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Sommaire
Groupe des experts « Prise en charge des personnes infectées par

le VIH » ................................................................................................ VII
Participants aux groupes thématiques ..................................................... VIII
Abréviations .......................................................................................... XX
1. Introduction ..................................................................................... 1
2. Points forts....................................................................................... 7
3. Épidémiologie ................................................................................. 25
Le SIDA en France........................................................................... 25
Infection par le VIH en France et prise en charge ................................ 29
Dépistage et changements de comportement ..................................... 31
4. Quand débuter un traitement antirétroviral ? .................................. 35
Quand débuter un traitement antirétroviral ?........................................ 37
Quel traitement proposer ?................................................................ 39
Préparation du patient ...................................................................... 43
5. Suivi d’un patient sous traitement antirétroviral.............................. 47
Suivi clinique et biologique des patients sous traitement ...................... 47
Suivi virologique ............................................................................... 51
Comment améliorer l’observance ? .................................................... 52
Gestion et prévention des principaux effets indésirables....................... 54
Autres modifications des traitements ................................................. 56
Interruption thérapeutique chez les patients en succès immuno-viro-
logique............................................................................................ 57
Patients sous bithérapie ................................................................... 58
6. Échec des traitements..................................................................... 63
État des lieux .................................................................................. 63
Analyse de la situation d’échec virologique......................................... 65
Conduite à tenir dans les différentes situations d’échec virologique........ 67
Conclusion ...................................................................................... 71
7. Observance ..................................................................................... 75
Contexte......................................................................................... 75
Mesure de l’observance.................................................................... 75
Approche de l’observance................................................................. 76
Recommandations ........................................................................... 78
8. Tests de résistance aux antirétroviraux ........................................... 83
Intérêt des tests de résistance : résultats des essais prospectifs ......... 83
Tests de résistance.......................................................................... 86
Questions en suspens...................................................................... 92
Indications des tests de résistance : recommandations ....................... 93
Conclusions et perspectives.............................................................. 94
9. Pharmacologie des antirétroviraux ................................................. 99
Relations concentrations/effets thérapeutiques ou toxiques.................. 99
Pharmacocinétique des antirétroviraux ............................................... 103
Rappels sur les interactions médicamenteuses .................................. 105
Indications de la prescription des dosages plasmatiques ..................... 110
10. Complication des traitements antirétroviraux ................................ 117
Anomalies de répartition des graisses................................................ 117
Troubles métaboliques...................................................................... 122
Atteinte mitochondriale associée aux traitements antirétroviraux .......... 128
Anomalies osseuses ........................................................................ 130
11. Immunothérapie ............................................................................ 137
Immunothérapie non spécifique ......................................................... 137
Immunothérapie spécifique anti-VIH ................................................... 140
12. Co-infections par les virus des hépatites........................................ 143
Co-infection VIH-VHC ....................................................................... 143
Co-infection VIH-VHB ....................................................................... 151
Autres virus ..................................................................................... 155
13. Maladies opportunistes et morbidité liées au VIH.......................... 163
Épidémiologie.................................................................................. 164
Pneumocystose et toxoplasmose...................................................... 165
Tuberculose..................................................................................... 167
Infections à Mycobacterium avium...................................................... 171
Infections à cytomégalovirus .............................................................. 173
Cryptococcose ................................................................................ 176
Infections à Candida.......................................................................... 178
Leishmaniose viscérale..................................................................... 179
Parasitoses intestinales ................................................................... 179
Infections à herpès............................................................................ 183
Infections à virus JC et leuco-encéphalopathie multifocale progressive ... 185
Infections bactériennes ..................................................................... 186
Prophylaxies des infections opportunistes au cours de la grossesse .... 189
Infections à HHV-8............................................................................ 191
Infections à HPV et cancer ano-génital ............................................... 193
Lymphomes .................................................................................... 194
Cancer pulmonaire ........................................................................... 196
14. Vaccinations.................................................................................. 207
15. Primo-infection .............................................................................. 213
Intérêt et avantages du traitement précoce ......................................... 213
Inconvénients et risques du traitement précoce................................... 214
Perspectives.................................................................................... 216
16. Infection par le VIH-2 ..................................................................... 219
Données épidémiologiques ............................................................... 219
Données cliniques et virologiques ...................................................... 219
Prise en charge ............................................................................... 220
Prise en charge de la grossesse ....................................................... 220
17. Grossesse ....................................................................................... 223
Dépistage et grossesse : convaincre ou contraindre ? ......................... 224
État des lieux des traitements préventifs de la transmission de la
mère à l’enfant (TME)........................................................................ 225
Recommandations du groupe d’experts pour la prévention de la TME.... 229
Recommandations du groupe d’experts pour le suivi pendant la gros-
sesse et le post-partum.................................................................... 234
Indications des tests génotypiques de résistance ............................... 235
18. Infection par le VIH chez l’enfant et l’adolescent .......................... 239
Prise en charge des nouveau-nés de mères infectées par le VIH .......... 239
Diagnostic de l’infection chez le nouveau-né et l’enfant ........................ 242
Infection à VIH/SIDA chez l’enfant ...................................................... 243
Traitement antirétroviral..................................................................... 246
Recommandations du traitement antirétroviral chez l’enfant.................. 249
Vaccinations usuelles ...................................................................... 254
Information de l’enfant sur son diagnostic ........................................... 254
L’adolescent .................................................................................... 255
19. Femmes et VIH .............................................................................. 263
Données épidémiologiques ............................................................... 263
Femmes séropositives pour le VIH. Accès aux soins et prise en
charge ............................................................................................ 265
Histoire naturelle de l’infection par le VIH............................................ 266
Traitements antirétroviraux, effets indésirables, adhésion ..................... 267
Contraception .................................................................................. 267
Pathologies gynécologiques.............................................................. 271
Modifications hormonales ................................................................. 271
Pathologies infectieuses ................................................................... 272
20. Désir d’enfant et assistance médicale à la procréation................... 277

Écouter, informer, orienter................................................................. 277
Évaluer la situation de fertilité du couple............................................. 278
Cadre légal et réglementaire.............................................................. 278
Principaux résultats en France et en Europe ...................................... 280
Prise en charge des couples dont l’homme est séropositif et la femme
séronégative .................................................................................... 282
Prise en charge des couples dont la femme est séropositive et
l’homme séronégatif......................................................................... 282
Prise en charge des couples dont les deux membres sont séropositifs . 282
Insémination avec sperme de donneur – Adoption ............................... 283
Contraintes de l’assistance médicale à la procréation .......................... 283
21. Prévention et sexualité chez les personnes infectées par le VIH... 289
Prévention : abord avec les personnes vivant avec le VIH ..................... 289
Sexualité : dialogue avec les personnes vivant avec le VIH................... 296
22. Infection par le VIH dans les départements français d’Amérique... 303
Épidémiologie.................................................................................. 303
Dépistage de l’infection par le VIH ..................................................... 304
Prise en charge des patients............................................................. 304
Transmission mère-enfant ................................................................. 305
Spécificités cliniques de l’infection..................................................... 306
23. Migrants/Étrangers et VIH.............................................................. 309
Épidémiologie.................................................................................. 310
Spécificité des migrants/étrangers face au VIH-SIDA........................... 312
Prévention ....................................................................................... 313
Accès aux soins .............................................................................. 315
Prise en charge médicale ................................................................. 316
Accès aux droits.............................................................................. 317
Conclusion ...................................................................................... 321
24. Précarité et vie sociale .................................................................. 327
Précarité sociale et infection à VIH-SIDA, quelle spécificité ?................ 327
Données sociales / VIH-SIDA............................................................ 328
Accès aux droits et à la citoyenneté................................................... 329
Couverture sociale et accès à la santé................................................ 330
Ressources et prestations sociales ................................................... 331
Logement : pour un accès prioritaire au logement social sur critère
de santé.......................................................................................... 332
Maladie chronique et/ou reconnaissance d’un handicap....................... 334
Retour à l’emploi et/ou insertion socio-professionnelle. Maintien dans
l’emploi ........................................................................................... 335
Emploi, vie professionnelle et discrimination liée au VIH/SIDA .............. 338
Assurances et protection juridique..................................................... 339
Conclusion ...................................................................................... 340
25. Infection par le VIH en milieu carcéral .......................................... 345
La réforme de janvier 1994 ................................................................ 345
La population carcérale..................................................................... 346
Comportements à risque en détention................................................. 348
Prévention et politique de réduction des risques en milieu carcéral ....... 349
Prise en charge médicale en milieu fermé .......................................... 355
Points particuliers ............................................................................ 360
26. Organisation des soins................................................................... 367
Constat début 2002.......................................................................... 367
Dispositif de soins............................................................................ 368
Structures d’organisation .................................................................. 374
Au total........................................................................................... 382
27. Prise en charge des accidents d’exposition au VIH....................... 383
GROUPE DES EXPERTS
« PRISE EN CHARGE
DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH »
sous la présidence du Professeur Jean-François DELFRAISSY
Stéphane BLANCHE Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

Françoise BRUN-VEZINET Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Dominique COSTAGLIOLA INSERM SC4, Paris
François DABIS INSERM 330, CHU de Bordeaux
Albert FAYE Hôpital Robert Debré, Paris
Brigitte HAURY Direction des Hôpitaux (DHOS)
Bruno HOEN CHU de Besançon
Christine KATLAMA Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Myriam KIRSTETTER Médecin généraliste, Paris
Pascale LECLERCQ CHU de Grenoble
Yvon LE MERCIER Direction Générale de la Santé
Sophie MATHERON Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Christophe MICHON Hôpital d’Annecy
Jean-Michel MOLINA Hôpital Saint-Louis, Paris
Maryvonne MOLINA ACT UP, Paris
Philippe MORLAT CHU de Bordeaux
Thierry POYNARD Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
François RAFFI CHU de Nantes
Jacques REYNES CHU de Montpellier
Christine ROUZIOUX Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
Willy ROZENBAUM Hôpital Tenon, Paris
Emmanuel TRENADO Groupe interassociatif TRT-5 (AIDES)
Daniel VITTECOQ Hôpital Paul Brousse, Villejuif et AFSSAPS
Patrick YENI Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Remerciements
Le président du Groupe d’Experts remercie : Cécile GOUJARD, Yvon LE

MERCIER (DGS) et Christine ROUZIOUX, qui ont révisé l’ensemble du rapport ;
Patricia ASSAL, Sandrine GENTA et Christine WALLON, qui ont assuré le
secrétariat et/ou la mise en forme du texte.
PARTICIPANTS AUX GROUPES THEMATIQUES
Groupe « Épidémiologie »
Sous la direction du Pr F. DABIS, INSERM U330, Université de Bordeaux
D. COSTAGLIOLA INSERM SC4, Paris

A. LAPORTE InVS, Saint-Maurice
G. LEBLANC Direction des Hôpitaux (DHOS)
Y. LE MERCIER Direction Générale de la Santé
M. MARY-KRAUSE INSERM SC4, Paris
Y. SOUTEYRAND ANRS, Paris
Groupe « Traitement antirétroviral »
Sous la direction du Pr B. HOEN – CHU de Besançon, du Pr C. KATLAMA –

Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris et du Pr F. RAFFI – CHU de Nantes
F. BRUN-VEZINET Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

M. KIRSTETTER Médecin généraliste, Paris
C. MICHON Hôpital d’Annecy
J.-M. MOLINA Hôpital Saint-Louis, Paris
M. MOLINA ACT UP, Paris
G. PEYTAVIN Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
C. ROUZIOUX Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
W. ROZENBAUM Hôpital Tenon, Paris
E. TRENADO Groupe interassociatif TRT-5, Paris
D. VITTECOQ Hôpital Paul Brousse, Villejuif et AFSSAPS
P. YENI Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Groupe « Observance »
Sous la direction de B. SPIRE, INSERM U379 Marseille
Z. BERKI Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

C. LEPORT Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
C. PRADIER Hôpital Larchet, Nice
Groupe « Résistance »
Sous la direction du Pr F. BRUN-VEZINET – Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

et du Pr C. ROUZIOUX – Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
V. CALVEZ Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

P.-M. GIRARD Hôpital Saint-Antoine, Paris
J. IZOPET CHU de Toulouse
B. MASQUELIER CHU de Bordeaux
S. MATHERON Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris
G. PEYTAVIN Hôpital Bichat – Claude Bernard, Paris
F. RAFFI CHU de Nantes
Groupe « Pharmacologie »
Sous la direction du Dr A.-M. TABURET, Hôpital de Bicêtre
R. GARRAFFO Hôpital Pasteur, Nice

C. GOUJARD Hôpital de Bicêtre
G. PEYTAVIN Hôpital Bichat – Claude Bernard, Paris
J.-M. TRELUYER Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris
Groupe « Complications »
Sous la direction du Dr P. LECLERCQ – CHU de Grenoble et du Pr W. ROZEN-

BAUM – Hôpital Tenon, Paris
F. BOCCARA Hôpital Saint-Antoine, Paris

C. DE VERNEJOUL Hôpital Lariboisière, Paris
C. KATLAMA Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
J.-C. MELCHIOR Hôpital Raymond Poincaré, Garches
P. LEVAN Hôpital Rothschild, Paris
E. TRENADO Groupe interassociatif TRT-5, Paris
Groupe « Immunothérapie-Vaccins »
C. GOUJARD Hôpital de Bicêtre

Y. LEVY Hôpital Henri Mondor, Créteil
D. SALMON Hôpital Cochin, Paris
Groupe « Hépatites virales »
Sous la direction du Pr G. PIALOUX – Hôpital Tenon, Paris et du Pr T. POYNARD

– Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Y. BENHAMOU Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

J.-F. DELFRAISSY Hôpital de Bicêtre, Paris
C. KATLAMA Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
S. PASQUAY Collectif Hépatites virales
W. ROZENBAUM Hôpital Tenon, Paris
F. ZOULIM INSERM U271, Lyon
Groupe « Maladies opportunistes »
Sous la direction du Pr P. MORLAT – CHU de Bordeaux
F. BOUE Hôpital Antoine Béclère, Clamart

G. CHENE CHU de Bordeaux
J. GASNAULT Hôpital de Bicêtre, Paris
S. MATHERON Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
T. MAY CHU de Nancy
J.-M. MOLINA Hôpital Saint-Louis, Paris
E. OKSENHENDLER Hôpital Saint-Louis, Paris
F. RAFFI CHU de Nantes
D. SALMON Hôpital Cochin, Paris
Groupe « Primo-infection »
C. GOUJARD Hôpital de Bicêtre, Paris

B. HOEN CHU de Besançon
D. SERENI Hôpital Saint-Louis, Paris
Groupe « VIH-2 »
F. BRUN-VEZINET Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

Groupe « Grossesse »
Sous la direction du Pr S. MATHERON – Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
S. BLANCHE Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

V. JEANTILS Hôpital Jean Verdier, Bondy
L. MANDELBROT Hôpital Louis Mourier, Colombes
M.-J. MAYAUX INSERM U292, Hôpital de Bicêtre
R. TUBIANA Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Groupe « Pédiatrie »
Sous la direction du Dr A. FAYE – Hôpital Robert Debré, Paris et du Pr

S. BLANCHE – Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
M . DEBRE Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

C. DOLLFUS Hôpital Trousseau, Paris
D. DOUARD, CHU de Bordeaux
G. FIRTION Hôpital Port Royal, Paris
C. FLOCH Hôpital Louis Mourier, Colombes
I. FUNCK-BRENTANO Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
M. LEVINE Hôpital Robert Debré, Paris
F. MONPOUX CHU de Nice
J. NICOLAS CHU de Montpellier
I. THURET CHU de Marseille
J.-M. TRELUYER Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris
J. TRICOIRE CHU de Toulouse
N. TROCHE Hôpital Trousseau, Paris
Groupe « Femmes et infection à VIH »
Sous la direction du Dr I. HEARD, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
M. ARNAUDIES Direction Générale de la Santé

M. BARY Centre du Moulin Joli, Paris
C. CARON HEGP, Paris
E. COSSE ACT UP, Paris
F. LOT InVS, Saint-Maurice
L. MANDELBROT Hôpital Louis Mourier, Colombes
J. MOSSUZ-LAVIAU CEVIPOF
B. RWEGERA Association IKAMBERE
A.-M. TABURET Hôpital de Bicêtre
R. TUBIANA Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Groupe « Assistance médicale à la procréation »
Sous la direction du Pr C. ROUZIOUX, Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
L. BUJAN CHU de Toulouse

J.-M. FAUCHER ARCAT-SIDA, Paris
I. HEARD HEGP, Paris
P. JOUANNET Hôpital Cochin, Paris
M. LERUEZ Hôpital Necker Enfants Malades, Paris
A. MEIER ACT UP, Paris
T. PRESTEL AIDES Marseille
Groupe « Prévention et sexualité »
Sous la direction du Dr T. TROUSSIER, Direction Générale de la Santé – Division

Lutte contre le SIDA et les IST
E. BLANCHARD ACT UP, Paris

F. LALLEMAND Hôpital Saint-Antoine, Paris
R.-P. LERATON SIDA Info Service
F. LERT INSERM U88, Paris
O. MAGUET AIDES Paris
L. MEYER INSERM U292, Hôpital de Bicêtre
E. PANEL ACT UP, Paris
M.-A. SCHILTZ CNRS-CAMS, Paris
C. TOURETTE-TURGIS Comment-dire
Groupe « Départements français d’Amérique »
Sous la direction du Dr M. SOBESKY – Centre Hospitalier de Cayenne

et du Pr A. SOBEL – Hôpital Henri Mondor, Créteil
A. CABIE CHRU Fort de France

G. CARLES Hôpital de Saint Laurent du Maroni
P. COUPPIE Hôpital de Cayenne
M. MERCY MPPF
R. PRADINAUD Hôpital de Cayenne
M. STROBEL CHRU Pointe à Pitre
Groupe « Migrants »
Sous la direction du Dr J.-B. GUIARD SCHMID, Hôpital Tenon, Paris
N. AMEBLA APA, Paris

A. BLONDIN DIOP Hôpital de Bicêtre
O. BOUCHAUD Hôpital Avicenne, Bobigny
C. CHARDIN Direction Générale de la Santé
K. CHEMLAL CASH de Nanterre
K. CHERABI IMEA, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
I. DONNADIEU Hôpital Tenon, Paris
A. GOUDJO CRIPS Ile-de-France, Paris
L. IMANE AIDES Marseille
P. REVAULT GRDR et IMEA Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
B. RWEGERA IKAMBERE, Saint-Denis
R. SADKI Migrants contre le SIDA, Paris
A. VEISSE COMEDE, Paris
C. WINTER CHIC de Montreuil
Groupe « Précarité et vie sociale»
Sous la direction de A. LEGRAND, Association AIDES, Paris
M. BARY Centre du Moulin Joli, Paris

J.-M. BELORGEY Conseil d’État
C. CHESNEAU AIDES, Paris
C. DECREUX DGEFP, Paris
M. MOREL SIDA Info Service
C. RUBIN Hôpital d’Annecy
F. SCHULER Direction Générale de la Santé
D. SERENI Hôpital Saint-Louis, Paris
A. SOBEL CHU Henri Mondor, Créteil
Groupe « Infection par le VIH et milieu carcéral »
Sous la direction du Dr M.-A. VALANTIN, Maison d’Arrêt de Fleury-Mérogis,

Hôpital Pitié-Salpêtrière
M.-K. BEN DIANE ORS PACA – INSERM U379, Marseille

F. BES Observatoire International des Prisons, Paris
B. BRAHMY SMPR, Maison d’Arrêt de Fleury-Mérogis
M. CLÉMENT Direction Générale de la Santé
E. DURAND UCSA, Maison d’Arrêt de Fleury-Mérogis
S. LASTENET ACT-UP, Paris
N. SOLIER Direction générale de la Santé, Division SIDA
Groupe « Organisation des soins »
Sous la direction du Dr B. HAURY – Direction des Hôpitaux

et du Pr J. REYNES – CHU de Montpellier
J.-P. AUBERT GERVIH, Paris

Y.EDEL ECIMUD Pitié-Salpêtrière, Paris
J. GASNAULT Hôpital de Bicêtre
D. LACOSTE FNCLS, CHU de Bordeaux
G. LE BLANC Direction des Hôpitaux (DHOS)
B. NUSS CHU de Montpellier
V. TIRARD-FLEURY Direction des Hôpitaux (DHOS)
J.-L. VILDE Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Groupe « Accidents d’exposition au risque viral »
Sous la direction du Pr D. VITTECOQ, Hôpital Paul Brousse, Villejuif et

AFSSAPS
Abréviations
AES Accident avec exposition à du sang ou à un liquide biologique conte-

nant du sang
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé
AMM Autorisation de mise sur le marché
ANRS Agence nationale de recherches sur le SIDA
ATU Autorisation temporaire d’utilisation
AUS Aire sous la courbe
CISIH Centre d’information et de soins pour l’immunodéficience humaine
CMV Cytomégalovirus
CPK Créatine phosphokinase
CSHPF Conseil supérieur d’hygiène publique de France
DGS Direction générale de la santé
DHOS Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
DMI2 Dossier médical, épidémiologique et économique de
l’immunodéficience humaine (2e version)
EPF Enquête périnatale française
IL-2 Interleukine 2
IN Inhibiteur nucléosidique (de la transcriptase inverse)
INN Inhibiteur non nucléosidique (de la transcriptase inverse)
IO Infection opportuniste
IP Inhibiteur de protéase
IST Infection sexuellement transmissible
PBH Ponction biopsie hépatique
MAC Mycobacterium avium (mycobactéries atypiques du complexe
aviaire)
PI Primo-infection
PPC Pneumonie à Pneumocystis carinii
RCP Résumé des caractéristiques de produits
TI Transcriptase inverse
TME Transmission mère enfant
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
VHB Virus de l’hépatite B
VHC Virus de l’hépatite C
VHD Virus de l’hépatite delta
Voir également les listes d’abréviations des chapitres 9 et 24.

1
Introduction
La prise en charge de l’infection par le VIH s’inscrit dorénavant autour de la

gestion d’une maladie au long cours sous traitement. Parmi les patients suivis à
l’hôpital, 86 % d’entre eux reçoivent un traitement antirétroviral qui est, dans la
majorité des cas, une trithérapie. Cinquante-six pour cent des patients ont une
charge virale plasmatique en dessous de 500 copies avec une augmentation
régulière de ce pourcentage. Soixante-dix pour cent des patients ont un taux de T
CD4 supérieur à 200/mm3. Six pour cent des patients sont en échec thérapeutique
sévère. Récemment, le nombre d’arrêts thérapeutiques plus ou moins
programmés a augmenté souvent en relation avec des problèmes de tolérance.
En effet, à côté de l’efficacité des antiviraux, les problèmes de tolérance, de
toxicité et d’acceptabilité du traitement sont devenus un problème majeur tant
pour les patients que pour les équipes soignantes.
En l’absence de nouvelles classes d’antiviraux, l’éradication n’est plus l’objectif
à moyen terme mais on s’oriente plutôt vers l’obtention d’un état d’équilibre
immuno-virologique favorisé par une immunothérapie avec des périodes plus ou
moins décidées par le patient et/ou le médecin d’arrêts thérapeutiques.
Le Rapport 2002 comprend trois parties, en fait étroitement liées : les soins, les
patients et une réflexion sur l’organisation des soins.
Les questions relatives à la prise en charge de certaines catégories de
patients : détenus, migrants, femmes, personnes en situation précaire, patients
des Départements français d’Outre-Mer, prévention et sexualité, tiennent une
large place dans ce Rapport 2002, ce qui n’avait pas été réalisé dans les derniers
Rapports. Ceci explique le nombre de pages probablement un peu trop élevé.
Ce Rapport comprend 27 chapitres. De nouvelles recommandations ont été
faites pour chacun de ces chapitres. Le groupe d’experts a retenu un certain
nombre de points forts (détaillés dans les pages suivantes) qui nous ont paru
particulièrement importants. Certains de ces points forts méritent quelques
commentaires.
Les soins
• La reformulation de notre stratégie thérapeutique est liée à trois facteurs : la

nécessité d’une prise en charge au long cours en l’absence de traitement
permettant l’éradication du virus ; la fréquence des effets indésirables ; l’efficacité
des multithérapies, y compris lorsque existe un déficit immunitaire important.
En 2002, l’indication de quand débuter un traitement chez les patients
asymptomatiques est essentiellement fondée sur le niveau des lymphocytes T
CD4. Un traitement doit être débuté chez les patients symptomatiques et/ou
ayant des lymphocytes T CD4 inférieurs à 200. Il peut être différé chez les
patients asymptomatiques lorsque le nombre de lymphocytes T CD4 reste
supérieur à 200 et que la situation immuno-virologique est stable. Ainsi, la charge
virale plasmatique n’est plus directement prise en compte pour l’indication
thérapeutique mais garde bien sûr toute sa valeur pour le suivi thérapeutique. Ceci
a fait l’objet d’une longue discussion au niveau du groupe d’experts, certains
regrettant que la charge virale plasmatique ne soit plus suffisamment prise en
compte.
En fait, il faut comme ailleurs en médecine, garder du bon sens et en particulier
bien prendre en compte la stabilité immuno-virologique avant de prendre une
décision.
Le groupe d’experts n’a pas recommandé d’autres examens permettant de
mieux préciser l’état virologique des patients, en particulier la quantification du
DNA viral cellulaire qui commence à être utilisée dans certains essais
thérapeutiques. Le groupe d’experts n’a pas recommandé cet examen dans le
suivi des patients, en tout cas pour cette année, en souhaitant s’appuyer sur des
données qui devraient être disponibles dans le cadre d’essais thérapeutiques,
dans les mois qui viennent.
Au niveau thérapeutique, l’utilisation possible en traitement de première
intention des trois combinaisons d’antirétroviraux, 2 IN + 1 IP, 2 IN + 1INN, 3 IN,
est donc maintenue. Chez les patients ayant des lymphocytes T CD4 inférieurs à
200 et/ou une charge virale très élevée, il est recommandé de débuter le
traitement avec 2 IN + 1 IP, voire avec une quadrithérapie. Deux molécules, le
ténofovir et l’atazanavir, ne figurent pas dans le tableau des indications. Elles
seront probablement intéressantes dans un traitement de première intention, mais
les données disponibles cette année étaient encore trop limitées.
Le choix des différentes molécules doit en effet tenir compte non seulement de
leur efficacité virologique mais aussi de leur facilité de prise et des effets
indésirables qu’elles peuvent induire au long cours, en particulier en association.
À cet égard, l’utilisation de l’association du ritonavir à faible dose avec un
inhibiteur de protéase permet de simplifier les schémas thérapeutiques et
d’optimiser la pharmacocinétique de l’inhibiteur de protéase. Néanmoins, le
groupe d’experts est inquiet sur l’utilisation à long terme de ce type d’association,
qui favorise probablement la survenue de troubles métaboliques et du
métabolisme lipidique. Beaucoup de patients reçoivent actuellement ce type
d’association. Il n’est pas certain que celle-ci puisse être poursuivie dans le long
terme.
Les interruptions thérapeutiques programmées chez les patients traités en
succès immuno-virologique doivent être réservées aux protocoles de recherche
clinique. Il est essentiel par contre d’accompagner et d’informer les patients qui
ont pris d’eux-mêmes la décision d’une interruption de traitement. Une interruption
provisoire de traitement peut être discutée chez certains patients qui ont une
adhésion moins bonne et/ou des effets secondaires particulièrement marqués, si
leurs lymphocytes T CD4 sont supérieurs à 350/mm3.
En 2002, la prise en charge thérapeutique d’un patient infecté par le VIH doit
être individualisée, multidisciplinaire, faisant intervenir l’ensemble de l’équipe
soignante avec des efforts d’explications au début mais aussi en permanence en
cours de traitement pour favoriser au maximum l’adhésion à long terme. Il est
recommandé de mettre en place des consultations d’observance au niveau des
Hôpitaux de Jour.
Un chapitre complet est consacré à l’échec thérapeutique. L’échec
thérapeutique n’est pas un événement inéluctable et l’accent est mis sur la
prévention de l’échec qui passe souvent par une meilleure écoute des patients et
d’éventuelles simplifications des traitements pour aboutir à une meilleure
observance. Le bilan de l’échec est particulièrement important dans les échecs
sévères. Différentes stratégies thérapeutiques sont maintenant possibles. Le
groupe d’experts recommande une mise à disposition dans des délais plus
rapides qu’actuellement, des nouvelles molécules en insistant sur le fait qu’il n’y a
pas de « molécule miracle » et que c’est la combinaison de nouvelles molécules
ayant une activité antivirale puissante qui doit être favorisée. L’apport des
inhibiteurs de fusion est à évaluer avec attention.
La place des tests génotypiques de résistance souvent associés aux dosages
plasmatiques des antirétroviraux et largement utilisés en France est précisée
dans ce Rapport. Il n’est pas recommandé d’utiliser les tests phénotypiques de
résistance en dehors des essais thérapeutiques.
Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des co-infections VIH-VHC,
VIH-VHB sont encore insuffisants. Des traitements existent pour ces deux co-
infections qui semblent avoir une efficacité légèrement inférieure chez les patients
co-infectés. En 2002, il existe un problème de stratégie thérapeutique en sachant
qu’il est difficile pour beaucoup de patients de mener de front une thérapeutique
anti-VIH et une bithérapie contre l’hépatite C par exemple. La ponction biopsie
hépatique (PBH) est un élément majeur pour l’indication du traitement de
l’infection par le VHC. Dans certaines circonstances néanmoins, lorsqu’elle est
difficile à réaliser, l’indication thérapeutique peut être posée en l’absence de PBH
dans le cadre des co-infections.
Les complications associées aux traitements antirétroviraux sont actuellement
un problème majeur. Le bilan des risques cardiovasculaires et une attitude
préventive doivent faire partie de la prise en charge. La lipoatrophie et la
lipohypertrophie doivent être distinguées. Il est recommandé de réaliser une
évaluation du bilan lipido-glucidique de façon semestrielle mais il n’est pas
recommandé de réaliser un DEXA-Scan de façon systématique. Le dosage des
lactates n’est pas recommandé mais doit être réalisé en cas de symptômes
cliniques, même mineurs.
La nouvelle génération de médecins connaît peu ou mal les infections
opportunistes. Pourtant, le nombre de nouveaux cas de SIDA est assez stable
depuis trois ans et beaucoup de patients vus au stade SIDA ne connaissent pas
leur séropositivité ou n’étaient pas suivis. Il a paru donc important au groupe
d’experts de réactualiser les indications de prévention primaire, secondaire et des
traitements des principales infections opportunistes et de rediscuter en terme
stratégique le traitement des infections opportunistes par rapport au début du
traitement antirétroviral.
Les patients
Plusieurs chapitres consacrés aux patients sont entièrement nouveaux. C’est

en particulier le cas des chapitres « Femmes », « Migrants », « Milieu carcéral »,
« Précarité et vie sociale ». Contrairement aux recommandations Internationales,
le groupe français aidé par des spécialistes, a souhaité prendre position sur ces
thèmes avec une vision globale de l’infection à VIH dans son ensemble et non pas
seulement limitée au traitement antirétroviral.
Un nouveau chapitre est consacré à l’abord de la prévention et de la sexualité
chez les patients VIH suivis. Chaque soignant doit aborder le problème de la
prévention chez les patients qu’il suit de façon régulière et à un moment approprié.
Il en est de même pour la prise en charge de la sexualité et ce sujet doit être
abordé au moins une fois par an à un moment privilégié d’une consultation. Le
lecteur sera peut-être interpellé par notre prise de position qui recommande de
façon appuyée la mise en place d’une réflexion et d’une action sur ces deux
problèmes. Il nous a paru qu’il s’agissait là d’une thématique insuffisamment
abordée par les équipes soignantes.
Les chapitres concernant la grossesse et l’assistance médicale à la procréation
tiennent compte des données récentes. Les femmes enceintes ou souhaitant une
grossesse doivent être parfaitement informées sur les risques mais aussi sur les
bénéfices des traitements antirétroviraux durant la grossesse. Globalement, la
poursuite d’une trithérapie chez une femme déjà traitée paraît actuellement licite.
Seul un petit nombre d’enfants (< 2 %) continue à être infecté. Il s’agit en général,
en Métropole en tout cas, de femmes migrantes, n’ayant pas eu accès à un
traitement préventif de la transmission mère-enfant. La situation doit être
améliorée dans les DFA.
La possibilité d’accéder à l’assistance médicale à la procréation pour les
couples concernés par le VIH représente un progrès important. Le nombre limité
de centres, les délais souvent très longs, font qu’en pratique cette prise en charge
est encore problématique et doit être améliorée.
Au niveau épidémiologique, des insuffisances persistent dans la politique de
dépistage et de prise en charge précoce. La dynamique de l’épidémie dans la
population générale n’est pas stoppée et concerne désormais autant la
transmission hétérosexuelle qu’homosexuelle masculine.
La surveillance de l’infection par le VIH récente n’est toujours pas en place. Il
est recommandé qu’une meilleure cohérence de l’ensemble du plan d’information
VIH/SIDA soit renforcée en France afin de mieux répondre aux problématiques
actuelles.
Un chapitre est consacré à l’organisation des soins et fait d’abord le bilan des
acquis et/ou des insuffisances et fait quelques propositions pour l’avenir. Nous
sommes maintenant à pratiquement 15 ans de la création des CISIH avec une
prise en charge qui clairement est de plus en plus multi-disciplinaire et ne fait pas
seulement intervenir les équipes classiques du VIH mais aussi des équipes de
cardiologie, de métabolisme, d’observance. La place du médecin généraliste reste
entière dans les problèmes de prévention et d’accompagnement, mais va être
probablement plus limitée pour la prise en charge du traitement compte tenu de
sa complexité. Le CISIH constitue toujours une structure clé de la prise en charge
hospitalière des personnes infectées par le VIH. Il faut cependant qu’il s’adapte
aux nouvelles situations et qu’il s’ouvre à ces autres disciplines. L’organisation
des soins autour de l’infection à VIH a constitué un exemple remarquable d’une
réflexion coordonnée sur la prise en charge des soins d’une pathologie nouvelle.
La Direction des Hôpitaux et de l’organisation des soins a joué un rôle majeur
dans l’animation et la coordination des CISIH. Le groupe d’experts considère que
ce rôle doit être poursuivi, voire renforcé, en mettant à disposition les moyens
nécessaires aux missions SIDA de la DHOS et de la DGS.
La réflexion concernant l’organisation des soins a probablement été insuffisante
faute de temps. Le groupe d’experts souhaite qu’elle se poursuive dans l’année
qui vient pour aboutir à des propositions originales.
Prendre en compte la maladie VIH sur le long terme avec ses nouveaux
aspects, optimiser les stratégies thérapeutiques en particulier dans le domaine de
la co-infection, mieux prendre en compte les complications associées aux
traitements sont trois objectifs prioritaires pour les prochaines années, en
attendant qu’arrivent de nouvelles thérapeutiques.
Enfin, on peut regretter que le rapport n’aborde pas la prise en charge des
patients dans les « pays du Sud » alors que les antivi raux commencent à être
disponibles et que beaucoup d’équipes médicales françaises sont de plus en plus
impliquées. Ce n’est pas un oubli, mais il s’agit d’un thème en soi suffisamment
important et complexe pour que le groupe d’experts l’aborde dans un futur rapport
avec des partenaires des pays concernés.
(1)
J.-F. DELFRAISSY
(1) Tous mes remerciements aux membres du groupe d’experts et à tous les
membres médecins, soignants, membres d’associations qui ont participé aux
groupes de travail.
2
Points forts
EPIDEMIOLOGIE
Des insuffisances persistent dans la politique de dépistage et de prise en

charge précoce.
Le constat suivant peut être dressé :
– la dynamique de l’épidémie dans la population générale n’est pas stoppée et
concerne désormais autant la transmission hétérosexuelle qu’homosexuelle
masculine ;
– les multipartenaires, les célibataires et les jeunes relâchent leurs
comportements de prévention par rapport aux données disponibles dans les
années antérieures ;
– l’impact des stratégies thérapeutiques actuelles sur la diminution de
l’incidence des principales infections opportunistes et sur la mortalité reste très
net ;
– la file active des personnes vivant avec le VIH et prises en charge
médicalement est en augmentation ; l’infection par le VIH devient clairement une
maladie chronique de longue durée dont la prise en charge est très
majoritairement hospitalière et spécialisée ;
– le nombre de personnes dépistées et prises en charge à un stade tardif reste à
un niveau anormalement élevé, limitant le succès de la politique actuelle de prise
en charge.
Le dispositif actuel d’information épidémiologique rencontre aussi plusieurs
limites :
– la surveillance de l’infection par le VIH n’est toujours pas en place ;
– le nouveau système de déclaration devrait démarrer fin 2002 et produire ses
premiers résultats fin 2003. La France est très en retard sur ce plan par rapport
aux autres pays européens puisque 13 sur 15 ont un système en place depuis
1986 à 1995 selon les pays ;
– une évaluation des objectifs, du fonctionnement et de la rétro-information
émanant des systèmes d’information hospitaliers est nécessaire pour les adapter
au caractère chronique d’une infection touchant un nombre de plus en plus
important de patients, dont la prise en charge continue d’évoluer très rapidement ;
– le renforcement de la surveillance des MST à l’échelle nationale est
nécessaire car il s’agit d’un bon indicateur du relâchement des comportements de
prévention ;
– les enquêtes comportementales doivent être régulièrement répétées afin de
suivre l’évolution des caractéristiques des personnes à risque sexuel.
Il est recommandé que la cohérence de l’ensemble du plan d’information
VIH/SIDA soit rapidement renforcée en France afin de mieux répondre aux
besoins des décideurs et des experts.
QUAND DEBUTER UN TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL ?
À la question « Quand commencer un traitement antirétroviral ? », on ne peut

pas apporter de réponse univoque fondée sur les résultats d’un essai
thérapeutique contrôlé. On dispose cependant d’arguments issus d’études de
cohortes pour dire que la période optimale pour débuter un traitement chez un
patient infecté par le VIH se situe lorsque son taux de lymphocytes T CD4 est
descendu en dessous de 350/mm3 sans atteindre 200/mm3 ou 15 %.
Les décisions de début de traitement doivent être individualisées et
s’accompagner d’une information aussi complète que possible du patient. Le
choix du traitement doit tenir compte non seulement de son efficacité antivirale
intrinsèque mais également du nombre de prises et du nombre d’unités par prise,
par rapport au rythme de vie du patient, de la possibilité d’effets indésirables
graves particuliers, de la tolérance quotidienne, de la possibilité d’interactions
pharmacocinétiques importantes.
Chez les patients traités à un stade avancé de la maladie (SIDA, CD4 <
200/mm3 et/ou charge virale plasmatique > 100 000 copies/ml), il est
recommandé de commencer une trithérapie comportant un IP associé à du
ritonavir faible dose, voire de proposer une quadrithérapie initiale.
Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 supérieurs à 200/mm3, les
trois combinaisons d’antiviraux 2 IN + 1 IP, 2 IN + 1 INN, 3 IN peuvent être
utilisées.
Chez les patients se trouvant dans des situations cliniques particulières (co-
infection VHC ou VHB, tuberculose, grossesse ou désir de grossesse, existence
de facteurs de risque cardiovasculaires), il convient de tenir compte au cas par
cas de la situation, à la fois pour le choix du moment d’initiation du traitement et
des molécules.
Ces recommandations relatives à l’introduction d’un premier traitement
antirétroviral en 2002 n’ont pas pour objet de faire reconsidérer systématiquement
des options thérapeutiques prises antérieurement sur la base de
recommandations précédentes. Il n’y a en particulier pas lieu de modifier un
traitement en cours s’il est efficace et bien supporté. Les patients qui sont sous
l’association d4T + ddI méritent cependant une vigilance particulière, en raison du
risque accru de cytopathies mitochondriales et d’acidose lactique sous cette
association.
SUIVI D’UN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Après une première thérapie avec IP et succès immuno-virologique, il est

possible de maintenir cette efficacité immuno-virologique en substituant l’IP par un
INN ou l’abacavir, dans un souci d’épargne thérapeutique, de gestion d’effets
indésirables ou de simplification du schéma thérapeutique. Cette substitution ne
doit pas être systématique mais envisagée au cas par cas.
La surveillance clinique et biologique des effets secondaires permet de
substituer la (les) molécule(s) responsable(s) en maintenant l’efficacité
thérapeutique.
Il n’est pas recommandé d’arrêter un traitement antirétroviral dans les situations
de succès immuno-virologique. Cela peut néanmoins se discuter lorsque les
lymphocytes T CD4 sont stables à plus de 500/mm3 et n’ont pas été inférieurs à
300/mm3, notamment dans les situations où le traitement antirétroviral devient
trop contraignant ou est associé à des effets indésirables gênants.
ECHEC DES TRAITEMENTS
On peut distinguer les échecs précoces, les échecs modérés, les échecs
majeurs ou les multi-échecs (environ 5 % de la file active hospitalière).
L’échec thérapeutique n’est pas une situation inéluctable. C’est un processus
progressif qui doit être prévenu à chaque étape de la thérapeutique, en particulier
aux phases initiales où des solutions sont toujours possibles.
Une implication majeure des cliniciens, qui doivent connaître les différents
mécanismes d’échappement, et des patients qui doivent toujours avoir à l’esprit
les objectifs du traitement et l’importance de leur observance à celui-ci, sont les
meilleurs garants de la prévention de ces situations d’échec.
L’échec virologique précoce est souvent lié à une insuffisance thérapeutique
d’ordre pharmacologique (mauvaise observance du traitement, interactions
médicamenteuses).
La mesure des concentrations plasmatiques d’antirétroviraux et les tests
génotypiques de résistance sont les outils nécessaires à la réflexion
multidisciplinaire entre clinciens, virologues et pharmacologues pour mettre en
œuvre les traitements qui doivent aboutir au contrôle de la situation d’échec
virologique.
La complexité des situations d’échec requiert la constitution d’un groupe
transversal cliniciens-virologues-pharmacologues au sein des CISIH pour que
puisse être donné un conseil thérapeutique au référent VIH, adapté à la situation
de chaque patient en situation d’échec de traitement antirétroviral.
L’erreur la plus fréquente est de surestimer le pouvoir antirétroviral d’un
médicament (diminué dans un contexte de résistance) et ce comme seul agent
potentiellement encore actif – en monothérapie.
Les nouvelles molécules en développement clinique doivent être plus
rapidement accessibles pour les patients en échec majeur ou multi-échec.
OBSERVANCE
Il est recommandé aux équipes médicales de mettre en place au sein du

service hospitalier des programmes spécifiques d’écoute et d’aide aux patients
par du personnel spécialement formé à cet effet.
Les consultations d’observance paraissent particulièrement indiquées lors des
premiers mois suivant l’initiation d’un traitement. Tous les patients traités doivent
pouvoir y accéder, y compris à titre préventif pour ceux pour lesquels les résultats
virologiques paraissent satisfaisants.
La reconnaissance et la gestion des effets indésirables ressentis par les
patients sont deux composantes essentielles de la démarche
d’accompagnement. Leur fréquence, leur nature et leurs conséquences sur la vie
quotidienne des personnes sont considérablement sous-évaluées par les
médecins et les soignants.
La relation de confiance entre le médecin et son patient doit permettre à celui-ci
d’aborder sans tabous les éventuelles difficultés à la prise du traitement. Il est
nécessaire de réévaluer l’information déjà donnée et sa compréhension sur la
maladie et les traitements, ainsi que la perception des enjeux du traitement. La
relation soignant-soigné doit s’inscrire dans une démarche de non-jugement et de
neutralité bienveillante.
De façon plus générale, des protocoles de recherches doivent être réalisés pour
mieux évaluer le rythme « idéal » d’entretiens face à des situations thérapeutiques
spécifiques (initiation, changement de traitement), et mieux évaluer l’impact des
situations de co-infection VIH-VHC/VHB dans le processus d’ajustement et
d’appropriation des traitements par les patient.
Les périodes d’interruptions programmées ou non de traitement doivent
s’accompagner d’une plus grande vigilance au moment de la reprise des
traitements.
TESTS DE RESISTANCE AUX ANTIRETROVIRAUX
La résistance aux antirétroviraux est liée à l’existence de quasi-espèces virales

présentant des mutations sélectionnées quand le VIH continue sa réplication en
présence de l’antirétroviral. Deux techniques permettent d’approcher la mesure de
la résistance in vivo : les tests génotypiques et les tests phénotypiques.
L’utilisation des tests génotypiques s’est largement diffusée.
La prévention de sélection de mutants résistants nécessite d’éviter toute
réplication virale.
Il n’est pas recommandé d’utiliser les tests phénotypiques qui n’ont pas
démontré leur utilité en pratique clinique.
L’algorithme d’interprétation des tests génotypiques évolue régulièrement. Les
modifications de la nouvelle version concernent l’abacavir, la stavudine, la
didanosine, le lopinavir, l’amprénavir et le ténofovir.
Le choix des molécules dans un traitement de relais nécessite une
concertation multidisciplinaire associant cliniciens, virologistes et
pharmacologistes. Les tests de résistance sont un des éléments parmi d’autres
contribuant à une meilleure décision thérapeutique.
Les tests de résistance font partie intégrante de la prise en charge
thérapeutique des patients infectés par le VIH. Des questions restent en suspens,
comme celles de l’intégration des dosages plasmatiques d’antirétroviraux à
l’interprétation des tests de résistance ou de l’utilisation de ces tests au cours
des interruptions thérapeutiques. D’autres questions persistent qui sont de l’ordre
de protocoles de recherche :
– intérêt de la détection des populations virales plasmatiques minoritaires ou
des mutations dans l’ADN proviral, en particulier dans le cadre des « switchs » ?
– influence du polymorphisme de la protéase des sous-types non-B et
possibilité de sélectionner d’autres mutations que celles observées avec les sous-
types B ?
– intérêt de la détection des mutations de résistance dans les compartiments
génitaux et du système nerveux central ?
PHARMACOLOGIE DES ANTIRETROVIRAUX
L’association d’une IP avec une faible dose de ritonavir permet d’obtenir des
concentrations résiduelles très supérieures aux CI90 des virus sensibles et donc
de diminuer la posologie de l’IP.
Il n’y a pas à ce jour d’indication à la prescription de dosage systématique en
début de traitement.
Certaines situations particulières justifient une adaptation de posologie précoce
de l’IP ou de l’INN au vu de la mesure des concentrations (interactions
médicamenteuses, insuffisance hépatique ou co-infection par le VHC ou le VHB,
enfant, sujet âgé par exemple).
Le dosage de l’IP ou de l’INN est recommandé en cas d’échec. Une
augmentation de la posologie de l’IP en cas d’échec précoce peut majorer la
concentration plasmatique de l’IP, permettant une inhibition virale optimale sans
changer le traitement.
La réalisation d’un dosage est préconisée en cas de toxicité, même s’il est
parfois difficile d’effectuer un prélèvement au moment de la survenue de l’effet
indésirable.
La mesure de la concentration résiduelle (Cmin) est la plus simple à réaliser et
la plus facile à interpréter.
COMPLICATION DES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX
Les principaux effets au long cours actuellement identifiés sont le syndrome

lipodystrophique, les anomalies glucido-lipidiques avec leurs possibles
conséquences cardiovasculaires, les anomalies osseuses et les atteintes
mitochondriales exposant au risque d’acidose lactique.
Il est recommandé :
– chez tout patient, dès l’initiation du traitement, de faire un bilan des risques
cardiovasculaires et, de façon préventive, d’instaurer une stratégie de prise en
charge : arrêt du tabac, contrôle du surpoids, mesures diététiques, traitement de
l’HTA, exercice physique ;
– de bien distinguer ce qui relève de la lipoatrophie et de la lipohypertrophie qui
peuvent être associées chez un même patient ;
– de réaliser une évaluation du bilan lipido-glucidique semestriel strictement à
jeun ;
– de ne pas réaliser un DEXA-scan de façon systématique, mais de le réserver
aux essais cliniques ;
– de ne pas modifier systématiquement le traitement antirétroviral en cas de
lipoatrophie, alors qu’il existe souvent une amélioration clinique à l’arrêt de l’IP en
cas de lipohypertrophie ;
– de proposer une intervention réparatrice en cas d’atrophie graisseuse du
visage pour les patients qui le souhaitent ;
– le dosage systématique des lactates n’est pas recommandé mais doit être
réalisé en cas de symptômes cliniques même mineurs ;
– la notification aux centres de pharmaco-vigilance des accidents vasculaires
ou myocardiques doit être améliorée et mieux documentée.
IMMUNOTHERAPIE
Dans une stratégie thérapeutique à long terme de l’infection par le VIH,

l’immunothérapie spécifique, ou non spécifique, pourrait participer à l’installation à
long terme d’un meilleur équilibre immunovirologique, par le renforcement de la
réponse immunitaire spécifique (immunisation thérapeutique) ou le gain de
lymphocytes T CD4 à long terme (IL-2), complétant ou renforçant l’efficacité des
médicaments antiviraux.
L’intérêt potentiel de ces stratégies d’immunothérapie pourrait être l’allégement
et/ou l’interruption des traitements antirétroviraux. Cependant, ces objectifs
restent du domaine de la recherche clinique et justifient la mise en place de
nouveaux essais d’évaluation de l’immunothérapie.
CO-INFECTIONS PAR LES VIRUS DES HEPATITES
Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des hépatites C et B chez les

personnes infectées par le VIH sont toujours insuffisamment pris en compte. La
prise en charge de la dépendance alcoolique doit être améliorée chez les patients
co-infectés.
VHC
L’infection par le VHC doit être systématiquement recherchée chez les patients
infectés par le VIH par un test Elisa de nouvelle génération.
Les sujets immunodéprimés séronégatifs VHC doivent bénéficier d’une PCR
qualitative.
Les sujets exposés au risque doivent faire l’objet d’un dépistage répété du
VHC.
Les patients co-infectés virémiques pour le VHC doivent faire l’objet d’un projet
thérapeutique concerté quel que soit le chiffre de leurs transaminases. Le
génotype du VHC doit être systématiquement réalisé. Une ponction biopsie est
habituellement proposée. Elle pourrait être remplacée dans la moitié des cas par
des combinaisons de marqueurs biochimiques à valider au cours de l’infection par
le VIH.
Certaines situations cliniques particulières peuvent dispenser d’une évaluation
histologique.
Le traitement de l’infection par le VHC chez les co-infectés fait appel à la
bithérapie PEG-interféron-ribavirine comme chez les mono-infectés. Il a pour
objectif principal l’éradication du VHC. Les résultats sont inférieurs en termes de
tolérance et d’efficacité. L’immuno-dépression joue un rôle dans l’échec du
traitement.
Les cirrhoses compensées peuvent être traitées et les cirrhoses graves
éventuellement transplantées.
VHB
Soixante-dix pour cent des patients VIH+ ont des marqueurs sérologiques
d’infection par le VHB récente ou ancienne, mais une minorité d’entre eux a une
maladie active avec une réplication virale.
Le statut biologique précis de l’infection par le VHB doit être déterminé chez les
patients infectés par le VIH. Il a pour but de reconnaître les patients ayant ou
ayant eu une réplication virale active, y compris lorsqu’ils reçoivent de la
lamivudine.
Les sujets indemnes de tout marqueur biologique d’infection par le VHB doivent
être largement vaccinés s’ils ont le moindre facteur de risque.
L’évaluation de la gravité de l’hépatite B repose sur la biopsie hépatique, mais
on peut admettre que toute réplication virale B doit faire l’objet d’un traitement.
Il n’est pas actuellement possible de proposer de schéma standard et
consensuel pour le traitement de l’hépatite B chez les patients co-infectés. Les
antirétroviraux actifs sur le VHB peuvent être utilisés associés entre eux ou à
l’interféron. Le choix des médicaments est paradoxalement moins complexe pour
les patients relevant d’un traitement pour le VIH.
MALADIES OPPORTUNISTES ET MORBIDITE LIEES AU VIH
Les infections opportunistes restent d’actualité, le SIDA inaugural étant un

mode encore fréquent de découverte de l’infection par le VIH.
Dans la plupart des cas, les prophylaxies primaires et secondaires des
infections opportunistes peuvent être interrompues sous traitement antirétroviral
quand le taux de lymphocytes T CD4+ est supérieur à 200/mm3 depuis au moins
6 mois.
En cas de pathologies opportunistes dénuées de traitement spécifique telles
que cryptosporidiose ou LEMP, le traitement antirétroviral doit être débuté le plus
rapidement possible.
La mise en route d’un traitement antituberculeux ou antifungique impose de
tenir compte des interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux.
Les cliniciens doivent être sensibilisés aux circonstances cliniques et
anamnestiques pouvant faire évoquer le diagnostic de syphilis.
Un examen gynécologique, avec frottis et si possible colposcopie, est
recommandé annuellement chez toute femme porteuse du VIH, quel que soit son
âge et son traitement, afin de dépister précocement les dysplasies cervicales
utérines. La réalisation annuelle d’une anuscopie est à proposer chez les patients
ayant des rapports sexuels anaux réceptifs non protégés pour dépister des
dysplasies anales.
Chez les patients à bon pronostic immuno-virologique, les stratégies
thérapeutiques des lymphomes se rapprochent désormais de celles proposées
aux patients immunocompétents.
Les sujets vivant avec le VIH, comme les acteurs de santé, doivent être
sensibilisés aux risques non seulement cardiovasculaires mais aussi
néoplasiques du tabagisme, ainsi qu’aux symptômes devant faire évoquer
précocement le diagnostic de cancer du poumon. Les actions de prévention et de
sevrage doivent être favorisées.
VACCINATIONS
Dans l’infection par le VIH :

– la réponse vaccinale est moins bonne que chez les patients non
infectés, en particulier lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3 et a fortiori
inférieur à 200/mm3. La durée de la protection est plus courte que dans la
population générale ;
– la majorité des vaccins peut induire une augmentation transitoire de la charge
virale, qui semble sans conséquence clinique péjorative ;
– les vaccins vivants atténués sont en principe contre-indiqués comme dans
toutes les situations de déficit de l’immunité cellulaire ;
– la restauration immunitaire induite par les traitements antirétroviraux peut être
associée à une meilleure réponse vaccinale.
Chez les patients ayant un taux de CD4 supérieur à 200/mm3, les rappels de
vaccinations universelles, certaines vaccinations spécifiques (pneumocoque) et
les vaccinations destinées aux voyageurs peuvent être envisagées sans risque.
Le BCG est contre-indiqué dans tous les cas, quel que soit le statut
immunitaire. Le vaccin de la fièvre jaune doit être évité si les CD4 sont inférieurs à
200/mm3. Chez les patients fortement immunodéprimés, il est nécessaire de
peser le rapport bénéfice/risque et il est souvent préférable de s’abstenir.
PRIMO-INFECTION
La mise en route du traitement antirétroviral au cours de la primo-

infection reste l’objet de débats, bien que les traitements anti-rétroviraux aient
montré leur efficacité virologique, immunologique et clinique dans cette indication.
Alors que jusqu’en 2000, la majorité des patients vus au stade de primo-infection
en France étaient traités, on a assisté récemment à une diminution des
prescriptions autour de 50 % (cohorte PRIMO ANRS) ; le fait que l’on ait
abandonné l’espoir de pouvoir éradiquer le virus à ce stade de l’infection et la
fréquence des effets indésirables sont sans doute en partie à l’origine de cette
évolution.
Au cours de la primo-infection symptomatique, le traitement est recommandé,
d’autant plus que les symptômes sont plus marqués.
Le traitement antirétroviral recommandé est une association de trois
antirétroviraux selon les mêmes règles de choix des molécules que dans le cas
de la mise en route d’un premier traitement chez un patient chronique.
La durée optimale du traitement ne peut être définie actuellement.
En cas de séroconversion récente découverte en l’absence de tout symptôme
clinique ou après une primo-infection pauci-symptomatique, l’initiation d’une
trithérapie n’est pas recommandée de façon systématique.
La réalisation d’un génotypage à la recherche de mutations de résistance n’est
pas indispensable au choix du traitement mais elle est recommandée, d’une part
dans un but de surveillance épidémiologique et d’autre part pour l’adaptation
secondaire du traitement (en cas de multi-résistance ou de non réponse
virologique à 3 mois).
Dans tous les cas, compte tenu des incertitudes et des besoins d’améliorer les
connaissances, il est recommandé aux cliniciens et aux patients de privilégier à
chaque fois que cela est possible, l’inclusion dans des essais thérapeutiques ou
des études épidémiologiques (Cohorte PRIMO, Essai ANRS INTERPRIM).
INFECTION PAR LE VIH-2
L’infection à VIH-2, malgré une évolutivité plus lente que VIH-1 et une charge
virale quantitative plus faible, se complique de pathologies indicatives de SIDA.
Le traitement est recommandé en présence de :
– signes cliniques (groupe B, SIDA) ;
– CD4 inférieurs à 350/mm3 (Il s’agit souvent de patients africains).
La détection de l’ARN-VIH-2 plasmatique (au seuil de 250 copies/ml) doit
faire rapprocher la surveillance clinique et immunologique.
Le choix des antirétroviraux doit tenir compte de la résistance naturelle de VIH-
2 aux analogues non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INN).
La technique de mesure de l’ARN-VIH-2 plasmatique est actuellement
disponible dans un petit nombre de laboratoires de virologie (Groupe Virologie
AC11). Il est recommandé que cette technique reste limitée à un nombre restreint
de laboratoires.
Les patients infectés par VIH-2 doivent, si possible, être inclus dans la cohorte
ANRS-VIH-2 pour permettre de poursuivre les études de suivi thérapeutique et
d’évolution à long terme.
GROSSESSE
Actuellement, 60 % des femmes ont déjà été traitées ou sont sous traitement
antirétroviral au moment de leur grossesse.
La proposition systématique du dépistage de l’infection par le VIH aux femmes
enceintes permet chaque année de découvrir de nouvelles séropositivités.
Le pourcentage d’enfants infectés nés de mères VIH+ s’est beaucoup réduit. Il
est actuellement en France de l’ordre de 1 à 2 %.
L’évaluation de la toxicité des antiviraux (atteinte mitochondriale) chez les
enfants exposés aux antirétroviraux pendant la grossesse reste difficile. Elle est
estimée à moins de 1 %.
La prescription d’une multithérapie chez une femme enceinte doit tenir compte
de l’analyse du bénéfice-risque du traitement antirétroviral.
– de renforcer la politique de proposition systématique et non obligatoire du test
VIH au cours du bilan prénatal. Ceci permet de proposer systématiquement un
traitement préventif de la transmission du VIH de la mère à l’enfant ;
– d’informer les femmes du bénéfice du traitement et du risque de toxicité pour
l’enfant des antirétroviraux administrés pendant la grossesse ;
– de considérer la grossesse chez une femme infectée par le VIH comme une
grossesse à risque au plan médical devant être prise en charge par des équipes
multidisciplinaires spécialisées ;
– de poursuivre ou de débuter une multithérapie chez les femmes ayant une
indication de traitement pour elles-mêmes, ou lorsqu’elles sont vues tardivement
en fin de grossesse ;
– d’éviter l’association de d4T + ddI en raison du risque accru d’acidose
lactique ;
– de réaliser, en cas de prise en charge très tardive au moment du travail, un
test VIH rapide et s’il est positif une perfusion d’AZT durant l’accouchement ;
– de ne pas réaliser de césarienne programmée de façon systématique, mais
uniquement dans des situations bien individualisées ;
– de prendre en compte le désir de grossesse ultérieure lors de la prescription
du traitement antirétroviral, en particulier lors du traitement initial ;
– de notifier tout traitement antirétroviral prescrit durant la grossesse à la
pharmacie hospitalière.
INFECTION PAR LE VIH CHEZ L’ENFANT
ET L’ADOLESCENT
Le nombre d’enfants infectés par le VIH vivant en France n’est pas connu avec
précision mais estimé à moins de 1 000.
Grâce au traitement préventif de la transmission mère-enfant durant la
grossesse, environ 10 à 20 nouveau-nés infectés sont diagnostiqués chaque
année depuis 1999, auxquels il faut toutefois ajouter les enfants nés en pays de
forte endémie récemment arrivés en France.
La complexité du traitement, l’évolution rapide des connaissances impose que
le suivi thérapeutique se fasse dans – ou en étroite collaboration avec — un
centre spécialisé.
S’il existe quelques particularités pédiatriques d’utilisation des antiviraux,
l’essentiel des connaissances reste toutefois extrapôlé de l’expérience du
traitement des adultes, qu’il importe donc de bien connaître avant de prendre en
charge un enfant.
Les conséquences à long terme de l’exposition des antiviraux durant la période
embryonnaire et/ou fœtale ne sont pas connues avec précision mais la possibilité
d’une dysfonction mitochondriale à expression neurologique est désormais bien
démontrée dans la cohorte française.
En cas de traitement préventif de la transmission virale, le diagnostic est peu
fiable tant que l’enfant est sous traitement antirétroviral. La recherche du virus doit
être effectuée à la naissance, à 1, 3 et 6 mois.
Sous traitement antirétroviral, la baisse de la mortalité et de la morbidité de
l’infection à VIH chez l’enfant infecté est majeure.
Les difficultés d’adhérence à des associations complexes et parfois mal
tolérées sont à l’évidence à l’origine de la plupart des résultats virologiques
insuffisants. Récemment, il a été observé une amélioration très substantielle des
résultats virologiques, notamment pour les enfants dont la première multithérapie
a été initiée récemment. Un meilleur accompagnement de l’enfant et de la famille
aux différentes phases du traitement – bref une meilleure prescription – rendent
compte de ces progrès.
Il n’y a aucune donnée pour argumenter le choix d’un traitement précoce ou
différé.
La plupart des nourrissons infectés aujourd’hui naissent de mères vivant dans
des conditions de grande précarité matérielle, psychologique et administrative, le
plus souvent responsables de l’échec de la prophylaxie. Si ces grandes difficultés
ne doivent pas influencer la décision ou non de traiter, elles en compliquent
singulièrement la mise en œuvre.
Comme chez l’adulte, l’observance en pédiatrie est un paramètre essentiel de
succès du traitement. Le point majeur est certainement la préparation de l’enfant
et de sa famille à l’éventualité du traitement, et l’adhésion profonde de ceux-ci au
projet thérapeutique.
Il faut attendre le stade de la pensée formelle, après 12 ans, pour que l’enfant
puisse concevoir le mécanisme de la contamination et envisager la coexistence
de plusieurs causes responsables d’un dysfonctionnement interne. C’est donc
une période propice pour fournir une information à l’enfant.
FEMMES ET VIH
La progression de l’infection par le VIH vers le SIDA et la réponse aux

traitements antirétroviraux sont identiques chez les hommes et chez les femmes.
Par contre, les traitements antirétroviraux induisent des effets indésirables
différents chez les femmes, à considérer pour une prise en charge au long cours.
Par ailleurs, chez une femme séropositive pour le VIH, la maîtrise de la
reproduction est particulièrement importante. Si le préservatif, accepté et proposé
par la femme, est refusé par l’homme, une autre méthode de contraception doit
pouvoir être utilisée. Le choix de celle-ci devra tenir compte des perturbations
métaboliques liées à l’infection par le VIH et à son traitement. Enfin, les désordres
gynécologiques sont fréquents chez les femmes infectées par le VIH et pour
nombre d’entre elles, le frottis cervico-vaginal présente des anomalies cellulaires.
Il y a donc bien lieu de considérer les femmes dans leurs spécificités pour la prise
en charge de cette maladie au long cours.
La différence de charge virale entre hommes et femmes n’a pas d’impact sur
les décisions thérapeutiques chez les femmes.
Chaque femme devra être clairement informée de la possible masculinisation de
sa silhouette sous traitement antirétroviral.
La question d’une contraception efficace, c’est-à-dire répondant aux deux
objectifs de prévention de la grossesse non désirée et de prévention de la
transmission sexuelle du VIH, devra être abordée chez toutes les femmes
séropositives pour le VIH.
Toute femme dont la contraception est assurée par les préservatifs doit recevoir
une information sur la contraception d’urgence (pilule du lendemain).
– de proposer un suivi gynécologique régulier aux femmes séropositives ;
– de choisir, s’il en est besoin, une contraception efficace et adaptée à chaque
femme ;
– de mettre en place des structures de soins facilement accessibles.
DESIR D’ENFANT ET ASSISTANCE MEDICALE

