un kyste complexe de contenu
hémorragique associé à des métrorragies (contexte d’hyperestrogénie) doit faire suggérer la possibilité d’une tumeur de la Granulosa.
Figure 11. Infection génitale haute (US). Un abcès tubo-ovarien se présente sous la forme d’un kyste présentant une paroi épaisse
hypervascularisée en Doppler présentant des contours flous avec une infiltration hypoéchogène de la graisse sous-péritonéale en rapport
avec le processus inflammatoire.
Figure 12. Infection génitale haute (TDM). Coupes axiales acquises après injection d’iode montrant la présence d’un kyste à paroi
épaissie prenant le contraste avec des contours flous et une infiltration de la graisse adjacente. Du côté droit, il existe également une
augmentation de la taille de l’ovaire. De plus, il existe un épanchement péritonéal de moyenne abondance ainsi qu’un élargissement de
la cavité endométriale évoquant le diagnostic. Devant un syndrome bilatéral d’origine annexielle associée à un élargissement de la cavité
endométriale, le diagnostic d’infection génitale haute doit être évoqué. Aucun signe n’est spécifique en TDM mais l’association de ces
différents signes aident à évoquer ce diagnostic.
Partie 2 : place de l’IRM pelvienne dans la notamment en gynécologie [5]. Ceci est probablement lié
à la prise en compte dans les décisions thérapeutiques
caractérisation d’une masse annexielle
de l’impact délétère d’une chirurgie pour tumeur bénigne
non douloureuse quelle qu’elle soit sur la fonction ovarienne chez une
patiente en âge de procréer [6]. Un autre facteur ayant
Contexte conduit à l’évolution des pratiques est la planification plus
stricte des gestes opératoires en raison de la nécessité
La plupart des publications issues de la littérature radio- d’optimiser le temps au bloc nécessitant d’optimiser le bilan
logique recommandent la réalisation d’une IRM pelvienne pré thérapeutique pour laisser le moins de place possible aux
pour la caractérisation des masses annexielles « complexes découvertes peropératoires. Ainsi, l’IRM pelvienne est deve-
ou indéterminées » sans jamais qu’aucun consensus sur la nue l’examen de seconde intention pour la caractérisation
définition du terme de « complexes ou indéterminées » lésionnelle. Cependant, aucune définition claire de quelles
n’ait jamais été proposé. Concernant la littérature issue masses annexielles doivent en bénéficier ne fait consensus.
de la communauté gynécologique, jusqu’à ces cinq der- Le but de cet exposé est donc de rappeler les princi-
nières années, l’IRM pelvienne avait une place extrêmement paux tableaux (i.e. catégories) échographiques et de définir
réduite voire inexistante selon les auteurs. Ainsi, il y avait dans quelles situations échographiques l’IRM pelvienne est
une certaine dichotomie entre un niveau de preuve rela- recommandée en seconde intention.
tivement élevé de l’apport de l’IRM comme technique de
seconde intention après l’échographie pour caractériser les
tumeurs ovariennes [4] et les recommandations pour la pra- Quelles lésions échographiques ?
tique clinique (et même la pratique elle-même !) qui ne
faisaient quasiment pas de place à l’IRM dans la prise en Si l’on essaie de simplifier en catégories les différentes pré-
charge thérapeutique des patientes passant directement de sentations échographiques auxquelles on est confronté en
la caractérisation échographique à l’exploration cœliosco- pratique clinique on peut séparer ces présentations écho-
pique. graphiques en 6 catégories :
Depuis quelques années, une évolution des pratiques • catégorie échographique 1 : kyste liquidien anéchogène
a été constatée avec l’évolution des recommandations (i.e. pur) ;
Figure 13. Poussée inflammatoire aiguë sur kyste endométriosique. IRM pelvienne (coupes axiales pondérées T2 et T1 FS) montrant un
endométriome ovarien présentant un hypersignal T1 franc après saturation de la graisse et un shading sur les séquences T2 associé à une
endométriose profonde sous péritonéale postérieure du torus, des deux ligaments utérosacrés et du rectogmoïde. TDM après injection
d’iode. Deux mois plus tard, les éléments scannographiques devant faire évoquer une poussée inflammatoire aiguë sont la présence d’un
épaississement de la paroi du kyste ainsi que sa prise de contraste intense.
• catégorie échographique 2 : kyste liquidien échogène (i.e. la catégorie échographique 3, l’IRM pelvienne permettra de
impur). formellement exclure une portion tissulaire et permettra
Ces deux premiers tableaux correspondent à la caté- de caractériser la portion liquidienne pour approcher un
gorie intitulée Kyste uniloculaire par le groupe IOTA [7] diagnostic histologique.
dans lequel se trouvent le salpinx et différents descriptifs Dans les catégories échographiques 1 et 2, l’IRM a peu
de contenu tels que le verre dépoli, le contenu hémorra- de valeur ajoutée excepté dans les lésions de grande taille
gique, le contenu mixte, etc. ; (> 10 cm dans le kyste liquidien anéchogène, > 7 cm dans le
• catégorie échographique 3 : kyste multiloculaire (Idem kyste liquidien échogène) et pour faire dans certains cas le
IOTA i.e. ce qui exclut la présence d’une composante bilan lésionnel de la maladie (ex : endométriose pelvienne).
tissulaire) ;
• catégorie échographique 4 : kyste avec végétations ; Pourquoi ?
• catégorie échographique 5 : masse mixte hétérogène.
La classification IOTA regroupe ces deux derniers Les masses annexielles sont des lésions présentant souvent
tableaux sous deux appellations « uniloculaire solide » et de multiples composantes liquidienne et tissulaire. En cas de
« multiloculaire solide ». Cela signifie qu’il s’agit de kyste composante anéchogène, on peut faire un diagnostic de cer-
présentant un contenu liquide ; titude de composante liquidienne pure (type eau). En cas de
• catégorie échographique 6 : ovaire solide augmenté de composante échogène, la présence d’un flux Doppler permet
taille. d’affirmer le diagnostic de portion tissulaire. Cependant sa
présence n’est pas synonyme de malignité et son absence ne
Ces trois derniers tableaux nécessitent une caractéri- peut permettre de faire la différence entre un tissu hypo-
sation échographique de leur composante tissulaire (i.e. vasculaire ou un liquide impur. La mobilisation des échos ou
solide) par la description d’une atténuation du faisceau US la présence d’un niveau peuvent orienter vers le diagnostic
et la détection d’un flux Doppler positif. Celle-ci est le plus de liquide impur mais il est souvent difficile d’éliminer for-
souvent insuffisante et nécessitera un complément par IRM. mellement la présence d’une composante tissulaire.
Ainsi, l’IRM pelvienne est fondamentale dans les catégo- En IRM pelvienne, l’absence de rehaussement au sein
ries échographiques 4, 5 et 6 et utile pour être capable de d’une masse annexielle permet d’affirmer formellement
proposer une orientation sur le diagnostic histologique. Dans l’absence d’une composante solide (sous réserve que la
résolution spatiale soit suffisante i.e. < 3 mm). De plus, déterminer où se situent les fossettes ovariennes et voir
la combinaison des différentes séquences T2, T1 et DW si le pédicule ovarique est bien à proximité de la masse
et T1 gadolinium permet de reconnaître la plupart des (ce qui plaide pour une origine tubo-ovarienne). Le proto-
composants liquidiens que l’on peut être amené à rencon- cole doit donc comporter des coupes hautes et c’est pour
trer. L’association à des séquences fonctionnelles de DW cette raison qu’une IRM pelvienne pour masse annexielle
et de PW permet au niveau de la composante tissulaire est en réalité une IRM lombo-pelvienne notamment pour
de différencier le tissu bénin, du tissu borderline et du l’acquisition axiale des coupes en pondération T2. Les rap-
tissu malin invasif. Par définition, une composante tissulaire ports de la masse doivent également s’apprécier en coupe
ne correspond pas à toute structure solide se rehaussant sagittale T2 et lorsqu’une origine tubaire est supposée, il
après injection de gadolinium. Une composante tissulaire est également nécessaire de réaliser des coupes coronales
correspond soit à des végétations, soit à des septa irré- en T2.
guliers (épaississements focaux > 3 mm), soit à une portion L’absence de portion tissulaire au sein d’une masse
solide (épaississement de la paroi ou d’une cloison) [4,5]. annexielle est un critère majeur en faveur de la bénignité.
Les septas fins (< 3 mm) et réguliers sont une composante En l’absence de rehaussement interne de la masse, le risque
solide se rehaussant après injection de gadolinium mais ne de malignité est inférieur à 5 %. En effet, le risque n’est
correspondent pas à une composante tissulaire qu’il faut pas de 0 % car il peut exister des petites végétations dont
caractériser avec des séquences d’IRM fonctionnelle. le diamètre peut les rendre difficilement détectables en
Ainsi, l’analyse d’une IRM pelvienne va se faire en IRM dont la résolution spatiale reste inférieure à celle de
2 étapes : la première étape permet d’évaluer le risque de l’échographie endovaginale. Ces végétations se rencontrent
malignité d’une tumeur annexielle et la seconde étape va principalement en cas de lésion multiloculaire. Dans notre
permettre d’approcher une caractérisation histologique des expérience, en cas de lésion uniloculaire sans rehaussement
tumeurs ovariennes. interne, le risque de malignité est quasi nul lorsque la lésion
présente un contenu liquidien pur (hyperT2, hypoT1), un
contenu endométriosique ou un contenu graisseux. Lorsque
Partie 3 : réalisation et interprétation la lésion uniloculaire ne présente pas l’un de ces trois
d’une IRM pelvienne signaux, le risque reste faible avec une valeur prédictive
positive < 5 %.
Étape 1 : déterminer le risque de malignité En présence d’un rehaussement interne, il faut diffé-
rencier les masses présentant une composante tissulaire
Devant une suspicion de masse annexielle, il est crucial de (végétations, septa irréguliers, portion solide) des masses ne
bien vérifier l’origine tubo-ovarienne de cette masse. Pour présentant pas de composante tissulaire mais présentant un
cela, on recherche du parenchyme ovarien homolatéral : rehaussement interne (ce qui correspond majoritairement
soit il est présent en périphérie de la masse et la lésion aux lésions multiloculaires à paroi fines [< 3 mm]). Dans ce
est d’origine ovarienne, soit il est identifié à distance de dernier cas, la valeur prédictive positive reste également
la masse et la lésion n’est pas d’origine ovarienne (ovaire très faible < 5 %.
normal homolatéral). S’il n’existe pas de parenchyme iden- En présence d’un rehaussement interne correspondant à
tifiable, il est important de suivre le pédicule ovarique pour une composante tissulaire, il est nécessaire de caractériser
Tableau 1 ADNEXMR score ou score EURAD.

VPP de malignité, %
Score 1 Disparition de la lésion US en IRM 0
Score 2 Kyste liquidien pur <2
Lésion endométriosique sans RHT
interne
Lésion graisseuse sans RHT interne
Absence de RHT pariétal
Lésion avec portion tissulaire en
hypoT2/hypoDW
Score 3 Kyste liquidien impur (non <5
endométriosique, non graisseux)
Lésion multiloculaire sans portion
tissulaire
Lésion avec portion tissulaire avec
courbe de type 1
Score 4 Lésion avec portion tissulaire en 5—95
hyperT2 et/ou hyperDW et courbe
de RHT de type 2
Score 5 Lésion avec portion tissulaire en > 95
hyperT2 et/ou hyperDW et courbe
de RHT de type 3
« Une lésion avec portion tissulaire » correspond au catégorie US/IRM 4, 5 et 6.
Caractérisation des masses annexielles symptomatiques et asymptomatiques
Tableau 2 Gammes diagnostiques des principales lésions sans portion tissulaire.
Hypothèses Clinique Liquide Forme Paroi Signe spécifique
diagnostiques
Catégorie 1 = formation liquidienne pure
Kyste Activité génitale HyperT2 Ovale Fine Gd+ Disparition
folliculaire spontanée
Kyste Ménopause HyperT2 Ovale Gd− —
déspécifié
40—50 ans HyperT2 Ovale Gd+ Calcosphérites
Cystadénome
séreux
À tout âge HyperT2 Tubulé (CoroT2) Gd+ (franges Septa incomplets
Hydrosalpinx tubaires)
Fx kyste Post-chirurgie ou HyperT2 Moulé sur paroi Gd- Déformable à la
d’inclusion infection palpation
Catégorie 2 = formation liquidienne impure
Kyste lutéal Activité génitale T1 variable au cours Ronde Épaisse Gd+/DW+ Disparition
hémorragique tps spontanée
Activité génitale HypoT2 T1 > graisse Ronde Gd− Caillots déclives
Endométriome
Kyste < 45 ans HypoT1 FS Ronde
dermoïde
Activité génitale T1 variable au cours Tubulée Gd+
Hématosalpinx du temps Franges+
Abcès Activité génitale HyperT1/HyperDW Ronde + tubulée Épaisse Gd+ Infiltration de la
tubo-ovarien avec ADC bas graisse
Catégorie 3 = lésion multiloculaire
30—50 ans Loculi de signaux Ovale Gd+ Non
Cystadénome différents
mucineux
bénin
Goitre 40—50 ans Présence de colloïde Ovale Gd+ Non
ovarien ou
struma ovarii
Granulosa 55 ans Loculi Ovale Gd+ Hypertrophie
adulte hémorragiques endomètre/Adénomyose
2e décade Loculi Ovale Gd+ Hyperandrogénie
Sertoli-Leydig hémorragiques
Tumeur du 20 ans aFP > 1000 Loculi
sac vitellin hémorragiques
249
cette portion tissulaire en combinant les signaux pondérés que l’appréciation du type de composante liquidienne, de la
T2, le signal en diffusion et la courbe dynamique de rehaus- forme de la lésion, de l’analyse de la paroi et plus rarement
sement. En présence d’un hyposignal T2 et hyposignal DW, la de la taille. Dans certains cas, une pathologie organique
lésion est toujours bénigne. En cas d’hypersignal en T2 et/ou ne pourra être distinguée d’une pathologie fonctionnelle et
DW, il est nécessaire d’évaluer la courbe de rehaussement c’est le suivi en imagerie (échographie pelvienne suffisante
par rapport au myomètre externe. En cas de courbe de type pour la majorité des cas) qui fera le diagnostic différentiel.
1, la valeur prédictive positive est < 5 %, en cas de courbe Si l’on reprend les différents diagnostics par tableaux
de type 3, la valeur prédictive positive est supérieure à 95 % échographiques, on peut faire un certain nombre
et en cas de courbe de type 2 la lésion reste indétermi- d’hypothèses diagnostiques en fonction de signes IRM
née [8]. Dans notre expérience, moins de 15 % des lésions complémentaires.
restaient indéterminées en IRM pelvienne. Ainsi, une classifi-
cation IRM des masses annexielles a été développée nommée
ADNEX MR Score qui fait l’objet d’une validation à l’échelle
européenne (EURAD study) (Tableau 1).
Étape 2 : approcher un diagnostic Catégorie IRM 1 : formation liquidienne pure

anatomopathologique Elle se traduit en IRM par une formation ne présentant aucun
rehaussement interne et présentant un signal type eau en
Si la première étape du raisonnement est accessible à tout hyposignal T1, hypersignal T2 franc, un hyposignal DW et un
radiologue non spécialisé en imagerie gynécologique, cette ADC élevé.
seconde étape nécessite une connaissance plus approfon- Dans cette catégorie, on retrouve le cystadénome
die de la pathologie ovarienne fonctionnelle et tumorale. séreux, le kyste despécifié, le kyste folliculaire,
L’analyse repose sur l’histoire clinique et sur différents cri- l’hydrosalpinx, le faux kyste d’inclusion péritonéal
tères IRM supplémentaires à la caractérisation tissulaire tels (Tableau 2).
Figure 14. Kyste avec végétations (catégorie US/IRM 4). Clinique : 60 ans G1P1 ATCD de néoplasie du sein—écho systématique : a : US :
kyste uniloculaire pur avec végétations (selon IOTA : uniloculaire solide) ; b : IRM (T1, T1, T1FS T1 FSgado) : présence d’une végétation en
hyposignal T2 se rehaussant selon une courbe de type 1. Il s’agit donc d’une lésion probablement bénigne (classée selon un score EURAD de
3). L’aspect est celui d’une lésion uniloculaire de contenu liquidien pure chez une patiente âgée de 40 ans qui évoque une tumeur épithéliale
séreuse bénigne. Il s’agit d’un cystadénome séreux papillaire.
Tableau 3 Gammes diagnostiques des principales lésions avec portion tissulaire.

Hypothèses Clinique Liquide Solide Signe spécifique
diagnostiques
Catégorie
4 = formation kystique
avec végétations
Cystadénome 40—50 ans Pure HypoT2/DW/Courbe
séreux bénin type 1
Cystadénome 40—50 ans Pure T2 interm/Courbe
séreux borderline type 2
Cystadénome 30—50 ans Impur — loculi de HypoT2/HyperDW Volumineuse
mucineux signaux différents Courbe peu
borderline contributive
Catégorie 5 = masse
mixte
Cystadénofi- 40—50 ans Loculi de signaux HypoT2/DW
brome différents Courbe type 1/2
Cystadénocar- Ménopause CA125 Variable en fct T2 interm/HyperDW Implants
cinome ovarien +++ sous type histo Courbe type 3 péritonéaux
ou tubaire
Tératome < 45 ans Graisse Caractéristiques Courbe variable
mature kystique variables en selon type
fonction du tissu
Métastase Activité génitale Multiloculaire Digestif (côlon)
Abcès Activité génitale HyperDW avec T2 interm/Paroi Infiltration de la
tubo-ovarien ADC bas épaisses très graisse adjacente
vascularisées
Catégorie 6 = masse
purement solide
Fibrothécome 50 ans NA HypoT2—HypoDW Forme cellulaire
courbe de type 1 en
T2 inter/HyperDW
Brenner 40—80 ans NA HypoT2—HypoDW Calcosphérites
courbe de type
1 ou 2
Tumeur 30 ans HypoT2—HypoDW
stromale courbe avec
sclérosante washout
Granulosa 30 ans E2 et NA T2 interm—HyperDW Centre
juvénile inhibine courbe de hémorragique
type2 ou 3
Sertoli-Leydig < 30 ans NA Idem Granulosa
androgène
Tératome < 45 ans NA T2 interm Spots
mature solide hyperT1 graisseux
Dysgerminome 20—30 ans T2 interm—HyperDW
courbe de type2
Cystadénocar- > 50 ans T2 interm—HyperDW- Implants
cinome ovarien courbe de type péritonéaux
ou tubaire 3
Métastase Activité génitale NA T2 interm ou K sein estomac
hyper
HyperDW—ADC
bas courbe type 3
Catégorie IRM 2 : formation liquidienne sans et après saturation de la graisse, le rehaussement de la

