Annales Des TBC 2022

Collection dirigée par Aymeric Rouchaud
Mathilde Larquey
Pierre Le Maoût
Julian Trajkovski
a l e s
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8
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-2019 -
la
2020 -2021
7-201
6 -201
201
4e édition
Publié exclusivement sur le Forum Amis-Med , Pour plus de publications visitez: www.amis-med.com
------------------- La science a une adresse--------------------
Pour aller plus loin dans votre entraînement et mettre
toutes les chances de votre côté, téléchargez les 18 dossiers
des ECNi blanches 2016, des ECNI 2016, 2017, 2018 :
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• Soit à l’adresse suivante :

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Création de la maquette intérieure et mise en pages : Patrick Leleux PAO

Couverture : Primo & Primo
Illustrations : Magnard
ISBN : 978-2-311-66304-4
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de

ses ayants droit aux ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette repré-
sentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par
les articles 425 et suivants du Code pénal.
© Janvier 2022, Éditions Vuibert – 5, allée de la 2e DB, 75015 Paris

Les auteurs
Mathilde Larquey s’est classée 7e aux ECNi 2019. Elle est actuellement interne en
Néphrologie à Montpellier.
Pierre Le Maoût s’est classé 11e aux ECNi 2021. Il est actuellement interne en Cardiologie
à Bordeaux.
Julian Trajkovski s’est classé 8e aux ECNi 2020. Il commence son internat en Anesthésie-
Réanimation à Besançon.
Le directeur de collection
Aymeric Rouchaud s’est classé 14e aux ECNi 2017. Il est actuellement interne en
Radiologie à Lyon.
III
Remerciements
Avant tout, merci à Abdou qui a eu la motivation d’initier le projet et de le mener à bien
avec la rigueur et l’excellence dont il a toujours fait preuve.
Merci à Marion, devenue ma femme entre L’abrégé des TBC et Les annales des TBC.
Et comme toujours, merci à mon chat Orphée.
Aymeric
Merci à ma famille pour leur amour et soutien inconditionnels.

Merci à mes amis qui ont su faire de ces années d’excellents souvenirs entre galères et sushis.
Enfin, merci à Réglisse, le plus beau des chats.
Mathilde
Merci à ma famille qui a su s’adapter et être présente pendant ces années compliquées.
Merci à Matilde qui m’a soutenu et épaulé dans ce projet comme dans tous les autres.
Merci à mes amis, les copains de la Fac pour ces superbes années, les Piroulets et Maude à
mes côtés depuis toujours.
Julian
Merci à ma famille et à Maya, pour leur amour, leur tendresse permanente. Vous m’avez
toujours soutenu et fait en sorte que je ne manque jamais de rien.
Merci à mon groupe de sous-colle, Matth’, Pep et JB pour ces deux années qui n’auraient
pas été les mêmes sans vous : on a été « robustes et vifs », les gars !
Merci à mes amis, que ce soit de Bordeaux ou de Dordogne, qui ont su s’adapter à mon
emploi du temps, ne m’ont jamais reproché le manque de nouvelles pendant deux ans, et
ont toujours su être présents pour moi dès que j’en avais besoin.
Pierre
L’éditeur remercie Abdushahid Izzaoui pour sa relecture attentive de l’édition 2022 de ces
Annales des (très) bien classés.
IV
Avant-propos
La réussite aux ECNi est le fruit d’un travail assidu, rigoureux, mais surtout méthodique.
L’apprentissage et la révision des cours en sont une partie essentielle ; l’entraînement
également, si ce n’est la plus importante !
Réaliser les annales des ECNi, notamment dans les derniers mois avant le concours est
PRIMORDIAL afin de mettre toutes les armes de votre côté pour briller aux ECNi. Vous
remarquerez que les questions des annales se ressemblent d’année en année, et que plusieurs
questions (parfois au mot près !) tombent d’une année à l’autre.
Cet ouvrage a la particularité de recueillir les annales de l’ECNi corrigées de la manière la
plus rigoureuse et précise possible, avec une explication détaillée pour CHACUNE des
propositions de chaque question. Des rappels de cours sous forme de tableaux, des
schémas, des astuces pratiques, des pièges à éviter et des extraits de L’Abrégé des
(très) bien classées permettent d’approfondir vos connaissances et de ne pas vous contenter
d’une simple correction en « Vrai/Faux », et ce, afin d’optimiser au maximum le temps de
travail accordé à la réalisation des annales.
Ce livre, reprenant les dernières recommandations en vigueur pour les ECNi et mis
à jour au fil de l’avancée des connaissances et des nombreux retours des lecteurs, s’inscrit
comme LA référence et le plus complet des livres de corrections des ECNi !
C’est avec grand plaisir que nous attendons vos retours sur la page Facebook de L’ATBC
et répondrons à vos éventuelles questions afin de vous proposer une amélioration continue
du livre et le rendre le plus complet possible !
Mathilde, Julian, Pierre et Aymeric
V
Sommaire
ECNi 2019
Énoncés
Dossier 1............................................................................................................. 2
Dossier 2............................................................................................................. 4
Dossier 3............................................................................................................. 7
Dossier 4............................................................................................................. 10
Dossier 5............................................................................................................. 12
Dossier 6............................................................................................................. 15
Corrigés
Dossier 1............................................................................................................. 18
Dossier 2............................................................................................................. 34
Dossier 3............................................................................................................. 50
Dossier 4............................................................................................................. 65
Dossier 5............................................................................................................. 77
Dossier 6............................................................................................................. 90
Énoncés
Dossier 7............................................................................................................. 102
Dossier 8 ............................................................................................................ 105
Dossier 9............................................................................................................. 108
Dossier 10 .......................................................................................................... 111
Dossier 11........................................................................................................... 115
Dossier 12........................................................................................................... 118
Corrigés
Dossier 7 ............................................................................................................ 122
Dossier 8 ............................................................................................................ 134
Dossier 9 ............................................................................................................ 145
Dossier 10........................................................................................................... 164
Dossier 11 .......................................................................................................... 177
Dossier 12 .......................................................................................................... 190
Énoncés
Dossier 13........................................................................................................... 205
VII
Sommaire
Dossier 14........................................................................................................... 208

Dossier 15........................................................................................................... 211
Dossier 16........................................................................................................... 213
Dossier 17........................................................................................................... 216
Dossier 18........................................................................................................... 219
Corrigés
Dossier 13........................................................................................................... 221
Dossier 14........................................................................................................... 231
Dossier 15........................................................................................................... 245
Dossier 16........................................................................................................... 257
Dossier 17........................................................................................................... 271
Dossier 18........................................................................................................... 286
ECNi 2020
Énoncés
Dossier 1............................................................................................................. 300
Dossier 2............................................................................................................. 304
Dossier 3............................................................................................................. 307
Dossier 4............................................................................................................. 310
Dossier 5............................................................................................................. 313
Dossier 6............................................................................................................. 315
Corrigés
Dossier 1............................................................................................................. 318
Dossier 2............................................................................................................. 332
Dossier 3............................................................................................................. 343
Dossier 4............................................................................................................. 354
Dossier 5............................................................................................................. 365
Dossier 6............................................................................................................. 375
Énoncés
Dossier 7............................................................................................................. 388
Dossier 8............................................................................................................. 392
Dossier 9............................................................................................................. 395
Dossier 10........................................................................................................... 398
Dossier 11........................................................................................................... 401
Dossier 12........................................................................................................... 404
Corrigés
Dossier 7............................................................................................................. 407
Dossier 8............................................................................................................. 422
VIII
Sommaire
Dossier 9............................................................................................................. 434

Dossier 10........................................................................................................... 448
Dossier 11........................................................................................................... 462
Dossier 12........................................................................................................... 472
Énoncés
Dossier 13........................................................................................................... 480
Dossier 14........................................................................................................... 483
Dossier 15........................................................................................................... 485
Dossier 16........................................................................................................... 488
Dossier 17........................................................................................................... 490
Dossier 18........................................................................................................... 494
Corrigés
Dossier 13........................................................................................................... 496
Dossier 14........................................................................................................... 506
Dossier 15........................................................................................................... 517
Dossier 16........................................................................................................... 528
Dossier 17........................................................................................................... 536
Dossier 18........................................................................................................... 549
ECNi 2021
Énoncés
Dossier 1............................................................................................................. 562
Dossier 2............................................................................................................. 565
Dossier 3............................................................................................................. 568
Dossier 4............................................................................................................. 571
Dossier 5............................................................................................................. 574
Dossier 6............................................................................................................. 576
Corrigés
Dossier 1............................................................................................................. 579
Dossier 2............................................................................................................. 594
Dossier 3............................................................................................................. 604
Dossier 4............................................................................................................. 622
Dossier 5............................................................................................................. 635
Dossier 6............................................................................................................. 646
Énoncés
Dossier 7............................................................................................................. 659
Dossier 8............................................................................................................. 662
Dossier 9............................................................................................................. 665
IX
Sommaire
Dossier 10........................................................................................................... 668

Dossier 11........................................................................................................... 671
Dossier 12........................................................................................................... 674
Corrigés
Dossier 7............................................................................................................. 677
Dossier 8............................................................................................................. 691
Dossier 9............................................................................................................. 703
Dossier 10........................................................................................................... 713
Dossier 11........................................................................................................... 722
Dossier 12........................................................................................................... 734
Énoncés
Dossier 13........................................................................................................... 744
Dossier 14........................................................................................................... 747
Dossier 15........................................................................................................... 750
Dossier 16........................................................................................................... 752
Dossier 17........................................................................................................... 755
Dossier 18........................................................................................................... 758
Corrigés
Dossier 13........................................................................................................... 761
Dossier 14........................................................................................................... 773
Dossier 15........................................................................................................... 785
Dossier 16........................................................................................................... 797
Dossier 17........................................................................................................... 810
Dossier 18........................................................................................................... 821
Sommaire par items............................................................................................ 833
Pour télécharger les 18 dossiers de chacune des ECNi (2016,

2017 et 2018) et les épreuves blanches 2016, rendez-vous à
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X
Dossier 1
-----==�--- Items 1 A3' 1 57' 1 6
6' 1 71
Enoncé (Corrigé p. 18)

Une femme de 29 ans, originaire de Côte d'Ivoire, vous consulte dans votre cabinet de
médecine générale car elle a prévu d'aller 3 mois en Côte d'Ivoire pour visiter sa famille.
Elle a comme antécédents notables plusieurs épisodes d'infections urinaires et un épisode
dépressif ayant nécessité une hospitalisation l'année de son arrivée en France. Elle est
en France depuis 10 ans, vit en couple, et travaille comme auxiliaire de vie auprès de
personnes âgées. Elle n'est jamais repartie en Côte d'Ivoire depuis son arrivée en France
et est inquiète sur les risques pour sa santé. Elle est à jour des vaccins diphtérie, tétanos,
polio, coqueluche, hépatite B.
01. Parmi les risques liés à ce voyage, de ce médicament? (une ou plusieurs bonnes
quels sont les deux potentiellement réponses)
les plus graves? A. Prise quotidienne
A. Turista (diarrhée du voyageur) B. À débuter 1 mois avant le départ
B. Paludisme C. À arrêter le jour du retour en France
C. Accidents de la circulation D. À arrêter si survenue d'une grossesse
D. Dengue E. Doit être associée à la méfloquine du fait
E. Rickettsiose du séjour prolongé
02. Quelle(s) est (sont) I' (les) attitude(s) 05. Trois mois après, le jour de son retour
préventive(s) possible(s) pour ce séjour vis-à-vis en France, la patiente passe à votre cabinet
car depuis 2 jours elle ne se sent pas bien
du risque palustre? et présente une pollakiurie avec brûlures
A. Pas de chimioprophylaxie mictionnelles. Au cours de votre discussion,
B. Chimioprophylaxie par elle vous dit avoir eu pendant quelques jours
atovaquone-proguanil des douleurs abdominales et une diarrhée
C. Chimioprophylaxie par méfloquine un peu plus d'un mois avant son retour qui
D. Chimioprophylaxie par doxycycline l'ont conduit à arrêter la doxycycline pensant
E. Chimioprophylaxie par que ce médicament en était la cause.
chloroquine-proguani 1 Parmi les signes cliniques suivants, quel est
le plus important à recueillir pour décider
03. Quelle(s) information(s) lui donnez-vous de la conduite à tenir?
vis-à-vis du vaccin fièvre jaune? A. Nombre de mictions par jour
A. Vaccin à faire dans un centre agréé B. Présence de sang dans les urines
C. Existence d'une urgenturie
B. Vaccin à consigner sur un carnet de
D. Date de sa dernière infection urinaire
vaccination internationale agréé par l'OMS
E. Présence de fièvre
C. Vaccin valable pour 10 ans
D. Vaccin à virus vivant atténué
E. Vaccin qui ne doit pas être administré 06. La patiente n'est pas fébrile et vous vous
le même jour que le vaccin contre la orientez vers une cystite simple. La bandelette
typhoïde urinaire est positive. À ce stade, quel est
l'examen complémentaire le plus pertinent?
A. CRP
04. La patiente part en Côte d'Ivoire avec B. Recherche de Chlamydiae trachomatis
une chimioprophylaxie anti-palustre par C. ECBU
doxycycline. Que doit-elle mémoriser comme D. Aucun examen
information concernant la prise E. NFS
2
Dossier 1 - Énoncé
07. Vous ne réalisez aucun examen 011. Vous réalisez en urgence un bilan
complémentaire. chez cette patiente, dont les résultats sont
Parmi les options thérapeutiques suivantes, les suivants. Quel(s) est (sont) celui (ceux)
quelle est celle que vous allez choisir le(s) plus évocateur(s) du diagnostic de
en première intention chez cette patiente? paludisme?
A. Fosfomycine-trométamol dose unique A. Hémoglobine: 10,8 g/dl
B. Ofloxacine dose unique B. Plaquettes: 45000 /mm3
C. Ciprofloxacine pendant 5 jours C. CRP: 95 mg/L
D. Pivmécillinam pendant 5 jours D. ALAT: 1,2 N
E. Nitrofurantoïne pendant 5 jours E. Kaliémie: 3,3 mmol/L
08. Quelle(s) autre(s) recommandations(s) 012. Quel(s) examen(s) va (vont) vous

formulez-vous? permettre dès à présent de faire le diagnostic
A. Faire un ECBU de contrôle dans 72 heures de paludisme?
B. Boire et uriner régulièrement A. Hémocultures
C. Prendre quotidiennement du jus de B. Sérologie sanguine paludisme
canneberge C. Test rapide à la recherche de l'antigène
D. Faire une échographie vésico-rénale à HRP2
distance de l'épisode actuel D. Frottis sanguin
E. S'abstenir de relation sexuelle pendant E. Procalcitonine
10 jours
013. Le frottis sanguin est positif à 0,5 %
Q9. Dix jours plus tard, la patiente de Plasmodium falciparum. La patiente
se présente de nouveau à votre cabinet avec ne vomit pas et souhaite rentrer chez elle.
son compagnon. Elle vous dit que les signes Quelle(s) prise(s) en charge en première
urinaires ont disparu 2 jours après le traitement intention lui proposez-vous sachant qu'elle
mais que, depuis 4 jours, elle a eu plusieurs n'est pas enceinte?
poussées de fièvre élevée avec des frissons A. Quinine
et des sueurs. Elle se plaint de céphalées B. Atovaquone + proguanil
tenaces, de nausées et de douleurs C. Arténimol-pipéraquine
abdominales avec selles molles. La patiente est D. Artéméther-luméfantrine
apyrétique, son examen clinique est normal, E. Traitement ambulatoire
il n'y a notamment pas de syndrome méningé.
Parmi les diagnostics suivants, quel est celui Q14. Vous ne pouvez effectivement pas traiter
que vous devez évoquer en priorité chez cette cette patiente en ambulatoire. Pourquoi
patiente? (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A. Paludisme A. CRP à 95 mg/L
B. Pyélonéphrite aiguë B. Parasitémie à 0,5 %
C. Dengue C. Hémoglobine à 10,8 g/dl
D. Fièvre typhoïde D. Plaquettes à 45000/mm3
E. Chikungunya E. Traitement par arténimol-pipéraquine
010. Parmi les éléments cliniques suivants 015. Au bout de 3 jours d'hospitalisation,
quel(s) est (sont) celui (ceux) en faveur la patiente est apyrétique avec un frottis-goutte
du diagnostic de paludisme chez cette épaisse négatif et peut sortir.
patiente? À quel(s) moment(s) organisez-vous les
A. Séjour de 3 mois en Côte d'Ivoire contrôles biologiques?
B. Troubles digestifs A. Au 5 ° jour du début du traitement
C. Cystite précédant cet épisode fébrile B. Au 7° jour du début du traitement
D. Arrêt des cyclines 1 mois avant le retour C. Au 14° jour du début du traitement
en France D. Au 21° jour du début du traitement
E. Fièvre évoluant par pics E. Au 28 ° jour du début du traitement
3
Dossier 2
Items 180, 182, 18A
---
Vous voyez en consultation au mois de septembre une patiente de 19 ans pour une gêne
respiratoire à type de sensations de sifilement et d'oppression thoracique.
Elle fume 10 cigarettes par jour depuis 3 ans. Elle n'a pas d'autres antécédents particuliers.
Elle est étudiante aux Beaux-Arts et passionnée de sculpture sur bois, activité qu'elle n'exerce
que durant la semaine et dont elle va faire son métier.
A l'interrogatoire, on ne retrouve pas d'autres symptômes
particuliers. Elle n'a pas de fièvre et l'examen clinique lorsque
vous la voyez est strictement normal. Elle raconte être très
souvent réveillée la nuit par ces sensations désagréables voire
angoissantes. Ses symptômes sont apparus depuis qu'elle
vit dans son appartement d'étudiante et qu'elle a quitté la
maison de son enfance. Il s'agit d'un petit appartement dans
un logement assez vétuste. Elle a emmené son chat dans ce
nouveau logis. Elle possède ce chat depuis 5 ans alors qu'elle
habitait encore chez ces parents mais le contact avec le chat
ne lui avait jamais posé de problème jusqu'alors. Elle n'a
aucun autre animal. Elle vous présente une radiographie pulmonaire réalisée il y a 3 jours
01. En fonction des données que vous avez aux volumes obtenus après la première
à disposition pour le moment, donnez la (les) seconde d'expiration.
réponse(s) juste(s) lO
Débit [Us] DNex ,a. Avant salbutamol
A. Il est très étonnant que l'auscultation -fr Après salbutamol
pulmonaire soit vraiment normale

B. Vous mettez en place une corticothérapie
orale de 0,5 mg/kg pendant 15 jours
C. Vous prescrivez un scanner thoracique
D. Vous suspectez à l'interrogatoire un
asthme allergique
E. Elle fume forcément beaucoup plus qu'elle
ne l'avoue
02. Pour cette jeune patiente, quels examens

complémentaires proposez-vous ? (Une ou
plusieurs réponses exactes) A. Le point A est le volume correspondant
A. Fibroscopie bronchique à la capacité vitale forcée
B. Gazométrie artérielle B. Le point B (triangle) représente le VEMS
C. Réalisation de prick-tests post-bronchodilatateur
D. Épreuve fonctionnelle respiratoire C. La courbe bleue représente le débit
inspiratoire pré-bronchodilatateur
E. PHmétrie œsophagienne
D. Le point D correspond à la capacité
résiduelle fonctionnelle
03. Vous réalisez une boucle débit-volume. Le E. Le point E correspond à la capacité
carré vert et le triangle rouge correspondent pulmonaire totale
4
l
Q4. Vous trouvez c i-joint les résultats chiffrés B. On uti ise des extra its pur ifiés
de la boucle débit-volume. (NB : Ventoline = et standardisés d'allergènes les plus
Salbutamol) Concernant les résultats présentés hab ituels
dans le tableau c i-dessus, quelle(s) est (sont) la C. On do it toujours faire un témoin négat if
(les) proposition(s) exacte(s) ? et tenir compte du diamètre de la papule
Pré Théo %Théo POST D%Pos de celu i-ci lorsqu'il y en a une
Substance Ventoline D. La lecture des tests se fa it à 15 min
CVP Ill 3.52 3.99 88.1 3.55 1.1 E. Un test est considéré comme pos it if si le
VEMS [%! 2.21 3.49 63.3 2.66 20.4 diamètre dei la papule est supérieu r ou
VEMS/CVL [%] 63 84 74.2
égal à celu du témoin négat if
VEMS/CVP [Us] 63 75 19.1
DEP [Us] 3.97 7.49 53.0 5.32 33.9
DEM75 [Us] 3.16 6.45 49.0 4.30 36.1
Q8. Voici une photographie de son avant-bras
DEM50 [Us] 1.61 4.70 34.1 2.40 49.3
droit sur lequel ont été réalisés les prick-tests
DEM25 [Us! 0.64 2.27 28.3 1.11 73.6 15 minutes auparavant. D'autres allergènes ont
DEM25175 [Us) 1.36 4.20 32.3 2 . 12 56.4 été testés sur l'autre avant-bras et sont tous
négatifs incluant d'autres pollens d'arbre. Que
°f
i
A. Il existe un vent latoire obstruct if
trouble pouvez-vous déduire du résultat de ces prick
de réversibil ité sign ificat ive tests ? Donnez la (les) réponse(s) juste(s).
i
B. La réduction du VEMS à l'état n itial n'est
i
pas sign ficat ive i
i
C. Le déb it exp ratoire de po ntei est a ltéré
i
D. Il existe un trouble respirato re restr ct if
E. Il existe un trouble respiratoire obstructif
Q5. Le diagnostic est manifestement celui

d'un asthme et très probablement un asthme
allergique. Quels allergènes pourraient être les
plus probablement responsables de cet asthme
lorsque vous la voyez ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Acariens A. Les tests sont à interpréter avec prudence
B. Blattes en raison de la rougeur importante
C. Chat B. La patiente est sensibilisée ou allergique
D. Chien aux acariens
E. Pollens de graminées C. Les tests pourraient expliquer la présence
d'une rhinite saisonnière
Q6. L'appartement est vétuste mais il n'y a D. La patiente n'est a priori pas allergique au
pas de blattes. Pour avancer dans le diagnostic chat
allergologique, vous voulez réaliser des prick E. La patiente doit éviter les chiens
tests. Concernant ces tests, donnez la (les)
réponse(s) juste(s) : Q9. La patiente vous pose la question de la
A. Ils explorent la sensibilité immédiate lgE responsabilité de son activité de sculpture dans
médiée la genèse de ses symptômes (une ou plusieurs
B. Ils devront être accompagnés de patch réponses exactes).
tests afin d'augmenter la spécificité A. Il faut rechercher des diminutions du
du résultat débit expiratoire de pointe ou du VEMS
C. Ils devront être réalisés lorsque l'asthme corrélées avec le travail
sera contrôlé B. Il faut rechercher une amélioration
D. Ils devront être réalisés en milieu des symptômes le week-end et leur
hospitalier proche d'une réanimation disparition lors des périodes de congés
E. Ils pourront être réalisés une fois que C. La présence de symptômes nocturnes
la patiente aura pris un antihistaminique permet d'éliminer une origine
pendant 5 jours consécutifs. professionnelle
D. Le fait que la patiente soit déjà sensibilisée
Q7. Concernant la technique des prick-tests, à d'autres allergènes permet d'éliminer
donnez la (les) réponse(s) juste(s) : ce diagnostic
A. Le but est de mettre les antigènes E. Le travail du bois n'est pas un des métiers
en contact avec l'épiderme à risque d'allergie professionnelle
5
ECNi 2019
010. Vous ne retrouvez aucun lien temporel lesquels sont justes dans cet objectif? Donnez
entre son travail sur le bois et l'apparition de la ou les réponses exactes.
symptômes. La patiente raconte par contre A. Utilisation d'un aspirateur avec filtre
que, chaque fois qu'elle dort dans une literie HEPA (haute efficacité pour les particules
plus ancienne chez sa grand-mère, elle est aériennes)
terriblement gênée sur le plan respiratoire avec B. Housses antiacariennes pour le matelas,
la survenue également d'une obstruction nasale. les couettes et oreillers
Il n'y a aucun animal chez sa grand-mère. Elle C. Lavage des draps régulier à température
sait également que lorsqu'elle secoue un tapis élevée (60 °C)
elle va éternuer et son nez va couler. L'histoire D. Réduction de l'humidité relative intérieure
clinique et les résultats des EFR et des prick E. Se débarrasser des oreillers synthétiques
tests vous permettent de retenir le diagnostic
d'asthme allergique aux acariens. Quelles 014. Vous la revoyez 3 mois plus tard.
stratégies thérapeutiques allez-vous mettre en Elle prend manifestement très bien et
place immédiatement chez cette jeune patiente consciencieusement son traitement inhalé
outre l'arrêt du tabagisme? matin et soir. Elle a arrêté de fumer. Elle vous
(Une ou plusieurs réponses possibles) dit aller franchement mieux. Son auscultation
A. Arrêt de travail est toujours normale. Sa boucle débit-volume
B. Conseils d'éviction des acariens est améliorée. Son VEMS est spontanément à
C. Immunothérapie allergénique 82 % de la théorique. Il existe une réversibilité
(immunothérapie spécifique) aux acariens complète avec une amélioration du VEMS
D, Traitement d'un reflux gastro-œsophagien de 13 % et 450 ml. Parmi les propositions
de principe suivantes, quelles sont celles qui permettent
E. Traitement inhalé de son asthme d'évaluer la qualité du contrôle de son asthme?
(Une ou plusieurs réponses exactes)
011. Il faut mettre en place un traitement pour A. L'arrêt du tabagisme
son asthme. Que lui prescrivez-vous? (Une ou B. La bonne mise en place des conseils
plusieurs réponses exactes) d'éviction des acariens
A. Un antihistaminique C. La consommation de salbutamol
B. Un corticoïde inhalé D. Le fait qu'elle affirme aller franchement
C. Un nébulisateur pour réaliser des aérosols mieux
de bronchodilatateur à domicile E. Le nombre de symptômes nocturnes par
D. Un traitement de secours à base de bêta2- semaine liés à l'asthme
mimétiques de courte durée d'action en
spray ou poudre sèche 015. L'asthme reste mal contrôlé malgré la
E. Un bêta2-mimétique de longue durée majoration de la corticothérapie inhalée. Elle se
d'action peut être d'emblée associé à un réveille la nuit. Une immunothérapie allergénique
corticoïde inhalé à faible dose est mise en place et ses symptômes de rhinite
allergique perannuels vont franchement régresser
012. Concernant les corticoïdes inhalés quels voire disparaître. Vous allez pouvoir diminuer
sont les effets secondaires classiques? Donnez sa corticothérapie inhalée. Quatre ans plus
la (les) réponse(s) juste(s). tard, elle revient vous voir pour une rhinite très
A. Crampes invalidante survenant au printemps pendant
B. Dysphonie ses périodes d'examen. Son nez est bouché. Il
C. Mycose bucco-pharyngée coule beaucoup. Elle ne sent plus les odeurs. Elle
D. Tremblements a les yeux qui piquent et qui grattent. Elle avait
E. Ulcère gastroduodénal déjà eu les mêmes symptômes l'année passée.
Les symptômes avaient duré deux mois puis
013. Pour prévenir les effets secondaires des s'étaient estompés. Vous suspectez une pollinose
corticoïdes inhalés, vous expliquez à la patiente aux graminées. Son asthme n'est pas aggravé.
qu'il est indispensable de bien se rincer la Ouelle(s) attitude(s) préconisez-vous?
bouche après chaque prise. Vous insistez sur A. Vous lui prescrivez des antihistaminiques
l'importance de l'arrêt du tabac. Vous allez anti-H1
également longuement expliquer l'intérêt de B. Vous lui demandez de ne sortir que tard le soir
l'éviction des acariens et vous allez donner C. Vous pouvez lui prescrire un corticoïde nasal
les conseils nécessaires afin de réduire au D. Vous lui conseillez des lavages de nez
maximum la charge allergénique en acariens quotidiens au sérum physiologique
à son domicile. Parmi les conseils suivant, E. Vous pouvez lui prescrire des cromones
6
Dossier 3
Ce fichier a été initialement diffusé via le groupe Télégram Faille à but non lucratif de diffusion de ressources ECNi : t.me/joinchat/GKyxjHK2DuyhyYRg
9
178, 179, 357, 35
Organiser la récupération, le scan, la mise en page et enfin la diffusion de ces fichiers est un travail très coûteux, en temps et en argent, fait bénévolement
Items 132, 133,

par des étudiants en médecine, au même titre que vous.
La seule source financière de ce groupe est celle des minimes cotisations (moins de 2€ par pdf) obtenues dans le groupe Telegram.
Tout cela dans un seul but : faire de l'argent un élément moins pesant dans les études médicales.
Certains individus mal intentionnés;en dehors du groupe, vous font payer pour avoir accès à ces PDF, ou d’autres pensent bien faire en les publiant “gratuite-
ment” sur internet :
La première situation est du vol pur contre lequel nous sommes démunis, la seconde appelle à votre raison : si plus personne ne cotise, nous ne pouvons plus fi-
nancer les futurs livres et vous vous+nous mettez des bâtons dans les roues…

En somme : rejoignez-nous sur Telegram (même les boomers qui ont peur que ce soit compliqué, c’est vraiment simple ! Si vous "trouvez'' ce PDF gratuitement,
soyez raisonnable et venez cotiser, vous y gagnerez !)
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Un maçon de 50 ans consulte pour des douleurs de l'épaule droite évoluant depuis
https://drive.google.com/folderview?id=1wbt-LPrvMlfw0pjuAJuQN-JI7Rx_wz0I
6 mois. Il est fumeur à 40 PA non sevré et porteur d'une cardiopathie ischémique sous
antiagrégants plaquettaires. Il existe une irradiation dans le membre supérieur droit mal
systématisée.
01. Ouel(s) signe(s) clinique(s) vous orienterait interne et antépulsion est douloureuse.
(orienteraient) vers un syndrome La manœuvre clinique suivante est douloureuse
de Pancoast-Tobias ? alors que les autres manœuvres de mise en
A. Une altération de l'état général tension des muscles de la coiffe sont non
B. L'association à un ptôsis douloureuses.
C. Un déficit des muscles interosseux
de la main
D. Une diplopie
E. Une irradiation de la douleur dans
le pouce
02. Le patient ne présente pas d'altération

de l'état général. Parmi les signes suivants,
quel(s) est (sont) celui (ceux) qui permet(tent)
d'orienter vers une cause articulaire
de la douleur?
A. Limitation de la rotation latérale passive Au vu du tableau clinique du patient, quel est
B. Localisation de la douleur en face le tendon le plus probablement responsable
antérieure de l'épaule de la douleur ?
C. Aggravation de la douleur en abduction A. Le tendon supra-épineux
D. Présence d'un épanchement articulaire B. Le tendon grand rond
E. Douleur à la palpation du sillon C. Le tendon du deltoïde
delto-pectoral D. Le tendon subscapulaire
E. Le tendon infra-épineux
03. Parmi ces muscles, quel(s) est (sont) celui
(ceux) qui fait (font) partie de la coiffe 05. Vous faites une radiographie standard
des rotateurs ? au patient (ci-dessous).
A. Supra-épineux (supra-spinatusl
B. Grand rond (teres major)
C. Deltoïde
D. Subscapulaire (subscapularis)
E. Infra-épineux (infra-spinatus)
04. L'examen clinique met en évidence une

abduction active d'amplitude normale mais
douloureuse de l'épaule. On note un arc
douloureux avec une douleur à l'abduction
active entre 60° et 120°. La rotation latérale est
d'amplitude normale et symétrique. L'élévation
passive du membre supérieur en rotation
7
ECNi 2019
Parmi ces propositions, quelle(s) est (sont) la Quel(s) élément(s) vous apporte-t-elle ?
(les) réponse(s) exacte(s) ? A. Il existe une fracture du col chirurgical de
A. Il existe une diminution de la hauteur l'humérus
de l'espace sous acromial B. Il existe une luxation glénohumérale
B. Il existe une omarthrose antéro-inférieure
C. Il existe une calcification des tendons C. Il existe une disjonction
de la coiffe des rotateurs acromio-claviculaire
D. La radiographie est normale D. Il existe une fracture d'une côte déplacée
E. Il existe une ostéolyse du tubercule majeur E. Il existe une encoche de Malgaigne
06. À ce stade de la prise en charge, quel(s) 010. Avant de procéder à la réduction

examen(s) complémentaire(s) d'imagerie de cette luxation, vous examinez la sensibilité
de l'épaule droite pouvez-vous demander? du moignon de l'épaule. Une anomalie isolée
A. Scanner à ce niveau est en faveur d'une atteinte :
B. IRM A. Du nerf axillaire
C. Arthro-lRM B. Du nerf supra-épineux
D. Arthroscanner C. Du nerf thoracique long
E. Échographie D. Du nerf radial
E. Du nerf musculo-cutané
07. L'échographiste vous répond qu'il s'agit
d'une tendinopathie non rompue du supra
épineux. Vous prescrivez une rééducation 011. Le patient ne présentait pas d'atteinte
de l'épaule. Chez ce patient, quel(s) est (sont) nerveuse associée avant la réduction par
l'(les) objectif(s) de la kinésithérapie? manœuvres externes de l'articulation
A. Renforcer le deltoïde glénohumérale. L'examen de la sensibilité après
B. Renforcer le grand dorsal la réduction n'est pas modifié. Vous mettez en
C. Augmenter les amplitudes articulaires place une immobilisation par une attelle coude
passives au corps. Vous revoyez le patient un mois plus
D. Réduire la douleur tard. À l'examen clinique, vous constatez
E. Apporter des conseils d'éducation les éléments suivants.
La mobilité passive n'est pas diminuée.
Le bras droit en élévation antérieure et en
08. Au bout d'un mois, après 15 séances rotation interne, le patient ne parvient pas
de kinésithérapie, le patient est toujours aussi à résister à la force d'abaissement que vous
douloureux lors de l'élévation de l'épaule. exercez. Lorsqu'il veut porter sa main
Quelle(s) stratégie(s) est (sont) pertinente(s)? à la bouche vous observez que le patient
A. Vous vérifiez si le patient est observant
est obligé d'élever latéralement son coude
B. Vous vérifiez la tolérance des séances
au-dessus du niveau de sa main. De plus, le
C. Vous renforcez la prise en charge
bras placé en rotation externe coude au corps,
antalgique
il existe une rotation interne automatique.
D. Vous demandez un scanner de l'épaule
La rotation externe passive n'est pas
E. Vous vérifiez vos diagnostics différentiels
augmentée. Le patient conserve la possibilité
de décoller la main placée dans le dos
09. Le patient a pu reprendre le travail. au niveau de la jonction lombo-sacrée. 11 n'y
En voulant se rattraper au décours a pas d'anomalie lors de la flexion active
d'une glissade sur un échafaudage, il présente contrariée du coude lorsque les paumes sont
une impotence fonctionnelle complète vers le haut. Compte tenu des données
du membre supérieur droit. Voici de l'examen clinique, vous évoquez
a radiographie de face de l'épaule droite. la possibilité d'une rupture de l'un ou plusieurs
des éléments suivants :
A. Supra-épineux
B. Grand pectoral
C. Infra-épineux
D. Teres minor (petit rond)
E. Subscapulaire
012. Compte tenu de la gêne fonctionnelle,

une chirurgie de réparation de la coiffe des
8
rotateurs est proposée au patient. 014. Une titration morphinique a bien été
En attendant la consultation de l'anesthésiste, instaurée car il s'agissait d'une douleur intense.
le patient vous pose quelques questions. Parmi Elle a été relayée par une analgésie contrôlée
les réponses suivantes que vous pourriez par le patient (ACP) avec du paracétamol
lui apporter, laquelle (lesquelles) est (sont) et du nefopam dans le cadre d'une analgésie
correcte(s)? postopératoire multimodale. Elle a été efficace.
A. Pour cette intervention programmée, L'ACP a été arrêtée au second jour.
la consultation d'anesthésie peut avoir lieu Le troisième jour, le patient se plaint à nouveau
jusqu'à la veille de l'intervention d'une douleur dont l'intensité est mesurée
B. Vous verrez soit un médecin, soit un(e) à 54 mm sur une échelle visuelle analogique,
infirmier(ère) anesthésiste pour cette et il souhaite être soulagé. Son traitement
consultation analgésique actuel comprend du paracétamol
C. Vous n'aurez pas obligatoirement à faire et du nefopam. Quel(s) traitement(s) est
de prise de sang avant l'intervention (sont) indiqué(s) dans le cadre d'une analgésie
D. Si vous ne souhaitez pas avoir une multimodale dans ce contexte?
anesthésie locorégionale, vous pourrez A. Tramadol
la refuser B. Kétoprofène (AINS)
E. Comme vous prenez de l'aspirine pour C. Oxycodone
le cœur, il faudra dans tous les cas D. Neurostimulation électrique transcutanée
l'arrêter entre 5 et 7 jours avant E. Application de froid
l'intervention
015. Après 5 mois de rééducation, le patient
013. Le patient est maintenant en salle a retrouvé des mobilités active et passive
de surveillance post-interventionnelle satisfaisantes et il ne se plaint quasiment plus
dans les suites de sa chirurgie qui s'est de douleur. Il vous questionne par rapport à la
déroulée sans incident au plan anesthésique reprise de son travail car il craint de ne pouvoir
et chirurgical. Il exprime une douleur à 8 sur continuer son activité. En accord avec votre
10 sur l'échelle numérique et demande à être patient, vous souhaitez contacter son médecin
soulagé. Quelle(s) est (sont) I' (les) analgésie(s) du travail. Quel(s) élément(s) est (sont)-il(s)
multimodale(s) indiquée(s) dans ce contexte, pertinent(s) de transmettre au médecin du
parmi les analgésies représentées sur la figure travail ?
ci-dessous ? A. Aucun, pour ne pas rompre le secret
médical
A. paracétamol 1 gramme IV
sur 30 minutes
en cas d'inefficacitê,
morphine 2 mg IV direct
B. Les séquelles fonctionnelles sur l'épaule
------.+---------•
/5 minutes puisACP
C. Le bilan lésionnel initial
B. néfopam 20 mg IV en cas d'inefficacité,
D. Un certificat d'aptitude à son poste
sur 30 minutes morphine 2 mg IV direct
/5 minutes puisACP
E. Les éventuels facteurs de risque
-----++---------• extraprofessionnels
C. tramadol 50 mg IV en cas d'inefficacité,
/5 minutes puisACP
-----++---------•
O. morphine 2 mg lV direct ACP

/5 minutes
♦------..+---------•
E. morphine 2 mg IV direct ACP

/5 minutes et paracétamol 1 gramme
et néfopam 20 mg IV sur 30 minutes
♦------..+---------•
temps
ACP: analgésie contrôlée par le patient (ou PCA

en anglais)
A. Analgésie A
B. Analgésie B
C. Analgésie C
D. internet
Analgésie D
ment” sur :
E.
La première Analgésie
situation est duEvol pur contre lequel nous sommes démunis, la seconde appelle à votre raison : si plus personne ne cotise, nous ne pouvons plus fi-
https://drive.google.com/folderview?id=1wbt-LPrvMlfw0pjuAJuQN-JI7Rx_wz0I 9
Dossier 4
Items 110, 326, 345

------=�---
Enoncé
(Corrigé p. 65)
Un homme âgé de 76 ans consulte pour une éruption bulleuse apparue depuis quelques
Lien jours. Il oùest

DRIVE unique traité
TOUTES pourPDFune
les ressources (>15 insuffisance
GB) sont centraliséescardiaque depuis
(Collèges, Netters, 13de ans
Kb, livres physiologie, Fiches CODEX ect) :
par bêtabloquant (bisoprolol) et par association d'un antagoniste

du récepteur de l'angiotensine de type 2 et d'un diurétique

(valsartan, hydrochlorothiazide). Il présente par ailleurs, un
diabète de type 2 traité par régime et metformine. Il vit avec son
épouse handicapée. Il se plaint d'un prurit et d'une peau sèche
depuis environ 8 mois. L'examen clinique met en évidence des
bulles au niveau du tronc et des membres supérieurs (voir photo).
L'examen des muqueuses est normal. Il présente en moyenne
30 nouvelles bulles par jour. Il applique depuis plusieurs semaines
un dermocorticoïde d'activité modérée (désonide) associé à une
prise de 25 mg d'hydroxyzine (antihistaminique) au coucher.
Q1. Quel(s) élément(s) sémiologique(s) A. Vitesse de sédimentation supérieure

identifiez-vous sur la photo ? à 100 mm à la première heure
A. Des placards urticariens B. Polynssucléose neutrophile
B. Des vésicules C. Hyperéosinophilie sanguine
C. Des bulles D. Protéinurie supérieure à 100 mg/24 h
D. Des pustules
E. Hypercalcémie
E. Des érosions
Q2. Quelle hypothèse diagnostique privilégiez Q5. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) réalisez
vous devant ce tableau ? vous pour confirmer le diagnostic
A. Pemphigus vulgaire de pemphigoïde bulleuse ?
B. Toxidermie bulleuse A. Cytodiagnostic de Tzanck
C. Porphyrie cutanée tardive B. Microscopie électronique
D. Pemphigoïde bulleuse C. Biopsie pour histologie standard
E. Zona généralisé D. lmmunofluorescence cutanée directe
E. Mise en culture du liquide de bulle
Q3. Vous suspectez une pemphigoïde bulleuse.
Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle Q6. L'examen anatomopathologique
(lesquelles) est (sont) compatible(s) avec
d'une bulle a été réalisé (photo).
le diagnostic ?
A. Des bulles en peau saine Ouel(s) élément(s) est (sont) en faveur du
B. Des bulles tendues diagnostic de pemphigoïde bulleuse ?
C. Une atteinte muqueuse prédominante A. Un clivage sous-épidermique
D. Une localisation à la racine des membres B. Un clivage intra-épidermique
E. Un prurit intense C. Une acantholyse
D. Une nécrose des kératinocytes
Q4. Parmi les examens biologiques suivants, E. Un infiltrat inflammatoire dermique
lequel (lesquels) retenez-vous en faveur avec prédominance de polynucléaires
du diagnostic de pemphigoïde bulleuse ? éosinophiles
10
07. L'immunofluorescence cutanée directe C. Réalisation de bains antiseptiques

confirme le diagnostic de pemphigoïde D. Surveillance de la glycémie
bulleuse. En effet, elle met en évidence E. Substitution des antidiabétiques oraux
I' (les) élément(s) suivant(s) par une insuline
A. Des dépôts granuleux de C3 sur la
jonction dermo-épidermique 012. Après plusieurs jours d'hospitalisation,
B. Des dépôts linéaires d'lgG sur la jonction le patient rentre à domicile. Quelle(s) est (sont)
dermo-épidermique l'(les) action(s) à entreprendre ?
C. Des dépôts linéaires d'lgA sur la jonction A. Prise en charge ALD hors liste
dermo-épidermique B. Déclaration obligatoire de la maladie
D. Des dépôts d'lgM intercellulaires C. Soins quotidiens par IDE à domicile
E. Des dépôts linéaires de C3 sur la jonction D. Contrôle de la glycémie
dermo-épidermique E. Désinsectisation du domicile
08. Parmi les examens sérologiques suivants, 013. Après 3 mois d'un traitement bien
quel(s) est (sont) celui (ceux) dont la positivité conduit par corticothérapie locale très forte,
peut conforter le diagnostic de pemphigoïde le patient présente toujours des bulles, une
bulleuse ? atrophie cutanée sévère, de nombreux grains
A. Anticorps anti-nucléaire de milium, des érosions étendues au niveau
B. Anticorps anti-substance intercellulaire des cuisses, une escarre talonnière, un purpura
C. Anticorps anti-membrane basale ecchymotique des bras. Parmi les éléments
D. Anticorps anti-gliadine suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) induit(s)
E. Anticorps anti-thyroperoxydase par la corticothérapie très forte prolongée?
A. Grains de milium
09. La prise en charge immédiate B. Persistance de bulles
de ce patient nécessite (une ou plusieurs C. Purpura ecchymotique
réponse(s) exacte(s)): D. Escarre talonnière
A. Une évaluation de son état d'hydratation E. Atrophie cutanée
B. Une nutrition hypercalorique
C. Une hospitalisation en secteur de soins 014. Le patient rechutant à chaque tentative de
intensifs réduction de la corticothérapie locale,
D. Une antibiothérapie à large spectre un changement de traitement est envisagé.
E. L'arrêt immédiat du traitement Un traitement par méthotrexate a alors été
de l'insuffisance cardiaque mis en place, permettant une régression
complète des bulles et du prurit. Après 3 mois
010. Le traitement de première intention de traitement, le patient présente une fièvre
de la pemphigoïde bulleuse chez ce patient, brutale à 38,5 °C associée à un œdème chaud
selon les recommandations de l'HAS, repose et douloureux de la jambe droite surmonté
sur (une ou plusieurs réponse(s) exacte(s)) de quelques bulles. Quel(s) diagnostic(s)
A. Corticothérapie locale d'activité faible évoquez-vous ?
(niveau 1) 20 à 40 g par jour A. Un érysipèle
B. Corticothérapie locale d'activité très forte B. Une candidose cutanée
(niveau IV) 20 à 40 g par jour C. Une récidive de la pemphigoïde bulleuse
C. Cyclophosphamide 50 mg/j D. Un zona
D. Bolus de corticoïdes par voie E. Un eczéma de contact
intraveineuse
E. Plasmaphérèses 1 séance par semaine 015. Le prélèvement bactériologique du liquide
pendant 4 semaines de bulle identifie un streptocoque du groupe B.
Quel traitement proposez-vous en première
011. Des mesures thérapeutiques intention ?
et de surveillance complémentaires sont A. Acide fusidique en crème
envisagées. Parmi les propositions suivantes, B. Amoxicilline
laquelle (lesquelles) retenez-vous ? C. Doxycycline
A. Surveillance étroite de la fonction rénale D. Terbinafine
B. Prescription d'antihistaminiques E. Photoélasticimétrie
11
Dossier 5
d, 72, 7 4, 338
Items 64a, 646, 64
----
Une femme de 54 ans est hospitalisée en orthopédie à la suite d'une chute à domicile ayant
entraîné une plaie du scalp et une fracture extra-articulaire non compliquée de l'extrémité
inférieure du radius qui a nécessité une réduction sous anesthésie générale et un traitement
chirurgical par embrochage percutané. La nuit suivante, alors qu'une sortie est prévue le
lendemain, la patiente doit plusieurs fois être raccompagnée dans sa chambre par l'équipe
soignante à laquelle elle tient des propos de plus en plus décousus. Elle se croit chez elle,
déambule dans le service puis tente de s'enfermer dans la salle de repos des soignants.
Quand on s'adresse à elle, il faut répéter plusieurs fois les questions car elle semble ailleurs.
Elle finit par parler de caméras dans sa chambre. Elle n'accepte de la regagner que si on
laisse la lumière allumée pour, dit-elle, « faire fuir les blattes». Alors qu'elle semblait s'être
calmée, elle fait à nouveau irruption dans le poste de soins en brandissant une fourchette
qu'elle pointe sur l'équipe de nuit en disant qu'elle ne va pas« se laisser faire».
01. Parmi les éléments cliniques suivants, 04. L'agitation est fluctuante mais elle ne
lequel (lesquels) est (sont) présent(s) réitère pas ses menaces hétéro-agressives
dans l'observation? et accepte d'être à nouveau raccompagnée
A. Désorientation spatiale dans sa chambre. Elle reste désorientée
B. Zoopsies dans le temps et l'espace. À ce stade, parmi
C. Perturbation de l'attention les examens complémentaires suivants, lequel
D. Tachypsychie est indispensable à réaliser dans l'immédiat ?
E. Automatisme mental A. Alcoolémie
B. Recherche de toxiques urinaires
C. Glycémie capillaire
02. Devant cet état d'agitation, parmi les D. Scanner cérébral injecté
éléments suivants présents dans l'observation, E. lonogramme sanguin
lequel (lesquels) oriente(nt) vers un syndrome
confusionnel plutôt qu'un état psychotique
05. La glycémie capillaire est à 3,8 mmol/L.
aigu?
Parmi les causes suivantes, laquelle (lesquelles)
A. Désorientation spatiale
est (sont) à évoquer devant le tableau clinique
B. Idées délirantes de persécution
présenté par la patiente?
C. Début brutal dans un contexte A. Sevrage en alcool
postopératoire B. Effets indésirables des antalgiques
D. Angoisse majeure opiacés
E. Fluctuation des symptômes C. Hypoglycémie
D. Hématome sous-durai subaigu
03. Parmi les éléments cliniques suivants, E. Hyponatrémie
lequel (lesquels) serait (seraient) en faveur
d'un syndrome confusionnel? 06. L'examen physique montre des sueurs, une
A. Désorientation temporelle tachycardie et un tremblement des extrémités.
B. Hyperthermie L'examen neurologique ne peut être poursuivi
C. Prédominance des hallucinations visuelles en raison d'une accentuation de l'agitation.
D. Antécédents psychiatriques La patiente accepte néanmoins un traitement
E. Inversion du rythme nycthéméral per os. Que préconisez-vous?
12
A. Traitement par benzodiazépine B. Exposer les autres risques liés à la

B. Traitement par neuroleptique sédatif consommation d'alcool
C. Scanner cérébral sans injection dès que C. Demander à la patiente ce que lui apporte
possible sa consommation d'alcool
D. Surveillance comportementale constante D. Parler de l'ambivalence au changement
E. Demande d'avis psychiatrique comme étant normale
E. Présenter les traitements médicamenteux
d'aide au maintien de l'abstinence
07. Compte tenu du syndrome confusionnel et
du contexte de chute avec plaie du scalp,
un scanner cérébral est prescrit en urgence 010. La patiente est suivie par son médecin
après sédation par benzodiazépine. généraliste avec un objectif d'abstinence
Le scanner cérébral est normal mais la biologie complète. Cependant, elle ne parvient pas
montre une élévation modérée de la gamma à arrêter sa consommation d'alcool pendant
glutamyl-transpeptidase et des transaminases plus de cinq jours. Parmi les classes de
{prédominant sur les ASAT) contrastant avec médicaments suivantes, lequel (lesquels) peut
un taux normal de phosphatases alcalines, (peuvent) lui être prescrit(s) dans l'indication
ainsi qu'une élévation du volume globulaire d'aide au maintien de l'abstinence?
moyen. Le ionogramme sanguin et la calcémie A. Un inhibiteur sélectif de recapture
sont normaux. Les CPK sont discrètement de la sérotonine
augmentées. La température est à 37,8 °C. B. Une benzodiazépine
La patiente n'est plus agitée mais toujours C. Un antagoniste opioïde
désorientée, anxieuse et continue à tenir D. Un thymorégulateur
des propos délira nts. Que préconisez-vous dans E. Un anticonvulsivant
l'immédiat? (Une ou plusieurs réponses exactes)
A. Vitamine 81 011. La prise en charge par le médecin
B. Hydratation généraliste se poursuit, mais sans réduction
C. Acide valproïque significative de la consommation d'alcool.
D. Contention physique Elle continue à boire une bouteille et demie
E. Antipsychotique de vin par jour. La patiente vient souvent
aux consultations en ayant bu. Elle pleure
alors beaucoup, se dit triste, manquant
08. Vous avez mis en place un traitement par
d'appétit et se faisant des reproches. Quelle(s)
hydratation intraveineuse et administration stratégie(s) thérapeutique(s) est (sont)
de vitamine B1 et diazépam. Parmi les éléments indiquée(s) chez cette patiente?
cliniques et biologiques suivants, lequel A. Prise en charge ambulatoire
(lesquels) fait (font) partie de la surveillance dans un centre d'addictologie
du delirium tremens? B. Hospitalisation en psychiatrie en urgence
A. Pression artérielle C. Prescription d'un antidépresseur
i
B. Fréquence card aque D. Thérapie comportementale et cognit ive
C. Température i
E. Hosp italisat on programmée pou r sevrage
D. Hémoglobine de l'alcool
i
E. Gamma-glutamyl-transpept dase
012. La patiente est prise en charge dans
09. L'évolution du delirium est favorable un CSAPA (centre de soins, d'accompagnement
en quelques jours et une consultation et de prévention en addictologie) et un sevrage
addictologique est organisée. La patiente programmé a permis d'obtenir une abstinence
rapporte une consommation d'alcool complète de l'alcool depuis 3 mois. Malgré cela,
quotidienne excessive mais dit ne pas avoir elle continue à souffrir d'un mal-être profond
perdu le contrôle de sa co nsommatio n et dit à son médecin qu'elle ne supporte plus
et ne pas avoir besoin d'une prise en charge de vivre seule, qu'elle se sent fatiguée
addictologique. Parmi les attitudes suivantes dès le matin et a besoin de plusieurs heures
que vous po urriez adopter pour favoriser po ur se préparer. li lui est très difficile
l'adhésion de la patiente, laquelle (lesquelles) de prendre des décisions, elle se trouve
relève(nt) spécifiquement des techniques incompétente dans tous les domaines
d'un entretien motivationnel ? et a une forte tendance à manger entre
A. Expliquer el lien entre la consommation les repas au point d'avoir pris 5 kilos depuis
d'alcool et l'épisode de delirium tremens 2 mois.
------------------- La science a une adresse-------------------- 13
ECNi 2019
Par ailleurs, elle s'inquiète presque toute la D. Prescription d'un bêtabloquant

journée et excessivement pour différents motifs E. Prescription d'un neuroleptique sédatif
et met plus d'une heure avant de s'endormir.
Elle sort peu et voit très peu de monde car
elle redoute toutes les rencontres et a peur 015. Après 12 mois de traitement par
de ne pas être à la hauteur. Ouel(s) critère(s) escitalopram et maintien d'une rémission
diagnostique(s) de dépression caractérisée complète et stable de l'épisode dépressif,
identifiez-vous parmi les symptômes présentés quel(s) argument(s) peut (peuvent) justifier la
par cette patiente ? prolongation de ce traitement au long cours ?
A. Autodépréciation A. Identification d'antécédents d'épisodes
B. Sentiment de solitude dépressifs
C. Troubles cognitifs B. Identification d'un antécédent d'épisode
D. Hyperphagie maniaque
E. Ralentissement C. Signes de sevrage médicamenteux
survenant lors des oublis de prise
013. Ouel(s) autre(s) diagnostic(s) le tableau D. Trouble anxieux généralisé sévère
clinique de la patiente évoque-t-il ? E. Trouble de la personnalité évitante
A. Trouble anxieux généralisé
B. Phobie sociale 016. La patiente consulte un an plus tard. Elle
C. Agoraphobie ne prend plus d'antidépresseur depuis 6 mois,
D. Syndrome de Korsakoff
mais prend tous les jours de l'alprazolam à
E. Trouble de la personnalité schizoïde
doses variables prescrit par un autre médecin.
Ouelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) peut-on
014. Une prescription d'antidépresseur en proposer pour limiter le risque de dépendance
monothérapie (escitalopram) a été mise en aux benzodiazépines chez cette patiente ?
place il y a 4 mois et a permis d'obtenir une A. Information sur les risques liés à la prise
rémission complète de l'épisode dépressif chronique de benzodiazépines
depuis maintenant 3 mois. La patiente est B. Participation à un groupe d'entraide
restée abstinente en alcool. Cependant, elle
mutuelle (GEM)
demeure très anxieuse dans de nombreuses
situations de la vie quotidienne. Ouelle(s) C. Prolongation de la prescription
orientation(s) thérapeutique(s) est (sont) d'alprazolam à dose stable pour obtenir
indiquée(s) à ce stade ? une rémission complète
A. Arrêt progressif de l'escitalopram D. Remplacement de l'alprazolam par une
B. Thérapie comportementale et cognitive benzodiazépine à demi-vie plus courte
C. Thérapie EMDR (eye movement E. Information sur les alternatives
desensitization and reprocessing) thérapeutiques non médicamenteuses
14
Dossier 6
Items 103, 105, 337
----
Une femme de 17 ans est adressée par le SAMU au service d'accueil des urgences car elle
a présenté une perte de connaissance sur la voie publique survenue une heure auparavant.
Des passants ont constaté des mouvements convulsifs et appelé le SAMU. Celui-ci est
arrivé 15 min après la perte de connaissance et vous signale que la patiente était confuse.
Elle signale une perte d'urine. Lorsque vous l'examinez, elle est parfaitement consciente,
bien orientée dans le temps et l'espace. Elle ne se souvient de rien et vous demande la
raison de son hospitalisation. Votre examen clinique est normal.
Q 1. Concernant la confusion dans cette situation, C. Durée de la perte de connaissance

quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? d'au moins 5 min
A. Elle peut persister plusieurs jours D. Secousses cloniques des quatre membres
B. Elle peut être suivie de troubles cognitifs E. Perte d'urine
persistants
C. Elle se manifeste par un trouble
Q4. À l'interrogatoire, vous apprenez que
du langage spontané
la patiente est parfois surprise le matin,
D. Son association avec une désorientation
temporo-spatiale est constante pendant le petit-déjeuner par des soubresauts
E. Elle se manifeste notamment par des des membres supérieurs. Elle a même une fois
troubles du comportement subitement lâché la tasse de café qu'elle tenait
tant le mouvement était brusque. Concernant
ce symptôme, vous évoquez
Q2. Concernant le mécanisme de cette perte A. Une tétanie
de connaissance, quelle(s) est (sont) la (les) B. Des tics
proposition(s) juste(s) ? C. Des myoclonies physiologiques
A. Vous évoquez le diagnostic de crise D. Des myoclonies épileptiques
épileptique tonico-clonique car E. Des manifestations psychogènes
les témoins rapportent des mouvements
convulsifs
B. Vous retenez le diagnostic de crise Q5. Vous intégrez ce symptôme dans votre
épileptique tonico-clonique puisque la raisonnement syndromique. Quelle(s) est (sont)
patiente vous a rapporté une perte d'urine la (les) proposition(s) exacte(s) ?
C. L'absence de morsure de langue permet A. Ce symptôme remet en cause
d'écarter le diagnostic de crise épileptique le diagnostic d'un mécanisme épileptique
tonico-clonique concernant l'épisode de perte
D. Le fait que la patiente dit ne se souvenir de connaissance
de rien est en faveur d'une origine B. Ce symptôme associé à la suspicion
psychogène de la perte de connaissance clinique de crise tonico-clonique est
E. L'existence d'une confusion lors en faveur d'une épilepsie partielle
de la prise en charge par le SAMU secondairement généralisée
vous fait évoquer une crise épileptique C. Ce symptôme associé à la suspicion
tonico-clonique clinique de crise tonico-clonique est
en faveur d'une épilepsie généralisée
Q3. Quel(s) élément(s) serait (seraient) idiopathique
en faveur d'une syncope convulsivante ? D. Ce symptôme nécessite un avis
A. Pâleur extrême psychiatrique
B. Reprise immédiate d'une conscience E. Ce symptôme doit faire rechercher
normale à l'interrogatoire une photosensibilité
15
ECNi 2019
l
06. Vous retenez l'existence de myoclonies B. Une anoma ie à l'IRM n'est pas
épileptiques. Concernant les myoclonies nécessairement responsable de l'épilepsie
épileptiques quelle(s) est (sont) la (les) C. Une anomalie à l'IRM permettra
proposition(s) exacte(s) ? de prouve r que les symptômes
A. Elles peuvent s'observe r
au cours de la patiente sont d'origine épileptique
l
des épilepsies généra isées D. L'absence d'anomalie à l'IRM permettra
B. Elles peuvent s'observer au cours de récuse r el diagnostic d'épilepsie chez
des épilepsies partielles cette patiente
C. Elles sont favorisées pa r le manque E. La présence d'une anomalie à l'IRM
de sommeil permettrai de prouve r que l'épilepsie
D. Ellesi sont favorisées pa r la stimulation est d'orig ne partielle chez cette patiente
lum neuse interm ittente
i
E. Elles peuvent surven r en l'absence 010. L'IRM encéphalique est normale.
de décharge épileptique concom itante su r Quel est i le diagnostic retenu ?
l'électroencéphalogramme A. Ép i lepsie à paroxysmes rolandiques
i i
B. Ép i lepsie myoclon que juvén le bénigne
07. Dans les premières heures de votre prise C. Ép i lepsie
i
partie lle temporale
en charge, quel(s) examen(s) complémentaire(s) D. Ép leps e cryptogénique
à visée étiologique allez-vous réaliser ? E. Syncope convuls ivante
A. Une IRM cérébrale i
B. une ponction lomba re 011. Vous avez retenu le diagnostic d'épilepsie
C. Un électroencéphalogramme myoclonique juvénile bénigne. Vous discutez
D. Une recherche de toxiques dans les urines avec la patiente de l'instauration d'un
E. Un angioscanner cérébral traitement antiépileptique de fond. Quelle(s)
est (sont) la (les) proposition(s)
i
exacte(s) ?
A. Il n'y a pas d'ind cation de traitement
08. Vous avez fait réaliser un antiépileptique de fond car elle n'a
électroencéphalogramme une heure après présenté qu'une seule crise épileptique
son admission. Le tracé est le suivant : généralisée
B. Le caractère bénin de l'épilepsie justifie
l'abstention thérapeutique
C. La prescription d'un traitement
antiépileptique de fond doit
s'accompagner d'une éducation
thérapeutique
D. La prescription d'un traitement
antiépileptique de fond contre-indique
une contraception orale
E. La prescription doit être maintenue
au long cours pour prévenir la récidive
de sa pathologie
Ouelle(s) caractéristique(s) retenez-vous
à la septième seconde de l'enregistrement? 012. Traitée depuis 18 mois par lamotrigine,
A. Une décharge épileptique généralisée elle n'a jamais récidivé. Elle souhaite passer
B. Un tracé physiologique (rythme normal) son permis de conduire. Quelle(s) est (sont)
C. Une décharge caractéristique d'une la (les) réponse(s) exacte(s) concernant
absence la conduite automobile?
D. Une décharge enregistrée sur toutes les A. La conduite d'un véhicule de transport
dérivations (lignes) en commun est définitivement
E. Une décharge caractéristique d'une crise contre-indiquée
partielle B. La conduite d'un véhicule léger
est possible sans restriction
C. Le médecin doit informer le patient
09. Une IRM encéphalique est réalisée des démarches règlementaires
à distance, qu'en attendez-vous (indiquez D. La conduite automobile sera possible
la (les) proposition(s) exacte(s))? avec un certificat du médecin traitant
A. Elle sera normale en cas d'épilepsie E. La prise du traitement antiépileptique
généralisée idiopathique interdit la conduite automobile
16
013. Elle vous questionne concernant 014. Cinq ans plus tard, la patiente vous
sa contraception. Ouelle(s) est (sont) exprime un désir de grossesse et souhaite avoir
la (les) réponse(s) exacte(s) ? des informations. Ouelle(s) est (sont)
la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La contraception orale est contre-indiquée
A. Un conseil génétique devra être proposé
B. La lamotrigine est un inducteur B. Le contexte de grossesse vous fait
enzymatique des contraceptifs proposer une bithérapie
œstroprogestatifs C. Vous mettez en place une
C. Vous préconisez un arrêt du traitement supplémentation en acide folique
antiépileptique D. La surveillance échographique rapprochée
sera nécessaire durant le dernier trimestre
D. Vous autorisez la contraception de son
de la grossesse
choix E. Sous traitement, le risque de
E. Vous préconisez un changement de malformation est supérieur à celui de la
traitement antiépileptique population générale
Dossier 1
Corrigé (Énoncé p. 2J
Question 1
Parmi les risques liés à ce voyage, quels sont les 2 potentiellement les plus graves?
A. Turista (diarrhée du voyageur)
B. Paludisme
C. Accidents de la circulation
D. Dengue
E. Rickettsiose
! Il s'agit d'un voyage vers un pays d'Afrique subsaharienne. Je vous conseille d'abord
de vérifier que toutes les pathologies ici présentées y sont possibles, ce qui est le cas.
Le paludisme est endémique en Côte d'Ivoire. Je vous rappelle que 95 % du paludisme d'im
portation métropolitain provient d'Afrique subsaharienne, essentiellement à Plasmodium
falciparum qui génère la grande majorité des accès palustres graves : ne passez pas à côté !
De plus cette migrante a perdu l'immunité acquise contre le parasite puisque qu'elle n'est
jamais retournée dans son pays d'origine.'
1 L'immunité disparaît après 2 à 4 ans passés en France.

Les accidents de la circulation sont cités par le Pilly comme la deuxième cause de mortalité
en voyage, derrière les accidents cardiovasculaires.
La dengue est une arbovirose émergente. Deuxième cause tropicale de fièvre au retour
d'une zone d'endémie après le paludisme, elle est généralement bénigne (forme hémorra
gique dans 1 cas/1000).
La turista est une diarrhée fréquente (le plus souvent liée à un E. coli entérotoxinogène)
mais rarement grave puisqu'elle guérit en 3-5 jours spontanément.
Les rickettsioses sont un groupe de zoonoses hétérogènes. La plus importante à connaître
pour le concours est la fièvre boutonneuse qui se retrouve dans le pourtour méditerranéen.
Donc, même si d'autres rickettsioses sont endémiques en Afrique Subsaharienne, la ques
tion ne semble pas orientée vers cette pathologie. De plus, elles se compliquent rarement
sauf sur terrain débilité (ce qui n'était pas le cas ici). Enfin, elles sont accessibles aux antibio
tiques ce qui ne plaide pas en faveur de la gravité.
Question 2
Ouelle(s) est (sont) I' (les) attitude(s) préventive(s) possible(s) pour ce séjour vis-à-vis du risque
palustre?
A. Pas de chimioprophylaxie
B. Chimioprophylaxie par atovaquone-proguanil
C. Chimioprophylaxie par méfloquine
D. Chimioprophylaxie par doxycycline
E. Chimioprophylaxie par chloroquine-proguanil
18
Dossier 1 - Corrigé
Comme expliqué précédemment, cette patiente ne bénéficie plus d'une immunité contre le
parasite et va en zone d'endémie pour une durée prolongée. Il est donc essentiel de prescrire
une chimioprophylaxie.
Deux réflexes sont à considérer pour choisir la bonne molécule
• déterminer la zone de voyage. Dans ce cas, nous sommes dans la zone 3 donc il y a 3 possi
bilités que sont la méfloquine, la doxycycline et l'atovaquone-proguanil ;
Rappel: Chimioprphylaxie anti-palustre (adapté de l'ATBC)
Zone de résistance 1 Pays correspondant Prophylaxie

Zone 1 : pas de • Amérique centrale Chloroquine
chloroquinolo-résistance • Haïti
Zone 2 : résistance isolée Inde, Srilanka • Chloroquine-proguanil Atovaquone-
proguanil
• Afrique subsaharienne • Méfloquine
Zone 3 : résistance +++++ et Madagascar • Doxycycline
• Asie du Sud-Est (autres)
• rechercher des contre-indications (essentiellement âge, grossesse/allaitement, QT, troubles

neuropsychiatriques). Ici, votre brouillon devait vous faire contre-indiquer la mijloquine
d'emblée devant un antécédent psychiatrique sévère.
Molécules
prophylaxiques
Chloroquine
1 Contre-indications
1 Effets indésirables
• Rares et bénins
• Rétinopathie si forte dose cumulée
• Enfant de moins de 15 kg • Digestifs
• Allaitement • Neuropsychiatriques : insomnie et
• Antécédents de convulsions ou cauchemars, vertiges, céphalées,
Méfloquine troubles psychiatriques dépression
• Association au valproate de sodium
• Déconseillé si pratique de la
plongée
Atovaquone· • Digestifs
proguanil • Rash
• Enfant de moins de 8 ans • Phototoxicité
Doxycycline • Grossesse • Digestifs
• Ulcérations œsophagiennes
er
• 1 trimestre de grossesse Rares : allongement du QT sans
Dérivés de
• Allongement du QT (ECG traduction clinique, digestifs,
l'artémisine pré-thérapeutique) céphalées, vertiges
Mise à jour (Pilly 2020)

La chloroquine en prophylaxie du paludisme a disparu du tableau du Pilly 2020 (page 218)
car elle n'est plus recommandée en raison de l'émergence de résistance, et ce, même sans
prendre en compte les différentes zones de résistances. Dorénavant, seules la mijloquine,
l'atovaquone-proguanil et la doxycycline sont recommandées en prophylaxie. Raison de
plus pour ne pas cocher la proposition E.
ECNi 2019
Question 3
Quelle(s) information(s) lui donnez-vous vis-à-vis du vaccin fièvre jaune ?

A. Vaccin à faire dans un centre agréé
B. Vaccin à consigner sur un carnet de vaccination internationale agréé par l'OMS
C. Vaccin valable pour 10 ans
D. Vaccin à virus vivant atténué
E. Vaccin qui ne doit pas être administré le même jour que le vaccin contre la typhoïde
Voici une question pointue sur un vaccin en particulier, mais le thème est d'actualité ...
Rappel : Vaccin contre la fièvre jaune (ou antiamarile)

• Vivant atténué.
• Obligatoire ou recommandé (selon les zones d'endémie) pour l'Afrique intertropicale et
la région amazonienne (pas en Asie : le retenir avec le fameux mnémotechnique « pas
de fièvre jaune chez les jaunes»).
• Authentifié par un centre agréé de vaccinations internationales, sur un carnet de
vaccinations internationales délivré uniquement lors d'une vaccination antiamarile
ou anti-méningocoque ACYW135 si obligatoire (c'est-à-dire avant pèlerinage à la
Mecque).
• Âge minimal : 9 mois (voire 6 mois).
• CI relative : grossesse.
• CI absolue: VIH si CD4 < 200/mm3, immunodépression.

Une seule injection est tfficace désormais à vie, sauf pour les sujets vaccinés avant 2 ans
ou pendant une grossesse (ces personnes devront faire un rappel). Auparavant, il fallait
effectivement faire des rappels décennaux.
Il est possible d'administrer de manière simultanée tous les vaccins (sur des sites d'injection
différents).
Pour aller plus loin avec l'ATBC
Retenez ces 2 particularités vaccinales qui ne concernent pas ce QCM. Pour des raisons
d'efficacité, il faut :
• un délai d'au moins 1 mois en cas d'injections non simultanées de vaccins vivants
atténués non combinés ;
• un délai d'au moins 2 mois entre une dose d'anti-pneumococcique conjugué et une
dose d'anti-pneumococcique non conjugué.
20
Question 4
La patiente part en Côte d'Ivoire avec une chimioprophylaxie antipalustre par doxycycline.
Que doit-elle mémoriser comme information concernant la prise de ce médicament ? (Une ou
plusieurs bonnes réponses)
A. Prise quotidienne
B. À débuter 1 mois avant le départ
C. À arrêter le jour du retour en France
D. À arrêter si survenue d'une grossesse
E. Doit être associée à la méfloquine du fait du séjour prolongé
Doxycycline, chloroquine et atovaquone-proguanil sont en prise quotidienne, et de durée

[séjour+ 4 semaines] exception faite de l'atovaquone-proguanil dont la durée est raccourcie à
{séjour + 1 semaine] car elle agit aussi sur les formes hépatiques en incubation. Les autres ne
sont efficaces que sur les formes érythrocytaires du parasite et donc doivent être poursuivies
le temps d'incubation des sporozoïtes et des schizontes hépatiques.
Vous pouvez enfin retenir que la mijl.oquine ne fait rien comme les autres : prise hebdoma
daire (car action prolongée) et durée = [10 jours avant] (pour tester la tolérance notamment
psychiatrique) puis [séjour+ 3 semaines].
Le risque de coloration jaune difinitive des dents et l'hyp oplasie de l'émail dentaire contre
indiquent l'utilisation des cyclines chez l'enfant de moins de 8 ans et pendant la grossesse. Si
une grossesse survient, il faudra remplacer la doxycycline par une autre prophylaxie (atova
quone-proguanil notamment).
Question 5
Trois mois après, le jour de son retour en France, la patiente passe à votre cabinet car, depuis
2 jours, elle ne se sent pas bien et présente une pollakiurie avec brûlures mictionnelles. Au cours
de votre discussion elle vous dit avoir eu pendant quelques jours des douleurs abdominales et
une diarrhée un peu plus d'un mois avant son retour qui l'ont conduit à arrêter la doxycycline
pensant que ce médicament en était la cause.
Parmi les signes cliniques suivants, quel est le plus important à recueillir pour décider de la
conduite à tenir ?
A. Nombre de mictions par jour
B. Présence de sang dans les urines
C. Existence d'une urgenturie
D. Date de sa dernière infection urinaire
E. Présence de fièvre
Nous sommes en présence de signes fonctionnels urinaires au décours de 3 mois de voyage

tropical chez une femme jeune. La symptomatologie évoque une infection urinaire (même
si l'on n'a pas encore la BU), c'est-à-dire une cystite ou pyélonéphrite.
La différence clinique entre les deux est marquée par la présence ou non defièvre, defrissons,
ou de lombalgies qui orientent vers une PNA. La fièvre est donc l'élément le plus important
à recueillir pour ensuite orienter les investigations paracliniques et !'antibiothérapie.
La sévérité des SFU ou une hématurie ne permettent pas de discriminer formellement entre
les deux étiologies même si classiquement ils sont plus discrets dans la PNA que dans la
cystite.
Par ailleurs, on ne vous en voudra pas de penser à la fièvre devant une symptomatologie de
retour de pays tropical, car même si les SFU n'orientent pas vers un paludisme unefièvre
obligerait la recherche du parasite.
ECNi 2019
Question 6
La patiente n'est pas fébrile et vous vous orientez vers une cystite simple. La bandelette urinaire
est positive. À ce stade, quel est l'examen complémentaire le plus pertinent?
A. CRP
B. Recherche de Chlamydiae trachomatis
C. ECBU
D. Aucun examen
E. NFS
Le plus difficile est parfois de ne rien faire ! Notez bien que la BUfait partie de l'examen
clinique et est dans tous les cas à faire au début de la démarche diagnostique.
Contrairement aux autres IU, il n'est pas nécessaire defaire d'ECBU en cas de cystite simple
(femme jeune sans comorbidité) car dans cette population le risque de résistance ou d'évo
lution vers une PNA estfaible.
Rappel: Terminologie des infections urinaires
•
IU s1mp 1e
1 IU à risque de
comp 1•1cat·10n
1 IU grave
Sans facteurs de risque de complication Toute IU ayant PNA et IU masculines avec

(cystites simples/PNA simples) = en l'absence '" 1 FdR de signes de gravité :
de: complication / • sepsis grave
• terrain particulier : prostatites (!! par • choc septique
- femme enceinte définition) • indication de drainage
- homme chirurgical ou
- sujet âgé : > 75 ans ou > 65 ans avec i nterventionnel (hors
3 critères de fragilité selon Fried (perte de cathéter ou sonde vésicale
poids involontaire dans l'année; activité simple), dont PNA
physique réduite; vitesse de marche lente; obstructive
endurance faible)
• comorbidité : immunodépression/lRC sévère
(DFG < 30)
& Le diabète n'est plus un FdR

de complication, juste de fréquence) !
• anomalie fonctionnelle ou organique de

l'arbre urinaire:
- obstructive (tumeur/lithiase vésicale /
sténose urétrale ou urétérale, etc.)
- résidu post-mictionnel/reflux vésico
urétéral/vessie neurologique
- iatrogène (geste chirurgical ou
endoscopique/sonde)
22
Examens complémentaires des infections urinaires de la femme

Cystite
Cystite PNAà risque
à risque de PNAsimple PNAgrave
simple de complication
complication
Urines ECBU ECBU ECBU ECBU
Biologie: CRP, Non systématiques Systématiques Systématiques
urée, créat.
Hémocultures Systématiques
Uniquement si doute diagnostique
Imagerie Non systématique Systématique Systématique

{échographie si uroscanner uroscanner
PNA hyperalgique)
Question 7
Vous ne réalisez aucun examen complémentaire. Parmi les options thérapeutiques suivantes,
quelle est celle que vous allez choisir en première intention chez cette patiente ?
A. Fosfomycine-trométamol dose unique
B. Ofloxacine dose unique
C. Ciprofloxacine pendant 5 jours
D. Pivmécillinam pendant 5 jours
E. Nitrofurantoïne : pendant 5 jours
L'antibiothérapie d'une cystite simple est probabiliste

• 1 re intention : fosfomycine-Trométamol DU 3 g (Monuril® minute) ;
• 2 e intention : pivmécillinam 5 j ;
• 3 e intention : réaliser un ECBU.
La fosfomycine-trometamol et le pivmecillinam ont l'avantage d'avoir à la fois un taux de
résistance inférieur à 20 % aux bactéries usuelles (dont E. colt) et un faible impact sur le
microbiote.
La nitrofurantoïne partage ces mêmes caractéristiques. Mais, du fait de ses effets indésirables
hépatopulmonaires rares mais graves, elle n'est plus utilisée que pour les cystites à risque de
complication.
ECNi 2019
Mise à jour de la SPILF 2018 sur les IU communautaires (Prise en compte dans
le Pilly ECN 2019)
Ce qui change :
• sur une cystite simple, les anciennes Je lignes (nitrofurantoine et FQ) sont désormais
obsolètes. Si la fosfomycine ou le pivmécillinam sont impossibles il faudra alors traiter
sur documentation par ECBU;
• sur une cystite à risque de complication, il faut privilégier un traitement après docu
mentation. Si ce n'est pas possible et que le traitement est probabiliste, la SPILF
recommande désormais : 1er choix nitrofurantoïne, 2e choix foifomycine-trométamol ;
• sur toute cystite (simple ou à risque, probabiliste ou documentée), on ne prescrit pas
de FQ ni de C3G (même cefixime orale) car l'impact écologique et les résistances sont
trop élevés sur ce terrain. Ces modifications ne concernent pas les cystites gravidiques
pour lesquelles il est possible de discuter ces thérapeutiques si besoin ;
• sur les PNA graves, si le patient présente des facteurs de risque de BLSE, on peut
se servir d'un antibiogramme antérieur si l'on en dispose (antécédent de colonisation
ou infection urinaire) pour !'antibiothérapie en supposant qu'il s'agit de la même
bactérie. Si l'on n'en dispose pas, on reste sur carbapénème + amikacine (ou si allergie
aztreonam + arnikacine).
Voici un résumé sur les infections urinaires :

(tableaux page s11iva11te)
Cystite aiguë simple
• Pas de fièvre, ni frissons, ni lombalgie
Clinique • SFU de cystite: pollakiurie, brulure, impériosités
• Hématurie macro-fréquente (30 %), n'est pas un signe de gravité
Biologie UNIQUEMENT BU
Imagerie 0
• Guérison spontanée possible
Évolution
• Risque de PNA rare. La cystite est bénigne: le but de l'ATB est d'améliorer les
naturelle symptômes. Le risque majeur est la récidive
Probabiliste:
• 1 re intention: fosfomycine-trométamol DU 3 g (Monuril® minute)
ATB
• 2e intention : pivmécillinam 5 j
• 3 ° intention: réaliser un ECBU
• l;iabituellement, guérison en 2-3 jours, constatée par la patiente (pas de Cs)
• Evolution défavorable: persistance ou aggravation 72 h après début du traitement
Suites sous
(mauvaise observance, résistance bactérienne)
traitement Récidive
Ce fichier a été initialement•diffusé via le dans 30 % Faille
groupe Télégram des cas
à but:non
pour la demoitié
lucratif des
diffusion cas, c'est
de ressources ECNi la même bactérie
: t.me/joinchat/GKyxjHK2DuyhyYRg
• ECBU de contrôle uniquement si défavorable ou si récidive précoce (dans les 2 semaines)

24
Cystite aiguë à risque de complication

Biologie BU+ ECBU
Imagerie 0
• Traitement pouvant être différé (de 48 h): autant • Traitement ne pouvant
que possible car c'est dans cette population que pos être différé (très
le risque de résistance est le plus élevé symptomatologique, ATCD de
• ATB adapté selon !'antibiogramme cystite évoluant vers PNA, ID)
• ATB probabiliste
ATB 1 • Amoxicilline 7 j • l re intention : nitrofurantoine

2. Pivmécillinam 7 j (là aussi 2 8 mais 7 j) • 2e intention si DFG < 40 :
3. Nitrofurantoine 7 j fosfomycine-trométamol
4. Fosfomycine-Trométamol 3 doses U l-J3-J5) 3 doses U l-J3-J5)
5. Triméthoprime 5 j (moins de risque d'allergie • Puis adaptation (durée totale
que le Bactrim® entier, mais pas indiqué dans PNA 5-7j)
et prostatite)
Pyélonéphrite aiguë non grave

• Signes de cystite souvent discrets (présents dans la moitié des cas), précédant
de quelques jours les signes de PNA
• + lombalgies fébriles :
- fièvre, frissons
- douleurs abdominales et/ou lombaires (unilatérales, irradiant vers les OGE,
Clinique spontanées et/ou provoquées par percussion de la fosse lombaire)
- parfois empâtement de la fosse lombaire
• Des signes digestifs (vomissements, diarrhée, météorisme) peuvent être au premier plan
& Si la douleur est d'installation brutale + hématurie à la BU = CN fébrile +++ --->
PNA GRAVE
-+ Échographie à la recherche de la dilatation CPC ---> dérivation des urines
Dg BU+ ECBU
PNA non grave simple PNA non grave à risque

de complication
uniquement si doute diagnostique car une bactériémie ne changerait pas la prise
Hémoculture
en charge
Non systématique Systématique
CRP, urée créat.
Non systématique (écho dans les 24 h si PNA Systématique dans les 24 h :

Imagerie
hyperalgique : rechercher un obstacle) uroscanner
Mono-antibiothérapie probabiliste
ATB (ici les 6 mois • FQ PO (sauf traitement par FQ < 6 mois) • C3G porentérale (ceftriaxone,
c'est pour la R • Alternative : C3G porentérale cefotaxime) : à privilégier
aux FQ, ce n'est si hospitalisation
pos une question • Alternative : FQ PO (sauf
d'EBLSE) traitement par FQ < 6 mois)
Si Cl aux C3G ou FQ : aminoside seul ou aztréonam
-+
ECNi 2019
PNA non grave simple PNA non grave à risque

de complication
• Relai en cas de BLSE (qui ressemble, au final, à une prostatite) :
- FQ ou Bactrim
- Augmentin
- Cefoxitine ou tazocilline
ATB (ici les 6 mois - Aminoside monothérapie
c'est paur la R • Relai PO adapté (hors BSLE)
aux FQ, ce n'est - Amoxicilline +++
pas une question - Augmentin
- FQ (cipro-levo-ofloxacine)
d'EBLSE)
- CJG orale : cefixime
- Bactrim®
Durée totale : 7 jours si FQ ou C3G IV Durée totale : 10 jours (si tout
10 jours sinon va bien) à - 14 jours
Question 8
Quel(s) autre(s) recommandations(s) formulez-vous ?
A. Faire un ECBU de contrôle dans 72 h
B. Boire et uriner régulièrement
C. Prendre quotidiennement du jus de canneberge.
D. Faire une échographie vésico-rénale à distance de l'épisode actuel
E. S'abstenir de relation sexuelle pendant 10 jours
L'efficacité du traitement des IU s'évalue cliniquement! Il n'y a jamais d'indication à faire

d'ECBU de contrôle systématique, sauf chez lafemme enceinte (car, chez la femme enceinte,
les colonisations sont traitées). Il sera prescrit en cas d'évolution défavorable sous traitement
(persistance des symptômes après 3 jours ou récidive précoce dans les deux semaines).
Il est mentionné dans l'énoncé que la patiente a déjà fait plusieurs infections urinaires. Sans
plus de précisions, il était difficile de juger si la patiente rentrait vraiment dans le cadre de
cystites récidivantes (.: 4 épisodes/an), mais l'on peut s'inspirer de ce cadre pour répondre
aux questions.
Rappel : Conduite à tenir concernant les cystites récidivantes
• ECBU pour documenter la nature de la bactérie

Exploration
• Si facteurs de risque de complication ou examen anormal : discuter d'un bilan
des cystites morphologique (résidu post-mictionnel, débitmétrie, échographie, cystoscopie,
récidivantes etc.)
Règles • Essuyage d'avant en arrière après défécation
hygiéno • Diurèse abondante et mictions non retenues, régularisation du transit intestinal
diététiques • Miction post-coïtale, arrêt des spermicides
• Canneberge à proposer en cas de cystite récidivante à f. coli : 36 mg/jour de
visant à
proanthocyanidine qui, in vitro, inhibent l'adhésion de certains E. coli aux voies
réduire
épithéliales (efficacité encore incertaine et non remboursé)
l'incidence • Toilette intime à effectuer une fois par jour au maximum avec un savon doux, pH
des cystites neutre
aiguës • Port de sous-vêtements en coton
récidivantes • Œstrogènes locaux si ménopause et trophicité vaginale insuffisante
__.
26
• Le plus souvent au coup par coup (idem cystite simple +++)

• �ossiblité d'automédication avec antibiotiques après BU +
• Eviter la nitrofurantoïne de façon répétitive car il y a un risque immuno
allergique majoré et de toxicité hépato-pulmonaire
• Si au moins 1 épisode par mois et retentissement++, discuter de la prophylaxie
(diminue les récidives mais activité suspensive) :
- cystite post-coïtale : prise de -2 h à +2 h autour du rapport (triméthoprime ou
fosfomycine-trométamol)
- autres situations : triméthoprime quotidien ou fosfomycine-trométamol
hebdomadaire
La proposition B relève du bon sens.

La prise de jus de canneberge était plus ambiguë dans la mesure où l'on ne sait pas la
fréquence des épisodes et s'ils sont ou non liés à une bactérie E. coli. La recommandation en
elle-même est discutée et concerne une dose obtenue classiquement par la prise de gélules
(car difficile à atteindre en buvant du jus). Cela fait beaucoup de raisons de ne pas inciter
la patiente à cela.
Ici, la patiente ne présentait pas de facteurs de risque de complication et il n'y avait donc
pas d'indication à faire un examen morphologique. De même, il était excessif de préconiser
une abstention sexuelle.
Question 9
Dix jours plus tard, la patiente se présente de nouveau à votre cabinet avec son compagnon.
Elle vous dit que les signes urinaires ont disparu 2 jours après le traitement mais que, depuis
4 jours, elle a eu plusieurs poussées de fièvre élevée avec des frissons et des sueurs. Elle se plaint
de céphalées tenaces, de nausées et de douleurs abdominales avec selles molles. La patiente est
apyrétique, son examen clinique est normal, il n'y a notamment pas de syndrome méningé. Parmi
les diagnostics suivants quel est celui que vous devez évoquer en priorité chez cette patiente ?
A. Paludisme
B. Pyélonéphrite aiguë
C. Dengue
D. Fièvre typhoïde
E. Chikungunya
Si l'on résume, nous avons ici une cystite résolue et un tableau de pics fébriles avec céphalées
et signes digestifs, sans syndrome méningé. Rappelons-nous également qu'il s'agit toujours
d'un retour de voyage d'une zone d'endémie palustre.
Le premier diagnostic à évoquer est le paludisme car il s'agit d'une urgence accessible à
un traitement ! On ne le répète pas assez mais « toute fièvre au retour des tropiques est un
paludisme jusqu'à preuve du contraire » !
La pyélonéphrite est moins probable devant une fièvre de type récurrente et le traitement
de la cystite avec disparition des signes urinaires.
La dengue peut causer un syndrome pseudogrippal avec des troubles digestifs mais la fièvre est
plutôt en plateau et comme la période d'incubation est courte (< 7 j) le tableau est moins en
faveur car la patiente revenait alors en France. Il en est de même pour le Chikungunya qui
fait aussi partie des arboviroses et qui s'associe de plus à des arthralgies intenses.
ECNi 2019
La fièvre typhoïde pourrait provoquer un tableau de céphalées, de malaise et de troubles

digestifs de ce genre en phase d'invasion mais avec une fièvre croissante pourfinir en plateau
sur la phase d'état.
Question 10
Parmi les éléments cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) en faveur du diagnostic de
paludisme chez cette patiente ?
A. Séjour de 3 mois en Côte d'Ivoire
B. Troubles digestifs
C. Cystite précédant cet épisode fébrile
D. Arrêt des cyclines 1 mois avant le retour en France
E. Fièvre évoluant par pics
Le voyage en zone d'endémie palustre est bien entendu en faveur du diagnostic puisqu'en
France métropolitaine il n'y a pas de paludisme autochtone.
Le diagnostic de paludisme est plus probable du fait que la chimioprophylaxie a été inter
rompue prématurément. En effet, pour être efficace, la doxycycline devait être prise
quotidiennement jusqu'à 4 semaines après son retour en France. En revanche, si le patient
est victime d'un accès palustre pendant son voyage, il n'est pas nécessaire de poursuivre la
prophylaxie anti-palustre.
! La chimioprophylaxie anti-palustre, même bien conduite, n'élimine pas totalement

le risgue !
Le signe clinique phare du paludisme est une fièvre (accompagnée de frissons et sueurs) qui
devient périodique (c'est-à-dire avec des pics fébriles alternant avec des périodes asymp
tomatiques) si le diagnostic tarde. En effet, l'éclatement des hématies avec libération des
schizontes et de substances pyrogènes se synchronise avec une périodicité qui est espèce-dé
pendante. Elle est alors assez caractéristique.
S'y associe un malaise général avec céphalées, myalgies et troubles digestifs avec parfois une
splénomégalie et un ictère. Mais le tableau peut être trompeur.
Les signes digestifs sont compatibles mais n'orientent pas vraiment vers le paludisme car ils
sont très fréquents chez les voyageurs et, comme nous l'avons vu à la question précédente,
ils auraient pu s'intégrer dans de nombreux diagnostics différentiels.
Question 11
Vous réalisez en urgence un bilan chez cette patiente, dont les résultats sont les suivants. Quel(s)
est (sont) celui (ceux) le(s) plus évocateur(s) du diagnostic de paludisme ?
A. Hémoglobine: 10,8 g/dl
B. Plaquettes : 45000/mm3
C. CRP : 95 mg/L
D. ALAT: 1,2 N
E. Kaliémie: 3,3 mmol/L
L'énoncé de ce QCM a fait évoquer un élément manquant le jour J. Je pense qu'il fallait
considérer les cinq propositions comme les résultats de la biologie de notre patiente.
28
Les signes biologiques d'orientation vers un paludisme sont

• NFS:
thrombopénie quasi-constante+++ ,
anémie,
leucocytes N ou leucopénie,
absence d'hyperéosinophilie ;
• signes biologiques d'hémolyse ;
• syndrome iriflammatoire important (CRP souvent > 100 mg/L), contrairement aux
arboviroses notamment, d'origine virale avec CRP normale !
• cytolyse hépatique modérément élevée(< 10 N) prédominant sur les ALAT.
Une hypokaliémie et des transaminases normales sont bien entendu possibles mais ne
constituent pas un argument positif
Question 12
Quel(s) examen(s) va (vont) vous permettre dès à présent de faire le diagnostic de paludisme ?
A. Hémocultures
B. Sérologie sanguine paludisme
C. Test rapide à la recherche de l'antigène HRP2
D. Frottis sanguin
E. Procalcitonine
Examens permettant de faire le diagnostic positif de paludisme

Description de l'examen Sensibilité
Frottis sanguin • Frottis : étalement Peu sensible mais permet le calcul de la parasitémie
• Goutte épaisse : (% de GR infectés) et le diagnostic d'espèce
centrifugation
Goutte épaisse • Coloration MGG
Sensible (bonne VPN) mais ne permet pas de
déterminer la parasitémie et l'espèce
Test Détection sur une bandelette • Sensible seulement si parasitémie élevée
immunologique par une technique • Non utile au suivi (reste positif 2-6 semaines
de diagnostic immunochromatographique après traitement)
rapide de la présence d'antigènes
spécifiques HRP2 et pLDH
essentiellement sur sang total
Biologie De plus en plus utilisée en • Très sensible : excellente valeur prédictive négative
moléculaire routine • Non utile au suivi (reste positive 30 jours après
(PCR) traitement)
Le diagnostic doit être rendu sous 2 h après réception du prélèvement (c'est la situation
d'urgence des biologistes parasitologues).
Des tests né gatifs n'éliminent pas le dia gnostic : il faudra refaire à 12-24 h si la
sus icion persiste.
La sérologie palustre a des indications très limitées
• paludisme viscéral évolutif;
• splénomégalie palustre hyper-réactive ;
• dépistage dans les dons du sang ou donneurs à risque ;
• études épidémiologiques.
ECNi 2019
Les hémocultures sont des cultures à v1see bactérienne ne permettant pas de mettre en
évidence le parasite Plasmodium même si celui-ci est présent dans le sang.
La procalcitonine est un marqueur d'inflammation sensible mais surtout spécifique d'une
infection sévère bactérienne, parasitaire, ou fongique. Cependant, elle n'est pas du tout spéci
fique du germe en cause. Ses champs d'application sont variés : maladie inflammatoire vs
complication infectieuse, infection bactérienne-parasitaire vs infection virale et suivi de
l'efficacité d'une antibiothérapie.
Nouvelles recommandations 2017 de bonne pratique de la SPILF sur le palu

disme (prises en compte dans l'ECN Pilly 2019)
Il faut essayer d'associer une technique sensible (goutte épaisse ou technique de biologie
moléculaire si disponible) à un frottis mince pour le diagnostic si la technique sensible est
positive. À défaut, on peut associer un test de diagnostic rapide à un frottis.
Goutte épaisse
OU biologie moléculaire rapide
si indisponible
Frottis mince sanguin

et test de diagnostic rapide
Doute diagnostique
-> avis laboratoire expert
Absence de Plasmodium
sur ce prélèvement ;
-> réitérer à 12-24 h
si persistance d'un doute
Question 13
Le frottis sanguin est positif à 0,5 % de Plasmodium falciparum. La patiente ne vomit pas et
souhaite rentrer chez elle. Quelle(s) prise(s) en charge en première intention lui proposez-vous
sachant qu'elle n'est pas enceinte?
A. Quinine
B. Atovaquone + proguanil
C. Arténimol-pipéraquine
D. Artéméther-luméfantrine
E. Traitement ambulatoire
Devant un cas de paludisme, il faut tout d'abord rechercher des signes de gravité clini
co-biologiques qui imposent l'appel d'un réanimateur et un traitement par artésunate IV. Je
30
vous conseille d'apprendre par cœur le tableau (bien que fastidieux) du PILLY. Attention,
certains seuils ont changé depuis l'édition 2016. Ici, notre patiente ne présentait pas d'élé
ments de gravité.
Critères clinico-radio-biologiques de paludisme grave de l'adulte (selon Pilly ECN 2019)

Obnubilation; confusion; somnolence; convulsion (même unique !) ; coma
Critères neurologiques
avec Glasgow < 11
Pa0 2 < 60 mmHg; Sp0 2 < 92 % en air ambiant; FR > 30/min; images
Critères respiratoires
radiologiques interstitielles et/ou alvéolaires; Pa0 2 /Fi0 2 < 300 mmHg
Critères PAS < 80 mmHg; signes périphériques d'insuffisance circulatoire; choc
cardiocirculatoires septique
Hémorragie clinique; hémoglobinurie macroscopique ; ictère clinique ou
Saignement et ictère
bilirubine totale > 50 ._-mol/L
Anémie < 7 g/dl
Hématocrite < 20%
Hypoglycémie < 2,2 mmol/L
Acidose avec bicarbonates < 15 mmol/L ou pH < 7,35; lactates
Gaz du sang
> 2 mmol/L
Insuffisance rénale Créatininémie > 265 ._-mol/Lou urémie > 20 mmol/L
Parasitémie > 4 % (2 % si P. knowles11

Vous remarquerez que dans le tableau des signes de gravité du paludisme du Pilly 2020
(page 214), l'hémoglobinurie macroscopique et l'urémie > 20 mmol/L ont disparu.
Cependant, ces 2 derniers critères sont toujours cités dans le nouveau Collège de
Parasitologie de novembre 2019 qui reprend les critères du Pilly 2018. Au vu des discor
dances entre ces deux Collèges, il est peu probable qu'une question précise concernant
ces 2 critères vous soit posée, auquel cas elle sera sûrement neutralisée a posteriori.
Ensuite, il faut se demander si le traitement peut être ambulatoire ou non. Les critères
d'hospitalisation sont plus aisés à retenir que les critères de gravité, mais attention à ne pas
les confondre !
Rappel : Critères d'hospitalisation
• Les signes de gravité évidemment !

• Plaquettes < 50000/mm3 •
• Hb < 10 gldl.
• Créatinine > 150 µmol/L.
• Parasitémie > 2 %.
• Troubles digestifs empêchant le traitement PO.
• Terrain : grossesse, enfant, splénectomie, décompensation.
• Isolement social ou médical.
• Échec d'un premier traitement.
ECNi 2019
Retenez notamment que

• la thrombopénie, bien que quasi constante, n'est jamais un critère de gravité mais peut
être un critère d'hospitalisation si< 50 G/L comme dans ce cas où c'était le seul obstacle
au retour à domicile ;
• la leucopénie est la seule composante de l'éventuelle pancytopénie qui ne rentre pas dans les
critères de gravité ni d'hospitalisation
Voici l'algorithme décisionnel du traitement d'une infection à P. Falciparum :
1 Diagnostic positif de paludisme à P. Fa/ciparum 1
' 1
'
1 Au moins 1 critère de gravité 1 1 Aucun critère de gravité 1
i i
1 Absence de vomissements 1 lvomissementsl
'
Avis d'un réanimateur Ambulatoire ou hospitalisation
Hospitalisation
Artésunate voie IV selon si critère d'hospitalisation
Quinine voie IV
(si artésunate non disponible: quinine IV voie PO
relais PO par ACT
avec relais artésunate dès que possible) 1. Combinaison à base d'artémisine (ACT) :
dès que possible
périodicité: HO, H12, H24, puis tous les jours arténimol-pipéraquine
durée: jusqu'à amendement des signes ou artéméther-luméfantrie
(3 jours) - /
de gravité et au minimum 24 h
Puis relais pour un traitement PO complet 2. Atovaquone-proguanil (3 jours)
3. Quinine PO (7 jours)
� Femme enceinte: hospitalisation+
1"T.: quinine, ou à défaut
atovaquone proguanil
2° T.: priviliégier l'artéméther-luméfantrine
Enfant : hospitalisation+
idem adulte
sauf que méfloquine
également possible en 2
Attention à la petite prec1S1on dans l'ECN Pilly 2019 : tous les traitements anti
paludiques sont à prendre au cours du repas sauf l'arténimol- p ip éraquine à p rendre
à jeun.
Question 14
Vous ne pouvez effectivement pas traiter cette patiente en ambulatoire. Pourquoi (une ou
plusieurs réponses possibles) ?
A. CRP à 95 mg/L
B. Parasitémie à 0,5 %
C. Hémoglobine à 10,8 g/dl
D. Plaquettes à 45000/mm3
E. Traitement par arténimol-pipéraquine
Comme expliqué précédemment, seule la profondeur de la thrombopénie contre-indiquait

une prise en charge ambulatoire.
32
Question 15
Au bout de 3 jours d'hospitalisation, la patiente est apyrétique avec un frottis-goutte épaisse
négatif et peut sortir. À quel(s) moment(s) organisez-vous les contrôles biologiques ?
A. Au 5 e jour du début du traitement
B. Au 7 e jour du début du traitement
C. Au 14e jour dù début du traitement
D. Au 21 e jour du début du traitement
E. Au 28 e jour du début du traitement
Le suivi d'un traitement palustre comprend :

• pour tout paludisme :
suivi clinique,
suivi hématologique,
suivi biochimique,
frottis GE avec parasitémie à ]3 /]7 /]28 pour suivi de la décroissance parasitaire ;
• si usage d'artésunate IV, recherche d'hémolyse retardée (qui est un effet non rare [15 %
des patients] survenant à la deuxième ou troisième semaine) par NFS, réticulocytes,
haptoglobine à J7, ]14, ]21, ]28 ;
• si usage de quinine, rajouter pour la tolérance (quinine) :
- glycémie capillaire (risque d'hypoglycémie) : 1 fois/h pendant la charge puis 1 fois/4 h,
ECG avant de débuter puis quotidien/scope ++. Les signes de surdosage en quinine
sont cardiovasculaires (hypotension, troubles de conduction),
quinine plasmatique: quininérnie efficace = 10-12 mg/L (dosage indiqué dans certains
cas : enfant, insuffisance rénale/hépatique, poids extrême),
surveillance des abords veineux (risque de veinite).
La survenue d'un cinchonisme (acouphènes, vertiges, troubles digestifs), fréquent,

n'est pas un signe de surdosage mais un signe« d'imprégnation» en quinine : elle
ne doit �as entraîner une réduction de osolo · e !
33
Dossier 2
Question 1
En fonction des données que vous avez à disposition pour le moment, donnez la (les) réponse(s)
juste(s):
A. Il est très étonnant que l'auscultation pulmonaire soit vraiment normale
B. Vous mettez en place une corticothérapie orale de 0,5 mg/kg pendant 15 jours
C. Vous prescrivez un scanner thoracique
D. Vous suspectez à l'interrogatoire un asthme allergique
E. Elle fume forcément beaucoup plus qu'elle ne l'avoue
Cette patiente jeune, sans antécédents, présente un tableau respiratoire à type d'oppression
thoracique et de sifflements, intermittent prédominant la nuit. Il faut bien entendu évoquer
un asthme devant de contexte typique. De plus, on sent le dossier d'allergologie avec la
mention de nombreux allergènes (chat, logement vétuste [moisissures, acariens, blattes ?],
travail du bois), avec pour certains une temporalité concordante avec la clinique ce qm
oriente vers un asthme allergique.
Rappel: Symptomatologie de l'asthme

• Symptômes cardinaux « DOTE » : Dyspnée, Oppression thoracique, Toux (sèche
ou productive), s@ement Expiratoire (wheezing/réversible : l'auscultation peut être
normale).
• Avec évolution caractéristique :
caractère variable et réversible ;
aggravation la nuit et au réveil (période où le tonus parasympathique broncho
constricteur est le plus élevé);
déclenchement des symptômes par les infections virales, l'exercice, l'exposition aux
allergènes, les irritants ou le rire.
Méthode : interprétation systématique d'une radiographie thoracique

1. Vérification de la qualité :
• inspiration profonde (> 6 arcs costaux antérieurs);
• centrée (symétrie des clavicules par rapport aux épineuses);
• bonne pénétration (cliché ni trop « blanc» ni trop « noir», visibilité de la trame vascu-
laire jusqu'à 1,5 cm de la périphérie du poumon);
• réalisation debout de face (présence de la poche à air gastrique).
2. Interprétation dans l'ordre pour ne pas laisser passer d'anomalie et considérer d'éven
tuels artéfacts :
• parties molles : seins, tissus cutanés/sous-cutanés (attention à l'emphysème
sous-cutané !);
• os : CROCS (côte, rachis, omoplate, clavicule, sternum);
34
• parenchyme pulmonaire et plèvre sans oublier les culs-de-sac et les coupoles avec les
vaisseaux que l'on doit voir se projeter derrière le diaphragme (si on ne les distingue
pas, ce peut être le signe d'un mince épanchement pleural). Ne pas oublier que le hile
droit est toujours plus bas situé que le hile gauche;
• médiastin (trachée, bronches, bords du cœur et gros vaisseaux).
La radiographie était ici parfaitement normale. L'asthme ne donne classiquement pas de

signes radiologiques, c'est donc cohérent avec notre hypothèse. Son intérêt dans un contexte
asthmatique est d'éliminer des diagnostics différentiels (tumeur, corps étranger, etc.).
Dans l'asthme, la corticothérapie orale peut intervenir à 3 niveaux :
• en cas de crise d'asthme : en systématique, corticothérapie courte et BDCA;
• en traitement de fond : uniquement dans l'asthme sévère non contrôlé (palier 5);
• pour le test de réversibilité lors des explorations fonctionnelles respiratoires. Après avoir
réalisé un test montrant une obstruction bronchique, la réversibilité peut être mise en
évidence par une nouvelle spirométrie après un test pharmacologique « rapide » aux
bronchodilatateurs (10-15 minutes après) : cas le plus classique, mais aussi par une corti
cothérapie systémique (prednisone 0,5 mglkglj pendant 15 jours) ou une réversibilité
spontanée si une deuxième spirométrie réalisée à distance est normale.
Nous avons ici une suspicion d'asthme en phase intercritique, il n'y a pas lieu de traiter
comme une crise d'asthme. On ne cherche pas non plus à faire un test de réversibilité avant
d'avoir mis en évidence une obstruction sur une première spirométrie.
La conduite à tenir devant une suspicion d'asthme est : EFR, imagerie thoracique, prick
tests si le patient a plus de 3 ans.
Le scanner est inutile car l'on a déjà une radiographie normale pour éliminer certains
diagnostics dqférentiels et qu'on s'oriente a priori vers un asthme, où l'absence d'ano
malie radiologique est de règle. Il pourrait s'envisager si le trouble ventilatoire s'avérait par
exemple non réversible aux EFR afin de rechercher des arguments pour une autre maladie
respiratoire. Il est aussi possible de réaliser une TDM thoracique d'emblée à la place de la
radiographie pulmonaire.
Le tabagisme, d'autant plus qu'il est important, est un facteur aggravant de l'asthme mais
l'asthme est possible sans consommation tabagique, il n'y avait donc pas de raison de cocher
la proposition E.
Question 2
Pour cette jeune patiente, quels examens complémentaires proposez-vous ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Fibroscopie bronchique
B. Gazométrie artérielle
C. Réalisation de prick-tests
D. Épreuve fonctionnelle respiratoire
E. PHmétrie œsophagienne
Le diagnostic d'asthme est suspecté sur l'existence de symptômes caractéristiques ET affirmé

par la mise en évidence d'une obstruction bronchique variable et réversible. Celle-ci est docu
mentée à l'auscultation par des sibilants (qui peuvent manquer en phase intercritique) et
35
ECNi 2019
prouvée lors d'épreuves fonctionnelles respiratoires mettant en évidence un TVO présent à

l'état basal et réversible après bronchodilatateur, ou à défaut apparaissant après administra
tion d'une dose modérée de métacholine (hyperréactivité bronchique).
Les prick-tests sont à réaliser devant tout asthme de l'adulte afin de mieux le contrôler en
faisant une éviction des allergènes incriminés. C'est d'autant plus nécessaire que l'on a ici
une histoire clinique évocatrice.
La.fibroscopie bronchique n'a pas de place dans le bilan d'un asthme : elle serait utile pour
une recherche poussée d'autres diagnostics différentiels.
Une gazométrie est inutile chez le patient asymptomatique car elle sera normale. Elle peut
être utile en cas de crise grave pour en évaluer le niveau de gravité.
La pHmétrie est inutile lorsque l'on s'oriente vers un asthme. En pneumologie, on l'em
ploie essentiellement pour rattacher une toux chronique à un reflux œsogastrique soit sur
point d'appel ORL, soit après échec des autres traitements d'épreuve.
Question 3
Vous réalisez une boucle débit volume. Le carré vert et le triangle rouge correspondent aux
volumes obtenus après la première seconde d'expiration.
10
Débit [Us] DNex -B- Avant salbutamol
-fr Après salbutamol
8
6
E
1 IL]
0
A. Le point A est le volume correspondant à la capacité vitale forcée

B. Le P.Oint B (triangle représente le VEMS i::1ost-bronchodilatateur
C. La courbe bleue représente le débit inspiratoire pré-bronchodilatateur
D. Le point D correspond à la capacité résiduelle fonctionnelle
E. Le point E correspond à la capacité pulmonaire totale
Le point B (triangle) représente le VEMS post-bronchodilateur.
Astuce pratique !
Le Collège de pneumologie met à disposition en ligne des documents gratuits pour apprendre à interpréter
les épreuves fonctionnelles, je vous conseille de bien les travailler.
36
Rappel : Les différents volumes et capacités pulmonaires

volume
a,
iii
ca
a,
b..
'.":�'.:!� �'.��-
-� Volume e r serve
Capacité d é
-� � inspiratoire Volumes
[ ·-----"A-A ---- ___ pulmonaires
� mobilisables
!·'5 r-- c'.3 -· /V'(_____ -- --- ----- ________JI

Capacité 1
1
:: �:: ::�:::�e
expiratoire
S -�?.;i�f��'.�: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :i
Volumes
Volume résiduel pulmonaires
non mobilisable
temps
• Mesure le volume pulmonaire non mobilisable

Pléthysmographie et techniques (= statique = volume résiduel VR, c'est-à-dire l'air qui reste
de dilution gazeuse (dilution à en fin d'expiration forcée)
l'hélium) • Permet de calculer la capacité résiduelle fonctionnelle et la
capacité pulmonaire totale (CPT= VR +CVF)
Sous-partie des explorations fonctionnelles respiratoires
explorant les volumes pulmonaires mobilisables et les débits :
• le volume courant ;
• les volumes de réserve (expiratoire et inspiratoire) ;
Spirométrie et ses expressions • la CVF (capacité vitale forcée : expiration d'emblée
maximale) ou CYL (lente : expiration lente). N entre 80 % et
graphiques : courbe débit
120 % de la valeur théorique ;
volume et courbe volume-temps • le VEMS (volume expiratoire maximal au cours de la
l re seconde d'une expiration forcée) ;
• le DEP (débit expiratoire de pointe) et le DEM {débit
expiratoire moyen au x% de la CVF) ;
• le DIP (débit inspiratoire de pointe).
DN ex -B- Avant salbutamol

Le patient, qui a au préalable gonflé ses
-fr Après salbutamol
poumons au maximum et qui est à sa
capacité pulmonaire totale, expire au
maximum : le volume total qu'il réussit à
Expiration expirer est donc la capacité vitale forcée.
À la fin, il reste dans ses poumons un
volume résiduel qui ne peut être mesuré
1 Ill
qu'en pléthysmographie. La capacité rési
duelle fonctionnelle comprend ce volume
los,ka<ioe (
résiduel : pour la même raison une débit
métrie ne la mesure pas.
Le VEMS (volume expire Volume (L)

en 1 seconde) n'est pas
visible sur une courbe
débit-temps mais sur une
courbe volume-temps.
37
ECNi 2019
Question 4
Vous trouvez ci-joint les résultats chiffrés de la boucle débit-volume. (NB : Ventoline =
Salbutamol) Concernant les résultats présentés dans le tableau ci-dessus, quelle(s) est (sont) la
(les) propositions exactes ?
Pré Théo %Théo POST D%Pos
Substance Ventoline
CVP Ill 3 .52 3.99 88. 1 3.55 1. 1
VEMS [%) 2.21 3.49 63 .3 2.66 20.4
VEMSICVL [%) 63 84 74.2

VEMSICVP [Lis) 63 75 1 9. 1
DEP [Lis) 3 .97 7.49 53.0 5.32 33 .9
DEM 75 [Lis) 3 . 16 6 .45 49.0 4.30 36 . 1
DEM50 [Lis) 1.6 1 4.70 34. 1 2.40 49.3

DEM25 [Lis) 0.64 2.27 28.3 1. 11 73.6
DEM25/75 [Lis) 1.36 4.20 32.3 2. 12 56.4
A. Il existe un trouble ventilatoire obstructif de réversibilité significative

B. La réduction du VEMS à l'état initial n'est pas significative
C. Le débit expiratoire de pointe est altéré
D. Il existe un trouble respiratoire restrictif
E. Il existe un trouble respiratoire obstructif
On regarde tout d'abord le rapport de T!ffenau (VEMS/CVF): la valeur mesurée(« pré») est
à 63 % soit 0,63 (& il ne s'agit pas d'un pourcentage d'une valeur normale théorique).
Comme le VEMS/CVF est inférieur à 0,7, il y a donc un trouble ventilatoire obstructif. Le
VEMS à l'état initial est 63,3 % de la valeur théorique donc il est significativement réduit
(< 80 %).
Il nous faut ensuite déterminer si ce TVO est réversible. Pour cela on regarde le test au
bronchodilatateur. Un TVO est dit significativement réversible quand le VEMS augmente
après inhalation de BDCA
• de plus de 200 mL par rapport à la valeur initiale ;
• ET de plus de 12 % par rapport à la valeur initiale : VEMS P05t - VEMSpré > o, 12
VEMSpré
Ici le VEMS augmentait de 2,66-2,41 soit 0,45 L (= 450 mL). Cela correspond à une
augmentation du VEMS de + 20,4 % par rapport à la valeur initiale : cela vous était fourni
dans la colonne « D%pos » ou se calculait par �-:�
La réversibilité est donc significative. Elle est d� plus considérée complète lorsque :
• normalisation du rapport VEMS/CVF (> 0, 7);
• ET normalisation du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prédite).
Ici le rapport de Tiffenau se normalisait (0,75). Le VEMS en % de la valeur théorique
pouvait se calculer par un produit en croix : 2•66 x 63 •3 % = 76 %. La réversibilité n'était donc
2, 21
pas compl'ete.
! Pour rechercher un trouble respiratoire restrictif, il aurait fallu la capacité pulmo

naire totale (CPT) fournie par la pléthysmographie. Or la courbe débit-volume ne reflète
u'une spirométrie.
38
Question 5
Le diagnostic est manifestement celui d'un asthme et très probablement un asthme allergique.
Quels allergènes pourraient être les plus probablement responsables de cet asthme lorsque vous
la voyez ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Acariens
B. Blattes
C. Chat
D. Chien
E. Pollens de graminées
La patiente se plaint d'une symptomatologie récente mais elle n'évoque pas de périodicité
saisonnière particulière. Les allergènes compatibles sur ce plan sont donc les pneumaller
gènes perannuels, c'est-à-dire les acariens, les blattes, les moisissures, les phanères d'animaux
domestiques et les.ficus. Les acariens, les blattes et les moisissures sont d'autant plus probables
que l'appartement est vétuste. On élimine :
• le chat car la patiente a un contact régulier lui avec depuis 5 ans sans avoir développé des
symptômes;
• le chien car il n'y a aucun contact ;
• les pollens de graminées qui donneraient une symptomatologie de mai à juillet (donc
nous sommes actuellement hors saison) et certainement présente avant son déménage
ment du fait de leur caractère ubiquitaire.
Enfin, même si ce n'était pas une proposition de réponse, il faut garder en tête l'exposi
tion professionnelle au bois tant que l'on n'a pas exploré plus en détail la chronologie des
symptômes.
Question 6
L'appartement est vétuste mais il n'y a pas de blattes. Pour avancer dans le diagnostic
allergologique, vous voulez réaliser des prick-tests. Concernant ces tests, donnez la (les)
réponse(s) juste(s)
A. Ils explorent la sensibilité immédiate lgE médiée
B. Ils devront être accompagnés de patch-tests afin d'augmenter la spécificité du résultat
C. Ils devront être réalisés lorsque l'asthme sera contrôlé
D. Ils devront être réalisés en milieu hospitalier proche d'une réanimation
E. Ils pourront être réalisés une fois que la patiente aura pris un antihistaminique pendant
5 jours consécutifs.
Rappel sur les différentes hyper S

Type 1 Type 2 Type 3 Type4
Cytotoxicité liée aux Réaction à Retardée
Définition Immédiate anticorps complexes
immuns
lgG ou lgM-> Ag-Ac solubles -> LT -> Réaction
Acteurs lgE Complément, Complément cytotoxique
phagocytose
39
/
ECNi 2019
Rappel sur les différentes hyper S (suite)

Type l Type2 Type 3 Type4
Pathologies • Asthme (réaction • AHAI Pneumopathies • Eczéma de contact
concernées LTH2) • Allo-immunisation d'hypersensibilité (réaction LTH 1)
• Anaphylaxie materno-fœtale • Eczéma atopique
• Allergie • Médicaments (réaction LTH2)
• Eczéma atopique (dont TIH) • IDR (réaction
(réaction LTH2) LTHl)
• Urticaire • Granulomatoses
pulmonaires
• Médicaments
Examens • Prick-tests Coombs Précipitines sériques Patch tests

utiles au • Phadiatop
diagnostic • Dosage
sérique des
lgE spécifiques
(technique des
RAST)
• Tests de
provocation
• Tryptase sérique
Les prick-tests peuvent donc être réalisés en ville. Les mesures de précaution comportent
simplement une trousse d'urgence à proximité, la présence d'un médecin (mais l'acte peut
être fait par le médecin ou être délégué à une infirmière) et leur réalisation à distance d'un
épisode aigu. Il ne fallait pas ici confondre la notion de « à distance d'un épisode aigu »
(c'est-à-dire à distance d'une crise d'asthme) et la notion d'asthme contrôlé, plus stricte, qui
regroupe le degré d'obstruction bronchique et les symptômes au quotidien. Les prick-tests
sont très exceptionnellement à risque d'anaphylaxie et l'identification puis l'éviction de
l'allergène contribuera à contrôler l'asthme : on n'attend donc pas le contrôle de l'asthme
pour les faire.
C'est l'immunothérapie spécifique (désensibilisation) qui est contre-indiquée en cas d'asthme
sévère non contrôlé car les voies sublinguales orales ou sous-cutanées sont plus à risque de
réactions syndromiques ou générales, donc elle doit être réalisée dans des conditions vrai
ment optimales.
Les contre-indications relatives aux prick-tests sont :
• la prise d'antihistaminiques. Ils doivent être arrêtés 3 à 7 jours avant les prick-tests au
risque de causer des faux négatifs ;
! La prise de corticoïdes oraux ne négative pas le prick-test, ils ne sont donc pas à arrêter
avant l'examen. En revanche, l'application de dermocorticoïdes avant la réalisation d'un
rick-test eut né ativer ce dernier.
• la prise de bêtabloquants qui gênent la réanimation par adrénergiques si besoin ;
• la peau eczémateuse ;
• la grossesse (uniquement pour des prick-tests réalisés pour une suspicion d'allergie
médicamenteuse).
40
Question 7
Concernant la technique des prick-tests�nnez la (les) réponse(s) juste(s)
A. Le but est de mettre les antigènes en contact avec l'épiderme
B. On utilise des extraits purifiés et standardisés d'allergènes les plus habituels
C. On doit toujours faire un témoin négatif et tenir compte du diamètre de la papule de celui-ci
lorsqu'il y en a une
D. La lecture des tests se fait à 15 min
E. Un test est considéré comme positif si le diamètre de la papule est supérieur ou égal à celui
du témoin négatif
Rappel: Les Prick-Tests

• Indication : étude de la sensibilisation IgE-dépendante.
• Injection dans l'épiderme (attention au piège : c'est différent d'intradermique ou de
sous-cutanée) d'antigènes purifiés :
allergènes systématiques : acariens, pollens de graminées, pollens d'arbres, phanères
de chien et chat, blatte, moisissure, alternaria ;
+ si l'enfant a plus de 3 ans: trophallergènes (arachide, blanc d'œuf, poisson, lait de vache) ;
autres allergènes selon l'orientation après l'interrogatoire.
• Lecture à 15 min de la papule.
• Présence de témoins négatifs (solvant) et positifs (histamine ou codéine).
• Test positif si le diamètre de la papule est supérieur à 3 mm de plus que le témoin
négatif (souvent nul).
Question 8
Voici une photographie de son avant-bras droit
sur lequel ont été réalisés les prick-tests 15 minutes
auparavant. D'autres allergènes ont été testés sur
l'autre avant-bras et sont tous négatifs incluant
d'autres pollens d'arbre. Que pouvez-vous déduire
du résultat de ces prick-tests ?
Donnez la (les) réponse(s) juste(s).
A. Les tests sont à interpréter avec prudence en raison
de la rougeur importante
B. La patiente est sensibilisée ou allergique aux acariens
C. Les tests pourraient expliquer la présence d'une rhinite
saisonnière
D. La patiente n'est a priori pas allergique au chat
E. La patiente doit éviter les chiens
• Il ne faut pas confondre deux notions :

la sensibilisation se définit par un test cutané positif à un allergène, sans préjuger d'une
réaction clinique allergique (on peut être sensibilisé mais non allergique) ;
l'allergie se définit par la survenue d'une hypersensibilité (symptômes objectifs initiés
par un stimulus défini) provoquée par un mécanisme immunologique.
• Sur les résultats des prick-tests :
dermatophagoides pteronyssinus, dermatophagoides farinae et les pollens de grammees
provoquent une papule de diamètre supérieur à 3 cm par rapport au témoin négatif: la
patiente est donc ici sensibilisée à ces allergènes. Ces tests pourraient donc expliquer une
allergie aux acariens ou une allergie aux pollens de graminées si la symptomatologie est
41
ECNi 2019
évocatrice en nature (asthme, rhinite) et en périodicité (perannuelle pour les acariens,

saisonnière pour les graminées) ;
les phanères d'animaux ne causent pas de réaction. La patiente n'est donc pas sensibi
lisée et ne peut pas y être allergique.
& À noter que l'éviction se recommande sur une hypersensibilité et pas sur une simple
sensibilisation sans clinique concordante.
Question 9
La patiente vous pose la question de la responsabilité de son activité de sculpture dans la genèse
de ses symptômes. (Une plusieurs réponses exactes)
A. Il faut rechercher des diminutions du débit expiratoire de pointe ou du VEMS corrélées avec
le travail
B. Il faut rechercher une amélioration des symptômes le week-end et leur disRarition lors
des périodes de congés
C. La présence de symptômes nocturnes permet d'éliminer une origine professionnelle
D. Le fait que la patiente soit déjà sensibilisée à d'autres allergènes permet d'éliminer ce
diagnostic
E. Le travail du bois n'est pas un des métiers à risque d'allergie professionnelle
Les asthmes professionnels sont la maladie respiratoire d'origine professionnelle la plus

fréquente dans les pays industriels. Ils concernent 10 à 15 % des asthmes de l'adulte :
Il est lié au travail et donc attribuable au travail. La cause directe de l'asthme est
l'exposition sur le lieu de travail :
• asthme immunologique avec période de latence (délai d'acquisition d'une
sensibilisation à l'allergène) :
- dépendant des lgE (si haut poids moléculaire surtout, et quelques agents de
Asthme
bas poids moléculaire)
professionnel - non démontré lgE dépendant (si bas poids moléculaire)
• asthme non immunologique, c'est-à-dire un syndrome d'irritation aigu
bronchique ou syndrome de Brooks (asthme sans période de latence), après
exposition à un irritant respiratoire (accidentelle unique ou à faibles doses
répétées)
Asthme aggravé Il est défini comme un asthme préexistant, aggravé sur le lieu de travail
par le travail
! Le plus important est de connaître les métiers les plus à risque d'asthme professionnel :
coiffeurs, métiers de nettoyage, boulangers-pâtissiers, travailleurs du bois,
métiers de la santé, peintres au pistolet (automobile).
Moyen mnémotechnique : « Le coiffeur nettoie et le boulanger boit à la santé du
I!eintre »
Les arguments en faveur de l'origine professionnelle sont :
• profession à risque ;
• apparition de nova d'un asthme sur le lieu de travail ;
• périodicité concordante entre asthme et travail (déclenchement des symptômes sur le poste de
travail et amélioration des symptômes le week-end, disparition lors des périodes de congés) ;
42
• diminution du débit expiratoire de pointe ou du VEMS lors ou après le travail;

• sensibilisation en cas de mécanisme IgE dépendant (tests cutanés, dosage sérique des IgE
spécifiques);
• dans certains cas exceptionnels, la preuve peut être apportée par des tests de provocation
nasale ou bronchique spécifiques en cabine.
Il est possible et même fréquent d'avoir différents facteurs contribuant à un asthme ou à un
mauvais contrôle de l'asthme. Dans les maladies professionnelles indemnisables, le facteur
lié au travail n'a pas à être l'unique facteur en cause : si les critères du tableau sont remplis
il y a présomption d'imputabilité... De la même manière qu'un fumeur peut être indemnisé
pour un cancer du poumon après exposition à l'amiante, un patient sensibilisé voire aller
gique à d'autres allergènes peut quand même être pris en charge s'il souffre d'un allergène
supplémentaire au travail.
L'asthme professionnel (attribuable au travail ou aggravant un asthme préexistant) se manifeste
classiquement par des symptômes d'asthme au travail, ou en soirée et même la nuit (prolon
gation des mécanismes allergiques et irritatifs, bronchodilatation physiologiquement moindre
la nuit). Ce n'est que le week-end ou en vacances que l'on observe une amélioration franche.
Question 10
Vous ne retrouvez aucun lien temporel entre son travail sur le bois et l'apparition de symptômes.
La patiente raconte par contre que, chaque fois qu'elle dort dans une literie plus ancienne chez sa
grand-mère, elle est terriblement gênée sur le plan respiratoire avec la survenue également d'une
obstruction nasale. Il n'y a aucun animal chez sa grand-mère. Elle sait également que lorsqu'elle
secoue un tapis elle va éternuer et son nez va couler. L'histoire clinique et les résultats des EFR et
des prick-tests vous permettent de retenir le diagnostic d'asthme allergique aux acariens. Quelles
stratégies thérapeutiques allez vous mettre en place immédiatement chez cette jeune patiente
outre l'arrêt du tabagisme? (Une ou plusieurs réponse possibles)
A. Arrêt de travail
B. Conseils d'éviction des acariens
C. Immunothérapie allergénique (immunothérapie spécifique) aux acariens
D. Traitement d'un reflux gastro-œsophagien de principe
E. Traitement inhalé de son asthme
Voici les 3 volets principaux du traitement asthmatique

• un traitement de fond quotidien doit être instauré avant même le résultat des EFR dès
qu'un asthme est suspecté. Ce traitement est toujours inhalé, du moins dans les premiers
paliers (voir QCM 11 ci-après) ;
• un traitement des symptômes en cas de crise par bronchodilatateur de courte durée
d'action;
• un traitement des facteurs favorisants :
rhinite,
allergies,
tabac et autres irritants bronchiques,
médicaments (bêtabloquants +++). En cas de syndrome de Widal, contre-indication
à l'aspirine et aux AINS,
reflux gastro-œsophagien si symptômes,
obésité, stress, comorbidités cardiovasculaires et SAOS,
infections respiratoires (vaccination : grippe pour tous, pneumocoque si asthme sévère
=nécessitant un palier 4).
43
ECNi 2019
La patiente est allergique aux acariens: il faut mettre en place des stratégies d'éviction (voir
QCM 13 page 47). L'immunothérapie spécifique permet d'induire une tolérance immu
nologique en administrant des doses croissantes et répétées d'allergènes. Ses indications
sont:
• l'allergie au venin d'hyménoptères;
• l'allergie persistante aux acariens et pollens;
• + chez l'enfant: monosensibilité, éviction impossible (autorisée à partir de 5 ans et unique-
ment pour les pneumallergènes).
Il est encore trop tôt pour savoir si la désensibilisation aux acariens est nécessaire ou si l'asthme
et la rhinite peuvent être contrôlés avec les traitements de base. De plus, il est hors de question
de débuter une désensibilisation immédiatement sans traitement de fond de l'asthme, l'asthme
sévère non contrôlé étant une contre-indication (risque de bronchospasme++).
Un reflux gastro-œsophagien est un facteur favorisant, mais un traitement sera nécessaire
uniquement si la patiente présente des symptômes typiques (pyrosis, reflux), pas« de principe» !
À noter que, même dans ce cas, il n'a pas été prouvé qu'il améliore le contrôle de l'asthme.
Il n'y a pas lieu de prescrire un arrêt de travail : le travail n'aggrave pas ses symptômes, et
elle n'est pas en exacerbation actuellement.
Question 11
Il faut mettre en place un traitement pour son asthme. Que lui prescrivez-vous ? (une ou plusieurs
réponse exactes)
A. Un antihistaminique
B. Un corticoïde inhalé
C. Un nébulisateur pour réaliser des aérosols de bronchodilatateur à domicile
D. Un traitement de secours à base de bêta2-mimétiques de courte durée d'action en spray
ou poudre sèche
E. Un bêta2-mimétique de longue durée d'action peut être d'emblée associé à un corticoïde
inhalé à faible dose
Pour le traitement de fond, le prescripteur débutera par un palier 2 ou 3 en fonction du

niveau de contrôle de l'asthme. Si le tableau est celui d'une exacerbation, ce sera toujours un
palier 3. Une exacerbation est une augmentation progressive des symptômes sur un à deux
jours sans retour spontané à l'état de base. Ici, ça ne semble pas être le cas: la symptomato
logie de la patiente paraît stable, mais elle la gêne beaucoup. On peut commencer avec un
palier 2 voire 3 sans problème.
44
Rappel : Les différents paliers de traitement

Ils sont à connaître sur le bout des doigts.
Palier 5
CSI dose forte+
BDLA
Adresser à un centre
Palier 4 d'asthme sévère
Palier 3 CSI dose pourm
Palier 2 CSI faible dose+ BDLA modéré+ complémentaire
Palier 1 BDLA
CSI faible dose ( tiotropium
Pas de traitement
anti-lgE, anti-lL5
de fond
ou autre biothérapie)
autres envisager anti-/eucotriènes CS/ dose CS/ dose forte+ CSO faible dose
options CS/ faible (ALT) modérée à forte JJJJ. ALT ou+
dose CS/ faible dose+ ALT tiotropium
Traitement BDCA à la BDCA à la BDCA à la BDCA à la BDCA à la
de secours demande demande demande demande demande
BDCA : }32-mimétique inhalé de courte durée d'action

EDLA : }32-mimétique inhalé de longue durée d'action
CSI : corticostéroïde inhalé ; CSO : corticostéroïde oral ;
Tiotropium : anti-muscarinique (anti-cholinergique) inhalé de longue durée d'action
! Retenez qu'un BDLA s'utilise toujours en association avec un CSI : l'utilisation d'un
BDLA seul au ente le risque de coml'lications.
Un traitement de secours par j32-mimétique de courte durée d'action doit toujours être
prescrit.
Recommandation HAS 2019 concernant l'omalizumab pas de modification

majeure quant au programme des ECN
En voici un petit résumé :
• anticorps monoclonal humanisé se.fixant sur les IgE;
• indiqué chez l'adulte et l'adolescent et chez l'enfant à partir de 6 ans ;
• en traitement additionnel si asthme allergique (test allergologique positif à un
pneumallergène perannuel) persistant sévère (non contrôlé par un palier 4) avec un
VEMS < 80 % ;
• la dépendance de l'asthme aux IgE doit avoir été établie (taux d'IgE).
ECNi 2019
Voies d'administration
Traitement Voie
Corticoïdes inhalés • Aérosol doseur
• Inhalateur de poudre sèche
Bronchodilatateurs
bêta 2-mimétiques à longue
durée d'action
Anti-leucotriène (Montelukast) PO
Anti-lgE (Omalizumab) SC
Corticoïdes systémiques Voie orale > IM ou IV sauf troubles de conscience
Bronchodilatateurs • Aérosol doseur
bêta 2-mimétiques à courte • Inhalateur de poudre sèche
durée d'action • Nébulisation
• Rarement IM ou IV
Anticholinergique (ipratropium) Nébulisation
Dispositifs d'administration
Utilisation d'un aérosol doseur Utilisation d'un inhalateur de poudre sèche
• Agiter avant utilisation • Charger le dispositif
• Expirer lentement sans forcer (en dehors du • Expirer fortement (en dehors du dispositif)
dispositif) • Mettre le dispositif en bouche et prendre une
• Mettre le dispositif en bouche et inspirer lentement grande aspiration. Contrairement à l'aérosol,
• Appuyer une fois sur le haut du dispositif et c'est la force inspiratoire du patient qui assure
continuer à inspirer. la répartition du produit
Puis retirer le dispositif et retenir sa respiration pendant 10 s
On ne nébulise pas les traitements de fond : c'est une voie de crise.

Je n'ai pas coché l'antihistaminique car l'énoncé précisait« pour son asthme ». Or, c'est un
traitement de la rhinite allergique et il n'a aucun ejfet dans l'asthme (à savoir !). Il est actif
sur la plupart des symptômes de rhinite (en dehors de l'obstruction nasale), de conjonctivite
et sur le prurit.
Question 12
Concernant les corticoïdes inhalés quels sont les effets secondaires classiques ? Donnez la (les)
réponse(s) juste(s).
A. Crampes
B. Dysphonie
C. Mycose bucco-pharyngée
D. Tremblements
E. Ulcère gastroduodénal
Ne pas confondre les effets secondaires

ES des corticoïdes inhalés ES des B2-mimétiques
• Peu fréquents : mycose bucco-pharyngée, Effets adrénergiques : tachycardie, céphalées,
dysphonie crampes ; tremblements (BDCA)
• Diminués par un rinçage de la bouche et
l'utilisation d'une chambre d'inhalation
• Effets secondaires systémiques exceptionnels
46
Question 13
Pour prévenir les effets secondaires des corticoïdes inhalés vous expliquez à la patiente qu'il est
indispensable de bien se rincer la bouche après chaque prise. Vous insistez sur l'importance de
l'arrêt du tabac. Vous allez également longuement expliquer l'intérêt de l'éviction des acariens et
vous allez donner les conseils nécessaires afin de réduire au maximum la charge allergénique en
acariens à son domicile. Parmi les conseils suivant lesquels sont justes dans cet objectif ? Donnez
la (les) réponses exactes.
A. Utilisation d'un aspirateur avec filtre HEPA (Haute Efficacité pour les Particules Aériennes)
B. Housses anti-acariens pour le matelas, les couettes et oreillers
C. Lavage des draps régulier à température élevée (60 °C)
D. Réduction de l'humidité relative intérieure
E. Se débarrasser des oreillers synthétiques
Les acariens de poussières prolifèrent dans la chaleur et l'humidité. Ils se nourrissent de peau
morte mais aussi de poils d'animaux et de moisissures. La plupart des acariens se trouvent
dans les matelas et les oreillers, les tapis, les meubles et les objets en tissu. Les débris fécaux
qu'ils produisent sont majoritairement en cause dans cette allergie.
Le Collège de pneumologie émet des recommandations précises contre les acariens:
avoir une température ambiante inférieure à 20 °C, aérer largement les chambres,
diminuer autant que possible l'humidité intérieure ;
utiliser un aspirateur avec filtre HEPA (haute efficacité pour les particules aériennes) ;
changer la literie si l'infestation est trop importante ;
retirer les « ramasse-poussières » ;
laver régulièrement les draps à température élevée (60 °C);
mettre des housses anti-acariens pour le matelas (+++), les couettes et oreillers. La
housse anti-acarien doit être totalement hermétique et doit englober le matelas sur
toute sa surface, être fermée par fermeture éclair, imperméable aux acariens et à leurs
débris, et perméable à l'air et à la vapeur d'eau (lavable) ;
avoir un sommier à lattes plutôt qu'un sommier tapissier ou semi-tapissier.
Ce n'était pas mentionné dans le référentiel, mais il faut par ailleurs éviter les coussins
garnis avec des plumes et priférer les garnissages synthétiques comme le latex et la mousse
viscoélastique.
Le Collège des enseignants de pneumologie a mis à jour en 2021 les critères

permettant de qualifier le contrôle de l'asthme. On parle d'asthme bien
contrôlé si:
les symptômes d'asthme sont contrôlés (évaluation par l'interrogatoire sur les
4 dernières semaines par le questionnaire ACT (Asthma Control Test) ;
les exacerbations sont rares : < 2 cures de corticothérapie systémique l'année
précédente ;
il n'y a pas d'obstruction bronchique: VEMS/CVF > 0,7 et VEMS � 80 %.
Le questionnaire ACT évalue le contrôle sur 5 questions, chacune étant cotée de 1 à 5
sur les symptômes ressentis par le patient sur les 4 semaines précédentes. Une réponse
à 1 correspond à un mauvais contrôle. Une réponse à 5 correspond à un bon contrôle.
Le score total est évalué sur 25 : l'asthme est bien contrôlé lorsque le score atteint au
moins 20/25. Il est insuffisamment contrôlé quand le score est inférieur à 20/25.
ECNi 2019
Question 14
Vous la revoyez 3 mois plus tard. Elle prend manifestement très bien et consciencieusement
son traitement inhalé matin et soir. Elle a arrêté de fumer. Elle vous dit aller franchement mieux.
Son auscultation est toujours normale. Sa boucle débit volume est améliorée. Son VEMS est
spontanément à 82 % de la théorique. Il existe une réversibilité complète avec une amélioration
du VEMS de 13 % et 450 ml. Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui permettent
d'évaluer la qualité du contrôle de son asthme? (Une ou plusieurs réponses exactes)
A. L'arrêt du tabagisme
B. La bonne mise en place des conseils d'éviction des acariens
C. La consommation de salbutamol
D. Le fait qu'elle affirme aller franchement mieux
E. Le nombre de symptômes nocturnes par semaine liés à l'asthme
Le contrôle de l'asthme répond à des critères bien précis. Il doit être évalué 1 à 3 mois après
l'initiation du traitement. L'asthme est dit contrôlé lorsque :
• les symptômes sur le dernier mois sont contrôlés :
Symptômes à contrôler
1
Symptôme diurne (à artir de 3/semaine),
Tout révei nocturne,
Prise de BDCA à partir de 3/semaine,
Toute limitation d'activité liée à l'asthme,
• les exacerbations sont rares (<2 /an) ;

• il n'y a pas d'obstruction bronchique : Tiffenau normal et VEMS;::: 80 %.
L'arrêt du tabagisme et l'éviction des allergènes sont un moyen d'améliorer le contrôle de
l'asthme mais ne le garantissent pas ! Le fait qu'elle se trouve mieux n'est pas un critère
objectif et ne suffit pas : le but du contrôle de l'asthme n'est pas seulement le confort du
patient mais aussi la prévention des exacerbations parfois graves.
Ne confondez pas contrôle (efficacité du traitement à partir de cnteres clinico

fonctionnels), et sévérité de l'asthme (fonction du palier nécessaire pour le contrôler)
gui s'évalue sur un asthme contrôlé depuis 6 mois. ----------------
48
Question 15
L'asthme reste mal contrôlé malgré la majoration de la corticothérapie inhalée. Elle se réveille
la nuit. Une immunothérapie allergénique est mise en place et ses symptômes de rhinite
allergique perannuels vont franchement régresser voire disparaître. Vous allez pouvoir diminuer
sa corticothérapie inhalée. Quatre ans plus tard, elle revient vous voir pour une rhinite très
invalidante survenant au printemps pendant ses périodes d'examen. Son nez est bouché. Il coule
beaucoup. Elle ne sent plus les odeurs. Elle a les yeux qui piquent et qui grattent. Elle avait déjà
eu les mêmes symptômes l'année passée. Les symptômes avaient duré deux mois puis s'étaient
estompés. Vous suspectez une pollinose aux graminées. Son asthme n'est pas aggravé. Ouelle(s)
attitude(s) préconisez-vous ?
A. Vous lui prescrivez des antihistaminiques anti-H1
B. Vous lui demandez de ne sortir que tard le soir
C. Vous pouvez lui prescrire un corticoïde nasal
D. Vous lui conseillez des lavages de nez quotidien au sérum physiologique
E. Vous pouvez lui prescrire des cromones
La patiente présente la plupart des signes cliniques« PAREO» de la rhinite allergique (prurit,
anosmie, rhinorrhée aqueuse, éternuements, obstruction nasale) ainsi qu'une conjonctivite
allergique (démangeaisons, rougeurs, larmoiements, sensibilité à la lumière).
Cette rhinite est persistante (> 4 semaines consécutives par an, par opposition à intermit
tente) et modérée à sévère (car retentit sur la qualité de vie, par opposition à légère).
Le traitement d'une rhinite allergique repose sur:
• la prise en charge du facteur allergique ;
• le lavage nasal pluriquotidien au sérum physiologique ;
• le traitement pharmacologique. Il est assez difficile de faire la part des choses car les items
182 et 184 du Collège de pneumologie se contredisent à ce propos. Il est important de
retenir:
en 1 re intention : antihistaminiques oraux (le plus souvent) ou nasaux et/ou corticoïdes
inhalés,
possibilité d'adjoindre des cromones nasales (qui agissent en bloquant la libération des
médiateurs de l'allergie et de l'inflammation),
possibilité d'adjoindre des vasoconstricteurs nasaux mais attention ils sont déconseillés
au long cours du fait du risque de rhinite iatrogène et de coronarospasme chez les
patients coronariens,
si échec: indication de désensibilisation,
stade ultime (rarement): adjonction de corticoïdes systémiques.
Dossier 3
Corrigé (Énoncé p. 7)
Question 1
Ouel(s) signe(s) clinique(s) vous orienterait (orienteraient) vers un syndrome de Pancoast-Tobias?

A. Une altération de l'état général
B. L'association à un ptôsis
C. Un déficit des muscles interosseux de la main
D. Une diplopie
E. Une irradiation de la douleur dans le pouce
L'énoncé nous décrit une douleur de l'épaule droite chez un homme mûr au travail
physique, fumeur et coronarien. Au vu du terrain, avant d'envisager une pathologie muscu
losquelettique, il faudra rechercher des arguments pour un angor (même si l'irradiation
concerne rarement à l'épaule droite seule) ou un cancer pulmonaire via un syndrome de
Pancoast-Tobias.
Étiologies des douleurs de l'épaule à l'ECN

Intrinsèques Extrinsèques
• Lésion de la coiffe, tendinopathie du • Pathologie articulaire diffuse : rhumatismes
biceps, lésion du labrum microcristallins (chondrocalcinose et rhumatisme
• Instabilité de l'épaule apolitique surtout), PR, SpA, PPR
• Arthrose glénohumérale et • Fibromyalgie
acromio-claviculaire • Syndrome de Pancoast-Tobias (voir ci-dessous)
• Syndrome douloureux régional complexe • Pathologie neurologique : névralgie cervicobrachiale
• Arthrite septique C5, plexopathie (syndrome de Parsonnage Turner, de
Duchenne-Erb, plexopathie post-radique), syndrome du
N subscapulaire
• Douleur référée: coronaropathie, irritation de la
coupole hémi-diaphragmatique, douleur scapulaire de
la colique hépatique
Rappel: Syndrome de Pancoast-Tobias
Il est dû à un cancer pulmonaire apical envahissant les structures adjacentes :

• paroi thoracique--+ douleurs thoraco-scapulaires + lyse de l'arc postérieur des 2 premières
côtes ;
• tronc primaire inférieur du plexus brachial--+ NCB C8-D1 ;
• ganglion sympathi que stellaire --+ CBH (ptôsis, myosis, énophtalmie, vasodilata
tion, anhidrose).
50
L'altération de l'état général ne fait pas stricto sensu partie du syndrome de Pancoast
Tobias mais orienterait vers une pathologie néop lasi q ue par opposition à une pathologie
rhumatologique.
Le ptôsis s'intègre, quant à lui, dans l'atteinte sympathi que du syndrome de Pancoast
Tobias.
Les muscles interosseux sont innervés par le nerf ulnaire qui reçoit ses afférences des
racines C8 et D1. Il existe classiquement 4 interosseux palmaires qui rapprochent les
doigts de l'axe de la main, et 4 interosseux dorsaux qui écartent les doigts.
La dip lop ie ne fait pas partie du syndrome de Pancoast-Tobias, à ne pas confondre avec
l'atteinte du nr nerf crânien : ptôsis, mydriase, diplopie (mais si atteinte complète le
ptôsis peut masquer la diplopie).
Une irradiation dans le pouce signerait une névralgie cervicobrachiale de topologie C6.
Diagnostic topographique des atteintes radiculaires aux membres supérieurs

Racine Réflexe Fonction motrice Territoire sensitif
C5 Bicipital • Abduction bras Moignon de l'épaule et face
• Rotateur épaule externe du bras
C6 Sytoloradial • Flexion coude (long supinateur) Face externe du membre
• Flexion du pouce, supination supérieur jusqu'au pouce
C7 Tricipital • Extension de coude/poignet/ Face postérieure du membre
doigts supérieur jusqu'aux 2e et 3e doigts
• Pronation
CS-Dl Cubitopronateur Flexion et écartement des doigts Face interne du membre supérieur
jusqu'aux 4e et 5 e doigts
Question 2
Le patient ne présente pas d'altération de l'état général. Parmi les signes suivants, quel(s) est
(sont) celui (ceux) qui permet(tent) d'orienter vers une cause articulaire de la douleur?
A. Limitation de la rotation latérale passive
B. Localisation de la douleur en face antérieure de l'épaule
C. Aggravation de la douleur en abduction
D. Présence d'un épanchement articulaire
E. Douleur à la palpation du sillon delta-pectoral
ECNi 2019
Une limitation de la mobilité passive témoigne d'une raideur articulaire et peut orienter vers
une omarthrose (ou une capsulite rétractile si la radiographie est normale). Un épanchement
articulaire fait bien sûr état d'une souffrance de l'articulation.
Les autres propositions étaient moins évidentes :
• la localisation de la douleur en face antérieure n'est pas assez spécifique pour orienter vers
l'origine articulaire ;
• la douleur en abduction fait évoquer une pathologie péri-articulaire musculo-tendineuse :
tendinite, conflit ;
• la présence de points douloureux à la palpation (sillon delto-pectoral, etc.) oriente vers
un problème musculosquelettique.
Question 3
Parmi ces muscles, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui fait (font) partie de la coiffe des rotateurs ?
A. Supra-épineux (supra-spinatus)
B. Grand rond (teres ma;or)
C. Deltoïde
D. Subscapulaire (subscapu/aris)
E. Infra-épineux (infra-spinatus)
La coiffe des rotateurs a pour fonction d'assurer le centrage et la coaptation entre la tête
humérale et la glène, en luttant notamment contre l'action ascendante du deltoïde. Les fibres
de leur insertion sur la tête humérale se mêlent à la capsule.
Les 4 muscles qui la composent sont les muscles :
• subscapulaire ;
• petit rond (teres minor) ;
• supra-épineux ;
• infra-épineux.
Vue postérieure Vue antérieure
Muscle supra Épine de Ligament coraco Processus Ligament scapulaire

épineux la scapula acromial Coracoïde transverse supérieur
Acromion
Tendon supra
épineux Acromion
Tendon supra
épineux
Tendon de la-;.---;---,,
longue portion du
biceps brachial
Muscle §,
sous
�
scapulaire
._____________________________________,@
La question aurait été ambiguë si l'on avait proposé le chef long du biceps dont le tendon se
fixe sur la glène de la scapula (et non sur l'humérus) mais qui a un rôle important de coap
tation et est souvent associé aux muscles de la coiffe.
52
Question 4
L'examen clinique met en évidence une abduction active d'amplitude normale mais douloureuse
de l'épaule. On note un arc douloureux avec une douleur à l'abduction active entre 60° et 120° . La
rotation latérale est d'amplitude normale et symétrique. L'élévation passive du membre supérieur
en rotation interne et antépulsion est douloureuse. La manœuvre clinique suivante est douloureuse
alors que les autres manœuvres de mise en tension des muscles de la coiffe sont non douloureuses.
Au vu du tableau clinique du patient, quel est le tendon le plus probablement responsable de la

douleur?
A. Le tendon supra-épineux
B. Le tendon grand rond
C. Le tendon du deltoïde
D. Le tendon subscapulaire
E. Le tendon infra-épineux
Rappel: Les manœuvres cliniques lors de l'examen de l'épaule
i Si tendinite,
Muscle . douleur 1 . 1
Action Testmg Illustration
et tendon i a, I a pa I pa t·I0n
de... 1
Supra Abduction Sous-acromial JOBE (abduction contrariée
épineux externe pouce vers le bas c'est-à-dire en
RI 1)
Infra-épineux Rotation Sous-acromial • PATTE (RE2 contre résistance)

externe postéro-externe • Portillon ou rappel automatique
Petit rond (bras placé en RE coude
(teres minorl au corps : une fois lâché, il
retourne automatiquement vers
l'abdomen)
• Signe du clairon (pour porter à
la bouche, le patient compense
le manque de RE par une
élévation du coude)
• Seul test mobilisant uniquement
intra-épineux : RElcontre
résistance
1 Testing actif: si test réalisé sans douleur = normal ; si test réalisable mais douloureux = endi
nite ; test non réalisable = rupture tendineuse.
ECNi 2019
Si tendinite,
Muscle douleur Testing2
1
Ac t'ion 1
, 1 Illustrat'10n
et tendon a I a paI potion
.
de... 1
Subscapulaire Rotation Sous-acromial • GERBER = LIFT OFF :

interne antérieur impossibilité de décoller la
main des lombes (peut être
passif ou actif)
• BELLY PRESS TEST: positif
si le coude est incapable
d'avancer
• Bear Hug test: comprimer
l'épaule opposée contre
résistance (positif si le patient
a besoin d'abaisser le coude)
Long biceps Flexion Gouttière inter • PALM UP TEST= Gilcreest

(n'appartient tubérositaire (élévation antérolat contrariée
pas vraiment en supination bras tendus)
à la coiffe) • Yergason : supination contre
résistance, coude fléchi
0
C:
0)
0
:E
@
Manoeuvres de conflit sous acromio-deltoïdien (accrochage) / ne concluent pas sur un déficit

• NEER : élévation antérieure en RI, passive, en bloquant la scapula
• YOCUM : élévation active contre résistance
• HAWKINS: élévation antérieure puis RI passive
• CROSS ARM : adduction horizontale passive
C:
0)
0
:E
L--------========-..!=:======:::!____:========-------_J @
Reprenons ensemble l'examen clinique
• la mobilité passive est normale ce qm élimine une capsulite rétractile ou une arthrose
invalidante
• le patient est douloureux :
2 Testing actif : si test réalisé sans douleur = normal ; si test réalisable mais douloureux =
tendinite. Test non réalisable = rupture tendineuse.
54
en abduction active à un arc moyen : rôle du supra-épineux (si c'était à 170 ° , cela
aurait orienté vers un problème acromio-claviculaire),
en antépulsion et RI passive : test de Neer positif. La création d'un conflit sous-acro
mial confirme l'implication de la coiffe dans la symptomatologie, en partie par le
déséquilibre musculaire en faveur de l'ascension de l'humérus. Le conflit peut être
multifactoriel (tendinopathie, forme de l'acromion, omarthrose),
abduction en RI1 contrariée sur l'iconographie : test de JOBE (test du supra-épi
neux). Celui-ci est douloureux mais il n'est pas mentionné de perte de force.
Il s'agit donc ici d'une tendinopathie du supra-épineux avec des signes de conflit (compres
sion des tendons de la coiffe et de la bourse sous-acromiale entre la grande tubérosité et
l'acromion). Il n'y a pas de déficit. L'épaule est douloureuse maisfonctionnelle donc il n'y a
pas de rupture de la coiffe.
Confortez-vous par l'argument de fréquence : à l'ECN, la fréquence est plus représentée
que la rareté (même si parfois cette règle est mise en défaut...). Or, 80 % des pathologies de
coiffe concernent le muscle supra-épineux.
Question 5
Vous faites une radiographie standard au patient (ci-dessous). Parmi ces propositions, quelle(s)
est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Il existe une diminution de la hauteur de l'espace sous acromial

B. Il existe une omarthrose
C. Il existe une calcification des tendons de la coiffe des rotateurs
D. La radiographie est normale
E. Il existe une ostéolyse du tubercule majeur
Les différents intérêts de la radiographie de l'épaule dans les pathologies de la coiffe des
rotateurs sont :
• l'élimination d'une pathologie tumorale ou articulaire (arthrose primitive : tête centrée) ;
• la mise en évidence de calcifications ;
• l'identification des signes indirects de conflit et de lésion de coiffe qui se voient dans les
cas chroniques :
diminution de l'espace sous-acromial,
- ascension de la tête humérale (excentration),
ECNi 2019
rupture du cintre gléno-huméral,

ostéophytes et condensation acromiale inférieure et trochitale supérieure,
puis omarthrose excentrée.
La radiographie est strictement normale. Il n'y a pas ici de diminution acromioclaviculaire.
Le test de Neer était positif. Cependant, c'est un test sensible mais peu spécifique car la
rotation interne est régulièrement douloureuse pour toute affection de l'épaule. De plus,
une tendinopathie de la coiffe peut aussi, par déséquilibre en faveur des forces ascendantes,
créer un conflit dynamique.
Question 6
À ce stade de la prise en charge, quel(s) examen(s) complémentaire(s) d'imagerie de l'épaule
droite pouvez-vous demander?
A. Scanner
B. IRM
C. Arthro-lRM
D. Arthroscanner
E. Échographie
L'échographie offre une étude rapide, non invasive des tissus mous de l'épaule non vus à
la radiographie. Elle peut objectiver des lésions tendineuses, une atrophie musculaire, des
calcifications, une bursite sous acromio-deltoïdienne. Elle comporte un temps dynamique
lors de l'abduction pour rechercher un conflit.
Il est encore trop tôt dans la prise en charge pour prescrire un arthroscanner ou une IRM
et un scanner seul sans arthro-injection n'a pas d'intérêt car il ne discrimine pas assez bien
les tissus mous. L'IRM peut être effectuée seule ou avec arthro-injection pour sensibi
liser la différenciation entre les signes de tendinopathie et les ruptures partielles de la face
articulaire.
Rappel : Bilan d'imagerie de la coiffe
• �adiographie : épaule de face, 3 rotations, profil de coiffe de Lamy

• Echographie : objective un épanchement (tendinite), une rupture transfixiante de
coiffe, mais insuffisante pour l'indication opératoire
• l_Jniquement si échec du traitement médical avec discussion de chirurgie
• A réaliser plus rapidement si patient traumatique ou si patient de moins de
50 ans
• Différencie rupture partielle/transfixiante (passage de produit de contraste dans
la bourse sous-acromiale)
• Détermine le degré de dégénérescence graisseuse.
• Arthroscanner (n'objective que les ruptures partielles profondes)
• IRM , arthro-lRM (objective aussi les ruptures partielles superficielles ou
intra-tendineuses)
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Question 7
L'échographiste vous répond qu'il s'agit d'une tendinopathie non rompue du supra épineux. Vous
prescrivez une rééducation de l'épaule. Chez ce patient, quel(s) est (sont) I' (les) objectif(s) de la
kinésithérapie?
A. Renforcer le deltoïde
B. Renforcer le grand dorsal
C. Augmenter les amplitudes articulaires passives
D. Réduire la douleur
E. Apporter des conseils d'éducation
Rappel
Les objectifs de la rééducation sont de restaurer les amplitudes actives et passives et l'an
talgie articulaire. On rappelle que la coiffe est un complexe captateur et abaisseur de
l'épaule. Si elle dysfonctionne, on va utiliser d'autres groupes musculaires pour compenser.
Le kinésithérapeute va pouvoir travailler sur :

• la physiothérapie antalgique (ultrasons) en phase douloureuse ;
• le renforcement des autres abaisseurs (grand dorsal, grand pectora� et stabilisateurs de la
tête humérale pour décharger les muscles de la coiffe et éviter le conflit ;
• après récupération, le renforcement musculaire isocinétique de la coüfe.
On y associe des moyens médicamenteux :
• antalgiques et AINS ;
• mise au repos relatif;
• infiltration de dérivés cortisonés sous contrôle (scopique ++ ou échographique)
sous-acromiale.
La chirurgie ou arthroscopie vient seulement en deuxième intention en cas d'échec de
traitement médical et si le patient est assez jeune
• acromioplastie, exceptionnellement seule ;
• réparation de la coüfe (suture ou réinsertion trans-osseuse ou lambeau musculaire, suivie
d'une immobilisation pendant 4 à 6 semaines et d'une rééducation longue) ;
• prothèse totale inversée pour omarthrose excentrée.
! N'hésitez pas à toujours cocher vrai pour l'éducation thérapeutique dans une prise en
charge ! Pour la coiffe, il faudra éviter les mouvements d'abduction forcée ou prolongée ou
ré étée et éviter le décubitus latéral et l'antépulsion prolongée.
Le deltoïde est un élévateur de l'épaule, il ne faut donc pas axer la rééducation sur lui au
risque d'aggraver l'ascension humérale.
Question 8
Au bout d'un mois, après 15 séances de kinésithérapie, le patient est toujours aussi douloureux
lors de l'élévation de l'épaule. Ouelle(s) stratégie(s) est (sont) pertinente(s)?
A. Vous vérifiez si le patient est observant
B. Vous vérifiez la tolérance des séances
C. Vous renforcez la prise en charge antalgique
D. Vous demandez un scanner de l'épaule
E. Vous vérifiez vos diagnostics différentiels
ECNi 2019
Il y a échec de la kinésithérapie : il faut donc se demander si les séances ne sont pas faites
au-delà du seuil de non douleur et si le patient fait bien les exercices prescrits. Par principe,
il faut aussi savoir se demander si vous avez méconnu une pathologie concomitante ou sura
joutée pouvant expliquer la persistance des symptômes malgré le traitement de la pathologie
musculotendineuse.
Il est encore tôt à un mois pour vouloir faire un bilan préchirurgical, d'autant plus sans avoir
exploré les causes de l'échec citées ci-dessus. Si l'on voulait compléter le bilan morpho
logique pour évaluer l'indication chirurgicale, il aurait de toute façon fallu prescrire un
arthroscanner, une IRM ou une arthro-IRM, un scanner seul est insuffisant.
Question 9
Le patient a pu reprendre le travail. En voulant

se rattraper au décours d'une glissade sur un
échafaudage, il présente une impotence fonctionnelle
complète du membre supérieur droit. Voici la
radiographie de face de l'épaule droite. Ouel(s)
élément(s) vous apporte-t-elle ?
A. Il existe une fracture du col chirurgical de
l'humérus
B. Il existe une luxation glénohumérale
antéro-inférieure
C. Il existe une disjonction acromioclaviculaire
D. Il existe une fracture d'une côte déplacée
E. Il existe une encoche de Malgaigne
On observe la perte de l'alignement de la tête humérale avec la glène. On peut supposer

qu'elle est ici déplacée en interne et en avant (par argument de fréquence, pas de contexte
particulier en faveur d'une luxation postérieure), même s'il faut en théorie également
réaliser un profil de Lamy). Elle vient se placer juste sous l'apophyse coracoïde. Il s'agit donc
d'une luxation glénohumérale antéro-interne sous-coracoïdienne.
On ne met pas en évidence de fracture humérale : il n'y a pas de perte de continuité de la
corticale.
L'articulation acromio-claviculaire est sans particularité. Il est normal d'avoir un espace clair
de cette taille et régulier pour les structures cartilagineuses. Les côtes visibles sont intactes.
L'encoche de Malgaine (de Hill Sachs) est une complication osseuse des luxations gléna-hu
mérales antérieures. Elle n'est pas présente sur cette radiographie.
! L'encoche de Malgaine est mieux visible après réduction de la luxation d'où l'intérêt
des contrôles radiographiques post-réduction. Elle se manifesterait par une image négative
au niveau postéro-supérieur de la tête humérale secondaire à l'impaction de la tête humé
rale contre le bord antéro-inférieur de la glène. Cette impaction peut également causer
un éculement de la glène au bord antéro-inférieur.----------
58
Question 10
Avant de procéder à la réduction de cette luxation, vous examinez la sensibilité du moignon de
l'épaule. Une anomalie isolée à ce niveau est en faveur d'une atteinte:
A. Du nerf axillaire
B. Du nerf supra-épineux
C. Du nerf thoracique long
D. Du nerf radial
E. Du nerf musculo-cutané
La sensibilité du moignon de l'épaule est assurée par le neif circonflexe aussi appelé neif
axillaire (ne vous mélangez pas les pinceaux, c'est le même!). L'atteinte du nerf axillaire est
la complication nerveuse la plus fréquente des luxations antérieures ( 10 % des cas). Elle se
manifeste par une anesthésie du moignon et une perte de la contraction du deltoïde. C'est le
plus souvent une neurapraxie (sidération temporaire des axones).
Par principe, il faut néanmoins vérifier à l'examen l'intégrité du nerf radial et du plexus
brachial qui peuvent dans de rares cas être atteints. Il sera aussi nécessaire de dépister les
signes neurologiques et vasculaires après réduction.
Rappel : Innervation sensitive du membre supérieur
INNERVATION TRONCULAIRE
DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Vue antérieure Vue postérieure
Nerf axillaire
Nerf radial
---,<------ Nerf musculo- ----

cutané
0
C
0)
0
'-----------------------�@
ECNi 2019
Question 11
Le patient ne présentait pas d'atteinte nerveuse associée avant la réduction par manœuvres
externes de l'articulation glénohumérale. L'examen de la sensibilité après la réduction n'est pas
modifié. Vous mettez en place une immobilisation par une attelle coude au corps. Vous revoyez
le patient un mois plus tard. À l'examen clinique, vous constatez les éléments suivants.
La mobilité passive n'est pas diminuée. Le bras droit en élévation antérieure et en rotation
interne, le patient ne parvient pas à résister à la force d'abaissement que vous exercez. Lorsqu'il
veut porter sa main à la bouche vous observez que le patient est obligé d'élever latéralement son
coude au-dessus du niveau de sa main. De plus, le bras placé en rotation externe coude au corps,
il existe une rotation interne automatique. La rotation externe passive n'est pas augmentée.
Le patient conserve la possibilité de décoller la main placée dans le dos au niveau de la jonction
lombo-sacrée. Il n'y a pas d'anomalie lors de la flexion active contrariée du coude lorsque
les paumes sont vers le haut. Compte tenu des données de l'examen clinique, vous évoquez
la possibilité d'une rupture de l'un ou plusieurs des éléments suivants :
A. Supra-épineux
B. Grand pectoral
C. Infra-épineux
D. Teres minor (petit rond)
E. Subscapulaire
Interprétons l'énoncé :
• l'examen passif est normal mais l'actif est anorn1al ce qui oriente vers une pathologie
tendineuse ;
• désormais, le testing moteur ne provoque pas une simple douleur mais met en évidence
un dificit (difficulté à opposer une résistance) lors du testing des muscles de la coiffe : il
n'y a donc pas une simple tendinite mais une rupture tendineuse de la colife. Il s'agit vrai
semblablement d'une rupture traumatique sur une coiffe déjà dégénérée, ce qui est une
éventualité classique chez le sujet âgé ;
• « Le bras droit en élévation antérieure et en rotation interne, le patient ne parvient pas à résister
à la force d'abaissement que vous exercez » -+ test de JOBE positif, supra-épineux rompu ;
• « Lorsqu'il veut porter sa main à la bouche, vous observez que le patient est obligé d'élever latérale
ment son coude au-dessus du niveau de sa main » -+ déficit des rotateurs externes et signe du
Clairon positif, petit rond ou infra-épineux rompu ;
• « De plus, le bras placé en rotation externe coude au corps, il existe une rotation interne automa
tique >> -+ déficit des rotateurs externes, signe du portillon, petit rond ou infra-épineux
rompu;
• « La rotation externe passive n'est pas augmentée » -+ pas d'atteinte du subscapulaire ;
• << Le patient conserve la possibilité de décoller la main placée dans le dos au niveau de la jonction
lombo-sacrée >> -+ lift off ou test de Gerber (rotation interne) normal, pas d'atteinte du
subscapulaire ;
• « Il n'y a pas d'anomalie lors de la flexion active contrariée du coude lorsque les paumes sont vers
le haut » -+ Palm up test normal, pas d'atteinte du biceps brachial.
60
Question 12
Compte tenu de la gêne fonctionnelle, une chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs est
proposée au patient. En attendant la consultation de l'anesthésiste, le patient vous pose quelques
questions. Parmi les réponses suivantes que vous pourriez lui apporter, laquelle (lesquelles) est
(sont) correcte(s)?
A. Pour cette intervention programmée, la consultation d'anesthésie peut avoir lieu jusqu'à
la veille de l'intervention
B. Vous verrez soit un médecin, soit un(e) infirmier(ère) anesthésiste pour cette consultation
C. Vous n'aurez pas obligatoirement à faire de prise de sang avant l'intervention
D. Si vous ne souhaitez pas avoir une anesthésie locorégionale, vous pourrez la refuser
E. Comme vous prenez de l'aspirine pour le cœur, il faudra dans tous les cas l'arrêter entre 5
et 7 jours avant l'intervention
Pour toute intervention programmée, une consultation pré-anesthésique doit être réalisée
par un médecin anesthésiste-réanimateur au moins 48 h avant. Il ne faut pas confondre avec
la visite pré-anesthésique qui doit être faite dans les heures précédant l'intervention (dans
les 24 h légalement). Ce dispositif est nécessaire, que l'anesthésie soit locorégionale ou
générale. Les modalités de l'anesthésie seront discutées sur la base du meilleur rapport béné
fice/risque pour le patient mais aussi selon les priférences du patient qui peut bien entendu
refuser un type d'anesthésie.
Aucun examen complémentaire pré-opératoire n'est systématique.
Rappel : Gestion des antiagrégants plaquettaires en périopératoire

L'aspirine est toujours maintenue ! La question se pose si le patient prend un autre
antiagrégant.
1 B;·anfignàgafion avec ,;sque

Mono-antiagrégation thrombotique majeur (stent nu < 6S,
actif < l an, SCA < 6S)
Poursuite MP Discuter :
Geste invasif à risque • maintien des 2
hémorragique modéré • différer geste
• arrêt du 2 e AAP
• Si aspirine : poursuite Discuter :
Geste invasif à risque
• Si clopidogrel : substitution • différer geste
hémorragique élevé par aspirine • arrêt du 2 e AAP
• Endoscopies digestives (avec biopsies superficielles) : possibles sous bi-antiagrégation.

• Endoscopie bronchique (avec biopsie) : possible sous aspirine.
• En cas d'arrêt du 2 e antiagrégant, arrêt avant l'intervention : 5 j pour clopidogrel et
ticagrelor, 7 j pour prasugrel. Reprise si possible dès le lendemain de l'acte.
ECNi 2019
Question 13
Le patient est maintenant en salle de surveillance post-interventionnelle dans les suites
de sa chirurgie qui s'est déroulée sans incident au plan anesthésique et chirurgical. Il exprime
une douleur à 8 sur 10 sur l'échelle numérique et demande à être soulagé. Ouelle(s) est (sont)
I' (les)analgésie(s) multimodale(s) indiquée(s) dans ce contexte, parmi les analgésies représentées
sur la figure ci-dessous?
ACP : analgésie contrôlée par le patient (ou PCA en anglais)
A. paracétamol 1 gramme IV en cas d'inefficacité,
/ 5 minutes puis ACP
--------•◄-------- - - - - •
B. néfopam 20 mg IV en cas d'inefficacité,
+--------•
.
◄-------- - - - - •
C. tramadol 50 mg IV en cas d'inefficacité,
--------• ...-------- - - - -
D. morphine 2 mg IV direct ACP
+--------• ...-------- ----•

/ 5 minutes
E. morphine 2 mg IV direct ACP

/ 5 minutes et paracétamol 1 gramme
+--------•
et néfopam 20 mg IV sur 30 minutes
◄-------- - - - - •
temps
A. Analgésie A
B. Analgésie B
C. Analgésie C
D. Analgésie D
E. Analgésie 6
L'échelle numérique est à 8/10 ce qui nécessite un palier 3 d'emblée, en titration intravei
neuse, et orientait sur les stratégies D et E.
En pratique, on recommande classiquement de commencer par en palier 1 pour une EN ou EVA comprise
entre 1 à 3-4, en palier 2 pour une EN de 4 à 6-7 et un palier 3 au-delà.
Il était bien trop léger de commencer l'antalgique par un palier 1 seul (paracétamol ou
néfopam).
Le tramadol est un palier 2. De plus, même s'il peut être utilisé en intraveineux, il a un délai
d'action plus long (une dizaine de minutes) que la morphine intraveineuse et la titration est
de ce fait plus lente. Ce n'est pas suffisant pour soulager notre patient rapidement.
Il est habituel de relayer la titration morphinique par une ACP en post-opératoire car la
douleur n'est pas amenée à rester stable dans le temps.
62
Rappel: L'analgésie contrôlée par le patient

• C'est un système d'auto-administration de morphinique injectable (morphine en première
intention mais les autres opioïdes injectables sont possibles) par pompe permettant
d'optimiser la prise en charge d'une douleur aiguë ou chronique.
• Il y a possibilité de le faire en IV, ou en SC (mais c'est alors moins fiable du fait de la
résorption). C'est aussi possible par voie épidurale.
• Elle est à réaliser seulement après obtention de l'analgésie par titration de la dose
suffisante.
• Le patient pourra ensuite maintenir cette analgésie selon son degré de douleur en
appuyant sur un bouton pressoir délivrant des bolus. En cas de douleur chronique, la
pompe délivre aussi une dose en continu.
• Le médecin programme la dose des bolus (souvent 1 mg) la durée de la période rifrac
taire (temps minimal entre deux bolus) et la dose maximale par heure.
• Elle est ensuite arrêtée (s'il s'agit d'un épisode aigu résolutif comme ici) ou relayée par
de la morphine PO si la douleur est stable et amenée à se prolonger. La dose journalière
PO sera égale à 3 fois la dose journalière IV. Cette dose orale sera ensuite fractionnée
en deux si l'on utilise du Skenan® ou du Moscontin® (efficaces 12 h) ou non frac
tionnée si l'on utilise du Kapanol® (efficace 24 h).
Il faut toujours associer aux morphiniques du paracétamol car le mécanisme d'action est
complémentaire (contrairement aux paliers 2 et 3 qu'il ne faut jamais associer !) et cela
permet une réduction des doses nécessaires de morphiniques.
Le néfopam est un antalgique de palier 1 qui agit par un mécanisme encore différent (central
mais non morphinique) : on peut donc l'associer lorsqu'il s'agit de douleur de courte durée,
dans le même objectif de limiter les doses d'opioïdes. Son principal inconvénient est son
effet atropinique. Il présente l'avantage de ne pas masquer la fièvre.
Question 14
Une titration morphinique a bien été instaurée car il s'agissait d'une douleur intense. Elle a été
relayée par une analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec du paracétamol et du néfopam dans
le cadre d'une analgésie postopératoire multimodale. Elle a été efficace. L'ACP a été arrêtée au
second jour. Le troisième jour, le patient se plaint à nouveau d'une douleur dont l'intensité est
mesurée à 54 mm sur une échelle visuelle analogique, et il souhaite être soulagé. Son traitement
analgésique actuel comprend du paracétamol et du néfopam. Ouel(s) traitement(s) est (sont)
indiqué(s) dans le cadre d'une analgésie multimodale dans ce contexte?
A. Tramadol
B. Kétoprofène (AINSI
C. Oxycodone
D. Neurostimulation électrique transcutanée
E,_8pplication de froid
• L'EVA de ce patient requiert un antalgique de palier 2, c'est-à-dire essentiellement du

tramadol ou de la codéine.
• On gardera les paliers 1 en association, et on instaurera des mesures antalgiques
physiques comme l'application de froid.
63
ECNi 2019
• La neurostimulation électrique transcutanée (TENS) est essentiellement utilisée pour

les douleurs chroniques neuropathiques (radiculalgies, membre fantôme, névrite, zona
etc.), mais plus rarement aussi pour des douleurs chroniques rhumatologiques ou certaines
douleurs aiguës (postopératoires, dysménorrhées, douleurs ligamentaires et musculaires).
Cependant, il me semble tiré par les cheveux de l'indiquer alors que l'on n'a pas essayé
les mesures plus classiques citées ci-dessus et que la douleur est modérée.
• Les AINS peuvent rentrer dans le cadre de l'analgésie multimodale postopératoire mais
sont ici contre-indiqués car le patient prend déjà de l'aspirine pour sa cardiopathie isché
mique : il y aurait un risque important de saignement car ils inhibent tous deux l'enzyme
COXl.
• L'oxycodone est un opioïde fort (palier 3) qui n'est pas indiqué à ce niveau de douleur.
Question 15
Après 5 mois de rééducation, le patient a retrouvé des mobilités active et passive satisfaisantes et
il ne se plaint quasiment plus de douleur. Il vous questionne par rapport à la reprise de son travail
car il craint de ne pouvoir continuer son activité. En accord avec votre patient, vous souhaitez
contacter son médecin du travail. Ouel(s) élément(s) est (sont) pertinent(s) de transmettre au
médecin du travail ?
A. Aucun, pour ne pas rompre le secret médical
B. Les séquelles fonctionnelles sur l'épaule
C. Le bilan lésionnel initial
D. Un certificat d'aptitude à son poste
E. Les éventuels facteurs de risque extraprofessionnels
• Comme suggéré par l'énoncé, le médecin traitant ne peut communiquer des informa
tions au médecin de travail que par l'intermédiaire du patient avec son accord (car le
médecin du travail n'est pas considéré comme participant aux soins) : le secret médical
est dit « partiellement partagé ».
• Les séquelles fonctionnelles sont bien évidemment au cœur de la problématique d'apti
tude au poste de travail.
• Le bilan initial est utile au médecin du travail pour comprendre le dossier et déterminer
le rôle de l'activité professionnelle du patient dans la genèse de sa pathologie. Cela peut
déboucher par exemple sur une déclaration en MPI ou une déclaration anonyme de
maladie à caractère professionnel c'est-à-dire en rapport avec le travail mais non inscrite
à un tableau et qui ne donne aucun droit (objectif épidémiologique).
• La présence d'unfacteur de risque extraprofessionnel est à considérer pour envisager le
patient dans sa globalité d'autant qu'il peut y avoir une potentialisation des facteurs de
risque professionnels. Cela fait de toute manière partie de l'interrogatoire du médecin du
travail selon le polycopié de médecine du travail.
• L'évaluation de l'aptitude au poste est une compétence exclusive du médecin du travail :
il ne fallait donc surtout pas cocher la réponse D. Le certificat d'aptitude au poste est
un document rempli par le médecin du travail au cours de la visite de reprise, obliga
toire après un arrêt (ordinaire ou AT) de plus de 30 jours, un arrêt pour MPI ou congé
maternité.
64
Dossier 4
Question 1
Quel(s) élément(s) sémiologique(s) identifiez-vous sur la photo ?

A. Des placards urticariens
B. Des vésicules
C. Des bulles
D. Des pustules
E. Des érosions
Bulles tendues
Placards sous-jacents
érythémateux et urticarien
Érosion post-bulleuse
Vésicules
Il s'agit ici de bulles et de vésicules, c'est-à-dire des collections liquidiennes superficielles

dont le liquide peut être clair ou hémorragique. La différence entre ces deux termes est la
taille de+/- 5 mm (moins de 5 mm pour les vésicules et plus de 5 mm pour les bulles). Elles
se distinguent des pustules qui ont un contenu purulent blanchâtre opaque.
Question 2
Quelle hypothèse diagnostique privilégiez-vous devant ce tableau ?

A. Pemphigus vulgaire
B. Taxidermie bulleuse
C. Porphyrie cutanée tardive
D. Pemphigoïde bulleuse
E. Zona généralisé
65
ECNi 2019
On suspectait ici d'emblée une pemphigoïde bulleuse, en raison des arguments suivants
Fréquence La plus fréquente des DBAI

Terrain Surtout après 70 ans
Bulles « tendues » sur des placards é rythémato-papuleux
Lésion élémentaire et urticariens
Localisation Racine des membres, pas d'atteinte muqueuse
Signes associés Prurit intense précédant souvent l'éruption
Rappel : Diagnostics différentiels de lésions bulleuses à l'ECN
• Herpès, zona (coalescence de vésicules)

• Impétigo bulleux
Infectieuses • Çlermo-hypodermite
• �pidermolyse staphylococcique ou streptococcique
• E rythème polymorphe bulleux (herpès, mycoplasme)
• Sous-épidermiques : pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde cicatricielle, dermatose
Auto-immunes à lgA, dermatite herpétiforme, épidermolye bulleuse acquise
• lntra-épidermique : pemphigus
• Bénigne : photosensibilité (allergique ou toxique), érythème pigmenté fixe,
Toxidermie érythème polymorphe bulleux médicamenteux
• Grave : nécrolyse épidermique toxique (Steven-Johnson et Lyell)
Métabolique Porphyrie cutanée tardive
• Physique : brûlures, « coup de soleil », photo-phytodermatose (« dermite des près »)
Agent externe
• Chimique : dermatite caustique, piqûres d'insectes
• Eczéma de contact ou allergique (coalescence de vésicules)
Autres • Vascularites
• Escarres
• Le pemphigus est le principal diagnostic différentiel du groupe des pemphigoïdes.

C'est une dermatose bulleuse auto-immune intra-épiderrnique causée par des anticorps
anti-desmosome. Il provoque donc des bulles par acantholyse, non pas tendues mais
flasques et très fragiles. La topographie concerne les plis de flexion et le cuir chevelu.
• Il n'y avait pas d'introduction récente de médicaments systémiques qui puisse orienter vers
une toxidermie bulleuse. De plus, elles se caractérisent par une évolution plus rapide. Je
vous rappelle la symptomatologie des principales taxidermies où l'on rencontre des bulles
les photosensibilisations bulleuses nécessitent, pour leur survenue, la conjonction
d'une prise médicamenteuse et d'une exposition solaire et qui se caractérisent par des
lésions localisées sur les zones photoexposées ;
l'érythème pigmenté fixe provoque uniquement quelques (1 à 10) macules érythé
mateuses arrondies, douloureuses et infiltrées pouvant former des plaques, avec une
évolution bulleuse possible, qui disparaissent spontanément en laissant classiquement
des taches pigmentées. La localisation concerne préférentiellement les organes géni
taux ou les lèvres ;
66
l'érythème polymorphe se caractérise par des lésions élémentaires diverses simulta

nées, notamment des marnles, du purpura (absents ici), des papules, etc. qui atteignent
le tronc et la racine des membres ;
les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell se caractérisent par une évolution rapide
et grave avec signes généraux et une atteinte muqueuse constante et inaugurale.
• La porphyrie cutanée tardive est une maladie rare de l'adulte qui se manifeste par une
fragilité cutanée, une hyperpigmentation, puis des lésions cutanées bulleuses au niveau
des zones photo-exposées (visage et mains). Le plus souvent de type sporadique, elle est
due à un déficit en uroporphyrinogène-décarboxylase (enzyme de la chaîne de biosyn
thèse de l'hème).
• L'érythème polymorphe se caractérise par des lésions en cocardes (au moins trois cercles
concentriques) pouvant comporter une bulle centrale, de topologie plutôt acrale (membres,
visage). Les lésions muqueuses bulleuses ou érosives sont par ailleurs fréquentes.
• Les zonas se présentant sous forme bulleuse sont fréquents chez le sujet âgé. Cependant,
leur topographie suivrait un métamère et l'évolution serait rapide et spontanée. Ici, il y
avait un prurit depuis plusieurs mois et de nombreuses bulles diffuses apparaissant chaque
jour qui ne pouvaient pas correspondre à un zona.
Question 3
Vous suspectez une pemphigoïde bulleuse. Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle
(lesquelles) est (sont) compatible(s) avec le diagnostic ?
A. Des bulles en peau saine
B. Des bulles tendues
C. Une atteinte muqueuse prédominante
D. Une localisation à la racine des membres
E. Un prurit intense
Voir le tableau page suiva1tte.
Question 4
Parmi les examens biologiques suivants, lequel (lesquels) retenez-vous en faveur du diagnostic
de pemphigoïde bulleuse ?
A. Vitesse de sédimentation supérieure à 100 mm à la première heure
B. Polynucléose neutrophile
C. Hyperéosinophilie sanguine
D. Protéinurie supérieure à 100 mg/24 h
E. Hypercalcémie
L'hyperéosinophilie sanguine est fréquente dans la pemphigoïde bulleuse et en constitue

un argument fort.
Une polynucléose à PNN se retrouve dans la pustulose exanthématique aigue généralisée
(taxidermie grave).
Il n'y a pas de syndrome i,iflammatoire dans la pemphigoïde bulleuse. Ceci est en tout cas
vrai s'il n'y a pas de surinfection cutanée. La pemphigoïde ne provoque pas non plus d'at
teinte rénale ni d'hypercalcémie.
67
(j) m
(X) (')
�
...
N
0
CD
1 DBAI sous-épidermiques 1 DBAI intra-épidermiques

Perte de cohésion des kératinocytes dans
• Altération de la jonction derme-épidermique
Physiopathologie l'épiderme : (acantholyse)
• Pas d'acantholyse
Ac anti-membrane basale Ac anti-substance intercellulaire:
Auto-Ac anti-desmosome
• Bulles sous-épidermiques (tendues car toit= épiderme intact) • Bulles intra-é idermiques (flasques)
Bulles • Contenu clair/hématique • Peau péribulleeuse saine/Nikolsky +
Pemphigoïde Pemphigoïde Pemphigoïde Épidermolyse Dermatoses Dermatite Pemphigus +++
bulleuse +++ gravidique cicatricielle bulleuse àlgA herpétiforme
DBAI acquise exception : pas
linéaire
atteinte de JDE
• Diurétiques 2°-3 ° trimestres Adulte jeune • Vancomycine, Maladie • Thiol (D-pénicillamine, captopril (IEC),
épargneurs de maladie de AINS cœliaque autres (BB, rifampicine, etc.)
Facteurs potassium Crohn dans • IEC associée • > 40 ans
• > 70 ans 25 % des cas adolescent ou P. superficiel :
l'adulte jeune P. vulgaire:
• PRURIT : base Idem Inconstante, • Flasques • Grandes • PRURIT : • cutané • séborrhéique

érythémateuse, autour de souvent • Cicatrices bulles avec poussée avec secondaire, (localisée): Bulles
eczématiforme l'ombilic
érosives atrophiques vésicules vésicules érosions past- fugaces (lésions
ou urticarienne cicatrices et kystes herpéti· • symétriques : bulleuses squamocroûteuses,
• Symétriques : atrophiques milium formes épaules, avec collerette parfois
Cutané tronculaire, • Zones de • Bas du fesses, face, épidermique PRURIT), zones
racine et face frottements tronc, fesses, extension, ++ séborrhéiques
de flexion des et extrémités cuisses coude,genou • plis de flexion • foliacé {disséminé):
membres et cuir chevelu érythrodermie
• mais autres squameuse
aussi
Rare +++ : bulles, Possible Non Non Début insidieux Non
Atteinte érosions, comme P. avec érosions
muqueuse synéchies cicatricielle muqueuses
conjonctivales
Question 5
Ouel(s) examen(s) paraclinique(s) réalisez-vous pour confirmer le diagnostic de pemphigoïde
bulleuse?
A. Cytodiagnostic de Tzanck
B. Microscopie électronique
C. Biopsie pour histologie standard
D. lmmunofluorescence cutanée directe
E. Mise en culture du liquide de bulle
Les examens systématiques devant une dermatose bulleuse d'origine probablement

auto-immune :
• biopsie pour examen histopathologique classique d'une bulle cutanée intacte et récente
(fixée) : pour voir le niveau de clivage ;
• biopsie pour immunofluorescence directe en zone périlésionnelle (sans fixation : congelée
ou mise dans un milieu de transport [liquide de Michel]) pour mettre en évidence des
dépôts d'immunoglobuline et/ou de compléments directement sur les tissus cibles du
patient. Le site est important car si l'on biopsie la bulle pour cela, il peut y avoir des
immunoglobulines non spécifiques ou des faux négatifs par dégradation ;
• bilan immuno-sanguin par immunofluorescence indirecte pour mettre en évidence les
anticorps sériques circulants. On regarde s'il y a des autoanticorps dans le sérum du
patient qui se fixent sur des coupes de peau normale animale ;
• NFS pour rechercher une hyperéosinophilie.
En ce qui concerne les propositions de réponse :
• le cytodiagnostic de Tzanck est une étude cytologique réalisée par raclage de la base de la
bulle, étalement direct sur une lame et coloration. Cette technique est utile au diagnostic
du pemphigus (elle permet de voir des cellules acantholytiques : kératinocytes détachés
les uns des autres) ou des virus du groupe herpès via leur effet cytopathogène. Ceci dit,
il est de moins en moins réalisé ;
• la microscopie électronique est demandée dès qu'une maladie de la jonction chorio-épithé
liale est suspectée (maladies du groupe des pemphigoïdes des muqueuses : pemphigoïde
cicatricielle et épidermolyse bulleuse acquise) car elle visualise le siège précis des dépôts
d'anticorps au niveau de la jonction ;
• la mise en culture du liquide d'une bulle est intéressante pour les suspicions d'infection
cutanée bactérienne ou mycotique.
! Il ne faut normalement pas débuter de corticoïdes locaux avant les examens au risque
de les perturber.
69
ECNi 2019
Question 6
L'examen anatomo-pathologique d'une bulle a été réalisé (photo). Quel(s) élément(s) est (sont) en
faveur
du diagnostic de pemphigoïde bulleuse ?
A. Un clivage sous-épidermique
B. Un clivage intra-épidermique
C. Une acantholyse
D. Une nécrose des kératinocytes
E. Un infiltrat inflammatoire dermique avec prédominance
de polynucléaires éosinophiles
Bulles
Polynucléaires dans
la bulle et dans le derme,
surtout éosinophiles ++
• La pemphigoïde bulleuse est liée à un anticorps dirigé contre la membrane basale (faisant
partie de la jonction entre épiderme et le derme). Il y a donc un clivage sous-épidermique
à l'histologie (contenant des éosinophiles) associé à un in.filtrat inflammatoire dermique
souvent riche en éosinophiles.
• Le clivage intra-épidermique correspond au groupe des pemphigus dont les autoanticorps
sont dirigés contre la substance intercellulaire. Les kératinocytes se détachent alors les uns
des autres : c'est ce que l'on nomme acantholyse.
• Il n'y a pas de nécrose des kératinocytes dans les dermatoses bulleuses auto-immunes. La
nécrose se retrouve dans les brûlures, les vascularites nécrosantes et les taxidermies. La
nécrolyse épidermique toxique comprend les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell.
70
Question 7
L'immunofluorescence cutanée directe confirme le diagnostic de pemphigoïde bulleuse. En effet,

elle met en évidence I' (les) élément(s) suivant(s)
A. Des dépôts granuleux de C3 sur la jonction dermo-épidermique
B. Des dépôts linéaires d'lgG sur la jonction dermo-épidermique
C. Des dépôts linéaires d'lgA sur la jonction dermo-épidermique
D. Des dépôts d'lgM intercellulaires
E. Des dépôts linéaires de C3 sur la jonction dermo-épidermique
Les dépôts granuleux se retrouvent dans la dermatite herpétiforme et se composent d'IgA.

Les dépôts linéaires d'IgA sont comme leur nom l'indique caractéristiques de la dermatose
à IgA linéaire.
Voir tableau pa (?e suivante.
0
Question 8
Parmi les examens sérologiques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) dont la positivité peut
conforter le diagnostic de pemphigoïde bulleuse ?
A. Anticorps anti-nucléaire
B. Anticorps anti-substance intercellulaire
C. Anticorps anti-membrane basale
D. Anticorps anti-gliadine
E. Anticorps anti-thyroperoxydase
• L'anticorps anti-membrane basale est spécifique des dermatoses bulleuses du groupe

pemphigoïde.
• Les AAN sont plutôt présents dans les maladies auto-immunes non spécifiques d'organes
(lupus, syndrome de Gougerot-Sjogren, sclérodermie, etc.).
• Les anticorps anti-substance intercellulaire caractérisent les pemphigus.
• Les anticorps anti-gliadine se retrouvent dans la maladie cœliaque et la dermatite
herpétiforme.
• Les anticorps anti-thyropéroxydase (TPO) sont impliqués dans la thyroïdite de Hashimoto.
Question 9
La prise en charge immédiate de ce patient nécessite (une ou plusieurs réponse(s) exacte(s)):

A. Une évaluation de son état d'hydratation
B. Une nutrition hypercalorique
C. Une hospitalisation en secteur de soins intensifs
D. Une antibiothérapie à large spectre
E. L'arrêt immédiat du traitement de l'insuffisance cardiaque
71
m
-.J
N n
z
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0
t0
DBAI sous-épidermiques 1 DBAI intra-épidermiques

1
Pemphigoïde bulleuse +++ Pemphigoïde Pemphigoïde Épidermo- Dermatose à Dermatite Pemphigus +++
gravidique cicatricielle l se lgA herpétiforme
Pathologie �
bu leuse linéaire
acquise
Ac anti-membrane basale Ac anti-substance
Auto-Ac
intercellulaire
BPAG l (spécifique), BPAG 2 BPAG 2 BPAG2 Collagène BPAG2 Transglutaminase Anti-desmosome = anti-
cible VII épidermique desmogléine 3 (PV) ou
1 (PS)
• �ulle sous-épidermique contenant des polynucléaires Micro-abcès du Bulle intra-épidermique
• Eosinophiles+/- neutrophiles, associés à un infiltra! dermique de derme pap à PNN (suprabasale si PV,
Histo polynucléaires éosinophiles+/- neutrophiles sous cornée dans PS),
kératinocytes détachés
lgG/C3 à la mb (aspect linéaire) lgA linéaires lgA granuleux en lgG/C3 sur kératinocytes
sur la JDE mottes au sommet (aspect en résille ou en
IFD: dépats (Et C3) des papilles mailles de filet)
dermiques
(et rarement C3)
lgG anti-mb sérique (80 %), titre corrélé à l'activité de la maladie lgA sériques anti- lgG circulants anti-
endomysium et kératinocytes, titre corrélé
IFI anti-transglutaminase à l'activité de la maladie
FOGD biopsies
multiples D2
IFI peau clivée : toit (inutile IFI peau IFI peau
habituellement) clivée : toit clivée :
Examens + plancher plancher
poussés Détermination de la spécificité
(immunotransfert ou ELISA) et
microscopie électronique
La prise en charge symptomatique d'une dermatose bulleuse active ressemble sensiblement

à celle d'un brûlé car les risques sont du même type:
Un grand nombre de bulles expose à un risque de déshydratation par exsudation

cutanée. Il faut donc veiller à l'hydratation et l'équilibre hydro-électrolytique de ces
Déshydratation
malades d'autant plus qu'ils sont souvent âgés et ont de grosses comorbidités. Il faut
aussi surveiller la fonction rénale car il existe un risque d'insuffisance rénale fonctionnelle
Dénutrition Il faut envisager une nutrition hypercalorique et surveiller l'état nutritionnel
• Il faut percer les bulles et réaliser des bains contenant des antiseptiques et/ou de
Sepsis l'amidon de blé
• En cas de lésions érosives étendues, celles-ci peuvent être couvertes par des
d'origine
pansements non adhérents types interfaces ou siliconées
cutanée • Il faut s'efforcer de ne pas utiliser de voie veineuse
• Comme pour les brûlés, on ne prescrit des antibiotiques qu'en cas d'infection avérée
La prise en charge initiale diagnostique et thérapeutique des formes étendues de la maladie

nécessite généralement une hospitalisation en service de dermatologie. Il n'est pas néces
saire d'hospitaliser ce patient en soins intensifs si son état général n'est pas altéré et qu'il ne
décompense pas son insuffisance cardiaque.
Pourquoi arrêter son traitement d'insuffisance cardiaque? On aurait pu d'une part penser aux
médicaments connus pour induire la pemphigoïde bulleuse (spironolactone++, psychotropes,
diurétiques de l'anse et les gliptines). Cependant, ces classes ne font pas partie de son traite
ment et l'instauration est de toute façon trop ancienne pour être responsable du tableau actuel.
Enfin et surtout, ce patient est à risque de déshydratation et d'insuffisance rénale, risque
notamment majoré par les diurétiques thiazidiques et le valsartan, le terrain diabétique et
l'insuffisance cardiaque. Il en est de même pour le traitement de metformine dont il faut se
méfier en situation aiguë car il est à risque d'acidose.
Cependant ici, le patient est stable, et l'énoncé précisait « immédiatement » et « le traite
ment» (sous-entendu l'ensemble des médicaments). Or, il est inutile ou même dangereux
(risque d'OAP) d'arrêter d'emblée tous ses traitements sans avoir d'argument franc sur le
plan hydrosodé et rénal. On se contentera d'hydrater et de surveiller étroitement les para
mètres clinico-biologiques pour réévaluer si besoin les prescriptions.
Question 10
Le traitement de première intention de la pemphigoïde bulleuse chez ce patient, selon les

recommandations de l'HAS, repose sur (une ou plusieurs réponse(s) exacte(s)):
A. Corticothérapie locale d'activité faible (niveau 1) 20 à 40 g par jour
B. Corticothérapie locale d'activité très forte (niveau IV) 20 à 40 g par jour
C. Cyclophosphamide 50 mg/j
D. Bolus de corticoïdes par voie intraveineuse
E. Plasmaphérèses 1 séance par semaine pendant 4 semaines
Recommandations HAS : la pemphigoïde bulleuse a fait l'objet d'un plan

national de soin en 2016
• Le traitement étiologique repose sur les dermocorticoïdes (DC) à forte dose (niveau IV)
pendant plusieurs mois: propionate de clobétasol (DERMOVAL®), 30 g/jour en 1 ou
2 applications quotidiennes sur tout le corps saufle visage si celui-ci est épargné.
73
ECNi 2019
• Le contrôle des lésions est défini par la survenue d'au maximum 2 nouvelles bulles/
jour et le début de cicatrisation des lésions érosives.
• Le traitement d'attaque est à poursuivre jusqu'à 15 jours après le contrôle clinique.
• On observe un schéma de décroissance des applications avec paliers mensuels jusqu'à
1 fois par semaine à partir du 4 e mois.
• Après 4 mois, il est possible soit d'arrêter le traitement, soit de poursuivre un entretien
hebdomadaire pendant un an.
• En cas de résistance ou de dépendance aux dermocorticïdes, un traitement immunosup
presseur (méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) ou, pour certains par
cyclines, peût être proposé.
La corticothérapie générale était utilisée auparavant mais causait une surmortalité par ses
effets secondaires systémiques pour une efficacité identique aux dermocorticoïdes. Elle n'est
donc plus indiquée en première intention.
Question 11
Des mesures thérapeutiques et de surveillance complémentaires sont envisagées. Parmi les
propositions suivantes, laquelle (lesquelles) retenez-vous ?
A. Surveillance étroite de la fonction rénale
B. Prescription d'antihistaminiques
C. Réalisation de bains antiseptiques
D. Surveillance de la glycémie
E. Substitution des antidiabétiques oraux par une insuline
Voir question 9, pa;ze 71.

Le patient est diabétique, traité par ADO. En temps normal, il n'aurait pas besoin de glycé
mies capillaires régulières mais, ici, il présente un stress aigu et reçoit des corticoïdes à
forte dose qui, même par voie cutanée, peuvent déséquilibrer son diabète par leur effet
hyperglycémiant.
Il est, pour moi, trop anticipé de substituer la metformine par de l'insuline : ce serait indiqué
pour prévenir l'acidose lactique si le patient était instable ou en insuffisance rénale. En cas de
déséquilibre lié à l'hospitalisation et aux corticoïdes, on peut ajouter des injections d'insuline.
Il est précisé dans le PNDS de la HAS sur la pemphigoïde bulleuse que la physiopathologie
du prurit dans cette maladie est mal connue, mais l'expérience montre que le traitement
symptomatique par antihistaminique a une efficacité limitée et n'est donc pas recommandé.
Seul le traitement étiologique par corticothérapie et/ ou immunosuppresseurs permet une
amélioration. De plus, les antihistaminiques ne sont pas cités dans le Collège de Dermatologie
dans cette indication. Cette proposition n'était donc pas à retenir.
Question 12
Après plusieurs jours d'hospitalisation, le patient rentre à domicile. Ouelle(s) est (sont) I' (les)
action(s) à entreprendre ?
A. Prise en charge ALD hors liste
B. Déclaration obligatoire de la maladie
C. Soins quotidiens par IDE à domicile
D. Contrôle de la glycémie
E. Désinsectisation du domicile
74
• Cette maladie peut relever d'une prise en charge à 100 % (affection hors liste) car il s'agit
d'une maladie chronique évoluant pendant plusieurs années.
• Le passage infirmier est nécessaire au bon déroulement du traitement local à domicile :
bains antiseptiques, comptage et perçage des bulles, applications de dermocorticoïdes. Il
faudra aussi continuer à contrôler la glycémie.
• La désinsectisation du domicile est inutile.
Question 13
Après 3 mois d'un traitement bien conduit par corticothérapie locale très forte, le patient présente
toujours des bulles, une atrophie cutanée sévère, de nombreux grains de milium, des érosions
étendues au niveau des cuisses, une escarre talonnière, un purpura ecchymotique des bras. Parmi
les éléments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) induit(s) par la corticothérapie très forte
prolongée?
A. Grains de milium
B. Persistance de bulles
C. Purpura ecchymotique
D. Escarre talonnière
E. Atrophie cutanée
Les dermocorticoïdes ont une activité antiproliférative sur tous les composants cellulaires de
la peau. Ces propriétés sont à l'origine d'effets indésirables locaux :
• atrophie cutanée :
épiderme fragile,
- retard de cicatrisation, purpura ecchymotique, télangiectasies, vergetures souvent
définitives ;
• dermatites rosacéiformes du visage : acné induite, aggravation d'une rosacée, dermite
périorale ;
• hypopigmentation, hypertrichose et hyperplasie sébacée (cette dernière peut causer des
grains de milium) ;
• aggravation d'une infection (herpès ++) ;
• si paupières : glaucome, cataracte ;
• phénomène de rebond, dépendance ;
• sensibilisation ;
• tachyphylaxie : tolérance apparaissant après application prolongée et ininterrompue. Elle
ne concerne pas les effets indésirables qui ont tendance à s'accentuer.
Question 14
Le patient rechutant à chaque tentative de réduction de la corticothérapie locale, un changement
de traitement est envisagé. Un traitement par méthotrexate a alors été mis en place, permettant
une régression complète des bulles et du prurit. Après 3 mois de traitement, le patient présente
une fièvre brutale à 38,5 °C associée à un œdème chaud et douloureux de la jambe droite
surmonté de quelques bulles. Ouel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
A. Un érysipèle
B. Une candidose cutanée
C. Une récidive de la pemphigoïde bulleuse
D. Un zona
E. Un eczéma de contact
75
ECNi 2019
Il s'agit d'un tableau de grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale. Devant la fièvre et le
traitement immunosuppresseur, on s'oriente vers une dermo-hypodermite infectieuse. La
cause la plus fréquente est l'érysipèle (dermo-hypodermite non nécrosante à SGA ++, mais
aussi B, C, G ou F).
Rappel: Clinique de l'érysipèle

• Grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale.
• Bien circonscrit, début brutal, douloureux à la palpation, fièvre élevée à 39-40 °C (et
frissons).
• + /- décollements bulleux superficiels (ce n'est pas un signe de gravité !).
• Purpura sur placard.
• Adénopathies inflammatoires homolatérales fréquentes.
• Lymphangite homolatérale dans une minorité de cas.
Une candidose cutanée donnerait un placard érythémato-squameux mais pas de fièvre,

d'œdème ni de douleur. Il ne s'agit pas d'une localisation classique. Même si l'examen
retrouve des bulles, il ne s'agit pas non plus d'une récidive de la pemphigoïde qui n'ex
pliquerait pas le tableau inflammatoire. On explique les bulles par l'œdème dermique de
l'érysipèle. Un zona se manifesterait par de simples lésions cutanées à type de vésicules sur
un territoire métamérique. Un eczéma de contact peut donner, s'il est important, une grosse
jambe rouge suintante mais non fébrile.
Question 15
Le prélèvement bactériologique du liquide de bulle identifie un streptocoque du groupe B. Quel

traitement proposez-vous en première intention ?
A. Acide fusidique en crème
B. Amoxicilline
C. Doxycycline
D. Terbinafine
E. Triméthoprime-sulfaméthoxazole
• L'antibiothérapie de première intention pour un streptocoque est toujours l'amoxicilline.

Si le patient nécessite une hospitalisation, ce sera en intraveineux avec relais PO. Si l'on
peut traiter en ambulatoire, ce sera en PO d'emblée.
• L'acide fusidique local serait utile sur une infection cutanée supeeficielle peu étendue type
impétigo car il est actif sur le staphylocoque et le streptocoque.
• La doxycycline serait active sur le streptocoque mais son spectre est large : on ne l'utilise
donc pas en première intention dans l'érysipèle. De même, le cotrimoxazole (trimétho
prime-sulfaméthoxazole) n'est pas indiqué dans les infections à streptocoque.
• La terbinafine n'est pas un antibiotique mais un antifungique utilisé notamment pour les
dermatophytes.
À noter que l'on nous apprend que la paraclinique ne fait pas le diagnostic d'érysipèle : cet énoncé
était un peu atypique.
76
Dossier 5
Question 1
Parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) est (sont) présent(s) dans l'observation ?
B. Zoopsies
C. Perturbation de l'attention
D. Tachypsychie
E. Automatisme mental
Décodons ensemble l'énoncé

• « propos décousus » ---+ troubles du langage ;
• « se croit chez elle » ---+ désorientation spatiale ;
• « déambule dans le service » ---+ agitation ;
• « il faut répéter plusieurs fois les questions car elle semble ailleurs » ---+ distractibilité, troubles de
l'attention avec déficit de la mémoire à court terme ;
• « caméras dans sa chambre » ---+ hallucination ;
• « faire fuir les blattes » ---+ hallucinations visuelles mettant en scène des animaux ( que l'on
nomme des zoopsies);
• « irruption dans le poste de soin en brandissant une fourchette » ---+ agressivité.
La tachypsychie est une accélération et une surproduction de pensées. Ici, il s'agissait davan
tage d'une agitation motrice.
L'automatisme mental correspond à une perte d'intimité de la pensée. Les idées et les inten
tions y sont devinées, répétées, commentées ou imposées.
Question 2
Devant cet état d'agitation, parmi les éléments suivants présents dans l'observation, lequel
(lesquels) oriente(nt) vers un syndrome confusionnel plutôt qu'un état psychotique aigu ?
B. Idées délirantes de persécution
C. Début brutal dans un contexte post-opératoire
D. Angoisse majeure
E. Fluctuation des symptômes
1 Épisode confusionnel 1 Accès psychotique aigu

Début Brutal Brutal
Facteur Patholo e organique ou toxique Pas de cause évidente : stress ou choc
t
déclenchant déclenc ante émotionnel/toxique
Orientation Désorientation constante Préservée

Attention Trouble de l'attention constante Préservée
Langage Décousu Préservé
Délire Délire possible Délire au premier plan
ECNi 2019
• La désorientation spatiale est constante dans la confusion alors qu'elle est généralement
absente en cas d'épisode psychotique.
• Une pathologie aiguë ou un contexte postopératoire est la cause nécessaire à une confu
sion. Sa présence est donc en faveur de cette dernière. En revanche, le début brutal seul
ne serait pas discriminant car il est une caractéristique importante des deux syndromes.
• La symptomatologie de la confusion est typiquement.fluctuante, comme ici dans l'énoncé
avec une agitation entrecoupée de périodes d'accalmie où le patient retrouve de la luci
dité. Elle est au contraire stable dans l'épisode psychotique avec, la plupart du temps, une
forte adhérence.
• Les idées délirantes de persécution sont un des délires se retrouvant fréquemment dans
l'épisode psychotique aigu : mais attention car elles sont aussi souvent présentes dans le
syndrome confusionnel.
• L'angoisse peut faire partie du syndrome confusionnel mais est souvent au premier plan
des états psychotiques aigus également et secondaires au délire.
Question 3
Parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) serait (seraient) en faveur d'un syndrome
confusionnel ?
A. Désorientation temporelle
B. Hyperthermie
C. Prédominance des hallucinations visuelles
D. Antécédents psychiatriques
E. Inversion du rythme nycthéméral
La confusion se définit par une altération modérée de la vigilance entraînant une désorgani
sation globale des fonctions cognitives, prédominant sur les fonctions exécutives :
• apparition rapidement progressive ou aiguë :
difficultés attentionnelles (désorientation temporo-spatiale constante, troubles de la
mémoire à court terme, caractère décousu incohérent du langage, trouble de l'enco
dage en mémoire à long terme, altération du raisonnement, du jugement),
troubles du comportement : perplexité anxieuse, agitation, déambulations,
délire onirique (rarement structuré), hallucinations visuelles ++ ou auditives ;
• fluctuation des troubles (recrudescence vespérale et nocturne), au maximum inversion
nycthémérale ;
• amnésie lacunaire pour toute la durée de l'épisode confusionnel.
L'hyperthermie témoigne d'un processus organique sous-jacent qui est un argument supplé
mentaire pour un syndrome confusionnel.
Des antécédents psychiatriques seraient plutôt un argument pour une étiologie psychia
trique. En effet, ces sujets sont plus à risque de développer d'autres troubles psychiatriques
ou de décompenser le problème préexistant.
78
Question 4
L'agitation est fluctuante mais elle ne réitère pas ses menaces hétéro-agressives et accepte d'être à
nouveau raccompagnée dans sa chambre. Elle reste désorientée dans le temps et l'espace. À ce stade,
parmi les examens complémentaires suivants, lequel est indispensable à réaliser dans l'immédiat?
A. Alcoolémie
B. Recherche de toxiques urinaires
D. Scanner cérébral injecté
E. lonogramme sanguin
Devant tout trouble neurologique aigu, l'examen à faire en premier lieu est toujours une
glycémie capillaire. On ne le répétera jamais assez ! Pourquoi ? Parce que l'hypoglycémie
peut se manifester de manière très diverse et trompeuse et qu'un dextro est rapide et simple
à faire et évite des examens complémentaires inutiles et couteux. De plus, le traitement
(le resucrage) est tout simple alors qu'un retard diagnostique et thérapeutique expose à des
séquelles neurologiques.
Bien sûr les autres propositions ont leur place en cas de confusion mais uniquement si l'hy
poglycémie est éliminée.
! La TDM cérébrale non injectée n'est pas systématique mais réalisé au moindre doute
(signe de localisation, antécédent de traumatisme crânien même mineur, surtout si patient
sous antithrombotigues) à la recherche d'un hématome sous-dural.
Question 5
La glycémie capillaire est à 3,8 mmol/L. Parmi les causes suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont)
à évoquer devant le tableau clinique présenté par la patiente?
A. Sevrage en alcool
B. Effets indésirables des antalgiques opiacés
C. Hypoglycémie
D. Hématome sous-durai subaigu
E. Hyponatrémie
Le sevrage alcoolique est une cause extrêmementfréquente de syndrome cotifusionnel. De plus,

dans ce cas, la patiente vient de passer un jour à l'hôpital sans consommation possible.
Elle a subi une intervention chirurgicale sur sa fracture du membre supérieur. Elle a donc
reçu des morphiniques. Ceux-ci font partie des substances les plus confusiogènes, avec les
psychotropes (benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, lithium, antiépileptiques),
les anticholinergiques et les antiparkinsoniens. Ils peuvent expliquer ce tableau même à
posologie normale mais cela restera un diagnostic d'élimination.
Un hématome sous-durai est absolument à évoquer devant une confusion précédée
d'une chute, d'autant que l'on nous précisait l'existence d'une plaie du scalp : il y a eu un
traumatisme crânien.
Enfin, un trouble ionique comme l'hyponatrémie, l'hypernatrémie ou l'hypercalcémie est
possible et ces ions feront partie du bilan systématique d'une confusion.
Une hypoglycémie est définie par la triade de Whipple : association de signes neuroglucopéniques
se corrigeant après resucrage et d'une glycémie inférieure à 0,5 g/L c'est-à-dire 2,8 mmol/L
(0,6 g/L soit 3,3 mmol/L chez le diabétique). Ici la glycémie capillaire était normale.
79
ECNi 2019
Question 6
L'examen physique montre des sueurs, une tachycardie et un tremblement des extremités.
L'examen neurologique ne peut être poursuivi en raison d'une accentuation de l'agitation. La
patiente accepte néanmoins un traitement per os. Que préconisez-vous ?
A. Traitement par benzodiazépine
B. Traitement par neuroleptique sédatif
C. Scanner cérébral sans injection dès que possible
D. Surveillance comportementale constante
E. Demande d'avis psychiatrique
Devant tout syndrome confusionnel, il convient :

• d'éviter un traitement sédatif en première intention. Il faut rassurer et assurer un environ
nement calme. Mais attention, mieux vaut éviter l'isolement et favoriser la présence des
proches;
• si c'est vraiment nécessaire, d'employer un anxiolytique de préférence PO. C'est le cas ici
car l'agitation de la patiente s'accroît et empêche l'examen. La substance de 1 re intention est
une benzodiazépine anxiolytique de courte durée d'action (moyen mnémotechnique pour
les retenir : « AOL » Alprazolam, Oxazépam, Loxazépam). Les neuroleptiques sédatifs
sont à utiliser en 2 e intention, uniquement en cas d'agitation majeure avec un risque
important pour le patient et l'entourage, sous tendue par des délires ou hallucinations. Si
la voie intramusculaire (IM) est requise, il faut préférer les neuroleptiques sédatifs (haldol,
loxapine) car ils ont une meilleure biodisponibilité en IM que les benzodiazépines;
• de surveiller étroitement ces patients pour prévenir un risque auto- ou hétéro-agressif ou
une fugue;
• d'hydrater et supplémenter en B1/B6/PP IVL;
• de proposer une antalgie si douleur;
• d'arrêter tout médicament non indispensable potentiellement impliqué (mais attention à
ne pas sevrer brutalement les benzodiazépines, les antiépileptiques, etc.).
Enfin, et c'est très important pour votre pratique future, il ne faut pas demander un avis
psychiatrique tant qu'une étiologie organique ou toxique n'a pas été éliminée.
Question 7
Compte tenu du syndrome confusionnel et du contexte de chute avec plaie du scalp, un scanner
cérébral est prescrit en urgence après sédation par benzodiazépine. Le scanner cérébral est
normal mais la biologie montre une élévation modérée de la gamma-glutamyl-transpeptidase et
des transaminases (prédominant sur les ASAT) contrastant avec un taux normal de phosphatases
alcalines, ainsi qu'une élévation du volume globulaire moyen. Le ionogramme sanguin et la
calcémie sont normaux. Les CPK sont discrètement augmentées. La température est à 37,8 °C.
La patiente n'est plus agitée mais toujours désorientée, anxieuse et continue à tenir des propos
délirants. Que préconisez-vous dans l'immédiat ? (Une ou plusieurs réponses)
A. Vitamine 81
B. Hydratation
C. Acide valproïque
D. Contention physique
E. Antipsychotique
L'hydratation et la vitamine B1 sont à préconiser très largement devant un patient confus,

d'autant plus que l'on suspecte un sevrage alcoolique. Ici, on est orienté vers un syndrome
de sevrage alcoolique compliqué d'un delirium tremens.
80
• Clinique : contexte de chute à domicile chez une patiente pourtant jeune (54 ans}
compatible avec une possible alcoolisation aiguë
• Biologiques :
Marqueurs - GGT élevée : spécificité moyenne mais sensibilité médiocre
d'alcoolisme - élévation du volume globulaire moyen: spécificité moyenne mais le moins
chronique sensible
- cytolyse hépatique prédominant sur les ASAT
- on aurait aussi pu constater une augmentation de la CDT (carbonhydrate
deficient transferrin} qui elle est très spécifique
• Délai de sevrage (patiente hospitalisée}: le delirium tremens survient brutalement 12-48 h
Contexte après le sevrage ou est précédé de signes de sevrage ou d'une crise comitiale
• Facteur facilitant le delirium tremens: stress, chirurgie (il peut aussi s'agir d'une infection)
• Signes neuromusculaires : tremblements généralisés (extrémités et langue ++},
végétatifs (sueurs, tachycardie, possiblement hypertension et fièvre}, et psychiques
Signes de (anxiété)
sevrage • La patiente aurait aussi pu présenter des signes digestifs (nausées, vomissements).
Les CPK augmentés sont liés à une rhabdomyolyse sur le stress neuromusculaire
avec tremblements voire crampes
Signes de • Syndrome confuso-onirique : confusion, hallucinations visuelles (zoopsies ++)
delirium et non • On peut avoir aussi une hypertonie oppositionnelle
syndrome de • Les risques majeurs sont les crises d'épilepsie, le collapsus vasoplégique et l'auto/
sevrage simple hétéro-agressivité
Élimination Ici étiologies neurologique, hydroélectrolytique, hypoglycémique

des autres
étiolgogies
La vitamine B 1 permet de prévenir la survenue d'un syndrome de Gayet-Wernicke chez ces

patients à risque.
Rappel : Le syndrome de Gayet-Wernicke

• Encéphalopathie due à une carence en vitamine B 1
syndrome confusionnel ;
signes oculomoteurs (paralysie VI, nystagmus) ;
syndrome cérébelleux statique ;
hypertonie oppositionnelle.
• Vitamine B 1 IV dès suspicion + pas d'apport de glucosé immédiat (car précipite la
consommation de B 1).
• Dosage Bl / IRM cérébrale (hypersignal T2 flair des corps mamillaires).
• Risque chronique démentiel (syndrome de Korsakoff) :
le plus souvent conséquence d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke mal traitée,
mais peut survenir d'emblée !
lésion du circuit de Papez : corps mamillaires, thalamus, hippocampes, gyms cingulaire ;
IRM : idem Gayet-Wernicke ;
amnésie antérograde, fausses reconnaissances et fabulation, signes frontaux ;
vitamine B 1 IV parfois partiellement efficace.
81
ECNi 2019
La patiente n'est plus agitée. Notre traitement sédatif par benzodiazépine est suffisant :
on ne réalise donc pas d'escalade thérapeutique par contention. On maintient la benzo
diazépine pour l'agitation pécédente et surtout la prévention des crises épileptiques devant le
delirium tremens. L'acide valproïque n'est pas indiqué.
Recommandations HAS : Bonnes pratiques sur l'isolement et la contention

physique (2017) en psychiatrie générale
• La mise sous isolement ( + /- contention mécanique) est réalisée sur décision d'un
psychiatre d'emblée ou secondairement. Si elle est prescrite par un médecin non
psychiatre, elle doit être confirmée par un psychiatre dans l'heure qui suit (possible par
téléphone).
• La contention mécanique ne peut s'exercer que dans le cadre des mesures d'isole
ment, elle-même uniquement sur des sujets faisant l'objet de soins psychiatriques sans
consentement. La contention mécanique ne peut se faire qu'en position allongée.
• À l'initiation de l'isolement, l'indication est limitée à 12 h (6 h pour la contention).
S'il est décidé pendant cette période de prolonger la mesure, la prescription devra être
renouvelée toutes les 24 h.
• Le patient doit bénéficier de 2 visites médicales par 24 h.
• Toute mesure programmée est à proscrire (pas de « si besoin »).
• Chaque mesure doit être enregistrée dans un registre en préservant l'anonymat du
patient.
Question 8
Vous avez mis en place un traitement par hydratation intraveineuse et administration de vitamine
B1 et diazépam. Parmi les éléments cliniques et biologiques suivants, lequel (lesquels) fait (font)
partie de la surveillance du delirium tremens?
A. Pression artérielle
B. Fréquence cardiaque
C. Température
O. Hémoglobine
E. Gamma-glutamyl-transpeptidase
Les signes végétatifs (fièvre, sueurs, tachycardie, hypertension, troubles du rythme) exposent
à un risque de déshydratation et de collapsus.
Lors d'un sevrage, on utilise le score de Cushman pour adapter le traitement médicamen
teux et éviter la survenue d'accidents. Il n'est à pas connaître par cœur mais je vous conseille
de retenir son intérêt et grossièrement les éléments qui le composent. Il est présenté dans le
Collège universitaire des enseignants de santé publique.
82
Score de Cushman
SCORE 0 1 2 3
Fréquence cardiaque < 80 81-100 110-120 >120
Pression artérielle systolique > 135 136-145 146-155 >155
Fréquence respiratoire < 16 16-25 26-35 >35
Tremblements Aucun Mains Membres supérieurs Généralisés
Sueurs Aucunes Paumes Paumes et front Généralisées

Agitation Aucune Discrète Généralisée et Généralisée et
contrôlable incontrôlable
Troubles sensoriels 0 • Phonophobie Hallucinations Hallucinations
• Photophobie critiquées non critiquées
• Prurit
Interprétation • Intensité
- 0-7 : minime
- 8-14 : moyenne
- 15-21 : sévère
• Conduite à tenir
- Cushman < 5 : pas de benzodiazépine
- Cushman entre 5 et 7 : diazépam toutes les 4 h
- Cushman > 7 : diazépam toutes les 3 h
La prise de temp érature était litigieuse car elle ne fait pas partie de ce score. J'ai choisi
de la retenir car la fièvre fait partie des signes neurologi ques centraux du delirium et
augmente la déshy dratation. Elle fait partie des constantes vitales qu'il faut surveiller de
façon générale (avec les fréquences cardiaque et respiratoire, et la pression artérielle) et sa
présence fera prescrire du paracétamol pour limiter les pertes hydriques et la tachycardie.
Elle permet aussi de dép ister une comp lication infectieuse (pneumopathie sur inhala
tion par exemple) qui pourrait contribuer à une confusion.
L'hémoglobine n'a pas à être surveillée car il n'y a pas de risque hémorragique. L'alcool
peut éventuellement provoquer une anémie en plus de la macrocytose mais sa résolution
est lente, tout comme pour l'augmentation de la GGT qui se normalise en 4 à 10 semaines.
Ils n'ont pas d'intérêt dans la gestion de cet épisode aigu.
Question 9
L'évolution du delirium est favorable en quelques jours et une consultation addictologique est
organisée. La patiente rapporte une consommation d'alcool quotidienne excessive mais dit ne
pas avoir perdu le contrôle de sa consommation et ne pas avoir besoin d'une prise en charge
addictologique. Parmi les attitudes suivantes que vous pourriez adopter pour favoriser l'adhésion
de la patiente, laquelle (lesquelles) relève(nt) spécifiquement des techniques d'un entretien
motivationnel ?
A. Expliquer le lien entre la consommation d'alcool et l'épisode de delirium tremens
B. Exposer les autres risques liés à la consommation d'alcool
C. Demander à la patiente ce que lui apporte sa consommation d'alcool
D. Parler de l'ambivalence au changement comme étant normale
E. Présenter les traitements médicamenteux d'aide au maintien de l'abstinence
ECNi 2019
Les entretiens motivationnels visent à aider le patient à identifier ses dij]icultés à quitter
un comportement problématique afin de l'amener à être plus motivé pour amorcer un
changement. Il ne s'agit pas de convaincre le patient à changer (en essayant d'induire une
motivation extrinsèque par une argumentation thérapeutique) mais d'explorer avec lui les
avantages et inconvénients du problème actuel et les avantages et inconvénients du chan
gement, pour développer une motivation intrinsèque. La motivation peut fluctuer dans le
temps. L'ambivalence du patient vis-à-vis de sa consommation d'alcool est intrinsèque à la
dépendance. Le travail sur la motivation du patient est central dans la prise en charge, l'en
tretien motivationnel vise à explorer et à réduire son ambivalence.
Les propositions A, B et E ne font pas référence au ressenti du patient quant au « pour et
contre » de sa dépendance mais visent plutôt à motiver le patient de façon « extrinsèque ».
Question 10
La patiente est suivie par son médecin généraliste avec un objectif d'abstinence complète.
Cependant, elle ne parvient pas à arrêter sa consommation d'alcool pendant plus de cinq jours.
Parmi les classes de médicaments suivantes, lequel (lesquels) peut (peuvent) lui être prescrit(s)
dans l'indication d'aide au maintien de l'abstinence?
A. Un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine
B. Une benzodiazépine
C. Un antagoniste opioïde
D. Un thymorégulateur
E. Un anticonvulsivant
Trois médicaments sont indiqués dans le maintien de l'abstinence après un arrêt de la

consommation éthylique: l'acamprosate, la naltrexone, et en 2 e intention le disulftram.
Traitements médicamenteux de l'alcoolodépendance

Objectif Médicament Mécanisme Place dans la stratégie
Réduction des Nalméfène Antagoniste opioïde l re intention
consommations
aide à diminuer
Baclofène • Agoniste GABA-B 2° intention car nombreux
• AMM depuis 2018 effets Il graves et bénins
Maintien de Acamprosate • Normalise dérégulation du l re intention
l'abstinence : après glutamate NMDA-médiée
le sevrage • Réduit craving négatif
Naltrexone • Antagoniste opioïde l re intention

• Réduit craving positif
Disulfiram Inhibiteur de l'acétaldéhyde 2 ° intention car effet

déshydrogénase : effet aversif antabuse, complications
antabuse (flush, palpitations, graves (troubles du rythme,
tachycardie, vomissement, collapsus, IDM, mort subite),
malaise). Cela contre-indique hépatites allergiques,
la prise d'OH dans les 3 jours neuropathie
suivants
84
Question 11
la prise en charge par le médecin généraliste se poursuit, mais sans réduction significative de la
consommation d'alcool. Elle continue à boire une bouteille et demie de vin par jour. la patiente
vient souvent aux consultations en ayant bu. Elle pleure alors beaucoup, se dit triste, manquant
d'appétit et se faisant des reproches. Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) est (sont) indiquée(s)
chez cette patiente ?
A. Prise en charge ambulatoire dans un centre d'addictologie
B. Hospitalisation en psychiatrie en urgence
C. Prescription d'un antidépresseur
D. Thérapie comportementale et cognitive
E. Hospitalisation programmée pour sevrage de l'alcool
Nous sommes devant un échec de sevrage en prise en charge chez le généraliste. Il faut
donc organiser une prise en charge plus complexe. On organisera un suivi ambulatoire dans
un centre spécialisé en addictologie, de type CSAPA (Centre de soins, d'accompagnement
et de prévention en addictologie) composé d'équipes pluridisciplinaires (médecins, psycho
logues, professionnels socioéducatifs, etc.). Avec les professionnels du CSAPA, l'usager
pourra mettre en place l'accompagnement qui lui convient le mieux (sevrage ambulatoire
ou hospitalier dans un service partenaire) : les propositions A et E ne s'excluaient pas l'une
de l'autre ! L'accompagnement proposé par le CSAPA peut se poursuivre durant toute la
durée du sevrage, y compris hospitalier, et bien au-delà par des entretiens ou ateliers spéci
fiques visant à consolider son arrêt.
Dans le cas de notre patiente, on prévoira par ailleurs une hospitalisation programmée pour
sevrage devant l'échec répété de sevrage ambulatoire et de l'antécédent de delirium tremens
qui vont à l'encontre d'une tentative de sevrage ambulatoire.
Rappel : Contre-indications au sevrage alcoolique en ambulatoire

• Antécédents de complication de sevrage (delirium tremens, convulsions).
• Dépendance sévère : symptômes de sevrage matinaux intenses, CDA > 30 verres/j.
• Échec de sevrage ambulatoire.
• Co-addictions : dépendance aux benzodiazépines associée.
• Terrain défavorable : contexte social, pathologie médicale concomitante, sujet âgé,
femme enceinte.
La TCC est un type de psychothérapie très utilisée visant (dans les grandes lignes) à corriger
les cognitions et comportements dysfonctionnels. À ce titre, elles ont leur place dans quasi
ment toutes les pathologies psychiatriques au programme mais aussi en addictologie.
Pour l'ECN,je n'aijamais rencontré de situation où c'était une faute de cocher une thérapie
comportementale et cognitive! En pratique, c'est parfois plus limité par le manque de prati
ciens les pratiquant. C'est une psychothérapie brève avec un niveau de preuve élevé. Elle
permet d'agir sur les comportements (première vague), sur les cognitions (deuxième vague)
et sur les émotions (troisième vague).
On ne fait jamais d'hospitalisation en urgence pour un sevrage. C'est parfois difficile à faire
comprendre aux patients, mais le but est de réaliser le sevrage « lentement mais surement »
en s'assurant que le patient dispose des ressources nécessaires pour maintenir une absti
nence au long cours. On n'hospitalisera qu'en cas de complications organiques ou de risque
suicidaire.
85
ECNi 2019
Enfin, concernant la proposition C, la patiente présente une symptomatologie dépressive

(humeur triste, anorexie, culpabilité) mais attention ! Chez le sujet souffrant d'une dépen
dance à l'alcool et d'un état dépressif, il faut réaliser un sevrage en première intention (le
caractère « non imputable à une substance » est un critère d'épisode dépressif caractérisé).
En effet, les symptômes dépressifs sont, chez la plupart des patients éthyliques, secondaires
à leur consommation d'alcool. Cela permet dans une majorité des cas une amélioration de
l'humeur dans un délai de 3 à 6 semaines.
Question 12
La patiente est prise en charge dans un CSAPA (centre de soins, d'accompagnement et de
prévention en addictologie) et un sevrage programmé a permis d'obtenir une abstinence
complète de l'alcool depuis 3 mois. Malgré cela, elle continue à souffrir d'un mal-être profond et
dit à son médecin qu'elle ne supporte plus de vivre seule, qu'elle se sent fatiguée dès le matin et
a besoin de plusieurs heures pour se préparer. Il lui est très difficile de prendre des décisions, elle
se trouve incompétente dans tous les domaines et a une forte tendance à manger entre les repas
au point d'avoir pris 5 kilos depuis 2 mois. Par ailleurs, elle s'inquiète presque toute la journée
et excessivement pour différents motifs et met plus d'une heure avant de s'endormir. Elle sort
peu et voit très peu de monde car elle redoute toutes les rencontres et a peur de ne pas être à la
hauteur. Ouel(s) critère(s) diagnostique(s) de dépression caractérisée identifiez-vous parmi les
symptômes présentés par cette patiente ?
A. Autodépréciation
B. Sentiment de solitude
C. Troubles cognitifs
D. Hyperphagie
E. Ralentissement
Rappel : Critères diagnostiques d'un épisode dépressif caractérisé

• Rupture avec l'état antérieur depuis 14 jours consécutifs avec au moins 5 des symptômes
suivants :
1 obligatoire parmi : humeur dépressive (sentiment de vide/ ou observé par pleurs,
irritabilité chez l'enfant) et/ ou anhédonie;
perte ou gain de poids significatif (5 %) en l'absence de régime, ou diminution ou
augmentation de l'appétit tous les jours;
insomnie ou hypersomnie;
ralentissement psychomoteur ou agitation (déambulations, etc.);
fatigue;
troubles cognitifs (attention, troubles de la concentration aussi présents dans les
troubles maniaques) ou indécision;
sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive (pas seulement se sentir coupable
d'être malade);
pensées de mort récurrentes.
• Retentissement significatif.
• Diagnostics dijférentiels :
non imputable à une substance ou une affection médicale générale;
ne répond pas aux critères du trouble schizo-affectif;
ne se superpose pas à la schizophrénie, ou au trouble schizophréniforme, délirant ou
autre trouble psychotique. Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque ou hypomaniaque.
86
Les critères en faveur de l'épisode de dépressif caractérisé présents dans ce texte sont :
• « mal-être prcifond»---+ humeur dépressive;
• « se sent fatiguée dès le matin»---+ fatigue;
• << a besoin de plusieurs heures pour se préparer»---+ ralentissement psychomoteur;
• « très difficile de prendre des décisions » ---+ indécision, aboulie (= incapacité à exécuter les
actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions) : c'est un trouble
cognitif Ne confondez pas avec l'apragmatisme qui décrit une difficulté à entreprendre
des actions par incapacité à planifier les activités;
• « se trouve incompétente dans tous les domaines» ---+ autodépréciation ;
• « manger entre les repas au point d'avoir pris 5 kg»---+ hyperphagie.
Le sentiment de solitude est décrit dans l'énoncé mais ce n'est pas un critère de dépression.
Ici, les symptômes dépressifs persistent malgré le sevrage et satiifont aux critères de l'état
dépressif caractérisé, d'intensité modérée à sévère, donc on prescrira des antidépresseurs ainsi
qu'une psychothérapie.
Question 13
Ouel(s) autre(s) diagnostic(s) le tableau clinique de la patiente évoque-t-il ?
A. Trouble anxieux généralisé
B. Phobie sociale
C. Agoraphobie
D. Syndrome de Korsakoff
E. Trouble de la personnalité schizoïde
Le fait que la patiente « s'inquiète presque toute la journée et excessivement pour différents
motifs » évoque un trouble anxieux généralisé. Dans le référentiel, on parle d'« inquiétudes
et soucis di:fftcilement contrôlables et dirigés sur au moins 2 thèmes dilférents », avec des
symptômes physiques et perturbations physiologiques de base. Ils sont ici manifestés par une
insomnie d'endormissement (« met plus d'une heure avant de s'endormir»).
Le fait qu'elle « sort peu et voit très peu de monde car elle redoute les rencontres et a peur de ne pas
être à la hauteur» : oriente vers une phobie sociale. Celle-ci se définit par la crainte d'agir de
façon embarrassante sous le regard d'autrui, avec conduites d'évitement, d'anxiété anticipa
toire envers le jugement des autres et sa propre réaction (rougissement notamment) ;
Les symptômes de ces deux troubles doivent durer depuis plus de 6 mois et être à l'origine
d'une altération du fonctionnement significative;
Concernant les propositions fausses :
• l'agoraphobie est la peur des situations dans lesquelles le patient ne pourra pas facilement
s'échapper ou être secouru en cas d'attaque de panique par exemple. Cette crainte doit
être disproportionnée, et entraîner un évitement de la situation. Ce n'est pas une peur
des autres en soi;
• le syndrome de Korsakoff a été décrit plus haut et se manifesterait par un diftcit de la
mémoire antérograde, pas par les troubles cognitifs ici décrits par la patiente qui sont de
l'ordre de l'attention et de la décision;
• la personnalité schizoïde sort peu et n'a guère de relations sociales : c'est par manque
d'intérêt et non pas par peur du jugement d'autrui.
ECNi 2019
Question 14
Une prescription d'antidépresseur en monothérapie (escitalopram) a été mise en place il y a

4 mois et a permis d'obtenir une rémission complète de l'épisode dépressif depuis maintenant
3 mois. La patiente est restée abstinente en alcool. Cependant, elle demeure très anxieuse dans
de nombreuses situations de la vie quotidienne. Quelle(s) orientation(s) thérapeutique(s) est
(sont) indiquée(s) à ce stade ?
A. Arrêt progressif de l'escitalopram
B. Thérapie comportementale et cognitive
C. Thérapie EMDR (eye movement desensitization and reprocessing)
D. Prescription d'un bêtabloquant
E. Prescription d'un neuroleptique sédatif
• Devant un premier épisode dépressif caractérisé d'intensité modérée à sévère, il est

indiqué de prescrire un antidépresseur jusqu'à environ 6 mois à 1 an après rémission
clinique. Ici, à 3 mois de la rémission, il est encore trop tôt pour commencer à arrêter
l'escitalopram.
• Concernant les psychothérapies indiquées dans la dépression :
la psychothérapie de soutien (toujours indiquée) ;
la psychothérapie comportementale et cognitive et les thérapies interpersonnelles. Elles
peuvent suffire en monothérapie en cas de dépression légère. Sinon, elles sont indi
quées en association avec le traitement médicamenteux.
• La thérapie EMDR (eyes movement desensitization and reprocessing, c'est-à-dire désensibi
lisation et reprogrammation par les mouvements oculaires) est essentiellement indiquée
dans le trouble stress post-traumatique. Elle consiste à verbaliser des souvenirs trauma
tiques lors de la réalisation de mouvements oculaires guidés par le thérapeute.
• La patiente reste très anxieuse dans de nombreuses situations. Les bêtabloquants peuvent
être utiles en prise ponctuelle lorsque l'anxiété concerne des situations ciblées (situation
de performance par exemple) mais n'a pas de place dans l'anxiété au long cours. Les
neuroleptiques sédatifs ne sont pas une option non plus : ils sont utilisés en cas d'anxiété
aigu ë en 2 e intention. On peut, en attendant l'effet des antidépresseurs, envisager pour
une courte période une benzodiazépine ou de l'hydroxyzine. Mais ici, l'antidépresseur est
déjà actif et ce n'est pas un traitement de fond du trouble anxieux généralisé : il faudra
travailler en psychothérapie.
Question 15
Après 12 mois de traitement par escitalopram et maintien d'une rémission complète et stable
de l'épisode dépressif, quel(s) argument(s) peut (peuvent) justifier la prolongation
de ce traitement au long cours ?
A. Identification d'antécédents d'épisodes dépressifs
B. Identification d'un antécédent d'épisode maniaque
C. Signes de sevrage médicamenteux survenant lors des oublis de prise
D. Trouble anxieux généralisé sévère
E. Trouble de la personnalité évitante
• Au moins 2 épisodes dépressifs séparés d'au moins 2 mois sans symptômes définissent un
épisode dépressif récurrent. Dans ce cas-là, on maintiendrait le traitement 18 mois à 2 ans.
• Un trouble anxieux généralisé sévère est une indication, en plus de la psychothérapie, à un
traitement psychopharrnacologique reposant sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
88
sérotonine (possibilité également des ISRNA). L'efficacité de ces molécules dans le TAG est
indépendante de l'existence d'un épisode dépressif caractérisé associé.
• Un antécédent d'épisode maniaque redéfinirait la pathologie de la patiente en trouble
bipolaire de type 1, pour lequel il faudrait prescrire en première intention un thymorégu
lateur et non un antidépresseur (qui risquent d'induire plus de virages).
• Les signes de sevrage en cas d'oubli sont normaux : les antidépresseurs exposent à une
dépendance. Cela ne témoigne pas d'un échec de traitement et ne justifie pas une prolon
gation de traitement.
• La prise en charge d'un trouble de la personnalité est uniquement par psychothérapie (pas
de traitement médicamenteux à moins d'une pathologie associée !!).
Question 16
La patiente consulte un an plus tard. Elle ne prend plus d'antidépresseur depuis 6 mois, mais
prend tous les jours de l'alprazolam à doses variables prescrit par un autre médecin. Ouelle(s)
stratégie(s) thérapeutique(s) peut-on proposer pour limiter le risque de dépendance aux
benzodiazépines chez cette patiente ?
A. Information sur les risques liés à la prise chronique de benzodiazépines
B. Participation à un groupe d'entraide mutuelle (GEM)
C. Prolongation de la prescription d'alprazolam à dose stable pour obtenir une rémission
complète
D. Remplacement de l'alprazolam par une benzodiazépine à demi-vie plus courte
E. Information sur les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses
Il ne faut pas prolonger la prise de benzodiazépine plus de 4 semaines à but hypnotique, et

12 semaines à but anxiolytique (recommandations médicales opposables). Il faut bien entendu
informer la patiente des effets indésirables liée à la prise chronique de benzodiazépine : sédation
(somnolence, risque d'accident), troubles cognitifs mnésiques et de l'attention, tffet désinhibiteur,
pharmacodépendance. Il y a également une suspicion d'augmentation du risque d'Alzheimer
qui est encore en cours d'investigation. Il faudra également l'informer des aides au sevrage, que
peuvent être les differentes structures de prise en charge addictologiques, les groupes d'entraide,
et les alternatives non médicamenteuses de gestion de l'anxiété.
Rappel : Les facteurs de risque de pharmacodépendance aux benzodiazépines

• Une demi-vie courte.
• Une posologie élevée.
• Des antécédents de dépendance.
• Une escalade des doses.
• Un traitement prolongé.
L'alprazolam est déjà une benzodiazépine à durée courte, donc au potentiel addictif le plus élevé.
On peut au contraire discuter d'un switch pour une demi-vie longue avant de commencer le
sevrage pour le faciliter. Le sevrage d'une benzodiazépine se fait lentement +++ (semaines voire
mois !) : le schéma dépend de chaque situation. La HAS recommande une durée de décroissance
de 4 à 10 semaines, avec une réduction de -25 % sur la première semaine.
Dossier 6
Corrigé (Énoncé p. 1sJ
Question 1
Concernant la confusion dans cette situation, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Elle peut persister plusieurs jours
B. Elle peut être suivie de troubles cognitifs persistants
C. Elle se manifeste par un trouble du langage spontané
D. Son association avec une désorientation temporo-spatiale est constante
E. Elle se manifeste notamment par des troubles du comportem_filil
Devant l'association d'une perte de connaissance avec des mouvements convulsifs, suivie
d'une période de confusion régressive, on s'oriente naturellement vers une crise convulsive
tonico-clonique généralisée.
Rappel : Les différentes phases d'une crise tonico-clonique

• Cri profond, abolition de la conscience (yeux révulsés) brutale avec
chute, morsure latérale de la langue
• Contraction musculaire axiale et des membres d'abord en flexion puis
Phase tonique
en extension
(10-20s) • Apnée avec cyanose + signes végétatifs (tachycardie, hypertension
artérielle, mydriase, rougeur du visage, hypersécrétion bronchique et
salivaire)
Secousses bilatérales synchrones rythmiques, qui s'espacent
Phase clonique (30s) progressivement
• Coma profond, hypotonie + + possible énurésie
• Respiration stertoreuse (bruyante, gênée par hypersécretion)
Phase résolutive ou • Lorsque le sujet ne s'endort pas spontanément, confusion postcritique
postcritique (quelques +++. Aucun souvenir de la crise et parfois même oubli à mesure pendant
minutes) cette phase
• Céphalées, myalgies au réveil, pétéchies du visage (témoin de l'effort
musculaire) +/- douleurs traumatiques
La confusion s'intégrant dans la phase postcritique ne dure que quelques minutes et précède
un retour à la normale sans trouble cognitifpersistant, à moins d'une lésion focale causale ou
d'un état de mal non convulsif. On nous précisait par exemple dans l'énoncé que l'examen
à une heure était normal.
Lors d'un épisode confusionnel, la désorientation spatio-temporelle est constante. Il y a des
troubles du comportement comme de l'agitation ou de la perplexité, et parfois un langage
décousu et incohérent par trouble de l'attention.
90
Question 2
Concernant le mécanisme de cette perte de connaissance, quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) juste(s) ?
A. Vous évoquez le diagnostic de crise épileptique tonico-clonique car les témoins rapportent
des mouvements convulsifs
B. Vous retenez le diagnostic de crise épileptique tonico-clonique puisque la patiente vous
a rapporté une perte d'urine
C. L'absence de morsure de langue permet d'écarter le diagnostic de crise épileptique
tonico-clonique
D. Le fait que la patiente dit ne se souvenir de rien est en faveur d'une origine psychogène
de la perte de connaissance
E. L'existence d'une confusion lors de la prise en charge par le SAMU vous fait évoquer
une crise épileptique tonico-clonique
Retenez qu'une morsure du bout de la langue n'est pas discriminante entre les diagnostics
différentiels d'une perte de connaissance. Une morsure latérale est en revanche pathognomo
nique d'une crise convulsive. Les morsures de langue ne sont pas constantes et leur absence
n'élimine pas une comitialité.
La perte d'urine, quant à elle, n'a aucune valeur diagnostique.
L'amnésie de l'épisode est classique dans les crises épileptiques tonico-cloniques.
Question 3
Ouel(s) élément(s) serait (seraient) en faveur d'une syncope convulsivante ?
A. Pâleur extrême
B. Reprise immédiate d'une conscience normale
C. Durée de la perte de connaissance d'au moins cinq minutes
D. Secousses cloniques des quatre membres
E. Perte d'urine
Le principal travail à faire devant une perte de connaissance est de différencier une syncope
d'une crise comitiale. Je vous rappelle ci-dessous les différences majeures entre ces deux
cadres nosologiques, avec en gras les éléments les plus discriminants.
Syncope 1 Crise tonico-clonique

Hypoperfusion cérébrale globale passagère Décharge hypersynchrone de
Mécanisme de début rapide et durée de quelques neurones
secondes ( 1 2 s)
Durée de l'épisode Durée brève de quelques secondes à 3 min Durée prolongée> 5 min
État de mort apparente : pâleur, hypotonie • Cyanose et rougeur du visage
globale, pauls imprenable • Hypertonie
Pendant la perte
de connaissance
& Il peut exister %'elques secousses • Mouvements anormaux des
4 membres, puis hypotonie en
cloniques peu nom reuses et limitées aux phase résolutive
membres supérieurs : syncope convulsivante
par hypoxie neuronale transitoire
Reprise immédiate d'une conscience claire Confusion postcritique : reprise de
Mode de reprise
conscience progressive auprès des
de connaissane secours
Sont non spécifiques :
• morsure du bout de la langue
• perte d'urine (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine}
• chute traumatisante
ECNi 2019
Question 4
À l'interrogatoire, vous apprenez que la patiente est parfois surprise le matin, pendant le petit
déjeuner par des soubresauts des membres supérieurs. Elle a même une fois subitement lâché
la tasse de café qu'elle tenait tant le mouvement était brusque. Concernant ce symptôme, vous
évoquez:
A. Une tétanie
B. Des tics
C. Des myoclonies physiologiques
D. Des myoclonies épileptiques
E. Des manifestations psychogènes
Ce que la patiente décrit correspond à des myoclonies. Les myoclonies positives se définissent
par des contractions musculaires brèves et brusques. Elles peuvent être isolées ou répétitives
(pouvant donner l'impression d'un tremblement, mais irrégulier alors que le tremblement
est une oscillation autour d'un point d'équilibre), généralisées ou segmentaires.
À noter qu'il peut y avoir des myoclonies négatives par résolution du tonus musculaire
c'est ce que l'on nomme astérixis ou.flapping tremor et que l'on retrouve dans les encépha
lopathies métaboliques ou toxiques.
Rappel : Étiologies des myoclonies

• Ép ilep sies myocloni ques (myoclonie juvénile) +++.
• Encép halop athies métaboli ques et toxi ques.
• Encép halites (herp éti que ++).
• Maladies neurodégénératives : MCJ, Alzheimer stade avancé, atrophie multisysté
matisée, dégénérescence corticobasale.
• Étiolo gies médicamenteuses : AD tricycliques, L-Dopa, IRS, valproate.
• Étiolo gies p hysiolo gi ques : myoclonies d'endormissement/hoquet.
La tétanie est une crise de contractures musculaires due à une diminution calcium ionisé
sangum.
Les myoclonies physiologiques sont les myoclonies de l'endormissement et des phases
précoces du sommeil ainsi que le hoquet (myoclonies diaphragmatiques). Ici, elles surve
naient pendant le petit-déjeuner.
Les tics sont des mouvements brefs et répétitifs stéréotypés (« caricature » de geste normal)
et précédés d'un besoin de bouger avec une tension croissante. Ils sont relativement contrô
lables par la volonté. Cela n'engendrerait donc pas de lâchage d'objet intempestif
Question 5
Vous intégrez ce symptôme dans votre raisonnement syndromique. Ouelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) exacte(s) ?
A. Ce symptôme remet en cause le diagnostic d'un mécanisme épileptique concernant l'épisode
de perte de connaissance.
B. Ce symptôme associé à la suspicion clinique de crise tonico-clonique est en faveur d'une
épilepsie partielle secondairement généralisée
C. Ce symptôme associé à la suspicion clinique de crise tonico-clonique est en faveur
d'une épilepsie généralisée idiopathique
D. Ce symptôme nécessite un avis psychiatrique
E. Ce symptôme doit faire rechercher à l'interrogatoire une photosensibilité
92
La patiente a fait une crise généralisée tonico-clonique. Une crise épileptique peut être
due à un facteur transitoire (agression cérébrale aiguë) ou bien être la manifestation d'une
épilepsie, c'est-à-dire une prédisposition durable à générer des crises. L'épilepsie peut être :
• soit symptomatique (secondaire à une léion cérébrale) ;
• soit cryptogénique (lésion probable) ;
• soit idiopathique (sans lésion cérébrale et d'origine génétique présumée).
Les épilepsies idiopathiques généralisées ont pour point commun
• une survenue liée à l'âge (ne pas y penser si survenue chez un adulte mûr) ;
• avec de fréquents antécédents familiaux ;
• un examen clinique sans particularité ;
• un rythme EEG montrant des anomalies paroxystiques sur fond normal ;
• un pronostic en général favorable.
Épilepsies généralisées à connaître pour l'ECN : chez le nourrisson

Syndrome de West (maladie des Entre 2 et Triade diagnostique+++ :
spasmes en flexion) 12 mois (souvent • spasmes infantiles en flexion ++
• symptomatique (2/3) : sclérose vers 6 mois) • régression psychomotrice constante
tubéreuse, malformation, • EEG (hypsarythmie )
anoxie périnatale, T2 l,
fœtopathie
• idiopathique ( l/3)
Épilepsies myocloniques bénigne > l an Myoclonies brèves ++ généralisées, souvent
du nourrisson provoquées par un bruit ou une stimulation
tactile (caractère réflexe)
Épilepsies myocloniques sévère • < l an • Convulsions prolongées et fr uentes
du nourrisson (syndrome de • Débute dans • Régression psychomotrice, dé�icience
Dravet), dans la majorité des un contexte intellectuelle
cas : mutation de novo du gène fébrile ou • Ré étition sous forme d'EME peu ou /::..5
SCNlA post-vaccinal féfuri/es, généralisés ou hémicorpore s jusqu'à
2 ans
• Plus tard, d'autres types de crises peuvent
apparaître (focales, absences atypiques,
myoclonies)
Épilepsies généralisées à connaître pour l'ECN : chez l'enfant et l'adolescent
Syndrome de Lennox-Gastaut • Avant 8 ans, • Crises évocatrices par leur type (toniques,
cyptogénique ou symptomatique • ++ entre 3 et atoniques, absences atypiques), leur
(atteinte cérébrale congénitale 5 ans coexistence, leur survenue quotidienne
ou acquise/secondaire à un • Troubles mentaux, comportements autistiques
syndrome de West) ou prépsychotiques
ECNi 2019
Épilepsie-absence de l'enfant/ • Vers 5-7 ans • Absences typiques répétées inaugurales,

adolescent, idiopathique, et qui (au rimaire) très fréquentes (jusque l 00 et plus par jour)
dc
représente 10 % des épilepsies • Pré ominance • Facilement provoquées par /'hyperpnée
de l'enfant féminine
Épilepsie myoclonique Adolescent • Myoclonies en pleine conscience peu après

juvénile, fréquente, bénigne et (12-18 ans) le réveil
idiopathique (2 gènes majeurs • Facteurs favorisants : manque de sommeil,
[chromosome 6 et 15]) réveil brusque, photosensibilité
• Les myoclonies uvent précéder de plusieurs
mois voire de pf:
usieurs années la crise
généralisée tonico-clonique
Épilepsie avec crises grand mal Adolescent Crises tonico-cloniques au réveil
du réveil et idiopathique
Épile sie tonico-clonique de Adolescent ou Crises tonico-cloniques généralisées

I'adu�te (la plus fréquente chez adulte jeune
l'adulte), idiopathique
Epilepsies avec crises partielles à connaître pour l'ECN

Épilepsie partielle à Début entre 3 et 13 ans, • Crises partielles simples de la ré ion bucco-
paroxysme rolandique légère prédominance faciale: clonies hémiface, parest� ésies de
de l'enfant (20 % des masculine la langue, hypersalivation, arrêt parole
épilepsies de l'enfant), • Peuvent s'étendre au membre supérieur ou
idiopathique se généraliser secondairement
• Liées au sommeil: l'endormissement/
réveil ++
• Crises brèves, attirant l'attention de
l'entourage par des bruits de gorge
• Épilepsies partielles • Début chez • séquence typique : gêne épigastrique
symptomati ues l'adolescent/ adulte ascendante bien mémorisée par le malade,
structurelles1obaires jeune à laquelle font suite des symptômes décrits
(temporale/frontale/ • ATCD de convulsions par l'entourage (arrêt psychomoteur
occipitale/pariétale) : fébriles compliquées mâchonnement ample et lent ; activité
exemrle de l'épilepsie dans l'enfance gestuelle simple (émiettement, frottement)
de la face interne (ou attitude dystonique d'un membre
mésiale ou médiale) controlatéral
du lobe temporal avec • Répétition des crises, souvent groupées
sclérose = atrophie sur un ou plusieurs jours et entrecoupées
hippocampi ue d'intervalles libres
J
• Crises partie les les plus • IRM sclérose hippocampique en hypersignal
fréquentes de l'adulte Flair
La patiente décrit des secousses myocloniques en pleine conscience au réveil, ayant débuté
à l'adolescence : la répétition de ces crises nous permet de rattacher l'épisode actuel à une
probable épilepsie myocloniquejuvénile qui est restée méconnue et qui s'accompagne désor
mais de crises tonico-cloniques (évolution classique après plusieurs années sans traitement).
L'épilepsie myoclonique est la seule épilepsie généralisée à conscience normale. Les secousses
musculaires en éclair, isolées ou répétées en salves, en extension-flexion surviennent peu
94
après le réveil. Le lâchage ou la projection d'objet au petit-déjeuner comme décrit par

la patiente est bien connu : il s'agit du « signe de la tasse de café ». Les crises sont favori
sées par les nuits écourtées, les réveils brusques et la photosensibilité (c'est-à-dire par une
stimulation lumineuse intermittente). L'influence de ces facteurs constitue un argument à
rechercher par l'interrogatoire.
Question 6
Vous retenez l'existence de myoclonies épileptiques. Concernant les myoclonies épileptiques,

quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Elles peuvent s'observer au cours des épilepsies généralisées
B. Elles peuvent s'observer au cours des épilepsies partielles
C. Elles sont favorisées par le manque de sommeil
D. Elles sont favorisées par la stimulation lumineuse intermittente
E. Elles peuvent survenir en l'absence de décharge épileptique concomitante sur
l'électroencéphalogramme
Voir question précédente.

Les myoclonies bilatérales (c'est-à-dire généralisées) sont un signe moteur de crise généra
lisée, au même titre que les mouvements toniques, cloniques, tonico-cloniques et atoniques.
Cependant, les épilepsies partielles peuvent elles aussi se manifester par des myoclonies
unilatérales par une hyperexcitabilité de la zone motrice rolandique.
Les crises épileptiques résultent de l'hyperactivité paroxystique d'un réseau neuronal,
capable de générer des trains de potentiels synchrones en décharge. Chaque crise clinique
est donc l'expression d'une crise électrique concomitante qui serait en théorie perceptible sur
l'électroencéphalogramme, d'autant plus si elle est généralisée comme ici.
Mais, il est rare d'observer l'EEG en percritique : la situation courante est l'interprétation
d'un EEG intercritique, avec la mise en évidence d'anomalies intercritiques. C'est dans
cette situation que vous devez être prudents : un EEG normal intercritique n'élimine pas
une épilepsie et inversement car des anomalies EEG peuvent être observées en l'absence de
toute épilepsie.
Question 7
Dans les premières heures de votre prise en charge, quel(s) examen(s) complémentaire(s) à visée
étiologique allez-vous réaliser ?
A. Une IRM cérébrale
B. Une ponction lombaire
C. Un électroencéphalogramme
D. Une recherche de toxiques dans les urines
E. Un angioscanner cérébral
Le diagnostic étiologique est guidé par la suspicion clinique mais il faut se donner les
moyens d'obtenir un diagnostic de certitude pour ne pas traiter à tort.
95
ECNi 2019
Bilan étiologique après une crise tonicoclonique

• BEG dans les heures suivant la crise (rentabilité maximale dans les 24 à 48 h).
Souvenez-vous en revanche que la seule urgence immédiate à faire un EEG est l'état
de mal épileptique.
• Imagerie cérébrale (IRM injectée ou à défaut un scanner) : elle recherche une étiologie
focale et est indiquée devant toute crise épileptique inaugurale, isolée, ne s'inté
grant pas d'emblée et de façon évidente dans un syndrome épileptique non lésionnel.
En pratique, seules l'épilepsie-absence, l'épilepsie myoclonique juvénile bénigne et
l'épilepsie à paroxysmes rolandiques ne le justifient pas. L'imagerie peut être pratiquée
à distance de la crise si l'examen neurologique est normal. Dans notre cas, vu que la
présentation est tout de même celle d'une crise tonico-clonique généralisée, l'imagerie
cérébrale pouvait se discuter, mais elle ne sera pas demandée dans les premières heures
de la prise en charge (pas d'urgence, l'examen neurologique est normal).
• Bilan métabolique : glycémie, ionogramme, calcémie, fonction rénale et hépatique.
• Bilan toxique : alcoolémie. Les toxiques urinaires ne sont par contre pas systéma
tiques du tout (uniquement si contexte médicolégal pour recherche d'amphétamines,
cocaïne, etc.).
Une ponction lombaire serait indiquée dans un contexte de céphalée aiguë avec scanner
cérébral normal (hémorragie méningée) ou avec fièvre (méningo-encéphalite).
Question 8
Vous avez fait réaliser un électroencéphalogramme une heure après son admission. Le tracé est le
suivant:
-
...
__________ Trac.t,ce_trouvan_t d�comp_le�es
"à,!�de J:!Ql�egintes-ondes
Ouelle(s) caractéristique(s) retenez-vous à la septième seconde de l'enregistrement?

A. Une décharge épileptique généralisée
B. Un tracé physiologique (rythme normal)
C. Une décharge caractéristique d'une absence
D. Une décharge enregistrée sur toutes les dérivations (lignes)
E. Une décharge caractéristique d'une crise partielle
96
Rappel : Les différents éléments pouvant être individualisés sur un tracé EEG
� Pointes (durée 20-80 ms)
---Jf\...k\--- Pointes-ondes
.....-- �• .,., Polypointes

Activités
� Polypointes-ondes épileptiformes
Décharges épileptiformes (PEDs)
� Burst suppression Anoxie - Ischémie

} Propofol - Barbituriques
L'EEG de la patiente se caractense par des polypointes-ondes généralisées, bilatérales,

symétriques et synchrones, ce qui est caractéristique de l'épilepsie myoclonique juvénile.
Une décharge pathognomonique d'une absence typique est composée de pointes-ondes
à 3 Hz généralisées, symétriques et synchrones, durant quelques secondes, de début et fin
brusques et interrompant un tracé normal.
.......... EEG d'une absence typique
�M--,.---�----------ryv��vvw'lft'l.1Mo.Al'1 '-""JV'-"'
��------------,M
��------------NNV-.J........,�,r-.,.,rv...,.._,-.r-.,-.,r,.,._�-.,--.,--.,-v-__,...,....c�"°""-.,,...,~--
��----------�-,:fU-JV
,..,,.......,___________,1,;,...,..,Mt"1,,..,rvv-..rv"1,r,1f'l,r,vi,11,1,V\lr,1r11/'\
.. ,. --------------v,....,......,.....,,....___.......,--�,._.,._,,,_,v--.-..,.-----
T,f" ------------.-.,',1""1N'>Nl\l'lf\..f'.f\N'V\.,'\f',,-YV'\r",Jh..r'v-...,....V-------
n�------------MVVVVVJ'U\.Al'V'.J""'-fV'.,.._,..->--..,..,.__"V'J�"'-",,-.._'V\r.._,...�-
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Sl
C:
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(1)
Cl)
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j
@
Une cnse partielle engendrerait un tracé perturbé dans quelques dérivations (lignes)
uniquement.
Question 9
Une IRM encéphalique est réalisée à distance, qu'en attendez-vous (indiquez la (les) proposition(s)
exacte(s)) ?
A. Elle sera normale en cas d'épilepsie généralisée idiopathique
B. Une anomalie à l'IRM n'est pas nécessairement responsable de l'épilepsie
C. Une anomalie à l'IRM permettra de prouver que les symptômes de la patiente sont d'origine
épileptique
D. L'absence d'anomalie à l'IRM permettra de récuser le diagnostic d'épilepsie chez cette
patiente
E. La présence d'une anomalie à l'IRM permettra de prouver que l'épilepsie est d'origine
partielle chez cette patiente
L'IRM est par définition normale dans les épilepsies généralisées idiopathiques, cas que l'on
suspecte dans ce dossier. L'IRM permet de détecter une cause éventuelle symptomatique
97
ECNi 2019
à l'épilepsie (tumorale, vasculaire, dysplasie corticale focale) pour le diagnostic différentiel.

En revanche, il peut toujours y avoir une découverte fortuite à l'imagerie qui ne soit pas en
rapport avec la comitialité. Par exemple, un anévrisme non rompu n'est pas épileptogène :
cela serait à corréler avec la lésion et sa localisation.
! Je vous rappelle par la même occasion que seules les lésions supratentorielles peuvent
causer directement des crises convulsives : à l'ECN comme dans la vraie vie, méfiez-vous
des propositions trop catégoriques.
Question 10
L'IRM encéphalique est normale. Quel est le diagnostic retenu ?

