ACE Patients

ACE +
Entretien diagnostique pour le TDAH chez l’adulte
Français
Professeur Susan Young
www.psychology-services.uk.com
QUESTIONNAIRE – Informations Générales
Nom:
Date de naissance: ___ /___ /___
Genre: Masculin X Féminin
Date de l'entretien: ___ /___ /___
Nom de l'évaluateur:
Si l'entretien a eu lieu avec un proche:
Nom du proche:
Relation:
Facteurs de Risque Précoces (cochez la case correspondante et faites un commentaire ci-

dessous):
Naissance prématurée* Faible poids de naissance*
Trauma crânien impliquant une perte de Trauma précoce (abus physique, sexuel,
X
connaissance* émotionnel)*
X Maladie(s) mentale(s) des parents* Prise de substances (incluant l’alcool) ou

utilisation de tabac par la mère pendant la
grossesse*
*Précisez:
Les capacités cognitives de la personne ont-elles été évaluées? X Oui* Non
*Précisez:
[7]
Histoire Médicale
La personne interrogée a-t-elle un diagnostic médical? Oui* Non
*Précisez:
La personne interrogée prend-elle actuellement un traitement médicamenteux? Oui* Non
*Précisez:
Niveau de Formation
Quel est le plus haut niveau de formation obtenu par la personne interrogée?
Quelles ont les autres qualifications obtenues par la personne interrogée?
La personne interrogée a-t-elle suivi une scolarité normale? Oui Non*
*Précisez:
La personne interrogée a-t-elle eu recours à une éducation spécialisée? Oui* Non
*Précisez:
La personne interrogée a-t-elle bénéficié de soutien scolaire? Oui* Non
*Précisez:
[8]
La personne interrogée a-t-elle été exclue de l'école? Oui* Non
*Combien de fois? Une Deux Plus de

deux
*Précisez:
La personne interrogée a-t-elle échoué à un diplôme ou redoublé une classe? Oui* x Non
*Précisez:
Occupation
Décrivez les antécédents professionnels de la personne interrogée, y compris le travail rémunéré/non
rémunéré, nombre d'emplois, la durée d'emploi, les raisons de changement d'emploi et les périodes de
chômage
Relations
Décrire la qualité des relations amicales de la personne interrogée pendant l'enfance (tant dans le
milieu scolaire qu'en dehors du milieu scolaire)
Décrire la qualité des relations de la personne interrogée en tant qu'adulte (y compris les amis et
collègues de travail)
[9]
La personne interrogée a-t-elle actuellement un partenaire? Oui* Non
*Depuis combien de temps est-elle avec ce partenaire?
Décrire le nombre et la qualité des relations intimes de la personne interrogée (y compris la durée et les
motifs de fin de relations)
La personne interrogée a-t-elle des enfants? Oui* Non
*Combien?
Décrire la qualité de la relation de la personne interrogée avec ses enfants (le cas échéant)
L'intervention de services extérieurs, comme des services sociaux a-t-elle été nécessaire?
Oui* Non
*Précisez:
[10]
Contexte Familial
Est-ce que l’un des membres de la famille souffre d’un TDAH ou y a-t-il une suspicion quant à l’existence
du trouble chez un des membres de la famille?
Oui - diagnostiqué* Oui - suspecté* Non
*Précisez:
Est-ce que l’un des membres de la famille souffre d’un autre trouble neuro-développemental (p.ex.
trouble du spectre autistique, déficience intellectuelle)?
Oui* Non
*Précisez:
Est-ce que l’un des membres de la famille a des difficultés spécifiques d’apprentissage?
Oui* Non
*Précisez:
Est-ce que l’un des membres de la famille a ou a souffert d’un trouble psychiatrique?
Oui* Non
*Précisez:
Parcours scolaire et professionnel de la mère (incluant le plus haut diplôme obtenu):
Parcours scolaire et professionnel du père (incluant le plus haut diplôme obtenu):
[11]
Cotation des Symptômes
Les questions 1-9 investiguent les capacités de la personne à prêter attention.
Les questions 10-14 investiguent le sentiment d’impatience et l’hyperactivité de la personne.
Les questions 15-18 investiguent les comportements impulsifs de la personne.
Vous devez évaluer la présence d'un TDAH à la fois pendant l'enfance et à l'âge adulte. Si l'ACE a été
préalablement réalisée, et/ou si la personne interrogée a été préalablement diagnostiquée avec un
TDAH pendant l'enfance, il n'est pas nécessaire de répéter les sections relatives à l'enfance de l'ACE+,
mais notez:
ACE réalisée le (date) ________/________/________*
La personne interrogée a un diagnostic documenté de TDAH pendant l'enfance*
*Précisez:
Lorsque vous menez l’entretien, gardez à l’esprit et notez les points suivants:
 Début: Quand est-ce que ce symptôme est apparu pour la première fois? (Les symptômes
doivent être présent avant l’âge de sept ans selon la CIM-10 et avant 12 ans selon le DSM-5)
 Durée: Est-ce que ce symptôme est présent depuis 6 mois ou plus?