impure paroi du kyste ainsi que son signal en diffusion (Tableau 2).
Cette catégorie de lésions en IRM se traduit par une for-
Catégorie IRM 3 : kyste multiloculaire
mation en hypersignal en T1 variable, un signal variable en
T2 (mais jamais un franc hypersignal T2) et l’absence de Dans cette troisième catégorie de lésion, il existe un
rehaussement interne. Le raisonnement sur les diagnostics rehaussement interne de cloisons régulières qui ne sont
possibles est basé sur le signal de la composante liquidienne donc pas considérées comme une composante tissulaire.
Le rehaussement des septas est majeur car s’il existe positif tel qu’un loculus de toute petite taille pris pour une
des éléments qui ressemblent à des septa mais qui ne végétation. Le risque est alors de réaliser une courbe qui
prennent pas le contraste, il s’agit de cloisons de fibrine peut être très inquiétante (courbe de type 3 fréquemment
d’un kyste uniloculaire (kyste lutéal hémorragique +++). retrouvée au niveau de la paroi de lésion fonctionnelle).
Dans ce tableau, il n’y a pas de composante tissulaire De plus, devant un aspect de végétations multiples, il faut
telles qu’irrégularités septales > 3 mm, végétations > 3 mm toujours se demander, notamment lorsque l’on est devant
ou portion solide (se rehaussant après injection de des végétations de même taille réparties de façon régulière
gadolinium). sur la paroi du kyste, si l’on n’est pas devant un aspect
L’IRM est utile dans cette catégorie de lésion soit car de franges tubaires épaissi et vérifier l’absence de forme
la lésion est très volumineuse et elle permet de détecter tubulée sur des reconstructions coronales afin d’identifier
des irrégularités septales situées à distance de la sonde soit un hydrosalpinx. Le dernier diagnostic différentiel est celui
pour caractériser les liquides permettant d’approcher un de caillot qui se caractérise par l’absence de rehaussement.
diagnostic histologique. Les différents liquides rencontrés La présence de végétations est pathognomonique de
en pathologie ovarienne sont : tumeurs épithéliales. Elle n’est pas synonyme de tumeur
• de la mucine (hyperT1 modérée, T2 intermédiaire, maligne. Il existe deux types de végétations :
hyperDW, ADC élevée) ; • celles supramillimétriques retrouvées dans les tumeurs
• de la colloïde (hypoT2 franc, hyperT1 modérée) ; séreuses qui vont se présenter dans les formes bénignes
• du sang (hyperT1 sans et avec FAT SAT, T2 intermédiaire) ; en hypoT2, hypoDW et se rehaussant selon une courbe de
• du pus (hyperT2 modérée, T2 intermédiaire, hyperDW, type 1 (Fig. 14) et dans les formes borderline en signal
ADC bas). T2 intermédiaire, hyperDW et se rehaussant selon une
Il est important de bien vérifier que la structure identi- courbe de type 2 ;
• celles inframillimétriques retrouvées uniquement dans les
fiée comme végétation se rehausse après injection au niveau
tumeurs mucineuses borderline sous la forme de septa
central. En effet, toute végétation épithéliale présente un
irréguliers.
vaisseau en son centre. Ceci peut permettre d’éviter un faux
Figure 15. Masse mixte (catégorie US/IRM 5). Clinique : 70 ans G2P2 échographie pour dysurie : a : US : kyste multiloculaire avec doute
sur une portion tissulaire atténuant le faisceau ultrasonore (catégorie 3 ou 5) (selon IOA multiloculaire solide) ; b : IRM (T1, T1, T1FS,
T1FSgado, DW, DCE MR) : présence d’une masse présentant une portion tissulaire en signal T2 intermédiaire, en hypersignal DW et se
rehaussant selon une courbe de type 2. Il s’agit donc d’une lésion classée score 4 selon EURAD (indéterminée). L’analyse plus fine montre
qu’il s’agit d’une tumeur multiloculaire présentant des loculi de signaux différents, des cloisons regroupées ainsi qu’une portion solide chez
une patiente de 70 ans. La première hypothèse diagnostique est celle d’un cystadénocarcinome mucineux ou endométriode. Il s’agissait
d’un cystadénocarcinome séreux.
Ne sont classées dans cette catégorie que les lésions pré- liquidienne. L’analyse de la prise en contraste permet de
sentant des végétations mais ne présentant pas de portion limiter ce groupe en IRM aux lésions comportant réelle-
solide associée (cf. Aspect IRM 5). ment une portion solide (ce qui peut être difficile à savoir
Lorsque les végétations sont regroupées en bouquet, il simplement en échographie où toute lésion échogène hété-
peut être difficile de faire la part des choses entre une rogène peut être classée dans cette catégorie). C’est la
tumeur borderline (bouquet de végétations) et une tumeur catégorie qui contient le plus d’hypothèses diagnostiques
invasive (portion solide). La portion solide retrouvée dans la (Tableau 3) (Fig. 15). L’IRM permet également, en facili-
tumeur invasive correspond à une prolifération de la paroi tant l’analyse de l’origine de la lésion, d’éliminer un certain
du kyste. Il existe donc un angle de raccordement ouvert nombre d’hypothèses échographiques.
entre la portion solide échogène et la paroi. En cas de bou-
quet de végétation, le raccordement se fait par le biais d’un
pédicule aussi, il existe un angle de raccordement fermé
Catégorie IRM 6 : masse purement solide
par rapport à la paroi du kyste. En cas de doute, il est utile La toute première hypothèse diagnostique à éliminer est
de faire des coupes fines en pondération T2 et de regar- celle d’un œdème ovarien qui va se traduire par un ovaire
der la courbe dynamique de rehaussement pour orienter le augmenté de taille en hypersignal en T2 avec des follicules
diagnostic. en périphérie. Les différents diagnostiques sont possibles
sont énumérés dans le Tableau 3 (Fig. 16).
Lorsqu’il s’agit d’une masse tumorale avérée, la prin-
Catégorie IRM 5 : masse mixte cipale problématique va être de différencier une lésion
Il s’agit du groupe de tumeurs le plus hétérogène défini par la ovarienne d’un myome sous-séreux qui correspond à la
présence d’une composante tissulaire et d’une composante masse solide latéro-utérine la plus fréquemment rencon-
Figure 16. Masse solide (catégorie US/IRM 6). Clinique : 30 ans G0P0 vue à j30 du cycle pour inconfort abdominal : a : US : ovaire
augmenté de taille très vascularisé Doppler (selon IOTA : purement solide) ; b : IRM (T2, DW, DCEMR) : masse purement solide en signal
T2 intermédiaire en hypersignal DW et se rehaussant selon une courbe de type 3 pré-décalée par rapport au myomètre. Il s’agit donc d’une
lésion classée score 5 selon EURAD probablement maligne. L’aspect est non spécifique en IRM. L’âge jeune de la patiente incite à rechercher
une lésion d’origine secondaire (sein, rein. . .). Les tumeurs digestives métastasent plus sous la forme de lésion multiloculaire au niveau
ovarien. Il s’agissait de métastases d’un cancer à cellules claires du rein.
Figure 17. Kyste avec végétations (catégorie US 4). Clinique : 35 ans découverte fortuite : a : US : l’aspect échographique est celui d’un
kyste uniloculaire végétant avec possiblement une portion tissulaire atténuante (selon IOTA uniloculaire solide) ; b : IRM (T2, T1, T1FS, T1FS
gado) : la masse ne présente aucune composante tissulaire et un contenu strictement graisseux. Il s’agissait donc d’une catégorie IRM 2 et
d’un score EURAD 2. La présente de graisse témoigne du diagnostic de tératome mature kystique.
trée. Les autres diagnostics différentiels sont les tumeurs beaucoup plus limités pour aller plus loin dans la caracté-
neurogènes type schwannome (critère diagnostique : refou- risation. C’est probablement dans ce type lésionnel que le
lement du feuillet péritonéal postérieur), les GIST (critère TDM pelvien en troisième intention à la recherche de calci-
diagnostique : homogène avec remaniement kystique cen- fications peut être utile (macrocalcifications en faveur de
tral) et les adénopathies pelviennes (critère diagnostique : léiomyome utérin ou ovarien, calcifications fines et cen-
situé en dehors des vaisseaux). trales en faveur d’une tumeur de Brenner. . .). Le contexte
Lorsqu’il s’agit bien d’une masse ovarienne, les critères clinique et les marqueurs participeront à orienter le dia-
IRM sont très bons pour différencier malin du bénin mais gnostic (Tableau 3).
Conclusion Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens
d’intérêts.
Si l’échographie pelvienne reste l’examen de première
intention, l’IRM pelvienne permet d’optimiser la caracté- Références
risation lésionnelle des anomalies complexes ou indétermi-
nées en échographie (Fig. 17). Etablir deux étapes dans le [1] Béranger-Gibert S, Sakly H, Ballester M, et al. Diagnostic value
raisonnement en IRM devant une masse annexielle permet of MR imaging in the diagnosis of adnexal torsion. Radiology
de mettre à la portée de tout radiologue une orientation 2016;279(2):461—70.
fiable des patientes vers un centre spécialisé si besoin. [2] Deffieux X, Thubert T, Huchon C, et al. Complications des
Le diagnostic plus précis permettant d’approcher le dia- tumeurs ovariennes présumées bénignes. J Gynecol Obstet Biol
gnostic histologique nécessite une connaissance plus large Reprod (Paris) 2013;42(8):816—32.
[3] Thomassin-Naggara I, Darai E, Bazot M. Gynecological pelvic
de la pathologie ovarienne, qui peut s’acquérir dans une
infection: what is the role of imaging? Diagn Interv Imaging
sur spécialisation dans cette sous-spécialité de la radiolo- 2012;93(6):491—9.
gie qu’est l’imagerie gynécologique. Afin de simplifier le [4] Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, et al. Indeterminate ovarian mass
raisonnement, on décrit 6 catégories IRM correspondant at US: incremental value of second imaging test for charac-
aux 6 catégories échographiques classiques. Cependant, terization —– meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology
il ne faut pas oublier que dans un certain nombre de 2005;236(1):85—94.
cas des discordances existeront entre la catégorie écho- [5] Brun JL, Fritel X, Aubard Y, et al. Management of presumed
graphique et IRM puisque la valeur ajoutée de l’IRM se benign ovarian tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet
situe justement dans sa capacité à identifier formellement Gynecol Reprod Biol 2014;183:52—8.
le solide du liquide, ce que ne sait pas toujours faire [6] Buys SS, Partridge E, Greene MH, et al. Ovarian cancer scree-
ning in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer
l’échographie devant un signal échogène non vascularisé en
screening trial: findings from the initial screen of a randomized
Doppler. trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193(5):1630—9.
[7] Timmerman D, Ameye L, Fischerova D, et al. Simple ultrasound
rules to distinguish between benign and malignant adnexal
Déclaration de liens d’intérêts masses before surgery: prospective validation by IOTA group.
BMJ 2010;341:c6839.
Isabelle Thomassin-Naggara : Thomassin-Naggara (confe- [8] Thomassin-Naggara I, Aubert E, Rockall A, et al. Adnexal masses:
rences remunerees ou congres financés (GE, Samsung, development and preliminary validation of an MR imaging sco-
Guerbet) activité de consultant (Siemens, Bard)). ring system. Radiology 2013;267(2):432—43.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Imagerie des métastases ovariennes

Imaging of ovarian metastasis
Aurélie Jalaguier-Coudray a,∗,

Jeanne Thomassin-Piana b, Béatrice Delarbre a,
Rim Villard-Mahjoub a
a
Service d’anatomopathologie, unité d’imagerie de la femme, institut Paoli-Calmettes, 232,
boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
b
Département de biologie du cancer, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard
Reçu le 11 juillet 2017 ; accepté le 17 octobre 2017

MOTS CLÉS Résumé Les ovaires sont un site fréquent de métastases. Dans la plupart des cas, les
Métastase ; métastases ovariennes sont découvertes dans un contexte de cancer primitif connu. L’aspect,
Ovaire ; en imagerie et en macroscopie des métastases ovariennes, dépend du cancer primitif. Deux
IRM ; types de présentations existent : les métastases à prédominance solide et les métastases à
Cancer primitif prédominance kystique.
KEYWORDS Summary Ovarian metastasis are frequent but imaging features depending on the primitive
Ovarian masses; tumor. Solid metastasis are often due to stomach and breast carcinoma and mucinous metastasis
Ovarian metastasis; due to colonic carcinoma.
MRI
Les ovaires sont un site fréquent de métastases [1]. Dans la plupart des cas, les méta-
stases ovariennes sont découvertes dans un contexte de cancer primitif connu. Cependant,
dans un tiers des cas, les métastases ovariennes peuvent être la première manifestation
d’un cancer primitif. Il est donc majeur pour le radiologue de pouvoir poser le diagnostic
de métastase ovarienne en imagerie. Les cancers métastasant le plus fréquemment aux
Adresse e-mail : aureliejalaguier@gmail.com (A. Jalaguier-Coudray).
Imagerie des métastases ovariennes 257
ovaires sont le cancer du sein, les cancers digestifs (notam- T2 intermédiaire et hypersignal diffusion, se rehaussant
ment le cancer du côlon et le cancer de l’estomac), le cancer selon une courbe de type 2 ou 3. Le diagnostic de malignité
du tractus génito-urinaire et les hémopathies malignes (lym- est facilement posé devant une courbe de type 3 (Fig. 3) ;
phome et leucémie) [2]. Les voies de dissémination aux cependant, il reste difficile de différencier des métastases
ovaires sont multiples : hématogène, lymphatique ou péri- ovariennes d’un carcinome ovarien primitif en imagerie
tonéale. La découverte de métastases ovariennes est de [3,4]. En effet, le carcinome ovarien primitif peut être uni-
mauvais pronostic puisque la médiane de survie est de 1 à ou bilatéral, et même s’il est majoritairement mixte à la fois
3 ans [2]. kystique et tissulaire, il peut être solide pur. De même, les
L’aspect macroscopique des métastases ovariennes est métastases ovariennes peuvent être unilatérales dans 20 %
variable en fonction du cancer primitif. Il existe les méta- des cas et découvertes sans primitif connu dans 33 % des
stases ovariennes à prédominance solide et les métastases cas.
ovariennes à prédominance kystique. C’est notamment le cas des métastases des cancers gas-
Les métastases à prédominance solide sont les mieux triques, découvertes fréquemment de novo, notamment
connues des radiologues. Le cancer gastrique avec notam- dans un contexte de grossesse ou de post-partum. Les
ment la linite gastrique, le cancer du sein et les hémopathies métastases d’un cancer gastrique sont le plus souvent
malignes sont les cancers les plus pourvoyeurs de métastases bilatérales (80 %), typiquement solides, rondes, avec des
ovariennes à prédominance solide. zones en franc hyposignal T2 liées à la composante stro-
En macroscopie et en imagerie, il s’agit de masses ova- male fibreuse et des zones en signal T2 intermédiaire
riennes tissulaires, et dans la grande majorité des cas, elles centrale, liée à une composante œdémateuse (Fig. 4) [5].
sont bilatérales (60—80 %) (Fig. 1). L’échographie est non Parfois des remaniements micro-kystiques peuvent être éga-
spécifique retrouvant des masses ovariennes bilatérales, lement décrits. Le terme de métastases de Krukenberg
tissulaires, vascularisées indéterminées indiquant la réali- est utilisé à tort pour désigner toutes les métastases ova-
sation d’une IRM complémentaire (Fig. 2). Il n’existe pas riennes ou les métastases ovariennes d’un cancer digestif.
en IRM de signes pathognomoniques de métastases ova- Le terme de Krukenberg est une définition histologique
riennes. Le diagnostic de métastases ovariennes se pose pure ; il s’agit de la présence de cellules en bagues à
sur un faisceau d’argument. Les métastases ovariennes à chatons, de moins de 10 % du contingent tumoral total
prédominance solide sont souvent bilatérales, en signal (Fig. 5).
Figure 1. Macroscopie d’une métastase ovarienne d’un carcinome mammaire retrouvant une masse solide, lobulée, à surface externe
lisse ; à la coupe masse blanchâtre homogène ; a : pièce fermée ; b : pièce ouverte.
258 A. Jalaguier-Coudray et al.
En ce qui concerne le cancer du sein, la découverte Les métastases ovariennes peuvent être également à pré-
de métastases ovariennes est exceptionnellement faite dominance kystique. Les principaux cancers pourvoyeurs de
de novo. Il s’agit la plupart du temps d’une évolution métastases à prédominance kystique sont les cancers diges-
métastatique diffuse du carcinome mammaire, notam- tifs (côlon, rectum, appendice) et le cancer du pancréas.
ment dans le cadre d’un carcinome lobulaire infiltrant. La portion kystique correspond à des sécrétions de mucine.
Les métastases ovariennes d’un carcinome mammaire sont L’OMS classe les tumeurs mucineuses ovariennes en deux
habituellement bilatérales (66 %), de moins de 5 cm, aux catégories : les tumeurs épithéliales mucineuses primitives
contours lobulés, solides pures, avec parfois quelques rema- (bénignes, borderline et malignes) et les tumeurs ovariennes
niements kystiques (Fig. 6) [2]. Il existe souvent, de façon mucineuses secondaires. La distinction entre les métastases
caractéristique, en périphérie des lésions ovariennes secon- mucineuses et les cancers primitifs mucineux est souvent
daires d’un carcinome mammaire, la présence d’un ruban un challenge pour le radiologue et l’anatomopathologiste
cortical nodulaire bosselé, non pathognomonique. [7,8]. Dans la littérature, les deux principaux critères
Les métastases ovariennes des hémopathies malignes décrits sont la taille des lésions et le caractère uni ou
compliquent dans la majorité des cas des lymphomes non bilatéral de l’atteinte. Les tumeurs mucineuses secondaires
hodgkinien de type B ou des lymphomes folliculaires déjà sont souvent bilatérales, de taille inférieure à 10 cm alors
connus [6]. Les quelques cas IRM rapportés dans la lit- que les tumeurs mucineuses primitives malignes sont sou-
térature montrent des masses solides, souvent bilatérales vent unilatérales, de grande taille (Fig. 8 et 9). Cependant,
associées à des adénomégalies et une hépatosplénomégalie si les critères de taille de moins de 10 cm et d’atteinte
(Fig. 7). bilatérale ont une bonne valeur diagnostique pour des
Figure 2. Images échographiques centrées sur l’utérus en sagittale (a), en axiale (b) montrant un endomètre fin (flèches) et images
échographiques centrées sur l’ovaire droit (c) et l’ovaire gauche (d) retrouvant des masses tissulaires solides bilatérales, indéterminées,
indiquant de réaliser une IRM pelvienne de caractérisation.
Figure 3. Patiente de 55 ans, suivie pour un carcinome lobulaire infiltrant du sein gauche depuis 10 ans. Mise en évidence de deux
masses ovariennes bilatérales (flèches) en IRM, en signal T2 intermédiaire (a), hypersignal diffusion b1000 (b), rehaussées après injection
de gadolinium (c), selon une courbe de type 3 sur la séquence de perfusion (d). L’histologie définitive était en rapport avec des métastases
ovariennes d’un carcinome lobulaire infiltrant.
Figure 4. Patiente de 36 ans, adressée en IRM pour caractérisation d’une masse ovarienne droite solide pure, avec une portion centrale
en franc hypersignal T2 (flèche longue) et une portion périphérique en hyposignal T2 (flèche courte) (a), en hypersignal diffusion b1000 (b),
se rehaussant après injection de gadolinium (c) selon une courbe de type 3 sur la séquence de perfusion (d). L’histologie définitive était en
rapport avec une métastase ovarienne d’une linite gastrique.
Figure 5. Coupe histologique en coloration HED, au grossissement (× 20), d’une métastase ovarienne d’un linite gastrique montrant une
prolifération de cellules vacuolisées d’aspect en bagues à chatons au sein d’un stroma fibreux.
Figure 6. Patiente de 50 ans, suivie pour un cancer lobulaire infiltrant traitée depuis 2 ans. Mise en évidence de deux masses ovariennes
bilatérales apparaissant solides (flèches), en signal T2 intermédiaire (a), hypersignal diffusion b1000 (b et c), rehaussées après injection de
gadolinium (d et e), selon une courbe de type 3 sur la séquence de perfusion (f). L’histologie définitive était en rapport avec des métastases
d’un carcinome lobulaire infiltrant.
localisations ovariennes secondaires, en revanche, le cri- tomodensitométrie et/ou par fibroscopie et coloscopie
tère unilatéral et de taille supérieure à 10 cm semble moins peuvent être également réalisées en pré-thérapeutique
reproductible (Fig. 10). C’est pourquoi les auteurs recom- selon les équipes.
mandaient de garder à l’esprit la possibilité d’une lésion En imagerie, et notamment en IRM, les métastases
secondaire, même en présence d’une volumineuse lésion ovariennes à prédominance kystique sont multiloculées,
unilatérale [7,9]. avec des loculi de signaux variables en T1, liés à des
Devant une lésion mucineuse maligne, le radiologue concentrations différentes en mucine et à des plages de
devra rester prudent et examiner attentivement le cadre nécrose tumorale. Le contingent solide est d’importance
colique, l’appendice et la région gastrique à la recherche variable, avec un rehaussement selon une courbe de type
d’un éventuel cancer primitif. Une exploration par 3 ou 2 [2].
Figure 7. Patiente de 55 ans, suivie pour un lymphome B à grandes cellules, adressée en IRM pour caractérisation d’une masse ovarienne
gauche, en signal T2 hétérogène (a et b), contenant des plages en franc hyposignal T2 (flèche courte) et en signal T2 intermédiaire (flèche
longue), hypersignal diffusion b1000 (c), fortement rehaussée après injection de gadolinium (d), selon une courbe de type 3 sur la séquence
de perfusion (e). Pas de preuve histologique chez cette patiente mais restitution ad integrum de l’ovaire gauche en fin de traitement pour
son lymphome en rémission complète.
Le cas particulier est celui des métastases ovariennes adénocarcinome mucineux appendiculaire. Dans les deux
de tumeurs appendiculaires. Elles sont secondaires à la cas, il existe une dissémination intra-péritonéale de cel-
rupture d’un mucocèle appendiculaire soit lié à une lules mucosecrétantes responsables de masses ovariennes
tumeur mucineuse appendiculaire de bas grade soit à un et de carcinose péritonéale. L’aspect en imagerie est
Figure 8. Patiente de 60 ans, suivie pour un carcinome colique, adressée en IRM pour caractérisation de masses ovariennes bilatérales
(flèches), majoritairement kystiques, multiloculées en T2 (a), contenant des loculi en hypersignaux T1 fat sat franc (flèche courte) (b),
avec des portions solides et des cloisons irrégulières après injection de gadolinium (c). L’histologie définitive retrouvait des métastases d’un
adénocarcinome colique (d).
Figure 9. Patiente de 50 ans, adressée en IRM pour caractérisation d’une masse de 30 cm ovarienne droite, multiloculée en T2 (a),
contenant des loculi de signaux différents sur la séquence T1 fat sat (b), avec une portion tissulaire solide, bien visible en T2 (flèche),
hypersignal diffusion (c), rehaussée après injection de gadolinium (d). L’histologie définitive est en rapport avec un carcinome ovarien
mucineux primitif.
Figure 10. Patiente de 45 ans, adressée en IRM pour caractérisation de masses ovariennes bilatérales, kystiques multiloculées en T2 (a),
de signaux différents en T1 (b), contenant une portion tissulaire solide à gauche en signal T2 intermédiaire (flèche), hypersignal diffusion
b1000 (c), rehaussée après injection de gadolinium, (d) l’histologie définitive est en rapport avec des métastases ovariennes d’une linite
gastrique.
Figure 11. Patiente de 35 ans, adressée en IRM pour masse ovarienne droite, kystique, multiloculée en T2 (flèche longue) (a), avec
rehaussement des cloisons irrégulières après injection de gadolinium (b). Mise en évidence d’un mucocéle appendiculaire (flèche courte)
(c et d). (Remerciements Dr Nicolas Perrot).
caractéristique. Il s’agit de masses ovariennes bilatérales, [4] Brown DL, Zou KH, Tempany CM, Frates MC, Silverman SG,
multikystiques associées à une carcinose péritonéale avec McNeil BJ, et al. Primary versus secondary ovarian malignancy:
des implants mucineux (Fig. 11) [9—11]. imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic
En conclusion, le diagnostic de métastase ovarienne n’est Oncology Group Study. Radiology 2001;219(1):213—8.
[5] Ha HK, Baek SY, Kim SH, Kim HH, Chung EC, Yeon KM. Kru-
pas aisé et repose sur un faisceau d’argument en image-
kenberg’s tumor of the ovary: MR imaging features. AJR Am J
rie. Le radiologue doit rester prudent devant une lésion
Roentgenol 1995;164(6):1435—9.
mucineuse maligne en évoquant les deux diagnostics. Dans [6] Mitsumori A, Joja I, Hiraki Y. MR appearance of non-Hodgkin’s
ce cas, la chirurgie sera précédée d’un scanner thoraco- lymphoma of the ovary. AJR Am J Roentgenol 1999;173(1):
abdomino-pelvien et d’une fibro-coloscopie. 245.
[7] Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic
mucinous adenocarcinomas in the ovaries: incidence in rou-
Déclaration de liens d’intérêts tine practice with a new approach to improve intraoperative
diagnosis. Am J Surg Pathol 2003;27(7):985—93.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [8] Ronnett BM, Seidman JD. Mucinous tumors arising in ova-
rian mature cystic teratomas: relationship to the clinical
syndrome of pseudomyxoma peritonei. Am J Surg Pathol
2003;27(5):650—7.
Références [9] Menassa-Moussa L, Tohmé C, Smayra T, Sader-Ghorra C, Aoun N,
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[1] Petru E, Pickel H, Heydarfadai M, Lahousen M, Haas J, Schaider MR imaging features]. J Radiol 2008;89(9 Pt 1):1105—8.
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[2] Koyama T, Mikami Y, Saga T, Tamai K, Togashi K. Secondary ova- copathologic analysis of 101 patients uniformly treated at a
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[3] Kim SH, Kim WH, Park KJ, Lee JK, Kim JS. CT and MR findings of [11] Walensky RP, Venbrux AC, Prescott CA, Osterman FA. Pseu-
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J Comput Assist Tomogr 1996;20(3):393—8. 471—4.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Recommandations de la Société
européenne d’imagerie génito-urinaire :
IRM de l’endométriose pelvienne夽
European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines: MR imaging
of pelvic endometriosis
Marc Bazota,∗, Nishat Bharwanib, Cyrille Huchonc,

