Imagerie et Hypofertilité féminine Dr Nathalie Rocourt

D.E.S.C. de Médecine de la Reproduction. Hypofertilité féminine Fév 2006

INTRODUCTION : PLACE DE L’IMAGERIE

!Rechercher une cause fonctionnelle ou organique

• la fécondation
• la nidation
• La poursuite d’une grossesse

!La prise en charge :

•Traitement médical ou chirurgical
•Possibilité thérapeutique
•Modification de la prise en charge suivant les résultats de l’imagerie demandée

!1 élément du Bilan Complet de l’hypofertilité:

•1 - Bilan clinique
•2 - Bilan biologique
•3 - Imagerie :
•
Imagerie dans exploration d’une hypofertilité
!D’origine tubo-péritonéale : Infectieuse, post-chirurgicale, l’endométriose, congénitale
!Par trouble de l’ovulation :
!de cause utérine : Synéchie, Fibrome, Pathologie de l’endomètre, Adénomyose, Malformations
congénitales, DES syndrôme, Calibre cervico-isthmique : béance, sténose

L’ECHOGRAPHIE PELVIENNE :

A – INDICATIONS :
!Essentiellement exploration des causes ovariennes et utérines de l’hypofertilité
! Suivi de la folliculogénèse (Monitorage de l’ovulation)
B- MODALITES :
!On distingue :
•Le bilan échographique complet
•Le suivi folliculaire
!Technique :
•Examen sus-pubien
"Réplétion vésicale moyenne
"Repérage des ovaires
"Étude du contenu de la cavité pelvienne
•Examen endovaginale
"Morphologique : utérus, ovaires, « trompes » si dilatées
"Doppler : Analyse spectrale de l’artère utérine (crosse en regard de la région cervicoisthmique) ;
vascularisation des parenchymes, des masses …
C- RESULTATS :
La voie sus-pubienne permet d’étudier :
!La cavité péritonéale et le péritoine :
!La paroi pelvienne profonde : ex : Kystes de Tarlov différenteil de kyste ovarien
!Paroi antérieure : ex : Localisation endométriosique
!Les vaisseaux et chaînes ganglionnaires : ex : ectasies veineuses différentiel d’ hydrosalpinx
!

Mesure de l’utérus Ovaires et Vx Iliaques

Endomètre J25 J10
J15 mesure endomètre
!Le tube digestif : ex : Masse digestive / kyste dermoïde
!L’appareil urinaire : ex : malformation (agénésie rénale et utérus unicorne)
!L’appareil génital :
•Ovaires : repérer, dépister une masse
•Utérus : position, contours (ex : fibrome du fond utérin ! )

Voie endovaginale : l’Utérus. On examine :

! Sa position
! son volume : Hauteur et épaisseur dans le plan sagittal ; Largeur dans le plan transvers
!ses contours réguliers +++
! le myomètre : Homogène, isoéchogène (référence) ; Symétrie paroi post = paroi ant
!Le col : aspect variable

l’endomètre.
•Balayage transv + sag +++
"Régularité de l’épaisseur ; Homogénécité de son échostructure
"Interface avec le myomètre régulière ; La ligne cavitaire continue
•Mesure précise +++ (réglage focale) Activité génitale ≤ 15 mm
Atrophie, Ménopause ≤ 3 mm THS ≤ 6 mm

les ovaires
! le meilleur repère : les vaisseaux iliaques :
!Mesurer le ovaires L : 25 à 35 mm E : 10 à 15 mm l : 15 à 25 mm
S : 3 à 6 cm2 +++ V : 3 à 10 cm3
!Formule de calcul de la surface : S= L x l x 0,8
!Formule de calcul du volume : V= L x l x e x 0,5
!Compter et mesurer les images folliculaires : (<5mm/5-9mm/>9mm)

L’étude Doppler du pelvis

!Etude de la vascularisation des parenchymes, d’une masse
•Ex : Utérus cloisonné - bicorne
•Ex : Vascularisation des fibromyomes
•
!Différentiation images liquidiennes tubulées ++

