TROISIEME ANNEE DE MEDECINE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021/2022

UNITE D’ENSEIGNEMENT INTEGRE-SEMIOLOGIE GENERALE

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE ET RESPIRATOIRE

EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES DU METABOLISME

DES LIPIDES ET DES LIPOPROTEINES-ATHEROGENESE

Pr Ag NACHI.M
Mercredi 27 Octobre 2021 MAÎTRE DE CONFERENCES A EN BIOCHIMIE MÉDICALE
CHU.ORAN
 Rôle des dyslipidémies comme facteur causal
de l’athérosclérose, responsable des MCV
ischémiques, l’une des premières causes de morbi-
mortalité dans le monde.
 Objectifs pédagogiques
✓ Expliciter le rôle des lipoprotéines dans la pathogénicité de l'athérosclérose

✓ Préciser les outils biochimiques et la stratégie d‘étude des dyslipoprotéinémies.

✓ Identifier les populations à risque devant bénéficier d'une exploration

biochimique des lipides et lipoprotéines .

✓ Préciser les lipoprotéines fortement athérogènes.

✓ Préciser les valeurs physiologiques et les variations pathologiques des paramètres

d'exploration du métabolisme des lipides et des lipoprotéines.

✓ Caractériser les dyslipoprotéinémies primitives selon la classification de

Friedrickson , et les dyslipoprotéinémies secondaires.

 Plan
Introduction
1- rappel sur le métabolisme
2-Genèse de l’athérosclérose
3- Stratégie d‘étude des dyslipoprotéinémies.
3-1-Intérêt d’un bilan lipidique
3-2-Exploration d’une anomalie lipidique « EAL »
3-3-Les facteurs de risque cardiovasculaire
3-4-Bilan lipidique de base ou de première intention
3-5-Bilan lipidique complémentaire
4-Estimation du risque cardiovasculaire
5-Dyslipoprotéinémies primitives et secondaires.
 Introduction

• Les lipides sont insolubles en milieu aqueux.

• Dans le sang: transportés sous forme d’une association moléculaire lipidoprotéique

soluble : Lipoprotéines .
 Les apolipoproteines
• La partie protéique des lipoprotéines est appelée apolipoproteine.

• Un rôle structural : elles assurent la cohésion du complexe lipidique et sa

solubilisation lors du transport des sites de synthèse vers les sites
d'utilisation;

• Un rôle métabolique :
- Dans la reconnaissance des lipoprotéines par les sites récepteurs
- Dans l’activation ou inhibition d’enzymes impliquées dans le
métabolisme des lipoprotéines.
Il existe 10 classes d’apoproteines en plus d’une apo a

apoproteines lieu de % et présence dans rôles

synthèse
AI Intestin, foie 60- HDL activateur de la LCAT
12 -chylomicron
A II intestin, foie 25 -HDL structure
A IV intestin 4 -chylomicron empaquetage des TG
exogène
B 48 intestin 28 -chylomicron empaquetage des TG
exogènes
B100 foie 35 –VLDL Sécrétion de VLDL
98 -LDL liaison aux récepteurs a LDL
C foie 50 –chylomicron CI= Inhibiteur de la CETP
50 –VLDL activateur de la LCAT
2 –LDL CII= activateur de la LPL
10 –HDL CIII= inhibiteur de la LPL
E Intestin, foie 2 –chylomicron reconnaissance des
Macrophage 15 –VLDL récepteurs B100/E et LRP
cerveau 5 -HDL
 Apolipoprotéine A1 et B

l’Apo B100 représente plus de 90% des

Son taux évolue parallèlement a celui du apoprotéines des LDL ;
HDLc ; il existe une corrélation positive entre
Sa diminution est liée à une augmentation le taux de LDLc et celui d’apo B100
du risque cardiovasculaire.
Réc de l’Apo E : Le LRP (LDL-Receptor Related Protein) Réc de l’apo B/E

LDL-réc (B/E)

CE Réc ABC-A1
Réc “ scavenger ” de classe B (SR-B1)
Athérosclérose
 L'élévation du Cholestérol Total et du LDL est associée à une augmentation
du risque d’athérosclérose (1ére cause de mort ).