Karen Kinkel-Truglid, Teresa Margarida Cunhae,
Algesira Guerraf, Lucia Manganarog,
Laura Buneschh, Aki Kidoi, Kaori Togashii,
Isabelle Thomassin-Naggaraa, Andrea Rockallj
a
Département de radiologie, hôpital Tenon, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France
b
Department of Radiology, St Mary’s Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, 3rd
floor Queen Elizabeth the Queen Mother building, Praed Street, London W21NY, Royaume-Uni
c
Département de gynécologie et d’obstétrique, centre hospitalier intercommunal de
Poissy-Saint-Gernamin-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France
d
Institut de radiologie, clinique des Grangettes, 7, chemin des Grangettes, 1224
Chêne-Bougeries, Suisse
e
Serviço de Radiologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, Rua
Prof. Lima Basto, 1099-023 Lisboa, Portugal
f
Department of Radiology, Hospital da Luz, Lisbon, Portugal
g
Department of Radiological Sciences, Sapienza University of Rome, Vle. Regina Elena 324,
00162 Rome, Italie
h
Department of Radiology (Urogenital Section), Hospital Clínic Barcelona, Villarroel, 170,
Barcelona 08036, Espagne
i
Department of Diagnostic Radiology, Kyoto University Hospital, 54 Shogoin-Kawahara-cho,
Sakyo-ku, Kyoto 606-8507, Japon
j
Department of Radiology, The Royal Marsden Hospital, Fulham Road, London SW3 6JJ,
Royaume-Uni
Reçu le 29 juin 2017 ; reçu sous la forme révisée le 8 septembre 2017 ; accepté le
10 septembre 2017
夽 Cet article a été adapté pour le lectorat francophone d’après la version originale publiée sous la référence Bazot M, Bharwani N, Huchon
C, Kinkel K, Cunha TM, Guerra A, et al. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis.
Eur Radiol 2017;27:2765—75.
Adresse e-mail : marc.bazot@aphp.fr (M. Bazot).
268 M. Bazot et al.
Résumé L’endométriose est une pathologie gynécologique fréquente d’étiologie indétermi-

née intéressant les femmes en période d’activité génitale. La technique de première intention
MOTS CLÉS
est l’échographie endovaginale. Cependant, une IRM est réalisée de plus en plus fréquemment
Endométriose ; de façon complémentaire pour les dossiers complexes ou pour un bilan préopératoire. Il n’existe
Recommandations ; pas actuellement de consensus international concernant la préparation des patientes, le pro-
Imagerie par tocole d’IRM et les critères diagnostiques. Notre but a été de développer des recommandations
résonance cliniques pour l’évaluation par IRM de l’endométriose pelvienne basée sur les critères de la lit-
magnétique (IRM) ; térature et un consensus entre experts. Ce travail a été réalisé par un groupe de radiologues de
Protocoles ; la Société européenne de radiologie urogénitale (ESUR) et un gynécologue expert en méthodo-
Médecine fondée sur logie. Ce groupe a évalué les indications de l’IRM, la préparation des patientes, les protocoles
les preuves IRM et les critères diagnostiques IRM pour le diagnostic d’une endométriose pelvienne. Le panel
d’experts a proposé une recommandation finale pour chaque critère en utilisant les niveaux de
preuve 2011 de l’Oxford Centre for Evidence Based Medicine (OCEBM).
KEYWORDS Summary Endometriosis is a common gynaecological condition of unknown aetiology that

Endometriosis; primarily affects women of reproductive age. The accepted first-line imaging modality is pel-
Guidelines; vic ultrasound. However, magnetic resonance imaging (MRI) is increasingly performed as an
Magnetic resonance additional investigation in complex cases and for surgical planning. There is currently no inter-
imaging (MRI); national consensus regarding patient preparation, MRI protocols or reporting criteria. Our aim
Protocols was to develop clinical guidelines for MRI evaluation of pelvic endometriosis based on litera-
ture evidence and consensus expert opinion. This work was performed by a group of radiologists
from the European Society of Urogenital Radiology (ESUR), experts in gynaecological imaging,
and a gynaecologist expert in methodology. The group discussed indications for MRI, technical
requirements, patient preparation, MRI protocols and criteria for the diagnosis of pelvic endo-
metriosis on MRI. The expert panel proposed a final recommendation for each criterion using
Oxford Centre for Evidence Based Medicine (OCEBM) 2011 levels of evidence.
Introduction Méthodes
L’endométriose est une pathologie gynécologique fréquente Les protocoles d’IRM pour le diagnostic de l’endométriose
déterminée par la présence de glandes endométriales ecto- pelvienne ont été collectés en provenance de sept ser-
piques et de stroma en dehors de l’utérus. Cette pathologie vices de radiologie européens et d’un service non-européen.
intéresse les femmes en période d’activité génitale, avec Les critères d’inclusion pour participer au développement
une prévalence approximative de 10 % [1]. Ces patientes de ces recommandations étaient d’être membre du groupe
peuvent être asymptomatiques ou présenter des douleurs d’experts sur l’imagerie pelvienne de la société européenne
pelviennes chroniques et/ou une infertilité. La combinaison de radiologie urogénitale et de réaliser régulièrement des
de la cœlioscopie et des données histologiques retrouvant examens par IRM et/ou des publications sur l’endométriose.
des glandes endométriales et du chorion est actuellement Tous les auteurs sauf un ayant participé à la rédaction de
considérée comme la méthode de référence pour le dia- ces recommandations étaient experts en imagerie gyné-
gnostic de l’endométriose [2]. cologique, le dernier étant un gynécologue expert en
L’échographie est la technique de première intention méthodologie.
pour l’évaluation d’une endométriose pelvienne mais pré- Un questionnaire a été établi contenant les informa-
sente des limites liées au champ d’analyse et à l’expérience tions suivantes : préparation des patientes, puissance de
de l’opérateur [3—8]. Une IRM est réalisée de plus en l’aimant, type d’antenne, type de séquences d’IRM, utili-
plus fréquemment en seconde intention pour les dossiers sation de l’injection de gadolinium et opacification vaginale
complexes ou pour un bilan préopératoire étant excessi- et/ou rectale. Les données de la littérature ont été revues
vement performante pour l’évaluation de l’endométriose à partir d’une recherche effectuée dans la base de données
[9—18]. Cependant, il n’existe pas de consensus internatio- Medline analysant les résumés en langue anglaise des études
nal concernant la préparation des patientes, le protocole incluant les mots-clés suivants : « endométriose » et « IRM »
IRM et les critères diagnostiques. publiées jusqu’en juin 2015. Les articles qui n’incluaient pas
Le but de ce travail était de développer des recomman- les détails techniques en lien avec les informations requises
dations pour la réalisation de protocoles IRM optimaux pour dans le questionnaire ont été exclus. Les éléments recueillis
l’endométriose pelvienne basée sur une analyse critique ont été entrés dans un tableau ExcelTM et les résultats ont
détaillée de la littérature et un consensus d’experts issus été divisés puis discutés selon divers points clés avec agré-
du groupe de travail sur l’imagerie pelvienne de la Société ment et désaccord. Les topiques sans accord entre experts
européenne de radiologie urogénitale (ESUR). ont été comparés aux données de la littérature. Les experts
Recommandations de l’ESUR pour l’IRM de l’endométriose pelvienne 269
en faveur d’une option technique ont défendu leur point l’étude, plus de 90 % des IRM pelviennes étaient pratiquées
de vue en fonction des données de la littérature. Le panel pour un bilan d’endométriose pelvienne profonde qui appa-
d’experts a proposé une recommandation finale pour chaque raît comme l’indication principale. Ainsi, le diagnostic d’une
critère en utilisant les niveaux de preuve 2011 de l’Oxford masse annexielle indéterminée apparaît comme une indica-
Centre for Evidence Based Medicine (OCEBM). tion IRM accessoire.
Le résumé des données scientifiques valides pour chaque Aucun consensus n’existe dans la littérature en ce qui
question analysée par les experts incluait un niveau de concerne la place de l’IRM par rapport à l’échographie.
preuve (NP) basé sur la qualité des données publiées en En pratique quotidienne, les publications radiologiques
accord avec un schéma développé par la Haute Autorité de tendent à favoriser l’IRM alors les publications gynéco-
santé (HAS) : logiques soulignent la valeur de l’échographie [19,20].
• NP1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance ou Cette assertion est en accord avec les méta-analyses
méta-analyse d’essais comparatifs randomisés ; publiées récemment [21—23]. La première méta-analyse a
• NP2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance confirmé que l’échographie endovaginale devrait rester la
ou études comparatives non randomisées bien menées ou première méthode d’évaluation d’une endométriose pel-
études de cohorte ; vienne profonde suspectée cliniquement [21]. Deux autres
• NP3 : études cas-témoins ; méta-analyses ont démontré que la précision diagnostique
• NP4 : études comparatives comportant des biais impor- de l’échographie endovaginale pour détecter une endomé-
tants ou études rétrospectives ou séries de cas. triose pelvienne profonde était satisfaisante à bonne avec
une haute spécificité pour les diverses localisations étudiées
Un guide de bonnes pratiques a été résumé à partir des [22]. En lien avec les résultats de ces méta-analyses d’autres
réponses donnés par les experts et des grades ont été attri- explorations, en particulier l’IRM, sont recommandées chez
bués comme suit : une patiente symptomatique présentant une échographie
• grade A : niveau de preuve scientifique établi (NP1) ; endovaginale négative (NP1) [22]. Enfin, une dernière méta-
• grade B : présomption scientifique (NP2) ; analyse a suggéré que l’IRM était une méthode utile pour la
• grade C : basé sur un niveau bas de preuves scientifiques cartographie préopératoire d’une endométriose pelvienne
(NP3 ou NP4). Les recommandations basées sur un accord profonde (NP1) [23].
professionnel ont été réduits au minimum et ont été utili-
sées dans les questions quand la littérature ne répondait
pas à la question posée. Chez des patientes ayant une échographie
endovaginale équivoque, l’IRM est recommandée en
seconde intention pour la cartographie préopératoire
d’une endométriose pelvienne profonde (grade A).
Résultats
Indications de l’IRM pour l’endométriose
Aucune donnée n’existe dans la littérature à propos des indi- Conditions techniques
cations de l’IRM pelvienne pour l’endométriose pelvienne
comportant l’évaluation des douleurs pelviennes, une infer- Les conditions techniques de chaque centre sont présentées
tilité ou une masse annexielle indéterminée. En accord dans le Tableau 1. Un résumé de la littérature a été fourni
avec l’analyse réalisée dans les différents centres ESUR de pour chaque critère.
Tableau 1 Recommandations cliniques proposées par un groupe de radiologues de la Société européenne de radiologie
urogénitale (ESUR) pour l’évaluation par IRM de l’endométriose pelvienne : spécifications techniques par centre expert.
Paris1 Londres2 Genève4 Lisbonne1 Lisbonne2 Rome7 Barcelone8 Kyoto9
Aimant (T) 1,5 1,5/3,0 3,0 1,5 1,5/3,0 3,0 1,5/3,0 1,5/3,0
Réseau phasé Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Endocavitaire Non Non Non Non Non Non Non Non
Timing IRM Non Non > j8 Non Non Non Non Non
Jeûne 3h Non 6h 6h 4h 6h 4h 4h
Régime Non Non Non Non Non Non Non Non
Lavement Oui Non Oui Non Oui Oui Non Non
Miction (avant) 2h Non Non 2h 1h 1h Non Non
Cathéter intraveineux Non (option) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non
Antipéristaltiques SC IV IM IV IV IV IV SC
Contention abdominale Oui Non Oui Oui Non Non Non Oui
Opacification vaginale Non Non Ouia Ouia Ouia Non Non Non
Opacification rectale Non Oui Ouia Ouia Ouia Ouia Non Non
Décubitus Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Procubitus Ouib Non Non Non Non Non Non Non
IM : intramusculaire ; IV : intraveineux ; SC : sous-cutané ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
a En cas de doute ou en présence de symptômes (dyspareunie, dyschésie).
b En cas de claustrophobie.
270 M. Bazot et al.
Aimants de 1,5T ou de 3,0T n’ont observé aucune différence significative pour la car-
tographie lésionnelle entre les examens réalisés en période
La majorité des études publiées ont utilisé un champ
menstruelle ou non [37].
magnétique de 1,5T. Seul quatre publications ont utilisé
un champ de 3,0T, suggérant des résultats prometteurs
[11,16,24,25]. À 3,0T, l’amélioration du rapport signal sur
Aucune recommandation ne peut être proposée pour
bruit autorise l’acquisition d’images en haute résolution per-
la période de réalisation d’une IRM pelvienne pour
mettant une détection précise des différentes localisations
l’évaluation d’une endométriose pelvienne profonde
d’endométriose pelvienne profonde [11,16,24]. Cependant,
selon le cycle menstruel.
il existe une accentuation de l’hétérogénéité des images
à 3,0T en comparaison du 1,5T pouvant avoir un effet
délétère sur les techniques de saturation de graisse utili-
sées en routine pour l’évaluation de l’endométriose [16,26].
L’utilisation de la technique Dixon pourrait surmonter cela Préparation des patientes
et procurer une suppression de graisse améliorée [26].
Il n’existe pas de consensus concernant la préparation des
patientes avant une IRM pelvienne. Le comité de rédaction a
Les aimants de 1,5T et 3,0T semblent valides pour
l’évaluation de l’endométriose pelvienne profonde,
malgré l’absence d’études comparatives disponibles.
Ainsi, aucune recommandation ne peut être proposée
concernant un champ spécifique et un travail
complémentaire de comparaison doit être mené
(Fig. 1).
Type d’antenne
En accord avec les études publiées, les antennes en réseau
phasé procurent un meilleur rapport signal sur bruit que les
antennes corps (NP3) [27,28]. En outre, trois publications
ont rapporté l’intérêt additionnel des antennes endoca-
vitaires en complément des antennes en réseau phasé
[9,29,30]. Des limites en termes de coût et d’acceptabilité
réduisent leur utilisation potentielle pour l’évaluation de
l’endométriose pelvienne profonde.
Les antennes en réseau phasé sont recommandées pour

l’évaluation de l’endométriose pelvienne profonde
(grade C).
Date de réalisation de l’IRM