A LA PROCREATION
La possibilité d’accéder à l’AMP pour les couples concernés par le VIH

représente un progrès important. Il importe que les médecins puissent informer et
orienter leurs patients intéressés par cette prise en charge. Le nombre limité de
centres, les délais souvent très longs, font qu’en pratique cette prise en charge
est encore problématique et doit être améliorée.
Le projet parental qui est souvent exprimé par des couples sérodifférents ou
séroconcordants peut maintenant être accompagné et orienté vers des sites
effectuant la prise en charge par technique d’assistance médicale à la procréation.
Plusieurs possibilités s’offrent aux couples, permettant une prise en charge
individualisée, voire adaptée à d’éventuels problèmes de fertilité masculine ou
féminine.
Dans tous les cas, une équipe pluridisciplinaire intervient en coordination avec
le médecin référent pour aider les couples à réaliser leur projet dans les conditions
les plus adaptées, tout en maintenant des pratiques de prévention de
transmission du VIH au sein du couple.
PREVENTION ET SEXUALITE
CHEZ LES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH
Le dialogue entre l’équipe soignante et les patients suivis doit s’instaurer sur
l’abord de la prévention et la sexualité.
Abord de la prévention
Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, il est du devoir de

chaque soignant d’aborder le thème de la prévention.
Régulièrement, il faut proposer un examen clinique des organes génitaux et de
l’orifice anal afin de diagnostiquer des IST ou leurs complications.
Le discours de prévention doit être simple :
– seuls les préservatifs, qu’ils soient « masculins » ou « féminins », protègent
du VIH et des principales IST ;
– les vaccinations dans les cas du VHB et du VHA, avec l’utilisation du
préservatif et le non-échange des seringues et des pailles entre usagers de
drogue sont les meilleurs modes de prévention ;
– le dépistage systématique du VHC et du VHB est un acte de prévention.
Si la demande du patient dépasse l’offre de la consultation de prise en charge,
le patient sera orienté sur une consultation de prévention spécifique avec des
professionnels formés à l’écoute et à l’intervention en prévention. Cette
consultation pourra être soit dans le circuit de soin du patient soit hors du cadre
de prise en charge thérapeutique.
Sexualité
Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, en matière

sexuelle, rien n’est jamais définitivement acquis, raison pour laquelle il est
essentiel d’y revenir au moins une fois par an : le moment de la consultation doit
permettre un bilan de la santé sexuelle du patient, en dissociant les échanges
autour de la « prévention » de ceux sur la « sexualité ».
Le professionnel de santé doit organiser au préalable un réseau de
professionnels compétents vers qui pouvoir orienter les patients pour une prise en
charge des troubles sexuels.
INFECTION PAR LE VIH

DANS LES DEPARTEMENTS FRANÇAIS D’AMERIQUE
Les DFA, et la Guyane française en particulier, sont des départements à forte

prévalence de l’infection par le VIH. La transmission hétérosexuelle y est
prédominante.
Le retard au dépistage du VIH et les difficultés d’accès aux soins sont
principalement, pour les populations étrangères, à l’origine d’une forte proportion
de SIDA inauguraux.
De nombreuses femmes enceintes contaminées par le VIH ignorent leur
infection jusqu’à leur accouchement.
Il est recommandé de :
– développer des programmes de réduction des risques sexuels au sens large,
adaptés aux populations en situation de précarité (migrants, exclus sociaux) et
aux populations géographiquement isolées sur les fleuves de Guyane ;
– poursuivre la réalisation d’études sur les connaissances, attitudes et
comportements dans les pratiques sexuelles vis-à-vis de l’infection par le VIH ;
– favoriser l’accessibilité aux soins des patients isolés ou dans une situation de
précarité (migrants, toxicomanes, sans domicile, populations des fleuves de
Guyane) à travers la médiation culturelle, un renforcement des structures
publiques et une coopération accrue avec les services de santé de l’état et les
autorités préfectorales ;
– développer des programmes de recherche sur les interactions entre les
traitements traditionnels et les thérapeutiques de l’infection par le VIH afin
d’étudier les bénéfices possibles et de déceler les associations à risque ;
– améliorer le dépistage du VIH au cours de la grossesse. Favoriser le
développement d’un réseau ville-hôpital pour le suivi des mère. Développer la
médiation culturelle en santé afin d’informer les futures mères ;
– améliorer l’information des médecins généralistes concernant le diagnostic
différentiel entre la primo-infection VIH et la dengue.
MIGRANTS/ETRANGERS ET VIH
L’augmentation du nombre des cas d’infection par le VIH ces dernières années
chez les migrants/étrangers correspond dans sa grande majorité à des personnes
originaires d’Afrique Centrale ou de l’Ouest (concentrés en Ile-de-France) et
d’Amérique (concentrés dans les DFA). Elle est plus sensible chez les femmes.
Parallèlement, l’accès aux soins semble plus tardif dans cette population (nette
sur-représentation des étrangers parmi les patients découvrant leur séropositivité
au stade SIDA), particulièrement chez les hommes.
– former les professionnels de santé (dont les travailleurs sociaux) et les
personnels administratifs en matière de droits des étrangers, pour lutter contre la
discrimination et l’incohérence des discours dans l’accès aux droits et aux
soins ;
– développer un large recours à l’interprétariat professionnel, pris en charge par
le service public ;
– promouvoir les équipes de médiation en santé publique pour la prévention sur
le terrain et la prise en charge des personnes atteintes ;
– appliquer la loi rapidement et sans restriction, afin qu’aucune personne
migrante/étrangère vivant avec le VIH ne soit maintenue dans une situation
administrative en deçà de la situation légale prévue pour les personnes malades,
c’est-à-dire qu’elle obtienne une carte de séjour temporaire avec autorisation de
travail.
L’accès aux droits essentiels (protection maladie, minima sociaux, logement)
doit se faire sur critère de résidence habituelle, sans critère de régularité ou
d’ancienneté de séjour en France.
L’accès à la CMU doit se faire pour tous sur critère de résidence habituelle, et
prendre la place de l’actuelle aide médicale d’état.
L’accès à un titre de séjour doit être immédiatement assorti d’une autorisation
de travail et d’un droit au RMI. Le droit au travail et à l’autonomie financière est
indispensable pour que les patients puissent vivre dignement.
Au niveau du suivi médical, il faut prendre le temps de s’assurer d’une parfaite
compréhension des enjeux et des modalités du traitement antirétroviral (pas de
prescription dès la première consultation, prise en compte des contraintes
sociales, fréquence du suivi adaptée au patient).
PRECARITE ET VIE SOCIALE
– accompagner les personnes sans couverture sociale. L’épidémie touche de
plus en plus les personnes précarisées. Une partie de cette population se
présente dans les hôpitaux sans ouverture de droits. Quelques services
hospitaliers, à titre expérimental, ont développé ce que nous pouvons appeler un
service d’urgence sociale. La consultation médicale doit être associée à une
consultation sociale en lien avec les PASS. Les médecins de ville doivent pouvoir
solliciter plus facilement les centres d’action sociale ;
– favoriser le retour et l’accès à l’emploi. De nombreuses personnes touchées
souhaitent reprendre une activité. Les inconvénients de la maladie ne permettent
souvent pas une adhésion au dispositif classique de ré-insertion. Il est
recommandé une augmentation des actions « passerelles » de retour à l’emploi
(action de pré-insertion) et le maintien de l’allocation adulte handicapé (AAH)
dans les mêmes conditions que le revenu minimum d’insertion (RMI) lors de la
reprise d’une activité ;
– clarifier et aménager les procédures au sein des COTOREP :
– procédure d’urgence,
– possibilité de cumul (AAH) et reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé (RQTH) à réaffirmer sur les bases de la circulaire DAS du 7 juillet
1999,
– dans le cadre du VIH/SIDA, ouverture des droits à la garantie de ressources
travailleur handicapé (GRTH) et meilleure communication auprès des
employeurs afin que cette mesure puisse aider à compenser des absences
liées à l’état de santé et en particulier la fatigue liée aux traitements.
INFECTION PAR LE VIH EN MILIEU CARCERAL
Les soignants des UCSA ont réalisé depuis des années un « lourd travail »
dans ce domaine difficile. La prise en charge des co-infections VIH-VHC doit être
améliorée. À côté des soins, de nombreux problèmes demeurent, en particulier
dans le domaine de la prévention.
Il est recommandé que les patients séropositifs pour le VIH reçoivent en milieu
carcéral une prise en charge médicale et thérapeutique équivalente à celle
proposée en milieu ouvert.
Il est possible d’initier ou de reconduire toutes les combinaisons antirétrovirales
validées. Toutes les molécules antirétrovirales bénéficiant d’une AMM ou d’une
ATU nominative ou de cohorte sont disponibles.
Chez des patients présentant une immuno-dépression profonde notamment, il
faudra organiser une surveillance régulière des infections opportunistes majeures.
Si l’état clinique du patient justifie une consultation hospitalière ou une
hospitalisation, celle-ci devra s’organiser dans les meilleurs délais sans préjudice
pour le patient.
Chez les patients co-infectés VIH/VHC, compte tenu de la rapidité d’évolution
de l’hépatite C chronique, il est particulièrement important de sensibiliser et
d’informer ces patients à la nécessité d’une surveillance régulière et à une prise en
charge thérapeutique.
Les modalités d’accès à la ponction biopsie hépatique doivent être organisées
et simplifiées. Dans certaines situations particulières, le traitement anti-VHC peut
être débuté en l’absence de PBH.
Il est nécessaire de préparer la sortie de détention en coordonnant les services
pénitentiaires d’insertion et de probation et les services médicaux, en renforçant
le partenariat entre les centres pénitentiaires et les structures associatives ou
hospitalières qui prendront en charge ces patients.
Le suivi médical et thérapeutique doit s’accompagner d’une politique de
réduction des risques pleinement appliquée. Cette action doit se faire avec l’appui
de l’administration pénitentiaire et doit s’inscrire dans une approche de santé plus
globale.
L’accès aux traitements de substitution notamment doit être réel et uniforme
dans l’ensemble des prisons françaises.
Les actions de formation en direction des personnels pénitentiaires et des
actions d’éducation pour la santé destinées aux détenus doivent être
régulièrement effectuées.
L’accès aux préservatifs et à l’eau de javel doit être élargi et les détenus doivent
être informés de l’existence de telles actions.
La prison a le devoir d’organiser pour les détenus les conditions normales d’une
sexualité. Cela passe par la constitution des unités de vie familiale dans
lesquelles les détenus pourront recevoir leur famille.
ORGANISATION DES SOINS
Quinze ans après la création des CISIH, la prise en charge de l’infection à VIH
est clairement de plus en plus multi-disciplinaire et ne fait pas seulement
intervenir les équipes classiques du VIH mais aussi des équipes d’hépatologie, de
cardiologie, de métabolisme, d’observance… Le CISIH constitue toujours une
structure clé de la prise en charge hospitalière des personnes infectées par le
VIH. Il faut cependant qu’il s’adapte aux nouvelles situations, qu’il s’ouvre à ces
autres disciplines, qu’il s’implique plus dans la santé publique et la prévention.
L’organisation des soins autour de l’infection à VIH a constitué un exemple
remarquable d’une réflexion coordonnée sur la prise en charge des soins d’une
pathologie nouvelle. La Direction des hôpitaux et de l’organisation des soins a
joué un rôle majeur dans l’animation et la coordination des CISIH. Le groupe
d’experts considère que ce rôle doit être poursuivi, voire renforcé, en mettant à
disposition les moyens nécessaires aux missions SIDA de la DHOS et de la
DGS.
3
Épidémiologie
Données et limites
L’épidémiologie de l’infection à VIH en France est connue au travers de

plusieurs systèmes d’information destinés à décrire la situation en cours,
interpréter les tendances évolutives et en déduire des scénarios possibles pour le
futur en matière de prévention et de prise en charge [1]. L’objet de ce chapitre est
de présenter une synthèse des informations épidémiologiques pertinentes pour
décrire qui sont les malades à un stade avancé de leur infection, qui sont les
personnes vivant avec le VIH se faisant diagnostiquer et prendre en charge, ainsi
que les changements récents intervenus en matière de comportements de
prévention. Des données épidémiologiques spécifiques sont présentées dans la
plupart des chapitres du rapport. Les comparaisons internationales sont exclues,
l’endémie en Europe de l’Ouest étant elle-même la résultante d’une très grande
diversité de situations nationales. Les limites et les insuffisances du dispositif
actuel d’information sont discutées en conclusion.
LE SIDA EN FRANCE
L’utilisation très large des multithérapies antirétrovirales retarde très

sensiblement le passage à la phase symptomatique de l’infection à VIH. En
conséquence, la surveillance du SIDA, stade avancé de l’infection à VIH, est un
indicateur très décalé dans le temps de la dynamique de l’épidémie. Cependant,
sa notification dans ce contexte permet de décrire les retards au dépistage,
l’absence de prise en charge thérapeutique précoce ou l’échec du traitement. Au
30 juin 2001, le nombre de personnes vivantes atteintes de SIDA était estimé en
France entre 23 200 et 25 500 en tenant compte d’une part, des délais entre le
diagnostic et la notification et d’autre part, de la sous-déclaration des cas et des
décès [2]. Le nombre de nouveaux cas de SIDA était de 1 721 en 2000 et de 791
au premier semestre 2001 (données redressées), dont un quart de femmes. Ainsi,
on continue à observer une diminution du nombre annuel de nouveaux cas, mais
cette variation annuelle est désormais inférieure à 5 % (Figure 3-1). Le nombre
cumulé de décès par SIDA depuis le début de l’épidémie était estimé à 31 964 au
30 juin 2001. Avec 594 décès en 2000 et 254 au premier semestre 2001, la
mortalité par SIDA est désormais stable (voir Figure 3-1). Le nombre de nouveaux
décès par SIDA restant chaque année inférieur au nombre de nouveaux cas, le
nombre total de personnes vivant avec le VIH ayant atteint ce stade de maladie (à
déclaration obligatoire) poursuit donc sa progression d’environ 6 % par an (voir
Figure 3-1). Ainsi en France, l’infection à VIH est devenue une maladie chronique,
comportant toujours un fort risque de décès par SIDA à moyen terme.
Figure 3-1 Nouveaux cas de SIDA, de décès par SIDA et nombre de cas de SIDA
vivants par année de diagnostic, 1994-2000 (premier semestre seulement). France,
données au 30 septembre 2001 (source : InVS).
L’analyse des statistiques annuelles de nouveaux cas de SIDA par groupe de

transmission montre que la contamination hétérosexuelle est le mode de
contamination le plus fréquent depuis 1997. Début 2001, ce mode de
contamination représente près d’un nouveau cas sur deux (48,7 %) et 78 % des
nouveaux cas féminins, tandis que les homosexuels/bisexuels masculins
représentent 23 % des nouveaux cas et les usagers de drogues injectables 16 %.
Parmi les cas hétérosexuels dont le type de partenaire est connu (69 % de tous
les nouveaux cas de SIDA diagnostiqués début 2001), plus de huit
contaminations sur dix sont liées à la forte prévalence du VIH dans des
communautés d’Afrique sub-saharienne ou des Caraï bes. Il est important de
signaler enfin que l’âge moyen au moment du diagnostic de SIDA, toujours plus
élevé chez les hommes que chez les femmes, continue d’augmenter au cours du
temps (voir Chapitre19).
Après redressement, l’incidence des cas de SIDA notifiés au cours des 12
derniers mois (octobre 2000-septembre 2001) était de 28,3 nouveaux cas par
million d’habitants en France métropolitaine et 110,9 dans les Départements et
Territoires d’Outre-Mer. L’Ile-de-France contribue pour 40 % à ces déclarations,
avec le taux d’incidence le plus élevé de France métropolitaine (60,9 par million
d’habitants et par an) après les Antilles-Guyane (170,6), largement devant les
régions Aquitaine (37,8) et Provence-Alpes-Côte-d’Azur (37,3).
Au premier semestre 2001, un quart seulement des cas de SIDA diagnostiqués
(23,2 %) avaient bénéficié préalablement d’un traitement antirétroviral. Pour
51,8 % des nouveaux cas de SIDA, ce diagnostic a coï ncidé avec le diagnostic
de séropositivité VIH, et cette proportion n’a cessé d’augmenter depuis 1997
(Tableau 3-I). Ces proportions sont les plus élevées en cas de contamination
hétérosexuelle et en particulier chez les hommes. Les circonstances d’entrée au
stade SIDA modifient la présentation clinique, le traitement antirétroviral préalable
ayant pour conséquence la prééminence des candidoses, de la tuberculose
toutes localisations confondues et des lymphomes.
La surveillance du SIDA permet bien d’évaluer l’impact de l’accès au dépistage
et aux soins et de caractériser des groupes de population auprès desquels des
actions d’information doivent être menées prioritairement [1]. La vulnérabilité
actuelle des femmes vis-à-vis du passage au stade SIDA doit être soulignée, mais
les hommes séropositifs originaires d’Afrique subsaharienne utilisent trop peu les
services de dépistage pour que le passage au stade SIDA devienne nettement
moins fréquent qu’il ne l’est actuellement en France.
INFECTION PAR LE VIH EN FRANCE

ET PRISE EN CHARGE
La surveillance épidémiologique de l’infection à VIH, qui doit venir compléter

celle du SIDA, a été considérablement retardée par une annulation de l’article 1er
du décret n° 99-363 du 6 mai 1999 fixant les conditions de déclaration des
maladies à déclaration obligatoire, suite à un recours contentieux de la Ligue des
Droits de l’Homme auprès du Conseil d’État. Un nouveau décret n° 2001-437 a
été publié le 16 mai 2001, fixant les modalités de transmission à l’autorité
sanitaire des données individuelles concernant les maladies à déclaration
obligatoire mais aussi les anomalies biologiques et donc l’infection à VIH. Le
nouveau système de déclaration devrait ainsi démarrer fin 2002 et produire ses
premiers résultats fin 2003. La France est très en retard sur ce plan par rapport
aux autres pays européens puisque 13 sur 15 ont un système en place depuis
1986 à 1995 selon les pays [3].
L’Action Coordonnée n° 23 « Dynamique de l’épidémie » (président : Joseph
Lellouch) mise en place par l’ANRS a produit début 2002 ses premières
estimations de la prévalence du VIH. Ces estimations concernent l’année 1997.
Deux méthodes ont été utilisées : la méthode directe utilise les données
d’enquête de prévalence menées dans certaines populations (PREVADAV et
PREVAGEST) et des données d’auto-déclaration de statuts d’infection par le VIH
(enquête Presse gay, enquêtes dans les programmes d’échange de seringues).
Cette méthode donne une estimation de la prévalence de 105 800 (89 400-
122 300). La méthode de rétrocalcul modélise le nombre de sujets infectés à un
temps donné (prévalence) à partir de l’incidence des cas de SIDA, par projection
dans le passé, selon la durée d’incubation [4]. Le modèle utilisé prend en compte
l’effet des traitements et l’effet de l’âge dans la fonction de la durée d’incubation
du SIDA et l’effet de l’âge dans la fonction d’infection. Il conduit à une estimation
de la prévalence de l’infection à VIH en France fin 1997 de 78 000 (56 000-
127 000). Au total, et compte tenu de la taille de la file active hospitalière en
1997, la prévalence du VIH s’établit dans une fourchette comprise entre 70 000 et
127 000 cas. Les deux méthodes aboutissent à des répartitions par groupe de
transmission très proches : 32 % de contaminations homosexuelles masculines
pour la méthode directe et 37 % pour la méthode de rétrocalcul ; 26 % et 22 %
pour les usagers de drogue par voie intraveineuse ; 40 % selon les deux
méthodes pour les hétérosexuels ; 2 % et 1 % pour les autres modes de
transmission. Selon la méthode de rétrocalcul, l’estimation de l’incidence des
nouvelles contaminations pour cette même année 1997 serait comprise entre 300
et 2 400. Pour mieux apprécier la dynamique de l’épidémie et ainsi contribuer
significativement à la planification des politiques de prévention et de prise en
charge, un effort doit être mené pour améliorer l’évaluation de l’incidence. Dans
cet esprit, une technique de sérosurveillance utilisant des tests de dépistage à
sensibilité atténuée dans des groupes de population à haut risque est envisagée
par l’ANRS et l’InVS pour estimer directement l’incidence des nouvelles infections
en France.
La base de données hospitalières nationale DMI2 est actuellement complète
jusqu’à la fin du deuxième semestre 2001 et concerne 68 hôpitaux répartis dans
31 CISIH [5, 6]. De très nombreux indicateurs statistiques sont produits mais ne
sont pas tous disponibles pour les mêmes périodes d’observation. L’estimation du
nombre de personnes vivant avec le VIH et bénéficiant d’une prise en charge
hospitalière est par exemple, de 54 000 à 70 000 pour l’année 1999 [5]. La
proportion de patients traités par antirétroviraux est désormais stable, autour de
87 % à la mi-2001 [6] : 70 % étaient alors sous trithérapie, 18 % sous
quadrithérapie et 2,5 % des patients étaient traités simultanément par cinq
molécules ou plus. Il doit être signalé que 8 % des patients pris en charge étaient
toujours traités par bithérapie d’analogues nucléosidiques à la mi-2001. La
proportion des traitements comportant un inhibiteur non nucléosidique de la
transcriptase inverse était de 38,6 % fin 2000. L’incidence de la plupart des
infections opportunistes continue de diminuer. Elle est inférieure en 2000 à 10 cas
pour 1 000 personnes par an sauf pour la pneumonie bactérienne qui survient au
rythme constant depuis 1996 de 18 cas pour 1 000 patients par an. Certaines
pathologies comme la cryptosporidiose deviennent très rares. Aucune remontée
des différentes incidences d’infections opportunistes n’a été observée au cours
des cinq dernières années [5]. L’incidence des pathologies cardiovasculaires,
cérébrales et pulmonaires non infectieuses est en cours d’évaluation.
La file active hospitalière est un bon reflet de la performance du dispositif de
prise en charge des personnes atteintes. La prise en charge tardive d’un tiers des
patients ayant un premier recours hospitalier, à moins de 200 lymphocytes T
CD4/ml, expliquerait plus de la moitié des cas de SIDA récents et a des
conséquences majeures sur les chances de survie, même si l’accès aux
thérapeutiques antirétrovirales est le même [5]. Plus de la moitié des personnes
suivies à l’hôpital au deuxième trimestre 2000 (57 %) ont une charge virale
contrôlée à moins de 500 copies/ml avec un nombre de lymphocytes T CD4
supérieur à 200/ml et cette proportion des patients pris en charge a priori
correctement continue d’augmenter semestre après semestre. À l’inverse, l’échec
biologique majeur, défini par une mesure de la charge virale plasmatique
supérieure à 30 000 copies/ml, un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/ml
au bout de six mois de suivi, continue de diminuer et concerne désormais moins
de 5,6 % de la file active hospitalière. Ce sont ainsi 1 600 à 2 300 patients qui
étaient en échec biologique majeur au deuxième trimestre 2000 [5]. Le fait que
40 % d’entre eux aient déjà reçu les trois classes de médicaments antirétroviraux
actuellement disponibles ne permet pas de réelles alternatives thérapeutiques et
rend probable l’hypothèse de portage de virus résistants.
Une enquête menée auprès de 185 services hospitaliers a recensé 978 décès
chez des patients VIH/SIDA en 2000. L’analyse préliminaire des données [7]
montre que la moitié d’entre eux reste en rapport avec le SIDA et ses
complications, notamment l’infection à cytomégalovirus et le lymphome malin non
hodgkinien. On observera cependant qu’un décès sur dix est associé à une co-
infection par le virus de l’hépatite C et que 15 % des décès surviennent chez des
patients n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral (voir Chapitre 13).
Les enquêtes « un jour donné » réalisées dans les services hospitaliers
fournissent des informations sur les caractéristiques sociales des personnes
prises en charge à l’hôpital [8 et Leblanc G., données non publiées]. Au printemps
2000, parmi 3 526 patients vivant avec le VIH estimés être présents un jour donné
dans un établissement sanitaire, 3 186 étaient dans des services de soins de
courte durée des établissements de santé publics et privés, 72 dans des services
d’hospitalisation à domicile et 268 dans des services de moyen séjour. Le mode
de prise en charge est lié au stade clinique : l’hospitalisation complète (32 % des
courts séjours) concerne des patients au stade SIDA dans deux cas sur trois.
Dans l’enquête similaire menée six mois plus tôt à l’automne 1999,
l’hospitalisation complète était également liée aux caractéristiques sociales [8] :
des conditions de logement précaires, un emploi peu stable et un niveau
d’éducation bas. L’allocation d’adulte handicapé concerne un patient séropositif
sur cinq. Les usagers de drogues injectables constituent toujours de ce point de
vue un groupe particulièrement fragile en termes d’insertion professionnelle et
sociale.
Un nouveau type d’enquête « un jour donné » a été réalisé en juin 2001 dans
180 services hospitaliers tirés au sort afin de mieux comprendre les spécificités
de la prise en charge des patients co-infectés par le VIH et le VHC [1]. On a ainsi
estimé que 28 % des patients infectés par le VIH et pris en charge à l’hôpital
étaient également porteurs d’une infection par le VHC. Le recours à un
hépatologue et le suivi dans un service hospitalier plus important en termes de file
active VIH étaient les garants d’une meilleure prise en charge diagnostique et
thérapeutique de l’infection par le VHC (voir Chapitre 12).
DEPISTAGE ET CHANGEMENTS DE COMPORTEMENT
Selon le bilan annuel d’activité des centres de dépistage anonyme et gratuit

(CDAG) du VIH en Ile-de-France [1], le nombre de tests réalisés dans ces
structures est resté stable en 1998-2000 avec 45 000 à 50 000 tests réalisés
chaque année. La proportion de tests VIH positifs n’a cessé d’augmenter au
cours de cette période, pour atteindre 9,3 tests positifs pour 1 000 tests réalisés
en 2000. Ces nouveaux diagnostics de séropositivité concernent pour moitié des
personnes hétérosexuelles d’origine étrangère. Ces résultats doivent être modulés
par l’absence d’informations épidémiologiques sur l’ensemble des personnes
testées. L’instauration d’un réseau national de CDAG sentinelles serait très utile
de ce point de vue mais n’a pas été envisagée.
Concernant les infections sexuellement transmissibles (IST) autres que le VIH,
on doit noter pour la première fois en 2000 la résurgence de la syphilis primo-
secondaire dans les dispensaires anti-vénériens de Paris, touchant quasi
exclusivement les homosexuels masculins [1]. Ces éléments sont en faveur d’un
relâchement des comportements de prévention dans certains groupes de
population, confirmé par l’enquête gay 2000 qui a concerné 2 026 clients
d’établissements gays parisiens [9]. Ainsi, 1 620 d’entre eux ont déclaré avoir eu
au moins un partenaire occasionnel au cours des 12 derniers mois et 31 %
d’entre eux ont indiqué avoir eu des pénétrations anales non protégées, 39 %
pour les hommes de moins de 25 ans.
La dernière enquête KABP (connaissances, attitudes, croyances et
comportements face au VIH/SIDA) menée en France en 2001 par voie
téléphonique sur un échantillon représentatif de la population de 18 à 69 ans est
marquée par une reprise des risques sexuels [10]. Ainsi, la connaissance des
modes de transmission devient plus floue, tout comme celle des moyens de
protection, même si les « bons répondants » représentent encore plus de trois
quarts des personnes interrogées. La perception d’un relâchement des
comportements de prévention chez les autres a été multipliée par trois depuis
1998 tandis que la perception du risque VIH pour soi-même est variable. Le
recours au test de dépistage qui avait diminué de 1994 à 1998 reste stable. Le
multipartenariat est de moins en moins fréquemment déclaré par les hommes.
Mais l’utilisation du préservatif est en baisse ; son image s’est détériorée en trois
ans et sa fréquence d’utilisation dans l’année écoulée est passée de 37 à 29 %.
Cette baisse est d’autant plus préoccupante qu’elle concerne les jeunes, les
multipartenaires et les célibataires. Ainsi, l’arrivée des multithérapies pourrait avoir
fait apparaître moins dangereux le risque de contamination par le VIH. Point plus
positif, les attitudes d’exclusion et les risques pour la société sont considérés
moins importants que dans les enquêtes antérieures.
En conclusion, l’épidémiologie de l’infection par le VIH en France reste
évolutive et se décompose en différentes populations bien distinctes. Il existe
toujours autant d’arguments pour maintenir et même accentuer le dispositif de
prévention, de dépistage et de prise en charge en adaptant ses conditions de
suivi. On peut recommander de poursuivre et renforcer les campagnes
d’information du grand public et des groupes spécifiques (adolescents et jeunes
adultes, homosexuels masculins) sur les comportements de prévention,
l’incitation au dépistage et l’importance d’un suivi et d’une prise en charge
précoce des personnes séropositives. Le maintien du dispositif d’observation des
connaissances, attitudes et comportements apparaît particulièrement important. Il
faut enfin souligner l’importance d’une discussion sur l’abord de la prévention et la
place de la sexualité avec les patients infectés par le VIH. C’est un nouveau rôle
pour les équipes soignantes (voir Chapitre 21).
Points forts et recommandations

• Le dispositif actuel d’information épidémiologique sur l’infection par le VIH en
France comporte de multiples sources d’observation. Annoncée dès 2000,
sa réorganisation a pris beaucoup de retard. D’après les données
disponibles pour la préparation de ce rapport, le constat suivant peut être
dressé :
– la dynamique de l’épidémie dans la population générale persiste et concerne
désormais autant la transmission hétérosexuelle qu’homosexuelle
masculine ;
– les multipartenaires, les célibataires et les jeunes relâchent leurs
comportements de prévention comparativement aux données disponibles
dans les années antérieures ;
– l’impact des stratégies thérapeutiques actuelles sur la diminution de
l’incidence des principales infections opportunistes et sur la mortalité se
maintient ;
– la file active des personnes vivant avec le VIH et prises en charge
médicalement est par voie de conséquence en augmentation ; l’infection par
le VIH devient clairement une maladie chronique de longue durée dont la
prise en charge est très majoritairement hospitalière et spécialisée ;
– le nombre de personnes dépistées et prises en charge à un stade tardif reste
à un niveau anormalement élevé, contrastant avec le succès de la politique
actuelle de prise en charge des patients dépistés précocement.
• Si des insuffisances persistent donc dans la politique de dépistage et de

prise en charge précoce, le dispositif actuel d’information épidémiologique
rencontre aussi plusieurs limites :
– la déclaration obligatoire de l’infection par le VIH n’est toujours pas en
place ;
– une évaluation des objectifs, du fonctionnement et de la rétro-information
émanant des systèmes d’information hospitaliers est nécessaire pour les
adapter au caractère chronique d’une infection touchant un nombre de plus
en plus important de patients, dont la prise en charge continue d’évoluer très
rapidement ;
– le renforcement de la surveillance des IST à l’échelle nationale est
nécessaire car il s’agit d’un bon indicateur du relâchement des
comportements de prévention ;
– les enquêtes comportementales doivent être régulièrement répétées afin de
suivre l’évolution des caractéristiques des personnes à risque sexuel ;
– la cohérence de l’ensemble du plan d’information VIH/SIDA doit être
rapidement renforcée en France afin de mieux répondre aux besoins des
décideurs et des experts.
BIBLIOGRAPHIE
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le site : http://www.invs.sante.fr/publications/sida_1101/index.html. Accès le
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coordinateurs médicaux et administratifs des CISIH. Ministère de l’Emploi et
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8. DE PERETTI C., W CISLO M., NADAL J.M. Les patients soignés pour infection à
VIH en 1999 dans les services hospitaliers de court séjour. DREES Études
et Résultats 2001 ; 149 : 1-7.
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clients des établissements gays parisiens. BEH 2002 ; 18 : 77-79.
10. GREMY I., BELTZER N., VONGMANY N. et al. Les connaissances, attitudes,
croyances et comportements face au VIH/SIDA en France. Observatoire
Régional de Santé d’Ile-de-France, Paris, 2001.
4
Quand débuter
un traitement antirétroviral ?
Le traitement antirétroviral des patients infectés par le VIH est devenu complexe
et il implique la prise en compte de multiples facteurs, différents selon les
patients. C’est une histoire au long cours qui commence et chaque situation
mérite d’être bien individualisée.
En 2002, l’objectif du traitement antirétroviral doit être de diminuer la mortalité
et la morbidité grâce à une prévention et/ou une restauration du déficit immunitaire
induit par l’infection à VIH. Or les traitements antirétroviraux eux-mêmes exposent
à une morbidité propre, notamment à moyen et long termes.
À la question « Quand commencer un traitement antirétroviral ? », on ne peut
pas apporter de réponse univoque fondée sur les résultats d’un essai
thérapeutique contrôlé. On dispose cependant d’arguments issus d’études de
cohortes pour dire que la période optimale pour débuter un traitement chez un
patient infecté par le VIH se situe lorsque son taux de lymphocytes T CD4 est
descendu en dessous de 350/mm3 sans atteindre 200/mm3 ou 15 %.
La décision individualisée (chez un patient donné) de débuter un premier
traitement antirétroviral doit mettre en balance les bénéfices escomptés
(restauration immunitaire et réduction des morbidité et mortalité induites par
l’infection à VIH) et les risques encourus (complications à long terme des
traitements). Il convient pour cela de prendre en compte les points suivants :
– l’éradication du VIH ne peut pas être obtenue avec les traitements
antirétroviraux actuels. Ceux-ci bloquent la réplication virale sans diminuer de
façon importante le pool de cellules infectées latentes à demi-vie longue. Même
chez les patients ayant une suppression profonde et durable de la réplication
virale (charge virale plasmatique inférieure à 20 copies d’ARN/ml), il persiste une
réplication virale résiduelle au niveau de certains compartiments cellulaires [1-4].
Cette réplication résiduelle ne diminuerait cependant pas significativement
l’efficacité d’un traitement antirétroviral puissant [5] ;
– l’utilisation au long cours des traitements antirétroviraux induit fréquemment
des effets indésirables (en particulier anomalies métaboliques et lipodystrophies)
qui diminuent la qualité de vie des patients. Ces effets indésirables peuvent
entraîner une adhésion incomplète au traitement, ce qui favorise la sélection de
souches virales résistantes et limite considérablement les options
thérapeutiques ;
– un traitement antirétroviral puissant bien conduit permet une restauration des
fonctions immunitaires même chez des patients présentant une
immunodépression profonde au moment du début du traitement antirétroviral.
Ainsi, l’analyse rétrospective de plusieurs cohortes a montré que la réponse au
traitement, jugée sur la charge virale plasmatique à 32 semaines, n’est pas
différente selon que les patients avaient à l’introduction du traitement un taux de
lymphocytes CD4 compris entre 200 et 350 ou supérieur à 350/mm3. Dans une
étude avec analyse multivariée, la réponse à 32 semaines ne diffère pas selon ces
deux niveaux de lymphocytes T CD4 comparativement à un niveau de
lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3 [6]. Dans une autre étude de cohorte, si
le taux de survie à 36 mois n’est pas dépendant du taux de lymphocytes T CD4
lorsqu’ils sont supérieurs à 200/mm3 (200-349, 350-499, ou Š 500), il est par
contre significativement meilleur quand le niveau de lymphocytes T CD4 est
supérieur à 200/mm3 que lorsqu’il est inférieur à 200/mm3 [7]. Ainsi, il n’est pas
souhaitable de débuter le traitement trop tard. Dans la cohorte suisse, chez des
patients ayant une médiane de suivi de traitement de 4 ans, le taux de
lymphocytes T CD4 est plus souvent supérieur à 500/mm3 lorsque la valeur de
départ est supérieure plutôt qu’inférieure à 350/mm3 [8]. L’analyse de plusieurs
cohortes européennes étudiant chez plus de 12 000 patients les pratiques
thérapeutiques de plusieurs pays sur différentes périodes montre que débuter un
traitement lorsque les lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 200/mm3 entraîne un
moins bon résultat que si le traitement est débuté plus tôt [9] ;
– la valeur pronostique de la charge virale plasmatique à l’instauration d’un
traitement tend à s’effacer devant celle des lymphocytes T CD4 lorsqu’elle est
inférieure à 100 000 copies/ml, dans plusieurs des études de cohortes
thérapeutiques. Par contre, dans la cohorte précitée, une charge virale
plasmatique supérieure à 100 000 copies/ml a une valeur pronostique péjorative,
indépendamment du niveau de lymphocytes T CD4 [9] ;
– enfin, le choix du moment et des modalités du premier traitement antirétroviral
se pose de façon différente selon qu’il se discute chez un patient
asymptomatique régulièrement suivi ou chez un patient pris en charge à un stade
avancé de sa maladie, particulièrement à l’occasion d’une infection opportuniste.
QUAND DEBUTER UN TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL ?
Sur l’ensemble des arguments développés ci-dessus, il est apparu nécessaire

d’individualiser trois grands types de situations en fonction des modalités de prise
en charge et du niveau de lymphocytes T CD4 (< 200/mm3, 200-350/mm3, et >
350/mm3) au moment de la prise de décision de mise en route du traitement
(Tableau 4-I).
Tableau 4-I Quand débuter un traitement antirétroviral ?
1. Lymphocytes T CD4 < 200/mm3 ou patients symptomatiques

Recommandé dans tous les cas
2. Lymphocytes T CD4 entre 200 et 350/mm3
Possible: le moment optimal n’est pas connu
3. Lymphocytes T CD4 > 350/mm3
Non recommandé sauf cas particuliers
• La valeur de la charge virale plasmatique doit être prise en compte quand elle est
supérieure à 100 000 copies/ml si les T CD4 sont entre 200 et 350/ mm3.
• Une décision ne doit être prise que sur deux examens successifs.
• L’évolutivité immunovirologique doit également être prise en compte.
Chez les patients pris en charge à un stade avancé
Il s’agit des patients ayant des lymphocytes T CD4 inférieurs à 200 mm3 ou
présentant une infection opportuniste majeure, une autre affection de la catégorie
C de la classification CDC 1993, ou des symptômes marqués ou récidivants de la
catégorie B de la classification CDC, tels qu’une fièvre prolongée ou une
candidose oropharyngée sévère. Il est recommandé de mettre rapidement en
route un traitement antirétroviral.
Dans ces situations, il est souvent nécessaire de conduire aussi d’autres
traitements potentiellement toxiques (traitements d’infections opportunistes ou
chimiothérapie de lymphome). Le moment de l’introduction du traitement
antirétroviral doit être individualisé en visant deux objectifs parfois contradictoires :
ne pas retarder trop l’instauration du traitement antirétroviral qui conditionne la
restauration immunitaire et limiter les risques de toxicité additive des différents
traitements. Le prescripteur doit pour cela bien connaître les toxicités potentielles
des différents médicaments utilisés, choisir un traitement antirétroviral qui
minimise les risques de toxicité additive ou synergique et d’interaction
médicamenteuse, et tenir compte des capacités d’observance du patient.
Lorsqu’une infection opportuniste survient chez un patient n’ayant jamais été
traité ou ayant depuis longtemps abandonné le traitement antirétroviral, le
traitement sera débuté dans les meilleurs délais puisque c’est la remontée des
lymphocytes T CD4 qui permettra le contrôle durable de la progression clinique de
la maladie et pourra prévenir la survenue de nouvelles manifestations
opportunistes dès lors que le nombre de lymphocytes T CD4 sera remonté à plus
de 200/mm3.
Cependant, en cas d’infection opportuniste nécessitant un traitement
spécifique, il est recommandé de traiter en urgence l’infection opportuniste et
d’évaluer après 2 à 3 semaines l’efficacité et la tolérance de celui-ci. Le traitement
antirétroviral est alors débuté à distance (3-4 semaines). Ce délai permet au
médecin d’informer le patient et de l’aider dans sa prise de conscience de la
nécessité impérative d’une adhérence excellente au traitement, seule capable
d’enrayer la progression de la maladie SIDA. En cas d’infections opportunistes
pour lesquelles il n’existe pas de traitement spécifique (cryptosporidiose, LEMP,
encéphalite VIH) et où le traitement antirétroviral représente donc la seule chance
de contrôler indirectement cette infection par le biais d’une amélioration
immunitaire, celui-ci devra être débuté immédiatement (voir Chapitre 13).
Chez les patients asymptomatiques et régulièrement suivis,

ayant des lymphocytes T CD4 supérieurs ou égaux à 350/mm3
(et/ou supérieurs ou égaux à 20 %)
Il n’y a pas lieu d’entreprendre un traitement antirétroviral car le bénéfice

thérapeutique attendu n’est pas suffisant au regard des risques inhérents à la
poursuite à long terme d’un tel traitement. La valeur de lymphocytes T CD4 de
350/mm3 a été retenue moins sur la base de données issues d’essais
thérapeutiques ou d’analyses de cohortes que pour des raisons pragmatiques :
l’introduction d’un traitement antirétroviral en dessous de cette valeur permet
d’éviter aux patients de s’approcher trop du seuil à risque de 200/mm3. Chez ces
patients non traités, la périodicité des contrôles immunologiques et virologiques
est de 2 à 4 mois et doit être individualisée en fonction de la pente de
décroissance des lymphocytes T CD4 et du niveau de la charge virale
plasmatique.
Chez les patients asymptomatiques

avec des lymphocytes T CD4 inférieurs à 350/mm3
La mise en route du traitement antirétroviral s’impose avant que le taux de

lymphocytes T CD4 n’ait atteint 200/mm3. Le choix du moment optimal doit être
individualisé pour chaque patient en tenant compte de plusieurs éléments tels que
la pente de décroissance des lymphocytes T CD4, le niveau de charge virale
plasmatique (en particulier lorsqu’elle est supérieure à 100 000 copies/ml), les
traitements éventuellement associés, la disponibilité du patient à entreprendre le
traitement et son adhésion prévisible. Tant que le traitement antirétroviral n’est
pas débuté chez ce patient, l’évolution immunovirologique doit être contrôlée au
moins tous les 2 mois.
Dans tous les cas, bien avant la date prévisible de début de traitement, il faut
aider le patient à comprendre l’intérêt du traitement et lui donner l’ensemble des
explications utiles pour optimiser son adhésion. Il convient également de tenir
compte dans cette décision des facteurs de risques cardiovasculaires du patient,
d’une éventuelle co-infection virale (VHB, VHC) et chez les femmes, des
perspectives de grossesse.
QUEL TRAITEMENT PROPOSER ?
L’objectif du premier traitement antirétroviral est de rendre la charge virale

plasmatique indétectable en 3 à 6 mois. Cela suppose d’utiliser un traitement
suffisamment puissant, ce qui est rendu possible par l’association d’au moins
trois médicaments. C’est une décision essentielle pour l’avenir thérapeutique du
patient. Elle doit être prise par un médecin averti et bien informé.
Plusieurs types d’associations sont maintenant disponibles, qui permettent
d’atteindre cet objectif et ont une efficacité comparable en termes virologique et
immunologique, en tout cas à court et moyen termes. Il faut rappeler que, dans
les essais thérapeutiques, le pourcentage de succès d’un premier traitement est
en général supérieur ou égal à 80 %, pourcentage rarement atteint après
l’instauration d’un traitement de deuxième ou troisième ligne. Les échecs d’un
premier traitement résultant le plus souvent de défauts d’observance, il faut
privilégier en première ligne des traitements puissants dont l’observance soit
simple. La nature du premier traitement peut cependant être plus ou moins
rapidement modifiée en cas de difficultés de tolérance et/ou d’observance (voir
Chapitre 5).
Le choix de l’association doit aussi tenir compte des effets indésirables
associés aux différentes molécules à court ou à moyen termes. On sait
maintenant qu’il y a des différences parfois importantes sur ce point entre les
différentes familles d’antiviraux et les différentes combinaisons. À un niveau de
puissance antivirale équivalente, les effets indésirables peuvent être différents
selon les molécules. C’est le cas en particulier pour les anomalies métaboliques
et la toxicité mitochondriale (voir Chapitre 10). Cet aspect n’est pas suffisamment
pris en compte lors du traitement initial.
Les choix thérapeutiques peuvent se faire parmi plusieurs options (Tableaux 4-II
et 4-III).
Tableau 4-II Associations recommandées pour un premier traitement antirétroviral
CHOIX PREFERENTIEL
• Association de 2 IN +1 IP
+ nelfinavir
AZT + ddI
AZT + 3TC
} l’une des 3
indinavir + ritonavir
lopinavir/ritonavir
} l’un des 4
D4T + 3TC saquinavir/ritonavir
• Association de 2 IN +1 INN
AZT +ddI éfavirenz (1)

AZT + 3TC
D4T + 3TC
} l’une des 3 + névirapine (1)
} l’un des 2
• Association de 3 IN
AZT + 3TC + abacavir (1) (ABC)
ALTERNATIVES
• Expérience moindre ou absence d’AMM
2 IN + amprénavir/ritonavir
ddI + 3TC + IP ou INN
ABC + 3TC + IP ou INN
ABC + 3TC + ddl
ABC + 3TC + d4T
AZT + 3TC + ddl
• Rapport bénéfice/inconvénients moins bon
2 IN + indinavir seul
d4T + ddl + IP ou INN
(1)Des risques de toxicité grave sont associés à l’utilisation de ce produit, ce qui justifie le strict
respect de mesures particulières de prescription et de surveillance.
Tableau 4-III Mentions particulières pour le choix de la trithérapie initiale
Indinavir Risque de coliques néphrétiques et d’insuffisance rénale

Nécessité d’une hydratation abondante, même en 2 prises par jour à dose réduite en
association avec ritonavir
Nelfinavir Variabilité pharmacocinétique interindividuelle
Diarrhée fréquente
Prendre au cours d’un repas
Ritonavir Intérêt de l’utilisation à petite dose (100 mg x 2) pour augmenter la concentra tion
des autres IP
Conservation au réfrigérateur
Saquinavir Le Saquinavir-HGC (Invirase®) ne doit pas être utilisé en monothérapie d’IP
Lopinavir Troubles digestifs fréquents, mais habituellement d’intensité modérée
Perturbations lipidiques (triglycérides), parfois importantes et précoces (sur
veillance et prise en charge spécifique)
Coût élevé
Tolérance à long terme inconnue
Éfavirenz Observance facilitée par une administration uniquotidienne
Effets indésirables neuropsychiques fréquents
Possible toxicité cutanée et hépatique
Contre-indiqué chez la femme enceinte
Névirapine Toxidermie, possiblement grave (syndrome de Lyell), en début de traitement
Toxicité hépatique, rare mais possiblement grave, nécessitant une surveillance
rapprochée des transaminases en début de traitement
Nécessité absolue d’administration à demi-dose (200 mg 1x/j) pendant les 2 pre
mières semaines
À éviter chez les patients co-infectés par le VHC
Abacavir Risque de survenue d’un syndrome d’hypersensibilité, potentiellement grave,
surtout en début de traitement
Pas de réintroduction après arrêt pour hypersensibilité (risque de décès)
Association de deux inhibiteurs nucléosidiques (IN)

et d’un inhibiteur de protéase (IP)
Chez les patients ayant une charge virale supérieure à 100 000 copies/ml et/ou
un déficit immunitaire profond (CD4 < 200/mm3), le délai de négativation de la
charge virale plasmatique est plus long [10]. Dans cette situation, l’association 2
IN + 1 IP est celle dont l’efficacité est la mieux documentée.
Parmi les inhibiteurs de protéase, il est possible d’utiliser le nelfinavir, l’indinavir
(seul ou plus souvent associé avec du ritonavir à faible dose), le saquinavir
(toujours en association avec du ritonavir à faible dose) et le lopinavir-ritonavir
(Kaletra®). Le ritonavir à petite dose inhibe l’activité enzymatique du CYP3A et du
CYP2D6, cytochromes impliqués dans le métabolisme et la clairance des IP,
mais aussi d’autres médicaments. L’association du ritonavir à faible dose (100 mg
deux fois par jour le plus souvent) à certains IP permet d’augmenter de façon
importante l’aire sous la courbe (AUC) de l’IP en augmentant soit la demi-vie
d’élimination (amprénavir, indinavir), soit la concentration maximale (Cmax) de l’IP
(lopinavir, saquinavir), ce qui permet de réduire la posologie ou la fréquence des
prises. Le recours au ritonavir à faible dose rend souhaitable de contrôler les
concentrations plasmatiques de l’IP associé, notamment pour prévenir ou
contrôler des effets indésirables en rapport avec un surdosage.
• Le ritonavir ne doit plus être utilisé en monothérapie d’IP en raison de la
fréquence des effets indésirables, en particulier digestifs.
• Le nelfinavir et l’indinavir ont une efficacité comparable. Dans une étude de
cohorte, l’indinavir semble induire plus souvent des arrêts de traitement pour effets
indésirables tandis que le nelfinavir est associé à une probabilité plus élevée
d’échec virologique [10]. Actuellement, l’indinavir utilisé avec une petite dose de
ritonavir permet des prises biquotidiennes sans contrainte par rapport aux repas
(400-800 mg indinavir/100 mg ritonavir deux fois par jour). L’hydratation doit rester
par contre abondante, pour limiter le risque de lithiase rénale. L’ajustement de la
posologie d’indinavir doit ensuite reposer sur les résultats de dosages
plasmatiques.
• Le saquinavir doit être prescrit en association avec le ritonavir, en utilisant
plutôt Invirase®, mieux supporté que Fortovase®.
• L’amprénavir (Agénérase®) seul n’a pas l’AMM pour le traitement de première
intention, compte tenu de son efficacité inférieure à celle de l’indinavir.
L’amprénavir ou le fosamprénavir associé au ritonavir (200 mg/jour) ont une
puissance virologique plus importante que l’amprénavir seul justifiant l’association
au ritonavir en seconde intention.
• L’association lopinavir/ritonavir a fait la preuve d’une efficacité qui est
supérieure à celle du nelfinavir chez les patients naï fs (Essai M98-863).
Cependant, le coût de cet IP est environ deux fois plus élevé, et sa tolérance
métabolique à long terme pose problème. Elle pourrait être réservée au traitement
de première ligne chez des malades à un stade avancé de la maladie.
• Parmi les combinaisons des 2 IN, la combinaison stavudine-didanosine (d4T-
ddI) n’est pas recommandée en première intention car exposant à un risque plus
élevé de complications sévères (cytopathie mitochondriale).
Association de deux IN et d’un inhibiteur non nucléosidique (INN)
Plusieurs études ont montré que l’association 2 IN + 1 INN a une efficacité

similaire à l’association de 2 IN + 1 IP.
• L’éfavirenz (Sustiva ®) a une efficacité comparable, y compris chez les patients
dont la charge virale est supérieure à 100 000 copies/ml [11]. L’éfavirenz est
contre-indiqué durant la grossesse.
• La névirapine (Viramune®) a une efficacité virologique comparable à celle de
l’éfavirenz [12]. L’efficacité de la névirapine chez les patients ayant une charge
virale supérieure à 100 000 copies/ml avant le traitement n’a pas été évaluée dans
un essai thérapeutique randomisé, mais apparaît dans une méta-analyse récente
comparable à celle observée chez les patients avec une charge virale moins
élevée [13].
Au cours des deux premiers mois d’un traitement par la névirapine, il est
nécessaire de surveiller les transaminases tous les 15 jours en raison de la
survenue possible d’hépatite médicamenteuse parfois sévère, voire
exceptionnellement mortelle [14, 15]. Cette recommandation s’applique
également lors d’initiation de traitement par l’éfavirenz [16].
Récemment, l’association ténofovir (Viréad®)-lamivudine-éfavirenz chez les
patients naï fs a montré à 48 semaines une activité antivirale et une tolérance
équivalente à l’association stavudine-lamivudine-éfavirenz (Essai 903).
Association de trois IN
L’efficacité des associations de 3 IN est documentée de façon plus récente

qu’avec les autres associations. C’est principalement le cas de l’association
zidovudine + lamivudine + abacavir et, dans une moindre mesure des
associations stavudine + didanosine + lamivudine et zidovudine + lamivudine +
didanosine [17, 18]. L’efficacité de l’association zidovudine + lamivudine +
abacavir (Trizivir®) a été démontrée pour les patients dont la charge virale
plasmatique initiale est inférieure à 100 000 copies/ml [19]. Le risque de survenue
d’un syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir impose une vigilance particulière en
début de traitement, qui doit être de préférence prescrit sous forme de
l’association Combivir® + Ziagen®, pour la surveillance de la tolérance immédiate.
L’avantage du Trizivir® est de permettre un traitement en deux prises quotidiennes
d’un comprimé.
PREPARATION DU PATIENT
Avant de débuter le traitement antirétroviral, l’information et l’éducation du

patient peuvent aider à optimiser son adhésion à la stratégie thérapeutique et les
points suivants doivent être discutés :
– le caractère chronique mais potentiellement fatal de l’infection à VIH ;
– les buts du traitement antirétroviral : rôle pronostique des CD4 et de la charge
virale ;
– l’importance du premier traitement antirétroviral, qui est associé aux
meilleures chances de succès immuno-virologique ;
– la complexité des traitements et la possibilité d’effets indésirables ;
– les raisons de la nécessité d’une bonne observance et les conséquences
d’une mauvaise observance : résistance aux antirétroviraux, efficacité moindre ou
plus aléatoire des schémas thérapeutiques ultérieurs.
Le patient doit comprendre le choix thérapeutique et accepter les contraintes
du schéma thérapeutique choisi. Il paraît souhaitable de préparer le patient au
traitement dans le cadre d’une démarche de soutien multidisciplinaire faisant
intervenir les pharmaciens, les infirmières, les travailleurs sociaux, les
psychologues, voire l’entourage.