!Doppler des artères utérines et du parenchyme ovarien ++

•Evaluation de l’imprégnation hormonale
•Surveillance traitement hormonal
•Evaluation chance de nidation avant implantation ++

La folliculogénèse
!Rappel :
- Période menstruelle J1- J5 Décidualisation : hétérogène ; Diminution épaisseur ; Liquide intracavitaire ; J5
: Endomètre fin Corps jaune ovarien
- Phase proliférative, Période folliculaire J4 – J1O
Augmentation épaisseur endomètre, hypoéchogène
Recrutement folliculaire : 5 à 10 follicules antraux -> Le follicule dominant > 12 mm vers J8-J9
•2à 3 mm / jour jusque 15 à 30 mm avec le Cumulus oophorus ; parfois Kyste folliculaire
- Période pré-ovulatoire J10-J14 : Endomètre en cible ; Follicule de De Graaf
- Ovulation : Liquide Douglas ; affaissement du follicule
- Phase sécrétoire période lutéale J14-J28 L’endomètre s’épaissit, devient hyperéchogène, hétérogène puis
homogène,avec ligne cavitaire moins visible
Le corps jaune : centro-ovarien, Parois vascularisées, Échostructure variable et trompeuse

!Application pratique : savoir situer le contexte hormonal au cours du cycle

- Reconnaître un kyste fonctionnel atypique
- Endomètre discordant

Application pratique: le monitorage de l’ovulation

!Croissance folliculaire
!Surveillance sous traitement inducteur :
•Moment du déclenchement (+ dosages bio)
Stimulation paucifolliculaire (≠ FIV), il faut :
Follicule > 20mm taux oestradiol > 300 pg/ml
2 follicules > 15 mm 600pg/ml <taux Oiol < 2000pg/ml

•Éviter sur-stimulation (grossesse multiple)

Diagnostic de syndrome d’hyperstimulation Ovarienne :

!Réponse exagérée des ovaires aux traitements inducteurs
!Fréquent sur ovaires polykystiques préexistants
!Sévérité suivant clinique / écho/ bio :

•Troubles digestifs ; Ovaires < 12cm

•Ascite ; Pleurésie
•Troubles crase, hydroélectrolytiques,I rénale ; Ovaires > 12 cm

Application pratique : les conditions nidation

•Endomètre : épaisseur, échostructure, concordance / cycle
•Doppler :
Absence baisse résistanc ou IR> 0,8 IP> 3 => défavorable à la nidation

D - ECHO : LES ANOMALIES OVARIENNES

!L’Insuffisance Ovarienne précoce

!Causes d’IO :
•Primitive :
"Dysgénésies gonadiques, déficit 17 OHlase
"Toxique posthérapeutique
"Ménopause précoce (<40 ans)
•Origine hypothalamohypophysaire
!Clinique : aménorrhée secondaire (ou primaire)
!Biologique : élévation gonadotrophines, diminution oetradiol, 17 OHprogestérone
!Echo :
•Ovaires petits : S<2cm2 ; V< 2,5cm3
•homogènes ou pauci-folliculaires (<3 ou 4)
•Utérus de petite taille
•Endomètre fin
•Doppler : IR élevé
!Les dysovulations : fréquence ++
L’Hyperplasie congénitale des surrénales :
Kyste hémorragique du C Jaune Hyperstimulation ovarienne
Ménopause précose
OMK OPMK
"Autorecessive ; le + souvent déficit en 21OHase
"Forme à révélation tardive
"Hirsutisme, troubles dysovulatoires
Syndrome Ovaires PolyMicroKystiques
!Fréquence : 1ière cause hypofertilité /anovulation
!Diagnostic :
•1 – clinique : oligospanio ou aménorrhée,Hyperandrogéniesurcharge pondérale,insulino-résistance
•2 – biologique :élév. LH basale ou après stimulation à GRH, élév.rapport LH/FSH
•3 – échographique :
!Plus de 12 Follicules de 2 à 9 mm
!À distribution périphérique en raison de l’hypertrophie stromale :
!Augmentation de la surface de l’ovaire > 6 cm2 / ov
3
!Augmentation du volume des ovaires > 11 cm /2 ov *
!Ovaires sphériques (rapport l/L > 0,7)
*Conférence de consensus de Rotterdam 2003