Plusieurs études ont rapporté des résultats discordants
concernant la période de réalisation de l’IRM pelvienne. Fia-
schetti et al. ont examiné leurs patientes entre le huitième
et le 12e jour du cycle menstruel, en raison de la possibi-
lité d’hypersignaux hémorragiques spontanés en T1 avant le
huitième jour de chaque cycle menstruel [31]. Bazot et al.
ont suggéré que la présence d’un épanchement pelvien libre
(par exemple : menstruation, postovulatoire) était une aide
pour l’interprétation des images (Fig. 2) [32,33]. Tamai et al.
ont reporté qu’en période menstruelle, l’utérus pouvait être
le siège d’un pseudo épaississement marqué de la zone jonc-
tionnelle suggérant un diagnostic inapproprié d’adénomyose
[34]. Ces auteurs conseillent donc d’éviter la réalisation
d’une IRM en période menstruelle [34]. En outre, ces mêmes
auteurs ont rapporté que l’évaluation du péristaltisme uté-
Figure 1. Coupes imagerie par résonance magnétique (IRM) sagit-
rin était optimale en phase périovulatoire [35]. Solak et al. tales 3D T2 chez la même patiente réalisée à 1,5T (a) et 3,0T (b)
n’ont constaté aucune différence significative en taille des procurant une imagerie similaire de bonne qualité pour l’évaluation
lésions en début de cycle en comparaison d’une évaluation de l’anatomie pelvienne, particulièrement de l’anatomie zonale
en milieu de cycle menstruel pour l’évaluation d’une endo- utérine. Noter la qualité de la compression abdominale à 1,5 et
métriose de la paroi abdominale [36]. Enfin, Botterill et al. 3,0T (flèches).
Le jeûne est recommandé en IRM avant l’évaluation

d’une endométriose pelvienne profonde (grade B).
Préparation digestive
La plupart des publications ne mentionnent pas l’utilisation
d’une préparation digestive avant la réalisation d’une IRM.
Lorsque les auteurs suggèrent son utilisation, les modali-
tés pratiques de réalisation sont variables. La forme la plus
commune de préparation était un lavement rectal utilisant
soit des suppositoires (ex. bisacodyl) ou à l’eau [38,39]. En
outre, les recommandations diététiques sont excessivement
variables, allant de rien à un régime sans résidu de 3 jours
précédant l’IRM suivi d’un lavement, la prise de sulfates de
magnésium et une réhydratation le jour avant l’IRM [40].
Une préparation digestive est recommandée comme

une règle de bonnes pratiques (accord professionnel)
pour la détection d’une endométriose pelvienne
profonde (Fig. 3).
Vidange vésicale
Aucune étude n’est disponible dans la littérature médicale
concernant l’importance de la distension vésicale pour la
détection d’une endométriose antérieure. Lorsque la dis-
tension vésicale est abordée, les auteurs recommandent
une vessie modérément ou totalement remplie pour corriger
l’antéflexion utérine et refouler les anses grêles vers le haut
limitant les artéfacts dus au péristaltisme, favorisant ainsi
la visualisation de cette région anatomique et la détection
de petits nodules localisés dans le cul-de-sac vésico-utérin
ou le dôme vésical (NP4) [12,16,38,41—45]. Une réplétion
vésicale excessive n’est pas recommandée, générant des
contractions du détrusor, sources d’artéfacts limitant la
détection de petits implants pariétaux (NP4) [41,43,45].
L’obtention d’une distension appropriée est obtenue en
demandant aux patientes de vider leur vessie dans l’heure
Figure 2. Coupes d’imagerie par résonance magnétique (IRM) précédant la réalisation de l’IRM [16,38].
sagittales 2D T2 réalisées à 1,5T chez la même patiente sans (a)
puis après injection intraveineuse d’antipéristaltiques intestinaux
(b) démontrant l’amélioration remarquable de la qualité d’images Une vessie modérément remplie est recommandée
après injection. Noter la présence d’une lame d’épanchement per- pour la recherche d’une endométriose pelvienne
mettant de délimiter clairement le compartiment intrapéritonéal profonde (grade C).
du compartiment sous-péritonéal postérieur (double flèche).
Reproduit avec autorisation, Bazot M. Paris : Éditions Lavoisier ;
2016.
Position des patientes
Tous les centres experts de cette étude réalisent leurs IRM
pensé que le protocole devait être adapté à l’indication prin- en décubitus dorsal. Une revue récente a spécifiquement
cipale de l’endométriose pelvienne (diagnostic/stadification étudié les facteurs pouvant réduire l’anxiété et limiter
d’une endométriose pelvienne profonde, masse annexielle l’utilisation d’une sédation chez les adultes ayant une IRM
indéterminée). et aussi confirmé le bénéfice du procubitus pour réduire une
claustrophobie éventuelle (NP2) [46].
Jeûne
Lorsque le jeûne précédant l’IRM était signalé, la durée Le décubitus dorsal est recommandé pour la réalisation
de celui-ci était variable allant de 3, 4 à 6 heures (NP2) d’une IRM recherchant une endométriose pelvienne
[16,17,19,20,31,32,38]. Cependant, la majorité des publica- (accord professionnel). Le procubitus est une option
tions ne signalait pas la durée éventuelle dans la préparation utile en cas de claustrophobie (grade B).
des examens d’IRM.
272 M. Bazot et al.
Une compression abdominale est recommandée pour la

recherche d’une endométriose en IRM (grade C).
Agents antipéristaltiques
L’utilisation d’un agent antipéristaltique (par exemple :
glucagon, butyl-scopolamine), en l’absence de contre-
indications (par exemple : diabète or phéochromocytome)
est la méthode la plus efficace pour limiter les artéfacts
d’origine intestinale (Fig. 2) [51]. Récemment, Gutzeit et al.
ont suggéré que l’effet spasmolytique était plus efficace par
voie intraveineuse qu’en intramusculaire et meilleur avec le
glucagon qu’avec la butyl-scopolamine [51].
L’utilisation d’agents antipéristaltiques est

recommandée pour la recherche d’une endométriose
pelvienne profonde en IRM (grade C).
Opacification vaginale
Quatre études ont procuré des résultats discordants quant
à la valeur d’une opacification vaginale avec du gel pour la
recherche d’une endométriose profonde postérieure (Fig. 4)
[14,31,44,52]. La première a rapporté une augmentation de
la sensibilité entre les séquences réalisées sans puis après
opacification pour le diagnostic d’endométriose pelvienne
profonde, mais cette amélioration était uniquement signifi-
cative pour des radiologistes juniors [44]. La seconde étude
n’a pas mise en évidence de différence significative pour le
diagnostic d’une endométriose profonde vaginale ou rectale
sans ou après opacification vaginale, quel que soit le niveau
d’expertise des lecteurs (NP4) [14]. La troisième étude a
rapporté une meilleure évaluation pour la détection des
localisations d’endométriose intéressant les ligaments uté-
rosacrés et le vagin mais pas le cul-de-sac de Douglas ou
la cloison rectovaginale (NP4) [31]. Enfin, l’étude la plus
récente a rapporté une amélioration significative pour la
détection d’une symphyse du Douglas après opacification
vaginale (NP4) [52].
Figure 3. Coupes d’imagerie par résonance magnétique (IRM)

sagittales 2D T2 à 1,5T chez deux patientes différentes démon- L’opacification vaginale au gel échographique est
trant l’intérêt d’une préparation digestive pour la qualité d’image considérée comme une « option » pour l’évaluation
avec une imagerie sans préparation digestive (a) sous-optimale pour d’une endométriose pelvienne profonde (accord
détecter l’endométriose rectosigmoïdienne (flèches) contrairement professionnel).
à une patiente où la préparation digestive optimale permet la visua-
lisation des diverses couches digestives et leur rapport par rapport
à l’atteinte digestive évidente (flèches).
Opacification rectale
Il n’existe pas de consensus dans la littérature sur la
valeur de l’opacification rectale pour le diagnostic de
Compression abdominale l’endométriose pelvienne profonde (Fig. 4). En pratique
quotidienne, deux types de contraste sont utilisés (gel
Quelques publications recommandent l’utilisation d’une échographique ou eau) [11,14,44,52]. Des résultats discor-
sangle de compression abdominale pour les IRM réalisées dants sont disponibles avec certains auteurs affirmant que
pour la recherche d’une endométriose (Fig. 1) [33,47,48]. l’opacification rectale procure une meilleure évaluation du
L’objectif est de réduire les artéfacts d’origine respiratoire cul-de-sac de Douglas et d’une endométriose profonde rec-
et il est ainsi recommandé de positionner la sangle abdomi- tosigmoïdienne [31,40,42,52]. D’autres études à l’inverse
nale en fin d’expiration (NP3) [49,50]. affirment que cette technique est inutile pour la détec-
tion des localisations d’endométriose pelvienne postérieure
[10,11,14]. Dans ce contexte, certains éléments plaident

contre l’opacification rectale, tels que le temps, l’inconfort
des patientes, les artéfacts de mouvement et les spasmes
du rectosigmoïde [10].
L’opacification rectale est considérée comme une

« option » pour l’évaluation d’une endométriose
pelvienne profonde (accord professionnel).
Protocole d’IRM
Séquences d’IRM
Il existe une variabilité importante dans la lit-
térature concernant les protocoles d’IRM utilisés
[11,16—18,30—32,43,44,53—55] (Tableau 2).
Imagerie pondérée T2
Les séquences IRM pondérées T2 sans suppression de
graisse sont les meilleures séquences pour détecter
l’endométriose pelvienne (NP2) [32]. La plupart des études
IRM sont réalisées en utilisant au moins deux séquences
2DT2 orthogonales [11,16—18,30—32,43,44,53—55]. De nou-
velles études sont requises pour clarifier le champ de vue
optimal pour l’acquisition axiale et quel plan 2DT2 complé-
mentaire additionnel devrait être utilisé. L’acquisition
axiale 2DT2 réalisée des hiles rénaux à la symphyse pubienne
permettant une évaluation systématique des reins et une
analyse potentielle de la fosse iliaque droite (c.-à-d.
cæcum, iléon distal, appendice) doit être recomman-
dée [32]. L’utilisation de coupes fines obliques au col en
2DT2 améliore l’évaluation initiale 2DT2 conventionnelle
(sagittale et axiale) pour la détection d’une endométriose
profonde intéressant les ligaments utérosacrés et les para-
mètres (NP3) [13]. En outre, quelques auteurs ont rapporté
l’intérêt de séquences 3DT2 pour l’évaluation d’une endo-
métriose pelvienne profonde [16,53]. À l’inverse, aucune
étude n’a actuellement démontré la valeur potentielle
d’une acquisition coronale stricte 2DT2 pour l’évaluation
d’une endométriose pelvienne.
Trois acquisitions 2DT2 (sagittale, axiale, oblique) sont

recommandées pour l’évaluation d’une endométriose
pelvienne profonde (grade B).
L’ajout d’une séquence 3DT2 est proposé comme
Figure 4. Coupes d’imagerie par résonance magnétique (IRM)
une option (grade C). sagittales 2D T2 à 1,5T chez deux patientes différentes réalisées
après une opacification vaginale et rectale au gel échographique.
La distension vaginale (a) permet ici une bonne analyse de
l’épaississement du cul-de-sac vaginal postérieur (flèche) sans
Imagerie pondérée T1 atteinte digestive surajoutée en arrière. Le second examen (b)
propose une analyse de qualité médiocre en particulier pour la
Plusieurs études ont souligné que les séquences pondé- recherche d’une endométriose digestive, en raison du refoulement
rées T1 étaient la référence pour le diagnostic des kystes des matières digestives en regard de la charnière rectosigmoïdienne
endométriosiques (NP2) [56,57]. La technique bi- ou tridi- (flèche large), zone élective d’atteinte d’une endométriose diges-
mensionnelle de type Dixon procurant de façon simultanée tive.
quatre contrastes T1 (c’est-à-dire : in phase, out of phase,
eau et graisse) au cours de la même acquisition et une
meilleure suppression de graisse devrait progressivement
devenir la méthode de référence (NP4) [57]. Il n’existe pas
d’études comparant les séquences T1 avec suppression de la détection des petits implants péritonéaux en comparai-
graisse et la technique de Dixon pour la mise en évidence son des séquences T1 avec suppression de graisse. Cette
des implants endométriosiques. La résolution spatiale limi- hypothèse impose l’établissement de nouveaux projets de
tée des séquences de type Dixon disponibles pourrait limiter recherche.
274 M. Bazot et al.
Tableau 2 Recommandations cliniques proposées par un groupe de radiologues de la Société européenne de radiologie
urogénitale (ESUR) pour l’évaluation par IRM de l’endométriose pelvienne : séquences IRM.
Séquence d’IRM Paris1 Londres2 Genève4 Lisbonne1 Lisbonne2 Rome7 Barcelone8 Kyoto9
2DT2W sagittale Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
2DT2W axiale HRP* P* HRP* HRP* HRP* P* P* P*
2DT2W coronale Non Non Oui Non Oui Oui Oui Non
2DT2W oblique Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non
3DT2W Oui Non Non Non Non Oui Non Non
T2* Non Non Non Non Non Non Non Non
SSFSE/Haste Oui Non Oui Non Non Non Non Oui
2D/3D T1W 3D 2D 2D 2D 3D 3D 2D 2D
T1W sans SG Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
T1W avec SG Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Gadolinium intraveineux ± ± ± ± ± ± ± ±
Péristaltisme ± Non Non Non Non Non Non Oui
Diffusion Non Non Non Non Non Oui Non Oui
2D : bidimensionnelle ; 3D : tridimensionnelle ; HRP : des hiles rénaux au pubis ; P : des crêtes iliaques au pubis ; T2* : séquence de
susceptibilité magnétique ; SG : technique de suppression de graisse ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
Les données sont manquantes pour l’évaluation de avec les autres lésions annexielles de nature hémorragique
l’endométriose profonde à l’aide des séquences pondérées [62,63]. L’utilisation de gadolinium peut aider à différen-
T1. cier un endométriome d’un kyste lutéal hémorragique ou
Des travaux préliminaires ont suggéré que les séquences d’un abcès tubo-ovarien qui présentent un intense rehaus-
T1 avec suppression de graisse étaient utiles pour le dia- sement pariétal [64]. En outre, l’injection de gadolinium est
gnostic des implants péritonéaux mais ces données doivent essentielle pour détecter des plages tissulaires suggérées
être confirmées [58,59]. préalablement sur les séquences pondérées T2 ou une écho-
graphie préalable (NP4) [65,66]. Enfin, l’endométriose et
les infections génitales hautes sont deux processus patholo-
Les séquences pondérées T1 sans et avec suppression giques qui peuvent être confondues, en particulier lorsqu’ils
de graisse sont recommandées pour le diagnostic des coexistent. Ainsi, la présence d’un rehaussement pariétal
kystes endométriosiques (grade B). intense au sein de masses annexielles est utile pour suggérer
La technique « Dixon » pourrait être une alternative une infection génitale haute (NP3) [64,67].
aux acquisitions pondérées T1 usuelles (grade C).
Aucune recommandation concernant l’utilisation du

gadolinium pour l’évaluation d’une endométriose
pelvienne profonde ne peut être actuellement
Injection intraveineuse de contraste proposée (Fig. 5). L’injection de gadolinium est
Peu de données sont disponibles concernant l’intérêt de recommandée comme une « option » pour l’évaluation
l’injection de gadolinium pour l’évaluation d’une endomé- d’une masse annexielle indéterminée (grade C).
triose. Il faut clairement distinguer l’indication de l’IRM
pelvienne (diagnostic/cartographie lésionnelle d’une endo-
métriose versus caractérisation d’une masse annexielle
complexe). Imagerie de diffusion
Trois études ont rapporté des données pour l’évaluation Il n’existe pas de données concernant la valeur de l’imagerie
des diverses localisations d’endométriose pelvienne pro- de diffusion pour l’évaluation d’une endométriose pel-
fonde [14,60,61]. Premièrement, Onbas et al. ont suggéré vienne profonde. Deux études récentes ont suggéré sa
que l’IRM dynamique injectée pourrait être utile pour détec- valeur potentielle pour l’analyse d’une endométriose de la
ter une endométriose de la paroi abdominale antérieure paroi abdominale et des racines nerveuses sacrées (NP4)
[60]. Deuxièmement, Scardapane et al. ont souligné que la [36,68,69].
combinaison de la colo-IRM et des séquences 3DT1 permet- La valeur de l’imagerie de diffusion a aussi été suggé-
tait un diagnostic plus facile de l’endométriose colorectale rée pour différencier les endométriomes de kystes lutéaux
et une meilleure concordance interobservateur (NP3) [61]. hémorragiques avec des valeurs d’ADC plus basses au sein
Enfin, Bazot et al. ont suggéré l’absence of bénéfice ajouté des kystes endométriosiques, quelle que soit les valeurs de
de l’injection intraveineuse de gadolinium pour le diagnostic b utilisées [70].
d’une endométriose profonde du rectosigmoïde, vaginale et
de la vessie, quel que soit le niveau d’expertise des lecteurs
(NP3) (Fig. 5) [14]. Aucune recommandation concernant l’imagerie de
Ces résultats contradictoires contrastent avec l’utilité diffusion pour l’évaluation d’une endométriose
démontrée du gadolinium pour évaluer des masses pelvienne profonde ne peut être actuellement
annexielles. L’utilité des séquences conventionnelles pon- proposée.
dérées T2 et T1 est modérée pour le diagnostic différentiel
Figure 5. Coupes d’imagerie par résonance magnétique (IRM) à 1,5T sagittales 2D T2 réalisées avant (a), puis après opacification vaginale
au gel échographique (b) et en 3DT1 après injection de gadolinium (c), visualisant sans réelle différence significative entre les acquisitions
un épaississement de la paroi vaginale postérieure en rapport avec une endométriose vaginale isolée (flèche).
Reproduit avec autorisation, Bazot M. Paris : Éditions Lavoisier ; 2016.
Imagerie de susceptibilité magnétique (SWI)