• Les décisions de début de traitement doivent être individualisées et
s’accompagner d’une information aussi complète que possible du patient. Le
choix du traitement doit tenir compte non seulement de son efficacité
antivirale intrinsèque mais également du nombre de prises et du nombre
d’unités par prise, par rapport au rythme de vie du patient, de la possibilité
d’effets indésirables graves particuliers, de la tolérance quotidienne, et de la
possibilité d’interactions pharmacocinétiques importantes.
• Chez les patients traités à un stade avancé de la maladie (SIDA, CD4 <
200/mm3 et/ou charge virale plasmatique > 100 000 copies/ml), il est
recommandé de commencer une trithérapie comportant un IP associé à du
ritonavir faible dose, voire de proposer une quadrithérapie initiale.
• Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 supérieurs à 200/mm3, les
tableaux 4-I et 4-II résument les options possibles pour un traitement de
première intention.
• Chez les patients se trouvant dans des situations cliniques particulières (co-
infection VHC ou VHB, tuberculose, grossesse ou désir de grossesse,
existence de facteurs de risques cardiovasculaires), il convient de tenir
compte au cas par cas de la situation, à la fois pour le choix du moment
d’initiation du traitement et des molécules (voir Chapitres 10, 12, 13 et 17).
• Ces recommandations relatives à l’introduction d’un premier traitement
antirétroviral en 2002 n’ont pas pour objet de faire reconsidérer
systématiquement des options thérapeutiques prises antérieurement sur la
base de recommandations précédentes. Il n’y a en particulier pas lieu de
modifier un traitement en cours s’il est efficace et bien supporté. Les patients
qui sont sous l’association d4T + ddI méritent cependant une vigilance
particulière, en raison du risque accru de cytopathies mitochondriales et
d’acidose lactique sous cette association.
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5
Suivi d’un patient

sous traitement antirétroviral
Les traitements antirétroviraux ont permis d’obtenir une réduction spectaculaire

de la morbidité et de la mortalité de l’infection à VIH, la transformant en une
infection chronique. Cependant, le prescripteur et le patient ne doivent pas oublier
que l’infection à VIH reste potentiellement létale et nécessite un traitement continu
au long cours pour obtenir un contrôle virologique et immunologique. Les
traitements exposent à de nombreuses difficultés : risque d’émergence de
résistance aux molécules antirétrovirales, effets indésirables fréquents et
d’intensité variable [1, 2], toxicité au long cours, contraintes horaires, alimentaires
ou galéniques des posologies des molécules disponibles, entravant la vie
quotidienne.
Ces contraintes et difficultés ont incité le groupe d’experts à re-préciser le
moment du début du traitement en tenant compte du rapport bénéfices-risques
d’un traitement prescrit trop tôt. Le traitement doit être débuté avant que les
lymphocytes T CD4 soient inférieurs à 200/mm3.
Une fois le traitement antirétroviral initié, la prise en charge comporte non
seulement l’évaluation de l’efficacité de celui-ci, essentiellement sur des
marqueurs biologiques et virologiques, mais également la surveillance clinique
des effets indésirables, l’accompagnement de l’observance et son optimisation.
SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PATIENTS
SOUS TRAITEMENT
Consultation initiale
Une consultation 8 à 15 jours après l’initiation du traitement permet :

• de s’assurer de la bonne compréhension du schéma thérapeutique par le
patient ;
• de renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement :
– prise à jeun, c’est-à-dire à distance de 2 heures au moins d’un repas, de la
didanosine (Videx ®) et de l’indinavir s’il est donné sans ritonavir (ce qui est
rarement le cas actuellement),
– prise de préférence au cours du repas (ou dans les 2 heures qui suivent) des
autres inhibiteurs de protéase (tout particulièrement pour le nelfinavir qui doit
obligatoirement être pris avec un repas ou une collation), du ténofovir (Viread®),
– prise de l’éfavirenz (Sustiva ®) de préférence au coucher ;
• de détecter des difficultés d’observance, par exemple liées à une trop grande
complexité du schéma thérapeutique ou à des difficultés pour le patient à intégrer
ses prises médicamenteuses dans son rythme de vie quotidien ;
• de vérifier la tolérance initiale, la survenue d’effets indésirables précoces pouvant
être graves ou être responsables d’une mauvaise observance thérapeutique. Selon
le traitement prescrit, on recherchera plus particulièrement :
– des troubles digestifs (inhibiteur de protéase) pouvant amener à modifier
précocement le traitement (substitution de l’inhibiteur de protéase [IP]), à vérifier
les concentrations plasmatiques résiduelles de l’IP et/ou à prescrire des
traitements symptomatiques [3],
– des signes d’hypersensibilité à l’abacavir (Ziagen®, Trizivir®) : fièvre, éruption
cutanée, ou surtout fatigabilité inhabituelle, crampes diffuses, troubles digestifs,
signes respiratoires. Cette hypersensibilité à l’abacavir survient chez 4 % des
patients, dans la grande majorité des cas au cours des 6 premières semaines
de traitement (médiane 11 jours). En présence de deux symptômes ou plus du
syndrome d’hypersensibilité, il faut arrêter immédiatement et définitivement
l’abacavir (la réintroduction ultérieure est proscrite, quel que soit le délai) [4],
– une éruption cutanée sous névirapine (Viramune®) ou éfavirenz (Sustiva ®), qui
peut être bénigne (grade 1-2) et ne nécessiter qu’une surveillance clinique, avec
toutefois interdiction absolue d’augmenter la posologie de névirapine de 1 à 2
comprimés par jour (habituellement réalisée au 15e jour de traitement) tant que
l’éruption n’a pas régressé. En cas de signes de gravité (éruption intense,
urticaire, atteinte muqueuse ou signes généraux), l’arrêt de l’INN est impératif.
Aucune mesure prophylactique ni curative (AINS, stéroï des, anti-
histaminiques) n’est recommandée. La fréquence des éruptions cutanées est
de 18 % avec la névirapine, avec nécessité d’interruption du traitement dans
plus d’un tiers des cas (7 %) et de moins de 10 % avec l’éfavirenz, avec
nécessité d’arrêt dans 20 % des cas. Le risque de forme sévère (Stevens-
Johnson, Lyell) est plus important avec la névirapine (incidence de 0,3 à 0,6 %)
qu’avec l’éfavirenz (0,14 %) [5-9],
– des troubles neuropsychiques avec l’éfavirenz (Sustiva ®), très fréquents (>
50 %) dans les premiers jours mais qui s’amendent ensuite spontanément
chez la plupart des patients, parfois seulement partiellement. Il s’agit de
troubles du sommeil (cauchemars, rêves étranges), de vertiges (sensation
ébrieuse), de troubles de l’humeur, de troubles de concentration, voire parfois
ultérieurement de modifications de personnalité. Il importe d’apprécier le
retentissement de ces troubles sur le vécu du patient, son travail, son
entourage, ce qui est difficile compte tenu de la subjectivité des symptômes [8-
9],
– une cytolyse hépatique précoce sous névirapine (Viramune®) : il est
recommandé de réaliser un dosage de transaminases avant l’augmentation de
posologie de névirapine de 1 à 2 comprimés par jour (habituellement réalisée au
15e jour de traitement) [10] ;
• de réaliser un premier bilan biologique de surveillance (J15-J30) qui comporte :
hémogramme (avec une attention particulière pour la survenue d’une anémie en
cas de traitement par zidovudine [Retrovir®, Combivir®, Trizivir®]), transaminases,
amylase (si didanosine [Videx ®]). On portera une attention particulière aux
transaminases en cas de co-infection par le VHC ou le VHB et d’un traitement par
IP ou INN [11-13] ;
• de programmer les visites suivantes qui comporteront également une
appréciation des paramètres d’efficacité, jugée sur le taux des lymphocytes T
CD4 et la charge virale plasmatique.
Cette visite initiale est impérative en cas de traitement par abacavir, éfavirenz
ou névirapine, le patient devant être informé des risques de toxicité précoce qui
doivent l’amener au moindre doute à reconsulter ou contacter immédiatement son
médecin.
Suivi ultérieur
La fréquence des consultations ultérieures est fonction de l’état clinique du

patient (visites plus fréquentes si SIDA) et de ses difficultés avec le traitement
(effets indésirables, observance). Il est recommandé de programmer une visite
1 mois après l’initiation du traitement, puis tous les 3 mois la première année,
puis en cas d’évolution favorable et de bonne tolérance 3 à 4 fois par an.
• L’efficacité du traitement se juge :
– sur le plan clinique : par la stabilité du poids chez les patients
asymptomatiques ; par une reprise de poids, une amélioration ou une
disparition des signes cutanés et des troubles trophiques, un arrêt des
récidives de candidose oro-pharyngée chez les patients symptomatiques ;
– sur le plan biologique : la charge virale plasmatique doit diminuer d’au moins
1 log10 copies/ml (soit une réduction d’un facteur 10) après 1 mois de traitement
et devenir « indétectable », en pratique moins de 400 copies/ml entre le 3e et,
au plus tard, le 6e mois de traitement. Un traitement antirétroviral efficace
entraîne également une remontée progressive des lymphocytes T CD4,
remontée plus lente chez les patients âgés et/ou dont l’immunodépression a
évolué de manière prolongée avant le traitement.
• Les difficultés d’observance doivent être régulièrement recherchées en essayant
de déterminer le rôle des différentes composantes : complexité du traitement,
effets indésirables, facteurs psycho-sociologiques, etc. Il importe de rappeler que
l’observance est un processus fragile et dynamique, et qu’il est nécessaire d’en
discuter avec le patient pour déceler un éventuel phénomène de lassitude.
L’optimisation de l’observance, par la pratique d’interventions spécifiques, fait
partie intégrante du suivi thérapeutique (voir plus bas).
• Les effets indésirables doivent être recherchés par l’interrogatoire et l’examen

clinique, en laissant le patient exprimer ses plaintes et difficultés, mais aussi en
recherchant systématiquement des effets attendus, en fonction du traitement
prescrit [1-2].
– Sur le plan clinique :
– suivi du poids : soit surcharge pondérale pouvant s’intégrer dans un
syndrome lipodystrophique débutant, soit perte de poids, isolée dans le cas
de syndrome lipo-atrophique, ou associée à une fatigabilité, des douleurs
diffuses et/ou à des troubles digestifs dans le cadre d’une hyperlactatémie
symptomatique [14, 15] ;
– recherche de signes de neuropathie périphérique (troubles sensitifs des
membres inférieurs) en cas de traitement par stavudine (Zerit®), zalcitabine
(Hivid®) ou didanosine (Videx ®) ;
– recherche de troubles digestifs (nausées, vomissements, ballonnements,
diarrhée), surtout avec les inhibiteurs de protéase [3]. Si ces troubles
persistent malgré les conseils diététiques et les traitements
symptomatiques, la substitution de l’IP par un autre antirétroviral est souvent
efficace. En cas de signes généraux associés (malaise, amaigrissement) ou
d’hépatomégalie, il faut rechercher une hyperlactatémie. Des douleurs
abdominales doivent faire évoquer une pancréatite sous didanosine (Videx ®)
ou une hyperlactatémie ;
– recherche de signes témoignant d’une intolérance à l’indinavir (Crixivan®) :
douleurs abdomino-lombaires unilatérales de lithiase rénale, sécheresse
cutanée, lèvres gercées, ongle incarné. La réalisation de dosages
plasmatiques (Cmin) peut permettre d’adapter la posologie d’indinavir pour
prévenir ou diminuer ces symptômes, particulièrement en cas d’association
avec du ritonavir ;
– appréciation du retentissement psychologique des troubles induits par
l’éfavirenz (Sustiva ®) ;
– examen à la recherche de signes objectifs de lipoatrophie et/ ou de
lipohypertrophie.
– Sur le plan biologique :
– hémogramme : recherche d’une anémie et/ou d’une neutropénie sous
zidovudine, nécessitant parfois la substitution par un autre nucléosidique
voire une transfusion ;
– amylasémie, ou mieux lipasémie, pour détecter une pancréatite sous
didanosine (Videx ®) ;
– transaminases : le dosage des transaminases est nécessaire lors de tout
bilan biologique de surveillance d’un patient traité. Une vigilance particulière
est nécessaire en cas de co-infection par le VHB et/ou le VHC, qui
augmente le risque de cytolyse hépatique sévère sous IP ou INN [11-13]. Le
bilan hépatique doit être bi-mensuel lors des 2 premiers mois d’un traitement
par INN, afin de détecter une hépatite cytolytique sévère. Lorsque la cytolyse
s’accompagne de signes cliniques (hépatiques ou généraux), l’INN doit être
interrompu. La fréquence des cytolyses sévères, identique avec éfavirenz et
névirapine, est de 12 %, avec un délai médian de survenue 1,5 à 2 mois après
le début du traitement [10] ;
– cholestérol total, HDL-cholestérol et LDL-cholestérol, triglycérides et
glycémie à jeun doivent être évalués avant le début du traitement, à 3 mois,
puis contrôlés régulièrement, en fonction des anomalies décelées et des
mesures correctives proposées (voir Chapitre 10) ;
– le dosage du lactate n’est pas recommandé, dans le cadre du suivi
biologique de routine, mais uniquement en cas de symptômes cliniques ou
d’anomalies biologiques évocateurs d’une toxicité mitochondriale (voir plus
haut et Chapitre 10). Une vigilance particulière est nécessaire pour les
traitements au long cours (> 1 an) par analogues nucléosidiques, stavudine,
surtout lorsqu’elle est associée à la didanosine ou à la zidovudine : risque
d’acidose lactique avec parfois stéatose hépatique ou toxicité neuro-
musculaire avec faiblesse musculaire importante et neuropathie
périphérique [14-16] ;
– les dosages plasmatiques d’antirétroviraux (IP, INN) peuvent être utiles
pour aider à authentifier un effet indésirable ou toxique et prendre les mesures
adaptées (réduction de dose, changement de molécule).
SUIVI VIROLOGIQUE
La mesure de l’ARN-VIH plasmatique permet l’évaluation et le suivi virologique

de l’infection à VIH. Les techniques disponibles en France ont fait l’objet de
plusieurs contrôles de qualité qui ont montré la stabilité des qualités et des
performances techniques de ces trousses. Il convient de rappeler que les
techniques les plus utilisées, que ce soit les techniques des firmes Roche
(technique de RT-PCR) ou Bayer (technique du DNA branché), ont subi peu de
modifications ces dernières années et les recommandations d’interprétation des
résultats restent inchangées. Cependant, quelques points méritent d’être
rappelés :
– le suivi virologique d’un patient, effectué par la mesure de l’ARN-VIH
plasmatique, doit être réalisé à l’aide de la même technique pour une
interprétation optimale des résultats. Il faut rappeler qu’il existe une différence de
0,3 log entre les valeurs obtenues par RT-PCR et celles obtenues par technique
de DNA branché pour la majorité des virus VIH-1, les valeurs obtenues par RT-
PCR étant en général supérieures à celles obtenues par la technique du DNA
branché ;
– pour certaines souches virales, notamment certaines souches VIH-1 de sous-
types non B, les valeurs obtenues en RT-PCR peuvent être sous-estimées et
c’est la comparaison des résultats des deux techniques qui permet d’identifier un
éventuel problème ;
– les infections par VIH-2 ne pouvant être suivies par aucune de ces deux
techniques, il est nécessaire de prescrire des tests spécifiques d’ARN-VIH-2,
réalisés uniquement dans quelques laboratoires spécialisés ;
– il est rappelé que ces tests doivent être utilisés selon les recommandations
des fabricants. Les indications des seuils de détection doivent être respectées.
Pour la technique Roche, le contrôle de qualité réalisé en 2001 a permis de
démontrer que le seuil de 400 copies/ml était le plus approprié pour l’interprétation
des résultats. De même, en cas d’utilisation de la technique ultrasensible, le seuil
de 50 copies est celui qui apporte la meilleure fiabilité pour l’interprétation des
résultats ;
– concernant la technique de la firme Roche, aucune recommandation ne peut
être faite concernant l’utilisation éventuelle de la technique « ultrasensible »
permettant de quantifier des valeurs de plus de 50 copies, plutôt que de la
technique « standard » dont le seuil est de 400 copies/ml. Le choix sera fait par
le biologiste, selon l’organisation du laboratoire, ou bien en réponse à la demande
des cliniciens ;
– les « blips », correspondant à des mesures d’ARN-VIH transitoirement
détectables, sont parfois observés au cours du suivi de patients avec un contrôle
virologique stable ; ils sont en général de faible valeur (inférieurs à 1 000
copies/ml, voire inférieurs à 400 copies/ml) et ne doivent pas être interprétés
comme des signes de début d’échappement. Par contre, en cas de valeur
supérieure à 1 000 copies/ml, un contrôle rapproché sur un nouvel échantillon est
nécessaire pour affirmer l’échappement virologique.
COMMENT AMELIORER L’OBSERVANCE ?
Pour plus d’informations, le lecteur est renvoyé au chapitre 7 et au récent

document de synthèse de l’ANRS [17].
Généralités
On peut distinguer :
– l’adhésion, qui est la capacité du patient à adopter une démarche active, à
faire sien le traitement et à en devenir partie prenante ;
– l’observance, qui est le strict respect des prescriptions et des consignes de
traitement.
La qualité de l’observance est un des facteurs essentiels du succès d’un
traitement antirétroviral.
Il n’existe pas de facteurs uniques et stables ou attachés durablement à un
sujet, permettant de l’identifier a priori comme observant ou non-observant. Une
démarche qui conditionnerait le traitement ou la surveillance de celui-ci à
l’observance anticipée, en se basant notamment sur les caractéristiques socio-
économiques de la personne, serait inéquitable sur le plan de l’accès aux soins
et inadéquate sur le plan de l’efficacité thérapeutique.
L’observance est la résultante de multiples facteurs, tant individuels que
collectifs, intriqués de manière complexe, et reflétant des situations de vie
diversifiées et évolutives dans le temps.
Ainsi, l’attitude d’un patient vis-à-vis d’un traitement peut varier au cours du
temps, le temps intervenant comme facteur d’intégration ou facteur de rejet
souvent lié à la perception d’effets indésirables.
Il n’existe pas d’étalon de mesure de l’observance.
En pratique clinique, l’analyse avec le patient des prises effectuées au cours
des 4 à 7 derniers jours qui précèdent la consultation peut constituer un bon reflet
de l’observance globale.
Observance au long cours du traitement antirétroviral
Il importe d’identifier les déterminants qui peuvent influer sur l’observance à long
terme :
• Facteurs liés au traitement : la complexité du schéma thérapeutique n’est pas
en soi un facteur-clé. Certes, la recherche d’un traitement simple ou simplifié
constitue un élément positif, mais l’intégration du traitement à la vie quotidienne,
l’acceptabilité du schéma thérapeutique et les symptômes ressentis sont tout
aussi importants.
• Facteurs liés au patient : les patients plus jeunes, en situation de précarité,
sans travail ou avec des problèmes de logement semblent avoir plus de difficultés
à maintenir une bonne observance au cours du temps. La dépression et l’anxiété,
sources de non-observance, doivent être dépistées et prises en charge de
manière spécifique. L’existence d’un tissu relationnel et d’un lien social est
essentielle pour l’intégration du traitement. Pour certains patients, il peut être utile
de mettre en place une cellule de soutien multidisciplinaire centrée autour de
l’observance.
• Facteurs liés à l’équipe médicale : l’observance et son maintien sont en partie
liés à la confiance du patient dans l’équipe médicale et à une bonne
communication avec cette dernière. Il est important de prendre le temps
nécessaire pour fournir les explications, pour que le patient comprenne et accepte
les enjeux du traitement, ce qui suppose une action coordonnée et
multidisciplinaire.
Peu d’interventions destinées à améliorer l’observance ont fait l’objet
d’évaluation. Des évaluations systématiques autour de cette problématique
doivent être encouragées et facilitées, car elles seules sont susceptibles de
mesurer les progrès obtenus, non seulement en terme d’observance de la part
des patients, mais surtout en termes d’efficacité clinique et biologique [18].
Divers outils peuvent être utilisés pour faciliter la mémorisation ou la
compréhension des schémas thérapeutiques : fiches récapitulatives, ordonnance-
planning informatisée, kits éducatifs, cédéroms. Ce type d’outils doit s’inscrire
dans une démarche éducative globale.
La mise en place de consultations multidisciplinaires d’éducation thérapeutique
doit être encouragée.
GESTION ET PREVENTION
DES PRINCIPAUX EFFETS INDESIRABLES
La connaissance des effets indésirables et toxiques les plus fréquents pour

chaque classe thérapeutique et chaque produit est indispensable et nécessite
que les prescripteurs aient une formation et une mise à jour régulière dans ce
domaine.
L’information du patient, avant la mise en route d’un traitement, sur la nature, la
fréquence et la gravité potentielle des effets indésirables est nécessaire, afin de
faciliter la prise en charge précoce de ceux-ci s’ils survenaient et d’améliorer
l’observance par une meilleure information de la personne concernée.
À cet égard, la prise en compte du patient dans son ensemble est
indispensable, certaines co-morbidités ou des traitements associés augmentant
le risque et/ou la sévérité de certains effets secondaires :
– pancréatite à la didanosine et alcoolisme ;
– cytolyse hépatique sous IP ou INN en cas de co-infection par le VHB et/ou le
VHC ;
– hyperlactatémie et traitement concomitant par interféron-ribavirine pour une
co-infection VHC ;
– médicaments néphrotoxiques et indinavir ;
– médicaments neurotoxiques et stavudine ou zalcitabine.
Il est recommandé de changer de traitement chaque fois que l’effet indésirable
est considéré comme sévère ou pouvant à terme entraîner une gêne significative
pour le patient ou une mauvaise observance. Chaque fois que possible, on
privilégiera une substitution simple par un produit de la même classe, par
exemple :
– changement d’IN en cas d’anémie sous zidovudine, de neuropathie
périphérique liée à la stavudine, ou de toxicité pancréatique sous didanosine ;
– remplacement de la névirapine par l’éfavirenz en cas de toxicité cutanée, en
sachant qu’il existe un risque de réaction croisée de l’ordre de 30 à 50 % ;
– remplacement de l’éfavirenz par la névirapine en cas de troubles
neuropsychiques persistants ;
– relais de l’indinavir par un autre IP en cas de toxicité rénale ou cutanée ;
– remplacement d’un IP par un autre en cas de troubles digestifs mal tolérés.
Parmi les nouveaux IP, l’atazanavir, disponible dans le cadre d’une autorisation
temporaire d’utilisation, ne semble pas exposer au même risque d’anomalies
lipidiques (hypertriglycéridémie) que celles observées avec d’autres IP. Le
fosamprénavir peut être administré en 1 ou 2 prises par jour (2 comprimés). Il
devrait bénéficier prochainement d’une ATU. Le risque de survenue d’anomalies
lipidiques paraît également plus faible mais ceci demande à être confirmé à long
terme.
Une hyperlactatémie symptomatique nécessite l’arrêt des inhibiteurs
nucléosidiques (en pratique de l’ensemble du traitement antirétroviral), lorsque le
taux de lactates est supérieur à 5 mmol/l, et une surveillance rapprochée lorsqu’il
est compris entre 2 et 5 mmol/l. Le bénéfice de la L-carnithine et des autres
produits aidant la phosphorylation oxydative n’est pas démontré, ni sur le plan
curatif ni sur le plan préventif. La reprise d’un traitement antirétroviral dans ce
contexte n’est pas toujours facile. Le ténofovir (Viread®) peut être utilisé.
Certains effets indésirables ne nécessitent pas obligatoirement l’arrêt du produit
présumé responsable, mais parfois :
– une réduction de posologie, pour les IP renforcés par le ritonavir, en cas de
surdosage objectivé cliniquement ou biologiquement, ou au vu d’une mesure de
concentration résiduelle plasmatique ;
– un traitement symptomatique, devant des troubles digestifs ou une lithiase
rénale sous indinavir ;
– une prise en charge spécifique, devant une lipoatrophie, une lipohypertrophie,
un diabète ou une hyperlipidémie (voir Chapitre 10).
Il n’est jamais souhaitable d’interrompre 1 ou 2 produits d’une combinaison
antirétrovirale multiple, même pendant quelques jours, en raison du risque de se
retrouver en situation de traitement antirétroviral sub-optimal, circonstance à haut
risque de sélection de souches virales mutées résistantes.
Lorsqu’il n’est pas possible de déterminer le produit responsable de l’effet
toxique, et que l’on souhaite interrompre le traitement en raison de celui-ci ou de
sa gravité, il est recommandé d’interrompre l’ensemble du traitement. Lors de ces
interruptions thérapeutiques « de nécessité », si la situation clinique le permet, il
est préférable d’interrompre l’INN au moins 5 à 7 jours avant les autres produits,
en raison de la longue demi-vie plasmatique des produits de cette classe.
AUTRES MODIFICATIONS DES TRAITEMENTS
Simplification thérapeutique
Avec la disponibilité de près d’une vingtaine d’antirétroviraux, le nombre de

combinaisons thérapeutiques ayant une efficacité à peu près équivalente est
considérable. La tendance est d’essayer de proposer au patient un schéma
thérapeutique simple ou simplifié, adapté à la situation immuno-virologique et aux
antécédents thérapeutiques et toxiques.
La simplification du régime thérapeutique est fréquemment demandée par les
patients et/ou proposée par les médecins, avec les objectifs suivants :
– diminuer la complexité du traitement pour permettre une meilleure qualité de
vie au quotidien ;
– favoriser l’observance thérapeutique afin de réduire les risques d’échec
thérapeutique ;
– épargner la classe thérapeutique substituée ;
– maintenir une efficacité immuno-virologique identique à celle du schéma
thérapeutique antérieur à la simplification.
Cette simplification thérapeutique consiste à substituer tout ou partie du régime
antirétroviral du patient. Plusieurs simplifications thérapeutiques ont ainsi été
proposées :
– prise unique quotidienne ;
– traitement compact associant 2 ou 3 molécules dans un seul comprimé ;
– diminution du nombre global de comprimés quotidiens pour certains IP,
lorsqu’ils sont associés au ritonavir à faible dose.
Il n’est pas recommandé :

• d’alléger le schéma thérapeutique par un schéma autre que l’un de ceux
recommandés en traitement de première ligne ;
• de simplifier le traitement avec une molécule ayant entraîné préalablement une
toxicité ou pour laquelle une résistance est documentée dans l’historique
thérapeutique. Il convient d’être particulièrement vigilant avec :
– un antécédent d’hypersensibilité à l’abacavir qui contre-indique définitivement
toute réintroduction du produit,
– un antécédent de monothérapie ou de bithérapie par IN ; l’accumulation de
mutations de résistance « archivées » dans les cellules du patient, exposant à
un risque d’échappement virologique après la substitution thérapeutique.
Ces réserves prises en compte, la simplification thérapeutique est possible
chez les patients traités par IP, lorsque la charge virale est indétectable, de
préférence inférieure à 50 copies/ml, depuis plus de 6 mois, en remplaçant l’IP
par l’abacavir, l’éfavirenz ou la névirapine [19-24]. Dans ces conditions, on
observe :
– le maintien du succès immuno-virologique, avec un recul de plus de 2 ans ;
– l’amélioration de l’observance et de la qualité de vie.
La simplification thérapeutique doit s’accompagner d’un suivi rapproché tant sur
le plan clinique (observance, tolérance) que biologique (tolérance, efficacité). En
cas de survenue d’un rebond virologique, le retour au traitement antérieur (IP) est
efficace, si cette modification est faite précocement et avant que la charge virale
ne soit trop élevée (< 10 000 copies/ml).
Prévention des complications
Un autre objectif de la modification thérapeutique est de prévenir ou réduire les

complications à long terme, notamment cardiovasculaires, dont le risque est
probablement en partie lié à la survenue d’anomalies glucido-lipidiques.
Les études de relais d’IP par la névirapine ou l’abacavir ont montré une
amélioration des paramètres lipidiques, mais peu d’amélioration clinique objective
des manifestations cliniques de lipodystrophie avec un recul de 2 ans [23-28].
En cas de lipoatrophie, la substitution de l’IN par l’abacavir ou par le ténofovir ou
l’arrêt des IN remplacés par un schéma d’INN + IP (essai ANRS 108
« NONUKE »), sont des stratégies en cours d’évaluation (voir Chapitre 10) [29,
30].
INTERRUPTION THERAPEUTIQUE CHEZ LES PATIENTS

EN SUCCES IMMUNO-VIROLOGIQUE
L’interruption thérapeutique n’est pas recommandée chez les patients ayant un

bon contrôle immuno-virologique sous traitement. Des essais cliniques sont en
cours (WINDOW, INTERVAC, VACCIL-2, VACCITER) pour évaluer les stratégies
arrêt-reprise de traitement, avec ou sans immuno-intervention (par interféron
pégylé, interleukine-2 et/ou vaccin).
Toutefois, la question de l’interruption thérapeutique se pose dans la pratique
quotidienne : demande du patient, lassitude, inobservance, effets indésirables,
réévaluation par le médecin de l’intérêt de maintenir le traitement antirétroviral
alors que celui-ci avait été initié sur des critères immuno-virologiques qui ne sont
plus ceux aujourd’hui préconisés et où le rapport bénéfice/risque est difficile à
évaluer. Cette question de l’interruption thérapeutique se pose surtout chez les
patients qui ont une excellente réponse virologique (charge virale indétectable) et
immunologique (lymphocytes T CD4 > 400-500/mm3) de manière prolongée et qui
se trouvent confrontés aux difficultés d’accepter un traitement lourd, contraignant
(même s’il est simplifié) et potentiellement mal toléré ou toxique.
Dans ces situations, et bien qu’aucune donnée solide ne permette de
recommander l’interruption thérapeutique, il est possible de l’envisager au cas par
cas, en pesant avec le patient les risques et bénéfices des différentes attitudes –
maintien ou interruption du traitement – ce d’autant que, dans l’histoire du patient,
le nadir des lymphocytes T CD4 n’était pas très diminué (CD4 toujours supérieurs
à 300-350/mm3). Une telle interruption thérapeutique ne se conçoit que si elle
paraît envisageable pour une période de plusieurs mois et si le patient est prêt
psychologiquement.
Le patient doit au préalable être clairement informé des risques et des
contraintes de l’interruption thérapeutique : remontée rapide de la charge virale
plasmatique, baisse parfois brutale des CD4, risque de survenue de
manifestations de type «primo-infection », risque majoré de contamination du
(des) partenaire(s), nécessité de reprise du traitement selon certains critères
biologiques (CD4 surtout, voire charge virale) [31-35].
Il importe également d’être vigilant sur les modalités pratiques d’arrêt des
antirétroviraux : arrêt de l’INN au moins 5 à 7 jours avant les autres antirétroviraux,
en raison de leur longue demi-vie plasmatique.
Le traitement étant interrompu, il est indispensable de suivre le patient de
manière rapprochée, avec une mesure des lymphocytes T CD4 (tant en
pourcentage qu’en valeur absolue) : surveillance tous les mois ou 2 mois
initialement puis à un rythme basé sur l’évolution des CD4.
Une diminution rapide des CD4 (pente de diminution ou niveau de diminution)
nécessite la reprise du traitement antirétroviral.
En l’absence d’antécédents de résistance ou de toxicité au traitement pré-
interruption, le traitement antirétroviral sera soit le même que celui avant
l’interruption, soit un nouveau traitement, selon les produits disponibles au
moment de la reprise.
PATIENTS SOUS BITHERAPIE
Les patients sous bithérapie (en général 2 IN) représentent environ 11 % des
patients traités dans la base de données DMI-2. La bithérapie n’est pas
recommandée comme traitement de première intention par le groupe d’experts.
Néanmoins, certains patients mis d’emblée à une bithérapie dans les années
1995-1996 restent stables au plan immuno-virologique, souvent avec une charge
virale plasmatique détectable faible, et avec une fréquence moindre de survenue
de complications.
Doit-on modifier leur traitement ? La réponse est difficile en l’absence de
données validées.
• Chez les patients très stables ayant des CD4 supérieurs à 350/mm3 et une
charge virale plasmatique inférieure à 10 000 copies/ml, il est légitime de
poursuivre cette bithérapie.
• Chez les patients ayant des CD4 inférieurs à 350/mm3 et/ou une charge virale
supérieure à 10 000 copies, il est préférable de changer le traitement antirétroviral.
Le type de changement, intensification ou remplacement par une trithérapie, doit
tenir compte des différents paramètres suivants : évolution de la charge virale,
niveau des CD4, génotype.
Le problème est différent avec les nouvelles bithérapies comportant 1 IP + 1
INN qui ont une activité antivirale proche des trithérapies classiques, mais dont on
connaît mal l’efficacité à moyen et à long terme.

• Après une première thérapie avec IP avec succès immuno-virologique, il est
possible de maintenir cette efficacité immuno-virologique en substituant l’IP par
un INN ou l’abacavir, dans un souci d’épargne thérapeutique, de gestion d’effets
indésirables ou de simplification du schéma thérapeutique. Cette substitution
ne doit pas être systématique mais envisagée au cas par cas.
• La surveillance clinique et biologique des effets indésirables permet de
substituer la (les) molécule(s) responsable(s) en maintenant l’efficacité
thérapeutique.
• Il n’est pas recommandé d’arrêter un traitement antirétro viral dans les situations
de succès immuno-virologique. Cela peut néanmoins se discuter lorsque les
lymphocytes CD4 sont stables à plus de 500/mm3 et n’ont pas été inférieurs à
300/mm3, notamment dans les situations où le traitement anti rétroviral devient
trop contraignant ou est associé à des effets indésirables gênants.
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6
Échec des traitements
L’échec thérapeutique regroupe des situations très diverses, selon qu’il s’agit
d’un échec clinique dans le cadre d’une infection évolutive, d’un échec
immunologique avec persistance d’un déficit immunitaire ou d’un échec
virologique résultant d’une replication virale persistante sous traitement.
Les principales données dont on dispose concernent l’échec virologique. À
partir d’études effectuées dans la base de données hospitalières DMI-2 et
d’études de cohortes, le pourcentage de patients traités ayant une charge virale
détectable supérieure à 200-500 copies/ml, indépendamment du taux de
lymphocytes T CD4, est d’environ 50 % [1]. Parmi ceux-ci, 4,8 % présentaient un
échec biologique majeur, défini par une charge virale supérieure à
30 000 copies/ml et un nombre de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3, soit
entre 1 600 et 2 300 patients au cours du deuxième trimestre 2000. Le
pourcentage de patients en échec biologique majeur augmente pour les sujets
exposés à plus de 6 molécules antirétrovirales différentes au cours de leur suivi,
comparativement à ceux qui en ont reçu 6 ou moins (2,8 % pour les sujets ayant
reçu moins de 6 molécules différentes versus 33,8 % pour ceux en ayant reçu 12
ou plus).
ETAT DES LIEUX
Échec clinique
Il se caractérise par la survenue de manifestations cliniques, témoin de la

progression de la maladie (symptômes liés au VIH, nouvelle infection opportuniste
ou rechute d’une infection préexistante, survenue de tumeurs). Habituellement, ce
stade d’échec clinique s’accompagne d’un échec biologique avec des
lymphocytes T CD4 effondrés et une charge virale élevée.
Échec immunologique
Il est défini par l’absence d’ascension des lymphocytes T CD4 malgré un

traitement antirétroviral efficace depuis au moins 6 mois. Ceci se voit plus
volontiers chez les patients ayant initialement un taux de lymphocytes T CD4
bas. Cet échec peut s’accompagner d’un succès virologique (charge virale
indétectable) ou d’un échec virologique [2]. C’est dans cette situation où les
lymphocytes T CD4 restent inférieurs à 200 cellules/mm3 que l’interleukine-2 peut
apporter un bénéfice immunologique et qu’elle dispose d’une ATU en France.
Cette situation est discutée dans le chapitre 11.
Échec virologique
Il constitue la situation la plus fréquente. Il pourrait stricto sensu être défini

comme toute valeur détectable de la charge virale plasmatique. Même si
l’obtention d’une charge virale plasmatique indétectable reste l’objectif de tout
traitement antirétroviral, en pratique, l’échec virologique ne peut être défini par une
charge virale immédiatement supérieure au seuil de détection, contrairement à ce
qui est présenté dans les essais cliniques. De plus, lorsque la charge virale est
inférieure à 1 000 copies/ml, il faut discuter de la spécificité de la technique. En
pratique, on peut admettre que toute valeur de charge virale supérieure à 5 000
copies/ml constitue un critère d’échec virologique certain. Un autre élément pour
juger de l’échec virologique est la dynamique de la charge virale sous traitement :
l’augmentation de celle-ci à 4 ou 8 semaines d’intervalle est un élément décisif du
diagnostic.
En règle générale, l’échec virologique résulte d’une inhibition suboptimale de la
réplication virale, conséquence d’une puissance insuffisante du traitement. Celle-
ci peut être due :
– à une concentration plasmatique ou intracellulaire insuffisante de(s)
molécule(s) antirétrovirale(s), résultant soit d’un défaut d’observance, soit de
posologies inadaptées, soit d’interactions médicamenteuses ;
– au développement de mutations de résistance vis-à-vis d’une ou plusieurs
molécules antirétrovirales.
En fait, les mécanismes qui conduisent à l’échec virologique sont le plus
souvent évolutifs dans le temps. Chez les patients débutant un premier traitement
antirétroviral, la persistance d’une charge virale détectable au-delà de 3 à 6 mois
ou le rebond de celle-ci après une période d’indétectabilité, ne sont pratiquement
jamais liés à une résistance primaire du virus mais résultent d’une concentration
inefficace des drogues. Ceci est fortement suggéré par les études de résistance
faites à ce stade.
À l’opposé, chez les patients multitraités pour lesquels la succession de
traitements n’a pas été efficace ou seulement très partiellement, les mutations de
résistance du virus aux molécules antirétrovirales accumulées au cours du temps
jouent un rôle prépondérant dans l’échec thérapeutique.
Ainsi, dans l’échec d’un premier traitement, la cause initiale d’un échappement
thérapeutique est davantage d’ordre pharmacologique ; secondairement, la
poursuite d’une réplication virale active sous traitement conduit à la sélection de
virus mutés résistants aux antirétroviraux, d’autant plus importante que la
réplication virale est intense et prolongée. Ce délai de sélection de virus résistants
varie selon les familles de molécules, il est plus rapide avec les INN et le 3TC.
ANALYSE DE LA SITUATION D’ECHEC VIROLOGIQUE
Cette étape analytique est déterminante pour le choix de la thérapeutique

ultérieure.
Plusieurs éléments importants sont à considérer.
Type d’échec virologique
On peut distinguer plusieurs situations :

– la réduction non-optimale de la charge virale, c’est-à-dire une charge virale
significativement abaissée par rapport à la charge virale initiale sans pour autant
atteindre l’indétectabilité (inhibition suboptimale) ;
– l’échappement virologique (rebond virologique), qui définit la situation d’un
patient pour lequel la charge virale préalablement indétectable redevient
détectable ;
– l’absence de réponse, définie par une diminution de la charge virale inférieure
à 0,5 log10 copies/ml.
Dans tous les cas, deux mesures de la charge virale, réalisées dans un
intervalle maximal d’un mois, sont nécessaires pour parler d’échec virologique.
Moment de l’échec virologique
Le moment de l’échec virologique dans l’histoire thérapeutique d’un patient est

un élément fondamental : échec d’un premier traitement, échec d’un traitement de
seconde ou de troisième intention, multi-échecs. En effet, plus un patient aura eu
de séquences thérapeutiques successives, plus le risque d’avoir accumulé des
mutations de résistance est grand.
Niveau de l’échec virologique
Deux éléments sont à considérer :

– l’intensité de l’échec virologique, c’est-à-dire la valeur absolue de la charge
virale plasmatique, marqueur de l’intensité de la réplication virale ;
– la durée de l’échec virologique. Plus longtemps le virus se réplique en
présence de molécules antirétrovirales, plus grand sera le risque de voir
s’accumuler des mutations de résistance.
Le contrôle de la réplication virale nécessitera un traitement d’autant plus
puissant, à niveau de résistance comparable, que la charge virale plasmatique est
élevée.
Évaluer l’adhésion et l’observance du patient au traitement
La complexité persistante de certains traitements, même s’il existe maintenant

des traitements simplifiés, la difficulté pour certains patients de se projeter dans
une thérapeutique de longue durée, l’existence de manifestations d’intolérance au
long cours, parfois même non rapportées au médecin, constituent des raisons de
médiocre observance à un traitement antirétroviral.
Le rôle du médecin en consultation est de savoir dépister ces difficultés, avant
que ne soit durablement installée une réplication virale détectable, conduisant à la
résistance.
Préciser l’antériorité thérapeutique
Retracer l’histoire thérapeutique d’un patient est un élément essentiel, qui doit
préciser pour chaque molécule reçue, pour chaque type d’association, leur durée
d’administration, leur efficacité immuno-virologique, et leur tolérance clinique et
biologique. Il convient en effet de ne pas risquer de réintroduire une molécule
ayant entraîné même plusieurs années auparavant et éventuellement dans un
autre établissement une intolérance majeure. Inversement, il ne faudra pas
forcément éliminer une molécule dont la tolérance peut être améliorée
ultérieurement par une galénique ou une présentation nouvelles.
Évaluer la résistance du virus
Les tests génotypiques permettent de faire le bilan des résistances acquises

(voir Chapitre 8). Ils aident le prescripteur soit à conserver des molécules encore
actives, soit à éliminer des molécules pour lesquelles une résistance bien
caractérisée existe, soit à réutiliser des molécules déjà prescrites si les mutations
de résistance ne sont plus détectées.
Cependant, il faut garder en tête que l’arrêt de certaines molécules peut avoir
entraîné la disparition apparente de mutations spécifiques, qui ne sont plus
détectables au niveau des isolats viraux plasmatiques testés, alors que ces
mutations persistent dans l’ADN proviral. Dans ce cas, cette réversion de
sensibilité ne sera assez souvent que transitoire.
Cela signifie que l’interprétation des tests de résistance ne peut se faire qu’en
considérant l’ensemble de l’histoire virologique et thérapeutique du patient.
Évaluer les concentrations plasmatiques des ARV
La mesure des concentrations résiduelles des IP ou des INN permet

d’objectiver des concentrations insuffisantes pouvant résulter d’un défaut
d’observance ou d’interactions médicamenteuses.
Le diagnostic d’un échec thérapeutique doit être précoce pour éviter
l’installation d’une résistance du virus.
CONDUITE A TENIR
DANS LES DIFFERENTES SITUATIONS
D’ECHEC VIROLOGIQUE
Échec d’un premier traitement
L’absence de réduction de la charge virale d’au moins 1 log10, un mois après

l’initiation du traitement, rend presque toujours compte de l’inobservance du
traitement et doit conduire à rediscuter avec le patient de sa compréhension et de
ses motivations. Dans cette situation, pour ne pas obérer l’avenir thérapeutique, il
peut être proposé de suspendre le traitement et de reprendre la préparation du
patient à celui-ci.
En cas d’inhibition suboptimale à trois mois (charge virale détectable < 5 000
copies/ml), il convient de vérifier l’observance et de rechercher une interaction
médicamenteuse en s’aidant de dosages plasmatiques. Si les dosages montrent
des concentrations insuffisantes, il faut renforcer l’observance ou adapter le
traitement (optimiser les posologies, changer de molécule). Dans le cas inverse,
une intensification thérapeutique peut être proposée.
En cas de rebond après une période d’indétectabilité, la conduite thérapeutique
est la même que ci-dessus et l’intervention doit être rapide.
Échec survenant à un stade précoce de l’histoire thérapeutique
• Le contexte est habituellement celui :

– d’une charge virale généralement inférieure à 30 000 copies/ml ;
– d’une antériorité thérapeutique faible (inférieure à 3 lignes thérapeutiques dans
au plus 2 classes) ;
– d’une résistance limitée à quelques molécules, laissant la possibilité d’utiliser
au moins deux molécules de classes différentes ;
– d’une observance souvent médiocre.
• Les priorités sont de :
– renforcer l’observance ;
– réexpliquer les conséquences de la persistance d’une réplication virale élevée
sur le développement de la résistance ;
– dépister des interactions médicamenteuses néfastes à la pharmacodynamie
des antirétroviraux.
• Les interventions suivantes peuvent être proposées :
En cas de charge virale basse (< 5 000 copies/ml), plusieurs attitudes sont
possibles :
– pas de changement si la charge virale est stable et très réduite (> 2 log) par
rapport à la valeur initiale préthérapeutique et si le statut immunitaire est
satisfaisant avec des lymphocytes T CD4 supérieurs à 300/mm3. En revanche,
toute augmentation de la charge virale devra faire procéder à un changement
thérapeutique ;
– en cas de changement thérapeutique, le choix du nouveau traitement devra
se faire en s’appuyant sur un test génotypique de résistance. On peut envisager
de :
– changer de famille thérapeutique (remplacer un IP par un INN ou
inversement),
– intensifier la thérapeutique en cas de réponse insuffisante, ou de rebond
récent en particulier si la charge virale est peu élevée,
– changer de molécule dans la même classe thérapeutique en utilisant des
molécules actives sur la base de tests génotypiques,
– utiliser un IP renforcé par le ritonavir à faible dose.
En cas de charge virale élevée (> 5 000 copies/ml), il faut changer le
traitement.
Échec modéré

– d’une charge virale habituellement inférieure à 50 000 copies/ml ;
– d’un taux de lymphocytes T CD4 supérieur ou égal à 200/mm3 ;
– d’une antériorité thérapeutique supérieure ou égale à 3 lignes de traitements ;
– avec des molécules actives dans 2 classes thérapeutiques sur le génotype.
– obtenir l’indétectabilité de la charge virale pour ne pas majorer le risque
d’accumuler des mutations de résistance. En effet, ce stade constitue un des
derniers moments où l’on peut vraisemblablement encore obtenir, avec un régime
relativement standard, l’indétectabilité de la charge virale, seul rempart contre le
risque ultérieur de multi-échec thérapeutique ;
– renforcer l’observance au traitement en réexpliquant l’impérieuse nécessité
d’une réponse efficace, avec vérification rapide de l’efficacité de la nouvelle
thérapeutique sur la charge virale (dans un délai de 15 à 30 jours).
• Les interventions suivantes peuvent être proposées :
Le changement de traitement s’impose.
Le type et le nombre de mutations de résistances seront un élément clé pour
déterminer :
– l’IN à utiliser : la stavudine se révèle peu efficace en présence de la mutation
215 Y /F, alors que l’abacavir garde une activité antirétrovirale possible jusqu’à 4
ou 5 mutations associées aux IN. La didanosine se révèle moins efficace en
présence d’au moins 3 TAMs (dont la 215 Y/F). Le ténofovir a une activité
antirétrovirale chez des patients prétraités par IN en l’absence de mutation 41 ou
210 ;
– l’utilisation d’INN en présence de mutations induites par cette famille n’est
pas recommandée, compte tenu d’une part des résistances croisées et d’autre
part du haut niveau de résistance induite par ces mutations ;
– le choix de l’IP. C’est essentiellement l’utilisation des IP qui peut permettre
dans ce cadre d’obtenir une réduction importante de la charge virale. L’utilisation
d’un IP avec une dose faible (100 ou 200 mg) de ritonavir permet d’augmenter sa
concentration résiduelle : l’association de ritonavir/amprénavir (100/600 mg x 2/j)
garde une efficacité virologique jusqu’à 5 mutations liées aux IP ; le
lopinavir/ritonavir (Kaletra®) est actif jusqu’à 5 mutations (une résistance est
possible en présence de 6 à 7 mutations et certaine à partir de 8 mutations).
Dans tous les cas, la puissance de la thérapeutique choisie ne doit pas être
surestimée ; la présence de mutations de résistance diminue l’activité de toutes
les molécules de la famille concernée par cette résistance.
Échec majeur/multi-échec thérapeutique

– d’un contexte immunologique variable : immunodépression sévère avec
lymphocytes T CD4 inférieurs à 200/mm3 ou modérée avec CD4 supérieurs à
200/mm3 ;
– d’une charge virale élevée supérieure à 50 000 copies/ml ;
– d’une antériorité thérapeutique importante (> 5 lignes thérapeutiques ;
utilisation de toutes les classes thérapeutiques) ;
– d’une multirésistance virale : comportant 6 mutations ou plus associées aux
IN, 1 mutation ou plus liée aux INN et 3 mutations majeures ou plus liées aux IP.
– maintenir un niveau de lymphocytes T CD4 supérieur ou égal à 200/mm3 ou au
moins supérieur ou égal à 100/mm3 ;
– réduire d’au moins 1 log10 la charge virale ;
– prévenir la survenue d’infections opportunistes et empêcher la progression
clinique de la maladie VIH.
• Les interventions possibles peuvent se discuter.
Dans cette situation de multi-échec thérapeutique, assortie d’une
multirésistance virologique, il n’existe ni solution simple, ni assurance d’un
résultat virologique significatif. Cette situation qui concerne 3-4 % des patients fait
l’objet en définitive d’une recherche clinique relativement limitée et les firmes
pharmaceutiques développant des molécules potentiellement actives sur des virus
résistants préfèrent habituellement cibler pour le développement de leur produit
une population de patients virologiquement et/ou cliniquement moins graves.
C’est donc le rôle des pouvoirs publics, en particulier de l’Agence Nationale de
Recherche sur le SIDA, de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits
de Santé, de la Direction Générale de la Santé, d’inciter les firmes
pharmaceutiques à prévoir dans leur développement clinique des essais qui
s’adressent aussi à des patients nécessitant plus que bien d’autres peut-être, des
molécules réellement innovantes.
Cette situation de multi-échec est habituellement la résultante d’une
succession d’échecs thérapeutiques. Elle est grave au plan virologique du fait de
l’importance de la résistance virale qui s’est accumulée au fil du temps et qui
limite considérablement les possibilités thérapeutiques. Ses conséquences
cliniques sont évidemment différentes en fonction du niveau de lymphocytes T
CD4 :
– si les lymphocytes T CD4 sont supérieurs à 200/mm3, l’urgence clinique n’est
pas immédiate. Il faut apprécier la dynamique des lymphocytes T CD4, les
mesurer très régulièrement en particulier pour ne pas manquer le stade
d’introduction ou de réintroduction des prophylaxies primaire ou secondaire que
la situation clinique du patient pourrait requérir ;
– si les lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 100/mm3, il existe une relative
urgence à contrôler la réplication virale. Le risque d’infections opportunistes doit
conduire, comme par le passé dans ces situations d’immunodépression sévère,
au dépistage d’infections à CMV, à mycobactéries, et à l’instauration des
traitements préemptifs et/ou de prophylaxies adaptées.
L’introduction dans la thérapeutique de familles ou de molécules nouvelles est,
en théorie, l’idéal mais est cependant rarement possible. Il est important de ne
pas compromettre la thérapeutique en utilisant à mauvais escient une molécule
nouvelle, en l’utilisant par exemple en situation de quasi monothérapie, sans
modification des molécules associées ou en introduisant des molécules vis-à-vis
desquelles le virus serait résistant, c’est-à-dire sans force de frappe virologique
suffisante pour entraîner une réduction significative de la charge virale.
Bien qu’il soit difficile d’établir des recommandations dans cette situation
d’échec virologique très sévère, on peut cependant considérer certains éléments :
– l’association de plus de 5 molécules (« mégathérapies ») a montré que, chez
des patients ayant des charges virales élevées (> 100 000 copies/ml) et des
profils de multirésistance virale, ces mégathérapies pouvaient entraîner une
réduction significative de la charge virale [6] ;
– c’est à ce stade qu’on peut bénéficier d’une suspension du traitement afin de
laisser réapparaître des souches moins résistantes, et ainsi espérer une
efficacité virologique plus grande du traitement [7]. Cependant, le devenir de ces
mutations à la reprise ultérieure du traitement n’a pas été formellement établi.
Les conséquences immunologiques (baisse des lymphocytes T CD4) ne sont
pas négligeables et nécessitent une vigilance du clinicien [8].
C’est pour évaluer ce concept d’interruption thérapeutique à visée virologique
suivie d’une multithérapie qu’a été conçu l’essai GIGHAART (ANRS 097). Cette
étude, qui a inclus 68 patients en échec thérapeutique très sévère (lymphocytes T
CD4 médians : 28/mm3 ; charge virale médiane : 20 000 copies/ml), montre après
12 semaines de traitement un bénéfice significatif d’une interruption thérapeutique
de 8 semaines précédant une multithérapie (réduction de la charge virale de 1,9
log10 comparée à une réduction de 0,37 log dans le groupe recevant le traitement
immédiatement, c’est-à-dire sans interruption [p = 0,008]) [9]. Le pourcentage de
patients ayant une réduction d’au moins 1 log de la charge virale est
respectivement de 26 % dans le groupe « sans interruption » versus 62 % dans le
groupe « avec interruption ». Chez les patients extrêmement immunodéprimés, la
perte de CD4 liée à l’interruption était faible (de l’ordre de 10 CD4/ mm3) et
l’augmentation de la charge virale de 0,16 log. Les données à 24 semaines de
traitement sont en cours d’évaluation.
Cette étude démontre pour la première fois, dans un essai contrôlé, le bénéfice
d’une interruption relativement brève suivie d’une multithérapie de sauvetage, chez
des patients en multi-échec thérapeutique et sans option thérapeutique simple.
CONCLUSION
L’échec thérapeutique n’est pas une situation inéluctable. C’est un processus

progressif qui doit être prévenu à chaque étape de la thérapeutique, en particulier
aux phases initiales où des solutions sont toujours possibles.
Une implication majeure des thérapeutes, qui doivent connaître les différents
mécanismes d’échappement, et des patients qui doivent toujours avoir à l’esprit
les objectifs du traitement et l’importance de leur observance à celui-ci, sont les
meilleurs garants de la prévention de ces situations d’échec.
• La prévention de l’échec thérapeutique doit être une préoccupation constante
du thérapeute.
• L’échec virologique précoce est souvent lié à une insuffisance thérapeutique
d’ordre pharmacologique (mauvaise observance du traitement, interactions
médicamenteuses).
• La mesure des concentrations plasmatiques d’antirétroviraux et les tests
génotypiques de résistance sont les outils nécessaires à la réflexion
multidisciplinaire entre cliniciens, virologues et pharmacologues pour mettre
en œuvre les traitements qui doivent aboutir au contrôle de la situation d’échec
virologique.
• La complexité des situations d’échec requiert la constitution d’un groupe
transversal cliniciens-virologues-pharmacologues au sein des CISIH pour
donner un conseil thérapeutique au référent VIH, adapté à la situation de
chaque patient en situa tion d’échec de traitement antirétroviral.
• L’erreur la plus fréquente est de surestimer le pouvoir antirétro viral d’un
médicament diminué dans un contexte de résis tance et ce comme seul
agent potentiellement encore actif en monothérapie.
• Les nouvelles molécules en développement clinique doivent concerner les
personnes en situation d’échec et de multi-échec.
NOUVELLES MOLECULES ANTIRETROVIRALES
Certaines molécules sont disponibles dans le cadre d’autorisation temporaire

d’utilisation (ATU) (Tableau 6-I), d’autres sont en développement clinique (Tableau 6-
II).
Tableau 6-I Molécules antirétrovirales en ATU en France en juin 2002
ATU nominative ATU de cohorte

– Rescriptor® (delavirdine) – Macrolin® (IL-2). Voir Chapitre 11
– Hivid® (zalcitabine) : solution buvable pour les – Adéfovir 10 mg. Voir Chapitre 12
enfants
– Zrivada® (atazanavir). Cette nouvelle anti
protéase des laboratoires BMS en une prise par
jour (2 gélules de 200 mg) entraînerait moins de
dyslipidémie que Viracept et Norvir
Tableau 6-II Molécules antirétrovirales en développement clinique en 2002
IN Le Coviracil® (emtricitabine, FTC) est en cours d’évaluation pour l’enregistrement

Le DAPD (analogue nucléosidique de la guanine) a confirmé une bonne activité
antivirale dans les études de phase I, sur 15 jours, avec in vitro une activité anti virale
maintenue sur des souches résistantes aux dérivés thymidiniques (AZT, d4T) et au
3TC. Il fait l’objet d’essais de phase II/III
INN Le TMC-125, en phase II, aurait l’intérêt d’être actif, au moins in vitro, sur les souches
virales résistantes aux molécules de la même classe actuellement dis ponibles
IP Le tipranavir est en phase II/III de développement. Son assocation avec le rito navir
est indispensable pour améliorer la pharmacocinétique de ce médicament. Il serait
également actif in vitro sur les souches résistantes à d’autres IP. Les effets
secondaires seraient principalement digestifs
Le TMC-114 est en phase I/II de développement. Son association avec le ritonavir est
à l’étude pour améliorer la pharmacocinétique de ce médicament. Il serait éga lement
actif in vitro sur les souches résistantes à d’autres IP
Autres Inhibiteurs de la fusion virale
Le T-20 (pentafuside) est en phase III de développement. Les essais de phase III chez
les personnes en échec thérapeutique viennent de se terminer. La dose sélectionnée
est de 90mg deux fois par jour en injection sous-cutanée. Les résul tats préliminaires
à 24 semaines sont encourageants (Essais 301-302). Une ATU est prévue fin 2002
Le T-1249 est un inhibiteur de fusion un peu différent du T-20, il garde une bonne
efficacité sur les virus résistants au T-20. Les études de phase III vont débuter.
Inhibiteurs des co-récepteurs du VIH
Le SCH-C est en phase I/II de développement. Cet inhibiteur de CCR5 est admi nistré
per os et a démontré une efficacité antivirale chez l’homme
BIBLIOGRAPHIE
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Team. GIGHAART (ANRS 097) : a prospective randomized trial comparing
the efficacy of a salvage regimen administrated with or without treatment
interruption in patients with severe biological failure and extensive prior
therapy. 8th European Conference Clinical Aspects Treatment HIV infection
2001, abstract O16.
Tableau 3-I Évolution par année des circonstances du diagnostic de SIDA :
antériorité du diagnostic de séropositivité et de la prise en charge par les
médicaments antirétroviraux. France, 1994-2001
(Source : InVS)
Année de diagnostic de SIDA
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001(1)

Méconnaissance de 20,4 20,3 25,3 41,3 44,6 47,4 46,6 51,8
la séropositivité
Connaissance de la 29,9 29,3 30,2 31,7 28,8 25,5 27,0 23,9
séropositivité mais
pas d’ARV avant le
stade SIDA
séropositivité et
prise d’ARV avant le
stade SIDA
séropositivité mais
pas d’infor mation
sur le traitement
ARV avant le stade
SIDA
Pas d’information sur 0,7 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,1 0,8
les circonstances du
dépistage de la
séropositivité
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(5684) (5225) (3968) (2244) (1905) (1740) (1625) (616)
(1) 1er semestre 2001 seulement.
ARV : traitement antirétroviral.
7
Observance
Une personne atteinte et traitée pour une maladie chronique avec des
médicaments est susceptible de passer par plusieurs phases d’acceptation de sa
maladie, de son traitement et de sa propre prise en charge : c’est ainsi que
plusieurs termes peuvent être distingués, témoignant de son degré d’implication
totale ou globale.
L’adhésion au traitement (opposition réfléchie, accord, assentiment) met en
évidence la motivation, le désir d’implication et de prise en charge de la personne
en soins pour assumer et vivre avec les traitements dans le milieu affectif, amical
et professionnel. Elle est nécessaire pour l’observance aux traitements mais cette
dernière peut se voir atténuée par de nombreux facteurs internes et externes.
Ainsi, l’observance est un comportement selon lequel la personne prend son
traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les
conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de
prises médicamenteuses en termes de dosage, de forme, de voie
d’administration, de quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les
prises et des conditions spécifiques d’alimentation, de jeûne, de boissons ou de
substances pouvant modifier la cinétique du traitement.
CONTEXTE
Quatre-vingt-quinze à 100 % d’observance sont nécessaires pour garantir une

efficacité maximale des traitements au plan virologique [1]. Un tel niveau
d’observance n’a jamais été requis jusqu’à présent dans aucune autre pathologie
chronique. Une bonne observance du traitement est également associée à un
meilleur pronostic clinique [2].
MESURE DE L’OBSERVANCE
Il n’existe pas d’instrument de référence universel pour mesurer l’observance.

On la peut mesurer par l’utilisation :
– de questionnaires remplis par les patients, qui s’intéressent aux prises des
derniers jours, plus fiables en terme de mémorisation. Ce type de mesure a été
validé par des méthodes biologiques (corrélations à la charge virale, dosages
pharmacologiques) ;
– de piluliers électroniques ;
– du décompte des comprimés par le pharmacien ou l’infirmière.
L’évaluation de l’observance par le prescripteur a été rapportée comme étant
peu fiable [3]. La charge virale, à elle seule, ne peut pas être considérée comme
une mesure de l’observance. De même, les dosages pharmacologiques des
antirétroviraux, bien que corrélés avec les mesures de l’observance rapportées par
les auto-questionnaires [4-6], sont moins sensibles que ces derniers pour
détecter les problèmes de non-observance. D’une manière générale, les
méthodes biologiques ne peuvent pas, à elles seules, constituer une mesure
d’observance.
APPROCHE DE L’OBSERVANCE
Les études longitudinales de mesure de l’observance des patients de la cohorte

APROCO ont clairement montré que l’observance est un processus dynamique,
la majorité des patients ayant un comportement d’observance variable au cours
du temps [7]. Après 20 mois de suivi, seulement 31 % des patients maintiennent
une observance élevée tout au long du suivi alors que la majorité des patients
(52 %) présentent, à certains moments du suivi seulement, une observance
élevée. Dix-sept pour cent des patients ne sont jamais totalement observants à
aucun moment des 20 mois de suivi. Il est ainsi difficile de prédire, a priori, quels
vont être les patients qui ne vont pas être observants aux traitements. Même s’il
apparaît raisonnable en pratique de tenir compte des facteurs cognitifs,
émotionnels et sociaux (Tableau 7-I) avant la mise en place du traitement, afin de
préparer et d’adapter l’accompagnement nécessaire, ces facteurs ne peuvent pas
être considérés comme prédictifs de la non-observance. En particulier, les
patients contaminés par usage de drogues ne constituent pas un groupe a priori
moins observant que les autres : si les patients poursuivant une toxicomanie IV
active sans participation à un programme de substitution sont moins souvent
observants [8], en revanche, les patients traités par buprénorphine sont aussi
observants, voire même plus, que ceux qui n’ont plus de dépendance aux
opiacés. Bien que le jeune âge, la consommation élevée d’alcool, les difficultés
sociales, la dépression [9] soient très souvent corrélés à des comportements de
non-observance, ils ne constituent pas non plus à eux seuls, de bons marqueurs
prédictifs de l’observance [10, 11].
En revanche, l’impact non-prédictible du vécu des traitements, le sentiment
d’une dégradation de l’état de santé, la persistance d’un état de dépression,
l’absence de confiance envers son médecin ainsi qu’une mauvaise perception du
rôle des thérapeutiques au cours du traitement, les événements de vie négatifs
survenant au cours du traitement [8] sont des facteurs positivement associés à
une moins bonne observance. Le secret et la solitude de certaines personnes
doivent être reconnus parmi les éléments pouvant entraver la prise régulière des
traitements.
Tableau 7-I Principaux éléments à évaluer

avant la mise en route du traitement
– Représentation psychique, acceptation de l’infection par le VIH

– Représentation psychique, acceptation du traitement antirétroviral et de sa mise
en route (traitement = démarche active du patient)
– Entourage affectif
– Conditions de vie
– Niveau de connaissances et d’éducation
– Antécédents psychologiques ou psychiatriques (dépression, troubles anxieux,
psychose), intoxication alcoolique, toxicomanie
– Contexte culturel et barrière linguistique
La cohorte APROCO a montré le rôle majeur de la perception subjective des

effets indésirables comme facteur déterminant associé à la non-observance [12].
Dans la cohorte APROCO, le risque de devenir non-observant d’une visite à l’autre
augmente de 6 % pour chaque effet indésirable déclaré par le patient, bien qu’il ne
s’agisse que de perception subjective [7]. Ce risque est encore plus élevé au
début du traitement puisque chaque symptôme déclaré à un mois après l’initiation
de l’inhibiteur de protéase augmente le risque de non-observance au 4e mois de
suivi de 13 % [12]. À long terme, les patients initialement observants au cours
des premiers mois de traitement présentent également un risque accru de rupture
d’observance au bout de 20 mois de traitement s’ils déclarent une altération de
l’image de soi due aux lipodystrophies [13].
L’intégration progressive du traitement dans la vie quotidienne du patient a été
décrite comme un facteur pouvant favoriser l’observance, que ce soit par
l’utilisation de divers outils (montre, portable, pilulier…) ou par un rythme de vie
dans lequel les traitements ont pu s’inscrire [14, 15]. Elle justifie au préalable une
évaluation de la perception et des connaissances de la maladie par le patient. La
façon dont le patient organise la prise de son traitement au quotidien est
importante pour favoriser une bonne observance. Quelques études ont également
démontré la relation entre la complexité des combinaisons thérapeutiques et la
non-observance et l’intérêt de la simplification des combinaisons thérapeutiques
pour favoriser l’observance [16, 17]. Il importe de souligner ici l’intérêt d’un suivi
personnalisé dans la durée.
Enfin, des essais interventionels randomisés [18, 19] tendent à valider
l’hypothèse selon laquelle une intervention centrée sur le patient, visant à aider la
personne à réduire un certain nombre d’obstacles à la prise de son traitement,
présente des bénéfices qui lui permettent en retour de potentialiser ses capacités
à prendre soin d’elle et d’améliorer et/ou de maintenir son degré d’observance
thérapeutique.
RECOMMANDATIONS
• Il est recommandé aux équipes médicales de mettre en place au sein du

service hospitalier des programmes spécifiques d’écoute et d’aide aux patients
par du personnel spécialement formé à cet effet. Ce type de programme engendre
fatalement des contraintes liées à la nécessaire transformation de l’organisation
du travail hospitalier avec, en particulier, la nécessité d’avoir à disposition des
locaux spécifiques pour le déroulement des entretiens en tête-à-tête avec les
patients. En ce lieu d’écoute, le temps de parole du patient ne doit pas lui être
compté. Ce travail peut être réalisé par des infirmières, des psychologues, des
pharmaciens et des médecins, spécifiquement affectés à cette mission et
travaillant de façon pluridisciplinaire. Une formation courte, faite par des
personnes reconnues pour leur expertise dans le domaine de l’écoute et du
conseil, est suffisante pour mettre en place ce genre de démarche. L’optimisation
de la démarche implique une clarification des différentes fonctions, en particulier
entre les médecins prescripteurs et les personnes chargées des consultations
d’observance, et un renforcement quantitatif et professionnellement diversifié des
équipes, notamment au plan du soutien psychologique et social.
Les consultations d’observance paraissent particulièrement indiquées lors des
premiers mois suivant l’initiation d’un traitement. Cependant, si elles doivent
permettre d’aider le patient à résoudre et à évaluer des problèmes de non-
observance, elles ont aussi pour but de prévenir la non-observance (Tableau 7-II).
C’est pourquoi tous les patients traités doivent pouvoir y accéder, y compris à titre
préventif pour ceux pour lesquels les résultats virologiques paraissent
satisfaisants. Une interaction régulière de la consultation d’observance avec la
consultation médicale est vivement souhaitable. La vigilance sera renforcée pour
les patients présentant des antécédents de dépression qui, même s’ils ne sont
pas déterminants pour l’observance à eux seuls, doivent néanmoins inviter à
anticiper sur un déséquilibre possible au moment de la mise sous traitement et
justifier une démarche active d’accompagnement. L’analyse des relations avec la
famille ou les proches, dans le respect de la volonté de la personne, est
importante pour comprendre les enjeux du traitement pour le patient et l’aide que
ceux-ci peuvent ou non lui apporter.
Tableau 7-II Objectifs de la consultation d’observance
1. Échappement par non-observance

– Diagnostic
– Compréhension des déterminants
– Prise en charge visant à améliorer l’observance (par élaboration de stratégies
personnalisées)
2. Préparation à la mise en route d’un premier traitement antirétroviral
– Détermination d’un objectif commun avec le patient, accessible dans un délai
déterminé et adapté : CV indétectable, augmentation des CD4
3. Accompagnement à l’observance
– Suivi variablement espacé pour prévenir ou limiter les conséquences de la
non-observance
– Détection et aide à la gestion des événements intercurrents, au premier rang
desquels les effets secondaires, événements de vie pouvant entraver
l’observance
– Recouplage observance/prévention de la transmission
• De son côté, le médecin prescripteur devra être particulièrement attentif aux

symptômes rapportés par les patients au cours du traitement, qu’ils soient dus ou
non à une réelle toxicité objective des molécules prises. Ces symptômes doivent
faire l’objet d’une écoute attentionnée et d’une prise en charge adaptée, et
permettre d’accompagner le patient dans une démarche globale de soins. Le
clinicien doit être particulièrement vigilant juste après l’initiation du traitement,
mais aussi en cas de survenue de modifications morphologiques à long terme. La
reconnaissance et la gestion des effets indésirables ressentis par les patients
sont deux composantes essentielles de la démarche d’accompagnement. Leur
fréquence, leur nature et leurs conséquences sur la vie quotidienne des
personnes, sont considérablement sous-évaluées par les médecins et les
soignants. Leur description fait partie intégrante de la consultation d’observance,
en complément des informations recueillies dans le cadre de la consultation
médicale. Ce sujet illustre particulièrement la nécessaire interaction bilatérale
entre la prescription médicale et la consultation d’observance. Des procédures
sont à mettre en place pour permettre d’atteindre ces objectifs. La mise en place
d’expériences de recueil de données de pharmacovigilance par les patients eux-
mêmes devra être encouragée.
• La relation de confiance entre le médecin et son patient doit permettre à celui-
ci d’aborder sans tabous les éventuelles difficultés à la prise du traitement. Les
situations où le patient a tendance à oublier son traitement doivent être discutées,
de façon à faire prendre conscience au patient des circonstances où sa vigilance
est la plus nécessaire. Il est nécessaire de réévaluer l’information déjà donnée et
sa compréhension sur la maladie et les traitements, ainsi que la perception des
enjeux du traitement. La relation soignant-soigné doit s’inscrire dans une
démarche de non-jugement et de neutralité bienveillante. En pratique quotidienne,
l’auto-évaluation de l’observance par le patient sur une échelle visuelle analogique
allant de 0 à 10 est une façon aisée d’aborder la question de l’observance. Le
clinicien doit faire preuve d’une attention plus grande encore en cas de
développement de modifications morphologiques susceptibles d’entraîner une
rupture de l’observance.
• Il est recommandé de poursuivre et de favoriser le développement du soutien
par les pairs, de lieux de parole, de formation ou de ressourcement pour favoriser
le désir de se soigner. Des financements spécifiques permettant la formation des
patients par les associations communautaires d’entraide doivent être dégagés, en
complément ou non de programmes de recherche-action visant à promouvoir et à
évaluer l’impact de ces actions.
• Il est recommandé de mettre en place des dispositifs permettant d’évaluer
l’impact de ces programmes sur les paramètres de l’observance, la charge virale
et la qualité de vie des patients. Il est recommandé de prévoir cette évaluation dès
la mise en place du programme. De façon plus générale, des protocoles de
recherches doivent être réalisés pour mieux évaluer le rythme « idéal »
d’entretiens face à des situations thérapeutiques spécifiques (initiation,
changement de traitement), et mieux évaluer l’impact des situations de co-
infection VIH-VHC/VHB dans le processus d’ajustement et d’appropriation des
traitements par les patients.
• Enfin, les périodes d’interruptions programmées de traitement doivent
s’accompagner d’une plus grande vigilance au moment de la reprise des
traitements. Il est recommandé que les protocoles de recherches visant à étudier
l’intérêt des interruptions thérapeutiques comprennent un volet d’évaluation de
l’observance avant et après la (ou les) période(s) d’interruption, quel qu’en soit le
motif. Il est souhaitable de renforcer l’accompagnement psychologique, au
moment de l’arrêt et au moment de la reprise du traitement.
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8
Tests de résistance
aux antirétroviraux
La résistance aux antirétroviraux est liée à l’existence de quasi-espèces virales

présentant des mutations sélectionnées quand le VIH continue sa réplication en
présence de l’antirétroviral. Deux techniques permettent d’approcher la mesure de
la résistance in vivo : les tests génotypiques et les tests phénotypiques.
INTERET DES TESTS DE RESISTANCE :