 Caractère envahissant: Est-ce que ce symptôme apparaît dans plus d'un contexte (par
exemple à l'école, au travail et/ou d'autres activités)? Note: Pour les enfants, les critères
académiques se rapportent à la performance et au comportement à l'école. Pour les adultes, les
critères professionnels sont plus larges et devraient englober toutes les activités professionnelles
en dehors de la maison, y compris un emploi et/ou un travail bénévole, des activités sportives et
sociales.
 Persistance: Est-ce que le symptôme était présent «souvent», c'est-à-dire correspondant au

fonctionnement habituel de la personne interrogée et se produisant beaucoup ou la plupart du
temps? (Cela dépendra de la situation et n'est pas invariant). Lors de l'évaluation de persistance
pendant l'enfance, examiner si le symptôme est survenu plus fréquemment qu’attendu pour un
enfant de même âge et du même niveau de développement.
 Handicap: Dans quelle mesure ce symptôme altère-t-il le fonctionnement et le développement

de la personne interrogée 1) pendant l'enfance, et 2) actuellement en tant qu'adulte?
ACE + est réalisé directement avec la personne interrogée; néanmoins, lorsque cela est possible, il est
conseillé d'obtenir des informations corroborant des informateurs appropriés. Ceci est particulièrement
important lors de l'évaluation des symptômes pendant l'enfance et leurs handicaps associés. Il peut
aussi être utile d'obtenir des documents contemporains des difficultés, comme des rapports scolaires
ou issus des services sociaux.
[12]
Critère Rempli :
Est-ce que vous avez souvent du mal à prêter attention
1. aux détails ou faites des erreurs d'inattention?
Enfance
X Maison
X Ecole
Age Adulte
X Maison
X Occupations
A la maison
La personne peut avoir du mal à mener à terme ses tâches de façon efficace. Elle peut ne pas prêter
attention aux instructions et manquer des étapes dans les tâches routinières, faisant que par exemple
les ustensiles ménagers ne sont pas assemblés de manière correcte et/ou ne fonctionnent pas
correctement. Elle fait des erreurs d'inattention et devient très inquiète à l'idée d'en faire. Enfant, elle
avait du mal à faire ses devoirs ou faisait beaucoup d'erreurs d'inattention dans ses devoirs. Elle prête
trop peu d'attention aux panneaux de circulation ou aux indications de danger.
Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Est-ce que ce symptôme est présent à l’âge adulte? Est-ce que ce symptôme était présent pendant
l’enfance?
Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Le travail est mal présenté, semble bâclé et contient de nombreuses erreurs. La personne peut
compenser en utilisant une routine particulièrement rigide, paraissant ainsi perfectionniste et ayant
besoin de trop de temps pour finir les tâches. Elle trouve que les tâches nécessitant beaucoup de détails
sont particulièrement stressantes et consommatrices de temps. Elle évite les tâches administratives
qu'elle trouve fastidieuses. Enfant, elle avait tendance, lors des examens ou des contrôles, à sauter des
questions et/ou ne pas relire son travail, conduisant à de moins bonnes notes. Elle avait tendance à
travailler plus lentement pour éviter de faire des erreurs.
Donnez des exemples et explorez comment il impacte le fonctionnement dans les activités
occupationnelles
l’enfance?
[13]
Critère Rempli :
Avez vous souvent du mal à soutenir votre attention
2. sur une tâche ou une activité?
Enfance Age Adulte
X Maison X Maison
X Ecole X Occupations
A la maison
La personne peut avoir beaucoup de mal à finir des activités et des tâches car elle oublie l'objectif et
commence quelque chose d'autre. Elle peut éviter de lire des livres ou rester assise tout au long d'un
film. Elle a des difficultés à faire ses comptes, payer ses factures et écrire des lettres. Cependant,
l'attention peut être souvent soutenue pour de nouvelles tâches ou des tâches particulièrement
intéressantes, comme utiliser internet et/ou jouer à des jeux vidéo. Enfant, elle changeait souvent
d'activité en cours, et ne restait sur une tâche que quelques minutes.

l’enfance?