A. Épilepsie à paroxysmes rolandiques
B. Épilepsie myoclonique juvénile bénigne
C. Épilepsie partielle temporale
D. Épilepsie cryptogénique
E. Syncope convulsivante
Arguments cliniques (crise tonico-clonique avec notions de myoclonies peu après le réveil),
âge, EEG montrant des polypointes ondes généralisées et IRM normale, tous les critères
sont réunis pour diagnostiquer une épilepsie idiopathique myoclonique juvénile.
Question 11
Vous avez retenu le diagnostic d'épilepsie myoclonique juvénile bénigne. Vous discutez avec
la patiente de l'instauration d'un traitement antiépileptique de fond. Quelle(s) est (sont) la (les)
A. Il n'y a pas d'indication de traitement anti-épileptique de fond car elle n'a présenté qu'une
seule crise épileptique généralisée
B. Le caractère bénin de l'épilepsie justifie l'abstention thérapeutique
C. La prescription d'un traitement anti-épileptique de fond doit s'accompagner d'une éducation
thérapeutique
D. La prescription d'un traitement antiépileptique de fond contre-indique une contraception
orale
E. La prescription doit être maintenue au long cours pour prévenir la récidive de sa pathologie
• L'indication de mettre en place un traitement antiépileptique repose essentiellement sur

le risque de récidive :
pour une crise tonico-clonique : souvent après 2 épisodes, ou dès le premier épisode
si le risque de récidive est conséquent (lésion épileptogène, paroxysmes EEG intercri
tiques) et les conséquences associées (profession, vécu du patient) ;
pour toutes les autres crises (absences, myoclonies, mais aussi crises partielles sympto
matiques), dès le premier épisode car risque de récidive ++ ;
la seule exception est l'épilepsie partielle à paroxysme rolandique qui justifie une
abstention thérapeutique la plupart du temps car elle est assez peu handicapante
(caractère partiel et survenue nocturne) et guérison spontanément autour de 15 ans.
• L'épilepsie myoclonique juvénile est qualifiée de « bénigne » en raison d'un contrôle
rapide par une monothérapie. Mais c'est une épilepsie très pharmacodépendante : l'arrêt
du traitement entraîne dans 90 % des cas une récidive. Il conviendra donc de maintenir
le traitement au long cours.
98
• Les antiépileptiques de fond sont nombreux et variés. On distingue parmi eux les induc
teurs enzymatiques : phénobarbital, phénytoine, carbamazépine, oxcarbamazépine,
eslicarbazépine (tandis que l'acide valproïque, le felbamate et le topiramate sont inhibi
teurs enzymatiques).
• La contraception orale est autorisée sauf pour les antiépileptiques inducteurs enzyma
tiques. En effet, ceux-ci augmentent l'activité du cytochrome 3A4 dans les hépatocytes.
Or, les œstrogènes et progestatifs sont métabolisés par cette enzyme : la concentration
des contraceptifs est donc diminuée. Il faudra pour ces antiépileptiques recommander un
dispositif intra-utérin. Cependant, la lamotrigine ou le lévétiracétam seraient tout à fait
compatibles avec une contraception orale.
Question 12
Traitée depuis 18 mois par lamotrigine, elle n'a jamais récidivé. Elle souhaite passer son permis
de conduire. Ouelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) concernant la conduite automobile ?
A. La conduite d'un véhicule de transport en commun est définitivement contre-indiquée
B. La conduite d'un véhicule léger est possible sans restriction
C. Le médecin doit informer le patient des démarches règlementaires
D. La conduite automobile sera possible avec un certificat du médecin traitant
E. La prise du traitement antiépileptique interdit la conduite automobile
La conduite automobile en cas de maladie épileptique est règlementée par la loi et le Code
de la route. Voici un petit tableau sur les notions légales quant au permis pouvant faire
l'objet d'une question à l'ECN :
Type de véhicule 1 Épilepsie 1 Somnolence diurne (SACS++)

Stabilité depuis Reprise possible 1 mois après que le traitement ait été
Voiture 1 an (même avec prouvé efficace avec un permis d'une validité limitée
traitement) à 3 ans
Après une guérison Reprise possible 1 mois après que le traitement ait été
Poids lourds, transport et recul sans crise prouvé efficace et test d'éveil concluant avec permis
en commun de JO ans sans d'une validité limitée à 1 an
traitement
Dans tous les cas :
• le médecin a un devoir d'i,iformer le patient des démarches à faire, et seulement le patient!
• c'est au patient de faire les démarches auprès des services de la préfecture (c'est obligatoire)
et une omission peut invalider l'assurance ;
• la reprise sera autorisée uniquement après avis du médecin agréé pour le permis de
conduire auprès de la préfecture. Il ne s'agit pas de n'importe quel médecin !
Question 13
Elle vous questionne concernant sa contraception. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s)?
A. La contraception orale est contre-indiquée
B. La lamotrigine est un inducteur enzymatique des contraceptifs oestroprogestatifs
C. Vous préconisez un arrêt du traitement antiépileptique
D. Vous autorisez la contraception de son choix
E. Vous préconisez un changement de traitement antiépileptique
99
ECNi 2019
Comme vu précédemment la lamotrigine n'a pas d'interaction enzymatique empêchant

l'usage des contraceptifs oraux.
Les contraceptifs oraux œstroprogestatifs peuvent par contre eux réduire l'efficacité de la
lamotrigine en diminuant sa concentration plasmatique : il suffira d'adapter la dose de lamo
trigine. Cette notion n'était apparemment pas exigée pour l'ECN 2019.
Question 14
Cinq ans plus tard, la patiente vous exprime un désir de grossesse et souhaite avoir des
informations. Quelle(s) est (sont) la (les) réponses exactes ?
A. Un conseil génétique devra être proposé
B. Le contexte de grossesse vous fait proposer une bi-thérapie
C. Vous mettez en place une supRlémentation en acide folique
D. La surveillance échographique rapprochée sera nécessaire durant le dernier trimestre
de la grossesse
E. Sous traitement le risque de malformation est supérieur à celui de la population générale
Un conseil génétique est rarement nécessaire et uniquement dans lesformes avec une héré
dité bien diftnie.
Les effets de la grossesse sur l'épilepsie sont faibles: il n'y a pas lieu de renforcer le traitement
anti-épileptique si la patiente est actuellement contrôlée.
Concernant les risques fœtaux des antiépileptiques :
• les antiépileptiques classiques sont responsables d'un risque de malformation 4 à 6 fois
supérieur à celui de la population normale (2 %), les plus à risque étant l'acide valproïque
++, le phénobarbital et la carbamazépine, qu'il faudra éviter. Il a aussi été démontré un
risque de troubles neuro-développementaux lié à une exposition in utero au valproate ;
• la proposition E était ambiguë : est-ce qu'elle concernait les antiépileptiques en général
ou plutôt le cas précis de la patiente sous lamotrigine ? Vu la formulation avec la patiente
qui demande des informations,j'ai répondu par rapport à son traitement seulement: pour
la lamotrigine aucun signal d'alerte concernant le risque de malformation n'est observé
selon l'avis de l'ANSM en 2019. De même, le CRAT 3 ne voit pas de problème à la
lamotrigine pendant la grossesse.
Vue d'ensemble sur le risque global de malformations4

Fréquence globale
de malformations Risque potentiel ou toxicité Augmentation de la fréquence globale des
ne semblant pas particulière à considérer malformations
augmenter
• Lamotrigine • Pré abaline (malformation) • Carbamazépine • Topiramate Valproate
• Lévétiracétam • Ga� apentine (malformation) • Phénytoïne • Phénobabital X 4-5
• Oxcarbazépine • Zonisamide (retard de • X 2-3 • Primidone
croissance) • x3
• Felbamate (hémato-/
hépatotoxicité)
• Vigabatrin (champ visuel)
3 Rérerence pou� les thérapeutiq�es d� gros�esse :

https://lecrat.fr/sp1p.php?page =art1cle&1d_art1cle = 618
4 Rapport de l'ANSM, avril 2019, synthèse disponible sur vidaJ.fr
100
Il est mentionné dans le Collège des enseignants de neurologie qu'il faut supplémenter les
femmes sous antiépileptique en acidefolique (10 mg par jour) avant la conception et pendant
la grossesse (y compris sous lamotrigine), bien que son efficacité pour prévenir l'apparition
de malformations liées aux anticonvulsivants tératogènes soit contestée. Si le traitement est
un barbiturique, il faudra aussi supplémenter en vitamine K pendant le dernier trimestre et
la période néonatale car l'effet inducteur diminue les facteurs vitamine K-dépendants du
nouveau-né.
La surveillance obstétricale et échographique est plus rapprochée pendant le premier et le
deuxième trimestre afin de détecter une éventuelle malformation (notamment de la crête
neurale et cardiaque). Au troisième trimestre, il n'y a plus de risque de nouvelles malfor
mations (la période critique étant l'organogénèse jusqu'à 8 semaines de grossesse [10 SA]
uniquement) et en principe si la surveillance a été rigoureuse les éventuelles malformations
ont déjà été détectées au 2 e trimestre.
101
Dossier 7
1tems 4 , 6 , 7 , B , 74, 1 43, 156
----
16
'

M. B. est amené aux urgences par une équipe SMUR pour un traumatisme du membre
supérieur droit suite à une rixe. Le bilan lésionnel initial réalisé par l'équipe médicale
extrahospitalière suspecte une fracture fermée du poignet droit. On note également
plusieurs plaies superficielles des deux avant-bras, fortement souillées de boue, qui néces
sitent des points de sutures.
Il a 45 ans, est de nationalité afghane et est arrivé sur le territoire français il y a 4 mois,
en situation irrégulière. Il ne parle et ne comprend que quelques mots de français. Vous
bénéficiez aux urgences d'un traducteur français-afghan. Il vit dans un camp avec pour
objectif de passer vers le Royaume-Uni et n'a donc fait aucune démarche pour obtenir un
titre de séjour en France. Avec l'aide d'une association, il est domicilié auprès du centre
communal d'action sociale depuis son arrivée.
Il a une consommation tabagique active, une consommation d'alcool régulière et de
cannabis. Il n'a pas d'autre antécédent connu mis à part une allergie avérée aux protéines
de l'œuf
01. Aux urgences, le patient est pris en charge. réalisation des sutures aux urgences, laquelle
L'examen clinique, complété par l'imagerie, (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
confirme une fracture fermée du poignet droit A. Le port d'un masque chirurgical pour
nécessitant une intervention chirurgicale. Les l'opérateur est recommandé
plaies des membres supérieurs sont à suturer. B. La friction des mains en 6 étapes avec une
Le soignant se lave les mains en respectant les solution hydro-alcoolique, avant le soin,
étapes suivantes
J1
est conforme aux recommandations
C. La durée de la friction des mains doit
durer au moins une minute
D. Le port d'une paire de lunettes
de protection est recommandé
E. Le port de gants est nécessaire
1. Paume sur paume 2. Paumes sur dos
Désinfection des paumes Désinfection des doigts
et itaux
�
02. Les plaies ont été suturées. Vous interrogez
le patient sur son statut vaccinal qu'il ne
�y
� connaît pas. Ouelle(s) modalité(s) de prévention
� du risque infectieux mettez-vous en œuvre ?
3. Doigts entrelacés 4. Paume / Doigts A. Vous lui faites une injection de 250 UI
Désinfection des espaces Désinfection des doigts
d'immunoglobulines antitétaniques
51··
aux urgences
B. Vous lui faites une injection d'une dose
de vaccin contenant de la valence
tétanique aux urgences
C. Vous débutez une antibiothérapie par
Désinfection des pouces

'°"�
Désinfection des ongles
amoxicilline et acide clavulanique pour
une durée de 10 jours
Parmi les propositions suivantes concernant D. Vous prévoyez un rappel de vaccination
les précautions standard d'hygiène pour la antitétanique pour ce patient
102
E. Vous prévoyez une nouvelle consultation D. L'AME lui permettra d'être remboursé
pour surveillance de la cicatrisation dans à 100 % d'une consultation médicale mais
une semaine il devra avancer les frais
E. L'AME lui permettra d'être exonéré
03. Vous informez le patient de la nécessité de la franchise médicale
d'une intervention chirurgicale suivie
d'une hospitalisation afin de traiter sa fracture 06. Suite aux informations délivrées, le patient
du poignet. Le patient refuse l'intervention accepte finalement l'intervention chirurgicale
chirurgicale et l'hospitalisation. Parmi les et l'hospitalisation. Il est donc emmené au bloc
propositions suivantes concernant l'information opératoire pour une intervention orthopédique.
et le consentement du patient, laquelle Arrivée au bloc opératoire, l'équipe utilise
(lesquelles) est (sont) exacte(s)? la check-list « sécurité du patient au bloc
A. Le faible niveau de compréhension opératoire» (version 2016 de la Haute autorité
de la langue française du patient dispense de santé [HAS]).
le médecin d'obtenir le consentement Parmi les propositions suivantes concernant
du patient la check-list « sécurité du patient au bloc
B. Le médecin doit informer ce patient des opératoire», laquelle (lesquelles) est (sont)
bénéfices attendus et les risques éventuels exacte(s)?
de l'intervention chirurgicale A. La check-list est une barrière
C. Le statut d'étranger en situation irrégulière de récupération selon le modèle de Reason
dispense le médecin d'obtenir B. La check-list vérifie des points
le consentement du patient de sécurité des soins à 4 moments clés
D. Le médecin doit s'assurer de l'intervention chirurgicale: avant
de la compréhension du patient en lui l'induction anesthésique, avant, pendant
demandant de dire ce qu'il a compris et après l'intervention chirurgicale
E. La présence de l'interprète est C. La check-list favorise le partage
recommandée lors de l'entretien avec des informations par la vérification croisée
le patient D. La check-list diminue la morbi-mortalité
postopératoire de manière significative
04. L'échange avec le patient met en évidence E. La check-list doit être cosignée par
que son refus est principalement motivé le chirurgien, l'anesthésiste et le patient
par le coût de l'intervention chirurgicale dès son réveil
et de l'hospitalisation.
Ses frais d'hospitalisation seront pris en charge 07. Les suites immédiates de l'intervention
au titre: chirurgicale sont simples. Le patient est
A. De la Protection universelle maladie désormais hospitalisé. Il est rapidement vu par
(PUMa) l'équipe mobile d'addictologie. L'état clinique
B. De la Couverture maladie universelle du patient est stable et satisfaisant. La douleur
complémentaire (CMUc) postopératoire est bien contrôlée. Il n'y a pas
C. De l'Aide médicale d'État (AME) d'autre signe clinique notable. Parmi
D. De l'Aide à la complémentaire santé (ACS) les questionnaires d'évaluation
E. Du Revenu de solidarité active (RSA) des consommations addictives suivants, lequel
(lesquels) est (sont) indiqué(s) chez ce patient ?
05. Ce patient remplit les conditions pour A. Le test de Fagerstrêim
bénéficier de I'Aide Médicale d'État (AME) B. Le score de Cushman
mais il n'a, à ce jour, pas déposé de dossier C. Le questionnaire CAST
de demande. Parmi les propositions suivantes D. Le questionnaire AUDIT
concernant l'AME, laquelle (lesquelles) est E. Le score EPICES
(sont) exacte(s)?
A. La demande d'AME doit avoir été déposée 08. Lors du rendez-vous avec l'addictologue, en
le jour de son hospitalisation présence du traducteur, le patient rapporte une
B. Le forfait hospitalier restera à la charge consommation d'alcool équivalente à 6 verres
du patient car il n'avait pas déposé standard tous les jours. Il ressent le besoin de
de dossier de demande d'AME boire un premier verre dès le matin et a déjà
préalablement à son entrée à l'hôpital été blessé dans un contexte d'alcoolisation
C. L'AME ne lui permettra d'accéder au cours des 12 derniers mois. L'addictologue
gratuitement qu'aux soins urgents utilise le test AUDIT. Ces éléments
103
i
ECN 2019
de consommation sont en faveur (une ou D. Mettre en œuvre des actions

plusieurs réponses possibles) de prévention, de récupération
A. D'une alcoolo-dépendance ou d'atténuation
B. D'un mésusage d'alcool E. Ident ifier les causes racines
C. De l'indication d'une intervention brève
seule 012. La méthode ALARM a été utilisée
D. D'une prise en charge addictologique pour identifier les causes de cet événement
spécialisée indésirable associé aux soins. Les causes
E. D'un risque de syndrome de sevrage identifiées sont les suivantes :
- une panne informatique n'a pas permis
09. Dans le cadre de la prévention de réaliser une prescription informatisée ;
d'un syndrome de sevrage alcoolique, - la prescription a été faite dans un dossier
le médecin du service prescrit un traitement papier qui s'est avéré être celui d'un autre
par diazépam. patient que M. B. ;
Le médecin de garde est appelé pendant - la prescription a été faite en fin de poste
la nuit suivante car le patient présente un état des infirmières du matin. Or la panne
de mal convulsif nécessitant un transfert en informatique a été rapidement résolue
réanimation pendant 48 h, allongeant la durée et les infirmières de l'équipe d'après-midi n'ont
d'hospitalisation de ce patient. pas été informées de la panne informatique.
La consultation du dossier du patient lors La panne informatique n'a finalement concerné
de la prise en charge par le médecin de garde que les prescriptions de M. B. ;
met en évidence que le patient n'a pas reçu - les prescriptions des autres patients
son traitement par diazépam. Vous ne disposez du service ont pu être faites sur informatique
pas d'autre information à ce stade. Comment comme c'est l'habitude dans ce service;
peut-on qualifier cette situation (une ou - le patient ne parlant pas français,
plusieurs réponses possibles) ? et en l'absence d'interprète pendant
A. Un événements porteur de risque l'hospitalisation, il a existé un défaut
B. Un événement indésirable associé aux de communication
soins - l'équipe infirmière était en sous-effectif
C. Un événement indésirable grave en raison de multiples arrêts de travail dans
D. Un événement indésirable évitable un contexte d'épidémie grippale. L'analyse
E. Un effet indésirable inattendu des causes retrouve des facteurs liés (une ou
plusieurs réponses possibles)
A. À l'environnement de travail
010. Dans le cadre de la démarche qualité
B. À l'organisation du service
au sein du service, il est décidé d'investiguer
les causes responsables de la survenue de cet C. Au fonctionnement de l'équipe
événement indésirable. Ouelle(s) méthode(s) D. Aux caractéristiques du patient
E. Au contexte international
est (sont) adaptée(s)
A. Un audit clinique
B. Un chemin clinique 013. Suite à cet événement indésirable associé
C. Une analyse des modes de défaillance, aux soins, que convient-il de faire (une ou
de leurs effets et de leur criticité plusieurs réponses possibles) ?
D. Une revue de mortalité et de morbidité A. Informer le patient qu'il a subi
E. Une revue de pertinence des soins un événement non souhaité
B. Expliquer au patient que cet événement
ne se serait pas produit s'il ne consommait
011. L'analyse de cet événement en revue autant d'alcool quotidiennement
de mortalité et de morbidité vise à (une ou C. Informer le patient que tout a été mis en
plusieurs réponses possibles) œuvre pour comprendre les causes
A. Fixer a priori le parcours de soins optimal de cet événement et éviter que cela ne
B. Effectuer une analyse collective intégrant se reproduise
l'ensemble des professionnels concernés D. Minimiser l'importance de cet événement
par l'événement dans la mesure où il ne présente aucune
C. Identifier le(s) coupable(s) à l'origine séquelle
de la faute E. Proposer, si besoin, un soutien spirituel
104
Dossier 8 7, 286, 3A9
Items 179, 180, 26
---
Une patiente de 42 ans consulte au service d'accueil des urgences pour une douleur abdo
minale aiguë. Elle est hôtesse d'accueil, n'a pas d'antécédent médical personnel ou familial
en dehors d'une pathologie migraineuse équilibrée sous traitement. Elle a été opérée à
l'âge de 14 ans d'une appendicite aiguë. Elle est sous contraception orale. La douleur est
survenue de façon brutale alors qu'elle était à son poste de travail. Elle a débuté en région
péri-ombilicale puis s'est étendue à tout l'abdomen. Elle n'a été soulagée ni par la prise de
paracétamol (1 g) ni par les 2 vomissements ou l'épisode diarrhéique qu'elle a eus. Elle n'a
pas de fièvre. À l'inspection, la patiente est couchée en chien de fusil. L'examen physique
retrouve une douleur abdominale diffuse sans contracture ni défense à la palpation. La
douleur est côtée à 8/10 sur l'échelle EVA.
01. Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) C. Entéro-lRM

est (sont) celui (ceux) qui oriente(nt) d'emblée D. Radiographie d'abdomen sans préparation
vers une urgence chirurgicale ? de face
A. L'installation brutale de la douleur E. Endoscopie œsogastrique
B. L'absence de défense ou de contracture
C. La position antalgique en chien de fusil
D. Les 2 épisodes de vomissements
05. Un scanner abdominopelvien est réalisé.
E. Le début de la douleur en péri-ombilical
02. Parmi les diagnostics suivants, lequel vous

paraît le plus probable ? (Une réponse attendue)
A. Occlusion intestinale aiguë
B. Diverticulite sigmoïdienne
C. Iléite infectieuse
D. Cholécystite aiguë
E. Salpingite aiguë
03. Le pouls est à 98 bpm, la TA à 110/80 mmHg

et la température à 37,8 °C. Concernant la prise
en charge en urgence, quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) vraie(s) ?
A. Mise en place d'une sonde nasogastrique
B. Mise en place d'une sonde urinaire
C. Pose d'une voie veineuse périphérique Parmi les propositions suivantes, laquelle
D. Traitement antalgique de palier 3 (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
E. Groupe sanguin et rhésus A. Il s'agit d'un scanner abdominal avec
injection, au temps artériel
04. Ouel(s) examen(s) vous semble(nt) utile(s) B. Il s'agit d'une coupe axiale
à la prise en charge de cette patiente ? C. L'artère mésentérique supérieure est
A. Échographie abdominale opacifiée et visible sur ce cliché
B. Scanner abdominopelvien avec injection D. Une anse digestive est distendue
de produit de contraste E. Il existe un épanchement péritonéal
105
ECNi 2019
06. Le scanner confirme l'hypothèse d'une 09. 0uel(s) examen(s) demandez-vous pour
occlusion du grêle sur bride avec souffrance étayer votre diagnostic ?
d'une anse (Jrêle et présence d'un épanchement A. Aucun examen complémentaire
péritonéal. A ce stade, que proposez-vous ? B. Une échographie sus-pubienne
A. Vérifier le ionogramme sanguin pour C. Un scanner abdominal avec injection
adapter les apports ioniques D. Une radiographie d'abdomen sans
B. Hospitalisation, mise à jeun, poursuite préparation
du traitement antalgique et accélérateurs E. Une rectosigmoïdoscopie pour éliminer
du transit, réévaluation clinique une fistule anastomotique
et biologique à 24 h
C. Contacter l'équipe chirurgicale
010. Le scanner abdominal demandé
et anesthésique pour une intervention
en urgence montre un abcès de paroi. L'abcès
en urgence
est évacué. La patiente quitte le service avec
D. Débuter une antibiothérapie probabiliste
des soins locaux à son domicile avec un arrêt
intraveineuse
de travail pour 5 semaines. Pour quelles raisons
E. Réaliser une rectosigmoïdoscopie pour
doit-elle revoir le médecin du travail lors
lever la bride
de la reprise (une ou plusieurs réponses
possibles)
07. Vous décidez d'opérer la patiente. A. Parce que !'événements est survenu
Une laparotomie est effectuée, vous découvrez sur le lieu de travail
une bride responsable d'une strangulation B. Parce que c'est un arrêt de plus
de l'iléon avec une ischémie du grêle sur de 30 jours
environ 1 m. Parmi les propositions suivantes C. Pour adapter si besoin le poste de travail
concernant votre prise en charge, laquelle D. Pour expertiser l'imputabilité de l'accident
(lesquelles) est (sont) vraie(s) ? de travail
A. Section au plus vite de la bride E. Pour déterminer le taux d'incapacité lié
responsable de la strangulation à l'accident de travail
B. Résection rapide du segment digestif
ischémié pour éviter la translocation
bactérienne 011. Elle est revue en consultation
C. Mise en place de compresses humides à sa demande 6 mois plus tard pour l'apparition
et chaudes au contact de l'intestin d'une « boule » en regard de sa cicatrice.
ischémique et réévaluation de sa À l'examen, il existe une tuméfaction
recoloration et de sa vitalité après impulsive à la toux, non douloureuse. Parmi
quelques minutes les diagnostics suivants, lequel (lesquels) peut
D. L'intestin grêle doit être déroulé dans sa (peuvent) être évoqué(s) ?
totalité pour rechercher d'autres brides A. Une éviscération couverte
susceptibles d'entraîner des occlusions B. Une éventration non compliquée
E. Vous avez informé la patiente de C. Une récidive de l'abcès de paroi
l'éventualité d'une stomie à l'issue de D. Une cicatrice chéloïde
l'intervention E. Un lipome pariétal
08. Vous effectuez une résection anastomose 012. Compte tenu du caractère impulsif
du grêle. La patiente est réalimentée au à la toux et non douloureux, vous évoquez
2e jour. Au 5 e jour, elle se plaint d'une douleur une éventration non compliquée.
abdominale diffuse, prédominant au niveau Vous informez la patiente que :
péri-ombilical. La température est à 38,5 °C. A. Le port d'une ceinture de contention
L'examen retrouve une voussure douloureuse pendant 6 mois prévient leur survenue
au niveau de la cicatrice opératoire. Parmi les B. Une éventration survient toujours sur
diagnostics suivants, lequel (lesquels) pouvez un orifice aponévrotique acquis
vous évoquer ? C. La chirurgie est responsable des
A. Un abcès de paroi éventrations dans la majorité des cas
B. Une fistule anastomotique D. Elle aurait dû avoir un arrêt de travail d'au
C. La récidive précoce d'une occlusion sur moins 3 mois pour prévenir l'éventration
bride E. La survenue d'un abcès pariétal est
D. Une éviscération couverte un facteur de risque de survenue
E. Un globe vésical d'éventration
106
013. Vous proposez à la patiente une cure à 5 cm. Les suites opératoires sont simples
chirurgicale de l'éventration, mais elle refuse et la patiente quitte le service au se jour. En
cette intervention. Trois ans plus tard, qualité de médecin généraliste, vous revoyez la
elle est admise en urgence pour une douleur patiente 8 jours plus tard à son domicile
abdominale aiguë. Parmi les propositions et vous l'informez
suivantes, laquelle (lesquelles) va (vont) vous A. Que, dans sa s ituation, la suture
orienter vers le diagnostic d'une éventration aponévrotique garantit l'absence
étranglée? de récid ive dans 90 % des cas
A. Tuméfaction
i i
douloureuse B. Que le port d'une ceinture de contention
B. Irréduct b l ité de l'éventration est recommandé 24 h/24
C. Survenue de vomissements itératifs C. Qu'il conviendra it dei prendre contact avec
D. Ictère conjonct ival le médecin du trava l de son entreprise
E. Perte de 'l impuls iv ité à la toux D. Qu'en cas de récid ive de son éventration,
la pose d'une prothèse de renfort pariétal
014. Vous posez le diagnostic d'éventration sera it recommandée
étranglée et la patiente est opérée en E. Que vous i
nei pouvez pas demande r à
urgence. Il n'y a pas de souffrance digestive son ch rurgi en l'ensemble de son dossier
et l'aponévrose est refermée par une simple d'hospital sation en raison du secret
suture car la déhiscence était inférieure médical
107
Dossier 9
, 55, 331, 332
Items AA, A5, 51, 53
---
Vous êtes de permanence au service de la régulation téléphonique du SAMU, on vous

passe l'appel de la mère d'une enfant de 18 mois. Elle s'inquiète car son enfant s'est
rendormie à 10 h du matin et qu'elle n'arrive pas à la réveiller. L'enfant s'était levée
vers 7 h et allait pourtant bien. Cette enfant n'a aucun antécédent notable, elle est née
eutrophe à terme après une grossesse normale.
01. Parmi les éléments suivants, quel(s) est B. L'absence d'impact su r la boîte crânienne
(sont) le(s) symptômes(s) de gravité clinique exclut ce diagnostic
que vous recherchez chez cette enfant ? C. Les troubles de conscience sont rares
A. L'enfant ne réag it pas à la douleur D. La cassure de la courbe de périmètre
B. La fréquence cardiaque est à 60 bpm crânien est évocatrice
C. Elle a de la fièvre et une éruption qui E. Il faut rechercher un hématome sous durai
persiste à la vitropression
D. Il y a une notion de voyage récent 04. En règle générale, dans quelles
E. Elle a une respiration irrégulière circonstances peut-on observer une bradypnée
chez l'enfant?
02. Il n'existe ni éruption ni fièvre. En l'absence A. En cas d'intoxication aux opiacés
de réponse verbale et motrice décrite par B. En cas d'acidose métabolique
la maman ainsi qu'une respiration que vous C. En cas d'hypoxie
entendez comme très lente et bruyante, vous D. En cas d'intoxication au monoxyde de
envoyez une équipe à domicile. carbone
Sur place le médecin constate: une fréquence E. En cas d'intoxication au paracétamol
cardiaque à 80/min, une fréquence respiratoire
à 10/min, une enfant rose mais somnolente avec 05. Le bilan gazeux artériel fait sous oxygène
un score de Glasgow à 11, la température est est le suivant: pH 7,26; PC02 66 mmHg, P02
à 36,2 °C, la recoloration cutanée est immédiate 90 mmHg ; HCQ3 · 24 mmol/L; HbCO 3 %.
et la tension artérielle est 102/61 mmHg. Les Comment interprétez-vous ce bilan (une seule
pupilles sont symétriques et réactives, la nuque réponse)?
est souple. A. Acidose respiratoire compensée
La mère ne rapporte aucun élément inhabituel B. Acidose respiratoire non compensée
les jours précédents (pas de fièvre, pas de C. Acidose métabolique compensée
traumatisme). D. Acidose métabolique non compensée
Ouel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) E. Acidose mixte
compatible(s) avec ce tableau clinique?
A. Méningite bactérienne 06. L'enfant est admise aux urgences où vous
B. Traumatisme infligé décidez de réaliser un scanner cérébral et
C. État de mal épileptique prescrivez une recherche de toxiques urinaires.
D. Intoxication exogène Ouel(s) symptôme(s) est (sont) compatible(s)
E. Anomalie héréditaire du métabolisme avec une intoxication médicamenteuse?
A. Rétention urinaire
03. Concernant l'hypothèse d'un traumatisme B. Cyanose
crânien infligé, quelle(s) est (sont) la (les) C. Urticaire
proposition(s) exacte (s) dans cette pathologie? D. Nausées et vomissements
A. L'âge de l'enfant est évocateur E. Asymétrie pupillaire
108
i
07. Voic les courbes de croissances 08. La recherche de substances toxiques
que vous reconstituez dans le carnet de santé : retrouve du cannabis. La mère rapporte que son
conjoint a reçu des amis la veille
et qu'il est possible qu'ils aient laissé de
la résine de cannabis sur la table basse que
l'enfant aurait alors ingérée. Vous notez par
L ;�=��,,,'.é·c:��:�ff�:
ailleurs à l'examen clinique une hypertrophie
gingivale, des caries, une pâleur, quelques
pétéchies au niveau des membres inférieurs.
Ouelle(s) investigation(s) de première intention
, --1�.;;.-.--• . -- -'- - - Jf .i . . ,.
est (sont) nécessaire(s) au vu de ces courbes
de croissance et de ces signes cliniques ?
·-
: {,':�/;,; - __,_ __,_ ....- -h-11--1-�C+--1--' i
--
T -t-- + -
_.::L=.. A. Une numération formule sangu ne
B. Une radiographie de crâne
C. Un dosage pondéral des
•1,t___.,_,_.,._____u.
immunoglobulines
D. Un dosage de FSH-LH
c....t•---CAIN,NrlJlW-�.....»,.,_,_.....,..._,.._,___..__,,_�
E. Une sérologie CMV
09. La numération formule sanguine montre

une hémoglobine à 9, 8 g/dL, avec un VGM
à 68 fi, le taux de plaquettes 525 giga/L. Parmi
les suivants, quel diagnostic vous paraît le plus
probable au vu des antécédents, des signes
cliniques et des résultats biologiques ?
A. Carence nutritionnelle
B. Maladie de Crohn
C. Mucoviscidose
D. Maladie de Biermer
E. Insuffisance hépatocellulaire
010. L'enquête alimentaire confirme votre

hypothèse de carence grave sur
une alimentation inadaptée, puisque l'enfant ne
boit que du lait de vache demi-écrémé,
··--
des boissons sucrées et grignote des gâteaux.
Concernant les apports nutritionnels
et vitaminiques recommandés à cet âge, lequel
(lesquels) est (sont) exact(s) ?
11·
L ' A. La supplémentation en fluor est
recommandée pour tous les enfants
•-
----�---..----------
dès la naissance
B. Un complément en vitamine C est
nécessaire en hiver
... C. Le lait de croissance peut être remplacé
par du lait de vache à partir de 18 mois
D. L'allaitement maternel permet des apports
Ouelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) peut en fer suffisants à cet âge
(peuvent) être évoquée(s) à la lecture E. Les laits infantiles sont enrichis
de ces courbes ? en vitamine D
A. Hydrocéphalie
B. Craniopharyngiome 011. Lorsque vous consultez son carnet
C. Déficit immunitaire congénital de santé, vous notez
D. Syndrome de Turner - à 2 mois : vaccin hexavalent et anti
E. Nanisme psychosocial pneumococcique conjugué à 13 valences;
i
ECN 2019
- à 6 mois : vaccin hexavalent et anti pas lorsqu'on l'y invite mais est spontanément
pneumococcique conjugué à 13 valences ; « très calme ». Parmi les investigations
- à 7 mois : vaccination anti méningocoque C ; su ivantes, laquelle est à faire en première
- à 12 mois: vaccin hexavalent et anti- intention?
pneumococcique conjugué à 13 valences. A. Une consu ltation ORL pou r audiométrie
Il n'y a pas eu de visite médicale depuis l'âge B. Un dosage des CPK
de 12 mois. C. Des potentiels évoqués du tronc cérébral
Concerna nt les recommandations vaccinales en D. Un électromyogramme
vigueur pour ce nourrisson de 18 mois, quelle(s) E. Un examen ophtalmologique
est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Il manque une dose de vaccin ant i 014. La consultation ORL retrouve une audition
i
mén ngocoque C normale, vous retenez une origine carentielle
i
B. Il manque une dose de vacc n ant i-hépat ite à ce retard psychomoteur. Devant ce tableau
C. Il manque au moins une dose de vaccin d'intoxication accidentelle et de carence grave
i
ant i-rougeole/ore llons/rubéole des apports alimentaires, le suivi médical
i
D. Il manque une dose de vacc n ant i irrégulier (avec retard vaccinal}, quelle(s)
i
l
pneumococcique po yosid que démarche(s) vous semble(nt) nécessaire(s) ?
à 23 valences A. Un appel téléphonique à la gendarmerie
E. Il manque une dose de vaccin B. Un signalement au procureur de la
anti-varicelle République
C. Un signalement à l'Agence régionale
de santé
012. Vous êtes également inquiet i
D. Une nformation préoccupante à la Haute
du développement psychomoteur autorité de santé
de cette enfant de 18 mois, très peu stimulée E. Un appel téléphonique au médecin
par les parents et qui passe ses journées devant de l'enfant et à la Protection maternelle
l'écran de télévision. infantile
Laquelle (lesquelles) de ces propositions est
(sont) exactes ?
A. La marche doit être acquise 015. Vous rédigez un signalement judiciaire.
B. L'enfant sait boire seule Parmi les propositions suivantes, laquelle
C. Son langage doit comporter au moins (lesquelles) est (sont) exactes ?
100 mots A. Le nom du (des) médecin(s) rédacteur(s)
D. Elle associe 2 à 3 mots doit rester anonyme
B. Il doit suggérer le responsable
E. L'enfant peut empiler 2 cubes
de la maltraitance
C. Il doit être remis aux deux parents
013. Le langage de cette enfant est D. Il doit mentionner l'identité des personnes
dissyllabique, elle n'associe pas deux mots détenant l'autorité parentale
et ne réagit pas à l'appel de son prénom. E. Les parents doivent être informés
Elle se met debout seule et ébauche quelques du signalement
110
Dossier 10
---��-- Items 188, 190, 19
8, 209, 325
Mme B., 35 ans, consulte son médecin généraliste pour une asthénie inhabituelle.
Dans ses antécédents médicaux, on note :
une hypothyroïdie substituée ;
un accident de la voie publique en 1990 avec fractures multiples et transfusions ;
une hépatite C post-transfusionnelle guérie ;
une thrombose veineuse superficielle il y a 2 ans Gamais de thrombose profonde) ;
pas de grossesse.
Le traitement habituel de la patiente comporte : lévothyroxine 75 µg.
01. Parmi les éléments d'interrogatoire 03. À l'interrogatoire, la patiente décrit

suivants, lequel (ou lesquels) pourrait des urines foncées depuis environ
(pourraient) être discriminant(s) concernant 15 jours. L'alimentation de votre patiente
la cause de l'asthénie présentée par votre semble équilibrée, et elle ne rapporte pas
patiente? d'introduction médicamenteuse récente. Elle
A. Oubliez-vous régulièrement votre décrit une tendance à la constipation ancienne.
traitement? La pression artérielle est mesurée à 125/70,
B. Ronflez-vous? la fréquence cardiaque à 100/min. L'examen
C. Avez-vous perdu du poids? abdominal retrouve une splénomégalie, sans
D. Votre fatigue a-t-elle nécessité un arrêt hépatomégalie associée. Parmi les hypothèses
de travail? diagnostiques suivantes, laquelle vous semble
E. Vous sentez-vous triste ? la plus probable pour expliquer l'ensemble
des éléments cliniques (une seule réponse
attendue)?
02. Votre patiente vous rapporte que cette
A. Hypothyroïdie
fatigue inhabituelle évolue depuis quelques
semaines. Le poids est stable et le sommeil est B. Insuffisance cardiaque
conservé. La patiente ne présente pas de tristesse C. Myélome multiple
de l'humeur ni d'autre élément évocateur D. Anémie hémolytique
d'un syndrome dépressif. Cette fatigue se majore E. Cholangiocarcinome
au cours de la journée et à l'effort, et s'associe
également à une dyspnée à l'effort. 04. La patiente vous présente les résultats d'un
D'une façon générale, quel(s) est (sont) I' (les) hémogramme réalisé la semaine précédente
élément(s) clinique(s) exact(s)? à la demande de son médecin généraliste :
A. Une pâleur cutanéo-muqueuse est hémoglobine 7,5 g/dL; VGM 102 fi;
spécifique du syndrome anémique leucocytes 5,5 G/L; formule sanguine avec
B. Une asthénie qui se majore au cours polynucléaires (PN) neutrophiles 3,8 G/L, PN
de la journée est spécifique d'une cause éosinophiles 0,08 G/L, PN basophiles 0,02 G/L,
organique lymphocytes 1,2 G/L, monocytes 0,46 G/L,
C. Un amaigrissement à appétit conservé l?laquettes 160 G/L.
voire augmenté peut orienter vers A ce stade de la prise en charge, lequel
une endocrinopathie (lesquels) des examens complémentaires
D. Une mélanonychie peut orienter vers suivants vous paraît (paraissent) licite(s) de
une carence martiale prescrire en première intention?
E. Une mélanodermie peut orienter vers A. Échographie cardiaque transthoracique
une insuffisance surrénale B. Épreuves fonctionnelles respiratoires
111
ECNi 2019
C. Ferritinémie D. Infection parasitaire à Plasmodium

D. Groupage sanguin et recherche E. Gammapathie monoclonale
d'agglutinines irrégulières de signification indéterminée (MGUS)
E. Compte des réticulocytes
08. Le frottis sanguin réalisé chez votre
05. Vous cherchez des arguments pour une patiente ne retrouve pas de schizocytes ni
hémolyse, vous prescrivez : (une ou plusieurs de cellules anormales. Il est noté la présence
réponses exactes) de quelques sphérocytes. Vous vous faites
A. Haptoglobine faxer les premiers résultats du test de Coombs
B. Bêta2-microglobuline érythrocytaire (test direct à l'antiglobuline),
C. Coefficient de saturation de la transferrine qui vous sont présentés ci-dessous :
D. Bilirubine libre et conjuguée
E. LDH
Examen direct à l'antiglobuline
06. La patiente est hospitalisée Examen direct à l'antiglobuline Positif

et des analyses sanguines supplémentaires anti-igG
sont réalisées en urgence, dont les résultats Examen direct à l'antiglobuline Négatif
sont les suivants : hémoglobine 6,9 g/dL; anti-C3d
VGM 103 fi; réticulocytes 300 G/L;
leucocytes 6, 1 G/L; formule sanguine Conclusion Positif
avec polynucléaires (PN) neutrophiles Méthode manuelle : support filtration
4,2 G/L, PN éosinophiles 0,08 G/L, PN
basophiles : 0,02 G/L, lymphocytes 1,3 G/L, À la vue des résultats ci-dessus, quel diagnostic
monocytes 0,46, plaquettes 150 G/L; vous paraît le plus probable (une seule réponse
Na 145 mmol/L; K 4,5 mmol/L; Cl 105 mmol/L; attendue)
urée 3,5 mmol/L; créatinine 74 µmol/L; A. Anémie hémolytique auto-immune
protéine C-réactive 3,6 mg/L; LDH 772 UI/L; à anticorps chauds
bilirubine totale 40 µmol/L; B. Maladie des agglutinines froides
bilirubine conjuguée 5 µmol/L; C. Hémoglobinurie paroxystique « a frigore »
ASAT 50 UI/L (N: 8-35); ALAT 45 UI/L (N: 8-25); D. Sphérocytose héréditaire
phosphatase alcaline 54 UI/L ; GGT 53 UI/L ; E. Anémie hémolytique allo-immune
Haptoglobine < 0, 1 g/L. post-transfusionnelle
En dehors du test de Coombs érythrocytaire
(test direct à l'antiglobuline), lequel des
examens suivants vous semble le plus pertinent 09. La patiente est orientée vers la consultation
pour compléter, à ce stade, le bilan de votre d'un confrère interniste. Le diagnostic d'anémie
patiente (une seule réponse attendue) ? hémolytique auto-immune (AHAI) à anticorps
A. Dosage de la vitamine 812 sérique chauds est retenu. Parmi les pathologies
B. Dosage de la TSH suivantes, laquelle (ou lesquelles) peut
C. Frottis sanguin (peuvent) s'associer à une AHAI à anticorps
D. Plombémie chauds?
E. Dosage de l'activité ADAMTS13 A. Sclérodermie systémique
B. Lupus systémique
C. Lymphome non hodgkinien
07. Dans ce contexte d'anémie hémolytique,
D. Leucémie lymphoïde chronique
cette patiente est adressée à un collègue
E. Déficit immunitaire commun variable
interniste. Celui-ci demande la réalisation
d'un frottis sanguin au biologiste du laboratoire
d'hématologie. 010. Parmi les examens complémentaires
D'une manière générale, parmi les situations suivants, lequel (ou lesquels) allez-vous réaliser
pathologiques suivantes, laquelle chez votre patiente?
(ou lesquelles) peut (peuvent) être évoquée(s) A. Électrophorèse des protéines sériques
grâce aux données du frottis sanguin? B. Sérologie VIH
A. Infection virale avec syndrome C. Anticorps anti-cytoplasme des
mononucléosique polynucléaires neutrophiles
B. Micro-angiopathies thrombotiques D. Anticorps anti-nucléaires
C. Hémoglobinurie paroxystique nocturne E. Scintigraphie osseuse
112
Q11. Le complément de bilan réalisé chez votre patiente est le suivant :
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Le scanner thoraco-abdominopelvien montre de gonflements articulaires. Elle a présenté

une splénomégalie mesurée à 13 cm, ainsi une éruption cutanée après des expositions
que des adénopathies multiples infra au soleil depuis 2 étés. Elle décrit également
centimétriques cervicales, médiastinales, une sécheresse buccale, et une sensation de
cœlio-mésentériques, rétro-aortiques grains de sable dans les yeux depuis quelques
et inguinales bilatérales. mois. Parmi les diagnostics suivants, lequel
Des analyses sanguines montrent : anticorps (ou lesquels) est (sont) compatible(s)
(Ac) anti-HBc négatifs, ac antiHBs négatifs, avec le tableau clinicobiologique présenté
ag HBs négatif; Ac anti-VHC positifs, par votre patiente ?
recherche de l'ARN du VHC par PCR A. Syndrome de Gougerot-Sjogren
quantitative négative; sérologie VIH négative. secondaire
En reprenant l'interrogatoire, la patiente vous B. Syndrome des anticorps anti-
signale des douleurs articulaires des poignets phospholipides secondaire
et des doigts, prédominant le matin C. Polyarthrite rhumatoïde
et la réveillant la nuit, évoluant depuis D. Lupus systémique
plusieurs semaines avec des épisodes E. Cryoglobulinémie de type 1
ECNi 2019
012. Vous retenez le diagnostic de lupus lesquelles) des propositions suivantes est (sont)
systémique avec syndrome de Gougerot exacte(s)?
Sjôgren secondaire, et compliqué d'anémie A. Les CGR à usage clinique font
hémolytique auto-immune à anticorps systématiquement l'objet d'une
chauds. déleucocytation
Parmi les traitements suivants, lequel (ou B. La transfusion d'un CGR délivré est à
lesquels) allez-vous mettre en route dans le débuter impérativement dans les 6 heures
cadre de la prise en charge de votre patiente ? suivant l'arrivée dans le service clinique
A. Hydroxychloroquine C. Il existe une indication à prescrire des CGR
B. Corticothérapie systémique irradiés dans le cas de votre patiente
C. Anticoagulation curative D. Il est recommandé d'utiliser des CGR
D. Vaccination anti-pneumococcique phénocompatibles RH-KEL1 dans le cas de
E. Vaccination anti-Haemophilus influenzae votre patiente
de type b E. Il est recommandé d'utiliser des CGR
déplasmatisés dans le cas de votre
013. Vous débutez un traitement par patiente
antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine)
et une corticothérapie systémique par voie 015. La transfusion est bien tolérée, les
orale à 1 mg/kg/jour, avec mesures associées à douleurs thoraciques régressent et l'ECG
la corticothérapie usuelles. se normalise après celle-ci. La corticothérapie
La patiente et son entourage vous est finalement efficace, avec régression des
questionnent sur l'évolution attendue et les stigmates biologiques d'hémolyse en quelques
éléments pronostiques associés à sa maladie jours, et ascension progressive du chiffre
auto-immune. d'hémoglobine (Hb).
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) Cependant, alors qu'une diminution de la
information(s) allez-vous fournir posologie de prednisone est réalisée, on assiste
à votre patiente? 3 mois plus tard à une rechute de l'anémie
A. Les grossesses sont contre-indiquées hémolytique auto-immune avec reprise des
en raison du risque de poussée lupique marqueurs d'hémolyse et nouvelle baisse du
gravidique taux d'Hb en dessous de 10 g/dl.
B. L'activité de la maladie s'aggrave après Un traitement par rituximab est alors envisagé
la ménopause chez votre patiente.
C. Une atteinte rénale doit systématiquement Concernant cette biothérapie, laquelle (ou
être dépistée, même en l'absence d'autres lesquelles) des propositions suivantes est (sont)
symptômes de la maladie exacte(s)?
D. Le risque d'athérosclérose est augmenté A. Il s'agit d'un anticorps monoclonal dirigé
E. Le risque d'infections est augmenté contre le CD34
B. Il s'agit d'une thérapie ciblée contre les
014. Alors que la corticothérapie vient lymphocytes T
d'être débutée, votre patiente vous C. Une vaccination anti-pneumococcique doit
rapporte des douleurs thoraciques rétro être réalisée avant la première perfusion
sternales constrictives à l'effort. Le contrôle D. Une prémédication antiallergique est
de l'hémogramme retrouve un dosage systématiquement réalisée avant les
d'hémoglobine à 4,8 g/dl. Vous décidez de perfusions
transfuser votre patiente en urgence. E. La survenue d'une
Concernant la réalisation de cette transfusion hypogammaglobulinémie doit être
de culots globulaires (CGR), laquelle (ou dépistée au décours de ce traitement
114
Dossier 11 , 157, 262
Items 23, 33, 37, A2
----
Un couple consulte pour infécondité. La femme est âgée de 28 ans et n'a pas d'antécé
dents familiaux. Elle n'a jamais voyagé et n'a pas eu de rapport sexuel non protégé à part
avec son compagnon actuel, et a comme antécédent personnel une épistaxis récidivant,
un tabagisme actif de 10 paquets-années, une allergie aux pollens et aux acariens et une
chirurgie abdominale pour appendicectomie à l'âge de 21 ans.
Le conjoint est âgé de 36 ans, fume un paquet par jour depuis l'âge de 17 ans et consomme
de temps en temps du cannabis. Il n'a aucun antécédent médicochirurgical.
Ils vivent en couple depuis 6 ans, n'utilisent aucune contraception depuis 14 mois et ont
des rapports sexuels pluri-hebdomadaires.
Le gynécologue qui prend en charge la patiente n'a pas relevé d'anomalie ovarienne ni
utérine. Le bilan hormonal de la patiente est normal.
01. Quel(s) élément(s) recherchez-vous de la grossesse se passe sans difficulté

à l'examen clinique du patient pouvant à l'exception de nausées et de quelques
participer à l'infertilité ? saignements de sang rouge.
A. Signe de Prehn positif La patiente consulte à 27 semaines
B. Gynécomastie unilatérale d'aménorrhée car ses deux dernières
C. Cryptorchidie bandelettes urinaires montraient la présence
D. Anomalie de la pilosité de leucocytes et de nitrites. Elle n'a pas
E. Hyperlaxité ligamentaire de fièvre, ne présente aucun symptôme urinaire
en dehors de légères fuites à la toux.
02. Le patient a déjà réalisé un spermogramme Elle présente en effet une toux récurrente
après 4 jours d'abstinence dont il vous montre depuis le début de l'hiver. Elle se restreint donc
les résultats : de boire pour limiter les fuites.
- volume éjaculé : 5 ml; Quel est le diagnostic le plus probable?
- concentration spermatique : 2 millions/ml; A. Tuberculose urogénitale
- mobilité totale des spermatozoïdes : 10 %; B. Cystite
- 75 % de spermatozoïdes ; C. Colonisation urinaire
- 1 % de formes normales. D. Grossesse molaire
Quelles sont la (les) proposition(s) exacte(s)? E. Lithiase vésicale
A. Il existe une hypospermie
B. Il existe une oligospermie 04. Vous faites réaliser un examen
C. Il existe une tératospermie cytobactériologique des urines qui montre :
D. Il existe une nécrospermie 42000 hématies/ml; 120000 leucocytes/ml,
E. Il existe une asthénospermie et 105 Escherichia colilml en culture.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
03. Aucune étiologie n'est retrouvée à ces exacte(s) ?
anomalies du spermogramme expliquant A. Il faut débuter en 1 re intention
l'infécondité et une grossesse est obtenue par un traitement par amoxicilline
injection intra-cytoplasmique B. Il faut débuter en 1 re intention
de spermatozoïdes. Le 1er trimestre un traitement par fosfomycine-trométamol
ECNi 2019
C. Il faut attendre les résultats

de l'antibiogramme pour traiter
D. Il faut mettre en place une
biantibiothérapie intraveineuse
E. Il existe un risque de pyélonéphrite aigue
en l'absence de traitement
05. La colonisation à Escherichia coli récidive

à plusieurs reprises pendant la grossesse et
a nécessité 4 lignes de traitement antibiotique.
La patiente accouche à 38 SA+ 4 j d'une petite
fille de 4180 g par voie basse sans épisiotomie.
Trois semaines plus tard, elle consulte pour Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
une altération de l'état général, une fièvre exacte(s)?
à 38,2 °C, des signes fonctionnels urinaires A. Il s'agit de coupes de scanner
à type de pollakiurie et fuites à l'effort et une abdominopelvien après injection de
douleur qu'elle a du mal à systématiser mais produit de contraste
prédominant dans l'hémi-abdomen droit. Sa fille B. Il existe une dilatation des cavités
est nourrie au lait maternisé et se porte bien. pyélocalicielles droites
Quel(s) diagnostic(s) sont possibles à ce stade? C. Il existe un calcul pyélique droit
A. Cystite D. Il existe un calcul urétéral droit
B. Endométrite E. Il existe un syndrome de masse rénale
C. Pyélonéphrite droite
D. Colique néphrétique
E. Thrombophlébite pelvienne 08. Le scanner abdominopelvien montre donc
une dilatation des cavités pyélocalicielles
06. À l'examen clinique le toucher vaginal droites en amont d'un calcul urétéral de 7 mm.
est indolore, les seins sont souples, il existe L'examen direct des urines montre la présence
une douleur à l'ébranlement de la fosse de 10 5 leucocytes, 10 4 hématies et 10 5 bacilles
lombaire droite avec un trajet douloureux gram négatif. Alors qu'elle revient du scanner,
irradiant en sus-pubien. L'auscultation la pression artérielle de la patiente chute à
cardiopulmonaire retrouve une diminution 65/30 mmHg et les douleurs de la fosse lombaire
du murmure vésiculaire en base droite. La s'intensifient. Son état de conscience est normal,
patiente est fébrile à 38,7 °C, la fréquence elle présente quelques marbrures aux genoux.
cardiaque est à 132/min et la pression artérielle Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s)
à 87/53 mmHg. Quel(s) examen(s) demandez thérapeutique(s) possibles en 1 re intention?
vous en 1 re intention? A. Aucune mesure ne doit retarder la prise en
A. Échographie doppler des membres charge chirurgicale
inférieurs B. Remplissage par solutés de type
B. Examen cytobactériologique des urines cristalloïde
C. Imagerie rénale C. Bi-antibiothérapie parentérale par
D. D-dimères fluoroquinolone et aminoside
E. Hémocultures D. Bi-antibiothérapie parentérale par bêta
lactamine et aminoside
07. L'imagerie est la suivante. E. Administration de drogue vasopressive
type noradrénaline
09. La patiente répond bien au remplissage

par cristalloïdes et sa pression artérielle
est désormais stabilisée à 100/58 mmHg.
Quelle mesure thérapeutique supplémentaire
proposez-vous dans ce contexte?
A. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
B. Drainage des urines par sonde JJ ou
urétérale
C. Drainage des urines par sonde vésicale
seule
116
D. Urétéroscopie pour extraction du calcul 013. Le bilan étiologique de 1'8 intention que
après 48 h d'antibiothérapie efficace vous aviez prescrit est normal.
E. Drainage urétéral par sonde JJ après 48 h Quelle(s) mesure(s) de prévention des récidives
d'antibiothérapie efficace mettez-vous en place ?
A. Diminution des apports calciques
010. Après la mise en place d'une sonde JJ (< 400 mg/j)
(urines non purulentes) et 72 h d'antibiothérapie B. Diminution des apports sodés (6 g/j)
adaptée, l'état clinique de la patiente s'améliore C. Hydratation pour un volume de diurèse
et elle peut rentrer à domicile. Vous la revoyez de l'ordre de 1 L
en consultation 1 mois après et le scanner sans D. Alcalinisation des urines
injection montre que le calcul a été refoulé dans E. Antibioprophylaxie hebdomadaire
le calice supérieur. Il mesure toujours 7 mm
et sa densité est de 1050 UH. La sonde JJ est 014. La patiente revient vous voir 4 ans après
assez mal tolérée avec une pollakiurie car elle pense que ses calculs récidivent.
et des douleurs quasi permanentes. Elle a pourtant vécu une seconde grossesse
Quelles sont les mesures envisageables pour sans récidive lithiasique et a accouché sans
la poursuite de la prise en charge (une ou difficulté d'un petit garçon de 3560 g il y a
plusieurs bonnes réponses) ? 18 mois.
A. Retrait de la sonde JJ et surveillance Depuis quelques semaines, elle a l'impression
B. Lithotriptie extracorporelle d'être gênée par un calcul vésical qui lui
C. Extraction par urétéroscopie donne fréquemment envie d'aller uriner
D. Néphrolithotomie percutanée de jour comme de nuit. Elle ressent une
E. Changements itératifs de la sonde JJ pesanteur pelvienne s'aggravant par la
station debout prolongée. Ses besoins sont
011. Vous décidez finalement de réaliser urgents au point qu'elle ne parvient pas
une urétéroscopie souple avec extraction toujours à se retenir.
de l'ensemble des fragments lithiasiques qui En revanche, ses fuites à la toux ont disparu
sont envoyés à l'analyse. sauf éventuellement le matin au réveil.
Compte tenu des éléments à votre disposition, Les rapports sexuels sont désagréables.
quel est le composant majoritaire le plus Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus
probable de ce calcul ? probable?
A. Oxalate de calcium A. Lithiase enclavée dans l'urètre
B. Struvite B. Infection urinaire
C. Lithiase médicamenteuse C. Prolapsus génital
D. Cystine D. Carcinome in situ
E. Acide urique E. Fibrome utérin
012 . La spectrophotométrie infrarouge conclut 015. Votre examen clinique confirme

qu'il s'agit d'un calcul composé de 75 % la présence d'une colpocèle antérieure grade 3.
de whewellite (oxalate de calcium Quelle est l'explication la plus plausible
monohydraté), 25 % de wedellite (oxalate à la disparition de l'incontinence urinaire d'effort ?
de calcium dihydraté). A. Lithiase enclavée dans l'urètre
Quel(s) peut (peuvent) être le(s) facteur(s) B. Synéchie liée aux accouchements
favorisant(s) d'un tel calcul chez cette patiente? C. Plicature de l'urètre par la colpocèle
A. Hyperparathyroïdie primitive D. Séquelle des infections urinaires
B. Hypocalciurie E. Calcification urétrale par l'oxalate de
C. Infections urinaires récidivantes calcium
D. Apports hydriques insuffisants
E. Apports protidiques trop faibles
117
Dossier 12
Items 23, 24, 25, 267
-----
Une patiente âgée de 36 ans vient consulter en urgence pour métrorragies modérées et
retard de règles de 2 semaines. Elle mesure 1m65 et pèse 89 kg. Elle est fumeuse (25
paquets année). Elle a un antécédent de phlébite du membre inférieur droit après un trai
tement orthopédique pour entorse de la cheville droite. Sa mère a présenté une embolie
pulmonaire en postpartum. Son père est décédé. Il avait une surdité bilatérale et avait été
greffé d'un rein. Elle assure sa contraception par préservatifs. Elle a effectué un test de
grossesse urinaire qui est positif
01. Quelle est l'information la plus pertinente Quel(s) signe(s) échographique(s) serait
qu'il faut rechercher à l'interrogatoire ou (seraient) compatible(s) avec le diagnostic
à l'examen clinique? de grossesse extra-utérine?
A. Des douleurs abdominales A. Epaississement de l'endomètre
B. Un col ouvert B. Absence d'épanchement dans le
C. Des métrorragies abondantes cul-de-sac recto-utérin (Douglas)
D. Un utérus de taille trop importante C. Absence de masse latéro utérine droite
pour le terme visible
E. Une exacerbation des signes D. Corps jaune sur l'ovaire droit
sympathiques de grossesse E. Image intra utérine hypoéchogène sans
couronne hyperéchogène
02. Chez cette patiente, l'examen physique
révèle une douleur provoquée modérée 04. L'échographie pelvienne que vous
en fosse iliaque droite, sans défense. réalisez montre une vacuité utérine, aucun
La pression artérielle est à 130/70 mmHg. épanchement intra-abdominal et aucune masse
annexielle visible.
La fréquence cardiaque est à 80 bpm.
Les HCG plasmatiques sont mesurés à 900 UI/L.
L'utérus est impalpable en raison de
Quelle stratégie thérapeutique adoptez-vous
l'embonpoint de la patiente. À l'examen sous
(une seule réponse attendue) ?
spéculum, un saignement rouge modéré vient A. Injection intramusculaire de méthotrexate
de l'endocol. Au toucher vaginal, il n'existe pas en ambulatoire
de masse, mais la palpation du cul-de-sac droit B. Cœlioscopie exploratrice
déclenche une douleur modérée. C. Administration de misoprostol per os en
Quel diagnostic privilégiez-vous à ce stade ambulatoire
de la prise en charge? D. Expectative et réévaluation dans 48 h avec
A. Grossesse extra-utérine nouveau dosage d'HCG et échographie de
B. Grossesse intra-utérine non évolutive contrôle
C. Grossesse molaire E. Aspiration endo-utérine avec envoi des
D. Grossesse intra-utérine évolutive prélèvements en anatomopathologie pour
E. Avortement spontané en cours recherche de villosités choriales
03. Suite à votre examen clinique, vous décidez 05. Vous revoyez la patiente 48 h plus tard.
de réaliser une échographie pelvienne par voie Elle ressent toujours une légère douleur
endovaginale. en fosse iliaque droite. Les métrorragies
118
minimes persistent. Le taux d'HCG est D. Rapport protéinurie/créatininurie

mesuré à 1200 UI/L dans le même laboratoire. E. Uroscanner
L'échographie de contrôle révèle cette fois un
hématosalpinx droit de 20 mm sans embryon 08. Le lendemain (12+1 SA}, vous recevez
visible, sans épanchement intra-abdominal. les résultats des examens prescrits.
Devant cette probable grossesse extra-utérine L'ECBU est stérile mais confirme un taux
droite, vous décidez d'un traitement par d'hématies.,, 10 hématies/mm3. Le rapport
méthotrexate. protéinurie/créatininurie est de 40 mg/
À propos du traitement par méthotrexate, mmol. L'échographie montre l'absence de
quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? malformation rénale et des reins de taille
A. Une supplémentation en folate doit normale sans kyste macroscopique ainsi
systématiquement être associée qu'une vessie sans anomalie. Le dosage de
B. Une augmentation transitoire des HCG est créatinine plasmatique est de 50 micromol/L.
habituelle Ouelle(s) étiologie(s) est (sont) compatible(s)
C. Un syndrome palmo-plantaire peut être avec l'ensemble du tableau présenté par cette
attribué à ce traitement patiente?
D. Le taux de succès thérapeutique est A. Pré-éclampsie
corrélé au taux d'HCG B. Syndrome d'Alport
E. Une rupture tubaire peut survenir après C. Sténose des artères rénales
l'injection D. Néphropathie à lgA
E. Polykystose autosomique dominante
06. La négativation du taux d'HCG est obtenue
en 15 jours. Ouel(s) conseil(s) prodiguez-vous à 09. Devant l'existence probable d'une
la patiente? néphropathie préexistante à la grossesse,
A. Contre-indication absolue aux une consultation avec un néphrologue est
microprogestatifs programmée. En l'absence d'insuffisance
B. Nécessité de réaliser une échographie rénale, ce dernier prévoit la réalisation d'une
pelvienne précoce en cas de nouvelle biopsie rénale une fois la grossesse achevée.
grossesse La surveillance de la grossesse s'avère par
C. Respecter un délai de 6 mois minimum la suite satisfaisante, notamment sur le plan
après l'injection de méthotrexate pour tensionnel. À 31 SA, la patiente consulte pour
débuter une nouvelle grossesse baisse des mouvements actifs fœtaux.
D. Arrêt du tabac Elle est par ailleurs asymptomatique. Sa
E. Réaliser une hystérosalpingographie pour température est à 37 °C. Sa pression artérielle
évaluer la perméabilité tubaire est à 140/80 mmHg. La hauteur utérine est
mesurée à 26 cm. Ses réflexes ostéo-tendineux
07. Deux ans après la prise en charge de cette sont normaux. Le monitoring cardio-fœtal est
grossesse extra-utérine, la patiente revient normal.
consulter dans le cadre du suivi d'une nouvelle Vous réalisez une échographie fœtale. Les
grossesse. Cette grossesse est désirée. Elle est biométries fœtales sont les suivantes
à 12 SA. Elle n'a aucun symptôme. diamètre bipariétal au 258 percentile, périmètre
Elle vous apporte le résultat du bilan de céphalique au 308 percentile, périmètre
début de grossesse prescrit par son médecin abdominal au 58 percentile, longueur du fémur
généraliste : groupe sanguin O rhésus 48 percentile, estimation de poids fœtal au
négatif, recherche d'agglutinines irrégulières 38 percentile.
négative, sérologie rubéolique lgG+, sérologie Le doppler utérin a une diastole diminuée des
toxoplasmose lgG+/lgM-, AgHBs-, TPHA-VDRL-, deux côtés, sans notch. Le doppler ombilical
sérologie VIH- a une diastole nulle. Le doppler cérébral a
Vous en profitez pour effectuer une bandelette une diastole augmentée. Il n'existe pas de
urinaire, celle-ci révèle 2 croix de sang et 2 croix malformation fœtale visible. La quantité de
de protéines, pas de leucocytes ni de nitrites. La liquide amniotique est diminuée.
pression artérielle est mesurée à 130/80 mmHg. Ouel(s) argument(s) étaye(nt) l'hypothèse d'une
Ouelle(s) est (sont) votre (vos) prescription(s)? cause vasculo-placentaire pouvant expliquer
A. Quantification des hématies urinaires par ces biométries?
ECBU A. Diastole diminuée sur le doppler utérin
B. Échographie réno-vésicale B. Quantité de liquide amniotique diminuée
C. Cystoscopie C. Absence de « notch » au doppler utérin
i
ECN 2019
l
D. Biométries cépha iques conservées artérielle est à 130/70 mmHg et son pouls
E. Diastole augmentée su r le doppler à 90 bpm.
cérébral L'examen au speculum met en évidence des
lochies malodorantes mélangées à du sang en
010. Compte tenu de ce fœtus pet it pour l'âge faible quantité.
gestationnel, vous décidez d'hospitaliser la La cicatrice de césarienne est propre.
patiente pour surveillance du rythme cardiaque Les seins sont tendus, douloureux dans leur
fœtal 3 fois par jour. ensemble, sans placard inflammatoire ni masse
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) décidez palpable. Il n'existe pas d'adénopathie axillaire.
vous d'instaurer ? La patiente n'a plus de voie d'abord veineuse ni
A. Corticothérapie de maturation pulmonaire de sonde urinaire depuis 48 h.
fœtale Aucun traitement anticoagulant préventif n'a
B. Toco lyse pa r atosiban été mis en place initialement en raison du
i
C. Su lfate de magnés um HELLP syndrome.
D. Antiihypert enseu central
r Quel est le diagnostic que vous évoquez en
i
E. Asp r ne à faible dose priorité? i
A. Salp ng ite
B. Abcès pe lvien
011. Après 24 h d'hospitalisation, l'état de la C. Endométrite
patiente se détériore. La pression artérielle D. Thrombophléb ite pe lvienne
est désormais mesurée à 150/100 mmHg. La E. Su ite d'une perforation peropératoire
patiente se plaint de céphalées et d'une douleur
épigastrique. Sa diurèse est quantifiée à 200 ml
depuis son hospitalisation. Les réflexes sont 013. Vous réalisez une échographie pelvienne
vifs, diffusés et polycinétiques. devant cette suspicion d'endométrite.
Le monitoring cardiofœtal est peu oscillant Une petite rétention placentaire mesurée 15 mm
avec des décélérations. en coupe sagittale de l'utérus est observée.
Vous effectuez un bilan biologique en Quel(s) est (sont) I' (les) élément(s) de votre
urgence, les résultats sont les suivants : prise en charge thérapeutique ?
plaquettes 60 G/L; hémoglobine 9 g/dl; A. Ceftriaxone et métronidazole par voie
schizocytes positifs ; haptoglobine 0,2 g/L; intraveineuse
ASAT 230 UI/L; ALAT 340 UI/L. B. Aspiration endo-utérine au bloc opératoire
Quelles sont les mesures thérapeutiques C. Arrêt de l'allaitement
prioritaires (une ou plusieurs réponses D. Méthotrexate
exactes)? E. Héparine de bas poids moléculaire à dose
A. Deuxième injection de corticoïdes prophylactique
B. Prévention de l'éclampsie par sulfate de
Magnésium 014. Trois jours après le début du traitement
C. Extraction fœtale instauré par antibiotiques et héparinothérapie
D. Transfusion de culots globulaires à dose prophylactique, les douleurs pelviennes
E. Antihypertenseur par voie intraveineuse persistent, de même que la fièvre. La patiente
est toujours ballonnée.
012. Une césarienne en urgence est pratiquée. Vous demandez un scanner avec injection de
La patiente donne naissance à une fille substance de contraste.
de 1020 g, prise en charge par l'équipe de
i:iéonatologie. L'allaitement est maternel.
A 72 h, l'évolution maternelle est satisfaisante.
L'hypertension artérielle a disparu,
les céphalées également. Les réflexes
ostéotendineux se sont normalisés. La diurèse
a repris de manière normale.
Le bilan biologique maternel s'est également
amélioré dans les 48 premières heures suivant
l'accouchement avec disparition du HELLP
syndrome.
Au 48 jour du postpartum, la patiente présente
une fièvre à 38,5 °C et des douleurs pelviennes
hypogastriques importantes. Sa pression
120
015. Outre les antécédents thrombotiques

personnels et familiaux de la patiente,
quel(s) facteur(s) de risque supplémentaire(s)
identifiez-vous dans ce contexte de thrombose
de la veine ovarienne droite
A. La primipar ité
B. Le contexte de prématurité
C. L'indice de masse corporelle de la patiente
D. La césarienne
E. L'endométr i te du postpartum
016. Sachant que la créatininémie est contrôlée

à 70 microml/L et que la patiente souhaite
continuer à allaiter, quelle est votre prescription
anticoagulante pour cette thrombophlébite
de la veine ovarienne droite
A. Fluindione
B. Acénocoumarol
C. Warfarine
D. Enoxaparine à dose hypocoagulante
i
E. F ltre cave
Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Textilome
B. Lithiase urinaire enclavée dans le bas
uretère droit
C. Appendicite aiguë
D. Thrombose de la veine ovarienne droite
E. Abcès pelvien gauche
Dossier 7
Question 1
Aux urgences, le patient est pris en charge. L'examen clinique, complété par l'imagerie, confirme
une fracture fermée du poignet droit nécessitant une intervention chirurgicale. Les plaies des
membres supérieurs sont à suturer. Le soignant se lave les mains en respectant les étapes
suivantes:
1. Paume sur paume 2. Paumes sur dos

Désinfection des paumes Désinfection des doigts
et espaces interdigitaux
3. Doigts entrelacés 4. Paume / Doigts

Désinfection des espaces Désinfection des doigts
interdigitaux et des doigts
5. Pouces
Désinfection des pouces
""
�
6. Ongles
Désinfection des ongles
�
@
Parmi les propositions suivantes concernant les précautions standard d'hygiène pour
la réalisation des sutures aux urgences, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
A. Le port d'un masque chirurgical pour l'opérateur est recommandé
B. La friction des mains en 6 étapes avec une solution hydro-alcoolique, avant le soin, est
conforme aux recommandations
C. La durée de la friction des mains doit durer au moins une minute
D. Le port d'une paire de lunettes de protection est recommandé
E. Le port de gants est nécessaire
La friction hydro-alcoolique est la référence pour le lavage des mains et doit durer environ
30 s. Si les mains sont visiblement souillées, elle doit être précédée d'un lavage simple au
savon doux.
Ici, l'ordre des différentes phases de lavage des mains était correct mais il manquait la phase
de friction des bords ulnaires et des poignets pour un total de 7 étapes.
Il vaut mieux porter un masque chirurgical pour réaliser ce geste en asepsie. Le port de gants,
quant à lui, protège l'utilisateur d'un contact avec le sang. De plus, comme il s'agit d'un
geste chirurgical superficiel, les gants devront être stériles. Les lunettes de protection sont
recommandées pour les soins à risque de projection de liquide biologique (ici du sang, lors de
l'anesthésie par exemple), même si en pratique c'est moins souvent fait.
122
Question 2
Les plaies ont été suturées. Vous interrogez le patient sur son statut vaccinal qu'il ne connaît pas.
Ouelle(s) modalité(s) de prévention du risque infectieux mettez-vous en œuvre ?
A. Vous lui faites une injection de 250 UI d'immunoglobulines antitétaniques aux urgences
B. Vous lui faites une injection d'une dose de vaccin contenant de la valence tétanique
aux urgences
C. Vous débutez une antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique pour une durée de
10 jours
D. Vous prévoyez un rappel de vaccination antitétanique pour ce patient
E. Vous prévoyez une nouvelle consultation pour surveillance
de la cicatrisation dans une semaine
Rappel : Conduite à tenir concernant le risque tétanique (bien détaillée dans le Pilly)
Patient à
Type de plaie jour de ses Patient non à jour
1 vaccinations 1 1
• Dose immédiate de vaccin antitétanique

Mineure, propre • Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et
• Pas d'iniection préciser la date du prochain rappel antitétanique
• Préciser
Majeure (étendue, la date du • Dose immédiate de vaccin tétanique
pénétrante, avec prochain • Dose immédiate de 250 UI d'immunoglobuline tétanique
corps étranger, ou rappel selon humaine dans l'autre bras
vue tardivement) le calendrier • Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et
ou contamination préciser la date du prochain rappel antitétanique
tellurique
Il faut savoir que dans certains centres, des tests de diagnostic rapide aident à déterminer
le statut sérologique du patient.
Les plaies des avant-bras sont supeiftcielles mais fortement souillées de boue donc on réalise
une sérovaccination (vaccin + immunoglobulines) et l'on prévoit ensuite de compléter le
schéma vaccinal. Comme nous ne savons pas (vu son statut de migrant) s'il a déjà reçu une
vaccination antitétanique, il faudra lui faire un schéma complet avec une dose supplémentaire
à 2 mois puis un rappel 6 à 12 mois plus tard.
Par ailleurs, le patient a eu des points de suture. En pratique, on ne prévoit pas de consulta
tion de contrôle mais un passage infirmier pour surveiller l'évolution et ensuite réaliser une
ablation des points (classiquement deux semaines plus tard pour les membres, une semaine
pour la face). Cependant, du fait de la fracture, le patient sera de toute façon amené à avoir
une surveillance médicale : il ne me semblait donc pas faux de cocher cette proposition.
Un traitement par antibiotiques peut être indiqué pour prévenir l'infection d'une plaie en
cas de forte souillure, de morsure, d'atteinte tendineuse ou articulaire de d@culté d'accès à un
lavage tefftcace ou de plaie prise en charge après plus de 24 h. Mais c'est alors un traitement
d'une durée de 5 jours (pas 10) par amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN), ou
doxycycline si allergie.
1. Une dose dans les 20 ans si le patient a moins de 65 ans; une dose dans les 10 ans si le patient
a 65 ans ou plus.
ECNi 2019
Question 3
Vous informez le patient de la nécessité d'une intervention chirurgicale suivie d'une

hospitalisation afin de traiter sa fracture du poignet. Le patient refuse l'intervention chirurgicale
et l'hospitalisation. Parmi les propositions suivantes concernant l'information et le consentement
du patient, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. Le faible niveau de compréhension de la langue française du patient dispense le médecin
d'obtenir le consentement du patient
B. Le médecin doit informer ce patient des bénéfices attendus et les risques éventuels
de l'intervention chirurgicale
C. Le statut d'étranger en situation irrégulière dispense le médecin d'obtenir le consentement
du patient
D. Le médecin doit s'assurer de la compréhension du patient en lui demandant de dire
ce qu'il a compris
E. La présence de l'interprète est recommandée lors de l'entretien avec le patient
L'information du patient est un devoir légal pour le médecin. Il ne suffit pas de délivrer les
informations : il faut aussi s'assurer que le patient ait bien compris, si nécessaire en ayant
recours avec un interprète lorsque, comme ici, la barrière de la langue gène la commu
nication. Le fait que le patient soit étranger ou en situation irrégulière ne le dispense en
aucun cas des mêmes considérations éthiques. Les exceptions au devoir d'information sont
les urgences absolues, l'impossi�ilité d'informer le patient (coma, démence sévère), et le
refus du patient d'être informé (& Cela ne peut s'appliquer si la pathologie expose un tiers,
comme pour le VIH par exemple). L'information est la clé de voute de tout consentement
au soin qui doit en effet être libre, éclairé et exprès.
Tout refus doit être respecté après s'être assuré que le patient en comprend les conséquences.
Il doit être écrit et conservé dans le dossier médical.
Notions-clés sur le consentement
• Risque vital immédiat

Cas où le médecin • Potient hors d'état d'exprimer sa volonté (troubles de la conscience,
peut passer troubles psychiatriques) : aucune intervention ou investigation ne peut être
outre le refus de réalisée sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance
consentement ou les proches ait été consultée (consultés)
• Patient mineur en danger (saisie du procureur de la République ----> OPP)
Cas particulier des • L'information et le consentement du mineur ou du majeur protégé doivent

être systématiquement recherchés
mineurs ou des
• Consentement des représentants légaux obligatoire sauf contraception
majeurs protégés et lVG
Actes soumis à un • IVG/PMA/stérilisation à visée contraceptive
consentement écrit • Recherche génétique/recherche biomédicale
obligatoire • Prélèvement d'organe ou de moelle osseuse
124
Question 4
L'échange avec le patient met en évidence que son refus est principalement motivé par le coût de
l'intervention chirurgicale et de l'hospitalisation.
Ses frais d'hospitalisation seront pris en charge au titre :
A. De la Protection universelle maladie (PUMa)
B. De la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUc)
C. De l'Aide médicale d'État (AME)
D. De l'Aide à la complémentaire santé (ACS)
E. Du Revenu de solidarité active (RSA)
Notre patient est en situation irrégulière en France : la seule couverture d'Assurance maladie
disponible dans ce cas est l'Aide médicale d'État. L'AME est soumise à conditions de ressources,
et protège plus que le régime général : le patient est exonéré de tous les restes à charge.
Dispositif 1 Conditions 1 Prestations

• Français et étrangers en situation RÉGULIÈRE (titre de Idem au régime
séjour en cours de validité ou une attestation de dépôt général
de demande d'asile) résidant en France depuis plus de
3 mois
PUMa • Ne pas avoir droit à I'Assurance maladie à un autre
(Protection titre trofessionnel ou en tant qu'ayant droit)
universelle • Pas e seuil de ressources
maladie), • Nouveautés depuis le passage à la PUMa :
anciennement - disparition du statut d'a ant droit car maintenant la
fE
CMU de base carte CMU est disponib e à titre personnel à partir de
16 ans
- Plus besoin d'apporter des justificatifs chaque année
si la situation ne change pas : limite les périodes de
rupture de droit
CMU Idem CMU + ressources financières inférieures au seuil Prise en charge à

fixé par décret (environ 600 euros/mois) 1 00 %, tiers payant,
complémentaire
exonération de tous les
(CMUc) forfaits et franchises
• Étranger en situation IRRÉGULIÈRE (sans papiers), en Idem CMUc
Aide médicale France de manière stable depuis 3 mois ou plus (non
d'État (AME) applicable à Mayotte)
• Ressources inférieures à un seuil fixé (le même que CMUc)
L'Aide à la Complémentaire Santé (ACS) est réservée aux personnes dont les ressources
sont légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMUc. Elle donne droit à une
aide financière pour payer une complémentaire santé.
La CMUc est étendue aux bénéficiaires actuels de l'aide à la complémentaire santé (ACS) à partir de
novembre 2019.
Le revenu de solidarité active (RSA) assure aux personnes sans ressources un niveau minimum
de revenu qui varie selon la composition du foyer. Le RSA est ouvert, sous certaines condi
tions, aux personnes d'au moins 25 ans et aux jeunes actifs de 18 à 24 ans s'ils sont parents
isolés ou justifient d'une certaine durée d'activité professionnelle. Il ne s'agit pas d'une
couverture de santé.
ECNi 2019
Mise à jour CSS (Complémentaire santé solidarité)

Depuis le 1 er novembre 2019, la CMUc (Couverture maladie universelle complémen
taire) et l'ACS (Aide au paiement d'une complémentaire santé) ont été remplacées par la
CSS (Complémentaire santé solidaire). Cela ne change rien pour les anciens bénéficiaires
de la CMUc : les droits restent les mêmes.
Question 5
Ce patient remplit les conditions pour bénéficier de l'Aide médicale d'État (AME) mais il n'a, à
ce jour, pas déposé de dossier de demande. Parmi les propositions suivantes concernant l'AME,
laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. La demande d'AME doit avoir été déposée le jour de son hospitalisation
B. Le forfait hospitalier restera à la charge du patient car il n'avait pas déposé de dossier de
demande d'AME préalablement à son entrée à l'hôpital
C. L'AME ne lui permettra d'accéder gratuitement qu'aux soins urgents
D. L'AME lui permettra d'être remboursé à 100 % d'une consultation médicale mais il devra
avancer les frais
E. L'AME lui permettra d'être exonéré de la franchise médicale
Voici une question très difficile surement censée nous préparer à la disparition soudaine des
assistants sociaux hospitaliers ... mais passons ! Il était possible de se débrouiller en gardant
en tête que la France reste jusqu'à présent un pays de droits.
La demande d'aide médicale d'État se fait via un formulaire adressé à la caisse d'Assurance maladie
du lieu de résidence, et si elle est acceptée, donne lieu à la remise d'une carte d'AME. L'AME
est accordée pour une durée d'un an (renouvelable) à partir de la date de dépôt de demande.
En cas d'hospitalisation, l'AME est accordée au jour d'entrée dans l'établissement de santé
ou à la date du début des soins, en cas d'urgence vitale. Dans ce cas, la demande d'AME doit
être déposée sous trente jours à compter de la date de l'hospitalisation ou de la délivrance
1
des soins et sera donc rétroactive.
Rappel : Les coûts restant à la charge d'un patient couvert par la Sécurité Sociale
et les cas dans lesquels il peut en être exempté
l!fo•ii·■ Définition Cas d'exonération

• Une part des frais reste à la charge = Prise en charge à l 00 % (exonération
de l'assuré après remboursement du ticket modérateur)
par l'AM • ALD
• 30 % si consultation dans • Grossesse (à partir du 6 e mois et iusqu'à
le parcours de soins (car + 12 j), CMUc-AME, AT/MP, invalidité
Ticket remboursement par la SS • Campagne nationale de prévention
modérateur de 70 %) ; 70 % si hors parcours • Infertilité : diagnostic ou traitement
• Pour les médicaments : selon SMR • Pension militaire
• Peut être pris en charge par une • Mineurs victimes de sévices sexuels
mutuelle ou une assurance privée • Soins en établissement dans les 30 premiers
complémentaire jours de vie
• Enfants handicapés en institution
-+
126
À charge .< ''. •'D.éfiriltion_ - . : ' . .. . .. . . ;· Cds d'_è�oiiérâtio"!.

Pour chaque consultation par un • < 18 ans
médecin (pas dentiste, pas sage • Aide à l'obtention d'une complémentaire santé
Participation femme, etc.), analyse biologique ou (ACS)
forfaitaire examen de radiologie (plafonnée • Grossesse (à partir du 6e mois et jusqu'à
de 1 € à 50 €/an/personne, en dehors + 12 il, CMUc-AME
d'une hospitalisation et pas pour les • Doit donc être payée si ALD, AT/MP, invalidité
dépistages gratuits ou la chirurgie)
• Sur chaque boîte de médicament
(50 cts)
• Chaque acte paramédical (50 cts)
Franchise
• Chaque transport (2 €)
médicale • Plafonnée à 50 €/an/personne
• En dehors d'une hospitalisation ou
d'un transport d'urgence
Pour tout acte médical � 120 € • ALD
Forfait • Grossesse (à partir du 6e mois et jusqu'à
de 18€ + 12 jl, CMUc-AME, AT/MP, invalidité
Forfait En cas d'hospitalisation • Grossesse (à partir du 6e mois et jusqu'à

hospitalier + 12j), CMUc-AME, AT/MP
journalier : • Doit donc être payée si ALD, invalidité
16€/j
Le tiers payant est la dispense d'avancer les frais pris en charge par l'AM. Cela concerne les
cas suivants :
• lors d'une hospitalisation;
• les ALD et les femmes enceintes (depuis 2017) ;
• l'ATIMP;
• CMU cfAME (pas la CMU de base);
• dans le cadre d'un dépistage organisé (ex: mammographie).
Si l'assuré a une couverture complémentaire, il peut bénéficier du tiers payant en présentant
sa carte vitale et son attestation de mutuelle
Question 6
Suite aux informations délivrées, le patient accepte finalement l'intervention chirurgicale et
l'hospitalisation. Il est donc emmené au bloc opératoire pour une intervention orthopédique.
Arrivé au bloc opératoire, l'équipe utilise la check-list« sécurité du patient au bloc opératoire»
(version 2016) de la Haute autorité de santé (HAS).
Parmi les propositions suivantes concernant la check-list« sécurité du patient au bloc
opératoire», laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. La check-list est une barrière de récupération selon le modèle de Reason
B. La check-list vérifie des points de sécurité des soins à 4 moments clés de l'intervention
chirurgicale : avant l'induction anesthésique, avant, pendant et après l'intervention
chirurgicale
C. La check-list favorise le partage des informations par la vérification croisée
D. La check-list diminue la morbi-mortalité postopératoire de manière significative
E. La check-list doit être cosignée par le chirurgien, l'anesthésiste et le patient dès son réveil
127
ECNi 2019
Le modèle de Reason est un modèle permettant d'analyser les événementss indésirables par
un franchissement d'une succession de barrières de difense
Barrière de • Empêche la survenue de l'erreur et l'accident

prévention • Exemple : check-list opératoire, alertes sur les logiciels de prescription, etc.
• L'erreur est commise: le but est la récupération avant d'avoir un El

Barrière de
• Exemple : check-list opératoire (retrait d'une compresse oubliée dans
récupération l'abdomen), vérification des prescriptions par l'infirmière avant administration
• L'erreur a été commise, n'a pas été récupérée et il y a eu un El: le but est la
Barrière limitation des conséquences
d'atténuation • Exemple : rapidité à gérer le choc anaphylactique après prescription
d'amoxicilline à un patient connu allergique
La check-list au bloc opératoire vérifie des points de sécurité à 3 moments de l'intervention :

• avant l'induction anesthésique (identité, intervention, installation, préparation, risques
concernant les allergies, l'inhalation, l'intubation, la ventilation, le saignement);
• avant le geste chirurgical (identité, intervention, installation, documents nécessaires, anti
bioprophylaxie, champ) ;
• après le geste chirurgical (intervention, compte des compresses, étiquetage des prélève-
ments, événementss indésirables, prescriptions de suites opératoires).
On comprend alors que la check-list est une barrière à la fois de prévention et de récupé
ration. Certains de ces points font l'objet d'une vérification croisée c'est-à-dire par toute
l'équipe (chirurgiens, anesthésiste, IADE, IBODE, IDE) avec un partage oral d'information.
Selon la HAS, la check-list permet de réduire la morbi-mortalité postopératoire de près de
30 %. Elle doit être co-signée par le chirurgien, l'anesthésiste ou IADE et le coordonnateur
de la check-list.
REMARQUE
Le support est unique et standardisé pour toute la France. Je vous invite à regarder le
modèle lors de vos stages ou sur le site de l'HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/
application/pdf/2016-02/mode_demploi_et_version_2016_de_la_check-list_securite_
du_patient_au_bloc_operatoire.pdf
Question 7
Les suites immédiates de l'intervention chirurgicale sont simples. Le patient est désormais
hospitalisé. Il est rapidement vu par l'équipe mobile d'addictologie. L'état clinique du patient
est stable et satisfaisant. La douleur postopératoire est bien contrôlée. Il n'y a pas d'autre signe
clinique notable. Parmi les questionnaires d'évaluation des consommations addictives suivants,
lequel (lesquels) est (sont) indiqué(s) chez ce patient ?
A. Le test de Fagerstrorn
B. Le score de Cushrnan
C. Le questionnaire CAST
D. Le questionnaire AUDIT
E. Le score EPICES
On rappelle que le patient est consommateur de tabac, de cannabis et d'alcool.
128
Questionnaires et scores à l'ECN en addictologie

• Consommation:
- AUDIT (Alcool Use Disorders Identification Tes�
- AUDIT-c (version courte)
- FACE (Fast Alcohol Consumption Evaluation)
Alcool
- DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool au matin)
• Sevra e:
- Cus�man
- CIWA-Ar (cfinical institute withdrawal assessment for alcohol, révisé)
• Fagerstrom
Tabac
• HSI (heaviness of smoking index) : Fagerstrom simplifié, questions 1 et 4
Cannabis CAST (Cannabis Abuse Screening Tes�
Benzodiazépines ECAB (Échelle cognitive d'attachement aux benzodiazépines)
Opioïdes POMI {Prescription Opioid Misuse Index}
Le score de Cushman n'évalue pas la consommation mais les signes de sevrage alcoolique
pour adapter la conduite à tenir notamment la dose de benzodiazépine en prévention du
delirium tremens. Le score EPICES (évaluation de la précarité et des inégalités de santé) était
un distracteur: c'est un score individuel de précarité.
Question 8
Lors du rendez-vous avec l'addictologue, en présence du traducteur, le patient rapporte une
consommation d'alcool équivalente à 6 verres standard tous les jours. Il ressent le besoin de
boire un premier verre dès le matin et a déjà été blessé dans un contexte d'alcoolisation au cours
des 12 derniers mois. L'addictologue utilise le test AUDIT. Ces éléments de consommation sont
en faveur (une ou plusieurs réponses possibles)
A. D'une alcoolodépendance
B. D'un mésusage d'alcool
C. De l'indication d'une intervention brève seule
D. D'une prise en charge addictologique spécialisée
E. D'un risque de syndrome de sevrage
Classification de la CIM- 10 (faisant référence pour le codage des pathologies en France)

Non Abstinence
usage
Usage Seuil OMS: < 30 g/j (H) ou 20 g/j (F) et < 40 g en une seule
simple occasion et abstinence au moins un jour/semaine
Seuil OMS: à partir de 30 g/j (H) ou 20 g/j (F) ou > 40 g en une
Usage
seule occasion ou pas d'abstinence au moins un jour/semaine ou
à risque dans les situations qui l'exigent (grossesse, sport, etc.)
Mésusage Usage nocif Existence d'au moins une conséquence grave liée à l'alcool
Troubles
liés Impossibilité de s'abstenir de consommer, dépendance
à l'usage Dé pendance physique
et psychique
Le DSM-V supprime les distinctions ci-dessus au sein des troubles liés à l'usage et classifie
en trouble de l'usage faible sévère ou sévère selon le nombre de critères présents.
129
ECNi 2019
Ici, le patient a une consommation importante, bien au-dessus du seuil OMS tant en
nombres de verres quotidiens qu'en fréquence : il s'agit d'un mésusage. Les blessures lors
d'alcoolisations sont un retentissement de sa consommation (donc a priori usage nocif) mais
le besoin de boire dès le matin traduit une dépendance, qui est le niveau de trouble lié à l'usage
le plus élevé. Du fait de la dépendance, il est à risque de syndrome de sevrage (mais ce n'est
pas systématique, 1 / 3 ne feront pas un syndrome de sevrage à l'arrêt) et nécessite une prise
en charge addictologique spécialisée.
Recommandations de Santé publique France de janvier 2019 sur la

consommation alcoolique
Si vous consommez de l'alcool, pour limiter les risques pour votre santé au cours de
votre vie, il est recommandé de :
• ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine et pas plus de 2 verres stan
dard par jour quel que soit le sexe ;
• avoir des jours dans la semaine sans consommation.
Question 9
Dans le cadre de la prévention d'un syndrome de sevrage alcoolique, le médecin du service
prescrit un traitement par diazépam.
Le médecin de garde est appelé pendant la nuit suivante car le patient présente un état
de mal convulsif nécessitant un transfert en réanimation pendant 48h, allongeant la durée
d'hospitalisation de ce patient.
La consultation du dossier du patient lors de la prise en charge par le médecin de garde met en
évidence que le patient n'a pas reçu son traitement par diazépam. Vous ne disposez pas d'autre
information à ce stade. Comment peut-on qualifier cette situation (une ou plusieurs réponses
possibles) ?
A. Un événement porteur de risque
B. Un événement indésirable associé aux soins
C. Un événement indésirable grave
D. Un événement indésirable évitable
E. Un effet indésirable inattendu
Voici quelques définitions préalables pour répondre à cette question :
Tout événements défavorable pour le patient consécutif à la prise en

Événement indésirable
charge, au diagnostic, au traitement, à l'hospitalisation, à la prévention
associé aux soins (EIAS)
et à la réhabilitation : c'est une notion très large
À l'origine d'une hospitalisation ou d'un prolongement d'une
Événement indésirable
hospitalisation de plus d'un jour, d'un handicap ou incapacité ou
grave (EIG)
menace vitale ou décès
Événement porteur Défaillance détectée avant qu'elle n'atteigne le patient et ne causant
de risque (EPR) = pas de dommage mais ayant entraîné une situation à risque
presqu' accident
Le patient n'a pas reçu son médicament comme il aurait dû : il s'agit d'un événement indé
sirable associé aux soins (car lors d'une hospitalisation) de type erreur médicamenteuse et
donc évitable. Cette erreur est avérée et a été à l'origine d'un ejfet indésirable, l'état de mal
convulsif, qui était attendu si le patient ne recevait pas de benzodiazépine. Cet événement
a été à l'origine d'une prolongation de l'hospitalisation, on peut donc le qualifier de grave.
130
Rappel : L'erreur médicamenteuse

C'est un événement indésirable associé aux soins, qui peut ou non être à l'origine
d'un effet indésirable. L'erreur médicamenteuse est non intentionnelle par défini
tion, et peut être due à un professionnel de santé, un patient ou un tiers.
Si l'erreur n'est pas rattrapée et« va jusqu'au bout», elle est dite avérée.
Si l'erreur est interceptée, elle est dite potentielle : cela fait partie des événementss
porteurs de risque.
Si l'erreur constitue un danger en suspens pour le patient, elle est dite latente.
Question 10
Dans le cadre de la démarche qualité au sein du service, il est décidé d'investiguer les causes
responsables de la survenue de cet événement indésirable. Ouelle(s) méthode(s) est (sont)
adaptée(s) ?
A. Un audit clinique
B. Un chemin clinique
C. Une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité
D. Une revue de mortalité et de morbidité
E. Une revue de pertinence des soins
La revue de morbi-mortalité est une analyse collective (pluridisciplinaire) rétrospective

d'effets indésirables, de manière systémique, c'est-à-dire qui prend en compte les différentes
composantes organisationnelles, techniques et humaines. Le but est d'apprendre des effets
indésirables et de mettre en place des actions de prévention, de récupération et d'atténua
tion. Une autre évaluation que l'on aurait pu réaliser a posteriori pour cet événement est le
comité de retour d'expérience.
Les autres propositions relevaient de méthodes de gestion de risque a priori (avant qu'il
y ait un événements indésirable) visant à identifier les éléments susceptibles de générer des
erreurs :
L'analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité est une
Par analyse analyse structurée et systématique utilisée surtout en milieu industriel pour
de processus identifier et prévenir les risques potentiels. Elle peut être appliquée à l'hôpital
pour la logistique : repas, stérilisation, etc.
• Un chemin clinique vise à standardiser la prise en charge hypothétique
d'une même pathologie
Par normalisation • Une revue de pertinence des soins compare les soins faits au patient à une
ou contrôle grille d'indications pour voir s'ils étaient adéquats
de la conformité • Un audit clinique mesure également les écarts entre la pratique réelle
des normes observée et celle décrite dans les référentiels (les recommandations de
bonnes pratiques). En fonction du niveau d'atteinte, des objectifs seront mis
en place dans les programmes d'amélioration de la qualité des soins
Aucune de ces méthodes ne vise à expliquer les causes d'un événements indésirable déjà
mis en évidence.
131
ECNi 2019
Question 11
L'analyse de cet événement en revue de mortalité et de morbidité vise à (une ou plusieurs
réponses possibles)
A. Fixer a priori le parcours de soins optimal
B. Effectuer une analyse collective intégrant l'ensemble des professionnels concernés
par l'événement
C. Identifier le ou les coupables à l'origine de la faute
D. Mettre en œuvre des actions de prévention, de récupération ou d'atténuation
E. Identifier les causes racines
Le but n'est pas de désigner un coupable mais d'identifier, à partir d'un événements indési
rable (démarche rétrospective et non a prion), les causes sous-jacentes pour ensuite améliorer
l'environnement de soin.
Question 12
La méthode ALARM a été utilisée pour identifier les causes de cet événement indésirable associé
aux soins. Les causes identifiées sont les suivantes :
- une panne informatique n'a pas permis de réaliser une prescription informatisée;
- la prescription a été faite dans un dossier papier qui s'est avéré être celui d'un autre patient
que M. B.;
- la prescription a été faite en fin de poste des infirmières du matin. Or la panne informatique a été
rapidement résolue et les infirmières de l'équipe d'après-midi n'ont pas été informées de la panne
informatique. La panne informatique n'a finalement concerné que les prescriptions de M. B.;
- les prescriptions des autres patients du service ont pu être faites sur informatique comme
c'est l'habitude dans ce service;
- le patient ne parlant pas français, et en l'absence d'interprète pendant l'hospitalisation, il a
existé un défaut de communication;
- l'équipe infirmière était en sous-effectif en raison de multiples arrêts de travail dans un
contexte d'épidémie grippale.
L'analyse des causes retrouve des facteurs liés (une ou plusieurs réponses possibles):
A. A l'environnement de travail
B. À l'organisation du service
C. Au fonctionnement de l'équipe
D. Aux caractéristiques du patient
E. Au contexte international
La méthode ALARM (association of litigation and risk management) est la méthode la plus
connue pour montree des causes racines multiples concernant (4 catégories retrouvées dans
le Collège de santé publique)
• l'environnement de travail (panne informatique) ;
• l'organisation du service (infirmières en sous-effectif) ;
• le fonctionnement de l'équipe (prescription par infirmières du matin, or panne résolue sans
que les infirmières de l'équipe d'après-midi n'aient été informées) ;
• les caractéristiques du patient (non francophone).
Le contexte international était un distracteur faisant référence par exemple au contexte
socio-politique ayant pu pousser le patient à migrer. Il ne fallait pas le cocher pour la
barrière de la langue car cela était couvert par l'item« caractéristiques du patient ».
132
Question 13
Suite à cet événement indésirable associé aux soins, que convient-il de faire (une ou plusieurs
réponses possibles) ?
A. Informer le patient qu'il a subi un événement non souhaité
B. Expliquer au patient que cet événement ne se serait pas produit s'il ne consommait autant
d'alcool quotidiennement·
C. Informer le patient que tout a été mis en œuvre pour comprendre les causes
de cet événement et éviter que cela ne se reproduise
D. Minimiser l'importance de cet événement dans la mesure où il ne présente aucune séquelle
E. Proposer, si besoin, un soutien spirituel
Tout événement indésirable ayant entraîné un dommage (qu'il soit consécutif à la maladie
du patient, à une erreur ou un aléa thérapeutique) doit faire l'objet d'une annonce au patient
qui a un droit à l'information. C'est non seulement éthique mais aussi obligatoire et inscrit
au Code de Santé publique. Il ne faut pas minimiser l'erreur ni sous-estimer le préjudice
subi par le patient et proposer le soutien dont il a besoin.
133
Dossier 8
Corrigé (Énoncé p. 1osJ
Question 1
Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui oriente(nt) d'emblée vers
une urgence chirurgicale
A. L'installation brutale de la douleur
B. L'absence de défense ou de contracture
C. La position antalgique en chien de fusil
D. Les 2 épisodes de vomissements
E. Le début de la douleur en péri-ombilical
• Devant une douleur abdominale aiguë généralisée, on peut évoquer :

des urgences chirurgicales : péritonite, occlusion, infarctus mésentérique, hémopéritoine
(sur pathologie grossesse extra-utérine notamment) ;
des causes médicales : troubles fonctionnels, gastro-entérite, insuffisance surrénalienne,
hypercalcémie, acidocétose entre autres.
• Les éléments cliniques qui orientent vers une urgence chirurgicale devant une douleur
généralisée sont :
un caractère brutal, récent, inhabituel (orientant vers des mécanismes de perforation,
une embolie, une torsion ou une rupture) ;
une douleur constante et mal soulagée par la prise d'un antalgique;
des signes de péritonite (difense ou contracture);
des signes d'occlusion (silence ou signes de lutte à l'auscultation);
une hernie étranglée.
• La position antalgique en position de chien de fusil est évocatrice d'une douleur pancréa
tique (pancréatite aiguë, cancer du pancréas, etc.) qui n'est pas une urgence chirurgicale.
• Les vomissements ne sont pas spécifiques devant une douleur abdominale et peuvent se
retrouver dans de nombreuses étiologies chirurgicales mais aussi médicales (hypercal
cémie, pancréatite, pyélonéphrite, etc.).
• Le. début de la douleur en péri-ombilical évoquerait classiquement une appendicite mais
dans ce dossier ce n'est pas le cas car la patiente a été appendicectomisée.
Question 2
Parmi les diagnostics suivants, lequel vous paraît le plus probable (une réponse attendue)
A. Occlusion intestinale aiguë
B. Diverticulite sigmoïdienne
C. Iléite infectieuse
D. Cholécystite aiguë
E. Salpingite aiguë
Devant toute douleur abdominale brutale chez un patient ayant un antécédent de chirurgie
abdominale, il faut avant tout évoquer une occlusion grêlique sur bride. C'était l'élément clé
de l'énoncé. La clinique est de plus très évocatrice d'une strangulation du grêle : brutalité
134
témoignant du mécanisme par strangulation, vomissements précoces et répétés, et pas d'arrêt

des matières initialement mais diarrhée témoignant d'une localisation haute.
Les brides sont souvent des adhérences postopératoires (notamment les interventions
sous-mésocoliques) mais peuvent être spontanées. La bride peut être isolée ou s'associer à un
volvulus car elle rétrécit le pied de l'anse et facilite sa rotation. Il y a alors une strangulation
autour de l'axe vasculaire avec un risque ischémique et nécrotique majeur.
Les autres propositions seraient toutes de début progressif et non brutal. De plus, la patiente
est apyrétique alors que ces étiologies s'accompagnent le plus souvent de fièvre.
Question 3
Le pouls est à 98 bpm, la TA à 110/80 mmHg et la température à 37,8 °C. Concernant la prise en
charge en urgence, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Mise en place d'une sonde naso-gastrique
B. Mise en place d'une sonde urinaire
C. Pose d'une voie veineuse périphérique
D. Traitement antalgique de palier 3
E. Groupe sanguin et rhésus
Devant tout tableau occlusif, il faut prendre les mesures suivantes :

• patient à jeun ;
• voie veineuse (deux en cas d'instabilité hémodynamique) pour hydratation et rééquilibra
tian hydro-électrolytique, et administration des médicaments en parentéral ;
• sonde naso-gastrique en aspiration douce (PMZ). Elle diminue la distension intestinale et
donc la douleur, évite l'inhalation liée aux vomissements répétés (et avant une éventuelle
anesthésie générale), et permet parfois de lever l'occlusion. Il faut la poser avant même la
réalisation du scanner. Les mesures associées à la pose de cette sonde d'aspiration sont la
compensation volumique, la prévention de l'ulcère de stress par inhibiteur de pompe à
proton et le maintien en position demi-assise ;
• antalgie adaptée (nécessitant souvent le recours à des morphiniques) et antispasmodiques
en intraveineux ;
• bilan préopératoire (groupage sanguin et rhésus, recherche de RAI, hémostase) ;
• bilan sanguin à la recherche de signes de gravité : hémogramme, ionogramme, urée,
créatinine, CRP.
La sonde urinaire quant à elle ne sera pas posée en urgence et ne doit pas retarder la prise en
charge. En pratique, sa mise en place sera discutée entre le chirurgien et l'anesthésiste en cas de :
• nécessité de quantifier les urines (état de choc+++ );
• durée de chirurgie de plus d'une heure (risque de rétention aigu ë d'urine en postopératoire).
En cas de vessie pleine au bloc opératoire, un sondage aller-retour pourra être également réalisé.
Question 4
Quel(s) examen(s) vous semble(nt) utile(s) à la prise en charge de cette patiente ?

A. Échographie abdominale
B. Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste
C. Entéro-lRM
D. Radiographie d'abdomen sans préparation de face
E. Endoscopie œsogastrique
135
ECNi 2019
Devant un syndrome occlusif de l'adulte, l'examen radiologique indispensable est un scanner

abdominopelvien, avec injection intraveineuse de produit de contraste. On peut cependant
s'en passer si l'occlusion est causée par une hernie cliniquement évidente ou si le patient
présente des signes de gravité franche. Du fait de l'injection de produit de contraste, il faut
faire attention à la fonction rénale notamment chez un patient âgé en occlusion depuis
plusieurs jours (risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle). L'opacification digestive
basse n'a pas d'intérêt et fait perdre du temps face à une urgence chirurgicale vraie.
L'échographie ne serait pas contributive à cause de l'interposition de gaz.
Rappel : Les dernières indications de I'ASP en pathologie digestive

• Chez l'adulte : colite aiguë grave (sur maladie intestinale chronique inflammatoire
notamment, pour rechercher une colectasie) ; corps étranger. La place de l'ASP en cas
d'occlusion est maintenant exceptionnelle car limitée aux situations où le scanner est
indisponible.
• Chez l'enfant : idem adulte + tableau occlusif et suspicion d'entérocolite chez le
nouveau-né.
Question 5
Un scanner abdomino-pelvien est réalisé.
Anse digestive qui souffre
C
0)
0
�--------� @
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. Il s'agit d'un scanner abdominal avec injection, au temps artériel
B. Il s'agit d'une coupe axiale
C. L'artère mésentérique supérieure est opacifiée et visible sur ce cliché
D. Une anse digestive est distendue
E. Il existe un épanchement péritonéal
136
Le scanner en cas d'occlusion permet
• En cas d'occlusion mécanique, le siège de l'occlusion est retrouvé par un syndrome

;onctionnel (;onction intestin plat/intestin dilaté - grêle > 25mm ou côlon > 60 mm),
qui peut être associé à une stagnation des matières fécales en amont (feces sign),
avec des niveaux hydro-aériques
• Mais, chez un malade en aspiration gastrique, la distension gazeuse et liquidienne
des anses intestinales peut avoir disparu, surtout en cas d'occlusion haute.
Bride en regard de la jonction, volvulus (whirlpool sign), masse, etc.
• Diamètre du caecium > l O cm

• É panchement intra-péritonéal
• Œdème sous muqueux en cible (oedème veineux)
• Absence de rehaussement et amincissement de la pa roi (ischémie), pneumatose
pariétale (nécrose)
• Aéropartie
• Pneumopéritoine
Ces signes s'ajoutent aux signes de gravité cliniques (collapsus, fièvre, contracture) et
biologiques (syndrome inflammatoire, acidose, insuffisance rénale) !
Cette coupe coronale est injectée au temps artériel (opacification franche de l'aorte thora
cique). L'artère visualisée est l'artère splénique issue du tronc cœliaque. L'artère mésentérique
supérieure naît plus bas et se dirige vers le bas. Lors d'une suspicion d'occlusion par strangu
lation, on recherche un syndrome de jonction, c'est-à-dire un aspect de transition brutale
du calibre des anses grêles.
Pour aller plus loin avec L'ATBC
Voici une notion hors-programme (avis de l'interne de radio). C'est une image typique d'une
occlusion à anse fermée (closecl-loop), qui est une urgence chirurgicale absolue : on retrouve ici non
pas l mais 2 niveaux ;onctionnels (jonction grêle plat-grêle dilaté}, qui délimitent une anse fermée,
très à risque de souffrance (torsion autour du pédicule vasculaire).
Ce type d'occlusion dégénère très vite, comme on peut le voir ici avec des signes de souffrance
de l'anse intestinale (infiltration mésentérique, épanchement libre visible en péri-hépatique et péri
splénique, rehaussement de l'onse difficile à évaluer, etc.).
Question 6
Le scanner confirme l'hypothèse d'une occlusion du grêle sur bride avec souffrance d'une anse
grêle et présence d'un épanchement péritonéal. À ce stade, que proposez-vous ?
A. Vérifier l'ionogramme sanguin pour adapter les apports ioniques
B. Hospitalisation, mise à jeun, poursuite du traitement antalgique et accélérateurs du transit,
réévaluation clinique et biologique à 24 h
C. Contacter l'équipe chirurgicale et anesthésique pour une intervention en urgence
D. Débuter une antibiothérapie probabiliste intraveineuse
E. Réaliser une rectosigmoïdoscopie pour lever la bride
Lors d'une occlusion sur bride, la prise en charge dépend de la présence ou non de signes
de gravité:
• en cas d'absence de signes de gravité, un traitement médical premier peut être envisagé :
traitement médical avec aspiration gastrique, antalgiques et antispasmodiques,
- ou transit à la gastrograffine :
137
ECNi 2019
• produit de contraste hydrosoluble aux propriétés osmotiques,

• prise PO avec clampage temporaire de la sonde nasogastrique pendant une
vingtaine de minutes, et un ASP est pratiqué 4 à 24 h après pour vérifier la
progression du produit au-delà de l'obstacle ;
• en cas de présence de signes de gravité, chirurgie en urgence.
Si l'état du patient se dégrade ou que /'occlusion ne cède pas après 48 h de traitement médical ou du
transit à la gastrograffine : il faut envisager la chirurgie.
Qu'il nécessite une chirurgie immédiate ou non, tout syndrome occlusif est une urgence qui
nécessite une prise en charge par l'équipe chirurgicale.
L'occlusion par strangulation est à risque infectieux de par son mécanisme ischémique prédo
minant : les lésions vasculaires causent une extravasation de sang avec le passage d'endotoxines
dans le péritoine et les capillaires (translocation bactérienne) et il y a un fort risque de nécrose
et donc de perforation avec péritonite stercorale. Cependant, il n'y a pas d'indication à débuter
une antibiothérapie tant que le patient ne présente pas de signe de sepsis (composant du Quick
SOFA,fièvre) ou ne présente pas non plus de contracture signant une péritonite par perforation.
Par ailleurs, la chirurgie sera une intervention propre contaminée (classe 2 de la classification
d'Altemeier) et nécessitera donc uniquement une antibioprophyaxie peropératoire.
La rectosigmoïdoscopie est intéressante lors d'une occlusion basse causée par un volvulus du
sigmoïde ou un syndrome d'Ogilvie car elle permet une exsuffiation par tube de Faucher.
Question 7
Vous décidez d'opérer la patiente. Une laparotomie est effectuée, vous découvrez une bride
responsable d'une strangulation de l'iléon avec une ischémie du grêle sur environ 1 m. Parmi les
propositions suivantes concernant votre prise en charge, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?
A. Section au plus vite de la bride responsable de la strangulation
B. Résection rapide du segment digestif ischémié pour éviter la translocation bactérienne
C. Mise en place de compresses humides et chaudes au contact de l'intestin ischémique
et réévaluer sa recoloration et vitalité après quelques minutes
D. L'intestin grêle doit être déroulé dans sa totalité pour rechercher d'autres brides susceptibles
d'entraîner des occlusions
E. Vous avez informé la patiente de l'éventualité d'une stomie à l'issue de l'intervention
On pratique une laparotomie médiane avec exploration première puis section de la bride et
recherche d'autres brides à risque de stranguler le grêle. En cas de distension modérée du
grêle, on peut aussi réaliser une cœlioscopie plutôt qu'une laparotomie.
La vitalité du grêle est évaluée sur le plan de sa coloration et du péristaltisme. On la réévalue
après toilette péritonéale au sérum physiologique tiède. Tout cela sert à juger de la néces
sité ou non à une résection de l'intestin grêle non viable. Il faut tant que possible éviter de
réséquer inutilement du grêle au risque d'exposer le patient au syndrome du grêle court !
On pourra, la majorité du temps, réaliser une résection-anastomose en un temps, sauf si le
patient présente une péritonite stercorale ou un choc, auquel cas on fera non pas une anasto
mose mais une double entérostomie.
Il faut impérativement prévenir la patiente du risque de stomie avant de l'emmener au bloc
opératoire. Cette proposition est à cocher largement en chirurgie digestive. En effet, les risques
138
et les bénéfices du traitement doivent être pesés non seulement par le médecin mais aussi par le
patient, informé de manière loyale et complète. Lorsqu'a posteriori le risque se réalise, la compli
cation est d'autant mieux acceptée que le patient a été informé et a participé à la décision.
Question 8
Vous effectuez une résection anastomose du grêle. La patiente est réalimentée au 2 e jour. Au 5 e
jour, elle se plaint d'une douleur abdominale diffuse, prédominant au niveau péri-ombilical. La
température est à 38,5 °C. L'examen retrouve une voussure douloureuse au niveau de la cicatrice
opératoire. Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) pouvez-vous évoquer ?
A. Un abcès de paroi
B. Une fistule anastomotique
C. La récidive précoce d'une occlusion sur bride
D. Une éviscération couverte
E.Un globe vésical
Complications post-opératoires classiques en chirurgie digestive

• Iléus : fréquent et normal à la phase postopératoire immédiate, puis
pouvant être en lien avec une complication (abcès par exemple)
• Plus rarement, véritable syndrome occlusif mécanique (bride précoce,
volvulus, passage trans-mésocolique sténosant d'une anse grêle avec,
radiologiquement, une zone de transition anse plate-anse dilatée qui le
différencie d'un iléus réflexe).
• Hémorragie/Ischémie.
• Hématome de paroi et hématome profond:
- peut se surinfecter
- aspect radiologique : collection spontanément hyperdense
• Fistule anastomotique:
- lâchage de suture ou anastomose sous tension
- classiquement vers J5 postopératoire se compliquant de péritonite ou
d'abcès intra-abdominal (donc clinique de fièvre, mauvaise évolution,
douleur abdominale, etc.)
- aspect radiologique : signes directs (bulles d'air extradigestives péri
anastomotiques, fuite de produit de contraste, rupture de la continuité
Complications précoces
, de l'agrafage, etc.), signes indirects (abcès, péritonite)
(premiers jours) • Eviscération : issue des viscères abdominaux à travers un lâchage des
berges anastomotiques, sans sac péritonéal. Elle peut être couverte (si la
peau reste fermée) ou ouverte (si la peau s'écarte)
• Abcès de paroi et abcès intra-abdominal:
- généralement en regard de la zone opérée, mais parfois à distance
(cul-de-sac de Douglas, sous phrénique). Lorsqu'il se situe au contact
d'une anastomose, il faut toujours suspecter une fistule anastomotique
- aspect radiologique : collection hétérogène, mixte, liquidienne
contenant des bulles de gaz ; cloison épaisse se rehaussant en
cocarde
• Péritonite :
- clinique souvent peu contributive en postopératoire (attention si fièvre
et mauvaise évolution clinique)
- aspect radiologique : infiltration et/ou épanchement liquidien intra
péritonéal parfois cloisonné associés à un pneumopéritoine de quantité
anormale ; parfois épaississement circonférentiel réactionnel des anses
• Complications générales: confusion, pneumopathie, RAU, EP, etc.
• Éventration
Complications tardives • Sténose anastomotique
• Occlusion sur bride
139
ECNi 2019
Les complications en chirurgie digestive sont un classique de l'ECN et avaient déjà fait
l'objet d'une question dans le cadre d'un ulcère perforé en 2016.
La patiente présente une voussure douloureuse et fébrile au niveau de la cicatrice à ]5 post
opératoire. La première hypothèse correspondant à ce tableau est celle d'un abcès pariétal
au niveau d'une désunion de la cicatrice. Cet abcès peut être assez important pour irriter le
tube digestif et être à l'origine de douleurs plus diffuses.
La.fistule anastomotique était une proposition plus difficile. La voussure n'est pas en faveur
car les abcès provoqués par un lâchage anastomotique sont intra-abdominaux. Cependant,
il faudra rechercher une fistule surajoutée au scanner car la patiente présente une symp
tomatologie compatible (fièvre, douleurs abdominales) après une anastomose et dans une
temporalité concordante (la fistule est surnommée« syndrome du s e jour»).
Une éviscération couverte se manifesterait par une voussure douloureuse : je pense donc qu'il
fallait l'évoquer sous sa forme couverte. Elle n'est pas fébrile en soi sauf si un phénomène
infectieux concomitant la favorise, ou si elle s'étrangle, ce qui peut rendre la proposition
ambiguë.
Un globe urinaire donnerait lieu à une voussure et une douleur plutôt hypogastrique et
sansfièvre. De plus chez la femme, la rétention aiguë d'urine est rare. Chez un homme, on
aurait pu évoquer un globe sur une prostatite aiguë, mais chez cette patiente, je ne retiens
pas la proposition.
Même si la patiente est douloureuse, la fièvre et la voussure ne sont pas en faveur d'une
occlusion sur bride précoce. On ne nous parle pas non plus d'interruption du transit ni de
vomissement.
Question 9
Quel(s) examen(s) demandez-vous pour étayer votre diagnostic ?
A. Aucun examen complémentaire
B. Une échographie sus-pubienne
C. Un scanner abdominal avec injection
D. Une radiographie d'abdomen sans préparation
E. Une rectosigmoïdoscopie pour éliminer une fistule anastomotique
Le scanner est l'examen de choix pour le diagnostic des complications postopératoires. Ici, on
recherchera un abcès pariétal et on vérifiera l'absence de.fistule, d'abcès profonds ou de signes
de péritonite. Ce scanner nécessite une injection de produit de contraste pour, entre autres,
mettre en évidence le rehaussement de la paroi des abcès.
Question 10
Le scanner abdominal demandé en urgence montre un abcès de paroi. L'abcès est évacué.
La patiente quitte le service avec des soins locaux à son domicile avec un arrêt de travail pour
5 semaines. Pour quelles raisons doit-elle revoir le médecin du travail lors de la reprise (une ou
A. Parce que !'événements est survenu sur le lieu de travail
B. Parce que c'est un arrêt de plus de 30 jours
C. Pour adapter si besoin le poste de travail
D. Pour expertiser !'imputabilité de l'accident de travail
E. Pour déterminer le taux d'incapacité lié à l'accident de travail
140
L'occlusion de la patiente est un accident du travail car il s'agit d'un fait accidentel soudain,
au lieu et temps habituel du travail, ce qui garantit la présomption d'imputabilité à la
patiente. Celle-ci n'est pas déterminée par le médecin du travail (proposition D fausse).
Je vous rappelle qu'il n'y a pas besoin d'avoir systématiquement une cause extérieure à un
accident du travail.
La visite de reprise est obligatoire si l'arrêt de travail (pour maladie ou pour accident de
travail) est supérieur à 30 jours, ce qui est son cas. Je ne coche donc pas la proposition A
car, même si ce n'était pas un arrêt dans le cadre d'un accident du travail, elle devrait tout
de même revoir le médecin du travail lors de la reprise.
Le but de cette visite est d'évaluer l'aptitude au poste et d'adapter si besoin le poste de travail.
Le taux d'incapacité permanente est déterminé par le médecin-conseil de la Sécurité sociale si
et seulement si le certificat médical final conclut sur une « consolidation avec séquelles». Ce
taux va alors servir à déterminer le montant de la rente ou du capital reçu par le patient. Si
l'IPP est inférieure à 10 %, l'indemnisation par capital est donnée en une fois. Si l'IPP est
supérieur à 10 %, l'indemnisation sera donnée par rente trimestrielle selon le dernier salaire.
Rappel sur les visites de reprise et de pré-reprise

Visite de reprise Visite de pré-reprise
Pour Obligatoire dans les cas suivants (au plus tard dans un • Après arrêt de plus de 3 mois :
qui? délai de 8 jours à compter de la reprise) : conseillée mais pas obligatoire
• après un arrêt de plus de 30 jours (si maladie • Sinon possibilité de visite à la
ordinaire ou accident de travail) demande
• après tout arrêt pour maladie professionnelle ou • A l'initiative du patient,
congé maternité (quelle que soit la durée) du médecin traitant ou du
médecin-conseil (pas du
médecin du travail ni de
l'employeur !)
Pour • Étude de l'aptitude au poste (compétence exclusive • f:I'évalue pas encore l'aptitude
quoi? du médecin du travail) • Emet des préconisations à
• Si le médecin estime que le patient est inapte à l'employeur: aménagement ou
ce poste tel quel, évaluation des possibilités adaptation du oste de travail/
fe
d'adaptation du poste de travail formations pro essionnelles
- si oui, aptitude avec restriction (aménagement du à organiser
temps ou du poste)
- si non, fiche d'inaptitude + capacités restantes
transmises à l'employeur:
• nécessité de 2 visites espocées de 2 semaines
sauf danger immédiat
• possibilité de contester si désaccord (inspection
du travail)
- obligation de tentative de reclassement dans
l'entreprise par l'employeur dans un délai
d'l mois
- si impossibilité de reclassement:
• soit licenciement pour inaptitude et indemnités
• soit versement du salaire, même si le salarié ne
vient pas travailler (retraite anticipée)
Dans le cas particulier du reclassement d'un salarié victime d'un accident de travail ou d'une
maladie professionnelle, il existe une protection renforcée du maintien dans l'emploi. Par
exemple, en cas de licenciement, les indemnités de licenciement sont doublées.
141
ECNi 2019
Question 11
Elle est revue en consultation à sa demande 6 mois plus tard pour l'apparition d'une« boule» en
regard de sa cicatrice. À l'examen, il existe une tuméfaction impulsive à la toux, non douloureuse.
Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être évoqué(s) ?
A. Une éviscération couverte
B. Une éventration non compliquée
C. Une récidive de l'abcès de paroi
D. Une cicatrice chéloïde
E. Un lipome pariétal
Protrusion des viscères à l'intérieur de leur sac péritonéal à travers un orifice

anatomique naturel de par une déhiscence de la paroi
Hernie mais à travers un orifice artificiel, secondaire dans la majorité des cas à une
chirurgie, plus rarement à une effraction traumatique) de par une solution de continuité
de l'aponévrose. Elle survient en post-opératoire tardif. Elle est bien plus fréquente
après laparotomie que coelioscopie.
Rupture du péritoine avec exposition des viscères soit sous la peau (tuméfaction sous
cutanée) soit à l'air libre (issue des viscères). Elle survient en post-opératoire précoce et
est souvent liée à une complication intra-abdominale (fistule, péritonite) ou à des efforts
de toux entrainant une surpression abdominale importante en post-opératoire immédiat.
Les hernies et éventrations non compliquées se manifestent par une tumifaction indolore,
palpable et réductible, expansive lors des manœuvres augmentant la pression intra-abdominale,
comme les mouvements de toux ou la position debout. C'est ce que présente la patiente et
comme c'est en regard de la cicatrice, il s'agit d'une éventration car le contenu abdominal
passe à travers l'orifice chirurgical.
Nous sommes à distance de quelques mois de l'intervention, ce qui est caractéristique
d'une éventration, tandis qu'une éviscération se produirait précocement après une chirurgie
compliquée.
Une récidive de l'abcès se manifesterait par une tuméfaction inflammatoire, douloureuse et
non impulsive. Ce n'est pas non plus cohérent chronologiquement après 6 mois d'intervalle
libre.
Une cicatrice chéloïde est une cicatrice qui se développe en relief par excès de formation de
collagène dans le derme lors de la réparation cutanée. Elle ne serait donc pas impulsive à la
toux.
Un lipome pariétal serait lui aussi non impulsif. De plus, devant une anomalie en regard de
la cicatrice, on évoque d'abord une complication en lien avec la chirurgie.
Question 12
Compte tenu du caractère impulsif à la toux et non douloureux, vous évoquez une éventration
non compliquée. Vous informez la patiente que :
A. Le port d'une ceinture de contention pendant 6 mois prévient leur survenue
B. Une éventration survient toujours sur un orifice aponévrotique acquis
C. La chirurgie est responsable des éventrations dans la majorité des cas
D. Elle aurait dû avoir un arrêt de travail d'au moins 3 mois pour prévenir l'éventration
E. La survenue d'un abcès pariétal est un facteur de risque de survenue d'éventration
142
Comme nous l'avons vu les éventrations sont majoritairement post-chirurgicales et parfois

post-traumatiques. Les facteurs favorisant l'éventration sont :
• l'infection de la cicatrice (cause la plus souvent impliquée). Il peut s'agir d'une infection
patente avec un écoulement purulent ou bien subclinique avec une simple rougeur et
sensibilité. Le processus interfère avec la production de collagène et la cicatrice sera
moins résistante ;
• les facteurs pouvant augmenter la pression intra-abdominale comme l'obésité principale
ment, la toux chronique, l'ascite, l'occlusion prolongée, etc. ;
• les efforts de toux précoces postopératoires qui peuvent certes provoquer une éviscération
mais aussi faire le lit d'une éventration qui sera visible tardivement ;
• la malnutrition, une ischémie peropératoire (moindre cicatrisation).
Prise en charge classique après une laparotomie

• Ablation des fils si non résorbables ou agrafes en général dans les 7 jours après
l'intervention.
• Conduite automobile déconseillée pendant 7 jours environ.
• Bains interdits pendant environ 1 mois mais les douches restent possibles.
• Port d'une ceinture de contention pendant 1 mois : action antalgique en postopératoire
en diminuant la tension sur les berges de la cicatrice, et diminution de la survenue des
éventrations.
• Efforts physiques (sport, natation, relations sexuelles, ports de charges lourdes, etc.)
proscrits pendant 4 à 6 semaines.
• Arrêt de travail en général de 3 à 6 semaines, à adapter selon l'intervention et le type
d'activité exercée par le patient.
• Consultation de contrôle après 1 mois.
Six mois de port de contention est une durée trop longue et ne garantit pas l'absence de
survenue d'une éventration.
Trois mois d'arrêt de travail aurait été excessif
Question 13
Vous proposez à la patiente une cure chirurgicale de l'éventration. Mais elle refuse cette
intervention. Trois ans plus tard, elle est admise en urgence pour une douleur abdominale aiguë.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) va (vont) vous orienter vers le diagnostic
d'une éventration étranglée ?
A. Tuméfaction douloureuse
B. Irréductibilité de l'éventration
C. Survenue de vomissements itératifs
D. Ictère conjonctival
E. Perte de l'impulsivité à la tou,s
L'éventration évolue inéluctablement vers une augmentation de son volume, avec l'appari
tion de phénomènes sub-occlusifs et un risque d'étranglement proportionnel à l'étroitesse
du collet. Elle peut aussi entraîner des complications respiratoires et cutanées locales. Ainsi,
seules les éventrations asymptomatiques à collets larges peuvent ne pas être opérées.
ECNi 2019
La symptomatologie typique d'une hernie ou éventration compliquée d'un étranglement

montre une tuméfaction devenue douloureuse, irréductible et non impulsive à la toux. S'il y
a incarcération d'une anse digestive, la patiente peut par ailleurs présenter une symptoma
tologie occlusive : vomissements, arrêt des matières et des gaz, douleur abdominale.
Un ictère conjonctival associé à une douleur abdominale aiguë évoquerait une hémolyse
aiguë, une angiocholite ou une pancréatite aiguë lithiasique, une hépatite aiguë mais pas un
étranglement de l'éventration.
Question 14
Vous posez le diagnostic d'éventration étranglée et la patiente est opérée en urgence. Il n'y a pas
de souffrance digestive et l'aponévrose est refermée par une simple suture car la dehiscence était
inférieure à 5 cm. Les suites opératoires sont simples et la patiente quitte le service au 5 e jour. En
qualité de médecin généraliste, vous revoyez la patiente 8 jours plus tard à son domicile et vous
l'informez
A. Que, dans sa situation, la suture aponévrotique garantit l'absence de récidive dans 90 % des
cas
B. Que le port d'une ceinture de contention est recommandé 24 h/24
C. Qu'il conviendrait de prendre contact avec le médecin du travail de son entreprise
D. Qu'en cas de récidive de son éventration, la pose d'une prothèse de renfort pariétal serait
recommandée
E. Que vous ne pouvez pas demander à son chirurgien l'ensemble de son dossier
d'hospitalisation en raison du secret médical
C'est une question difficile de fin de dossier. La pose d'une prothèse est le plus souvent
associée à la plastie pour éviter la récidive après une cure d'éventration. Selon le Collège
de chirurgie générale, viscérale et digestive, jusqu'à 1 patient sur 2 récidive en l'absence
d'interposition de prothèse. Dans le cas de notre patiente, il deviendrait inévitable d'utiliser
une prothèse si la simple plastie ne suffisait pas. L'insertion de ces prothèses se fait actuelle
ment en extra-péritonéal, le plus souvent dans un plan rétro-musculaire. Les complications
propres des interpositions de prothèses sont l'infection de prothèse, la désinsertion prothé
tique et la migration dans les organes creux. Les douleurs chroniques pariétales sont plus
fréquentes.
En postopératoire, il est conseillé de porter jour et nuit une ceinture abdominale de conten
tion pendant le premier mois (même lorsque la cure est traitée par cœlioscopie, ce qui est
fréquent pour les petites éventrations).
Il faudrait également reprendre contact avec le médecin du travail pour réévaluer les
contraintes liées à son poste pour éventuellement l'adapter, même de façon temporaire.
Le médecin généraliste participe activement aux soins de la patiente et peut donc être direc
tement en communication avec les a11tres intervenants (à moins bien sûr que la patiente ne
s'y oppose explicitement). Il ne faut pas le confondre avec le médecin du travail, avec qui
le secret médical est partiellement partagé (par l'intermédiaire du patient).
144
Dossier 9
Corrigé (Énoncé p. 1oaJ
Question 1
Parmi les éléments suivants, quel(s) est (sont) le(s) symptômes(s) de gravité clinique que vous
recherchez chez cette enfant
A. L'enfant ne réagit pas à la douleur
B. La fréquence cardiaque est à 60 battements par minute
C. Elle a de la fièvre et une éruption qui persiste à la vitropression
D. Il y a une notion de voyage récent
E. Elle a une respiration irrégulière
L'enfant est non réveillable : il s'agit donc d'un coma c'est-à-dire une altération
prolongée (> 1 h) de la conscience définie par l'absence d'éveil spontané ou provoqué.
Les critères de gravité d'un coma sont :
• l'état hémodynamique et respiratoire :
à cet âge, la fréquence cardiaque doit être entre 120+/-30 (âge d'un an) et 110+/-30
(âge de deux ans) bpm. Une fréquence à 60 bpm est une bradycardie à cet âge et est
donc un signe de gravité hémodynamique,
la respiration irrégulière fait craindre une atteinte du bulbe cérébral (respiration
ataxique) ou un épuisement respiratoire avec apnées et pauses précédant l'arrêt
respiratoire ;
• la profondeur du coma. Une non-réponse à la douleur caractérise un trouble de conscience
très profond, qui expose à des risques d'inhalation notamment et reflète aussi des étiolo
gies plus sérieuses ;
• une étiologie menaçant le pronostic vital : penser au purpura fulminans.
La notion de voyage élargit les étiologies possibles aux pathologies tropicales mais ne
constitue pas en soi un signe de gravité.
Question 2
Il n'existe ni éruption ni fièvre. En l'absence de réponse verbale et motrice décrite par la maman
ainsi qu'une respiration que vous entendez comme très lente et bruyante, vous envoyez une
équipe à domicile.
Sur place le médecin constate : une fréquence cardiaque à 80/min, une fréquence respiratoire
à 10/min, une enfant rose mais somnolente avec un score de Glasgow à 11, la température est
à 36,2 °C, la recoloration cutanée est immédiate et la tension artérielle est 102/61 mmHg.
Les pupilles sont symétriques et réactives, la nuque est souple.
La mère ne rapporte aucun élément inhabituel les jours précédents (pas de fièvre, pas de
traumatisme).
Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) compatible(s) avec ce tableau clinique ?
A. Méningite bactérienne
B. Traumatisme infligé
C. État de mal épileptique
D. Intoxication exogène
E. Anomalie héréditaire du métabolisme
ECNi 2019
L'enfant est somnolente avec une dépression respiratoire et cardiologique, apyrétique, sans
signe de localisation.
Un traumatisme infligé peut très bien expliquer le tableau par trouble neurologique. Vous
pourriez remarquer l'association d'une hypertension artérielle pour l'âge à une bradycardie
qui pourrait correspondre à une réaction de Cushing sur hypertension intracrânienne
décompensée dans laquelle la respiration irrégulière pourrait également s'inscrire.
Un état de mal épileptique est défini par la persistance de troubles de conscience et (ou) la
récidive de crises convulsives sans retour à la conscience pendant au moins 30 min, et (ou)
des crises continues ou subintrantes se prolongeant pendant plus de 5 min. L'énoncé ne
décrit pas de mouvements anormaux précédant le coma (convulsions, clonies de la face,
etc.) mais la mère ne surveillait pas l'enfant en permanence : on ne peut donc pas éliminer
un état de mal non convulsif devant les troubles de conscience persistants, d'autant plus que
ce diagnostic est compatible avec une respiration stertoreuse et une bradycardie d'origine
neurologique.
Une intoxication exogène est à évoquer absolument devant l'âge de l'enfant (marche seule
et préhension acquise) et des symptômes de dépression cardiorespiratoire avec troubles de
conscience. Il peut s'agir de médicaments, de toxiques domestiques etc.
L'absence de signes de sepsis (fièvre, tachycardie, polypnée) et de syndrome méningé avec
une nuque souple est en difaveur d'une méningite bactérienne.
Les anomalies héréditaires du métabolisme (intoxication endogène), même si elles ne sont
pas à connaitre en détail pour l'ECN, se manifestent rarement de manière brutale chez une
enfant de déjà 18 mois antérieurement en bonne santé (l'énoncé insiste sur cette rupture avec
un état normal). On ne s'oriente donc pas vers une pathologie héréditaire.
Question 3
Concernant l'hypothèse d'un traumatisme crânien infligé, quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) exacte(s) dans cette pathologie ?
A. L'âge de l'enfant est évocateur
B. L'absence d'impact sur la boite crânienne exclut ce diagnostic
C. Les troubles de conscience sont rares
D. La cassure de la courbe de périmètre crânien est évocatrice
E. Il faut rechercher un hématome sous durai
La proposition A était ambiguë. En effet, la maltraitance concerne surtout l'enfant jeune :

75 % ont moins de 3 ans et la moitié a moins d'1 an. Cependant, pour le cas particulier du
syndrome du bébé secoué, l'enfant est un peu trop vieille: les référentiels HAS et le Collège
de pédiatrie mentionnent que la plupart des cas surviennent avant 1 an. L'imagerie cérébrale
est cependant indiquée dans un bilan de maltraitance pour les enfants de moins de 2 ans. Je
coche donc cette proposition, en me disant que 18 mois est plus évocateur que 3 ou 4 ans
par exemple.
Le traumatisme crânien infligé peut être un coup externe mais aussi un syndrome du bébé
secoué où c'est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le traumatisme
crânio-cérébral. L'absence d'impact sur le crâne n'exclut donc pas le diagnostic.
146
Rappel : Le syndrome du bébé secoué

• 200 cas/an.
• La plupart du temps avant 1 an et dans 2/3 des cas avant 6 mois: cela s'explique par la
largeur des espaces sous-arachnoïdiens à cet âge, une faible myélinisation et une tenue
de tête insuffisante.
• Clinique:
irritabilité, pâleur, malaise grave, trouble de la conscience, pauses respiratoires, hypo
tonie axiale ;
vomissements, changement du couloir de périmètre crânien, bombement de la
fontanelle ;
ecchymoses du thorax et des bras (points d'enserrement).
• FO (après dilatation) : hémorragies rétiniennes, quasi-pathognomoniques si multiples
et profuses, éclaboussant jusqu'à la périphérie (type 3). Elles sont absentes dans 20 %
des cas/œdème papillaire en cas d'HTIC.
• TDM (+IRM) cérébrale : hématomes sous-duraux volontiers plurifocaux (+++ à la
faux ou enfosse postérieure), parfois HSA, lésions anoxiques et œdémateuses ou contu
sions ; pas d'hématome extradural.
• Complément: IRMc + cervicale + médullaire, radio et scintigraphie osseuse ou IRM
corps entier, recherche de toxiques, transaminases, NFS, hémostase complète.
Ne pas cocher la recherche de bombement de la fontanelle si l'enfant est trop grand

pour qu'elle soit encore présente (fermeture entre 9 et 18 mois). En revanche, les
sutures restent souples jusqu'à environ 3 ans donc le périmètre crânien reste plus
---
1
longtemps un signe clini ue im ortant.
Le syndrome du bébé secoué a fait l'objet d'une Recommandation de bonne pratique

par l'HAS en 2017
Enquête paraclinique lors d'une suspicion ou d'une situation avérée de maltraitance

• NFS, hémostase complète (dont facteur XIII)
• Recherche de toxiques, transaminases
• Radiographies du squelette +/- scintigraphie ou IRM corps
entier:
- complet si< 2 ans : membres (F), rachis (F+P), gril costal
- orienté si > 2 ans avec double lecture
- recherche de:
Systématique , fractures des os plats (crâne, côtes), du rachis
, fracture des os longs avant l'âge de la marche
, syndrome de Silverman : lésions osseuses et fractures
multiples, d'âge différent (cals osseux, arrachements
métaphysaires, décollements périostés)
• Imagerie cérébrale si< 2 ans
- si symptôme aigu : TDMc puis une fois stabilisé IRM systématique
- si pas de symptôme neurologique: IRM
• �ilan phosphocalcique si présence d'argument pour un rachitisme
Orienté
• Echographie, BU si traumatisme abdominal
ECNi 2019
Question 4
En règle générale, dans quelles circonstances peut-on observer une bradypnée chez l'enfant?
A. En cas d'intoxication aux opiacés
B. En cas d'acidose métabolique
C. En cas d'hypoxie
D. En cas d'intoxication au monoxyde de carbone
E. En cas d'intoxication au paracétamol
La bradypnée signe généralement une origine centrale à la dyifonction respiratoire ou parfois

une insuffisance respiratoire décompensée (situation exceptionnelle qui témoigne d'un épui
sement et précède l'arrêt respiratoire).
En cas d'acidose métabolique, il existe plutôt une polypnée compensatrice permettant d'éli
miner l'acidité sous forme de C02.
En cas d'hypoxie ou d'intoxication au CO, le patient sera plutôt tachypnéique pour
compenser le déficit d'oxygénation des tissus. Cependant, si ces situations sont graves et
prolongées l'épuisement des muscles respiratoires peut engendrer une bradypnée précédant
l'arrêt respiratoire. La question était difficile et ambiguë, ce qui finalement me fait cocher
ces propositions est la formulation plurielle de la question ...
Dans les intoxications, la bradypnée est le plus souvent due à une hypoventilation périphé
rique (obstruction des voies aériennes supérieures par hypotonie des muscles oropharyngés :
benzodiazépines, barbituriques, carbamate, alcool) ou centrale (opioïdes : dépression de la
commande de la ventilation). Il peut aussi y avoir une détresse respiratoire liée au coma
(atélectasie, pneumopathie d'inhalation ou infectieuse) qui donnerait plutôt une fréquence
respiratoire augmentée. La toxicité directe pulmonaire est rare. L'intoxication au paracé
tamol n'entraîne classiquement pas de symptomatologie respiratoire sauf au stade ultime
d'encéphalopathie hépatique : je ne pense pas qu'il ait fallu le cocher dans ce QCM.
Question 5
Le bilan gazeux artériel fait sous oxygène est le suivant: pH 7,26; PCO2 66 mmHg;
PO2 90 mmHg; HCO3 - 24 mmol/L; HbCO 3 %.
Comment interprétez-vous ce bilan (une seule réponse) ?
A. Acidose respiratoire compensée
B. Acidose respiratoire non compensée
C. Acidose métabolique compensée
D. Acidose métabolique non compensée
E. Acidose mixte
Le pH est inférieur à 7,35 (norme du Collège de pneumologie) : il existe une acidémie et

par conséquent une acidose décompensée. En revanche, attention car une acidose peut être à
pH normal si elle est compensée.
La PC0 2 est augmentée (> 45 mmHg) : il s'agit donc d'une hypercapnie qui est à l'origine
de l'acidose. Le patient présente une acidose respiratoire.
L'HC0 3- est normal (22-26 mmol/L) et le rein ne compense pas, même partiellement, le
désordre respiratoire car le phénomène est certainement trop aigu. S'il y avait une tentative
de compensation (partielle), il y aurait une régénération de bicarbonates par le rein et ces
derniers seraient augmentés. On parle de compensation totale si ce processus aboutit à une
normalisation du pH.
148
Le trouble est mixte quand l'acidose ou l'alcalose résulte de l'association d'un trouble respi
ratoire et d'un trouble métabolique :
• acidose respiratoire + acidose métabolique = acidose mixte ;
• alcalose respiratoire + alcalose métabolique = alcalose mixte.
Astuce pratique !
Déterminez le sens de variation du pH puis regardez dans quel sens varient le couple PCO2 et HCO3·.
S'ils varient dans le même sens que le pH, c'est un trouble métabolique. S'ils varient dans le sens inverse
du pH, c'est un trouble respiratoire. Si le pH est normal, le phénomène est compensé et il faut s'aider du
contexte pour déterminer qui de la PCO2 ou des HCO3_ compense(nt) l'autre.
i : acidose non compensée t : alcalose non compensée

i : acidose t : acidose t : alcalose i : alcalose
métabolique respiratoire (plus ou métabolique respiratoire (plus ou
(plus ou moins moins compensée (plus ou moins moins compensée
compensée par la par l'augmentation compensée par par la diminution
diminution de la des HCO3·) l'augmentation des HCO3·)
PCO2 : hypocapnie) de la PCO2:
hypercapnie)
Question 6
L'enfant est admise aux urgences où vous décidez de réaliser un scanner cérébral et prescrivez
une recherche de toxiques urinaires. Quel(s) symptôme(s) est (sont) compatible(s) avec une
intoxication médicamenteuse ?
A. Rétention urinaire
B. Cyanose
C. Urticaire
D. Nausées et vomissements
E. Asymétrie pupillaire
La rétention urinaire s'intègre dans le toxidrome atropinique (anticholinergique) causé par :

• des antidépresseurs tricycliques ;
• des neuroleptiques ;
• des antihistaminiques ;
• des antiparkinsoniens ;
• de l'atropine.
La cyanose ardoisée est un signe d'orientation vers une méthémoglobinémie. Il s'agit d'une
hémoglobine dont le noyau hémique va lier un fer ferrique (Fe3+ ) au lieu d'un fer ferreux
(Fe2+ ) : cela la rend incapable de fixer l'oxygène. Elle peut être congénitale ou plus souvent
liée à des produits oxydants comme les anesthésiques locaux (benzocaïne, lidocaïne,
méprivacaïne), les antimalariques, les sulfamides, l'aniline et ses dérivés, les chlorates, le
naphtalène, les nitrés, les poppers et les quinones. La cyanose ne répond pas à l'administra
tion d'oxygène. L'antidote est le bleu de méthylène.
L'urticaire est une éruption cutanée papulo-œdémateuse. Elle peut être causée par des
médicaments par mécanisme immunologique (hypersensibilité immédiate) ou pharmaco
logique (par histaminolibération [codéine], ou par activation du métabolisme de l'acide
arachidonique [aspirine et AINS]). L'urticaire n'est pas un symptôme de l'intoxication car
149
ECNi 2019
le mécanisme de l'urticaire aiguë n'est pas lié à une quantité excessive ingeree mais à un
contact déclenchant après sensibilisation antérieure, non dose-dépendant.
Les nausées et vomissements sont non spécifiques et bien sûrs compatibles avec des intoxi
cations. Chez l'enfant, on pense notamment à l'intoxication à l'aspirine (troubles digestifs,
hyperventilation, troubles neurosensoriels, déshydratation, hypoglycémie), au paracétamol
(dès la phase initiale) et au CO. On peut aussi évoquer la digoxine.
L'asymétrie pupillaire va à l'encontre d'une intoxication : s'il y a des anomalies pupil
laires dues à un toxique (myosis, mydriase), elles seront symétriques, contrairement à un
processus lésionnel focal.
Question 7
Voici les courbes de croissances que vous reconstituez dans le carnet de santé :
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L'enfant sera mesurée déshabillée,
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debout à partir d'une taille
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de 90 à 100 cm plusieurs fols par an.
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Ouelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) peut (peuvent) être évoquée(s) à la lecture de ces

courbes?
A. Hydrocéphalie
B. Crâniopharyngiome
C. Déficit immunitaire congénital
D. Syndrome de Turner
E. Nanisme psychosocial
La patiente présente donc un retard de croissance staturo-pondérale ayant commencé sur le

poids dès ses premiers mois et s'aggravant progressivement avec finalement un infléchisse
ment statural et une cassure de la croissance du périmètre crânien.
Pour ensuite raisonner par rapports aux propositions, il fallait avoir en tête la distinction
principale suivante
Retard de croissance stature-pondérale

Retard pondéral isolé ou prédominant Retard statural antérieur ou contemporain
et antérieur à celui de la taille à celui du poids
• Carence : nanisme psychosocial, carence • Syndrome de Turner chez la fille, T21, autres
d'apports syndromes rares (Noonan : dysmorphie,
• Digestive : malabsorption (maladie cardiopathie)
coeliaque, MICI, mucoviscidose, allergie • Endocrinopathies (toutes de poids et taille normaux à
aux PLV) la naissance) :
• Pathologie chronique altérant - crâniopharyngiome*
l'oxygénation, l'homéostasie - hypercorticisme *
- hypothyroïdie *
- insuffisance somatotrope
- déficit en hormones sexuelles : retard simple de
puberté, déficit gonadotrope
• Maladies osseuses constitutionnelles (MOC)
dyschondrostéose, a-/hypochondroplasie, pseudo-
hypoparathyroïdie, dysplasies polyépiphysaires
* Ralentissement de la croissance avec prise
de poids+++
ECNi 2019
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Examens complémentaires communs

• Bilan radiologique osseux : rachis lombaire F+P, bassin F, Genou F, main et avant-bras F, âge
osseux
• Bilan biologique : NFS, VS, ionogramme/urée/créatinine, bilan hépatique
• Carences : ferritine, réserve alcaline
• Maladie cœliaque : lgA antitransglutaminase et lgA totales
• Thyroïde : TSH, T4L
• IGFl
• Turner : caryotype si fille
Le nanisme psychosocial est un retard de croissance en lien avec une carence psychoaffective,
sans déficit d'apports nutritionnels. Il prédomine sur le poids.
Un déficit immunitaire congénital peut effectivement se manifester par un retard
staturo-pondéral prédominant sur le poids de la même manière qu'une insuffisance rénale,
un cancer, etc. Certes nous n'avons aucun antécédent infectieux dans ce dossier, mais
comme l'énoncé le précisait à la lecture de ces courbes, je me suis davantage basée sur les
biométries que sur le contexte.
Signes devant faire évoquer un déficit immunitaire
• Infections récurrentes des VA hautes et basses :
- ;,,: 8 otites/an (pendant l'automne et l'hiver) si l'enfant a moins de 4 ans
- ;,,: 4 otites/an (pendant l'automne et l'hiver) si l'enfant a 4 ans ou plus
- ;,,: 2 pneumonies/an
- ;,,: 2 sinusites/an
• ;,,: l infection sévère à pneumocoque, haemophilus, neisseria {méningite, sepsis)
• Infections à pyogènes récurrentes (cutanée, invasive, tissulaire)
• Infections récurrentes avec le même type de germe
• Infections inhabituelles :
- germe opportuniste
- diarrhée infectieuse persistante
- muguet ou candidose cutanée récidivante
• Cassure de la courbe staturo-pondérale
• Eczéma, auto-immunité, inflammation chronique ou lymphoprolifération (ADP et HSMG)
• Antécédents familiaux de déficit immunitaire ou mêmes signes cliniques
L'hydrocéphalie et le crâniopharyngiome se manifesteraient par une augmentation anormale

du périmètre crânien. De plus, un craniopharyngiome arrive plus tardivement (après 4 ans)
et provoque un retard statural avec prise de poids, tout comme l'hypercorticisme et
l'hypothyroïdie.
Un syndrome de Turner donnerait lieu à un retard de croissance ancien déjà présent à la
naissance (RCIU), qui s'aggrave au cours des années et qui prédomine sur la taille.
152
Question 8
La recherche de substances toxiques retrouve du cannabis. La mère rapporte que son conjoint
a reçu des amis la veille et qu'il est possible qu'ils aient laissé de la résine de cannabis sur la
table basse que l'enfant aurait alors ingérée. Vous notez par ailleurs à l'examen clinique une
hypertrophie gingivale, des caries, une pâleur, quelques pétéchies au niveau des membres
inférieurs. Quelle(s) investigation(s) de première intention est (sont) nécessaire(s) au vu de ces
courbes de croissance et de ces signes cliniques?
A. Une numération formule sanguine
B. Une radiographie de crâne
C. Un dosage pondéral des immunoglobulines
D. Un dosage de FSH-LH
E. Une sérologie CMV
La négligence des parents et le retard de croissance évoquent d'emblée des carences nutri
tionnelles, qui sont appuyées par l'examen clinique.
Rappel : Les signes cliniques chez un patient dénutri
Signes • Fonte du pannicule adi peux

• Fonte musculaire (appréciée au niveau des fesses, des cuisses et des bras) +/
cliniques de
baisse de l'activité
dénutrition • Œdèmes ou troubles des phanères
• Fer : anémie microcytaire
• Vitamine A :
- atteinte rétinienne : héméralopie (diminution de la vision crépusculaire)
- atteinte cornéeenne : xérophtalmie, tâche de Bitot, atrophie, kératite ponctuée,
kératomalacie
C:
0)
�---------� @
Signes de
malnutrition • Vitamine D: rachitisme chez l'enfant, ostéomalacie chez l'adulte, signes
d'hypocalcémie
orientant vers
• Vitamine E : anémie hémolytique, signes neuromusculaires et atteinte rétinienne
une carence • Vitamine K : signes hémorragiques
spécifique • Vitamine C : scorbut (voir plus loin)
• Vitamine 81 : 8éri-béri (atteinte neurologique périphérique et/ou centrale,
cardiaque)
• Vitamine PP (83) : Pelagre (les 3 D : Dermite, Diarrhée, Démence)
• Vitamine B2, B5, B6, B8 : non spécifique (atteinte cutanéomuqueuse, digestive,
neuropsychiatriques). Il faut connaître le risque de polynévrite distale de la
carence en B6
• Vitamine 89 et 812: anémie mégaloblastique, pancytopénie,
atteinte cutanéomuqueuse (glossite, dite de Hunier si B 12), digestive,
neuropsychiatrique (surtout B 12) : troubles du comportement, neuropathie
périphérique, sclérose combinée de la moelle, syndrome cérébelleux
La pâleur évoque une anémie, tandis que les pétéchies aux membres inférieurs évoquent un
purpura. Il faut donc contrôler le taux d'hémoglobine et les plaquettes par une NFS.
Les caries à l'âge de 2 ans peuvent être l'expression d'une diète très sucrée et/ou de
mauvaises habitudes (biberon sucré pour le coucher: très fréquent), d'une carence en.fluor et
de mauvaise hygiène bucco-dentaire.
ECNi 2019
L'hypertrophie gingivale évoque un scorbut par déficit en vitamine C et le purpura peut

également s'inscrire dans cette pathologie.
Scorbut (ou maladie de Barlow)

• Signes généraux : asthénie.
• Signes ostéo-articulaires : douleurs des membres inférieurs.
• Signes cutanéomuqueux :
œdèmes distaux;
gingivite hypertrophique hémorragique;
perte dentaire;
hémorragie cutanée (pétéchie, ecchymose).
• Complications cardiaques et infectieuses.
Rappel : Les causes d'hypertrophie gingivale

• Idiopathiques (congénitale, liée au développement dentaire).
• Hormonales (puberté, pilule de contraception, grossesse).
• Carentielles (avitaminose C : scorbut).
• Iatrogéniques (phénytoïne, nifédipine, ciclosporine).
• Hémopathie (leucémies).
• Collagénose.
• Mycose.
Question 9
La numération formule sanguine montre une hémoglobine à 9,8 g/dl, avec un VGM à 68 fi, le
taux de plaquettes 525 giga/L. Parmi les suivants, quel diagnostic vous paraît le plus probable au
vu des antécédents, des signes cliniques et des résultats biologiques ?
A. Carence nutritionnelle
B. Maladie de Crohn
C. Mucoviscidose
D. Maladie de Biermer
E. Insuffisance hépato-cellulaire
La NFS fait état d'une anémie (à cet âge, l'hémoglobine devrait être supérieure à 10 g/dL),
qui est microcytaire (VGM normal pour cet âge entre 70 et 80) associée à une thrombo
cytose. Cette combinaison se retrouve dans deux grandes situations : une anémie ferriprive
ou une anémie inflammatoire. L'hypothèse la plus probable pour expliquer ces deux
anomalies est une anémieferriprive car il n'y a pas de contexte inflammatoire. L'étiologie de
cette anémie ferriprive est certainement une carence d'apport devant ce contexte de retard
staturo-pondéral et globalement de maltraitance. Il faudra confirmer l'origine ferriprive par
un dosage de la ferritine.
La maladie de Crohn pourrait être responsable d'un syndrome carentiel mais survient chez
le grand enfant, avec des diarrhées et douleur abdominales.
154
La mucoviscidose serait compatible s'il n'y avait pas le contexte social ici présent. C'est une
maladie maintenant rarement diagnostiquée à cet âge à l'ère du dépistage néonatal systéma
tique et elle n'est pas à évoquer en premier.
La maladie de Biermer n'est pas une maladie de l'enfant et l'anémie y est macrocytaire.
Il n'y avait pas d'argument notamment clinique orientant vers une insuffisance hépatique.
Question 10
L'enquête alimentaire confirme votre hypothèse de carence grave sur une alimentation
inadaptée, puisque l'enfant ne boit que du lait de vache demi-écrémé, des boissons sucrées et
grignote des gâteaux. Concernant les apports nutritionnels et vitaminiques recommandés à cet
âge, lequel (lesquels) est (sont) exact(s) ?
A. La supplémentation en fluor est recommandée pour tous les enfants dès la naissance
B. Un complément en vitamine C est nécessaire en hiver
C. Le lait de croissance peut être remplacé par du lait de vache à partir de 18 mois
D. L'allaitement maternel permet des apports en fer suffisants à cet âge
D. Les laits infantiles sont enrichis en vitamine D
La supplémentation systématique en fluor n'est pas indiquée: c'est uniquement si le risque

carieux est élevé et après réalisation d'un bilan des apports en florure (eau de boisson, sel).
En effet, le dépassement de 1 mg/jour tous les apports confondus expose à un risque de
fluorose (tâches, stries, puits sur l'émail). La prévention des caries passe essentiellement par
l'évitement d'une alimentation trop sucrée, un brossage des dents biquotidien et un bilan
dentaire au moins annuel.
Les apports en fer chez le nourrisson sont essentiels pour la constitution de l'hème et du
développement du système nerveux central. Les apports nutritionnels conseillés (ANC)
sont de 6-10 mg/jjusqu'à 10 ans puis de 13 à 16 mg/j (absorption intestinale basse: 1-2 mg
absorbés) ;
Les besoins enfer sont assurés par :
• si non allaité, les laits infantiles de i er âge (0 à 4-6 mois), 2e âge (4-6 mois à 1 an) et lait
de croissance (1 à 3 ans) suffisent pour les apports (ils contiennent des sels ferreux et de la
vitamine C qui amène l'absorption du fer à 20 %) ;
• si allaitement maternel, le lait de mère permet une très bonne absorption (50 %) mais
n'est suffisant en apport que jusqu'à 6 mois. Si par la suite le nourrisson est encore majo
ritairement allaité, il faudra le supplémenter enfer. Ici, à 18 mois, l'allaitement maternel
ne permet plus des apports en fer suffisants.
ECNi 2019
Supplémentation en vitamines chez l'enfant

• Une 1'0 dose (2 mg) à la naissance toujours
Vitamine K (synthèse des • Une 2° dose entre J4 et J7 toujours
• Une 3 ° dose supplémentaire à 1 mois si allaitement maternel,
facteurs de coagulation
optionnelle si biberon
[+++ en néonatal])
• Pour un enfant prématuré, l mg PO, l fois/semaine jusqu'au terme
ANC:5-10 µg/j jusqu'à théorique
2 ans • Forme IVL chez nouveau-né à risque accru de maladie hémorragique du
nouveau-né
• Femme enceinte : DU de 80000- l 00 000 UI au début du 7° mois
• Le lait maternel contient peu de vitamine D : les préparations lactées
sont enrichies mais insuffisantes.
• Jusqu'à l'âge de 18 mois :
Vitamine D (absorption - 600-800Ul/jour pour les enfants avec lait artificiel
- 1000-1200 Ul/jour pour les enfants allaités ou FdR de carence
intestinale de Ca,
(forte pigmentation cutanée, pas d'exposition au soleil estival,
minéralisation osseuse, malabsorption digestive, cholestase, insuffisance rénale, syndrome
prévention du rachitisme) néphrotique, corticoïdes, rifampicine, phénobarbital ou phénytoïne)
• Jusqu'à l'âge de 5 ans et après 10 ans : 2 doses de charge de
100 000 UI (l'une en novembre, l'autre en février)
• Si facteur de risque ou obèse : 100 000 UI trimestrielles de 1 an
à 18 ans
Il n'est pas nécessaire de supplémenter systématiquement les autres vitamines (dont la C).
Le lait de vache est inadapté à l'alimentation du nourrisson car il contient trop de protéines
et de sodium et pas assez d'AG essentiels, de fer et vitamine D.
Question 11
Lorsque vous consultez son carnet de santé, vous notez
- à 2 mois : vaccin hexavalent et anti pneumococcique conjugué à 13 valences;
- à 6 mois : vaccin hexavalent et anti-pneumococcique conjugué à 13 valences;
- à 7 mois : vaccination anti méningocoque C ;
- à 12 mois : vaccin hexavalent et anti pneumococcique conjugué à 13 valences;
il n'y a pas eu de visite médicale depuis l'âge de 12 mois.
Concernant les recommandations vaccinales en vigueur pour ce nourrisson de 18 mois,
quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Il manque une dose de vaccin anti-méningocoque C
B. Il manque une dose de vaccin anti-hépatite
C. Il manque au moins une dose de vaccin anti-rougeole/oreillons/rubéole
D. Il manque une dose de vaccin anti-pneumococcique polyosidique à 23 valences
E. Il manque une dose de vaccin anti-varicelle
156
Calendrier vaccinal en 2019 pour les enfànts et adolescents d'après solidarité-santé.gouv.fr
DTGaP DTGaP DTCaP DTGaP
Hib Hlb Hlb

HepB HepB HepB
PnC PnC Piïc
MnC MnC
ROR 1 ROR2
dTcaP
2 doses (0, 6 mois):

vaccin quadrivalentou
vaccin bivalent ou vaccii
neufvalent(11/14ans)
3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou, de 11 à 15 ans

révolus, 2 doses selon le schéma
0, 6 mois'
1 dose Jusqu'à 24 ans'
3 doses selon le schéma

0, 1, 6 mois ou 0, 2, 6 mols
(jeunes filles de 14 ou 15 à
19 ans révolus) selon le
vaccin utilisé
Rougeole (R), 2 doses é au moins 1 l'TlCMs d'intervalle si pas de vaccin

Oreillons (0) Rubéole(R) antérieur ; 1 dose si une seule dose vaccinale antérieure
Nota bene : les vaccins indiqués sur fond bleu sont obligatoires pour les enfants à partir de janvier
2018. !Encadrés verts!: cc-administration possible.
Lorsqu'un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n'est pas nécessaire de
recommencer tout le programme vaccinal ce qui imposerait des in;ections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au
stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l'âge de
la personne
Cette enfant a 18 mois. Selon les nouvelles recommandations (rendant obligatoire

11 vaccins), elle devrait donc avoir reçu :
• 3 doses d'hexavalent (DTPCoqueluche, Hib et hépatite B) et de pneumocoque conjugué
de 13 valences, ce qui est le cas ;
• 2 doses de vaccin conjugué anti-méningocoque C, alors qu'elle n'en a reçue qu'une ;
• une voire deux doses de ROR (rougeole, oreillons, rubéole), qu'elle n'a pas eue(s).
Le vaccin anti-pneumococcique non conjugué à 23 valences est réservé aux patients
immunodéprimés.
Le vaccin anti-VZV (varicelle, zona) n'est actuellement pas recommandé de manière systé
matique en France pour le nourrisson. D'une part, la forme contractée pendant l'enfance est
majoritaire bénigne, et d'autre part cela permet une immunité naturelle assez large dans les
groupes à risque (femmes enceintes). Contre la varicelle, ce vaccin est recommandé à partir
de l'âge de 12 ans chez (si la personne n'a jamais contracté de varicelle):
• les adolescents entre 12 et 18 ans ;
• les femmes en page de procréer ;
• les adultes dans l'entourage proche d'une personne atteinte (dans les 72 h)
• les enfants en attente de greffe ;
• les personnes en contact avec des immunodéprimés.
Contre le zona, il est recommandé chez les adultes âgés de 65 à 74 ans.
ECNi 2019
Question 12
Vous êtes également inquiet du développement psychomoteur de cette enfant de 18 mois,
très peu stimulée par les parents et qui passe ses journées devant l'écran de télévision.
Laquelle (lesquelles) de ces propositions est (sont) exacte(s) ?
A. La marche doit être acquise
B. L'enfant sait boire seule
C. Son langage doit comporter au moins 100 mots
D. Elle associe 2 à 3 mots
E. L'enfant peut empiler 2 cubes
Je vous fournis ci-dessous mes tableaux récapitulatifs concernant le développement de l'en

fant. C'est laborieux à apprendre, mais ça fait facilement l'objet d'une question discriminante.
Astuce pratique !
Mon conseil : les éléments dans chaque domaine suivent une progression logique et se retrouvent.
Apprenez par cœur l'étape du 9 e mois pour vous resituer facilement.
Motricité • Monte escaliers en • Appui monopodal, • Saute à la corde

globale alternant saute à cloche pied • Rattra e balle au rebond, vélo,
)l
• Tricycle, saute • Lance balle en l'air s'habi le
à pieds joints
Motricité fine • Rond pas gribouillé • Carré, bonhomme • Triangle • �osange
• Pont avec 3 cubes • Établissement de • Ecrit son • Ecrit son
dominance D-G prénom prénom
(majuscules) (attaché)
• Pyramide
Langage • Plusieurs phrases • Raconte des histoires • Phrases élaborées
•«Je» • Additions simples • Compte jusqu'à 30, cardinalité
• Prononce son nom, • Repérage spatiotemporel
sait son âge et sexe, • Discrimination D·G (6 A)
compte usqu'à 3
j
• Se lave es mains seul
Sociabilité Commence à jouer Interactions sociales
avec autres enfants
158
2 mois 4mois 6mois 9mois 12 mois 18 mois 24mois
Motricité Soulève épaules • Tenue de tête • Trépied (5M) • Assis sans • Marche seul • Court
globale: et tête (la dans toutes • Se retourne ap ui • Acquisition de la • Marche à reculons, lance une
�
tonus change de directions seul • De out avec marche :9-1 8 mois, balle, ouvre les portes
(céphalo- côté à 1 mois), (JM) • Parachute appui souvent précédée de • Mets ses chaussures et enlève
caudal)
contrôle tête • Appui sur latéral • Réactions 4 pattes ou rampage ses vêtements
en position avants bras (6-8 mois) posturales ou sur fesses avec
verticale ou ventre • Supporte son • Parachute jambe repliée /
poids antérieur parfois rien avant
Motricité Préhension Préhension Passe d'une Manipule • Autonomie verre et • Trait

fine réflexe volontaire main à l'autre avec ses cuillère • Empile 6 cubes
Porte à la 2 mains • Empile 2 cubes
bouche
Empaumement Empaumement Pince pouce
cubital médian index++
Langage Réponse vocale Vocalise Babilla e: • Ré te une • Premiers mots: • 18-24 mois: 50 mots
� �
à sollicitation redoub ement sy abe 8-10 mois ---+ explosion lexicale
des syllabes • Pointage • Combine 2 mots • 3 mots en phrase
•«non» • Pluriel ; montre parties du
corps ; reconnait miroir
• Fait semblant lors de jeux (2 ans
et demi)
Comprends Ordre simple en Ordre simple hors contexte:
premiers mots contexte: 15 mois 30 mois
Sociabilité, • Suit des yeux Rit aux éclats • Visage • Peur de Joue avec d'autres Consigne simple
sensorialité (naissance familier l'étranger enfants
90 ° ; 1 mois: • Orientation • Réagit à son C
180 ° ;
6 ar�aite au prénom 0
Attention CIi
...
CIi
3 mois: ru1t • Capacité
conjointe ;·
horizontale et d'imitation:
dès les CD
verticale coucou/au
premiers • Sourire revoir
1
C')
mois réponse 0
�1
:::!.
(1),
ECNi 2019
Compétences particulières
• 4-5 mois : tasse et cuillère si portées
• 6 mois : mastique, peut manger biscuit seul
Alimentation
• 15 mois : boit seul
• 1 8-24 mois : mange seul
• Nouveau-né : 16 h/j, pas de différence entre le jour et la nuit, s'endort en
sommeil agité = 50-60 % du sommeil total ++
• 1-6 mois : rythme circadien, maturation des ondes de sommeil
• 3 mois : 15 h avec 9 h nocturnes
Sommeil
• 6 mois-1 an : 12 h nocturnes et diminution des siestes
• 4 ans : disparition des siestes, 13-14 h de sommeil
• 4-12 ans : réduction du temps de sommeil et coucher passant de 20 h
à 5 ans à 22 h à l 2 ans
• Souvent anal avant miction
• Le our :
j
- ébut de contrôle vers 15-18 mois
Contrôle sphinctérien - demande du pot à l 8 mois
- propre le jour à 2 ans avec quelques accidents
- va seul aux toilettes à 4 ans
• La nuit : début à 2 ans, mais variable et« énurésie» à partir de 5 ans
Question 13
Le langage de cette enfant est dissyllabique, elle n'associe pas deux mots et ne réagit pas
à l'appel de son prénom. Elle se met debout seule et ébauche quelques pas lorsqu'on l'y invite
mais est spontanément « très calme ». Parmi les investigations suivantes, laquelle est à faire
en première intention ?
A. Une consultation ORL pour audiométrie
B. Un dosage des CPK
C. Des potentiels évoqués du tronc cérébral
D. Un électromyogramme
E. Un examen ophtalmologique
Devant un retard manifeste du développement psychomoteur, il faut en premier lieu recher

cher un trouble sensoriel ou une carence affective. Ici, la négligence des parents est manifeste
mais l'enfant peut cumuler plusieurs causes de retard de développement.
Une enfant ayant en particulier comme ici des troubles orientés sur le langage, une non
réactivité à l'appel sonore de son nom, et étant trop calme fait avant tout évoquer une
déficience auditive.
Signes d'appels de surdité chez l'enfant
• Absence de réaction au bruit mais réaction vive au toucher
Premiers mois
• Sommeil trop calme, enfant très observateur
Un babillage peut faire illusion mais il disparaît, pas de redoublement de
6-12 mois Pas de syllabes
réaction
à l'appel Compréhension faible hors contexte et sans lecture labiale, pas de jargon
12-24 mois
ni association de 2 mots
• Peu ou pas de phrases, trouble massif de l'articulation
24-36 mois
• Retrait ou agitation
• Tout retard de parole et de langage
Après 3 ans
• Troubles du comportement et d'apprentissage (errance diagnostique)
Grand enfant Régression de l'expression vocale, modification du comportement, agressivité
160
Lorsque l'on dispose d'un point d'appel pour un trouble auditif, il est sage d'adresser le
patient à l'ORL pour réaliser des examens diagnostiques d'audiométrie
Âge 1 Examen
À tout âge dès la Audiométrie objective (OEAP, PEAProvoqués, ASSR = auditory steady-rate
naissance responses)
Avant 10 mois Audiométrie comportementale : déceler réaction (arrêt de tétée...) aux stimuli
sonores
Audiométrie par réflexe conditionné : le son est un stimulus qui provoque
Entre 10 mois et une réponse après apprentissage : indique que l'enfant a perçu le son.
5 ans Deux variantes : geste automatico-reflexe dès 1 an ou geste volontaire à but
ludique (3-5ans)
À partir de 5 ans Techniques d'audiométrie subjective tonale et vocale idem adulte
pour le collège d'ORL
(4 ans pour le collège
de pédiatrie)
À cet âge une déficience visuelle se manifesterait essentiellement par un enfant qui chute
trop souvent, butte contre les objets, plisse les yeux et a une apparente indifférence à son
entourage.
Les explorations neurologiques ne sont pas à faire en première intention, mais seulement si
il y a un point d'appel ou un trouble du développement non explicable par une carence
affective ou un trouble sensoriel.
Question 14
La consultation ORL retrouve une audition normale, vous retenez une origine carentielle à ce
retard psychomoteur. Devant ce tableau d'intoxication accidentelle et de carence grave des
apports alimentaires, le suivi médical irrégulier (avec retard vaccinal), quelle(s) démarche(s) vous
semble(nt) nécessaire(s) ?
A. Un appel téléphonique à la gendarmerie
B. Un signalement au procureur de la République
C. Un signalement à l'Agence régionale de santé
D. Une information préoccupante à la Haute autorité de santé
E. Un appel téléphonique au médecin de l'enfant et à la Protection maternelle infantile
Je remets ci-après l'organigramme des différents acteurs lors du signalement d'une maltrai
tance pour l'ECN.
REMARQUE
Dans des cas de maltraitance suspectée sans élément de gravité et avec certitude de protection, le
médecin traitant peut surseoir à l'hospitalisation et communiquer avec la CRIP ou les services de PMI ou
de l'ASE.
161
ECNi 2019
Médecin traitant: Information préoccupante Situations graves: HSD, fractures/suspicion

si maltraitance sans gravité, (si simple négligence d'agression sexuelle/échec de protection
avec certitude d'une
et hospitalisation libre) administrative/impossibilité de protection fiable
protection, prise en charge
ambulatoire possible
Signalement administratif:
médecin du Conseil Général =
départemental (CRIP)
Services départementaux
PMI ASE
Brigade
des mineurs
protection
Protection adminictrative Protection judiciaire

(suivi médicosocial, aide maintien dans la famille
éducative à domicile, aide avec obligations
financière, accueil provisoire) AEMO +++
placement temporaire en foyer
ou famille d'accueil
Voici la conduite à tenir lors d'une situation de maltraitance (en plus du traitement des
lésions) :
Nécessaire dans la majorité des cas et bligatoire si maltraitance physique
avérée, complications graves évocatrices ou récidive possible:
• dès que possible: hospitalisation libre avec accord parental (1 parent
suffisant)
• en cas de refus d'hospitalisation: appel en urgence du Procureur de la
1. Hospitalisation République pour demande d'OPP (ordonnance de placement provisoire) qui
permettra le maintien immédiat et légal de l'enfant en hôpital sous
responsabilité de l'ASE (Aide sociale à l'enfance). C'est une décision sans
ap pel, valable 8 jours pendant lesquels le juge des enfants doit être saisi
(celui-ci statut dans les 15 jours, après avoir convoqué les détenteurs de
l'autorité parentale)
• Systématique:
2. Certificat - n'est_pas une mesure protectrice
médical initial - est effectué par docteur thésé
descriptif et non - comprend les constatations négatives, les résultats des examens
interprétatif complémentaires et les soins éventuellement apportés}
• Préciser ITT > 8 j en cas de lésions sévères (responsabilité pénale)
• Administratif à la CRIP ou judiciaire au Procureur de la République (avec copie
à la CRIP)
• Remis SANS intermédiaire (avec copie dans le dossier médical)
• Dérogation au secret médical: mention exclusive des faits (pas de poursuite
possible si agit de bonne foi)
• Contient:
les renseignements administratifs des personnes vivant au domicile
- l'identité des détenteurs de l'autorité parentale
3. Signalement
- les faits ayant menés au signalement
- les actions déjà menées dans la famille
- l'avis du rédacteur sur les mesures de protection nécessaires
- le suivi envisagé par l'équi pe médicale
• CMI joint, mais indépendant
• Si OPP, voie téléphonique et administrateur de garde de l'hôpital averti, puis
dans tous les cas envoi par écrit (fax puis recommandé)
• Les parents sont informés du signalement (sauf intérêt contraire pour l'enfant}
162
Question 15
Vous rédigez un signalement judiciaire. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est
(sont) exacte(s) ?
A. Le nom du (des) médecin(s) rédacteur(s) doit rester anonyme
B. Il doit suggérer le responsable de la maltraitance
C. Il doit être remis aux deux parents
D. Il doit mentionner l'identité des personnes détenant l'autorité parentale
E. Les parents doivent être informés du signalement
L'identité et la qualité du médecin signataire doivent être indiquées sur le signalement.

Comme pour tout certificat médical, il met en jeu ses responsabilités.
Les noms des détenteurs de l'autorité parentale et des personnes vivant à domicile doivent
être écrits, ainsi que les faits rapportés et constatés par l'auteur du signalement. Cependant,
il n'appartient pas au médecin de suggérer un responsable.
Les parents sont informés du signalement mais celui-ci est remis à l'autorité administrative
ou juridique sans intermédiaire.
163
Dossier 10
Corrigé (Énoncé p. 11 n
Question 1
Parmi les éléments d'interrogatoire suivants, lequel (ou lesquels) pourrait (pourraient) être
discriminants concernant la cause de l'asthénie présentée par votre patiente?
A. Oubliez-vous régulièrement votre traitement?
B. Ronflez-vous?
C. Avez-vous perdu du poids?
D. Votre fatigue a-t-elle nécessité un arrêt de travail?
E. Vous sentez-vous triste ?
L'oubli régulier de son traitement substitutif thyroïdien risque de laisser la patiente en situa
tion d'hypothyroïdie, qui est une cause d'asthénie.
Les ronflements font référence au syndrome d'apnées obstructives du sommeil, qui se mani
feste notamment par une somnolence diurne.
Un amaigrissement orienterait vers un hyp ercatabolisme (inflammatoire, infectieux,
néoplasique), des étiologies endocriniennes comme l'hyperthyroïdie, ou une pathologie
psychiatrique telle qu'une dépression.
L'humeur triste est un critère majeur de dépression qui est une cause fréquente de fatigue.
La nécessité d'un arrêt de travail traduit l'impact de l'asthénie et donc indirectement son
intensité, mais ne discrimine pas entre les différentes causes.
Question 2
Votre patiente vous rapporte que cette fatigue inhabituelle évolue depuis quelques semaines. Le
poids est stable, le sommeil est conservé. La patiente ne présente pas de tristesse de l'humeur
ni d'autre élément évocateur d'un syndrome dépressif. Cette fatigue se majore au cours de la
journée et à l'effort, et s'associe à une dyspnée également à l'effort.
D'une façon générale, quel(s) est (sont) I' (les) élément(s) clinique(s) exact(s) ?
A. Une pâleur cutanée-muqueuse est spécifique du syndrome anémique
B. Une asthénie qui se majore au cours de la journée est spécifique d'une cause organique
C. Un amaigrissement à appétit conservé voire augmenté peut orienter
vers une endocrinopathie
D. Une mélanonychie peut orienter vers une carence martiale
E. Une mélanodermie peut orienter vers une insuffisance surrénale
! Se méfier de tout ce qui est spécifique ou pathognomonique en médecine, il y a

souvent des nuances !
La pâleur est un signe classique <l'anémie mais aussi d'insuffisance surrénalienne centrale (en
opposition à la mélanodermie de l'insuffisance surrénalienne périphérique) et toutes deux
s'accompagnent d'asthénie.
L'excès ou le déficit de pigmentation lors des insuffisances surrénaliennes est le reflet de
la quantité de POMC (précurseur de l'ACTH) sécrétée car c'est d'elle dont est issue la
164
mélanocortine. Si le déficit est périphérique, sa sécrétion est augmentée par rétrocontrôle

négatif, tandis qu'elle est diminuée si l'étiologie est corticotrope.
À cause du caractère cyclique de la sécrétion de cortisol, toute fatigue a tendance à s'ag
graver au cours de la journée. Cela est amplifié lors des insuffisances surrénaliennes. Mais ce
n'est pas un signe qui peut être qualifié de spécifique.
Les causes à retenir d'amaigrissement sans anorexie voire avec hyperphagie sont :
• l'hyperthyroïdie;
• le diabète de type 1 ;
• l'insuffisance surrénale ;
• l'insuffisance antéhypophysaire;
• les parasitoses intestinales ;
• la maladie cœliaque, le syndrome du grêle court.
La mélanonychie est une bande unguéale pigmentée devant laquelle il faut, en premier lieu,
évoquer un mélanome. Elle peut aussi être fonctionnelle (ethnie, traumatisme, etc.). La
carence martiale provoque des troubles des phanères à type de koilonychie (ongles cassants,
mous, striés, en cupule), de perte de cheveux, de perlèche et de peau sèche rugueuse.
Question 3
À l'interrogatoire, la patiente décrit des urines foncées depuis environ 15 jours. L'alimentation
de votre patiente semble équilibrée, et elle ne rapporte pas d'introduction médicamenteuse
récente. Elle décrit une tendance à la constipation ancienne. La pression artérielle est mesurée à
125/70, la fréquence cardiaque à 100/min. L'examen abdominal retrouve une splénomégalie, sans
hépatomégalie associée. Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, laquelle vous semble la
plus probable pour expliquer l'ensemble des éléments cliniques (une seule réponse attendue) ?
A. Hypothyroïdie
B. Insuffisance cardiaque
C. Myélome multiple
D. Anémie hémolytique
E. Cholangiocarcinome
La patiente présente donc au total une asthénie et une dyspnée d'effort, une tachycardie
modérée, des urines foncées et une splénomégalie. On a ici un possible syndrome anémique
sur les trois premiers signes cliniques, et la présence d'une splénomégalie et d'urines foncées
qui oriente vers un mécanisme hémolytique.
En effet, des urines foncées peuvent être l'expression :
• d'une cholestase (peu probable car la patiente n'est pas ictérique) ;
• d'une hémoglobinurie (présence d'hémoglobine libre dans les urines liée à une hémolyse
intravasculaire).
L'hypothyroïdie explique uniquement la constipation ancienne et l'asthénie.
L'insuffisance cardiaque peut uniquement expliquer la fatigue, la tachycardie et la dyspnée
d'effort.
Le myélome multiple n'est pas une pathologie du sujet jeune et il n'y a classiquement pas de
syndrome tumoral de type splénomégalie.
Un cholangiocarcinome pourrait par phénomènes compressifs expliquer le tableau via une
hypertension portale et une cholestase mais il faudrait que la patiente soit ictérique.
165
ECNi 2019
Question 4
La patiente vous présente les résultats d'un hémogramme réalisé la semaine précédente
à la demande de son médecin généraliste: hémoglobine 7,5 g/dl; VGM 102 fi;
leucocytes 5,5 G/L; formule sanguine avec polynucléaires (PN) neutrophiles 3,8 G/L, PN
éosinophiles 0,08 G/L, PN basophiles 0,02 G/L, lymphocytes 1,2 G/L, monocytes 0,46 G/L,
elaquettes 160 G/L.
A ce stade de la prise en charge, lequel (lesquels) des examens complémentaires suivants vous
paraît (paraissent) licite(s) de prescrire en première intention ?
A. Échographie cardiaque trans-thoracique
B. Épreuves fonctionnelles respiratoires
C. Ferritinémie
D. Groupage sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières
E. Compte des réticulocytes
L'hémogramme met en évidence une anémie (Hb < 12 g/dL) légèrement macrocytaire
(VGM normal entre 80 et 98 fl), et isolée. Pour raisonner devant une anémie, il faut savoir
le VGM et son caractère régénératif ou non (sauf en cas <l'anémie microcytaire qui sera
toujours arégénérative). Le caractère régénératif est reflété par la quantité de réticulocytes
sangums.
Un groupage sanguin et une recherche de RAI est nécessaire dans l'éventualité d'une trans
fusion devant la symptomatologie dyspnéique notamment. En revanche, on évitera tant
que possible de transfuser car on suspecte un mécanisme hémolytique qui serait aggravé par
l'apport de culots.
Laferritinémie aurait eu un intérêt si l'anémie avait été microcytaire pour rechercher une
carence.
L'ETT et les EFR servent à explorer une dyspnée chronique mais n'ont aucun sens dans
ce contexte <l'anémie profonde qui l'explique déjà.
Question 5
Vous cherchez des arguments pour une hémolyse, vous prescrivez : (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Haptoglobine
B. Bêta2-microglobuline
C. Coefficient de saturation de la transferrine
D. Bilirubine libre et conjuguée
L LDH
Les stigmates sanguins d'une hémolyse sont en lien avec la dégradation des différents
composants de l'hématie
• hyperbilirubinémie (par transformation de l'hémine en bilirubine libre) ;
• haptoglobine çffondrée (par complexation de l'hémoglobine à haptoglobine) ;
• LDH augmenté (lyse cellulaire).
166
Question 6
La patiente est hospitalisée et des analyses sanguines supplémentaires sont réalisées
en urgence, dont les résultats sont les suivants : hémoglobine 6,9 g/dl; VGM 103 fi;
réticulocytes 300 G/L; leucocytes 6, 1 G/L; formule sanguine avec polynucléaires (PN)
neutrophiles 4,2 G/L, PN éosinophiles 0,08 G/L, PN basophiles : 0,02 G/L, lymphocytes 1,3 G/L,
monocytes 0,46, plaquettes 150 G/L; Na 145 mmol/L; K 4,5 mmol/L; Cl 105 mmol/L;
urée 3,5 mmol/L; créatinine 74 µmol/L; protéine C-réactive 3,6 mg/L; LDH 772 UI/L; bilirubine
totale 40 µmol/L; bilirubine conjuguée 5 µmol/L; ASAT 50 UI/L (N: 8-35); ALAT 45 UI/L (N: 8-25);
phosphatase alcaline 54 UI/L; GGT 53 UI/L; Haptoglobine < 0, 1 g/L.
En dehors du test de Coombs érythrocytaire (test direct à l'antiglobuline}, lequel des examens
suivants vous semble le plus pertinent pour compléter, à ce stade, le bilan de votre patiente
(une seule réponse attendue)
A. Dosage de la vitamine B12 sérique
B. Dosage de la TSH
C. Frottis sanguin
D. Plombémie
E. Dosage de l'activité ADAMTS13
On diagnostique donc une anémie hémolytique (LDH et bilirubine libre élevés, hapto
globine effondrée) isolée en dehors d'une légère cytolyse hépatique à 1,5 N.
Anémie régénérative,
1
réticulocyte > 120000/mm'
--.
1 Signes d'hémolyse ? Bilirubine libre t, LDH !, haptoglobine � J
rHémolyse: anémie hémolytique l Pas d'hémolyse!
2 examens prioritaires:
-Test de Cooms direct
9
Hémorragie : régénération intense autour de J4 I
- Frottis sanguin avec: 3 anomalies en urgence:
(schizoc es, dréP.anocytes, Régénération médullaire intense:
Plasma J;'
ium si febrile) - sortie d'aplasie 1
Si contexte: électrophorèse de l'Hb - crise réticulocytaire post-carentielle (fer, B9,
AH corpusculaires:
congénitales (sauf HPN)
l AH extra-corJ?usculaires: 1
acquises
Membrane: Coombs négatif, non immunologiques:

- sphérocytose héréditaire; Minkowski-Chauffard - infectieuse (paludisme, septicémie [C. perfringens]. etc.)
- stomatose - toxique (saturnisme, venin de serpent, champignons)
- hémoglobinurie paroxystique nocturne - mécaniaue lschizocvtesl l□eu de CIVD valve mécaniaue CEC MATI
= Machiafava-Michelli
Coombs positif, immunologiques:
Enzymatique: - allo-immune (post-transfusionnelle ou incompatibilité fœto-maternelle)
- Déficit en G6PD 1 - immuno-allergique médicamenteuse
- Déficit en PK - auto-immune(AHAI) à Ac chauds ou froids
Anomalie de l'hb:
- thalassémie (quantitative: tHbA2) 1
- drépanocytose (qualitative: HbS)
Question 7
Dans ce contexte d'anémie hémolytique, cette patiente est adressée à un collègue interniste.
Celui-ci demande la réalisation d'un frottis sanguin au biologiste du laboratoire d'hématologie.
D'une manière générale, parmi les situations pathologiques suivantes, laquelle (ou lesquelles)
peut (peuvent) être évoquée(s) grâce aux données du frottis sanguin ?
A. Infection virale avec syndrome mononucléosique
B. Micro-angiopathies thrombotiques
C. Hémoglobinurie paroxystique nocturne
D. Infection parasitaire à Plasmodium
E. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
167
ECNi 2019
Le syndrome mononucléosique est un diagnostic posé sur le frottis sanguin lorsque celui-ci met
en évidence de grands lymphocytes hyperbasophiles (activés) polymorphes supérieure à 10 %.
Les microangiopathies thrombotiques provoque l'apparition de schizocytes au frottis (héma
ties déchirées par frottement sur les agrégats plaquettaires).
REMARQUE
À noter que les schizocytes sont évocateurs mais non spécifiques : on peut en retrouver dans les CIVD
(si valve mécanique), mais aussi dans les anémies non hémolytiques par carence martiale, les anémies
mégaloblastiques et les myélodysplasies.
L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est une étiologie d'hémolyse par hypersensibilité

au complément. Il n'y a pas de signes d'orientation au frottis. Le diagnostic est suspecté sur
la clinique (crises hémolytiques aiguës avec l'hémoglobinurie [urines rouges de la nuit) sur
hémolyse chronique), et prouvé par immunophénotypage (défaut d'expression des CDSS
et 59).
Le paludisme peut être diagnostiqué au frottis sanguin puisque que les parasites sont
intra-érythrocytaires (aspect de bague à chaton). S'il n'est pas l'examen le plus sensible,
il permet de déterminer l'espèce et la parasitémie.
Le frottis sanguin n'est pas vraiment un examen qui permet d'évoquer un MGUS. Tout
au plus, on peut avoir des rouleaux érythrocytaires décrits pour le myélome et témoi
gnant d'une hyperprotidémie à cause du pic monoclonal. Cependant, la protidémie dans
le MGUS est moins élevée que dans un myélome et ça me paraît aller chercher trop loin
je ne pense pas qu'il fallait retenir cette proposition.
Question 8
Le frottis sanguin réalisé chez votre patiente ne retrouve pas de schizocytes ni de cellules
anormales. Il est noté la présence de quelques sphérocytes. Vous vous faites faxer les premiers
résultats du test de Coombs érythrocytaire (test direct à l'antiglobuline}, qui vous sont présentés
ci-dessous
Examen direct à I'antiglobuline
Examen direct à I' antiglobuline anti-igG Positif
Examen direct à I' antiglobuline anti-C3d Négatif
Conclusion Positif
Méthode manuelle : support filtration
À la vue des résultats ci-dessus, quel diagnostic vous paraît le plus probable? (1 seule réponse
attendu�
A. Anémie hémol tique auto-immune à anticorps chauds
B. Maladie des agglutinines froides
C. Hémoglobinurie paroxystique« a frigore »
D. Sphérocytose héréditaire
E. Anémie hémolytique allo-immune post-transfusionnelle
Le but du test de Coombs direct, aussi appelé test direct à l'antiglobuline (TDA), est de
mettre en évidence des anticorps (Ac) ou du complément fixés à la surface des globules
rouges. C'est un test semi-quantitatif. Il doit être réalisé à 4 °C (pour les Ac froids) et à
37 °C (pour les Ac chauds) selon la température à laquelle ils « attaquent » les hématies.
168
Il peut être utilisé pour le diagnostic des AHAI qui sont dues à un auto-Ac acquis dirigé
contre un antigène de la membrane du globule rouge et entraînant sa lyse. Les anticorps de
type IgM ne sont pas retrouvés au Coombs car éluées spontanément dans le prélèvement. En
revanche, comme elles ont une structure très« dense», elles activent le complément et c'est
ce complément qui reflètera la présence d'IgM.
Ainsi un Coombs positif:
• au complément seul, correspond à un auto-anticorps IgM ;
• à IgG, correspond à un auto-anticorps IgG ;
• à IgG + complément, correspond à des auto-anticorps IgG + IgM.
Il pourra si positif être complété par un test d'élution-fixation (les AC sont détachés et
dirigés contre un panel d'hématies test pour déterminer leur spécificité [exemple : anti
rhésus, anti-i, etc.] et leur titre).
Les anémies hémolytiques auto-immunes ont fait l'objet d'un PNDS de la HAS qui est très
(trop) détaillé pour l'ECN : je profite de ce corrigé pour vous faire un résumé des points clés.
i
AHAI à Ac froids = agglutinine froide :
AHAI à Ac chauds : 70%
30%
(activité optimale à 37 °C)
(activité optimale à 4 °C)
Anticorps • Type lgG (souvent anti-rhésus) • Type lgM (anti-I ou anti-i)
responsable • Coombs : lgG ou lgG+complément(CJ) • Coombs : complément (CJ) isolé
Mécanisme Destruction intratissulaire Destruction intravasculaire par
hémolytique complément
• Idiopathique : 50 % des cas • Maladie chronique des agglutinines
• MAI: lupus, SAPL, PR, GS, MICI, froides (MAF) (lgM kappa
sarcoïdose, etc. monoclonale) chez l'adulte mûr,
• Hémopathies lymphoïdes : LLC++ , avec un aspect chronique et une
LNH, LH acrocyanose++ :
• Méc:licaments : améthyldopa, levodopa - primitive= idiopathique (le plus
Étiologies
• Infection : MNI, VHC, VIH, CMV, TB, souvent)
brucellose, syphilis, PVB 19 - secondaire à une hémopathie de bas
• Tumeur ovarienne, carcinomes ade (Waldenstrëm, LNH)
f
• Déficit immunitaire: DICY, ALPS, • ln ection (enfant ou adulte jeune,
Wiskott, etc. transitoire) : MNI, CMV, VIH,
mycoplasme
• 1 re ligne : corticoïdes • Traitement symptomatique (éviction
• 2 e ligne : splénectomie, rituximab du froid, transfusion si besoin (à
réchauffer), seul si post-infectieux)
• Rituximab possible si MAF sévère
Traitement • Corticoïdes et splénectomie inefficaces
• Traitement étiologique si possible, supplémentation en B9 (voir régénération)
• Transfusions à éviter sauf en cas de très mauvaise tolérance
• Pas d'échanges plasmatiques ni lglV
Dans ce dossier, le test de Coombs est positifpour les IgG et négatifpour le complément (C3d),
sans anomalie au frottis. L'AHAI à autoanticorps chauds devient l'hypothèse la plus probable.
L'hémoglobinurie paroxystique « a frigore » est une maladie rare, hors programme, caracté
risée par des crises hémolytiques aigu ës après exposition au froid mais liée à une hémolysine
169
ECNi 2019
biphasique IgG et au complément (diagnostic dijférentiel des AHAI à Ac froids de type IgM).
Elle touche parfois les enfants transitoirement après infection virale.
La sphérocytose (maladie de Minkowski-Chauffard) est l'anémie hémolytique la plus
fréquente en France et due à une instabilité de la membrane de l'hématie. C'est certes une
cause de sphérocytes au frottis (comme les AHAI) mais il n'en y aurait pas que« quelques»
uns et le Coombs ne serait pas positif.
L'anémie hémolytique allo-immune (post-transfusionnelle ou par incompatibilité maternelle)
est due à une incompatibilité immunologique entre deux individus: ce n'est pas le contexte.
Question 9
La patiente est orientée vers la consultation d'un confrère interniste. Le diagnostic d'anémie
hémolytique auto-immune (AHAI) à anticorps chauds est retenu. Parmi les pathologies suivantes,
laquelle (lesquelles) peut (peuvent) s'associer à une AHAI à anticorps chauds?
A. Sclérodermie systémique
B. Lupus systémique
C. Lymphome non hodgkinien
D. Leucémie lymphoïde chronique
E. Déficit immunitaire commun variable
Voir le tableau de la question précédente.

La liste est assez exhaustive dans le PNDS, et la sclérodermie systémique n'est pas une cause
d'AHAI (à moins que ce soit via un syndrome de Gougerot-Sjogren secondaire).
Question 10
Parmi les examens complémentaires suivants, lequel (ou lesquels) allez-vous réaliser chez votre
patiente?
A. Électrophorèse des protéines sériques
B. Sérologie VIH
C. Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
D. Anticorps anti-nucléaires
E. Scintigraphie osseuse
Le PNDS des AHAI détaille un bilan étiologique systématique qui découle des différentes
étiologies:
Explorations systématiques en cas d'AHAI
AHAI à Ac chauds AHAI à Ac froids
MAI AAN
Hémopathies • EPS + immunofixation • EPS + immunofixation
lymphoïdes et tumeurs • lmmunophénotypage des LB • lmmunophénotypage des LB
solides • Scanner TAP • Scanner TAP
Déficit immunitaire • Phénotypage des LB, T, NK

• Dosage pondéral des lg G, A, M
Infection VIH, VHC, VHB Nombreux mais non systématiques
Le complément, les sérologies EBV, CMV, etc. sont à discuter selon contexte.
170
Question 11
Le complément de bilan réalisé chez votre patiente est le suivant :
�- Ul.fe>j ll80,
Le scanner thoraco-abdominopelvien montre une splénomégalie mesurée à 13 cm, ainsi que des
adénopathies multiples infra-centimétriques cervicales, médiastinales, cœlio-mésentériques,
rétro-aortiques et inguinales bilatérales.
Des analyses sanguines montrent: anticorps (Ac) anti-HBc négatifs; Ac anti-HBs négatifs; Ag
HBs négatif; Ac anti-VHC positifs; recherche de l'ARN du VHC par PCR quantitative négative;
sérologie VIH négative.
En reprenant l'interrogatoire, la patiente vous signale des douleurs articulaires des poignets
et des doigts, prédominant le matin et la réveillant la nuit, évoluant depuis plusieurs semaines
avec des épisodes de gonflements articulaires. Elle a présenté une éruption cutanée après
des expositions au soleil depuis 2 étés. Elle décrit également une sécheresse buccale, et une
sensation de grains de sable dans les yeux depuis quelques mois.
Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) est (sont) compatible(s) avec le tableau clinico
biologique présenté par votre patiente ?
A. Syndrome de Gougerot-Sjogren secondaire
B. Syndrome des anticorps anti-phospholipides secondaire
C. Polyarthrite rhumatoïde
D. Lupus systémique
E. Cryoglobulinémie de type 1
Ici le diagnostic principal à évoquer est un lupus érythémateux systémique

• polyarthralgies d'horaire inflammatoire des petites articulations périphériques, avec
épisodes d'arthrite ;
• polyadénopathies (indolores, lors des poussées de la maladie) ;
• éruption photosensible ;
• anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds ;
• positivité des anti-ADN et des anti-Sm (les 2 anticorps qui sont spécifiques du lupus !) ;
• hypocomplémentémie de consommation (par activation de la voie classique par les
complexes immuns) ;
• CRP normale (la règle dans le lupus [sauf si sérite], le Gougerot et la sclérodermie).
Il y a également des éléments en faveur d'un syndrome de Gougerot-Sjogren secondaire (au
lupus)
171
ECNi 2019
• syndrome sec subjectif buccal et oculaire (grains de sable dans les yeux = syndrome sec
oculaire, conjonctivite sèche) qui ne peut être expliqué par le seul lupus ;
• anti-SSA/SSB positifs. Ces anticorps se retrouvent dans le syndrome de Gougerot (la
moitié des cas) et le lupus subaigu et néonatal (mais ici le lupus est aigu) ;
• diagnostics différentiels des syndromes secs (VIH, VHB, VHC, lymphome, GVH, sarcoïdose,
anticholinergiques) peu probables car il n'y a pas d'atteinte pulmonaire, les sérologies sont
négatives ou l'hépatite C est guérie, et il y a des adénopathies infracentrimétriques.
Il faudra rechercher au moins un critère de plus pour affirmer le diagnostic (syndrome sec objec
tivé par Test de Schirmer, flux salivaire, Grade de Chilsom sur une biopsie des glandes salivaires).
Le pic polyclonal à l'électrophorèse sérique corrobore ces deux étiologies auto-immunes.
Il y a bien des anticorps anti-phospholipides mais le diagnostic de syndromes des APL ne
peut être fait que s'il y a en plus un événements clinique (thrombotique mais pas une simple
thrombose superficielle, obstétrique), et la présence des anticorps doit aussi être contrôlée
à 12 semaines.
Critères diagnostiques (de Sapporo) +++2 : SAPL si � 1 critère clinique + � 1 critère biologique
• Caractères thrombotiques : un ou plusieurs épisodes artériels, veineux ou
capillaires, confirmé(s) par un critère objectif et validé[s} (imagerie typique,
anatomopathologique)
• Caractères obstétricales :
Critères
- ""3 FCS de suite sans anomalie anatomique, hormonale maternelle ou
cliniques chromosomique maternelle ou paternelle
- l MFIU (> 10 SA) inexpliquée avec morphologie normale documentée
- 1 prématuré de moins de 34 SA (morphologie normale et causé par
pré-éclampsie éclampsie, ou insuffisance placentaire sévère)
Critères • Ac anticoagulant circulant
biologiques • Ac anti-cardiolipine
(à confirmer à • Ac anti-B2GP 1
+12 S) • Dissociation syphilitique (VDRL + et TPHA -)
La cryoglobulinémie de type I est éliminée en l'absence de notion de pic monoclonal. De

plus, la symptomatologie n'est ici pas rythmée par le froid et n'est pas caractéristique (livédo,
purpura, atteinte rénale, neurologique).
La polyarthrite rhumatoïde se présente dans la majorité des cas par une polyarthrite « nue »
c'est-à-dire sans signes extra-articulaires.
Question 12
Vous retenez le diagnostic de lupus systémique avec syndrome de Gougerot-Sjôgren secondaire,

et compliqué d'anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds.
Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) allez-vous mettre en route dans le cadre de la
prise en charge de votre patiente ?
A. Hydroxychlaroquine
B. Corticothérapie systémique
C. Anticoagulation curative
D. Vaccination anti-pneumococcique
E. Vaccination anti-Haemophilus influenzae de type b
2 Attention à ne pas confondre « présence d'APL » (critère biologique) et « syndrome des

APL».
172
Traitement de fond 1 Traitement à court et moyen terme

Hydroxychloroquine (antipaludéen de synthèse) Formes bénignes : cutanée ou articulaire
• Indication stématique (sauf Cl) : • AINS en 1 re intention (sauf ibuprofène)
- 400 mg /i j si fonction rénale normale • Corticoïdes PO si échec, souvent nécessaires
- actif au bout de 6 à 12 semaines si atteinte articulaire, infiltrations possibles,
• Complications : topiques si lupus discoïde
- neurologiques (troubles psychiques, vertiges, • Si forme résistante : méthotrexate, belimumab
migraines, acouphènes) ; (biothérapie)
- oculaires (toxicité rétinienne, dépôts
coornéens) ;
Formes modérées à sévères : atteinte viscérale
- cutanées (toxidermie [hysensibilité], • corticothérapie :
hyperpigmentation cutanée ardoisée) ; - attaque (3-6 semaines):
- digestifs (douleurs abdominales, nausées, • 0,5 mg/k /j dans les sérites
vomissements, diarrhées, hépatites) ; • 0,5-1 mg /1kg/j dans les formes graves
- autres (cytopénie [agranulocytose rare], (rénale, AHAI, thrombopénie, etc.), parfois
myo athies) précédé de bolus IV pendant 3 j
�
• Survei lance ophtalmologique : • diminution progressive de 10 % par 10-15
- après instauration jours
- puis annuel à partir de 5 ans d'exposition, - entretien : 0,10-0,20 mg/kg/j, pendant
ou dès le début si FdR (posologie élevée, plusieurs années
rétinopathie, insuffisance rénale, insuffisance • Immunosuppresseurs en plus si forme très grave
hépatique) (rénale, neurologique) ou si corticorésistance /
- FO + CV automatisé de Humphrey corticodépendance :
+ .e 1 parmi ERG• multifocal (contrairement à - attaque �3-6 mois) :
l'ERG global, il teste uniquement la macula) ; . Cyclop osphamide IV discontinu
OCT-50 ; cliché du FO en auto-fluorescence . ou MMFPO
On ne dépiste pas la vision des couleurs même - entretien sur durée totale minimale > 2 ans :
s'il peut y avoir une dyschromatopsie bleu-jaune. . azathioprine PO
. micophénolate mofétil PO
Cas particuliers
lglV, rituximab ou splénectomie si thrombopénie
périphérique corticorésistante
1
Mesures associées Contraception

• ALD 30, PEC à 100 % • Éviter les œstrogènes
• Photoprotection efficace • Alternatives :
• Arrêt du tabac (aggrave un lupus cutané) - microprogestatifs
• Contrôle des FRCV - DIU
• Vaccins, en plus du calendrier général : - acétate de chlormadinone
- pneumocoque pour tous les patients lupiques : - acétate de cyprotérone
• si CS ou IS, syndrome néphrotique ou
asplénie conjugué 13-valent puis 8 semaines
après, non conjugué 23-valent
• pour les autres patients : non conjugué
23-valent
- gri e si CS ou IS, syndrome néphrotique,
rm
insu isance rénale ou asplénie
ERG = éfectrorétinogramme
Les corticostéroïdes systémiques sont le traitement de référence de l' AHAI à anticorps

chauds, qu'il s'agisse d'un contexte lupique ou non.
L' anticoagulation curative est inutile devant une simple sérologie anti-phospholipide isolée
et un seul épisode de TVS.
ECNi 2019
La vaccination anti-haemophilus influenzae de type b est indiquée beaucoup moins large

ment que la grippe et le pneumocoque. Ses indications sont l'asplénie, le déficit humoral, la
gr':ife de cellules souches et la drépanocytose.
Question 13
Vous débutez un traitement par antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine) et une

corticothérapie systémique par voie orale à 1 mg/kg/jour, avec mesures associées à la
corticothérapie usuelles.
La patiente et son entourage vous questionnent sur l'évolution attendue et les éléments
pronostiques associés à sa maladie auto-immune.
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) information(s) allez-vous fournir à votre patiente ?
A. Les grossesses sont contre-indiquées en raison du risque de poussée lupique gravidique
B. L'activité de la maladie s'aggrave après la ménopause
C. Une atteinte rénale doit systématiquement être dépistée, même en l'absence d'autres
symptômes de la maladie
D. Le risque d'athérosclérose est augmenté
E. Le risque d'infections est augmenté
La grossesse augmente le risque de poussée évolutive du lupus (surtout au 3 e trimestre et au

postpartum), d'autant plus que la maladie est évolutive au début de la grossesse, et qu'il existe
une néphropathie. Elle n'est pas contre-indiquée mais elle doit être programmée (lupus
en rémission depuis plus de 6 mois, bonne fonction rénale). Il faut aussi faire attention
aux éventuels traitements immunosuppresseurs prescrits (cyclophosphamide et MMF étant
contre-indiqués).
Le lupus est sous l'influence de facteurs hormonaux (à savoir les œstrogènes, d'où la prédo
minance féminine) et s'atténue après la ménopause.
L'atteinte rénale lupique est fréquente et grave et doit être dépistée de manière systématique
par une créatininémie et une bandelette urinaire tous les 3 à 6 mois.
Pronostic du lupus
• Taux de survie à 10 ans identique à celui de la population générale.
• Maladie plus grave si forme pédiatrique, peau noire, sexe masculin.
• Mortalité précoce : rénale, SAPL, iatrogénie (infections).
• Mortalité tardive : cardiovasculaire (IDM, AVC), iatrogène par corticoïdes et immu
nosupresseurs (infections opportunistes, athérosclérose accélérée, néoplasies).
Question 14
Alors que la corticothérapie vient d'être débutée, votre patiente vous rapporte des douleurs
thoraciques rétro-sternales constrictives à l'effort. Le contrôle de l'hémogramme retrouve un
dosage d'hémoglobine à 4,8 g/dl. Vous décidez de transfuser votre patiente en urgence.
Concernant la réalisation de cette transfusion de culots globulaires (CGR), laquelle (lesquelles)
des propositions suivantes est (sont) exacte(s) ?
A. Les CGR à usage clinique font systématiquement l'objet d'une déleucocytation
B. La transfusion d'un CGR délivré est à débuter impérativement dans les 6 heures suivant
l'arrivée dans le service clinique
C. Il existe une indication à prescrire des CGR irradiés dans le cas de votre patiente
D. Il est recommandé d'utiliser des CGR phénocompatibles RH-KEL 1 dans le cas
de votre patiente
E. Il est recommandé d'utiliser des CGR déplasmatisés dans le cas de votre patiente
174
Caractéristiques communes des produits sanguins labiles

• Obligatoires: VIHJ-2, HTLV1 et 2, VHC, VHB, syphilis
• Optionnelles en fonction du donneur : paludisme, maladie de Chagas
Qualification • Les virus nus HVA ou PVB 19 font l'objet d'un dépistage uniquement pour les
infectieuse dons de plasma à visée de fractionnement (MDS)
• La qualification CMV négative ne doit plus du tout être prescrite (la
déleucocytation suffit)
Qualification Groupé + déleucocyté = leucoréduits (< 1 million de leucocytes pour CGR et CP,
standard (pour < 10000 pour PFC ) pour prévenir :
tous sauf les • un risque d'allo-immunisation HLA
exceptionnels • une réaction frissons-hyperthermie
CGRA et sang • une transmission d'agents infectieux intracellulaires (CMV, EBV, HTLVl)
• un risque de GVH
total)
Qualifications supplémentaires: explications et indications

Grou é pour tous les Ag rhésus (DCEce) - Patient RAI à positive contre un Ag
Fi
et Ke 1 (Rh 2,3,4,5 et KELl) , en plus de du groupe RH-Kel 1
CGR phénotypé ABO et Rh 1 - Femme non ménopausée
- Patient devant subir des transfusions
itératives
CGR phénotypé Prise en compte du système Duffy et Kidd Si RAI contre eux
étendu et MNSs
Épreuve de compatibilité in vitro entre le • Patient RAI à positive ou antécédent
CGR CGR et le sérum du receveur de RAI
compotibilisé • Drépanocytaire (que la RAI soit
positif et négatifj
Transformations supplémentaires: explications et indications

Supprime leucocytes résiduels • Patient avec déficit immunitaire cellulaire
sévère (hors VIH) (prévention de la
PSL irradiés GVH) : DICS, traitement par fludarabine,
alemtuzumab, greffe de CSH
• Prématuré, don dirigé intrafamilial
Réduit protéines plasmatiques Antécédents d'effet indésirable
PSL déplasmatisé transfusionnel allergique, si présence d'Ac
anti-FVIII, si anticorps anti-lgA
Congelés Pour phénotypes rares
Réduction Usage pédiatrique
volumique
Tous les produits sanguins labiles (culots globulaires, culots plaquettaires, plasma frais
congelé) sont à transfuser dans les 6 h suivant leur arrivée dans le service.
175
ECNi 2019
Question 15
La transfusion est bien tolérée, les douleurs thoraciques régressent et l'ECG se normalise après
celle-ci. La corticothérapie est finalement efficace, avec régression des stigmates biologiques
d'hémolyse en quelques jours, et ascension progressive du chiffre d'hémoglobine (Hb).
Cependant, alors qu'une diminution de la posologie de prednisone est réalisée, on assiste 3
mois plus tard à une rechute de l'anémie hémolytique auto-immune avec reprise des marqueurs
d'hémolyse et nouvelle baisse du taux d'Hb en dessous de 10 g/dl.
Un traitement par rituximab est alors envisagé chez votre patiente.
Concernant cette biothérapie, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont)
exacte(s)?
A. Il s'agit d'un anticorps monoclonal dirigé contre le CD34
B. Il s'agit d'une thérapie ciblée contre les lymphocytes T
C. Une vaccination anti-pneumococcique doit être réalisée avant la première perfusion
D. Une prémédication anti-allergique est systématiquement réalisée avant les perfusions
E. La survenue d'une hypogammaglobulinémie doit être dépistée au décours de ce traitement
Voici ce qu'il faut savoir sur le rituximab :

• c'est un anticorps monoclonal chimérique (humain/murin), dirigé contre
le CD20 (= marqueur des lymphocytes B, normaux et tumoraux)
• il s'administre par voie IV;
• ses qfets secondaires secondaires sont les suivants :
infections : pyogènes, pneumocystose, réactivation VHB ---+ vaccinations pneumocoque
et grippe ++, dépistage VHB préalable et parfois prophylaxie antipneumocystose,
hypogammaglobulinémie ---+ dosage pondéral des Ig annuel,
neutropénie retardée ---+ suivi NFS,
FA, décompensation d'angor,
quelques cas de LEMP,
réactions à la perfusion IV (premières perfusions ++)
• syndrome de relargage cytokinique par la lyse cellulaire des lymphocytes B,
• réactions d'hypersensibilité voire anaphylactiques.
Au cours des maladies inflammatoires, comme la PR, le phénomène de

lyse cellulaire est moins massif que dans un lymphome mais suffisant pour
pouvoir entrainer des réactions (dyspnée, bronchospasme, fièvre, frissons,
tremblements, urticaire, angio-œdèmes), fréquemment pendant la première ou
la deuxième heure qui suit le début de la première perfusion
Dans les minutes qui suivent le début de la perfusion. Selon l'AMM du

médicament, il faut une prémédication par paracétamol et antihistaminique
systématiquement instaurée avant chaque perfusion de rituximab. Une
prémédication par glucocorticoïde doit également être envisagée selon les cas
(indications oncohématologiques, vascularites). Je coche la proposition même si
« anti-réaction à la perfusion » aurait été plus appropriée, puisque cela englobe
une réaction allergique et une réaction de relargage cytokinique). La prévention
passe également par un débit perfusionnel lent et la réalisation de la première
perfusion lors d'une hospitalisation
Le CD34 est un marqueur des cellules souches hématopoïétiques.
176
Dossier 11
Question 1
Ouel(s) élément(s) recherchez-vous à l'examen clinique du patient pouvant participer à
l'infertilité ?
A. Signe de Prehn positif
B. Gynécomastie unilatérale
C. Cryptorchidie
D. Anomalie de la pilosité
E. Hyperlaxité ligamentaire
Rappel : Les causes masculines d'infertilité (20 % des infertilités)
• C ryptorchidie, varicocèle, infectieux, génétique, idiopathique

Oligo-asthéno
• Mode de vie (tabac, cannabis}, toxique (pesticides, toxiques}, chaleur
tératospermie
(boulangers/hammams}
Absence totale de spermatozoïdes (regarder le TSH car l'hypophyse augmente la
sécrétion de FSH en cas de diminution de la spermatogenèse testiculaire} :
• sécrétoire :
- centrale avec déficit gonadotrope, clinique d'hypogonadisme (Kallman de
Morsier, tumeurs hypophysaires} et FSH effondrée
- périphérique++ (70 % des azoospermies} avec origine testiculaire
[c ryptorchidie, Klinefelter} et FSH augmentée
• excrétoire (FSH normale} :
Azoospermie - agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales :
• le plus souvent secondaire à une mutation hétérozygote dF508 du gène
CFTR « forme génitale de mucoviscidose » (dans forme homozygote,
constant}
• non-perception de canaux déférents, distension de la tête et atrophie du
corps de l'épididyme
- obstruction bilatérale de l'épididyme ou des canaux déférents
• cause infectieuse++ , post-chirurgie inguinale ou scrotale
• déférent souvent palpable, parfois gros ou présentant des nodules
L'interrogatoire recherchera donc la profession, les toxiques, des antécédents urologiques,

oncologiques, endocrinologiques, etc. L'examen comportera un examen général (déter
mination du morphotype, de la répartition pondérale, calcul de l'IMC) et un examen
urologique avec palpation des testicules afin de mettre en évidence une cryptorchidie, la
présence et la consistance normale des épididymes et des canaux diférents. À l'inspection,
on recherchera une varicocèle (sensibilisée par une manœuvre de Valsalva ou en position
debout) et un hypospadias. Le toucher rectal n'est pas réalisé systématiquement: il sera utile
en cas d'antécédents infectieux, d'hypospermie ou de déficit androgénique.
Au niveau endocrinologique, on recherchera un hypogonadisme dans lesquels s'inscrivent
une gynécomastie et des anomalies de la pilosité. Je vous rappelle qu'une gynécomastie bila
térale ou unilatérale a la même valeur.
L'hyperlaxité ligamentaire n'est pas un symptôme des pathologies causant classiquement
une infertilité. On la retrouve dans les pathologies du collagène (maladie de Marfan,
Ehler-Danlos).
ECNi 2019
Un signe de Prehn positifsignifie le soulagement d'une douleur testiculaire lors du soulèvement

du testicule par l'examinateur. Il permet d'orienter sur une épididyrnite aigu ë plutôt que d'une
torsion testiculaire lors d'une douleur scrotale aigu ë. Ici, nous ne sommes pas dans un cadre
aigu: on cherche une étiologie pouvant expliquer plus d'une année d'infertilité. On ne cherche
pas une épididyrnite en cours mais plutôt une épididymite chronique ou des séquelles d'épisodes
anciens, ayant pu contribuer à une infertilité par obstruction de l'épididyme.
Question 2
Le patient a déjà réalisé un spermogramme après 4 jours d'abstinence dont il vous montre les
résultats:
- volume éjaculé: 5 ml ;
- concentration spermatique: 2 millions/ml ;
- mobilité totale des spermatozoïdes: 10 % ;
- 75 % de spermatozoïdes ;
- 1 % de formes normales.
Quelles sont la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Il existe une hypospermie
B. Il existe une oligospermie
C. Il existe une tératospermie
D. Il existe une nécrospermie
E. Il existe une asthénospermie
Chez l'homme, l'examen essentiel à faire dans le cadre d'une infertilité de couple est le
spermogramme avec spermocytogramme (morphologie des spermatozoïdes). Il se réalise après
3 à 5 jours d'abstinence, au laboratoire, 30 min après éjaculation.
Anomalies spermatiques
Hypospermie Volume de l'éjaculat < 1,5 ml
Hyperspermie Volume de l'éjacula!> 6 ml
Oligospermie Numération< 15 millions/ml ou< 39-40 millions de spermatozoïdes dans l'éjaculat
Polyspermie Numération > 250 millions/ml

Absence totale de spermatozoïdes :
• soit azoospermie non obstructive (=sécrétoire) par défaut de la spermatogenèse
Azoospermie
• soit azoospermie obstructive (=excrétoire) en cas d'obstacle sur les voies
excrétrices
Asthénospermie Spermatozoïdes mobiles < 32 %
Tératospermie Spermatozoïdes morphologiquement normaux< 4 %
Nécrospermie Plus de 42 % de spermatozoïdes morts
leucospermie Globules blancs > 1 million/ml
pH N = 7,2 à 8
Infection Non opalescent/leucospermie
Ac antiSpz Agglutinats spontanés
Insuffisance Hyperviscosité
prostatique
Il manquait la fin de la proposition« 75 % de spermatozoïdes»: on peut supposer qu'il s'agis

sait du pourcentage de spermatozoïdes morts ce qui aurait correspondu à une nécrospermie.
178
Le patient présentait donc sur ce spermogramme une oligo-asthéno-tératospermie

( + / - nécrosperrnie).
! Il faut toujours contrôler un spermogramme anormal par un autre à 3 mois d'in
-----------------
tervalle (durée de spermatogénèse) car le sperme peut varier selon le stress, un syndrome
inflammatoire (même épisode grippal ! , etc.
Question 3
Aucune étiologie n'est retrouvée à ces anomalies du spermogramme expliquant l'infécondité et
une grossesse est obtenue par injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes.
Le 18 ' trimestre de la grossesse se passe sans difficulté à l'exception de nausées et de quelques
saignements de sang rouge.
La patiente consulte à 27 semaines d'aménorrhée car ses deux dernières bandelettes urinaires
montraient la présence de leucocytes et de nitrites. Elle n'a pas de fièvre, ne présente aucun
symptôme urinaire en dehors de légères fuites à la toux. Elle présente en effet une toux
récurrente depuis le début de l'hiver. Elle se restreint donc de boire pour limiter les fuites.
Quel est le diagnostic le plus probable?
A. Tuberculose urogénitale
B. Cystite
C. Colonisation urinaire
D. Grossesse molaire
E. Lithiase vésicale
La patiente est enceinte de 27 SA et présente une leucocyturie et une nitriturie qui orientent
vers la présence d'une bactérie dans les urines. Les bactéries productrices de nitrites sont les
entérobactéries.
Elle n'a pas de signes généraux (fièvre), ni de signes fonctionnels urinaires, ni obstructifs
(dysurie), ni irritatifs (impériosités, brûlures). En effet, les fuites urinaires ne sont pas liées à
des impériosités mais à une incontinence mécanique sur toux surement liée à une hyper
réactivité bronchique (épisode hivernal). L'absence de ces signes urinaires élimine une
cystite ou une pyélonéphrite. On s'oriente donc vers une probable colonisation, c'est-à-dire
une bactériurie asymptomatique quel que soit le niveau de leucocyturie.
Les autres propositions (lithiase vésicale ou tuberculose) n'expliquent pas les nitrites à la BU
et sont beaucoup moins fréquentes. De plus, on s'attendrait également à des signes fonc
tionnels irritatifs.
Question 4
Vous faites réaliser un examen cytobactériologique des urines qui montre : 42000 hématies/ml;
120000 leucocytes/ml, et 105 Escherichia colilml en culture.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Il faut débuter en 1 '8 intention un traitement par amoxicilline
B. Il faut débuter en 1 re intention un traitement par fosfomycine-trométamol
C. Il faut attendre les résultats de !'antibiogramme pour traite
D. Il faut mettre en place une biantibiothérapie intraveineuse
E. Il existe un risque de pyélonéphrite aigue en l'absence de traitement
Il s'agit ici d'une colonisation puisque la patiente est asymptomatique et présente une bacté
riurie. Il existe une indication à demander un ECBU et à traiter la colonisation uniquement
dans 2 situations
ECNi 2019
• chez lafemme enceinte avec un seuil de bactériurie � 105 UFC/mL, quel que soit le germe
(le seuil n'existe que chez la femme enceinte) ;
• lors d'une intervention prévue sur les voies urinaires.
Dans les autres cas, ça n'apporte aucun bénéfice et contribue à sélectionner des germes résistants.
Une colonisation se traitera directement de manière adaptée à !'antibiogramme (voir tableau
ci-dessous).
La fré q uence des colonisations urinaires n'est PAS augmentée pendant la grossesse, mais
une colonisation urinaire gravidique va persister toute la grossesse et expose à un ris q ue
élevé de pyélonéphrite (20-40 %) avec risque d'accouchement prématuré : c'est ce qui
justifie leur traitement systématique.
Rappel : Les facteurs favorisant les IU chez la femme enceinte

• Progestérone : action myorelaxante sur les sphincters et inhibition du péristaltisme des
. . .
v01es unna1res.
• Œstrogènes : hyperhémie du trigone qui favorise l'adhérence des germes.
• Compression par l'utérus gravide de la vessie : mauvaise vidange, résidu.
• Compression des uretères : reflux (++ droit par dextrorotation utérine)
• Alcalinisation des urines + glycosurie physiologique, augmentation de la pullulation
périnéale
Il faut donc dépister les femmes enceintes par des BU mensuelles et réaliser un ECBU
devant toute BU positive (nitrites et/ou leucocyturie). Si la patiente est à risque (diabète,
uropathie, antécédent d'infection urinaire), il faut réaliser l'ECBU à la première consulta
tion puis mensuellement à partir du 4e mois).
Antibiothérapies probabilistes et adaptées lors d'infections urinaires gravidiques non graves

Cystite aiguë PNA gravidique non grave (idem PNA
Colonisation urinaire gravidique à risque sauf que FQ si allergie à C3G
Hiérarchie
gravidique (idem cystite seulement, et aztreonam préféré à FQ en
compliquée) hospitalisation)
l Fosfomycine- C3GIV
trométamol
Pas d'antibiothérapie
2 probabiliste -> Pivmécillinam Si allergie aux C3G
directement adaptée • aztréonam
3 Nitrofurantoïne
• ou ciprofloxacine en l'absence de
quinolone dans les 6 derniers mois
Antibiothérapie adaptée à !'antibiogramme
(relai à 48 h si antibiothérapie probabiliste préolable)
l Amoxicilline
2 Pivmécillinam Fosfomycine- Par ordre alphabétique
Trométamol • amoxicilline-acide clavulanique
3 Fosfomycine-
Pivmécillinam • bactrim
Trométamol
• céfixime
4 Triméthoprime (à éviter les deux premiers • ciprofloxacine
mois)
180
Antibiothérapies probabilistes et adaptées lors d'infections urinaires gravidiques non graves (suite)
5 Par ordre de préférence Par ordre alphabétique
• nitrofurantoïne (hors grossesse : avant • amoxicilline-acide clavulanique
fosfomycine) • bactrim
• cotrimoxazole, Augmentin®, cefixime, • céfixime
ciprofloxacine • ciprofloxacine
Durée
7 jours sauf fosfomycine-trométamol en 10-14 jours
prise unique
Ambulatoire Hospitalisation initiale, RAD après contrôle
Modalité
ECBU à 48 h
ECBU de contrôle systématique 8-10 jours après la fin de I' antibiothérapie puis ECBU
Suivi
mensuel jusqu'à l'accouchement (risque de rechute)
Question 5
La colonisation à Escherichia coli récidive à plusieurs reprises pendant la grossesse et a nécessité
4 lignes de traitement antibiotique. La patiente accouche à 38 SA+ 4 j d'une petite fille de 4180 g
par voie basse sans épisiotomie.
Trois semaines plus tard, elle consulte pour une altération de l'état général, une fièvre à 38,2 °C,
des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie et fuites à l'effort et une douleur qu'elle a
du mal à systématiser mais prédominant dans l'hémi abdomen droit. Sa fille est nourrie au lait
maternisé et se porte bien.
Ouel(s) diagnostic(s) sont possibles à ce stade ?
A. Cystite
B. Endométrite
C. Pyélonéphrite
D. Colique néphrétique
E. Thrombophlébite pelvienne
La patiente présente une fièvre à 3 semaines post partum, avec des signes fonctionnels
urinaires et une douleur abdominale mal systématisée. Je vous rappelle ici les étiologies à
évoquer devant une fièvre du postpartum.
Fièvre du post parfum

• Endométrite aiguë :
- fièvre et douleurs pelviennes modérées
- gros utérus mou, mal involué; col béant; douleur à la mobilisation utérine
Complications
- lochies nauséabondes et abondantes, d'aspect purulent et+/- hémorragiques
infectieuses • Pyélonéphrite aiguë (le plus souvent à droite)
• Infection de cicatrice (abcès de paroi sur césarienne, infection de cicatrice
d'é isiotomie)
• Montée de lait : cause la plus fréquente mais diagnostic d'élimination. C'est
Complications
possible même si pas d'allaitement maternel
de l'allaitement • Crevasse, en or ement, 1 m han ite, alacto horite, abcès
• Thrombose veineuse cérébrale
• Thrombose veineuse superficielle
Complications • Thrombose veineuse profonde(+/- EP)
thrombo • Phlébite pelvienne(complique une endométrite)
emboliques - y penser devant une endométrite rebelle aux antibiotiques
- douleur pelvienne importante, signes urinaires et rectaux
- TV: 1 tion d'un cordon douloureux inconstante
Ici, la symptomatologie urinaire et abdominale réduisait les hypothèses aux pathologies urolo
giques et pelviennes, à savoir endométrite + /- thrombophlébite pelvienne et pyélonéphrite.
181
ECNi 2019
Je n'ai pas coché colique néphrétique car la patiente est fébrile. Même si une lithiase urinaire
est en cause, on passe donc dans la catégorie pyélonéphrite obstructive et non pas une
simple colique néphrétique.
La cystite n'est pas fébrile et ne provoque pas d'altération de l'état général.
Question 6
À l'examen clinique le toucher vaginal est indolore, les seins sont souples, il existe une douleur
à l'ébranlement de la fosse lombaire droite avec un trajet douloureux irradiant en sus pubien.
L'auscultation cardio pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire en base droite.
La patiente est fébrile à 38,7 °C, la fréquence cardiaque est à 132/min et la pression artérielle à
87/53 mmHg. Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1'8 intention?
A. Échographie doppler des membres inférieurs
B. Examen cytobactériologique des urines
C. Imagerie rénale
D. D-dimères
E. Hémocultures
La douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire (signe de Giordano pour ceux qui aiment
les noms propres) avec trajet irradiant vers les organes génitaux oriente vers une douleur
d'origine urologique. Le toucher vaginal indolore va à l'encontre des pathologies gynéco
logiques (endométrite ou thrombophlébite pelvienne).
La patiente présente une hémodynamique altérée avec une tachycardie et une pression arté
rielle < 90 mmHg.
Elle présente 3 anciens critères de SRIS (fièvre > 38, FC > 120, PAS < 90). Il faut donc
considérer cette pyélonéphrite comme potentiellement grave (même si l'on pas tous les
éléments pour le quickSOFA, et que le remplissage n'a pas été tenté). Dans ce cadre, il est
nécessaire de réaliser tous les examens complémentaires : CRP, ionogramme, créatinine,
imagerie (scanner en urgence), hémocultures.
Question 7
L'imagerie est la suivante.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)

A. Il s'agit de coupes de scanner abdomino-pelvien après injection de produit de contraste
B. Il existe une dilatation des cavités pyélocalicielles droites
C. Il existe un calcul pyélique droit
D. Il existe un calcul urétéral droit
E. Il existe un syndrome de masse rénale droite
Il s'agit de deux coupes axiales de scanner abdominopelvien non injecté. On remarque en

effet qu'il n'y a aucune prise de contraste sur l'image et les vaisseaux ne sont pas opacifiés.
182
La première coupe au niveau visualise les deux reins avec une dilatation des cavités pyélocali
ciellesfranche à droite (comparez avec l'aspect normal à gauche), associé à une hydronéphrose
du rein droit (augmenté de volume).
La deuxième coupe est située juste au-dessous de la première : on remarque uniquement
le pôle inférieur du rein droit. Le scanner met en évidence une image sphérique de densité
élevée correspondant à un calcul urinaire dans l'uretère supérieur droit. Ce calcul est respon
sable d'une obstruction de la voie urinaire et de la dilatation des cavités visualisées en amont.
Question 8
Le scanner abdominopelvien montre donc une dilatation des cavités pyélocalicielles droites en
amont d'un calcul urétéral de 7 mm.
L'examen direct des urines montre la présence de 10 5 leucocytes, 10 4 hématies et 10 5 bacilles
gram négatif. Alors qu'elle revient du scanner, la pression artérielle de la patiente chute à
65/30 mmHg et les douleurs de la fosse lombaire s'intensifient. Son état de conscience est
normal, elle présente quelques marbrures aux genoux.
Ouelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thérapeutique(s) possibles en 1'0 intention?
A. Aucune mesure ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
B. Remplissage par solutés de type cristalloïde
C. Bi-antibiothérapie parentérale par fluoroquinolone et aminoside
D. Bi-antibiothérapie parentérale par bêta-lactamine et aminoside
E. Administration de drogue vasopressive type noradrénaline
Il existe des signes d'insuffisance circulatoire que sont la tension artérielle inférieure
à 90/40 mmHg et des signes d'hypoperfusion périphérique avec vasoconstriction
cutanée (marbrures des genoux). En revanche, elle ne remplit pas pour l'instant les critères de
choc septique parce qu'on ne l'a pas encore remplie. Il faut donc poser deux voies veineuses
périphériques et débuter sans attendre un remplissage par cristalloïdes de 500 cc/15 min à
répéter selon évolution, pour un objectif de PAM > 65 mmHg. Il faudra aussi oxygéner
pour cibler SpO2 > 95 % et sonder la patiente pour surveiller la diurèse.
La pression artérielle diastolique< 40 mmHg autorise à débuter de la noradrénaline d'em
blée avant même avoir eu un remplissage vasculaire efficace parce que c'est le seuil de
perfusion des coronaires du ventricule gauche.
En parallèle, il faut administrer une bithérapie antibiotique parentérale et probabiliste active sur les
entérobactéries (dans l'heure au maximum). En première intention, on utilise l'association CJG
IV + aminoside. Ici la patiente avait reçu de nombreuses antibiothérapies dans les derniers mois
mais ce n'était pas à prendre en compte pour le risque de BLSE tant qu'elle n'était pas en choc.
De nouveaux critères définissant les facteurs de risques d'être infecté

par une EBLSE existent. Ils sont tirés d'une recommandation HAS de 2019.
L'ECN Pilly 2020 donnait d'autres facteurs dans l'item infection urinaire. L'ECN
Pilly 2021, lui, s'aligne sur la recommandation HAS 2019. Je vous conseille donc
de connaître ces critères :
l'exposition à un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G, fluo
roquinolones) dans les 3 mois précédents ;
une infection nosocomiale ou liée aux soins (= associée aux soins) ;
un antécédent de colonisation ou d'infection à entérobactérie résistante aux C3G
dans les 3 mois ;
ECNi 2019
un voyage à l'étranger dans les 3 mois dans les zones géographiques connues à
risque (notamment le sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen Orient
et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen) ;
une anomalie fonctionnelle ou organique de l'arbre urinaire (en cas d'infection urinaire).
Rappel : Gestion de l'antiobiothérapie dans les PNA graves

• Traitement probabiliste = bithérapie. C3G IV + amikacine (1 dose/j pendant 1 j
à la phase initiale : bactéricidie rapide, synergie, élargissement spectre à EBLSE, avec
excellente diffusion intrarénale). En cas d'allergie : aztreonam + amikacine.
Recherche des facteurs de risque de BLSE qui empêchent l'usage de CJG IV

Situation Facteurs à prendre en compte Si présence, conduite à tenir
Sepsis grave, IU ou colonisation à EBLSE < 3 mois • Si profil antérieur : l'utiliser
geste urologique • Sinon : carbapénème +
amikacine
Choc septique • IU ou colonisation à EBLSE < 3 mois
• Si allergie : aztreonam +
• Amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G,
amikacine
fluoroquinolones dans les 3 mois précédents
• Infection nosocomiale ou liée aux soins
• Voyage en zone d'endémie EBLSE dans les
3 mois
• Anomalie fonctionnelle ou organique de
l'arbre urinaire
• Relais adapté aux résultats de l'antibiogramme :

- arrêt de la carbapénème dès que possible ;
- poursuite en parentéral si signe de gravité persistant ;
- puis relais oral idem PNA non grave.
• Durée totale idem PNA à risque de complication: 10 jours (si tout va bien) à -14 jours
Enfin, la pyélonéphrite étant obstructive, le troisième volet du traitement est le drainage
urologique dès la patiente stabilisée.
Question 9
La patiente répond bien au remplissage par cristalloïdes et sa pression artérielle est désormais
stabilisée à 100/58 mmHg. Quelle mesure thérapeutique supplémentaire proposez-vous dans ce
contexte?
A. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
B. Drainage des urines par sonde JJ ou urétérale
C. Drainage des urines par sonde vésicale seule
D. Urétéroscopie pour extraction du calcul après 48 h d'antibiothérapie efficace
E. Drainage urétéral par sonde JJ après 48 h d'antibiothérapie efficace
Il faut dériver les urines infectées en urgence pour diminuer la charge bactérienne, la douleur
et la surpression intra-rénale. Classiquement, cela se fait endoscopiquement par sonde double
J mise par voie basse sous anesthésie générale. Si les urines sont très purulentes, on peut
utiliser une sonde urétérale qui peut dépasser de l'urètre, mais il faut la remplacer ensuite par
une JJ une fois l'évolution favorable.
184
L'alternative chirurgicale est constituée par la néphrostomie percutanée (mise en place d'un
drain sous anesthésie locale).
Dans tous les cas, un prélèvement des urines sera effectué en peropératoire.
L'extraction du calcul n'est pas une urgence. En pratique, il est souvent éliminé spontané
ment s'il est de petite taille(< 10 mm). S'il est encore présent à 4-6 semaines, un traitement
urologique de l'obstacle sera nécessaire.
Question 10
Après la mise en place d'une sonde JJ (urines non purulentes) et 72 h d'antibiothérapie adaptée,
l'état clinique de la patiente s'améliore et elle peut rentrer à domicile. Vous la revoyez en
consultation 1 mois après et le scanner sans injection montre que le calcul a été refoulé dans le
calice supérieur. Il mesure toujours 7 mm et sa densité est de 1050 UH. La sonde JJ est assez mal
tolérée avec une pollakiurie et des douleurs quasi permanentes.
Quelles sont les mesures envisageables pour la poursuite de la prise en charge (une ou plusieurs
bonnes réponses)
A. Retrait de la sonde JJ et surveillance
B. Lithotriptie extra-corporelle
C. Extraction par urétéroscopie
D. Néphrolithotomie percutanée
E. Changements itératifs de la sonde JJ
Le calcul ne s'étant pas évacué naturellement, il faut envisager un traitement urologique pour
JJ
extraire la lithiase, d'autant plus que la sonde est mal tolérée donc on veut l'enlever au
plus tôt.
Ce n'est pas facile de s'y retrouver entre les différentes indications étant donné que le
Collège des enseignants d'urologie diffère un peu des recommandations de la fiche de
pertinence des soins HAS.
Indications selon la localisation et la taille du calcul

Lombaire < 1 cm LEC+++ (URS possible selon Collège)
Calcul urétéral
� 1 cm URS+++ ou LEC
llio-pelvien Quelle que soit la URS+++ ou LEC
taille
Calcul rénal <2cm URS ou LEC
(à traiter si
>5mm)
� 2 cm ou coraliformes NLPC
1 Nép hrolit hotomie

L.1thotnhe
· · extra-corpore Ile (LEC) u ete
· , oscop1e
r r · (URS) percutanee
, (NLPC)
• Onde de choc Introduction rétrograde Ponction percutanée
• ECBU avant et ASP la veille d'un utéréroscope du rein, dilatation
pour vérifier que le calcul est extraction à la pince +/ progressive et
Princi pe toujours en place fragmentation laser ou mise en place
• NON INVASIF, en ambulatoire pneumatique. Sous AG d'un néphroscope,
• Pas d'anesthésie fragmentation laser ou
ultrason et extraction.
Sous AG
ECNi 2019
Néphrolithotomie
Lithotritie extra-corporelle (LEC) Urétéroscopie (URS)
percutanée (NLPC)
• Calcul radiotransparent, de Limité par grosse Traitement
cystine, d'oxalate de Ca prostate : accès urétéral anticoagulant
monohydraté de densité difficile
> 1000-1200 UH.
• Obésité majeure, ossesse
Contre- • Obstacle en aval ru calcul
indications • Anévrisme ou calcifications de
l'aorte et l'artère rénale,
• Anticoagulant
• Antiaçi réçi ant si calcul rénal
Infection urinaire non traitée : ECBU préalable
• But = sans fra ment résiduel Possibilité de faire
(SF) : obtenu J,ans la moitié des une LEC ou URS sur
Résultat cas fragments résiduels
• Pas de bénéfice à la pose d'une
JJ
• CN post-LEC par migration des • Lésions urétérales • Complications
fragments résiduels (20 %) • CN par caillotage hémorratques
Complications • Hématome avec bonne urétéral • Lésions 'organes
évolution intra-abdominaux
Infection urinaire, hématurie
Question 11
Vous décidez finalement de réaliser une urétéroscopie souple avec extraction de l'ensemble des
fragments lithiasiques qui sont envoyés à l'analyse.
Compte tenu des éléments à votre disposition, quel est le composant majoritaire le plus probable
de ce calcul ?
A. Oxalate de calcium
B. Struvite
C. Lithiase médicamenteuse
D. Cystine
E. Acide urique
En termes de densité, les deux types possibles dans ce cas sont les calculs d'oxalate de calcium
++ et de struvite.
L'oxalate a l'argument de fréquence puisqu'il constitue 80 % des lithiases urinaires.
On aurait pu s'orienter vers de la struvite devant le contexte d'infections urinaires à répé
tition. Cependant, les différentes colonisations (et probablement la pyélonéphrite) étaient
dues à E. coti qui n'est pas un germe uréasique et qui donc ne favorise pas les lithiases
phospho-ammoniaco-magnésiennes.
Question 12
La spectrophotométrie infrarouge conclut qu'il s'agit d'un calcul composé de 75 % de whewellite

(oxalate de calcium monohydraté}, 25 % de wedellite (oxalate de calcium dihydraté).
Ouel(s) peut (peuvent) être le(s) facteur(s) favorisant d'un tel calcul chez cette patiente ?
A. Hyperparathyroïdie primitive
B. Hypocalciurie
C. Infections urinaires récidivantes
D. Apports hydriques insuffisants
E. Apports protidiques trop faibles
186
Lithiase calcique (90 %) Lithiase
1 phospho
-�
Oxalate de calcium (80 %) amionaco
Phosphate de Lithiase urique �édica�enteux',
magnésienne Lithiase cystinique
calcium (15 %) (10%) . . · indinavir • · ·
Monohydraté diH (5%)
Whewellite: le Weddelite
plus fréquent
Carbapatite
hydroxyapatite Struvite
Forme
coraliforme
Variable, lisse Petit, lisse Petit, spiculé Petit Variable, Multiples,
= complexes
parfois
coraliformes
bilatérales
Densité Très opaque : Opaque: Très peu
1550-1950 300-650 opaque:
Radiotransparents: Modérément Transparent
650-850
1000-1700 opaque:
550-950 UH
pH U
(N=5,8)
Alcalin Acide (mais aucun rôle) Acide Alcalin Acide
Autres • Vieillesse IU par germe

facteurs uréasi ue (proteus génétique:
• Hypercalciurie • Sexe masculin Hypercalciurie Tubulopathie
mirabi�is/ cystinurie (AR)

• Infection • Hyperoxalurie • Goutte, syndrome
urinaire • Hypercalciurie métabolique, SMP
chronique • Hypocitraturie klebsielle/
pseudomonas)
C
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ECNi 2019
Etiologies des calculs calciques

• Hypercalciurie avec hypercalcémie :
- PTH haute : hyperparathyroïdie primitive
- PTH basse : intoxication à la vitamine D, granulomatose, immobilisation,
Lithiase métastases osseuses
• Hypercalciurie sans hypercalcémie :
calcique
- hyperparathyroïdie primitive normocalcémique
secondaire - hypercalciurie secondaire :
• os (syndrome de Cushing, acidose métabolique, hyperthyroïdie)
• diurétiques de l'anse
• traitement par calcium ou vitamine D
Favorisée par :
• les anomalies urologiques (rein en fer à cheval, diverticules, urétérocèle, duplicité,
maladie de Cacchi-Rici)
• les facteurs métaboliques de sursaturation urinaire en oxalate
de calcium :
Lithiase - diurèse insuffisante (urines concentrées)
calcique - hypercalciurie (> 0, l mmol/kg/j : trop d'apports calciques, de sel, de protides)
primaire - hyperoxalurie (idiopathique avec apports excessifs : thé, vitamine C, chocolat,
= idiopathique moutarde, légumes, fruits frais et secs, protéines animales) :
(forme la plus • primaire (génétique)
fréquente) • secondaire (maladie cœliaque, MICI, insuffisance pancréatique, résection
intestinale)
- hyperuricurie (fait précipiter)
- hypocitraturie (le citrate solubilise : acidose, hypokaliémie, excès de protéines
ou de sodium)
& Elle n'est pas favorisée par le pH !
Question 13
Le bilan étiologique de 1 re intention que vous aviez prescrit est normal.
Ouelle(s) mesure(s) de prévention des récidives mettez-vous en place ?
A. Diminution des apports calciques (< 400 mg/j)
B. Diminution des apports sodés (6 g/j)
C. Hydratation pour un volume de diurèse de l'ordre de 1 L
D. Alcalinisation des urines
E. Antibioprophylaxie hebdomadaire
Les mesures hygiéno-diététiques à instaurer, quel que soit le type de lithiase, sont de :
• favoriser les boissons abondantes et continues pour une diurèse � 2 L/jour (densité
urinaire < 1015) ;
• veiller à des apports calciques normaux (autour de 1 g/j) ;
• diminuer les apports sodés ( < 6 g/j) ;
• diminuer les protéines animales ( < 1 g/kg/j) et des aliments riches en purines ;
• limiter les apports d'oxalate;
• limiter les sucres et les sodas sucrés (fructose) ;
• consommer des fruits et des légumes (fibres +apport de citrate pour les lithiases calciques).
Pour les lithiases calciques, on peut rajouter :
• en cas hypocitraturie persistante du citrate potassique officinal ;
• en cas d'hyperuricémie importante de l'allopurinol ;
• en cas d'échec des mesures, un traitement hypocalciuriant par diurétique thiazidique.
Le pH n'a pas de rôle dans laformation des calculs d'oxalate de calcium (c'est une exception).
188
Question 14
La patiente revient vous voir 4 ans après car elle pense que ses calculs récidivent. Elle a pourtant
vécu une seconde grossesse sans récidive lithiasique et a accouché sans difficulté d'un petit
garçon de 3560 g il y a 18 mois.
Depuis quelques semaines, elle a l'impression d'être gênée par un calcul vésical qui lui donne
fréquemment envie d'aller uriner de jour comme de nuit. Elle ressent une pesanteur pelvienne
s'aggravant par la station debout prolongée. Ses besoins sont urgents au point qu'elle ne
parvient pas toujours à se retenir.
En revanche ses fuites à la toux ont disparu sauf éventuellement le matin au réveil.
Les rapports sexuels sont désagréables.
Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ?
A. Lithiase enclavée dans l'urètre
B. Infection urinaire
C. Prolapsus génital
D. Carcinome in situ
E. Fibrome utérin
La patiente présente donc une sensation de pesanteur pelvienne, des dyspareunies et des
signes fonctionnels urinaires irritatifs à type de pollakiurie et impériosités avec une incon
tinence urinaire par impériosité.
La pesanteur pelvienne accentuée à la position debout oriente vers un syndrome de masse
pelvienne, le plus fréquemment un prolapsus génital ou des fibromes utérins. Les deux
peuvent irriter la vessie et causer une hyperactivité vésicale.
Cependant, l'apparition assez rapide après deux grossesses avec accouchement par voie basse
(qui fragilisent le plancher pelvien) et l' «effet pelote » (voir questio11 suivante) orientent
davantage vers un prolapsus génital.
Question 15
Votre examen clinique confirme la présence d'une colpocèle antérieure grade 3.

Quelle est l'explication la plus plausible à la disparition de l'incontinence urinaire d'effort
A. Lithiase enclavée dans l'urètre
B. Synéchie liée aux accouchements
C. Plicature de l'urètre par la colpocèle
D. Séquelle des infections urinaires
E. Calcification urétrale par l'oxalate de calcium
La disparition d'une incontinence urinaire d'effort est un argument supplémentaire en faveur

d'un prolapsus génital. En effet, le prolapsus va, lors de son extériorisation, comprimer et
provoquer une plicature de l'urètre et créer une dysurie : c'est l' « effet pelote ». Comme le
prolapsus descend au cours de la journée par gravité, les fuites liées à la toux sont plus inhi
bées en fin de journée que le matin au réveil.
Une colpocèle antérieure est un bombement de la paroi antérieure du vagin, dû à une cystocèle.
Rappel : Les 4 grands stades du prolapsus de Baden
Bombement bien au-dessus de l'hymen

Bombement atteignant l'hymen
Bombement dépassant l'orifice vulvaire
Extériorisation permanente
Dossier 12
Corrigé (Énoncé p. 11aJ
Question 1
Quelle est l'information la plus pertinente qu'il faut rechercher à l'interrogatoire ou à l'examen
clinique?
A. Des douleurs abdominales
B. Un col ouvert
C. Des métrorragies abondantes
D. Un utérus de taille trop importante pour le terme
E. Une exacerbation des signes sympathiques de grossesse
Cette femme est enceinte depuis quelques semaines et présente des métrorragies. Les étiolo
gies gravidiques des métrorragies du premier trimestre (25 % de saignements) sont :
• une grossesse extra-utérine (GEU) (1 %) ;
• un avortement spontané précoce (12 %) ;
• une grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual (12 %) ;
• une môle hydatiforme (rare) ;
• une lyse d'un jumeau sur grossesse gémellaire multichoriale (rare).
L'urgence diagnostique dans ce contexte est la GEU, qui expose à un risque vital si rupture
tubaire. Toute femme en âge de procréer avec métrorragie ou douleurs pelviennes est une
GEU jusqu'à preuve du contraire, et a fortiori toute hémorragie du rr trimestre est une GEU
jusqu'à preuve du contraire.
Les douleurs abdominales sont l'information la plus importante à rechercher car des douleurs
franches orientent fortement vers une GEU. Les grossesses intra-utérines évolutives et les
grossesses môlaires sont indolores tandis que les avortements spontanés précoces peuvent,
tout au plus, donner des contractions pelviennes intermittentes.
Un col ouvert est un argument pour une fausse couche spontanée précoce.
Des métrorragies abondantes se retrouvent généralement dans les avortements spontanés
précoces, alors qu'elles sont classiquement peu abondantes dans les GEU mais l'aspect des
métrorragies peut être trompeur.
Les deux dernières propositions orientent vers une grossesse môlaire (maladie gestationnelle
trophoblastique) car le trophoblaste dégénéré produit un excès d'HCG.
Question 2
Chez cette patiente, l'examen physique révèle une douleur provoquée modérée en fosse iliaque
droite, sans défense. La pression artérielle est à 130/70 mmHg. La fréquence cardiaque est
à 80 bpm. L'utérus est impalpable en raison de l'embonpoint de la patiente. À l'examen sous
spéculum, un saignement rouge modéré vient de l'endocol. Au toucher vaginal, il n'existe pas
de masse, mais la palpation du cul-de-sac droit déclenche une douleur modérée.
Quel diagnostic privilégiez-vous à ce stade de la prise en charge?
A. Grossesse extra-utérine
B. Grossesse intra-utérine non évolutive
C. Grossesse molaire
D. Grossesse intra-utérine évolutive
E. Avortement spontané en cours
190
L'examen au spéculum confirme l'origine intra-utérine du saignement. La douleur pelvienne

latéralisée reproduite au toucher vaginal est en faveur d'une grossesse extra-utérine.
GEU
Peu abondantes,
1 ASP
Abondantes et de
1 GIU évolutive
Récidivantes et
1 Grossesse
molaire
Récidivantes
Métrorragies sépia sang rouge, caillots et isolées
« débris»
Douleurs pelviennes Crampes pelviennes
latéralisées possibles
Douleur +/- irritation
péritonéale
• Utérus trop petit Indolore et col ouvert Utérus mou trop
• Douleur latéro- volumineux
TV utérine, voire du
Douglas
• MLU (50 %)
Signes Maintien Disparition Maintien Exacerbation
sympathiques
de grossesse
• Vacuité utérine • Possible vacuité • Possible vacuité • Masse
avec endomètre utérine si tôt utérine si tôt intra-utérine
épaissi (HCG < 1500 UI/L) (HCG < 1500 UI/L) hétérogène,
• Masse latéro- • Sac ovulaire intra- • Emb ryon+/- floconneuse
utérine (parfois utérin visible, mais activité cardiaque en « tempête
sac+/- emb ryon aplati, hypotonique, • Décollement de nei e »
latéro-utérin) à contours irréguliers, trophoblastique (multip�es
• Épanchement trop petit: (hématome petites
péritonéal - sans emb ryon décidual) vésicules)
visible dans un • Pas de cavité
Échographie sac gestationnel ovulaire ni
IU ""25 mm= emb ryon
« œuf clair» • Ovaires
- ou emb ryon IU palykystiques
sans activité
cardiaque avec
une LLC ""7 mm
• Si ex ulsion de
f
I' oeu : utérus
vide ou débris
trophoblastiques
Cinétique: Cinétique: Cinétique normale Taux très élevé
HCG stagnation du taux décroissance brutale (x2 en 48 h)
en 48 h du taux en 48 h
191
ECNi 2019
Question 3
Suite à votre examen clinique, vous décidez de réaliser une échographie pelvienne par voie
endovaginale.
Quel(s) signe(s) échographique(s) serait (seraient) compatible(s) avec le diagnostic de grossesse
extra-utérine ?
A. Épaississement de l'endomètre
B. Absence d'épanchement dans le cul-de-sac recto-utérin (Douglas)
C. Absence de masse latéro utérine droite visible
D. Corps jaune sur l'ovaire droit
E. Image intra utérine hypoéchogène sans couronne hyperéchogène
On distingue parmi les signes échographiques d'une GEU :

• Masse latéro-utérine (hématosalpinx) : inconstante
Signes directs (=
• Sac gestationnel extra-utérin (très inconstant) avec couronne trophoblastique
image annexielle) hyperéchogène et vésicule vitelline (+/- emb ryon visible)
• Utérus gravide (endomètre épais) par imprégnation hormonale
• Vacuité utérine. C'est un piège classique : le pseudosac gestationnel (= faux
sac intra-utérin) est dû à une accumulation de sang dans l'utérus (caillot de
sang) -> lacune hypoéchogène sans emb ryon, ni vésicule vitelline. Pour faire
Signes indirects la distinction avec un vrai sac : le pseudo sac a des contours irréguliers,
�ans couronne trophoblastique et est centré dans la cavité !
• Epanchement péritonéal, inconstant. Dans le cul-de-sac de Douglas (témoin
de souffrance tubaire) +/- si massif, hémopéritoine (si rupture tubaire) ->
espace de Morisson et/ou des gouttières coliques
Le corps jaune est un résidu témoignant de l'ovulation récente, il oriente sur le côté de la
GEU éventuelle (dans 90 % des cas du même côté que le corps jaune). Ici, les douleurs sont
à droite : un corps jaune à droite est donc plus probable si c'est une GEU.
Question 4
L'échographie pelvienne que vous réalisez montre une vacuité utérine, aucun épanchement intra
abdominal et aucune masse annexielle visible. Les HCG plasmatiques sont mesurés à 900 UI/L.
Quelle stratégie thérapeutique adoptez-vous (une seule réponse attendue)
A. Injection intramusculaire de méthotrexate en ambulatoire
B. Cœlioscopie exploratrice
C. Administration de misoprostol per os en ambulatoire
D. Expectative et réévaluation dans 48 h avec nouveau dosage d'HCG et échographie
de contrôle
E. Aspiration endoutérine avec envoi des prélèvements en anatomopathologie pour recherche
de villosités choriales
Nous sommes dans le cadre d'une grossesse de localisation indéterminée (GLI) : il n'y a pas
de visualisation du sac chez une femme enceinte. Deux situations se présentent :
• si hCG :2: 1500 UI/L (taux à partir duquel on devrait visualiser le sac) ou en cas de
masse latéro-utérine, le diagnostic de GEU est sûr et il est possible de commencer le
traitement;
• sinon (c'est le cas ici), refaire à 48 hune échographie et un dosage de bHCG dans le même
laboratoire pour évaluer la cinétique :
doublement hCG à 48 h = GIU évolutive;
stagnation hCG à 48 h = GEU;
diminution hCG à 48 h = GIU arrêtée.
192
L'injection intramusculaire de méthotrexate est le traitement médical de la GEU que l'on ne

peut prescrire qu'après être certain qu'il ne s'agit pas d'une grossesse évolutive.
La coelioscopie exploratrice se justifierait en cas d'instabilité hémodynamique sur hémopéri
toine pour traiter chirurgicalement une éventuelle GEU.
L'aspiration endo-utérine est l'une des options thérapeutiques face à un avortement spon
tané précoce.
Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine El utilisé en gynécologie-obstétrique
pour sa capacité à provoquer des contractions utérines et une maturation cervicale, donc ses
indications sont l'interruption volontaire de grossesse et la grossesse intra-utérine arrêtée... Il
n'a pas d'utilité dans le cadre d'une GEU car les trompes (lieu le plus fréquent d'implanta
tion ectopique) n'ont pas de récepteur aux prostaglandines.
Question 5
Vous revoyez la patiente 48 h plus tard. Elle ressent toujours une légère douleur en fosse iliaque
droite. Les métrorragies minimes persistent. Le taux d' HCG est mesuré à 1200 UI/L dans le
même laboratoire. L'échographie de contrôle révèle cette fois un hématosalpinx droit de 20 mm
sans embryon visible, sans épanchement intra abdominal. Devant cette probable grossesse extra
utérine droite, vous décidez d'un traitement par méthotrexate.
À propos du traitement par méthotrexate, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?
A. Une supplémentation en folate doit systématiquement être associée
B. Une augmentation transitoire des HCG est habituelle
C. Un syndrome palmo-plantaire peut être attribué à ce traitement
D. Le taux de succès thérapeutique est corrélé au taux d'HCG
E. Une rupture tubaire peut survenir après l'injection
Le taux de succès du traitement par méthotrexate est corrélé au taux d'HCG, d'où le eut-off
de 5000 à 10000 UI/L pour décider entre traitement médical et chirurgical. En effet, des
HCG élevés reflètent un embryon plus gros, et plus difficile à lyser chimiquement.
Traitement d'une GEU: facteurs décisionnels

Traitement chirurgical par coelioscopie:
Traitement médicamenteux: méthotrexate (RTU si
salpingotomie (conservateur ++) ou salpingectomie
indications suivantes)
(radicale)
• 3 urgences chirurgicales, après pose de 2 WP • hCG < 5000 UI/L (mais passible
+ remplissage : jusqu'à 10000 UI/L)
- instabilité hémodynamique • GEU a- ou pauci-symptomatique
- hémopéritoine franc • Attention aux contre-indications au
- défense abdominale méthotrexate
• bhCG > 5000 UI/L - patiente très algique, suspicion de rupture
• Patiente très algique tubaire, hémopéritoine dépassant le fond
utérin
- GEU tubaire avec activité cardiaque
- masse latéro-utérine > 4 cm
- bHCG > l 0000 UI/L
- allaitement, difficulté de surveillance
- thrombopénie< 50 G/L
- leucopénie< 2 G/L
- anémie avec Hb < 9
- IRC sévère (<30), atteinte hépatique sévère
- traitement anticoagulant et troubles hémostase
193
ECNi 2019
Les modalités du traitement médical par méthotrexate sont les suivantes :

• injection unique en IM, 1 mg/kg;
• bilan pré-thérapeutique avec NFS- TP-TCA et bilan rénal et hépatique ;
• effets secondaires du méthotrexate :
digestifs (stomatite ++, nausées, diarrhées),
hématologiques (cytopénies),
augmentation des transaminases,
insuffisance rénale,
cutanés (prurit, érythème, photosensibilisation),
respiratoires (pneumopathie interstitielle diffuse)
tératogène (malformations crâniennes, faciales, des membres, du système nerveux
central et cardiovasculaires ; augmentation des avortements spontanés et des retards de
croissance intra-utérins - contraception pendant 3 mois après l'usage de méthotrexate
selon le Collège de gynécologie-obstétrique, 2 mois selon la HAS) ;
• dans les jours suivant l'injection, sensibilité du côté de la GEU à ]3 (par remaniement
nécrotique) mais aussi risque de rupture tubaire après méthotrexate (soit par évolution
naturelle de la GEU soit précipitée par la lyse de l'embryon) - consultation en urgence
si malaise, douleur abdominale importante ou métrorragie ;
• surveillance après méthotrexate avec bHCG hebdomadaire jusqu'à négativation:
guérison (obtention de bHCG non détectables, généralement au bout d'un mois,
augmentation transitoire des bHCG, modérée, qui peut se voir à ]4,
taux d'échec à 25 %. Une deuxième injection doit être envisagée si la décroissance
à J7 n'est pas satisfaisante (devrait être inferieure à JO ou inférieure à 85 % de J4).
L'alternative est une cœlioscopie.
Lorsque la prise de méthotrexate est ponctuelle comme ici, il n'y a pas d'indication à
supplémenter en acide folique ou folinique, contrairement à son emploi dans les indications
rhumatologiques ou onco-hématologiques.
Le syndrome palmo-plantaire n'est pas un effet indésirable du méthotrexate.
Astuce pratique !
Pour l'ECN, retenez ce syndrome comme complication du 5- FluoroUracile et de sa prodrogue orale
la capecitabine, et des anti-angiogéniques (bevacizumab, régorafénib, sunitib, sorafenib).
Question 6
La négativation du taux d'HCG est obtenue en 15 jours. Ouel(s) conseil(s) prodiguez-vous
à la patiente ?
A. Contre-indication absolue aux micro progestatifs
B. Nécessité de réaliser une échographie pelvienne précoce en cas de nouvelle grossesse
C. Respecter un délai de 6 mois minimum après l'injection de méthotrexate pour débuter
une nouvelle grossesse
D. Arrêt du tabac
E. Réaliser une hystérosalpingographie pour évaluer la perméabilité tubaire
194
Au décours:
• prévention allo-immunisation (Ig anti-D < 72 h si patiente rhésus négative) ;
• contraception pendant au moins 1 mois après administration de méthotrexate (tératogène);
• prévention des récidives avec un risque de récidive de 20 %, ne variant pas selon le type de
traitement:
- arrêt du tabac (premier facteur de risque de GEU),
- échographie précoce dès 6 SA à une prochaine grossesse pour s'assurer de l'implantation
intra-utérien ;
• altération de la motilité tubaire des microprogestatifs qui induisent un risque accru de
grossesse extra-utérine (excepté pour Cérazette® qui est aussi anti-ovulatoire comme les
œstroprogestatifs).
Bien que le Collège de gynécologie-obstétrique paraisse formel, il n'existe dans les recom
mandations de la HAS aucune contre-indication absolue à l'utilisation de micro-progestatifs
post-GEU.
On préférera certainement une méthode de contraception œstroprogestative, mais l'inter
diction formelle d'utiliser une contraception microprogestative me paraît excessive.
Le risque de récidive de GEU serait d'ailleurs supérieur en l'absence de contraception,
qu'avec une contraception micro-progestative.
Une hystérosalpingographie ne doit être réalisée qu'en cas d'infertilité avérée, pas en
systématique.
Question 7
Deux ans après la prise en charge de cette grossesse extra-utérine, la patiente revient consulter
dans le cadre du suivi d'une nouvelle grossesse. Cette grossesse est désirée. Elle est à 12 SA. Elle
n'a aucun symptôme.
Elle vous apporte le résultat du bilan de début de grossesse prescrit par son médecin généraliste :
groupe sanguin O rhésus négatif, recherche d'agglutinines irrégulières négative, sérologie
rubéolique lgG+, sérologie toxoplasmose lgG+/lgM-, AgHBs-, TPHA-VDRL-, sérologie VIH-
Vous en profitez pour effectuer une bandelette urinaire, celle-ci révèle 2 croix de sang et 2 croix
de protéines, pas de leucocytes ni de nitrites. La pression artérielle est mesurée à 130/80 mmHg.
Ouelle(s) est (sont) votre (vos) prescription(s) ?
A. Quantification des hématies urinaires par ECBU
B. Échographie réno-vésicale
C. Cystoscopie
D. Rapport protéinurie/ créatininurie
E. Uroscanner
Il faut tout d'abord vérifier l'existence d'une véritable hématurie par un ECBU, et quantifier
la quantité de protéines urinaires par une protéinurie des 24 h ou par un ratio protéinurie/
créatininurie sur échantillon.
On complète ensuite le bilan par l'évaluation de l'hémostase et de la fonction rénale, par un
examen morphologique et par une échographie en première intention selon les Collèges
de néphrologie et d'urologie. De plus, la patiente est enceinte: l'uroscanner est à éviter par
principe de précaution !
La cystoscopie n'a sa place qu'en deuxième intention et lorsque l'on se dirige vers une cause
urologique.
Je vous remets ci-après l'arbre décisionnel devant une hématurie.
195
ECNi 2019
\ H macroscopique \
1 H microscopique
(dépistage bandelettes)
1
Associée à des signes d'appels urologiques

- caillots
-douleurs lombaires unilatérales

-fièvre
NON
IConfirmation : cytologie urinaire quantitative
1Hématurie microscopique> 10 GD/mm3
1
-cystite
OUI
- Antécédents, examen clinique (pression artérielle)
- Cytologie urinaire quantitative (cylindres, hématies, déformées)
IOrigine urologique probable -Protéinurie des 24 h (en dehors de l'épisode
d'hématurie macroscopique)
-Créatininémie
1 Échographie rénale
et ves1cale
1 - Échographie rénale et vésicale
+ -
Maladie urologique : Hématurie Néphropathie

-tumeur vésicale 11 isolée >1 1
glomérulaire
-tumeur rénale solide 1
$!
C: - dilatation unilatérale
0 des cavités
C:
Cil
"' Suspicion d'origine urologique si
1
.2)
C: - âge> 50 ans
-tabagisme
Enquête+/- biopsie rénale
- origine africaine (bilharziose) 1, (GN à dépôts d'lgA, GN
-exposition toxique (aniline, colorants)
rapidement progressive, etc.)1
�
� -néphrite interstitielle chronique
:§ toxique ou médicamenteuse
-�
�
Ï::
Cil
+
0)
:::,
-Cil
J Enquête étiologique
selon le contexte :
Cil -cytologie urinaire
-
-cytoscopie
Surveillance
-scanner rénal
:::,
0
V)
Question 8
Le lendemain (12+1 SA), vous recevez les résultats des examens prescrits. L'ECBU est stérile
mais confirme un taux d'hématies 2-: 10 hématies/mm3. Le rapport protéinurie/créatininurie est
de 40 mg/mmoL L'échographie montre l'absence de malformation rénale et des reins de taille
normale sans kyste macroscopique ainsi qu'une vessie sans anomalie. Le dosage de créatinine
plasmatique est de 50 micromoL/L Ouelle(s) étiologie(s) est (sont) compatible(s) avec l'ensemble
du tableau présenté par cette patiente ?
A. Pré-éclampsie
B. Syndrome d'Alport
C. Sténose des artères rénales
D. Néphropathie à lgA
E. Polykystose autosomique dominante
Les résultats des examens complémentaires évoquent un syndrome glomérulaire

• l'hématurie est confirmée. On aurait aussi pu rechercher des rouleaux ou cylindres héma
tiques ou des déformations des globules rouges;
• la protéinurie est significative. Protéinurie/créatininurie = 40 mg/mmol, ce qui équivaut
(en multipliant par 10) à 400 mg/g ou 400 mg/24 h;
196
• les reins sont normaux à l'échographie (une malformation aurait été en faveur d'une
pathologie interstitielle).
Sur le plan syndromique au sein des glomérulopathies
• l'absence d'œdèmes et une protéinurie modérée allaient à l'encontre d'un syndrome néphro
tique et d'un syndrome néphritique (où le début est par ailleurs brutal et avec HTA).
Les pathologies du type glomérulopathies extra-membraneuses et glomérulonéphrites
post-infectieuses ou membranoprolifératives (qui peuvent effectivement causer des
hématuries) étaient donc peu probables ;
• de plus, on pouvait écarter une glomérulonéphrite rapidement progressive qui se caractérise
par une altération rapide de lafonction rénale, ici normale.
Dans notre cas, le tableau syndromique était plutôt celui d'un syndrome d'hématurie macros
copiquement réddivante (qui peut inclure une hématurie microscopique entre les épisodes, une
protéinurie non néphrotique et une HTA). Deux atteintes rénales à connaître dans ce syndrome:
• C'est la première cause à évoquer dans ce contexte. Dans sa forme

primitive (maladie de Berger), c'est une pathologie fréquente (30 % des
Glomérulonéphrite à néphropathies glomérulaires) et dont la symptomatologie est dominée par
l'hématurie
dépôts mésongioux
• Tous les syndromes glomérulaires y sont possibles, mais classiquement, elle
d'lgA (néphropathie
est découverte sur un syndrome d'hématurie macroscopique récidivante,
à lgA) ou une hématurie microscopique à bas bruit, qui peut éventuellement
s'associer à une protéinurie, une HTA ou une IRC dans le cadre d'un
syndrome glomérulaire chronique
C'est une maladie liée à l'X qui est l'autre cause de syndrome d'hématurie
macroscopique récidivante. Ici, les antécédents familiaux avec le père
Syndrome d' Alport
sourd et transplanté rénal rendent cette proposition possible (voir encadré
ci-dessous)
La pré-éclampsie est source de protéinurie mais les deux autres points de la définition
n'étaient pas remplis puisque la patiente était normotendue et enceinte de moins de 20 SA.
La polykystose est éliminée devant l'absence de kyste à l'échographie rénale au stade d'at
teinte rénale.
La sténose des artères rénales est une néphropathie vasculaire ischémique chronique donc
l'HTA serait au premier plan.
Le syndrome d' Alport
• Mutation rendant absent un antigène du domaine NC-1 de la chaine alpha-3

du collagène IV (antigène cible des anticorps anti-membrane basale de la maladie de
Goodpasture).
• Transmission liée à X, récessive surtout, parfois dominante : la maladie peut affecter les
hommes et les femmes (souvent dans une forme moins grave).
• Atteintes :
rénale (hématurie microscopique puis protéinurie et évolution vers IRT) ;
auditive (surdité de perception) ;
oculaire (lenticone, lésion cornéenne).
197
ECNi 2019
Question 9
Devant l'existence probable d'une néphropathie préexistante à la grossesse, une consultation
avec un néphrologue est programmée. En l'absence d'insuffisance rénale, ce dernier prévoit
la réalisation d'une biopsie rénale une fois la grossesse achevée.
La surveillance de la grossesse s'avère par la suite satisfaisante, notamment sur le plan
tensionnel. À 31 SA, la patiente consulte pour baisse des mouvements actifs fœtaux.
Elle est par ailleurs asymptomatique. Sa température est à 37 °C. Sa pression artérielle est
à 140/80 mmHg. La hauteur utérine est mesurée à 26 cm. Ses réflexes ostéo-tendineux sont
normaux. Le monitoring cardio fœtal est normal.
Vous réalisez une échographie fœtale. Les biométries fœtales sont les suivantes : diamètre
bipariétal au 25 e percentile, périmètre céphalique au 3o e percentile, périmètre abdominal au
5 e percentile, longueur du fémur 4e percentile, estimation de poids fœtal au 3e percentile.
Le doppler utérin a une diastole diminuée des deux côtés, sans notch. Le doppler ombilical a une
diastole nulle. Le doppler cérébral a une diastole augmentée. Il n'existe pas de malformation
fœtale visible. La quantité de liquide amniotique est diminuée.
Ouel(s) argument(s) étaye(nt) l'hypothèse d'une cause vasculo-placentaire pouvant expliquer ces
biométries ?
A. Diastole diminuée sur le doppler utérin
B. Quantité de liquide amniotique diminuée
C. Absence de « notch » au doppler utérin
D. Biométries céphaliques conservées
E. Diastole augmentée sur le doppler cérébral
Les causes vasculo-placentaires composent 35 à 50 % des RCIU. Sont en faveur de ce

mécanisme:
• un RCIU le plus souvent tardif (apparition au 3e trimestre), mais il peut être précoce dans
les formes sévères. Par opposition, les RCIU d'origine foetale (chromosomique ou infec
tieuse) sont volontiers précoces (2 e trimestre) ;
• un antécédent de RCIU vasculaire lors d'une grossesse précédente. La connaissance de
l'anatomopathologie du placenta est essentielle (signes d'ischémie placentaire, en parti
culier des infarctus) ;
• l'association à une pathologie maternelle chronique (HTA chronique, néphropathie,
lupus, SAPL, diabète avec complications vasculaires) ;
• l'association à une pré-éclampsie (vérifier la PA et la protéinurie) : évocatrice mais
inconstante ;
• l'association à un oligo-amnios (par opposition les RCIU d'origine fœtale sont plutôt
associés à un hydramnios) ;
• un doppler utérin anormal ou ombilical anormal. L'augmentation des résistances dans les
artères utérines et/ ou ombilicales indique un index de résistance, un index de pulsatilité,
et des perturbations spectrales:
notch incisure protodiastolique sur les artères utérines (physiologiques
au début de la grossesse mais normalement absentes après 24 SA);
diastole nulle voire reverse flow sur les artères ombilicales.
Notchs Reverse Flow
198
Un RCIU dysharmonieux où la biométrie céphalique contraste par sa normalité est en

faveur d'une origine vasculo-placentaire, car lorsque l'anomalie est vasculaire la redistribu
tion du flux sanguin priorise le cerveau.
Question 10
Compte tenu de ce fœtus petit pour l'âge gestationnel, vous décidez d'hospitaliser la patiente
pour surveillance du rythme cardiaque fœtal 3 fois par jour.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) décidez-vous d'instaurer ?
A. Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale
B. Tocolyse par atosiban
C. Sulfate de magnésium
D. Antihypertenseur central
E. Aspirine à faible dose
L'existence d'un RCIU chez le fœtus est assoc1ee à une augmentation du risque
de pré-éclampsie chez la mère. Si le_RCIU est découvert avant 34 SA (ce qui était le cas ici)
il faut faire une corticothérapie à visée fœtale car il y a un risque d'accouchement prématuré.
Rappel : La corticothérapie de maturation

• 2 injections intramusculaires de 12 mg de bêtaméthasone à 24 h d'intervalle (le seul
corticoïde utilisé, la dexaméthasone étant obsolète et les autres corticoïdes ne traversent
pas la barrière ; mnémotechnique« B » comme bébé).
• Intérêts :
diminution de la morbi-mortalité périnatale ;
diminution de la maladie des membranes hyalines car elle accélère la maturation
pulmonaire fœtale (stimulation de la synthèse de surfactant) ;
diminution du nsque d'hémorragie intraventriculaire et de leucomalacie
périventriculaire ;
- diminution du risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante ;
- diminution de la persistance du canal artériel.
• Effets secondaires :
déséquilibre d'un diabète (pendant environ une semaine) ;
aplatissement transitoire du RCF ;
diminution des mouvements Jœtaux : transitoires ;
augmentation de la leucocytose ;
augmentation de risque d'insulinorésistance à l'âge adulte.
• Contre-indications : chorio-amniotite, infection maternelle grave. Une infection
légère ou un diabète ne sont pas des contre-indications.
• Il n'y a pas d'intérêt à répéter les cures tandis que les effets indésirables sont accrus.
Dans ce dossier il n'y a pas de menace d'accouchement prématuré (définie par des contrac
tions avec modifications du col avant 37 SA), donc pas de nécessité de tocolyse.
Le sulfate de magnésium a plusieurs indications en obstétrique
• neuroprotectionfœtale si< 32 SA avec accouchement imminent (car la perfusion doit être
laissée moins de 24 h) qui diminue la survenue de paralysie cérébrale et de troubles du
développement moteur ;
199
ECNi 2019
• prévention de la crise d'éclampsie si prodromes (réflexes vifs notamment) lors d'une

pré-clampsie sévère ;
• traitement de la crise d'éclampsie (alternative : benzodiazépine) ;
• prévention de la récidive après crise d'éclampsie.
Lors de la grossesse, on vise
• une PA systolique entre 140 et 155 mmHg (ou 160 mmHg si pré-éclampsie), pas plus bas
pour la protection maternelle cérébrale ;
• et une PA diastolique entre 90 et 105 mmHg, pas plus bas car risque d'hypoperfusion foetale.
La patiente présente une tension artérielle de 140/80 mmHg (limite en systolique),
qui se situe dans les fourchettes cibles, il n'y a pas d'intérêt à introduire un traitement
antihypertenseur.
L'aspirine à faible dose a un bénéfice préventif s'il y a un antécédent de RCIU vasculaire
important (< 5 e percentile) ou de pré-éclampsie précoce ou sévère lors d'une précédente
grossesse. Il doit être introduit à la fin du premier trimestre et continué jusqu'à 36 SA. Ici,
nous n'étions pas dans une démarche préventive.
Question 11
Après 24 h d'hospitalisation, l'état de la patiente se détériore. La pression artérielle est désormais
mesurée à 150/100 mmHg. La patiente se plaint de céphalées et d'une douleur épigastrique.
Sa diurèse est quantifiée à 200 ml depuis son hospitalisation. Les réflexes sont vifs, diffusés
et polycinétiques.
Le monitoring cardiofœtal est peu oscillant avec des décélérations.
Vous effectuez un bilan biologique en urgence, les résultats sont les suivants : plaquettes 60 G/L;
hémoglobine 9 g/dl; schizocytes positifs; haptoglobine 0,2 g/L; ASAT 230 UI/L; ALAT 340 UI/L.
Quelle sont les mesures thérapeutiques prioritaires (une ou plusieurs réponses exactes)?
A. Deuxième injection de corticoïdes
B. Prévention de !'éclampsie par sulfate de Magnésium
C. Extraction fœtale
D. Transfusion de culots globulaires
E. Antihypertenseur par voie intra veineuse
La patiente présente une pré-éclampsie sévère : oligurie, signes neurosensoriels, irritation

pyramidale, HELLPsyndrome (anémie hémolytique [schizocytes, haptoglobine effondrée],
élévation des transaminases, thrombopénie) et mauvaise tolérance cardio-fœtale. Même si
l'on ne dispose pas de la protéinurie actuelle, elle est hyp ertendue après 20 SA et le contexte
est évocateur : primipare avec maladie rénale préexistante, RCIU vasculo-placentaire.
Rappel : Le critère de sévérité de la PE (1 seul suffit)
• HTA sévère: PAS.,, 160 mmHg ou PAD.,, 110 mmHg

• Atteinte rénale : oligurie (< 500 ml/24 h), élévation de la créatinine,
protéinurie > 5 g/24 h
• OAP
• HELLP: thrombopénie, ASAT > 2N, hémolyse
• Signes fonctionnels: céphalées, troubles visuels, barre épigastrique, ROT vifs
polycinétiques, convulsion
• RCIU sévère
• Oligo-amnios
200
Devant tous les signes de gravité présentés par notre patiente, il faut extraire en urgence le
fœtus pour un sauvetage fœtal et maternel, car la délivrance est le traitement curatif de la
pré-éclampsie.
Le terme est < 34 SA donc ilfaut compléter la corticothérapie de maturation pulmonaire par
une deuxième injection de corticoïdes. On pouvait se demander si elle était vraiment utile à
l'enfant tant la délivrance est urgente, mais cela fait partie des hésitations où l'on sait que
l'on peut prendre un « pas mis zéro » à la question et où il ne faut pas trop se prendre la tête.
On retient la double indication du sulfate de magnésium, à la fois pour prévenir l'éclampsie
(car présence de prodromes neurologiques) et à visée de neuroprotectionfœtale car l'accou
chement est imminent et < 32 SA.
La pression artérielle est toujours dans la cible, et ne justifie pas d'antihypertenseur.
Il n'y a pas non plus d'indication à la transfusion car elle est modérée et bien tolérée. Les
culots seraient hémolysés.
Question 12
Une césarienne en urgence est pratiquée. La patiente donne naissance à une fille de 1020 g pris
en charge par l'équipe de néonatologie. L'allaitement est maternel. À 72 h, l'évolution maternelle
est satisfaisante. L'hypertension artérielle a disparu, les céphalées également. Les réflexes
ostéotendineux se sont normalisés. La diurèse a repris de manière normale. Le bilan biologique
maternel s'est également amélioré dans les 48 premières heures suivant l'accouchement avec
disparition du HELLP syndrome. Au 48 jour du postpartum, la patiente présente une fièvre
à 38,5 °C et des douleurs pelviennes hypogastriques importantes. Sa pression artérielle est
à 130/70 mmHg et son pouls à 90 bpm. L'examen au speculum met en évidence des lochies
malodorantes mélangées à du sang en faible quantité. La cicatrice de césarienne est propre.
Les seins sont tendus, douloureux dans leur ensemble, sans placard inflammatoire ni masse
palpable. Il n'existe pas d'adénopathie axillaire. La patiente n'a plus de voie d'abord veineuse ni
de sonde urinaire depuis 48 heures. Aucun traitement anticoagulant préventif n'a été mis en place
initialement en raison du HELLP syndrome.
Quel est le diagnostic que vous évoquez en priorité ?
A. Salpingite
B. Abcès pelvien
C. Endométrite
D. Thrombophlébite pelvienne
E. Suite d'une perforation per-opératoire
Toutes les propositions peuvent se manifester par une fièvre et des douleurs hypogastriques.
Cependant, la mise en évidence de lochies malodorantes et légèrement hémorragiques signe
une endométrite.
Rappel : Endométrite aiguë
• Fréquente et grave : en l'absence de traitement, elle peut évoluer vers une péritonite
et une bactériémie.
• Les facteursfavorisants sont :
- le travail prolongé ;
- les manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine) ;
la rupture prématurée des membranes ;
la chorio-amniotite et l'absence de prophylaxie SGB ;
la rétention placentaire partielle.
201
ECNi 2019
• L'infection est volontiers polymicrobienne : streptocoque A et B++, entérobactérie (E.

coli), entérocoque, staphylocoque, parfois anaérobie ou intracellulaire. Le germe le plus
redouté est le streptocoque A (il existe des tests de diagnostic rapide) de par le risque
de syndrome de choc toxique streptococcique. La contamination est endogène ou
exogène : d'où le port du masque dans salle de naissance.
• Diagnostic :
• Vers J3-J5 (pas avant), fièvre (38 °C) et douleurs pelviennes modérées
• Gros utérus mou et mal involué, col béant, douleur à la mobilisation utérine
• Lochies nauséabondes et abondantes, d'aspect purulent et+/- hémorragiques
• �ilan infectieux : NFS, CRP ; ECBU ; hémocultures si température > 38,5 °C
• Echographie pelvienne : recherche une rétention placentaire
• Prélèvement vaginal des lochies avant de débuter I'ABT
Question 13
Vous réalisez une échographie pelvienne devant cette suspicion d'endométrite. Une petite
rétention placentaire mesurée 15 mm en coupe sagittale de l'utérus est observée.
Quel(s) est (sont) I' (les) élément(s) de votre prise en charge thérapeutique ?
A. Ceftriaxone et métronidazole par voie intraveineuse
B. Aspiration endo-utérine au bloc opératoire
C. Arrêt de l'allaitement
D. Méthotrexate
E. Héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique
Le traitement d'une endométrite comprend :

• une hospitalisation en suite de couche pathologique ;
• une antibiothérapie large spectre : IV puis relai PO après apyrexie, adaptée secondaire
ment aux résultats du prélèvement vaginal, d'une durée de 5 à 10 j:
- en cas d'absence d'allaitement : {clindamycine + gentamicine},
- en cas d'allaitement maternel: Augmentin ou [CJG +/- métronidazole];
• une discussion sur un traitement anticoagulant préventif, d'autant plus qu'il y a coexis
tence d'autres facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse ;
• des utérotoniques non systématiques (ocytocine, dérivés de l'ergot de seigle) : à discuter
notamment si très hémorragique.
Il n'y a pas d'indication à arrêter l'allaitement, le lait n'est pas infecté.
Question 14
Trois jours après le début du traitement instauré par antibiotiques et héparinothérapie à dose
prophylactique, les douleurs pelviennes persistent, de même que la fièvre. La patiente est
toujours ballonnée.
Vous demandez un scanner avec injection de substance de contraste.
202
Quel est le diagnostic le plus probable?