Touche 4 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, rein, membres

inférieurs
Se complique de:
▪Coronaropathie ischémique (IDM) : le risque coronarien est multiplié
par 2 lorsque le cholestérol total passait de 2 à 2,5 g/l et par 3 entre 2 et
3 g/l.
▪Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
▪Artérites des membres inférieurs
▪Atteinte rénale
▪le cholestérol en excédent se dépose dans la paroi artérielle (accumulation des

lipoprotéines dans l’intima artériel)

▪ Les lipoprotéines présentes dans l’intima vont alors y subir des modifications

oxydatives.

▪Le diamètre de l'artère diminue.

▪Calcification qui réduit l'élasticité des artères et enfin le collagène sous

endothélial est mis à nu ce qui provoque des thromboses.

▪Ce phénomène est particulièrement dangereux si l'artère irrigue un organe vital

(cœur, cerveau).
Recrutement des monocytes circulants et leur transformation en macrophages puis

en cellules spumeuses en captant les LDL-oxydées.

réaction inflammatoire chronique qui jouera un rôle important dans
la formation et la croissance de la plaque.

Réc “scavenger” type A

Leur nécrose provoquant
la libération de leur
contenu lipidique qui va
former le cœur de la
plaque
-les lipides de la plaque se regroupent pour
former un amas appelé cœur lipidique ou
centre athéromateux.
-Puis formation d’une chape fibromusculaire
qui « isole » le centre lipidique de la lumière
artérielle.
STRATÉGIE D‘ÉTUDE
DES DYSLIPOPROTÉINEMIES
 Intérêt d’un bilan lipidique

1)avant l’instauration d’un traitement hypolipémiant (sujets âgés de 70 à 80

ans, femmes ménopausées, diabétiques de type 2, syndrôme néphrotique
idiopathique).

2)Effectuer le dépistage d’une anomalie lipidique

3)Evaluer le risque cardio-vasculaire (RCV).

4) Diagnostic et prise en charge d’une dyslipidemie primitive

 Exploration d’une anomalie lipidique « EAL »

o Tous les adultes âgés de moins de 80 ans avec au moins un FR.

o S’il est anormal, il faut le répéter pour confirmation 2 à 4 semaines plus

tard, sans régime ni médication.

o Si le résultat est correct (cholestérol total < 2 g/L) : pas avant l’âge de

45 ans pour les hommes et de 55 ans pour les femmes, sauf si de

nouveaux facteurs de risque surviennent entre temps.

Les facteurs de risque cardiovasculaire

Age: homme de 50 ans et plus ou femme de 60 ans et plus

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite

avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin. IDM
ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré
de sexe féminin.

Tabagisme: actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans.

Hypertension artérielle permanente traitée ou non.

Diabète de type 2 traité ou non

 Exploration d’une anomalie lipidique « EAL »

Bilan lipidique de base ou de première intention

➢ Aspect du sérum
➢ Dosage du cholestérol total (CT)
➢ Dosage des triglycérides (TG)
➢ Dosage HDLc et calcul du non-HDLc
➢ Calcul ou dosage direct du LDLc
➢ Remenant C calculé si dosage direct du LDLc

NORDESTGAARD, et al. Quantifying atherogenic lipoproteins for lipid-lowering strategies: Consensus-based recommendations from EAS and EFLM. Atherosclerosis, 2020,
vol. 294, p. 46-61.
 ➢ Remnant C = TC - HDLC - LDLC

Tout le cholestérol présent à l'état non à jeun dans les lipoprotéines riches en TG :

VLDL, IDL et remnants des chylomicron

➢ Non-HDLC = TC - HDLC (<2,6 mmol / L ou 100 mg / dl)

Tout le cholestérol présent dans les lipoprotéines athérogènes contenant Apo B :

LDL, VLDL,IDL et Lp (a) + chylomicrons et leurs particules résiduelles (à l'état sans
jeûne).

Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines or the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-88.
 Évaluer la réponse thérapeutique : Considérée plus indicative que la

fraction de LDL-cholestérol pour l’évaluation du risque de MCV .

o Méta-analyses et les essais avec des statines et d'autres agents

hypolipidémiants : corrélation entre l'ampleur de l'abaissement non-

HDLC et réduction du RCV.

Du fait de la relation inverse entre le risque coronarien et le LDL d'une part,

le HDL d'autre part, il a été proposé d'utiliser les ratios
[cholestérol / HDL] ou [LDL / HDL ] en tant que prédicateurs de risque
coronarien.

Langlois MR, et al. European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Joint Consensus Initiative. Quantifying Atherogenic
Lipoproteins: Current and Future Challenges in the Era of Personalized Medicine and Very Low Concentrations of LDL cholesterol. A Consensus Statement from EAS and EFLM. Clin Chem 2018;64:1006–33.
NORDESTGAARD, B. G,et al. European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) joint consensus initiative. Clin Chem, 2016, vol. 62,
no 7, p. 930-946.
 Bilan lipidique complémentaire

➢ Apolipoprotéine A1 (marqueurs des HDL anti-athérogènes)

➢ Apolipoprotéine B (marqueurs des LDL et VLDL athérogènes)

➢ Lp (a)

➢ Lipidogramme

NORDESTGAARD, et al. Quantifying atherogenic lipoproteins for lipid-lowering strategies: Consensus-based recommendations from EAS and EFLM. Atherosclerosis, 2020,
vol. 294, p. 46-61.
Exploration d’une anomalie lipidique « EAL »

❑ Aspect du sérum:

▪ L’aspect du sérum découle directement de l'aspect des lipoprotéines

en solution.
▪ Indispensable, aide l’interprétation.
Le test de crémage
Encadré 1. Valeurs normales du bilan lipidique chez un patient sans FDR

o Cholestérol total < 2,0 g/L (< 5,2 mmol/l) : VR : 1,50 à 2,2 g/l (3,9 à 5,7 mmol/l ).
o Tiglycérides < 1,5 g/L (< 1,7 mmol/l) : VR : 0,5 à 1,5 g/l ( 0,6 à 1,70 mmol/l ).
o LDLc < 1,6 g/L (< 4,1 mmol/l)
▪ bas si < 0,4 g/L (< 1 mmol/L) chez l'homme ;
o HDLc > 0,40 g/l (> 1 mmol/l)
< 0,5 g/L (1,30 mmol/L) chez la femme.
Cholestérol HDL (HDLc ): High Density Lipoprotéins “le bon cholesterol”

▪ Intérêt clinique majeur : marqueur de RCV

▪ Effet protecteur vis-à-vis de l’athérosclérose ? Remis en cause :
Une concentration élevée de HDL > 0,6g/L n'est plus considérée comme un
facteur de protection CV.
Encadré 2. Valeurs du LDLc

o En l’absence de facteurs de risque < 2,2 g/L (5,7 mmol/l)

o 01 facteur de risque < 1,9 g/L (4,9 mmol/l)
o 02 facteurs de risque < 1,6 g/L (4,1 mmol/l)
o + de 02 facteurs de risque < 1,3 g/L (3,4 mmol/l)
o Chez les patients à haut risque coronarien < 1,0 g/L (2,6 mmol/l)
Le risque cardiovasculaire augmente de façon exponentielle avec le taux de LDLc
Cholestérol LDL (LDLc ): Low Density Lipoprotéins “le cholesterol athérogène”

▪ Rôle clé dans la genèse et l’évolution de l’athérosclérose .

▪ Calcul du LDL, principal paramètre d'évaluation du suivi thérapeutique

des patients .
 Estimation du risque cardiovasculaire

Diagramme SCORE
(systematic coronary risk estimation)

ESC/EAS/HAS et ACC/AHA recommandent d’estimer le RCV en prévention

primaire grâce à l’algorithme SCORE pour établir les stratégies et les

objectifs thérapeutiques de LDL-cholestérol.