La personne peut trouver les tâches répétitives et/ou requérant un effort mental soutenu
particulièrement difficiles. La personne peut percevoir les tâches comme particulièrement ennuyeuses,
et peut sembler manquer de motivation à atteindre son but, pouvant devenir irritable et/ou frustrée.
Au contraire, elle peut avoir moins (voire pas du tout) de difficultés pour une tâche qu'elle apprécie.
Enfant, elle se plaignait et/ou avait du mal pour les exercices rédactionnels. Les enseignants notaient
qu'elle avait besoin de rappels fréquents et des sollicitations pour qu'elle retourne à son travail.
occupationnelles
l’enfance?
[14]
Critère Rempli :
Donnez-vous souvent l’impression de ne pas o er
3. ce que l'on vous dit?
Enfance
X Maison
Age Adulte
X Maison
Ecole X Occupations
A la maison
La personne semble ne pas faire attention, ou préoccupée/rêveuse. Ou bien, la personne peut avoir l'air
d'écouter, mais oublie la conversation par la suite ou est incapable de répéter les instructions. La
personne dit avoir du mal à suivre une conversation, ce qui fait qu'elle change de sujet. Le partenaire
peut se plaindre que la personne n'est absolument "pas là". Enfant, la personne était décrite comme
rêveuse. Ou bien, elle semblait écouter l'enseignant ou l'entraîneur sportif mais échouait à suivre les
instructions.

l’enfance?

Les collègues de travail, les supérieurs hiérarchiques et/ou les enseignants peuvent faire des remarques
sur le fait que la personne n'écoute pas. Ils peuvent constater que la personne est facilement dépassée.
La personne a besoin que les instructions soient répétées plusieurs fois et/ou décomposées en petites
étapes pour finir correctement une tâche. Enfant, les questions avaient besoin d'être répétées. Les
enseignants pouvaient avoir déplacé l'enfant au premier rang de la classe. Les enseignants avaient
besoin d'élever la voix ou d'avoir un contact visuel pour capturer son attention.
occupationnelles
l’enfance?
[15]
Critère Rempli :
Avez-vous souvent du mal à vous conformer aux
4. consignes et à mener à terme les tâches?
Enfance
X Maison
X Ecole
Age Adulte
X Maison
X Occupations
or to finish tasks?
A la maison
La personne peut avoir des difficultés à terminer les tâches. Elle peut mener à terme une nouvelle tâche
de manière satisfaisante, mais être en peine à le faire une fois que le caractère nouveau s'est estompé.
Elle peut ne pas finir tout ce qu'elles ont planifié et/ou terminer les tâches de manière incorrecte parce
qu'elle a manqué une étape dans le processus. Même en suivant des instructions écrites, la personne
peut manquer une étape dans un manuel. Enfant, elle avait besoin de beaucoup de rappels pour
effectuer les tâches routinières et pratiques, notamment les devoirs.

l’enfance?

La personne peut ne pas suivre et avoir du mal à se souvenir des instructions, avec comme conséquence
des tâches incomplètement faites et des buts non atteints. La personne peut sembler avoir des
difficultés à suivre la supervision et/ou son supérieur hiérarchique, conduisant à des problèmes
interpersonnels au sein du travail ou des études. Enfant, elle avait besoin de structure et de supervision
pour mener à bien les tâches. Elle recevait des avertissements ou des retenues à cause du travail
scolaire ou de devoirs non terminés. Elle pouvait être perçue par les enseignants comme opposante.
occupationnelles
l’enfance?
[16]
Critère Rempli :
Avez-vous souvent des difficultés à organiser les
5. tâches ou les activités?
Enfance
X Maison
Age Adulte
X Maison
A la maison
La personne peut sembler être toujours dans l'urgence, ou en retard. Elle peut entreprendre les tâches
dans un ordre qui semble illogique pour les autres, du fait de mauvaises capacités de planification et
d'organisation. Elle peut trouver difficile de trouver un équilibre entre le travail et les activités de loisir.
Elle se présente comme chaotique et désorganisée. Elle peut avoir des difficultés relationnelles en
raison de rendez-vous manqués ou d'avoir laissé tomber des amis. Enfant, elle n'était jamais prête à
temps. Elle était désordonnée et avait des difficultés à retrouver ses jouets et ses habits.

l’enfance?