A. Textilome
B. Lithiase urinaire enclavée dans le bas uretère droit
C. Appendicite aigüe
D. Thrombose de la veine ovarienne droite
E. Abcès pelvien gauche
Généralement sous traitement, l'endométrite évolue favorablement en 1 à 2 jours. Si pas

d'amélioration d'une endométrite sous antibiotique, il faut classiquement évoquer 2 causes :
• une rétention de fragments placentaires. C'est ici peu probable car déjà vue à l'échogra
phie et aspirée au bloc opératoire ;
• une phlébite pelvienne associée :
douleur pelvienne importante, signes fonctionnels urinaires et rectaux, TV, palpation
d'un cordon douloureux inconstante. C'est l'association à l'endométrite rebelle aux
antibiotiques qui est évocatrice ;
urgence car les complications sont graves à savoir extension à la VCI et aux veines
rénales et iliofémorales, infarctus ovarien, embolie pulmonaire, choc taxi-infectieux
avec défaillance multiviscérale,
angio-scan ou angio-IRM pour confirmer le diagnostic, repérer un caillot flottant
dans la veine cave inférieure et éliminer un abcès profond.
Le scanner injecté montre un difect endoluminal au sein d'un vaisseau (prenant le contraste)
dilaté au contact du psoas droit, correspondant à une thrombose veineuse. La coupe coro
nale mesure ce caillot à 39 mm. On ne visualise pas d'extension cave du caillot. Devant le
contexte d'endométrite résistante aux antibiotiques, on retient la thrombose de la veine
ovarienne droite, d'autant plus en considérant les antécédents personnels et familiaux
thromboemboliques.
Un textilome est possible du fait de la césarienne mais ne présenterait pas cet aspect de prise
de contraste périphérique.
L'aspect tomodensitométrique est incompatible avec une lithiase urétérale qui serait
arrondie, de plus petite taille et non de densité tissulaire.
L'appendicite est d'emblée peu probable devant la résistance de la symptomatologie à une anti
biothérapie couvant les entérobactéries et les anaérobies. De plus, l'aspect radiologique n'est pas
en faveur : la localisation de l'anomalie est trop haute pour une femme venant d'accoucher.
Enfin, il n'y a pas d'abcès pelvien visualisé sur ces coupes. Celui-ci se manifesterait par une
collection hétérogène, contenant des bulles de gaz avec une cloison épaisse se rehaussant
en cocarde.
Question 15
Outre les antécédents thrombotiques personnels et familiaux de la patiente, quel(s) facteur(s)
de risque supplémentaire(s) identifiez-vous dans ce contexte de thrombose de la veine ovarienne
droite?
A. La primiparité
B. Le contexte de prématurité
C. L'indice de masse corporelle de la patiente
D. La césarienne
E. L'endométrite du postpartum
203
ECNi 2019
Les facteurs favorisants de MTEV du post parfum sont

• un âge > 35 ans ;
• une multiparité ;
• une obésité ;
• des varices ;
• un accouchement dystocique ou par césarienne (surtout si césarienne en urgence) ;
• une immobilisation en ante partum ;
• une hémorragie de la délivrance ;
• une procréation médicalement assistée ;
• un tabagisme (& ce n'est pas un facteur de risque en dehors de la grossesse) ;
• des affections cardiaques ;
• des antécédents thromboemboliques ou un état thrombophilique.
La thrombophlébite pelvienne est en plus très favorisée par une endométrite.
Question 16
Sachant que la créatininémie est contrôlée à 70 microml/L et que la patiente souhaite continuer
à allaiter, quelle est votre prescription anticoagulante pour cette thrombophlébite de la veine
ovarienne droite
A. Fluindione
B. Acénocoumarol
C. Warfarine
D. Enoxaparine à dose hypocoagulante
E. Filtre cave
Le traitement d'une thrombophlébite pelvienne repose sur

• une antibiothérapie IV adaptée, à large spectre intégrant le staphylocoque ;
• une HBPM anticoagulante (efficace) pendant la durée de l'antibiothérapie, sur une durée
minimale de 7 à 14 jours. Le recours à un relais par AVK sera être évalué en fonction de
la localisation du thrombus et de son extension.
La question étant formulée de manière unique, je pense qu'il ne fallait cocher que la pres
cription immédiate, sans se soucier d'un éventuel relais AVK ultérieur.
Pour rappel, la fluindione était de toute façon contre-indiquée lors de l'allaitement (risque
hémorragique chez l'enfant).
Compatibilité des anticoagulants pendant la grossesse et l'allaitement

Grossesse Allaitement
Héparines OUI OUI : indétectoble dans le lait
er
Acénocoumarol NON (surtout au 1 trismestre) :
tératogène : embryofœtopathie
Warfarine aux AVK et anomalies du
Fluindione système nerveux central NON : passage dans le lait important
AOD et fondaparinux NON NON
Le filtre cave n'est indiqué qu'en cas de contre-indication à l'anticoagulation ou de récidive

thromboembolique sous anticoagulants.
204
Dossier 13
152, 326
Items l 43, l 46, 151,
---
Une patiente de 42 ans vient vous consulter à votre cabinet pour des douleurs pharyngées
fébriles.
Cette dame a pour principaux antécédents un accident de la voie publique en 2001 avec
rupture de rate ayant nécessité une splénectomie partielle, des épisodes de tachycardie
non étiquetés, une hypertension artérielle essentielle traitée par hydrochlorothiazide et un
alcoolisme chronique (8 cannettes de bière par jour). Elle fume un paquet de cigarettes
par Jour.
Elle est mère de 4 enfants mais vit seule car la garde de ses enfants lui ayant été retirée.
Elle est actuellement au chômage (ancien agent d'entretien) et a de temps en temps des
relations sexuelles tarifées. Elle présente depuis 24 h une fièvre et une douleur de la gorge.
L'examen de la gorge est le suivant
01. Quelle(s) donnée(s) clinique(s) devez-vous pulmonaires. L'état dentaire est mauvais avec
particulièrement rechercher dans ce contexte plusieurs dents à soigner voire extraire.
pour affiner le diagnostic et la prise en charge Vous notez également une lésion en haut
de ce problème ORL ? de la cuisse droite, près du pli de l'aine, dont
A. Odynophagie la patiente ne se plaint pas vraiment, « ayant
B. Intensité de la fièvre l'habitude ».
C. Conjonctivite
D. Toux
E. Adénopathies cervicales
02. Vous notez également une fièvre à 38,7 °C,

une pression artérielle à 120/75 mmHg,
une fréquence cardiaque à 84/min, une
fréquence respiratoire à 15/min, des
adénopathies latérocervicales, une toux plutôt
sèche avec quelques ronchi à l'auscultation
ECNi 2019
En ce qui concerne la lésion cutanée, en charge de ses différentes comorbidités mais

quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) la patiente ne s'est jamais représentée à votre
diagnostique(s) ? cabinet.
A. Furoncle Elle vient voir votre confrère au cabinet presque
B. Pyoderma gangrenosum un an après car elle est gênée par une toux
C. Impétigo évoluant depuis un mois, avec expectorations
D. Lymphocytome borrélien abondantes et sueurs nocturnes. Elle mange
E. Lymphangite très peu depuis une semaine car se sent
nauséeuse et très déprimée.
03. Il s'agit bien d'un furoncle. Ouelle(s) La température est à 38,7 °C, la pression
pourrait (pourraient) être la (les) complication(s) artérielle à 145/85 mmHg, la fréquence
de ce furoncle de la cuisse ? respiratoire à 22/min, la fréquence cardiaque
A. Abcès sous-cutané à 92/min. Il existe de nombreux crépitants
B. Dermohypodermite aiguë avec nette diminution du murmure vésiculaire
C. Thrombophlébite fémoro-iliaque dans le champ pulmonaire supérieur droit,
D. Lymphangite et les expectorations qu'elle produit devant
E. Staphylococcie maligne vous sont verdâtres et malodorantes. Elle n'a
par ailleurs entrepris aucun soin sur le plan
dentaire.
04. Concernant la prise en charge immédiate Parmi les propositions suivantes concernant
de cette patiente, quelle(s) proposition(s) parmi sa prise en charge immédiate, quelle mesure
les suivantes est (sont) exacte(s) ? vous semble la plus appropriée?
A. Le score de Mc Isaac est strictement A. Hospitaliser la patiente
inférieur à 3 B. Instaurer une antibiothérapie probabiliste
B. Il faut faire un test de diagnostic rapide C. Faire réaliser à la patiente une
du streptocoque du groupe A radiographie thoracique
C. Il faut hospitaliser la patiente D. Faire réaliser à la patiente un examen
D. Il faut instaurer rapidement une cytobactériologique des crachats
antibiothérapie probabiliste E. Faire réaliser à la patiente un bilan
E. Il faut administrer des gammaglobulines biologique (NFR, CRP, PCT, hémocultures
antitétaniques en l'absence de notamment)
renseignement sur son statut vaccinal
08. La patiente est hospitalisée et vous
05. Le test de diagnostic rapide la prenez en charge. Au vu des éléments
du streptocoque du groupe A est positif. cliniques dont vous disposez, quelle(s)
Quel traitement antibiotique instaurez-vous disposition(s) parmi les suivantes adoptez-vous
chez cette patiente en première intention? immédiatement?
A. Amoxicilline A. Mise en isolement « contact »
B. Amoxicilline acide clavulanique B. Mise en isolement « air »
C. Pristinamycine C. Hospitalisation en chambre en surpression
D. Cefuroxime-axétil D. Traitement par lévofloxacine à visée
E. Ceftriaxone antipneumococcique
E. Sérovaccination antipneumococcique
06. L'évolution clinique est favorable sous
amoxicilline. Vous en profitez pour vérifier 09. Parmi les examens suivants, lequel
son statut vaccinal. Ouelle(s) vaccination(s) (lesquels) réalisez-vous rapidement?
parmi les suivantes est (sont) notamment A. Examen cytobactériologique des crachats
recommandée(s) chez cette patiente? B. Recherche de bacilles acido
A. Tétanos alcoolorésistants dans les crachats
B. Hépatite B C. Lavage broncho-alvéolaire
C. Pneumocoque D. Tubage gastrique à la recherche
D. Haemophilus influenzae type B de bacilles acido-alcoolorésistants
E. Méningocoque du groupe B E. Radiographie thoracique
07. Vous aviez prévu de revoir la patiente pour

vous assurer de l'évolution, remettre à jour
son calendrier vaccinal et impulser la prise
206
010. Un scanner thoracique a été en fait 012. Dans le cas de votre patiente, quel bilan
réalisé: biologique demandez-vous à ce stade?
A. Sérologie VIH
B. D-dimères
C. Numération formule plaquettes
D. Hémocultures
E. Antigénurie légionnelle
013. Vous avez aussi réalisé un examen

cytobactériologique des crachats. Ouel(s)
paramètre(s) vous incitera (inciteront)
à considérer cet examen comme de qualité
et fiable ?
A. Prélèvement en milieu d'expectoration
B. Nombre de colonies bactériennes
supérieur ou égal à 10 3/mL
C. Nombre de polynucléaires inférieur à 25
par champ
D. Nombre de cellules épithéliales inférieur
à 10 par champ
E. Caractère monomicrobien
014. L'examen cytobactériologique des

crachats met en évidence une flore anaérobie
à 108 /mL avec moins de 10 cellules épithéliales
et plus de 25 polynucléaires neutrophiles
par champ. La recherche de bacilles acido
alcoolorésistants est négative à l'examen
Parmi les anomalies suivantes, laquelle direct. Parmi les portes d'entrée potentielles,
(lesquelles) est (sont) présente(s)? laquelle (lesquelles) retenez-vous?
A. Lésion abcédée apicale droite A. Dentaire
B. Pleurésie bilatérale B. Furonculose chronique
C. Calcification péricardique C. Intertrigo
D. Plages de condensation pulmonaire D. Sexuelle
E. Aspect évocateur de miliaire E. Urinaire
011. Parmi les agents infectieux suivants, 015. Si du fait de l'implication de cette flore
lequel (lesquels) peut (peuvent) classiquement anaérobie vous décidiez d'inclure dans votre
être en cause dans des atteintes pulmonaires antibiothérapie du métronidazole, à quel(s)
abcédées? effet(s) indésirable(s) exposeriez-vous la
A. Staphy/ococcus aureus patiente?
B. Klebsiella pneumoniae A. Goût métallique dans la i bouchei
C. Treponema pallidum B. Effet antabuse en cas d' ngest on d'alcool
D. Pneumocystis jiroveci C. Hypokaliémie
i
eni cas d'association avec un
E. Fusobacterium necrophorum d urétique thiaz dique
D. Trouble de la vision des couleurs
E. Neuropathie
Dossier 14
Items 157, 190, 256, 257, 258
Une patiente caucasienne de 36 ans est adressée à son médecin généraliste pour décou
verte d'une hématurie à trois croix à la bandelette urinaire en médecine du travail, avec
une pression artérielle à 155/90 mmHg.
La patiente a comme antécédents principaux une appendicectomie et des cystites
fréquentes (3 à 4 par an, la dernière il y a 3 mois traitée par fluoroquinolones). Elle a
eu 2 grossesses et 2 accouchements par voie basse à 25 et 30 ans (la dernière grossesse
compliquée d'une pré-éclampsie). Elle porte actuellement un stérilet. Elle a un tabagisme
chiffré à 10 paquets/année non sevré. Elle ne prend aucun traitement au long cours sauf
de l'ibuprofène occasionnellement pour des douleurs menstruelles notamment. Elle pèse
60 kg pour 1,68 m. Elle travaille dans la finance dans un poste à hautes responsabilités et
est soumise à un fort stress.
01. Au vu du contexte, quel diagnostic est B. Protéinurie et créatininurie sur échantillon

à évoquer en première intention ? urinaire
A. Lithiase vésicale C. Cristallurie
B. Cystite D. Cytologie urinaire
C. Pyélonéphrite E. pH urinaire
D. Tumeur rénale
E. Tumeur urothéliale
04. Ouel(s) examen(s) d'imagerie prescrivez
vous chez cette patiente à ce stade ?
02. Ouel(s) est (sont) I' (les) élément(s) A. Uroscanner
à recueillir à l'interrogatoire dans ce contexte B. Échographie rénale et vésicale
de découverte d'une hématurie ? C. Échographie pelvienne endovaginale
A. Antécédent d'hématurie macroscopique D. Uro-lRM
B. Présence d'une protéinurie à la bandelette E. Cystographie rétrograde et mictionnelle
C. Exposition au plomb
D. Antécédents familiaux d'hématurie
E. Antécédents familiaux de cancer de vessie 05. Quelle est la conduite à tenir devant la
découverte de cette pression artérielle élevée
03. L'ECBU que vous avez prescrit à la patiente chez cette patiente ? (une ou plusieurs bonnes
trouve actuellement: hématies 150000/ml; réponses exactes).
leucocytes< 1000/ml, culture stérile. Il existait A. Prescription d'amlodipine en attendant
une protéinurie à 2 croix à la bandelette mais les résultats des bilans biologiques
les urines étaient concentrées. Sa pression B. Demande de réalisation de mesures
artérielle est actuellement à 150/90 mmHg dans de pression artérielle en automesure
votre cabinet de consultation. Ses bêta-HCG ambulatoire
urinaires sont négatives (les dernières règles C. Prescription d'un anxiolytique
ont débuté il y a 8 jours). D. Nécessité de revoir la patiente dans
Ouel(s) examen(s) biologique(s) prescrivez-vous les 48 h pour contrôle de la pression
chez cette patiente à ce stade. artérielle
A. Créatininémie avec calcul du débit E. Réévaluation de la pression artérielle
de filtration glomérulaire après arrêt de l'ibuprofène
208
06. Les résultats des examens prescrits sont 09. Quels signes cliniques extrarénaux allez
les suivants: Na 142 mmol/L; K 4 mmol/L, vous rechercher dans le contexte de cette
créatininémie 90 µmol/L (DFG CKD-EPI probable poussée lupique ? (Une ou plusieurs
à 71 ml/min/1,73 m2); protéinurie 2,5 g/24 h, bonnes réponses)
sélective; ECBU hématies 200000/ml; A. Aphtes buccaux
leucocytes< 1000/ml. B. Érythème noueux
L'échographie rénale trouve des reins C. Polyarthrite
de 118 mm et 122 mm respectivement à droite D. Sclérodactylie
et à gauche avec un kyste du pôle supérieur E. Ulcérations vulvaires
droit de 1 cm. Ils sont bien différenciés,
l'épaisseur corticale est à 22 mm, homogène. 010. La patiente présente des aphtes buccaux
Sa pression artérielle ambulatoire est et des arthrites des mains non érosives et vous
à 150/90 mmHg en moyenne malgré l'arrêt posez le diagnostic de lupus systémique.
de l'ibuprofène. Quelle est la conduite à tenir la plus appropriée
Elle décrit une asthénie et une perte récente chez cette patiente à ce stade ? (Une seule
de ses cheveux qu'elle relie à de fortes réponse attendue)
tensions au travail. Vous adressez la patiente A. Surveillance biologique dans un premier
à un néphrologue avec d'autres examens temps
biologiques. Ouel(s) est (sont) I' (les) examen(s) B. Réalisation d'une ponction biopsie rénale
le(s) plus pertinent(s) vu le contexte chez cette transpariétale
patiente ? C. Réalisation d'un uroscanner
A. NFS, plaquettes D. Réalisation d'un angioscanner rénal
B. lmmunoélectrophorèse des protéines E. Pas de nécessité de confirmation
plasmatiques histologique rénale dans ce contexte
C. Dosage de la parathormone de néphropathie lupique
et de la 25OH vitamine D
D. Facteurs anti-nucléaires, anticorps 011. Vous décidez de réaliser une biopsie
anti-ADN rénale chez cette patiente. Elle est hospitalisée
E. Dosage C3, C4, CH50 en néphrologie. Son examen clinique retrouve
une pression artérielle à 155/90 mmHg. Elle
07. Votre complément de bilan est le suivant: est apyrétique mais présente des brûlures
leucocytes 3,50 G/L; Hb 9 g/dl; VGM 92 fi ; mictionnelles depuis 48 h. Son bilan biologique
plaquettes 200 G/L; réticulocytes 250 G/L; retrouve: leucocytes 3,8 G/L; Hb 9,4 g/dl,
VGM 88 fi ; plaquettes 220 G/L; Na 142 mmol/L,
facteurs anti-nucléaires positifs au 1/160e
K 3,7 mmol/L; créatininémie 99 µmol/L (débit
avec anticorps anti-ADN natif à 40 Ul/ml,
de filtration glomérulaire CKD-EPI à 63 ml/
C3 0,5 g/L (0,8-1,6); C4 0,08 g/L (0,17-0,53);
min/1,73 m2); protéinurie 2,2 g/24 h, sélective;
CH50 40 % (> 50 %) ; CRP 7 mg/L; sérologies
ECBU hématies 300 000/ml; leucocytes
HCV et HIV négatives; sérologie HBV: 20 000/ml; nombreux bacilles Gram négatifs
anticorps anti-HBs 100 Ul/ml, anticorps au direct.
anti-HBc négatifs. Vous décidez de traiter 48 h cette probable
Ouel(s) est (sont) I' (les) élément(s) en faveur cystite avant de réaliser la ponction biopsie
d'un diagnostic de lupus systémique ? rénale et de normaliser sa pression artérielle.
A. Leucopénie Quels sont les éléments de votre prise en
B. Consommation du complément charge thérapeutique ? (Une ou plusieurs
C. Anémie régénérative bonnes réponses)
D. Syndrome inflammatoire A. Traitement par métronidazole
E. Hématurie microscopique B. Traitement par ofloxacine monodose
C. Traitement par amoxicilline
08. Quelles sont les causes possibles de cette D. Traitement par fosfomycine-trométamol
anémie dans ce contexte (une ou plusieurs E. Traitement par gentamicine
bonnes réponses) ?
A. Insuffisance rénale chronique 012. Quels sont les éléments histologiques
B. Purpura thrombopénique immunologique élémentaires possibles chez cette
C. Anémie hémolytique à Coombs positif patiente compte tenu de sa présentation
D. Micro-angiopathie thrombotique clinicobiologique? (Une ou plusieurs bonnes
E. Saignement gynécologique aigu réponses)
i
ECN 2019
A. Dépôts dominants mésangiaux D. Néphrite lupique tubulo-interst itielle

d'iml munoglobuline A et de complément E. Glomérulonéphr ite lupique prol iférat ive
B. Pro lifération extra-capillaire focale
C. Pro ifération endo-capillaire
D. Dépôts extra-membraneux 014. Votre patiente a donc une poussée
d'immunoglobuline et de complément de lupus systémique avec anémie hémolytique,
en immunofluorescence po lyarthrite, aphtes, alopécie et glomérulonéphrite
E. Dépôts glomérulaires de C3 dominants lupique de classe IV (proliférative diffuse).
Quelles sont les options thérapeutiques pour
013. Voilà le compte rendu de la biopsie rénale le traitement d'attaque chez cette patiente?
de votre patiente (Une ou plusieurs bonnes réponses)
- fragment de corticale rénale de 8 mm A. Bolus de methy l -prednisolone puis
contenant 15 glomérules dont 1 pain prednisone 1 mg/kg
à cacheter; B. lnfliximab
- microscopie optique: 10 glomérules sur 15 C. R ituximab
sont le siège d'une prolifération endocapillaire, D. Mycophénolate mofétil
présence de proliférations extra-capillaires E. Cyclophosphamide
sur 3 glomérules, volumineux dépôts
endo-membraneux le long des capillaires 015. Vous débutez le traitement d'attaque qui
glomérulaires réalisant des « wireloops » ; est bien toléré dont une corticothérapie à fortes
- infiltrat interstitiel polymorphe sur environ doses. Sa pression artérielle est à 145/90 mmHg
30 % de la surface corticale ; sous ramipril que vous aviez débuté avant
- pas de lésions vasculaires ou de lésions la biopsie rénale. Son bilan rénal avant la
tubulaires, présence de cylindres hématiques sortie est le suivant : créatininémie 97 µmol/L
dans quelques lumières tubulaires; (débit de filtration glomérulaire CKD-EPI à
- immunofluorescence : dépôts granuleux 65 ml/min/1,73 m2), protéinurie 2,2 g/24 h;
d'lg G, lgM, C3 et C1q à 3+ mésangiaux et ECBU hématies 350000/ml. Quelles sont les
à 2+ endomembraneux sur tous les glomérules, différentes mesures thérapeutiques possibles
pas de dépôts extra-membraneux, dépôts avant son retour à domicile ? (une ou plusieurs
bonnes réponses)
de fibrine sur 4 glomérules sur 18. A. Amlodipine en association avec le ramipril
Quel est votre diagnostic ? B. Hydroxychloroquine
A. Glomérulonéphrite lupique C. Cholecalciférol
extra-membraneuse D. Hydrochlorothiazide en association avec
B. Glomérulonéphrite lupique mésangiale le ramipril
pure E. Candesartan en association avec
C. Glomérulonéphrite lupique proliférative le ramipril
diffuse
210
Dossier 15
A, 326
Items 208, 22A, 31
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M. M., âgé de 45 ans, contrôleur SNCF, vient vous voir pour une << augmentation des
globules rouges ». Il est donneur de sang occasionnel et a été récusé en raison d'une
hémoglobine trop élevée. Il ne connaît pas les résultats de l'hémogramme. Il mesure
1,72 m et pèse 93 kg (IMC = 31) avec une érythrose faciale, mais dit avoir toujours eu
« bonne mine». Il prend un traitement par arnlodipine pour une HTA depuis 5 ans, et un
traitement par pravastatine pour une hypercholestérolémie.
01. Que recherchez-vous à l'interrogatoire pour et la notion de prurit aquagénique. Parmi les
explorer cette anomalie ? (Une ou plusieurs examens suivants, lesquels sont utiles chez ce
réponses exactes) patient pour étayer le diagnostic de maladie de
A. Séjour récent prolongé en altitude Vaquez ? (Une ou plusieurs réponses possibles)
B. Consommation de tabac A. Dosage d'érythropoïétine
C. Consommation d'alcool B. Myélogramme
D. Fièvre récente C. Recherche de mutation de JAK2
E. Prise de poids récente D. Culture de progéniteurs érythroïdes
E. Masse globulaire isotopique
02. À l'examen clinique, quels signes vous
orienteraient vers une polyglobulie primitive ? 05. Vous revoyez le patient avec les résultats
(Une ou plusieurs réponses possibles) de vos examens. Il a une mutation de JAK2 et le
A. Érythrose palmaire taux d'érythropoïétine est effondré. Le patient,
B. Prurit aquagénique inquiet, vous demande les complications
C. Hyperhémie conjonctivale susceptibles de survenir. Que lui répondez
D. Dyspnée d'effort vous ? (Une ou plusieurs réponses possibles)
E. Splénomégalie A. Thrombose veineuse
B. Thrombose artérielle
03. Vous réalisez un hémogramme qui C. Syndrome de lyse
montre: GR 6,9 T/L; hémoglobine 18,7 g/dL; D. Coagulation intravasculaire disséminée
hématocrite 57 % ; VGM 83 fi ; CCMH 33 g/dL; E. Crise de goutte
réticulocytes 80 G/L; leucocytes 12,6 G/L;
polynucléaires neutrophiles 10,4 G/L;
polynucléaires éosinophiles 0,3 G/L, 06. À propos de la polyglobulie de Vaquez,
polynucléaires basophiles 0,05 G/L; quelles propositions sont vraies ?
lymphocytes 1,25 G/L; monocytes 0,6 G/L; (Une ou plusieurs réponses possibles)
plaquettes 534 G/L. A. Il s'agit d'une maladie clonale de cellules
Que montre cet hémogramme ? hématopoïétiques matures
(Une ou plusieurs réponses possibles) B. Il s'agit d'un syndrome myéloprolifératif
A. Polyglobulie C. Il existe un blocage de maturation
B. Hyperréticulocytose érythroblastique
C. Hyperchromie D. On observe des érythroblastes circulants
D. Microcytose E. Il existe une pousse spontanée des
E. Thrombocytose progéniteurs érythroblastiques in vitro
04. Vous retrouvez à l'examen une 07. Le patient vous interroge sur les principes
splénomégalie avec un débord costal de 2 cm du traitement. Quel type de prise en charge
ECNi 2019
évoquez-vous ? (Une ou plusieurs réponses 012. Vous avez opté pour un traitement par
exactes) HBPM avec relais précoce par anti-vitamine
A. Saignées K (warfarine). Quelles recommandations
B. Acide acétyl-salicylique donnez-vous à votre patient en rapport avec
C. Anticoagulants ce traitement ? (Une ou plusieurs réponses
D. Polychimiothérapie possibles)
E. Dons de sang répétés à l'EFS A. Port d'une carte mentionnant le traitement
sur soi
B. Prise de la warfarine à heure fixe
08. Le patient a eu des saignées initiales puis
C. Suivre un régime alimentaire strict
est actuellement sous antiagrégants. Trois
D. Arrêt strict de la consommation d'alcool
mois plus tard, votre patient vient vous voir
E. Interdiction d'injections intramusculaires
48 heures après son retour de vacances des
Antilles. Il a un mollet gauche douloureux et
gonflé depuis 24 h. Quels éléments cliniques 013. Au cours de son suivi, le patient vous
vont conforter votre suspicion de phlébite ? appelle car son INR de contrôle est à 5,5. Il n'a
(Une ou plusieurs réponses possibles) pas constaté de signes hémorragiques.
A. Douleur provoquée à la pression du mollet Que faites-vous ?
B. Augmentation de la circonférence A. Vous l'hospitalisez
du mollet B. Vous lui demandez de sauter une prise
C. Contracture du mollet C. Vous prescrivez de la vitamine K per os
D. Diminution du pouls pédieux D. Vous prescrivez du sulfate de protamine
E. Dilatation des veines superficielles E. Vous recontrôlez l'INR le lendemain
09. Quels sont chez ce patient les facteurs de 014. Votre patient a été muté dans une ville
risque de phlébite? (Une ou plusieurs réponses à 500 km de chez vous. Vous n'avez plus
exactes) de nouvelles pendant plusieurs années. Puis,
A. Obésité un médecin qui le voit pour la première fois
B. Antiagrégant plaquettaire au long cours vous appelle car on lui adresse le patient pour
C. HTA un malaise.
D. Hypercholestérolémie L'hémogramme montre: Hb 10 g/dL;
E. Voyage en avion VGM 83 fi ; leucocytes 3 G/L ; PNN 0,8 G/L ;
lymphocytes 1 G/L; monocytes 0,2 G/L;
cellules blastiques 1 G/L ; plaquettes 86 G/L.
010. L'examen clinique est peu spécifique. Quelles anomalies constatez-vous sur cet
Quels examens sont utiles au diagnostic ? (Une hémogramme ? (Une ou plusieurs réponses
ou plusieurs réponses possibles) exactes)
A. Angioscanner pulmonaire A. Neutropénie
B. Échodoppler des membres inférieurs B. Thrombopénie
C. Phlébographie des membres inférieurs C. Myélémie équilibrée
D. TP TCA fibrine D. Pancytopénie
E. Recherche de défic it en protéines Cet S E. Anémie microcytaire
011. L'échodoppler a confirmé l'existence 015. Quels diagnostics évoquez-vous dans

d'une phlébite surale. ce contexte ? (Une ou plusieurs réponses
Quelles attitudes thérapeutiques sont possibles possibles)
i
chez ce patient ? (une ou plusieurs réponses A. Transformat on en leucémie aiguë
i
possibles) B. Évolut on vers une myélofibrose
A. Anticoagulants oraux directs C. Syndrome de Richter
B. Acide acétylsalicylique et clopidogrel D. Transformation en leucémie myéloïde
i
C. Héparine de bas po ds moléculaire chronique
i
D. Repos strict au l t E. Évolution vers une splénomégalie
E. Contention veineuse myéloïde
212
Dossier 16
1, 248, 354, 359
-- Items 126, 130, 15
Vous accueillez directement dans le service de gériatrie un patient de 84 ans dans les suites
d'une chute. Le patient se plaint d'une dyspnée. Vous n'avez pour le moment aucune
information sur ses antécédents.
01. L'infirmière de l'unité vous donne les 03. Pour évaluer la gravité de ce patient, quel
informations suivantes : pression artérielle élément paraît le plus important ?
à 95/55 mmHg, température à 39 °C et une A. Recherche d'un signe de focalisation
fréquence cardiaque à 110/min. La dyspnée est neurologique
au premier plan. A l'auscultation pulmonaire, B. Recherche de purpura
vous trouvez une diminution du murmure C. Mesure de la fréquence respiratoire
vésiculaire de la base du poumon gauche. D. Mesure de la diurèse
Parmi les propositions suivantes, quel(s) E. Recherche d'un pouls paradoxal
est (sont) I' (les) élément(s) en faveur
d'un épanchement pleural chez ce patient ? 04. Le patient présente une fréquence
A. Bruit surajouté à type de crépitant respiratoire à 35/min, sa saturation est mesurée
unilatéral gauche à 94 % en air ambiant. Vous suspectez une
B. Matité à la percussion à la base gauche pneumonie franche lobaire aiguë.
C. Majoration des vibrations vocales Parmi les examens complémentaires suivants,
D. Bruit surajouté à type de sibilant quel(s) est (sont) celui (ceux) à effectuer
expiratoire immédiatement ?
E. Distension thoracique A. Gaz du sang
B. ECG
02. Vous obtenez plus d'informations pour C. Dosage des D-dimères
ce patient qui vit seul à domicile de façon D. Radiographie de thorax
indépendante. Il a dans ses antécédents une E. Hémocultures
insuffisance cardiaque stade Ill de la NYHA sur
une cardiopathie ischémique et hypertensive. 05. Les prélèvements biologiques sont
L'infirmière a eu sa fille au téléphone lui en cours et la radiographie de thorax montre
racontant que son père n'est plus comme une opacité alvéolaire de la base gauche
d'habitude depuis 48 h, avec des propos associée à un épanchement pleural de
incohérents. faible abondance. Les gaz du sang artériels
À l'auscultation pulmonaire attentive, montrent : PaO2 62 mmHg; PaCO2 28 mmHg;
vous trouvez des bruits surajoutés à type lactate 1,3 mmol/L; pH 7,46.
de crépitants unilatéraux en base gauche. Parmi les propositions suivantes chez
Les vibrations vocales sont augmentées en ce patient, quelle(s) est (sont) I' (les)
base gauche. Il ne présente pas de signe affirmation(s) juste(s) ?
d'insuffisance cardiaque droite. A. Vous pensez immédiatement à une
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est embolie pulmonaire
(sont) I' (les) étiologie(s) du tableau pulmonaire B. Vous pensez que c'est compatible avec
la (les) plus probable(s) ? le diagnostic de pneumonie
A. Péricardite aiguë C. Vous pensez que la valeur du lactate oriente
B. Embolie pulmonaire vers une pneumonie aiguë communautaire
C. Pneumonie bactérienne communautaire D. Vous pensez que l'épanchement pleural
D. Pneumothorax peut expliquer l'effet shunt gazométrique
E. Pneumonie virale communautaire E. Vous suspectez une erreur de prélèvement
213
i
ECN 2019
06. Compte tenu du contexte de chute, vous 010. Le patient a été mis sous oxygène et une
examinez l'appareil locomoteur. Votre examen antibiothérapie a été débutée. Le lendemain
trouve une douleur de la hanche droite. matin l'infirmière trouve que le patient
Vous suspectez une fracture du col fémoral s'aggrave. Ouel(s) signe(s) serait (seraient)
droit, car il existe : (une ou plusieurs réponses en faveur d'une hypercapnie ?
possibles) A. La présence d'une hypotension artérielle
A. Une impotence fonctionne lle du membre B. La présence d'une dyspnée ample
inférieu r dro it C. L'aggravation de a
l confusion
B. Une douleu r à a l palpation du grand D. La présence de sueurs
trochante r dro i t E. Un astérixis
C. Une rotation interne de a l hanche dro i te
i
D. Un psoïtis du côté dro t 011. Finalement, le patient évolue
E. Un raccourcissement du membre inférieu r favorablement sur le plan respiratoire dans
dro it les 3 jours avec une apyrexie et une réduction
de la fréquence respiratoire. Cependant, il n'a
rien mangé durant ces 3 derniers jours et
07. La radiographie de hanche ne vous craignez la présence d'une malnutrition
montre pas de fracture du col fémoral. protéino-énergétique (MPE).
L'hémogramme montre des leucocytes Parmi les propositions suivantes concernant
à 15 G/L, une hémoglobine à 10 g/dL et des son état nutritionnel, quelle(s) est (sont) I' (les)
plaquettes à 349 G/L. La créatininémie est affirmation(s) juste(s) ?
à 75 micromol/L. Quelle prise en charge A. Un iindice de masse corporelle< 21 kg/m 2
débutez-vous chez ce patient ? déf nit la MPE
A. Oxygène nasal B. La MPE peut être définie selon l'HAS par
i
B. Voie veineuse pér phérique la perte de poids su r la dernière année
C. Ciprofloxacine par voie intraveineuse C. L'absence d'alimentation sur ces
D. Hépa r ine de bas poids moléculaire à dose 3 derniers jours peut définir une MPE
préventive D. Le dosage de l'albumine sanguine est
E. Sérum salé isotonique en perfusion indispensable pour déterminer l'état
veineuse 3 litres/jour nutritionnel
E. Son état nutritionnel ne peut pas s'être
dégradé suffisamment en 3 jours
08. Parmi les autres mesures suivantes,
quelle est la plus importante à mettre
en place? 012. Au 48 jour, votre patient arrive à se lever
A. Prévention des troubles de déglutition mais l'appui bipodal est douloureux empêchant
B. Prévention de la déshydratation la marche et l'appui unipodal à droite
C. Prévention escarre de décubitus est impossible. Une seconde radiographie
D. Pose de sonde urinaire de hanche est relue normale.
E. Soins de bouche Parmi les propositions suivantes concernant
son état, quelle(s) est (sont) I' (les)
affirmation(s) juste(s) à ce stade?
09. Au cours des 24 premières heures A. Vous prescrivez une scintigraphie osseuse
d'hospitalisation, le patient a des propos B. Vous suspectez une contusion simple
incohérents. Il se croit en 1939. Par moments, C. Vous recherchez une fracture de branche
à l'inverse, il semble bien adapté. Il est le ilio- ou ischio-pubienne
plus souvent somnolent. À votre entrée dans D. Vous prescrivez une scanographie
la chambre, il ne se souvient pas vous avoir vu de bassin et de hanches
le matin et ne sait pas qu'il est hospitalisé. E. Vous prescrivez une radiographie
Vous évoquez un syndrome confusionnel. du genou droit
Ouel(s) élément(s) sémiologique(s) présent(s)
dans l'observation est (sont) en faveur de cette 013. Le scanner a révélé une fracture
hypothèse diagnostique? de la branche ilio-pubienne droite. L'évolution
A. Troubles attentionnels est favorable sous traitement antalgique et
B. Fluctuations des troubles mobilisation précoce active en une semaine.
C. Troubles phasiques Vous projetez un retour à domicile.
D. Trouble mnésique Quel(s) élément(s) faut-il évaluer avant
E. Apathie d'envisager un retour à domicile?
214
A. Activités de base de la vie quotidienne D. Sa capacité à manger sans aides

(échelle ADL) E. Sa capacité à gérer ses médicaments sans
B. Activités instrumentales de la vie aides
guotidienne (échelle IADL)
C. Evaluation du statut nutritionnel (échelle Q15. Vous mesurez son score ADL (activités
MNA) de base de la vie quotidienne) actuel à 4/6,
D. Fragilité (critères de Fried) et son groupe iso-ressources (GIR) à 4. Quelle(s)
E. Évaluation de la dépression ( Geriatric est (sont) I' (les) interprétation(s) juste(s) ?
depression scale) A. Le score ADL montre qu'il existe
une dépendance pour ses activités
014. Vous avez évalué ses activités de base instrumentales de la vie quotidienne
de la vie quotidienne (score ADL). Ouel(s) B. Le GIR est associé au niveau d'ADL
élément(s) constitue(nt) ce score ? C. Le score ADL ne permet pas de mesurer
A. Sa capacité à faire ses courses sans aides la présence d'un trouble cognitif
B. Sa capacité à répondre au téléphone sans D. Le trouble cognitif est pris en compte dans
aides la mesure du GIR
C. Sa capacité à utiliser les transports E. Il paraît probable qu'il obtienne une aide
en commun sans aides financière pour ses aides à domicile
Dossier 17
4
Items 223, 231, 232, 33
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Un patient âgé de 66 ans consulte son médecin généraliste pour dyspnée d'effort évoluant
depuis 2 mois. Il est chef de cuisine encore actif. Il est en surcharge pondérale avec un
indice de masse corporelle à 28 kg/m2 , diabétique de type 2 et hypertendu. Il est sevré du
tabagisme (35 paquets-années) depuis 1 an, date de la découverte du diabète. Il boit 2 à
3 verres de vin par jour. Il reçoit irbesartan, metforrnine et rosuvastatine.
01. Ouel(s) élément(s) séméiologique(s) Le médecin urgentiste évoque un œdème aigu

recherchez-vous en faveur d'une cause du poumon (OAP) cardiogénique.
cardiaque à la dyspnée chez ce patient ? Quel est le principal argument séméiologique
A. Toux et expectoration matinales pour ce diagnostic ?
B. Hippocratisme digital A. Désaturation en oxygène (Sp0 2 )
C. Toux à l'effort et au décubitus B. Foyer de râles crépitants
D. Pesanteur de l'hypochondre droit à l'effort C. Intolérance complète au décubitus dorsal
E. Palpitations à l'effort D. Oppression thoracique
E. Turgescence jugulaire
02. Le patient vit au 38 étage avec ascenseur. 05. L'examen clinique retrouve des râles
Il ne présente pas de gêne respiratoire pour crépitants bilatéraux remontant à mi-champ.
les gestes de la vie courante. En revanche, Les analyses biologiques de routine
il vous signale une dyspnée à la marche en côte (numération sanguine, plaquettes, ionogramme
à vitesse normale (4 km/h). sanguin, urée et créatininémie) ont été
À quel stade de la NYHA correspond cette prélevées et vous êtes en attente des résultats.
description ? Ouel(s) est (sont) I' (les) examen(s)
A. 1 complémentaire(s) indispensable(s) avant
B. Il de débuter le traitement ?
C. Ill A. Électrocardiogramme
D. IV B. Dosage du BNP ou du NT-proBNP
E. Inclassable avec les données disponibles C. Dosage des D-dimères
D. Angio-TDM pulmonaire
E. Échocardiographie
03. Le patient présente une dyspnée de stade
Il de la NYHA. L'auscultation cardiaque met 06. Une radiographie thoracique est réalisée.
en évidence une insuffisance mitrale.
Sur quelle(s) anomalie(s) auscultatoire(s) est
fondé ce diagnostic ?
A. Souflle protodiastolique
B. Souffle à renforcement mésosystolique
C. Souffle holosystolique
D. Tonalité râpeuse
E. Abolition de 81
04. Le médecin généraliste dirige le patient

vers une consultation de cardiologie. En attente
de son rendez-vous, le patient est admis aux
urgences pour une dyspnée aiguë.
216
Ouelle(s) anomalie(s) présente(s) sur ce cliché - akinésie de la paroi inférieure avec hypokinésie
est (sont) en faveur du diagnostic d'insuffisance de la paroi latérale du ventricule gauche ;
cardiaque? - dilatation de l'atrium gauche
A. Cardiomégalie et du ventricule droit ;
B. Épanchement pleural droit - élévation des pressions de remplissage
C. Redistribution vasculaire aux bases du ventricule gauche ;
D. Lignes de Kerley - fuite mitrale modérée (grade Il) de
E. Épanchement péricardique mécanisme restrictif associé à une dilatation
de l'anneau mitral.
07. L'électrocardiogramme ne montre pas On estime que la pression artérielle pulmonaire
d'argument en faveur d'un syndrome coronaire systolique est élevée.
aigu. La présence d'une orthopnée, de râles Ouel(s) est (sont) I' (les) apport(s) de cette
sous-crépitants diffus à mi-hauteur des champs échocardiographie concernant le diagnostic?
pulmonaires avec un syndrome alvéolaire A. L'insuffisance mitrale est de cause
radiologique bilatéral a suffi au diagnostic ischémique
d'œdème aigu pulmonaire. La pression B. Le patient a présenté un infarctus
artérielle est à 140/90 mmHg, la fréquence du myocarde passé inaperçu
cardiaque est à 110 battements/min, il n'y C. Le tableau actuel d'insuffisance cardiaque
a pas de marbrures ni de refroidissement est dû à une cardiopathie ischémique
des extrémités. Un traitement par furosémide D. Le tableau actuel d'insuffisance cardiaque
et une oxygénothérapie sont débutés. est de cause valvulaire
Ouel(s) est (sont) le(s) traitement(s) E. Le patient a présenté une embolie
complémentaire(s) à prescrire en urgence? pulmonaire
A. Dérivés nitrés en perfusion intraveineuse
à la seringue électrique
010. Il s'agit d'une cardiopathie ischémique
B. Dobutamine en perfusion intraveineuse
avec fuite mitrale secondaire à un infarctus
à la seringue électrique
du myocarde inférieur passé inaperçu,
C. Bisoprolol per os à petite dose
compliquée d'une insuffisance cardiaque
D. Héparine non fractionnée en intraveineux
à fraction d'éjection altérée. Parmi les décisions
pour un TCA à 2,5 x le témoin
suivantes, laquelle est, à ce stade, la plus
E. Perfusion de sérum salé isotonique 1 Uj
importante pour ce patient?
A. Confirmation de l'hypertension
08. La réponse au traitement est rapidement pulmonaire par cathétérisme droit
favorable. Un électrocardiogramme est à B. Recherche de viabilité et d'ischémie
nouveau enregistré. Quelle est l'interprétation myocardique du ventricule gauche
-rm
de cet électrocardiogramme? C. Analyse de la possibilité de chirurgie
de plastie mitrale
�a-, -, D. Bilan pré-transplantation cardiaque
E. Épreuve d'effort métabolique (avec
analyse des gaz et calcul de V02)
�
m-
�r 011. La recherche d'une ischémie myocardique
est positive dans le territoire antéro-septal et
amène à la réalisation d'une coronarographie.
Cet examen met en évidence une sténose
critique de l'artère coronaire interventriculaire
antérieure qui est traitée par angioplastie
A. Électrocardiogramme normal
(intervention coronaire percutanée) et pose
B. Séquelle d'infarctus du myocarde
d'une endoprothèse (stent).
C. Bloc complet de branche droite
Quelle(s) est (sont) I' (les) adaptation(s)
D. Rythme sinusal
thérapeutique(s) à effectuer avant le retour
E. Hémibloc (bloc fasciculaire) postérieur gauche
à domicile?
A. Introduire un inhibiteur calcique
09. Une échocardiographie est effectuée dont bradycardisant (diltiazem ou vérapamil)
les résultats sont les suivants B. Mettre en place un traitement triple
- dilatation du ventricule gauche avec antithrombotique (du type aspirine+
altération de la fraction d'éjection à 30 % ; apixaban+ clopidogrel par exemple)
ECNi 2019
C. Associer ezetimibe à la rosuvastatine A. Crise de goutte

D. Introduire un bêtabloqueur per os à doses B. Thrombose veineuse profonde
progressives du membre inférieur
E. Prescrire une réadaptation cardiaque C. Sciatique paralysante
D. Embolie de cristaux de cholestérol
012. Le patient quitte l'hôpital avec E. Ischémie aiguë du membre inférieur
le traitement suivant : carvedilol, énalapril,
aspirine, prasugrel, rosuvastatine, furosemide,
sels de potassium et metformine. Il est revu 014. Devant ce tableau clinique brutal vous
périodiquement pour majorer progressivement retenez la survenue d'une ischémie aiguë
les doses de carvedilol et d'énalapril de membre. Quel(s) en est (sont) le(s) signe(s)
jusqu'aux doses cibles. Quatre mois après de gravité?
la revascularisation, il est toujours dyspnéique A. La présence d'un œdème
à l'effort au stade Il de la NYHA. Il décrit un B. La présence d'un déficit sensitif et moteur
premier épisode de perte de connaissance brève C. La douleur à la pression des masses
à la montée d'un escalier, 30 min après la prise musculaires
de son traitement. La recherche d'hypotension D. Un long délai de prise en charge
artérielle orthostatique est négative. E. Le niveau d'obstruction artérielle
L'électrocardiogramme n'est pas modifié.
L'échocardiographie montre la persistance 015. Quel examen complémentaire à visée
d'une dysfonction systolique avec une fraction diagnostique proposez-vous chez ce patient
d'éjection du ventricule gauche stationnaire avant de le confier à l'équipe chirurgicale?
à 30 %, la fuite mitrale n'a pas évolué et reste A. Aucun examen complémentaire
modérée (grade Il). B. Angio-TDM (scanner)
Quelle(s) est (sont) I' (les) adaptation(s)
C. Artériographie
thérapeutique(s) à effectuer pour prendre
D. Angio-lRM
en charge l'insuffisance cardiaque et ses
E. Échographie-Doppler
conséquences?
A. Introduire un antagoniste des récepteurs
aux minéralo-corticoïdes 016. L'équipe chirurgicale va prendre
B. Implanter un défibrillateur immédiatement en charge le patient pour
C. Réduire les posologies de l'énalapril réaliser une revascularisation en urgence.
et du carvedilol Quelle(s) est (sont) la (les) modalité(s) de prise
D. Mettre en place une resynchronisation en charge à mettre immédiatement en place?
ventriculaire par stimulateur A. Surélévation des membres inférieurs
biventriculaire B. Héparine non fractionnée à la seringue
E. Proscrire la consommation excessive électrique après un bolus intraveineux
d'alcool C. Antalgique de palier 3
D. Protection du membre en évitant les
013. Quelques mois plus tard le patient points de compression
présente une douleur brutale et intense E. Traitement vasodilatateur artériel par voie
au niveau du membre inférieur droit qui le intraveineuse
réveille à 6 h du matin. Il vous consulte à midi.
La douleur est intolérable agitant le patient,
le pied est livide et froid avec une impotence 017. Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) auquel
fonctionnelle. Vous ne retrouvez au niveau (auxquels) est exposé le patient du fait
du membre inférieur droit que le pouls fémoral. de la survenue de cette ischémie aiguë?
Vous observez un discret œdème bilatéral péri A. Hypokaliémie
malléolaire, prenant le godet. La sensibilité B. Acidose métabolique
cutanée est diminuée du côté droit du genou au C. Insuffisance rénale aiguë
pied. La palpation du mollet est douloureuse. D. Troubles du rythme cardiaque
Quel est le diagnostic à évoquer chez ce patient? E. Insuffisance hépatique aiguë
218
Dossier 18
Items 86, 291, 295
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Un patient âgé de 68 ans, tabagique, est adressé pour une dysphonie qui évolue depuis
4 mois. Il existe un antécédent de fibrillation atriale traitée par anti-vitamine K. Le
dernier contrôle d'INR réalisé il y a 10 jours était à 2,4. Il a commencé un traitement
comprenant amoxicilline à la dose de 1 g x 3/jour en automédication qu'il a poursuivi
pendant 3 jours sans aucune amélioration. L'examen clinique réalisé met en évidence une
dysphonie modérée. La mesure de la tension artérielle est de 120/85 mmHg, la taille de
172 cm et le poids est stable à 75 kg.
01. Quels sont les diagnostics à évoquer D. Crachats sanglants

devant une dysphonie (une ou plusieurs E. Troubles de la déglutition à type
réponses attendues) chez ce patient ? de fausses routes principalement lors
A. Polype des plis vocaux (cordes vocales) de l'ingestion de liquides
B. Nodule intracordal
C. Cancer des plis vocaux (cordes vocales)
05. Lors de l'examen clinique du patient,
D. Immobilité laryngée unilatérale
quels sont les gestes indispensables à réaliser
E. Cancer de l'oropharynx
(une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Examen dentaire
02. Parmi les facteurs de risques B. Inspection complète de l'oropharynx
suivants, quels sont ceux qui favorisent le et de la cavité buccale
développement du cancer des plis vocaux (une C. Palpation endobuccale
ou plusieurs réponses attendues) ? D. Otoscopie
A. Intoxication éthylique isolée E. Examen précis des aires ganglionnaires
B. Intoxication éthylotabagique
C. Intoxication tabagique isolée
D. Infection à Human Papi/lama Virus 06. Vous mettez en évidence des adénopathies
E. Infection à Epstein Barr Virus cervicales. Quels sont les éléments à préciser
lors de l'examen clinique (une ou plusieurs
réponses attendues) ?
03. Le patient est vu en consultation d'ORL.
A. Siège
Parmi les examens suivants, quels sont ceux
B. Taille
qui permettent d'évoquer le diagnostic de
C. Infiltration profonde
cancer du larynx lors d'une consultation ORL
(une ou plusieurs réponses attendues) ? D. État cutané en regard
A. Analyse vocale acoustique E. Compression de la veine jugulaire interne
B. Fibroscopie laryngée
C. Laryngoscopie indirecte 07. À la fin de votre examen clinique, vous
D. Vidéostroboscopie laryngée réalisez une nasofibroscopie pharyngo
E. Panendoscopie des voies aérodigestives laryngée. Vous mettez en évidence une
supérieures tumeur de l'hémilarynx droit avec présence
de plusieurs adénopathies cervicales droites.
04. Vous vous orientez vers le diagnostic de Quels sont les éléments importants manquants
cancer du larynx. Parmi les signes fonctionnels à la description de votre examen clinique
suivants, lequel (lesquels) est (sont) en rapport (une ou plusieurs réponses attendues) ?
avec une extension importante du cancer (une A. Couleur de la tumeur
ou plusieurs réponses attendues) ? B. Aspect macroscopique de la tumeur
A. Otalgie réflexe droite C. Mobilité de l'aryténoïde droit
B. Dysphagie aux solides D. Mobilité du pli vocal droit
C. Dyspnée laryngée E. Taille de la tumeur
ECNi 2019
QS. Pour ce patient, quels sont les examens Q12. Au terme de tous les examens réalisés,
que vous demandez dans le cadre du bilan le diagnostic final est un carcinome épidermoïde
d'extension locorégionale et générale moyennement différencié de l'hémilarynx
(une ou plusieurs réponses attendues) ? droit classé T3N2bM0. Quelles sont les règles
A. TEP-scanner obligatoires à respecter pour la prise en charge
B. Échographie des vaisseaux du cou d'un patient atteint d'un carcinome (une ou
C. IRM cervicale plusieurs réponses attendues) ?
D. TOM cervico-thoracique avec injection A. Décision de la prise en charge en réunion
E. Panendoscopie des voies aérodigestives de concertation pluridisciplinaire
supérieures sous anesthésie générale B. Prise en charge définie en accord avec
Q9. Vous décidez de réaliser une le patient
panendoscopie des voies aérodigestives C. Prise en charge effectuée dans
supérieures sous anesthésie générale. Une un établissement autorisé
consultation d'anesthésie est obligatoire. D. Consultation d'annonce obligatoire
Quelles sont les caractéristiques de cette E. Demande d'inscription sur liste d'affection
consultation (une ou plusieurs réponses longue durée réalisée par le médecin
attendues) ? traitant
A. Elle est régie par un décret du Code
de la santé publique 013. Lors de la réunion de concertation
B. Elle est réalisée obligatoirement par pluridisciplinaire, il est décidé de proposer
le médecin anesthésiste qui pratiquera une stratégie de préservation laryngée avec
l'anesthésie lors de la chirurgie réalisation de deux cures de chimiothérapie
C. L'information du patient concernant associant cisplatine, 5FU, docétaxel. Parmi
la procédure d'anesthésie est obligatoire les complications suivantes, quelles sont celles
D. Elle est réalisée par tout médecin quelle qui pourraient être liées au cisplatine
que soit sa spécialité
E. Elle est réalisée au moins 48 h avant
A. Insuffisance rénale
la panendoscopie
B. Hypoacousie
010. Parmi les examens biologiques suivants, C. Mucite
quel est celui qui est indispensable avant D. Dysesthésie des extrémités
la réalisation de la panendoscopie ? E. Nausées, vomissements
A. Bilan phosphocalcique
B. Dosage de l'antigène carcino-embyonnaire 014. Du fait du traitement par 5FU, quelle
C. Dosage des transaminases toxicité surveillez-vous en priorité ? (une seule
D. Dosage de la CRP réponse attendue)
E. Bilan d'hémostase comprenant INR, TCA, F. Toxic ité neurologique
plaquettes G. Toxicité hépatique
H. Toxicité cardiaque
Q11. Le scanner cervico-thoracique a été réalisé. i
1. Toxicité d gestive
J. Toxic ité rénale
015. Après deux cures de chimiothérapie, il a

été mis en évidence une régression du volume
tumoral supérieur à 50 % associé à une
remobilisation de l'hémilarynx droit. Il a été
décidé de réaliser une radiothérapie sensibilisée
par cétuximab.
Quelles sont les complications
Quelles sont les propositions exactes de la radiothérapie qui pourraient s'observer
(une ou plusieurs réponses attendues) ? à moyen ou long terme (une ou plusieurs
A. 1 désigne le cartilage cricoïde réponses attendues) ?
l
B. 1 désigne le cartilage thyroïde A. Hyposia ie
C. 2 désigne le cartilage épiglottique B. Hypothyroïdie
D. 2 désigne la tumeu r la ryngée C. œdème la ryngé
E. 3 désigne le muscle D. Dyspnéela ryngée
sternocleïdomastoïdien E. Sclérose cervicale
220
Dossier 13
Corrigé (Énoncé p. 2os1
Question 1
Ouelle(s) donnée(s) clinique(s) devez-vous particulièrement rechercher dans ce contexte pour
affiner le diagnostic et la prise en charge de ce problème ORL ?
A. Odynophagie
B. Intensité de la fièvre
C. Conjonctivite
D. Toux
E. Adénopathies cervicales
La patiente présente une fièvre avec des douleurs de gorge et l'iconographie montre un
aspect d'angine avec un aspect inflammatoire rouge des amygdales, du voile et de la luette.
La notion d'angine suppose que l'inflammation oropharyngée soit isolée (pas de rhinite, pas
de conjonctivite, etc.). Dans le cas contraire, cela plaiderait pour une rhinopharyngite virale.
La conduite à tenir ensuite pour une angine chez l'adulte (de plus de 15 ans) requiert de
rechercher les éléments composant le score de Mac Isaac.
Score de Mac Isaac

Atteinte amygdalienne l
Fièvre > 38 °C 1
Valeurs ADP cervicales sensibles 1
Absence de toux 1
Âge .e 45 ans (âge 15-44 ans = 0) -1
• Test de dia ostic rapide si le score est supérieur ou égal à 2 pour distinguer
r
Interprétation origine vira e ou streptococcique A
• Sinon, origine virale présumée et traitement symptomatique
1 On rappelle que chez l'enfant le score de Mac Isaac n'a pas d'intérêt, puisque de O à 3 ans
toutes les angines sont virales et que de 3 à 15 ans, on fait systématiquement un TDR
pour décider de la prise en charge.
L'odynophagie est un signe classique d'angine, elle ne va pas nous orienter vers une cause
virale ou bactérienne.
ECNi 2019
Question 2
Vous notez également une fièvre à 38,7 °C, une pression

artérielle à 120/75 mmHg, une fréquence cardiaque à 84/min,
une fréquence respiratoire à 15/min, des adénopathies
latérocervicales et une toux plutôt sèche avec quelques ronchi
à l'auscultation pulmonaires. L'état dentaire est mauvais avec
plusieurs dents à soigner voire extraire.
Vous notez également une lésion en haut de la cuisse
droite, près du pli de l'aine, dont la patiente ne se plaint pas
vraiment, « ayant l'habitude ».
En ce qui concerne la lésion cutanée, quelle(s) est (sont) votre
(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
A. Furoncle
B. Pyoderma gangrenosum
C. Impétigo
D. Lymphocytome borrélien
E. Lymphangite
Il s'agit d'une lésion papulo-nodulaire (selon la taille) très inflammatoire centrée par une
pustule : bourbillon en formation. C'est unfuroncle, c'est-à-dire une folliculite (inflamma
tion du follicule pilo-sébacé) profonde et nécrosante, due au staphylocoque aureus.
Il se situe sur une zone pileuse (mais le poil a disparu du fait de la nécrose) et la localisation
est évocatrice car le pli de l'aine est une zone soumise aux frottements, d'ailleurs la patiente
dit en avoir souvent.
La lymphangite est un cordon inflammatoire le long d'un trajet lymphatique.
Le lymphocytome borrélien est un nodule violacé non purulent observable à partir du stade
secondaire de la maladie de Lyme.
L'impetigo est une infection épidermique aiguë bulleuse. L'aspect lors du diagnostic est
classiquement une érosion post-vésicobulleuse avec une croûte mélicérique.
Le pyoderma gangrenosum est une ulcération chronique et douloureuse, pouvant atteindre
une grande taille. Il est cité comme diagnostic différentiel des ulcères et s'intègre parfois
dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales.
Question 3
li s'agit bien d'un furoncle. Quelle(s) pourrait (pourraient) être les complications de ce furoncle
de la cuisse ?
A. Abcès sous-cutané
B. Dermohypodermite aiguë
C. Thrombophlébite fémoro-iliaque
D. Lymphangite
E. Staphylococcie maligne
Les complications du furoncle correspondent à l'extension loco-régionale de l'infection

(dermohypoderrnite aiguë, abcès sous-cutané, lymphangite) et générale (bactériémie à
staphylocoque aureus et endocardite).
La thrombophlébite fémoro-iliaque paraît improbable : les vaisseaux fémoro-iliaques sont
trop profonds contrairement à ceux de la face.
222
La staphyloccoccie maligne fait référence à la staphylococcie maligne de la face, c'est-à-dire

une thrombophlébite septique (à S. aureus) de la veine faciale. C'est une urgence liée à
un furoncle du visage traumatisé se manifestant par un placard inflammatoire d'extension
centrifuge, avec bactériémie, et à risque de thrombose des sinus caverneux et de thrombose
cérébrale.
Question 4
Concernant la prise en charge immédiate de cette patiente, quelle(s) proposition(s) parmi

les suivantes est (sont) exacte(s) ?
A. Le score de Mc Isaac est strictement inférieur à 3
B. Il faut faire un test de diagnostic rapide du streptocoque du groupe A
C. Il faut hospitaliser la patiente
D. Il faut instaurer rapidement une antibiothérapie probabiliste
E. Il faut administrer des gammaglobulines antitétaniques en l'absence de renseignement
sur son statut vaccinal
Le score de Mac Isaac est calculé à 3 : il faut donc réaliser un test de diagnostic rapide du
streptocoque du groupe A pour décider de la mise en place d'une antibiothérapie ou non.
Ici, le risque tétanique (vis-à-vis du furoncle qui peut constituer une porte d'entrée) est
faible. On réalisera simplement une injection vaccinale avec programmation du prochain
rappel. La sérothérapie est réservée aux risques majeurs.
Type de plaie
1 Patient à jour de
ses vaccinations 1
• Pas d'injection
• Préciser la date
1 • Dose immédiate de vaccin antitétanique
• Proposer, si nécessaire, un programme de mise
Mineure, propre
du prochain à jour et préciser la date du prochain rappel
rappel selon le antitétanique
calendrier
Majeure (étendue, • Dose immédiate de vaccin antitétanique
pénétrante, avec • Dose immédiate de 250 UI d'immunoglobuline
tétanique humaine dans l'autre bras
corps étranger, ou
• Proposer si nécessaire un programme de mise
vue tardivement) ou à jour et préciser la date du prochain rappel
contamination tellurique antitétanique
Il n'y a pas d'indication à hospitaliser cette patiente pour une simple angine érythémateuse
et un furoncle.
Question 5
Le test de diagnostic rapide du streptocoque du groupe A est positif. Quel traitement antibiotique
instaurez-vous chez cette patiente en première intention ?
A. Amoxicilline
B. Amoxiclline acide clavulanique
C. Pristinamycine
D. Cefuroxime-axétil
E. Ceftriaxone
1. Une dose dans les 20 ans si le patient a moins de 65 ans ; une dose dans les 10 ans si le patient
a 65 ans ou plus.
ECNi 2019
L'amoxicilline est !'antibiothérapie de première intention des infections à streptocoques A.

Rappel : Antibiothérapie des angines à SGA
Antibiothérapie des angines à SGA

• Elle diminue la durée des symptômes
Intérêt • Elle prévient le RAA (pas la glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse)
• Elle diminue la contagiosité
1 re intention Amoxicilline 6 i en 2 prises : 50 mg/kg/j chez l'enfant; l g x 2/j chez l'adulte
En cas • Sans Cl aux céphalos orines (réaction tardive : plus d'une heure, sans signe
(e
de gravité) : C2G ora e (céfuroxime-axétil) 4 u C3G orale (ceffcodoxime) 5 j
d'allergie à la lo
• Avec Cl aux bêtalactamines : macrolide (azi romycine 3 j ou c arithromycine -
pénicilline josamycine 5 j)
On n'utilise pas la pristinamycine pour les angines, contrairement aux autres
Remarque infections ORL
Question 6
L'évolution clinique est favorable sous amoxicilline. Vous en profitez pour vérifier son statut
vaccinal. Quelle(s) vaccination(s) parmi les suivantes est (sont) notamment recommandée(s) chez
cette patiente ?
A. Tétanos
B. Hépatite B
C. Pneumocoque
D. Haemophilus influenzae type B
E. Méningocoque du groupe B
À 43 ans et dans un contexte de plaie mineure, il faut un rappel tétanique si la dernière

injection remonte à plus de 20 ans.
La vaccination contre l'hépatite B est recommandée du fait des rapports sexuels à risque.
Rappel : Indications et schéma de la vaccination anti-VHB

• Schéma en trois doses :
chez le nourrisson à 2, 4 et 11 mois ;
chez l'enfant et l'adulte à JO, Ml et M6;
dans l'entourage d'un cas d'hépatite B, 3 injections rapprochées QO, J7, ]21 ou JO,
Ml, M2) suivies d'un rappel à 12 mois.
• Chez l'adolescent, on peut proposer un schéma simplifié à 2 doses espacées de 6 mois.
• Indications :
tous les enfants avant l'âge de 16 ans, en privilégiant la vaccination des nourrissons ;
dans l'entourage d'un sujet infecté, après vérification du statut individuel
d'immunisation ;
en association avec les immunoglobulines (prévention de la transmission de la mère
à l'enfant) ;
- professionnels de santé et les voyageurs;
- sujets atteints d'hépatopathie chronique;
224
- patients ayant des partenaires sexuels multiples, une 1ST récente ou le VIH;
toxicomanes utilisant des drogues parentérales et les détenus ;
- hémophiles et les insuffisants rénaux à partir du stade 3B ;
- candidats à une grgfe ;
- patients et le personnel des structures acCHeillant des handicapés mentaux.
Les trois derniers vaccins proposés en réponse sont indiqués dans des situations d'immu
nodépression, dont l'asplénie. Ici, la patiente avait été splénectomisée partiellement et non
totalement. La splénectomie partielle permet de préserver tfficacement la fonction immuni
taire de la rate donc il n'y a pas de raison de la considérer comme asplénique.
Cette attitude est corroborée par le déroulement général du dossier avec le traitement anti
biotique sur le résultat du TDR alors qu'on sait que, si un asplénique est fébrile, il recevra
dans tous les cas un traitement antibiotique.
Question 7
Vous aviez prévu de revoir la patiente pour vous assurer de l'évolution, remettre à jour son
calendrier vaccinal et impulser la prise en charge de ses différentes comorbidités mais la patiente
ne s'est jamais représentée à votre cabinet.
Elle vient voir votre confrère au cabinet presque un an après car elle est gênée par une toux
évoluant depuis un mois, avec expectorations abondantes et sueurs nocturnes. Elle mange très
peu depuis une semaine car se sent nauséeuse et très déprimée.
La température est à 38,7 °C, la pression artérielle à 145/85 mmHg, la fréquence respiratoire
à 22/min, la fréquence cardiaque à 92/min. Il existe de nombreux crépitants avec nette diminution
du murmure vésiculaire dans le champ pulmonaire supérieur droit, et les expectorations qu'elle
produit devant vous sont verdâtres et malodorantes. Elle n'a par ailleurs entrepris aucun soin
sur le plan dentaire.
Parmi les propositions suivantes concernant sa prise en charge immédiate, quelle mesure vous
semble la plus appropriée?
A. Hospitaliser la patiente
B. Instaurer une antibiothérapie probabiliste
C. Faire réaliser à la patiente une radiographie thoracique
D. Faire réaliser à la patiente un examen cytobactériologique des crachats
E. Faire réaliser à la patiente un bilan biologique (NFR, CRP, PCT, hémocultures notamment)
Le tableau présenté fait évoquer une pathologie infectieuse pulmonaire, notamment en

premier lieu une tuberculose en raison des arguments suivants
• précarité sociale ;
• toux trainante depuis 1 mois ;
• expectorations sales ;
• sueurs nocturnes, altération de l'état général et fièvre.
Les anomalies auscultatoires (crépitants et diminution du murmure vésiculaire) sont en
revanche plutôt en lien avec une pneumopathie bactérienne car l'auscultation est le plus
souvent normale dans la tuberculose pulmonaire.
En plus de la suspicion de tuberculose, la patiente est altérée physiquement, socialement
isolée et présente une mauvaise observance (perte de vue). Pour toutes ces raisons, il faudra
donc réaliser la prise en charge diagnostique et thérapeutique en milieu hospitalier.
225
ECNi 2019
Question 8
La patiente est hospitalisée et vous la prenez en charge. Au vu des éléments cliniques dont vous
disposez, quelle(s) disposition(s) parmi les suivantes adoptez-vous immédiatement?
A. Mise en isolement « contact »
B. Mise en isolement « air »
C. Hospitalisation en chambre en surpression
D. Traitement par lévofloxacine à visée antipneumococcique
E. Sérovaccination antipneumococcique
Devant l'éventualité d'une tuberculose pulmonaire, il faut être prudent et mettre en place
un isolement <1 air »
• masque FFP2 pour les soignants ;
• masque chirurgical pour la patiente ;
• chambre en pression négative (ou dépression). Le but est d'éviter que les particules
d'aérosol contaminantes ne sortent de la chambre. Une chambre en surpression est au
contraire un isolement protecteur (du patient) qui vise à ce que des germes extérieurs ne
viennent pas contaminer la chambre d'un patient immunodéprimé.
La sérovaccination antipneumococcique n'existe pas.
La patiente ne présente pas de signes de gravité : on n'administrera donc pas d'antibio
thérapie tant que les prélèvements infectieux ne seront pas réalisés au risque de les négativer.
Question 9
Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) réalisez-vous rapidement?
A. Examen cytobactériologique des crachats
B. Recherche de bacilles acido-alcoolorésistants dans les crachats
C. Lavage broncho-alvéolaire
D. Tubage gastrique à la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants
E. Radiographie thoracique
En cas de suspicion de tuberculose, on réalise :

• un bilan biologique standard (ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, NFP,
CRP);
• une imagerie, à savoir une radiographie thoracique en 1 re intention puis un scanner en cas
de suspicion de complication ou si la radiographie n'est pas concluante;
• une recherche des BK à l'examen direct des crachats lorsque la patiente crache.
Compte tenu de la possibilité d'une pneumonie bactérienne, on réalisera également un
ECBC standard.
Le tubage gastrique pour recherche de BK est utile uniquement lorsque les patients n'ex
pectorent pas.
Le lavage broncho-alvéolaire est un examen de 2 e intention ou un examen en cas de suspi
cion de miliaire.
226
Question 10
Parmi les anomalies suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) présente(s)?

A. Lésion abcédée apicale droite
B. Pleurésie bilatérale
C. Calcification péricardique
D. Plages de condensation pulmonaire
E. Aspect évocateur de miliaire
On observe une lésion arrondie hétérogène excavée avec niveau hydro-aérique et bulles
de gaz, entourée d'une coque épaisse : c'est un abcès. Cet abcès est dans la partie haute
du lobe supérieur droit. Il est entouré de plages de condensation alvéolaire (hyperdensités
confluentes qui tdfacent les vaisseaux).
On visualise bien les vaisseaux médiastinaux et au sein du parenchyme pulmonaire : il s'agit
d'un scanner avec injection de produit de contraste.
Une miliaire se manifesterait par un syndrome interstitiel avec des micronodules disséminés
de manière homogène en « grains de mil » dans le parenchyme pulmonaire (distribution
hématogène).
La déclivité des hémi-thorax est libre de tout épanchement (à droite sur la coupe la plus
haute, elle est occupée par l'abcès).
Question 11
Parmi les agents infectieux suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) classiquement être en cause
dans des atteintes pulmonaires abcédées ?
A. Staphylococcus aureus
B. Klebsiella pneumoniae
C. Treponema pallidum
D. Pneumocystis jiroveci
E. Fusobacterium necrophorum
227
ECNi 2019
Voici un tableau regroupant les caractéristiques des pneumopathies abcédées
Pneumopathies abcédées
• Sujet âgé
• Mauvais état buccodentaire
Terrain
• Troubles de la déglutition (anesthésie, OH avec vomissements inhalés, troubles
de conscience)
• Torpide
Symptomatologie • Prédominance de l'AEG (fièvre modérée}
• Expectoration fétide
Radio Opacité arrondie avec niveau, plutôt en inférieur (ce qui n'était pas le cas ici)
Volontiers polymicrobactérienne
• anaérobies (bactéroïdes, Fusobacteriums et les Peptostreptoccus)
• Klebsiella pneumoniae
• staphyloccoque doré
Bactériologie • streptocoques oraux : viridans
• BK : la tuberculose pulmonaire est en général bacillifère (l'absence de détection
de mycobactéries à l'examen direct constitue un contre-argument important)
• plus rarement : autres entérobactéries (pseudomonas, enterobacter, serratia},
Actinomyces, Nocardia, Legionella
Rappel : Les diagnostics différentiels d'une pneumopathie bactérienne excavée

• Cancer bronchique : opacité irrégulière.
• Infarctus pulmonaire: vu à l'angioscanner.
• Vascularites : manifestations extra-pulmonaires.
• Aspergillose pulmonaire, histoplasmose, amœbose pulmonaire.
Question 12
Dans le cas de votre patiente, quel bilan biologique demandez-vous à ce stade?

A. Sérologie VIH
B. D-dimères
C. Numération formule plaquettes
D. Hémocultures
E. Antigénurie légionnelle
Examens complémentaires en cas de pneumonie

Microbiologiques
Ambulatoire Hospitalisation conventionnelle Soins intensifs/ REA
• Hémoculture • Hémoculture
• ECBC • ECBC (ou a iration
• Antigénurie neumocoque bronchique�trachéale)
�
Systématique Aucun (selon le Col ège de • Antigénurie neumocoque
c
pneumologie, en désaccord • Antigénurie égionnelle
avec l'ECN Pilly) • PCR multi !ex si
automne-�1ver
228
Examens complémentaires en cas de pneumonie (suite)

Microbiologiques
• Antigénurie légionnelle si PCR simplex bactéries atypiques
suspicion
• PCR multiplex en
Se discutant Aucun
automne-hiver
• PCR simplex bactéries
atypiques
• PCR multiplex: réalisée sur écouvillon nasopharyngé (virus influenza, rhinopharyngite, VRS,
métapneumonie, parainfluenza, adénopathie, etc.)
• PCR simplex bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella pneumophila)
• La recherche d'antigènes solubles urinaires n'est pas décapitée par ATB.
Biologiques
• Si PAC hospitalisée : NFS-CRP, bilan rénal, hépatique, hémostase pour évaluer la gravité
• Un dépistage VIH doit être proposé
Les D-dimères n'avaient aucun intérêt ici car on les utilise lorsque l'on suspecte faiblement
une embolie pulmonaire veineuse ou une pathologie de la coagulation comme la CIVD.
La NFS va permettre de caractériser le syndrome infectieux, éventuellement d'orienter sur
l'étiologie selon la présence d'une leucocytose, d'éventuelles cytopénies etc.). Les hémocul
tures aident à identifier le germe. Une bactériérnie est fréquente en cas de pneumopathie.
La légionnelle n'était pas suspectée ici. L'aspect excavé n'est pas classique: il n'y avait pas de
contexte de source hydrique émettant des aérosols.
Question 13
Vous avez aussi réalisé un examen cytobactériologique des crachats. Ouel(s) paramètre(s) vous
incitera (inciteront) à considérer cet examen comme de qualité et fiable ?
A. Prélèvement en milieu d'expectoration
B. Nombre de colonies bactériennes supérieur ou égal à 10 3/ml
C. Nombre de polynucléaires inférieur à 25 par champ
D. Nombre de cellules épithéliales inférieur à 10 par champ
E. Caractère monomicrobien
Voici les critères de validité d'un ECBC qui sont à connaître (question fréquente):
• cellules épithéliales < 10/champ;
• PNN > 25/champ;
• prédominance d'un seul agent infectieux à l'examen direct;
culture� 10 7 UFC/mL.
Rappel : Seuils à retenir pour les cultures selon le mode de prélèvement

• Prélèvement distal protégé: 10 3 UFC/mL.
• LBA: 10 4 UFC/mL.
• Aspiration trachéale: 10 5 UFC/mL.
• ECBC: 10 7 UFC/mL.
229
ECNi 2019
Il doit donc être obtenu après un effort de toux profonde, si possible avec l'aide d'un kiné
(pas de<< milieu d'expectoration» pour un ECBC).
Question 14
L'examen cytobactériologique des crachats met en évidence une flore anaérobie à 108 /ml
avec moins de 10 cellules épithéliales et plus de 25 polynucléaires neutrophiles par champ.
La recherche de bacilles acido-alcoolorésistants est négative à l'examen direct. Parmi les portes
d'entrée potentielles, laquelle (lesquelles) retenez-vous?
A. Dentaire
B. Furonculose chronique
C. Intertrigo
D. Sexuelle
E. Urinaire
La flore anaérobie se retrouve essentiellement dans les milieux buccodentaire et digestif.

Ici, l'hygiène dentaire déplorable et le site pulmonaire (par micro-inhalation) orientent vers
l'origine dentaire.
La furonculose chronique serait une porte d'entrée à staphylocoque doré plutôt. L'intertrigo
constitue une porte d'entrée pour des germes cutanés notamment le streptocoque A (cause
classique d'érysipèle). Les voies urinaires et sexuelles ne sont pas des causes classiques de
bactériémie à germes anaérobies.
Question 15
Si du fait de l'implication de cette flore anaérobie vous décidiez d'inclure dans votre
antibiothérapie du métronidazole, à quel(s) effet(s) indésirable(s) exposeriez-vous la patiente?
A. Goût métallique dans la bouche
B. Effet antabuse en cas d'ingestion d'alcool
C. Hypokaliémie en cas d'association avec un diurétique thiazidique
D. Trouble de la vision des couleurs
E. Neuropathie
Les effets secondaires à retenir du métronidazole sont

• l'effet antabuse avec l'alcool (flush, tachycardie, céphalée par accumulation d'acétaldé-
hyde lorsque le patient boit de l'alcool) ;
• les troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) ;
• une glossite, une stomatite, une dysgueusie (goût métallique) ;
• des céphalées ;
• une neuropathie.
Les médicaments induisant un trouble de la vision des couleurs sont les antituberculeux par
névrite optique (ethambutol surtout, izoniazide) et l'hydroxychloroquine par maculopathie.
230
Dossier 14
Corrigé (Énoncé p. 2oaJ
Question 1
Au vu du contexte, quel diagnostic est à évoquer en première intention ?

A. Lithiase vésicale
B. Cystite
C. Pyélonéphrite
D. Tumeur rénale
E. Tumeur urothéliale
La cause la plus fréquente d'hématurie est l'infection urinaire (cystite, pyélonéphrite, pros
tatite). Ici, l'absence de fièvre et de douleurs lombaires va à l'encontre d'une pyélonéphrite
mais le terrain de cystites à répétition plaide en faveur d'une cystite en première intention.
La lithiase vésicale survient chez des patients ayant des maladies neurologiques ou urolo
giques provoquant une stase vésicale des urines.
Cette patiente est jeune et l'on n'a pas éliminé la cause infectieuse qui est la plus fréquente
donc on n'évoquera pas les étiologies tumorales en première intention. Cependant, une
tumeur rénale ou urothéliale peut expliquer une hématurie et sera à rechercher si le bilan
d'orientation est négatif
Question 2
Quel(s) est(sont) I' (les) élément(s) à recueillir à l'interrogatoire dans ce contexte de découverte
d'une hématurie ?
A. Antécédent d'hématurie macroscopique
B. Présence d'une protéinurie à la bandelette
C. Exposition au plomb
D. Antécédents familiaux d'hématurie
E. Antécédents familiaux de cancer de vessie
Un antécédent d'hématurie macroscopique orienterait vers une pathologie sous-jacente

latente. Ici, notamment devant l'hypertension artérielle, on évoque une pathologie néphro
logique de type syndrome d'hématurie macroscopique récidivante, dont les étiologies sont
principalement les néphropathies à IgA (la maladie de Berger) et plus marginalement le
syndrome d'Alport.
La protéinurie orienterait également vers une origine néphrologique. Une protéinurie à la
bandelette peut être liée à une hématurie concomitante mais uniquement si celle-ci est assez
abondante (macroscopique).
Le plomb est un toxique qui peut entraîner des fausses hématuries mais aussi des tubu
lopathies tubulo-interstitielles atteignant le tubule proximal qui peuvent expliquer une
hématurie microscopique.
Les antécédents familiaux d'hématurie font partie de l'interrogatoire et soutiendraient, par
exemple, un syndrome d'Alport ou une polykystose rénale autosomique dominante, ou
encore une forme héréditaire de cancer rénal, etc.
231
ECNi 2019
De la même façon, des antécédents familiaux de cancer de vessie rendent plus probable une
hématurie sur une néoplasie vésicale, notamment dans le cadre d'un syndrome de Lynch
qui les comprend dans son spectre étroit.
Question 3
L'ECBU que vous avez prescrit à la patiente trouve actuellement : hématies 150 000/ml; leucocytes
< 1 000/ml, culture stérile. Il existait une protéinurie à 2 croix à la bandelette mais les urines
étaient concentrées. Sa pression artérielle est actuellement à 150/90 mmHg dans votre cabinet de
consultation. Ses bêta-HCG urinaires sont négatives (les dernières règles ont débuté il y a 8 jours).
Quel(s) examen(s) biologique(s) prescrivez-vous chez cette patiente à ce stade.
A. Créatininémie avec calcul du débit de filtration glomérulaire
B. Protéinurie et créatininurie sur échantillon urinaire
C. Cristallurie
D. Cytologie urinaire
E. pH urinaire
On cherche à compléter le bilan de première intention de l'hématurie: ECBU, protéinurie,

créatininérnie, échographie des voies urinaires.
Je vous remets la démarche selon le Collège universitaire des enseignants de néphrologie.
H microscopique
1 H macroscopique 1 1 1
(dépistage bandelettes)
Associée à des signes d'appels urologiques

NON
lconfirmation : cytologie urinaire quantitative
'
- caillots
- douleurs lombaires unilatérales 1Hématurie microscopique> 10 GD/mm

- fièvre 3
- cystite
OUI
-Cytologie urinaire quantitative (cylindres, hématies, déformées)

-Antécédents, examen clinique (pression artérielle)
1 Origine urologique probable - Protéinurie des 24 h (en dehors de l'épisode

d'hématurie macroscopique)
- Créatininémie
- Échographie rénale et vésicale
1 Echogra�hie rénale 1
_
et ves1cale
+ -
Maladie urologique: Hématurie

- tumeur vésicale
- tumeur rénale solide
- dilatation unilatérale
(1 isolée n
1 Néphropathie
glomérulaire
1
des cavités
Suspicion d'origine urologique si
,
-âge> 50 ans
- tabagisme
Enquête +/- biopsie rénale
- origine africaine (bilharziose)
(GN à dépôts d'lgA, GN I 1
I
-exposition toxique (aniline, colorants)
rapidement progressive, etc.)
- néphrite interstitielle chronique
toxique ou médicamenteuse
Enquête étiologique
selon le contexte: -
- cytologie urinaire
- cytoscopie
Surveillance
-scanner rénal
232
Une cytologie urinaire n'apparaît pas intéressante pour le moment. On ne s'oriente pas vers
une tumeur des voies urinaires car, malgré, le tabagisme la patiente reste jeune.
Le pH urinaire et la cristallurie sont utiles pour expliquer une pathologie lithiasique urinaire,
ce qui n'était pas le contexte.
Question 4
Ouel(s) examen(s) d'imagerie prescrivez-vous chez cette patiente à ce stade ?

A. Uroscanner
B. Échographie rénale et vésicale
C. Échographie pelvienne endovaginale
D. Uro-lRM
E. Cystographie rétrograde et mictionnelle
L'imagerie de 1 re intention pour l'exploration d'une hématurie est l'échographie vésico

rénale (et prostatique chez l'homme).
L'uroscanner est un examen de référence pour l'étude du parenchyme urinaire et des voies
excrétrices urinaires supérieures, mais il est plus invasif (car nécessitant une injection) et
plus cher. Il se justifie en 2e intention pour une hématurie. Il est cependant précisé dans vos
référentiels que si le scanner est rapidement obtenu en premier, il n'est pas utile de faire une
échographie en complément.
L'uro-IRM est utile uniquement en cas de contre-indication à l'uroscanner.
Les deux autres examens n'ont pas d'intérêt dans le cadre d'une hématurie.
Question 5
Quelle est la conduite à tenir devant la découverte de cette pression artérielle élevée chez cette
patiente ? (Une ou plusieurs bonnes réponses exactes)
A. Prescription d'amlodipine en attendant les résultats des bilans biologiques
B. Demande de réalisation de mesures de pression artérielle en automesure ambulatoire
C. Prescription d'un anxiolytique
D. Nécessité de revoir la patiente dans les 48 h pour contrôle de la pression artérielle
E. Réévaluation de la pression artérielle après arrêt de l'ibuprofène
En cas de découverte d'une HTA non sévère (inférieure à 180 mmHg de systolique et
110 mmHg de diastolique), elle doit être recontrôlée en ambulatoire avant toute instauration
de traitement pour vérifier qu'il ne s'agit pas d'un effet blouse blanche, c'est-à-dire d'une
HTA uniquement présente en consultation. Il faut également préconiser l'éviction des
facteurs potentiellement favorisants (comme les AINS pris ponctuellement par exemple) et
réévaluer ensuite.
Il existe deux techniques de mesure tensionnelle au domicile :
• auto-mesure tensionnelle : prise de la PA par le patient 3 fois, matin et soir pendant 3
jours de suite ;
• MA.PA (mesure ambulatoire de la PA) : pose d'un appareil automatique qui prend la PA
toutes les 15 ou 30 min pendant 24 h (diurne et sommeil). Cela permet des mesures plus
rapprochées et surtout nocturnes. En cas d'HTA uniquement nocturne, on parle d'HTA
non clipper, c'est-à-dire par absence de la baisse physiologique de la pression la nuit).
233
ECNi 2019
Rappel : les principaux médicaments responsables d'une élévation de la pression artérielle
AINS +++
Corticoïdes (par pseudo hyperaldostéronisme)
Œstroprogestatifs
Vasoconstricteurs nasaux (action alpha mimétique)
Anti-calcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
EPO
IMAO
Anti-VEGF (bevacizumab)
Toxiques : cocaïne / amphétamine / ectasy
Réglisse
Question 6
Les résultats des examens prescrits sont les suivants : Na 142 mmol/L; K 4 mmol/L,
créatininémie 90 µmol/L (DFG CKD-EPI à 71 mL/min/1,73 m2 ); protéinurie 2,5 g/24 h, sélective;
ECBU hématies 200 000/mL, leucocytes< 1 000/ml.
L'échographie rénale trouve des reins de 118 mm et 122 mm respectivement à droite et à gauche
avec un kyste du pôle supérieur droit de 1 cm. Ils sont bien différenciés, l'épaisseur corticale est
à 22 mm, homogène. Sa pression artérielle ambulatoire est à 150/90 mmHg en moyenne malgré
l'arrêt de l'ibuprofène.
Elle décrit une asthénie et une perte récente de ses cheveux qu'elle relie à de fortes tensions au
travail. Vous adressez la patiente à un néphrologue avec d'autres examens biologiques. Quel(s)
est (sont) I' (les) examen(s) le(s) plus pertinent(s) vu le contexte chez cette patiente ?
A. NFS, plaquettes
B. lmmunoélectrophorèse des protéines plasmatiques
C. Dosage de la parathormone et de la 25OH vitamine D
D. Facteurs anti-nucléaires, anticorps anti-ADN
E. Dosage C3, C4, CH50
On s'oriente franchement vers une néphropathie glomérulaire:

• hématurie ;
• protéinurie importante et sélective c'est-à-dire composée à 80 % d'albumine (vu sur
l'électrophorèse urinaire), donc a fortiori > 50 %, ce qui la différencie des protéinuries
tubulaires (de moindre abondance et composée de protéines de bas poids moléculaire) et
des protéinuries de surcharge (immunoglobulines, myoglobine, etc.) ;
• HTA avérée et non expliquée ;
• insuffisance rénale. Selon le CUEN, les valeurs normales de la créatininémie sont
habituellement entre 50 et 90 mmol/L chez la femme et entre 80 et 115 mmol/L
chez l'homme : la patiente présente donc une fonction rénale altérée. A priori, c'est un
processus aigu (pas d'argument pour une insuffisance rénale chronique : reins de taille
supérieure à 10 cm) ;
L'estimation du DFG n'a de sens ue pour un phénomène chronique. -�--------

• échographie rénale normale (reins symétriques, taille > 10 cm avec une différenciation
cortico-médullaire satisfaisante et kyste rénal bénin unique), par opposition aux patholo
gies interstitielles avec anomalies morphologiques fréquentes.
234
De plus, le terrain d'une femme jeune soumise à un stress avec asthénie et alopécie permet
de suspecter une origine lupique à sa néphropathie.
Selon votre référentiel, le bilan biologique pour exploration d'un syndrome glomérulaire
peut comporter (en fonction des conclusions cliniques) les éléments du tableau ci-après :
Recherche
Anticorps anti-nucléaires et anti-ADN natifs
1
Lupus
Complément sérique CH50 et fractions C3, C4 GN post-infectieuses, lupus, c ryoglobulinémie
Anticorps anti-cytoplasme des polynucléraires Vascularites
neutrophiles (ANCA)
Anticorps anti-membrane basale glomérulaire Maladie de Goodpasture
(MBG)
C ryoglobulinémie et sérologie hépatite C Rein de c ryoglobulinémie
lmmunoélectrophorèse des protéines plasmatiques Amylose AL ou autre maladie à dépôts
et urinaires et dosage spécifique des chaînes d'immunoglobulines (Randall)
légères d'lg sérique
Anticorps anti-PLA2R GEM primitive
Sérologies virales VHB, VHC, HIV
On oriente donc ces potentiels examens sur notre suspicion de lupus érythémateux
systémique :
• l'hémogramme permet de rechercher des cytopénies qui seraient un argument pour un
lupus ou bien une anémie pouvant orienter vers une insuffisance rénale de caractère
chronique;
• l'immunoélectrophorèse pourrait permettre de mettre en évidence une hypergamma
globulinémie dans le cadre du lupus. Elle n'est pas mentionnée dans les questions suivantes
mais je pense qu'elle serait faite en pratique dans ce contexte, et elle fait partie du bilan
lupique selon le Plan national de soins;
• le bilan immunologique avec AAN +/- anti-ADN double brin (natif) d'isotype IgG et
anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA) permet, par exemple, d'éliminer le lupus si
les AAN sont négatifs et d'affirmer le diagnostic en présence d'anti-ADN ou d'anti-Sm
qui sont spécifiques de cette pathologie;
• le dosage du complément (CHSO et ses fractions C3, C4) permet de rechercher une
hypocomplémentémie fréquente dans le lupus (par consommation [alors globale] ou
constitutionnelle [prédominant sur une fraction] et favorisant le développement de la
maladie).
La PTH/vitamine D n'a pas intérêt.
235
ECNi 2019
Question 7
Votre complément de bilan est le suivant : leucocytes 3,50 G/L; Hb 9 g/dl; VGM 92 fi;
plaquettes 200 G/L; réticulocytes 250 G/L; facteurs anti-nucléaires positifs au 1/160e
avec anticorps anti-ADN natif à 40 Ul/ml, C3 0,5 g/L (0,8-1,6); C4 0,08 g/L (O,17-0,53),
CH50 40 % (> 50 %); CRP 7 mg/L; sérologies HCV et HIV négatives; sérologie HBV : anticorps
anti-HBs 100 Ul/ml, anticorps anti-HBc négatifs.
Ouel(s) est (sont) I' (les) élément(s) en faveur d'un diagnostic de lupus systémique?
A. Leucopénie
B. Consommation du complément
C. Anémie régénérative
D. Syndrome inflammatoire
E. Hématurie microscopique
Concernant l'hémogramme, retenez que le lupus peut tout faire baisser :

• leucopénie (fréquente lymphopénie T, mais aussi parfois neutropénie). Ici les leucocytes
sont effectivement < 4 G/L ;
• anémie inflammatoire lors des poussées marquées, hémolytique auto-immune à Ac
chauds +++, parfois par insuffisance rénale chronique, érythroblastopénie, hypothy
roïdie associée, microangiopathie thrombotique, syndrome d'activation macrophagique.
Ici l'anémie(< 12 g/dL) est normocytaire mais régénérative car les réticulocytes sont très
largement augmentés (> 120 G/L, même > 150 G/L), ce qui oriente vers une anémie
hémolytique ;
• thrombopénie périphérique (Ac anti-plaquettes).
Le CHS0 (complément hémolytique total) et les fractions C3 et C4 sont toutes dimi
nuées ce qui plaide en faveur d'une consommation par activation de la voie classique par les
complexes immuns lors des poussées lupiques.
Le lupus est fréquemment responsable d'une atteinte rénale qui concerne tous les compar
timents : glomérulaire (99 % des cas), tubulo-interstitielle et vasculaire. L'atteinte est
classiquement précoce (dans les premières années) et se manifeste par une protéinurie, une
hématurie ou encore une insuffisance rénale. Ces éléments font d'ailleurs tous partie des
critères de classification SLICC du lupus.
En revanche, vous devez savoir que le lupus (au même titre que la sclérodermie ou le
syndrome de Gougerot-Sjogren) ne cause pas d'élévation de la CRP. Celle-ci doit être
normale. Sinon, il faut rechercher une infection, une sérite ou un syndrome d'activation
macrophagique. Il y a cependant fréquemment, au cours, des poussées une inflammation
avec augmentation de la VS(à laquelle peuvent participer une anémie ou une hypergamma
globulinémie polyclonale) et une anémie au composant inflammatoire, et à l'électrophorèse,
une hypoalbuminémie, une hyperalpha2 et une hypergammaglobulinémie.
Question 8
Quelles sont les causes possibles de cette anémie dans ce contexte (une ou plusieurs bonnes
réponses)?
A. Insuffisance rénale chronique
B. Purpura thrombopénique immunologique
C. Anémie hémolytique à Coombs positif
D. Microangiopathie thrombotique
E. Saignement gynécologique aigu
236
Il s'agit d'une anémie régénérative puisque les réticulocytes sont élevés. Je vous remets mon
schéma d'orientation devant une anémie régénérative ci-après.
Anémie régénérative,
1
•
réticulocyte > 120000/mm'
1
1 Signes d'hémolyse? Bilirubine libret, LDH +, haptoglobine � 1

. .
1 Hémolyse: anémie hémolytique 1 Pas d'hémolyse!
2 examens prioritaires: Hémorragie: régénération intense autour de J4 1

-Test de Cooms direct
- Frottis sanguin avec: 3 anomalies en urgence:
(schizocJ;;es, dréP,anocytes, Régénération médullaire intense:
Plasma ium si febrile) - sortie d'aplasie
Si contexte: électrophorèse de l'Hb - crise réticulocytaire post-carentielle (fer, 89, 1
AH corpusculaires: AH extra-corP.usculaires:
congénitales (sauf HPN) acquises
1 1
Membrane: Coombs négatif, non immunologiques:
- sphérocytose héréditaire= Minkowski-Chauffard - infectieuse (paludisme, septicémie [C. perfringens]. etc.)
- stomatose - toxique (saturnisme, venin de serpent, champignons)
- hémoglobinurie paroxystique nocturne - mécaniaue lschizocvtes\ loeu de CIVD valve mécaniaue CEC MAT\
= Machiafava-Michelli
Coombs positif, immunologiques:
Enzymatique: - allo-immune (post-transfusionnelle ou incompatibilité fœto-maternelle)
- Déficit en G6PD - immune-allergique médicamenteuse
- Déficit en PK 1 - auto-immune(AHAI) à Ac chauds ou froids
Anomalie de l'hb:
- thalassémie (quantitative: tHbA2)
- drépanocytose (qualitative: HbS) 1
L'anémie hémolytique à Coombs positif est classique dans le lupus et est due à un auto
anticorps de type IgG (auto-anticorps chaud) dirigé contre les globules rouges.
Dans les suites d'un saignement gynécologique aigu, il peut se produire une régénération intense.
On ne peut éliminer cette cause d'autant plus que la patiente est jeune et que son stérilet peut
causer des métro-ménorragies. Il ne faut pas confondre avec la situation d'un saignement chro
nique à bas bruit qui, elle, provoque une anémie arégénérative rnicrocytaire par carence martiale.
L'insuffisance rénale chronique serait responsable d'une anémie arégénérative par insuffi
sance de production d'EPO par les cellules interstitielles péritubulaires fibroblastiques.
Il peut exister des anémies lors d'un saignement par thrombopénie sur un purpura throm
bopénique immunologique, mais ici les plaquettes de la patiente sont normales (200 G/L).
De la même manière, une MAT se définit par l'association d'une anémie hémolytique
mécanique et d'une thrombopénie périphérique et, dans des proportions variées, de troubles
neurologiques et insuffisance rénale. Elle est donc éliminée devant des plaquettes normales.
Question 9
Quels signes cliniques extrarénaux allez-vous rechercher dans le contexte de cette probable
poussée lupique ? (Une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Aphtes buccaux
B. Érythème noueux
C. Polyarthrite
D. Sclérodactylie
E. Ulcérations vulvaires
ECNi 2019
L'atteinte articulaire du lupus est fréquente (80 % des patients) et souvent inaugurale. Il
s'agit typiquement d'une polyarthrite bilatérale symétrique distale des petites articulations
(MCP, IPP, carpes, genoux, chevilles), non diformante à l'exception du rhumatisme de
Jaccoud (subluxation articulaire réductible liée à une atteinte tendineuse), non destructrice,
parfois sous forme de simples arthralgies migratrices.
Les aphtes buccaux sont fréquents dans l'atteinte muqueuse des lupus aigus. Les ulcéra
tions orales (langue, bouche, palais) ou nasopharyngées font partie des critères de l'American
College cf Rheumatology (ACR) et du SLICC.
Causes d'ulcérations génitales

• Infectieuses : VIH, herpes, syphilis, zona et varicelle, CMV, EBV (ulcères de Lipschütz),
candidose, chancre scabieux, é rythème polymorphe post-infectieux, chancre mou (haemophilus
ducreyi, lymphogranulomatose vénérienne [maladie de Nicolas-Favre], donovanose [Klebsiella
granulomatis]).
• Dermatologiques : eczéma vulvaire, dermatoses bulleuses (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle) et
toxidermies (é rythème pigmenté fixe, nécrolyse épidermigue toxique), lichen érosif.
• Maladies systémiques causant une aphtose bipolaire: Behcet ++, Crohn ++, polychondrite
atrophiante, très rarement lupus.
• Aphtose idiopathique.
• Cancers : carcinomes, maladie de Pagel, lymphome.
• Traumatismes.
Seul le Collège de néphrologie mentionne des ulcérations génitales dans le lupus : elles ne font
pas partie des critères SLICC. D'après mes recherches, l'atteinte génitale est exceptionnelle
et toujours associée à une atteinte buccale.
Le lupus n'est pas une cause d'érythème noueux.
Étiologies des érythèmes noueux

On retient le désormais célèbre moyen mnémotechnique « SYSTEM BIC » :
• Streptocoque A ( l re cause) ;
• Yersiniose (cause prédominante chez l'enfant) ;
• Sarcoïdose (2 e cause) ;
• Tuberculose (Pl) ;
• Entéropathies (MICI : RCH/Crohn) ;
• Médicaments (infliximab, certolizumab, vémurafenib, isotretinoine, G-CSF) ;
• Behcet ·
• Idiopathique: 50% des cas !
• Chlamydia.
Auquel on rajoute :
• grossesse ;
• maladie des griffes du chat, tularémie, leptospirose ;
• virus (MNI, VHB, VHC, PVB 19) ;
• toxoplasmose ;
• dermatophyte.
La sclérodactylie est une infiltration scléreuse des doigts qui prennent un aspect boudiné et
infiltré, en« baguette de tambour». À l'ECN, la seule étiologie à retenir est la sclérodermie.
238
Question 10
La patiente présente des aphtes buccaux et des arthrites des mains non érosives et vous posez
le diagnostic de lupus systémique.
Quelle est la conduite à tenir la plus appropriée chez cette patiente à ce stade ?
(Une seule réponse attendue)
A. Surveillance biologique dans un premier temps
B. Réalisation d'une ponction biopsie rénale transpariétale
C. Réalisation d'un uroscanner
D. Réalisation d'un angioscanner rénal
E. Pas de nécessité de confirmation histologique rénale dans ce contexte de néphropathie
lupique
Chez un patient lupique, une première ponction biopsie rénale est nécessaire en présence
• d'une insuffisance rénale ;
• d'une protéinurie � 0,5 g/24 h ;
• d'une protéinurie associée à une hématurie.
Le message est qu'une hématurie isolée n'est pas une indication. Elle doit comporter un
examen en microscopie optique sur au moins 10 glomérules et un examen en immunojluores
cence avec marquage Ac anti-lgG, lgA, lgM, chaîne légère kappa et lambda, C3 et Clq.
Un examen en microscopie électronique est exceptionnellement nécessaire (diagnostic de
fibrillaire non amyloïde en cas de GN lupique en l'absence d'anticorps antinucléaires). Elle
sera réalisée par voie percutanée ou transjugulaire (en cas de trouble de l'hémostase, notam
ment si thrombopénie profonde).
Les résultats de la biopsie rénale sont donnés selon la classification de l'ISN/RPS 2003, qui
établit 6 classes et un indice d'activité (lésions susceptibles de régresser sous traitement) et de
chronicité (lésions inactives, séquellaires et irréversibles). Cette classification permet d'établir
un pronostic et une prise en charge adaptée : il ne faut donc pas rester dans l'expectative.
Les examens morphologiques n'ont pas d'indication et l'injection de produit de contraste
est délétère dans ce contexte d'insuffisance rénale.
Question 11
Vous décidez de réaliser une biopsie rénale chez cette patiente. Elle est hospitalisée en
néphrologie. Son examen clinique retrouve une pression artérielle à 155/90 mmHg. Elle est
apyrétique mais présente des brûlures mictionnelles depuis 48 h. Son bilan biologique retrouve :
leucocytes 3,8 G/L; Hb 9,4 g/dl, VGM 88 fi; plaquettes 220 G/L; Na 142 mmol/L, K 3,7 mmol/L;
créatininémie 99 µmol/L (débit de filtration glomérulaire CKD-EPI à 63 ml/min/1,73 m2);
protéinurie 2,2 g/24 h, sélective; ECBU hématies 300 000/ml; leucocytes 20 000/ml; nombreux
bacilles Gram négatifs au direct.
Vous décidez de traiter 48 h cette probable cystite avant de réaliser la ponction biopsie rénale
et de normaliser sa pression artérielle. Quels sont les éléments de votre prise en charge
thérapeutique ? (Une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Traitement par métronidazole
B. Traitement par ofloxacine monodose
C. Traitement par amoxicilline
D. Traitement par fosfomycine-trométamol
E. Traitement par gentamicine
239
ECNi 2019
Rappel : Réalisation d'une ponction biopsie rénale (PBR)
• Troubles de l'hémostase (arrêt aspirine 5 j avant et Clopidogrel 10 avan�

• HTA non contrôlée
• IRC évoluée avec atrophie rénale
• Rein unique (anatomique fonctionnel)
• Malformation rénale (kystes multiples, rein en fer à cheval), hydronéphrose,
suspicion de péri-artérite noueuse : micro-anévrismes rénaux
• Infection urinaire
• Hématome intra-rénal ou péri-rénal ou rétro-péritonéal
• HU macroscopique
• Colique néphrétique sur caillot
• Fistule artério-veineuse
• Plaie d'autres organes
• Pas d'infection urinaire
• Hémostase, Gpe-Rh, RAI
• TA, température
• ECBU
• Échographie rénale
• Anesthésie locale ± benzodiazépine
• Repérage échographique
• Ponction percutanée dans le pôle inférieur du rein gauche de préférence
• La PBR s'effectue en décubitus ventral sur reins natifs, mais en décubitus
dorsal sur biopsies de greffons
• Carotte de 1 cm de long pour analyse anatomopathologique en MO + IF
• +/- ME (suspicion syndrome d'Alport, maladies de dépôts d'lg,
podocytopathie fonctionnelle)
• Décubitus dorsal strict pendant 24 h
• Surveillance : pouls, TA, température, palpation fosses lombaires, aspect
des urines
• Hospitalisation systématique, pas de PBR en ambulatoire. (à mettre en
premier tiret)
• Obligatoire d'obtenir le consentement du patient, un consentement oral suffit
(à mettre en deuxième tiret)
*MO= microscopie optique; IF= immunoRuorescence
Le traitement de première intention d'une cystite (décidément un grand thème à cet ECN
2019) est lafoifomycine-trométamol en dose unique de 3 g per os.
Question 12
Quels sont les éléments histologiques élémentaires possibles chez cette patiente compte tenu de
sa présentation clinicobiologique? (Une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Dépôts dominants mésangiaux d'immunoglobuline A et de complément
B. Prolifération extra-capillaire
C. Prolifération endocapillaire
D. Dépôts extra-membraneux d'immunoglobuline et de complément en immunofluorescence
E. Dépôts glomérulaires de C3 dominants
240
L'histologie rénale lupique peut comporter
• Prolifération :
- mésangiale des cellules mésangiales
- endocapillaire des cellules résidentes rénales et infiltration de leucocytes
dans les capillaires
- extracapillaire des cellules épithéliales dans la chambre urinaire
en croissants cellulaires
• Dépôts immuns des lgG prédominants, lgM, lgA, C3, C4, Cl q :
- mésangiaux (toujours)
. Des lésions actives ·
- +/·sous-endothéliaux= endomembraneux (en dedans de la membrane
- (A) basale glomérulaire. Si abondants, ils donnent une paroi capillaire en fil
de fer : « Wireloops »)
- +/- intracapillaires (pseudothrombi intracapillaires)
- +/- extramembraneux
• Corps hématoxyliques de Gross : rares, seulement dans les cas florides mais
seule lésion pathognomonique du lupus. Ce sont des débris nucléaires dans
les zones de prolifération
• Nécrose fibrinoïde
Des lésions • Croissant fibreux
chroniques (C) • Glomérulosclérose
Des dépôts composés principalement d'IgA et de compléments dans le mésangium oriente

raient plutôt vers une maladie de Berger (néphropathie à IgA).
Question 13
Voilà le compte rendu de la biopsie rénale de votre patiente:

- fragment de corticale rénale de 8 mm contenant 15 glomérules dont 1 pain à cacheter;
- microscopie optique: 10 glomérules sur 15 sont le siège d'une prolifération endocapillaire,
présence de proliférations extra-capillaires sur 3 glomérules, volumineux dépôts endo
membraneux le long des capillaires glomérulaires réalisant des « wireloops » ;
- infiltrat interstitiel polymorphe sur environ 30 % de la surface corticale;
- pas de lésions vasculaires ou de lésions tubulaires, présence de cylindres hématiques dans
quelques lumières tubulaires;
- immunofluorescence: dépôts granuleux d'lg G, lgM, C3 et C1q à 3+ mésangiaux et à 2+
endomembraneux sur tous les glomérules, pas de dépôts extra-membraneux, dépôts de fibrine
sur 4 glomérules sur 18.
Quel est votre diagnostic ?
A. Glomérulonéphrite lupique extra-membraneuse
B. Glomérulonéphrite lupique mésangiale pure
C. Glomérulonéphrite lupique proliférative diffuse
D. Néphrite lu pique tubulo-interstitielle
E. Glomérulonéphrite lu pique proliférative focale
ECNi 2019
Classification et prise en charge des néphropathies lupiques

Part Type Histologie Clinique Traitement et pronostic
< 2% I : atteinte mésangiale • Glomérule normal en MO
minime •Seulement dépôts
mésangiaux en IF •O
• Abstention : pronostic
•+/- Pu
excellent
15 % Il : atteinte mésangiale Hypercellularité mésangiale • HU
proliférative pure en MO avec dépôts
mésangiaux en IF
30% Ill : lomérulonéphrite • Lésions actives : • Pu • Abstention si Ill C ou
pro(;jiférative - prolifération •+/- HU, IVC
segmentaire endocapillaire +/ SN, IR • Pronostic réservé si A,
et focale(< 50% extracapillaire A/C, traiter :
des glomérules) - et/ou - induction pendant
- dépôts immuns 3-6 mois : CS fortes
50% •IV: mésangiaux ET •Pu doses (PO et parfois
glomérulonéphrite sous endothéliaux = •+/- Hu, bolus, diminution
proliférative diffuse endomembraneux SN,IR pro essive) + IS
(> 50% des (Wireloops) avec •SN (cycrophosphamide
glomérules) parfois occlusions fréquent IV discontinu ou MMF
•Peut être intracapillaires = •GNRP PO)
segmentaire ou pseudothrombi - entretien contre les
globale (+/- 50% • Lésions chroniques : rechutes (plusieurs
de la surface de séquelles fibreuses années) : MMF ou
chaque glomérule) azathioprine, +/- CS
faibles doses
10% V:GEM • Dépôts immuns SN très • Bon pronostic si pas
sous épithéliaux fréquent de SN
= extramembraneux • 20% d'IR à 10 ans
(granuleux}, touchant si SN persistant
> 50 % de la surface • Si SN: CS +15 (cyclo
glomérulaire dans IVou Azathioprine
> 50% des glomérules PO ou MMF PO ou
•+/- prolifération ciclosporine)
mésangiale
<5 % VI : sclérose > 90% des glomérules IRT Pré-dialyse
glomérulaire avancée globalement sclérosés sans
activité résiduelle
Pu =protéinurie; HU=hématurie; SN = syndrome néphrotique; IR = insuffisance rénale ; CS =
corticostéroïdes.
Il peut y avoir une combinaison III + V ou IV + V (idem prise en charge III ou !Ji?.
Les points clés de l'histologie de la patiente sont les suivants :
• « Fragment de corticale rénale de 8 mm contenant 15 glomérules >> - bonne qualité de la biopsie
(plus de 10 glomérules) ;
• « dont 1 pain à cacheter » - lésion chronique (C) de glomérulosclérose, fait déjà classer en
classe III ou IV : glomérulonéphrite proliférative ;
• « 10 glomérules sur 15 sont le siège d'une prolifération endocapillaire » - la prolifération endo
capillaire signale une glomérulonéphrite proliférative active (A) : ici, stade IV car plus
de 50 % des glomérules sont atteints ;
242
• « Présence de prolifération extracapillaire sur 3 glomérules. Volumineux dépôts endomembraneux

le long des capillaires glomérulaires réalisant des « wireloops » - lésions actives de glomérulo
néphrite prolifératives ;
• << Dépôts granuleux d'Ig G, IgM, C3 et C1q à 3+ mésangiaux et à 2+ endomembraneux sur tous
les glomérules » - les dépôts endomembraneux signent aussi le stade de glomérulonéphrite

proliférative active ;
• « Pas de dépôts extra-membraneux » - il n'y a pas de stade V associé.
On a finalement une glomérulonéphrite proliférative diffuse IV A/C (des lésions actives et
chroniques coexistent).
REMARQUES
• « lnfiltrat interstitiel polymorphe sur environ 30 % de fa surface corticale » -+ atteinte interstitielle
fréquemment associée dans les lupus;
• « Présence de cylindres hématiques dans quelques lumières tubulaires »-+des cylindres hématiques
signent l'origine glomérulaire d'une hématurie;
• « Dépôts de fibrine sur 4 glomérules sur 18 »-+va de pair avec l'atteinte extracapillaire.
Question 14
Votre patiente a donc une poussée de lupus systémique avec anémie hémolytique, polyarthrite,
aphtes, alopécie et glomérulonéphrite lupique de classe IV (proliférative diffuse).
Quelles sont les options thérapeutiques pour le traitement d'attaque chez cette patiente? (Une
ou plusieurs bonnes réponses)
A. Bolus de methyl prednisolone puis prednisone 1 mg/kg
B. lnfliximab
C. Rituximab
D. Mycophénolate mofétil
E. Cyclophosphamide
Lorsqu'il y a des lésions actives (prolifération et/ou dépôts immuns atteignant les capil
laires glomérulaires) focales (classe III[A]) ou diffuses (classes IV[A]), le pronostic rénal est
menacé, d'autant plus que le pourcentage d'activité est élevé. Un traitement spécifique est
indiqué pour faire régresser ces lésions. Les lésions chroniques isolées sont séquellaires,
et ne nécessitent pas de surenchère thérapeutique. En revanche, leur abondance est de
mauvais pronostic.
Le traitement des stades III et IV avec lésions actives comporte deux phases
• L'objectif est la rémission

• Corticostéroïdes à fortes doses en bolus IV puis PO + cyclophosphamide IV (AMM)
ou MMF PO (hors AMM)
• La rémission est obtenue cliniquement lorsque la fonction rénale est restée stable ou
revenue à sa valeur initiale et lorsque la protéinurie a diminué d'au moins 50 % ou
disparu
• L'élément pronostique majeur de la réponse rénale est la diminution de la protéinurie,
surtout dans l'année
• L'hématurie n'a pas de valeur pronostique
• L'objectif est la prévention des récidives
! Retenez oien ae ne eas rescrire au CY.C oehos

--amiâe�-en----��---
• MMF ou Azathioprine ± corticostéroïdes (faible dose)
traitement â'entretien.
ECNi 2019
Enfin, toute patiente lupique doit se voir prescrire :

• un traitement de fond par hydroxychloroquine (ce n'est toutefois pas urgent : rappelez-
vous que son efficacité demande un délai de quelques mois) ;
• un traitement de néphroprotection en cas de protéinurie et/ ou HTA ;
• une prophylaxie anti-infectieuse (vaccinations).
Le rituximab n'est pas classiquement pas utilisé dans les néphropathies lupiques (unique
ment hors AMM en 3 e intention en phase d'attaque de formes réfractaires). Il ne faut pas
confondre avec le traitement des glomérulonéphrites rapidement progressives des vascula
rites à ANCA ou de la maladie de Goodpasture.
Question 15
Vous débutez le traitement d'attaque qui est bien toléré dont une corticothérapie à fortes doses.
Sa pression artérielle est à 145/90 mmHg sous ramipril que vous aviez débuté avant la biopsie
rénale. Son bilan rénal avant la sortie est le suivant : créatininémie 97 µmol/L (débit de filtration
glomérulaire CKD-EPI à 65 ml/min/1,73 m2), protéinurie 2,2 g/24 h; ECBU hématies 350000/ml.
Quelles sont les différentes mesures thérapeutiques possibles avant son retour à domicile ? (une
ou plusieurs bonnes réponses)
A. Amlodipine en association avec le ramipril
B. Hydroxychloroquine
C. Cholecalciférol
D. Hydrochlorothiazide en association avec le ramipril
E. Candesartan en association avec le ramipril
L'objectif de pression artérielle n'est pas atteint sous IEC et nécessite une intensification du
traitement. Les deux options possibles sont l'ajout d'un inhibiteur calcique ou l'ajout d'un
diurétique thiazidique. Il ne faut bien entendu pas associer IEC et sartan car ces deux classes
agissent via le blocage du système rénine angiotensine-aldostérone et leur combinaison
accroît le risque d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie.
Tout patient lupique doit bénéficier d'un traitement de fond par hydroxychloroquine.
La supplémentation en vitamine D fait partie des mesures associées à la corticothérapie à
forte dose qui crée un risque ostéoporotique.
244
Dossier 15
Corrigé (Énoncép.211J
Question 1
Que recherchez-vous à l'interrogatoire pour explorer cette anomalie ? (Une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Séjour récent prolongé en altitude
B. Consommation de tabac
C. Consommation d'alcool
D. Fièvre récente
E. Prise de poids récente
Une hémoglobine trop élevée (c'est-à-dire > 16,5 g/dL pour un homme) définit une
polyglobulie.
! Celle-ci n'est donc pas définie par un nombre excessif de GR (c'est d'ailleurs pour
cela gue l'on parle de pseudo-poly lobulie dans les thalassémies hétérozygotes).
Rappel : Les causes de polyglobulie

• Fausses polyglobulies (masse globulaire normale) :
hémoconcentration par déshydratation ;
pseudopolyglobulie des thalassémies hétérozygotes (augmentation isolée du nombre
d'hématies avec microcytose ; hématocrite et Hb normales) ;
état de pléthore = syndrome de Gaisbock (homme jeune en surcharge pondérale et
FdR cardiovasculaires).
• Polyglobulie primitive ou vraie ou maladie de Vaquez : SMP avec hyperplasie myéloïde
globale prédominante sur la lignée rouge érythroblastique (autonomie vis-à-vis de
l'EPO).
• Polyglobulie secondaire :
secondaire à une hypoxémie (sécrétion compensatrice d'EPO) : insuffisance respira
toire, intoxication au CO, cardiopathie congénitale, altitude, SAOS, Hb hyperaffine
pour l'oxygène ;
néoplasique bénigne ou maligne (sécrétion inappropriée d'EPO) : rein, foie, appa
reil gynécologique, hémangioblastome cérébelleux ;
rénale : sténose de l'artère rénale, kystes rénaux ;
endocrinienne : Cushing, phéochromocytome ;
- iatrogène : androgènes, EPO (dopage).
• Polyglobulie constitutionnelle (congénitale, rare).
Astuce pratique !
Il s'agit d'une première question d'orientation: prenez l'habitude de cocher assez large sur ce genre de
QCM. Les réponses fausses doivent avoir une bonne raison de l'être !
ECNi 2019
Un séjour en altitude entraîne, par raréfaction de l'oxygène, une augmentation de la sécré

tion d'EPO et une augmentation de la masse globulaire : c'est pour cela que les sportifs
s'entraînent souvent en altitude !
La consommation de tabac est une porte d'entrée classique d'insuffisance respiratoire
(BPCO) et aussi un facteur de risque de cancer du rein, connu pour donner des polyglo
bulies paranéoplasiques.
La consommation d'alcool pouvait être cochée sur l'argument de facteur de risque de cancer
du foie sur cirrhose alcoolique.
La fièvre récente est aussi intéressante pour orienter vers des syndromes paranéoplasiques.
La prise de poids récente était plus discutable. Classiquement, en restant dans la lignée
néoplasique, il s'agirait davantage d'une perte de poids, et l'on peut penser qu'il s'agit d'un
piège. Cependant, on pourrait argumenter que la prise de poids oriente vers un syndrome
de Gaisbock en sachant que le patient est hypercholestérolémique et hypertendu (mais la
prise de poids serait davantage sur le long terme). On peut aussi penser à une décompensa
tion œdémato-ascitique d'une cirrhose avec CHC (mais c'est peut-être aller chercher trop
loin) ou à un syndrome de Cushing.
Question 2
À l'examen clinique, quels signes vous orienteraient vers une polyglobulie primitive? (une ou
A. Érythrose palmaire
B. Prurit aquagénique
C. Hyperhémie conjonctivale
D. Dyspnée d'effort
E. Splénomégalie
La clinique d'une polyglobulie est la suivante :

• possibilité d'être asymptomatique ;
• syndrome d'hyperviscosité (signes neurosensoriels) ;
• thromboses veineuses ou artérielles ;
• crises érythromélalgiques ;
• érythrose cutanée faciale (parfois très ancienne) et des extrémités, et érythrose muqueuse
(couleur lie-de-vin du palais, hyperhémie conjonctivale) ;
• signes qui peuvent orienter vers un Vaquez :
un prurit généralisé aquagénique (démangeaisons diffuses survenant après un contact
avec l'eau [en particulier l'eau chaude], sans modification visible de l'aspect de la peau,
chez plus de la moitié des patients),
splénomégalie (50 % des cas).
Une érythrose palmaire et une hyperhémie conjonctivale sont des signes cliniques de poly
globulie mais absolument non spécifiques de sa cause.
La dyspnée d''1fort soutiendrait plutôt une polyglobulie secondaire à une insuffisance
respiratoire.
246
Question 3
Vous réalisez un hémogramme qui montre: GR 6,9 T/L; hémoglobine 18,7 g/dl;
hématocrite 57 % ; VGM 83 fi; CCMH 33 g/dl; réticulocytes 80 G/L; leucocytes 12,6 G/L;
polynucléaires neutrophiles 10,4 G/L; polynucléaires éosinophiles 0,3 G/L, polynucléaires
basophiles 0,05 G/L; lymphocytes 1,25 G/L; monocytes 0,6 G/L; plaquettes 534 G/L. Que montre
cet hémogramme ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Polyglobulie
B. Hyperréticulocytose
C. Hyperchromie
D. Microcytose
E. Thrombocytose
Il existe parfois selon les sources plusieurs seuils différents pour les variables de la NFS.
Je vous fais donc ci-dessous un bref rappel de celles que j'utilisais pour l'ECN, d'après le
Collège des enseignants d'hématologie.
Hb (g/dl)
Norme pour l'ECN
• H 13-17 (mais polyglobulie si > 16,5)

1
• F 12-16
Polyglobulie
Hématocrite • H < 49 %
• F < 48 %
VGM (fi.:: mm3) 80-98 Normocytaire
CCMH (%) 32-32 % Normochrome
Réticulocytes (G/L) 20-120 (voire 150) Aréqénératif
Leucocytes (G/L) 4-10
- PNN 1,5-7
- PNE < 0,5
Hyperleucocytose à PNN
- PNB <0,1
- Monocytes 0,1-1
- Lymphocytes 1,5-4 (mais lymphopénie si < 1)
Plaquettes (G/L) 150-400 Thrombocvtose
Il faut savoir qu'une thrombocytose et/ou hyperleucocytose neutrophile sont présentes dans
2/3 des Vaquez et donc c'est un argument vers une origine primitive de la polyglobulie.
L'hyp erchromie n'existe pas ; une CCMH >36% s'observe exclusivement en cas de sphé
rocytose. Sinon il s'agit d'une erreur de laboratoire.
Question 4
Vous retrouvez à l'examen une splénomégalie avec un débord costal de 2 cm et la notion de

prurit aquagénique. Parmi les examens suivants, lesquels sont utiles chez ce patient pour étayer
le diagnostic de maladie de Vaquez ? (Une ou plusieurs réponses possibles)
A. Dosage d'érythropoïétine
B. Myélogramme
C. Recherche de mutation de JAK2
D. Culture de progéniteurs érythroïdes
E. Masse globulaire isotopique
ECNi 2019
Critères diagnostiques :
Critères diagnostiques
Vaquez TE SMG myéloide franche
• Hb > 16,5 ô ou Plaquettes > 450 G/L
16 � g/dL
• Ou Ht > 49 % ô ou
NFS 48% �
• Ou VGT > 1 25 % de
la théorique
Hypercellularité Prolifération Prolifération
panmyéloide• prédominante mégacaryocytaire avec
sur lignée atypies accompagnées
BOM mégacaryocytaire d'une fibrose collagène
Critères ou réticulinique grade
majeurs 2 ou 3
JAK2 (V617F ou JAK2, CALR ou MPL • JAK2, CALR ou MPL
équivalent) • Ou autre marqueur
clonai
Mutation • Ou aucune cause
de myélofibrose
secondaire
Pas de critère pour Pas de critère pour SMD
Exclusivité SMD ou les autres ou les autres SMP
SMP
Critères mineurs EPO subnormale Présence d'un • Anémie sans autre
marqueur clonai étiologie
ou aucun élément • Leucocytose > 1 1
en faveur d'une • SMG palpable
thrombocytose • �ugmentation des LDH
réactionnelle • Erythromyélémie
Diagnostic posé si • Les 3 critères majeurs • Les 4 critères Les 3 critères majeurs +
• Ou les 2 obligatoires majeurs 1 critère mineur
(pas mutation) et • Ou les 3 obligatoires
critère mineur (pas mutation) et
critère mineur
* Vaquez : on peut se dispenser de fa BOM si Hb > 18,5 ou Ht > 55,5 % ô ou si Hb > 16,5 ou
Ht > 49,5 % � et si critères sur JAK 2 et l'EPO sont remplis
Ici, la polyglobulie était très importante : Hb 18,7 et Ht 57 %. Le critère majeur NFS est
donc déjà rempli : pas besoin de la masse globulaire isotopique.
Rappel : Mesure isotopique du volume globulaire total (VGT) +++

• Utilisation de GR marqués au chrome 51 ou au technétium 99, avec mesure simul
tanée du volume plasmatique (albumine marquée).
• Affirme une polyglobulie vraie si VGT > 125 % de la N.
248
Comment affirmer l'origine primitive?

• La première étape est de rechercher la mutation JAK2 (critère obligatoire).
• Si JAK 2 présente :
critère mineur : dosage de l'EPO (réalisé avant toute saignée) qui doit être normale
voire diminuée dans une polyglobulie de Vaquez ;
BOM? Si la polyglobulie est assez importante (comme c'était le cas pour ce patient)
et que tous les autres critères sont remplis, alors la BOM n'est pas obligatoire : on ne
la fait donc pas d'emblée lorsque la polyglobulie est suffisamment haute pour éven
tuellement pouvoir s'en passer. De plus, il était ici proposé un myélogramme qui n'est
pas suffisant pour les SMP autres que la LMC, car il sert notamment à éliminer une
myélofibrose secondaire.
Rappel: Rôle de la mutation V617F sur la protéine tyrosine Kinase JAK2

• JAK.2 normale active le récepteur de l'EPO après fixation de l'EPO.
• JAK.2 mutée active le récepteur de l'EPO en permanence même sans EPO.
• Il y a une mutation V617F quasi-constante dans Vaquez (98 %) mais non spécifique
(aussi retrouvée dans la thrombocytose essentielle et la myélofibrose primaire).
• Contrairement à la LMC, il n'y a pas d'anomalie cytogénétique spécifique (caryotype
le plus souvent normal).
La culture des progéniteurs érythroïdes sans EPO n'est plus un critère.
Question 5
Vous revoyez le patient avec les résultats de vos examens. Il a une mutation de JAK2 et le taux
d'érythropoïétine est effondré. Le patient, inquiet, vous demande les complications susceptibles
de survenir. Que lui répondez-vous ? (Une ou plusieurs réponses possibles)
A. Thrombose veineuse
B. Thrombose artérielle
C. Syndrome de lyse
D. Coagulation intravasculaire disséminée
E. Crise de goutte
Complications communes aux SMP

• Thrombose +++ : risque majeur du Vaquez responsable de beaucoup de décès :
- artériel (AVC++, OACR)
Complications
- veineux (dont certaines localisations inhabituelles comme les thromboses
vasculaires splanchniques [veines sus-hépotiques = BuddChiari, thrombose portale]}
• Hémorragies : le plus souvent muqueuses
• Transformation en leucémie aiguë+++ (LAM ou LAL pour une LMC, LAM
Complications lJniquement pour Vaquez}
hématologiques • çvolution vers une myélofibrose secondaire
• Evolution vers un syndrome myélodysplasique
Hyperuricémie :
Complications
• goutte
métaboliques • lithiases urinaires
ECNi 2019
Le syndrome de lyse est une urgence métabolique due à la destruction massive de cellules
tumorales hématologiques ou solides. Il s'agit classiquement d'une complication des
lymphomes agressifs ou des leucémies. Les syndromes myéloprolifératifs ne sont pas à
risque car la masse tumorale n'est pas assez importante, sauf pour la LMC qui est à risque
intermédiaire.
La CIVD est une activation diffuse de la coagulation pouvant être déclenchée par des causes
variées via la libération massive de facteur tissulaire. En hématologie, retenez comme cause
classique la LAM dont les blastes sont très riches en FT (surtout type 3 ++).
Question 6
À propos de la polyglobulie de Vaquez, quelles propositions sont vraies ? (Une ou plusieurs

A. Il s'agit d'une maladie clonale de cellules hématopoïétiques matures
B. Il s'agit d'un syndrome myéloprolifératif
C. Il existe un blocage de maturation érythroblastique
D. On observe des érythroblastes circulants
E. Il existe une pousse spontanée des progéniteurs érythroblastiques in vitro
La polyglobulie de Vaquez est un syndrome myéloprolifératif, c'est-à-dire l'expansion d'un

clone médullaire appartenant à la lignée myéloïde (GR-PNN-Plt), mais ayant une différen
ciation normale. Elle aboutit donc à des clones matures dans le sang.
La mutation engendre une activité constitutionnelle de la protéine kinase JAK2 : les cellules
ayant cette mutation peuvent proliférer même sans facteur de croissance. Dans la poly
globulie de Vaquez, il y a une hyperplasie myéloïde globale mais prédominante sur les
éry throblastes, précurseurs des globules rouges. Les cultures de progéniteurs érythroblastiques
in vivo poussent spontanément alors qu'en temps normal (sans la mutation), ils auraient
besoin d'EPO pour activer la cascade de transduction du signal.
Les cellules immatures myéloïdes sont présentes dans la moelle et normalement absentes
dans le sang
• si des cellules immatures myéloïdes de la lignée granulocytaire (métamyélocyte, myélo
cytes, promyélocytes, parfois blastes) sont dans le sang périphérique, on parle de myélémie
(un nombre > 2 % doit être exploré) ;
• si des progéniteurs myéloïdes de la lignée rouge (érythroblastes) circulent dans le sang, on
parle d'érythroblastémie ;
• si on a une myélémie et un érythroblastopénie concomitantes, on parle d'érythromyélémie.
Tout comme les myélémies, on a des érythroblastes circulants lors de grosses stimulations de
l'érythropoïèse par la moelle (régénération aiguë sur hémolyse, hémorragie, sortie d'aplasie,
etc.) ou lors d'un envahissement médullaire (les cellules qui y vivent se retrouvent « pous
sées dehors») : SMP, LLMC, leucémies aiguës, lymphomes agressifs, métastases médullaires
sont donc des causes de myélémie ou érythromyélémie.
Parmi les SMP, la leucémie myéloïde chronique cause essentiellement une myélémie, et la
myélofibrose primitive une érythromyélémie.
250
! La polyglobulie primitive et la thrombocytémie essentielle ne provoquent

pas ou très peu de myélémie et pas d'érythroblastémie. La découverte d'une
érythromyélémie au cours d'une maladie de Vaquez ou un TE ancien signe une évolu
tion vers une myélofibrose secondaire ou une LAM.
Question 7
Le patient vous interroge sur les principes du traitement. Quel type de prise en charge évoquez
vous ? (Une ou plusieurs réponses exactes)
A. Saignées
B. Acide acétyl-salicylique
C. Anticoagulants
D. Polychimiothérapie
E. Dons de sang répétés à l'EFS
Le traitement de la polyglobulie essentielle comporte :

• aspirine 100 mglj PO systématique (d'autant que le patient avait déjà des facteurs de
risque cardiovasculaires);
• saignées en urgence en cas de polyglobulie ou de complications. Objectif: Ht < 45 %;
300 mL 2-3x/semaine en traitement d'attaque, puis tous les 1 à 3 mois en fonction de
l'hématocrite.
Attention à la compensation volémique (NaCl) : il faut respecter la carence martiale induite;
• myélosuppresseurs lorsque le patient est dit à haut risque vasculaire, c'est-à-dire un
patient > 60 ans et/ou ayant un antécédent de thrombose. 1 re intention : hydroxyurée
ou hydroxycarbamide +++ ou interféron; 2e intention : Pipobroman, ruxolitinib;
• contrôle des FdR CV et de l'hyperuricémie (alcalinisation+ /- allopurinol).
Les anticoagulants n'ont pas leur place en prévention primaire.
On peut utiliser une chimiothérapie par hydroxyurée pour les patients à haut risque mais pas
de polychimiothérapie.
La polyglobulie essentielle contre-indique les dons du sang, de la même manière que la
drépanocytose, les déficits enzymatiques etc. par précaution de par les anomalies fonction
nelles des globules rouges.
Question 8
Le patient a eu des saignées initiales puis est actuellement sous antiagrégants. Trois mois plus
tard, votre patient vient vous voir 48 h après son retour de vacances des Antilles. Il a un mollet
gauche douloureux et gonflé depuis 24 h. Quels éléments cliniques vont conforter votre suspicion
de phlébite ? (Une ou plusieurs réponses possibles)
A. Douleur provoquée à la pression du mollet
B. Augmentation de la circonférence du mollet
C. Contracture du mollet
D. Diminution du pouls pédieux
E. Dilatation des veines superficielles
Il s'agit d'un œdème douloureux unilatéral au retour d'un vol d'avion long-courrier chez
un patient au risque thrombotique artério-veineux majeur : il fallait fortement suspecter une
thrombose veineuse profonde.
ECNi 2019
La plupart des éléments cliniques se retrouvent dans le score de probabilité clinique de TVP
(score de Wells simplifié) cité dans le Collège des enseignants de pneumologie :
• cancer actif (dernier traitement � 6 mois, ou palliatif) ;
• paralysie, parésie ou plâtre d'un membre inférieur ;
• alitement de plus de 3 jours ou chirurgie majeure de moins de 4 semaines ;
• douleur sur un trajet veineux ;
• œdème de tout le membre inférieur ;
• circonférence du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatéral (mesuré 10 cm sous la
tubérosité tibiale antérieure) ;
• œdème prenant le godet du côté symptomatique ;
• circulation veineuse collatérale superficielle (veines non variqueuses).
Chacun des éléments de ce score vaut + 1. Le diagnostic alternatif au moins aussi probable
que le diagnostic de TVP : - 2.
Si le score est inférieur à 2, la probabilité est faible. Si le score est égal ou supérieur à deux,
la probabilité clinique est présente.
La dilatation des veines se retrouve par la physiopathologie d'un obstacle au retour veineux
en aval. Par opposition, lors d'une ischémie aiguë de membre d'origine artérielle, les veines
sont collabées car il n'y a schématiquement pas d'arrivée de sang dans la jambe.
Les pouls sont préservés lors d'une phlébite, contrairement à l'ischémie aiguë de membre.
La contracture du mollet me paraît plutôt orientée vers une pathologie musculaire ou vers la
symptomatologie d'une ischémie aiguë de membre (la rhabdomyolyse dépassée entraînant
une rigidité musculaire et une rétraction des fléchisseurs). Cependant, il est décrit une dimi
nution du ballotement passif du mollet dans la phlébite.
Question 9
Quels sont chez ce patient les facteurs de risque de phlébite? (Une ou plusieurs réponses exactes)
A. Obésité
B. Antiagrégant plaquettaire au long cours
C. HTA
D. Hypercholestérolémie
E. Voyage en avion
Facteurs de risque de MTEV

FdR transitoires : traitement court FdR persistants : traitement long
Majeur • Chirurgie • Cancer
(facteurs • Fracture membre inférieur } De plu, de 3 mo;, • Thrombophilie majeure :
décisifs) • Immobilisation > 3 j SAPL, déficit en
• COP, THS antithrombine
• Grossesse et post parfum
252
Facteurs de risque de MTEV (suite)

FdR transitoires : traitement court FdR persistants : traitement long
Mineur • Traumatisme non plâtré avec mobilité réduite • Thrombophilie non majeure :
(facteurs de • Immobilisation < 3 j dans les 2 mois déficit en ttéines C / S,
J
modulation) •Voyage> 6 h mutation e Leiden hétéro-
ou homozygote, mutation
rothrombine G2021 OA
h
étéro- ou homoz gote
lc
• MICI, maladie inf ammatoire
articulaire
• Antécédents de MTEV
•Âge> 75 ans
• Varices (insuffisance veineuse
chronique)
• Obésité
Le patient est bien obèse (IMC > 30 kg/ cm2 ) : attention à bien revenir à l'énoncé initial
pour vérifier que ce n'est pas un simple surpoids !
Le voyage en avion force l'immobilisation pendant plusieurs heures : la circulation veineuse
est alors moins brassée par la pompe musculaire des gastrocnémiens.
L'antiagrégant, au contraire, inhibe la fonction plaquettaire et la formation de caillots.
! Tous les facteurs cardiovasculaires ne sont pas des facteurs de thrombose veineuse car
la physiopathologie est très différente ! L'HTA, le TABAC, la dyslipidémie et le diabète
n'augmentent PAS le risque veineux (contrairement à l'obésité et à l'âge avancé).
Question 10
L'examen clinique est peu spécifique.

Quels examens sont utiles au diagnostic ? (Une ou plusieurs réponses possibles)
A. Angioscanner pulmonaire
B. Échodoppler des membres inférieurs
C. Phlébographie des membres inférieurs
D. TP TCA fibrine
E. Recherche de déficit en protéines Cet S
Devant une suspicion de thrombose veineuse profonde, deux examens peuvent être utiles
au diagnostic
• À réaliser d'emblée si la suspicion clinique est forte

Échodoppler
• Il recherche une incompressibilité de la veine+++, une dilatation et une
des membres
absence de flux veineux
inférieurs • Parfois, le caillot est visualisé
D-dimères
1
• À réaliser si la sus icion est faible pour éliminer la phlébite s'ils sont négatifs
• S'ils sont positifs, i faudra réaliser l'échographie
L'angioscanner serait indiqué d'emblée devant une suspicion forte d'embolie pulmonaire et
non pas de simple TVP.
ECNi 2019
La phlébographie est une radiographie des veines après injection de produit de contraste
iodé. C'est un examen de 2 e intention, plutôt pré-interventionnel et qui cède de plus en
plus sa place à l'échodoppler.
Le bilan d'hémostase sera réalisé dans le cadre du bilan pré-thérapeutique mais ne sert pas
au diagnostic : je ne coche donc pas.
La recherche de diftcit en protéines Cet S n'est pas diagnostique mais étiologique. De plus,
nous avions déjà dans ce cas une étiologie à l'épisode avec le risque de thrombose dû à la
polyglobulie essentielle ajoutée à un facteur transitoire qu'est le vol en avion.
Question 11
L'échodoppler a confirmé l'existence d'une phlébite surale.

Quelles attitudes thérapeutiques sont possibles chez ce patient ? (Une ou plusieurs réponses
possibles)
A. Anticoagulants oraux directs
B. Acide acétylsalicylique et clopidogrel
C. Héparine de bas poids moléculaire
D. Repos strict au lit
E. Contention veineuse
Il faut anticoaguler ce patient de manière curative (en remplacement ici de l'aspirine déjà
prescrit). Il existe 2 options de traitement :
• soit un traitement par héparine avec relai précoce dès le i e'jour par antivitamine K (A VK) ;
• soit un traitement par anticoagulant oral direct (AOD : rivaroxaban, apixaban, dabiga-
tran) d'emblée.
Se posait ici la question de ne pas les indiquer devant la comorbidité de la maladie héma
tologique clonale, au même titre que pour les cancers solides par manque d'évaluation des
AOD sur ces patients. Cependant, en parcourant la littérature, il semble être possible de
suivre une prise en charge similaire à celle-ci en dehors de tout syndrome myéloprolifératif
quant à la durée du traitement et certaines données sur les ACO sont rassurantes. De plus,
au QCM suivant, il y avait un relais précoce pour les AVK. On ne semble donc pas se
calquer sur les recommandations claires des cancers solides. Je pense qu'on pouvait cocher
la proposition.
Dès qu'il y a une TVP, il faut prescrire une contention veineuse pendant au moins 6 mois en
prévention du syndrome post-thrombotique.
La double antiagrégation plaquettaire aspirine + clopidogrel n'a aucune place sur les événe
mentss veineux. À l'ECN, vous ne la prescrirez sans hésitation que sur des coronaropathies
(stent, SCA). Elle est aussi mentionnée comme alternative pour des accidents ischémiques
cérébraux légers ou des AIT importants mais c'est du domaine de la sur-spécialité.
Le repos strict au lit n'est plus recommandé: on préconise un lever précoce 1 h après l'initia
tion d'un traitement anticoagulant à dose @cace (héparine ou AOD d'emblée).
254
Question 12
Vous avez opté pour un traitement par HBPM avec relais précoce par antivitamine K (warfarine).
Quelles recommandations donnez-vous à votre patient en rapport avec ce traitement ? (Une ou
A. Port d'une carte mentionnant le traitement sur soi
B. Prise de la warfarine à heure fixe
C. Suivre un régime alimentaire strict
D. Arrêt strict de la consommation d'alcool
E. Interdiction d'injections intramusculaires
Les patients doivent porter sur eux une carte mentionnant leur traitement.
La warfarine est prescrite en une prise par jour à heure fixe, plutôt le soir (pour doser l'INR
en matinée et pouvoir l'adapter dans la journée).
Pour éviter les hématomes, il faut proscrire les injections intramusculaires. De par le risque
de survenue d'hématome fonctionnellement dangereux, on contre-indique aussi la péridu
rale et la rachianesthésie.
Les patients doivent suivre un régime équilibré sans excès de légumes verts riches en vita
mine K qui pourraient réduire l'effet des AVK, mais il ne faut pas faire de restrictions !
Il faut modérer la prise d'alcool en raison d'une potentialisation des A VK et du risque de
chute mais encore une fois ce n'est pas une interdiction stricte.
Question 13
Au cours de son suivi, le patient vous appelle car son INR de contrôle est à 5,5. Il n'a pas constaté
de signes hémorragiques. Que faites-vous ?
A. Vous l'hospitalisez
B. Vous lui demandez de sauter une prise
C. Vous prescrivez de la vitamine K per os
D. Vous prescrivez du sulfate de protamine
E. Vous recontrôlez l'INR le lendemain
La conduite à tenir face à un INR trop élevé est très codifiée par la HAS et doit être
connue. Distinguez bien la situation en cas d'hémorragie active et la situation de surdo
sage asymptomatique comme ici !
Surdosage asymptomatique en AVK

INR mesuré INR cible 2,5 (2-3) (cas classique) INR cible .e 3
<4 Ne rien faire
À partir Sauter une prise
Ne rien faire
de4
À partir • Arrêt de l'AVK • Sauter une prise
de6 • 1 à 2 mg de vitamine K PO • +/- avis spé pour 1 à 2 mg de
vitamine K PO
À partir de • Arrêt de I'AVK Avis spécialisé sans délai ou
10 • 5 mg de vitamine K PO hospitalisation
• Prendre en com te la cause du surdosage si elle est identifiée
• Contrôler l'INR ke lendemain : si persistance du surdosage, on réapplique la conduite à tenir.
ECNi 2019
Question 14
Votre patient a été muté dans une ville à 500 km de chez vous. Vous n'avez plus de nouvelles
pendant plusieurs années. Puis, un médecin qui le voit pour la première fois vous appelle car on
lui adresse le patient pour un malaise.
L'hémogramme montre: Hb 10 g/dl; VGM 83 fi; leucocytes 3 G/L; PNN 0,8 G/L;
lymphocytes 1 G/L; monocytes 0,2 G/L; cellules blastiques 1 G/L; plaquettes 86 G/L.
Quelles anomalies constatez-vous sur cet hémogramme ? (Une ou plusieurs réponses exactes)
A. Neutropénie
B. Thrombopénie
C. Myélémie équilibrée
D. Pancytopénie
E. Anémie microcytaire
On observait sur ce bilan:

• PNN < 1,5 G/L: neutropénie;
• plaquettes < 150 G/L: thrombopénie;
• Hb <13 g/dL: anémie, avec VGM entre 80 et 98: normocytaire.
La combinaison du déficit en ces trois composants de la lignée myéloide définit la
pancytopénie.
Les blastes sont des cellules immatures incapables de se différencier. Il ne s'agit pas ici d'une
myélémie équilibrée, sinon l'on retrouverait des progéniteurs granulocytaires variés en quan
tité proportionnelle à leur stade de maturation (PNN - métamyélocyte - myélocyte -
promyélocyte - (myélo)blastes). Or ici, on a uniquement des blastes.
Question 15
Quels diagnostics évoquez-vous dans ce contexte ? (Une ou plusieurs réponses possibles)

A. Transformation en leucémie aiguë
B. Évolution vers une myélofibrose
C. Syndrome de Richter
D. Transformation en leucémie myéloïde chronique
E. Évolution vers une splénomégalie myéloïde
Rappel : Les principales complications hématologiques graves du Vaquez ancien (une

dizaine d'années}
• Évolution chronique vers une myélofibrose secondaire : cytopénies + apparition d'une
érythromyélémie.
• Transformation en LAM: cytopénies, GB variables, blastose médulaire + /- sanguine.
Ici, nous avons une pancytopénie avec un « hiatus leucémique », c'est-à-dire une absence
de forme intermédiaire entre blaste et polynucléaire. Ce trait est caractéristique des LA car il
signe un blocage de la maturation des blastes.
Le syndrome de Richter est une transformation d'une leucémie lymphoïde chronique en
lymphome de haut grade.
Un syndrome myéloprolifératif (ici Vaquez) ne se transforme jamais en un autre SMP (que
ce soit une LMC ou une splénomégalie myéloïde).
256
Dossier 16
Question 1
L'infirmière de l'unité vous donne les informations suivantes : pression artérielle à 95/55mmHg,
température à 39 °Cet fréquence cardiaque à 110/min. La dyspnée est au premier plan.
À l'auscultation pulmonaire, vous trouvez une diminution du murmure vésiculaire de la base du
poumon gauche.
Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) en faveur d'un épanchement
pleural chez ce patient ?
A. Bruit surajouté à type de crépitant unilatéral gauche
B. Matité à la percussion à la base gauche
C. Majoration des vibrations vocales
D. Bruit surajouté à type de sibilant expiratoire
E. Distension thoracique
Pneumothorax Épanchement pleural Condensation alvéolaire

Aspect Distension thoracique, immobilité de
l'hémithorax si épanchement majeur
Palpation Diminution des vibrations vocales Augmentation des vibrations vocales
Percussion Tympanisme Matité Matité
Auscultation Diminution du MV
• Souffle pleurétique Crépitant, souffle tubaire
(si pleurésie
abondante)
• Frottement
pleural (si faible
abondance)
MV: murmure vésiculaire
Lors de l'examen le murmure vésiculaire est diminué uniquement en base gauche. S'il est
causé par une pleurésie, celle-ci est de trop faible abondance pour pouvoir engendrer une
distension thoracique.
257
ECNi 2019
Question 2
Vous obtenez plus d'informations pour ce patient qui vit seul à domicile de façon indépendante.
Il a dans ses antécédents une insuffisance cardiaque stade Ill de la NYHA sur une cardiopathie
ischémique et hypertensive. L'infirmière a eu sa fille au téléphone lui racontant que son père n'est
(?lus comme d'habitude depuis 48 h, avec des propos incohérents.
A l'auscultation pulmonaire attentive, vous trouvez des bruits surajoutés à type de crépitants
unilatéraux en base gauche. Les vibrations vocales sont augmentées en base gauche. Il ne
présente pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) I' (les) étiologie(s) du tableau pulmonaire
la (les) plus probable(s) ?
A. Péricardite aiguë
B. Embolie pulmonai�re�_
C. Pneumonie bactérienne communautaire
D. Pneumothorax
E. Pneumonie virale communautaire
La sémiologie pulmonaire est typique d'une pneumopathie franche lobaire aiguë avec
condensation alvéolaire (voir tableau précéde11t, page précédente). De plus, le début rapide avec
dyspnée intense et fièvre élevée chez un homme âgé oriente plus vers une pneumopathie
communautaire bactérienne (en premier lieu due à S. pneumoniae) qu'une origine virale.
Une pneumonie virale associerait aux signes respiratoires et à la fièvre, un syndrome grippal
(arthromyalgies) et des signes ORL, digestifs et cutanés, pouvant eux être absents lors des
pneumonies grippales. Le terrain épidémique et l'auscultation mettra en évidence une
atteinte pulmonaire d!ffuse permettront d'orienter le diagnostic.
Question 3
Pour évaluer la gravité de ce patient, quel élément paraît le plus important ?

A. Recherche d'un signe de focalisation neurologique
B. Recherche de purpura
C. Mesure de la fréquence respiratoire
D. Mesure de la diurèse
E. Recherche d'un pouls paradoxal
On suspecte une pneumopathie aiguë communautaire (PAC). La gravité d'une PAC repose sur:
• la gravité respiratoire (détresse respiratoire aiguë) ;
• la gravité du sepsis (difaillance d'organe);
• l'extension radiologique
Ici, on disposait déjà des constantes vitales (PA, température, fréquence cardiaque) mais
il manquait la tolérance respiratoire, d'autant qu'on nous précisait que le patient était très
dyspnéique. Il faut donc absolument disposer de la fréquence respiratoire et de la saturation
de pouls.
Le patient étant âgé, confus et avec une pression diastolique � 60 mmHg (3 critères du score
CRB65), on savait déjà qu'il nécessitait une évaluation à l'hôpital. De plus, étant âgé et
avec une comorbidité cardiaque majeure, il nécessite une hospitalisation. Mais la fréquence
respiratoire permettra de décider de l'orientation entre hospitalisation conventionnelle et
réanimation et de guider le niveau thérapeutique (oxygénothérapie, ventilation, etc.) en
urgence.
258
Rappel: Critères d'hospitalisation des PAC
!
• Recherche de signes de gravité :
- atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience)
- atteinte des fonctions vitales
• PA systolique < 90 mmHg
+
• pouls> 120/min OUI
• fréquence respiratoire> 30/min
· température < 35 °C ou "' 40 °C
• Ou recherche de situation particulière compromettant de traitement ambulatoire : Hospitalisation
- isolement (notamment chez les personnes âgées) recommandée
- conditions socio-économiques défavorables
- inobservance thérapeutique prévisible
- complication de la pneumonie (épanchement pleural, abcès)
- pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique
- immunodépression
- drépanocytose
NON
1
Y q-t-il des facteurs de risque de mortalité ?
• Age> 65 ans (l'âge physiologique plus que l'âge civil est à prendre -�Cl
en considération) Deux facteurs 0
• Comorbidités significatives : 0
de risque
i
- insuffisance cardiaque congestive ::::,
(1)
- maladie cérébro-vasculaire (accident vasculaire cérébral ou C
accident ischémique transitoire) (1)

-0
- maladie rénale chronique Hospitalisation .!!?
recommandée
î
- maladie hépatique (cirrhose hépatique ou hépatopathie C
0
C
chronique) Cl
- diabète sucré non équilibré <ii
V)
C
- broncho-pneumopathie chronique avec TVO (1)
- maladie néoplasique associée Un facteur de risque

V)
(1)
-0
• Antécédent de pneumonie bactérienne et âge> 65 ans (1)
• Hospitalisation dans l'année
1
Cl
L
• Vie en institution 0
(1)
Âge s 65 ans et un facteur de risque Traitement

::::,
ou âge> 65 ans sans facteur de risque ambulatoire

(/)
Rappel: Critères d'orientation en soins intensifs ou réanimation

FR> 30/min ; SpO2 < 90 % sous 02 ; cyanose ; nécessité d'une
Gravité respiratoire ventilation assistée ; atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression
radiographique de plus de 50 % en 48 h
Gravité systémique Choc septique ; oligurie ; défaillances sévères
Anomalies biologiques IRA ; acidose sévère ; leucopénie ; thrombopénie < l 00 G/L ; CIVD
259
ECNi 2019
Les propos incohérents et la modification de comportement sont facilement expliqués par

un état confusionnel aigu provoqué par l'infection: on ne s'oriente pas vers une pathologie
neurologique focale.
La diurèse est un élément qu'il va falloir évaluer afin de dépister une hypopeifusion rénale
mais son impact est moins immédiat que celui de la fréquence respiratoire.
La pneumonie à pneumocoque fait partie des infections invasives à pneumocoque et s'ac
compagne souvent d'une bactériérnie. Il faudra donc rechercher la présence d'un purpura
fulminans (nécrotique et extensif) et un syndrome méningé, mais encore une fois la
fréquence respiratoire primait.
Le pouls paradoxal est une baisse de la pression artérielle systolique supérieure à 10 mmHg
ou 20 mmHg selon les sources lors de l'inspiration. En effet, l'inspiration entraîne une
augmentation du retour veineux qui dilate le ventricule droit. Lorsque celui-ci est défaillant
ou que sa post-charge est augmentée (bronchospasme : décompensation aiguë de BPCO,
asthme aigu grave ; embolie pulmonaire grave), ou que le péricarde comprime le cœur
(tamponnade), cela comprime le ventricule gauche. Le pouls paradoxal n'accompagne pas
les pneumonies. De plus, il n'est pas facile à rechercher. Idéalement, il nécessite une mesure
invasive (« sanglante ») de la pression artérielle (par cathéter artériel).
Question 4
Le patient présente une fréquence respiratoire à 35/min et sa saturation est mesurée à 94 % en air
ambiant. Vous suspectez une pneumonie franche lobaire aiguë.
Parmi les examens complémentaires suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) à effectuer
immédiatement ?
A. Gaz du sang
B. ECG
C. Dosage des D-dimères
D. Radiographie de thorax
E. Hémocultures
La radiographie pulmonaire est essentielle pour poser le diagnostic de pneumonie et recher

cher des complications (pleurésie parapneumonique, excavation, etc.).
De plus, le patient présente une détresse respiratoire aiguë car il est polypnéique à plus de
30/rnin. Il faut donc évaluer en urgence la profondeur de l'insuffisance respiratoire aiguë
sur les gaz du sang, et son retentissement sur l'homéostasie acido-basique et l'hypoxie sur les
lactates. Ensuite, les examens nécessaires dépendent du contexte.
Examens complémentaires en cas de pneumonie

Microbiologiques
• Hémoculture • Hémoculture
• ECBC • ECBC (ou aspiration bronchique/
• Antigénurie neumocoque trachéale)
Systématique Aucun �
(selon le Col ège de • Antigénurie neumocoque
pneumologie, en désaccord c
• Antigénurie égionnelle
avec l'ECN Pilly) • PCR multiplex si automne-hiver
-+
260
Examens complémentaires en cas de pneumonie (suite)

Microbiologiques
• Antigénurie légionnelle si PCR simplex bactéries atypiques
suspicion
• PCR multiplex en
Se discutant Aucun
automne-hiver
• PCR simplex bactéries
atypiques
• PCR multiplex : réalisée sur écouvillon nasopharyngé (virus influenza, rhinopharyngite, VRS,
métapneumonie, parainfluenza, adénopathie, etc.)
• PCR simtex bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legione la pneumophila)
• La recherche d'antigènes solubles urinaires n'est pas décapitée par ATB.
Biologiques
• Si PAC hospitalisée : NFS-CRP, bilan rénal, hépatique, hémostase pour évaluer la gravité
• Un dépistage VIH doit être proposé
Ici le patient est grave donc on réalise des hémocultures en urgence pour pouvoir ensuite
débuter une antibiothérapie probabiliste sans nuire aux chances de documenter le germe.
L'ECG sera certainement réalisé au cours de l'hospitalisation devant le terrain d'insuffisance
cardiaque d'origine ischémique, mais il n'apporterait rien en urgence devant un tableau de
pneumopathie infectieuse. En revanche, on vérifie bien la régularité du rythme cardiaque
car l'infection pulmonaire peut déclencher une fibrillation atriale, surtout sur ce terrain.
Question 5
Les prélèvements biologiques sont en cours et la radiographie de thorax montre une opacité
alvéolaire de la base gauche associée à un épanchement pleural de faible abondance. Les gaz
du sang artériels montrent: PaO2 62 mmHg; PaCO2 28 mmHg; lactate 1,3 mmol/L; pH 7,46.
Parmi les propositions suivantes chez ce patient, quelle(s) est (sont) I' (les) affirmation(s) juste(s) 7
A. Vous pensez immédiatement à une embolie pulmonaire
B. Vous pensez que c'est compatible avec le diagnostic de pneumonie
C. Vous pensez que la valeur du lactate oriente vers une pneumonie aiguë communautaire
D. Vous pensez que l'épanchement pleural peut expliquer l'effet shunt gazométrique
E. Vous suspectez une erreur de prélèvement
La radiographie confirme le diagnostic de pneumopathie aiguë communautaire du lobe

inférieur gauche compliquée d'une pleurésie. Les gaz du sang retrouvent un effet shunt :
PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg.
Cela reflète une inadéquation ventilation/perfusion (rapport V/ Q) avec une perfusion meil
leure que la ventilation : hypoxémie associée à hypocapnie car le travail respiratoire augmente
et le patient hyperventile pour réagir à l'hypoxémie.
261
ECNi 2019
Le Collège de pneumologie distingue:
Mécanisme
1 Explication
1 Étiologies
Perfusion normale mais peu Troubles ventilatoires

1 0 2 à faible débit corrige
Effet shunt de ventilation obstructifs : BPCO et bien
asthme
Shunt vrai fonctionnel : • Obstacle bronchique : 0 2 ne corrige que peu
perfusion normale mais pas atélectasie (lobaire ou l'hypoxémie
de ventilation pulmonaire)
• Comblement alvéolaire :
pneumonie aiguë, OAP,
SDRA
Shunt vrai
Shunt vrai anatomique : • Communication 0 2 ne corrige pas
passage de sang veineux anatomique vasculaire l'hypoxémie
dans la circulation droite-gauche : FOP,
artérielle systémique MAV pulmonaire
sans oxygénation par les
alvéoles
Le Collège de réanimation précise cependant que dans une pneumonie (et un SDRA), il
peut y avoir à la fois un shunt vrai et un ejfet shunt (comme s'ils classaient les shunts fonc
tionnels dans les ejfets shunts).
La présence d'un épanchement pleural peut être responsable d'atélectasie et donc d'un
shunt ou d'une hypercapnie s'il est très abondant. Ici, la pleurésie était peu abondante
et les anomalies des gaz du sang sont très vraisemblablement uniquement imputables à la
pneumopathie.
L'embolie pulmonaire est une cause d'effet shunt mais ce n'est pas le tableau clinique du
patient (fièvre trop élevée, foyer alvéolaire à, l'imagerie, dyspnée importante sans signe d'in
suffisance cardiaque droite).
Les lactates sont dans les valeurs normales à savoir < 2 mmol/L.
Question 6
Compte tenu du contexte de chute, vous examinez l'appareil locomoteur. Votre examen trouve
une douleur de la hanche droite.
Vous suspectez une fracture du col fémoral droit, car il existe : (une ou plusieurs réponses
possibles)
A. Une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit
B. Une douleur à la palpation du grand trochanter droit
C. Une rotation interne de la hanche droite
D. Un psoïtis du côté droit
L Un raccourcissement du membre inférieur droit
Les fractures du fémur sont le 2 e type de fracture le plus fréquent (50 000/an), après la
fracture du radius, le plus souvent sur simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéo
porotique. Elles se divisent en deux sous-types: lesfractures cervicales (40 %) et les fractures
trochantériennes (60 %).
262
Le tableau clinique est commun. Je vous donne mon moyen mnémotechnique : « READI »:
• Raccourcissement du membre ;
• rotation Externe (bord externe du pied sur le lit) ;
• Adduction ;
• Douleur de l'aine ou en regard du grand trochanter ;
• Impotence fonctionnelle avec impossibilité de décoller le talon du lit.
& En cas de fracture cervicale en coxa valga (Garden 1 ), le tableau peut être discret : position en
adduction mais impotence partielle et douleur limitée, membre en allongement, rotation indifférente.
Le bilan diagnostique demandera 2 clichés radiologiques indispensables

• hanche de face rotation interne 10 ° en traction axiale. Elle montre le col fémoral sans
superposition du grand trochanter, bien de face (anatomiquement en antéversion de 10 ° );
= =
• hanche de profil, ou « profil chirurgical inguinal d'Arcelin ». Il permet de rechercher
une bascule postérieure et une comminution cervicale postérieure.
Le psoïtis est dû à un processus irritatif du muscle psoas (typiquement abcès, appendicite,
hématome) et se traduit par une douleur à l'antépulsion de la cuisse.
Question 7
La radiographie de hanche ne montre pas de fracture du col fémoral. L'hémogramme montre des
leucocytes à 15 G/L, une hémoglobine à 10 g/dL et des plaquettes à 349 G/L. La créatininémie est
à 75 micromol/L. Quelle prise en charge débutez-vous chez ce patient ?
A. Oxygène nasal
B. Voie veineuse périphérique
C. Ciprofloxacine par voie intraveineuse
D. Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive
E. Sérum salé isotonique en perfusion veineuse 3 litres/jour
Le patient est polypnéique et désaturé, il faut donc traiter sans attendre comme une détresse
respiratoire :
• libération des voies aériennes (dentier, etc.);
• position demi-assise;
• monitoring;
• pose d'une voie veineuse périphérique de gros calibre pour hydratation et passage des anti
biotiques. Cependant ici, la quantité de sérum physiologique à 3 L par jour est bien trop
excessive chez ce patient à risque d'OAP de par son insuffisance cardiaque stade NYHA
III. On préférera, en dehors d'une instabilité hémodynamique à corriger, perfuser du
glucosé;
• oxygénothérapie nasale par masque pour objectif de Sp02 2: 95 % (mais attention si le
patient est insuffisant respiratoire chronique sur BPCO on ciblera 88-92 %).
On débute également une antibiothérapie probabiliste en urgence, si possible après les
prélèvements biologiques.
263
ECNi 2019
Rappel: ATB probabiliste en hospitalisation

Stratégie antibiotique pour une PAC en hospitalisation conventionnelle
Type de patient 1 re intention Si échec à 48-72 h
Pneumocoque suspecté ou Tout âge Amoxicilline Réévaluation

documenté (antigénurie
positive, cocci gram +
à l'ECBC)
Jeune • Amoxicilline • Ajout de macrolide
• Alternative : • Ou switch par FQAP :
Pas d'argument en faveur pristinamycine levofloxacine
du pneumocoque Agé ou avec • Augmentin Réévaluation
comorbidités • Ou FQAP
• Ou ceftriaxone
Antigénurie légionellose Tout âge Macrolide PO Réévaluation
positive sans gravité
Stratégie antibiotique pour une PAC en Unité de soins intensifs/réanimation

Tous sujets [C3G inj] + [macrolide IV ou lévofloxacine]
Légionellose grave Macrolide + levofloxacine
Facteurs de risque • Bêtalactamine anti-pseudomonas :

de Pseudomonas - Tazocilline
- ou céfépime
(bronchectasie/
- ou imipénème (carbapeneme)
mucoviscidose/ • + aminoside (amikacine ou tobramycine) maximum 5 jours
exacerbation BPCO • + ATB actif sur intracellulaires (/egionella) : macrolides ou
à P. aeruginosa) lévofloxacine
Dans ce cas, la polypnée du patient était un critère de prise en charge intensive et il fallait
à mon sens utiliser une combinaison {C3G inj] + [macrolide IV ou lévojloxacine] pour être
actif sur les deux germes les plus graves: pneumocoque et legionella.
Dans tous les cas, la proposition D était fausse car les fluoroquinolones anti-pneumococ
ciques utilisées dans le cadre des pneumopathies sont la lévojloxacine, et en deuxième
intention la moxijloxacine. La ciprofloxacine est (avec la lévofloxacine) utilisée dans les
infections urinaires.
Devant cette infection aiguë chez ce patient âgé et insuffisant cardiaque, il faut enfin ne pas
oublier d'introduire une prophylaxie anticoagulante par HBPM.
Rappel : Indications de thromboprophylaxie en contexte médical

• Recommandée en SC chez les patients de plus de 40 ans, hospitalisés plus de 3 jours
pour:
une décompensation cardiaque ou respiratoire ;
une infection/affection inflammatoire si associée à 1 facteur de risque de MTEV:
> 75 ans, K, antécédent de MTEV, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou
respiratoire chronique, syndrome myéloprolifératif
264
• Options:
énoxaparine 4000 UI =O,4mL/jour ;
fondaparinux 2,5 mglj;
daltéparine 5000 UI/j ;
HNF 5000 UI = 0,2 mL x 2 injections /j, réservé aux IR.
• Durée de 7 à 14j.
• En association avec compression veineuse élastique.
• Pas de surveillance d'efficacité car dose isocoagulante.
• Pas de surveillance des plaquettes si prévention médicale (sauf HNF).
Question 8
Parmi les autres mesures suivantes, quelle est la plus importante à mettre en place?
A. Prévention des troubles de déglutition
B. Prévention de la déshydratation
C. Prévention escarre de décubitus
D. Pose de sonde urinaire
E. Soins de bouche
Voici une question qui avait divisé les étudiants lors du concours. Je pense qu'on peut
surtout hésiter entre:
• la prévention de la déshydratation (cause de décès, surtout en combinaison avec insuffi
sance cardiaque et sepsis d'origine pulmonaire aggravant toute hypovolémie), d'autant plus
que le patient semble confus et ne pourra pas s'hydrater per os ;
• la prévention des escarres de décubitus, source importante de morbidité voire mortalité
chez cette population âgée immobilisée.
J'ai personnellement penché pour la déshydratation pour son impact à court terme.
Le patient n'a pas de facteur de risque particulier de risque de déglutition (en particulier pas
d'antécédent neurologique).
La sonde urinaire ne sera nécessaire qu'en cas d'instabilité hémodynamique ou de rétention
urinaire.
Les soins de bouche peuvent être utiles mais il s'agit d'une mesure de confort.
Question 9
Au cours des 24 premières heures d'hospitalisation, le patient a des propos incohérents. Il se

croit en 1939. Par moment, à l'inverse, il semble bien adapté. Il est le plus souvent somnolent.
À votre entrée dans la chambre, il ne se souvient pas vous avoir vu le matin et ne sait pas qu'il est
hospitalisé.
Vous évoquez un syndrome confusionnel. Ouel(s) élément(s) sémiologique(s) présent(s) dans
l'observation est (sont) en faveur de cette hypothèse diagnostique?
A. Troubles attentionnels
B. Fluctuations des troubles
C. Troubles phasiques
D. Trouble mnésique
E. Apathie
265
ECNi 2019
La confusion se définit par une altération modérée de la vigilance entraînant une désorgani
sation globale des fonctions cognitives, prédominant sur les fonctions exécutives.
• Difficultés affentionnelles:
- désorientation temporo-spatiale constante
- troubles de mémoire à court terme
Troubles d'apparition - caractère décousu incohérent du langage
rapidement progressive - trouble de l'encodage en mémoire à long terme
ou aiguë - altération du raisonnement, du jugement
• Troubles du comportement: perplexité anxieuse, agitation,
déambulations
• Délire onirique (rarement structuré), hallucinations visuelles++ ou auditives
Fluctuation des troubles Recrudescence vespérale et nocturne, au maximum inversion nycthémérale
Pour toute la durée de Amnésie lacunaire
l'épisode confusionnel
Ici il fallait sélectionner les éléments les plus caractéristiques permettant surtout de faire le
distingo avec un trouble neurocognitif majeur. On peut s'aider des critères CAM ( Confusion
Assessment Methoâ) qui visent à améliorer l'identification de la confusion en gériatrie :
• 2 critères essentiels : début soudain et fluctuation des symptômes ET inattention (propo-
sitions A et B);
• + 1 critère parmi : désorganisation de la pensée ou altération de la conscience.
Les troubles phasiques et mnésiques sont aussi présents dans les démences.
L' apathie est un trouble du comportement qui peut être présent dans un état confusionnel
(en alternative à l'agitation) mais c'est également le plus fréquent des symptômes psycho
logiques et comportementaux des démences.
Question 10
Le patient a été mis sous oxygène et une antibiothérapie a été débutée. Le lendemain matin l'infirmière
trouve que le patient s'aggrave. Ouel(s) signe(s) serait (seraient) en faveur d'une hypercapnie?
A. La présence d'une hypotension artérielle
B. La présence d'une dyspnée ample
C. L'aggravation de la confusion
D. La présence de sueurs
E. Un astérixis
Les signes d'hypercapnie sont à bien connaître :

• céphalées ;
• astérixis ou flapping tremor ;
• désorientation, confusion, somnolence jusqu'au coma;
• hypertension artérielle ;
• vasodilatation cutanée, hyperhémie conjonctivale;
• hypercrinie (sueurs, hypersialorrhée, encombrement).
266
Question 11
Finalement, le patient évolue favorablement sur le plan respiratoire dans les 3 jours avec une
apyrexie et une réduction de la fréquence respiratoire. Cependant, il n'a rien mangé durant ces
3 derniers jours et vous craignez la présence d'une malnutrition protéine-énergétique (MPE).
Parmi les propositions suivantes concernant son état nutritionnel, quelle(s) est (sont) I' (les)
affirmation(s) juste(s) ?
A. Un indice de masse corporelle< 21 kg/m2 définit la MPE
B. La MPE peut être définie selon l'HAS par la perte de poids sur la dernière année
C. L'absence d'alimentation sur ces 3 derniers jours peut définir une MPE
D. Le dosage de l'albumine sanguine est indispensable pour déterminer l'état nutritionnel
E. Son état nutritionnel ne peut pas s'être dégradé suffisamment en 3 jours
! Il ne faut pas oublier que certains critères et seuils diagnostiques de dénutrition sont
propres aux personnes âgées.
Critères diagnostiques de la dénutrition

Dénutrition Dénutrition sévère
Perte de poids
-en 1 mois :2:5 % :2: 10%
-en 6 mois :2: 10% :2: 15 %
IMC (kg/m2) <18,5 <17

< 21 <18
Albuminémie (g/L)
avec CRP <15 mg/L < 35 < 30
MNA <17/30
MNA (si miniMNA :2: 11/14, faire MNI global
pour statuer)
En rouge : particularités pour les sujets âgés
En bleu : particularités pour les adu tes jeunes
On remarque ainsi que c'est la perte de poids sur 1 ou 6 mois qui peut définir la dénutrition.
Un seul critère est suffisant pour poser un diagnostic de dénutrition : il n'y a donc pas forcé
ment besoin d'une albuminémie perturbée.
La dénutrition de la personne âgée peut être extrêmement rapide ! Il faut y faire attention
même lors d'hospitalisations courtes.
Recommandations HAS de novembre 2019: Diagnostic de la dénutrition
Voici un tableau mis à jour reprenant les définitions de la dénutrition chez l'adulte et
la personne âgée (> 70 ans) selon la nouvelle recommandation de la HAS. Attention à
bien mettre à jour vos Collèges de Nutrition qui ne sont (déjà !) plus à jour sur ce point
(seuils d'albuminémie, IMC, suppression de la pré-albumine) ! Pour plus d'informations,
je vous invite à consulter la fiche mémo de la HAS : https://www.has-sante.fr/upload/
docs/application/pdf/2019-11 /fiche outil diagnostic denutrition.pdf
267
ECNi 2019
Question 12
Au 48 jour, votre patient arrive à se lever mais l'appui bipodal est douloureux empêchant
la marche et l'appui unipodal à droite est impossible. Une seconde radiographie de hanche
est relue normale.
Parmi les propositions suivantes concernant son état, quelle(s) est (sont) I' (les) affirmation(s)
juste(s) à ce stade?
A. Vous prescrivez une scintigraphie osseuse
B. Vous suspectez une contusion simple
C. Vous recherchez une fracture de branche ilio- ou ischio-pubienne
D. Vous prescrivez une scanographie de bassin et de hanches
E. Vous prescrivez une radiographie du genou droit
Malgré la normalité des radiographies de hanche, le patient a cet appui unipodal droit
impossible qui reste inexpliqué. Une simple contusion ne provoquerait pas une impotence
fonctionnelle totale. En cas de doute, un complément d'exploration par scanner est conseillé
pour rechercher une fracture l'anneau pelvien. C'est aussi indiqué en cas de lésions avérées
à la radiographie.
La douleur initiale se trouvant à la hanche droite, il ne sert à rien de rechercher une lésion
du genou droit qui expliquerait l'impossibilité de l'appui ou de la marche : si le genou était
en cause, il y aurait une douleur au genou ! Ce sont les pathologies de hanche qui peuvent
être projetées au genou, et non l'inverse.
La scintigraphie osseuse est trop précoce après une simple radiographie, on préférera un
examen morphologique et moins coûteux pour explorer davantage.
Question 13
Le scanner a révélé une fracture de la branche ilio-pubienne droite. L'évolution est favorable sous
traitement antalgique et mobilisation précoce active en une semaine. Vous projetez un retour
à domicile.
Quel(s) élément(s) faut-il évaluer avant d'envisager un retour à domicile?
A. Activités de base de la vie quotidienne (échelle ADL)
B. Activités instrumentales de la vie quotidienne (échelle IADL)
C. Évaluation du statut nutritionnel (échelle MNA)
D. Fragilité (critères de Fried)
E. Évaluation de la dépression (Geriatric depression scale)
Ces items font référence à l'évaluation gériatrique standardisée. Celle-ci est une approche
globale et méthodique du patient âgé, à réaliser préférentiellement en dehors d'une situa
tion aiguë. Elle évalue à l'aide d'échelles les dimensions suivantes :
• les fonctions cognitives avec MMSE (Mini Mental State Examination) ;
• l'indépendance fonctionnelle avec ADL (Activities of Daily Living) ou IADL (Instrumental
ADL);
• le risque de chute avec l' appui unipodal et le Timed up and go test ;
• l'état nutritionnel avec MNA (Mini nutritional Assessment) ;
• la confusion mentale avec CAM ( Confusion Assessment Method) ;
• la dépression avec GDS (Geriatric Depression Scale) ;
• le risque d'escarres avec l'échelle de Norton ou de Braden ;
• les comorbidités ;
• la fonction rénale et les adaptations thérapeutiques.
268
Cependant ces outils ne doivent pas devenir un catalogue mais servir à répondre à une
problématique. Ici, on nous demandait précisément lesquels étaient à faire obligatoirement
avant de pouvoir envisager le retour à domicile. On était tenté de tout cocher (c'est d'ail
leurs ce que j'ai fait le jour du concours ) mais les seuls indispensables sont ceux concernant
l'autonomie et ['indépendance fonctionnelle. Les autres évaluations participent à une bonne
gestion du patient mais font référence à des problèmes compatibles avec une prise en charge
à domicile.
Question 14
Vous avez évalué ses activités de base de la vie quotidienne (score ADL). Ouel(s) élément(s)
constitue(nt) ce score ?
A. Sa capacité à faire ses courses sans aides
B. Sa capacité à répondre au téléphone sans aides
C. Sa capacité à utiliser les transports en commun sans aides
D. Sa capacité à manger sans aides
E. Sa capacité à gérer ses médicaments sans aides
Il ne faut pas confondre les items de l'ADL qui font référence aux fonctions les plus basiques,
par opposition aux items de l'IADL, plus complexes.
Évaluation de la dépendance fonctionnelle dans les actes de la vie quotidienne

_,. échelles standardisées validées
ADL ou «de Katz » (Activities IADL ou «de
Grille AGGIR (autonomie
of Dai/y Living = Activités lawton » (Instrumental ADL
Échelle gérontologique groupes
basiques de la vie = Activités instrumentales de
iso-ressource)
quotidienne) la vie quotidienne)
/ 6 points : toilette, WC, / 8 points : téléphone, / 17 points : cohérence,
continence, locomotion, transport, médicaments, orientation, toilette,
habillage, alimentation argent, courses, ména e, habillage, alimentation,
Total des linge (le laver), repos (�e élimination urinaire
points et préparer) et fécale, transfert,
items déplacement à l'intérieur,
déplacement à l'extérieur,
communication à
distance = alerter
• Chaque item côté 1 ; 0,5 • Chaque item côté O ou 1 Évalue l'état fonctionnel
ou 0 • Score allant de O à 5 pour et classe le s et selon 6
j
• Score à 6 = autonomie l'homme et de O à 8 pour niveaux GIR 'aide requis
Cotation
complète la femme (les trois derniers
• Score < 3 = forte items en plus)
dépendance
• Référence dans • La plus utilisée en • Grille administrative pour
la littérature pratique : fait référence l'attribution de I'APA
• Très utile en • Adapté aux personnes (groupes 1 à 4 seulement)
hospitalisation âgées vivant à leur et pour la tarification des
Points • Prédit fortement domicile ; permet de institutions
forts le pronostic en termes dépister les troubles des • Utile dans l'évaluation du
de morbimortalité fonctions exécutives qui coût de la dépendance
peuvent apparaître de et dans l'appréciation de
manière précoce dans les la charge de travail de
démences dégénératives l'équipe
ECNi 2019
Évaluation de la dépendance fonctionnelle dans les actes de la vie quotidienne

- échelles standardisées validées (suite)
ADL ou «de Katz » (Activities IADL ou «de
Grille AGGIR (autonomie
of Dai/y Living = Activités Lawton » (Instrumental ADL
Échelle gérontologique groupes
basiques de la vie = Activités instrumentales de iso·ressource)
quotidienne) la vie quotidienne)
• Ne prend as en compte • Différence de cotation • Non validée sur le plan
dê
certaines épendances entre les hommes et les international
d'origine cognitive femmes • Pas utilisée pour évaluer la
Points
• Besoin d'estimer des • Parfois, la personne dépendance en pratique
faibles activités instrumentales apprécie difficilement ses clinique !
plus élaborées chez sujets capacités réelles
âgés vivant à domicile
Question 15
Vous mesurez son score ADL (activités de base de la vie quotidienne) actuel à 4/6, et son groupe
iso-ressources (GIR) à 4. Ouelle(s) est (sont) I' (les) interprétation(s) juste(s) ?
A. Le score ADL montre qu'il existe une dépendance pour ses activités instrumentales de la vie
quotidienne
B. Le GIR est associé au niveau d'ADL
C. Le score ADL ne permet pas de mesurer la présence d'un trouble cognitif
D. Le trouble cognitif est pris en compte dans la mesure du GIR
E. Il paraît probable qu'il obtienne une aide financière pour ses aides à domicile
Allocation personnalisée pour l'autonomie (APA)

Demande des patients ou de leurs familles auprès du Conseil général
Comment l'obtenir?
(ou Conseil départemental) qui la verse
Quelles sont •Âge> 60 ans
les conditions • GIR là 4
d'attribution? • Résider en France depuis au moins 3 mois
• Il dépend du degré de dépendance, des revenus individuels et du lieu
Quel est le montant de vie (domicile ou établissement)
de l'APA? • Il ne dépend pas de la réton
• Son attribution ne dépen pas de conditions de revenu mais son montant si
• À domicile: auxiliaires de vie, téléalarme, portage des repas, accueil de
Que finance I'APA? jour, aménagement de l'habitat, achat de protections
• En établissement: l'APA est versée directement à l'EHPAD
Les troubles cognitifs ne sont pas pris en compte dans l'ADL, à la différence de la grille
AGGIR ou de l'IADL.
Le GIR du patient étant à 4, il peut bénéficier de l'APA et pourra certainement, une fois
son dossier déposé, obtenir des aides à domicile.
270
Dossier 17
Question 1
Quel(s) élément(s) séméiologique(s) recherchez-vous en faveur d'une cause cardiaque à la dyspnée

chez ce patient ?
A. Toux et expectoration matinales
B. Hippocratisme digital
C. Toux à l'effort et au décubitus
D. Pesanteur de l'hypochondre droit à l'effort
E. Palpitations à l'effort
Le plus caractéristique de l'origine cardiaque est l'apparition ou l'aggravation des symp

tômes (toux, dyspnée) au décubitus (par augmentation du retour veineux pour la même
capacité éjectionnelle) ou à l'qfort (par l'accroissement des besoins circulatoires).
Les palpitations sont la sensation subjective d'une tachycardie ou d'une arythmie. Leur
présence, a fortiori déclenchée par l'effort, traduirait donc un trouble cardiaque.
La distension de la capsule hépatique par surcharge en amont des cavités cardiaques peut
se traduire dans l'insuffisance cardiaque par une hépatalgie d'effort. Ce terme est utile pour
décrire des symptômes à type de pesanteur de l'hypochondre doit (ou de l'épigastre), dont se
plaint le patient. Je rappelle que la cause la plus fréquente d'insuffisance cardiaque droite est
la dysfonction cardiaque gauche. Cette hépatalgie d'effort peut finir par être présente au
repos.
Une toux et des expectorations matinales orienteraient vers une bronchite chronique qui,
associée à une dyspnée, fait évoquer une BPCO.
L'hippocratisme digital couplé à une dyspnée orienterait plutôt vers des causes pulmonaires.
Rappel: L'hippocratisme digital (clubbing en anglais)

• Il associe :
une augmentation de la courbure des ongles dans les sens longitudinal et transversal :
déformation en <1 verre de montre » ;
un élargissement de la dernière phalange : doigts en <1 baguette de tambour ».
• Les causes principales d'hippocratisme digital sont :
pulmonaires ( cancer pulmonaire, DDB, fibrose pulmonaire, mucoviscidose) ;
- extra-pulmonaires (endocardite, cardiopathie congénitale cyanosante, maladie
inflammatoire intestinale, cirrhose, cancer digestij).
• Le mécanisme n'est pas bien connu mais impliquerait les mégacaryocytes. Ceux-ci se
fragmentent normalement en plaquettes lors de leur passage hépatique et splénique, mais
aussi au niveau des capillaires pulmonaires. Si une pathologie aboutit à une déviation
des mégacaryocytes sur leur trajet pulmonaire, ces derniers vont pouvoir emprunter la
circulation systémique et aller s'impacter au niveau de la circulation distale (capillaires
digitaux++ ) et provoquer la libération de facteurs de croissance.
ECNi 2019
Question 2
Le patient vit au 3e étage avec ascenseur. Il ne présente pas de gêne respiratoire pour les gestes
de la vie courante. En revanche, il vous signale une dyspnée à la marche en côte à vitesse normale
(4 km/h).
À quel stade de la NYHA correspond cette description ?
A. 1
B. Il
C. Ill
D. IV
E. Inclassable avec les données disponibles
La marche en côte à 4 km/h correspond à une activité normale pour l'âge.
Classification NYHA (New York Heart Association) validée uniquement pour les pathologies
cardiaques
Aucune limitation d'activité: capacité d'effort normale, pas de symptômes pour les efforts
Classe 1
habituels (uniquement pour les efforts inhabituels)
Limitation d'activité légère à modérée: dyspnée pour des activités normales pour l'âge
Classe Il
(2,; 2 étages)
Limitation d'activité marquée: dyspnée pour des activités inférieures à la normale pour
Classe Ill
l'âge, mais pas au repos (< 2 étages)
Classe IV Limitation au moindre effort (à l'habillage, à la parole) et/ ou repos
! Apprenez bien cette classification et ne la confondez pas avec les stades MRC (échelle du
Medical Research CounciQ utilisée pour les dyspnées chroniques d'origine pneumologique.
Question 3
Le patient présente une dyspnée de stade Il de la NYHA. L'auscultation cardiaque met en

évidence une insuffisance mitrale.
Sur quelle(s) anomalie(s) auscultatoire(s) est fondé ce diagnostic ?
A. Souffle protodiastolique
B. Souffle à renforcement mésosystolique
C. Souffle holosystolique
D. Tonalité râpeuse
E. Abolition de B1
Sémiologie valvulaire à connaître pour l'ECN

Rétrécissement aortique Insuffisance mitrale Insuffisance aortique
• Signes à l'effort++ : • Dyspnée (d'effort, • Dyspnée d'effort
dyspnée, angor, de repos, orthopnée, • Angor d'effort ou de
Signes syncope paroxystique nocturne) repos
fonctionnels • Plus rarement, • OAP • Insuffisance cardiaque
(parfois hémorragie di estive • Asthénie d'effort
�
asymptomatique) par angiodysp asie
grêlique (syndrome de
Heyde)
272
Sémiologie valvulaire à connaître pour l'ECN (suite)

Rétrécissement aortique Insuffisance mitrale Insuffisance aortique
• Maximal au foyer • Siège apexeraxillaire • Maximal au foyer
aortique (2 e EIC droit) (foyer mitral) aortique (2 e EIC droit)
• Renforcement après • Renforcement en • Renforcement penché
diastole longue décubitus latéral gauche en avant en expiration
• Mésosystolique • Holosystolique • Protodiastolique
• Losangique • Rectan ulaire • Triangulaire
J,
Souffle • Rude, rapeux • En jet e va eur, doux, • Doux, humé, aspiratif,
lc
• Irradie aux carotides parfois piau ont lointain
• Irradie aux aisselles • Irradie au bord sternal
sauf en cas de gauche
prolapsus du feuillet
postérieur (bord sternal
gauche)
• Galop présystolique • Frémissement systolique Souffle systolique
(84) : systole auriculaire à l'apex d'accompagnement
à la fin du remplissage • Diminution du 81 fréquent
d'un VG peu compliant
Autres signes
• Frémissement à la
palpation du foyer
aortique penché en
avant
• Symptomatique • Galop protocliastolique • Symptomatique
• Diminution d'intensité (83) : augmentation • Galop protodiastolique
• Intensité maximale en de la pression (83)
télés stoli ue auriculaire gauche • Pistol shot
� d
• Abo ition u 82 ou une dysfonction mésosystoli ue
• PA pincée stolique du VG, lors • Roulement &iastolique
de
• Signes fonctionnels e la phase initiale de Flint (sténose mitrale
rapide de remplissage fonctionnelle)
ventriculaire, crépitants • IM par dilatation
Facteurs de • Éclat du 82 au foyer • Hyperpulsatilité,
gravité pulmonaire (HTP) au mentation de la PA
• Roulement di ffé'rentielle
mésodiastolique
• Souffle d'insuffisance
tricuspide par HTP avec
retentissement sur les
cavités droites
Éréthisme : élargissement du choc de pointe avec déviation à gauche (dilatation
VG)
Un souille à renforcement mésosystolique et rapeux évoque un retreossement aortique,

tandis qu'un souille protodiastolique est caractéristique d'un souille d'insuffisance aortique.
L'abolition de B1 est plus litigieuse car, lors de l'insuffisance mitrale, il est décrit un assour
dissement du B1 masqué par le souille. Mais cette notion est cachée dans un autre chapitre
du référentiel et ce n'est a priori pas une abolition totale, donc je ne pense pas qu'il fallait
cocher.
ECNi 2019
Question 4
Le médecin généraliste dirige le patient vers une consultation de cardiologie. En attente de son
rendez-vous, le patient est admis aux urgences pour une dyspnée aiguë.
Le médecin urgentiste évoque un œdème aigu du poumon (OAP) cardiogénique.
Quel est le principal argument séméiologique pour ce diagnostic ?
A. Désaturation en oxygène (Sp0 2 )
B. Foyer de râles crépitants
C. Intolérance complète au décubitus dorsal
D. Oppression thoracique
E. Turgescence jugulaire
L'OAP résulte d'une inondation alvéolaire par un transudat (d'abord interstitiel puis alvéo
laire) en raison d'une augmentation de la pression capillaire pulmonaire > 28 mmHg en
cas d'insuffisance cardiaque gauche. La clinique est celle d'une détresse respiratoire aiguë de
repos avec:
• polypnée, orthopnée ;
• sueurs, anxiété, cyanose ;
• grésillement laryngé, toux avec expectoration mousseuse saumonée ;
• à l'auscultation: marée montante de râles crépitants humides, sibilants possibles.
L'orthopnée est l'argument primordial pour une insuffisance cardiaque gauche. La dyspnée
en position couchée est améliorée par la position semi-assise du fait de la diminution du
retour veineux et, par conséquent, de la précharge.
Des crépitants en foyer orientent vers une condensation alvéolaire, notamment une
pneumopathie.
Oppression thoracique et désaturation ne sont certainement pas spécifiques et peuvent
accompagner toute dyspnée (causes pulmonaires [asthme par exemple pour l'oppression]
ou cardiaques).
La turgescence jugulaire est un signe d'insuffisance cardiaque droite.
Question 5
L'examen clinique retrouve des râles crépitants bilatéraux remontant à mi-champ. Les analyses
biologiques de routine (numération sanguine, plaquettes, ionogramme sanguin, urée et
créatininémie) ont été prélevées et vous êtes en attente des résultats.
Ouel(s) est (sont) I' (les) examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) avant de débuter le
traitement ?
A. Électrocardiogramme
B. Dosage du BNP ou du NT-proBNP
C. Dosage des D-dimères
D. Angio-TDM pulmonaire
E. Échocardiographie
274
Examens complémentaires devant un OAP

• Radiogr hie pulmonaire
i
• Dosage e BNP : non indispensable, utile si mécanisme incertain de la
dyspnée pour orienter vers l'étiolo e cardiaque. Mais en aigu, on préfère utiliser
t
l'ETT directement. Cela permet d'é iminer une insuffisance cardiaque en cas de
Examens dyspnée aiguë (BNP < 100 ou NTproBNP < 300). Dans certaines situations, le BNP
diagnostiques est peu élevé : OAP flash, obésité, IC droite aiguë, IC terminale, etc. On pourra
utiliser sa décroissance pour suivre l'évolution sous traitement
• ETT en urgence uniquement si OAP avec signes de gravité ou sans cause évidente.
Sinon, au décours systématiquement après stabilisation (dans les 48 h), cela permet
d'évaluer les pressions et de rechercher une cause favorisante
• Gaz du sang en urgence devant la DRA : shunt (hypoxémie, hypocapnie, alcalose

Examens de respiratoire car polypnée). SI hypoxie, normo-/hypercapnie ou acidose, c'est un
retentissement épuisement respiratoire
• Biologie : fonction rénale et hépatique
Examens • ECG
étiologiques • Troponine
Parmi les examens proposés ici, seul l'ECG était à réaliser en urgence. En effet, il faut
dépister la survenue d'un infarctus du myocarde devant le terrain aux multiples facteurs
de risque cardiovasculaire (dont le diabète, source d'ischémie silencieuse) et d'une fibril
lation auriculaire (insuffisance mitrale connue pour en causer par dilatation de l'OG), qui
demandent des traitements étiologiques spécifiques.
Les D-dimères n'ont pas leur place car on ne cherche pas à étayer l'hypothèse d'une embolie
pulmonaire, de même concernant l'angioscanner.
Question 6
Une radiographie thoracique

est réalisée.
Ouelle(s) anomalie(s) présente(s)
sur ce cliché est (sont) en faveur Redistribution
du diagnostic d'insuffisance vasculaire vers
cardiaque? les sommets
A. Cardiomégalie aspect Aou des gro
B. Épanchement pleural droit vaisseaux hilaires
C. Redistribution vasculaire
images
aux bases réticulonoduloires
D. Lignes de Kerley
E. Épanchement péricardique lignes de Kerley 8
Cul de soc pleural

droit émoussé
La cardiomégalie est ici assez franche avec un index cardiothoracique bien supérieur à 0,5.
ECNi 2019
À noter qu'il faut normalement éviter de se prononcer en cas de radiographie prise en

position couchée (absence de bulle à air gastrique) car cela élargit artificiellement le
médiastin.
Le cul-de-sac pleural droit émoussé et l'hémi-diaphragme droit effacé en regard du cœur

(signe de la silhouette) soutiennent la présence d'un épanchement pleural droit de faible
abondance.
Les lignes de Kerley sont dues à une atteinte de l'interstitium interlobulaire. Les lignes de
Kerley des bases (Kerley B) sont horizontales, longues de 1 cm environ et siègent dans
les parties latérales périphériques des bases pulmonaires (la périphérie du parenchyme est
normalement indemne de toute opacité).
La redistribution vasculaire est au contraire des bases vers les sommets et est bien visible sur
cette radiographie.
On ne visualise pas d'épanchement péricardique franc sur cette radiographie (l'arc moyen
gauche est encore concave), et il n'y en a classiquement pas dans les OAP donc on ne
cherche pas à le cocher à moins que ce soit évident à l'imagerie.
Rappel : Les signes radiologiques d'insuffisance cardiaque

• Cardiomégalie (mais peut être absente si IC diastolique sans dilatation).
• Stase pulmonaire avec, dans l'ordre :
redistribution vasculaire des bases aux sommets ;
œdème interstitiel avec lignes B de Kerley, aspect flou des gros vaisseaux hilaires,
images réticulonodulaires prédominant aux bases ;
œdème alvéolaire (opacités floconneuses à contours flous, hilifuges, le plus souvent
bilatérales).
• Épanchements pleuraux uni- ou bilatéraux, mais prédominant à droite (davantage de
plèvre !).
Question 7
L'électrocardiogramme ne montre pas d'argument en faveur d'un syndrome coronaire aigu.

La présence d'une orthopnée, de râles sous-crépitants diffus à mi-hauteur des champs
pulmonaires avec un syndrome alvéolaire radiologique bilatéral a suffi au diagnostic d'œdème
aigu pulmonaire. La pression artérielle est à 140/90 mmHg, la fréquence cardiaque est à
110 battements/min, il n'y a pas de marbrures ni de refroidissement des extrémités. Un
traitement par furosémide et une oxygénothérapie sont débutés.
Ouel(s) est (sont) le(s) traitement(s) complémentaire(s) à prescrire en urgence ?
A. Dérivés nitrés en perfusion intraveineuse à la seringue électrique
B. Dobutamine en perfusion intraveineuse à la seringue électrique
C. Bisoprolol per os à petite dose
D. Héparine non fractionnée en intraveineux pour un TCA à 2,5 x le témoin
E. Perfusion de sérum salé isotonique 1 Uj
Le traitement symptomatique de l'OAP aux urgences se compose des éléments suivants :

• mise le patient en position assise ;
• poser une voie veineuse périphérique avec G5 ;
276
• monitoring ;
• oxygénothérapie par masque ou sonde nasale pour SpO2 > 90 %. À noter que la VNI
en CPAP peut être débutée dès le début de la prise en charge (dans le camion SAMU
ou aux urgences) en cas d'OAP grave (FR> 25, SpO2 < 90 %, hypercapnie, surtout si
terrain BPCO) ;
• furosémide IV 1 mg/kg à adapter ensuite selon la diurèse. Cela a un effet vasodilatateur
veineux en voie IV qui diminue la précharge ;
• dérivés nitrés IVSE (dinitrate d'isorbide) 1 mg/h si PAS> 100 mmHg (car risque d'hy
potension) à adapter selon la pression artérielle. Ils agissent par vasodilatation veineuse ce
qui diminue la précharge ++ et donc la congestion pulmonaire. À de fortes doses, ils ont
un effet vasodilatateur artériel qui diminue la post-charge en faisant chuter la pression
artérielle. De plus, ils diminuent les besoins en 0 2 du myocarde ;
• anticoagulation préventive par HBPM systématique : 0,4 mL/j en SC (car une décom
pensation cardiorespiratoire avec immobilisation est un facteur de risque de maladie
thromboembolique veineuse).
La dobutamine n'est indiquée qu'en cas de choc cardiogénique.
Les bêtabloquants ne s'introduisent jamais en aigu car ils sont inotropes négatifs et risquent
d'aggraver la situation. En revanche, si le patient est déjà sous bêtabloquants, il n'est néces
saire de les arrêter qu'en cas d'OAP sévère (Killip � 3) ou de choc cardiogénique.
Une anticoagulation par HNF avec un objectif de TCA à 2,5 correspond à une dose
curative (hypocoagulante) et non pas à une simple prophylaxie. Je vous rappelle que la
surveillance de l'efficacité des HNF est nécessaire à dose curative uniquement du fait de
l'importante variabilité interindividuelle. Les deux moyens sont la mesure du TCA (cible
2-3), ou l'activité anti-Xa = héparinémie (cible entre 0,3 et 0,7 UI).
La perfusion de NaCl est contre-indiquée car le patient est déjà ici en surcharge sodée (hype
rhydratation extracellulaire).
Question 8
La réponse au traitement
est rapidement favorable.
Un électrocardiogramme
est à nouveau enregistré.
Quelle est l'interprétation
de cet électrocardiogramme ?
normal
B. Séquelle d'infarctus
du myocarde
C. Bloc complet de branche
..
droite
D. Rythme sinusal
E. Hémibloc (bloc
fasciculaire) postérieur
gauche
277
ECNi 2019
Interprétons cet ECG de manière systématique

75 bpm (300/espace RR)
Rythme sinusal régulier (une onde P avant chaque QRS et un QRS après chaque
onde P, avec une onde P positive en D2)
• Le QRS en Dl est positif donc l'axe est entre -90 et +90 °
°
• Le QRS en aVF est négatif donc l'axe est entre -180 et 0
° °
• Au total, on est donc entre -90 et 0
°
• Pour définir ensuite si l'axe est pathologique car hypergauche (avant -30 ) ou
°
normal (entre -30 et 0 ), on regarde le QRS en D2 : ici, il est majoritairement positif
° °
donc l'axe est entre -30 et 0
• Espace PP régulier, sans allongement de l'intervalle, sans onde P non conduite :
pas de BSA
• PR à 200 ms (soit à la limite entre normalité et BAVl)
• QRS à 120 ms: longueur à la limite d'un bloc de branche complet. Ici, l'axe
normal gauche, l'aspect QS en aVR, rS en Vl et les anomalies de repolarisation
(sus-décalage ST minime à droite, ondes T négatives en latéral) sont des signes de
bloc de branche gauche
Absente car indice de Sokolov RV5 + SVl (< 35 mm)
Recherche d'anomalies systématisées :

• ondes Q de nécrose (larges: > 40 ms et profonde: > 2 mm ou l /3 du QRS) en
D111 et aVF c'est-à-dire en territoire inférieur: c'était vraiment l'anomalie à ne pas
manquer sur cet ECG
• ondes T négatives : en D1, aVL, V5 et V6 (territoire latéral), elles peuvent s'intégrer
dans les troubles de repolarisation dus à un bloc de branche gauche (le fait que
ce soit un autre territoire que les ondes Q plaide en faveur) ou à une ischémie
latérale.
• sus-décalage ST léger en Vl, V2, V3 : sont aussi expliqués par le bloc de branche
gauche
Question 9
Une échocardiographie est effectuée dont les résultats sont les suivants
- dilatation du ventricule gauche avec altération de la fraction d'éjection à 30 % ;
- akinésie de la paroi inférieure avec hypokinésie de la paroi latérale du ventricule gauche;
- dilatation de l'atrium gauche et du ventricule droit;
- élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche;
- fuite mitrale modérée (grade 11) de mécanisme restrictif associé à une dilatation de l'anneau
mitral.
On estime que la pression artérielle pulmonaire systolique est élevée.
Ouel(s) est (sont) I' (les) apport(s) de cette échocardiographie concernant le diagnostic ?
A. L'insuffisance mitrale est de cause ischémique
B. Le patient a présenté un infarctus du myocarde passé inaperçu
C. Le tableau actuel d'insuffisance cardiaque est dû à une cardiopathie ischémique
D. Le tableau actuel d'insuffisance cardiaque est de cause valvulaire
E. Le patient a présenté une embolie pulmonaire
278
L'ETT met en évidence:

• une insuffisance cardiaque systolique car à FEVG altérée(< 40 %) ;
• une akinésie inférieure et une hypokinésie latérale du VG: anomalie orientant vers l'étio
logie de cette insuffisance cardiaque et anomalie cinétique dans les territoires présentant
des signes ischémiques à l'ECG);
• une dilatation de l'OG et du VD et l'élévation des pressions de remplissage et de la PAPS
qui sont en lien avec la diminution de la FEVG (congestion en amont);
• une insuffisance mitrale :
de mécanisme restrictif (type III de la classification de Carpentier : une valvule au
moins reste sous le plan de l'anneau.). Ce type peut être dû à un RAA ou à une
ischémie par .fibrose du pilier ou par akinésie de la paroi inférieure,
avec une part liée à la dilatation de l'anneau en raison de l'insuffisance cardiaque par
dilatation du ventricule et de l'oreillette. Il s'agit d'une IMfonctionnelle faisant partie
des types I de Carpentier, où le jeu valvulaire est normal et où les valvules restent dans
le plan de l'anneau mais se trouvent trop écartées pour être étanches en systole.
L'insuffisance mitrale restrictive est de grade modéré et ne peut donc pas expliquer le
tableau clinique et échographique. Ici, on attribue l'altération d'une FEVG à une cardio
pathie ischémique de par :
• de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires (homme > 50 ans, HTA, tabac
sevré < 3 ans, diabète, dyslipidémie). Le diabète est une cause d'ischémie silencieuse par
micro-angiopathie;
• les séquelles ischémiques à l'ECG, témoignant d'un infarctus ST+ passé inaperçu. Je vous
rappelle qu'un infarctus non ST+ (c'est-à-dire non transmural) ne cause pas d'onde Q
de nécrose;
• une akinésie inférieure et une hypokinésie latérale, à l'ETT.
Question 10
Il s'agit d'une cardiopathie ischémique avec fuite mitrale secondaire à un infarctus du myocarde
inférieur passé inaperçu, compliquée d'une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée.
Parmi les décisions suivantes laquelle est, à ce stade, la plus importante pour ce patient ?
A. Confirmation de l'hypertension pulmonaire par cathétérisme droit
B. Recherche de viabilité et d'ischémie myocardique du ventricule gauche
C. Analyse de la possibilité de chirurgie de plastie mitrale
D. Bilan pré-transplantation cardiaque
E. Épreuve d'effort métabolique (avec analyse des gaz et calcul de V02)
Lorsqu'un infarctus du myocarde est vu tardivement, il faut absolument rechercher une viabi
lité pour voir s'il y a un intérêt à revasculariser les territoires occlus. On se sert tout d'abord
de l'ETT:
Viable : coronarographie pour revascularisation
On a besoin d'un test de viabilité: scintigraphie de perfusion, échographie

à la dobutamine, IRM, PETscan. Si le test de viabilité montre du myocarde
viable, il s'agit d'une hibernation et il est encore temps de revasculariser.
ECNi 2019
Réparer la valve mitrale n'a pas d'intérêt car les feuillets en eux-mêmes sont intacts : une
partie de l'insuffisance mitrale est conséquente à la surcharge de l'insuffisance cardiaque, et
l'autre à l'ischémie myocardique.
Question 11
La recherche d'une ischémie myocardique est positive dans le territoire antéro-septal et amène
à la réalisation d'une coronarographie. Cet examen met en évidence une sténose critique de
l'artère coronaire interventriculaire antérieure qui est traitée par angioplastie (intervention
coronaire percutanée) et pose d'une endoprothèse (stent).
Quelle(s) est (sont) l'(les) adaptation(s) thérapeutique(s) à effectuer avant le retour à domicile ?
A. Introduire un inhibiteur calcique bradycardisant (diltiazem ou vérapamil)
B. Mettre en place un traitement triple antithrombotique (du type aspirine+ apixaban+
clopidogrel par ex.)
C. Associer ezetimibe à la rosuvastatine
D. Introduire un bêta bloqueur per os à doses progressives
E. Prescrire une réadaptation cardiaque
Le patient présente une atteinte coronarienne significative. Il doit donc bénéficier du trai
tement <1 BASIC »
• Bêtabloquant jusqu'à dose maximale tolérée :
diminue la consommation en 0 2 (baisse FC, PA, inotrope -),
diminue le remodelage en cardiopathie dilatée (loi de Starling),
augmente significativement la survie après la survenue d'un infarctus du myocarde,
peut entraîner une amélioration de la FEVG après quelques mois de traitement;
• Aspirine;
• Statines;
• IEC jusqu'à dose maximale tolérée :
diminue les résistances vasculaires et systémiques,
diminue la post-charge (vasodilatation artérielle). Pour rappel, !'angiotensine II
vasoconstricte,
diminue aussi le remodelage ventriculaire;
• Correction des facteurs de risque cardiovasculaires.
Ce traitement doit également être couplé à celui de l'insuffisance cardiaque, bien que celle-ci
puisse s'améliorer après la revascularisation. Le premier palier comporte bêtabloquants +
IEC (ou ARAII à défaut) à dose maximale tolérée, et du furosémide en cas de congestion
clinique.
! Les inhibiteurs calciques NON SÉLECTIFS ou bradycardisants (diltiazem ou

vérapamil) agissent autant au niveau cardiaque qu'au niveau vasculaire (contrai
rement aux inhibiteurs calciques dihydropyridines qui ont un tropisme
uniquement vasculaire). Par leur effet chronotrope et dromotrope négatifs, ils
peuvent être à l'origine d'une bradycardie et de troubles conductifs et sont donc
strictement contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée
(mais autorisés pour les insuffisances cardiaques diastoliques).
280
Par ailleurs, le patient a subi une implantation de stent coronaire, très probablement actif,
qui nécessite une double anti-agrégation plaquettaire :
• en cas d'angor stable, au moins 6 mois ;
• en cas de SCA, au moins 12 mois.
• Il n'y a pas d'indication ici à une anticoagulation.
Le patient avait déjà une dyslipidémie traitée par statines. Il faut donc en premier lieu s'as
surer du bon contrôle de ce facteur de risque par une exploration des anomalies lipidiques. Si
par la suite on désire intensifier le traitement, il est possible d'augmenter la dose de la statine
ou bien d'ajouter de l'ézetimibe à la statine.
La réadaptation cardiaque est recommandée après tout infarctus du myocarde, et également
dans le cadre de l'insuffisance cardiaque symptomatique (à partir de NYHA II), avec des
séances quotidiennes courtes.
Question 12
Le patient quitte l'hôpital avec le traitement suivant : carvedilol, énalapril, aspirine, prasugrel,
rosuvastatine, furosemide, sels de potassium et metformine. Il est revu périodiquement pour
majorer progressivement les doses de carvedilol et d'énalapril jusqu'aux doses cibles. Quatre
mois après la revascularisation, il est toujours dyspnéique à l'effort au stade Il de la NYHA. Il
décrit un premier épisode de perte de connaissance brève à la montée d'un escalier, 30 min après
la prise de son traitement. La recherche d'hypotension artérielle orthostatique est négative.
L'électrocardiogramme n'est pas modifié.
L'échocardiographie montre la persistance d'une dysfonction systolique avec une fraction
d'éjection du ventricule gauche stationnaire à 30 %, la fuite mitrale n'a pas évolué et reste
modérée (grade 11).
Quelle(s) est (sont) I' (les) adaptation(s) thérapeutique(s) à effectuer pour prendre en charge
l'insuffisance cardiaque et ses conséquences ?
A. Introduire un antagoniste des récepteurs aux minéralo-corticoîdes
B. Implanter un défibrillateur
C. Réduire les posologies de l'énalapril et du carvedilol
D. Mettre en place une resynchronisation ventriculaire par stimulateur biventriculaire
E. Proscrire la consommation excessive d'alcool
Ce patient est encore dyspnéique sous IEC et BB à dose maximale tolérée avec une
FEVG s 35 %. Il faut donc intensifier le traitement avec un antagoniste des récepteurs
minéralo-corticoïdes (spironolactone ou éplérénone). Celui-ci réduit le risque de décès et
d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
De plus, il conserve une FEVG � 35 % symptomatique sur cardiopathie ischémique à
6 semaines de la revascularisation. Il y a donc une indication à mettre en place un dift
brillateur automatique implantable pour prévenir les troubles du rythme ventriculaire. Par
ailleurs, la perte de connaissance brève lors d'un effort (montée des escaliers) fait évoquer
une syncope d'origine cardiaque, probablement un trouble du rythme ventriculaire : on est
donc sur de la prévention secondaire.
La resynchronisation serait discutable. Elle est indiquée lorsque la largeur des QRS dépasse
120-130 ms (les deux seuils peuvent être retrouvés dans les référentiels) : le bloc de branche
diminue alors l'efficacité de la systole. En revanche ici, la durée des QRS était limite, et le
patient n'avait pas encore atteint le palier de traitement précédent (ajout de l'antagoniste des
récepteurs). Il était donc trop tôt pour l'envisager.
ECNi 2019
Traitements de l'insuffisance cardiaque chronique à FEVG diminuée

Toujours Indications des DAI:
• en prévention primaire : IC
Bêtabloquant+ IEC {ou ARAII si intolérance) aux symptomatique (NYHA Il, Ill,
doses maximales tolérées
IV} avec FEVG s 35% :
Si encore symptomatique et FEVG s 35 % - après 6 semaines si sur
cardiopathie ischémique
+ antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes après revascularisation ou
Si encore symptomatique et FEVG s 35 % infarctus
- après 3 mois de traitement
Rythme Si sympto- médical si sur cardiopathie
Rythme sinusal et matique:
BNP élevé sinusal mais non ischémique
FC,, 70 bpm diurétiques • En prévention secondaire :
QRS,, 120 ms
de l'anse rès arrêt cardiaque
Remplacer Resynchronisation + ivabradine (+/- °l
i iopathique ou troubles
IEC par ventriculaire thiazidique) du rythme ventriculaires
6triple
sacubitril/ ar stimulateur à dose symptomatiques (fibrillation
valsarton iventriculaire = minimale ventriculaire ou tachycardie
(Entresto®) chambre efficace ventriculaire mal tolérée,
(OD, VD, VG) ou sans étiologie réversible
un défibrillateur (telle d'une !skaliémie ou
si indication un infarctus u myocarde) :
complémentaire les troubles du rythme à la
La digoxine est indiquée en cas de fibrillation phase aiguë de l'IDM ne
auriculaire à tous les stades d'insuffisance cardia e demandent pas la pose d'un
�r DAI)
et lorsque le patient reste symptomatique en plus e
la quadrithérapie de base
• Greffe cardiaque: en dernier recours pour une IC sévère (FEVG < 20-25 %) invalidante de mauvais
pronostic après échec des autres traitements (1 re cause de greffe : cardiomyopathie dilatée ;
2e cause : cardiopathie ischémique) et en l'absence de contre-indications : âge> 65 ans, non
compliance prévisible, maladie systémique grave, résistances pulmonaires élevées> 5 UW.
• Système d'assistonce ventriculaire :
- en attente de greffe : ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle) type lmpella® ;
- traitement définitif si le patient ne relève pas de la greffe : assistance circulatoire mécanique
{mono- ou biventriculaire) type Heartmate® .
IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion ; ARAII : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine Il ;
DAI : défibrillateur automatique implantable.
Question 13
Quelques mois plus tard le patient présente une douleur brutale, intense au niveau du membre
inférieur droit qui le réveille à 6 h du matin. Il vous consulte à midi. La douleur est intolérable
agitant le patient, le pied est livide et froid avec une impotence fonctionnelle. Vous ne retrouvez
au niveau du membre inférieur droit que le pouls fémoral. Vous observez un discret oedème
bilatéral périmalléolaire, prenant le godet. La sensibilité cutanée est diminuée du côté droit du
genou au pied. La palpation du mollet est douloureuse.
Quel est le diagnostic à évoquer chez ce patient ?
A. Crise de goutte
B. Thrombose veineuse profonde du membre inférieur
C. Sciatique paralysante
D. Embolie de cristaux de cholestérol
E. Ischémie aiguë du membre inférieur
282
Les signes d'ischémie aiguë de membre sont

• une douleur brutale (surtout si embolique, parfois quelques heures dans la forme subaiguë),
intense, à type de « broiement » ;
• une impotence fonctionnelle du membre ;
• une insuffisance artérielle : membre blanc, froid, cyanosé, avec augmentation de TRC ;
• des veines superficielles collabées ;
• une abolition des pouls en aval.
Question 14
Devant ce tableau clinique brutal vous retenez la survenue d'une ischémie aiguë de membre.
Quel(s) en est (sont) le(s) signe(s) de gravité?
A. La présence d'un œdème
B. La présence d'un déficit sensitif et moteur
C. La douleur à la pression des masses musculaires
D. Un long délai de prise en charge
E. Le niveau d'obstruction artérielle
Les signes de gravité d'une ischémie aiguë de membre sont

• une douleur à la palpation des masses musculaires (signe rhabdomyolyse) ;
• des signes neurologiques (déficit sensitivomoteur, paresthésies [notamment nerf fibulaire
commun, impossible de relever le pied]) ;
• un délai de prise en charge de plus de 6 h ;
• des signes cutanés (phlyctènes, rigidité musculaire, rétraction des fléchisseurs) ;
• des signes de choc (marbrures, collapsus).
Les signes cutanés et les signes de choc témoignent d'une ischémie dépassée et imposent
l'amputation en première intention pour sauver le patient. Le niveau d'obstruction arté
rielle n'est pas cité comme facteur de gravité dans les référentiels. Cependant, il me paraît
logique de cocher cette proposition car les troubles hydro-électrolytiques et la perte fonc
tionnelle en cas d'amputation seront d'autant plus importants que la masse musculaire non
vascularisée est grande.
Question 15
Quel examen complémentaire à visée diagnostique proposez-vous chez ce patient avant de le

confier à l'équipe chirurgicale?
A. Aucun examen complémentaire
B. Angio-TDM (scanner)
C. Artériographie
D. Angio-lRM
E. Échographie-Doppler
Le diagnostic d'une ischémie aiguë de membre est clinique et aucun examen ne doit retarder
la prise en charge médico-chirurgicale. Une artériographie sera réalisée au bloc en peropéra
toire, sans échographie préalable.
ECNi 2019
Question 16
L'équipe chirurgicale va prendre immédiatement en charge le patient pour réaliser une

revascularisation en urgence.
Quelle(s) est (sont) la (les) modalité(s) de prise en charge à mettre immédiatement en place ?
A. Surélévation des membres inférieurs
B. Héparine non fractionnée à la seringue électrique après un bolus intraveineux
C. Antalgique de palier 3
D. Protection du membre en évitant les points de compression
E. Traitement vasodilatateur artériel par voie intraveineuse
Traitement d'une ischémie aiguë de membre

• Anticoagulation curative: HNF (plus rapide et plus simple à gérer en
périopératoire) en bolus 50 Ul/kg IVD puis 500 Ul/kg/24 h en IVSE
pour TCA=2-3
Traitement médicamenteux • Antalgique: niveau 3 d'emblée
• Nursing immédiat du membre:
(en urgence dès le
- protection mousse ou coton
diagnostic avant le - position légèrement déciive
traitement chirurgical) - éviction de tout traumatisme, éviter la compression et proscrire tout
adhésif
• Vasoactifs par IV: pouvant être associés sans preuve formelle de leur
intérêt
• = revascularisation +++, avec artériographie pré-, per-, et
post-revascularisation:
- ischémie sur artères saines : embolectomie rétrograde à la sonde de
Fogarty sous contrôle angiographique sous ALR, voie fémorale et
sous contrôle scopique
- ischémie sur artères pathologiques. Plusieurs options:
• techniques endovasculaires (thrombo-aspiration, recanalisation,
angioplasties, thrombolyse in situ (contre-indiquée si ischémie
Traitement chirurgical sensitivomotrice car délai d'action trop long] : injection de rt-PA
dans le thrombus)
• et/ou techniques conventionnelles (pontage, endartériectomie)
• Lorsque l'ischémie est dépassée (rigidité musculaire, phlyctène,
marbrures cutanée) : amputation d'emblée
• En cas de revascularisation tardive ou de thrombose aortoiliaque,
discuter un lavage du membre pour prévenir le syndrome de
revascularisation
• En cas de revascularisation tardive, discuter une aponévrotomie jambière
Traitement d'une ischémie aiguë de membre (suite)

• Hydratation importante par NaCI 0,9 % (lutter contre IRA)
• En prévention d'une acidose métabolique ou en cas d'acidose:
Syndrome bicarbonates IVL (progressif)
de • En cas d'hyperkaliémie: gluconate de calcium, insuline-G 10,
reperfusion nébulisation B2+, résines échangeuses d'ions, voire dialyse rénale,
lavage de membre au sérum physiologique
Traitement
• Respecter l'hypocalcémie
des
complications • Dû à l'œdème de revascularisation qui est toujours important
Syndrome • 1e r signe: anesthésie de la 1 re commissure
des loges • Palpation des loges musculaires en postopératoire immédiat -
indication large de l'aponévrotomie de décharge
Amputation Parfois nécessaire malgré la revascularisation si nécrose irréversible ou
du membre syndrome de revascularisation non jugulable
284
Question 17
Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) auquel (auxquels) est exposé le patient du fait de la survenue de
cette ischémie aiguë ?
A. Hypokaliémie
B. Acidose métabolique
C. Insuffisance rénale aiguë
D. Troubles du rythme cardiaque
E. Insuffisance hépatique aiguë
Les éléments de ce QCM font référence au syndrome de revascularisation. En effet, lors de

la levée d'obstacle, les produits d'ischémie se libèrent brutalement dans la circulation géné
rale, entraînant :
• acidose métabolique (les cellules ayant été obligées de fonctionner en anaérobies avec
production de lactates) ;
• myoglobinémie, myoglobinurie (par rhabdomyolyse) ;
• hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperphosphorémie (relargage du contenu intracellulaire) ;
• hypocalcémie (entrée massive de calcium dans les muscles lésés) ;
• risque de CIVD ;
• élévation de la créatininémie : IRA (NTA à cause de la précipitation intratubulaire distale
de la myoglobine avec la protéine de Tamm-Horsfall, de sa toxicité directe en milieu
acide, des pdC utilisés en artériographie ou d'un défaut de perfusion rénale par éventuel
choc associé) ;
• plus rarement, choc hypovolémique (exsudation) ou infectieux (colonisation des muscles
nécrosés).
Ces troubles ioniques sont bien sûr à risque de troubles du rythme cardiaque. L'hypocalcémie
notamment provoque un élargissement du QT pouvant se compliquer de BAV, TV, FV.
L'hyperkaliémie provoque davantage des troubles de conduction, mais peut s'associer à
des troubles du rythme ventriculaire en cas d'association à une ischémie myocardique, une
hypocalcémie, une hypothermie, une acidose sévère, une intoxication digitalique ou une
stimulation vagale importante.
L'ischémie aiguë de membre ne provoque pas d'insuffisance hépatique aiguë.
Dossier 18
Question 1
Quels sont les diagnostics à évoquer devant une dysphonie (une ou plusieurs réponses attendues)
chez ce patient ?
A. Polype des plis vocaux (cordes vocales)
B. Nodule intracordal
C. Cancer des plis vocaux (cordes vocales)
D. Immobilité laryngée unilatérale
E. Cancer de l'oropharynx
Devant une dysphonie de plus de 3 semaines chez un homme fumeur de plus de 45 ans, il
faut en tout premier lieu craindre un cancer du larynx. Le tabac en est la première cause et
la dysphonie est un signe d'appel précoce.
On peut également évoquer une immobilité laryngée unilatérale, qui peut être due à de
nombreuses causes
• blocage articulaire par cancer laryngé ou de l'hypopharynx (sinus piriforme), luxation de
l'arythénoïde, polyarthrite rhumatoïde ;
• atteinte des voies motrices (X paire crânienne et récurrent) : traumatisme chirurgical,
envahissement tumoral (cancer thyroïdien, pulmonaire, œsophage), neuropathies péri
phériques et centrales, causes cardiaques. Devant le terrain d'un homme âgé fumeur, il
ne faudrait notamment ne pas passer à côté d'un cancer pulmonaire si l'examen met en
évidence une immobilité d'un pli vocal ;
• cause idiopathique.
Les polypes ou œdèmes de Reinke sont des lésions inflammatoires des 2/3 antérieurs des CV
liées à la conjonction du forçage vocal et souvent du tabac. Elles sont considérées suspectes de
malignité si elles sont concomitantes d'un tabagisme : il faudra alors en réaliser !'exérèse.
Les nodules sont des lésions bénignes cornées sur le tiers moyen des CV donnant une voix
rauque et survenant sur un terrain de surmenage vocal. Bien que donnant une dysphonie,
je ne l'ai pas cochée car ce n'est pas à évoquer en première intention chez un patient âgé
tabagique.
Un cancer de l'oropharynx (amygdale, base de langue, voile du palais) est« trop haut situé»
pour se manifester par une dysphonie. Les symptômes points d'appel sont plutôt une gêne
oropharyngée, une dysphagie haute, une otalgie réflexe, une angine atypique, voire des
réflexes nauséeux incoercibles. Effectivement, si la tumeur progresse jusqu'à envahir la base
du crâne il peut se produire une paralysie du X mais je ne pense pas qu'il ait fallu aller aussi
loin pour répondre à ce QCM.
286
Question 2
Parmi les facteurs de risques suivants, quels sont ceux qui favorisent le développement du cancer
des plis vocaux (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Intoxication éthylique isolée
B. Intoxication éthylo-tabagique
C. Intoxication tabagique isolée
D. Infection à Human Papilloma Virus
E. Infection à Epstein Barr Virus
Facteurs de risque des principaux cancers des VADS

Princi palecause Autres
Irritation chronique, état carentiel, IS, Bétel,
Cavité buccale
lésions précancéreuses
Oropharynx Terrain alcoolo-tabagique
HPV (30 % des cas)
Hypopharynx
Pour le larynx, l'akool n'est Laryngite chronique, amiante, nickel,
Larynx quecofaclèur aggravantdu chrome, fer RGO
tabac
Cavum = nasopharynx EBV, ethnie ++ Formaldéhyde (MP)
Bois Amiante, nickel, chrome, nitrosamines,
Ethmoïde
goudrons, cuir
Pour répondre à ce QCM, il fallait se souvenir que l'alcool seul n'est pas unfacteur de risque
de cancer du larynx mais qu'il potentialise le risque lié à une intoxication tabagique.
Question 3
Le patient est vu en consultation d'ORL. Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui
permettent d'évoquer le diagnostic de cancer du larynx lors d'une consultation ORL (une ou
plusieurs réponses attendues) ?
A. Analyse vocale acoustique
B. Fibroscopie laryngée
C. Laryngoscopie indirecte
D. Vidéostroboscopie laryngée
E. Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures
En consultation 2 examens permettent de visualiser l'aspect des cordes vocales

• C'est l'examen le plus simple
Miroir laryngé • On observe l'image réfléchie sur le miroir placé au fond de la cavité buccale
(laryngoscopie indirecte)
On utilise un système optique avec caméra introduite par voie nasale
Fibroscopie
Elle complète avantageusement la laryngoscopie indirecte car les images sont de
laryngée bonne qualité et elle est réalisable en consultation
287
ECNi 2019
Comme le patient est conscient, on peut lui faire prononcer des voyelles et observer la
mobilité des plis vocaux. Ces examens de routine ne doivent pas être confondus avec la
laryngoscopie directe, qui se fait dans le cadre d'une panendoscopie des voies aérodigestives
supérieures, en suspension avec la tête en hyperextension, sous anesthésie générale. La
panendoscopie comporte un examen de la cavité buccale, une pharyngo-laryngoscopie
directe, une bronchoscopie et une œsophagoscopie. Comme le patient est endormi, cet
examen ne permet pas d'observer la mobilité des cordes vocales lors de la parole mais auto
rise la réalisation de biopsies et de gestes thérapeutiques.
L'analyse vocale acoustique est plutôt du domaine de l'orthophoniste ou du phoniatre et
consiste à mesurer des paramètres acoustiques de la voix telle que la fréquence fondamen
tale, l'intensité, la richesse harmonique, etc.
L'examen stroboscopique du larynx se fait lors d'une consultation spécialisée en phoniatrie.
L'endoscope (stroboscope) est introduit par voie nasale ou buccale et délivre ensuite des
flashs de lumière rapides permettant d'observer avec exactitude les mouvements des cordes
vocales comme s'ils étaient hachés et au ralenti (même principe qu'en discothèque). C'est
intéressant pour les dysphonies fonctionnelles comme les nodules des cordes vocales par
exemple.
Question 4
Vous vous orientez vers le diagnostic de cancer du larynx. Parmi les signes fonctionnels suivants,
lequel (lesquels) est (sont) en rapport avec une extension importante du cancer (une ou plusieurs
réponses attendues) ?
A. Otalgie réflexe droite
B. Dysphagie aux solides
C. Dyspnée laryngée
D. Crachats sanglants
E. Troubles de la déglutition à type de fausses routes principalement lors de l'ingestion
de liquides
Les signes fonctionnels liés à un cancer du larynx sont
Dysphonie
• Dyspnée laryngée (sur tumeur obstructive ou immobilité laryngée) parfois
associée à un stridor
• Troubles de la déglutition avec fausses routes aux liquides (par immobilité d'une
CV en position ouverte)
• Dysphagie et otalgie réflexe en cas d'extension vers l'étage sus-glottique
• Crachats de sang sur un effort de toux en rapport avec une ulcération et le
saignement d'une tumeur exophytique, hypervascularisée et friable
Question 5
Lors de l'examen clinique du patient, quels sont les gestes indispensables à réaliser (une ou
A. Examen dentaire
B. Inspection complète de l'oropharynx et de la cavité buccale
C. Palpation endobuccale
D. Otoscopie
E. Examen précis des aires ganglionnaires
288
L'examen physique se doit d'être complet. Il faut à la fois :

• déterminer l'extension du cancer;
• dépister un second cancer ORL concomitant (car même terrain tabagique) ;
• évaluer le terrain en vue des différentes thérapeutiques notamment la radiothérapie ORL.
L'examen dentaire permet surtout d'évaluer les traitements dentaires à qfectuer avant de
débuter les traitements oncologiques (risque d'ostéonécrose surtout). Un mauvais état
dentaire est aussi à risque infectieux et d'irritation de la muqueuse buccale, facteur de risque
de cancer.
Il est primordial de palper le plancher buccal, la langue mobile et la base de la langue car le
médecin peut y découvrir une induration suspecte de cancer alors même que l'aspect visuel
est normal.
Comme pour tout cancer en pratique et à l'ECN, il est nécessaire de chercher une atteinte
ganglionnaire pour stadifier la maladie. Les cancers des VADS sont généralement très lympho
philes, sauf le cancer glottique justement dans les formes localisées, d'où son bon pronostic.
Les niveaux ganglionnaires préférentiellement atteints dans les carcinomes glottiques sont
les niveaux II, III, IV.
L'otoscopie ne nous fournirait aucune information complémentaire, il ne peut pas y avoir
depuis une lésion laryngée d'obstruction tubaire comme dans le cancer du cavum. Elle n'est
donc pas indispensable.
Question 6
Vous mettez en évidence des adénopathies cervicales. Quels sont les éléments à préciser lors de
l'examen clinique (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Siège
B. Taille
C. Infiltration profonde
D. État cutané en regard
E. Compression de la veine jugulaire interne
Une adénopathie est une augmentation de volume d'un ganglion lymphatique pouvant
témoigner d'un processus infectieux, inflammatoire ou tumoral localisé, ou encore d'un
processus inflammatoire ou tumoral généralisé.
Il faut bien examiner leurs caractéristiques pour relier ces adénopathies à une étiologie :
• adénopathie non pathologique si petite taille (diamètre inférieur à 1 cm), de consistance
souple ou ferme (mais jamais dure), mobiles et indolores, sans signes inflammatoires ni
évolutivité ;
• adénopathies cliniquement inflammatoires si douleur, rougeur, chaleur, mobile ou fixée
par une périadénite ;
• adénopathies d'origine maligne si consistance dure, adhérence à la peau et/ ou aux tissus
sous-jacents, généralement sans signes inflammatoires.
Il n'existe aucune corrélation entre le volume tumoral et la taille de l'adénopathie.
La veine jugulaire interne est une structure vasculaire d@cilement accessible à l'examen
clinique I Elle descend juste en dehors de la carotide interne et est croisée par le muscle
omo-hyoïdien, et surtout, est recouverte par le sternocléidomastoïdien. C'est plutôt au
scanner qu'on pourra diagnostiquer une compression de la veine jugulaire interne.
289
ECNi 2019
Question 7
À la fin de votre examen clinique, vous réalisez une nasofibroscopie pharyngo-laryngée. Vous
mettez en évidence une tumeur de l'hémilarynx droit avec présence de plusieurs adénopathies
cervicales droites. Quels sont les éléments importants manquants à la description de votre
examen clinique (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Couleur de la tumeur
B. Aspect macroscopique de la tumeur
C. Mobilité de l'aryténoïde droit
D. Mobilité du pli vocal droit
E. Taille de la tumeur
La mobilité de l'arythénoïde (cartilage d'insertion des cordes vocales) et de la corde vocale

droite est essentielle pour déterminer le stade de la tumeur et décider si le traitement peut
être conservateur ou non. Il faut également décrire la lésion pour en faire un schéma précis
et pouvoir guider la prise en charge thérapeutique. La couleur de la tumeur n'apporterait
aucun élément décisionnel.
Classification TNM des cancers du larynx

T (tumeur primitive) N (adénopathie) M (métastases)
Tis : épithélioma in situ MO : pas de signe de
NO: pas d'adénopathie
TO: pas de signe de tumeur primitive métastases à distance
• Tla: tumeur limitée à une corde vocale

mobile Nl : adéno eathie
• Tl b: tumeur limitée aux deux cordes homolatéra ( e unique s 3 cm
vocales mobiles
N2a: adénopathie
T2 : diminution de mobilité de la corde
homolatérale unique> 3 cm
vocale ou extension au fond du ventricule M 1 : métastases
et s 6 cm
à distance
N2b : adénopathies
T3 : hémilarynx bloqué
homolatérales multiples s 6 cm
T4 : tumeur étendue en dehors du larynx N2c : adénopathies bilatérales

ou avec extension cartilagineuse jugée sur ou controlatérales s 6 cm
le scanner N3: adénopathie> 6 cm
Question 8
Pour ce patient, quels sont les examens que vous demandez dans le cadre du bilan d'extension
locorégionale et générale (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. TEP scanner
B. Échographie des vaisseaux du cou
C. IRM cervicale
D. TDM cervico-thoracique avec injection
E. Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures sous anesthésie générale
Le bilan d'extension de toutes les tumeurs ORL est très similaire

• panendoscopie des VADS au tube rigide sous AG avec biopsies, examen anatomo
pathologique et endoscopie œso-gastroduodénale, sauf pour les cancers du cavum
ou des sinus non liés au terrain OH-tabac où l'on se contente du site de la tumeur;
290
• TDM cervicofacial + thoracique injecté ;

• IRM cervicale pour les tumeurs du rhinopharynx, de la cavité buccale, de l'oro
phaynx (astuce : pour toutes les tumeurs situées au-dessus de l'os hyoïde) ;
• TEP-scan systématique uniquement pour les cancers du cavum car, contrairement
aux autres cancers de la sphère ORL, ils ont une dissémination non seulement lympho
phile mais aussi hématogène très importante. Sinon, le TEP sera indiqué pour les tumeurs
� N2b, adénopathies des secteurs IV et V;
• Ac anti-EBV et audiométrie si cancer du cavum.
Le larynx est situé en dessous de l'os hyoïde donc on fera seulement un TDM sans compléter
par une IRM.
L'échographie des vaisseaux du cou n'est pas utile au bilan d'extension : on préfère un
examen morphologique plus précis comme le scanner. Chez les patients irradiés, on réali
sera en revanche un doppler cervical au moindre signe de sténose carotidienne.
Un TEP scanner est probablement indiqué ici puisqu'il existe des adénopathies cervicales
droites multiples classant le cancer N2b (stade également donné un peu plus loin dans
l'énoncé de la question 12).
Question 9
Vous décidez de réaliser une panendoscopie des voies aérodigestives supérieures sous anesthésie
générale. Une consultation d'anesthésie est obligatoire.
Quelles sont les caractéristiques de cette consultation (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Elle est régie par un décret du code de la santé publique
B. Elle est réalisée obligatoirement par le médecin anesthésiste qui pratiquera l'anesthésie
lors de la chirurgie
C. L'information du patient concernant la procédure d'anesthésie est obligatoire
D. Elle est réalisée par tout médecin quelle que soit sa spécialité
E. Elle est réalisée au moins 48 h avant la panendoscopie
L'anesthésie est régie par un décret du code de santé publique datant de 1994.
Ce décret rend obligatoire
• une consultation pré-anesthésique au moins 48 h avant toute intervention programmée,
par un médecin anesthésiste-réanimateur (celui-ci n'a pas à être forcément celui qui sera
présent au bloc opératoire). Les résultats doivent être consignés dans un document écrit.
Cette consultation ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être faite dans
les heures précédant l'intervention (légalement dans les 24 h);
une surveillance continue après l'intervention en SSPI (salle de surveillance post-inter
ventionnelle) afin de faire face aux complications éventuelles de l'intervention ou de
l'anesthésie et de contrôler les effets résiduels des anesthésiques. Il n'y a pas de durée
minimale sauf en cas de titration morphinique (alors, surveillance au moins 1 h après
le dernier bolus). La sortie de SSPI repose sur les critères d'Aldrete.
291
ECNi 2019
Question 10
Parmi les examens biologiques suivants, quel est celui qui est indispensable avant la réalisation
de la panendoscopie ?
A. Bilan phosphocalcique
B. Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire
C. Dosage des transaminases
D. Dosage de la CRP
E. Bilan d'hémostase comprenant INR, TCA, plaquettes
Pour répondre à ce genre de question et ne rien oublier, essayez d'être systématique en

décomposant les différents temps de l'intervention. Ici, lors d'une panendoscopie, on
décompose en différents temps : anesthésie, observation et biopsie de la lésion. Il n'y a pas
d'examens systématiques pour l'anesthésie car c'est à l'appréciation de l'anesthésiste. En
revanche, il est inacceptable de faire des biopsies de la tumeur sans avoir fait de bilan d'hé
mostase auparavant, d'autant plus que le patient était sous anti-vitamine K !
Le bilan phosphocalcique est au centre des préoccupations lors des opérations concernant la
thyroïde ou les parathyroïdes.
L'ACE n'a pas d'intérêt pour le cancer du larynx.
Les transaminases font partie du bilan du terrain mais ne sont pas indispensables avant la
chirurgie.
La CRP n'aurait pas d'intérêt.
Question 11
Le scanner cervico-thoracique a été réalisé.
Quelles sont les propositions exactes
A. 1 désigne le cartilage cricoïde
B. 1 désigne le cartilage thyroïde
C. 2 désigne le cartilage épiglottique
D. 2 désigne la tumeur laryngée
E. 3 désigne le muscle
sternocleïdomastoïdien
Le seul cartilage visible sur cette coupe était le cartilage thyroïde ; le cartilage cricoïde étant
sur un plan légèrement inférieur et l'épiglotte plus haute.
292
Question 12
Au terme de tous les examens réalisés, le diagnostic final est un carcinome épidermoïde
moyennement différencié de l'hémilarynx droit classé T3N2bM0. Quelles sont les règles
obligatoires à respecter pour la prise en charge d'un patient atteint d'un carcinome (une ou
A. Décision de la prise en charge en réunion de concertation pluridisciplinaire
B. Prise en charge définie en accord avec le patient
C. Prise en charge effectuée dans un établissement autorisé
D. Consultation d'annonce obligatoire
E. Demande d'inscription sur liste d'affection longue durée réalisée par le médecin traitant
Pour prendre en charge les personnes atteintes de cancer, les établissements de santé qu'ils
soient publics ou privés doivent disposer, depuis 2009, d'une autorisation spécifique déli
vrée par leur agence régionale de santé (ARS). Les mesures obligatoires à respecter sont
notamment:
• la mise en place du dispositif d'annonce en 4 temps :
un temps médical (une ou plusieurs consultations ; remise du PPS validé en RCP),
un temps d'accompagnement soignant (souvent réalisée par une infirmière d'annonce,
mise en contact avec, si besoin, un psychologue ou une assistante sociale),
un temps de soins de support,
un temps d'articulation avec la médecine de ville (médecin traitant) ;
• la mise en place de rénnions de concertation pluridisciplinaire (RCP):
pluridisciplinarité avec au moins 3 spécialités (exemples : chirurgien, oncologue,
palliatif),
formalisation, au moins 2 fois/mois (coordonnateur/dossiers complets ++/fiche
RCP),
exhaustivité. Tout cancer doit être présenté en RCP:
• si prise en charge standard incontestable, le traitement peut être mis en route
avant la RCP (simple présentation),
• sinon, décision en RCP,
compte rendu écrit et avis intégré au dossier médical/lettre au médecin traitant -
PPS;
• la remise à la personne malade d'un programme personnalisé de soins (PPS) (coordonnées
des médecins et de l'équipe soignante référente, personne de confiance, calendrier de soins
et de suivi).
Les patients ayant une pathologie néoplasique bénéficient du titre d'affection longue durée.
Le dossier d'ALD est rempli par le médecin traitant, qui précise le protocole de soins
correspondant. Celui-ci doit être accepté par le médecin conseil de ['Assurance maladie pour
permettre une prise en charge à 100 % de l'assuré.
En cas d'urgence, le protocole de soins peut être rédigé par un praticien autre que
le médecin traitant O'oncologue par exemple). La prise en charge ALD est alors
ouverte pour 6 mois, période durant laquelle le patient devra se rapprocher de son
médecin traitant pour faire une demande durable.
293
ECNi 2019
Question 13
Lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire, il est décidé de proposer une stratégie de

préservation laryngée avec réalisation de deux cures de chimiothérapie associant cisplatine, SFU,
Docétaxel. Parmi les complications suivantes, quelles sont celles qui pourraient être liées au
cisplatine (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Insuffisance rénale
B. Hypoacousie
C. Mucite
D. Dysesthésie des extrémités
E. Nausées, vomissements
La toxicité du cisplatine s'illustre par le fameux « oto-néphro-neuro » ainsi que des vomisse
ments très fréquents.
La mucite fait partie des complications digestives communes à toutes les chimiothérapies.
Ici, il n'était pas demandé uniquement de cocher les toxicités spécifiques de la cisplatine,
mais « celles pouvant être liées » à cette molécule, je retiens donc cette proposition juste.
Potentiel émétique des chimiothérapies

Risque émétique Cisplatine, cyclophosphamide forte dose
fort(> 90%)
Risque émétique • Autres platines (oxaliplatine et carboplatine), cyclophosphamide à plus faible
moyen dose
(30-90%) • Anthracycline (adriamycine)
Risque faible 5-FU, méthotrexate, taxanes, mitomycine
(10-30%)
Question 14
Du fait du traitement par 5FU, quelle toxicité surveillez-vous en priorité ? (Une seule réponse
attendue)
A. Toxicité neurologique
B. Toxicité hépatique
C. Toxicité cardiaque
D. Toxicité digestive
E. Toxicité rénale
Les effets indésirables du 5-FU sont

• effets cardiaques : angor par spasme coronarien voire SCA (si douleur thoracique, arrêt
de la chimiothérapie, troponines, transfert en USIC), troubles du rythme, insuffisance
cardiaque, effet non dose-dépendant, réversible. Attention, il n'y a par contre pas besoin
de faire d'ETT en pré-thérapeutique contrairement aux anthracyclines dont le risque est
la cardiomyopathie dose dépendante ;
• syndrome main-pied ;
• mucite importante avec diarrhées.
Il fallait cocher la toxicité cardiaque de par le risque vital si non pris en charge rapidement
et le caractère spécifique du spasme coronarien.
294
1
Synthèse : les chimiothérapies anti-cancéreuses
Classe Sous-classe Spécialité Toxicité spécifique
Moutardes azotées Alkéran=MELPHALAN LAM++
Chloraminophène
Cyclophosphamide= • Toxicité vésicale (cystite Toxicité cardiaque
ENDOXAN hémorragique : P 0 par à forte dose
uromitexan si forte dose / K
Alkylants Oxazophorines
urothélial)
Liaison covalente d'une chaine lfosfamide • SIADH Encéphalopathie
hydrocarbonée sur un radical • LAM métabolique rénale
accepteur => « adduit »
=>sur ADN++(·> ponts Sels de platine Cisplatine (radiosensibilisateur) Oto-, neuro-, n hro : IRA par toxicité tubulaire
t
intracaténaire =sur le même brin (cisplat++), nép ropathie immunoallergique
/ intercaténaire)
Carboplatine Mieux pour rénal et auditif
Provoque des cassures/ empêche =poraplatine (meme spectre (mais hématotaxicité ++)
transcription et réplication por que cisplatine : jouer avec Cl)
encombrement
ou protéine Oxaliplatine : spectre un peu • Pas d'effet rénal ou auditif
cycle-dépendants : n'altèrent différent (CCR++) • Mais neuropathies sensitives au froid++
que les cellules engagées dans
Nitroso-urées Carmustine, lomustine=CCNU, Passent la BHE : pour tumeurs cérébrales
un cycle
fotémustine
Agents méthylants Témozolomide, procarbazine Passent la BHE : pour tumeurs cérébrales
Divers Mitomycine C SHU

Busulfan
Bléomycine • PID puis fibrose pulmonaire dose cumulative :
Radiomimétique : dérivé des glycopeptides EFR-DLCO avant et pendant
• Allerqie sévère ohotosensibilité Ravnaud
C
Poison du fuseau : • Vincristine=ONCOVIN Neuropathie périphérique (dont Constipation
.....
Agents dépolymérisants= 0
alcaloïdes +éribuline (inhibent la • Vinblastine constipation sévère)

(1)
actifs sur les (1)
polymérisation) • Vinorelbine ;·
microtubules
(phase M) Stabilisateur du fuseau= taxanes • Paclitaxel=TAXOL • O cholyse CIO
..
(agents polymérisants) • Docétaxel= TAXOTERE • œdèemes
1
C')
N
• Nécrose si 0
(!) extravasation cc
ï
U1 (D,
"' m
(.0
Anti-topo 1 : dérivés lrinotécan=CAMPTO • Diarrhée sévère (hématotox si ictère) (")
...
0
de la camptothécine • Syndrome cholinergique (P :atropine)
N
(fait passer 1 seul 0
Topotécan Toxicité hématologique et muqueuse
Inhibiteurs de la topoisomérases brin d'ADN) CD
« intercalants » Anti-topoll Anthracycines =intercalant Doxorubicine=ADRIAMYCINE • Cardiomyopothie

topo=enzymes dont le rôle est (fait passer les 2 Epirubicine dilatée aux
de résoudre les contraintes brins d'ADN) anthracyclines
topologiques de I'ADN cumulative
physiologiquement super- dose-dép : ETT
enroulé (création ou retrait des • Veinotoxicité,
supertours) lors de l'élongation et nécrose cutanée si
réplication extravasation (->IV
strict)
Épipodophyllotoxines Etoposide=VP16 si Leucémie dose dep/
croissance rapide hématotoxicité
Anti-pyrimidiques 5-fluoroUracile : 5-FU • Angor par spasme coronarien voire SCA en aigu
(analogues de c,u,n Capécitabine : précurseur PO • Syndrome main-pied/mucite++
du 5FU • ! ! génotypage DHPD
Gemcitabine=GEMZAR SHU, syndrome pseudogrippal, toxicité pulmonaire
aiguë
Anti-métabolites :
analogues structuraux : leurre Aracytine Toxicité cérébelleuse, conjonctivite
avec composés endogènes Antifoliques : MTX • Néphrologie : IRA par toxicité tubulaire
nécessaire à la synthèse des • inhibent le • Hépato-hématotoxicité + cutanée
acides nucléiques ou des dihydrofolate • Pneumopathie aiguë d'hypersensibilité
protéines reductase qui
Pemetrexed
synthétise acide
Principa lement actifs en phase folique, précurseur
des acides
S , donc meilleure efficacité si
nucléiques
prolongés (perf continue ou • antidote : acide
répétée) folique (limiter ES)
Métabolisme hépatique
Antipuriques = 6-Mercaptopurine
thiopurines Audarabine
(analogues de A,G)
Inhibiteurs de Hydroxyurée= HYDREA Hématotoxicité, ulcères cutanés
ribonucléotidase
Question 15
Après deux cures de chimiothérapie, il a été mis en évidence une régression du volume tumoral
supérieur à 50 % associé à une remobilisation de l'hémilarynx droit. Il a été décidé de réaliser
une radiothérapie sensibilisée par cétuximab.
Quelles sont les complications de la radiothérapie qui pourraient s'observer à moyen ou long
terme (une ou plusieurs réponses attendues) ?
A. Hyposialie
B. Hypothyroïdie
C. Œdème laryngé
D. Dyspnée laryngée
E. Sclérose cervicale
Les ejfets indésirables chroniques de la radiothérapie au niveau ORL se retrouvent en recons

tituant les différents organes touchés sur le trajet des faisceaux
Peau Sclérose cervicale, trouble de la pigmentation et télangiectasies, jabot

Glandes salivaires Hyposialie et pathologies dentaires (caries, odontonécrose), mycoses, agueusie
et bouche
Thyroïde Hypothyroïdie
Larynx « Larynx radique » : dysphonie, dyspnée laryngée
Pharynx Troubles de la déglutition
Vaisseaux Hémorragies de gros vaisseaux du cou, artériopathie radique
Neuromusculaire Trismus par myosite rétractile des muscles masticateurs, lymphœdème cervical,
algodystrophie cervicobrachiale, plexite, neuropathie du XI, myélite radique
Os Ostéoradionécrose, fracture
Les effets aigus comportent la radioépidermite et la radiomucite, avec fausses membranes

+ /- ulcérations tapissant les muqueuses pharyngolaryngées et ulcérations responsables
entraînant une dysphagie. L'œdème laryngé est une forme particulière de radiomucite. Il
se manifeste par une gêne laryngée, associée à une dysphonie, voire une dyspnée laryngée
inspiratoire. Cette dernière nécessite une corticothérapie urgente à la dose de 0,5 à 1 mg/
kg/j d'équivalent de prednisone. En cas d'inefficacité, le traitement requiert une trachéo
tomie en urgence ou une désobstruction au laser. La radiothérapie peut engendrer aussi
une sous-maxillite ou parotidite, une xérostomie aiguë.
Dossier 1
0' 247, 235
--- Items 223, 229' 23
Un homme de 67 ans consulte pour une douleur du mollet droit survenant après une
marche que le patient estime à 350 mètres. C'est un chauffeur de taxi retraité et sédentaire.
Ce patient fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 30 ans. Vous le suivez
pour une hypertension artérielle découverte par un examen systématique et équilibrée par
périndopril. La glycémie est normale ainsi que le bilan lipidique.
Q 1. Quelle est votre hypothèse diagnostique semble cependant trop bien perçu. Au niveau
principale ? du membre inférieur droit, seul le pouls fémoral
A. Artériopathie oblitérante des membres est retrouvé. À l'auscultation vous ne trouvez
inférieurs qu'un souffle cervical droit ainsi qu'un souffle au
B. Canal lombaire étroit 1/3 supérieur de la cuisse gauche.
C. Lombosciatalgie Sur les données de cet examen clinique, quelle(s)
D. Hypokaliémie est (sont) la (les) lésion(s) athéromateuse(s)
E. Thrombose veineuse profonde artérielle(s) que vous devez suspecter ?
A. Sténose de l'artère iliaque externe droite
Q2. Vous suspectez une artériopathie B. Sténose de l'artère fémorale commune
oblitérante des membres inférieurs. Quel(s) gauche
est (sont) parmi les éléments sémiologiques C. Sténose de l'artère fémorale commune
suivants celui (ceux) qui va (vont) orienter droite
le diagnostic vers cette hypothèse ? D. Anévrisme de l'artère poplitée gauche
A. Survenue de la douleur à la marche E. Sténoses des artères jambières gauches
B. Symptomatologie à type de crampe
au niveau du mollet
C. Diminution de la douleur par la position Q4. Vous évoquez l'existence d'une sténose
penchée en avant de l'artère fémorale gauche, un anévrisme
D. Disparition de la douleur de manière poplité gauche et une oblitération-réinjection
progressive pendant plusieurs heures fémorale droite. Pour confirmer le diagnostic
E. Apparition plus rapide des symptômes d'artériopathie oblitérante des membres
lorsque le patient gravit une pente inférieurs vous réalisez une mesure des index
de pression systolique (IPS) en cheville.
L'IPS est à 0,67 au niveau du membre inférieur
Q3. L'interrogatoire confirme l'apparition
droit et à 0,85 au niveau du membre inférieur
d'une douleur à la marche à type de crampe
localisée au niveau du mollet droit. La douleur gauche Quelles sont la valeur sémiologique et
se manifeste de manière précoce lorsque les limites de ce paramètre ? (une ou plusieurs
le patient gravit une pente, confortant ainsi réponses exactes)
votre hypothèse diagnostique d'artériopathie A. Lorsque l'IPS est inférieur à 0,90,
oblitérante des membres inférieurs. il confirme le diagnostic d'artériopathie
À l'examen clinique, le patient mesure 1,77 m, oblitérante des membres inférieurs
il pèse 70 kg et la pression artérielle est B. Lorsque l'IPS est inférieur à 0,90,
a 134/68 mmHg aux deux bras. il témoigne d'un sur-risque de morbi
La palpation abdominale ne perçoit pas mortalité cardiovasculaire
de masse pulsatile ou expansive. Au niveau C. Lorsque l'IPS est supérieur à 1,40,
du membre inférieur gauche tous les pouls il témoigne d'une rigidité artérielle
périphériques sont retrouvés, le pouls poplité associée à une médiacalcose
300
D. La présence d'une médiacalcose oblige 08. Vous revoyez le patient après 6 mois de
à utiliser la pression d'orteil et non la traitement et vous lui prescrivez une épreuve
pression de cheville pour le calcul de l'IPS de marche sur tapis roulant. Concernant cet
E. L'IPS doit être mesuré chez les patients examen, quel(s) est (sont) la (les) proposition(s)
suspects d'ischémie aiguë sensitivo exacte(s)?
motrice pour confirmer le diagnostic A. Il permet d'évaluer le handicap relevant
de l'artériopathie oblitérante des membres
05. Pour préciser le bilan lésionnel artériel, inférieurs
quel(s) est (sont) I' (les) examen(s) complémentaire(s) B. Il permet l'évaluation de la valeur
de première intention que vous demandez ? fonctionnelle de la circulation collatérale
A. Une artériographie de l'aorte C. Il permet de mesurer de manière
et des membres inférieurs standardisée la distance parcourue
B. Un échodoppler de l'aorte abdominale en 6 minutes
et des artères des membres inférieurs D. Il permet une réévaluation des IPS après
C. Un échodoppler des axes artériels la marche
à destinée cervico-encéphalique E. Il ne s'adresse qu'aux patients présentant
D. Une angio-lRM des axes artériels une médiacalcose
à destinée cervico-encéphalique
09. L'épreuve de marche ne montre qu'un
E. Une angio-scanner de l'aorte
handicap fonctionnel modéré, compatible
et des membres inférieurs
avec la poursuite du traitement médical. Le
cardiologue consulté au préalable a réalisé une
06. Vous avez demandé en première intention échographie de stress sous dobutamine qui ne
la réalisation d'un échodoppler des axes montre pas de signe d'ischémie myocardique.
a destinée cervico-encéphalique, de l'aorte L'échocardiographie de repos est normale
et des membres inférieurs pour préciser les également, à l'exception de la présence d'une
lésions artérielles. Cet examen objective une dilatation de l'atrium gauche. Le sevrage
surcharge athéromateuse au niveau des axes tabagique est en cours. Le patient est traité par
artériels des troncs supra-aortiques sans atorvastatine, aspirine et périndopril. Un an
sténose significative. L'aorte abdominale plus tard, il consulte le cardiologue pour des
est régulière et mesure 28 mm de diamètre palpitations qui évoluent de façon épisodique
antéro-postérieur. Il existe une oblitération depuis plusieurs semaines.
de l'artère fémorale droite avec une réinjection Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) possible(s)
de l'artère poplitée. On note, en outre, une des palpitations chez ce patient?
sténose au tiers moyen de l'artère fémorale A. Tachycardie atriale
gauche. L'artère poplitée gauche est régulière B. Extrasystoles atriales
et mesure 13 mm de diamètre dans sa plus C. Bloc atrioventriculaire paroxystique
large dimension. D. Fibrillation at r iale
Compte tenu de l'absence de lésion menaçante, i
E. Fibrillat on ventriculaire
vous décidez de traiter médicalement
ce patient. Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) 010. Un électrocardiogramme est réalisé, dont
thérapeutique(s) que vous allez mettre voici le tracé.
en place?
A. Statine
i
B. Bêtabloquant pou r remplace r le pér ndopril
C. Ant -agrégant plaquettaire
i
D. Anticoagulant oral direct

E. Héparine de bas poids moléculaire
07. En plus du traitement médicamenteux,

quel(s) est (sont) le(s) conseil(s) que vous allez
prodiguer à votre patient ?
A. Sevrage tabagique
B. Régime hypocalorique
C. Régime sans sel strict
D. Régime hypog lycémique
E. Marche de 30 minutes pa r jou r 5 fois
pa r semaine
ECNi 2020
Quelle est l'interprétation D. Perfusion d'isoprénaline

de l'électrocardiogramme? E. Mise en place d'un stimulateur cardiaque
A. Tachycardie sinusale définitif
B. Extrasystoles atriales
C. Fibrillation atriale
D. Tachycardie jonctionnelle
E. Flutter atrial 014. Il s'agit d'un effet indésirable du
bêtabloquant dont la posologie n'était pas
adéquate.
011. Il s'agit d'une fibrillation atriale. Après réduction posologique, la situation
Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) pris en compte se stabilise favorablement. Le traitement
pour évaluer le risque thrombo-e?1bolique lié par anticoagulant oral direct est po�rsuivi.
à la fibrillation atriale chez ce patient? Quelques semaines plus tard, le patient
A. L'artériopathie oblitérante des membres
se présente à nouveau pour un accès
inférieurs
de fibrillation atriale prolongé de plus
B. Le tabagisme
de 4 jours mais parfaitement bien toléré
C. L'antécédent d'hypertension artérielle
sous bêtabloquant. Vous lui proposez une
D. L'âge . . . .
E. Le caractère récent de la f1bnllat1on atnale cardioversion électrique programmée pour les
semaines à venir.
Quelle(s) sera (seront) la (les) condition(s) de
012. La fonction rénale est normale et réalisation de cette cardioversion électrique ?
un traitement par anticoagulant oral direct A. Échocardiographie transœsophagienne
par apixaban est débuté en raison de l'â�e préalable
_ .
supérieur à 65 ans, de l'hypertension arterielle B. Relais de l'anticoagulant oral direct
et de l'artériopathie oblitérante des membres par héparine de bas poids moléculaire
inférieurs.
à dose curative
L'interrogatoire très fiable du patient permet
C. Réalisation à basse énergie sous sédation
de préciser que les palpitations surviennent
légère par midazolam
par épisodes dont la durée varie entre 6 et
72 heures. D. Consultation d'anesthésie
Comment qualifier cette fibrillation atriale selon E. Vérification hebdomadaire de l'INR pour
les données recueillies (une seule réponse) ? une cible entre 2 et 3
A. Persistante
B. Permanente
C. Isolée O15. La cardioversion électrique est effectuée
D. Paroxystique avec succès deux semaines plus tard.
E. Résistante Un traitement anti-arythmique est entrepris
par flecaïnide qui fait disparaître
les symptômes.
013. Il s'agit d'une fibrillation atriale Le patient vous questionne sur l'arrêt
paroxystique. Vous décidez de prescrire du traitement anticoagulant oral direct
un bêtabloquant pour ralentir la fréquence
maintenant que la fibrillation atriale a disparu.
en fibrillation atriale. Après 3 jours de
Que lui répondez-vous (une seule réponse) ?
traitement, le patient se présente aux
A. Arrêt du traitement anticoagulant
urgences pour lipothymie et dysp�ée d'effort.
L'électrocardiogramme montre uniquement oral direct 4 semaines après
une bradycardie sinusale à 42 battements/ la cardioversion
minute. La pression artérielle est normale, B. Arrêt du traitement anticoagulant oral
le patient est asymptomatiq�e au dé�ubitus, direct si l'enregistrement Holter de longue
_ _ durée est normal
il n'y a pas de signe de bas deb1t, la d1urese
est préservée, l'auscultation pulmonaire est C. Maintien indéfini du traitement
normale. anticoagulant oral direct
Quelle est votre prise en charge ? D. Arrêt du traitement anticoagulant oral
A. Modification du traitement et retour direct après 12 mois sans rechute
à domicile documentée de fibrillation atriale
B. Suspension du bêtabloquant puis reprise E. Arrêt du traitement anticoagulant oral
à doses réduites direct si l'échocardiographie montre une
C. Mise en place d'une sonde d'entraînement efficacité hémodynamique de la systole
électrosystolique percutanée atriale
302
016. Vous avez poursuivi le traitement B. C'est une conséquence de son tabagisme
anticoagulant. C. C'est une arythmie fréquente en cas
Le patient vous questionne sur les raisons de d'hypertension artérielle
la survenue d'une fibrillation atriale dans son D. C'est une a rythmie favorisée pa r sa
cas. Que lui répondez-vous (une ou plusieurs sédentar ité
réponses exactes) ? E. C'est une arythmie fréquemment associée
A. C'est une arythmie fréquemment associée à un syndrome d'apnées du sommeil
à l'artériopathie obl itérante des membres
inférieurs
Dossier 2
297, 303, 309
--- Items 15, 42, 292,

Une patiente de 62 ans consulte pour des douleurs pelviennes d'apparition progres
sive évoluant depuis plusieurs semaines avec survenue récente de saignements vaginaux
m1mmes.
Elle a eu une grossesse de déroulement normal à l'âge de 42 ans. Elle a été ménopausée à
l'âge de 50 ans sans traitement hormonal substitutif
Elle ne fume pas, et a un indice de masse corporelle de 36 kg/m2 .
Elle a comme antécédent principal un cancer du sein droit à l'âge de 45 ans dont la prise
en charge a consisté en une tumorectornie avec recherche de ganglion sentinelle suivis de
chimiothérapie, radiothérapie et hormonothérapie pendant 5 ans.
Dans ses antécédents familiaux on note un cancer du sein chez sa mère à l'âge de 75 ans,
un cancer de l'ovaire chez une tante maternelle à 63 ans et un cancer du côlon chez son
oncle maternel à 49 ans.
01. Ouelle(s) pathologies(s) l'examen clinique un épanchement liquidien péritonéal minime.

gynécologique (inspection, examen sous Ouel(s) argument(s) est (ou sont) en faveur
spéculum et toucher vaginal) vous permet-il d'une pathologie maligne?
d'éliminer de façon certaine? A. L'épanchement péritonéal
A. Un polype endométrial B. La taille de la lésion annexielle droite
B. Un fibrome utérin C. La lésion tubaire gauche
C. Cancer du vagin D. La lésion ovarienne gauche
D. Dysplasie cervicale E. L'existence d'une végétation vascularisée
E. Tumeur maligne de l'ovaire sur l'annexe droite
04. Dans ce contexte, la lésion ovarienne

02. À l'examen, la paroi vaginale est sans droite ainsi que l'épaisseur endométriale
particularité et le col est d'aspect normal. vous inquiètent. Ouel(s) autre(s) examen(s)
Ouel(s) examen(s) complémentaire(s) d'imagerie allez-vous réaliser?
prescrivez-vous en première intention ? A. Une imagerie par résonance magnétique
A. Une radiographie de l'abdomen sans
abdomino-pelvienne avec injection
préparation
de Gadolinium
B. Une échographie abdomino-pelvienne
B. Un scanner cérébral
C. Un scanner abdomino-pelvien
C. Une tomographie par émission de
D. Une imagerie par résonance magnétique
positons au Fluoro Deoxy Glucose
abdomino-pelvienne
D. Une scintigraphie osseuse
E. Une hystérosalpingographie
E. Une échographie hépatique
03. Une échographie pelvienne est réalisée. 05. Parallèlement à l'IRM que vous demandez.
Elle révèle une masse ovarienne droite Ouel(s) marqueur(s) biologique(s) allez-vous
kystique d'environ 6 cm avec une végétation doser pour cette patiente?
vascularisée, un hydrosalpinx gauche et A. CA125
un ovaire gauche porteur d'une formation B. Alfa-foeto-protéine
kystique à contenu liquidien pur. L'épaisseur c. sec
endométriale est de 18 mm avec une D. CA19-9
hypervascularisation. Il existe par ailleurs E. Bêta-hCG
304
06. Les résultats des marqueurs : CA 15.3 : 010. Le dossier de la patiente est présenté en
25U/mL, CA 125 : 40 Ul/ml. Une IRM pelvienne réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
est réalisée. Le radiologue confirme la forte Concernant la RCP, quelle(s) est (sont) la (les)
suspicion de lésion maligne de l'ovaire droit et réponse(s) exacte(s)?
de l'endomètre, ainsi que le caractère a priori A. Elle n'est pas obligatoire en pré opératoire
bénin des lésions de l'annexe gauche. B. C'est le chirurgien référent qui propose
Que faites-vous pour étayer le diagnostic? une stratégie thérapeutique
(une ou plusieurs réponse(s) possible(s)) C. Des médecins de trois spécialités
A. Ponction de l'épanchement péritonéal différentes doivent être présents
par voie vaginale D. La personne de confiance peut assister
B. Biopsie ovarienne droite écho-guidée à la RCP
par voie vaginale E. Les décisions doivent être basées sur
C. Hystéroscopie diagnostique un référentiel
D. Cœlioscopie exploratrice
E. Biopsie ovarienne droite sous scanner 011. Le médecin traitant de la patiente fait une
demande d'admission en affection de longue
07. Une cœlioscopie est réalisée. Qu'en durée (ALD). Parmi les propositions suivantes,
attendez-vous? (une ou plusieurs réponse(s) laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
possible(s)) A. Le protocole de soins doit être rédigé par
A. Prélèvement chirurgical de l'ovaire droit le médecin traitant, en concertation avec la
B. Prélèvement ganglionnaire de stadification patiente et avec le ou les autres médecins
C. Prélèvement chirurgical de l'endomètre correspondants qui interviennent dans le
D. Évaluation de la résécabilité des lésions suivi
E. Évaluation de l'extension péritonéale B. La reconnaissance en ALD permet une
de la maladie prise en charge à 100 % de tous ses frais
de santé
08. La coelioscopie n'a pas montré d'extension C. La patiente pourra bénéficier des
péritonéale. Les résultats histologiques avantages de son ALD à vie
du prélèvement endométrial sont : un D. La reconnaissance en ALD engage la
adénocarcinome endométrioide infiltrant patiente à répondre aux contrôles réalisés
de grade Il. Les résultats histologiques par son organisme d'Assurance Maladie
du prélèvement annexiel droit : une lésion E. Une partie des dépassements d'honoraires
d'adénocarcinome endométrioide intra-ovarien facturés par les professionnels de santé
sans extension en surface ou à la paroi tubaire. pourront être pris en charge par I'ALD
Quel traitement doit être réalisé?
A. Une hystérectomie totale avec 012. Au vu des antécédents carcinologiques
annexectomie bilatérale de la patiente et de sa famille, quelle est
B. Une colpohystérectomie élargie aux (ou quelles sont) la (ou les) proposition(s)
paramètres avec annexectomie bilatérale exacte(s)?
C. Une radiothérapie externe abdomino A. Une prédisposition familiale est fortement
pelvienne associée à une chimiothérapie suspectée
concomitante B. Une échographie pelvienne est indiquée
D. Une chimiothérapie néo-adjuvante chez sa fille
E. Une hormonothérapie à base C. Un dosage du CA15.3 est indiqué chez sa
de tamoxifène fille
D. Une consultation onco-génétique doit être
09. Concernant les données épidémiologiques préconisée
du type de cancer endométrial (endométrioïde) E. Une recherche d'instabilité des
de cette patiente, quelle(s) est (sont) I' (les) microsatellites se fait sur pièce opératoire
affirmation(s) exacte(s)?
A. C'est le cancer gynécologique (pelvien) 013. Quelle forme familiale suspectez-vous
le plus fréquent en premier?
B. C'est un cancer d'origine épithéliale A. Un syndrome de Lynch
C. C'est un cancer hormonodépendant B. Une mutation BRCA1
D. C'est un cancer de mauvais pronostic C. Une mutation BRCA2
E. La prise de tamoxifène est un facteur D. Une mutation du gène PTEN
de risque E. Un syndrome de Li-Fraumeni
ECNi 2020
014. À la fin de son traitement la patiente C. Un scanner thoracoabdomino pelvien

est considérée .en rémission complète. Quelle annuel
surveillance mettez-vous en place pour les deux D. Une échographie abdomino-pelvienne
premières années ? (une ou plusieurs réponses semestrielle
possibles) E. Une mammographie annuelle
A. Un examen clinique semestriel
B. Un dosage semestriel du marqueur
sérique CA 15.3
306
Dossier 3
, l 08, 348
Items 54, 55, 64, 66
---
Vous recevez en consultation de médecine générale le jeune Théo, âgé de 3 ans, en

compagnie de sa mère, pour des troubles du sommeil. Théo est le seul enfant de cette
mère célibataire, son conjoint l'ayant quitté à la naissance de l'enfant. Théo ne connaît
d'ailleurs pas son père. La mère n'a pas d'emploi, et a dû déménager deux fois depuis la
naissance de Théo, notamment après une liaison récente avec un homme violent.
Théo refuse d'aller se coucher et tous les soirs, il est en pleurs. Il ne parvient à s'endormir
que tardivement, dans le lit de sa mère qui vous dit être épuisée. De plus, il ronfle et se
réveille plusieurs fois par nuit, agité. Dans la journée, entre des phases de somnolence, il
est irritable et colérique. La rentrée en petite section de maternelle est imminente et la
mère de Théo est inquiète devant les troubles de son fils.
01. Devant ce trouble du sommeil, vous devez en plus marquée. Son entrée scolaire s'est
rechercher chez Théo : bien passée mais, par moments, il s'endort
A. Un trouble de l'adaptation en classe. Ces phases sont entrecoupées de
B. Une schizophrénie précoce phases d'irritabilité importante associés à des
C. Un syndrome d'apnées obstructives difficultés relationnelles avec les autres élèves.
du sommeil Ce garçon est maintenant âgé de 3 ans et 6
D. Un trouble oppositionnel avec provocation mois, mesure 1 mètre et pèse 22 kilogrammes.
E. Un trouble réactionnel de l'attachement Le reste de l'examen clinique somatique est
normal. Devant cette somnolence, parmi les
propositions suivantes, laquelle est la plus
02. Parmi les symptômes présentés par Théo,
pertinente en première intention ?
le(s)quel(s) relève (nt) d'un syndrome d'apnées
A. Un bilan psychologique
obstructives du sommeil ?
B. Une polygraphie ventilatoire
A. Irritabilité
C. Une IRM cérébrale
B. Ronflements
D. Une consultation ORL
C. Somnolence diurne
E. Un électrocardiogramme
D. Difficultés d'endormissement
E. Refus de dormir seul
05. La consultation ORL pose le diagnostic de
syndrome d'apnées obstructives du sommeil
03. Dans le contexte de ce trouble du sommeil,
et trouve une hypertrophie amygdalienne
que préconisez-vous dans un premier temps ?
et des végétations. Théo est opéré et la
A. Des conseils d'hygiène de sommeil
somnolence disparaît. Deux ans plus tard, vous
B. Des mesures comportementales
revoyez Théo en consultation à la demande
C. Une prescription de mélatonine
de l'enseignante qui décrit un comportement
D. Une prescription d'anti-histaminique très difficile : il ne reste jamais assis, n'attend
à visée hypnotique
pas son tour dans les activités de classe, ne
E. Une cure de sommeil respecte pas les consignes et est très lent dans
son travail scolaire. La mère signale qu'il perd
04. Vous avez donné des conseils à la mère très souvent ses affaires. Théo dort désormais
de Théo concernant l'hygiène de sommeil dans son propre lit mais exige une veilleuse.
et le comportement à adopter avec lui. Six Par ailleurs, il fait pipi au lit. Lors de votre
mois plus tard, vous revoyez l'enfant en consultation, il ne tient pas en place et vous
consultation car la somnolence est de plus coupe la parole. Vous suspectez un trouble du
ECNi 2020
déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH). sa mère que son père, qu'il ne connaissait pas,
Votre hypothèse diagnostique d'un TDAH s'est suicidé. Vous apprenez à cette occasion
repose sur: que sa mère vit avec un nouveau conjoint
A. L'impulsivité et que les relations intrafamiliales sont très
B. L'instabilité motrice tendues, particulièrement entre Théo et son
C. L'énurésie nocturne beau-père. Théo a maintenant 9 ans et est
D. La lenteur d'exécution scolarisé en CE2. Quand vous le rencontrez,
E. La peur du noir seul, il est calme et vous fait part de son
mal-être. Le surpoids est manifeste et mal vécu.
06. Hormis le surpoids, le reste de votre Entre deux sanglots, il précise: « J'en ai marre,
examen physique est normal. Pour conforter cela fait trop longtemps que ça dure. J'en peux
votre diagnostic de TDAH, vous proposez: plus. » Aux urgences pédiatriques, la prise en
A. Une consultation ophtalmologique charge comporte
B. Un questionnaire à remplir par la mère A. Une prescription d'un anti-histaminique
C. Un questionnaire à remplir par à visée anxiolytique
l'enseignante B. Une prescription d'une benzodiazépine
D. Un bilan génétique à visée anxiolytique
E. Une IRM cérébrale C. Une orientation vers une hospitalisation
D. Un signalement
E. Une convocation du beau-père
07. Le diagnostic de TDAH est confirmé. Il n'y a
pas de trouble des apprentissages associé. À ce
stade, vous préconisez: 011. Parmi les propositions suivantes, la(les)
A. Une psychothérapie quelle(s) constitue(nt) un(des) objectif(s)
B. Un traitement par méthylphénidate d'hospitalisation en urgence chez Théo?
C. Une remédiation cognitive A. Prévention du risque suicidaire
D. Une rééducation orthophonique B. Observation clinique prolongée
E. Une aide éducative en milieu ouvert (AEMO) C. Réévaluation du traitement du TDAH
D. Mise à distance des tensions
intrafamiliales
08. Six mois plus tard, Théo a 6 ans et, devant E. Bilan multidisciplinaire
le peu d'évolution de ses troubles, vous décidez
une prescription de méthylphénidate. Cette
molécule: 012. Théo est hospitalisé en pédiatrie. Au cours
A. Est un dérivé des amphétamines d'un entretien, il décrit des attouchements
B. Est contre-indiquée avant 6 ans sexuels par son beau-père mais refuse qu'on
C. Peut être prescrite pour 3 mois maximum en parle à sa mère. Devant cette situation:
D. Peut être renouvelée par le médecin A. Vous évitez d'informer la mère
généraliste B. Vous effectuez un signalement même
E. Est prescrite sans tenir compte si la mère s'oppose
des vacances scolaires C. Vous effectuez un signalement même sans
l'accord de Théo
D. Vous identifiez le beau-père sur votre
09. Quelques semaines après l'introduction du
certificat en tant que responsable des faits
traitement, vous revoyez Théo et sa mère en
E. Vous évitez de retranscrire mot pour mot
consultation. Parmi les symptômes suivants
les dires de Théo
rapportés par sa mère, le(s)quel(s) peu(ven)t
être imputé(s) au méthylphénidate ?
A. Une augmentation de l'appétit 013. À qui adressez-vous votre signalement?
B. Des douleurs abdominales A. À l'Aide sociale à l'enfance (ASE)
C. Des céphalées B. À l'assistante sociale du service de
D. Une humeur triste pédiatrie
E. Des difficultés d'endormissement C. À l'agence régionale de santé (ARS)
D. Au procureur de la République
010. Trois ans plus tard, Théo est admis aux
E. À la protection maternelle et infantile (PMI)
urgences pédiatriques pour une grande crise
d'agitation survenue à la maison. Dans un accès 014. Le conjoint de la mère reconnaît les faits
de colère, il a cassé sa tablette et a menacé de et est incarcéré. Quelques semaines après sa
sauter par la fenêtre. Il vient d'apprendre par sortie de l'hôpital, Théo se dit rassuré mais
308
reste triste et inquiet pour son avenir. Il est 015. Parmi les mesures suivantes, du fait de sa
toujours traité par méthylphénidate, ce qui lui situation et de ses difficultés scolaires, laquelle
permet d'être plus calme, mais garde de grandes (lesquelles) peu(ven)t être mise(s) en place pour
difficultés scolaires. Il a peu de camarades et Théo?
manque souvent l'école du fait de plaintes A. Un projet d'accueil individualisé (PAi)
somatiques. Devant ce tableau clinique, quel(s) B. Une aide éducative en milieu ouvert
diagnostic(s) doi(ven)t être évoqué(s)? (AEMO)
A. Dépression C. Une allocation d'éducation de l'enfant
B. Phobie scolaire handicapé (AEEH)
C. Trouble de la personnalité schizotypique D. Un projet d'accompagnement
D. Trouble du spectre autistique personnalisé (PAP)
E. Trouble des conduites E. Une auxiliaire de vie scolaire (AVS)
Dossier 4
171, 345
Items 152, 166, 167,
---
Une femme de 53 ans, experte-comptable dans une entreprise internationale, consulte
en septembre à votre cabinet pour l'apparition depuis 5 jours d'une lésion sur sa jambe
gauche (photo). Elle a comme antécédents un tabagisme actif, un diabète non insulino
dépendant, une hypertension artérielle, une phlébite surale droite sur une insuffisance
veineuse ancienne il y a 7 ans et une artériopathie des membres inférieurs connue depuis
3 ans. Son traitement actuel comporte un traitement anti-hypertenseur et des antidiabé
tiques oraux. Son diabète est moins bien équilibré depuis plusieurs semaines. Elle dit
également prendre régulièrement des anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison
de lombalgies chroniques. L'examen clinique retrouve une fièvre à 38,2 °C, un pouls à
100/mn, une tension artérielle à 15/9, un poids à 83 kg pour une taille de 1 m 65. Il n'y
a pas de douleur à la palpation du mollet gauche.
01. IMC (indice de masse corporelle) en valeur 03. Quelle(s) caractéristique(s) clinique(s) est
arrondie de cette patiente ? (son)t en faveur d'une dermohypodermite
A. 25 bactérienne non nécrosante ?
B. 30 A. Début brutal
C. 35 B. Extension lente
D. 40 C. Évolution centripète des lésions cutanées
E. 45 D. Douleur spontanée intense
E. Mise en évidence d'un intertrigo
02. Quelle(s) est (sont) l'(les) hypothèse(s) interorteils
diagnostique(s) la(les) plus vraisemblable(s)
devant ce tableau clinique ? 04. Quelle(s) comorbidité(s) présente(s) chez
A. Dermohypodermite de stase cette patiente est (sont) un (des) facteur(s) de
B. Dermohypodermite bactérienne risque de survenue d'une dermohypodermite
C. Fasciite nécrosante bactérienne ?
D. Lymphangite A. Obésité
E. Erythème noueux B. Diabète
310
C. Insuffisance veineuse à domicile en raison de l'absence de signe de

D. Antécédent de phlébite gravité et qu'elle n'a aucune allergie connue?
E. Hypertension artérielle A. Amoxicilline per os
B. Amoxicilline-acide clavulanique per os
Q5. Vous avez plusieurs éléments pour C. Céphalosporine de 3° génération
vous orienter vers une dermohypodermite intramusculaire
bactérienne d'autant que vous trouvez un D. Pristinamycine per os
intertrigo des 2 pieds. Quel(s) geste(s) réalisez E. Clindamycine per os
vous devant cette lésion?
A. Recherche d'une augmentation Q10. Quel traitement associé prescrivez-vous?
de la température cutanée locale (une ou plusieurs réponses exactes)
B. Décapage d'un petit décollement bulleux A. Paracétamol
au sein de la zone érythémateuse B. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
C. Écouvillonnage à visée bactériologique C. Calciparine à dose curative
de la zone la plus inflammatoire D. Repos avec surélévation de la jambe
de l'érythème gauche
D. Marquage des contours de l'érythème E. Traitement de !'intertrigo
au feutre
E. Recherche d'adénopathies
Q11. Vous la traitez par amoxicilline et
paracétamol et prévoyez de la revoir 2 jours
Q6. La palpation des plis inguinaux objective plus tard. En effet cette patiente est exposée au
une adénopathie inguinale gauche. risque d'évolution vers une forme nécrosante.
Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) la (les) plus Quel(s) est (sont) le (les) facteur(s) de risque
vraisemblable(s) de cette adénopathie inguinale d'une telle évolution ?
gauche? A. Obésité
A. Pathologie inflammatoire concomitante B. Diabète
du petit bassin C. Tabagisme
B. Pathologie inflammatoire concomitante D. Artériopathie des membres inférieurs
de la région périnéale E. Prise d'anti-inflammatoires non
C. Lésion anale ou péri-anale concomitante stéroïdiens
D. Adénopathie satellite de
la dermohypodermite
E. Adénopathie sentinelle d'un lymphome Q12. Sous traitement la dermohypodermite
disparaît. Vous revoyez la patiente 3 mois
plus tard car son entreprise l'envoie faire une
Q7. Qu'est-il indispensable de réaliser avant expertise comptable à Abidjan en Côte d'Ivoire
de débuter la prise en charge thérapeutique de pendant 3 semaines. Elle n'a jamais voyagé
cette dermohypodermite? (une seule réponse en Afrique.
attendue) Quelle(s) vaccination(s) lui proposez-vous?
A. Hémocultures A. Mise à jour de ses vaccins
B. Biopsie cutanée avec mise en culture diphtérie-tétanos-polio
C. Échographie-doppler de la jambe B. Vaccin contre l'hépatite A
D. Scanner de la jambe gauche C. Vaccin contre la méningite ACYW135
E. Aucun bilan complémentaire n'est D. Vaccin contre la fièvre jaune
indispensable E. Vaccin contre le choléra
QS. Quel(s) agent(s) infectieux est (sont) le(s) Q13. Vous décidez de lui prescrire
plus vraisemblablement en cause? l'association atovaquone-proguanil pour
A. Candida albicans sa chimioprophylaxie contre le paludisme pour
B. Streptococcus pyogenes ce voyage de 3 semaines. Quelle durée de prise
C. Escherichia coti inscrivez-vous sur l'ordonnance?
D. Pseudomonas aeruginosa (une seule réponse attendue)
E. Staphylocoque à coagulase négative A. 3 semaines
B. 4 semaines
Q9. Quelle(s) est (sont) votre (vos) option(s) C. 5 semaines
thérapeutique(s) anti-infectieuse(s) de première D. 6 semaines
ligne, sachant que vous décidez de la traiter E. 7 semaines
i
ECN 2020
014. À son retour de Côte d'Ivoire la patiente A. Dermat ite atopique

vous consulte de nouveau. Elle va bien et le B. Pédiculose
séjour s'est bien passé. Elle a même pu aller C. Gale
passer le dernier week-end dans un campement D. Larva migrans
en brousse. Elle vous décrit des installations E. Derm ite de contact
rudimentaires avec des conditions d'hygiène
médiocres notamment sur la literie. Depuis son
retour elle dort mal en raison d'un prurit des 015. Vous évoquez une gale qui est
avant-bras, des poignets et des doigts. Une de confirmée par la visualisation des parasites au
ses collègues avec qui elle partageait la même dermoscope. Que recommandez-vous ? (une ou
chambre présente les mêmes symptômes. plusieurs réponses exactes)
À l'examen vous voyez surtout des lésions A. Tra itement pa r ivermectine
de grattage notamment dans les espaces B. Tra itement à renouvele r à 7 jours
i
interdigitaux. Elle n'a pas changé de produits C. Lavage du linge à au mo ns 60 °C en cycle
d'hygiène corporelle. long
Quelle pathologie vous paraît la plus D. Tra itement dans le même temps
vraisemblable dans ce contexte ? de sa collègue
i
(une seule réponse attendue) E. Arrêt de travail de 2 sema nes
312
Dossier 5
11, 21 2, 31 2, 325
1tems 18 , 208 , 210 ' 2

Monsieur R, 40 ans, est ingénieur et travaille beaucoup. Il fume environ un paquet par
jour depuis 20 ans, boit occasionnellement et ne prend aucun médicament. Il consulte
aujourd'hui car depuis environ une semaine il ressent une fatigue inhabituelle, et il a au
niveau de la langue une boule qui le gêne.
01. Vous constatez la lésion ci-dessous. 04. À l'examen vous retrouvez effectivement
un purpura. Quelles sont les caractéristiques
attendues du purpura dans ce contexte?
(une ou plusieurs réponses possibles)
A. Douloureux
B. Nécrotique
C. Pétéchial
D. Infiltré
E. Associé à des ecchymoses
Q5. Quels examens de première intention

allez-vous demander? (une ou plusieurs
A. NFS
B. Réticulocytes
Vous évoquez (une ou plusieurs réponses C. D-dimères
possibles) D. TP, TCA, fibrine
A. Un carcinome épidermoïde E. INR
B. Un aphte
C. Une bulle hémorragique
D. Une morsure 06. La NFS montre: globules rouges 2,24 T/L,
E. Un angiome hémoglobine 76 g/L, hematocrite 22, 1 %,
VGM 98,7 fi, CCMH 34,4 g/dL, leucocytes
1,3 G/L, polynucléaires neutrophiles
Q2. Il s'agit d'une bulle hémorragique buccale.
0,4 G/L, lymphocytes 0,5 G/L, monocytes
Devant cette lésion quelle étiologie est la plus
probable? 0,05 G/L, blastes 0,35 G/L ; plaquettes 9 G/L,
A. Une thrombopénie sévère réticulocytes 45 T/L. Décrire cette NFS.
B. Une maladie de Willebrand A. Neutropénie
C. Une hémophilie B. Hyperlymphocytose
D. Un déficit en vitamine K C. Thrombopénie
E. Un déficit en protéine C D. Anémie normochrome
E. Anémie régénérative
03. Vous évoquez une thrombopénie sévère.
Quels autres signes hémorragiques cherchez Q7. Quels diagnostics évoquez-vous?
vous? (une ou plusieurs réponses possibles) (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Un purpura A. Aplasie médullaire idiopathique
B. Des gingivorragies B. Lymphome agressif
C. Une hémarthrose C. Purpura thrombopénique immunologique
D. Un épistaxis D. Leucémie aiguë
E. Un méléna E. Leucémie myéloide chronique
ECNi 2020
Q8. Vous recevez le bilan d'hémostase. Celui-ci Q13. L'oncle de Monsieur R. a été contaminé
montre: TP 50 %, TCA ratio 1,1, fibrinogène lors d'une transfusion en 1984. M. R souhaite
0,88 g /L. Comment complétez-vous le bilan donc savoir les vérifications faites sur les culots
d'hémostase? (une ou plusieurs réponses globulaires. Parmi les propositions suivantes
possibles) lesquelles sont vraies? (une ou plusieurs
A. Dosage des D-dimères réponses possibles)
B. Recherche d'anticoagulant circulant A. Les produits sont tous déleucocytés
C. Dosage du facteur V B. Les produits sont tous irradiés
D. Activité antiXa C. Les produits sont testés pour le VIH
E. Dosage facteur VIII D. Les produits sont testés pour les
hépatites B et C
Q9. Vous suspectez une leucémie E. Les produits sont testés pour le CMV
aiguë myéloblastique. Vous réalisez
un myélogramme. Qu'attendez-vous?
014. Quelles sont les dispositions légales pour
la transfusion? (une ou plusieurs réponses
A. Une moelle pauvre
possibles)
B. La présence de plus de 20 %
A. L'infirmière doit vérifier la conformité
de myéloblastes
du produit reçu
C. Une augmentation du nombre
B. Un médecin doit être disponible
de myélocytes et métamyélocytes
rapidement
D. Des mégacaryocytes diminués ou absents
C. Les culots doivent être transfusés dans
E. La présence de blastes avec des corps
l'heure après leur arrivée dans le service
d'Auer
D. L'infirmière contrôle la concordance d'identité
entre le patient et la carte de groupe
Q10. Monsieur R. a effectivement une leucémie E. L'infirmière contrôle la concordance entre
aiguë myéloblastique. Que devez-vous faire? la carte de groupe et la poche de culots de
(une ou plusieurs réponses possibles) globules rouges
A. Hospitalisation en urgence
B. Isolement protecteur
C. Une réunion de concertation Q15. Vous prescrivez la transfusion de 2 culots
pluridisciplinaire pour décider globulaires phénotypés. L'infirmière réalise
de la conduite thérapeutique l'épreuve globulaire sur carton test avant la
D. Réaliser une consultation d'annonce transfusion. Le résultat est le suivant :
E. Faire une demande d'ALD
Pat! nt Culot
Q11. Le dossier de M. R. a été présenté
en RCP. Il est proposé à M. R. de participer
à un protocole thérapeutique de phase AntlA
Il randomisé. On lui remet une information avec
un formulaire de consentement. Oui doit le
signer? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Le patient AntlB
B. Le médecin investigateur local
C. L'interne en charge du patient
D. La personne de confiance
E. Le pharmacien qui délivre les produits
de l'étude (pos = présence d'agglutinats, neg = absence
d'agglutinats)
Q12. Le traitement est commencé et il a besoin Quelles propositions sont vraies?
d'une transfusion de culots globulaires. Quels (une ou plusieurs réponses possibles)
examens biologiques doivent être réalisés A. Le patient est de groupe A
avant transfusion? (une ou plusieurs réponses B. Le patient est Rhésus positif
possibles) C. Le groupe du culot globulaire est
A. Groupe ABO Rhésus identique à celui du patient
B. Phénotypage Rhésus KEL 1 D. Le culot globulaire est compatible avec
C. Recherche d'agglutinines irrégulières le patient
D. Sérologie EBV E. Le patient peut être transfusé sans autre
E. Sérologie CMV examen préalable
314
Dossier 6
--��---
Items l 07, 115, 11
8, 128, 130, 324

Une patiente âgée de 71 ans est admise aux urgences dans les suites d'une chute de sa
hauteur en faisant ses courses dans une grande surface. Elle a glissé sur un légume avec une
abduction forcée du membre inférieur droit responsable d'une douleur très violente. La
patiente est transportée aux urgences. Elle vomit pendant le transport. Elle se plaint de ne
plus pouvoir relever et baisser le pied, d'avoir ressenti une douleur en coup d'électricité
dans le membre inférieur droit jusqu'au pied, de ressentir son pied et sa jambe droits « en
coton ». Il n'y a pas eu de perte de connaissance. L'inspection ne retrouve pas d'attitude
vicieuse du membre inférieur. La patiente n'a pas de traitement. Dans ses antécédents,
on note une appendicectomie, une amygdalectomie, une intervention de type colpo-sus
pension en 2015. Elle a également un suivi ophtalmologique pour une dégénérescence
maculaire liée à l'âge.
01. Devant ce tableau clinique, quelle(s) est

(sont) l'(les) hypothèse(s) diagnostique(s)
à évoquer?
A. Fracture de l'extrémité supérieure
du fémur
B. Fracture du sacrum
C. Luxation coxo-fémorale
D. Rupture des adducteurs
E. Arrachement de l'insertion distale
de l'iliopsoas
02. Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s)

à demander en première intention?
A. Radiographie du bassin de face
B. Radiographie de la colonne vertébrale
thoraco-lombaire
C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
D. IRM du bassin
E. Échographie de l'articulation
coxo-fémorale
03. Après un repos en décubitus aux urgences

pendant 2 heures, la patiente veut se remettre
debout. Elle dit trouver sa jambe et son
pied droit toujours engourdis. Elle n'arrive
toujours pas à relever ou à étendre son pied.
Les radiographies du bassin et du rachis
thoracolombaire sont réalisées.
ECNi 2020
Compte tenu des éléments cliniques D. Une paraparésie incomplète

et radiologiques dont on dispose pour cette E. Un hémi-syndrome de la queue de cheval
patiente, quelle est l'hypothèse diagnostique
la plus probable ?
05. Trois jours après le traumatisme, dans
A. Une fracture du rachis
le contexte d'une atteinte monotronculaire
B. Une fracture d'une branche
sciatique, quel examen serait le plus
ischio-pubienne
susceptible de modifier la prise en charge de
C. Une fracture de l'extrémité supérieure
cette patiente ? (une seule réponse attendue)
du fémur
A. Un scanner rachidien lombaire
D. Une lésion du nerf obturateur
B. Une sacco-radiculographie
E. Une lésion du nerf sciatique
C. Un électromyogramme périnéal
D. Un électromyogramme des membres
04. Sur les radiographies, aucune fracture inférieurs
n'a été observée. Une lésion nerveuse a été E. Une échographie de la fesse droite
évoquée. La patiente est sortie des urgences et de la cuisse droite
le jour même et vous allez la voir au domicile
3 jours après sa chute. À l'inspection, vous
notez des signes cutanés visibles sur la photo 06. L'échographie de la fesse droite a montré
suivante. À l'examen clinique, la patiente se un hématome qui a été évacué car comprimant
plaint d'avoir la jambe et le pied droit en coton le nerf sciatique. Vous souhaitez prescrire une
et des douleurs localisées à la plante du pied aide technique de type releveur du pied droit.
droit. Le réflexe rotulien droit est présent, Parmi les éléments réglementaires suivants
l'achilléen droit absent alors qu'il est présent concernant les orthèses sans moulage, lequel
à gauche. En distalité, il y a une difficulté (lesquels) est (sont) exact(s) ?
à relever et à baisser la pointe du pied droit. A. Elles nécessitent une demande d'entente
Les testing moteurs lors d'une extension du préalable
genou, d'abduction et d'extension de hanche B. Elles sont disponibles chez les
droite sont possibles contre résistance et sont pharmaciens
normaux. Vous notez une faiblesse de la flexion C. Elles sont prescrites sur formulaire
de la jambe sur la cuisse droite. Elle a une de grand appareillage
hypoesthésie de la jambe droite. Il n'y a pas D. Elles sont prescrites sur une ordonnance
de trouble vésico-sphinctérien. simple
E. Elles sont remboursées totalement par
la caisse d'Assurance maladie
07. Vous décidez de prescrire des séances

de rééducation en ambulatoire à domicile.
Parmi ces éléments, lequel (lesquels) est (sont)
obligatoire(s) sur la prescription destinée
au kinésithérapeute ?
A. Le nombre total de séances
B. La mention « à domicile »
C. La région et/ou la pathologie à traiter
D. La mention « Massa-kinésithérapie »
E. La technique de kinésithérapie utilisée
08. Vous suivez votre patiente en consultation

régulière tous les mois. Parmi les éléments
cliniques ou paracliniques suivants, lequel
(lesquels) est (sont) utile(s) pour suivre
la récupération de cette lésion nerveuse
Compte tenu des éléments cliniques dont tronculaire traumatique ?
vous disposez, quel(s) type(s) d'atteinte(s) A. L'électromyogramme
neurologiques(s) pouvez-vous évoquer ? B. Le testing clinique moteur
A. Une monoradiculopathie C. Le testing clinique sensitif
B. Une polyradiculopathie D. L'échographie
C. Une atteinte monotronculaire E. L'électrostimulation musculaire
316
09. Vous revoyez la patiente en consultation E. L'orthèse (releveur mollet-plante)

3 mois après le traumatisme initial. Elle inefficace
(lrésente toujours une démarche anormale.
A la phase oscillante de la marche en terrain 012. Parmi les propositions suivantes
plat, la pointe du pied droit est constamment laquelle (lesquelles) est (sont) considérée(s)
abaissée, elle lève plus haut le genou qu'elle ne comme une limitation d'activité chez cette
le fait à la même phase du côté gauche. Parmi patiente?
ces affirmations, laquelle (lesquelles) est (sont) A. Une diminution des amplitudes
exacte(s)?
articulaires de la hanche droite
A. Il s'agit d'une démarche dandinante
B. Une douleur à la marche
B. Il s'agit d'une démarche en steppage
C. Une difficulté à monter les escaliers
C. Il s'agit d'une démarche talonnante
D. Un trouble sensitif de la plante du pied
D. Il s'agit d'une démarche en salutation
droit
antérieure
E. Une réduction de la performance
E. Il s'agit d'une démarche en fauchage
de marche
01O. La patiente est de plus en plus anxieuse
à l'idée de marcher en raison de sa lésion 013. Vous souhaitez améliorer les troubles
neurologique sciatique droite. Elle s'accroche de l'équilibre et de la marche de la patiente.
la pointe du pied droit dans un tapis mal fixé Parmi les intervenants suivants, quel(s)
chez elle, alors qu'elle traversait un couloir professionnel(s) de santé concourra
sombre. Elle trébuche et chute une nouvelle (concourront) à l'amélioration de ces
fois. Elle ne peut plus prendre appui du côté symptômes?
droit du fait de douleurs. Voici la radiographie A. Orthoptiste
du bassin réalisée aux urgences. B. Orthophoniste
C. Podo-orthésiste
D. Kinésithérapeute
E. Psychomotricien
014. Suite à vos soins, la patiente a retrouvé

une meilleure autonomie et retourne
à son domicile. Quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) utile(s) pour lutter contre les
risques de chute de la patiente ?
A. Vérification des facteurs
environnementaux modifiables
B. Aides techniques et appareillages
C. Exercices de renforcement des muscles
Que pouvez-vous affirmer au vu de des deux membres inférieurs
la radiographie ? (une ou plusieurs réponses D. Exercices de reconditionnement à l'effort
exactes) et d'équilibration
A. Disjonction sacra-iliaque droite E. Demande d'aide personnalisée
B. Fracture Garden 3 du col fémoral droit à l'autonomie (APA)
C. Fracture de la branche ischio-pubienne
droite 015. Compte tenu de l'âge de la patiente,
D. Fracture per-trochantérienne droite quel(s) organisme(s) d'assurance(s) contribuera
E. Fracture du petit trochanter droit (contribueront) à la prise en charge des soins
de la patiente?
011. Parmi les différents facteurs ayant pu A. La caisse primaire d'Assurance maladie
contribuer à la chute de cette patiente, lequel B. La caisse complémentaire de santé
(lesquels) considérez-vous comme un (des) C. L'aide pour l'autonomie du Conseil
facteur(s) intrinsèque(s) de chute? départemental
A. L'éclairage défaillant D. La Caisse nationale pour la solidarité
B. La lésion du nerf sciatique et l'autonomie
C. Le tapis mal fixé E. Les services communaux d'actions
D. La dégénérescence maculaire liée à l'âge sociales
Dossier 1
Corrigé (Énoncé p. 300;
Question 1
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale?
A. Artériopathie oblitérante des membres inferieurs
B. Canal lombaire étroit
C. Lombosciatalgie
D. Hypokaliémie
E. Thrombose veineuse profonde
La réponse exacte est l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Effective

ment, une douleur des membres inférieurs à la marche survenant toujours après une même
distance de marche est évocatrice d'AOMI. De plus, le terrain du patient (tabagisme à
37 PA) renforce notre suspicion diagnostic.
Un canal lombaire étroit provoque des paresthésies bilatérales des membres inférieurs,
une hypoesthésie de topographie radiculaire et des troubles génito-sphinctériens. Elle est
déclenchée par la marche et la station débout mais est soulagée par la flexion antérieure du
buste (Signe du Caddie), de telle façon que la pratique du vélo est indolore.
Une lombosciatalgie provoque une douleur neuropathique suivant un trajet précis se
déclenchant dès le début de la marche.
Une hypokaliémie provoque des troubles neuromuslculaires (crampes, myalgies, faiblesse
musculaire, paralysie ...).
Une thrombose veineuse profonde provoque un tableau de grosse jambe rouge douloureuse,
de douleur non rythmée par la marche.
! Piège fréquent : une lombosciatalgie ne provoque pas de boiterie mais simplement une
douleur à la marche.
Question 2
Vous suspectez une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Quel(s) est (sont) parmi
les éléments sémiologiques suivants celui (ceux) qui va (vont) orienter le diagnostic vers cette
hypothèse?
A. Survenue de la douleur à la marche
B. Symptomatologie à type de crampe au niveau du mollet
C. Diminution de la douleur par la position penchée en avant
D. Disparition de la douleur de manière progressive pendant plusieurs heures
E. Apparition plus rapide des symptômes lorsque le patient gravit une pente
Les caractéristiques de la claudication musculaire de l'AOMI à retenir sont :

• crampe musculaire localisée au mollet ;
• apparaissant à l'effort au bout d'une certaine distance de marche (distance de gêne) ;
• obligeant le sujet à s'arrêter (distance de marche) ;
• d'apparition plus précoce lors de la marche en pente, de la marche rapide, ou de la
course;
318
• cédant rapidement en moins de 5 minutes.