Aucune recommandation concernant l’imagerie de
Deux études récentes ont suggéré que la présence de zones
susceptibilité magnétique pour l’évaluation d’une
de perte de signal en imagerie de susceptibilité magnétique
endométriose pelvienne profonde ne peut être
reflétant une hémorragie aiguë ou chronique était sensible
actuellement proposée.
pour le diagnostic de localisations d’endométriose extra-
ovariennes, particulièrement de la paroi abdominale (NP4)
[36,71].
Les kystes endométriosiques contiennent les éléments de
dégradation de l’hémoglobine secondaires au saignement d’images cinétiques pour l’évaluation des adhérences pel-
cyclique du tissu endométrial ectopique donnant naissance viennes [73].
en SWI à des zones de perte de signal punctiformes ou cur- L’imagerie de type HASTE est utilisée pour réaliser une
vilinéaires au sein des parois kystiques [56,72]. Cependant, analyse fonctionnelle de l’utérus en évaluant le péristal-
la présence d’artéfacts de susceptibilité magnétique causés tisme utérin, identifiable sous forme d’ondes endométriales
par les gaz intestinaux, particulièrement à 3T représente subtiles rythmiques et de mouvements de l’interface
une limite importante de ce type de séquence. endomètre—myomètre [74—76]. Durant la phase préovula-
toire, le péristaltisme utérin est réduit de façon significative
chez les patientes ayant une endométriose en comparaison
Acquisitions SSFSE T2 ou HASTE de patientes indemnes de la maladie, cela pouvant être
Les séquences de type SSFSE ou HASTE procurent des acqui- dû à l’accroissement des contractions utérines sporadiques
sitions multiphase et multicoupe permettant la réalisation chez les patientes endométriosiques [35,77]. Ce péristal-
276 M. Bazot et al.
tisme utérin anormal pourrait jouer un rôle dans l’infertilité

Tableau 3 Critères diagnostiques par IRM des kystes
de certaines patientes endométriosiques [78].
endométriosiques.
Kystes endométriosiques Agrément des
Les séquences de type HASTE ou SSFSE sont experts/8
recommandées pour l’évaluation du péristaltisme
Hypersignal T1 ≥ graisse sous-cutanée 8
utérin (grade C).
Hypersignal T1 inchangé en 8
suppression de graisse
Shading (affaissement du signal en T2) 8
Hypersignaux T1 avec suppression de 8
Critères de compte rendu graisse > T1
Bilatéralité 7
Un consensus était présent au sein du groupe de travail ESUR
Multiplicité 8
et des données de la littérature concernant les critères uti-
Forme 4
lisés pour le diagnostic de kystes endométriosiques [56] et
Paroi épaisse 8
pour le diagnostic des diverses localisations d’endométriose
Localisation intraovarienne 7
profonde [15,32] (Annexe 1).
IRM : imagerie par résonance magnétique.
Conclusion
Ces recommandations ont mis en évidence que : Tableau 4 Critères diagnostiques en IRM des kystes
• l’IRM devait être considérée comme une technique de endométriosiques avec suspicion de transformation
seconde intention après l’échographie endovaginale pour maligne.
l’évaluation d’une endométriose pelvienne ;
• l’IRM est recommandée avant toute chirurgie pour obtenir Kystes endométriosiques Agrément des
experts/8
une cartographie lésionnelle optimale de l’endométriose ;
• certaines recommandations nécessaires à l’acquisition Nodule solide intrakystique 8
des images en IRM doivent être impérativement respec- Nodule tissulaire en signal 8
tées pour procurer des études optimales. intermédiaire en T2
Épaisseur de cloison de plus de 3 mm 4
Les axes de recherche future pour l’évaluation de
Ascite 4
l’endométriose en IRM concernent :
• les patientes ayant une suspicion clinique d’endométriose Métastases péritonéales 8
Masse solide 5
et une échographie endovaginale non contributive ;
• une comparaison intra-individuelle de patientes étudiées Pas de contexte de grossesse 8
à 1,5T et 3,0T ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
• le management du traitement médical ;
• l’évaluation des performances diagnostiques sans et après
préparation digestive pour l’évaluation de l’endométriose
pelvienne profonde ;
T1 avec suppression de graisse correspondant à des implants
• l’évaluation de l’impact clinique de l’IRM comme test pré-
hémorragiques des spots en hypersignal T2 correspondant à
opératoire.
du tissu endométrial devenu kystique.
Les anomalies morphologiques aux contours régu-
liers ou irréguliers ont été évaluées pour chaque site
d’endométriose postérieure, antérieure et latérale. Ces
anomalies varient selon les localisations anatomiques et sont
Annexe 1. Critères diagnostiques en IRM détaillées dans le Tableau 5.
d’endométriose pelvienne Les rares localisations d’endométriose intéressant
l’intestin grêle, la paroi abdominale, les nerfs sciatiques
Un consensus existait au sein du groupe ESUR et des don- doivent être évaluées de façon complémentaire s’il existe
nées rapportées dans la littérature à propos des critères une forte suspicion clinique.
utilisés pour le diagnostic des kystes endométriosiques [56] Adhérences pelviennes
et des diverses localisations d’endométriose pelvienne pro- En IRM, les signes directs d’adhérences pelviennes se
fonde [15,32]. traduisent par des bandes linéaires visibles en T2 et T1,
Kystes endométriosiques d’épaisseur variable, tendues entre les divers organes
Les critères en IRM nécessaires au diagnostic d’un endo- pelviens. Les signes indirects sont représentés par une dis-
métriome et les critères suggérant une transformation torsion de l’anatomie pelvienne avec attraction vers le haut
maligne éventuelle sont rapportés dans les Tableaux 3 et 4. du fornix vaginal postérieur, un déplacement postérieur ou
Endométriose pelvienne profonde latéral de l’utérus, une perte des interfaces graisseuses
L’ensemble des membres du groupe ESUR était d’accord entre les organes pelviens, un hydrosalpinx et des collec-
pour affirmer que le diagnostic d’une endométriose tions pelviennes [73].
pelvienne profonde repose sur le présence conjointe Endométriose péritonéale
d’anomalies morphologiques et de signal [32], avec des Plusieurs études ont rapporté la valeur de l’IRM pour
plages tissulaires de fibrose présentant un signal proche des le diagnostic des localisations d’endométriose péritonéale
muscles pelviens en T2 et T1 des spots en hypersignal T1 et [32,43,58,71]. Tous ces papiers sont en accord avec les
recommandations de la Société européenne d’embryologie

Tableau 5 Critères diagnostiques en IRM des localisa-
et de reproduction humaine (ESHRE) soulignant que l’IRM ne
tions endométriosiques profondes.
peut être recommandée pour le diagnostic d’endométriose
LocalisationDéfinitions Agrément des péritonéale en raison de la faible sensibilité de l’IRM dans
experts/8 ce contexte [2].
Torus Présence d’un épaississement 8
uterinus rétrocervical sous-isthmique
Ligament Épaississement nodulaire ou 8
utérosacré linéaire régulier ou irrégulier
(LUS) d’un ligament en Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
comparaison du LUS
controlatéral en T2
Épaississement arciforme
rétrocervical en cas Références
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ScienceDirect
ENDOMÉTRIOSE DANS TOUS LES SENS
Spectres anatomocliniques de
l’endométriose
Endometriosis: Clinical and anatomical spectrum
Érick Petit a,∗,b
a
Centre d’imagerie médicale Italie (Cimi), 6, place d’Italie, 75013 Paris, France
b
Service d’imagerie médicale, centre de l’endométriose et Resendo, groupe hospitalier
Paris—Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France
Reçu le 8 septembre 2017 ; reçu sous la forme révisée le 19 octobre 2017; accepté le 19 octobre
2017
L’objectif de cette rubrique, « Endométriose dans tous les tomiques où se développent les foyers endométriosiques
sens », est de sensibiliser à l’importance de cette mala- selon les mécanismes physiopathologiques décrits précé-
die dont la prévalence est majeure et l’impact clinique demment [3].
(douleurs et/ou dysfertilité) variable, mais fréquemment On peut ainsi individualiser quatre spectres anatomo-
très significatif jusqu’à altérer la vie quotidienne et rendre cliniques de l’endométriose pelvienne, qui est la plus
infertile la femme atteinte. Une série d’articles en sera le fréquente (Tableau 1).
support, afin de brosser le portrait de cette maladie, de son La forme profonde [4] correspondant à l’espace :
historique au traitement en passant par le diagnostic qui • sous-péritonéal postérieur (90 % des cas), soit par fré-
repose avant tout sur l’imagerie, pivot central d’une prise quence décroissante d’atteinte : ligaments utérosacrés
en charge optimale [1]. (LUS), torus, cul-de-sac de Douglas, rectum et jonction
rectosigmoïdienne, cul-de-sac vaginal postérieur et sep-
tum recto-vaginal, uretère ;
• sous-péritonéal antérieur (10 % des cas) : cul-de-sac
Introduction vésico-utérin et vessie.
L’endométriose connue depuis l’antiquité, et quasi exhaus-

tivement décrite sur le plan clinique par Gustave Bernutz L’atteinte digestive, présente dans environ un tiers des
en 1848 [2], est cependant encore largement méconnue cas, prédomine donc sur le rectum, notamment moyen,
actuellement. Les signes cliniques découlent des sites ana- par contiguïté à l’atteinte du torus et des LUS mais peut
concerner également le sigmoïde, d’une part, et le carrefour
iléocœco-appendiculaire, d’autre part [5]. Les formes plu-
∗ Correspondance. rifocales et/ou pluricentriques pouvant concerner jusqu’à
Adresse e-mail : epetit@hpsj.fr 40 à 50 % des cas.
Spectres anatomocliniques de l’endométriose 281
Tableau 1 Endométriose pelvienne : quatre spectres anatomocliniques.

Utérine, interne et/ou externe Dysménorrhée, ménorragies
(« adénomyose »)
Annexielle : → ovarienne Endométriome
→ Tubaire : hydro- voire hématosalpinx Asymptomatique sauf si volumineux ou sursaignement aigu
Péritonéale, superficielle Implants adhérant superficiellement au péritoine
Douleurs pelviennes chroniques à recrudescence prémenstruelle
Profonde : deux définitions Sous-péritonéale (pénétrant à plus de 5 mm sous le péritoine)
Infiltrant les ligaments utérosacrés ou la musculeuse des organes
adjacents (vessie, rectum, etc.)
Dyspareunie profonde, dyschésie, rectorragies, dysurie, hématurie
La douleur à recrudescence cataméniale en est le déno- alors la suspicion d’atteinte pariétale digestive jusqu’à la
minateur commun et l’infertilité peut en résulter selon sous-muqueuse.
des mécanismes multiples encore incomplètement élucidés. La dysurie douloureuse et/ou tout autre signe fonctionnel
Cependant, l’endométriose est une maladie très hétéro- urinaire, à recrudescence cataméniale, doit y faire pen-
gène, aussi il n’existe pas de corrélation anatomoclinique, et ser, très fréquente concernant quasiment une patiente sur
elle n’est pas synonyme de stérilité, ce n’est qu’un facteur deux. Elle traduit le plus souvent l’atteinte profonde sous-
de risque pour la fertilité. péritonéale postérieure, des LUS, le long desquels passent
des fibres nerveuses à destination vésicale du plexus hypo-
gastrique inférieur. Plus rarement, la dysfonction urinaire
découle de l’atteinte profonde sous-péritonéale antérieure
Symptômes de l’endométriose pelvienne
par envahissement du détrusor vésical alors potentiellement
Ils répondent à la règle des 6 D, pratique d’un point de vue responsable également d’une hématurie macroscopique.
mnémotechnique pour conduire rapidement un interroga- Les douleurs pelviennes chroniques sont d’autant plus
toire rationnel : fréquentes que l’endométriose évolue depuis longtemps,
• dysménorrhée ; non diagnostiquée, les douleurs dépassant alors le cadre
• dyspareunie profonde ; cataménial, selon des mécanismes divers et complexes,
• dyschésie ; volontiers associés et encore incomplètement éluci-
• dysurie douloureuse ; dés : lésions superficielles et/ou profondes, génératrices
• douleurs pelviennes chroniques ; d’adhérences, inflammation chronique, troubles fonc-
• dysfertilité. tionnels digestifs, neuropathie, immobilisation tissulaire,
réactivité ostéo-ligamentaire et musculaire inappropriée de
Toute dysménorrhée, primaire ou secondaire, invalidante la paroi pelvienne par phénomènes réflexes à visée antal-
au point d’être responsable d’un absentéisme scolaire et/ou gique, enfin autonomisation par mémorisation corticale de
professionnel, d’occasionner un passage aux urgences, la douleur.
d’aller jusqu’au malaise et résistante aux antalgiques Toutes ces manifestations symptomatiques de
simples, doit alerter. Armand Trousseau disait déjà en 1858 : l’endométriose, variablement associées d’une patiente
« à chaque fois qu’une femme, en période de règles, à l’autre, finissent par retentir, parfois très sévèrement,
se plaint de douleurs pelviennes allant jusqu’au malaise, sur la qualité de vie qui doit être au mieux évaluée par
le diagnostic d’hématocèles cataméniales (endométriose) des échelles standardisées tels que l’EHP-30 et sa version
peut être fait ». La campagne de sensibilisation nationale courte l’EHP-5 récemment validées en langue française [6].
lancée le 08/03/2016, sous l’impulsion des associations de L’endométriose est actuellement la première cause
patientes, ne fait que reprendre et actualiser cette remar- d’infertilité, retrouvée chez 40 à 50 % des femmes infer-
quable intuition clinique sous forme du slogan : « Les règles tiles [7], devant ainsi être recherchée systématiquement
c’est naturel, pas la douleur ». Elle est accompagnée le plus au cours de tout bilan d’infertilité. La cause en est
souvent par des ménorragies. Ces symptômes traduisent le multifactorielle et incomplètement élucidée : mécanique,
phénotype utérin de l’endométriose ou adénomyose. post-adhérentielle, par obturation tubaire notamment,
La dyspareunie doit être profonde, souvent posi- inflammation chronique avec altération de la qualité
tionnelle, pour être évocatrice. Elle traduit l’atteinte ovocytaire et effet anti-spermatozoïde, troubles de la fol-
profonde sous-péritonéale postérieure des LUS, du torus, liculogenèse et altération de la réserve ovarienne, troubles
et/ou du cul-de-sac vaginal postérieur, voire des lésions de la nidation en grande partie liée à l’adénomyose dont le
superficielles, péritonéales du Douglas. La dyspareunie caractère éventuellement profus est un facteur très péjora-
superficielle, à l’intromission, est rarement associée, tif.
réflexe. Aucune classification, y compris la plus classique, celle
La dyschésie, prédominante en période cataméniale, se de l’American Fertility Society révisée (AFSr), basée sur
manifeste typiquement par une exonération douloureuse l’exploration cœlioscopique, n’est fiable pour établir un
des selles. Elle traduit, le plus souvent, une atteinte parié- pronostic de la fertilité, aussi de moins en moins usitée
tale, de la musculeuse, du rectum et/ou de la jonction notamment dans les centres de référence.
rectosigmoïdienne voire du sigmoïde. Mais elle peut décou- Il est à noter que le kyste ovarien endométriosique, ou
ler aussi de la seule atteinte du torus et/ou des LUS par endométriome, s’il peut affecter la folliculogenèse et la
rétraction adhérentielle en regard du tiers moyen rectal. réserve ovarienne donc la fertilité, surtout si volumineux
Des rectorragies peuvent, rarement, s’y associer, renforçant et bilatéral, n’est en revanche pas usuellement source de
282 É. Petit
Figure 1. Localisation des douleurs musculo-squelettiques associées à l’endométriose selon notre enquête observationnelle récente
menée dans notre centre de l’endométriose et RESENDO, réseau ville—hôpital endométriose (n = 79 patientes).
douleurs comme trop souvent suggéré sauf en cas de taille diaphragmatiques et l’engainement du nerf sciatique dans
importante de plus de 10 cm et/ou surtout de fissuration la grande échancrure sciatique par extension latérale plus
voire rupture sur volumineux endométriome, ou de sursai- souvent gauche que droite d’une atteinte sous-péritonéale
gnement aigu au sein d’un kyste quelle que soit sa taille. postérieure centrée sur le LUS gauche.
Dans ce dernier cas, il est fréquent que la confusion diag- Un nodule pariétal, notamment sur cicatrice de césa-
nostique soit faite aux urgences avec une infection génitale rienne, inguinal (extrémité antérieure du ligament rond)
haute en raison d’une présentation pseudo-infectieuse avec ou ombilical, cycliquement douloureux, palpable et éven-
décalage thermique et syndrome inflammatoire biologique tuellement bleuté sous la peau, correspond toujours à une
associé à des douleurs aiguës ou subaiguës. localisation de l’endométriose, dont la composante pel-
vienne associée, éventuelle et toujours à rechercher, peut
être très modérée.
Autres manifestations symptomatiques de
l’endométriose
Complications révélatrices
Toutes les patientes atteintes d’endométriose ont une colo-
pathie fonctionnelle ou syndrome du côlon irritable, se Le pneumothorax, quasiment toujours cataménial et droit,
manifestant par une constipation et/ou une diarrhée, un l’hémothorax, l’hémopéritoine, quasiment l’apanage de
ballonnement abdominal parfois impressionnant, tous symp- la patiente d’origine africaine ou antillaise, l’occlusion
tômes majorés en période de règles. Il s’agit d’un effet et la colique néphrétique peuvent être révélateurs de
indirect de l’inflammation chronique pelvienne. Par analo- l’endométriose.
gie, il peut s’y associer des troubles dyspeptiques et cela L’occlusion est le plus souvent grêlique, par lésion iléale
sans impliquer pour autant une ou des localisations parié- préterminale, ou par adhérences, parfois précédée d’un syn-
tales digestives. En revanche, une enquête alimentaire peut drome de Koenig. Très rarement, et quasi exclusivement
être utile à la recherche d’une ou plusieurs intolérances sous stimulation dans un contexte d’aide médicale à la
alimentaires spécifiques volontiers associées. procréation, l’occlusion est liée à une lésion de la jonc-
Des douleurs musculo-squelettiques et/ou articulaires tion rectosigmoïdienne et/ou du sigmoïde. Ceci implique,
périphériques sont présentes dans près de 80 % des cas, selon quand elle est connue dans le cadre du bilan d’imagerie
notre enquête observationnelle récente menée dans notre pour cartographie complète de l’endométriose avant déci-
centre de l’endométriose et RESENDO, réseau ville—hôpital sion thérapeutique et si une aide médicale à la procréation
endométriose, et réparties selon le schéma ci-joint (Fig. 1). est décidée, la résection préalable de la lésion digestive,
Diverses hypothèses physiopathologiques peuvent être dis- si suffisamment sténosante avec une lumière résiduelle de
cutées : atteinte propre à l’endométriose ? Douleurs moins de 5 mm sur le coloscanner et en échoendoscopie rec-
projetées dues à des localisations viscérales ? Affection rhu- tosigmoïdienne.
matologique propre telles que le rhumatisme psoriasique La colique néphrétique est très rare, sur urétérohydro-
et la spondylarthrite ankylosante qui semblent significati- néphrose quasiment toujours à gauche, celle-ci étant en
vement associés ? règle générale asymptomatique car se constituant à bas
Enfin, l’entité fibromyalgie (retrouvée dans 3 % des cas bruit progressivement par engainement de l’uretère à partir
dans notre étude) ne comprend-elle pas un nombre signifi- d’une lésion centrée sur le LUS gauche, à extension latérale,
catif d’endométriose ? l’uretère étant immédiatement contigu.
Parmi ces douleurs musculo-squelettiques deux doivent
retenir l’attention, car fréquemment liées à des lésions
endométriosiques directement objectivables par l’imagerie Formes asymptomatiques
par résonance magnétique (IRM) : la scapulalgie (ou
plus rarement une douleur de l’hypochondre droit) et la L’endométriose peut être paucisymptomatique voire asymp-
sciatalgie cycliques. Elles traduisent une ou des lésions tomatique, même si sévère sur le plan lésionnel. C’est
Spectres anatomocliniques de l’endométriose 283
intérêt réel en pratique courante et abandonné par les