La personne peut manquer des échéances importantes car elle n'a pas organisé ou planifié son travail
correctement. Elle produit des notes qui manquent de structure. Elle est fréquemment en retard à des
rendez-vous ou à des réunions. Elle peut oublier des affaires importantes, comme des documents pour
une réunion, son abonnement de transport, des clefs ou son téléphone. Les difficultés avec la gestion
du temps ou l'organisation peuvent être moins marquées quand elles sont déléguées à d'autres,
comme à un assistant personnel. Enfant, elle avait du mal à planifier les tâches. Le travail scolaire était
souvent rendu en retard ou pas du tout.
occupationnelles
l’enfance?
[17]
Critère Rempli :
i e -vous souvent o a e - o s en a ersion les
6. es i n essi en n e or men al so en ?
Enfance
X Maison
Ecole
Age Adulte
X Maison
X Occupations
A la maison
La personne peut éviter ou retarder des tâches nécessitant un effort mental soutenu. Elle peut
repousser les corvées administratives et/ou les tâches difficiles, comme remplir les déclarations de
revenus ou payer les factures. Elle priorise les tâches faciles par rapport aux tâches importantes. Enfant,
la personne pouvait s'inscrire dans un club, mais se désengageait d'activités où il y avait peu de
stimulations ou d'activité physique. L'enfant pouvait éviter les jeux qu'il percevait comme longs,
répétitifs et/ou éducatifs, devenant opposant quand il trouvait la tâche aversive.

l’enfance?

La personne peut tenter d'éviter certaines tâches perçues comme monotones et nécessitant un effort
mental. Elle passe beaucoup de temps à procrastiner plutôt que de poursuivre la tâche et peut manquer
des échéances. La personne peut avoir un rendement inférieur au travail et devenir frustrée et irritable
car elle a du mal à respecter les échéances critiques. Enfant, elle évitait la lecture. Elle pouvait
rechercher des prétextes pour quitter la classe, y compris en feignant une maladie. Dans les cas
extrêmes, l'enfant pouvait feindre une maladie pour rester à la maison, et/ou pratiquer l'école
buissonnière.
occupationnelles
l’enfance?
[18]
Critère Rempli :
Perdez-vous souvent les objets nécessaires à votre
7. travail ou à certaines activités?
Enfance
Maison
Ecole
Age Adulte
Maison
Occupations
A la maison
La personne peut souvent perdre ou mal ranger des affaires comme son sac à main, son porte-monnaie,
sa carte de transport, ses clés, son téléphone, des vêtements. Elle peut oublier le lieu où sa voiture est
garée. Elle laisse souvent des choses derrière elle ce qui fait qu'elle peut se retrouver à faire ses
activités de manière non préparée et/ou sans l'équipement ou matériel nécessaire. Elle perd les listes
qui devaient lui rappeler de faire des choses. Enfant, elle égarait ses jouets et ses vêtements et passait
beaucoup de temps à les chercher. Elle devenait contrariée si quelqu'un déplaçait ou rangeait ses
affaires.

l’enfance?

La personne peut perdre ou égarer les affaires dont elle a besoin pour son travail, comme une clé USB,
des documents, des clés, des articles ou des outils. Ses collègues se plaignent qu'elle range les
documents et les dossiers au mauvais endroit. Elle est critiquée par les autres pour ne pas s'être
préparée pour les réunions. Enfant, elle devait souvent se renseigner aux objets trouvés de l'école pour
récupérer des vêtements, une trousse ou des livres perdus. Les enseignants signalaient que l'enfant
assistait souvent aux cours sans l'équipement ou le matériel requis.
occupationnelles
l’enfance?
[19]
Critère Rempli :
Vous laissez-vous souvent distraire par des stimuli
8. externes?
Enfance
X Maison
X Ecole
Age Adulte
X Maison
X Occupations
A la maison
La personne peut sembler rêvasser fréquemment et/ou être observée à passer rapidement à une autre
tâche (plus stimulante). Elle peut être facilement distraite par son environnement, y compris les
activités et/ou le fond sonore (comme la télévision) que les autres semblent être en mesure d'inhiber
ou d'ignorer. Elle peut avoir de nombreux projets (non terminés) conduits simultanément. Enfant, elle
quittait une tâche pour bavarder avec les autres ou était distraite par la télévision et trouvait difficile de
se re-concentrer pour revenir sur la tâche.

l’enfance?