• Les formes atypiques sont fréquentes : distance de marche variable d'un jour à l'autre,
d'autre localisation (cuisse, pied, fesse), douleurs de faible intensité, pas d'obligation de
s'arrêter mais de ralentir le pas.
Pour aller plus loin avec L' ATBC
Médullaire Veineuse
Distance Le plus Dès les Variable
d'apparition souvent premiers pas
constante
Douleur Crampe Topographie Soulagée par Pas de douleur, Sensation de
(topographie articulaire, I'antéflexion déficit moteur gonflement
musculaire), d'emblée (topographie transitoire douloureux,
oblige maximale radiculaire) augmente en
rapidement à orthostatisme
l'arrêt
Récupération Rapidement Lente Diminution en
après l'arrêt décubitus
Contexte Athérome Arthrose, Canal Divers Insuffisance
clinique traumatisme... lombaire (rétrécissement veineuse
étroit du canal chronique
cervical... )
Beaucoup d'étudiants ne font pas la différence entre claudication médullaire et radiculaire, pourtant
bien différentes. Les données présentées ici sont relativement simples, il ne faut pas passer à côté.
Canal lombaire étroit

Sténoses rachidiennes acquises (prolifération ostéophytique, protrusion discale, etc.), majorée en
position debout(-+ parfois normal en IRM)
Constitutionnel (lames raccourcies) ou acquis (ostéophytes, discopathie, spondyfolisthésis,
hypertrophie des ligaments ;aunes)
Surtout des hommes, 50-60 ans
Atteinte L4-L5 ++, parfois multiétagé
Paresthésies des Ml bilatérale, hypoesthésie de topographie radiculaire, troubles génito
sphinctériens {syndrome de fa queue-de-cheval, souvent asymétrique -+ mauvais pronostic)
Facteur déclenchant : marche (claudication radiculaire douloureuse) ou station debout
Facteur améliorant : arrêt de la marche, flexion antérieure du tronc « signe du caddie »
PAS de signe de Lasègue (ce n'est pas une hernie discale)
Différentiel: AOMI, claudication intermittente médullaire (non douloureuse), neuropathies périphériques
Examens : radio du rachis, IRM (ou TDM et saccoradiculographie)
Traitement :
- médical : symptomatique, infiltrations épidurales de corticoïdes, rééducation en cyphose
- chirurgical : libération des structures nerveuses
Sé uence théra euti ue our le canal lombaire étroit : antalgique+ kinésithérapie-+ infiltration
épidurale de corticoï es -+ laminectomie
Une sous-partie très importante car très fréquente (activité neurochirurgicale ++) mais souvent négligée
par les étudiants alors que la séméiologie est précise et exigible, tout comme la thérapeutique.
319
ECNi 2020
Question 3
L'interrogatoire confirme l'apparition d'une douleur à la marche à type de crampe localisée
au niveau du mollet droit. La douleur se manifeste de manière précoce lorsque le patient
gravit une pente, confortant ainsi votre hypothèse diagnostique d'artériopathie oblitérante
des membres inférieurs.
À l'examen clinique, le patient mesure 1,77 m, il pèse 70 kg et la pression artérielle est à 134/68 mmHg
aux deux bras.
La palpation abdominale ne perçoit pas de masse pulsatile ou expansive. Au niveau du membre
inférieur gauche tous les pouls périphériques sont retrouvés, le pouls poplité semble cependant
trop bien perçu. Au niveau du membre inférieur droit, seul le pouls fémoral est retrouvé.
À l'auscultation vous ne trouvez qu'un souffle cervical droit ainsi qu'un souffle au 1/3 supérieur
de la cuisse gauche.
Sur les données de cet examen clinique, quelle(s) est (sont) la (les) lésion(s) athéromateuse(s)
artérielle(s) que vous devez suspecter ?
A. Sténose de l'artère iliaque externe droite
B. Sténose de l'artère fémorale commune gauche
C. Sténose de l'artère fémorale commune droite
D. Anévrisme de l'artère poplitée gauche
E. Sténoses des artères jambières gauches
Rappel : Sémiologie vasculaire
Une obstruction artérielle se traduit par l'absence de perception d'un pouls.

Une sténose artérielle se traduit par un souffee à l'auscultation liée à la diminution de la
lumière artérielle et l'augmentation de la turbulence du flux dans la zone sténosée.
Un anévrisme se définit selon l'OMS comme l'augmentation du diamètre d'un vaisseau
de plus de 50 % de sa taille habituelle. Au niveau poplité, on parle d'anévrisme poplité
quand le diamètre est supérieur à 15 mm et on pose l'indication chirurgicale à 20 mm.
Il se traduit par une masse battante avec un pouls trop bien perçu.
On retrouve donc une sténose de l'artère fémorale gauche, un anévrisme poplité

gauche et une oblitération-réinjection fémorale droite.
! Attention, la rupture est la complication principale de l'anévrisme de l'aorte abdo

minal mais elle est exceptionnelle pour l'anévrisme poplité. C'est l'embolisation du lit
d'aval qui prédomine.
320
Question 4
Vous évoquez l'existence d'une sténose de l'artère fémorale gauche, un anévrisme poplité gauche
et une oblitération-réinjection fémorale droite.
Pour confirmer le diagnostic d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs vous réalisez une
mesure des Index de Pression Systolique (IPS) en cheville.
L'IPS est à 0,67 au niveau du membre inférieur droit et à 0,85 au niveau du membre inférieur gauche.
Quelles sont la valeur sémiologique et les limites de ce paramètre ? (une ou plusieurs réponses exactes).
A. Lorsque l'IPS est inférieur à 0,90 il confirme le diagnostic d'artériopathie oblitérante
des membres inférieurs
B. Lorsque l'IPS est inférieur à 0,90 il témoigne d'un sur-risque de morbi-mortalité cardiovasculaire
C. Lorsque l'IPS est supérieur à 1,40 il témoigne d'une rigidité artérielle associée
à une médiacalcose
D. La présence d'une médiacalcose oblige à utiliser la pression d'orteil et non la pression
de cheville pour le calcul de l'IPS
E. L'IPS doit être mesuré chez les patients suspects d'ischémie aiguë sensitivo-motrice pour
confirmer le diagnostic
L'index de pression systolique (IPS) est défini comme le rapport de la pression artérielle
systolique de cheville (la plus élevée entre l'artère tibiale postérieure et l'artère pédieuse)
sur la pression artérielle systolique du bras, évaluées grâce à un brassard à tension et
un Doppler de poche.
Interprétation de l'IPS
AOMI sévère IPS < 0,6
AOMI IPS < 0,9
IPS normaux IPS entre 0,9 et 1,3
Médiacalcose IPS 2: 1,4
Au-dessus de 1,4, on parle de médiacalcose reflétant la rigidité de la paroi artérielle, qui

tout comme l'AOMI, est un facteur indépendant de mortalité cardio-vasculaire. Elle
oblige à utiliser la pression d'orteil car elle peut faussement masquer une AOMI : On parle
d'AOMI si l'IPS à l'orteil est< 0,7.
! L'ischémie aiguë sensitivo-motrice d'un membre est une urgence thérapeutique dont
le diagnostic est uniquement CLINIQUE. Aucun examen ne doit retarder sa prise en
charge. Une attention particulière doit être portée au syndrome de reperfusion.
Syndrome de reperfusion
Troubles métaboliques : hyperkaliémie, acidose métabolique, hyperuricémie, myoglobinémie,
myoglobinurie, hypocalcémie, hyperphosphorémie, jusqu'à la CIVD
Insuffisance rénale : nécrose tubulaire aiguë (choc hémodynamique, précipitation intratubulaire de
la myoglobine, toxicité directe en milieu acide de la myoglobine et des PdC pour l'artériographie)
Choc hypovolémique (exsudation plasmatique) ou infectieux (colonisation des muscles nécrosés)
Toutes ces notions sont très simplement transformées en QCM. Vous avez plus de chance d'avoir
un dossier de syndrome de reperfusion après une ischémie aiguë de membre qu'après un crush
syndrome post-tremblement de terre ou attentat ...
321
ECNi 2020
Question 5
Pour préciser le bilan lésionnel artériel, quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) complémentaire(s)
de première intention que vous demandez ?
A. une artériographie de l'aorte et des membres inférieurs
B. un échodoppler de l'aorte abdominale et des artères des membres inférieurs
C. un échodoppler des axes artériels à destinée cervico-encéphalique
D. une angio-lRM des axes artériels à destinée cervico-encéphalique
E. une angio-scanner de l'aorte et des membres inférieurs
L'examen de première intention dans l'AOMI est l'Échodoppler des membres infé
rieurs. Il permet un bilan lésionnel complet (sévérité, localisation, retentissement, circulation
de suppléance).
L'angio-IRM et l'angio-TDM ne sont utiles uniquement lorsqu'une indication chirurgi
cale de revascularisation est posée.
L'artériographie est réalisée en per-opératoire afin de guider les gestes de revascularisation.
De plus devant un patient présentant une AOMI, il faut rechercher les autres facteurs
de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, diabète ...) pour les traiter et effectuer un bilan
d'extension de l'athérome comportant systématiquement un ECG et un Échodoppler
de l'aorte abdominale. Les autres examens se font sur orientation. Devant la découverte
d'un souille cervical droit évoqué dans l'énoncé de la question 3, un Échodoppler des
axes artériels à destinée cervico-encéphalique est ici indiqué.
Question 6
Vous avez demandé en première intention la réalisation d'un échodoppler des axes à destinée
cervico-encéphalique, de l'aorte et des membres inférieurs pour préciser les lésions artérielles.
Cet examen objective une surcharge athéromateuse au niveau des axes artériels des troncs
supra-aortiques sans sténose significative. L'aorte abdominale est régulière et mesure 28 mm de
diamètre antéro-postérieur. Il existe une oblitération de l'artère fémorale droite avec une réinjection
de l'artère poplitée. On note, en outre, une sténose au tiers moyen de l'artère fémorale gauche.
L'artère poplitée gauche est régulière et mesure 13 mm de diamètre dans sa plus large dimension.
Compte tenu de l'absence de lésion menaçante, vous décidez de traiter médicalement ce patient.
Ouelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thérapeutique(s) que vous allez mettre en place ?
A. Statine
B. Bêtabloquant pour remplacer le périndopril
C. Anti-agrégant plaquettaire
D. Anticoagulant oral direct
E. Héparine de bas poids moléculaire
Le traitement de l'AOMI se base sur la classification OMS de l'AOMI :

Traitement de l'AOMI en fonction du stade de l'OMS
Stade 1 Asymptomatique IEC/ARA Il + Statine + Contrôle des FDRCV
Stade 2 Claudication d'effort Idem Stade 1 + Antiagrégant plaquettaire + /- Rééducation
à la marche
Stade 3 Douleurs de décubitus Idem Stade 2 + Revascularisation
Stade 4 Troubles trophiques Idem Stade 2 + Revascularisation
Nous sommes ici devant un patient au stade 2: Il faut donc contrôler les FDRCV, instaurer
une statine, un IEC/ ARA II et un antia gré gant p laquettaire. On peut éventuellement
prescrire une réhabilitation à la marche.
322
! Les seules thérapeutiques ayant démontré l'augmentation du périmètre de marche sont:

les statines;
l'arrêt du tabac;
• la réhabilitation à la marche.
Question 7
En plus du traitement médicamenteux, quel(s) est (sont) le(s) conseil(s) que vous allez prodiguer
à votre patient ?
A. Sevrage tabagique
B. Régime hypocalorique
C. Régime sans sel strict
D. Régime hypoglycémique
E. Marche de 30 minutes par jour 5 fois par semaine
1 Mise à jour 2019 du Collè ge de Nutrition

Le terme « modifications thérap eutiques du mode de vie » remplace l'ancienne
notion de« règles hygiéno-diététiques», car le mot« règle» renvoie à une notion trop stricte.
On ne nous parle nulle part d'un éventuel surpoids/obésité : le régime hypocalorique n'est
pas indiqué.
On ne prescrit jamais de régime sans sel strict ! Dans l'HTA, il faut prescrire un ré gime
hyp osodé (< 6-8 g/jour).
La glycémie du patient est normale, il n'est donc pas diabétique. Il n'est pas nécessaire de
limiter les apports glucidiques.
Mise à jour 2019 des recommandations sur l'activité p hysique du Collè ge

de Nutrition
Pour les adultes :
• 150 min d'activité physique modérée par semaine ou 75 min d'activité physique
intense par semaine;
• 1 à 2 séances de renforcement musculaire par semaine;
• 2 à 3 séances d'assouplissement par semaine;
• limiter la durée assise continue à 2 heures.
Pour les enfants de 6 à 17 ans :
• 1 heure d'activité d'intensité modérée à soutenue par jour;
• et tous les 2 jours, 20 min d'activité d'intensité soutenue ou de renforcement
musculaire;
• limiter la durée assise continue à 2 heures ;
• limiter le temps d'écran à 2 heures par jour;
Pour les enfants de moins de 5 ans :
• 3 heures d'activité d'intensité modérée à soutenue par jour;
• tous les 2 jours, ces activités devraient être d'intensité soutenue;
• limiter la durée assise continue à 1 heure;
• limiter le temps d'écran à 1 heure par jour (et pas d'écran avant 2 ans).
323
ECNi 2020
Question 8
Vous revoyez le patient après 6 mois de traitement et vous lui prescrivez une épreuve de marche
sur tapis roulant. Concernant cet examen, quel(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Il permet d'évaluer le handicap relevant de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
B. Il permet l'évaluation de la valeur fonctionnelle de la circulation collatérale
C. Il permet de mesurer de manière standardisée la distance parcourue en 6 minutes
D. Il permet une réévaluation des IPS après la marche
E. Il ne s'adresse qu'aux patients présentant une médiacalcose
L'épreuve de marche sur tapis roulant est un test sp écifi que à l'AOMI permettant dans
des conditions standardisées (vitesse à 3,2 km/h, pente à 10 %) d'étudier:
• la distance de gêne et la distance de marche ;
• la valeur fonctionnelle de la circulation collatérale (néo-circulation artérielle ayant pour
but de suppléer l'absence d'apport en 02 par l'artère sténosée) ;
• la réévaluation de l'IPS après la marche: c'est l'ép reuve de Strandness.
REMARQUE : l'épreuve de Strandness
L'épreuve de Strandness consiste en une réévaluation de l'IPS après la marche dans des conditions
standardisées. Chez des patients ayant un IPS normal au repos :
• une baisse> 30 mmHg ou> 20 % de l'IPS après la marche est évocatrice d'AOMI;
• l'absence de chute de la pression après la marche exclut l'AOMI.
Elle s'adresse bien évidemment aux patients atteints d'AOMI.

La mesure de la distance parcourue en 6 minutes fait référence au TM6 (test de marche de
6 minutes), non spécifique, qui est surtout utilisé dans le suivi du retentissement fonctionnel
des patients dyspnéiques en pneumologie: c'est ici un simple distracteur.
Question 9
L'épreuve de marche ne montre qu'un handicap fonctionnel modéré, compatible avec la poursuite
du traitement médical. Le cardiologue consulté au préalable a réalisé une échographie de stress
sous dobutamine qui ne montre pas de signe d'ischémie myocardique. L'échocardiographie de
repos est normale également, à l'exception de la présence d'une dilatation de l'atrium gauche.
Le sevrage tabagique est en cours. Le patient est traité par atorvastatine, aspirine et périndopril.
Un an plus tard, il consulte le cardiologue pour des palpitations qui évoluent de façon épisodique
depuis plusieurs semaines.
Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) possible(s) des palpitations chez ce patient ?
A. Tachycardie atriale
C. Bloc atrioventriculaire paroxystique
D. Fibrillation atriale
E. Fibrillation ventriculaire
Une p alp itation se définit comme la perception anormale d'un rythme ou de battements
anormaux (« trop fort, trop vite, irrégulier »). Les palpitations sont évocatrices de troubles
du rythme faisant référence aux tachycardies. La tachycardie atriale, les extrasystoles et
la fibrillation atriale en sont des causes.
Un BAV paroxystique est responsable d'une bradycardie ou de battement cardiaque
« raté », rentrant dans la catégorie des troubles de la conduction, faisant quant à eux
référence aux bradycardies, entraînant plus volontiers des syncop es.
324
! La fibrillation ventriculaire n'est ni une cause de palpitation ni une cause de syncope/

lipothymie car elle n'est jamais spontanément réversible : le patient est en arrêt cardio
respiratoire. Il s'agit d'une urgence absolue nécessitant la réalisation d'un choc électrique.
Signes de gravité en cas de palpitations

Pouls > 150 bpm
Hypotension artérielle, signes d'hypoperfusion périphérique
Angor (parfois fonctionnel)
Signes d'insuffisance cardiaque
Signes neurologiques (trouble de conscience)
Un tableau tombé mot pour mot en 2016. Rien de plus à rajouter, vous devez connaître tout cela
par cœur.
Question 10
Un électrocardiogramme est réalisé, dont voici le tracé.

+
Quelle est l'interprétation de l'électrocardiogramme?

A. Tachycardie sinusale
C. Fibrillation atriale
D. Tachycardie jonctionnelle
E. Flutter atrial
325
ECNi 2020
Lors de toute interprétation d'un ECG, il faut être systématique et utiliser le moyen mnémo
technique « FRACHI »
Fréquence Tachycardie à 156 bpm

Rythme Rythme non sinusal (sans visualisation d'onde p devant les QRS) et irrégulier
°
Axe Axe électrique cardiaque normal aux alentours de + 60 car les QRS sont
de polarité positive en Dl et AVF et d'amplitude positive maximale en D2
Conduction Les QRS sont fins (< 120 ms= 3 petits carreaux) : il n'existe pas de bloc de
branche. On ne peut pas se positionner sur un éventuel BAV ou BSA devant
l'absence d'onde P
Hypertrophie Il n'existe pas de signe d'hypertrophie ventriculaire électrique droite (QRS négatif
en Vl) ni gauche (Sokolow < 35 mm)
On ne peut pas se positionner sur une éventuelle hypertrophie auriculaire devant
l'absence d'onde P
Ischémie Il n'existe pas de trouble de la repolarisation significatif (Onde T négative,
décalage du segment ST) ni d'onde Q pathologique
Astuce pratique !
Toute tachycardie irrégulière à QRS fin est une fibrillation auriculaire ! (Du moins pour l'ECNi, il existe
des exceptions).
Astuce pratique !
Comment calculer la fréquence cardiaque quand la fréquence est irrégulière ou très basse ?
Sur un ECG il existe des repères (ici en entourés en rouge) délimitant des bandes de 5 secondes (25 gros
carreaux de 200 ms). Si on répète 12 fois cette plage de 5 secondes, on se retrouve avec une plage
de 60 secondes.
Ici il y a 13 QRS en 5 secondes, soit 13 x 12= 156 QRS en 60 secondes ce qui nous fait 156 battements
par minute!
Question 11
Il s'agit d'une fibrillation atriale.
Ouel(s) est (sont) le(s) facteur(s) pris en compte pour évaluer le risque thrombo-embolique lié à la
fibrillation atriale chez ce patient ?
A. L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
B. Le tabagisme
C. L'antécédent d'hypertension artérielle
D. L'âge
E. Le caractère récent de la fibrillation atriale
Cette question fait référence au score CHA2DS2-VASc. Ce score est utilisé dans la FA
non valvulaire afin de déterminer la nécessité d'introduire une anticoagulation curative en
prévention des embolies.
326
• Si le score est égal à 1 chez la femme ou à O chez l'homme : Anticoagulation non

recommandée.
• Si le score est égal à 2 chez la femme ou à 1 chez l'homme : Anticoagulation au cas par
cas selon le risque hémorragique.
• Si le score est supérieur à 2 chez la femme ou supérieur à 1 chez l'homme : Anticoagulation
recommandée.
C Insuffisance cardiaque clinique ou FEVG < 40 % 1 point

H HTA traitée ou non 1 point
A Âge> 75 ans 2 points
D Diabète 1 point
s ATCD d'AVC ou d'AIT ou d'ischémie d'organe (membre, intestin) 2 points
V ATCD de maladie vasculaire (AOMI, SCA, Athérome carotidien...) 1 point
A Âge compris entre 65 et 74 ans 1 point
Sc Femme point
Dans ce dossier, notre patient présente un score à 3 sur l'âge (67 ans = 1 point), l'HTA
(1 point), l'ATCD de maladie vasculaire (AOMI, Athérome carotidien = 1 point) :
Une anticoagulation est formellement indiquée.
! La FA valvulaire est définie selon la Société européenne de cardiologie (ESC 2016)

comme une FA associée à une valve mécanique ou un rétrécissement mitral. Elle
est à haut risque embolique et nécessite toujours d'être anticoagulée : on n'utilise donc
pas le CHA2DS2-VASc pour décider ou non d'anticoaguler le patient. De plus les anti
coagulants oraux directs sont contre-indiqués dans la FA valvulaire : on utilise uniquement
l'HNF ou les AVK.
Question 12
La fonction rénale est normale et un traitement par anticoagulant oral direct par apixaban
est débuté en raison de l'âge supérieur à 65 ans, de l'hypertension artérielle et de l'artériopathie
oblitérante des membres inférieurs.
L'interrogatoire très fiable du patient permet de préciser que les palpitations surviennent
par épisodes dont la durée varie entre 6 et 72 heures.
Comment qualifier cette fibrillation atriale selon les données recueillies (une seule réponse) ?
A. Persistante
B. Permanente
C. Isolée
D. Paroxystique
E. Résistante
327
ECNi 2020
Classification de la FA
Premier épisode non encore résolu Inclassable
Paroxystique Réduction spontanée en moins de 7 jours
Persistance Réduction spontanée en plus de 7 jours ou nécessité d'une cardioversion
Permanente = Acceptée Échec de réduction ou réduction non tentée
Il s'agit par définition d'une FA paroxystique car elle se réduit toujours spontanément en
moins de 72 heures (< 7 jours).
Question 13
Il s'agit d'une fibrillation atriale paroxystique.
Vous décidez de prescrire un bêtabloquant pour ralentir la fréquence en fibrillation atriale.
Après 3 jours de traitement, le patient se présente aux urgences pour lipothymie et dyspnée
d'effort. L'électrocardiogramme montre uniquement une bradycardie sinusale à 42 battements/
minute. La pression artérielle est normale, le patient est asymptomatique au décubitus, il n'y a
pas de signe de bas débit, la diurèse est préservée, l'auscultation pulmonaire est normale.
Quelle est votre prise en charge ?
A. Modification du traitement et retour à domicile
B. Suspension du bêtabloquant puis reprise à doses réduites
C. Mise en place d'une sonde d'entraînement électrosystolique percutanée
D. Perfusion d'isoprénaline
E. Mise en place d'un stimulateur cardiaque définitif
Le patient présente une bradycardie probablement en cause de ses symptômes seulement

3 jours après l'introduction d'un bêtabloquant. Il faut parfois savoir rester simple et
évoquer la iatrogénie en première intention ! Dans ce cas, la réponse la plus vraisem
blable est d'arrêter le traitement et de le reprendre à dose réduite.
Le patient a présenté une lipothymie et une dyspnée d'effort. Il paraît plus judicieux de
l'hospitaliser initialement pour lancer un bilan étiologique plus poussé afin d'éliminer
d'autres diagnostics différentiels.
L'isoprénaline est indiquée dans le cadre d'une bradycardie mal tolérée dans un contexte de
BAV de hauts degrés. En cas d'échec de l'isoprénaline, la mise en place d'une sonde d'en
traînement électrosystolique percutanée est recommandée.
Le pacemaker est quant à lui indiqué dans les troubles conductifs de hauts degrés (BAV III ou
BAV II Mobitz 2 sans étiologie retrouvée, BSA symptomatique sans étiologie retrouvée ...)
ainsi que dans la maladie de l'oreillette.
328
La maladie de l'oreillette (= syndrome tachycardie-bradycardie)

La maladie de l'oreillette correspond à l'alternance d'épisodes d'hyperexcitabilité auri
culaire (FA, flutter, ESA) avec des épisodes de bradycardie (bradycardie sinusale, bloc
sino-atrial). Les médicaments bradycardisants (bêtabloquants, inhibiteurs calciques,
digoxine) utilisés pour contrôler la fréquence de la FA risquent d'être très mal tolérés lors
du passage en bradycardie en entraînant une bradycardie extrême, voire un arrêt cardiaque.
Le traitement associe donc la pose d'un pacemaker pour pallier les accès de bradycardie
et un traitement antiarythmique pour pallier les accès de tachycardie. Une anticoagula
tion orale est également discutée en fonction du score CHA2DS2-VASc.
Question 14
Il s'agit d'un effet indésirable du bêtabloquant dont la posologie n'était pas adéquate.
Après réduction posologique, la situation se stabilise favorablement. Le traitement par
anticoagulant oral direct est poursuivi.
Quelques semaines plus tard, le patient se présente à nouveau pour un accès de fibrillation atriale
prolongé de plus de 4 jours mais parfaitement bien toléré sous bêtabloquant.
Vous lui proposez une cardioversion électrique programmée pour les semaines à venir.
Quelle(s) sera (seront) la (les) condition(s) de réalisation de cette cardioversion électrique ?
A. Échocardiographie transœsophagienne préalable
B. Relais de l'anticoagulant oral direct par héparine de bas poids moléculaire à dose curative
C. Réalisation à basse énergie sous sédation légère par midazolam
D. Consultation d'anesthésie
E. Vérification hebdomadaire de l'INR pour une cible entre 2 et 3
La cardioversion électrique
• consiste en la réalisation d'un choc électrique externe sous anesthésie générale de
courte durée (sauf dans le cas d'une FA avec instabilité hémodynamique chez un patient
inconscient où l'on se passe de l'anesthésie) ;
• comme pour toute anesthésie générale ou locorégionale (hors procédure d'urgence), il
faut obligatoirement réaliser une consultation d'anesthésie 48 havant la date de l'acte
et une visite pré-anesthésique dans les 24 h précédant l'acte ;
• est réalisée sous anesthésie générale de courte durée (et non simple sédation par
rnidazolam) avec un choc à haute énergie de 360 J.
L'ETO est obligatoire avant la cardioversion d'une FA valvulaire ou lorsque le patient n'est
pas anticoagulé pendant au moins 3 semaines afin d'éliminer un thrombus intra-auriculaire
pouvant emboliser dans la circulation générale lors de la réduction. Ici le patient est déjà
anticoagulé depuis plusieurs semaines et ne présente pas de FA valvulaire.
Aucune indication de switcher l'anticoagulant. De plus, les HBPM n'ont pas l'AMM dans
la FA.
Pas besoin de surveillance biologique pour les anticoagulants oraux directs, mais uniquement
pour les AVK.
! Retenir que les HBPM n'ont pas l'AMM dans la FA!

------------�
329
ECNi 2020
Question 15
La cardioversion électrique est effectuée avec succès deux semaines plus tard.
Un traitement anti-arythmique est entrepris par flecaïnide qui fait disparaître les symptômes.
Le patient vous questionne sur l'arrêt du traitement anticoagulant oral direct maintenant que la
fibrillation atriale a disparu. Que lui répondez-vous (une seule réponse) ?
A. Arrêt du traitement anticoagulant oral direct 4 semaines après la cardioversion
B. Arrêt du traitement anticoagulant oral direct si l'enregistrement Holter de longue durée est
normal
C. Maintien indéfini du traitement anticoagulant oral direct
D. Arrêt du traitement anticoagulant oral direct après 12 mois sans rechute documentée de
fibrillation atriale
E. Arrêt du traitement anticoagulant oral direct si l'échocardiographie montre une efficacité
hémodynamique de la systole atriale
Après la réduction d'une FA, il faut poursuive l'anticoagulation curative systématiquement

au minimum pendant 1 mois.
Par la suite, que la FA soit persistante, disparaisse complètement, ou qu'une procédure
d'ablation de la FA par cathétérisme soit envisagée, le maintien ou non de l'anticoagulation
au long cours se fait selon le CHA2DS2-VASc.
Notre score est ici à 3 : Il faut donc maintenir indéfiniment le traitement anticoagu
lant car la FA peut récidiver à tout moment !
Question 16
Vous avez poursuivi le traitement anticoagulant.

Le patient vous questionne sur les raisons de la survenue d'une fibrillation atriale dans son cas.
Que lui répondez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A. C'est une arythmie fréquemment associée à l'artériopathie oblitérante des membres
inférieurs
B. C'est une conséquence de son tabagisme
C. C'est une arythmie fréquente en cas d'hypertension artérielle
D. C'est une arythmie favorisée par sa sédentarité
E. C'est une arythmie fréquemment associée à un syndrome d'apnées du sommeil
Les causes de FA citées dans le Collège de Cardiologie sont les suivantes
Étiologies de la FA
Facteurs déclenchants • Hypokaliémie
• Fièvre
• Privation de sommeil
• Réaction vagale
• ,:1-lcool, ivresse, ou prise de substances illicites
• Electrocution
• Hypovolémie
• Médicaments
• Réaction vagale
Facteurs prédisposants • Obésité
modifiables • SAOS
• Hyperthyroïdie
• Diabète
• Tabagisme et consommation excessive d'alcool
• Sport de grande endurance (marathon)
330
°
Causes • HTA (n 1)
• Valvulopathies (mitrale +++)
• Maladies respiratoires (SAOS, Pneumopathie, EP, CPC)
• Cardiomyopathies dilatées, hypertrophiques, restrictives
• SCA et séquelles d'infarctus
• Péricardiles
• Hyperthyroïdie
• Chirurgie cardiaque récente
• Cardiopathies congénitales (CIA +++)
• Phéochromocytome
• Insuffisance rénale sévère
Elle est très fréquente dans l'HTA et le SAOS.

Il n'existe pas de lien direct avec l'athérome et la sédentarité.
La FA n'est pas « LA » conséquence de son tabagisme, car bien que le tabagisme soit un
facteur prédisposant, la cause principale de la FA du patient (et la cause la plus fréquente de
la FA dans la population générale) est l'HTA. L'échographie trans-thoracique de la ques
tion 9 retrouve une dilatation de l'oreillette gauche en faveur de cette dernière.
! La première cause de FA chez le patient en réanimation est l'hyp ovolémie.
331
Dossier 2
Question 1
Ouelle(s) pathologies(s) l'examen clinique gynécologique (inspection, examen sous spéculum
et toucher vaginal) vous permet-il d'éliminer de façon certaine?
A. Un polype endométrial
B. Un fibrome utérin
C. Cancer du vagin
D. Dysplasie cervicale
E. Tumeur maligne de l'ovaire
La seule pathologie éliminable de façon certaine est le cancer du vagin. Il se traduirait par
une lésion bourgeonnante, indurée, adhérente au plan profond avec saignement de contact
visible à l'examen du spéculum.
Un polype endométrial non extériorisé intra-cavitaire, un fibrome utérin et une tumeur de
l'ovaire ne sont pas décelables à l'examen clinique et nécessitent la réalisation d'une écho
grap hie p elvienne.
Une dysplasie cervicale n'est pas forcément visible à l'examen clinique et se dépiste par un
frottis cervico-utérin ou un test HPV et le diagnostic est confirmé par la colposcop ie.
Attention à cette nuance entre dépistage et diagnostic !
Examen au spéculum du col utérin

Test à l'acide acétique Test au lugol
-----------
Endocol Non coloré lodo-négatif (non coloré par
le lugol)
Jonction pavimentocylindrique Coloré en blanc par l'acide
acétique
Exocol Non coloré lodo-positif (coloré en brun
par le lugol)
Lésion intraépithéliale (CIN 1-2-3) Colorée en blanc par l'acide lodo-négative (non colorée
acétique (lésions acidophiles) par le lugol)
Un très joli tableau qui m'a permis de répondre sans trop de difficulté aux questions infâmes du
dossier annulé de 2017.
Ne pas confondre
Ne pas confondre la biopsie sous col poscopie (réalisée sur col apparemment sain, après un frottis
évocateur de malignité) et la biopsie directement sur col apparemment anormal
(si cancer visible, on ne fait PAS de colposcopie)
Pas vraiment un tableau, plutôt une « remarque » qui revient souvent sous forme de piège de la part
des gynécologues.
332
Question 2
À l'examen, la paroi vaginale est sans particularité et le col est d'aspect normal. Quel(s) examen(s)
complémentaire(s) prescrivez-vous en première intention ?
A. Une radiographie de l'abdomen sans préparation
B. Une échographie abdomino-pelvienne
C. Un scanner abdomino-pelvien
D. Une imagerie par résonance magnétique abdomino-pelvienne
E. Une hystérosalpingographie
L'examen complémentaire gynécologique de première intention est l'échographie abdo

minopelvienne. Elle permet une étude fine de l'endomètre et des annexes.
Les seules indications de l'ASP chez l'adulte sont l'ingestion d'un corps étranger, la colite
aiguë grave et le syndrome occlusif en cas de non-accessibilité au scanner.
Le scanner est surtout utile dans le bilan d'extension des cancers gynécologiques.
L'IRM est un examen de seconde intention.
L'hystérosalpingographie paraît trop invasive car nécessite une injection de produit de
contraste intra-utérine suivit de clichés de radiographie.
Question 3
Une échographie pelvienne est réalisée.
Elle révèle une masse ovarienne droite kystique d'environ 6 cm avec une végétation vascularisée,
un hydrosalpinx gauche et un ovaire gauche porteur d'une formation kystique à contenu liquidien
pur. L'épaisseur endométriale est de 18 mm avec une hypervascularisation. Il existe par ailleurs
un épanchement liquidien péritonéal minime.
Quel(s) argument(s) est (ou sont) en faveur d'une pathologie maligne ?
A. L'épanchement péritonéal
B. La taille de la lésion annexielle droite
C. La lésion tubaire gauche
D. La lésion ovarienne gauche
E. L'existence d'une végétation vascularisée sur l'annexe droite
Les critères en faveur de la malignité devant une masse ovarienne évoqués dans les Collèges
de Gynécologie et d'Oncologie sont
Critères de malignité échographique
• Masse solide, mixte ou hétérogène
•Taille� 7 cm (Gynéco) et Taille> 6 cm (Onco)
• Bords irréguliers, parois épaisses
• Pluriloculaire à cloison épaisse
• Végétations endo- ou exo-kystiques
• Néo-vascularisation anarchique et centrale
• Ascite associée
• ADP ou masse pelvienne associée
• Implants péritonéaux, gâteau épiploïque
• Bilatéralité
ECNi 2020
Aspect échographique des tumeurs ovariennes

Tuméfactions Suspecte ---+ IRM
solides Fibromes ovariens et fibrothécomes
Tumeurs malignes (métastases), tumeurs séreuses
Tuméfactions Souvent suspecte ---+ IRM
hétérogènes Kyste dermoïde (aspect hétérogène avec zones internes hyperéchogènes. Zones
(solides et liquides et solides avasculaires)
liquides) Blocs adhérentiels de dystrophie ovarienne (complication d'IGH). Si doute,
cœlioscopie
Si cancer de l'ovaire très suspecté: laparotomie d'emblée, pas de cœlioscopie
Tuméfactions Kyste sous-tubaire (vestigial): appendu au avillon de l'ovaire, mobilisable
de
liquides indépendamment de lui (reliquat du canal e Wolff)
Hydrosalpinx
Kystes fonctionnels persistants, cystadénome séreux ou mucineux, endométriome
Quelques notions d'imagerie assez importantes pour cet item.
Question 4
Dans ce contexte, la lésion ovarienne droite ainsi que l'épaisseur endométriale vous inquiètent.
Quel(s autre(s) examen(s) d'imagerie allez-vous réaliser ?
A. Une imagerie par résonance magnétique abdomino-pelvienne avec injection de Gadolinium
B. Un scanner cérébral
C. Une tomographie par émission de positons au Fluoro Deoxy Glucose
D. Une scintigraphie osseuse
E. Une échographie hépatique
Devant une masse gynécologique suspecte de malignité, l'examen clef pour préciser les
lésions est l'IRM abdomino-pelvien avec injection de Gadolinum.
Pas de scanner cérébral systématique dans le bilan des cancers gynécologiques sauf point
d'appel.
Le TEP-Scanner se discute en cas de cancer du col utérin de plus de 4 cm ou s'étendant
au-delà du col ou avec adénopathie sur le scanner.
Pas de place pour la scintigraphie osseuse dans les cancers gynécologiques pelviens car ils ne
donnent que rarement des métastases osseuses.
Pas de place pour l'échographie hépatique.
Rappel : Cancers à localisation secondaire osseuse
P = Poumon
P = Prostate(ostéocondensantes +++)
R = Rein
S =Sein(+/- ostéocondensantes)
T = Thyroïde
334
Question 5
Parallèlement à l'IRM que vous demandez. Ouel(s) marqueur(s) biologique(s) allez-vous doser
pour cette patiente ?
A. CA125
B. Alfa-fœtoprotéine
c. sec
D. CA19-9
E. Bêta-hCG
Recommandations InCa, novembre 2018 : Conduites à tenir initiales devant

des patientes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire.
• « Le dosage du CA125 sérique est recommandé pour le diagnostic d'une tumeur
ovarienne suspecte de malignité à l'imagerie (Grade A). »
• « Le dosage du HE4 sérique est recommandé pour le diagnostic d'une masse ovarienne
indéterminée à l'imagerie (Grade A). Le dosage de l'HE4 n'est actuellement pas
remboursé. »
• « En l'absence de données scientifiques de qualité suffisante, aucune recommandation
ne peut être formulée sur l'utilisation du dosage de l'ACE en cas de masse ovarienne
indéterminée »
• « En l'absence de données spécifiques de qualité suffisante, aucune recommandation
ne peut être formulée sur l'utilisation du dosage du CA19.9 en cas de masse ovarienne
indéterminée. »
! Le Collège de Gynécologie n'est plus à jour sur ce point. Celui-ci recommande de

doser le Ca125 et le Cal 9.9 pour le bilan d'une masse annexielle. Cependant, selon les
dernières recommandations de l'InCa 2018 sur le cancer ovarien, seul le Ca125 et l'HE4
(bien que non remboursé) sont à doser en première intention.
L'aFP, la Bêta-hCG, la LDH et la NSE sont demandées en cas de suspicion de tumeur

germinale chez une patiente jeune.
L'AMH, l'E2 et l'inhibine B sont demandés en cas de suspicion de tumeur des cordons
sexuels devant des troubles endocriniens (puberté précoce, troubles des règles).
La SCC est utile en cas de carcinome épidermoïde du col utérin.
Question 6
Les résultats des marqueurs: CA15.3: 25U/mL, CA 125: 40 Ul/ml. Une IRM pelvienne est
réalisée. Le radiologue confirme la forte suspicion de lésion maligne de l'ovaire droit et de
l'endomètre, ainsi que le caractère a priori bénin des lésions de l'annexe gauche. Que faites-vous
pour étayer le diagnostic ? (une ou plusieurs réponse(s) possible(s))
A. Ponction de l'épanchement péritonéal par voie vaginale
B. Biopsie ovarienne droite écho-guidée par voie vaginale
C. Hystéroscopie diagnostique
D. Cœlioscopie exploratrice
E. Biopsie ovarienne droite sous scanner
335
ECNi 2020
Devant une lésion ovarienne suspecte de malignité, il faut programmer une cœlioscopie
exploratrice après une RCP afin
• d'obtenir une preuve histologi que pour confirmer la nature de la lésion ;
• d'évaluer la charge tumorale ;
• de réaliser un bilan d'extension (péritoine, appendice, épiploon ...) ;
• d'évaluer la résécabilité via le score de Fagotti.
Aux stades précoces (stades FIGO I et II), on effectue une cœlioscopie pour la réalisation
d'une annexectomie. Aux stades tardifs (FIGO III ou IV), on effectue une cœlioscopie
pour réalisation de biopsies.
! Il existe une contre-indication absolue à la réalisation d'une biopsie transpariétale ou

transvaginale d'une masse annexielle suspecte a priori localisée car elle peut être à l'origine
d'une dissémination métastatique. Ce n'est que chez des patients ne pouvant supporter un
acte chirurgical ou pour les stades IV radiologiques qu'on envisage une biopsie percutanée.
Il est aussi nécessaire de réaliser une hystéroscopie diagnosti que avec curetage-biopsie
de l'endomètre car l'endomètre est épaissi (> 4 mm chez la femme ménopausée) et hyper
vascularisé d'autant plus qu'il existe des métrorragies post-ménopausiques.
! Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de l'endomètre jus qu'à

preuve du contraire !
Question 7
Une cœlioscopie est réalisée. Qu'en attendez-vous? (une ou plusieurs réponse(s) possible(s))
A. Prélèvement chirurgical de l'ovaire droit
B. Prélèvement ganglionnaire de stadification
C. Prélèvement chirurgical de l'endomètre
D. Évaluation de la résécabilité des lésions
E. Évaluation de l'extension péritonéale de la maladie
Réponse à la question précédente.

L'évaluation de l'atteinte ganglionnaire se fait par imagerie (IRM et TDM) et le curage
ganglionnaire s'effectue en même temps que la chirurgie curative car des simples biopsies
sont à risque de dissémination.
Le prélèvement chirurgical de l'endomètre s'effectue via l'hystéroscopie diagnostique.
Question 8
La coelioscopie n'a pas montré d'extension péritonéale. Les résultats histologiques du prélèvement
endométrial sont: un adénocarcinome endométrioide infiltrant de grade Il. Les résultats
histologiques du prélèvement annexiel droit: une lésion d'adénocarcinome endométrioide
intra-ovarien sans extension en surface ou à la paroi tubaire. Quel traitement doit être réalisé?
A. Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
B. Une colpohystérectomie élargie aux paramètres avec annexectomie bilatérale
C. Une radiothérapie externe abdomino-pelvienne associée à une chimiothérapie concomitante
D. Une chimiothérapie néo-adjuvante
E. Une hormonothérapie à base de tamoxifène
336
Devant ces deux cancers (ovarien et de l'endomètre) tous deux localisés, on envisage donc
un traitement curatif Il faut réaliser une hystérectomie totale avec annexectomie
bilatérale, cura ge gan glionnaire pelvien et lombo-aorti que bilatéral, ommentec
tomie et appendicectomie.
La colpohystérectomie élargie aux paramètres avec annexectomie est le traitement des cancers
du col localisés.
La radiothérapie externe abdomino-pelvienne associée à une chimiothérapie concomitante est
utilisée dans les cancers du col avancés.
La chimiothérapie néo-adjuvante est utilisée dans les cancers ovariens non résécables
initialement.
L'hormonothérapie à base de tamoxifène est utilisée dans les cancers du sein hormonodépen
dants chez la femme non ménopausée.
REMARQUE
Question difficile et discriminante. Bien que les indications des traitements des cancers gynécologiques
ne soient théoriquement pas à connaître pour les ECNi, il faut connaître les différents grands principes
de traitement utilisés. Il faut procéder par élimination pour répondre correctement.
Question 9
Concernant les données épidémiologiques du type de cancer endométrial (endométrioïde)
de cette patiente, quelle (s) est (sont) l'(les) affirmation(s) exacte(s) ?
A. C'est le cancer gynécologique (pelvien) le plus fréquent
B. C'est un cancer d'origine épithéliale
C. C'est un cancer hormonodépendant
D. C'est un cancer de mauvais pronostic
E. La prise de tamoxifène est un facteur de risque
Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécolo gi que pelvien le plus fré quent avec
8 150 cas par an en France (contre 4 400 pour l'ovaire et 2 800 pour le col).
Il s'agit d'un adénocarcinome d'origine glandulaire développé aux dépens de la
muqueuse endométriale faisant partie de la famille des tumeurs ép ithéliales.
C'est un cancer hormonodépendant via les œstrogènes au même titre que le cancer du
sein. Le tamoxifène est un facteur de risque de cancer de l'endomètre tout type confondu.
C'est un cancer de bon pronosti que avec une survie à 5 ans d'environ 75 %.
Rappel : Les tumeurs épithéliales ou carcinomes

• Les tumeurs épithéliales ou carcinomes sont des cancers développés à partir des ép ithé
liums de revêtement (épiderme et muqueuses) ou des organes pleins (parenchymes).
• Ces épithéliums peuvent être de trois types : épidermoïde, glandulaire et paramal
p i ghien (ou urothélial).
• L'adénocarcinome endométrioïde est un adénocarcinome d'origine glandulaire
développé aux dépens de la muqueuse endométriale.
ECNi 2020
Dans le Collège d'Oncologie, il est précisé que le tamoxifène donne surtout des
carcinosarcomes. Mais je ne pense pas qu'il fallait tenir compte de cette précision pour
répondre à cette question.
Question 10
Le dossier de la patiente est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Concernant la RCP, quelle(s) est (sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Elle n'est pas obligatoire en pré opératoire
B. C'est le chirurgien référent qui propose une stratégie thérapeutique
C. Des médecins de trois spécialités différentes doivent être présents
D. La personne de confiance peut assister à la RCP
E. Les décisions doivent être basées sur un référentiel
Selon la recommandation de la HAS de 2017, la RCP n'est pas obligatoire avant une
chirurgie carcinologique. En effet cette dernière stipule qu'« en cas de situation clinique
faisant l'objet d'une prise en charge standard de validité incontestable, le traitement peut être
débuté avant la RCP mais le dossier devra être présenté ultérieurement». C'est par exemple
le cas pour un cancer du côlon où le traitement est très codifié. Cependant, la RCP est
obligatoire en préopératoire des cancers ovariens car il s'agit d'une prise en charge
complexe nécessitant un avis réfléchi et pluridisciplinaire. Question ambiguë je vous l'ac
corde ... en recalculant mes points, il semblerait que cette proposition soit fausse aux ECNi
2020.
Cette recommandation stipule aussi qu' « au cours de la RCP, le dossier de chaque patient
est présenté et la prise en charge est diftnie collectivement sur la base des riférentiels retenus».
La stratégie thérapeutique n'est pas décidée par le chirurgien, mais par l'ensemble de l'équipe
pluridisciplinaire participant à la RCP après concertation.
La RCP est une réunion« médicale », la personne de confiance et le patient n'y participent
pas. Une réunion intermédiaire pour recueillir l'avis du patient et/ ou de la personne de
confiance peut cependant être mise en place.
Question 11
Le médecin traitant de la patiente fait une demande d'admission en affection de longue durée
(ALD). Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. Le protocole de soins doit être rédigé par le médecin traitant, en concertation avec
la patiente et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi
B. La reconnaissance en ALD permet une prise en charge à 100 % de tous ses frais de santé
C. La patiente pourra bénéficier des avantages de son ALD à vie
D. La reconnaissance en ALD engage la patiente à répondre aux contrôles réalisés
par son organisme d'Assurance maladie
E. Une partie des dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé pourront
être pris en charge par I'ALD
La reconnaissance en ALD permet une prise en charge à 100 % des frais de santé en rapport
avec la pathologie concernée. Les autres soins ne sont pas concernés par le 100 %, et l'ALD
ne prend pas en compte les dépassements d'honoraires.
338
Cette ALD est attribuée pour une durée limitée et renouvelable sous conditions.
La personne bénéficiant de l'ALD s'engage entre autres à suivre les prescriptions la concer
nant et à répondre aux contrôles réalisés par son organisme d'Assurance maladie.
Les questions de santé publique sont à la mode aux ECNi 2020. Toutes les réponses se
trouvent sur le site www.ameli.fr dans la rubrique« ALD ».
Question 12
Au vu des antécédents carcinologiques de la patiente et de sa famille, quelle est (ou quelles sont)
la (ou les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Une prédisposition familiale est fortement suspectée
B. Une échographie pelvienne est indiquée chez sa fille
C. Un dosage du CA15.3 est indiqué chez sa fille
D. Une consultation onco-génétique doit être préconisée
E. Une recherche d'instabilité des microsatellites se fait sur pièce opératoire
Si l'on résume, dans ce cas clinique, il existe :

• chez la patiente : un cancer du sein à 45 ans, un cancer de l'ovaire et de l'endomètre
à 62 ans;
• chez la mère (1er degré) : un antécédent de cancer du sein à 75 ans;
• chez la tante maternelle (2e degré) : un antécédent de cancer de l'ovaire à 63 ans;
• chez l'oncle maternel (2e degré) : un antécédent de cancer du côlon à 49 ans.
Il faut bien entendu suspecter une prédisposition familiale et programmer une consul
tation oncogénétique.
La recherche d'instabilité des microsatellites du syndrome de Lynch se fait effectivement sur
pièce opératoire.
Pas d'indication d'examen radiologique et biologique chez la fille avant d'avoir exploré une
éventuelle prédisposition familiale aux cancers.
Question 13
Quelle forme familiale suspectez-vous en premier ?

A. Un syndrome de Lynch
B. Une mutation BRCA1
C. Une mutation BRCA2
D. Une mutation du gène PTEN
E. Un syndrome de Li-Fraumeni
Le syndrome de Lynch correspond à une mutation constitutionnelle autosomique domi

nante de gènes réparateurs des mésappariements de l'ADN du système MMR (MLH1,
MSH2, MSH6, PSM2) entraînant l'instabilité des microsatellites.
Cancers associés au Syndrome de Lynch

S pectre étroit (RR > 8) Cancers colorectaux, endométriaux, urothéliaux et de l'intestin grêle
S pectre élargi (RR 5-8) Cancers de l'ovaire, de l'estomac, des voies biliaires, du pancréas et du sein
Autres syndromes • Syndrome de Turcot: Glioblastome
associés à Lynch • Syndrome de Muir-Torre: Adénomes sébacés et Kérato·acanthomes
L'ensemble des cas de cancer de cette famille évoqués dans la réponse de la question précé
dente satisfait les critères d'Amsterdam (tirée de la recommandation HAS de mai 2017
339
ECNi 2020
sur le cancer colorectal) avec 3 cancers du spectre de Lynch chez la patiente, dont un
cancer du sein avant 50 ans, et 1 cancer du spectre chez la mère, nous orientant donc vers
le syndrome de Lynch.
Recommandations HAS mai 2017 (Cancer colorectal): Critères d'Amsterdam

et de Bethesda
Annexe 3. Critères d'Amsterdam et critères de Bethesda
Il a été établi des critères cliniques pour orienter le patient vers une consultation
d'oncogénétique ou mettre en veuve une analyse complémentaire, génétique et immu
nohistochimique de la tumeur (précriblage somatique).
Critères d'Amsterdam Il préconisant l'orientation directe vers une consultation
d'oncogénétique:
• au moins trois cas de cancers colorectaux ou de cancers du spectre du syndrome de
Lynch;
• chez des apparentés au 1 er degré;
• sur au moins deux générations successives;
• dont au moins un cas diagnostiqué avant 50 ans;
• un polypose adénomateuse familiale ayant été exclue.
Critères de Bethesda révisés préconisant la mise en œuvre préalable d'un précriblage
somatique:
• cancer colorectal diagnostiqué avant 50 ans;
• cancer colorectal diagnostiqué entre 50 ans et 60 ans avec histologie évocatrice;
• cancers multiples(synchrones et métachrones) du spectre du syndrome de Lynch chez
une même patient, quel que soit son âge;
• cancer colorectal chez un patient avec antécédents familiaux de cancer(s) du spectre
du syndrome de Lynch (chez au moins un patient apparenté au 1 er degré diagnostiqué
avant 50 ans ou chez au moins deux apparentés, au 1 er ou 2 d degré, quels que soient
les âges).
Cette question étant tournée au singulier, nous ne pouvions pas répondre BRCA 1 et 2,
bien que la patiente soit atteinte d'un cancer du sein et de l'ovaire. De plus, le rédacteur
nous mettait sur la piste du syndrome de Lynch en nous parlant de la recherche d'instabilité
des microsatellites à la question précédente.
La mutation du gène PTEN correspond au syndrome de Cowden (maladie des hamartomes
multiples) prédisposant notamment aux cancers du sein, de l'endomètre, de la thyroïde
et plus rarement intestinal.
Le syndrome de Li-Faumeni correspond à la mutation du gène TP53 et prédispose aux
sarcomes, aux cancers du sein, de la peau, du côlon, du pancréas, des surrénales, du
cerveau et du sang (leucémie).
340
Question 14
À la fin de son traitement la patiente est considérée en rémission complète.

Quelle surveillance mettez-vous en place pour les deux premières années ? (une ou plusieurs
A. Un examen clinique semestriel
B. Un dosage semestriel du marqueur sérique CA15.3
C. Un scanner thoracoabdomino pelvien annuel
D. Une échographie abdomino-pelvienne semestrielle
E. Une mammographie annuelle
Concernant le cancer de l'endomètre, les Collèges d'Oncologie et de Gynécologie

précisent que la surveillance après un traitement curatif comporte uniquement un examen
clinique semestriel. Les examens complémentaires sont envisagés uniquement en cas de signe
d'appel. Une mammographie, selon la recommandation du dépistage généralisé (tous les 2
ans de 50 à 75 ans) est fortement recommandée du fait de l'association fréquente du cancer
du sein.
Pour le cancer ovarien, le Collège de Gynécologie précise que la surveillance repose
sur l'examen clinique et le dosage du Ca125 si celui-ci était élevé initialement et qu'aucun
examen radiologique n'est systématique.
REMARQUE
Un doute persiste sur la proposition E, la patiente ayant pour antécédent un cancer du sein traité
de manière curative il y a 20 ans, elle doit théoriquement bénéficier d'une mammographie et d'une
échographie mammaire de manière annuelle à vie dans le cadre de son suivit du cancer du sein
(Collèges de Gynécologie et d'Oncologie). Cependant, difficile de savoir si le rédacteur nous interrogeait
uniquement sur la surveillance des cancers récents, ou s'il faut prendre en compte le cancer du sein d'il
y a 20 ans : cela dépend de la rigueur du correcteur. Je laisse cette proposition juste.
Finalement la surveillance de la patiente durant ces 2 premières années comportera un

examen cliniq ue semestriel, un dosage du Ca125 en cas de taux initialement
élevé, et une mammographie annuelle dans le cadre de son cancer du sein.
Cancer et surveillance par imagerie

Poumon Oui
Si opéré : Radio raphie semestrielle plus ou moins complétée par TDM thoraco-
Jc
abdominale, en oscopie bronchique, EFR. 5 ans
Si non opéré : TDM thoracique tous les 2 - 3 mois
Cerveau Oui
Imagerie cérébrale annuelle
Colorectal Oui
TDM tous les 3-6 mois pendant 3 ans uis tous les 5 mois pendant 2 ans, alternance
Je
-
possible avec échographie abdomina e, et radio de thorax (annuelle)
Coloscopie tous les 3-5 ans (fonction du résultat de la coloscopie à 2-3 ans}
341
ECNi 2020
Cancer et surveillance par imagerie (suite)

Œsophage Oui
TOM thoraco-abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans. Pas de fibroscopie
bronchique systématique
Estomac Oui
Échographie abdominale ou TOM-TAP tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les
ans pendant 2 ans
Endoscopie haute si gastrectomie partielle {surveillance du moignon gastrique, à
partir de 10-15 ans d'évolution)
Pancréas Oui (non consensuelle) - Si traitement curatif
TOM TAP tous les 6 mois {ou échographie abdominale + radio de thorax}
Sein Oui
Mammographie et échographie bilatérale {si tumorectomie) à vie
Ovaire Non (clinique et CA-125)
Col de l'utérus Non (SCC, frottis du dôme vagina�
Endomètre Non
ORL Oui
Radio de thorax annuelle
Cas particulier pour le rhinopharynx : TOM/IRM tous les 6 mois pendant 2 ans
puis annuelle jusqu'à 5 ans
Mélanome Oui
Échographie des aires ganglionnaires (si stades lla, 116 : > 2 mm ou > l mm ulcéré)
Discuter les autres examens d'imagerie TDM TAP/TEP/TDM cérébrale si stades
Ill-IV
Testicule Oui
TOM TAP tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuel, échographie scrotale
Vessie Oui (seulement si TVIM)
TOM-TAP tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuelle
Prostate Non (TR et PSA)
Foie Oui
Échographie et TDM réguliers (/3 mois) à vie
Rein Oui
TOM TAP et échographie rénale, à vie
Thyroïde Oui
Échographie cervicale (+ dosage thyroglobuline et anticorps antithyroglobuline)
Discuter la scintigraphie si haut risque ou augmentation Tg
Un tableau avec de nombreuses informations, mais qui permet de répondre quasi systématiquement
°
à la question n 15/15 d'un dossier de cancérologie. En rouge, les questions parmi les plus
importantes, car ce sont les cancers qui ne nécessitent pas de suivi par imagerie. La question sur le
suivi du cancer de prostate est déjà tombée, il est parfaitement possible de vous interroger sur tous
les autres cancers.
342
Dossier 3
Question 1
Devant ce trouble du sommeil, vous devez rechercher chez Théo
A. Un trouble de l'adaptation
B. Une schizophrénie précoce
C. Un syndrome d'apnées obstructives du sommeil
D. Un trouble oppositionnel avec provocation
E. un trouble réactionnel de l'attachement
Il faut évoquer chez Théo :

• un syndrome des apnées obstructives du sommeil devant la somnolence, les
ronflements, les réveils nocturnes et les troubles de l'humeur ;
• un trouble réactionnel de l'attachement devant la difficulté et l'appréhension à se
coucher le soir autre part que dans le lit de sa mère ;
• un trouble de l'adaptation peut également être évoqué car l'anxiété engendrée peut
être à l'origine des difficultés d'endormissement. Ce trouble apparaît dans les 3 mois
suivant un événement de vie vécu comme stressant (déménagements multiples, sépa
ration des parents, beau-père violent) et disparaît dans les 6 mois après l'arrêt de ce
dernier ; dans notre cas il n'y a pas de notion de temps, donc impossible de l'éliminer.
Les symptômes du trouble de l'adaptation sont de plusieurs types : anxieux, dépressifs,
et/ou comportementaux.
! À l'âge adulte, le trouble de l'adaptation touche plus les femmes (2/3), alors que chez
l'enfant, l'adolescent et le sujet âgé, le sex-ratio est équilibré.
Il n'y a pas d'élément en faveur d'une schizophrénie précoce ni d'un trouble oppositionnel
avec provocation.
Question 2
Parmi les symptômes présentés par Théo, le(s)quel(s) relève (nt) d'un syndrome d'apnées
obstructives du sommeil ?
A. Irritabilité
B. Ronflements
C. Somnolence diurne
D. Difficultés d'endormissement
E. Refus de dormir seul
ECNi 2020
Les signes en faveur d'un SAOS chez l'enfant évoqués dans le Collège de Pédiatrie sont:
Signes évocateurs de SAOS chez l'enfant

Signes nocturnes Signes diurnes
• Ronflement • Difficultés de réveil
• Pauses respiratoires • Irritabilité
• Sueurs • Hyperactivité
• Nycturie, énurésie secondaire • Troubles de l'attention et de la mémoire
• Sommeil agité • Asthénie
• Parasomnie • Somnolence diurne (hypersomnie)
• Position anormale pendant le sommeil (tête • Céphalées, vomissements
en hyperextension) • Anorexie au petit déjeuner
• Sensation d'étouffement ou de suffocation • Respiration buccale
• Réveils en sursaut • Troubles de la croissance (tardifs)
Dans le SAOS, il n'y a pas de difficulté d'endormissement, les patients trouvant générale
ment facilement le sommeil à cause de la fatigue accumulée. Le refus de dormir seul est
évocateur du trouble relationnel de l'attachement.
Question 3
Dans le contexte de ce trouble du sommeil, que préconisez-vous dans un premier temps ?

A. Des conseils d'hygiène de sommeil
B. Des mesures comportementales
C. Une prescription de mélatonine
D. Une prescription d'anti-histaminique à visée hypnotique
E. Une cure de sommeil
! Pas de place pour un traitement médicamenteux ni une cure de sommeil en première

intention dans les troubles du sommeil sans avoir essayé les conseils d'hygiène et les
mesures comportementales du sommeil (d'autant plus chez l'enfant !) .
Question 4
Vous avez donné des conseils à la mère de Théo concernant l'hygiène de sommeil et le comportement
à adopter avec lui. Six mois plus tard, vous revoyez l'enfant en consultation car la somnolence est
de plus en plus marquée. Son entrée scolaire s'est bien passée mais, par moments, il s'endort en
classe. Ces phases sont entrecoupées de phases d'irritabilité importante associés à des difficultés
relationnelles avec les autres élèves. Ce garçon est maintenant âgé de 3 ans et 6 mois, mesure
1 mètre et pèse 22 kilogrammes. Le reste de l'examen clinique somatique est normal. Devant
cette somnolence, parmi les propositions suivantes, laquelle est la plus pertinente en première
intention?
A. Un bilan psychologique
B. Une polygraphie ventilatoire
C. Une IRM cérébrale
D. Une consultation ORL
E. Un électrocardiogramme
& Le diagnostic du SAOS chez l'enfant est clini que et ne nécessite pas forcément une
polygraphie comme chez l'adulte.
344
Les indications de la polygraphie sont réservées en cas

• de pathologies associées (obésité morbide, anomalie cranio-faciale, maladie neuromusculaire) ;
• de discordance clinique avec l'intensité des troubles ;
• de risque opératoire élevé ;
• si l'amygdalectomie risque de ne pas être suffisante.
L'anomalie en cause dans l'obstruction chez l'enfant est dans la grande majorité des cas ORL en
lien avec une hypertrophie amygdalo-adénoidienne: la consultation ORL est systématique!
Indications de I'adénoïdectomie
Troubles respiratoires du sommeil par obstructions chroniques des voies aériennes supérieures
Rhinopharyngites récidivantes, d'autant plus que compliquées d'otites, laryngites, bronchites, etc.
Otites séromuqueuses avec soit :
- surdité bilatérale de transmission supérieure à 30 dB ou retard de langage ou surdité
de perception sous-jacente
- surinfections répétées (plus de 5-6 OMA par hiver)
- poche de rétraction tympanique
- durée d'évolution prolongée : séquelles de chirurgie vélaire, insuffisance vélaire
OMA récidivantes après échec des antibiothérapies, supplémentation martiale si carence
et retentissement familial, scolaire, social des récidives
Les deux tableaux suivants sont à connaître et à ne surtout pas confondre.
Indications de l'amygdalectomie (recommandations SFORL 2009)

Hypertrophie amygdalienne symptomatique avec trouble du sommeil (deux tiers des indications)
Signes nocturnes Signes à l'éveil

• Ronflement • Difficultés de réveil
• Pauses respiratoires • lrritobilité au réveil, hyperactivité, troubles
• Sueurs de l'attention et de la mémoire
• Énurésie • Asthénie au réveil, somnolence diurne
• Parasomnie • Céphalées matinales ou vomissement
• Sommeil agité • Anorexie au petit déjeuner
• Position anormale pendant le sommeil • Respiration buccale
(tête en hyperextension) • Troubles de la croissance (tardifs)
Tableau : Signes témoins de troubles respiratoires lors d'une hypertrophie amygdalienne (en gras : signes
les plus discriminants)
Hypertrophie am_ygdalienne symptomatique avec troubles de la déglutition (dysphagie aux gros
morceaux) ou difficultés de phonation (voix oropharyngée) ou troubles du développement orofacial
liés à de grosses amygdales en position basse (exceptionnel)
Amygdalite (= angine) aiguë récidivante : au moins 3 épisodes infectieux par an pendant trois ans
ou 5 épisodes par an pendant deux ans
Amygdalite chronique : signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, aspect inflammatoire)
et régionaux (adénopathies cervicales) pendant au moins 3 mois
Abcès périamygdalien récidivant
Autres infections : fièvre périodique (syndrome de Marshall), tous les syndromes
poststreptococciques sauf le syndrome néphritique, angine aiguë dyspnéisante au cours d'une MNI,
amygdalectomie à chaud sur drainage d'un abcès parapharyngé
Tuméfaction amygdalienne unilatérale, suspecte de malignité (pour histologie)
Pas la pharyngite récidivante
Les indications de l'amygdalectomie sont précises et font l'objet d'un consensus, elles sont donc
exigibles en QCM.
ECNi 2020
Question 5
La consultation ORL pose le diagnostic de syndrome d'apnées obstructives du sommeil et trouve

une hypertrophie amygdalienne et des végétations. Théo est opéré et la somnolence disparaît.
Deux ans plus tard, vous revoyez Théo en consultation à la demande de l'enseignante qui décrit
un comportement très difficile : il ne reste jamais assis, n'attend pas son tour dans les activités
de classe, ne respecte pas les consignes et est très lent dans son travail scolaire. La mère signale
qu'il perd très souvent ses affaires. Théo dort désormais dans son propre lit mais exige une
veilleuse. Par ailleurs, il fait pipi au lit. Lors de votre consultation, il ne tient pas en place et vous
coupe la parole. Vous suspectez un trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH).
Votre hypothèse diagnostique d'un TDAH repose sur :
A. L'impulsivité
B. L'instabilité motrice
C. L'énurésie nocturne
D. La lenteur d'exécution
E. La peur du noir
Troubles de déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH)

Prédominance masculine, 50 % en grave échec scolaire
Différentiel : agitation secondaire à des médicaments (corticoïdes), endocrinopathie, épilepsie,
troubles anxieux, troubles de la personnalité, turbulence sans troubles de l'attention
Difficultés précoces et durables dans 3 domaines
- déficit attentionnel : ne maintient pas son attention sur une activité
- hyperactivité motrice : ne tient pas en place
- impulsivité: comportement dangereux, pas d'anticipation du danger, incapacité à attendre
, son tour, réactions impulsives aux frustrations
Echelles de Conners pour évaluation de la symptomatologie
Prise en charge psychoéducative, aménagements pédagogiques, méthylphénidate (prescription
initiale hospitalière en psychiatrie, neurologie et pédiatrie, sur ordonnance valide 1 an,
renouvellement tous les 28 ;ours)
Un court résumé des notions à mon sens pertinentes concernant le TDAH. Les conditions légales de
prescription du méthylphénidate pourraient faire l'objet de QCM.
Le diagnostic du TDAH repose sur la triade déficit attentionnel, hyperactivité motrice,

impulsivité.
REMARQUE
Dans le Collège de Pédiatrie, chapitre 50 « Troubles mictionnels » à la page 593, il est précisé que
10 % des enfants atteints d'une énurésie nocturne sont également atteints d'un TDAH. L'énurésie nocturne
renforce donc notre suspicion diagnostique de TDAH. Ce DP étant très tourné vers la pédiatrie avec une
première partie bien spécifique au SAOS de l'enfant, il est possible que cette proposition (très) sélective
dont l'information ne se trouve que dans le référentiel de pédiatrie soit juste.
346
Question 6
Hormis le surpoids, le reste de votre examen physique est normal. Pour conforter votre diagnostic
de TDAH, vous proposez
A. Une consultation ophtalmologique
B. Un questionnaire à remplir par la mère
C. Un questionnaire à remplir par l'enseignante
D. Un bilan génétique
E. Une IRM cérébrale
Le diagnostic de TDAH est un diagnostic clini que qui repose sur l'interrogatoire de l'en
fant et de sa famille et sur l'examen clinique afin d'éliminer des diagnostics différentiels et
l'utilisation de questionnaire. Un bilan plus poussé peut être réalisé.
On doit systématiquement rechercher d'autres comorbidités :
• Tests psychométriques QI, épreuves affentionnelles
• Bilon orthophonique En vue de rechercher un trouble du langage
Sur point d'appel, on peut réaliser d'autres examens complémentaires afin de rechercher
des diagnostics différentiels du TDAH
Examens complémentaires pour les troubles du comportement chez l'enfant

• EEG Afin de rechercher une épilepsie, comme l'épilepsie absence
présente chez les enfants jeunes qui est un des principaux
diagnostics différentiels du TDAH
• Imagerie cérébrale Afin de rechercher un processus intracrânien
• Bilan ORL et ophtalmologique En vue d'éliminer un déficit sensoriel
• Polysomnographie En vue de rechercher un SAOS
• Biologie, glycémie capillaire
• Caryotype, CGH array
La proposition A n'était pas à cocher, le diagnostic étant clinique, l'enfant n'ayant pas de
point d'appel ophtalmologique indiquant la réalisation de cet examen complémentaire.
Le bilan génétique et l'IRM cérébrale sont quant à eux indiqués dans le bilan de la déficience
intellectuelle et dans les troubles autistiques.
Question 7
Le diagnostic de TDAH est confirmé. Il n'y a pas de trouble des apprentissages associé.
À ce stade, vous préconisez
A. Une psychothérapie
B. Un traitement par méthylphénidate
C. Une remédiation cognitive
D. Une rééducation orthophonique
E. Une aide éducative en milieu ouvert (AEMO)
Le traitement de première intention du TDAH est non pharmacologique, il repose sur :

• la psychothérapie :
groupale cognitivo-comportementale pour les parents avec des programmes
d'entraînement,
ECNi 2020
- individuelle pour l'enfant, c'est une TCC ayant pour but de renforcer son estime de
soi et son affirmation sociale ;
• des thérapies familiales ;
• la remédiation cognitive, en individuel ou en groupe.
La remédiation cognitive est aussi utile en cas de troubles cognitifs liés à une pathologie
psychiatrique notamment dans la schizophrénie et le trouble bipolaire.
Théo ne présente pas de trouble de l'apprentissage ni du langage, une rééducation orthopho
nique n'est pas indiquée.
Le méthylphénidate n'est indiqué qu'en seconde intention en cas d'échec des mesures
précédentes.
L'aide éducative en milieu ouvert est une mesure d'assistance éducative prononcée par le
juge des enfants lorsque les détenteurs de l'autorité parentale ne sont plus en mesure de
protéger et d'éduquer leur enfant et dont la santé, la moralité, la sécurité, les conditions de
son éducation ou son développement sont gravement compromises.
Question 8
Six mois plus tard, Théo a 6 ans et devant le peu d'évolution de ses troubles, vous décidez une
prescription de méthylphénidate. Cette molécule :
A. Est un dérivé des amphétamines
B. Est contre-indiquée avant 6 ans
C. Peut être prescrite pour 3 mois maximum
D. Peut être renouvelée par le médecin généraliste
E. Est prescrite sans tenir compte des vacances scolaires
Il s'agit d'un psychostimulant dérivé des amphétamines ayant l'AMM à partir de 6 ans
en seconde intention dans le TDAH et dans la narcolepsie en cas d'échec du
modafinil.
Sa prescription initiale est limitée à 28 jours et réservée aux médecins hospitaliers
(pédiatre, pédopsychiatre, psychiatre, neurologue), réévaluée et renouvelée chaque année
par le spécialiste hospitalier avec renouvellement d'ordonnance mensuel possible par
tout médecin.
Il n'y a pas de durée limite de prescription et le traitement est généralement non prescrit
le week-end et pendant les vacances scolaires.
Question 9
Quelques semaines après l'introduction du traitement, vous revoyez Théo et sa mère en
consultation. Parmi les symptômes suivants rapportés par sa mère, le(s)quel(s) peu(ven)t être
imputé(s) au méthylphénidate ?
A. Une augmentation de l'appétit
B. Des douleurs abdominales
C. Des céphalées
D. Une humeur triste
E. Des difficultés d'endormissement
348
La réponse à cette question pointue se trouve dans le Collège de Psychiatrie à la page 561.
Les principaux effets indésirables du méthylphénidate cités sont
Effets indésirables du méthylphénidate (Collège de psychiatrie)

• Diminution de l'appétit notamment le midi
• Difficulté d'endormissement
• Douleurs abdominales, nausées, céphalées
• Tachycardie, hypertension artérielle, palpitation
Question 10
Trois ans plus tard, Théo est admis aux urgences pédiatriques pour une grande crise d'agitation
survenue à la maison. Dans un accès de colère, il a cassé sa tablette et a menacé de sauter par
la fenêtre. Il vient d'apprendre par sa mère que son père, qu'il ne connaissait pas, s'est suicidé.
Vous apprenez à cette occasion que sa mère vit avec un nouveau conjoint et que les relations
intrafamiliales sont très tendues, particulièrement entre Théo et son beau-père.
Théo a maintenant 9 ans et est scolarisé en CE2. Quand vous le rencontrez, seul, il est calme
et vous fait part de son mal-être. Le surpoids est manifeste et mal vécu. Entre de1,1x sanglots,
il précise : « J'en ai marre, cela fait trop longtemps que ça dure. J'en peux plus. »
Aux urgences pédiatriques, la prise en charge comporte :
A. Une prescription d'un anti-histaminique à visée anxiolytique
B. Une prescription d'une benzodiazépine à visée anxiolytique
C. Une orientation vers une hospitalisation
D. Un signalement
E. Une convocation du beau-père
Devant ces menaces suicidaires, il faut évidemment hospitaliser le jeune patient afin de
prévenir le risque suicidaire.
! Devant toute crise suicidaire chez l'enfant/adolescent, ce dernier doit être hospitalisé!
On ne donne pas de traitement pharmacologique en première intention devant une agitation

chez l'enfant, d'autant plus que Théo apparaît calme lors de l'entretien. De plus, chez l'en
fant la molécule à privilégier est l'hydroxyzine (Atarax® ) antagoniste des récepteurs H 1
de l'histamine plutôt que des benzodiazépines.
Pas de nécessité de réaliser un signalement à ce niveau devant l'absence de suspicion de
maltraitance ni de convoquer son beau-père.
Question 11
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) constitue(nt) un(des) objectif(s) d'hospitalisation

en urgence chez Théo ?
A. Prévention du risque suicidaire
B. Observation clinique prolongée
C. Réévaluation du traitement du TDAH
D. Mise à distance des tensions intrafamiliales
E. Bilan multidisciplinaire
Les objectifs principaux de l'hospitalisation en urgence sont avant tout la prévention du

risque suicidaire et la mise à distance des tensions intrafamiliales.
ECNi 2020
Un bilan multidisciplinaire, une réévaluation du traitement du TDAH, et une

observation clinique prolongée seront bien sûr effectués durant l'hospitalisation dans
un second temps.
REMARQUE
Question ambiguë, difficile de savoir ce qu'entendait le correcteur par« Objectifs de l'hospitalisation en
urgence»... Dans le doute, je conseille de cocher l'ensemble des propositions car il s'agit probablement
d'une question mal interprétée par nous, étudiants, essayant de ne pas se faire piéger sur une question
précise, ce qui n'est pas forcément le mode de réflexion du PUPH ayant posé cette question.
Risque, urgence, dangerosité : le suicide

Risque Facteurs personnels
• Antécédents personnels de tentative de suicide
• Trouble sychiatrique (troubles de l'humeur, TCA, troubles de la personnalité,
fu
schizop rénie, trouble lié à l'usage de substances, troubles anxieux, etc.)
• Traits de personnalité: faible estime de soi, impulsivité-agressivité, rigidité de la
pensée, propension au désespoir
• Expression d'idées suicidaires
• Pathologie affectant la qualité de vie
Facteurs familiaux
Antécédents familiaux de tentative de suicide/suicide
Événements de vie et facteurs psychosociaux
• Antécédents de maltraitance dans l'enfance
• Élément déclencheur : élément récent entraînant un état de crise
• Difficultés économiques ou professionnelles
• Isolement social, séparation ou perte récente, difficultés avec la loi, échecs
• Difficultés dans le développement (scolaire, placement en foyer, perte parentale
précoce)
• « Imitation » d'un proche
Facteurs protecteurs
• Résilience
• Soutien sociofamilial perçu, avoir des enfants
• Croyance religieuse
Urgence • Notion de scénario suicidaire
• Urgence élevée si :
- scénario suicidaire précis, modalités du passage à l'acte
- idées envahissantes, ruminations anxieuses, refus de soins (pas d'alternative)
- intention communiquée
Dangerosité Létalité potentielle et accessibilité du moyen (ex : une arme à feu à la maison -+
urgence élevée)
Un tableau courant qu'il est nécessaire de parfaitement connaître.
350
Question 12
Théo est hospitalisé en pédiatrie. Au cours d'un entretien, il décrit des attouchements sexuels par
son beau-père mais refuse qu'on en parle à sa mère. Devant cette situation:
A. Vous évitez d'informer la mère
B. Vous effectuez un signalement même si la mère s'oppose
C. Vous effectuez un signalement même sans l'accord de Théo
D. Vous identifiez le beau-père sur votre certificat en tant que responsable des faits
E. Vous évitez de retranscrire mot pour mot les dires de Théo
Nous sommes devant une situation de maltraitance avec attouchements sexuels chez un
patient mineur de moins de 18 ans. Devant tout patient mineur ou vulnérable victime de
maltraitance, il existe une dérogation légale au secret médical : il faut effectuer un si gna
lement au p rocureur de la Rép ubli que même sans obtenir l'accord la victime ou
de ses rep résentants lé gaux.
Théo étant mineur, il doit être accompagné d'une personne majeure de son choix, pouvant
être sa mère : il faut donc l'informer, sauf intérêt contraire p our l'enfant.
Vous trouverez parfois dans les livres un eut-off de 15 ans pour le signalement au
procureur de la République sans consentement chez le mineur. Cette ancienne notion
est obsolète, et la définition de « mineur » évoquée dans la loi et à retenir est bien < à
18 ans. (Cette ambiguïté a suscité beaucoup de questions aux ECNi 2018 puisqu'une
jeune patiente victime d'un viol avait 17 ans : il fallait donc dans ce cas effectuer un signa
lement sans son consentement.)
La rédaction d'un certificat médical initial est systématique, il doit être descriptif, non inter
prétatif, sans évoquer la responsabilité d'une personne. Il existe une ambiguïté sur cette
proposition :
• d'une part, si on retranscrit les mots de Théo on va désigner le beau-père comme auteur
des attouchements, ce qui est contradictoire avec ce qui a été dit juste au-dessus ;
• d'autre part, la fiche mémo HAS est claire sur le sujet, elle nous informe que « toutes les
données recueillies au cours de l'examen clinique doivent être consignées dans le dossier
du patient. Les propos de l'enfant et de la famille sont retranscrits mot pour mot, entre
guillemets, tels qu'ils ont été entendus ou observés, en évitant tout commentaire, inter
prétation ou appréciation personnelle. Les diverses lésions peuvent être retranscrites sur
un schéma. Elles devraient être, dans la mesure du possible, photographiées ».
351
ECNi 2020
3 catégories de dérogation aux droits du patient

Dérogations Dérogations Dérogations
à l'information du patient au consentement du patient au secret médical
Urgence vitale Impossibilité d'exprimer son Certificats de naissance, décès,
Refus d'être informé consentement MDO, SPDT/SPDRE, AT/MP,
Impossibilité d'informer Si risque vital, dans le cadre de certificats descriptifs, etc.
Si urgence ou impossibilité, la non-assistance à personne
informer secondairement en danger
Si patient mineur en danger,
passer outre le consentement
des responsables légaux
Connaître les dérogations aux droits des patients, dans ces trois situations particulières.
Question 13
À qui adressez-vous votre signalement ?

A. À l'Aide sociale à l'enfance (ASE)
B. À l'assistante sociale du service de pédiatrie
C. À l'agence régionale de santé (ARS)
D. Au procureur de la République
E. À la protection maternelle et infantile (PMI)
Le destinataire du signalement est le procureur de la Rép ubli que.

La PMI, l'ASE et l'assistante sociale du service pédiatrique interviennent secondairement
dans la prise en charge.
Question 14
Le conjoint de la mère reconnaît les faits et est incarcéré. Quelques semaines après sa sortie
de l'hôpital, Théo se dit rassuré mais reste triste et inquiet pour son avenir. Il est toujours traité
par méthylphénidate, ce qui lui permet d'être plus calme, mais garde de grandes difficultés
scolaires. Il a peu de camarades et manque souvent l'école du fait de plaintes somatiques.
Devant ce tableau clinique, quel(s) diagnostic(s) doi(ven)t être évoqué(s) ?
A. Dépression
B. Phobie scolaire
C. Trouble de la personnalité schizotypique
D. Trouble du spectre autistique
E. Trouble des conduites
Devant des difficultés scolaires, un absentéisme avec plaintes somatiques et une tristesse, le
principal diagnostic à évoquer est la phobie scolaire.
Il faut bien sur évoquer une dé pression en diagnostic différentiel devant ce tableau.
Un trouble de la personnalité est à évoquer chez un adulte voire un adolescent, mais pas
chez l'enfant.
Pas d'éléments en faveur d'un trouble du spectre autistique ni d'un trouble des conduites dans
l'énoncé.
352
Question 15
Parmi les mesures suivantes, du fait de sa situation et de ses difficultés scolaires, laquelle
(lesquelles) peu(ven)t être mise(s) en place pour Théo ?
A. Un projet d'accueil individualisé (PAi)
B. Une aide éducative en milieu ouvert (AEMO)
C. Une allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH)
D. Un projet d'accompagnement personnalisé (PAP)
E. Une auxiliaire de vie scolaire (AVS)
Les différents projets et plan d'accompagnement pour l'enfant

Ne pas confondre
• PAi {Projet d'Accueil Individualisé) : patholo e organique invalidante (all ies, asthme, maladie
� �
cœliaque...). Demande de la famille et du c ef d'établissement pour lem' ecin scolaire qui le
réalise. Interne à l'établissement
• PAP (Plan d'Accompagnement Personnalisé) : concerne uniquement les troubles de
l'apprentissage (dyslexie, dysphagie, dyspraxie) et non les pathologies organiques, sans qu'il y
ait reconnaissance de handicap par la MDPH (sinon PPS). La famille a fait intervenir le médecin
scolaire. Permet l'aménagement de la scolarité (psychologue, CNED), l'allégement du travail
scolaire et un suivi++
• PPS (Projet personnalisé de Scolarisation) : s'adresse uniquement aux enfants reconnus
handicapés par la CDAPH de la MDPH. Plus lourd que les deux précédents. Concerne
l'orientation scolaire (ULIS, CLIS, classe ordinaire), l'aménagement de la scolarité (orthophoniste,
CNED...). AVS, SESSAD, matériel adapté, tiers temps... (Ne pas confondre avec le Programme
Personnalisé de Soins en oncologie)
Annexe : le Programme Personnalité de Réussite Éducative (PPRE)
• Dispositif purement pédagogique (,o des autres, médicaux), obligatoire en cas de redoublement
• �ermet la mise en place d'un soutien pédagogique spécifique
• A l'initiative de l'équipe pédagogique
Un tableau un peu précis qui concerne l'enfant avec des troubles du développement psychomoteur et
les mesures légales qui peuvent être prises (qui dit mesure légale, dit QCM non litigieux, donc il faut
au moins en avoir entendu parler, d'autant plus que les différents sigles sont des distracteurs faciles).
Du fait de ses difficultés scolaires, un PAP ainsi qu'une AVS et l' AEEH (qui se demandent
tous deux à la MDPH) peuvent être demandés.
Le PAI n'est pas indiqué car Théo ne présente pas de pathologie organique ni d'allergie
alimentaire.
L'AEMO n'est pas non plus indiqué. Pour rappel sa définition est donnée à la correction
de la question n° 7 de ce DP.
353
Dossier 4
Corrigé (Énoncé p. 3101
Question 1
Quel est l'IMC (indice de masse corporelle) en valeur arrondie de cette patiente ?
A. 25
B. 30
C. 35
D. 40
E. 45
Question où l'on nous demande simplement de calculer l'IMC avec la formule IMC
= poids (kg) / Taille2 (m) : 83/1,652 = 83/2,72 = 30,5.
Ne pas perdre ses moyens devant une question d'apparence simple mais potentiellement
déstabilisante le jour J !
Classification de l'obésité
Corpulence normale IMC de 18,5-24,9
Surpoids IMC de 25-29,9
Obésité grade 1 = Obésité modérée IMC de 30-34,9
Obésité grade 2 = Obésité sévère IMC de 35-39,9
Obésité grade 3 = Obésité très sévère = Morbide IMC > 40
& Vous remarquerez qu'il n'existe pas d'obésité " légère », dès le grade 1 on parle
d'obésité modérée. Attention à ne pas vous faire piéger si l'on vous demande à quel type
d'obésité correspond le grade 2: il s'agit d'une obésité sévère (et non pas modérée comme
on pourrait le croire !)
Question 2
Ouelle(s) est (sont) l'(les) hypothèse(s) diagnostique(s) la (les) plus vraisemblable(s) devant
ce tableau clinique ?
A. Dermohypodermite de stase
B. Dermohypodermite bactérienne
C. Fasciite nécrosante
D. Lymphangite
E. Erythème noueux
Il faut évoquer une dermohypodermite bactérienne (= érésipèle) devant ce tableau

aigu de grosse jambe rouge fébrile sans instabilité hémodynamique.
Une dermohypodermite de stase se voit dans un tableau d'insuffisance veineuse est volontiers
bilatérale et non fébrile.
Une fasciite nécrosante correspond au stade évolué de la dermohypodermite bactérienne
non nécrosante avec nécrose des tissus et un tableau d'instabilité hémodynamique.
354
Une lymphangite traduit l'inflammation du système lymphatique et se manifeste par un

placard cutané linéaire correspondant au trajet entre une porte d'entrée infectieuse et le
premier relais ganglionnaire.
Un érythème noueux est un nodule hypodermique (= nouure) ferme, non fluctuant, en
relief, avec une surface érythémateuse ou de couleur normale, habituellement douloureux
ou sensible à la palpation, chaud, adhérent aux plans superficiels et profonds.
Rappel : Étiologies principales des érythèmes noueux et moyen mnémotechnique

« SYSTEM BIC »
• Streptocoque A
• Yersiniose
• Sarcoïdose
• Tuberculose (primo-infection)
• Entéropathies (Crohn, RCH)
• Médicaments (sulfamides, bétalactamines, anti-TNFa, isotrétinoine, G-CSF)
• Maladie de Behçet
• Idiopathique (dans 50 % des cas)
• Chlamydia
! Discordance dans les Collèges : pour le Collège de Dermatologie, la cause principale

d'érythème noueux en France est le streptocoque A, tandis que pour les Collèges de
Pneumologie et d'Anapathologie c'est la sarcoïdose qui figure en tête. Peu probable
qu'on vous pose une question précise sur ce point, je vous conseille de cocher la propo
sition comme vraie peu importe que l'on vous demande si l'une de ces 2 étiologies est la
plus fréquente : vous aurez probablement juste.
Question 3
Quelle(s) caractéristique(s) clinique(s) est (son)t en faveur d'une dermohypodermite bactérienne
non nécrosante ?
A. Début brutal
B. Extension lente
C. Évolution centripète des lésions cutanées
D. Douleur spontanée intense
E. Mise en évidence d'un intertrigo interorteils
La clinique de l'érésipèle se résume par :

Caractéristiques cliniques de la dermohypodermite non nécrosante.
• Maladie fréquente et premier diagnostic à évoquer devant une jambe rouge douloureuse
• Adulte après 40 ans, avec âge moyen à 60 ans
• Début brutal avec fièvre élevée (39-40 °C), frissons, précédant de quelques heures l'apparition
du placard cutané
• Plaque érythémateuse, oedémateuse, circonscrite, d'évolution centrifuge, douloureuse à la palpation
• Bourrelet périphérique marqué (observé seulement au niveau du visage)
• Possible purpura ou décollements bulleux superficiels (n'est pas un signe de gravité)
• Possible ADP inflammatoire homolatérale et traînée de lymphangite 1-iomolatérale
• Porte d'entrée retrouvée dans plus de 2/3 des cas : intertrigo interorteils, piqûre, ulcère de jambe,
érosion traumatique ...
355
ECNi 2020
Il est important de faire la différence avec les signes de gravité nous faisant évoquer une
dermohypodermite nécrosante
Signes de gravité évocateurs de dermohypodermite nécrosante
Signes locaux • Douleur spontanée intense
• Œdème majeur
• Bulles hémorragiques (et non simples bulles)
• Nécrose
• Hypoesthésie
• Livedo
• Crépitation
Signes généraux • Fièvre élevée avec confusion
• Désorientation
• Tachypnée
• Tachycardie
• Oligurie
• Hypotension
• Pâleur
Question 4
Ouelle(s) comorbidité(s) présente(s) chez cette patiente est (sont) un (des) facteur(s) de risque
de survenue d'une dermohypodermite bactérienne ?
A. Obésité
B. Diabète
C. Insuffisance veineuse
D. Antécédent de phlébite
E. Hypertension artérielle
Recommandations HAS d'avril 2019: Les infections cutanées bactériennes

Facteurs de risque de dermohypodermite non nécrosante
Antécédent personnel de DHBNN Obésité (IMC >30)
Porte d'entrée cutanée Œdème chronique, lymphoedème
Facteurs de risque de dermohypodermite nécrosante :

Diabète Varicelle (chez l'enfant) Artériopathie oblitérante des
membres inférieurs (AOMI)
Obésité (IMC >30) Âge supérieur à 60 ans
Immunodépression Insuffisance veineuse Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Malnutrition Toxicomanie intraveineuse
! La réponse à cette question se trouve dans la nouvelle recommandation de la HAS

sur les infections cutanées bactériennes d'avril 2019, d'où l'importance d'être à jour sur
les recommandations en vigueur pour les ECNi. Il faut bien différentier les FDR de la
dermohypodermite non nécrosante et des FDR de la dermohypodermite nécrosante.
356
L'œdème chroni que renvoie à la notion d'insuffisance veineuse.

On pourrait douter sur la proposition D, car il est dit à la page 340 du Collège de
Dermatologie que l'existence d'un œdème chronique de la jambe lié à une stase veineuse
à la suite d'une maladie post-thrombotique peut être considérée comme un facteur de
risque d'érésipèle, mais la patiente a présenté une thrombose surale droite et l'érésipèle est
à gauche. Je ne pense pas qu'il fallait retenir cette proposition.
Question 5
Vous avez plusieurs éléments pour vous orienter vers une dermohypodermite bactérienne
d'autant que vous trouvez un intertrigo des 2 pieds. Quel(s) geste(s) réalisez-vous devant cette
lésion?
A. Recherche d'une augmentation de la température cutanée locale
B. Décapage d'un petit décollement bulleux au sein de la zone érythémateuse
C. Écouvillonnage à visée bactériologique de la zone la plus inflammatoire de l'érythème
D. Marquage des contours de l'érythème au feutre
E. Recherche d'adénopathies
On ne réalise pas de prélèvement bactériologique dans la dermohypodermite bactérienne non
nécrosante.
Cependant, il faut prélever une lésion cutanée (en proscrivant l'écouvillonnage superficiel car
contaminé par les germes cutanés) en cas de tableau grave (dermohypodermite nécrosante).
Les autres propositions résument les mesures communes à mettre en place.
Il fallait probablement cocher la proposition B, car devant tout décollement bulleux (que ce
soit dans le cadre d'une pemphigoïde bulleuse ou d'une ampoule) il faut percer la bulle
et laisser si p ossible l'ép iderme sus-jacent en place.
Question 6
La palpation des plis inguinaux objective une adénopathie inguinale gauche.

Ouelle(s) est (sont) la (les) cause(s) la (les) plus vraisemblable(s) de cette adénopathie inguinale
gauche?
A. Pathologie inflammatoire concomitante du petit bassin
B. Pathologie inflammatoire concomitante de la région périnéale
C. Lésion anale ou péri-anale concomitante
D. Adénopathie satellite de la dermohypodermite
E. Adénopathie sentinelle d'un lymphome
On nous demande de cocher la cause la plus vraisemblable de cette adénopathie : devant
cette jambe rouge aiguë douloureuse seule la dermohyp odermite est à évoquer !
Si la question nous demandait les causes « possibles », il aurait fallu répondre également
avec la p atholo gie inflammatoire concomitante de la ré gion p érinéale, la lésion
anale ou p éri-anale concomitante et l'adénop athie sentinelle d'un lymp home, qui
peuvent toutes être responsables d'une adénopathie inguinale, qui draine le membre infé
rieur homolatéral, les organes génitaux externes et le périnée.
Le drainage lymphatique du petit bassin se fait vers les ganglions iliaques internes, puis
iliaques communs, puis latéro-aortiques, donc une pathologie inflammatoire du petit bassin
n'est pas responsable d'une adénopathie inguinale.
357
ECNi 2020
Question 7
Qu'est-il indispensable de réaliser avant de débuter la prise en charge thérapeutique de cette

dermohypodermite? (une seule réponse attendue)
A. Hémocultures
B. Biopsie cutanée avec mise en culture
C. Échographie-doppler de la jambe
D. Scanner de la jambe gauche
E. Aucun bilan complémentaire n'est indispensable
Aucun bilan complémentaire n'est indispensable devant une dermohypodermite non

nécrosante !
Les examens sont réalisés uniquement sur point d'appel !
Astuce pratique !
Cette question est déjà tombée dans un dossier progressif des ECNi 2017 ! D'où l'importance de faire
toutes les annales les mois précédant le concours !
Question 8
Ouel(s) agent(s) infectieux est (sont) le(s) plus vraisemblablement en cause?

A. Candida albicans
B. Streptococcus pyogenes
C. Escherichia coli
D. Pseudomonas aeruginosa
E. Staphylocoque à coagulase négative
Même tournure que la question 6, l'agent infectieux le plus vraisemblable est le Streptococcus
pyogenes aussi appelé streptoco que béta-hémolyti que du groupe A.
Les streptoco ques des groupes B, C et G et les staphyloco ques sont également cités
dans le Collège de Dermatologie et dans le Pilly.
! Chez l'enfant, le principal facteur favorisant des érésipèles est la varicelle et la propor
tion des agents infectieux en cause est partagée entre le streptoco que A et Staphylococcus
aureus.
Question 9
Quelle(s) est (sont) votre (vos) option(s) thérapeutique(s) anti-infectieuse(s) de première ligne,
sachant que vous décidez de la traiter à domicile en raison de l'absence de signe de gravité et
qu'elle n'a aucune allergie connue?
A. Amoxicilline per os
B. Amoxicilline-acide clavulanique per os
C. Céphalosporine de 3 ° génération intramusculaire
D. Pristinamycine per os
E. Clindamycine per os
Question de cours : Amoxicilline PO 7J en première intention.
358
HAS, avril 2019

Voici le tableau récapitulatif du traitement de la dermohypodermite non nécro
sante de la HAS d'avril 2019 :
d
Pathologie Traitement antibiotique Si allergie à la pénicilline Durée u
1 re intention traitement
d
DHBNN a ulte Amoxicilline : 50 mg/kg/jour Pristinamycine : 7 jours
en trois prises avec un 1 x 3/jour
d
maximum de 6 g/jour Clin amycine :
1,8 g/jour en 3 prises
et jusqu'à 2,4 g/jour
si poids > 100 kg
d d
DHBNN enfant Amoxicilline-aci e Clin amycine : 40 mg/ 7 jours
clavulaniJue : 80 mg/kg/jour kg/jour en 3 prises par
d'amoxici line en 3 prises par jour (enfants > 6 ans)
jours (sans dépasser Sulfaméthoxazole-
3 g/jour) triméthroprime : 30 mg/
kg/jour (exprimé en
sulfaméthoxazole) en
3 prises par jour (forme
suspensions buvable
pour enfant de < 6 ans)
d
DHBNN a ulte Benzathine-benzyl-pénicilline Azithromycine : 250mg/ À évaluer en
d
Antiobioprophylaxie G (retar ): 2,4 MUI IM toutes jour foncions de
les 2 à 4 semaines l'évolution des
Pénicilline V facteurs de risque
(phénoxyméthylpénicilline) : de récidive.
1 à 2 millions UE/jour selon
le poids en 2 prises
REMARQUE
Bien retenir de ce tableau que chez l'enfant la molécule de première intention est l'Augmentin® , comme
évoqué à la page 460 du Collège de Pédiatrie. Je vous conseille de lire une fois TOUS les chapitres de
ce Collège pour annoter vos autres Collèges/Fiches car certaines spécificités pédiatriques peuvent faire
l'objet de questions très discriminantes, mais faciles pour les étudiants ayant pris le temps de noter ces
remarques quelque part.
Question 10
Quel traitement associé prescrivez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)

A. Paracétamol
B. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
C. Calciparine à dose curative
D. Repos avec surélévation de la jambe gauche
E. Traitement de !'intertrigo
Devant une dermohypodermite non nécrosante, les mesures non médicales à entreprendre
sont:
• quelle que soit la cause, repos avec surélévation du membre atteint jusqu'à régres
sion des signes inflammatoires ;
359
ECNi 2020
• anticoagulation préventive si FDR de MTEV ;

• contention veineuse dès l'amélioration de la douleur afin de lutter contre l'œdème
chronique si nécessaire ;
• mise à jour de la vaccination antitétanique ;
• traitement de la porte d'entrée ;
• antalgie par paracétamol si douleur (pas d'AINS, pas de corticoïdes).
Les AINS sont contre-indiqués, ils risquent de précipiter l'évolution vers une forme nécro
sante. (MZ)
La Calciparine® à dose curative est indiquée dans le traitement curatif de la maladie throm
boembolique veineuse. Une anticoagulation à dose préventive peut cependant être instaurée
en cas de facteur de risque thromboembolique.
Une anticoagulation « hypo-coagulante » équivaut à une anticoagulation cura

tive, tandis qu'une anticoagulation « iso-coagulante » correspond à une anticoagulation
préventive.
Question 11
Vous la traitez par amoxicilline et paracétamol et prévoyez de la revoir 2 jours plus tard. En effet
cette patiente est exposée au risque d'évolution vers une forme nécrosante. Quel(s) est (sont) le
(les) facteur(s) de risque d'une telle évolution ?
A. Obésité
B. Diabète
C. Tabagisme
D. Artériopathie des membres inférieurs
E. Prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
Cette question fait référence aux nouveaux facteurs de risque de la HAS concernant l'évo
lution vers la dermohypoderrnite nécrosante. On y répond avec les éléments cités dans la
question 4.
Question 12
Sous traitement la dermohypodermite disparaît. Vous revoyez la patiente 3 mois plus tard
car son entreprise l'envoie faire une expertise comptable à Abidjan en Côte d'Ivoire pendant
3 semaines. Elle n'a jamais voyagé en Afrique.
Ouelle(s) vaccination(s) lui proposez-vous ?
A. Mise à jour de ses vaccins diphtérie-tétanos-polio
B. Vaccin contre l'hépatite A
C. Vaccin contre la méningite ACYW135
D. Vaccin contre la fièvre jaune
E. Vaccin contre le choléra
360
Vaccinations du voyage : 3R
« Routine » Mise à jour du calendrier vaccinal (DTP, Coqueluche, rougeole, hépatite B)
Enfant non vacciné: BCG, antirougeole monovalent dès 6 mois si séjour
prolongé (> 1 mois) et forte endémie
« Required » = Fièvre jaune: vaccin vivant, obligatoire ou recommandé pour l'Afrique
obligatoires intertropicale ou la région amazonienne. Efficace 10 jours après l'in ection,
j
pour 10 ans. Possible dès 9 mois (ou 6 mois si risque d'exposition é evée).
Déconseillé pendant la grossesse (sauf si séjour non reportable), contre;
indiqué si immunodépression. Réalisable si> 200 CD4 en cas de VIH. Evaluer
le bénéfice risque (complications rares mais graves si primovaccination après
60 ans). Normalement protection à vie, mais certains pays préconisent un
rappel tous les 10 ans. Nécessité d'être visé dans un carnet de vaccination
international
Méningocoque tétravalent AC, Y, Wl 35 pour le pèlerinage en Arabie
Saoudite (recommandé en zone épidémique). Authentification par un
médecin au sein d'un Centre de Vaccinations Internationales agréé
« Recommended » Pays à hygiène précaire:
- hépatite A: à partir de 1 an. Quelle que soit la durée du voyage. Avant
de vacciner, lgG anti-VHA si né(e) avant 1945, antécédent d'ictère ou
séjour en pays d'endémie
- typhoïde: dès 2 ans. Bien toléré mais modérément efficace, pour 3 ans
seulement, sur Salmonella enterica Typhis et Paratyphi C. Surtout si
séjour prolongé en Inde
- choléra: vaccin cholérique buvable (inactivé), pour personnel de santé
qui va intervenir en situation d'épidémie
Pays à haut risque rabique et séjour wolongéLaventureux: vaccination
rabique préexposition. Mais cette vaccination ne dis nse pas de la
�
vaccination curative postexposition (protocole simpli ié, 2 injections de
rappel) si morsure à risque !
Séiour en zone endémo-éoidémiaue de méninaite à méninaocoaue: ceinrure
méningitique de l'Afrique, en saison sèche, ou-toute zone si épidémie, si
contact étroit et prolongé avec la population locale (activité de soin)
Séjour prolongé, zone rurale, du Pakistan aux Philippines: encéphalite
japonaise
Séjour dans certaines zones forestières d'Europe centrale, du printemps à
l'automne: encéphalite à tiques
Un tableau très développé sur les vaccinations avant de voyager. La ligne « obligatoires » est très
importante car très sujette à QCM.
Il faut bien différencier les vaccins obligatoires (fièvre jaune et méningocoque ACYW135)
des vaccins recommandés.
Toujours pensez àeffectuer les rappels des vaccins recommandés dans la population
générale: il fallait bien sûr effectuer une mise àjour de ses vaccins DTP si la patiente n'est
pas àjour.
Le vaccin buvable contre le choléra est par contre uniquement indiqué pour les personnes
réalisant un voyage dans une zone à faible ressource pour une action humanitaire.
361
ECNi 2020
Mise à jour Pilly 2018

Le vaccin anti-amaril (fièvre jaune) confère une immunité à vie (et plus pour 10 ans
comme c'était le cas dans l'ancienne version), sauf pour les sujets vaccinés avant l'âge de
2 ans ou pendant une grossesse. C'est la version à retenir.
Question 13
Vous décidez de lui prescrire l'association atovaquone-proguanil pour sa chimioprophylaxie

contre le paludisme pour ce voyage de 3 semaines. Quelle durée de prise inscrivez-vous sur
l'ordonnance? (une seule réponse attendue)
A. 3 semaines
B. 4 semaines
C. 5 semaines
D. 6 semaines
E. 7 semaines
Voici le tableau sur la prophylaxie anti-palustre du Pilly 2020
Prophylaxie anti-palustre
Molécule Périodicité Durée
Atovaquone-Proguanil Quotidien Séjour+ 1 semaine
Doxycycline Quotidien Séjour+ 4 semaines
Méfloquine Hebdomadaire 10 jours avant+ Séjour+ 3 semaines
La patiente devra donc prendre l'Atovaquone-Proguanil® la veille du départ, pendant toute

la durée du séjour, puis 1 semaine après son retour, soit un total de 4 semaines de traitement.
1 Mise à jour Pill

y 2020
La chloroquine en prophylaxie du paludisme a disparu du tableau du Pilly 2020 car n'est
plus recommandée en raison de l'émergence de résistance.
Question 14
À son retour de Côte d'Ivoire la patiente vous consulte de nouveau. Elle va bien et le séjour s'est
bien passé. Elle a même pu aller passer le dernier week-end dans un campement en brousse. Elle
vous décrit des installations rudimentaires avec des conditions d'hygiène médiocres notamment
sur la literie. Depuis son retour elle dort mal en raison d'un prurit des avant-bras, des poignets et
des doigts. Une de ses collègues avec qui elle partageait la même chambre présente les mêmes
symptômes. À l'examen vous voyez surtout des lésions de grattage notamment dans les espaces
interdigitaux. Elle n'a pas changé de produits d'hygiène corporelle.
Quelle pathologie vous paraît la plus vraisemblable dans ce contexte? (une seule réponse
attendue)
A. Dermatite atopique
B. Pédiculose
C. Gale
D. Larva migrans
E. Dermite de contact
Il s'agit de la description typique d'une clinique de gale avec un prurit à recrudescence

nocturne, insomniant, collectif, de topographie évocatrice, avec une contamina
tion vraisemblablement due aux conditions d'hygiène médiocres de la literie.
362
Prurit de la gale
Régions atteintes Régions épargnées
Espaces interdigitaux des mains Cuir chevelu
Poignets (face antérieure) Cou
Région ombilicale Dos
Coudes Paumes et plantes des pieds
Plis axillaires
Région génitale
Seins chez la femme
De la séméiologie de base qu'il est bon d'avoir clairement en tête, tant les QCM sont évidents à
écrire.
La dermatite atopique s'exprime volontiers de façon chronique, avec des plaques érythéma
teuses et suintantes, associées à une xérose et un terrain atopique.
Une pédiculose se traduit par un prurit du cuir chevelu.
Une dermite de contact suppose un contact avec un élément déclencheur, dont on n'a
aucune information ici.
Rappel : La Larva migrans cutanée(= Labrish, Dermatite ankylostomienne) (Collège de

Parasitologie)
• Pathologie causée par Ancylostoma canimum ou Ancylostoma
brasiliensis (parasite du chien et du chat).
• La contamination s'effectue par voie transcutanée.
L'homme s'infecte en marchant pieds nus sur le sol conta
miné par les larves infectantes émises dans les déjections
des chiens et des chats sur les sols chauds et humides des
zones tropicales (typiquement les p lages des Caraibes !)
• La pénétration transcutanée des larves entraîne l'apparition
de p ap ules ou de vésicules localisées aux niveaux des
régions cutanées en contact avec le sol, d'où part un trajet
serp i gineux, érythémateux et p ruri gineux s'allongeant
de 3 cm p ar jour, et disparaissant en quelques semaines en l'absence de traitement.
• Le diagnostic repose uniquement sur le tableau clini que et l'anamnèse.
• Le traitement est uniquement médical : ivermectine 200 ug/kg PO prise unique
ou albendazole 400 mg/J PO pendant 3 jours. L'extraction de la larve est aléatoire,
douloureuse et inutile.
• Chez le jeune enfant de moins de 15 kg, une p rép aration ma gistrale à base de
crotamiton et de comprimés écrasés d'ivermectine ou d'albendazole est appliquée sur
les lésions.
363
ECNi 2020
Question 15
Vous évoquez une gale qui est confirmée par la visualisation des parasites au dermoscope. Que
recommandez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Traitement par ivermectine
B. Traitement à renouveler à 7 jours
C. Lavage du linge à au moins 60 °C en cycle long
D. Traitement dans le même temps de sa collègue
E. Arrêt de travail de 2 semaines
Le traitement d'une gale commune repose sur un traitement local (benzoate de benzyl,
perméthrine, esdépalléthrine en sp ray) à appliquer pendant 8 à 12 heures OU systé
mique (ivermectine 200 ug/kg PO en 1 prise).
Le traitement doit être renouvelé à J7 car il n'est pas efficace sur les œufs.
! En cas de gale profuse, le traitement consiste à associer un traitement local ET

systémique.
REMARQUE
À noter que le benzoate de benzyl est contre-indiqué avant 2 mois car provoque des encéphalopathies,
et est à appliquer pendant 24 heures sans se doucher sauf chez la femme enceinte et l'enfant de 2 mois
à 2 ans pour qui la durée maximale est de 12 heures. Tous les autres traitements topiques de la gale sont
à appliquer pendant 12 heures (Collège de Dermatologie).
De plus, il faut laver le linge à 60 °C ou le placer dans un sac poubelle fermé

pendant 72 heures pour éliminer l'acarien des vêtements.
Il faut également traiter sa collègue même si cette dernière n'a pas été symptoma
ti que. Dans la gale, contrairement à la pédiculose, il faut traiter toutes les personnes
ayant eu des contacts rapprochés (famille, partenaires, voire collègues de travail)
même s'ils ne sont pas symptomati ques. Dans la pédiculose, on ne traitre que les sujets
contacts symptomatiques.
L'éviction scolaire de l'enfant de 3 jours après le début du traitement n'est plus

nécessaire !
364
Dossier 5
Question 1
Vous constatez la lésion ci-contre.

Vous évoquez (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Un carcinome épidermoïde
B. Un aphte
C. Une bulle hémorragique
D. Une morsure
E. Un angiome
Il faut évoquer une bulle hémorragi que buccale devant cette lésion en relief, lisse et de
couleur hématique.
Un carcinome épidermoïde pourrait être évoqué devant le terrain alcoolo-tabagique du
patient, mais la lésion n'est pas évocatrice d'une masse maligne (lésion ulcérée, bourgeon
nante, indurée, envahissante, saignant au contact).
Un aphte donnerait une lésion blanchâtre entourée d'un halo rouge périphérique.
Une lésion traumatique peut prendre cliniquement l'aspect d'un aphte, mais il n'y a pas de
halo rougeâtre périphérique !
Un angiome se retrouve chez l'enfant de bas âge avec une apparition caractéristique quelques
semaines après la naissance, une phase de croissance jusqu'à 6 mois et une disparition sans
séquelles dans 50 % des cas avant 10 ans.
Question 2
Il s'agit d'une bulle hémorragique buccale. Devant cette lésion quelle étiologie est la plus
probable?
A. Une thrombopénie sévère
B. Une maladie de Willebrand
C. Une hémophilie
D. Un déficit en vitamine K
E. Un déficit en protéine C
Devant cette bulle hémorragique buccale, l'étiologie à évoquer en priorité est une
thrombopénie.
ECNi 2020
Voici un tableau comparant les manifestations cliniques de l'hémostase pnmaire vs

secondaire.
Éléments d'orientation vers une pathologie de l'hémostase primaire ou de la coagulation

Atteinte de l'hémostase primaire Atteinte de la coagulation
• Hémorragies cutanée-muqueuses: ORL, • Hémorragies touchant les tissus profonds:
génitales, digestives... articulation, muscle ...
• Purpura pétéchial et/ou ecchymotique • Saignements : provoqués par un traumatisme minime
• Saignements : spontanés et/ou provoqués • Saignement retardé
• Saignement précoce
La maladie de Willebrand est une pathologie de transm1ss10n autosomique dominante

pouvant être frustre et de découverte fortuite, mais généralement connue depuis l'enfance.
Ici, elle n'est pas à évoquer en 1 re intention pour expliquer ce tableau clinique aigu.
Le déficit en vitamine K et l'hémophilie sont des troubles de la coagulation, se manifestant
volontiers par des hématomes profonds.
Le déficit en protéine C n'entraîne pas de troubles hémorragiques, mais une hypercoagula
bilité responsable de thromboses.
Question 3
Vous évoquez une thrombopénie sévère. Quels autres signes hémorragiques cherchez-vous ?
A. Un purpura
B. Des gingivorragies
C. Une hémarthrose
D. Un épistaxis
E. Un méléna
Il faut donc évoquer les manifestations cliniques d'un trouble de l'hémostase primaire
comme vu dans le tableau de la question 2.
Une hémarthrose est un saignement profond évocateur d'un trouble de la coagulation.
Question 4
À l'examen vous retrouvez effectivement un purpura. Quelles sont les caractéristiques attendues
du purpura dans ce contexte ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Douloureux
B. Nécrotique
C. Pétéchial
D. Infiltré
E. Associé à des ecchymoses
366
Voici un tableau résumant les caractéristiques des différents types de purpura
Caractéristiques cliniques des purpuras

Purpura Purpura Pur ra
Purpura Vasculaire
Thrombopénique Thrombopathique Throml: tique
• Ecchymoses • Monomorphe • Pol morphe • Lésion nécroti ue
h �
• Pétéchies • Uniquement • lnfi Iré • De grande tail e
• Non infiltré ecchymotique • Nécrotique > 1 cm
• Sans relief • Pratiquement • Déclive, aggravé par l'orthostatisme • Liseré purpurique
• Non confluent jamais pétéchial • Sans atteinte muqueuse • Sans lésions
• Diffus • Associé à d'autres signes cutanés d'âge différent
• Atteinte muqueuse (livédo, urticaire...), articulaire,
assez fréquente. neurologique...
Un purpura douloureux, nécrotique et infiltré est évocateur d'un purpura vasculaire.
Étiologies des purpuras vasculaires

Purpuras infectieux: purpura fulminons, endocardite, rickettsioses, infections virales (parvovirus
B 19, VIH, VHC, VHB, VHE, EBV)
Purpuras des vascularites: toutes les vascularites des petits vaisseaux :
- ANCA : granulomatose avec polyangéite, granulomatose éosinophile avec polyangéite,
polyangéite microscopique
- complexes immuns : cryoglobulines, leucocytoclasiques (médicamenteuses), vascularites à lgA
et la périartérite noueuse (vascularite des moyens vaisseaux)
Purpuras par fragilité vasculaire: Bateman, scorbut, amylose
Purpuras thrombotiaues: CIVD, TIH2, déficits en protéines C et Set mise sous AVK, SAPL (mime
une vascularite), emboles de cholestérol
L'autre partie de l'item Purpura concerne les purpuras vasculaires. Distinguez bien les différentes
étiologies du purpura vasculaire, cf. partie Dermatologie.
Question 5
Quels examens de première intention allez-vous demander ? (une ou plusieurs réponses

possibles)
A. NFS
B. Réticulocytes
C. D-dimères
D. TP, TCA, fibrine
E. INR
On suspecte donc une thrombopénie, il faut donc demander une NFS afin de l'affirmer.
D'après l'énoncé de la question suivante, il fallait également demander un dosage des
réticulocytes servant à évaluer le caractère régénératif ou non d'une éventuelle anémie
associée.
On suspecte un trouble de l'hémostase primaire, le TP, le TCA, et l'INR explorent l'hé
mostase secondaire et ne sont donc pas utiles.
Les dosages de la fibrine et des D-dimères sont utiles pour le diagnostic de CIVD, mais ne
sont pas indiqués en première intention devant la suspicion d'une thrombopénie.
367
ECNi 2020
Question 6
La NFS montre: globules rouges 2,24 T/L, hémoglobine 76 g/L, hematocrite 22, 1 %, VGM 98,7 fi,
CCMH 34,4 g/dL, leucocytes 1,3 G/L, polynucléaires neutrophiles 0,4 G/L, lymphocytes 0,5 G/L,
monocytes 0,05 G/L, blastes 0,35 G/L; plaquettes 9 G/L, réticulocytes 45 T/L.
Décrire cette NFS.
A. Neutropénie
B. Hyperlymphocytose
C. Thrombopénie
D. Anémie normochrome
E. Anémie régénérative
Tableau présentant les valeurs normales de la NFS chez l'adulte:
Valeurs normales de la NFS

Globules rouges • Hb = 13-18 g/dl (homme) = 12-16 g/dl (femme)
• Ht = 40-49 % (homme) = 37-48 % (femme)
• VGM = 80-100 fl
• CCMH = 32-36 g/dl
• TGMH = 27-32 pg/cellules
• Réticulocytes= Régénératif si > 150 G/L (ou > 120 G/L, les définitions varient)
Globules blancs • Leucocytes = 4 à 10 g/L
• PNN = 1,5 à 7 G/L
• PNE = 0,05 à 0,5 G/L
• PNB= 0,01 à 0,05 G/L
• Lymphocytes = 1,5 à 4 G/L
• Monocytes= 0,1 à 1 G/L
Plaquettes • Plaquettes= 150-400 G/L
On retrouve donc une anémie normocytaire normochrome arégénérative, une

thrombopénie et une leucopénie avec atteinte des PNN, des lymphocytes et des
monocytes, le tout formant une pancytopénie. De plus, il existe des blastes circulants.
! La définition d'une agranulocytose comprend la triade anémie + thrombopénie

+ NEUTROPÉNIE. La présence d'une atteinte de la lignée blanche sur les lympho
cytes (lymphopénie) n'est pas suffisante pour parler d'agranulocytose: ce piège est tombé
dans un dossier des annales de 2016 !
Question 7
Quels diagnostics évoquez-vous ? (une ou plusieurs réponses possibles)

A. Aplasie médullaire idiopathique
B. Lymphome agressif
C. Purpura thrombopénique immunologique
D. Leucémie aiguë
E. Leucémie myéloide chronique
Devant cette pancytopénie arégénérative d'origine centrale avec blastes sanguins associée à
une altération de l'état général d'apparition récente chez un patient relativement jeune, il
faut évoquer une leucémie aiguë.
Dans une aplasie médullaire idiopathique, il n'existe pas de blastes circulants.
368
Un lymphome peut être la cause d'une pancytopénie associée à des blastes circulants, mais
cela traduit une maladie évoluée avec infiltration médullaire importante. Cependant ici
l'absence de syndrome tumoral n'est pas en faveur.
Un purpura thrombopénique immunologique se caractérise par une thrombopénie isolée.
Dans la leucémie myéloïde chronique, on peut retrouver des blastes circulants (paramètre
entrant dans le calcul du score pronostique de Sokal), mais il existe une hyperleucocytose
très importante.
Question 8
Vous recevez le bilan d'hémostase. Celui-ci montre: TP 50 %, TCA ratio 1, 1, fibrinogène 0,88 g /L.
Comment complétez-vous le bilan d'hémostase ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Dosage des D dimères
B. Recherche d'anticoagulant circulant
C. Dosage du facteur V
D. Activité antiXa
E. Dosage facteur VIII
Devant cette diminution du TP et du fibrinogène, associée à une thrombopénie, le rédac

teur veut nous faire évoquer une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée). Il
faut donc compléter le bilan par le dosage des D-dimères.
De plus devant la diminution isolée du TP, il faut doser le Facteur V pour éliminer une
insuffisance hépatocellulaire pouvant se rencontrer dans un contexte de leucémie aiguë
en cas d'infiltration hépatique.
Examens complémentaires pour la CIVD

Hémostase primaire : augmentation des temps de saignement et d'occlusion plaquettaire,
thrombopénie de consommation
Coagulation : diminution du TP et augmentation du TCA (consommation des facteurs de
coagulation: V, VII, AT3 ...)
Fibrinolyse : augmentation des D-dimères, diminution du fibrinogène, présence de complexes
solubles
Remarque : vous comprendrez qu'il y a augmentation des D-dimères dans la CIVD, car ils nécessitent,
pour exister, d'abord un emballement de la cascade de la coagulation, plus une fibrinolyse. Ne
confondez pas avec la fibrinolyse aiguë primitive dans laquelle il y a une destruction directe du
fibrinogène sans passer par la case coagulation : on y trouve donc des produits de dégradation du
fibrinogène (PDF), mais pas de D-dimères car il n'y a pas eu de coagulation avant
Un tableau très complexe qui est tombé plus ou moins en 2017. L'apprentissage par cœur du tableau
du Collège de Réanimation sur l'item CIVD est quasiment impossible, il vaut mieux connaître les
différentes étapes de l'hémostase qui sont perturbées dans la CIVD et comprendre leurs modifications.
La recherche d'anticoagulant circulant est à utiliser pour dépister un SALP.

L'activité anti-Xa est à utiliser pour monitorer les héparines.
Le dosage du facteur VIII est à demander devant une baisse du TCA isolé.
ECNi 2020
Astuce pratique!
Le TP explore la voie extrinsèque et commune de la coagulation, tandis que le TCA explore la voie
intrinsèque et commune.
• Voie commune = Fibrinogène (= Facteur 1), Facteurs Il, V, X.
• Voie extrinsèque = Facteur VII.
• Voie intrinsèque = Facteurs VIII, IX, XI, XII.
Question 9
Vous suspectez une leucémie aiguë myéloblastique. Vous réalisez un myélogramme.

Qu'attendez-vous ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Une moelle pauvre
B. La présence de plus de 20 % de myéloblastes
C. Une augmentation du nombre de myélocytes et métamyélocytes
D. Des mégacaryocytes diminués ou absents
E. La présence de blastes avec des corps d'Auer
Le myélogramme est l'examen clef pour le diagnostic de leucémie aiguë qui se définit par
une blastose médullaire supérieure à 20 %. Plusieurs examens sont à demander sur les
lames du myélogramme
Myélogramme dans les leucémies aiguës

Morphologie • Moelle richement cellulaire avec blastose > 20 %, mais pauvre en
mégacaryocytes, en érythroblastes et cellules de la lignée granuleuse
• Corps d'Auer, granulations, blastes, aspect des cellules...
Cytochimie • MPO + (Ligné myéloïde)
• Estérase + (LAM 5)
lmmunophénotypage • Détermination des lignées et du stade de différenciation par cytométrie
en flux:
- Lignées myéloïdes (CDl 3, CD33)
- Lymphoïdes B (CDl 9, CD20, CD79a)
- Lymphoïdes T (CD3, CD5)
Cytogénétique • Conventionnel (Caryotype) ou par hybridation in situ
Biologie moléculaire • Transcrit de fusion et anomalies moléculaires par PCR
Une augmentation du nombre de myélocytes et de métamyélocytes se rencontre dans les

syndromes myéloprolifératifs. Dans une leucémie aiguë, l'ensemble des précurseurs des
cellules sanguines normales (cellules granuleuses, érythroblastes et mégacaryocytes) sont très
diminués, voire absents.
La seule cause de moelle pauvre à connaître pour l'ECN est l'aplasie médullaire.
Question 10
Monsieur R. a effectivement une leucémie aiguë myéloblastique. Que devez-vous faire ?

A. Hospitalisation en urgence
B. Isolement protecteur
C. Une réunion de concertation pluridisciplinaire pour décider de la conduite thérapeutique
D. Réaliser une consultation d'annonce
E. Faire une demande d'ALD
370
Question mal tournée. On ne sait à aucun moment dans ce dossier si nous sommes médecin
traitant, médecin libéral ou médecin hospitalier.
Dans tous les cas, le patient présente une agranulocytose, il faut l'hospitaliser en ur gence
et le placer en isolement protecteur.
Devant cette découverte de LAM, il faut également réaliser une consultation d'annonce
et une RCP.
Il s'agit d'une pathologie figurant dans la liste des 30 affectations reconnues longue
durée, le patient bénéficiera donc d'une prise en charge à 100 % de ses frais en rapport
avec sa leucémie. Cependant c'est au médecin traitant d'effectuer la demande d'ALD. Une
dérogation est possible en cas d'urgence si le diagnostic est posé en hospitalisation, mais une
régularisation doit êtrefaite à 6 mois par le médecin traitant.Je coche donc cette proposition
comme juste.
Question 11
le dossier de M. R. a été présenté en RCP. Il est proposé à M. R. de participer à un protocole

thérapeutique de phase Il randomisé. On lui remet une information avec un formulaire
de consentement. Qui doit le signer ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Le patient
B. Le médecin investigateur local
C. L'interne en charge du patient
D. La personne de confiance
E. Le pharmacien qui délivre les produits de l'étude
Le formulaire de consentement pour la participation à un protocole de recherche est à

signer:
• par le patient ;
• par son tuteur/ curateur si le patient est placé sous mesure de protection ;
• par ses 2 parents si le patient est mineur ;
• par un tiers si le patient est inapte à exprimer sa volonté (coma ...) ;
• et contresigné par l'investigateur local ayant donné l'information.
Un exemplaire est donné au patient. On retrouve ces informations sur le site : www.soli
darités-santé.gouv.fr
Question 12
le traitement est commencé et il a besoin d'une transfusion de culots globulaires. Quels examens
biologiques doivent être réalisés avant transfusion ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Groupe ABO-Rhésus
B. Phénotypage Rhésus KEL 1
C. Recherche d'agglutinines irrégulières
D. Sérologie EBV
E. Sérologie CMV
371
ECNi 2020
Caractéristiques communes des produits sanguins labiles

Qualification infectieuse Obligatoires: VIH1-2, HTLV1 et 2, VHC, VHB, syphilis
• Optionnelles en fonction du donneur : paludisme, maladie de Chagas
• Les virus nus HVA ou PVB19 font l'objet d'un dépistage uniquement pour
les dons de plasma à visée de fractionnement (MDS)
• La qualification CMV négative ne doit plus du tout être prescrite (la
déleucocytation suffit)
Qualification standard Groupé + déleucocyté = leucoréduits (< l million de leucocytes pour CGR
(pour tous sauf les et CP, < 10000 pour PFC ) pour prévenir :
exceptionnels CGRA et • un risque d'allo-immunisation HLA
sang total) • une réaction frissons-hyperthermie
• une transmission d'agents infectieux intracellulaires (CMV, EBV, HTLVl)
• un risque de GVH
Qualifications supplémentaires : explications et indications

CGR phénotypé Grou é pour tous les Ag rhésus (DCEce) • Patient RAI positif contre un Ag
ll
et Ke 1 (Rh 2,3,4,5 et KELl) , en plus de du groupe RH-Kell
ABO et Rhl • Femme non ménopausée
• Patient devant subir des transfusions
itératives
CGR hénotypé Prise en compte du système Duffy et • Si RAI contre eux
étencku Kidd et MNSs
CGR compatibilisé Épreuve de compatibilité in vitro entre le • Patient RAI positif ou antécédent
CGR et le sérum du receveur de RAI
• Drépanocytaire (que la RAI soit positif
et négati�
Transformations supplémentaires : explications et indications

PSL irradiés Supprime leucocytes résiduels • Patient avec déficit immunitaire cellulaire
sévère (hors VIH) (prévention de la
GVH) : DICS, traitement par fludarabine,
alemtuzumab, greffe de CSH
• Prématuré, don dirigé intrafamilial
PSL déplasmatisé Réduit protéines plasmatiques Antécédents d'effet indésirable transfusionnel
allergique, si présence d'Ac anti-FVIII, si
anticorps anti-lgA
Congelés Pour phénotypes rares
Réduction volumique Usage pédiatrique
Avant de réaliser une transfusion de culots globulaires (hors urgence vitale), il est nécessaire
de réaliser chez tous les patients une détermination du groupe sanguin ABO-Rhésus
et de rechercher la présence d'agglutinines irrégulières.
De plus chez un patient susceptible d'être polytransfusé, comme ici puisque le patient est
pancytopénique et va probablement recevoir des chimiothérapies risquant de majorer ses
cytopénies, il faut réaliser un phénotype rhésus KEL1 afin d'éviter le risque d'immunisation.
Astuce pratique !
RAI = 3 lettres = 3 jours (ou 3 x 7
= 21 jours en l'absence de circonstances immunisantes
dans les 6 mois [grossesse, greffe, transfusion])
372
Question 13
L'oncle de Monsieur R. a été contaminé lors d'une transfusion en 1984. M. R. souhaite donc savoir
les vérifications faites sur les culots globulaires. Parmi les propositions suivantes lesquelles sont
vraies ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Les produits sont tous déleucocytés
B. Les produits sont tous irradiés
C. Les produits sont testés pour le VIH
D. Les produits sont testés pour les hépatites B et C
E. Les produits sont testés pour le CMV
Aujourd'hui, tous les produits sont déleucocytés afin de diminuer le risque de transmission
d'agents infectieux.
Les agents infectieux testés systématiquement sont le VIH 1 et 2, le VHB, le VHC,
l'HTLV1 et 2, et la syphilis comme évoqué dans le tableau de la question précédente.
D'autres sont optionnels, notamment en cas de risque d'exposition: paludisme, maladie de
Chagas, chikungunya...
REMARQUE
Il existe une fenêtre biologique muette (entre la contamination et l'apparition des 1 ers marqueurs
biologiques) expliquant la transmission possible mais rare d'agent infectieux via la transfusion. Par
exemple, on recense environ 1 cas de transmission du VIH pour 4 millions de transfusions.
Question 14
Quelles sont les dispositions légales pour la transfusion ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A. L'infirmière doit vérifier la conformité du produit reçu
B. Un médecin doit être disponible rapidement
C. Les culots doivent être transfusés dans l'heure après leur arrivée dans le service
D. L'infirmière contrôle la concordance d'identité entre le patient et la carte de groupe
E. L'infirmière contrôle la concordance entre la carte de groupe et la poche de culots de
globules rouges
Les culots doivent être transfusés dans les 6 heures suivant la réception.
Les autres propositions sont justes et relèvent du bon sens.
Question 15
Vous prescrivez la transfusion de 2 culots globulaires phénotypés.

L'infirmière réalise l'épreuve globulaire sur carton test avant Culot
P ent
la transfusion. Le résultat est le suivant :
(pos = présence d'agglutinats, neg = absence d'agglutinats)
Quelles propositions sont vraies ? AntlA
A. Le patient est de groupe A
B. Le patient est Rhésus positif
C. Le groupe du culot globulaire est identique à celui du patient An 8
D. Le culot globulaire est compatible avec le patient
E. Le patient peut être transfusé sans autre examen préalable
ECNi 2020
Il s'agit d'un test de Beth-Vincent permettant le contrôle ultime de la concordance du

culot globulaire avec le groupe sanguin du patient, obligatoire depuis 1965. Il est réalisé
par le médecin, l'infirmier ou la sage-femme avant la transfusion du culot.
• Sur le carton, il existe des zones comportant des anticorps anti-A et anti-B.
• Les antigènes A et B sont apportés par une goutte de sang du patient (dans la colonne
patient) et une goutte du sang de la poche (dans la colonne culot).
• Si le sang du patient est de groupe A (ce qui est notre cas), les antigènes présents en
surface des globules rouges vont être hémolysés au contact des anticorps anti-A, ce qui
nous donnera une réaction positive, et une absence d'hémolyse avec les anticorps anti-B.
• Concernant le culot, on constate l'absence d'hémolyse avec les anticorps anti-A et
anti-B : le sang de la poche ne contient donc pas d'antigènes de groupe A et B. La poche
est de groupe 0, différente de celle du patient, mais la transfusion est autorisée sans autre
examen car le groupe O est donneur universel de CGR.
On ne peut pas déterminer le rhésus du patient sur ce test.
Détermination des groupes sanguins
-- -- -- -- -- --
ÉRreuve globulaire de Beth-Vincent : Éweuve sérique de Simonin :
on teste les GR du patient on teste le sérum du patient
-- -- -- -- -- --
Sérum anti-A Sérum anti-B Sérum anti-AB Hématies A Hématies B Hématies 0
Sujet de groupe A Sujet de groupe A

Sujet de groupe B Sujet de groupe B
Sujet de groupe AB Sujet de groupe AB
Sujet de groupe 0 Sujet de groupe 0
Il fout savoir interpréter l'épreuve de Beth-Vincent et de Simonin, il fout pour cela savoir que ce sont
les globules rouges du patient dans le Beth-Vincent et son sérum dans le Simonin. Pour le sujet du
groupe A, dans le test de Beth Vincent, son sang est agglutiné si on met des anti-A ou des anti-AB
(logique). Dans le test de Simonin, le patient du groupe A ne possède que des anticorps anti-B, donc
il agglutine les hématies de groupe B. Même raisonnement pour les groupes B, AB, O.
374
Dossier 6
Corrigé (Énoncé p. 31sJ
Question 1
Devant ce tableau clinique, quelle(s) est (sont) l'(les) hypothèse(s) diagnostique(s) à évoquer ?
A. Fracture de l'extrémité supérieure du fémur
B. Fracture du sacrum
C. Luxation coxo-fémorale
D. Rupture des adducteurs
E. Arrachement de l'insertion distale de l'iliopsoas
Astuce pratique !
Il s'agit d'une première question d'orientation diagnostique, prenez l'habitude de cocher assez large sur
ce genre de QCM. Les réponses fausses doivent avoir une bonne raison de l'être.
Devant cette chute en abduction avec déficit moteur du membre inférieur droit et douleur
d'allure neuropathique en coup d'électricité, il faut évoquer une lésion nerveuse.
Une fracture de l'extrémité supérieure du fémur et une fracture du sacrum au
niveau des foramens de sortie des racinespeuvent endommager les différents éléments
nerveux présents dans cette région (racines lombaires, plexus lombaire, nerfs fémoraux et
sciatiques ...) .
Une rupture des adducteurs peut entraîner un hématome comprimant un nerf
L'absence d'attitude vicieuse du membre inférieur rend peu probable le diagnostic de luxa
tion coxo-fémorale bien qu'une lésion nerveuse soit possible dans ce contexte.
Un arrachement de l'insertion distale de l'iliopsoas (s'insérant sur le petit trochanter) entraî
nerait une perte de fonction de ce muscle : c'est-à-dire une perte de la flexion et de la rotation
externe de hanche _ce qui n'expliquerait pas la symptomatologie présente. Cependant, un
hématome du psoas (rare en post-traumatique, mais beaucoup plus fréquent de manière
spontanée en cas de surdosage en traitement anticoagulant+++) pourrait expliquer la
symptomatologie en comprimant les éléments nerveux.
Question 2
Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) à demander en première intention ?
A. Radiographie du bassin de face
B. Radiographie de la colonne vertébrale thoraco-lombaire
D. IRM du bassin
E. Échographie de l'articulation coxo-fémorale
ECNi 2020
Le bilan de première intention est radiologique et consiste à éliminer une fracture osseuse
en réalisant une radiographie de bassin de face.
Devant la probable lésion neurologique et l'âge de la patiente, une radio du rachis
thoraco-lombaire est également justifiée pour éliminer une fracture vertébrale.
Définitions des fractures

Fracture de fatigue Contraintes mécaniques inhabituelles et répétées appliquées à un os sain
Fracture sur Contraintes mécaniques banales appliquées sur un squelette fragile dans
insuffisance osseuse son ensemble
Fracture pathologique Contraintes mécaniques banales appliquées sur un os pathologique,

le reste du squelette étant normal
Fracture traumatique Contraintes mécaniques brutales et intenses appliquées sur un os normal

Il est important de ne pas confondre la « fracture pathologique » secondaire à une métastase et la
« fracture sur insuffisance osseuse» secondaire à l'ostéoporose (par exemple).
Question 3
Après un repos en décubitus aux urgences pendant 2 heures,

la patiente veut se remettre debout. Elle dit trouver
sa jambe et son pied droit toujours engourdis. Elle n'arrive
toujours pas à relever ou à étendre son pied.
Les radiographies du bassin et du rachis thoracolombaire
sont réalisées.
Compte tenu des éléments cliniques et radiologiques
dont on dispose pour cette patiente, quelle est l'hypothèse
diagnostique la plus probable ?
A. Une fracture du rachis
B. Une fracture d'une branche ischio-pubienne
C. Une fracture de l'extrémité supérieure du fémur
D. Une lésion du nerf obturateur
E. Une lésion du nerf sciatique
376
Innervation du membre inférieur

Nerf cutané latéral Méralgie paresthésique (en raquette sur la face externe de la cuisse),
de la cuisse pas de trouble moteur ou des réflexes
Nerf fémoral • Douleur et déficit sensitif de la face antérieure de la cuisse pouvant
s'étendre à la face antéromédiale de la jambe (nerf saphène)
• Déficit moteur : du psoas (flexion de la cuisse sur le bassin),
du uadriceps fémoral (extension de la jambe sur la cuisse)
• Aré� exie rotulienne
• Différentiel avec atteinte de L4 difficile (psoas épargné et le tibial
antérieur atteint)
Nerf fibulaire commun Souvent atteinte au niveau du col de la fibula :
(sciatique poplité • Pied tombant ar déficit du tibial antérieur (ste ge à la marche,
externe) fc �
marche sur ta on impossible) et des extenseurs es orteils
• Amyotrophie inconstante de la loge antérolatérale
• Troubles sensitifs inconstants (face antérolatérale, cou du pied)
Nerf tibial (sciatique Atteinte beaucoup plus rare :
poplité interne) • Déficit de la flexion plantaire du pied. Marche sur la pointe des pieds
impossible, atrophie du mollet (tardive)
• Aréflexie achilléenne
• Troubles sensitifs
Nerf sciatique Sur traumatisme du petit bassin ou de la fesse (additionne les signes
du fibulaire commun et du tibial)
Nerf pudendal Brûlures périnéales (compression dans le canal d'Alcock)
Deux tableaux d'anatomie/physiologie très longs, très tombables et très discriminants. Attention aux
nerfs radial, ulnaire et médian, il vous faut connaître les notions importantes tout particulièrement
pour le membre supérieur (pince pouce-index = médian ; amyotrophie hypothénar = ulnaire ;
extension = radial).
On ne visualise aucunefracture sur ces radiographies. Attention à bien comparer de manière

bilatérale les reliefs osseux de l'extrémité du fémur et du cadre obturateur.
Le neif obturateur innerve pour son contingent sensitifla partie interne de l'articulation du
genou et la partie antéro-interne de la cuisse et pour son contingent moteur les muscles
pectinés, le long adducteur, le court adducteur, et le gracile. Son atteinte n'explique donc
pas un déficit des releveurs et des abaisseurs du pied.
Une lésion du nerf sciatique explique la symptomatologie présentée par la patiente
(déficit de la flexion et de l'extension du pied).
ECNi 2020
Question 4
Sur les radiographies, aucune fracture n'a été observée.

Une lésion nerveuse a été évoquée. La patiente est sortie
des urgences le jour même et vous allez la voir au domicile
3 jours après sa chute. À l'inspection, vous notez des signes
cutanés visibles sur la photo suivante. À l'examen clinique,
la patiente se plaint d'avoir la jambe et le pied droit en coton
et des douleurs localisées à la plante du pied droit. Le réflexe
rotulien droit est présent, l'achilléen droit absent alors qu'il
est présent à gauche. En distalité, il y a une difficulté à relever
et à baisser la pointe du pied droit. Les testings moteurs lors
d'une extension du genou, d'abduction et d'extension
de hanche droite sont possibles contre résistance et sont
normaux. Vous notez une faiblesse de la flexion de la jambe
sur la cuisse droite. Elle a une hypoesthésie de la jambe droite.
Il n'y a pas de trouble vésico-sphinctérien.
Compte tenu des éléments cliniques dont vous disposez,
quel(s) type(s) d'atteinte(s) neurologiques(s) pouvez-vous
évoquer?
A. Une monoradiculopathie
B. Une polyradiculopathie
C. Une atteinte monotronculaire
D. Une paraparésie incomplète
E. Un hémi-syndrome de la queue de cheval
La patiente présente donc

• un déficit moteur des muscles ischio-jambiers (flexion de la jambe sur la cuisse, innervés
par le nerf sciatique) ;
• un déficit moteur des releveurs du pied (innervés par le nerf fibulaire commun, LS,
branche du nerf sciatique) ;
• un déficit moteur des abaisseurs du pied (innervés par le nerf tibial, S1, branche du nerf
sciatique) ;
• ainsi qu'un déficit sensitif du pied et de la jambe droite.
Cette description correspond à l'atteinte du nerf sciatique additionnant la symptoma
tologie de l'atteinte des nerfs fibulaire commun et tibial, traduisant donc une atteinte
monotronculaire.
Une monoradiculopathie LS ou S1 n'explique pas l'atteinte à la fois des releveurs et des
abaisseurs du pied.
Une polyradiculopathie entraînerait une atteinte neurologique proximo-distale volontiers
bilatérale.
Une paraparésie incomplète traduit une atteinte motrice bilatérale des membres inférieurs.
Un hémi syndrome de la queue de cheval (= syndrome de Brown-Sequart) entraîne une
atteinte proprioceptive et pyramidale du côté lésionnel avec une atteinte thermoalgique
controlatérale.
378
Question 5
Trois jours après le traumatisme, dans le contexte d'une atteinte monotronculaire sciatique,
quel examen serait le plus susceptible de modifier la prise en charge de cette patiente ?
A. Un scanner rachidien lombaire
B. Une sacco-radiculographie
C. Un électromyogramme périnéal
D. Un électromyogramme des membres inférieurs
E. Une échographie de la fesse droite et de la cuisse droite
Atteinte de la 1"
racine sacrée
l Atteinte de la s•
[ ��cine lombaire
Nerf sciatique
poplité interne
Nerf sciatique
poplité externe
0
Atteinte de la s• racine lombaire LS C:
0)
0
Atteinte de la 1 rt racine sacrée S1
'-------------------'@
L'examen le plus intéressant est l'échographie de la fesse et de la cuisse droite afin

d'éliminer une éventuelle compression du nerf sciatique sur son trajet pour envisager un
geste de décompression.
Le scanner rachidien et la sacco-radiculographie explorent les racines nerveuses au niveau
leurs émergences, et ne sont pas indiqués devant cette lésion tronculaire.
L'électromyogramme périnéal et des membres inférieurs ne sont d'aucune utilité pour modi
fier la prise en charge de la patiente. C'est un examen utile pour le diagnostic étiologique
des neuropathies périphériques et pour le suivi.
Question 6
L'échographie de la fesse droite a montré un hématome qui a été évacué car comprimant le nerf
sciatique. Vous souhaitez prescrire une aide technique de type releveur du pied droit. Parmi les
éléments réglementaires suivants concernant les orthèses sans moulage, lequel (lesquels) est
(sont) exact(s) ?
A. Elles nécessitent une demande d'entente préalable
B. Elles sont disponibles chez les pharmaciens
C. Elles sont prescrites sur formulaire de grand appareillage
D. Elles sont prescrites sur une ordonnance simple
E. Elles sont remboursées totalement par la caisse d'Assurance maladie
ECNi 2020
Généralités et modalités de prescription des 2 types d'appareillage

Ordonnance Prescription Renouvellement Prise en charge Délivrance
• Toute • Par tout • Par tout • à 60 % si • Orthoprothésiste
ordonnance médecin médecin inscrit sur • Podo-orthésiste
Petit
LPPR • Pharmacien
appareillage
• mais prix de
vente libre
• Formulaire • Médecins • Par tout • à 100 % • Orthoprothésiste
écial spécialistes médecin après
Grand de
e grand habilités entente
appareillage
appareillage uniquement* réalable de
k
a CPAM
* MPR, orthopédiste, rhumatologue, neurologue, neurochirurgien, endocrinologue, chirurgien plastique,
chirurgien vasculaire, pédiatre, gériatre, dermatologue (à noter que pour les 3 dernières spécialités, la
prise en charge initiale est subordonnée à une prescription d'un établissement de santé).
Un releveur de pied est un petit appareillage suivant les règles communes.
Il existe cependant 3 exceptions à cette classification, évoquées par le Collège de

MPR:
Chaussures orthopédiques - Délivrance également par un podo-orthésiste
et remboursement 60 % bien que leurs prescriptions suivent les règles des grands
appareillages.
• Orthèse plantaire et orthoplastie - Délivrance également par un pédicure
mais pas par un pharmacien bien que leurs prescriptions suivent les règles des petits
appareillages.
Fauteuils manuels - Remboursés à 100 % bien que leurs prescriptions suivent les
règles des petits appareillages.
Question 7
Vous décidez de prescrire des séances de rééducation en ambulatoire à domicile. Parmi

ces éléments, lequel (lesquels) est (sont) obligatoire(s) sur la prescription destinée au
kinésithérapeute ?
A. Le nombre total de séances
B. La mention « à domicile »
C. La région et/ou la pathologie à traiter
D. La mention « Masso-kinésithérapie »
E. La technique de kinésithérapie utilisée
380
Prescription de kinésithérapie
Je dois Je peux Je ne peux pas sur la même
ordonnance
• Prescripteur • Nombre et rythme des Le diagnostic doit être transmis
• Patient séances sur un courrier à part
• Dote et lieu • Techniques à utiliser
• Région à rééduquer (pour
la cotation de l'acte)
Si besoin:
•Mention« AT/MP »
• Mention « ur ent »
a
• Mention « à omicile »
Un tableau fondamental, déjà tombé.
Ce tableau résume les mentions obligatoires à indiquer sur la prescription de kinésithérapie.
REMARQUE
La proposition C est mal formulée : La pathologie à traiter/diagnostic est à transmettre sur un courrier à
part au kinésithérapeute pour permettre de garder le secret médical vis-à-vis du personnel administratif
de la CPAM, cependant il faut bien indiquer la région à traiter. Je ne retiens donc pas cette proposition,
mais la réponse dépendra de la rigueur du correcteur.
Question 8
Vous suivez votre patiente en consultation régulière tous les mois. Parmi les éléments cliniques
ou paracliniques suivants, lequel (lesquels) est (sont) utile(s) pour suivre la récupération de cette
lésion nerveuse tronculaire traumatique ?
A. L'électromyogramme
B. Le testing clinique moteur
C. Le testing clinique sensitif
D. L'échographie
E. L'électrostimulation musculaire
Les testings clini ques moteur et sensitif permettent d'évaluer la récupération clinique
de cette lésion nerveuse.
L'électromyogramme permet également de suivre la récupération nerveuse via le suivi
de l'évolution des vitesses et des amplitudes de l'influx nerveux.
L'électrostimulation musculaire est quant à elle une technique de kinésithérapie ayant pour
but d'améliorer la récupération et non d'estimer la progression.
L'échographie ne permet pas de suivre la récupération.
ECNi 2020
Question 9
Vous revoyez la patiente en consultation 3 mois après le traumatisme initial. Elle présente
toujours une démarche anormale. À la phase oscillante de la marche en terrain plat, la pointe
du pied droit est constamment abaissée, elle lève plus haut le genou qu'elle ne le fait à la même
phase du côté gauche. Parmi ces affirmations, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. Il s'agit d'une démarche dandinante
B. Il s'agit d'une démarche en steppage
C. Il s'agit d'une démarche talonnante
D. Il s'agit d'une démarche en salutation antérieure
E. Il s'agit d'une démarche en fauchage
Il s'agit de la description clinique d'une démarche en steppage, traduisant un déficit des

muscles releveurs de jambe.
Une démarche dandinante (= boiterie de Trendelenburg) traduit une faiblesse du moyen
fessier.
Une démarche talonnante se voit dans l'ataxie proprioceptive et se traduit par un appui au
sol mal contrôlé et violent.
Une démarche en salutation se voit en cas de coxarthrose ainsi que dans l'hémiplégie et
résulte d'un déficit de l'extension de cuisse sur le tronc.
Une démarche en fauchage se voit en cas d'hémiplégie et se traduit par une abduction du
membre inférieur atteint lors de la phase oscillante afin de pallier le déficit de raccourcisse
ment du membre inférieur.
Version MPR de l'étude de la marche

• Marche physiologique: alternance rythmique symétrique de phases d'appuis (simples ou
doubles, 60 % du cycle) et de phases oscillantes. Toujours au moins un appui au sol (;,, course)
• Circuits corticaux sous-cortical, avec caractère automatique contrôlé par les noyaux gris
centraux, des régions du tronc cérébral et de la moelle spinale (générateur spinal de la marche)
• Définitions :
- pas: phénomène de progression du pied oscillant
- longueur du pas: distance de progression du pied oscillant (distance entre 2 appuis)
- enjambée: succession de 2 pas (= 1 cycle de marche), environ 1,4 m
- vitesse de marche: environ l m/s
- cadence: nombre de pas par minute Enjambée (m)
Anec�o_t�: Vitesse (m/s) = Cadences(s) x
_ 120
• Act1v1te musculaire:
- quadriceps : freine lors de la prise d'appui
- tibial antérieur: freine lors de l'attaque du pas+ flexion dorsale de la cheville en phase
oscillante
- triceps sural: propulseur en fin de phase d'appui
- moyen fessier: stabilisateurs latéraux du bassin
- ilio-psoas et ischio-jambiers: flexion de hanche et genou (phase oscillante)
• Nécessité de différentes amplitudes articulaires (plus importantes par exemple pour monter
les escaliers)
• Analyse instrumentale de la marche: cinématique (capteurs sur les membres), cinétique (avec
des plateformes de force), électromyographie. Intérêt pour étudier de façon dynamique les
anomalies de la marche, rôle de la spasticité dans les troubles, suivi à long terme...
On résume ici quelques notions de vocabulaire et de physiologie indispensables.
382
Question 10
La patiente est de plus en plus anxieuse à l'idée de

marcher en raison de sa lésion neurologique sciatique
droite. Elle s'accroche la pointe du pied droit dans
un tapis mal fixé chez elle, alors qu'elle traversait
un couloir sombre. Elle trébuche et chute une nouvelle
fois. Elle ne peut plus prendre appui du côté droit du fait
de douleurs. Voici la radiographie du bassin réalisée
aux urgences.
Que pouvez-vous affirmer au vu de la radiographie ?
(une ou plusieurs réponses exactes)
A. Disjonction sacro-iliaque droite
B. Fracture Garden 3 du col fémoral droit
C. Fracture de la branche ischio-pubienne droite
D. Fracture per-trochantérienne droite
E. Fracture du petit trochanter droit
On constate une fracture de la branche ischio-pubienne droite. Il n'existe pas d'autres

fractures sur cette radio.
Question 11
Parmi les différents facteurs ayant pu contribuer à la chute de cette patiente, lequel (lesquels)
considérez-vous comme un (des) facteur(s) intrinsèque(s) de chute ?
A. L'éclairage défaillant
B. La lésion du nerf sciatique
C. Le tapis mal fixé
D. La dégénérescence maculaire liée à l'âge
E. L'orthèse (releveur mollet-plante) inefficace
383
ECNi 2020
Mécanismes des chutes

Facteurs de •Âge> 80 ans
vulnérabilité • Sexe féminin
(chronique) • Antécédents de chute
• Trouble chronique de la marche
• latrogénie (psychotropes, antihyp ertenseurs, antiarythmiques)
• Polymédication (> 4 classes médicamenteuses)
• Atteintes neurologiques : maladies cérébrovasculaires, démences (corps de
Lewy ++), Parkinson, Park+, hydrocéphalie chronique
• Atteintes neuromusculaires : hyperthyroïdie, dénutrition, myopathies
médicamenteuses, myosites, myasthénies
• Atteintes ostéoarticulaires : limitation d'amplitudes coxofémorales si pas
de chirurgie, limitation de la dorsiflexion de cheville
• Atteintes visuelles : cataracte, DMLA, glaucome
• Atteintes psychiatriques : syndrome dépressif
Facteurs • Facteurs intrinsèques (liés à la santé de la personne) :
précipitants - cardiovasculaires: TDR, TDC, IDM, EP, RAO, hypotension orthostatique
(« stresseurs », (-20 mmHg de systolique et/ou -10 mmHg de diastolique) qui peut
sources de être iatrogène, sur hypovolémie, insuffisance veineuse, dysautonomie,
déséquilibre malaise vagal, syndrome du sinus carotidien, syncopes mictionnelles
ponctuel) - neurologiques: AVC, confusion, épilepsie
- vestibulaires et cérébelleuses
- maladies infectieuses
- métaboliques: hyponatrémie, déshydratation, dyskaliémie,
hypoglycémie, hypercalcémie, polymédication et certaines classes :
psychotropes, anticholinergiques, etc.
• Facteurs liés au comportement : OH, lever trop rapide, escabeau, etc.
• Facteurs liés à l'environnement
Retenez bien l'âge eut-off de 80 ans (comme en pédiatrie, il faut connaître ces QCM très simples de
mélange des âges eut-off). La définition de la polymédication est aussi à connaître.
Bien distinguer les facteurs intrinsè ques de vulnérabilité, les facteurs intrinsè ques
p récip itants, et les facteurs extrinsè q ues liés au comportement et à l'environnement
(mauvais éclairage, sol glissant, tapis mal fixé, chaise non adaptée, animaux domestiques,
chaussures inadaptées, orthèse mal réglée...).
Question 12
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) considérée(s) comme une
limitation d'activité chez cette patiente?
A. Une diminution des amplitudes articulaires de la hanche droite
B. Une douleur à la marche
C. Une difficulté à monter les escaliers
D. Un trouble sensitif de la plante du pied droit
E. Une réduction de la performance de marche
384
Il faut distinguer selon la classification internationale du fonctionnement, du

handicap et de la santé (CIF) de 2001 :
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) 2001

Déficience (lésionnelle) Altération de la fonction organique ou de la structure anatomique
Limitation d'activité= Incapacité Difficulté à réaliser une activité (locomotion, communication, soins
(fonctionnelle) personnels, activité de la vie courante, contrôle sphinctérien)
Restriction de rticipotion Conséquence sur la participation à la vie sociale (personnelle,
= Handicap ( �ésavantoge social} familiale, professionnelle, loisirs et activités sociales...)
Une douleur à la marche, une diminution des amplitudes articulaires et un trouble sensitif
sont des déficiences.
Question 13
Vous souhaitez améliorer les troubles de l'équilibre et de la marche de la patiente. Parmi les
intervenants suivants, quel(s) professionnel(s) de santé concourra (concourront) à l'amélioration
de ces symptômes ?
A. Orthoptiste
B. Orthophoniste
C. Podo-orthésiste
D. Kinésithérapeute
E. Psychomotricien
La kinésithérapie permettra une amélioration des troubles sensitifs et moteurs ainsi que de
travailler sur le reconditionnement à l'effort et l'amélioration de l'équilibre.
Le podo-orthésite interviendra dans la prise en charge du déficit des releveurs en propo
sant une orthèse adaptée.
L'orthoptiste permettra une amélioration des capacités visuelles et par conséquent de
l'équilibre grâce à la rééducation orthoptique consistant à utiliser les zones de la rétine
situées en dehors des lésions de DMLA.
Le psychomotricien permettra de lutter contre la régression psychomotrice d'un éventuel
syndrome post-chute, pouvant être évoqué devant l'anxiété à l'idée de marcher.
Aucun rôle de l'orthophoniste, qui intervient dans les troubles du langage écrit et oral, de
la compréhension, de la déglutition, de l'articulation temporo-mandibulaire, chez l'enfant
polyhandicapé et chez le prématuré.
Question 14
Suite à vos soins, la patiente a retrouvé une meilleure autonomie et retourne à son domicile.
Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) utile(s) pour lutter contre les risques de chute
de la patiente ?
A. Vérification des facteurs environnementaux modifiables
B. Aides techniques et appareillages
C. Exercices de renforcement des muscles des deux membres inférieurs
D. Exercices de reconditionnement à l'effort et d'équilibration
E. Demande d'aide personnalisée à l'autonomie (APA)
Toutes les réponses précédentes (sauf la proposition E) sont vraies et relèvent du bon sens.
385
ECNi 2020
REMARQUE
Un doute persiste quant à la proposition E. En effet la patiente présente une autonomie suffisante pour
vivre à domicile et faire ses courses, soit une autonomie probablement supérieure à un GIR 4 et ne
pourra sans doute pas bénéficier de l'APA.
Cependant l'APA peut permettre de financer l'aménagement de l'habitat et donc limiter le risque de
chute avec la mise en place de barres d'appuis, ou via l'adaptation de l'éclairage par exemple.
Rappel : l'APA
Allocation personnalisée pour l'autonomie (APA)

Demande des patients ou de leurs familles auprès du Conseil général
Comment l'obtenir?
ou du Conseil départemental
Quelles sont Âge> 60 ans
les conditions GIR 1 à 4
d'attribution? Résider en France depuis au moins 3 mois
Quel est le montant Il dépend du degré de dr ndance, des revenus individuels et du lieu de vie
o
de l'APA? Son attribution ne dépen pas de conditions de revenu, mais son montant si!
À domicile : les auxiliaires, la téléalarme, le portage des repas, l'accueil de
Que finance l'APA? jour, l'aménagement de l'habitat, les protections de l'incontinence urinaire
En établissement: l'APA est directement versée à l'EHPAD
Groupes GIR
• Personne âgée confinée au lit ou au fauteuil dont les fonctions intellectuelles sont
GIR 1
gravement altérées
• Personne âgée confinée au lit ou au fauteuil dont les fonctions intellectuelles ne sont pas
altérées, nécessitant une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante
GIR2
• Personne âgée ayant conservé sa capacité de se déplacer, mais dont les fonctions
mentales sont gravement altérées
• Personne âgée ayant conservé ses fonctions intellectuelles, partiellement sa capacité
GIR3
à se déplacer, nécessitant des aides pour l'autonomie corporelle plusieurs fois par jour
• Personne âgée n'assurant pas seule les transferts mais ouvant se déplacer une fois
IT
levée, nécessitant parfois une aide à la toilette et l'habi loge
GIR4
• Personne âgée n'ayant pas de problème pour se déplacer, nécessitant une aide pour
les activités corporelles et les repas
• Personne âgée assurant son déplacement à l'éta e inférieur du logement, s'alimentant
U
GIRS et s'habillant seule, nécessitant une aide ponctue e à la toilette, préparation des repas
et ménage
GIR6 • Personne autonome pour les actes discriminants de la vie courante
Question 15
Compte tenu de l'âge de la patiente, quel(s) organisme(s) d'assurance(s) contribuera

(contribueront) à la prise en charge des soins de la patiente ?
A. La caisse primaire d'Assurance maladie
B. La caisse complémentaire de santé
C. L'aide pour l'autonomie du Conseil départemental
D. La Caisse nationale pour la solidarité et l'autonomie
E. Les services communaux d'actions sociales
386
Attention, on nous demande quels sont les organismes d'assurances qui contribueront
à la prise en charge des soins de la patiente et non pas des aides pour l'autonomie que la
patiente peut recevoir de manière générale.
La CPAM permet la prise en charge des soins:
• de kinésithérapie;
• d'orthophonie;
• d'infirmier et d'aide-soignant à domicile;
• de pédicure;
• d'orthoptiste;
• de l'hospitalisation à domicile.
La caisse complémentaire de santé permet la prise en charge des soins non pris en
charge par la CPAM.
L'APA est délivrée par les services communaux d'actions sociales et permet quant à elle de
financer:
• les auxiliaires;
• la téléalarme;
• le portage des repas;
• l'accueil de jour;
• l'aménagement de l'habitat;
• les protections de l'incontinence urinaire.
La Caisse nationale pour la solidarité et l'autonomie participe au financement:
• de l'APA;
• de la MDPH;
• des établissements et services médico-sociaux;
• de la formation des services d'aide à domicile.
387
Dossier 7
187, 237, 272 , 316
, 322
9
Items 1A , 18 1 , 18 6
Mme X., âgée de 32 ans, secrétaire de direction, vous consulte pour des douleurs des
doigts depuis plusieurs mois. Ces douleurs surviennent par épisodes, durent une dizaine
de minutes, et touchent les doigts des 2 mains.
01. Parmi les acrosyndromes suivants, et à ce C. Une atteinte des pouces

stade de la description sémiologique, lequel D. Une phase érythémateuse douloureuse
(ou lesquelles) est (sont) compatible(s) avec E. Une aggravation lors de la prise
le tableau clinique rapporté par Mme X. ? de paracétamol
A. Acrocyanose
B. Phénomène de Raynaud 04. À l'examen physique de la patiente, vous
C. Érythermalgie notez:
D. Engelures - un blanchissement de la main après
E. Nécroses digitales compression des artères ulnaires et radiales
et manœuvres de« pompage», puis l'obtention
02. Elle vous précise que ces épisodes sont d'une recoloration de la main en 3 secondes
clairement déclenchés par le froid, et vous suivant le relâchement de l'artère cubitale;
présente à la consultation une photographie et en 4 secondes suivant le relâchement
prise lors de l'un de ces épisodes : de l'artère radiale;
- l'absence de paresthésies des doigts
à la percussion de la face antérieure du poignet
ou lors de la flexion forcée du poignet.
L'examen physique de la patiente est en
faveur : (une ou plusieurs réponses exactes)
A. D'une manœuvre d'Allen normale
B. D'une thrombose de l'artère radiale
C. D'un signe de Tinel positif
D. D'une compression du nerf médian
au canal carpien
E. D'un signe de Phalen positif
05. Ouel(s) élément(s) sémiologique(s)

Avec cette nouvelle information, le (ou les) cherchez-vous en faveur d'un phénomène
diagnostic(s) possible(s) est (sont) : de Raynaud secondaire ?
A. Phénomène de Raynaud secondaire A. Syndrome sec buccal ou oculaire
B. Maladie de Raynaud B. Photosensibilité
C. Érythermalgie C. Douleurs musculaires
D. Neuropathie des fibres fines D. Sclérodactylie
E. Acrocyanose E. Télangiectasies
03. Vous portez le diagnostic de phénomène 06. À l'interrogatoire de Mme X., elle vous
de Raynaud. Quels éléments sont à rechercher explique que ces symptômes ont commencé
à l'interrogatoire ? (une ou plusieurs réponses vers l'âge de 30 ans, et surviennent tous les
attendues) hivers. Elle ne présente pas d'antécédent
A. Une phase cyanique personnel notable, mais sa sœur et sa mère
B. Une atteinte des orteils présentent le même type de manifestations
388
cliniques. Les pouces sont épargnés. Elle ne C. Augmentation du fibrinogène

décr it pas d'autres symptômes. À l'examen D. Diminution de la transferrine l
physique, vous ne trouvez pas de trouble E. Augmentation des alpha2 globu ines
trophique, de sclérodactylie ou de télangiectasie,
les pouls périphériques sont perçus aux 010. À l'examen physique de la patiente
4 membres, et vous ne notez pas de souffle en décubitus dorsal, vous percevez une
audible à l'auscultation des trajets artériels. masse de l'hypochondre gauche s'abaissant
Ouel(s) élément(s) clinique(s) est (sont) à l'inspiration profonde.
compatible(s) avec une maladie de Raynaud Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou
(phénomène de Raynaud essentiel) ? lesquelles) vous parai(ssen)t exacte(s) étant
A. L'âge de début des symptômes donné ce nouvel élément cl inique ?
B. Les antécédents familiaux i
A. Cette constatation cl nique est fréquente
C. La recrudescence
i i
h ivernale i
chez une patiente jeune et m nce
D. L'atte nte b latérale
i B. Cette constatation clinique rend moins
E. L'absence d'atte nte des pouces probable une cause infectieuse
i
C. Cette constatation clin que rend moins
07. Dans la situation clinique de Mme X., probable une cause auto-immune
quel(s) examen(s) complémentaire(s) D. Cette constatation clinique do it faire
prescrivez-vous ? évoque r une hémopathie
i
i
A. Rad ographie du rachis de face centrée E. Cette constatation cl nique peut être
sur C7 observée en cas d'hépatopathie
B. Radiographie thoracique de face
C. Échographie-doppler des artères Q 11. À l'auscultation cardiaque de Mme X.,
des membres supérieurs vous percevez un souffle systolique à 2/6.
D. Recherche de cryoglobulinémie Ce souffle cardiaque n'était jusqu'à présent
E. Recherche d'anticorps antinucléaires pas connu. Il n'y a pas de souffle diastolique
associé, les bruits du cœur sont réguliers, il
08. Les anticorps antinucléaires sont à 1/80. n'existe pas de signe d'insuffisance cardiaque
Vous retenez le diagnostic de phénomène associé. Vous suspectez une endocardite
de Raynaud essentiel (maladie de Raynaud), infectieuse.
et proposez une prise en charge Ouel(s) élément(s) cherchez-vous pour étayer
symptomatique. votre suspicion diagnostique ?
Cinq ans plus tard, Mme X. vous est A. Purpura des membres inférieurs
ré-adressée par son médecin traitant pour une B. Nodosités violacées de la pulpe des doigts
fièvre évoluant depuis 4 semaines. Cette fièvre C. Protéinurie à la bandelette urinaire
est irrégulière, oscillante avec une température D. Paresthésies distales des membres
à 37,9 °C le matin mais plus élevée le soir, inférieurs
pouvant monter jusqu'à 39 °C, et associée à des E. Œil rouge et douloureux
sueurs. Mme X. est fatiguée, elle a perdu 2 kg
depuis le début de cette fièvre. Elle ne présente 012. Elle ne présente pas de lésion cutanée
pas d'autre symptôme. sur l'ensemble du tégument, ni de lésion
Elle habite en milieu urbain, n'a jamais voyagé muqueuse, ni d'arthrite clinique. Elle vous
à l'étranger, et ne prend aucun traitement. présente des examens biologiques réalisés
Le tableau clinique présenté actuellement par la en ville:
- ...
patiente est compatible avec: (une ou plusieurs
............. --
Hétno&,ranvne t••nv
réponses exactes)
...........
SDTA)
Natur• d� pr4l.•-nt ... n9 -.l-n•u..
A. Un cancer solide
.. •• G.l.9•/L c• .. o
B. Une fièvre méditerranéenne familiale

.•.•> T•r•./L t4 .. 00
..
c1ao
....,.• ,,..
.....J......._ 9/L
C. Une maladie infectieuse C0,. .S7
.....
H6-toor.Lt• o .. 33 L/L
Vol.u.. GJ..obul.a:lr• Moyen ..... s n• c•a .. o
"
.
T•neur CO.-pu•c -y Hb a5,a ca?,o
D. Un lymphome Conc Corpu•c -y
- - . ,
298 (320
coer.c V•.JtJ.•ti.on o.. 14, 6 (11 .. 0
E. Une maladie de Takayasu ._._.._.Pl.•�tca.ic. GJ.9•/L (150
.•
VO.l.u.9 MOyen <L ce,. o
09. Dans la situation clinique de la patiente,

..
•oiynuol.4,aJ.r•• ... ucrophJ...l.•• 70 ...
quelle(s) anomalie(s) biologique(s) serai(en)t

•oi.t.
Po.l.ynuo1.i6a.ir•• SO•J..noph.J.J.•• ,.,.
•.1 GJ._9•/i. ,2 .. 0
...
aoi.t o. 13 GJ.9a/1,. co .. :1.0
évocatrice(s) d'un syndrome inflammatoire ? l"ol.ynuo1.•a..lr•• 8'11aOphl.].ea
•o-t.t
0. 6
0,05 O.l.9a./L , o , oo
A. Augmentation de l'albumine •
Ly,aphooyt::.e• 18., 2
aoJ..t >. 6 GJ.O-l'J.. ,1 .. 0
Honooyt.••
B. Diminution de l'haptoglobine &o.it: o .. ,.a cU.. 9&.IL co,ao
389
ECNi 2020
Parmi les propositions suivantes, laquelle

BIQCHJMŒ SANQJJJNB
(ou lesquelles) vous parai(ssen)t exacte(s) ?
lltetDI ruue, t mua tBesbet> A. La réalisation d'une échographie
M1ulu,u Ul'lltU cardiaque trans-œsophagienne est
justifiée
..... ,..._,....,,.,. ......... .
Potuai• J,H aol/1 1 l,40 - 4,-50 1
••-• ,-t-i-'td• I..S,-•
SOdi,a 1U ..111 1 1)6 - u, 1 B. La réalisation d'un scanner thoraco
, , abdomino-pelvien est justifiée
Chlonr•• -,,J/1 1 98 - 101 1
.,....., ,....,,...,i•...._.
C..lciu-. 2,43 -.ol/1 12,20 - 2,SS 1
C. La réalisation de sérologies virales
....., ..Mn.A
Calciua cotd96 2,11 .ol/L
(VIH et EBV) est justifiée
..,...,,.,mt111
Pho,:pha,t.. 1,10 aolll 1 0,11 - 1,-U I
D. Un test thérapeutique aux corticoïdes
..,,...,,,....._..,....«w est justifié
.
"-9M•:I.• o.as aol/1 1 0,66 - 0,99 1
•r-J a.1.. • qH·I• E. Un test thérapeutique aux antibiotiques
.
A1buaiM )2,t 9/I 1 u,o ... 92,0 1
est justifié
....
Jlk_, ______,
Prot,tne C-.t"-ctl'ff' 10,,, ..11 1 o,o - ,.o 1
MfüoMt, .,__.,.,� ,i.,.,.
u,.. ,-,111 1 2,8' - ,,21 1
wt_,...._.,...
Q14. La sérologie VIH est négative, et
Cr♦atln.1ne 11,0 __,1,1 1 0,0 - t◄,0 1
---• -,-d.- ,.J.,-J-r1f'II' .-l_,.,_.... 11111:1 la sérologie EBV est en faveur d'une immunité
liUrubiM total•
-.c_, ctJlH - ...-e ..--.;u,.,_
1 0 - 21 1 ancienne. Un scanner thoraco-abdomino
""_,.,....
lilirubinl9 con� ._. � pelvien montre des adénopathies médiastinales
ASAT 11'00) H Ul/1 supra-centimétriques et une splénomégalie.
. .,.
.._._, zm�t• ,,,.,�
Al.AT ITGP) lO Ul/1 1 0 - :J1 1 Parmi les examens suivants, lequel vous paraît
00T
-•-•tr«!.aa
Ul/1 1 0 - 40 1 le plus pertinent pour avancer dans l'enquête
Phoflphat... aleallM Ul/1 1 JI - 10, 1 diagnostique chez la patiente ? (une seule
réponse attendue)
gg.gçpp::,œse: SMtw+IM
A. Recherche d'anticorps anti-cytoplasme
Val lloa.J.••
des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
.,.....
Ua\ll.Ut
B. lmmunophénotypage lymphocytaire
Prot,ines •6riqu•• 72 g/L
•
'•'
à 16 J
-
C,8
Albumine • 41,3 soit • 29, 149/l n,tc
C. Dosage des LDH plasmatiques
40,20 -
a, lO-
.... . ..
.
Alph• 1 • 9,0 eoit • 6,48 9/l
11, 66g/l
Alpha 2
Ut.a 1
•
a
16,2
7,4
soit
•oit
•
a !), 33 9/l
s.10
J,♦0 . s.20
D. Biopsie splénique
Béta 2 • 8,-' aoit a 6, 12 g/1 2,lO . E. Biopsie ganglionnaire médiastinale
11, 6 aolt 12, 679/l . u,,o
Q15. Un diagnostic de lymphome B diffus

à grandes cellules est porté sur une biopsie
ganglionnaire réalisée par médiastinoscopie.
Une chambre implantable est posée et un
traitement par immuno-chimiothérapie par
R-CHOP (rituximab - cyclophosphamide,
hydroxydoxorubicine, vincristine et prednisone)
est débuté.
Alors que les 2 premiers cycles de traitement
se sont déroulés sans complication, la patiente
présente à J10 du 38 cycle de traitement une
À ce stade de la prise en charge, quel(s) fièvre à 39 °C avec frissons. Vous la voyez
examen(s) vous parai(ssen)t justifié(s) ? en consultation d'urgence. La pression artérielle
A. Dosage de l'enzyme de conversion est à 130/70 mmHg, la fréquence cardiaque
de !'angiotensine à 95/minute. La patiente ne présente pas
B. TEP-scanner de trouble neurologique, l'examen cutané, en
C. Hémocultures particulier en regard de la chambre implantable
D. Anticorps anti-peptides citrullinés est normal, il n'existe pas de signe fonctionnel
(anti-CCP) ou physique respiratoire, digestif ou urinaire
E. Échographie cardiaque trans-thoracique évident. Votre examen physique est normal.
Un hémogramme réalisé en ville le matin
Q13. Trois hémocultures avec cultures aéro même montre les résultats suivants : globules
anaérobies restent stériles, l'échographie blancs 1,8 G/L, hémoglobine 104 g/L,
cardiaque trans-thoracique de bonne qualité volume globulaire moyen 85 fL, plaquettes
est normale, ne montrant pas d'image 97 G/L, formule leucocytaire : polynucléaires
de végétation ou d'anomalie valvulaire neutrophiles 0,4 G/L polynucléaires
significative. éosinophiles 0, 1 G/L, polynucléaires basophiles
390
0, 1 G/L, lymphocytes 0,9 G/L, monocytes en 24 heures. Les prélèvements réalisés avant
0,3 G/L. le début du traitement restent stériles, et
Ouel(s) examen(s) réalisez-vous avant le traitement est poursuivi pendant 7 jours.
de débuter une antibiothérapie chez votre Trois semaines plus tard, la patiente vous
patiente? consulte à nouveau en raison de l'apparition
A. Antigénémie aspergillaire d'une fièvre à 39,5 °C associée à l'éruption
B. Frottis sanguin à la recherche de corps cutanée suivante
de Jolly
C. Hémocultures en périphérie et sur
le cathéter veineux central
D. Radiographie thoracique
E. Scanner thoraco-abdominal
016. Des hémocultures sont réalisées en

périphérie et sur la voie veineuse centrale.
Vous décidez de débuter sans attendre une
antibiothérapie, et expliquez votre attitude à
votre patiente et son compagnon, qui semblent
bien comprendre la situation. Elle n'a pas reçu
d'antibiothérapie récente et ne se connaît pas
d'allergie.
Lequel (ou lesquels) des éléments de prise
en charge proposés ci-dessous est (sont)
recommandé(s) dans l'immédiat dans
la situation clinique de Mme X?
A. Prise en charge à domicile
B. Ablation de la chambre implantable Lequel (ou lesquels) des éléments ci-dessous
C. Réévaluation à 48-72 heures pourrai(en)t être présent(s) chez votre
de !'antibiothérapie patiente en cas de syndrome de réaction
D. Antibiothérapie orale par amoxicilline/ médicamenteuse avec éosinophilie et signes
acide clavulanique + ciprofloxacine systémiques (DRESS)? (une ou plusieurs
E. Antibiothérapie intra-veineuse associant réponses attendues)
bêtalactamine, aminoside et glycopeptide A. Une hyperéosinophilie > 1 500/mm3
B. Une élévation des transaminases avec
017. Une prise en charge en charge baisse du TP
ambulatoire est proposée. Un traitement par C. Une insuffisance rénale aiguë
amoxicilline/acide clavulanique + ciprofloxacine D. Des adénopathies diffuses
est débuté en urgence. La fièvre disparaît E. Un décollement cutané étendu
391
Dossier 8
306, 334
Items 136, 228, 233, 291,
Une patiente de 55 ans consulte au service d'accueil des urgences pour douleur thoracique
rétrosternale. Cette douleur irradie à la base du cou et à la mâchoire. L'anamnèse vous
permet de retrouver dans les antécédents personnels : un tabagisme actif à 10 paquets
années et deux césariennes.
01. Quel examen complémentaire faut-il 04. En reprenant votre examen physique,
réaliser en premier à ce stade ? l'interne vous signale observer un pouls
A. Radiographie thoracique de face paradoxal.
B. Échocardiographie Parmi les propositions suivantes, laquelle
C. Scanner thoracique (lesquelles) correspond(ent) à la description
D. Électrocardiogramme d'un pouls paradoxal ?
E. Gaz du sang artériel A. Pouls atténué un battement cardiaque
sur deux
B. Dépression expiratoire du pouls
02. Dans l'hypothèse d'un infarctus du
C. Dépression inspiratoire du pouls
myocarde, quelle complication vitale précoce
D. Perception du pouls après le second bruit
devez-vous garder en tête prioritairement lors
cardiaque
de votre prise en charge initiale ?
E. Pouls augmenté assis penché en avant
A. Choc cardiogénique
B. Rupture septale
C. Péricardite 05. La dépression inspiratoire du pouls vous
D. Fibrillation ventriculaire confirme le pouls paradoxal.
E. Thrombose intraventriculaire Dans ce contexte, vous demandez une
radiographie thoracique de face et une
échocardiographie.
03. L'interrogatoire révèle que la douleur
est chronique, évoluant crescendo depuis
3 mois. L'électrocardiogramme effectué
immédiatement ne montre pas d'argument en
faveur d'un syndrome coronaire aigu.
À l'examen physique, vous retrouvez une
dyspnée au moindre effort avec apparition
d'œdèmes des membres inférieurs bilatéraux,
une prise de 6 kg en 10 jours ainsi qu'une
turgescence jugulaire avec reflux hépato
jugulaire. Les constantes vitales sont les
suivantes: TA 95/65 mmHg, fréquence
cardiaque 112 battements/min, SP02 98 %
en air ambiant, température 36,6 °C.
Quels sont les deux diagnostics compatibles
avec ce tableau clinique les plus probables ?
A. Œdème aigu du poumon
B. Tamponnade péricardique Quelle(s) anomalie(s) identifiez-vous sur
C. Infarctus du myocarde ce cliché réalisé au lit ?
D. Embolies pulmonaires à répétition A. Épanchement pleural droit
E. Dissection aortique B. Cardiomégalie
392
C. Aspect de double contour aortique A. 1

D. Saillie de l'arc inférieur gauche B. Il
de la silhouette cardiaque C. IIIA
E. Saillie de l'arc inférieur droit D. IIIB
de la silhouette cardiaque E. IV
06. À l'échocardiographie, il existe 010. S'agissant d'un adénocarcinome

un épanchement péricardique circonférentiel bronchique primitif de stade IV, quel bilan
de grande abondance avec un retentissement d'extension demandez-vous en l'absence
hémodynamique et un aspect festonné de nouveau symptôme (une ou plusieurs
de la séreuse. Vous retenez le diagnostic réponse(s) correcte(s)) ?
de tamponnade péricardique. A. Scanner encéphalique
Ouel(s) élément(s) est (sont) impliqué(s) dans B. Scanner abdomino-pelvien
la physiopathologie de la tamponnade ? C. Scintigraphie osseuse
A. Baisse du volume d'éjection systolique D. Panendoscopie
du ventricule gauche E. Aucun
B. Compression du ventricule droit
C. Bradycardie compensatrice 011. Quel est le traitement oncologique
D. Élévation des pressions intrapéricardiques de référence dans ce cancer bronchique
E. Effet shunt de stade IV (une ou plusieurs réponse(s)
possible(s))?
A. Pneumo-pleuro-péricardectomie
07. Ouelle(s) est (sont) la (les) mesure(s)
B. Radiothérapie médiastinale
thérapeutique(s) à appliquer en urgence devant
C. Chimiothérapie systémique
cette tamponnade ?
D. Chimiothérapie intrapéricardique
A. Drainage du péricarde
E. Soins de support
B. Perfusion de dérivés nitrés en intraveineux
C. Perfusion de catécholamines (dobutamine
ou noradrénaline) 012. L'état général étant préservé, vous
D. Déplétion volémique retenez une indication de traitement
E. Anticoagulation parentérale systémique de première ligne métastatique
associé à des soins palliatifs.
Qu'allez-vous rechercher sur le compte rendu
08. Vous transférez la patiente pour drainage anatomopathologique du liquide de drainage
en urgence au bloc de chirurgie cardiaque; péricardique en vue de guider le choix de
1000 ml de liquide sanglant ont été traitement systémique (une ou plusieurs
ponctionnés. L'anatomopathologiste identifie réponses possibles) ?
la présence de cellules tumorales de nature A. Mutation activatrice de l'EGFR
adénocarcinomateuse. Elle est ensuite admise B. Expression de PD-L 1
en réanimation. C. Mutation de B-RAF
Quelle tumeur primitive sous-jacente D. Translocation de ALK
pouvez-vous retrouver avec une probabilité E. Rien en particulier, la chimiothérapie étant
significative ? (une ou plusieurs réponse(s) basée sur un doublet de médicaments
correcte(s)) conventionnels
A. Cancer du sein
B. Mélanome
C. Cancer du poumon 013. En l'absence d'altération moléculaire
D. Cancer du cavum ciblable et d'expression de PD-L 1, vous
E. Cancer du col utérin retenez l'indication d'une chimiothérapie par
carboplatine/paclitaxel.
Quel(s) est (sont) le(s) principal{ux) effet(s)
09. Un scanner thoracique identifie en sus de la secondaire(s) attendu(s) du carboplatine dont
péricardite néoplasique notamment : vous informez la patiente ?
- une masse tumorale hilaire gauche s'étendant A. Asthénie
au segment apico-dorsal du culmen associé à B. Stomatite
une adénomégalie médiastinale homolatérale; C. Cytopénie
- un épanchement pleural bilatéral. D. Neuropathie périphérique
Quel est le stade de la maladie ? E. Hypoacousie
393
ECNi 2020
014. Finalement la situation se complique E. La vis ite des enfants de moins de 1 O ans
avec une CIVD ne permettant pas de débuter n'est pas autorisée en USP
la chimiothérapie. Vous vous orientez vers
des soins palliatifs exclusifs et vous décidez
015. Après quelques jours d'hosp italisation
d'hospitaliser la patiente dans une unité
en un ité de soins palliatifs, la situation bien
de soins palliatifs.
que précaire se stabilise et la patiente émet
Concernant les unités de soins palliatifs (USP),
le souhait de regagner son domicile.
quelle(s) est (sont) l'(es) affirmation(s) exacte(s) ?
Ouel(s) élément(s) pourrai(en)t compromettre
A. Leu r mission est d'admettre leis patients
en s ituation de fin de vie et qu présentent l'organisation de ce retour à domicile?
une s ituation complexe de prise en charge A. Un épuisement physique ou moral
i
B. Le cr itère ndispensable pou r qu'un des proches
patient so it admis en US iP est que sa B. La nécess ité de dispose r de 3 seringues
su rvie so it estimée à mo ns de trois mois électriques
i i
C. L'object if i pr nc pal d'une prise en charge C. Un refus de la famille d'envisage r le décès
i
en US P v se à améliore r la qualité de vie à domic le
du patient D. La nécess ité d'un tra itement pa r morphine
D. Les tra itements de chimiothérapie peuvent à une posologie élevée
i i
être poursuivis alors même que le pat ent E. Une absence de mobilisat on du médecin
i i
est hosp talisé en USP tra tant
394
Dossier 9
260,261, 311, 318,
3A3
5 24 6 25 6 257,
Items 2A , ,
Monsieur R, 58 ans, est adressé par son médecin traitant à un endocrinologue devant la
découverte d'un diabète. Il est buraliste, plutôt sédentaire. Il a, comme antécédents, un
tabagisme actif à 45 paquets-années et une hypertension artérielle traitée par amlodipine
5 mg depuis 5 ans. Il pèse 110 kg pour 1m74 (IMC 36 kg/m2 ).
Son médecin traitant a effectué un bilan sanguin devant la présence d'une asthénie et
le résultat montre une glycémie à jeun à 2 g/L et une hémoglobine glycosylée à 8,5 %.
À l'examen clinique, sa pression artérielle est à 170/100 mmHg et sa fréquence cardiaque
à 86/min.
01. Quelle prise en charge thérapeutique A. Fond d'œil

proposez-vous pour ce diabète ? (une ou B. Échographie vésico-rénale avec doppler
plusieurs bonnes réponses) artériel
A. Régime à 800 kcal/j et hypoglucidique C. Biopsie des glandes salivaires accessoires
B. Régime hypocalorique (réduction de D. AngiolRM rénale
30 % de ses apports actuels) et pauvre E. Uroscanner
en sucres rapides
C. Traitement par metformine
04. Le fond d'œil trouve une rigidité artérielle
D. Traitement par insuline lente et basal bolus
avec signe du croisement sans autre lésion.
E. Activité physique
L'échodoppler rénal trouve des reins de
taille normale sans dilatation des cavités
02. Vous récupérez le bilan suivant: créatinine pyélocalicielles. Il existe un kyste rénal simple
à 130 µmol/L soit un débit de filtration de 1 cm à droite et un de 4 mm à gauche.
glomérulaire estimé CKD-EPI à 52 ml/min/ L'analyse doppler est peu contributive
1,73 m2 ; bandelette urinaire: protéine trois compte tenu du morphotype du patient mais
croix, hématies trois croix, leucocytes négatif, le radiologue indique qu'il ne trouve pas de
nitrites négatif, corps cétoniques négatif. signe indirect pour une sténose artérielle
Quels sont les examens biologiques nécessaires rénale significative. Il existe une image d'allure
à ce stade ? (une ou plusieurs bonnes réponses) tissulaire de 12 mm au niveau du bas fond
A. Dosage rénine aldostérone vésical.
B. Examen cytobactériologique des urines Par ailleurs, malgré les mesures
C. Protéinurie des 24 heures hygiénodiététiques adaptées, le contrôle du
D. Anticorps anti-cytoplasme des diabète est insatisfaisant et vous débutez un
polynucléaires neutrophiles (ANCA) traitement par metformine à la dose de 500 mg
E. Anticorps anti-PLA2R 3 fois/jour.
Compte tenu de ces résultats, quelles peuvent
03. Les résultats sont les suivants: ECBU : être les causes de cette hématurie ? (une ou
hématies à 80 000/ml, leucocytes< 1000/ plusieurs bonnes réponses)
ml, culture négative sur 24 h. Protéinurie des A. Polykystose rénale
24 heures: 2,5 g/j composée à 70 % d'albumine. B. Néphropathie glomérulaire diabétique
Quels sont les examens complémentaires C. Néphropathie à lgA
à réaliser devant ces anomalies ? D. Tumeur urothéliale
(une ou plusieurs bonnes réponses) E. Glomérulonéphrite extra-membraneuse
ECNi 2020
05. Quels examens sont nécessaires pour Quel est le diagnostic le plus probable (une
explorer cette hématurie à ce stade ? seule réponse attendue) ?
(une ou plusieurs bonnes réponses) A. Glomérulonéphrite pauci-immune
A. Ponction biopsie rénale B. Néphroangiosclérose
B. Fibroscopie vésicale C. Amylose rénale
C. Cytologie urinaire sur urines fraiches avec D. Glomérulosclérose diabétique
examen anatomopathologique E. Glomérulonéphrite membranoproliférative
D. Uroscanner
E. Urétrocystographie ascendante 09. Votre patient présente donc une
et mictionnelle glomérulosclérose diabétique. Sa fonction
rénale se stabilise à 135 µmol/1 (DFG CKD EPI
06. Vous décidez de faire une cytologie urinaire 50 mL/min/1,73 m2).
et une fibroscopie vésicale. Concernant la Quel est le stade de sa maladie rénale
réalisation éventuelle de l'uroscanner chez chronique ? (une réponse attendue)
votre patient, quelles propositions sont A. Stade 2
exactes ? (une ou plusieurs bonnes réponses) B. Stade 3A
A. Cet examen est contre-indiqué chez C. Stade 1
ce patient D. Stade 3B
B. La metformine doit être arrêtée le jour E. Stade 4
de l'examen
C. Une hydratation par soluté glucosé est 010. Quelles sont les cibles de traitement chez
à prévoir avant l'examen ce patient à ce stade ? (une ou plusieurs bonnes
D. Une hydratation par voie orale est réponses)
à prévoir avant l'examen A. Protéinurie< 0,5 g/24 heures
E. Il existe un risque de néphrite interstitielle B. Négativation de l'hématurie
aiguë C. Pression artérielle inférieure ou égale
à 120no mmHg
07. L'uroscanner ne trouvait pas d'autres D. Apport protéique inférieur à 0,6 g/kg/j
lésions urothéliales. La cystoscopie a confirmé E. Apport en sel proche de 6 g/24 heures
l'existence du polype et il a été réalisé une
résection transuréthrale du polype de la vessie. 011. Parmi les molécules suivantes, lesquelles
L'anatomopathologie a montré qu'il s'agit d'un peuvent être prescrites en première intention
carcinome urothélial de bas grade pTa. chez ce patient pour son hypertension
Quelle est la proposition exacte concernant artérielle ? (une ou plusieurs réponses exactes)
sa tumeur ? (une réponse attendue) A. Inhibiteur de l'enzyme de conversion
A. Il s'agit d'une tumeur invasive infiltrant B. Antagoniste des récepteurs
le muscle de !'angiotensine Il
B. Il s'agit d'un carcinome in situ C. Association antagoniste des récepteurs
C. Il s'agit d'une tumeur infiltrant le cho rion de !'angiotensine 11-thiazidique
i
D. Il s'agit d'une tumeur papilla re non D. Thiazidique
i
invas ve E. Bêta-bloquant
i
E. Il s'agit d'une tumeu r ép dermoide
012. Quelles thérapeutiques sont
08. En l'absence de rétinopathie diabétique, envisageables chez ce patient pour réduire
vous décidez de réaliser une biopsie rénale. le risque cardiovasculaire ? (une ou plusieurs
Le compte rendu d'anatomopathologie est bonnes réponses)
le suivant : fragment cortical rénal de 8 mm A. Clopidogrel
contenant 12 glomérules dont 2 glomérules B. Anticoagulation efficace
scléreux. Les 10 glomérules restants présentent C. Statine
une expansion mésangiale nodulaire avec D. Allopurinol
un épaississement des membranes basales. E. Fibrate
Il existe une hyalinose artériolaire modérée
et une fibrose interstitielle intéressant 20 % 013. Vous avez prescrit une association
du parenchyme de la biopsie. La coloration antagoniste des récepteurs de !'angiotensine
par le rouge Congo est négative. L'étude en 2-thiazidique.
immunofluorescence ne trouve pas de dépôts Vous le revoyez en consultation de néphrologie
significatifs dans les glomérules. deux mois plus tard avec un bilan biologique
396
de contrôle. Il vous rapporte qu'il est resté alité 016. Vous avez réalisé l'examen radiologique
quelques jours en raison d'une sciatalgie et suivant.
qu'il a pris de l'ibuprofène en automédication. Quelles sont les propositions exactes?
Sa pression artérielle est à 122/73 mmHg, (une ou plusieurs bonnes réponses)
sa fréquence cardiaque à 82/min.
l'électrocardiogramme est normal.
le bilan sanguin est le suivant : Na 140 mmol/l,
K 5,5 mmol/l, HC03 21 mmol/l, urée
18 mmol/l, créatinine à 212 µmol/l. Quels
sont les facteurs qui ont pu favoriser cette
insuffisance rénale aiguë? (une ou plusieurs
1 - 3
1
/2
réponses exactes) •
A. Prise d'anti-inflammatoires non
stéroïdiens
B. Déshydratation intra-cellulaire -o
I
}Q
C. Sténose des artères rénales �
-•.a
D. Traitement par antagoniste des récepteurs :,,,::
..
de !'angiotensine 2 et thiazidique "-::::. #
E. Traitement par metformine
014. Quelle est votre attitude thérapeutique? A. La flèche 1 correspond à l'intestin grêle
(une ou plusieurs bonnes réponses) B. La flèche 2 correspond à la veine
A. Arrêter l'ibuprofène mésentérique supérieure
B. Suspendre l'antagoniste des récepteurs C. La flèche 3 correspond au pylore
de !'angiotensine 2 D. La flèche 4 correspond à l'artère rénale
C. Suspendre le thiazidique droite
D. Perfusion d'une ampoule de gluconate E. L'examen est fait à une phase artérielle
de calcium IVD
E. Remplacer la metformine par un sulfamide 017. l'examen réalisé ne trouve pas de sténose
hypoglycémiant significative.
Quels conseils donnez-vous à votre patient à la
015. Sa fonction rénale s'est améliorée grâce suite de cet épisode? (une ou plusieurs bonnes
à votre traitement et sa créatininémie s'est réponses)
stabilisée à 140 µmol/1. Vous souhaitez éliminer A. Hydratation par eau de Vichy 2 litres/jour
formellement une sténose des artères rénales. B. Boissons d'au moins 1 litre/jour et
Quels examens d'imagerie sont appropriés adaptées à la diurèse des 24 heures
chez ce patient à ce stade? (une ou plusieurs C. Suspendre l'antagoniste des récepteurs
réponses exactes) de !'angiotensine Il et le thiazidique
A. Échodoppler rénal en situation de déshydratation
B. Angioscanner rénal D. Hydratation par eau peu minéralisée
C. Scintigraphie rénale avec test au captopril 2 litres/jour
D. AngiolRM rénale E. Contre-indication formelle aux anti
E. Artériographie rénale inflammatoires non stéroïdiens
Dossier 10
1
Items 8, 9, 12, 12A, 2A2, 25
Madame D, 28 ans, consulte en mars car elle souhaite perdre du poids avant l'été. En
effet, elle présente comme seul antécédent une obésité de longue date, avec une histoire
familiale d'obésité puisque ses parents et ses deux frères sont également atteints. Elle a déjà
essayé plusieurs régimes sans franc succès et souhaite cette fois être accompagnée par un
professionnel de santé.
Cliniquement, le poids est mesuré à 105 kg pour une taille de 170 cm, soit un indice de
masse corporelle à 36,3 kg/m2 . Le tour de taille est mesuré à 102 cm et le tour de hanches
à 128 cm. Sur l'année, son poids a augmenté de 2 kg. Elle est nullipare, en aménorrhée
depuis 6 mois.
01. Lors de votre première consultation, quel(s) C. Limiter les prises alimentaires à 2 repas
élément(s) pourrai(en)t vous orienter vers une par jour
obésité secondaire ? D. Régime sans gluten
A. Son tour de taille E. Activité physique quotidienne d'au moins
B. Un acanthosis nigricans 1 heure
C. Des vergetures colorées de la racine
des membres 04. Vous la revoyez un mois plus tard, le poids
D. Des œdèmes des membres inférieurs est identique et la patiente vous explique être
E. Des ecchymoses des avant-bras très intéressée par la chirurgie bariatrique et
souhaite plus d'informations.
02. Le tour de taille est mesuré à 102 cm Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?
et le tour de hanches à 128 cm. Il n'y a pas A. La chirurgie bariatrique n'a pas
d'acanthosis nigricans. Vous notez quelques d'indication lorsque l'IMC est inférieur
vergetures que la patiente rapporte comme à 35 kg/m2
liées à ses variations pondérales. Sa tension B. La pose d'anneau gastrique est la
artérielle est mesurée à 140/84 mmHg. Vous lui technique qui a montré l'efficacité la plus
prescrivez un bilan biologique initial. importante
Que va-t-il comporter en première intention ? C. Le Bypass gastrique est responsable d'une
(une ou plusieurs réponses exactes) perte de poids à la fois par le biais d'une
A. Thyroxine libre restriction et d'une malabsorption
B. Glycémie à jeun D. Le syndrome d'apnées du sommeil
C. Bilan lipidique constitue une contre-indication à la
D. Uricémie réalisation d'une chirurgie bariatrique
E. Cortisol libre urinaire des 24 heures E. La chirurgie bariatrique ne pourra être
réalisée avant l'été
03. Vous délivrez en premier lieu des conseils
hygiéno-diététiques. 05. Elle vous présente les résultats du bilan
Parmi les recommandations suivantes, la(les) biologique prescrit : natrémie 138 mmol/L;
quelle(s) est (sont) adaptée(s) à votre patiente ? kaliémie 3,2 mmol/L; glycémie à jeun 1,16 g/L
A. Régime alimentaire hypocalorique (6,38 mmol/L); cholestérol total 1,83 g/L (N:
à 1 000 kcal/jour 1,8-2,4); triglycérides 2,58 g/L (N : 0,7-1,5);
B. Régime alimentaire avec environ 50 % HDL-cholestérol 0,40 g/L (N : 0,45-0,90);
de glucides, 30 % de lipides et 20 % LOL-cholestérol 0,91 g/L (N : 0,6-1,6); ASAT
de protéines 38 UI/L (N < 20); ALAT 65 UI/L (N< 40).
398
Vous suspectez un syndrome de Cushing. C. Un dosage de la delta 4 androstènèdione

Quels arguments orientent vers cette D. Une IRM hypophysaire
hypothèse ? (une ou plusieurs réponses exactes) E. Une hypoglycémie insulinique
A. La glycémie
B. La kaliémie 09. Le test à la CRH montre une élévation
C. Le taux de triglycérides sanguins marquée de I'ACTH et du cortisol. Une coupe de
D. Le taux de LOL-cholestérol l'IRM hypophysaire que vous avez prescrite est
E. Le taux des transaminases reproduite ci-dessous
06. Quels sont les examens biologiques

que vous pouvez prescrire pour étayer votre
hypothèse diagnostique ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Cortisol plasmatique à 8 heures
B. ACTH plasmatique à 8 heures
C. Dosage d'ACTH à minuit
D. Cortisol salivaire à minuit
E. Test de freinage minute à la
dexaméthasone
07. Elle vous dit avoir réalisé un scanner

abdominal il y a quelques semaines en raison
de douleurs abdominales. Deux coupes sont
reproduites ci-dessous
Les flèches avec des lettres représentent des
structures anatomiques. Quelle(s) est(sont)
la(les) structure(s) correctement identifiée(s) ?
A. A représente le troisième ventricule
B. B représente le chiasma optique
C. C représente un adénome hypophysaire
D. D représente le sinus caverneux
E. E représente la carotide interne gauche
010. Devant ce macro-adénome hypophysaire,

Les flèches avec des numéros représentent vous souhaitez compléter votre bilan
des structures anatomiques. Quelle(s) est(sont) biologique. Parmi les propositions suivantes,
la(les) réponse(s) exacte(s) ? la(les)quelle(s) vous semble(nt) pertinente(s)
A. 1 représente la surrénale droite à prescrire dans ce contexte ?
B. 2 représente le côlon transverse A. Dosage de la T4
C. 3 représente la rate B. Dosage de l'ADH
i
D. 4 représente la veine cave infér eure C. Test à la GnRH
E. 5 représente le corps du pancréas D. Dosage de la POMC
E. Dosage de la prolactine
08. Le scanner abdominal qu'elle a réalisé était
normal. Le bilan que vous lui avez remis donne 011. Le bilan complémentaire montre: TSH
les résultats suivants : cortisol salivaire à minuit 1,1 mUI/L (N: 0,4-4); T4 14,8 pmol/L (N:
à 4 fois la normale. 8-20); estradiol < 10 pg/ml (N : 40-150);
Vous avez confirmé l'hypercortisolisme par un FSH < 0,1 UI/L (N : 2-6); LH 0,5 UI/L (N: 2-8) ;
dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures prolactine 30 µg/L (N < 25).
dont le résultat est de 245 µg/24 heures Quels éléments évoquez-vous sur ce bilan ?
(N < 60). L'ACTH a été dosée à 85 pg/mL (une ou plusieurs réponses exactes)
(N: 10-50). A. Hypothyroïdie centrale
Quel(s) examen(s) pouvez-vous maintenant B. Hyperprolactinémie de déconnexion
prescrire? C. Hypogonadisme hypogonadotrope
A. Un test à la métopirone D. Insuffisance antéhypophysaire
B. Un test à a
l CRH E. Défic it somatotrope
ECNi 2020
012. Pour évaluer le retentissement de ce immédiatement. La patiente décède néanmoins

syndrome de Cushing, vous prescrivez une quelques minutes plus tard.
ostéodensitométrie, dont les résultats sont Dans ce contexte, le neurochirurgien
reproduits ci-dessous souhaiterait réaliser une autopsie scientifique
-
pour connaître les causes exactes du décès.
Ouelle(s) est(sont) la(les) démarche(s)
'"""" ....... à effectuer avant de pouvoir réaliser cette
.....
CMO OMO T·...,. AMfl'I
,.
PR(%)
.,_,
(cm') Cil (.,.m,
autopsie?
"
L1 1025 8,71 71 ·U
..
A. Interrogation du registre national
" "
L2 11,69 0,39 0.719 -2,t 71 ·UI
l3 13.35 10,33 o,n4 ·2.5 ·U
automatisé des refus
L4
T- .....
1!.53 12,oe
17,St
0,710
O,llt
.2,◄
·2,1
75
7J
-1,5
·1,1 N B. Signalement judiciaire au procureur
-
de la République
C. Obtention de l'accord d'un médecin
..,,_ ....... ... .,., anatomopathologiste pour effectuer
....
"'"''
,_ ... .....
-- ..
OMO
CIIO
r......
l'autopsie
.,,
(cm')
, .....
(9) (-,Cm1)
.,.. D. Recherche d'une carte de donneur

Cd 2.11 62
.. ..
t,13 4,11 0,450 ·1.1
1642 11 .. 0,730 d'organes chez la patiente
,....
. ..
11,12 11,71
0,17
0,181
0.165
•2,1 •2.1
E. Entretien avec la famille pour rechercher
la non-opposition de la patiente de son
vivant
Parmi les propositions suivantes,

014. La famille de la patiente souhaite obtenir
la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s)?
A. Il existe une ostéoporose trabéculaire un certificat médical. Pour quel(s) motif(s)
B. Le risque de fracture rachidienne (PR) est le médecin peut-il le rédiger ?
de 73 % A. Pour connaître les causes du décès
C. Les troubles observés peuvent être B. Pour défendre la mémoire du défunt
majorés par la carence œstrogènique C. Pour dresser une liste exhaustive des
D. Les troubles observés peuvent être antécédents de la patiente
majorés par l'hyperprolactinémie D. Pour écarter un suicide
E. Les troubles observés peuvent être E. Pour faire valoir les droits de la famille
majorés par l'obésité
015. L'autopsie scientifique réalisée met
013. Vous retenez le diagnostic de macro en évidence une embolie pulmonaire proximale
adénome corticotrope et confiez la patiente massive des deux branches de l'artère
à votre collègue neurochirurgien qui exerce pulmonaire. La famille décide d'engager des
son activité publique au CHU. Il réalise une procédures. Ouel(s) type(s) de responsabilité
résection de cet adénome par voie rhinoseptale peu(ven)t être alors engagé(s) ?
quelques jours plus tard. Il n'y a pas d'incident A. Responsabilité pénale du médecin
per-opératoire et le neurochirurgien considère B. Responsabilité sans faute du médecin
son exérèse satisfaisante. C. Responsabilité civile du médecin
En salle de réveil, la patiente désature D. Responsabilité administrative
rapidement et présente un état de choc. de l'établissement
Les mesures de réanimation sont débutées E. Responsabilité disciplinaire du médecin
400
Dossier 11
0, 1 83
Items 111 , 152, 16
----
Les parents de Romain, âgé de deux semaines, viennent vous consulter en urgence pour
l'apparition depuis quelques jours d'une lésion sur le visage de l'enfant. La grossesse s'est
déroulée sans problème particulier, avec une naissance à 39 SA, un poids de naissance de
3200 grammes et une taille de 50 cm. Le nourrisson s'alimente normalement (allaitement
artificiel) et il n'y a pas d'altération de l'état général, ni de fièvre.
01. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? B. Une phase de croissance peut se produire
A. Hémangiome infantile pendant les prochains mois
B. Angiome plan C. Il existe un risque d'amblyopie
C. Syndrome de Kasabach-Merritt D. La lésion peut s'ulcérer
D. Angiome veineux E. Une disparition complète sans séquelle
E. Lymphangiome se produit à terme dans 50 % des cas
02. Vous suspectez un hémangiome infantile.
Quel(s) est(sont) l'(les) élément(s) 04. Les parents s'inquiètent du risque de
sémiologique(s) que vous allez trouver croissance de la lésion et du risque d'amblyopie
à l'examen clinique de Romain? fonctionnelle par occlusion de la fente
A. Un caractère soufflant à l'auscultation palpébrale, et vous demandent si un traitement
B. Un frémissement à la palpation sera alors proposé pour Romain.
C. Une consistance élastique à la palpation Que leur répondez-vous? (une ou plusieurs
D. Un caractère plan à la palpation réponses exactes)
E. Une hypertrophie de l'hémiface à l'inspection A. Un traitement par propranolol sera
proposé
03. Les parents de Romain vous interrogent B. Un traitement par laser à colorant pulsé
sur l'évolution et les éventuelles complications
à attendre de cet hémangiome infantile.
sera proposé
Que leur répondez-vous? (une ou plusieurs C. Un traitement par embolisation en
réponses exactes) radiologie interventionnelle sera proposé
A. Un examen histologique de la lésion D. Un traitement chirurgical sera proposé
permet de mieux préciser les chances E. Un traitement par héparine de bas poids
d'involution spontanée moléculaire sera proposé
401
i
ECN 2020
05. Suite à une phase de croissance de la lésion B. Prophylaxie des surinfections herpétiques
et du risque de retentissement sur l'ouverture pa r aciclovir
palpébrale, un traitement par propranolol a C. Prévention d'une surinfection
été mis en place, permettant l'obtention d'une à Staphylococcus
l
aureus pa r utilisation
dispar ition complète de la lésion, sans séquelle. régu ière d'antiseptiques
Vous revoyez en consultation Romain à l'âge D. Maintenir une température fraîche dans
de 18 mo is car il présente depuis plusieurs la chambre
semaines une atteinte cutanée prurigineuse E. Utilisation quotidienne d'émollients sans
prédominant sur le visage, et son sommeil est parfum su r corps et visage
perturbé. Il est apyrétique avec conservation
de l'état général. 08. Vous revoyez en urgence Romain 1 mois
plus tard pour une éruption prédominant
sur le tronc, apparue la veille au soir, dans
un contexte de fièvre jusqu'à 39 °C depu is
2 jours, sans altération de l'état général. La
température mesurée au cabinet est à 37,2 °C
(dernière prise de paracétamol il y a 24 heures).
L'examen clinique, en deho rs de l'examen
cutané, est sans pa rticularité.
Ouel(s) élément(s) sémiologique(s) identifiez

vous sur cette image ?
A. Érythème Ouel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
B. Excoriations A. Allergie alimentaire
C. Exanthème B. Syndrome de Kaposi-Juliusberg
D. Xérose C. Rougeole
E. Enanthème D. Roséole infantile
E. Mégalérythème épidémique
06. Parmi les éléments d'interrogatoire

09. Vous évoquez une roséole infantile
suivants, lequel (lesquels) est(sont) pertinent(s),
(ou exanthème subit du nourrisson).
en cas de présence, pour conforter le diagnostic
Quel en est l'agent infectieux causal?
que vous suspectez chez Romain ?
A. HHV-6 (herpès virus de type 6)
A. Antécédent d'asthme chez le père B. Streptocoque du groupe A
de Romain C. Parvovirus 819
B. Antécédent de psoriasis chez la mère D. Virus d'Epstein-Barr
de Romain E. HSV-1 (herpès simplex virus)
C. Allergie aux protéines de lait de vache
chez le frère de Romain
D. Prurit récent chez plusieurs membres 010. Ouelle(s) recommandation(s) et/ou
de la famille prescription(s) faites-vous aux parents concernant
E. Récurrences herpétiques fréquentes chez la prise en charge de la roséole de Romain?
la mère de Romain A. Éviction de la crèche pendant 10 jours
B. Réalisation d'une bandelette urinaire pour
recherche de protéinurie dans 3 semaines
07. Vous portez le diagnostic de dermatite C. Prescription d'ibuprofène
atopique motivant une corticothérapie D. Prescription de paracétamol 15 mg/kg
locale. Ouelle(s) attitude(s) de prévention toutes les 4 à 6 heures, si la fièvre remonte
et de prophylaxie mettez-vous en place ? E. Prescription d'hydrocortisone 17-butyrate
A. Adapter le calendrier vaccinal en fonction crème 1 application par jour sur le corps
de l'évolution de la pathologie pendant 5 jours
402
011. Après cet épisode infectieux intercurrent, d'une teigne microsporique. Que faites-vous
la dermatite atopique a connu une évolution en attendant le résu ltat de la mise en culture?
spontanément favorable. (une seule réponse attendue)
Âgé maintenant de 5 ans et scolarisé en A. Abstention thérapeutique
maternelle, il vous est amené par ses parents B. Prescription d'ant ifongiques locaux
pour des lésions de la peau et des cheveux uniquement
évoluant depuis quelques semaines. C. Prescription d'ant ifongiques systémiques
uniquement
D. Prescription d'ant ifongiques locaux et
systémiques
E. Prescription d'un antiseptique uniquement
Q13. Devant cette teigne microsporique avec

une plaque alopécique très étendue associée
à plusieurs lésions de dermatophytose de
la peau glabre, vous débutez, sans attendre les
résultats de la culture, un traitement associant
des antifongiques locaux et systémiques.
Quel antifongique systémique allez-vous
prescrire, en première intention, à Romain ?
A. Kétoconazole
B. ltraconazole
i
C. Griséofu lv ne
D. Amphotéricine B
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant E. Caspofungine
ces lésions du visage et du cuir chevelu ?
A. Psoriasis
B. Dermite séborrhéique 014. Le résultat de la culture revient positif
3 semaines plus tard à Microsporum canis.
C. Infection à dermatophytes
Comment a pu être contaminé Romain ?
D. Trichotillomanie A. Par un chien
E. Pelade en plaque B. Par un chat
C. Par une tortue terrestre
012. L'examen avec la lampe de Wood montre D. Par un camarade de classe
une fluorescence jaune-vert des poils en faveur E. Par le sol
403
Dossier 12
Items 7, 9, 10, 12, 36
----�:.=__---
Mme X, femme de 37 ans, se présente aux urgences d'un hôpital public à 22 heures pour
des douleurs à la pommette gauche. Elle déclare être tombée dans les escaliers acciden
tellement la veille, après avoir trébuché. Elle est venue à l'hôpital car elle avait du temps
disponible pour elle, ses deux enfants étant partis en classe de neige, et son conjoint éga
lement quelques jours en séminaire professionnel.
À l'examen, le médecin constate plusieurs lésions traumatiques : un hématome rougeâtre
de la pommette gauche, une ecchymose violacée de la paupière inférieure gauche, deux
ecchymoses arrondies rougeâtres centimétriques sur la face latérale droite du cou, une
ecchymose verdâtre de 4 cm de diamètre sur le sein droit, trois ecchymoses violacées sur
le dos de la main droite, plusieurs ecchymoses jaunâtres mesurant entre 1 et 2 cm sur les
faces interne et externe des deux bras. Le reste de l'examen clinique est normal.
Il s'agit d'une femme qui a pour seul antécédent une interruption volontaire de grossesse
à l'âge de 18 ans, et deux grossesses menées à terme il y a 12 et 8 ans. Elle n'a pas de trai
tement habituel, mais ayant des réveils nocturnes depuis quelques semaines, sa meilleure
amie lui a donné quelques comprimés de zopiclone.
01. Le médecin évoque l'hypothèse de violences A. L'âge de la patiente

conjugales. Quel(s) élément(s) de l'énoncé B. L'absence de trouble cognitif
est(sont) en faveur de cette hypothèse ? C. La présence d'ecchymoses d'âges
A. La présence d'ecchymoses d'âges différents
différents D. L'absence de péril imminent à domicile
B. Une incompatibilité entre une chute E. La survenue de violences sexuelles
d'escaliers et les lésions constatées associées aux violences physiques
C. L'heure d'admission aux urgences
D. L'âge de la patiente
03. Mme X étant majeure, sans vulnérabilité
E. Les troubles du sommeil
physique ou psychique, et ne souhaitant
02. Mme X confirme avoir subi des violences pas déposer plainte, le médecin a décidé
physiques de la part de son conjoint la veille. de respecter sa demande et de ne pas faire
Elle déclare qu'il l'a prise par le cou, qu'elle de signalement judiciaire. Ouel(s) élément(s)
a essayé de se protéger en mettant sa main paraclinique(s) peut (peuvent) faire partie
devant son visage, mais a pris plusieurs coups de la prise en charge de cette patiente aux
de poing à l'hémiface gauche. Il y a eu au cours urgences?
de cet épisode un rapport sexuel forcé. Mme X A. Une prise de clichés photographiques
est venue ce soir car elle était seule à domicile, pour documenter les lésions traumatiques
mais n'envisage pas de déposer plainte, car elle corporelles
ne veut pas de séparation conjugale. B. Des radiographies du corps entier
Le médecin réfléchit à l'opportunité de prévenir à la recherche de fractures d'âges
le procureur de la République. différents
Quels critères de l'énoncé sont en faveur C. Un scanner cérébral
du respect du choix de la patiente de ne pas D. Un fond d'œil
déposer plainte? (une ou plusieurs réponses E. Un dosage sanguin de CPK à la recherche
exactes) de contusions musculaires
404
a4. Voici la photo du bras de la face externe A. Une anxiété généralisée

du bras gauche : B. Des cauchemars
C. Une bizarrerie de contact
D. Des hallucinations auditives
E. Des conduites d'évitement
a1. À l'interrogatoire, Mme X explique avoir

depuis plusieurs mois un sommeil perturbé,
avec des mauvais rêves où elle se voit
poursuivie par une ombre menaçante. Elle
se réveille tôt, peu reposée, mais n'arrive pas
à dormir dans la journée, toujours en éveil,
sursautant au moindre bruit. Elle se met plus
facilement en colère avec ses enfants. Dans
la journée, quand elle va faire les courses, elle
fait des détours pour éviter de passer devant
le travail et la salle de sport de son mari, afin
d'être sûre de ne pas le croiser. Finalement,
elle finit par s'endormir, épuisée, devant
la télévision le soir.
Mme X met tout cela sur le compte de tensions
dans son travail, et d'un deuil familial récent.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) Elle explique qu'en dehors de quelques
vraie(s)? épisodes de gifles et de rapports sexuels forcés,
A. Cette lésion peut correspondre elle n'a jamais été victime de violences de
à l'empreinte de la pulpe d'un doigt sur la part de son époux. Quand elle entend parler
le bras de violences conjugales, elle ne se sent pas
B. Cette lésion peut correspondre à un coup concernée.
direct porté avec un objet sur le bras Parmi les éléments de l'interrogatoire, quels
C. Cette lésion peut correspondre à un symptômes sont évocateurs d'un état de stress
frottement du bras contre un plan dur post-traumatique ? (une ou plusieurs réponses
D. Cette lésion est d'allure récente exactes)
E. Cette lésion est plus ancienne que celles A. Les troubles du sommeil
constatées à l'hémiface gauche B. Les conduites d'évitement
C. Le déni des violences
as. Le médecin propose de faire un certificat D. L'irritabilité
médical descriptif. E. L'hypervigilance
Quels éléments doivent être mentionnés ?
(une ou plusieurs réponses exactes) as. Après une information complète délivrée
A. La date alléguée du dernier épisode par le médecin, Mme X accepte de déposer
de violences subies par Mme X plainte. Le médecin appelle l'officier de police
B. Le récit objectif des violences subies par judiciaire de permanence au commissariat de
Mme X police qui se déplace à l'hôpital pour recueillir
C. La description de toutes les lésions la plainte de Mme X. Un examen gynécologique
traumatiques visibles ainsi que des prélèvements médico-légaux
D. Les antécédents gynécologiques sont demandés sur réquisition judiciaire.
de Mme X Ces prélèvements :
E. Les symptômes psychologiques résultant A. Sont analysés en urgence au laboratoire
des violences subies par Mme X hospitalier à la demande du médecin
examinateur
as. Les répercussions psychologiques résultant B. Ont pour but de mettre en évidence l'ADN
des violences doivent être recherchées et de l'auteur des violences
mentionnées sur le certificat médical descriptif. C. Doivent être faits en double
Quels symptômes sont à rechercher par le D. Sont placés sous scellés par l'officier
médecin à l'interrogatoire de Mme X pour de police judiciaire
évaluer ces répercussions et les prendre en E. Sont des éléments de la procédure
charge ? (une ou plusieurs réponses exactes) judiciaire
ECNi 2020
09. Dans la réquisition, l'officier de police E. Permet la transmission à la patiente

judiciaire vous demande de fixer l'ITT résultant en mains propres du certificat médical
des violences. Que signifie ce sigle ? descriptif à sa sortie de l'hôpital si elle ne
A. Incapacité temporaire totale souhaite pas déposer plainte
B. Incapacité totale de travail
C. Impossibilité temporaire de travail 012. Trois semaines après le passage aux
D. Incapacité de travailler totalement urgences de Mme X, son conjoint, dont elle
E. Impossibilité totale de travail s'est séparée, adresse un courrier à l'hôpital
pour se plaindre du certificat médical rédigé
Q10. À quoi va servir l'évaluation de l'ITT sur réquisition, qui lui a été transmis par son
(incapacité totale de travail) pour une victime avocat. Il explique que le médecin n'a pas
de violences ? (une ou plusieurs réponses mis le récit des violences au conditionnel et
exactes) qu'il s'estime accusé à tort. Dans ce contexte,
A. À qualifier l'infraction pénale dont elle quelle(s) responsabilité(s) médicale(s) peut
a été victime (peuvent) être engagée(s) ?
B. À déterminer la juridiction compétente A. La responsabilité disciplinaire
pour juger l'auteur des violences B. La responsabilité civile
C. À obtenir plus rapidement un C. La responsabilité pénale
hébergement social d'urgence si elle D. La responsabilité administrative
quitte le domicile E. La responsabilité sans faute
D. À déterminer la durée de l'arrêt de travail
prescrit suite à ses blessures 013. Onze semaines plus tard, Mme X revient à
E. À permettre au magistrat de connaître les l'hôpital car elle se sait enceinte des suites des
répercussions des violences subies sur violences sexuelles qu'elle avait rapportées lors
l'état de santé de l'admission. Elle souhaite bénéficier d'une
interruption volontaire de grossesse. Quelle(s)
Q11. Dans le cas de Mme X, le secret est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
professionnel : (une ou plusieurs réponses A. Le médecin est obligé d'informer les
exactes) services de police de cette grossesse
A. Est, sauf dérogation, une obligation B. Une interruption volontaire de grossesse
du professionnel de santé médicamenteuse peut être proposée
B. Permet la transmission des informations à Mme X
médicales la concernant à un policier par C. Deux consultations sont proposées avant
téléphone l'interruption volontaire de grossesse
C. Permet la transmission des informations D. L'accord du conjoint de Mme X est
médicales la concernant à son conjoint nécessaire pour le déclenchement de
D. Persiste en cas de réquisition judiciaire la procédure
pour toutes les informations médicales E. L'accord du procureur de la République
qui ne concernent pas les questions est nécessaire pour le déclenchement
de la réquisition de la procédure
406
Dossier 7
Question 1
Parmi les acrosyndromes suivants, et à ce stade de la description sémiologique, lequel

(ou lesquelles) est (sont) compatible(s) avec le tableau clinique rapporté par Mme X. ?
A. Acrocyanose
B. Phénomène de Raynaud
C. Érythermalgie
D. Engelures
E. Nécroses digitales
La patiente présente des troubles évoluant par épisodes de 10 minutes et cédant spon
tanément : il s'agit d'un acrosyndrome paroxystique regroupant l'érythémal gie et le
phénomène de Raynaud.
Classification des acrosyndromes

Acrosyndrome vasomoteur paroxystique • Phénomène de Raynaud, É rythémalgie
Acrosyndrome vasomoteur permanent • Acrocyanose
Acrosyndrome trophique • Engelure, Ischémie digitale, Nécrose digitale, Syndrome
de l'orteil pourpre
Question 2
Elle vous précise que ces épisodes sont clairement
déclenchés par le froid, et vous présente à la consultation
une photographie prise lors de l'un de ces épisodes
Avec cette nouvelle information, le (ou les)
diagnostic(s) possible(s) est (sont)
A. Phénomène de Raynaud secondaire
B. Maladie de Raynaud
C. Érythermalgie
D. Neuropathie des fibres fines
E. Acrocyanose
La photographie est typique d'un phénomène de Raynaud en phase blanche syncopale.

Les 3 phases du phénomène de Raynaud sont résumées dans le prochain tableau.
3 phases du phénomène de Raynaud

Phase blanche= syncopale • Pâleur et froideur des extrémités, avec doigts d'aspect blanc,
(Obligatoire) exsangue, limite très nette
• Accompagnés d'une hypoesthésie
Phase bleue= cyanique/asphyxique • Aspect cyanosé, bleuté ou violacé, indolore
• Accompagné de dysesthésie
Phase rouge= érythémateuse • Recoloration et réchauffement avec aspect rouge des doigts
• Souvent douloureuse
ECNi 2020
Une neuropathie des fibres fines se manifeste par des douleurs neuropathiques avec des
sensations de brûlure, des fourmillements et des décharges électriques au niveau des pieds et
des mains et peut s'accompagner de signes neurovégétatifs: sueur abondante, mains moites,
troubles digestifs, troubles vasomoteurs (œdèmes au niveau des mains et des pieds).
Pour aller plus loin avec l' ATBC
Acrocyanose
• Microangiopathie fonctionnelle, prévalence élevée, IMC bas
• Trouble vasomoteur permanent avec cyanose des extrémités (bleutée, violacée) s'effaçant à
la vitropression. Se majore en hiver, laisse place à une érythrose en été
• S'associe à un livedo de stase déclive et hyperhydrose des mains et des pieds
• Pas de douleur
• Caractère permanent(-' Raynaud), jamais de phase syncopale
• Très fréquent au cours de l'anorexie, sujet âgé dénutri
• Pas d'examen complémentaire
• Peu de complications : retard à la cicatrisation, engelures, fissures cutanées, mycoses
• Entité proche : sensation de froid des extrémités sans signe clinique visible (acrorhigose)
Ne confondez surtout pas l'acrocyanose qui est une pathologie non grave, avec les acrosyndromes,
ensemble de pathologies qui contient l'acrocyanose.
Érythermalgie & érythromélalgie

Les deux termes désignent la même chose, mais on réserve érythromélalgie aux syndromes
myéloproliférati fs
• Acrosyndrome paroxystique rare, déclenché par le chaud, vasodilatation des extrémités
• Diagnostic clinique (critères majeurs : évolution par crises, rougeur, douleurs très intenses ;
critères mineurs : déclenchement au chaud, crises calmées par le froid, augmentation de la
chaleur locale, sensibilité à l'aspirine)
• Formes primitives : familiales ou non (neuropathie des petites fibres) --+ début précoce,
bilatérales, symétriques intenses
• Formes secondaires: SMP, médicament vasodilatateur (inhibiteur calcique), ou lupus,
�yperthyroïdie
• E rythromélalgie : complication microthrombotique des SMP (Vaquez et thrombocytémie
essentielle). Activation des plaquettes par le thrombaxane quand elles sont en nombre trop
élevé, d'où sa bonne sensibilité à l'aspirine et à la diminution du nombre de plaquettes par
le traitement du SMP
Il faut absolument connaître ces acrosyndromes que sont les é rythermalgies car un dossier de
syndrome myéloprolifératif (SMP) est parfaitement envisageable, notamment une maladie de Vaquez.
Question 3
Vous portez le diagnostic de phénomène de Raynaud.

Quels éléments sont à rechercher à l'interrogatoire ? (une ou plusieurs réponses attendues)
A. Une phase cyanique
8. Une atteinte des orteils
C. Une atteinte des pouces
D. Une phase érythémateuse douloureuse
E. Une aggravation lors de la prise de paracétamol
408
Les caractéristiques du phénomène de Raynaud essentiel (= maladie de Raynaud) sont les

suivantes :
Maladie • Prédominance féminine (4/1), touche 10-15 % de la population
de Raynaud • Début avant 35-40 ans (généralement pendant l'adolescence)
• Antécédents familiaux identiques
• Atteinte des doigts, des orteils, du nez, des oreilles, épargne les pouces
• Succession des 3 phases sur une durée d'environ 20 minutes
• Atteinte bilatérale et symétrique, recrudescence hivernale
• Capillaroscopie normale, manœuvre d'Allen normale, AAN négatifs
• Recul> 2 ans sans apparition d'une autre cause.
Il faut également rechercher tous les éléments évocateurs d'un phénomène de Raynaud
secondaire :
Drapeaux rouges • Survenue chez l'homme, apparition tardive> 40 ans
évocateurs de • Caractère unilatéral, atteinte des pouces
phénomène de Raynaud • Absence de phase blanche syncopale
secondaire • Anomalie vasculaire : abolition d'un pouls, manœuvre d'Allen positive
• Méga-capillaires à la racine de l'ongle
• Troubles trophiques : ulcération distale, cicatrices rétractiles pulpaires...
• Déformation des doigts : doigts boudinés, sclérodactylie, télangiectasie
• Signes cliniques généraux orientant vers une connectivite ou une maladie
systémique
• Palpation thyroïdienne anormale
Il n'y a pas d'aggravation ou d'amélioration des symptômes lors de la prise de paracétamol.
Question 4
À l'examen physique de la patiente, vous notez:

- un blanchissement de la main après compression des artères ulnaires et radiales et manœuvres
de« pompage», puis l'obtention d'une recoloration de la main en 3 secondes suivant
le relâchement de l'artère cubitale; et en 4 secondes suivant le relâchement de l'artère radiale;
- l'absence de paresthésies des doigts à la percussion de la face antérieure du poignet ou lors
de la flexion forcée du poignet.
L'examen physique de la patiente est en faveur: (une ou plusieurs réponses exactes)
A. D'une manœuvre d'Allen normale
B. D'une thrombose de l'artère radiale
C. D'un signe de Tinel positif
D. D'une compression du nerf médian au canal carpien
E. D'un signe de Phalen positif
La manœuvre d'Allen consiste à comprimer les artères radiale et ulnaire au niveau du

poignet et à demander au patient de faire des mouvements de pompe avec sa main jusqu'à
ce que celle-ci se décolore. On relâche ensuite la pression sur l'artère ulnaire ou radiale en
vérifiant que la main se recolore dans les 10 secondes. Une manœuvre normale traduit la
perméabilité des artères ulnaires et radiales.
Il n'existe aucun de signe en faveur d'une thrombose de l'artère radiale (absence d'abolition
d'un pouls).
L'absence de paresthésie à la percussion de la face antérieure du poignet ou de la flexion
forcée du poignet n'est pas évocatrice d'un syndrome du canal carpien.
Le signe de Tinel positif se traduit par l'apparition de fourmillement dans le territoire du
nerf médian lors de la percussion du canal carpien à la face palmaire du poignet.
ECNi 2020
Le signe de Phalen consiste à placer les poignets et les dos des mains joints dos à dos créant
ainsi une hyperflexion du poignet. Il est positif si des symptômes à type de fourmillement
des doigts apparaissent dans les 2 minutes : cela traduit une compression du nerf médian au
poignet.
Question 5
Quel(s) élément(s) sémiologique(s) cherchez-vous en faveur d'un phénomène de Raynaud
secondaire ?
A. Syndrome sec buccal ou oculaire
B. Photosensibilité
C. Douleurs musculaires
D. Sclérodactylie
E. Télangiectasies
Le syndrome sec est évocateur d'un syndrome de Goujerot-Sjogren.

La photosensibilité est évocatrice d'un lupus ou d'une dermatomyosite.
Les douleurs musculaires sont évocatrices d'une dermatomyosite.
Les télangiectasies et la sclérodactylie sont évocatrices d'une sclérodermie systémique.
La liste des étiologies du phénomène de Raynaud secondaire est longue et est détaillée dans
le Collège de Dermatologie dans l'item 237 « Acrosyndromes » à la page 263.
Question 6
À l'interrogatoire de Mme X., elle vous explique que ces symptômes ont commencé vers l'âge
de 30 ans, et surviennent tous les hivers. Elle ne présente pas d'antécédent personnel notable,
mais sa sœur et sa mère présentent le même type de manifestations cliniques. Les pouces sont
épargnés. Elle ne décrit pas d'autres symptômes. À l'examen physique, vous ne trouvez pas de
trouble trophique, de sclérodactylie ou de télangiectasie, les pouls périphériques sont perçus aux
4 membres, et vous ne notez pas de souffle audible à l'auscultation des trajets artériels.
Quel(s) élément(s) clinique(s) est (sont) compatible(s) avec une maladie de Raynaud (phénomène
de Raynaud essentiel) ?
A. L'âge de début des symptômes
B. Les antécédents familiaux
C. La recrudescence hivernale
D. L'atteinte bilatérale
E. L'absence d'atteinte des pouces
Réponse dans le tableau de la question 3.
Question 7
Dans la situation clinique de Mme X., quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ?
A. Radiographie du rachis de face centrée sur C7
B. Radiographie thoracique de face
C. Échographie-doppler des artères des membres supérieurs
D. Recherche de cryoglobulinémie
E. Recherche d'anticorps antinucléaires
Les seuls examens complémentaires à réaliser de manière systématique devant la suspicion

d'un phénomène de Raynaud primaire sont la capillaroscopie et la recherche d'anti
corps antinucléaires.
410
Capillaroscopie d'un Raynaud secondaire

• Présence de zones avasculaires ou de capillaires dystrophiques
• Présence de mégacapillaires -+ oriente vers une sclérodermie
• Présence d'hémorragies en flammèche
Une notion importante sur un examen complémentaire mal connu des étudiants, donc discriminant
car potentiellement tombable.
Aspect en capillaroscopie
Aspect normal « Paysage sclérodermique »
Deux images pour illustrer le tableau précédent.
• Présents dans : sclérodermie, dermatomyosite, connectivite mixte

• Absents dans le lupus
Les trois étiologies à l'origine de mégacapillaires en capillaroscopie sont déjà présentées dans cet
ouvrage, mais il est bon de les rappeler ici.
Question 8
Les anticorps antinucléaires sont à 1/80. Vous retenez le diagnostic de phénomène de Raynaud
essentiel (maladie de Raynaud), et proposez une prise en charge symptomatique.
Cinq ans plus tard, Mme X. vous est ré-adressée par son médecin traitant pour une fièvre
évoluant depuis 4 semaines. Cette fièvre est irrégulière, oscillante avec une température à 37,9 °C
le matin mais plus élevée le soir, pouvant monter jusqu'à 39 °C, et associée à des sueurs. Mme X.
est fatiguée, elle a perdu 2 kg depuis le début de cette fièvre. Elle ne présente pas d'autre
symptôme.
Elle habite en milieu urbain, n'a jamais voyagé à l'étranger, et ne prend aucun traitement.
Le tableau clinique présenté actuellement par la patiente est compatible avec :
A. Un cancer solide
B. Une fièvre méditerranéenne familiale
C. Une maladie infectieuse
D. Un lymphome
E. Une maladie de Takayasu
ECNi 2020
La patiente présente une fièvre prolongée qui se définit par une température > à 38,3 °C
constatée à plusieurs reprises et évoluant depuis plus de 3 semaines. Il s'agit plus préci
sément d'une fièvre rémittente
Orientation diagnostique en fonction de l'aspect de la courbe thermique

Aspect de la courbe thermique Orientation diagnostique
Récurrente Accès répétés survenant de manière régulière, début et fin • Paludisme, leptospirose
brutaux, apyrexie entre les accès. • Lymphome
• Fièvre auto-inflammatoire
• Fièvre d'origine centrale
Rémittente Fièvre irrégulière, oscillante, avec température subnormale • Abcès profond
le matin et élevée le soir. • Endocardite
• Tuberculose
• Cancer
• Maladie auto-immune
Intermittente Fièvre avec pics et retour à la normale entre 2 pics. • Paludisme
• Infections canalaires
Hectique Fièvre désarticulée avec AEG, sudation très abondante, • Sepsis
frissons violents, provoquant un grand affaiblissement • Cancer
et une extrême maigreur. • Maladie de Still
En plateau Fièvre élevée stable. • Salmonelle
• Tuberculose
• Virose
Ondulante Accès fébriles à début et fin progressifs alternant avec des • Brucellose
phases d'apyrexie. • Endocardite
• Lymphome
Les principales étiologies citées dans le Collège de Médecine Interne sont par ordre de
prévalence
Étiologies des fièvres prolongées

Sans diagnostic 51 %
Inflammatoires 22 %
Infectieuses 15 %
Néoplasiques 7%
Diverses 4%
Toutes les évoquer serait bien trop fastidieux. Je vous renvoie au chapitre correspondant
dans le Collège de Médecine Interne. Il ne faillait cependant pas cocher la fièvre méditerra
néenne familiale car celle-ci apparaît quasiment toujours avant 20 ans.
412
Rappel : La fièvre méditerranéenne familiale = maladie périodique

• La plus fréquente des fièvres auto-inflammatoire héréditaires d'origine monogénique
• De transmission autosomique récessive
• Répartition géographique notamment sur le pourtour méditerranéen
• Début avant 20 ans dans la grande majorité des cas
• Fièvre intermittente de 36 heures en moyenne, de début et fin brutale
• Arthralgies, sérites aseptiques (pleurésie, péricardite, péritonite), splénomégalie
• Signes cutanés dans 30 % des cas : pseudo-é rysipèle, purpura
• Absence de signes clinico-biologiques entre les poussées, avec risque d'amylose AA
à long terme
• Diagnostic par analyse génétique : 2 mutations du gène MEFV (mutation de la marénostrine)
• Colchicine en première intention, Anti-IL1 en cas de forme réfractaire
Question 9
Dans la situation clinique de la patiente, quelle(s) anomalie(s) biologique(s) serai(en)t
évocatrice(s) d'un syndrome inflammatoire ?
A. Augmentation de l'albumine
8. Diminution de l'haptoglobine
C. Augmentation du fibrinogène
D. Diminution de la transferrine
E. Augmentation des alpha2 globulines
Dans un syndrome inflammatoire, les protéines de l'inflammation sanguine sont produites

sous l'effet des cytokines au niveau hépatique (effet de l'IL6 majoritairement).
L'albumine, la préalbumine (= transthyréine) et la traneferrine sont des protéines

« négatives » de l'inflammation car leur concentration sanguine diminue lors d'un état
inflammatoire.
Protéines de l'inflammation
Augmentation Diminution
• CRP, PCT, Protéine amyloïde sérique A • Albumine
• a 1-antichimiotrypsine, a 1-antitrypsine • Prélabumine
• Haptoglobine, Céruléoplasmine, Fibrinogène, C3, C4 • Transferrine
ECNi 2020
Question 10
À l'examen physique de la patiente en décubitus dorsal, vous percevez une masse de
l'hypochondre gauche s'abaissant à l'inspiration profonde.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) vous parai(ssen)t exacte(s) étant donné
ce nouvel élément clinique ?
A. Cette constatation clinique est fréquente chez une patiente jeune et mince
B. Cette constatation clinique rend moins probable une cause infectieuse
C. Cette constatation clinique rend moins probable une cause auto-immune
D. Cette constatation clinique doit faire évoquer une hémopathie
E. Cette constatation clinique peut être observée en cas d'hépatopathie
Devant cette masse en hypochondre gauche mobile avec la respiration, il faut bien sûr
évoquer une splénomé galie.
Les principales étiologies sont résumées dans le tableau suivant
Étiologies des splénomégalies (Collège de Médecine Interne)

Infectieuses • Bactériennes : Septicémie, endocardite, fièvre typhoïde, brucellose,
tuberculose, rickettsioses, sy hilis secondaire
k
• Virales : EBV, hépatites vira es, VIH, CMV
• Parasitaires : Paludisme, leishmaniose, bilharziose, kyste hydatique,
toxoplasmose, Larva migrons, distomatose
• Mycoses : candidoses hépatospléniques
Hémopathies • Malignes :Lymphomes, hémopathies lymphoïdes chroniques, leucémie
aiguës, syndromes myéloprolifératifs, LMMC
• Bégnines : Toutes les hémolyses chroniques
Hypertension portale • Origine intra-hépatique : Cirrhose
• Origine sus-hépatique : Thromboses des veines sus-hépatiques (Budd-Chiari)
• Origine sous-hépatique : Thrombose portale
Maladies systémiques • PR, sarcoïdose, LED, maladie de Still, fièvre méditerranéenne familiale
Maladie de surcharge • Maladie de Gaucher et de Niemann-Pick
Tumeurs de la rate • B�nines : Kystes épidermoïdes, hémangiome, lymphangiome.
• Ma ignes : Primitives (angiosarcome, fibrosarcome) et secondaires (M+)
La découverte de cette splénomégalie rend donc tout aussi probable les causes évoquées
précédemment.
! La rate n'est normalement pas palpable chez le sujet sain, même très mince. De même,
la vésicule biliaire n'est pas palpable de manière physiologique chez le sujet sain.
! Ni le myélome, ni les syndromes myélodysplasiques (en dehors de la leucémie myélo

monocytaire chronique-LMMC) ne donnent de splénomégalie !
414
Physiopathologie de la splénomégalie
Stimulation d'une fonction splénique Hypertension portale Infiltration
• Stimulation du système • Maladies de surcharge
réticuloendothélial (pulpe rouge) : (dé ôts)
�
hémolyse chronique • lnfi !ration cellulaire
• Stimulation immunitaire : infections (hémopathies)
et maladies dysimmunitaires
• Hématopoïèse extramédullaire :
splénomégalie myéloïde
Un tableau qui permet de garder en tête des étiologies moins connues de splénomégalie (maladies
de surcharge, par exemple), et de retenir que la myélofibrose primitive (ou splénomégalie myéloïde)
donne une grosse rate car la moelle n'est plus capable d'assurer l'hématopoïèse, c'est donc la rate
qui prend le relais.
Question 11
À l'auscultation cardiaque de Mme X., vous percevez un souffle systolique à 2/6. Ce souffle
cardiaque n'était jusqu'à présent pas connu. Il n'y a pas de souffle diastolique associé, les bruits
du cœur sont réguliers, il n'existe pas de signe d'insuffisance cardiaque associé. Vous suspectez
une endocardite infectieuse.
Quel(s) élément(s) cherchez-vous pour étayer votre suspicion diagnostique ?
A. Purpura des membres inférieurs
B. Nodosités violacées de la pulpe des doigts
C. Protéinurie à la bandelette urinaire
D. Paresthésies distales des membres inférieurs
E. Œil rouge et douloureux
Il faut rechercher les signes extra-cardiaques évocateurs d'endocardite infectieuse se regrou

pant en 2 catégories présentées dans le tableau suivant
Manifestations extra-cardiaques de l'endocardite infectieuse

Manifestations emboliques Manifestations immunologiques
• Cerveau (25 %) • Purpura vasculaire des membres et conjonctivale
• Rate, Rein, Foie • Faux panaris d'Osler : nodosités douloureuses, fugaces, siégeant
• Membre 9 la pulpe des doigts ou des orteils
• Coronaire • Erythème palmo-plantaire de Janeway : macula-papules purpuriques
• Peau indolores
• Ostéo-articulaire • Taches de Roth au fond d'oeil : hémorragies avec exsudat blanchâtre
• Anévrisme mycotique • Glomérulonéphrite : protéinurie, insuffisance rénale aiguë, hématurie
• Consommation du complément
• Cryoglobulinémie
• Facteur rhumatoïde
• Sérologie syphilitique dissociée (TPHA-/VDRL+)
Les paresthésies distales des membres inférieures sont évocatrices d'une vascularite qui est
une éventualité rare dans l'endocardite, non citée dans le Pilly 2020 ni dans le Collège de
Cardiologie. Je la compte donc comme fausse.
Les taches de Roth sont indolores et ne donnent pas un tableau d' œil rouge douloureux.
ECNi 2020
Tache de Roth
• Tache de Roth (flèche bleue) : témoigne d'une occlusion artériolaire, avec nodule cotonneux
�ntouré d'une hémorragie
• Etiologies : quasi-pathognomonique de l'endocardite infectieuse, mais peut aussi se voir
dans les leucémies, anémies sévères, rétinopathie au VIH
• Hémorragies rétiniennes (flèches jaunes)
Tous les étudiants connaissent les taches de Roth, mais de nombreux les confondent avec le purpura
conjonctival (les taches de Roth se voient au fond d'œil !). Si vous avez fait l'ophtalmologie, la
physiopathologie des taches de Roth est très pertinente : c'est une occlusion artériolaire, donc à
l'origine d'un nodule cotonneux (et non d'un exsudat sec, qui est plus un problème de perméabilité
capillaire).
Question 12
Elle ne présente pas de lésion cutanée sur l'ensemble du tégument, ni de lésion muqueuse,
ni,;; d'arthrite clinique. Elle vous présente des examens biologiques réalisés en ville:
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C.lo.1- .1,U -.1/1 1 2,20 - 2,!S 1
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Alph• 2 • 16,2 \ •oit • ll,66g/l
,
,.10
-
8't• 1 • 7,4 1 eoit • ,, 33 9/l
Mt• 2 • 8, S 1 aoit • 6 ,. 12 9/l
C.... 11,, 1 aoit 12, 679/l U,M
À ce stade de la prise en charge, quel(s) examen(s) vous parai(ssen)t justifié(s) ?