!Les Ovaires Macrokystiques

•Contexte +++ : ATCD chirg., infectieux, endométriose
•Anomalies péritonéales->troubles ovulations + Lésions associées (tubaires)
•Clinique : douleurs, oligo ou ménométrorragies
•Échographie : Volume ovarien très augmenté de forme polycyclique, avec Macro-kystes

ECHO : PATHOLOGIE TUBAIRE

! Détection d’un hydrosalpinx : Image liquidienne, tubulée, Doppler négative, extra-ovarienne
!Les masses kystiques annexielles complexes => IRM
•Contexte : ATCD chirg., infectieux, endométriose ..
•Hydrosalpinx + OMK+Pseudokyste péritonéal + Adhérences
•Pathologies associées : adhérences, endométriose, digestives (Crohn).
•
ECHO : LES ANOMALIES UTERINES
•Retentissement possible sur le nidation et le développement grossesse
!Malformations congénitales :
Utérus Bicorne : 2 hémicorps utérins, divergents, de petite taille
Association possible :Rétention hémicavité, Adénomyose Hémiutérus, Atrophie hémi-utérus, Anomalie
vaginale (cloison, rétention), Communiquant

Utérus cloisonné
!Forme de l’utérus respectée, sa largeur est augmentée sans divergence
!Cloison : plage hypoéchogène entre les cavités Doppler négatif

ECHO : ADENOMYOSE ENDOMETRIOSE

!Fréquence : 10% en période activité génitale (25-40 ans)
!On distingue :
•L’endométriose superficielle, péritonéale
•Possibles localisations pariétales ex : cicatrices
•L’endométriose pelvienne profonde sous endométriale (ant, postérieure)

!Les lésions : Implants, adhérences, kystes hémorragiques, fibrose, hyperplasie des fibres musculaires lisses
!
!Echo : l’Endométriose
!Kystes endométriosiques ovariens
!Hydrosalpinx, lésions d’origine adhérentielle
!Adénomyose
!Rétroflexion utérine
!Nodule endométriose pelvienne profonde

!CAT : => IRM, coelioscopie

ECHO : FIBROMES UTERINS

!Masse myométriale bien limitée
!Cartographie : Nombre, Taille, topographie précise
"Type : Sousmuqueux, interstitiel, sous séreux
•Etude Doppler de la vascularisation

!Bilan précis : écho +/- IRM

•Evaluation des possibilités thérapeutiques
•Relation avec l’hypofertilité
•
ECHO: POLYPE ENDOCAVITAIRE

!LA SONOHYSTEROGRAPHIE
Technique : remplissage cavitaire / serum physiologique stérile

!Lésions endocavitaires : polype

•Type : sous muqueux, pédiculé ou sessile, nombre, Taille précise, Base d’implantation
!synéchies
!Perméabilité tubaire << HSG

E – CONCLUSION L’ECHOGRAPHIE DOPPLER

!Examen de première intention avec l’HSG (perméabilité tubaire)
!Etude des ovaires et de l’utérus
!CAT :
•Hystérosonographie :
"Lésions endocavitaires
"Retentissement cavitaire des lésions myométriales

•IRM complémentaire :
"Lésionsutérines : malformations, cartographie de fibromes, adénomyose
"Lésionsannexiels complexes et péritonéales : masse kystiques complexes (dystrophie
macrokystique/hydrosalpinx,psudokyste), endométriose
 Imagerie et Hypofertilité féminine Dr Nathalie Rocourt
D.E.S.C. de Médecine de la Reproduction. Hypofertilité féminine Fév 2006