La personne peut être distraite par le bruit et l'activité dans un environnement de travail ouvert et/ou
par le passage dans les couloirs ou à l'extérieur. Elle peut avoir développé des méthodes de
compensation telle que l'écoute de bruit blanc, le multi-tasking, un besoin de calme absolu et/ou
d'attendre une situation d'urgence pour majorer la tension et la motivation (par exemple, faire à la
dernière minute). Enfant, elle subissait les remarques des enseignants au sujet des bavardages ou de sa
tendance à regarder par la fenêtre. Elle devait être sollicitée à revenir à son travail et travaillait mieux
en face à face ou en petits groupes.
occupationnelles
l’enfance?
[20]
Critère Rempli :
Avez-vous souvent des oublis dans votre vie
9. quotidienne?
Enfance
X Maison
Age Adulte
X Maison
A la maison
La personne peut souvent oublier où elle a laissé quelque chose, et passer beaucoup de temps à
chercher des affaires. Elle oublie de venir à des rendez-vous et à des réunions et/ou de communiquer
des informations importantes. Elle va faire les courses avec une liste, mais elle peut tout de même
revenir avec les mauvais achats. Enfant, en visite chez des amis ou de la famille, elle pouvait oublier de
récupérer toutes ses affaires, même des jouets ou d'autres choses importantes pour elle. Elle avait
même besoin de rappels pour effectuer des tâches routinières telles que se brosser les dents.

l’enfance?

La personne peut se plaindre de problèmes de mémoire du fait de l'impression qu'elle a trop à faire.
Elle peut se sentir dépassée et surchargée de travail. Elle oublie régulièrement son agenda et/ou laisse
derrière elle papiers, outils et documents nécessaires à son travail. Elle fait des listes, mais oublie de les
consulter. Elle oublie de se rendre à des réunions et des rendez-vous. Enfant, elle pouvait oublier qu'un
travail scolaire devait être fait ou de le rendre à temps, même si elle l’avait été terminé.
occupationnelles
l’enfance?
[21]
Critère Rempli :
Est-ce que vous agitez souvent vos mains ou vos pieds
10. ou vous vous tortillez sur votre chaise?
Enfance Age Adulte
X Maison X Maison
Ecole X Occupations
A la maison
La personne peut se sentir agitée notamment quand elle regarde la télévision, quand elle est à table aux
repas et/ou en voiture. Elle peut bouger ses mains, jambes ou pieds, même lorsqu’elle s’engage dans
une tâche ou activité qu’elle trouve intéressante, ou lorsqu’elle est fatiguée. Elle tapote avec son stylo
ou d’autres objets, triture ses cheveux et/ou se ronge les ongles. Elle peut contrôler son agitation, avec
comme conséquence un sentiment de détresse et d’inconfort. Enfant, on lui demandait d’arrêter de se
balancer sur sa chaise, de cesser de remuer les jambes et/ou de tripoter des objets.

l’enfance?

Les collègues de travail peuvent se plaindre du fait que la personne ne se pose jamais et les distrait de
leur propre travail par son agitation. La personne est impatiente et agitée durant les réunions et distrait
les autres en tripotant des objets et en bougeant. La personne semble plus occupée à gribouiller ou à
jouer avec des gadgets que de suivre la conversation. Enfant, les enseignants notaient qu’elle était plus
agitée et turbulente que les autres enfants, cela quelle que soit la thématique ou l’activité, et que son
agitation dérangeait les autres élèves.
occupationnelles
l’enfance?
[22]
Critère Rempli :
Est-ce que vous vous levez souvent dans des situations
11. où vous devriez rester assis?
Enfance
Maison
Age Adulte
X Maison
Ecole X Occupations
A la maison
La personne éprouve un sentiment interne d’agitation qu’elle peine à contrôler. Elle préfère être active,
elle tourne en rond et éprouve des difficultés à rester assise pour de longues périodes, comme au
cinéma ou à l’église. Elle fait des pauses fréquentes durant les longs voyages. Elle est en détresse si elle
ne peut bouger. Durant son enfance, la personne devait lutter pour rester assise, même si cela était
obligatoire. Elle avait constamment besoin d’aide et de rappels pour rester assis dans les transports
publics et devait lutter pour supporter les longs voyages.

l’enfance?

La personne peine à rester assise durant les conversations ou pendant les réunions. Cela s’intensifie
lorsqu’il faut attendre quelqu’un ou quelque chose. La personne évite les longues réunions,
symposiums ou conférences et se sent tendue si elle a l’impression d’être “prise au piège” dans un
environnement qu’elle ne peut quitter. Enfant, elle trouvait des excuses pour se lever et bouger en
classe, comme aller aux toilettes, devoir partir et parler à quelqu’un, ou avoir besoin de retrouver un
objet quelconque. L’enfant était incapable de changer son comportement, même s’il était puni ou placé
ailleurs.
occupationnelles
l’enfance?
[23]
Critère Rempli :
Est-ce que vous courez ou grimpez souvent, de façon
12. excessive, dans des situations où cela est inapproprié?
Enfance
Maison
Ecole
Age Adulte
X Maison
X Occupations
12.
A la maison
Les adultes ont plus tendance à se sentir nerveux et incapables de se détendre qu'à présenter un
comportement manifestement hyperactif. Ils peuvent décrire un sentiment interne d’impatience et
d’agitation. La personne peine à se détendre à cause du besoin permanent de faire quelque chose.
Enfant, elle pouvait courir dans tous les sens et grimper sur des objets malgré les tentatives des parents
de contrôler ce comportement. Elle pouvait s’engager dans des activités risquées et dangereuses,
comme grimper sur des toits, des voitures, des arbres ou traverser la rue en courant.