A. Dosage de l'enzyme de conversion de !'angiotensine
B. TEP-scanner
C. Hémocultures
D. Anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP)
E. Échographie cardiaque trans-thoracique
La patiente présente une anémie normocytaire hyp ochrome, une hyp erp laquetose,
une élévation de la CRP, une baisse de l'albumine et une élévation des protéines sérique
en alp ha et bêta, le tout évocateur d'un syndrome inflammatoire.
Devant la suspicion d'endocardite infectieuse, il faut demander sans délai une échograp hie
trans-thoracique afin de rechercher les signes échographiques en faveur de l'endocardite
(végétations, abcès et complications) ainsi que des hémocultures (3 prélèvements/24 heures
espacés d'une heure pour culture aéra-anaérobie prolongée > 3 semaines).
Le dosage de l'enzyme de conversion de ['angiotensine sert à étayer le diagnostic de sarcoïdose.
Le TEP-Scanner est un examen coûteux non indiqué à ce stade.
Les anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP) sont spécifiques à la polyarthrite
rhumatoïde.
Question 13
Trois hémocultures avec cultures aéro-anaérobies restent stériles, l'échographie cardiaque trans
thoracique de bonne qualité est normale, ne montrant pas d'image de végétation ou d'anomalie
valvulaire significative.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) vous parai(ssen)t exacte(s) ?
A. La réalisation d'une échographie cardiaque trans-œsophagienne est justifiée
B. La réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien est justifiée
C. La réalisation de sérologies virales (VIH et EBV) est justifiée
D. Un test thérapeutique aux corticoïdes est justifié
E. Un test thérapeutique aux antibiotiques est justifié
Nous sommes face à une fièvre prolongée dont nous n'avons pas de réelle orientation
diagnostique pour le moment. Il faut réaliser le bilan d'extension d'une fièvre prolongée
comprenant entre autres le TDM-TAP et les sérologies virales. Je vous laisse consulter le
Collège de Médecine interne concernant le bilan exhaustif de la fièvre prolongée d'origine
indéterminée.
417
ECNi 2020
Selon la dernière recommandation de l'European Society of Cardiology (ESC) de 2015 sur

l'endocardite infectieuse, en cas de probabilité clinique faible (ce qui est le cas dans ce
dossier car la patiente présente uniquement un critère mineur qui est la fièvre), une ETO
n'est pas nécessaire en cas d'ETT négative. Question très difficile ...
MSiihiiiH'yM·iei,jii ■
Prothetic valve Non Positive Negative

intracardiaque diagonsis TTE TTE
dévisse TTE
1
Major criteria
� 1. Blood cultures positive for 1E
o. Typical microorganisms consistent with IE lrom 2 separote
blood cultures :
• Viridans slreplococci, Streplacoccus gal/o/yticus (Streptococcus
bovis), HACEK group, Staphy/ococcus aureus; or
• Community-acquired enterococci, in the absence of a primary
If initial TOE is négative but ail suspicion fier IE locus; or
romains, répit TTE and/or TOE huitain 4-7 days b. Microorganisms consistent with IE from persistently positive
blood cultures:
IE: invective endocardites; TOE: transoephageal echocardiography; • "' 2 positive blood cultures of blood samples drawn > 12 h
TTE = transthoracic echocardoigraphy. apart; or
TOE is not mandatory in isolated right-sided native valve IE with good • Ali of 3 or a majority of a,4 separate cultures of blood (with
quality TTE examination and unequivocal échocardiographie findings. lirst and last samples drawn "' 1 h aport) ; or
c.Single positive blood culture for Coxie//a burnelii or phase 1
lgG antibody titre > 1 :800
Definite IE
2. lmaging positive for IE
Pathological criteria a. Echocordiogram positive for IE:
• Microorganisms demonstrated by culture or on • Vegetation
histological examinotion of o vegetation, a vegetation • Abscess, pseudoaneurysm, intracordiac listula
thot hos embolized, or an intracordiac obscess • Valvular perforation or aneurysm
specimen; or • New partial dehiscence of prosthetic valve
• Pothological lesions; vegetation or intracordioc obscess b.Abnormal activity around the site of prosthetic valve
by histologicol examination showing active endocorditis implantation detected by 18F-FDG PET/CT (only il the prosthesis
was implanted for >3 months) or radiolabelled leukocytes
Clinical criteria SPECT/CT.
• 2 major criteria; or c . Delinite paravalvular lesions by cardiac CT.
• 1 major criterion and 3 minor criterio; or
• 5 minor criteria Minar criteria
1. Predisposition such as predisposing heart condition, or
..
li r
2. Fever delined as lem erature >38 °C.
3. Vascu or p enomena (inc u ing t ose etected only by
imaging) : major orterial emboli, septic pulmonary infarcis,
infectious (mycotic) aneurysm, intracranial haemorrhage,
• Firm alternate diagnosis; or conjunctival haemorrhages, and Janeway's lesions.
• Resolution of symptoms suggesting IE with antibiotic 4. lmmunological phenomena: glomerulonephritis, Osler's
therapy for s 4 days; or nodes, Roth's spots, and rheumatoid factor.
• No pathological evidence of IE at surgery or autopsy, 5.Microbiological evidence: positive blood culture but does not
. . . .
meet a major criterion as noted above or serological evidence
of active infection with organism consistent with IE.
Aucune indication d'un test thérapeutique aux corticoïdes ou aux antibiotiques pour le
moment sans avoir réalisé l'ensemble du bilan.
418
! Selon la dernière reco de l'ESC, l'apparition d'un nouveau souffee ne fait plus partie
des critères majeurs de Duke !
Question 14
La sérologie VIH est négative, et la sérologie EBV est en faveur d'une immunité ancienne. Un
scanner thoraco-abdomino-pelvien montre des adénopathies médiastinales supra-centimétriques
et une splénomégalie.
Parmi les examens suivants, lequel vous paraît le plus pertinent pour avancer dans l'enquête
diagnostique chez la patiente ? (une seule réponse attendue)
A. Recherche d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
B. lmmunophénotypage lymphocytaire
C. Dosage des LDH plasmatiques
D. Biopsie splénique
E. Biopsie ganglionnaire médiastinale
Devant les adénopathies médiastinales et la splénomégalie, l'étiologie à évoquer dorénavant

est un lymphome. Il s'agit d'un diagnostic histologi que d'où la nécessité de réaliser une
biopsie ganglionnaire médiastinale.
Les ANCA ne sont pas utiles car le tableau ne nous oriente pas vers une vascularite.
L'immunophénotypage lymphocytaire est indiqué dans le bilan diagnostic de la leucémie
lymphoïde chronique et est à demander devant une hyperlymphocytose.
Le dosage des LDH n'est en rien spécifique aux hémopathies malignes (hémolyse, cancers ...).
La biopsie splénique est à risque hémorragique très important et n'est quasiment jamais
réalisée.
Question 15
Un diagnostic de lymphome B diffus à grandes cellules est porté sur une biopsie ganglionnaire
réalisée par médiastinoscopie.
Une chambre implantable est posée et un traitement par immuno-chimiothérapie par R-CHOP
(rituximab - cyclophosphamide, hydroxydoxorubicine, vincristine et prednisone) est débuté.
Alors que les 2 premiers cycles de traitement se sont déroulés sans complication, la patiente
présente à J10 du 3e cycle de traitement une fièvre à 39 °C avec frissons. Vous la voyez
en consultation d'urgence. La pression artérielle est à 130/70 mmHg, la fréquence cardiaque
à 95/minute. La patiente ne présente pas de trouble neurologique, l'examen cutané, en particulier
en regard de la chambre implantable est normal, il n'existe pas de signe fonctionnel ou physique
respiratoire, digestif ou urinaire évident. Votre examen physique est normal.
Un hémogramme réalisé en ville le matin même montre les résultats suivants : globules
blancs 1,8 G/L, hémoglobine 104 g/L, volume globulaire moyen 85 fL, plaquettes 97 G/L,
formule leucocytaire : polynucléaires neutrophiles 0,4 G/L polynucléaires éosinophiles 0,1 G/L,
polynucléaires basophiles 0, 1 G/L, lymphocytes 0,9 G/L, monocytes 0,3 G/L.
Quel(s) examen(s) réalisez-vous avant de débuter une antibiothérapie chez votre patiente ?
A. Antigénémie aspergillaire
B. Frottis sanguin à la recherche de corps de Jolly
C. Hémocultures en périphérie et sur le cathéter veineux central
La patiente présente un tableau de neutropénie fébrile post-chimiothérapie et est stable

cliniquement. Il n'existe pas de point d'appel infectieux.
419
ECNi 2020
Il faut réaliser le bilan infectieux de la neutropénie fébrile comprenant

Bilan infectieux • NFS, CRP, Bilan hépatique, Bilan rénal, TP, TCA, Fibrinogène
d'une neutropénie • 2 paires d'hémocultures (+ prélèvement simultané des abords veineux)
fébrile •BU+ ECBU
•RP
• +/- Coproculture, Recherche de Cfostridium difficile et Prélèvement de gorge
Cependant, on nous demande ici le (les) examen (s) à réaliser « avant de débuter l'anti
biothérapie ». Seules les hémocultures nécessitent d'être réalisées avant !'antibiothérapie
pour ne pas risquer de négativer les prélèvements. La radiographie thoracique pourra être
réalisée une fois !'antibiothérapie commencée. Formulation ambiguë je vous l'accorde,
mais il s'agissait de la réponse attendue pour rapporter le plus de points dans ce dossier.
! En cas de neutropénie fébrile, l'ECBU est systémati que même en l'absence de

leucocyturie, car l'absence de globules blancs peut entraîner une BU faussement négative
pour les leucocytes même en présence d'une infection.
Question 16
Des hémocultures sont réalisées en périphérie et sur la voie veineuse centrale. Vous décidez
de débuter sans attendre une antibiothérapie, et expliquez votre attitude à votre patiente et
son compagnon, qui semblent bien comprendre la situation. Elle n'a pas reçu d'antibiothérapie
récente et ne se connaît pas d'allergie.
Lequel (ou lesquels) des éléments de prise en charge proposés ci-dessous est (sont)
recommandé(s) dans l'immédiat dans la situation clinique de Mme X ?
A. Prise en charge à domicile
B. Ablation de la chambre implantable
C. Réévaluation à 48-72 heures de !'antibiothérapie
D. Antibiothérapie orale par amoxicilline/acide clavulanique + ciprofloxacine
E. Antibiothérapie intra-veineuse associant bêtalactamine, aminoside et glycopeptide
Devant une neutropénie fébrile, on dispose de 2 solutions selon la présentation clinique et

les facteurs de risques
Prise en charge de la neutropénie fébrile
Retour à domicile avec surveillance étroite Hospitalisation et isolement protecteur
à 48 heures
• Neutropénie non profonde (PNN > 100/mm3 ) • En l'absence de tous ces critères
• ET De durée prévisible < 7 ;ours • Ou si persistance de la fièvre à 48 h malgré
• ET Sons signe de gravité le traitement ambulatoire
• ET Sons ATCD à risque
• ET Sons intolérance digestive
• Augmentin + Ciprofloxacine 5J • Bêtalactamine à visée anti-pyocyanique
+/- Glycopeptide +/-Aminoside
Il existe également le score MASCC (composantes non à savoir) qui regroupe une partie de ces critères :
si le score est> 21, le patient est à bas risque et la prise en charge ambulatoire est possible.
Aucune indication de retirer la chambre implantable en l'absence d'infection suspectée ou

documentée.
420
Ici la patiente présente toutes les conditions permettant une prise en charge à domicile.
Réponse surprenante sachant que la très grande majorité des DP que vous rencontrerez sur la
neutropénie fébrile se termineront en hospitalisation. Il faut parfois savoir prendre des risques !
Question 17
Une prise en charge en charge ambulatoire est proposée. Un traitement

par amoxicilline/acide clavulanique + ciprofloxacine est débutée en urgence.
La fièvre disparaît en 24 heures Les prélèvements réalisés avant le début
du traitement restent stériles, et le traitement est poursuivi pendant 7 jours.
Trois semaines plus tard, la patiente vous consulte à nouveau en raison
de l'apparition d'une fièvre à 39,5 °C associée à l'éruption cutanée suivante:
Lequel (ou lesquels) des éléments ci-dessous pourrai(en)t être présent(s)
chez votre patiente en cas de syndrome de réaction médicamenteuse
avec éosinophilie et signes systémiques (DRESS) ?
(une ou plusieurs réponses attendues)
A. Une hyperéosinophilie> 1 500/mm3
B. Une élévation des transaminases avec baisse du TP
C. Une insuffisance rénale aiguë
D. Des adénopathies diffuses
E. Un décollement cutané étendu
Le Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) présente les carac
téristiques suivantes :
DRESS
Délai et évolution • Délai d'apparition long : 2 à 8 semaines après le début du traitement,
• Régression lente, l'éruption pouvant durer plusieurs semaines,
• Plusieurs poussées cutanées et/ou viscérales peuvent survenir, en lien avec
des réactivations virales.
Causes, Terrain • Réactivation de virus du groupe herpès (HHV6 ++, mais aussi HHV7, EBV, CMV),
• Risque accru chez les sujets d'origine africaine, les patients VIH +, asiatiques
et présentant une mutation HLA 858.
Caractéristiques • Én on ave et étendue, parfois érythrodermique, infiltrée,
t
cliniques • Œ d ème ru visage, prurit sévère, ADP diffuses, fièvre élevée.
Atteintes viscérales • Hépatite, pneumopathie et néphropathie interstitielle, myocardite, SAM...
Biolog ie • Hyperéasinophilie : souvent> 1500 /mm3 , mais parfois retardée,
• Lymphocytose avec syndrome mononucléasique,
• NFS, Bilan hépatique et Bilan rénal indispensables.
REMARQUE
Le décollement cutané étendu (signe de Nikolsky) se retrouve en dermatologie dans 3 pathologies :

• la nécrolyse épidermi9ue toxique (syndrome de Lyell/Stevens-Johnson) ;
• l'épidermolyse staphylococcique aiguë;
• et dans le pemphigus vulgaire.
! Ne pas confondre ! Une mutation 1-Il.A B58 entraîne un risque majoré de DRESS, tandis
qu'une mutation 1-Il.A B57 entraîne un risque majoré de syndrome d'hypersensibilité à
l'abacavir (inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse dans le traitement du VIH).
421
Dossier 8
Question 1
Quel examen complémentaire faut-il réaliser en premier à ce stade ?

A. Radiographie thoracique de face
B. Échocardiographie
C. Scanner thoracique
D. Électrocardiogramme
E. Gaz du sang artériel
L'examen complémentaire à réaliser en première intention en cas de douleur thoracique est

bien sûr l'ECG dans le but d'éliminer un syndrome coronarien aigu devant cette douleur
thoracique irradiant à la base du cou et à la mâchoire.
Clinique des douleurs thoraciques

Douleurs rythmées par la respiration Douleurs non influencées par la respiration
• Douleurs post-traumatiques • Angor
• Pneumonies infectieuses • Douleurs secondaires à la prise de cocaïne
• É f)anchement pleural (SCA, PTx)
• Infarctus pulmonaire • Zona thoracique
• Trachéobronchite aiguë • Affections digestives
• Atteintes musculosquelettiques, nerveuses • Douleurs psychogènes
• Péricardite {majorée par l'inspiration profonde)
Une question (relativement peu discriminante, car très simple) pourrait porter sur le caractère rythmé
par la respiration des douleurs thoraciques.
Astuce prati q ue !
Réflexe ECN : Douleur thoracique -+ ECG
Question 2
Dans l'hypothèse d'un infarctus du myocarde, quelle complication vitale précoce devez-vous
garder en tête prioritairement lors de votre prise en charge initiale ?
A. Choc cardiogénique
B. Rupture septale
C. Péricardite
D. Fibrillation ventriculaire
E. Thrombose intraventriculaire
La complication vitale précoce de l'infarctus du myocarde est la fibrillation ventriculaire

qui représente la première cause de décès à la phase initiale par mort subite. C'est pour
cela qu'en cas de douleur thoracique survenant chez un coronarien, il faut lui conseiller
422
d'appeler le 15 pour entreprendre un transport médicalisé vers l'USIC le plus

proche et non pas lui dire de venir par ses propres moyens. Une FV survenant au volant
de sa voiture est plus fatale que si elle survient dans un SMUR équipé d'un défibrillateur !
Certains ont peut-être été tentés de cocher le choc cardiogénique, cependant il est précisé
dans le Collège de Cardiologie que celui-ci est « rarement inaugural et survient générale
ment après 24-48 heures».
Les autres propositions sont facilement éliminables :
• La rupture septale avec CIV sur nécrose myocardique est une complication rare (1-2 %)
mais possible de l'infarctus antérieur survenant généralement après 24-48 h et se tradui
sant par un tableau de choc cardiogénique avec souille holosystolique en rayon de roue :
le traitement consiste en la revascularisation de la coronaire en cause et à la réparation
chirurgicale de la paroi septale.
• La péricardite peut survenir de manière précoce (souvent asymptomatique) mais égale
ment de manière tardive, 3 semaines après l'IDM : c'est le syndrome de Dressler, volontiers
associé à un épanchement pleural gauche, des arthralgies, et un syndrome inflammatoire
important avec fièvre élevée.
• La thrombose intraventriculaire complique généralement les anévrismes ventriculaires,
suspectés devant la persistance d'un sus-décalage ST pendant plus de 3 semaines, et
confirmés par l'ETT retrouvant une dilatation segmentaire d'un ventricule cardiaque. La
thrombose peut se compliquer d'embolies systémiques (AVC, OACR, ischémie aiguë
de membre ) ou de choc cardiogénique (obstruction à l'éjection du VG) et impose une
anticoagulation curative.
Question 3
L'interrogatoire révèle que la douleur est chronique, évoluant crescendo depuis 3 mois.
L'électrocardiogramme effectué immédiatement ne montre pas d'argument en faveur
d'un syndrome coronaire aigu.
À l'examen physique, vous retrouvez une dyspnée au moindre effort avec apparition d'œdèmes
des membres inférieurs bilatéraux, une prise de 6 kg en 10 jours ainsi qu'une turgescence
jugulaire avec reflux hépato-jugulaire. Les constantes vitales sont les suivantes: TA 95/65 mmHg,
fréquence cardiaque 112 battements/min, SP02 98 % en air ambiant, température 36,6 °C.
Quels sont les deux diagnostics compatibles avec ce tableau clinique les plus probables ?
A. Œdème aigu du poumon
B. Tamponnade péricardique
C. Infarctus du myocarde
D. Embolies pulmonaires à répétition
E. Dissection aortique
La patiente présente donc une douleur thoracique chronique évoluant depuis 3 mois
associée à une dyspnée et un tableau d'insuffisance cardiaque droite. Les 2 étiolo
gies expliquant le mieux ce tableau sont la tamponnade péricardique et les embolies
pulmonaires à répétition responsable d'une hypertension pulmonaire de groupe 4.
Un OAP traduit une insuffisance cardiaque gauche et non droite.
L'infarctus du myocarde est peu probable devant un ECG normal.
La description de la douleur et le mode chronique ne sont pas en faveur d'une dissection
aortique. De plus l'absence de terrain évocateur (HTA, Marfan, ATCD familiaux) rend peu
probable le diagnostic.
423
ECNi 2020
Question 4
En reprenant votre examen physique, l'interne vous signale observer un pouls paradoxal.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) correspond(ent) à la description d'un pouls
paradoxal?
A. Pouls atténué un battement cardiaque sur deux
B. Dépression expiratoire du pouls
C. Dépression inspiratoire du pouls
D. Perception du pouls après le second bruit cardiaque
E. Pouls augmenté assis penché en avant
Le pouls paradoxal se définit par la baisse transitoire de la pression artérielle systoli que
de 10 à 20 mmH g (selon les sources) lors de l'inspiration. Les autres propositions ne
sont que des distracteurs.
Pouls paradoxal et signe de Kussmaul

• Pouls paradoxal: diminution> 20 mmHg de la PAs conduisant à une augmentation de
l'amplitude du pouls. Traduit l'importance de la dépression intrathoracique à l'inspiration
9vec diminution de la précharge du ventricule gauche et donc de la fraction d'éjection.
• Etiologies : tamponnade (péricardite constrictive ++), crise d'asthme; mais aussi
hypovolémie, surcharge aiguë du VD (IM massive, EP, infarctus droit)
• Anecdote : ne se voit pas si hypertrophie pariétale (protège le VG), ou si surcharge diastolique
comme dans l'IC congestive, l'insuffisance aortique ou la communication interatriale
• Signe de Kussmaul : augmentation de la pression veineuse jugulaire à l'inspiration, dans
la péricardite constrictive. Même principe
De la séméiologie, toujours de la séméiologie.
Question 5
La dépression inspiratoire du pouls vous confirme

le pouls paradoxal.
Dans ce contexte, vous demandez une radiographie
thoracique de face et une échocardiographie.
Quelle(s) anomalie(s) identifiez-vous sur ce cliché
réalisé au lit?
A. Épanchement pleural droit
B. Cardiomégalie
C. Aspect de double contour aortique
D. Saillie de l'arc inférieur gauche de la silhouette
cardiaque
E. Saillie de l'arc inférieur droit de la silhouette
cardiaque
On constate une cardiomé galie (rapport médastino-thoracique > 0,5) en carafe évoca
trice d'un épanchement péricardique.
Il n'existe pas à proprement parler de saillie des arcs inférieurs gauche (ventricule gauche) et
droit (oreillette droite et veine cave inférieure) car l'augmentation de taille de la silhouette
cardiaque est liée à un épanchement péricardique et ces éléments sont très certainement
comprimés dans cet épanchement. Cela dépendra de la rigueur du correcteur, et comme
toujours, on ne peut proposer une réponse certaine ...
424
Il n'existe pas d'épanchement pleural droit (pas de ligne de Damoiseau, le cul-de-sac pleural
étant relativement libre, avec seulement quelques opacités floconneuses) ni d'aspect en
double contour aortique qui se voit dans une dissection aortique.
Voici une figure récapitulant les 5 arcs médiastinaux sur une radiographie pulmonaire
Arc supérieur droit Arc supérieur gauche

Tronc veineux brachio-céphalique Artère subclavière
Veine cave supérieure Crosse aortique
Arc moyen gauche

Tronc de l'artère pulmonaire
Arc inférieur droit Auricule gauche
Oreillette droite
Veine cave inférieure
Arc inférieur gauche
Ventricule gauche
! Ces arcs médiastinaux sont tous antérieurs, à l'exception de l'arc supérieur gauche qui
est en position postérieure dans le médiastin.
Question 6
À l'échocardiographie, il existe un épanchement péricardique circonférentiel de grande abondance

avec un retentissement hémodynamique et un aspect festonné de la séreuse. Vous retenez
le diagnostic de tamponnade péricardique.
Ouel(s) élément(s) est (sont) impliqué(s) dans la physiopathologie de la tamponnade ?
A. Baisse du volume d'éjection systoliciue du ventricule gauche
B. Compression du ventricule droit
C. Bradycardie compensatrice
D. Élévation des pressions intrapéricardiques
E. Effet shunt
Physiopathologie de la tamponnade
Accumulation de liquide intra-péricardique En inspiration, il y a diminution de la pression intra
t thoracique et intra-péricardique d'où augmentation
du retour veineux et du volume du VD
Élévation des pressions intra-péricardiques
t t
Compression Déplacement du septum interventriculaire
t de droite à gauche
t
Élévation des pressions intra-cavitaires
t Diminution du volume d'éjection du VG
__. Diminution du débit cardiaque
Retentissement d'amont (d'abord les cavités droites)
__. Signes d'insuffisance cardiaque droite Adaptation : FC t et vasoconstriction
périphérique puis
__. Adiastolie Aggravation de la défaillance droite par
défaillance G (Transmission de la pression
pulmonaire)
Poursuite de l'augmentation de la pression t

__. Choc cardiogénique
+
entraîne une atteinte secondaire du cœur G
t
Diminution du remplissage du VG __. Arrêt cardio respiratoire
425
ECNi 2020
Question 7
Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thérapeutique(s) à appliquer en urgence devant cette
tamponnade ?
A. Drainage du péricarde
B. Perfusion de dérivés nitrés en intraveineux
C. Perfusion de catécholamines (dobutamine ou noradrénaline)
D. Déplétion volémique
E. Anticoagulation parentérale
Le traitement d'une tamponnade consiste en

• un transport en position demi-assise ;
• un drainage péricardi que si état critique ou en attente du drainage péricardique
chirurgical par sternotomie ;
• un remplissage vasculaire par cristalloïdes ;
• + /- dobutamine si instabilité hémodynamique persistante malgré remplissage vasculaire.
! L'allongement en position couchée, les diuréti ques et les anticoagulants sont

contre-indiqués.
La ponction péricardique est strictement contre-indiquée en cas de dissection

aorti que car le saignement aortique, initialement maintenu dans le péricarde, risque
d'être décloisonné et d'entraîner le décès du patient par choc hémorragique.
Question 8
Vous transférez la patiente pour drainage en urgence au bloc de chirurgie cardiaque ; 1 000 ml
de liquide sanglant ont été ponctionnés. L'anatomopathologiste identifie la présence de cellules
tumorales de nature adénocarcinomateuse. Elle est ensuite admise en réanimation.
Quelle tumeur primitive sous-jacente pouvez-vous retrouver avec une probabilité significative ?
(une ou plusieurs réponse(s) correcte(s))
A. Cancer du sein
B. Mélanome
C. Cancer du poumon
D. Cancer du cavum
E. Cancer du col utérin
Dans la péricardite néoplasique l'épanchement péricardique hémorragique est fréquent, de

même que la survenue d'une tamponnade.
Les tumeurs primitives du péricarde (mésothéliome péricardique primitif) sont moins
fréquentes que les métastases (40 x).
Les cellules tumorales étant de nature adénocarcinomateuse, la tumeur la plus probable
est un cancer du poumon devant cette patiente tabagique chronique et rapportant une
dyspnée depuis plusieurs semaines. Un cancer du sein est également possible (adénocar
cinome canalaire infiltrant) chez cette patiente de 55 ans, sachant qu'il s'agit de la tumeur la
plus fréquente chez la femme. Impossible de savoir si le rédacteur attendait une ou plusieurs
réponses ...
426
Les tumeurs secondaires les plus fréquentes sont les suivantes

• cancer bronchique ;
• cancer du sein ;
• mélanomes ;
• leucémies ;
• lymphomes ;
• sarcome de Kaposi (sida).
Quelques différences entre adéonocarcinome et carcinome épidermoïde pulmonaire

Adénocarcinome bronchopulmonaire Carcinome épidermoïde
bronchopulmonaire
• Le plus fréquent • Moins fréquent de nos jours
• Métastases cérébrales révélatrices ++ (cigarettes récentes qui pénètrent
• Parfois femmes jeunes non tabagiques (mutation f?lus profondément le parenchyme)
EGFR ++, pas besoin du tabac pour faire un • A partir d'une grosse bronche
cancer, car mutation !) - bourgeon endoluminal,
• Peut compliquer une FPI ou une tuberculose séquellaire avec atélectasie segmentaire et
• Masse périphérique à contours spiculés pneumopathie obstructive d'amont
• Peu de nécrose/cavitation • Abcédation et nécrose fréquentes
t-----------------------t • Révélation par des métastases
Remarque: forme particulière - l'adénocarcinome osseuses possible
lépidique {ancien carcinome bronchioloalvéolaire) : • Pas de thérapie ciblée
- fréquence en augmentation ++
- respecte /'architecture parenchymateuse
- bronchorrhée ++ car mucinosécrétant
- syndrome de comblement alvéolaire, verre dépoli
- diagnostic possible au LBA
On reprend ici les points de séméiologie et de radiologie qui opposent l'adénocarcinome et le

cancer épidermoïde. Ce sont des points de séméiologie très simples à transformer en QCM, et
pourtant mal connus des étudiants. Retenez bien la localisation préférentielle des tumeurs (proximale
pour le carcinome épidermoïde, distale pour l'adénocarcinome).
Remarque : en cas de femme jeune non fumeuse (surtout si asiatique), rechercher les mutations ++ (le
tabac est responsable d'un cancer sans besoin de mutation par lui-même ! Si le/la patient(e) est non
fumeur(se), il y a de grandes chances qu'il y ait une mutation à l'origine du cancer, et donc qu'on
puisse agir sur cette mutation avec une thérapie ciblée).
427
ECNi 2020
Question 9
Un scanner thoracique identifie en sus de la péricardite néoplasique notamment :

- une masse tumorale hilaire gauche s'étendant au segment apico-dorsal du culmen associé
à une adénomégalie médiastinale homolatérale;
- un épanchement pleural bilatéral
Quel est le stade de la maladie ?
A. 1
B. Il
C. IIIA
D. 111B
E. IV
L'épanchement péricardique néoplasique classe la tumeur en M1a, c'est-à-dire à un stade

4 métastati q ue.
TNM du cancer broncho-pulmonaire
T (Tumeur) N (Adénopathies) M (Métastases)
TO: Absence de tumeur identifiée NO: Absence MO: Absence de métastases
d'adénopathie
lis: Carcinome in situ N 1 : ADP péribronchiques, M 1 : Présence de
interlobaires ou hilaires métastases
Tl: Tumeur < 3 cm entourée par du
homolatérales
poumon et de la plèvre viscérale, • Mla: Atteinte du poumon
n'atteignant pas la bronche souche controlatéral ou nodule
• Tla: < 1 cm tumoraux pleuraux ou
• Tlb: < 2 cm péricardiques ou pleurésie
• Tlc: < 3 cm ou péricardite tumorale
T2: Tumeur entre 3 et 5 cm ou N2: ADP médiastinales • M 1 b: Métastase autre
envahissant la plèvre viscérale, une homolatérales unique
bronche souche, ou associée à une
atélectasie • M 1 c: Métastases autres
• T2a: < 4 cm multiples
• T2b: < 5 cm
T3: Tumeur entre 5 et 7 cm ou atteignant N3 : ADP hillaires
la paroi thoracique, un nerf phrénique, la ou médiastinales
plèvre pariétale, le péricarde ou nodules controlatérales ou atteinte
tumoraux distincts dans le même lobe sus-claviculaire
T4: Tumeur> 7 cm ou envahissant le
médiastin, le coeur, les gros vaisseaux, la
trachée, le diaphragme, le nerf récurrent,
l'œsophage, les corps vertébraux, la
carène ou nodules tumoraux distincts
dans au moins 2 lobes différents du
même poumon
Je vous renvoie à votre référentiel d'Oncologie, où les TNM des cancers du côlon, du
poumon, de la prostate, du sein et du mélanome sont à savoir pour l'ECNi.
428
Question 10
S'agissant d'un adénocarcinome bronchique primitif de stade IV, quel bilan d'extension
demandez-vous en l'absence de nouveau symptôme (une ou plusieurs réponse(s) correcte(s)) ?
A. Scanner encéphalique
B. Scanner abdomino-pelvien
C. Scintigraphie osseuse
D. Panendoscopie
E. Aucun
Le bilan d'extension après diagnostic d'un cancer pulmonaire comprend:

• Fibroscopie bronchiq ue systémati que, +/- Ponction transpariétale si lésion non
accessible à un prélèvement histologique ;
• TOM-thoraciq ue injecté systémati que ;
• IRM cérébrale injectée ou TDM cérébrale injectée en l'absence de maladie thoracique
d'emblée incurable.
• PET-TDM si patient éligible à un traitement locorégional (inutile si métastase autre que
cérébrale isolée).
Il est précisé dans le Collège d'Oncologie que, dans le cadre de la découverte d'une tumeur
d'emblée métastatique, la réalisation d'un bilan d'extension complet est inutile car dénué
d'intérêt thérapeutique.
Ce cancer ne pouvant bénéficier d'une prise en charge curative, la réalisation d'un bilan
d'extension paraît donc dépourvue de bénéfice pour la patiente.
Question 11
Quel est le traitement oncologique de référence dans ce cancer bronchique de stade IV (une ou
plusieurs réponse(s) possible(s))?
A. Pneumo-pleuro-péricardectomie
B. Radiothérapie médiastinale
C. Chimiothérapie systémique
D. Chimiothérapie intrapéricardique
E. Soins de support
Devant un cancer broncho-pulmonaire métastatique, on envisage un traitement systé

mique par chimiothérapie ou par immunothérapie, sans envisager un traitement
local, car le pronostic des patients dépend surtout du contrôle de la charge métastatique.
Les soins de support sont bien sûr à mettre en place systématiquement chez tout patient
atteint d'un cancer quel que soit le stade tumoral !
! Bien différencier les soins de supports et les soins palliatifs ! Les soins de supports
comprennent l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux patients atteints de maladies
chroniques.
ECNi 2020
Question 12
L'état général étant préservé, vous retenez une indication de traitement systémique de première
ligne métastatique associé à des soins palliatifs.
Qu'allez-vous rechercher sur le compte rendu anatomopathologique du liquide de drainage
péricardique en vue de guider le choix de traitement systémique (une ou plusieurs réponses
possibles) ?
A. Mutation activatrice de l'EGFR
B. Expression de PD-L 1
C. Mutation de B-RAF
D. Translocation de ALK
E. Rien en particulier, la chimiothérapie étant basée sur un doublet de médicaments
conventionnels
Je vous conseille de vous référer au Collège d'Oncologie en ce qui concerne le traitement

du cancer du poumon non à petites cellules. Voici les grandes lignes de traitement d'un
cancer pulmonaire de stade IV.
Chez un patient stade IV de moins de 70 ans

• Adénocarcinome muté EGFR ou ALK/ROSl Immunothérapie seule par anti-EGFR (géfitinib,
erlotinib, afatinib) ou ALK/ROSl (crizotinib).
• Adénocarcinome non muté EGFR et ALK/ROS1 Immunothérapie seule par anti-PDL 1
avec expression de POL 1 > 50% (pembrolizumab, nivolumab).
• Carcinome épidermoïde avec expression
de PDLl > 50%
• Adénocarcinome non muté EGFR et ALK/ROS1 Doublet à base de Platine+/- Premetexed
avec expression de PDL1 < 50 % si adénocarcinome+/- bévacizumab si
• Carcinome épidermoïde avec expression adénocarcinome sans ATCD d'hémoptysie.
de PDL1 <50 %
Doublet carpoplatine+ paclitaxel si bon état général.
Rappel
Selon le collège d'Oncologie, il est recommandé de rechercher :
• l'expression de PD L-1 pour tous les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules
avancés ou M+.
• des mutations de ALK, ROS1, EGFR, K-RAS, B-RAF, HER2 pour tous les adéno-
carcinomes M+.
En l'état actuel, seules les thérapeutiques dirigées contre l'EGFR, l' ALK/ROS1 et PDL1
sont disponibles. Les autres mutations ne bénéficient pas encore de traitements spécifiques
validés dans le cancer broncho-pulmonaire et sont encore du domaine de la recherche
c'est le cas de B-RAF qu'il ne fallait pas cocher.
430
Question 13
En l'absence d'altération moléculaire ciblable et d'expression de PD-L 1, vous retenez l'indication

d'une chimiothérapie par carboplatine/paclitaxel.
Quel(s) est (sont) le(s) principal(ux) effet(s) secondaire(s) attendu(s) du carboplatine dont vous
informez la patiente ?
A. Asthénie
B. Stomatite
C. Cytopénie
D. Neuropathie périphérique
E. Hypoacousie
Il faut séparer les toxicités communes des chimiothérapies (à des degrés divers selon les
molécules), toujours à cocher:
Toxicités communes des chimiothérapies
Hématologique Cytopénies, Syndrome de lyse, Leucémie secondaire
Digestif Mucites, Nausées, Vomissements, Diarrhées
Génital Infertilité, Ménopause précoce, Tératogénicité
Général Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
Cutané Alopécie
Astuce pratique !
Les chimiothérapies non alopéciantes sont le 5-FU, le méthotrexate, la carboplatine et l'oxaliplatine.
Aux toxicités spécifiques de chaque molécule:

Sels de platines (molécules apparentées aux alkylants)
Cisplatine Carboplatine Oxaliplatine
• Neuropathie périphérique • •Myélotoxicité importante : • Neuropathie au froid dose
• IRA organique par nécrose - LAM dépendante réversible
tubulaire aiguë - Syndrome myélodysplasique • Allergie
• Ototoxicité (surdité de - Leuconeutropénie
perception bilatérale) 0 neurotoxicité
0 néphrotoxicité
Paclitaxel (taxane • Neuropathie périphérique

apparenté aux • Anaphylaxie,
poisons du fuseau) • Colite (« Typhlite aux taxanes »)
• Syndrome d'hyperperméabilité capillaire (œdème, épanchements pleuraux)
• Toxicité unguéale marquée
! L'atteinte rénale (réversible) et l'atteinte cochléaire (irréversible) de la cisplatine

sont spécifiques à cette molécule et ne concernent pas les autres sels de platine (carbopla
tine, oxaliplatine).
431
ECNi 2020
Pour l'ECNi, certains médicaments sont très allergisants et nécessitent, concomitam

ment à la perfusion, une administration de méthylp rednisolone (corticoïde) et de
dexchlorp héniramine (polaramine, antihistaminique Hl) à visée préventive
• bléomycine, taxane ;
• rituximab, urokinase ;
• transfusion plaquettaire et dans le traitement d'une filariose à Loa Loa.
Question 14
Finalement la situation se complique avec une CIVD ne permettant pas de débuter la

chimiothérapie. Vous vous orientez vers des soins palliatifs exclusifs et vous décidez
d'hospitaliser la patiente dans une unité de soins palliatifs.
Concernant les unités de soins palliatifs (USP), quelle(s) est (sont) l'(es) affirmation(s) exacte(s) ?
A. Leur mission est d'admettre les patients en situation de fin de vie et qui présentent
une situation complexe de prise en charge
B. Le critère indispensable pour qu'un patient soit admis en USP est que sa survie soit estimée
à moins de trois mois
C. L'objectif principal d'une prise en charge en USP vise à améliorer la qualité de vie du Qatient
D. Les traitements de chimiothérapie peuvent être poursuivis alors même que le patient
est hospitalisé en USP
E. La visite des enfants de moins de 10 ans n'est pas autorisée en USP
Il n'y a pas de critère d'admission sur la durée de survie.

Il n'existe évidemment aucune contre-indication à la poursuite de la chimiothérapie chez
un patient hospitalisé en USP, seulement cette dernière n'aura pas un objectif curatif mais
symptomatique.
Les visites de la famille sont bien sûr encouragées quel que soit l'âge.
Organisation des soins palliatifs et recours aux équipes ressources

• Organisation des soins palliatifs adaptés aux différentes situations (lieux de vie, âges,
intervenant, etc.), avec une gradation dans la prise en charge (en fonction de la complexité) :
- niveau 1 : accompagnement palliatif en service hospitalier sans lit identifié (situations
simples)
- niveau 2 : lits identifiés en soins palliatifs (LISP) (services confrontés à des fins de vie
fréquentes), pas de réelle unité mais un financement plus important
- niveau 3 : unités de soins palliatifs (USP), les situations les plus complexes, une vraie unité
« à part»
Domicile Hospitalisation
à
Réseau domicile
&juipe mobile de soins
de soins palliatifs
palliatifs
Unité
de soins
palliatifs
432
Organisation des soins palliatifs et recours aux équipes ressources (suite)

• En fonction des niveaux d'expertise :
- de base : tous les professionnels de santé
- d'intervention : équipes mobiles, réseaux de soins palliatifs
- d'expertise : équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), réseaux, LISP, USP
• Rôle transversal de l'équipe mobile de soins palliatifs---+ assurer la continuité des soins
(domicile---+ établissements, libéraux---+ salariés, rural---+ urbain, médecins ---+ infirmières)
Soins palliatifs à domicile
Mesures : transmission à domicile (cahier, téléphone, etc.) - anticipation (prescriptions anticipées
personnalisées, directives anticipées, etc.) - matériels à domicile - fond spécifique (FNASS : finance
le matériel et les produits non remboursables, voire des gardes-malades) - congé d'accompagnement
d'une personne en fin de vie : durée maximale de 3 mois et allocation journalière pour
l'accompagnement d'une personne en fin de vie (indemnisation des aidants)
Un tableau de synthèse sur l'organisation des soins palliatifs, il faut connaître le caractère de plus en
plus spécialisé des ressources (lit, unité, etc.).
Question 15
Après quelques jours d'hospitalisation en unité de soins palliatifs, la situation bien que précaire
se stabilise et la patiente émet le souhait de regagner son domicile.
Quel(s) élément(s) pourrai(en)t compromettre l'organisation de ce retour à domicile?
A. Un épuisement physique ou moral des proches
B. La nécessité de disposer de 3 seringues électriques
C. Un refus de la famille d'envisager le décès à domicile
D. La nécessité d'un traitement par morphine à une posologie élevée
E. Une absence de mobilisation du médecin traitant
Le retour à domicile peut être compromis en cas de soins impossibles à organiser de façon
optimale. Les critères cités dans le référentiel de soins palliatifs dans l'item 136-4 sont :
Limites aux soins palliatifs à domicile

• Absence d'accord et de consentement libre de la famille
• Épuisement physique et moral de la famille
• Manque de présence des proches
• Limites financières ou inadaptation du logement
• Refus par la famille d'envisager un décès
• Symptômes mal soulagés
• Impossibilité de réaliser un geste technique
• Absence de mobilisation du médecin traitant
• Absence d'intervention de soignants libéraux
• Absence de recours spécialisé
L'utilisation de morphine et de pousse-seringue est totalement possible via la mise en

place d'une HAD (hospitalisation à domicile).
Dossier 9
Question 1
Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous pour ce diabète ? (une ou plusieurs bonnes
réponses)
A. Régime à 800 kcal/j et hypoglucidique
B. Régime hypocalorique (réduction de 30 % de ses apports actuels) et pauvre en sucres
rapides
C. Traitement par metformine
D. Traitement par insuline lente et basal bolus
E. Activité physique
Devant la découverte d'un diabète de type II non compliqué, les mesures à instaurer initia
lement sont des règles hygiéno-diététiques seules pendant une durée de 3 à 6 mois
avant de débuter un traitement antidiabétique avec
• une alimentation équilibrée : 50 % de glucides, 30 % de lipides, 20 % de protéines,
en limitant les sucres d'absorption rapide et à index glycémique élevé, notamment liquide
ou en prise isolée, sans interdits alimentaires;
• un régime hypocalorique en cas de surpoids : objectif d'une perte de 5-10 % du
poids;
• la limitation de la prise d'alcool (calorique et hypoglycémiant) ;
• une activité physique : de préférence en aérobiose, en prenant compte du nsque
d'hypoglycémie.
& Il n'est jamais recommandé de descendre en dessous de 1 200 kcal/J dans la popu
lation générale, 1 500 kcal/J chez la personne âgée, et 1 600 kcal/J chez la femme
enceinte sous peine d'entraîner une dénutrition rapide.
Question 2
Vous récupérez le bilan suivant: créatinine à 130 µmol/L soit un débit de filtration glomérulaire
estimé CKD-EPI à 52 ml/min/1,73 m2 ; bandelette urinaire: protéine trois croix, hématies trois
croix, leucocytes négatif, nitrites négatif, corps cétoniques négatif.
Quels sont les examens biologiques nécessaires à ce stade ? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Dosage rénine aldostérone
B. Examen cytobactériologique des urines
C. Protéinurie des 24 heures
D. Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
E. Anticorps anti-PLA2R
Nous avons donc une altération du débit de filtration glomérulaire, une protéinurie
et une hématurie.
434
Voici un tableau résumant les examens à réaliser dans chacun des 3 cas.
Bilan d'une protéinurie I Bilan d'une IRC I Bilan d'une hématurie

• Protéinurie • Protéinurie • Protéinurie
• ECBU • ECBU • ECBU
• Échographie • Échographie • Échographie
• Créatininémie • Créatininémie • Créatininémie
• Glycémie • Glycémie
• lonogramme • lonogramme • Si orientation urologique :
• Uricémie - Cytologie urinaire
• Si > 45 ans : - EPPS • EPPS - Uroscanner
- Cystoscopie
• Si orientation néphrologique sans étiologie :

- PBR
! Une hématurie macroscopi que ainsi qu'une pyurie importante peuvent entraîner
une fausse protéinurie qu'il convient de recontrôler à distance.
Orientation dans le cadre d'une hématurie

Hématurie urologique Hématurie néphrologique
• Douleurs et troubles mictionnelles • Indolores
• Souvent unilatérales • Toujours bilatérales
• Caillots • Pas de caillot (présence d'urokinase dans
• Orientation diagnostique en fonction de la le rein)
miction: • Toujours totales
- en début de miction si origine prostatique • En microscopie, présence de cylindres
- en fin de miction si origine vésicale hématiques (qui traduisent le passage
- parfois totale si hématurie abondante dans les tubules) et d'hématies déformées
• Intérêt de l'imagerie (traversée de la barrière glomérulaire)
• Imagerie normale
Quelques notions très simples à faire tomber en QCM. Il faut connaître ce tableau par coeur.
Question 3
Les résultats sont les suivants: ECBU: hématies à 80 000/ml, leucocytes< 1000/ml, culture
négative sur 24 h. Protéinurie des 24 heures: 2,5 g/j composée à 70 % d'albumine.
Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant ces anomalies ? (une ou plusieurs
bonnes réponses)
A. Fond d'œil
B. Échographie vésico-rénale avec doppler artériel
C. Biopsie des glandes salivaires accessoires
D. AngiolRM rénale
E. Uroscanner
435
ECNi 2020
Un fond d'œil initial est justifié chez tout patient diabétique, d'autant plus qu'en cas
d'atteinte néphrologique du diabète, la rétinopathie est présente dans 100 % des cas dans le
DT1 et dans 75 % dans le DT2 : l'absence de rétinopathie nous pousserait à rechercher une
autre étiologie pour expliquer l'atteinte rénale.
L'échograp hie vésico-rénale est indiquée à la fois par la protéinurie (> 0,5 g/J), l'héma
turie (> 10 000/mL) et l'altération du DFG.
Une biopsie des glandes salivaires accessoires est un acte invasif utile pour mettre en évidence
une sarcoïdose, une amylose ou un syndrome de Goujerot-Sjogren, et n'est pas indiquée à
ce stade.
L'angio-IRM rénale est un examen coûteux pour rechercher une anomalie de la vasculari
sation rénale, non indiqué ici.
Devant l'altération du DFG et la protéinurie, une cause néphrologique à l'hématurie est à
évoquer en première intention : l'uroscanner n'est pas indiqué.
Question 4
Le fond d'œil trouve une rigidité artérielle avec signe du croisement sans autre lésion.
L'échodoppler rénal trouve des reins de taille normale sans dilatation des cavités pyélocalicielles.
Il existe un kyste rénal simple de 1 cm à droite et un de 4 mm à gauche. L'analyse doppler est peu
contributive compte tenu du morphotype du patient mais le radiologue indique qu'il ne trouve
pas de signe indirect pour une sténose artérielle rénale significative. Il existe une image d'allure
tissulaire de 12 mm au niveau du bas fond vésical.
Par ailleurs, malgré les mesures hygiénodiététiques adaptées, le contrôle du diabète est
insatisfaisant et vous débutez un traitement par metformine à la dose de 500 mg 3 fois/jour.
Compte tenu de ces résultats, quelles peuvent être les causes de cette hématurie ?
(une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Polykystose rénale
B. Néphropathie glomérulaire diabétique
C. Néphropathie à lgA
D. Tumeur urothéliale
E. Glomérulonéphrite extra-membraneuse
Une tumeur urothéliale est suspectée devant l'image tissulaire du bas fond vésical.
Une glomérulonép hrite est possible devant ce tableau associant insuffisance rénale,
protéinurie et hématurie.
Une nép hropathie à IgA est une cause possible d'hématurie.
Le nombre de kystes n'est pas en faveur d'une polykystose rénale.
Une néphropathie diabétique ne s'accompagne généralement pas d'hématurie, sa présence
doit faire rechercher une autre étiologie et pratiquer une PBR.
Critères diagnostiques de Pei dans la polykystose rénale

15 à 39 ans .e 3 kystes rénaux uni- ou bilatéraux
40 à 59 ans .e 2 kystes rénaux dans chaque rein
> 60 ans > 4 kystes dans chaque rein
Une échographie normale avant 30 ans n'exclut pas le diagnostic.
L'absence de kyste entre 30 et 40 ans ou la présence d'l kyste isolé après 40 ans exclut le diagnostic.
436
REMARQUE
Notez que l'aspect du fond d'œil est évocateur d'une artériosclérose rétinienne. On utilise dorénavant
la classification de Kirkendall qui fait la différence entre les lésions de la rétinopathie hypertensive et
de l'artériosclérose rétinienne tandis que l'ancienne classification de Keith et Wagener les regroupaient
ensemble.
Classification de Kirkendall
Stades Rétinopathie hypertensive Artériosclérose rétinienne
1 • Rétrécissement artériel diffus • Signe du croisement
Il • Hémorragie en flammèche, exsudats secs • Signe du croisement mar ué, avec
1
• Hémorragie profonde, nodules cotonneux rétrécissement artériolaire ocalisé en regard
Ill • Œdème papillaire ou œdème maculaire • Engrainements vasculaires ou occlusion
de branche veineuse au niveau d'un
croisement artério-veineux
Signe du croisement : compression de la veine par l'artère artériosclérosée
Une notion peu connue pourtant exigible et simple à retenir une fois que vous avez bien visualisé
ce signe.
Question 5
Quels examens sont nécessaires pour explorer cette hématurie à ce stade ? (une ou plusieurs
bonnes réponses)
A. Ponction biopsie rénale
B. Fibroscopie vésicale
C. Cytologie urinaire sur urines fraiches avec examen anatomopathologique
D. Uroscanner
E. Urétrocystographie ascendante et mictionnelle
Devant cette probable tumeur urothéliale, on lance le bilan d'hématurie urologique vu plus
haut.
ECNi 2020
Question 6
Vous décidez de faire une cytologie urinaire et une fibroscopie vésicale. Concernant la réalisation
éventuelle de l'uroscanner chez votre patient, quelles propositions sont exactes ? (une ou
plusieurs bonnes réponses)
A. Cet examen est contre-indiqué chez ce patient
B. La metformine doit être arrêtée le jour de l'examen
C. Une hydratation par soluté glucosé est à prévoir avant l'examen
D. Une hydratation par voie orale est à prévoir avant l'examen
E. Il existe un risque de néphrite interstitielle aiguë
Voici les recommandations de prévention avant l'injection de produit de contraste iodé

tirées du Collège de Néphrologie
Précautions avant la réalisation d'un examen avec injection d'iode

• Repérer les terrains à risque (âge> 60 ans, IRC, Diabète, Myélome, Insuffisant cardiaque)
• Arrêt des AINS et arrêt ou diminution des diurétiques (l'arrêt des IEC/ ARA2 n'est pas nécessaire)
• La metformine doit être arrêtée le jour de l'examen et réintroduite à 48 heures en l'absence
d'insuffisance rénale aiguë (risque d'acidose lactique, n'est pas elle-même toxique)
• Hydratation abondante ( 1 à 2 L d'eau de Vichy) la veille de l'examen
• Chez les sujets à risque élevé, possible expansion volumique via une hydratation IV par NaCI 0,9 %
ou par bicarbonates 1,4 %, à débuter avant l'examen et à poursuivre 6 à 1 2 h après
• N-acétyl-cystéine (600 mg x 2/J la veille et le jour de l'examen) reste très discuté
• Utilisation de produits de contraste iso-osmolaire, en quantité la plus faible possible
Les produits de contraste entraînent un risque de nécrose tubulaire aiguë et non pas de
néphrite interstitielle. Le scanner avec injection de produit de contraste est contre-indiqué
en cas de DFG < 30 mL/min. Or notre patient présente un DFG à 52 mL/min, donc
l'injection est tout à fait possible sous couvert du bon respect des règles de précaution.
L'item 31 8 « latrogénie en néphrologie » est un item souvent délaissé par les étudiants, mais figurant
parmi l'un des chapitres les plus importants pour la compréhension de la matière !
Question 7
L'uroscanner ne trouvait pas d'autres lésions urothéliales. La cystoscopie a confirmé

l'existence du polype et il a été réalisé une résection transuréthrale du polype de la vessie.
L'anatomopathologie a montré qu'il s'agit d'un carcinome urothélial de bas grade pîa.
Quelle est la proposition exacte concernant sa tumeur ? (une réponse attendue)
A. Il s'agit d'une tumeur invasive infiltrant le muscle
B. Il s'agit d'un carcinome in situ
C. Il s'agit d'une tumeur infiltrant le chorion
D. Il s'agit d'une tumeur papillaire non invasive
E. Il s'agit d'une tumeur épidermoide
438
Bien que le TNM du cancer de la vessie ne soit pas à connaître par cœur, il faut savoir que :
• le stade pTa correspond une tumeur papillaire n'infiltrant pas le chorion ;
• le stade pT1 correspond à une infiltration du chorion ;
• le TIS est un carcinome in situ toujours de haut grade ;
• et que les tumeurs infiltrant le muscle sont à� T2.
Il s'agit d'une tumeur urothéliale (représentant plus de 95 % des cancers vésicaux) et non
pas d'une tumeur épidermoïde qui représente moins de 5 % de ces cancers vésicaux et dont
le principal facteur de risque est la bilharziose urinaire.
Question 8
En l'absence de rétinopathie diabétique, vous décidez de réaliser une biopsie rénale. Le

compte rendu d'anatomopathologie est le suivant: fragment cortical rénal de 8 mm contenant
12 glomérules dont 2 glomérules scléreux. Les 10 glomérules restants présentent une expansion
mésangiale nodulaire avec un épaississement des membranes basales. Il existe une hyalinose
artériolaire modérée et une fibrose interstitielle intéressant 20 % du parenchyme de la biopsie.
La coloration par le rouge Congo est négative. L'étude en immunofluorescence ne trouve pas
de dépôts significatifs dans les glomérules.
Quel est le diagnostic le plus probable (une seule réponse attendue) ?
A. Glomérulonéphrite pauci-immune
B. Néphroangiosclérose
C. Amylose rénale
D. Glomérulosclérose diabétique
E. Glomérulonéphrite membranoproliférative
La description anatomopathologique est celle d'une glomérulosclérose diabétique qui

évolue en 5 stades :
Classification anatomopathologique de la glomérulopathie diabétique

Stade 1 et 2: • Hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques
Stade 3: • Début d'expansion mésangiale diffuse
Stade 4: • Poursuite d'expansion mésangiale et constitution de nodules acellulaires de Kimmeltsiel-
Wilson
• Épaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires
• Hyalinose artériolaire
Stade 5: • Sclérose glomérulaire et interstitielle avec destruction progressive des glomérules
et tubules
ECNi 2020
Histologie de la néphropathie diabétique
Épaississement de la membrane basale glomérulaire

Expansion mésangia/e
Nodules de Kimmelstiel-Wi/son
Perturbation des podocytes
î --+ Diminution du DFG
Un schéma simple à retenir qui met en évidence TOUTES les lésions histologiques qu'on retrouve dans
la néphropathie diabétique. On remarque aussi sur le schéma qu'il y a une hyalinose artériolaire
qui perturbe l'autorégulation de la pression capillaire glomérulaire (pour mémoire, il y a une fibrose
de l'intima des artères, ou athérosclérose et une hyalinose des artérioles ou artériolosclérose, ne
confondez pas les deux).
Il n'y a jamais de lésions proliférantes dans la glomérulosclérose diabétique !
Question 9
Votre patient présente donc une glomérulosclérose diabétique. Sa fonction rénale se stabilise à
135 µmol/I (DFG CKD EPI 50 ml/min/1,73 m2).
Quel est le stade de sa maladie rénale chronique ? (une réponse attendue)
A. Stade 2
Stade 3A
C. Stade 1
D. Stade 3B
E. Stade 4
440
Stades de l'insuffisance rénale chronique

Maladie rénale DFG;;,, 90 •Diagnostic étiologique et traitement de la cause
chronique avec fonction • Ralentissement de la progression de la maladie rénale
rénale normale ldétection des FDR)
• Eviction des substances néphrotoxiques
Insuffisance rénale DFG
2 • PEC des FDRCV
légère = 60-89
• PEC des comorbidités
Insuffisance rénale DFG •Diagnostic, prévention et traitement des complications
JA légère à modérée = 45-59
Insuffisance rénale DFG • Préservation du capital veineux

38
modérée à sévère = 30-44 • Vaccination contre l'hépatite B
Insuffisance rénale DFG • Information et préparation au traitement de suppléance
4
sévère = 15-29
Insuffisance rénale DFG< 15 • Inscription sur liste de transplantation rénale lorsqu'elle

terminale est ossible
• Diahyse, le plus souvent pour un DFG à 5-10 ml/min
Un tableau à connaître par cœur !
Question 10
Quelles sont les cibles de traitement chez ce patient à ce stade ? (une ou plusieurs bonnes
réponses)
A. Protéinurie< 0,5 g/24 heures
B. Négativation de l'hématurie
C. Pression artérielle inférieure ou égale à 12ono mmHg
D. Apport protéique inférieur à 0,6 g/kg/j
E. Apport en sel proche de 6 g/24 heures
Les règles de néphroprotection et la prise en charge des complications de l'IRC sont évoquées
dans le tableau suivant
•Cible: TA< 140/90 mmHg voire< 130/80 mmHg si Pu> 0,3 g/L
Contrôle
• -. Régime hyposodé< 6 g/jour ± diurétiques si hypervolémie
de la TA
• -. Antihypertenseur : IEC ou ARA2 (dosage créatininémie + K + à +8 jours)
•Cible : Pu< 0,5 g/L
Réduction
• -. Régime hypoprotidique : 0,8 g/kg/jour
de la Pu • -. Antihypertenseur : IEC ou ARA2 (dosage créatininémie + K + à +8 jours)
•Cible: LDLc< 0,7-1 g/L
Prise en charge
• -. Régime hypolipémiant + statine
des autres
• -. Sevrage tabagique
FRCV • -. Traitement d'un diabète
Éviter les • AINS

• Anticoagulants : HBPM, fondaparinux, NACO si DFG< 30 ml/min
médicaments
• Metformine
néphrotoxiques • Aminosides
ECNi 2020
• Cible : • Hb entre 10 et 12 g/dl (si> 13 = risque accru d'IC,

d'IDM)
• Ferritine entre 100 et 200 ng/ml
•-+ Supplémentation en fer (PO ou IV+++) si :
Anémie • Fer�itine < 100 ng/ml
•-+ Erythropoïétine (IM ou SC) si :
• Hb < 10 g/dl à 2 reprises à 15 jours d'intervalle
• Symptômes gênants (dyspnée, angor, asthénie)
• Autre cause d'anémie éliminée
•-+ Anticoagulation à dose préventive si :
Thromboses • Syndrome néphrotique avec albuminémie < 20 g/L
• GEM avec albuminémie < 25 g/L
•-+ Chélateur du phosphore alimentaire
• Carbonate de Ca2+ ou résines échangeuses d'ions non
HyperPh calciques PENDANT les repas
Prise en •-+ Restriction d'aliments riches en Ph (banane, chocolat, fruits
charge des secs)
complications Hypocalcémie •-+ Apports de calcium : 1 g/j EN DEHORS des repas
et hyperPTH •-+ Supplémentation en 1-0H-vit.D ou cholécalciférol
• Cible : bicarbonatémie > 22 mmol/L
Acidose
•-+ Alcalinisation par eau de Vichy
Hyponatrémie •-+ Limitation des apports hydriques
•-+ Vaccination contre la grippe
Déficit
•-+ Hépatite B (2: stade 3B, en prévention de la
immunitaire
transplantation)
Troubles •-+ Antiémétiques si nausées, vomissements
digestifs •-+ IPP si ulcères
•-+ Possible indication de dialyse si syndrome
Troubles urémique (crampes, troubles du sommeil, polynévrites,
neurologiques encéphalopathie)
•-+ Supplémentation en 89 et B 12 si carences
•-+ Transplantation (la meilleure option) : envisagée au stade d'IRC terminale,
inscription sur la liste si DFG < 20 ml/min
•-+ Hémodialyse (la plus utilisée) :
• Coût: 25 000-50 000€/an
• Fréquence: 3 x/semaine pendant 4-6 h
Suppléance • Nécessite une CEC (fistule artério-veineuse, anticoagulation efficace, circuit
de la fonction extracorporel), un générateur d'hémodialyse, un dialyseur + installation de
rénale traitement de l'eau
•-+ Transferts diffusifs : diffusion des électrolytes (urée, créatinine)
•-+ Transferts convectifs : diffusion de l'eau (pression)
•-+ Dialyse péritonéale: mieux tolérée mais moins efficace
•-+ Transferts diffusifs
•-+ Ultrafiltration
Les cibles de traitement chez ce patient sont une protéinurie < 0,5 g/24 heures, une
TA < 130/80 mmH g (puisque la protéinurie est supérieure à 0,3 g/j), un apport
protéique < 0,8 g/kg/j, et un apport en sel < 6 g/j.
Il n'y a aucun intérêt à négativer l'hématurie.
442
Question 11
Parmi les molécules suivantes, lesquelles peuvent être prescrites en première intention chez ce
patient pour son hypertension artérielle ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Inhibiteur de l'enzyme de conversion
B. Antagoniste des récepteurs de !'angiotensine Il
C. Association antagoniste des récepteurs de !'angiotensine 11-thiazidique
D. Thiazidique
E. Bêta-bloquant
Question mal tournée, difficile de savoir si le rédacteur nous demandait de cocher unique
ment les traitements antihypertenseurs les plus appropriés pour le patient (c'est-à-dire les
IEC et les ARA2 chez un patient néphropathe) ou ceux possible (IEC et ARA2, thiazi
dique, inhibiteur calcique). De plus, le patient présente déjà une HTA non équilibrée
(170/100 mmHg) sous almodipine (inhibiteur calcique), une association de traitements est
donc recommandée ici (proposition C).
Globalement, retenez qu'en première intention on prescrit une monothérapie par IEC/
ARA2, thiazidique ou inhibiteur calcique (qu'on adapte préférentiellement selon le
terrain du patient). Les bêtabloquants ne sont pas indiqués en première intention car ils sont
moins qftcaces dans la prévention du risque d'AVC.
Question 12
Quelles thérapeutiques sont envisageables chez ce patient pour réduire le risque
cardiovasculaire ? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Clopidogrel
B. Anticoagulation efficace
C. Statine
D. Allopurinol
E. Fibrate
Il s'agit d'un patient diabétique de type 2, â gé de plus de 40 ans avec une atteinte
d'organe (IRC) : il est donc à très haut ris que cardiovasculaire avec un objectif de
LDL cholestérol < 0, 7 g /L. Il faut donc introduire une statine.
Risque cardiovasculaire et cible de cholestérol

Faible •SCORE< 1 % LDL< 1,9 g/L
Modéré •SCORE = 1 à 5 % LDL< 1,3 g/L
• Diabète< 40 ans sans FDRCV ni atteinte d'organe
Élevé •SCORE = 5 à 10 % LDL< 1,0 g/L
• Diabète;,, 40 ans sans FDRCV ni atteinte d'organe ou< 40 ans
+ FDRCV/atteinte d'organe
• Insuffisance rénale chronique modérée
• HTA.,, 180/110
Très •SCORE> 10 % LDL< 0,7 g/L
élevé • Diabète;,, 40 ans avec;,, 1 FORCY ou atteinte d'organe
• Insuffisance rénale chronique sévère
Il n'y a aucune indication d'introduire les autres traitements.
ECNi 2020
! Il est dit en néphrologique qu'en cas de haut risque cardiovasculaire (néphropathie

diabétique, néphroangiosclérose bégnine ...) l'introduction de l'aspirine en prévention
primaire est possible. Cependant, les autres Collèges (cardiologie, endocrinologie) ne
recommandent plus sa prescription. En '1fet, aujourd'hui l'aspirine est exceptionnellement
prescrite en prévention primaire car les études ne montrent pas de bénéfice et sa prescription
s'accompagne d'un sur-risque hémorragique.
REMARQUE
Les recommandations européennes de l'ESC visent des cibles plus basses (0,55 g/L en prévention
secondaire), mais ne sont pas encore admises par la HAS en France, donc les valeurs présentées dans
ce tableau sont celles à retenir pour l'ECNi.
Il est toutefois improbable qu'une question pointue sur ces seuils tombe aux examens au vu des
discordances !
Question 13
Vous avez prescrit une association antagoniste des récepteurs de !'angiotensine 2-thiazidique.
Vous le revoyez en consultation de néphrologie deux mois plus tard avec un bilan biologique
de contrôle. Il vous rapporte qu'il est resté alité quelques jours en raison d'une sciatalgie et qu'il a
pris de l'ibuprofène en automédication.
Sa pression artérielle est à 122/73 mmHg, sa fréquence cardiaque à 82/min. L'électrocardiogramme
est normal.
Le bilan sanguin est le suivant : Na 140 mmol/L, K 5,5 mmol/L, HCO3 21 mmol/L, urée 18 mmol/L,
créatinine à 212 µmol/L. Quels sont les facteurs qui ont pu favoriser cette insuffisance rénale
aiguë ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
B. Déshydratation intra-cellulaire
C. Sténose des artères rénales
D. Traitement par antagoniste des récepteurs de !'angiotensine 2 et thiazidique
E. Traitement par metformine
Il s'agit probablement d'une insuffisance rénale ai guë fonctionnelle (rapport

urée x 1000/créatinine > 100) due à:
• l'inhibition de la vasodilation de l'artériole afférente par les AINS ;
• l'inhibition de la vasoconstriction de l'artériole efférente par les ARA2, diminuant la
pression de perfusion ;
• le tout potentiellement majoré par une éventuelle déshydration extra-cellulaire liée
au thiazidi que ;
• de plus, en cas d'altération de la fonction rénale sous IEC/AR2 il convient de rechercher
une sténose des artères rénales, d'autant plus qu'on la retrouve chez 10 à 50 % des
patients diabéti ques de type II. L'échodoppler de la question 4 étant non contribu
tive pour éliminer formellement le diagnostic à cause du gabarit du patient, il convient
de réaliser d'autres examens plus poussés (voir question 15).
L'IRA, les AINS et l'ARA2 sont causes de la kaliémie à la normale haute du patient.
444
Conséquence des AINS et des IEC/ARA2 sur l'hémodynamique rénale
AINS
(-) VasoD
de l'artériole
afférente IEC/ARA2
(-) VasoC
de l'artériole
efférente
Artériole afférente Artériole efférente
0
C:
Glomérule O'>
0
::::
@
Il n'y a pas de déshydratation intracellulaire, la natrémie est normale.

La meiformine n'est pas néphrotoxique en soit, mais entraîne une acidose lactique en cas
d'accumulation.
Question 14
Quelle est votre attitude thérapeutique ? (une ou plusieurs bonnes réponses)

A. Arrêter l'ibuprofène
B. Suspendre l'antagoniste des récepteurs de !'angiotensine 2
C. Suspendre le thiazidique
D. Perfusion d'une ampoule de gluconate de calcium IVD
E. Remplacer la metformine par un sulfamide hypoglycémiant
Il faut bien évidemment suspendre les médicaments étant en cause de l'IRAF et de

l'hyperkaliémie.
Le gluconate de calcium ne s'administre qu'en cas d'hyperkaliémie menaçante sur l'ECG.
Nous n'avons pas d'ECG pour le moment, et il est peu probable qu'une kaliémie à
5,5 mmol/L entraîne des troubles électriques.
Il faut arrêter temporairement la meiformine dans une IRA et la relayer par de l'insuline
(la metformine comme les sulfamides sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale avec
un DFG < 30).
Question 15
Sa fonction rénale s'est améliorée grâce à votre traitement et sa créatininémie s'est stabilisée à
140 µmol/1. Vous souhaitez éliminer formellement une sténose des artères rénales.
Quels examens d'imagerie sont appropriés chez ce patient à ce stade ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Échodoppler rénal
B. Angioscanner rénal
C. Scintigraphie rénale avec test au captopril
D. AngiolRM rénale
E. Artériographie rénale
ECNi 2020
L'angioscanner et l'angioIRM sont les examens les plus appropriés chez ce patient, en
privilégiant l'IRM car le gadolinium n'est pas néphrotoxique. L'angioscanner est possible
car selon la formule de Cockroft et Gault, la clairance de la créatinine est d'environ 79 mL/
min ((140-58) x 110 x 1,23/140).
Astuce pratique !
La formule de Cockcroft et Gault est à retenir selon le Collège de Néphrologie.
�---------�
, · • ( 1 40 - âge en années) x poids en kg x k Avec k= 1,23 chez l'homme
Cla1rance
. de 1 a creatinine=�--�----��--��-
Créatininémie en umol/L Avec k= 1,04 chez la femme
L'échographie rénale a déjà été réalisée et n'est pas performante au vu du gabarit du patient.
La scintigraphie au captopril n'est pas citée dans le chapitre des néphropathies vasculaires
du Collège de Néphrologie.
L'artériographie rénale est bien trop invasive.
Question 16
Vous avez réalisé l'examen radiologique suivant.

Quelles sont les propositions exactes ?
(une ou plusieurs bonnes réponses)
A. La flèche 1 correspond à l'intestin grêle
B. La flèche 2 correspond à la veine mésentérique
supérieure
C. La flèche 3 correspond au pylore
D. La flèche 4 correspond à l'artère rénale droite
E. L'examen est fait à une phase artérielle
Astuce pratique !
Faire la différence entre temps artériel et temps portal à la TDM injectée :
• Regarder les reins :
- au temps artériel : différenciation cortico-médullaire,
- au temps portal : rein homogène et rehaussé ;
• Regarder la rate :
- au temps artériel : rate hétérogène et tigrée,
- au temps portal : rate homogène.
Il s'agit d'un scanner abdominal injecté au temps artériel comme l'attestent la diffé
renciation cortico-médullaire et le rehaussement aortique.
La flèche 3 cible le bloc duodéno-pancréatique, difficile de faire la différence entre le
pancréas et le duodénum sur cette coupe. Dans tous les cas, nous sommes bien trop bas
pour le pylore.
La flèche 1 cible le côlon droit.
446
Question 17
L'examen réalisé ne trouve pas de sténose significative.

Quels conseils donnez-vous à votre patient à la suite de cet épisode ? (une ou plusieurs bonnes
réponses)
A. Hydratation par eau de Vichy 2 litres/jour
B. Boissons d'au moins 1 litre/jour et adaptées à la diurèse des 24 heures
C. Suspendre l'antagoniste des récepteurs de !'angiotensine Il et le thiazidique en situation
de déshydratation
D. Hydratation par eau peu minéralisée 2 litres/jour
E. Contre-indication formelle aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les propositions C et E sont essentielles à suivre afin d'éviter la récidive d'une IRAF
en cas de déshydratation.
Concernant l'hydratation, un apport de 2 L est recommandé en cas de lithiases rénales, et
apparaît excessif chez l'insuffisant rénal chronique. Le Collège de Néphrologie préconise de
limiter les apports hydriques chez ces derniers sous peine d'induire un risque d'hyponatrémie
en cas d'apport trop important.
Concernant le traitement de l'acidose métabolique, le Collège recommande l'apport de
bicarbonate de sodium (sous forme de gélules, 3-6 g/j) ou d'eau de Vichy (de 0,5 à 1 L/j),
2 L/j étant une quantité trop importante chez ces derniers.
447
Dossier 10
Corrigé (Énoncé p. 39BJ
Question 1
Lors de votre première consultation, quel(s) élément(s) pourrai(en)t vous orienter vers une obésité
secondaire ?
A. Son tour de taille
B. Un acanthosis nigricans
C. Des vergetures colorées de la racine des membres
D. Des œdèmes des membres inférieurs
E. Des ecchymoses des avant-bras
Des OMI peuvent se voir dans le syndrome de Cushing, et une prise de poids récente peut
être liée à une insuffisance cardiaque droite, un syndrome néphrotique ou une décompen
sation œdémato-ascitique.
Des ecchymoses sur les avants-bras sont évocatrices d'un syndrome de Cushing et
traduisent une fragilité cutanée.
Un tour de taille augmenté n'est évocateur d'aucune étiologie d'obésité secondaire.
Un ancanthosis nigricans traduit seulement une insulinorésistance retrouvée dans l'obésité
commune.
Des vergetures pourpres, larges, d'orientation horizontale sur les flancs et à la racine des
membres ou radiaire en péri-ombilicale et dans la région mammaire sont évocatrices d'un
syndrome de Cushing. Cependant les vergetures sont aussi très fréquentes dans l'obésité
commune, difficile de savoir si cette proposition est comptée juste d'autant plus que le
Collège d'Endocrinologie dit à la page 352 que des vergetures rosées sont très fréquentes
chez les patients obèses, notamment chez ceux qui ont des variations rapides de poids, et
ne doivent pas conduire à rechercher un hypercortisolisme car elles ne sont pas des signes
spécifiques de cette pathologie. Je compte donc cette proposition comme fausse.
Question 2
Le tour de taille est mesuré à 102 cm et le tour de hanches à 128 cm. Il n'y a pas d'acanthosis
nigricans. Vous notez quelques vergetures que la patiente rapporte comme liées à ses variations
pondérales. Sa tension artérielle est mesurée à 140/84 mmHg. Vous lui prescrivez un bilan
biologique initial.
Que va-t-il comporter en première intention ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Thyroxine libre
B. Glycémie à jeun
C. Bilan lipidique
D. Uricémie
E. Cortisol libre urinaire des 24 heures
448
Le bilan de première intention à réaliser devant une obésité contient:
Bilan de première intention devant une obésité

• NFS, uricémie
• GAJ, EAL
• GGT, transaminases
• Créatinine, ionogramme
• ECG
De plus, la patiente présente une tension artérielle à la limite de la normale, qu'il convient
de recontrôler. Pour rappel, le bilan HAS de l'HTA est le suivant:
Bilan HAS de l'HTA

• GAJ, EAL
• Créatinine, ionogramme
• ECG
• BU (ou microalbuminurie chez le patient diabétique)
Question 3
Vous délivrez en premier lieu des conseils hygiéno-diététiques.
Parmi les recommandations suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) à votre patiente ?
A. Régime alimentaire hypocalorique à 1000 kcal/jour
B. Régime alimentaire avec environ 50 % de glucides, 30 % de lipides et 20 % de protéines
C. Limiter les prises alimentaires à 2 repas par jour
D. Régime sans gluten
E. Activité physique quotidienne d'au moins 1 heure
Le niveau d'activité physique recommandé est de 150 minutes d'activité physique d'in
tensité modérée par semaine ou 75 minutes d'activité physique d'intensité élevée par
semaine, soit environ 30 minutes par jour 5 fois dans la semaine.
Il faut préconiser une alimentation équilibrée avec 3 repas par jour + /- des collations si
besoin.
Le « Masson » de Nutrition recommande un régime hypocalorique en diminuant les apports
de 30 % en restant toujours > 1 200 kcal/j avec environ 50 % de glucides, 30 % de lipides
et 20 % de protéines, sans interdit alimentaire.
Le régime sans gluten est indiqué en cas d'intolérance au gluten (maladie cœliaque).
Question 4
Vous la revoyez un mois plus tard, le poids est identique et la patiente vous explique être très
intéressée par la chirurgie bariatrique et souhaite plus d'informations.
Ouelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ?
A. La chirurgie bariatrique n'a pas d'indication lorsque l'IMC est inférieur à 35 kg/m2
B. La pose d'anneau gastrique est la technique qui a montré l'efficacité la plus importante
C. Le Bypass gastrique est responsable d'une perte de poids à la fois par le biais
d'une restriction et d'une malabsorption
D. Le syndrome d'apnées du sommeil constitue une contre-indication à la réalisation
d'une chirurgie bariatrique
E. La chirurgie bariatrique ne pourra être réalisée avant l'été
ECNi 2020
Les indications de la chirurgie bariatrique chez l'adulte sont :

• IMC > 40 ou IMC > 35 + diabète de typ e II ou SAOS ou stéatose hép ati que ou
HTA;
• après échec d'un traitement nutritionnel bien conduit pendant 6 à 12 mois;
• en l'absence de p erte de p oids suffisante ou de maintien de la p erte de p oids.
La chirurgie ne pourra donc pas être réalisée avant l'été car nous sommes à ce moment du
dossier en avril.
Le Byp ass consiste en la création d'une petite poche gastrique combinée à une dérivation
entre l'estomac et le jéjunum par une anse intestinale montée en Y responsable à la fois
d'une restriction et d'une malabsorption.
L'anneau gastrique est la technique la moins qficace parmi les 4 techniques chirurgicales
validées dans la chirurgie bariatrique : l'anneau gastrique, la Sleeve gastrectomie, le Bypass
et la dérivation bilio-pancréatique.
Techniques de chirurgie bariatrique
0
C
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Anneau gastrique Sleeve Bypass Dérivation

bilio-pancréatique
Focus sur les conditions nécessaires à la chirurgie bariatrique de l'enfant :

• âge > 15 ans (et au cas par cas pour les enfants de 13 à 15 ans) ;
• avoir atteint un stade de croissance suffisant : âge osseux > 13 ans (fille) et > 15 ans
(garçon) et stade IV de Tanner;
• IMC > 40 ou IMC > 35 + diabète de typ e II ou SAOS ou stéatose hép atique
ou HTIC idiopathique.
• toutes les techniques sont possibles sauf la dérivation bilio-pancréatique !
450
Question 5
Elle vous présente les résultats du bilan biologique prescrit : natrémie 138 mmol/L;
kaliémie 3,2 mmol/L; glycémie à jeun 1,16 g/L (6,38 mmol/L); cholestérol total 1,83 g/L
(N : 1,8-2,4); triglycérides 2,58 g/L (N: 0,7-1,5); HDL-cholestérol 0,40 g/L (N: 0,45-0,90);
LOL-cholestérol 0,91 g/L (N: 0,6-1,6); ASAT 38 UI/L (N < 20); ALAT 65 UI/L (N< 40).
Vous suspectez un syndrome de Cushing.
Quels arguments orientent vers cette hypothèse ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. La glycémie
B. La kaliémie
C. Le taux de triglycérides sanguins
D. Le taux de LOL-cholestérol
E. Le taux des transaminases
Les manifestations biologiques du syndrome de Cushing sont:
Augmentation / Diminution
Manifestations • Hyperleucocytose à PNN, polyglobulie, thrombocytose • Hypokaliémie
biologiques dans • Hyperglycémie, dyslipidémie mixte • Lymphopénie
le Syndrome • Cholestase, cytolyse
de Cushing • Hypercalciurie, hyperkaliurie
• Alcalose métabolique.
Ici on retrouve une hypokaliémie (N : 3,5-5 mmol/L), une intolérance au glucose

(N: < 1,10 g/L), une hypertriglycéridémie et une cytolyse hépatique.
Question 6
Quels sont les examens biologiques que vous pouvez prescrire pour étayer votre hypothèse
diagnostique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Cortisol plasmatique à 8 heures
B. ACTH plasmatique à 8 heures
C. Dosage d'ACTH à minuit
D. Cortisol salivaire à minuit
E. Test de freinage minute à la dexaméthasone
Devant la suspicion d'un syndrome de Cushing, la démarche diagnostique se décompose

en 4 étapes:
Démarche diagnostique dans le syndrome de Cushing

1. Dépistage • Cortisol libre urinaire sur JJ ou Cortisol salivaire à minuit ou Cortisol plasmatique
à minuit
• Test de freinage minute à la dexaméthasone
2. Diagnostic • Test de freinage faible(= standard) à la dexaméthasone
positif
3. Orientation • ACTH
étiologique
4. Diagnostic Syndrome de Cushing ACTH dépendant : Syndrome de Cushing
étiologique • IRM hypophysaire ACTH indépendant :
• Test de stimulation à la CRH ou à la dDAVP • TDM surrénalien
• Test de freinage fort à la dexaméthasone • Scintigraphie au iodo-
• +/- Dosage LPH (clivage de la POMC en ACTH et LPH) cholestérol
451
ECNi 2020
Explorations de l'axe corticotrope

Dosages statiques
• Cortisol libre urinaire des 24 h (rapporté à la créatininurie)
- augmenté si syndrome de Cushing
- pas de seuil inférieur, aucun intérêt pour insuffisance surrénalienne
• Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique: abolition si syndrome de Cushing
• Dosage de I'ACTH :
- augmenté dans la maladie de Cushing, dans les syndromes paranéoplasiques sécréteurs
d'ACTH II dans les insuffisances surrénaliennes périphériques
- diminué dans l'insuffisance corticotrope 11 dans l'adénome ou le corticosurrénalomme
(sécrétion cortisol)
Tests dynamiques
• Hypoglycémie insulinique : normalement hypoglycémie -+ î ACTH-Cortisol
- si insuffisance corticotrope, pas d'augmentation
- si maladie de Cushing, réponse explosive ACTH-Cortisol
- si sécrétion paranéoplasique d'ACTH, pas d'augmentation (ACTH hypophysaire non sécrétée)
• Test à la métopirone: dosage du composé S à l'origine de la synthèse du cortisol. La
métopirone bloque la synthèse de cortisol (au niveau 11 [3-hydroxylase). Normalement,
métopirone -+ ! Cortisol, î ACTH et composé S :
- si insuffisance corticotrope, cortisol bos, pas d'augmentation d'ACTH et du composé S
- si maladie de Cushing, î î de I'ACTH et du composé S « réponse explosive »
• Test au CRH : normalement augmente ACTH et cortisol :
- si insuffisance corticotrope, pas de réponse ACTH et cortisol
- si adénome corticotrope (maladie de Cushing), î î ACTH et cortisol « réponse explosive »
• Test au srnacthène (ACTH). Normalement, augmentation du cortisol :
- si insuffisance surrénale périphérique, pas de réponse
- si insuffisance corticotrope, réponse limitée (« inertie ») mais présente
• Tests de freinage à la déxaméthasone:
- dépistage de maladie Cushing avec le freinage minute ou faible (sécrétion non freinable)
- différence entre maladie de Cushing et syndrome paranéoplasique avec le freinage fort
(maladie de Cushing freinable, pas le syndrome paranéoplasique)
Un tableau très complexe dont il faut pourtant connaître tous les détails. Ne prescrivez pas une
cortisolurie des 24 h pour dépister une insuffisance corticotrope, sachez raisonner dans les deux
sens : une ACTH abaissée peut témoigner d'une insuffisance corticotrope (l'hypophyse ne sécrète
pas assez) mais aussi d'un adénome surrénalien (la surrénale sécrète trop et donc rétrocontrôle
l'ACTH) !
Hypercortisolisme et hypocortisolisme
Hypercortisolisme Hypocortisolisme (insuffisance surrénale
(syndrome de Cushing) périphérique ou centrale)
Cortisolurie des 24 h Cortisolémie à 8 h
(on cherche une sécrétion augmentée, donc une {pic de sécrétion à 8 h : si abaissé,
seule mesure n'est pas significative on est certain d'une insuffisance de sécrétion)
cf. variations nycthémérales)
Un tableau très simple pour l'étudiant qui maîtrise sa physiologie, beaucoup plus dur sans les bases
de fondamental ! On peut aussi discuter le cortisol plasmatique à minuit en cas de syndrome de
Cushing (la sécrétion devrait être minimale à cette heure).
452
Question 7
Elle vous dit avoir réalisé un scanner abdominal il y a quelques semaines en raison de douleurs
abdominales. Deux coupes sont reproduites ci-dessous :
Les flèches avec des numéros représentent des structures anatomiques. Quelle(s) est(sont) la(les)
réponse(s) exacte(s) ?
A. 1 représente la surrénale droite
B. 2 représente le côlon transverse
C. 3 représente la rate
D. 4 représente la veine cave inférieure
E. 5 représente le corps du pancréas
Il s'agit d'un scanner abdominal injecté au temps p ortal car les veines hépatiques sont
visibles (flèches vertes) et l'aorte est légèrement rehaussée.
1 = Surrénale droite
2 = Estomac
3 = Rate
4 = Aorte abdominale
5 = Pancréas
Question 8
Le scanner abdominal qu'elle a réalisé était normal. Le bilan que vous lui avez remis donne les
résultats suivants : cortisol salivaire à minuit à 4 fois la normale.
Vous avez confirmé l'hypercortisolisme par un dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures
dont le résultat est de 245 µg/24 heures (N < 60). L'ACTH a été dosée à 85 pg/mL (N: 10-50).
Ouel(s) examen(s) pouvez-vous maintenant prescrire ?
A. Un test à la métopirone
B. Un test à la CRH
C. Un dosage de la delta 4 androstènèdione
D. Une IRM hypophysaire
E. Une hypoglycémie insulinique
L'ACTH est donc inadaptée: il s'agit d'un syndrome de Cushing ACTH dép endant. Les
2 étiologies possibles sont :
• un adénome hyp op hysaire corticotrop e (= maladie de Cushing) ;
• un syndrome p aranéoplasi que lié à la sécrétion d'ACTH-like indifférenciable de
l'ATCH (cancer pulmonaire, du pancréas, du thymus ...).
453
ECNi 2020
Il faut réaliser à ce stade une IRM hypophysaire, un test de freinage fort par dexa
méthasone, un test de stimulation à la CRH ou à la DDAVP et+/- un dosage
du LPH. L'adénome est freinable par la dexaméthasone, stimulable par la CRH, avec un
rapport LPH/ACTH égal à 1 (clivage équimolaire) tandis que le syndrome paranéopla
sique n'est ni stimulable, ni freinable et s'accompagne d'un rapport LPH/A CTH dissocié
(> 6).
Syndrome de Cushing ACTH dépendant
Adénome hypophysaire Syndrome poranéoplasique
• Mélanodermie modérée • Mélanodermie intense
• Sans hyperandrogénie • Hyperandrogénie
• Sans altération de l'état général • Altération de l'état général
• Signes hypophysaires possibles (Hypersécrétion, • Signe de cancer bronchique, pancréatique,
insuffisance, syndrome tumoral) thymique, thyroïdien
• Micro-adénome à l'IRM (50 % des cas) • Cancer identifié aux différents examens
• Réponse positive (Freinage) au test de freinage (TDM-TAP)
fort • Pas de réponse au test de freinage fort
• Réponse positive (Stimulation) au test de • Pas de réponse au test de stimulation
stimulation • Rapport LPH/ACTH dissocié (> 6)
• Rapport LPH/ACTH équimolaire (= 1)
L'hypoglycémie insulinique est utile dans le bilan du déficit corticotrope et somatotrope et

le test à la métopirone s'effectue dans le bilan du déficit corticotrope.
Le dosage de la delta 4 androstènédione est effectué dans le bilan étiologique d'un hirsutisme
ou d'une ambiguïté sexuelle à la naissance.
Question 9
Le test à la CRH montre une élévation marquée

de l'ACTH et du cortisol. Une coupe de l'IRM
hypophysaire que vous avez prescrite est reproduite
ci-dessous
Les flèches avec des lettres représentent
des structures anatomiques. Quelle(s) est(sont)
la(les) structurels) correctement identifiée(s) ?
A. A représente le troisième ventricule
B. B représente le chiasma optique
C. C représente un adénome hypophysaire
D. D représente le sinus caverneux
E. E représente la carotide interne gauche
A = Ventricule latéral droit

B = Chiasma optique
C = Macroadénome hypophysaire
D = Sinus sphénoïdale
E = Carotide interne gauche au niveau du siphon carotidien
454
Microadénome Macroadénome
Signes • �ombement vers le haut du diaphragme sellaire
indirects • Erosion du plancher sellaire
• Déviation controlatérale de la tige pituitaire
Signes • Image hypo-intense intrasellaire • Adénome visualisé sous forme
directs • < 10 mm d'image d'aspect variable
• Non rehaussé après injection • > 10 mm
• Pas d'envahissement des structures • Rehaussé après injection
adjacentes • Bilan d'extension ++ (vers le
chiasma/sinus sphénoïda 1/ sinus
caverneux et carotide)
Comme mentionné plus haut, l'imagerie est très importante dans cet item.
! Un adénome hypophysaire isolé ne s'accompagne jamais de diabète insipide car il n'y

a jamais d'atteinte de la posthypophyse. Cependant, on peut retrouver un diabète insi
pide dans le cranyopharyngiome, le méningiome intrasellaire ou secondairement
après une résection chirurgicale d'un adénome hypophysaire.
Question 10
Devant ce macro-adénome hypophysaire, vous souhaitez compléter votre bilan biologique. Parmi
les propositions suivantes, la(les)quelle(s) vous semble(nt) pertinente(s) à prescrire dans ce
contexte?
A. Dosage de la T4
B. Dosage de I' ADH
C. Test à la GnRH
D. Dosage de la POMC
E. Dosage de la prolactine
Devant un adénome hypophysaire il faut explorer les autres axes à la recherche d'une cosé
crétion ou d'une hyposécrétion en demandant en première intention
1 re intention Dosage statique Dosage dynamique

Axe corticotrope ACTH-Cortisol Test au synacthène
à 8 heures
Axe thyréotrope TSH-T3-T4
Axe gonadotrope FSH - LH - T - E2
Axe lactotrope Prolactine
Axe somatotrope IGFl (enfant) 2 dosages dynamiques après substitution des déficits parmi
Hypoglycémie insulinique - Test à la GHRH - Test aux acides
aminés - Test au glucagon/bêtobloquant - Test à la clonidine
455
ECNi 2020
On peut rajouter qu'en cas de doute sur une éventuelle insuffisance corticotrope, on effec
tuera en seconde intention les tests suivants:
2e intention Dosage statique Dosage dynamique

Axe corticotrope Hypoglycémie insulinique, Test à la métopirone
Vous remarquerez que l'on n'effectue aucun test dynamique pour les lignées thyréotrope, gonadotrope
et /actotrope.
Question 11
Le bilan complémentaire montre: TSH 1,1 mUI/L (N: 0,4-4); T4 14,8 pmol/L (N: 8-20); estradiol
< 10 pg/ml (N: 40-150); FSH < 0,1 UI/L (N: 2-6); LH 0,5 UI/L (N: 2-8); prolactine 30 µg/L (N < 25).
Quels éléments évoquez-vous sur ce bilan ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Hypothyroïdie centrale
B. Hyperprolactinémie de déconnexion
C. Hypogonadisme hypogonadotro e
D. Insuffisance antéhypophysaire
E. Déficit somatotrope
On a donc:
• TSH normale, T4 normale: absence d'hypothyroïdie centrale;
• estradiol basse, FSH et LH basse : il s'agit d'un hyp ogonadisme hypogonadotrop e
d'origine centrale ;
• prolactine haute: une hyp erp rolactinémie de déconnexion est possible, expliquant
possiblement l'insuffisance gonadotrope centrale.
Par définition, il existe une insuffisance anté-hypophysaire isolée de la li gnée gona
dotrop e. L'insuffisance antéhypophysaire peut être partielle (atteinte d'une ou plusieurs
lignées) ou globale (= panhypopituitarisme).
REMARQUE
La prolactine possède une action inhibitrice indirecte sur la sécrétion de GnRH via /'inhibition des
neurones K/551, ce qui altère la pulsatilité de la GnRH et créant ainsi une insuffisance gonadotrope
centrale.
1 Rappel
• L'antéhypophyse produit la LH, la FSH, la p rolactine, la TSH, la GH, et l'ACTH.
• La posthypophyse produit l'ocytocine et la vasop réssine (ADH).
456
Question 12
Pour évaluer le retentissement de ce syndrome
de Cushing, vous prescrivez une
ostéodensitométrie, dont les résultats sont - ...... -. • ,.
"
..""
,.
...
reproduits ci-dessous ,U •1.1
Parmi les propositions suivantes,

... ••
Il
la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ? •U

A. Il existe une ostéoporose trabéculaire
B. Le risque de fracture rachidienne (PR)
est de 73 %
C. Les troubles observés peuvent être
majorés par la carence œstrogènique
D. Les troubles observés peuvent être
majorés par l'hyperprolactinémie
E. Les troubles observés peuvent être
majorés par l'obésité
Il existe une ostéoporose au mveau du rachis et du col fémoral attestée par un

T-score < 2,5 (cercle rouge).
Le % PR correspond à la moyenne de la densité osseuse comparée aux groupes de patients
jeunes : (PR = Peak Reference) %. Le risque fracturaire est lui quantifié par le score FRAX.
Les causes endocrinologiques d'ostéoporoses secondaires citées dans le « Masson » d'Endo
crinologie sont :
Causes endocrinologiques d'ostéoporose secondaire

• Diabète
• Hypogonadisme
• Hyperprolactinémie
• Hyperthyroïdie
• Hyperparathyroïdie
• Hypercorticisme
• Acromégalie
L'obésité est considérée comme un facteur protecteur de l'ostéoporose grâce notamment à

l'augmentation des contraintes mécaniques sur le squelette.
! Il est dit dans le « Masson » d'Endocrinologie que l'hyp erp arathyroïdie s'accom
pagne d'une ostéoporose prédominant sur la corticale tandis que l'hyp ercorticisme
entraîne une ostéoporose prédominante sur l'os trabéculaire. Une question sur cette
spécificité est déjà tombée dans l'une des QI de l'ECNi 2018 ! La connaissance de cette
subtilité est de plus utile pour ne pas douter sur la proposition A.
457
ECNi 2020
Question 13
Vous retenez le diagnostic de macro-adénome corticotrope et confiez la patiente à votre collègue

neurochirurgien qui exerce son activité publique au CHU. Il réalise une résection de cet adénome
par voie rhinoseptale quelques jours plus tard. Il n'y a pas d'incident per-opératoire
et le neurochirurgien considère son exérèse satisfaisante.
En salle de réveil, la patiente désature rapidement et présente un état de choc. Les mesures
de réanimation sont débutées immédiatement. La patiente décède néanmoins quelques minutes
plus tard.
Dans ce contexte, le neurochirurgien souhaiterait réaliser une autopsie scientifique pour
connaître les causes exactes du décès. Quelle(s) est(sont) la(les) démarche(s) à effectuer avant
de pouvoir réaliser cette autopsie ?
A. Interrogation du registre national automatisé des refus
B. Signalement judiciaire au procureur de la République
C. Obtention de l'accord d'un médecin anatomopathologiste pour effectuer l'autopsie
D. Recherche d'une carte de donneur d'organes chez la patiente
E. Entretien avec la famille pour rechercher la non-opposition de la patiente de son vivant
Il s'agit d'une autopsie médicale en vue de connaître la cause du décès, qui sera effectuée
par un médecin anatomopathologiste (qui devra donc donner son accord pour effectuer
la procédure, puisque celle-ci ne lui est pas imposée comme dans une autopsie médico
légale, il peut la refuser) et peut être refusée par la famille, contrairement à une autopsie
médico-légale ordonnée par un magistrat, sans opposition possible, et réalisée par un médecin
légiste.
La carte de donneur d'organes est spécifique au don d'organes tandis que le registre national
automatisé des refus concerne le don d'organes, le refus du don du corps pour la science
et le refus d'une autopsie médicale.
Recommandations européennes sur les autopsies médico-légales

Mort non naturelle évidente ou suspectée :
• Homicide ou suspicion d'homicide
• Mort subite inattendue (y compris nourrisson)
• Suspicion de torture ou mauvais traitement
• Suicide ou suspicion de suicide
• Suspicion de faute médicale
• Maladie professionnelle
• Accident du travail ou domestique
• Décès en détention ou associé à des actions de police
• Catastrophe naturelle
• Corps non identifiés, restes squelettiques
Ce qu'il faut retenir de ce tableau est que toute mort non naturelle nécessite une autopsie (et donc
de cocher la case« obstacle médicolégal » sur le certificat de décès). Retenir le cas du suicide, qui
peut tomber facilement en QCM.
458
Question 14
La famille de la patiente souhaite obtenir un certificat médical. Pour quel(s) motif(s) le médecin
peut-il le rédiger ?
A. Pour connaître les causes du décès
B. Pour défendre la mémoire du défunt
C. Pour dresser une liste exhaustive des antécédents de la patiente
D. Pour écarter un suicide
E. Pour faire valoir les droits de la famille
Lors du décès d'une personne, les ayants droit peuvent demander l'accès au dossier
médical de la personne défunte ainsi que la rédaction d'un certificat médical pour :
• défendre la mémoire du défunt ;
• faire valoir leurs droits (prise en charge par une éventuelle assurance, par exemple) ;
• connaître la cause du décès.
La famille n'a pas les compétences pour écarter un suicide avec les seules données médi
cales. Ce n'est pas à elle de le faire, donc ce motif n'est pas une indication pour le transfert
du dossier médical aux ayant droits. Il faut distinguer « connaître les causes du décès » et
« écarter un suicide ».
! Le certificat de mort naturelle ou de mort violente destiné au médecin de la compagnie

d'assurances ne doit pas préciser la cause du décès. Seuls sont notés la date ainsi que le
caractère naturel ou violent du décès.
Un tableau rentable car très simple à poser en QCM, simple à apprendre, et pourtant mal connu.
Les points les plus pertinents sont la durée de conservation chez le majeur vivant et le majeur décédé.
Question 15
L'autopsie scientifique réalisée met en évidence une embolie pulmonaire proximale massive des
deux branches de l'artère pulmonaire. La famille décide d'engager des procédures. Quel(s) type(s)
de responsabilité peu(ven)t être alors engagé(s) ?
A. Responsabilité pénale du médecin
B. Responsabilité sans faute du médecin
C. Responsabilité civile du médecin
D. Responsabilité administrative de l'établissement
E. Responsabilité disciplinaire du médecin
ECNi 2020
Rappel:
Responsabilités médicales
Assurance Médecin Tribunal Prescription Peine
concerné
Responsabilité X Tout médecin Infraction: de Police Infraction: 1 an Amende
pénale Délit: Correctionnel Délit: 6 ans Prison
Crime: Cour Crime: 20 ans
d'assises
Responsabilité X Tout médecin Chambre X Avertissement
ordinale disciplinaire de Blâme
première Instance Su nsion
Rara
iation
Responsabilité Assurance Médecin d'un Administratif 10 ans Réparation
administrative de établissement et indemnités
l'hôpital public
�e�,:nsabilité Assurance Médecin < 1 0 000 euros: 10 ans Réparation
c1v1 e de civile libéral, d'un Instance et indemnités
du établissement > 1 0 000 euros:
médecin privé ou Grande Instance
public si faute
détachable du
service
Devant ce type de question, il faut toujours cocher les 3 responsabilités

• pénale ;
• ordinale ;
• administrative (si faute inhérente au service dans un établissement public) ou civile (si
faute particulièrement grave détachable du service dans un établissement public, ou faute
en libéral ou dans un établissement privé).
Ici, c'est la responsabilité administrative de l'établissement qui risque d'être engagée
car nous nous trouvons dans un établissement public.
REMARQUE
Difficile de savoir si le rédacteur attendait à ce qu'on coche également la responsabilité civile en cas
de faute grave détachable du service (par exemple, oublis de prescription d'anticoagulation préventive
ou de palpation des mollets par le médecin dans un contexte d'alitement ayant engendré une TVP
potentiellement évitable et responsable de l'EP.)
Il n'existe pas à proprement parler de « Responsabilité sans faute du médecin », mais un

système de compensation financière par l'ONIAM (Office national d'indemnisation des
accidents médicaux) qui verse aux patients éligibles une indemnisation au titre de la solida
rité nationale en cas d'aléa thérapeutique, d'affection iatrogène ou d'infection associée aux
soins. Le terme est pour ma part inapproprié, je ne retiens donc pas cette proposition.
460
Rôles de l'ONIAM, indemnisation

• Des victimes d'accidents médicaux
• Des victimes d'aléas thérapeutiques (accident médical non fautif, affection iatrogène,
infection nosocomiale)
• Des victimes de vaccinations obligatoires
• Des transfusés et hémophiles contaminés par le VIH/VHC
• Des victimes du Mediator®
+ Victimes de vaccination Hl N l, hormones de croissance
Un tableau très simple mais très QCM, comme toutes les listes de ce genre. Retenez bien les trois
parties de l'aléa thérapeutique, c'est une question tombée en 2017 (accident médical, affection
iatrogène et infection nosocomiale).
Dossier 11
Corrigé (Énoncé p. 401 J
Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
A. Hémangiome infantile
B. Angiome plan
C. Syndrome de Kasabach-Merritt
D. Angiome veineux
E. Lymphangiome
Devant cette lésion cutanée, absente à la naissance et apparue durant les premières semaines
de vie, il faut bien sûr évoquer un hémangiome infantile. Il s'agit d'une tumeur bégnine
liée à la prolifération endothéliale, avec expression de la protéine GLUT 1 dans 100 % des
cas. Elle touche 10 % des nouveau-nés avec une prédominance féminine (3/1) et est plus
fréquente chez les prématurés et les nouveau-nés de faible poids de naissance.
Les angiomes plan, veineux et les lymphangiomes sont des malformations vasculaires
présentes dès la naissance.
Le syndrome de Kasabach-Merritt complique certaines tumeurs vasculaires rares (et non des
véritables hémangiomes !) entraînant une coagulation intravasculaire tumorale.
Diagnostics différentiels de l'hémangiome

• Tumeur maligne (rhabdomyosarcome, fibrosarcome} : bien vascularisée, congénitale,
unique, touchant le visage ou un segment de membre, indurée déformant les reliefs, parfois
violacée
• Malformations vasculaires: un hémangiome superficiel au stade initial peut mimer un
angiome plan, malformations veineuses ou lymphatiques proches des hémangiomes
profonds sous-cutanés (--+ écho-Doppler, pas de flux dans les malformations, flux rapide
dans les hémangiomes en phase d'extension)
• Hémangiomes congénitaux
• Tumeurs vasculaires rares compliquées d'un syndrome de Kasabach-Merritt: tumeur
volumineuse, ecchymotique, violacée, chaude et inflammatoire
Un tableau complexe qu'il faut garder en tête. Constatez que l'hémangiome n'est pas à l'origine
d'un syndrome de Kasabach-Merritt (cela concerne d'autres tumeurs plus rares - QCM classique}.
462
Deux catégories de malformations lymphatiques

Malformation lymphatique macrokystique Malformation lymphatique diffuse infiltrante
« cystic hyg roma », ancien lymphangiome (microkystique)
kystique
• Apparition précoce, tuméfaction molle, • Infiltre volontiers langue, joues, plancher
limitée, transilluminable buccal, muqueuses pharyngolaryngées
• Peut rarement involuer, ou s'aggraver. • Diagnostic néonatal pas toujours évident
Rythmée par les hémorragies ou une (macroglossie avec aspect framboisé avec
infection (à l'issu d'une rhinopharyngite - vésicules lymphatiques)
augmentation de volume de la tuméfaction) • Bilan d'extension par endoscopie et IRM
• Traitement : corticothérapie et
antibiothérapie
• Diagnostic clinique. Si forme plus petite
et plus profonde : échographie (cavités
anéchogènes, sans flux visible). Scanner
et IRM si formes étendues (localisations
médiastinales ?)
Un tableau typique du Collège de CMF : très compliqué, avec beaucoup d'informations qui semblent
hors programme, mais dont il faut au moins avoir une idée pour faire la différence le jour J.
Question 2
Vous suspectez un hémangiome infantile.

Quel(s) est(sont) l'(les) élément(s) sémiologique(s) que vous allez trouver à l'examen clinique de
Romain?
A. Un caractère soufflant à l'auscultation
B. Un frémissement à la palpation
C. Une consistance élastique à la palpation
D. Un caractère plan à la palpation
E. Une hypertrophie de l'hémiface à l'inspection
Un hémangiome se présente typiquement comme une tuméfaction en relief, non souf

flante à l'auscultation, sans battement ni frémissement, de consistance élasti que,
dép ressible, non indurée.
L'hypertrophie de l'hémiface peut se retrouver en cas d'angiome plan.
Question 3
Les parents de Romain vous interrogent sur l'évolution et les éventuelles complications
à attendre de cet hémangiome infantile. Que leur répondez-vous? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Un examen histologique de la lésion permet de mieux préciser les chances d'involution
spontanée
B. Une phase de croissance peut se produire pendant les prochains mois
C. Il existe un risque d'amblyopie
D. La lésion peut s'ulcérer
E. Une disparition complète sans séquelle se produit à terme dans 50 % des cas
Les hémangiomes sont absents à la naissance (mais il existe des taches achromiques ou
rougeâtres précédant l'app arition de l'hémangiomes dès la naissance dans 20 à 50 % des cas
selon les Collèges de Maxillo et de Dermatologie). Ils sont suivis d'une phase de croissance
ECNi 2020
p endant 5-6 mois puis d'une p hase d'involution p ouvant durer de 2 à 10 ans. Dans
50 % des cas, il existe des séquelles bégnines (télangiectasies, nodules fibro-adipeux).
Ils peuvent se compliquer d'ulcérations, de comp ressions, de malformations.
& Le diagnostic est essentiellement clinique Aucun examen complémentaire n'est

nécessaire dans les formes simples.
Question 4
Les parents s'inquiètent du risque de croissance de la lésion et du risque d'amblyopie fonctionnelle par
occlusion de la fente palpébrale, et vous demandent si un traitement sera alors proposé pour Romain.
Que leur répondez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Un traitement par propranolol sera proposé
B. Un traitement par laser à colorant pulsé sera proposé
C. Un traitement par embolisation en radiologie interventionnelle sera proposé
D. Un traitement chirurgical sera proposé
E. Un traitement par héparine de bas poids moléculaire sera proposé
Le traitement de première intention des hémangiomes évolutifs, volumineux, à risque de

complication, mettant en jeu le pronostic fonctionnel, vital ou esthétique est désormais le
p orp anolol per os (2 à 3 mg/kg/j).
Les études récentes stipulent que les bêtabloquants pourraient avoir un effet protecteur
sur l'hyp oxie, soupçonnée de favoriser le développement désordonné des vaisseaux
sangums.
Question 5
Suite à une phase de croissance de la lésion

et du risque de retentissement sur l'ouverture
palpébrale, un traitement par propranolol
a été mis en place, permettant l'obtention
d'une disparition complète de la lésion, ---- I Excoriations 1
sans séquelle.
Vous revoyez en consultation Romain
à l'âge de 18 mois car il présente depuis
plusieurs semaines une atteinte cutanée
prurigineuse prédominant sur le visage,
et son sommeil est perturbé. Il est apyrétique
----1 Érythème 1
avec conservation de l'état général.
Quel(s) élément(s) sémiologique(s)
identifiez-vous sur cette image ?
A. Érythème
B. Excoriations
C. Exanthème
D. Xérose
E. Enanthème
464
On remarque un érythème mal limité avec une xérose cutanée (= sécheresse cutanée) au
niveau des convexités du visage, des excoriations notamment au niveau fronto-temporal
gauche. L'âge, le prurit et l'absence de retentissement sur l'état général nous conduisent à
évoquer une probable dermatite atopique (= eczéma atopique) sous-jacente.
Un exanthème traduit une éruption brutale et transitoire : le terme est inapproprié ici pour
parler de ces lésions évoluant depuis plusieurs semaines et est généralement utilisé pour
décrire la sémiologie dermatologique des viroses.
Un énanthème traduit une atteinte des muqueuses.
Physiopathologie et cellules responsables de l'hypersensibilité

Urticaire Eczéma de contact Dermatite atopique
Hypersensibilité type 1 lgE Hypersensibilité retardée à Présentation de l'allergène à
médiée, dégranulation des médiation cellulaire type 4. des LTh2 puis dégranulation
mastocytes et basophiles Présentation de l'allergène à (idem asthme)
des LTh 1 (idem tuberculose)
Un tableau éminemment tombable au vue de la simplicité d'inverser les propositions. Ne vous
encombrez pas la tête avec trop de choses, ciblez les QCM discriminants et tombables (c'est un peu
le principe de ce livre).
Question 6
Parmi les éléments d'interrogatoire suivants, lequel (lesquels) est(sont) pertinent(s),

en cas de présence, pour conforter le diagnostic que vous suspectez chez Romain ?
A. Antécédent d'asthme chez le père de Romain
B. Antécédent de psoriasis chez la mère de Romain
C. Allergie aux protéines de lait de vache chez le frère de Romain
D. Prurit récent chez plusieurs membres de la famille
E. Récurrences herpétiques fréquentes chez la mère de Romain
Il faut rechercher les éléments évocateurs d'atopie (prédisposition génétique à produire de

façon excessive des IgE) tel que des antécédents de pathologies allergiques familiaux
et personnels.
Le prurit récent chez les membres de la famille est évocateur de gale.
Les antécédents de psoriasis et de récurrence herpétique n'ont rien à voir.
Rappel
Les critères diagnostiques de WILLIAMS de la dermatite atopique sont développés

dans le Collège de Dermatologie. Un critère est indispensable, le prurit, ainsi que 3 autres
critères parmi :
• début < 2 ans ;
• antécédents personnels d'asthme ou de rhinite ;
• xérose;
• atteinte des plis ;
• atteinte de la convexité.
465
ECNi 2020
Question 7
Vous portez le diagnostic de dermatite atopique motivant une corticothérapie locale. Ouelle(s)
attitude(s) de prévention et de prophylaxie mettez-vous en place ?
A. Adapter le calendrier vaccinal en fonction de l'évolution de la pathologie
B. Prophylaxie des surinfections herpétiques par aciclovir
C. Prévention d'une surinfection à Staphylococcus aureus par utilisation régulière d'antiseptiques
D. Maintenir une température fraîche dans la chambre
E. Utilisation quotidienne d'émollients sans parfum sur corps et visage
Les règles hygiéno-diététiques préconisées dans la dermatite atopique sont les suivants
Conseils dans la dermatite atopique

• Toilette: bain ou douche quotidienne, de courte durée (10 minutes maximum), avec température
tiède et nettoyants sans savon ni parfum
• Maintien d'une température fraîche dans la chambre à coucher, ne pas se surcouvrir la nuit
• Habillement: éviter les textiles irritants (laine, synthétique à grosses fibres), préférer coton et lin
• tiiver: Augmenter les applications d'émollients par temps froid et sec
• Eviter l'exposition au tabac
• Conseiller l'exercice physique, suivi d'une douche et d'émollient (surtout après la natation).
• Se méfier des contages herpétiques
• On adapte le calendrier vaccinal en fonction de l'évolution de la pathologie en évitant de vacciner
lors d'une poussée. Néanmoins un enfant atteint de dermatite atopique possède le même calendrier
vaccinal qu'un enfant non atteint, que ce soit pour le type de vaccin ou le nombre de doses.
• En cas d'allergie à l'œuf associé: avis spécialisé pour les vaccins de la grippe et de la fièvre jaune
Aucune indication d'utiliser des antiseptiques, de l'aciclovir ou de décaler le calendrier

vaccinal.
Question 8
Vous revoyez en urgence Romain 1 mois plus

tard pour une éruption prédominant sur le tronc,
apparue la veille au soir, dans un contexte
de fièvre jusqu'à 39 °C depuis 2 jours, sans
altération de l'état général. La température
mesurée au cabinet est à 37,2 °C (dernière
prise de paracétamol il y a 24 heures).
L'examen clinique, en dehors de l'examen
papuleux roséoliforme
cutané, est sans particularité.
Ouel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
A. Allergie alimentaire
B. Syndrome de Kaposi-Juliusberg
C. Rougeole
D. Roséole infantile
E. Mégalérythème épidémique
466
Le diagnostic à évoquer est la roséole infantile (= 6 e maladie, exanthème subit) dont

les caractéristiques sont résumées dans le tableau suivant
Roséole infantile (= 6e maladie, exanthème subit)

Généralités • Étiologie : infection virale par HHV6 ou plus rarement HHV7
•Terrain: nourrisson de 6 à 24 mois, quasi ubiquitaire (60 à 90 %)
•Transmission: directe par voie respiratoire
• Récurrences périodiques et asymptomatiques, avec excrétion du virus dans la salive
• Incubation : 5 à 15 jours
• Immunité durable, les nourrissons < 6 mois étant protégés par les anticorps maternels
Enquête Phase d'invasion • Fièvre isolée d' parition brutale, jusqu'à 39-40 °C, bien tolérée
clinique e 3 à 4 jours
• Durée variable de
Phase éruptive (3 jours en
• Début: 1 à 7 jours après le début de la fièvre
moyenne)
• Exanthème maculo-papuleux roséoliforme: maculopapules pâles,
siégeant au visage et au tronc, en une poussée, disparaissant
en 12-24 heures (fugace)
• Chute thermique brutale caractéristique contemporaine
à l'apparition de l'éruption cutanée
• Signes associés: ADP cervicales (rares)
Complications • Crise fébrile simple (+++)
• Atteinte viscérale : méningite, méningo-encéphalite
Paraclinique Le diagnostic est essentiellement clinique !
Le bilan complémentaire est indiqué en cas de forme atypique ou compliquée:
• PCR HHV6 dans le sang
• NFS: leuconeutropénie à J3-J4 peut avoir une valeur d'orientation (non spécifique)
Traitement •Traitement symptomatique, en ambulatoire : Paracétamol si fièvre
Éviction • Éviction scolaire non obligatoire, mais éviter la fréquentation de la collectivité
à la phase aiguë
• Aucune mesure prophylactique de /'entourage
Il n'y a pas de notion d'introduction d'un nouvel aliment, ce qui est en défaveur d'une
allergie alimentaire.
Le syndrome de Kaposi-Juliusberg (= pustolose varioliforme) est une infection à HHV1 ou
HHV2 chez un sujet atteint d'une dermatite atopique, se caractérisant par une éruption
prédominant sur la face et la partie supérieure du tronc, composée de vésicules et de pustules
croûteuses et ombiliquées, associées à une altération de l'état général avec adénopathies.
La rougeole donne un exanthème macula-papuleux rouge vi(
Le mégalérythème épidémique se traduit par une éruption macula-papuleuse œdémateuse en
guirlande ou en carte de géographie, liée à parvovirus B 19.
Question 9
Vous évoquez une roséole infantile (ou exanthème subit du nourrisson). Quel en est l'agent
infectieux causal ?
A. HHV-6 (herpès virus de type 6)
B. Streptocoque du groupe A
C. Parvovirus B19
D. Virus d'Epstein-Barr
E. HSV-1 (herpès simplex virus)
467
ECNi 2020
Le streptocoque du groupe A est à l'origine d'angines et d'érésipèles.

Le parvovirus B19 est à l'origine du mégalérythème épidémique.
Le virus EBV est à l'origine de la mononucléose infectieuse.
L'HSV-1 est à l'origine d'infections herpétiques.
Question 10
Ouelle(s) recommandation(s) et/ou prescription(s) faites-vous aux parents concernant la prise

en charge de la roséole de Romain ?
A. Éviction de la crèche pendant 10 jours
B. Réalisation d'une bandelette urinaire pour recherche de protéinurie dans 3 semaines
C. Prescription d'ibuprofène
D. Prescription de paracétamol 15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, si la fièvre remonte
E. Prescription d'hydrocortisone 17-butyrate crème 1 application par jour sur le corps pendant
5 jours
La seule proposition exacte est la prescription de paracétamol à visée antipyrétique en cas

de fièvre mal tolérée.
Il n'est pas nécessaire de réaliser une éviction ni d'effectuer une bandelette urinaire. Ces
2 propositions font référence à l'angine à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A pour
laquelle une éviction de 48 heures est nécessaire.
Pas d'indication de dermocorticoïdes dans la roséole infantile, à l'inverse de la dermatite
atopique.
La prescription d'ibuprofene est strictement contre-indiquée devant une infection virale car
il existe un risque de syndrome de Reye.
Rappel : Le syndrome de Reye
Le syndrome de Reye est un syndrome de physiopathologie inconnu apparaissant après

administration d' AINS lors d'une infection virale (grippe, varicelle, éruption virale)
notamment chez les enfants et les adolescents. Mortel dans 20 à 50 % des cas, il se
manifeste par une encéphalopathie aiguë associée à une insuffisance hépatocellu
laire. D'où la règle de ne JAMAIS prescrire d'AINS ou d'Aspirine® chez un enfant atteint
d'une pathologie virale !
Selon la recommandation HAS de février 2019 sur les infections cutanées, il n'est
pas nécessaire de surveiller la protéinurie après une infection à streptocoque A.
468
Fenêtre de contagiosité
Rougeole 5 jours avant - 5 jours après l'éruption
Rubéole 1 semaine avant - 2 semaines après le début de l'éruption
M�alérythème 2 jours de la phase d'invasion (période prééruptive : pas de risque
épi émique pendant l'éruption)
Exanthème subit Herpès virus : récurrences périodiques asymptomatiques
Mononucléose Faible contagiosité, durée inconnue (salive ++)
infectieuse
Scarlatine 1 jour de la phase d'invasion (angine é rythémateuse) + 48 h après
le début de !'antibiothérapie
Kawasaki Maladie auto-immune {vascularite aiguë multisystémique}
Varicelle 1-2 jours avant l'apparition des vésicules, jusqu'à la transformation
croûteuse de toutes les vésicules
Gingivostomatite Herpès virus : récurrences périodiques asymptomatiques
herpétique
Il faut au moins connaître les fenêtres de contagiosité de la rougeole et de la varicelle ; les autres
semblent moins claires et plus anecdotiques, mais elles sont néanmoins mentionnées dans les
différentes références.
Question 11
Après cet épisode infectieux intercurrent,

la dermatite atopique a connu une évolution Plaque alopéciante et
spontanément favorable. meuse de grande
Âgé maintenant de 5 ans et scolarisé
en maternelle, il vous est amené par ses parents
pour des lésions de la peau et des cheveux
évoluant depuis quelques semaines.
Ouel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant Lésion annulaire
ces lésions du visage et du cuir chevelu ? érythémateuse en cocarde
A. Psoriasis avec un centre plus clair
B. Dermite séborrhéique
C. Infection à dermatophytes
D. Trichotillomanie
E. Pelade en plaque
On remarque une plaque alopéciante et squameuse de grande taille évocatrice d'une teigne
microspori q ue ainsi qu'une lésion annulaire érythémateuse en cocarde avec un centre
plus clair évocatrice d'une dermatophytie circinée (= Tinéa corporis, Herpès circiné), toutes
deux liées à une infection à dermatophytes.
La trichotillomanie (= arrachage compulsif) et la pelade (= alopecia areata, alopécie en
plaque circonscrite non cicatrisante, maladie auto-immune dirigée contre le follicule pileux)
pourraient être évoquées, mais n'expliquent pas la lésion cutanée.
Il n'existe généralement pas d'alopécie dans le psoriasis et dans la dermite séborrhéique.
469
ECNi 2020
Question 12
L'examen avec la lampe de Wood montre une fluorescence jaune-vert des poils en faveur d'une
teigne microsporique. Que faites-vous en attendant le résultat de la mise en culture ? (une seule
réponse attendue)
A. Abstention thérapeutique
B. Prescription d'antifongiques locaux uniquement
C. Prescription d'antifongiques systémiques uniquement
D. Prescription d'antifongiques locaux et systémiques
E. Prescription d'un antiseptique uniquement
Le traitement des teignes associe systémati quement un antifongi que oral ET local,
après prélèvements de squames et de cheveux. L'examen mycologi que direct met en
évidence des filaments septés et pose le diagnostic positif autorisant l'introduction du trai
tement, tandis que la culture sur milieu de Sabouraud (délai long de 3 semaines) identifie
le genre et l'espèce.
Question 13
Devant cette teigne microsporique avec une plaque alopécique très étendue associée à plusieurs
lésions de dermatophytose de la peau glabre, vous débutez, sans attendre les résultats de la
culture, un traitement associant des antifongiques locaux et systémiques.
Quel antifongique systémique allez-vous prescrire, en première intention, à Romain ?
A. Kétoconazole
B. ltraconazole
C. Griséofulvine
D. Amphotéricine B
E. Caspofungine
Il existe 2 antifongiques systémiques indiqués dans le traitement des teignes dont les princi
pales informations évoquées dans le Collège de Dermatologie sont
Traitements systémiques per os des teignes

Griséofulvine • Fongiostatique
• 1 g/j chez l'adulte et 20 mg/kg/j chez l'enfant
• El : photosensibilité, inducteur enzymatique, interactions médicamenteuses importantes
Terbinafine • Fongicide
• Disponible uniauement chez l'adulte
• El : cytopénie, hépatites, troubles digestifs, dysgeusie, taxidermie
• Peu d'interactions médicamenteuses
• Précaution : dosage des transaminases et de la bilirubine avant traitement
et à 6 semaines
! La question aurait pu être plus poussée et nous proposer la terbinafine, qu'il n'aurait
donc pas fallu cocher car cette molécule n'est pas indiquée chez l'enfant.
470
Question 14
Le résultat de la culture revient positif 3 semaines plus tard à Microsporum canis. Comment a pu
être contaminé Romain ?
A. Par un chien
B. Par un chat
C. Par une tortue terrestre
D. Par un camarade de classe
E. Par le sol
Question pointue pour finir ce dossier. Microsporum canis, comme son nom l'indique, est
prédominant chez le chien, mais se retrouve également chez le chat. Il s'agit d'une espèce
uniquement zoophile. La réponse à cette question se trouve dans le tableau page 283 du
Collège de Parasitologie.
REMARQUE
Il existe 4 familles de dermatophytes : Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton (évoquées dans le
Pilly et dans le Collège de Dermatologie) et Nannizzia (cette dernière est uniquement évoquée dans le
Collège de Parasitologie !).
Dossier 12
Question 1
Le médecin évoque l'hypothèse de violences conjugales. Quel(s) élément(s) de l'énoncé est(sont)

en faveur de cette hypothèse ?
A. La présence d'ecchymoses d'âges différents
B. Une incompatibilité entre une chute d'escaliers et les lésions constatées
C. L'heure d'admission aux urgences
D. L'âge de la patiente
E. Les troubles du sommeil
La présence d'ecchymoses d'â ges différents (non provoquées par une seule et même
chute), l'heure d'amission inhabituelle (tard dans la soirée quand le mari n'est plus là),
les troubles du sommeil récents (retentissement psychologique) et l'incompatibilité
entre la chute et les lésions constatées sont en faveur de violence conjugale.
Il n'existe pas de tranches d'âge dans lesquelles les violences conjugales sont plus fréquentes.
Question 2
Mme X confirme avoir subi des violences physiques de la part de son conjoint la veille. Elle
déclare qu'il l'a prise par le cou, qu'elle a essayé de se protéger en mettant sa main devant son
visage, mais a pris plusieurs coups de poing à l'hémiface gauche. Il y a eu au cours de cet épisode
un rapport sexuel forcé. Mme X est venue ce soir car elle était seule à domicile, mais n'envisage
pas de déposer plainte, car elle ne veut pas de séparation conjugale.
Le médecin réfléchit à l'opportunité de prévenir le procureur de la République.
Quels critères de l'énoncé sont en faveur du respect du choix de la patiente de ne pas déposer
plainte ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. L'âge de la patiente
B. L'absence de trouble cognitif
C. La présence d'ecchymoses d'âges différents
D. L'absence de péril imminent à domicile
E. La survenue de violences sexuelles associées aux violences physiques
Il faut effectuer un signalement au procureur de la République en cas de violence subie par

un majeur avec son accord, ou par une personne mineure (< 18 ans) ou vulnérable (impos
sibilité de se protéger en raison de l'âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience
psychique ou physique ou d'un état de grossesse) même en l'absence de son accord. C'est
une obligation légale.
Cette patiente étant majeure et non vulnérable, il faut donc respecter sa volonté.
L'absence de péril imminent à domicile est également en faveur du respect du choix
de la patiente.
Qu'il s'agisse d'une agression physique, morale ou même d'un viol, il faut respecter le choix
de la patiente si cette dernière ne souhaite pas porter plainte.
472
Question 3
Mme X étant majeure, sans vulnérabilité physique ou psychique, et ne souhaitant pas déposer
plainte, le médecin a décidé de respecter sa demande et de ne pas faire de signalement judiciaire.
Quel(s) élément(s) paraclinique(s) peut {peuvent) faire partie de la prise en charge de cette
patiente aux urgences ?
A. Une prise de clichés photographiques pour documenter les lésions traumatiques corporelles
B. Des radiographies du corps entier à la recherche de fractures d'âges différents
C. Un scanner cérébral
D. Un fond d'œil
E. Un dosage sanguin de CPK à la recherche de contusions musculaires
Devant l'ecchymose violacée de la paupière inférieure gauche et l'hématome rougeâtre de la

pommette gauche, des radiographies ciblées sur le zygoma (cliché axial de Hirtz et anté
ropostérieur de Blandeau et Waters) peuvent être demandées pour rechercher une fracture
zygomato-maxillaire et un examen ophtalmologi que avec fond d'œil peut se discuter.
Des photos peuvent effectivement documenter le dossier clinique.
Le fond d'œil, les radiographies corps entier et le scanner cérébral sont systématiques en cas
de suspicion de maltraitance chez l'enfant de moins de 2 ans. Chez l'adulte, il n'existe pas
d'examens complémentaires systématiques, ils sont prescrits sur orientation.
Le dosage des CPK n'est pas très informatif dans ce contexte, les coups sont évidents et on
ne s'attend pas à une grosse rhabdomyolyse pouvant entraîner une altération de la fonction
rénale.
Question 4
Voici la photo du bras de la face externe du bras gauche :

Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Cette lésion peut correspondre à l'empreinte de la pulpe
d'un doigt sur le bras
B. Cette lésion peut correspondre à un coup direct porté
avec un objet sur le bras
C. Cette lésion peut correspondre à un frottement du bras
contre un plan dur
D. Cette lésion est d'allure récente
E. Cette lésion est plus ancienne que celles constatées
à l'hémiface gauche
Il s'agjt d'une lésion ovalaire de 2-3 cm localisée à la face externe du bras, de couleur brun
jaunâtre traduisant une lésion datant d'environ 10 jours, potentiellement provoquée par
l'empoignement avec le pouce ou par un coup direct. Elle est plus ancienne que les
lésions de l'hémiface gauche qui sont de couleur rougeâtre (moins de 5 jours).
L'absence de dermabrasions n'est pas en faveur d'un mécanisme par frottement.
ECNi 2020
Voici un tableau récapitulant l'ancienneté des lésions en fonction de la couleur de

l'ecchymose :
Déterminer l'ancienneté d'une ecchymose

Violacée, noirâtre, rougeâtre 1-5 j Récente
Verdâtre 5-10 j Semi-récente
Brun, jaunâtre 10-15 j Ancienne
Question 5
Le médecin propose de faire un certificat médical descriptif.

Quels éléments doivent être mentionnés ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. La date alléguée du dernier épisode de violences subies par Mme X
B. Le récit objectif des violences subies par Mme X
C. La description de toutes les lésions traumatiques visibles
D. Les antécédents gynécologiques de Mme X
E. Les symptômes psychologiques résultants des violences subies par Mme X
Les règles de rédaction d'un certificat médical descriptif sont les suivantes :
Règles de rédaction d'un certificat médical descriptif

• Rédigé en langue française, lisiblement, avec identité du médecin rédacteur« thèsé »
• Daté et signé
• Date de l'examen et date de rédaction des faits (peuvent être différentes)
• Ne peut être établi qu'après examen du malade
• Dans le respect du secret médical (hors dérogation)
• Antécédents iugés utiles dans le contexte présent
• Description objective, précise et détaillée de l'état du malade, sans interprétation du médecin, et
comprenant des éléments positifs et négatifs, avec utilisation d'un mode déclaratif avec guillemets
pour les faits relatés (« déclare ... »)
• Description du retentissement psychologique
• Ne jamais se prononcer sur la réalité des faits, ni affirmer la responsabilité d'un tiers, et ne pas
conclure sur le caractère volontaire ou involontaire de violences
• Le médecin apprécie le fondement de la demande de certificat par le malade, peut refuser la
rédaction s'il estime la demande abusive (hors certificat obligatoire ou réquisition), et est libre du
contenu du certificat, sous réserve de l'accord du patient
• Mention « Remis en main propre à la demande du patient, pour faire valoir ce que de droit »
REMARQUE
Doute sur la proposition D. Dans ce contexte d'agression physique et de rapport sexuel forcé non
consenti, c'est-à-dire de viol, les antécédents gynécologiques de la patiente sont bien sûr à recueillir,
mais pas nécessairement à rapporter sur le certificat médical descriptif car ces derniers ne vont pas
forcément influencer ni être utiles à l'enquête judiciaire... Je compte faux cette proposition, mais la
réponse à cette question variera certainement en fonction du correcteur.
& Retenez que la rédaction des certificats médicaux légaux est réservée aux médecins
« thèsés » ! L'interne ne peut pas rédiger de tels certificats.
474
Question 6
Les répercussions psychologiques résultant des violences doivent être recherchées et mentionnées sur
le certificat médical descriptif. Quels symptômes sont à rechercher par le médecin à l'interrogatoire de
Mme X pour évaluer ces répercussions et les prendre en charge ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une anxiété généralisée
B. Des cauchemars
C. Une bizarrerie de contact
D. Des hallucinations auditives
E. Des conduites d'évitement
La question porte indirectement sur le syndrome de stress post-traumatique regroupant :
Syndrome de stress post-traumatique : clinique

Syndrome de • Reviviscence: Les patients revivent de manière involontaire, vivace,
répétition envahissante, pénible et répétitive certains aspects de l'expérience traumatique
• Cauchemars traumatiques
• Flash-back: Sensation que l'évènement va se reproduire voire se reproduit
Conduite • Évitement des stimuli rappelant le traumatisme: personnes, lieux, situations,
d'évitement circonstances
• Rejet de tout souvenir rattaché au traumatisme {éviter d'y penser, ne pas
en parler)
Hyperactivation • Troubles du sommeil: difficulté d'endormissement ou sommeil interrompu
neuro-végétative • Irritabilité, avec accès de colère
• Hypervigilance permanente: État d'alerte permanent
• Réactions de sursaut exagérées
• Difficultés de concentration et de mémorisation
Altération négative • Distorsions cognitives: culpabilité et ruminations concernant le sujet ou d'autres
des cognitions et personnes, dans un état quasi-permanent de peur, honte, colère ou culpabilité
de l'humeur avec • Difficulté à éprouver des sentiments, détachements vis-à-vis des autres,
anxiété. abandon des activités, diminution des intérêts, voire amnésie de certains
éléments significatifs du traumatisme
La bizarrerie de contact et les hallucinations auditives font référence à la schizophrénie.
Question 7
À l'interrogatoire, Mme X explique avoir depuis plusieurs mois un sommeil perturbé, avec des
mauvais rêves où elle se voit poursuivie par une ombre menaçante. Elle se réveille tôt, peu
reposée, mais n'arrive pas à dormir dans la journée, toujours en éveil, sursautant au moindre
bruit. Elle se met plus facilement en colère avec ses enfants. Dans la journée, quand elle va faire
les courses, elle fait des détours pour éviter de passer devant le travail et la salle de sport de son
mari, afin d'être sûre de ne pas le croiser. Finalement, elle finit par s'endormir, épuisée, devant la
télévision le soir.
Mme X met tout cela sur le compte de tensions dans son travail, et d'un deuil familial récent.
Elle explique qu'en dehors de quelques épisodes de gifles et de rapports sexuels forcés, elle n'a
jamais été victime de violences de la part de son époux. Quand elle entend parler de violences
conjugales, elle ne se sent pas concernée.
Parmi les éléments de l'interrogatoire, quels symptômes sont évocateurs d'un état de stress post
traumatique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Les troubles du sommeil
B. Les conduites d'évitement
C. Le déni des violences
D. L'irritabilité
E. L'hypervigilance
ECNi 2020
Réponses dans la correction de la question précédente.

Les patients atteints de SSPT essayent d'évacuer tout souvenir rattaché au traumatisme (ne
pas y penser, ne pas en parler) pouvant aller jusqu'au déni, comme c'est probablement le
cas quand Mme X dit ne pas se sentir concernée par les violences conjugales.
Question 8
Après une information complète délivrée par le médecin, Mme X accepte de déposer plainte.
Le médecin appelle l'officier de police judiciaire de permanence au commissariat de police qui
se déplace à l'hôpital pour recueillir la plainte de Mme X. Un examen gynécologique ainsi que
des prélèvements médico-légaux sont demandés sur réquisition judiciaire. Ces prélèvements
A. Sont analysés en urgence au laboratoire hospitalier à la demande du médecin examinateur
B. Ont pour but de mettre en évidence l'ADN de l'auteur des violences
C. Doivent être faits en double
D. Sont placés sous scellés par l'officier de police judiciaire
E. Sont des éléments de la procédure judiciaire
Les prélèvements réalisés dans le cadre de violences sexuelles ont un double but
Buts des prélèvements dans le cadre de violences sexuelles

But • BHCG chez la femme en âge de procréer
médical • Bilan des 1ST : Sérologie VIH, VHB, VHC, Syphilis, PCR Chlamydiae et Gonocoque sur
prélèvement locaux, et éventuellement sérologie HTLVl, Herpès et PCR Mycoplasme
• Bilan pré-thérapeutique d'une éventuelle thérapie antirétrovirale : NFS, ionogramme,
bilan rénal et hépatique
But • Recueil des vêtements pour analyse dans un sac en popier (empreintes, liquide séminal,
judiciaire sang, cheveux...)
• Prélèvements par écouvillonnage (anal, buccal, vaginal...), pair (pour permettre
une contre-expertise), avec speculum non lubrifié (recherche de sperme), conservés
à l'abri de la lumière, numérotés
• Recherche de toxiques sanguins et salivaires
Les prélèvements à visée judiciaire sont analysés au laboratoire d'analyse de l'Institut

médico-légal.
Question 9
Dans la réquisition, l'officier de police judiciaire vous demande de fixer l'ITT résultant des
violences. Que signifie ce sigle ?
A. Incapacité temporaire totale
B. Incapacité totale de travail
C. Impossibilité temporaire de travail
D. Incapacité de travailler totalement
E. Impossibilité totale de travail
Il s'agit de l'incapacité totale de travail

• qui représente la durée de la gêne fonctionnelle, physique ou psychique, dans les activités
quotidiennes et usuelles (manger, marcher, s'habiller...) qui est estimée sous réserve de
complications ;
• qui n'est pas fixe, et peut être réévaluée selon l'état du patient ;
• dont la durée conditionne les suites pénales, elle ne s'impose pas au magistrat qui reste
libre de la déterminer ;
476
• qui est proposée par le médecin afin d'éclairer le magistrat sur les dommages subis par la
victime;
• pour laquelle, si elle est < 48 h le dossier n'est pas examiné par un médecin expert.
Rappel : ITT et qualification en cas de coups et blessures

Contravention 1 Délit
Volontaire s 8 jours > 8 jours
Involontaire s 3 mois > 3 mois
Tribunal Tribunal de police Tribunal correctionnel
Peine Amende Amende et Prison
L'ITT est une notion juridique pénale, non corrélée à l'ITT de la Sécurité sociale
(incapacité temporaire totale ou incapacité temporaire de travail, ou déficit fonctionnel
temporaire) qui peut être supérieure à l'ITT pénale, mais jamais inférieure. Elle est utilisée
après un accident du travail ou une maladie professionnelle avant la consolidation et la
détermination de l'incapacité permanente (IP).
Question 10
À quoi va servir l'évaluation de l'ITT (incapacité totale de travail) pour une victime de violences?
A. À qualifier l'infraction pénale dont elle a été victime
B. À déterminer la juridiction compétente pour juger l'auteur des violences
C. À obtenir plus rapidement un hébergement social d'urgence si elle quitte le domicile
D. À déterminer la durée de l'arrêt de travail prescrit suite à ses blessures
E. À permettre au magistrat de connaître les répercussions des violences subies sur l'état
de sante
Les réponses à cette question se trouvent dans la correction de la question précédente.

La proposition C n'a rien à voir et la proposition D est un distracteur avec le concept
« d'ITT de la Sécurité sociale ».
Question 11
Dans le cas de Mme X, le secret professionnel : (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Est, sauf dérogation, une obligation du professionnel de santé
B. Permet la transmission des informations médicales la concernant à un policier par téléphone
C. Permet la transmission des informations médicales la concernant à son conjoint
D. Persiste en cas de réquisition judiciaire pour toutes les informations médicales
qui ne concernent pas les questions de la réquisition
E. Permet la transmission à la patiente en mains propres du certificat médical descriptif
à sa sortie de l'hôpital si elle ne souhaite pas déposer plainte
Les propositions A, D et E constituent le fondement du secret médical et relèvent du bon

sens.
Les informations ne sont pas transmissibles au conjoint, ni à un OP] via le téléphone en
l'absence de dérogation judiciaire présentée en main propre.
ECNi 2020
Question 12
Trois semaines après le passage aux urgences de Mme X, son conjoint, dont elle s'est séparée,
adresse un courrier à l'hôpital pour se plaindre du certificat médical rédigé sur réquisition, qui
lui a été transmis par son avocat. Il explique que le médecin n'a pas mis le récit des violences
au conditionnel et qu'il s'estime accusé à tort. Dans ce contexte, quelle(s) responsabilité(s)
médicale(s) peut (peuvent) être engagée(s) ?
A. La responsabilité disciplinaire
B. La responsabilité civile
C. La responsabilité pénale
D. La responsabilité administrative
E. La responsabilité sans faute
Il faut, comme dans toutes questions de ce type, évoquer les 3 types de responsabilité :
• pénale,
• ordinale,
• administrative (si faute inhérente au service dans un établissement public) ou civile
(si faute grave détachable du service dans un établissement public, ou faute en libéral ou
dans un établissement privé).
Le médecin urgentiste exerçant dans un établissement public, la responsabilité adminis
trative peut être engagée.
Cependant, comme le médecin a omis de rapporter le récit de la patiente au conditionnel (le
médecin est lui-même responsable de sa faute), on peut penser que la faute est potentiel
lement détachable du service : la responsabilité civile du médecin peut théoriquement
également être engagée si la faute est bien reconnue comme détachable du service et est
d'une gravité suffisante.
Cependant, le Collège de Médecine légale dit que la responsabilité civile d'un médecin
travaillant dans un établissement public peut être engagée en cas de :
• faute commise hors du service et n'ayant aucun lien avec le service (par exemple,
faute commise par un médecin dans le cadre d'une consultation privée) ;
• faute commise dans le service mais s'en détachant en raison de l'intention de nuire
ou de son exceptionnelle gravité (par exemple, refus d'un chirurgien de se déplacer
pour un patient grave nécessitant une opération en urgence, alors que l'interne de garde
l'a averti de la gravité de la situation).
Je ne pense pas qu'il fallait retenir cette proposition, puisque les conditions citées dans le
Collège ne sont pas remplies. Mais, comme toujours, il est difficile de donner une réponse
exacte à ce type de questions.
Question 13
Onze semaines plus tard, Mme X revient à l'hôpital car elle se sait enceinte des suites des
violences sexuelles qu'elle avait rapportées lors de l'admission. Elle souhaite bénéficier d'une
interruption volontaire de grossesse. Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A. Le médecin est obligé d'informer les services de police de cette grossesse
B. Une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse peut être proposée à Mme X
C. Deux consultations sont proposées avant l'interruption volontaire de grossesse
D. L'accord du conjoint de Mme X est nécessaire pour le déclenchement de la procédure
E. L'accord du procureur de la République est nécessaire pour le déclenchement
de la procédure
478
Le délai de rqlexion de 7 jours n'est plus obligatoire depuis 2015, cependant une IVG néces
site bien 2 consultations (qui peuvent avoir lieu le même jour).
La patiente étant majeure, il n'y a aucune indication d'informer quiconque de cette demande
d'IVG.
Les patientes mineures doivent cependant être accompagnées de la personne majeure de
leur choix.
L'IVG médicamenteuse est autorisée selon la HAS en France jusqu'à 9 semaines d'amé
norrhée (soit 7 semaines de grossesse), mais la CNGOF l'autorise jusqu'à 14 semaines
d'aménorrhée. Cependant, pour l'ECNi, la HASfait foi. Ici la patiente est à 11 semaines
de grossesse, soit 13 semaines d'aménorrhée (le rapport fécondant ayant eu lieu la veille de
la précédente admission aux urgences il y a 11 semaines), seule la méthode chirurgicale est
possible !
Modalités de l'IVG
IVG chirurgicale
IVG médicamenteuse
�-------------- ---------------------- J----------------------,
�� Extension (recommandations 2016 CNGOF) 1
14 SA
7 SA 9SA 12 SA
Prise en charge possible dans Prise en charge uniquement dans La structure doit
un cabinet libéral (ou CHU, un établissement (privé ou public), disposer d'un plateau
clinique privée, en en ambulatoire technique chirurgical
ambulatoire, etc.)
Antérieurement on ne pouvait pas faire
d'IVG médicamenteuse après 7 SA, on
a pu étendre ;usqu'à 9 semaines avec
un protocole spécifique
Mise à jour des recommandations de la HAS

Selon la recommandation de la HAS de juin 2018 sur l'IVG, la consulta
tion post-IVG de contrôle à 2-3 semaines est devenue OBLIGATOIRE. Le
« Masson » de Gynécologie-Obstétrique n'est pas à jour sur ce point, où il est dit que
cette consultation est optionnelle.
Dossier 13
5, 267, 278, 282
Items 12A, 238, 2A

Vous voyez en consultation un patient âgé de 5 7 ans qui souffre de douleurs épigastriques
évoluant par crises, qui durent plusieurs jours et s'accompagnent de nausées.
Les 6 derniers mois, ces crises se reproduisaient initialement une fois par mois. Elles sont
maintenant devenues bimensuelles et le patient est contraint de restreindre son alimenta
tion du fait des nausées.
Il existe un amaigrissement progressif de 7 kg en deux ans. Le patient mesure 1,82 m et
pèse 66 kg.
Le patient est consommateur excessif de vin depuis son service militaire (une bouteille par
jour) et de bière (2 à 3 par jour) et fume un paquet par jour depuis l'âge de 25 ans. Depuis
6 mois cette consommation d'alcool a été réduite.
01. Compte tenu des informations déjà Quel est l'examen complémentaire le plus
disponibles, quel(s) symptôme(s) allez-vous pertinent à programmer ?
chercher par l'interrogatoire pour orienter A. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
le diagnostic ? sans et avec injection
A. Présence de ballonnements abdominaux B. Échographie du foie et des voies biliaires
B. Coloration noire des selles C. Cholangiographie rétrograde par voie
C. Irradiation des douleurs dans le dos endoscopique
D. Déclenchement des douleurs par la prise D. Écho-endoscopie des voies biliaires
alimentaire E. Cholangiographie IRM
E. Soulagement des douleurs par la prise
d'antiacide 04. Vous faites réaliser une tomodensitométrie
abdominale dont voici une image:
02. Les douleurs irradient dans le dos et sont
accrues par la prise alimentaire. Les selles ne sont
pas noires. Le patient ne prend pas d'anti-acide.
Quels sont ou seraient les éléments en faveur 4
',��
d'une pathologie pancréatique ?
(une ou plusieurs réponses exactes) /J '3
A. L'amaigrissement • 5 ù
B. L'irradiation dorsale des douleurs 1 2
C. Le déclenchement des douleurs par 0 0
' - ,'�
la prise alimentaire
D. Les nausées
E. Une pâleur conjonctivale /
c;;.
03. Vous suspectez une pathologie

p
pancréatique chronique. Vous demandez
un bilan biologique qui montre: ASAT 32 UI/L Les numéros représentent des structures
(N < 35); ALAT 80 UI/L (N < 35); phosphatases anatomiques.
alcalines 180 UI/L (N < 110); bilirubinémie Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?
totale 25 µmol/L; bilirubinémie conjuguée A. 1 représente la veine porte
15 µmol/L; créatinine 62 µmol/L; CRP 5 mg/L. B. 2 représente un vaisseau splénique
480
C. 3 représente une calcification s'accentue. Sa glycémie à jeun se situe à 2,2 g/L

intra-pancréatique (12 mmol/L). Le reste du bilan montre:
D. 4 représente l'estomac • Ferritinémie 480 µg/L (N: 30-280)
E. 5 représente le colon gauche • Albuminémie 27 g/L
• Triglycérides 0,45 g/L (N: 0,7-1,6)
05. La tomodensitométrie a permis • LDLc 0,55 g/ (N: 0,6-1,6)
• HDLc 0,25 g/L (N: 0,45-0,8)
de confirmer le diagnostic de pancréatite
• Fibrinogène 2,5 g/L (N : 2,2-3,8)
chronique calcifiante. Il existe une dilatation
• Facteur V 65 % (N: 65-100)
modérée des voies biliaires intra-hépatiques et
Sa bandelette urinaire montre: protéines O;
la voie biliaire principale est mesurée à 10 mm.
glucose +++ ; acétone traces; globules
Quelles anomalies de transit ou des selles
rouges O; leucocytes O; nitrites O.
cherchez-vous à l'interrogatoire dans ce
À propos de sa situation métabolique, quelle
contexte ? (une ou plusieurs réponses exactes) est l'affirmation à privilégier?
A. Selles claires A. Il s'agit d'un diabète secondaire
B. Selles très nauséabondes B. Il s'agit d'un diabète de type I auto-immun
C. Selles flottantes C. Il n'est pas possible d'établir le diagnostic
D. Présence de ténesme de diabète sur la base des éléments
E. Présence d'aliments non digérés dans actuels
les selles D. Il s'agit d'un diabète de type Il
E. Il s'agit d'un diabète de type I idiopathique
06. Les selles sont décrites par le patient
comme claires, mastic, très nauséabondes 09. Son HbA1c est dosée à 8,6 %. Vous avez
et flottantes. fait le choix d'une insulinothérapie. Compte
Une écho-endoscopie des voies biliaires et tenu de vos objectifs d'HbA1c, quel(s) facteur(s)
du pancréas, réalisée secondairement, permet devrez-vous prendre en considération dans
de montrer que l'obstacle pancréatique est le choix de l'option entre un schéma basal
lié à une fibrose. Il n'existe pas de lithiase bolus et un schéma ne comportant qu'une
dela voie biliaire principale. Le patient souffre insuline lente (insulinothérapie simplifiée)?
quotidiennement de douleurs épigastriques A. Caractère effectif du sevrage partiel
qui ne sont soulagées que par les antalgiques de l'alcool
morphiniques. Il a diminué sa consommation B. Environnement social/familial favorable
de bière. On note une perte de poids C. Alliance thérapeutique du patient
supplémentaire de 2 kg depuis un mois. D. Présence d'une insuffisance rénale avec
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant cette un débit de filtration glomérulaire estimé
perte de poids? à 70 mUmin/1,73m2
A. Insuffisance pancréatique exocrine E. Présence d'auto-anticorps anti-GAD et/ou
B. Prise de morphiniques IA2
C. Douleurs pancréatiques
D. Diminution de la consommation de bière
010. Dans ce contexte de pancréatite
E. Cholestase
chronique, quel(s) traitement(s) ou mesure(s)
complémentaire(s) faut-il adjoindre en
07. Compte tenu de cette pancréatite complément de son régime allégé en graisses ?
chronique alcoolique, une diminution de A. Vitamine K
la consommation quotidienne d'alcool de 9 B. Sevrage tabagique
à 3 unités a été négociée. C. Vitamine B12
À quelle diminution des apports caloriques D. Extraits pancréatiques à chaque repas
quotidiens correspond-elle? E. Fer
A. 100 kcal
B. 200 kcal
011. Le patient, motivé, a géré son schéma
C. 300 kcal basal bolus avec l'aide d'un enregistrement
D. 400 kcal continu du glucose et a arrêté de fumer.
E. 500 kcal Il se plaint de 6 hypoglycémies modérées
hebdomadaires mal ressenties et, sur le
08. Le patient signale, outre la perte de dernier mois, de deux épisodes de quasi-coma
poids survenant depuis plusieurs années, ayant necessité une tierce personne pour son
des mictions nocturnes dont la fréquence resucrage.
481
ECNi 2020
Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) susceptible(s) Quelle adaptation thérapeutique vous semble la
de majorer chez lui le risque hypoglycémique ? plus pertinente ? (une seule réponse attendue)
A. Une reprise du tabagisme A. Réduction de la dose de glargine le soir
B. Une reprise de l'éthylisme B. Réduction de la dose d'insuline du petit
C. La perte de fonction des cellules alpha déjeuner
D. La présence d'une gastroparésie C. Déplacement de l'injection de glargine
E. La non-observance des extraits du soir au matin
pancréatiques D. Pas de modification thérapeutique
E. Collation de sucres lents à 22 h
012. Son enregistrement glycémique sur une
semaine montre le profil suivant à propos 013. À la suite d'une hypoglycémie avec
de 3 jours représentatifs perte de connaissance, il chute et se plaint
�f::M1E l
de lombalgies aiguës conduisant à découvrir
g TauxdltglllCOM une fracture-tassement cunéiforme de L 1.
Ouel(s) est (sont) le(s) facteur(s) ayant concouru
à son ostéoporose documentée lors d'une
absorptiométrie biphotonique ?
A. Intoxication alcoolique chronique
0 . .
B. Hyperparathyroïdie secondaire
à la malabsorption
C. Diabète
D. Carence en folate
E. Tabagisme
180
IO
o�---��-��----�-------'
482
Dossier 14
185, 328
Items 1 A3, 151,
-----
Vous voyez aux urgences un nourrisson âgé de 4 mois pour une fièvre à 39,3 °C.
Il est né à terme et a fait deux bronchiolites à 1 et 3 mois. Il n'a jamais été allaité.
Les parents signalent qu'il boit moins de la moitié de ses biberons depuis 24 heures et il a
vomi les derniers biberons. L'examen clinique révèle un enfant ayant un cri plaintif, une
rhinite, sa fréquence cardiaque est de 200 battements par minute, sa fréquence respiratoire
à 70 par minute, son temps de recoloration cutanée est de 2 secondes.
01. Ouel(s) est(sont) le ou les critère(s) quel(s) est(sont) celui (ceux) en faveur
de gravité chez cet enfant fébrile ? de ce diagnostic ?
A. Son cri plaintif A. La présence d'une rhinopharyngite
B. Son âge B. L'âge
C. Sa fréquence cardiaque C. Le début brutal
D. Sa fréquence respiratoire D. Un contage familial
E. Son temps de recoloration cutanée E. La mauvaise prise alimentaire
02. Devant ce tableau clinique, quelle mesure 05. La radio du thorax montre une opacité
prenez-vous immédiatement ? (une seule systématisée du lobe supérieur droit avec
réponse attendue) un bronchogramme aérien.
A. Bolus de NaCI 0,9 % 20 mUkg Quel bilan réalisez-vous ?
B. Ponction lombaire A. lonogramme sanguin
C. Glycémie capillaire B. Antigène légionelle dans les urines
D. lonogramme sanguin C. Hémocultures
E. Paracétamol 15 mg/kg D. PCR pneumocoque sur les sécrétions
nasopharyngées
03. Vous avez fait un remplissage vasculaire E. Bilan hépatique
par du NaCI 0,9 %. Quinze minutes plus
tard, ses constantes sont les suivantes 06. Le bilan sanguin montre les résultats
fréquence cardiaque 150 battements par suivants: hémoglobine 115 g/L, leucocytes
minute, fréquence respiratoire 70 par minute, 20 G/L avec 75 % de polynucléaires neutrophiles,
température 39,1 °C, temps de recoloration plaquettes 400 G/L, CRP 250 mg/L, natrémie
cutanée à 1 seconde. L'auscultation thoracique 129 mmol/L, potassium 3,7 mmol/L, urée
retrouve un murmure vésiculaire symétrique 1,5 mmol/L, créatinine 30 micromoles/L.
et un souffle systolique à 2/6. La palpation Quels éléments physiopathologiques
abdominale est normale et l'otoscopie montre participent vraisemblablement à cette
un tympan droit hypervascularisé. L'enfant est hyponatrémie ? (une ou plusieurs réponses
réactif, sans hypotonie. exactes)
Quel est le diagnostic le plus probable ? A. Déshydratation extracellulaire
A. Otite moyenne aiguë purulente B. Sécrétion d'hormone antidiurétique
B. Bronchiolite aiguë C. Perfusion non adaptée
C. Pneumonie aiguë D. Insuffisance surrénale
D. Endocardite infectieuse E. Glomérulonéphrite post pneumoccocique
E. Méningite purulente
07. Vous évoquez une hyponatrémie aiguë
04. Vous évoquez une pneumonie dans un contexte de possible déshydratation
à pneumocoque. Parmi les éléments suivants, extracellulaire et de sécrétion d'ADH
483
ECNi 2020
compliquant une pneumonie aiguë. Vous À l'auscultation vous entendez des sibillants
mettez en place une perfusion adaptée aux bilatéraux. Vous réalisez une radio de thorax qui
troubles ioniques. montre un foyer systématisé du lobe inférieur
Parmi les propositions suivantes, quelle gauche avec bronchogramme aérien. Devant
antibiothérapie proposez-vous? cette récidive, quelle(s) est(sont) la(les) cause(s)
A. Amoxicilline per os à évoquer?
B. Amoxicilline intraveineux A. Asthme du nourrisson
C. Macrolide per os B. Déficit immunitaire
D. Céfotaxime intraveineux C. Corps étranger intra-bronchique
E. Bithérapie amoxicilline et macrolide D. Malformation pulmonaire congénitale
E. Mucoviscidose
08. Vous avez débuté un traitement par
amoxicilline 90 mg/kg/j par voie intraveineuse. 011. Quel(s) examen(s) complémentaire(s)
72 heures plus tard, le nourrisson reste toujours effectuez-vous chez cet enfant?
fébrile à 39,5 °C. A. Explorations fonctionnelles respiratoires
Vous réalisez une radio du thorax, interprétez B. Scanner thoracique
les images que vous voyez. C. Endoscopie bronchique
D. Enquête immunitaire
E. PH-métrie
012. Pour l'exploration d'un déficit

immunitaire, quel bilan de première intention
effectuez-vous?
A. Dosage pondéral des immunoglobulines
B. Phénotypage lymphocytaire
C. Sérologies post-vaccinales
D. Exploration des voies du complément
E. Dosage des lgE
013. Pour explorer la possibilité d'un déficit

immunitaire, le bilan comprend un dosage
A. Cliché fait en position couchée
pondéral des immunoglobulines et des
B. Incidence strictement de face
sérologies post-vaccinales. La numération
C. Présence d'un épanchement pleural formule sanguine était normale.
liquidien droit Voici les résultats disponibles à ce stade : lgG
D. Présence d'une opacité péri-hilaire droite 1 g/L (N 3,3-6,2), lgA 0,2 g/L (N 0,2-0,8), lgM
E. Élargissement anormal du médiastin supérieur 0,7 g/L (0,5-1,3).
Les sérologies post-vaccinales révèlent un
défaut de production d'anticorps spécifiques.
09. Vous portez le diagnostic de pleurésie Quel diagnostic vous semble le plus probable?
purulente et adaptez votre antibiothérapie. (une seule réponse attendue)
Ouel(s) germe(s) doit ou doivent être couverts A. Déficit immunitaire commun variable
par cette antibiothérapie? B. Déficit immunitaire combiné
A. Streptococcus pneumoniae C. Déficit immunitaire combiné sévère
B. Mycop/asma pneumoniae D. Déficit en CD40 ligand
C. Staphy/ococcus aureus E. Absence de déficit immunitaire
D. Streptococcus pyogenes
E. Haemophilus non typable 014. Vous confirmez le diagnostic de déficit
immunitaire commun variable.
010. L'évolution est favorable sous Le calendrier vaccinal ayant été respecté
antibiothérapie et l'enfant sort d'hospitalisation jusqu'à l'âge de 9 mois, quel(s) est (sont) le(s)
7 jours plus tard. vaccin(s) indiqué(s) chez cet enfant pour les
Il revient aux urgences à l'âge de 9 mois pour 6 prochains mois ?
toux avec fièvre à 38,2 °C et gêne respiratoire. A. Rougeole-oreillons-rubéole
Les parents vous signalent qu'il a présenté B. Pneumococcique polyosidique
une toux fébrile à l'âge de 7 mois traitée par C. Méningococcique C
antibiothérapie per os. D. Varicelle
La prise de poids entre 6 et 9 mois a été de 750 g. E. Hépatite B
484
Dossier 15
128 , 337, 33
8
Items 7A, 1 0 3, 11 5,
----
Une femme de 43 ans est hospitalisée au service des urgences pour une épaule gauche
douloureuse depuis un malaise d'origine indéterminée avec perte de connaissance. Le
malaise serait survenu la veille. Ce n'est que devant l'impotence fonctionnelle de l'épaule
qu'elle se déplace aux urgences. L'examen clinique objective une luxation de l'épaule
gauche. L'état cutané général est médiocre avec de multiples dermabrasions et quelques
hématomes sur les membres. Sa situation sociale est précaire. Elle dit ne prendre aucun
médicament. L'ECG réalisé ne met pas en évidence d'anomalie de la conduction.
01. Parmi les propositions suivantes 03. Quel(s) examen(s) complémentaire(s)

concernant l'étiologie du malaise, laquelle biologique(s) effectuez-vous à ce stade pour
(lesquelles) vous apporterai(en)t une avancer sur le contexte étiologique de cette
information discriminante? patiente?
A. Un retour lent à la conscience A. Numération formule sanguine
B. Une morsure du bord latéral de langue B. Transaminases
C. Une perte d'urine C. Glycémie
D. La localisation des hématomes D. Natrémie
des membres E. Vitesse de sédimentation
E. Une douleur abdominale
04. La patiente reste agitée et peu compliante.
02. La luxation est prise en charge de façon À ce stade les résultats biologiques montrent
orthopédique. Vous l'hospitalisez pour un volume globulaire moyen (VGM) à
surveillance et bilan du malaise. La première 114 µm3(N < 100), des TGO (aspartame
nuit d'hospitalisation est difficile avec aminotransférase) à 155 (N < 40), TGP (alanine
déambulation constante. Le lendemain matin, aminotransférase) à 63 (N < 40), une éthylémie
une agitation est constatée par le personnel nulle et une natrémie à 134 mmol/L.
et elle a arraché sa perfusion. Elle n'en voit pas Quel examen non biologique doit être effectué
l'intérêt et veut quitter l'établissement. à ce stade et dans la journée? (une seule
Vous constatez un tremblement des membres réponse attendue)
supérieurs lors du maintien de l'attitude. A. Scanner cérébral
L'examen objectif (difficile eu égard à la faible B. Écho-doppler des troncs supra-aortiques
coopération de la patiente) semble normal C. Électroencéphalogramme
à l'exception d'une abolition des réflexes D. Électroneuromyogramme
achilléens. L'interrogatoire est difficile ; E. Échographie abdominale
spontanément son discours est décousu et peu
cohérent. 05. Le scanner cérébral met en évidence une
Parmi les propositions suivantes concernant atrophie diffuse et significative pour l'âge.
votre orientation diagnostique sur son Un électroencéphalogramme est réalisé mais
état actuel, laquelle(lesquelles) est(sont) est artéfacté par les mouvements de la patiente
compatible(s) avec ce tableau? et ne permet pas d'interprétation fiable.
A. Pré délirium tremens Parmi les propositions suivantes quelle(s)
B. État de mal épileptique thérapeutique(s) mettez-vous en place
C. Confusion mentale à ce stade?
D. Syndrome parkinsonien A. Hydratation à base de sérum glucosé
E. Ictus amnésique B. Antibiothérapie anti-staphylocoque
485
i
ECN 2020
C. Neuroleptique pa r voie parentérale C. Déficit en thiamine (v itamine 81)

D. Supplémentation vitaminique D. Défic it en cobalamine (vitamine 812)
E. Benzodiazépine pa r voie parentérale E. Apports alimentaires insuffisants
06. De façon concomitante à la pose de la 09. Une IRM cérébrale est réalisée. Quelle est
voie veineuse, elle présente une perte de la séquence présentée ci-dessous ?
connaissance avec une période d'hypertonie
généralisée puis de mouvements des 4 membres.
Elle reçoit une benzodiazépine intraveineuse.
Le réveil est progressif. Dans les heures qui
suivent, la confusion et l'agitation se majorent;
la patiente est couverte de sueurs, elle tient des
propos incohérents. La tension artérielle est
à 180/110 mmHg. La fréquence cardiaque est à
110/min. La température est à 38,5 °C. L'examen
clinique est difficile mais ne retrouve aucun signe
évident de focalisation neurologique.
Parmi les propositions diagnostiques suivantes,
laquelle(lesquelles)i
est(sont) exacte(s) ?
A. Bouff éei dél rante aiguë i
i A. D iffusion
B. Ép leps e généralisée id opathique
i B. T2 FLAIR
C. Encéphalopath e toxique
D.
i
Crise ép leptique symptomatique
C. T2 i i
E. Délirium tremens D. T1 avec njection de gadol nium
i
E. TO (T me Of Flight) (Angio-lRM)
F
07. L'évolution clinique sous traitement est 010. Parmi les propositions suivantes
partiellement favorable. La patiente est moins concernant cette IRM, quelle(quelles) est(sont)
agitée mais la confusion persiste. Vous avez la(les) anomalie(s) visible(s) ?
contacté son médecin traitant qui confirme
une consommation d'alcool importante
et quotidienne, un tabagisme actif et sa
précarité sociale.
En mettant la patiente en orthostatisme,
la station debout vous apparaît très instable et
la marche est impossible sans l'aide d'un tiers.
Lors de l'examen vous notez un nystagmus
multidirectionnel et une limitation bilatérale
de l'abduction des yeux.
Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes,
laquelle(lesquelles) est(sont) compatible(s) avec
le tableau clinique ?
A. Sclérose combinée de la moelle
B. Encéphalite herpétique
C. Encéphalite paranéoplasique
D. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
E. État de mal épileptique à expression
confusionnelle
08. Vous évoquez le diagnostic

d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
D'une manière générale, concernant le
ou les mécanisme(s) physiopathologique(s)
qui pourrai(en)t expliquer ou majorer les
symptômes de cette pathologie, quelle(s)
proposition(s) est(sont) exacte(s) ?
A. Apport récent de sérum glucosé isolé
B. Présence d'anticorps spécifiques
486
C. Syndrome lacunaire
D. Po lyneuropathie
l
E. Myopathie alcoo ique
013. Vous avez pu recueillir quelques

informations sociales : la patiente vit seule, n'a
pas de parent proche, est au chômage depuis
9 mois.
Concernant la prise en charge médico-sociale,
quelle(s) démarche(s) allez-vous engager ?
A. Demande d'attribution d'a llocation adu lte
handicapé
i
B. Su iv pa r l'assistante sociale de secteu r
i C. Propos ition d'une mesure de protection
A. Atteinte des thalam médiaux juridique
B. Hypersignal en périphérie du troisième D. Demande d'affection longue durée auprès
ventricule i
de la Sécur ité soc ale
i
C. Hypers gnal périaqueducal E. Suspension temporaire du permis
D. Lésion protubérantielle deconduire
E. Atteinte de la substance blanche
011. Vous avez posé un diagnostic 014. Vous n'avez plus de nouvelles de cette
d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke. patiente. Six mois plus tard, votre collègue
Parmi les propositions suivantes concernant psychiatre vous téléphone à son sujet. Elle est
le traitement, laquelle mettez-vous en place prise en charge aux urgences psychiatriques
dès à présent ? pour« délire ».
A. Perfusion de soluté hypertonique Vous allez la voir et constatez un raisonnement
B. Antiépileptique par voie intraveineuse apparemment normal mais vous êtes étonné(e)
C. Antiagrégant plaquettaire par sa familiarité. Elle présente d'importants
D. Supplémentation en vitamine 81 par voie troubles de la mémoire prédominants sur
intraveineuse les faits récents mais aussi sur les faits plus
E. Benzodiazépine par voie parentérale anciens. La patiente vous sollicite de façon
répétée sur son devenir immédiat alors que
vous avez déjà répondu à plusieurs reprises
012. L'évolution clinique est favorable après
à cette même question.
trois semaines d'hospitalisation. Elle a donc
présenté des complications neurologiques Parmi les propositions diagnostiques suivantes,
d'un éthylisme chronique. Les paramètres laquelle est exacte ?
A. Ivresse aiguë
biologiques sont normalisés hormis le VGM
à 104 µm3 . Elle vous semble avoir bien compris B. Syndrome de Korsakoff
la nécessité d'un sevrage définitif et total. Elle
D. Démence vasculaire
garde un bilan neuropsychologique anormal
pour son âge avec quelques troubles visuo E. État de mal épileptique à expression
confusionnelle
spatiaux, du jugement et de la mémoire
de travail. La marche est limitée en termes de
périmètre, précautionneuse avec élargissement 015. Parmi les propositions suivantes, quel(s)
du polygone de sustentation, et tendance est(sont) l'(les) argument(s) sémiologique(s) qui
à l'accrochage de l'avant-pied. caractérise(nt) un syndrome de Korsakoff?
Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) A. Troubles oculomoteurs
pour expliquer les troubles de la marche B. Rires et pleurs spasmodiques
présentés par cette patiente ? C. Amnésie antérograde
A. Apraxie à la marche D. Fabulations
B. Syndrome cérébelleux statique E. Fausses reconnaissances
487
Dossier 16
Items 85, 328
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Une femme âgée de 72 ans se présente aux urgences pour une épistaxis qui a débuté
il y a quelques jours et s'est interrompue à plusieurs reprises. Depuis ce matin, il n'y a
aucune possibilité de l'arrêter, un saignement persiste. La patiente est sous traitement
anti-vitamine K pour une arythmie complète par fibrillation atriale paroxystique avec des
contrôles réguliers de l'INR.
01. Après avoir rapidement recueilli les 04. À l'examen clinique, la patiente est pâle et
antécédents et les circonstances de survenue en sueurs. L'épistaxis est à la fois antérieure
de l'épistaxis, quel(s) est (sont) le(s) geste(s) et postérieure. La pression artérielle est
que vous pratiquez rapidement ? à 150/95 mmHg avec une fréquence cardiaque
A. Évacuation des caillots par mouchage régulière à 124/min. La température est
B. Compression nasale digitale durant à 37,5 °C et la saturation en oxygène à 98 %.
dix minutes Ouel(s) est(sont) le(s) élément(s) en faveur
C. Mise en place d'une voie veineuse d'une épistaxis grave chez cette patiente ?
D. Prélèvements pour détermination A. Pâleur
du groupe sanguin B. Sueurs
E. Évaluation de la présence d'une C. Fréquence cardiaque
hémorragie postérieure par un examen D. Pression artérielle
pharyngé E. Hémorragie antérieure
02. Concernant la vascularisation des cavités 05. Vous réalisez un prélèvement biologique.
nasales, quelle(s) est (sont) le(s) réponse(s) Quel(s) est(sont) le(s) paramètre(s)
exacte(s)? biologique(s) que vous demandez à ce stade ?
A. Des branches de l'artère carotide interne A. Ferritine
vascularisent le cornet inférieur B. Bilan de coagulation comprenant TP, INR,
B. La vascularisation provient principalement TCA
des branches de l'artère carotide externe C. Groupe Rh, RAI
C. La principale artère est l'artère D. Créatininémie
sphénopalatine E. Hémogramme
D. L'artère ethmoïdale antérieure est
la branche terminale de la carotide externe 06. Quelques minutes plus tard, la pression
E. L'artère faciale participe artérielle est à 85/55 mmHg et la fréquence
à la vascularisation des cavités nasales cardiaque à 130/min. La patiente présente
quelques marbrures au niveau des genoux.
03. Ouel(s) est (sont) le(s) élément(s) que vous Quelle(s) mesure(s) proposez-vous à ce stade ?
recherchez à l'interrogatoire ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le caractère uni ou bilatéral A. Rechercher la cause de l'épistaxis
du saignement B. Remplissage vasculaire par sérum salé
B. Un antécédent de perforation du septum isotonique
nasal C. Tarir l'hémorragie
C. La date et la valeur du dernier INR D. Introduire de la noradrénaline
D. Le côté par lequel l'épistaxis a débuté intraveineuse en perfusion continue
E. L'abondance de l'épistaxis E. Réaliser une artériographie
488
07. Le remplissage vasculaire a permis A. Artériographie avec embolisation sélect ive

de stabiliser l'hémodynamique. Les marbrures B. Ligature endonasale de l'artère
ont disparu. Vous souhaitez localiser l'origine sphénopalatine
de l'épistaxis au niveau des cavités nasales. C. Ligature de l'artère ethmoïdale antérieure
Ouelle(s) est (sont) le(s) étape(s) nécessaires D. Ligature de l'artère ethmoïda le postérieure
à la localisation du saignement ? E. Tamponnement antéro-postérieu r pa r une
(une ou plusieurs réponses exactes) sonde à double ballonnet
A. Vous fa ites moucher la patiente pou r
évacue r les caillots
B. Vous introduisez une mèche imprégnée 011. Vous avez réussi à tarir l'épistaxis, et vous
de vasoconstricteu r local dans la cav i té décidez de rechercher l'étiologie. Concernant
nasale hémorragique l'épistaxis" symptôme», quel(s) est(sont) le(s)
C. Vous explorez la cav ité nasale dans diagnostic(s) que vous pouvez évoquer ?
sa g lobal ité A. Perforation septale
D. Vous réalisez une artériographie B. Complication d'une chirurgie endonasale
E. Vous demandez un scanne r non injecté C. Cause tumorale
i
du mass if facial D. Maladie de W llebrand
E. Maladie de Rendu-Osie r
08. La patiente est calme et après votre
examen endonasal, vous observez un 012. Concernant l'épistaxis d'origine générale
saignement unilatéral provenant de la tache (" épistaxis épiphénomène »), quel(s) est(sont)
vasculaire. L'INR est à 2,5. Le reste du bilan est le(s) diagnostic(s) que vous pouvez évoquer?
en attente. A. Une thrombopathie
Ouelle(s) est (sont) la (les) option(s) possible(s) B. Une hémophilie
pour tarir l'hémorragie? C. Une granulomatose avec polyangé i te
A. Mise en place d'une sonde D. Un purpura rhumatoïde
à double-ballonnet E. Une HTA à 250/120 mmHg
B. Cautérisation électrique première des
vaisseaux hémorragiques
013. Au cours du bilan étiologique, vous
C. Prescription de vitamine K intraveineuse
demandez un scanner des sinus.
D. Le retour à domicile sera autorisé en
l'absence de récidive de l'épistaxis après
une surveillance de quelques heures
E. Tamponnement postérieur avec une
mèche grasse
09. Vous avez réalisé une cautérisation

de la tache vasculaire. Malgré cela l'épistaxis
persiste. Vous observez un saignement
important sans pouvoir localiser l'origine
exacte. Quelle est votre attitude immédiate ?
(une seule réponse exacte)
A. Tamponnement antérieur avec une mèche
grasse ou un tampon hémostatique
B. Tamponnement antéro-postérieur par
une sonde à double ballonnet
C. Arrêt des antivitamines K Sur cette coupe coronale tomodensitométrique
D. Ligature des artères ethmoïdales des sinus, quelle(s) est (sont) la (les)
E. Artériographie avec embolisation sélective proposition(s) exacte(s)?
A. 1 représente le sinus maxillaire droit
010. Malgré un tamponnement antérieur bien B. 2 représente le cornet inférieur droit
réalisé, vous observez une récidive précoce C. 3 représente le cornet moyen gauche
de l'épistaxis. Quelle est votre attitude? D. 4 représente une masse tumorale
(une réponse exacte) E. 4 représente le cornet postérieur gauche
Dossier 17
--��---Items 73, 199, 200,
201, 205, 354

Vous voyez en consultation une femme de 61 ans, infirmière de nuit dans un service
de pneumologie. Elle a dans ses antécédents un tabagisme débuté à l'âge de 18 ans et
encore poursuivi avec une consommation actuelle de plus d'un paquet de 20 ciga
rettes par jour. Elle fume la même quantité depuis au moins les 25 dernières années.
Il y a 18 mois, elle a présenté une douleur thoracique qui a permis de découvrir une sténose
coronarienne ayant nécessité la pose d'un stent. Elle n'avait pas de suivi médical avant cet
épisode. À cette période, une hypercholestérolémie et une hypertension artérielle ont
également été dépistées. Depuis, elle reçoit comme traitement un antiagrégant, un bêta
bloquant cardia-sélectif, une statine et un inhibiteur de l'enzyme de conversion.
01. Elle consulte pour une toux plutôt sèche dyspnée par l'échelle de dyspnée chronique de
évoluant depuis 3 mois. Cette toux est devenue la mMRC modifiée (échelle modifiée du Medical
très invalidante et la réveille la nuit. Vous Research Council). Cette échelle évalue l'impact
évoquez la possibilité d'une toux aux inhibiteurs des activités physiques sur la dyspnée. Quel est
de l'enzyme de conversion (IEC). Parmi les le stade mMRC de cette patiente ?
réponses suivantes, laquelle (lesquelles) est A. Stade 0
(sont) exacte(s) concernant la toux aux IEC ? B. Stade 1
A. Elle contre-indique les inhibiteurs C. Stade 2
de !'angiotensine Il D. Stade 3
B. Elle est dépendante de la dose utilisée E. Stade 4
C. Elle peut toucher 5 % voire plus des
patients traités par IEC 03. Vous examinez la patiente. L'auscultation
D. Elle est lié à un effet de classe cardiaque est normale. L'auscultation
E. Elle survient habituellement au décours pulmonaire trouve une diminution diffuse du
d'un épisode infectieux murmure vésiculaire sans sibilant ni crépitant.
Les vibrations vocales sont transmises.
02. Vous arrêtez son IEC et le remplacez par La percussion du thorax est globalement
un inhibiteur de !'angiotensine Il. La toux tympanique. Il n'y a pas de signe d'insuffisance
diminue en quelques jours et va disparaître en cardiaque ni droite ni gauche. Elle pèse 44 kg
moins de 15 jours. Elle n'a pas d'expectoration. et mesure 1,55 m. Quel(s) signe(s) clinique(s)
La patiente se plaint néanmoins d'une gêne témoigne(nt) d'une distension thoracique ?
à l'effort avec une sensation d'essoufflement A. Signe de Hoover
à la marche à plat rapide et quand elle monte B. Œdème en pèlerine
une pente légère, ce qu'elle a constaté depuis C. Lèvres cyanosées
plusieurs mois lorsqu'elle rentre à son domicile. D. Thorax en tonneau
Vous cotez dans son dossier médical sa E. Hippocratisme digital
490
i
04. Vous réalisez une spirométrie dont voic Courbes débit volumes
le compte rendu. Parmi la (les) proposition(s) CVF [L 1,90 2, 10 1,40 91 1,89 -1
suivante(s), laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) : )
VEMS [L 1, 16 1,72 1, 10 67 1,20 4
)
VEMS/CVL [% 53 75 65 70
]
VEMS/CVF [% 61 64
]
DEP [l/s 3,25 5,26 3,78 62 3,57 1 0
)
DEM75 [l/s 1,48 4,79 2,58 31 1,47 -1
]
DEM50 [l/s 0,71 3, 16 1,35 22 0,90 27
]
DEM25 [l/s 0,27 0,94 -0, 19 29 0,30 Il
]
DEM25/75 [l/s 0,58 2,41 1,02 24 0,69 18
)
Résislances · �ssions
Vol [LI sRow [cmH20*s 21,66 9 ,81 221 21,60
]
2.5 3.0 3.S 4.0 4.S GRow [l/cmH20*s) 0,05 0,10 45 0,05
Diffusion en apnée
DLCO SB [ml/min/mmHg] 6,2 19,1 13,4 33
DLCOc SB [ml/min/mmHg] 6,2 19,1 13,4 33
DLCO/VA [ml/min/mmHg/l] 1,47 4, 3 1 2,70 34
DLCOc/VA [ml/min/mmHg/l 1,47 4,31 2, 7 0 34
]
VA [L) 4,23 4,29 3,30 99
Substance Mesuré Théo Limite % Théo Pos� %Post/
ventoline pré
CVF [L) 1,90 2,10 1,40 91 1,89 -1
VEMS [L] 1,16 1,72 1,10 67 1,20 4
VEMS/CVL [%) 53 75 65 70
VEMS/CVF [%) 61 64 5
DEP [L/s] 3,25 5,26 3,78 62 3,57 10
DEM 75 [L/s] 1,48 4,79 2,58 31 1,47 -1
DEM50 [L/s] 0,71 3,16 1,35 22 0,90 27
DEM25 [L/s] 0, 27 0,94 -0, 19 29 0,30 11
DEM 25/75 [L/s) 0,58 2,41 1,02 24 0,69 18
A. Vous pouvez affirmer l'existence d'un

syndrome obstructif
B. La CVL est supérieure à la CVF
C. Il existe une absence de réversibilité
significative
D. Vous pouvez affirmer une insuffisance
respiratoire chronique
E. Vous pouvez affirmer une distension En tenant compte de l'histoire clinique,
thoracique de l'examen clinique, de l'imagerie et des EFR,
il est vrai que :
05. Vous complétez les examens par une A. Vous pouvez affirmer une insuffisance
radiographie pulmonaire de face et des respiratoire chronique
épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) plus B. Vous pouvez affirmer une distension
complètes. thoracique
C. Vous évoquez une BPCO
Volume �lmonaire D. Vous suspectez un emphysème
Subslance Mesuré 1héo Limite % Pos� % E. Vous prescrivez une oxygénothérapie
1héo ventoline Post/ delongue durée
pré
CYL [L) 2,19 2,21 1,53 99
VGT [L] 4,35 2,54 1,72 171 06. Étant donné la distension thoracique clinique,
VR P1etch [L] 3,53 1,96 1,38 180
la distension thoracique sur la radiographie de
poumon avec un aplatissement des coupoles
CPT Ill 5,72 4,44 1,45 129
diaphragmatiques et les EFR vous retenez
VR/CPT [%) 62 43 34 142 le diagnostic de BPCO, vraisemblablement
ECNi 2020
en rapport avec un emphysème, ce d'autant 09. Vous réalisez les vaccinations nécessaires.
qu'il y a une atteinte de la diffusion. Vous Concernant ses traitements médicamenteux,
expliquez à la patiente que cette maladie est quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
directement liée au tabagisme et que l'arrêt du exacte(s)?
tabac va être indispensable. Vous évaluez sa A. Vous contre-indiquez son traitement
dépendance pharmacologique/nicotinique par bêtabloquant
l'intermédiaire du test de Fagerstrôm. Ouel(s) B. Vous prescrivez un bronchodilatateur
élément(s) est (sont) en faveur d'une dépendance de courte durée d'action à la demande
pharmacologique forte ? C. Vous prescri;.,ez un bronchodilatateur
A. Inhaler complètement la fumée delongue durée d'action en une ou deux
B. Fumer du tabac brun prises par jour
C. Fumer plus de 30 cigarettes par jour D. Vous prescrivez un corticostéroïde inhalé
D. Fumer une cigarette dès le réveil dans le cadre d'une association fixe
E. Rouler soi-même ses cigarettes E. Vous prescrivez des diurétiques de l'anse
à dose modérée
07. Après avoir évalué sa consommation
de tabac et réalisé un entretien motivationnel,
vous constatez que la patiente est motivée 010. Malgré les traitements mis en place,
pour totalement arrêter de fumer. Elle a une la patiente présente toujours une dyspnée
dépendance pharmacologique à la nicotine de stade I de la mMRC. Vous envisagez une
importante avec la première cigarette fumée réhabilitation respiratoire. Concernant cette
dans les 5 min après le réveil et encore entre dernière, son efficacité a été démontrée sur :
21 et 30 cigarettes par jour. Elle ne consomme A. La capacité d'exercice
pas d'autres produits psychoactifs. Vous B. La consommation de soins
lui prescrivez dans un premier temps des C. La dyspnée
substituts nicotiniques sous forme orale. D. La qualité de vie
Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) E. Le VEMS
exacte(s)?
A. Il faudra lui prescrire une dose de 10 mg
par jour de nicotine
B. Il n'existe aucune prise en charge 011. La patiente a tiré grand bénéfice de
ni remboursement la réhabilitation respiratoire. Deux ans plus
C. Les substituts nicotiniques ont peu d'effets tard, elle est en retraite et vient vous revoir
secondaires en consultation car elle se sent beaucoup plus
D. Les substituts nicotiniques sont essoufflée depuis quelques jours alors que son
plus efficaces qu'un placebo en cas état était tout à fait stable jusqu'alors. Cette
de dépendance physique majoration de la dyspnée est associée à la
E. Les substituts nicotiniques sont prescrits réapparition d'une toux et d'expectorations
dans son cas hors AMM en raison des purulentes. Vous suspectez une exacerbation
antécédents cardio-vasculaires de sa BPCO.
Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
08. La patiente va réussir à s'arrêter de fumer exacte(s)?
du jour au lendemain, et ce, en partie grâce A. La majorité des exacerbations
aux substituts nicotiniques que vous allez de la BPCO est d'origine infectieuse
pouvoir arrêter très progressivement. Elle n'a (virale, bactérienne, ou mixte)
jamais présenté jusqu'alors d'épisode aigu B. La première exacerbation n'est
d'aggravation de sa maladie respiratoire. Dans habituellement pas grave
le cadre du traitement de sa BPCO, quelle(s) C. Le diagnostic d'exacerbation repose sur
mesure(s) d'accompagnement de la prise la majoration de la dyspnée, de la toux
en charge pharmacologique allez-vous mettre et/ou de l'expectoration
en place? D. Le principal argument en faveur d'une
A. Arrêt de travail infection bactérienne est la purulence
B. Conseils d'activité physique de l'expectoration
C. Régime pauvre en sel E. Les bactéries le plus souvent en
D. Éviction du latex cause sont Haemophilus influenzae,
E. Vaccinations anti-grippale annuelle Pseudomonas aeruginosa et Moraxella
et anti-pneumococcique catarrhalis
492
012. Elle est admise aux urgences du centre C. Une kinésithérapie respiratoire
hospitalier. L'infirmière qui la prend en D. Une oxygénothérapie avec un débit
charge vous appelle car elle est inquiète. d'oxygène titré afin d'obtenir une
Vous retrouvez à l'examen clinique une saturation pulsée en oxygène (Sp0 2 )
respiration abdominale paradoxale. Concernant comprise entre 88 % et 92 %
la respiration abdominale paradoxale, quelle(s) E. Une corticothérapie systémique
est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s)? de 3 semaines
A. Elle se définit comme le recul de
la paroi antérieure de l'abdomen
lors de l'inspiration en lieu et place 014. L'évolution est favorable avec
de l'expansion abdominale attendue le traitement mis en place sans nécessité
B. Il s'agit d'une expiration abdominale de ventilation mécanique. Elle peut sortir
active d'hospitalisation 8 jours plus tard. Elle
C. Sa présence indique l'absence retrouve progressivement son état habituel.
de participation du diaphragme Vous la revoyez 6 mois plus tard car elle vient
à la ventilation qui est alors prise de présenter quelques crachats de sang pur
en charge par les muscles inspiratoires lors d'un effort de toux. Elle n'a pas d'autre
extra-diaphragmatiques symptôme par ailleurs. Sa dyspnée n'est pas
D. Sa constatation impose l'admission majorée.
de la patiente dans une structure où une Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
assistance ventilatoire peut être mise exacte(s)?
en place sans délai A. Dans le contexte de cette patiente il faut
E. Sa présence fait craindre la survenue éliminer jusqu'à preuve du contraire
d'une défaillance à court terme un cancer bronchique
B. L'administration de vitamine K doit être
013. Vous allez immédiatement transférer réalisée en urgence de principe
la patiente en soins intensifs respiratoires. C. La prise de l'antiagrégant peut être
La radiographie thoracique ne trouve pas de la cause de l'hémoptysie dans ce contexte
foyer infectieux ni de pneumothorax. L'analyse de BPCO
des gaz du sang en air ambiant montre un D. La tomodensitométrie thoracique injectée
pH à 7,35, une PaO2 à 50 mmHg et une PaCO2 avec temps artériel est l'examen clé
à 48 mmHg, HCO3- à 26 mmol/L. et sera réalisée si possible avant même
Ouel(s) traitement(s) allez-vous mettre une endoscopie bronchique
en place? E. Malgré la bonne tolérance, la prise en
A. Des bronchodilatateurs en nébulisation charge doit être considérée comme une
B. Une antibiothérapie systématique urgence
Dossier 18
-----�--- Items 92, 193, 196

Un patient de 37 ans, mécanicien, souffre d'une douleur du milieu du dos depuis 2 mois.
Il présente des difficultés cl'endormissement et la douleur le réveille en deuxième partie
de nuit. Les douleurs s'améliorent après une heure d'activité le matin alors que le repos
allongé ne le soulage pas. Ses antécédents sont : une hypertension artérielle, un tabagisme
actif à 20 paquets-année, un ulcère gastrique perforé il y a deux ans, une allergie à la
pénicilline et un eczéma dans l'enfance. Il courait jusqu'alors régulièrement, deux fois
une heure par semaine.
Q1. Quel(s) élément(s) cherchez-vous D. 7 e vertèbre thoracique

à l'interrogatoire sur ces douleurs pour avancer E. 11 e vertèbre thoracique
dans vos hypothèses diagnostiques?
A. Irradiation en ceinture Q5. Devant cette dorsalgie inflammatoire située
B. Association à des céphalées au niveau de la 7 e vertèbre thoracique, que
C. Diminution lors des repas cherchez-vous en priorité à l'examen clinique?
D. Mode d'appartition aigu ou progressif (une ou plusieurs réponses exactes)
E. Amélioration par l'élévation des bras A. Une anomalie de la statique du rachis
B. Une bande d'hypoesthésie
Q2. Chez ce patient, quelle(s) étiologie(s) C. Un signe de Hoffman
devez-vous évoquer? D. Un signe de Lasègue
A. Cancer bronchique E. Une hyperthermie
B. Spondyloarthrite
C. Dissection de l'aorte thoracique QG. Ouel(s) examen(s) prescrivez-vous
D. Séquelle d'épiphysite vertébrale en première intention chez ce patient?
de croissance A. D-dimères
E. Ulcère duodénal B. PSA
C. TSH
D. CRP
Q3. La douleur s'est installée progressivement E. NFS
sur deux mois. Quel(s) élément(s) oriente(nt)
vers le caractère inflammatoire de la douleur
Q7. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire
chez ce patient?
et la NFS est sans anomalie. Un ECG réalisé
A. Persistance malgré le repos
de manière systématique est normal. Pour
B. Réveil nocturne
quelle(s) raison(s) décidez-vous de faire des
C. Difficulté d'endormissement
examens d'imagerie?
D. Aggravation progressive de la douleur
A. La durée d'évolution des symptômes
E. Amélioration après une heure d'activité B. L'âge du patient
le matin C. La localisation des douleurs
D. L'horaire des douleurs
Q4. À l'examen clinique, la douleur est E. L'antécédent d'ulcère
maximale à la palpation de l'épineuse située
en regard des deux pointes de scapula. À quel Q8. Chez ce patient présentant une dorsalgie
niveau rachidien correspond cette localisation? inflammatoire avec un bilan biologique normal,
A. 1 re vertèbre thoracique quel examen d'imagerie vous semble le plus
B. 2 e vertèbre thoracique pertinent à ce stade? (une seule réponse
C. 4e vertèbre thoracique attendue)
494
A. Radiographie thoracique E. Un consentement écrit du patient doit être

8. Échographie cardiaque obtenu avant le geste
D. IRM rachidienne 012. Le liquide de ponction articulaire présente
E. Scintigraphie osseuse 5500/mm3 leucocytes. On ne trouve pas de
germe à l'examen direct ni après mise en
09. L'IRM de l'ensemble du rachis réalisée culture. Il n'y a pas de microcristaux. Quelle(s)
rapidement est normale. À la consultation de étiologie(s) est (sont) la (les) plus probable(s) ?
suivi un mois plus tard, les douleurs dorsales A. Une poussée d'arthrose
se sont amendées progressivement et 8. Une goutte
spontanément en un mois. Le patient reprend C. Une spondyloarthrite
rendez-vous avec vous trois mois plus tard car D. Un lupus
il présente une douleur du genou droit depuis E. Une ostéonécrose
2 jours.
Que cherchez-vous à l'examen physique? 013. Vous suspectez une spondyloarthrite.
(une ou plusieurs réponses exactes) Que faites-vous pour étayer ce diagnostic?
A. Un clinostatisme (une ou plusieurs réponses exactes)
8. Un flessum du genou A. Recherche d'une fessalgie à bascule
C. Un choc rotulien 8. Recherche d'une talalgie
D. Un réflexe cutané plantaire C. Recherche d'un psoriasis familial
E. Une douleur du bord latéral du genou lors D. Recherche d'un antécédent de doigt
de son extension (signe de l'essuie-glace) en « saucisse »
E. Réalisation d'un test aux AINS
010. Il existe un choc rotulien du genou droit.

Le patient a 37,3 °C de température. Vous vous 014. La recherche du gène HLA B27 est
interrogez sur la réalisation d'une ponction positive. Le patient est inquiet et vous pose
des questions. Que lui dites-vous?
du genou.
Quelle est l'affirmation vraie ?
A. La présence du HLA 827 dans le sang est
A. Il faut ponctionner le genou car il existe
variable au cours de la vie
un épanchement
8. La présence du HLA 827 impose
8. Il ne faut pas ponctionner le genou car
de protéger sa(son) partenaire au cours
la douleur évolue depuis moins de 7 jours
des rapports sexuels
C. Il ne faut pas ponctionner le genou car
C. Il faut en effectuer la recherche chez
la température est normale ses enfants
D. Il ne faut pas ponctionner le genou car D. Le HLA 827 est présent chez plus de 90 %
le patient est jeune des patients atteints d'une spondylarthrite
E. Il ne faut pas ponctionner le genou car ankylosante
il y a un risque d'infecter le genou E. La grande majorité des sujets HLA 827+
n'auront jamais de spondyloarthrite
011. Vous décidez de réaliser une ponction
articulaire du genou droit. Quelle(s) est (sont) 015. Le patient vous demande des conseils
l'(les) affirmation(s) exacte(s) ? concernant sa prise en charge au long cours.
A. Le patient doit être assis Quelle(s) mesure(s) préconisez-vous?
8. La procédure exige une préparation A. Régime sans gluten
cutanée antiseptique 8. Activité physique régulière
C. Une antibiothérapie prophylactique est C. Sevrage tabagique
nécessaire D. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
D. Un examen cytologique du liquide est en cas de poussée
indispensable E. Éviction du lait de vache
Dossier 13
Corrigé (Énoncé p. 4BOJ
Question 1
Compte tenu des informations déjà disponibles, quel(s) symptôme(s) allez-vous chercher
par l'interrogatoire pour orienter le diagnostic ?
A. Présence de ballonnements abdominaux
B. Coloration noire des selles
C. Irradiation des douleurs dans le dos
D. Déclenchement des douleurs par la prise alimentaire
E. Soulagement des douleurs par la prise d'antiacide
Nous sommes donc face à un patient alcoolo-tabagique (32 PA et 9 à 10 unités d'alcool

par jour, une bouteille de vin contenant l'équivalent de 7 verres) présentant des douleurs
épigastriques évoluant par crises associées à un amaigrissement et des nausées. Le diagnostic
le plus probable est la pancréatite chronique (irradiation des douleurs dans le dos, déclen
chement par la prise alimentaire), mais un cancer ou un ulcère gastrique peut également
expliquer les symptômes (coloration noire des selles, soulagements des douleurs par la prise
d'antiacide).
La présence de ballonnements abdominaux est aspécifique et ne nous oriente vers aucun
diagnostic évoqué.
Recommandations de Santé publique France de janvier 2019 sur la

consommation alcoolique
Si vous consommez de l'alcool, pour limiter les risques pour votre santé au cours de votre
vie, il est recommandé de :
• ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine et pas plus de 2 verres
standard par jour quel que soit le sexe
• avoir des jours dans la semaine sans consommation.
Question 2
Les douleurs irradient dans le dos et sont accrues par la prise alimentaire. Les selles ne sont pas
noires. Le patient ne prend pas d'anti-acide.
Quels sont ou seraient les éléments en faveur d'une pathologie pancréatique ?
A. L'amaigrissement
B. L'irradiation dorsale des douleurs
C. Le déclenchement des douleurs par la prise alimentaire
D. Les nausées
E. Une pâleur conjonctivale
La pathologie pancréatique se caractérise par :

• des douleurs épigastriques, transfixiantes, irradiant dans le dos, déclenchées par la
prise d'alcool ou par l'alimentation ;
496
• un amai grissement lié à une appréhension à la prise alimentaire ou à la malab

sorption liée à l'insuffisance pancréatique exocrine ;
• des nausées et vomissements (2 e signe retrouvé dans la pancréatite aiguë après la
douleur dans > 50 % des cas).
Il peut exister des hémorragies à bas bruit dans la pancréatite chronique calcifiante
(Wirsungorragie, rupture hémorragique de pseudokystes, varices cardio-tubérositaires liées
à une hypertension portale), mais une pâleur conjonctivale est plus en faveur d'un ulcère ou
d'un cancer.
Les nausées sont cependant aspécifiques et se retrouvent dans quasi toutes les pathologies
digestives. Difficile de savoir si cette proposition était à cocher juste ...
Complications des pseudokystes

• Compression : thrombose portale (compression de la veine porte), thrombose de la veine
splénique, hypertension portale segmentaire, vomissements, ictère cholestatique (VBP)
• Hémorragie intrakystique par pseudo-anévrysme artériel (érosion des parois vasculaires
par les enzymes pancréatiques)
• Rupture splénique (rare mais classique)
• Wirsungorragie (rare mais classique)
• Infection
Les complications des pseudokystes seront, à coup sûr, à la base des questions 13 à 15 d'un dossier
de pancréatite chronique. Pensez surtout aux diverses compressions et à l'hémorragie intrakystique
(avec sa physiologie particulière de formation d'un pseudo-anévrysme artériel par lyse des parois
artérielles).
Question 3
Vous suspectez une pathologie pancréatique chronique.

Vous demandez un bilan biologique qui montre: ASAT 32 UI/L (N < 35); ALAT 80 UI/L (N < 35);
phosphatases alcalines 180 UI/L (N < 110); bilirubinémie totale 25 µmol/L; bilirubinémie conjuguée
15 µmol/L; créatinine 62 µmol/L; CRP 5 mg/L. Quel est l'examen complémentaire le plus
pertinent à programmer ?
A. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans et avec injection
B. Échographie du foie et des voies biliaires
C. Cholangiographie rétrograde par voie endoscopique
D. Écho-endoscopie des voies biliaires
E. Cholangiographie IRM
L'examen de référence dans la pancréatite chronique calcifiante est la tomodensitométrie
abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste : elle permet
à la phase non injectée de visualiser les calcifications pancréatiques et à la phase injectée
d'évaluer une éventuelle pancréatite aiguë, des pseudokystes ou une hypertension portale.
La créatininérnie du patient rend possible l'injection.
L'échographie peut être utile pour la détection d'anomalies pancréatiques, mais il s'agit d'un
examen opérateur dépendant qui ne visualise pas la totalité du pancréas dans 30 % des cas.
La CPRE est un examen invasif non sans risque (5 % de pancréatite aiguë) réalisée sous
anesthésie générale.
ECNi 2020
L'écho-endoscopie étudie finement l'anatomie des canaux pancréatiques mais est invasive et
se réalise sous anesthésie générale.
La cholangio-IRM (= Bili-IRM) est utilisée pour étudier les voies biliaires (cancer des voies
biliaires, lithiases).
! Il faut faire la différence entre la cholangiographie-IRM et la cholangio-pancréatogra

phie par résonance magnétique (CPRM) qui est l'examen de référence pour étudier les
canaux pancréatiques.
La biologie du patient retrouve une augmentation des ALAT, des PAL, de la bilirubine
totale (N < 20 umol/L) et de la bilirubine conjuguée (N < 5 umol/L), le tout suggé
rant un sub-ictère à bilirubine conjuguée (bilirubine entre 20 et 40 umol/L) sur une
probable cholestase.
Question 4
Vous faites réaliser une tomodensitométrie
abdominale dont voici une image
Les numéros représentent des structures
anatomiques. Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s)
exacte(s)?
A. 1 représente la veine porte
B. 2 représente un vaisseau splénique
C. 3 représente une calcification intra
pancréatique
D. 4 représente l'estomac
E. 5 représente le colon gauche
Il s'agit d'un scanner abdominal non injecté permettant de mettre en évidence les calci
fications intra-pancréatiques.
1 = Veine cave inférieure.
2 = Vaisseau splénique.
3 = Calcification intrapancréatique.
4 = Côlon transverse.
5 = Estomac.
REMARQUE
Selon le Collège d'Hépato-Gastroentérologie, le diagnostic formel de pancréatite chronique calcifiante
nécessite 3 critères :
•anomalie canalaire typique (alternance sténose-dilatation) à la CPRM ;
•calcifications pancréatiques (quasi pathognomonique) à la TDM abdominale non injectée;
• insuffisance pancréatique exocrine.
498
Question 5
La tomodensitométrie a permis de confirmer le diagnostic de pancréatite chronique calcifiante. Il
existe une dilatation modérée des voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale est
mesurée à 10 mm.
Quelles anomalies de transit ou des selles cherchez-vous à l'interrogatoire dans ce contexte ?
A. Selles claires
B. Selles très nauséabondes
C. Selles flottantes
D. Présence de ténesme
E. Présence d'aliments non digérés dans les selles
L'insuffisance pancréati que exocrine survient de façon quasi inéluctable après 10 ans
d'évolution et traduit la destruction de plus de 90 % de la glande. Elle entraîne une stéa
torrhée qui possède les caractéristiques suivantes
Stéatorrhée
• Débit fécal de graisses> 7 g/j pour un régime apportant 100 g de graisse (nécessite une
supplémentation de 50 g/j)
• Diminution de l'élastase fécale
• Selles claires, de couleur mastic, très nauséabondes, flottantes et tachant le papier hygiénique
comme un corps gras
La présence de ténesme évoque un syndrome rectal (ténesme + épreinte + faux besoins) et

la présence d'aliments non digérés évoque une diarrhée motrice.
Étiologies des diarrhées chroniques

Malabsorptive Exsudative Motrice Sécrétoire Osmotique
• Maladie • Toutes les causes • Colopathie • MICI (colite • Laxatifs
cœliaque d'ulcération (perte fonctionnelle microscopique, • Coca-light,
• Insuffisance de substance • Hyperthyroïdie RCH, Crohn) chewing-gum
pancr�tique muqueuse) : MICI, • CMT • Maladie des • Déficit en
exocrine entérocolites • Tumeurs laxatifs lactase, ou
• Cholestase infectieuse, carcinoïdes • VIPomes, saccharase-
chronique radique ... • sautonomie parasites, isomaltase
�
• Pullulation • Lymphangiectasie, ( iabète, adénomes
microbienne obstacle SMA) tubulovilleux
• Maladie de l�m hatique,
h,
Crohn cirr ose
• Maladie de
Wh�ple
• Syn rome du
grêle court
Retenez bien les différentes classes de diarrhée chronique. Ce tableau a déjà fait l'objet d'une
question en dossier ECNi (il fallait connaître les différentes causes de diarrhée en cas de maladie
de Crohn. Vous voyez donc ici que la diarrhée de la maladie de Crohn peut être malabsorptive,
exsudative et sécrétoire).
Anecdote: la RCH ne donne pas de diarrhée malabsorptive car la majorité de l'absorption est faite
dans le grêle.
ECNi 2020
Question 6
Les selles sont décrites par le patient comme claires, mastic, très nauséabondes et flottantes.
Une écho-endoscopie des voies biliaires et du pancréas, réalisée secondairement, permet
de montrer que l'obstacle pancréatique est lié à une fibrose. Il n'existe pas de lithiase de la voie
biliaire principale.
Le patient souffre quotidiennement de douleurs épigastriques qui ne sont soulagées que par
les antalgiques morphiniques. Il a diminué sa consommation de bière. On note une perte de poids
supplémentaire de 2 kg depuis un mois.
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant cette perte de poids ?
A. Insuffisance pancréatique exocrine
B. Prise de morphiniques
C. Douleurs pancréatiques
D. Diminution de la consommation de bière
E. Cholestase
L'insuffisance pancréatique exocrine peut expliquer l'amaigrissement par malabsorp
tion des graisses (1 gramme de graisse perdu fait perdre 9 kcal, donc s'il existe une stéatorrhée
de 20 grammes, 180 kcal sont perdus).
Les douleurs pancréatiques sont déclenchées par la prise alimentaire ce qui pousse les
patients à ne plus s'alimenter pour se soulager.
Les bières contiennent de l'alcool et sont très caloriques : 1 g d'alcool apporte 7 kcal (voir
question suivante).
La cholestase entraîne une diarrhée par malabsorption des graisses pouvant conduire à une
carence en vitamines liposolubles (ADEK). Ici, on ne nous donne que les PAL. Or une
cholestase se définit par une augmentation conjointe des PAL ET des GGT. Je ne pense pas
qu'il s'agisse d'un piège
Les morphiniques ne sont pas à l'origine d'une perte de poids.
Question 7
Compte tenu de cette pancréatite chronique alcoolique, une diminution de la consommation

quotidienne d'alcool de 9 à 3 unités a été négociée. A quelle diminution des apports caloriques
quotidiens correspond-elle ?
A. 100 kcal
B. 200 kcal
C. 300 kcal
D. 400 kcal
E. 500 kcal
Rappel
• 1 g d'alcool apporte 7 kcal.

• Méthode du verre doseur : 1 verre standard (25 cL de bière, 12 cL de vin, 2,5 cL
d'alcool fort) apporte 10 g d'alcool.
• Méthode précise: Gramme d'alcool = Quantité (en L) x 8 x degré d'alcool.
• 1 bouteille de vin = 7 verres, 1 bière de 33 cL = 1,5 verre, 1 bière de 50 cL forte
= 4 verres, 1 bouteille à 40 % = 22 verres.
Ici notre patient réduit sa consommation de 6 unités (9 à 3) ce qui correspond à une perte
de 6 x 10 x 7 = 420 kcal.
500
! Bien retenir les données suivantes :

• 1 g de protéine ou de glucide apporte 4 kcal.
1 g d'alcool apporte 7 kcal.
1 g de lipide apporte 9 kcal.
Question 8
Le patient signale, outre la perte de poids survenant depuis plusieurs années, des mictions
nocturnes dont la fréquence s'accentue. Sa glycémie à jeun se situe à 2,2 g/L (12 mmol/L).
Le reste du bilan montre :
• Ferritinémie 480 µg/L (N: 30-280)
• Albuminémie 27 g/L
• Triglycérides 0,45 g/L (N: 0,7-1,6)
• LDLc 0,55 g/ (N: 0,6-1,6) �
• HDLc 0,25 g/L (N: 0,45-0;8)
Jfibrinogène"'2:5Q/L (N: 2,2-3,8)
• Facteur V 65 % (N: 65-100)
Sa bandelette urinaire montre : protéines O; glucose+++; acétone traces; globules rouges O;
leucocytes O; nitrites O. À propos de sa situation métabolique, quelle est l'affirmation à privilégier?
A. Il s'agit d'un diabète secondaire
B. Il s'agit d'un diabète de type I auto-immun
C. Il n'est pas possible d'établir le diagnostic de diabète sur la base des éléments actuels
D. Il s'agit d'un diabète de type Il
E. Il s'agit d'un diabète de type I idiopathique
Le patient présente une glycémie à jeun sur un seul dosage > 2 g/L et des signes cliniques
d'hyperglycémie (amaigrissement, nycturie), ce qui est suffisant pour poser le diagnostic de
diabète. Dans ce contexte de pancréatite chronique calcifiante, l'étiologie la plus probable
est bien évidemment un diabète secondaire à cette pancréatite.
Rappel
Le diagnostic de diabète est affirmé par :
• 2 glycémies àjeun > 1,26 g/L.
• 2 glycémies non à jeun > 2 g/L.
• 1 glycémie non à jeun > 2 g/L + signes cliniques d'hyperglycémie.
Concernant le reste de la biologie, on retrouve :

• une hyperféritinémie liée à la consommation alcoolique ;
• une hypoalbuminémie en lien avec la dénutrition ;
• une diminution des triglycérides et du cholestérol en lien avec la stéatorrhée ;
• un TP à la limite de la normale, probablement en lien avec un déficit en vitamine K
dû à la cholestase associée.
REMARQUE
• Les facteurs vitamines K dépendant sont les facteurs Il, VII, IX, X, la protéine Cet la protéine S.
• Le TP évalue les facteurs de la voie commune (I, Il, V, et X) et de la voie extrinsèque {VII} tandis que le
TCA explore les voies commune et intrinsèque (VIII, IX, XI, XII).
• En cas de début d'hypovitaminose K, il existe une diminution du TP isolée car le facteur ayant la
demi-vie la plus courte est le facteur VII (6 heures) !
501
ECNi 2020
Question 9
Son HbA1c est dosée à 8,6 %. Vous avez fait le choix d'une insulinothérapie.
Compte tenu de vos objectifs d'HbA1c, quel(s) facteur(s) devrez-vous prendre en considération
dans le choix de l'option entre un schéma basal bolus et un schéma ne comportant qu'une
insuline lente (insulinothérapie simplifiée) ?
A. Caractère effectif du sevrage partiel de l'alcool
B. Environnement social/familial favorable
C. Alliance thérapeutique du patient
D. Présence d'une insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire estimé à 70 mU
min/1,73 m2
E. Présence d'auto-anticorps anti-GAD et/ou IA2
La p ersistance d'une éventuelle consommation alcooli que entraîne un risque accru

d'hypoglycémie surtout en cas de schéma basal bolus : on préféra dans ce cas l'insulinothé
rapie simplifiée.
Une alliance thérapeuti que et un environnement social favorable sont des prérequis
à la bonne utilisation du schéma basal bolus.
Insulinothérapie
Schéma • Prépubères
conventionnel • Insuline rapide + insuline intermédiaire (NPH) ; en 2 injections, matin et
soir
Schéma basal/ •«Physiologique», si difficulté d'équilibre, adolescent
bolus • Un analogue lent+ analogue rapide avant chaque repas
• Permet de « déplacer» les repas
Pompe à insuline • Jeune enfant ++ (appétit capricieux, injections difficiles...)
• Débit de base programmé + bolus administrés avant les repas
Même s'il ne fout pas savoir adapter le traitement d'un patient, il fout au moins connaître les
avantages et caractéristiques de chaque modalité d'insulinothérapie.
L'insuline est utilisable quelle que soit la fonction rénale. La présence d'auto-anticorps n'a
rien à voir avec le choix de l'insulinothérapie.
Selon la recommandation de décembre 2019 de la Société française de Diabé

tologie, retenir que les traitements possibles en fonction du débit de filtration
glomérulaire :
• DFG > 60 : Tous.
• DFG 60 - 30 : Tous, mais utiliser½ dose de metformine et de sulfamide.
• DFG 30 - 15 : insuline, rép aglinide, GLP1RA (lira-/séma-/dulaglutide) et vilda
gliptine (iDPP4).
• DFG < 15 : insuline, rép aglinide, vildagliptine.
502
Question 10
Dans ce contexte de pancréatite chronique, quel(s) traitement(s) ou mesure(s) complémentaire(s)

faut-il adjoindre en complément de son régime allégé en graisses ?
A. Vitamine K
B. Sevrage tabagique
C. Vitamine 812
D. Extraits pancréatiques à chaque repas
E. Fer
Dans la PPC, le traitement consiste
Principes de traitement de la pancréatite chronique calcifiante

• Sevrage alcoolique (disparition des douleurs, meilleurs résultats des différentes thérapeutiques)
• Sevrage tabagique (divise par 2 le risque de pancréatite aiguë, diminution de la mortalité toutes
causes confondues)
• Traitements de la douleur (médicament, chirurgie, endoscopie)
• Traitement de l'insuffisance exocrine: Extrait pancréatique (CREON ® indiqué seulement
si amaigrissement ou stéatorrhée clinique) à prendre pendant le repas. Ajout d'anti-sécrétoires
gastriques en cas d'inefficacité
• Traitement de l'insuffisance endocrine : Règles hygiéno-diététiques, antidiabétiques oraux, insuline.
• Traitement des autres complications (sténoses biliaires, pseudokystes, hémorragies)
Un traitement par vitamine K est indiqué devant le TP à la limite basse probablement en

lien avec la cholestase.
La vitamine B12 (maladie de Biermer) et le fer (carence martiale) ne sont pas indiqués en
l'absence de carence.
Question 11
Le patient, motivé, a géré son schéma basal bolus avec l'aide d'un enregistrement continu
du glucose et a arrêté de fumer.
Il se plaint de 6 hypoglycémies modérées hebdomadaires mal ressenties et, sur le dernier mois,
de deux épisodes de quasi-coma ayant necessité une tierce personne pour son resucrage.
Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) susceptible(s) de majorer chez lui le risque hypoglycémique ?
A. Une reprise du tabagisme
B. Une reprise de l'éthylisme
C. La perte de fonction des cellules alpha
D. La présence d'une gastroparésie
E. La non-observance des extraits pancréatiques
L'alcool est hypoglycémiant.

Dans la pancréatite chronique, il existe une destruction des cellules bêta (production
d'insuline, responsable du diabète), mais également des cellules alpha (production de
glucagon, hormone hyperglycémiante entrant en jeu lors d'une hypoglycémie) ce qui
diminue la réponse pancréatique à l'hypoglycémie.
La gastro- p arésie augmente la durée de la stagnation du bol alimentaire dans l'estomac,
ce qui entraîne un risque d'hypoglycémie paradoxale postprandiale avec une hyperglycémie
tardive.
Le tabac, contrairement à l'alcool n'a pas d'effet sur la glycémie.
La non-observance des extraits pancréatiques risque d'entraîner la réapparition de la stéator
rhée, engendrant une perte de graisse, mais est sans effet sur l'absorption du glucose.
ECNi 2020
Question 12
Son enregistrement glycémique Qr... c1ag1.-

sur une semaine montre le profil suivant 350 00:00
06.'00 12:00 18:00 00:00
à propos de 3 jours représentatifs : ffll>'<I.
Quelle adaptation thérapeutique vous semble
1IO
la plus pertinente ? (une seule réponse attendue)
IO
A. Réduction de la dose de glargine le soir
0-'----'-----,--..........,----'----''----'---'----'---'-----'
B. Réduction de la dose d'insuline du petit
déjeuner
C. Déplacement de l'injection de glargine
du soir au matin
D. Pas de modification thérapeutique
E. Collation de sucres lents à 22 h
On constate sur ce graphique une hypo glycémie la nuit, une hyperglycémie le matin
après resucrage, une hypo glycémie avant le repas du midi avec une légère hyper
glycémie le reste de la journée. Le déplacement de l'insuline lente du soir au matin
permettrait d'éviter l'hypoglycémie nocturne et de rééquilibrer les glycémies diurnes.
A : Réduire la dose d'insuline lente le soir réduirait l'hypoglycémie nocturne mais ne corri
gerait pas les épisodes diurnes.
B : Réduire l'insuline du petit déjeuner ne corrigerait pas l'hypoglycémie nocturne.
D : Inacceptable.
E : Une collation à 22 h réduirait le risque d'hypoglycémie nocturne sans corriger les
épisodes diurnes.
Question 13
À la suite d'une hypoglycémie avec perte de connaissance, il chute et se plaint de lombalgies

aiguës conduisant à découvrir une fracture-tassement cunéiforme de L 1.
Ouel(s) est (sont) le(s) facteur(s) ayant concouru à son ostéoporose documentée lors d'une
absorptiométrie biphotonique ?
A. Intoxication alcoolique chronique
B. Hyperparathyroïdie secondaire à la malabsorption
C. Diabète
D. Carence en folate
E. Tabagisme
504
Recommandations HAS mai 2019 « Prévenir la survenue des fractures »

Les facteurs de risque de fracture (en dehors d'une DMO basse)
Chez l'ensemble des patients :
• fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique;
• corticothérapie systémique en cours ;
• autre traitement ou affection responsable d'ostéoporose : hypogonadisme prolongé,
hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie ;
• âge > 60 ans ;
• tabagisme ;
• immobilisation prolongée.
De plus, chez la femme ménopausée :
• corticothérapie systémique passée ;
• IMC<19;
• ménopause avant 40 ans ;
• fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré.
Enfin, certains facteurs n'accroissent pas le risque d'ostéoporose, mais augmen
tent le risque de chute :
• alcoolisme ;
• baisse de l'acuité visuelle ;
• troubles neuromusculaires et/ ou orthopédique.
La réponse à cette question se trouve dans cette recommandation.

Dans le Collège des enseignants d'Endocrinologie, le diabète est compté parmi les facteurs
de risque endocrinologiques d'ostéoporose (mais n'est pas cité par le Collège des enseignants
de Rhumatologie). La fin de ce DP étant très tournée vers l'endocrinologie, je compte cette
proposition vraie. Pour une liste exhaustive des causes endocrinologiques d'ostéoporose se
reporter à la question 12 du dossier 10 des annales de 2020).
! Retenir donc que l'alcoolisme n'est plus un facteur de risque d'ostéoporose mais de
chute!
Dossier 14
Question 1
Quel(s) est(sont) le ou les critère(s) de gravité chez cet enfant fébrile ?
A. Son cri plaintif
B. Son âge
C. Sa fréquence cardiaque
D. Sa fréquence respiratoire
E. Son temps de recoloration cutanée
Avec les éléments présentés à ce stade, on évoque une bronchiolite ai guë devant ce
tableau associant rhinite, fièvre, mauvaise prise alimentaire chez ce nourrisson aux antécé
dents de bronchiolites.
Cette question nous pousse à utiliser la Recommandation de novembre 2019 de

la HAS sur la bronchiolite ai guë du nourrisson dont voici le tableau résumant
les critères de gravité :
Bronchiolite aiguë du nourrisson (< 12 mois)
Évaluation initiale
Check List [v État général/comportement/hypotonie 1
al Critères de gravité
I• Fréquence respiratoire sur 1 min (> 60/min ou < 30/min) 1
I• Fréquence cardiaque (> 180/min ou < 80/min) 1
• Pauses respiratoires
• Respiration superficielle
• Signes de luttes respiratoires intenses (mise en jeu des muscles accessoires
intercostaux inférieurs, sternocléidomastoïdiens, et un balancement thoraco-
abdominal, battements des ailes du nez)
1•
• SpO2 < 92 % ou cyanose
Alimenta
_ tion
_
alimentaire
< 50 % de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus 1
al Critères de vulnérabilité
• Âge corrigé < 2 mois, prématurité < 36 SA
• Comorbidités (cardiopathie congénitale avec shunt, patholo e pulmonaire chronique
t
dont dysplasie broncho-pulmonaire, pathologie neuro-muscu aire, déficit immunitaire,
polyhandicap)
• Contexte socio-économique défavorable
• Critères d'environnement (recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile)
Le cri plaintif peut également être considéré comme une altération de l'état de
conscience et du comportement constituant un argument en faveur de la gravité de
la situation, mais ne fait pas partie des critères de gravité de la HAS ... Difficile de savoir si
cette proposition était juste.
506
! C'est bien l'INTENSITÉ des signes de lutte qui est un élément de sévérité, et non
pas leur simple présence.
Question 2
Devant ce tableau clinique, quelle mesure prenez-vous immédiatement ? (une seule réponse
attendue)
A. Bolus de NaCI 0,9 % 20 mUkg
B. Ponction lombaire
D. lonogramme sanguin
E. Paracétamol 15 mg/kg
REMARQUE
Il faut savoir que chez le jeune enfant, l'hypotension artérielle est de survenue tardive signant un état
de choc décompensé (après les autres signes hémodynamiques et l'altération de la conscience) et n'est
donc pas obligatoire pour définir un état de choc.
Ici devant la FC à 200 et le cri plaintif, on suspecte une instabilité hémodynamique : il faut
donc réaliser immédiatement un remplissage vasculaire de 20 mL/kg de NaCL.
Les autres propositions n'ont pas leur place dans l'urgence immédiate, une hypoglycémie
n'explique pas le tableau.
Question 3
Vous avez fait un remplissage vasculaire par du NaCI 0,9 %. Quinze minutes plus tard, ses
constantes sont les suivantes : fréquence cardiaque 150 battements par minute, fréquence
respiratoire 70 par minute, température 39, 1 °C, temps de recoloration cutanée à 1 seconde.
L'auscultation thoracique retrouve un murmure vésiculaire symétrique et un souffle
systolique à 2/6. La palpation abdominale est normale et l'otoscopie montre un tympan droit
hypervascularisé. L'enfant est réactif, sans hypotonie.
A. Otite moyenne aiguë purulente
B. Bronchiolite aiguë
C. Pneumonie aiguë
D. Endocardite infectieuse
E. Méningite purulente
Difficile de ne pas évoquer la bronchiolite devant ce tableau après avoir été incités à utiliser
la nouvelle recommandation fraîchement sortie de la HAS, même s'il n'y a pas de sibilant
à l'auscultation (le spasme bronchique ayant un rôle mineur dans la physiopathologie de la
bronchiolite), la très grande majorité des étudiants a coché cette proposition ... La suite du
DP voulait qu'on évoque une pneumopathie ai guë probablement devant la gravité du
tableau et la température élevée.
Le tympan con gestif est expliqué par la fièvre et la rhinite, il ne s'agit pas d'une otite
moyenne aiguë purulente (tympan rouge violacé, bombant, avec disparition des reliefs du
marteau et du triangle lumineux).
ECNi 2020
Il n'existe aucun signe d'orientation vers une endocardite (le souille systolique est proba
blement un souille fonctionnel favorisé par la fièvre et la tachycardie, qu'il conviendra de
réévaluer à distance de l'épisode) ni vers une méningite.
Méthode pour identifier l'oreille sur une image de tympan

Si le triangle lumineux et le processus latéral(« grosse boule visible ») sont vers la gauche,
comme ils sont situés en avant par définition, on est sur une oreille gauche. (En conséquence, vous
remarquerez que le manche du marteau est à l'opposé, soit en bas et en arrière}.
Triangle lumineux à droite de Triangle lumineux à gauche de

l'image, c'est un tympan droit l'image, c'est un tympan gauche
Une bonne méthode pour ne jamais se tromper. Ce n'est pas la méthode la plus élégante puisqu'on
apprend par cœur « à droite de l'image = à droite », mais en période de stress intense vous êtes
ainsi sûrs de ne pas vous tromper (alors qu'essayer de visualiser l'oreille en fonction de ses souvenirs
de stage quand vous avez une fréquence cardiaque à 120 et des paresthésies dans les doigts...
pas évident).
Question 4
Vous évoquez une pneumonie à pneumocoque.

Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui (ceux) en faveur de ce diagnostic ?
A. La présence d'une rhinopharyngite
B. L'âge
C. Le début brutal
D. Un contage familial
E. La mauvaise prise alimentaire
La pneumonie à pneumocoque constitue la première cause de pneumopathie avant l'â ge

de 3 ans, est de survenue brutale et provoque une altération de l'état général marquée.
Une rhinopharyngite et un contage familial sont plus en faveur d'une bronchiolite ou
d'une pneumopathie virale/à germe atypique : la pneumopathie à pneumocoque n'est pas
transmissible.
508
Voici un tableau récapitulatif des différentes pneumopathies chez l'enfant tiré du Collège
de Pédiatrie
Orientation étiologique des pneumopathies aiguës chez l'enfant (Collège de Pédiatrie)

Virus Pneumocoque Mycoplasme
Âge • Tout âge • Tout âge, mais cause • > 3 ans
n ° 1 < 3 ans
Contexte • Épidémique • Sporadique • Épidémique
Mode de début • Progressif • Brutal • Progressif
Fièvre ++ +++ +
Signes • Rhine-pharyngite, • Toux parfois différée • Toux sèche durable
respiratoires • Toux, Ronchis ± sibilants • Douleur thoracique
• Pas de foyer auscultatoire • Foyer auscultatoire ± Foyer auscultatoire
Signes associés • État général conservé • AEG • �lat général conservé
• Diarrhée, • Tableau • Eruption, érythème
• Éruption, myalgie pseudo-appendiculaire polymorphe, myalgie,
• Signes pseudo-méningés conjonctivite
Radiographie • O acités mal limitées, • Opacité systématisée, • Opacités mal limitées
k
pulmonaire bi atérales habituellement et bilatérales
unilobaire, avec
bronchogramme aérien
Biologie • sr,n drome inflammatoire • Syndrome inflammatoire • Syndrome inflammatoire
a sent/modéré franc modéré
Spécificité • SIADH • Anémie hémolytique

• SHU à anticorps froids
• Dilatation des bronches
• Hyperréactivité
bronchique
Question 5
La radio du thorax montre une opacité systématisée du lobe supérieur droit avec
un bronchogramme aérien. Quel bilan réalisez-vous ?
A. lonogramme sanguin
B. Antigène légionelle dans les urines
C. Hémocultures
D. PCR pneumocoque sur les sécrétions nasopharyngées
E. Bilan hépatique
Le ionogramme est indiqué en cas de prise de moins de 50 % des biberons, de vomisse

ments ou de perte de 5 % du poids.
Les hémocultures sont indiquées en cas de pneumopathie hospitalisée, ce qui sera évidem
ment le cas devant ce tableau sévère.
ECNi 2020
En cas de pneumopathie sévère hospitalisée, le bilan à réaliser est
Bilan paraclinique de la pneumopathie hospitalisée en pédiatrie

• RP
• NFS, CRP, PCT
• Hémoculture
• lonogramme, urée, créatinine : en cas de mauvaise prise alimentaire, de vomissements, de perte de
5 % du poids
• Antigiénurie urinaire Pneumocoque : utile si> 5 ans
• PCR virale et mycoplasme sur prélèvement nasopharyngés : utile chez le nourrisson
Question 6
Le bilan sanguin montre les résultats suivants: hémoglobine 115 g/L, leucocytes 20 G/L avec
75 % de polynucléaires neutrophiles, plaquettes 400 G/L, CRP 250 mg/L, natrémie 129 mmol/L,
potassium 3,7 mmol/L, urée 1,5 mmol/L, créatinine 30 micromoles/L.
Quels éléments physiopathologiques participent vraisemblablement à cette hyponatrémie ? (une
ou plusieurs réponses exactes)
A. Déshydratation extracellulaire
B. Sécrétion d'hormone antidiurétique
C. Perfusion non adaptée
D. Insuffisance surrénale
E. Glomérulonéphrite post pneumoccocique
On nous dit classiquement qu'on évalue l'hydratation extracellulaire par la clinique et l'hy
dratation intracellulaire sur la natrémie, et si on veut être plus précis, sur l'osmolarité.
Le patient présente une hyponatrémie, donc vraisemblablement une hyperhydratation
intracellulaire.
La pneumonie à pneumocoque peut être responsable d'une hyp onatrémie p ar SIADH,
comme évoqué dans le tableau.
La déshydratation extracellulaire (DEC), lorsqu'elle est sévère, peut être responsable d'une
hyponatrémie.
En effet, en cas de DEC, il existe un déficit en sodium et en eau, mais une chute trop
importante du volume extracellulaire peut être responsable d'une stimulation volodépen
dante de sécrétion l'ADH par la post-hypophyse.
Or l'ADH n'a qu'un seul rôle, réabsorbé au niveau du canal collecteur de l'eau pure (sans
sodium) via les aquaporines 2.
Ainsi, une perte trop importante d'eau et de sel peut être responsable d'une réabsorption
trop importante d'eau pure, expliquant l'état d'hyperhydratation intracellulaire.
Une perfusion de NaCl n'entraîne pas d'hyponatrémie, mais une acidose hyp erchloré
mi que à trou anioni que normal.
Une insuffisance surrénalienne se traduit biologiquement par une hyponatrémie associée à
une hyperkaliémie, or nous avons une kaliémie limite basse.
La glomérulonéphrite post-pneumoccocique survient au moins 15 jours après l'épisode
infectieux.
510
Dossier 14- Corrigé
Question 7
Vous évoquez une hyponatrémie aiguë dans un contexte de possible déshydratation
extracellulaire et de sécrétion d'ADH compliquant une pneumonie aiguë.
Vous mettez en place une perfusion adaptée aux troubles ioniques.
Parmi les propositions suivantes, quelle antibiothérapie proposez-vous ?
A. Amoxicilline per os
B. Amoxicilline intraveineux
C. Macrolide per os
D. Céfotaxime intraveineux
E. Bithérapie amoxicilline et macrolide
Le traitement de première intention de la pneumonie chez l'enfant est l'amoxicilline afin de

cibler le pneumocoque. La voie IV est ici indiquée devant l'intolérance digestive de l'enfant.
Question 8
Vous avez débuté un traitement par amoxicilline
90 mg/kg/j par voie intraveineuse. 72 heures
plus tard, le nourrisson reste toujours fébrile
à 39,5 °C.
Vous réalisez une radio du thorax, interprétez
les images que vous voyez.
A. Cliché fait en position couchée
B. Incidence strictement de face
C. Présence d'un épanchement pleural liquidien
droit
D. Présence d'une opacité péri-hilaire droite
E. Élargissement anormal du médiastin
supérieur
Il s'agit d'un cliché couché comme l'atteste l'absence de poche à air gastrique.
Il existe un ép anchement p leural droit (flèches vertes) dans la partie latérale du poumon
droit ainsi qu'une op acité p éri-hillaire droite (flèche rouge). Ne pas oublier que ce
cliché est réalisé en position couchée, donc le liquide migre vers la partie la plus déclive du
poumon, c'est-à-dire la partie postéro-externe.
Le cliché n'est pas strictement de face car l'extrémité médiale des clavicules n'est pas à
équidistance de la ligne des épineuses. De manière générale, il est difficile d'obtenir une
radiographie comportant tous les critères de bonne qualité chez l'enfant, dans le doute,
cochez que la radio ne l'est pas !
Le médiastin supérieur est de taille normale, attention à ne pas se laisser piéger par le
thymus chez l'enfant, donnant faussement l'impression de l'existence d'un élargissement
du médiastin supérieur.
Voici un tableau résumant les critères de bonne qualité de la radiographie pulmonaire
Critères de bonne qualité de la radiographie pulmonaire

Debout: • Visualisation de la poche à air gastrique
De face et • La distance séparant le bord interne des clavicules est à équidistance à la ligne
centrée: médiane et l'épineuse de la 3e vertèbre thoracique est centrée
En inspiration: • Au moins 6 arcs costaux antérieurs au-dessus du diaphraçime
Bonne exposition: • Le rachis et les vaisseaux sont visibles derrière le cœur
• La trame vasculaire est visible jusqu'à 1,5 cm de la périphérie du poumon
ECNi 2020
Question 9
Vous portez le diagnostic de pleurésie purulente et adaptez votre antibiothérapie. Quel(s)

germe(s) doit ou doivent être couverts par cette antibiothérapie ?
A. Streptococcus pneumoniae
B. Mycoplasma pneumoniae
C. Staphylococcus aureus
D. Streptococcus pyogenes
E. Haemophi/us non typable
Il est dit dans Collège de Pédiatrie à la page 702, qu'en cas de pleurésie purulente, une
antibiothérapie IV à forte dose doit être débutée, ciblant le pneumocoque, le
staphylocoque doré et le streptocoque A comme, par exemple, C3G + vancomy
cine ou rifampicine.
Question 10
L'évolution est favorable sous antibiothérapie et l'enfant sort d'hospitalisation 7 jours plus tard.
Il revient aux urgences à l'âge de 9 mois pour toux avec fièvre à 38,2 °Cet gêne respiratoire. Les
parents vous signalent qu'il a présenté une toux fébrile à l'âge de 7 mois traitée par antibiothérapie
peros.
La prise de poids entre 6 et 9 mois a été de 750 g.
À l'auscultation vous entendez des sibillants bilatéraux.
Vous réalisez une radio de thorax qui montre un foyer systématisé du lobe inférieur gauche avec
bronchogramme aérien. Devant cette récidive, quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) à évoquer ?
A. Asthme du nourrisson
B. Déficit immunitaire
C. Corps étranger intra-bronchique
D. Malformation pulmonaire congénitale
E. Mucoviscidose
Toujours selon la nouvelle recommandation de la HAS sur la bronchiolite, l'asthme

de l'enfant répond à une nouvelle définition que l'on trouve dans la recommandation
complète de 40 pages (et non dans la fiche mémo ...)
Dyspnée sifflante
----------
�
Âge< 12 mois Âge> 12 mois
� �
premier épisode deuxième épisode troisième épisode
i
atopie personnelle
ou familiale
Non
/ �
Oui
1 Bronchiolite 1 / � 1,---A-st_h m
_ _ e_ d_ u n_ _ ou
_ _rr-is_s _o _n_�
L'enfant a donc présenté 3 épisodes de dyspnée siffiante avant 1 an, il faut donc évoquer
un asthme.
512
Il faut bien sûr évoquer un déficit immunitaire devant ces multiples épisodes infectieux.
Une mucoviscidose est aussi à évoquer devant des épisodes infectieux uniquement
pulmonaires récurrents, d'autant plus que la sensibilité du test de Guthrie n'est pas parfaite
(faux négatif de 3 %) . (Il fallait compter juste cette proposition dans un DP similaire aux
ECNi blanches inter-facultaires de décembre 2019 devant un enfant présentant de multiples
épisodes itifectieux pulmonaires.)
Le premier épisode de pneumonie documenté par la radio était du côté droit, mais ce
nouvel épisode est du côté gauche : Or une malformation pulmonaire ou un corps étranger
sont à évoquer en cas d'épisodes infectieux à répétition survenant toujours dans la même
région du poumon.
Rappel : Signes devant faire évoquer un déficit immunitaire
Signes devant faire évoquer un déficit immunitaire

• Infections récurrentes des VA hautes et basses :
- 2: 8 otites/an (pendant l'automne et l'hiver) si l'enfant a moins de 4 ans
- 2: 4 otites/an (pendant l'automne et l'hiver) si l'enfant a 4 ans ou plus
- 2: 2 pneumonies/an
- 2: 2 sinusites/an
• 2: 1 infection sévère à pneumocoque, haemophilus, neisseria (méningite, sepsis)
• Infections à pyogènes récurrentes (cutanée, invasive, tissulaire)
• Infections récurrentes avec le même type de germe
• Infections inhabituelles :
- germe opportuniste
- diarrhée infectieuse persistante
- muguet ou candidose cutanée récidivante
• Cassure de la courbe staturo-pondérale
• Eczéma, auto-immunité, inflammation chronique ou lymphoprolifération (ADP et HSMG)
• Antécédents familiaux de déficit immunitaire ou mêmes signes cliniques
Question 11
Ouel(s) examen(s) complémentaire(s) effectuez-vous chez cet enfant ?

A. Explorations fonctionnelles respiratoires
B. Scanner thoracique
C. Endoscopie bronchique
D. Enquête immunitaire
E. PH-métrie
L'en quête immunologi que est indiquée afin de dépister un déficit immunitaire.
Le scanner thoraci que peut être ici utile pour explorer l'anatomie pulmonaire ainsi que
pour le bilan d'une éventuelle mucoviscidose.
Les EFR ne sont pas réalisables avant 3 ans pour la pléthysmographie et avant 6 ans pour
la spirométrie.
La pH-métrie est utilisée pour documenter un RGO.
L'endoscopie bronchique est utilisée pour documenter un éventuel corps étranger et est bien
trop invasive à ce stade.
513
ECNi 2020
.. ..
EFR et âge de l'enfant
.
Non recommandées • Pas d'expiration forcée EFR possibles (courbe

• Mesure des résistances des voies débit-volume)
aériennes possible (pléthysmographie)
Ne cochez jamais l'utilisation des EFR dans le très classique dossier d'asthme du nourrisson qui a
fait ses 3 bronchiolites !
Question 12
Pour l'exploration d'un déficit immunitaire, quel bilan de première intention effectuez-vous?
A. Dosage pondéral des immunoglobulines
B. Phénotypage lymphocytaire
C. Sérologies post-vaccinales
D. Exploration des voies du complément
E. Dosage des lgE
Le bilan de première intention d'un déficit immunitaire évoqué dans le Collège de Pédiatrie
est :
Bilan de première intention devant la suspicion d'un déficit immunitaire chez l'enfant
• NFS
• Dosage pondéral des immunoglobulines (lgA, lgG, lgM)
• Sérologies post-vaccinales et post-infectieuses
• +/- Frottis sanguin si infection invasive (sepsis, méningite) (recherche de corps de Jolly en faveur
d'une hyposplénie)
• +/- RP ou TDM thoracique, TDM sinusien, Echographie ou TDM abdominale à discuter.
Par la suite, le bilan de seconde intention est
Bilan de seconde intention devant la suspicion d'un déficit immunitaire chez l'enfant
Résultat du bilan Examen
Type de Dl
de 1 re intention de 28 intention
Si bilan anormal • Phénotypage des lymphocytes T, B et NK • Déficit de l'immunité humorale
• Test de transformation lymphoblastique • Déficits immunitaires combinés
Si bilan normal et • �tude de la phagocytose (NBT, DHR) • Granulomatose septique chronique
infection tissulaire • Etude du chimiotactisme • Défaut d'adhérence leucocytaire
• Dosage des lgE • Syndrome hyper-lgE Uob-Buckley)
Si bilan normal et • Dosage du complément • Déficit du complément
infection invasive • Dosage des sous-classes d'l G 1 à 4 • Déficit en sous-classe lgG
• Frottis sanguin (corps de Jol�y) • Hyposplénie
514
Question 13
Pour explorer la possibilité d'un déficit immunitaire, le bilan comprend un dosage pondéral
des immunoglobulines et des sérologies post-vaccinales. La numération formule sanguine était
normale.
Voici les résultats disponibles à ce stade : lgG 1 g/L (N 3,3-6,2), lgA 0,2 g/L (N 0,2-0,8), lgM 0,7 g/L
(0,5-1,3).
Les sérologies post-vaccinales révèlent un défaut de production d'anticorps spécifiques.
Quel diagnostic vous semble le plus probable ? (une seule réponse attendue)
A. Déficit immunitaire commun variable
B. Déficit immunitaire combiné
C. Déficit immunitaire combiné sévère
D. Déficit en CD40 ligand
E. Absence de déficit immunitaire
Question très bancale, qui a sûrement été neutralisée.

Selon la question suivante la réponse est le DICV. Or dans le Collège des enseignants de
Médecine interne, le diagnostic du DICV nécessite un âge > 4 ans et le diagnostic est géné
ralement porté à l'âge adulte car le DICV est longtemps asymptomatique.
On serait donc plus tenté de cocher le déficit combiné sévère qui se manifeste très
précocement lors de la première année de vie devant ces 3 épisodes de pneumopathies et les
3 bronchiolites avant 1 an.
Voici les critères diagnostiques du DICV évoqués dans le Medline de Médecine interne:
Critères diagnostiques du DICV

• ce 1 élément clinique :
- susce tibilité aux infections
fu
- mani estation auto-immune
- maladie granulomateuse
- lymphoprolifération pol clonale inexpliquée
�
- et/ou antécédents fami iaux
• Diminution marquée des lgG et des lgA
• ce 1 élément biologique :
- faible réponse vaccinale (et/ou absence d'iso-hémagglutinine)
- baisse < 70 % des cellules mémoires switchées B
• Exclusion des autres causes d'hypogammaglobulinémie secondaire
•Âge> 4 ans
• En l'absence de déficit profond en lymphocytes T
Question 14
Vous confirmez le diagnostic de déficit immunitaire commun variable.
Le calendrier vaccinal ayant été respecté jusqu'à l'âge de 9 mois, quel(s) est (sont) le(s) vaccin(s)
indiqué(s) chez cet enfant pour les 6 prochains mois ?
A. Rougeole-oreillons-rubéole
B. Pneumococcique polyosidique
C. Méningococcique C
D. Varicelle
E. Hépatite B
515
ECNi 2020
Calendrier simplifié des vaccinations 2020

VACCINATIONS OBLIGATOIRES
pour les nournssom, nes o porltr du 1"' 1onv1er 2018
0 C
E C
Âge approprié C C
...
CO M
:;; "'
C C C
C
-0 N
"'
Coqueluche
Hoemophllus lnffuenzoe de type b PB)
De 9 à 15 mois, les vaccins recommandés sont donc : le vaccin héxavalent DTPCa

Hib-VHB et le Pneumocoque à 11 mois, le Ménin gocoque C et la première dose de
-
ROR à 12 mois.
Cependant, pour l'enfant présentant un diftcit immunitaire, les vaccins vivants sont contre
indiqués : c'est le cas du ROR !
Rappel:
Les vaccins vivants sont :
• Rougeole-Oreillons-Rubéole
• Fièvre jaune
• Varicelle, Zona
• Rotavirus
• BGC
• Dengue (apparu dans le Pilly 2020 à la page 26)
1 Mises à jour Pill y 2020

• Pour les nourrissons nés après janvier 2018, il existe désormais 11 vaccins obli gatoires.
• Il existe un nouveau vaccin vivant contre la den gue.
516
Dossier 15
Corrigé (Énoncé p. 4B5J
Question 1
Parmi les propositions suivantes concernant l'étiologie du malaise, laquelle(lesquelles)

vous apporterai(en)t une information discriminante ?
A. Un retour lent à la conscience
B. Une morsure du bord latéral de langue
C. Une perte d'urine
D. La localisation des hématomes des membres
E. Une douleur abdominale
Voici un tableau comparatif résumant les éléments permettant de distinguer un malaise

d'origine épileptique d'une syncope
Épilepsie Syncope
Mécanisme • Décharge hyper-synchrone de neurone • Hypoperfusion cérébrale globale
passagère de début rapide et d'une
durée de quelques secondes (> 6-8 s)
Durée de • Durée prolongée > 1 minute • Durée brève < 1 minute
l'épisode
Avant • Aura possible : hallucinations visuelles, • Nausées, vomissements, embarras
l'épisode auditives, olfactives, sensitives, gastrique
mnésiques • Sensation de froid, sueurs
• Survenue pendant le sommeil • Sensation de tête vide
• Vision cotonneuse
Pendant • Mouvements tonico-cloniques prolongés • Myoclonies inconstantes de courte
l'épisode > 30 secondes durée (< 15 s), limitées aux membres
• Cyanose ou rougeur du visage �upérieurs (hypoxie neuronale transitoire)
• Hypertonie • Etat de mort apparent, pâleur
• Morsure latérale de langue • Hypotonie
Après • Reprise lente de la conscience • Retour immédiat à la conscience
l'épisode • Confusion postcritique, somnolence • Pas de confusion postcritique
• Céphalées, douleurs musculaires • Nausées, vomissements, pâleur, asthénie
• Luxation postérieure d'épaule possible
Signes non spécifiques :
• Chute traumatique
• Perte d'urine (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine)
• Morsure du bord distal de la langue
La chute traumatique et la perte d'urine n'ont aucune valeur diagnostique car elles se
retrouvent dans les 2 cas.
Une douleur abdominale n'oriente spécifiquement vers aucune étiologie.
517
ECNi 2020
Question 2
La luxation est prise en charge de façon orthopédique. Vous l'hospitalisez pour surveillance
et bilan du malaise. La première nuit d'hospitalisation est difficile avec déambulation constante.
Le lendemain matin, une agitation est constatée par le personnel et elle a arraché sa perfusion.
Elle n'en voit pas l'intérêt et veut quitter l'établissement.
Vous constatez un tremblement des membres supérieurs lors du maintien de l'attitude. L'examen
objectif (difficile eu égard à la faible coopération de la patiente) semble normal à l'exception d'une
abolition des réflexes achilléens. L'interrogatoire est difficile ; spontanément son discours est
décousu et peu cohérent.
Parmi les propositions suivantes concernant votre orientation diagnostique sur son état actuel,
laquelle(lesquelles) est(sont) compatible(s) avec ce tableau ?
A. Pré délirium tremens
B. État de mal épileptique
C. Confusion mentale
D. Syndrome parkinsonien
E. Ictus amnésique
La patiente présente une agitation et un discours peu cohérent dans un contexte post-opé
ratoire : il s'agit d'une confusion mentale.
Les tremblements des membres supérieurs sont compatibles avec un pré-délirium
tremens dans ce contexte d'agitation, d'autant plus que l'abolition des réflexes achilléens
nous oriente vers une possible polyneuropathie alcoolique associée.
Un état de mal épileptique tonico-clonique se définit par une CTCG persistant plus de 5 min
ou > 2 CTGC successives sans reprise de conscience.
Un syndrome parkinsonien n'est pas à l'origine d'une agitation aiguë.
Un ictus amnésique est une amnésie antérograde brève (durant 4-8 heures), comportant une
amnésie lacunaire de l'épisode et une amnésie rétrograde limitée de quelques heures. Le
tableau est accompagné d'une perplexité anxieuse, de questions itératives et d'une désorien
tation uniquement temporelle. Il survient typiquement chez le sujet âgé de plus de 50 ans.
1 Mise à jour Collè e de Réanimation 2018

g
L'état de mal non convulsivant est défini comme 2 crises successives en 10-15 min ou
1 crise de durée > 10-15 min (ancienne diftnition de 30 min).
Tableau 354: Classification des états de mal épileptique

État de mal tonicoclonique Le plus fréquent, activité continue ou intermittente, altération marquée
généralisé de la conscience. Décharges paroxystiques bilatérales à l'EEG
État de mal larvé (subt/e status Si l'état de mal persiste, dissociation électromécanique--+ l'activité
epilepticus) paroxystique persiste mais pas de transmission du message
moteur car souffrance cérébrale++. Tableau dominé par le coma
et les désordres neurovégétatifs, quelques brèves contractions
axiales ou du visage. Diagnostic à l'EEG, ou succède à un état de
mal insuffisamment traité, ou traité par AG
État de mal partiel Souvent sur lésions vasculaires ou tumorales, ou dans le cadre des
encéphalopathies épileptiques de l'enfant
Les dossiers d'épilepsie se terminent ou commencent quasiment systématiquement par un état de mal,
il faut donc connaître toutes ses variantes.
518
Question 3
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) biologique(s) effectuez-vous à ce stade pour avancer

sur le contexte étiologique de cette patiente ?
A. Numération formule sanguine
B. Transaminases
C. Glycémie
D. Natrémie
E. Vitesse de sédimentation
Le bilan recommandé pour explorer une épilepsie selon le Collège des enseignants de
Neurologie est
Bilan étiologique après une crise tonico-clonique

Biolog ie • lonogramme
• Calcémie
• Bilan rénal
• Bilan hépatique
Toxicologie • Alcoolémie
Imagerie • IRM injecté ou à défaut scanner : indiquée devant toute crise inaugurale, isolée,
ne s'intégrant pas d'emblée et de façon évidente dans un syndrome épileptique non
lésionnel. (En pratique, seules I'1ïilepsie-absence, l'épilepsie myoclonique juvénile
et l'épilepsie à paroxysme rolan ique ne la justifient pas). L'examen peut être pratiqué
à distance si l'examen neurologique est normal.
EEG • EEG : dans les heures suivant la crise (rentabilité maximale dans les 24-48 heures).
Une NFS est également indiquée dans ce contexte de confusion et pour rechercher des
signes évocateurs de consommation alcoolique (macrocytose). Par contre, la vitesse de sédi
mentation ne nous est d'aucune utilité.
Question 4
La patiente reste agitée et peu compliante. À ce stade les résultats biologiques montrent un
volume globulaire moyen (VGM) à 114 µm3 (N < 100), des TGO (aspartame aminotransférase) à
155 (N < 40), TGP (alanine aminotransférase) à 63 (N < 40), une éthylémie nulle et une natrémie à
134 mmol/L.
Quel examen non biologique doit être effectué à ce stade et dans la journée ? (une seule réponse
attendue)
A. Scanner cérébral
B. Écho-doppler des troncs supra-aortiques
C. Électroencéphalogramme
D. Électroneuromyogramme
E. Échographie abdominale
La patiente présente donc une confusion dans un contexte de p robable crise d'ép ilep sie
avec chute, il faut réaliser précocement un scanner cérébral afin d'éliminer une lésion
traumatique. Pour rappel, une imagerie cérébrale est indiquée dans le bilan d'une épilepsie
ne s'intégrant pas de façon évidente dans un syndrome épileptique non lésionnel et est à
effectuer rapidement si l'examen neurologique est anormal (confusion).
L'EEG est recommandé systématiquement dans le bilan d'une épilepsie, mais pas en
urgence (au mieux dans les 24-48 heures).
Les autres examens n'ont aucune indication dans le cas présent.
519
ECNi 2020
Question 5
Le scanner cérébral met en évidence une atrophie diffuse et significative pour l'âge. Un
électroencéphalogramme est réalisé mais est artéfacté par les mouvements de la patiente et ne
permet pas d'interprétation fiable.
Parmi les propositions suivantes quelle(s) thérapeutique(s) mettez-vous en place à ce stade ?
A. Hydratation à base de sérum glucosé
B. Antibiothérapie anti-staphylocoque
C. Neuroleptique par voie parentérale
D. Supplémentation vitaminique
E. Benzodiazépine par voie parentérale
Le scanner cérébral ne mettant pas en évidence de processus lésionnel pouvant expliquer la

crise et la confusion, notre principale hypothèse diagnostic est une crise d'épilepsie sur
sevrage alcoolique (évoquée devant l'atrophie cérébrale diffuse, la macrocytose à la NFS,
l'altération du bilan hépatique et l'alcoolémie nulle) accompagné d'un délirium tremens
débutant.
Rappel : Syndrome de sevrage et délirium tremens
(± prévention) Syndrome de sevrage I Délirium tremens

• Surveillance du contrôle du syndrome • Hospitalisation en soins intensifs
de sevrage • Réhydratation IV
• Hydratation PO (2-3 L/jour) • Vitamines 81, 86, PP IV fortes doses (et B 1 avant
• Supplémentation en vitamines 81, 86, PP toute perfusion de sérum glucosé et poly-vitamines)
PO • Correction troubles hydro-électrolytiques
• Correction troubles hydro-électrolytiques • 8ZD voie IV :
• :t �ZD ½ vie longue (diazépam) : - ½ vie longue (diazepam)
- A dose décroissante - à hautes doses
- Pendant maximum 7-10 jours - jusqu'à sédation
- Si signe de sevrage • Surveillance (constantes, hydratation, iono, créai.,
• Surveillance 1 x/4 h par le score de phosphorémie)
Cushman
• 2 de ligne : corticothérapie IV ou neuroleptique
RQ: en cas d'insuffisance hépatique, on préfère une BZD métabolisée par conjugaison (plutôt qu'oxydation) comme
le lorazépam.
Les benzodiazépines sont indiquées devant la présence de signe de sevrage (tremblements

des membres supérieurs).
! L'hydratation par sérum glucosé est contre-indiquée chez un patient potentiellement

carencé en vitamine B1 (alcoolisme, dénutrition ) sans avoir effectué un dosage de la vita
mine B 1 car elle peut entraîner et aggi:aver un syndrome de Ga et-Wernicke.
520
Question 6
De façon concomitante à la pose de la voie veineuse, elle présente une perte de connaissance
avec une période d'hypertonie généralisée puis de mouvements des 4 membres. Elle reçoit une
benzodiazépine intraveineuse. Le réveil est progressif. Dans les heures qui suivent, la confusion
et l'agitation se majorent; la patiente est couverte de sueurs, elle tient des propos incohérents.
La tension artérielle est à 180/110 mmHg. La fréquence cardiaque est à 110/min. La température
est à 38,5 °C. L'examen clinique est difficile mais ne retrouve aucun signe évident de focalisation
neurologique.
Parmi les propositions diagnostiques suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
A. Bouffée délirante aiguë
B. Épilepsie généralisée idiopathique
C. Encéphalopathie toxique
D. Crise épileptique symptomatique
E. Délirium tremens
Il s'agit d'une crise d'ép ilep sie symptomati que secondaire à un sevrage alcooli que
avec délirium tremens qui se définit comme un syndrome confuso-onirique avec propos
incohérents, agitation, hallucinations visuelles avec zoopsie et scène d'agression.
REMARQUE
Lors d'un sevrage alcoolique et d'un délirium tremens, on utilise le score de Cushman pour adapter la
surveillance et les traitements médicamenteux afin d'éviter la survenue d'accident de sevrage. Ce score
est composé de 7 variables (fréquence cardiaque, pression artérielle systolique, fréquence respiratoire,
tremblements, sueurs, agitation, et troubles sensoriels) et a fait l'objet d'une question dans un des DP
des annales de 2019.
Question 7
L'évolution clinique sous traitement est partiellement favorable. La patiente est moins
agitée mais la confusion persiste. Vous avez contacté son médecin traitant qui confirme une
consommation d'alcool importante et quotidienne, un tabagisme actif et sa précarité sociale.
En mettant la patiente en orthostatisme, la station debout vous apparaît très instable et
la marche est impossible sans l'aide d'un tiers. Lors de l'examen vous notez un nystagmus
multidirectionnel et une limitation bilatérale de l'abduction des yeux.
Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) compatible(s) avec
le tableau clinique ?
A. Sclérose combinée de la moelle
B. Encéphalite herpétique
D. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
E. État de mal épileptique à expression confusionnelle
La réponse se trouve dans le premier chapitre du Collège de Neurologie « Complication

neurologique de l'alcool », chapitre trop souvent délaissé par les étudiants mais qui est déjà
tombé 2 fois aux ECNi depuis 2016.
521
ECNi 2020
Voici un tableau résumant les points importants à connaître concernant le syndrome de

Gayet-Wernicke
Syndrome de Goyet-Wernicke
Définition • Encéphalopathie aiguë due à une carence en vitamine 81
Couse • Carence d'o port (anorexie, grève de la faim, régime pauvre en protéines... )
�
• Carence d'a sorption (gastrite chronique, Bypass, gastrectomie, trouble du transit...)
• Accroissement des besoins en B 1 de l'organisme (apport de glucose)
Clinique • Syndrome confusionnel
• Troubles oculomoteurs : paralysie du VI (abduction), paralysie de fonction, nystagmus
pendulaire
• Syndrome cérébelleux statique
• Hypertonie oppositionnelle
Paroclinique • Vitamine B 1 : Effondrée
• IRM cérébrale : H ersignal FLAIR du corps mamillaire, des Thalami postéro-médians,
l
de l'aire périaque ucale et de part et d'autre du V3
Traitement • Vitominothéropie B 1 en urgence IM ou IV
• L'hydratation abondante est proscrite et doit être maîtrisée afin de prévenir
une myélinose centropontique
Prévention • Tout potient alcoolique chronique dénutri doit bénéficier d'une supplémentotion
systématique en vitamine B 1 notamment avant un apport glucosé.
& Ne jamais perfuser de soluté glucosé avant d'avoir supplémenté en vitamine B 1 !

Question 8
Vous évoquez le diagnostic d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
D'une manière générale, concernant le ou les mécanisme(s) physiopathologique(s) qui pourrai(en)t
expliquer ou majorer les symptômes de cette pathologie, quelle(s) proposition(s) est(sont)
exacte(s) ?
A. Apport récent de sérum glucosé isolé
B. Présence d'anticorps spécifiques
C. Déficit en thiamine (vitamine B1)
D. Déficit en cobalamine (vitamine B12)
E. Apports alimentaires insuffisants
Réponse dans le tableau de la question précédente.

Question 9
Une IRM cérébrale est réalisée.
Quelle est la séquence présentée ci-dessous ?
A. Diffusion
B. T2 FLAIR
C. T2 Substance
D. T1 avec injection de gadolinium blanche
E. TOF (Time Of Flight) (Angio-lRM) Substance
grise
522
La substance blanche est grise et la substance grise est blanche : il s'agit d'une séquence
anti-anatomique donc du T2. Le LCR des cornes temporales des ventricules latéraux appa
rait en hyposignal: il s'agit d'une séquence T2 FLAIR.
! La séquence TOF, appelée également angio-IRM est une séquence utilisée dans le
bilan des AVC et ne nécessite pas d'injection de gadolinium contrairement à l'angioscanner
cérébral qui nécessite bien une injection de produit de contraste.
Question 10
Parmi les propositions suivantes concernant cette IRM, quelle(quelles) est(sont) la(les)
anomalie(s) visible(s) ?
A. Atteinte des thalami médiaux

B. Hypersignal en périphérie du troisième ventricule
C. Hypersignal périaqueducal
D. Lésion protubérantielle
E. Atteinte de la substance blanche
Cette question est de loin la plus exigeante en neuro-anatomie jamais tombée à l'ECNi.
Extrêmement discriminante pour les (rares) externes qui sauront y répondre. Avant d'in
terpréter ces images, il faut absolument en comprendre l'anatomie qui est très complexe
Splénium du corps calleux

Mésencéphale
Lame tectale
Aqueduc de Sylvius
Hypophyse
Pont
Vermis cérébelleux
Moelle allongée
ECNi 2020
Commissure antérieure Hypothalamus
Putamen Capsule interne
Thalamus gauche
Globi pallidi 3• ventricule
Chiasma
Aqueduc du mésencéphale
(de Sylvius)
Une fois l'anatomie maîtrisée, on voit bien évidemment une atteinte des thalami médiaux,
et donc une atteinte en p érip hérie du troisième ventricule (puisque les thalami médiaux
sont au contact du V3). On retrouve sur l'autre image l'hypersignal p éri-a queducal. Pour
la E, l'atteinte péri-aqueducal est bien une atteinte de la substance blanche.
Aucune image ne passe par le pont ici (trop haute) donc on ne peut pas la cocher.
Une atteinte p éri-aqueducale et autour du V3 (qui sont des zones « riches » en

a q uap orine 4) est très évocatrice d'une pathologie à la mode, la neuromyélite
op ti que, à la marge du programme, mais ayant toutefois fait son apparition dans le
dernier Collège d'Ophtalmologie à la page 207 avec la neuromyélite op ti que de
Devic en diagnostic différentiel de la sclérose en plaques.
Question 11
Vous avez posé un diagnostic d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Parmi les propositions

suivantes concernant le traitement, laquelle mettez-vous en place dès à présent ?
A. Perfusion de soluté hypertonique
B. Antiépileptique par voie intraveineuse
C. Antiagrégant plaquettaire
D. Supplémentation en vitamine 81 par voie intraveineuse
E. Benzodiazépine par voie parentérale
Le traitement à mettre en place est une vitaminothérap ie B1 p ar voie IV ou IM.
524
Question 12
l'évolution clinique est favorable après trois semaines d'hospitalisation. Elle a donc présenté
des complications neurologiques d'un éthylisme chronique. les paramètres biologiques sont
normalisés hormis le VGM à 104 µm3. Elle vous semble avoir bien compris la nécessité d'un
sevrage définitif et total. Elle garde un bilan neuropsychologique anormal pour son âge avec
quelques troubles visuo-spatiaux, du jugement et de la mémoire de travail. la marche est limitée
en termes de périmètre, précautionneuse avec élargissement du polygone de sustentation, et
tendance à l'accrochage de l'avant-pied.
Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) pour expliquer les troubles de la marche présentés
par cette patiente ?
A. Apraxie à la marche
B. Syndrome cérébelleux statique
C. Syndrome lacunaire
D. Polyneuropathie
E. Myopathie alcoolique
La marche précautionneuse avec élargissement du polygone de sustentation est évocatrice

d'un syndrome cérébelleux statique et l'accrochage de l'avant-pied est dû à un déficit
des releveurs de la jambe, atteinte évocatrice d'une p olyneurop athie axonale longueur
dép endante alcoolique.
Une apraxie à la marche est une incapacité à générer le pas normal, aboutissant à la perte de
la capacité de marcher.
Un syndrome lacunaire se traduit par un syndrome pseudo-bulbaire, des rires et pleurs
sardoniques, une marche à petit pas, des troubles sphinctériens et des troubles cognitifs.
Une myopathie se caractérise par une atteinte motrice pure proximale et se traduit par une
démarche dandinante.
! L'ataxie cérébelleuse est la seule ataxie (parmi les 3 ataxies : cérébelleuse, propriocep
tive et vestibulaire) non aggravée par la fermeture des yeux.
Question 13
Vous avez pu recueillir quelques informations sociales: la patiente vit seule, n'a pas de parent
proche, est au chômage depuis 9 mois.
Concernant la prise en charge médico-sociale, quelle(s) démarche(s) allez-vous engager ?
A. Demande d'attribution d'allocation adulte handicapé
B. Suivi par l'assistante sociale de secteur
C. Proposition d'une mesure de protection juridique
D. Demande d'affection longue durée auprès de la Sécurité sociale
E. Suspension temporaire du permis de conduire
On peut effectivement proposer à la patiente d'être suivie par l'assistante sociale de son
secteur et de bénéficier d'une mesure de p rotection juridique en fonction de l'impor
tance de ses troubles.
L'AAH est attribuée par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) aux
personnes de 20 à 80 ans n'ayant jamais ou insuffisamment travaillé et ayant un taux d'inca
pacité de plus de 80 %. Or, ici la patiente a déjà travaillé puisqu'elle est au chômage depuis
9 mois. Cependant, une demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
(RQTH) peut être faite à la MDPH afin de faciliter le retour au travail.
ECNi 2020
Le médecin ne peut pas suspendre le permis de conduire, mais c'est sur démarche de la
patiente elle-même auprès de la Commission médicale du Permis de conduire que les capa
cités à conduire seront étudiées et qu'un avis sera rendu.
Les séquelles liées à l 'OH nefont pas partie des 30 ALD prises en charge par la CPAM, seules
les « formes graves d'affections musculaires et neuropathiques, l'épilepsie grave, la maladie
d'Alzheimer et autres démences évoluées » sont prises en charge concernant la neurologie.
L'état neurologique de la patiente n'est pas assez grave pour satisfaire ces critères.
Épilepsie et permis de conduire

• Le médecin ne déclare pas à l'assureur que le patient est épileptique, mais celui-ci peut le
faire (recommandé ++ sinon, pas de prise en charge des dégâts par l'assurance en cas
d'accident, le patient sera déclaré « inapte à conduire» par son assureur)
• Le médecin ne déclare pas non plus à la préfecture que le patient est épileptique, mais il conseille
le patient de passer en commission du permis de conduire pour obtenir une autorisation
Permis classiques
• Autorisation définitive de conduire chez un épilepti e : 5 ans sans crise
�t
• Crise d'épilepsie provoquée: en fonction de l'avis u neurologue, généralement 3 mois
• Première crise non provoquée : après 6 mois sans crise et examen médical (parfois moins si
90n pronostic)
• Epilepsie (même si crise pendant le sommeil, ou sensitive pure) : aptitude temporaire après
1 an sans crise
• Modification du traitement d'un épileptique : 6 mois sans conduite recommandé
Permis poids lourds
• L'épilepsie n'est plus une contre-indication formelle
• Autorisation définitive si absence de crise sans traitement pendant 10 ans
• Crise d'épilepsie non provoquée: aptitude temporaire si 5 ans sans traitement sans crise
Un tableau à l'extrême limite du programme, mais qui fait partie du quotidien des épileptologues.
Avoir quelques notions semble utile.
Question 14
Vous n'avez plus de nouvelles de cette patiente. Six mois plus tard, votre collègue psychiatre
vous téléphone à son sujet. Elle est prise en charge aux urgences psychiatriques pour « délire ».
Vous allez la voir et constatez un raisonnement apparemment normal mais vous êtes étonné(e)
par sa familiarité. Elle présente d'importants troubles de la mémoire prédominants sur les faits
récents mais aussi sur les faits plus anciens. La patiente vous sollicite de façon répétée sur son
devenir immédiat alors que vous avez déjà répondu à plusieurs reprises à cette même question.
Parmi les propositions diagnostiques suivantes, laquelle est exacte ?
A. Ivresse aiguë
B. Syndrome de Korsakoff
D. Démence vasculaire
E. État de mal épileptique à expression confusionnelle
526
La patiente présente un syndrome de Korsakoff, complication possible d'une encépha

lopathie de Gayet-Wemicke, dont les principales informations à connaître sont regroupées
dans le tableau suivant
Syndrome de Korsakoff
Définition • Trouble neurologique d'origine multifactorielle dont une carence en vitamine 81
• Lésion des corps mamillaires, du trigone, du gyrus cingulaire et des noyaux dorso-
médians du thalamus
-+ Atteinte du circuit de Papez (syndrome amnésique et aphasique) et frontale
(syndrome frontal).
Cause • Le plus souvent la conséquence une encéphalopathie de Gayet-Wernicke non traitée
• Parfois inaugurale d'emblée
• Autres causes : séquelle d'encéphalite herpétique, d'infarctus cérébral postérieur
bilatéral, tumeur
Sémiologie • Syndrome amnésique : amnésie antérograde avec « oubli à mesure », désorientation
temporo-spatiale, anosognosie associée à des fausses reconnaissances et fabulations
• Aphasie potentiellement associée
• Syndrome frontal inconstant
Paraclinique • IRM cérébrale : Atrophie des corps mamillaires
Traitement • Vitaminothérapie B 1 par voie IV ou IM, d'efficacité inconstante et partielle
Question 15
Parmi les propositions suivantes, quel(s) est(sont) l'(les) argument(s) sémiologique(s)

qui caractérise(nt) un syndrome de Korsakoff?
A. Troubles oculomoteurs
B. Rires et pleurs spasmodiques
C. Amnésie antérograde
D. Fabulations
E. Fausses reconnaissances
Les réponses à cette question se trouvent dans le tableau de la question précédente.