L’HYSTERO-SALPINGOGRAPHIE

Indications de l’H.S.G dans l’hypofertilité

!Bilan étiologique de l’hypofertilité : origine tubaire
!Stratégie de prise en charge en PMA

!PRINCIPE : examen radiographique contrasté

-> opacification rétrograde de la cavité utérine,
des lumières tubaires et de la cavité péritonéale

•Examen Utilisant Rx + Produit de contraste

•Précautions et contre-indications :
"Irradiation
"Le produit contrasté iodé
"L’asepsie
"La grossesse

•Imagerie indirecte :
"Description : lacunes, images d’addition, arrêt de progression de PDC …
"Interprétation : Prudente, en confrontation avec le dossier (écho) et les conditions de l’examen.

Modalités
!La prise de RDV : Première partie de cycle (J4-J10)
•Taux sanguin de βHCG (cycles irréguliers ou aménorrhée)
•Les renseignements nécessaires :
"DDR
"Indication : hypofertilité
"ATCD allergique et infectieux (examen gynécologique)
"Documents d’imagerie (écho)

!La préparation de l’examen lors du RDV

• +/- ATB prophylactique
•Ou traitt ATB si hydrosalpinx constaté lors de l’HSG
•+/- Préparation intolérance Produit de contraste
•Traitement antispasmodique

Déroulement de l’examen

! Le matériel : Usage unique ou Stérilisable : Tulipe ou Canule métallique

! Installation de la patiente : Confort, décubitus dorsal

!Interrogatoire +++
•Vérifier absence CI
•Cibler l’indication de l’examen : Hypofertilité, autres lésions ?
•Connaissance des documents d’imagerie
•Rassurer la patiente
! L’asepsie +++ :
"Interrogatoire, TV, examen du col
"Toilette vulvaire et Désinfection vagino-cervicale
!Examen clinique :
•TV : position col, utérus – douleur (infection)
•Inspection col : infection ++
•Cathétérisme col (perméabilité) et non pas hystérométrie

! Vérification de perméabilité filière endocervicale

! Opacification et clichés

! Durée de l’examen scopique limité

!Après l’examen : saignements, prévenir du risque infectieux

Les incidences en HSG
1 - Sans préparation Face :
2- Remplissage Face : « couches minces »
3- Réplétion Face, Obliques, Profil: ex : Persistance d’une lacune : synéchie
4- Apr2s évacuation : vidange utérus et tropes, brassage intrapéritonéal du PDC

HSG : MALFORMATIONS UTERINES

Utérus cloisonné
!Forme globale conservée
!Angle entre 2 hémicavités ≤ 90° (<120°)
!Cloison : lacune triangulaire à base fundique +/- étendue (col, vagin)
!Diag. Difficile et différentiel :
•Utérus unicorne ; Utérus bicorne à corne rapprochée
!Impact prise en charge : écho, IRM

Utérus Bicorne

HSG : Malformations utérines

!Utérus cloisonné
ou bicorne ?

!Utérus cloisonné

HSG LE DES SYNDROME

!Diagnostic : clinique et HSG (typique)
!Cavité de petite taille, forme en « T »
!En principe trompes normales

HSG : ANOMALIE COL

!Sténose cervicale ….Recanalisation cervicale / sonde
!Béance cervicale : reflux : opacification limitée, canal endocervical large

HSG : SYNECHIES UTERINES

! HSG >> écho, IRM .
 Synéchie Adénomyose DES S
Utérus bicorne Utérus cloisonné
Trompes perméables

!
!Lacune persistant en réplétion complète. On précisera : le nombre, l’étendue, la Localisation précise
Et le retentissement ex : obstruction tubaire/synéchie cornuale

HSG : ADENOMYOSE
!Images d’addition à distance de la cavité, en boule
!Différentiel : atrophie endomètre
!Place de l’HSG / IRM ?
HSG : Endométriose …HSG << IRM

ETUDE DE LA PERMEABILITE TUBAIRE

!Choix du produit de contraste :type fluide
!Prise en charge de la patiente
!Qualité de l’H.S.G. :
•Pb des faux positifs +++++
Mauvais remplissage de la trompe
Technique : fuite cervicale du PDC, remplissage insuffisant
Spasme tubaire