l’enfance?
non

La personne recherche des professions stimulantes et actives. Elle évite les emplois sédentaires. Elle a
tendance à marcher de long en large. Elle persiste à avoir plusieurs projets et à réaliser plusieurs tâches
en même temps, alors qu'elle est inefficace dans leur réalisation. Enfant, elle pouvait être réprimandée
parce qu’elle courait dans les couloirs. Lors de voyages scolaires, l’enfant pouvait avoir besoin d’une
surveillance supplémentaire pour qu’il reste bien dans le groupe ou marche sans danger.
occupationnelles
l’enfance?
[24]
Est-ce que vous êtes souvent exagérément bruyant Critère Rempli :
13. dans les jeux ou avez-vous du mal à participer en

Enfance
X Maison
Age Adulte
X
Maison
X Occupations
silence à des activités de loisir? Ecole
13.
A la maison
La personne peut éviter de rester à la maison et/ou éviter de se poser pour réaliser des tâches seule.
Elle perturbe les autres en parlant quand cela n’est pas approprié, comme par exemple lors d’émissions
de télévision ou au cinéma. Elle attire l’attention des autres en parlant d’une voix trop forte. Enfant, elle
s’engageait rarement dans des activités calmes, mais était décrite comme bruyante et trop active.
Lorsqu’on lui demandait de jouer silencieusement, elle était incapable de se calmer, posait beaucoup de
questions et faisait beaucoup de bruit.

l’enfance?

La personne peine à se motiver pour finaliser des tâches par elle-même et peut sembler irresponsable
aux yeux d’autrui. Enfant, elle parlait ou criait durant les moments calmes et/ou pendant les activités
nécessitant de la concentration. Les rappels au silence et/ou les réprimandes ne semblaient pas
efficaces. Si l’enfant avait le choix, il optait pour les activités physiques et bruyantes, au détriment des
activités plus calmes.
occupationnelles
l’enfance?
[25]
Critère Rempli :
Est-ce que vous faites souvent pre e d’ ne a i i
14. motrice excessive, non influencée par le contexte ?
Enfance
Maison
Ecole
Age Adulte
X Maison
Occupations
A la maison
La personne est toujours occupée et/ou prête à partir. Elle est perçue par les autres comme excessive
et toujours poussée à l’action. Les amis et la famille décrivent les vacances comme épuisantes, avec peu
d’opportunités de repos. Enfant, elle ne s’arrêtait pas du matin au soir et présentait beaucoup de
difficultés à accepter d’aller se coucher. Elle était décrite comme une tornade passant d’une tâche à
une autre, courant sans but et ne s’engageant pas pleinement dans les activités. Dans les transports
publics, l’enfant nécessitait une attention particulière et les parents ou autres personnes l'ayant en
charge se décrivaient comme épuisés.

l’enfance?

La personne se décrit comme “dépendante au travail”. Elle s’inflige un rythme effréné et peine à lâcher
prise. Les partenaires se plaignent du fait que la personne ne peut pas déconnecter, travaillant tard le
soir et/ou les week-ends. Enfant, elle préférait les pauses et les activités physiques plutôt que le travail
en classe. A choisir, les activités extrascolaires impliquant des activités physiques étaient préférées aux
activités plus calmes. A la fin de la journée, l’enfant ne semblait pas fatigué mais plutôt irritable ou
accablé.
occupationnelles
l’enfance?
[26]
Est-ce que vous vous précipitez souvent pour Critère Rempli :
15. répondre aux questions sans attendre ’on ai ermin

Enfance
X Maison
Age Adulte
X Maison
de les poser? X Ecole X Occupations
A la maison
La personne a de la difficulté à attendre son tour de parole et à respecter les règles de conversation.
Elle a tendance à interrompre et à finir les phrases d’autrui. La personne semble manquer de tact et a
besoin de dire immédiatement ce qu’elle a dans son esprit (même si cela est éloigné du sujet de la
conversation). Elle se plaint du fait que les autres parlent trop lentement et peine à attendre qu’autrui
ait fini de parler. Ces comportements ont un impact négatif sur ses relations familiales, amicales,
scolaires et avec ses pairs, tant dans l’enfance qu’à l’âge adulte.

l’enfance?

