ICTERE Neoplasiques 1 1 Converti 1

LES ICTERES
NÉOPLASIQUES
Service de Chirurgie générale

Hôpital de Bizerte
Pr Ag Baraket Oussama
Pr Bouchoucha Samy
DEFINITION
Ictère néoplasique: ictère cholestatique en rapport avec un

obstacle néoplasique sur les voies biliaires entre la convergence
biliaire supérieure et la papille
Ictère cholestatique
• débit biliaire duodénal
•rétention de la Bilirubine Conjuguée
•obstacle sur les voies biliaires ( EH +++)
ictère rétentionnel = ictère chirurgical

Rappel anatomique
METABOLISME DE LA BILIRUBUINE
GR Hème Bil NC (libre) liée à l ’albumine
captation
Excrétion de Bil C Conjugaison

dans le TD Glucuronyl-
transférase
Bactéries intestinales
Réabsorption urobilinogène
intestinale
Uro-bilinogène
stercobilinogène
réduction
Excrétion rénale
Stercobiline
(colon)
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE
L ’OBSTRUCTION DES VB
EN AMONT
Dilatation des VBIH et / ou VBEH
Distension de la vésicule biliaire
si obstacle sous cystique
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L ’OBSTRUCTION DES VB
EN AMONT
PASSAGE ANORMALE DES CONSTITUANTS DE LA BILE DANS LE SANG
- hyperbilirubinémie directe: ictère cutanéo-muqueux en xanthopsie

- coloration foncée des urines: présence de bilirubine dans les urines
- hyper cholalemie et hypercholalurie (sels biliaires)
- Sd d ’intoxication biliaire: prurit - bradycardie - asthénie
- hypercholestérolémie
- xanthélasma
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L ’OBSTRUCTION DES VB
EN AVAL
ABSENCE DE BILE DANS L ’INTESTIN
Décoloration des selles Syndrome de malabsorption

par déficit en stercobiline
Malabsorption des vitamines A D E K

Malabsorption des vit K: Sd hémorragique- TP bas - Kohler +
graisses: stéatorrhée vit A: Tr vision nocturne
vit D: ostéomalacie
vit E: Tr neurologiques (enfant +++)
DIAGNOSTIC POSITIF
Il est évoqué sur les données de la clinique et de la biologie
CLINIQUE
-Ictère: cutanéo-muqueux - intensité variable- nu – évoluant d’un

seul tenant
- urines foncées mousseuses de volume Nle
-selles décolorées, blanchâtres, graisseuses (selles mastic)
- prurit: Inconstant, féroce avec lésions de grattage. Il peut précéder
l ’ictère
- bradycardie , xanthopsie , xanthélasma
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
-Hépatomégalie de cholestase: lisse, ferme, bord inférieur mousse,

indolore, régulière. HMG isolée
- Grosse vésicule palpable: masse de l ’HCD piriforme rénitente

mobile à la respiration: signe de Courvoisier Terrier
signant le caractère rétentionnel de l ’ictère
DIAGNOSTIC POSITIF
BIOLOGIE: Ictère cholestatique
DANS LE SANG DANS LES URINES DANS LES SELLES

Bil C: sels et pigments biliaires + stercobiline nulle ou
Pal: (> 3X Nle) urobilinogène: absent ou
Ch T> 3g/l
GGT:
5 ’NU:
TP: Kohler +
ASAT/ALAT: Nle
Alb: Nle
DIAGNOSTIC POSITIF
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Examen de 1ère intention devant un ictère néoplasique

Triple intérêt:
- confirme le caractère rétentionnel de l ’ictère
cholestatique en objectivant une dilatation des VBIH
et/ou des VBEH
- Précise le niveau de l ’obstacle sur les voies biliaires

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
CLINIQUE
INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE
ATCD: médicaux - chirurgicaux Grosse vésicule:

endémicité hydatique -obstacle sous cystique
notion d ’Hgie digestive - origine néoplasique +++
caractère nu: obstacle complet masse abdominale
HTP
TR: maelena
MORPHOLOGIQUE
ECHOGRAPHIE HÉPATO-BILIAIRE
- examen de 1ère intention- anodin