RESULTATS DES ESSAIS PROSPECTIFS
Huit essais prospectifs et randomisés ont évalué l’intérêt des tests de

résistance pour guider le choix d’un traitement chez des patients en échec
virologique (Tableau 8-I) [1-8]. Les plans d’étude sont différents d’un essai à
l’autre, mais tous comportent un bras «contrôle », où le choix d’un nouveau
traitement est basé sur l’histoire clinique et thérapeutique. Le rendu des résultats
est très divers en termes d’algorithme d’interprétation des génotypes ou de seuil
de sensibilité phénotypique. De même, la période des essais, les molécules alors
disponibles et les recommandations thérapeutiques en vigueur sont très
différentes selon les essais.
Un élément important à considérer dans l’analyse des résultats est l’antériorité
thérapeutique : durée d’exposition aux antirétroviraux, type, nombre et classe
d’antirétroviraux reçus avant l’inclusion des patients. Elle est très hétérogène
puisque le pourcentage de patients en échec d’un traitement comportant un
premier IP est de 100 % et 70 % dans VIRA 3001 et dans CCTG575, alors qu’il
est de 25 % à 35 % dans Kaiser, Narval et Argenta où la majorité des patients
sont en échec après plusieurs IP.
Sur une base stricte d’analyse en intention de traiter, seuls les essais Viradapt,
GART, Havana et Argenta montraient un bénéfice
à l’utilisation des tests génotypiques en termes de réponse virologique. Les essais
Kaiser et CCTG575 ne montraient aucun bénéfice des tests phénotypiques. Dans
l’essai Kaiser, les patients, naï fs d’INN mais préalablement exposés à toutes les
autres molécules alors disponibles, ont eu un rebond très rapide de la charge
virale, montrant qu’ils recevaient en fait une monothérapie d’INN. L’essai
CCTG575 a mis en évidence les limites actuelles de l’interprétation des tests
phénotypiques. Le bénéfice attribué à l’utilisation des tests phénotypiques dans
l’essai VIRA3001 ne concernait que les patients analysés à la fin de l’essai, c’est-
à-dire 53 % des patients randomisés. Dans une analyse secondaire de l’essai
Narval, le test génotypique apportait un bénéfice significatif puisque 65 % des
patients du bras « génotype » en échec de premier IP (32 % des patients soit
179) versus 45 % de ceux inclus dans le bras «contrôle » avaient une valeur
d’ARN-VIH plasmatique inférieure à 200 copies/ml à la douzième semaine de
traitement (p = 0,022). Il n’existait pas de différence entre les résultats des
patients inclus dans le bras « phénotype » et ceux du bras « contrôle ».
L’analyse multivariée dans l’essai Narval montre que l’utilisation des tests
génotypiques pour choisir un nouveau traitement est un des facteurs associés au
succès virologique (ARN-VIH < 200 copies/ml à la douzième semaine).
Les conclusions qui émergent de l’ensemble des résultats sont les suivantes :
– les tests phénotypiques actuels ne montrent aucun bénéfice à la prise en
charge des patients en échec thérapeutique. Ils ont des problèmes de définition
des seuils de résistance, en particulier pour les IN ;
– les tests génotypiques apportent un bénéfice par rapport à la seule utilisation
des données cliniques et thérapeutiques. Une réduction supplémentaire de la
charge virale d’environ 0,6 log et une augmentation de 15 à 20 % du pourcentage
de patients ayant une charge virale indétectable (200-500 copies/ml) sont
observées après trois à six mois de traitement dans les bras avec tests
génotypiques par rapport aux bras « contrôle » ;
– la décision de modification thérapeutique basée sur les tests génotypiques
semble avoir un impact plus grand sur la réponse virologique chez les patients
dont la durée d’exposition préalable aux antirétroviraux n’est pas trop importante.
Ce résultat émerge d’une analyse secondaire de l’essai Narval et de l’analyse
multivariée des essais Havana et Argenta. Il est cohérent dans la mesure où les
stratégies thérapeutiques ne reposent pas sur les résultats des tests
génotypiques quand les patients ont déjà reçu l’ensemble des molécules
disponibles et que leur profil génotypique montre une résistance croisée pour les
trois classes d’antirétroviraux. Il faut noter qu’une analyse secondaire dans l’essai
CCTG575 montrerait un bénéfice à l’usage du phénotype de la firme Virologic chez
les patients les plus exposés aux antirétroviraux ;
– l’avis d’un expert virologue n’apporte pas de bénéfice significatif en termes de
réponse virologique, sauf chez les patients présentant un échappement
thérapeutique à une deuxième ligne d’antirétroviraux ;
– la valeur prédictive des tests génotypiques dans les essais Viradapt et
Argenta est d’autant meilleure que des concentrations plasmatiques efficaces
d’IP et une bonne observance au traitement sont présentes chez les patients ;
– aucun de ces essais de courte durée n’a montré de bénéfice immunologique à
l’utilisation des tests de résistance.
TESTS DE RESISTANCE
Tests génotypiques
Les tests génotypiques permettent l’analyse des mutations présentes dans les
gènes de la transcriptase inverse (TI) ou de la protéase. La réalisation de la
séquence complète des gènes de la TI et de la protéase est la technique de
référence.
Deux kits de séquençage sont actuellement disponibles, qui incluent un logiciel
d’analyse des profils de mutations : les kits des firmes Visible Genetics
(Trugene® HIV-1 genotyping kit) et PE Applied Biosystems (Perkin Elmer ABI
ViroSeq Genotyping system) ont reçu l’agrément d’utilisation par l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire et, pour le premier, par la Food and Drug
Administration aux États-Unis. Ces deux kits donnent des résultats concordants
dans 97,8 % des cas analysés [9]. Un grand nombre de laboratoires utilisent
d’autres techniques dont les séquences sont préparées par différentes méthodes
dont celle du groupe Résistance AC11 de l’ANRS. Les résultats de cette dernière
méthode sont corrélés à ceux des techniques commercialisées [9]. Par ailleurs,
certaines firmes préparent des tests d’hybridation sur bandelettes qui n’analysent
que certains codons. Il semble improbable que de tels tests puissent être aussi
informatifs que la technique de référence, alors que le nombre de mutations
associées à la résistance croît rapidement. La technologie des puces d’ADN
devrait être évaluée fin 2002.
Un contrôle de qualité, organisé par le groupe Résistance AC11 de l’ANRS, a
été réalisé en 2000 auprès de 26 laboratoires en France et de trois laboratoires en
Europe [10]. La fréquence de résultats faussement positifs (mutation de
résistance retrouvée alors que la séquence est sauvage) était faible (0,4-0,5 %),
mais celle de faux négatifs (mutation de résistance non détectée) était plus
élevée (2,5 % à 5,2 %). Les résultats n’étaient pas différents selon la technique
utilisée. Cette sous-estimation des mutations de résistance est rapportée dans
d’autres contrôles de qualité en Europe [11]. Le contrôle de qualité a un rôle
pédagogique important, permettant aux laboratoires d’améliorer leurs
performances ; il a été répété en 2001.
Tests phénotypiques
Trois firmes proposent des tests phénotypiques avec une technique utilisant
des virus recombinants : le test Antivirogram® de Virco, PhenoSense® de
Virologic et Phenoscript ® de VIRalliance. Les trois techniques ont été comparées,
en analysant les CI50 (concentration inhibitrice 50 %) de virus provenant de
patients traités par rapport à une souche contrôle. Globalement, la concordance
entre les résultats des trois techniques était élevée pour les INN et les IP (86 % à
91 %), mais moins bonne pour les IN [12].
Les résultats des tests phénotypiques sont exprimés par le rapport de la CI50
ou CI90 de la souche du patient sur une valeur seuil définie avec un isolat
considéré comme sensible à une molécule donnée. La détermination des valeurs
seuils pose des problèmes difficiles. Ces valeurs seuils ont d’abord été définies
par rapport à la variabilité de la technique qui diffère selon les molécules. Les
firmes ont alors modifié ces valeurs seuils dites « techniques » en valeurs seuils
« biologiques », dérivées de la distribution des CI50 ou CI90 d’isolats provenant de
patients naï fs de traitement.
Mais le problème clé, commun aux tests phénotypiques et génotypiques, est
de pouvoir prédire la réponse virologique d’un patient à une drogue donnée. Ainsi,
des valeurs seuils définies «cliniquement » sont plus pertinentes. Elles sont
établies à partir de l’analyse d’essais cliniques permettant de définir la valeur
seuil, au-delà de laquelle la réponse virologique du patient est significativement
réduite. Les essais CCTG575 et Narval ont montré les grandes difficultés pour
définir les valeurs seuils des IN, en particulier la stavudine et la didanosine. La
différence de résultats des CI50 est très faible entre virus sensibles et virus
résistants, et la valeur seuil clinique indiquant la résistance extrêmement proche
du seuil de reproductibilité de la technique [8]. Cette même difficulté est observée
pour l’amprénavir. En fait, on ne dispose actuellement de valeurs seuils cliniques
que pour peu de molécules, dont l’abacavir et le lopinavir [13, 14].
Au total, les tests phénotypiques restent aujourd’hui un outil de recherche qui
doit continuer à être évalué et amélioré, en particulier dans la perspective de leur
utilisation en association avec les mesures plasmatiques des antirétroviraux.
Enfin, certaines firmes, à partir de la technologie des virus recombinants, ont
développé des tests évaluant la capacité réplicative ou «fitness » des virus. Il
s’agit de tests de recherche dont la pertinence clinique n’est pas connue.
Interprétation des tests génotypiques
Établir des règles d’interprétation des tests génotypiques ou « algo-rithmes »

est un exercice long, difficile, nécessitant des mises à jour répétées. Quand une
nouvelle molécule est développée, les études in vitro puis les essais cliniques
permettent d’apporter des informations sur les mutations observées. Sont d’abord
prises en compte les mutations sélectionnées par culture du virus en présence de
l’antirétroviral. Puis, l’étude des corrélations entre tests phénotypiques et
génotypiques utilisant des isolats cliniques bien caractérisés permet d’explorer
les résistances croisées et l’impact phénotypique des mutations. Ensuite, les
algorithmes intègrent les mutations sélectionnées chez les patients traités par la
molécule étudiée. Mais les algorithmes doivent être « cliniquement validés » pour
être pertinents. Cette phase repose sur des études de corrélation, entre le profil
de mutations avant la mise au traitement et la réponse virologique. La
construction de tels algorithmes nécessite une méthodologie rigoureuse prenant
en compte de nombreux facteurs dont la charge virale à l’initiation de la molécule
étudiée, les traitements antérieurs et leur durée, l’association à d’autres nouvelles
molécules dans le schéma thérapeutique ainsi que la mesure des concentrations
plasmatiques de l’antirétroviral considéré, quand il s’agit d’un INN ou d’un IP. Un
groupe international s’est mis en place pour construire des algorithmes avec une
méthodologie standardisée, à partir de plusieurs bases de données regroupées.
Les résultats des tests génotypiques sont habituellement présentés par des
logiciels auxquels des règles d’interprétation ont été transmises. Pour chaque
antirétroviral, le résultat est exprimé avec la mention « résistance » ou
« résistance possible » ou « sans évidence de résistance ». Des études ont
montré des variations dans l’interprétation de l’activité d’un antirétroviral entre les
différents algorithmes développés [15, 16]. Cette variation est plus importante pour
les IN et l’amprénavir. Il faut souligner que la comparaison entre les algorithmes
est encore compliquée du fait des différences dans l’expression des résultats.
Les tableaux 8-II, 8-III et 8-IV présentent les algorithmes du groupe Résistance
de l’ANRS, pour les trois classes d’antirétroviraux. Les données concernant
l’abacavir, l’amprénavir et le ddI sont issues d’études de l’essai Narval [17, 18].
L’algorithme de l’amprénavir associé au ritonavir à faible dose provient d’analyses
de l’essai Génophar. Grâce à l’effet potentialisateur du ritonavir, le nombre de
mutations nécessaires pour entraîner une résistance à l’amprénavir augmente par
rapport à l’amprénavir seul. Pour certaines molécules comme le ddI et le ténofovir,
l’algorithme nécessitera d’être conforté par des analyses supplémentaires [19]. Il
en est de même pour l’indinavir qui est maintenant utilisé en association avec le
ritonavir. Les tests génotypiques s’orientent de plus en plus vers la définition d’un
« score génotypique », prenant en compte les mutations observées pour la
souche virale d’un patient par rapport à l’ensemble des mutations connues
associées à la résistance à cet IP.
Ainsi, l’interprétation en « résistance possible » peut avoir des significations
variées selon les molécules. C’est là que le rôle de l’expert virologue est majeur :
ainsi, pour le ténofovir, elle signifie que les données sont trop préliminaires pour
donner une réponse définitive alors que pour le lopinavir, elle exprime que la moitié
des patients présentant ce profil génotypique vont avoir une réponse virologique
satisfaisante.
Le phénotype «virtuel » est un phénotype estimé à partir des données de
génotype d’isolat d’un patient, apparié à des génotypes semblables pour lesquels
les phénotypes sont connus et enregistrés dans une base de données. Les
résultats du phénotype virtuel sont rendus comme une estimation calculée d’un
phénotype théorique. Cette technique, proposée par la firme Virco, pose les
mêmes problèmes d’interprétation que le phénotype réel, en particulier pour les
IN, et est inapplicable aux nouvelles molécules. De plus, sa validité peut être
mise en doute quand le profil génotypique est rare, avec pour conséquence un
faible nombre de phénotypes correspondant analysables dans la base de
données.
QUESTIONS EN SUSPENS
Une des questions les plus intéressantes actuellement est celle de l’intégration
des résultats des tests de résistance et des dosages des concentrations
plasmatiques des IP et INN [20]. Une des approches utilisées pour les IP est
basée sur la mesure du quotient inhibiteur (QI), qui est défini par le ratio entre la
concentration résiduelle de l’antirétroviral mesurée chez le patient et la CI50 ou la
CI90 mesurée par un test phénotypique réel ou évaluée par un test virtuel [21].
Une approche similaire est explorée pour le génotype en remplaçant la CI50 ou
la CI90 par le nombre de mutations associées à la résistance à un IP dans le
« score génotypique ». Cette approche est en cours de validation. Il semble
qu’elle permette de prédire la réponse virologique, grâce à une analyse conjointe
des critères de résistance virale (nombre de mutations) et de la concentration
plasmatique résiduelle de l’IP. Le but de cette approche est à terme d’adapter les
posologies d’IP, donc leurs concentrations résiduelles, au profil de résistance
génotypique. Un modèle a été développé pour l’amprénavir/ritonavir et un autre est
en cours de développement pour le lopinavir.
L’utilisation optimisée des tests de résistance au cours des interruptions
programmées de traitement est également un domaine de recherche important
[22]. Les interruptions thérapeutiques sont évaluées chez les sujets en succès
virologique dans deux essais ANRS (Window et Intervac) où des études de
résistance sont prévues.
Dans les interruptions motivées par un échec virologique, la réversion des
mutations de résistance serait prédictive d’une meilleure réponse virologique
après la reprise du traitement antirétroviral. Une étude prospective récente a
montré que la réponse virologique trois mois après la réintroduction d’un
traitement comportant trois à cinq molécules était significativement plus
importante chez les patients ayant présenté une réversion des mutations de
résistance (– 2,8 log) comparativement aux autres patients (– 0,2 log) [23].
Malgré la persistance de virus résistants détectables, bien que minoritaires dans
le plasma, une réponse virologique prolongée peut être obtenue après
l’introduction d’un nouveau traitement chez environ un tiers des patients ayant
présenté une réversion des mutations de résistance [24, 25]. L’essai GIGHAART
montre une meilleure réponse thérapeutique dans le groupe de patients ayant eu
une interruption de traitement comparé au groupe de patients n’en ayant pas eu.
L’analyse des profils génotypiques de résistance est en cours. Ainsi, le bénéfice
immunovirologique des interruptions thérapeutiques chez les sujets en échec
virologique doit encore être évalué dans le cadre d’études contrôlées.
INDICATIONS DES TESTS DE RESISTANCE :

RECOMMANDATIONS
Les indications d’utilisation des tests génotypiques chez l’adulte sont

résumées dans le tableau 8-V. La seule différence par rapport aux
recommandations précédentes concerne la recommandation de leur utilisation
dans tous les cas d’échec thérapeutique, même en cas d’échec à une première
ligne de traitement. Les recommandations sont identiques chez l’enfant.
Tableau 8-V Recommandations de prescription

des tests génotypiques de résistance
Primo-infection et infection Recommandé à visée de surveillance épidémiologique. Résultats

récente disponibles dans les 3mois suivant l’instauration du traitement
(< 1 an)
Traitement initial Non recommandé
Échecs thérapeutiques Recommandé, y compris en cas d’échec de premier traitement
Prophylaxie post-exposition Non recommandé
Grossesse Voir chapitre 17
Enfants Mêmes indications que pour l’adulte
La majorité des échecs précoces à une première ligne de traitement est liée à
des problèmes de pharmacocinétique ou d’observance. La constatation fréquente
de l’absence de mutations de résistance vient conforter ce diagnostic et ce
résultat permet d’identifier les molécules qui pourront être gardées dans le
schéma thérapeutique, voire être « recyclées » ultérieurement (bien qu’une telle
attitude n’ait jamais été validée). À l’inverse, des mutations de résistance
apparaissent rapidement avec des schémas thérapeutiques comportant un INN.
De plus, pour un antirétroviral donné, le type de mutations sélectionnées peut
varier ; ceci a un impact sur la résistance croisée qui peut différer selon la (ou les)
mutation(s) présente(s) et selon le sous-type viral du patient, en particulier pour
les IP et les INN.
Il n’existe pas de différences importantes entre les recommandations
françaises, européennes et américaines. Aux États-Unis, il existe une
recommandation supplémentaire, à savoir la réalisation d’un test de résistance
avant l’initiation d’un traitement chez les patients ayant une infection chronique,
en fonction des prévalences locales de mutations de résistance. La prescription
d’un test de résistance n’est pas recommandée en France actuellement, compte
tenu des résultats des enquêtes épidémiologiques répétées périodiquement.
Les « blips », définis par une élévation transitoire de l’ARN-VIH plasmatique sur
un prélèvement, ne doivent pas faire pratiquer de test de résistance sauf dans le
cadre de protocoles de recherches.
Lorsqu’une interruption thérapeutique est réalisée chez un sujet en échec
virologique, il est essentiel d’effectuer un test de résistance sous traitement. Un
nouveau test devra être réalisé à distance de l’arrêt du traitement pour objectiver
une éventuelle évolution de la population virale mutée vers une population
majoritairement sauvage, comme cela a été observé dans plusieurs études [26-
30].
Un test de résistance ne doit être prescrit que lorsque la décision de
changement de traitement a déjà été posée, sur des critères cliniques,
immunologiques ou virologiques (charge virale). Les tests génotypiques doivent
être effectués en présence d’une charge virale supérieure à 1 000 copies/ml, alors
que le traitement est poursuivi. L’interprétation des résultats par le virologue ne
peut se faire qu’en concertation avec le clinicien et le pharmacologue.
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Les tests de résistance font partie intégrante de la prise en charge

thérapeutique des patients infectés par le VIH. Des questions restent en suspens,
comme celles de l’intégration des dosages plasmatiques d’antirétroviraux à
l’interprétation des tests de résistance ou de l’utilisation de ces tests au cours
des interruptions thérapeutiques. D’autres questions persistent qui sont de l’ordre
de protocoles de recherche :
– intérêt de la détection des populations virales plasmatiques minoritaires ou
des mutations dans l’ADN proviral, en particulier dans le cadre des « switchs » ?
– influence du polymorphisme de la protéase des virus de sous-types non-B et
possibilité de sélectionner d’autres mutations que celles observées avec les virus
de sous-types B ?
– intérêt de la détection des mutations de résistance dans les souches virales
des compartiments génitaux et du système nerveux central ?

• La prévention de sélection de mutants résistants nécessite d’éviter toute
réplication virale sous traitement.
• Il n’est pas recommandé d’utiliser les tests phénotypiques qui n’ont pas
démontré leur intérêt en pratique clinique.
• L’algorithme d’interprétation des tests génotypiques évolue régulièrement. Les
modifications récentes concernent l’abacavir, la stavudine, la didanosine, le
lopinavir, l’amprénavir et le ténofovir.
• Le choix des molécules dans un traitement de relais nécessite une concertation
multidisciplinaire associant cliniciens, virologistes et pharmacologistes. Les
tests de résistance sont un des éléments parmi d’autres pour l’aide à la
décision thérapeutique.
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9
Pharmacologie
des antirétroviraux
Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) ou « dosage des médicaments »

a été proposé pour individualiser la posologie des médicaments dont les
caractéristiques pharmacocinétiques (absorption, distribution et élimination) sont
très variables et donc pour lesquels la relation concentration/effet (thérapeutique
ou toxique) est meilleure que la relation dose/effet. Le STP s’applique ainsi aux
médicaments à marge thérapeutique étroite, pour lesquels il existe une relation
concentration/effet, une variabilité interindividuelle importante des concentrations
pour une même dose administrée et une absence de paramètre
pharmacodynamique simple permettant de juger rapidement de l’efficacité
thérapeutique. Aussi le STP ne se justifie-t-il pas pour un hypoglycémiant ou un
anticoagulant puisque leur posologie sera individualisée au vu de la glycémie ou
de l’INR. Par contre, le STP a été proposé dans les années 1970-1980 pour un
certain nombre de médicaments répondant aux critères ci-dessus, par exemple la
théophylline, la digoxine, le lithium, les aminosides, certains anti-épileptiques, la
ciclosporine et plus récemment le tacrolimus.
Un certain nombre d’arguments plaident pour une utilisation du STP pour
individualiser et optimiser la posologie de certains antirétroviraux [1, 2]. Le
rationnel et les indications actuelles du STP sont développés dans la suite de ce
chapitre.
RELATIONS CONCENTRATIONS/
EFFETS THERAPEUTIQUES OU TOXIQUES
Relations concentration-effet
La mise en évidence de relations concentration-effet est un préalable

indispensable au développement du suivi thérapeutique pharmacologique. Le
niveau actuel de connaissance de ces relations n’est certainement pas équivalent
pour les trois classes d’antirétroviraux concernées.
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (IN)
Les études sont peu nombreuses, concernent des effectifs faibles et sont
difficiles à interpréter dans le contexte actuel des multithérapies. L’absence de
corrélations entre les formes phosphorylées intracellulaires et la forme inchangée
plasmatique indique que toute tentative de prédiction d’effets à partir de mesures
de concentrations plasmatiques est aléatoire. Sur un nombre restreint de
patients, Fletcher et al. ont montré que les patients qui répondent le mieux à un
traitement comprenant de la zidovudine sont également ceux qui ont les taux les
plus élevés de zidovudine-TP [3].
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INN)
Des études cliniques récentes ont montré une corrélation entre les
concentrations résiduelles à l’équilibre des INN et la réponse thérapeutique.
L’essai INCAS a ainsi montré que la clairance initiale de l’ARN-VIH plasmatique,
l’obtention d’une charge virale indétectable et son maintien étaient
significativement plus importants chez les patients possédant la plus forte
exposition à la névirapine [4, 5]. Le niveau de la concentration plasmatique
résiduelle de névirapine permettait ainsi de classer les patients en bons ou
mauvais répondeurs, les premiers ayant une valeur supérieure ou égale à 3 500
ng/ml et les seconds un niveau inférieur. Un travail destiné à évaluer la relation
entre les concentrations plasmatiques d’éfavirenz et la toxicité sur le système
nerveux central montre que ce risque est plus élevé chez les patients avec une
concentration à 14 h supérieure à 4 000 ng/ml, alors que les échecs virologiques
sont plus fréquents chez les sujets avec une valeur inférieure à 1 000 ng/ml [6].
Plus récemment, Mellors a montré que chez des patients lourdement traités
(quadrithérapie incluant deux IP), à qui on administrait en plus de l’éfavirenz, la
clairance plasmatique de celui-ci représente un des paramètres les plus prédictifs
de l’évolution virologique à 48 semaines [7].
Inhibiteurs de protéase (IP)

Une relation concentration/effet a été démontrée pour toutes les molécules
disponibles actuellement : ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavir et amprénavir.
Les paramètres pharmacocinétiques, concentrations résiduelles ou AUC, sont
corrélés selon les études à:
– la diminution de l’ARN-VIH plasmatique à l’initiation du traitement ou à moyen
terme ;
– l’apparition de mutations de résistance en cas d’échec virologique.
Les relations concentration/effet s’observent chez des patients recevant une
première ligne de traitement et porteurs d’un virus sensible [8, 9]. Chez les
patients prétraités, les concentrations résiduelles gardent une valeur prédictive sur
la diminution de l’ARN-VIH plasmatique à un an de traitement [essai VIRADAPT,
10]. Cependant, l’impact du suivi pharmacologique à visée d’adaptation
posologique semble plus limité chez des patients lourdement prétraités, porteurs
de virus multirésistants et recevant une IP systématiquement associée à du
ritonavir faible dose [essai PHARMADAPT, 11].
Pourtant, la «fenêtre thérapeutique », zone de concentrations à laquelle la
majorité des patients traités auraient une charge virale indétectable, n’est pas
connue pour toutes les molécules. Les concentrations d’indinavir et de nelfinavir
mesurées à l’équilibre chez des patients en succès virologique depuis au moins 4
mois et durant les 8 mois de suivi de l’étude (essai COPHAR-I) sont résumées
dans le tableau 9-I. La variabilité interindividuelle des concentrations est
importante et voisine de 70 % dans cet essai, comme dans d’autres études avec
d’autres IP.
Tableau 9-I Concentrations résiduelles médianes (Cmin),

percentiles 25-75 % et écarts mesurés lors de la première visite,
le traitement ayant été initié depuis au moins 4 mois [12]
Posologie (mg/j) Cmin Per 25-75 Écarts

(ng/ml) (ng/ml) (ng/ml)
Indinavir 800 x 3 115 46-137 17-321
Indinavir/ritonavir 400 à 800 x 2/100 x 2 327 267-509 53-1 252
Nelfinavir 1250 x 2 1672 1 122-2 257 < LD-5 669
L’intérêt d’un suivi pharmacologique précoce à visée d’adaptation posologique

chez des patients naï fs d’IP fait actuellement l’objet d’un essai prospectif
(Cophar II).
Une relation concentration-effet indésirable a été établie pour quelques
molécules. Ainsi, la toxicité rénale de l’indinavir est associée à des concentrations
élevées d’indinavir [13]. La toxicité gastro-intestinale du ritonavir, du saquinavir ou
du nelfinavir serait également dépendante de concentrations élevées ; il n’est
cependant pas exclu que cette toxicité soit également reliée à la formulation
galénique ou à la posologie. Quelques travaux indiquent que les
hypertriglycéridémies ou le risque de survenue de certaines lipodystrophies
seraient associés à des concentrations plasmatiques élevées d’IP ; toutefois, ces
travaux doivent être confirmés [14].
Définition du quotient inhibiteur
Le quotient inhibiteur a été proposé pour intégrer l’exposition aux ATRV et la

susceptibilité de la souche virale comme facteurs prédictifs de la réponse
thérapeutique.
Le quotient inhibiteur est un paramètre bien connu dans le domaine de la
microbiologie pour mesurer l’activité in vivo des antibiotiques. Il prend en compte
l’activité intrinsèque de l’antibiotique mesurée in vitro et ses caractéristiques
pharmacocinétiques. La notion de quotient inhibiteur des IP, introduite par Molla
et al., permet de relier la concentration de l’IP (le plus souvent la concentration
résiduelle ou Cmin) au phénotype de résistance exprimé en concentration
inhibitrice (CI50 ou CI90) [15]. À titre d’exemple, les concentrations moyennes
aux posologies recommandées sont comparées aux CI et à la concentration
efficace in vivo lorsqu’elle est connue (Tableau 9-II). Plus le rapport Cmin/CI est
important, plus la puissance inhibitrice d’une IP chez un patient donné est
importante. Cependant, la mesure des CI en virologie est beaucoup plus
complexe qu’en microbiologie puisqu’elle nécessite un isolement et une
manipulation génétique du virus ; à l’heure actuelle, seuls trois laboratoires dans le
monde possèdent cette technologie ! En raison de l’absence de standardisation
des techniques, les résultats sont rendus non pas en CI, mais sous forme d’index
de résistance, c’est-à-dire du rapport de la CI du virus à tester sur la CI d’un virus
non muté [16].
L’utilisation du quotient inhibiteur en pratique clinique paraît limitée, d’autant
que le quotient inhibiteur à atteindre pour obtenir une réponse virologique à long
terme est à l’heure actuelle inconnu. Une évaluation de l’intérêt du quotient
inhibiteur à court et à long termes doit être réalisée au travers d’essais cliniques.
Tableau 9-II Concentrations moyennes des ATRV aux posologies recommandées,

comparées aux CI (virus sauvage)
Concentrations (ng/ml)
Posologie (mg/j) Cmax Cmin CI + protéine EC 50

Zidovudine 300 x 2 30
Lamivudine 150 x 2 800
Stavudine(1) 30 ou 40 x 2 300
Didanosine(1) 250 ou 400 200
Zalcitabine 0,750 x 3 5
Abacavir 300 x 2 1 500
Ténofovir 300 mg x 1 320
Névirapine 200 x 2 4 000 20 ND
Éfavirenz 600 2 500 2 ND
Indinavir 800 x 3 160 70 70
Nelfinavir 1250 x 2 1 000 400 760
(M8 300)
Ritonavir 600 x 2 3 030 2 100 1 200
Lopinavir/r 400/100 x 2 5 000 80 (CI50) 80
Amprénavir 1200 x 2 300 90 490
Saquinavir capsule 600 x 3 250 150 450
(1) Fonction du poids pour stavudine et didanosine.
PHARMACOCINETIQUE DES ANTIRETROVIRAUX
Paramètres aux posologies recommandées
Classiquement, les médicaments antirétroviraux sont regroupés en trois

classes pharmacologiques, dont les caractéristiques sont regroupées dans le
tableau 9-III. En résumé :
– les analogues nucléosidiques (IN), inhibiteurs de la transcriptase inverse.
Seuls les dérivés triphosphorylés par la cellule sont actifs. Leur biodisponibilité
est en général bonne, ils sont peu fixés aux protéines plasmatiques et éliminés
dans les urines sous forme inchangée, sauf la zidovudine et l’abacavir qui sont en
partie glucuronoconjugués ;
– les inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques (INN). Les deux
médicaments qui ont une AMM, la névirapine et l’éfavirenz, ont pour principale
caractéristique d’avoir une demi-vie d’élimination prolongée (> 40 h), ils sont
éliminés par les cytochromes hépatiques. Ils ont des propriétés inductrices
enzymatiques ;
Tableau 9-III Paramètres pharmacocinétiques des ATRV ayant une AMM
Bio- Tmax Fixa- Élimination T1/2

dispo- (h) tion (h)
nibilité pro-
(%) téique
(%)
Zidovudine 60 (S) 1 20 20 % rein 1-1,5 (3-5 intracell.)
80 % conjugaison
Lamivudine 80 (S) 1 <5 80 % rein 2-3 (10-15 intracell.)
Stavudine 80 (S) 1 <5 80 % rein 1-1,5 (3-5 intracell.)
Didanosine 40 (A) 1 <5 50 % rein 1-2 (15-20 intracell.)
Zalcitabine 90 (S) 1 <5 80 % rein 1,5-2,5 (4-8 intracell.)
Abacavir 75 (S) 1 < 5 % rein + enz hépatiques 0,8-1,5 (3 intracell.)
Tenofovir 40 (R) 2-3 < 10 80 % rein 14 (30 intracell.)
Névirapine 90 (S) 4 60 < 15 % rein +CYP 30
Éfavirenz 50 (S) 2-5 99.5 < 1 % rein +CYP 50
Indinavir 60 (A) 1 60 10 % rein + CYP3A 1.5-2
Nelfinavir 60-80 (R) 3 98 < 5 % rein + CYP3A + CYP2C19 5-7
Ritonavir 70 (R) 3 99 < 5 % rein + CYP3A 3-5
Saquinavir 4-10 (R) 1-2 97 < 5 % rein + CYP3A 5
Lopinavir/r (R) 5 99 < 5 % rein + CYP3A
Amprénavir 30-90 (S) 2 90 < 5 % rein + CYP3A 7-12
S : repas sans effet cliniquement significatif; R : le repas augmente la biodisponibilité; A : à jeûn (le
repas diminue la biodisponibilité).
– les inhibiteurs de la protéase du VIH (IP) dont la demi-vie est courte (2-9 h).
L’élimination est intestinale (ce qui explique une faible biodisponibilité pour
certains) et hépatique par les cytochromes P-4503A (CYP3A), pour lesquels ils
ont une forte affinité, ce qui leur confère des propriétés inhibitrices (voir plus loin).
Le nelfinavir est en outre métabolisé par le CYP2C19 qui produit un métabolite
actif (M8) dont les concentrations représentent environ un tiers des
concentrations de nelfinavir chez les patients métaboliseurs rapides mais ne sont
pas détectables chez les patients ayant un polymorphisme génétique
(métaboliseurs lents) ou une insuffisance hépatique. Le nelfinavir et le ritonavir
sont par ailleurs inducteurs enzymatiques (voir plus loin, Interactions).
• Les INN et les IP ont des caractéristiques pharmacocinétiques complexes, en
particulier une non-linéarité qui explique que l’augmentation des concentrations
n’est pas proportionnelle à l’augmentation posologique. On estime que l’équilibre
est en général atteint au bout de 15 jours de traitement.
• Le ritonavir est un inhibiteur puissant du CYP3A ; administré à faible dose
(100 mg 2 fois par jour) avec d’autres IP, il en augmente de façon importante les
concentrations, ce qui permet d’augmenter l’efficacité et de simplifier la posologie
(voir plus loin, Interactions).
• Du fait de leur longue demi-vie, et pour certains de modifications de la
formulation galénique, certains ATRV peuvent être administrés en 1 prise par jour.
Sources de variabilité
Un certain nombre de situations physiopathologiques particulières entraînent

une modification importante des concentrations plasmatiques.
Âge (nouveau-né, enfant) et grossesse
Voir Chapitres 17 et 18.
Insuffisance rénale et hémodialyse
Les adaptations de posologie proposées pour les IN sont regroupées dans le

tableau 9-IV.
Les INN et les IP étant éliminés par le foie, leurs concentrations sont peu
modifiées en cas d’insuffisance rénale. Leurs caractéristiques
pharmacocinétiques sont telles (fixation protéique élevée, volume de distribution
important) que l’épuration par une séance d’hémodialyse modifie peu les
concentrations sauf pour la névirapine qu’il est conseillé d’administrer à la fin d’une
séance.
Insuffisance hépatique
Les ATRV qui nécessitent une adaptation de posologie chez les patients ayant
une insuffisance hépatique sont regroupés dans le tableau 9-V. Compte tenu de la
variabilité, un suivi thérapeutique est recommandé [17]. En l’absence d’étude,
certaines molécules sont contre-indiquées chez les patients atteints
d’insuffisance hépatique.
Tableau 9-IV Adaptations de posologie des INTI
et du ténofovir en fonction de la clairance de la créatinine
Clairance de la créatinine (ml/min) Patients

hémodialysés
> 50 26-49 10-25 < 10
Zidovudine 300 mg/12 h 300 mg/12 h 150 mg/12 h 150 mg/12 h 150 mg/12 h
Lamivudine 150 mg/12 h 150 mg/24 h Dose de charge de 150 mg puis 25 à 50 mg/24 h
Stavudine
60 kg 40 mg/12 h 40 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h
< 60 kg 30 mg/12 h 30 mg/24 h 15 mg/24 h 15 mg/24 h 15 mg/24 h
Didanosine
60 kg 200 mg/24 h 200 mg/24 h 100 mg/24 h 100 mg/24 h 100 mg/24 h
< 60 kg 125 mg/12 h 125 mg/24 h 50 mg/24 h 50 mg/24 h 50 mg/24 h
Zalcitabine 0,75 mg/8 h 0,75 mg/12 h 0,75 mg/12 h 0,75 mg/24 h 0,75 mg/24 h
Ténofovir 300 mg/24 h Contre-indication
Tableau 9-V Antirétroviraux éliminés par le foie et adaptation de posologie
recommandée en fonction de la gravité de l’atteinte hépatique
Degré d’insuffisance hépatique
Léger Modéré Sévère

Zidovudine Suivi de la tolérance, paramètres hématologiques, STP si nécessaire
Abacavir 300 mg x 2 À éviter Contre-indiqué
Névirapine 200 mg x 2 Risque d’accumulation, STP
Éfavirenz STP Contre-indiqué
Indinavir 600 mg toutes les 8 h + STP ?; STP
Nelfinavir STP recommandé
Ritonavir STP STP Contre-indiqué
Lopinavir/r STP STP Contre-indiqué
Amprénavir Posologie inchangée + 450 mg x 2 + STP 300 mg x 2 + STP
STP
?: absence de recommandation; STP : suivi thérapeutique pharmacologique.
RAPPELS SUR LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Généralités
Les caractéristiques pharmacologiques des antirétroviraux font que des

interactions pharmacodynamiques (effet des médicaments sur un organe cible) ou
pharmacocinétiques (effet de l’organisme sur les concentrations du médicament)
sont susceptibles de survenir lorsqu’ils sont associés entre eux [18, 19].
Les interactions les plus fréquemment rencontrées concernent les INN et les
IP, métabolisés par les cytochromes P-450, en particulier l’isoforme 3A4
(CYP 3A4). Du fait de l’affinité importante des IP pour ce CYP, ils ont des
propriétés inhibitrices importantes. Le nelfinavir est également métabolisé par le
CYP2C19, ce qui lui confère un profil d’interactions différent des autres IP. Enfin,
la névirapine, l’éfavirenz, le ritonavir et le nelfinavir sont également inducteurs
enzymatiques du CYP, rendant très complexe la prévision des interactions
médicamenteuses chez des malades polytraités.
Les conséquences pharmacocinétiques et thérapeutiques de l’induction ou de
l’inhibition enzymatique, ainsi que les principaux antirétroviraux concernés, sont
résumés ci-dessous :
– inhibition enzymatique : elle est le plus souvent due à une compétition de
deux médicaments sur le site de fixation de l’enzyme qui les métabolise, le
médicament qui a la plus forte affinité diminuant le métabolisme du médicament
associé. La survenue de l’interaction est immédiate, dès que les deux
médicaments sont associés. Les conséquences sur la pharmacocinétique du
médicament associé sont donc une diminution de sa clairance, une augmentation
de ses concentrations plasmatiques et une diminution de la formation de ses
métabolites. L’efficacité thérapeutique du médicament associé est augmentée,
ainsi que le risque de survenue d’effets indésirables. Les principaux inhibiteurs
enzymatiques sont l’itraconazole et le kétoconazole, les macrolides
antibactériens (érythromycine). Parmi les antirétroviraux, le ritonavir est
l’inhibiteur le plus puissant du CYP3A. L’indinavir, le nelfinavir, l’amprénavir et
probablement le lopinavir/r ont une puissance inhibitrice en général moindre ; le
saquinavir est probablement l’inhibiteur le moins puissant. Le ritonavir reste un
inhibiteur puissant même à faible dose ;
– induction enzymatique : elle est due à une augmentation de synthèse des
CYP (ou d’une façon plus générale de toute enzyme qui participe au métabolisme
des médicaments). Puisqu’elle nécessite une synthèse de protéine, elle est
maximale en 6 à 10 jours. Les conséquences sur la pharmacocinétique du
médicament associé sont donc une augmentation de sa clairance, une diminution
de ses concentrations plasmatiques et une augmentation de la formation de
métabolites. L’efficacité d’un médicament associé à un antirétroviral inducteur
enzymatique est donc diminuée. Les principaux médicaments inducteurs
enzymatiques sont la rifampicine (le plus puissant), la rifabutine, le phénobarbital
et la phénytoï ne et, dans le domaine des antirétroviraux, la névirapine, l’éfavirenz,
le ritonavir et le nelfinavir.
Interactions entre antirétroviraux
Interactions INN-IP
Elles sont la conséquence du caractère inducteur des INN, qui diminuent les
concentrations et donc l’efficacité des IP associés. Il a été proposé récemment
d’associer du ritonavir ; c’est par exemple le but recherché de l’association
éfavirenz + saquinavir + ritonavir ou éfavirenz + amprénavir + ritonavir. Les
posologies à utiliser figurent dans le tableau 9-VI.
Interactions entre IP
• Place du ritonavir
Le ritonavir est utilisé en thérapeutique pour augmenter les concentrations de
l’inhibiteur de protéase auquel il est associé [20]. Le ritonavir administré par voie
orale inhibe aussi bien le CYP3A intestinal qu’hépatique. L’augmentation des
AUC est d’autant plus élevée que l’effet de premier passage des médicaments
associés est important (exemple : saquinavir et lopinavir). À l’inverse, pour les
médicaments dont le métabolisme intestinal est probablement lent (indinavir,
amprénavir), l’effet de l’inhibition est majoritairement hépatique, avec pour
conséquence une diminution de la clairance et donc un allongement de la demi-
vie conduisant à une augmentation des concentrations résiduelles et à un moindre
degré de l’AUC. Dans tous les cas, l’association d’un IP avec une faible dose de
ritonavir permet d’obtenir des concentrations résiduelles très supérieures aux CI90
des virus sensibles, permettant de diminuer la posologie de l’IP, ou d’obtenir des
concentrations qui restent supérieures à l’CI90 de virus mutés en augmentant
ainsi l’efficacité virologique. En raison de la variabilité de ces effets, les posologies
optimales sont à évaluer et le rôle du suivi thérapeutique est important.
Cependant, ces associations nécessitent une surveillance accrue des effets
indésirables, particulièrement avec l’indinavir pour lequel la fréquence des lithiases
urinaires est plus importante quand il est associé au ritonavir [21].
Les principales associations utilisées, ainsi que les concentrations obtenues,
sont résumées dans le tableau 9-VI.
• Associations d’IP
Dans certaines situations, le clinicien peut être amené à associer plusieurs IP.
Chez les malades en échec virologique après au moins deux IP et un INN,
inclus dans l’essai PUZZLE 1-ANRS 104, l’administration d’amprénavir (600 mg x
2/j) + lopinavir/r (400 mg/100 mg x 2/j) associée à une dose supplémentaire de
ritonavir de 100 mg x 2/j (soit au total 400 mg/j) entraîne une diminution de la
charge virale de 2,5 log copies/ml à 26 semaines, alors que la diminution est de
1,5 log copies/ml chez ceux n’ayant pas reçu de ritonavir additionnel (soit au total
200 mg/j) [22]. Ces résultats ont été obtenus malgré une interaction
pharmacocinétique négative entre l’amprénavir et le lopinavir (les concentrations
d’amprénavir étant plus faibles après association avec lopinavir/r qu’avec ritonavir
seul). Ces résultats suggèrent que, lorsqu’une association d’amprénavir et de
lopinavir/r est prescrite chez un patient, une dose additionnelle de ritonavir
(100 mg x 2) lui soit systématiquement associée.
La prescription d’autres associations d’IP doit faire l’objet d’un suivi pharmaco-
virologique fréquent, pour apprécier l’efficacité compte tenu des interactions
possibles et non prévisibles.
Tableau 9-VI Concentrations résiduelles (Cmin) obtenues lors de l’association des IP
avec une faible dose de ritonavir (RTV)
Posologie journalière Zone (ou moyenne) des

recommandée en début concentrations résiduelles
de traitement (mg) habituellement observées
(ng/ml = µg/l)
IP RTV
Amprénavir seul 1 200 x 2 300
+ RTV 600 x 2 100 x 2 1 000-2 500
+ RTV + EFV/NVP 600 x 2 100 x 2 800-2 500
Indinavir seul 800 x 3 160
+ RTV 400 à 800 x 2 100 x 2 500-1400 (très grande variabilité)
+ RTV + EFV/NVP 400 à 800 x 2 100 x 2
Lopinavir seul 400/100 x 2 3 900 ± 2 100
/RTV + EFV/NVP 533/133 x 2
Nelfinavir seul 1 250 x 2 1 000 à 3 000 (+ M8 300 à 1 000)
+ RTV 1 250 x 2 100 x 2 1 500 (+ M8 1 000)
+ EFV/NVP 1 250 x 2 absence d’interaction
Saquinavir seul 1 200 x 3 216
(SOG) + RTV 400 x 2 400 x 2 320-1 700
ou 600-1 000 x 2 100 x 2
+ RTV + EFV/NVP 400 à 1 000 x 2 100 x 2
Atazanavir(1) seul 400 x 1 2 500
+RTV non évalué
+EFV/NVP non recommandé
(1) En cours d’essais cliniques.
Interactions avec d’autres médicaments
Effet des IP sur d’ autres médicaments
• Les associations d’IP avec des médicaments métabolisés par le CYP3A et à

marge thérapeutique étroite doivent être évitées. La liste des médicaments
métabolisés par le CYP figure en tableau 9-VII. Pour mémoire, citons les
recommandations suivantes :
– les IP sont contre-indiqués avec cizapride, astémizole, pimozide, terfénadine
(retirée du marché en France) compte tenu du risque de torsades de pointe et
avec tous les dérivés de l’ergot de seigle (risque d’ergotisme) ;
– il y a lieu d’éviter d’associer les IP aux statines métabolisées par le CYP3A4
(simvastatine, atorvastatine, cérivastatine), compte tenu du risque augmenté de
rhabdomyolyse ; par contre l’association avec la pravastatine, non métabolisée
par le CYP3A4, est possible.
• L’effet inducteur de certaines IP diminue les concentrations :
– d’éthinyl-œstradiol pouvant diminuer l’efficacité de la contraception orale (voir
Chapitre 19) ;
– de méthadone avec le risque de survenue de syndrome de manque ; un suivi
thérapeutique adapté est conseillé.
Tableau 9-VII Substrats métabolisés totalement ou partiellement

par le cytochrome P4503A,
susceptibles d’entraîner des interactions médicamenteuses
• Antirétroviraux :
Névirapine, éfavirenz, saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprénavir, delavirdine
• Inhibiteurs calciques dihydropyridines :
Amlodipine, félodipine, isradipine, lacidipine, nicardipine, nifédipine, nimodipine, nitrendipine
• Inhibiteurs calciques autres :
Bépridil, diltiazem, vérapamil
• Autres cardiovasculaires :
Amiodarone, lidocaï ne, quinidine
• Psychotropes :
Alprazolam, midazolam, triazolam, diazépam, imipramine, amphétamines (dont MDMA = ecstasy),
buprénorphine
• Hypolipémiants :
Atorvastatine, lovastatine, simvastatine
• Anti-infectieux :
Clarithromycine, érythromycine, clindamycine, dapsone, itraconazole, kétoconazole, miconazole
• Immunosuppresseurs
Ciclosporine, tacrolimus, sirolimus
• Autres :
Astémizole, carbamazépine, cisapride, corticostéroïdes, dihydroergotamine, éthyniloestradiol,
fentanyl, progestérone, quinine, sildénafil, tamoxifène, terfénadine, testostérone, warfarine
Effet de certains médicaments sur les IP
L’association d’IP avec des médicaments inducteurs ou inhibiteurs puissants

peut conduire à des modifications de concentrations et d’exposition rendant l’IP
inefficace ou mal toléré. Ainsi la rifampicine est contre-indiquée avec les IP, car la
diminution de leur concentration est telle qu’elle est inférieure à la CI90. Les
associations avec la rifabutine ou les antiépileptiques justifient un suivi
thérapeutique. Les antifongiques et macrolides ont des propriétés inhibitrices du
CYP3A, conduisant à une augmentation des concentrations des IP associées,
justifiant là encore un suivi thérapeutique.
Liste exhaustive des interactions avec les ATRV
Pour une revue exhaustive des interactions décrites dans la littérature ou les
dossiers d’enregistrement, nous renvoyons à des ouvrages tels que Dariosecq et
al. [23] ou à des bases de données sur Internet telles que www.hiv-
druginteractions.org.
INDICATIONS DE LA PRESCRIPTION
DE DOSAGES PLASMATIQUES
Antirétroviraux
• Les IN phosphorylés dans la cellule et éliminés par voie rénale sont peu
concernés par le suivi thérapeutique. En cas d’insuffisance rénale, la prescription
d’un dosage plasmatique permet de vérifier l’adéquation de l’adaptation
posologique.
• Le suivi thérapeutique pharmacologique des IP et des INN est recommandé
dans certaines situations (voir plus bas).
• Les médicaments associés (anti-infectieux, antiépileptiques, méthadone…)
peuvent également relever d’un dosage.
Indications
Initiation du traitement
Il n’y a pas à ce jour d’indication à la prescription de dosage systématique d’INN

ou d’IP en début de traitement. Cependant, certaines situations particulières
justifient une mesure des concentrations en vue d’une adaptation de posologie
pour optimiser la réponse virologique et diminuer la toxicité.
Ainsi, la réalisation d’un dosage précoce est recommandée :
– en cas d’interactions médicamenteuses attendues entre IP et INN et dans les
multithérapies complexes ;
– chez le patient atteint d’une insuffisance hépatique et chez les malades co-
infectés par le VHC ou le VHB, même en l’absence d’élévation des
transaminases ;
– chez le patient âgé et lors d’index de masse corporelle faible ou élevé ;
– chez le nouveau-né ou l’enfant (voir Chapitre spécifique) ;
– en cas d’infections opportunistes associées traitées (tuberculose,
mycobactériose…) ;
– lors de la prescription de schémas posologiques simplifiés pour favoriser
l’observance (par exemple administration en une prise par jour). Il y a lieu de
vérifier que les concentrations résiduelles sont dans la fenêtre thérapeutique.
Échecs
La réalisation de dosages est recommandée, en cas d’échec virologique

précoce, lorsque la réduction de la charge virale est non optimale (interactions,
variabilité, observance…) ou lors d’un rebond virologique après obtention d’une
charge virale indétectable.
Une augmentation de la posologie de l’IP à ce stade précoce peut majorer la
concentration plasmatique de l’IP permettant une inhibition virale optimale sans
changer le traitement.
Cependant, en cas d’échec virologique durable, l’intérêt d’une adaptation de
posologie est limité par rapport à celui des tests génotypiques de résistance, à la
recherche de mutations de résistance.
Toxicité
La réalisation d’un dosage est préconisée en cas de toxicité, même s’il est
parfois difficile d’effectuer un prélèvement au moment de la survenue de l’effet
indésirable. Néanmoins, même à distance de l’événement, des concentrations
élevées peuvent être prédictives d’intolérance. À long terme, des concentrations
trop élevées pourraient entraîner plus fréquemment des désordres métaboliques.
Réalisation des prélèvements
Le prélèvement sanguin sera effectué le matin avant la prise, en respectant les

horaires par rapport à l’intervalle habituel entre deux prises. La mesure de la
concentration résiduelle (Cmin) est la plus simple à réaliser et la plus facile à
interpréter. Un prélèvement au moment du « pic » de concentration sera effectué
lorsque l’on suspecte une malabsorption de la molécule ou des difficultés
d’adhésion. Un dosage non programmé pour contrôler l’adhésion sera réalisé quel
que soit l’horaire de la dernière prise (si < 24 h).
En début de traitement, les prélèvements seront réalisés à l’état d’équilibre, soit
entre J15 et M1 pour les IP et l’éfavirenz et à M1 pour la névirapine.
L’heure et la date de la dernière prise et l’heure et la date du prélèvement
doivent obligatoirement accompagner le prélèvement.
Dosage et contrôle de qualité
Les dosages des antirétroviraux sont réalisés au mieux sur plasma (ou à défaut
sur sérum). Ils nécessitent des techniques analytiques suffisamment sensibles,
permettant la mesure de concentrations faibles, et spécifiques, permettant de
séparer le médicament à doser de substances endogènes, de ses métabolites et
d’autres médicaments administrés simultanément. En l’absence de techniques
immuno-enzymologiques facilement automatisables, ce sont des techniques
chromatographiques (chromatographie liquide haute performance – CLHP) qui
sont utilisées. Certaines techniques permettent un dosage simultané de plusieurs
antirétroviraux. Compte tenu de cette spécificité technique, tous les laboratoires
ne peuvent pas doser tous les antirétroviraux.
Aucun dosage d’antirétroviral n’est à ce jour inscrit à la nomenclature des actes
biologiques, donc pris en charge par les caisses d’assurance maladie. Il ne peut
donc pas être remboursé s’il est effectué chez un patient ambulatoire. L’activité
est codifiée en BHN ; les dosages réalisés en CLHP sont classiquement codifiés
BHN120.
La mise au point et la validation d’une technique de dosage nécessite deux pré-
requis indispensables :
– la fourniture de principe actif pur par les industriels. Ces produits sont fournis
à titre gracieux sous formes chimiques diverses (« base » ou « sel »), pouvant
d’ailleurs varier d’une livraison à l’autre. Les pesées doivent être rigoureuses et il y
a lieu, le cas échéant, de tenir compte du rapport des poids moléculaires
sel/base ansi que du degré d’hydratation de la molécule ;
– la participation à un contrôle de qualité externe. L’ANRS a créé un groupe de
travail sur la pharmacologie des antirétroviraux dans le cadre de l’AC5 ; une des
premières missions de ce groupe a été de mettre en place un contrôle de qualité
externe qui est désormais fonctionnel. L’essai Cophar I (ANRS 102) a montré qu’il
était possible d’avoir une variabilité interlaboratoire inférieure à 15 % pour les
dosages d’indinavir et de nelfinavir avec une participation de 12 laboratoires [24].
Le résultat doit être rendu pour que l’adaptation posologique éventuelle soit
réalisée pour la consultation du mois suivant, soit en général dans les 15 jours. Il
n’y a pas d’indication à demander un dosage « en urgence ».
Le dosage intracellulaire des métabolites phosphorylés des analogues
nucléosidiques est désormais disponible dans un laboratoire à visée de recherche.
L’intérêt clinique de ces dosages doit être évalué.
Interprétation dans le cadre
d’une prise en charge pluridisciplinaire
L’interprétation des résultats des concentrations n’est pas toujours facile, ce

d’autant qu’une zone précise de concentrations « efficaces » mais non toxiques
n’a pu être définie à l’heure actuelle. Le tableau 9-VIII résume les zones de
concentrations efficaces généralement admises pour des patients infectés par
une souche de virus sauvage.
Tableau 9-VIII Zone de concentrations plasmatiques résiduelles

des INNTI et IP habituellement efficaces sur virus sensible et bien tolérées
Médicament Concentrations plasmatiques résiduelles (Cmin)

(ng/ml)
Névirapine 3 000-8 000
Éfavirenz 1 100-5 000
Indinavir 150-800
Nelfinavir 1 000-4 000
Saquinavir 375-3 000
Amprénavir 375-3 000
Lopinavir/r 3 000-8 000 (concentration lopinavir)
L’analyse des concentrations doit être plurifactorielle. Elle prendra en compte

les caractéristiques du patient, l’histoire de sa maladie, son statut immuno-
virologique (évolution de sa charge virale et de ses CD4, résultat du génotype de
résistance si besoin…), ses difficultés d’observance, la succession des
traitements antirétroviraux administrés, l’efficacité et la tolérance du traitement,
les caractéristiques pharmacocinétiques propres à chaque antirétroviral et celles
des traitements associés. Comme cela existe dans certains centres, c’est à partir
de discussions pluridisciplinaires associant à l’équipe médicale, un virologue et un
pharmacologue que doit s’effectuer l’optimisation du traitement pour un patient
donné.