Les troubles oculomoteurs se retrouvent dans le syndrome de Gayet-Wemicke.
Les rires et pleurs spasmodiques se retrouvent dans le syndrome lacunaire.
Dossier 16
Question 1
Après avoir rapidement recueilli les antécédents et les circonstances de survenue de l'épistaxis,
quel(s) est (sont) le(s) geste(s) que vous pratiquez rapidement ?
A. Évacuation des caillots par mouchage
B. Compression nasale digitale durant dix minutes
C. Mise en place d'une voie veineuse
D. Prélèvements pour détermination du groupe sanguin
E. Évaluation de la présence d'une hémorragie postérieure par un examen pharyngé
Les premières mesures systématiques devant toute épistaxis sont

• évacuation des caillots par mouchage énergique, tête légèrement surélevée et
penchée en avant ;
• puis compression bidigitale simple de l'aile du nez pendant 10 minutes.
Un examen rhinoscopique et pharyngé est systématique après évacuation des caillots
afin de déterminer l'abondance, la poursuite ou non du saignement, le siège antérieur ou
postérieur, l'origine localisée ou diffuse.
Devant cette patiente de 72 ans sous AVK présentant un saignement récidivant et persistant,
il faut mettre en place une voie veineuse périphérique et prélever une détermination
de groupe sanguin en vue d'un potentiel remplissage ou d'une transfusion en cas de
retentissement hémodynamique de la spoliation sanguine.
Question 2
Concernant la vascularisation des cavités nasales, quelle(s) est (sont) le(s) réponse(s) exacte(s) ?
A. Des branches de l'artère carotide interne vascularisent le cornet inférieur
B. La vascularisation provient principalement des branches de l'artère carotide externe
C. La principale artère est l'artère sphénopalatine
D. L'artère ethmoïdale antérieure est la branche terminale de la carotide externe
E. L'artère faciale participe à la vascularisation des cavités nasales
Vascularisation artérielle des fosses nasales
1 : Artère éthmoïdale antérieure

2 : Artère éthmoïdale postérieure
3 : Artère sphénopalatine
4 : Taches vasculaires de Kiesselbach
5 : Artère de la sous-cloison
0
C
0)
528
La vascularisation artérielle des fosses nasales est résumée dans le tableau suivant
Vascularisation des fosses nasales

Origine Branches Vascularisation
Artère • Branche terminale • Artère des cornets ( aroi • Cornet moyen
)'
sphéno-polatine de l'artère maxillaire externe) qui donne 'artère • Cornet inférieur
(Artère interne (issue de la du cornet moyen et du
incipale des carotide externe) cornet inférieur
rcr
osses nasales)
• Artère de la cloison (paroi • Cornet supérieur
interne) qui donne l'artère • Septum
du cornet supérieur et
artères septales
Artère de la • Artère faciale (issue • Partie antéro-inférieure
sous-cloison de la carotide externe) de la cloison
Artères • Artère o htalmique • Artère ethmoïdale • Région olfactive
ethmoïdales rc
(issu de a carotide postérieure de la muqueuse
interne)
• Artère ethmoïdale • Portion pré-turbinale
antérieure de la paroi externe
• Sinus frontal
La zone d'anastomose des 3 systèmes artériels (artère sphéno-palatine + artère ethmoïdale

antérieure + artère de la sous-cloison) forme la tache vasculaire de Kiesselbach située
sur la partie antérieure du septum nasal.
Anatomie et vascularisation des fosses nasales

• Épithélium unistratifié, membrane basale puis chorion composé de 3 couches (lymphoïde -
glandulaire - vasculaire) -+ très fine
• Au contact direct du squelette (pas de couche graisseuse entre la muqueuse et l'os)
Vascularisation
Artérielle • Carotide externe : artère sphénopolatine (branche externe [artère des cornets]
et branche interne [artère de la cloison]) et artère de la sous-cloison (branche
de l'artère faciale)
• Carotide interne : artère ethmoïdale postérieure (région olfactive) et antérieure
NB : tache vasculaire de Kiesselbach-+ anastomose artère ethmoïc/ale antérieure,
sphénopolatine et artère faciale via l'artère de la sous-cloison
Veineuse • Réseau profond (os et cartilage}
• Réseau superficiel (sous-épithélial)
• Réseau central (système caverneux -+ ensemble de sinus veineux) permettant la turgescence
de la muqueuse nasale grâce à une riche musculature lisse. Prédomine au cornet inférieur
Un tableau pour faire la différence. l'anatomie est très importante en ORL.
ECNi 2020
Question 3
Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) que vous recherchez à l'interrogatoire ?
A. Le caractère uni ou bilatéral du saignement
B. Un antécédent de perforation du septum nasal
C. La date et la valeur du dernier INR
D. Le côté par lequel l'épistaxis a débuté
E. L'abondance de l'épistaxis
Toutes ces informations sont bien entendu à rechercher lors de l'interrogatoire.
Question 4
À l'examen clinique, la patiente est pâle et en sueurs. L'épistaxis est à la fois antérieure
et postérieure. La pression artérielle est à 150/95 mmHg avec une fréquence cardiaque régulière
à 124/min. La température est à 37,5 °Cet la saturation en oxygène à 98 %.
Quel(s) est(sont) le(s) élément(s) en faveur d'une épistaxis grave chez cette patiente ?
A. Pâleur
B. Sueurs
C. Fréquence cardiaque
D. Pression artérielle
E. Hémorragie antérieure
Selon le Collège des enseignants d'ORL, une épistaxis grave est définie par :
Facteurs de gravi té de l'épistaxis (Collège d'ORL)
Abondance Moins bien évaluable par le caractère bilatéral ou antéro-postérieur e le retentissement
général (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, marbrure, obnukilation...)
Durée et répétition
Terrain Coronaropathie, sténose carotidienne ...
Trouble Acquis (anticoagulants, antiagrégants) ou constitutionnel (Willebrand,
de la coagulation Hémophilie... )
Dans le Collège, il est clairement dit que le caractère antéro-postérieur est un mauvais critère
pour évaluer la gravité, cette réponse n'était donc pour moi pas à retenir.
Question 5
Vous réalisez un prélèvement biologique. Quel(s) est(sont) le(s) paramètre(s) biologique(s) que
vous demandez à ce stade ?
A. Ferritine
B. Bilan de coagulation comprenant TP, INR, TCA
C. Groupe Rh, RAI
D. Créatininémie
E. Hémogramme
Devant cette épistaxis grave du fait du retentissement clinique et du terrain (A VK), il est
important d'évaluer la crasse sanguine (NFS, bilan de coagulation), et de réaliser une
détermination du groupe sanguin en vue d'une éventuelle transfusion. De plus, la
créatininémie peut être demandée pour évaluer le retentissement rénal de la spoliation
sanguine (insuffisance rénale fonctionnelle) ainsi que pour avoir une estimation de la fonc
tion rénale de base avant une éventuelle embolisation artérielle (qui utilise des produits de
contraste).
530
La ferritine n'est pas utile à ce stade, mais pourra être demandée secondairement après la
résolution de l'épisode aigu afin d'évaluer les réserves martiales et envisager une supplémen
tation en cas de carence.
Question 6
Quelques minutes plus tard, la pression artérielle est à 85/55 mmHg et la fréquence cardiaque
à 130/min. La patiente présente quelques marbrures au niveau des genoux.
Quelle(s) mesure(s) proposez-vous à ce stade ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Rechercher la cause de l'épistaxis
B. Remplissage vasculaire par sérum salé isotonique
C. Tarir l'hémorragie
D. Introduire de la noradrénaline intraveineuse en perfusion continue
E. Réaliser une artériographie
La patiente présente un état de choc hémorragique. Il faut réaliser sans délai un remplis
sage vasculaire par sérum salé isotoni que afin de stabiliser son état hémodynamique.
Il faut de plus essayer de contrôler et de tarir l'hémorra gie pour limiter les pertes
san guines. Je ne suis pas sûr cependant que cette proposition a été retenue juste car
l'énoncé de la question suivante ne parle que du remplissage... Difficile de savoir si le
correcteur attendait une ou plusieurs réponses à cette question ...
La recherche de la cause de l'épistaxis et son traitement éventuel par artériographie ne sont
pas la priorité pour le moment, il faut déjà stabiliser la patiente !
La noradrénaline est indiquée d'emblée en cas de collapsus menaçant avec une P AD
< 40 mmHg ou secondairement en cas d'inefficacité du remplissage à 30 mL/kg.
Question 7
Le remplissage vasculaire a permis de stabiliser l'hémodynamique. Les marbrures ont disparu.

Vous souhaitez localiser l'origine de l'épistaxis au niveau des cavités nasales.
Quelle(s) est (sont) le(s) étape(s) nécessaires à la localisation du saignement ?
A. Vous faites moucher la patiente pour évacuer les caillots
B. Vous introduisez une mèche imprégnée de vasoconstricteur local dans la cavité nasale
hémorragique
C. Vous explorez la cavité nasale dans sa globalité
D. Vous réalisez une artériographie
E. Vous demandez un scanner non injecté du massif facial
La localisation du saignement se fait initialement via l'examen clinique : après évacua

tion des caillots par moucha ge et introduction d'une mèche imprégnée de
vasoconstricteurs locaux afin d'obtenir la rétractation de la muqueuse et de limiter le
saignement, une rhinoscopie complète des fosses nasales est effectuée.
L'artériographie est une procédure thérapeutique pouvant localiser l'origine du saignement
en repérant l'artère en cause, mais n'est pas indiquée à ce stade.
Le scanner peut être utile en seconde intention pour évaluer une masse suspecte de mali
gnité par exemple.
ECNi 2020
Question 8
La patiente est calme et après votre examen endonasal, vous observez un saignement unilatéral
provenant de la tache vasculaire. L'INR est à 2,5. Le reste du bilan est en attente.
Ouelle(s) est (sont) la (les) option(s) possible(s) pour tarir l'hémorragie ?
A. Mise en place d'une sonde à double-ballonnet
B. Cautérisation électrique première des vaisseaux hémorragiques
C. Prescription de vitamine K intraveineuse
D. Le retour à domicile sera autorisé en l'absence de récidive de l'épistaxis après une
surveillance de quelques heures
E. Tamponnement postérieur avec une mèche grasse
En cas de d'épistaxis localisée à la tache vasculaire, la démarche à suivre est la suivante :
1 Mouchage énergétique et Compression bidigitale pendant 10 minutes

2 Si échec : Cautérisation de la tache vasculaire
Donc en cas de saignement persistant à la compression bidigitale, le traitement à envisager

est une cautérisation de la tache vasculaire. Elle s'effectue après anesthésie locale p ar
Xylocaïne® + /- nap hazoline (effet vasoconstricteur, contre-indiquée en cas d'ép ilepsie non
contrôlée et avant 6 ans) par méthode chimi que (nitrate d'argent en perle ou liquide,
acide chromique) ou par méthode électri que en 2 e intention (à la pince bipolaire).
La sonde double ballonnet et le tamponnement postérieur sont indiqués en cas d'épistaxis de
localisation indéterminée.
La prescription de vitamine K ne va pas permettre de « tarir » ni de stopper l'hémorragie au
niveau de la tache vasculaire, mais de limiter l'importance du saignement en contrôlant la
coagulation. Formulation ambiguë, je vous l'accorde ...
De plus, l'action de la vitamine K n'est pas immédiate puisqu'elle possède un délai d'action
de 6 heures pour une action prolongée : elle a surtout pour but d'éviter la remontée de
l'INR. On utilise le PPSB (complexe pro-thrombinique) pour antagoniser rapidement les
AVK (action immédiate mais durée d'action limitée à 6 heures).
De plus, il faut, lorsque c'est possible, prescrire la vitamine K par voie orale et non par voie
intraveineuse.
La patiente vient de présenter un choc hémorragique, un retour à domicile est bien sûr
inapproprié.
! La cautérisation ne doit jamais être bilatérale et simultanée car il existe un risque de

p erforation de la cloison nasale.
Question 9
Vous avez réalisé une cautérisation de la tache vasculaire. Malgré cela l'épistaxis persiste.
Vous observez un saignement important sans pouvoir localiser l'origine exacte.
Quelle est votre attitude immédiate ? (une seule réponse exacte)
A. Tamponnement antérieur avec une mèche grasse ou un tampon hémostatique
B. Tamponnement antéro-postérieur par une sonde à double ballonnet
C. Arrêt des antivitamines K
D. Ligature des artères ethmoïdales
E. Artériographie avec embolisation sélective
532
La prise en charge d'une ép istaxis de localisation indéterminée est très codifiée dans le
Collège. Voici un tableau récapitulatif de la démarche thérapeutique à suivre.
Mouchage énergétique et Compression bidigitale pendant 10 minutes

2 Si échec : Tamponnement antérieur
3 Si échec : Tamponnement antéropostérieur
Si échec : Ligature de l'artère éthmoïdale antérieure ou Coagulation/Embolisation de l'artère
4 sphéno-polatine
Il faut donc effectuer un tamp onnement antérieur en seconde intention.
Aucun geste n'est effectué sur les artères ethmoïclales postérieures, ni sur l'artère faciale. Retenez bien
que les gestes s'effectuent sur les artères ethmoïdales antérieures et sphénopatalatine.
! L'embolisation de l'artère ethmoïdale antérieure est contre-indiquée en raison du risque

d'AVC ou d'OACR.
Question 10
Malgré un tamponnement antérieur bien réalisé, vous observez une récidive précoce
de l'épistaxis. Quelle est votre attitude? (une réponse exacte)
A. Artériographie avec embolisation sélective
B. Ligature endonasale de l'artère sphénopalatine
C. Ligature de l'artère ethmoïdale antérieure
D. Ligature de l'artère ethmoïdale postérieure
E. Tamponnement antéro-postérieur par une sonde à double ballonnet
Après échec de la compression puis du tamponnement antérieur, on passe au tamp onne

ment antéro- p ostérieur.
! Une antibiothérapie par Augmentin® ou clarythromycine de 5 j est indiquée en cas

de tamp onnement non résorbable laissé en p lace p lus de 48 heures et pour tout
méchage chez un p atient atteint de la maladie de Rendu-Osier.
Question 11
Vous avez réussi à tarir l'épistaxis, et vous décidez de rechercher l'étiologie. Concernant
l'épistaxis« symptôme», quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) que vous pouvez évoquer?
A. Perforation septale
B. Complication d'une chirurgie endonasale
C. Cause tumorale
D. Maladie de Willebrand
E. Maladie de Rendu-Osier
ECNi 2020
L'ép istaxis « symp tôme » renvoie aux causes locales contrairement à l'ép istaxis
« ép ip hénomène » désignant les causes générales. Il existe également l'ép istaxis
« maladie » correspondant à l'épistaxis essentielle sans cause retrouvée.
Voici un tableau récapitulatif des différentes causes d'épistaxis
Étiologies des épistaxis

Épistaxis Infectieuses et Rhino-sinusite aiguë
« sym tôme » inflammatoires (rares)
= locafte Traumatiques Corps étranger, traumatisme, perforation
(fréquentes) septale, chirurgie, fracture frontobasale, fistule
carotido-caverneuse...
Tumorales Fibrome nasopharyngé de l'adolescent, angiome
de la cloison, cancers rhinosinusiens, du cavum,
mélanome muqueux...
Épistaxis HTA
« épiphénomène »
= générale Hémostase primaire Vascularite : Purpura rhumatoïde, purpura infectieux...
Thrombopénie : PTI, immunoallergi ue...
�
Thrombopathie constitutionnelle : G anzmann,
Willebrand...
Thrombopathie acquise : AINS, Aspirine®, antiagrégant,
insuffisance rénale, hémopathie...
Hémostase Constitutionnel : Hémophilie...
secondaire Acquis : Anticoagulant, insuffisance hépatique, CIVD...
Maladie vasculaire Maladie de Rendu-Osier, scorbut, maladie de Wegner
(granulomatose avec polyangéite), rupture d'anévrisme
carotidien intra-caverneux...
Épistaxis Facteurs favorisants Grattage, soleil, phénomène vasomoteur, facteurs
« essentielle » endocriniens (puberté, grossesse, période prémenstruelle),
= maladie athériosclérose
Question 12
Concernant l'épistaxis d'origine générale (« épistaxis épiphénomène»), quel(s) est(sont) le(s)
diagnostic(s) que vous pouvez évoquer ?
A. Une thrombopathie
B. Une hémophilie
C. Une granulomatose avec polyangéite
D. Un purpura rhumatoïde
E. Une HTA à 250/120 mmHg
Réponse à la question précédente.

Une hémop hilie peut être évoquée chez cette patiente car il existe également des hémo
p hilies acquises touchant les sujets âgés (femmes et hommes) ou la femme jeune dans
un contexte de post-partum, comme abordé dans le Collège d'Hématologie. Proposition
hasardeuse, je l'avoue, car quand on parle d'hémophilie, on pense aux hémophilies congé
nitales A et B liées à l'X et ne touchant que les hommes (sauf exception) ...
Ici, je pense qu'il ne fallait pas évoquer le purpura rhumatoïde car il s'agit d'un vascularite
de l'enfant, survenant généralement chez le jeune garçon entre 2 et 8 ans.
534
Question 13
Au cours du bilan étiologique, vous demandez

un scanner des sinus.
Sur cette coupe coronale tomodensitométrique
des sinus, quelle(s) est (sont) la (les)
A. 1 représente le sinus maxillaire droit
B. 2 représente le cornet inférieur droit
C. 3 représente le cornet moyen gauche
D. 4 représente une masse tumorale
E. 4 représente le cornet postérieur gauche
1 = Sinus maxillaire droit.

2 = Cornet inférieur droit.
3 = Cornet moyen gauche.
4 = Cornet supérieur gauche.
Il s'agit d'un scanner des sinus en coupe coronale/frontale passant au mveau des
cornets sans masse tumorale suspecte.
Dossier 17
Question 1
Elle consulte pour une toux plutôt sèche évoluant depuis 3 mois. Cette toux est devenue
très invalidante et la réveille la nuit. Vous évoquez la possibilité d'une toux aux inhibiteurs
de l'enzyme de conversion (IEC).
Parmi les réponses suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) concernant la toux
aux IEC?
A. Elle contre-indique les inhibiteurs de !'angiotensine Il
B. Elle est dépendante de la dose utilisée
C. Elle peut toucher 5 % voire plus des patients traités par IEC
D. Elle est lié à un effet de classe
E. Elle survient habituellement au décours d'un épisode infectieux
Il s'agit d'une toux chronique définie par sa persistance depuis plus de 3 semaines. Toute toux chronique
nécessite la réalisation d'une radiographie pulmonaire.
Les IEC sont responsables de toux chez 5 à 20 % des patients traités. Cet effet indésirable
survient précocement dans les 1 à 6 semaines après l'introduction des traitements et est dû
à un effet de classe lié à l'inhibition de la dé gradation des bradykinines. Cette toux
n'est pas due à la dose administrée et disparaît rapidement après l'arrêt (< 6 semaines).
Les ARA2 ne sont pas contre-indiqués et leur introduction est même recommandée en cas
d'intolérance aux IEC en 2 e intention (car plus coûteux), bien qu'ils puissent induire une
toux par le même mécanisme mais de manière moins fréquente.
Question 2
Vous arrêtez son IEC et le remplacez par un inhibiteur de !'angiotensine Il. La toux diminue en
quelques jours et va disparaître en moins de 15 jours. Elle n'a pas d'expectoration. La patiente
se plaint néanmoins d'une gêne à l'effort avec une sensation d'essoufflement à la marche à
plat rapide et quand elle monte une pente légère, ce qu'elle a constaté depuis plusieurs mois
lorsqu'elle rentre à son domicile. Vous cotez dans son dossier médical sa dyspnée par l'échelle de
dyspnée chronique de la mMRC modifiée (échelle modifiée du Medica/ Research Council). Cette
échelle évalue l'impact des activités physiques sur la dyspnée. Quel est le stade mMRC de cette
patiente?
A. Stade 0
B. Stade 1
C. Stade 2
D. Stade 3
E. Stade 4
536
Voici l'échelle mMRC de la dyspnée utilisée en Pneumologie à connaître sur le bout des
doigts :
Échelle mMRC
Stade 0 Je suis essoufflé uniquement pour un effort important.
Stade l Je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou quand je monte une pente légère.
Stade 2 Je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m'arrêter quand je marche
à mon pas à plat.
Stade 3 Je m'arrête pour respirer après 90 m ou quelques minutes à plat.
Stade 4 Je suis trop essoufflé pour quitter ma maison ou rien que pour m'habiller.
L'échelle NYHA. (de 1 à 4) est validée uniquement pourles pathologies cardio-vasculaires.
Question 3
Vous examinez la patiente. L'auscultation cardiaque est normale. L'auscultation pulmonaire
trouve une diminution diffuse du murmure vésiculaire sans sibilant ni crépitant. Les vibrations
vocales sont transmises. La percussion du thorax est globalement tympanique. Il n'y a pas
de signe d'insuffisance cardiaque ni droite ni gauche. Elle pèse 44 kg et mesure 1,55 m.
Quel(s) signe(s) clinique(s) témoigne(nt) d'une distension thoracique ?
A. Signe de Hoover
B. Œdème en pèlerine
C. Lèvres cyanosées
D. Thorax en tonneau
E. Hippocratisme digital
Les signes de distension thoracique visibles à la radiographie pulmonaire sont :
Distension • Aplatissement des coupoles diaphragmatiques (de profil)

thoracique • Augmentation des espoces clairs rétrosternal et rétro-cardiaque (de profil)
radiographique • Augmentation du diamètre thoracique antéro-postérieur = thorax en tonneau (de
profil)
• Horizontalisation des côtes (de face)
Les signes de distension thoracique évaluables cliniquement sont :
Distension • Thorax en tonneau

thoracique • Signe de Hoover : le diamètre transversal de la partie inférieure du thorax
clinique diminue paradoxalement à l'inspiration
L'œdème en pèlerine correspond à un œdème cervico-thoracique et se retrouve dans le

syndrome cave supérieur.
Les lèvres cyanosées et l'hippocratisme digital traduisent une hypoxie.
ECNi 2020
Thorax en
tonneau
Horizontalisation Espaces clairs

des côtes rétrosternal et
rétro-cardiaque
Aplatissement
des coupoles
© Collège des enseignonts

de pneumologie
Question 4
-----
Vous réalisez une spirométrie dont voici le compte rendu. Parmi la (les) proposition(s) suivante(s),
laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)
�bit explratolrl!!! Substance Mesuré Théo Limite % Théo Post- % Post/

de pointe: DEP ventoline pré
CVF [L) 1,90 2,10 1,40 91 1,89 -1
1 Expiration 1 •
Volume VEMS [L) 1,16 1,72 1,10 67 1,20 4
Expiratoire
Maximum VEMS/CVL [%) 53 75 65 70
Seconde : VEMS VEMS/CVF [%) 61 64 5
CaplCité DEP [l/s) 3,25 5,26 3,78 62 3,57 10
vitale fOf"Cée:
C>IF DEM75 [l/s] 1,48 4,79 2,58 31 1,47 -1
Inspiration
DEM50 [l/s] 0,71 3,16 1,35 22 0,90 27
Débit Inspiratoire DEM25 ll/s) 0,27 0,94 -0,19 29 0,30 11
de pQlnte: OIP
DEM25/75 ll/s) 0,58 2,41 1,02 24 0,69 18
A. Vous pouvez affirmer l'existence d'un syndrome obstructif

B. La CVL est supérieure à la CVF
C. Il existe une absence de réversibilité significative
D. Vous pouvez affirmer une insuffisance respiratoire chronique
E. Vous pouvez affirmer une distension thoracique
Voici un tableau résumant les connaissances nécessaires à l'interprétation des EFR
Interprétation des EFR pour l'ECNi
Trouble ventilotoire obstructif • Diminution du coefficient de Tiffeneau VEMS/CVF < 70
Trouble ventilatoire restrictif • Diminution CPT< 80 % de la valeur prédite (avec diminution conjointe de
la VEMS et de la CVF et préservation d'un coefficient de Tiffeneau > 70)
Trouble ventilatoire mixte • VEMS/CVF < 70 et CPT < 80 % de la valeur prédite
Distension thoracique • CPT> 120 % et VR/CPT> 30 %
Réversibilité significative • Augmentation du VEMS> 200 ml et> 12 %
Réversibilité complète • Normalisation du rapport VEMS/CVF et du VEMS
Trouble de la diffusion • TLCO ou DLCO < 70 %
Ici le VEMS/CVF est de 61 % donc on peut affirmer le trouble ventilatoire obstructif
Après Ventoline® , le VEMS augmente de 4 % et le VEMS/CVF passe à 64 % : il n'existe
donc pas de réversibilité significative.
538
VEMS/CVL (53 %) < VEMS/CVF (61 %) donc CVL > CVF.

La définition de l'insuffisance respiratoire correspond à une définition purement gazomé
trique et se définit par une Pa0 2 < 70 mmHg sur un gaz du sang à l'état stable.
Nous n'avons pas les données suffisantes pour affirmer une distension thoracique car la CPT
est obtenue par pléthysmographie en mesurant les volumes non mobilisables (VR et CPT)
par dilution gazeuse avec de l'hélium.
! L'interprétation du rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF) ne se base pas sur le % de la

valeur théorique, mais sur le rapport mesuré !
Question 5
Vous complétez les examens par une radiographie pulmonaire de face et des épreuves fonctionnelles
respiratoires (EFR) plus complètes.
En tenant compte de l'histoire clinique, de l'examen clinique, de l'imagerie et des EFR, il est vrai que:
Volume pulmonaire
Substance Mesuré Théo Limite % Post· %Post/
1
Théo ventaline pré
2,19 2,21 1,53 99
2,54 1,72 171
CVl
1,96 1,38 180
VGT 4,35
4,44 1,45 129

VR Plekh 3,53
CPT 5,72
VR/CPT [%) 62 43 34 142
Courbes débit volumes
CVF 1,90 2,10 1,40 91 1,89
VEMS
VEMS/CVL
li 1,16 1,72
75
1,10
65
67
70
1,20 4
.]
VEMS/CVF % 61 64 5
53
DEP l�s 5,26 3,78 62 10

DEM75 l/s 4,79 2,58 31 -1
3,25 3,57
DEM50 l/s 3,16 1,35 22 27

1,48 1,47
DEM25 l/s 0,27 0,94 -0,19 29 0,30 Il

0,71 0,90
DEM25/75 l/s 0,58 2,41 1,02 24 0,69 18

Résistances - pressions
sRaw lcmH20's) 21,66 9 ,81 221 21,60
GRaw l/cmH20's) 0,05 0,10 45 0,05
Diffusion en apnée
DLCO SB [ml/min/mmHg] 6,2 19,1 13,4 33
DlCOc SB ml/min/mmHg] 19,1 13,4 33
DLCO/VA lml/min/mmHg/l 4,31 2,70 34
6,2
DLCOc/VA ml/min/mmHg/ll 4,31 2,70 34

1,47
VA l) 4,23 4,29 3,30 99

1,47
A. Vous pouvezaffirmer une insuffisance respiratoire chronique

B. Vous pouvezaffirmer une distension th oracique
C. VousévoquezuneBPCO
D. Vous suspectezun emphysème
E. Vous prescrivezune oxygénothérapie de longue durée
La CPT est à 129 % et le VR/CPT est à 142 % : On peut donc affirmer la distension
thoracique. De plus on retrouve les signes radiographiques de distension thoraciques évoqués
précédemment avec une horizontalisation des côtes et un aplatissement des coupoles.
La présence d'un trouble ventilatoire obstructif non réversible chez cette patiente tabagique
chronique nous pousse à évoquer une BPCO. Devant l'association BPCO + distension
thoracique + trouble de la diffusion (DLCO/VA à 33 %) il faut évoquer un emphysème
associé.
ECNi 2020
On ne peut toujours pas affirmer l'insuffisance respiratoire chronique sans gaz du sang et
donc pas prescrire son traitement qui est l'oxygénothérapie de longue durée le cas échéant.
Physiopathologie de l'hypoxémie dans la BPCO

• Troubles de la diffusion avec diminution du DLCO en cas d'emphysème (par destruction
alvéolaire)
• Effet shunt (destruction des alvéoles plus précoces que la destruction des capillaires d'où
une zone perfusée mal ventilée)
Peut-être le tableau le plus discriminant de cet item. Les étudiants ont souvent en tête une hypoxémie
par hypoventilation globale dans la BPCO, mais cela n'arrive qu'à un stade très tardif, et ce n'est
certainement pas la première étiologie d'hypoxémie ! C'est avant tout un effet shunt et des troubles
de la diffusion qui sont à l'origine de l'hypoxémie dans la BPCO.
Attention, si l'hypoventilation globale n'est pas la première cause de l'hypoxémie, il est évident
qu'il y a une part d'hypoventilation alvéolaire dans la BPCO, puisqu'il existe aux gaz du sang une
hypercapnie (or, rappel de deuxième cycle, la capnie reflète directement la ventilation alvéolaire :
hypocapnie si hyperventilation, hypercapnie si hypoventilation).
Question 6
Étant donné la distension thoracique clinique, la distension thoracique sur la radiographie

de poumon avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques et les EFR vous retenez
le diagnostic de BPCO, vraisemblablement en rapport avec un emphysème, ce d'autant qu'il y a
une atteinte de la diffusion. Vous expliquez à la patiente que cette maladie est directement
liée au tabagisme et que l'arrêt du tabac va être indispensable. Vous évaluez sa dépendance
pharmacologique/nicotinique par l'intermédiaire du test de Fagerstrôm.
Ouel(s) élément(s) est (sont) en faveur d'une dépendance pharmacologique forte ?
A. Inhaler complètement la fumée
B. Fumer du tabac brun
C. Fumer plus de 30 cigarettes par jour
D. Fumer une cigarette dès le réveil
E. Rouler soi-même ses cigarettes
Le test de Fagerstrom est composé de 6 questions et permet de mesurer la dépendance

à la nicotine
Test de Fagerstrom
1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
2. Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement?
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne?
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant
le reste de la journée?
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malades au point de rester au lit presque toute la journée?
Le score complet est évoqué dans les Collèges mais n'est pas à connaître par cœur.
540
Retenez uniquement le test de Fagerstrom simplifié (appelé Heaviness of Smoking

Index-HSI) recommandé par la HAS et composé des questions 1 et 4 du test complet :
. HSI
1. Le matin, combien de temps après vous être 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en
réveillé fumez-vous votre première cigarette ? moyenne?
• Moins de 5 minutes = 3 pts • 10 ou moins= 0 pt
• 6 à 30 minutes = 2 pts • 11 à 20 = 1 pt
• 31 à 60 minutes= 1 pt • 21 à 30 = 2 pts
• Après plus d'1 heure = 0 pt • 31 ou plus= 3 pts
Interprétation :
• 0-1 : pas de dépendance ;
• 2-3 : dépendance modérée ;
• 4-5-6 : dépendance forte.
Question 7
Après avoir évalué sa consommation de tabac et réalisé un entretien motivationnel, vous
constatez que la patiente est motivée pour totalement arrêter de fumer. Elle a une dépendance
pharmacologique à la nicotine importante avec la première cigarette fumée dans les 5 min après
le réveil et encore entre 21 et 30 cigarettes par jour. Elle ne consomme pas d'autres produits
psychoactifs. Vous lui prescrivez dans un premier temps des substituts nicotiniques sous forme
orale.
Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Il faudra lui prescrire une dose de 10 mg par jour de nicotine
B. Il n'existe aucune prise en charge ni remboursement
C. Les substituts nicotiniques ont peu d'effets secondaires
D. Les substituts nicotiniques sont plus efficaces qu'un placebo en cas de dépendance physique
E. Les substituts nicotiniques sont prescrits dans son cas hors AMM en raison des antécédents
cardio-vasculaires
On considère qu'une cigarette équivaut à 1 mg de nicotine : cette patiente fumant 20 ciga

rettes par jour, soit 1 paquet, exige un dosage de sa substitution de 20 m g p ar jour.
Point sur les nouvelles législations concernant les substituts nicotiniques

• Depuis le 26 janvier 2016, les médecins, les sa ges-femmes, les médecins du
travail, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs-kinésithéra
p eutes peuvent prescrire des substituts nicotiniques.
• Depuis le 1 er janvier 2019, les substituts nicotiniques sont remboursés sur p res
crip tion à 65 % p ar l'Assurance maladie obli gatoire,. et ce, sans limite de
remboursement. Le forfait d'aide au sevrage tabagique de 150 € par an n'existe plus.
Les substituts nicotiniques ont p eu d'effets secondaires, ils peuvent être prescrits au
cours de la grossesse et chez les personnes atteintes de p atholo gies cardiovasculaires.
Ils diminuent les signes de sevrage et ont une efficacité prouvée contre placébo.
ECNi 2020
Question 8
La patiente va réussir à s'arrêter de fumer du jour au lendemain, et ce, en partie grâce

aux substituts nicotiniques que vous allez pouvoir arrêter très progressivement. Elle n'a jamais
présenté jusqu'alors d'épisode aigu d'aggravation de sa maladie respiratoire.
Dans le cadre du traitement de sa BPCO, quelle(s) mesure(s) d'accompagnement de la prise
en charge pharmacologique allez-vous mettre en place ?
A. Arrêt de travail
B. Conseils d'activité physique
C. Régime pauvre en sel
D. Éviction du latex
E. Vaccinations anti-grippale annuelle et anti-pneumococcique
Les moyens de prise en charge de la BPCO sont
Moyens thérapeutiques dans la BPCO

• Traitement pharmacologique : bronchodilatateurs et corticothérapie inhalée
• Aide au sevrage du tabac
• Vaccinations antigrippale annuelle et anti-pneumococcique
• Conseils d'activité physique
• Conseils diététiques
• Réhabilitation respiratoire si dyspnée/handicap persistant
• Oxygénothérapie de longue durée (OLD) et ventilation assistée non invasive (VNI)
• Chirurgie et endoscopie interventionnelle de l'emphysème
Aucune indication d'un arrêt de travail, d'éviction du latex (en l'absence d'allergie prouvée)
et de prescription de diurétique (en l'absence de signe de surcharge cardiaque) dans la BPCO.
! L'arrêt total et définitif du tabac constitue la seule mesure qui modifie l'histoire
naturelle de la maladie (interrompre la progression de l'obstruction bronchique et de
retarder l'apparition de l'insuffisance respiratoire).
!
L'arrêt total et définitif du tabac et l'oxygénothérapie de longue durée sont
les 2 seules mesures diminuant la mortalité chez les patients BPCO.
Question 9
Vous réalisez les vaccinations nécessaires.

Concernant ses traitements médicamenteux, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Vous contre-indiquez son traitement bêtabloquant
B. Vous prescrivez un bronchodilatateur de courte durée d'action à la demande
C. Vous prescrivez un bronchodilatateur de longue durée d'action en une ou deux prises
par jour
D. Vous prescrivez un corticostéroïde inhalé dans le cadre d'une association fixe
E. Vous prescrivez des diurétiques de l'anse à dose modérée
542
Schéma de la stratégie thérapeutique du patient BPCO dans le Collège des enseignants de

Pneumologie
Évaluation systématique Diagnostic BPCO (VEMS/CV < 0,7)

avant toute adaptation
thérapeutique
• Clinique
�
• Fonctionnelle
Mesures non pharmacologiques
Uniquement
Dyspnée quotidienne ➔ NON ➔
� bronchodilatateur(s)
et/ou exacerbations
courte durée d'action
à la demande
�
OUI
Un bronchodilatateur longue durée d'action

�
(1 ou 2 prises par jour selon le produit, en systématique)
Exacerbations
� �
Effet insuffisant
Dyspnée
� �
Oe.ux bronchodilatateurs longue Association fixe corticostéroïde
durée d'action inhalé+ beta2 longue action
.,
Dyspnée Exacerbations
� �
✓ Dyspnée et/ou Exacerbations
� ·g,
�
Effet insuffisant 0
E:,
.,C:
l
Q_
.,
« Triple thérapie » (corticostéroïde inh + 2 bronchodilatateurs longue durée) -0
.!!?
; C:
0
C:
-�
0)
.,C:
�.,
-0
.,0)
�
0
u
@
Tout patient BPCO doit recevoir un bronchodilatateur de courte durée d'action à

la demande.
De plus il faut prescrire un bronchodilatateur de longue durée d'action car la patiente
présente une dyspnée quotidienne (« sensation d'essoufflement à la marche à plat rapide et
quand elle monte une pente légère, ce qu'elle a constaté depuis plusieurs mois lorsqu'elle
rentre à son domicile» dans l'énoncé de la question 2).
Pas d'indication de corticostéroïdes en l'absence d'exacerbations.
Pas d'indication de diurétique en l'absence de signe de surcharge cardiaque.
REMARQUE
Les bêtabloquants ne sont plus contre-indiqués dans la BPCO, les études ayants démontré une diminution
de la mortalité chez les patients BPCO traités par bêtabloquants et relevant de cette indication. Ils restent
cependant contre-indiqués pour /'asthme !
ECNi 2020
Question 10
Malgré les traitements mis en place, la patiente présente toujours une dyspnée de stade I de
la mMRC. Vous envisagez une réhabilitation respiratoire. Concernant cette dernière, son efficacité
a été démontrée sur
A. La capacité d'exercice
B. La consommation de soins
C. La dyspnée
D. La qualité de vie
E. Le VEMS
La réhabilitation respiratoire (Collège des Enseignants de Pneumologie)

Définition • Approche globale et multidisciplinaire des pathologies respiratoires chroniques
Princi pes • Aide à l'arrêt du tabac
• Optimisation du traitement pharmacologique
• Réentraînement à l'exercice
• �inésithér te de drainage bronchique
• Education c; éra peutique du atient
IE
• Prise en charge psychosocia e
• Prise en charge nutritionnelle
Mise en place • Multiple : À domicile, en ambulatoire, ou dans des centres spécialisés
Indication • Recommandée à partir du moment où il existe une dyspnée ou un handicap malgré
le traitement quel que soit le stade de la maladie
Bénéfice Son efficacité est démontrée à long ferme (jusqu'à 2 ans) sur:
• la dyspnée
• les capacités d'exercice
• la qualité de vie
• la consommation de soins
La réhabilitation respiratoire n'a pas de bénéfice démontré sur la VEMS.
Question 11
La patiente a tiré grand bénéfice de la réhabilitation respiratoire. Deux ans plus tard, elle est
en retraite et vient vous revoir en consultation car elle se sent beaucoup plus essoufflée depuis
quelques jours alors que son état était tout à fait stable jusqu'alors. Cette majoration de la
dyspnée est associée à la réapparition d'une toux et d'expectorations purulentes. Vous suspectez
une exacerbation de sa BPCO.
A. La majorité des exacerbations de la BPCO est d'origine infectieuse (virale, bactérienne,
ou mixte)
B. La première exacerbation n'est habituellement pas grave
C. Le diagnostic d'exacerbation repose sur la majoration de la dyspnée, de la toux
et/ou de l'expectoration
D. Le principal argument en faveur d'une infection bactérienne est la purulence
de l'expectoration
E. Les bactéries le plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa et Moraxella catarrhalis
544
Rappel
L'exacerbation de la BPCO est :

• définie comme un événement aigu caractense par une aggravation, sur une durée
de p lus de 24 heures, des symp tômes respiratoires (dysp née, toux, exp ec
toration : volume, purulence), conduisant à une modification thérap eutique
(Î bronchodilatateur, corticothérapie systémique, antibiotique) ;
• sévère, s'il y a une indication d'hospitaliser le patient ;
La première exacerbation est bien sûr potentiellement grave.
La majorité des exacerbations sont d'ori gine infectieuse (virale 50 %, bactérienne 25 %,
mixte 25 %), dont le p rincip al argument est la p urulence de l'exp ectoration.
Les 3 bactéries principalement en cause sont Haemophilus injluenzae, Streptococcus pneu
moniae et Moraxella catarrhales.
Pseudomonas aeruginosa est rarement en cause, il se retrouve le plus souvent chez les
patients les plus sévères (VEMS < 50 % de la valeur prédite) ou ayant séjourné en milieu
hospitalier.
Question 12
Elle est admise aux urgences du centre hospitalier. L'infirmière qui la prend en charge vous
appelle car elle est inquiète. Vous retrouvez à l'examen clinique une respiration abdominale
paradoxale. Concernant la respiration abdominale paradoxale, quelle(s) est(sont) la(les)
réponse(s) vraie(s) ?
A. Elle se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen lors de l'inspiration
en lieu et place de l'expansion abdominale attendue
B. Il s'agit d'une expiration abdominale active
C. Sa présence indique l'absence de participation du diaphragme à la ventilation qui est alors
prise en charge par les muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques
D. Sa constatation impose l'admission de la patiente dans une structure où une assistance
ventilatoire peut être mise en place sans délai
E. Sa présence fait craindre la survenue d'une défaillance à court terme
Les réponses A, C, D et E sont exactes et sont tirées (au mot près !) du Collège des
enseignants de Pneumologie. Elles regroupent toutes les informations à connaître sur la
resp iration abdominale p aradoxale pour l'ECNi.
Il ne faut pas confondre les si gnes de lutte avec les si gnes de faillite.
Signes de lutte (Collège des enseignants de Pneumologie)

Polypnée superficielle Accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution
du volume courant
Pouls Inspiratoire Contraction des muscles inspiratoires du cou (scalènes, sterno-cléido-
mastoïdien)
Signe de Campbell Raccourcissement inspiratoire de la trachée extra-thoracique
Tirage intercostal Contraction des muscles inspiratoires intercostaux
Battement des ailes du nez Contraction inspiratoire des muscles Alae (dilatation des orifices
externes du nez)
Expiration abdominale active Contraction des muscles abdominaux expiratoires
ECNi 2020
Signes de faillite {Collège des enseignants de Pneumologie)

Respiration paradoxale Balancement thoraco-abdominal
Cyanose Coloration bleutée des téguments et muqueuses
Astérixis Flapping tremor
Trouble de la vigilance Retentissement neurologique
! La bradypnée témoigne d'une défaillance neurologique et non respiratoire: C'est

un signe d'extrême gravité conduisant à un arrêt respiratoire imminent si aucune théra
peutique n'est mise en place rapidement.
Cyanose
• Traduit une hypoxémie profonde (signe tardif) - > 5 dg/dl d'hémoglobine désaturée dans
le sang capillaire
• Pour un patient avec 14 g/dl d'hémoglobine, la cyanose apparaît pour une saturation à
80 % (soit PaO2 à 45-50 mmHg)
• Plus le patient est anémié, moins il y aura d'hémoglobine désaturée (si le patient est
� 9 g/dl, il aura une cyanose pour une saturation à 65 % soit une Pa02 à 33 mmHg).
A l'inverse, la cvanose est d'autant plus importante que le sujet a un taux d'Hb élevé
• Encore plus tardive chez l'individu à peau noire
Un concept très important que celui de cyanose, les QCM sont très simples à écrire(« La cyanose est
d'autant plus importante que le sujet est anémié » semble cochable, or c'est complètement faux...).
Question 13
Vous allez immédiatement transférer la patiente en soins intensifs respiratoires. La radiographie

thoracique ne trouve pas de foyer infectieux ni de pneumothorax. L'analyse des gaz du sang en air
ambiant montre un pH à 7,35, une PaO 2 à 50 mmHg et une PaCO 2 à 48 mmHg, HCO3- à 26 mmol/L.
Ouel(s) traitement(s) allez-vous mettre en place ?
A. Des bronchodilatateurs en nébulisation
B. Une antibiothérapie systématique
C. Une kinésithérapie respiratoire
D. Une oxygénothérapie avec un débit d'oxygène titré afin d'obtenir une saturation pulsée
en oxygène (Sp0 2 ) comprise entre 88 et 92 %
E. Une corticothérapie systémique de 3 semaines
Sur le gaz du sang, on constate une acidose (pH < 7 ,38) respiratoire (PaCO2 > 44 mmHg)
non compensée (HCO3- < 26 mmol/L) ainsi qu'une hypoxémie (pO2 < 80-90 mmHg).
! Ne pas confondre:
• L'hypoxémie: diminution de la quantité d'oxygène transportée dans le sang, se tradui
sant par une p0 2 diminuée.
______________
• L'hypoxie: inadéquation entre les besoins tissulaires en oxygène et les apports, se
traduisant par une augmentation des lactates sanguins.
___,
546
Le traitement d'une exacerbation de BPCO hospitalisée comprend :
Traitement d'une exacerbation de BPCO avec indication d'hospitalisation

• Aérosol de bronchodilatateur de courte durée d'action B2-mimétique (salbutamol 5 mg) avec comme
vecteur de l'air
• Aérosol d'anticholinergique (ipratropium 0,5 mg) si exacerbation sévère
• Corticothérapie PO (prednisolone < 0,5 mg/kg/J) de courte durée sans décroissance sur 5-7 jours
• Antibiothérapie systémique de 5-7 J si l'expectoration est purulente, ou si la BPCO sous-jacente est
très sévère (stade 4) ou s'il existe des signes cliniques de gravité
• Oxygénothérapie à débit titré pour une cible de SpO2 entre 88 % et 92 %

• HBPM à dose préventive
• Kinésithérapie respiratoire en cas de sécrétions bronchiques abondantes
• VNI si acidose avec pH < 7,35
L'antibiothérapie est indiquée à la fois par la purulence des expectorations et la gravité

clinique.
La kinésithérapie est indiquée devant la purulence des expectorations et la majoration de
la toux.
REMARQUE
La prise en charge d'une exacerbation de BPCO à domicile suit les mêmes règles, mais 1'02, la VNI,
les HBPM et la corticothérapie (uniquement prescrite en 2° intention en l'absence d'amélioration après
48 heures de traitement) ne sont pas indiqués.
Contrairement à l'asthme, chez un patient BPCO on utilise l'air comme vecteur

des nébulisations et non pas 1'02 qui risquerait d'augmenter l'hypercapnie en inhibant la
commande respiratoire par l'hyperoxie.
Question 14
L'évolution est favorable avec le traitement mis en place sans nécessité de ventilation mécanique.
Elle peut sortir d'hospitalisation 8 jours plus tard. Elle retrouve progressivement son état
habituel. Vous la revoyez 6 mois plus tard car elle vient de présenter quelques crachats de sang
pur lors d'un effort de toux. Elle n'a pas d'autre symptôme par ailleurs. Sa dyspnée n'est pas
majorée.
Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Dans le contexte de cette patiente il faut éliminer jusqu'à preuve du contraire un cancer
bronchique
B. L'administration de vitamine K doit être réalisée en urgence de principe
C. La prise de l'antiagrégant peut être la cause de l'hémoptysie dans ce contexte de BPCO
D. La tomodensitométrie thoracique injectée avec temps artériel est l'examen clé
et sera réalisée si possible avant même une endoscopie bronchique
E. Malgré la bonne tolérance, la prise en charge doit être considérée comme une urgence
La patiente présente un épisode d'hémoptysie définie par un saignement provenant des

voies aériennes sous glottiques. Il s'agit d'une urgence dont le risque vital est dominé par
l'asphyxie via l'inondation alvéolaire ou par obstruction bronchique (et non pas par choc
hémorragique). Tout patient présentant une hémopty sie doit être hospitalisé.
547
ECNi 2020
L'examen à demander est l'angioscanner pulmonaire au temps artériel bronchique afin

de localiser le saignement, déterminer sa cause, et réaliser une cartographie bronchique en
vue d'une éventuelle embolisation. L'étiologie principale à suspecter est un cancer bron
cho-pulmonaire devant le terrain tabagique de la patiente.
Aucune indication d'administration de vitamine Ken l'absence de traitement par AVK.
L'antiagrégant peut faciliter le saignement, mais n'est pas« la cause» de l'hémoptysie qu'il
convient d'explorer.
! La BPCO n'est pas une cause d'hémoptysie et doit faire rechercher une autre étio
logie, notamment un cancer bronchique du fait du terrain !
Critères de gravité d'une hémoptysie (selon les réanimateurs)

• Abondance
• Terrain
• Mauvaise tolérance respiratoire (et pas l'anémie ou la tolérance hémodynamique, qui sont
des signes tardifs)
• Mécanisme artériel pulmonaire (car pas d'efficacité du traitement vasoconstricteur, les
artères pulmonaires étant peu dotées de fibres musculaires lisses) __.., cancer bronchique,
causes infectieuses (tuberculose et faux anévrysme de Rasmussen, pneumonie nécrosante,
aspergillose) ou inflammatoire (maladie de Behçet)
Tableau directement issu d'une question de l'ECNi blanche 2017. Il fallait bien connaître ces notions
de gravité, notamment en cas de mécanisme artériel pulmonaire (très discriminant, peu connu des
étudiants, et pas du tout intuitiij.
548
Dossier 18
Question 1
Ouel(s) élément(s) cherchez-vous à l'interrogatoire sur ces douleurs pour avancer

dans vos hypothèses diagnostiques ?
A. Irradiation en ceinture
B. Association à des céphalées
C. Diminution lors des repas
D. Mode d'appartition aigu ou progressif
E. Amélioration par l'élévation des bras
Le patient présente une dorsalgie d'allure inflammatoire (réveil nocturne, dérouillage

matinal, non améliorée par le repos).
Devant toute douleur, il faut évaluer la date et le mode de survenue, l'intensité, la
localisation, l'irradiation, le type, le caractère aiguë ou chroniq ue, l'évolution, les
signes associés, les facteurs aggravants et ceux qui soulagent.
Devant toute dorsalgie, il convient de rechercher et d'éliminer une dorsalgie secondaire
avant de conclure à une dorsalgie commune
Étiologies des dorsalgies secondaires

Patholog ie • Cardiovasculaire : insuffisance coronaire (angor, IDM), péricardite, anévrisme
non rachidienne de l'aorte thoracique
• Pleuropulmonaire : cancer bronchique, pleurésie infectieuse ou néoplasique,
tumeur médiastinale
• Digestive : ulcère gastrique ou duodénal, affection hépatobiliaire, œsophagite,
pancréatite, gastrite, cancer de l'estomac, de l'œsophage ou du pancréas
• Urologique : lithiase rénale chronique, hydronéphrose, tumeur rénale (rare,
le plus souvent à l'origine d'une lombalgie que d'une dorsalgie)
Patholog ie • Spondylodiscite infectieuse ou à germes banals
rachidienne • Spondylarthrite
• Fractures ostéoporotiques
• Tumeurs intrarachidiennes : neurinome, épendymome, méningiome...
• Tumeurs malignes : métastase, myélome
• Tumeurs bénignes : ostéoblastome, angiome vertébral, ostéome ostéoïde...
• Maladie de Paget
L'irradiation en ceinture peut nous faire évoquer la compression d'un nerf intercostal
par une masse.
La diminution des douleurs lors des repas peut nous orienter vers un ulcère gastrique.
L'association rachialgie + céphalée est évocatrice de la maladie de Horton, cependant ce
n'est pas une étiologie à évoquer devant un patient de 37 ans. La disparition de la douleur
à l'élévation des bras ne nous oriente vers rien.
549
ECNi 2020
Question 2
Chez ce patient, quelle(s) étiologie(s) devez-vous évoquer ?

A. Cancer bronchique
B. Spondyloarthrite
C. Dissection de l'aorte thoracique
D. Séquelle d'épiphysite vertébrale de croissance
E. Ulcère duodénal
Devant cette dorsalgie de rythme inflammatoire, il faut évoquer une spondyloarthrite

(homme jeune), un cancer bronchi que (métastase vertébrale chez un patient fumeur)
ainsi qu'un ulcère duodénal (du fait de l'antécédent d'ulcère perforé).
La dorsalgie étant d'allure inflammatoire, une séquelle d'épiphysite vertébrale de croissance
(maladie de Scheuermann) n'est pas à évoquer puisqu'il s'agit d'une cause de dorsalgie
mécanique commune.
Une dissection de l'aorte thoracique se traduit par une douleur d'apparition brutale, migratrice
(débutant dans le thorax puis évoluant vers le dos et les lombes), très intense, difficilement
calmée par les antalgiques majeurs, sans position antalgique ne suivant ni un rythme
mécanique, ni un rythme inflammatoire et ne s'exprimant pas de manière chronique.
Dorsalgies mécaniques communes = statiques = fonctionnelles

• Cyphoscoliose
• Hernie discale
• Arthrose
• Troubles musculaires
• Dérangement intervertébral mineur
• Dystrophie de croissance : maladie de Scheuermann
• Cyphose sénile de Schmorl : maladie de Scheuermann compliquée d'arthrose vertébrale
Question 3
La douleur s'est installée progressivement sur deux mois. Quel(s) élément(s) oriente(nt)
vers le caractère inflammatoire de la douleur chez ce patient ?
f.. Persistance malgré le repos
B. Réveil nocturne
C. Difficulté d'endormissement
D. Aggravation progressive de la douleur
E. Amélioration après une heure d'activité le matin
Voici un tableau comparatif des 2 types de douleurs en rhumatologie
Allure mécanique j Allure inflammatoire

• Douleur à l'effort, à la mobilisation • Douleur au repos
• Douleur diurne • Douleur nocturne en fin de nuit
• Aggravation par l'activité • Amélioration par les mouvements
• Douleur nocturne uniquement lors des • Réveils nocturnes en fin de nuit
mouvements • Raideur matinale avec dérouillage > 30 min
• Dérouillage < 30 min
Des réveils nocturnes en fin de nuit sont évocateurs de douleurs d'allure inflammatoire, mais
pas des difficultés d'endormissement qui se retrouvent chez le sujet anxieux. L'aggravation
progressive des douleurs n'oriente pas sur le type de douleurs.
550
Question 4
À l'examen clinique, la douleur est maximale à la palpation de l'épineuse située en regard des
deux pointes de scapula. À quel niveau rachidien correspond cette localisation ?
A. 1 re vertèbre thoracique
B. 2 e vertèbre thoracique
C. 4e vertèbre thoracique
D. 7 e vertèbre thoracique
E. 11 e vertèbre thoracique
Pour répondre à cette question, plusieurs solutions s'offrent à vous

• soit vous êtes doté de soup lesse (ce qui n'était pas mon cas) et vous essayez de palper
l'épineuse correspondant à la pointe de la scapula ;
• soit vous connaissez les repères de p rojection de la scap ula sur le thorax ;
• soit vous regardez la radiograp hie p ulmonaire de la question 5 du DP p récédant,
et vous recherchez en regard de quelle côte se situe la pointe de la scapula.
Acromion=
1" - 2• vertèbre
thoracique-----------<
Origine-------------<
de l'épine=
3•vertèbre
thoracique
Pointe=------,
]•vertèbre
thoracique
"
"'"
C:
Question 5
Devant cette dorsalgie inflammatoire située au niveau de la 7 e vertèbre thoracique, que cherchez
vous en priorité à l'examen clinique? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une anomalie de la statique du rachis
B. Une bande d'hypoesthésie
C. Un signe de Hoffman
D. Un signe de Lasègue
E. Une hyperthermie
La recherche d'une anomalie de la statique rachidienne et d'une bande d'hyp oes

thésie fait partie de l'examen clinique du rachis. Une hyp erthermie est à rechercher
dans ce contexte de rachialgie inflammatoire pour dresser des arguments en faveur d'une
spondylodiscite.
Le signe de Lasègue est à effectuer dans un contexte de sciatalgie et de lombalgie, ce qui
n'est pas le cas ici puisque nous sommes face à une dorsalgie. Il correspond au déclenche
ment d'une douleur radiculaire en réalisant une flexion passive de la cuisse sur le bassin,
jambe tendue, chez un patient en décubitus dorsal.
551
ECNi 2020
Le signe de Hoffman correspond à une réponse en flexion rapide et brève des doigts quand
on relâche une flexion forcée de la dernière phalange du médius. Il indique une atteinte du
faisceau pyramidal.
Question 6
Quel(s) examen(s) prescrivez-vous en première intention chez ce patient ?

A. D-dimères
B. PSA
C. TSH
D. CRP
E. NFS
Les examens biologiques de première intention à prescrire devant une dorsalgie sont une
NFS et une CRP en vue de rechercher un syndrome inflammatoire biologique.
Un PSA peut être utile en fonction du contexte, par exemple chez un homme âgé avec
suspicion de cancer prostatique métastatique, mais pas chez notre patient.
Question 7
Il n'y a pas de syndrome inflammatoire et la NFS est sans anomalie. Un ECG réalisé de manière
systématique est normal.
Pour quelle(s) raison(s) décidez-vous de faire des examens d'imagerie ?
A. La durée d'évolution des symptômes
B. L'âge du patient
C. La localisation des douleurs
D. L'horaire des douleurs
E. L'antécédent d'ulcère
Recommandation HAS de mars 2019 sur la lombalgie commune

Bien que cette recommandation s'applique théoriquement aux« Lombalgies», il
fallait l'utiliser pour répondre aux questions 7 et 8 de ce dossier.
Globalement, les points importants à retenir de cette recommandation sont
• la durée des différents types de lombalgies ( lombalgie chronique si > 3 mois) ;
• les signes évocateurs d'une lombalgie secondaire (« drapeaux rouges») ;
• l'évaluation du risque de chronicité « ( drapeauxjaunes») ;
• les facteurs de risque d'incapacité prolongée au travail ou d'obstacle au retour
au travail (« drapeaux bleus et noirs») ;
• l'abandon de la radiographie ;
• la réalisation d'une IRM rachidienne en cas de« drapeaux rouges» ;
• la réalisation d'une IRM lombaire en cas de lombalgie évoluant depuis plus de
3 mois.
552
DRAPEAUX ROUGES
-+ Douleur de type non mécanique : douleur d'aggravation
ro essive, résente au re os et en articulier durant la nuit.
-+ Symptôme neurologique étendu (déficit dans le contrôle
des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice au niveau
des jambes, syndrome de la queue-de-cheval).
-+ Paresthésie au niveau du pubis (ou périnée).
-+ Traumatisme important (tel qu'une chute de hauteur).
-+ Perte de poids inexpliquée.
-+ Antécédent de cancer.
-+ Usage de drogue intraveineuse, ou usage prolongé
de corticoïdes (par exemple thérapie de l'asthme).
-+ Déformation structurale importante de la colonne.
-+ Douleur thoracique (rachialgies dorsales).!
-+ Âge d'apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans.
-+ Fièvre.
-+ Altération de l'état général.
Selon les « drapeaux rouges » de la recommandation de la HAS, une IRM rachidienne

doit être prescrite pour notre patient (de 37 ans) car il présente une douleur d'allure
inflammatoire (évoluant depuis 2 mois) et une rachialgie dorsale.
Question 8
Chez ce patient présentant une dorsalgie inflammatoire avec un bilan biologique normal, quel
examen d'imagerie vous semble le plus pertinent à ce stade? (une seule réponse attendue)
A. Radiographie thoracique
B. Échographie cardiaque
D. IRM rachidienne
E. Scintigraphie osseuse
Une IRM est directement proposée devant la présence de « drapeaux rouges », la recom
mandation ne parle plus de la radiographie.
Question 9
L'IRM de l'ensemble du rachis réalisée rapidement est normale. À la consultation de suivi un mois
plus tard, les douleurs dorsales se sont amendées progressivement et spontanément en un mois.
Le patient reprend rendez-vous avec vous trois mois plus tard car il présente une douleur du
genou droit depuis 2 jours.
Que cherchez-vous à l'examen physique? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Un clinostatisme
B. Un flessum du genou
C. Un choc rotulien
D. Un réflexe cutané plantaire
E. Une douleur du bord latéral du genou lors de son extension (signe de l'essuie-glace)
ECNi 2020
Devant cette douleur, il faut réaliser un examen complet du genou

• Insp ection : posture, marche, axe, mobilité active, œdème, tuméfaction, état cutané,
amyotrophie ... ;
• Palp ation : recherche d'un épanchement intra-articulaire (signe du glaçon, choc rotu
lien), d'un kyste poplité, d'une douleur, interligne méniscale ... ;
• Mobilité p assive : mobilité dans les différents plans, testing ligamentaire, manœuvre
méniscale, testing du fascia lata (manœuvre de l'essuie-glace).
Un clinostatisme correspond à une difficulté à décoller le talon du plan du lit en décubitus
dorsal. C'est un signe évocateur d'une pathologie de la hanche. Or, devant toute douleur
au niveau du genou, il faut penser à une douleur projetée de hanche.
Le rijlexe cutané plantaire (signe de Babinski) traduit un syndrome pyramidal, c'est-à-dire
une atteinte du système nerveux central (encéphale et moelle épinière).
Syndrome d'impotence clinostatique

• Le patient ne peut décoller le talon du lit alors que la mobilisation passive est conservée
et que le déficit est moindre lors de l'orthostatisme (marche conservée)
• �arfois douleurs projetées au genou
• Etiologies : pathologie ostéolytique du toit du cotyle+++, lésion du muscle droit fémoral (rare)
Métastase osseuse du toit du cotyle à l'origine

d'un syndrome clinostatique du membre inférieur
Un syndrome assez peu connu, mais avec un aspect séméiologique très pertinent qui pourrait
parfaitement faire l'objet d'une question isolée.
Question 10
Il existe un choc rotulien du genou droit. Le patient a 37,3 °C de température. Vous vous
interrogez sur la réalisation d'une ponction du genou.
Quelle est l'affirmation vraie?
A. Il faut ponctionner le genou car il existe un épanchement
B. Il ne faut pas ponctionner le genou car la douleur évolue depuis moins de 7 jours
C. Il ne faut pas ponctionner le genou car la température est normale
D. Il ne faut pas ponctionner le genou car le patient est jeune
E. Il ne faut pas ponctionner le genou car il y a un risque d'infecter le genou
554
! Dogme en Rhumatologie : Tout épanchement articulaire ponctionnable doit

être ponctionné !
Voici 2 tableaux importants à retenir sur la ponction articulaire :

Contre-indications à la ponction articulaire
(relatives en cas de suspicion d'arthrite septique)
• Infection cutanée en regard
• Prothèse intra-articulaire
• Fracture intra-articulaire
• Coagulopathie ou anticoagulant
• Thrombopénie < 50 G/L
Ponction articulaire et risque hémorragique

Ris ue Possible sous anticoagulants et bi-antiagrégants • Ponction d'épaule, de genou,
�
faibe du poignet, de cheville
Ri �e Possible sous aspirine uniquement. • Ponction du rachis ou de hanche
m�ere, Contre-indi ée sous anticoagulants et antiagrégants • Capsulodistension
r
autres que 'aspirine • Lavage articulaire
Risque Contre-indiquée sous anticoagulants et antiagrégants • Biopsie disco-vertébrale
élevé y compris l'aspirine
Question 11
Vous décidez de réaliser une ponction articulaire du genou droit. Quelle(s) est (sont) l'(les)
affirmation(s) exacte(s) ?
A. Le patient doit être assis
B. La procédure exige une préparation cutanée antiseptique
C. Une antibiothérapie prophylactique est nécessaire
D. Un examen cytologique du liquide est indispensable
E. Un consentement écrit du patient doit être obtenu avant le geste
Rappel sur les ponctions articulaires

Les ponctions articulaires ne sont pas dénuées de risques et doivent être effectuées selon
des règles définies :
• Ponction directe pour les articulations superficielles (genoux, chevilles, poignets) ;
• Ponction sous guidage radiographique ou échographique pour les articulations
plus profondes (hanches, épaules) ;
• Mise en condition : préparation cutanée antiseptique, + /- Anesthésie locale si
nécessaire ;
• Systématiquement : Analyse cytologique, biochimique, microbiologique et
recherche de cristaux.
• Éventuellement : Acide urique, auto-anticorps, complément, PCR ...
Concernant la ponction de genou, celle-ci s'effectue chez un patient allongé en décu

bitus dorsal en piquant au bord supéro-externe de la rotule. Un consentement oral (et
non écrit) après une information du bénéfice/risque attendu est nécessaire.
ECNi 2020
Question 12
Le liquide de ponction articulaire présente 5500/mm3 leucocytes. On ne trouve pas de germe
à l'examen direct ni après mise en culture. Il n'y a pas de microcristaux.
Quelle(s) étiologie(s) est (sont) la (les) plus probable(s) ?
A. Une poussée d'arthrose
B. Une goutte
C. Une spondyloarthrite
D. Un lupus
E. Une ostéonécrose
Biologie de la ponction articulaire

Liquide mécanique Liquide inflammatoire
Aspect Liquide clair, visqueux Liquide opaque
macroscopique
Cytologie < 1 000 cellules/mm3 > 2000 cellules/mm 3
avec PNN < 50 % avec PNN > 50 %
Protéines < 40 g/L > 40 g/L
Pathologies Arthrose Arthrite infectieuse, microcristalline,
inflammatoire (PR, SpA, connectivites)
Ne vous faites pas piéger, le liquide « mécanique » est visqueux tout comme le liquide articulaire
normal, et c'est le liquide inflammatoire qui est « anormal » en étant faiblement visqueux, fluide !
Vous remarquerez aussi que tous les liquides inflammatoires sont composés de > 50 % de PNN et
pas seulement l'arthrite infectieuse.
Il s'agit donc d'un liquide articulaire inflammatoire (éliminant la poussée d'arthrose et l'os
téonécrose) sans microcristaux (éliminant la goutte.)
La présence de rachialgies inflammatoires et d'une arthrite inflammatoire de genou chez cet
homme jeune évoque une spondyloarthrite en première intention.
Le lupus, quant à lui, touche volontairement les petites articulations distales (inter-phalan
giennes proximales) et survient dans 9 cas sur 10 chez la femme.
Voici un tableau présentant les étiologies à évoquer en fonction du liquide articulaire
Orientation diagnostique en fonction du liquide articulaire

Liquide mécanique Liquide inflammatoire Hémarthrose
• Arthrose en poussée • Arthrite septique • Traumatisme avec lésion
• Lésion méniscale bactérienne ligamentaire et/ou ostéo-
• Lésion chondrale • Arthrite microcristalline articulaire : entorse...
(ostéo-chondrite) • Arthrite de rhumatisme • Hémarthrose iatrogène (ponction
• Lésion traumatique inflammatoire traumatique
• Pathologie osseuse juxta- • Chondrocalcinose
articulaire (algodystrophie, • Arthrite septique
fissure, ostéonécrose, rarement • Synovite villonodulaire (tumeur
tumeur) responsable d'un de la synoviale)
é anchement réactionnel • Trouble de la coagulation
h
• C ondromatose (Hémophilie, AVK...)
• Arthropathie nerveuse
556
! L'absence de germes à la culture (et non simplement à l'examen direct) permet d'ex
clure une arthrite septique.
Question 13
Vous suspectez une spondyloarthrite.

Que faites-vous pour étayer ce diagnostic ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Recherche d'une fessalgie à bascule
B. Recherche d'une talalgie
C. Recherche d'un psoriasis familial
D. Recherche d'un antécédent de doigt en « saucisse »
E. Réalisation d'un test aux AINS
Il faut rechercher les signes en faveur d'une spondyloarthrite tels qu'une fessalgie à
bascule, une talalgie (aponévrosite plantaire inférieure), un doigt en saucisse (= dacty
lite: atteinte inflammatoire de l'ensemble d'un doigt/orteil (MTP, IPP et IPD) ± associée à
une enthésite se traduisant cliniquement par la tuméfaction globale de l'orteil ou du doigt),
des antécédents de psoriasis, une uvéite, des signes de MICI...
Le test aux AINS est ici contre-indiqué car le patient présente comme antécédent un ulcère
gastrique perforé !
3 localisations dermatologiques du psoriasis qui évoquent un rhumatisme psoriasique

• Cuir chevelu
• Plis inguinaux et interfessiers
• Unguéale
Des notions simples extraites du cours sur le rhumatisme psonas1que, qui semblent hautement
tombables car le QCM est tout trouvé (on vous propose les autres atteintes du psoriasis comme
distracteurs).
� (= enthésopathie inflammatoire
[enthésite + ténosynovite] + arthrite tripolaire)
• Rhumatisme psoriasique
• Autres spondyloarthrites
• Arthrite
• Goutte
• Sarcoïdose
• Maladie de Still
Les quelques étiologies de dactylites sont, elles aussi, relativement tombables, c'est à savoir.
ECNi 2020
Question 14
La recherche du gène HLA 827 est positive. Le patient est inquiet et vous pose des questions.
Que lui dites-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. La présence du HLA 827 dans le sang est variable au cours de la vie
8. La présence du HLA 827 impose de protéger sa(son) partenaire au cours des rapports
sexuels
C. Il faut en effectuer la recherche chez ses enfants
D. Le HLA 827 est présent chez plus de 90 % des patients atteints d'une spondylarthrite ankylosante
E. La grande majorité des sujets HLA 827+ n'auront jamais de spondyloarthrite
HLA B27
Définition • Allèle normal du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH)
Risque relatif • RR de 200, une des plus fortes associations actuellement connues
Prévalence • 6 à 8 % dans la population générale
• 90 % dans la spondylarthrite ankylosante
• 63 à 75 % dans l'arthrite réactionnelle
• 50 à 70 % dans le rhumatisme psoriasique et la spondyloarthrite associée
aux MICI
Utilité • Absent, il ne permet pas d'écarter le diagnostic ( 10 % d'authentiques SPA
sont HLA B27-)
• Positif, conforte un cas clinique douteux sans pour autant /'affirmer (97 %
des patients HLA-B27 + n'ont pas de spondylarthropathie)
Place dans la • Utile seulement en cas de doute diagnostique
stratégie diagnostique • Pas de dépistage systématique de /'entourage
La présence du gène HLA B27 est inscrite dans le génome, sa présence est donc stable au
cours de la vie et est transmissible à sa descendance (et non pas par voie sexuelle !)
! La présence du gène HLA B27 est exceptionnelle dans la population africaine :

sa présence est donc plus discriminante, et constitue même un facteur de gravité de l' évo
lution des spondyloarthritès.
Question 15
Le patient vous demande des conseils concernant sa prise en charge au long cours. Quelle(s)
mesure(s) préconisez-vous ?
A. Régime sans gluten
8. Activité physique régulière
C. Sevrage tabagique
D. Anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de poussée
E. Éviction du lait de vache
Le sevrage tabagique est à préconiser pour ce patient d'autant plus que le tabagisme dans les
spondyloarthrites est
• un facteur de progression radiologique vers l'ankylose ;
• de moindres réponses aux anti- TNFa ;
• et de progression des atteintes pulmonaires secondaires des spondyloarthrites.
558
L'activité phy si q ue ré g ulière accompagnée de kinésithérapie est nécessaire afin de

limiter les répercussions rachidiennes et respiratoires.
Le régime sans glitten (indiqué dans la maladie cœliaque) et l'éviction dit lait de vache
(indiqué dans l'allergie aux protéines du lait de vache) sont des distracteurs. Les AINS sont
contre-indiqués du fait de l'antécédent d'ulcère gastrique perforé.
Rappel : Complications spécifiques aux spondyloarthrites
Complications propres des spondyloarthrites

• Atteinte systémique : amylose AA
• Atteinte pulmonaire : dysplasie bulleuse kystique des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif
• Atteinte cardiaque : insuffisance aortique, trouble de conduction (BAV)
• Atteinte osseuse : ostéoporose avec risque fracturaire en cas d' ankylose
• Atteinte neurologique : dilatation du cul-de-sac durai
Dossier 1
245, 252, 278
Items 23, 27, 29, 35,
--
Une adolescente âgée de 14 ans est amenée aux urgences par les pompiers appelés par le
collège pour trouble de la conscience. L'infirmière scolaire les a informés qu'une heure
après le déjeuner à la cantine, elle a été trouvée obnubilée dans les toilettes où elle était
allée vomir. Elle était déjà venue à l'infirmerie le matin pour des douleurs abdominales
et des nausées ; sa température était à 36, 9 °C. Sa meilleure amie était avec elle toute la
journée. Elle ne rapporte pas de perte de connaissance.
01. Quelle(s) cause(s) est (sont) compatible(s) 04. La prise en charge par NaCI 0,9 %
avec ce tableau ? intraveineux, apport de potassium et insuline
A. Intoxication au monoxyde de carbone intraveineux à la seringue a permis le contrôle
B. Encéphalite de cet épisode d'acidocétose. Le diagnostic
C. Prise de benzodiazépines de diabète de type 1 a été posé et une
D. Acidocétose diabétique insulinothérapie adaptée a été mise en place.
E. Ingestion aiguë d'alcool Vous revoyez l'adolescente 18 mois plus tard.
Son HbA1c est à 12 %.
02. Les constantes prises à l'admission sont Quel est le risque principal à ce stade ?
les suivantes: fréquence cardiaque (une seule réponse attendue)
140 battements par minute, pression artérielle A. Rétinopathie
systolique 70 mmHg, température 36,2 °C, B. Neuropathie périphérique
fréquence respiratoire 30 par minute avec C. Angor d'effort
une respiration très ample, saturation D. Artérite des membres inférieurs
en oxygène 100 % en air ambiant. E. Acidocétose
A. Encéphalite 05. La patiente a désormais 27 ans. Sa dernière
B. Intoxication alcoolique aiguë consultation chez le diabétologue date
C. Intoxication au monoxyde de carbone de 3 mois. Son diabète est équilibré sans
D. Acidocétose diabétique complication connue avec une HbA1c entre
E. Intoxication aux benzodiazépines 7 et 7,5 %. Elle vient en consultation de suivi
gynécologique. Étant en couple depuis peu,
03. La glycémie capillaire est de 5 g/L elle souhaite une première contraception. Elle ne
et la bandelette urinaire montre (++++) fume pas. À l'examen, sa pression artérielle est à
de corps cétoniques. Vous posez le diagnostic 120/60 mmHg. Son IMC est à 23 kg/m2.
d'acidocétose diabétique. Le prélèvement Quelle(s) méthode(s) contraceptive(s) est
veineux montre: pH 7,05, PaC02 10 mmHg, (ou sont) possible(s) chez cette patiente ?
bicarbonates 4 mmol/L. A. Dispositif intra-utérin au cuivre
Quelle(s) est (sont) la (les) modalité(s) B. Dispositif intra-utérin libérant
de la prise en charge thérapeutique immédiate du lévonorgestrel
avec les informations que vous possédez ? C. Anneau vaginal œstroprogestatif
A. Bolus d'insuline intraveineux D. Pilule microprogestative
B. NaCI 0,9 % par voie intraveineuse E. Implant sous-cutané libérant
C. Bicarbonate de sodium par voie de l'étonogestrel
intraveineuse
D. Adrénaline par voie intraveineuse 06. La patiente a un stérilet au cuivre
E. Insuline d'action rapide en bolus depuis 5 ans, elle consulte son diabétologue
sous-cutanés itératifs à 32 ans en raison d'un souhait de grossesse.
562
Elle n'était pas venue en consultation depuis 09. Vous réalisez un ECBU, une échographie
plus de 18 mois. du col utérin (figure 1) et un enregistrement
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) doi(ven) cardiotocographique (figure 2).
t être prescrit(s) dans le cadre d'un bilan Figure 1:
pré-gestationnel?
A. Fond d'œil
B. Échographie rénale
C. Dosage de l'HbA1c
D. Doppler artériel des membres inférieurs
E. Échographie cardiaque
07. Vous diagnostiquez une rétinopathie

diabétique proliférante qui motive une
panphotocoagulation rétinienne. Sa rétinopathie
est stabilisée. La patiente est revue un an plus
tard. Les résultats de son dernier bilan pré
conceptionnel sont les suivants
- Créatininémie 80 µmol/L
- Microalbuminurie 6 mg/mmol de créatinine
urinaire (N < 2,5)
- Hémoglobine glyquée 7,6 %
- Hémoglobine 13 g/dL, plaquettes 260 G/L
- TSH 2 mUI/L(normale)
À quel(s) risque(s) obstétrical(aux) et fœtal
(fœtaux) cette femme est-elle particulièrement
exposée?
A. Placenta prœvia
B. Infection à cytomégalovirus
C. Pré-éclampsie
D. Macrosomie fcetale Le résultat de l'ECBU est le suivant :
E. Fausse couche du premier trimestre leucocyturie 22 000/mL, E. coli 104 UFC/ml.
Ouelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
08. Elle débute une grossesse. Son suivi est exacte(s)?
conjoint entre obstétricien et diabétologue. A. La patiente présente une menace
La grossesse s'est jusqu'à présent déroulée d'accouchement prématuré
sans particularité. Elle consulte aux urgences B. Le nombre de contractions utérines est
de la maternité la plus proche (niveau 2) au d'environ 5 par 10 minutes
terme de 28 SA pour des brûlures mictionnelles C. Il s'agit d'une échographie par voie
et des douleurs abdominales à type endovaginale
de contractions utérines. Elle n'a pris aucun D. Le rythme cardiaque foetal de base est
médicament. Sa dernière échographie fœtale tachycarde
i i
a été réalisée il y a 3 jours ; les biométries E. Le d agnost c de cystite est probable
étaient normales ainsi que la quantité de
liquide amniotique. Elle n'a pas de fièvre, 010. La patiente est transférée en vue
ne se plaint d'aucune perte vaginale liquidienne d'une hospitalisation en maternité de niveau 3.
ou sanguine, n'a aucun signe fonctionnel Ouel(s) est (sont) l'(les) élément(s) de la
digestif ni douleur lombaire. La hauteur utérine prise en charge thérapeutique(s) jugé(s)
est mesurée à 24 cm. La pression artérielle indispensable(s) lors de l'hospitalisation ?
est à 120/70 mmHg. La bandelette urinaire A. Antibiothérapie probabiliste pa r
i
révèle 3 croix de protéines, 3 croix de sang et fluoroqu nolones
la présence de nitrites sans corps cétoniques. l
B. Toco yse médicamenteuse
i
Quel(s) examen(s) réalisez-vous en urgence ? C. Corticothérapie de maturation pulmona re
A. ECBU fœtale
B. Échographie rénale et vésicale D. Injection de su lfate de magnésium en
C. Échographie du col utérin neuroprotection
D. Enregistrement cardiotocographique E. Héparine de bas poids moléculaire à dose
E. Échographie-dopple r des artères utérines prévent ive
ECNi 2021
011. L'infection urinaire et la menace de rétention p lacentaire. L'enfant et sa mère

d'accouchement prématurée ont été sortent de la maternité au septième jou r de vie
traitées. La patie nte est sortie à domicile en allaitement maternel exclusif.
après 3 jours d'hospitalisation. Le suivi de la Vous revoyez l'enfant à 15 jours de vie car la
grossesse est poursuivi conjointement entre mère le trouve jaune depuis 24 heures et précise
l'obstétricien et le diabétologue. Au troisième qu'il tète moins bien qu'avant. À l'examen de
trimestre, l'équilibre du diabète est difficile l'enfant, vous constatez l'existence d'un ictère
à obtenir. Une macrosomie fœtale est cutanéo-muqueux et des urines foncées. La
diagnostiquée. La patiente est déclenchée température est à 38,5 °C. Il n'y a pas d'hépato
à 38 SA. Elle accouche d'un enfant pesant splénomégalie. Le bilan sanguin montre les
4 280 g. Une délivrance artificielle a dû être résultats suivants : Hb 140 g/L, leucocytes
réalisée. Un allaitement exclusif est débuté. 20 G/L, plaquettes 400 G/L, bilirubine totale
La surveillance glycémique systématique 120 mg/L, bilirubine conjuguée 85 mg/L. Quel(s)
du nouveau-né révèle à 24 heures de vie est (sont) le(s) diagnostic(s) compatible(s) avec
une glycémie à 0,5 g/L avant la tétée. L'examen l'ensemble de ce tableau clinique?
clinique est normal en dehors d'une alimentation A. Ictère au la iit dei mère
au sein difficile d'après la mère. Ouelle(s) B. Infection ur na re
mesure(s) thérapeutique(s) prenez-vous ? C. Hypothyroïdie
i
A. Inject on sous-cutanée de glucagon D. Incompatibil ité sanguine dans le système
B. Sérum glucosé à 10 % par voie orale ABO i
C. Sérum glucosé à 10 % pa r voie veineuse E. Infect on à CMV
i
D. Introduction de biberons de la it infant le
l
en a ternance avec le sein 015. L'examen direct des urines montre:
E. Réassurance de la mère leucocyturie 105/mL, très nombreux bacilles
Gram négatif. Quel(s) autre(s) examen(s)
012. Cinq jours après l'accouchement,
complémentaire(s) prescrivez-vous ?
elle présente une fièvre à 38,6 °C et des douleurs
A. CRP
abdomino-pelviennes, sans nausée, ni
B. Hémocultures
vomissement, ni trouble du transit associés. Les
C. Ponction lombaire
mollets sont souples et indolores. Elle ne décrit
D. Prélèvement gastrique
pas de brûlures mictionnelles. L'ébranlement
E. Uro-scanner
des fosses lombaires n'est pas douloureux.
L'abdomen est souple mais douloureux en 016. Le bilan complet ne révèle qu'une infection
région hypogastrique. Le toucher vaginal urinaire chez l'enfant. Après traitement, le retour
objective un utérus augmenté de volume et à domicile se déroule sans particularité.
douloureux. La bandelette urinaire objective une Trois mois après l'accouchement, lors de la
croix de protéines et une croix de leucocytes, consultation du post-partum, la mère se plaint
sans nitrite. Quels sont les deux diagnostics les d'une sensation de boule dans le vagin, de fuites
plus probables ? urinaires sur urgenturies et de fuites urinaires
A. Pyélonéphrite aiguë à la toux. L'examen clinique n'objective aucune
B. Thrombophlébite pelvienne anomalie hormis un prolapsus génital (cystocèle)
C. Appendicite affleurant la vulve. Elle continue d'allaiter et
D. Endométrite n'a pas modifié le traitement de son diabète
E. Pyosalpinx qui est bien équilibré. Elle se pose également la
013. Parmi les examens complémentaires question de sa contraception car elle en a assez
suivants, quels sont les deux plus importants d'utiliser des préservatifs.
Quelle est (ou quelles sont) l'(ou les)
à lui prescrire ?
affirmation(s) exacte(s) ?
A. Une rééducation périnéale doit lui être
B. Échographie abdomino-pelvienne
C. Examen cytobactériologique des urines prescrite
D. Prélèvement bactériologique vaginal B. Une IRM pelvienne dynamique doit lui
E. Échographie-doppler veineux des être prescrite
membres inférieurs C. Un dispositif intra-utérin peut lui être proposé
D. Une pilule estroprogestative combinée
014. Le prélèvement vaginal a objectivé peut lui être prescrite
une infection bactérienne et la patiente est E. Une pilule microprogestative peut lui être
traitée pour une endométrite du post-partum. prescrite
L'échographie pelvienne n'objectivait pas
564
Dossier 2
8, 22A, 326, 330
Items l 06, 128, 13
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Vous prenez en charge aux urgences une patiente de 85 ans pour chute. Elle a été
amenée par sa fille qui est sa personne de confiance. Vous contactez son médecin géné
raliste qui rapporte des chutes à répétition et des antécédents comprenant une fibrillation
atriale permanente non valvulaire depuis 5 ans sous coumadine (anti-vitamine K), une
maladie d'Alzheimer, une hypertension artérielle depuis 5 ans sous amlodipine (inhibiteur
calcique), une ostéoporose fracturaire avec fracture de l'extrémité supérieure du fémur
droit opérée il y a 3 ans. Elle est traitée par supplémentation en vitamine D et perfusion
annuelle d'acide zolédronique (bisphosphonate).
01. Que cherchez-vous à l'examen clinique B. Hémorragie méningée gauche

pour demander une scanographie cérébrale C. Hématome extra-durai aigu gauche
en urgence dans ce contexte ? (une ou plusieurs D. Hématome intraparenchymateux temporal
réponses exactes) droit
A. Syndrome confusionnel E. Effet de masse gauche
B. Trouble de la vigilance
C. Plaie du scalp
D. Hémotympan 04. Le scanner cérébral montre un hématome
E. Hématome périorbitaire sous-durai aigu de la convexité gauche
responsable d'un effet de masse modéré
associé à une hémorragie méningée de la
02. Quel examen biologique jugez-vous convexité gauche. La patiente présente des
indispensable en urgence ?
propos incohérents, s'agite en grimaçant par
A. NT proBNP
moment mais semble se reposer à d'autres
B. Calcémie corrigée
moments. Elle ouvre les yeux quand vous
C. D-dimères
D. Troponine ultrasensible l'appelez. Elle présente une désorientation
E. INR temporo-spatiale. Elle est incapable de vous
raconter ce qui lui arrive. Elle ne bouge pas
spontanément mais écarte votre main à la
stimulation nociceptive. Elle tousse plusieurs
fois lors de l'examen clinique. L'examen de la
cavité orale ne trouve pas de lésion, mais une
stase salivaire. Quelles sont vos conclusions
cliniques à l'issue de votre examen ? (une ou
plusieurs réponses exactes)
A. Syndrome confusionnel
B. Syndrome anxieux
C. Score de Glasgow à 9
D. Troubles de la déglutition
E. Hémiparésie gauche
03. Voici les images réalisées :
Quelles propositions sont exactes concernant 05. Vous notez sur la biologie : hémoglobine
la scannographie cérébrale de cette patiente ?
11,1 g/dL, leucocytes 11 G/L, plaquettes
120 G/L, INR 6,9, créatinine 160 µmol/L.
A. Hématome sous-durai aigu gauche
Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous
565
ECNi 2021
immédia tement ? (u n e ou plusi eu r s réponses

exactes)
A. Arrêt de la coumadine
B. Suspension de la coumadine pour
24 heures et reprise selon l'INR le
lendemain
C. Vitamine Ken intraveineux
D. Concentré de complexes
rothrombiniques
p
E. Hépar ne de bas poids moléculaire à dose
i
prophylactique
06. En plus de l'arrêt de la coumadine,

vous avez prescrit de la vitamine K par voie 09. La patiente est alitée et a du mal à
intraveineuse et du concentré de comp lexe se mobiliser. La palpation abdomina le trouve
,
p rothrombinique. Quel examen dema ndez-vous une sensibilité sous-ombilica le. Le bladder-scan
immédiatement concernant son saig nement trouve un volume vésical à 500 ml. Elle n'arrive
intracrâ n ien ? pas à uri ner. Que faites-vous dans cette
A. Aucun examen situation ? (une ou plusieurs réponses exactes)
B. An ioscanne cérébra A. Introduction d'un diurétique de l'anse
g r l
r
C. IRM cérébrale avec séquence de diffusion B. Pose d'une sonde urinaire à demeure pou
D. AngiolRM cérébrale la durée de l'alitement
E. Artériographie C. Recherche et évacuation d'un fécalome
D. Sondages urinaires itératifs selon volume
07 Quels éléments de surveillance vésical post-mictionne
. l r
systématique mettez-vous en place pour juge E. Introduction d'un traitement pa
r
de 'évolution favorable de votre patiente ? (une alpha-bloquant
l
ou plusieurs réponses exactes
)
A. Surveillance horaire de l'état de vigilance 010. Après évacuation d'un fécalome,
B. Contrôle de 'INR à 30 minutes pour la patiente arrive à uriner spontanément.
l
contrôle 'efficacité de la vitamine K
r l Au quatrième jour, elle présente une dyspnée.
t
C. Contrôle de 'INR à 6 heures pour contrôler Quels son les deux diagnostics les plus
l
'efficacité du concentré de complexes probables dans ce contexte ?
l
rothrombini ues A. Œdème pulmonaire aigu
p q
D. Contrôle de 'INR à 6 heures pou B. Pneumonie d'inhalation
l r
contrôler l'efficacité de la vitamine K C . Embolie pulmonaire
E. Contrôle du scanner cérébral à 6 heures D . Anémie
E. Syndrome coronaire aigu
08. Après contrôle de l'hémostase satisfaisant,
la atiente est transférée dans le service de 011. Quels éléments de l'examen clinique
p
gé riatrie aiguë . Vous contactez le médecin seraient plus en faveur d'une embolie
traitant pou r comprendre l'origine potentielle pulmonai re que d'une pneumonie ?
(
de cet accident hémorragique sous coumadine. une ou plusieurs réponses exactes
)
Quel s facteu rs devez-vous chercher ? (une ou A. Température à 38,2 °C
plusieurs réponses exactes B. Polypnée superficielle
)
A. Aggravation des troubles cognitifs C.
i
Turgescence jugula re
B. Ajout récent d'acide acét yl-salicylique D. Cyanose
C. Ajout récent d'un traitement antifon gique E. Œdè me d'un membre inférieur
azolé p e r os
D. Prise récente d'ibu profène
012. Vous objectivez un œdème du membre
E. Ajout récent de paracétamol (2 g par jour
) inférieur gauche, sans turgescence jugulaire
i
évidente. La saturation est à 90 % en a r
ambiant. La pression artérielle est
à
150/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 103
/
min et la fréquence respiratoire à 21/minute.
Un ECG est réalisé en urgence :
56
6
Quelles anomalies observez-vous ? A. Vous avez assez d'arguments pour

(une ou plusieurs réponses exactes) le diagnostic
A. Il s'agit d'une tachycardie à QRS larges B. Vous demandez une scintigraphie
B. Il s'agit d'une tachycardie ventriculaire pulmonaire ventilation/perfusion
C. L'aspect des QRS évoque un bloc C. Vous dosez les D-dimères
de branche droit complet D. Vous demandez un angioscanner
D. L'aspect des QRS évoque un bloc thoracique
de branche gauche complet E. Vous demandez une échographie
E. Il s'agit d'un bloc bifasciculaire cardiaque trans-thoracique
013. L'auscultation pulmonaire est symétrique 015. Vous ne demandez aucun autre examen
avec un murmure vésiculaire symétrique car le diagnostic d'embolie pulmonaire est
et quelques ronchi diffus. Quel examen posé. Malgré la pose d'un filtre cave, son état
demandez-vous en première intention pour clinique se dégrade vite. Le pronostic vital est
explorer cette dyspnée ? engagé et une indication théorique de passage
A. Dosage des D-dimères en réanimation est identifiée. Une discussion
B. Radiographie thoracique sur la gradation de soins est engagée.
C. Échocardiographie trans-thoracique Selon ses directives anticipées écrites trois ans
D. Dosage du BNP auparavant, la patiente déclarait ne pas
E. Gazométrie artérielle souhaiter de prise en charge en réanimation.
Quelle proposition est exacte ? (une seule
014. La radiographie pulmonaire ne montre réponse attendue)
pas de foyer de pneumonie. Un écho A. Les directives anticipées ayant plus
Doppler veineux des membres inférieurs est de deux ans ne sont plus valables
réalisé et révèle une thrombose veineuse B. Les directives anticipées, écrites alors
poplitée gauche. La gazométrie artérielle qu'elle avait une maladie d'Alzheimer,
sous 2 L/min montre un pH à 7,46, une P02 ne sont pas valables
à 68 mmHg et une PC02 à 32 mmHg. De plus, C. L'avis de la personne de confiance prime
un scanner cérébral montre la stabilité des sur les directives anticipées
lésions hémorragiques. La créatininémie est D. L'avis de l'équipe médicale prime sur
à 115 micromol/L. Choisissez la proposition les directives anticipées
exacte à propos du diagnostic d'embolie E. Les directives anticipées s'imposent
pulmonaire chez cette patiente. dans le cas présent
Dossier 3
-----�--- Items 182, 184, 207
Nous sommes en juillet, vous voyez en consultation une patiente de 41 ans pour une
asthénie et une toux sèche évoluant depuis 8semaines. Elle mesure 159 cm et pèse 115 kg.
Elle a fumé jusqu'à l'âge de 35 ans avec un tabagisme cumulé de 18 paquets-années. Elle
ne prend aucun traitement. Elle vit dans un appartement assez vétuste et possède un chat.
Elle rapporte depuis l'enfance un antécédent d'asthme, avec des crises chaque année au
mois de mars et avril. En dehors de ces périodes, ces symptômes disparaissaient. Elle n'a
plus de crise d'asthme actuellement.
01. Concernant l'asthme de son enfance Comment interprétez vous cette boucle débit
vous suspectez un asthme allergique. volume (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Quels allergènes suspectez-vous en premier
lieu étant donné l'interrogatoire ? Courbes débit volumes
A. Acariens Substance Mesuré Théo LL %
B. Chat Théo
C. Pollens d'arbres (bouleau, frêne) CYL spi L 3,83 3,15 2,45 122
D. Moisissures CVF L 3,60 3,09 2,38 117
E. Blattes VEMS L 3,09 2,66 2,03 116
VEMS/CVL % 80,64 81,31 70,60 99
02. Elle a d'ailleurs dans son dossier les VEMS/CVF % 85,86 81,31 70,60 106
résultats de prick-tests réalisés il y a quelques
années qui confirment son allergie aux A. Il existe une obstruction modérée
pollens de bouleau. L'ensemble des autres B. Le rapport VEMS/ CVF est trop élevé
pneumallergènes testés à cette époque, dans le C. Le débit expiratoire de pointe est bas
cadre d'une batterie standard, avait été négatif. D. Le VEMS est normal
Concernant les prick-tests E. La patiente n'a pas soufflé correctement
A. Il s'agit d'une méthode de référence pour
étudier la sensibilisation lgE dépendante
B. Ils se réalisent à l'aide d'injection
intradermique
C. Le risque de choc anaphylactique impose
la proximité d'un service de réanimation
D. La lecture se fait à 15 minutes
E. Le diamètre de la papule est comparé au
diamètre de la papule du témoin négatif
03. Concernant la toux qu'elle présente depuis

8 semaines, vous ne trouvez à l'interrogatoire
aucun argument pour un reflux gastro
œsophagien, aucun symptôme O.R.L. aucune 04. En raison de cette toux depuis 8 semaines
prise médicamenteuse. L'examen clinique est et des antécédents de tabagisme vous décidez
strictement normal. Vous réalisez une boucle de réaliser un scanner thoracique dont voici
débit volume dont les valeurs numériques sont une coupe parenchymateuse
présentées ci-dessous.
568
Que voyez-vous sur cette coupe C. Une biopsie cutanée en peau saine
(une ou plusieurs réponses exactes) ? D. Un dosage de l'enzyme de conversion
A. Un syndrome micronodulaire de !'angiotensine
B. Une partie du lobe inférieur gauche E. Une numération formule sanguine
C. La carène
D. Un aspect en rayon de miel
08. Vous avez réalisé une endoscopie
E. Des plages en verre dépoli
bronchique avec des biopsies bronchiques
étagées et également des biopsies
d'adénopathies médiastinales par
échoendoscopie. L'aspect endobronchique
est strictement normal. Quels éléments
de l'examen anatomo-pathologique seraient
en faveur d'une sarcoïdose ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. La présence de bacilles
acido-alcoolorésistants
B. La présence de cellules épithélioïdes
de grande taille
C. La présence de cellules géantes
multinuclées
D. La présence de cellules mélanocytaires
E. La présence d'une nécrose caséeuse
centrale
05. Vous analysez également les coupes
médiastinales dont voici une image.
Concernant cette image vous pouvez dire : 09. L'anatomopathologie a pu mettre en
A. Il s'agit d'un scanner injecté à un temps évidence des granulomes épithélioïdes et
veineux gigantocellulaires sans nécrose caséeuse sur
B. Il existe un emphysème marqué les biopsies bronchiques étagées et sur les
C. Il existe des adénopathies hilaires biopsies d'adénopathies médiastinales. Étant
bilatérales donné l'ensemble du tableau vous retenez
D. La coupe montre le tronc de l'artère le diagnostic de sarcoïdose. Quelles autres
pulmonaire atteintes de la maladie recherchez-vous ?
E. La coupe montre l'aorte ascendante et (une ou plusieurs réponses exactes)
l'aorte descendante A. Une cholestase hépatique
B. Une atteinte cutanée
06. Sur le scanner, vous avez mis en évidence C. Une atteinte cardiaque
de multiples adénopathies médiastinales D. Une uvéite antérieure
bilatérales et non compressives. E. Des arthralgies
Le reste du médiastin est normal et l'examen
du parenchyme pulmonaire ne retrouve 010. Parmi les atteintes à chercher,
pas d'anomalie. Quelle est l'hypothèse vous souhaitez dépister une atteinte cardiaque
diagnostique la plus probable ? du fait de sa gravité potentielle. Quel est
A. Une tuberculose l'examen indispensable en première intention 7
B. Un lymphome (une seule réponse attendue)
C. Une sarcoïdose A. Échographie cardiaque
D. Une maladie des griffes du chat B. Scintigraphie myocardique
E. Une coqueluche C. Épreuve d'effort
07. Vous suspectez en premier lieu une E. Coronarographie
sarcoïdose. Quels examens permettraient
d'affirmer le diagnostic ? (une ou plusieurs Q11. Vous réalisez les examens suivants :
réponses exactes) NFS, plaquettes, ionogramme sanguin,
A. Une échoendoscopie avec biopsies créatininémie, calcémie, électrophorèse
des adénopathies médiastinales des protides sanguins, bilan hépatique,
B. Une biopsie des glandes salivaires calciurie des 24 h, enzyme de conversion
accessoires de !'angiotensine, sérologie VIH,
ECNi 2021
un électrocardiogramme, un examen médiastinales vous ne retrouvez aucune

ophtalmologique orienté et des EFR : volumes autre localisation de la sarcoïdose. Le bilan
pulmonaires, débits expiratoires, DLCO, biologique est strictement normal hormis
gaz du sang. une enzyme de conversion de !'angiotensine
modérément augmentée. Quelle stratégie
Volumes pulmonaires thérapeutique vous semble la plus pertinente ?
Substance Mesuré Théo LL % (une seule réponse attendue)
Théo A. Abstention thérapeutique
Capacité L 3,62 3,15 2,45 115 C. Corticothérapie orale sans
vitale supplémentation en calcium et vitamine D
Pleth D. Corticothérapie orale avec
CRFpl L 2,19 2,60 1,78 84 supplémentation en calcium et vitamine D
VRpl L 1,43 1,53 0,96 93 E. Méthotrexate
CPT L 5,05 4,70 3,72 107
VR %CPT % 28,36 32,90 23,31 86
I• :,t";',-,_•,-o,;�l.,.,;l,'.l§;,'!,,("':,_t•�, -,. '��- ,._ �•.:,,:.,,• •,. ,,:"'v "-'Cf�•""ll 013. Étant donné qu'il s'agit d'une sarcoïdose
:·�:-.. :;,·.1 ,-.�Coürlles'rdébit-volumes :. ", ,.1f••f!( de type I avec des EFR normales et l'absence
U,i,,",)J/:';,�►, ·.'\i..,;'-•,i,..., ......... \t, .�,-L. ,,:_. f:, ....,,,_
t:l""•··· -'"• ,:;Âtk�•i!'t.1"1"t
CVL spi 3,83 3,15 2,45 122 d'autre localisation de la maladie

CVF 3,60 3,09 2,38 117 vous n'avez pas mis en place de traitement
VEMS 3,09 2,66 2,03 116 mais une surveillance seule. Elle a été surveillée
VEMS/ % 80,64 81,31 70,60 99 pendant deux ans sans problème particulier.
CVL Elle est revue trois ans après avec la notion
VEMS/ % 85,86 81,31 70,60 106 d'une dyspnée à la marche à plat rapide.
CVF Quantifiez cette dyspnée selon la mMRC.
DEP L/s 6,57 6,41 4,92 103 (réponse unique)
DEM75 L/s 6,19 5,69 3,47 109 A. 0
DEM50 L/s 4,05 4,03 2,22 101 B. 1
DEM 25 L/s 1,16 1,75 0,62 66 C. 2
DEMM25/ L/S 3,30 3,51 2,12 94 D. 3
75 E. 4
014. Une radiographie thoracique ne

DLCO ml/(min* 20,70 24,66 18,92 84 montre pas d'anomalie parenchymateuse.
Apnée mmHg) Dans ce contexte, quelle(s) complication(s)
DLCOc ml/(min* 20,70 24,66 18,92 84 suspectez-vous ?
Apnée mmHg) A. Hypertension pulmonaire
DLCO_SB/ ml/(min* 4,52 5,24 3,60 86 B. Emphysème
VA mmHg*L) C. Récidive de l'asthme
DLCOc/ ml/(min* 4,52 5,24 3,60 86 D. Sarcoïdose de stade Ill
VA mmHg*L) E. Dilatation des bronches
VA Apnée L 4,58 4,55 4,55 101
Que montrent les EFR ? 015. Entre autres étiologies, vous suspectez
(une ou plusieurs réponses exactes) une possible hypertension pulmonaire. Quel est
A. Une distension l'examen à réaliser en première intention pour
B. Une réversibilité du VEMS dépister cette complication ?
C. Une baisse du débit expiratoire de pointe A. Une scintigraphie pulmonaire
D. Une diffusion du monoxyde de carbone B. Une échographie cardiaque
normale transthoracique
E. Une hyperventilation C. Un angioscanner pulmonaire
D. Un cathétérisme cardiaque droit
012. La toux et l'asthénie sont parfaitement E. Une fibro-endoscopie bronchique
supportables. En dehors des adénopathies
570
Dossier 4
ms 21 8, 219, 22 3, 228, 229, 230, 33A
Ite
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Vous recevez à votre cabinet de médecine générale l'un de vos patients, âgé de 61 ans.
C'est un homme sans antécédent personnel notable, qui pèse 92 kg pour 173 cm. Son
père est décédé à l'âge de 65 ans d'une rupture d'anévrisme cérébral, sa mère est décédée
à l'âge de 80 ans d'un cancer de la tête du pancréas. Constatant un cholestérol total à
2,4 g/L avec un LDL à 1,6 g/L, un HDL à 0,4 g/L et des triglycérides à 2 g/L, vous lui
avez donné des conseils alimentaires et suggéré de perdre du poids. Grâce à des substituts
nicotiniques, il a cessé de fumer il y a 6 mois (30 paquets-années) et s'est remis au vélo.
Vous l'avez reçu il y a 8 jours pour un syndrome grippal que vous avez traité par paracé
tamol. Il tousse encore et se mouche mais a maintenu son activité professionnelle d'agent
administratif.
Ce soir en rentrant chez lui à bicyclette, il a ressenti une douleur diffuse dans la poitrine
qu'il a du mal à décrire et qui n'irradie pas, ce fond douloureux persiste depuis deux
heures environ. L'inspiration profonde déclenche une quinte de toux.
L'examen clinique objective quelques râles bronchiques, la température est à 37,5 °C,
l'auscultation cardiaque est normale et notamment sans frottement péricardique. Tous les
pouls périphériques sont perçus et vous ne trouvez pas de souille vasculaire.
01. Quelles décisions prenez-vous?

A. Dosage de troponinémie en urgence
en laboratoire de ville
B. Appel au SAMU centre 15
C. Échocardiographie ce soir au cabinet
d'un cardiologue
D. Retour à domicile sous ibuprofène
E. Radiographie thoracique ce soir en cabinet
de radiologie
Q2. Vous reprenez l'interrogatoire. La douleur

Q3. L'électrocardiogramme effectué par
est un peu majorée par la respiration, le SMUR, dix minutes plus tard, est le suivant
elle est constrictive et diffuse dans le thorax, Quel est votre diagnostic?
elle n'irradie pas, elle s'accompagne de sueurs (une seule réponse attendue)
visibles au niveau du front. Pour ce patient, A. Syndrome coronaire aigu sans
quelles sont les caractéristiques de la douleur sus-décalage de ST
thoracique en faveur d'un syndrome coronaire B. Syndrome coronaire aigu avec
aigu? (une ou plusieurs réponses exactes) sus-décalage de ST
A. Déclenchement à l'effort C. Péricardite aiguë
B. Absence d'irradiation D. Séquelles d'infarctus du myocarde
C. Respiro-dépendance E. Angor de Prinzmetal
D. Caractère diffus
E. Sueurs associées
ECNi 2021
04. Il s'agit d'un syndrome coronaire aigu avec est à 52 %. Vous souhaitez contrôler
sus-décalage du segment ST inféro-latéral. les facteurs de risque cardiovasculaire.
Dans ce contexte, quel en est le mécanisme Quelles sont les propositions exactes ?
lésionnel usuel ? (une seule réponse attendue) (une ou plusieurs réponses exactes)
i
A. Occlusion progress ve de la lumière
i A. Un sevrage tabagique déf n i t if rédu it
artérie lle pa r croissance d'une plaque le risque de nouvel infarctus chez ce
d'athérome ci rconférentielle patient
B. Occlusion partie lle avec micro-embolies B. Les statines réduisent la mortal ité dans
fibrino-cruoriques dans le l it d'aval la s ituation de ce patient i
C. Embolie coronaire depuis le ventricule C. L'arrêt des subst ituts nicot niques
gauche rédu it le risque de nouvel infarctus chez
D. Spasme coronaire su r artère saine ce patient
E. Occlusion totale pa r uni
thrombus D. La reprise de la pratique du vélo comme
i
plaquettaire puis fibr no-cruorique act iv ité physique chez ce pat ent est
contre-indiquée
i
les trois premiers mois
05. Quelles sont les artères possiblement E. La réduct on des apports alimentaires
responsables de ce syndrome coronaire aigu ? en acide gras mono et po ly-insaturés
(une ou plusieurs réponses exactes) permettra de normalise r le n iveau
A. Tronc commun
i
corona re gauche de HDL-cholestérol de ce patient
i
B. Artère c rconflexe
C. Artère interventriculaire anté r ieure 08. Le patient est traité par une association
D. Artère première diagonale de ramipril, bisoprolol, aspirine, ticagrélor et
E. Artère coronaire droite atorvastatine. Dans les semaines qui suivent,
vous le revoyez en consultation au cours
06. Le patient est rapidement acheminé par de laquelle, à deux reprises, vous constatez
le SMUR (que vous avez appelé une pression artérielle à 155/92 mmHg
dans l'intervalle) vers un centre hospitalier aux deux bras. À propos de la pression
équipé d'un plateau technique polyvalent, artérielle chez ce patient, quelles propositions
situé à 25 minutes du cabinet médical. sont exactes ? (une ou plusieurs réponses
L'équipe de chirurgie cardiaque comme celle exactes)
de coronarographie sont disponibles, le patient A. Il peut s'agir d'un effet blouse blanche
ne présente pas de contre-indication à une B. On peut confirmer l'hypertension artérielle
thrombolyse. Le patient est à 2 h 30 du début par l'automesure tensionnelle
de la douleur thoracique. Nonobstant la nette C. Il peut s'agir d'une hypertension artérielle
diminution de cette douleur, la répétition à bas risque
de l'électrocardiogramme montre un tracé D. Il peut s'agir d'une hypertension artérielle
inchangé. Quelle stratégie de prise en charge réfractaire
faut-il privilégier ? (une seule réponse attendue) E. Le choix du traitement par ramipril
A. Pontage aorto-coronaire en urgence n'est pas adapté au contrôle de la pression
B. Intervention coronaire (angioplastie) artérielle chez ce patient
percutanée
C. Thrombolyse intraveineuse 09. L'hypertension artérielle est confirmée
D. Prise de décision à différer car la douleur par automesure tensionnelle et un syndrome
régresse d'apnées obstructives du sommeil est mis
E. Admission en USIC pour en évidence puis appareillé. Les chiffres
échocardiographie et dosage des de pression artérielle sont contrôlés
troponines avant toute prise de décision après majoration de la dose de ramipril.
Un an plus tard, le ticagrélor est stoppé.
07. Le SMUR dépose le patient directement Un an encore plus tard (deux ans après
dans la salle de coronarographie. l'infarctus), il se présente aux urgences
Une angioplastie avec pose d'une pour dyspnée et palpitations évoluant depuis
endoprothèse (stent) est effectuée sur l'artère une semaine. L'électrocardiogramme montre
coronaire droite. Les suites sont simples et une fibrillation atriale à 150 battements/minute.
le patient va bientôt regagner son domicile. La pression artérielle est à 130/80 mmHg
L'échocardiographie montre une séquelle aux deux bras, la saturation en oxygène est
contractile avec hypocinésie inféro-latérale normale, il n'y a ni douleur thoracique ni signe
du ventricule gauche dont la fraction d'éjection d'insuffisance cardiaque. La troponinémie est
572
inférieure au seuil de détection ; la fonction 012. Le fait qu'il s'agisse d'un homme porteur
rénale est normale ainsi que l'ionogramme de facteurs de risque vasculaire présentant
sanguin. Quelle est votre stratégie immédiate ? une atteinte athéromateuse dans un autre
(une ou plusieurs réponses exactes) territoire vasculaire (coronaire chez ce patient)
A. Cardioversion électrique sous anesthésie justifie la réalisation d'un examen de dépistage.
générale Par quel moyen allez-vous rechercher
B. Anticoagulant oral direct
cet anévrisme ? (une seule réponse attendue)
C. Arrêt du B-bloquant
A. Radiographie de l'abdomen sans
D. Coronarographie en urgence
préparation
E. Réintroduction du ticagrélor
B. Artériographie de l'aorte abdominale
C. Échocardiographie trans-œsophagienne
010. Le traitement par aspirine est remplacé D. Échographie de l'aorte abdominale
par un anticoagulant oral direct, une injection E. Scanner thoraco-abdominal
de digoxine permet de ralentir la fréquence
à 120 battements/minute. Une cardioversion
électrique est effectuée avec succès 013. L'échographie de l'aorte abdominale
4 jours plus tard après une échographie a mis en évidence un anévrisme de l'aorte
transoesophagienne (ETO) qui ne montre pas abdominale sous-rénale de 37 mm de diamètre
de thrombus intracardiaque. Un mois plus antéropostérieur. Quelles mesures pouvez
tard, le patient est toujours en rythme sinusal vous envisager face à la découverte de cet
et vous reconsidérez son risque thrombo anévrisme ? (une ou plusieurs réponses
embolique artériel systémique. Quels éléments exactes)
prenez-vous en compte pour décider ou non la A. Traitement endo-luminal
poursuite du traitement par anticoagulant oral B. Traitement chirurgical
direct ? (une ou plusieurs réponses exactes)
C. Surveillance échographique annuelle
A. Le rétablissement du rythme sinusal
D. Traitement médical par inhibiteur calcique
B. L'unicité de cet épisode de fibrillation
atriale E. Arrêt des anticoagulants
C. L'antécédent d'infarctus du myocarde
D. L'absence de thrombus à l'échographie 014. Le patient a été perdu de vue. Trois ans
transoesophagienne plus tard, ce patient se présente aux urgences
E. L'hypercholestérolémie pour la survenue de douleurs abdominales.
La pression artérielle est mesurée à
011. Ce patient vous interroge sur le risque 168/74 mmHg aux deux bras; il est apyrétique.
d'être porteur d'un anévrisme aortique Il est en rythme sinusal à 76 battements/min.
(il vient de perdre un de ses collègues La seule anomalie à l'examen clinique est
d'une rupture d'un anévrisme de l'aorte un abdomen douloureux à la palpation douce.
abdominale sous-rénale). À la palpation, Quelle stratégie diagnostique adoptez-vous ?
vous n'avez pas perçu de masse abdominale. (une seule réponse attendue)
Quels éléments justifient le dépistage A. Échographie de contrôle et avis chirurgical
d'un anévrisme de l'aorte abdominale en urgence
chez ce patient ? (une ou plusieurs réponses i
B. Scanner abdominal et avis ch rurgical
exactes)
en urgence
A. Le fa it qu'il s'agisse d'un homme âgé de i i i
plus de 60 ans C. Artériograph e aort que et avis ch rurgical
B. La présence de facteurs de risque en urgence
i
vasculaire D. Artériograph e au bloc opératoire
i
C. Ses antécédents familiaux en préalable à une cure ch rurgicale
D. L'existence de lésions athéroscléreuses en urgence
dans un autre terr i toire E. Laparotomie exploratrice en urgence sans
i i
E. L'apnée du somme l appareillée examen complémenta re
Dossier 5
6
Items 163, 268, 27
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Vous recevez en consultation un patient âgé de 37 ans pour des douleurs épigastriques à
type de brûlures. Le patient a pris 20 kg depuis trois ans du fait d'une inactivité liée au
chômage. Il pèse actuellement 117 kg pour 1,80 m. Le patient ne fume pas. Il boit un
demi-litre de vin par jour.
01. Quels sont les éléments à rechercher 04. L'endoscopie digestive haute trouve des
à l'interrogatoire en faveur du diagnostic ulcérations œsophagiennes circonférentielles.
de reflux gastro-œsophagien? Quel principe de prise en charge préconisez
(une ou plusieurs réponses exactes) vous? (une seule réponse attendue)
A. Une extension rétrosternale des brûlures A. Inhibiteur de la pompe à proton à pleine
B. Un soulagement des brûlures par la prise dose
de paracétamol B. Inhibiteur de la pompe à proton à demi
C. Une sensation de remontées acides dans dose avec anti-H2
le pharynx C. Anti-H2 associé à des alginates
D. La survenue de brûlures en période D. Fundoplicature chirurgicale (chirurgie
post-prandiale antireflux)
E. Une odynophagie E. Traitement d'éradication d' Helicobacter
pylori
02. Vous diagnostiquez un reflux gastro
œsophagien par l'association d'un pyrosis et 05. Vous prescrivez un traitement par
de régurgitations acides. Quel est l'élément inhibiteur de la pompe à protons à pleine dose
le plus déterminant pour débuter un traitement pendant 8 semaines. Le patient reconsulte
continu?
deux mois après la fin du traitement car
A. La fréquence des symptômes
il souffre de régurgitations nocturnes sans
pyrosis. Il a eu dernièrement des traces de sang
C. L'existence d'une dysphagie
dans la salive, le matin. Le poids a augmenté de
D. La présence de régurgitations nocturnes
3 kg car la ration alimentaire s'est accrue du fait
E. L'obésité du patient
du confort digestif procuré par le traitement.
Quelle est la conduite la plus appropriée ? (une
03. Le patient a des manifestations seule réponse attendue)
de reflux quotidiennes et vous prescrivez A. Réaliser une endoscopie digestive haute
de l'ésoméprazole pendant un mois. B. Réaliser une pHmétrie des 24 h
Le patient consulte à nouveau après 15 jours C. Réaliser une manométrie œsophagienne
car le traitement lui paraît inefficace. Il note D. Prescrire un nouveau traitement par
l'apparition d'une douleur rétrosternale inhibiteur de la pompe à protons
à la déglutition. Quelle conduite à tenir E. Prescrire un traitement par alginates
vous paraît la plus appropriée?
le soir au coucher
A. Faire réaliser une endoscopie digestive
haute 06. Vous demandez la pratique d'une
B. Majorer la posologie quotidienne endoscopie digestive haute. Cet examen décrit
d'ésoméprazole un endobrachyoesophage de 4 cm de hauteur.
C. Adjoindre un traitement par alginates L'œsophagite est cicatrisée. Des biopsies
D. Demander une pHmétrie œsophagienne multiples du bas œsophage sont faites.
E. Remplacer l'ésoméprazole par l'oméprazole Quelles lésions anatomo-pathologiques sont
574
Dossier 5 -Énoncé
possiblement attendues? La saturation de la transferrine est à 34 %

(une ou plusieurs réponses exactes) et le bilan lipidique est normal. Quel serait
A. Une inflammation de la muqueuse l'examen le plus performant pour répondre
malpighienne avec certitude à la question du degré d'atteinte
B. Une inflammation de la muqueuse hépatique?
glandulaire A. Scanner hépatique
C. Une métaplasie intestinale B. Test de fibrose non-invasif sérique
D. Une dysplasie de bas grade C. Mesure de l'élasticité du foie
E. Une métaplasie malpighienne D. Biopsie hépatique
E. Dosage du collagène sérique
07. Les résultats des prélèvements montrent
la présence d'un épithélium cylindrique 011. Le patient vous demande quels seraient
de type intestinal, sans lésion dysplasique les risques d'une biopsie hépatique percutanée.
ou d'adénocarcinome. Que déclarez-vous Que lui répondez-vous? (une ou plusieurs
au patient concernant l'endobrachyœsophage? réponses exactes)
(une ou plusieurs réponses exactes) A. Douleurs
A. Une surveillance régulière par endoscopie B. Hématome hépatique
est nécessaire avec des prélèvements C. Perforation de la vésicule biliaire
étagés D. Perforation gastrique
B. Une chirurgie antireflux doit être E. Malaise vagal
envisagée pour faire régresser
I'endobrachyœophage 012. Avant d'envisager de réaliser une biopsie
C. La prévention du cancer justifie hépatique, vous allez chercher des
la prescription d'un traitement par arguments indirects en faveur d'une cirrhose.
inhibiteur de la pompe à protons Quels examens allez-vous demander?
D. La perte pondérale d'au moins (une ou plusieurs réponses exactes)
10 kg va permettre la régression A. Échographie hépatique
de l'endobrachyœsophage B. Numération plaquettaire
E. Il existe un risque d'ulcère sur C. Dosage des phosphatases alcalines
I'endobrachyœsophage sériques
D. Taux de prothrombine
08. Le patient revient vous consulter trois mois E. Électrophorèse des protides sériques
plus tard, envoyé par son médecin traitant,
devant les résultats du bilan sanguin suivant : 013. Le bilan complémentaire que vous avez
-ASAT 87 UI (N < 35), ALAT 93 UI (N < 35), GGT fait pratiquer est sans particularité en dehors
132 UI (N < 45); d'un foie hyperéchogène non dysmorphique.
-ferritinémie 678 microg/L (N < 400). Vous concluez à une hépato-sidérose
Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus dysmétabolique sans cirrhose et ne réalisez pas
probable dans ce contexte? de biopsie. Quelle prise en charge proposez
A. Hémochromatose génétique vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
B. Hépatite C A. Régime hypocalorique
C. Hépatite B B. Régime hypoprotidique
D. Hépatosidérose dysmétabolique C. Régime sans sel
E. Cholangite biliaire primitive D. Prescription de chélateurs du fer
E. Arrêt de l'alcool
09. Quels examens demandez-vous à
ce stade? (une ou plusieurs réponses exactes) 014. À quels risques de complications
A. Sérologie VHC évolutives le patient est-il exposé?
B. Bilan lipidique (une ou plusieurs réponses exactes)
C. Coefficient de saturation de la transferrine A. Diabète
D. Mutations du gène HFE1 B. Pathologie coronarienne
E. Antigène HBs C. Cancer du bas œsophage
D. Cardiomyopathie hypertrophique
01O. La sérologie de l'hépatite C est E. Syndrome d'apnée du sommeil
négative, et il est vacciné contre l'hépatite B.
Dossier 6
266
Items 12A, 19A, 196,
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Une femme de 52 ans, aide-soignante en EHPAD, consulte pour une douleur du genou
droit évoluant depuis 72 heures. Cette patiente est en arrêt de travail suite à des problèmes
anxio-dépressifs. Elle a des antécédents d'arthrite du poignet droit, un an auparavant, éti
quetée « crise de goutte ». L'évolution avait alors été favorable sous anti-inflammatoires
non stéroïdiens en quelques jours. L'épisode actuel est apparu sans facteur déclenchant. La
patiente n'a pas d'autre antécédent. Elle présente une fièvre à 38,5 °C.
01. Dans l'hypothèse d'une mono-arthrite A. Ce liquide permet d'éliminer une arthrite
du genou droit, quel(s) élément(s) d'orientation septique
diagnostique devez-vous rechercher? B. La présence de cristaux de pyrophosphate
A. Une piqûre de tique de calcium dans le liquide articulaire
B. Une relation sexuelle non protégée est fréquente quelle que soit l'étiologie
C. Une plaie du membre inférieur droit de l'arthrite
D. Un début brutal de la douleur C. Le pourcentage de PNN > 90 % permet
E. Des céphalées temporales d'éliminer un rhumatisme inflammatoire
D. Ce liquide permet de confirmer
02. À l'examen physique, que cherchez-vous en le diagnostic d'arthrite
faveur d'un épanchement articulaire du genou E. Ce liquide autorise l'infiltration
droit? (une ou plusieurs réponses exactes) intra-articulaire de corticoïdes
A. Une douleur à la palpation parapatellaire
médiale Q5. Le diagnostic d'arthrite étant confirmé,
B. Un choc rotulien quel examen demandez-vous à ce stade?
C. Un kyste poplité A. Radiographies du genou de face et profil
D. Une tuméfaction pré-patellaire B. Échographie du genou
E. Un clinostatisme C. IRM du genou
D. TDM du genou
03. Vous confirmez la présence E. Aucun
d'un épanchement articulaire du genou droit.
Quel est le 1 8 ' examen à effectuer? 06. Concernant cette radiographie standard
A. Dosage de la CRP de genou de face, il existe: (une ou plusieurs
B. Échographie du genou réponses exactes)
C. IRM du genou A. Un liseré calcique au niveau méniscal
D. TDM du genou B. Une condensation métaphysaire du fémur
E. Ponction articulaire du genou C. Une condensation osseuse sous-chondrale
du plateau tibial médial
04. Vous faites une ponction de genou. D. Des géodes sous-chondrales
L'examen du liquide articulaire objective: E. Des appositions périostées sur le bord
70 000 cellules/mm 3, 90 % de polynucléaires latéral de la diaphyse tibiale
neutrophiles (PNN), présence de cristaux
de pyrophosphate de calcium et absence
de bactéries à l'examen direct avec coloration
de Gram. Parmi les propositions suivantes,
quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s)?
576
010. La calcémie corrigée de la patiente reste

supérieure à 3,5 mmol/L. L'électrocardiogramme
est normal. Quel(s) est (sont) le(s) élément(s)
du traitement ?
A. Calcitonine
B. Bisphosphonates
C. Diurèse forcée
D. Bicarbonates
E. Sérum salé isotonique
011. Vous avez introduit, après réhydratation

par sérum salé isotonique, un traitement
par bisphosphonates. La patiente est inquiète
et vous demande des informations sur
ce traitement. Que lui dites-vous ?
(une ou plusieurs réponses exactes) i i
A. Le risque d'ostéonécrose mand bula re
sous bisphosphonates est faible
B. Un panoramique dentaire do it être réalisé
07. Le liquide reste stérile après 7 jours annuellement
de culture, vous faites donc le diagnostic C. L'effet des bisphosphonates intraveineux
de chondrocalcinose articulaire. Chez cette se prolonge plusieurs semaines après
i
patiente, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) la perfus on
secondaire(s) potentielle(s) de chondrocalcinose D. Les bisphosphonates augmentent
à chercher? le risque de thrombose veineuse profonde
A. Hémochromatose E. Le traitement devra être poursuivi à vie
B. Hyperparathyroïdie
C. Myélome 012. Vous avez retenu le diagnostic
D. Amylose d'hyperparathyroïdie primitive.
E. Ostéomalacie Quel(s) examen(s) de première intention
demandez-vous à visée étiologique ?
08. Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez A. Une scintigraphie au MIBI
vous en première intention ? (Méthoxy-lsoButyl-lsonitrile)
A. Calcémie B. Une TEP (tomographie à émission de
B. Phosphorémie positons) au FDG (fluorodésoxyglucose)
C. 1-25 OH vitamine D3 C. Une échographie cervicale
D. Albuminémie D. Une IRM hypophysaire
E. Uricémie E. Une IRM cervicale
09. Le bilan phosphocalcique de la patiente 013. Dans le bilan de cette hyperparathyroïdie

révèle les anomalies suivantes. Calcémie primitive, vous prescrivez une densitométrie
3,3 mmol/L (norme: 2,10-2,60 mmol/L}, osseuse (DMO) dont voici les résultats: T-score
phosphorémie 0,70 mmol/L (norme: lombaire à -2,6 DS, T-score au col fémoral
0,8-1,25 mmol/L), 25 OH Vitamine D3 29 ng/mL -2,8 DS.
(norme >30 ng/mL), PTH à 85 pg/mL (norme: Parmi ces propositions, quelle(s) est (sont)
10-60 pg/mL). L'électrophorèse des protides est la (les) réponse(s) vraie(s) ?
normale. L'albuminémie est à 30 g/L. A. Vous faites le diagnostic d'ostéoporose
Ouelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) primitive
exacte(s)? B. Le T-score de la patiente est calculé par
A. La calcémie corrigée est supérieure à rapport à la OMO des femmes du même
3,3 mmol/L âge
B. Un myélome peut être suspecté C. Il faut introduire une restriction
C. Les résultats peuvent être compatibles alimentaire en calcium
avec une sarcoïdose D. L'hyperparathyroïdie peut être
D. Les résultats peuvent être compatibles responsable de cette baisse de OMO
avec une hyperparathyroïdie primitive E. Un contrôle de la OMO sera indispensable
E. Il existe une hypophosphorémie à distance de la prise en charge
de l'hyperparathyroïdie
ECNi 2021
014. Ouel(s) autre(s) cofacteur(s) 016. Vous prescrivez un bilan biologique

de déminéralisation osseuse cherchez-vous en urgence. Parmi les éléments suivants,
chez cette patiente ? lequel (lesquels) est (sont) indispensable(s) ?
A. Une ménopause précoce A. Troponine
B. Le tabac B. Calcémie
C. Un diabète C. NT-proBNP
D. La prise d'hydrochlorothiazide D. D-dimères
E. Des antécédents de corticothérapie E. Kaliémie
prolongée
017. Le bilan avait mis en évidence
015. Vous confirmez le diagnostic une hypocalcémie qui a été corrigée. Le trouble
d'hyperparathyroïdie primitive isolée. du rythme cardiaque a été pris en charge et,
La patiente est traitée par chirurgie après deux semaines, l'état de la patiente est
(parathyroïdectomie). Quatre jours après, stabilisé. Vous envisagez avec elle la reprise
elle est hospitalisée aux urgences pour malaise. du travail mais elle vous indique craindre
L'ECG réalisé objective le tracé suivant : des problèmes à la reprise. Vous pensez
qu'une visite de pré-reprise avec le médecin
l 1
1 1 du travail serait utile après ces nombreux mois
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de la patiente. Qui peut demander cette visite ?
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1
� (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le médecin traitant
Quel est le diagnostic ? B. La patiente
A. Tachycardie de Bouveret C. L'assistante sociale
B. Fibrillation atriale à réponse ventriculaire D. Le médecin conseil
rapide E. L'employeur
C. Fibrillation ventriculaire
D. Flutter ventriculaire
E. Torsade de pointe
578
Dossier 1
Corrigé (Énoncé p. s62J
Question 1
Ouelle(s) cause(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau ?

A. Intoxication au monoxyde de carbone
B. Encéphalite
C. Prise de benzodiazépines
D. Acidocétose diabétique
E. Ingestion aiguë d'alcool
Le tableau qu'on évoque en premier lieu devant ces symptômes et compte tenu de l'âge de
la patiente est celui de l'acidocétose diabétique : tout est compatible sur le plan clinique, et
c'est une urgence diagnostic.
L'ingestion aiguë d'alcool est aussi une étiologie à évoquer devant des troubles de la
conscience associée à des vomissements chez une fille jeune, même si ce n'est pas l'hypo
thèse la plus probable.
L'encéphalite est un diagnostic compatible avec les symptômes de la patiente, même si ce
n'est pas le diagnostic à évoquer en priorité.
Une encéphalite virale n'est pas obligatoirement fébrile, notamment l'encéphalite

herpétique à la phase initiale. De plus il existe d'autres étiologies non infectieuses d'en
cé halite, ui ne sont pas res onsables de fièvre, comme les encéphalites auto-immunes.
REMARQUE
Cette étiologie est toujours à évoquer devant un sujet obnubilé car il s'agit d'une urgence diagnostique.
Il fallait déjà l'évoquer lors d'un DP des ECNi 2017 de psychiatrie sur une adolescente avec des troubles
du comportement et une agressivité.
En l'absence d'information complémentaire, la prise de benzodiazépines avec un surdosage

ne peut être exclue devant des vomissements et des troubles de la conscience.
La proposition A paraît moins probable : une intoxication au monoxyde de carbone aurait pu
se dérouler au domicile ou au collège, mais l'aggravation de la symptomatologie au cours
de la journée loin du domicile rend peu probable l'intoxication chez elle. De plus, l'absence
de symptomatologie chez son amie restée avec elle toute la journée rend moins probable
une intoxication au collège, même si la symptomatologie présentée par la patiente est compatible
avec le tableau clinique.
579
ECNi 2021
Question 2
Les constantes prises à l'admission sont les suivantes: fréquence cardiaque 140 battements par
minute, pression artérielle systolique 70 mmHg, température 36,2 °C, fréquence respiratoire 30
par minute avec une respiration très ample, saturation en oxygène 100 % en air ambiant.
A. Encéphalite
B. Intoxication alcoolique aiguë
C. Intoxication au monoxyde de carbone
D. Acidocétose diabétique
E. Intoxication aux benzodiazépines
Le premier diagnostic à évoquer est celui d'une acidocétose diabétique révélatrice d'un diabète
de type 1 : c'est une urgence diagnostique et thérapeutique.
L'acidocétose diabétique est le mode de révélation d'un diabète de type 1 dans 50 % des
cas et c'est aussi la première cause de mortalité chez les enfants atteints de cette pathologie.
Rappel : L'acidocétose diabétique

La clinique typique de l'acidocétose diabétique est :
• un syndrome cardinal avec : syndrome poly-uro-polydispique, amaigrissement avec
polyphagie et asthénie ;
• des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements, parfois jusqu'au tableau
pseudo-occlusif;
• des signes respiratoires avec une dyspnée de Kussmaul. L'augmentation de la fréquence
ventilatoire a pour but de diminuer la capnie sanguine afin de compenser l'acidose
métabolique, les bicarbonates ayant été consommés par les corps cétoniques en excès.
• des signes neurologiques, avec confusion, obnubilation, ou coma.
La jeune patiente polypnéique présente probablement une dyspnée de Kussmaul.
Devant ce tableau clinique, il est indispensable de réaliser une glycémie capillaire ou une cétonurie
capillaire. Si le médecin dispose de bandelette urinaire, il peut être très utile de rechercher
une glycosurie ou une cétonurie.
! Piège récurrent ! Il faut bien comprendre que ce tableau est une urgence théra
peutique. Il n'y a pas le temps de réaliser une glycémie veineuse avant de confirmer le
dia ostic !
Question 3
La glycémie capillaire est de 5 g/L et la bandelette urinaire montre (++++) de corps cétoniques.
Vous posez le diagnostic d'acidocétose diabétique. Le prélèvement veineux montre: pH 7,05,
PaCO2 10 mmHg, bicarbonates 4 mmol/L. Quelle(s) est (sont) la (les) modalité(s) de la prise en
charge thérapeutique immédiate avec les informations que vous possédez ?
A. Bolus d'insuline intraveineux
B. NaCI 0,9 % par voie intraveineuse
C. Bicarbonate de sodium par voie intraveineuse
D. Adrénaline par voie intraveineuse
E. Insuline d'action rapide en bolus sous-cutanés itératifs
580
Il est important de savoir que le but n'est pas la normalisation de la glycémie, mais la dispa
rition de la cétose.
Tout patient qui présente une acidocétose diabétique doit être initialement réhydraté par voie
intraveineuse : le soluté initial est du NaCl qui pourra ensuite être remplacé par du glucosé.
Ensuite, il faut casser la chaîne de production des corps cétoniques en administrant l'hor
mone qui est défectueuse dans la pathologie diabétique : l'insuline.
Cette insuline, rapide ou ultrarapide, s'apporte initialement par voie intraveineuse (la
proposition E était fausse). En parallèle, il est recommandé de maintenir l'insuline basale
sous-cutanée (SC) s'il était déjà traité par insuline, ce qui n'était pas le cas de notre patiente
dont l'acidocétose est inaugurale de son diabète. Si la glycémie baisse en dessous de 2,5 g/L
alors que la cétoménie persiste, alors il faudra adjoindre à l'insuline du glucosé.
Le relais insuline IV vers insuline SC se fera une fois la cétonémie disparue.
Il ne fallait pas cocher la proposition A pour diverses raisons :
• premièrement, on apporte l'insuline par voie IV mais à rythme continu, et non par
bolus, car des bolus présenteraient un risque trop important d'hypokaliémie. Le débit à
ne pas dépasser est de 7 UI par heure.
• de plus, le référentiel de pédiatrie nous apprend qu'il faut attendre au moins 1 h de
remplissage avant d'introduire l'insuline IV.
• enfin, l'insuline étant hypokaliémiante, il faut, si possible, attendre d'avoir une valeur
de kaliémie avant d'introduire l'insuline : si la kaliémie est < 5 mmol/L, on introduira
du potassium IV avant de débuter l'insuline (après s'être assuré que le patient n'était
pas anurique, et avoir contrôlé sa créatinine). N'ayant pas de valeur de potassium dans
l'énoncé, l'apport d'insuline IV, même sans bolus, ne fait pas partie de la prise en charge
immédiate.
La perfusion de bicarbonates n'est préconisée, dans le cas de l'acidocétose diabétique, que
lorsque le pH du patient descend en dessous de 7, a fortiori chez des patients épuisés qui
n'auraient plus la force d'hyperventiler.
L'adrénaline ne fait pas partie de la prise en charge de cette pathologie. En cas de collapsus
lié à l'acidose, l'amine à employer sera plutôt la noradrénaline.
Dans tous les cas, notre patiente devait tout d'abord bénéficier d'un remplissage par soluté
de NaCl 0,9 %.
Erreurs de réanimation à ne pas faire devant un coma acidocétosique

• Hydrater trop vite
• Corriger trop vite la natrémie {pas plus de - 1 mmol/h)
• Corriger trop vite la glycémie
• Oublier le potassium
• Laisser le potassium trop longtemps
581
ECNi 2021
Question 4
La prise en charge par NaCI 0,9 % intraveineux, apport de potassium et insuline intraveineux
à la seringue a permis le contrôle de cet épisode d'acidocétose. Le diagnostic de diabète de type 1
a été posé et une insulinothérapie adaptée a été mise en place.
Vous revoyez l'adolescente 18 mois plus tard. Son HbA1c est à 12 %. Quel est le risque principal
à ce stade ? (une seule réponse attendue)
A. Rétinopathie
B. Neuropathie périphérique
C. Angor d'effort
D. Artérite des membres inférieurs
L Acidocétose
On est à 18 mois de la découverte du diabète de type 1 de notre patiente, et on nous

présente une HbAlc à 12 %, chez une adolescente avec un diabète de type 1 dont l'HbAlc
devrait être inférieure à 7 ,5 %.
Cette valeur de l'hémoglobine glyquée traduit donc un déséquilibre chronique et sévère
du diabète, dont la principale conséquence à court terme est l'acidocétose : il existe un fort
risque de récidive de la pathologie qu'elle a présentée 18 mois plus tôt, si elle ne contrôle
pas mieux ses glycémies.
Les propositions A, B, C, D sont fausses car elles sont la conséquence d'un déséquilibre
chronique du diabète sur une période de plusieurs années. Par exemple, on considère chez
le patient diabétique de type 1 que la rétinopathie ne peut paraître qu'après au moins 5 ans
d'évolution du diabète. Le même raisonnement est à tenir vis-à-vis des autres propositions.
Question 5
La patiente a désormais 27 ans. Sa dernière consultation chez le diabétologue date de 3 mois.

Son diabète est équilibré sans complication connue avec une HbA1c entre 7 et 7,5 %. Elle vient
en consultation de suivi gynécologique. Étant en couple depuis peu, elle souhaite une première
contraception. Elle ne fume pas. À l'examen, sa pression artérielle est à 120/60 mmHg. Son IMC
est à 23 kg/m2.
Quelle(s) méthode(s) contraceptive(s) est (ou sont) possible(s) chez cette patiente ?
A. Dispositif intra-utérin au cuivre
B. Dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel
C. Anneau vaginal œstroprogestatif
D. Pilule microprogestative
E. Implant sous-cutané libérant de l'étonogestrel
Il n'existe chez cette patiente aucune contre-indication aux méthodes de contraception non
hormonale et par microprogestatif (voir QI des (très) bien classés, ECNi 2018, question 22).
La principale difficulté revenait à évaluer si le diabète de la patiente pouvait faire contre
indiquer l'utilisation d'une contraception œstroprogestative.
582
La HAS a publié des recommandations très complètes concernant les contraceptions,

que je vous conseille de lire. Concernant les patients diabétiques, voici les préconisations :
• en cas de diabète gestationnel, toutes les méthodes sont utilisables sans restriction, avec
suivi normal ;
• en cas de diabète de type 1 ou 2, sans complication vasculaire, on recommande en 1 re
intention un DIU au cuivre ou des méthodes barrières naturelles et en 2e intention les
méthodes œstroprogestatives (pilule, patch, anneau) et progestatives (pilule, injection,
implant, DIU hormonal), avec suivi plus attentif que pour les patientes non diabétiques ;
• en cas de néphropathie, rétinopathie, neuropathie, diabète de plus de 20 ans d'évolution
ou autres complications vasculaires, on recommande en 1 re intention un DIU au cuivre
ou des méthodes barrières naturelles, en 2e intention les méthodes progestatives (pilule,
implant, DIU hormonal) avec suivi plus attentif et, en 3 e intention, les méthodes œstro
progestatives (pilule, patch, anneau) et les progestatifs injectables, avec suivi rigoureux.
On nous demandait ici les méthodes possibles, et non celles de 1 re intention. Étant donné son
âge jeune, le bon contrôle de son diabète dont témoigne la valeur de son HbAlc, l'absence
d'autres facteurs de risques de maladie cardiovasculaire comme le tabac ou d'antécédent de
maladie thromboembolique veineuse j'ai considéré la proposition C comme juste.
Question 6
La patiente a un stérilet au cuivre depuis 5 ans, elle consulte son diabétologue à 32 ans en raison
d'un souhait de grossesse. Elle n'était pas venue en consultation depuis plus de 18 mois. Ouel(s)
examen(s) complémentaire(s) doi(ven)t être prescrit(s) dans le cadre d'un bilan pré-gestationnel ?
A. Fond d'œil
B. Échographie rénale
C. Dosage de l'HbA 1 c
D. Doppler artériel des membres inférieurs
E. Échographie cardiaque
Chez une femme diabétique qm souhaite une grossesse, il faut dans le cadre du bilan
pré-gestationnel
une valeur d'HbA1c;
unfond d'œil;
un ECG et - seulement en cas d'anomalie électrocardiographie, de symptomatologie
coronarienne ou de risque cardiovasculaire très élevé - des explorations complémen
taires (ETT notamment) ;
un dosage de la créatinérnie et de la protéinurie ;
une valeur de TSH en cas de diabète de type 1 (association fréquente aux autres patho
logies auto-immunes).
Il faudra aussi penser à modifier, voire arrêter, des traitements comme :
- statines, fibrates ;
- IEC, ARA2.
L'échographie rénale n'est pas à réaliser dans ce contexte, elle pourra l'être si le bilan biolo
gique rénal s'avère altéré.
Le dopp ler artériel des membres inférieurs ne sera réalisé qu'en cas de symptomatologie
d'AOMI avec anomalies de la valeur des index de pression systolique (IPS).
583
ECNi 2021
Question 7
Vous diagnostiquez une rétinopathie diabétique proliférante qui motive une panphotocoagulation
rétinienne. Sa rétinopathie est stabilisée. La patiente est revue un an plus tard. Les résultats
de son dernier bilan pré-conceptionnel sont les suivants :
- Créatininémie 80 µmol/L
- Microalbuminurie 6 mg/mmol de créatinine urinaire (N<2,5)
- Hémoglobine glyquée 7,6 %
- Hémoglobine 13 g/dL, Plaquettes 260 G/L
- TSH 2 mUI/L(normale)
À quel(s) risque(s) obstétrical(aux) et fœtal (fœteaux) cette femme est-elle particulièrement exposée ?
A. Placenta prœvia
B. Infection à cytomégalovirus
C. Pré-éclampsie
D. Macrosomie fœtale
E. Fausse couche du premier trimestre
Sur le plan obstétrical, la mère est à risque surajouté :

• d'HT A gravidique et de pré-éclampsie ;
• de césarienne, de traumatisme de la filière génitale (via macrosomie) et d'hémorragie du
post-partum ;
• d'hydramnios.
La mère présente également un risque de flambée de sa rétinopathie et un risque majoré
d'infections urinaires et d'acidocétoses. Le fœtus, lui, encourt les risques suivants :
• au 1 er trimestre :
- fausses couches spontanées Oe risque est d'autant plus élevé que le diabète est déséquilibré),
mort fœtale in utero (risque majeur si acidocétose),
malformations cardiaques : persistance du canal artériel, communication interventri
culaire, coarctation aortique,
malformations neurologiques : spina bifida, hydrocéphalie, anencéphalie,
malformations rénales : syndrome de régression caudale ;
• à partir du 2 e trimestre :
macrosomie, définie par des mesures biométriques > 90 e percentile,
hypoglycémie sévère du nouveau-né ;
hypocalcémie (situation d'hyperanabolisme et carence d'apport),
polyglobulie (via l'hypoxie relative liée à la macrosomie) et d'ictère du nouveau-né,
myocardiopathie hypertrophique transitoire,
maladie des membranes hyalines,
RCIU,
prématurité induite.
L'infection au CMVn'est pas augmentée en cas de diabète de type 1 chez la mère. La trans
mission du CMV est surtout salivaire lors du contact avec des enfants en bas âge.
Le diabète n'est pas un facteur de risque de placenta prœvia.
1 Rappel : Le placenta prrevia

Le placenta prœvia est une implantation du placenta sur le segment inférieur de l'utérus.
Le diabète ne joue aucun rôle.
584
ASTUCE PRATIQUE!
Indispensable à l'ECN (et dans la pratique quotidienne) : lors de la suspicion d'un placenta prëevia, le
TV est interdit avant d'avoir complétement éliminé le diagnostic++++ (mais l'échographie endovaginale
est possible !)
Le placenta accreta, quant à lui, est un placenta implanté dans le myomètre.
Question 8
Quel(s) examen(s) réalisez-vous en urgence ?

A. ECBU
B. Échographie rénale et vésicale
C. Échographie du col utérin
D. Enregistrement cardiotocographique
E. Échographie-doppler des artères utérines
Dans ce contexte, il s'agit potentiellement d'une cystite gravidique et non d'une cystite
simple, il faut donc réaliser un ECBU.
La présence de douleurs abdominales associées doit faire évoquer possiblement des contrac
tions utérines et donc une menace d'accouchement prématuré (MAP), ce qui justifie la
réalisation d'une échographie du col utérin à visée diagnostic de la MAP en cas de raccour
cissement de ce dernier.
L'enregistrement cardiotocographique peut d'une part confirmer les contractions utérines, évaluer
leur régularité et, d'autre part, évaluer le retentissement fœtal via le rythme cardiaque fœtal.
L'échographie des artères utérines n'a pas sa place dans ce cas présent. Elle est réalisée dans le cadre
du bilan étiologique d'un RCIU afin d'obtenir des arguments en faveur d'une cause vasculaire.
Ici, les biométries de l'enfant sont dans les normes, cet examen n'a donc pas sa place.
Il n'y a pas de place dans l'urgence devant la symptomatologie d'infection urinaire et possi
blement de MAP à réaliser une échographie réno-vésicale ; celle-ci aurait été intéressante
en cas d'insuffisance rénale associée ou de symptomatologie à type de colique néphrétique.
Menace d'accouchement prématuré

Diagnostic positif Clinique (ou échographie pour mesure du col)
Diagnostic de sévérité (score de • Échographie du col (longueur, ouverture)
Papiernik) _.. risque d'accouchement • Fibronectine fcetale vaginale
prématuré
Diagnostic étiologique • Bilan infectieux: NFS-CRP/ECBU/prélèvement vaginal
• Recherche de RPM : test à l'IGFbp 1 (mais aussi diamine
9xydase, nitrazine, etc.)
• Echographie obstétricale: oligoamnios, macrosomie, etc.
Évaluation du retentissement • Échographie obstétricale (score de Manning)
• ECT (étude du RCF+ monitoring des CU)
Bilan préthérapeutique • Pré-corticothérapie : ECG, ionogramme, glycémie à jeun
• Pré-accouchement: consultation d'anesthésie, hémostase
ECNi 2021
Question 9
Vous réalisez un ECBU, une échographie du col utérin (figure 1)

et un enregistrement cardiotocographique (figure 2).
Le résultat de l'ECBU est le suivant: leucocyturie 22 000/ml, E.
coli 104 UFC/ml.
A. La patiente présente une menace d'accouchement
prématuré
B. Le nombre de contractions utérines est d'environ 5 par
10 minutes
C. Il s'agit d'une échographie par voie endovaginale
D. Le rythme cardiaque fœtal de base est tachycarde
E. Le diagnostic de cystite est probable
Figure 2:
I"��
L'ECBU rend très probable l'hypothèse de la cystite gravidique, le seuil de leucocyturie

étant de 104 et celui de E. Coli étant de 103 .
Une échographie du col utérin se fait forcément par voie endovaginale. L'image 1 a bien
l'aspect de cet examen.
ASTUCE PRATIQUE!
En cas d'échographie endovaginale, vous verrez dans un coin de l'image le petit schéma présent ici en
bas à droite, représentant l'orientation de la sonde d'échographie. Vous distinguerez ainsi échographie
endovaginale et échographie sus-pubienne.
Il est à noter que le col a un aspect modifié et raccourci, en témoigne sa longueur de

15 mm. On parle de col raccourci en dessous de 20-25 mm.
Pour lire un enregistrement cardiotocographique, il faut bien séparer la partie du haut, qui
évalue le rythme cardiaque fœtal, et la partie du bas, qui évalue le tonus utérin et les éven
tuelles contractions utérines.
À propos du rythme cardiaque Jœtal, on a 3 éléments à analyser :
• le rythme de base correspond à la ligne « générale » du tracé, qui doit se situer entre
110 et 160 bpm;
• la variabilité, ou les oscillations, qui est la différence d'amplitude entre chaque varia
tion du tracé : on parle de rythme normo-oscillant si la variabilité est comprise entre 6
et 25 bpm (par exemple, si le rythme oscille entre 130 et 150 bpm, il a une variabilité de
20 bpm, donc comprise entre 6 et 25 bpm, soit normale);
• les réactivités - accélérations et décélérations, qui sont des variations du rythme
cardiaque fœtal de plus de 15 secondes - sont normales en présence d'accélérations brèves
(comprises entre 15 secondes et 2 minutes), sans décélération. On peut ainsi parler d'un
rythme réactif ou normoréactif ou, au contraire, monotone si trop peu d'accélérations.
586
Une dernière notion sur la cardiotocographie intéressante pour les ECNi est la présence d'un rythme
cardiaque fcetal sinusoïdal : il témoigne d'une anémie profonde ou d'un tracé pré-mortem.
Ici, on visualise un rythme cardiaque fœtal à 140 bpm, donc normocarde ; le rythme est
normo-oscillant. Il existe des accélérations, sans épisode de décélération, le fœtus ne semble
donc pas présenter de signe de mauvaise tolérance cardiaque de l'épisode.
Sur la partie inférieure, on visualise des ondes correspondant à des contractions utérines.
Entre chaque intervalle, il existe 10 minutes : on visualise bien 5 ondes dans chaque inter
valle, le rythme est donc de 5 contractions par 10 minutes.
Notre patiente présente donc des douleurs abdominales traduisant des contractions utérines,
une modification du col utérin d'après l'échographie endo-utérine, et nous sommes avant
37 SA : tous les éléments sont réunis pour parler de menace d'accouchement prématuré
(proposition A vraie).
Question 10
La patiente est transférée en vue d'une hospitalisation en maternité de niveau 3.

Quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) de la prise en charge thérapeutique(s) jugé(s) indispensable(s)
lors de l'hospitalisation ?
A. Antibiothérapie probabiliste par fluoroquinolones
B. Tocolyse médicamenteuse
C. Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale
D. Injection de sulfate de magnésium en neuroprotection
E. Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive
Nous nous retrouvons donc dans une situation de menace d'accouchement prématuré.
Dans ce contexte, il faut systématiquement évaluer l'indication de 3 thérapeutiques
• la tocolyse;
• la cure de corticothérapie (bétaméthasone IM), 2 injections à 24 h d'intervalle;
• le sulfate de magnésium, si accouchement imminent.
La tocolyse vise à stopper les contractions. C'est un traitement médicamenteux qui s'admi
nistre sur 48 h. Il existe 2 traitements disponibles :
• les inhibiteurs calciques tels que la nifédipine, un traitement n'ayant pas l'AMM mais effi
cace, peu coûteux et se donnant per os, c'est le traitement donné en première intention;
• les antagonistes de l'ocytocine, notamment l'atosiban, qui est un traitement qui a l'AMM,
plus coûteux, et se donnant par voie IV, à administrer en 2e intention en cas d'échec des
inhibiteurs calciques, ou en première intention en cas de MAP sévère.
ECNi 2021
Le principal p1ege avant de poser l'indication de tocolyse est d'en éliminer les
contre-indications :
• infection materno-fœtale (chorioamniotite);
• rupture des membranes;
• métrorragies importantes ;
• anomalies du rythme cardiaque fœtal.
Il n'existe aucune de ces contre-indications, devant cette MAP à 28 SA; il existe donc une
indication de tocolyse.
La cure de corticoïdes est quasi systématiquement indiquée devant une MAP avant 34 SA.
Il n'existe pas de contre-indication à cette cure, pas même un diabète ou une infection en
cours. En revanche, il n'est pas possible d'administrer une seconde cure compte tenu du
risque de dérèglement de l'axe hypothalamus hypophysaire chez le fœtus. La proposition
C est donc vraie.
Rappel : La cure de corticoïdes

Dans le contexte de naissance prématurée, elle est indiquée avant 34 SA :
1 seule cure, efficace pour 3 semaines;
- 2 injections IM à 24 h d'intervalle de bétaméthasone, car seul corticoïde à passer la
barrière fœto-placentaire.
La corticothérapie prénatale permet :
une réduction de 50 % des complications;
la maturation pulmonaire => diminution des détresses respiratoires aiguës néona
tales (diminue ++ le risque de MMH);
une diminution du risque d'hémorragie intraventriculaire;
une diminution d'entérocolite ulcéro-nécrosante;
une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatales.
La seule CI à la corticothérapie est l'état grave de la mère ou du fœtus, nécessitant un
accouchement dans un délai de moins de 24 h (la corticothérapie n'aurait pas le temps
de faire effet).
Il existe 2 principales indications pour le sulfate de magnésium
• sur le versant maternel, c'est le traitement curatif de !'éclampsie, parfois utilisé de
manière préventive dans une situation de pré-éclampsie à risque d'évoluer vers une
éclampsie. Il n'existe pas de eut-off en termes de semaine d'aménorrhée pour introduire
le sulfate de magnésium dans cette indication;
• sur le versant fœtal, l'apport de sulfate de magnésium minimise le risque de paralysie
cérébrale et de trouble du développement moteur chez l'enfant s'il est introduit avant
32 SA.
L'administration du sulfate de magnésium est à visée de protection cérébrale fœtale seule
ment dans les quelques minutes qui précèdent l'accouchement (classiquement on dit qu'il
faut l'introduire dans les 30 minutes avant l'accouchement). Ici, notre patiente présente une
menace d'accouchement prématuré, mais l'introduction d'un tocolytique a pour but de
retarder la survenue de l'accouchement. Il ne paraît donc pas logique de proposer l'admi
nistration de sulfate de magnésium dans le même temps.
588
Le traitement de l'infection urinaire de la femme enceinte repose en première inten

tion sur un traitement probabiliste par fosfomycine trométamol, secondairement adapté à
!'antibiogramme.
Les quinolones ne sont pas un traitement de l'infection urinaire de la femme enceinte, et ne
sont de toute manière pas recommandées chez la femme enceinte, car elles peuvent causer
des lésions aux tendons du fœtus qui sont en pleine croissance.
ASTUCE PRATIQUE ! Les antibiotiques et la grossesse

Le Collège de gynécologie-obstétrique établit qu'aucun antibiotique dans l'absolu n'est contre-indiqué chez
la femme enceinte s'il est essentiel dans la prise en charge de la patiente.
D'un autre côté, l'ECN Pilly dresse une liste des antibiotiques qui sont à éviter le plus possible pendant
la grossesse.
Je vous donne le moyen mnémotechnique que j'utilise pour les retenir:
Qui (quinolones) aime (aminosides) le vélo (cyclines), en premier (Cl uniquement au premier trimestre)
Barry (bactrim, rifampicine) (Barry étant le nom d'un ami, futur interniste de renom).
Il n'y a pas d'indication à proposer une anti-coagulation à dose préventive chez cette patiente.
En effet, dans la MAP, on préconise un repos, mais sans alitement strict. Il n'y a donc pas
de surrisque de maladie thromboembolique par rapport à une grossesse sans complication.
Question 11
L'infection urinaire et la menace d'accouchement prématurée ont été traitées. La patiente est sortie
à domicile après 3 jours d'hospitalisation. Le suivi de la grossesse est poursuivi conjointement entre
l'obstétricien et le diabétologue. Au troisième trimestre, l'équilibre du diabète est difficile à obtenir.
Une macrosomie fœtale est diagnostiquée. La patiente est déclenchée à 38 SA. Elle accouche
d'un enfant pesant 4 280 g. Une délivrance artificielle a dû être réalisée. Un allaitement exclusif
est débuté. La surveillance glycémique systématique du nouveau-né révèle à 24 heures de vie
une glycémie à 0,5 g/L avant la tétée. L'examen clinique est normal en dehors d'une alimentation
au sein difficile d'après la mère.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) prenez-vous ?
A. Injection sous-cutanée de glucagon
B. Sérum glucosé à 10 % par voie orale
C. Sérum glucosé à 10 % par voie veineuse
D. Introduction de biberons de lait infantile en alternance avec le sein
E. Réassurance de la mère
L'hypoglycémie néonatale est définie par une glycémie < 0,36 g/L. On la qualifie de sévère
si < 0,25 g/L. Ce nouveau-né ne présente donc pas d'hypoglycémie néonatale :
• il n'y a ainsi aucune mesure de resucrage par sérum glucosé à mettre en place ;
• pas besoin non plus d'introduire du glucagon, une hormone de contre-régulation, donc
hyperglycémiante.
La principale mesure à prendre c'est de réassurer la mère
• sur le faible risque d'hypoglycémie ;
• sur l'allaitement, dont la mise en place peut prendre du temps, mais qu'il est fortement
conseillé de poursuivre (nul besoin à ce stade d'introduire des biberons de lait infantile).
ECNi 2021
Question 12
Cinq jours après l'accouchement, elle présente une fièvre à 38,6 °C et des douleurs abdomino
pelviennes, sans nausée, ni vomissement, ni trouble du transit associés. Les mollets sont souples
et indolores. Elle ne décrit pas de brûlures mictionnelles. L'ébranlement des fosses lombaires
n'est pas douloureux. L'abdomen est souple mais douloureux en région hypogastrique. Le
toucher vaginal objective un utérus augmenté de volume et douloureux. La bandelette urinaire
objective une croix de protéines et une croix de leucocytes, sans nitrite.
Quels sont les deux diagnostics les plus probables ?
A. Pyélonéphrite aiguë
B. Thrombophlébite pelvienne
C. Appendicite
D. Endométrite
E. Pyosalpinx
Toute fièvre du post-partum doit faire évoquer prioritairement deux diagnostics : la throm
bophlébite pelvienne et l'endométrite du post-partum.
La pyélonéphrite aiguë est possible. Les résultats de la BU peuvent être compatibles avec
ce diagnostic mais le contexte de post-partum immédiat, l'absence de signes fonctionnels
urinaires (même si ces derniers ne sont pas toujours prépondérants dans une pyéloné
phrite) ainsi que l'absence de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires ne rendent pas
ce diagnostic très probable.
L'absence de nausées, vomissements et de troubles du transit, ainsi que les modifications de
l'utérus sont des éléments en défaveur d'une appendicite.
Le pyosalpinx correspond à un abcès d'une des trompes reliant l'utérus à l'ovaire. Ce
diagnostic peut être évoqué devant la symptomatologie pelvienne de la patiente, mais ce
n'est pas le plus probable devant l'absence de masse latéro-utérine à la palpation.
Question 13
Parmi les examens complémentaires suivants, quels sont les deux plus importants à lui prescrire ?
B. Échographie abdomino-pelvienne
C. Examen cytobactériologique des urines
D. Prélèvement bactériologique vaginal
E. Échographie Doppler veineux des membres inférieurs
On suspecte donc l'endométrite ou la thrombophlébite pelvienne, cette dernière étant

souvent la complication de la première. Les deux examens à réaliser sont :
• l'échographie abdominopelvienne afin de rechercher une rétention placentaire ;
• et un prélèvement bactériologique vaginal afin d'obtenir le germe responsable d'une
potentielle infection pelvienne et d'adapter !'antibiothérapie à !'antibiogramme obtenu à
partir du prélèvement.
La NFS n'a rien de spécifique dans cette situation. L'ECBU aurait été intéressant en cas
d'infection des voies urinaires, alors qu'ici on se trouve sûrement dans le cadre d'une infec
tion des voies génitales. L'échographie Doppler des membres inférieurs n'a pas sa place dans
ce contexte qui n'évoque pas une phlébite de membre inférieur.
590
Question 14
Le prélèvement vaginal a objectivé une infection bactérienne et la patiente est traitée pour une
endométrite du post-partum. L'échographie pelvienne n'objectivait pas de rétention placentaire.
L'enfant et sa mère sortent de la maternité au septième jour de vie en allaitement maternel exclusif.
Vous revoyez l'enfant à 15 jours de vie car la mère le trouve jaune depuis 24 heures et précise
qu'il tète moins bien qu'avant. À l'examen de l'enfant, vous constatez l'existence d'un ictère
cutanéo-muqueux et des urines foncées. La température est à 38,5 °C. Il n'y a pas d'hépato
splénomégalie. Le bilan sanguin montre les résultats suivants: Hb 140 g/L, leucocytes 20 G/L,
plaquettes 400 G/L, bilirubine totale 120 mg/L, bilirubine conjuguée 85 mg/L.
Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) compatible(s) avec l'ensemble de ce tableau clinique?
A. Ictère au lait de mère
B. Infection urinaire
C. Hypothyroïdie
D. Incompatibilité sanguine dans le système ABO
E. Infection à CMV
Nous nous trouvons dans un contexte d'ictère tardif fébrile du nouveau-né à bilirubine
conjuguée.
L'i,ifection urinaire, sous la forme d'une infection bactérienne néo-natale tardive est la
principale étiologie à évoquer, d'autant plus que les urines foncées sont compatibles avec
le tableau.
L'infection à CMV est aussi une étiologie compatible, par atteinte hépatique. (voir Annales
des (très) bien classés, ECN 2016 blanches, dossier 1, question 10).
L'ictère au lait de mère, l'hypothyroïdie et l'incompatibilité sanguine dans le système ABO
sont des causes d'ictère à bilirubine libre du nouveau-né, donc non compatibles avec la
biologie de l'enfant.
Question 15
L'examen direct des urines montre: leucocyturie 105/ml, très nombreux bacilles Gram négatif.
Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ?
A. CRP
B. Hémocultures
C. Ponction lombaire
D. Prélèvement gastrique
E. Uro-scanner
Toute fièvre chez un enfant de cet âge-là doit faire suspecter une infection néonatale bacté
rienne. Ici, comme le délai est > 7 j après la naissance, on parle d'infection néonatale
bactérienne tardive.
En ce sens, il est justifié de réaliser un ensemble de prélèvements afin de mettre en évidence
une possible cause bactérienne à cette fièvre. Pour cela on réalisera :
• un bilan biologique comprenant une CRP + / - une PCT, afin de rechercher un syndrome
inflammatoire ;
• les prélèvements bactériologiques comme des hémocultures, une ponction lombaire, ainsi
qu'un ECBU compte tenu du caractère tardif de l'infection et de la couleur des urines.
! Dans les 7 premiers jours après la naissance, l'ECBU n'est pas indiqué, ensuite il le
devient. Pour mémoire, l'utilisation d'une bandelette urinaire chez l'enfant ne s'envisage
------------------------------
qu'aerès l'âge d'un mois.
ECNi 2021
Il n'est plus recommandé de réaliser un prélèvement gastrique chez le nouveau-né dans le

cadre d'une suspicion d'infection néonatale (HAS 2017).
Si le diagnostic d'infection urinaire de l'enfant est validé, on sera face à une pyélonéphrite du
nouveau-né, l'examen de choix sera préférentiellement une échographie de l'arbre urinaire,
afin de mettre en évidence une possible malformation sur le tractus urinaire. L'uro-scanner,
un examen irradiant, n'est pas l'outil diagnostique de choix à cet âge-là.
Question 16
Le bilan complet ne révèle qu'une infection urinaire chez l'enfant. Après traitement, le retour à
domicile se déroule sans particularité.
Trois mois après l'accouchement, lors de la consultation du post-partum, la mère se plaint d'une
sensation de boule dans le vagin, de fuites urinaires sur urgenturies et de fuites urinaires à la
toux. L'examen clinique n'objective aucune anomalie hormis un prolapsus génital (cystocèle)
affleurant la vulve. Elle continue d'allaiter et n'a pas modifié le traitement de son diabète qui est
bien équilibré. Elle se pose également la question de sa contraception car elle en a assez d'utiliser
des préservatifs.
Quelle est (ou quelles sont) l'(ou les) affirmation(s) exacte(s) ?
A. Une rééducation périnéale doit lui être prescrite
B. Une IRM pelvienne dynamique doit lui être prescrite
C. Un dispositif intra-utérin peut lui être proposé
D. Une pilule estroprogestative combinée peut lui être prescrite
E. Une pilule microprogestative peut lui être prescrite
Cette question aborde deux thèmes importants du post-partum : les troubles m1ct10n
nels du post-partum, notamment ceux liés à un prolapsus génital, et la contraception du
post-partum.
Pour le prolapsus génital de la patiente, il n'y a pas en premier lieu de raison de lui pres
crire une IRM pelvienne dynamique, examen peu accessible à réserver au patient en échec
thérapeutique.
Ici, une rééducation périnéale est à prescrire en première intention. Attention, la rééduca
tion périnéale n'est pas systématique dans le post-partum, elle n'est à proposer qu'en cas de
troubles fonctionnels urinaires entraînant une plainte chez la patiente.
La contraception du post-partum fait l'objet d'une recommandation de la HAS récente sur
le sujet dont voici un résumé.
592
Recommandations de la HAS sur la contraception post-partum

1. Estroprogestatifs (pilule, anneau vaginal, patch transdermique) :
• si allaitement, non recommandés dans les 6 mois suivant l'accouchement;
• si pas d'allaitement : possibles dès 42 jours après l'accouchement, voire 21 jours selon
l'OMS.
2. Progestatifs (pilule, implant sous-cutané, injection intramusculaire) : dès 21 jours
après l'accouchement, qu'il y ait allaitement ou non.
3. Dispositifs intra-utérins (DIU au cuivre et au lévonorgestrel [LNG]) : dès
4 semaines après l'accouchement, qu'il y ait allaitement ou non, après avoir évalué et
écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria
gonorrhoeae) avant la pose notamment en cas d'IST, d'infection génitale haute en cours
ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples). La pose d'un DIU au cuivre dans les
48 heures après un accouchement est possible mais n'est pas d'usage courant en France,
car le risque d'expulsion est majoré du fait des tranchées (contractions utérines physio
logiques persistant plusieurs jours après l'accouchement), et de la dilatation résiduelle du
col qui mettra quelques semaines à retrouver son diamètre initial.
Des compléments d'informations sont disponibles sur ce lien : https:/ /www.has-sante.
fr/jcms/ c_1369193/fr/ contraception-chez-la-femme-en-post-partum
Dossier 2
Question 1
Que cherchez-vous à l'examen clinique pour demander une scanographie cérébrale en urgence
dans ce contexte ? (une ou plusieurs réponses exactes)
B. Trouble de la vigilance
C. Plaie du scalp
D. Hémotympan
E. Hématome périorbitaire
L'indication à proposer une imagerie cérébrale devant un traumatisme crânien dépend des
critères de Masters (voir Les QI des (très) bien classés, ECNi 2017, question 109).
Un syndrome confusionnel et/ou un trouble de la vigilance post-traumatique sont des indi
cations à la réalisation d'une imagerie cérébrale en urgence.
Une fracture d'un os formant le crâne est aussi une indication à une imagerie cérébrale,
notamment le rocher temporal : la présence d'un hémotympan et/ou d'un hématome
périorbitaire en lunettes sont des signes indirects d'une fracture d'un os de la base du crâne.
Une plaie du scalp témoigne d'un traumatisme à haute énergie et est aussi une indication à
la réalisation d'une imagerie cérébrale.
Question 2
Quel examen biologique jugez-vous indispensable en urgence ?

A. NT proBNP
B. Calcémie corrigée
C. D-dimères
D. Troponine ultrasensible
E. INA
Chez cette patiente sous AVK qui a présenté un traumatisme crânien, le seul examen indis
pensable en urgence est la réalisation d'un INR afin de rechercher un surdosage en AVK
pouvant être responsable d'une hémorragie cérébrale. Il faut absolument connaître l'INR
de la patiente pour choisir la conduite à tenir avec potentiellement une antagonisation des
AVK en cas de surdosage.
Question 3
Voici les images réalisées :

Quelles propositions sont exactes concernant
la scannographie cérébrale de cette patiente ?
A. Hématome sous-durai aigu gauche
B. Hémorragie méningée gauche
C. Hématome extra-durai aigu gauche
D. Hématome intraparenchymateux temporal droit
E. Effet de masse gauche
594
Sur cette imagerie de scanner cérébral non injecté, en fenêtre parenchymateuse, il faut
visualiser trois anomalies qui sont la conséquence du traumatisme cérébral
• un hématome sous-durai, au niveau fronto-temporal gauche, assez fin, mais récent
compte tenu du caractère hyperdense ; on retrouve bien l'aspect classique de l'hématome
sous-dural : concave, en croissant (cercle orange) ;
• une hémorragie méningée : qui correspond à la présence de sang dans l'espace sous
arachnoïdien (cercle rose) ;
une déviation de la ligne axiale du cerveau (cercle jaune), traduisant un qfet de masse
gauche, refoulant le parenchyme cérébral sur la droite.
On ne visualise pas sur cette image d'hématome extra-durai, classiquement mis en

évidence par une hyperdensité convexe en dedans, en lentille, se raccordant à angle aigu
avec le crâne.
On ne visualisait pas non plus d'hématome intraparenchymateux temporal droit.
Hématome extradural aigu

• Collection entre la dure-mère et la voûte crânienne. Rare ( 1-4 % des TC) mais urgence
neurochirurgicale, 5-10 % de mortalité
• Siège temporopariétal ++, avant 40 ans surtout (moins d'adhérence entre la dure-mère et l'os),
surtout dans la zone décollable de Gérard-Marchant
• Origine : artérielle (branche de l'artère méningée moyenne) ou veineuse (diploé osseux facturé
ou décollement d'un sinus durai)
• Clinique: traumatisme modéré (chute de sa hauteur, chute de vélo) à l'origine d'un décollement
durai. Notion d'intervalle libre (délai pour donner une HTIC) 6-24 h (PC/-+ amélioration avec
conscience normale -+ aggravation avec évolution vers le coma), parfois masqué par les autres
lésions (contusion, HSD aigu, lésions axonales diffuse... ). Signes de localisation. Pas d'anémie
sur un HED (sauf chez le nourrisson)
• Imagerie: hyperdensité spontanée en forme de lentille biconvexe avec effet de masse, en regard
d'une fracture de voûte++. Angles de raccordement aigus
• Traitement: craniotomie centrée sur l'HED (volet osseux) puis aspiration, coagulation de la lésion
responsable, suspension de la dure-mère au pourtour du volet pour éviter le renouvellement de
l'hématome
• Bonne récupération (peu de séquelles) si prise en charge précoce
ECNi 2021
Hématome sous-durai aigu

• Sang entre la dure-mère et l'arachnoïde (espace normalement virtuel---+ expansion de l'espace
sous-arachnoidien). Mortalité 40-90 % (car association à des contusions cérébrales)
• Pas de topographie particulière, souvent après 40 ans (adhérence de la dure-mère à la voûte
empêchant /'HED)
• Ph siopathologie: rupture de veines corticodurales en pont par ébranlement du cerveau,
fl
coÎection secondaire aux contusions cérébrales \tableau de lésions cérébrales multiples)
• Facteurs de risque: coagulopothies et anticoagu ants (dans ce cas parfois spontanée)
• Clinique: après un trauma avec force de décélération importante, signes d'HTIC sans intervalle
libre (ou très bref« coma d'emblée») ---+ tableau d'engagement temporal (coma, paralysie
homolatérale du nerf Ill, réaction motrice stéréotypée controlatérale), signes de souffrance focale,
signes de souffrance du tronc cérébral (Babinski bilatéral, déséquilibre neurovégétatifj
• Imagerie: hyperdensité spontanée biconcave, souvent d'épaisseur réduite mais très étendue,
effet de masse. Limites antérieures et postérieures floues
• Traitement: médical avant tout sauf pour l'HSDA de grande taille---+ large craniotomie de
décompression avec ouverture de la dure-mère
Question 4
Le scanner cérébral montre un hématome sous-durai aigu de la convexité gauche responsable

d'un effet de masse modéré associé à une hémorragie méningée de la convexité gauche.
La patiente présente des propos incohérents, s'agite en grimaçant par moment mais semble
se reposer à d'autres moments. Elle ouvre les yeux quand vous l'appelez. Elle présente une
désorientation temporo-spatiale. Elle est incapable de vous raconter ce qui lui arrive. Elle ne bouge
pas spontanément mais écarte votre main à la stimulation nociceptive. Elle tousse plusieurs fois lors
de l'examen clinique. L'examen de la cavité orale ne trouve pas de lésion, mais une stase salivaire.
Quelles sont vos conclusions cliniques à l'issue de votre examen ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
B. Syndrome anxieux
C. Score de Glasgow à 9
D. Troubles de la déglutition
E. Hémiparésie gauche
La patiente ne semble pas présenter un syndrome anxieux mais plutôt un syndrome confu
sionnel qu'il faut savoir évoquer devant la rupture avec l'état antérieur de la patiente : sa
désorientation temporo-spatiale, le fait qu'elle ne soit pas compréhensible et incapable de
raconter ce qu'il se passe.
L'alternance de phases d'agitation et de moments plus calmes est aussi fortement en faveur
d'un syndrome confusionnel.
On dispose de l'ensemble des données pour calculer un score de Glasgow. Chez cette
patiente, il est à 10
Y = 3 : elle réagit à l'appel
V = 2 : les propos sont incohérents
M = 5 : la réaction motrice est dirigée contre le stimuli
REMARQUE
Dans tout dossier, a fortiori avec des questions de neurochirurgie, il faut calculer lorsqu'on le peut le
score de Glasgow. Même si on ne nous le demande pas, ce calcul permet très facilement d'évaluer le
degré d'urgence de prise en charge (voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2017, dossier 1,
question 1).
596
La patiente ne présente pas d'hémiparésie d'après l'examen clinique, d'autant plus qu'au vu
de l'imagerie qui montre la présence d'éléments dans la région fronto-temporale gauche,
on s'attend plutôt à une symptomatologie droite et non gauche.
La stase salivaire de la patiente associée à la toux est en faveur d'une atteinte des muscles
d'innervation bulbaire avec probablement des troubles de la déglutition.
Question 5
Vous notez sur la biologie: hémoglobine 11,1 g/dl, leucocytes 11 G/L, plaquettes 120 G/L,
INR 6,9, créatinine 160 µmol/L. Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous immédiatement?
A. Arrêt de la coumadine
B. Suspension de la coumadine pour 24 heures et reprise selon l'INR le lendemain
C. Vitamine Ken intraveineux
D. Concentré de complexes prothrombiniques
E. Héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique
Au vu du bilan, la patiente présente

• une anémie ;
• une thrombopénie ;
• une leucocytose ;
• surtout un surdosage en vitamine K.
En effet chez cette patiente, qui a une FA non valvulaire, l'objectif d'INR se situe entre 2
et 3. Ici, il est à 6,9, donc très largement en surdosage.
! Il est indispensable pour l'ECN, de connaître les recommandations HAS sur la prise en
charge d'un surdosage en AVK, gue ce dernier soit symRtomatigue ou asymRtomatique.
Ici, il fallait suivre l'algorithme de prise en charge d'un surdosage en AVK symptomatique
(voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2016 bla11ches, dossier 5, question 10).
En aucun cas il ne faut administrer des HBPM à cette patiente qui présente une hémorragie
grave, même à dose prophylactique.
Question 6
En plus de l'arrêt de la coumadine, vous avez prescrit de la vitamine K par voie intraveineuse,
et du concentré de complexe prothrombinique. Quel examen demandez-vous immédiatement
concernant son saignement intracrânien?
A. Aucun examen
B. Angioscanner cérébral
C. IRM cérébrale avec séquence de diffusion
D. AngiolRM cérébrale
E. Artériographie
La patiente a présenté un traumatisme crânien dans un contexte de surdosage en AVK. Il

faut savoir que les traumatismes crâniens sont la première cause d'hémorragie méningée.
Dans ce contexte, il n'est certainement pas utile de réaliser une nouvelle imagerie cérébrale
à la recherche d'un anévrisme intracrânien.
ECNi 2021
Ici, immédiatement, il ne faut réaliser aucun complément d'imagerie cérébrale. En cas de

dégradation de l'état clinique, on pourra être amené à proposer la réalisation d'un nouveau
scanner cérébral non injecté.
Question 7
Quels éléments de surveillance systématique mettez-vous en place pour juger de l'évolution

favorable de votre patiente ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Surveillance horaire de l'état de vigilance
B. Contrôle de l'INR à 30 minutes pour contrôler l'efficacité de la vitamine K
C. Contrôle de l'INR à 6 heures pour contrôler l'efficacité du concentré de complexes
prothrombiniques
D. Contrôle de l'INR à 6 heures pour contrôler l'efficacité de la vitamine K
E. Contrôle du scanner cérébral à 6 heures
On a donc essayé d'antagoniser le traitement anticoagulant de la patiente, ce dernier étant

responsable des conséquences gravissimes du traumatisme cérébral présentées par la patiente.
La surveillance va reposer sur:
• une surveillance clinique horaire de l'état de vigilance de la patiente ;
• un contrôle de l'INR à 30 minutes de l'introduction du CCP, afin d'évaluer l'efficacité
de ce dernier ;
• en cas d'INR non à l'objectif, il faudra instaurer une seconde dose de CCP ;
• un contrôle de l'INR à 6-8 heures pour évaluer l'efficacité de la vitamine K.
L'action du PPSB est immédiate mais limitée dans le temps (6 heures). Ainsi, la vitamine K
ne doit pas être oubliée car c'est elle qui prendra le relais au-delà de 6 heures.
On contrôle donc l'INR à 30 min pour s'assurer de la bonne efficacité des PPSB et à
6-8 heures pour contrôler le relais correct par la vitamine K.
Il n'y a pas nécessité de procéder à un contrôle systématique du scanner cérébral à 6 heures
en l'absence de nouveau signe neurologique.
Question 8
Après contrôle de l'hémostase satisfaisant, la patiente est transférée dans le service de gériatrie
aiguë. Vous contactez le médecin traitant pour comprendre l'origine potentielle de cet accident
hémorragique sous coumadine. Quels facteurs devez-vous chercher ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Aggravation des troubles cognitifs
B. Ajout récent d'acide acétyl-salicylique
C. Ajout récent d'un traitement antifongique azolé per os
D. Prise récente d'ibuprofène
E. Ajout récent de paracétamol (2 g par jour)
Question portant sur les facteurs qui auraient pu augmenter le risque d'hémorragie sous
AVK:
• l'aggravation des troubles cognitifs peut favoriser le risque de chute et donc de saigne
ment, ainsi que le risque de mésusage : la patiente peut oublier, par exemple, qu'elle a
déjà pris son AVK ce jour, et le reprendre ;
• l'ajout récent d'un traitement par aspirine peut favoriser l'apparition d'un saignement ;
compte tenu de l'action anti-agrégante de ce médicament, l'association avec les AVK
peut avoir des conséquences hémorragiques dramatiques ;
598
• les traitements anti-fongiques azolés sont inhibiteurs enzymatiques, ce qui signifie qu'ils
ont la capacité d'inhiber les enzymes hépatiques métabolisant certains médicaments, donc
les AVK. De ce fait, les AVK, n'étant plus autant métabolisés, vont se retrouver surdosés
dans le sang ;
• l'ibuprofene est un AINS non sélectif inhibant aussi bien la COX1 que la COX2, pourvu
donc d'une activité anti-agrégante : l'association AINS et AVK peut donc favoriser la
survenue d'un évènement hémorragique.
Certaines personnes ont coché la proposition E, considérant qu'une polymédication pouvait :
• favoriser une erreur dans la prise médicamenteuse, et donc une prise en excès d'AVK,
d'autant plus que la patiente présente des troubles cognitifs (Alzheimer) ;
• ou bien que la polymédication était un facteur de risque indépendant de chute et donc
pouvait favoriser la survenue d'un évènement hémorragique.
Personnellement je ne l'avais pas cochée ne voyant pas de lien entre une prise à posologie
recommandée de paracétamol et une prise d'AVK. En recomptant les points, il semblerait
que ce QCM ait été annulé compte tenu de l'ambiguïté de la proposition.
Question 9
La patiente est alitée et a du mal à se mobiliser. La palpation abdominale trouve une sensibilité
sous-ombilicale. Le bladder-scan trouve un volume vésical à 500 ml. Elle n'arrive pas à uriner.
Que faites-vous dans cette situation ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Introduction d'un diurétique de l'anse
B. Pose d'une sonde urinaire à demeure pour la durée de l'alitement
C. Recherche et évacuation d'un fécalome
D. Sondages urinaires itératifs selon volume vésical post-mictionnel
E. Introduction d'un traitement par alpha-bloquant
La patiente présente une rétention aiguë d'urine.

Le premier réflexe à avoir devant une rétention aiguë d'urine chez la personne âgée est la
recherche d'un fécalome par la réalisation d'un toucher rectal, l'association étant fréquente.
La mise en évidence du fécalome est simple et l'efficacité thérapeutique immédiate.
Il n'y a pas lieu de proposer de traitement médicamenteux dans cette situation :
• surtout pas de diurétiques, la patiente ne peut pas uriner à cause d'un obstacle mécanique,
augmenter son volume urinaire avec des diurétiques de l'anse ne ferait qu'aggraver la
rétention ;
• le traitement par alpha-bloquants n'est pas recommandé car son action se concentre très
majoritairement sur les fibres musculaires lisses prostatiques qui ne sont donc présentes
que chez les sujets de sexe masculin.
On peut voir de rares cas de prescription d'alpha-bloquant chez la femme, l'alpha-bloquant ayant une
action moindre sur les fibres du trigone vésical et les fibres urétrales, mais cette pratique est marginale.
Cette patiente n'aura pas besoin d'une sonde urinaire pendant l'alitement si la prise en
charge de la rétention à la phase aiguë est réussie. Par exemple, si la cause de la rétention
est la présence d'un fécalome, il n'y aura pas besoin de mettre en place de sonde urinaire
et encore moins pendant toute la durée de l'alitement, ce qui contribue à la iatrogénie. Au
ECNi 2021
contraire, on préfèrera proposer des sondages urinaires itératifs selon le volume vésical au
bladder-scan.
Question 10
Après évacuation d'un fécalome, la patiente arrive à uriner spontanément. Au quatrième jour, elle
présente une dyspnée.
Quels sont les deux diagnostics les plus probables dans ce contexte ?
A. Œdème pulmonaire aigu
B. Pneumonie d'inhalation
C. Embolie pulmonaire
D. Anémie
E. Syndrome coronaire aigu
La patiente est alitée depuis 4 jours sans traitement thromboemboliques prophylactique,

compte tenu du risque hémorragique. Elle a également présenté d'importants troubles de la
déglutition en raison de son saignement intracrânien.
Dans ce contexte de dyspnée d'apparition aiguë, les deux pathologies les plus probables à
évoquer sont:
• la pneumonie d'inhalation ;
• l'embolie pulmonaire.
Les autres pathologies sont aussi des causes de dyspnée, mais l'infarctus du myocarde
est peu probable chez une patiente sans facteurs de risque cardiovasculaire. Il en est de
même pour l' OAP chez une patiente sans insuffisance cardiaque connue. Enfin, nous
n'avons pas d'éléments en faveur d'une décompensation aiguë de l'anémie de notre
patiente, qui à elle seule, étant peu profonde et probablement chronique, n'explique
pas la symptomatologie.
Question 11
Quels éléments de l'examen clinique seraient plus en faveur d'une embolie pulmonaire que d'une
pneumonie ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Température à 38,2 °C
B. Polypnée superficielle
C. Turgescence jugulaire
D. Cyanose
E. Œdème d'un membre inférieur
La.fièvre est retrouvée aussi bien dans la pneumonie que dans l'embolie pulmonaire.
La polypnée et la cyanose sont des signes de détresse respiratoire qu'on peut trouver dans ces
deux pathologies aussi.
En revanche, la turgescence jugulaire, un signe de cœur droit, ne se visualise que dans
l'EP, et pas dans la pneumonie. La cause est un obstacle à l'évacuation du sang des cavités
cardiaques droites par un thrombus présent dans le réseau artériel pulmonaire. Le sang s'ac
cumule alors dans le réseau veineux d'amont, dont font partie les veines jugulaires.
L' œdème d'un membre inférieur évoque plus dans ce contexte une embolie pulmonaire.
Il peut être le signe clinique d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs,
point de départ du caillot responsable de l'embolie pulmonaire.
600
Question 12
Vous objectivez un œdème du membre inférieur gauche, sans turgescence jugulaire évidente.
La saturation est à 90 % en air ambiant. La pression artérielle est à 150/80 mmHg, la fréquence
cardiaque à 103/min et la fréquence respiratoire à 21/minute. Un ECG est réalisé en urgence:
Quelles anomalies observez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)

A. Il s'agit d'une tachycardie à ORS larges
B. Il s'agit d'une tachycardie ventriculaire
C. L'aspect des ORS évoque un bloc de branche droit complet
D. L'aspect des ORS évoque un bloc de branche gauche complet
E. Il s'agit d'un bloc bifasciculaire
Il faut être systématique lorsqu'on analyse un ECG :
• fré quence cardiaque :
- entre 100 et 150, donc tachycardie;
• rythme (sinusal ou non) :
- onde P positive en D2, AVF, et présence d'une onde P devant chaque QRS, et un
QRS après chaque onde P : rythme sinusal ;
• conduction électri que : intervalle PR normal ;
• aspect du QRS (bloc de branche / hypertrophie / onde Q de nécrose) :
- QRS > 120 ms positif en Vl : il existe donc un bloc de branche droit,
- il n'existe pas d'hypertrophie ni de séquelles ischémiques sur cet ECG ;
• axe du QRS:
- QRS positif en Dl, QRS négatif en AVF, QRS négatif en D2 : il existe donc un axe
hypergauche traduisant un hérni-bloc antérieur gauche ;
• intervalle QT : normal, il n'y a pas de modification du segment ST ;
• aspect de l'onde T : normal.
Ainsi, on peut dire qu'il existe une tachycardie à QRS large. Pour autant, le rythme ventri
culaire du nœud est sinusal, il n'y a ainsi pas de tachycardie ventriculaire.
L'association hérnibloc antérieur gauche et bloc de branche droit se nomme : bloc
bifasciculaire.
ECNi 2021
Physiopathologie de l'ECG de l'embolie pulmonaire

Tach ardie sinusale, Hypoxie et dilatation de l'OD
fibrilfc'
ation atriale, Autter
atriale, tachycardie atriale
BBD Hy rpression intraventriculaire droite à l'origine d'une lésion de
�
la ranche droite
Aspect S1Q3 • Sl : liée à la dilatation de l'infundibulum pulmonaire (car
l'onde Sen Dl correspond à la dépolarisation de l'infundibulum
pulmonaire)
• Q3 : déviation du septum vers l'arrière par dilatation du VD
Ondes T négatives de V1-V3 Ischémie du VD par augmentation de la tension pariétale
Question 13
L'auscultation pulmonaire est symétrique avec un murmure vésiculaire symétrique et quelques

ronchi diffus. Quel examen demandez-vous en première intention pour explorer cette dyspnée ?
A. Dosage des D-dimères
B. Radiographie thoracique
C. Échocardiographie trans-thoracique
D. Dosage du BNP
E. Gazométrie artérielle
Dans cette situation, l'examen le plus utile pour nous orienter entre les deux étiologies sera
la radiographie thoracique.
REMARQUE
De nombreuses personnes ont coché les D-dimères le jour de l'épreuve. Certes dans la vie de tous les
jours, ils sont dosés en même temps qu'on réalise la radiographie thoracique. Pour savoir lequel des
deux cocher le jour de l'examen, je me suis rappelé le bilan d'une dyspnée aiguë, dans lequel on
retrouve systématiquement la radiographie thoracique, mais pas systématiquement les D-dimères.
L'ETT et le dosage du BNP ne seront réalisés que devant une possible cause cardiaque à la
dyspnée, diagnostic écarté dans les questions précédentes compte tenu des antécédents et
du tableau de la patiente.
La gazométrie artérielle sera sûrement réalisée devant cette dyspnée. Toutefois, cet examen
permettra d'en évaluer le retentissement et non la cause, alors qu'il fallait ici décider de
l'examen le plus informatif sur la cause de cette dyspnée.
602
Question 14
La radiographie pulmonaire ne montre pas de foyer de pneumonie. Un écho-Doppler veineux des

membres inférieurs est réalisé et révèle une thrombose veineuse poplitée gauche. La gazométrie
artérielle sous 2 L/min montre un pH à 7,46, une PO2 à 68 mmHg et une PCO2 à 32 mmHg. De
plus, un scanner cérébral montre la stabilité des lésions hémorragiques. La créatininémie est à
115 micromol/L.
Choisissez la proposition exacte à propos du diagnostic d'embolie pulmonaire chez cette patiente.
A. Vous avez assez d'arguments pour le diagnostic
B. Vous demandez une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion
C. Vous dosez les D-dimères
D. Vous demandez un angioscanner thoracique
E. Vous demandez une échographie cardiaque trans-thoracique
Il existe plusieurs moyens pour faire le diagnostic d'embolie pulmonaire :

• la mise en évidence d'un thrombus, sous la forme d'un défect d'opacification des artères
pulmonaires sur un angioscanner des artères pulmonaires ;
• une scintigraphie de ventilation/peifusion mettant en évidence une région pulmonaire
ventilée mais non perfusée
• la mise en évidence d'un thrombus intraventriculaire droit ou dans l'artère pulmonaire,
associé à des signes de souffrance du cœur droit à l'échographie trans-thoracique dans un
contexte d'embolie pulmonaire grave, c'est-à-dire mal tolérée sur le plan hémodynamique ;
• la mise en évidence d'un thrombus dans le réseau veineux profond proximal (dont fait
partie la veine poplitée) associée à une symptomatologie d'embolie pulmonaire ; atten
tion, la mise en évidence d'un thrombus dans le réseau veineux profond distal ne permet
pas contre pas de faire le diagnostic d'embolie pulmonaire.
C'est le cas de notre patiente, on a donc assez d'arguments pour le diagnostic.
Question 15
Vous ne demandez aucun autre examen car le diagnostic d'embolie pulmonaire est posé. Malgré
la pose d'un filtre cave, son état clinique se dégrade vite. Le pronostic vital est engagé et une
indication théorique de passage en réanimation est identifiée. Une discussion sur la gradation
de soins est engagée. Selon ses directives anticipées écrites trois ans auparavant, la patiente
déclarait ne pas souhaiter de prise en charge en réanimation.
Quelle proposition est exacte ? (une seule réponse attendue)
A. Les directives anticipées ayant plus de deux ans ne sont plus valables
B. Les directives anticipées, écrites alors qu'elle avait une maladie d'Alzheimer, ne sont pas valables
C. L'avis de la personne de confiance prime sur les directives anticipées
D. L'avis de l'équipe médicale prime sur les directives anticipées
E. Les directives anticipées s'imposent dans le cas présent
De ce QCM il faut retenir :

• qu'il n'y a plus de date d'invalidité des directives anticipées, elles peuvent être modifiées
de manière illimitée, et elles ont aussi une durée illimitée ;
• que rien ne prime sur les directives anticipées :
- ni l'avis de la personne de co,ifiance,
- ni l'avis de l'équipe médicale (saufsituation où les directives anticipées paraissent inappropriées).
On ne sait pas à quel point la maladie d'Alzheimer retentit sur le quotidien de cette patiente.
En tout cas, une maladie d'Alzheimer, en l'absence de troubles cognitifs trop sévères, ne
rend pas caduques les directives anticipées.
Ici, les directives anticipées s'imposent, et cette patiente ne doit pas aller en réanimation !
Dossier 3
Corrigé (Énoncé p. s6BJ
Question 1
Concernant l'asthme de son enfance vous suspectez un asthme allergique. Quels allergènes
suspectez-vous en premier lieu étant donné l'interrogatoire ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Acariens
B. Chat
C. Pollens d'arbres (bouleau, frêne)
D. Moisissures
E. Blattes
Les acariens, les chats et les blattes sont des allergènes per annuels. La symptomatologie en
cas d'asthme lié à un de ces allergènes devrait donc être présente toute l'année, ce qui n'est
pas le cas de notre patiente qui n'est symptomatique que de mars à avril.
En revanche, les pollens de bouleau n'étant présent dans l'environnement que de mars à mai
correspondent parfaitement avec le caractère saisonnier de la symptomatologie décrite par
la patiente.
Pneumallergènes per annuels I Pneummalergènes saisonniers

Acariens Pollens d'arbres
Blattes Exemple le pollen de bouleau (prédominant de mars à mai}
Phanères d'animaux: chien, chat, Pollens de graminées, les plus ubiquitaires (prédominant
rongeurs d'avril à juillet)
Moisissures (Altenaria) Pollens d'herbacées.
Même si certaines moisissures peuvent se présenter comme un allergène de l'extérieur avec

une symptomatologie saisonnière, ce n'est pas l'allergène à suspecter en premier lieu.
Allergènes et saisons
Janvier à avril (printemps) • Saison des arbres (cyprès, genévrier, bouleau,
charme... )
Mai à juillet (début d'été) • Saison des graminées (céréales, dactyle, phléole)
Avril à septembre (printemps et été) • Saison des herbacées (ambroisie, urticacées... )
Question 2
Elle a d'ailleurs dans son dossier les résultats de prick-tests réalisés il y a quelques années qui
confirment son allergie aux pollens de bouleau. L'ensemble des autres pneumallergènes testés à
cette époque, dans le cadre d'une batterie standard, avait été négatif. Concernant les prick-tests
A. Il s'agit d'une méthode de référence pour étudier la sensibilisation lgE dépendante
B. Ils se réalisent à l'aide d'injection intradermique
C. Le risque de choc anaphylactique impose la proximité d'un service de réanimation
D. La lecture se fait à 15 minutes
E. Le diamètre de la papule est comparé au diamètre de la papule du témoin négatif
604
Le prick test est la méthode de référence recommandée pour étudier la sensibilisation

IgE-dépendante. Le but est de détecter et de quantifier la réaction liée aux IgE spécifiques
fixées sur les mastocytes cutanés, vis-à-vis d'un ou plusieurs allergènes.
Le prick-test est réalisé en introduisant en épidermique et non en intradermique une faible
quantité d'allergène purifié et standardisé. Cette injection est localisée au niveau de l'avant
bras surtout.
! L'injection peut avoir lieu au niveau du dos (déjà vu en DP SIDES) mais c'est moins
------------------------
fréquent. Ne pas confondre les prick-tests et les patch-tests qui sont, eux, réalisés de
manière exclusive au niveau du dos.
Ces allergènes introduits ne sont pas choisis au hasard. Les prick-tests comprennent :
• une batterie standard d'allergènes rép andus (acariens/pollens/chien/chat);
• certains allergènes sp écifi ques détectés en s'aidant de la clinique et de l'étude de l'en-
vironnement (utilisation surtout dans un contexte de maladie professionnelle).
Certains allergènes sont naturels, d'autres sont des produits de fabrication.
En plus des allergènes sus-cités, on injecte toujours en épidermique
• de l'histamine ou de la codéine qui sera considérée comme le témoin positif;
• du sérum physiologique ou un solvant qui sera considéré comme le témoin négatif
Chaque témoin à un rôle bien précis :
• le témoin positif est censé provoquer de manière constante une papule associée à un
érythème : l'absence de réaction après introduction du témoin positif doit faire suspecter
une anergie cutanée. L'anergie cutanée étant une cause de faux négatif du prick-test;
• le témoin négatif est censé ne provoquer aucune réaction ou une réaction minime : la
présence d'une réaction à type de papule trop volumineuse ou d'érythème après injec
tion du témoin négatif doit faire évoquer un dermograp hisme.
1 Rappel : Le dermographisme
C'est un type d'urticaire particulier qui est responsable de la symptomatologie urtica
rienne après contact cutané. Une réaction après injection du témoin négatif doit faire
suspecter des faux positifs en cas de réaction au niveau des sites d'injections des allergènes.
La réaction médiée par les IgE étant qualifiée « d'immédiate », le délai de lecture du test est
court : entre 5 et 15 minutes. Le prick-test positif témoigne de la présence d'IgE fixées sur
les mastocytes dirigés contre l'allergène testé.
On lit un prick-test avec le diamètre de la papule au niveau du site d'injection de l'aller
gène ! Le diamètre de l'érythème, lui, n'est pas pris en compte. On compare le diamètre de
la papule avec le diamètre de la papule du témoin négatif.
Le test est positif si le diamètre de la papule est supérieur de 3

(habituellement diamètre nul}.
Piège préféré des allergologues à maîtriser parfaitement : un prick-test n'affirme pas une
allergie ! Il affirme une sensibilisation (voir difz11itio11 ci-dessus). C'est l'association d'un
ECNi 2021
prick-test positif à un allergène et d'une clini que typique lors du contact avec l'allergène
qui affirme l'aller gie.
Les effets secondaires d'un prick-test sont rares et habituellement bénins :
• réaction locale étendue, urticaire généralisé, réaction syndromique (rhinite, asthme) ;
• réactions anaphylactiques exceptionnelles ne nécessitant pas la proximité d'un service
de réanimation.
Rappel : Précautions à prendre lors des prick-tests

Certains traitements sont à éviter selon leurs caractéristiques :
• les fi-blo quants car si le patient présente un choc anaphylactique (ce qui est rarissime)
la prise de B-bloquants rendra inefficace le principal traitement du choc anaphylac
tique : l'adrénaline ;
• des traitements aux propriétés antihistamini ques (antiH1), qui sont responsables de
faux né gatifs sur le prick-test, comme les anxiolytiques et des antidépresseurs ;
• l'application de dermocorticoïdes sur la zone concernée dans les 7 jours précédant le
test peut induire également un prick-test négatif
Les prick-tests ne doivent pas être réalisés sur une peau anormale, de même qu'il n'est pas
recommandé de réaliser des prick-tests pendant la grossesse (sauf suspicion d'allergie médi
camenteuse: exemple d'une allergie à la pénicilline dans le cadre d'une syphilis par exemple).
Question 3
Concernant la toux qu'elle présente depuis 8 semaines,

vous ne trouvez à l'interrogatoire aucun argument pour un reflux gastro-œsophagien, aucun
symptôme O.R.L, aucune prise médicamenteuse. L'examen clinique est strictement normal.
Vous réalisez une boucle débit volume dont les valeurs numériques sont présentées ci-dessous.
Comment interprétez vous cette boucle débit volume
(une ou plusieurs réponses exactes) ?
Substance Mesuré Théo LL % Théo

CVL spi L 3,83 3,15 2,45 122
CVF L 3,60 3,09 2,38 117
VEMS L 3,09 2,66 2,03 116
VEMS/CVL % 80,64 81,31 70,60 99
VEMS/CVF % 85,86 81,31 70,60 106
A. Il existe une obstruction modérée
B. Le rapport VEMS/ CVF est trop élevé
C. Le débit expiratoire de pointe est bas
D. Le VEMS est normal
E. La patiente n'a pas soufflé correctement
Il s'agit d'une question récurrente aux ECN ! Il faut savoir interpréter un EFR pour aborder
l'ECN plus sereinement.
606
Rappel : Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

Elles étudient les volumes pulmonaires et en déduisent des capacités. Les volumes étudiés
sont:
• VR = volume résiduel : volume d'air présent dans les poumons après une expiration
maximale;
• VRE = volume de réserve expiratoire: volume d'air qu'on peut encore expirer après
expiration du volume courant;
• VRI = volume de réserve inspiratoire: volume d'air qu'on peut encore inspirer après
inspiration du volume courant;
• VT = volume courant : volume d'air qu'on mobilise en inspiration et en expiration
dans la vie de tous les jours.
Les capacités, par définition, sont constituées d'au moins 2 volumes pulmonaires. Les
capacités étudiées sont:
• la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF): CRF = VR+VRE: position de repos;
• la capacité vitale (CV) : plus grand volume pulmonaire mobilisable : CV = VT
+VRI+VRE;
• la capacité inspiratoire: CI = VT+VRI;
• la capacité pulmonaire totale (CPT): CPT = CV+VR = CI+CRF.
Les EFR se répartissent en plusieurs examens:
• l'étude des volumes et des débits respiratoires comprenant:
une spirométrie (= courbe débit volume) permettant l'évaluation des volumes
mobilisables et ainsi des débits respiratoires,
une pléthysmographie permettant l'évaluation des volumes non mobilisables ;
• l'étude des échanges gazeux au repos (transfert du CO, gaz du sang).
Pour savoir si vous êtes face à une pléthysmographie ou à une spirométrie, il vous suffit
donc de guetter les volumes non mobilisables: s'il est fait mention d'une CPT (capacité
pulmonaire totale) ou d'un VR (volume résiduel), alors il s'agit d'une pléthysmographie.
Attention, le VRI (volume résiduel inspiratoire) et le VRE (volume résiduel expiratoire)
sont des volumes mobilisables !
Pour reprendre plus en détail les grands principes des EFR, vous pouvez vous référer au
manuel EFR aux ECNi : le rappel de cours et cas tombables du Collège de pneumologie
(voir également Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2016 blanche, dossier 16, question 5).
On nous demande ici d'étudier une courbe débit volume.
La spirométrie explore:
• les volumes pulmonaires mobilisables, notamment le VEMS (VEMS, volume expiratoire
maximum au cours de la 1 re seconde lors d'une expiration forcée);
• les débits expiratoires et inspiratoires, notamment le DEP: débit expiratoire de pointe.
Pour chaque volume et débit respiratoire il existe une valeur théorique (qui sera toujours
écrite sur les EFR), et on compare la valeur mesurée à la valeur théorique, on considère
que la valeur mesurée est normale si elle est entre 80 % et 120 % de la norme.
Pour répondre à la proposition A, il faut connaître la définition du syndrome d'obstruction
bronchique sur un EFR (quelle que soit la cause): il est défini par un rapport de Tiffeneau
= rapport VEMS/CVF < 70 % (quelle que soit la valeur du VEMS).
607
ECNi 2021
! Il est primordial de ce souvenir du piège le plus fréquent des rédacteurs de dossiers sur
un EFR : on définit le syndrome obstructif par un rapport VEMS/CVF < 70 % en
-------"'----------------
valeur mesurée ! Et non en % de la valeur théorigue !
Ici le VEMS/CVF mesuré est égal à 85,86 % il n'y a donc pas de syndrome d'obstruction
bronchique. Il n'existe pas de rapport de Tiffeneau trop élevé. le rédacteur fait référence ici
au fait que le VEMS/CVF est égal à 106 % de la théorique, ce qui n'a rien de pathologique.
Concernant la proposition D, comme dit plus haut, on considère que le VEMS est normal
si se situe entre 80 % et 120 % de la valeur théorique, ici il est à 116 %.
La proposition C avait fait beaucoup débat le jour de mon ECN. De nombreux étudiants
pensaient qu'il manquait des données pour répondre, notamment la courbe débit/volume
comme je vous en ai montré un exemple plus haut. Je ne l'ai pas cochée considérant qu'on
ne pouvait pas répondre puisque le DEP du patient ne pouvait pas être évalué car il ne nous
avait pas été fourni.
Question 4
En raison de cette toux depuis 8 semaines et des antécédents

de tabagisme vous décidez de réaliser un scanner thoracique dont
voici une coupe parenchymateuse :
Que voyez-vous sur cette coupe (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A. Un syndrome micronodulaire
B. Une partie du lobe inférieur gauche
C. La carène
D. Un aspect en rayon de miel
E. Des plages en verre dépoli
Cette imagerie est une coupe d'un scanner thoraci que non injectée en fenêtre paren
chymateuse, passant par la carène (lieu de séparation de trachée en bronches souches
principales droite et gauche).
Je vois ainsi :
• à gauche de l'image, le poumon droit avec, en avant de la scissure, le lobe supérieur et,
en arrière de la scissure, le lobe inférieur ;
• à droite de l'image, le poumon gauche avec son lobe supérieur en avant et son lobe infé-
rieur en arrière. Il faut se souvenir qu'il n'y a pas de lobe moyen dans le poumon gauche.
Le principal piège reposait sur le fait de ne pas confondre les vaisseaux sanguins du paren
chyme pulmonaire (qui ont une densité tissulaire) avec des opacités micronodulaires, il n'y
avait sur cette coupe proposée aucune opacité micronodulaire.
REMARQUE
De manière schématique pour l'ECN il n'y a que peu de causes d'opacités micronodulaires.
On distingue 3 types de micronodules selon leur répartition dans leur parenchyme nodulaire avec des
étiologies bien distinctes pour chaque catégorie
- centro-lobulaire = pneumopathie d'hypersensibilité ;
- péribronchovasculaire-scissural sous-pleural (périlymphatique) = sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse,
silicose;
- hématogène: tuberculose miliaire.
Des métastases pulmonaires d'un primitif extrathoracique peuvent se présenter sous une forme micronodulaire.
608
Sur ce scanner on ne retrouve :

• ni verre dépoli qui se traduit par une opacité + / - étendue du parenchyme pulmonaire
qu'on peut retrouver dans des pathologies telles que la pneumocystose (aspect de crazy
paving) ou la sclérodermie. On différencie le verre dépoli de la condensation alvéolaire
par le fait qu'au contraire de cette dernière, le verre dépoli n'efface ni les scissures ni la
paroi de l'arbre bronchique ;
• ni d'aspect en rayon de miel qui est une image kystique traduisant la destruction du
parenchyme pulmonaire, lésion qu'on peut retrouver dans la sous-classe des PID qu'on
nomme les PIC (pour pneumopathie interstitielle commune) et dans laquelle on retrouve
des pathologies telles que la FPI (fibrose pulmonaire idiopathique) ou l'atteinte pulmo
naire de la polyarthrite rhumatoïde.
Question 5
Vous analysez également les coupes médiastinales

dont voici une image.
Concernant cette image vous pouvez dire :
A. Il s'agit d'un scanner injecté à un temps veineux
B. Il existe un emphysème marqué
C. Il existe des adénopathies hilaires bilatérales
D. La coupe montre le tronc de l'artère pulmonaire
E. La coupe montre l'aorte ascendante et l'aorte
descendante
Il s'agit d'une coupe axiale d'un scanner thoracique injecté au temps artériel en fenêtre
médiastinale, passant en dessous de la carène : on visualise de manière distincte les bronches
souches principales droites et gauches.
Même si le sang qui circule dans les artères pulmonaires est qualifié de veineux, on parle ici
d'une injection au temps artériel. Sur un angioscanner injecté au temps veineux, on ne voit
pas aussi bien l'artère pulmonaire.
Sur le plan anatomique, on distingue :
• le tronc de l'artère pulmonaire qui naît du VD, se séparant ensuite en artère pulmonaire
droite et gauche ;
• l'aorte ascendante et l'aorte descendante.
Le fait de voir aussi bien l'aorte sur cet angioscanner injecté au temps artériel pulmonaire
témoigne du caractère légèrement tardif de l'acquisition de l'image.
La proposition B est fausse pour plusieurs raisons :
• tout d'abord, la fenêtre présentée est médiastinale, elle ne permet donc pas d'étudier le
parenchyme pulmonaire ;
• ensuite, sur la coupe de scanner précédente, on ne visualise pas d'image suspecte d'em
physème, se présentant par des régions du parenchyme pulmonaire hypodenses par
rapport au reste du tissu pulmonaire.
Le principal élément pathologique, difficile à visualiser sur cette coupe, est la présence
de nodules, hypodenses, en région hilaire, faisant suspecter la présence d'adénopathies
ECNi 2021
thoraciques bilatérales. Je l'avais cochée vraie le jour de l'ECN, mais l'énoncé de la ques
tion 6 fait douter de la véracité de la proposition car ces adénopathies sont décrites comme
étant des « adénopathies médiastinales » : on ne nous dit nulle part si les adénopathies
« hilaires » sont des adénopathies « médiastinales ».
Question 6
Sur le scanner, vous avez mis en évidence de multiples adénopathies médiastinales bilatérales et
non compressives. Le reste du médiastin est normal et l'examen du parenchyme pulmonaire ne
retrouve pas d'anomalie. Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable?
A. Une tuberculose
B. Un lymphome
C. Une sarcoïdose
D. Une maladie des griffes du chat
E. Une coqueluche
À partir de ce tableau une hypothèse étiologique se détache du reste : c'est la sarcoïdose.

Les éléments en faveur de la sarcoïdose sont :
• le sexe féminin (S/R de 1,2 en faveur de la femme) ;
• l'âge (entre 20-45 ans) ;
• la symptomatologie qui est compatible en tout point ;
• les EFR normaux ne sont pas incompatibles avec une sarcoïdose ;
• le scanner thoracique montrant le caractère bilatéral des adénopathies et leur
aspect non compressif est en faveur d'une sarcoïdose.
Les autres propositions même si elles restent possibles ne sont pas pour autant les plus
probables.
La maladie des gr!lfes du chat (proposition D) est la moins probable de toute : les adéno
pathies dans une bartonellose sont soit axillaires soit inguinales mais pas médiastinales ; la
symptomatologie à type de dyspnée et de toux n'est pas compatible avec cette pathologie.
La coqueluche reste possible. En effet cette hypothèse est une des étiologies à évoquer devant
une toux chronique à imagerie normale. Néanmoins, dans le cas présent, l'imagerie n'est
pas normale (adénopathies médiastinales). Ce n'est donc pas l'hypothèse la plus probable.
Le lymphome et la tuberculose sont des étiologies qui peuvent être évoquées ; ce sont même
deux diagnostics différentiels très importants à connaître de la sarcoïdose. Néanmoins,
même s'il existe une AEG, celle-ci reste minime par rapport aux tableaux très marqués
de lymphome et de tuberculose qui sont associés à une perte de poids importante, une
anorexie, des sueurs nocturnes : ce qui contraste avec la légère asthénie présentée par la
patiente. De plus, même si les adénopathies médiastinales sont possibles dans ces 2 patholo
gies, elles seraient alors plutôt unilatérales et compressives.
Question 7
Vous suspectez en premier lieu une sarcoïdose. Quels examens permettraient d'affirmer
le diagnostic? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une échoendoscopie avec biopsies des adénopathies médiastinales
B. Une biopsie des glandes salivaires accessoires
C. Une biopsie cutanée en peau saine
D. Un dosage de l'enzyme de conversion de !'angiotensine
E. Une numération formule sanguine
610
Les dosages de l'ECA et NFS seront réalisés au diagnostic de sarcoïdose mais ne sont pas
assez spécifiques pour faire le diagnostic de sarcoïdose.
La biopsie est à réaliser en peau pathologique et non en peau saine.
L'érythème noueux est une lésion cutanée qu'on peut retrouver dans la sarcoïdose, mais
ce n'est p as une lésion sp écifi que ! Ainsi la biopsie de l'érythème noueux n'aide en rien
pour le diagnostic positif de cette affection.
Voici un arbre diagnostic que j'ai réalisé au cours de mon externat à partir du référentiel
de pneumologie et de celui de médecine interne pour faire le diagnostic p ositif d'une
sarcoïdose.
Les sites de prélèvement biopsique doivent être hiérarchisés selon leur caractère plus ou
moins invasifs, leur rentabilité diagnostique et les sites atteints :
En p remière intention, on privilégie les sites d'accès aisé :
• lésion cutanée sp écifi que ;
• adénopathie périphérique accessible ;
• nodule conjonctival ;
• biopsies des glandes salivaires accessoires.
En deuxième intention :
• l'atteinte pulmonaire étant la plus fréquente, des prélèvements peuvent être réalisés par
endoscop ie bronchi que (biopsies bronchiques étagées p roximales à la bronchoscopie
souple, aussi appelée biop sies d'ép erons bronchi ques). Ces dernières sont à réaliser
que l'aspect macroscopique des bronches soit normal ou pathologique (dit en fond d'œil).
! Attention, le LBA réalisé au cours d'une endoscopie, s'il retrouve un ratio CD4/CD8
> 3,5, n'est qu'un argument en faveur du diagnostic, mais n'est pas suffisant à lui seul
pour le oser.
Troisièmement, si ces résultats sont négatifs, on discute la réalisation :
• de biop sies transbronchi ques (en cas d'atteinte parenchymateuse), qui sont à bien
différencier des biopsies d'éperons bronchiques, le lieu du prélèvement est plus distal
dans l'arbre respiratoire, même si la sensibilité est plus élevée, les complications à type de
pneumothorax ou d'hémoptysies sont plus fréquentes ;
• de ponctions à l'aiguille des ganglions médiastinaux guidées par écho-endoscopie (en cas
d'atteinte ganglionnaire médiastinale et qui peuvent être réalisées en première intention) ;
• d'une biopsie hép ati que (en cas d'anomalie biologique hépatique) ;
• d'un p rélèvement orienté p ar la 18FFDG-TEP ;
• d'une médiastinoscop ie (en cas d'atteinte ganglionnaire médiastinale) et lorsque
l'échoendoscopie n'est pas possible ou n'a pas permis de diagnostic (rendement proche
de 100 %).
La biopsie pulmonaire soit transthoracique guidée par la TDM, par cryobiopsie ou vidéo
chirurgie assistée est exceptionnellement nécessaire pour le diagnostic. Elle peut être
discutée en cas de PID ou de nodules pulmonaires d'origine incertaine.
611
ECNi 2021
Question 8
Vous avez réalisé une endoscopie bronchique avec des biopsies bronchiques étagées
et également des biopsies d'adénopathies médiastinales par échoendoscopie. L'aspect
endobronchique est strictement normal. Quels éléments de l'examen anatomo-pathologique
seraient en faveur d'une sarcoïdose ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. La présence de bacilles acido-alcoolorésistants
B. La présence de cellules épithélioïdes de grande taille
C. La présence de cellules géantes multinuclées
D. La présence de cellules mélanocytaires
E. La présence d'une nécrose caséeuse centrale
La lésion histo-pathologique de la sarcoïdose est le granulome épithélioïde et giganto

cellulaire sans nécrose caséeuse appelé aussi granulome tuberculoïde, par opposition au
granulome tuberculeux qui contient une nécrose caséeuse.
C'est une structure composée de :
• cellules épithélioïdes (macrophages activés ressemblant à des cellules épithéliales) ;
• cellules géantes (cellules de Langhans dérivées elles aussi des macrophages) ;
• lymphocytes T.
Le plus souvent, le granulome évolue spontanément ou sous traitement, vers la résolution
sans séquelles. La répartition des granulomes au sein d'un organe est caractéristique : dans
le poumon, il a une distribution « lymphatique », dans le tissu conjonctif péri-broncho
vasculaire, sous-pleural et péri-lobulaire, ainsi que sur la muqueuse bronchique.
Les éléments (inconstamment présents) permettant de différencier un granulome de tuber
culose de celui d'une sarcoïdose sont :
• la présence de BAAR (bacilles acido-alcoolrésistants) au sein du granulome fortement
évocatrice de la présence d'une infection à mycobactéries et plus spécifiquement d'une
bactérie du complexe Mycobacterium tuberculosis ;
• la présence de caséum au sein du granulome.
La présence de caséum dans un granulome est quasi p athognomonique de la tuberculose.
Néanmoins, l'absence de caséum dans un granulome ép ithélio- gigantocellulaire
ne p ermet p as de différencier un granulome de tuberculose ou un granulome de
sarcoïdose.
Il existe un tableau dans le Collè ge de médecine interne rappelant les grandes causes
de granulomes à l'histologie. Il paraît compliqué et sûrement inutile de toutes les retenir,
mais il faut connaître les principaux éléments redondants que sont :
• lymphomes hogdkiniens/lymphomes non hogdkiniens ;
• maladie de Crohn ;
• déficit immunitaire commun variable (DICV) ;
• tuberculose ;
• iatrogénie.
612
Question 9
L'anatomopathologie a pu mettre en évidence des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires

sans nécrose caséeuse sur les biopsies bronchiques étagées et sur les biopsies d'adénopathies
médiastinales. Étant donné l'ensemble du tableau vous retenez le diagnostic de sarcoïdose.
Quelles autres atteintes de la maladie recherchez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une cholestase hépatique
B. Une atteinte cutanée
C. Une atteinte cardiaque
D. Une uvéite antérieure
E. Des arthralgies
La sarcoïdose est une maladie de système, elle peut toucher pratiquement tous les organes.
Rappel : Symptomatologie de la sarcoïdose

Toux sèche : symptôme le + fréquent.
Dyspnée si atteinte parenchymateuse.
Présence de crépitants très rare.
1 re cause de décès.
Rare : 2-5 % mais sûrement sous-estimée.
Deuxième cause de décès (derrière l'atteinte pneumologique).
Se présente histologiquement sous la forme de granulomes dans le septum
i,nterventriculaire, ainsi que dans la paroi libre ventricule gauche.
A l'ECG, on peut observer des troubles de la conduction, un bloc de branche
droit (anomalie la plus fréquente), un bloc atrio-ventriculaire, des extrasystoles
ventriculaires, une tachycardie ventriculaire, une mort subite.
Le principal risque à long terme est l'insuffisance cardiaque avec chute de la
fraction d'éjection du ventricule gauche.
On dépiste son atteinte par :
• ECG systématique ;
• le reste (ETT/IRM) sur point d'appel.
Donne une néphropathie interstitielle chronique, qui se traduit :
• anatomiquement, par des reins avec un contour bosselé, de petite taille
(amincissement de la corticale), parfois de taille asymétrique et typiquement
des calcifications médullaires - néphrocalcinose ;
• biologiquement, par une leucocyturie aseptique, une protéinurie légère;
• cliniquement, parfois une petite hématurie microscopique.
La sarcoïdose est une cause de GEM secondaire.
L'atteinte rénale peut s'accompagner de fièvre.
Non spécifique
• érythème noueux: qui correspond à une hypodermite inflammatoire,
douloureuse, localisée préférentiellement au niveau des crêtes tibiales près
des genoux;
Spécifique
• lésions papuleuses ou sarcoïdes à petits nodules,
• lésions nodulaires ou sarcoïdes à gros nodules,
• forme angiolupoïde,
• sarcoïdes en plaques,
• lupus pernio (lupus : terme impropre, c'est bien une sarcoïdose) : papules
et nodules violacés des extrémités (nez, oreilles, pommettes, doigts, orteils);
-
potentiellement grave et destructeur.
• sarcoïdes sur cicatrice: infiltration et inflammation d'anciennes cicatrices
post-traumatiques ou chirurgicales ou après tatouage permanent.
613
ECNi 2021
Sur les articulations:

• syndrome de Lëfgren ++, auquel cas souvent bi-arthrite de cheville,
• Hors syndrome de Lëfgren : oligoarthrite ou polyarthrite plutôt périphérique,
non érosive, rarement chronique ;
Osseuse:
• pour les sujets à peau noir : atteinte osseuse des IPD avec aspect de
pseudopolyarthrite et de dactylite,
• pour les sujets caucasiens : atteinte du rachis inférieur et des os pelviens,
avec lésions ostéolytiques et ostéocondensantes.
Souvent associée à une altération de l'état général.
Splénomégalie ( 15 %) et hépatomégalie (5 %) rares, homogènes ou
nodulaires.
Cholestase anictérique.
Complications possibles à type d'hypertension portale pouvant mettre en jeu
le pronostic vital par hémorragie digestive.
L'atteinte est hépatique peut s'accompagner de fièvre.
Périphérique (système nerveux périphérique) :
• paralysie faciale périphérique, bilatérale, récidivante (peut s'inscrire dans le
cadre du syndrome de Heerfordt),
• tous les autres nerfs crâniens peuvent être touchés,
• polyneuropathie axonale symétrique,
• mononeuropathie multiple avec notamment atteinte du sciatique poplité
externe.
Centrale (système nerveux central)
• troubles psychiques, cognitifs,
• manifestations pseudo-tumorales (hypertension intracrânienne),
• hydrocéphalie par insuffisance de résorption du liquide céphalo-spinal,
• myélite,
• atteinte hypophysaire,
• méningite lymphocytaire.
Atteinte parotidienne (la plus fréquente) : parotidomégalie bilatérale.
Syndrome de Mikulicz: avec hypertrophie des glandes lacrymales +,
parotidomégalie bilatérale, possible fièvre.
Syndrome de Heerfordt: avec uvéite antérieure, parotidomégalie, fièvre,
paralysie d'un nerf crânien (facial surtout) et méningite lymphocytaire
aseptique.
Atteinte infraclinique des glandes salivaires : diagnostic histologique possible
par BGSA.
Syndrome sec : complication ophtalmologique et buccale.
Atteinte nasale (associée à un lupus pernio, rare) : obstruction, croûtes endo
nasales, ensellure nasale.
L'atteinte naso-sinusienne : peut aboutir à une destruction nasale ou
cartilagineuse.
Possible cause de rhinorrhée récidivante et hémorragique.
Atteinte laryngée (exceptionnelle) : dyspnée inspiratoire, stridor, enrouement,
dysphagie.
614
Question 10
Parmi les atteintes à chercher, vous souhaitez dépister une atteinte cardiaque du fait de sa
gravité potentielle. Quel est l'examen indispensable en première intention? (une seule réponse
attendue)
A. Échographie cardiaque
B. Scintigraphie myocardique
C. Épreuve d'effort
E. Coronarographie
Il existe un bilan à réaliser de manière systématique au diagnostic de sarcoïdose. Ce bilan

diffère entre le Collège de médecine interne et celui de pneumologie sur quelques points
résumé ici:
• NFS, plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, calcémie, calciurie des 24 h, bilan hépa
tique, bilan rénal, éléctrophorèse des protéines sériques, enzyme de conversion de
!'angiotensine;
• sérologie VIH;
• radiographie du thorax de face et de profil;
• EFR;
• ECG;
• examen ophtalmologique;
• biopsie de lésion spécifique;
• + /- test tuberculinique.
De manière non systématique, on peut réaliser:
• TDM pulmonaire;
• ETT / IRM cardiaque.
Pour l'atteinte cardiaque, le seul examen du bilan initial systématique est l'ECG.
C'est un examen facile d'accès et utile pour dépister une atteinte myocardique infraclinique.
ASTUCE PRATIQUE!
Il est important de retenir que l'ETT (très facile d'accès) et l'IRM cardiaque ne sont pas des examens
systématiques à réaliser au diagnostic de sarcoïdose.
615
ECNi 2021
Question 11
Vous réalisez les examens suivants : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie,
calcémie, électrophorèse des protides sanguins, bilan hépatique, calciurie des 24 h, enzyme de
conversion de !'angiotensine, sérologie VIH, un électrocardiogramme, un examen ophtalmologique
orienté et des EFR : volumes pulmonaires, débits expiratoires, DLCO, gaz du sang.
Volumes pulmonaires
Substance Mesuré Théo ll %Théo
Cap acité vitale Pleth 3,62 3,15 2,45 115
CRFpl 2,19 2,60 1,78 84
VRpl 1,43 1,53 0,96 93
CPT 5,05 4,70 3,72 107
VR%CPT % 28,36 32,90 23,31 86
CYL spi 3,83 3,15 2,45 122

CVF 3,60 3,09 2,38 117
VEMS 3,09 2,66 2,03 116
VEMS/CVL % 80,64 81,31 70,60 99
VEMS/CVF % 85,86 81,31 70,60 106
DEP L/s 6,57 6,41 4,92 103
DEM 75 L/s 6,19 5,69 3,47 109
DEM50 L/s 4,05 4,03 2,22 101
DEM 25 L/s 1,16 1,75 0,62 66
DEMM25/75 L/S 3,30 3,51 2,12 94
DLCO Apnée mL/(min*mmHg) 20,70 24,66 18,92 84

DLCOc Apnée mL/(min*mmHg) 20,70 24,66 18,92 84
DLCO_S8/VA mL/(min*mmHg*L) 4,52 5,24 3,60 86
DLCOc/VA mL/(min*mmHg*L) 4,52 5,24 3,60 86
VA Apnée L 4,58 4,55 4,55 101
Que montrent les EFR ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une distension
B. Une réversibilité du VEMS
C. Une baisse du débit expiratoire de pointe
D. Une diffusion du monoxyde de carbone normale
E. Une hyperventilation
La proposition D est juste : la dijfusion de CO est effectivement normale. On voit que

chaque valeur de DLCO mesurée est> à 70 % de la valeur théorique de la DLCO.
Une distension pulmonaire est mise en évidence devant la présence :
• d'une CPT> 120 % de la valeur théorique de la CPT (ici 107 %) ;
• d'un rapport VR/CPT> 30 % (ici 28 %).
On distingue la distension pulmonaire absolue (CPT > 120 %, et VR/CPT > 30 %) et
la distension pulmonaire relative (VR> 120 % mais CPT < 120 %). Ici, nous n'avions ni
distension absolue ni relative.
Le DEP est égal à 103 % de la valeur théorique, il n'y a donc pas de diminution du DEP.
La proposition B m'avait semblé étrange :
• d'une part, il n'est pas mentionné sur l'EFR la réalisation d'épreuve de réversibilité
bronchique,je ne vois donc pas comment on pourrait étudier cette réversibilité;
• d'autre part, le VEMS de base est normal (117 % de la valeur théorique) donc je ne vois
pas comment on pourrait parler de réversibilité du VEMS à partir d'un VEMS normal.
616
Je n'ai pas coché la proposition E car je ne savais pas à quoi le correcteur faisait référence.
En principe, la définition de l'hyperventilation suppose une augmentation de la fré quence
respiratoire visible cliniquement et dont les répercussions ne se discernent pas sur des
EFR mais sur des gaz du sang (baisse de la PCO 2 et alcalose respiratoire).
Rappel: Ce qu'il faut savoir des EFR d'un patient atteint de sarcoïdose
Les EFR du patient peuvent être normales.
Deux tiers des patients présentent un syndrome restrictif (objectivé par une CPT <80 %
de la capacité théorique)
• pour certains, il est associé un syndrome obstructif (VEMS / CV< 0,7);
• possible mise en évidence hyperéactivité bronchique au test à la métacholine;
• l'anomalie la plus précoce et la plus sensible est la diminution de la diffusion du CO à
travers la paroi alvéolo-capillaire (DLCO < 70 %).
Question 12
La toux et l'asthénie sont parfaitement supportables. En dehors des adénopathies médiastinales

vous ne retrouvez aucune autre localisation de la sarcoïdose. Le bilan biologique est strictement
normal hormis une enzyme de conversion de !'angiotensine modérément augmentée. Quelle
stratégie thérapeutique vous semble la plus pertinente ? (une seule réponse attendue)
A. Abstention thérapeutique
C. Corticothérapie orale sans supplémentation en calcium et vitamine D
D. Corticothérapie orale avec supplémentation en calcium et vitamine D
E. Méthotrexate
Il existe des adénopathies médiastinales non compressives et une atteinte respi

ratoire (en témoigne la clinique de la patiente), mais sans atteinte du parenchyme,
avec des EFR normaux et avec un bilan d'extension ne montrant pas d'atteinte
d'organes sévères.
Il fallait ici se référer à une liste décrite dans le référentiel Collège de pneumologie de 2019 !
C'est d'autant plus étonnant que cette liste a été supprimée du dernier référentiel de pneu
mologie qui devait faire foi le jour des ECNi 2021.
Recommandation du CEP 2019

Indications à traiter une sarcoïdose selon le type d'atteinte :
1. Indication respiratoire :
stade Il-III radiographique si dyspnée et/ou anomalies EFR (CV < 70 %) et/ou
maladie progressive (aggravation EFR ou radiographie sur des tests successifs);
stade IV radiographique symptomatique, avec anomalies EFR ou avec signes d'ac
tivité persistante;
atteinte bronchique avec sténose endo-bronchique ou trouble ventilatoire
obstructif;
compression bronchique ou vasculaire extrinsèque par adénopathies.
617
ECNi 2021
2. Indication extra-respiratoire :
atteinte neurologique centrale;
atteinte cardiaque symptomatique;
hypercalcémie franche;
atteinte rénale, hépatique ou splénique;
AEG sévère;
atteinte ORL symptomatique.
Ici, une abstention thérapeutique était donc de mise.

Il n'y avait pas de corticothérapie à proposer.
Les propositions B et E sont des distracteurs, dans le sens où il n'y a pas d'indication dans
ce cadre à proposer du méthotrexate ou de l'hydroxychloroquine. Néanmoins, il me semble
important de savoir que ces 2 traitements peuvent être proposés chez un patient atteint
d'une sarcoïdose en cas d'échec de la corticothérapie ou en en cas de contre
indication à la corticothérapie.
Rappel : Traitement par corticothérapie et apports vitaminocalciques

Lorsqu'il existe une indication à traiter une sarcoïdose par une corticothérapie au long
cours, il ne faut proposer ni supplémentation en vitamine D ni supplémen
tation calcique et il faut informer le patient qu'il doit limiter son exposition
solaire (pour limiter la production cutanée de vitamine D).
Dans le cas de la sarcoïdose, les granulomes ont le pouvoir d'hydroxyler en 1-alpha la
vitamine D2, augmentant la quantité de vitamine D active (vitD3), en créant ainsi une
hypercalcémie (responsable, entre autres, de l'atteinte rénale mentionnée plus haut). Une
supplémentation vitamino-calcique engendrerait donc un risque majoré d'hypercalcémie.
Question 13
Étant donné qu'il s'agit d'une sarcoïdose de type I avec des EFR normales et l'absence d'autre
localisation de la maladie vous n'avez pas mis en place de traitement mais une surveillance seule.
Elle a été surveillée pendant deux ans sans problème particulier. Elle est revue trois ans après
avec la notion d'une dyspnée à la marche à plat rapide. Quantifiez cette dyspnée selon la mMRC.
(réponse unique)
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
La dyspnée est une sensation d'inconfort respiratoire, pour un niveau d'activité,

n'entraînant usuellement aucune gêne respiratoire. C'est un symptôme subjectif.
Il existe différentes échelles de dyspnée. Chacune a ses spécificités, et elles sont à connaître
par cœur (surtout la mMRC et la NYHA). Il fallait évaluer le grade de dyspnée avec
l'échelle mMRC selon le tableau clinique présenté.
Ici on peut rapprocher la marche à plat rapide avec le « je suis essoufilé quand je me
dépêche». La patiente était donc dyspnéique grade 1 de l'échelle mMRC (voir Les
Annales des très bien classés, ENCi 2020, dossier 17, question 2, p. 536).
618
Deux autres échelles moins connues sont :

• l'échelle de BORG, qui évalue la dyspnée sur une échelle de 0-10 par exemple lors d'un
test de marche 6 minutes. À ne pas confondre avec l'échelle de BERG, qui est une
échelle spécifique évaluant une déficience l'É_quilibre ;
• l'EVA, avec laquelle on demande au patient de quantifier sa dyspnée sans support objectif
Question 14
Une radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie parenchymateuse. Dans ce contexte,

quelle(s) complication(s) suspectez-vous ?
A. Hypertension pulmonaire
B. Emphysème
C. Récidive de l'asthme
D. Sarcoïdose de stade Ill
E. Dilatation des bronches
Il paraît légitime d'éliminer l'hypothèse d'un emphysème chez cette patiente qui n'a qu'un
antécédent de consommation tabagique faible et qui surtout a bénéficié d'un scanner thora
cique trois ans auparavant sans aucune atteinte parenchymateuse.
Une récidive de son asthme est une hypothèse que l'on ne peut éliminer compte tenu de ses
antécédents. Les EFR normales n'élimine pas le diagnostic d'asthme : un test de provo
cation à la métacholine pour mettre en évidence une hyp erréactivité bronchi que
pourrait trouver sa place devant ce tableau clinique. De plus, sur les EFR présentées à la
question 11, on met en évidence comme seule anomalie une lé g ère obstruction distale,
en témoigne la valeur du DEM 25 < 80 %.
L'hypertension pulmonaire ne peut pas être éliminée et doit même être évoquée chez cette
patiente dyspnéique, avec des EFR normales, aux antécédents de sarcoïdose.
La sarcoïdose de stade III aurait pu être une hypothèse valable compte tenu de la sympto
matologie. Je ne l'avais personnellement pas cochée avec comme principale justification le
fait que la radiographie thoracique était normale ; or, même si le scanner peut mettre en
évidence une anomalie parenchymateuse malgré une radiographie thoracique normale dans
la sarcoïdose, la classification radiolo gi que d'une sarcoïdose repose bien sur des
clichés radio grap hi ques.
De la même façon, je n'ai pas coché non plus la dilatation des bronches devant la radiographie
thoracique normale et l'absence de syndrome obstructif en dépit d'une chute du DEM 25.
Néanmoins, la sarcoïdose est bien une cause de dilatation des bronches sur un mode
tractionnel. Ce type de dilatation des bronches n'expose pas à toutes les complications infec
tieuses et inflammatoires des véritables dilatations de bronches non tractionnelles.
Rappel : La classification radiologique de la sarcoïdose

Stade 0 : Radiographie de thorax normale (formes extra-thoraciques) (10 %)
Stade I : Adénopathies hilaires bilatérales et médiastinales (*) sans atteinte parenchyma
teuse (60 %)
Stade II : Association d'adénopathies hilaires et médiastinales et d'une atteinte parenchy
mateuse pulmonaire (10 %)
Stade III : Atteinte parenchymateuse pulmonaire isolée (10 %)
Stade IV: Fibrose pulmonaire souvent à prédominance apicale (10 %)
ECNi 2021
Question 15
Entre autres étiologies, vous suspectez une possible hypertension pulmonaire.

Quel est l'examen à réaliser en première intention pour dépister cette complication?
A. Une scintigraphie pulmonaire
B. Une échographie cardiaque transthoracique
C. Un angioscanner pulmonaire
D. Un cathétérisme cardiaque droit
E. Une fibro-endoscopie bronchique
Il faut bien différencier 3 types d'examen dans le bilan de l'HTP qui ont chacun un but
différent:
• le bilan de dépistage ;
• le bilan de diagnostic ;
• le bilan étiologique.
Le bilan de dépistage repose uniquement sur l'échocardiograp hie trans-thoracique
on suspecte une HTP devant une pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs)
� 35 mmHg. C'est aussi un examen essentiel du suivi des patients.
Le bilan diagnostic repose sur le cathétérisme cardiaque droit : on diagnostique une HTP
devant une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) � 20 mmHg.
Avant 2020, la valeur de seuil était 25 mmHg, je ne pense pas qu'il soit demandé de choisir entre les
deux valeurs.
Le caractère p ré-capillaire (HTP typ e 1-3-4-5) ou p ost-cap illaire (HTP typ e 2) est
aussi déterminé par ce cathétérisme cardiaque droit (la proposition D est ainsi fausse, car
c'est un examen du bilan diagnostic et non de dépistage).
Il est important de comprendre que pour la réalisation de cet examen on passe par le réseau
VEINEUX et non par le système artériel comme pour une coronarographie.
ASTUCE PRATIQUE!
Je vous conseille de connaître les 5 groupes d'HTP, les pathologies composant chacun des groupes ne
sont cependant apparemment pas au programme de l'ECN, d'après plusieurs professeurs :
-type 1 : HTAP: regroupant les HTAP héritables, iatrogènes (anorexigènes++), associées à des maladies
systémiques (sclérodermie, VIH, hypertension portale), l'HTAP du nouveau-né, l'HTAP idiopathique, la
maladie veino-occlusive (MVO) et l'hémangiomatose capillaire pulmonaire (HCP) ;
- type 2 : insuffisance cardiaque gauche, HTP post-capillaire (augmentation des pressions dans le
ventricule gauche, avec pour conséquence au long cours une augmentation des pressions dans les
veines pulmonaires, puis capillaires, puis artères pulmonaires, et conduisant ensuite à une insuffisance
cardiaque droite) ;
-type 3 : pathologies respiratoires
- type 4 : HTP post-embolique, après une thrombose symptomatique ou passée inaperçue, ou après
plusieurs épisodes répétés de thromboses ;
- type 5 : HTP multifactorielle et/ou d'origine indéterminée, dont les seules entités à connaître pour
l'ECNi sont à mon sens les anémies hémolytiques chroniques et la sarcoïdose.
Par ordre de fréquence, on retrouve : type 2 > type 3 > type 4 > type 1 et 5.
620
Rappel : Conduite thérapeutique à adopter devant une suspicion d'HTP

La démarche diagnostique repose sur les étapes suivantes :
1. suspicion clinique : dyspnée, sans anomalie objective à l'examen clinique ;
2. échocardiographie trans-thoracique : dépistage d'HTP ;
3. confirmation du diagnostic par cathétérisme droit ;
4. recherche étiologique hiérarchisée selon fréquence des types d'HTP :
recherche type 2 : échocardiographie trans-thoracique, ECG,
si pas d'HTP type 2 retrouvée, recherche type 3 : EFR, gaz du sang, radiographie
pulmonaire, et rapidement TDM thoracique,
si pas d'HTP type 3 retrouvée, recherche type 4 : scintigraphie ventilation-per
fusion, parfois angioTDM des artères pulmonaires ;
S. si pas d'HTP type 4 retrouvée, on commence alors un bilan plus poussé pour recher
cher les étiologies rares responsables d'HTP type 1 et type S.
Pour terminer, la fibroscopie endo-bronchique n'a pas de place à ce stade dans le bilan de
l'HTP. Son utilisation n'est pas décrite dans le référentiel traitant de cet item. Néanmoins,
on peut imaginer qu'elle trouve sa place dans la réalisation de prélèvements locaux, comme
des biopsies d'éperons bronchiques, pour faire le diagnostic de sarcoïdose.
Dossier 4
Question 1
Quelles décisions prenez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Dosage de troponinémie en urgence en laboratoire de ville
B. Appel au SAMU centre 15
C. Échocardiographie ce soir au cabinet d'un cardiologue
D. Retour à domicile sous ibuprofène
E. Radiographie thoracique ce soir en cabinet de radiologie
Devant toute douleur thoracique, il faut savoir évoquer différents diagnostics. Le moyen
mnémotechnique PIED est là pour nous rappeler lesquels :
• Eneumothorax/Eéricardite
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
Une possible rupture de l'œsophage est à évoquer devant un pneumomédiastin à l'examen
clinique : cette affection a un pronostic effroyable.
Chez ce patient qui présente de multiples facteurs de risque cardiovasculaires (âge/
obésité (IMC = 30,7)/dyslipidémie), la douleur thoracique est une urgence absolue.
En ce sens, il ne paraît pas logique d'attendre le soir pour faire réaliser un examen complé
mentaire (radiographie ou échographie) ni de laisser le patient rentrer chez lui avec un AINS.
Le dosage de troponine devant une douleur thoracique est réalisé pour mettre en évidence
une nécrose du myocarde, que ce soit dans un contexte de myocardite ou d'infarctus du
myocarde. Ces deux pathologies sont de prise en charge hospitalière, et non ambulatoire. Il
n'y a donc pas lieu de demander la troponine en ville.
Enfin, il est indispensable de contacter le SAMU en urgence devant ce patient aux multiples
facteurs de risque cardiovasculaires qui présente une douleur thoracique.
Question 2
Vous reprenez l'interrogatoire. La douleur est un peu majorée par la respiration, elle est
constrictive et diffuse dans le thorax, elle n'irradie pas, elle s'accompagne de sueurs visibles au
niveau du front. Pour ce patient, quelles sont les caractéristiques de la douleur thoracique en
faveur d'un syndrome coronaire aigu ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Déclenchement à l'effort
B. Absence d'irradiation
C. Respiro-dépendance
D. Caractère diffus
E. Sueurs associées
Dans un syndrome coronarien aigu, la douleur

• est typiquement rétrosternale, en barre, avec une sensation d'étau ;
• peut être déclenchée à l'çffort ou non ;
• irradie dans le poignet, le bras ou le dos ;
622
• ne dépend pas de la respiration, le caractère respiration-dépendant étant plutôt évocateur

d'une péricardite.
• est associée à des signes végétatifs, dont la sueur fait partie.
Le caractère dilfus de la douleur est une proposition ambiguë. La douleur dans un syndrome
coronarien n'est pas une pointe, c'est toute la région rétrosternale qui est douloureuse.
Néanmoins on ne peut pas savoir ce que le correcteur entend derrière le terme diffus. En
recomptant mes points je pense que cette proposition était juste.
Question 3
L'électrocardiogramme effectué par le SMUR, dix minutes plus tard, est le suivant:
... ....-...-m
Quel est votre diagnostic ? (une seule réponse attendue)
A. Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST

B. Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST
C. Péricardite aiguë
D. Séquelles d'infarctus du myocarde
E. Angor de Prinzmetal
Ici on met en évidence un rythme sinusal, une fréquence cardiaque aux alentours de
60 bpm, un axe hypergauche, aucun trouble de la conduction, un QRS de taille normale.
La principale anomalie est présente à la fin de chaque complexe QRS avec :
• dans les dérivations inférieures (D2/D3/AvF) et latérales basses (VS-V6) un sus-décalage
du segment ST ;
• et un aspect de miroir avec un sous-décalage du segment ST dans les régions antéro-
apicales (V1-V2-V3-V4).
Cet ECG ne doit pas laisser de place au doute, on est face à un syndrome coronarien aigu
avec sus-décalage du segment ST.
Le sus-décalage du segment ST dans la péricardite est diffus, c'est-à-dire qu'il concerne
toutes les dérivations. De plus, il a un aspect concave vers le haut. Or, ici l'aspect est
convexe vers le haut, typique de l'onde de Pardee, ce qui nous conforte dans notre hypo
thèse d'un SCA. De plus, il n'y a pas de miroir au sus-décalage de la péricardite.
L'angor de Prinzmetal a deux présentations à l'ECG :
• un sus-décalage du segment ST transitoire, si le spasme est responsable d'une occlusion
complète de l'artère ;
• un sous-décalage du segment ST, si le spasme est responsable d'une occlusion partielle
du réseau coronarien.
La douleur de ce patient est plutôt persistante, ce qui n'est pas en faveur de cette pathologie.
De plus l'aspect de miroir à l'ECG n'est pas présent dans l'angor de Prinzmetal.
ECNi 2021
ASTUCE PRATIQUE!
Les causes de sus-ST à l'ECG :
• péricardite aiguë ;
• anévrisme du VG {à évoquer devant un sus-ST persistant post-infarctus) ;
• repolarisation précoce du sujet jeune africain (sans conséquences) ;
• IDM;
• spasme coronaire (Printzmetal).
Facile à retenir avec le moyen mnémotechnique PARIS.
Il existe aussi d'autres causes :
• hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ;
• syndrome de Brugada (sus-ST V 1-V2-V3 + BBD).
Question 4
Il s'agit d'un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST inféra-latéral. Dans ce
contexte, quel en est le mécanisme lésionnel usuel ? (une seule réponse attendue)
A. Occlusion progressive de la lumière artérielle par croissance d'une plaque d'athérome
circonférentielle
B. Occlusion partielle avec micro-embolies fibrino-cruoriques dans le lit d'aval
C. Embolie coronaire depuis le ventricule gauche
D. Spasme coronaire sur artère saine
E. Occlusion totale par un thrombus plaquettaire puis fibrino-cruorique
Voici un tableau permettant de séparer les différentes entités composant la pathologie coro
narienne (aiguë et chronique)
CHRONIQUE AIGUË
ECG normal Absence de sus-décalage Présence d'un sus-décalage
hors effort ou douleur du segment ST persistant : du segment ST persistant :
SCA ST- SCA ST+
TROPONINE- TROPONINE - TROPONINE + TROPONINE +
ANGOR STABLE ANGOR INSTABLE NSTEMI STEMI
ECG sans ECG sans
sus-ST, sus-ST,
TN normale TN élevée
Angor NSTEMI
instable
occlusion partielle
occlusion partielle
aiguë avec
aiguë sans
micro-embolies occlusion totale aiguë
micro-embolies
occlusion progressive fibrino-cruoriques par un thrombus plaquettaire,
fibrino-cruoriques
de la lumière artérielle dans le lit d'aval puis fibrino-cruorique
par croissance d'une
plaque d'athérome
circonférentielle
624
Une fois ces précisions effectuées, on peut répondre aisément à cette question.
La différence entre angor instable et NSTEMI se fait sur l'absence d'emboles distaux depuis
le thrombus occlusif; ces derniers, responsables d'une obstruction du lit capillaire d'aval,
sont à l'origine d'une élévation de la troponine sur la biologie.
La proposition C fait référence à un thrombus intra-VG responsable d'embolies à distance,
ce n'est pas le mécanisme du SCA ST+. Ce thrombus intra-VG peut être la conséquence
de la fibrillation atriale ou d'une nécrose importante du ventricule gauche.
La proposition D correspond à la physiopathologie de l'angor de Prinzmetal.
Question 5
Quelles sont les artères possiblement responsables de ce syndrome coronaire aigu ?

A. Tronc commun coronaire gauche
B. Artère circonflexe
C. Artère interventriculaire antérieure
D. Artère première diagonale
E. Artère coronaire droite
Le patient présente un sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures

(DII-DIII-Avf) et latérales basses (V5-V6). Il existe deux artères classiquement responsables
d'un trouble de la repolarisation dans ce territoire : il s'agit de l'artère circonflexe et de l'ar
tère coronaire droite.
Correspondances habituelles entre territoires électriques et artères coronaires
Vl-V3 Antérieur IVA moyenne avant la première diagonale
V3-V4 Apical IVA moyenne après la première diagonale
V5-V6 Latéral bas Circonflexe
D1-aVL Latéral haut IVA ou circonflexe
Vl-V6-Dl-avL Antérieur étendu IVA proximale avant la première diagonale
D2-D3-avf Inférieur Artère coronaire droite ou circonflexe
V7-V8-V9 Postérieur Artère coronaire droite ou circonflexe
V3R-V4R Dérivations droites Artère coronaire droite ou circonflexe
Question 6
Le patient est rapidement acheminé par le SMUR (que vous avez appelé dans l'intervalle) vers
un centre hospitalier équipé d'un plateau technique polyvalent, situé à 25 minutes du cabinet
médical. L'équipe de chirurgie cardiaque comme celle de coronarographie sont disponibles, le
patient ne présente pas de contre-indication à une thrombolyse. Le patient est à 2 h 30 du début
de la douleur thoracique. Nonobstant la nette diminution de cette douleur, la répétition de
l'électrocardiogramme montre un tracé inchangé.
Quelle stratégie de prise en charge faut-il privilégier ? (une seule réponse attendue)
A. Pontage aorto-coronaire en urgence
B. Intervention coronaire (angioplastie) percutanée
C. Thrombolyse intraveineuse
D. Prise de décision à différer car la douleur régresse
E. Admission en USIC pour échocardiographie et dosage des troponines avant toute prise
de décision
ECNi 2021
Devant une douleur thoracique avec modification du tracé à l'ECG (sus-décalage du

segment ST), il existe 2 types de prise en charge différente à bien distinguer: l'intervention
coronaire percutanée (ICP) et la fibrinolyse
L'ICP en urgence consiste à amener le patient en salle de coronarographie sans passer
par les unités de soins intensifs, à réaliser la coronarographie et à procéder à l'angioplastie
(dilatation de l'artère au ballonnet) avec pose de stent en urgence. Cette intervention a une
indication lorsque sa réalisation est possible:
• dans un délai de 2 h après la réalisation de l'ECG par l'équipe médicale mettant en
évidence la modification du segment ST;
• dans un délai de moins 12 h après le début de la douleur;
• dans un délai de plus de 12 h après le début de la douleur, si la douleur persiste ou si le
patient présente des troubles du rythme ventriculaire ou si son hémodynamique est instable.
Si la douleur date de plus de 12 heures, et que le patient n'a plus mal, c'est que tout le
mur myocardique a nécrosé. Une revascularisation encourrait alors un risque important
de syndrome ischémie-reperfusion, avec remise en circulation des déchets toxiques de la
nécrose tissulaire (lactates, H+, K+, agents de stress oxydatif).
La deuxième option repose sur la.fibrinolyse ou thrombolyse. L'idée est d'administrer un
médicament qui va fluidifier le sang et détruire le thrombus formé dans la coronaire.
Il est admis que si l'ICP est réalisable dans les 2 h, c'est la technique à privilégier. En deuxième
option on réalise la fibrinolyse, en l'absence de contre-indication.
Les délais de réalisation de l'ICP sont respectés chez ce patient, c'est donc la technique à proposer.
Le pontage aorto-coronaire n'est pas l'option à privilégier, il pourra être discuté en cas
d'échec de !'angioplastie coronarienne.
La douleur du patient diminue, mais elle reste présente, l'ICP est donc toujours indiquée.
De plus, une régression totale de la douleur nous éloignerait certes de la prise en charge par
ICP, mais elle ne doit en aucun cas faire arrêter la prise en charge du patient, notamment
médicamenteuse.
La proposition E n'est pas juste dans le contexte de sus-décalage du segment ST qui doit
amener à une prise en charge immédiate. C'est en revanche la stratégie de prise en charge
recommandée en l'absence de-sus décalage du segment ST.
La thrombolyse est une stratégie thérapeutique valable dans ce contexte, mais elle n'est pas
à privilégier sur l'ICP compte tenu de la réalisation possible de cette dernière.
Rappel : La fibrinolyse dans l'infarctus

Elle est indiquée uniquement dans le SCA ST+ en l'absence de centre d'angioplastie
accessible dans un délai de 2 heures.
Le traitement peut être administré au domicile, par le médecin du SMUR. Il faut savoir
que le traitement est d'autant plus efficace qu'il est administré tôt. Un délai de 10 minutes
après l'ECG est classiquement recommandé.
Le taux de désobstruction est de 50 % ; le délai pour évaluer la réussite de la prise en
charge est de 90 minutes.
Pour parler d'efficacité de la reperfusion, il faut réunir les 3 critères suivants:
rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) à l'ECG;
régression de plus de 50 % du SUS-ST;
disparition totale de la douleur.
626
Question 7
Le SMUR dépose le patient directement dans la salle de coronarographie. Une angioplastie

avec pose d'une endoprothèse (stent) est effectuée sur l'artère coronaire droite. Les suites sont
simples et le patient va bientôt regagner son domicile. L'échocardiographie montre une séquelle
contractile avec hypocinésie inféro-latérale du ventricule gauche dont la fraction d'éjection
est à 52 %. Vous souhaitez contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire. Quelles sont les
propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Un sevrage tabagique définitif réduit le risque de nouvel infarctus chez ce patient
B. Les statines réduisent la mortalité dans la situation de ce patient
C. L'arrêt des substituts nicotiniques réduit le risque de nouvel infarctus chez ce patient
D. La reprise de la pratique du vélo comme activité physique chez ce patient est contre-indiquée
les trois premiers mois
E. La réduction des apports alimentaires en acide gras mono et poly-insaturés permettra de
normaliser le niveau de HDL-cholestérol de ce patient
Chez ce patient qui a présenté un infarctus du myocarde, il est indispensable de sevrer son
tabagisme pour éviter les récidives d'infarctus. Pour cela, on peut lui proposer l'utilisation
de substituts nicotiniques dès le jour de l'infarctus si nécessaire.
Le régime préconisé chez un patient coronarien afin de contrôler une dyslipidémie est
un régime méditerranéen. Ce régime est riche en lipides (40 % des apports journaliers),
notamment en acides gras mono- et poly-insaturés (huile d'olive, noix, poissons), et pauvre
en acides gras saturés (viande grasse). Le ratio acides gras oméga 6/acides gras oméga 3 doit
ainsi être environ 10 fois inférieur à celui d'une alimentation occidentale classique (l'essen
tiel des oméga 3 étant apporté par les noix).
Ce régime comporte également de nombreux fruits et légumes, riches en fibres, anti
oxydants, vitamines et minéraux, ainsi que du vin rouge.
Le patient sortira de l'hôpital avec le traitement de tout patient coronarien, qu'on peut
aisément retrouver avec l'acronyme BASIC :
• B-bloquant à visée anti ischémique;
• anti-agrégant plaquettaire : aspirine à vie, inhibiteur de P2Y12 pendant 1 an en l'absence
de risque hémorragique;
• statines à forte dose d'emblée;
• IEC à visée de protection myocardique, afin d'empêcher le remodelage du ventricule
gauche;
• contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires + activité physique et régime alimentaire
adapté.
Examens complémentaires en cas de traitement par statines (ESC 2016)

• Bilan lipidique après 2-3 mois de traitement ou modification de posologie, puis annuel
• Transaminases : avant traitement puis sous 3 mois et pas de contrôle annuel :
- si augmentation > 3N : arrêt des statines puis recontrôle 4 semaines et discuter une
réintroduction à faible dose
- si augmentation < 3N : continuer le traitement, contrôle à 4-6 semaines
• CPK : non systématiques avant le début du traitement, sauf situation à risque.
ECNi 2021
Ce patient pourra, et devra même, faire du sport rapidement. Il ira sûrement même en centre
de rééducation cardiaque. Le vélo ne lui sera donc pas contre-indiqué pendant trois mois.
On coche très facilement« reprise de l'activité physique » dans la plupart des dossiers, mais
peu d'étudiants connaissent véritablement les recommandations qui se cachent derrière le
terme : activité physique.
Activité physique
• Définition:
- activité physique: tout mouvement corporel s'accompagnant d'une augmentation de la dépense
énergétique
- sport: sous-ensemble d'activité physique spécialisée et organisée
- inactivité : s 150 min d'activité physique d'intensité modérée par semaine
- sédentarité : pas seulement activité physique faible ou nulle mais comportement au cours
desquels la position assise ou couchée est dominante et la dépense énergétique très faible
(quantification du temps passé assis et des siestes)
• Recommandations sur l'activité ph sique: 30 min consécutives d'intensité modérée (endurance),
5 jours par semaine ou 20 min 3 ois par semaine d'activité intense (tranche minimale de 10 min)
+ 2 jours non consécutifs de renforcement musculaire (contre résistance)
Question 8
Le patient est traité par une association de ramipril, bisoprolol, aspirine, ticagrélor et
atorvastatine. Dans les semaines qui suivent, vous le revoyez en consultation au cours de
laquelle, à deux reprises, vous constatez une pression artérielle à 155/92 mmHg aux deux bras.
À propos de la pression artérielle chez ce patient, quelles propositions sont exactes ?
A. Il peut s'agir d'un effet blouse blanche
B. On peut confirmer l'hypertension artérielle par l'automesure tensionnelle
C. Il peut s'agir d'une hypertension artérielle à bas risque
D. Il peut s'agir d'une hypertension artérielle réfractaire
E. Le choix du traitement par ramipril n'est pas adapté au contrôle de la pression artérielle chez
ce patient
Le patient présente à première vue une HTA car ses chiffres tensionnels sont trop élevés,
qu'il s'agisse de la systolique(> 140) ou de la diastolique(> 90).
Devant toute découverte d'HTA, il faut se poser la question d'une HTA << blouse blanche»,
même chez un patient qui a des facteurs de risque cardiovasculaire ou un antécédent d'IDM.
L'HTA« blouse blanche » correspond à des chiffres tensionnels haut lorsqu'ils sont mesurés
par le médecin, avec des chiffres tensionnels à domicile dans les normes. Même si on ne
considère pas le patient comme hypertendu, il est montré que les patients présentant une
HTA« blouse blanche » ont plus souvent par la suite de l'HTA que les patients sans HTA
« blouse blanche ».
Pour éliminer cette potentielle HTA« blouse blanche », il convient de confirmer les chi.ffres
tensionnels de notre patient.
Pour cela il existe plusieurs méthodes avec des eut off différents selon chaque méthode à
bien connaître :
628
Confirmation de la découverte d'une HTA

Nouveau contrôle au cabinet 140/90
Automesure tensionnelle 135/85
Le patient est assis, il effectue:
3 mesures le matin avant la prise de petit déjeuner et de ses
médicaments
3 mesures avant le coucher
Pendant 3 jours
Mesure ambulatoire de la 9ression artérielle lMAPAl Nocturne: 120/70 (HTA non dipper*)
réalisée sur 24 heures avec une mesure Diurne: 135/85
toutes les 15 minutes en période diurne 24h: 130/80
toutes les 30 minutes en période nocturne.
* Le terme anglais« dip • signifie littéralement« plonger». On parle de patients« dipper» lorsque leur tension artérielle« plonge», c'est
à-dire qu'elle chute considérablement la nuit et passe en dessous des seuils 120/70. Les patients« non dipper • sont ceux dont la tension
artérielle reste au-dessus de 120/70 la nuit: ils présentent alors une HTA nocturne et un risque cardiovasculaire majoré.
Il ne peut pas s'agir d'une hypertension artérielle à bas risque étant donné l'antécédent d'in
farctus du myocarde de notre patient. Un antécédent de ce type classe directement notre
hypertension comme à risque très élevé.
Une HTA rifractaire se définit ainsi : le patient présente des chiffres tensionnels élevés
(140/90) malgré la présence d'une trithérapie anti-hypertensive dont un diurétique thiazi
dique. Or, notre patient présente 2 traitements antihypertenseurs : le ramipril et le bisoprolol.
Il n'y a pas de diurétique thiazidique. Cette proposition est donc fausse.
Le ramipril est totalement adapté chez ce patient qui présente deux indications à l'utilisa
tion de ce traitement :
• l'HTA;
• la prise d'IEC chez ce patient en post-infarctus afin d'éviter un remaniement du ventri
cule gauche et une chute de la FEVG.
Question 9
L'hypertension artérielle est confirmée par automesure tensionnelle et un syndrome d'apnées
obstructives du sommeil est mis en évidence puis appareillé. Les chiffres de pression artérielle
sont contrôlés après majoration de la dose de ramipril. Un an plus tard, le ticagrélor est stoppé.
Un an encore plus tard (deux ans après l'infarctus), il se présente aux urgences pour dyspnée et
palpitations évoluant depuis une semaine. L'électrocardiogramme montre une fibrillation atriale
à 150 battements/minute. La pression artérielle est à 130/80 mmHg aux deux bras, la saturation
en oxygène est normale, il n'y a ni douleur thoracique ni signe d'insuffisance cardiaque.
La troponinémie est inférieure au seuil de détection ; la fonction rénale est normale ainsi que
l'ionogramme sanguin.
Quelle est votre stratégie immédiate ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Cardioversion électrique sous anesthésie générale
B. Anticoagulant oral direct
C. Arrêt du 15-bloquant
D. Coronarographie en urgence
E. Réintroduction du ticagrélor
ECNi 2021
Rappel : Le traitement de la fibrillation

Le traitement de la FA se divise en 4 grands axes :
• 1. Éviter un thrombus intracardiaque qui pourrait donner notamment des AVC : anti
coagulation dès le diagnostic ; les traitements anticoagulants sont :
AOD+++,
- AVK si FA valvulaire (rétrécissement mitral modéré à sévère ou prothèse
mécanique) ;
• 2. Améliorer la tolérance, tant que le rythme est irrégulier : ralentisseurs de la fréquence
cardiaque (facultatifs si l'irrégularité est bien tolérée) généralement donnés si FC
> 110 bpm ; les traitements ralentisseurs sont les :
B-bloquants,
- les inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil et diltiazem) si FEVG > 40 %,
- la digoxine en cas d'insuffisance cardiaque aiguë ;
• 3. Repasser le patient en rythme sinusal, ce qu'on appelle une cardioversion, qui peut être :
- Médicamenteuse,
- par choc électrique externe ;
Une option de cardioversion est de débuter par une imprégnation médicamenteuse par
anti-arythmiques, avant de réaliser la cardioversion par choc électrique externe.
• 4. Maintenir le patient en sinusal une fois cardioversé :
anti-arythmiques (facultatif si 1er épisode de FA paroxystique)
les traitements médicamenteux de cardioversion sont les mêmes que les anti
arythmiques : amiodarone (attention, ce traitement n'est plus en 1re intention selon
les dernières recommandations ESC), flécaïne (si cœur sain), sotalol (si coronarien),
propafénone.
Une alternative à l'anticoagulation de 3 semaines est la réalisation d'une échographie
transœsophagienne (ETO), et non une ETT, pour vérifier l'absence de thrombus intra-VG
avant cardioversion.
Sur le versant« contrôle de la fréquence cardiaque », notre patient est déjà sous B-bloquant
dans le cadre de la prévention secondaire de son infarctus et, pourtant, il a quand même une
fréquence cardiaque de 150 bpm. Il conviendrait d'augmenter la dose de fi-bloquants et non
de les arrêter. Si la dose de B-bloquants ne peut être augmentée, on pourrait proposer un
traitement par digoxine. Les inhibiteurs calciques ne peuvent être introduits tant qu'on ne
connaît pas la fraction d'éjection du ventricule gauche de notre patient.
La proposition A est également fausse pour plusieurs raisons :
• la cardioversion électrique, si elle est réalisée, ne se fait pas sous anesthésie générale mais
sous sédation légère (le même piège est tombé au DP de cardiologie de l'ECN 2020) ;
• même s'il s'agit du premier épisode de FA qu'on documente chez notre patient, le délai
de 48 h étant dépassé, il est impossible de réaliser une cardioversion immédiate, en l'ab
sence d'anticoagulation préalable, compte tenu du risque de thrombus intracardiaque.
Voici les indications à réaliser une cardioversion immédiate :
• FA mal tolérée sur le plan hémodynamique avec échec d'un traitement ralentisseur
comme l'amiodarone IV ou de la digoxine IV �'amiodarone ayant, en plus de son effet
anti-arythmique, un effet ralentisseur possible) ;
630
• premier épisode de FA documentée de moins de 48 h.