équipes spécialisées.
Conclusion
Toute douleur pelvienne, surtout cyclique, mais également
chronique, de la femme doit faire penser, en priorité, à
l’endométriose et ainsi, la faire rechercher. Il n’y a pas
de corrélation anatomoclinique et l’on peut dire sans exa-
gérer qu’il y a quasiment autant d’endométrioses que de
femmes. L’endométriose n’est pas synonyme de stérilité,
Figure 2. Endométriose pelvienne : lésion bleutée en arrière du ce n’est qu’un facteur de risque de l’infertilité mais cela
col retrouvée à l’examen au spéculum du cul-de-sac vaginal posté- en est la première cause. Un interrogatoire précis, sérié et
rieur. efficace, selon la règle des 6 D, permet de fortement sus-
quasiment la règle chez les patientes asiatiques, pour des pecter l’endométriose pelvienne, préalable indispensable à
raisons non élucidées et en tout cas non culturelles. la mise en œuvre d’examens d’imagerie, dont le premier,
Il faut donc le rappeler : il n’y a pas de corréla- nécessaire et souvent suffisant, devrait être l’échographie
tion anatomoclinique dans l’endométriose, certaines formes pelvienne endovaginale, l’exploration de la femme vierge
légères sur le plan anatomique étant beaucoup plus symp- relevant de l’IRM, comme nous le verrons dans le prochain
tomatiques que d’autres beaucoup plus sévères. article de cette rubrique dédiée à l’endométriose.
Points à retenir
Examen clinique • « Les règles c’est naturel, pas la douleur ».
• Toute douleur pelvienne, surtout cyclique, mais
Une majorité des patientes présente un indice de masse
également chronique, de la femme doit faire
corporelle limite ou inférieur à la normale (18,5 kg/m2 ).
rechercher l’endométriose.
La sensibilité de l’examen clinique n’est pas bonne. Dans
• Absence de corrélation anatomoclinique.
5 à 15 % des cas seulement une lésion bleutée en arrière
• Altération, parfois très significative, de la qualité de
du col est retrouvée à l’examen au spéculum du cul-de-sac
vie, à évaluer.
vaginal postérieur (Fig. 2). Au toucher vaginal, un nodule
• L’endométriose est la première cause d’infertilité.
dur et douloureux du cul-de-sac vaginal postérieur ou d’un
• Quatre formes anatomocliniques : utérine
LUS peut être perçu. Le septum rectovaginal, à hauteur
(adénomyose), ovarienne, superficielle, profonde
des deux tiers inférieurs du vagin, est quasiment toujours
(sous-péritonéale).
normal.
• Règles des 6 D : dysménorrhée, dyspareunie
Enfin, un nodule pariétal sensible peut être palpé, notam-
profonde, dyschésie, dysurie douloureuse, douleurs
ment sur cicatrice de césarienne, en région inguinale ou sur
pelviennes chroniques, dysfertilité.
l’ombilic.
Atteintes exceptionnelles
Toutes les localisations anatomiques ont été décrites sous
forme de cas cliniques, sauf la rate, à ma connaissance : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
cerveau, orbite, os, articulations, péricarde, foie. . .
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[6] Huchon C, Fauconnier A. Évaluation des symptômes dans
Seul le CA 125 se révèle parfois élevé dans l’endométriose, l’endométriose. Gynecol Obstet Prat 2017;294:17.
de l’ordre de deux à trois fois la normale, mais de [7] Petit É. Épidémiologie de l’endométriose. Imag Femme
façon insuffisamment sensible et sans spécificité, donc sans 2016;26:196—8.
ScienceDirect
CAS CLINIQUE
Métastase hypothalamo-hypophysaire d’un

cancer du sein
Hypothalamic-pituitary metastasis of breast cancer
Asmae Bouziane a,∗, Fatimazahra Bouziane b,

Jamal El Fenni a, Mohamed Mahi a, Leila Benaissa a,
Touria Amil a, Rachida Saouab c
a
Service de radiologie, hôpital militaire Mohamed-V, université Mohamed-V, faculté de
médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc
b
Service de gynéco-obstétrique, CHU Ibn Sina, université Mohamed-V, faculté de médecine et
de pharmacie, Rabat, Maroc
c
Service de radiologie, hôpital militaire Mohamed-V, université Cadi-Ayyad, faculté de
médecine et de pharmacie, Marrakech, Maroc
Reçu le 16 mai 2017 ; reçu sous la forme révisée le 29 juin 2017; accepté le 19 septembre 2017
MOTS CLÉS Résumé Les métastases hypothalamo-hypophysaires sont rares. Elles peuvent être révélées
Métastase soit de façon fortuite, soit pendant l’évaluation des symptômes liés à un dysfonctionnement
hypothalamo- hypothalamo-hypophysaire. Le diabète insipide demeure la présentation la plus commune. Dans
hypophysaire ; ce travail, nous rapportons l’observation d’une patiente traitée pour un cancer du sein ayant
Infundibulum ; présenté une métastase hypothalamo-hypophysaire après six ans d’évolution. Le diagnostic a
Diabète insipide ; été confirmé par une IRM.
Cancer du sein ; © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
IRM
KEYWORDS Summary Hypothalamic-pituitary metastases are rare. They will be identified either inciden-
Hypothalamic- tally or during evaluation for symptoms related to hypothalamic-pituitary dysfunction. Diabetes
pituitary metastasis; insipidus remained the most common presentation. In this work, we report an observation of
Infundibulum; patient treated for breast cancer who presented an hypothalamic-pituitary metastasis after six
Diabetes insipidus; years of evolution. Diagnosis was confirmed by MRI.
Breast cancer; © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
MRI
∗ Auteur correspondant. Hôpital Mère-Enfant, CHU Ibn Sina, université Mohamed-V, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc.
Adresse e-mail : asmaemed2008@hotmail.fr (A. Bouziane).
Métastase hypothalamo-hypophysaire d’un cancer du sein 285
Introduction grise) avec un rehaussement modéré après injection de

gadolinium, mesurant 24 × 33 × 25 mm (H × T × AP). Cette
Les métastases de l’hypophyse sont rares et constituent masse s’étendait en haut vers la capsule interne gauche.
seulement 3—5 % de tous les cas. Elle infiltrait le chiasma optique en avant. En arrière, elle
Environ 30 % des cas de métastases hypophysaires arrivait au contact du mésencéphale (Fig. 2). Par ailleurs, il
proviennent d’un cancer du sein. Les autres sites pri- existait deux autres lésions à rehaussement annulaire inté-
maires comprennent généralement les tractus pulmonaire ressant le lobe occipital droit et la capsule interne gauche
et gastro-intestinal. Les processus qui affectent la tige près du trou de Monro (Fig. 3).
pituitaire peuvent parvenir de l’hypothalamus et/ou de En se basant sur les données de l’IRM, le diagnostic de
l’hypophyse ou être limités à la tige elle-même. métastase infundibulo-hypothalamique a été retenu.
La patiente a reçu une radiothérapie palliative avec évo-
lution favorable initialement, mais elle est décédée deux
Observation clinique mois après la fin de la radiothérapie.
Une patiente âgée de 60 ans s’est présentée aux urgences

pour des troubles de conscience et un état d’agitation pré- Discussion
cédés par une dysarthrie et des troubles cognitifs 3 mois
auparavant. On retenait dans ses antécédents un carci- La fréquence des métastases de la région hypothalamo-
nome canalaire infiltrant du sein gauche initialement non hypophysaire rapportée dans la littérature varie de 1 à 6 % ;
métastatique, traité il y a 6 ans, la patiente étant depuis la majorité reste asymptomatique [1,2].
surveillée de façon annuelle. Le bilan biologique a révélé Dans toutes les séries ayant étudié des patients présen-
une hypernatrémie (173 mmol/L) et une hyperglycémie tant des métastases de cette région, les cancers du sein
(3,26 g/L). et du poumon étaient les tumeurs primitives les plus fré-
Une tomodensitométrie cérébrale a montré une masse quentes. Ils représentent environ les deux tiers des cas [3].
hétérogène suprasellaire, entourée par le polygone de Willis Les autres cancers primitifs rapportés dans la littérature
et étendue à la capsule interne gauche, légèrement hyper- sont le mélanome, la leucémie, le lymphome et les cancers
dense en contraste spontané. Après injection du produit de de la prostate, du côlon, du rein, de la vessie et du pancréas.
contraste, cette masse se rehaussait de façon modérée et Au moment du diagnostic de ces métastases, la majorité des
hétérogène (Fig. 1). patients avaient des signes cliniques et/ou radiologiques de
Une IRM a été réalisée deux jours après en vue d’une cancer avancé [4—7].
meilleure caractérisation lésionnelle. La lésion infundibulo- Ces métastases peuvent être identifiées soit de façon
hypothalamique présentait un signal hétérogène (hyposignal fortuite, soit pendant l’évaluation des symptômes liés à
T1 et hypersignal T2 et Flair comparativement à la substance un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire. Chez la
Figure 1. TDM cérébrale montrant une masse hétérogène de siège suprasellaire. Cette masse est entourée par le polygone de Willis,
légèrement hyperdense sans contraste (a) avec un rehaussement modéré et hétérogène (b).
286 A. Bouziane et al.
Figure 2. IRM hypophysaire montrant une lésion infundibulo-hypophysaire étendue à la capsule interne gauche de signal hétérogène en
T2 pondéré sur une coupe coronale (a) et rehaussement modéré (b).
Figure 3. IRM cérébrale montrant deux autres lésions à rehaussement annulaire siégeant au niveau du lobe occipital droit (a) et de la
capsule interne gauche à côté du trou de Monro (b), d’origine métastatique.
grande majorité des patients présentant des symptômes un rehaussement hétérogène [12]. La métastase de
d’hypopituitarisme, le diabète insipide est la manifestation l’infundibulum se présente comme un épaississement de
la plus courante [5,8]. L’insuffisance anté-hypophysaire est l’infundibulum supérieur à 2—3 mm avec disparition de
plus rare ce qui classiquement s’explique par les différences l’hypersignal T1 de la post-hypophyse [13].
de vascularisation entre l’anté- et la post-hypophyse. Cette La présence d’autres localisations cérébrales intrapa-
dernière bénéficie en effet d’une vascularisation artérielle renchymateuses secondaires dans notre observation était
systémique directe, alors que l’anté-hypophyse reçoit sa suffisante pour affirmer le caractère métastatique de la
vascularisation d’un lit capillaire issu de la poche de Rathke lésion hypothalamo-hypophysaire. Parfois cette lésion est
qui constituerait un filtre naturel à la dissémination méta- unique et il est alors difficile de faire le diagnostic dif-
statique hématogène [9]. férentiel avec un adénome hypophysaire; dans ce cas,
L’imagerie est nécessaire pour déterminer la cause du l’association d’un diabète insipide et d’une insuffisance
diabète insipide [10]. Le scanner permet de détecter les anté-hypophysaire globale ou dissociée ainsi que l’aspect
masses hypothalamo-hypophysaires. Cependant, l’apport du en imagerie montrant une atteinte hypothalamique pré-
scanner reste limité par le fait qu’il ne peut pas différencier dominante sont des éléments qui éliminent le diagnostic
les tumeurs bénignes des tumeurs malignes [11]. L’IRM offre d’adénome simple.
une plus grande possibilité de caractérisation. L’analyse de l’aspect en IRM et des lésions cérébrales
En IRM, la métastase hypothalamo-hypophysaire se associées, corrélée à l’âge, au sexe, aux antécédents et aux
présente comme un processus lésionnel de signal hété- autres examens radiologiques améliore la spécificité diag-
rogène avec extension aux structures avoisinantes et nostique [13].
Métastase hypothalamo-hypophysaire d’un cancer du sein 287
Conclusion [4] Max MB, Deck MD, Rottenberg DA. Pituitary metastasis: inci-
dence in cancer patients and clinical differentiation from
L’axe hypothalamo-hypophysaire est un site rare de méta- pituitary adenoma. Neurology 1981;31:998—1002.
[5] Houck WA, Olson KB, Horton J. Clinical features of tumor
stases. L’IRM, tenant compte du contexte clinique, constitue
metastasis to the pituitary. Cancer 1970;26:656—9.
l’examen clé pour guider le diagnostic. Des signes de dys-
[6] Heshmati HM, Scheithauer BW, Young WF. Metastases to the
fonctionnement aussi bien de l’anté-hypophyse que de la pituitary gland. Endocrinologist 2002;12:45—9.
post-hypophyse sont souvent présents chez les patients pré- [7] Morita A, Meyer FB, Laws ER. Symptomatic pituitary metas-
sentant cette affection. tases. J Neurosurg 1998;89:69—73.
[8] Kimmel DW, O’Neill BP. Systemic cancer presenting as diabetes
insipidus. Clinical and radiographic features of 11 patients
Déclaration de liens d’intérêts with a review of metastatic-induced diabetes insipidus. Cancer
1983;52:2355—8.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [9] Hardy J, Mohr G. In: Cohadon F, editor. Tumeurs de l’hypophyse.
Paris: Médecine Sciences Flammarion; 1989.
[10] Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W. MR Imaging of the brain
in patients with diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol
Références 1991;12:533—42 [AJR 1991:157].
[11] Mayr NA, Yuh WT, Muhonen MG, Koci TM, Tali ET, Nguyen HD,
[1] Kovacs K. Metastatic cancer of the pituitary gland. Oncology et al. Pituitary metastases: MR findings. J Comput Assist Tomogr
1973;27(6):533—42. 1993;17:432—7.
[2] Nugent JL, Bunn PA, Mattews MJ, Idhe DC, Cohen MH, Gazdar A. [12] Shin JH, Lee HK, Choi CG, Suh DC, Kim CJ, Hong SK, et al. MR
Central nervous system metastases in small cells bronchogenic imaging of central diabetes insipidus: a pictorial essay. Korean
carcinoma. Cancer 1979;44:1855—93. J Radiol 2001;2:222—30.
[3] Komninos J, Vlassopoulou V, Protopapa D, Korfias S, Kontogeor- [13] Turcu AF, Erickson BJ, Lin E, Guadalix S, Schwartz K, Schei-
gos G, Sakas DE, et al. Tumors metastatic to the pituitary gland: thauer BW, et al. Pituitary stalk lesions: the Mayo Clinic
case report and literature review. J Clin Endocrinol Metabol experience. Clin Endocrinol Metab 2013;98(5):1812—8.
2004;89:574—80.
ScienceDirect
MISE AU POINT
Torsion tubaire isolée : ne ratons pas le

diagnostic ! À propos de deux cas
pédiatriques
Isolated tubal torsion: Don’t miss the diagnosis ! About 2 cases in a pediatric
age group
Caroline Archambeaua,∗, Marie-Anne Labaisseb,

Charles Etoboua, Jean-Luc Dutrieuxb,
Jean-Philippe Stalensa, Stéphane Gillerotc,
Marc Wayembergc
a
Département de pédiatrie, centre hospitalier de Wallonie-Picarde, 51, rue des Sports,
7500 Tournai, Belgique
b
Département de radiologie, centre hospitalier de Wallonie-Picarde, 51, rue des Sports,
c
Département de gynécologie, centre hospitalier de Wallonie-Picarde, 51, rue des Sports,
Reçu le 8 mars 2017 ; reçu sous la forme révisée le 28 avril 2017; accepté le 7 juillet 2017
MOTS CLÉS Résumé La clinique de la torsion tubaire isolée n’est pas spécifique. Dans nos deux cas, le
Torsion tubaire diagnostic a été évoqué par échographie et confirmé par résonance magnétique (IRM). L’IRM, de
isolée ; par sa haute résolution de contraste et sa résolution morphologique tridimensionnelle, permet
Trompe de Fallope ; de poser un diagnostic de certitude. Les signes radiologiques pathognomoniques à rechercher
Enfants ; en cas de suspicion de torsion tubaire sont les signes du tourbillon et du bec de flûte. Quel
Adolescents ; que soit le stade de nécrose de la trompe, une détorsion doit être envisagée. Le pronostic
Résonance fonctionnel de la trompe après détorsion est mal connu.
magnétique © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗ Auteur correspondant. Rue Middelbourg 84/2, 1170 Bruxelles, Belgique.

Adresse e-mail : caroline.archambeau@gmail.com (C. Archambeau).
Torsion tubaire isolée : ne ratons pas le diagnostic ! 289
KEYWORDS Summary Isolated torsion of the fallopian tube is a little-known pathology, which takes place
Isolated tubal torsion; in the differential diagnosis of lower abdominal pain in women. Rapid radiological diagnosis
Fallopian tube; allows an adequate surgical management and higher rate of revascularization of the fallopian
Children; tube. Ultrasound is the first choice to rule out an acute abdominal pain in case of emergency
Adolescents; in young women. Although rarely used in emergency but increasingly available, MRI could be
MR imaging a second relevant non-irradiating imaging method to confirm the diagnosis of tubal twist in
pediatrics. In this article, we present two cases of isolated tubal twist in which the echographic
signs of tubal torsion and the contribution of the MRI to confirm the diagnosis are shown. The
clinical features of an isolated tubal torsion are not specific. In our two cases, the diagnosis
was suspected by ultrasound and confirmed by magnetic resonance imaging (MRI). By its high
contrast resolution and 3D-resolution, MRI can lead to the diagnosis with a high degree of
certitude. Pathognomonic radiological features in tubal twists are the ‘‘beak sign’’ and the
‘‘whirlpool sign’’. Regardless of the stage of necrosis, a detorsion should be performed. The
functional prognosis of the tube after detorsion has not been studied.
Introduction caractère inflammatoire de la trompe droite. Le doppler ne

montre toutefois aucune vascularisation de la paroi, vas-
La torsion tubaire isolée est une pathologie peu connue cularisation habituellement majorée dans les pathologies
entrant dans le diagnostic différentiel des douleurs aiguës infectieuses ou inflammatoires (Fig. 1). L’ovaire droit est
en fosse iliaque chez les femmes. bien vascularisé au Doppler couleur, de taille et de mor-
Un diagnostic radiologique rapide permet une prise en phologie normales ce qui est en défaveur d’une torsion de
charge chirurgicale adéquate et un taux de revascularisation l’ovaire. L’appendice et l’ovaire gauche ne sont pas visuali-
de la trompe plus élevé. L’examen de choix dans la mise sés.
au point urgente d’une douleur abdominale aiguë en fosse Devant l’incertitude diagnostique (hydrosalpinx, héma-
iliaque reste l’échographie. tosalpinx, pyosalpinx) et la clinique suggestive d’une torsion
Bien que rarement utilisée en urgence mais de plus en de l’ovaire chez une adolescente de 13 ans, une IRM pel-
plus disponible, l’IRM pourrait être un examen de deuxième vienne est réalisée (Fig. 2).
intention non irradiant pour confirmer le diagnostic de la Cet examen montre une importante distension de la
torsion tubaire en pédiatrie. trompe droite (diamètre de 25 mm) par un liquide hypo-
Nous présentons dans cet article deux cas de torsions intense T1 et T2, avec un niveau liquide—liquide en
tubaires dans lesquels sont rappelés les signes échogra- pondération T2, compatible avec un épanchement à carac-
phiques de torsion de trompe et l’apport de l’IRM pour tère hémorragique récent (désoxyhémoglobine hypoT1 et
confirmer le diagnostic. T2). Le contenu tubaire est en hyposignal diffusion avec un
ADC augmenté, ce qui permet d’exclure le pyosalpinx.
La trompe dilatée présente une sténose en « bec
Observation clinique numéro 1 d’oiseau » au-dessus de l’ovaire. Au contact de la sté-
nose, on note une petite « masse » hypointense T2, en
Une jeune fille de 13 ans est admise en salle d’urgence une cible, évocatrice d’une torsion isolée de la trompe. Les deux
heure après l’apparition de douleurs abdominales intenses ovaires et l’utérus sont normaux, outre des vaisseaux dila-
ayant provoqué un réveil nocturne suivi de vomissements tés en hypersignal T1 spontanés, dans la partie droite du
incoercibles, douleurs évoluant en crises entrecoupées de corps utérin, traduisant une stase veineuse secondaire à la
périodes d’accalmie. torsion tubaire. Il existe une minime réaction liquidienne
À l’anamnèse, on note un antécédent de fécalome et une péri-tubaire.
ménarche survenue deux jours auparavant. À l’admission, L’enfant est alors opérée en urgence par laparoscopie
les paramètres sont stables et l’enfant est afébrile. Cli- environ 7 heures après l’apparition des premières douleurs.
niquement, l’abdomen est souple, le transit est ralenti. En laparoscopie, la trompe paraît œdémaciée (Fig. 3),
La douleur est élective, réveillée à la palpation profonde tordue par deux tours de spires, et se présente comme
en fosse iliaque droite (en un point supérieur au Mac Bur- un hématosalpinx. Une salpingectomie droite est réali-
ney) et en sus-pubien. Il n’y a pas de défense abdominale. sée. L’anatomopathologie décrit une trompe présentant des
L’administration d’antidouleurs de palier 1 par voie intravei- remaniements ischémiques et hémorragiques liés à la tor-
neuse est inefficace. Cliniquement, une torsion de l’ovaire sion, sans autre lésion.
est suspectée.
Les biologies sanguines et urinaires sont normales.
Une échographie abdominale est alors réalisée en Observation clinique numéro 2
urgence et montre une masse kystique para-utérine droite
tubulée et allongée, de 48 sur 24 mm, soulevant l’ovaire Il s’agit d’une jeune fille pré-pubère de 13 ans admise
droit, et contenant des échos internes. Cette masse pré- pour douleurs abdominales en fosse iliaque droite depuis
sente des parois épaissies avec des septa incomplets et 48 heures Elle est adressée par le médecin traitant suite à
des petits épaississements nodulaires (signe « de la roue la réalisation d’une échographie montrant une dilatation de
dentée ») : cet aspect est évocateur d’une dilatation à la trompe droite. Ses antécédents sont sans particularité.
290 C. Archambeau et al.
À l’admission, les paramètres sont stables et l’enfant est