• L’association d’une IP avec une faible dose de ritonavir, permet d’obtenir des
concentrations résiduelles très supérieures aux CI90 des virus sensibles et
donc de diminuer la posologie de l’IP.
• Le suivi thérapeutique pharmacologique des IP et des INN est recommandé
dans certaines situations.
• Il n’y a pas à ce jour d’indication à la prescription de dosage systématique en
début de traitement.
• Une augmentation de la posologie de l’IP en cas d’échec précoce peut majorer
la concentration plasmatique de l’IP permet tant une inhibition virale optimale
sans changer le traitement.
• Certaines situations particulières justifient une adaptation de posologie
précoce au vu de la mesure des concentrations (interactions
médicamenteuses, insuffisance hépatique ou co-infection par le VHC ou le
VHB, enfant, sujet âgé par exemple).
• La mesure de la concentration résiduelle (Cmin) est la plus simple à réaliser et
la plus facile à interpréter.
Abréviations
AUC : aire sous la courbe des concentrations plasmatiques en fonction du
temps; reflète l’exposition au médicament.
CI : concentration inhibitrice; CI50, CI90, CI95 : concentrations qui inhibent in
vitro respectivement 50, 90 ou 95% de la réplication virale. Elle est d’autant
plus élevée que le virus est résistant (apparition de mutations). En pratique,
sa détermination est complexe.
Cmax : concentration maximale.
Cmin : concentration résiduelle mesurée avant la prise du médicament (peut
être légèrement différente de la concentration minimale si l’absorption est
lente).
CYP : cytochrome P-450; le CYP3A4 est quantitativement le plus important aux
niveaux hépatique et intestinal.
EC : concentration efficace in vivo; EC50: concentration à laquelle la charge
virale diminue de 50% chez un patient.
QI : quotient inhibiteur; rapport Cmin / CI50 ou 90.
STP : suivi thérapeutique pharmacologique (ou dosage des médicaments).
Tmax : temps après la prise d’un médicament correspondant à la concentration
maximale.
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Tableau 8-I Essais prospectifs d’évaluation des tests génotypiques et
phénotypiques de résistance
Essai Plan Nombre Durée ARN-VIH à CD4 à Patients Résultats p

d’étude de de suivi l’inclusio l’inclusion en échec (Critère principal en ITT)
patients (semaines) n (cellules/ µµ l) de
par bras (log c/ml) 1er IP (%)
VIRADAPT G vs PC 65/43 24 4,8 210 40 ∆CV à S12 = -1,04 log v s 0,01
[1] 0,46 log
∆CV à S24 = -1,15 log v s
0,67 log
GART[2] G + AE v s 78/75 8 4,4 229 48 ∆CV S4-S8 = -1,19 log v s < 0,001
PC 0,61 log
KAISER [3] P vs PC 54/61 12 4,7 250 25 ∆CV à S12 = -0,2 log v s NS
0,41 log
VIRA3001 P vs PC 144/130 16 4,0 340 100 < 400 c/ml = 45 % v s 0,079
[4] 34 %
NARVAL P vs G v s 192/190/ 12 4,3 280 32 < 200 c/ml à S12 = 35 % PvsPC 0,91
[5] PC 159 vs 44 % vs 36 % GvsPC 0,09
PvsG 0,09
HAVANA G (± AE) v s 165/161 24 4,0 387 20 < 400 c/ml à S24 = 58% < 0,01
[6] PC (± AE) vs 42%
ARGENTA G + AE v s 85/89 12 4,3 265 47 < 500 c/ml à S12 = 27% 0,02
[7] PC + AE vs 12% 0,47
S24 =48% vs 36%
CCTG 375 P vs PC 119/119 24 4,1 302 70 < 400 c/ml =48% vs 48% NS
[8] ∆CV à S24 =-0,71 log v s
0,69 log
AE : avis d’expert ; CV : charge virale ; G : test génotypique ; ITT : intention de

traiter ; PC : pratique clinique ; P : test phénotypique ; vs : versus.
Tableau 8-II Interprétation du génotype :
inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse
Groupe ANRS-AC11 Résistance (version 03/2002)
Mutations associées à la Mutations associées à une

résistance résistance possible
AZT • T215Y/F
• > 2 mutations parmi: M41L, D67N,
K70R, L210W, K219Q/E
• Q151M
• Insertion au codon 69
3TC • M184V/I • Q151M
ddI • L74V • K65R
• > 2 TAMs dont T215Y/F
• Q151M
ddC(1) • T69D/N/S • K65R
• Q151M
d4T • V75M/S/A/T • L210W et au moins 2 parmi:
• T215Y/F M41L, D67N, K70R, K219Q/E
• Q151M
ABC • > 5 mutations parmi: M41L, K65R, • 4 ou 5 mutations parmi: M41L,
D67N, K70R, L74V, Y115F, K65R, D67N, K70R, L74V,
M184V/I, L210W, T215Y/F, Y115F, M184V/I, L210W,
219Q/E T215Y/F, 219Q/E
• Q151M
TDF • Insertion au codon 69 • K65R
• 3 TAMs dont M41L ou L210W
(1 Manque de données sur la résistance à la ddC si présence de mutations de résistance aux

analogues nucléosidiques.
TAM (Thymide-associated-mutations) = M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E.
AZT : zidovudine ; 3TC : lamivudine ; ddI : didanosine ; ddC : zalcitabine ; d4T : stavudine ; ABC :
abacavir ; TDF : ténofovir.
Tableau 8-III Interprétation du génotype : inhibiteurs non nucléosidiques de la
transcriptase inverse
Mutations associées à la
résistance
EFV • L100I
• K101E
• K103N
• Y181C/I
• Y188C/L
• G190A/C/E/Q/S/T/V
• P225H
NVP • L100I
• K101E
• K103N
• V106A
• Y181C/I
• Y188C/H/L
• G190A/C/E/Q/S/T/V
DLV • L100I
• K101E
• K103N
• V106A
• Y181C
• Y188C/L
• G190E
• P236L
EFV : éfavirenz ; NVP : névirapine ; DLV : delavirdine.
Tableau 8-IV Interprétation du génotype : inhibiteurs de protéase

Mutations associées à la Mutations associées à une

résistance résistance possible
IDV • M46I/L • L90M
• V82A/F/S/T
• I84V
• L90M et au moins 2 parmi :
K20M/R, L24I, V32I, M36I, I54V,
A71V/T, G73S/A, V77I
SQV • G48V • V82A/F/S/T et au moins 2 parmi :
• I84V I54V/L, A71V/T, G73S, V77I
• L90M
NFV • D30N • V82A/F/S/T et au moins 2 parmi :
• I84V M36I, M46I/L, A71V/T, V77I
• N88S/D
• L90M
RTV • V82A/F/S/T • L90M et au moins 2 parmi : K20M/R,
• I84V V32I, L33F, M36I, M46I/L, I54L/V,
A71V/T, V77I
APV • I50V
• > 3 mutations parmi : L10I, V32I,
M46I/L, I47V, I54L/M/V, G73S,
V82A/ F/I/T/S, I84V, L90M
APV/r • I50V
• > 5 mutations parmi : L10I, V32I,
M46I/L, I47V, I54L/M/V, G73S,
V82A/ F/I/T/S, I84V, L90M
LPV/r • > 7 mutations parmi : L10F/I/R/V, • 6 ou 7 mutations parmi: L10F/I/R/V,
K20M/R, L24I, M46I/L, I50V, F53L, K20M/R, L24I, M46I/L, I50V, F53L,
I54L/T/V, L63P, A71I/L/V/T, I54L/T/V, L63P, A71I/L/V/T,
V82A/F/T, I84V, L90M V82A/F/T, I84V, L90M
IDV : indinavir ; SQV : saquinavir ; NFV : nelfinavir ; RTV : ritonavir ; APV : amprénavir ; APV/r :
amprénavir potentialisé par le ritonavir ; LPV/r : lopinavir potentialisé par le ritonavir.
10
Complication
des traitements
antirétroviraux
Les stratégies antivirales actuelles ont considérablement amélioré la morbidité

et la mortalité liées à l’infection à VIH. Cependant, l’utilisation prolongée de ces
médicaments expose à des effets indésirables à moyen et long termes.
Certains de ces effets observés sous traitement pourraient être liés à l’infection à
VIH elle-même, d’autres sont liés à un médicament spécifique, à une classe
thérapeutique ou à des associations entre les classes. Le plus souvent, ils
dépendent du terrain génétique, d’autres facteurs liés à l’hôte tels que l’âge, le
sexe, l’état endocrinien ou de facteurs associés (tabac, alcool…).
Cette toxicité est susceptible de compromettre la qualité de vie, l’efficacité des
traitements par la mauvaise observance qu’elle induit et parfois même de
compromettre la survie en raison de la morbidité associée. Ces risques sont à
l’origine d’une nouvelle réflexion sur les stratégies thérapeutiques : délai de mise
en route des traitements, débat sur les traitements séquentiels, prise en compte
dans les choix thérapeutiques non seulement de l’historique « viral » mais aussi
des antécédents métaboliques du patient et de ses facteurs de risque
cardiovasculaire.
ANOMALIES DE REPARTITION DES GRAISSES
Définition
Ces anomalies regroupées sous le terme de lipodystrophie associent :

– une fonte adipeuse ou lipoatrophie située plus volontiers au niveau des parties
périphériques du corps tels que les membres (visualisation anormale des muscles
et des veines périphériques), des fesses et du visage (aspect émacié
caractéristique) ;
– une hypertrophie adipeuse essentiellement au niveau du tronc : abdomen,
partie supérieure du cou, du dos en « bosse de bison », augmentation du volume
des seins particulièrement chez les femmes. Cette accumulation est aussi intra-
abdominale, périviscérale, induisant parfois des troubles fonctionnels digestifs. On
observe alors une augmentation du rapport entre le tissu adipeux périviscéral et le
tissu adipeux sous-cutané.
Selon les cas, les patients présentent une forme atrophique, une forme
hypertrophique, ou l’association des deux.
Épidémiologie
De nombreuses études transversales ont été réalisées, la prévalence des

lipodystrophies variant entre 18 et 70 % des patients recevant un traitement
antirétroviral. On estime qu’environ 50 % des patients développent une
lipodystrophie après un à deux ans d’exposition à une multithérapie comportant un
IP.
Dans la cohorte «Aproco », ayant inclus des patients traités en première
intention par une association comprenant un IP, 54 % d’entre eux ont une
anomalie clinique de lipodystrophie, dont 32 % d’atrophie et 36 % d’hypertrophie.
Il existe en revanche très peu de données d’incidence. La cohorte « Primo »
retrouve une incidence cumulée de lipodystrophie de 5 % à 6 mois, 9 % à 12 mois
et 26 % à 24 mois, chez des patients traités par trithérapie au cours d’une primo-
infection. Une autre étude réalisée chez les patients ayant initié un premier
traitement constate une incidence de lipodystrophie de 11,7 % patients-année
dont 9,2 % de forme atrophique et 7,7 % hypertrophique.
De nombreux facteurs favorisant l’apparition de lipodystrophie ont été discutés,
dont certains concordent entre les études. L’âge, le sexe, l’ancienneté et la
sévérité de la maladie VIH, la durée cumulée des traitements antirétroviraux sont
le plus souvent retrouvés. Certains traitements sont à l’origine d’un risque de
lipodystrophie significativement plus élevé. Parmi les données observationnelles
obtenues, il existe une augmentation du risque d’atrophie liée à la d4T et du risque
d’obésité tronculaire liée aux IP. En réalité, il existe probablement une hiérarchie
des risques parmi les IN et parmi les IP, dont la complexité d’analyse est liée au
fait que ces molécules sont associées entre elles.
De fait, la lipodystrophie est la conséquence de l’effet synergique de plusieurs
classes médicamenteuses : certains IP inhibant la différenciation adipocytaire et
induisant un blocage de la maturation des adipocytes ; certains IN induisant une
lipolyse et, dans certaines conditions, une apoptose des adipocytes. La
différence de sensibilité des adipocytes périphériques et centraux à ces
mécanismes explique l’aspect de redistribution des graisses. L’insulinorésistance
induite par les IP majore cette différence.
Une étude cas-témoin internationale a été réalisée en 2001 pour définir des
critères consensuels de lipodystrophie. Cette définition prend en compte : le
sexe, l’âge, le statut clinique et l’ancienneté de l’infection à VIH, le rapport
taille/hanche, le taux de cholestérol HDL, le trou anionique, le rapport graisse
viscérale sur graisse sous-cutanée, le rapport graisse du tronc sur graisse des
membres et le pourcentage de graisse des jambes. Elle aboutit à un score final
qui permet une définition opérationnelle de la lipodystrophie. Cette définition a en
fait peu d’intérêt clinique mais elle doit servir à l’évaluation d’interventions
thérapeutiques et permettre de comparer des études entre elles.
Prise en charge des patients
Patients et médecins doivent être informés du risque de modification du

schéma corporel sous traitement. L’information des patients est importante pour
anticiper sur les problèmes d’adhésion thérapeutique et pour proposer des
mesures préventives.
Diagnostic de lipodystrophie
L’examen clinique est essentiel pour l’évaluation de ces anomalies. La

surveillance du poids, la mesure du tour de taille et du tour de hanches, ainsi que
du tour de poitrine chez la femme, sont les seules mesures réalisables facilement
en pratique. L’imagerie abdominale sous forme d’une coupe de TDM en L4 permet
la mesure quantitative du rapport du tissu adipeux sous-cutané abdominal sur le
tissu adipeux péri-viscéral. Seul, le DEXA-scan permet une évaluation fiable de la
répartition des graisses de l’organisme. Cependant, la pratique systématique de
ces examens pour évaluer la lipodystrophie n’est pas recommandée en dehors
des essais cliniques.
Conduite à tenir devant une lipodystrophie
Elle devra bien entendu tenir compte de l’histoire du patient : état nutritionnel
préalable, antécédents familiaux de troubles métaboliques, histoire de la maladie
VIH et historique des antirétroviraux (efficacité, toxicité) pour connaître les options
thérapeutiques éventuelles.
Les règles hygiéno-diététiques sont importantes à formuler au patient atteint
et à son entourage. En présence d’une hypertrophie tronculaire, on conseillera un
régime normo-calorique, pauvre en sucres rapides et en graisses animales, et la
pratique d’exercice physique pluri-hebdomadaire.
La modification du traitement antirétroviral se discute au cas par cas.
L’hypothèse initiale de la responsabilité des IP dans les anomalies de répartition
des graisses a conduit à proposer de substituer les IP par des IN ou des INN. Ces
premiers essais de « switch » ne sont pas réellement convaincants.
L’hypertrophie tronculaire et la gynécomastie répondent souvent à l’arrêt de l’IP.
En ce qui concerne la lipoatrophie, les choses sont plus complexes, que ce soit
en termes de relais entre les familles d’antirétroviraux ou à l’intérieur d’une même
famille. Bien qu’une évaluation subjective ait laissé croire que la substitution de
l’IP par la névirapine ou l’abacavir apporte une régression de certains symptômes,
les études utilisant des critères objectifs n’ont pas montré de régression
importante des anomalies. S’il est peu probable que ces substitutions permettent
la régression des lipodystrophies, il est possible que certaines puissent améliorer
les troubles biologiques associés ou prévenir l’aggravation d’une lipoatrophie
débutante. Les données préliminaires sur les lipoatrophies associées aux IN
justifient que des études cliniques soient réalisées sur la substitution des IN entre
eux ou par d’autres classes thérapeutiques.
Aucune thérapeutique adjuvante n’a fait la preuve de son efficacité.
L’utilisation de stéroï des anabolisants présente le risque de voir augmenter
l’obésité tronculaire. L’hormone de croissance diminue le tissu adipeux viscéral et
augmente la masse maigre mais son utilisation peut aggraver l’atrophie
périphérique et induire des hyperglycémies. Enfin, les thiazolidinediones, nouvelle
classe d’antidiabétiques oraux ayant un effet sur les facteurs de transcription de
l’insuline et donc sur la différenciation adipocytaire, pourraient avoir un effet
bénéfique sur les lipoatrophies ; leur évaluation est en cours mais les résultats
d’une première étude préliminaire ne sont pas concluants.
Des interventions réparatrices sont possibles. En ce qui concerne l’atrophie
graisseuse, c’est surtout l’atrophie du visage, en particulier des régions jugale et
temporale, qui peut être corrigée. Plus rarement, l’accumulation graisseuse peut
faire l’objet de remodelage par lipoaspiration.
Autogreffe de tissu adipeux ou lipostructure

ou technique de Coleman
Il s’agit de prélever la graisse du patient à un endroit où elle est normale ou

excédentaire. Cette graisse, après traitement spécifique, est réinjectée au cours
d’une intervention chirurgicale dans les zones atrophiées, sous anesthésie locale
ou générale. Elle nécessite une quantité suffisante de graisse à prélever lorsque
l’on réinjecte les zones du visage.
L’expérience acquise chez les patients infectés par le VIH permet de
considérer que cette technique donne satisfaction à la majorité des patients et
que le comblement se maintient au-delà d’un an sans qu’aucune complication
n’ait été notée dans une première série de 200 patients.
L’acte chirurgical devrait être inscrit prochainement à la nomenclature générale
des actes professionnels, permettant la prise en charge par les organismes de
couverture sociale. Dans l’attente, une prise en charge par l’assurance maladie
est possible par cotation de l’acte par analogie avec des pathologies déjà
référencées.
Produits de comblement
De nombreux produits de comblement biodégradables ou non existent. Le

principe est d’obtenir l’épaississement progressif du derme par des injections
intradermiques provocant une néocollagénose. Il est nécessaire, avec les produits
biodégradables, de réaliser des injections itératives, à intervalles réguliers et
variables de trois mois à un an ou plus en fonction des produits utilisés. Pour les
implants de produits non dégradables, le risque d’intolérance est plus grand et il
existe un risque d’allergie aux produits d’origine animale. Ces produits obéissent à
la réglementation sur les dispositifs médicaux relevant d’un marquage CE
(Certification européenne, soit un équivalent d’AMM). Ces produits n’ont à ce jour
qu’une autorisation dans le comblement de rides. Un dossier d’enregistrement a
été déposé pour un seul d’entre eux (New fill®) à ce jour dans l’indication des
lipodystrophies.
Indications respectives des différentes techniques disponibles
L’autogreffe adipeuse présente les avantages suivants : elle permet de

remplacer le manque de graisse par un tissu identique et il n’y a pas de risque
d’allergie ou d’intolérance. Il existe une possibilité d’utiliser des volumes plus
importants que les produits de comblement en gardant la possibilité de retouche
en ajout ou en retrait. Par contre, elle nécessite une hospitalisation et le plus
souvent une anesthésie générale. Elle est limitée par la quantité de graisse
prélevable et par le faible nombre de praticiens connaissant la technique.
En ce qui concerne les produits de comblement, l’avantage principal est la
simplicité technique, autorisant la réalisation au cabinet d’un praticien
expérimenté. Les injections peuvent être faites sans anesthésie ou avec une
anesthésie locale. Par contre, les produits n’ont pas d’indication réglementaire et
il existe un risque d’allergie avec les produits d’origine animale. Ils nécessitent
des injections itératives pour les produits résorbables et la tolérance à long terme
est incertaine pour les produits non résorbables.
Traitement des augmentations de volume graisseux
En cas d’accumulation graisseuse importante, le traitement est identique à la

chirurgie plastique classique de l’obésité (plastie mammaire de réduction, plastie
abdominale, lipoaspiration, dermolipectomie).
On doit signaler au patient que le risque de récidive est a priori plus important
que dans les situations habituelles. Le traitement chirurgical des surcharges de
graisse intra-abdominale ne devrait être envisagé qu’en cas de retentissement
fonctionnel ou esthétique important. Peu de chirurgiens accepteront de proposer
une laparotomie ou une ouverture du péritoine pour une indiction esthétique.
TROUBLES METABOLIQUES
Les anomalies métaboliques associées aux antirétroviraux ont un impact

important du fait de leur fréquence, de leur sévérité et des risques
cardiovasculaires à long terme qu’elles font craindre. Elles concernent le
métabolisme des glucides et/ou des lipides.
Anomalies du métabolisme glucidique
Épidémiologie
Vingt-sept à 30 % des patients traités présentent une intolérance au glucose et

plus de 40 % ont un hyperinsulinisme risquant d’évoluer vers un diabète. Cinq à
10 % développent un diabète de type 2. Celui-ci peut varier dans le temps et
devenir plus ou moins transitoirement insulino-nécessitant. L’âge, les antécédents
familiaux et personnels d’anomalies glucidiques et l’obésité tronculaire sont des
facteurs de risque d’acquisition d’un diabète de type 2.
Il est maintenant établi que les IP induisent une insulino-résistance par une
action immédiate au niveau du transporteur de glucose GLUT 4 et par une action
sur le tissu adipeux, qu’il existe une lipoatrophie ou une lipohypertrophie.
L’indinavir est celui qui induit le plus de résistance à l’insuline.
Diagnostic
Il repose sur la mesure de la glycémie à jeun et sur la réponse à une charge

orale en glucose pour le dépistage de l’intolérance au glucose (Tableau 10-I).
Tableau 10-I Définition des troubles glucidiques
Hyperinsulinisme Insulinémie à jeun 15 mU/l

ou
Insulinémie post-charge > 52,5 mU/l (femme), > 72 mU/l (homme)
Indice de HOMA > 3,5(1)
Intolérance au glu cose Glycémie à jeun (12 h) < 7 mmol/l
et/ou
Glycémie post-charge (75g) à 2 h 7,8 et < 11 mmol/l
Diabète Glycémie à jeun (12 h) 7 mmol/l
et/ou
Glycémie post-charge (75 g) à 2 h 11 mmol/l
(1) Indice de HOMA = glycémie X insulinémie (à jeun)/22,5.
On évaluera s’il s’agit d’une anomalie glucidique isolée ou si elle s’inscrit dans
le cadre du syndrome métabolique – ou syndrome X – associant une obésité
tronculaire, une hypertension artérielle, une dyslipidémie (baisse du HDL
cholestérol et augmentation des triglycérides) et une intolérance au glucose.
En cas de diabète, le suivi est identique à celui réalisé en dehors de la maladie
VIH.
Prise en charge thérapeutique
Les apports caloriques ne doivent être diminués qu’en cas de surpoids. Dans
tous les cas, il faut préconiser une diminution des sucres rapides et une
augmentation des fibres. L’exercice physique n’a d’effet sur le métabolisme
glucidique que s’il est répété (30 minutes par jour) mais il a de toute façon un rôle
bénéfique sur le risque cardiovasculaire. Le tabac doit être proscrit.
L’hypertension artérielle doit absolument être contrôlée.
La metformine réduit la glycémie en diminuant la néoglucogenèse et en
augmentant la captation périphérique du glucose. Elle est le traitement de choix
du diabète de type 2 chez le patient VIH. Elle réduirait de 40 % l’adiposité
viscérale. Les risques potentiels d’acidose lactique semblent modestes. Ils
nécessitent cependant une surveillance biologique accrue du traitement
(créatininémie, taux de bicarbonates).
Les nouveaux médicaments réduisant la glycémie, ou insulino-sensibilisateurs,
tels que la rosiglitazone et la pioglitazone, semblent prometteurs. Ils se fixent sur
les adipocytes, permettant un captage périphérique du glucose, une diminution
des acides gras libres sanguins et une diminution de l’obésité viscérale et de
l’hémoglobine A1C.
La prescription de sulfamides hypoglycémiants n’est pas logique car ils
augmentent la sécrétion d’insuline.
Anomalies du métabolisme lipidique
Épidémiologie
Quinze à 70 % des patients ont une hypertriglycéridémie (TG > 2 g/l) et 20 à

50 % une hypercholestérolémie totale, liée à une élévation du cholestérol LDL (>
2,2 g/l soit 5,7 mmol/l) associée ou non à une diminution du cholestérol HDL (<
0,35 g/l, soit 0,9 mmol/l). L’âge, les antécédents familiaux et personnels
d’anomalies lipidiques, l’existence d’un diabète et l’obésité tronculaire sont des
facteurs de risque d’hyperlipidémie.
Les IP induisent une hypertriglycéridémie, conséquence d’une augmentation de
la production hépatique de VLDL et d’une diminution de leur clairance
périphérique (action sur la lipoprotéine lipase). L’hypercholestérolémie est moins
bien expliquée, excepté l’hypercholestérolémie « d’accompagnement » des
grandes hypertriglycéridémies. L’hyperlipidémie est plus fréquente chez les
patients ayant une obésité tronculaire. Certains traitements favorisent ou
induisent une hypertriglycéridémie (ritonavir). L’hypertriglycéridémie des patients
les plus sévèrement immunodéprimés est liée à la sécrétion de cytokines ; elle
est indépendante du traitement antirétroviral et survient chez des patients
amaigris.
Diagnostic
Le bilan lipidique doit être fait après un jeûne de 12 h, en régime alimentaire

stable. Il comporte un dosage du cholestérol total et des triglycérides. Ce bilan
doit être réalisé avant toute proposition thérapeutique puis au moins 1 fois par an.
Si le patient présente un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, le bilan
lipidique comprendra une mesure du HDL et du LDL-cholestérol. Les autres
explorations plus précises du profil lipidique n’ont pas d’intérêt en routine.
Prise en charge thérapeutique
Il faut rechercher des facteurs exogènes d’augmentation des triglycérides, tels

qu’une consommation excessive d’alcool et/ou de produits sucrés, limiter les
apports en graisses animales, préconiser un régime normo-calorique, favoriser
l’exercice physique et proscrire le tabac.
Le traitement hypolipémiant a pour objectif de diminuer le risque
cardiovasculaire ; il est donc nécessaire de réaliser une stratification de ce risque
en recherchant les autres facteurs de risques, d’analyser le lien de causalité entre
le traitement antirétroviral et l’apparition des troubles métaboliques. La mise en
route d’un traitement hypolipémiant (fibrates, statines) n’est pas dénuée de risque
chez le patient VIH en raison des interactions possibles (voie 3A4 du cytochrome
P450), aggravant la fréquence d’effets indésirables des hypolipémiants
(rhabdomyolyse, hépatite) et induisant une diminution d’efficacité des
antirétroviraux métabolisés par CYP450.
Le traitement d’une dyslipidémie devra, selon les cas, privilégier un éventuel
changement de traitement antirétroviral ou s’attacher à traiter le trouble
métabolique sans changement de traitement. L’utilisation de l’aspirine (100 mg/j)
doit être envisagée en prévention secondaire et chez les patients à haut risque
d’événements cardiovasculaires.
Prise en charge de l’hypertriglycéridémie
Le risque de pancréatite est important à partir d’un taux de triglycérides

supérieur à 15-20 g/l et doit faire l’objet d’une prise en charge urgente. En dessous
de 10 g/l, la prise en charge repose sur des mesures classiques (Tableau 10-II).
En cas d’hypertriglycéridémie isolée importante (> 10 g/l) un traitement par
fibrates, fénofibrate (Lipanthyl®) ou gemfibrozil (Lipur®), sera institué en surveillant
régulièrement le bilan hépatique et les enzymes musculaires en raison d’un
risque de rhabdomyolyse présent malgré l’absence d’interaction médicamenteuse
documentée entre les fibrates et les antirétroviraux. En cas de dyslipidémie mixte
et/ou d’hypo-HDL-cholestérolémie, les statines peuvent également être utilisées.
Tableau10-II Proposition de niveaux d’intervention

pour les troubles métaboliques
Triglycérides < 5g/l Pas de traitement

> 5g/l Mesures diététiques
> 10g/l ou HDL-C < 0,35g/l Fibrates
Cholestérol LDL-C > 1,60g/l Statines
LDL-C > 1,30g/l Statines si FR associé
HDL-C < 0,35g/l Fibrates
Glucose < 1,10g/l Pas de traitement
entre 1,10 et 1,26g/l Mesures diététiques
entre 1,26 et 1,40g/l Metformine
> 1,40g/l Avis d’un spécialiste
Prise en charge de l’hypercholestérolémie
Sa prise en charge présente quelques spécificités dues aux interférences

possibles avec les traitements antirétroviraux, mais sur le fond ne diffère pas dans
l’état actuel des connaissances de la prise en charge d’une hypercholestérolémie
hors du contexte VIH (voir Tableau 10-II). Il est recommandé de suivre les
recommandations de l’ANDEM (voir Tableau 10-III).
Tableau 10-III Seuils d’intervention thérapeutique selon les valeurs

de LDL-cholestérol (source : AFSSAPS)
Intervention diététique
La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède:
– 1,60g/l (4,1 mmol/l)
– 1,30g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant au moins deux autres facteurs de risque ou ayant une
maladie coronaire
Intervention médicamenteuse
LDL-cholestérol en g/l (mM/l)
Prévention primaire:
– sujets sans autre facteur de risque > 2,20 (5,7)
– sujets ayant un autre facteur de risque > 1,90 (4,9)
– sujets ayant deux autres facteurs de risque > 1,60 (4,1)
– sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque > 1,30 (3,4)
Prévention secondaire:
– sujets ayant une maladie coronaire
> 1,30 (3,4)
L’objectif thérapeutique est d’obtenir des valeurs du LDL-cholestérol situées au-dessous de la
valeur seuil d’intervention.
Les statines sont aujourd’hui le traitement de référence des hyper-

cholestérolémies. La pravastatine (Elisor®, Vasten®) est recommandée chez les
patients traités du fait de l’absence d’interaction médicamenteuse connue. Son
efficacité semble cependant modeste dans ce contexte et il est nécessaire de
réaliser des études d’efficacité et de tolérance avec les statines chez les patients
VIH traités par antirétroviraux. En présence d’une hypertriglycéridémie associée à
une augmentation du LDL-cholestérol, comme souvent chez les diabétiques, un
avis spécialisé est nécessaire vu les risques potentiels de l’association statine-
fibrate.
Il semblerait par ailleurs exister des effets pléiotropiques des statines annexes
des effets thérapeutiques, améliorant à long terme le pronostic cardiovasculaire
indépendamment de l’effet hypolipémiant.
Modification du traitement antirétroviral
Les hypertriglycéridémies qui apparaissent ou se majorent sous multithérapie

comportant un IP diminuent souvent à l’arrêt de l’IP. Un dosage pharmacologique
de l’IP doit être réalisé car l’effet apparaît dose-dépendant pour certains IP et peut
s’améliorer lors d’une diminution de posologie, en restant dans une zone
d’efficacité thérapeutique. En particulier, l’arrêt du ritonavir utilisé même à faible
dose peut entraîner une régression de l’hypertriglycéridémie.
Pour les hypercholestérolémies, l’arrêt du traitement antirétroviral permettrait le
retour aux valeurs antérieures mais est rarement réalisable. Parmi les
modifications possibles, la substitution de l’IP ou de l’éfavirenz par de l’abacavir
ou de la névirapine entraîne une baisse du LDL-cholestérol et pour cette dernière
fait remonter le HDL-cholestérol.
Risque cardiovasculaire et infection par le VIH
Les facteurs de risque d’événements cardiovasculaires majeurs sont le

tabagisme actif, l’hypertension artérielle, l’élévation du cholestérol total et du LDL-
cholestérol, la baisse du HDL-cholestérol, le diabète sucré, l’âge avancé, le sexe
masculin, l’obésité (en particulier l’obésité abdominale et viscérale), la sédentarité
et les antécédents familiaux de maladie coronaire (Tableau 10-IV). Ces facteurs
de risque sont additifs.
Les études européennes de consensus définissent des patients à haut risque
d’événement cardiovasculaire, correspondant à une augmentation du risque d’au
moins 20 % par décade. C’est alors que l’efficacité, la sécurité et le rapport coût-
efficacité d’un traitement pharmacologique sont acceptables.
Chez le patient VIH se surajoute le rôle de l’inflammation chronique, liée au
virus lui-même, entraînant une dysfonction endothéliale, c’est-à-dire un défaut de
réactivité vasculaire. La recherche d’athérosclérose infraclinique par la mesure de
l’épaisseur intima-média carotidienne est en cours d’évaluation chez les patients
VIH. Ce marqueur est considéré comme un marqueur de substitution de la
maladie vasculaire.
Tableau 10-IV Facteurs de risque devant être pris en compte
en dehors du LDL-cholestérol (source : AFSSAPS)
Facteurs de risque
Âge:
– homme de 45 ans ou plus
– femme de 55 ans ou plus ou ménopausée
Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou
chez un parent du premier degré de sexe masculin
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou
chez un parent du premier degré de sexe féminin
Tabagisme actuel
Hypertension artérielle permanente
Diabète sucré
HDL-cholestérol inférieur à 0,35g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe
Facteur protecteur
HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60g/l (1,5mM/l) : soustraire alors un risque
au score de niveau de risque
L’augmentation de l’incidence de l’infarctus du myocarde (IDM) dans la

population VIH reste débattue. Le rôle éventuel du traitement antirétroviral et en
particulier celui des IP n’a pas été démontré dans toutes les études. La durée du
traitement par IP, l’âge, les facteurs de risque classiques, en particulier les
troubles métaboliques et le tabac, semblent favoriser l’apparition d’événements
cardiovasculaires à moyen terme (10 ans) chez les patients VIH. Une seule étude
cas-témoin, mais avec un effectif faible, compare des patients VIH ayant ou non
présenté un IDM. Les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés chez
ceux qui présentent un IDM sont des facteurs de risques « classiques »
(hypercholestérolémie, hypertension artérielle, tabagisme). Une étude réalisée
chez les 36 766 vétérans américains a cependant montré que le risque d’accident
cardio-vasculaire avait diminué entre 1993 et 2001 de 1,6 pour 100 patients/année
à 0,9 [11].
Tout médecin prenant en charge un patient infecté par le VIH doit identifier ses
facteurs de risque cardiovasculaire, mesurer sa pression artérielle, son poids,
évaluer les troubles glucido-lipidiques avant et après la mise en route d’un
traitement antirétroviral. On distinguera les patients à haut risque d’événement
cardiovasculaire (prévention secondaire et/ou plus de trois facteurs de risque
cardio-vasculaire associés), à risque intermédiaire et risque faible (moins de deux
facteurs de risque). Si le patient est à risque élevé, une épreuve d’effort doit être
envisagée après avis spécialisé. Pour les patients à moindre risque, l’ECG lors du
bilan métabolique permettra de rechercher une ischémie myocardique silencieuse
qui semble plus fréquente chez les patients VIH par rapport à la population
générale.
ATTEINTE MITOCHONDRIALE ASSOCIEE

AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX
Les effets indésirables des IN sont pour la plupart d’entre eux secondaires à une
toxicité mitochondriale, conséquence d’une inhibition de l’ADN polymérase-
gamma mitochondriale. Les cellules concernées par cette toxicité s’adaptent en
diminuant leur activité métabolique, en orientant leur métabolisme sur un mode
anaérobie, puis si le phénomène perdure, en évoluant vers l’apoptose.
La présentation clinique de ces atteintes mitochondriales est non spécifique et
celles-ci restent sous-estimées. Or leur pronostic dépend d’un diagnostic
précoce.
Présentation clinique
Elle regroupe des pathologies d’organe et des symptômes liés à l’existence

d’une hyperlactatémie. La toxicité mitochondriale s’exprime différemment selon
les molécules : myopathie plus souvent associée à l’AZT, neuropathie
périphérique avec ddI, ddC ou d4T, pancréatite avec ddI ou d4T, lipoatrophie de
sévérité variable avec l’ensemble des molécules prescrites isolément ou en
association.
Hyperlactatémie
Les cellules dont les mitochondries sont lésées orientent leur métabolisme
intermédiaire vers la production de lactates. Ceux-ci seront utilisés comme
substrat par les cellules « intactes » ou utilisés par le foie pour la
néoglucogenèse.
L’hyperlactatémie peut être modérée et asymptomatique. L’hyperlactatémie
symptomatique est atypique à son début. Elle associe une fatigabilité musculaire,
des douleurs non systématisées à type de myalgies, de paresthésies, parfois des
troubles digestifs à type de nausées et de douleurs abdominales. Le plus souvent
ces signes apparaissent dans un contexte de lipoatrophie et de stéatose
hépatique.
L’amaigrissement brutal et la dyspnée sont des signes tardifs signant
l’évolution vers l’acidose lactique.
Sur le plan biologique, l’hyperlactatémie est supérieure à 2 mmol/l. La cytolyse
hépatique est inconstante. Elle traduit l’existence d’une stéatose hépatique, qui
aggrave le tableau en raison d’une diminution de la clairance hépatique des
lactates.
Ainsi, toute hyperlactatémie supérieure à 2 mmol/l doit être confirmée sur un
prélèvement dans des conditions idéales, à savoir à jeun, à distance d’un effort
physique. Le dosage des lactates doit être réalisé par un prélèvement de sang
veineux, dans un tube à fluorure conservé à 4°C jusqu’à l’analyse, qui doit être
effectuée dans les 30 minutes suivant le prélèvement.
Dans les cohortes étudiées, on retrouve une incidence de 1/100 patients-année
si l’on retient une valeur de lactates supérieure à 2 fois la normale et de 10/100
patients-année si l’on prend toutes les valeurs supérieures à la normale, d’où
l’importance de réaliser le dosage dans des conditions optimales.
Acidose lactique
L’acidose lactique est une complication rare mais extrêmement sévère du

traitement par les IN décrite dès 1990 sous monothérapie par l’AZT.
Le tableau clinique de l’acidose lactique est celui d’une défaillance multi-
viscérale avec altération majeure de l’état général, dyspnée, troubles digestifs
puis défaillance rénale, cardiaque et hépatique. La mortalité reste de 50 % malgré
la réanimation. Le diagnostic différentiel est l’acido-cétose diabétique, le choc
septique, les rares intoxications à l’éthylène glycol et chez la femme enceinte, la
toxémie gravidique. Les signes avant-coureurs de l’acidose lactique sont un
amaigrissement brutal inexpliqué et la majoration de la dyspnée et de la
fatigabilité musculaire. Des cas de déficit moteur profond suggérant un syndrome
de Guillain-Barré ont été également rapportés associés à ces acidoses lactiques
sévères.
Biologiquement, on retrouve un taux de lactates supérieur à 5 mmol/l et une
acidose métabolique. La stéatose hépatique macro- et micro-vacuolaire est très
fréquente. La mise en évidence de la stéatose par l’échographie est liée à
l’expérience de l’opérateur.
L’incidence de l’acidose lactique n’est pas connue.
Facteurs de risque d’atteinte mitochondriale
Le principal facteur de risque est l’exposition aux IN : molécule (in vitro, risque
de toxicité de ddC > ddI > d4T > AZT > 3TC > ABC), nombre et type d’IN
associés, durée cumulée d’exposition à l’ensemble des IN. Un traitement associé
par hydroxyurée ou ribavirine augmente le risque de toxicité.
D’autres facteurs de risque de survenue de l’acidose lactique ont été identifiés,
tels l’âge, le sexe féminin, la surcharge pondérale, la grossesse, en particulier
durant le dernier trimestre. Dans les cas rapportés, il semble que cette toxicité
survienne souvent vers 8 à 10 mois d’exposition aux IN.
Conduite à tenir
Le dosage systématique des lactates dans le suivi des patients infectés par le
VIH n’est pas recommandé. En effet, son taux, à un moment donné, n’a pas de
valeur prédictive positive ou négative de l’apparition d’une hyperlactatémie
symptomatique ou d’une acidose lactique. L’intérêt éventuel du dosage de l’ADN
mitochondrial dans les leucocytes afin de prédire l’existence d’une cytopathie
mitochondriale est en cours d’évaluation.
Le dosage des lactates doit être réalisé en cas de symptômes cliniques
évoquant une hyperlactatémie (asthénie, fatigabilité musculaire ou
amaigrissement inexpliqué) ou en cas de diminution du taux de bicarbonates, qui
doit être surveillé systématiquement chez les patients traités. En cas
d’hyperlactatémie comprise entre 2 et 5 mmol/l, la mesure doit être contrôlée sur
un second prélèvement. Si l’hyperlactatémie se confirme, un arrêt ou une
modification du traitement antirétroviral doivent être envisagés en fonction des
signes cliniques, en privilégiant quand cela est possible les IN ayant une moindre
toxicité mitochondriale tels l’abacavir, le 3TC ou le ténofovir, ou en optant pour
une combinaison INN + IP boostée quand cela est possible.
Si le taux de lactates est supérieur à 5 mmol/l, il faut rechercher une acidose
métabolique en mesurant le pH artériel. Si l’acidose lactique est confirmée, l’arrêt
du traitement antirétroviral s’impose et l’hospitalisation en réanimation médicale
est discutée. Après normalisation clinique et biologique, la réintroduction des
antirétroviraux est envisagée selon les mêmes critères qu’en cas
d’hyperlactatémie modérée, sous surveillance étroite.
Les traitements proposés par co-enzyme Q10, vitamine C, carnitine, riboflavine
ou oligo-éléments sont en cours d’évaluation, que ce soit en traitement curatif ou
préventif des atteintes mitochondriales.
ANOMALIES OSSEUSES
Épidémiologie
L’augmentation de la prévalence de l’ostéopénie et de l’ostéoporose lors de

l’infection par le VIH est documentée dans plusieurs études, à la fois chez des
patients sous multithérapie et chez des patients non traités. La prévalence de
l’ostéoporose (T-score < – 2,5) est de 2 à 10 % chez les sujets infectés par le
VIH, alors qu’elle est de 0 à 2 % dans la population générale d’âge et de sexe
identiques. Une ostéopénie (T-score < – 1) est observée chez 20 à 40 % des
patients (10 % dans une population contrôle). En revanche, il n’existe pas de
données sur l’incidence des fractures spontanées chez les patients infectés par
le VIH.
Le rôle de l’ancienneté de la maladie et de sa sévérité n’apparaît pas dans la
majorité des études. L’association de l’ostéopénie et de l’ostéoporose à un
traitement comportant un IP n’est pas à l’heure actuelle étayée. Si les premières
études ont rapporté une association avec les IP, des études cliniques ultérieures
n’ont pas confirmé ce fait. En revanche, certains facteurs communs à toutes les
ostéoporoses, comme l’amaigrissement récent ou passé, l’alcool et
l’hypogonadisme, ont été retrouvés fréquemment chez les patients infectés par le
VIH. L’association entre ostéoporose et lipodystrophie reste incertaine. À l’heure
actuelle, il est difficile de faire la part entre histoire naturelle de l’infection par le
VIH et rôle du traitement antirétroviral dans la genèse des ostéopénies.
L’ostéopénie est associée à une augmentation des marqueurs de résorption
osseuse (non recherchés en pratique clinique) et à une diminution des marqueurs
de formation osseuse (ostéocalcine et phosphatases alcalines osseuses).
Prise en charge
L’ostéoporose peut être associée à l’infection par le VIH, quels que soient la
durée de la maladie, sa sévérité ou ses traitements. Il est recommandé de
prendre en compte les facteurs de risque habituels d’une ostéoporose :
antécédent personnel ou familial de fracture pour un traumatisme minime,
tabagisme, dénutrition, hypogonadisme et ménopause chez la femme, prise de
corticoï des plus de 3 mois, sédentarité. Les patients ayant ou ayant eu un BMI
inférieur à 20 sont à considérer pour l’évaluation du risque.
Il n’y a pas d’examen biologique utile à réaliser pour dépister l’ostéopénie ou
l’ostéoporose. Le niveau de prévalence de l’ostéoporose ne justifie pas un
dépistage systématique, mais un dépistage ciblé par ostéodensitométrie doit être
proposé aux patients ayant plusieurs facteurs de risque précités.
Si le T-score est inférieur à – 2,5, le patient sera adressé en consultation de
rhumatologie. S’il existe une ostéopénie isolée (T-score > – 2,5 et < – 1), des
mesures préventives seront proposées et l’ostéodensitométrie sera refaite après 2
ou 3 ans.
Traitement médicamenteux
Dans tous les cas, les apports alimentaires en calcium doivent être évalués et
une supplémentation calcique prescrite en cas de carence d’apport.
Un traitement médicamenteux de l’ostéoporose est recommandé chez les
sujets ostéoporotiques (T-score < – 2,5) ayant un autre facteur de risque de
fracture pathologique (antécédent personnel ou familial de fracture, tabagisme,
faible poids, immobilisation). Ce traitement devra être institué en collaboration
avec un rhumatologue. Le traitement de choix porte sur la classe des
bisphosphonates, du fait d’une augmentation des marqueurs de résorption chez
ces patients et de l’efficacité anti-fracturaire de ces traitements. On utilisera le
Fosamax ® ou l’Actonel®, en respectant les modalités de prise et en prévenant le
patient des effets digestifs possibles.
Prévention
La prévention consiste à maintenir des apports alimentaires suffisants en

calcium (supérieurs à 800 mg par jour) et à éviter l’amaigrissement. Une activité
physique régulière en charge (marche) peut être bénéfique. Le tabagisme doit être
proscrit et la prescription de corticoï des au long cours évitée.
Chez la femme non ménopausée, on doit discuter de traiter, lorsqu’elle existe,
une carence hormonale avec aménorrhée. Un traitement substitutif est indiqué
chez les femmes ménopausées. Cependant, l’indication et le choix d’un tel
traitement hormonal doivent être évalués en fonction du risque cardiovasculaire.
Ostéonécroses
L’incidence des ostéonécroses est augmentée chez les patients infectés par le
VIH de 45 fois par rapport à l’incidence attendue. Cependant, la taille des séries
publiées est faible, rendant difficile la mise en évidence de facteurs associés ou
étiologiques. L’association avec les IP, qui induisent des modifications lipidiques,
n’est pas retrouvée dans toutes les séries ni chez tous les patients. La prise de
corticoï des et le tabagisme représentent des facteurs de risque importants.
Il n’y a pas de spécificité de prise en charge par rapport aux ostéonécroses en
général. Une plus grande vigilance doit être exercée chez les patients ayant des
hypertriglycéridémies importantes et/ou ayant reçu des corticoï des. En cas de
suspicion clinique, la scintigraphie osseuse et l’IRM sont les examens
diagnostiques.
– chez tout patient, dès l’initiation du traitement, de faire un bilan des risques
cardiovasculaires et, de façon préventive, d’instaurer une stratégie de prise en
charge : arrêt du tabac, contrôle du surpoids, mesures diététiques, traitement de
l’HTA, exercice physique ;
– de bien distinguer ce qui relève de la lipoatrophie et de la lipohypertrophie qui
peuvent être associées chez un même patient ;
– de réaliser une évaluation du bilan lipido-glucidique semestriel strictement à jeun ;
– de ne pas réaliser un DEXA-scan de façon systématique, mais de le réserver aux
essais cliniques;
– de ne pas modifier systématiquement le traitement antirétroviral en cas de
lipoatrophie, alors qu’il existe souvent une amélioration clinique à l’arrêt de l’IP en
cas de lipohypertrophie;
– de proposer une intervention réparatrice en cas d’atrophie graisseuse du visage
pour les patients qui le souhaitent ;
– le dosage systématique des lactates n’est pas recommandé mais doit être
réalisé en cas de symptômes cliniques même mineurs ;
– la notification aux centres de pharmaco-vigilance des accidents vasculaires ou
myocardiques doit être améliorée et mieux docu mentée.
Abréviations
BMI (body mass index) : poids (en kg)/taille2 (en m).
T-score : déviation standard par rapport à la normale de sujets jeunes.
Z-score : déviation standard par rapport à la normale de sujets du même âge et du
même sexe.
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11
Immunothérapie
L’impossibilité d’une éradication virale par les traitements antirétroviraux actuels

signifie que la prise en charge de l’infection par le VIH est celle d’une infection
chronique, où le maintien d’un équilibre immunovirologique satisfaisant devient
l’objectif. Les limites des traitements antiviraux, notamment leur complexité et
leur toxicité à long terme, justifient le développement d’approches
complémentaires telles que l’immunothérapie spécifique ou non.
Les études les plus récentes réalisées au décours de la primo-infection, ou
chez les patients asymptomatiques à long terme, suggèrent que le système
immunitaire joue un rôle essentiel dans le contrôle de la réplication virale.
Les objectifs de l’immunothérapie sont le maintien et/ou la restauration d’une
réponse immunitaire spécifique du VIH, la restauration et/ou la stimulation d’une
réponse immunitaire vis-à-vis des pathogènes, l’expansion et/ou la préservation du
compartiment lymphocytaire T CD4. Ces interventions ont pour objectifs d’obtenir
un meilleur statut immunovirologique chez les patients traités par antiviraux, de
compléter la restauration immunitaire et de permettre l’allégement voire
l’interruption des traitements antiviraux.
IMMUNOTHERAPIE NON SPECIFIQUE
Interleukine-2
• L’interleukine-2 (IL-2) est une cytokine centrale de la prolifération et de

l’activation lymphocytaire T.
Elle a été évaluée dans l’infection par le VIH dans plus d’une quinzaine d’études
de phase II. Globalement, ces essais ont montré :
– l’efficacité de l’IL-2 administrée par cures de 5 jours espacées (toutes les 6 à
8 semaines) en terme d’augmentation du taux des lymphocytes T CD4, quel que
soit le traitement antiviral associé (bithérapie d’IN ou trithérapie avec IP) ;
– l’absence d’augmentation de la charge virale plasmatique chez les patients
traités par IL-2 comparativement aux patients traités par antiviraux seuls ;
– les effets indésirables sont dépendants de la dose administrée. Ils sont quasi
constants, surviennent dans les 2-3 derniers jours de la cure et disparaissent
24 heures après.
L’ensemble de ces essais a conduit à proposer un schéma consensuel de
l’utilisation de l’IL-2 et de la prise en charge des effets indésirables (Tableau 11-I).
Le mécanisme d’action de l’IL-2 est incomplètement connu mais les données les
plus récentes suggèrent que l’effet de cette cytokine passe par une expansion
puis par une augmentation de la survie des lymphocytes T CD4.
Tableau 11-I Prévention des effets indésirables liés

à l’administration d’interleukine-2
Prescription systématique dès le premier jour de la cure

• Traitement antipyrétique toutes les 4 à 6 heures par paracétamol (1 g/prise) en alternance avec
aspirine (1 g/prise). La prescription d’AINS est possible, mais elle impose la surveillance de la
fonction rénale en raison du risque de néphrotoxicité en association avec l’IL-2
• Prévention des gastrites par inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole)
• Prévention des mucites par des bains de bouche pluriquotidiens avec sérum bicarbonaté et
antifongiques
• Prévention des manifestations allergiques par anti-histaminiques. Dans certains cas, les
manifestations qui surviennent dès la première injection d’IL-2 peuvent être atténuées en
débutant la prise d’anti-histaminiques quelques jours avant le début de la cure
• Boissons chaudes et légèrement salées
En cas de besoin
• Anti-émétiques et anti-diarrhéiques
• Hydroxyzine le soir au coucher en cas de manifestations cutanées diffuses prurigineuses
• Les données de l’essai ANRS 079, chez des patients ayant à l’inclusion un taux
de lymphocytes T CD4 supérieur ou égal à 200/mm3 et traités par une association
d’antiviraux (2 IN + 1 IP), confirment l’efficacité de l’IL-2 par l’augmentation du taux
des lymphocytes T CD4 et par la restauration des fonctions lymphocytaires T
évaluées notamment par des tests fonctionnels in vitro ou in vivo après vaccination
[1, 2]. L’augmentation du nombre de lymphocytes T CD4 induite par l’IL-2 peut se
maintenir à long terme avec un faible nombre de cures d’entretien [3, 4].
• Chez des patients traités par une trithérapie efficace n’ayant qu’une restauration
immunitaire partielle (lymphocytes T CD4 entre 50 et 200/mm3), il a été démontré
que l’IL-2 permettait d’obtenir une augmentation significative du taux des
lymphocytes T CD4 (essai ANRS 082) [5]. Ce gain de T CD4 est d’autant plus
important que le nombre de cures administrées est élevé (au moins 4-6 cures).
• Actuellement, l’utilisation de l’IL-2 en dehors des essais thérapeutiques est
possible en France dans le cadre d’une ATU de cohorte pour les patients ayant
une charge virale contrôlée (taux d’ARN-VIH plasmatique < 5 000 copies/ml) avec
une restauration immunitaire partielle (taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3)
malgré un traitement antiviral efficace depuis au moins 6 mois. Les points à
souligner sont :
– en mars 2002, environ 500 patients ont bénéficié de ce traitement ;
– les cures sont administrées à la posologie de 4,5 millions d’unités, deux fois
par jour, par voie sous-cutanée, toutes les 6 semaines pour les 4 premières cures
puis toutes les 8 semaines pour les suivantes ;
– un nombre suffisant de cures doit être administré pour obtenir la meilleure
efficacité immunologique (au moins 4 cures) ;
– l’absence de données sur l’efficacité immunologique de l’IL-2 chez les
patients ayant un taux de lymphocytes T CD4 très bas (< 50/mm3) justifie,
lorsque la situation clinique le permet, de débuter l’IL-2 avant qu’un déficit
immunitaire sévère ne se constitue.
• La relation entre l’efficacité biologique de l’IL-2 et un bénéfice clinique en terme
de prévention des événements classant SIDA n’a pas été démontrée à ce jour.
Cette question est posée au sein de deux essais internationaux de phase III :
SILCAAT (patients ayant un taux de lymphocytes T CD4 < 300/mm3 et une
charge virale < 10 000 copies/ml) et ESPRIT (patients ayant un taux de
lymphocytes T CD4 > 300/mm3, essai ANRS 101).
Interféron α pégylé
Le rationnel de l’utilisation de l’interféron a est de stimuler des réponses

lymphocytaires spécifiques du virus, d’exercer un effet antiviral et/ou de restaurer
des réponses de l’immunité innée vis-à-vis du virus. Le PEG-interféron a été évalué
dans un seul essai pilote chez des patients traités par une association
d’antiviraux immédiatement au décours de la primo-infection [6]. Les résultats
obtenus suggèrent que l’interféron a pourrait avoir un effet significatif sur la
diminution de la charge virale évaluée par les taux d’ARN-VIH plasmatique et
d’ADN proviral.
L’évaluation de l’efficacité du PEG-interféron associé à un traitement
antirétroviral et à des interruptions thérapeutiques programmées est en cours dans
la primo-infection (ANRS 112 : INTERPRIM) ou dans la phase chronique de
l’infection (ANRS 105 : INTERVAC).
IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE ANTI-VIH
La preuve de l’efficacité de la réponse immune anti-VIH est démontrée par le

contrôle du pic de réplication virale au moment de la primo-infection, lié aux
lymphocytes T CD4 et CD8 spécifiques qui apparaissent rapidement au cours de
la séroconversion [7]. Ultérieurement, en l’absence de traitement antirétroviral, la
réactivité anti-VIH des lymphocytes T CD4 n’est plus détectée chez la majorité
des patients [8]. Elle persiste cependant chez les patients non-progresseurs à
long terme où son rôle est évoqué dans le contrôle de la réplication virale [9]. La
persistance de lymphocytes T CD8 à réactivité poly-épitopique est également
associée à l’absence d’évolution du déficit immunitaire chez des patients non
traités [10].
Ces arguments ont conduit à proposer des stratégies vaccinales chez les
patients infectés, avec pour objectif d’induire, d’élargir et d’amplifier une réponse
spécifique anti-VIH, dans le but d’obtenir un meilleur contrôle de la réplication
virale résiduelle, de limiter l’évolution du déficit immunitaire, et de permettre à
terme l’arrêt et/ou l’allégement thérapeutique.
Ainsi, ces approches vaccinales pourraient concerner deux catégories de
patients :
– des patients non traités ayant un déficit immunitaire modéré et une réplication
virale faible, pour retarder l’initiation d’un traitement ;
– des patients traités contrôlés virologiquement, chez lesquels un arrêt de
traitement est envisagé, en vue d’obtenir un meilleur équilibre immunovirologique.
Cette approche représente l’avantage, par rapport aux interruptions
séquentielles visent à une autovaccination par le virus du patient, d’éviter
l’exposition au rebond virologique.
Différents immunogènes sont à l’étude dans des schémas restant à optimiser. Il
s’agit de peptides viraux ou de protéines virales, de vecteurs viraux (adénovirus ou
poxvirus) recombinants pour des gènes du VIH, de vaccins ADN ou de virus
inactivés. Ces immunogènes entraînent pour la majorité d’entre eux, mais de
façon variable, un élargissement du spectre et une augmentation du titre
d’anticorps dirigés contre certaines protéines virales, l’apparition de réponses T
CD4 et/ou CD8 spécifiques anti-peptidiques [11]. Une corrélation entre l’induction
de ces réponses et un contrôle virologique ou une préservation des CD4 n’a pas
encore été démontrée.
En France, différents essais utilisant le canarypox ALVAC-vcp1433, les
lipopeptides, le vaccin inactivé Remune® sont en cours chez des patients traités
précocement après la primo-infection (PRIMOVAC et QUEST) ou au cours de
l’infection chronique (VACCIL-2, VACCITER et LIPTERA). Dans les essais ANRS
VACCIL-2 et PRIMOVAC, une immunothérapie par interleukine-2 est associée
pour amplifier les réponses spécifiques. Les résultats de ces essais sont
attendus en 2002-2003.

Dans une stratégie thérapeutique à long terme de l’infection par le VIH,
l’immunothérapie spécifique, ou non spécifique, pourrait participer à
l’installation à long terme d’un meilleur équilibre immunovirologique, par le
renforcement de la réponse immuni taire spécifique (immunisation
thérapeutique) ou le gain de lymphocytes T CD4 à long terme (IL-2),
complétant ou renfor çant l’efficacité des médicaments antiviraux.
L’intérêt potentiel de ces stratégies d’immunothérapie pourrait être l’allégement
et/ou l’interruption des traitements antirétro viraux. Cependant, ces objectifs
restent du domaine de la recherche clinique et justifient la mise en place de
nouveaux essais d’évaluation de l’immunothérapie.
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12
Co-infections par les virus

des hépatites
Un nombre important de patients infectés par le VIH est également touché par
des virus hépatotropes, principalement VHC et VHB. Le développement des
multithérapies antirétrovirales efficaces a augmenté considérablement la durée de
vie des patients infectés par le VIH. Dans ce contexte de maladie chronique, les
co-infections VIH-VHC et VIH-VHB sont devenues des facteurs importants de co-
morbidité et de mortalité.
La principale difficulté qui se pose en pratique clinique est d’intégrer dans une
stratégie thérapeutique globale les traitements anti-VIH et les traitements anti-
VHC ou anti-VHB.
Cette difficulté conduit à privilégier une prise en charge pluridisciplinaire
(médecin VIH, hépatologue, alcoologue, psychiatre, réseaux de soins, etc.) grâce
à laquelle une prise en compte essentielle de la qualité de vie des personnes
atteintes est assurée.
Le présent chapitre rend compte des co-infections VIH-VHC et VIH-VHB.
Dans le cas de l’infection par le VHC, une guérison peut être envisagée dans
environ un tiers des cas, tandis que pour l’infection par le VHB, l’objectif du
traitement est d’obtenir une suspension de la réplication virale B. Dans les deux
cas, d’autres objectifs peuvent influencer la mise en route ou la poursuite du
traitement contre le virus hépatotrope : régression de la fibrose, prévention des
complications de la cirrhose, prévention du carcinome hépatocellulaire, prévention
de l’hépatotoxicité des antirétroviraux.
CO-INFECTION VIH-VHC11)
Prévalence
La séroprévalence de l’infection par le VHC dans la population infectée par le

VIH est en France de 25 % à 28 % (Conférence de Consensus 2002 et Enquêtes
hospitalières « un jour donné »). Cette prévalence est très différente selon les
séries et les modes de transmission du VIH, variant de 4 à 8 % chez les homo- ou
bisexuels à 90 % chez les usagers de drogues injectables [1].
L’amélioration du pronostic de l’infection par le VIH sous l’effet des
multithérapies et les progrès enregistrés dans le traitement de l’hépatite C
imposent une prise en charge précise et un projet thérapeutique concerté pour les
patients co-infectés [2, 3].
Histoire naturelle
L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’infection par le VHC. Chez les
sujets co-infectés, la progression de la fibrose est plus rapide que chez les sujets
infectés par le VHC seul, appariés sur les facteurs de risque [4, 5, 6]. Le taux de
cirrhose est multiplié par un facteur 2 à 5 et le délai d’apparition de la cirrhose
inférieur de moitié (7 à 14 ans).
Un taux de CD4 inférieur à 200/mm3 serait un facteur indépendant associé à une
progression rapide de la maladie. L’enquête nationale « VIH-VHC à l’hôpital » en
2002 [1] montre une forte association entre une cirrhose histologique et un taux
de CD4 inférieur à 200/mm3. Par contre, les relations entre la charge virale VIH, le
taux de CD4 et la charge virale VHC sont imprécises [7]. Avant traitement, il n’y
pas de corrélation entre la charge virale VIH et la charge virale VHC. Une
augmentation de celle-ci a été observée après une chute importante du taux de
CD4.
Contrairement à ce qui est observé pour le VIH, une charge virale VHC élevée
n’est pas corrélée à une progression plus rapide de l’hépatite C. Par contre,
l’augmentation de la charge virale VHC d’un facteur de 2 à 8 sous l’influence de
l’infection par le VIH rend compte de l’accroissement du risque de transmission
materno- fœtale (3 à 20 %) et sexuelle (0 à 3 %) du VHC [5].
Les sujets co-infectés ont souvent une consommation d’alcool supérieure aux
sujets mono-infectés par le VHC, l’alcool contribuant à la progression de la
fibrose. Pour toutes ces raisons, dans la population des sujets co-infectés, le
VHC est responsable de près d’un tiers des décès observés [8, 9].
À l’inverse, il n’y a pas de consensus quant au retentissement de l’infection par
le VHC sur l’évolution de la maladie VIH [7]. Une importante étude de la Cohorte
11) Le lecteur intéressé pourra consulter avec profit ce document : Conférence de

Consensus 2002 : Traitement de l’hépatite C, Paris, 27-28 février 2002.
suisse indique néanmoins une liaison entre co-infection VIH-VHC, poursuite de la
toxicomanie et progression clinique de l’infection VIH [10].
Les traitements antirétroviraux utilisés actuellement n’ont pas d’activité sur le
VHC. Après restauration immunitaire, des augmentations du taux des
transaminases (6 à 30 %) ont été observées, sans modification de la charge virale
VHC [11, 12, 13]. L’influence de la restauration immunitaire sous multithérapie sur
les lésions hépatiques liées au VHC est controversée. Les IP pourraient avoir un
effet favorable sur la fibrose [5].
En revanche, plusieurs études retrouvent une majoration de l’hépatotoxicité des
antirétroviraux en cas de co-infection par VHC ou VHB, notamment pour certains
IP (ritonavir) et pour les INN (névirapine, éfavirenz) [14, 15, 16]. Par ailleurs, les IN
ont une toxicité hépatique propre, induite par leur possible toxicité mitochondriale.
Diagnostic et bilan de l’infection par le VHC
Diagnostic biologique
Toute personne infectée par le VIH doit bénéficier d’une recherche d’anticorps
anti-VHC par un test Elisa de nouvelle génération. Il faut aussi contrôler la
sérologie des patients dont les résultats étaient négatifs par les tests Elisa de
première génération (1990-1991). Il faut s’astreindre à une surveillance sérologique
des sujets négatifs dont l’exposition au risque persiste.
Un test sérologique positif indique de pratiquer une recherche d’ARN viral, par
PCR-ARN-VHC qualitative. La recherche d’infection à VHC par PCR est également
indiquée chez les sujets très immunodéprimés dont le test Elisa est négatif et
lorsque l’on assiste à une élévation non expliquée des transaminases chez des
sujets exposés au risque VHC. La présence d’ARN-VHC témoigne de la
réplication virale et doit conduire à une évaluation de l’atteinte hépatique.
La détermination du génotype du VHC et la quantification de la virémie par PCR
fournissent des éléments sur le pronostic, la durée et la surveillance du
traitement.
Évaluation de l’atteinte hépatique
C’est sur cette évaluation que se fonde habituellement le projet thérapeutique.

L’élévation du taux des transaminases constitue chez les sujets mono-infectés un
facteur de jugement déterminant. Au contraire, chez les patients co-infectés, la
constatation d’un taux normal de transaminases est assez fréquente et peut
laisser ignorer une atteinte hépatique sévère.
Lorsqu’un projet thérapeutique est envisageable, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas
de contre-indication évidente ou immédiate à l’usage de l’interféron + ribavirine,
une évaluation de l’atteinte histologique du foie par une biopsie hépatique est
habituellement recommandée.
• Ponction biopsie hépatique (PBH)
La pratique d’une PBH est réalisée à l’occasion d’une hospitalisation de jour ou
de 24 heures. Elle est pratiquée par voie transpariétale, parfois sous échographie,
ou par voie transjugulaire en cas de troubles de l’hémostase. Elle est précédée
d’une échographie abdominale à la recherche de lésions focales hépatiques et de
signes d’hypertension portale témoignant d’une cirrhose constituée ; dans ce
dernier cas, la PBH est moins utile.
L’étude histologique du foie permet de chiffrer la fibrose (F) et l’activité (A) de 0 à 4
dans le score METAVIR (Figure 12-1). Dans le cas des patients co-infectés,
l’étude histologique permet aussi d’apprécier le degré de stéatose (Annexe 12-1)
induite par les troubles lipidiques ou la cytopathie mitochondriale, la part de
toxicité des médicaments et plus accessoirement la présence de signes
d’infection opportuniste ayant une localisation hépatique.
Stade de Fibrose Grade d’activité (nécrose)

F0 Pas de Fibrose A0 Pas d’activité
F1 Fibrose portale A1 Activité minime
F2 Quelques septa A2 Activité modérée
F3 Nombreux septa A3 Activité sévère
F4 Cirrhose
Figure 12-1 Classification METAVIR.