▪ Chez les hommes de plus de 40 ans

▪ Chez les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées
▪ Non justifié chez les plus de 80 ans.

https://www.heartscore.org/fr_FR Estime le risque de mourir d’un événement

cardio vasculaire à 10 ans.

https:// tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator Plus/#!/calculate/estimate/

Estime le risque de subir un premier événement cardiovasculaire mortel ou non à 10 ans.
Grundy SM, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ CPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the
American College of Cardiology/ American Heart Association Task orce on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;139:e1082-143.
Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines or the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-88.
MACH, François, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular
risk. European heart journal, 2020, vol. 41, no 1, p. 111-188
MACH, François, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular
risk. European heart journal, 2020, vol. 41, no 1, p. 111-188
 Etats-Unis < 5%

Etats-Unis 7,5-20%

Etats-Unis
>20%

Hors HF

MACH, François, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European heart journal,
2020, vol. 41, no 1, p. 111-188
 Apolipoprotéine A1, B,
Sont respectivement de bons marqueurs des lipoprotéines
HDL anti-athérogènes et des LDL et VLDL athérogènes.

Apo A1 Apo B
Valeurs cibles 1,1 – 2,1 g/l 0,5 – 1,35 g/l

Delatour V, et al. Comparability of lipoprotein particle number concentrations across ES-DMA, NMR, LC-MS/MS, immunonephelometry, and VAP: in search of a candidate
reference measurement procedure for apoB and non-HDL-P standardization. Clin Chem 2018;64:1485–95.
 Apolipoprotéine B100

Recommandé pour l’appréciation du RCV chez les sujets

hypertriglycéridémiques (2 à 10 mmol / L), diabète, obésité ou syndrome
métabolique ou lorsque le LDLc est très bas <1,8 mmol / L .
Apolipoprotéine B100
❑ Typage hyperlipidémies :

▪ Hypertriglycéridémies mixtes (type V /Chylomicron et VLDL) : ApoB élevé

▪ Hyperlipidémies combinées familiales (type IIb/LDL et VLDL) : ApoB très

élevé

▪ Dysbêtalipoprotéinémies (hyperlipidémies III: hypercholestérolémie par

augmentation des IDL): Apo B normal ou basse.

 Lipoprotéine particulière Lp (a)

- LDL circulantes + apoprotéine (a)

(apoprotéine (a) synthétisée par le Foie
liée par un pont disulfure à l’apo B100 )
- Rôle physiologique inconnu.
- Très athérogène et thrombogéne
❑ Marqueur indépendant du risque cardio-vasculaire (> 0,5 g/l ).
 Lp (a) ❑ Dosage non systématique

- Patients à haut risque CV,

- Patients avec maladie coronarienne ou événements précoces,

- Patients avec forte histoire familiale,

- Patients « réfractaires » au traitement par les statines.

Couderc R, et al. Le bilan lipidique en 2017. Ann Biol Clin 2017 ; 75(6) : 646-52 doi:10.1684/abc.2017.1303
Nordestgaard B, et al. Lipoprotein(a) as a cardio-vascular risk factor : current status. Eur Heart J 2010 ; 31 : 2844-53.
NORDESTGAARD, et al. Quantifying atherogenic lipoproteins for lipid-lowering strategies: Consensus-based recommendations from EAS and EFLM. Atherosclerosis, 2020, vol. 294, p. 46-61.
 Points essentiels

o TC doit être utilisé pour estimer le risque CV total au moyen du système

SCORE.

o HDLc est recommandé pour affiner davantage l'estimation du risque

à l'aide du système SCORE en ligne.

o LDLc (calculé ou mesuré) est recommandé pour le dépistage,

le diagnostic et la prise en charge des dyslipidémies.