Il n'y a pas d'indication à réaliser une coronarographie devant une découverte de FA, d'autant
plus que la troponinémie négative n'est pas en faveur d'une cause ischémique de sa dyspnée.
En cas de FA, la fréquence de battements des oreillettes varie entre 300 et 600 bpm. Les
contractions myocardiques sont si rapprochées qu'elles ne sont que peu efficaces, empêchent
une bonne éjection du sang des cavités atriales et sont ainsi responsables d'une stase du
sang dans les cavités cardiaques, potentiellement à l'origine du thrombus intra-auriculaire
évoqué plus haut. La formation de ce caillot sanguin est donc secondaire à un phénomène
de coagulation, et non d'agrégation. De ce fait, il est primordial d'introduire un anticoagu
lant oral et non du ticagrélor (anti-agrégant).
Question 10
Le traitement par aspirine est remplacé par un anticoagulant oral direct, une injection de digoxine
permet de ralentir la fréquence à 120 battements/minute. Une cardioversion électrique est
effectuée avec succès 4 jours plus tard après une échographie transoesophagienne (ETO) qui ne
montre pas de thrombus intracardiaque. Un mois plus tard, le patient est toujours en rythme
sinusal et vous reconsidérez son risque thrombo-embolique artériel systémique.
Quels éléments prenez-vous en compte pour décider ou non la poursuite du traitement par
anticoagulant oral direct ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le rétablissement du rythme sinusal
B. L'unicité de cet épisode de fibrillation atriale
C. L'antécédent d'infarctus du myocarde
D. L'absence de thrombus à l'échographie transoesophagienne
E. L'hypercholestérolémie
Il fallait comprendre à travers cette question que le rédacteur nous demandait de réciter le
CHArDSrVASc, score qui évalue le risque thrombotique d'un patient présentant une FA
(voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2020, dossier 1, question 11, p. 326)
ASTUCE PRATIQUE!
À propos du CHA2-DS2-VASc:
C correpsond à une insuffisance cardiaque clinique, ou à une FEVG altérée.
H vaut pour une HTA qu'elle soit équilibrée ou non.
D compte pour un diabète qu'il soit équilibré ou non.
S compte pour un AVC mais également une embolie artérielle (ischémie de membre).
Il est important de comprendre que le CHArDSrVASc s'utilise même si le patient est

en rythme sinusal, car un patient qui a fait de la FA une fois peut en refaire de manière
fréquente et asymptomatique : s'il s'avère que ce patient n'est pas anti-coagulé, des compli
cations emboliques peuvent survenir.
Ce score s'utilise quel que soit le type de fibrillation atriale : 1 er épisode, paroxystique,
persistante ou permanente.
L'absence de thrombus à l'échographie transœsophagienne permet à un instant« T » de se
passer des 3 semaines d'anticoagulation précédant la cardioversion, mais n'entre pas en
compte dans le score CHArDSrVASc
L'hyp ercholestérolémie n'est pas une composante de ce score, alors que l'antécédent d'in
farctus du myocarde se retrouve derrière la lettre« V » du score pour atteinte vasculaire.
Ici le CHArDSrVASc du patient est à 2 : 1 pour l'HTA et 1 pour l'antécédent d'IDM.
ECNi 2021
Question 11
Ce patient vous interroge sur le risque d'être porteur d'un anévrisme aortique (il vient
de perdre un de ses collègues d'une rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale).
À la palpation, vous n'avez pas perçu de masse abdominale.
Quels éléments justifient le dépistage d'un anévrisme de l'aorte abdominale chez ce patient?
A. Le fait qu'il s'agisse d'un homme âgé de plus de 60 ans
B. La présence de facteurs de risque vasculaire
C. Ses antécédents familiaux
D. L'existence de lésions athéroscléreuses dans un autre territoire
E. L'apnée du sommeil appareillée
D'après le référentiel de cardiologie il existe 3 indications à dépister un anévrisme de l'aorte

abdominale
• un antécédent d'anévrisme de l'aorte abdominale dans les apparentés; chez notre patient,
il existe un antécédent d'anévrisme d'une artère intracrânienne, et non de l'aorte,
ce n'est donc pas un élément à prendre en compte pour proposer un dépistage ;
• la présence de lésion d'athérosclérose dans d'autres territoires ;
• l'ensemble des hommes de plus de 65 ans.
! L'âge de 65 ans peut être avancé si le patient présente des facteurs de risques cardiovas
culaires. Le référentiel de médecine vasculaire donne l'âge de 60 ans chez l'homme pour
proposer un dépistage d'anévrisme de l'aorte abdominale. ---
Le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) appareillé n'est pas une indication
pour le dépistage d'un anévrisme de l'aorte abdominale, même si ces patients ont un risque
cardiovasculaire plus élevé.
Question 12
Le fait qu'il s'agisse d'un homme porteur de facteurs de risque vasculaire présentant une atteinte
athéromateuse dans un autre territoire vasculaire (coronaire chez ce patient) justifie la réalisation
d'un examen de dépistage.
Par quel moyen allez-vous rechercher cet anévrisme ? (une seule réponse attendue)
A. Radiographie de l'abdomen sans préparation
B. Artériographie de l'aorte abdominale
C. Échocardiographie transœsophagienne
D. Échographie de l'aorte abdominale
L'examen de première intention pour rechercher un anevrisme de l'aorte abdominale est

l'échographie. Il est très accessible, facile de réalisation, sensible, et permet de mettre en
évidence d'autres localisations.
Une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) ne permettra pas de visualiser une
dilatation anévrismale ; elle ne peut que mettre en évidence des calcifications de la paroi
aortique.
L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) permet de mesurer le diamètre de l'aorte
thoracique, mais pas abdominale.
Le scanner thoraco-abdominal est généralement réalisé avant une opération de l'anévrisme,
c'est un examen préthérapeutique, mais pas un examen de dépistage.
632
Question 13
L'échographie de l'aorte abdominale a mis en évidence un anévrisme de l'aorte abdominale sous

rénale de 37 mm de diamètre antéropostérieur. Quelles mesures pouvez-vous envisager face à la
découverte de cet anévrisme ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Traitement endo-luminal
B. Traitement chirurgical
C. Surveillance échographique annuelle
D. Traitement médical par inhibiteur calcique
E. Arrêt des anticoagulants
La conduite à tenir devant la découverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale est dictée
par son diamètre et la vitesse de progression de la dilatation de l'anévrisme
• en dessous de 40 mm de diamètre, on préconise une surveillance par échographie
annuelle;
• entre 40 et 50 mm de diamètre, il est recommandé une surveillance par échographie
tous les 6 mois;
• au-delà de 50 mm de diamètre chez la femme et de 50-55 mm chez l'homme,
on suggère une prise en charge de l'anévrisme par voie chirurgicale ou interventionnelle,
compte tenu du risque important de rupture de l'anévrisme à ces dimensions;
• si l'augmentation du diamètre de la dilatation artérielle est supérieure à 10 mm/an
on préconise aussi une prise en change chirurgicale programmée compte tenu du risque
élevé de rupture.
L'anévrisme de notre patient présente un diamètre de 37 mm, il n'y a donc pas lieu de
proposer une intervention (proposition A et B fausses) et compte tenu de la taille de la dila
tation, le rythme de surveillance par échographie doit être annuel (réponse C vraie).
Aucun médicament n'a réussi à ralentir la progression de la dilatation anévrismale ou à
faire régresser un anévrisme. Il n'y a donc pas lieu de proposer un traitement par inhibiteur
calcique à ce patient.
Les seuls médicaments qui peuvent être utilisés à visée préventive dans un contexte de dila
tation de l'aorte sont les B-bloquants, mais seulement chez les patients avec une maladie de
Marfan porteur d'une dilatation de l'aorte ascendante. Dans ce cas, il a été montré que l'uti
lisation de cette classe médicamenteuse réduisait le risque de rupture de l'aorte ascendante.
Le score de CHA2-DS2-VASc du patient est de 2. Dans le contexte de FA, il faut maintenir
le traitement anticoagulant, la présence de l'anévrisme ne doit pas faire arrêter ce traite
ment. À bien différencier de la dissection aortique qui doit faire arrêter tout traitement
anticoagulant en cours.
Question 14
Le patient a été perdu de vue. Trois ans plus tard, ce patient se présente aux urgences pour
la survenue de douleurs abdominales. La pression artérielle est mesurée à 168/74 mmHg aux
deux bras ; il est apyrétique. Il est en rythme sinusal à 76 battements/min. La seule anomalie à
l'examen clinique est un abdomen douloureux à la palpation douce.
Quelle stratégie diagnostique adoptez-vous ? (une seule réponse attendue)
A. Échographie de contrôle et avis chirurgical en urgence
B. Scanner abdominal et avis chirurgical en urgence
C. Artériographie aortique et avis chirurgical en urgence
D. Artériographie au bloc opératoire en préalable à une cure chirurgicale en urgence
E. Laparotomie exploratrice en urgence sans examen complémentaire
ECNi 2021
Toute douleur thoracique ou abdominale chez un patient porteur d'un anévrisme de l'aorte
doit faire suspecter une rupture d'anévrisme.
Il y a deux grandes stratégies thérapeutiques possibles, et le choix dépend d'une seule
donnée : le patient est-il en état de choc ?
Chez le patient stable sur le plan hémodynamique, il faut réaliser une imagerie de l'ané
vrisme en urgence, le plus souvent un scanner abdominal, et prendre un avis chirurgical
en urgence. Les chiffres tensionnels de notre patient sont bons (168/74). C'est donc la
conduite à tenir.
Chez le patient instable, il faut réaliser une laparotomie exploratrice en urgence. Le temps
est insuffisant pour réaliser d'autres examens complémentaires, car aucun examen d'ima
gerie ne doit faire retarder la chirurgie, au risque d'aggraver la symptomatologie du patient.
634
Dossier 5
Question 1
Quels sont les éléments à rechercher à l'interrogatoire en faveur du diagnostic de reflux gastro
œsophagien? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une extension rétrosternale des brûlures
B. Un soulagement des brûlures par la prise de paracétamol
C. Une sensation de remontées acides dans le pharynx
D. La survenue de brûlures en période post-prandiale
E. Une odynophagie
Le reflux gastro œsophagien (RGO) se traduit cliniquement par 2 symptômes prédominants :

• un pyrosis, qui correspond à une sensation de brûlure ou d'acidité rétrosternale ascendante;
• des ré gur gitations, qui traduisent le reflux d'une partie du contenu gastrique, avec une
sensation acide au niveau de la sphère oropharyngée. Il est important de noter que les
régurgitations ne sont pas associées à des nausées, et elles se différencient du vomissement
car il n'y a pas de contraction du diaphragme.
Cette description vaut pour la symptomatologie typique du RGO, mais ce dernier peut se
présenter sous la forme d'autres symptômes
• de la sphère respiratoire : toux, dyspnée asthmatiforme ;
• de la sphère ORL : enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées, otalgie inexpliquée
notamment droite, laryngite postérieure, gingivites ou caries dentaires à répétition ;
• autres : douleurs précordiales qui peuvent simuler un angor, troubles du sommeil avec
notamment des micro-éveils nocturnes.
L'odynophagie correspond à une douleur au cours d'un effort de déglutition, ce n'est pas
un symptôme typique du RGO, on peut le retrouver par exemple dans l'angine ou
certaines otites.
Le soulagement des brûlures par la prise de paracétamol n'a rien de spécifique pour caracté
riser un RGO, c'est le soulagement lors de la prise d'IPP qui est efficace.
Question 2
Vous diagnostiquez un reflux gastro-œsophagien par l'association d'un pyrosis et

de régurgitations acides. Quel est l'élément le plus déterminant pour débuter un traitement
continu?
A. La fréquence des symptômes
C. L'existence d'une dysphagie
D. La présence de régurgitations nocturnes
E. L'obésité du patient
D'après le référentiel de gastro-entérologie, la principale question à se poser dans ce contexte

est lafréquence des symptômes.
ECNi 2021
En effet si les symptômes surviennent moins d'une fois par semaine, on propose un
traitement d'action rapide « au coup par coup » :
• anti-acides : basifient le contenu gastrique ;
• alginates : forment un gel visqueux surnageant sur la partie supérieure du contenu de
l'estomac pour éviter qu'il ne remonte ;
• anti-H2.
On ne propose alors pas d'IPP en première intention. Cependant, si les symptômes
surviennent plus d'une fois par semaine, on va proposer un traitement continu par IPP à
v2 dose pendant 4 semaines.
L'âge du patient n'est pas un élément déterminant pour le traitement. Il est en revanche indis
pensable de le connaître car on devra réaliser une fibroscopie œso-gastroduodénale
(FOGD) devant tout RGO typi que ou non du patient de 50 ans.
Les autres indications à réaliser une FOGD dans le contexte de RGO sont :
• dysphagie ;
• AEG;
• carence martiale ;
• symptômes atypiques ;
• échec des IPP.
C'est la même réponse pour la dysphagie qui est un critère de FOGD mais pas un critère
de traitement.
La présence de régurgitations nocturnes correspond à la symptomatologie typique du RGO.
Néanmoins, le fait qu'elles soient nocturnes ou diurnes n'entre pas en compte dans l'indi
cation de traitement continu.
Le fait que le patient soit obèse est un facteur favorisant de RGO, mais n'entre pas en
compte dans l'indication de traitement.
Question 3
Le patient a des manifestations de reflux quotidiennes et vous prescrivez de l'ésoméprazole

pendant un mois. Le patient consulte à nouveau après 15 jours car le traitement lui paraît
inefficace. Il note l'apparition d'une douleur rétrosternale à la déglutition. Quelle conduite à tenir
vous paraît la plus appropriée ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Faire réaliser une endoscopie digestive haute
B. Majorer la posologie quotidienne d'ésoméprazole
C. Adjoindre un traitement par alginates
D. Demander une pHmétrie œsophagienne
E. Remplacer l'ésoméprazole par l'oméprazole
Face à ce patient de 37 ans, qui présente un RGO typique résistant au traitement par IPP
associé à l'apparition de douleur à la déglutition, on se doit de rechercher une œsophagite
pepti que. Le meilleur examen pour cela reste l'endoscopie digestive haute.
La posologie quotidienne d'IPP sera modifiée en fonction de ce que met en évidence
l'endoscopie.
Il n'y a pas d'avantage à remplacer un IPP par un autre (réponse E fausse).
La pHmétrie n'a pas sa place à ce niveau de prise en charge. Elle devra être réalisée dans ce
contexte d'échec de la prise en charge par IPP si l'endoscopie digestive haute revient négative.
Elle permettra alors de s'assurer de la réelle présence du RGO acide. L'impédancemétrie,
quant à elle, permettra de documenter un reflux non acide.
636
Je n'avais pas coché la proposition C le jour de l'ECN. En effet, même si la place d'un trai
tement par alginates au coup par coup peut se discuter, il n'est pas fait référence à l'utilisation
de ce traitement dans le référentiel sur le RGO résistant aux IPP.
Question 4
L'endoscopie digestive haute trouve des ulcérations œsophagiennes circonférentielles.

Quel principe de prise en charge préconisez-vous ? (une seule réponse attendue)
A. Inhibiteur de la pompe à proton à pleine dose
B. Inhibiteur de la pompe à proton à demi-dose avec anti-H2
C. Anti-H2 associé à des alginates
D. Fundoplicature chirurgicale (chirurgie antireflux)
E. Traitement d'éradication d'Helicobacter pylori
L'œsophagite est donc diagnostiquée. La conduite à tenir dans ce contexte repose sur une
majoration de la posologie des IPP : il faut passer d'une demi-dose d'IPP quotidienne à
une pleine dose pour une durée minimum de 8 semaines, à adapter selon l'évolution de la
symptomatologie
• en cas d'œsophagite non sévère (c'est-à-dire non circonférentielle), la posologie reste la
même : 112 dose d'IPP pour 4 semaines ;
• en cas d'œsophagite sévère (avec une érosion œsophagienne qui fait toute la circonférence
de l'œsophage), la posologie d'IPP doublera avec une durée de traitement de 8 semaines
(voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2016 blanche, dossier 2, question 6).
Il est tôt pour proposer un traitement chirurgical du reflux, cette prise en charge n'a de place
qu'en dernière ligne thérapeutique.
Le traitement d'éradication d'Helicobacter pylori a sa place dans la prise en charge de l'ulcère
gastroduodénale, pas du RGO.
Question 5
Vous prescrivez un traitement par inhibiteur de la pompe à protons à pleine dose pendant
8 semaines. Le patient reconsulte deux mois après la fin du traitement car il souffre de
régurgitations nocturnes sans pyrosis. Il a eu dernièrement des traces de sang dans la salive,
le matin. Le poids a augmenté de 3 kg car la ration alimentaire s'est accrue du fait du confort
digestif procuré par le traitement.
Quelle est la conduite la plus appropriée ? (une seule réponse attendue)
A. Réaliser une endoscopie digestive haute
B. Réaliser une pHmétrie des 24 h
C. Réaliser une manométrie œsophagienne
D. Prescrire un nouveau traitement par inhibiteur de la pompe à protons
E. Prescrire un traitement par alginates le soir au coucher
Encore une fois dans ce contexte l'examen à réaliser est une endoscopie digestive haute. Notre
patient ayant un antécédent de RGO, d'œsophagite sévère traitée par IPP, la présence de
sang dans la salive doit faire réaliser une fibroscopie œsophagienne à la recherche d'anomalies
de la muqueuse pouvant évoquer une récidive de l'œsophagite, un endobrachyœsophage
ou un cancer de l'œsophage.
ECNi 2021
À noter qu'en cas d'antécédent d'œsphagite, seule l'œsophagite sévère doit amener à un recontrôle de
l'endoscopie digestive.
La pHmétrie des 24 h, comme à la question précédente, n'aura de place qu'en cas de néga
tivité de la fibroscopie œsophagienne.
La manométrie œsophagienne n'a pas sa place dans ce contexte. Chez un patient avec un
RGO, elle a une indication dans le bilan pré-opératoire ou pour rechercher des facteurs de
persistance du RGO tels qu'une hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage.
Les réponses D et E ne sont pas les plus appropriées même si elles ne sont pas fausses.
En cas d'œsophagite documentée, on pourra proposer un traitement par IPP, et un trai
tement par alginates au coup par coup pourra y être adjoint pour soulager le patient.
Néanmoins, une seule réponse était attendue et la proposition juste est la A.
Question 6
Vous demandez la pratique d'une endoscopie digestive haute. Cet examen décrit un
endobrachyoesophage de 4 cm de hauteur. L'œsophagite est cicatrisée. Des biopsies multiples du
bas œsophage sont faites. Quelles lésions anatomo-pathologiques sont possiblement attendues ?
A. Une inflammation de la muqueuse malpighienne
B. Une inflammation de la muqueuse glandulaire
C. Une métaplasie intestinale
D. Une dysplasie de bas grade
E. Une métaplasie malpighienne
L'endobrachyœsopage ou œsophage de Barrett est une métaplasie intestinale.
La métaplasie correspond à la transformation d'un épithélium normal en un autre épithé
lium normal mais de nature différente.
L'ép ithélium œsop ha gien normal est un ép ithélium de typ e malp ighien. En cas de
RGO récurrents, cet épithélium prend l'asp ect d'un ép ithélium de typ e « intestinal ►>
(celui qu'on retrouve dans l'intestin grêle). Ce dernier se différencie du précédent par une
épaisseur plus importante et la présence de cellules caliciformes. La métaplasie prend le
nom du nouveau tissu produit : on parle alors de métaplasie intestinale et non de métaplasie
malpighienne.
À partir de cette métaplasie intestinale, qui est donc un épithélium normal, peut se déve
lopper un adénocarcinome de l'œsop ha ge, stade ultime de cancérisation de cette
métaplasie.
Il existe des étapes dans la transition de cet épithélium jusqu'à la cancérisation :
• dysplasie de bas grade ;
• dysplasie de haut grade ;
• cancer in situ ;
• adénocarcinome invasif
Il n'y a pas de notion ni dans le référentiel de gastro-entérologie ni dans celui d'anatomo
pathologie sur la présence d'une inflammation de la muqueuse malphigienne dans l'EBO.
Néanmoins, de manière générale, la métaplasie tissulaire se fait dans un contexte d'inflam
mation chronique qui peut aboutir à la cancérisation lorsque cet état inflammatoire perdure.
638
On peut considérer, dans ce contexte d'agression chronique de la muqueuse œsophagienne,

qu'il existe :
• une inflammation de l'épithélium malpighien, du fait du reflux chronique, favorisant la
métaplasie intestinale ;
• une inflammation de la métaplasie (donc de l'épithélium intestinal de l'œsophage), favo-
risant la cancérisation.
Il existe trois éléments qui sont associés à la dégénérescence de l'EBO :
• la hauteur de l'EBO ;
• sa circonférence ;
• le degré de dysplasie à l'intérieur de l'EBO.
Question 7
Les résultats des prélèvements montrent la présence d'un épithélium cylindrique de type
intestinal, sans lésion dysplasique ou d'adénocarcinome. Que déclarez-vous au patient
concernant l'endobrachyoesophage? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une surveillance régulière par endoscopie est nécessaire avec des prélèvements étagés
B. Une chirurgie antireflux doit être envisagée pour faire régresser l'endobrachyœophage
C. La prévention du cancer justifie la prescription d'un traitement par inhibiteur de la pompe à
protons
D. La perte pondérale d'au moins 10 kg va permettre la régression de l'endobrachyœsophage
E. Il existe un risque d'ulcère sur l'endobrachyeosphage
L'EBO expose à trois types de complications :

• l'ulcère ;
• la dysplasie ;
• l'adénocarcinome de l'œsophage ;
La proposition E est donc vraie. L'ulcère est peut-être la cause de la présence de sang dans
la salive de notre patient.
Il est nécessaire de surveiller l'EBO de manière régulière par endoscopie digestive haute. Il
n'y a pas de consensus clair sur le rythme de surveillance, mais il faut savoir que la surveil
lance est d'autant plus rapprochée qu'il existe des facteurs de risque de dégénérescence de
l'EBO. Les biopsies étagées vont être utiles pour apprécier le degré de dysplasie, voire de
carcinome (in situ ou invasif).
La proposition C porte à débat : je ne l'avais personnellement pas cochée à l'ECN (pensant
qu'elle serait annulée quoi qu'il arrive).
En effet, dans le référentiel de gastro-entérologie et dans celui d'anatomopathologie, à
l'item « Cancer de l'œsophage », il est mentionné le fait que les IPP réduisent le
ris que de transformation mali gne, alors que dans l'item « RGO » il est écrit que les
IPP ont une action uni quement sur les symptômes de l'EBO et non sur le ris que
de transformation tumorale. En définitive, je ne sais donc pas s'il fallait la cocher.
Chaque année, des questions avec ce degré d'ambiguïté tombent à l'ECN !
La proposition B est fausse : la chirurgie antirefl-ux n'a de place que sur le versant sympto
matique du reflux, mais elle ne permet pas de faire régresser un EBO.
De même dans la proposition D, la perte de poids de 10 kg va pouvoir diminuer la fréquence
du reflux, et donc diminuer potentiellement la rapidité d'aggravation de l'EBO, mais en
aucun cas elle ne fera régresser l'EBO.
ECNi 2021
Question 8
Le patient revient vous consulter trois mois plus tard, envoyé par son médecin traitant, devant les
résultats du bilan sanguin suivant :
-ASAT 87 UI (N < 35), ALAT 93 UI (N < 35), GGT 132 UI (N < 45);
-ferritinémie 678 microg/L (N < 400).
Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable dans ce contexte ?
A. Hémochromatose génétique
B. Hépatite C
C. Hépatite B
D. Hépatosidérose dysmétabolique
E. Cholangite biliaire primitive
L'étiologie la plus probable chez ce patient qui présente une augmentation modérée des
transaminases associée à une obésité sévère (IMC à 36,1) est l'hépatosidérose métabolique.
Le principal piège dans ce QCM portait sur le fait qu'il ne fallait pas se « jeter » sur l'hémo
chromatose devant l'hyp erféritinémie élevée.
En effet, la première cause d'élévation de la ferritinémie est l'hépatosidérose métabolique.
Rappel : Les causes de l'hyperferritinémie
-� Causes d'hyperferritinémie
Hémolyse
SAM
Lyse musculaire / lyse hépatique
Inflammation
Non liée au fer
Alcool
Hyperthyroïdie (via rhabdomyolyse)
Maladie de Still
Paranéoplasique+++
Transfusion
Hémodialyse
Alimentation
Par surcharge Hépatopathies chroniques de manière générale
acquise en fer - stéatose métabolique (cause la plus fréquente d'hyperferritinémie)
- VHB / VHC / alcool
- myélodysplasie
- porphyrie cutanée tardive
Par surchage Hémochromatose
congénitale en fer
L'hépatite B et C sont des causes d'élévation des transaminases associée à une l'hyperferriti
némie, mais devant la morphologie du patient, ces hypothèses ne sont pas les plus probables.
La cholangite sclérosante primitive, en raison de sa rareté et de l'hyperferritinémie, n'est pas
non l'hypothèse la plus probable à évoquer.
640
Question 9
Quels examens demandez-vous à ce stade? (une ou plusieurs réponses exactes)

A. Sérologie VHC
B. Bilan lipidique
C. Coefficient de saturation de la transferrine
D. Mutations du gène HFE1
E. Antigène HBs
Les sérologies VHC et VHB, dont fait partie l'Ag HBs, seront faites de manière systématique.
Même si la première cause d'hyperferritinémie est l'hépatosidérose métabolique, il est indis
pensable d'éliminer une hémochromatose, ce pour quoi une simple mesure du coefficient
de saturation de la traniferrine (CST) peut suffire : un CST < 45 % permet d'éliminer le
diagnostic d'hémochromatose.
Le bilan lipidique est aussi à réaliser chez ce patient présentant une obésité sévère, avec
une probable hépatosidérose métabolique. Ce bilan permettra de rechercher des arguments
biologiques en faveur du syndrome métabolique.
! Pour mémoire, la mesure du LDL-c n'apparaît pas dans la définition du syndrome

métabolig_ue.
La mutation HFE1 sera à rechercher en cas de CST 2: 45 % avec d'autres arguments en
faveur d'une hémochromatose.
Question 10
La sérologie de l'hépatite C est négative, et il est vacciné contre l'hépatite B. La saturation de la

transferrine est à 34 % et le bilan lipidique est normal. Quel serait l'examen le plus performant
pour répondre avec certitude à la question du degré d'atteinte hépatique?
A. Scanner hépatique
B. Test de fibrose non-invasif sérique
C. Mesure de l'élasticité du foie
D. Biopsie hépatique
E. Dosage du collagène sérique
On ne demande pas l'examen à faire en première intention mais l'examen le plus

J?erformant pour évaluer avec certitude le degré d'atteinte hépatique.
A cette question, la réponse est claire : c'est la ponction biopsie hépatique (PBH) qui est la
plus performante. Elle va permettre d'affirmer l'atteinte hépatique et de quantifier la sévé
rité de l'atteinte.
D'autres tests sont disponibles pour évaluer le degré d'atteinte hépatique ; ils ont l'avantage
d'être non invasifs mais présentent l'inconvénient d'être moins précis que la PBH. On peut
par exemple citer :
• le test de.fibrose non invasif sérique: (FibroTest®, Fibromètre®, Hepascore®) ;
• le test mesurant l'élasticité du foie : (FibroScan®).
Le dosage du collagène sérique n'a pas sa place ici. Le procollagène sérique est un marqueur
biologique du remodelage osseux capable d'évaluer l'activité de formation osseuse ou l'ac
tivité de résorption osseuse.
Le scanner hépatique peut permettre de mettre en évidence une dysmorphie hépatique
faisant suspecter une fibrose hépatique, mais il n'est pas plus précis qu'une biopsie hépatique.
641
ECNi 2021
Question 11
Le patient vous demande quels seraient les risques d'une biopsie hépatique percutanée. Que lui
répondez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Douleurs
B. Hématome hépatique
C. Perforation de la vésicule biliaire
D. Perforation gastrique
E. Malaise vagal
Cette question qui n'a pas de réponse claire dans les référentiels est assez compliquée.
D'après le site de la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), la douleur
et le malaise vagal sont des complications assez fréquentes de ce geste.
L'hématome hépatique est également une complication envisageable, il peut être intra
hépatique ou sous-capsulaire.
La perforation de la vésicule biliaire est également possible d'après le site de la SNFGE,
même si ce n'est pas décrit dans le référentiel Qe la compte donc juste). La principale
complication de la perforation de la vésicule biliaire est la péritonite biliaire : on peut la
prévenir par un repérage échographique avant la ponction.
La perforation gastrique paraît peu probable au vu de la localisation de cet organe vis-à-vis
du foie. D'autres viscères sont à risque de perforation, notamment le côlon et le rein
droit : même si cette complication est rare, elle mérite d'être prévenue par un repérage
échographique.
Recommandations de la SNFGE
Les complications potentielles à envisager liées à une PBH d'après le site de la SNFGE
douleur, malaise vagal;
hématome intra-hépatique ou sous capsulaire ;
hémorragie intra-péritonéale;
péritonite biliaire;
hémobilie;
angiocholite et bactériémie ;
pneumothorax, hémothorax;
ponction d'organe (rein/côlon/vésicule biliaire) ;
fistule artério-veineuse/fistule veinobiliaire;
complication liée à l'anesthésie.
Les contre-indications à la PBH d'après le même référentiel :
- les troubles de la coagulation (plaquettes < 60 000/mm3 , taux de prothrombine
< 50 %, allongement du TCA);
un obstacle biliaire extra-hépatique;
une angiocholite;
l'ascite abondante, notamment une ascite cliniquement décelable;
- les kystes parasitaires (kyste hydatique, par ex.).
642
Question 12
Avant d'envisager de réaliser une biopsie hépatique, vous allez chercher des arguments indirects
en faveur d'une cirrhose. Quels examens allez-vous demander ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Échographie hépatique
B. Numération plaquettaire
C. Dosage des phosphatases alcalines sériques
D. Taux de prothrombine
E. Électrophorèse des protides sériques
Le diagnostic de certitude de cirrhose, ou diagnostic direct, est histologique, comme nous

l'avons évoqué à la question précédente.
Le diagnostic indirect repose sur d'autres éléments : clinique, biologique et d'imagerie.
Clini q uement, on peut évoquer une cirrhose devant trois grandes catégories de signes
l'hépatomégalie, les signes d'insuffisance hépatique, et ceux d'hypertension portale.
Pour la caractériser il faut savoir si elle est homogène ou hétérogène et si elle est
Hépatomégalie sectorielle ou diffuse.
Classiquement, le foie est très dur avec le bord inférieur qualifié de « tranchant ».
Signes cutanés
- angiomes stellaires ;
- érythrose palmaire ;
- ongles blancs ou leuconychies ;
- ictère conjonctival ou cutané ;
- hippocratisme digital.
Insuffisance
Hypogonadisme
- atrophie des organes génitaux externes ;
hépatique - gynécomastie ;
- dépilation chez l'homme ;
- spanioménorrhée/aménorrhée.
Mais aussi
- fœtor hepaticus, une haleine particulière de l'insuffisant hépatique ;
- inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, voire troubles de
conscience (signes évocateurs d'encéphalopathie hépatique).
Ascite (aussi signe d'IHC).
Hypertension
Dilatation des veines sous-cutanées abdominales (circulation veineuse collatérale).
portale Splénomégalie.
Biologi q uement, on peut aussi séparer les stigmates biologiques d'insuffisance hépatique
et d'hypertension portale.
643
ECNi 2021
- Stigmates biologiques indirects de cirrhose

Une anomalie de la coagulation, tous les facteurs de coagulat :
- une augmentation du taux de prothrombine [TP) (réponse D vraie);
- une chute de tous les facteurs de coagulation, dont le facteur V (contrairement aux
troubles de coagulation liés à un déficit en vitamine K qui épargnent le facteur V);
- une élévation de l'INR.
Une diminution de l'albuminémie (produite par le foie).
Insuffisance Une élévation de la bilirubine conjuguée (la fibrose entraînant une cholestase au
hépatique sein des canaux intra-hépatiques).
Un bloc B-gamma à l'électrophorèse des protéines sériques (réponse E vraie).
Une anomalie du bilan martial :
- hyperferritinémie;
- chute de la transferrinémie (produite par le foie);
- élévation du coefficient de saturation de la transferrine (par baisse de la
transferrine elle-même).
Les signes biologiques d'hypertension portale sont liés à l'hypersplénisme, on
retrouve alors :
Hypertension
- thrombopénie (réponse B vraie);
portale - leucopénie;
- anémie normocytaire arégénérative, lié à l'hémodilution.
L'augmentation des PAL et des GGT n'est pas un signe direct de cirrhose : on peut la
retrouver dans la cirrhose, non liée à la fibrose hépatique mais liée à son étiologie, par
exemple, la cirrhose biliaire primitive (réponse C fausse).
Le principal examen radiologique à réaliser à la phase initiale de la prise en charge d'une
pathologie hépatique est l'échographie hépatobiliaire. Cet examen de dépistage est à réaliser
chez tous les patients atteints de cirrhose. Il sert notamment au dépistage du carcinome
hépato-cellulaire et à réaliser tous les 6 mois chez tout patient cirrhotique.
Signes échographiques de cirrhose

À l'échographie, un foie cirrhotique est un foie :
- augmenté de volume;
- irrégulier;
- bosselé;
- globalement normo-échogène : HÉTÉROGÈNE ++.
Échographie Le caractère hypo/hyp eréchogène dépend+++ de la cause de la cirrhose.
On retrouve souvent une :
- atrophie du lobe droit et du segment IV;
- hypertrophie du lobe gauche et du segment 1.
Au doppler, on visualise un ralentissement du flux porte, voire une inversion du flux
porte : flux hépatofuge.
Question 13
Le bilan complémentaire que vous avez fait pratiquer est sans particularité en dehors d'un foie
hyperéchogène non dysmorphique. Vous concluez à une hépato-sidérose dysmétabolique sans
cirrhose et ne réalisez pas de biopsie.
Quelle prise en charge proposez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Régime hypocalorique
B. Régime hypoprotidique
C. Régime sans sel
D. Prescription de chélateurs du fer
E. Arrêt de l'alcool
644
Il faut proposer un régime hypocalorique chez ce patient atteint d'une obésité sévère associée
à une hépatosidérose métabolique.
Le régime hypoprotidique n'a pas sa place ici. Chez le patient obèse il faut diminuer la ration
calorique totale, mais pas le pourcentage de protides dans la ration alimentaire journalière.
Il faut diminuer surtout la portion de sucres rapides.
Le régime sans sel n'est quasiment jamais à prescrire lors l'ECNi.
Chez le patient avec une maladie hépatique chronique, on propose un régime hyposodé à
partir du moment où il a présenté une ascite, et ce, en prévention de la récidive, avec une
quantité de sel journalière qui doit être comprise entre 2 et 4 g/j.
L'arrêt de l'alcool est à préconiser quelle que soit l'étiologie de la maladie hépatique chro
nique, d'autant plus que le patient consomme ½ bouteille de vin par jour. Pour la définition
de l'usage simple de l'alcool, voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2020, dossier 13,
question 1, p. 496.
Question 14
À quels risques de complications évolutives le patient est-il exposé ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Diabète
B. Pathologie coronarienne
C. Cancer du bas œsophage
D. Cardiomyopathie hypertrophique
E. Syndrome d'apnée du sommeil
On peut supposer que le patient présente un syndrome métabolique (devant l'obésité et le

mode de vie). Ainsi, s'il ne change pas ses habitudes, il va être exposé aux complications
de ce syndrome que sont entre autres : la pathologie coronarienne, le diabète de type 2 et un
syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS).
Pour mémoire, ce patient a aussi un endobrachyœsophage, qui est une lésion pré
cancéreuse de l'adénocarcinome de l'œsophage, se situant préférentiellement
dans le 1/3 inférieur de l'œsophage.
La consommation alcoolique chronique du patient peut être responsable d'une cardiomyopa
thie dilatée et non hypertrophique (à noter que jusqu'à un certain stade, la cardiomyopathie
dilatée liée à l'alcool peut être totalement réversible en cas d'arrêt de la consommation).
645
Dossier 6
Question 1
Dans l'hypothèse d'une mono-arthrite du genou droit, quel(s) élément(s) d'orientation

diagnostique devez-vous rechercher?
A. Une piqûre de tique
B. Une relation sexuelle non protégée
C. Une plaie du membre inférieur droit
O. Un début brutal de la douleur
E. Des céphalées temporales
Le premier réflexe à avoir est de chercher une porte d'entrée infectieuse de cette potentielle
arthrite septique. Il est donc légitime d'évoquer une cause infectieuse.
La piqûre de tique est dans ce cadre un élément à rechercher car elle peut être
• à l'origine d'une arthrite infectieuse par inoculation d'un germe à l'endroit de la morsure.
On retrouvera alors dans le liquide articulaire des germes cutanés ;
• responsable de la borréliose de Lyme, elle-même responsable d'arthrite sur un mode
inflammatoire.
La plaie du membre inférieur droit peut également être la porte d'entrée d'une arthrite
infectieuse.
La relation sexuelle non protégée doit aussi être envisagée pour plusieurs raisons. Les germes
des 1ST peuvent être responsables de deux types d'arthrite
• une arthrite infectieuse à gonocoque ;
• une arthrite inflammatoire, dite aussi réactionnelle chez les patients infectés par Chlamydia
trachomatis ou Ureaplasma urealyticum.
C'est le classique syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associant arthrite-conjonctivite
urétrite (chez l'homme) et cervicite (femme).
Le début brutal des douleurs permet, devant cette mono-arthrite, de s'orienter vers une
cause infectieuse ou micro-cristalline. Un début plus insidieux est plus en faveur d'une
cause inflammatoire.
Les céphalées temporales ne sont pas à rechercher dans ce contexte. Elles seraient en rapport
avec une artérite à cellules géantes ou maladie de Horton, pathologie qui n'est pas respon
sable d'une mono-arthrite aiguë du genou mais plus d'une atteinte des ceintures scapulaire
et pelvienne.
Question 2
À l'examen physique, que cherchez-vous en faveur d'un épanchement articulaire du genou droit?
A. Une douleur à la palpation parapatellaire médiale
B. Un choc rotulien
C. Un kyste poplité
D. Une tuméfaction pré-patellaire
E. Un clinostatisme
646
L'élément le plus évocateur d'un épanchement articulaire est la présence d'un choc rotulien,
c'est-à-dire que lorsqu'on appuie sur la rotule, la jambe en position allongée vient buter
contre la trochlée, ce qui est responsable d'un choc rotulien.
Le kyste poplité est aussi un élément en faveur d'un épanchement dans l'articulation du
genou. En effet, ces kystes peuvent se former sur des épanchements chroniques.
La douleur à la palpation et le clinostatisme ne sont pas des arguments en faveur d'un épan
chement articulaire. En effet, l'arthrose ou une rupture ligamentaire peuvent provoquer
une douleur à la palpation sans qu'un épanchement soit présent. Le clinostatisme (l'impos
sibilité de lever la jambe du lit) n'est pas du tout un élément spécifique dans la pathologie
rhumatologique. Toute douleur du genou peut, si elle est assez importante, entraîner un
clinostatisme.
La tuméfaction pré-patellaire est un distracteur. Dans l'épanchement du genou, c'est une
tuméfaction rétro-patellaire qui est en faveur d'un épanchement articulaire.
Question 3
Vous confirmez la présence d'un épanchement articulaire du genou droit. Quel est le 1 °' examen à
effectuer?
A. Dosage de la CRP
B. Échographie du genou
C. IRM du genou
D. TOM du genou
E. Ponction articulaire du genou
Le premier examen à effectuer est bien la ponction articulaire du genou, avec ou sans guidage
échographique.
À la question suivante, vous trouverez un tableau récapitulatif permettant d'interpréter une
analyse de ponction de liquide articulaire (11oir Les Annales des (très) bien classsés, ECNi
2020, dossier 18, question 11 pour le rappel sur la po11ctio11 articulaire, p. 555).
Question 4
Vous faites une ponction de genou. L'examen du liquide articulaire objective: 70 000 cellules/
mm3, 90 % de polynucléaires neutrophiles (PNN), présence de cristaux de pyrophosphate
de calcium et absence de bactéries à l'examen direct avec coloration de Gram. Parmi les
propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s)?
A. Ce liquide permet d'éliminer une arthrite septique
B. La présence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide articulaire est fréquente
quelle que soit l'étiologie de l'arthrite
C. Le pourcentage de PNN > 90 % permet d'éliminer un rhumatisme inflammatoire
D. Ce liquide permet de confirmer le diagnostic d'arthrite
E. Ce liquide autorise l'infiltration intra-articulaire de corticoïdes
Le tableau ci-dessous permettra de répondre à la majorité des questions sur l'analyse d'un
liquide de ponction articulaire.
647
ECNi 2021
Rappel : L'analyse de ponction articulaire
'lSN'.� Analyse d'un liquide de ponction

Un liquide citrin, translucide et visqueux est probablement mécanique.
Macroscopique Un liquide trouble et fluide est probablement inflammatoire.
Un liquide hémorragique correspond à une hémarthrose.
Biochimique < 40 g/L: transudat -- liquide mécanique.
Jnon systé_!"atique) > 40 g/L: exsudat -- liquide inflammatoire.
Globules blancs< 1 000/ml, dont moins de 50 % de polynucléaires: liquide
Cytologique mécanique.
-- - Globules blancs> 2 000/ml: liquide inflammatoire
Cristaux d'urate de sodium dans la goutte.
Microcristalline Cristaux de pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose articulaire.
Cristaux d'hydroxyapatite dans le rhumatisme à apatite.
Examen direct.
Microbiologique Mise en culture.
PCR.
Attention, on ne peut affirmer qu'un liquide de ponction articulaire n'est stérile que si la
culture est négative+++ et pas le liquide direct.
La présence de cristaux de pyrophosphate de calcium est possible en l'absence de chrondro
calcinose mais n'est pas fréquente sur un liquide d'arthrite.
Le pourcentage de PNN > 90 %, avec un nombre de PNN > 10 000, est en faveur d'un
liquide puriforme. On parle de liquide inflammatoire s'il existe > 50 % de PNN dans le liquide
de ponction. Le fait qu'il y en ait plus de 90 % n'élimine pas un rhumatisme inflammatoire.
La proposition E n'était pas à cocher pour la simple raison que l'arthrite septique n'a pas été
éliminée, les résultats de la culture du liquide articulaire n'étant pas encore parvenus. Une
infiltration articulaire de corticoïdes n'est donc pas possible à ce stade.
Question 5
Le diagnostic d'arthrite étant confirmé, quel examen demandez-vous à ce stade?

A. Radiographies du genou de face et profil
B. Échographie du genou
C. IRM du genou
D. TDM du genou
E. Aucun
Devant cette mono-arthrite du genou, avec un liquide de ponction inflammatoire, il faut

réaliser des radiographies du genou, de face et de profil, bilatérales et comparatives.
On cherchera dessus des signes radiologiques en faveur :
• d'une arthrite infectieuse ;
• d'une chondrocalcinose.
La goutte ne donne que peu de signes radiographiques à la phase aiguë. C'est l'échogra
phie du genou qui aurait été plus performante pour mettre en évidence l'aspect de double
contour de la synoviale lié aux dépôts de cristaux d'acide urique.
L'échographie aurait pu être réalisée mais avec pour but de guider la ponction, car les
éléments mis en évidence par l'échographie ne sont que peu spécifiques.
648
Le TDM et l'IRM du genou peuvent être des examens à réaliser devant une mono-arthrite,
mais ce ne sont pas les examens prioritaires à la phase aiguë.
On préféra d'ailleurs l'IRM au scanner du genou. Ces examens d'imageries sont surtout
utiles dans les pathologies infectieuses chroniques du genou, comme l'ostéite.
Question 6
Concernant cette radiographie standard de genou de face, il existe

A. Un liseré calcique au niveau méniscal
B. Une condensation métaphysaire du fémur
C. Une condensation osseuse sous-chondrale du plateau tibial médial
D. Des géodes sous-chondrales
E. Des appositions périostées sur le bord latéral de la diaphyse tibiale
Cette radiographie présente ici le genou droit de la patiente de face. On observe deux
principales anomalies :
• une calcification des deux ménisques (flèches rouges) ; le ménisque
est un fibrocartilage, majoritairement constitué d'eau, il n'est pas
visible sur une radiographie de genou lorsqu'il est normal. Ici, il appa
raît opaque, donc il est sûrement calcifié ;
• une condensation osseuse du plateau tibial médial (flèche verte).
Cette anomalie est plus difficile à mettre en évidence que la précédente,
mais en comparant les deux plateaux tibiaux (médial et latéral), on met
en évidence un liseré calcique sur le plateau tibial médial, ce qui
est en faveur d'une condensation osseuse sous-chondrale, c'est-à-dire
sous-cartilagineuse de cette région.
Sur une radiographie de genou, le côté latéral est celui où se trouve la fibula.
Ces deux éléments radiographiques sont typiques d'une pathologie très
souvent abordée en rhumatologie à l'ECN : la chondrocalcinose.
Rappel : L'imagerie de la chondrocalcinose
On peut voir sur la radiographie pour cette pathologie :

• une calcification des cartilages articulaires :
parallèle à l'os sous-chondral,
- genou : fémoro-tibiale, fémoro-patellaire,
- poignet : radio-carpienne ;
.. une calcification des fibrocartilages (PSG) :
Poignet : ligament triangulaire du carpe (pas annulaire +++),
Symphyse pubienne,
Ménisques aux Genoux.
La proposition B est un distracteur très pertinent : à première vue on visualise une opacité
arrondie en regard de la métaphyse fémorale. Cette opacité correspond en réalité à la patella
(ancienne rotule). Cet aspect radiographique est donc normal.
649
ECNi 2021
Les géodes sous-chondrales et les appositions périostées sur le bord latéral de la diaphyse
tibiale font référence à des signes radiographiques d'arthrose qui ne sont pas présents sur
cette radiographie.
ASTUCE PRATIQUE!
Une radiographie typique d'arthrose retrouve
• Pincement localisé de l'interligne articulaire
• Ostéophytes
• Géodes sous chondrales
• Ostéocondensation sous-chondrale
Question 7
Le liquide reste stérile après 7 jours de culture, vous faites donc le diagnostic de chondrocalcinose
articulaire. Chez cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) secondaire(s) potentielle(s) de
chondrocalcinose à chercher ?
A. Hémochromatose
B. Hyperparathyroïdie
C. Myélome
D. Amylose
E. Ostéomalacie
Il existe deux grands cadres de chondrocalcinose.

• la chondrocalcinose primaire ou idiopathique, c'est-à-dire sans étiologie retrouvée, est
la forme la plus fréquente de chondrocalcinose et elle concerne souvent les sujets âgés ;
• la chondrocalcinose secondaire, qui est souvent présente à un âge plus jeune que
la primaire, est associée à d'autres symptômes liés à la pathologie responsable de la
chondrocalcinose.
Les causes de chondrocalcinose secondaire à retenir sont
• l'hémochromatose ;
• l'hyp erparathyroïdie (primaire ou tertiaire) ;
Rappel : Les causes de la chondrocalcinose
D'autres causes de chondrocalcinose secondaire existent ; elles sont, à mon sens, moins
tombables à l'ECN :
hypomagnésémie (syndrome de Gitelman) : cette pathologie, abordée en néphro
logie dans l'item diurétique, consiste en un défaut de fonctionnement des transporteurs
Na-Cl au niveau du tube contourné distal. Schématiquement, c'est comme si le
patient prennait un diurétique thiazidique au long cours. À mon sens c'est la seule
autre cause à connaître car cette notion est parfois demandée indirectement quand le
rédacteur demande le bilan biologique à réaliser devant une chondrocalcinose (c'est la
question suivante, et la même question est tombée aux ECNi blancs 2021) ;
hypophosphatasie congénitale qui se traduit biologiquement par des phospha
tages alcalines basses ;
alcaptonurie (ochronose) ;
maladie de Wilson.
650
L'ostéomalacie est une affection rhumatologique mais elle n'est pas responsable de chondro
calcinose. L'aspect radiologique n'est pas du tout le même. On retrouve dans l'ostéomalacie:
• transparence osseuse aspect de flou-cotonneux ;
• stries de Looser-Milkman, rupture de la corticale, perpendiculaire à l'axe mécanique;
• fractures souvent multiples.
Le myélome n'est pas une cause de chondrocalcinose. Comme affection rhumatologique il
peut être responsable :
• de fractures pathologiques;
• d'ostéomalacie, par l'intermédiaire d'un syndrome de Fanconi (la fuite de calcium et de
phosphore est responsable de cette fragilité osseuse).
L'amylose n'est pas une cause de chondrocalcinose.
Question 8
Ouel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en première intention ?

A. Calcémie
B. Phosphorémie
C. 1-25 OH vitamine D3
D. Albuminémie
E. Uricémie
Il faut donc maintenant réfléchir à quel bilan étiologique réaliser devant une suspicion de
chondrocalcinose. J'avais retenu pour l'ECN les examens complémentaires suivants :
• bilan martial (CST /ferritine), à la recherche d'éléments en faveur d'une hémochro
matose (pour mémoire un CST < 45 % permet d'éliminer une hémochromatose) ;
• bilan phosphocalcique + PTH +/- 25 OH vitamine D (proposition A et B vraie), à la
recherche d'une hyper PTH primaire et du bilan phosphocalcique ;
• dosage du magnésium, une hypomagnésémie pouvant orienter vers un syndrome de
Gitelman.
L'albumine est TOUJOURS dosée associée à la calcémie pour corriger la calcémie mesurée
en fonction de la valeur de !'albuminémie. La formule à utiliser : CA2+ calculé = CA2+
mesurée+ ((40-albumine)/40).
Bien noter qu'on dose la 25OH vitamine D et non la 1-25OH vitamine D, cette dernière
ne se dose jamais, c'est un piège classique dans le bilan de l'ostéoporose.
Le dosage de l'uricémie n'a de place que dans le bilan d'une goutte, donc ne s'intègre pas
dans le cadre présenté.
Question 9
Le bilan phosphocalcique de la patiente révèle les anomalies suivantes. Calcémie 3,3 mmol/L
(norme: 2,10-2,60 mmol/L), phosphorémie 0,70 mmol/L (norme: 0,8-1,25 mmol/L), 25
OH Vitamine D3 29 ng/mL (norme >30 ng/mL), PTH à 85 pg/mL (norme: 10-60 pg/mL).
L'électrophorèse des protides est normale. L'albuminémie est à 30 g/L.
Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
A. La calcémie corrigée est supérieure à 3,3 mmol/
B. Un myélome peut être suspecté
C. Les résultats peuvent être compatibles avec une sarcoïdose
D. Les résultats peuvent être compatibles avec une hyperparathyroïdie primitive
E. Il existe une hypophosphorémie
ECNi 2021
La phosphorémie ne se corrige pas sur le bilan. La valeur mesurée étant inférieure à la

norme, il existe une hyp ophosphorémie.
Devant toute calcémie mesurée, il faut la corriger. En utilisant la formule que je vous donne
à la question précédente on retrouve une calcémie corrigée à 3,3 + ((40-30)/40) = 3,3 +
10/40 = 3,55. D'après notre bilan, il existe une hypercalcémie associée à une hypophos
phorémie avec une PTH supérieure à la norme. On se retrouve ainsi devant une probable
hyperparathyroïdie primaire.
Les propositions B et C sont fausses car dans ce type de pathologies, l'hypercalcémie n'est
pas liée au métabolisme de la PTH. On se retrouverait ainsi avec une PTH basse.
Pour mémoire, devant une hypercalcémie, on parle de PTH adaptée ou inadaptée.
Devant une hypercalcémie, on suspecte une hyperparathyroïdie quand la PTH est

inadaptée, c'est-à-dire élevée ou normale.
Question 10
La calcémie corrigée de la patiente reste supérieure à 3,5 mmol/L. L'électrocardiogramme est

normal. Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) du traitement ?
A. Calcitonine
B. Bisphosphonates
C. Diurèse forcée
D. Bicarbonates
E. Sérum salé isotonique
Le traitement de l'hypercalcémie est une notion à maîtriser tant elle est redondante et
importante dans la vie de tous les jours.
Le premier traitement à instaurer devant cette hypercalcémie franche est une hydratation
intraveineuse par du sérum salé isotonique. Un des principaux risques de ce trouble ionique
est la déshydratation qu'il faut savoir prévenir.
La diurèse forcée n'est donc pas recommandée. Cet item fait référence à un ancien traite
ment de l'hypercalcémie : le furosémide, qui est un diurétique de l'anse hypocalcémiant.
Le furosémide expose trop au risque de déshydratation. Or, c'est elle qu'on recherche à
combattre.
Les bicarbonates sont un traitement de l'hyperkaliémie en cas d'acidose à trou anionique
normale, et non de l'hypercalcémie.
La calcitonine est une hormone produite par les cellules C de la thyroïde, elle a un effet
hypocalcémiant
• lié à une diminution de la résorption osseuse (donc du flux de calcium allant de l'os vers
le liquide extracellulaire) ;
• lié à l'inhibition de la réabsorption tubulaire rénale du calcium.
Ce n'est pas un traitement à introduire dans l'hypercalcémie aiguë d'après le référentiel de
néphrologie, l'effet hypocalcémiant étant trop transitoire.
En revanche, un des principaux traitements de l'hypercalcémie aiguë repose sur l'admi
nistration de bisphosphonates par voie IV. Ces traitements ont un effet hypocalcémiant
652
par diminution de la résorption osseuse. On dit qu'ils sont anti-ostéoclastiques. Le prin

cipal inconvénient de ces traitements est leur délai d'action assez long, de quelques jours à
quelques semaines. Néanmoins, leur durée d'action est aussi sur le long terme. La fonction
rénale est aussi à surveiller avant leur introduction.
Question 11
Vous avez introduit, après réhydratation par sérum salé isotonique, un traitement par
bisphosphonates. La patiente est inquiète et vous demande des informations sur ce traitement.
Que lui dites-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le risque d'ostéonécrose mandibulaire sous bisphosphonates est faible
B. Un panoramique dentaire doit être réalisé annuellement
C. L'effet des bisphosphonates intraveineux se prolonge plusieurs semaines après la perfusion
D. Les bisphosphonates augmentent le risque de thrombose veineuse profonde
E. Le traitement devra être poursuivi à vie
Le risque d'ostéonécrose existe effectivement sous bisphosphonates et il est considéré comme

faible entre 1/10 000 et 1/100 000 d'après le référentiel de rhumatologie. La préven
tion de cette complication passe en premier lieu par un examen bucco-dentaire effectué
par un dentiste et la réalisation d'un panoramique dentaire. En effet l'ostéochimioné
crose mandibulaire survient sur pathologie dentaire préexistante à l'introduction des
bisphosphonates.
Rappel : Les bisphosphonates

Dans ce tableau, vous trouverez toutes les notions exigibles à l'ECN sur cette classe
médicamenteuse.
·•J {'..�
� y,'.:1''1':i;:;":
k' ,Jt
t •""J'·.,.·
r 1 1• •'. ,f•
'f
Bisphosphonates per os 1 Bisphosphonates IV
Mode d'action Inhibent les ostéoclastes, donc empêche la résorption osseuse
-
Alendronate Zolédronate
Nom
Risédronate
1/j 1/an
Fréquence
1/semaine
d'administration l /j sur 2j une fois par mois
Traitement de remière intention dans l'ostéoporose
Indications r,
Traitement de 'hypercalémie
Hypocalcémie Hypocalcémie
DFG < 30 ml/min DFG < 30 ml/min
Contre-indications
S�ifigue à cette galénigue :
- œsophagite
Ostéonécrose de mâchoire Ostéonécrose de mâchoire
Fracture fémorale atypique Fracture fémorale atypique
Nausées + vomissements Nausées + vomissements
Effets
S�ifigues à cette galénigue : S�ifigues à cette galénigue :
indésirables Œsophagite Hypocalcémie
Dans 20-30 % des cas, syndrome
pseudogrippal (ne doit pas faire
arrêter le traitement, juste le signaler)
ECNi 2021
Il est donc nécessaire avant introduction et au cours du suivi sous bisphosphonates que le
patient soit évalué de manière régulière par un dentiste afin de prendre en charge un éven
tuel foyer infectieux chronique qui pourrait être en cause dans le développement d'une
ostéonécrose mandibulaire.
Dans ce suivi dentaire, l'examen endo-buccal suffit, il n'est pas nécessaire de réaliser un
panoramique dentaire de manière annuelle.
Dans l'urgence, il n'est pas obligatoire d'attendre l'avis dentaire avant l'introduction des
bisphosphonates.
Rappel : Les conditions de prise d'un traitement par bisphosphonates per os

Le matin à jeun avec un grand verre d'eau du robinet en dehors de toute prise alimen
taire, médicamenteuse ou calcique sous peine que le médicament ne soit pas absorbé. Les
patients ne doivent pas se coucher dans les trente minutes suivant la prise.
La durée du traitement par bisphosphonates est celle de l'hypercalcémie, mais le traitement
n'est pas à prendre à vie.
Il n'y a pas dans les référentiels de notions selon lesquelles le risque de MTEV augmenterait
sous bisphosphonates. Je compte donc cette proposition fausse.
En effet, comme dit plus haut, les bisphosphonates sont efficaces après plusieurs jours, mais
leur qfet est prolongé sur plusieurs semaines.
Question 12
Vous avez retenu le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive.

Quel(s) examen(s) de première intention demandez-vous à visée étiologique ?
A. Une scintigraphie au MIBI (Méthoxy-lsoButyl-lsonitrile)
B. Une TEP (tomographie à émission de positron) au FDG (fluorodésoxyglucose)
C. Une échographie cervicale
D. Une IRM hypophysaire
E. Une IRM cervicale
Ilexiste plusieurs causes à hyperparathyroïdie primaire :

• adénome unique des parathyroïdes (cause la plus fréquente) ;
• adénomes multiples des parathyroïdes ;
• hyperplasie des parathyroïdes ;
• cancer parathyroïdes.
Ilest important de différencier
• le diagnostic positif de l'hyperparathyroïdie primaire qui est seulement biologi que
et rep ose sur la mise en évidence d'une hyp ercalcémie associée à une PTH
normale ou haute, il n'y a besoin d'aucun examen d'imagerie pour faire le diagnostic
positif;
• le diagnostic étiologique d'hyperparathyroïdie qui repose lui sur l'imagerie.
Pour le diagnostic étiologique, les deux principaux examens d'imagerie recommandés sont :
• une scintigraphie au MIBI (Méthoxy-IsoButyl-Isonitrile) ;
• une échographie cervicale ;
Les autres examens d'imagerie ne sont pas recommandés.
654
! Ne pas confondre la scinti graphie au MIBI, qui a une indication dans le bilan d'une
hyperparathyroïdie primaire, et la scinti graphie au MIBG, qui fait partie du bilan du
phéochromocytome. C'est un piège récurrent dans les DP d'endocrinoloêe.
Question 13
Dans le bilan de cette hyperparathyroïdie primitive, vous prescrivez une densitométrie osseuse
(DMO) dont voici les résultats: T-score lombaire à -2,6 DS, T-score au col fémoral -2,8 DS. Parmi
ces propositions, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Vous faites le diagnostic d'ostéoporose primitive
B. Le T-score de la patiente est calculé par rapport à la DMO des femmes du même âge
C. Il faut introduire une restriction alimentaire en calcium
D. L'hyperparathyroïdie peut être responsable de cette baisse de DMO
E. Un contrôle de la DMO sera indispensable à distance de la prise en charge
de l'hyperparathyroïdie
Cette patiente présente un T-score sur deux sites < - 2,5. Le Y-score correspond au nombre
d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même
sexe. L'item B fait référence au Z-score qu'on utilise chez les sujets jeunes.
Un T-score < -2,5 fait le diagnostic d'ostéoporose sans préjuger du caractère primitif ou
secondaire de cette fragilité osseuse. Dans le contexte d'hyperparathyrïdie primaire, on peut
supposer que l'ostéoporose est secondaire.
Il n'y a pas d'indication à proposer une restriction calcique chez cette patiente, même en cas
d'hyperparathyroïdie primitive.
Après traitement de l'hyperparathyroïdie et prise en charge de l'ostéoporose, il faudra
réaliser à la fin du traitement une évaluation de la fragilité osseuse pour potentiellement
reconduire le traitement anti-ostéoporotique si la DMO n'est pas encore assez élevée.
Question 14
Quel(s) autre(s) cofacteur(s) de déminéralisation osseuse cherchez-vous chez cette patiente ?

A. Une ménopause précoce
B. Le tabac
C. Un diabète
D. La prise d'hydrochlorothiazide
E. Des antécédents de corticothérapie prolongée
Il existe de nombreux facteurs de déminéralisation osseuse qui jouent un rôle plus ou moins
important:
• l'âge ;
• une ménopause avant 40 ans (qui définit la ménopause précoce) ;
• une aménorrhée primaire ou secondaire ;
• un antécédent familial de fracture par fragilité osseuse ;
• un antécédent personnel de fracture ;
• un faible poids (IMC < 19) ;
• une immobilisation très prolongée ;
• le tabagisme ;
• une corticothérapie prolongée, qui favorise la résorption osseuse ;
ECNi 2021
• une consommation excessive d'alcool ;

• une carence en vitamine D.
Le diabète et la prise de diurétiques thiazidiques ne sont pas connus pour être des causes de
déminéralisation.
REMARQUE
En rhumatologie, il faut retenir qu'avec les thiazidiques on peut être exposé à des risques :
- d'hypercalcémie par augmentation de la réabsorption de calcium au niveau du tube contourné distal ;
- de goutte, le diurétique thiazidique étant hyper-uricémiant.
Question 15
Vous confirmez le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive isolée. La patiente est traitée par
chirurgie (parathyroïdectomie). Quatre jours après, elle est hospitalisée aux urgences pour
malaise. L'ECG réalisé objective le tracé suivant :
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Quel est le diagnostic ?
A. Tachycardie de Bouveret
B. Fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide
C. Fibrillation ventriculaire
D. Flutter ventriculaire
E. Torsade de pointes
Il faut garder cet ECG en tête car il est vraiment typique. Il met ici en évidence une torsade
de pointes.
Aucune activité atriale n'est mise en évidence sur cet ECG. En revanche, on visualise bien
une activité ventriculaire variable avec l'alternance de QRS de grande et de petite ampli
tudes, associée à une inversion du sens des QRS.
La tachycardie de Bouveret ou tachycardie jonctionnelle n'a pas cet aspect à l'ECG. Elle se
présente sous la forme d'une tachycardie régulière à QRS fin sans visualisation d'activité
atriale.
La.fibrillation atriale (FA) à réponse ventriculaire rapide pouvait être éliminée car :
• on ne visualise pas d'activité atriale ;
• les QRS sont trop larges ;
• la fréquence cardiaque est trop rapide ;
Le nœud auriculo-ventriculaire (NAV) filtre l'activité atriale dans la FA, et les battements
du patient peuvent atteindre jusqu'à 150/min, mais pas au rythme qu'on visualise à l'ECG.
Pour mémoire, on peut rapidement évaluer la fréquence cardiaque en comptant le nombre
de carreaux entre chaque QRS et en divisant 300 par ce nombre de carreaux. Ici, il existe
moins d'un carreau entre chaque QRS, donc la fréquence cardiaque est supérieure à
300/min
656
Dogme en cardiologie ! Toute tachycardie irrégulière à QRS fin est une FA

·usgu'à preuve du contraire.
Leflutter ventriculaire est un trouble du rythme ventriculaire qui ne figure pas au programme
de l'ECN. Cette arythmie est très mal tolérée et se caractérise par des complexes QRS
ondulés, de même taille, sans ligne isoélectrique entre eux et sans onde T visible. Il peut
correspondre à un état précédent la FV.
Question 16
Vous prescrivez un bilan biologique en urgence. Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) est
(sont) indispensable(s) ?
A. Troponine
B. Calcémie
C. NT-proBNP
D. D-dimères
E. Kaliémie
Il fallait comprendre derrière cette question que le correcteur nous demandait indirecte
ment (à travers le bilan biologique), les causes ioniques de la torsade de pointes à l'ECG.
Rappel: Torsade de pointes et intervalle QT

L'état électrique prédisposant à faire des torsades de pointes est un allongement de
l'intervalle QT. Cet intervalle QT doit par définition être inférieur à 440 ms, variable
selon le sexe et la fréquence cardiaque. C'est pour cette raison qu'on parle de QTc pour
QT corrigé.
Le QTc = QT / racine carré de RR.
Il existe des troubles ioni ques pourvoyeurs de cet aspect électrique
• l' hyp okaliémie ;
• l'hyp ocalcémie ;
• l'hypomagnésémie.
Ici le contexte est évocateur, la chirurgie parathyroïdienne du patient doit nous faire penser
à une hypocalcémie post-opératoire liée au retrait des parathyroïdes et donc à l'absence de
production de parathormone, principale hormone hypercalcémiante.
Médicaments et situations allongeant le QT corrigé

• Hypokaliémie, hypomagnésémie
• Antiarythmiques de classe 111, classe la (hydroxyquinidine, disopyramide)
• Sotalol ([3-bloquant mais surtout anti-arythmique de classe )
• Antidépresseurs tricycliques
• Antibiotiques : macrolides, fluoroquinolones, quinine
• Antihistaminiques
• Les bradycardisants ne l'allongent pas (ils diminuent la fréquence cardiaque donc augmente le
QT mesuré sans modifier le QT corrigé, celui à risque de torsade de pointes)
• Pas les antiarythmiques classe lb (lidocaïne), le (flécaïnide, propafénone), classe IV (vérapomil et
diltiazem)
ECNi 2021
Question 17
Le bilan avait mis en évidence une hypocalcémie qui a été corrigée. Le trouble du rythme
cardiaque a été pris en charge et, après deux semaines, l'état de la patiente est stabilisé. Vous
envisagez avec elle la reprise du travail mais elle vous indique craindre des problèmes à la
reprise. Vous pensez qu'une visite de pré-reprise avec le médecin du travail serait utile après
ces nombreux mois d'arrêt et au vu du poste de travail de la patiente. Qui peut demander cette
visite ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le médecin traitant
B. La patiente
C. L'assistante sociale
D. Le médecin conseil
E. L'employeur
Il n'existe que trois personnes qui peuvent demander une visite de pré-reprise :
• le médecin-conseil de la CPAM ;
• le médecin traitant de la patiente ;
• la patiente elle-même.
Personne d'autre ne peut demander cette visite.
Pour en savoir plus sur la différence entre visite de reprise et visite de pré-reprise, voir Les
QI des (très) bien classés, ECNi 2019, q11estioll 105.
658
Dossier 7
6, 258, 261
Items 197, 255, 25
Un patient de 42 ans est adressé en consultation de néphrologie par son médecin

généraliste pour hypertension artérielle, élévation de la créatininémie et anomalies à la
bandelette urinaire. Ce patient a une hypertension artérielle qui s'était manifestée par des
céphalées il y a deux ans. Son bilan à l'époque trouvait : créatinémie 180 µmol/L, DFG
selon la formule CKD EPI 40 mL/min/1,73m2, protéinurie 2 croix, hématurie 3 croix.
L'échographie rénale était normale. Il devait consulter un néphrologue mais ne l'a pas fait
en raison d'obligations professionnelles. Aucun traitement n'a été débuté. Il décrit des
épisodes d'hématurie macroscopique après des efforts physiques inhabituels depuis une
dizaine d'années. Il ne fume pas et n'a aucun autre antécédent.
01. Dans l'observation, quels éléments 04. La ponction biopsie-rénale s'est

vous orientent vers une néphropathie à lgA? déroulée sans problème particulier et
(une ou plusieurs réponses exactes) vous revoyez le patient avec le compte rendu
A. La présence de céphalées d'anatomopathologie suivant: fragment
B. L'hématurie macroscopique intermittente de corticale rénale de 15 mm comportant
C. Le sexe 18 glomérules dont 3 glomérules scléreux.
D. L'âge Fibrose interstitielle et atrophie occupant
E. Le résultat de la bandelette urinaire 20 % de la corticale. Hypertrophie mésangiale
diffuse sans prolifération endo- ou extra
capillaire. Lésions d'artériolosclérose modérée.
02. Le bilan biologique réalisé par le médecin En immunofluorescence, présence de dépôts
généraliste trouve: urée 18 mmol/L, mésangiaux d'lgA prépondérants, confirmant
créatinémie 240 µmol/L, DFG CKD EPI 25 ml/ le diagnostic de néphropathie à lgA.
min/1,73m2. La protéinurie est à 2,5 g/24 h. Quelles sont les propositions exactes
Quels sont les éléments cliniques concernant l'évolution, le pronostic et
du retentissement de l'atteinte rénale? le traitement de cette maladie ?
(une ou plusieurs réponses exactes) (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Œdèmes des membres inférieurs A. Il existe une normalisation de la
B. Hypertension artérielle protéinurie spontanée dans 30 % des cas
C. Frottement péricardique à 6 mois
D. Crépitants pulmonaires B. Il n'y a pas de traitement spécifique
C. Le traitement de base comporte un IEC
E. Hématurie macroscopique
ou un sartan
D. La maladie rénale est chronique et risque
03. Vous décidez de réaliser une ponction d'évoluer vers le stade 5
biopsie rénale. Le patient est un peu inquiet E. Le traitement permet de baisser sa
de ce geste et des complications potentielles. protéinurie
Quelles sont les deux complications les plus
fréquentes? 05. Le patient est perdu de vue en raison
A. Malaise vagal d'obligations professionnelles et revient vous
B. Hématurie voir 2 ans plus tard. Sa biologie objective une
C. Infection du site de biopsie urée à 42 mmol/I, créatininémie 870 µmol/L,
O. Choc hémorragique hémoglobine 7 g/dl, VGM à 89 fL, réticulocytes
E. Rétention aiguë d'urine 60 G/L. Il souffre de nausées et vomissements
ECNi 2021
matinaux, d'une perte globale d'appétit avec Quelles informations sur la greffe doivent être
dégoût de la viande. Il présente un prurit et fournies au patient avant son inscription sur
des crampes surtout nocturnes avec insomnie. la liste d'attente nationale? (une ou plusieurs
Il décrit une rhinite fréquente et un essoufflement réponses exactes)
à l'effort. À l'examen clinique, vous trouvez une A. Un sujet vivant sans lien de parenté peut
pression artérielle à 167/89 mmHg, des œdèmes être donneur
des membres inférieurs déclives et prenant B. Tout sujet décédé est présumé donneur,
le godet. Il présente depuis 2 jours une douleur sauf refus exprimé de son vivant
intense de l'articulation métatarso-phalangienne C. L'anonymat du donneur décédé peut être
de l'hallux droit. La maladie rénale chronique est levé en cas de complications graves dues
au stade V. au greffon rénal
Parmi les signes cliniques décrits, quels D. La survie des greffons issus de donneurs
sont ceux de l'insuffisance rénale chronique vivants est supérieure à celle des
terminale? (une ou plusieurs réponses exactes) donneurs décédés
A. Crise de goutte E. Les donneurs en état de mort encéphalique
B. Insomnie sont les plus fréquents en France
C. Œdème des membres inférieurs
D. Nausées Q10. Quel bilan biologique doit être réalisé
E. Crampes
avant l'inscription sur la liste d'attente
nationale de I'Agence de la biomédecine
Q6. Quelles méthodes de suppléance rénale (ABM) ? (une ou plusieurs réponses exactes)
devez-vous lui proposer en priorité dans les A. Test de cross-match par
jours à venir compte tenu du contexte clinico lymphocytotoxicité
biologique actuel? (une ou plusieurs bonnes B. Test de cross-match par cytométrie en flux
réponses) C. Groupe sanguin
A. Dialyse péritonéale D. Typage HLA
B. Greffe pré-emptive E. Recherche d'anticorps anti-HLA
C. Hémodialyse sur fistule artério-veineuse
en centre
D. Hémodialyse sur cathéter Q11. Quel bilan doit être réalisé avant
E. Hémodialyse sur fistule artério-veineuse à l'inscription sur la liste d'attente nationale de
domicile I'Agence de la biomédecine (ABM) chez votre
patient? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Scanner abdomino-pelvien
Q7. Que proposez-vous comme prise en charge B. Coloscopie
de l'anémie? (une ou plusieurs réponses C. Épreuves fonctionnelles respiratoires
exactes) D. Imagerie thoracique
A. Transfusion de culots globulaires E. Cystoscopie
B. Dosage de fer sérique
C. Dosage de la ferritinémie
D. Dosage du coefficient de saturation de la Q12. Votre patient n'a pas de donneur vivant
transferrine compatible. Il est inscrit sur la liste d'attente
E. Prescription d'érythropoïétine de I'Agence de la biomédecine (ABM) sous le
numéro EFG 414 567 en groupe sanguin A. Il
est appelé pour être greffé après 1 an et demi
Q8. Quels avantages confère la transplantation d'attente. A son arrivée dans le service, vous
rénale par rapport aux autres méthodes de lui réexpliquez les derniers points importants
suppléance rénale? (une ou plusieurs réponses concernant sa transplantation rénale. Quels
exactes) sont-ils? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Pas de nécessité de suivi régulier A. Vous devez attendre le résultat du cross
B. Diminution de la mortalité match avant de procéder à la greffe
cardiovasculaire B. Le greffon sera implanté en fosse
C. Diminution du risque infectieux lombaire droite ou gauche
D. Amélioration de la qualité de vie C. Le patient devra garder une sonde
E. Coût de traitement inférieur sur le long vésicale quelques jours
terme D. Le traitement anti-rejet sera débuté après
reprise de la diurèse
Q9. Vous adressez votre patient en E. Le taux de succès de la greffe rénale à un
consultation de pré-transplantation rénale. an est de l'ordre de 70 %
660
013. La transplantation se déroule sans A. Présence de fièvre

problème particulier avec des anastomoses B. Brûlures mictionnelles
vasculaires réalisées en artère et veine iliaques C. Œdèmes des membres inférieurs
externes et une anastomose urétéro-vésicale. D. Diurèse
Il n'existait pas de risque immunologique E. Présence de diarrhée
particulier avec un cross-match négatif sans
anticorps anti-HLA du donneur. Ses sondes 015. L'échographie du greffon est normale.
vésicale et JJ sont retirées. Sa créatininémie La température du patient est à 37,8 °C mais
est à 125 µmol/I. Son traitement de sortie est il a pris 1 gramme de paracétamol. La bandelette
le suivant : prednisone, mycophénolate mofétil, urinaire trouve 2 croix de leucocytes et des
tacrolimus, valganciclovir, cotrimoxazole. traces de protéines. Sa diurèse des dernières
C'est le jour de la visite et vous expliquez ce 24 h lui semble normale. Quels sont alors
traitement aux étudiants hospitaliers. Quelles les diagnostics à évoquer pour expliquer
sont les informations exactes? (une ou l'élévation de la créatininémie de votre patient?
plusieurs réponses exactes) (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le traitement anti-rejet doit être maintenu A. Rejet cellulaire
à vie du greffon B. Rejet hyperaigu humoral
B. Un monitoring pharmacologique régulier C. Récidive de la néphropathie à lgA
du tacrolimus est nécessaire D. Pyélonéphrite du greffon
C. Ce traitement immunosuppresseur E. Sténose urétéro-vésicale
peut être responsable d'interactions
pharmacocinétiques
D. Ce traitement contre-indique la 016. L'ECBU de votre patient montre des
vaccination contre le SARS-CoV-2 bacilles Gram négatifs à l'examen direct avec
E. Ce traitement immunosuppresseur des leucocytes 50 000/ml. Quelle est votre
favorise les infections opportunistes prise en charge? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Hospitalisation
014. Quinze jours après sa sortie, son bilan B. Pose de sonde JJ
biologique révèle une créatinémie C. Arrêt de tous les traitements
à 250 µmol/L. Quels sont les deux éléments immunosuppresseurs
les plus importants à recueillir à l'interrogatoire D. Traitement par céfotaxime
et à l'examen clinique? (deux réponses E. Traitement par amoxicilline-acide
attendues) clavulanique
Dossier 8
1 , 326
124, 1 8 1 , 19
--- Items 1 00,
Une patiente de 80 ans est vue dans le service d'accueil des

urgences pour un trouble de la vision survenu depuis le
matin. Il s'agit d'une patiente née à Paris, hypertendue traitée
par irbésartan, ancienne couturière. Elle a un suivi cardia
logique régulier. Une échographie cardiaque réalisée il y a
1 an montre un trouble de la relaxation et un rétrécissement
aortique non serré. Les dernières vaccinations remontent à
l'âge de 65 ans.
01. Ouelle(s) atteinte(s) identifiez-vous chez éosinophiles 0,14 G/L, monocytes 0,75 G/L,
la patiente? plaquettes 550 G/L, C-réactive protéine
A. Atteinte du VII droit 90 mg/L, créatinine 80 micromol/L, kaliémie
B. Atteinte du VI droit 5,2 mmol/L, CK56 UI/L. Qu'identifiez-vous
C. Atteinte du Ill gauche sur ces résultats? (une ou plusieurs réponses
D. Atteinte du Il gauche exactes)
E. Atteinte du IV gauche A. Polynucléose neutrophile
B. Monocytopénie
C. Syndrome inflammatoire
02. Vous apprenez que la patiente présente
D. Hyperkaliémie
une douleur à l'œil gauche, en plus de l'atteinte
E. Thrombocytose
du Ill diagnostiquée. Parmi les examens
ci-dessous, lequel est le plus pertinent à réaliser
en urgence? 05. Qu'identifiez-vous sur cette électrophorèse
A. IRM cérébrale des protéines sériques? (une ou plusieurs
B. Examen ophtalmologique réponses exactes)
C. Électromyogramme tlectrophorb1 des protéines sériques
D. Ponction lombaire
E. Hémogramme
03. Une IRM cérébrale est demandée en

urgence. Quelle(s) région(s) anatomique(s)
le radiologue doit-il explorer particulièrement
chez cette patiente?
A. Le mésencéphale Protélnutotllluz70g/l. Normales 62-80g.it R1pportAJG.. 0,85
B. Le sinus caverneux (colo,i�rrieBiurttCobos8000}

,. ,,,.
..,.
Fr.1(tlon1
C. L'apex orbitaire Albumlnt

Alpha 1
45,8
9,0 ,,,
32,1
D. Les ventricules latéraux

Alphlll
11,ù>
,,,,,,
18,l
,,,,,,,,,
12,8
E. Le cervelet G1mm1 11,6
A. Hypoalbuminémie
04. L'IRM cérébrale est normale. Les examens B. Hypergammaglobulinémie polyclonale
biologiques réalisés aux urgences sont les C. Bloc bêta-gamma
suivants: hémoglobine 11,0 g/dl, VGM 80 fi, D. Pic monoclonal dans les alpha-1
lymphocytes 2,8 G/L, polynucléaires globulines
neutrophiles 9,06 G/L, polynucléaires E. Pic monoclonal dans les alpha-2
globulines
662
06. La patiente décrit des douleurs des épaules D. La biopsie a été négativée par l'irbésartan
de rythme inflammatoire depuis 3 semaines. E. Un angioscanner aortique doit être réalisé
Elle n'a pas de céphalée. Compte tenu
de l'ensemble des éléments cliniques et Q10. Le diagnostic d'artérite à cellules
biologiques, quel diagnostic semble le plus géantes associée à une pseudo-polyarthrite
probable? rhizomélique est confirmé par les résultats
A. Artérite à cellules géantes de la biopsie d'artère temporale. Quel(s)
B. Myélome multiple traitement(s) proposez-vous?
C. Endocardite A. Corticothérapie
D. Métastases B. Méthotrexate
E. Rhumatisme microcristallin C. lnfliximab
D. Anticoagulation efficace
07. Vous évoquez une artérite à cellules E. Bêta-bloquant
géantes. Ouel(s) signe(s) clinique(s) doi(ven)t
être cherché(s) dans cette hypothèse? 011. Vous débutez une corticothérapie à
A. Toux sèche 1 milligramme/kg/jour à laquelle vous associez
B. Claudication d'un membre un traitement par acide acétyl-salicylique.
C. Purpura Ouelle(s) mesure(s) doi(ven)t être mise(s)
D. Adénopathies en place?
E. Splénomégalie A. Supplémentation en vitamine D en cas
de carence
Q8. La patiente n'a pas de toux, pas B. Évaluation des apports calciques
de claudication. Vous souhaitez réaliser C. Activité physique régulière
une biopsie d'artère temporale. Ce geste D. Vaccination anti-pneumocoque
nécessite: (une ou plusieurs réponses exactes) E. Vaccination BCG
A. Une consultation d'anesthésie
B. L'arrêt de l'irbésartan 012. L'ordonnance de sortie comporte:
C. L'absence de troubles de l'hémostase prednisone 1 mg/kg/jour; irbésartan; acide
D. La congélation du prélèvement acétyl-salicylique 100 mg/j; vitamine D 100 000
E. D'être réalisé préférentiellement du côté unités tous les 2 mois. Vous revoyez la patiente
droit un mois après sa sortie. Quelles évolutions,
quels symptômes et signes cliniques peu(ven)t
09. Les résultats de la biopsie d'artère être en lien avec la corticothérapie?
temporale sont les suivants. A. Crampes
Fragment d'artère de 17 mm de long B. Labilité de l'humeur
C. Insomnie
étudiées sur plusieurs niveaux de coupe. D. Tremblement fin
Il existe une fibrose modérée de l'intima. La E. Disparition des douleurs
lirnitante élastique interne est fragmentée.
Il existe un infiltrat inflammatoire abondant 013. Six mois plus tard, alors que vous avez
de la paroi artérielle prédominant au niveau diminué la corticothérapie jusqu'à 10 mg/j,
vous êtes contacté par le fils de la patiente
de la partie interne de la média. Cet infiltrat qui vous indique qu'elle a chuté en se prenant
est constitué de lymphocytes, de plasmo les pieds dans le tapis il y a 2 jours. Depuis,
cytes et de macrophages souvent au contact elle a une violente douleur lombaire basse.
Parmi les diagnostics suivants, lequel est
de la lirnitante élastique interne, mais ne le plus probable?
compte pas de cellules géantes multinu A. Spondylodiscite
cléées. L'adventice est un peu fibreuse. B. Métastase
C. Fracture vertébrale
Quelle(s) est (sont) votre (vos) conclusion(s)? D. Arthrose articulaire postérieure
A. Le diagnostic d'artérite à cellules géantes E. Rhumatisme microcristallin
est improbable en l'absence de céphalée
B. Le diagnostic de pseudo-polyarthrite
rhizomélique associée est très probable
C. Ce résultat de biopsie peut se voir dans les
vascularites des petits vaisseaux
ECNi 2021
014. La radiographie du rachis dorso-lombaire 015. Ouelle(s) complication(s) de long terme

montre 3 fractures vertébrales dont l'aspect liée(s) à la corticothérapie devrez-vous
évoque une insuffisance osseuse. Ouel(s) surveiller ?
traitement(s) pouvez-vous proposer ? A. Infections
A. Tériparatide B. Arthrose
B. Bisphosphonates C. Pancréatite chronique
C. Raloxifène D. Cirrhose
D. Dénosumab E. Atrophie cutanée
E. Traitement hormonal substitutif
664
Dossier 9
Items 1 51 , 291 , 31 5
---
Fin août, Monsieur T. 67 ans, est adressé aux urgences par son médecin généraliste pour
une dyspnée fébrile apparue brutalement et évoluant depuis 24 heures. C'est un ancien
ouvrier sidérurgiste. Il a séjourné récemment dans un club de vacances. Il est traité pour
une HTA et un adénome de la prostate. Il fume un paquet de cigarettes/jour depuis près
de 40 ans. Il vit seul.
À l'examen clinique, on note une dyspnée avec une fréquence respiratoire à 20/mn.
La température est à 39 °C. La pression artérielle est à 130/80 mmHg. La fréquence
cardiaque à 100/mn, la saturation est à 93 % en air ambiant. Le patient est légèrement
confus à l'interrogatoire. Il existe des râles crépitants à droite avec un souille tubaire. Vous
suspectez une pneumonie aiguë communautaire.
01. Parmi les signes suivants, quels signes D. Radiographie thoracique

de gravité sont présentés par votre patient ? E. Angioscanner thoracique injecté
A. État neurologique 04. La radiographie thoracique est réalisée.
C. Fréquence respiratoire
D. Auscultation pulmonaire
E. Température
02. Voici les résultats de l'hémogramme :

hémoglobine 12,4 g/dl, leucocytes 15,5 G/L
lymphocytes 5,3 G/L, polynucléaires
neutrophiles 9 G/L, polynucléaires éosinophiles
0,3 G/L polynucléaires basophiles O, 1 G/L,
monocytes 0,8 G/L, plaquettes 130 G/L.
La protéine C réactive est à 90 mg/L ;
les fonctions hépatique et rénale sont normales.
Concernant l'hémogramme, il existe
(une ou plusieurs réponses exactes) Quelles sont les anomalies visibles ? (une ou
A. Une hyperéosinophilie plusieurs réponses exactes)
B. Une lymphocytose Quelle(s) est(sont) l'(es) anomalie(s) visible(s)
C. Une anémie sur cette radiographie thoracique de face ?
D. Une thrombopénie A. Bronchogramme aérique
E. Une polynucléose neutrophile B. Élargissement du médiastin
C. Épanchement pleural gauche
D. Opacité systématisée du lobe supérieur
03. Quels examens complémentaires réalisez
droit
vous en urgence ? (une ou plusieurs réponses
E. Syndrome interstitiel bilatéral
exactes)
prédominant aux sommets
A. Antigénurie Legionella
B. Hémocultures
C. Fibroscopie bronchique
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Q5. Quel est l'agent étiologique le plus Q9. Votre examen clinique trouve une
probablement en cause devant ce contexte et polyadénopathie cervicale de petit volume.
cette radiographie thoracique? Vous suspectez un syndrome lymphoprolifératif
A. Virus Herpes simplex 1 chronique. Quels examens sont nécessaires
B. Haemophilus influenzae pour affirmer le diagnostic de leucémie
C. Legionella pneumophila lymphoïde chronique? (une ou plusieurs
D. Klebsiella pneumoniae réponses exactes)
E. Streptococcus pneumoniae A. Un caryotype sanguin
B. Une recherche de clonalité B en biologie
Q6. Quelles propositions sont acceptables moléculaire
pour la prise en charge initiale de ce patient? C. Un myélogramme
(une ou plusieurs réponses exactes) D. Une électrophorèse des protides sanguins
A. Antibiothérapie par amoxicilline - acide E. Un immunophénotypage des lymphocytes
clavulanique seule sanguins
B. Antibiothérapie par spiramycine seule
C. Durée de prescription initiale du Q10. Vous réalisez un immunophénotypage
traitement antibiotique de 7 jours lymphocytaire. Quels éléments vont vous
D. Hospitalisation permettre de conclure qu'il s'agit
E. Mise en place de précautions d'une leucémie lymphoïde chronique?
complémentaires de type gouttelettes (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Les lymphocytes CD19 sont en excès
Q7. L'évolution est favorable sous amoxicilline B. Il existe une population B qui exprime
- acide clavulanique et il rentre rapidement le CD5
à domicile. Vous le revoyez 3 mois après, C. La population pathologique porte
à distance de son épisode infectieux. une seule chaîne légère
Son hémogramme montre : hémoglobine D. Les cellules pathologiques expriment
13, 5 g/dl, leucocytes 20 G/L, lymphocytes le CD34
16 G/L, polynucléaires neutrophiles 3 G/L, E. Les marqueurs étudiés permettent
polynucléaires éosinophiles 0, 3 G/L, de calculer un score caractéristique
polynucléaires basophiles 0,2 G/L, monocytes
0, 5 G/L, plaquettes 140 G/L.
Qu'observe-t-on sur ce frottis? Q11. Le diagnostic de leucémie
(une ou plusieurs réponses exactes) lymphoïde chronique est confirmé par
l'immunophénotypage. À ce stade, quels sont
les éléments de la prise en charge ?
A. lmmunochimiothérapie
B. Anticorps anti-CD20
C. Abstention thérapeutique
i i
D. Vacc nation antigr ppale
E. Déclaration ALD
Q12. Vous programmez un suivi biannuel

A. Des pet its lymphocytes matures sans traitement spécifique. Cependant,
B. Des corps de Jo lly
vous ne revoyez le patient que 2 ans après
C. Des ombres de Gumprecht
i i le diagnostic. Il consulte pour une altération de
D. Des po lynucléa res neutroph les
l'état général sans autre symptôme. À l'examen
E. Des hématies
clinique, vous trouvez une splénomégalie
(4 cm de débord costal) et vous notez des
Q8. Quels diagnostics évoquez-vous ? adénopathies de 2 ou 3 cm de diamètre
(une ou plusieurs réponses exactes) dans l'ensemble des aires ganglionnaires.
A. Leucémie aiguë lymphoblastique L'hémogramme montre : hémoglobine 8,9 g/dL,
B. Leucémie lymphoïde chronique hématies 3T/L, VGM 97 fL, réticulocytes 1 %,
C. Syndrome myélodysplasique leucocytes 96 G/L, polynucléaires neutrophiles
D. Myélome 5 G/L, polynucléaires éosinophiles 0,2 G/L,
E. Syndrome mononucléosique lymphocytes 90 G/L, monocytes 0,8 G/L,
plaquettes 110 G/L. Concernant ce patient,
666
vous diriez : (une ou plusieurs réponses 014. Le patient est en rémission complète
exactes) après ce traitement. Vous le suivez tous les six
A. Il est en stade C de la classification de mois pendant 3 ans. Il avance son rendez-vous
Binet de consultation en raison d'une grande fatigue.
B. Le mécanisme le plus probable Quels éléments pourraient vous faire suspecter
de l'anémie est central un syndrome de Richter ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
C. L'anémie est régénérative
A. La réapparition d'une polyadénopathie
D. Le tableau évoque une transformation en
superficielle de toutes les aires
leucémie aiguë lymphoblastique ganglionnaires
E. Une transfusion est recommandée B. Un paquet ganglionnaire localisé
C. L'apparition rapide d'une altération
013. Devant l'évolution en stade C de l'état général avec sueurs nocturnes
de la classification de Binet, on décide de traiter D. La réascension rapide de la lymphocytose
ce patient. Il reçoit un traitement par rituximab, E. Des LDH très augmentées
fludarabine et cyclophosphamide. À propos
du rituximab, quelles propositions sont 015. À propos du syndrome de Richter vous
exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes) diriez : (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Il s'agit d'un anticorps anti-CD20 couplé à A. Il s'agit de la transformation en lymphome
de haut grade
un isotope
B. Son pronostic est sombre
B. Il est fréquemment responsable
C. Le diagnostic de certitude repose sur
d'un syndrome de relargage de cytokines la biopsie médullaire
lors de la première perfusion D. Il survient chez la majorité des patients
C. Il peut entraîner des neuropathies porteurs de leucémie lymphoïde
périphériques chronique
D. Il provoque des lymphopénies E. Les adénopathies sont hypermétaboliques
E. Il peut provoquer des réactivations virales au TEP scanner
Dossier 10
Items 103, 112, 322
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Une jeune fille de 15 ans que vous suivez en médecine générale depuis l'enfance vient
vous voir en consultation et vous signale des manifestations nocturnes inquiétantes. Elle
a, à trois reprises, perdu les urines sans s'en rendre compte, a constaté la présence de sang
dans la bouche et se sent très courbaturée au réveil. Elle se dit épuisée ces derniers temps.
Elle vit avec ses parents dont la chambre est éloignée de la sienne. Vous la connaissez
comme une jeune adolescente bien intégrée. Elle n'a pas d'antécédent médical personnel
ou familial significatif.
01. De façon probabiliste quel(s) élément(s) D. Nécessité de faire une IRM cérébrale avant
vous attendez-vous à découvrir à l'examen de débuter le traitement
clinique? E. Information sur les effets indésirables
A. Syndrome pyramidal
B. Syndrome cérébelleux
Q5. Elle est amenée aux urgences par
C. Morsure latérale de langue
les pompiers, appelés par sa copine de lycée,
D. Examen neurologique normal
en raison d'une crise convulsive tonico-clonique
E. Troubles phasiques
généralisée. À son arrivée, elle présente
une deuxième crise tonico-clonique généralisée.
Q2. L'examen neurologique est effectivement Quel(s) élément(s) de l'anamnèse serai(en)t
normal. Quel est l'examen le plus pertinent compatible(s) avec le diagnostic d'état de mal
à ce stade? épileptique?
A. Électrocardiogramme A. Absence de récupération de la conscience
B. Électro-encéphalogramme entre les deux crises généralisées tonico
C. Test de grossesse cloniques séparées de 30 minutes
D. Glycémie à jeun B. Deux crises généralisées tonico-cliniques
E. Scanner cérébral en 30 minutes avec récupération de la
conscience inter-critique
Q3. Quel diagnostic évoquez-vous? C. Persistance de la deuxième crise
A. Syncope convulsivante généralisée tonico-clonique pendant
B. Malaise d'origine cardiaque plus de 5 minutes
C. Épilepsie D. Arrêt de la deuxième crise généralisée
D. Trouble de conversion tonico-clonique après deux minutes,
E. Troubles du sommeil paradoxal suivi d'un état confusionnel
E. Survenue d'une troisième crise
généralisée tonico-clonique durant
Q4. L'EEG met en évidence quelques éléments
l'interrogatoire de la patiente qui s'était
pointus généralisés et confirme votre
réveillée
diagnostic d'épilepsie généralisée idiopathique
présumée génétique. Après discussion et avec
son accord, vous souhaitez initier un traitement Q6. La patiente a présenté un état de mal
de fond par lévétiracétam. Quelle(s) épileptique (absence de récupération
proposition(s) est (sont) exacte(s)? de la conscience entre les deux crises et
A. Augmentation progressive de la posologie récidive d'une troisième crise résistante
B. Nécessité de limiter sa dette de sommeil à la benzodiazépine). L'état de mal épileptique
C. Nécessité de faire un EEG mensuel en a cédé et un traitement par phénobarbital a été
début de traitement instauré par voie orale le 18 juin à la posologie
668
de 50 mg/j, avec augmentation de la posologie E. Fièvre

le 9 juillet. Elle consulte aux urgences générales E. Myalgies
le 15 juillet pour une éruption cutanée
prurigineuse. 09. Un diagnostic de virose est évoqué.
Un traitement symptomatique par paracétamol
et anti-histaminiques est prescrit, et la
patiente est renvoyée à domicile sans
réalisation d'examens complémentaires et sans
modification de son traitement habituel. Dans
ce contexte, quel(s) examen(s) auriez-vous pu
prescrire?
A. Dosage de la protéine C réactive (CRP)
B. Hémogramme
C. Bilan hépatique
D. Facteurs antinucléaires
E. Hémocultures
010. Le traitement symptomatique s'est

avéré inefficace. Elle consulte de nouveau aux
urgences le 23 juillet devant une aggravation de
l'éruption. Elle présente un œdème du visage,
des pieds et des mains.
La température est à 38 °C, elle se plaint

de myalgies et d'asthénie. L'examen clinique
ne met pas en évidence de signes autres que
cutanés. Ouel(s) élément(s) sémiologique(s)
mettez-vous en évidence?
A. Exanthème Elle est fébrile à 39 °C. Il n'y a pas d'atteinte des
B. Bulles muqueuses. Des adénopathies centimétriques
C. Érythrodermie
i
sont palpées en région inguinale de façon
D. Vés cules bilatérale. Les examens complémentaires
E. Pustules montrent:
- NFS: hémoglobine 15,6 g/dL, leucocytes
9,6 G/L (PNN 6,8 G/L, PNE 0,83 G/L,
07. Comment qualifiez-vous cet exanthème? lymphocytes 1,8 G/L), plaquettes 298 G/L;
A. Exanthème é rythrodermique
i - CRP: 51,5 mg/L;
B. Exanthème morb ll iforme - Ferritinémie : 856 ug/L;
C. Exanthème roséol iforme - Procalcitonine : 0,19 ng/mL;
D. Exanthème scarlatin iforme - Gamma GT: 75 UI/L, ASAT: 274 UI/L
E. Exanthème rubéol iforme (N < 35 UI/L), ALAT: 462 UI/L (N < 40 UI/L),
TP : 67 %, TCA : 0,91
08. Parmi les éléments d'anamnèse et les - Créatininémie : 62 µmol/I ;
symptômes présentés, quel est celui qui est Quel diagnostic suspectez-vous ?
plus en faveur d'une toxidermie que d'une A. Maladie de Kawasaki
virose? B. Primo-infection pa r le pa rvovirus B19
A. Âge C. Toxidermie
B. Prur it D. Maladie de Still
C. Caractère maculo-papuleux de l'exanthème E. Maladie de Hodgkin
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Q11. Vous suspectez une toxidermie: laquelle? Q13. Quels critères d'imputabilité sont présents
A. Syndrome d'hypersensibilité d'origine ou à chercher devant cette toxidermie?
médicamenteuse A. Délai de survenue
B. Syndrome de Stevens-Johnson B. Caractéristiques cliniques
C. Syndrome de Lyell C. Âge de la patiente
D. Urticaire D. Classe médicamenteuse suspectée
E. Érythème pigmenté fixe E. Réintroduction de la molécule suspectée
Q12. Quels sont, dans ce cas, les 3 principaux Q14. Vous réalisez une déclaration
éléments en faveur d'un syndrome de pharmacovigilance. Quelles instances
d'hypersensibilité d'origine médicamenteuse, doivent être informées en priorité?
plutôt que d'un autre type de toxidermie? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Élévation de la CRP A. La Haute Autorité de santé (HAS)
B. Cytolyse hépatique B. Le centre régional de pharmacovigilance
C. Adénopathies C. L'Agence nationale de sécurité des
D. Œdèmes du visage et des extrémités médicaments (ANSM)
E. Atteinte de plus de 75 % du tégument D. Le service de pharmacovigilance du
laboratoire pharmaceutique
E. L'Agence régionale de santé (ARS)
670
Dossier 11
211, 256
Items 45, 146, 209,
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Vous voyez en consultation au mois de mai une fille âgée de 4 ans pour odynophagie
importante avec fièvre à 39,7 °C depuis 24 heures. Elle n'a pas d'antécédent particulier
hormis une allergie à l'amoxicilline (éruption cutanée non grave).
L'examen du pharynx révèle un érythème diffus associé à un purpura du voile et des
amygdales congestives et pultacées. Il existe également une adénopathie sous angulo
maxillaire gauche sensible. Le reste de l'examen est normal en dehors d'une discrète
pâleur conjonctivale. Les parents vous signalent que sa sœur a également eu les mêmes
symptômes il y a quelques jours.
01. Quel élément clinique permet d'affirmer 04. Le traitement par cefpodoxime-proxétil
l'origine bactérienne de cette angine? a permis une guérison rapide de l'angine. En
(une seule réponse attendue) raison de la pâleur conjonctivale, vous réalisez
A. Caractère érythémato-pultacé une NFS qui montre les résultats suivants : Hb
8. Purpura du voile 85 g/L, VGM 69 fL, réticulocytes 25 G/L. Quelles
C. Adénopathie sensible sont les causes compatibles avec ces résultats?
D. Score de Mac Isaac (une ou plusieurs réponses attendues)
E. Aucun de ces éléments A. Saignement chronique
B. Syndrome inflammatoire chronique
C. Thalassémie
02. Aucun élément clinique ne permet D. Anémie hémolytique auto-immune
d'affirmer l'origine bactérienne de l'angine. E. Consommation carnée insuffisante
Quelle prise en charge vous semble la plus
adaptée à la situation? (une seule réponse
attendue) 05. Il s'agit d'une anémie microcytaire
A. Test de diagnostic rapide streptococcique arégénérative. Quels examens prescrivez-vous?
8. Culture du prélèvement pharyngé
A. Dosage plasmatique des vitamines 89
C. Prescription de paracétamol et
et 812
réévaluation clinique à 48 heures
8. Dosage de la protéine C réactive (CRP)
D. Prescription d'une antibiothérapie C. Dosage plasmatique de la ferritine
E. Prescription d'anti-inflammatoires D. Dosage plasmatique du G6PD
non stéroïdiens E. Électrophorèse de l'hémoglobine
03. Un test de diagnostic rapide 06. La ferritinémie est effondrée et vous

streptococcique est réalisé. Il est positif. apprenez que les parents limitent les apports
Vous décidez de prescrire une antibiothérapie. carnés chez leur enfant en raison de leurs
Parmi les prescriptions suivantes, quelle est convictions. Quelle est votre attitude
celle qui est la mieux adaptée à cette situation? thérapeutique? (une ou plusieurs réponses
(une seule réponse attendue) attendues)
A. Céfuroxime-axétil pendant 2 jours A. Transfusion de culots globulaires rouges
8. Azithromycine pendant 3 jours 8. Proposition de reprise d'une alimentation
C. Clarithromycine pendant 5 jours comportant des apports carnés suffisants
D. Pristinamycine pendant 5 jours C. Prescription de fer ferreux en soluté
E. Cefpodoxime-proxétil pendant 5 jours buvable
ECNi 2021
D. Supplémentation martiale pendant 011. L'état clinique de l'enfant s'améliore

au moins 3 mois et elle peut sortir d'hospitalisation. En plus
E. Prescription de vitamine C de l'examen clinique, quel est l'élément clé
de la surveillance du purpura rhumatoïde ?
07 Une semaine après cet épisode infectieux, A. Examen cytobactériologique des urines
l'enfant revient aux urgences pour des douleurs B. Numération formule sanguine
abdominales intenses accompagnées de C. Recherche d'une protéinurie à la
vomissements verts. À l'examen clinique, bandelette urinaire
l'abdomen est météorisé. Quelles sont les D. Dosage plasmatique de la protéine C
deux hypothèses diagnostiques les plus réactive (CRP)
vraisemblables devant ce tableau clinique ? E. Dosage pondéral des lgA totales
A. Une gastro-entérite aiguë
B. Une invagination intestinale aiguë 012. Au cours de la surveillance par bandelette
C. Une colite pseudo-membraneuse urinaire au domicile, une protéinurie apparaît.
D. Une anomalie de rotation de l'anse Le bilan réalisé en ville montre une protéinurie
intestinale de 3 g/24 heures associée à une albuminémie
E. Une allergie alimentaire à 15 g/L et une hématurie macroscopique.
Ces signes biologiques s'accompagnent d'un
08. Vous suspectez une possible invagination œdème du visage. Quel est votre diagnostic ?
intestinale aiguë ou une anomalie de rotation (une seule réponse attendue)
de l'anse intestinale. Quels examens demandez A. Syndrome néphrotique pur
vous dans ce contexte ? (une ou plusieurs B. Syndrome néphrotique impur
réponses attendues) C. Syndrome néphritique aigu
A. Échographie abdominale D. Néphropathie interstitielle
B. Lavement aux hydrosolubles E. Néphropathie vasculaire
C. Scanner abdominal
D. Radiographie de thorax 013. Du fait de l'atteinte glomérulaire, l'enfant
E. Transit œso-gastroduodénal a reçu une corticothérapie pendant cinq jours.
Apparaît alors brutalement, une fièvre à 40 °C
09. Devant ce syndrome occlusif, vous accompagnée d'une douleur thoracique. Une
hospitalisez cette enfant. L'échographie que radiographie thoracique est réalisée. Quels
vous avez demandée n'objective ni invagination diagnostics évoquez-vous ? (une ou plusieurs
ni anomalie de rotation. Une aspiration réponses attendues)
gastrique est mise en place, ramenant A. Infarctus pulmonaire surinfecté
un liquide bilieux. Après 3 jours d'évolution B. Pneumonie à pneumocoque
apparaît un purpura infiltré au niveau C. Pneumonie à mycoplasme
des fesses et des membres inférieurs. D. Staphylococcie pleuropulmonaire
L'abdomen est douloureux à la palpation. E. Pleurésie purulente
L'enfant est apyrétique. Quel est le diagnostic
le plus probable ?
A. Purpura fulminans
C. Maladie de Kawasaki
D. Purpura rhumatoïde
E. Coagulation intravasculaire disséminée
010. Il s'agit d'un purpura rhumatoïde. Quelle

est la cause la plus probable du syndrome
occlusif dans ce contexte ?
A. Péritonite aiguë par vascularite nécrosante
B. Syndrome de la pince mésentérique par
dénutrition
C. Hernie étranglée sur hématome inguinal
D. Occlusion mécanique par un hématome
pariétal intestinal
E. Occlusion sur bride
672
014. Vous posez le diagnostic de pneumonie B. Antibioprophylaxie par amoxicilline

d'allure pneumococcique. Que prescrivez-vous C. Exclusion de la crèche pendant 5 jours
à cette petite fille ? (une ou plusieurs réponses D. Vaccination antigrippale
attendues) E. Vérification des vaccinations sur le carnet
A. Amoxicilline de santé
B. Ceftriaxone
C. Macrolide 016. Cette petite fille âgée de 30 mois a été
D. Héparine traumatisée par l'hospitalisation de sa sœur.
E. Anti-inflammatoire non stéroïdien Elle refuse de boire le lait de croissance qu'elle
recevait dans un biberon. À quels risques
015. Les parents vous demandent si une est-elle exposée si elle arrête de boire du lait
prophylaxie de l'infection pneumococcique est de croissance ? (une ou plusieurs réponses
nécessaire chez sa petite sœur de 30 mois qui attendues)
n'a aucun facteur de risque particulier. Quelle A. Carence en protéines
est votre attitude vis-à-vis de la petite sœur ? B. Carence en vitamine C
(une ou plusieurs réponses attendues) C. Carence en fer
A. Injection dans les 72 heures d'un vaccin D. Carence en lactose
antipneumococcique E. Carence en vitamine K
Dossier 12
lAl, 348
Items 6A, 75, l08,
Monsieur A., agent administratif de 35 ans, consulte son médecin traitant pour des diffi
cultés à se concentrer.
Q1. Parmi les diagnostics suivants, lequel D. Le contexte de deuil

(lesquels) doit (doivent) être recherché(s) ? E. L'absence de ronflement
A. Un épisode dépressif caractérisé
B. Un trouble anxieux généralisé 04. Le diagnostic de syndrome d'apnées
C. Un trouble de la personnalité schizoïde obstructives du sommeil est retenu comme
D. Un syndrome obstructif d'apnées une hypothèse plausible. Parmi les examens
du sommeil paracliniques suivants, lequel est à prescrire
E. Un trouble du déficit de l'attention sans en première intention chez Monsieur A. pour
hyperactivité confirmer ou infirmer cette hypothèse ?
A. Saturation transcutanée en oxygène
Q2. Monsieur A. décrit également (SpO 2 ) par oxymétrie
des troubles du sommeil avec des difficultés B. Enregistrement polygraphique ventilatoire
d'endormissement et de nombreux réveils nocturne
nocturnes. À cause de cela, Monsieur A. se C. IRM cervicale
sent très fatigué dans la journée et volontiers D. Épreuves fonctionnelles respiratoires
irritable. Selon Monsieur A., ces perturbations E. Gazométrie artérielle
du sommeil sont apparues à peu près au même
moment que les difficultés de concentration. Q5. Le médecin de Monsieur A. lui prescrit un
Parmi les éléments présents dans l'observation, enregistrement polygraphique ventilatoire à la
lequel (lesquels) est (sont) en faveur d'un recherche d'un syndrome d'apnées obstructives
syndrome obstructif d'apnées du sommeil? du sommeil. Monsieur A lui demande plus
A. Le sexe masculin d'informations à propos de ce syndrome. Parmi
B. Les difficultés d'endormissement les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)
C. La fatigue est (sont) exacte(s) ?
D. Le jeune âge A. Ce syndrome est aggravé par les
E. L'irritabilité benzodiazépines
B. Ce syndrome est favorisé par une moindre
Q3. Monsieur A. n'a pas d'enfant et vit seul contraction des muscles dilatateurs du
depuis le décès de sa compagne. Celui-ci est pharynx
survenu il y a trois mois lors d'un accident de C. Ce syndrome est dû à une obstruction
la voie publique alors que Monsieur A. était au intermittente et répétée des bronches
volant. Il n'a pas le souvenir que sa compagne D. Ce syndrome est dû à une diminution
lui ait parlé de ronflement. Il pèse 80 kg pour intermittente et répétée des efforts
1,80 m. Sa pression artérielle systolique/ respiratoires
diastolique est de 150/95 mmHg. Il ne prend E. Ce syndrome comporte des épisodes
pas d'autre traitement qu'une benzodiazépine répétés de désaturation
pour dormir. Parmi les éléments présents dans de l'oxyhémoglobine artérielle
l'observation, lequel (lesquels) oriente(nt) vers
un syndrome obstructif d'apnées du sommeil? Q6. Monsieur A. vous demande comment sera
A. Le poids réalisée la polygraphie ventilatoire. Ouelle(s)
B. Les valeurs de pression artérielle est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)
C. Le contexte d'accident de la route concernant cet examen ?
674
A. L'examen peut être réalisé en ambulatoire A. Le sexe masculin

B. Il analyse les mouvements B. L'antécédent d'intoxication
thoraco-abdominaux médicamenteuse volontaire
C. Un enregistrement électro C. Le contexte du deuil
encéphalographique est associé D. Les troubles du sommeil
D. La saturation en oxygène par capteur E. Le ralentissement
digital est mesurée en continu
E. Une mesure de la pression artérielle est 010. Monsieur A. n'a plus actuellement d'idée
associée suicidaire mais pense souvent qu'il aurait
mieux valu mourir lors de l'accident. Il se
07. À la fin de la consultation, Monsieur A. sent très triste et passe un temps important
demande à son médecin un renouvellement à ressasser les circonstances de l'accident.
de la prescription de benzodiazépines. Parmi Il n'était pas en tort mais relit souvent le
les éléments suivants, lequel (lesquels) doit compte rendu détaillé de l'enquête pour se
(doivent) être pris en compte pour apprécier rassurer. Malgré les conseils de ses proches,
le rapport bénéfice / risque du maintien de il se rend très souvent sur les lieux de l'accident
ce traitement chez Monsieur A. ? pour y déposer des fleurs. Il continue à aller
A. Le risque de somnolence travailler mais dit ne plus être capable
B. La plainte cognitive de se concentrer sur les tâches à accomplir
C. La durée du traitement antérieur par et se sent inutile. Parmi les éléments présents
benzodiazépine dans l'observation, lequel (lesquels) est (sont)
D. La pression artérielle élevée peu compatible(s) avec le diagnostic de trouble
E. L'hypothèse d'un syndrome d'apnées de stress post-traumatique?
obstructives du sommeil A. Les ruminations concernant l'accident
B. La tristesse
08. La polygraphie ventilatoire exclut le C. Le retour fréquent sur les lieux
diagnostic de syndrome d'apnées obstructives de l'accident
du sommeil. Monsieur A. consulte à nouveau D. La relecture répétée du compte rendu
son médecin. Ce dernier décide d'approfondir de l'enquête
l'interrogatoire de Monsieur A. Celui-ci E. Les troubles de concentration
décrit une anxiété importante lors de ses
réveils nocturnes avec des cauchemars liés 011. Parmi les éléments de l'observation,
à l'accident qui a coûté la vie à sa compagne. lequel (lesquels) est (sont) plus en faveur d'un
Il n'a de cesse de ruminer les circonstances épisode dépressif caractérisé que d'un deuil
de cet accident et se sent coupable de ce qui normal?
est arrivé. Depuis cet événement, il éprouve A. La persistance de la tristesse à trois mois
beaucoup moins d'intérêt pour son travail et B. Le passage à l'acte suicidaire
la vie sociale et se sent détaché de ses proches. C. La pensée qu'il aurait mieux valu qu'il
Il se sent sans énergie et ralenti. Parmi les meure avec son épouse
éléments présents dans l'observation, lequel D. Le sentiment d'inutilité
(lesquels) est (sont) plus en faveur d'un épisode E. Le retentissement professionnel
dépressif caractérisé que d'un trouble de stress des troubles cognitifs
post-traumatique?
A. Les réveils nocturnes 012. Le médecin généraliste de Monsieur
B. Le sentiment de culpabilité A. pose le diagnostic d'épisode dépressif
C. Le manque d'énergie caractérisé d'intensité moyenne et envisage un
D. La perte d'intérêt traitement médicamenteux. Quel(s) élément(s)
E. Le ralentissement doit-il chercher à l'interrogatoire pour guider le
choix de la (des) molécule(s) ?
09. Depuis le décès de sa compagne, Monsieur A. Un épisode antérieur d'excitation
A. a souvent pensé à mettre fin à ses jours. B. Des antécédents familiaux de troubles
Lors des semaines qui ont suivi ce décès, anxieux
il a même ingéré une dose importante de C. Des antécédents familiaux de mort subite
benzodiazépines, « pour ne plus penser » dit-il, D. Les valeurs de pression artérielle lors de
mais cela n'a donné lieu à aucune prise en visites médicales antérieures
charge médicale. Quel est chez Monsieur A. E. La prise d'un traitement par les plantes
le principal facteur de risque suicidaire?
675
ECNi 2021
013. Il s'agit d'un premier épisode dépressif mais ne parvient pas à réduire les doses.
caractérisé sans antécédent d'épisode À chaque tentative de diminution, il se sent
maniaque. Le médecin de Monsieur A. lui extrêmement tendu. Parmi les éléments
prescrit un inhibiteur sélectif de recapture de présents dans l'observation, lequel (lesquels)
la sérotonine. Parmi les informations suivantes, est (sont) des critères diagnostiques d'une
laquelle (lesquelles) doit (doivent) accompagner dépendance aux benzodiazépines ?
cette première prescription ? A. La persistance de troubles du sommeil
A. Amélioration attendue du fonctionnement B. L'augmentation des doses
cognitif C. La poursuite de l'usage malgré
B. Risque de majoration transitoire les troubles de concentration
des symptômes anxieux D. Les troubles de la vigilance
C. Évaluation de l'efficacité après au moins E. Le regain de tension lors des tentatives
trois mois de traitement d'arrêt
D. Risque de rétention aiguë d'urine
E. Risque de dépendance 015. Parmi les précautions suivantes, laquelle
(lesquelles) peut (peuvent) augmenter
014. Après quatre semaines, l'état thymique la probabilité que Monsieur A. parvienne
de Monsieur A. s'est partiellement amélioré à se sevrer des benzodiazépines ?
et son médecin décide de reconduire le même A. Débuter le sevrage sans attendre
traitement antidépresseur. Même si les troubles la rémission de l'épisode dépressif
du sommeil se sont en partie amendés, B. Impliquer le pharmacien dans la prise
Monsieur A reste demandeur d'un traitement en charge
par benzodiazépines. Il s'avère que cet usage C. Laisser Monsieur A. expliquer ce que
des benzodiazépines a commencé il y a des lui apportent les benzodiazépines
années, à la suite de difficultés professionnelles, D. Prescrire un antagoniste des
et s'est majoré progressivement jusqu'à benzodiazépines
l'accident. Il a bien conscience de l'impact E. Remplacement rapide par
négatif sur sa vigilance et sa concentration un anti-histaminique
676
Dossier 7
Question 1
Dans l'observation, quels éléments vous orientent vers une néphropathie à lgA?
A. La présence de céphalées
B. L'hématurie macroscopique intermittente
C. Le sexe
D. L'âge
E. Le résultat de la bandelette urinaire
Le patient présente vraisemblablement une atteinte glomérulaire, qu'on peut suspecter

devant l'élévation de la créatininémie, l'altération de la fonction rénale et la protéinurie
composée d'albumine. Le syndrome glomérulaire se rapprochant le plus de l'atteinte du
patient est le syndrome des hématuries macroscopiques récidivantes
On le suspecte devant :
• la présence d'épisode d'hématuries intermittentes ;
• la protéinurie ;
• la dégradation de la fonction rénale ;
• l'HTA.
Il existe deux causes de syndrome d'hématurie macroscopique récidivante à connaître
pour l'ECN:
• la néphropathie à IgA ou maladie de Berger ;
• le syndrome d'Alport, une maladie génétique liée à la mutation d'un gène codant pour
le collagène, composante essentielle de la barrière glomérulaire.
La néphropathie à IgA est la première néphropathie glomérulaire primitive dans le monde.
Elle est plusfréquente chez l'adulte jeune, et notamment les hommes.
Elle correspond à une atteinte glomérulaire. Or dans ce type d'atteinte la protéinurie est
majoritairement composée d'albumine, comme nous le montre la bandelette urinaire.
Il faut savoir que la protéinurie détectée par la bandelette urinaire correspond seulement à
la présence d'albumine dans les urines. Donc la présence d'une bandelette urinaire positive
pour la protéinurie, en plus d'une bandelette positive pour l'hématurie, est un argument
orientant vers une néphropathie à IgA.
Question 2
Le bilan biologique réalisé par le médecin généraliste trouve: urée 18 mmol/L, créatinémie
240 µmol/L, DFG CKD EPI 25 mL/min/1,73m2 . La protéinurie est à 2,5 g/24 h.
Quels sont les éléments cliniques du retentissement de l'atteinte rénale? (une ou plusieurs
réponses exactes)
'A. Œdèmes des membres inférieurs
B. Hypertension artérielle
C. Frottement péricardique
D. Crépitants pulmonaires
E. Hématurie macroscopique
677
ECNi 2021
Notre patient, d'après son débit de filtration glomérulaire (DFG), présente une insuffisance
rénale chronique (IRC) sévère ou de stade IV.
La question ici portait sur les signes cliniques potentiellement attribuables à l'insuffisance
rénale chronique :
• surcharge hydrosodée : par défaut d'excrétion du volume extracellulaire : œdème des
membres inférieurs, ascite, œdème pulmonaire de surcharge (qui se traduit cliniquement
par des crépitants pulmonaires) ;
• HTA : par altération de la fonction de régulation volémique du rein.
• Le frottement péricardique peut être secondaire à la péricardite urémique liée au défaut
d'excrétion de l'urée.
Il existe de nombreux autres symptômes liés à l'IRC que le référentiel de néphrologie décrit
parfaitement et donc que je ne vous réécris pas ici.
& Attention, l'hématurie macroscopique est la conséquence du syndrome glomérulaire

res1)0nsable de l'IRC, mais as de l'IRC elle-même.
Question 3
Vous décidez de réaliser une ponction-biopsie rénale. Le patient est un peu inquiet de ce geste et
des complications potentielles. Quelles sont les deux complications les plus fréquentes ?
A. Malaise vagal
B. Hématurie
C. Infection du site de biopsie
D. Choc hémorragique
E. Rétention aiguë d'urine
Les deux complications les plus fréquentes de la ponction-biopsie rénale (PBR) sont :
• l'hématurie ;
• le malaise vagal.
Le choc hémorragique est une complication rarissime de la PBR, notamment en cas de
formation d'un hématome rétropéritonéal.
Le risque théorique de l'infection du site de biopsie est à considérer comme nul étant donné
que ce geste se réalise en conditions strictes d'asepsie.
La rétention aiguë d'urine n'est pas une complication classique de la PBR. Elle peut l'être en
cas de formation d'un caillot de sang dans la vessie bouchant l'urètre, secondaire au saigne
1
ment intrarénal lié à la PBR.
Rappel : La ponction biopsie rénale (PBR)

Voir Les Annales des (très) bien classés, ECN 2019, dossier 14, question 11, p. 239.
678
Question 4
La ponction biopsie-rénale s'est déroulée sans problème particulier et vous revoyez le patient
avec le compte rendu d'anatomopathologie suivant: fragment de corticale rénale de 15 mm
comportant 18 glomérules dont 3 glomérules scléreux. Fibrose interstitielle et atrophie occupant
20 % de la corticale. Hypertrophie mésangiale diffuse sans prolifération endo- ou extra-capillaire.
Lésions d'artériolosclérose modérée. En immunofluorescence, présence de dépôts mésangiaux
d'lgA prépondérants, confirmant le diagnostic de néphropathie à lgA.
Quelles sont les propositions exactes concernant l'évolution, le pronostic et le traitement de cette
maladie ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Il existe une normalisation de la protéinurie spontanée dans 30 % des cas à 6 mois
B. Il n'y a pas de traitement spécifique
C. Le traitement de base comporte un IEC ou un sartan
D. La maladie rénale est chronique et risque d'évoluer vers le stade 5
E. Le traitement permet de baisser sa protéinurie
L'évolution d'une néphropathie à IgA est très variable. En règle générale, la maladie
progresse lentement : 20 à 30 % des patients développent une insuffisance rénale terminale
dans les vingt ans qui suivent le diagnostic.
Chez ce patient déjà au stade IV de la maladie rénale chronique, le risque de passage au stade
V est élevé, avec ou sans traitement.
Concernant la proposition A, il n'est jamais mentionné ce chiffre dans le cours, j'ai donc
décidé de la compter fausse.
Il faut savoir qu'il n'y a aucun traitement spécifique de cette pathologie.
On traite seulement avec du symptomatique, notamment des inhibiteurs du SRAA : IEC
ou ARA II (sartan). Le but étant de faire baisser la protéinurie à visée de néphroprotection.
Certains centres discutent de l'utilisation de corticoïdes, mais ce n'est pas un traitement
spécifique. Le seul traitement permettant de restaurer la fonction rénale du patient est la
greffe.
Rappel : Facteurs de mauvais pronostics de la néphropathie à lgA

Les facteurs de mauvais pronostics clini q ues sont :
• sexe masculin ;
• sévérité de l'HT A ;
• stade de l'IR au moment du diagnostic ;
• importance de la protéinurie (et non importance de l'hématurie : piège fréquent).
Les facteurs de mauvais pronostics histologi q ues sont :
• importante prolifération cellulaire glomérulaire (mésangiale, endocapillaire,
extracapillaire) ;
• fibrose interstitielle ;
• sclérose glomérulaire ;
• lésions vasculaires.
679
ECNi 2021
Question 5
Le patient est perdu de vue en raison d'obligations professionnelles et revient vous voir 2 ans plus
tard. Sa biologie objective une urée à 42 mmol/1, créatininémie 870 µmol/1, hémoglobine 7 g/dl,
VGM à 89 fL, réticulocytes 60 G/L. Il souffre de nausées et vomissements matinaux, d'une perte
globale d'appétit avec dégoût de la viande. Il présente un prurit et des crampes surtout nocturnes
avec insomnie. Il décrit une rhinite fréquente et un essoufflement à l'effort. A l'examen clinique,
vous trouvez une pression artérielle à 167/89 mmHg, des œdèmes des membres inférieurs déclives
et prenant le godet. Il présente depuis 2 jours une douleur intense de l'articulation métatarso
phalangienne de l'hallux droit. La maladie rénale chronique est au stade V.
Parmi les signes cliniques décrits, quels sont ceux de l'insuffisance rénale chronique terminale ?
A. Crise de goutte
B. Insomnie
C. Œdème des membres inférieurs
O. Nausées
E. Crampes
La difficulté de cette question était de savoir si on nous demandait les signes cliniques de
l'insuffisance rénale de manière générale ou seulement ceux qu'on observe au stade V de la
maladie rénale chronique. J'ai personnellement choisi la deuxième option.
Les crampes peuvent avoir plusieurs origines dans l'IRC
• acidose métabolique ;
• dyskaliémie ;
• hypocalcémie ;
• hypomagnésémie.
Les nausées peuvent être un signe précurseur du syndrome urémique, caractérisé par une
concentration trop élevée en urée du fait du défaut d'excrétion rénale.
Un signe clinique intéressant à avoir en tête, annonceur d'un syndrome urémique, est le
dégoût de la viande rouge par les patients.
L'insomnie est aussi une conséquence de l'insuffisance rénale chronique terminale.
Concernant les œdèmes des membres inférieurs, je ne les avais pas cochés considérant qu'ils
pouvaient apparaître avant le stade V de la maladie rénale chronique.
De même pour la crise de goutte qui peut être révélatrice d'un défaut d'excrétion de l'acide
urique (et non de l'urée!). Le symptôme n'est pas spécifique du stade terminal de la maladie
rénale chronique.
Question 6
Quelles méthodes de suppléance rénale devez-vous lui proposer en priorité dans les jours à venir
compte tenu du contexte clinico-biologique actuel ? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A. Dialyse péritonéale
B. Greffe pré-emptive
C. Hémodialyse sur fistule artério-veineuse en centre
D. Hémodialyse sur cathéter
E. Hémodialyse sur fistule artério-veineuse à domicile
Notre patient est au stade V de la maladie rénale chronique, avec des symptômes annon
ciateurs d'un syndrome urémique : crampes, insomnie, dégoût de la viande, vomissements.
Il faut savoir que les symptômes prévalent toujours sur la valeur de l'urémie pour parler de
syndrome urémique.
680
Le syndrome urémique est un des critères de suppléance de la fonction rénale par dialyse.
Il existe plusieurs moyens de suppléer la fonction rénale d'un patient, avec différents délais
de mise en marche à connaître :
• l'hémodialyse :
sur fistule artério-veineuse : utilisable à partir de 6 semaines après la pose,
- sur anse prothétique : utilisable au bout de plusieurs semaines,
- sur cathéter : utilisable dans l'urgence ;
• la dialyse péritonéale : efficace au bout de 2 semaines ;
• la greffe rénale : efficace au bout de quelques heures, quelques jours.
Il paraît logique de ne pas proposer comme méthode de suppléance la greffe pré-emptive et
l'hémodialyse sur fistule, que ce soit en centre ou à domicile, compte tenu du délai néces
saire au fonctionnement de la fistule, et de celui de la préparation de la greffe.
L'hémodialyse sur cathéter paraît être une option recommandable dans l'urgence.
La proposition ambiguë est la dialyse péritonéale, en effet :
• il faut 2 semaines pour qu'elle fonctionne, et on ne peut pas savoir ce que sous-entend le
correcteur derrière « les jours à venir » ;
• de plus, dans la section « pour aller plus loin » du référentiel de néphrologie, on apprend
que la dialyse péritonéale est une méthode d'épuration extrarénale dans l'urgence, mais
qu'elle est peu utilisée en France.
Rappel : Les 4 indications de mise en dialyse en urgence

• Hyperkaliémie anurique, hyperkaliémie avec signes ECG
• Acidose métabolique sévère
• Syndrome urémique
• OAP aurique
Voies d'abord en hémodialyse

Cathéters centraux • Voie fémorale --+ retiré en fin de dialyse
(double voie) • Voie jugulaire interne
• Cathéter sous-clavier : plus longue durée
Intérêt de ces abords : dans le cadre des IRA, en urgence
Cathéter de Canaud • Introduit par la veine jugulaire interne
(cathéter tunnélisé sous • Durée de vie de plusieurs mois à années
la peau) • Risque infectieux important
• Si échec de la fistule
Fistule artérioveineuse • Au niveau du membre supérieur non dominant. Artérialisation de
la veine our qu'elle augmente de calibre et que son débit soit
/e
proche e celui d'une artère
• Ob ectif : longue durée, préserve le capital veineux
�
• Tec ni ue : anastomose directe entre artère et veine ou reliée par
ff
un gre on
ECNi 2021
Question 7
Que proposez-vous comme prise en charge de l'anémie? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Transfusion de culots globulaires
B. Dosage de fer sérique
C. Dosage de la ferritinémie
D. Dosage du coefficient de saturation de la transferrine
E. Prescription d'érythropoïétine
Devant une anémie chez un patient IRC quel que soit le VGM, il faut systématique
ment éliminer une carence martiale associée, de même qu'une carence vitaminique ou un
syndrome inflammatoire. On va donc doser premièrement une ferritine et un coefficient de
saturation de la transferrine.
Les objectifs chez les patients insuffisants rénaux chroniques sont :
• ferritine > 200 ng/mL;
• coefficient de saturation de la transferrine > 20 %.
La prescription d'EPO doit être envisagée dès que l'hémoglobinémie est !> 10 g/ dL de
façon stable, en l'absence de carence associée. Ici, on se trouve dans une situation aiguë,
sans avoir fait le point sur les carences. La prescription d'EPO n'est donc pas recommandée.
La proposition d'une transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) chez ce patient
m'avait paru ambiguë le jour de l'examen. Il semble pourtant qu'il faille la faire :
• d'un côté, la valeur d'hémoglobine du patient est relativement basse (7 g/dL), de plus il
présente des signes de mauvaise tolérance, en témoigne l'essouffiement à l'effort;
• de l'autre côté, il est important de savoir qu'il faut limiter au maximum la transfusion
de CGR chez les patients insuffisants rénaux chroniques susceptibles d'être greffés dans
le futur ; en effet chaque transfusion expose à un risque nouveau d'allo-immunisation
avec la création d'anticorps anti-HLA, qui pourrait compromettre une compatibilité
donneur-receveur plus tard.
Question 8
Quels avantages confère la transplantation rénale par rapport aux autres méthodes
de suppléance rénale? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Pas de nécessité de suivi régulier
B. Diminution de la mortalité cardiovasculaire
C. Diminution du risque infectieux
D. Amélioration de la qualité de vie
E. Coût de traitement inférieur sur le long terme
Question de cours, redondante dans les DP de néphrologie. La transplantation rénale est la
meilleure méthode de suppléance possible, par rapport à l'hémodialyse ou la dialyse périto
néale, notamment du fait :
• d'une meilleure qualité de vie ;
• d'une morbidité cardiovasculaire moindre ;
• d'une espérance de vie supérieure;
• d'un moindre coût que les techniques de suppléances après la première année.
Il paraît évident qu'un patient transplanté doit avoir un suivi régulier, d'autant plus en
néphrologie où la fréquence des rejets est non négligeable. On surveillera alors :
• la fonction rénale du patient;
682
• la bonne tolérance des traitements ;

• l'absence d'infections sous-jacentes.
En effet, la réalisation d'une greffe impose la prise d'un traitement immunosuppresseur à vie
chez ce type de patients. Leur risque infectieux est donc plus élevé que celui des patients
traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale.
Question 9
Vous adressez votre patient en consultation de pré-transplantation rénale.

Quelles informations sur la greffe doivent être fournies au patient avant son inscription sur la liste
d'attente nationale? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Un sujet vivant sans lien de parenté peut être donneur
B. Tout sujet décédé est présumé donneur, sauf refus exprimé de son vivant
C. L'anonymat du donneur décédé peut être levé en cas de complications graves dues au
greffon rénal
D. La survie des greffons issus de donneurs vivants est supérieure à celle des donneurs
décédés
E. Les donneurs en état de mort encéphalique sont les plus fréquents en France
Trois grands principes éthiques inscrits dans la loi de bioéthique encadrent le don d'organe
en France:
• le consentement présumé ;
• la gratuité du don ;
• l'anonymat entre le donneur décédé et le receveur ;
Le consentement présumé repose sur le fait que : « le prélèvement d'organes peut être
envisagé dès lors que la personne n'a pas fait connaître de son vivant son refus d'un tel
prélèvement».
La principale source de donneurs en France repose sur les patients en état de mort encéphalique.
Pour exemple, les patients donneurs vivants ne représentent que 16 % des dons de reins.
Or il est connu que la survie des greffons issus de donneurs vivants est supérieure à celle des
donneurs décédés.
L'anonymat ne peut être jamais être levé, lorsque la greffe provient d'un donneur décédé.
Bien sûr, cette règle ne peut pas être respectée en cas de greffe de donneur vivant.
Concernant la greffe de donneur vivant, un lien de parenté n'est pas obligatoire entre
donneur et receveur. En effet, est éligible au don « toute personne apportant la preuve d'un
lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur».
Question 10
Quel bilan biologique doit être réalisé avant l'inscription sur la liste d'attente nationale
de l'Agence de la biomédecine (ABM)? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Test de cross-match par lymphocytotoxicité
B. Test de cross-match par cytométrie en flux
C. Groupe sanguin
D. Typage HLA
E. Recherche d'anticorps anti-HLA
ECNi 2021
Selon le Collè ge de néphrologie, le bilan biologi q ue p ré greffe comporte :

• le groupe sanguin ABO, rhésus, RAI;
• NFS, plaquettes, TP-INR, TCA, fibrinogène;
• le typage HLA;
• la recherche d'anticorps anti-HLA tous les 3 mois. La présence de ces anticorps définit
le caractère immunisé du patient. L'importance de l'immunisation peut retarder l'accès
à la greffe;
• les sérologies virales (HBV, HCV, VIH1 et 2, EBV, CMV, HTLV1 et 2, toxoplas-
mose, syphilis, VZV);
• calcium, phosphates, PTH;
• ASAT, ALAT, bilirubine totale, PAL, gamma GT;
• glycémie à jeun.
Il ne fallait pas se faire piéger avec les propositions A et B, le cross-match est à réaliser une
fois qu'on a trouvé le donneur, et non pas avant l'inscription sur la liste de greffe.
Le cross-match consiste à mettre en relation les lymphocytes du donneur (prélevés sur un
ganglion) avec le sérum du receveur. Il sert à rechercher des Ac cytotoxiques dirigés contre
les Ag du donneur, et ainsi à prévenir le receveur d'un rejet hyperai gu. Sa positivité
contre-indique toute greffe.
Il existe deux types de cross-match : celui par lymphotoxicité et celui par cytométrie en
flux.
Question 11
Quel bilan doit être réalisé avant l'inscription sur la liste d'attente nationale de l'Agence de la
biomédecine (ABM) chez votre patient ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Scanner abdomino-pelvien
B. Coloscopie
C. Épreuves fonctionnelles respiratoires
D. Imagerie thoracique
E. Cystoscopie
De nouveau, rien de plus consensuel que la liste des examens non biologiques à réaliser
avant l'inscription sur liste des greffes, d'après le référentiel de néphrologie.
De manière systématique, il faut réaliser :
• une échographie ou autre examen d'imagerie rénale (le scanner abdominopelvien en est
un);
• une radiographie ou tout autre examen d'imagerie du thorax;
• un ECG 12 dérivations et une échographie cardiaque.
Selon le terrain du patient, il faut effectuer :
• des tests non-invasifs (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique d'effort, échographie
ou IRM de stress avec injection de dobutamine), voire un test invasif (coronarographie)
pour la recherche et le traitement d'une cardiopathie ischémique pour les patients au
terrain cardiaque (receveurs de plus de 50 ans, diabétiques, avec un risque cardiovascu
laire élevé);
• une évaluation vasculaire par échodoppler des TSA, angioTDM de l'axe aortio-iliaque
en cas de terrain vasculaire;
684
• une évaluation urologique surtout en en cas d'uropathie malformative ;

• des autres examens adaptés aux antécédents et à l'évaluation du patient (examens cérébro-
vasculaire, pulmonaire, hépatique, gynécologique, évaluation psycho-sociale...).
La coloscopie n'avait pas sa place ici. Les EFR non plus, le patient étant non fumeur.
Il n'est pas fait mention d'uropathie malformative ou de facteurs de risque de cancer de la
vessie, ou même d'une clinique en faveur de cette maladie. La cystoscopie n'était donc pas
recommandée.
Question 12
Votre patient n'a pas de donneur vivant compatible. Il est inscrit sur la liste d'attente de l'Agence
de la biomédecine (ABM) sous le numéro EFG 414 567 en groupe sanguin A. Il est appelé pour
être greffé après 1 an et demi d'attente. À son arrivée dans le service, vous lui réexpliquez
les derniers points importants concernant sa transplantation rénale. Quels sont-ils ? (une ou
A. Vous devez attendre le résultat du cross-match avant de procéder à la greffe
B. Le greffon sera implanté en fosse lombaire droite ou gauche
C. Le patient devra garder une sonde vésicale quelques jours
D. Le traitement anti-rejet sera débuté après reprise de la diurèse
E. Le taux de succès de la greffe rénale à un an est de l'ordre de 70 %
Comme dit précédemment, il est indispensable d'avoir le résultat du cross-match avant de

procéder à une grqfe. Si ce dernier est positif, la réalisation de la transplantation est rejetée.
Piège classique, les reins natifs se situent en fosses lombaires, mais les grqfons se situent en
fosses iliaques droite ou gauche.
L'artère du greffon et la veine du greffon seront anastomosées avec les artères et veines
iliaques externes. L'uretère du greffon sera anastomosé soit avec une partie de l'uretère
restant chez le receveur ou alors, de manière plus fréquente, il sera directement implanté
sur la vessie du receveur. L'anastomose urinaire devra être protégée par une sonde JJ, et le
patient devra garder une sonde vésicale le temps de la reprise de la diurèse.
Le traitement anti-rejet est à instaurer immédiatement après la réalisation de l'acte chirur
gical, on n'attend pas la reprise de la diurèse.
Le taux de succès de la greffe rénale à un an est de 96,5 % ; à 10 ans, il est de 76,3 %.
Question 13
La transplantation se déroule sans problème particulier avec des anastomoses vasculaires

réalisées en artère et veine iliaques externes et une anastomose urétéro-vésicale. Il n'existait
pas de risque immunologique particulier avec un cross-match négatif sans anticorps anti-HLA
du donneur. Ses sondes vésicale et JJ sont retirées. Sa créatininémie est à 125 µmol/1.
Son traitement de sortie est le suivant : prednisone, mycophénolate mofétil, tacrolimus,
valganciclovir, cotrimoxazole. C'est le jour de la visite et vous expliquez ce traitement aux
étudiants hospitaliers.
Quelles sont les informations exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Le traitement anti-rejet doit être maintenu à vie du greffon
B. Un monitoring pharmacologique régulier du tacrolimus est nécessaire
C. Ce traitement immunosuppresseur peut être responsable d'interactions pharmacocinétiques
D. Ce traitement contre-indique la vaccination contre le SARS-CoV-2
E. Ce traitement immunosuppresseur favorise les infections opportunistes
Le traitement anti-rejet doit être maintenu toute la vie du grqfon, et non toute la vie du
patient !
ECNi 2021
Le tacrolimus peut se doser dans le sang. Il faut doser la concentration résiduelle au moment
de la prise. Ce monitoring pharmacologique régulier permet de mettre en évidence un
sous-dosage ou un surdosage médicamenteux :
• un sous-dosage en tacrolimus favorise le rejet cellulaire du greffon ;
• un surdosage en tacrolimus favorise les infections opportunistes.
Le tacrolimus est sujet à des modifications de sa concentration lors de certaines interactions
médicamenteuses avec des traitements inducteurs et inhibiteurs pharmacologiques. Voici les
traitements inducteurs et inhibiteurs pharmacologiques à connaître :
Inhibiteurs enzymatiques conduisant à une
augmentation des concentrations sanguines
Antibiotiques : macrolides
1 Inducteurs enzymatiques conduisant à une
diminution des concentrations sanguines
Rifampicine
Inhibiteurs calciques : nicardipine, diltiazem, Anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne
vérapamil
Anti-fungiques azolés : kétoconazole, fluconazole, Barbituriques
voriconazole
Antirétroviraux : ritonavir, indinavir Millepertuis
Jus de pamplemousse
Ce traitement ne contre-indique pas la vaccination contre le SARS-CoV2, au contraire.
Question 14
Quinze jours après sa sortie, son bilan biologique révèle une créatinémie à 250 µmol/L. Quels
sont les deux éléments les plus importants à recueillir à l'interrogatoire et à l'examen clinique?
(deux réponses attendues)
A. Présence de fièvre
B. Brûlures mictionnelles
C. Œdèmes des membres inférieurs
D. Diurèse
E. Présence de diarrhée
Devant toute augmentation de la créatinémie, il faut recueillir la diurèse. Ces deux données
permettant d'évaluer l'importance de l'insuffisance rénale aiguë selon la classification de
KDIGO:
Stade IRA/ Créatininémie 1 Diurèse
Augmentation > 26 fJmol/L (3 mg/L) en 48 h

1 < 0,5 ml/kg/h pendant 6 a 12 h
ou > 50 % en 7 jours
2 Créatininémie x 2 en 7 jours < 0,5 m /kg/h 2: 12 h

Créatininémie x 3 en 7 jours
ou
Créatininémie > 354 fJmol/L en l'absence de
3 valeur antérieure < 0,3 ml/kg/h 2: 24 h ou anurie 2: 12 h
ou
Nécessité de dialyse
686
Il est indispensable de rechercher la présence de fièvre chez ce patient transplanté récem

ment. En effet, il a plusieurs raisons de faire une infection
• il est immunodéprimé sévèrement depuis 15 jours ;
• il a eu une sonde vésicale pendant plusieurs jours.
Les autres propositions sont aussi à rechercher, mais au second plan, comme nous le montre
l'énoncé de la question suivante.
Devant la possibilité d'infection des voies urinaires, compte tenu des gestes chirurgicaux
récents (transplantation, sonde vésicale, sonde JJ),
la recherche de si gnes fonctionnels
urinaires (comme les brûlures mictionnelles) est nécessaire.
La diarrhée est un élément à rechercher, mais n'est pas un des éléments les plus importants.
En effet, la thérapie immuno-suppressive du patient contient du mycophénolate mofétil,
fortement pourvoyeur de diarrhée. Or, ces diarrhées profuses peuvent induire une insuffi
sance rénale aiguë fonctionnelle responsable de l'élévation de la créatininémie.
Diarrhée chez le transplanté

Causes non infectieuses Causes infectieuses
Immunosuppresseurs (MMF, tacrolimus, mTOR) • Colites postantibiotiques
et autres (metformine, cimétidine, IPP ... ) • Diarrhées infectieuses bactériennes (E. coli,
Campylobacter je;uni, Clostridium difficile,
salmonelles, pullulation microbienne),
parasitaires (microsporidie, cryptosporidies)
ou virales (norovirus, CMV)
Les œdèmes des membres inférieurs peuvent traduire un état de surcharge hydrosodée,
pouvant être la conséquence d'une agression du greffon avec perte de la capacité d'excrétion.
Question 15
L'échographie du greffon est normale. La température du patient est à 37,8 °C mais il a pris
1 gramme de paracétamol. La bandelette urinaire trouve 2 croix de leucocytes et des traces de
protéines. Sa diurèse des dernières 24 h lui semble normale. Quels sont alors les diagnostics
à évoquer pour expliquer l'élévation de la créatininémie de votre patient? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Rejet cellulaire
B. Rejet hyperaigu humoral
C. Récidive de la néphropathie à lgA
D. Pyélonéphrite du greffon
E. Sténose urétéro-vésicale
L'hypothèse du rejet hyperaigu humoral peut être rejetée, le test du cross-étant négatif et
l'élévation de la créatininémie survenant à 2 semaines de la greffe.
La sténose urétéro-vésicale est aussi une étiologie à éliminer. Une période de 2 semaines
pour entraîner une sténose est relativement courte. De plus, la sténose n'explique pas la
fébricule, ni la présence d'une protéinurie et d'une leucocyturie à la bandelette urinaire. La
sténose urétéro-vésicale serait aussi théoriquement responsable d'une diminution massive
de la diurèse.
ECNi 2021
La récidive de la néphropathie à IgA est peu probable :

• le délai de 2 semaines depuis la transplantation avec une élévation aussi importante de la
créatininémie n'est pas classique ;
• et surtout, la néphropathie à IgA, même si elle récidive fréquemment sur le greffon,
n'entraîne que rarement une altération de la fonction de ce dernier.
Les deux diagnostics les plus probables paraissent être la pyélonéphrite du greffon et le rejet
cellulaire.
La pyélonéphrite du greffon peut être évoquée pour plusieurs raisons :
• l'altération de la fonction rénale est compatible, le patient n'ayant que son greffon de
fonctionnel ;
• la présence d'une fébricule à 37,8 °C, d'autant plus que le patient a pris du paracé
tamol et qu'il est sous traitement immunosuppresseur, doit faire suspecter un état fébrile
sous-jacent ;
• l'absence de douleur est classique compte tenu de l'absence d'innervation du greffon ;
• la protéinurie et la leucocyturie concorde avec ce diagnostic.
Le rejet cellulaire est aussi un diagnostic à évoquer car il se traduit essentiellement par une
élévation de la créatininémie et une chute de la diurèse.
Il convient d'évoquer ce diagnostic devant toute élévation de la créatininérnie chez un
patient transplanté, en raison de la fréquence de cette affection, en particulier la première
année post-greffe (5-15 %).
Le rejet aigu cellulaire est favorisé par un manque d'observance du traitement immuno
suppresseur - il pourrait être intéressant de réaliser un monitoring pharmacologique de ces
traitements pour rechercher un sous-dosage par exemple. Le traitement repose essentielle
ment sur la prise de corticoïdes.
Rappel : Les rejets de greffons en néphrologie

Sur le plan clinique il existe deux types de rejets
• les rejets clini q ues qui se traduisant par une élévation de la créatininémie ;
• les rejets infraclini q ues, asymptomatiques, découverts sur une biopsie de dépistage
systématique.
688
1 Rejet hyperaigu 1 Rejet aigu cellulaire I Rejet aigu humoral 1 Rejet chronique
Rejet hyperaigu lre année lre année Après l an
immédiat : quelques
minutes après la
Délai greffe
Rejet hyperai
r
retardé dans es lO j
après la greffe
Anticorps préformés Infiltration du greffon Agression de Anticorps dirigés
dirigés contre par des lymphocytes l'endothélium du contre un antigène
les antigènes cytotoxiques greffon par des HLA du donneur
Physio
HLA présents sur res onsables d'un anticor s dirigés associé à des lésions
pathologie lt le
l'endothélium infi Irat interstitiel et contre es antigènes glomérulaires
vasculaire du greffon ciblant l'épithélium HLA du donneur
tubulaire du greffon
Thrombose du La biopsie montre Infiltra! de cellules Lésions glomérulaires
greffon l'infiltra! cellulaire mononuclées et (aspect en double
dans l'interstitium de PNN dans contour des
et dans les tubules les capillaires membranes basales
(tubulite) glomérulaires glomérulaires)
(glomérulite) et
péritubulaires
Histologie
(capillarite
péritubulaire).
Parfois associées
à des dépôts de
compléments (C4d) le
long des capillaires
péritubulaires
Prévenu par le test Corticoïdes Échanges Mesure de
du cross-match à forte dose plasmati ues néphroprotection
Traitement lmmunog�obulines uniquement
polyvalentes
Rituximab
Très rare du fait Pronostic bon avec Réversibilité Altération
de la réalisation réversibilité des incomplète et ogressive de la
systématique du rcr
lésions assage à des onction du greffon
Évolution lé
cross-match mais, si ésions chroniques
présent, aboutit à la
perte du greffon
Insuffisance rénale aiguë après transplantation rénale

• Éliminer l'obstacle et l'insuffisance rénale fonctionnelle (idem que si pas de greffe !)
• Puis atteintes organiques, et notamment en postgreffe :
l) surdosage en anticalcineurine
2) pyélonéphrite aiguë (car rein unique)
3) rejet
ECNi 2021
Question 16
L'ECBU de votre patient montre des bacilles Gram négatifs à l'examen direct avec des leucocytes
50 000/ml. Quelle est votre prise en charge ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Hospitalisation
B. Pose de sonde JJ
C. Arrêt de tous les traitements immunosuppresseurs
D. Traitement par céfotaxime
E. Traitement par amoxicilline-acide clavulanique
Il existe un dogme en transplantation rénale : il ne faut JAMAIS arrêter un traitement

immunosuppresseur, même si le patient présente une infection, comme une pyélonéphrite,
et même s'il présente une infection opportuniste !
Ce patient présente donc une pyélonéphrite aiguë, non obstrusctive et sans signe de sepsis.
Néanmoins, il est immunodéprimé, il ne possède qu'un rein fonctionnel. C'est donc une
PNA à risque de complication. Il convient donc :
• de l'hospitaliser ;
• de le traiter par CJG IV, notamment le cifotaxime.
En revanche, il n'existe pas de raison de lui poser une sonde]], la principale indication étant
une PNA obstructive.
690
Dossier 8
Question 1
Quelle(s) atteinte(s) identifiez-vous chez la patiente ?

A. Atteinte du VII droit
B. Atteinte du VI droit
C. Atteinte du Ill gauche
D. Atteinte du Il gauche
E. Atteinte du IV gauche
Lorsqu'on compare l'œil gauche au droit, on visualise une chute de la paupière supérieure
au niveau de l'œil gauche : un p tosis. De plus on observe un trouble du parallélisme des
yeux, avec un œil droit qui regarde devant lui, et un œil gauche qui regarde vers l'extérieur,
donc à gauche.
Devant ce strabisme, il existe deux possibilités :
• soit on a demandé à la patiente de regarder vers la gauche, dans ce cas-là :
le VI gauche, qui porte le regard vers l'extérieur fonctionne,
- mais le III droit qui innerve entre autres le muscle droit interne, qui porte l'œil droit
en dedans, ne fonctionne pas ;
• Soit on a demandé au patient de regarder devant lui, dans ce cas-là :
il n'y a pas de problème au niveau de l'œil droit,
l'œil gauche se porte vers la gauche car il y a une atteinte du III gauche. En effet le
III gauche innerve le muscle droit médial gauche, qui a pour rôle de faire regarder
l'œil gauche en dedans. Le muscle antagoniste du muscle droit médial gauche et le
muscle droit latéral gauche, innervé par le VI gauche. En cas d'atteinte du III gauche,
en position de repos, l'action sur le regard de l'œil gauche du muscle droit latéral
gauche est plus importante que le muscle droit médial gauche et donc le regard de
l'œil gauche se porte vers l'extérieur.
La présence d'un ptosis de l'œil gauche sur la photo nous oriente particulièrement vers une
atteinte du III gauche.
Question 2
Vous apprenez que la patiente présente une douleur à l'œil gauche, en plus de l'atteinte du Ill
diagnostiquée. Parmi les examens ci-dessous, lequel est le plus pertinent à réaliser en urgence ?
A. IRM cérébrale
B. Examen ophtalmologique
C. Électromyogramme
D. Ponction lombaire
E. Hémogramme
La patiente présente une atteinte du III brutale associée à des douleurs : on se place donc
dans la case de la dip lop ie douloureuse.
ECNi 2021
La principale étiologie de diplopie douloureuse à évoquer dans ce contexte est un anévrisme

d'une artère méningée qui viendrait comprimer le III homolatéral au niveau notamment de
la portion supraclinoïdienne de l'artère carotide interne.
Il est indispensable dans ce contexte de réaliser une imagerie cérébrale. En effet, la survenue
d'une diplopie en matinée peut être considérée comme « l'apparition brutale d'un déficit
neurologique focal », donc un AVC quel que soit le type de ce dernier.
Ainsi l'IRM cérébrale est l'examen le plus pertinent à réaliser en urgence, même si le scanner
cérébral est plus accessible.
On fera bien évidemment un examen ophtalmologique, mais après l'imagerie cérébrale. Si
l'IRM met en évidence un saignement intracrânien, la pathologie de la patiente devient
alors une urgence neurochirurgicale et la prise en charge n'est plus ophtalmologique.
L'EMG est réalisé pour des diplopies devant une suspicion de myasthénie, ce qui n'est pas
le tableau.
L'hémogramme sera réalisé dans un second temps de manière large, mais il n'est pas perti
nent de le réaliser avant l'IRM cérébrale.
La ponction lombaire est contre-indiquée jusqu'à preuve du contraire en l'absence d'ima
gerie cérébrale qui élimine la présence d'un processus expansif intracrânien.
Question 3
Une IRM cérébrale est demandée en urgence. Ouelle(s) région(s) anatomique(s) le radiologue
doit-il explorer particulièrement chez cette patiente ?
A. Le mésencéphale
B. Le sinus caverneux
C. L'apex orbitaire
D. Les ventricules latéraux
E. Le cervelet
La diplopie peut être la manifestation clinique d'un AVC (ischémique ou hémorragique,

dont l'hémorragie méningée) ou d'autres problèmes vasculaires, comme la fistule carotido
caverneuse. On réalise donc une IRM cérébrale afin de retrouver une étiologie nécessitant
une prise en charge urgente.
Sur l'IRM il faudra être particulièrement attentif à des régions comme :
• le mésencéphale, un AVC du tronc cérébral peut se manifester sous la forme d'une
diplopie ; c'est le cas par exemple du syndrome alterne de Weber qui associe atteinte du
III et paralysie faciale périphérique homolatérale à l'AVC avec un déficit moteur hémi
corporel controlatéral à l'AVC par atteinte de la voie pyramidale au niveau du tronc
cérébral.
Dans l'hypothèse où la patiente présenterait une fistule carotido-caverneuse, il faut particu
lièrement être attentif à :
• l'absence de compression du III dans le sinus caverneux ;
• l'absence d'atteinte des muscles oculomoteurs dans l'orbite.
Il faudra aussi s'assurer de l'absence de saignement intracrânien dans les espaces méningés.
L'atteinte du cervelet n'est pas responsable de diplopie donc la proposition E est fausse.
Les ventricules latéraux de taille augmentée peuvent traduire la présence d'une HTIC.
Cependant l'HTIC est responsable d'une diplopie atteinte du VI de manière non localisa
trice ; or la clinique dans ce dossier est clairement celle d'une atteinte du III gauche.
692
Question 4
L'IRM cérébrale est normale. Les examens biologiques réalisés aux urgences sont les suivants :
hémoglobine 11,0 g/dl, VGM 80 fi, lymphocytes 2,8 G/L, polynucléaires neutrophiles 9,06
G/L, polynucléaires éosinophiles 0,14 G/L, monocytes 0,75 G/L, plaquettes 550 G/L, C-réactive
protéine 90 mg/L, créatinine 80 micromol/L, kaliémie 5,2 mmol/L, CK56 UI/L.
Qu'identifiez-vous sur ces résultats ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Polynucléose neutrophile
B. Monocytopénie
C. Syndrome inflammatoire
D. Hyperkaliémie
E. Thrombocytose
Pour les valeurs normales de la NFS, voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2020,
dossier 5, question 6, p. 3 68.
Il existe ainsi :
• une anémie ;
• une thrombocytose ; d'origine carentielle ou inflammatoire ;
• une polynucléose neutrophile.
La valeur de monocyte est normale (0,1-1 G/L). Cette question a pourtant été source de
débat le jour de l'ECN ne sachant pas si le terme monocytopénie renvoyait :
• à un nombre anormalement bas de monocytes ; la proposition aurait dans ce cas été
fausse ;
• à la présence d'une seule cytopénie sur la NFS ; la proposition aurait dans ce cas été juste
étant donné qu'il n'y a qu'une seule cytopénie : l'anémie.
Il semble qu'il ne fallait pas cocher cette proposition.
La CRP est augmentée (N < 5 mg/L), il existe donc un syndrome inflammatoire.
La kaliémie est augmentée (N: 3,5-5 mmol/L).
La question n'était pas posée ici mais il n'existe pas de rhambdomyolyse. Pour en parler, il faut une
valeur de CPK > l O x à la normale.
Question 5
Qu'identifiez-vous sur cette électrophorèse El«trophorffe des protéines sériques

des protéines sériques ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Hypoalbuminémie
B. Hypergammaglobulinémie polyclonale
C. Bloc bêta-gamma
D. Pic monoclonal dans les alpha-1
globulines
E. Pic monoclonal dans les alpha-2
globulines Pnrtéinutot.llu•70g/l
(c�trieBiumCobos 8000)
l'+ofmales 62-80g/l R11pportA/G: 0,15
FrKtions � gJ1.
Albumine 4S,8 32,1
Alph, 1 9,0 6,l
Alph12 18,3 12,8
Beta1 6,6 4,6
hu2 8,7 6,1
G1mm1 11,6
···················---
8,1
-------�
ECNi 2021
La valeur de l'albumine est de 32,1 g/L. C'est trop bas : le patient présente une hypoalbu
minémie. Classiquement, l'albumine doit se trouver entre 35-40 et 50 g/L.
La valeur des gamma-globulines est normalement comprise entre 8-13,5 g/L. Il n'existe
pas sur cette électrophorèse des protéines sériques (EPS) d'hypergammaglobulinémie poly
clonale. L'hypergammaglobulinémie monoclonale est facile à mettre en évidence sur une
EPS ; c'est plus compliqué pour la polyclonale. En général, une hypergammaglobulinémie
polyclonale dépasse le sommet du pic au niveau des 82-globulines.
Il n'existe pas non plus de bloc fi-gamma. On le visualise dans la cirrhose alcoolique.
Les propositions D et E sont piégeuses (et fausses), la présence d'un syndrome inflamma
toire entraîne l'excès de production de plusieurs protéines qui migrent dans ces zones
sur l'EPS. Le pic qu'on visualise dans les régions alpha1 et alpha2 sur l'EPS est donc un
pic à base large. On le qualifiera donc de polyclonal car il traduit la présence de plusieurs
protéines en excès.
Vous trouverez un schéma récapitulant les différents aspects d'une EPS à connaître dans Les
Annales des (très) bien classés, ECNi 2016, dossier 15, question 15, schéma explicatif.
Composition d'une électrophorèse des protéines sériques

Albumine a 1-globulines a2-globulines �-globulines y-globulines
• a1-antitrypsine • a2-macroglobuline • Transferrine Immunoglobulines
• Orosomucoïde • Haptoglobine • C3
• a 1- • Céruléoplasmine:
antichimotrypsine î marque
l'inflammation
Voici la retranscription écrite du tableau avec les normes. Il est important de connaître
l'albumine !
Normes des protéines sériques
Protéines sériques: 78 g/L (N: 60-80)
1er pic: albumine 36,2 g/L (N: 40,0-47,6)
2e pic: al-globulines 5,2 g/L (N: 2,1-3,5) Oromucosoïde
a anti-trypsine
3e pic: a2-globulines: 8,6 g/L (N:5,1-8,5 ) Haptoglobine
a2 macroglobuline
B-globulines: 7,2 g/L (N: 6,0-9,4)
4e pic: B1-globuline CRP et transferrine
e
5 pic: 52-globuline lgA, C3, C4
e
6 pic: g-globulines : 20,8 g/L (N: 8,0-13,5 ) lgG et lgM
694
Question 6
La patiente décrit des douleurs des épaules de rythme inflammatoire depuis 3 semaines.
Elle n'a pas de céphalée. Compte tenu de l'ensemble des éléments cliniques et biologiques,
quel diagnostic semble le plus probable ?
A. Artérite à cellules géantes
B. Myélome multiple
C. Endocardite
D. Métastases
E. Rhumatisme microcristallin
En résumé, nous sommes face à une patiente âgée qui présente une diplopie douloureuse
d'apparition récente, associée à des douleurs des épaules, elles aussi récentes, de rythme
inflammatoire et à un important syndrome inflammatoire biologique (EPS + CRP) avec
une anémie d'origine probablement carentielle, devant le VGM inférieur 80.
Il faut ainsi évoquer en priorité devant ce tableau une artérite à cellules géantes ou maladie
de Horton. Le principal élément piégeux qui a déstabilisé nombre d'étudiants est l'ab
sence de céphalées (principal symptôme de l'ACG). Néanmoins, le fait que la patiente n'en
présente pas ne doit pas faire réfuter l'hypothèse d'une ACG tant le tableau est évocateur.
Les autres propositions sont plus ou moins compatibles avec le tableau, notamment l'endo
cardite et les métastases d'un cancer non identifié. Ces deux hypothèses sont compatibles
avec le syndrome inflammatoire biologique, les arthralgies inflammatoires, mais peu avec
la diplopie douloureuse d'apparition brutale. Ce ne sont ainsi pas les hypothèses les plus
probables.
Chez les sujets âgés les rhumatismes microcristallins sont des diagnostics différentiels de la
pseudo-polyarthrite rhizomyélique, entité que présente sûrement notre patiente, associée
à la maladie de Horton. Néanmoins, le reste du tableau clinique (notamment la diplopie)
n'est que peu compatible avec cette étiologie.
Le myélome multiple n'était pas une pathologie probable tant sur le plan clinique que biolo
gique, en raison notamment de l'absence d'hypogamma- ou d'hypergammaglobulinémie
monoclonale à l'EPS et la présence du syndrome inflammatoire biologique associée à une
hyperleucocytose à PNN.
Question 7
Vous évoquez une artérite à cellules géantes. Quel(s) signe(s) clinique(s) doi(ven)t être cherché(s)
dans cette hypothèse ?
A. Toux sèche
B. Claudication d'un membre
C. Purpura
D. Adénopathies
E. Splénomégalie
ECNi 2021
Cette question fait référence à la clinique de la maladie de Horton dont voici un tableau
récapitulatif:
Attei�te. • Céphalées temporales, parfois frontales rapidement intenses, inhabituelles,

, - vasculaire réveillant en seconde partie de nuit, présentes le matin.
• Hyperesthésies du cuir chevelu: signe du peigne.
crâniènnè
• Artères temporales indurées et douloureuses, perte de la pulsatilité de l'artère
· (artère carotide ; temporale.
externe ++ ., • Claudication de mâchoire intermittente, par atteinte des muscles masticateurs.
et. ses branches)' · • Nécrose du scalp, du palais, de la langue, rare, mais très en faveur du diagnostic.
• AVC/AIT par atteintes inflammatoires des Vx.
Atteinte
• Possible atteinte neuropsychiatrique.
vasculaire
• L'ACG ne donne pas d'atteinte neurologique périphérique: c'est un tableau plus
intracérébrale typique de vascularite des petits Vx.
Par atteinte de l'artère ophtalmique, branche de I'ACI :
• NOIA (BAV brutale, œil blanc, non douloureux, parfois précédé d'amaurose
fugace) (correspond à une atteinte des artères ciliées postérieures);
Atteinte • OACR ++ mais pas OBACR (car pas de couche musculaire sur ces artères) ->
vasculaire artère centrale de la rétine;
oculaire • diplopie, claudication des muscles oculomoteurs -> la diplopie est souvent
annonciatrice d'une NOIA;
• NOIP (NORB mais d'origine ischémique, la distinction n'est pas toujours faite)
= vascularite rétinienne.
• Infarctus du myocarde par coronarite, angor.
• Aortite avec risque:
- d'anévrisme;
- de dissection;
Atteinte - d'insuffisance aortique par éloignement des valves.
cardio-aortique • Syndrome de l'arc aortique:
- claudication membres supérieurs ;
- abolition pouls;
- acrosyndrome (Raynaud).
• Atteinte des artères bronchiques responsables d'une toux (proposition A vraie).
• Infarctus mésentérique ou ischémie digestive
Autre atteinte • Possibles douleurs lombaires liées à l'aortite
macrovasculaire • Possible ischémie de membres, avec claudication intermittente des MS ou Ml,
asymétrie tensionnelle, souffle vasculaire (proposition B vraie)
Il n'y a pas d'adénopathie, ni de purpura (plutôt un symptôme de vascularite des petits vais
seaux), ni de splénomégalie dans la maladie de Horton.
Question 8
La patiente n'a pas de toux, pas de claudication. Vous souhaitez réaliser une biopsie d'artère
temporale. Ce geste nécessite : (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une consultation d'anesthésie
B. L'arrêt de l'irbésartan
C. L'absence de troubles de l'hémostase
D. La congélation du prélèvement
E. D'être réalisé préférentiellement du côté droit
La biopsie de l'artère temporale est souvent réalisée devant un tableau d'artérite à cellules
géantes (ACG). Cet examen permet d'affirmer le diagnostic, mais n'exclut pas la pathologie
s'il est négatif (ce qui est souvent le cas).
696
Ce geste n'est que peu invasif. Il peut être réalisé en service, en consultation ; il ne nécessite
pas de consultation d'anesthésie préalable. L'anesthésie est locale, avec de la lidocaïne au
niveau du site de biopsie.
Il ne faut pas que la patiente arrête son IEC. Ce traitement est à arrêter 48 h avant les
anesthésies générales, mais pas pour une anesthésie comme celle qu'on fera pour la biopsie
d'artère temporale (BAT).
Le côté de la biopsie doit correspondre au côté le plus atteint, celui qui est le plus sensible
pour la patiente. Néanmoins, notre patiente ne présente pas de céphalées ni un côté où
l'artère temporale est plus indurée ou hypopulsatile. Il n'y a donc pas lieu dans ce contexte
de priférer le côté droit.
La proposition D fait référence à des notions complexes d'anatomopathologie, mais globa
lement il faut savoir qu'on va congeler un prélèvement lorsque notre but est de rechercher
la présence d'anticorps dirigés contre un antigène. Dans l'artérite à cellules géantes, ce n'est
pas un anticorps qui est responsable de la pathologie, c'est une réaction inflammatoire
granulomateuse aboutissant à une inflammation de l'ensemble de la tunique artérielle des
gros vaisseaux. Une fixation du prélèvement après biopsie est suffisante ; il n'y a pas lieu de
congeler le prélèvement dans ce contexte.
Comme tout geste à risque hémorragique, il faut s'assurer au préalable de l'absence de
trouble de l'hémostase, cette patiente n'échappe pas à cette règle.
Question 9
Les résultats de la biopsie d'artère temporale sont les suivants.

Fragment d'artère de 17 mm de long étudiées sur plusieurs niveaux de coupe. Il existe
une fibrose modérée de l'intima. La limitante élastique interne est fragmentée. Il existe
un infiltrat inflammatoire abondant de la paroi artérielle prédominant au niveau de la
partie interne de la média. Cet infiltrat est constitué de lymphocytes, de plasmocytes et
de macrophages souvent au contact de la limitante élastique interne, mais ne compte pas
de cellules géantes multinucléées. L'adventice est un peu fibreuse.
Ouelle(s) est (sont) votre (vos) conclusion(s) ?
A. Le diagnostic d'artérite à cellules géantes est improbable en l'absence de céphalée
B. Le diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique associée est très probable
C. Ce résultat de biopsie peut se voir dans les vascularites des petits vaisseaux
D. La biopsie a été négativée par l'irbésartan
E. Un angioscanner aortique doit être réalisé
Tout d'abord il faut savoir que l'ACG est une panartérite segmentaire et focale :
• panartérite : les trois tuniques adventices/média/intima sont atteintes ;
• segmentaire : alternance de segments sains et de segments pathologiques ;
• focale : une région seulement de l'artère est touchée.
Voici les différents éléments susceptibles d'être mis en évidence par la biopsie de l'artère
temporale chez une patiente présentant une véritable artérite à cellules géantes :
• infiltrat inflammatoire avec prédominance de plasmocytes, de macrophage et de lympho
cytes surtout au niveau de la média et de l'intima ;
• fragmentation de la limitante élastique interne ;
• présence de cellules géantes : leur présence est pathognomonique de l'ACG mais leur
absence n'exclut pas le diagnostic.
ECNi 2021
L'irbésartan n'a pas négativé la biopsie qui est très contributive pour le diagnostic.
Devant ce diagnostic d'ACG, il paraît nécessaire de réaliser un angioscanner de l'aorte afin
de chercher une aortite.
Le caractère panartéritique à l'anatomopathologie n'est pas vraiment compatible avec des
vascularites des petits vaisseaux.
Sur le plan histologique, il faut séparer les vascularites des petits vaisseaux en :
• vascularites nécrosantes associées aux ANCA : il n'y a pas de nécrose vasculaire à l'histo
logie dans l'ACG ;
• vascularites des petits vaisseaux avec dépôt de complexes immuns : or, il n'y a pas de
dépôts de complexes immuns dans l'ACG.
Question 10
Le diagnostic d'artérite à cellules géantes associée à une pseudo-polyarthrite rhizomélique est

confirmé par les résultats de la biopsie d'artère temporale. Quel(s) traitement(s) proposez-vous?
A. Corticothérapie
B. Méthotrexate
C. lnfliximab
D. Anticoagulation efficace
E. Bêta-bloquant
Le traitement de référence de l'artérite à cellules géantes est la corticothérapie orale. Parfois,

on peut faire précéder cette corticothérapie orale d'une administration IV de méthylpred
nisolone pendant 3 j. C'est ce qu'on fait surtout chez les patients à fort risque d'événements
macrovasculaires comme les patients atteints d'AVC ou de NOIAA.
Voici les 3 schémas thérapeutiques à connaître, associés à leur posologie et la durée de
traitement :
Corticothérapie à 0,3 mg/kg/j Pendant 2 ans
Hortcin sans.atteinte\. Corticothérapie à 0,7 mg/kg/j Pendant 5 ans
:· mgcrovasc;ulaire ou oculaire/
Corticothérapie à 1 mg/kg/j +/- un Pendant 5 ans
Horton avec atteinte
bolus de méthylprednisolone
[., macrovasculaire ou oculaire +/- aspirine
rs1.·:- ;'--''.,i_.i-:·-.(h- ..__ -,_. j;:.:<..." �?•'._::• -
L'in.fliximab (anti IL6-R) et le méthotrexate sont des traitements disponibles dans la maladie
de Horton, mais seulement à visée d'épargne cortisonique, ils ne sont pas à proposer dans
ce contexte.
Il n'y a pas lieu de proposer une anticoagulation efficace chez cette patiente. Néanmoins,
devant l'atteinte oculaire, il est légitime de proposer plutôt un traitement par anti-agrégant
plaquettaire, notamment de l'aspirine à dose anti-agrégante.
Il n'y a pas lieu de proposer un traitement par fi-bloquant, qui n'a aucune indication dans la
maladie de Horton, même chez le patient avec une aortite.
698
Corticothérapie dans l'artérite à cellule géante : 4 phases

l) Phase d'attaque: durée 2-4 semaines, contrôler la vascularite rapidement
- absence de signes ophtalmologiques ou complications macro-vasculaires :
0,5-0,7 mg/kg/jour
- atteinte ophtalmologique/complication macro-vasculaire : bolus intraveineux pendant
1-3 jours puis relais par corticothérapie orale 1 mg/kg/jour
2) Phase de décroissance rapide: paliers de 1-2 semaines pour posologie entre
0,25-0,35 mg/kg/jour ( 15-20 mg/jour) vers 8-12 semaines
3) Phase de décroissance lente: paliers mensuels, objectif de posologie lO mg/jour à M6 puis
5-7,5 mg vers M 12 (dose d'entretien, en dessous risque de rechute)
4) Phase de sevrage: si patient stable avec VS< 30 et CRP < 10 depuis quelques mois à 5 mg/j
d'équivalent prednisone. Sevrage progressif, milligramme par milligramme, après test au
synacthène.
l patient sur 2 rechute au cours des phases de décroissance, puis 1 patient sur 2 rechute lors du
sevrage_.., surveillance clinico-biologique mensuelle pendant l'année suivant le sevrage
En pratique, sevrage définitif entre 18 et 60 mois
Question 11
Vous débutez une corticothérapie à 1 milligramme/kg/jour à laquelle vous associez un traitement

par acide acétyl-salicylique. Quelle(s) mesure(s) doi(ven)t être mise(s) en place ?
A. Supplémentation en vitamine Den cas de carence
B. Évaluation des apports calciques
C. Activité physique régulière
D. Vaccination anti-pneumocoque
E. Vaccination BCG
Vis-à-vis du risque infectieux, il est légitime de proposer une mise à jour du calendrier
vaccinal, une vaccination antigrippale et une vaccination anti-pneumococcique.
La vaccination anti-pneumococcique sera réalisée d'abord avec le Prevnar-13 puis 8 semaines
plus tard avec le Prevnar-23.
Il n'est pas recommandé de proposer une vaccination contre le BCG pour cette catégorie de
patients, le vaccin BCG étant un vaccin vivant atténué.
Il est toujours recommandé de proposer une activité physique régulière à notre patiente,
d'autant plus que la corticothérapie peut avoir un effet myopathique.
Avant introduction de toute corticothérapie, il convient d'évaluer le risque ostéoporotique
via 3 composantes
• les apports calciques, et une possible supplémentation en cas de carence d'apport;
• les apports en vitamineD, et le taux de vitamine D dans le sang (dosage de la 250Hvitamine
D et non 1-250H vitamine D), avec une supplémentation en cas de carence;
• la possible indication d'un traitement anti-ostéoporotique préventif en l'absence de frac
ture par biphosphonates, par exemple.
ECNi 2021
Question 12
L'ordonnance de sortie comporte : prednisone 1 mg/kg/jour; irbésartan; acide acétyl-salicylique

100 mg/j; vitamine D 100 000 unités tous les 2 mois. Vous revoyez la patiente un mois après sa
sortie. Quelles évolutions, quels symptômes et signes cliniques peu(ven)t être en lien avec la
corticothérapie ?
A. Crampes
B. Labilité de l'humeur
C. Insomnie
D. Tremblement fin
E. Disparition des douleurs
Même s'il est compliqué de connaître tous effets indésirables de la corticothérapie, il

convient d'en apprendre le maximum car ils tombent chaque année.
Effets indésirables de la corticothérapie
Obésité faciotronculaire
Hypokaliémie et une rétention hydrosodée
Sur le plan
Intolérance au glucose
métabolique H perlipidémie, favorisant l'athérosclérose
�
E et orexigène
Atrophie cutanée, fragilité de la peau et des capillaires (lésions purpuriques,
ecchymoses)
Acné
Sur le plan
Hypertrichose
cutané
Vergetures
Folliculites
Retard à la cicatrisation des plaies
M athie des ceintures, caractérisée par une atrophie et une faiblesse musculaires
pr'CTcominant à la racine des membres inférieurs
Crampes
Sur le plan Ostéoporose cortico-induite fréquente, essentiellement trabéculaire
squelettique Ostéonécroses épiphysaires
Fragilisation et rupture tendineuses (surtout tendon d'Achille), d'autant plus que
le patient est traité par fluoroquinolones
Retard de croissance chez l'enfant
Sur le plan Aménorrhée
sexuel Impuissance
Insomnies (c'est pourquoi il ne faut pas prendre de corticoïdes en fin de journée)

Sur le plan Excitant
neurologique Labilité de l'humeur
Tremblement fin
Sur le plan Cataracte postérieure sous-capsulaire
ophtalmologique Glaucome moins fréquent et surtout sur terrain favorisant
La corticothérapie augmente aussi drastiquement le risque infectieux que ce soient des

infections invasives bactériennes, comme des pneumopathies à pneumocoque, ou des réac
tivations virales, comme un zona.
L'artérite à cellules géantes étant une maladie très cortico-sensible, il est attendu que la
patiente ne présente plus de douleurs à un mois du début de la corticothérapie.
700
Question 13
Six mois plus tard, alors que vous avez diminué la corticothérapie jusqu'à 10 mg/j, vous êtes
contacté par le fils de la patiente qui vous indique qu'elle a chuté en se prenant les pieds dans
le tapis il y a 2 jours. Depuis, elle a une violente douleur lombaire basse. Parmi les diagnostics
suivants, lequel est le plus probable ?
A. Spondylodiscite
B. Métastase
C. Fracture vertébrale
D. Arthrose articulaire postérieure
E. Rhumatisme microcristallin
La patiente a donc un traitement au long cours par corticoïdes (6 mois). Elle a fait une chute
de sa hauteur, de faible cinétique, et se plaint d'une douleur lombaire basse depuis la chute.
Le diagnostic le plus probable dans ce contexte est donc la fracture vertébrale, sûrement
lombaire basse, à la suite de la fragilisation de l'os trabéculaire par la corticothérapie.
Il faudra dans ce contexte réaliser une radiographie du rachis afin de rechercher une fracture
et si fracture il y a, de rechercher les signes de fractures bénignes du rachis.
Rappel : Signes de fractures bénignes du rachis

• Localisation de la fracture sous la troisième vertèbre dorsale donc sous T3.
• Asymétrie de la fracture.
• Absence de rupture de la corticale, on peut la suivre sur toute la vertèbre, c'est ce
qu'on appelle le signe du puzzle.
• Respect du mur vertébral postérieur, il n'y a pas de recul de ce mur.
• Absence de lyse d'un pédicule (vertèbre borgne), absence de lyse des deux pédicules
(vertèbre aveugle).
• Vertèbre ivoire (tumeur ostéocondensante).
Question 14
La radiographie du rachis dorso-lombaire montre 3 fractures vertébrales dont l'aspect évoque une
insuffisance osseuse. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous proposer ?
A. Tériparatide
B. Bisphosphonates
C. Raloxifène
D. Dénosumab
E. Traitement hormonal substitutif
Comme suspecté plus haut, la patiente présente plusieurs fractures étagées au niveau
dorso-lombaires liées à l'ostéoporose cortico-induite. Il faut lui proposer un traitement.
Dans ce contexte, trois traitements ont l'AMM
• les bisphosphonates (ou biphophonates) - un traitement inhibant la résorption osseuse -
peuvent être administrés par voie IV 1 x/an ou per os;
• le dénosumab, un anti RANK-L, est un autre traitement empêchant la résorption osseuse.
Néanmoins, ce médicament n'a l'AMM qu'en cas d'échec ou de contre-indication à
l'utilisation des biphosphonates, il n'y a donc pas d'indication à le proposer à l'heure
actuelle à notre patiente. Le même piège était tombé au concours blanc de l'ECN 2021 ;
ECNi 2021
• le tériparatide est un traitement favorisant la formation osseuse, il est indiqué dans l'os-
téoporose cortico-induite s'il existe au minimum 2 fractures vertébrales.
La patiente présentant 3 fractures vertébrales, ce traitement par tériparatide est indiqué et
sera même préféré aux bisphosphonates dans ce contexte de fractures multiples. La même
question avait été posée à l' ECN blanc 2021.
Le raloxifène et le traitement hormonal substitutif ne sont pas indiqués dans la prévention de
l'apparition de nouvelle fracture consécutive à la présence d'une ostéoporose cortico-induite.
Mécanisme d'action des thérapeutiques de l'ostéoporose

Freinage de la • Traitement hormonal de la ménopause � prescrit uniquement si troubles
résorption osseuse climatériques invalidants (n'est plus indiqué pour l'ostéoporose seule)
• Raloxifène (SERMl : contre-indiqué si antécédent thrombo-embolique, peut
accentuer les bouffées de chaleur. Pourrait diminuer le risque de cancer
du sein. Freine le remodela e, augmente la DMO, diminue le risque de
�
fracture vertébrale (i;1as d'e icacité sur les fractures i;1érii;1hériçiues)
• Biphosphonates : prise orale hebdomadaire (alendronate, risédronate),
antiostéoclastique, freinent le remodelage, augmentent la DMO,
diminuent les fractures vertébrales, non vertébrales et de l'ESF. Contre-
indiqués si œsophagite. Prise le matin à jeun avec eau du robinet sans
prise alimentaire, médicamenteuse ou calci ue, ne pas se coucher
Ti
dans les 30 minutes. Zolédronate {IV annuel e) efficace sur les fractures
1
vertébrales et périphéri ues. Effets indésirables : risque d'ostéonécrose de
la mâchoire (suivi chez e dentiste pour foyers infectieux chroniques)
• Dénosumab : biothérapie ciblant le RANK-ligand. En sous-cutané tous
les 6 mois. Si ostéoporose postménopausique sévère, si échec ou contre-
indication des biphosphonates, chez l'homme en prévention de l'ostéoporose
secondaire à un traitement hormono-ablatif pour cancer de la prostate.
Contre-indiqué si hypocalcémie. Risque d'ostéonécrose de la mâchoire
Stimulation de la Tériparatide : fragment recombinant 1-34 de la PTH. Administration sous-
formation osseuse cutanée quotidienne pendant 18 mois. Augmente le remodelage osseux au
bénéfice de la formation osseuse, augmente la DMO, diminue les fractures
vertébrales et non vertébrales. Remboursé si deux fractures vertébrales
prévalentes. Contre-indiqué si hypercalcémie, maladie métabolique osseuse
- hy erparathyroïdie primitive ou Pagel, élévation des phosphatases
fï
alca ines, antécédent de radiothérapie, tumeur osseuse ou métastase
Chez l'homme : biphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate) et tériparatide {ou
dénosumab en traitement hormono-ablati�
Question 15
Ouelle(s) complication(s) de long terme liée(s) à la corticothérapie devrez-vous surveiller ?

A. Infections
B. Arthrose
C. Pancréatite chronique
D. Cirrhose
E. Atrophie cutanée
Comme dit plus haut, la corticothérapie peut favoriser la survenue d'infection et d'atrophie
cutanée. Il n'y a pas de trace dans la littérature de lien entre la corticothérapie et des patho
logies comme l'arthrose, la cirrhose ou la pancréatite chronique.
702
Dossier 9
Question 1
Parmi les signes suivants, quels signes de gravité sont présentés par votre patient ? (une ou
A. État neurologique
C. Fréquence respiratoire
D. Auscultation pulmonaire
E. Température
Devant un tableau de pneumonie aiguë il existe plusieurs outils pour apprécier la gravité du
patient, notamment des scores cliniques.
Par exemple, le score CRB65. Il est classiquement utilisé lorsque le diagnostic de pneumonie
est fait et peut permettre de définir la conduite thérapeutique à tenir. Ses composantes sont :
• Confusion ;
• R de fréquence respiratoire avec un point si FR � 30 ;
• lJ. de Blood Pressure avec un point si PAS < 90 ou PAD < 60 ;
• 65 pour l'âge de 65 ans.
Notre patient est confus, c'est un signe de gravité clinique.
Les réanimateurs utilisent parfois le CURB65, le U correspondant à la valeur de l'urée

1 point si urée > 7 mmol/L.
Un autre score comme le qSOFA est aussi utilisable, une prise en charge hospitalière est
préconisée si le score est �2
Sur le plan hémodymanique, la tension artérielle est correcte (130/80). Le patient a une
fréquence cardiaque à 100 bpm, donc il n'est pas tachycarde. Il n'existe pas à première vue
de signe de gravité hémodynamique
Lafréquence respiratoire de notre patient n'est pas à considérer comme un critère de gravité,
comme rappelé au-dessus.
L'auscultation pulmonaire n'est pas un critère de gravité, elle pourrait l'être si on suspectait
un épanchement pleural massif devant une sémiologie particulière, abolition des vibrations
vocales et du murmure vésiculaire, matité à la percussion.
La valeur de la température n'est pas un critère de gravité.
Il existe d'autres tableaux dans le Collège de pneumologie et celui d'infectiologie repre
nant les éléments de gravité à évaluer devant une pneumonie aiguë communautaire.
Chacun décrit des critères de gravité différents. S'il semble compliqué de les apprendre
tous, il faut néanmoins avoir les principaux éléments en tête.
ECNi 2021
Question 2
Voici les résultats de l'hémogramme: hémoglobine 12,4 g/dl, leucocytes 15,5 G/L lymphocytes
5,3 G/L, polynucléaires neutrophiles 9 G/L, polynucléaires éosinophiles 0,3 G/L polynucléaires
basophiles 0, 1 G/L, monocytes 0,8 G/L, plaquettes 130 G/L. La protéine C réactive est à 90 mg/L;
les fonctions hépatique et rénale sont normales. Concernant l'hémogramme, il existe: (une ou
A. Une hyperéosinophilie
B. Une lymphocytose
C. Une anémie
D. Une thrombopénie
E. Une polynucléose neutrophile
Se référer aux valeurs de la NFS, dans voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2020,
dossier 5, qucstio11 6, p. 368.
Notre patient :
• est anémié ;
• a une thrombopénie ;
• présente une hyperlymphocytose hyperleucocytose à PNN (= polynucléose neutrophile).
La valeur de PNE est normale.
Question 3
Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ? (une ou plusieurs réponses exactes)

A. Antigénurie Legionella
B. Hémocultures
C. Fibroscopie bronchique
E. Angioscanner thoracique injecté
Devant toute suspicion de pneumopathie aiguë communautaire (PAC), il faut réaliser une
radiographie de thorax que la prise en charge soit ambulatoire ou hospitalière.
Il n'y a pas lieu de réaliser d'angioscanner. Un scanner thoracique peut être demandé si
la radiographie n'est pas contributive ou dans certains contextes particuliers, comme une
immunodépression ou avant la réalisation d'un lavage broncho-alvéolaire (LBA).
La.fibroscopie bronchique n'a pas sa place dans ce contexte. Ses indications sont :
• un échec thérapeutique ;
• une récidive de pneumonie (pour mettre en évidence un corps étranger ou une tumeur
pulmonaire) ;
• parfois chez l'immunodéprimé pour réaliser des prélèvements discaux.
Ce patient va être hospitalisé compte tenu de la gravité du tableau clinique. Il faut donc
essayer de trouver le germe en cause, même si la documentation microbiologique des PAC
est rare (environ 40 % des PAC).
Afin de documenter l'agent infectieux en cause, il paraît légitime de proposer :
• un examen cytobactériologique des crachats (ECBC) ;
• des hémocultures ;
• une antigénurie Legionella.
704
Dans l'ECNi Pilly 2020, il existe une indication à réaliser une antigénurie légionnelle
devant:
• des symptômes typiques de légionellose ;
• une hypoxie ;
• une instabilité hémodynamique ;
• une situation d'épidémie.
Rappel : l'antigénurie Legionella

L'antigénurie ne détecte que Legionella pneumophila de sérogroupe 1 (responsable d'au
moins 90 % des légionelloses).
Elle se positive en 48-72 h depuis l'apparition des signes cliniques ; ainsi 2 tests négatifs à
72 h d'intervalle excluent le diagnostic avec 90 % de certitude.
Sa sensibilité est de 90 % et sa spécificité de 98 %.
Sa positivité n'est pas modifiée par le traitement antibiotique préalable et persiste en
moyenne 2 mois après l'exposition.
Pour les examens complémentaires à réaliser devant une PAC je vous renvoie au tableau des
A1111ales des (très) bien classés, ECNi 2019, dossier 13, question 12, p. 228.
Question 4
La radiographie thoracique est réalisée. Quelles sont

les anomalies visibles ? (une ou plusieurs réponses exactes)
Quelle(s) est(sont) l'(es) anomalie(s) visible(s) sur cette
radiographie thoracique de face ?
A. Bronchogramme aérique
B. Élargissement du médiastin
C. Épanchement pleural gauche
D. Opacité systématisée du lobe supérieur droit
E. Syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux
sommets
Sur cette radiographie, on visualise:

• un champ pulmonaire gauche indemne de toute anomalie ;
• le cul-de-sac pleural gauche bien visible, il n'existe donc pas d'épanchement pleural;
• il n'y a pas de syndrome interstitiel ;
• un champ pulmonaire droit pathologique, avec notamment:
une opacité de tonalité hydrique, bien délimitée par la petite scissure (en dessous) qui
correspond donc à une opacité systématisée du lobe supérieur droit,
au sein de l'opacité, des clartés linéaires qui correspondent aux bronches proximales,
remplies d'air, sans pus à l'intérieur. C'est ce qu'on appelle un bronchogramme aérique;
• un médiastin de taille normale, sans élargissement, l'opacité est pulmonaire et non
médiastinale.
ECNi 2021
Pour mémoire, voici les éléments en faveur du caractère médiastinal d'une opacité
thoracique
• limite externe convexe vers le poumon, elle est le plus souvent nette ;
• se raccordant en pente douce avec le médiastin ;
• à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin ;
• de même tonalité que le reste du médiastin.
Question 5
Quel est l'agent étiologique le plus probablement en cause devant ce contexte et cette
radiographie thoracique ?
A. Virus Herpes simplex 1
B. Haemophilus influenzae
C. Legionella pneumophila
D. Klebsiella pneumoniae
E. Streptococcus pneumoniae
On se trouve devant un tableau brutal de PAC avec une opacité alvéolaire systématisée
au lobe supérieur droit et la présence d'un bronchogramme aérique, par argument de
fréquence et devant la compatibilité du tableau clinique, il faut évoquer une pneumonie à
Streptococcus pneumoniae.
Les pneumonies à Legionella et à Haemophilus peuvent avoir le même aspect clinique et
radiologique mais sont moins fréquentes.
La pneumonie à HSV 1 donne plutôt un syndrome interstitiel à la radio.
La pneumonie à Klebsiella pneumoniae peut être compatible avec le tableau clinique,
même si elle est plus fréquemment responsable d'une pneumonie abcédée. Ce germe est
surtout retrouvé chez les patients cirrhotiques.
Pour un rappel sur les pneumopathies abcédées, voir Annales des (très) bien classés, ECNi
2019, dossier 13, QCM 13, page 229.
Question 6
Quelles propositions sont acceptables pour la prise en charge initiale de ce patient ? (une ou
A. Antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique seule
B. Antibiothérapie par spiramycine seule
C. Durée de prescription initiale du traitement antibiotique de 7 jours
D. Hospitalisation
E. Mise en place de précautions complémentaires de type gouttelettes
Une fois le diagnostic de PAC fait, il existe des critères cliniques, biologiques et radiolo
giques (mentionnés dans les Collèges de pneumologie et d'infectiologie) orientant la prise
en charge dans chacun des 3 secteurs suivant :
• ambulatoire ;
• hospitalisation en secteur conventionnel ;
• hospitalisation en réanimation.
Pour chaque lieu de prise en charge, il existe :
• une batterie d'examens complémentaires ;
706
• une antibiothérapie correspondante. L'antibiothérapie probabiliste est à administrer en

hospitalisation (voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2019, dossier 16, question 7,
p. 263).
Dans notre cas clinique, devant l'âge et la confusion, on décide d'hospitaliser en secteur
conventionnel (il n'y a pas assez d'arguments pour l'admettre en réanimation). Il a plus de 65 ans
et les raisons sont insuffisantes pour ne cibler que le pneumocoque. On doit donc lui
proposer un traitement par amoxicilline + acide clavulanique (ceftriaxone ou lévofloxacine
sont aussi des traitements possibles).
On ne peut pas se permettre de traiter le patient par une monothérapie de spiramycine, qui
n'est pas toujours efficace sur le pneumocoque (25 % de résistance du pneumocoque aux
macrolides), mais qui est un traitement de la légionellose ou des pneumopathies à germes
atypiques.
La durée de traitement est de 7 jours pour ce type de pneumopathie.
Durée de I' antibiothérapie et pneumonie aiguë communautaire

Pneumonies « tout venant » 7 jours
Germes atypiques et légionnelles 10-14 jours
Légionelloses graves, légionelloses de l'immunodéprimé 21 jours
Ni le pneumocoque ni la légionelle ne se transmettent par gouttelettes. Il n'y a donc pas

d'indication à proposer d'autres mesures d'hygiène que les mesures (<standard».
Question 7
L'évolution est favorable sous amoxicilline - acide clavulanique

et il rentre rapidement à domicile. Vous le revoyez 3 mois
après, à distance de son épisode infectieux. Son hémogramme
montre: hémoglobine 13,5 g/dl, leucocytes 20 G/L,
lymphocytes 16 G/L, polynucléaires neutrophiles 3 G/L,
polynucléaires éosinophiles 0,3 G/L, polynucléaires basophiles
0,2 G/L, monocytes 0,5 G/L, plaquettes 140 G/L.
Qu'observe-t-on sur ce frottis? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Des petits lymphocytes matures
B. Des corps de Jolly
C. Des ombres de Gumprecht
D. Des polynucléaires neutrophiles
E. Des hématies
Sur cette photo on met en évidence

• des petits lymphocytes matures (flèche jaune) ;
• des plaquettes (flèches rouges) ;
• des hématies, qu'on remarque bien car elles n'ont pas
de noyau (flèche rose).
Il ne fallait pas se faire piéger par la proposition C, même
si on évoque une LLC comme cause possible de l'hyper
lymphocytose du patient et que les ombres de Gumprecht
707
ECNi 2021
sont assez spécifiques de la LLC, il n'y en avait pas sur cette image ! On ne visualise pas de
PNN, qui sont assez reconnaissables par leur grande taille et l'aspect polylobé de leur noyau.
Il n'y avait pas non plus de corps de Jolly qu'on retrouve chez les patients aspléniques.
Question 8
Quels diagnostics évoquez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)

A. Leucémie aiguë lymphoblastique
B. Leucémie lymphoïde chroni ue
C. Syndrome myélodysplasique
D. Myélome
E. Syndrome mononucléosique
Notre patient est âgé, il a présenté un épisode infectieux dans un contexte d'hyperlympho
cytose qui perdure. Le principal diagnostic à évoquer est une leucémie lymphoïde chronique
(LLC).
On n'évoque pas le syndrome mononucléosique (SMN) car les lymphocytes en excès sont
matures et de petites tailles. Dans le SMN, ils sont matures mais de grande taille, polymor
phes. Cette proposition n'est donc pas compatible avec le frottis sanguin de la question
précédente.
Il n'est pas fait mention de blastes sur le frottis sanguin. De plus, le patient ne présente pas
d'autres anomalies à la NFS que son hyperlymphocytose. Il paraît donc peu probable que
ce dernier ait une leucémie aiguë lymphoblastique.
De même que l'absence de cytopénie sur la NFS rend le diagnostic de syndrome myélo
dysplasique incompatible avec le tableau clinique du patient.
Le myélome n'est pas une hypothèse à retenir dans le contexte même si ce dernier peut être
révélé par une PAC, mais l'hyperlymphocytose n'est pas retrouvée dans le myélome.
Question 9
Votre examen clinique trouve une polyadénopathie cervicale de petit volume. Vous suspectez
un syndrome lymphoprolifératif chronique. Quels examens sont nécessaires pour affirmer
le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Un caryotype sanguin
B. Une recherche de clonalité Ben biologie moléculaire
C. Un myélogramme
D. Une électrophorèse des protides sanguins
E. Un immunophénotypage des IY!!!J)hocytes sanguins
Pour affirmer le diagnostic de LLC, seuls deux examens suffisent :

• la NFS, qui montre une hyperlymphocytose chronique ;
• l'immunophénotypage des lymphocytes sanguins.
D'autres examens sont réalisés au diagnostic, mais pas à visée diagnostic :
• ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal ;
• B2-microglobuline (valeur pronostic) ;
• électrophorèse des protéines sériques :
montre parfois une hypogammaglobulinérnie,
parfois un composant monoclonal peut être présent (dans moins de 10 % des cas, de
type IgG ou IgM) ;
708
• LDH/haptoglobine, à la recherche d'une hémolyse ;

• test de Coombs direct, si positif (même en l'absence <l'anémie), risque augmenté de faire
des hémolyses ultérieurement.
Des examens d'imagerie peuvent être pratiqués
• scanner TAP en préthérapeuti que afin d'évaluer la réponse à la chimiothérapie ;
• TEP scanner (si suspicion, transformation en syndrome de Richter pour le bilan
d'extension).
D'autres examens sont souvent proposés comment distracteurs mais ne sont pas nécessaires
au diagnostic de LLC. C'est le cas du myélogramme, de la biopsie ostéo-médullaire (BOM)
et de la biopsie d'adénopathie superficielle.
Question 10
Vous réalisez un immunophénotypage lymphocytaire.

Quels éléments vont vous permettre de conclure qu'il s'agit d'une leucémie lymphoïde
chronique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Les lymphocytes CD19 sont en excès
B. Il existe une population 8 qui exprime le CD5
C. La population pathologique porte une seule chaîne légère
D. Les cellules pathologiques expriment le CD34
E. Les marqueurs étudiés permettent de calculer un score caractéristique
Il faut comprendre que la LLC correspond à une prolifération chronique anormale mono
morphe d'un lymphocyte B mature qui n'a pas les mêmes caractéristiques que l'ensemble
des autres lymphocytes présents dans le sang.
Voici un résumé de la conduite diagnostic à avoir pour poser le diagnostic de LLC. Le
raisonnement tient en 4 questions.
1. Existe-t-il une hyperlymphocytose chroni que chez mon patient ? C'est la NFS qui
va répondre à cette question.
S'il n'y en a pas, par définition il n'y a pas de LLC. Une hyperlymphocytose non chronique
peut par exemple être un SMN, d'où la nécessité que l'hyperlymphocytose soit contrôlée
à distance.
S'il y en a une, on passe à l'étape suivante : l'immunophénotypage des lymphocytes
sanguins.
2. Est-ce que les lymphocytes en excès sont des lymphocytes B?
La présence d'un lymphocyte B est indispensable pour parler de LLC. Pour les détecter, on
recherche par cytométrie en flux, à leur surface, la présence du CD19 et du CD20 qui sont
des Ag de surface caractéristiques des lymphocytes B.
3. Est-ce que les lymphocytes B en excès sont tous les mêmes, autrement dit, sont-ils
monomorphes ?
Pour répondre, on recherche par cytométrie en flux, à leur surface, la présence d'une seule
chaîne légère d'immunoglobulines sur leur membrane.
4. Est-ce que les lymphocytes B monomorphes en excès sont anormaux ?
On recherche par cytométrie en flux, à leur surface des Ag de surface normalement non
présents sur les lymphocytes B normaux, avec notamment :
• le CDS (normalement présent sur les lymphocytes T) ;
• le CD23;
709
ECNi 2021
• et d'autres Ag de surface, comme le degré d'expression du CD79b, le degré d'expression

de l'Ig de surface et la présence du FMC7 en surface.
Ces 5 éléments décrits juste au-dessus sont utilisés pour calculer un score caractéristique,
nommé score de Matutes.
Ce score est un élément diagnostic indispensable pour parler de LLC. Devant un patient
qui présente une hyperlymphocytose B � 5 G/L, la présence d'un score de Matutes � 4 fait
le diagnostic de LLC.
Le CD34 est un cluster de différenciation présent sur les cellules souches hématopoïétiques,
et non sur les lymphocytes de la LLC.
Question 11
Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique est confirmé par l'immunophénotypage. À ce

stade, quels sont les éléments de la prise en charge ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. lmmunochimiothérapie
B. Anticorps anti-CD20
C. Abstention thérapeutique
D. Vaccination antigrippale
E. Déclaration ALD
Notre patient présente une LLC. Le réflexe à avoir est d'utiliser la classification de Binet
qui, en fonction du stade, dicte la conduite à tenir.
Dans cette classification, il n'existe que 5 aires possiblement atteintes : la rate, le foie, les
aires ganglionnaires cervicales, axillaires et inguinales.
Une atteinte ganglionnaire bilatérale ne compte que pour une seule aire.
Il existe une indication de traitement au stade Binet B, associé à au moins un critère du
National Cancer Institute (NCI) ou au stade Binet C.
La classification de Binet et les critères NCI sont très bien décrits dans le chapitre LLC du
Collège d'hématologie, je ne vous les rappelle donc pas ici.
Notre patient n'a qu'une seule aire ganglionnaire atteinte (l'aire cervicale) et n'a pas de
cytopénie. Il est donc classé Binet A. Il n'y a ainsi pas lieu de lui proposer un traitement, que
ce soit par chimiothérapie ou rituximab (anti-CD20).
D'après la HAS, la LLC fait partie des affections longue durée (ALD 30), quel que soit le
stade Binet.
La LLC favorise l'immunodépression, quel que soit le stade de la pathologie. Il convient
donc de proposer au patient une vaccination antigrippale, d'autant plus qu'il a plus de
65 ans. Une vaccination antipneumococcique par le Prevenar-13, puis 8 semaines après par
le Prevenar-23 est aussi recommandée.
710
Question 12
Vous programmez un suivi biannuel sans traitement spécifique. Cependant, vous ne revoyez le
patient que 2 ans après le diagnostic. Il consulte pour une altération de l'état général sans autre
symptôme. À l'examen clinique, vous trouvez une splénomégalie (4 cm de débord costal) et vous
notez des adénopathies de 2 ou 3 cm de diamètre dans l'ensemble des aires ganglionnaires.
L'hémogramme montre: hémoglobine 8,9 g/dl, hématies 3T/L, VGM 97 fl, réticulocytes 1 %,
leucocytes 96 G/L, polynucléaires neutrophiles 5 G/L, polynucléaires éosinophiles 0,2 G/L,
lymphocytes 90 G/L, monocytes 0,8 G/L, plaquettes 110 G/L.
Concernant ce patient, vous diriez: (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Il est en stade C de la classification de Binet
B. Le mécanisme le plus probable de l'anémie est central
C. L'anémie est régénérative
D. Le tableau évoque une transformation en leucémie aiguë lymphoblastique
E. Une transfusion est recommandée
Le patient présente une atteinte de 4 aires associée à une anémie < 10 g/L, il est donc à
considérer comme au stade C de la classification Binet.
Devant une anémie non microcytaire, le premier élément à regarder est le taux de réticulo
cytes. S'il est inférieur à 2 % (ou 120 G/L) on parlera alors d'anémie arégénérative, qui
fait plutôt évoquer un mécanisme central de l'anémie.
Il n'y a pas de risque de traniformation d'une LLC en LAL. La LLC peut éventuellement se
transformer en lymphome de haut grade, qu'on appelle le syndrome de Richter.
Le patient n'a pas de signes de mauvaise tolérance de son anémie. De plus, dans un contexte
d'hémopathie maligne, le seuil de transfusion pour un patient asymptomatique est de 8 g/dL.
Notre patient ayant un taux d'hémoglobine à 8,9 g/dL, il n'y avait pas lieu de le tranifuser.
Question 13
Devant l'évolution en stade C de la classification de Binet, on décide de traiter ce patient. Il reçoit

un traitement par rituximab, fludarabine et cyclophosphamide. À propos du rituximab, quelles
propositions sont exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Il s'agit d'un anticorps anti-CD20 couplé à un isotope
B. Il est fréquemment responsable d'un syndrome de relargage de cytokines lors de la première
perfusion
C. Il peut entraîner des neuropathies périphériques
D. Il provoque des lymphopénies
E. Il peut provoquer des réactivations virales
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique (-xi) anti-CD20 d'isotype IgG/

kappa. Il n'est pas associé à un isotope. Il est donc dirigé contre l'ensemble des cellules,
qu'elles soient pathologiques ou non, qui possèdent le CD20. Il existe sous deux formes :
• intraveineuse ;
• sous-cutanée.
Il est nécessaire de réaliser un bilan préthérapeutique avant administration :
• une recherche des sérologies VHB/VHC ;
• un dosage pondéral des Ig.
Les principaux effets indésirables sont :
• syndrome de relargage cytokiniques encore appelé « effet de première perfusion », qui
se manifeste cliniquement par de l'urticaire, fièvre, frissons, hypotension, dyspnée ;
il est prévenu par une administration lente du rituximab et des anti-histaminiques
711
ECNi 2021
+ / - corticoïdes. La survenue de cet effet indésirable ne doit pas faire arrêter la perfusion
ni contre-indiquer une nouvelle perfusion.
• lymphopénie précoce++ (via son effet anti-CD20) ;
• neutropénie retardée, qui survient à distance de la fin du traitement ;
• hypogammaglobulinémie inconstante ;
• réactivation virale, notamment du virus des hépatites B et C (d'où la sérologie préalable)
et du virus JC, conduisant à la LEMP (survient également avec natalizumab et diméthyl
fumarate qui sont des traitements de la SEP) ;
• syndrome de lyse.
Le rituximab n'est pas responsable de neuropathies périphériques. Les chimiothérapies ayant
pour effets indésirables des neuropathies périphériques sont : thalidomide, bortézomid,
cisplatine, vincristine.
Question 14
Le patient est en rémission complète après ce traitement. Vous le suivez tous les six mois
pendant 3 ans. Il avance son rendez-vous de consultation en raison d'une grande fatigue.
Quels éléments pourraient vous faire suspecter un syndrome de Richter ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. La réapparition d'une polyadénopathie superficielle de toutes les aires ganglionnaires
B. Un paquet ganglionnaire localisé
C. L'apparition rapide d'une altération de l'état général avec sueurs nocturnes
D. La réascension rapide de la lymphocytose
E. Des LDH très augmentées
Le syndrome de Richter est à suspecter devant :

• l'apparition ou l'augmentation rapide et asymétrique du syndrome tumoral ; bien noter le
caractère localisé et asymétrique du syndrome tumoral ;
• avec aggravation des signes généraux (fatigue, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie,
amaigrissement) ;
• l'augmentation des LDH;
• parfois une hypercalcémie.
Il n'est fait mention nulle part qu'une réascencion rapide de lymphocytose est en faveur d'un
syndrome de Richter.
Question 15
À propos du syndrome de Richter vous diriez : (une ou plusieurs réponses exactes)

'A. Il s'agit de la transformation en lymphome de haut grade
B. Son pronostic est sombre
C. Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie médullaire
D. Il survient chez la majorité des patients porteurs de leucémie lymphoïde chronique
E. Les adénopathies sont hypermétaboliques au TEP scanner
Le syndrome de Richter correspond à la transformation d'une LLC en lymphome malin de

haut grade. Son pronostic est très sombre, et sa fréquence est rare : 5-10 % des LLC.
Le diagnostic repose sur la biopsie ganglionnaire, en choisissant la région ou le ganglion est
vraiment de grosse taille, douloureux, asymétrique par rapport aux autres adénopathies.
Les adénopathies sont tjfectivement hypermétaboliques au TEP-scanner. C'est pourquoi cet
examen est utilisé dans le bilan d'extension du syndrome de Richter.
712
Dossier 10
Corrigé (Énoncé p. 66BJ
Question 1
De façon probabiliste quel(s) élément(s) vous attendez-vous à découvrir à l'examen clinique?

A. Syndrome pyramidal
B. Syndrome cérébelleux
C. Morsure latérale de langue
D. Examen neurologique normal
E. Troubles phasiques
L'association de perte d'urines à l'adolescence, présence de sang dans la bouche et des

courbatures au réveil doit faire évoquer une ép ilep sie tonico-cloni que généralisée
nocturne.
La présence de sang dans la bouche provient sûrement d'une morsure de langue, notamment
au niveau du bord latéral. Pour mémoire, la morsure du bord latéral de la langue n'est pas
un élément pathognomonique d'une crise d'épilepsie tonico-clonique généralisée mais elle
est fortement en faveur. Son absence n'élimine pas non plus le diagnostic. Dans la syncope,
on met plutôt en évidence une morsure du bout de la langue du fait de la chute en avant.
On s'attend à retrouver un examen clinique normal entre les crises, comme souvent chez les
patients épileptiques.
On ne s'attend pas à mettre en évidence de troubles phasiques, de syndrome pyramidal
ou de syndrome cérébelleux. Leur présence associée à l'épilepsie pourrait faire évoquer un
processus intracrânien, mais ce n'est pas ce à quoi on pense de manière probabiliste chez
cette patiente.
Question 2
L'examen neurologique est effectivement normal. Quel est l'examen le plus pertinent à ce stade?
B. Électro-encéphalogramme
C. Test de grossesse
D. Glycémie à jeun
E. Scanner cérébral
L'électro-encéphalogramme (BEG) doit être réalisé de manière systématique devant toute

manifestation possiblement d'origine épileptique ; c'est l'examen le plus pertinent à réaliser.
L'ECG n'est pas pertinent à ce stade : le tableau associé à la perte de connaissance oriente
fortement vers une origine épileptique et non syncopale. Il existe des différences entre les
pertes de connaissances d'origine syncopale et d'origine épileptique (voir Les Annales des
(très) bien classés, ECNi 2019, dossier 6, question 3, p. 91).
Le test de grossesse devra être réalisé en préthérapeutique, au cas où un traitement anti
épileptique est envisagé.
Tout déficit neurologique doit faire réaliser une glycémie capillaire, c'est vrai. Néanmoins, la
répétition des épisodes et la résolution des symptômes en l'absence de resucrage n'orientent
pas vers des hypoglycémies répétées
713
ECNi 2021
La réalisation d'une imagerie cérébrale est quasi systématique dans le bilan de toute épilepsie,
afin de mettre en évidence une lésion épileptogène. On ne la réalise pas si la clinique asso
ciée à l'EEG a permis de mettre en évidence un syndrome épileptique d'origine génétique.
L'imagerie cérébrale repose en premier lieu sur l'IRM cérébrale. À défaut on pourra réaliser
un scanner cérébral.
Question 3
Quel diagnostic évoquez-vous ?

A. Syncope convulsivante
B. Malaise d'origine cardiaque
C. Épilepsie
D. Trouble de conversion
E. Troubles du sommeil paradoxal
Comme répété plus haut, on s'oriente fortement vers une épilepsie sous la forme de crise
généralisée tonico-clonique pendant le sommeil.
La syncope convulsivante et le malaise d'origine cardiaque sont peu compatibles avec le
contexte de sommeil et de sang dans la bouche chez une patiente allongée dans son lit.
Le trouble de conversion ne peut être éliminé à ce stade mais reste un diagnostic d'élimination.
Un trouble du sommeil paradoxal ne peut pas être responsable de la symptomatologie
présentée par la patiente.
Question 4
L'EEG met en évidence quelques éléments pointus généralisés et confirme votre diagnostic
d'épilepsie généralisée idiopathique présumée génétique. Après discussion et avec son accord,
vous souhaitez initier un traitement de fond par lévétiracétam. Ouelle(s) proposition(s) est (sont)
exacte(s)?
A. Augmentation progressive de la posologie
B. Nécessité de limiter sa dette de sommeil
C. Nécessité de faire un EEG mensuel en début de traitement
D. Nécessité de faire une IRM cérébrale avant de débuter le traitement
E. Information sur les effets indésirables
Il faut connaître les facteurs favorisants de certaines crises comme

• l'hyperpnée pour l'épilepsie-absence de l'enfant ;
• la stimulation lumineuse pour l'épilepsie myoclonique juvénile ;
• la dette de sommeil et la consommation d'alcool pour l'épilepsie tonico-clonique géné-
ralisée du réveil et, de manière générale, pour toutes les épilepsies génétiques.
Il convient donc d'informer la patiente sur la nécessité de limiter sa dette de sommeil.
L'ensemble des traitements médicamenteux de l'épilepsie ont de nombreux gfets indési
rables. Il faut donc en informer la patiente.
Selon le type de traitement, le délai d'action est plus ou moins long mais, de manière géné
rale, on ne commence jamais un traitement épileptique à posologie maximale. Il existe des
médicaments à titration plus ou moins rapide mais chez cette patiente il faudra augmenter
de manière progressive la posologie du lévétiracétam.
Il n'y a pas d'indication à réaliser une IRM cérébrale avant de débuter le traitement pour
plusieurs raisons :
714
• on peut commencer le traitement et ensuite réaliser l'IRM cérébrale ;

• comme dit dans la correction de la question 2, confirmé par l'énoncé de la question 4,
on s'oriente vers un syndrome épileptique connu, d'origine génétique pour lequel la
réalisation d'une imagerie cérébrale ne s'avère pas indispensable.
Il n'y a pas d'indication à répéter de manière mensuelle un BEG en début de traitement. Les
raisons pour lesquels il faut réitérer cet examen au cours du suivi d'un patient épileptique
sont les suivantes :
• en cas d'aggravation clinique (modification du type de crises) ;
• lorsqu'un arrêt ou une baisse de traitement est envisagé ;
• pour valider ou le renouveler du permis de conduire.
Question 5
Elle est amenée aux urgences par les pompiers, appelés par sa copine de lycée, en raison d'une
crise convulsive tonico-clonique généralisée. À son arrivée, elle présente une deuxième crise
tonico-clonique généralisée. Quel(s) élément(s) de l'anamnèse serai(en)t compatible(s) avec le
diagnostic d'état de mal épileptique?
A. Absence de récupération de la conscience entre les deux crises généralisées tonico
cloniques séparées de 30 minutes
B. Deux crises généralisées tonico-cliniques en 30 minutes avec récupération de la conscience
inter-critique
C. Persistance de la deuxième crise généralisée tonico-clonique pendant plus de 5 minutes
D. Arrêt de la deuxième crise généralisée tonico-clonique après deux minutes, suivi d'un état
confusionnel
E. Survenue d'une troisième crise généralisée tonico-clonique durant l'interrogatoire de la
patiente qui s'était réveillée
L'état de mal épileptique dans le contexte de crises généralisées se définit par :

• des phases toniques et cloniques réunies qui durent plus de 5 minutes (proposition C
vraie) ;
• une absence de récupération de la conscience entre les deux crises généralisées tonico-
cloniques séparées de 30 minutes.
Il est aussi nécessaire de savoir qu'il existe des états de mal épileptique pour les crises
d'ép ilep sies focales. Par exemple, l'absence de récupération de la fonction motrice d'un
membre peut être un diagnostic différentiel d'AVC. Il n'existe pas de délai clair à partir
duquel on parle d'état de mal épileptique focal dans le Collège de neurologie.
ECNi 2021
Question 6
La patiente a présenté un état de mal épileptique (absence

de récupération de la conscience entre les deux crises et récidive
d'une troisième crise résistante à la benzodiazépine). L'état de mal
épileptique a cédé et un traitement par phénobarbital a été instauré
par voie orale le 18 juin à la posologie de 50 mg/j, avec
augmentation de la posologie le 9 juillet.
Elle consulte aux urgences générales le 15 juillet pour
une éruption cutanée prurigineuse.
La température est à 38 °C, elle se plaint de myalgies et d'asthénie.
L'examen clinique ne met pas en évidence
de signes autres que cutanés. Ouel(s) élément(s) sémiologique(s)
mettez-vous en évidence ?
A. Exanthème
B. Bulles
C. Érythrodermie
D. Vésicules
E. Pustules
La patiente présente un érythème généralisé d'apparition brutale. C'est la définition d'un

exanthème.
Attention à ne pas confondre exanthème et érythrodermie (piège classique de dermato
logie). Par définition, une érythrodermie correspond à une éruption cutanée présente depuis
au moins 6 semaines sur une surface avoisinant 90 % du corps. Ce n'est pas le cas de notre
patiente qui a une éruption cutanée d'apparition récente.
Signes cliniques de I'érythrodermie

• Érythème généralisé, inflammatoire, plus violacé aux points déclives, d'intensité variable d'un
jour à l'autre
• Desquamation constante (fines ou en larges lambeaux)
• Prurit constant
• Dysrégulation thermique (fièvre et hypothermie)
• Pachydermie : témoigne d'une infiltration cellulaire
• Œdème du visage (parfois avec ectropion)
• Atteinte des muqueuses possibles : chéléite, conjonctivite, stomatite
• Atteintes des phanères après quelques semaines : chutes des cheveux, sourcils, cils, ongles
dystrophiques, apparition d'une ligne de Beau (horizontale)
• AEG + fièvre
• Polyadénopathie générali�ée
Evolution prolongée sur des semaines ou plus
On ne visualise ni bulles, ni vésicules, ni pustules sur ces photos dont les définitions sont
les suivantes
• une bulle est une lésion élémentaire liquidienne superficielle de contenu clair ou séro
hématique de taille supérieure à 5 mm ;
• la vésicule a la même définition que la bulle en termes de contenu, mais la toile d'une
vésicule est < 5 mm ;
• la pustule est une lésion dont le contenu est purulent.
716
Question 7
Comment qualifiez-vous cet exanthème ?

A. Exanthème érythrodermique
B. Exanthème morbilliforme
C. Exanthème roséoliforme
D. Exanthème scarlatiniforme
E. Exanthème rubéoliforme
D'après le Collège de dermatologie, il existe 3 types d'exanthème :

• l'exanthème roséoliforme ou rubéoliforme : composé de petites macules rosées, pâles, non
confluentes avec intervalle de peau saine entre chaque élément ;
• l'exanthème morbiliforme : formé de maculo-papules rouges confluant en plaques sépa
rées par des espaces de peau saine ;
• l'exanthème scarlatiniforme : formé de grandes plaques diffuses rouge vif, sans intervalle
de peau saine, se renforçant dans les plis, pouvant desquamer secondairement.
L'exanthème présenté par notre patiente est un exanthème morbiliforme. On voit bien les
multiples papules bien rouges, convergeant parfois pour former quelques plaques mais avec
des intervalles de peau saine.
1 Je vous conseille d'apprendre les tableaux présents dans l'item exanthème dans le réfé
rentiel de dermatologie, ils sont bien faits et peuvent être complétés avec les données de
�'horrible) item exanthème fébrile du référentiel de pédiatrie.
Question 8
Parmi les éléments d'anamnèse et les symptômes présentés, quel est celui qui est plus en faveur
d'une toxidermie que d'une virose ?
A. Âge
B. Prurit
C. Caractère maculo-papuleux de l'exanthème
E. Fièvre
E. Myalgies
Il existe deux grandes causes d'exanthème : les causes médicamenteuses et les causes virales.
Certains éléments permettent d'orienter sur l'étiologie mais aucun n'est pathognomonique.
Ici, c'est la présence de prurit qui va orienter le diagnostic vers une toxidermie plutôt que
vers une virose.
Plutôt viral Plutôt médicamenteux

• Contexte épidémique avec contage • Prurit
• Fièvre et syndrome grippal • �olymorphisme de l'éruption
• Enanthème • Eosinophilie sanguine
• Adénopathies • Introduction d'un médicament 5-14 jours
avant
ECNi 2021
Question 9
Un diagnostic de virose est évoqué. Un traitement symptomatique par paracétamol et anti

histaminiques est prescrit, et la patiente est renvoyée à domicile sans réalisation d'examens
complémentaires et sans modification de son traitement habituel.
Dans ce contexte, quel(s) examen(s) auriez-vous pu prescrire ?
A. Dosage de la protéine C réactive (CRP)
B. Hémogramme
C. Bilan hépatique
D. Facteurs antinucléaires
E. Hémocultures
D'après le référentiel de dermatologie, il convient de proposer chez l'adulte dans le bilan

d'un exanthème:
• hémogramme ;
• bilan hépatique ;
• sérologie syphilitique (TPHA/VDRL) ;
• sérologie VIH: il faut traquer l'infection par le VIH devant tout exanthème de l'adulte !
Il n'y a pas lieu de proposer la réalisation d'une CRP chez cette patiente.
Les facteurs antinucléaires et les hémocultures ne sont pas non plus recommandés devant ce
tableau qui est soit lié à une virose, soit à une toxidermie.
Question 10
Le traitement symptomatique s'est avéré inefficace.

Elle consulte de nouveau aux urgences le 23 juillet
devant une aggravation de l'éruption. Elle présente
un œdème du visage, des pieds et des mains.
Elle est fébrile à 39 °C. Il n'y a pas d'atteinte
des muqueuses. Des adénopathies centimétriques
sont palpées en région inguinale de façon bilatérale.
Les examens complémentaires montrent :
- NFS : hémoglobine 15,6 g/dL, leucocytes 9,6 G/L
(PNN 6,8 G/L, PNE 0,83 G/L, lymphocytes 1,8 G/L),
plaquettes 298 G/L
- CRP: 51,5 mg/L
- Ferritinémie : 856 ug/L
- Procalcitonine : 0,19 ng/ml
- Gamma GT: 75 UI/L, ASAT: 274 UI/L (N < 35 UI/L), ALAT: 462 UI/L (N < 40 UI/L), TP: 67 %, TCA: 0,91
- Créatininémie : 62 µmol/L
Quel diagnostic suspectez-vous ?
A. Maladie de Kawasaki
B. Primo-infection par le parvovirus B19
C. Toxidermie
D. Maladie de Still
E. Maladie de Hodgkin
Si on récapitule le tableau de notre patiente, elle a commencé il y a un peu plus de

6 semaines un traitement anti-épileptique par phénobarbital connu pour être responsable
de toxidermie. La posologie de ce traitement a été augmentée il y a environ 2 semaines.
Elle a présenté une éruption morbiliforme qui n'a pas cédé sous traitement symptoma
tique et qui, au contraire, s'est aggravée avec l'apparition en plus de d'œdème, de fièvre,
d'adénopathies.
718
Sur le plan bioleigique on met en évidence un syndrome inflammatoire (élévation de la

CRP et de la ferritine), une hyperéosoniphilie, une anomalie du bilan hépatique avec
augmentation des transaminases.
Le diagnostic à évoquer dans ce contexte avec l'ensemble des éléments à notre disposition
est une toxidermie au phénobarbital, sûrement un DRESS syndrome.
Les distracteurs proposés étaient pertinents mais pouvaient être éliminés un par un.
Le rédacteur voulait nous faire évoquer une maladie de Kawasaki devant l'œdème du visage
et des extrémités, associé au syndrome inflammatoire. Il faut savoir que cette pathologie,
qui s'avère être une vascularite des moyens vaisseaux, n'existe que chez l'enfant.
Même si la primo-infection au parvovirus B19 peut être responsable d'un œdème des extré
mités et d'un exanthème morbiliforme, elle n'est pas à évoquer compte tenu du bilan
biologique qui montre un syndrome inflammatoire intense et une hyperéosinophilie.
Le lymphome de Hodgkin pouvait être évoqué devant les adénopathies, l'altération de l'état
général et le syndrome inflammatoire. Toutefois, l'éruption cutanée associée à l'œdème du
visage et des extrémités, rendait ce diagnostic moins probable qu'une taxidermie.
La maladie de Still était aussi un bon distracteur. Plusieurs personnes l'ont sûrement évoquée
devant cette hyperferritinémie, l'exanthème et le syndrome inflammatoire. Néanmoins
cette pathologie concerne surtout l'homme, à un âge plus élevé, avec d'autres symptômes
tels que des douleurs abdominales et une fièvre hectique.
Maladie de Still
• forme inaugurale de l'arthrite chronique juvénile
• Eruption roséoliforme fugace mais récurrente + fièvre avec défervescence brutale + asthénie
• Inflammation des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine)
• Splénomégalie
•Biologie:
- syndrome inflammatoire franc
- hyperleucocytose à PNN (> 20 000/mm3 )
- hyperferritinémie
Question 11
Vous suspectez une toxidermie : laquelle ?

A. Syndrome d'hypersensibilité d'origine médicamenteuse
B. Syndrome de Stevens-Johnson
C. Syndrome de Lyell
D. Urticaire
E. Érythème pigmenté fixe
On suspecte fortement le DRESS (aussi appelé syndrome d'hypersensibilité d'origine médi

camenteuse) sur la clinique de la patiente, mais aussi en raison du délai de survenue de
l'éruption cutanée depuis l'introduction médicamenteuse. Le médicament a été
introduit il y a 6 semaines, la seule taxidermie compatible avec ce délai est le DRESS
syndrome qui apparait 2 à 8 semaines suivant l'introduction du médicament.
Pour le syndrome de Lyell ou celui Stevens-Johnson, le délai est de 7-21 jours.
ECNi 2021
Pour mémoire, ces deux taxidermies reposent sur la même physiopathologie. La principale
différence entre elles est que le syndrome de Lyell concerne > 30 % du corps, alors que
le syndrome de Stevens-Johnson porte sur < 10 % du corps. Entre les deux, on parle de
syndrome de chevauchement.
L'érythème pigmenté fixe n'a pas cette clinique et survient dans un délai de 48 h.
L'urticaire survient très rapidement, dans un délai de quelques minutes à une heure.
Pour faire le point sur l'ensemble des taxidermies tombales à l'ECN, voir Les QI des (très)
biell classés, ECNi 2020, questioll 41.
Question 12
Quels sont, dans ce cas, les 3 principaux éléments en faveur d'un syndrome d'hypersensibilité
d'origine médicamenteuse, plutôt que d'un autre type de toxidermie?
A. Élévation de la CRP
B. Cytolyse hépatique
C. Adénopathies
D. Œdèmes du visage et des extrémités
E. Atteinte de plus de 75 % du tégument
Sur le plan clini q ue, le DRESS syndrome se caractérise par :

• le délai de 2-8 semaines depuis l'introduction du médicament pour voir apparaître l'érup-
tion cutanée ;
• le caractère parfois érythrodermique ;
• le caractère lentement régressif de l'éruption, avec parfois un mode évolutif par poussées ;
• l'infiltration de l'éruption : œdème du visage et des extrémités, signe clinique important
et caractéristique ;
• le prurit souvent sévère ;
• des adénopathies diffuses qui sont caractéristiques par rapport aux autres taxidermies ;
• une fièvre élevée ;
• des atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital (myocardite, hépatite,
néphrite tubulo-interstielle aiguë, syndrome d'activation macrophagique).
Sur le plan biologi q ue, il se caractérise par :
• une hyperéosinophilie et/ ou une lymphocytose avec syndrome mononucléosique ;
• une possible élévation des transaminases, l'atteinte hépatique étant spécifique du DRESS
syndrome parmi les taxidermies ;
• une possible élévation de la créatininémie si une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë
(NTIA) est associée.
Le syndrome inflammatoire n'est pas un élément spécifique du DRESS syndrome ; on le
retrouve dans d'autres taxidermies, comme le syndrome de Lyell ou la pustulose exanthé
matique aiguë généralisée (PEAG).
L'atteinte de plus de 75 % du tégument n'est pas spécifique du DRESS syndrome. On peut
la retrouver dans des taxidermies non graves, comme la taxidermie érythémateuse, ou dans
des taxidermies plus graves, comme le syndrome de Lyell.
720
Question 13
Quels critères d'imputabilité sont présents ou à chercher devant cette toxidermie ?

A. Délai de survenue
B. Caractéristiques cliniques
C. Âge de la patiente
D. Classe médicamenteuse suspectée
E. Réintroduction de la molécule suspectée
L'imputabilité est un élément extrêmement important dans le contexte de taxidermie : elle

peut être extrinsèque ou intrinsèque.
L'imputabilité extrinsè que correspond à ce qu'on sait du médicament et des autres effets
indésirables qu'on a déjà recueillis sur lui.
L'imputabilité intrinsè que se décline en plusieurs catégories
• l'imputabilité chronologi que :
- le fait que le délai d'apparition de l'éruption par rapport à l'introduction du médica
ment concorde avec le délai classique d'apparition d'une éruption donnée ;
la disparition de l'éruption après arrêt du traitement ;
sa réapparition après réintroduction : il est cependant formellement interdit de réin
troduire un traitement qui a été responsable d'un DRESS syndrome (proposition E
fausse, et sûrement un « mis zéro ») ;
• l'imputabilité sémiologi que : le fait que l'éruption présentée par la patiente concorde
avec une sémiologie de toxidermie connue ;
• les facteurs favorisants de taxidermie que présente le patient (VIH, immunodépressions,
HHV6/HHV7 /CMV/EBV pour le DRESS) ;
• des tests in vivo ;
• l'élimination des diagnostics différentiels.
L'âge de la patiente n'entre pas en cause dans l'imputabilité d'un médicament dans une taxidermie.
Question 14
Vous réalisez une déclaration de pharmacovigilance. Quelles instances doivent être informées en
priorité ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. La Haute Autorité de santé (HAS)
B. Le centre régional de pharmacovigilance
C. L'Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM)
D. Le service de pharmacovigilance du laboratoire pharmaceutique
E. L'Agence régionale de santé (ARS)
Lorsqu'on fait une déclaration de pharmacovigilance il faut informer en priorité le centre

régional de pharmacovigilance. En effet, les médecins ont l'obligation de l'informer de tous
effets indésirables graves (entraînant décès, mise en jeu du pronostic vital, hospitalisation,
prolongation de l'hospitalisation, handicap) et les effets inattendus.
Les cas notifiés par les médecins sont ensuite rassemblés au sein de l'ANSM mais le médecin
ne déclare pas l'évènement indésirable à l'ANSM.
L'ARS et la HAS ne sont pas des services auquel on déclare un évènement indésirable lié
à un médicament.
Le service de pharmacovigilance du laboratoire pharmaceutique devra être prévenu, mais pas
en priorité.
Dossier 11
Corrigé (Énoncé p. 511 J
Question 1
Quel élément clinique permet d'affirmer l'origine bactérienne de cette angine?

A. Caractère érythémato-pultacé
B. Purpura du voile
C. Adénopathie sensible
D. Score de Mac Isaac
E. Aucun de ces éléments
Il n'existe aucun élément CLINIQUE permettant d'affirmer l'origine bactérienne d'une

angine. Au mieux ils permettent de s'orienter vers une cause bactérienne (notamment
le streptocoque hémolytique du groupe A, aussi appelé SGA). C'est le cas du score de
Mc Isaac, mais il n'affirme pas la nature bactérienne de l'infection.
Score de Mac Isaac 1 Points
Température> 38 °C 1
Absence de toux 1
Adénopathie(s) cervicale(s) antérieure(s) douloureuse(s) 1
Augmentation de volume ou exsudat amygdalien 1
Âge
- 15 à 44 ans 0
-> 45 ans -1
Le purpura du voile est fréquent dans les angines à EBV et peut être une des symptomato
logies de la mononucléose infectieuse. Néanmoins, on peut aussi l'apercevoir dans l'angine
à SGA.
Question 2
Aucun élément clinique ne permet d'affirmer l'origine bactérienne de l'angine. Quelle prise en
charge vous semble la plus adaptée à la situation? (une seule réponse attendue)
A. Test de diagnostic rapide streptococcique
B. Culture du prélèvement pharyngé
C. Prescription de paracétamol et réévaluation clinique à 48 heures
D. Prescription d'une antibiothérapie
E. Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
Toute angine d'un enfant de plus de 3 ans mais de moins de 15 ans doit bénéficier d'un test
de diagnostic rapide (TDR) streptococcique, sans calculer le score de Mc Isaac, compte tenu de
la part importante des angines bactériennes.
Avant 3 ans, la majorité des angines sont virales, le TDR est donc inutile.
Après 15 ans, la proportion des angines virales redevient importante. Il est donc dispro
portionné de proposer un TDR à chaque fois. On se repose alors sur le score de Mc Isaac
722
(voir question 1). Si le score est� 2, alors on réalise un TDR streptococcique, sinon on consi
dère que l'angine est probablement d'origine virale.
La culture du prélèvement pharyngé n'a que peu d'indications (il n'y en avait pas chez cette
patiente). Les voici :
• avant un traitement par macrolides pour évaluer la présence de résistances au SGA,
devant une angine à TDR + mais impossibilité de mettre en place un traitement par
B-lactamines ;
• dans un contexte à risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA), un TDR négatif peut
être contrôlé par une mise en culture.
On prescrira le paracétamol à cette enfant en cas de mauvaise tolérance de la fièvre, mais la
proposition C sous-entendait qu'on ne réalisait pas d'examens complémentaires, ce qui est
faux puisqu'on va réaliser un TDR.
On ne prescrira une antibiothérapie que si le TDR revient positif
Il ne faut pas prescrire d'AINS devant une infection ORL !
Question 3
Un test de diagnostic rapide streptococcique est réalisé. Il est positif. Vous décidez de prescrire
une antibiothérapie. Parmi les prescriptions suivantes, quelle est celle qui est la mieux adaptée
à cette situation ? (une seule réponse attendue)
A. Céfuroxime-axétil pendant 2 jours
B. Azithromycine pendant 3 jours
C. Clarithromycine pendant 5 jours
D. Pristinamycine pendant 5 jours
E. Cefpodoxime-proxétil pendant 5 jours
Je vous conseille de regarder les recommandations HAS qui font foi le jour de l'ECN sur
la prise en charge des angines et autres infections ORL, que ce soit chez l'enfant ou chez
l'adulte.
Chez un enfant de 3 ans et plus ayant une angine aiguë avec un TDR positif, voici l'algo
rithme de prise en charge :
• amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 2 g par jour, pendant 6 jours ;
• en cas d'allergie aux pénicillines sans contre-indications aux céphalosporines, le trai
tement recommandé est
- cefpodoxime-proxétil 8 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser la dose adulte de
200 mg par jour, pendant 5 jours;
• en cas de contre-indications aux bêta-lactamines les antibiotiques suivants peuvent
être utilisés :
- azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise par jour, pendant 3 jours ;
- clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises par jour, pendant 5 jours ;
- josamycine 50 mg/kg/j en 1 prise par jour, pendant 5 jours.
Compte tenu de l'antécédent allergique à l'amoxicilline de notre patient, il n'était pas possible de lui en
proposer. De toutes façons, I'amoxiciline ne faisait pas partie des propositions.
Le traitement le plus adapté est donc le cefpodoxime-proxétil pendant 5 jours.
ECNi 2021
Question 4
Le traitement par cefpodoxime-proxétil a permis une guérison rapide de l'angine. En raison

de la pâleur conjonctivale, vous réalisez une NFS qui montre les résultats suivants : Hb 85 g/L,
VGM 69 fl, réticulocytes 25 G/L. Quelles sont les causes compatibles avec ces résultats?
A. Saignement chronique
8. Syndrome inflammatoire chronique
C. Thalassémie
D. Anémie hémolytique auto-immune
E. Consommation carnée insuffisante
Cette enfant présente une anémie microcytaire arégénérative. En voici les grandes causes :
Couses d'anémie microcytoire
Saignement chronique Troubles de l'hémostase
Menstruations
Parasitose
Infection à H. pylori
Carence Malabsorption du fer Maladie cœliaque
martiale vraie Résection grêle
PICA
Défaut d'apports martiaux Allaitement maternel exclusif après 6 mois
Défaut d'apports carnés
Régime des parents
Carence S ndr?me inflammatoire Cancer
martiale chiromque Lymphome
relative Tuberculose
Thalassémie Chercher antécédents et nationalité des parents
L'anémie hémolytique auto-immune est une cause <l'anémie normocytaire régénérative.
Question 5
Il s'agit d'une anémie microcytaire arégénérative. Quels examens prescrivez-vous? (une ou

plusieurs réponses attendues)
A. Dosage plasmatique des vitamines 89 et 812
B. Dosage de la protéine C réactive (CRP)
C. Dosage plasmatique de la ferritine
D. Dosage plasmatique du G6PD
E. Électrophorèse de l'hémoglobine
En première intention, il est recommandé dans un bilan <l'anémie microcytaire de l'enfant

de réaliser :
• un bilan martial avec ferritine et coefficient de saturation de la transferrine ;
• Un dosage de la CRP.
L'électrophorèse de l'hémoglobine est un examen de deuxième intention ; on ne le réalise
pas dans ce contexte.
Le dosage de la vitamine B9 et de la B12 ne se fait que dans un contexte <l'anémie macro
cytaire arégénérative.
724
Le diftcit en G6PD se recherche chez le patient atteint d'une anémie normocytaire régéné
rative. C'est une anémie hémolytique corpusculaire chronique caractérisée par la survenue
de crises hémolytiques dans certains contextes, notamment l'ingestion de fèves.
! Il existe un grand débat entre professeurs sur la réalisation ou non d'une CRP dans le
bilan de première intention d'une anémie microcytaire. Certains professeurs considèrent
que la ferritine est largement suffisante. Comme vous pouvez le voir, la question tombe à
l'ECN. J'ai choisi ici de cocher la CRP comme c'est écrit noir sur blanc dans le Collège
de pédiatrie.
Question 6
La ferritinémie est effondrée et vous apprenez que les parents limitent les apports carnés
chez leur enfant en raison de leurs convictions. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
A. Transfusion de culots globulaires rouges
B. Proposition de reprise d'une alimentation comportant des apports carnés suffisants
C. Prescription de fer ferreux en soluté buvable
D. Supplémentation martiale pendant au moins 3 mois
E. Prescription de vitamine C
La prise en charge d'une anémie microcytaire de l'enfant repose sur:

• une correction des apports alimentaires s'ils sont insuffisants ;
• une supplémentation sous laforme defer ferreux en soluté buvable, associée à de la foldine
pendant 1 mois afin de répondre aux besoins en acide folique pour la régénération
érythrocytaire ;
• une supplémentation martiale d'une durée de 3 à 6 mois selon le taux d'Hb et la cause.
La proposition E est fausse mais est un bon distracteur pour 2 raisons:
• comme il est dit plus haut, c'est de la foldine qu'on rajoute (un dérivé de la B9) et non
de la vitamine C ;
• la vitamine C est un élément favorisant l'absorption du fer non héminique dans l'intestin,
mais il n'existe pas de recommandations quant à une supplémentation en vitamine C
chez le patient carencé en fer.
Il n'y a pas de signes de mauvaise tolérance de l'anémie, la patiente ne présente pas de signe
de gravité. Il n'existait donc pas une indication à la transfusion en urgence.
Question 7
Une semaine après cet épisode infectieux, l'enfant revient aux urgences pour des douleurs
abdominales intenses accompagnées de vomissements verts. À l'examen clinique, l'abdomen
est météorisé. Quelles sont les deux hypothèses diagnostiques les plus vraisemblables devant
ce tableau clinique ?
A. Une gastro-entérite aiguë
B. Une invagination intestinale aiguë
C. Une colite pseudo-membraneuse
D. Une anomalie de rotation de l'anse intestinale
E. Une allergie alimentaire
ECNi 2021
L'association douleur abdominale, vomissements« verts» et météorisme abdominal oriente

vers un syndrome occlusif haut situé. Les deux propositions pouvant être responsables de
ce tableau clinique sont l'invagination intestinale aiguë et l'anomalie de rotation de l'anse
intestinale.
La gastro-entérite aiguë peut être responsable de vomissements mais ces derniers ne seront
pas verts.
Même justification pour l'allergie alimentaire même si elle peut être responsable de vomis
sements, de douleurs abdominales et de météorisme.
La colite pseudo-membraneuse est possible dans ce contexte post-antibiothérapie, mais le
tableau clinique n'est pas le plus probable. Elle se présente par une diarrhée glaira-sanglante,
des douleurs abdominales associées à des épreintes, voire un ténesme. Il peut parfois exister
un syndrome occlusif pouvant être responsable d'une colectasie (dilatation de la lumière
colique), voire d'une perforation du côlon, en l'absence de prise en charge. Par rapport aux
deux propositions déjà sélectionnées, cette hypothèse paraît moins probable.
Question 8
Vous suspectez une possible invagination intestinale aiguë ou une anomalie de rotation de l'anse
intestinale. Quels examens demandez-vous dans ce contexte ? (une ou plusieurs réponses
attendues)
A. Échographie abdominale
B. Lavement aux hydrosolubles
C. Scanner abdominal
D. Radiographie de thorax
E. Transit œso-gastroduodénal
En pédiatrie digestive, l'examen d'imagerie le plus souvent utilisé en première intention

afin d'obtenir une première orientation étiologique, voire le diagnostic, est l'échographie
abdominale.
Si on suspecte une invagination intestinale à l'échographie, on va chercher à visualiser
directement le segment intestinal invaginé
• en coupe transversale, on recherche une image en« cocarde» ;
• en coupe longitudinale, on recherche une image en« sandwich».
À chaque fois, on visualise le boudin d'invagination dans le segment d'intestin d'aval.
Si on suspecte une anomalie de la rotation de l'anse intestinale, on cherchera à mettre en
évidence une anomalie de position des vaisseaux mésentériques et un enroulement du grêle
qui traduit un véritable tour de spire de l'anse intestinale. On appelle ce signe le whirlpool
sign ou« signe du tourbillon».
La radiographie de thorax n'a pas sa place devant cette urgence chirurgicale digestive, de
même que le transit œso-gastroduodénal.
Le lavement aux hydrosolubles n'est pas l'examen de première intention devant une inva
gination intestinale. Il est réalisé après l'échographie. Cet examen a aussi bien un intérêt
diagnostic que thérapeutique pour les invaginations intestinales aiguës primaires.
Le scanner abdominal n'est pas nécessaire à ce stade ; de plus en pédiatrie son indication est
restreinte.
726
Question 9
Devant ce syndrome occlusif, vous hospitalisez cette enfant. L'échographie que vous avez
demandée n'objective ni invagination ni anomalie de rotation. Une aspiration gastrique est mise
en place, ramenant un liquide bilieux. Après 3 jours d'évolution apparaît un purpura infiltré au
niveau des fesses et des membres inférieurs. L'abdomen est douloureux à la palpation. L'enfant
est apyrétique. Quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Purpura fulminans
C. Maladie de Kawasaki
D. Purpura rhumatoïde
E. Coagulation intravasculaire disséminée
L'association purpura et douleur abdominale doit faire évoquer un purpura rhumatoïde. Ces
deux atteintes faisant partie de la triade du purpura rhumatoïde avec l'atteinte articulaire.
Le purpurafulminans doit être évoqué devant tout purpura ne s'effaçant pas à la vitropres
sion et comportant au moins un élément nécrotique de diamètre supérieur ou égal à
3 millimètres, d'autant plus qu'on se trouve dans un contexte fébrile. Ce n'est pas le tableau
présenté par l'enfant.
Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) n'est pas à évoquer devant ce purpura
infiltré de l'enfant prédominant aux membres inférieurs. Le purpura dans un PTI est de
cause thrombopénique : il est plutôt sans relief et localisé de manière diffuse.
La maladie de Kawasaki ne peut pas être évoquée devant l'apyrexie. Le critère diagnostique
obligatoire pour poser le diagnostic de maladie de Kawasaki à cet âge est la présence de
fièvre depuis au moins 5 jours.
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), qui est aussi une cause de purpura infiltré, ne
paraît pas être le diagnostic le plus probable dans le contexte. L'enfant ne présente pas de cause
évidente de CIVD, et on ne peut pas retenir ce diagnostic juste sur la présence d'un purpura.
Purpura rhumatoïde
•Vascularite systémique immunoallergique de type Ill \complexes immuns) des vaisseaux de
petit calibre à lgA non granulomateuse, à type d'infi trot inflammatoire et nécrose fibrinoïde
•Triade: atteinte cutanée (purpura vasculaire, pouvant confluer en plaque ecchymotique,
souvent déclenché par fa reprise de l'activité), articulaire (arthralgies symétriques des
grosses articulations, genoux/chevilles++ , pas de séquelles), abdominale (complications:
invagination intestinale iléa-iléale, rectorragies, perforation, infarctus mésentérique,
hématome de parois ...), rénale (25 % des cas, surtout les formes diffuses, avec rechutes, à
l'origine d'une GNRP ou dépôts mésangiaux d'lgA)
•Atteinte rénale: dans les 2 mois qui suivent++ , type d'hématurie, protéinurie, insuffisance
rénale
•Sexe ratio: 1,5/1. Enfant< 10 ans++. Période automne-hiver
• Purpura localisé sur les fesses et les jambes, disraraît en quelques jours
•Autres manifestations: convulsions, parésie, orchiépididymite, urétrite sténosante,
pancréatite, myosite, épisclérite, hémorragie intra-alvéolaire, myocardite
• Examens complémentaires
- systématiques:
• NFS-plaquettes: éliminer le PTI
• BU : dépister l'atteinte rénale
ECNi 2021
Purpura rhumatoïde (suite)

- autres:
• échographie abdominale: si douleurs abdominales (hématomes ou IIA)
• biopsie cutanée: exceptionnellement si incertitude diagnostique, montre un infiltra!
leucocytaire, dépôts d'lgA et C3 en IF
•Traitement:
- symptomatique si forme non compliquée (guérison en 2-6 semaines), plusieurs poussées
possibles (20 % des cas): antalgiques et antispasmodiques. Surveillance clinique ++.
BU 1 x/semaine en phase active puis 1 x/mois pendant 4 mois
- si atteinte rénale ou digestive (complication): traitement de la protéinurie (IEC),
corticothérapie, ± ciclosporine et échanges plasmatiques. IRT dans 5-10 % des cas
• indications de la PBR: SN impur, protéinurie> 0,5-1 g/24 h, HTA, hématurie
macroscopique récidivante, insuffisance rénale
• mauvais pronostic rénal: syndrome néphrotique, HTA, signe de GNRP avec > 50 % de
croissants
• Définition de la guérison: > 6 mois sans poussée
Question 10
Il s'agit d'un purpura rhumatoïde. Quelle est la cause la plus probable du syndrome occlusif dans
ce contexte ?
A. Péritonite aiguë par vascularite nécrosante
B. Syndrome de la pince mésentérique par dénutrition
C. Hernie étranglée sur hématome inguinal
D. Occlusion mécanique par un hématome pariétal intestinal
E. Occlusion sur bride
Le purpura rhumatoïde est une vascularite des petits vaisseaux liée à un dépôt de complexes
immuns (réaction immunoallergi que de type III de la classification de Gell et Coombs).
Ces dépôts se localisent dans les capillaires de différents organes du corps (peau, tube digestif,
glomérule rénal) expliquant la symptomatologie des patients atteints.
Sur le plan digestif, il existe deux principales complications à ces dépôts de complexes
immuns :
• la formation d'hématomes des parois du tube digestif pouvant être responsables d'un
syndrome occlusif ;
• l'invagination intestinale aiguë secondaire (le plus souvent iléo-iléal).
D'autres complications digestives existent :
• péritonite aiguë par vascularite nécrosante ;
• dénutrition.
Ainsi, la cause de ce syndrome occlusif est probablement une occlusion mécanique du tube
digestif lié à la formation d'un hématome pariétal intestinal secondaire aux dépôts de
complexes immuns dans la paroi des capillaires du tube digestif
728
Question 11
L'état clinique de l'enfant s'améliore et elle peut sortir d'hospitalisation. En plus de l'examen
clinique, quel est l'élément clé de la surveillance du purpura rhumatoïde?
A. Examen cytobactériologique des urines
B. Numération formule sanguine
C. Recherche d'une protéinurie à la bandelette urinaire
D. Dosage plasmatique de la protéine C réactive (CRP)
E. Dosage pondéral des lgA totales
Comme mentionné plus haut, les dépôts immunologiques peuvent se faire au niveau de la
paroi des capillaires du glomérule rénal. De plus, le pronostic général de cette pathologie
dépend de cette atteinte. Il faut donc surveiller l'intégrité des néphrons de l'enfant par le
dépistage d'une protéinurie à la bandelette urinaire une fois par semaine pendant la phase
active (phase symptomatique qui dure de 2 à 6 semaines), puis une fois par mois durant
4 mois. Les autres examens ne sont pas obligatoires dans la surveillance de cette pathologie.
Question 12
Au cours de la surveillance par bandelette urinaire au domicile, une protéinurie apparaît. Le bilan
réalisé en ville montre une protéinurie de 3 g/24 heures associée à une albuminémie à 15 g/L et
une hématurie macroscopique. Ces signes biologiques s'accompagnent d'un œdème du visage.
Quel est votre diagnostic ? (une seule réponse attendue)
A. Syndrome néphrotique pur
B. Syndrome néphrotique impur
C. Syndrome néphritique aigu
D. Néphropathie interstitielle
E. Néphropathie vasculaire
La patiente présente vraisemblablement un syndrome néphrotique devant l'importance de

la protéinurie. Celle-ci se définit chez l'enfant ainsi :
• une protéinurie > 50 mg/kg par 24 heures ou > 200 mg/mmol de créatinine urinaire ;
• une hypoprotidérnie < 60 g/L avec hypoalburninérnie < 30 g/L.
Cette patiente de 4 ans pèse sûrement moins de 60 kg, ainsi, devant la protéinurie à 3 g/24 h,
il est légitime de penser que la protéinurie est > 50 mg/kg/24 h. Son albuminémie étant à
15 g/L, on peut affirmer que la patiente présente un syndrome néphrotique.
Ensuite on doit déterminer si ce syndrome néphrotique est pur ou impur. On parle de
syndrome néphrotique pur si :
• la protéinurie est sélective (la protéinurie est composée à plus de 80 % d'albumine) ;
• absence d'hématurie macroscopique ;
• absence d'HTA ;
• absence d'insuffisance rénale organique persistante.
Notre patiente présentant une hématurie macroscopique, on peut affirmer que son syndrome
néphrotique est impur.
On ne peut pas évoquer une néphropathie interstitielle et une néphropathie vasculaire à ce
stade, notamment devant :
• l'importance de la protéinurie qui oriente vers une pathologie rénale glomérulaire ;
• et l'hypoalburninémie (du fait de la fuite glomérulaire) qu'on ne retrouve pas dans ces
deux cadres nosologiques.
ECNi 2021
Le syndrome néphritique, associé à une protéinurie, une HTA, un œdème, une insuffisance
rénale aiguë, une oligurie, survient dans un contexte post-infectieux dans un délai de 2
à 3 semaines de l'infection. La patiente présentant les critères pour parler de syndrome
néphrotique impur, on ne peut pas parler de syndrome néphritique.
L'atteinte rénale dans le purpura rhumatoïde et la néphropathie glomérulaire peut être
révélée par
• une protéinurie ;
• un syndrome néphrotique ;
• une insuffisance rénale aiguë ;
• une HTA.
L'évolution est susceptible de se faire vers l'insuffisance rénale chronique terminale dans 5
à 10 % des cas.
Question 13
Du fait de l'atteinte glomérulaire, l'enfant a reçu

une corticothérapie pendant cinq jours. Apparaît alors
brutalement, une fièvre à 40 °C accompagnée d'une douleur
thoracique. Une radiographie thoracique est réalisée.
Quels diagnostics évoquez-vous ? (une ou plusieurs
réponses attendues)
A. Infarctus pulmonaire surinfecté
B. Pneumonie à pneumocoque
C. Pneumonie à mycoplasme
D. Staphylococcie pleuropulmonaire
E. Pleurésie purulente
L'association de l'apparition brutale d'une douleur thoracique, d'une fièvre à 40 °C et d'un

syndrome alvéolaire systématisé dans le lobe moyen nous fait suspecter une pneumonie.
De plus, la patiente présente deux facteurs d'immunodépression non négligeables
• une corticothérapie à forte dose ;
• dans le contexte de syndrome néphrotique, il existe sûrement une hypogammaglo
bulinémie. Ce déficit immunitaire favorisant spécifiquement des infections à germes
encapsulés, dont le pneumocoque fait partie.
Ainsi la principale hypothèse diagnostic devant ce tableau est la pneumonie à pneumocoque.
On ne visualise pas d'épanchement pleural, ni de comblement du cul-de-sac pleural, on ne
peut pas ainsi parler de pleurésie purulente.
La staphylococcie pleuropulmonaire touche des enfants d'âge plus jeune et ne présente pas
cette forme radiologique. Des images bulleuses doivent faire suspecter ce diagnostic. Il existe
fréquemment des signes de détresse respiratoire et des signes généraux marqués témoi
gnant souvent d'un sepsis sévère (tachycardie, TRC allongé). Les signes digestifs peuvent
être au premier plan, notamment chez le jeune nourrisson avec un météorisme abdominal
« pseudo-occlusif».
La pneumonie à mycoplasme, même si elle est plus fréquente après l'âge de 3 ans, ne se
présente pas souvent sous cette forme clinique et radiologique.
730
J'ai choisi de ne pas cocher l'infarctus pulmonaire surinfecté devant l'aspect radiologique.
Ici, on visualise bien une opacité alvéolaire, systématisée, localisée à un seul lobe (le lobe
moyen). Un infarctus pulmonaire apparaît plus comme une opacité triangulaire, à base
pleurale. Ce diagnostic est possible en raison de l'état d'hypercoaguabilité présentée par
la patiente et compte tenu du syndrome néphrotique, mais l'infarctus pulmonaire est dans
tous les cas rarissime chez l'enfant, et ne sera jamais aussi étendu.
Question 14
Vous posez le diagnostic de pneumonie d'allure pneumococcique. Que prescrivez-vous à cette

petite fille ? (une ou plusieurs réponses attendues)
A. Amoxicilline
B. Ceftriaxone
C. Macrolide
D. Héparine
E. Anti-inflammatoire non stéroïdien
Il existe un algorithme précis (à connaître++) pour prendre en charge une pneumonie de

l'enfant. Tout d'abord il faut connaître son âge :
• avant 3 ans,le principal germe responsable est le pneumocoque,et donc !'antibiothérapie
ne ciblera que ce germe ;
• après 3 ans, la place des infections pulmonaires à Mycoplasma pneumonia prend de plus en
plus d'envergure, donc !'antibiothérapie est choisie selon le tableau clinique.
Ici, notre patiente a plus de 3 ans, et on s'oriente sur une pneumonie d'allure pneumococ
cique, il faut donc choisir l'antibiothérapie adéquate.
L'antibiothérapie recommandée en première intention est l'amoxicilline 80-100 mg/kg par
jour per os (sans dépasser 3 g par jour) en trois prises, pendant 7 jours.
En cas d'allergie aux pénicillines sans contre-indications aux céphalosporines, il peut être
prescrit une C3G injectable (céfotaxime, ceftriaxone).
En cas de contre-indications aux bêtalactamines (situation très rare), l'hospitalisation est
souhaitable pour instituer une antibiothérapie adaptée par voie injectable.
Notre patiente présentant un antécédent d'allergie à la pénicilline sans allergie aux cépha
losporines, le seul traitement antibiotique à proposer dans ce contexte était une C3G
injectable, donc de la ceftriaxone.
Les AINS n'ont pas leur place dans la prise en charge antalgique des pneumonies, on
propose plutôt du paracétamol.
Devant l'hypoalbuminémie < 20 g/L,j'avais personnellement coché l'introduction d'hépa
rine afin de limiter le risque de thrombose chez cette patiente (cette notion apparaissait dans
l'ancien riférentiel de pédiatrie, mais n'app araît plus dans le nouveau). En recomptant mes points,
il semble que cette proposition soit fausse.
ECNi 2021
Question 15
Les parents vous demandent si une prophylaxie de l'infection pneumococcique est nécessaire
chez sa petite sœur de 30 mois qui n'a aucun facteur de risque particulier.
Quelle est votre attitude vis-à-vis de la petite sœur ? (une ou plusieurs réponses attendues)
A. Injection dans les 72 heures d'un vaccin antipneumococcique
B. Antibioprophylaxie par amoxicilline
C. Exclusion de la crèche pendant 5 jours
D. Vaccination antigrippale
E. Vérification des vaccinations sur le carnet de santé
Il existe une prophylaxie générale de l'infection pneumococcique. Elle repose sur la

vaccination antipneumococcique par le Prevenar-13® à 2 mois, 4 mois et 11 mois. Cette
vaccination est obligatoire pour tout nourrisson.
Ensuite, il existe une prophylaxie plus ciblée, notamment chez les sujets à haut risque
d'infection pneumococcique, par exemple les sujets aspléniques, les sujets sous traitements
immunosuppresseurs ou autres. Cette dernière repose aussi sur une vaccination, mais cette
fois avec le vaccin Prevenar-13 ® (un vaccin conjugué), suivi à 8 semaines d'une vaccination
par le Prevenar-23® (un vaccin non conjugué).
Enfin, pour une très petite partie de la population, une antibioprophylaxie préventive aux
infections à pneumocoque est possible. Elle repose sur l'utilisation de pénicilline V par
voie orale quotidienne pendant plusieurs années chez l'adulte et jusqu'à l'adolescence chez
l'enfant.
Ce type de prophylaxie peut être proposé pour l'enfant asplénique ou drépanocytaire.
Les infections pneumococciques ne se transmettent pas, il n' y a donc pas besoin :
• d'isoler le patient atteint de la maladie ou son entourage, ou de prendre d'autres précau-
tions d'hygiènes que les précautions standard ;
• de vacciner l'entourage du patient
• de proposer une antibioprophylaxie à l'entourage du patient
Cette patiente de 30 mois ne présentant pas de facteurs de risques particuliers de forme
sévère de grippe, elle ne relève pas d'une vaccination antigrippale à cet âge.
Il convient de vérifier que les vaccinations obligatoires sont à jour sur le carnet de santé.
Question 16
Cette petite fille âgée de 30 mois a été traumatisée par l'hospitalisation de sa sœur. Elle refuse de
boire le lait de croissance qu'elle recevait dans un biberon. À quels risques est-elle exposée si elle
arrête de boire du lait de croissance ? (une ou plusieurs réponses attendues)
A. Carence en protéines
B. Carence en vitamine C
C. Carence en fer
D. Carence en lactose
E. Carence en vitamine K
Il faut bien distinguer trois types de lait pour le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant en
bas âge.
732
Résumé des différents laits

Laits Caractéristiques
Lait premier âge (préparation Jusqu'à la diversification alimentaire (vers 4-6 mois)
pour nourrisson)
Lait deuxième âge (préparation De 4-6 mois à l an
de suife)
Lait hypoallergénique Prévention des allergies si antécédents familiaux atopiques
(allergie chez un parent au premier degré)
Lait AR Diminution du RGO
Lait avec hydrolysats de Allergie aux protéines de lait de vache
protéines de lait de vache
Lait sans lactose • Diarrhée sévère et/ou traînante du nourrisson
• Déficit en lactase (rare, 5 %)
Lait troisième âge (/ait De l à 3 ans (:.!: 250 ml par jour en complément)
de croissance)
Ici, cette enfant de 2 ans et demi est nourrie avec du lait de croissance. Ce lait de croissance
a pour principal but la prévention de carence en :
• vitamine D ;
• acides gras essentiels;
• fer.
En l'absence de prise du lait, elle s'expose donc à un risque de carence en fer. La propo
sition C est donc vraie mais les autres propositions sont fausses. Ce n'est pas le lait de
croissance qui est censé garantir ces apports.
Rappel : La supplémentation en vitamine K chez l'enfant

Supplémentation en vitamine K en prévention de la maladie hémorragique du
nouveau-né :
• 2 mg à H4, pour tout le monde;
• 2 mg àJ4 pour tout le monde;
• 2 mg à S4 si allaitement maternel exclusif
Dossier 12
Question 1
Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) doit (doivent) être recherché(s) ?
A. Un épisode dépressif caractérisé
B. Un trouble anxieux généralisé
C. Un trouble de la personnalité schizoïde
D. Un syndrome obstructif d'apnées du sommeil
E. Un trouble du déficit de l'attention sans hyperactivité
Les troubles de la concentration sont fréquents en psychiatrie. Ils peuvent être le symptôme de :
• l'épisode dépressif caractérisé ;
• le trouble anxieux généralisé, et des autres troubles anxieux de manière générale.
Le syndrome obstructif d'apnées du sommeil (SAOS) en est aussi une cause et sur l'ensemble
de la journée.
Le trouble de la personnalité schizoïde se caractérise par :
une tendance à l'isolement ;
- l'absence d'intérêt pour les autres ;
- une froideur, un retrait des relations sociales.
Le défaut de concentration n'est pas classique dans ce trouble.
Le trouble du diftcit de l'attention sans hyperactivité est une étiologie possible de trouble de
la concentration à l'âge adulte. Il est souvent sous-diagnostiqué. Même si ce trouble est plus
fréquent dans la population pédiatrique, un TDAH peut passer inaperçu dans l'enfance et
retentir sur la vie personnelle à l'âge adulte
Question 2
Monsieur A. décrit également des troubles du sommeil avec des difficultés d'endormissement et
de nombreux réveils nocturnes. À cause de cela, Monsieur A. se sent très fatigué dans la journée
et volontiers irritable. Selon Monsieur A., ces perturbations du sommeil sont apparues à peu près
au même moment que les difficultés de concentration.
Parmi les éléments présents dans l'observation, lequel (lesquels) est (sont) en faveur d'un
syndrome obstructif d'apnées du sommeil ?
A. Le sexe masculin
B. Les difficultés d'endormissement
C. La fatigue
D. Le jeune âge
E. L'irritabilité
Pour répondre à cette question il fallait connaître les facteurs de risques du SAOS :
• l'obésité, et notamment l'obésité androïde ;
• le sexe masculin ;
• l'âge ;
• les anomalies anatomiques des voies aériennes supérieures (VAS) :
rétrognathie,
- micromandibulie,
734
- hypertrophie amygdalienne,
- macroglossie.
• les troubles endocriniens :
- acromégalie,
- hypothyroïdie.
La symptomatologie du SAOS se sépare en deux symptomatologies : nocturne et diurne.
La nuit, le patient peut présenter :
• des ronflements ;
• des pauses respiratoires, sensation d'étouffement ;
• une hypersalivation ;
• une polyurie nocturne ;
• des sueurs nocturnes.
Le jour, le patient peut présenter :
• une somnolence excessive ;
• un sommeil perçu comme peu réparateur ;
• des céphalées matinales ;
• une altération cognitive ;
• une irritabilité.
Attention, un patient présentant un SAOS ne rencontre pas de difficultés pour s'endormir.
Au contraire, compte tenu de sa somnolence excessive, il a plutôt des difficultés pour se
réveiller le matin.
Question 3
Monsieur A. n'a pas d'enfant et vit seul depuis le décès de sa compagne. Celui-ci est survenu il y
a trois mois lors d'un accident de la voie publique alors que Monsieur A. était au volant. Il n'a pas
le souvenir que sa compagne lui ait parlé de ronflement. Il pèse 80 kg pour 1,80 m. Sa pression
artérielle systolique/diastolique est de 150/95 mmHg. Il ne prend pas d'autre traitement qu'une
benzodiazépine pour dormir.
Parmi les éléments présents dans l'observation, lequel (lesquels) oriente(nt) vers un syndrome
obstructif d'apnées du sommeil ?
A. Le poids
B. Les valeurs de pression artérielle
C. Le contexte d'accident de la route
D. Le contexte de deuil
E. L'absence de ronflement
Il fallait immédiatement calculer l'IMC du patient. Ici, il est de 24,69, donc un IMC
normal. Le poids du patient n'oriente ainsi pas vers un SAOS.
L'HTA peut être un marqueur de syndrome d'apnée du sommeil et encore plus d'HTA
non clipper, c'est-à-dire une tension qui ne descend pas en dessous de 120/70 en MAPA
nocturne.
Un accident de la route peut être le signe d'une somnolence diurne excessive et orienter
vers un SAOS.
Le contexte de deuil n'oriente pas vers un SAOS. Le décès d'un proche peut favoriser les
insomnies, mais il n'y a pas de lien entre un deuil récent et un SAOS.
L'absence de ronflement ne permet pas d'écarter un SAOS ; sa présence ne l'affirme pas
non plus.
ECNi 2021
Question 4
Le diagnostic de syndrome d'apnées obstructives du sommeil est retenu comme une hypothèse
plausible. Parmi les examens paracliniques suivants, lequel est à prescrire en première intention
chez Monsieur A. pour confirmer ou infirmer cette hypothèse ?
A. Saturation transcutanée en oxygène (Sp0 2 ) par oxymétrie
B. Enregistrement polygraphique ventilatoire nocturne
C. IRM cervicale
D. Épreuves fonctionnelles respiratoires
E. Gazométrie artérielle
Il faut retenir que devant un SAOS, l'examen de première intention à réaliser est un enre
gistrement polygraphique ventilatoire nocturne (voir question 6 ci-dessous pour les détails sur sa
réalisation). Ici, le piège avec l'enregistrement polysomnographique n'est pas présent. Ce
dernier n'étant réalisé qu'en cas de doute à la polygraphie ventilatoire nocturne ou de suspi
cion d'une autre pathologie du sommeil que le SAOS.
Il est important de savoir que la polygraphie ventilatoire n'a qu'une seule indication : le
diagnostic de SAOS. Elle n'a aucune utilité pour les autres pathologies du sommeil.
Cet enregistrement polygraphique va permettre de définir l'index apnée hypopnée (IAH),
correspondant au nombre d'apnées et d'hypopnée en une heure pendant le sommeil : un
IAH � 5 fait le diagnostic de SAOS.
Question 5
Le médecin de Monsieur A. lui prescrit un enregistrement polygraphique ventilatoire à la

recherche d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil. Monsieur A lui demande plus
d'informations à propos de ce syndrome. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)
est (sont) exacte(s) ?
A. Ce syndrome est aggravé par les benzodiazépines
B. Ce syndrome est favorisé par une moindre contraction des muscles dilatateurs du pharynx
C. Ce syndrome est dû à une obstruction intermittente et répétée des bronches
D. Ce syndrome est dû à une diminution intermittente et répétée des efforts respiratoires
E. Ce syndrome comporte des épisodes répétés de désaturation de l'oxyhémoglobine artérielle
Le SAOS est lié à une obstruction intermittente et répétée des voies aériennes supérieures
(VAS) et non des bronches au cours du sommeil, notamment au niveau du pharynx.
Le pharynx est une structure anatomique souple composée principalement des muscles
dilatateurs du pharynx. Leur contraction élargit la lumière pharyngée et rigidifie cette
zone anatomique afin de contrer la pression négative qui y règne au cours de l'inspiration.
Chez les patients présentant un SAOS, cette contraction est insuffisante. La pression néga
tive au cours de l'inspiration va être responsable d'un collapsus du carrefour pharyngé et
cette obstruction intermittente et répétée est responsable d'apnées-hypopnées compliquées
d'épisodes répétés de désaturation de l'oxyhémoglobine artérielle.
Chaque obstruction pharyngée s'accompagne de la persistance, voire de l'augmentation des
tjforts respiratoires qui, en majorant les épisodes répétés de pression intrathoracique néga
tive, vont renforcer les phénomènes obstructifs.
Les traitements hypnotiques tels que les benzodiazépines sont des médicaments favorisant le
SAOS, tout comme la morphine.
736
! Les traitements hypnotiques sont contre-indiqués en cas de SAOS, sauf si le SAOS est
apeareillé d'une PPC.
Question 6
Monsieur A. vous demande comment sera réalisée la polygraphie ventilatoire. Quelle(s) est (sont)
la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cet examen ?
A. L'examen peut être réalisé en ambulatoire
B. Il analyse les mouvements thoraco-abdominaux
C. Un enregistrement électro-encéphalographique est associé
D. La saturation en oxygène par capteur digital est mesurée en continu
E. Une mesure de la pression artérielle est associée
La polygraphie ventilatoire peut être réalisée en ambulatoire ou en hôpital la nuit.