Il existe habituellement une indication de traitement à partir du stade de fibrose septale
(F2) et chez les sujets avec fibrose portale (F1) associée à une activité élevée (A2 ou
A3).
La classification de Knodell est également très utilisée. Les scores de fibrose et
d’activité doivent être dissociés. Le désavantage du score de Knodell pour la fibrose
est l’absence de stade 2 (échelle de 0 à 4).
• Alternative à la biopsie hépatique

L’atteinte histologique du foie liée au VHC peut être indirectement évaluée par
l’utilisation de marqueurs sériques combinés de fibrose. Cette combinaison
conduit à un score en cours de validation. Elle comporte : bilirubine totale,
transaminases, gamma-GT, alpha2-macro-globuline, apolipoprotéine A1,
haptoglobine. La valeur prédictive de cette combinaison de marqueurs
biochimiques pourrait réduire à l’avenir d’environ 50 % l’indication de la PBH.
Dans certaines situations, il est possible de ne pas réaliser une PBH lorsqu’il
existe des évidences d’indication thérapeutique telles que :
– l’infection d’un sujet jeune immunocompétent par un génotype 2 ou 3 associé
à une réponse favorable au traitement, d’autant plus s’il souhaite être traité ;
– une maladie extrahépatique symptomatique liée au VHC (cryo-globulinémie) ;
– des éléments en faveur d’une cirrhose constituée ;
– une tentative d’éradication virale avant un projet de grossesse.
• Conséquences sur les indications thérapeutiques

Une indication de traitement est retenue lorsqu’il existe une fibrose septale (F2)
ou une fibrose portale (F1) associée à des signes d’activité importante (A2 ou A3)
(Figure 12-2).
Figure 12-2 Options thérapeutiques dans la co-infection VIH-VHC selon le score de

METAVIR à la PBH.
(1) Dans certains cas particuliers, une indication de traitement sera envisagée sans
évaluation préalable de l’atteinte hépatique (génotypes bon répondeurs, souhait du
patient) (voir plus haut).
Le génotype et la virémie quantitative ne préjugent pas de la gravité histologique

de la maladie mais sont prédictifs de la réponse thérapeutique. Les autres
facteurs de réponse au traitement sont l’âge inférieur à 40 ans, le sexe féminin,
l’absence de prise d’alcool, les génotypes 2 et 3 et la faible virémie.
Chez les personnes sans fibrose (F0 ou F1) après de nombreuses années
d’évolution et sans manifestations extrahépatiques, le traitement de l’infection par
le VHC n’est pas recommandé en dehors des cas particuliers décrits
précédemment. Une surveillance peut alors être proposée, éventuellement suivie
d’une réévaluation histologique à 3 ans.
Traitement de l’infection par le VHC
Résultats attendus
Le traitement de l’hépatite C chez le patient infecté par le VIH est le même que
pour les patients mono-infectés par le VHC et fait appel à une bithérapie par PEG-
interféron et ribavirine, pendant 24 à 48 semaines. Cette bithérapie chez les
patients mono-infectés permet d’obtenir 88 % de réponse virologique pour les
génotypes 2 et 3 et 48 % pour le génotype 1 [17].
Néanmoins, les premières études pilotes conduites chez les patients co-
infectés montrent des taux de réponse prolongée moins importants que dans les
grandes études réalisées chez des sujets immunocompétents.
Les premiers résultats de l’étude ACTG-A5671 menée aux États-Unis chez 134
patients confirment la supériorité de l’association PEG-interféron et ribavirine sur
la bithérapie avec interféron standard mais ne montre qu’un taux global de 44 %
de réponse à 24 semaines, sans préjuger de sa durée. Tous les patients inclus
avaient plus de 100 CD4/mm3. Les résultats intermédiaires de l’essai RIBAVIC
(ANRS) mené en France vont dans le même sens.
Conduite du traitement
Avant de débuter un traitement par PEG-interféron et ribavirine, il faut s’assurer

de l’absence de contre-indication psychiatrique et d’alcoolisme, de contre-
indication hématologique (cytopénies), de l’absence d’hépatite auto-immune et
d’anémie hémolytique. Un bilan thyroï dien initial est nécessaire.
Le traitement anti-VIH peut être reconsidéré s’il existe des interactions
prévisibles, des cumuls de toxicité et des difficultés d’observance. C’est souvent
une décision difficile devant faire hiérarchiser les priorités. Elle doit être prise par
un médecin expérimenté et averti ou en staff pluridisciplinaire. La surveillance du
traitement est clinique (tolérance) et biologique (hémogramme, transaminases).
• L’interféron standard ou pégylé a pour conséquence habituelle un syndrome
pseudo-grippal, des troubles de l’humeur et des états dépressifs parfois sévères,
impliquant un suivi si besoin spécialisé en cours de traitement, nécessitant
parfois l’interruption de la thérapeutique. Il induit une toxicité hématologique
constante : anémie, neutropénie, thrombopénie, lymphopénie avec pour
conséquence une diminution du taux des lymphocytes T CD4 pouvant faire
considérer une prophylaxie des IO en dessous de 200/mm3. Il est également
responsable de dysthyroï dies.
• La ribavirine peut être à l’origine d’une anémie. Elle contre-indique toute
procréation pendant la durée du traitement et 4 à 7 mois après.
• Le patient et son entourage doivent être informés des conséquences
possibles du traitement sur la qualité de vie (Annexe 12-2). Cette information est
encore insuffisamment réalisée par les équipes soignantes. Les réseaux et
associations de personnes atteintes ont un rôle à jouer dans la prise en charge
globale des personnes infectées. Les toxicomanes substitués peuvent être
traités, le traitement substitutif améliorant l’observance.
La surveillance des transaminases est indispensable. En cas de réponse
virologique, elles se normalisent rapidement. Leur élévation en cours de traitement
doit faire rechercher une toxicité médicamenteuse, la prise d’alcool, une maladie
hépatique infectieuse ou autre avant de conclure à l’échec du traitement. Une
réévaluation histologique peut s’avérer utile.
Lorsqu’il existe un traitement antirétroviral concomitant, l’évaluation de
l’hépatotoxité des médicaments peut s’aider des dosages pharmacologiques des
ARV (IP et/ou INN), surtout s’il existait une atteinte hépatique initiale sévère. Par
ailleurs, la ribavirine semble majorer la toxicité mitochondriale des IN, en
particulier D4T et DDI, et des cas d’hyperlactatémie symptomatique ont été
rapportés [18]. Les effets neuropsychiques de l’éfavirenz doivent être appréciés,
compte tenu de leur possible majoration par l’INF.
Durée du traitement
La durée de traitement recommandée chez les patients mono-infectés est de

24 à 48 semaines, selon les facteurs pronostiques déjà cités. Les facteurs de
rechute précoce sont : le sexe masculin, l’âge supérieur à 40 ans, le génotype 1,
la charge virale VHC initiale supérieure à 3,5 millions de copies/mm3, la fibrose
extensive (F2, F3, F4). Ils représentent une indication a priori à un traitement
prolongé de 48 semaines. Cependant, dans ces cas moins favorables, le
traitement n’est poursuivi au-delà de 24 semaines que si la PCR s’est négativée et
s’il existe au moins deux facteurs de rechute.
Chez les mono-infectés, l’analyse des résultats suggère qu’une diminution de
la virémie à 12 semaines supérieure à 2 log est hautement prédictive d’une
réponse virale soutenue. La conduite à tenir en cas d’échec dépend de
l’importance de la fibrose (voir plus loin, Échec du traitement). Chez les patients
co-infectés, la durée optimale du traitement n’est pas connue.
Stratégies de traitement
Elles sont difficiles à résumer, compte tenu de la multiplicité des situations

individuelles et ont fait l’objet de recommandations d’un panel international et
d’une récente Conférence de consensus en février 2002 en France [19, site InVS].
Plusieurs situations doivent être distinguées, suivant que la personne co-
infectée reçoit ou non un traitement antirétroviral.
• Patient non traité pour le VIH et sans indication de traitement

Il s’agit de la situation la plus favorable pour un projet thérapeutique VHC
puisqu’il s’adresse à des sujets immunocompétents. Dans cette situation, la
conduite du traitement pour le VHC ne diffère pas des mono-infectés. Lorsqu’il
existe des facteurs de pronostic très favorables (âge, sexe, génotype), il est
même envisageable de se dispenser d’étude histologique invasive (PBH).
• Patient recevant un traitement antirétroviral

Le traitement de l’hépatite C expose au cumul de deux traitements lourds
compromettant l’adhésion du patient et son observance. Il existe un risque
d’interactions médicamenteuses et de moindre efficacité du traitement en cas de
déficit immunitaire sévère.
Le grand nombre d’associations thérapeutiques utilisées pour traiter l’infection
par le VIH rend compte d’une multitude de situations particulières où l’étroite
coopération entre l’hépatologue et le spécialiste du VIH est particulièrement
précieuse. Dans la mesure du possible, l’usage des médicaments les plus
hépatotoxiques doit être évité dès l’initiation du traitement antirétroviral lorsque la
co-infection est connue.
Il faut s’attendre à une plus mauvaise tolérance du traitement, s’aider des
dosages pharmacologiques, faire face à des interactions ou des cumuls d’effets
indésirables.
La complexité des choix et des priorités thérapeutiques peut conduire à
envisager au cas par cas des stratégies particulières : modification du traitement
antirétroviral, interruption thérapeutique programmée, report du traitement de
l’hépatite C dans l’attente d’une restauration immunitaire, etc.
• Patient avec un déficit immunitaire sévère (CD4 < 200/mm3)

Le traitement anti-VHC n’est pas la priorité. L’immunodépression sévère semble
associée à une réponse virologique et à une tolérance clinico-biologique moins
bonnes.
L’arrêt de la consommation d’alcool, dûment évaluée, est un élément essentiel
de la prise en charge thérapeutique. Il est recommandé de tenter d’obtenir un
arrêt ou une réduction maximale de cette consommation alcoolique pendant 6
mois avant de débuter un traitement.
Cirrhose et échec thérapeutique
Cirrhose
En présence d’une cirrhose compensée, même chez une personne infectée par
le VIH, le traitement a pour objectif immédiat l’éradication virale, mais aussi la
stabilisation de la maladie par l’effet anti-fibrosant, prévenant ainsi les
complications évolutives et la survenue rare mais possible d’un carcinome hépato-
cellulaire (CHC). L’arrêt ou la réduction maximum de la consommation d’alcool
dûment évaluée est indispensable. Un traitement doit être proposé.
Sous réserve d’une tolérance satisfaisante, en l’absence d’éradication virale à
24 semaines avec la bithérapie IFN + ribavirine, un traitement par PEG-interféron
seul peut être poursuivi chez un patient qui présente une réponse biochimique
sous forme d’une normalisation ou d’une diminution des transaminases.
En cas de cirrhose décompensée avec insuffisance hépatique, le traitement
n’est pas recommandé. Il faut évaluer l’indication d’une transplantation hépatique
si l’infection par le VIH est bien contrôlée et s’il n’y a pas d’autres facteurs de co-
morbidité.
Plusieurs techniques de transplantation sont en cours d’évaluation dans le
cadre d’un essai ANRS.
Échec du traitement
La rechute est la réapparition d’une virémie positive dans les 6 mois qui suivent
l’arrêt d’un traitement qui avait abouti à sa disparition. La non-réponse est la
persistance d’une virémie sous traitement.
L’échec du traitement est fréquent chez les personnes co-infectées par le VIH,
d’autant plus que leur déficit immunitaire est important. Il est possible de proposer
une bi-thérapie par PEG-interféron et ribavirine aux patients ayant rechuté après
un traitement par interféron seul.
Les données demeurent très lacunaires pour les rechuteurs et les non-
répondeurs à une bithérapie. La place d’une trithérapie par PEG-interféron,
ribavirine et amantadine est en cours d’évaluation, ainsi que sa tolérance chez les
patients infectés par le VIH. Il paraît raisonnable de proposer à ces patients
d’entrer dans des essais cliniques lorsque le score METAVIR est F3 ou F4. Il
peut aussi leur être proposé, comme pour les cirrhoses avec fibrose extensive, un
traitement par PEG-interféron seul [20].
CO-INFECTION VIH-VHB
Prévalence
La prévalence de l’antigène HBs est d’environ 10 % dans les cohortes de

patients infectés par le VIH, mais 70 % des patients ont des anticorps anti-VHB
[21].
Contrairement aux patients infectés par le VHC, les patients infectés par le
VHB ayant une réplication virale sont minoritaires. Le statut précis vis-à-vis du
VHB des patients infectés par le VIH est insuffisamment recherché. Leur situation
virologique précise peut être difficile à déterminer s’ils reçoivent déjà des
antirétroviraux actifs sur le VHB. Les sujets sans aucun marqueur VHB doivent
être largement vaccinés.
Histoire naturelle
Comme pour l’hépatite C, le VIH aggrave le pronostic de l’hépatite B. La co-

infection VIH-VHB semble accélérer la vitesse de progression vers la cirrhose
comparativement aux sujets infectés par le VHB seul, quelle que soit l’activité
histologique [22]. Une réactivation de la maladie VHB peut survenir même chez
des sujets apparemment immunisés, porteurs d’anticorps anti-HBs et anti-HBc.
Diagnostic biologique
Chez toute personne infectée par le VIH, on doit rechercher les marqueurs de
l’infection VHB : antigène HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc.
Toute personne antigène HBs positive doit bénéficier de la recherche et de la
mesure d’une réplication virale par HBV-DNA et plus récemment par la PCR ultra-
sensible.
La recherche d’ADN par une méthode virologique directe est recommandée
chez les personnes fortement immunodéprimées, du fait de l’existence de faux
négatifs de l’antigène HBs [23]. La notion de « porteur sain » est à reconsidérer
chez les patients ayant un ADN viral B indétectable mais une PCR positive.
Le bilan biologique de l’infection par le VHB comporte également la recherche
de l’antigène HBe et de l’anticorps anti-HBe qui permettent d’une part de détecter
les virus mutants pré-C, d’autre part d’évaluer la séroconversion sous traitement.
Pour les personnes vaccinées, le titre des anticorps anti-HBs doit être
déterminé. Un rappel de vaccination doit être proposé si ce titre est insuffisant.
Évaluation de l’atteinte hépatique
Le taux des transaminases est variable au cours de l’infection VHB qui est une
maladie fluctuante, en particulier en cas de variation des lymphocytes T CD4 et
CD8. Une élévation des transaminases, associée à une forte réplication virale, est
en elle-même une indication au traitement. Certains auteurs considèrent que
toute réplication virale justifie un traitement anti-VHB.
La sévérité de l’atteinte hépatique repose habituellement sur l’étude de l’atteinte
histologique du foie après PBH. L’échographie préalable recherche des lésions
focales hépatiques (CHC) et des signes d’hypertension portale. L’étude
histologique chiffre la fibrose et l’activité selon le score METAVIR ou le score de
Knodell (voir Figure 12-1).
Les indications thérapeutiques pour l’hépatite B sont moins consensuelles que
pour l’hépatite C. Si elles se fondent sur les mêmes critères histologiques, elles
tiennent compte de la réplication virale.
Moyens thérapeutiques
Les médicaments actifs sur le VHB sont à la fois nombreux et imparfaits.

L’éradication virale n’est obtenue par aucun de ces traitements, dont la durée
n’est pas codifiable. Le traitement induit le plus souvent une diminution de la
réplication virale et parfois une séroconversion Hbe (à l’exception des mutants pré-
C) mais aboutit rarement à une séroconversion HBs. On dispose de l’interféron α
et bientôt du PEG-interféron, et de médicaments antirétroviraux actifs sur le VHB
et le virus VIH, ce qui est à la fois un avantage et une difficulté.
• L’interféron α a une efficacité modeste et similaire à celle obtenue chez les
mono-infectés [24]. Les posologies sont plus élevées que pour l’hépatite C,
majorant les effets indésirables. La durée habituelle de traitement proposée est de
4 à 12 mois.
• Les ARV disponibles actifs sur le VHB sont la lamivudine (3TC) à la posologie
de 100 mg/24 h chez les mono-infectés, 300 mg/24 h chez les patients VIH,
l’adéfovir (abandonné dans l’infection VIH) à la posologie de 10 mg/24 h et le
ténofovir dont le développement dans l’hépatite B n’est pas codifié.
• La lamivudine a pour avantage sa simplicité d’utilisation, sa faible toxicité, sa
présence dans de nombreuses multithérapies anti-rétrovirales, sa bonne efficacité
sur la réplication du VHB [25].
Son principal inconvénient est d’induire constamment des mutations de
résistance du VHB (YMDD), de l’ordre de 20 % par an. Utilisée en monothérapie,
elle induit rapidement des mutations du VIH. Il existe un risque élevé de rebond
clinique et biologique de l’hépatite B à son arrêt brutal non relayé par un autre
traitement [26-27]. L’usage de la lamivudine en monothérapie doit être remis en
question chez les patients co-infectés.
• L’adéfovir, abandonné dans le traitement du VIH en raison de sa néphro-
toxicité, est actif sur le VHB et peu toxique à une posologie inférieure (10 mg/24
h). Chez les patients VIH, en relais de la lamivudine, il est efficace dans le cadre
d’une étude pilote sur des souches de VHB devenues résistantes à la lamivudine
[28]. Il est accessible en ATU de cohorte en cas d’échappement à la lamivudine.
L’association lamivudine-adéfovir en première intention, qui répondrait à l’objectif
de prévention des mutations, est à évaluer.
• Le ténofovir, nucléotide proche de l’adéfovir, est actuellement développé dans
le traitement de l’infection à VIH pour les patients en échappement ou pour une
intensification thérapeutique. Son activité sur le VHB est voisine de celle de
l’adéfovir, ses conditions d’utilisation dans l’hépatite B et chez les patients co-
infectés restent à définir.
• De nouveaux antiviraux anti-VHB sont à l’étude (Tableau 12-I).
(1)
Tableau 12-I Nouveaux médicaments
• Infection à VHC
– Amantadine
– IL-12, IL-10, IL-2
– Inhibiteurs IMP déshydrogénase : VX 497
– Antiprotéases
– Antihélicases
• Infection à VHB
– Entécavir (cyclopentyl guanosine)
– Emtricitabine (FTC)
– Clévudine (LFMAU)
– Autres : LFD4C, Amdoxovir, LdC, LdA…
– Vaccinothérapie ADN ou protéine recombinante
(1) Liste non exhaustive.
Stratégies thérapeutiques
Contrairement au cas de l’hépatite C, c’est la situation des patients relevant

d’un traitement antirétroviral qui est la moins complexe à gérer.
Patients relevant d’un traitement anti-VIH
• Mise sous traitement concomitant des deux infections

Il faut choisir une multithérapie antirétrovirale tenant compte de l’infection VHB
et comportant au minimum de la lamivudine (Epivir®) à une posologie anti-VIH de
300 mg/24 h. La prévention des mutations du VHB à la lamivudine pourrait justifier
la prescription concomitante de ténofovir (Viread®) ou d’adéfovir (10 mg), mais ces
combinaisons demandent à être évaluées. L’association ténofovir-adéfovir est
déconseillée. Les médicaments les plus hépatotoxiques (INN) doivent être évités
chez ces patients [16, 28, 29].
• Patient traité par ARV sous lamivudine ne répliquant pas le VHB

Une évaluation histologique peut être utile en fonction de l’histoire du patient. Le
traitement par lamivudine doit être maintenu dans la combinaison thérapeutique et
en aucun cas interrompu brutalement s’il y a un changement dans le traitement
du VIH [26]. La prévention des mutations ramène au problème précédent. L’ajout
d’une deuxième molécule anti-VHB type ténofovir (Viread®) n’est pas évalué.
• Patient traité par ARV sous lamivudine répliquant le VHB

Une évaluation histologique peut être utile. La lamivudine doit être poursuivie si
elle est utile au contrôle de l’infection VIH. Un autre médicament anti-VHB actif
sur le VIH doit être introduit (en particulier ténofovir ± interféron). Si elle n’a plus
d’utilité dans le traitement anti-VIH, la lamivudine peut être arrêtée une fois le
contrôle de la réplication virale B obtenu par une autre molécule.
Patient ne relevant pas d’un traitement antirétroviral
C’est la situation la plus rare et la plus complexe. Les moyens thérapeutiques

sont insuffisamment efficaces et insuffisamment validés.
Il est possible de proposer le PEG-interféron seul (AMM en attente) ou associé
à l’un des trois antiviraux disponibles, en particulier l’adéfovir.
Les réserves à l’utilisation de la lamivudine seule ont été évoquées. L’adéfovir
seul est efficace. Le risque de mutation du VIH est inférieur à celui de la
lamivudine seule. L’association lamivudine-adéfovir est peu évaluée dans la co-
infection. Pour les patients, la priorité doit être donnée à la pathologie la plus
menaçante. On peut envisager la combinaison d’antiviraux ou une association
interféron-antirétroviraux en négligeant le problème des mutations de la lamivudine
sur le VIH, si l’on dispose par la suite d’autres molécules. Cette solution pourrait
être proposée aux patients immunocompétents à forte réplication VHB et atteints
de lésions histologiques menaçantes.
En présence d’une faible réplication et de lésions histologiques minimes, il

pourrait être possible d’attendre et de proposer une surveillance biologique étroite
de l’infection VHB.
AUTRES VIRUS
Co-infection VIH-VHD
La co-infection VIH-VHB-VHD est principalement observée chez les sujets

contaminés par toxicomanie intraveineuse. La prévalence de l’hépatite chronique
delta a été estimée à environ 3 % des sujets contaminés par le VIH. Le traitement
est l’interféron α, à des doses variant de 5 millions à 10 millions d’unités trois fois
par semaine, pour des durées d’au moins un an. Il s’agit d’une bonne indication
du PEG-interféron mais celui-ci n’a pas encore été évalué. La fréquente
persistance d’une réplication virale B conduit à associer une ou plusieurs
molécules actives sur le VHB.
Hépatite A et hépatites chroniques
L’existence de formes graves d’hépatite A chez des porteurs chroniques du

VHC soulève la question de la vaccination anti-VHA chez les personnes atteintes
d’hépatite chronique C ou B a fortiori infectées par le VIH. La vaccination anti-VHA
est conseillée chez ces patients co-infectés. La vaccination des personnes
infectées par le VIH est en outre indiquée en cas de voyage en zone d’endémie et
chez les personnes homosexuelles ou avec des pratiques à risque. L’efficacité de
la vaccination anti-VHA chez les patients immunodéprimés est réduite (voir
Chapitre 14).
Points forts
L’infection par le VHC touche plus d’un quart des personnes infectées par le
VIH.
L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’hépatite C qui évolue plus
rapidement vers une cirrhose.
Les marqueurs sérologiques de l’hépatite C peuvent être en défaut chez les
patients immunodéprimés.
Des patients indemnes de co-infection restent exposés au risque
(toxicomanes).
Le projet thérapeutique repose sur des arguments cliniques, virologiques et
histologiques, mais la biopsie hépatique n’est pas indispensable dans tous
les cas.
Le traitement de référence est, comme chez les mono-infectés, la bithérapie
PEG-interféron-ribavirine ; son objectif principal est l’éradication du virus.
Les études pilotes montrent que le traitement standard est moins efficace chez
les co-infectés.
Les cirrhoses compensées peuvent être traitées et les cirrhoses graves
éventuellement transplantées.
Soixante-dix pour cent des patients VIH+ ont des marqueurs sérologiques
d’infection par le VHB récente ou ancienne ; 10 % des patients ont des
marqueurs d’infection par le VHB persistante.
Des thérapeutiques disponibles contre le VHB peuvent faire appel à des
antirétroviraux posant de difficiles problèmes de stratégie d’utilisation face aux
risques de mutation pour les deux virus (VHB et VIH).
Contrairement au cas du VHC, l’éradication du VHB n’est pas obtenue par les
traitements actuels dont la durée n’est pas prévisible.
Recommandations
VHC
L’infection par le VHC doit être systématiquement recherchée chez les patients
infectés par le VIH par un test Elisa.
Les sujets immunodéprimés séronégatifs VHC doivent bénéficier d’une PCR
qualitative.
Les sujets exposés au risque doivent faire l’objet d’un dépistage répété du VHC.
Les patients co-infectés virémiques pour le VHC doivent faire l’objet d’un projet
thérapeutique concerté quel que soit le chiffre de leurs transaminases. Une
ponction biopsie est habituellement proposée. Elle pourrait être remplacée par
des combinaisons de marqueurs biochimiques à valider au cours de l’infection
par le VIH.
Certaines situations particulièrement favorables peuvent dispenser d’une
évaluation histologique.
Le traitement de l’infection par le VHC chez les co-infectés fait appel à la
bithérapie PEG-interféron-ribavirine comme chez les mono-infectés. Les
résultats sont inférieurs en termes de tolérance et d’efficacité.
L’immunodépression joue un rôle dans l’échec du traitement.
VHB
Le statut biologique précis de l’infection par le VHB doit être déterminé chez les
patients infectés par le VIH. Il a pour but de reconnaître les patients ayant ou
ayant eu une réplication virale active y compris lorsqu’ils reçoivent de la
lamivudine.
Les sujets indemnes de tout marqueur biologique d’infection par le VHB doivent
être largement vaccinés.
L’évaluation de la gravité de l’hépatite B repose sur la biopsie hépatique, mais
on peut admettre que toute réplication virale B doit faire l’objet d’un traitement.
Il n’est pas actuellement possible de proposer de schéma standard et
consensuel pour le traitement de l’hépatite B chez les patients co-infectés.
Les antirétroviraux actifs sur le VHB peu vent être utilisés associés entre eux
ou à l’interféron. Le choix des médicaments est paradoxalement moins
complexe pour les patients relevant d’un traitement pour le VIH.
Annexe 12-1
STEATOSE ET VIH
La stéatose hépatique est habituellement attribuée à une origine alcoolique.
Néanmoins, la stéatose peut être secondaire à l’obésité, la nutrition parentérale,
une hépatite médicamenteuse ou toxique, un diabète de type 2, une cachexie,
etc. Il existe, par ailleurs, une association entre la survenue d’une stéatose
hépatique, résistance à l’insuline et hyperinsulisme tant chez les personnes
présentant une surcharge pondérale que chez les consommateurs excessifs
d’alcool.
Chez les patients infectés par le VIH, la stéatose hépatique semble fréquente
mais la prévalence exacte de cette atteinte hépatique est probablement sous-
évaluée du fait de l’accès moindre des patients VIH+ à la ponction biopsie
hépatique (PBH) et essentiellement rapportée avant l’ère des multithérapies
antirétrovirales (avant 1996).
Une étude menée entre 1989 et 1994 (n = 1836) chiffre l’incidence de la
stéatose hépatique à 1,3 pour 1 000 patients par année ( IC 95 = 0,2 – 4,5) ; elle
est donc faible.
De multiples facteurs peuvent contribuer, directement ou indirectement, à une
stéatose hépatique chez les patients VIH+ :
– la consommation d’alcool peu ou mal évaluée chez les patients VIH+ ;
– le traitement antirétroviral notamment comportant des IN ;
– le VHC, facteur de la stéatose associée ;
– le VIH qui pourrait avoir une action directe ;
– les troubles lipidiques (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie,
hyperlipidémie mixte) isolés ou associés au syndrome de la lipodystrophie.
Plusieurs études, notamment chez la souris transgénique, démontrent que le
VHC est capable, via les protéines de core, d’induire directement la stéatose
hépatique. Il existerait une interaction directe et réciproque entre les protéines de
core du VHC et l’intervention des fénobibrates au sein du métabolisme lipidique.
L’influence de la co-infection à VHC et de la lipodystrophie sur la stéatose n’a
pas été étudiée au cours de l’infection à VIH.
Annexe 12-2
QUALITE DE VIE
Évaluation de la qualité de vie
Avant de commencer un traitement anti-VHC dont les implications

psychologiques, sociales, comportementales, professionnelles et familiales
peuvent susciter un intérêt véritable de la part du patient et de son entourage
comme de son médecin, il peut être recommandé d’évaluer l’impact de la maladie
et des traitements sur la qualité de vie du patient.
Cette mesure nécessite le développement d’outils spécifiques dont l’objectif est
d’obtenir une quantification standardisée d’une notion qualitative complexe afin de
permettre des comparaisons.
Quels questionnaires ?
Les questionnaires de qualité de vie ont pour principe d’évaluer les différents
domaines en rapport avec la santé. Ces questionnaires s’attachent à évaluer les
activités, les humeurs, les fonctions cognitives, ou une série de symptômes et
leurs conséquences sur différents aspects de la vie quotidienne.
Il existe des questionnaires génériques : SIP (Sickness Impact Profil) ; Short
Form 36 item (SF 36) ; Northingham Health Profil.
Des questionnaires spécifiques sont également disponibles, qui évaluent
l’intensité de la symptomatologie dépressive (grille EVA), (Beck Depression
Inventory [BDI]), l’anxiété-état (STAI-E) et l’anxiété-trait (STAI-T), le dépistage des
problèmes d’alcool (Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT]), l’attitude
des patients par rapport aux médicaments (Drug Attitude Inventory [DAI-10]).
Ces bilans psychologiques, addictologiques, etc., proposés au début du
traitement peuvent être répétés à M + 1, M + 3, M + 6, M + 9 et M + 12 (M =
mois).
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13
Maladies opportunistes
et morbidité liées au VIH
Les progrès thérapeutiques récents dans la prise en charge de l’infection par le

VIH ont permis de diminuer notablement l’incidence des maladies opportunistes.
Celles-ci n’ont toutefois pas disparu : le nombre de nouveaux cas de SIDA notifiés
en France a été de 1 700 en 2000 et cette même année, les événements SIDA
représentaient encore environ la moitié des causes de décès chez les patients
séropositifs.
De nombreux praticiens étant amenés à prendre en charge ces patients, parfois
dans le contexte de l’urgence, il apparaît utile d’établir en 2002 des
recommandations synthétiques de prise en charge de ces pathologies
opportunistes : c’est la raison pour laquelle seront abordées dans ce chapitre non
seulement les prophylaxies des infections opportunistes, comme dans les
éditions antérieures du rapport du groupe d’experts, mais également les grandes
lignes de leur thérapeutique curative et celles du traitement des pathologies
tumorales fréquentes chez les porteurs du VIH.
Lorsque ces infections opportunistes surviennent chez des malades naï fs
d’antirétroviraux — ou en arrêt depuis longtemps — il existe une difficulté relative à
la coordination entre la prise en charge de ces pathologies et l’instauration
d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). En effet, dans les
premiers mois suivant la mise en place d’un traitement par HAART, l’expression
clinique de certaines infections peut être favorisée par une réaction inflammatoire
exacerbée par la restauration immunitaire : il s’agit principalement des infections
dues aux herpesviridae (HSV, VZV, CMV) et aux mycobactéries (tuberculose,
mycobactéries atypiques) [1, 2]. Chez les patients fortement immunodéprimés, il
est d’ailleurs recommandé de s’assurer de l’absence de pathologie infectieuse
latente à l’instauration des antirétroviraux et des prophylaxies primaires
(réalisation de radiographie pulmonaire, fond d’œil, et au moindre doute,
hémocultures pour mycobactéries et recherche de marqueurs de réactivation du
CMV) pour limiter le risque de survenue de ces syndromes de restauration
immunitaire. L’existence de ces syndromes est une des raisons qui peut
amener, particulièrement dans les infections précitées, à différer l’initiation des
antirétroviraux de plusieurs semaines après la mise en place du traitement de
l’infection opportuniste ; ce délai permet également de s’assurer de l’efficacité et
de la tolérance de la thérapeutique anti-infectieuse. En revanche, il va de soi qu’en
cas de pathologies opportunistes dénuées de traitements spécifiques (telles
cryptosporidiose ou LEMP), le traitement antirétroviral doit être débuté le plus
rapidement possible, la restauration immunitaire étant le meilleur moyen de
contrôler l’infection.
EPIDEMIOLOGIE
Incidence des décès, du SIDA

et des différentes pathologies classantes [3]
L’introduction des bithérapies, puis des trithérapies, a été associée à une

diminution de plus de 75 % des décès et de l’incidence du SIDA. L’incidence du
SIDA est ainsi passée de 202 à 42 cas pour 1 000 patients-années (PA) entre
1995 et 1997 et celle des décès de 109 à 22 pour 1 000 PA, avec une stabilisation
à partir du second semestre 1997.
Une diminution de l’incidence des premiers épisodes des pathologies les plus
fréquentes au cours de l’infection à VIH, qu’elles soient ou non inaugurales du
SIDA, a été observée à partir de début 1996, un peu avant la diffusion des
antiprotéases. Elle a commencé à se stabiliser à partir du second semestre 1997 à
des incidences très basses. Depuis 1996, la plupart des pathologies (maladie à
CMV, candidose œsophagienne, infection à mycobactéries atypiques, maladie de
Kaposi, PCP, encéphalopathie, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose,
cryptosporidiose) ont vu leur incidence diminuer de plus de 70 %, voire 90 % en
ce qui concerne la cryptosporidiose. En dehors de la pneumopathie bactérienne
récidivante, dont l’incidence au premier semestre 2000 est de 18 cas pour 1 000
PA, toutes les autres pathologies ont une incidence inférieure à 10 cas pour 1 000
PA, voire pour la plupart d’entre elles inférieure à 5 cas pour 1 000 PA (7 cas pour
1 000 PA pour la candidose œsophagienne, 4 cas pour 1 000 PA pour les
infections à CMV et la PCP, 3 cas pour 1 000 PA pour la maladie de Kaposi, la
toxoplasmose cérébrale et les infections à mycobactérie atypique, 2 cas pour
1 000 PA pour les lymphomes). Certaines pathologies deviennent très rares,
comme la cryptosporidiose, pour laquelle l’incidence est de 1 cas pour 1 000 PA.
Pour l’instant, aucune remontée des différentes incidences n’est observée.
La baisse d’incidence des lymphomes depuis l’apparition des HAART est bien
moindre que pour les autres manifestations cliniques de l’infection à VIH puisque
l’incidence des lymphomes systémiques n’a diminué que de moitié (réduction
concernant d’ailleurs plus les lymphomes à grandes cellules immunoblastiques,
survenant dans un contexte de déficit immunitaire profond, que les lymphomes de
Burkitt et la maladie de Hodgkin) et celle des lymphomes cérébraux primaires de
seulement un tiers [4].
Causes de mortalité [5]
Dans l’enquête nationale sur les causes de décès des patients infectés par le
VIH au cours de l’année 2000 (enquête « Mortalité 2000 »), impliquant 185
services impliqués dans le suivi des patients sur l’ensemble du territoire français,
975 décès ont été déclarés.
Parmi les 774 premiers dossiers validés, la cause de décès était directement
liée au SIDA dans 367 cas (47 %), dont 209 imputables à des infections
opportunistes, 73 à des tumeurs et 25 aux deux types de pathologies intriquées.
Parmi les 638 affections classantes SIDA notifiées chez ces 367 patients, les
plus fréquentes étaient : lymphome malin non hodgkinien (n = 81), infection à
CMV (n = 78), pneumocystose pulmonaire (n = 49), mycobactériose atypique (n
= 48), toxoplasmose cérébrale (n = 44), maladie de Kaposi (n = 37), tuberculose
(n = 30).
Parmi les causes non directement liées au SIDA, une complication de
l’infection par le VHC était mentionnée pour 10 % du total des cas, un cancer non
classant SIDA et non lié au VHC/VHB pour également 10 % et une infection
bactérienne (prouvée ou présumée) pour 5 %.
PNEUMOCYSTOSE ET TOXOPLASMOSE
La pneumocystose et la toxoplasmose sont encore révélatrices de SIDA chez

les patients non suivis en 2002. Les jeunes internes et médecins des urgences
doivent être formés à ces pathologies.
Traitement curatif de la pneumocystose pulmonaire
Le traitement de référence est le cotrimoxazole (Bactrim®‚

triméthoprime/sulfaméthoxazole 15/75 mg/kg/j) sous forme intraveineuse (sans
dépasser 12 ampoules/j), voire orale dans les formes modérées (sans dépasser 6
cps à 160/800/j) pendant 3 semaines. L’adjonction d’une corticothérapie est
recommandée lorsque existe une hypoxie inférieure à 70 mmHg et en l’absence
de suspicion de tuberculose.
En cas d’intolérance au cotrimoxazole, l’alternative peut être la pentamidine
(Pentacarinat ®) intraveineuse (3-4 mg/kg/j au mieux à la seringue électrique), voire
en aérosols (300 mg/j) dans des présentations peu sévères.
L’atovaquone (Wellvone®‚ 750 mg x 2/j en suspension buvable) dans les formes
modérées ou le trimétrexate (Neutrexin®) intraveineux (45 mg/m2 associé à l’acide
folinique 20 mg/m2 toutes les 6 heures) dans les formes sévères, constituent
d’autres alternatives thérapeutiques.
Prophylaxie secondaire de la pneumocystose pulmonaire
Le traitement d’entretien de la pneumocystose est principalement le

cotrimoxazole 80/400 ou 160/800 (1 cp/j). Les traitements alternatifs peuvent être
l’atovaquone (1500 mg/j en une prise), la dapsone (Disulone® 100 mg/j) ou la
pentamidine (aérosol mensuel de 300 mg).
Traitement curatif de la toxoplasmose cérébrale
Le traitement de référence est l’association pyriméthamine (Malocide® 100 mg

le 1er jour puis 50 à 75 mg/j associée à 25 mg/j d’acide folinique) et sulfadiazine
(Adiazine® 4 à 6 g/j) pendant 6 semaines. En cas d’intolérance aux sulfamides,
l’alternative à la sulfadiazine est la clindamycine (Dalacine® 2,4 g /j sous forme
intraveineuse ou orale).
L’utilisation du cotrimoxazole intraveineux (triméthoprime/sulfaméthoxazole
15/75 mg/kg/j sans dépasser 12 ampoules/j) ou de l’atovaquone (1 500 mg x 2/j)
a également été proposée ; l’efficacité de l’atovaquone serait supérieure en
association avec la pyriméthamine ou la sulfadiazine [1].
Un traitement anticonvulsivant est souvent associé au traitement
antitoxoplasmique au cours des premières semaines de la phase d’attaque.
Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose cérébrale
Le traitement d’entretien réside dans la poursuite du traitement à doses réduites

: pyriméthamine (25 mg/j associée à 25 mg x 3/semaine d’acide folinique) +
sulfadiazine (2 g/j) ou clindamycine (1,2 g/j).
L’utilisation de l’atovaquone dans cette indication n’a pas été clairement établie.
Prophylaxie primaire de la pneumocystose et de la toxoplasmose
La prévention de la pneumocystose est justifiée lorsque le taux de lymphocytes

TCD4 est inférieur à 200/mm3 (ou < 15 % des lymphocytes totaux). De plus, la
prévention est recommandée si un patient est traité par chimiothérapie ou
corticothérapie prolongée. La prévention de la toxoplasmose est justifiée en
présence d’anticorps anti-Toxoplasma gondii si les lymphocytes T CD4 sont
inférieurs à 100/mm3 ; si les anticorps anti-Toxoplasma gondii sont absents, des
conseils alimentaires et d’hygiène doivent être rappelés pour éviter une
séroconversion qui doit être recherchée annuellement.
Le choix préférentiel de prophylaxie mixte est représenté par la prise
quotidienne d’un comprimé de cotrimoxazole, la posologie « forte » 160/800 serait
préférable lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 100/mm3 dans
l’objectif d’une meilleure prévention de la toxoplasmose cérébrale. Le schéma
d’administration incluant 3 prises hebdomadaires de cotrimoxazole 160/800 s’est
avéré moins efficace que l’administration quotidienne du médicament.
Lorsqu’un patient a interrrompu sa prophylaxie pour intolérance non sévère, le
clinicien peut envisager sa réintroduction à doses progressivement croissantes (un
protocole utilisant la formulation liquide 40/200 a prouvé sa meilleure tolérance ;
1 ml J1-J3 ; 2 ml J4-J6 ; 5 ml J7-J9 ; 10 ml J10-J12 ; 20 ml J13-J14 ; 160/800 en
comprimé à partir de J15) [2].
L’alternative au cotrimoxazole pour une prophylaxie mixte de la pneumocystose
et de la toxoplasmose est l’utilisation de dapsone (50 mg/j) associée à la
pyriméthamine (50 mg/semaine) et acide folinique (25 mg/semaine) ; si une
prévention de la toxoplasmose n’est pas nécessaire, la dapsone seule (50 à
100 mg/j) peut être utilisée. Il est possible d’utiliser l’atovaquone (1 500 mg/j),
mais la prophylaxie antitoxoplasmique n’est pas établie, ou des aérosols
mensuels de 300 mg de pentamidine qui n’ont bien sûr qu’une action préventive
vis-à-vis de la pneumocystose pulmonaire. Dans ce cadre, il faut noter qu’un
traitement d’entretien d’une toxoplasmose cérébrale par l’association
pyriméthamine-sulfadiazine ou un régime comprenant de l’atovaquone, constitue
une prévention primaire efficace de la pneumocystose ne justifiant pas de
mesures thérapeutiques supplémentaires.
Arrêt et reprise des prophylaxies sous HAART
Lorsque sous HAART, la restauration immunitaire permet de retrouver un taux

de lymphocytes T CD4 supérieur à 200/mm3 (et >15 %) pendant au mois 3 mois,
les traitements prophylactiques primaires (pneumocystose ou toxoplasmose) ou
secondaires de la pneumocystose peuvent être interrompus [3-5]. Il semble
prudent d’attendre une durée de restauration immunitaire d’au moins six mois
avant d’interrompre une prophylaxie secondaire de la toxoplasmose [6, 7].
Cependant, la prévention devra être reprise si le taux des T CD4 revient aux
chiffres habituels de prescription du fait d’un échappement au traitement ou d’une
interruption thérapeutique. En cas d’arrêt de la thérapeutique chez un patient
ayant eu initialement un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3, il sera
prudent de reprendre une prophylaxie avec une marge de sécurité supplémentaire
(300-350 CD4) compte tenu du risque de décroissance rapide des lymphocytes
justifiant d’ailleurs une surveillance rapprochée clinique et biologique.
TUBERCULOSE
Les patients infectés par le VIH ont un risque accru de développer une
tuberculose, qu’il s’agisse de la réactivation endogène d’une infection ancienne à
Mycobacterium tuberculosis restée jusque-là latente, ou bien de l’expression
d’une infection aiguë après contact avec un sujet infecté.
Le risque d’exprimer une tuberculose est d’autant plus élevé :
– qu’il existe un antécédent de tuberculose ou de primo-infection
insuffisamment traitée ;
– que le patient vit ou a vécu parmi une population à prévalence élevée de
tuberculose (migrants, détenus, toxicomanes, personnels soignants) ;
– que son immunodépression est marquée ;
– que son IDR est positive (> 5 mm).
Au décours de la mise en route d’une trithérapie antirétrovirale, on observe
également des réactivations de tuberculose ganglionnaire.
Traitement curatif [1-4]
Le traitement curatif d’une tuberculose maladie doit être parfaitement réfléchi du

fait des nombreuses interactions médicamenteuses et surveillé pour prévenir
l’émergence de souches résistantes.
Formes sensibles
En cas de primo-infection patente ou de tuberculose maladie, le traitement

comporte deux mois de tri- ou de quadrithérapie incluant l’isoniazide (3 à 5
mg/kg/j), la rifampicine (10 mg/kg/j) (ou la rifabutine) le pyrazinamide (20 mg/kg/j)
et possiblement l’éthambutol (15 mg/kg/j), ce dernier étant surtout utile en cas de
rechute ou de suspicion de résistance. Après résultat de l’antibiogramme et en
absence de résistance, ce traitement est poursuivi par une bithérapie de
rifampicine (ou rifabutine en cas de prescription concomittante d’une IP ou d’un
INN) et isoniazide.
La durée totale du traitement dépend de la localisation : forme pulmonaire ou
monoganglionnaire : durée totale d’au moins 9 mois, surtout si les modalités
d’administration habituelle n’ont pu être respectées du fait d’intolérance cutanée
ou hépatique (20 à 30 %) ; forme disséminée ou pluriganglionnaire : 9-12 mois,
forme neuroméningée : 12 mois environ.
Une mauvaise observance est à l’origine de rechutes et de sélection de souches
multirésistantes. De telles souches restent rares en France. Tous les efforts
doivent viser à maintenir cette situation. L’aide à la prise du traitement par un tiers
en cas de mauvaise compliance prévisible peut y contribuer.
Formes résistantes
Il n’est pas possible de codifier le traitement des cas de tuberculose

multirésistante (définie par une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine au
minimum). Le choix des traitements alternatifs doit être décidé en milieu
spécialisé au vu des données de l’antibiogramme.
Les aminosides (streptomycine ou amikacine), les fluoroquinolones
(oxofloxacine, levofloxacine ou moxifloxacine) et l’éthionamide peuvent être
envisagés. La durée du traitement recommandée est de 18 à 24 mois après la
négativation bactériologique.
Interactions avec les antiprotéases

et les inhibiteurs non nucléosidiques [5]
La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, est contre-indiquée avec les

IP.
En effet, elle diminue leurs concentrations plasmatiques qui deviennent
inférieures aux concentrations virales inhibitrices. L’association des INN avec la
rifampicine est déconseillée compte tenu d’une baisse significative de leur
concentration plasmatique (diminution d’environ un tiers) ; en cas d’indication
formelle, l’utilisation concomitante de la rifampicine et de l’éfavirenz semble
néanmois possible sous réserve d’une augmentation de la posologie de l’INN à
800 mg/j et d’un contrôle régulier de sa concentration.
La rifabutine est un inducteur moins puissant et les adaptations de posologie
proposées (Tableau 13-I) tiennent compte de l’interaction réciproque, à savoir une
diminution des concentrations de l’IP par l’effet inducteur de la rifabutine et un
effet inhibiteur de l’IP qui provoque une augmentation des concentrations de la
rifabutine et de son métabolite, augmentant les risques d’uvéite, d’arthralgies et
de leucopénie.
La rifabutine doit être réduite de moitié à la posologie de 150 mg/j en
association avec l’indinavir, dont la posologie doit être augmentée (1 000 à 1 200
mg/8 h), avec l’amprénavir et le nelfinavir. La rifabutine doit être réduite au quart de
dose à la posologie de 150 mg trois jours par semaine en association avec
l’association ritonavir-saquinavir ou lopinavir-ritonavir. Un dosage des
concentrations plasmatiques résiduelles des IP est par ailleurs recommandé.
L’utilisation de la rifabutine est possible avec l’éfavirenz en augmentant sa
posologie à 450 voire 600 mg/j. Selon des données préliminaires, l’association
rifabutine-névirapine semble possible sans modification de dose (voir Chapitre 9).
Tableau 13-I Interactions réfabutine, IP, INN
Inhibiteurs de protéase Posologie de rifabutine

IDV, 1 000 ou 1 200 mg 3 x/j 150 mg/j ou 300 mg x 2/sem
NFV, 1 250 mg x 2/j 150 mg/j ou 300 mg x 2/sem
APV, 1 200 mg x 2/j 150 mg/j ou 300 mg x 2/sem
SQV/RTV, 400/400 mg x 2/j 150 mg x 3/sem (ou 1 jour sur 2)
LPV/RTV 400/100mg x 2/j 150 mg x 3/sem (ou 1 jour sur 2)
Tout IP associé à RTV 100mg x 2/j 150 mg x 3/sem (ou 1 jour sur 2)
INN
EFV, 600mg/j 450 à 600mg/j
NVP, 200mg x 2/j 300mg/j
Prophylaxie secondaire
Lorsque la compliance est jugée bonne, les taux de rechute ou de réinfection

sont en France trop faibles pour recommander une prophylaxie secondaire.
Cependant, le risque potentiel de rechute impose une surveillance clinique et
radiologique rapprochée.
Ceci n’est pas le cas dans tous les pays. Une étude récente menée chez les
mineurs d’Afrique du Sud révèle un doublement du taux de rechute de la
tuberculose en cas d’infection par le VIH [6].
Prophylaxie primaire
Deux types de mesures préventives peuvent être envisagées : la prévention de

l’exposition et la chimioprophylaxie.
Prévention de l’exposition
L’application des mesures d’isolement respiratoire des patients présentant une

tuberculose pulmonaire pendant la phase de contagiosité (15 jours de traitement
efficace pour un sujet bacillifère) et de surveillance des soignants et des sujets
contacts (contrôle de l’IDR) est fondamentale.
Les personnes atteintes par le VIH doivent être informées que certaines
situations ou certaines activités professionnelles augmentent le risque
d’exposition au bacille tuberculeux (employés dans les hôpitaux, les prisons, les
foyers…). Chaque situation doit être analysée au cas par cas en concertation
avec le médecin du travail. En cas de situation à risque élevé d’exposition, une
surveillance clinique et radiologique annuelle doit être proposée.
Chimioprophylaxie
Plusieurs études menées en Haïti, en Afrique, en Espagne et récemment au

Brésil ont démontré l’effet protecteur d’une chimioprophylaxie sur le
développement d’une tuberculose-maladie chez des patients atteints par le VIH
présentant une IDR à la tuberculine positive (> 5 mm d’induration).
Ces résultats ne peuvent être extrapolés à la France dans la mesure où
l’incidence de la maladie est beaucoup plus faible.
En France, la chimioprophylaxie de la tuberculose ne doit être envisagée que
chez des sujets dont on a vérifié au préalable par l’examen clinique ou
radiologique qu’ils sont indemnes d’une primo-infection ou d’une tuberculose
active.
La découverte d’une séropositivité VIH justifie chez chaque patient la réalisation
d’une IDR. Lorsque l’induration est supérieure à 5 mm, la pratique d’une
radiographie pulmonaire est recommandée.
En pratique, une prévention de la tuberculose est recommandée pour toute
personne atteinte par le VIH :
– après contact infectant avec le bacille tuberculeux, quel que soit le résultat de
l’IDR, le degré du déficit immunitaire et le statut vaccinal antérieur ;
– pour les patients chez lesquels le portage de BK est probable au vu des
résultats de leur IDR (induration > 5 mm chez un non vacciné, induration > 10 mm
chez un vacciné par le BCG) et dont la situation sociale renforce la présomption
d’un portage latent (migrants, toxicomanes, détenus, soignants…).
La chimioprophylaxie repose sur l’isoniazide (300 mg/j) pendant 9 mois associé
à la vitamine B6 (50 mg/j).
Une association isoniazide (300 mg/jour)-rifampicine (600 mg/j) pendant 3 mois
offrirait, selon une étude menée en Ouganda, une durée de protection supérieure.
Cette association pose par contre le problème des interactions avec une
trithérapie antirétrovirale comportant un IP ou un INN.
L’association rifampicine-pyrazinamide durant 2 mois serait plus efficace. Par
contre, elle a été à l’origine d’une trentaine de cas d’hépatites toxiques graves et
doit être évitée chez tout patient porteur d’une hépatopathie sous-jacente. Cette
dernière association est privilégiée après contact avec un bacille tuberculeux
résistant à l’izoniazide.
Du fait du risque de bécégite généralisée, le BCG reste contre-indiqué chez
tout patient atteint par le VIH.
Réactions paradoxales sous HAART [7]
Définies habituellement comme une exacerbation de signes cliniques (fièvre,

adénomégalie, sérite…) ou radiologiques de tuberculose, elles surviennent dans
les trois mois suivant l’introduction concomittante d’un HAART et d’un traitement
antituberculeux efficace. D’évolution le plus souvent favorable, les formes les plus
sévères peuvent nécessiter l’adjonction d’une brève corticothérapie. L’introduction
différée de un à deux mois des HAART après la mise en route du traitement
antituberculeux permettrait d’en réduire le risque de survenue.
INFECTIONS A MYCOBACTERIUM AVIUM
Les infections à M. avium représentent une pathologie moins préoccupante

depuis l’apparition des HAART [1]. Elles peuvent être révélatrices d’une atteinte
par le VIH méconnue ou surviennent en cas d’échec immunologique sévère
lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 50/mm3. Dans la mesure où
le réservoir de germes est ubiquitaire, les efforts de prévention doivent porter sur la
mise en œuvre de la prophylaxie primaire. La mise à disposition de l’azithromycine
a permis une simplification des schémas thérapeutiques.
Traitement curatif [2-4]
Il repose sur l’association de clarithromycine (1 à 1,5 g/j), d’éthambutol (15

mg/kg/j) et de rifabutine (300 mg/j). Le traitement d’attaque est prolongé 3 à 6
mois selon les résultats cliniques, microbiologiques et la restauration
immunitaire.
En cas d’échec clinique ou microbiologique, le risque est grand d’être confronté
à une souche résistante à la clarithromycine. Dans ce cas, il est recommandé de
poursuivre la clarithromycine, la rifabutine et d’associer un traitement par
amikacine (15 mg/kg/j).
Traitement d’entretien
Il repose sur l’association de clarithromycine (1 g/j) et d’éthambutol (15

mg/kg/j). L’azithromycine (600 mg/j) est une alternative à la clarithromycine : elle
présente l’avantage de ne pas avoir d’interaction avec les IP ou les INN. Le
traitement doit être prolongé à vie en l’absence de restauration immunitaire et pour
une durée totale de 12 mois minimum si un traitement par HAART est débuté.
M. avium est présent dans l’environnement, plus particulièrement dans la terre,

l’eau et certains aliments. Il n’y a pas de recommandation spécifique pour prévenir
une contamination aérienne ou digestive. Il n’a jamais été documenté de
transmission interhumaine.
Chimioprophylaxie
Elle est à débuter si les lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 50 à 75/mm3.

L’azithromycine est la molécule de choix (2 comprimés à 600 mg par semaine),
la rifabutine (300 mg/j) est une alternative mais les interactions avec les IP et les
INN rendent son utilisation plus délicate. La clarithromycine n’a pas d’AMM dans
cette indication en France. L’association azithromycine-rifabutine serait plus
active qu’une monothérapie mais les risques de toxicité, d’interaction, le coût et
l’absence de bénéfice en terme de survie de cette association ne font pas
recommander son utilisation.
Avant de débuter une prophylaxie primaire des infections à M. avium, il est
recommandé d’éliminer une tuberculose (risque de sélection d’une souche
résistante à la rifampicine) et une infection à M. avium latente ou débutante. S’il
existe un doute clinique ou radiologique, il est utile de réaliser des hémocultures
sur milieu spécifique.
Arrêt et reprise des prophylaxies sous HAART
L’arrêt de la prophylaxie primaire [5, 6] est validé par deux études

prospectives randomisées après une réponse durable à un HAART (CD4 >
100/mm3 depuis au moins 3 mois). La reprise de la prophylaxie est recommandée
si les lymphocytes T CD4 redescendent à moins de 75/mm3.
L’arrêt d’un traitement d’entretien [7, 8] peut être envisagé après un an de
traitement, chez un patient guéri cliniquement et microbiologiquement et dont le
taux de lymphocytes T CD4 est supérieur à 100/mm3 depuis au moins 6 mois
sous HAART. Des rechutes ont toutefois été rapportées, notamment sous des
formes localisées malgré un taux de lymphocytes T CD4 élevé.
La reprise du traitement d’entretien est conseillée (bithérapie par
clarithromycine et rifabutine ou éthambutol) si les lymphocytes T CD4
redeviennent inférieurs à 100/mm3. En cas d’arrêt de la thérapeutique chez un
patient ayant eu initialement un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 100/mm3, il
sera prudent de reprendre une prophylaxie avec une marge de sécurité
supplémentaire (200 CD4), compte tenu du risque de décroissance rapide des
lymphocytes justifiant une surveillance rapprochée clinique et biologique.
INFECTIONS A CYTOMEGALOVIRUS
Traitement curatif
Les traitements de référence sont le ganciclovir (Cymevan® à la dose de 10

mg/kg/j) et le foscarnet (Foscavir® à la dose de 180 mg/kg/j) en deux perfusions
intraveineuses, jusqu’à cicatrisation du foyer de rétinite, c’est-à-dire habituellement
pendant 21 jours, ou pendant 14 jours dans les atteintes digestives hautes. Les
effets indésirables potentiels guident le choix entre ces deux médicaments
(hématologiques pour le ganciclovir : neutropénie, thrombopénie ; rénale et
digestive, essentiellement, pour le foscarnet, qui doit être administré en perfusion
intraveineuse lente, avec hydratation intraveineuse concomitante par Nacl
isotonique.
Dans le cadre des rétinites, les traitements alternatifs sont :
– le cidofovir (Vistide®) 5 mg/kg/semaine en perfusion intraveineuse pendant 2
semaines, associé au probénécide (2 g per os 3 heures avant la perfusion, puis 1
g per os 2 heures et 8 heures après) afin de diminuer le risque de toxicité rénale
[1, 2] ;
– le valganciclovir (Valcyte®) (900 mg 2 fois/jour), dont l’absorption digestive est
augmentée par la prise au cours d’un repas riche en graisses ;
– les injections intravitréennes de ganciclovir hebdomadaires ;
– la mise en place d’un dispositif intravitréen relarguant du ganciclovir
(Vitrasert ®) efficace pendant 6 à 9 mois [3].
Les deux derniers traitements doivent être associés à un traitement systémique
par valganciclovir (900 mg 2 fois/j) ou ganciclovir oral (1 000 mg x 3/j) afin d’éviter
le risque de survenue de localisations oculaire controlatérale et/ou extra-oculaire
de la maladie à CMV [2, 4]. Le ganciclovir oral ne peut être utilisé seul en
traitement curatif [5]. En cas d’atteinte neurologique ou de résistance à une
monothérapie par ganciclovir ou foscarnet intraveineux, on peut proposer une
association des deux, aux posologies classiques.
Rétinites à CMV
Une prophylaxie secondaire s’impose, après tout épisode de rétinite à CMV,

tant que persiste l’immunodépression, du fait de la survenue systématique de
rechute dans un délai moyen de 2 à 3 semaines en l’absence de traitement de
maintenance ou de restauration immunitaire.
Plusieurs traitements, d’efficacité validée par des essais contrôlés, sont
possibles :
– traitement per os : le valganciclovir (900 mg 1 fois/jour) doit être privilégié car
il évite la contrainte d’un traitement intraveineux et les risques infectieux liés à la
pose d’un cathéter central ; son efficacité et sa tolérance hématologique sont
similaires à celles du ganciclovir IV dans un essai contrôlé ;
– traitements parentéraux : foscarnet (120 mg/kg/jour), ganciclovir (5 à 6 mg/kg/j
5 à 7 j/semaine) ou cidofovir (5 mg/kg/15 j) associé au probénécide ;
– injections intravitréennes de ganciclovir tous les 15 jours ou dispositif
intravitréen relarguant du ganciclovir (efficace pendant 6 à 9 mois) associé à un
traitement préventif systémique par valganciclovir ou ganciclovir oral afin d’éviter le
risque de survenue de localisations oculaire controlatérale et/ou extra-oculaire de
la maladie à CMV.
Localisations extra-rétiniennes
Les données d’efficacité de la prophylaxie secondaire dans ces indications sont

plus limitées, ne concernent que les traitements parentéraux par ganciclovir et
foscarnet et n’ont pas été évaluées par des études randomisées. Les
médicaments utilisés sont les mêmes et aux mêmes posologies que dans
l’indication rétinienne.
La prophylaxie secondaire des atteintes digestives n’est pas systématique
après le premier épisode, mais doit être discutée en cas de rechute après un
deuxième épisode.
Les atteintes neurologiques justifient une prophylaxie systématique des
rechutes par une association de ganciclovir et de foscarnet parentérale (aux
doses préconisées pour la prévention des rechutes de rétinite).
L’indication d’un traitement prophylactique doit prendre en compte le statut
immuno-virologique du patient, en particulier la restauration immunitaire potentielle
sous trithérapie antirétrovirale, et en cas de rétinite, la localisation du foyer par
rapport à la macula, et l’état de l’œil controlatéral.
Le choix du traitement dépend de la toxicité potentielle des molécules
disponibles (principalement hématologique pour le ganciclovir et le valganciclovir,
rénale pour le foscarnet et le cidofovir), de l’existence de diarrhée chronique et/ou
de malabsorption limitant les chances d’efficacité des traitements per os, des
contraintes et des risques des traitements parentéraux au long cours (nécessité
de perfusion quotidienne, de cathéter central, risque infectieux et impact sur la
qualité de vie), et du choix du patient.
Prévention primaire
Les personnes infectées par le VIH doivent bénéficier d’une recherche

d’anticorps anti-CMV au début de leur prise en charge, et en cas d’indication
transfusionnelle non urgente, bénéficier de transfusion de sang déleucocyté ou
séro-CMV négatif si cette recherche est négative.
Elle ne se discute que chez les patients séropositifs pour le CMV, atteints d’un
déficit immunitaire sévère (CD4 < 50/mm3). Le bénéfice du ganciclovir oral dans
cette indication, évalué par deux essais randomisés contre placebo, est limité,
car s’il diminue le risque de rétinite à CMV dans l’une des deux études, il ne
modifie pas la durée de survie, il comporte un risque de toxicité hématologique,
d’émergence de souches résistantes et il a un coût élevé [6, 7]. Le valganciclovir,
prodrogue du ganciclovir, n’a pas été évalué dans cette situation. La prophylaxie
primaire n’est donc pas actuellement recommandée. L’aciclovir est inefficace
dans cette indication, de même que le valaciclovir, auquel une surmortalité a été
associée dans un essai randomisé.
Le dépistage précoce des manifestations de maladie à CMV par l’examen
systématique du FO demeure une stratégie de prise en charge efficace : sa
périodicité de réalisation est fonction du nombre de lymphocytes T CD4 (tous les
mois si ceux-ci sont inférieurs à 100/mm3) et de la présence de marqueurs
virologiques prédictifs de survenue d’une maladie à CMV (antigénémie pp65 ou
PCR-CMV).
Arrêt et reprise de la prophylaxie secondaire sous HAART
Une interruption de la prophylaxie secondaire peut être proposée aux patients

lorsque le nombre de lymphocytes T CD4 sous trithérapie antirétrovirale est
devenu supérieur à 100 à 150/mm3 depuis au moins 6 mois, indépendamment du
niveau de charge virale plasmatique VIH-1. Une interruption de la prophylaxie
secondaire peut être proposée aux patients ayant une telle restauration
immunitaire, sous couvert d’une surveillance ophtalmologique régulière [8-10]. En
effet, d’une part de rares mais authentiques rechutes ont été observées chez des
patients ayant plus de 100 à 150 lymphocytes T CD4/mm3, d’autre part la
restauration immunitaire induite par le traitement comporte un risque d’uvéite,
dont l’incidence est estimée à 0,1 à 0,9 personnes-années, et dont le traitement
repose sur la corticothérapie locale ou générale. Des réactivations de l’infection à
CMV à expression colique, pancréatique, ganglionnaire peuvent également être
observées pendant la phase de restauration immunitaire.
Compte tenu de leur valeur prédictive pour la survenue d’une rétinite, la
surveillance périodique des marqueurs virologiques de l’infection à CMV est
recommandée, d’autant plus fréquemment que les lymphocytes T CD4 sont bas
[11].
La prophylaxie secondaire doit être réintroduite lorsque le nombre de
lymphocytes T CD4 devient inférieur à 100 à 150/mm3. En cas d’arrêt du traitement
ARV chez un patient ayant eu initialement un taux de CD4 inférieur à 100/mm3, il
sera prudent de reprendre une prophylaxie avec une marge de sécurité
supplémentaire (200-250 CD4) compte tenu du risque de décroissance rapide des
lymphocytes, justifiant d’ailleurs une surveillance rapprochée clinique et
biologique.
Pour ce qui concerne les autres localisations de maladie à CMV, les données
publiées restent limitées. Les rechutes surviennent au même niveau de déficit
immunitaire que les rétinites, et les indications d’arrêt et de reprise de la
prophylaxie secondaire sont théoriquement identiques.
CRYPTOCOCCOSE
Traitement curatif
Le traitement de référence repose sur l’amphotéricine B (Fungizone®)

intraveineuse, à la posologie de 0,7 à 1 mg/kg/j, si possible associée à la
flucytosine (Ancotil®) per os ou IV, à la posologie de 100 mg/kg/j (en 4 doses)
pendant 15 jours. Ce traitement est ensuite relayé par le fluconazole (Triflucan®)
per os (400 à 800 mg/j en 1 prise) jusqu’à la négativation de la culture du LCR, et
pendant un minimum de 8 semaines [1]. En cas d’insuffisance rénale,
l’amphotéricine B liposomale (Ambisome®) peut être utilisée.
Les patients ayant présenté une cryptococcose doivent recevoir, une fois le
traitement curatif complété, un traitement d’entretien. Ce traitement d’entretien
repose sur le fluconazole per os, à la posologie de 200 à 400 mg/jour en 1 prise,
qui s’est avéré d’une efficacité supérieure à l’itraconazole (Sporanox ®) [2, 3]. Dans
les rares situations de résistance ou d’intolérance au fluconazole, l’itraconazole
est utilisé à la posologie de 200 mg/j en 1 prise. En cas de résistance aux azolés,
on utilise l’amphotéricine B, par voie IV, à la posologie de 1 mg/kg 1 à 3 fois par
semaine [1].
Il n’est pas recommandé de réaliser une surveillance des patients