La personne parle en même temps que les autres lors de réunions et/ou semble peu intéressée par le
point de vu d’autrui. Elle irrite ses collègues en exprimant ce qui lui traverse l’esprit, sans se demander si
c'est approprié ou devrait être confidentiel. Enfant, elle ne laissait pas aux autres la possibilité de
répondre aux questions mais se précipitait pour donner la réponse (même si elle était fausse). Autant
durant l’enfance qu’à l’âge adulte, ces comportements irritent autrui et contribuent à rendre la
personne peu appréciée.
occupationnelles
l’enfance?
[27]
Est-ce que vous ne parvenez souvent pas à rester Critère Rempli :
16. dans la queue ou à attendre votre tour dans des jeux

Enfance
Maison
Age Adulte
Maison
ou autres situations de groupe? Ecole Occupations
A la maison
La personne trouve difficile d’attendre et devient vite impatiente et irritée. Elle peut éviter les files
d’attente, par exemple devant les distributeurs automatiques ou à la caisse des magasins. Si elle ne
peut éviter l’attente, comme lors d’embouteillages, cela nécessitera un intense effort de la part de la
personne. Enfant, elle devenait incontrôlable dans les situations d’attente (même pour quelque chose
d'agréable, comme par exemple un tour dans un parc d’attraction), amenant les parents/les personnes
en charge à quitter certaines situations.

l’enfance?

La personne peut être perçue par autrui comme peu fiable et/ou manquer de compétences sociales au
vu de son impatience et de son intolérance. Elle trouve des excuses pour dépasser les autres dans une
file d’attente et impose des dates limites (pour elle-même comme pour autrui) impossibles à respecter.
La personne quitte les réunions ou démissionne à cause de ces sentiments de frustration et
d’impatience. Enfant, elle ne respectait pas les tours de rôle en classe ou pendant les jeux, ce qui
contribuait à son impopularité.
occupationnelles
l’enfance?
[28]
Critère Rempli :
Est-ce que vous interrompez souvent les autres, ou
17. imposez-vous votre présence?
Enfance
Maison
Ecole
Age Adulte
X Maison
Occupations
A la maison
La personne dérange les conversations, l’espace personnel ou les activités d’autrui. Elle ne semble pas
respecter l’intimité des autres, se servant de leurs affaires sans en demander l’autorisation. Elle agit
sans penser aux conséquences de son comportement sur autrui. La personne connaît les codes sociaux
mais manque de patience pour les respecter. Tant dans l’enfance qu’à l’âge adulte, ces comportements
sont perçus comme inappropriés, manquant d’égard et d’empathie. Les réprimandes ont un impact
limité.

l’enfance?

La personne ne respecte pas les limites. Elle peut interrompre des conversations personnelles, utiliser
des affaires qui ne lui appartiennent pas et/ou s’emparer de l’espace et temps personnels d’autrui. La
personne a peu conscience de la manière dont les autres perçoivent son comportement et cela peut
mener à des conflits interpersonnels au travail, tant avec les collègues qu’avec les supérieurs. Durant
l’enfance, les enseignants se plaignaient que la personne était un élève perturbateur ayant tendance à
interrompre les activités de ses pairs, tant en classe que dans la cour de récréation.
occupationnelles
l’enfance?
[29]
Critère Rempli :
Est-ce que vous parlez souvent trop sans tenir compte
18. des conventions sociales?
Enfance
Maison
Ecole
Age Adulte
X Maison
Occupations
A la maison
La personne parle excessivement. Elle prend le dessus dans les conversations et passe d’un sujet à un
autre, avec une tendance à parler sans discontinuer. Elle peut faire le pitre et domine les interactions
sociales. Les partenaires se plaignent de ne pas avoir de conversations profondes et significatives.
Enfant, elle était grondée pour son bavardage incessant et les parents/personnes en charge de l'enfant
devaient régulièrement dire à l’enfant de se taire, de se poser et de laisser parler les autres.

l’enfance?