- Dg + dans 83 à 94% des cas
- niveau et éventuellement nature de l ’obstacle
- absence de dilatation des VB n ’élimine pas un
éventuelle obstacle ( cholangite sclérosante EH-
obstacle récent)
- Etat du foie, de la vésicule, du pancréas
- cholédoque rétropancréatique difficile à étudier
MORPHOLOGIQUE
ECHOGRAPHIE HÉPATO-BILIAIRE
MORPHOLOGIQUE
TDM ABDOMINAL
-intérêt = écho en matière de Dg+ d ’ictère rétentionnel
et du niveau de l ’obstacle
-avantage: meilleure étude de la région pancréatique et
du carrefour bilio-pancréatique
MORPHOLOGIQUE
ECHO-ENDOSCOPIE
-interet: meilleur examen dans l ’étude du bas
cholédoque (LVBP) Se 97%.
- étude de la papille (endoscopie et écho)
-Dg des TTP (Se 95% pour les tumeurs < 2 cm) + bilan
d ’extension notamment l ’étude Doppler des rapports
vasculaires
-Dg des cholangiocarcinomes et des sténoses biliaires
grâce à une étude fine de la paroi des voies biliaires
MORPHOLOGIQUE
ECHO-ENDOSCOPIE
Lumière
MORPHOLOGIQUE
ECHO-ENDOSCOPIE
Ampullome
MORPHOLOGIQUE
CHOLANGIO-IRM ou BILI-IRM
Cartographie biliaire complète sans recours aux opacifications
coupes tridimentionnelles avec des reconstructions
Intérêt: obstacle biliaire au niveau de la convergence (tumeurs hilaires).
Diagnostic + et bilan d ’extension (Bismut)
-Cholangiocarcinome du bas choledoque
-Maladie de Caroli (dilatation kystique des VB intrahépatiques)
MORPHOLOGIQUE
AMPULLOME VATERIEN
MORPHOLOGIQUE
Tumeur du hile
MORPHOLOGIQUE
CPRE: CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE
RETROGRADE ENDOSCOPIQUE
Opacification des voies biliaires par injection de PDC à travers la

papille après son repérage par un duodénoscope
Intérêt:
- Diagnostic: cholangiocarcinome - Sténoses
- Thérapeutique:
- prothèses biliaires (trans-tumorales +++)
MORPHOLOGIQUE
CPRE: CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE
RETROGRADE ENDOSCOPIQUE
Complications:
-Pancréatite aiguë:
-angiocholite: 1-4%
- hémorragie digestive après SE
- perforation duodénale
-cholécystite aiguë:
Mortalité: 0.1 à 0.2%

LES ETIOLOGIES
OBSTACLES COMPLETS
Tableau d ’ictère nu, associé ou non à une grosse
vésicule palpable
Avec grosse vésicule palpable Sans grosse vésicule

- TTP - cancer du hile
-Cholangiocarcinome du bas - K vésicule envahissant le hile
cholédoque
- ampullome vatérien évolué
STRATEGIE DES EXPLORATIONS
Echographie hépato-biliaire
Niveau de l ’obstacle +/- nature
Bas cholédoque Hilaire
TDM
Bili-IRM
Tumeur pancréatique pancréas NL
Echo-endoscopie
Dodénoscopie
latérale
DIAGNOSTIC DIIFERENTIEL
L ’EXAMEN CLINIQUE ET LA BIOLOGIE:

éliminent les ictères non cholestatiques
L ’ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
élimine les ictères cholestatiques non rétentionnel el les
autres étiologies
DIAGNOSTIC DIFERENTIEL
LES ICTERES NON CHOLESTATIQUES
Ictères hémolytiques Ictères métaboliques constitutionnels

- ATCD familiaux
-anémie- paleur- SMG- selles
et urines normocolorées
- Bil NC À Bil NC À Bil mixte

- Hb: - Mdie de Gilbert Trouble de l excrétion
de la Bil C
- Mdie Criggler Najjar
- Mdie Rotor
- Mdie Dubin-Johnson
DIAGNOSTIC DIIFERENTIEL
LES ICTERES CHOLESTATIQUES NON

RETENTIONNELS
Sécrétion biliaire Maladie sténosante des voies biliaires
- Hépatite virale - cirrhose biliaire Itive

- hépatite médicamenteuse - cholangite sclérosante intra-hépatique
- hépatite alcoolique aigue - hémopathies, granulomatoses, amylose
- hépatite chroniqueactive - stéatose massive
- cirrhose - cholestase gravidique
ICTÈRE RÉTENTIONNELS
OBSTACLES IMCOMPLETS OBSTACLES COMPLETS
• Sd Mirizzi
• LVBP
• calcul enclavé du bas cholédoque
• KHF OVB
• pancréatrite chronique
• cholangite sclérosante EH
• compression extrinsèque
ICTERE POST-OPERATOIRE
PO Immédiat Après intervalle libre
• ligature de la VBP • Lithiase résiduelle

• plaie de la VBP • Sténose cicatricielle VBP
• Sténose d ’une ABD
LE TRAITEMENT
BUT
Assurer le libre écoulement de la bile
• Traiter l ’obstacle en réséquant la tumeur
• court-circuiter l ’obstacle
Bilan préthérapeutique
Bilan d’extension Bilan d’opérabilité
locorégional À distance
Envahissement vasculaire Méta foie poumon

Gg coeliaques Ascite
Extension canalaire troisier
CI à la résection:
-Envahissement vasculaire
-Métastase
TDM TDM -Carcinose
-Gg coeliaque
EE
Bili IRM
LE TRAITEMENT
MOYENS
Traitement médical
- correction des troubles hydro-éléctrolytiques