asymptomatiques même très immunodéprimés, par le test antigénique
cryptococcique. Ce dépistage peut s’avérer utile dans le bilan d’une fièvre chez un
patient ayant un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 100/mm3.
L’efficacité de l’itraconazole et du fluconazole pour la prévention primaire de la
cryptococcose a été démontrée dans des essais cliniques randomisés. Toutefois,
la prévalence faible de cette infection opportuniste en France conduit à ne pas
recommander de prophylaxie primaire de la cryptococcose.
Arrêt et reprise de la prophylaxie secondaire sous HAART
On ne dispose pas d’études randomisées pour répondre à cette question. Les

données rapportées suggèrent qu’il pourrait être possible d’envisager
d’interrompre le traitement d’entretien lorsque le taux de lymphocytes T CD4
est supérieur à 200/mm3 depuis au moins 6 mois sous HAART [4-7]. Des données
récentes montrent que le risque de survenue d’une rechute de cryptococcose
après arrêt de la prophylaxie secondaire est, à 20 mois, de 0 % patient-année
lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est supérieur à 200/mm3 [8] et de 2,48 %
lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est supérieur à 100/mm3 [9].
L’interruption de la prophylaxie est licite lorsque tous les critères suivants sont
réunis : durée totale de traitement (curatif et d’entretien) d’au moins 9 mois,
absence de symptômes de cryptococcose, antigène cryptococcique sérique
négativé (ou à un taux faible et stable) depuis au moins 3 mois, taux de
lymphocytes T CD4 supérieur à 200/mm3 depuis au moins 6 mois.
La réalisation d’une ponction lombaire, pour s’assurer de la stérilisation du LCR
et de la négativation de l’antigène cryptococcique, n’est pas recommandée
lorsque tous les autres critères sont réunis.
On peut discuter l’interruption du traitement d’entretien (fluconazole,
itraconazole) après 6 mois au-dessus de 100 CD4/mm3 dans les situations
(exceptionnelles) où ce traitement entraîne une interaction difficile à gérer avec le
traitement antirétroviral, car certaines données suggèrent le succès de cette
attitude [4-7].
En cas d’échec du traitement antirétroviral et d’une nouvelle chute du taux de
CD4, la reprise de la prophylaxie secondaire doit se discuter lorsque le taux
de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm3 ; elle est impérative lorsqu’il est
inférieur à 100/mm3.
Le traitement repris doit être le même que celui qui avait été interrompu, c’est-à-
dire fluconazole ou itraconazole à posologie d’entretien.
INFECTIONS A CANDIDA
Les interactions médicamenteuses entre les azolés et les autres molécules

utilisées au cours de l’infection par le VIH et la fréquence croissante d’échecs
cliniques liés à une résistance acquise de Candida albicans aux azolés doivent
être prises en compte. Le risque de résistance aux azolés est augmenté par les
traitements prolongés, la prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole et
la lymphopénie T CD4 (< 100/mm3) [1].
Traitement curatif
• Candidose buccale : les premiers épisodes sont traités par antifungiques en

bains de bouche : nystatine (Mycostatine® ovules), miconazole (gel buccal
Daktarin®), amphotéricine B (Fungizone® suspension), ou dans les formes
sévères ou à rechutes fréquentes, fluconazole (Triflucan®) 100 mg/j en 1 prise, ou
itraconazole en solution (Sporanox ®) 200 mg/j, jusqu’à disparition des signes
cliniques (10 à 14 jours) [2]. Le kétoconazole (Nizoral®) est moins efficace et
moins bien toléré.
• Candidose vaginale : le traitement est local, par ovules gynécologiques
d’azolés (miconazole, nystatine, éconazole…), avec recours en cas d’échec au
fluconazole per os.
• Candidose œsophagienne : le traitement de première intention est le
fluconazole per os à la dose de 200 mg/j, éventuellement augmentée jusqu’à
400 mg en cas de résistance clinique. L’itraconazole, 200 mg/j en comprimés ou
en solution, l’amphotéricine B (0,3 à 0,6 mg/kg/j, sous forme liposomale en cas
d’insuffisance rénale) sont des traitements de deuxième intention. D’autres
antifungiques en cours d’évaluation sont utilisés en cas de résistance clinique.
Elle n’est pas recommandée en première intention et doit être discutée au cas
par cas en prenant en compte d’une part la fréquence et la sévérité des rechutes,
leur impact sur la qualité de vie et l’état nutritionnel, la restauration immunitaire
potentielle sous traitement antirétroviral, et d’autre part les risques et
inconvénients de ce traitement au long cours : émergences de souches de
Candida ou d’autres espèces fungiques résistantes, toxicité et interactions
médicamenteuses potentielles, coût. La prévention des rechutes la plus efficace
est la reconstitution immunitaire induite par le traitement antirétroviral.
La prophylaxie secondaire est discutée en cas de candidose œsophagienne
multi-récidivante. Le fluconazole (100 à 200 mg/j) est alors le traitement de
référence. L’alternative est l’itraconazole en solution (200 mg/j) au cours d’un
repas.
Elle n’est pas recommandée. L’efficacité du fluconazole sur la réduction

d’incidence des candidoses est en effet contrebalancée par le risque d’émergence
de souches résistantes et d’interactions médicamenteuses ainsi que par son
coût, alors qu’il existe des traitements curatifs régulièrement efficaces de cette
infection opportuniste de pronostic favorable.
LEISHMANIOSE VISCERALE
Il s’agit d’une pathologie recensée fréquemment dans les régions d’endémie et

qu’il convient de suspecter devant une symptomatologie compatible et la notion
d’un séjour même bref ou ancien dans les zones géographiques concernées (En
France : Provence, Languedoc, Corse et Guyane) [1, 2].
Compte tenu de la toxicité cardiaque et pancréatique des antimoniés
(Glucantime®) chez les sujets infectés par le VIH, il est recommandé d’utiliser en
première intention l’amphotéricine B classique (Fungizone®) ou liposomale
(Ambisome®), mieux tolérée, vraisemblablement plus efficace [3], mais d’un coût
nettement supérieur ; les modalités optimales d’utilisation ne sont pas
parfaitement définies [4, 5] :
– pour la Fungizone® : 0,7 mg/kg/j pendant 28 jours ou 1 mg/kg/ tous les 2
jours pendant 4 à 8 semaines avec un apport hydrosodé suffisant et une
surveillance de la fonction rénale ;
– pour l’Ambisome® : 10 administrations de 3-4 mg/kg (J1 à J5 puis J10, J17,
J24, J31 et J38 – dose cumulée de 30-40 mg/kg).
Au décours du traitement d’attaque, la poursuite d’un traitement d’entretien est
probablement à recommander en cas de persistance de l’immunodépression,
mais le schéma optimal n’a pas encore été déterminé [4, 5] ; la prescription
bimensuelle d’amphotéricine B, voire de pentamidine (Pentacarinat ®‚ 2 mg/kg/j IM
ou IV) est usuelle [6].
PARASITOSES INTESTINALES
La prévalence des parasitoses intestinales chez les patients infectés par le VIH
a considérablement diminué depuis l’introduction des trithérapies.
Cependant, ces parasitoses peuvent encore s’observer chez des patients non
traités ou en situation d’échec thérapeutique, qui présentent un déficit immunitaire
important et posent alors de difficiles problèmes thérapeutiques. Fort
heureusement, pour la plupart de ces parasitoses intestinales, une rémission
clinique et parasitologique a été constatée lors de la reconstitution immunitaire
sous traitement antirétroviral efficace [1].
Nous envisagerons séparément chacune des parasitoses intestinales
rencontrées chez les personnes infectées par le VIH.
Blastocytis hominis
Le rôle pathogène de ces parasites est controversé. Dans les cas où ces
parasites seraient présents en grand nombre chez un patient symptomatique et
qu’il n’existe pas d’autre pathogène intestinal, un traitement par le métronidazole
(500 mg trois fois par jour pendant 10 jours) peut être proposé.
Cryptosporidium
Il n’existe malheureusement aucun traitement d’efficacité indiscutable dans les

infections à Cryptosporidium parvum qui sont responsables de diarrhées
chroniques invalidantes chez les patients infectés par le VIH. Un grand nombre
d’études comparatives ont été réalisées, dont les résultats sont discordants. Les
difficultés d’interprétation des résultats de ces études sont en partie liées à
l’émission intermittente des spores de cryptosporidies dans les selles, ce qui
rend difficile l’interprétation des critères de jugement parasitologiques.
Cependant, l’utilisation de la paromomycine (aminoside non absorbable ;
Humatin®‚ en ATU nominative) à raison de 2 g par jour pendant 4 semaines
semble pouvoir procurer chez certains patients un bénéfice clinique, voire
parasitologique [2]. L’association à l’azithromycine (600 mg/j) a également été
proposée [3].
En cas de réponse, un traitement d’entretien par la paromomycine (500 mg
deux fois par jour) semble souhaitable. La nitazoxanide (Cryptaze®), accessible
uniquement en ATU nominative, pourrait avoir une efficacité chez les patients non
infectés par le VIH, à la posologie de 1 à 2 g/jour. Une seule étude a retrouvé une
réduction du risque de cryptosporidiose chez les patients recevant en prophylaxie
de la rifabutine ou de la claritromycine des infections à mycobactéries.
Dans une autre étude, seule la rifabutine entraînait une réduction de ce risque.
Ces données sont cependant insuffisantes pour pouvoir établir aujourd’hui des
recommandations en prophylaxie primaire. Cependant, la reconstitution
immunitaire sous trithérapie a permis de contrôler efficacement les infections à
cryptosporidies. Un traitement antirétroviral efficace constitue donc aujourd’hui le
principal traitement de ces infections.
Cyclospora cayetanensis
Le cotrimoxazole est le traitement de référence.

Dans une première étude, le cotrimoxazole (SMX 800 mg/TMP 160 mg) 4 fois
par jour pendant 10 jours a démontré une efficacité rapide (2 à 3 jours) et
complète.
Une seconde étude a confirmé l’efficacité du cotrimoxazole à une posologie
réduite de moitié pendant sept jours. Un traitement d’entretien par cotrimoxazole
(SMX 800 mg/TMP 160 mg 3 fois par semaine) est nécessaire pour prévenir les
rechutes tant que persiste une immunodépression avancée.
En cas d’allergie au cotrimoxazole, la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour
pendant 7 jours, puis 500 mg trois fois par semaine en entretien) peut être utilisée
avec une bonne efficacité [4].
Entamœba histolytica
En cas de présence asymptomatique de kystes, un traitement par le

tibroquinol/tiliquinol (Intétrix®) à raison de 2 gélules matin et soir pendant 10 jours
(gélules de 300 mg) peut être proposé. Chez les personnes présentant une
diarrhée, ce traitement doit être associé au métronidazole à la posologie de 500
mg 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours.
Giardia lamblia
Le traitement est le métronidazole à raison de 250 mg 3 fois par jour pendant 5 à

7 jours ou l’albendazole à raison de 400 mg 1 ou 2 fois par jour pendant 5 à 7
jours. En cas de forme rebelle au métronidazole, il est préférable d’associer le
métronidazole à l’albendazole (Zentel®) [5].
Isospora belli
L’isosporose représente une cause fréquente de diarrhée sévère dans les pays
en voie de développement. Le cotrimoxazole est le traitement de référence à la
posologie de SMX 800 mg/TMP 160 mg 4 fois par jour pendant 10 jours. Une
seconde étude a confirmé l’efficacité du cotrimoxazole à une posologie réduite de
moitié pendant sept jours. Un traitement d’entretien par cotrimoxazole (SMX 800
mg/TMP 160 mg 3 fois par semaine) est nécessaire pour prévenir les rechutes
tant que persiste une immunodépression avancée [4]. En cas d’allergie au
cotrimoxazole, la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, puis
500 mg trois fois par semaine en entretien) peut être utilisée avec une bonne
efficacité [4].
La pyriméthamine (Malocide®) à la posologie de 75 mg par jour (associée à
10 mg/jour d’acide folinique) pendant 14 jours peut être également proposée
comme alternative. Dans ce cas, un traitement d’entretien par 25 mg par jour de
pyriméthamine peut être proposé, associé à 5 mg/jour d’acide folinique.
Microsporidium
En cas d’infection à Encephalitozoon, responsable en général d’infections

disséminées avec élimination des spores dans les selles et dans les urines,
l’albendazole (Zentel®) à la posologie de 400 mg 2 fois par jour pendant 3
semaines est efficace [6]. Un traitement d’entretien ne semble pas nécessaire.
En cas d’infection à Enterocytozoon bieneusi, qui représente la majorité des cas
de microsporidiose responsable de diarrhée chronique avec malabsorption, la
fumagilline à raison de 20 mg 3 fois par jour pendant 14 jours a récemment
démontré son efficacité et représente actuellement le seul traitement disponible
[7]. Ce traitement disponible en ATU s’accompagne cependant d’une toxicité
hématologique (thrombopénie, neutropénie) qui, même si elle est réversible, doit
être surveillée avec attention.
Strongyloides stercoralis (anguillulose)
Le thiabendazole (Mintézol®) (25 mg/kg toutes les 12 heures avec une dose
maximale par prise de 1,5 g) était jusqu’alors le traitement de référence, mais sa
mise à disposition est actuellement interrompue. Une durée initiale de traitement
de 5 jours était proposée, pouvant être étendue à au moins 2 semaines si
persistance des larves après les 5 premiers jours. En cas de réponse favorable,
une prophylaxie mensuelle pouvait être envisagée, à raison de cures de 2 ou 3
jours afin de prévenir les rechutes [8].
Actuellement, on peut traiter l’anguillulose par l’ivermectine (Mectizan®,
Stromectol®) à raison de 200 mg/kg une fois par jour pendant 2 jours consécutifs
avec une seconde cure 15 jours plus tard ou par l’albendazole pendant 3 jours
consécutifs.
Prophylaxie primaire des parasitoses intestinales
Compte tenu de la gravité des infections parasitaires intestinales et de

l’absence de traitement spécifique régulièrement efficace pour certaines d’entre
elles comme les cryptosporidies, les personnes infectées par le VIH doivent être
informées de la façon d’éviter la contamination par ces parasites. En effet, la
plupart des parasitoses digestives ont des caractéristiques microbiologiques et
épidémiologiques qui permettent d’envisager des mesures de surveillance et de
prévention commune. La transmission habituelle de ces infections est oro-fécale à
partir de contacts avec des adultes infectés, des enfants en bas âge et
éventuellement des animaux infectés (bovins, ovins, caprins). La possibilité d’une
contamination de l’eau justifie la consommation d’eaux embouteillées chez les
personnes infectées par le VIH et ayant moins de 100 CD4/mm3 [9]. Seuls les jus
de fruits pasteurisés sont sans risque de contamination par les cryptosporidies.
De même, la consommation de fruits de mer doit être évitée dans la mesure où
ceux-ci peuvent être contaminés par les cryptosporidies.
Les règles d’hygiène simples doivent également être respectées chez ces
patients, à savoir le lavage des mains après un passage aux toilettes et la
manipulation d’animaux. Ces patients doivent également éviter les pratiques
sexuelles qui pourraient entraîner une contamination oro-fécale.
INFECTIONS A HERPES
Herpes simplex virus [1]
Traitement curatif
Lorsque les lymphocytes T CD4 sont supérieurs à 200/mm3, les indications et

modalités thérapeutiques sont les mêmes que chez l’immunocompétent VIH
négatif, en privilégiant par voie orale le valaciclovir (Zélitrex ® 500 mg 2 fois/j) et par
voie IV l’aciclovir (Zovirax ® 5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures).
Lorsque les lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 200/mm3, on utilise
préférentiellement l’aciclovir IV ; le recours au valaciclovir ne reste licite que dans
les formes cutanéo-muqueuses non sévères et vues tôt.
En cas d’HSV résistant à l’aciclovir (résistance croisée avec ganciclovir), le
traitement fait appel au foscarnet (Foscavir®) intraveineux à la posologie de 90
mg/kg toutes les 12 heures (avec hyperhydratation, posologie à adapter à la
fonction rénale) pendant au moins 10 à 14 jours.
La prévention des récidives est indiquée en cas de lésions herpétiques sévères

(herpès génital géant invalidant chez un patient avec lymphocytes T CD4 <
100/mm3) ou fréquemment récidivantes (> 4 à 6 épisodes par an). Cette
prophylaxie secondaire fait appel plutôt au valaciclovir per os (1 000 mg/jour) en 2
prises qu’à l’aciclovir per os (800 mg/jour en 2 prises). Cette prophylaxie peut être
poursuivie de manière prolongée si elle apporte un bénéfice.
La décision de mettre en route cette prophylaxie secondaire doit faire peser les
bénéfices et le risque de sélection de souches d’HSV résistantes à l’aciclovir
(estimé cependant à moins de 5 %).
Elle n’est recommandée dans aucune situation.
Virus varicelle zona [2, 3]
Traitement curatif
Chez les patients avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3, le

traitement d’une varicelle ou d’un zona fait appel à l’aciclovir (Zovirax ®) intraveineux
à la posologie de 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 10 jours. Dans les
atteintes viscérales, principalement neurologiques, la posologie est de 15 mg/kg
toutes les 8 heures et la durée du traitement doit être prolongée (jusqu’à 21 jours
voire plus). Le traitement ou le relais précoce, per os, par valaciclovir (Zélitrex ®
1 000 mg toutes les 8 heures) n’est envisageable chez ces patients qu’en cas de
manifestations peu sévères et de réelles difficultés de mise en place ou de
maintien d’une voie veineuse.
Lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est supérieur à 200/mm3, le traitement
par valaciclovir oral d’emblée (durée prévisionnelle 7 à 10 jours) ou le relais
précoce per os d’un traitement intraveineux, est possible.
Bien que des observations anecdotiques aient rapporté le possible bénéfice

d’un traitement au long cours par aciclovir ou valaciclovir pour la prévention des
rechutes chez les patients très immunodéprimés présentant des zonas itératifs
ou chroniques, une telle attitude n’est pas recommandée. Le risque de récidive
diminue avec la restauration immunitaire sous traitement antirétroviral, la prise en
charge des récidives se faisant, dans l’intervalle, par un traitement au cas par cas
des épisodes de zona.
Le vaccin anti-varicelle n’est pas recommandé en France, ni chez les enfants ni

chez les adultes, même infectés par le VIH ou au contact familial de sujets
infectés par le VIH.
Chez les sujets sans antécédent de varicelle qui ont eu un contact proche avec
une personne atteinte de varicelle ou de zona, deux stratégies peuvent se
discuter :
– l’administration préventive d’aciclovir (ou valaciclovir) aux posologies curatives
habituelles pendant 2 semaines. La réalisation immédiate d‘une sérologie VZV
permettrait d’arrêter la prophylaxie en cas de positivité de celle-ci. Il n’existe
cependant aucune étude pour valider cette stratégie ;
– la surveillance clinique, pour détecter les premiers signes de varicelle (ou de
zona) et la mise en route au plus tôt d’un traitement par aciclovir ou valaciclovir, si
les critères d’indication (voir plus haut) sont réunis.
Les immunoglobulines spécifiques anti-VZV administrées dans les meilleurs
délais et au maximum dans les 4 jours qui suivent le contact ont une efficacité
démontrée, mais ne sont plus disponibles : leur mise à disposition dans ce
contexte serait très bénéfique.
INFECTIONS A VIRUS JC
ET LEUCO-ENCEPHALOPATHIE MULTIFOCALE
PROGRESSIVE
La leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une infection

opportuniste du système nerveux central qui survient presque toujours dans un
contexte de déficience sévère de l’immunité cellulaire. Cette affection
démyélinisante est consécutive à l’infection lytique des oligodendrocytes par le
virus JC [1]. L’incidence annuelle de la LEMP a culminé au milieu des années
1990 avant de décroître et de se stabiliser consécutivement à la généralisation
des HAART. Depuis trois ans, on décompte en France environ 75 nouveaux cas
annuels survenant très majoritairement chez des patients non traités, voire non
dépistés.
L’IRM cérébrale est l’outil morphologique le plus contributif au diagnostic
présomptif de LEMP et montre habituellement des anomalies de la substance
blanche fortement corrélées aux signes cliniques. La confirmation du diagnostic
de LEMP repose sur les techniques de virologie moléculaire [2]. La détection du
virus JC par amplification génomique (PCR) dans le liquide céphalorachidien
(LCR) a une spécificité supérieure à 95 %. Sa sensibilité est de l’ordre de 75 %
mais celle-ci peut être améliorée par la répétition du prélèvement de LCR. Dans la
plupart des cas, la confrontation des données cliniques, virologiques et de
l’imagerie permet d’éviter le recours à une procédure invasive de biopsie cérébrale.
Il est maintenant bien établi, y compris dans des études de cohorte, qu’un
allongement significatif de la durée de survie est constaté chez les patients traités
par associations antirétrovirales (optimisation ou de novo) après le diagnostic de
LEMP — une médiane de survie de l’ordre de 3 à 9 mois selon les séries était
décrite avant l’ère des HAART. Cette modification est attribuée au moins en partie
à la restauration immunitaire anti-virus JC mais celle-ci nécessite probablement
plusieurs mois avant d’être effective. Le pronostic apparaît meilleur chez les
patients naï fs d’antirétroviraux que chez ceux préalablement traités. Malgré un
taux de survie à un an qui dépasse maintenant les 50 %, ce résultat encourageant
doit cependant être nuancé [3-5]. D’une part, les stratégies antirétrovirales
actuelles sont incapables, dans encore près d’un cas sur deux, d’éviter une
évolution rapidement fatale qui survient en règle dans les 6 mois suivant les
premiers symptômes cliniques [6]. D’autre part, la plupart des survivants
présentent des déficiences neurologiques résiduelles qui sont liées à
l’irréversibilité des lésions cérébrales constituées à la phase initiale de la maladie
et non pas à la persistance d’une infection active par le virus JC [5] : on doit donc
recommander la mise en route (ou l’optimisation) du traitement antirétroviral le
plus tôt possible après le début des signes cliniques de LEMP, pour limiter les
risques d’évolution péjorative tant sur le plan vital que fonctionnel.
Les limites du traitement antirétroviral laissent une place à une thérapeutique
antivirale spécifique du virus JC qu’il importe d’instaurer très précocement au
cours de l’évolution de la LEMP. Bien qu’on ne dispose que de résultats
contradictoires issus d’études observationnelles non contrôlées, il paraît
cependant licite de proposer un traitement par cidofovir (Vistide®) parallèlement au
traitement antirétroviral dans les situations suivantes : déficit immunitaire sévère
au moment du diagnostic de LEMP (CD4 < 50/mm3) ou évolutivité rapide de
l’atteinte neurologique (en particulier s’il y a des signes cliniques et/ou IRM
d’atteinte du tronc cérébral). La poursuite du traitement au-delà de 6 cures sera
déterminée selon l’évolution clinique, le statut immunovirologique VIH et le suivi de
la PCR JC dans le LCR.
INFECTIONS BACTERIENNES
Pneumonies à pneumocoques
Le pneumocoque est le premier agent responsable de pneumopathies

bactériennes chez les personnes infectées par le VIH et l’incidence des infections
à pneumocoques est 100 fois supérieure à celle de la population générale [1].
Celles-ci sont souvent sévères, pouvant se compliquer de détresse respiratoire
aiguë, de bactériémies voire de méningites, et volontiers récidivantes. Les
pneumopathies bactériennes récidivantes constituent d’ailleurs un critère de SIDA
depuis 1993.
L’âge supérieur à 65 ans, la race noire, la toxicomanie intraveineuse,
l’intoxication tabagique ou alcoolique, le stade SIDA ou un taux de lymphocytes T
CD4 inférieur à 500/mm3 constituent les principaux facteurs de risque. Chez les
sujets recevant un traitement antirétroviral hautement actif, l’incidence des
infections à pneumocoques a diminué d’environ 40 %, mais cette diminution reste
inférieure à celle observée pour les infections opportunistes classiques. Sur ce
terrain, l’émergence de souches résistantes à la pénicilline, aux macrolides et au
cotrimoxazole est préoccupante [2].
Prévention
Plusieurs moyens sont possibles mais aucun d’entre eux n’a fait la preuve
d’une efficacité incontestable :
– l’arrêt du tabagisme doit être proposé ;
– la vaccination anti-pneumococcique par l’administration d’une dose unique du
vaccin liposaccharidique à 23 valences est indiqué aux États-Unis chez les
adultes et les adolescents ayant un taux de CD4 supérieur ou égal à 500 /mm3.
La discussion quant à son intérêt en France est discuté dans le chapitre 14 ;
– l’efficacité préventive du cotrimoxazole ou des macrolides (clarithromycine
quotidienne ou azithromycine hebdomadaire) vis-à-vis des infections bactériennes
a été indirectement démontrée dans des études de prophylaxie des infections à
mycobactéries atypiques. Ceci doit être pris en compte dans la sélection d’un
médicament pour ces prophylaxies. Cependant, l’utilisation trop large de ces
médicaments augmente le risque d’acquisition de souches résistantes aux
antibiotiques. De ce fait, ces molécules ne doivent pas être prescrites pour la
prophylaxie des infections respiratoires à pyogènes mais seulement dans leurs
indications respectives en prophylaxie des infections opportunistes.
Infections digestives [3-4]
Ces infections sont essentiellement dues aux salmonelles (principalement non

typhiques), à Campylobacter et Yersinia. Leur traitement curatif est représenté
principalement par les fluoroquinolones (salmonelles et Yersinia) et
l’érythromycine (Campylobacter).
Prévention des récidives
Bien que les rechutes de la plupart des infections soient fréquentes si

l’immunodéficience persiste, l’intérêt d’un traitement d’entretien n’est pas prouvé.
Seule la prophylaxie secondaire des septicémies à salmonelles faisant appel aux
antibiotiques utilisés dans le traitement d’attaque pourrait s’envisager, même si
aucun essai contrôlé n’a démontré le bénéfice d’une telle attitude. À l’instar des
autres infections opportunistes dont la prophylaxie secondaire peut être
interrompue en cas de traitement antirétroviral actif, la prophylaxie secondaire des
septicémies à salmonelles n’est probablement pas nécessaire. De plus,
l’administration de zidovudine dispenserait de cette prophylaxie car elle est active
sur les salmonelles.
Prévention primaire
Une antibioprophylaxie n’est généralement pas recommandée pour les

voyageurs se rendant dans des pays d’endémie. Cependant, certains cliniciens
proposent aux patients voyageurs d’emporter avant leur départ des antibiotiques
(fluoroquinolones en particulier) en général à prendre de façon empirique pour une
durée de 5 jours en cas de diarrhée fébrile de plus de 48 heures.
Le cotrimoxazole pourrait être partiellement efficace en prophylaxie des gastro-
entérites à salmonelles mais ne doit pas être utilisé dans cette indication en
raison de sa toxicité et du risque d’émergence de résistance.
Le risque d’infections bactériennes à transmission oro-fécale est augmenté

chez les personnes voyageant dans les pays en voie de développement. Des
conseils d’hygiène doivent être prodigués aux patients avant leur voyage (éviter
les boissons non embouteillées, préférer des boissons en bouteilles capsulées,
des boissons bouillies ou pasteurisées, laver les légumes et peler les fruits, etc.).
Bartonellose [5, 6]
Cette infection à Bartonella henselae, transmise par le chat, peut être

responsable d’une infection sévère, l’angiomatose bacillaire. Le traitement repose
sur l’érythromycine 500 mg 2 fois/j ou la doxycycline 200 mg/j pendant 3 mois.
Malgré la survenue de quelques récidives après traitement d’une bartonellose
traitée, une prophylaxie secondaire par érythromycine ou doxycycline au long
cours n’est pas recommandée. Les griffures de chat doivent être évitées et la
prévention primaire de la bartonellose consiste à éviter le contact avec ces
animaux. Les personnes qui néanmoins souhaitent acquérir un chat doivent
s’assurer qu’il est en bonne santé et âgé de plus d’un an.
Syphilis [7, 8]
Compte tenu de l’importance de la diffusion de l’épidémie actuelle chez les

patients infectés par le VIH, nous recommandons le dépistage large
(éventuellement répété) des tests sérologiques syphilitiques chez les sujets ayant
une conduite sexuelle non protégée afin de pouvoir traiter les patients à un stade
précoce. Il redevient également important de sensibiliser les praticiens à la
reconnaissance des symptômes cliniques de l’affection (ulcération génitale,
pharyngite trainante, éruption maculaire correspondant à une roséole secondaire,
plus rarement tableau infectieux pseudo-viral).
Bien que la présentation clinique soit très comparable entre les sujets infectés
par le VIH et les sujets non infectés par le VIH, certaines caractéristiques
inhabituelles ont été rapportées : chancres multiples et extensifs, évolution plus
rapide vers la neurosyphilis, manifestations cliniques inhabituelles de
neurosyphilis, avec la possibilité d’encéphalite ou d’artérite cérébrale, atteinte
ophtalmique avec principalement des uvéites.
L’interprétation des tests sérologiques est identique, que les patients soient
infectés ou non par le VIH, mais il faut signaler la possibilité de faux VDRL positif
dans le contexte de l’infection par le VIH et possiblement une négativation plus
rapide du VDRL sous traitement. Des tests sérologiques négatifs en présence de
signes cliniques évocateurs d’une syphilis récente (chancre) doivent être
recontrôlés compte tenu du décalage d’environ 15 jours entre l’apparition du
chancre et la positivité des tests (intérêt du FTA Abs dans cette situation).
Du fait de la possibilité d’évolution vers une neurosyphilis malgré un traitement
adapté, certains auteurs préconisent l’analyse systématique du LCR chez les
sujets infectés par le VIH et présentant une syphilis primo-secondaire. Cette
attitude n’est cependant pas retenue par tous du fait du caractère invasif de ce
geste et de l’interprétation délicate des données du LCR chez ces patients. Il
apparaît cependant recommandé de discuter systématiquement au cas par cas la
réalisation d’une ponction lombaire chez les sujets ayant moins de 200
lymphocytes T CD4/mm3.
Le traitement de la syphilis primo-secondaire et de la syphilis latente précoce
est le même que chez les patients non infectés par le VIH : benzathine penicilline
G (Extencilline®) à la dose unique de 2,4 x 106 U en intramusculaire. Il nous
apparaît cependant recommandé d’effectuer 2 cures hebdomadaires
supplémentaires chez les patients infectés par le VIH lorsque les lymphocytes T
CD4 sont inférieurs à 200/mm3 ou si l’évolution clinique ou la décroissance des
titres sérologiques ne sont pas favorables. En cas de neurosyphilis ou de syphilis
ophtalmique, le traitement repose préferentiellement sur l’administration
intraveineuse de pénicilline G cristalline aqueuse à raison de 3 à 4 x 106 U toutes
les 4 heures pendant 10 à 14 jours.
PROPHYLAXIES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

AU COURS DE LA GROSSESSE [1-3]
Chez les femmes enceintes, les indications de prophylaxie des infections

opportunistes sont identiques à celles qui existent en dehors de la grossesse.
Pour chaque infection opportuniste, la décision de mise en œuvre et les modalités
du traitement prophylactique doivent prendre en compte deux éléments :
– l’IO considérée : risque de survenue, morbidité et mortalité chez la mère ;
effets possibles de l’IO sur l’embryon et le fœtus ;
– la prophylaxie envisagée : efficacité ; risques tératogène et/ou fœto-toxique de
la prophylaxie.
Ils permettent d’évaluer au cas par cas le rapport bénéfice/risque maternel et
fœtal.
Le 1er trimestre de la grossesse est la période à risque maximal en terme de
toxicité fœtale ; seuls les traitements pour lesquels le rapport bénéfices
maternels/risques fœtaux est clairement favorable sont indiqués à ce terme ; les
autres sont différés, au plus tôt en début de 2e trimestre.
Pneumocystose
Les indications prophylactiques sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse.

Le cotrimoxazole (Bactrim®) est le traitement de référence ; l’alternative est la
dapsone (Disulone®). Si l’on veut écarter tout risque théorique de tératogénicité
liée aux traitements systémiques administrés au cours du 1er trimestre, on peut
proposer une prophylaxie par aérosols de pentamidine (Pentacarinat ®).
Toxoplasmose
Les indications prophylactiques sont aussi les mêmes qu’en dehors de la

grossesse et le cotrimoxazole est le traitement de référence.
La tératogénicité de la pyriméthamine (Malocide®) justifie sa contre-indication
au cours du 1er trimestre, et le schéma prophylactique ne doit pas comporter cet
anti-infectieux.
Candidose et cryptococcose
Les données disponibles sont limitées, mais 4 observations de malformations

crânio-faciales et osseuses ont été rapportées lors d’expositions prolongées au
fluconazole (Triflucan®) pendant la grossesse [4]. L’itraconazole (Sporanox ®) et
possiblement les autres azolés antifungiques tel que le kétoconazole (Nizoral®)
sont embryotoxiques et tératogènes dans le modèle animal. En conséquence, les
azolés ne doivent pas être prescrits dans une indication prophylactique primaire
pendant la grossesse, et une contraception efficace doit être assurée chez les
femmes traitées par cette classe de médicaments.
En matière de prophylaxie secondaire de cryptococcose, le risque embryo-
fœtotoxique fait recommander de ne pas reprendre le traitement, après
l’interruption éventuelle justifiée par restauration immunitaire sous trithérapie, tant
que le compte lymphocytaire CD4 est supérieur à 100 à 200/mm3. Le choix
préférentiel est l’amphotéricine B, surtout au cours du 1er trimestre, si une
prophylaxie est indiquée.
Infection à CMV
Les indications du traitement préventif des rechutes sont les mêmes qu’en
dehors de la grossesse. Compte tenu de la tératogénicité potentielle du
ganciclovir, le foscarnet est le traitement de choix, en l’absence de contre-
indication, et sous couvert d’une surveillance attentive pour le dépistage d’une
insuffisance rénale fœtale.
Infection à HSV [5]

L’aciclovir ou le valaciclovir ne sont consensuellement indiqués que pour le
traitement curatif de formes sévères. Ils sont proposés à titre préventif par certains
auteurs en fin de grossesse chez des femmes ayant des rechutes fréquentes et
un déficit immunitaire persistant, afin de limiter le risque de transmission
néonatale. Leur utilisation systématique pour le traitement curatif et préventif des
autres formes cliniques n’est pas indiquée.
Tuberculose
Les indications de la prophylaxie primaire sont les mêmes qu’en dehors de la

grossesse : le traitement sera différé de préférence après le 1er trimestre, voire
après l’accouchement. Si la rifampicine peut être utilisée, aucune malformation
n’ayant été rapportée chez les enfants exposés in utero à ce médicament, aucune
donnée n’est disponible sur la fœto-toxicité du pyrazinamide, dont la prescription
doit donc être évitée.
Infection disséminée à Mycobacterium avium
Si une prophylaxie est indiquée, selon les mêmes critères qu’en dehors de la
grossesse, le traitement de choix est l’association azithromycine-éthambutol [6].
La tératogénicité de la clarithromycine, observée dans le modèle animal, et le peu
de données disponibles concernant la rifabutine, font qu’elles ne sont pas
recommandées en cours de grossesse.
INFECTIONS A HHV-8
Maladie de Kaposi
Il est maintenant établi que l’infection par le virus HHV-8 précède, parfois de
plusieurs années, le développement d’une maladie de Kaposi (MK). Le déficit
immunitaire joue certainement un rôle, mais d’autres cofacteurs comme HIV-1 Tat
et certaines cytokines semblent aussi expliquer l’incidence élevée de MK chez
les patients co-infectés par le VIH et HHV-8.
Les lésions cutanées typiques peuvent être identifiées par un clinicien
expérimenté, mais au moindre doute, toute lésion suspecte doit être biopsiée,
permettant d’éliminer en particulier une angiomatose bacillaire.
Traitement curatif
Chez un patient naï f d’antirétroviraux, le traitement anti-VIH constitue le

traitement de fond de la MK avec, à terme, une réponse quasi complète chez la
grande majorité des malades [1]. Cette réponse peut être longue à s’établir (3 à 6
mois).
Le traitement antirétroviral seul ne doit cependant être proposé qu’aux patients
dont la MK est seulement cutanée et/ou buccale, peu agressive.
Dans les cas des MK cutanées gênantes, peuvent se discuter des
thérapeutiques locales adjuvantes : laser, cryothérapie, chimiothérapie
intralésionnelle (0,1 ml/0,5 cm2 d’une solution à 0,2 à 0,3 mg/ ml de vinblastine
[Velbé®] ou acide rétinoï que gel topique [Panretin®]), radiothérapie [2].
Les indications de l’interféron α ou de monochimiothérapie par vinblastine ou
bléomycine sont devenues exceptionnelles.
Dans le cas de MK évoluées symptomatiques, invalidantes, et surtout dans le
cas de lésions viscérales, en particulier pulmonaires, il ne paraît pas raisonnable
d’attendre l’effet des antirétroviraux, ce d’autant qu’une progression des lésions
lors des premières semaines de traitement ARV peut s’observer dans le cadre de
la restauration immunitaire. Dans ces situations ou lorsqu’il y a peu d’espoir de
restauration immunitaire, il faut proposer une chimiothérapie systémique.
Plusieurs essais ont montré la supériorité des anthracyclines liposomales en
termes de rapport efficacité/toxicité sur les autres associations [3-4]. Cette
chimiothérapie est également à envisager en cas de survenue de MK chez un
patient échappant aux antirétrovitraux. La doxorubicine liposomale (Caelyx®) est
administrée à la dose de 20 mg/m2, toutes les deux à trois semaines. La
daunorubicine liposomale (Daunoxone®) est administrée à la dose de 40 à
60 mg/m2 toutes les deux semaines.
En cas de résistance aux anthracyclines (environ 50 % des patients), on peut
proposer l’usage des taxanes qui ont montré une efficacité de l’ordre de 60 %
chez les patients résistant aux anthracyclines [5] (Taxol® 100 mg/m2 tous les 15
jours, Taxotère® 60 mg/m2 toutes les 3 semaines) (en Europe, le seul taxane qui
a l’AMM pour cette indication n’est pas commercialisé et les deux taxanes
commercialisés ne l’ont pas). Le pouvoir inhibiteur des anti-protéases sur le
CYP3A risque (surtout avec le ritonavir) de conduire à une augmentation des
concentrations plasmatiques des taxanes dont la tolérance doit être surveillée
avec vigilance. Chez les patients en succès virologique de la thérapie anti-VIH, on
peut arrêter la chimiothérapie dès l’obtention d’une réponse partielle et attendre
l’effet des antirétroviraux.
Maladie de Castleman [6, 7]
La maladie de Castleman ou hyperplasie lymphoï de angiofolliculaire se

présente chez les patients infectés par le VIH avec une symptomatologie
bruyante similaire à celles des lymphomes de haut grade. HHV-8 a une
responsabilité directe dans la physiopathologie de cette affection qui reste rare et
est souvent associée à une maladie de Kaposi. Les lymphocytes T CD4 sont le
plus souvent inférieurs à 250/mm3 au moment du diagnostic. En l’absence de
traitement et après une évolution d’un seul tenant ou par poussées, les patients
décèdent le plus souvent d’une défaillance multiviscérale ou de la survenue
secondaire d’un lymphome malin non hodgkinien. Les protocoles thérapeutiques
les plus courants utilisent des monochimiothérapies par vinblastine (Velbé®) ou
étoposide (Vépeside®). La reconstitution immunitaire sous HAART ne semble
apporter de bénéfice pronostique que par la diminution des infections
opportunistes et l’amélioration d’un Kaposi éventuellement associé qui participent
à la gravité de la maladie.
INFECTIONS A HPV ET CANCER ANO-GENITAL
Cancer du col de l’utérus [1] (voir Chapitre 19)
Le cancer du col de l’utérus a été inclus dans les pathologies définissant le

SIDA par la classification CDC de 1993. Il est clair que l’infection par HPV,
fortement prévalente chez les femmes infectées par le VIH, est le facteur de
risque principal de cancer du col. Les autres facteurs favorisants sont l’existence
de multiples partenaires sexuels, de tabagisme et d’IST.
L’infection du col se traduit par une poïkylocytose, des mitoses, des cellules
multinucléées qui forment des altérations très proches de la dysplasie du col
stade I (CIN I : cervical intraépithélial neoplasia class I). Au cours de l’histoire
naturelle de la maladie chez des femmes non infectées par le VIH, la progression
de CIN I à CIN III (dysplasie sévère ou carcinome in situ) prend environ 7 ans. La
progression d’une CIN III vers un carcinome invasif du col, prend 5 à 7 ans
supplémentaires.
Même si l’on observe plus de CIN de haut grade chez les femmes ayant une
immunodépression avancée, il n’est pas formellement établi que l’infection par le
VIH modifie de façon significative cette évolution naturelle.
Attitude préventive
Un examen gynécologique complet annuel avec frottis cervical et si possible

colposcopie est recommandé chez toute femme séropositive quels que soient
son âge et son traitement antirétroviral.
En cas de dysplasie, aucune méthode, que ce soit la simple observation ou
une thérapeutique par cryothérapie ou conisation n’a fait la preuve de son
efficacité pour éviter les persistances ou les récidives, que ce soit sur un même
mode ou sur un mode de progression.
La conduite à tenir en cas de frottis anormal dépend du type de CIN :
– pour les lésions HPV et CIN I, l’attitude est identique à celle préconisée pour
les femmes non infectées par le VIH, à savoir une surveillance rapprochée
semestrielle (avec colposcopie) ;
– pour les lésions CIN II et III, l’attitude est en revanche différente, le choix
existant entre surveillance rapprochée trimestrielle (avec colposcopie) ou
traitement d’emblée. Dans ce cas, en cas de persistance ou de récidives des
lésions, un traitement itératif est inutile et doit faire place à la surveillance
spécialisée trimestrielle puis semestrielle.
Le traitement des cancers invasifs du col est identique à celui recommandé
pour les femmes séronégatives. Son dépistage précoce est impératif en raison du
caractère lymphophile et du pronostic réservé de ce cancer.
Cancer de l’anus [2, 3]
L’incidence du cancer de l’anus est élevée chez les patients séropositifs,

essentiellement chez les hommes homosexuels.
Cette pathologie semble liée aux rapports sexuels anaux réceptifs et à
l’infection par les virus HPV 16 et 18. L’histoire évolutive du cancer de l’anus est
assez proche du cancer du col utérin, précédé par des dysplasies intra-
épithéliales dont le continuum avec le cancer invasif n’a cependant pas été
formellement démontré.
Le lien avec l’infection par le VIH et l’immunosuppression n’est pas établi,
cependant les cancers in situ et les cancers invasifs surviennent plus souvent
chez les patients ayant des lymphocytes T CD4 bas.
Il semble raisonnable de proposer aux personnes ayant des pratiques de
rapports sexuels anaux réceptifs une surveillance proche de celle des cancers du
col, avec une anuscopie annuelle.
L’intérêt d’une surveillance régulière des sujets à risque par des études
cytologiques anales permettant de dépister des dysplasies à un stade précoce
doit être évalué.
Le cancer invasif de l’anus est cependant accessible à un traitement associant
radiothérapie ± chimiothérapie.
LYMPHOMES
Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) systémiques
Ils représentent actuellement la première cause de mortalité des patients

infectés par le VIH en France [1].
Principes du traitement
Après avoir proposé pendant de nombreuses années, des chimiothérapies

modérées aux patients VIH porteurs de LMNH, il est nécessaire de réévaluer ces
stratégies thérapeutiques en tenant compte de l’amélioration de la prise en
charge générale de ces patients [2]. Chez de nombreux sujets, il est désormais
justifié de se rapprocher des traitements qui sont proposés en dehors du contexte
de l’infection par le VIH.
On peut désormais considérer qu’un patient avec un taux de lymphocytes T
CD4 supérieur à 200/mm3 et des perspectives de bon contrôle virologique doit
pouvoir être traité comme tout lymphome indépendamment du VIH, tout en
sachant que le risque de complications infectieuses reste élévé. La
chimiothérapie de référence reste le protocole CHOP (adriamycine 50 mg/m2 J1,
vincristine 1,2 mg/m2 J1, cyclophosphamide 750 mg/m2 J1, prednisone 40 mg/m2
J1 à J4 tous les 21 jours) ou ses dérivés (variantes portant sur les doses et le
mode d’administration) tels m-Bacod ou ACVBP qui est proposé dans des LMNH
de présentations plus sévères (LDH élevées – Stade III /IV – IK < 60 %). L’usage
des facteurs de croissance hématopoï étiques doit être plus large que chez les
patients non VIH. Une prophylaxie méningée intrathécale est envisageable au cas
par cas. Des essais sont en cours en France et aux États-Unis pour valider
l’intérêt du MabThera®, anticorps monoclonal anti-CD20 (antigène présent à la
surface de la majorité des lymphocytes B excepté ceux ayant poursuivi leur
différentiation jusqu’au stade plasmocytaire).
Les lymphomes de Burkitt avec atteinte médullaire et/ou méningés doivent être
traités avec des chimiothérapies encore plus intensives, dérivées de celles
utilisées chez les patients non VIH (type LMB). Plusieurs études récentes ont
montré la faisabilité du traitement des rechutes par intensification et autogreffe [3-
4]. Les risques infectieux sont élevés mais certains patients ont pu être mis en
deuxième rémission durable.
Chez un patient franchement immunodéprimé (lymphocytes T CD4 <
100/mm3) mais susceptible de bénéficier d’une restauration immunitaire sous
HAART, on utilise de plus en plus des protocoles chimiothérapiques proches de
ceux proposés chez les patients moins avancés dans la pathologie VIH. En
revanche, s’il n’y a pas d’espoir de restauration immunitaire (situation des
malades en impasse thérapeutique), on propose des chimiothérapies de moindre
intensité éventuellement associées à une radiothérapie locale et /ou une
corticothérapie.
Autres LMNH et maladie de Hodgkin [5]

Lymphome cérébral primitif
Compte tenu d’un pronostic excessivement sévère, les patients atteints de

lymphomes cérébraux n’ont longtemps bénéficié que de radiothérapies cérébrales
associées à une corticothérapie ou des chimiothérapies palliatives. Depuis
l’avènement des HAART, certains patients peuvent bénéficier de protocoles
chimiothérapiques plus lourds, comprenant le plus souvent de fortes doses de
méthotrexate et de corticoides [6].
Lymphome des séreuses
Le virus HHV-8 a récemment été impliqué dans la physiopathogénie de certains

lymphomes des séreuses, responsables de pleurésies, d’ascites et/ou de
péricardites. Leur pronostic est très péjoratif et aucune recommandation
consensuelle ne peut actuellement être proposée pour leur prise en charge.
Maladie de Hodgkin
Son expression clinique est profondément modifiée au cours de l’infection par le

VIH. Les formes ganglionnaires localisées sont rares alors que les formes
disséminées avec atteinte viscérale et/ou médullaire sont les plus fréquentes. Le
traitement est le même que celui des formes équivalentes en dehors du contexte
de l’infection par le VIH et repose sur la chimiothérapie (combinaisons de type
MOP/ ABV) et la radiothérapie pour les rares tumeurs localisées. Le pronostic est
le plus souvent mauvais car les rémissions complètes et de longue durée restent
rares [7].
Prise en charge concomitante de l’infection par le VIH
La fréquence des complications infectieuses est élevée, en particulier la

réactivation d’infection à CMV qui doit être particulièrement surveillée. La
prévention des infections opportunistes par cotrimoxazole est systématique quel
que soit le taux de lymphocytes T CD4.
Le contrôle de la réplication virale VIH par les antirétroviraux est associé à une
nette amélioration de la survie des patients traités pour un lymphome [8]. Ceci
justifie le maintien ou l’instauration d’un traitement antirétroviral efficace
parallèlement à l’introduction de la chimiothérapie. Ce traitement doit, toutefois,
prendre en compte les problèmes de toxicité cumulée (hématotoxicité de la
zidovudine, neurotoxicité de la stavudine associée à la vincristine ou à la
vinblastine) et d’interactions métaboliques entre le ritonavir et l’adriamycine ou le
méthotrexate (qui rendent préférable d’éviter cette antiprotéase tant que les
chimiothérapies comprenant ces antimitotiques sont poursuivies).
CANCER PULMONAIRE
Il n’est pas clairement établi si l’augmentation d’incidence relevée par certains

est liée à la population (grand nombre de fumeurs) ou au VIH. Le nombre de cas
recensés ne permet pas actuellement d’établir un profil de présentation particulier
ni de recommandations spécifiques. On ne peut donc que recommander une
approche similaire à celle des sujets séronégatifs, en sachant que les petites
séries publiées soulignent un pronostic très péjoratif de ce cancer chez les sujets
VIH. Ce double constat, épidémiologique et pronostique, justifie d’améliorer
l’information sur les risques du tabac, d’aider les séropositifs fumeurs au sevrage
tabagique et d’éduquer patients et médecins au dépistage précoce de premiers
symptômes évocateurs de l’affection.
• Les infections opportunistes restent d’actualité, le SIDA inaugural étant un
mode encore fréquent de découverte de l’infection par le VIH.
• Dans la plupart des cas, les prophylaxies primaires et secondaires des
infections opportunistes peuvent être interrompues sous traitement
antirétroviral quand le taux de lymphocytes CD4+ est supérieur à 200/mm3
depuis au moins 6 mois.
• En cas de pathologies opportunistes dénuées de traitement spécifique telles
que cryptosporidiose ou LEMP, le traitement antirétroviral doit être débuté le
plus rapidement possible.
• La mise en route d’un traitement anti-tuberculeux ou anti-fungique impose de
tenir compte des interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux.
• Les cliniciens doivent être sensibilisés aux circonstances cliniques et
anamnestiques pouvant faire évoquer le diagnostic de syphilis.
• Un examen gynécologique, avec frottis et si possible colposcopie, est
recommandé annuellement chez toute femme porteuse du VIH, quels que
soient son âge et son traitement, afin de dépister précocement les dysplasies
cervicales utérines. La réalisation annuelle d’une anuscopie est à proposer
chez les patients ayant des rapports sexuels anaux réceptifs non protégés
pour dépister des dysplasies anales.
• Chez les patients à bon pronostic immuno-virologique, les stratégies
thérapeutiques des lymphomes se rapprochent désormais de celles
proposées aux patients immunocompétents.
• Les sujets vivants avec le VIH, comme les acteurs de santé, doivent être
sensibilisés aux risques non seulement cardio-vasculaires mais aussi
néoplasiques du tabagisme ainsi qu’aux symptômes devant faire évoquer
précocement le diagnostic de cancer du poumon. Les actions de prévention et
de sevrage doivent être favorisées.
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14
Vaccinations
Le sujet infecté par le VIH présente une sensibilité accrue à certaines infections
pouvant bénéficier d’une protection vaccinale (pneumocoque, tuberculose
notamment). Il est également plus exposé à d’autres infections en cas de
poursuite de conduites à risque (hépatite B). Pour la majorité des autres maladies
couvertes par une vaccination, le risque est le même que celui de la population
générale.
Ceci justifie d’évaluer la situation vaccinale de chaque patient et le rapport
bénéfice-risque d’une primo-vaccination ou de rappels.
Au cours de l’infection par le VIH, certains éléments doivent être pris en
compte :
– la réponse vaccinale est moins bonne que chez les patients non infectés, en
particulier lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3 et a fortiori inférieur à
200/mm3. La durée de la protection est plus courte que dans la population
générale ;
– la majorité des vaccins peut induire une augmentation transitoire de la charge
virale, qui semble sans conséquence clinique péjorative ;
– les vaccins vivants atténués sont en principe contre-indiqués comme dans
toutes les situations de déficit de l’immunité cellulaire.
Cependant, certains vaccins restent justifiés et même recommandés :
– si le risque à prévenir est jugé important ;
– car la restauration immunitaire induite par les traitements antirétroviraux peut
être associée à une meilleure réponse vaccinale ;
– car de nouveaux vaccins présentent une immunogénicité renforcée par rapport
aux vaccins classiques, mais restent à évaluer chez les patients infectés par le
VIH.
Vaccins antitétanique et antidiphtérique
La réponse à l’anatoxine tétanique est semblable à celle de la population

générale ; la réponse à l’anatoxine diphtérique, au moins chez l’enfant infecté par
le VIH, est inférieure à celle de la population générale. De plus, l’anatoxine
diphtérique est moins bien supportée chez l’adulte que l’anatoxine tétanique qui
ne connaît pas de contre-indication. Ces données incitent à suivre les
recommandations générales sur les anatoxines qui entraînent une protection de
longue durée. Recommandation : utiliser le vaccin antidiphtérique à faible valence.
Recommandations générales Attitude chez le sujet infecté par le VIH(1)
• Tétanos : rappel tous les 10 ans • Recommandé
• Poliomyélite : rappel tous les 10 ans • Pas de contre-indication du vaccin inactivé
injectable.
• Diphtérie : en cas de séjour en zone endémique ou • Peut être pratiqué avec les mêmes indications
de risque professionnel • Largement indiqué chez les sujets exposés.
• Hépatite B : rappel à 5 ans en cas de vaccination Vérifier le taux d’anti-HBs après vaccination
faite après 25 ans et titre d’anticorps anti-HBs < 10M• Patients co-infectés par le VHC ou le VHB,
UI/ml voyages en zone d’endémie ou à risque (homo
• Hépatite A sexuels)
• Peut être pratiqué avec les mêmes indications
• Absence de données (ROR pratiqué chez l’enfant)
• Contre-indiqué
• Grippe : rappel annuel au-delà de 65 ans ou terrain à
risque • Possible
• Rubéole : femmes non immunisées < 45 ans
• BCG : à l’embauche pour certaines pro fessions si• Contre-indication chez les patients ayant des CD4
IDR négative < 200/mm3
• Fièvre typhoïde : en cas de séjour en zone • Possible
endémique
• Fièvre jaune : obligatoire en cas de séjour en zone • Recommandé et rappel tous les 5 ans
endémique
• Méningocoque : en cas de séjour en zone endémique
• Pneumocoque : âge > 65 ans, en cas de • Non recommandé
splénectomie, d’insuffisance cardio-res piratoire, de
drépanocytose, rappel tous les 5 ans
• Haemophilus influenza b : aucune
(1) Si possible, éviter toute vaccination quand le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à
200/mm3.
Vaccin antipneumococcique
Le pneumocoque est le premier agent responsable de pneumopathies

bactériennes chez les patients infectés par le VIH et l’incidence des infections à
pneumocoques est 100 fois supérieure à celle de la population générale [1]. L’âge
supérieur à 65 ans, la toxicomanie intraveineuse, l’intoxication tabagique ou
alcoolique, le stade SIDA ou un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 500/ mm3
constituent les principaux facteurs de risque.
Chez les patients infectés par le VIH et traités, l’incidence des infections à
pneumocoques a diminué d’environ 40 %, mais cette diminution reste inférieure à
la diminution observée pour les autres infections opportunistes. Sur ce terrain,
l’émergence de souches résistantes à la pénicilline, aux macrolides et au
cotrimoxazole est préoccupante [2].
Deux vaccins anti-pneumococciques sont actuellement commercialisés :
– le vaccin polysaccharidique à 23 valences, qui a une efficacité de 70 % dans
la population générale, mais n’induit pas de mémoire immunitaire ;
– le vaccin conjugué à 7 valences (incluant les principaux sérotypes résistants à
la pénicilline), qui a une meilleure immunogénicité chez les jeunes enfants et
permet d’induire une réponse immunitaire mémoire.
L’efficacité du vaccin polysaccharidique chez le patient infecté par le VIH est
d’environ 50 % lorsque le taux de CD4 est supérieur à 500/ mm3, mais est
beaucoup plus faible en deçà de ce taux. Ceci a conduit les experts américains à
proposer dès 1989 la vaccination systématique précoce de tous les patients
infectés par le VIH. La durée de la protection apportée par la vaccination serait
plus courte que celle obtenue chez des sujets immunocompétents. Cependant,
l’utilité d’injections de rappel est controversée.
Le nouveau vaccin conjugué est plus immunogène que le vaccin
polysaccharidique chez l’enfant [3], mais ce bénéfice n’a pas été retrouvé dans la
seule étude réalisée chez l’adulte [4] et son évaluation reste nécessaire. En
France, aucune recommandation n’a été émise.
Recommandations : le vaccin polysaccharidique est recommandé chez les
patients ayant des CD4 supérieurs à 500/mm3, il peut être administré chez les
patients avec un taux de CD4 supérieur à 200 mm3, ce d’autant qu’il existe des
facteurs de risque identifiés. L’apport du vaccin conjugué dans une stratégie
vaccinale doit être évalué.
Vaccin antiméningococcique (A/C/Y/W/35),
antityphoï dique (TYPHIM)
Les vaccins polyosidiques sont efficaces et bien tolérés dans la population

générale. On ne dispose d’aucune donnée concernant leur efficacité et leur
tolérance chez le sujet infecté par le VIH. Ils peuvent être pratiqués selon les
mêmes recommandations que dans la population générale, chez un sujet dont
l’immunodépression n’est pas trop marquée, avant un séjour dans une zone
d’endémie (sous-continent indien pour le vaccin antityphoï dique, Arabie Saoudite
et Afrique intertropicale pour le méningocoque). L’immunogénicité du vaccin
conjugué antiméningococcique C n’est pas établie.
Vaccin anti-Haemophilus influenza b (Hib)
La fréquence des infections à H. influenza, même si elle est supérieure chez les
patients infectés par le VIH, reste cependant faible. De plus, 30 % seulement de
ces infections à H. influenzae sont dues au type b. Une réponse vaccinale
protectrice est obtenue dans moins de 50 % des cas et cette réponse est
corrélée au degré d’immunosuppression [5]. Ces données conduisent à ne pas
recommander la vaccination Hib chez l’adulte.
Vaccin anti-poliomyélite
Le vaccin injectable peut être administré, comme dans la population générale.
Vaccin anti-hépatite B
Les indications de la vaccination sont larges dans la population infectée par le

VIH. Elle est particulièrement recommandée chez les patients exposés à un
risque, co-infectés par le VHC et n’ayant pas de trace sérologique d’une infection
ancienne ou évolutive. La réponse est inférieure à celle de la population non
infectée par le VIH et il est recommandé de contrôler le titre d’anticorps anti-HBs
obtenu après vaccination [6].
Vaccin anti-hépatite A
La vaccination contre l’hépatite A est recommandée chez les patients non

immunisés vis-à-vis du VHA en cas de co-infection par le VIH et le VHC ou le
VHB, de voyages en zone d’endémie et chez les patients à risque (homosexuels),
car :
– le risque d’hépatite fulminante associée à la survenue d’une hépatite A est
plus élevé chez les patients co-infectés ;
– le vaccin contre l’hépatite A est bien toléré quoique son immunogénicité soit
réduite chez les patients ayant une immunodépression avancée (CD4 < 200/mm3)
[7] ;
– des épidémies d’hépatite A ont été décrites chez les homosexuels masculins
[9].
Vaccin antigrippal
La fréquence et la gravité de la grippe sont semblables à celles de la population

générale. Les recommandations sont les mêmes que pour la population générale.
Vaccin anti-rubéole
L’augmentation des demandes de grossesse, voire d’AMP, conduit à ce que le

statut sérologique des femmes séropositives soit vérifié. Il n’y a pas de données
qui permettent d’affirmer l’innocuité du vaccin. Le risque de la vaccination est
donc à mettre en balance avec les risques d’une rubéole congénitale. Le ROR est
cependant pratiqué régulièrement en pédiatrie, pour les enfants séropositifs.
Vaccin BCG
Le BCG est contre-indiqué en France chez le sujet infecté par le VIH en raison
du risque, à vrai dire rare, de bécégite locorégionale ou généralisée.
Les obligations vaccinales réglementaires chez l’adulte concernent certaines
professions (professions de santé…) lorsque l’IDR est négative. Cette situation
rare ne peut être gérée que cas par cas. La contre-indication au BCG peut être
certifiée. La protection induite par le BCG chez l’adulte infecté par le VIH reste
d’ailleurs incertaine et probablement limitée. Le risque d’exposition
professionnelle à la tuberculose doit être évité pour le personnel soignant infecté
par le VIH.
Vaccin contre la fièvre jaune
Cette vaccination, seul moyen de protection contre une infection très grave, et
contrôlée par les autorités sanitaires internationales, est obligatoire pour les
personnes résidant ou se rendant dans les zones intertropicales (15° de latitude
Nord à 15° de latitude Sud) d’Afrique et d’Amérique. Il s’agit d’un vaccin vivant
atténué qui serait en principe contre-indiqué. Le risque d’encéphalite post-
vaccinale est faible, cependant 18 cas d’encéphalite ont été signalés chez des
patients infectés par le VIH [8]. La vaccination n’est donc pas recommandée chez
les sujets ayant un taux de CD4 inférieur à 200/mm3. Dans cette situation, un
certificat de contre-indication peut être établi. Il est accepté par certains pays
mais non par d’autres. Il expose dans ce cas soit à une vaccination immédiate sur
place, soit au refoulement.