o non-HDL-C et surtout de l'ApoB (fournit une estimation précise de la concentration

totale de particules athérogènes dans toutes les circonstances), est recommandée
dans le cas d’hyperTG, de Diabète, d'obésité ou des taux de LDLc très bas.
 Points essentiels

o Lp (a) doit être envisagée au moins une fois dans la vie, pour identifier les taux
hériditaires ≥ 180 mg / dL (≥ 430 nmol / L), qui peuvent présenter un risque à vie
très élevé de MCV en particulier chez ceux dont le LDLc ne diminue pas assez après
un traitement par statine.

o Son dosage doit être envisagé chez les patients qui présentent un risque estimé à 10
ans entre modéré et élevé (reclassification du risque) .

o Diagnostic de HF chez les personnes adultes avec des taux de LDLc > 5 mmol / L (> 190
mg / dL) , et > 4 mmol / L (> 150 mg / dL) chez les enfants.
PATHOLOGIES DES LIPIDES

LES DYSLIPIDEMIES
ATHÉROSCLÉROSE
Hyperlipémies : augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux.
◦ Hyperlipidémies

◦ Hyperlipoproteinémies :

Les hyperlipoprotéinémies primitives

Les hyperlipoprotéinémies secondaires

Hypolipémies : diminution des TG ou du cholestérol ou des deux.

◦ Hypolipidémies

◦ Hypolipoproteinémies :

Les hypolipoprotéinémies primitives

Les hypolipoprotéinémies secondaires.
 1-LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES

Classification de Fredrickson

• type I: hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie dépendante des

graisses alimentaires

• type IIa: hypercholestérolémie pure par augmentation des LDL +++

• type IIb: hyperlipidémie familiale combinée LDL et VLDL

• type III: hypercholestérolémie par augmentation des IDL

• type IV: hypertriglycéridémie par augmentation des VLDL ( ou

hypertriglycéridémie endogène, dépendante des glucides, de l'alcool ou
d'une obésité)+++

• type V: hyperchylomicronémie et VLDL

type Aspect du Ch TG ESE Fréquence Pouvoir
serum athérogène

I lactescent N +++ chyloμ Très rare 0

II a clair +++ N β LPP 0,1-0,5 % ++++

II b trouble A A Β+préβ 1,5 % +++

III trouble A A Broad rare ++++

band

IV opalescent N +++ Pré β 8-14 % ++

V lactescent N +++ chyloμ <1% +

Pré β
 ANOMALIES GENETIQUES

1- Hypercholestérolemie primaire : type IIa :

• Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E

• Mutation du gène de l'apo B100

2- Hyperlipoproteinemie type I :
• Déficit en LPL,
• Déficit en apo CII
 2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires

Hypertriglycéridémie prédominante
▪ Obésité
▪ DID et DNID (type IV) : production de TG endogene augmentation des
VLDL
▪ Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)
▪ Syndrome néphrotique ( par perte urinaire de l’orosomucoide qui est un
cofacteur de la LPL)
▪ Alcoolisme
▪ Facteurs iatrogènes : œstrogènes glucocorticoides, bêta-bloquant,
ciclosporine
▪ SIDA traité par tri-thérapie
▪ Lupus ,Myélome ,Syndromes inflammatoires
 2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires

Hypercholestérolémies prédominantes

• Hypothyroïdie (type IIa)

• Syndrome néphrotique

• Syndrome de Cholestase

• Facteurs iatrogènes : diurétiques

LES HYPOLIPOPROTEINEMIES
 Hypo-alphalipoprotéinémies I aires

• d'origine génétique

• Causes multiples :

– Déficit en apo A1/CIII,

– Maladie de Tangier : mutations sur le gène ABCA1 (Accumulation du

cholestérol)

– Maladie des yeux de poisson : Déficit partiel en LCAT : Taux de HDLc

significativement bas.
 Les hypolipoproteinémies secondaires

• Hyperthyroidie avec hypocholestérolémie.

• Insuffisance hépatique avec hypocholestérolémie

• Dénutrition cholestérol et TG bas