afébrile. Cliniquement, l’abdomen est non ballonné, le tran-
sit est conservé. La palpation réveille une douleur élective
en fosse iliaque droite sans défense. La biologie ne montre
pas de syndrome inflammatoire.
L’échographie sus-pubienne (Fig. 4) montre une structure
liquidienne tubulée para-utérine droite à paroi épaisse, non
vascularisée au doppler couleur, évoquant un hydrosalpinx.
La trompe dilatée présente un rétrécissement en bec de
flûte. Les deux ovaires sont normaux. Devant ces signes, une
torsion isolée de la trompe est évoquée.
Les douleurs étant modérées et persistantes depuis
2 jours, les chirurgiens demandent une IRM complémentaire
pour confirmer le diagnostic et préciser l’état de la trompe.
Sur l’IRM (Fig. 5), la trompe droite est modérément dilatée
(diamètre de 20 mm) par un liquide homogène hyperin-
tense T2, ses parois sont épaissies. Elle apparaît enroulée
sur elle-même, en arrière de l’ovaire droit qui est nor-
mal, et présente —– comme à l’échographie —– une sténose
en bec d’oiseau centrée sur une petite « masse » hypoin-
tense T2 correspondant au site de torsion para-ovarien. Il
existe une réaction liquidienne péri-tubaire traduisant la
souffrance de la trompe. L’utérus et l’ovaire gauche sont
normaux.
L’enfant subit une laparoscopie. La trompe apparaît bleu-
tée, se présente comme un hydrosalpinx. Une détorsion est
pratiquée et la trompe est ponctionnée. Une revascularisa-
tion de la trompe est observée en 5 secondes. Les ovaires
sont alors d’aspect normal. Du liquide est prélevé dans le
Douglas, l’analyse anatomopathologique relève des cellules
inflammatoires bénignes.
À 6 semaines de l’intervention, une IRM de contrôle est
pratiquée (Fig. 6) : la trompe reste dilatée à 20 mm de dia-
mètre et présente un aspect d’hydrosalpynx chronique à
paroi fine ainsi que des signes de torsion et une image en
tourbillon au-dessus de l’ovaire normal. Une salpingectomie
élective est alors programmée.
Avant l’opération, l’enfant est à nouveau symptoma-
tique et présente le même tableau clinique et biologique
qu’auparavant. La laparoscopie d’urgence révèle une sex-
tuple torsion tubaire. La trompe est détordue et incisée.
Elle révèle une absence totale de villosités/replis tubaires.
Le chirurgien visualise un coude fibrosé en son sein rendant
le risque de récidive très élevé. Il est cependant impossible
de déterminer si ce coude est une séquelle de la première
torsion ou une malformation congénitale de la trompe. La
salpingectomie est réalisée. L’analyse anatomopathologique
confirme l’hydrosalpinx et la destruction de la structure
interne de la trompe.
Discussion
Épidémiologie
Figure 1. Échographie sus-pubienne réalisée chez une enfant de La torsion isolée de la trompe est une pathologie rare décrite
13 ans admise aux urgences pour douleurs abdominales aiguës : a :
pour la première fois en 1890 par Sutton [1]. Son incidence
utérus et ovaire droit (*) normaux avec une masse liquidienne entre
est peu connue. De nombreuses revues de la littérature
l’ovaire et l’utérus ; b : Douglas libre ; c : masse liquidienne parau-
térine de 4,7 × 2,6 cm, contenant des échos internes ; d : aspect récentes citent le chiffre de 1/1 500 000, en se référant
épaissi de sa paroi avec des petits renflements suggérant une trompe à l’incidence donnée en 1970 par Hansen O.H. [2]. On peut
dilatée sans flux vasculaire au niveau de la paroi. cependant supposer que l’incidence est en réalité plus éle-
vée, la connaissance de cette pathologie et les techniques
diagnostiques ayant fameusement évolué en 45 ans.
Ce processus survient le plus généralement durant la
période reproductive, probablement en raison des facteurs
de risques décrits ci-dessous. En pédiatrie, on observe une
Figure 2. IRM pelvienne réalisée chez une enfant de 13 ans admise aux urgences pour douleurs abdominales aiguës, suspicion de torsion
isolée de la trompe : a (coupe sagittale), b (coupe coronale) et c (coupe axiale) : hématosalpinx droit en hyposignal T2, avec niveau
liquide—liquide et sténose en « bec d’oiseau » ou « beak sign » (petite flèche). Petite masse en cible en regard de la sténose correspondant
au site de torsion ou « coiling sign » (grosse flèche). Réaction péritonéale au voisinage (flèche poitillée). Ovaires normaux (*) ; d (coupe
axiale T2), e (coupe axiale T1 fat sat), f (coupe axiale diffusion) et g (coupe axiale ADC) : coupes axiales T2, T1 fat sat., diffusion et ADC.
Hématosalpinx aigu (O) contenant de la déoxyhémoglobine en hyposignal T1 et T2. Utérus normal hormis des vaisseaux dilatés dans sa paroi
droite (flèche) en hyper T1 spontanés, traduisant la stase veineuse.
Figure 3. Image de torsion tubaire isolée en laparoscopie, chez

une patiente de 13 ans.
prédominance d’apparition chez l’adolescente au début de

la puberté, à l’âge de 13 ans (pic à 13,2 ± 2,1 ans, 70 % des
cas pédiatriques après la ménarche —– pic à 13,5 ans —– pic
à 13,4 —– pic à 13 ans, range de 12—15 ans [3—6]). Un seul
cas a été décrit en néonatologie, de découverte anténatale,
avec involution de la trompe à la naissance [7]. On peut sup-
poser que l’imprégnation hormonale de la grossesse ait joué
un rôle favorisant dans cette torsion.
Étiopathogénie
Son étiopathogénie est mal connue. Il s’agit d’une tor-
sion isolée de la trompe sur l’axe formé par le ligament
tubo-ovarien [7]. L’ovaire n’est pas compromis grâce aux
suppléances vasculaires liées à la double vascularisation
par l’artère ovarienne et l’artère utérine qui forment une
arcade autour de la trompe et de l’ovaire [8] (Fig. 7).
Les facteurs favorisants ce mécanisme de torsion ont
été décrits dans la littérature et classés en facteurs intrin-
sèques : hydrosalpinx, hématosalpinx, tumeur tubaire,
malformation de la trompe (plus longue, hydatide de
Morgagni), et facteurs extrinsèques : mobilité des liga-
ments, masse ovarienne ou para-ovarienne, augmentation
du volume de l’utérus (tumeur ou grossesse), adhérences
Figure 4. Échographie sus-pubienne chez une enfant de 13 ans
post-chirurgicales, changements hormonaux pré-ménarche
admise aux urgences pour douleurs abdominales aiguës. Hydrosal-
[9—12]. Dans la population pédiatrique, une revue de la lit- pinx droit (flèche pleine) avec des parois épaissies hyperéchogènes
térature de 2012 sur 20 ans montre que 44 % des cas sont non vascularisées à l’échodoppler couleur. Sténose en bec d’oiseau
survenus secondairement à une anomalie de la trompe [3]. (flèche pointillée). Ovaires (*) normaux.
On peut concevoir que l’anatomie elle-même est un fac-
teur favorisant. La trompe est effectivement un tube très
mobile, maintenu par l’utérus, par le mésosalpinx et par le sigmoïde et, d’autre part, l’évaluation plus fréquente des
ligament infundibulo-ovarique (frange ovarique) [13]. Ber- douleurs à droite à la recherche d’une appendicite aiguë
nardus a décrit le mécanisme de la torsion de la manière [7,15]. Dans nos deux cas, la torsion était localisée à droite.
suivante : l’obstruction des vaisseaux veineux et lympha-
tiques de l’annexe entraîne une congestion au niveau du Diagnostic
pelvis. Il s’ensuit un œdème de la fimbria ou franche ova-
rique favorisant sa torsion [14]. Le diagnostic de la torsion tubaire isolée est difficile de
Dans notre premier cas, la dilatation tubaire liée à la par sa clinique peu suggestive (douleur aiguë sans défense,
ménarche et les facteurs hormonaux ont pu jouer un rôle parfois accompagnée de vomissement, fièvre ou symptômes
favorisant : augmentation de la mobilité tubaire par la FSH urinaires), l’apport peu contributif de la biologie sanguine
élevée en début de puberté et congestion veineuse pel- (rare hyperleucocytose), des analyses urinaires négatives et
vienne pré-menstruelle [7]. Dans notre deuxième cas, aucun des données échographiques souvent floues.
facteur de risque n’a été mis en évidence. Dans une revue de la littérature de 2012 comportant
La prédominance droite a été signalée dans plusieurs 33 cases reports et des cases séries de 45 patients, seule-
articles avec comme explication : d’une part, la mobilité ment 15,6 % des torsions sont diagnostiquées avant la
moindre de la trompe gauche qui est maintenue par le laparoscopie et dans seulement 11,6 % des cas, la trompe
un fil ou « beads on string »). Son contenu est liquidien et

peut présenter des débris [17]. Ces signes sont également
décrits dans les pathologies inflammatoires du pelvis et sont
évocateurs de salpingites aiguës [18]. Le diagnostic diffé-
rentiel avec la torsion tubaire repose sur le Doppler : il y a
une hypervascularisation périphérique dans la salpingite/le
pyosalpinx [19] alors que lors d’une torsion, il n’existe habi-
tuellement pas de flux vasculaire de la paroi [8,10,15,20].
Un deuxième signe caractéristique de la torsion est la
sténose effilée en « bec d’oiseau/de flûte » ou « beak
sign » [16]. Cette sténose doit être recherchée dans l’axe
de l’annexe, au contact de l’ovaire.
Un troisième signe, pathognomonique, est le « signe du
tourbillon » ou « whirpool sign » qui représente la torsion
elle-même [8,10,15,20].
Dans nos deux cas, la trompe dilatée présen-
tait une paroi épaissie caractéristique, une absence
d’hypervascularisation à l’écho-doppler et une sténose
effilée évidente dans le 2e cas.
En raison d’une double vascularisation, à la fois ovarienne
et utérine de la trompe, la présence de flux au Doppler cou-
leur ne permet pas d’exclure formellement la torsion [21].
Le signe du tourbillon traduisant la torsion est typique, mais
inconstant et est plus facilement retrouvé par l’échographie
trans-vaginale, technique inutilisable en pédiatrie.
Le signe du tourbillon et l’abolition du doppler se ren-
contrent aussi dans la torsion de l’ovaire, mais dans ce cas
celui-ci est globalement tuméfié [22].
La dilatation tubaire peut également correspondre à un
hydrosalpinx chronique ou à un hématosalpinx compliquant
une grossesse tubaire ectopique [19].
La trompe tordue et dilatée peut aussi prendre l’aspect
d’une masse kystique aspécifique. Le diagnostic diffé-
rentiel se posera alors avec le kyste para-ovarien et le
pseudokyste péritonéal. Le kyste para-ovarien [23], déve-
loppé dans le ligament tubo-ovarien, se présente comme
une masse liquidienne uniloculaire (< 5 cm), habituelle-
ment accolée à l’ovaire. Le pseudokyste péritonéal est
Figure 5. IRM pelvienne chez une patiente de 13 ans admise aux formé de collections péritonéales cloisonnées par des adhé-
urgences pour douleurs abdominales aiguës, suspicion de torsion rences post-chirurgicales, post-inflammation ou infection
tubaire isolée. Coupes axiale, coronale et sagittale T2. Hydrosal- pelvienne ou post-endométriose [18,22,24]. Il se présente
pinx droit avec sténose en bec d’oiseau (petite flèche) et signe de sous forme d’une masse kystique multiloculaire de forme
l’enroulement ou du tourbillon (grosse flèche). Ovaires normaux (*) variable, éventuellement tubulaire, moulant le cul-de-sac
et réaction péritonéale (flèche pointillée). de Douglas. Les cloisons intrakystiques (avec ou sans flux au
Doppler) sont habituellement complètes, contrairement à
est conservée [3]. Selon cette même étude, la sensibilité l’hydropalpinx. Par ailleurs, le faux kyste n’ayant pas de
de l’échographie est de 22 %, du CT-scan 14 %, de l’IRM paroi propre, il se déforme suivant le degré de pression
40 %. Ces chiffres sont bien évidemment représentatifs de abdominale exercée par la sonde échographique.
la méconnaissance de cette entité.
Résonance magnétique
Échographie L’IRM, quoique peu utilisée en urgence, est la technique
L’échographie abdominale est l’examen de première inten- non irradiante la plus performante pour confirmer le dia-
tion à réaliser devant toute jeune fille présentant des gnostic de torsion tubaire. De par son excellente résolution
douleurs abdominales aiguës. Le diagnostic de torsion en contraste et ses capacités multi-planaires, elle permet
tubaire isolée devra être évoqué devant une masse kystique de bien différencier la trompe distendue de l’ovaire nor-
développée entre l’utérus et l’ovaire homolatéral normal. mal. Les organes gynécologiques sont le mieux objectivés
La torsion tubaire se présente typiquement comme une en pondération T2 réalisée dans les 3 plans. La pondéra-
structure tubulaire, dilatée (une trompe normale n’est habi- tion T1 sans et avec saturation de la graisse permet de
tuellement pas visible et son diamètre normal n’excède préciser la nature de l’épanchement tubaire : hydrosalpinx
pas 4 mm [16]), plicaturée, développée entre l’utérus et en hyposignal T1 et hypersignal T2, hématosalpinx dont le
l’ovaire. Sa paroi épaissie, hyperéchogène, est repérable signal variera en fonction des produits de dégradation de
par ses plis longitudinaux qui se présentent sous forme de l’hémoglobine. La diffusion sera utile pour éliminer le pyo-
septa incomplets en coupe longitudinale et sous forme de salpinx dont le contenu purulent présente un hypersignal de
petits renflements en coupe transversale (aspect de « roue diffusion avec un coefficient de diffusion apparent diminué
dentée » ou « cogwheel sign » [17], aspect de perle sur [25].
Figure 6. IRM pelvienne chez patiente de 13 ans admise aux urgences pour douleurs abdominales aiguës avec antécédent de torsion
tubaire isolée. Coupes sagittale et coronales T2. Persistance d’un hydrosalpinx, avec torsion. Signe de l’enroulement (grosse flèche) et de
la sténose en bec d’oiseau (petite flèche).
L’IRM identifie plus facilement que l’échographie le siège de la réaction péritonéale, et d’observer une déviation de
de la torsion, dans l’axe de l’annexe, avec un rétrécissement l’utérus de l’axe médial.
en bec d’oiseau (« beak sign ») et un signe d’enroulement L’IRM est plus contributive que l’échographie dans le
(signe de la cible ou « coiling sign », signe du tourbillon) [26]. diagnostic différentiel des pathologies pelviennes comme
Elle permet également d’apprécier les signes de gravité l’appendicite aiguë (chez nos deux patientes, les douleurs
comme la nécrose tubaire hémorragique et l’importance siégeaient dans la FID), le kyste ovarien et para-ovarien,
Figure 7.
la torsion globale d’annexe où l’ovaire est anormal et aug- D’un point de vue des complications postopératoires, il
menté de volume, l’infection tubo-ovarienne. . . semblerait que le nombre d’embolie pulmonaire soit iden-
Sur les trois IRM réalisées chez nos patientes, la dilata- tique après une détorsion ou une salpingectomie (0,2 %)
tion tubaire et les signes de torsion étaient parfaitement [22].
objectivés. Cet examen a donc permis une prise en charge
chirurgicale d’emblée. Malgré tout, la salpingectomie n’a
pas pu être évitée. Conclusion
La torsion tubaire isolée est une pathologie rare, mal
Tomodensitométrie computée connue, exceptionnelle en pédiatrie. C’est un challenge
Le scanner abdomino-pelvien a l’avantage d’être une tech- pour le clinicien que d’en faire le diagnostic précoce pour
nique d’urgence rapide et facilement accessible. Par l’étude sauver la trompe de l’ischémie irréversible. Il faudra y pen-
globale de l’abdomen, cet examen permet d’analyser de ser devant des douleurs pelviennes d’apparition brutale chez
manière performante l’ensemble des organes et, en cas une adolescente avec, à l’échographie, une masse kystique
de douleurs pelviennes, d’orienter le diagnostic sur une para-utérine développée entre l’utérus normal et l’ovaire
pathologie gynécologique, digestive (appendicite, occlu- homolatéral normal. L’échographie, technique de première
sion, perforation) ou urinaire (lithiase, cystite) [11]. intention permet de poser le diagnostic si les signes spéci-
En tant que technique irradiante, le scanner n’a pas été fiques sont présents et recherchés.
utilisé chez nos deux adolescentes. D’une manière générale, L’IRM, quand elle peut être réalisée en urgence sans
cet examen sera évité dans la population pédiatrique et retarder la prise en charge chirurgicale, est performante
chez les femmes jeunes en âge de procréer. On n’y aura pour identifier les signes spécifiques de torsion, confirmer
recours que si les autres techniques non irradiantes sont le diagnostic, déterminer la gravité de la torsion et éli-
insuffisantes ou non disponibles (IRM). miner les diagnostics différentiels. Le scanner, de par son
Le scanner, moins performant que l’IRM dans l’étude du irradiation ne sera utilisé qu’en deuxième intention si les
pelvis, est toutefois contributif pour poser le diagnostic techniques non irradiantes sont non contributives ou non
de torsion tubaire. Dans la littérature [8,9,27], les des- disponibles.
criptions rapportent une dilatation tubaire (diamètre de
plus de 15 mm), un aspect en tourbillon de la trompe avec
un rétrécissement progressif en bec d’oiseau centré sur • Que savons-nous à ce propos ?
l’annexe, une paroi épaissie rehaussée par le contraste, et ◦ Prévalence et étiopathogénie non étudiées
un contenu de densité > 50 UH en faveur d’une hémorragie récemment.
intra-tubaire. Les signes secondaires sont la réaction péri- ◦ Diagnostic difficile car clinique aspécifique et
tonéale de voisinage, l’ascite, l’épaississement du ligament méconnaissance de cette pathologie, qui est donc
large de l’utérus, l’infiltration de la graisse péritubaire et peu investiguée.
l’iléus régional. ◦ Signes du tourbillon et du bec d’oiseau à
rechercher en échographie et IRM.
• Que nous apporte cet article ?
Traitement ◦ Revue de la littérature en termes d’épidémiologie,
d’étiopathogénie, de technique diagnostique (plus
La prise en charge chirurgicale doit être aussi rapide que spécifiquement : apport et intérêt de l’IRM),
possible pour éviter la gangrène irréversible de la trompe et d’attitude thérapeutique.
préserver la fertilité. ◦ Case reports dans lesquels l’IRM s’est montrée
Dans une étude rétrospective de 10 cas de 2014 [5], 100 % efficace pour confirmer le diagnostic.
des détorsions opérées dans les 24 heures après l’apparition
des douleurs ont permis une revascularisation peropératoire
de la trompe. Un diagnostic rapide est donc important [5,7].
Erikci et al. avancent que le principe de détorsion sys-
tématique de la torsion ovaire, indépendamment de son Recommandations pratiques/points à retenir
aspect peropératoire plus ou moins nécrotique, pourrait être • Une douleur pelvienne aiguë chez une adolescente
appliqué à la torsion tubaire [7]. doit faire penser à la torsion d’annexe.
Dans une étude rétrospective de 2011, Boukaidi et al. • L’échographie est la technique urgente à pratiquer
décrivent 13 cas de torsions isolées [28]. Onze cas sur treize en première intention.
ont subi une salpingectomie et dans 50 % des cas, l’analyse • Devant une masse kystique para-utérine avec un
anatomopathologique a montré la persistance de cellules ovaire homolatéral normal : penser à la torsion isolée
ciliées et des lésions ischémiques de la trompe modérées. de la trompe et rechercher les critères de dilatation
Ils prônent donc un traitement conservateur de la trompe tubaire (signe de la roue dentée, de perle sur un fil,
ou une salpingectomie distale. septa incomplets) ; rechercher les signes de torsion :
Le pronostic fonctionnel de la trompe détordue au long sténose effilée de la trompe, abolition du doppler
terme reste cependant inconnu et non étudié. Une étude couleur, signe du tourbillon.
rétrospective sur cinq ans (entre 2003 et 2008) réalisée à • En cas de doute : pratiquer en urgence une IRM et à
Nice par Marcotte-Bloch et al. montrent que sur six cas de défaut un scanner.
torsion tubaire chez des patientes entre 12 et 16 ans, quatre • Devant toute torsion tubaire isolée, une tentative de
ont subi une détorsion car la trompe présentait une nécrose détorsion devrait être envisagée indépendamment
seulement localisées [4]. Sur ces quatre patientes, trois ont du stade de nécrose de la trompe au moment de la
présenté une récidive et une salpingectomie secondaire a chirurgie.
été réalisée.
Déclaration de liens d’intérêts [15] Thimesch M, Pavlovic M, Donnez O, Bodart E. Isolated tubal
torsion in an adolescent girl: a sometimes difficult, but critical
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. diagnosis. Rev Med Liège 2015;70(3):119—21.
[16] Ardaens Y, Guérin du Masgenêt B, Coquel PH. Échographie en
pratique gynécologique. Paris: Masson; 2001.
[17] Rezvani M, Shaaban AM. Fallopian tube disease in the non-
Références pregnant patient. RadioGraphics 2011;31:538—9.
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1890;2:1146—8. 2008;89:134—41.
[2] Hansen OH. Isolated Torsion of the fallopian tube. Acta Obstet [19] Thomassin-Naggara I, Daraï E, Bazot M, Thomassin-Naggara
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[3] Gaied F, Emil S, Lo A, Baird R, Laberge JM. Laparoscopic treat- gique : quel est le rôle de l’imagerie ? Diagn Interv Imaging
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20-year review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech [20] Vijayaghavan SB, Senthil S. Isolated torsion of the fallopian
A 2012;22:941—6. tube —– the sonographic whirlpool sign. J Ultrasound Med
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pian tube torsion —– a challenge for the timely diagnosis and mimicking ovarian malignancy: role of diffusion-weighted MR
treatment. Srp Arh Celok Lek 2015;143(7—8):471—5. imaging with apparent diffusion coefficient values. PLoS ONE
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fallopian tube torsion in prepubertal females —– a report of [27] Ghossain M, Buy J, Bazot M, Haddad S, Guinet C, Malbec
2 cases. Med J Malaysia 2015;70(4):259—62. L, et al. CT in adnexal torsion with emphasis on tubal fin-
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chirurgie gynécologique — Lille. Paris: CNGOF; 2014. conservative management: retrospective review and literature
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JG. Torsion of the fallopian tube: some considerations on its
etiology. Obstet Gynecol 1984;64:675—8.
ScienceDirect
ARBRE DÉCISIONNEL
Comment raisonner devant une douleur