L'enregistrement électro-encéphalographique fait référence à la poly somnographie et non
à la polygraphie ventilatoire nocturne. En effet, la polysomnographie est l'examen de réfé
rence pour l'étude des pathologies du sommeil (sauf pour le SAOS).
Il n'existe pas de mesure de la pression artérielle associée.
Ne pas confondre polysomnographie et polygraphie ventilatoire nocturne

Polygraphie ventilatoire nocturne Polysomnographie
• Saturation transcutanée en oxygène • Saturation transcutanée en oxygène
• Flux aérien nasobuccal • Flux aérien nasobuccal
• Mouvements thoraco-abdominaux (sang/es • Mouvements thoraco-abdominaux (sang/es
de pléthysmographie thoracique et de pléthysmographie thoracique et
abdominale) abdominale)
• Capteur de son • Capteur de son
• Capteur de position au niveau sternal • Capteur de position au niveau sternal
• Dérivation ECG • Dérivation ECG
• �lectroencéphalogramme
• Electromyogramme des muscles de la
houppe du menton et au niveau du muscle
tibial inférieur
• Électro-oculogramme
Question 7
À la fin de la consultation, Monsieur A. demande à son médecin un renouvellement de la

prescription de benzodiazépines. Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) doit (doivent)
être pris en compte pour apprécier le rapport bénéfice / risque du maintien de ce traitement chez
Monsieur A. ?
A. Le risque de somnolence
B. La plainte cognitive
C. La durée du traitement antérieur par benzodiazépine
D. La pression artérielle élevée
E. L'hypothèse d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil
ECNi 2021
Les benzodiazépines (BZD) apportent souvent un grand soulagement au patient, notam

ment en raison de leur effet hypnotique et relaxant. Cependant, d'un point de vue médical,
ces traitements sont considérés comment potentiellement dangereux. La balance béné
fice-risque de leur prescription doit toujours être évaluée.
Pour mesurer le risque il faut estimer:
• les antécédents du patient contre-indiquant leur prescription ;
• les plaintes du patient qui peuvent être aggravées par ce traitement et engendrer:
des troubles cognitifs (de nombreuses études ayant mis en évidence un lien entre la
prise de BZD et la survenue de la maladie d'Alzheimer),
une somnolence diurne.
Il faut aussi toujours évaluer la durée de traitement par benzodiazépine. En effet, on ne doit
jamais prescrire ce traitement:
• plus de 4 semaines lorsque l'indication est un trouble du sommeil ;
• plus de 12 semaines lorsque l'indication est un trouble anxieux (souvent prescrit en atten
dant l'efficacité du traitement anti-dépresseur).
La valeur de la pression artérielle n'intervient pas dans l'évaluation de la prescription de ce
traitement.
Rappel : Les benzodiazépines

Les 6 p rop riétés des benzodiazép ines font régulièrement l'objet de question:
• anxiolytique ;
• sédative ;
• orexigène ;
• amnésiante ;
• anti-épileptique ;
• myorelaxante.
Il n'existe aucun examen complémentaire obligatoire avant la prescription des BZD,
seulement sur point d'appel à l'interrogatoire et à l'examen clinique.
Question 8
La polygraphie ventilatoire exclut le diagnostic de syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Monsieur A. consulte à nouveau son médecin. Ce dernier décide d'approfondir l'interrogatoire
de Monsieur A. Celui-ci décrit une anxiété importante lors de ses réveils nocturnes avec des
cauchemars liés à l'accident qui a coûté la vie à sa compagne. Il n'a de cesse de ruminer les
circonstances de cet accident et se sent coupable de ce qui est arrivé. Depuis cet événement,
il éprouve beaucoup moins d'intérêt pour son travail et la vie sociale et se sent détaché de ses
proches. Il se sent sans énergie et ralenti. Parmi les éléments présents dans l'observation, lequel
(lesquels) est (sont) plus en faveur d'un épisode dépressif caractérisé que d'un trouble de stress
post-traumatique ?
A. Les réveils nocturnes
B. Le sentiment de culpabilité
C. Le manque d'énergie
D. La perte d'intérêt
E. Le ralentissement
Toutes les propositions appartiennent à la symptomatologie de l'épisode dépressif carac

térisé. Il faut donc trouver, parmi les 5 réponses, lesquelles n'appartiennent pas à la
738
symptomatologie du syndrome de stress post-traumatique (voir Les Annales des (très) bien
classés, ECNi 2020, dossier 12, question 6, p. 4 7 5).
On peut ainsi conclure que le manque d'énergie et le ralentissement sont plus en faveur d'un
épisode dépressif caractérisé que d'un syndrome de stress post-traumatique.
Question 9
Depuis le décès de sa compagne, Monsieur A. a souvent pensé à mettre fin à ses jours. Lors
des semaines qui ont suivi ce décès, il a même ingéré une dose importante de benzodiazépines,
« pour ne plus penser» dit-il, mais cela n'a donné lieu à aucune prise en charge médicale.
Quel est chez Monsieur A. le principal facteur de risque suicidaire ?
A. Le sexe masculin
B. L'antécédent d'intoxication médicamenteuse volontaire
C. Le contexte du deuil
D. Les troubles du sommeil
E. Le ralentissement
Le principal facteur de risque suicidaire est l'antécédent de tentative de suicide (TS) (pour un
récapitulatif des facteurs de risque, voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2018, dossier
18, question 4)
Chez le patient suicidant (qui a déjà réalisé une TS), on estime à :
• 40 % le risque de refaire une TS, dont 20 % de risque la première année ;
• 1 % de risque de décès par suicide, dont 10 % à 10 ans.
Le sexe masculin est aussi un important facteur de risque suicidaire. En effet, alors que le
sex ratio des tentatives de suicides est de 4 femmes/1 homme, le sex ratio des suicides est
de 3 hommes/1 femme.
Le contexte de deuil est un facteur de risque de suicide, mais moins important que l'antécé
dent d'intoxication médicamenteuse volontaire. En effet, toute personne faisant face à un
deuil n'a pas des idées suicidaires.
Les troubles du sommeil peuvent être considérés comme un facteur de risque de suicide,
lorsqu'ils retentissent trop sur la vie du patient, ce qui n'est pas le cas ici.
Le ralentissement est un symptôme, mais n'est pas à considérer comme un facteur de risque
suicidaire.
Question 10
Monsieur A. n'a plus actuellement d'idée suicidaire mais pense souvent qu'il aurait mieux
valu mourir lors de l'accident. Il se sent très triste et passe un temps important à ressasser les
circonstances de l'accident. Il n'était pas en tort mais relit souvent le compte rendu détaillé de
l'enquête pour se rassurer. Malgré les conseils de ses proches, il se rend très souvent sur les lieux
de l'accident pour y déposer des fleurs. Il continue à aller travailler mais dit ne plus être capable
de se concentrer sur les tâches à accomplir et se sent inutile.
Parmi les éléments présents dans l'observation, lequel (lesquels) est (sont) peu compatible(s)
avec le diagnostic de trouble de stress post-traumatique ?
A. Les ruminations concernant l'accident
B. La tristesse
C. Le retour fréquent sur les lieux de l'accident
D. La relecture répétée du compte rendu de l'enquête
E. Les troubles de concentration
739
ECNi 2021
Il fallait ici bien lire la question : ce sont les symptômes peu compatibles avec un syndrome
de stress post-traumatique (SSPT) qui sont demandés.
En se référant aux Annales des (très) bien classés, ECNi 2020, dossier 12, question 6, page 4 7 6,
on peut dire que les ruminations concernant l'accident, la tristesse et les troubles de la
concentration font partie de l'altération des fonctions cognitives liée au SSPT.
En revanche, le retour sur les lieux de l'accident et la lecture du compte rendu de l'enquête ne
sont pas en faveur d'un SSPT, au contraire. Dans ce trouble psychiatrique, une des compo
santes cliniques essentielles est la conduite d'évitement qui se traduit par une préservation
des stimuli rappelant le traumatisme et par le rejet de tout souvenir rattaché au traumatisme.
Question 11
Parmi les éléments de l'observation, lequel (lesquels) est (sont) plus en faveur d'un épisode
dépressif caractérisé que d'un deuil normal ?
A. La persistance de la tristesse à trois mois
B. Le passage à l'acte suicidaire
C. La pensée qu'il aurait mieux valu qu'il meure avec son épouse
D. Le sentiment d'inutilité
E. Le retentissement professionnel des troubles cognitifs
C'est la troisième question demandant la distinction clinique entre deux troubles psychia
triques dans ce dossier 12. Voici un tableau synthétisant les différences entre deuil normal
et deuil pathologique.
Sentiment de vide
Deuil normal 1 Deuil pathologique
Humeur dépressive persistante
Sentiment de manque
Fluctuation de l'affect, souvent liée à des souvenirs Humeur triste de manière intense, et persistante,
du défunt non lié à des souvenirs spécifiques
Humeur positive possiblement présente Anhédonie complète
Les pensées sont occupées par la disparition Pensées occu ées par autocritique, culpabilité,
du défunt fu
pessimisme, atalisme
Estime de soi préservée Estime de soi effondrée, sentiment d'inutilité
Les idées suicidaires impliquent généralement Les idées suicidaires sont généralement associées
la volonté de vouloir rejoindre le défunt à un sentiment de dévalorisation, d'incapacité,
de douleur, de culpabilité.
Pas de passage à l'acte suicidaire Le passage à l'acte suicidaire
Faible retentissement professionnel du trouble, Retentissement important sur le quotidien
et sur la vie quotidienne
Ainsi on peut conclure que le passage à l'acte suicidaire, le sentiment d'inutilité, le retentis
sement professionnel des troubles cognitifs sont les réponses vraies.
La proposition C s'apparente à la volonté de rejoindre le défunt, mais pas réellement à une
envie de mettre fin à ses jours. Ces idées sont compatibles avec un deuil normal.
La persistance de la tristesse après 3 mois est compatible avec le deuil normal. En effet, on
parle de deuil pathologique lorsque la symptomatologie persiste plus de 1 an chez l'adulte
(6 mois chez l'enfant).
740
Question 12
Le médecin généraliste de Monsieur A. pose le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé

d'intensité moyenne et envisage un traitement médicamenteux. Quel(s) élément(s) doit-il
chercher à l'interrogatoire pour guider le choix de la (des) molécule(s) ?
A. Un épisode antérieur d'excitation
B. Des antécédents familiaux de troubles anxieux
C. Des antécédents familiaux de mort subite
D. Les valeurs de pression artérielle lors de visites médicales antérieures
E. La prise d'un traitement par les plantes
Avant l'introduction d'un traitement antidépresseur, il faut rechercher :

• un épisode antérieur d'excitation: un antécédent de trouble maniaque ou hypomaniaque
contre-indique l'utilisation d'un traitement antidépresseur en raison du risque de virage
maniaque sous antidépresseurs ; il indique en revanche l'utilisation d'un traitement
thymorégulateur, notamment le lithium;
• les antécédents familiaux de mort subite, qui pourraient être liés à la présence d'un QT
long congénital; or de nombreux antidépresseurs sont responsables d'un allongement de
l'espace QT à l'ECG, le traitement antidépresseur serait donc contre-indiqué;
• les valeurs de pression artérielle, car, par exemple, les IMAO sont contre-indiqués en cas
d'HTA;
• la prise d'un traitement par les plantes : certaines plantes ont un effet inducteur ou
inhibiteur enzymatique, ce qui pourrait conduire à un surdosage ou un sous-dosage
médicamenteux et avoir des conséquences gravissimes.
Les antécédents familiaux de troubles anxieux ne joueront pas un rôle dans le choix de la
molécule antidépresseur à administrer.
! Pour mémoire, je vous rappelle ce piège fréquent : aucun examen complémentaire

n'est obligatoire avant l'introduction d'un traitement par ISRS ou ISRSNa.
On prescrira juste :
- un ECG en cas d'antécédent cardiologique;
- un bilan sodi ue chez le sujet âgé. ""-----------------------�
Question 13
Il s'agit d'un premier épisode dépressif caractérisé sans antécédent d'épisode maniaque.
Le médecin de Monsieur A. lui prescrit un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine.
Parmi les informations suivantes, laquelle (lesquelles) doit (doivent) accompagner cette première
prescription ?
A. Amélioration attendue du fonctionnement cognitif
B. Risque de majoration transitoire des symptômes anxieux
C. Évaluation de l'efficacité après au moins trois mois de traitement
D. Risque de rétention aiguë d'urine
E. Risque de dépendance
Les ISRS font partie du traitement de première intention des épisodes dépressifs, quel que
soit l'âge, en l'absence de contre-indication.
741
ECNi 2021
Il faudra prévenir le patient:

• des effets bénéfi q ues attendus comme l'amélioration de l'humeur, l'amélioration
de la fonction cognitive, le retour à l'état antérieur. Ils surviennent généralement en 2 à
4 semaines de traitement à posologie efficace ;
• d'une possible majoration des symptômes anxieux à la phase initiale, pour
lesquels un traitement anxiolytique par benzodiazépine à durée limitée est possible ;
• des effets indésirables du traitement au plan :
cardiaque: allongement QT à l'ECG, risque de TV, torsade de pointes, FV,
digestif: nausées, vomissements, diarrhée, douleur, constipation, sécheresse buccale,
neurologique: tremblements, signes extrapyramidaux, irritabilité, céphalées, syndrome
sérotoninergique,
sexuel: baisse du désir sexuel, trouble de l'orgasme,
métabolique: hyponatrérnie par SIADH (à connaître+++), HTA.
Il n'existe pas de risque de rétention aiguë d'urine pour les ISRS car ils n'ont pas d'activité
anticholinergique. Les traitements antidépresseurs à risque de RAU sont surtout les irnipra
rniniques tels que l'amitriptyline.
Il n'existe pas non plus de risque de dépendance aux ISRS.
Question 14
Après quatre semaines, l'état thymique de Monsieur A. s'est partiellement amélioré et son
médecin décide de reconduire le même traitement antidépresseur. Même si les troubles
du sommeil se sont en partie amendés, Monsieur A reste demandeur d'un traitement par
benzodiazépines. Il s'avère que cet usage des benzodiazépines a commencé il y a des années,
à la suite de difficultés professionnelles, et s'est majoré progressivement jusqu'à l'accident.
Il a bien conscience de l'impact négatif sur sa vigilance et sa concentration mais ne parvient
pas à réduire les doses. À chaque tentative de diminution, il se sent extrêmement tendu. Parmi
les éléments présents dans l'observation, lequel (lesquels) est (sont) des critères diagnostiques
d'une dépendance aux benzodiazépines ?
A. La persistance de troubles du sommeil
B. L'augmentation des doses
C. La poursuite de l'usage malgré les troubles de concentration
D. Les troubles de la vigilance
E. Le regain de tension lors des tentatives d'arrêt
Il faut savoir qu'en addictologie il existe des critères pour affirmer le fait qu'on est addicte
à une substance ou un comportement. Ces critères sont toujours les mêmes quelle que soit
la substance à laquelle le patient est addicte.
Rappel: Les critères d'addiction d'après le DSM-V

• Besoin impérieux et irrépressible de consommer la substance ou de jouer (craving)
• Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance ou au jeu
• Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances ou au jeu
• Augmentation de la tolérance au produit addictif
• Présence d'un syndrome de sevrage, c'est-à-dire de l'ensemble des symptômes
provoqués par l'arrêt brutal de la consommation ou du jeu
• Incapacité de remplir des obligations importantes
• Usage même lorsqu'il y a un risque physique
742
I•
Problèmes personnels ou sociaux

• Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l'activité
• Activités réduites au profit de la consommation ou du jeu
• Poursuite de la consommation malgré les dégâts physiques ou psychologiques
La persistance des troubles du sommeil et les troubles de la vigilance ne permettent d'affirmer
l'addiction aux BZD.
L'augmentation progressive des doses pour avoir le même effet correspond à une augmenta
tion de la tolérance du patient au produit addictif
La poursuite de l'usage malgré les troubles de la concentration correspond au dernier critère.
Le regain de tension lors des tentatives d'arrêt correspond au syndrome de sevrage.
Question 15
Parmi les précautions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) augmenter la probabilité que
Monsieur A. parvienne à se sevrer des benzodiazépines ?
A. Débuter le sevrage sans attendre la rémission de l'épisode dépressif
B. Impliquer le pharmacien dans la prise en charge
C. Laisser Monsieur A. expliquer ce que lui apportent les benzodiazépines
D. Prescrire un antagoniste des benzodiazépines
E. Remplacement rapide par un anti-histaminique
Quelle que soit la substance, un sevrage doit être prévu et planifié. On ne peut jamais
commencer un sevrage de manière brutale et trop rapide, au risque d'une augmentation du
risque d'échec avec des conséquences graves chez le patient.
Il n'y a pas dans ce contexte de raison de prescrire un antagoniste aux benzodiazépines à ce
patient. Il en existe un, le flumazénil, mais il n'est prescrit que dans des situations d'intoxi
cation aiguë et massive aux benzodiazépines.
REMARQUE
Il ne faut pas administrer de Aumazénil chez un patient qui vient de réaliser une IMV comprenant des
benzodiazépines et possiblement des médicaments pr0€pileptogènes, comme des imipraminiques par exemple.
En effet, l'utilisation de BZD (qui ont une action anti-épileptogène) dans l'IMV inhibe l'effet pro-épileptogène
des imipraminiques. L'utilisation de flumazénil entraîne la levée de l'effet protecteur des benzodiazépines
et expose donc au risque d'état de mal épileptique.
Il faudra impliquer le pharmacien dans la prise en charge du patient, afin qu'il explique sous
un autre angle au patient les potentiels effets indésirables au long cours d'une consomma
tion chronique de benzodiazépine. Il faut multiplier les interlocuteurs dans la pathologie
addictive de sorte que le patient ne se sente pas isolé.
Enfin, il faut laisser le patient expliquer ce que peuvent lui apporter les benzodiazépines,
notamment les axes sur lesquels ce médicament le soulage, afin de trouver des solutions non
médicamenteuses à ces problèmes.
743
Dossier 13
Items 143' l 57' l 66
Une femme de 33 ans, sans autre antécédent qu'une dépression grave ayant nécessité une
hospitalisation il y a 5 ans et un œdème de Quincke à l'amoxicilline, vous consulte au
cabinet. Elle vit seule et va partir pour un séjour professionnel de 3 mois en Afrique de
l'Ouest (Bénin). Son métier d'anthropologue va l'amener à voyager dans des conditions
parfois difficiles, avec potentiellement des hébergements précaires chez l'habitant dans des
zones rurales reculées et isolées du pays.
01. Ouel(s) vaccin(s) est (sont) recommandé(s) E. La prescription de doxycycline est adaptée
pour un séjour de ce type sachant qu'elle est à ce séjour
parfaitement à jour de ses vaccins usuels du
calendrier vaccinal ? 04. Le médecin choisit de lui prescrire
A. Vaccin contre la typhoïde de la doxycycline. Elle part donc trois mois
B. Vaccin contre la fièvre jaune au Bénin, sans problème particulier sur place
C. Vaccin contre l'hépatite A en dehors d'un épisode de candidose vaginale
D. Vaccin contre la rage l'ayant conduite à arrêter sa prophylaxie
E. Vaccin contre l'encéphalite japonaise antipaludique. Trois jours après son retour
en France, la voyageuse consulte pour une
02. Parmi les informations suivantes nécessaires lésion prurigineuse au niveau du pied (photo).
pour apporter des conseils appropriés sur le La lésion du pied est apparue une semaine
vaccin contre la fièvre jaune, quelle(s) est (sont) avant son retour. Le prurit est très gênant
la (les) proposition(s) exacte(s) ? et l'empêche de dormir. L'examen clinique est
-----------._
A. Sauf situations particulières, le vaccin est par ailleurs normal et il n'y a pas de fièvre.
valide à vie Quel est votre diagnostic ?
B. Le vaccin est obligatoire dans certains
pays d'Afrique
C. Le vaccin est efficace immédiatement lors
d'une primo-vaccination (le jour même de
son injection)
D. Le vaccin ne doit pas être réalisé chez une
personne vivant avec le VIH si le taux de
CD4 est inférieur à 500/mm3
E. Le vaccin est réservé aux centres agréés
de vaccinations internationales
03. Vous abordez la prévention du paludisme

pour cette jeune femme. Ouelle(s) est (sont)
la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. L'usage d'une moustiquaire imprégnée
de répulsifs est recommandé
B. Le risque de paludisme est trop faible
pour justifier une chimioprophylaxie A. Leishmaniose cutanée
C. La prescription de méfloquine est adaptée B. Larva migrans cutanée
à ce séjour C. Urticaire
D. La prescription de l'association atovaquone D. Allergie cutanée
proguanil est adaptée à ce séjour E. Gale
744
05. Il s'agissait d'une Larva migrans cutanée A. La parasitémie à 2,3 %

dont les symptômes ont régressé sous B. La thrombopénie à 43 G/L
traitement par ivermectine. Dix jours plus tard, C. La créatininémie à 110 µmol/L
la patiente consulte de nouveau son médecin D. Le fait de vivre seule à son domicile
traitant car, depuis 4 jours, elle a des poussées E. L'échec de la chimioprophylaxie
de fièvre entre 38,5 °C et 40 °C avec des frissons
et des sueurs qui régressent spontanément ou 09. Vous décidez d'hospitaliser la patiente
sous paracétamol. Lors de cette consultation en urgence. En attendant l'ambulance, elle
elle est apyrétique et semble aller plutôt assez souhaite connaître le traitement qui lui sera
bien en dehors d'une asthénie. Quel diagnostic donné. Quel(s) antipaludique(s) est (sont)
doit être évoqué en première intention ? recommandé(s) en première intention chez
A. Dengue cette patiente ?
B. Grippe A. Association arténimol (ou
C. Typhoïde dihydroartémisinine) + pipéraquine
D. Paludisme B. Association artémether - luméfantrine
E. Chikungunya C. Association atovaquone-proguanil
D. Méfloquine
06. Quelle(s) conduite(s) à tenir est (sont) E. Artésunate intraveineux
appropriée(s) à cette situation lors de la
consultation ? 010. La patiente est traitée oralement par
A. Faire réaliser au laboratoire un frottis arténimol + pipéraquine. Quel(s) jour(s) après
sanguin lors du prochain pic thermique le début du traitement antipaludique prévoyez
B. Faire réaliser au laboratoire une sérologie vous de refaire un examen clinique et un frottis
paludique dès le prochain bilan sanguin sanguin-goutte épaisse ?
C. Faire réaliser au laboratoire A. J7
immédiatement une recherche d'antigène B. J14
HRP-2 (test de diagnostic rapide) C. J21
D. Prescrire un traitement probabiliste D. J28
par amoxicilline-acide clavulanique E. J42
E. Prescrire un traitement symptomatique
par paracétamol et revoir la patiente
le lendemain 011. Au bout de 48 heures du traitement,
la fièvre a disparu, l'état général s'est amélioré
nettement et la sortie est programmée au
07. Le bilan est réalisé immédiatement au 48 jour de son hospitalisation. Le jour de la
laboratoire de ville. La recherche d'antigène sortie, la patiente va bien, est totalement
HRP2 est positive, et le frottis montre une apyrétique mais elle se plaint de l'apparition
parasitémie à 2,3 % de Plasmodium fa/ciparum. depuis la veille au soir de troubles urinaires avec
La patiente revient aussitôt en consultation. brûlures mictionnelles et mictions fréquentes.
Dans l'histoire de cette patiente, quel(s) a (ont) La bandelette urinaire réalisée immédiatement
été le(s) facteur(s) de risque d'impaludation ? est positive pour les nitrites et les leucocytes.
A. Séjour prolongé en Afrique Devant cette situation, quelle est la conduite
sub-saharienne à tenir ? (une seule réponse attendue)
B. Séjour à risque dans des conditions A. Réalisation d'un ECBU, antibiothérapie
isolées de zones rurales probabiliste par une dose de fosfomycine
C. Interruption de la chimioprophylaxie trométamol, éventuellement adaptée
pendant le séjour secondairement au résultat de l'ECBU
D. Sexe féminin B. Réalisation d'un ECBU, antibiothérapie
E. Faible efficacité de la doxycycline probabiliste par ofloxacine orale
pendant 5 jours, éventuellement adaptée
08. Le bilan objective une leucocytose secondairement au résultat de l'ECBU
à 4,5 G/L, une hémoglobine à 108 g/L, C. Prise d'une dose unique de fosfomycine
des plaquettes à 43 G/L. L'ionogramme trométamol sans ECBU préalable
sanguin est normal, la créatininémie est à D. Prise d'une dose unique de nitrofurantoïne
110 µmol/L. Vous vous posez la question d'une sans ECBU préalable
hospitalisation pour mener à bien le traitement. E. Prise d'une dose unique de pivmécillinam
À l'aune de ces résultats, quel(s) est (sont) l'(les) sans ECBU préalable
argument(s) en faveur de l'hospitalisation ?
ECNi 2021
012. Un traitement par fosfomycine A. Échographie de l'arbre urinaire

trométamol est administré. Lors du bilan au B. Cystoscopie
7 e jour, la patiente est apyrétique; le frottis C. Mesure du résidu post-mictionnel
goutte épaisse est négatif. Elle se plaint D. Uro-scanner
de la persistance des symptômes urinaires E. Pas d'investigation complémentaire
malgré le traitement minute par fosfomycine
trométamol. Quelle attitude est recommandée 014. L'ECBU a montré la présence d'une
devant cette situation ? (une seule réponse infection urinaire à Klebsiella pneumoniae,
attendue) résistante à la fosfomycine-trométamol, et
A. Réalisation d'un ECBU qui a bien répondu à un nouveau traitement
B. Induction d'une hyperdiurèse antibiotique. Un an plus tard, elle consulte
et réévaluation clinique à 8 jours à nouveau car elle est enceinte au début du
C. Nouvelle prise d'une dose unique de deuxième trimestre et elle doit repartir au
fosfomycine-trométamol sans ECBU Bénin pour y vivre définitivement. Elle souhaite
préalable accoucher là-bas. Que lui conseillez-vous quant
D. Prise d'une dose unique de nitrofurantoïne à la prévention des risques infectieux ? (une ou
sans ECBU préalable plusieurs réponses exactes)
E. Prise d'une dose unique de pivmécillinam A. Dormir sous moustiquaire imprégnée
sans ECBU préalable de répulsifs
B. Privilégier la consommation de plats cuits
013. En attendant le résultat de l'ECBU, et servis chauds
quelle exploration complémentaire est C. Prendre une prophylaxie antipaludique
nécessaire devant cette infection urinaire sans par doxycyline dès son arrivée au Bénin
facteur de risque de complication retrouvé à D. Vacciner son enfant dès sa naissance
l'interrogatoire, sachant que l'examen clinique contre la fièvre jaune
est strictement normal ? (une seule réponse E. Faire son rappel antitétanique pour
attendue) elle-même
746
Dossier 14
Items 132, 302, 329, 356
---
Alors que vous conduisez sur l'autoroute pour partir en vacances, vous apercevez devant
vous une voiture faire une embardée brutale, pour aller percuter la glissière centrale, et
finir sa course sur la voie de gauche après s'être retournée sur le toit.
Vous vous arrêtez devant le véhicule accidenté et vous êtes ainsi le premier et seul témoin
sur place. Il n'y a qu'un conducteur dans le véhicule.
01. Quelle est la séquence qui décrit votre prise 03. Après remplissage par cristalloïdes
en charge ? (une seule réponse attendue) et antalgie par morphine, le patient a été
A. Vous éteignez le moteur du véhicule désincarcéré sans incident et arrive en salle
accidenté, puis extrayez la victime sur le de déchoquage aux urgences de l'hôpital. Les
bas côté, puis vous appelez le 18 et balisez paramètres vitaux sont stables: FC 105/min,
l'accident en attendant les secours PA 145/95 mmHg, FR 20/min, SpO2 99 % en air
B. Vous balisez l'accident, puis appelez le 15 ambiant. Le score de Glasgow est à 15. D'après
ou le 112, puis vous allez voir la victime l'équipe des sapeurs-pompiers, l'accident est
C. Vous allez voir la victime, puis l'extrayez considéré à haute cinétique. Quels examens
de son véhicule, puis appelez le 18 et complémentaires réalisez-vous en priorité (dans
balisez l'accident les 30 premières minutes) ? (une ou plusieurs
D. Vous appelez le 15 ou le 112, puis allez réponses exactes)
voir la victime, puis vous balisez l'accident A. Groupage sanguin 2 déterminations et
E. Vous appelez le 18, puis balisez l'accident, recherche d'agglutinines irrégulières
puis vous vous enfermez dans votre B. ECG
véhicule en attendant les secours C. Échodoppler des membres inférieurs
D. Radiographies du thorax et du bassin
02. Un autre véhicule s'est arrêté derrière la E. Scanographie corps entier
voiture accidentée et vous avez protégé la
zone au mieux. Vous avez appelé le 15 et avez 04. Vous interrogez à nouveau le patient.
effectué un premier bilan. Le conducteur est Il vous dit que sa douleur persiste.
conscient et cohérent mais hurle de douleur. Que faites-vous en première intention ?
Son tableau de bord s'est écrasé sur ses (une seule réponse attendue)
membres inférieurs, l'airbag s'est déclenché. A. Vous administrez de la morphine
Le SMUR et les sapeurs pompiers arrivent en injection sous-cutanée
10 minutes plus tard. Il faut désincarcérer B. Vous administrez du paracétamol
le patient. Les paramètres vitaux sont en perfusion intraveineuse
les suivants: fréquence cardiaque 125/min, C. Vous administrez du tramadol
PA 95/70 mmHg, fréquence respiratoire 30/min, en perfusion intraveineuse
SpO2 97 % à l'air ambiant. Avant de mobiliser D. Vous demandez au chirurgien
le patient, il faudrait administrer: orthopédiste d'examiner le patient
(une ou plusieurs réponses exactes) E. Vous demandez au patient de quantifier
A. 500 ml de colloïdes en débit libre sa douleur avec une échelle numérique
B. 500 ml de cristalloïdes en débit libre
C. 2 culots globulaires O Rhésus négatif 05. Avant de renforcer l'analgésie, vous
du stock urgence vitale en débit libre avez aidé votre patient à évaluer l'intensité
D. De la morphine en intraveineux direct de sa douleur qu'il estime à 7/10 (10 étant la
E. Du paracétamol en perfusion sur 30 min pire douleur imaginable). Quelle analgésie
ECNi 2021
multimodale proposez-vous ? (une ou plusieurs Il est décidé d'une intervention chirurgicale

réponses exactes) orthopédique. Quelles sont les propositions
A. Paracétamol en perfusion intraveineuse exactes concernant l'anesthésie dans le cas
B. Tramadol en perfusion intraveineuse présent de ce sujet jeune sans antécédent pour
C. Titration morphinique sous cutanée ce type de fracture ? (une ou plusieurs réponses
D. Titration morphinique intraveineuse exactes)
E. Approche non pharmacologique de type A. La visite pré-anesthésique se substitue à la
relaxation consultation anesthésique
B. La visite pré-anesthésique peut être
06. Vous avez administré une titration réalisée par un médecin non anesthésiste
morphinique par voie intraveineuse en dans l'urgence
association à du paracétamol et à une C. La consultation anesthésique est
approche relaxative (empathie, choix des légalement obligatoire avant l'intervention
mots, distraction). Le patient est soulagé qui sera alors réalisée à distance
(échelle numérique à 3/10). La radiographie D. Le patient pourra être anesthésié et opéré
du thorax et la radiographie du bassin réalisées dès aujourd'hui
au déchocage ne montrent pas de lésion E. Le patient ne pourra pas être endormi tant
traumatique évidente. Le bilan est complété qu'il n'est pas à jeun
par un scanner corps entier dont voici
l'acquisition de repérage. 08. Quelles lésions associées à ces fractures
cherchez-vous en priorité ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Une ischémie d'un des membres
inférieurs
B. Un syndrome de loge d'une cuisse
C. Une fracture du col fémoral
D. Une lésion traumatique du média-pied
E. Une fracture du calcanéus
09. Le patient présente en regard de la partie

moyenne de la cuisse gauche une plaie linéaire
de 3 cm de long, à sa face latérale. Parmi les
propositions suivantes, lesquelles s'appliquent
à la prise en charge de cette lésion ? (une ou
A. Une antibiothérapie doit être instaurée et
prolongée jusqu'à cicatrisation cutanée
B. Une suture de la plaie est effectuée au box
de déchocage
Quelles propositions s'appliquent aux lésions C. Le débridement de la plaie est effectué au
traumatiques des membres inférieurs au vu de bloc opératoire
ce cliché ? (une ou plusieurs réponses exactes) D. La présence d'une telle plaie contre
A. Du côté gauche, la localisation de la indique un traitement par enclouage
fracture est métaphysaire E. L'antibioprophylaxie peut être débutée
B. Du côté droit, il y a une translation avec avant la prise en charge au bloc opératoire
chevauchement des deux fragments
C. Du côté gauche, il existe une angulation
en valgus 010. Le médecin anesthésiste est venu
D. Ce type de cliché permet d'éliminer une interroger et examiner le patient. Les
fracture du rachis lombaire paramètres vitaux sont les suivants
FC 88/min, PA 130/90 mmHg, FR 16/min,
E. Du côté droit, il s'agit d'une fracture
supracondylienne SpO2 100 % en air ambiant. Il s'est entretenu
avec lui concernant les différentes modalités
d'anesthésie envisageables. Une anesthésie
07. Le scanner a permis le diagnostic de générale est décidée. En post-opératoire, le
fractures diaphysaires fémorales bilatérales. patient utilisera une pompe autocontrôlée pour
Il a, par ailleurs, permis d'éliminer un administration de morphine. Vous y associez
traumatisme abdominal, thoracique et crânien. une analgésie « multimodale » pour optimiser
748
le soulagement de la douleur tout en réduisant C. Lavage broncho-alvéolaire

la consommation de morphine. Concernant D. Échographie abdominale
cette dernière, quelles sont les propositions E. D-dimères
justes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Elle pourra inclure un ou plusieurs 013. Devant la possibilité d'une embolie
analgésiques non morphiniques, par graisseuse compliquant une fracture du fémur,
exemple du paracétamol et du néfopam vous avez demandé un scanner thoracique
B. Elle pourra inclure une technique et sollicité l'interne d'ophtalmologie pour
d'analgésie non médicamenteuse, un fond d'œil, le lavage broncho-alvéolaire
par exemple de la musicothérapie ne pouvant être réalisé que le lendemain.
C. Elle pourra inclure un ou plusieurs Malheureusement le patient a présenté une
antalgiques de palier Il en plus de la détresse respiratoire et a dû être ré-intubé
morphine en urgence. Il a alors une PA à 90/70 mmHg,
D. Elle pourra inclure l'application de froid une FC à 120/min, une saturation à 92 % sous
sur la zone douloureuse ventilation mécanique avec une FiO2 à 1.
E. Elle pourra inclure un AINS agissant sur la La radiographie thoracique de contrôle après
cyclo-oxygénase 1 et un AINS agissant sur intubation est la suivante :
la cyclo-oxygénase 2 Au vu de la radiographie du thorax de contrôle
après intubation : (une ou plusieurs réponses
011. Le bilan d'imagerie ne met pas en exactes)
évidence d'autre lésion osseuse aux deux
membres inférieurs. Le patient est pris en
charge sur le plan orthopédique et il est
effectué une ostéosynthèse par enclouage
fémoral bilatéral. L'intervention se passe
bien et le patient est admis en soins intensifs
à 22 h pour la surveillance postopératoire.
Autour de 2 h, l'infirmière en charge du
malade le trouve confus et vous appelle pour
l'évaluer. Les paramètres vitaux sont les
suivants: pression artérielle à 110/80 mmHg,
fréquence cardiaque à 118/min, saturation en
air ambiant à 92 %, température à 38,4 °C. Le A. Vous éliminez l'hypothèse d'une embolie
bilan post-opératoire sanguin est le suivant : graisseuse
hémoglobine 8, 4 g/dL, plaquettes à 92 G/L, B. Il y a une voie veineuse centrale
leucocytes à 15, 4 G/L, TCA 40 secondes pour un sous-clavière
témoin à 30 secondes, TP 65 %, ASAT 94 UI/L, C. La sonde d'intubation est en place
ALAT 60 UI/L, bilirubine totale 12 mmol/L, D. La sonde naso-gastrique est en place
CPK 2200 UI/L, urée 12 mmol/L, créatinine E. Le scanne r thoracique reste
160 µmol/L, natrémie 140 mmol/L, chlorémie immédiatement indispensable
98 mmol/L, kaliémie 5 mmol/L. Vous suspectez
une embolie graisseuse. Quel signe clinique
serait un élément en faveur de cette hypothèse 014. Quels éléments thérapeutiques devez
diagnostique ? (une seule réponse attendue) vous envisager sur l'ensemble des données
A. Un purpura pétéchial du tronc clinico-biologiques ? (une ou plusieurs réponses
B. Des crachats hémoptoïques exactes) i i
C. Des crép itations sous-cutanées A. Une expans on volém que
i
D. L'appar it on d'un xanthélasma B. Une antibiothérapie efficace
E. Un é ythème de Janeway
r C. Un drainage thoracique immédiat
D. Une thrombo lysei i
E. Une administrat on de d urétiques
012. Vous constatez un purpura pétéchial
du tronc. Quels examens complémentaires
permettraient d'étayer le diagnostic d'embolie
graisseuse ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Scanner thoracique
B. Fond d'œil
Dossier 15
Items 89, 90, 94, 95, 245

Un patient de 54 ans, vivant dans l'est de la France, droitier, artisan menuisier, diabétique
de type 2 équilibré par le régime et un traitement par metformine 500 mg matin et soir
depuis huit ans, consulte pour l'installation de fourmillements des deux mains depuis
quelques jours.
01. Quelle est à ce stade l'hypothèse 04. Quel est l'examen à réaliser en priorité?
diagnostique la plus probable (par argument de A. Électromyogramme
fréquence)? B. Ponction lombaire
A. Polynévrite diabétique C. IRM cérébrale
B. Névralgie cervico-brachiale de niveau C8 D. IRM médullo-rachidienne
C. Syndrome du nerf ulnaire E. Potentiels évoqués somesthésiques
D. Maladie de Lyme
E. Syndrome du canal carpien 06. La ponction lombaire est normale. Après
quelques jours, la marche devient difficile
02. Par argument de fréquence, vous évoquez avec un déficit majeur aux membres inférieurs
un syndrome du canal carpien. Les paresthésies à 2/5 en distal et 3/5 en proximal et il présente
affectent l'ensemble des doigts et sont à une hypoesthésie importante qui remonte
prédominance diurne. Vous observez une au tiers moyen des deux jambes. Devant
discrète amyotrophie du premier inter-osseux ce tableau, un électroneuromyogramme est
dorsal de la main droite. Quel(s) élément(s) réalisé. Quel(s) est (sont) le(s) élément(s)
peut (peuvent) plaider en faveur d'un diagnostic en faveur d'un mécanisme démyélinisant de la
de syndrome du canal carpien ? polyradiculonévrite aiguë de Guillain-Barré ?
A. L'atteinte de l'ensemble des doigts A. Tracé myogène
B. La prédominance diurne des symptômes B. Allongement des latences distales
C. La profession du patient motrices
D. Le diabète C. Bloc au niveau de la jonction
E. L'atrophie du premier inter-osseux dorsal neuromusculaire
droit D. Allongement de la latence des ondes F
E. Mise en évidence d'une dispersion
03. Vous avez décidé de vous donner quelques temporelle du potentiel d'action moteur
jours de recul évolutif. Le patient revient
vous voir une semaine plus tard devant 07. Dans le service, le patient s'aggrave et perd
l'augmentation des paresthésies des mains la marche. Une paralysie faciale bilatérale est
et l'apparition de paresthésies des membres apparue ainsi qu'une asymétrie du réflexe du
inférieurs qui remontent jusqu'aux genoux. voile du palais aux dépens de la droite. Il décrit
D'un point de vue moteur, il est très gêné pour une intensification des fourmillements aux
monter les escaliers. Quel est le diagnostic quatre membres. Vous lui faites boire un verre
le plus probable? d'eau devant vous et il tousse. Vous constatez
A. Mononévrite multiple diabétique une chute de l'épaule droite. La fréquence
B. Polynévrite diabétique respiratoire est à 25/minute. Le compte
C. Maladie de Lyme rendu de l'ENMG conclut à une atteinte
D. Myélite inflammatoire démyélinisante diffuse aux quatre membres.
E. Polyradiculonévrite aiguë Quel(s) facteur(s) de gravité retenez-vous
chez ce patient pour motiver une admission
en secteur de réanimation?
750
l
A. Le caractère démyé inisant de l'atteinte le traitement a dû être majoré avec insulino
B. L'âge du patient requérance. Dans le cadre du su ivi a été mise
C. La dyspnée de repos l
en évidence une protéinurie modérée. Très
D. L'existence d'une fausse route a imentaire inquiet, il consulte so n médecin généraliste car,
E. Les paresthésies des quatre membres de façon insidieuse, s'installent bilatéralement
des paresthésies des orteils et des crampes des
08. À l'examen, vous observez un visage atone. mollets. Les symptômes ne sont pas exacerbés
Le patient rapporte une dysgueusie. Lorsque à la marche. À l'examen, les membres
vous lui demandez de fermer les paupières, supérieurs sont normaux. Les rotuliens sont
vous constatez un mouve ment des yeux vers faibles mais présents. Les achilléens sont
le haut et l'extérieur des deux côtés. Les rides absents. Le patient ressent moins bie n le
frontales sont atténuées. Le réflexe cornée n chaud distalement. Le diapason n'est pas
est paresse ux des deux côtés. Parmi les sig nes perçu sur l'hallux, faiblement sur les malléoles
observés chez ce patient, quel(s) est (sont) celui et normalement sur la rotule. Vous notez
(ceux) qui se rapporte(nt) à la paralysie faciale ? quelques fasciculations des mollets. Quel(s)
A. La dysgueusie diagnostic(s) évoquez-vous ?
B. Les rides frontales atténuées A. Sclérose latérale amyotrophique
C. L'asymétrie des épaules B. Compression médullaire de n iveau T10
D. Un signe de Charles Bell C. Neuropathie diabétique
i
E. Un réflexe cornéen paresseux D. Réci d ive de po lyradiculonévr i te aiguë de
Gu llain-Barré
E. Sténose dégénérat ive du canal lombaire
09. Quelle prise en charge thérapeutique est
adaptée à cette situation ? (une ou plusieurs 012. Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) de
réponses exactes) i dysautonomie à chercher chez ce patient
i
A. Instauration du tra tement une fo s diabétique ?
la phase de plateau atteinte A. Orthopnée
B. Immunoglobulines polyvalentes B. Trouble de la motilité pupillaire
intraveineuses seules C. Trouble de l'érection
C. Association échanges plasmatiques D. Diarrhée
et immunoglobulines polyvalentes E. Anhidrose
intraveineuses
D. Corticothérapie systémique seule 013. Le patient vous rapporte des douleurs
E. Échanges plasmatiques seuls des pieds. Il ressent des décharges électriques,
des sensations de froid douloureux. Il supporte
010. L'évolution est finalement favorable après de moins en moins le port de chaussettes et
immunoglobulines intraveineuses administrées en de chaussures serrées. L'effleurement du dos
réanimation. Il est alors transféré dans le service du pied est ressenti comme douloureux. Quel(s)
de médecine physique et réadaptation. Le patient traitement(s) symptomatique(s) pouvez-vous
récupère en grande partie de ses déficits. proposer?
À la sortie du service de médecine physique et A. Codéine
réadaptation persiste un discret steppage droit. 8. Prégabaline
Vous lui proposez une orthèse. Quelle(s) est (sont) C. Naloxone
la (les) proposition(s) exacte(s)? D. Neurostimulation transcutanée
A. Une orthèse peut être prescrite par un E. Hydratation des tissus cutanés
docteur en médecine
B. Une orthèse peut être prescrite par un. 014. Le patient vous montre son pied droit.
masseur-kinésithérapeute diplômé d'Etat Vous objectivez une hyperkératose aux points
C. Une orthèse est prescrite avec un d'appuis plantaires et un début d'ulcération.
formulaire de prescription spécialisé Quels facteurs étiologiques et pronostiques
« petit appareillage » interviennent dans l'évolution de cette lésion?
D. Seuls des modèles d'orthèse thermoformés (une ou plusieurs réponses exactes)
sur mesure sont disponibles A. La neuropathie
E. L'utilisation d'une orthèse risque B. Une cause mécanique locale
de renforcer la spasticité du patient C. Une artériopathie associée
D. Une cause iatrogène liée au traitement
O 11. Six ans plus tard, le patient n'est plus de la douleur neuropathique
gêné fonctionnellement. Concernant le diabète, E. Une localisation talonnière
Dossier 16
Items 20, 172, 175, 177
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Madame A. est agée de 87 ans. Elle réside dans un établissement d'hébergement pour
personnes agées dépendantes (EHPAD) qui a une capacité d'accueil de 100 personnes.
Ses antécédents incluent une hypertension artérielle traitée par amlodipine (inhibiteur
calcique), une maladie rénale chronique avec insuffisance rénale légère, une hypercho
lestérolémie traitée par pravastatine (statine), une presby-accousie appareillée, et une
ostéoporose traitée par supplémentation vitamino D-calcique.
Le 24 octobre, elle présente une symptomatologie digestive associant des douleurs abdo
minales modérées aiguës, des épisodes de vomissements et de diarrhées.
01. Quel(s) élément(s) doit-on recueillir pour A. Campy/obacter jejuni

caractériser ce syndrome à symptomatologie B. Listeria monocytogenes
gastro-intestinale ? C. Bacillus cereus
A. L'existence d'une fièvre D. Shigella spp.
B. La présence de glaires dans les selles E. Norovirus
C. La durée d'évolution des symptômes
D. La fréquence des épisodes de diarrhée 05. Quel(s) niveau(x) de précautions d'hygiène
E. La présence d'une altération de l'état doit-on appliquer pour la réalisation des soins
général de madame A. ?
A. Précautions standard
02. Au cours des 24 dernières heures, madame B. Précautions complémentaires
A. a présenté 4 épisodes de vomissements et « gouttelettes»
5 épisodes de diarrhée, sans fièvre. Les selles sont C. Précautions complémentaires « air»
liquides, aqueuses, sans présence de glaire ni de D. Précautions complémentaires « contact»
sang. Quelle est la nature du syndrome présenté E. Précautions renforcées d'antisepsie
par madame A. ? (une seule réponse attendue)
A. Syndrome dysentérique 06. Les précautions standard et les précautions
B. Syndrome diverticulaire colique complémentaires « contact » sont à appliquer
C. Syndrome allergique lors des soins de madame A. En pratique,
D. Syndrome cholériforme quelle(s) mesure(s) d'hygiène doit-on appliquer
E. Syndrome septicémique lors de la pose d'une perfusion à madame A ?
A. Friction des mains avec une solution
03. Quel est le principal élément de gravité hydroalcoolique pendant 15 secondes
à chercher pour ce syndrome cholériforme ? avant et après le soin
A. Des épreintes B. Port d'une paire de gants non stériles
B. Des signes d'occlusion intestinale C. Port d'un tablier à usage unique
C. Des signes de déshydratation D. Utilisation de matériel à aiguille
D. Une désorientation temporo-spatiale rétractable
E. Un ténesme E. Port d'un masque de protection
respiratoire type FFP2
04. Madame A. présente un syndrome
cholériforme évoluant depuis moins de 07. Le 25 octobre, 5 nouveaux cas de la même
24 heures et sans signe de déshydratation. symptomatologie surviennent parmi
Quel(s) micro-organisme(s) peu(ven)t être les résidents, faisant évoquer une toxi-infection
responsable(s) de ce tableau clinique ? alimentaire collective. Un aide-soignant
752
se plaint également d'une symptomatologie

similaire. Ouelle(s) mesure(s), à mettre en
œuvre le plus précocement possible, relève(nt) il
des compétences du personnel médical et pil
paramédical de l'EHPAD ?
!(
, ,I,.
A. Informer la direction départementale de la
-
L
protection des populations de la suspicion ·t
de taxi-infection alimentaire collective
B. Établir la courbe épidémique 17 18 19 20 2122 ,,,. ", 2 3 o4 5 6 7 8 9 10 H 12 13 14 15
Dltff(joUrt)
C. Réaliser une enquête alimentaire auprès

des cas et des personnes indemnes À propos de cette courbe épidémique
qui ont partagé les mêmes repas pour A. La distribution temporelle des cas est
identifier l'aliment en cause plurimodale
D. Réaliser des prélèvements B. L'intervalle entre le premier et le dernier
microbiologiques orientés pour identifier cas est de 25 jours
le micro-organisme en cause C. La date la plus probable du repas suspect
E. Assurer la prise en charge diagnostique est le 25 octobre
et thérapeutique des cas D. Le cas index est un personnel de l'EHPAD
E. La courbe reflète un suivi transversal de
08. Le signalement de la suspicion de toxi l'épidémie
infection alimentaire collective doit être adressé
(une ou plusieurs réponses attendues) : 011. L'aspect de la courbe épidémique est
A. Au médecin de l'Agence régionale de compatible avec (une ou plusieurs réponses
santé (ARS) attendues) :
B. Au médecin de Santé publique France A. Une épidémie de gastro-entérite virale
C. Au responsable du service d'hygiène B. Une exposition unique à un repas
publique de la mairie de la commune contaminé
D. Au directeur de l'établissement de santé C. Une transmission interhumaine
de rattachement secondaire
E. Aux parents du 1 er degré des résidents D. Une exposition prolongée d'origine
symptomatiques hydrique
E. Une contamination rémanente des repas
09. Une étude épidémiologique de type
cas-témoins est conduite pour identifier 012. Dans le cadre de l'enquête
les aliments potentiellement incriminés dans épidémiologique, deux plats de crudités (A et B)
cet épisode de taxi-infection alimentaire sont suspectés (tableau ci-dessous). Ouelle(s)
collective. À propos de cette étude (une ou interprétation(s) peut-on faire des résultats de
plusieurs réponses attendues) cette enquête ?
A. L'exposition d'intérêt est le syndrome
cholériforme Cas 1 Témoins
B. Les témoins sont les sujets qui n'ont pas Oui 20 10
partagé le repas incriminé Plat A
C. Les cas probables sont les sujets qui ont Non 10 20
ingéré l'aliment suspecté Oui 20 20
D. L'échantillon d'étude doit inclure tous les Plat B
cas Non 10 10
E. Seuls les résidents de l'EHPAD doivent
être inclus dans l'étude A. Il n'y a pas d'argument en faveur
d'une relation causale entre le plat B et
la taxi-infection
010. Une courbe épidémique de l'épisode a pu B. L'odds de consommation du plat A est 4
être établie. La figure ci-dessous représente le fois plus élevé chez les cas que les témoins
nombre de nouveaux cas (orange = patients, C. Les cas ont 4 fois plus de risque d'avoir
bleu = personnels). mangé le plat A que le plat B
D. La consommation du plat A est associée
à la taxi-infection
E. La seule consommation d'un des deux
plats n'explique pas tous les cas
ECNi 2021
013. Ouel(s) prélèvement(s) microbiologique(s) D. Licenciement des professionnels

faut-il réaliser pour identifier le(s) micro impliqués
organisme(s) en cause dans cet épisode ? E. Mise en place d'une démarche
A. Prélèvements de selles chez tous d'évaluation des pratiques
les résidents professionnelles
B. Prélèvements de vomissements
chez les résidents symptomatiques 015. Ouelle(s) méthode(s) d'évaluation
C. Prélèvements des plats témoins des repas des pratiques professionnelles est (sont)
servis adaptée(s)?
D. Prélèvements de selles chez A. Audit clinique
les personnels symptomatiques B. Revue de morbidité et mortalité
E. Prélèvements des eaux usées C. Analyse des modes de défaillance, de
leurs effets et de leur criticité (AMDEC)
014. Les résultats des investigations identifient D. Réunion de concertation pluridisciplinaire
un norovirus de type 2. Le Centre d'appui à E. Suivi d'indicateurs
la prévention des infections associés aux soins
(CEPIAS) mandaté par I'Agence régionale 016. À quelle agence sanitaire nationale seront
de santé a fait les constatations suivantes transmises les données épidémiologiques
-mésusage des gants gardés pour les soins concernant ce foyer de toxi-infection
entre deux résidents; alimentaire collective (une seule réponse
-absence de friction hydro-alcoolique après attendue)?
le retrait des gants; A. La Haute Autorité de santé (HAS)
-gestion non satisfaisante des excretas; B. Santé publique France
-bionettoyage des surfaces avec un produit non C. L'Agence nationale de sécurité du
virucide. médicament et des dispositifs médicaux
Quelle(s) mesure(s) doit-on prendre ? (ANSM)
A. Fermeture temporaire de l'EHPAD D. L'Agence nationale de sécurité sanitaire
B. Formations des professionnels aux règles de l'alimentation, de l'environnement
d'hygiène et du travail
C. Transfert des patients dans un autre E. L'Agence de biomédecine
établissement
754
Dossier 17
2
Items 240, 243, 28
---
Une patiente de 29 ans consulte en raison de diarrhées apparues assez brutalement, asso
ciées à une perte de poids, depuis 3 mois. Elle pèse actuellement 46 kg pour une taille de
161 cm (IMC à 17,7 kg/m 2) pour un poids habituel à 55 kg.
Elle a un enfant de 6 mois, en bonne santé, et a une contraception assurée par un dispositif
intra-utérin non hormonal.
01. Quelles sont les questions à poser pour - protéine C-réactive 5 mg/L
vous orienter sur l'étiologie de cette diarrhée? - ferritinémie 91 ug/L
(une ou plusieurs réponses exactes) -ASAT 30 U/L (N<31)
A. Les selles surviennent-elles après les -ALAT 29 U/L (N<35)
repas? i
- phosphatases alcalines 105 (N<136)
B. Les selles sont-elles très liqu des? - calcémie et phosphorémie normales
C. Les selles contiennent-elles des aliments Quel(s) examen(s) demandez-vous pour
non digérés? confirmer le diagnostic de diarrhée motrice ?
D. Les selles flottent-elles à la surface de A. TSH
l'eau? B. Coloscopie
E. Les émissions des selles sont-elles D. Anticorps anti-transglutaminase
accompagnées de gaz ? D. Entéro-lRM
E. Calprotectine fécale
02. Suivant votre interrogatoire, vous notez
que les selles surviennent après les repas, 05. Comment qualifieriez-vous l'état
contiennent des aliments non digérés, sont de nutritionnel de cette patiente ?
consistance défaite et molle, ne flottent pas à A. La patiente présente une dénutrition
la surface de l'eau et n'ont pas de coloration sévère
particulière. Quelle information vous oriente le B. L'intensité de l'amaigrissement suffit au
plus vers l'hypothèse d'une diarrhée motrice ? diagnostic de dénutrition sévère
A. Survenues des selles après les repas C. Son IMC suffit au diagnostic de dénutrition
B. Consistance défaite et molle sévère
C. Présence d'aliments non digérés D. Son contexte étiologique est indépendant
D. Selles ne flottant pas à la surface de l'eau du diagnostic de dénutrition
E. Absence de coloration particulière E. Une impédancemétrie est recommandée
03. Quels sont les deux examens 06. Dans votre bilan, l'un des résultats est une
complémentaires biologiques vous paraissant TSH inférieure à 0,01 mUI/L (N : 0,4 - 4,0). À
indiqués en première intention pour conforter l'examen clinique, vous avez l'impression que
l'hypothèse d'une diarrhée motrice ? la thyroïde est augmentée de volume avec un
A. Numération formule sanguine doute sur un renflement nodulaire. Parmi les
B. Protéine C réactive examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous
C. Lipasémie en première intention ?
D. Coproculture A. T4 libre
E. Calcémie-phosphorémie B. Thyroglobuline
C. Scintigraphie thyroïdienne
04. Les examens biologiques montrent : D. lodurie sur échantillon
- hémoglobine 13,7 g/dl E. Anticorps anti-thyroglobuline
-VGM 91 fl
ECNi 2021
07. Vous faites réaliser une scintigraphie mesurée à 38,7 °C. Que devez-vous faire
thyroïdienne dont un cliché est reproduit immédiatement? (une ou plusieurs réponses
ci-dessous: exactes)
A. Réduction de la dose d'antithyroïdien de
synthèse
B. Changement pour un autre antithyroïdien
de synthèse
C. Arrêt de l'antithyroïdien de synthèse
D. Réalisation d'un myélogramme
E. Hospitalisation en milieu protégé
010. À l'issue de cet épisode aigu qui

s'est résolu rapidement sans séquelle,
l'hyperthyroïdie a récidivé et le bilan thyroïdien
montre une T4 libre à 28 pmol/L (N: 9-22).
Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) pouvez
vous proposer à votre patiente pour la prise en
charge à moyen et long termes de sa maladie
de Basedow?
A. Reprise d'un antithyroïdien de synthèse
d'une autre classe
B. Thyroïdectomie totale
C. Corticothérapie systémique
D. Radiothérapie interne métabolique par
Iode 131
Quelles étiologies d'hyperthyroïdie vous E. Propranolol à fortes doses
paraissent plausibles au vu de cette image
scintigraphique? (une ou plusieurs réponses
011. En raison d'un désir de grossesse à
exactes)
court terme, vous avez retenu l'option de la
A. Maladie de Basedow
thyroïdectomie totale. La chirurgie se déroule
B. Thyrotoxicose factice
sans complication et elle reçoit 125 µg de
C. Thyroïdite de De Ouervain
lévothyroxine par jour. Quelques mois plus
D. Adénome toxique
tard, elle se plaint de nouveau de fatigue,
E. Thyroïdite du post-partum
a perdu 4 kg. Sa pression artérielle est à
95/60 mmHg. Elle manque d'appétit et vous
08. Le bilan biologique donne les résultats décrit des malaises qu'elle pense être dus à des
suivants: T4 libre 36 pmol/L (N: 9-22), hypoglycémies puisqu'elle a utilisé le lecteur
anticorps anti-récepteur de la TSH à 2,8 UI/L de sa sœur diabétique de type 1 et a constaté
(N < 1,5). Vous retenez le diagnostic de maladie à plusieurs reprises des glycémies à 0,60 g/L.
de Basedow et débutez un traitement par Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer?
antithyroïdiens de synthèse. Vous avez prévu A. Phéochromocytome
de la revoir dans un mois. Que comportera B. Diabète de type 1
votre bilan à ce moment-là ? (une ou plusieurs C. Surdosage en lévothyroxine
réponses correctes) D. Maladie cœliaque
A. Anticorps anti-récepteur de la TSH E. Insuffisance surrénale lente
B. TSH
C. T4 libre
012. Vous suspectez une insuffisance surrénale
D. Scintigraphie thyroïdienne de contrôle
lente et faites doser à 8 heures à jeun le cortisol
E. NFS
et l'ACTH qui sont respectivement à 200 nmol/L
(N > 150) et 160 pg/mL (N: 10-30). Parmi les
09. À 4 mois de traitement, alors que la T4 examens suivants, le(s)quel(s) allez-vous
libre est à 16 pmol/L (N: 9-22) et la TSH à prescrire?
0,5 mUI/L (N: 0,4-4,0), sa formule sanguine A. Test au Synacthène®
montre le résultat suivant: PNN 0,2 G/L, B. Dosage des anticorps anti-21-hydroxylase
lymphocytes 2 G/L, plaquettes 220 G/L, C. Scanner surrénalien
Hb 13,4 g/dl. Elle est asymptomatique D. Hypoglycémie insulinique
sur le plan thyroïdien. Sa température est E. Dosage de la rénine et de l'aldostérone
756
013. Dans l'attente des résultats, elle déclare 014. À l'issue de cette décompensation
un état grippal avec agueusie et anosmie, d'insuffisance surrénale aiguë, vous prévoyez
de violentes douleurs abdominales et des de faire bénéficier votre patiente d'un
vomissements, sans signe respiratoire. Sa programme d'éducation thérapeutique. Parmi
pression artérielle est mesurée à 80/50 mmHg les points suivants, le(s)quel(s) sera(ont)
avec un pouls à 110 bpm. Sa température est abordé(s) au cours de ce programme ?
mesurée à 38,5 °C. Que comporte votre prise en A. Régularité de l'observance
charge immédiate ? (une ou plusieurs réponses médicamenteuse
exactes) B. Nécessité de suivre un régime hyposodé
A. Isolement C. Apprentissage à l'auto-injection
B. Hospitalisation immédiate d'hydrocortisone
C. Traitement par Synacthène® à forte dose D. Nécessité de suivre une diète
D. Hydratation intraveineuse par chlorure de hypoprotidique
sodium E. Information sur la dangerosité potentielle
E. Relais de la lévothyroxine par voie des épisodes diarrhéiques
intraveineuse
Dossier 18
22A, 29 1 , 310
----- Items 37, 137,

Un patient de 25 ans est reçu par son médecin généraliste pour« essouffiement » et altéra
tion de l'état général progressifs depuis trois semaines. Il vient de présenter des« crachats
sanglants ».
01. À l'anamnèse, quel est le meilleur critère 04. Le patient ne présente pas de signe clinique
d'imputabilité d'une origine respiratoire des de gravité. Il est adressé au service d'accueil
« crachats sanglants » rapportés par le patient? des urgences de proximité. Ouel(s) examen(s)
A. Émission des crachats au décours d'un demandez-vous en première intention dans
effort de toux ce contexte dyspnéique? (une ou plusieurs
B. Couleur rouge vif des crachats réponses exactes)
C. Présence de caillots dans les crachats A. Gazométrie artérielle en air ambiant
D. Aspect mousseux des crachats B. Échographie cardiaque
E. Absence d'antécédent personnel de C. Radiographie thoracique de face
maladie ulcéreuse gastro-duodénale D. Fibroscopie bronchique
E. Électrocardiogramme
02. L'anamnèse oriente vers un premier
épisode d'hémoptysie de faible abondance. 05. Les examens biologiques indiquent:
À l'examen clinique, les éléments suivants hémoglobine 180 g/L, leucocytes 8 G/L,
sont observés: 1,96 m, 70 kg {poids de forme: plaquettes 350 G/L, glycémie 1,01 g/L,
78 kg), asthénie, apyrexie, conscient et orienté, D-dimères 800 ng/mL (VN < 500 ng/mL), Na+
dyspnée permanente, avec un retentissement 138 mmol/L, K+ 4,1 mmol/L, albuminémie
modéré sur les activités quotidiennes, 29 g/L (VN 35-48 g/L). Les transaminases sont
fréquence respiratoire à 16/min, fréquence dans les normes. Quel résultat de gaz du sang
cardiaque à 102/min, pression artérielle à vous semblerait être le plus en faveur d'une
120/70 mmHg, SpO2 à 92 % en air ambiant, pas embolie pulmonaire? (une seule réponse
de signe de choc. L'auscultation pulmonaire est exacte)
normale. La coloration cutanée est normale. A. pH 7,45; PaCO 2 30 mmHg;
Quelle est la principale hypothèse diagnostique PaO 2 70 mmHg; HCO 3_ 23 mmol/L
à ce stade? B. pH 7,32; PaCO 2 48 mmHg;
A. Pneumonie franche lobaire aiguë PaO 2 70 mmHg; HCO 3_ 23 mmol/L
B. Cancer bronchique C. pH 7,45; PaCO 2 40 mmHg;
C. Ulcère gastrique PaO 2 70 mmHg; HCO 3_ 28 mmol/L
D. Embolie pulmonaire D. pH 7,32; PaCO 2 30 mmH g;
E. Dilatation des bronches PaO 2 70 mmHg; HCO 3_ 14 mmol/L
E. pH 7,40; PaCO 2 45 mmHg;
03. Le médecin généraliste évoque une embolie PaO 2 70 mmHg; HCO 3_ 28 mmol/L
pulmonaire. Quel(s) signe(s) de gravité cherche
t-il? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une douleur thoracique postérieure
B. Une turgescence des veines jugulaires
C. Une circulation veineuse collatérale
abdominale
D. Des signes de thrombose veineuse
profonde périphérique
E. Un souffle systolique au foyer mitral
758
06. Le patient est placé sous oxygénothérapie ; 08. Vous palpez une masse ferme et indolore
voici le cliché radiographique du thorax au niveau du testicule droit ainsi qu'une
demandé: discrète gynécomastie chez ce jeune patient
frêle. Il n'y a pas d'hématurie. Vous constatez
que le testicule gauche est de petite taille
sans anomalie. Comment complétez-vous
l'exploration de cette masse? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Recherche d'un signe de Chevassu
B. Radiographie standard du bassin
C. Échographie-dopple r scrotale
D. IRM pe lvienne
E. MorphoTE P au 18-FDG
09. Vous trouvez un signe de Chevassu ;

l'échographie caractérise une masse
hétérogène intratesticulaire suspecte de cancer
du testicule droit. Comment avancez-vous
sur le diagnostic chez ce patient cliniquement
stable? (une ou plusieurs réponses exactes)
Quelle est la nature des anomalies illustrées A. Par ana lyse cytologique sur liquide
ici ? (une seule réponse attendue) séminal
A. Opacités miliaires B. Par ana lyse d'une biopsie transcrotale
B. Lymphangite C. Pa r analyse d'une biopsie scanna-guidée
C. Opacités systématisées d'un nodule pulmonaire
D. Lâcher de ballons D. Pa r dosage des marqueurs tumoraux
E. Images en rayon de miel sériques
E. Par analyse anatomo-pathologique
i
d'une
07. Dans son courrier d'adressage le médecin pièce d'orchidectom e réalisée par voie
généraliste a précisé les antécédents du inguinale
patient : une orchidopexie bilatérale réalisée
à l'âge de 3 ans, des troubles du langage 010. Dans quelles aires ganglionnaires les
responsables de difficultés scolaires, une cellules tumorales peuvent-elles disséminer
fracture traumatique de l'avant-bras droit dans l'histoire naturelle de cette probable
à l'âge de 12 ans, puis une puberté traînante tumeur germinale du testicule droit ? (une ou
et incomplète pour laquelle il a été placé plusieurs réponses exactes)
sous traitement substitutif par testostérone A. Lomboaortique
durant l'adolescence (actuellement en B. Inguinale droite
phase d'entretien). Il vit en couple, n'a pas C. Sus-claviculaire gauche
d'enfant. Il ne fume pas. Son traitement de D. Axillaire droite
fond comporte une injection intramusculaire E. Médiastinale
de testostérone énantate 250 mg, toutes
les 4 semaines. Une maladie métastatique
011. Le reste de l'examen clinique est sans
pulmonaire est évoquée. Le patient est
particularité. Quels examens biologiques
hospitalisé dans votre service d'oncologie
demandez-vous à ce stade ? (une ou plusieurs
médicale. Vous le prenez en charge à ce
réponses exactes)
moment. Comment complétez-vous l'examen
clinique à la recherche d'un cancer primitif ?
A. Alpha-fœto-protéine (AFP)
(3 réponses attendues)
B. CA-125
A. Examen de la cavité buccale et de C. hCG totale
l'oropharynx D. Prolactine
B. Toucher rectal E. LDH
C. Inspection du tégument cutané
D. Palpation de la thyroïde 012. Les marqueurs tumoraux sériques
E. Palpation testiculaire bilatérale atteignent les valeurs suivantes : bêta-hCG
à 6992 mlU/ml (normale inférieure à 5 mlU/
ml), AFP à 1789 ng/ml (normale entre 0
ECNi 2021
et 20 ng/mL), LDH 15000 UI/L (normale A. Syndrome de Klinefelter

entre 98-192 UI/L). Le patient est opéré. B. Syndrome de Turner
L'analyse anatomopathologique de la pièce C. Syndrome de l'X fragile
d'orchidectomie droite met en évidence une D. Mucoviscidose
tumeur germinale non séminomateuse mixte E. Syndrome de Marfan
contenant du carcinome embryonnaire et de
la tumeur vitelline. Il existe également un 015. Devant cette suspicion de syndrome de
contingent de nécrose et des signes d'invasion Klinefelter, un caryotype sanguin est réalisé.
vasculaire et lymphatique. Le scanner Quels sont les résultats compatibles avec
abdominal pour compléter le bilan d'extension ce diagnostic? (une ou plusieurs réponses
détecte des adénopathies rétropéritonéales exactes)
en sus des métastases pulmonaires. Il A. 46, XV
s'agit au final d'un stade pT2N2M1aS3 soit B. 45, X
un stade IIIC. Le scanner encéphalique est C. 47, XXV
normal. Vous rencontrez le patient pour D. 47, XXV/ 46, XV
réaliser une consultation d'annonce. Quelles E. 47, XYY
démarches mettez-vous en place pour de cette
consultation d'annonce? (une ou plusieurs
réponses exactes) 016. Dans le cadre d'un projet parental,
A. Vous ne pouvez pas réaliser cette le patient se renseigne sur les techniques
consultation en présence de sa compagne d'assistance médicale à la procréation. Il refuse
B. Vous lui annoncez dès le début de la la biopsie du testicule gauche. Quelles solutions
consultation le diagnostic de cancer peuvent lui être proposées pour répondre à ce
C. Vous lui demandez au début de la projet? (une ou plusieurs réponses exactes)
consultation ce qu'il a compris de sa A. Insémination intra-utérine intraconjugale
maladie depuis son passage aux urgences B. Micro-injection intracytoplasmique d'un
D. Vous lui expliquez la stratégie spermatozoïde du patient (ICSI)
thérapeutique qui sera proposée C. Insémination avec sperme de donneur
E. Vous proposez une consultation au centre D. AMP avec don d'ovocyte
d'étude et de conservation des œufs et du E. Adoption
sperme humains (CECOS)
017. En cours de traitement de son cancer
013. Alors que vous lui annoncez le diagnostic, testiculaire (bléomycine, étoposide, cisplatine),
le patient vous écoute avec attention. Il est l'état général et respiratoire de votre patient
sidéré, pleure puis vous pose des questions s'améliore rapidement. Le scanner thoraco
très précises sur la nature des traitements à abdomino-pelvien objective une disparition
venir et le calendrier de leur mise en œuvre. des métastases pulmonaires et une absence
Il note scrupuleusement tous les éléments sur de ganglions rétropéritonéaux. Les marqueurs
un carnet. Quel principal mécanisme psycho tumoraux sanguins du patient régressent avec
adaptatif repérez-vous chez ce patient? un taux d'AFP à 6 ng/mL (normale entre 0 et
(une seule réponse attendue) 20 ng/mL), un taux de bêta-hCG inférieur à
A. Le déni 2 mUl/mL (normale inférieure à 5 mUl/mL)
B. La régression et un taux de LDH à 151 U/L (normale entre
C. L'identification projective 98 et 192 U/L). Dans le cadre du suivi, quels
D. Le déplacement événements cherchez-vous à diagnostiquer
E. La maîtrise précocement en lien avec l'histoire naturelle de
la maladie ou les traitements administrés? (une
ou plusieurs réponses exactes)
014. Préalablement à l'orchidectomie, vous A. Syndrome occlusif
avez discuté de la préservation de sa fertilité. B. Cystite hémorragique
Dans le contexte du patient, un spermogramme C. Spasme coronarien
a été réalisé en urgence : une azoospermie D. Cancer du testicule controlatéral
est découverte. En reprenant l'ensemble des E. Fibrose pulmonaire
données de cette observation, quelle hypothèse
principale évoquez-vous pour expliquer cette
azoospermie? (une seule réponse attendue)
760
Dossier 13
Question 1
Quel(s) vaccin(s) est (sont) recommandé(s) pour un séjour de ce type sachant qu'elle est
parfaitement à jour de ses vaccins usuels du calendrier vaccinal ?
A. Vaccin contre la typhoïde
B. Vaccin contre la fièvre jaune
C. Vaccin contre l'hépatite A
D. Vaccin contre la rage
E. Vaccin contre l'encéphalite japonaise
Le vaccin contre la typhoïde doit être proposé à toute personne qui voyage de manière
prolongée ou dans de mauvaises conditions dans un pays où le niveau d'hygiène est
précaire.
1 Rappel : Le vaccin contre la fièvre typhoïde

Le vaccin n'est efficace que contre Salmonella Typhi et Paratyphi C.
Il n'est efficace qu'à 60-70 % et pour 3 ans, donc il est à possiblement renouveler.
Le vaccin contre la fièvre jaune est aussi à réaliser. Il est obligatoire pour pouvoir entrer sur
le territoire de certains pays : Côte d'Ivoire, Congo, etc.
Rappel : Le vaccin contre l'hépatite A

C'est un vaccin inactivé, disponible à partir de 1 an.
Le schéma vaccinal se réalise en deux injections : MO et M6-12
Il est indiqué chez :
• les patients qui voyagent en zone d'endémie (quelles que soient la durée et les condi
tions du voyage) ;
• les professionnels de la restauration (péril féco-oral, donc contamination possible des
aliments via eaux usées notamment) ;
• les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (transmission féco-orale) ;
• les sujets atteints d'hépatopathies chroniques (augmente le risque d'hépatite fulminante);
• un sujet contact autour d'un cas index, dans les 14 j après le début des symptômes du
cas index;
• les sujets atteints de mucoviscidose.
La sérologie de l'hépatite A avant vaccination n'est recommandée que pour les
patients :
• ayant vécu en zone d'endémie hépatite A;
• ayant un antécédent d'ictère de nature indéterminée;
• né avant 1945.
En revanche, la vaccination vis-à-vis de l'encéphalite japonaise est indiquée pour les séjours
prolongés dans une zone à risque (du Pakistan aux Philippines) au cours de la saison des pluies.
ECNi 2021
Le vaccin contre la rage est à réaliser pour tout séjour prolongé, aventureux ou en situation
d'isolement, en zone à risque (Asie, Afrique, Amérique du Sud). Le risque de croiser un
chien porteur de la rage (dans un pays d'endémie rabique) n'est pas nul, et l'éloignement
d'un hôpital (séjour rural) est un obstacle à la vaccination post-exposition : la vaccination
est donc indiquée.
Rappel : La vaccination antirabique

C'est un vaccin inactivé. Il existe 2 temps de vaccinations possibles à bien différencier.
• La vaccination pré-exposition, réalisable par le médecin généraliste, pour :
les personnes qui voyagent de manière prolongée en zone d'endémie rabique dans
des conditions précaires ;
toute personne à risque continu telle que le personnel de laboratoire de diagnostic,
de recherche et de production qui travaille sur le virus rabique ;
les chiroptérologues et personnes exposées aux virus de la rage des chauves-souris ;
les personnels des services vétérinaires, des laboratoires manipulant du matériel
contaminé ou susceptible de l'être, des fourrières, des abattoirs, les équarrisseurs,
naturalistes, taxidermistes, gardes-chasses, gardes forestiers.
• La vaccination post-exposition est réalisée :
uniquement dans un centre antirabique agréé ;
- en deux injections ;
- après toutes expositions à risque, qu'il y ait eu une vaccination pré-exposition ou non.
Après situation à risque d'exposition au virus de la rage, la vaccination pré-exposition
permet de se passer de l'injection de l'administration d'immunoglobulines spécifiques, mais
il faudra quand même réaliser la vaccination post-exposition.
Question 2
Parmi les informations suivantes nécessaires pour apporter des conseils appropriés sur le vaccin
contre la fièvre jaune, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Sauf situations particulières, le vaccin est valide à vie
B. Le vaccin est obligatoire dans certains pays d'Afrique
C. Le vaccin est efficace immédiatement lors d'une primo-vaccination (le jour même de son
injection)
D. Le vaccin ne doit pas être réalisé chez une personne vivant avec le VIH si le taux de CD4 est
inférieur à 500/mm3
E. Le vaccin est réservé aux centres agréés de vaccinations internationales
Le vaccin de la fièvre jaune est un vaccin vivant atténué. Il est obligatoire pour l'Afrique
intertropicale (subsaharienne), donc le Bénin, et pour l'Amérique du Sud (voir carte Pilly
dans l'item 171).
& Le vaccin antiamaril n'est nécessaire que pour ces destinations-là, donc ne pas cocher
« vaccination contre la fièvre jaune » pour les voyages en Asie/Moyen Orient ou au
Ma hreb !
Le vaccin antiamaril doit être authentifié par un médecin d'un centre agréé de vaccinations
internationales, sur un carnet de vaccinations internationales.
762
L'immunité induite par la vaccination dure pour la vie. Il n'y a donc pas besoin de rappel,
sauf dans deux situations
• la femme enceinte qui a été vaccinée durant sa grossesse ;
• l'enfant de moins de 2 ans qui a été vacciné.
L'immunité est présente à ]10 de la vaccination.
Chez l'enfant, le vaccin est réalisable à partir de 9 mois (6 mois si le voyage ne peut pas être
reporté).
Le vaccin est contre-indiqué
• chez la femme enceinte, sauf si le voyage ne peut pas être reporté auquel cas il faut
vacciner la femme enceinte (des données rassurantes ont été rapportées sur la vaccination
des femmes enceintes) ;
• chez le sujet VIH en dessous de 200 CD4/mm3 (et non 500 CD4/mm3). Même si c'est
un vaccin vivant atténué, au-dessus de 200 CD4, le vaccin antiamaril peut être réalisé,
comme tous les vaccins vivants atténués sauf celui contre le BCG qui est contre-indiqué
chez le sujet VIH quel que soit le taux de CD4 ;
• chez l'immunodép rimé de manière générale ;
• en cas d'allergies à l'œuf, l'ovalbumine étant un excipient du vaccm antiamaril
(comme de celui de la grippe).
Question 3
Vous abordez la prévention du paludisme pour cette jeune femme. Quelle(s) est (sont) la (les)
A. L'usage d'une moustiquaire imprégnée de répulsifs est recommandé
B. Le risque de paludisme est trop faible pour justifier une chimioprophylaxie
C. La prescription de méfloquine est adaptée à ce séjour
D. La prescription de l'association atovaquone-proguanil est adaptée à ce séjour
E. La prescription de doxycycline est adaptée à ce séjour
Il existe deux grands types de prophylaxie antipaludéenne.

La p rophylaxie VECTORIELLE est la principale mesure p réventive. Théoriquement
elle n'est utile qu'à partir de la tombée du jour : l'anophèle femelle, l'espèce vectrice du
paludisme ne piquant que la nuit. Néanmoins, en pratique, il est recommandé de l'appli
quer dès que possible. Elle repose sur 3 mesures
• le port de vêtements couvrants, qu'on imprègne de perméthrine ;
• l'application de répulsif sur les zones cutanées qui ne sont pas couvertes par les vêtements ;
• l'utilisation de moustiquaires la nuit, elles-mêmes imprégnées de pyréthrinoïdes.
La p rop hylaxie MÉDICAMENTEUSE (chimiop rop hylaxie) n'est pas efficace à
100 %. Elle repose sur 3 traitements.
ECNi 2021
Durée du Fréquence C ontre m

1 I . I · d"1cahons
· 1 Effets ·m desira
· · bles
tra,•tement de prise
Atovaquone-
+ 1 semaine
Séjour QUOTIDIENNE Il n'y en a pas d'après Digestifs
proguam 1
l'ECN Pilly Rash cutané
après le retour
Âge < 8 ans : coloration
+ 4 semaines
Séjour QUOTIDIENNE Phototoxicité
Doxycycline Grossesse ++++

jaune de l'émail dentaire Digestifs
après le retour Ulcération
œsophagienne
Enfant de moins de 15 kg
l O jours avant HEBDOMADAIRE Allaitement Digestifs
le séjour (pour Neuropsychiatriques
évaluer la Antécédent de convulsions (insomnie,
Méfloquine
tolérance) et de traitement par cauchemars,
Séjour valproate de sodium vertiges, céphalées,
3 semaines Antécédent de troubles dépression)
après le retour psychiatriques
Déconseillé si pratique de
la plongée
La patiente ne présente aucune contre-indication à l'utilisation de la doxycycline.

Il existe parfois certaines exceptions à proposer un traitement antipaludéen en chimioprophy
laxie (durée de séjour courte, séjour citadin, etc.) mais ce n'est pas du niveau de l'ECN.
Pour nous, tout patient qui voyage en zone d'endémie palustre doit se voir proposer une
chimioprophylaxie.
Ici la p atiente p rép are un séjour de longue durée, en milieu rural, avec des
conditions p récaires d'hébergement. Elle coche donc toutes les cases pour recevoir
une prophylaxie antipalustre.
Il n'existe pas de contre-indications à l'utilisation d'atovaquone-proguanil, elle est donc à
proposer à cette patiente.
La mifloquine était contre-indiquée chez cette patiente, compte tenu de ses antécédents
psychiatriques (dépression ayant entraîné une hospitalisation il y a 5 ans).
Question 4
le médecin choisit de lui prescrire de la doxycycline. Elle part donc

trois mois au Bénin, sans problème particulier sur place en dehors
d'un épisode de candidose vaginale l'ayant conduite à arrêter
sa prophylaxie antipaludique. Trois jours après son retour en France,
la voyageuse consulte pour une lésion prurigineuse au niveau du pied
(photo). la lésion du pied est apparue une semaine avant son retour.
le prurit est très gênant et l'empêche de dormir. l'examen clinique
est par ailleurs normal et il n'y a pas de fièvre.
Quel est votre diagnostic ?
A. Leishmaniose cutanée
B. Larva migrans cutanée
C. Urticaire
D. Allergie cutanée
E. Gale
764
Cette question est un incontournable des ECNi tant elle tombe fréquemment. Il faut
bien retenir cette image sur laquelle figure une lésion du pied, caractéristique d'une Larva
migrans cutanée (voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2020, dossier 4, question 14,
p. 362).
La gale n'a pas du tout cet aspect, ni cette symptomatologie. La localisation de l'atteinte
n'est pas typique, le caractère serpigineux de l'éruption non plus. Il ne fallait pas se faire
piéger par le prurit qui empêche la patiente de dormir.
L'urticaire se présente comme une lésion prurigineuse, fugace, migratrice. Or, la lésion
de la patiente la gêne depuis 10 jours et est toujours localisée au pied.
L'allergie cutanée est un terme trop évasif Une allergie est une réaction d'hypersensibilité
médiée par le système immunitaire, mais l'allergie cutanée pourrait aussi bien regrouper
l'urticaire/la dermatite atopique/la dermatite de contact.
La leishmaniose cutanée était le principal distracteur. Elle est classiquement décrite comme
une papule couleur carmin (rosée), entourée d'un bourrelet rouge, infiltrée, avec une ulcé
ration secondaire et des croûtes. Ce n'est pas ce qu'on voit sur le pied de notre patiente.
Un distracteur fréquent de la Larva migrons cutanée est la Larva curens, due à l'anguilule. La différence
tient à la vitesse de progression
- l O cm/h pour l'anguilule, donc un déplacement rapide, si rapide que le patient sent le parasite
bouger sous sa peau, et lorsqu'il se présente aux urgences il n'a plus de symptômes;
- 3-4 mm/h pour l'ankylostomose, donc un déplacement lent en superficie sous l'épiderme, responsable
de la clinique particulière.
Question 5
Il s'agissait d'une Larva migrans cutanée dont les symptômes ont régressé sous traitement par
ivermectine. Dix jours plus tard, la patiente consulte de nouveau son médecin traitant car, depuis
4 jours, elle a des poussées de fièvre entre 38,5 °C et 40 °C avec des frissons et des sueurs qui
régressent spontanément ou sous paracétamol. Lors de cette consultation elle est apyrétique
et semble aller plutôt assez bien en dehors d'une asthénie. Quel diagnostic doit être évoqué en
première intention ?
A. Dengue
B. Grippe
C. Typhoïde
D. Paludisme
E. Chikungunya
Toute fièvre lors d'un retour de voyage en zone d'endémie palustre est un
paludisme jus qu'à preuve du contraire (à condition que les délais d'incubation
correspondent).
Le délai d'incubation du paludisme est de minimum 1-2 semaines (d'après l'ECN Pilly) et
jusqu'à: 2-3 mois pour P.falciparum, 3 ans pour P. ovale et P. vivax, 10 ans pour P. malariae.
La patiente est fébrile à J9 du retour, elle est donc possiblement atteinte d'un palu
disme qui est la pathologie à évoquer en priorité.
Les autres propositions auraient pu être évoquées mais pas en priorité. Le chinkungunya
et la dengue sont deux arboviroses responsables de fièvre de retour de voyage. Si le délai
d'incubation des arboviroses est classi quement de 7 jours, l'ECN Pilly nous
indi que que le délai d'incubation maximal est de 15 j, ce qui aurait pu concorder si
la proposition n'était pas un QRU.
ECNi 2021
Même raisonnement pour la.fièvre typhoïde dont le délai d'incubation est compatible avec
le tableau présenté par la patiente, mais à évoquer en second plan compte tenu de la proba
bilité d'infection paludéenne.
La grippe est responsable de fièvre. Certes, il ne faut pas oublier les causes communes de
fièvre même en cas de retour de voyage, mais ce n'est clairement pas l'étiologie à évoquer
en priorité.
Agents infectieux à évoquer devant une fièvre en retour de voyage selon le délai
1 1 1
d'incubation
as
, Dél i < 7 1ours
• 7 - 14 1ours
· > 14 1ours
·
d::.1mcu
. bat',on
Diarrhée infectieuse Paludisme Paludisme
shigellose, choléra, Spirochétoses Typhoïde (incubation
salmonelloses non (leptospirose, jusqu'à 3 semaines)
typhiques borrélioses, syphilis) Primo-infection VIH
Agents infec tieux Arboviroses Rickettsioses Hépatites virales A, 8, E
Typhoïde Schistosomoses en phase
d'invasion
Amoebose hépatique
Question 6
Quelle(s) conduite(s) à tenir est (sont) appropriée(s) à cette situation lors de la consultation ?
A. Faire réaliser au laboratoire un frottis sanguin lors du prochain pic thermique
B. Faire réaliser au laboratoire une sérologie paludique dès le prochain bilan sanguin
C. Faire réaliser au laboratoire immédiatement une recherche d'antigène HRP-2 (test de
diagnostic rapide)
D. Prescrire un traitement probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique
E. Prescrire un traitement symptomatique par paracétamol et revoir la patiente le lendemain
Le paludisme est évoqué comme étiologie principale de la fièvre, reste à en faire le diagnostic
(voir Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2019, dossier 1, questio11 12, p. 29).
Notre patiente a un antécédent de réaction allergique grave à l'amoxicilline (œdème de
Quincke) ; il est donc strictement contre-indiqué de lui en prescrire à nouveau.
La sérologie paludéenne n'est pas un examen utile pour le diagnostic du paludisme.
Le diagnostic d'infection paludéenne étant une urgence, il faut réaliser un test diagnostic
valable aux urgences et non en laboratoire de ville. De plus, l'ECN Pilly précise qu'il n'est
pas utile d'attendre un pic fébrile pour réaliser le frottis sanguin.
Pas question d'attendre le lendemain, le diagnostic doit être réalisé le plus rapidement
possible.
Il faut réaliser deux des quatre tests de diagnostic rapide (TDR) valables dans l'infection
palustre, en associant une technique sensible et une technique spécifique.
766
Rappel : Les différents tests utilisables pour le diagnostic d'une infection paludéenne
• Une goutte épaisse qui est la technique sensible par excellence.
• Un frottis mince san guin qui est moins sensible que la goutte épaisse mais permet
de faire le diagnostic d'espèce et d'évaluer la parasitémie (contrairement à la goutte
épaisse).
• Une PCR paludisme, technique de plus en plus utilisée car elle a une très bonne
valeur prédictive négative (VPN), mais qui n'a pas encore sa place en routine en raison
du délai d'obtention des résultats supérieur aux 2 heures qu'a le biologiste pour rendre
ses résultats devant la suspicion d'une fièvre d'origine palustre.
• Un test dia gnostic rapide (TDR) d'A g (pLDH et HRP2)de l'agent infec
tieux, une technique sensible dont la sensibilité est corrélée à la parasitémie (elle peut
même atteindre 100 %).
Les avantages de cette technique sont :
- la rapidité du résultat, obtenu en 30 minutes ;
- le fait qu'elle ne nécessite pas d'expertise.
Le principal inconvénient repose sur le fait qu'elle reste positive à 2-6 semaines de l'infec
tion. Par conséquent, cette technique ne peut pas être utilisée pour le suivi de l'infection
paludéenne.
Question 7
Le bilan est réalisé immédiatement au laboratoire de ville. La recherche d'antigène HRP2 est
positive, et le frottis montre une parasitémie à 2,3 % de Plasmodium falciparum. La patiente
revient aussitôt en consultation. Dans l'histoire de cette patiente, quel(s) a (ont) été le(s)
facteur(s) de risque d'impaludation ?
A. Séjour prolongé en Afrique sub-saharienne
B. Séjour à risque dans des conditions isolées de zones rurales
C. Interruption de la chimioprophylaxie pendant le séjour
D. Sexe féminin
E. Faible efficacité de la doxycycline
Il n'y a aucune raison pour que le sexe ait une influence sur la susceptibilité à contracter une
infection paludéenne.
La doxycycline est efficace lorsqu'elle est utilisée comme chirnioprophylaxie anti-palustre.
C'est la chloroquine qui présente un niveau de résistances élevé dans certains pays :
Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge et Amérique du Sud, d'après l'ECN Pilly.
Plus le séjour est long, plus la probabilité d'être exposé au paludisme augmente, et plus la
probabilité de mauvaise observance est élevée.
Le vecteur du paludisme (l'anophèle femelle) se retrouve en quantité plus importante dans
les régions fortement humides, dont font partie les zones rurales de ces régions.
L'interruption de la chimiprophylaxie est évidemment un facteur de risque d'infection
paludéenne. Si une observance parfaite de la chimioprophylaxie antipalustre n'élimine pas
le risque d'infection paludéenne, la mauvaise observance augmente considérablement ce
nsque.
ECNi 2021
Question 8
Le bilan objective une leucocytose à 4,5 G/L, une hémoglobine à 108 g/L, des plaquettes à
43 G/L. L'ionogramme sanguin est normal, la créatininémie est à 110 µmol/L. Vous vous posez la
question d'une hospitalisation pour mener à bien le traitement. À l'aune de ces résultats, quel(s)
est (sont) l'(les) argument(s) en faveur de l'hospitalisation ?
A. La parasitémie à 2,3 %
B. La thrombopénie à 43 G/L
C. La créatininémie à 110 µmol/L
D. Le fait de vivre seule à son domicile
E. L'échec de la chimioprophylaxie
Il fallait bien différencier :

• les critères de paludisme grave : un seul critère présent nécessite l'avis d'un réanimateur;
• les critères d'hospitalisation de paludisme non grave : un seul critère présent engage
l'hospitalisation
• et les distracteurs.
Accès palustre grave

Accès grave (réanimation} Critères d'hospitalisation
Critères Neurologiques • Troubles de conscience, GCS < 11 • Vomissements
cliniques • Convulsion • Doute diagnostique
• Risque de mauvaise
Hémodynamiques • PA5 < 80 mmHg
observance
• Signes de choc
• Enfant, grossesse,
Pulmonaires • PaO2 < 60 mmHg sujet âgé, isolé
• SpO 2 < 92 % • Suivi impossible
•FR> 30/min à J3-J7-J28
• SDRA : (rapport P/F • Patient loin d'un
< 300 mmHg) hôpital
• Radio : images interstitielles ou
alvéolaires
Glycémie < 2,2 mM (< 0,4 g/L)
Hémolyse • Bilirubine > 50 µM (ou ictère
clinique)
• Hématurie macroscopique
Critères Hémoglobine < 7 g/dl {ou Ht < 20 %) < 10 g/dl
biologiques
Parasitémie >4% >2%
Créatinine • > 265 (Urée > 20 mM) > 150
• Diurèse < 400 ml/24 h
Acidose • [HCO ] < 15 mM ou pH < 7,35
{
• Hyper actatémie
Plaquettes Pas de seuil < 50 000
L'échec de la chimioprophylaxie n'est pas un critère d'hospitalisation.
768
Question 9
Vous décidez d'hospitaliser la patiente en urgence. En attendant l'ambulance, elle souhaite

connaître le traitement qui lui sera donné. Quel(s) antipaludique(s) est (sont) recommandé(s) en
première intention chez cette patiente ?
A. Association arténimol (ou dihydroartémisinine) + pipéraquine
B. Association artémether - luméfantrine
C. Association atovaquone-proguanil
D. Méfloquine
E. Artésunate intraveineux
Pour l'algorithme de prise en charge d'un paludisme : voir Les Annales des (très) bien classés,
ECNi 2019, dossier 1, question 12, algorithme décisionnel, p. 30).
Il n'y a aucune indication à utiliser l'artésunate intraveineux comme traitement de première
intention, car on ne se trouve pas dans le cadre d'un paludisme grave.
La patiente ne présente pas de vomissements, il n'existe pas d'indications à proposer de la
quinine IV.
Le traitement de première intention sera donc un dérivé de l'artémisine : association
arténimol (ou dihydroartémisinine) + pipéraquine ou association artémether - lumifantrine.
Bien que l'atovaquone-proguanil soit utilisable en cas de contre-indications aux dérivés de
l'artémisine, ce n'est pas un traitement de première intention.
La mijloquine est surtout utilisée comme chimioprophylaxie d'un accès palustre, non
comme un traitement curatif, et ce traitement est contre-indiqué chez cette patiente.
Question 10
La patiente est traitée oralement par arténimol + pipéraquine. Quel(s) jour(s) après le début
du traitement antipaludique prévoyez-vous de refaire un examen clinique et un frottis sanguin
goutte épaisse ?
A. J7
B. J14
C. J21
D. J28
E. J42
La surveillance de la parasitémie a lieu à 3 moments (en l'absence de symptômes) : J3, J7 et

]28.
Le contrôle de la parasitémie à ]3 permet de s'assurer de la disparition de l'agent infectieux
dans le sang.
Rappel : Les surveillances post-infection paludéenne

• Surveillance clini que : disparition fièvre, troubles digestifs, splénomégalie, régres
sion ictère, disparition signes neurologiques.
• Surveillance biologi que : disparition de l'anémie, de la thrombopénie, de la parasi
témie 03-]7-]28).
• Situations particulières : surveillance hématologique hebdomadaire de l'hémo
globine si perfusion d'artésunate, ce traitement pouvant être responsable <l'anémie
hémolytique retardée.
ECNi 2021
Question 11
Au bout de 48 heures du traitement, la fièvre a disparu, l'état général s'est amélioré nettement et
la sortie est programmée au 4° jour de son hospitalisation. Le jour de la sortie, la patiente va bien,
est totalement apyrétique mais elle se plaint de l'apparition depuis la veille au soir de troubles
urinaires avec brûlures mictionnelles et mictions fréquentes. La bandelette urinaire réalisée
immédiatement est positive pour les nitrites et les leucocytes. Devant cette situation, quelle est
la conduite à tenir ? (une seule réponse attendue)
A. Réalisation d'un ECBU, antibiothérapie probabiliste par une dose de fosfomycine
trométamol, éventuellement adaptée secondairement au résultat de l'ECBU
B. Réalisation d'un ECBU, antibiothérapie probabiliste par ofloxacine orale pendant 5 jours,
éventuellement adaptée secondairement au résultat de l'ECBU
C. Prise d'une dose unique de fosfomycine-trométamol sans ECBU préalable
D. Prise d'une dose unique de nitrofurantoïne sans ECBU préalable
E. Prise d'une dose unique de pivmécillinam sans ECBU préalable
Le tableau clinique est typique d'une cystite non compliquée. La patiente présente des signes
fonctionnels urinaires à type de brûlures et de pollakiurie (miction fréquente (� 8/24 h).
La présence chez cette patiente de leucocytes et de nitrites à la BU dans le contexte symp
tomatique affirme la présence d'une IU, il faut la caractériser (voir Les Annales des (très) bien
classés, ECNi 2019, dossier 1, question 6 sur les différentes terminologies des i1fectio11s urinaires,
p. 22). L'absence de critère de gravité ou de critères de complications caractérise l'IU en
cystite simple. La BU et donc suffisante, l'indication à réaliser un ECBU dans la cystite
simple de la femme repose sur
• un échec de !'antibiothérapie à 2 j ;
• une contre-indication aux deux traitements antibiotiques de première ligne que sont la
fosfomycine et le pivmécillinam.
La prise en charge d'une cystite simple repose alors sur une antiobiothérapie proba
biliste avec comme traitement de première intention la fosfomycine en dose unique (pour
favoriser l'observance) qui est un antibiotique de choix car:
• peu de résistances d'E. coli ( < 5 %) qui est la première bactérie responsable de cystite
simple de la femme ;
• peu de sélections de résistances au niveau du microbiote intestinal ;
• bonne diffusion dans les voies urinaires basses.
Le deuxième traitement possible repose sur le pivmécillinam pour une durée de 5 j (voir
Les Annales des (très) bien classés, ECNi 2019, dossier 1, q11estio11 7 sur la prise e11 charge de la
cystite si mp le, p. 23).
Le pivmécillinam n'est utilisé qu'en deuxième intention en cas de contre-indications à
l'utilisation de fosfomycine. De plus la patiente ayant un antécédent de réaction allergique
grave à un antibiotique de la famille des bêtalactamines, l'utilisation de pivmécillinam est
contre-indiquée.
La nitrofurantoïne n'est plus un traitement de la cystite simple de la femme.
L'ofloxacine n'est pas utilisée comme traitement d'une cystite simple de la femme, et encore
moins en probabiliste.
770
REMARQUE
Si le patient a reçu des fluoroquinolones dans les 3 derniers mois ou s'il existe un premier niveau de
résistance à la norfloxacine sur l'antibiogramme, il est contre-indiqué d'en prescrire de nouveau en
raison du risque de résistance de la bactérie.
Question 12
Un traitement par fosfomycine-trométamol est administré. Lors du bilan au 7° jour, la patiente est
apyrétique ; le frottis-goutte épaisse est négatif. Elle se plaint de la persistance des symptômes
urinaires malgré le traitement minute par fosfomycine-trométamol. Quelle attitude est
recommandée devant cette situation ? (une seule réponse attendue)
A. Réalisation d'un ECBU
B. Induction d'une hyperdiurèse et réévaluation clinique à 8 jours
C. Nouvelle prise d'une dose unique de fosfomycine-trométamol sans ECBU préalable
D. Prise d'une dose unique de nitrofurantoïne sans ECBU préalable
E. Prise d'une dose unique de pivmécillinam sans ECBU préalable
Comme dit plus haut, une des indications à réaliser un ECBU dans un contexte de cystite
simple est l'échec d'une antibiothérapie probabiliste préalable.
Le pivmécillinam ne peut pas être administré chez cette patiente aux antécédents d'allergie
sévère. La nitrofurantoïne, elle, n'est pas un traitement de l'IU simple, même en cas d'échec.
L'échec de la fosfomycine en probabiliste ne doit pas conduire à renouveler une dose de
Josfomycine sans ECBU préalable.
On proposera à cette patiente une hyperhydratation avec une hyperdiurèse, possiblement
une réévaluation à distance, mais ce traitement n'est pas suffisant devant cette cystite gênante
chez cette patiente en échec d'une première ligne d'antibiothérapie.
Question 13
En attendant le résultat de l'ECBU, quelle exploration complémentaire est nécessaire devant cette
infection urinaire sans facteur de risque de complication retrouvé à l'interrogatoire, sachant que
l'examen clinique est strictement normal ? (une seule réponse attendue)
A. Échographie de l'arbre urinaire
B. Cystoscopie
C. Mesure du résidu post-mictionnel
D. Uro-scanner
E. Pas d'investigation complémentaire
Comme vu à la question 11, il n'y a aucun examen complémentaire à réaliser en plus de la

BU (et de l'ECBU en cas d'échec de l'antibiothérapie) dans ce contexte de cystite simple.
La mesure du résidu post-mictionnel (RPM) associée à une échographie de l'arbre urinaire
peuvent être réalisées dans un contexte de cystite récidivante à une échographie de l'arbre
urinaire, ce qui n'est pas le cas de notre patiente.
L'uroscanner n'a pas sa place dans la cystite simple de la femme jeune. La cystoscopie non
plus. Elle pourrait avoir une utilité devant des signes fonctionnels irritatifs du bas appareil
urma1re en l'absence d'infection urinaire, à la recherche par exemple d'un cancer de la
vessie.
771
ECNi 2021
Question 14
L'ECBU a montré la présence d'une infection urinaire à Klebsiella pneumoniae, résistante à la

fosfomycine-trométamol, et qui a bien répondu à un nouveau traitement antibiotique. Un an plus
tard, elle consulte à nouveau car elle est enceinte au début du deuxième trimestre et elle doit
repartir au Bénin pour y vivre définitivement. Elle souhaite accoucher là-bas. Que lui conseillez
vous quant à la prévention des risques infectieux ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Dormir sous moustiquaire imprégnée de répulsifs
B. Privilégier la consommation de plats cuits et servis chauds
C. Prendre une prophylaxie antipaludique par doxycyline dès son arrivée au Bénin
D. Vacciner son enfant dès sa naissance contre la fièvre jaune
E. Faire son rappel antitétanique pour elle-même
La vaccination antiamarile du nourrisson est recommandée en cas de voyage en zone d'en

démie à partir de l'âge de 9 mois (voir question 2 de ce même dossier).
La doxycycline est contre-indiquée chez la femme enceinte !
Rappel : Paludisme et femme enceinte
Les antipaludéens contre-indiqués chez la femme enceinte :

• la doxycycline pendant toute la grossesse ;
• l'arténimol et l'arthéméter-luméfrantrine sont contre-indiqués pendant le prermer
trimestre de grossesse ;
• le traitement du paludisme grave de la femme enceinte repose sur l'artésunate IV ;
• le traitement du paludisme non compliqué de la femme enceinte repose sur :
- au premier trimestre : quinine ou atovaquone-proguanil,
- audeuxièmeettroisièmetrimestres: arthéméter-luméfantrine/ arténimol-pipéraquine.
La grossesse est par définition un critère d'hospitalisation d'une infection paludéenne,
donc même en l'absence de critères clinique et biologique, il faut systématiquement
hospitaliser.
La vaccination antitétanique, qui s'intègre avec la vaccination antidiphtérique et antipo
liomyélite (DTP), repose en population générale sur le schéma vaccinal suivant :
• une primo-vaccination à M2-M4 ;
• un rappel à : Ml 1, 6 ans, 11-13 ans, 25 ans, 45 ans, 65 ans, puis tous les 10 ans après
65 ans.
En cas de primo-infection VIH, le schéma vaccinal DTP reste le même jusqu'à 25 ans
inclus, ensuite les rappels se font tous les 10 ans ! Proposer un rappel antitétanique chez une
femme non VIH qui a un calendrier vaccinal à jour est donc une erreur.
Privilégier des plats cuits et servis chauds est une des mesures d'hygiènes alimentaires en
voyage, tout comme :
• le lavage des mains avant repas et après passage aux toilettes (SHA si pas d'eau) ;
• ne consommer de l'eau qu'en bouteille capsulée ou rendue potable ;
• éviter glaçons et glaces ;
• ne consommer le lait que pasteurisé ou bouilli ;
• bien cuire et consommer chauds viandes et poissons ;
• peler les fruits, éviter les crudités, coquillages, buffets froids et plats réchauffés.
Il faut faire attention aux répulsifs CUTANÉS dans cette population, mais celle-ci est prio
ritaire pour l'utilisation généralisée de moustiquaires imprégnées.
772
Dossier 14
Question 1
Quelle est la séquence qui décrit votre prise en charge ? (une seule réponse attendue)
A. Vous éteignez le moteur du véhicule accidenté, puis extrayez la victime sur le bas-côté, puis
vous appelez le 18 et balisez l'accident en attendant les secours
B. Vous balisez l'accident, puis appelez le 15 ou le 112, puis vous allez voir la victime
C. Vous allez voir la victime, puis l'extrayez de son véhicule, puis appelez le 18 et balisez
l'accident
D. Vous appelez le 15 ou le 112, puis allez voir la victime, puis vous balisez l'accident
E. Vous appelez le 18, puis balisez l'accident, puis vous vous enfermez dans votre véhicule en
attendant les secours
En cas d'accident de quelque nature qu'il soit, le moyen mnémotechnique suivant peut être
utile : il faut faire le premier PAS.
D'abord E_ROTÉGER: notamment les lieux, afin d'éviter éviter le suraccident en utilisant
un gilet jaune ou un triangle de signalisation à poser 150 m devant l'accident.
Puis ALERTER les secours (le 15 en France, le 112 en Europe) afin d'évaluer les moyens
médicaux à envoyer.
Enfin S.ECOURIR les blessés par l'utilisation des méthodes de premier secours, en accord
avec les recommandations faites par le 15.
Il ne faut pas extraire seul la victime, elle le sera par le personnel soignant. L'incarcération
d'un patient dans un véhicule pose parfois l'indication de l'utilisation d'un soluté de remplis
sage afin d'éviter le désamorçage de la pompe cardiaque au moment de l'extraction.
Question 2
Un autre véhicule s'est arrêté derrière la voiture accidentée et vous avez protégé la zone au
mieux. Vous avez appelé le 15 et avez effectué un premier bilan. Le conducteur est conscient
et cohérent mais hurle de douleur. Son tableau de bord s'est écrasé sur ses membres inférieurs,
l'airbag s'est déclenché. Le SMUR et les sapeurs pompiers arrivent 10 minutes plus tard. Il faut
désincarcérer le patient. Les paramètres vitaux sont les suivants : fréquence cardiaque 125/min,
PA 95/70 mmHg, fréquence respiratoire 30/min, SpO2 97 % à l'air ambiant. Avant de mobiliser
le patient, il faudrait administrer : (une ou plusieurs réponses exactes)
A. 500 ml de colloïdes en débit libre
B. 500 ml de cristalloïdes en débit libre
C. 2 culots globulaires O Rhésus négatif du stock urgence vitale en débit libre
D. De la morphine en intraveineux direct
E. Du paracétamol en perfusion sur 30 min
Le patient présente :
• des signes d'instabilité hémodynamique, traduits par une tension basse et une tachycardie ;
• une douleur intense pouvant favoriser cette instabilité.
Il faut tenir compte de ces deux axes en :
• faisant reposer la prise en charge pré-hospitalière de l'hypotension du sujet polytrauma
tisé sur :
773
ECNi 2021
la pose de 2 voies veineuses périphériques (VVP) (d'au moins 16G-18G),

le remplissage par cristalloïdes,
si le patient ne répond pas au remplissage -> mise en place de noradrénaline (possible
même sur une VVP), avec un objectif de PAM > 60-65 ;
• utilisant de la morphine par voie intraveineuse directe pour la prise en charge de la
douleur.
On pourra éventuellement utiliser du paracétamol en association avec la morphine, mais la
perfusion sur 30 minutes ne sera pas qficace assez vite dans ce contexte d'urgence.
Il n'existe à ce stade aucune indication à la transfusion de CGR en urgence vitale immédiate.
La prescription de colloïdes n'est presque plus d'actualité. En tout cas, aux ECNi, on nous
demandera systématiquement de prescrire des cristalloïdes, avec le soluté de chlorure de
sodium comme chef de file.
Cristalloïdes Colloïdes
NaCI Ringer lactate Naturels : albumine Synthèse:
Solutions Hydroxyléthylamidon
Gélatine
Peu chers Meilleur ouvoir d'expansion volémique que
�
Facilement disponibles les crista loïdes
Avantages
Moins d'effets indésirables
que les colloïdes
Ils diffusent trop rapidement dans Trop d'effets indésirables sur le plan rénal
le secteur interstitiel, et donnent donc Risque allergique non négligeable
une faible expansion vasculaire Chers
Inconvénients Acidose Contre-indiqué si

métabolique - cérébro-lésé
hyperchlorémique - hyperkaliémie
en cas d'excès - insuffisance
d'utilisation hépatique
Crush syndrome
• Manifestations locales et générales de nécrose musculaire d'origine ischémique (par
compression intense et prolongée)
• Lors de la compression, nécrose cellulaire, compression artérioveineuse, hypoxie,
çestruction tissulaire, libération de cytokines et apparition d'œclème qui aggrave l'hypoxie
• A la décompression, syndrome de reperfusion avec activation de la coagulation, libération
des cytokines, libération des métabolites...
• D'où les atteintes:
- rénale par précipitation intratubulaire de la myoglobine, à type d'obstruction tubulaire et
donc de nécrose tubulaire aiguë
- hyperkaliémie
- hypocalcémie
- acidose métabolique
- CIVD
- ± infection, hypovolémie
774
Question 3
Après remplissage par cristalloïdes et antalgie par morphine, le patient a été désincarcéré
sans incident et arrive en salle de déchoquage aux urgences de l'hôpital. Les paramètres vitaux
sont stables: FC 105/min, PA 145/95 mmHg, FR 20/min, SpO2 99 % en air ambiant. Le score
de Glasgow est à 15. D'après l'équipe des sapeurs-pompiers, l'accident est considéré à haute
cinétique. Quels examens complémentaires réalisez-vous en priorité (dans les 30 premières
minutes) ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Groupage sanguin 2 déterminations et recherche d'agglutinines irrégulières
B. ECG
C. Échodoppler des membres inférieurs
D. Radiographies du thorax et du bassin
E. Scanographie corps entier
Notre patient est un polytraumatisé, car il présente au moins une lésion qui peut mettre
en jeu son pronostic vital. Il existe au moins un critère de gravité de ce polytraumatisé: la
haute cinétique de l'accident. Il est donc requis de le prendre en charge dans un « trauma
center ». Pour mémoire, les critères de gravité d'un polytraumatisé sont les critères de
Vittel. La prise en charge d'un patient traumatisé dans un trauma center repose sur 3 temps.
Les 15 premières minutes, le conditionnement et l'examen clini que se fondent
sur:
• surveillance des constantes vitales (Fe, TA, SpO2) ;
• HémoCue® et glycémie capillaire;
• prise de température;
• vérification des voies veineuses mises en place en pré-hospitalier, parfois ajout de nouvelles
voies veineuses ou mise en place d'une voie veineuse centrale ou d'un cathéter artériel;
• oxygénation correcte du patient;
• en parallèle, il faut réaliser un examen clinique complet du patient.
Les 30 premières minutes, le bilan initial repose sur:
• NFS-plaquettes;
• TP/TCA;
• gaz du sang avec lactates artériels;
• ionogramme sanguin, urée, créatininémie ;
• troponine et ECG;
• groupage sanguin 2 déterminations et recherche d'agglutinines irrégulières;
• B-hcg si femme en âge de procréer;
• alcoolémie si doute sur intoxication.
Le bilan d'imagerie repose sur:
• de manière systématique:
une radiographie thoracique afin de rechercher un épanchement liquidien ou gazeux
de la plèvre,
une radiographie du bassin pour rechercher une fracture du bassin nécessitant une
radio-embolisation en urgence,
un FAST écho comprenant une échographie abdominale, pleurale et cardiaque
réalisée de manière brève à la recherche d'épanchement intra-cavitaire;
• de manière non systématique:
une échographie cardiaque poussée,
- un échodoppler transcrânien.
775
ECNi 2021
Ap rès une heure, le bilan lésionnel repose majoritairement sur l'utilisation du scanner
avec ET sans injection (quelle que soit la fonction rénale du patient car sauver sa vie est plus
important que préserver sa fonction rénale) :
• le scanner cérébral permet de repérer les urgences neurochirurgicales ;
• le scanner thoracique permet d'évaluer la présence d'un pneumo/hémothorax qui serait
passé inaperçu à la radiographie thoracique ;
• le scanner abdominal permet de rechercher une lésion des organes pleins (rate/foie).
D'autres examens peuvent être réalisés dans le même temps, comme une radiographie des
membres par exemple.
Peut-on aller directement au scanner et se passer de la radiographie thoracique, la radio

graphie du bassin et la FAST écho lorsque notre patient est stable ?
Les réponses sont partagées parmi les réanimateurs, et les PU-PH, bien qu'au courant de
l'ambiguïté, laissent cette question au concours.
Je n'avais pas coché le scanner thoracique mais plutôt la radiographie thoracique et la
radiographie du bassin, compte tenu de la tournure de la question (dans les 30 premières
minutes). La suite du dossier me donne raison.
Pour plus de détails, vous référer à l'algorithme de prise en charge hospitalière du poly
traumatisé du CEMIR (polycopié de réanimation rouge).
Question 4
Vous interrogez à nouveau le patient. Il vous dit que sa douleur persiste. Que faites-vous en
première intention ? (une seule réponse attendue)
A. Vous administrez de la morphine en injection sous-cutanée
B. Vous administrez du paracétamol en perfusion intraveineuse
C. Vous administrez du tramadol en perfusion intraveineuse
D. Vous demandez au chirurgien orthopédiste d'examiner le patient
E. Vous demandez au patient de quantifier sa douleur avec une échelle numérique
Devant toute douleur présentée par un patient, il faut évaluer son intensité, ce qui permettra
de proposer la stratégie de prise en charge la plus adéquate. Le patient étant conscient, on
utilise ici une échelle d'auto-évaluation qui peut être :
• une échelle numérique ;
• une échelle visuelle analogique ;
• une échelle verbale simple.
Question 5
Avant de renforcer l'analgésie, vous avez aidé votre patient à évaluer l'intensité de sa douleur
qu'il estime à 7/10 (10 étant la pire douleur imaginable). Quelle analgésie multimodale proposez
vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Paracétamol en perfusion intraveineuse
B. Tramadol en perfusion intraveineuse
C. Titration morphinique sous-cutanée
D. Titration morphinique intraveineuse
E. Approche non pharmacologique de type relaxation
776
Comme dit précédemment, l'intensité de la douleur évaluée par une échelle d'auto- ou
d'hétéroévaluation correspond à une prise en charge de cette douleur spécifique.
Antalgiques de palier 1 seul Paracétamol

Néfopam
Antalgiques de palier 2 seul Tramadol
ou Codéine
Association d'un antalgique de palier 1 Sel d'opium (lamaline)
à un antalgique de palier 2 Tramadol+ paracétamol
Codéine+ paracétamol
Antalgiques de palier 3 Dérivés morphiniques
ou Dérivés morphiniques+ paracétamol
Antalgiques de palier 1 + antalgiques
de palier 3
Le patient étant déjà perfusé, et ayant une douleur très intense, on lui propose un antal
gique par voie parentérale (par voie intraveineuse) à base de paracétamol et d'une titration
morphinique.
Il peut toujours être utile d'associer aux médicaments, des méthodes non pharmacologiques
de prise en charge de la douleur telle que la musicothérapie, l'hypnose ou la relaxation.
Question 6
Vous avez administré une titration morphinique par voie intraveineuse

en association à du paracétamol et à une approche relaxative (empathie, choix
des mots, distraction). Le patient est soulagé (échelle numérique à 3/10).
La radiographie du thorax et la radiographie du bassin réalisées au déchocage
ne montrent pas de lésion traumatique évidente. Le bilan est complété par
un scanner corps entier dont voici l'acquisition de repérage.
Quelles propositions s'appliquent aux lésions traumatiques des membres
inférieurs au vu de ce cliché ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Du côté gauche, la localisation de la fracture est métaphysaire
B. Du côté droit, il y a une translation avec chevauchement des deux
fragments
C. Du côté gauche, il existe une angulation en valgus
D. Ce type de cliché permet d'éliminer une fracture du rachis lombaire
E. Du côté droit, il s'agit d'une fracture supracondylienne
Sur ce scanner on visualise une fracture au niveau de chaque fémur, en position diaphysaire
de manière bilatérale, et non métaphysaire.
À propos de la fracture du côté droit, il existe un chevauchement des deux fragments osseux.
Il n'est pas précisé si le terme supracondylien fait référence aux condyles fémoraux ou aux
coudes. Il n'existe pas de fracture au niveau du coude sur ce cliché, et la fracture
supracondylienne au niveau du fémur est une fracture de la métaphyse fémorale, et non de
la diaphyse fémorale.
À propos de la fracture diaphysaire du côté gauche, on visualise plutôt une angulation en
varus. En effet, au niveau du trait de fractures les deux extrémités sont orientées en dehors.
Ce cliché de scanner corps entier ne permet pas d'éliminer une fracture du rachis lombaire, il
faut réaliser une acquisition spéciale pour infirmer cette hypothèse.
ECNi 2021
Question 7
Le scanner a permis le diagnostic de fractures diaphysaires fémorales bilatérales. Il a, par

ailleurs, permis d'éliminer un traumatisme abdominal, thoracique et crânien. Il est décidé
d'une intervention chirurgicale orthopédique. Quelles sont les propositions exactes concernant
l'anesthésie dans le cas présent de ce sujet jeune sans antécédent pour ce type de fracture?
A. La visite pré-anesthésique se substitue à la consultation anesthésique
B. La visite pré-anesthésique peut être réalisée par un médecin non anesthésiste dans l'urgence
C. La consultation anesthésique est légalement obligatoire avant l'intervention qui sera alors
réalisée à distance
D. Le patient pourra être anesthésié et opéré dès aujourd'hui
E. Le patient ne pourra pas être endormi tant qu'il n'est pas à jeun
La consultation anesthésique et la visite pré-anesthésique NE peuvent être réalisées QUE PAR

un médecin anesthésiste réanimateur, et par personne d'autre : ni un médecin urgentiste, ni
un chirurgien, ni un infirmier anesthésiste, qu'on soit dans une situation d'urgence ou non.
De plus, dans le contexte de l'urgence, le fait que le patient ne soit pas à jeun ne doit pas
contre-indiquer la réalisation d'une opération. Néanmoins le risque d'inhalation au cours
de l'intubation est plus important ; pour réduire ce risque, on proposera une intubation en
séquence rapide.
Rappel: L'anesthésie
Les aspects légaux
Il y a 3 temps obligatoires autour de l'anesthésie programmée (2 en cas d'urgence, où
on remplace la consultation d'anesthésie par la visite pré-anesthésique) :
• la consultation de pré-anesthésie a lieu plusieurs jours avant l'intervention. Le délai
médico-légal entre la consultation d'anesthésie et une intervention est de 48 heures
minimum selon la loi du 5 décembre 1994. Cette consultation est réalisée par un
médecin anesthésiste-réanimateur obligatoirement et a pour but :
de réaliser l'évaluation médicale du patient,
de proposer la meilleure stratégie anesthésique et transfusionnelle,
de proposer la meilleure antalgie possible,
de proposer la réalisation d'examens complémentaires, même si, d'après la loi,
aucun examen complémentaire n'est obligatoire en vue d'une anesthésie; l'évaluation
des besoins en examens complémentaires est à la discrétion de l'anesthésiste,
d'informer le patient des complications possibles ;
• la visite pré-anesthésique a lieu quelques heures avant l'anesthésie et elle :
se substitue en cas d'urgence à la consultation d'anesthésie,
vise à confirmer les données de la consultation d'anesthésie ou à les modifier si l'état
du patient a changé,
vérifie l'absence de survenue d'une nouvelle pathologie qui pourrait interférer avec
le déroulement de l'anesthésie,
vérifie la bonne gestion pré-opératoire des traitements et notamment ceux interfé
rant avec l'hémostase ou la stabilité cardiovasculaire,
vérifie le statut du jeûne ;
• la surveillance postopératoire immédiate en salle de surveillance post-interven
tionnelle (SSPI).
778
Le jeûne pré-opératoire doit être d'au moins 2 h pour les liquides et 6 h pour les solides. Les règles du jeûne
pré-opératoire aux liquides et solides doivent être aussi respectées en cas d'anesthésie loco-régionale.
Question 8
Quelles lésions associées à ces fractures cherchez-vous en priorité ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Une ischémie d'un des membres inférieurs
B. Un syndrome de loge d'une cuisse
C. Une fracture du col fémoral
D. Une lésion traumatique du médio-pied
E. Une fracture du calcanéus
La précision « en priorité » conduit à rechercher toutes les pathologies pouvant être respon
sables de dommages irréversibles à court terme.
L'ischémie des membres inférieurs est une hypothèse à évoquer en raison du traumatisme des
membres inférieurs. En effet, une lésion de l'artère poplitée peut être présente. Cette
atteinte se soupçonne sur 5 signes cliniques (les SP du Collège de médecine vasculaire pour
Palor, Pain, Pulseless, Paresthesy, Paralysis). Cette hypothèse est à évoquer en priorité compte
tenu du délai de 6 h pour la revascularisation.
La réflexion est la même pour le syndrome des loges. Cette affection gravissime est à recher
cher dans ce contexte traumatique. Le diagnostic est clinique (pas de mesure de la pression
dans les loges) et l'opération (ouverture de TOUTES les loges musculaires de la jambe) doit
être rapide ( < 6 h également).
! Dans l'ischémie aiguë de membre, les pouls sont abolis car l'artère est bouchée, et il
n'y a plus de flux sanguin en aval de l'obstruction. Dans le syndrome des loges, l'artère
n'est pas bouchée, et les P.Ouls sont donc toujours P.résents.
Rappel : Le syndrome des loges

L'ischémie est située en aval de l'artère, au niveau du réseau capillaire. Elle est due à
l'œdème musculaire, responsable d'une augmentation de la pression dans la loge au-dessus
de la pression dans les capillaires et qui va donc chasser le sang des capillaires responsable
d'une ischémie du muscle, cette dernière aggravant l'œdème musculaire déjà présent.
J'ai choisi de compter lafracture du colfémoral comme fausse, cette affection étant moins
prioritaire que les deux atteintes citées sur le dessus. Néanmoins je ne suis pas sûr de cette
réponse:
• d'une part, il est fréquent de garder un patient avec une fracture du col fémoral connue,
le temps de stabiliser ses fonctions vitales, et de procéder à l'opération en semi-urgence ;
• d'autre part, la prise en charge d'une fracture du col fémoral chez un sujet jeune est une
urgence à prendre en charge dans les 6 h compte tenu du risque d'ostéonécrose de la tête
fémorale.
Les fractures du pied ne sont pas des fractures à rechercher en priorité ; ce ne sont pas des
urgences en regard des autres propositions de ce QCM.
ECNi 2021
Question 9
Le patient présente en regard de la partie moyenne de la cuisse gauche une plaie linéaire de 3 cm
de long, à sa face latérale. Parmi les propositions suivantes, lesquelles s'appliquent à la prise en
charge de cette lésion? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une antibiothérapie doit être instaurée et prolongée jusqu'à cicatrisation cutanée
B. Une suture de la plaie est effectuée au box de déchocage
C. Le débridement de la plaie est effectué au bloc opératoire
D. La présence d'une telle plaie contre-indique un traitement par enclouage
E. L'antibioprophylaxie peut être débutée avant la prise en charge au bloc opératoire
Le patient présente une fracture ouverte d'après la description faite dans l'énoncé. Il existe
deux classifications permettant de la décrire, celle de Cauchoix et celle de Gustillo (voir
référentiel d'orthopédie).
L'antibioprophylaxie est une des premières mesures à mettre en œuvre. Elle est administrée
à la phase initiale de la prise en charge pour prévenir l'infection du site opératoire (pas les
foyers à distance, attention piège récurrent). En pratique, elle est réalisée par l'anesthésiste
au moment de l'induction (AVANT l'incision donc). Dans le cas d'une fracture ouverte,
elle peut être administrée avant la prise en charge au bloc opératoire.
Cette antibioprophylaxie ne dure jamais plus de 24-48 h et ses modalités dépendent de
la classification d'Altemeier : dose prophylactique si Altemeier 1-2 ou dose curative si
Altemeier 3-4. On utilise des bêtalactamines: Augmentin® ou C1G-C2G. En cas d'allergie
à cette classe, on donnera l'association clindamycine + gentamycine.
En raison du caractère ouvert, un geste chirurgical est nécessaire, il ne faut surtout pas
suturer la plaie dans le box des urgences.
La prise en charge repose sur :
• un débridement de la plaie (= enlever les tissus nécrosés) au bloc opératoire ;
• un enclouage centro-médullaire compte tenu du caractère diaphysaire de la fracture, l'inci
sion permettant cette chirurgie à foyer fermé est réalisée à distance de la plaie, le caractère
ouvert ne contre-indique donc pas cette méthode.
Question 10
Le médecin anesthésiste est venu interroger et examiner le patient. Les paramètres vitaux sont les
suivants: FC 88/min, PA 130/90 mmHg, FR 16/min, SpO2 100 % en air ambiant. Il s'est entretenu
avec lui concernant les différentes modalités d'anesthésie envisageables. Une anesthésie générale
est décidée. En post-opératoire, le patient utilisera une pompe autocontrôlée pour administration
de morphine. Vous y associez une analgésie« multimodale» pour optimiser le soulagement de la
douleur tout en réduisant la consommation de morphine. Concernant cette dernière, quelles sont
les propositions justes? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Elle pourra inclure un ou plusieurs analgésiques non morphiniques, par exemple
du paracétamol et du néfopam
B. Elle pourra inclure une technique d'analgésie non médicamenteuse, par exemple
de la musicothérapie
C. Elle pourra inclure un ou plusieurs antalgiques de palier Il en plus de la morphine
D. Elle pourra inclure l'application de froid sur la zone douloureuse
E. Elle pourra inclure un AINS agissant sur la cyclo-oxygénase 1 et un AINS agissant sur
la cyclo-oxygénase 2
Lorsqu'on veut traiter une douleur, il faut toujours penser à l'analgésie multimodale, et
donc aux thérapeutiques médicamenteuses et non-médicamenteuses.
780
Le froid est un excellent antalgique qui agit en anesthésiant les récepteurs à la douleur.
La musicothérapie se pratique par exemple au bloc opératoire, quand on propose aux patients
opérés sous anesthésie loco-régionale (ALR) de mettre leur musique pour se détendre.
Le nifopam est un antalgique central non-morphinique. Il n'a donc pas les effets indési
rables classiques des morphiniques (dépression respiratoire, ralentissement du transit, etc.)
mais peut avoir un effet atropinique (hypersudation, rétention urinaire, confusion, etc.).
Bien que ce soit un antalgique de palier I, son action se rapproche plus d'un antalgique de
palier II et son association avec le paracétamol est courante. Il a donc toute sa place ici.
! Il ne faut jamais associer antalgiques de palier II et antalgiques de palier III, quelle que
soit l'EVA du patient.
L'utilisation d'AINS est strictement contre-indiquée dans ce contexte :
• d'une part, notre patient présente une fracture ouverte, l'utilisation d'AINS est associée à
une augmentation du risque de complications dans ce contexte septique ;
• d'autre part, les AINS peuvent avoir un effet pro-hémorragique en raison de l'inhibition
de la COX1, ce qui n'est pas recommandé dans le contexte traumatique.
J'attire votre attention sur le fait que la plupart des polycopiés disent que la dose maximale de paracétamol
est fixée à 4 g/j, mais l'AMM (1 ° ' niveau de confiance aux ECNi) indique 3 g/j.
Question 11
Le bilan d'imagerie ne met pas en évidence d'autre lésion osseuse aux deux membres inférieurs.
Le patient est pris en charge sur le plan orthopédique et il est effectué une ostéosynthèse par
enclouage fémoral bilatéral. L'intervention se passe bien et le patient est admis en soins intensifs
à 22 h pour la surveillance postopératoire.
Autour de 2 h, l'infirmière en charge du malade le trouve confus et vous appelle pour l'évaluer.
Les paramètres vitaux sont les suivants: pression artérielle à 110/80 mmHg, fréquence cardiaque
à 118/min, saturation en air ambiant à 92 %, température à 38,4 °C. Le bilan postopératoire
sanguin est le suivant: hémoglobine 8,4 g/dL, plaquettes à 92 G/L, leucocytes à 15,4 G/L, TCA
40 secondes pour un témoin à 30 secondes, TP 65 %, ASAT 94 UI/L, ALAT 60 UI/L, bilirubine
totale 12 mmol/L, CPK 2200 UI/L, urée 12 mmol/L, créatinine 160 µmol/L, natrémie 140 mmol/L,
chlorémie 98 mmol/L, kaliémie 5 mmol/L. Vous suspectez une embolie graisseuse. Quel signe
clinique serait un élément en faveur de cette hypothèse diagnostique ? (une seule réponse
attendue)
A. Un purpura pétéchial du tronc
B. Des crachats hémoptoïques
C. Des crépitations sous-cutanées
D. L'apparition d'un xanthélasma
E. Un érythème de Janeway
Une embolie graisseuse est un ensemble des manifestations résultant de l'obstruction du

réseau microcirculatoire par des embols graisseux insolubles. Ces embols viennent de la
moelle osseuse présente au niveau de la diaphyse des os longs. Ils arrivent dans le sang si
deux conditions sont réunies :
• présence d'une rupture des veines péri-osseuses ;
• pression médullaire > pression veineuse.
ECNi 2021
La lipolyse de ces embols au niveau pulmonaire génère des acides gras toxiques pour la
membrane alvéolo-capillaire, ce qui favorise le SDRA.
La principale fracture responsable de cette atteinte est celle du fémur ( ce que
présente notre patient de manière bilatérale), a fortiori. si l'on pratique un traitement
par ostéosynthèse centro-médullaire. Notre patient en a eu deux, l'alésage du fût diaphy
saire pour glisser le clou libère des embols graisseux.
Quelques facteurs favorisent l'embolie graisseuse : des fractures multiples, une mauvaise
immobilisation, un transport prolongé, une hypovolémie, un sujet jeune.
Des arguments font suspecter cette affection, comme l'intervalle libre de quelques heures,
une hyperthermie, une tachycardie sinusale, une polypnée.
La clinique repose principalement sur la triade de Gurd :
• atteinte cutanéo-muqueuse : purpura pétéchial (partie antéro-supérieure du thorax,
cou, aisselles, conjonctives) par troubles de la coagulation ;
• atteinte respiratoire (œdème pulmonaire LÉSIONNEL) ;
• manifestations neuropsychiatriques : troubles de la vigilance, confusion, nystagmus,
syndrome extrapyramidal (le TDM peut montrer un œdème cérébral diffus).
À la biologie, on observe une thrombopénie, une anémie hémolytique (MAT), une
hypoxémie, une BAISSE du cholestérol.
REMARQUE
Le traitement préventif repose sur l'immobilisation précoce et complète des fractures, la lutte contre
l'hypovolémie, le traitement du stress et de la douleur.
Le traitement curatif est symptomatique et repose sur une oxygénothérapie, une ventilation mécanique
protectrice, une corticothérapie (dont l'efficacité est débattue).
Question 12
Vous constatez un purpura pétéchial du tronc. Quels examens complémentaires permettraient

d'étayer le diagnostic d'embolie graisseuse? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Scanner thoracique
B. Fond d'œil
C. Lavage broncho-alvéolaire
D. Échographie abdominale
E. D-dimères
D'autres examens permettent d'argumenter le diagnostic d'embolie graisseuse :

• le fond d'œil peut fournir un diagnostic immédiat ou rétrospectif, il mettra en évidence
des nodules cotonneux du pôle postérieur plus ou moins associés à des hémorragies
rétiniennes ;
• le lavage broncho-alvéolaire (LBA) détecte les inclusions lipidiques dans les macrophages
alvéolaires ; il est facilement réalisable mais sa spécificité est faible, surtout en cas de
patient ventilé ;
• le scanner montre un aspect compatible avec un syndrome de détresse respiratoire aigu
(SDRA) mais pas d'aspect spécifique à l'embolie graisseuse (apparition retardée d'un
syndrome alvéolaire possible puis image« en tempête de neige »).
782
Question 13
Devant la possibilité d'une embolie graisseuse compliquant une fracture du fémur, vous avez
demandé un scanner thoracique et sollicité l'interne d'ophtalmologie pour un fond d'œil,
le lavage broncho-alvéolaire ne pouvant être réalisé que le lendemain. Malheureusement
le patient a présenté une détresse respiratoire et a dû être ré-intubé en urgence. Il a alors une PA
à 90/70 mmHg, une FC à 120/min, une saturation à 92 % sous ventilation mécanique avec une
FiO2 à 1. La radiographie thoracique de contrôle après intubation est la suivante :
Au vu de la radiographie du thorax de contrôle après

intubation : (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Vous éliminez l'hypothèse d'une embolie graisseuse
B. Il y a une voie veineuse centrale sous-clavière
C. La sonde d'intubation est en place
D. La sonde naso-gastrique est en place
E. Le scanner thoracique reste immédiatement indispensable
Sur cette radio, on ne voit pas d'anomalie des parties molles ni de lésion osseuse, mais on
distingue un pneumothorax complet à droite (complet signifie qu'il est présent sur toute la
hauteur de la plèvre à 2 cm de la ligne axillaire, pas qu'il refoule complètement le poumon).
Le parenchyme pulmonaire montre un syndrome alvéolo-interstitiel, dont l'aspect compa
tible avec un SDRA - ce qui va dans le sens de l'embolie graisseuse - plus marqué à droite
qu'à gauche.
La sonde d'intubation est en place ; en effet, elle est visible dans la trachée et elle ne descend
pas dans l'une des bronches souches, ce qui exclurait un poumon de la ventilation.
Il existe bien une voie veineuse centrale (VVC) mais elle est jugulaire droite et non sous-cla
vière. Pour différencier les deux, il faut savoir qu'une voie sous-clavière passe en dessous
de la clavicule (comme son nom l'indique). Or sur l'image, on visualise une voie veineuse
au-dessus de la clavicule droite.
Il n'y a pas de sonde naso-gastrique qui se manifesterait par une opacité linéaire plus fine que
la sonde d'intubation allant jusqu'à l'estomac.
Compte tenu de ces éléments, le pneumothorax est sûrement responsable de la dégradation
brutale du patient, il n'y a pas besoin de réaliser un scanner à ce stade, il faut prendre en
charge le patient en urgence.
ECNi 2021
Question 14
Quels éléments thérapeutiques devez-vous envisager sur l'ensemble des données clinico
biologigues ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Une expansion volémique
B. Une antibiothérapie efficace
C. Un drainage thoracique immédiat
D. Une thrombolyse
E. Une administration de diurétiques
En résumé, notre patient présente

• une embolie graisseuse ;
• un pneumothorax responsable certainement d'une tamponnade gazeuse, expliquant cet
état d'instabilité hémodynamique. En effet, la tamponnade gazeuse gêne le remplissage
du ventricule droit, ce dernier n'éjectant pas un volume de sang assez important pour
remplir le ventricule gauche et maintenir une bonne tension artérielle.
Il faut alors mettre en place un traitement symptomatique de toute urgence qui
reposera sur :
• le remplissage(« modéré» dans le cas du choc obstructif d'après le polycopié de réanima-
tion) du patient par des cristalloïdes ;
• un traitement étiologique du pneumothorax mal toléré : le drainage thoracique.
L'ancien Collège de pneumologie recommandait, en cas de tamponnade gazeuse,

de procéder à une exsufilation en urgence du pneumothorax avant la pose d'un
drain. Cette notion n'est plus présente dans la dernière version du CEP.
L'antibiothérapie ne présente pas d'intérêt pour traiter un pneumothorax ou une embolie
graisseuse. Il en est de même pour la thrombolyse, surtout dans un contexte de polytrauma
tisé à risque de saigner.
Les diurétiques aggraveraient la perte de volume du secteur vasculaire et l'hypotension, ils
sont donc à proscrire. Les images pulmonaires du patient sont dues à son embolie graisseuse,
et non à un œdème aigu du poumon (OAP).
784
Dossier 15
Corrigé (Énoncé p. 1so;
Question 1
Quelle est à ce stade l'hypothèse diagnostique la plus probable (par argument de fréquence) ?
A. Polynévrite diabétique
B. Névralgie cervico-brachiale de niveau C8
C. Syndrome du nerf ulnaire
D. Maladie de Lyme
E. Syndrome du canal carpien
On peut éliminer la névralgie cervicobrachiale CS qui serait responsable d'une atteinte radi
culaire et non tronculaire, les paresthésies ne seraient alors pas limitées aux mains.
Même raisonnement pour la maladie de Lyme qui n'est pas fréquente quand bien même le
patient habite dans l'Est. Deuxièmement l'atteinte neurologique classique de cette maladie
est une méningoradiculonévrite, avec atteinte méningée se traduisant par une raideur nucale
et des céphalées, en plus d'une atteinte radiculaire responsable de symptômes neurologiques
sur l'ensemble du membre supérieur.
La polynévrite diabétique se traduit par une atteinte des grandes fibres nerveuses, c'est la
classique atteinte initiale en chaussettes, puis en gants. La symptomatologie initiale est géné
ralement marquée par:
• des paresthésies (engourdissements, picotements et brûlures) des pieds ;
• associée une aréflexie calcanéenne ;
• une hypoesthésie affectant la sensibilité thermoalgique « en chaussettes », plus tardive-
ment la sensibilité vibratoire.
Même si cette atteinte est fréquente, il paraît peu probable qu'elle se déclare initialement
par une atteinte des membres supérieurs. De plus la symptomatologie est classiquement
progressive, le début de la clinique sur quelques jours est un argument contre l'atteinte
neurologique du diabète
Le syndrome du canal carpien et le syndrome du neif ulnaire sont tous les deux responsables
de paresthésies des mains. Pour départager ces deux entités, il faut se référer à l'intitulé de
la question: on nous demande le diagnostic le plus probable par argument de fréquence, et
c'est le canal carpien qui est l'étiologie la plus fréquente des paresthésies digitales.
Question 2
Par argument de fréquence, vous évoquez un syndrome du canal carpien. Les paresthésies
affectent l'ensemble des doigts et sont à prédominance diurne. Vous observez une discrète
amyotrophie du premier inter-osseux dorsal de la main droite. Quel(s) élément(s) peut (peuvent)
plaider en faveur d'un diagnostic de syndrome du canal carpien ?
A. L'atteinte de l'ensemble des doigts
B. La prédominance diurne des symptômes
C. La profession du patient
D. Le diabète
E. L'atrophie du premier inter-osseux dorsal droit
ECNi 2021
La clinique du syndrome du canal carpien et ses facteurs de risque révèlent :

• des acroparesthésies (fourmillements, engourdissement) dans le territoire du nerf médian
(3 premiers doigts et hémipulpe radiale du 4 e) en deuxième partie de nuit et le matin
avec une irradiation vers le coude ou l'épaule fréquente, partiellement soulagées par le
secouement des mains ;
• des symptômes uni- ou bilatéraux prédominants côté dominant ;
• des tests de provocation positifs :
test de Tinel : percussion en regard du nerf médian en amont du canal carpien,
test de Phalen : maintien du poignet fléchi pendant 60 secondes,
test de compression directe : pression pendant 60 secondes en regard du nerf médian
en amont du canal carpien ;
• une atrophie de l'éminence thénar. L'atrophie du premier inter-osseux dorsal droit étant
lié à une compression du nerf radial droit.
Il s'agit donc d'une atteinte des doigts innervés par le médian, et non de l'ensemble des doigts
de la main.
Les symptômes sont à prédominance nocturne et non diurne.
Les facteurs de risques du canal carpien sont nombreux. Le Collège d'orthopédie en fait une
très longue liste, que les référentiels de rhumatologie, de neurologie et de neurochirurgie
complètent parfaitement. Je ne vous les rappelle donc pas tous ici.
Question 3
Vous avez décidé de vous donner quelques jours de recul évolutif. Le patient revient vous voir
une semaine plus tard devant l'augmentation des paresthésies des mains et l'apparition de
paresthésies des membres inférieurs qui remontent jusqu'aux genoux. D'un point de vue moteur,
il est très gêné pour monter les escaliers.
A. Mononévrite multiple diabétique
B. Polynévrite diabétique
C. Maladie de Lyme
D. Myélite inflammatoire
E. Polyradiculonévrite aiguë
Il existe ainsi une atteinte de plusieurs troncs nerveux et de plusieurs racines nerveuses sur
un mode aigu. On s'oriente alors vers une polyradiculonévrite aiguë.
Comme dit plus haut, la polynévrite diabétique ne s'installe pas de façon brutale. Ce n'est
donc pas très concordant avec le tableau clinique.
Le diabète peut aussi se présenter sous la forme d'une mononévrite multiple, mais le tableau
brutal rend moins probable ce diagnostic.
La maladie de Lyme est une étiologie possible devant l'atteinte polyradiculaire. Néanmoins,
il n'est pas fait mention de morsure de tiques ; de plus l'atteinte neurologique est très
souvent accompagnée de douleurs que le patient ne rapporte pas. Ce n'est pas l'hypothèse
la plus probable dans ce contexte, même si elle ne peut être complètement écartée.
La symptomatologie présentée par le patient est très en faveur d'une cause p éri p héri que.
Il n'existe pas de niveau sensitif ou de symptomatologie en faveur d'une atteinte médul
laire : la myélite inflammatoire peut donc être éliminée.
786
Question 4
Quel est l'examen à réaliser en priorité?

A. Électromyogramme
B. Ponction lombaire
C. IRM cérébrale
D. IRM médullo-rachidienne
E. Potentiels évoqués somesthésiques
Il existe deux explorations à réaliser devant une suspicion de syndrome de Guillain

Barré (ou polyradiculonévrite aiguë)
• la ponction lombaire;
• l'éléctromyogramme (ENMG).
Dans aucun référentiel il n'est fait mention d'une hiérarchie entre ces examens. Néanmoins
dans le contexte de l'urgence il paraît plus logique et plus accessible de réaliser une ponction
lombaire. L'ENMG sera indispensable par la suite pour caractériser la polyradiculonévrite
aiguë.
Un bilan sanguin pourra aussi être réalisé. Il peut mettre en évidence :
• une lymphopénie;
• des anomalies du bilan hépatique (augmentation des transaminases).
Certaines sérologies virales pourront être réalisées, notamment :
• la sérologie VIH ;
• la sérologie Campylobacter jejuni, en cas de diarrhée.
Les potentiels évoqués somesthésiques n'ont pas leur place dans ce contexte. L'IRM céré
brale non plus, la symptomatologie ne coïncide pas avec une atteinte intracrânienne.
L'IRM médullo-rachidienne pourrait être réalisée à des fins de diagnostic différentiel avec
un syndrome de la queue-de-cheval, en cas d'atteinte limitée aux membres inférieurs.
Question 5
Devant la suspicion d'une polyradiculonévrite aiguë (syndrome de Guillain-Barré), vous avez

hospitalisé le patient. Une ponction lombaire est effectuée. Parmi les caractéristiques suivantes
du liquide cérébro-spinal, quel(s) est (sont) le(s) résultat(s) compatible(s) avec votre hypothèse
diagnostique?
A. 10 à 50 lymphocytes par mm3 et une protéinorachie à 0,4 g/L
B. Présence d'anticorps anti-MAG dans le liquide cérébro-spinal
C. 2 cellules par mm3et une protéinorachie à 0,4 g/L
D. Sérologie Campylobacter ;e;uni positive
E. Synthèse intrathécale d'immunoglobulines
La ponction lombaire (PL) du syndrome de Guillain-Barré est caractéristique. En effet on

parle de dissociation albumino-cytologique, c'est-à-dire qu'on va retrouver dans le LCR :
• une hyperprotéinorachie (>0,4 g/L) pouvant être supérieure à 1 g;
• une absence de réaction cellulaire, c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'augmentation de la
concentration en lymphocytes dans le LCR (< S/mm3).
Il faut aussi se souvenir que la PL dans une polyadiculonévrite aiguë peut être normale.
Les causes de la dissociation albumine-cytologique à connaître pour les ECNi peuvent être
retrouvées par le sigle BCD
• Barré (Guillain-Barré ou polyradiculonévrite aiguë);
ECNi 2021
• Compression médullaire ;
• Diabète.
Aymeric Rouchaud ajoute dans L'Abrégé des (très) bien classés que le VIH et la maladie de
Lyme sont aussi des causes de dissociations albumino-cytologiques.
Sur le plan immunolo gi que, on peut rechercher les anticorps antigangliosides anti
GM1 et/ou anti-GDla de type IgG qui sont associés aux AMAN(« Acute Motor Axonal
Neuropathy »), et non les Ac anti-MAG.
& Ne pas confondre les différents anticorps :

- les anticorps anti-gan gliosides anti-GM1 et/ou anti-GD1a de type I gG = poly
radiculonévrite de type AMAN ;
- les anticorps anti-GM1 de type I gM = neuropathies motrices à blocs de conduction
persistants ;
- les anticorps anti-MAG de type I gM = polyneuropathie démyélinisante(associée à un
pic monoclonale d'IgM ou au Waldenstrom)._ ___
_,_
On recherche la sérologie Campylobacter jejuni dans le sang et non dans le LCR. De plus,
ce patient n'ayant pas présenté de diarrhée récente, il paraît peu probable que cette sérologie
soit positive.
La synthèse intrathécale d'immunoglobulines ne se retrouve pas dans le Guillain-Barré mais
dans la sclérose en plaques ou dans la méningoradiculonévrite de Lyme !
Question 6
La ponction lombaire est normale. Après quelques jours, la marche devient difficile avec
un déficit majeur aux membres inférieurs à 2/5 en distal et 3/5 en proximal et il présente
une hypoesthésie importante qui remonte au tiers moyen des deux jambes. Devant ce tableau,
un électroneuromyogramme est réalisé. Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) en faveur d'un
mécanisme démyélinisant de la polyradiculonévrite aiguë de Guillain-Barré ?
A. Tracé myogène
B. Allongement des latences distales motrices
C. Bloc au niveau de la jonction neuromusculaire
D. Allongement de la latence des ondes F.
E. Mise en évidence d'une dispersion temporelle du potentiel d'action moteur
Il existe 2 sortes de polyradiculonévrite ai guë, celles qui sont liées à un mécanisme

d'atteinte neuronale axonale, et celles liées à un mécanisme d'atteinte neuronale
démyélinisante.
Le principal examen complémentaire pour distinguer une forme de l'autre est l'électroneuro
myogramme (l'ENMG) : les différences ENMG entre atteinte axonale et démyélinisante
sont décrits dans L'Abrégé des (très) bien classés (ATBC).
788
3 temps de l'ENMG
Temps de détection simple • Normal: pas de potentiel d'action retrouvé car pas de
sans stimulation stimulation
• Atteinte nerveuse: activité spontanée (potentiel de
dénervation, fibrillation)
• Atteinte musculaire: pas d'anomalie
Temps de Utile pour caractériser une atteinte nerveuse détectée en détection
stimulation-détection simple:
• Axonale: diminution de l'amplitude du PA
• Démyélinisation: ralentissement des VCN, dispersion des PA,
allongement des temps de latences distales et proximales (onde F),
bloc de conduction
Temps de stimulodétection • Normal: pas d'anomalie
répété pour anomalie de la • Myasthénie (bloc postsinaptique) : décrément à faible
jonction neuromusculaire fréquence sans incrément à haute fréquence
• Syndrome de Lambert-Eaton (bloc erésinaetigue) : décrément
à faible fréquence avec incrément à haute fréquence
:
[i,r,.:-}�"�•6:" ;e»,t-�,.,,,,.�r :,'J\""'•""'t,. :J',''.;.� •. �:�-� '4"l.••�F ••L-:-��r�;•�----,-------.._,-r-_,r•,;t:
,,f ,, / 1·' :· _ , •. ,;1 �- ., : .� •:, ;f'Prlf1C1pal_�� ai:,o'!!aJ•��.�-e:Jg d�t�cho� ·;

Si atteinte axonale
• Au repos : potentiels de fibrillation ou de dénervation -+ traduit une axonopathie sévère
ténervation musculaire)
• la contraction : tracé « simple accéléré » avec diminution des amplitudes et augmentation
compensatrice du recrutement temporel (et non sommation spatiale comme dans le tracé
myogène)
Si atteinte démxélinisante isolée
Détection normale (pas de tracé neurogène). Une anomalie de la détection traduit une axonopothie
secondaire (ex : dans le Guillain-Barré)
-.'f.'!'r
t:;. /; :-f: ·_ · <_ ·,. ·., � '\ ;:· _-,'_P,ri�cipal�s1a!1�'!1�li_e sAe·-�a_ stimulo�éJec�ion :'-', ·
•,tr • « •, • t' "'.. ' • /., • ._•• Hl•,....•� 1'tt•'fi:'.;';w v:..,_.��;;,a;.'I; :fJ-P.:�L�Jllit�"'l�f-, ll'PJ{•�if",. U: ;,,,· ! •'";\" .f
.)>
Atteinte axonale
• Diminution des amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs
• Pas de bloc de conduction, pas de modification des vitesses de conduction, pas de
dispersion, pas d'allongement des latences distales ni proximales (ondes F)
Atteinte démyélinisante
• Allongements des latences distales et des latences des ondes F (latences tardives,
proximales : traduit une atteinte radiculaire)
• Ralentissement des vitesses de conduction sensitives et motrices
• Blocs de conduction et dispersion temporelle
• Conservation relative des amplitudes
Le bloc au niveau de la jonction neuromusculaire est un signe ENMG de la myasthénie

et non de Guillain-Barré. Il se caractérise par une diminution de l'amplitude du poten
tiel moteur (décrément) qui est supérieure à 10 %, lorsque le nerf moteur est stimulé de
manière répétée à la fréquence de 3 Hz.
ECNi 2021
Question 7
Dans le service, le patient s'aggrave et perd la marche. Une paralysie faciale bilatérale est
apparue ainsi qu'une asymétrie du réflexe du voile du palais aux dépens de la droite. Il décrit
une intensification des fourmillements aux quatre membres. Vous lui faites boire un verre d'eau
devant vous et il tousse. Vous constatez une chute de l'épaule droite. La fréquence respiratoire
est à 25/minute. Le compte rendu de l'ENMG conclut à une atteinte démyélinisante diffuse aux
quatre membres. Quel(s) facteur(s) de gravité retenez-vous chez ce patient pour motiver une
admission en secteur de réanimation ?
A. Le caractère démyélinisant de l'atteinte
C. La dyspnée de repos
D. L'existence d'une fausse route alimentaire
E. Les paresthésies des quatre membres
Une atteinte respiratoire (la dyspnée de repos) et/ ou une atteinte des muscles bulbaires
(trouble de la déglutition) sont des indications à une surveillance en réanimation.
Rappel : Les facteurs de mauvais pronostics d'un Guillain-Barré

• Une phase d'aggravation très rapide.
• Une atteinte faciale bilatérale initiale.
• Un âge supérieur à 60 ans.
• Une inexcitabilité des nerfs à l'ENMG.
• Une ventilation prolongée.
Question 8
À l'examen, vous observez un visage atone. Le patient rapporte une dysgueusie. Lorsque vous
lui demandez de fermer les paupières, vous constatez un mouvement des yeux vers le haut et
l'extérieur des deux côtés. Les rides frontales sont atténuées. Le réflexe cornéen est paresseux
des deux côtés. Parmi les signes observés chez ce patient, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui se
rapporte(nt) à la paralysie faciale 7
A. La dysgueusie
B. Les rides frontales atténuées
C. L'asymétrie des épaules
D. Un signe de Charles Bell
E. Un réflexe cornéen paresseux
790
1
Le VII ou nerf facial a une composante motrice, sensitive, végétative et sensorielle. Ses
1"
fonctions sont résumées dans le tableau suivant
�-.;.� ,
fonc;tioi)l
:< 'If.,, "'r. Rôle
Sensorialité des
1 Trajet
Afférences des 2/3

1 Clinique de l'atteinte
Agueusie des 2/3 ANT de

Examen
complémentaire
Électrogustométrie
2/..3 ANTde ANTde l'hémilangue, l'hémilangue
l'hémilangue rejoint la corde du (NE PAS SE FAIRE AVOIR
tympan, puis le trajet Rar anesthésie des 2L3
du VII, et re int ANT de l'hémilangue,
Sensoriel }°
le noyau so itaire dans c'est le V qui fait la
le tronc cérébral sensibilité des 2/3
ANTde l'hémilangue et
non le VII qui lui fait la
sensorialité)
.----
Rôle sensitif Afférences du V Hyposensibilité ou 0
pour la conque (depuis la zone de poresthésie de la zone
Sensitif de l'oreille RH) qui rejoint le VII · de R amsay Hunt dans la
-> région de au niveau du foramen conque de l'oreille
Ramsay Hunt stylomastoïdien.
�s
Innervation Noyau salivaire Xérostomie: Diminution Test au sucre: si
12arasx.m12athiçiue supérieur rejoint du débit salivaire, par le sucre n'a
des glandes le VII, puis sort au défaut d'innervation des fondu en moins
sublinguales et niveau de la corde glandes submandibulaire de 3 minutes
submandibulaires du tympan, portion et sublinguales il existe une
Vll.3 {en aval du xérostomie
coude et de la portion
des fibres motrices à
destination du muscle
de l'étrier) pour
reioindre le anglion
Végétatif submandibu�aire
Responsable Début du VII, puis sort Xérophtalmie BUT : syndrome
de la sécrétion au niveau du ganglion de l'œil sec si
lacrymale géniculé {entre strie apparaît en
VII. 1 et V/1.2) par < 15 secondes
le nerf GRAND {test qualitatif)
PÉTREUX, our Schirmer:
fe
rejoindre e ganglion syndrome de l'œil
sphénopalatin sec si� 5 mm
en 5 minutes
{quantitatif)
Fonction motrice Du début à la fin du Voir dessous pour EMGetENMG
pour l'ensemble VII, sort du foramen la clinique au niveau
des muscles de la stylomastoïdien, de la face
face, notamment traverse la parotide, et
les peauciers du innerve l'ensemble des
visage (à part muscles de la face
le masséter / le
Moteur temporal et les
pté goïdiens
x
mé iaux et
latéraux innervés
par le V)
Fonction motrice
pour le platysma
ECNi 2021
"��. �
�F��ction:
,:JJ...i. Ill ,. �
Rôle Trajet Clinique de l'atteinte
Examen
complémentaire
Fonction motrice Fibres efférentes Abolition du Audiométrie
pour le muscle motrices à destination réflexe stapédien tonale (petite
de l'étrier du muscle de l'étrier ·> HYPERACOUSIE courbe du bas qui
·> réflexe sortent APRÈS le coude DOULOUREUSE n'est pas toujours
stapédien (YII. 3) mais AVANT la présente)
corde du !)'mfK!n
Moteur Nerf du muscle de
(suite) l'étrier
Innervation Du début à la fin du Lagophtalmie impossibilité 0
du muscle VII jusqu'au muscle à abaisser la paupière,
orbiculaire de orbiculaire abolition réflexe cornéen
I'œil (permet
d'abaisser la
paupière)
La dysgueusie correspond à une atteinte de la fonction sensorielle du VII.

Les rides frontales atténuées, le signe de Charles Bell et le rql,exe cornéen correspondent à la
traduction clinique de l'atteinte motrice du VII.
L'incapacité à hausser les épaules est la traduction clinique d'une atteinte du nerf XI, le nerf
accessoire.
Pour compléter l'ensemble des informations à connaître sur la paralysie faciale, je vous
recommande de vous référer aux Annales des (très) bien classés, ECNi 2018, dossier 9,
questions 1 et 2).
Question 9
Quelle prise en charge thérapeutique est adaptée à cette situation ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Instauration du traitement une fois la phase de plateau atteinte
B. Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses seules
C. Association échanges plasmatiques et immunoglobulines polyvalentes intraveineuses
D. Corticothérapie systémique seule
E. Échanges plasmatiques seuls
Le traitement du syndrome de Guillain-Barré doit être introduit le plus rapidement possible,

si possible pendant la phase d'extension.
Il existe deux modalités de traitement
• les immunoglobulines polyvalentes seules en IV sur plusieurs heures, plusieurs jours
consécutifs. Schématiquement, le mode d'action de ce traitement est d'administrer des
anticorps, qui vont venir inhiber l'action des anticorps pathologiques ;
• les échanges plasmatiques seuls : le mode d'action de ce traitement est de venir éliminer
les anticorps responsables de la symptomatologie en « nettoyant» le plasma du patient.
Ces deux options thérapeutiques sont d'efficacité équivalente. Les immunoglobulines sont
plus utilisées car de réalisation plus simple.
L'association échanges plasmatiques et immunoglobulines polyvalentes est inutile. En effet,
si on réalise des échanges plasmatiques, on va « nettoyer» les Ig polyvalentes qu'on vient
d'administrer pour inhiber les anticorps responsables de la pathologie.
792
Les corticoïdes n'ont aucune place dans l'arsenal thérapeutique du Guillain-Barré, que ce
soit seuls ou en association avec les autres thérapeutiques.
Question 10
L'évolution est finalement favorable après immunoglobulines intraveineuses administrées en

réanimation. Il est alors transféré dans le service de médecine physique et réadaptation. Le
patient récupère en grande partie de ses déficits. À la sortie du service de médecine physique
et réadaptation persiste un discret steppage droit. Vous lui proposez une orthèse. Ouelle(s) est
(sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A. Une orthèse peut être prescrite par un docteur en médecine
B. Une orthèse peut être prescrite par un masseur-kinésithérapeute diplômé d'État
C. Une orthèse est prescrite avec un formulaire de prescription spécialisé « petit appareillage »
D. Seuls des modèles d'orthèse thermoformés sur mesure sont disponibles
E. L'utilisation d'une orthèse risque de renforcer la spasticité du patient
Le but d'une orthèse est de suppléer la fonction d'un membre. Lorsque l'orthèse est préfabri
quée, on parle alors d'orthèse de série, considérée comme du« petit appareillage». Lorsque
l'orthèse est réalisée sur mesure on parle alors de « grand appareillage ». Ainsi les règles de
prescription d'une orthèse peuvent aussi bien être celles du grand et du petit appareillage
(voir Les QI des (très) bien classés, ECNi 2018, question 32 ou Les Annales des (très) bien
classés, ECNi 2020, dossier 6, question 6, p. 379).
Une orthèse peut être prescrite par un médecin, voire un kinésithérapeute lorsque c'est une
orthèse de petit appareillage.
Il n'existe pas deformulaire d'ordonnance de petit appareillage; on prescrit le petit appareil
lage sur une ordonnance simple.
Il n'est pas obligatoire de proposer une orthèse thermoformée à ce patient ; on peut lui
proposer une orthèse de petit appareillage.
Une atteinte spastique correspond à une atteinte du système nerveux central ; le Guillain
Barré est une atteinte uniquement du système nerveux périphérique. L'orthèse va permettre
de corriger le steppage présenté par le patient, mais ne va pas contribuer à renforcer la spas
ticité de ce dernier.
Question 11
Six ans plus tard, le patient n'est plus gêné fonctionnellement. Concernant le diabète, le
traitement a du être majoré avec insulino-requérance. Dans le cadre du suivi a été mise en
évidence une protéinurie modérée. Très inquiet, il consulte son médecin généraliste car, de façon
insidieuse, s'installent bilatéralement des paresthésies des orteils et des crampes des mollets.
Les symptômes ne sont pas exacerbés à la marche. À l'examen, les membres supérieurs sont
normaux. Les rotuliens sont faibles mais présents. Les achilléens sont absents. Le patient ressent
moins bien le chaud distalement. Le diapason n'est pas perçu sur l'hallux, faiblement sur les
malléoles et normalement sur la rotule. Vous notez quelques fasciculations des mollets. Quel(s)
diagnostic(s) évoquez-vous ?
A. Sclérose latérale amyotrophique
B. Compression médullaire de niveau T10
C. Neuropathie diabétique
D. Récidive de polyradiculonévrite aiguë de Guillain-Barré
E. Sténose dégénérative du canal lombaire
Ce patient présente de grands risques d'avoir d'autres complications microvasculaires du

diabète.
ECNi 2021
La description des symptômes présentés par le patient concorde avec une neuropathie diabé
tique : le début distal, bilatéral et symétrique, qui s'installe de façon insidieuse, avec une
atteinte première de la sensibilité. Classiquement l'atteinte commence par les pieds, touche
les mains lorsqu'elle est arrivée aux genoux, touche le plastron et le crâne lorsqu'elle arrive
aux coudes.
Une sclérose latérale amyotrophique ne donne pas de signe sensitif
Une compression médullaire en T10 ne donnerait pas une abolition des réflexes ostéo
tendineux (ROT), mais plutôt des ROT vifs, diffus, polycinétiques.
La récidive d'un Guillain-Barré est très rare et ne s'installe de toute manière pas de façon
insidieuse.
La sténose dégénérative du canal lombaire symptomatique est peu probable, les symptômes
n'étant pas exacerbés à la marche, et le caractère ascendant de la symptomatologie faisant
plus évoquer une polyneuropathie axonale.
Question 12
Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) de dysautonomie à chercher chez ce patient diabétique ?
A. Orthopnée
B. Trouble de la motilité QUpillaire
C. Trouble de l'érection
D. Diarrhée
E. Anhidrose
L'atteinte neurologique du diabète peut être motrice, sensitive, sensorielle mais aussi végé
tative. En voici plusieurs expressions cliniques
Atteintes du système nerveux autonome dans la neuropathie diabétique
Tachycardie sinusale quasi permanente, participant à l'intolérance à l'effort.
Parfois, bradycardie permanente.
Atteinte cardiaque
Possiblement un allongement du QT à l'ECG.
Hypotension orthostatique sans accélération du pouls.
Gastroparésie : sensation de satiété précoce, vomissements, pesanteur
abdominale, fréquemment responsable d'hypoglycémie.
Atteinte digestive
Diarrhée, constipation, voire alternance des deux
Incontinence fécale
Hypoactivité du détrusor, avec perte de sensation de plénitude de la vessie et
Atteinte vésicale mise en rétention.
Parfois une hyperactivité du détrusor.
Dysfonction érectile
Troubles de la sudation (dyshidrose), aussi bien perte de la sudation
Atteinte cutanée
(anhidrose) qu'hypersudation.
Atteintes Trouble de la motilité oculaire par atteinte du Ill, IV, VI.
des nerfs crâniens
L'orthopnée traduit une sensation de gêne respiratoire en position allongée. Le diabète n'en
est pas la cause. L'insuffisance cardiaque en est une cause.
794
Question 13
Le patient vous rapporte des douleurs des pieds. Il ressent des décharges électriques,
des sensations de froid douloureux. Il supporte de moins en moins le port de chaussettes
et de chaussures serrées. L'effleurement du dos du pied est ressenti comme douloureux.
Ouel(s) traitement(s) symptomatique(s) pouvez-vous proposer ?
A. Codéine
B. Prégabaline
C. Naloxone
D. Neurostimulation transcutanée
E. Hydratation des tissus cutanés
La description clinique faite par le patient est caractéristique d'une douleur neuropathique.
On peut proposer pour prendre en charge une douleur neuropathique
• des traitements médicamenteux : parmi lesquels on retrouve des anti-épileptiques (la
prégabaline en est un) ou des anti-dépresseurs ;
• des techniques de neurostimulation cutanée ou de stimulations magnétiques transcrâ
niennes répétitives ;
• des thérapies physiques et rééducatives, dont l'hydratation des tissus sous-cutanés.
La naloxone et la codéine ne sont pas efficaces sur les douleurs neuropathiques.
Douleurs neuropathiques
• Douleur secondaire à une lésion ou maladie du système neurosensoriel. Peut être d'origine
périphérique (tronc, plexus, racine) ou centrale (moelle, cerveau)
• Description des douleurs: le patient décrit des brûlures, décharges électriques, froid
douloureux, accompagnées de fourmillements, démangeaisons, engourdissement,
picotements-+ Il y a association de signes positifs et négatifs (le plus souvent lésion des
fibres Aô et C-+ déficit de sensibilité thermoalgique (signe négatif le plus fréquent), mais
parfois lésions des fibres Aa -+ déficit moteur et A�-+ déficit de sensibilité tactile grossière
• Type de douleur: continue ou paroxystique, spontanée ou provoquée (allodynie [notamment
au frottement-+ signe positif le plus fréquent], hyperalgésie)
• Topographie: fonction de la localisation (zone systématisée limitée, dermatome, hémicorps,
zone bilatérale ...)
• Questionnaire DN4: évaluation qualitative (n'est pas utile au suivi). 10 questions, positif
dès 4/10
• Diagnostic clinique, pas d'examen paraclinique pour prouver la douleur
• Coexistence fréquente de douleurs nociceptives et neuropathiques -+ douleurs mixtes
Traitements
• Plusieurs classes thérapeutiques sont utilisables (tricycliques, IRSNa, antiépileptiques
gabapentinoïdes, anesthésiques locaux, capsaïcine locale)
- traitements topiques (pour les douleurs localisées): emrlâtres de lidocaïne (AMM
uniquement pour les douleurs postzostériennes mais utilisés dans les neuropathies
périphériques post-traumatiques ou postchirurgicales car peu d'ES), pakh de capsaïcine
en seconde intention (pose en hôpital de jour)
- stratégie thérapeutique:
• en première intention: privilégier une monothérapie (tricycliques ou AE gabapentinoïde,
ou duloxétine possible en première intention pour la polyneuropathie diabétique). Ils sont
efficaces sur les douleurs continues (brûlures) et paroxystiques (décharges électriques).
En cas d'échec complet-+ substituer contre une classe thérapeutique différente.
En cas d'efficacité partielle (< 30 % de la douleur)-+ association médicamenteuse -+
ECNi 2021
• en seconde intention : discuter le tramadol, seul ou en association avec les AE (éviter les
AD)
- titration nécessaire pour tous les traitements (variabilité interindividuelle ++),
augmentation progressive par paliers. Tout traitement est conservé au minimum 6 mois
• Information du patient : activité analgésique propre des traitements (tricycliques, AE),
s'attendre à un soulagement partiel, pas d'effet sur l'évolution de la maladie en cause, délai
d'action retardé, prise systématique des traitements (pas à la demande).
• Traitements non médicamenteux: TENS (douleur neuropathique périphérique),
psychothérapie, neurostimulation médullaire, stimulation corticale, DREZotomie (dorsal roof
entry zone) qui consiste à léser la zone d'entrée des racines dans la corne dorsale
Question 14
Le patient vous montre son pied droit. Vous objectivez une hyperkératose aux points d'appuis
plantaires et un début d'ulcération. Quels facteurs étiologiques et pronostiques interviennent
dans l'évolution de cette lésion ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. La neuropathie
B. Une cause mécanique locale
C. Une artériopathie associée
D. Une cause iatrogène liée au traitement de la douleur neuropathique
E. Une localisation talonnière
Le patient présente vraisemblablement un début de mal perforant plantaire, en témoigne

l'hyperkératose. Les facteurs favorisants l'apparition de cette lésion sont :
• la localisation : talon, tête des métatarsiens, styloïde du s e métatarsien ;
• la neuropathie diabétique ;
• une artériopathie associée ;
• la présence d'une cause mécanique locale favorisant les frottements non ressentis pas le
patient (cailloux dans la chaussure, etc.).
Les médicaments introduits pour la douleur neuropathique de ce patient n'ont pas de lien
avec le mal perforant plantaire.
796
Dossier 16
Corrigé (Énoncé p. 1s2J
Question 1
Quel(s) élément(s) doit-on recueillir pour caractériser ce syndrome à symptomatologie

gastro-intestinale ?
A. L'existence d'une fièvre
B. La présence de glaires dans les selles
C. La durée d'évolution des symptômes
D. La fréquence des épisodes de diarrhée
E. La présence d'une altération de l'état général
Notre patiente présente une diarrhée aiguë, la symptomatologie durant depuis moins de
2 semaines. Devant tout tableau clinique de ce type, il faut recueillir l'ensemble des symp
tômes que la patiente peut présenter afin de définir un cadre nosologique permettant de
s'orienter sur l'origine de la symptomatologie.
Toutes les réponses étaient justes, on pouvait aussi rechercher :
• la consistance des selles ;
• la présence d'épreintes ou de ténesme ;
• la présence de signe de gravité (qSOFA/ SOFA) ;
• la présence de signes de déshydratation ;
• la présence de signes extradigestifs.
Il faut aussi absolument recueillir des données sur le patient :
• prise d'antibiotique récente ;
• terrain immunodéprimé ;
• cas groupés.
Question 2
Au cours des 24 dernières heures, madame A. a présenté 4 épisodes de vomissements et

5 épisodes de diarrhée, sans fièvre. Les selles sont liquides, aqueuses, sans présence de glaire
ni de sang. Quelle est la nature du syndrome présenté par madame A. ? (une seule réponse
attendue)
A. Syndrome dysentérique
B. Syndrome diverticulaire colique
C. Syndrome allergique
D. Syndrome cholériforme
E. Syndrome septicémique
Voici les 3 grands syndromes diarrhéiques qu'on détermine en fonction de la clinique du

patient : syndrome cholériforme, gastro-entéritique et dysentérique.
Si on se réfère à la symptomatologie décrite par la patiente, le syndrome décrit ressemble à
un syndrome cholériforme.
ECNi 2021
Mécanisme 1 Clinique 1 Risque

SECRÉTOIRE (entéro-toxinogène) • Diarrhée • Déshydratation
Le mécanisme est toxinique, la toxine liquidienne,
entraîne une sécrétion active d'électrolytes aqueuse (eau de
et d'eau par les cellules épithéliales riz), abondante
de l'intestin grêle. • Classiquement
Elle peut être apyrétique
Syndrome - pré-formée dans l'aliment avant • Vomissements
cholériforme son ingestion (Stoph. aureus} ; possibles
- sécrétée par l'agent infectieux une fois • Douleur inconstante
celui-ci fixé à la surface de l'épithélium • Signe de
digestif. déshydratation
Il n'y a ni invasion ni destruction de
l'épithélium digestif comme dans un
mécanisme invasif.
INVASIF (entéro-invasif) • Diarrhée classique • Sepsis
Les bactéries traversent la muqueuse • Vomissements • Bactériémie
Syndrome
intestinale sans la détruire, et pénètrent • Présence de fièvre
gastro-
dans le tissu lymphoïde sous-muqueux où • Douleur abdominale
entéritique elles se multiplient en donnant une réaction • Tableau le moins
>-- - inflammatoire. spécifique
INVASIF (entéro-invasif) • Diarrhée glairo- • Sepsis
Les bactéries envahissent les cellules sanglantes, parfois • Occlusion
épithéliales et s'y multiplient jusqu'à leur mucopurulentes • Colectasie
destruction. La réaction inflammatoire • Selles fécales
Syndrome
intense est responsable de la • Fièvre
dysentérique symptomatologie. • Épreintes
• Ténesme
• Douleurs
abdominales
Rappel : Notions de sémiologie
• É p reinte : douleur abdominale s'accompagnant d'une contraction douloureuse et

répétitive de la partie terminale du côlon et du rectum s'achevant par une fausse envie
impérieuse d'aller à la selle
• Ténesme anal : sensation de tension douloureuse dans la région anale avec faux
besoins.
Question 3
Quel est le principal élément de gravité à chercher pour ce syndrome cholériforme ?

A. Des épreintes
B. Des signes d'occlusion intestinale
C. Des signes de déshydratation
D. Une désorientation temporo-spatiale
E. Un ténesme
Le principal risque du syndrome cholériforme est la déshydratation. Ce risque est d'autant

plus important qu'il survient chez une personne de 87 ans chez qui on peut retrouver des
facteurs de persistance de la déshydratation, comme la mauvaise perception de la soif ou la
difficulté d'accès à l'eau.
798
Déshydration extracellulaire (DEC) Déshydration intracellulaire (DIC)

Diagnostic Clinique Biologique sur une hyperosmolarité
On retrouve à la clinique : On retrouve à la clinique :
• Perte de poids ++ • Soif intense (attention : si le mécanisme
• Aplatissement des veines superficielles rinc al est une altération des centres de
k t
• Signe du pli cutané persistant a soi , le patient n'aura pas soif)
• Cernes • Troubles neurologiques :
• Soif fréquente, mais moins intense que - somnolence,
dans les DIC - asthénie,
• Selon l'âge : - troubles du comportement à type
- sécheresse de la peau dans les d'irritabilité,
aisselles (surtout chez personne âgée), - fi�vre d'ori ne centrale,
t
- hypotonie fontanelle (enfant), - crise convu s1ve,
• Hypotension artérielle orthostatique, voir - coma,
choc hypovolémique si perte > 30 %, - hémorragies cérébro-méningées,
• Diminution de la pression veineuse thromboses veineuses cérébrales,
centrale hématome sous-duraux.
• Tachycardie • Hypotonie des globes oculaires
• Choc hypovolémique • Sécheresse des muqueuses, en particulier
• Oligurie (seulement lorsque la cause est à la face interne des joues (attention : ne
extrarénale) pas confondre avec sécheresse des plis
de l'aisselle-> DEC)
• Perte de poids modérée ++
Les signes d'occlusion intestinale sont un signe de gravité d'une diarrhée devant un syndrome
dysentérique. Or, notre patiente a un tableau plutôt cholériforme.
La désorientation temporo-spatiale est un signe clinique à rechercher mais il peut traduire
la déshydratation. Ce sont vraiment les signes de déshydratation de la patiente qui
sont le plus importants à rechercher.
Question 4
Madame A. présente un syndrome cholériforme évoluant depuis moins de 24 heures et sans

signe de déshydratation. Quel(s) micro-organisme(s) peu(ven)t être responsable(s) de ce tableau
clinique?
A. Campylobacter ;e;uni
B. Listeria monocytogenes
C. Boeil/us cereus
D. Shigella spp.
E. Norovirus
Chaque mécanisme diarrhéique (entéro-invasif ou entéro-toxinogène) correspond à des

infections par différents micro-organismes.
ECNi 2021
Agent infectieux Incubation Vecteur

Salmonelles non typhiques 12-36 h • Viande (volaille)
• Produits carnés
• Œufs, produits laitiers
Campylobacter ieiuni 2-5 j • Volaille
• Lait non pasteurisé
• Eau
Shigella 2-5 j • Aliments peu cuits
Yersinia 1-11 j • Porc
• Végétaux
• Lait
Vibrio parohaemolyticus 4-96 h • Poissons
• Fruits de mer crus +++
Listeria monocytogène 3-70 j • Viande
• Poisson
• Légumes
E. Coli entropathogène 1-8 j • Viande hachée mal cuite
• Lait cru
• Légumes
Agent infectieux Incubation Vecteur

Staphylocoque aureus 2-4 h Réservoir humain
Transmission via :
• pâtisserie
• viande manipulée
Boeil/us cereus Variable Riz, soja
Clostridum perfringens 8-24 h Restauration collective
E. Coli entéro-toxinogène ou 14 h-30 h Eau, fruit
entéroagrégatif
Virus Variable Norovirus
Rotavirus
Adénovirus
Vibrio choleroe Contexte de catastrophe sanitaire
Le mécanisme entéro-invasif se traduit par un syndrome gastro-entéritique ou un syndrome

dysentérique. Le mécanisme entéro-toxinogène, lui, se traduit cliniquement plutôt par un
syndrome cholériforme. Si on se réfère à notre tableau, seuls le Bacillus cereus et le norovirus
sont responsables de syndrome cholériforme.
800
Question 5
Quel(s) niveau(x) de précautions d'hygiène doit-on appliquer pour la réalisation des soins
de madame A. ?
A. Précautions standard
B. Précautions complémentaires « gouttelettes »
C. Précautions complémentaires « air »
D. Précautions complémentaires « contact »
E. Précautions renforcées d'antisepsie
De manière systématique on doit appliquer des précautions standard quel que soit leur statut
infectieux, connu ou non.
Rappel : Les précautions standards
• Friction des mains avec une solution hydro-alcoolique (30 sec/friction) avant et
après chaque soin ou entre deux soins consécutifs.
• Port de gants si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine
humaine.
• Port de blouse, lunettes de protection en cas de risque de projections.
• Port de masque (chirurgical) en cas de risque respiratoire.
• Décontamination, stérilisation ou élimination des matériels souillés et des
surfaces souillées en respectant les règles de conditionnement pour le transport de
prélèvements biologiques (déchets d'activité de soins à risque infectieux [DASRI]).
• Précautions pour la prévention des accidents d'exposition au sang en cas
de manipulation d'objets piquants/ tranchants (collecteurs sécurisés, gants, matériel à
aiguille rétractable, etc.).
Notre patiente présentant un tableau de syndrome cholériforme, il faut donc appliquer les
précautions complémentaires « contact » qui reposent sur :
• une hygiène des mains similaire aux précautions standard ;
• le fait que le patient soit en chambre individuelle ou alors dans une chambre avec un
malade ayant la même infection.
• le port de gants avec les mêmes indications que les précautions standard ;
• le port du masque avec les mêmes indications que les précautions standard ;
• le port d'un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins directs auprès
du patient.
Le transport du patient est à encadrer : les transporteurs appliquent les précautions standard
et le tablier.
! Attention, ne pas oublier de cocher précautions standard ET précautions complémen

taires. Les récautions standard s'appliquent systématiquement.
Il n'y avait pas lieu ici de proposer des précautions complémentaires de type « gouttelettes »
ou «air».
Pour mémoire, les indications des précautions complémentaires « AIR » se retrouvent avec le moyen
mnémotechnique: TU VAS ROUGIR: Tuberculose Varicelle Rougeole
ECNi 2021
Question 6
Les précautions standard et les précautions complémentaires « contact » sont à appliquer lors
des soins de madame A. En pratique, quelle(s) mesure(s) d'hygiène doit-on appliquer lors de la
pose d'une perfusion à madame A ?
A. Friction des mains avec une solution hydroalcoolique pendant 15 secondes avant et après le
soin
B. Port d'une paire de gants non stériles
C. Port d'un tablier à usage unique
D. Utilisation de matériel à aiguille rétractable
E. Port d'un masque de protection respiratoire type FFP2
Une friction des mains doit durer 30 secondes avant et après les soins, et non 15 secondes.
La pose d'une perfusion à madame A s'apparente à un geste
• en contact avec le sang ;
• à risque de projection ;
• à risque d'accident d'exposition au sang.
Il convient donc de
• de procéder à une friction des mains pendant 30 secondes avant et après les soins ;
• de porter une paire de gants non stériles ;
• de porter un tablier à usage unique (qu'on aurait porté même en l'absence de précautions
complémentaires de type contact) ;
• utiliser du matériel à aiguille rétractable.
Il n'existe pas d'indication au port d'un masque FFP2 dans ce contexte, il est à porter en cas
de précautions complémentaires de type « air ».
Précautions complémentaires d'hygiène

Précautions « air » Précautions « gouttelettes » Précautions « contact »
• Tuberculose • Grippe • Varicelle
• Rougeole • Ménin ocoque • SARM
• Varicelle • Coque�uche • BMR
• Mycoplasme • Clostridium difficile
• Rubéole • Entérovirus
• Oreillons • VRS
• Parvovirus B 19 • Gale
• VRS • Pédiculose
802
Question 7
Le 25 octobre, 5 nouveaux cas de la même symptomatologie surviennent parmi les résidents,

faisant évoquer une toxi-infection alimentaire collective. Un aide-soignant se plaint également
d'une symptomatologie similaire. Quelle(s) mesure(s), à mettre en œuvre le plus précocement
possible, relève(nt) des compétences du personnel médical et paramédical de l'EHPAD ?
A. Informer la direction départementale de la protection des populations de la suspicion de
toxi-infection alimentaire collective
B. Établir la courbe épidémique
C. Réaliser une enquête alimentaire auprès des cas et des personnes indemnes qui ont partagé
les mêmes repas pour identifier l'aliment en cause
D. Réaliser des prélèvements microbiologiques orientés pour identifier le micro-organisme en
cause
E. Assurer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas
Cette équipe a deux missions principales

• SIGNALER en urgence et par tout moyen approprié en informant de la suspicion de
TIAC le médecin de l'ARS ou la direction départementale de la protection des populations
(DDPP);
• PRENDRE EN CHARGE les cas sur le plan thérapeutique et diagnostic, en procédant
par exemple à la réhydratation des patients et la lutte contre les nausées et vomissements.
À noter qu'il est également important de prévenir le personnel de la cuisine suspectée afin
de conserver tous les restes disponibles des derniers repas à 4 °C pour les mettre à disposi
tion de la direction départementale de la protection des populations (DDPP).
Établir la courbe épidémique et réaliser l'enquête alimentaire sont des missions du médecin
de l'ARS ou de l'équipe du service d'hygiène de l'hôpital.
Les prélèvements microbiologiques sont effectués par l'équipe de la DDPP.
REMARQUE
Une TIAC n'entraîne pas forcément une symptomatologie digestive (par exemple le botulisme dont la
symptomatologie est majoritairement neurologique).
La TIAC se définit par« l'apparition d'au moins deux cas d'une SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE dont
on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire ».
Question 8
Le signalement de la suspicion de toxi-infection alimentaire collective doit être adressé (une ou

plusieurs réponses attendues)
A. Au médecin de l'Agence régionale de santé (ARS)
B. Au médecin de Santé publique France
C. Au responsable du service d'hygiène publique de la mairie de la commune
D. Au directeur de l'établissement de santé de rattachement
E. Aux parents du 1 er degré des résidents symptomatiques
Comme dit plus haut, le signalement d'une TIAC doit se faire en urgence et par tout
moyen approprié (téléphone, fax) dès la suspicion au médecin de l'ARS ou à la DDPP.
Dans un second temps, ne pas oublier de notifier la déclaration en envoyant le formulaire
dédié à l'ARS. Il n'y a personne d'autre à prévenir.
ECNi 2021
Question 9
Une étude épidémiologique de type cas-témoins est conduite pour identifier les aliments
l?otentiellement incriminés dans cet épisode de toxi-infection alimentaire collective.
A propos de cette étude (une ou plusieurs réponses attendues) :
A. L'exposition d'intérêt est le syndrome cholériforme
B. Les témoins sont les sujets qui n'ont pas partagé le repas incriminé
C. Les cas probables sont les sujets qui ont ingéré l'aliment suspecté
D. L'échantillon d'étude doit inclure tous les cas
E. Seuls les résidents de l'EHPAD doivent être inclus dans l'étude
Dans le cadre d'une TIAC avec au moins 30 personnes ayant participé au repas c'est la
méthode cas-témoin qu'on utilisera. S'il y avait eu moins de 30 personnes, on aurait fait
une étude de cohorte.
On sépare les cas et les témoins sur la survenue de l'évènement d'intérêt: ici la présence d'un
syndrome cholériforme.
Ensuite on va regarder chez tous les cas et chez tous les témoins s'ils ont été exposés à l'ex
position d'intérêt : ici le fait d'avoir mangé l'aliment responsable du syndrome
cholériforme (et non au syndrome cholériforme lui-même). On calculera ensuite un odds
ratio.
Étant donné qu'un aide-soignant se plaint aussi de symptômes similaires, il paraît logique
d'inclure les résidents de l'EHPAD et le personnel paramédical dans l'étude.
Dans une étude de cas-témoins, il faut inclure tous les cas afin d'avoir l'odds ratio le plus
précis possible.
Question 10
Une courbe épidémique de l'épisode a pu être établie. La figure ci-dessous représente le nombre
de nouveaux cas (orange = patients, bleu = personnels).
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Dates (jours)
À propos de cette courbe épidémique :

A. La distribution temporelle des cas est plurimodale
B. L'intervalle entre le premier et le dernier cas est de 25 jours
C. La date la plus probable du repas suspect est le 25 octobre
D. Le cas index est un personnel de l'EHPAD
E. La courbe reflète un suivi transversal de l'épidémie
804
En épidémiologie, le mode est la valeur avec le plus grand effectif

Il existe plusieurs types de distribution d'une épidémie
• « unimodal » s'il n'existe qu'un seul pic bien marqué (si le point de départ de la TIAC
était une source commune ponctuelle).
• « plurimodal », avec plusieurs pics d'intoxication. C'est le reflet d'une intoxication qui
se transmet de personne à personne.
• « en plateau » en cas de contamination continue. Il n'y a alors pas de pic (= pas de
mode) puisque la courbe est plate.
La distribution temporelle dans ce cas est plurimodale. On a plusieurs pics, avec des inter
valles de temps sans cas et des intervalles de temps avec un nombre constant de cas.
Un cas index correspond au premier patient ayant présenté la symptomatologie. Le premier
cas est survenu le 17, il est coloré en bleu ce qui correspond bien à un membre du personnel
de l'EHPAD.
Le 25 octobre est le jour où il y avait le plus de cas. Néanmoins, en tenant compte du
délai moyen d'incubation, il semblerait logique que pour que le pic épidémique soit le
25 octobre, la date du repas suspect soit antérieure au 25 octobre.
L'intervalle entre le premier et le dernier cas est bien de 25 jours.
La courbe reflète un suivi longitudinal de l'épidémie, et non transversal.
Question 11
L'aspect de la courbe épidémique est compatible avec (une ou plusieurs réponses attendues):
A. Une épidémie de gastro-entérite virale
B. Une exposition unique à un repas contaminé
C. Une transmission interhumaine secondaire
D. Une exposition prolongée d'origine hydrique
E. Une contamination rémanente des repas
Il existe 4 aspects de courbes épidémiologiques à connaître. Voici un schéma qui n'est

présent dans aucun référentiel, il provient d'un diaporama de Santé publique France
Nombre de cas Nombre de cas
Temps Temps
Source commune ponctuelle Source commune persistante
Nombre de cas Nombre de cas
Temps Temps
Transmission personne à personne Source commune initiale+ transmission
personne à personne
ECNi 2021
Une exposition prolongée d'origine hydrique n'expliquerait pas pourquoi il existe plusieurs
périodes pendant lesquelles l'épidémie s'est arrêtée, la courbe aurait dû être en plateau.
L'exposition unique lors d'un repas contaminé n'explique pas pourquoi l'épidémie perdure
sur 25 jours. Il ne devrait y avoir qu'un seul pic.
Ainsi les propositions correctes sont :
• une source commune initiale avec un repas de la cantine de l'EHP AD suivi d'une trans
mission interhumaine secondaire ;
• une contamination rémanente des repas ;
• une épidémie de gastro-entérite : cette dernière se transmet de personne à personne, l'as
pect de la courbe d'une transmission de personne à personne est compatible avec l'aspect
de la courbe épidémique qu'on nous présente.
Question 12
Dans le cadre de l'enquête épidémiologique, deux plats de crudités (A et BI sont suspectés

(tableau ci-dessous). Ouelle(s) interprétation(s) peut-on faire des résultats de cette enquête ?
Cas 1 Témoins
Oui 20 10
Plat A
- Non 10 20
Oui 20 20
Plat B
Non 10 10
A. Il n'y a pas d'argument en faveur d'une relation causale entre le plat B et la toxi-infection
B. L'odds de consommation du plat A est 4 fois plus élevé chez les cas que les témoins
C. Les cas ont 4 fois plus de risque d'avoir mangé le plat A que le plat B
D. La consommation du plat A est associée à la taxi-infection
E. La seule consommation d'un des deux plats n'explique pas tous les cas
Si on reproduit notre tableau de contingence :

Malade (cas) 1 Non malade (témoins) J TOTAL
Exposé A B A+B
Non exposé C D C+D
TOTAL A+C B+D
Un odds ratio (OR) se calcule avec la formule (A x D)/(B x C). Calculons l'odds ratio pour
chaque plat :
• pour le plat A : (20 x 20) / (10 x 10) = 4
• pour le plat B : (20 x 10) / (20 x 10) = 1
Pour le plat A, l'OR est> 1, donc associé à un risque supérieur d'avoir une toxi-infection.
Un OR à 4 pour le plat A signifie que la consommation du plat A multiplie le risque d'avoir
une toxi-infection par 4, par rapport à ceux qui n'ont pas mangé le plat.
Néanmoins je ne sais pas si c'est ce que sous-entendait la proposition B à travers le terme
« odds de consommation». J'avais compris l'odds de consommation du plat A comme
le rapport entre le nombre de cas qui ont mangé le plat A et le nombre de témoins qui ont
mangé le plat A. Dans ce cas, il y a 2 fois plus de cas qui ont mangé le plat par rapport aux
témoins. On pourrait donc dire que l'odds de consommation du plat A est 2 fois plus élevé
chez les cas que chez les témoins.
806
Un OR = 1 signifie qu'il n'y a pas de d'argument en faveur d'une relation causale entre
l'exposition et l'évènement d'intérêt, ainsi il semblerait que le plat B ne soit pas associé à
la survenue de TIA C.
La proposition C n'a pas de sens: il y a 4 fois plus de risque d'avoir une TIAC si on a mangé
le plat A, mais en aucun cas on ne compare le risque de manger le plat A au plat B.
La proposition E semble vraie. Il existe des cas qui n'ont pas mangé le plat A (alors que le
plat A à l'air d'être en cause compte tenu de l'odds ratio) et qui sont quand même malades.
La seule consommation du plat n'explique donc pas tous les cas.
Question 13
Ouel(s) prélèvement(s) microbiologique(s) faut-il réaliser pour identifier le(s) micro-organisme(s)

en cause dans cet épisode ?
A. Prélèvements de selles chez tous les résidents
B. Prélèvements de vomissements chez les résidents symptomatiques
C. Prélèvements des plats témoins des repas servis
D. Prélèvements de selles chez les personnels symptomatiques
E. Prélèvements des eaux usées
Dans un contexte de TIAC, il existe différents prélèvements biologiques à réaliser :

• chez le patient (selles, sang, vomissements selon la situation) (et non chez tous les résidents);
• chez le personnel de cuisine des prélèvements peuvent être demandés en cas de symptômes
évocateurs, ou à la recherche d'un portage sain de Staphylococcus aureus ou Salmonella spp. ;
• sur les restes des repas suspects (en restauration collective, des plats témoins des repas
servis sont obligatoirement conservés 5 jours en chambre froide).
__ ___________
! Attention, le Pilly indique qu'il faut garder les repas au minimum 3 jours. C'est faux,
c'est au minimum _,,,__
5 jours.
Ces prélèvements sont effectués par la direction départementale de la protection des popu
lations (DDPP) et non par l'ARS !
Question 14
Les résultats des investigations identifient un norovirus de type 2. Le Centre d'appui à la

prévention des infections associées aux soins (CEPIAS) mandaté par l'Agence régionale de santé
a fait les constatations suivantes
- mésusage des gants gardés pour les soins entre deux résidents;
- absence de friction hydro-alcoolique après le retrait des gants;
- gestion non satisfaisante des excretas;
- bionettoyage des surfaces avec un produit non virucide.
Quelle(s) mesure(s) doit-on prendre ?
A. Fermeture temporaire de l'EHPAD
B. Formations des professionnels aux règles d'hygiène
C. Transfert des patients dans un autre établissement
D. Licenciement des professionnels impliqués
E. Mise en place d'une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles
Il n'y a pas lieu de fermer l'EHPAD de manière temporaire.
ECNi 2021
En effet, il n'est pas de notre ressort de prendre la décision de licencier les professionnels
impliqués. En revanche, la formation de ces mêmes professionnels aux règles d'hygiène aura
un rôle beaucoup plus important dans la prévention de nouvelle TIAC.
Ces règles d'hygiène peuvent consister à :
• éviter les apports de micro-organismes exogènes à toutes les étapes de la production
alimentaire (de la production jusqu'à la consommation) ;
• limiter la multiplication des micro-organismes : respect de la chaîne du froid et du chaud
et des règles de conservation des aliments (environnement, température, durée) ;
• assainir au maximum les aliments : détruire ou réduire les germes, spores et toxines par
des procédés adaptés (lavage, chaleur, etc.).
En dehors de la présence de signes de gravité, il n'y a pas lieu de transférer des patients en
dehors de l'EHPAD.
La mise en place d'une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles paraît indispen
sable pour éviter la survenue de nouveaux évènements comme celui-ci.
Question 15
Ouelle(s) méthode(s) d'évaluation des pratiques professionnelles est (sont) adaptée(s) ?

A. Audit clinique
B. Revue de morbidité et mortalité
C. Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC)
D. Réunion de concertation pluridisciplinaire
E. Suivi d'indicateurs
L'AMDEC constitue une méthode barrière de prévention du risque a priori ; ce n'est pas
une méthode d'évaluation des pratiques professionnelles.
On doit en effet utiliser une méthode d'évaluation des pratiques a posteriori de l'évènement
indésirable : c'est la revue de morbidité et de mortalité (RMM) qui paraît la plus adéquate
dans ce contexte. Il s'agit de réunions d'équipe au cours desquelles sont présentés et discutés
les dossiers des patients décédés ou ayant fait l'objet d'une complication. L'analyse porte sur
la qualité de la prise en charge dans le but de repérer d'éventuelles erreurs et dysfonction
nements. Le but n'est pas de punir le fautif.
La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a pour but de proposer la prise en charge
optimale pour un patient, elle n'est pas adaptée dans ce contexte.
L'audit clinique se réalise sur une série de cas d'une pathologie donnée. Une grille de
critères définit les bonnes pratiques et on évalue s'il y a eu des écarts dans la prise en charge
du cas par rapport aux recommandations. C'est un type d'évaluation des pratiques profes
sionnelles qui est adapté dans ce contexte.
Le suivi d'indicateurs est aussi adapté. En effet, l'enregistrement systématique de l'occur
rence d'un évènement va permettre par exemple de suivre l'efficacité des méthodes de
prévention mis en charge pour éviter la survenue de cet évènement.
808
Évaluation des pratiques professionnelles

• Regard critique sur les décisions et les actes réalisés pour la prise en charge de patients
réels en les comparant à un référentiel qui définit la prise en charge optimale
• Obligation individuelle, mais souvent mise en oeuvre en groupe
• Les recommandations de pratique clinique constituent les bases de la formation continue
• Méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles :
- par comparaison à un référentiel : audit clinique (grille d'évaluation à partir des RPC pour un
thème donné, on examine les pratiques réelles et on compare les écarts), revue de pertinence
des soins (on vérifie les indications en comparant à une grille de critères d'indications)
- par l'analyse de cas : RMM (obligatoire pour la certification en chirurgie, réanimation et
cancérologie), groupes de pairs, RCP
- par la mesure : suivi d'indicateurs
- par processus : chemins cliniques
Question 16
À quelle agence sanitaire nationale seront transmises les données épidémiologiques concernant
ce foyer de toxi-infection alimentaire collective (une seule réponse attendue) ?
A. La Haute Autorité de santé (HAS)
B. Santé publique France
C. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des dispositifs médicaux (ANSM)
D. L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail
E. L'Agence de biomédecine
C'est à Santé publique France que sont transmises ces données. Cette structure est chargée
de l'ensemble des mesures spécifiques de surveillance, de prévention et de maîtrise:
• des infections nosocomiales, on parle alors d'infectio-vigilance ;
• des 36 maladies à déclaration obligatoire, dont les TIAC font partie.
On peut lire sur le site internet de Santé publique France que ses missions vis-à-vis des
TIAC sont:
• la surveillance de l'évolution épidémiologique des taxi-infections alimentaires collectives
et la description de leurs caractéristiques ;
• l'identification des aliments, des produits à risque et/ ou des pathogènes pour arrêter la
transmission, orienter les mesures de contrôle et de prévention et évaluer leur impact en
lien avec les autorités concernées ;
• l'information du grand public ;
• la contribution à la sécurité alimentaire.
Dossier 17
Question 1
Quelles sont les questions à poser pour vous orienter sur l'étiologie de cette diarrhée?
A. Les selles surviennent-elles après les repas ?
B. Les selles sont-elles très liquides ?
C. Les selles contiennent-elles des aliments non digérés ?
D. Les selles flottent-elles à la surface de l'eau ?
E. Les émissions de selles sont-elles accompagnées de gaz?
Rappel : Les types de diarrhée

• Diarrhée aiguë : < 2 semaines.
• Diarrhée subaiguë : 2-4 semaines.
• Diarrhée chronique : > 4 semaines.
• Devant toute diarrhée chronique, il existe des éléments sémiologiques simples permet
tant de s'orienter vers l'une des nombreuses causes de diarrhée chronique.
Sémiologie correspondante à chaque sous-type de diarrhée chronique

Liquides
Typiquement au réveil et en postprandial
-
Motrice 0AEG
- - - - Selles impérieuses, de faible volume, en salves, avec débris alimentaires
Liquides
Osmotique Cède lorsque les agents osmotiques ne sont plus présents dans la lumière
intestinale et au jeûne
-
Les selles sont réparties sur la journée, volumineuses
Malabsorbative Parfois graisseuses, flottantes à la surface de l'eau
- --- Symptomatologie correspondante à la carence induite par la diarrhée
-
Glaireuses ou glaire-sanglantes
Exsudative Associées à une AEG et des signes de dénutrition
La diarrhée est typiquement abondante (> 500 ml/j], hydrique
Sécrétoire Ne régresse pas au cours du jeûne
La présence de gaz au cours de l'évacuation de selles ne permet pas de s'orienter spécifique

ment vers un type de diarrhée chronique.
Le fait que les selles soient« très liquides» ne permet pas de s'orienter vers un type de diarrhée,
étant donné que la majorité des diarrhées chroniques ont un aspect liquide. Cependant, le
fait qu'une patiente se plaigne de selles très liquides permettait d'évoquer l'hypothèse d'une
diarrhée sécrétoire. A posteriori, il semble que cette proposition B soit fausse.
810
Question 2
Suivant votre interrogatoire, vous notez que les selles surviennent après les repas, contiennent
des aliments non digérés, sont de consistance défaite et molle, ne flottent pas à la surface
de l'eau et n'ont pas de coloration particulière. Quelle information vous oriente le plus vers
l'hypothèse d'une diarrhée motrice ?
A. Survenues des selles après les repas
B. Consistance défaite et molle
C. Présence d'aliments non digérés
D. Selles ne flottant pas à la surface de l'eau
E. Absence de coloration particulière
La physiopathologie d'une diarrhée motrice repose sur une accélération du transit intestinal
résultant d'une augmentation de la fréquence des selles.
Cette diminution du temps de transit intestinal (attention aux mots, l'accélération du transit
intestinal est responsable d'une diminution du temps de transit intestina0 va compliquer la diges
tion des aliments ingérés, on peut alors retrouver la présence d'aliments non digérés dans les
selles. Cet élément est caractéristique des diarrhées motrices.
Un des examens complémentaires permettant de poser le diagnostic de diarrhée motrice
se sert de l'accélération du temps de transit intestinal : c'est le test au rouge carmin. Il
consiste à mesurer le temps séparant l'ingestion d'aliment associé à un colorant (le rouge
carmin) et l'apparition de la première selle rouge. Un temps < 8 heures témoigne d'une
accélération du transit intestinal, un temps < 5 heures est spécifique de la diarrhée motrice.
Les autres propositions sont concordantes avec la clinique de la diarrhée motrice, mais sont
des éléments moins spécifiques que la présence d'aliments non digérés dans les selles.
Question 3
Quels sont les deux examens complémentaires biologiques vous paraissant indiqués en première
intention pour conforter l'hypothèse d'une diarrhée motrice ?
B. Protéine C réactive
C. Lipasémie
D. Coproculture
E. Calcémie-phosphorémie
Pour mémoire, voici les principales causes de diarrhée motrice :

• troubles fonctionnels intestinaux (intestin irritable) qui sont la cause la plus fréquente ;
• hyperthyroïdie ;
• syndrome carcinoïde ;
• cancers médullaires de la thyroïde ;
• dysautonomies compliquant un diabète ou une amylose.
Une des particularités de la diarrhée motrice est que le bilan biologique n'est que rarement
altéré, par rapport à d'autres étiologies de diarrhée chronique. Par exemple, dans les causes
de diarrhées exsudatives il existe souvent une élévation de la CRP ; dans les causes de
diarrhées malabsorbatives, il existe souvent des carences avec un retentissement sur la NFS.
Ainsi, dans ce contexte, il paraît logique de demander ces deux examens complémentaires
(NFS et CRP) qui, s'ils nous reviennent normaux, nous conforteront dans notre hypothèse
de diarrhée motrice.
ECNi 2021
On dose la lipasémie devant une douleur épigastrique afin de rechercher une pancréatite
aiguë. L'enzyme pancréatique à doser en cas de suspicion de diarrhée malabsorbative dans
un contexte de pancréatite chronique est l'élastase fécale.
Il n'est pas recommandé de réaliser une coproculture dans un contexte de diarrhée chro
nique, les infections bactériennes digestives n'étant pas responsables de diarrhée chronique.
La calcémie et la phoshorémie ne font pas partie des deux examens biologiques à réaliser
à cet instant, ne permettant pas de dissocier les différentes causes de diarrhées chroniques
motrices. Pour mémoire, l'hypocalcémie comme l'hypercalcémie peuvent être responsables
d'une constipation.
Question 4
Les examens biologiques montrent

- hémoglobine 13,7 g/dl
- VGM 91 fl
- protéine C-réactive 5 mg/L
- ferritinémie 91 ug/L
- ASAT 30 U/L (N<31)
- ALAT 29 U/L (N<35)
- phosphatases alcalines 105 (N<136)
- calcémie et phosphorémie normales
Ouel(s) examen(s) demandez-vous pour confirmer le diagnostic de diarrhée motrice ?
A. TSH
B. Coloscopie
D. Anticorps anti-transglutaminase
D. Entéro-lRM
E. Calprotectine fécale
Voici la liste des examens complémentaires de première intention à réaliser devant

toute diarrhée chroni q ue quelle que soit la clinique :
• NFS;
• VS CRP;
• ionogramme sanguin complet;
• bilan rénal;
• ferritine, B9, B12;
• EPPS, albuminémie;
• TP;
• TSH;
• glycémie à jeun;
• pas de coproculture;
• + / - VIH selon contexte;
• Pareil pour le dosage pondéral des Ig.
Il convient de réaliser une TSH dans le but de mettre en évidence une hyperthyroïdie
qui pourrait expliquer la symptomatologie. Tous les autres éléments font partie du bilan
de deuxième intention et n'ont pas d'intérêt dans le bilan étiologique d'une diarrhée chro
nique motrice.
La coloscopie ayant un rôle surtout dans le bilan des diarrhées exsudatives, de même pour
la calprotectine fécale qui se retrouve augmentée dans des pathologies telles que la maladie
de Crohn.
812
L'entéro-IRM peut mettre en évidence des signes radiologiques spécifiques de maladies

inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), notamment la maladie de Crohn.
Les anticorps anti-transglutaminase sont dosés devant la suspicion d'une maladie cœliaque.
Cette pathologie se présente sous la forme d'une diarrhée malabsorbative et non motrice.
Question 5
Comment qualifieriez-vous l'état nutritionnel de cette patiente?

A. La patiente présente une dénutrition sévère
B. L'intensité de l'amaigrissement suffit au diagnostic de dénutrition sévère
C. Son IMC suffit au diagnostic de dénutrition sévère
D. Son contexte étiologique est indépendant du diagnostic de dénutrition
E. Une impédancemétrie est recommandée
Les critères de dénutrition sont absolument à connaître, chez l'enfant, l'adulte ou la

personne de plus de 70 ans, qu'il s'agisse de dénutrition modérée ou sévère. Cette question
tombe tous les ans aux ECNi, que ce soit sous la forme de DP ou de QI : voir Les QI des
(très) bien classés, ECNi 2017, QI 111, tableau des critères de dénutrition et les recommanda
tions HAS pour le diagnostic de dénutrition (https://has-sante.fr/upload/docs/application/
pdf/2019-11/fiche_outil_diagnostic_denutrition.pdf)
La patiente pèse 46 kg pour un poids habituel à 55 kg. La perte du poids du corps est de
16 % ((55-46)/55) en l'espace de 3 mois. On peut donc affirmer la dénutrition sévère.
L'IMC, de 17, 7 avec un poids à 46 kg, ne permet pas seul d'affirmer une dénutrition sévère.
La limite est un IMC inférieur à 17 chez l'adulte.
C'est sûrement la diarrhée motrice qui est responsable de la perte de poids et donc de la
dénutrition. Si on se réfère à la recommandation HAS 2020 sur la dénutrition, la perte de
poids serait le critère phénotypique de la dénutrition et la diarrhée chronique serait le critère
étiologique.
L'impédancemétrie n'est pas un examen recommandé dans ce contexte de diarrhée chro
nique. Cet outil permet d'évaluer séparément la masse grasse et la masse maigre de chaque
individu.
Question 6
Dans votre bilan, l'un des résultats est une TSH inférieure à 0,01 mUI/L (N : 0,4 - 4,0). À l'examen
clinique, vous avez l'impression que la thyroïde est augmentée de volume avec un doute sur
un renflement nodulaire. Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous en première
intention?
A. T4 libre
B. Thyroglobuline
C. Scintigraphie thyroïdienne
D. lodurie sur échantillon
E. Anticorps anti-thyroglobuline
Une TSH en dessous des seuils du laboratoire correspond soit à une hyperthyroïdie péri
phérique, soit à une hypothyroïdie centrale (atteinte de l'hypophyse/hypothalamus). La
diarrhée motrice et la perte de poids peuvent correspondre à des signes de thyrotoxicose.
L'augmentation du volume de la thyroïde correspond à un goitre. De plus, on suspecte un
possible nodule associé à ce goitre. On s'oriente alors fortement vers une hyp erthyroïdie
p érip héri que pour laquelle les examens complémentaires à réaliser sont
ECNi 2021
• un dosage de la T4 libre pour quantifier la dysfonction hormonale ;

• une scintigraphie thyroïdienne pour caractériser le nodule ressenti à la palpation.
La thyroglobuline n'est pas à doser dans ce contexte. On la dose pour le suivi des patients
atteints de cancer de la thyroïde, associé au dosage des anticorps anti-thyroglobuline �eur
présence peut négativer le dosage de la Tg et le rendre faussement négatif).
Il n'est jamais mentionné de dosage de la iodurie, et cet examen n'est pas à réaliser dans le
contexte.
Question 7
Vous faites réaliser une scintigraphie thyroïdienne dont un cliché

est reproduit ci-contre.
Quelles étiologies d'hyperthyroïdie vous paraissent plausibles
au vu de cette image scintigraphique ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Maladie de Basedow
B. Thyrotoxicose factice
C. Thyroïdite de De Quervain
D. Adénome toxique
E. Thyroïdite du post-partum
La scintigraphie réalisée met en évidence une hyperfixation diffuse et homogène du traceur

Cet aspect est caractéristique de celui d'une maladie de Basedow.
Rappel : La physiologie de la scintigraphie thyroïdienne

La cellule folliculaire thyroïdienne produit les hormones thyroïdiennes à partir d'iode.
Elle capte l'iode plasmatique via le symport NIS-iode au niveau de la membrane basale
des thyréocytes. Ce symport est stimulé par la TSH. Une TSH élevée stimule la capta
tion d'iode par les thyréocytes et donc la production d'hormone thyroïdienne à partir de
l'iode capté. C'est ce mécanisme qu'on utilise quand on réalise des scintigraphies à l'iode
123.
Une thyroïde qui est sensibilisée de manière physiologie ou non à la TSH et qui est
capable d'interner l'iode normal sera capable d'interner aussi l'iode 123, elle fixera donc
fortement à la scintigraphie.
En cas d'hyperthyroïdie, il existe deux questions à se poser face aux aspects à la scintigraphie
de la pathologie thyroïdienne : la thyroïde fixe-t-elle l'iode 123 ? Si oui, la thyroïde est
fixante ; si non, la scintigraphie thyroïdienne est blanche.
Premier cas, si la thyroïde fixe l'iode 123, le fait-elle de manière diffuse ou localisée ?
814
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Les anticorps anti-TRAK de la maladie de Basedow Maladie de Basedow
sont dirigés contre le récepteur de la TSH et activent ce
récepteur. Ainsi toutes les cellules folliculaires de la thyroïde
Diffuse
vont être hyperstimulées et pouvoir capter de l'iode en
excès. D'où l'aspect hyperfixant de manière diffuse à la
scintigraphie.
- Il existe un nodule isolé hyperfonctionnel qui n'a pas Adénome toxique
besoin de la stimulation via la TSH pour capter l'iode.
Ainsi, ce nodule va capter la majorité de l'iode par rapport
au reste de la thyroïde saine, et va produire en excès des
hormones thyroïdennes, d'où les signes de thyrotoxicose.
Ce nodule va apparaître en hype fixation (chaud), par
rapport au reste du parenchyme thyroïdien qui est lui froid
Localisée (en hypofixation)
- Il peut exister plusieurs nodules ayant cette faculté à Goitre multinodulaire
s'autonomiser et donc à augmenter le pouvoir de captation Surcharge en amiodarone
de l'iode sans intervention de laTSH. A la scintigraphie, de type 1
on observe un aspect en damier avec une alternance
de régions chaudes ou hyperfixantes, correspondant
aux divers nodules thyroïdiens, et d'autres régions froides
ou hypofixantes.
Que ce soit dans l'adénome toxique ou dans le goitre multinodulaire, le parenchyme sain
apparaît en hypofixation car, compte tenu de l'excès de production d'hormones thyroï
diennes par les cellules autonomes pathologiques, le taux de TSH est bas (par rétrocontrôle
négatif). Ainsi le parenchyme sain qui a, lui, besoin d'une sensibilisation préalable à la TSH
pour capter l'iode ne peut plus remplir correctement ce rôle. L'absence d'internalisation de
l'iode est responsable de cette hypofixation à la scintigraphie.
Deuxième cas, la scinti graphie blanche correspond à une thyroïde qui ne fixe pas, soit
parce qu'elle n'est pas imprégnée en TSH de manière diffuse, soit parce que la thyroïde est
détruite, on parle alors de thyroïdite.
Excès de prise d'hormone thyroïdienne (à visée anorexiante), responsable

Non-imprégnation d'une chute de la TSH par rétrocontrôle négatif et donc d'un défaut
enTSH d'imprégnation des cellules thyroïdiennes en TSH avec comme conséquence,
une incapacité à capter l'iode plasmatique.
Hashimoto
De Quervain
Thyroïdite
Post-partum
Surcharge en amiodarone de type Il
Pour mémoire, la scintigraphie n'a jamais sa place devant un tableau d'hy oth roïdie.
ECNi 2021
Question 8
Le bilan biologique donne les résultats suivants: T4 libre 36 pmol/L (N: 9-22), anticorps anti
récepteur de la TSH à 2,8 UI/L (N < 1,5). Vous retenez le diagnostic de maladie de Basedow et
débutez un traitement par antithyroïdiens de synthèse. Vous avez prévu de la revoir dans un
mois. Que comportera votre bilan à ce moment-là ? (une ou plusieurs réponses correctes)
A. Anticorps anti-récepteur de la TSH
B. TSH
C. T4 libre
D. Scintigraphie thyroïdienne de contrôle
E. NFS
Pour le suivi biologique de la maladie de Basedow, il faudrafaire une T4L à 1 mois et non
une TSH.
Il n'y a pas lieu de refaire une scintigraphie de contrôle.
Concernant le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH, il est dit qu'il est sans intérêt
d'en suivre l'évolution en cours de traitement. Pour mémoire, je vous rappelle concernant
les anticorps anti-TRAK que
• le titre initial n'a pas d'intérêt pronostique ;
• en fin de traitement, un titre élevé d'anticorps anti-récepteurs de la TSH est un facteur
prédisposant à la rechute, tandis que leur disparition ne permet pas d'affirmer la guérison.
L'élément indispensable à ne pas oublier est que le traitement de la patiente, les antithy
roïdiens de synthèse, est fortement pourvoyeur d'agranulocytose. Pour cette raison, il est
nécessaire de réaliser une NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois de traitement,
voire pendant toute la durée du traitement.
Surveillance des dysthyroïdies

Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie substituée
Sous ATS Traitement radical
• TSH relativement précocement : • T4 précoce: 4 semaines TSH etT4 précoce
6-8 semaines, puis tous les • TSH: 3 mois 4 semaines
6 mois une fois l'objectif obtenu - On corrige d'abord la T4
• Pas de surveillance de T4 puis la TSH
Question 9
À 4 mois de traitement, alors que la T4 libre est à 16 pmol/L (N: 9-22) et la TSH à 0,5 mUI/L
(N: 0,4-4,0), sa formule sanguine montre le résultat suivant: PNN 0,2 G/L, lymphocytes 2 G/L,
plaquettes 220 G/L, Hb 13,4 g/dl.
Elle est asymptomatique sur le plan thyroïdien. Sa température est mesurée à 38,7 °C. Que devez
vous faire immédiatement ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Réduction de la dose d'antithyroïdien de synthèse
B. Changement pour un autre antithyroïdien de synthèse
C. Arrêt de l'antithyroïdien de synthèse
D. Réalisation d'un myélogramme
E. Hospitalisation en milieu protégé
816
Sur le plan thyroïdien, la patiente est à l'objectif, mais sur le plan de la NFS on visualise un
taux de PNN à 0,2 G/L. De plus, elle est fébrile, on se retrouve donc dans un contexte
d'agranulocytose fébrile, il faut immédiatement :
• arrêter les antithyroïdiens de synthèse (A TS), pas les changer, pas réduire la dose, les
arrêter;
• hospitaliser la patiente en milieu protégé et instaurer une antibiothérapie probabiliste juste
après réalisation des différents prélèvements bactériologiques.
Le myélogramme pourra être fait dans quelques jours afin d'évaluer la reprise de la
granulopoïèse.
La conduite à tenir devant une agranulocytose fébrile sous antithyroïdiens de synthèse se
résume ainsi selon le taux de PNN :
• neutrophiles < 1 G/L :
arrêt des ATS,
- pas d'hospitalisation, pas de traitements antibiotiques,
- suivi, reprise possible à distance;
• neutrophile < 0,5 G/L - risque infectieux majeur :
hospitalisation urgente en milieu protégé, antibiothérapie large,
G-CSF non obligatoire,
arrêt définitif des ATS.
Question 10
À l'issue de cet épisode aigu qui s'est résolu rapidement sans séquelle, l'hyperthyroïdie a récidivé
et le bilan thyroïdien montre une T4 libre à 28 pmol/L (N : 9-22).
Ouelle(s) option(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à votre patiente pour la prise en
charge à moyen et long termes de sa maladie de Basedow ?
A. Reprise d'un antithyroïdien de synthèse d'une autre classe
B. Thyroïdectomie totale
C. Corticothérapie systémique
D. Radiothérapie interne métabolique par iode 131
E. Propranolol à fortes doses
Il existe trois types de traitement pour prendre en charge une maladie de Basedow
• un traitement oral par antithyroïdiens de synthèse;
• un traitement par IRAthérapie à l'iode 131 en l'absence de contre-indication;
• un traitement chirurgical par thyroïdectomie.
Je vous propose de vous référer à la page 193 du Masson d'endocrinologie (4 e édition) pour
se mettre en tête un tableau très complet sur les avantages et les inconvénients de chaque
possibilité thérapeutique.
La patiente ayant un antécédent de neutropénie (<0,5 G/L) sous ATS, une reprise d'ATS
est contre-indiquée.
Le propranolol, un B-bloquant, est un traitement symptomatique de l'hyperthyroïdie
qui s'envisage à court terme, en attendant l'efficacité du traitement visant directement la
thyroïde. Ce n'est pas un traitement à proposer pour prendre en charge une maladie de
Basedow.
Dans un contexte d'hyperthyroïdie, à la suite d'une thyroïdite de De Quervain ou d'une
thyroïdite post-prise d'amiodarone de type II, on peut être amené à proposer un traitement
ECNi 2021
anti-inflammatoire par corticoïdes, mais ce n'est pas un traitement à proposer au long cours
dans ce contexte de maladie de Basedow.
Question 11
En raison d'un désir de grossesse à court terme, vous avez retenu l'option de la thyroïdectomie
totale. La chirurgie se déroule sans complication et elle reçoit 125 µg de lévothyroxine par jour.
Quelques mois plus tard, elle se plaint de nouveau de fatigue, a perdu 4 kg. Sa pression artérielle
est à 95/60 mmHg. Elle manque d'appétit et vous décrit des malaises qu'elle pense être dus à
des hypoglycémies puisqu'elle a utilisé le lecteur de sa sœur diabétique de type 1 et a constaté à
plusieurs reprises des glycémies à 0,60 g/L. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer ?
A. Phéochromocytome
B. Diabète de type 1
C. Surdosage en lévothyroxine
D. Maladie cœliaque
E. Insuffisance surrénale lente
Chez cette patiente aux antécédents de maladie auto-immune personnels (Basedow) et

familiaux (diabète de type 1) qui présente un tableau d'AEG, associé à une hypotension et
une hypoglycémie, il faut évoquer en premier lieu une insuffisance surrénale lente.
Le phéochromocytome donne une HTA et une hyperglycémie ; il n'est donc pas compatible
avec ce tableau.
Le diabète de type 1 serait responsable d'une hyperglycémie et non d'épisode d'hypoglycé
mies en l'absence de traitement par insuline.
La maladie cœliaque peut être responsable d'hypoglycémie. Mais l'hypotension et le contexte
général d'AEG en l'absence de symptomatologie digestive rendent moins probable cette
hypothèse.
Le surdosage en lévothyroxine est responsable d'hypertension et non d'hypotension.
Question 12
Vous suspectez une insuffisance surrénale lente et faites doser à 8 heures à jeun le cortisol
et l'ACTH qui sont respectivement à 200 nmol/L (N > 150) et 160 pg/ml (N: 10-30). Parmi les
examens suivants, le(s)quael(s) allez-vous prescrire ?
A. Test au Synacthène®
B. Dosage des anticorps anti-21-hydroxylase
C. Scanner surrénalien
D. Hypoglycémie insulinique
E. Dosage de la rénine et de l'aldostérone
Le Masson d'endocrinologie donne comme valeur de cortisol 138-500 nmol/L :

• en dessous de 138, on affirme l'insuffisance surrénalienne et on dose l'ACTH pour la
caractériser de primaire (périphérique) ou secondaire (centrale) ;
• au-dessus de 500 nmol/L on peut éliminer l'insuffisance surrénalienne.
• entre les deux valeurs (ce qui est le cas pour notre patiente), on réalise un test au synacthène.
Devant la valeur élevée de l'ACTH, on suspecte une insuffisance surrénalienne périphérique
par perte du rétrocontrôle négatif sur la production d'ACTH au niveau antéhypophysaire.
Ainsi, on peut réaliser :
818
• un scanner abdominal, pour mettre en évidence une atrophie surrénalienne bilatérale,

comme dans la maladie d'Addison, ou d'autres signes typiques comme une calcification
des surrénales dans la tuberculose surrénalienne ;
• un dosage des anticorps anti-21-hydroxylase, qui sont les anticorps de la maladie d'Ad
dison, première cause d'insuffisance surrénalienne périphérique. C'est la principale
étiologie vers laquelle on s'oriente compte tenu du terrain auto-immun de la patiente
(maladie de Basedow) ;
• un dosage de la rénine et de l'aldostérone qui, s'il retrouve un rapport aldostérone/rénine
bas, peut être en faveur d'une insuffisance surrénale périphérique. En effet, l'aldostérone
étant produite par la surrénale, mais ne dépendant pas d'une stimulation par l'ACTH, elle
n'est pas diminuée dans l'insuffisance corticotrope.
Le test au Synacthène® peut être faussement normal dans les insuffisances corticotropes
récentes ou partielles (10 % des insuffisances corticotropes). Dans ce cas et lorsque la
suspicion clinique est forte, il faut alors compléter l'exploration par une hypoglycémie insu
linique, ce n'est pas le cas de notre patiente qui n'a pas encore eu son test au Synacthène®.
Question 13
Dans l'attente des résultats, elle déclare un état grippal avec agueusie et anosmie, de violentes
douleurs abdominales et des vomissements, sans signe respiratoire. Sa pression artérielle est
mesurée à 80/50 mmHg avec un pouls à 110 bpm. Sa température est mesurée à 38,5 °C. Que
comporte votre prise en charge immédiate ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Isolement
B. Hospitalisation immédiate
C. Traitement par Synacthène® à forte dose
D. Hydratation intraveineuse par chlorure de sodium
E. Relais de la lévothyroxine par voie intraveineuse
Notre patiente présentait une insuffisance surrénalienne lente, avec épisode de virose
(sûrement lié à la covid-19). Elle a probablement décompensé cet état déjà précaire, et il
semblerait qu'on soit alors face à une insuffisance surrénalienne aiguë.
La prise en charge repose alors sur :
• une hospitalisation immédiate ;
• un isolement (devant la probable décompensation sur covid-19) ;
• une hydratation IV par Na Cl ;
• un traitement par hydrocortisone IVforte dose (et non Synacthène® forte dose) ;
• + /- glucosé si hypoglycémie ;
• prise en charge de l'infection.
Le relais par lévothyroxine IV n'a pas sa place ici. On réintroduira la lévothyroxine per os
une fois la situation stabilisée.
ECNi 2021
Question 14
À l'issue de cette décompensation d'insuffisance surrénale aiguë, vous prévoyez de faire

bénéficier votre patiente d'un programme d'éducation thérapeutique. Parmi les points suivants,
le(s)quel(s) sera(ont) abordé(s) au cours de ce programme ?
A. Régularité de l'observance médicamenteuse
B. Nécessité de suivre un régime hyposodé
C. Apprentissage à l'auto-injection d'hydrocortisone
D. Nécessité de suivre une diète hypoprotidique
E. Information sur la dangerosité potentielle des épisodes diarrhéiques
Il n'existe aucun régime hyp oprotidique, hypocalorique, hyposodé. Le patient doit avoir une
alimentation normosodé.
Il faut informer le patient
• de certains évènements qui pourraient être responsables d'une décompensation aiguë: diar-
rhée, épisode infectieux ;
• que son traitement est à prendre à vie, et de la nécessité de la régularité de l'observance;
• qu'il doit avoir sur lui les outils de sécurité :
• une carte d'insuffisance surrénale,
• des comprimés d'hydrocortisone et, en cas de déficit en minéralocorticoïdes, de
fludrocortisone,
• une boîte d'hydrocortisone injectable et le matériel pour l'injection, avec apprentissage
de l'auto-injection,
• les recommandations d'urgence (en langue étrangère en cas de voyage).
820
Dossier 18
Question 1
À l'anamnèse, quel est le meilleur critère d'imputabilité d'une origine respiratoire des« crachats
sanglants » rapportés par le patient ?
A. Émission des crachats au décours d'un effort de toux
B. Couleur rouge vif des crachats
C. Présence de caillots dans les crachats
D. Aspect mousseux des crachats
E. Absence d'antécédent personnel de maladie ulcéreuse gastro-duodénale
Devant tout crachat sanglant, il faut évoquer 3 diagnostics

• une hémoptysie ;
• une hématémèse ;
• une épistaxis déglutie (surtout en cas de saignement au niveau de la région postérieure
des fosses nasales).
L'hémoptysie est un saignement extériorisé ou non au cours d'un effort de toux, tradui
sant une atteinte des voies respiratoires sous-glottiques.
L'hématémèse est un saignement extériorisé au cours d'un effort de vomissement, tradui
sant une atteinte de n'importe quel segment digestif en amont de l'angle de Treitz (entre le
duodénum et le jéjunum).
L'absence d'antécédent personnel de maladie ulcéreuse, bien qu'en faveur d'une
hémoptysie (par opposition à une hématémèse), n'est pas un argument suffisant. Les carac
tères rouge vif et mousseux sont aussi des éléments en faveur d'une origine respiratoire,
néanmoins ces critères ont moins de valeur que la proposition A. Des caillots dans
les crachats peuvent se retrouver dans le saignement d'origine aussi bien respiratoire que
digestive.
Question 2
L'anamnèse oriente vers un premier épisode d'hémoptysie de faible abondance. À l'examen

clinique, les éléments suivants sont observés: 1,96 m, 70 kg (poids de forme: 78 kg), asthénie,
apyrexie, conscient et orienté, dyspnée permanente, avec un retentissement modéré sur les
activités quotidiennes, fréquence respiratoire à 16/min, fréquence cardiaque à 102/min, pression
artérielle à 120/70 mmHg, SpO2 à 92 % en air ambiant, pas de signe de choc. L'auscultation
pulmonaire est normale. La coloration cutanée est normale. Quelle est la principale hypothèse
diagnostique à ce stade ?
A. Pneumonie franche lobaire aiguë
B. Cancer bronchique
C. Ulcère gastrique
D. Embolie pulmonaire
E. Dilatation des bronches
Le contexte d'essoufilement, d'AEG et le diagnostic d'hémoptysie ne sont pas en faveur de

l'ulcère gastrique.
ECNi 2021
L'AEG depuis trois semaines, la perte de poids, l'apyrexie, l'absence de douleur sont autant
d'éléments qui conduisent à réfuter la pneumopathie franche lobaire aiguë.
Les trois dernières propositions sont compliquées à distinguer.
La dilatation des bronches est une cause d'hémoptysie. Elle pourrait s'intégrer dans le cadre
d'un déficit immunitaire commun variable (DICV). Néanmoins, il n'y a aucun élément
dans l'anamnèse en faveur de ce diagnostic. Aussi, et surtout, la rapidité de la dégradation
de l'état général (3 semaines) est un argument de plus contre ce diagnostic.
Certains éléments de l'anamnèse nous orientent vers l'EP
• l'â ge jeune du p atient, même si un cancer bronchique ne peut pas être éliminé à
100 %, ce n'est quand même pas l'hypothèse la plus probable par rapport à une EP ;
• la rap idité de la dégradation de l'état général (en 3 semaines) oriente plus vers une
EP qu'un cancer bronchi que.
Le tableau typique d'EP, associant douleur thoracique, dyspnée et hémoptysie d'apparition
brutale, est en fait très rare en pratique clinique. La présentation subaiguë, avec un sujet qui
toussote un peu de sang depuis plusieurs semaines et voit sa capacité respiratoire se dégrader
de manière rapidement progressive, est, elle, assez fréquente et trompeuse !
Question 3
Le médecin généraliste évoque une embolie pulmonaire. Ouel(s) signe(s) de gravité cherche-t-il ?
A. Une douleur thoracique postérieure
B. Une turgescence des veines jugulaires
C. Une circulation veineuse collatérale abdominale
D. Des signes de thrombose veineuse profonde périphérique
E. Un souffle systolique au foyer mitral
Il existe 2 grands types de signes de gravité devant un tableau embolie pulmonaire.

Les signes d'insuffisance cardia que droite, qui témoignent de l'obstruction des artères
pulmonaires avec une surcharge des cavités droites, sont indispensables à connaître
• reflux hép ato-ju gulaire ;
• œdème des membres inférieurs ;
• turgescence jugulaire ;
• hép atal gie d'effort ;
• si gnes de Harzer : visualisation au niveau de l'épigastre de la contraction du ventricule
droit (VD) qui témoigne de sa surcharge.
Les si gnes de choc obstructif traduisant un bas débit cardiaque, lié au thrombus
dans l'artère pulmonaire qui va être un obstacle au passage du sang du VD vers les cavités
cardiaques gauches
• une hypotension artérielle ;
• des marbrures, une pâleur cutanée, un refroidissement des extrémités, une augmentation
du temps de recoloration cutanée ;
• une confusion, voire un coma par hypoperfusion cérébrale.
La douleur thoracique et les signes périphériques de TVP sont des signes classiques de l'em
bolie pulmonaire sans préjuger de sa gravité.
Le so�e systolique au foyer mitral est un signe clinique qui témoigne d'une insuffisance
mitrale. Cette valvulopathie ne se retrouve pas dans l'embolie pulmonaire. La circulation
822
veineuse collatérale abdominale est un signe d'hypertension portale qui se retrouve dans la
cirrhose et non dans l'embolie pulmonaire.
Question 4
Le patient ne présente pas de signe clinique de gravité. Il est adressé au service d'accueil des
urgences de proximité. Ouel(s) examen(s) demandez-vous en première intention dans ce contexte
dyspnéique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Gazométrie artérielle en air ambiant
B. Échographie cardiaque
C. Radiographie thoracique de face
D. Fibroscopie bronchique
E. Électrocardiogramme
Les examens à réaliser devant ce tableau de dyspnée aiguë sont :

• une gazométrie artérielle qui a pour but de rechercher des signes de gravité (augmenta
tion de la concentration en acide lactique);
• un ECG qui permet de s'orienter sur l'étiologie de la dyspnée (exemple : le classique
S1Q3 de l'embolie pulmonaire) et de rechercher une cardiopathie;
• une radiographie de thorax afin de rechercher des signes radiologiques permettant de
s'orienter vers une étiologie particulière (exemple : le syndrome de condensation alvéo
laire de la PFLA ou les signes radiographiques de l'EP).
Ne sont pas proposés ici mais peuvent aussi faire partie du bilan de dyspnée :
• NFS, afin d'éliminer une anémie;
• BNP (ou NT-proBNP) en cas de suspicion de cardiopathie;
• D-dimères selon la probabilité clinique d'EP.
L'échographie cardiaque n'est pas un examen à réaliser en première intention dans le bilan
de dyspnée tout-venant. Elle sera réalisée :
• en cas de cardiopathie sous-jacente;
• devant une suspicion d'EP grave (avec instabilité hémodynamique) sans angioTDM
disponible;
• devant une EP à risque intermédiaire (selon le score de sPESI) afin d'évaluer s'il s'agit
d'un risque intermédiaire fort, avec nécessité de surveillance en service de soins continus,
ou intermédiaire faible, avec hospitalisation possible en secteur conventionnel.
Chez ce patient, la fibroscopie n'est pas non plus un examen de première intention de
dyspnée. Cet examen est trop invasif pour un bilan initial d'EP.
Ayant évoqué que l'hypothèse la plus probable était l'embolie pulmonaire, voici les éléments
que nous pourrions retrouver sur l'ECG et sur la radiographie thoracique en cas d'embolie
pulmonaire.
823
ECNi 2021
Normal (le plus souvent)

Tachycardie supraventriculaire:
• Tachycardie sinusale ;
• FA.
Troubles de la conduction:
• BBD complet ou incomplet (vu en QI fin du poly) ;
• aspect RsR' en Vl avec QRS > 120 ms si BBD complet ou < 120 ms si BBD
incomplet:
- un aspect S 1 Q3 (onde S en D 1 et onde Q en D3) correspondant à la
déviation axiale droite (signe électrique traduisant la surcharge de la cavité
cardiaque droite),
- inversion des ondes T de Vl à V4 témoin de l'ischémie du VD et pouvant
orienter à tort vers un SCA.
Radio normale ++ (le plus souvent)
Hyperclarté pulmonaire
Atélectasie en bande
Ç)pacité triangulaire à base pleurale (infarctus pulmonaire)
Elévation de la coupole
Question 5
Les examens biologiques indiquent : hémoglobine 180 g/L, leucocytes 8 G/L, plaquettes 350 G/L,
glycémie 1,01 g/L, D-dimères 800 ng/mL (VN < 500 ng/mL), Na+ 138 mmol/L, K+ 4,1 mmol/L,
albuminémie 29 g/L (VN 35-48 g/L). Les transaminases sont dans les normes. Quel résultat de gaz
du sang vous semblerait être le plus en faveur d'une embolie pulmonaire ? (une seule réponse
exacte)
A. pH 7,45; PaC0 2 30 mmHg; Pa0 2 70 mmHg; HC0 3_ 23 mmol/L
B. pH 7,32; PaC0 2 48 mmHg; Pa0 2 70 mmHg; HC0 3_ 23 mmol/L
C. pH 7,45; PaC0 2 40 mmHg; Pa0 2 70 mmHg; HC0 3_ 28 mmol/L
D. pH 7,32; PaC0 2 30 mmH g; Pa0 2 70 mmHg; HC0 3_ 14 mmol/L
E. pH 7,40; PaC0 2 45 mmHg; Pa0 2 70 mmHg; HC0 3_ 28 mmol/L
Dans l'EP, il existe un effet espace mort initial (territoires ventilés mais non perfusés),
puis le corps s'adapte et une diminution de la ventilation apparaît dans les territoires embo
lisés avec redistribution du débit de perfusion vers des territoires normalement ventilés
aboutissant à un effet shunt (zones dont le rapport ventilation/perfusion est abaissé).
La chute du rapport ventilation/ perfusion liée à l'embolie pulmonaire est responsable
d'une hypoxie. Le corps s'adapte en augmentant la fréquence respiratoire ce qui a pour
principale conséquence une hypocapnie et ainsi une alcalose respiratoire. Afin de main
tenir le pH sanguin dans les normes, l'organisme augmente son excrétion de bicarbonates.
L'association d'une hypoxie et d'une hypocapnie dans un contexte d'hyperventilation se
nomme l'effet shunt gazométriq ue. Il se traduit sur un gaz du sang par : Pa02 + PaC02
< 120 mmHg, avec une PaC02 < 38 mmHg.
On s'attend donc à avoir une hypoxie (PaC0 2 < 70 mmHg) et une hypocapnie
(PaC02 < 38 mmHg), associé à un pH basique ou normal si le corps a eu le temps de
compenser l'alcalose respiratoire.
Seule la proposition A retrouve tous les éléments attendus.
824
Question 6
Le patient est placé sous oxygénothérapie ; voici le cliché

radiographique du thorax demandé.
Quelle est la nature des anomalies illustrées ici?
A. Opacités miliaires
B. Lymphangite
C. Opacités systématisées
D. Lâcher de ballons
E. Images en rayon de miel
On voit sur la radio la présence de multiples opacités de grande taille (soit des nodules, soit
des masses), arrondies, non systématisées à un territoire pulmonaire. C'est ce qu'on appelle
une image en « lâcher de ballons ».
Le terme de lymphangite fait référence à la lymphangite carcinomateuse, qui se présente à
la radiographie de thorax sous la forme d'opacités linéaires aux bases. Sur le scanner, on a
classiquement un épaississement irrégulier et nodulaire des septa-interlobulaires et, souvent,
la présence de nodules et micro-nodules.
On ne peut pas parler de miliaires devant la taille de ces opacités.
Ces opacités ne sont pas non plus systématisées à un lobe pulmonaire.
Le <1 rayon de miel » est une qualification scanographique et non radiographique qu'on
visualise dans les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) commune, comme l'atteinte
pulmonaire de la polyarthrite rhumatoïde ou la fibrose pulmonaire interstitielle.
Question 7
Dans son courrier d'adressage le médecin généraliste a précisé les antécédents du patient:
une orchidopexie bilatérale réalisée à l'âge de 3 ans, des troubles du langage responsables
de difficultés scolaires, une fracture traumatique de l'avant-bras droit à l'âge de 12 ans,
puis une puberté traînante et incomplète pour laquelle il a été placé sous traitement substitutif
par testostérone durant l'adolescence (actuellement en phase d'entretien). Il vit en couple,
n'a pas d'enfant. Il ne fume pas. Son traitement de fond comporte une injection intramusculaire
de testostérone énantate 250 mg, toutes les 4 semaines. Une maladie métastatique pulmonaire
est évoquée. Le patient est hospitalisé dans votre service d'oncologie médicale. Vous le prenez
en charge à ce moment. Comment complétez-vous l'examen clinique à la recherche d'un cancer
primitif? (3 réponses attendues)
A. Examen de la cavité buccale et de l'oropharynx
B. Toucher rectal
C. Inspection du tégument cutané
D. Palpation de la thyroïde
E. Palpation testiculaire bilatérale
La première hypothèse est celle du cancer du testicule. On l'évoque sur l'â ge, l'anté
cédent de cryptorchidie, le retard pubertaire. On doit donc rechercher une masse
testiculaire, par palpation testiculaire bilatérale.
Le cancer de la thyroïde et le mélanome sont deux cancers assez fréquents chez le sujet
jeune. Tous les deux peuvent être responsables de métastases pulmonaires.
Un cancer de la cavité buccale ou de l'oropharynx sous-entend un cancer épidermoïde de la sphère
orale, peu probable du fait de l'âge jeune du patient et de l'absence de tabagisme chez ce dernier.
ECNi 2021
Le toucher rectal aurait permis de trouver un cancer du moyen ou du bas rectum, peu
probable chez un sujet de cet âge. Il aurait pu être évoqué devant une prédisposition fami
liale telle qu'un syndrome de Lynch ou une polypose adénomateuse familiale.
Question 8
Vous palpez une masse ferme et indolore au niveau du testicule droit ainsi qu'une discrète
gynécomastie chez ce jeune patient frêle. Il n'y a pas d'hématurie. Vous constatez que le testicule
gauche est de petite taille sans anomalie. Comment complétez-vous l'exploration de cette
masse ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Recherche d'un signe de Chevassu
B. Radiographie standard du bassin
C. Échographie-doppler scrotale
D. IRM pelvienne
E. MorphoTEP au 18-FDG
Devant une masse testiculaire, un élément clinique orientant sur l'étiologie de la masse est
le signe de Chevassu.
Un signe de Chevassu positif témoigne de la persistance du sillon qui sépare
l'épididyme du testicule. Il est en faveur d'une masse qui se développe spécifiquement du
testicule et donc en faveur d'un cancer du testicule.
Un signe de chevassu négatif témoigne de la disparition de ce sillon et oriente
vers une masse non systématisée telle que l'abcès testiculaire qu'on peut voir dans une
orchyépididimyte.
À ce stade, il n'existe pas d'autres examens d'imagerie nécessaire qu'une échographie scrotale
pour caractériser la masse.
L'IRM pelvienne n'a pas sa place dans le bilan d'une masse testiculaire, de même que le
TEP-TDM.
La radiographie du bassin n'avait ici aucun intérêt.
Question 9
Vous trouvez un signe de Chevassu; l'échographie caractérise une masse hétérogène

intratesticulaire suspecte de cancer du testicule droit. Comment avancez-vous sur le diagnostic
chez ce patient cliniquement stable ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Par analyse cytologique sur liquide séminal
B. Par analyse d'une biopsie transcrotale
C. Par analyse d'une bio�sie scanna-guidée d'un nodule pulmonaire
D. Par dosage des marqueurs tumoraux sériques
E. Par analyse anatomo-pathologique d'une pièce d'orchidectomie réalisée par voie inguinale
Devant un cancer du testicule, il y a 3 grandes lignes d'examens complémentaires pour le

diagnostic et le bilan d'extension.
1. Ligne anatomo-pathologique : avec l'orchidectomie qui doit être réalisée par voie
inguinale. (Attention à ne pas confondre avec l'orchidectomie dans la torsion du cordon
spermatique qui doit être réalisée par voie scrotale.)
L'orchidectomie doit être totale. De rares exceptions existent, elles sont mentionnées dans
le Collège d'urologie.
Il est strictement contre-indiqué de réaliser une biopsie testiculaire en cas de cancer
du testicule quelle que soit la voie d'abord.
826
L'analyse cytologique du liquide séminal correspond au spermocytogramme. Il est indiqué

dans le bilan de fertilité, mais pas dans ce contexte.
2. Ligne biologi que : avec recherche des marqueurs spécifiques.
3. Imagerie : à la phase initiale une échographie scrotale doit être réalisée afin de carac
tériser la masse.
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien doit être réalisé systématiquement dans le bilan
d'extension.
Question 10
Dans quelles aires ganglionnaires les cellules tumorales peuvent-elles disséminer dans l'histoire
naturelle de cette probable tumeur germinale du testicule droit ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A. Lomboaortique
B. Inguinale droite
C. Sus-claviculaire gauche
D. Axillaire droite
E. Médiastinale
Le premier relais est lomboaortique, mais la topographie dépend du testicule tumoral (laté
ro-aortique gauche, pré-aortique, inter-aorticocave, précave et latérocave droit) ; le deuxième
relais est ilia que homolatéral, puis à un stade plus avancé sus-diaphragmatique avec les
aires médiastinales et sus-claviculaires gauches.
Les organes drainés dans les régions inguinales correspondent à l'anus, aux organes génitaux
externes (vulve et vagin chez la femme, verge chez l'homme), aux membres inférieurs.
L'aire axillaire draîne la peau du membre supérieur, le sein et la paroi thoracique
homolatéraux.
Question 11
Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Quels examens biologiques demandez-vous à
ce stade ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Alpha-foeto-protéine (AFP)
B. CA-125
C. hCG totale
D. Prolactine
E. LDH
Il fallait connaître par cœur les éléments biologiques à doser dans le cancer du testicule.
Marqueurs Demi-vie Histologie correspondant

AFP 5-7 jours Tumeurs du sac vitellin
Carcinome emb ryonnaire
hCG totale 2-3 jours L'hCG est systématiquement sécrétée
par le choriocarcinome +++
Aussi dans 30 % des tumeurs germinales
séminomateuses (TGS)
LDH Non spécifique ++
Présent dans 80 % des TGS
ECNi 2021
D'après ce tableau, il fallait cocher: alpha-fœto-protéine (AFP), hCG, LDH.

Le CA-125 est un élément dosable dans le cancer de l'ovaire.
La prolactine n'est pas un élément qu'on dose dans le bilan du cancer du testicule. La gyné
comastie étant ici secondaire à la sécrétion d'hCG par la tumeur. C'est une hormone qui
est dosée dans un bilan d'infertilité ou dans un bilan d'aménorrhée
Question 12
Les marqueurs tumoraux sériques atteignent les valeurs suivantes : bêta-hCG à 6992 mlU/
ml (normale inférieure à 5 mlU/mL), AFP à 1789 ng/ml (normale entre 0 et 20 ng/ml), LDH
15000 UI/L (normale entre 98-192 UI/L). Le patient est opéré. L'analyse anatomopathologique
de la pièce d'orchidectomie droite met en évidence une tumeur germinale non séminomateuse
mixte contenant du carcinome embryonnaire et de la tumeur vitelline. Il existe également un
contingent de nécrose et des signes d'invasion vasculaire et lymphatique. Le scanner abdominal
pour compléter le bilan d'extension détecte des adénopathies rétropéritonéales en sus des
métastases pulmonaires. Il s'agit au final d'un stade pT2N2M1aS3 soit un stade IIIC. Le scanner
encéphalique est normal. Vous rencontrez le patient pour réaliser une consultation d'annonce.
Quelles démarches mettez-vous en place pour cette consultation d'annonce? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A. Vous ne pouvez pas réaliser cette consultation en présence de sa compagne
B. Vous lui annoncez dès le début de la consultation le diagnostic de cancer
C. Vous lui demandez au début de la consultation ce qu'il a compris de sa maladie depuis son
passage aux urgences
D. Vous lui expliquez la stratégie thérapeutique qui sera proposée
E. Vous proposez une consultation au centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme
humains (CECOS)
Lors de la consultation d'annonce il est important tout d'abord de savoir ce que le patient a
compris de sa pathologie, ce qu'il a reçu comme information, et ce qu'il est encore capable
de recevoir avant de lui faire l'annonce.
Une fois cette évaluation faite, l'annonce du diagnostic est indispensable. Le mot
cancer peut être utilisé, ce n'est pas interdit. Le patient doit absolument comprendre ce
qu'il en est de sa pathologie !
Cette annonce peut être faite en présence ou non de sa compagne ou de n'importe quelle
autre personne que choisira le patient. C'est lui qui décide !
Une fois le diagnostic annoncé, il faut proposer au patient une stratégie thérapeutique qui a
été discutée et validée en amont en RCP ou dans l'équipe d'oncologie.
Dans certains cancers et pour certaines chimiothérapies qui ont un impact négatif sur le
potentiel reproducteur, il faut proposer une consultation au CECOS (que le patient n'est
pas obligé d'accepter).
REMARQUE
À noter que dans l'énoncé les rédacteurs disent qu'ils ont dosé le B-hCG. C'est une erreur de leur part,
j'ai corrigé ce dossier avec une copie qui a eu la note maximale et qui avait coché hCG totale au
QCM 11. Dans les référentiels d'urologie et de cancérologie on parle aussi d'hCG totale!
828
Question 13
Alors que vous lui annoncez le diagnostic, le patient vous écoute avec attention. Il est sidéré,
pleure, puis vous pose des questions très précises sur la nature des traitements à venir et
le calendrier de leur mise en œuvre. Il note scrupuleusement tous les éléments sur un carnet.
Quel principal mécanisme psycho-adaptatif repérez-vous chez ce patient ? (une seule réponse
attendue)
A. Le déni
B. La régression
C. L'identification projective
D. Le déplacement
E. La maîtrise
La bonne réponse à ce QRU était la maîtrise. En effet on voit bien dans l'énoncé que le
patient est très attentif, note tout et se montre très investi dans sa pathologie, même sur des
notions très précises qui ne sont pas accessibles à l'ensemble des médecins, ici l'exemple des
chimiothérapies.
Les autres propositions correspondent à d'autres comportements
• le déni : le patient fait abstraction de l'information, totalement ou partiellement ;
• la régression : le patient va se laisser complètement porter par l'équipe de soin, par ses
proches, et ne va pas du tout s'impliquer dans sa prise en charge. Ce mécanisme existe
aussi en gériatrie ;
• le déplacement : le patient va faire passer au premier plan un autre « souci », moindre par
rapport à sa maladie, par exemple une plaque d'eczéma, et focalisera son attention sur ce
problème moins dramatique et moins difficile à accepter psychologiquement ;
• l'identification projective : mécanisme psycho-adaptif du soignant et non du patient.
C'est le fait de s'investir à l'excès pour le patient, de se mettre « trop » à sa place (de
s'identifier à lui) et de supprimer toute distance soignant/patient.
Question 14
Préalablement à l'orchidectomie, vous avez discuté de la préservation de sa fertilité. Dans

le contexte du patient, un spermogramme a été réalisé en urgence : une azoospermie est
découverte. En reprenant l'ensemble des données de cette observation, quelle hypothèse
principale évoquez-vous pour expliquer cette azoospermie ? (une seule réponse attendue)
A. Syndrome de Klinefelter
B. Syndrome de Turner
C. Syndrome de l'X fragile
D. Mucoviscidose
E. Syndrome de Marfan
Certains éléments devaient faire évoquer un syndrome de Klinefelter :

• le cancer du testicule ;
• l'antécédent de cryp torchidie ;
Ce syndrome est responsable d'une hypotestoronémie qui se traduit
• physiquement par des testicules de p etit volume mais avec une verge de taille
normale ; d'autres symptômes peuvent être présents tels qu'un trouble de la pilosité, une
dysphonie, une diminution de la masse musculaire, une gynécomastie ;
• par une hyp ofertilité due à une atrop hie des tubes séminifères. On parle d'azoo
spermie sécrétoire.
ECNi 2021
Des troubles cognitifs peuvent être associes, comme pour notre patient dans l'enfance.
Physiquement, le patient Klinefleter est de grande taille (1, 96 m chez notre patient) et très
mince (notre patient est qualifié de« frêle »).
Le syndrome de l'X fragile est aussi responsable d'une stérilité de l'homme atteint par
azoospermie, mais ce n'était pas l'hypothèse évoquée chez notre patient, les symptômes
prédominants étant la dysmorphie faciale et le retard mental.
Le syndrome de Turner (45 XO) touche le sujet féminin.
La mucoviscidose est une cause d'azoospermie excrétoire par agénésie des canaux déférents.
Ce n'est pas l'hypothèse retenue chez notre patient dont les symptômes respiratoires sont
récents et donc attribuables aux métastases du cancer testiculaire. Une mucoviscidose se
révèle par ailleurs à un âge plus précoce, si elle n'a pas été dépistée à la naissance.
Le syndrome de Maifan se traduit par des bras et des doigts anormalement longs, une hyper
laxité, une atteinte cardiaque (dilation aortique, insuffisance aortique) et parfois pulmonaire.
Notre patient ne présentait aucun symptôme évocateur.
Question 15
Devant cette suspicion de syndrome de Klinefelter, un caryotype sanguin est réalisé. Quels sont
les résultats compatibles avec ce diagnostic ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. 46, XV
B. 45, X
C. 47, XXV
D. 47, XXV/ 46, XV
E. 47, XYY
Par définition, le syndrome de Klinefelter se présente avec une anomalie au caryotype 47

XXY.
Cette anomalie peut être présente dans toutes les cellules de l'organisme. On dit alors
qu'elle est homogène. Elle peut aussi ne se trouver que partiellement dans l'organisme,
selon le stade de l'embryogénèse auquel la mutation est apparue : plus elle apparaît tôt, plus
un grand nombre de cellules sera 47 XXY, et réciproquement. On parle alors d'anomalie
chromosomi que en mosaïq ue.
Le caryotype XYY n'est pas au programme des ECNi. Ce syndrome XYY est aussi appelé
syndrome de Jacob ou syndrome du tueur, car s'accompagnant fréquemment de comporte
ments agressifs. Il est assez fréquent (1 naissance pour 1000 garçons) mais bénin. En dehors
de troubles des apprentissages et parfois psychiatriques, il ne présente que peu de signes
physiques et pas de surrisque pour de quelconques pathologies annexes.
La proposition B (45 XO) correspond à un caryotype de syndrome de Turner homogène.
La proposition A (46 XY) correspond à un caryotype masculin normal.
830
Question 16
Dans le cadre d'un projet parental, le patient se renseigne sur les techniques d'assistance
médicale à la procréation. Il refuse la biopsie du testicule gauche. Quelles solutions peuvent lui
être proposées pour répondre à ce projet ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Insémination intra-utérine intraconjugale
B. Micro-injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde du patient (ICSI)
C. Insémination avec sperme de donneur
D. AMP avec don d'ovocyte
E. Adoption
L'information importante et potentiellement discriminante portait sur l'ICSI, qui nécessite

une biopsie testiculaire chez ce patient présentant une azoospermie. Ainsi on pouvait d'em
blée éliminer la proposition B.
L'ICSI par rapport à la FIV correspond à une insémination d'un seul spermatozoïde dans le cytoplasme
de l'ovule ; c'est une technique très coûteuse, mais c'est celle qui détient le plus haut taux de réussite.
Le patient présente une azoospermie, ce qui correspond à l'absence de spermatozoïdes

dans le sperme. Il n'y a donc aucune chance de réussite à proposer l'insémination utérine
intraconjuguale.
De même, réaliser une AMP avec don d'ovocytes n'est pas la solution, puisque sans biopsie,
aucun spermatozoïde ne parviendra aux ovocytes.
L'insémination de la femme avec du sperme de donneur est une possibilité dans ce contexte.
L'ambiguïté était de savoir si l'adoption était à considérer comme une technique d'AMP.
J'avais coché cette proposition, et une amie ayant eu la note maximale avec qui j'en ai
discuté l'a aussi cochée.
Question 17
En cours de traitement de son cancer testiculaire (bléomycine, étoposide, cisplatine), l'état

général et respiratoire de votre patient s'améliore rapidement. Le scanner thoraco-abdomino
pelvien objective une disparition des métastases pulmonaires et une absence de ganglions
rétropéritonéaux. Les marqueurs tumoraux sanguins du patient régressent avec un taux d'AFP
à 6 ng/mL (normale entre O et 20 ng/ml), un taux de bêta-hCG inférieur à 2 mUl/ml (normale
inférieure à 5 mUl/mL) et un taux de LDH à 151 U/L (normale entre 98 et 192 U/L). Dans le cadre
du suivi, quels événements cherchez-vous à diagnostiquer précocement en lien avec l'histoire
naturelle de la maladie ou les traitements administrés ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A. Syndrome occlusif
B. Cystite hémorragique
C. Spasme coronarien
D. Cancer du testicule controlatéral
E. Fibrose pulmonaire
ECNi 2021
Il fallait ici connaître les effets indésirables des trois chimiothérapies utilisées chez
ce patient.
Agent scindant Fibrosepulmonaire++
Raynaud++
Choc anaphylactique
Anthracyclines Toxicité hématologique sévère
Inhibiteur de topoisomérase de type 2 Alopécie
Agent alkylant Rénale+++ : hyperhydratation
Sel de platine systémique et contre-indication
si clairance< 60 ml/mn car
risque de nécrose tubulaire
aiguë (NTA)
Neurotoxicité périphérique
chronique définitive
Ototoxicité
Hautement émétisante
(> 90%)
La cystite hémorragique est un effet indésirable du cyclophosphamide.

Le spasme coronarien correspond à un effet indésirable du SFU.
Le syndrome occlusif n'est pas un effet indésirable à redouter de manière précoce : les
chimiothérapies administrées sont plutôt pourvoyeuses de diarrhées, et le cancer du testi
cule est rarement responsable de carcinose péritonéale.
832
Sommaire par items
Item 4 - La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) 102
Item 6 - L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient 102
Item 7 - Les droits individuels et collectifs du patient.................................................................................. 102,404
Item 8 - Éthique médicale.......................................................................................................................... 102,398
Item 9 - Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation............................ 398,404
Item 10 - Violences sexuelles ..................................................................................................................... 404
Item 12 - Responsabilités médicale pénale,civile,administrative et disciplinaire ........................................ 398,404
Item 15 - Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins..................... 304
Item 16 - La Sécurité sociale. L'Assurance maladie. Les assurances complémentaires. La couverture médicale
universelle. La consommation médicale Protection sociale. Consommation médicale et économie
de la santé.................................................................................................................................. 102
Item 18 - La méthodologie de la recherche expérimentale et clinique........................................................ 313
Item 20 - Interprétation d'une enquête épidémiologique ........................................................................... 752
Item 23 - Principales complications de la grossesse................................................................................. 115,118,562
Item 24 - Grossesse extra-utérine............................................................................................................... 118
Item 25 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte ................................................................. 118
Item 27 - Infection urinaire lors de la grossesse .......................................................................................... 562
Item 29 - Prématurité,RCIU ................................................................................................................... 562
Item 33 - Suite de couches pathologiques: pathologie maternelle dans les 40 jours .................................... 115
Item 35 - Contraception ........................................................................................................................... 562
Item 36 - Interruption volontaire de grossesse............................................................................................ 404
Item 37 - Stérilité du couple: conduite de la première consultation........................................................... 115,758
Item 42 - Tuméfaction pelvienne chez la femme ....................................................................................... 115,304
Item 44 - Suivi d'un nourrisson,d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies
orthopédiques,des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire.
Mortalité et morbidité infantiles ................................................................................................. 108
Item 45 - Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant .............................................. 108,671
Item 51 - Retard de croissance stature-pondérale ....................................... .............................................. 108
Item 53 - Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant: aspects normaux et pathologiques
(sommeil,alimentation,contrôles sphinctériens,psychomotricité,langage,intelligence).
L'instillation précoce de la relation parent-enfant et son importance........................................... 108
Item 54 - L'enfant handicapé: orientation et prise en charge ..................................................................... 307
Item 55 - Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile ........................................... 108,307
Item 64 - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé,un trouble panique,
un trouble phobique,un trouble obsessionnel compulsif,un état de stress post-
traumatique,un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée)...................................... 307
Item 64 - Diagnostiquer: un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé,un trouble panique,
un trouble phobique,un trouble obsessionnel compulsif,un état de stress post-
traumatique,un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée),..................................... 12,674
Item 66 - Troubles du comportement de l'adolescent ................................................................................ 307
Sommaire par items
Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326) ...................................................... 12

Item 73 - Addiction au tabac ..................................................................................................................... 490
Item 74 - Addiction à l'alcool.................................................................................................................... 12,102,485
Item 75 - Addiction aux psychotropes ....................................................................................................... 674
Item 85 - Épistaxis..................................................................................................................................... 488
Item 86 - Trouble aigu de la parole. Dysphonie......................................................................................... 219
Item 89 - Déficit neurologique récent ....................................................................................................... 750
Item 90 - Déficit moteur-sensitif membres ................................................................................................ 750
Item 92 - Rachialgie ................................................................................................................................. 494
Item 94 - Neuropathie périphérique.......................................................................................................... 750
Item 95 - Polyradiculonévrite aigue inflammatoire .................................................................................... 750
Item 100 - Diplopie.................................................................................................................................. 662
Item 103 - Épilepsie de l'enfant et de l'adulte............................................................................................ 15,485,668
Item 105 - Mouvements anormaux........................................................................................................... 15
Item 106 - Confusion,démences (voir item 129) ..................................................................................... . 565
Item 107 - Troubles de la marche et de l'équilibre ................................................................................... . 315
Item 108 - Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte........................................................................ . 307,674
Item 110 - Dermatose bulleuse touchant la peau et/ ou les muqueuses externes ......................................... 10
Item 111 - Hémangiomes et malformations vasculaires cutanées................................................................ 401
Item 112 - Exanthème et érythrodermie de l'adulte et de l'enfant ............................................................. 668
Item 115 - La personne handicapée: bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.......................... 315,485
Item 118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation (voir item 53) ................................... 315
Item 124 - Ostéopathies fragilisantes .............................................................................................. 398,480,576,662
Item 126 - La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques........ 213
Item 128 - Troubles de la marche et de l'équilibre ................................................................................ 315,485,565
Item 130 - Autonomie et dépendance chez le sujet âgé............................................................................. 213,315
Item 132 - Thérapeutiques antalgiques,médicamenteuses et non médicamenteuses................................... 7,747
Item 133 - Anesthésie locale,locorégionale et générale ............................................................................. 7
Item 136 - Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie
grave,chronique ou létale (1). Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes,
en établissement de santé et en ambulatoire ............................................................................. 392
Item 137 - Accompagnement de la personne malade et de son entourage. Principaux repères éthiques...... 758
Item 138 - La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes
en fin de vie. Réponse à la demande d'euthanasie ou de suicide assisté .................................... 565
Item 141 - Deuil normal et pathologique.................................................................................................. 674
Item 143 - Vaccinations.......................................................................................................... 2,102,205,483,744
Item 146 - Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant ............................................. 205,671
Item 149 - Endocardite infectieuse ........................................................................................................... 388
Item 151 - Infections broncho-pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant ............ 205,213,483,665
Item 152 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères,bactériennes et mycosiques de l'adulte
et de l'enfant ....................................................................................................................... 205,310,401
Item 156 - Tétanos................................................................................................................................... 102
834
Sommaire par items
Item 157 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte ..................................................................... 2,115,208,744

Item 160 - Exanthèmes fébriles de l'enfant................................................................................................ 401
Item 163 - Hépatites virales ...................................................................................................................... 574
Item 166 - Paludisme................................................................................................................................ 2,310,744
Item 167 - Gale et pédiculose ................................................................................................................... 310
Item 171 - Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant: conseils avant le départ,pathologies
du retour: fièvre,diarrhée,manifestations cutanées ................................................................. 2,310
Item 172 - Diarrhées infectieuses de l'adulte et de l'enfant ........................................................................ 752
Item 175 - Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Taxi-infections alimentaires........................... 752
Item 177 - La sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme. La veille sanitaire.................................... 752
Item 178 - Environnement professionnel et santé du travail ...................................................................... 7
Item 179 - Organisation de la médecine du travail. Prévention des risques professionnels .......................... 7,105
Item 180 - Accidents du travail et maladies professionnelles: définitions et enjeux .................................... 4,105
Item 181 - Réaction inflammatoire: aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir ............................. 388,662
Item 182 - Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte: aspects physiopathologiques,
épidémiologiques,diagnostiques et principes de traitement ...................................................... 568
Item 182 - Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte: aspects physiopathologiques,
épidémiologiques,diagnostiques et principes de traitement...................................................... 4
Item 183 - Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire,dermatites
atopique et de contact ............................................................................................................. 401
Item 184 - Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et l'adulte: asthme,rhinite .................... 4,568
Item 185 - Déficit immunitaire ................................................................................................................. 483
Item 186 - Fièvre prolongée ..................................................................................................................... 388
Item 187 - Fièvre chez un patient immunodéprimé .................................................................................. 388
Item 188 - Pathologies auto-immunes: aspects épidémiologiques,diagnostiques et principes de traitement 111
Item 190 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides.......................................... 111,208
Item 191 - Artérite à cellules géantes......................................................................................................... 662
Item 193 - Spondylarthrite inflammatoire ................................................................................................. 494
Item 194 - Arthropathie microcristalline ................................................................................................... 576
Item 196 - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente ............................................ 494,576
Item 197 - Transplantation d'organes: aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes
de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux ............... 659
Item 198 - Biothérapies et thérapies ciblées ............................................................................................... 111
Item 199 - Dyspnée aiguë et chronique .................................................................................................... 490
Item 200 - Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement) ............................................................ 490
Item 201 - Hémoptysie ............................................................................................................................ 490
Item 205 - Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l'adulte et l'enfant ..................................... 490
Item 207 - Sarcoïdose ............................................................................................................................... 568
Item 208 - Hémogramme chez l'adulte et l'enfant: indications et interprétation ....................................... 211,313
Item 209 - Anémie chez l'adulte et l'enfant............................................................................................... 111,671
Item 210 - Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant ................................................................................... 313
Item 211 - Purpuras chez l'adulte et l'enfant ............................................................................................. 313,671
Item 212 - Syndrome hémorragique d'origine hématologique .................................................................. 313
Sommaire par items
Item 218 - Athérome................................................................................................................................ 571

Item 219 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.................................................................... 571
Item 223 - Artériopathie oblitérante de l'aorte,des artères viscérales et des membres inférieurs :
anévrysmes ............................................................................................................................. . 300,571
Item 223 - Artériopathie oblitérante de l'aorte,des artères viscérales et des membres inférieurs : anévrysmes 216
Item 224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (voir item 326).............................. 211,565,758
Item 228 - Douleur thoracique aiguë et chronique ................................................................................... 392,571
Item 229 - Électrocardiogramme : indications et interprétations ................................................................ 300,571
Item 230 - Fibrillation atriale ................................................................................................................... . 300,571
Item 231 - Valvulopathies........................................................................................................................ . 216
Item 232 - Insuffisance cardiaque chez l'adulte ......................................................................................... . 216
Item 233 - Péricardite aiguë..................................................................................................................... . 392
Item 234 - Troubles de la conduction intracardiaque ............................................................................... . 571
Item 235 - Palpitations ............................................................................................................................ . 300
Item 237 - Acrosyndromes (phénomène de Raynaud,érythermalgie,acrocyanose,engelures,ischémie
digitale)................................................................................................................................... 388
Item 238 - Hypoglycémie chez l'adulte et l'enfant ................................................................................... . 480
Item 240 - Hyperthyroïdie ................. .................................................................................................... . 755
Item 242 - Adénome hypophysaire ...... ...................................................................................... . 398
Item 245 - Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte (hors complications)................. 395,480,562,750
Item 246 - Prévention primaire par la nutrition chez l'adulte et l'enfant .................................................... 395
Item 247 - Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité physique)
chez l'adulte et l'enfant......................................................................................... .................. 300
Item 248 - Dénutrition chez l'enfant et l'adulte ........................................ 213
Item 252 - Nutrition et grossesse ............................................................. . 562
Item 252 - Pancréatite chronique.............................................................................................................. 562
Item 255 - Élévation de la créatininémie................................................................................................... 659
Item 256 - Protéinurie et syndrome néphrotique de l'adulte et de l'enfant ................................... 208,395,659,671
Item 257 - Hématurie............................................................................................................................... 208,395
Item 258 - Néphropathie glomérulaire .................................................................................................... . 208,659
Item 260 - Néphropathie vasculaire ......................................................................................................... . 395
Item 261 - Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant ............................................................. . 395,659
Item 262 - Lithiase urinaire...................................................................................................................... . 115
Item 266 - Hypercalcémie ....................................................................................................................... . 576
Item 267 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et l'adulte ............................. 105,118,480
Item 268 - Reflux gastro-œsophagien,hernie hiatale ..................................................................... 574
Item 272 - Splénomégalie ............................................................................................................. . 388
Item 276 - Cirrhose et complications ....................................................................................................... . 574
Item 278 - Pancréatite chronique............................................................................................................. . 480
Item 282 - Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant............................................................................. 480,755
Item 286 - Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte ................................................................................. . 105
836
Sommaire par items
Item 291 - Traitement des cancers : chirurgie,radiothérapie,traitements médicaux des cancers

(chimiothérapie,thérapies ciblées,immunothérapie). La décision thérapeutique
pluridisciplinaire et l'information du malade ................................................................... 219,392,665,758
Item 292 - Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de
soins palliatifs en abordant les problématiques techniques,relationnelles,sociales et éthiques. Traitements
symptomatiques. Surveillance........................................................................................... 304
Item 295 - Tumeurs de la cavité buccale,naso-sinusiennes et du cavum,et des voies aérodigestives
supérieures ...................................................... ....................................................................... 219
Item 297 - Tumeurs du col utérin ............................................................................................................ 304
Item 302 - Tumeurs de l'œsophage........................................................................................................... 747
Item 303 - Tumeurs de l'ovaire ................................................................................................................ 304
Item 306 - Tumeurs du poumon,primitives et secondaires....................................................................... 392
Item 309 - Tumeurs du sein ..................................... ............................................................................... 304
Item 310 - Tumeurs du testicule ................................ 758
Item 311 - Tumeurs vésicales .......................................... 395
Item 312 - Leucémies aiguës..................................................................................................................... 313
Item 314 - Syndromes myéloprolifératifs................................................................................................... 211
Item 315 - Leucémies lymphoïdes chroniques........................................................................................... 665
Item 316 - Lymphomes malins ................................................................................................................. 388
Item 318 - Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses................. 395
Item 322 - Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux,risque
iatrogène,erreur médicamenteuse (voir items 4 et 5) ............................................................... 388,668
Item 324 - Thérapeutiques non médicamenteuses et dispositifs médicaux.................................................. 315
Item 325 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications,complications. Hémovigilance . 111,313
Item 326 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte
et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe
et des produits individuels,les principes du bon usage,les critères de choix ................ 10,205,211,662
Item 328 - État de choc. Principales étiologies : hypovolémique,septique (voir item 154),cardiogénique,
anaphylactique .................................................................. ..................................................... 483,488
Item 329 - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital,évaluation des complications
du brûlé et du polytraumatisé .................................................................................................. 747
Item 330 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme crânio-facial .................... 565
Item 331 - Coma non-traumatique chez l'adulte et chez l'enfant ...... ....................................................... 108
Item 332 - Principales intoxications aiguës ......................................... ...................................................... 108
Item 334 - Syndromes coronariens aigus ................................................................................................... 216,392
Item 337 - Malaise,perte de connaissance,crise comitiale chez l'adulte ..................................................... 15,485
Item 338 - État confusionnel er trouble de la conscience chez l'adulte et chez l'enfant .............................. 12,485
Item 343 - Insuffisance rénale aiguë - Anurie ............................................................................................ 395
Item 345 - Grosse jambe rouge aiguë........................................................................................................ 10,310
Item 348 - Risque et conduite suicidaires chez l'enfant,l'adolescent et l'adulte : identification
et prise en charge ........................................................................................................... 307,674
Item 349 - Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte ............................................................................. 105
Item 354 - Détresse respiratoire aigüe du nourrisson,de l'enfant et de l'adulte .......................................... 213,490
Sommaire par items
Item 356 - Pneumothorax ........................................................................................................................ 747

Item 357 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de J'épaule ........................ 7
Item 359 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé ......................................................................... 7,213
MIXTE
Papier Issu de
sources responsables
FSC
www.t.:.orv FSC• C004472
Achevé d'imprimer en décembre 2021 par Wilco aux Pays-Bas

Dépôt légal: janvier 2022
N° éditeur MAGSI20210051
838

Annales Des TBC 2022

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• Soit à l’adresse suivante :

Création de la maquette intérieure et mise en pages : Patrick Leleux PAO

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de

© Janvier 2022, Éditions Vuibert – 5, allée de la 2e DB, 75015 Paris

Merci à ma famille pour leur amour et soutien inconditionnels.

Mathilde, Julian, Pierre et Aymeric

Dossier 14........................................................................................................... 208

Dossier 9............................................................................................................. 434

Dossier 10........................................................................................................... 668

Sommaire par items............................................................................................ 833

Pour télécharger les 18 dossiers de chacune des ECNi (2016,

Enoncé (Corrigé p. 18)

08. Quelle(s) autre(s) recommandations(s) 012. Quel(s) examen(s) va (vont) vous

pulmonaire soit vraiment normale

02. Pour cette jeune patiente, quels examens

Q5. Le diagnostic est manifestement celui

Items 132, 133,

Enoncé (Corrigé p. 50)

02. Le patient ne présente pas d'altération

04. L'examen clinique met en évidence une

06. À ce stade de la prise en charge, quel(s) 010. Avant de procéder à la réduction

012. Compte tenu de la gêne fonctionnelle,

O. morphine 2 mg lV direct ACP

E. morphine 2 mg IV direct ACP

ACP: analgésie contrôlée par le patient (ou PCA

par des étudiants en médecine, au même titre que vous.

Lien jours. Il oùest

par bêtabloquant (bisoprolol) et par association d'un antagoniste

du récepteur de l'angiotensine de type 2 et d'un diurétique

Q1. Quel(s) élément(s) sémiologique(s) A. Vitesse de sédimentation supérieure

07. L'immunofluorescence cutanée directe C. Réalisation de bains antiseptiques

A. Traitement par benzodiazépine B. Exposer les autres risques liés à la

Par ailleurs, elle s'inquiète presque toute la D. Prescription d'un bêtabloquant

Q 1. Concernant la confusion dans cette situation, C. Durée de la perte de connaissance

1 L'immunité disparaît après 2 à 4 ans passés en France.

Rappel: Chimioprphylaxie anti-palustre (adapté de l'ATBC)

Zone de résistance 1 Pays correspondant Prophylaxie

• rechercher des contre-indications (essentiellement âge, grossesse/allaitement, QT, troubles

Mise à jour (Pilly 2020)

Quelle(s) information(s) lui donnez-vous vis-à-vis du vaccin fièvre jaune ?

Rappel : Vaccin contre la fièvre jaune (ou antiamarile)

Mise à jour (Pilly 2018)

Pour aller plus loin avec l'ATBC

Doxycycline, chloroquine et atovaquone-proguanil sont en prise quotidienne, et de durée

Nous sommes en présence de signes fonctionnels urinaires au décours de 3 mois de voyage

Rappel: Terminologie des infections urinaires

Sans facteurs de risque de complication Toute IU ayant PNA et IU masculines avec

& Le diabète n'est plus un FdR

• anomalie fonctionnelle ou organique de

Examens complémentaires des infections urinaires de la femme

Uniquement si doute diagnostique

Imagerie Non systématique Systématique Systématique

L'antibiothérapie d'une cystite simple est probabiliste

Voici un résumé sur les infections urinaires :

• ECBU de contrôle uniquement si défavorable ou si récidive précoce (dans les 2 semaines)

Cystite aiguë à risque de complication

ATB 1 • Amoxicilline 7 j • l re intention : nitrofurantoine

Pyélonéphrite aiguë non grave

PNA non grave simple PNA non grave à risque

Nouvelles recommandations 2017 de bonne pratique de la SPILF sur le palu

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! Pour rechercher un trouble respiratoire restrictif, il aurait fallu la capacité pulmo

Ne confondez pas contrôle (efficacité du traitement à partir de cnteres clinico

Muscle supra Épine de Ligament coraco Processus Ligament scapulaire

Long biceps Flexion Gouttière inter • PALM UP TEST= Gilcreest