Comment affirmer la normalité des trompes en HSG

Passage intrapéritonéal de PDC bilatéral avant mobilisation
!4 segments et « environnement » péri-ovarien
!Calibre et morphologie respectée
!Bon brassage intrapéritonéal (adhérences)
!Vidange complète (Phimosis tubaire)

L’obstruction tubaire
!On distingue :
•L’obstruction distale et les lésions péritubaires : la plus fréquente
•L’obstruction proximale : 10 à 20 % d’hypofertilité d’origine tubaire
•Cas particulier : la tuberculose multiples, bilatérales,ampullaires

!Etiologies des obstructions et lésions tubaires :

•L’infection (fibrose, inflammation chronique, salpingite nodulaire isthmique)
•Les lésions granulomateuses : tuberculose, corps étranger, certaines infections parasitaires)
•Le polype
•Le fibrome
•L’endométriose
•L’atrésie tubaire
•La salpingite isthmique nodulaire
•La fibrose et les lésions inflammatoires
•Les débris amorphes endoluminaux

Les Synéchies utérines

Lésions endo-luminales et pariétales

Conclusion
!L’HSG reste l’examen d’imagerie de référence pour l’étude de la perméabilité tubaire
!Exiger un examen de qualité
!Savoir reconnaître les faux négatifs et faux positifs
!Savoir poser l’indication d’un cathétérisme tubaire
 Obstruction distale : hydrosalpinx Faux positifs d’obtruction tubaire

Obstruction proximale Technique salpingographie sélective

!
LE CATHETERISME ENDOTUBAIRE

Poser l’indication d’un cathétérisme suivant :

! Avis radiologue, chirurgien, gynécologue PMA
–HSG, Coelioscopie et test au bleu, Compte-rendus opératoires, écho, IRM (lésions associées)

!Indication : Hypofertilité (même multifactorielle)

+ Suspicion d’obstruction tubaire proximale
+ Besoin d’une imagerie de la trompe (perméabilité, morphologie)

!Contre-indications :
•Grossesse
•Pathologie tubaire patente : hydrosalpinx, infection
•Allergie à l’iode
•Troubles de la coagulation

Le geste
!1° temps : Hystérosalpingographie
!2° temps : Le cathétérisme tubaire : salpingographie sélective à but diagnostique
donne une Salpingographie sélective dans ≈ 90% des cas.
Résultats :
1 : Opacification complète trompe morphologique normale
2 : Opacification trompe pathologique : évaluer possibilité geste proximal
3 : Absence opacification : obstruction complète proximale : indication de désobstruction
!3° temps : La désobstruction tubaire proximale à but thérapeutique

RESULTATS
!Taux de succès du cathétérisme : 76 à 94% des cas suivant les séries
!Taux de reperméabilisation tubaire : 70 à 90 % svt les équipes
!Taux de grossesse IU
•Moyenne : 25 % (5-50% ! )
•Variable suivant études / recrutement
•Diminue en cas de lésions tubaires distales associées
•Délai : 6 premiers mois après le cathétérisme +++
•Effet bénéfique même en cas d’autres facteurs d’hypofertilité associés
•Intérêt Désobstruction tubaire unilatérale + trompe controlatérale pathologique
!Taux de GEU : 6 à 9%
•variable suivant l’état des trompes : élevé en cas de lésions associées et ATCD chirurgie (15%)
•ampullaires à distance de la sténose proximale
!Taux de réocclusion: 20-30%

CONCLUSION
!2 examens de base dans l’exploration de l’Hypofertilité féminine
L’échographie(Doppler)
L’hystérosalpingographie
!Les examens de seconde intention pour :
•Préciser et compléter les examens de base
•Susceptibles de modifier ou préciser la prise en charge de la patiente
•Sont : L’IRM, l’hystérosonographieet le cathététrisme tubaire sélectif