pelvienne aiguë ?
Acute pelvic pain in women: Imaging strategy


La douleur pelvienne aiguë doit d’abord être replacée dans le contexte de la vie génitale
de la patiente.
En période d’activité génitale, éliminer une grossesse extra-utérine jusqu’à preuve du
contraire reste bien évidemment la priorité. La recherche d’un contexte hémorragique
orientera vers les autres étiologies nécessitant une prise en charge en urgence. Dans ce
cas, le scanner est l’examen d’urgence à privilégier d’emblée, l’échographie trouvant
sa place en première intention dans les contextes non hémorragiques. Si elle suffit dans
bien des cas, elle pourra être complétée par un scanner ou une IRM en cas de difficulté
diagnostique.
Les causes septiques, au premier rang desquelles l’appendicite, seront recherchées en
fonction du bilan clinicobiologique. Toutefois celui-ci peut-être piégeant et il faudra savoir
éliminer une origine infectieuse devant un syndrome inflammatoire pourtant peu marqué.
Chez la patiente ménopausée, les causes extra-gynécologiques sont au premier plan et
justifient le recours au scanner en première intention.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
ScienceDirect
FICHE PRATIQUE
Fiche rédaction de compte-rendu pelvis 1 :

cancer du col utérin — cancer de
l’endomètre en IRM
MRI report for endometrial and uterine cervical cancer
Imagerie anténatale et de la femme, centre Aliénor-d’Aquitaine, CHU Pellegrin,

place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France

Le cancer du col est le troisième cancer gynécologique, avec une nette prédominance des
carcinomes épidermoïdes (75 %) par rapport aux adénocarcinomes. Le rôle de l’IRM est
essentiel pour guider les choix thérapeutiques en permettant un bilan d’extension loco-
régional complet. La taille tumorale supérieure à 4 cm est un facteur déterminant dans
la décision de prise en charge puisque orientant d’emblée vers une radiochimiothéra-
pie concomitante (RCC) complétée par la curiethérapie. L’envahissement locorégional,
en particulier paramétrial, est également un élément à détailler pour permettre une
bonne adaptation des thérapeutiques aux volumes tumoraux, en radiothérapie comme
en curiethérapie.
Chez les patientes de moins de 35 ans souhaitant un traitement conservateur, l’examen
sera orienté sur la recherche des critères permettant une trachélectomie : stade FIGO
supérieur ou égal à IB, taille < 2 cm, distance entre la tumeur et la partie supérieure de
l’endocol > 1 cm, invasion stromale < 50 % ou 1 cm, pas de ganglion envahi.
Figure 1.
Fiche rédaction de compte-rendu pelvis 1 : cancer du col utérin — cancer de l’endomètre en IRM 301
L’extension ganglionnaire, bien que non incluse dans la endomètre épaissi (> 5 mm) en échographie. Un des enjeux
classification FIGO 2009, a quant à elle un intérêt pronos- de l’IRM dans le bilan d’extension locorégional est celui de
tique et devra être précisée. Le contrôle de la réponse la détermination du pourcentage d’envahissement myomé-
tumorale donne également à l’IRM une place prépondérante trial qui peut parfois être délicat et nécessiter le recours à
avec des aspects post-thérapeutiques typiques qu’il faut des fusions de séquences (T2-diffusion-injection). L’IRM n’a
savoir analyser (Fig. 1). sa place en post-thérapeutique qu’en cas de suspicion de
Le cancer de l’endomètre est le premier cancer gyné- reprise évolutive tumorale.
cologique pelvien en France. L’IRM trouve sa place dans
le bilan d’extension locorégional d’une lésion déjà prouvée
par analyse anatomopathologique de prélèvements réalisés Déclaration de liens d’intérêts
le plus souvent sur un signe d’appel clinique, en premier
lieu des métrorragies post-ménopausiques survenant sur un L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
ScienceDirect
Informations
Dépistage du cancer du sein et de la par irradiation avec un délai d’au moins 8 ans au moment
du dépistage. Ce projet DeNaCaPST repose sur l’ensemble
thyroïde chez les adultes guéris d’un
des acteurs concernés : oncopédiatres, radiothérapeutes,
cancer dans l’enfance. Étude française épidémiologistes, généticiens mais aussi radiologues. En
DeNaCaPST effet, après guérison d’un cancer dans l’enfance, le radio-
logue garde une place prépondérante dans la surveillance
Grâce à l’amélioration des traitements, la survie des cancers à long terme des patients. Il participe activement aux
de l’enfant et de l’adulte jeune atteint aujourd’hui plus de dépistages et il peut être amené à diagnostiquer une
80 % à 5 ans. Néanmoins, ces résultats excellents sont grevés complication qu’il devra reconnaître et rattacher aux
par le risque de deuxième cancer. Ce risque de cancer radio- antécédents.
induit dépend essentiellement de la taille du champ et de la Si vous souhaitez plus d’informations, des affiches de
dose d’irradiation, de l’âge lors du traitement et de l’impact sensibilisation (Fig. 1) ou si vous avez des patients concer-
de l’ensemble du traitement sur la fonction ovarienne. Ce nés, vous pouvez contacter les coordinateurs de l’étude
sur-risque apparaît dès 8 ans après une irradiation thora- à l’adresse mail suivante denacapst@inserm.fr. Il pourra,
cique. Ainsi pour une femme traitée à l’adolescence pour un par exemple, vous être communiqué les coordonnées des
lymphome de Hodgkin avec, entre autre, une radiothérapie investigateurs à proximité de chez vous.
thoracique à la dose de 30 Gy, le risque de second cancer
au niveau du sein est assimilé, à l’âge de 40 ans au risque
Modalités du dépistage de cancer du sein et de la thyroïde
d’une femme porteuse d’une mutation constitutionnelle du
Les modalités du dépistage de cancer du sein et de la
gène BRCA.
thyroïde sont précisées dans le Tableau 1.
En mars 2014, la Haute autorité de santé (HAS), dans ses
recommandations en santé publique concernant le dépis-
tage du cancer du sein chez les femmes à haut risque, a Critères d’inclusion de l’étude DeNaCaPST
validé la nécessité d’un dépistage mammaire spécifique des Les critères d’inclusion de l’étude DeNaCaPST sont détaillés
femmes ayant un antécédent personnel d’irradiation thora- dans le Tableau 2.
cique [1].
En l’absence d’organisation, ce dépistage reste néan- Remerciements
moins peu suivi [2]. C’est dans ce cadre que l’étude non Nous remercions la fondation ARC (projet POP-HaRC 2013).
interventionnelle visant à analyser le dépistage national des
cancers post-traitement carcinologique reçu dans l’enfance [1] Anon. Dépistage du cancer du sein en France : iden-
du sein et de la thyroïde (DeNaCaPST) s’ouvre sur l’ensemble tification des femmes à haut risque et modalités de
du territoire français et que des efforts sont faits dans les dépistage. Saint-Denis La Plaine: Haute autorité de
différents centres de prise en charge des cancers de l’enfant santé (HAS) ; 2014. Disponible en ligne à l’adresse :
pour contacter/retrouver les anciens patients et leur (ré)- http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 1741170/fr/
expliquer les recommandations de suivi à distance [3]. depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-
L’étude DeNaCaPST s’adresse ainsi aux personnes pour des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-
lesquelles un dépistage est recommandé, c’est-à-dire, aux de-depistage.
personnes (homme ou femme) âgé(e)s de 18 ou plus, rési- [2] Demoor-Goldschmidt C, Supiot S, Oberlin O, Helfré S,
dant en France, ayant été atteintes d’un cancer, ou d’une Vigneron C, Brillaud-Meflah V, et al. Clinical and diag-
leucémie, survenu avant l’âge de 20 ans et traité au moins nosis characteristics of breast cancers in women with
1776-9817/$ — see front matter

Informations 303
Figure 1. Affiches de sensibilisation sur la nécessité d’un dépistage, réalisées dans le cadre de l’étude sur le dépistage national des
cancers du sein et de la thyroïde après un cancer dans l’enfance (DeNaCaPST).
Tableau 1 Modalités du dépistage de cancer du sein et de la thyroïde.

Cancer Population cible Imagerie
Thyroïde Homme et femme Échographie tous les 2 ans, dès l’âge de 18 ans à partir
d’un délai de 5 ans après traitement
Sein Ne concerne que les IRM tous les ans, dès l’âge de 25 ans à partir d’un délai de
femmes 8 ans après traitement. Selon les recommandations de
2017 de l’Institut national du cancer (INCa) pour le
dépistage des femmes porteuses de BRCA arrêt de l’IRM
mammaire à 65 ans [4]
Pas de mammographie avant 30 ans. Mammographie une
seule incidence par sein (oblique externe) à partir de
30 ans
Tableau 2 Étude française sur le dépistage national des cancers du sein et de la thyroïde après un cancer dans l’enfance
(DeNaCaPST) : critères d’inclusion.
Dépistage du cancer du sein Dépistage du cancer de la thyroïde
Population cible Personnes majeures françaises Personnes majeures françaises
Prises en charge pour un cancer ou Prises en charge pour un cancer ou
une hémopathie maligne une hémopathie maligne
Avant l’âge de 20 ans (prochainement Avant l’âge de 20 ans (prochainement
30 ans) 30 ans)
Avec un recul d’au moins 5 ans sans Avec un recul d’au moins 5 ans sans
traitement traitement
Critère sélectif pour Radiothérapie ayant délivré au moins Radiothérapie ayant délivré au moins
l’inclusion en lien avec le 10 Gy dans le sein (V5 ≥ 10 Gy) ou le 3 Gy dans la thyroïde (V100 ≥ 3 Gy)
traitement reçu bourgeon mammaire (V100 ≥ 10 Gy)
Début du dépistage Après un délai d’au moins 8 ans avec Après un délai d’au moins 5 ans avec
la radiothérapie la radiothérapie
Sexe et âge des personnes à Femme à partir de 25 ans Femme et homme à partir de 18 ans
l’inclusion
Période d’inclusion 5 ans
Durée de participation Entre 1 et 5 ans
304
a history of radiotherapy in the first 30 years of life: Isabelle Doutriaux-Dumoulina ,

a French multicentre cohort study. Radiother Oncol. Charlotte Demoor-Goldschmidtb,c
2017;124(2):200-203. a Imagerie médicale, institut de cancérologie de l’Ouest
[3] Demoor-Goldschmidt C, Drui D, Doutriaux I, Michel René-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod,
G, Auquier P, Dumas A, et al. A French national 44805 Saint-Herblain, France
b Inserm U1018, 16, avenue Paul-Vaillant-Couturier,
breast and thyroid cancer screening programme for
survivors of childhood, adolescent and young adult 94807 Villejuif cedex, France
c Service d’oncologie pédiatrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,
(CAYA) cancers — DeNaCaPST programme. BMC Cancer
49933 Angers cedex 9, France
2017;17(1):326. Adresse e-mail : Isabelle.doutriaux@ico.unicancer.fr
[4] Colin C, de Vathaire F, Noël A, Charlot M, Devic C, (I. Doutriaux-Dumoulin)
Foray N, et al. Updated relevance of mammogra-
phic screening modalities in women previously treated
with chest irradiation for Hodgkin disease. Radiology
2012;265:669-676.

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Solid neuroendocrine breast carcinoma – our experience

The new 2013 BI-RADS ACR MRI Lexicon

Fifty shades of... endometriosis

‘How to’ guide

The inflammatory breast: Management and decision-making algorithms

Pseudoaneurysm of the uterine artery: Uncommon cause of genital haemorrhage

What is your diagnosis?

An unusual case of pelvic female cyst: What is your diagnosis?

Breast imaging lexicon ................................................................................................. 58

Disponible en ligne sur

Carcinome mammaire primitif

Antonia Gog a,∗, Adriana Langer a,

∗ Auteur correspondant. 29, allée du Pastel, 80000 Amiens, France.

Introduction patients sans imagerie complète (mammographie, échogra-

Dans 28 cas (62 %), incluant les dix masses détectées à

Tableau 2 Carcinome mammaire neuroendocrine : Tableau 3 Carcinome mammaire neuroendocrine :

Tableau 4 Carcinome neuroendocrine : données anatomopathologiques (types, sous-types et carcinomes associés).

Néanmoins, la surveillance des patients inclus dans

Disponible en ligne sur

BI-RADS 2013 en échographie : petit guide

Corinne Balleyguier a,∗,b, Julia Arﬁ-Rouche a

Disponible sur Internet le 9 mars 2017

Figure 1. Sein graisseux. L’échographie est peu contributive.

Calciﬁcations Une série de diagnostics spéciﬁques est présentée dans le

Compte rendu Si plusieurs examens radiologiques sont réalisés le même

Disponible en ligne sur

Atlas BI-RADS ACR IRM 2013 :

Martine Boisserie-Lacroix ∗, Vittorio Catena ,

Unité de radiosénologie, département d’imagerie médicale, institut Bergonié, 229, cours de

Reçu le 11 janvier 2017 ; accepté le 24 janvier 2017

Classiﬁcation de la densité mammaire

Interprétation d’un focus

Figure 4. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : densité type D. Rehaus-

Si l’on peut décrire une forme irrégulière, un contour non

Figure 8. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des

Figure 11. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Masse

tubulée dans les deux plans de l’espace. La distribution

Ganglion intramammaire normal Images sans rehaussement

Figure 18. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Rehausse-

Enﬁn, une rubrique est dédiée aux implants mammaires.

Figure 21. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : T1 en saturation des

Figure 20. Atlas BI-RADS ACR 2013 IRM : soustraction. Rehaus-

Il est noté que le classement ACR 3 reste relativement

Conclusion Déclaration de liens d’intérêts

Disponible en ligne sur

Statut ganglionnaire axillaire chez les

Asma Bekhouche ∗, Anne Tardivon

Introduction • la tomodensitométrie (TDM) ;

Figure 2. Rapport L/T décrit par Solbiati (L : longueur ; T : trans-

L’utilité de l’échographie axillaire dans la détection des

sensibilité de 55,9 %, une spéciﬁcité de 84,3 %, une valeur

En revanche, l’analyse spectrale n’est pas discriminante.

Figure 5. Ganglions axillaires suspects avec un épaississement cortical.

Figure 12. Scanner thoracique en coupe axiale et en fenêtre

Figure 15. Critères de rehaussement avec l’utilisation d’agents superparamagnétiques.

glycérophosphocholine—phosphocholine/thréonine était que l’échographie pour la détection de métastases gan-

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