La personne peut paraître dogmatique, peu encline à écouter et à prendre en considération le point de
vue d’autrui durant les réunions. Comme la personne ne cesse de parler, ses collègues ont tendance à
l’éviter. Ses supérieurs se plaignent de son manque de réceptivité aux commentaires ou aux conseils.
Enfant, elle bavardait avec ses pairs, même s’il lui était demandé de travailler en silence ou de passer un
examen. L’enfant prenait l'ascendant dans les situations sociales, donnant l’impression d’être en quête
d’attention.
occupationnelles
l’enfance?
[30]
Cotation selon DSM-5 - Enfance
Selon le DSM-5, la personne doit avoir au moins six symptômes d’inattention et/ou
d’hyperactivité/impulsivité pour qu’un diagnostic TDAH dans l’enfance soit retenu. Certains de ces
symptômes doivent avoir été présents dans différentes situations (maison et école), avoir persisté et
avoir impacté négativement et significativement le fonctionnement social et scolaire de l’enfant. Le
TDAH doit être considéré comme le diagnostic primaire et son début doit survenir avant l’âge de 12 ans.
Placez un '' dans la case correspondant au symptôme considéré comme présent à la maison et/ou à
l’école. Les critères de l‘enfant C1-C3 doivent tous être cochés ‘oui’ et le critère C4 doit être coché ‘non’
pour un diagnostic dans l’enfance.
Inattention Hyperactivité/Impulsivité
Symptôme présent à Symptôme présent à
Question la maison et/ou à Question la maison et/ou à
l‘école l‘école
1 10 X
2 11
3 12
4 13 X
5 14
6 15 X
7 16
8 17
9 X 18
Nombre total de Nombre total de

8 3
symptômes présents : symptômes présents :
Inattention
Hyperactivité/Impulsivité
6 symptômes ou plus
Oui / Non 6 symptômes ou plus présents Oui / Non
présents à la maison
à la maison et/ou l’école
et/ou l’école
C1 - Est-ce que ces symptômes sont sur en s dans pl s d’ ne si a ion? Oui X Non
C2 - Est-ce que ces symptômes étaient pr sen s a an l’ ge de 12 ans? Oui X Non
C3 - Ces symptômes ont-ils handicapé le fonctionnement e le d eloppemen de l’enfan ? Oui X Non
C4 - Est- e ’ n a re ro ble po rrai mie x exli er ces symptômes? Oui Non X
Diagnostic DSM-5 dans l’enfan e

Inattention prédominante (314.00)
Les critères d’inattention sont remplis mais ceux d’hyperactivité/impulsivité ne le sont pas
(Oui pour l’inattention seulement)
Hyperactivité/Impulsivité prédominante (314.01)
Les critères d’hyperactivité/impulsivité sont remplis mais ceux d’inattention ne le sont pas
(Oui pour l’hyperactivité/impulsivité seulement)
Combinée (314.01)
Les critères d’inattention et ceux d’hyperactivité/impulsivité sont remplis
(Oui pour l’inattention et l’hyperactivité/impulsivité)
[39]
www.psychology-services.uk.com

ACE Patients

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ACE Patients

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ACE Patients

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ACE +

Entretien diagnostique pour le TDAH chez l’adulte

Date de naissance: ___ /___ /___

Genre: Masculin X Féminin

Date de l'entretien: ___ /___ /___

Si l'entretien a eu lieu avec un proche:

Facteurs de Risque Précoces (cochez la case correspondante et faites un commentaire ci-

Naissance prématurée* Faible poids de naissance*

X Maladie(s) mentale(s) des parents* Prise de substances (incluant l’alcool) ou

Les capacités cognitives de la personne ont-elles été évaluées? X Oui* Non

La personne interrogée prend-elle actuellement un traitement médicamenteux? Oui* Non

Quelles ont les autres qualifications obtenues par la personne interrogée?

La personne interrogée a-t-elle suivi une scolarité normale? Oui Non*

La personne interrogée a-t-elle eu recours à une éducation spécialisée? Oui* Non

La personne interrogée a-t-elle bénéficié de soutien scolaire? Oui* Non

*Combien de fois? Une Deux Plus de

*Depuis combien de temps est-elle avec ce partenaire?

La personne interrogée a-t-elle des enfants? Oui* Non

Oui - diagnostiqué* Oui - suspecté* Non

Parcours scolaire et professionnel de la mère (incluant le plus haut diplôme obtenu):

Parcours scolaire et professionnel du père (incluant le plus haut diplôme obtenu):

ACE réalisée le (date) ________/________/________*

La personne interrogée a un diagnostic documenté de TDAH pendant l'enfance*

 Durée: Est-ce que ce symptôme est présent depuis 6 mois ou plus?

 Persistance: Est-ce que le symptôme était présent «souvent», c'est-à-dire correspondant au

 Handicap: Dans quelle mesure ce symptôme altère-t-il le fonctionnement et le développement

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

13. dans les jeux ou avez-vous du mal à participer en

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

15. répondre aux questions sans attendre ’on ai ermin

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Activités occupationnelles (travail, études ou autres activités)

16. dans la queue ou à attendre votre tour dans des jeux

Donnez des exemples et explorez comment le symptôme impacte le fonctionnement à la maison

Date de naissance: _ /_ /___

Date de l'entretien: _ /_ /___

ACE réalisée le (date) //*