- correction des troubles de l ’hémostase (vit K)
- ATB en cas d ’angiocholite
- correction de la fonction rénale
- apport nutritionnel
LE TRAITEMENT
MOYENS
Traitement endoscopique : CPRE - SE
- Mise en place de prothèses ou de stent trans-sténotiques
- Dilatation des sténoses au ballonnet

LE TRAITEMENT
MOYENS
Traitement percutané radiologique: CTH
- Drainage externe de la bile en cas d ’échec des

moyens endoscopiques
-mise en place de prothèses trans-sténotiques
- Dilatation des sténoses

LE TRAITEMENT
MOYENS
Traitement chirurgical
Le geste chirurgical dépens de l ’étiologie
-traitement radical de l ’étiologie permettant le libre

écoulement de la bile et évitant les récidives
-traitement palliatif laissant en place l ’obstacle en le

court-circuitant (ABD)
chirurgie
Gestes
-DPC + curage ganglionnaire: Tumeurs péri ampullaires
Résection de la VBP + Curage ganglionnaire : cholangiocarcinome 1/3
VBP
Résection VBP +CONVERGENCE+- Résection hépatique: tumeurs
hilaires
Rx chimiothérapie
• Néo-adjuvante: augmente la résécabilité
(TTP)
• Adjuvante: diminue le risque de RLR
• Palliative
CONCLUSION
- Mode de révélation fréquent des tumeurs périampullaires et

hilaires
- véritable maladie nécessitant une prise en charge spécifique
- Approche diagnostique méthodique +++
- Pronostic dépend du stade de la tumeur et de sa résécabilité

STATEGIE DIAGNOSTIQUE
CLINIQUE BIOLOGIE
Ictère cholestatique
Ictère rétentionnel + niveau de l ’obstacle

+/- la nature de l ’obstacle
Ictère rétentionnel + niveau de l ’obstacle
+/- la nature de l ’obstacle
Bas cholédoque Hilaire
tumorale ou non vu
Bili-IRM
TDM
TDM
Echo-endoscopie
CTH
Chirurgie CPRE- SE

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Service de Chirurgie générale

Ictère néoplasique: ictère cholestatique en rapport avec un

ictère rétentionnel = ictère chirurgical

GR Hème Bil NC (libre) liée à l ’albumine

Excrétion de Bil C Conjugaison

- hyperbilirubinémie directe: ictère cutanéo-muqueux en xanthopsie

ABSENCE DE BILE DANS L ’INTESTIN

Décoloration des selles Syndrome de malabsorption

Malabsorption des vitamines A D E K

-Ictère: cutanéo-muqueux - intensité variable- nu – évoluant d’un

-Hépatomégalie de cholestase: lisse, ferme, bord inférieur mousse,

- Grosse vésicule palpable: masse de l ’HCD piriforme rénitente

DANS LE SANG DANS LES URINES DANS LES SELLES

Examen de 1ère intention devant un ictère néoplasique

- confirme le caractère rétentionnel de l ’ictère

cholestatique en objectivant une dilatation des VBIH

et/ou des VBEH

- Précise le niveau de l ’obstacle sur les voies biliaires

INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE

ATCD: médicaux - chirurgicaux Grosse vésicule:

- examen de 1ère intention- anodin

-intérêt = écho en matière de Dg+ d ’ictère rétentionnel

-avantage: meilleure étude de la région pancréatique et

Opacification des voies biliaires par injection de PDC à travers la

Mortalité: 0.1 à 0.2%

Avec grosse vésicule palpable Sans grosse vésicule

Niveau de l ’obstacle +/- nature

Bas cholédoque Hilaire

L ’EXAMEN CLINIQUE ET LA BIOLOGIE:

Ictères hémolytiques Ictères métaboliques constitutionnels

- Bil NC À Bil NC À Bil mixte

LES ICTERES CHOLESTATIQUES NON

Sécrétion biliaire Maladie sténosante des voies biliaires

- Hépatite virale - cirrhose biliaire Itive

OBSTACLES IMCOMPLETS OBSTACLES COMPLETS

PO Immédiat Après intervalle libre

• ligature de la VBP • Lithiase résiduelle

Bilan d’extension Bilan d’opérabilité

Envahissement vasculaire Méta foie poumon

- correction des troubles hydro-éléctrolytiques

Traitement endoscopique : CPRE - SE

- Mise en place de prothèses ou de stent trans-sténotiques

- Dilatation des sténoses au ballonnet

Traitement percutané radiologique: CTH

- Drainage externe de la bile en cas d ’échec des

-mise en place de prothèses trans-sténotiques

- Dilatation des sténoses

Le geste chirurgical dépens de l ’étiologie

-traitement radical de l ’étiologie permettant le libre

-traitement palliatif laissant en place l ’obstacle en le

- Mode de révélation fréquent des tumeurs périampullaires et

- véritable maladie nécessitant une prise en charge spécifique

- Approche diagnostique méthodique +++

- Pronostic dépend du stade de la tumeur et de sa résécabilité

Ictère rétentionnel + niveau de l ’obstacle

Bas cholédoque Hilaire

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