• Chez les patients ayant un taux de CD4 supérieur à 200/mm3, les rappels de
vaccinations universelles, certaines vaccinations spécifiques (pneumocoque)
et les vaccinations destinées aux voyageurs peuvent être envisagés sans
risque.
• Le BCG est contre-indiqué dans tous les cas, quel que soit le statut
immunitaire. Le vaccin contre la fièvre jaune doit être évité si les CD4 sont
inférieurs à 200/mm3.
• Chez les patients fortement immunodéprimés, il est nécessaire de peser le
rapport bénéfice/risque et il est souvent préférable de s’abstenir.
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15
Primo-infection
La mise en route d’un traitement antirétroviral au cours de la primo-infection

reste l’objet de débats, bien que les traitements antirétroviraux aient montré leur
efficacité virologique, immunologique et clinique dans cette indication. Alors que
jusqu’en 2000, la majorité des patients vus au stade de primo-infection en France
étaient traités, on a assisté récemment à une diminution des prescriptions autour
de 50 % (cohorte PRIMO ANRS) ; le fait que l’on ait abandonné l’espoir de pouvoir
éradiquer le virus à ce stade de l’infection et la fréquence des effets indésirables
sont sans doute en partie à l’origine de cette évolution.
INTERET ET AVANTAGES DU TRAITEMENT PRECOCE
Les arguments en faveur du traitement précoce de la primo-infection par le VIH

sont de plusieurs ordres. La primo-infection se caractérise par une phase de
réplication virale intense. La dissémination du virus dans les compartiments
cellulaires cibles, lymphatiques et neurologiques en particulier, est très rapide
[1] ; un des buts du traitement précoce est précisément de limiter cette
dissémination.
Des manifestations cliniques accompagnent la primo-infection dans plus de la
moitié des cas. Il s’agit parfois de manifestations graves, notamment
neurologiques : méningites, myélites, encéphalites. L’intensité, la gravité et la
durée des symptômes cliniques sont corrélées à la rapidité d’évolution vers le
SIDA [2]. De même, l’immunodépression contemporaine de la primo-infection
peut être profonde et entraîner des infections opportunistes immédiates. Tous ces
arguments cliniques plaident en faveur d’une intervention thérapeutique précoce.
Deux essais thérapeutiques contrôlés contre placebo ont montré que le
traitement précoce de la primo-infection par la zidovudine en monothérapie
permettait un meilleur contrôle de la charge virale, une remontée plus rapide des
lymphocytes T CD4 et une réduction de la fréquence des infections opportunistes,
au moins à court terme [3, 4]. Une étude non randomisée a montré que les
patients traités à la phase de primo-infection ont plus souvent une charge virale
plasmatique indétectable, des lymphocytes T CD4 plus élevés, et un taux d’ADN
intracellulaire plus bas à un an que des patients non traités [5]. Les données
publiées récemment sur les conséquences immunologiques et virologiques du
traitement sont dans l’ensemble en faveur d’une intervention thérapeutique
précoce. Au cours des primo-infections traitées par trithérapie, la réduction de la
charge virale peut s’accompagner d’une puissante réponse CD4 spécifique [6, 7].
Cette réponse immune VIH-spécifique est comparable à celle observée chez les
patients spontanément « non progresseurs » [8]. De plus, la décroissance des
taux d’ADN intracellulaires est plus importante chez les patients traités au stade
de primo-infection que chez les patients traités au stade chronique [9].
Un autre intérêt du traitement précoce de la primo-infection est de limiter la
diversification des souches virales. De surcroît, on peut admettre que le
traitement de la primo-infection devrait réduire les risques de transmission du
virus.
Les essais thérapeutiques récents basés sur la trithérapie, bien que non
comparatifs, ont montré que, sous traitement, l’indétectabilité pouvait être
obtenue chez au moins 90 % des patients observants et que ce résultat se
maintenait pendant au moins 18 mois. De même, la remontée des lymphocytes T
CD4 au-dessus du seuil de 500/mm3 est obtenue chez la grande majorité des
patients [10, 11].
INCONVENIENTS
ET RISQUES DU TRAITEMENT PRECOCE
Un traitement prescrit peu après la révélation de la séropositivité peut poser des

problèmes d’adhésion et donc d’observance chez certains patients. Or, une
mauvaise observance à ce stade risque d’entraîner le développement rapide de
mutations de résistance aux antirétroviraux dont certaines pourraient être
durables.
La tolérance au traitement est également un facteur limitant de la prescription
systématique d’un traitement précoce. Ce ne sont pas tant les effets indésirables
immédiats, assez rares et relativement gérables qui sont préoccupants, que les
effets à moyen et long termes. L’inquiétude majeure des médecins et des patients
est le développement des complications métaboliques liées au traitement. Des
données issues de la cohorte ANRS PRIMO indiquent que 24 % des patients
traités au cours de la primo-infection ont un syndrome lipodystrophique clinique
après deux ans de traitement [12].
Par ailleurs, les arguments immunologiques et virologiques ne sont pas
univoques et certaines réserves peuvent être émises quant au caractère bénéfique
du traitement précoce. Certains auteurs ont observé que l’activité T CD8
spécifique anti-VIH a tendance à disparaître plus rapidement quand la réplication
virale est réduite sous l’effet du traitement [11, 13].
Enfin, le traitement antirétroviral, même très précoce, ne permet pas d’éliminer
l’ADN intracellulaire [14]. Même si l’on observe une diminution du réservoir
cellulaire de virus sous l’effet des trithérapies, l’éradication ne peut être atteinte à
moyen terme.
Enfin, il n’existe aucun consensus sur la durée optimale d’un traitement
antirétroviral institué à la phase de primo-infection.
RECOMMANDATIONS
Au cours de la primo-infection symptomatique, le traitement est d’autant plus

recommandé que les symptômes sont plus marqués : fièvre intense et durable,
ulcérations buccales et œsophagiennes, par exemple. Il est particulièrement
recommandé de traiter les primo-infections compliquées d’une atteinte
neurologique centrale : méningo-encéphalite ou méningo-radiculite. De même, le
traitement sera institué dans les cas d’infections opportunistes précoces, qu’elles
soient mineures telles qu’un muguet ou un zona, ou majeures comme une
candidose œsophagienne ou une pneumocystose. Le traitement peut être
assimilé à ce stade à celui d’une maladie infectieuse aiguë.
Dans les autres cas de primo-infection symptomatique, la majorité des experts
recommandent un traitement précoce, bien qu’aucune preuve formelle de son
avantage à long terme par rapport à l’abstention thérapeutique n’ait été jusqu’ici
apportée. Dans tous les cas, la décision thérapeutique nécessite une approche
psychologique et une information soigneuse du patient. La décision se fondera en
particulier sur l’appréciation de la probabilité d’une tolérance et d’une observance
optimales.
Le traitement antirétroviral recommandé est une association de trois
antirétroviraux selon les mêmes règles de choix des molécules que dans le cas
de la mise en route d’un premier traitement chez un patient chronique.
L’association de deux analogues nucléosidiques et d’un inhibiteur de protéase
reste le premier choix. Ce type d’association est celui pour lequel on dispose de
l’expérience clinique la plus importante, notamment acquise dans les essais
thérapeutiques.
La durée optimale du traitement ne peut être définie actuellement. Les données
tirées des essais thérapeutiques sont cependant en faveur de son maintien
pendant au moins 18 mois s’il est bien toléré. Cette durée tient compte
également du risque de développer des complications métaboliques au-delà de 18
mois de traitement.
En cas de séroconversion récente découverte en l’absence de tout symptôme
clinique ou après une primo-infection pauci-symptomatique, l’initiation d’une
trithérapie n’est pas recommandée de façon systématique. Si l’on décide de
s’abstenir, le patient sera surveillé fréquemment au plan clinique et biologique
(tous les mois au début, puis tous les deux mois). On peut estimer que six mois
en moyenne après la séroconversion, l’état d’équilibre de la charge virale est
atteint. Les indications thérapeutiques sont alors semblables à celles de tout
patient séropositif.
La réalisation d’un génotypage à la recherche de mutations de résistance n’est
pas indispensable au choix du traitement mais elle est recommandée, d’une part
dans un but de surveillance épidémiologique et d’autre part pour l’adaptation
secondaire du traitement (en cas de multirésistance ou de non réponse
virologique à 3 mois).
Ces résistances « primaires » reflètent les résistances acquises sous
traitement par le sujet contaminateur.
PERSPECTIVES
La recherche thérapeutique s’oriente actuellement vers des stratégies

comportant une intervention immuno-thérapeutique en appoint aux associations
d’antirétroviraux, soit simultanément, soit ultérieurement pour interrompre le
traitement. Il peut s’agir de l’utilisation de vaccins thérapeutiques, de cytokines,
comme l’interleukine-2 et l’interféron a [15], ou d’interruptions thérapeutiques
programmées [16, 17]. Toutefois, qu’il s’agisse de l’immunothérapie ou des
interruptions thérapeutiques programmées, ces stratégies sont encore en cours
d’évaluation dans le cadre de protocoles d’études cliniques. Dans l’attente du
résultat de ces essais, ces stratégies ne peuvent être recommandées dans la
prise en charge habituelle des patients.
Dans tous les cas, compte tenu des incertitudes et des besoins d’amélioration
des connaissances, il est recommandé aux cliniciens et aux patients de
privilégier à chaque fois que cela est possible, une inclusion dans des essais
thérapeutiques ou des études épidémiologiques (Cohorte PRIMO, Essai ANRS
INTERPRIM).
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16
Infection par le VIH-2
L’infection par le VIH-2 concerne un faible nombre de patients en France, mais

présente des caractéristiques cliniques et virologiques la distinguant de l’infection
à VIH-1 et justifiant une prise en charge individualisée. L’expérience française de
l’infection à VIH-2 est décrite à partir de la cohorte multicentrique française,
coordonnée par l’ANRS, qui regroupe depuis 1994 la majorité des patients adultes
vivants suivis en France, soit 249 parmi les 302 patients répertoriés par le DMI-2.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
L’infection par le VIH-2 est diagnostiquée dans trois quarts des cas chez des
patients originaires d’Afrique de l’Ouest, zone de la plus forte séroprévalence
mondiale. D’autres pays sont touchés en Afrique, dont l’Angola et le
Mozambique ; le Portugal dénombre, comme la France, un grand nombre de cas
à cause de ses échanges historiques avec des pays de forte prévalence.
La transmission du VIH-2 est plus faible que celle du VIH-1, que ce soit par voie
sexuelle ou materno-fœtale.
DONNEES CLINIQUES ET VIROLOGIQUES
Le potentiel évolutif de l’infection par le VIH-2 est plus faible que celui de VIH-1.
La durée de latence clinique est plus longue. Cependant, toutes les
manifestations cliniques décrites au cours de l’infection par le VIH-1 ont été
rapportées avec le VIH-2, qu’il s’agisse d’infections opportunistes, d’affections
tumorales ou de pathologies directement liées au virus.
La mesure de la charge virale VIH-2 n’a été que récemment mise au point par
une technique de PCR en temps réel. Elle constate une charge virale plus faible
que celle de VIH-1, allant dans le sens des données d’évolution clinique. Cette
mesure est actuellement disponible pour les patients suivis dans la cohorte.
Comme pour le VIH-1, les marqueurs de progression clinique de l’infection à
VIH-2 sont les signes cliniques des groupes B et C de la classification CDC, le
nombre et le pourcentage de lymphocytes T CD4 et la détectabilité de l’ARN-VIH-
2 plasmatique (seuil de 250 copies/ml).
PRISE EN CHARGE
Les recommandations d’initiation d’un traitement antirétroviral sont les
suivantes :
Le traitement est recommandé, comme pour VIH-1, en présence de :
– signes cliniques du groupe B ;
– diagnostic de pathologie indicative de SIDA ;
– nombre de lymphocytes T CD4 inférieur à 350/mm3.
En l’absence de ces critères, la détection de l’ARN-VIH-2 plasmatique (au seuil
de 250 copies/ml) doit faire rapprocher la surveillance clinique et immunologique.
Une valeur d’ARN-VIH-2 supérieure à 1 000 copies/ml est à considérer comme très
élevée par la technique actuellement disponible, est prédictive d’un risque évolutif
clinique et doit faire discuter l’initiation d’un traitement en tenant compte, comme
dans l’infection à VIH-1, de l’évolution des lymphocytes T CD4.
Les critères de choix du traitement antirétroviral en dehors de la grossesse sont
identiques à ceux du VIH-1, excepté les analogues non nucléosidiques de la
transcriptase inverse auxquels le VIH-2 est naturellement résistant. La réponse au
traitement et les effets indésirables des molécules semblent identiques à ceux
décrits pour le VIH-1.
En termes de suivi virologique, il est proposé de mesurer l’ARN-VIH-2
plasmatique si possible au début de la prise en charge, puis tous les 6 mois chez
les patients asymptomatiques non traités. Chez les patients traités, la charge
virale peut être mesurée un mois après, puis 3 mois après l’initiation ou le
changement d’un traitement antirétroviral, puis tous les 6 mois, afin de vérifier la
négativation ou la réduction de la charge virale. La charge virale doit également
être mesurée en début de grossesse et en cas d’événement lié au VIH.
PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE

Le taux de transmission materno-fœtale est estimé, en dehors de toute
intervention thérapeutique, à 3 à 4 % dans les études de cohorte.
En cas d’indication maternelle à un traitement, les recommandations sont
identiques à celles de l’infection par le VIH-1, en tenant compte de la résistance
naturelle de VIH-2 à la névirapine.
En l’absence d’indication maternelle, le traitement préventif de la transmission
materno-fœtale repose sur l’AZT en monothérapie chez la mère et chez l’enfant.
L’indication d’une césarienne à visée préventive doit être discutée chez ces
femmes, si la charge virale est détectable en fin de grossesse. L’allaitement n’est
pas recommandé.

• L’infection par le VIH-2, malgré une évolution plus lente que
l’infection par le VIH-1 et une charge virale quantitative plus
faible, se complique de pathologies indicatives de SIDA.
• Le choix des antirétroviraux doit tenir compte de la résistance
naturelle de VIH-2 aux analogues non nucléosidiques de la
transcriptase inverse.
• La technique de mesure de l’ARN-VIH-2 plasmatique n’est
actuellement réalisable que dans les laboratoires de virologie
impliqués dans l’étude de cohortes ANRS (AC11).
• Les patients infectés par le VIH-2 doivent, si possible, être inclus
dans la cohorte afin de poursuivre les études de suivi
thérapeutique et d’évolution à long terme.
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17
Grossesse
Initialement dominées par la prévention du risque de transmission du VIH de la

mère à l’enfant (TME), les questions de prise en charge thérapeutique des
femmes enceintes infectées se sont modifiées ces derniers temps puisque de
plus en plus sont traitées avant de débuter leur grossesse. Le pourcentage
d’enfants infectés a été considérablement réduit ; il est actuellement en France
de l’ordre de 1 à 2 %. Cependant, la question des risques de toxicité
médicamenteuse devient préoccupante et rend complexe la prise en charge des
grossesses, en terme du rapport bénéfices-risques pour la mère et pour l’enfant.
Le nombre de femmes enceintes menant leur grossesse à terme est en
augmentation constante depuis la diffusion des trithérapies antirétrovirales et
l’amélioration consécutive du pronostic de l’infection VIH. Ce nombre est passé
d’environ 500 grossesses en 1992 à 700 en 1996 et à 1 200 en 2000, alors que la
prévalence de l’infection VIH parmi les femmes enceintes ayant accouché en
France semble stable depuis 1991 : elle est de l’ordre de 0,25 % en Ile-de-France
et en région PACA [1].
L’enquête périnatale française (EPF), mise en place par l’ANRS dès 1987, a
permis de suivre l’évolution des grossesses chez les femmes infectées par le
VIH. Les données recueillies concernent près de 70 % des grossesses menées
en France et permettent de mettre en évidence les spécificités de la situation
française : 70 % des femmes VIH vivent en région parisienne, la plupart ont été
contaminées par voie hétérosexuelle ; 40 % des femmes sont originaires de
zones à forte séroprévalence du VIH, principalement d’Afrique de l’Ouest ; la
séroprévalence dans cette population est 7,9 fois plus élevée que chez les
femmes enceintes nées en France [1]. Il faut souligner qu’actuellement, près de
60 % des femmes ont déjà été traitées ou sont sous traitement antirétroviral au
moment de leur grossesse. Cependant, encore 28 % découvrent leur
séropositivité à l’occasion de la grossesse. Enfin, 94 % de ces femmes enceintes
reçoivent un traitement préventif de TME associant de plus en plus souvent
plusieurs antirétroviraux (65 % en 1999, d’après les données de l’EPF).
Constituant un moment privilégié mais de particulière fragilité de l’histoire de la
femme, la prise en charge thérapeutique et le suivi des grossesses doivent être
assurés en centre spécialisé, permettant la collaboration d’équipes médicales,
obstétricales et pédiatriques entraînées.
DEPISTAGE ET GROSSESSE :
CONVAINCRE OU CONTRAINDRE ?
L’analyse du risque résiduel de TME de 1 à 2 % fait apparaître des échecs de

prise en charge, plus que des échecs thérapeutiques. Les caractéristiques des
mères des enfants infectés témoignent de carences persistantes en matière
d’accès aux soins et de prise en charge des femmes enceintes infectées par le
VIH : dans la majorité des cas, il s’agit de femmes non ou mal traitées pour la
prévention de TME, qu’il s’agisse de femmes dont la séropositivité était connue
mais n’ayant pas observé le suivi ou ayant refusé le traitement, de femmes ayant
accouché prématurément, de femmes n’ayant pas eu de test VIH réalisé pendant
la grossesse ou à l’accouchement, ou enfin de femmes ayant été contaminées
pendant leur grossesse.
Il faut rappeler qu’en France, le dispositif de dépistage prénatal de l’infection par
le VIH chez la femme enceinte repose « sur un principe d’obligation de
proposition de test par un médecin, lors du premier examen prénatal, avec
possibilité laissée à la femme de répondre favorablement ou non ». Le test, aux
termes des dispositions légales en vigueur depuis 1993, doit avoir été précédé
d’une information sur les risques de contamination et le résultat doit être rendu au
cours d’une consultation médicale (loi n° 93-121 du 27 janvier 1993, article L2122-
1 du Code de santé publique).
Le Conseil national du SIDA a émis un avis défavorable, en date du 14 mars
2002, sur la mise en place d’un dépistage obligatoire de l’infection par le VIH au
moment de la grossesse, assorti de recommandations sur la prévention du risque
de transmission de l’infection de la mère à l’enfant, fondées sur le caractère
indissociable de la prévention et de la prise en charge médicale de l’infection par
le VIH, que celle-ci concerne la femme enceinte ou l’enfant à naître [2].
Le dépistage des partenaires des femmes dont la séropositivité est découverte
au moment de la grossesse, non prévu explicitement par le texte de loi
actuellement en vigueur, reste trop peu systématisé.
Le nombre de femmes non dépistées, ou dépistées très tardivement pendant
leur grossesse, et ne bénéficiant donc pas des mesures de prévention optimales
de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et d’une prise en charge de leur
infection, n’est pas connu.
ETAT DES LIEUX DES TRAITEMENTS PREVENTIFS
DE LA TRANSMISSION DE LA MERE A L’ENFANT (TME)
Le bilan des connaissances sur le risque de transmission du virus de la mère à

l’enfant mérite d’être rappelé pour définir le cadre des recommandations
thérapeutiques préventives actuelles.
En l’absence de traitement, la majorité des cas de transmission du VIH se
produit tard in utero ou à l’accouchement, avec un risque moyen de TME de l’ordre
de 20 % [3]. Le niveau de la charge virale maternelle et celui de son déficit
immunitaire représenté par les lymphocytes T CD4 sont les principaux facteurs
prédictifs du risque de TME, de l’ordre de 10 % s’il s’agit de femmes
asymptomatiques, alors qu’il est de l’ordre de 45 % en cas de SIDA avéré [4, 5,
6]. Ces données imposent une prise en charge individualisée et adaptée à chaque
cas, comme en dehors de la grossesse, et l’abandon de recommandations
thérapeutiques univoques et systématiques. L’objectif du traitement préventif est
de réduire la réplication virale maternelle, particulièrement en fin de grossesse
pour diminuer la charge virale plasmatique maternelle et la quantité de virus
présente dans le compartiment génital au moment de l’accouchement. Enfin, les
résultats d’une étude détectant la présence de virus dans les aspirations
gastriques chez plus de 30 % des nouveau-nés constitue un argument important
pour poursuivre le traitement antirétroviral chez l’enfant après la naissance,
réalisant ainsi un véritable traitement post-exposition à l’infection [7].
Traitements antirétroviraux
Concernant les traitements de la TME du VIH, plusieurs étapes ont été

franchies, apportant dans un premier temps la preuve de l’efficacité d’un
traitement antirétroviral par une monothérapie d’AZT qui a permis de réduire le
taux de TME à 6 % et qui reste le traitement de référence (Tableau 17-I) [3].
Ensuite, l’essai observationnel ANRS075, mis en place pour évaluer la tolérance
de la bithérapie par AZT et 3TC, a permis de diminuer le taux de TME à 1,6 % [8].
Enfin, l’essai ANRS083/ACTG316 évaluant l’intérêt de l’adjonction de la névirapine
en monodose à la mère et au nouveau-né a conduit à un taux de TME de 1,4 %
alors que 41 % des femmes incluses recevaient une trithérapie incluant un IP [9].
De plus, les données obtenues dans cet essai confirment celles de plus petites
séries indiquant des taux de TME plus bas, de l’ordre de 1 %, chez des femmes
recevant une trithérapie incluant un IP [10].
Par ailleurs, des schémas de traitement court par AZT ou AZT et 3TC ou
névirapine en monodose pendant le travail puis chez le nouveau-né, évalués par
des essais menés dans les pays en développement, permettent de démontrer
une réduction du risque de TME de l’ordre de 50 % et soulignent l’intérêt de la
prescription de traitement de « sauvetage » en cas de prise en charge très tardive
en fin de grossesse [11, 12, 13].
Tableau 17-I Traitement prophylactique de la TME par l’AZT :
schéma posologique (adapté à partir de l’essai ACTG 076/ ANRS 024)
Chez la mère
– 500 mg/24 h per os (en 5 prises de 100 mg ou 2 prises de 250 mg), à partir de
la 28e semaine d’aménorrhée
– en perfusion IV au moment du travail (bolus de 2 mg/kg sur la première heure,
puis 1 mg/kg/h jusqu’à l’accouchement)
Chez le nouveau-né
– 2 mg/kg/24 h per os, pendant 6 semaines
Mode d’accouchement
L’effet protecteur de la césarienne programmée avant travail et réalisée à

membranes intactes à la 38e semaine d’aménorrhée a été démontré chez des
femmes ne recevant pas d’antirétroviraux et dans le cadre de la prophylaxie par
AZT en monothérapie avec un taux de TME de l’ordre de 1 % [14, 15]. En
revanche, cet effet protecteur n’a pas été démontré en cas de charge virale
plasmatique maternelle indétectable ou faible, notamment lors de l’utilisation
d’une multithérapie. De plus, il faut rappeler qu’aucune étude n’a montré d’effet
bénéfique de la césarienne effectuée en urgence et souligner que la morbidité liée
à la césarienne est augmentée en cas d’infection par le VIH.
Ainsi, en 2002, dans les pays industrialisés, les mesures de prévention
disponibles permettent de réduire le risque de TME à environ 1 %. La faisabilité de
tout essai randomisé évaluant l’efficacité d’autres régimes thérapeutiques est
désormais très limitée, car de tels essais nécessiteraient des effectifs très élevés
pour pouvoir montrer une réduction du risque de TME, alors que celui-ci est déjà
très bas. La problématique qui est devenue majeure en termes de prise en charge
clinique et de recherche est celle de la toxicité potentielle des antirétroviraux.
Toxicité des antirétroviraux
L’état des lieux sur la toxicité liée aux médicaments antirétroviraux permet de
mettre en évidence des problèmes différents selon les molécules utilisées en
cours de grossesse. Il faut noter qu’en terme de toxicité fœtale, aucune des
molécules antirétrovirales utilisées n’a été classée en catégorie A par la FDA
(catégorie A : médicaments pour lesquels les études contrôlées chez la femme
enceinte n’ont pas montré de risque pendant la grossesse).
Toxicité pour la mère
• Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse

Leur toxicité mitochondriale est responsable de manifestations différentes selon
les molécules : neuropathie périphérique, myosite, pancréatite, stéatose
hépatique et acidose lactique (voir Chapitre 10), qui peuvent également survenir
pendant la grossesse. Un rapport récent de la FDA [16] a recensé huit cas
d’acidose lactique avec stéatose et/ou pancréatite pendant la grossesse. Les
symptômes sont toujours survenus après 32 semaines de gestation. Sept fois sur
huit, les femmes étaient traitées par l’association de d4T et ddI et une fois par
d4T et 3TC. La durée moyenne d’exposition à ces traitements était de 24 mois, ce
qui implique qu’ils avaient été débutés avant la conception et maintenus pendant
toute la grossesse.
Les effets du ténofovir en terme de toxicité restent à évaluer, faute de recul
suffisant.
• Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
On connaît les risques de toxidermie et d’hépatotoxicité liés au traitement par
la névirapine qui apparaissent durant les premières semaines du traitement.
L’éfavirenz pose également des problèmes de tolérance immédiate ; il est de plus
contre-indiqué pendant les premiers mois de grossesse.
• Inhibiteurs de protéase
Ils sont incriminés dans la révélation ou l’exacerbation d’un diabète. La
grossesse est un facteur habituel de risque d’une intolérance au glucose, d’une
hyperglycémie ou d’un diabète. Aucune donnée à ce jour n’est disponible
concernant le risque cumulé à l’administration d’un IP en cours de grossesse.
Toxicité pour l’enfant
La durée d’observation des enfants exposés in utero aux différents

antirétroviraux ne fournit pas à ce jour un recul suffisant pour connaître le risque de
toxicité à long terme. La prudence reste donc de mise.
• Analogues nucléosidiques et nucléotidiques
Des études menées en France ont permis d’identifier plus d’une vingtaine
d’observations de dysfonction mitochondriale chez des enfants non infectés et
ayant été exposés aux antirétroviraux [17]. La plupart de ces enfants avaient des
symptômes neurologiques d’intensité variable, comportant un retard cognitif, des
anomalies motrices et souvent des convulsions. Un profil particulier – bien que
non spécifique – a été observé sur l’IRM cérébrale avec des anomalies de signal
de la substance blanche et des anomalies du tronc cérébral dont l’intensité est
proportionnelle à la gravité des symptômes cliniques. La plupart des enfants ont
présenté au moins un épisode d’hyperlactatémie significative en dehors de la
période de traitement. Tous, sans exception, ont été exposés aux antirétroviraux
(AZT ou AZT et 3TC pour la plupart) alors qu’aucun cas similaire n’a pu être
identifié par l’étude rétrospective des enfants non exposés de la cohorte EPF.
Dans cette cohorte, l’incidence de dysfonction mitochondriale à 18 mois est
estimée à 0,3 % pour les enfants exposés à une monothérapie d’AZT et à près de
1 % pour les enfants exposés à une association de deux IN.
La toxicité mitochondriale des IN a été étudiée dans un modèle simien
d’exposition transplacentaire à l’AZT, permettant l’identification de lésions
histologiques et d’un dysfonctionnement de la chaîne respiratoire mitochondriale
dans différents tissus – dont le cerveau – des animaux à la naissance, proches de
ceux observés chez l’enfant.
La signification clinique de ces constatations, leur réversibilité éventuelle, leur
lien avec les symptômes que présentent les enfants, ne sont pas établis. La
dysfonction mitochondriale est probablement assez fréquente chez les nouveau-
nés exposés, comme en témoigne l’hyperlactatémie observée chez plus de 60 %
des enfants durant les six premières semaines de vie. Celle-ci est le plus souvent
asymptomatique, bien que quelques rares observations d’hyperlactatémie avec
acidose symptomatique ont été rapportées ; elle est en principe réversible mais
persiste souvent plusieurs mois après l’arrêt du traitement.
La génotoxicité additive potentielle des IN a été suggérée par une étude chez
des fœtus de singe exposés à l’AZT et à l’association AZT et 3TC [18].
Un risque potentiellement plus élevé de malformations congénitales ne peut
être écarté.
Le suivi à long terme des enfants exposés à l’AZT a été actualisé dans deux
cohortes américaines d’effectifs limités (n = 727) ; il n’a pas été identifié de risque
particulier de tumeurs, le recul atteignant maintenant six ans [19].
• Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Les données de tolérance de la névirapine en dose unique à l’accouchement et
à la naissance ont permis de conclure à la bonne tolérance d’un tel schéma
thérapeutique [9, 13]. Les données concernant l’exposition prolongée in utero ou
néonatale restent très limitées.
La tératogénicité de l’éfavirenz a été démontrée chez les primates, à des
concentrations plasmatiques proches de celles retrouvées chez l’homme aux
doses thérapeutiques. Cette molécule est donc contre-indiquée au cours de la
grossesse.
Il faut noter qu’aucune étude de tératogénicité n’a été effectuée dans le modèle
primate pour les autres INN.
• Inhibiteurs de protéase
À ce jour, il n’y a pas d’évidence d’anomalies congénitales chez les enfants
exposés in utero aux IP. Aucun risque particulier de prématurité n’a été rapporté
dans les études de cohortes multicentriques de plusieurs centaines de cas [9,
10, 20]. La tolérance à plus long terme reste à surveiller.
Pharmacologie
Le passage transplacentaire des ARV diffère selon les classes (voir Chapitre
9). Les taux sériques des IN et des INN chez le fœtus sont du même ordre que
chez la mère. Le passage transplacentaire des IP est variable : celui du ritonavir,
du saquinavir et du nelfinavir est minime ; celui de l’indinavir est plus important et
aucune donnée n’est disponible pour l’amprénavir ni pour l’association lopinavir-
ritonavir. Ces données n’incitent pas à modifier les posologies d’antirétroviraux
pendant la grossesse, mais justifient une surveillance par des études
prospectives.
RECOMMANDATIONS DU GROUPE D’EXPERTS

POUR LA PREVENTION DE LA TME
L’état des lieux de la situation française fait apparaître qu’une forte proportion
de femmes débutent une grossesse sous traitement antirétroviral, que l’impact
des traitements induit un taux de TME résiduel de l’ordre de 1 à 2 %, sauf en cas
de situations particulières telles que celle des femmes dans les DFA et celle des
femmes migrantes en situation de grande précarité ; le nombre de nouveau-nés
infectés est actuellement de l’ordre de 10 à 30 par an. Au total, ce bilan montre
que le principal problème pour les cliniciens est le maintien des très bons
résultats d’efficacité des traitements sur la TME, tout en limitant les risques de
toxicité médicamenteuse.
L’objectif des traitements antiviraux chez la femme enceinte est donc double :
– diminuer le risque de TME : pour cela, il s’agit d’aboutir à une réduction
maximale de la réplication virale plasmatique et celle du nombre de particules
virales libres présentes dans les différents liquides biologiques, en fin de
grossesse et à l’accouchement ;
– assurer un traitement optimal pour la mère s’il existe une indication pour elle-
même, pour maintenir ou restaurer un système immunitaire compétent.
Ce traitement ne doit jamais être décidé dans l’urgence, mais après une
information de la femme, si possible avec le père, en collaboration étroite entre le
spécialiste du VIH, l’équipe obstétricale et le pédiatre. Dans tous les cas, la mère
doit être informée des incertitudes concernant la toxicité potentielle des
antirétroviraux et des raisons du choix proposé par l’équipe médicale.
Le groupe d’experts a identifié quatre situations différentes, présentées ci-
après.
Femme enceinte ayant débuté sa grossesse

sous traitement antirétroviral
Il s’agit d’une situation de plus en plus fréquente.

La mère, et si possible le père, doivent être informés du risque d’embryo-
fœtotoxicité des antirétroviraux qui impose une surveillance attentive du
développement fœtal.
• Si le traitement est efficace et bien toléré, avec des résultats
immunovirologiques satisfaisants et stables (CD4 > 350/mm3 ; charge virale
plasmatique indétectable [< 400 copies/ml]), il n’est pas justifié de modifier le
traitement, sauf s’il comporte des médicaments contre-indiqués pour leur toxicité
pour l’embryon (éfavirenz surtout, ddC) ou pour la mère (association d4T et ddI).
• Si le traitement est inefficace (charge virale plasmatique détectable > 400
copies/ml), une modification du traitement est souhaitable, après avoir vérifié la
bonne observance. Un nouveau traitement sera choisi, associant deux IN et un IP
ou la névirapine, en fonction de l’histoire thérapeutique, des antécédents
d’intolérance, de l’observance et des résultats des tests génotypiques de
résistance. Dans la mesure du possible, il comportera de l’AZT et évitera le ddC,
l’éfavirenz et l’association d4T et ddI. Ce changement de traitement peut être
différé au début du troisième trimestre de grossesse si la charge virale maternelle
est inférieure à 10 000 copies/ml.
Femme enceinte non traitée par antirétroviraux
Il s’agit soit d’une femme séropositive connue, mais non suivie et/ou non
traitée, soit d’une femme découvrant sa séropositivité au moment de la
grossesse. Dans ce contexte, les indications du traitement antirétroviral suivent
les recommandations générales pour l’adulte.
• En cas d’indication maternelle au moment de la grossesse : une trithérapie
antirétrovirale comportant deux IN associés à un IP ou un INN est recommandée.
Elle associe les molécules recommandées chez l’adulte, en privilégiant l’AZT, et
en proscrivant ddC, éfavirenz et la combinaison d4T et ddI. Elle est initiée, si
possible, après la douzième semaine d’aménorrhée afin de limiter le risque
d’embryo-fœtotoxicité. L’association de trois IN est déconseillée compte tenu du
risque additif de toxicité mitochondriale.
• En l’absence d’indication maternelle : chez une femme enceinte
asymptomatique, ayant un nombre de lymphocytes T CD4 supérieur à 350/mm3,
le traitement antirétroviral préventif de TME est systématique. Il est débuté à partir
du troisième trimestre de grossesse afin de limiter la durée d’exposition du fœtus
aux traitements. Deux situations sont à considérer en fonction de la charge virale
plasmatique :
– charge virale plasmatique inférieure ou égale à 10 000 copies/ml : le
traitement par l’AZT en monothérapie demeure la prophylaxie de première
intention ; il est administré à la mère et au nouveau-né à partir de la 28e semaine,
associé à une césarienne programmée à la 38e semaine d’aménorrhée. Si la
césarienne ne peut être programmée pour des raisons obstétricales, ou par refus
de la patiente, ou en cas de risque élevé d’accouchement prématuré, il faut
proposer un traitement antirétroviral combiné : soit une bithérapie par AZT et 3TC,
soit une trithérapie combinant deux IN et un IP qui garantit une réduction
maximale du risque. De nouvelles associations antirétrovirales pour la prévention
de la TME, telles l’association d’AZT (chez la mère et le nouveau-né, selon le
schéma de référence) et d’un IP administrés à la mère à partir du début du
troisième trimestre, ou de deux IP, offrent l’avantage théorique d’une moindre
toxicité, mais n’ont pas été évaluées ;
– charge virale plasmatique supérieure à 10 000 copies/ml : une trithérapie par
deux IN et un IP, est recommandée à partir du début du troisième trimestre.
L’association doit inclure l’AZT et ne pas combiner d4T et ddI. La prescription
d’une bithérapie par deux IN ou un IN et névirapine ne permet pas d’atteindre une
réduction optimale de la charge virale et comporte le risque de toxicité
mitochondriale, d’émergence de résistance et de toxicité hépatique pour la
névirapine. Cette stratégie de bithérapie, suboptimale en terme d’efficacité, risque
de compromettre l’avenir thérapeutique de la femme et celui de l’enfant s’il est
infecté ; elle n’est pas recommandée.
Dans ces deux dernières situations où la prise en charge dépend de la charge
virale maternelle :
– il est recommandé de ne débuter la prophylaxie antirétrovirale qu’au début du
troisième trimestre (28e semaine d’aménorrhée). Cette attitude permet de limiter
la durée de l’exposition in utero, et donc le risque de toxicité pour l’enfant ;
– le traitement antirétroviral peut être arrêté après l’accouchement si la femme
avait des lymphocytes T CD4 supérieurs à 350/mm3. À l’arrêt, on peut observer un
rebond de la charge virale, qui n’est cependant pas significativement plus élevée
que la valeur préthérapeutique. Un bilan clinique, immunologique et virologique
doit être programmé dans les semaines qui suivent l’accouchement pour
rediscuter une éventuelle indication thérapeutique, selon les recommandations
générales de traitement de l’adulte.
Femme enceinte non suivie et non traitée,

et/ou dont le diagnostic d’infection par le VIH a été tardif
Dans ce contexte de prise en charge tardive en fin de grossesse, le dépistage

de l’infection à VIH peut être réalisé par un test VIH rapide. Cependant, il faut
rappeler la nécessité de confirmation par un deuxième prélèvement et dans la
mesure du possible par un test de dépistage classique.
• En cas de prise en charge tardive, après le huitième mois, mais avant le
début du travail, il est essentiel d’obtenir une réduction rapide de la charge virale
que seul un traitement puissant permet : une trithérapie associant deux IN, dont
l’AZT selon le schéma de référence, et un IP est recommandée, associée si
possible à une césarienne programmée ou à la névirapine en monodose chez la
mère et le nouveau-né. Cette situation s’intègre souvent dans un contexte de
grande précarité sociale et/ou psychologique, et peut requérir le recours à des
modalités de prise en charge inhabituelles (hospitalisation, hospitalisation à
domicile) permettant d’assurer le traitement préventif de TME. Si la triple
association avec IP n’est pas réalisable, le traitement recommandé est
l’administration d’une association de deux IN (AZT et 3TC) et de névirapine en
monodose à la mère et à l’enfant.
• En cas de prise en charge très tardive pendant le travail, une perfusion d’AZT
est recommandée, associée à un traitement par névirapine en monodose. Un
traitement par l’AZT est recommandé chez l’enfant, associé à la névirapine. La
première dose doit être administrée tout de suite après la naissance, et si elle n’a
pas été administrée à la mère, elle sera renouvelée au troisième jour de vie. Dans
ces situations d’urgence, l’indication thérapeutique peut être posée sur les
résultats de deux tests rapides de dépistage VIH.
Cette recommandation concerne aussi les femmes porteuses de souches
virales ayant des mutations de résistance à l’AZT.
Dès lors que la prise en charge de la mère n’a pas été optimale, il est conseillé
de renforcer la prophylaxie postnatale chez l’enfant (voir Chapitre 18).
Choix du mode d’accouchement
À l’ère des multithérapies, le groupe d’experts considère que la césarienne

programmée ne doit pas être systématique. Ses indications se sont précisées :
– lorsque la charge virale est indétectable sous multithérapie, il n’y a pas
d’indication à la césarienne ;
– lorsque la charge virale maternelle est détectable (> 400 copies/ml) sous
multithérapie en fin de grossesse, la césarienne programmée est recommandée
si les conditions obstétricales sont favorables ;
– en cas de traitement préventif par l’AZT en monothérapie, la césarienne
programmée est recommandée.
L’allaitement au sein est formellement contre-indiqué, quel que soit le
traitement de la mère, car il augmente le risque de TME d’au moins 15 %.
Femme traitée désirant débuter une grossesse
Il s’agit d’une situation de plus en plus fréquente. Un désir de grossesse

ultérieure doit être pris en compte lors de la prescription du traitement
antirétroviral, particulièrement celle du traitement initial. Les molécules connues
pour leur embryo-fœtotoxicité doivent être évitées dès lors qu’une grossesse est
envisageable, et le traitement éventuellement différé si elle est envisagée dans un
avenir proche.
Deux situations sont à considérer, en fonction de la réponse au traitement en
cours :
– en cas de traitement efficace : si les résultats immunovirologiques sont
satisfaisants et stables (CD4 > 350/mm3 et charge virale plasmatique indétectable
< 400 copies/ml), le traitement est maintenu. Dans la mesure du possible, il
comportera de l’AZT, alors que la ddC, l’éfavirenz et l’association d4T et ddI
seront modifiés.
Dans cette situation, l’option d’interrompre transitoirement le traitement avant la
conception et pendant le premier trimestre de grossesse peut être discutée chez
une patiente sans antécédent d’immunodépression sévère ; cependant, cette
stratégie comporte un risque en terme d’adhésion ultérieure au traitement. En cas
d’arrêt, tous les antirétroviraux doivent être interrompus en même temps, afin de
limiter le risque d’émergence de résistance, sauf les INN qui doivent être
interrompus cinq à sept jours avant en raison de leur demi-vie prolongée.
– En cas de traitement inefficace : il s’agit d’un échec thérapeutique, dont la
prise en charge se fera selon les recommandations définies pour l’adulte en
dehors de la grossesse, se basant en particulier sur les résultats des tests
génotypiques de résistance pour le choix des molécules. Le changement de
traitement sera effectué avant la conception, de façon à en évaluer la tolérance et
l’efficacité. La femme doit être informée que cette situation d’échec de traitement
n’est pas optimale pour la concrétisation d’un projet de grossesse.
Interruptions volontaire et médicale de grossesse
L’accès à l’interruption de grossesse doit être assuré aux femmes VIH, hors de
toute contrainte, dans le cadre de la loi française, laquelle a été récemment
modifiée. Les femmes doivent être informées de ces dispositions légales qui
distinguent les interruptions volontaires de grossesse (IVG) jusqu’à 14 semaines
d’aménorrhée incluses, des interruptions pour motif médical (IMG) au-delà de
14 semaines. La décision d’IMG prend en compte les risques encourus par
l’enfant et ceux encourus par la mère, particulièrement en cas de maladie VIH
avancée compliquée d’une affection évolutive mettant en jeu son pronostic vital.
Ces risques doivent être évalués selon l’état clinique, immunitaire et virologique,
les pathologies associées, en tenant compte de l’âge gestationnel. Ainsi,
l’examen du dossier doit se faire en concertation entre l’équipe du centre
pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et le médecin qui suit la femme pour son
infection à VIH.
RECOMMANDATIONS DU GROUPE D’EXPERTS

POUR LE SUIVI PENDANT LA GROSSESSE
ET LE POST-PARTUM
La prise en charge doit être pluridisciplinaire et doit impliquer toute l’équipe

médicale incluant infectiologue, obstétricien et pédiatre, pour réaliser non
seulement le suivi immuno-virologique et obstétrical, mais aussi le suivi
psychologique et social, souvent nécessaire du fait de situations difficiles voire
précaires.
Suivi obstétrical
Il s’agit d’une grossesse à risque médical, nécessitant au moins un suivi

mensuel à partir du deuxième trimestre, voire plus fréquent en fin de grossesse.
Les points à souligner sont :
– l’importance de la recherche et de la prévention de facteurs de risque
d’accouchement prématuré. En cas de risque élevé ou de menace
d’accouchement prématuré, la prévention par les antirétroviraux doit être débutée
plus précocément, voire être renforcée, pour être virologiquement optimale ;
– la détection et le traitement des IST associées participent à la prévention de
l’accouchement prématuré et à celle de la transmission mère-enfant du VIH ;
– les indications éventuelles d’amniocentèse ou celles d’autres gestes invasifs
(amnioscopie, cerclage du col) doivent être soigneusement pesées au vu de leur
risque potentiel et discutées avec la femme. Leur réalisation doit être précédée
par une prophylaxie antirétrovirale qui sera débutée au minimum 15 jours avant le
geste, ce qui revient en pratique à débuter le traitement préventif de TME plus tôt
que prévu ;
– l’échographie morphologique fœtale est réalisée au rythme de la surveillance
usuelle. Elle est particulièrement importante en cas d’exposition à la ddC ou à
l’éfavirenz au deuxième trimestre, où elle doit alors être réalisée par un
échographiste expert dans la détection des malformations fœtales. La notion
d’une telle exposition peut être un des éléments à prendre en compte dans la
décision difficile d’une interruption médicale de grossesse ;
– au moment de l’accouchement, la version par manœuvres externes,
l’amnioscopie, ainsi que le pH ou la pose d’électrodes au scalp, sont contre-
indiqués ;
– en cas de rupture prématurée des membranes, la décision d’extraction ou
d’expectative doit tenir compte de l’âge gestationnel. Au-delà de 34 semaines
d’aménorrhée, il faut procéder à l’accouchement, par voie basse ou le plus souvent
par césarienne, selon la charge virale et les conditions obstétricales. À des
termes plus précoces, la corticothérapie de maturation et l’antibiothérapie sont
systématiques, et l’extraction s’impose au moindre signe de chorioamniotite.
Suivi de l’infection VIH
Le suivi clinique (tous les mois) immunologique et virologique de l’infection par

le VIH au cours de la grossesse est réalisé tous les deux mois, puis tous les
mois à partir du troisième trimestre. Il est qualitativement identique à celui des
adultes en dehors de la grossesse, mais il est plus fréquent. Il inclut d’une part
l’évaluation de l’efficacité du traitement antirétroviral (lymphocytes T CD4 et
charge virale), qui sera contrôlée au huitième mois pour décider du mode
d’accouchement, d’autre part, l’évaluation de la tolérance aux antirétroviraux :
ASAT, ALAT, bicarbonates, lipase, lactates chaque mois sous traitement
antirétroviral, glycémie à jeun et postprandiale au troisième trimestre
particulièrement en cas de traitement incluant un IP. Les résultats des dosages
de triglycérides et cholestérol, augmentés au cours de la grossesse, sont
d’interprétation difficile, mais ils permettent le dépistage de taux très élevés
associés à un risque de pancréatite.
Le diagnostic de contamination de l’enfant est détaillé dans le chapitre 18.
L’évaluation de la situation sociale et sa prise en charge sont
recommandées : la fréquence du suivi dépendra du bilan initial systématiquement
pratiqué lors du diagnostic de grossesse dans un contexte VIH.
L’adhésion au traitement, particulièrement importante pour l’efficacité du
traitement maternel et celui de la prévention de la TME, doit être évaluée par
l’équipe soignante. En cas de difficultés, un soutien psychologique doit être mis
en place avec recours à des consultations spécifiques, voire à l’hospitalisation.
INDICATIONS DES TESTS GENOTYPIQUES

DE RESISTANCE
Ces tests doivent être prescrits :

– en cours ou en fin de grossesse, si la charge virale reste détectable sous
traitement et qu’il existe une décision éventuelle de changement de traitement ;
– avant l’initiation d’un traitement chez des femmes ayant reçu antérieurement
une ou plusieurs lignes de traitements.
Par contre, ces tests ne sont pas utiles pour les femmes n’ayant jamais reçu
de traitement antirétroviral, ni en cas d’interruption d’un traitement efficace en
début de grossesse (ARN-VIH < 400 copies/ml). De même, il n’apparaît pas
justifié de pratiquer ces tests après l’accouchement en cas d’arrêt de traitement.
Enfin, dans les cas de poursuite du traitement après l’accouchement, les
recommandatations d’utilisation de ces tests sont identiques à celles énoncées
pour le suivi thérapeutique de l’adulte.

• Actuellement, 60 % des femmes ont déjà été traitées ou sont sous traitement
antirétroviral au moment de leur grossesse.
• La proposition systématique du dépistage de l’infection par le VIH aux femmes
enceintes permet chaque année de découvrir de nouvelles séropositivités.
• Le pourcentage d’enfants infectés nés de mères VIH+ s’est beaucoup réduit. Il
est actuellement en France de l’ordre de 1 à 2 %.
• L’évaluation de la toxicité des antiviraux (atteinte mitochondriale) chez les
enfants exposés aux antirétroviraux pendant la grossesse reste difficile. Elle
est estimée à moins de 1 %.
• La prescription d’une multithérapie chez une femme enceinte doit tenir compte
de l’analyse du bénéfice-risque du traitement antirétroviral.
– de renforcer la politique de proposition systématique et non obligatoire du test
VIH au cours du bilan prénatal. Ceci permet de proposer systématiquement
un traitement préventif de la transmission du VIH de la mère à l’enfant ;
– d’informer les femmes du bénéfice du traitement et du risque de toxicité pour
l’enfant des antirétroviraux administrés pendant la grossesse ;
– de considérer la grossesse chez une femme infectée par le VIH comme une
grossesse à risque au plan médical devant être prise en charge par des
équipes multidisciplinaires spécialisées ;
– de poursuivre ou de débuter une multithérapie chez les femmes ayant une
indication de traitement pour elles-mêmes, ou lorsqu’elles sont vues
tardivement en fin de grossesse ;
– d’éviter l’association de d4T + ddI en raison du risque accru d’acidose
lactique ;
– de réaliser, en cas de prise en charge très tardive au moment du travail, un
test VIH rapide et s’il est positif une perfusion d’AZT durant l’accouchement ;
– de ne pas réaliser de césarienne programmée de façon systématique, mais
uniquement dans des situations bien individualisées ;
– de prendre en compte le désir de grossesse ultérieure lors de la prescription
du traitement antirétroviral, en particulier lors du traitement initial ;
– de notifier tout traitement antirétroviral prescrit durant la grossesse à la
pharmacie hospitalière.
BIBLIOGRAPHIE
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les femmes enceintes de la région parisienne. Une enquête anonyme non
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18
Infection par le VIH

chez l’enfant et l’adolescent
précision mais estimé à moins de 1 000. À titre de comparaison, l’OMS estime
que plus de 1 500 enfants sont contaminés chaque jour dans le monde,
principalement en Afrique subsaharienne. Grâce au traitement préventif de la
transmission mère-enfant durant la grossesse, environ 10 à 20 nouveau-nés
infectés sont diagnostiqués chaque année depuis 1999, auxquels il faut toutefois
ajouter les enfants nés en pays de forte endémie récemment arrivés en France.
La complexité du traitement, l’évolution rapide des connaissances et le faible
nombre d’enfants infectés en France imposent que le suivi thérapeutique se fasse
dans – ou en étroite collaboration avec – un centre spécialisé. S’il existe
quelques particularités pédiatriques d’utilisation des antiviraux, l’essentiel des
connaissances reste toutefois extrapôlé de l’expérience du traitement des
adultes, qu’il importe donc de bien connaître avant de prendre en charge un
enfant.
Le médecin qui suit la mère peut, si elle le souhaite, être tenu au courant des
décisions concernant son enfant.
PRISE EN CHARGE DES NOUVEAU-NES

DE MERES INFECTEES PAR LE VIH
En salle de travail
À la naissance, la mise en œuvre rapide d’un bain du nouveau-né est

recommandée, bien que l’intérêt de cette mesure n’ait jamais été démontré.
L’utilisation d’un antiseptique virucide dilué dans le bain, tel que la chlorhexidine,
peut être discutée, mais là aussi sans preuve de son intérêt. La désinfection
oculaire habituellement réalisée en salle de travail a aussi un intérêt théorique.
L’aspiration gastrique doit être la moins traumatique possible compte tenu de la
présence quasi constante de virus dans l’estomac et les sécrétions naso-
pharyngées.
Traitement antirétroviral préventif. Phase post-natale
La zidovudine (Rétrovir®) doit être systématiquement prescrite
L’essai initial de prévention par zidovudine (essai ACTG076-ANRS024)

comportait une phase post-natale de traitement du nouveau-né arbitrairement
fixée à 6 semaines. Le rôle préventif de cette phase post-natale du traitement est
toutefois difficile à apprécier par rapport à celui des phases pré et per-natales,
surtout quand la charge virale maternelle est indétectable en peri-partum. Le
traitement par zidovudine en monothérapie est débuté le plus tôt possible, dans
les heures qui suivent la naissance, à la dose de 2 mg/kg toutes les 6 heures.
Chez le nouveau-né prématuré de moins de 34 semaines, il est nécessaire
d’adapter les doses à 1,5 mg/kg toutes les 12 heures par voie orale ou
intraveineuse pendant les 2 premières semaines de vie, puis 2 mg/kg toutes les 8
heures jusqu’à la fin du traitement. La voie intraveineuse peut être utilisée si le
nouveau-né est dans l’incapacité de prendre la forme orale ; la dose est alors de
1,5 mg/kg toutes les 6 heures. La posologie sera adaptée en fonction de la
concentration plasmatique résiduelle.
Plusieurs questions peuvent être soulevées concernant l’administration de la
zidovudine au nouveau-né. L’administration de la dose totale en 2 prises a été
évaluée et semble donner des résultats pharmacologiques identiques à
l’administration en 4 prises. Il n’existe toutefois pas de donnée d’équivalence
d’efficacité de ces deux schémas posologiques. La réduction de la durée du
traitement de 6 à 4 semaines a aussi été envisagée. Là encore, l’efficacité d’un
traitement plus court n’a pas été validée et les 6 semaines de traitement restent
la référence. Le risque potentiel de toxicité de la zidovudine doit conduire à une
surveillance étroite du nouveau-né, incluant un contrôle de la NFS et des
transaminases au minimum à J5 et J30. L’intérêt potentiel de la mesure des
lactates – très fréquemment élevés en pratique quotidienne – est actuellement
étudié dans la cohorte française. La zidovudine est arrêtée précocement en cas
de toxicité supérieure à un grade II (critères PACTG). Cet arrêt prématuré doit être
mis en perspective avec le risque potentiel d’infection de l’enfant, évalué
principalement sur la charge virale maternelle et les conditions d’accouchement.
Au cas par cas, on envisagera un arrêt définitif du traitement ou une substitution
de la zidovudine par une autre molécule.
Situations particulières
Lorsque la mère n’a pas reçu de traitement préventif, que le traitement a été
mal pris ou qu’il n’a pas permis de rendre la charge virale inférieure à 1 000
copies/ml en pre-partum, le renforcement du traitement post-natal doit être
envisagé, bien que l’efficacité d’une telle démarche n’ait pas été validée. Une
alternative ou une association à la zidovudine s’impose aussi en cas de résistance
prouvée (ou raisonnablement envisagée) à la zidovudine du virus maternel.
Les autres molécules dont la pharmacocinétique et la tolérance ont été
étudiées en période néonatale sont la lamivudine à la posologie de 2 mg/kg x 2 et
la névirapine en monodose post-natale à la posologie de 2 mg/kg. D’autres
molécules ont des présentations galéniques adaptées mais les données
pharmacocinétiques chez le nouveau-né sont beaucoup plus limitées : il s’agit de
la didanosine, du nelfinavir (évaluation en cours dans le PACTG 353), et de la
stavudine (évaluation en cours dans le PACTG 332). Une bithérapie associant
zidovudine + lamivudine est l’association la plus souvent proposée en cas de
risque élevé de transmission, éventuellement associée à une monodose de
névirapine. L’utilisation des autres molécules doit être prudente et menée en
centre spécialisé, si possible dans le cadre d’un protocole de recherche ou d’un
programme spécifique de surveillance et d’évaluation de la toxicité. Les dosages
d’antirétroviraux sont ici indispensables à l’adaptation du traitement.
L’association de deux analogues nucléosidiques est un choix classique dont
l’effet additif, voire synergique, pour l’inhibition de la réplication virale se justifie.
Toutefois, les craintes d’une toxicité accrue – bien que non formellement
démontrée dans le domaine de la prophylaxie materno-fœtale – pourrait justifier à
court terme d’autres types d’association. Dans tous les cas, la mère doit être
informée des incertitudes concernant la toxicité potentielle des antirétroviraux
chez le nourrisson et des raisons du choix proposé par l’équipe médicale.
Surveillance des enfants exposés aux antirétroviraux

pendant la grossesse
Actuellement, plus de 95 % des enfants nés de mères séropositives ne sont

pas infectés. Les conséquences à long terme de l’exposition aux antiviraux durant
la période embryonnaire et/ou fœtale ne sont pas connues avec précision mais la
possibilité d’une dysfonction mitochondriale à expression neurologique est
désormais bien démontrée dans la cohorte française. Son incidence à 18 mois est
de l’ordre de 0,3 % pour les formes les plus sévères mais pourrait être plus élevée
si l’on rapproche des observations cliniquement très similaires où la dysfonction
mitochondriale n’est pas totalement établie, mais très fortement suspectée sur un
ensemble d’arguments cliniques, neuroradiologiques, biochimiques et
histologiques. Enfin, les données récentes issues de la cohorte française
suggèrent un risque plus élevé de convulsions fébriles de 3 à 18 mois, chez les
enfants exposés aux antirétroviraux. Les enfants exposés in utero aux
antirétroviraux doivent donc être suivis attentivement au moins jusqu’à 18 mois, en
s’assurant notamment de l’absence de symptôme neurologique. En l’absence de
symptômes cliniques, aucun autre examen que ceux requis par la procédure
diagnostique vis-à-vis du VIH (voir plus haut) ou pour un protocole particulier n’est
nécessaire. À l’inverse, la survenue de symptômes inexpliqués – quels qu’ils
soient – justifie une démarche diagnostique active. Tout effet indésirable grave ou
inattendu doit être signalé aux Centres de Pharmacovigilance avec lesquels
travaille étroitement la cohorte française. Le Ministère de la Santé a mis en place
un registre de femmes ayant reçu un traitement antirétroviral pendant la
grossesse (circulaire DH/DGS n° 42 du 27 octobre 1995) coordonné par la
Direction des Hôpitaux. La trace de délivrance des antirétroviraux doit être
conservée dans les pharmacies hospitalières pour permettre d’examiner un
éventuel effet retardé. Il est donc nécessaire que tout traitement antirétroviral chez
une femme enceinte soit signalé à la pharmacie hospitalière, qu’il s’agisse d’une
première prescription ou bien de la survenue d’une grossesse chez une femme
antérieurement traitée.
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION CHEZ LE NOUVEAU-NE

ET L’ENFANT
Le diagnostic de l’infection à VIH chez un enfant né de mère séropositive se fait

différemment selon l’âge auquel sont effectués les prélèvements sanguins.
Diagnostic de l’infection à VIH-1 chez le nouveau-né
Le diagnostic utilise les techniques de détection du virus lui-même, puisque la

présence d’anticorps maternels empêche toute approche sérologique jusqu’à l’âge
de 16-18 mois. La recherche du virus peut se faire par PCR-ADN à partir des
cellules sanguines pour la recherche de génome viral intégré, ou par détection de
l’ARN-VIH plasmatique avec les techniques habituellement utilisées pour le suivi
de patients séropositifs.
La recherche de virus par culture reste intéressante en cas de virus variants non
reconnus par les techniques moléculaires. Il s’agit le plus souvent d’infections
survenant chez des femmes d’origine africaine ; pour faciliter le diagnostic chez le
nouveau-né, il est parfois nécessaire d’adresser un prélèvement maternel en cours
de grossesse au laboratoire de virologie qui réalisera le diagnostic, afin qu’il
puisse sélectionner les techniques adaptées au virus maternel avant de les
appliquer aux échantillons de l’enfant (exemple : infection par un virus VIH-1
Groupe O).
En l’absence de traitement de l’enfant, les sensibilités des deux techniques de
PCR-ADN et ARN-VIH plasmatiques sont équivalentes. Pour affirmer le diagnostic
d’infection, il est nécessaire d’avoir deux prélèvements positifs quels que soient la
technique utilisée et le moment du prélèvement. Inversement, pour éliminer une
infection, il faut deux prélèvements négatifs après l’âge d’un mois.
fiable tant que l’enfant est sous traitement antirétroviral. Il faut donc deux
prélèvements négatifs hors période de traitement pour affirmer qu’un enfant n’est
pas infecté. Les prélèvements précoces, à la naissance et durant les premières
semaines de vie, peuvent être informatifs en cas de résultats positifs ; ils
permettent notamment d’affirmer une infection in utero en cas de positivité dès la
naissance.
En pratique, la recherche du virus est effectuée à la naissance, à 1, 3 et 6 mois.
Un résultat positif est bien sûr immédiatement contrôlé sans attendre l’échéance
suivante.
En cas d’allaitement maternel, il est nécessaire de rechercher l’infection dans
les trois mois qui suivent l’arrêt définitif de l’allaitement. Cette situation peut se
rencontrer chez des nourrissons d’origine africaine.
En cas d’infection à VIH-2
Seules les techniques de PCR-ADN utilisant des amorces spécifiques de VIH-2

sont à utiliser, car la mesure de l’ARN-VIH-2 plasmatique n’a pas été évaluée
dans le contexte du diagnostic de l’enfant. Les mêmes règles de prescription que
celles décrites pour le VIH-1 sont réalisées, en soulignant la nécessité des deux
prélèvements négatifs pour éliminer une infection et celle de deux prélèvements
positifs pour affirmer un diagnostic d’infection.
Diagnostic de l’infection à VIH au-delà de l’âge de 18 mois
Les techniques sérologiques permettent de détecter la réponse anticorps de

l’enfant, elles peuvent être utilisées selon le même algorithme que celui utilisé
pour le diagnostic de l’infection de l’adulte. La prescription d’un test diagnostic de
PCR-ADN n’est pas nécessaire.
INFECTION A VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT
Évolution de la mortalité
et de la morbidité depuis « l’ère des multithérapies »
Il est établi depuis longtemps que la maladie de l’enfant est d’évolution

bimodale : en l’absence de traitement, environ 20 % des enfants infectés
développent une forme évolutive précoce et sévère, souvent avec encéphalopathie,
les autres enfants ayant un potentiel évolutif peu différent de celui de l’adulte, avec
un risque cumulatif de SIDA de l’ordre de 4 à 5 % par an. Les données concernant
le profil évolutif des enfants infectés malgré l’utilisation de la prophylaxie
antirétrovirale durant la grossesse sont discordantes. Un profil évolutif plus sévère
est signalé dans certaines cohortes mais non retrouvé dans la cohorte française.
Si le risque existe, il est de toute façon contre-balancé par la possibilité d’utiliser
tôt une multithérapie. Il est probable que les multithérapies permettent de
diminuer voire d’éviter la forme précoce et sévère du nourrisson, mais aucune
évaluation précise n’est actuellement disponible. Le faible nombre d’enfants
concernés limite l’analyse statistique des données existantes.
Marqueurs biologiques prédictifs d’évolution chez l’enfant

et difficultés d’interprétation
Comme chez l’adulte, l’évaluation pronostique est basée sur la mesure du taux
de lymphocytes T CD4 circulants et de la charge virale (Tableau 18-I). Chez
l’enfant, le taux de lymphocytes T CD4 est généralement exprimé en pourcentage
du nombre total de lymphocytes, à cause des variations physiologiques du
nombre de lymphocytes avec l’âge (hyperlymphocytose progressivement
décroissante de 0 à 6 ans). Les seuils de déficit immunitaire exprimés en
pourcentage sont ainsi les mêmes quel que soit l’âge de l’enfant, alors qu’ils
varient de façon importante lorsqu’ils sont exprimés en nombre absolu (Tableau
18-II). Chez l’enfant de plus de 2-3 ans, la morbidité infectieuse opportuniste est
directement dépendante, comme chez l’adulte, du degré de lymphopénie CD4. La
relation est moins nette chez le nourrisson, surtout avant 1 an, car des infections
opportunistes peuvent être observées malgré un pourcentage de lymphocytes
T CD4 supérieur à 15 %.
Tableau 18-I Mortalité à 5 ans des enfants infectés

par le VIH en l’absence de traitement en fonction des CD4
et de la charge virale (adapté de Mofenson et al. et Palumbo et al.)
Charge virale (copies/ml) et CD4 (%) Mortalité 5 ans après la mesure

CV < 50 000 et CD4 > 25% < 10 %
CV < 100 000 et CD4 > 15% 10-20 %
CV > 100 000 et CD4 > 15% 30-40 %
CV > 100 000 et CD4 < 15% 70-80 %
Si la charge virale est un marqueur prédictif de l’évolution de la maladie,

indépendant et complémentaire du taux de lymphocytes T CD4, l’analyse
statistique de sa valeur prédictive à moyen ou long terme sur la morbidité et la
mortalité n’atteint pas la précision et la cohérence des études menées chez
l’adulte. Des quelques études disponibles et menées avant l’utilisation des
multithérapies, il apparaît que les valeurs de charge virale sont plus élevées que
chez l’adulte, en particulier chez le nourrisson et le petit enfant, contrastant
pourtant avec une morbidité et une mortalité proches. Ces études ne tiennent pas
toujours compte de l’âge de l’enfant au moment du test ni surtout de l’évolutivité
dans le temps de ces marqueurs biologiques, entre le moment de la mesure et la
survenue de l’événement clinique. On sait pourtant que celle-ci est très variable,
certains enfants pouvant rester asymptomatiques plusieurs années sans
traitement avec une charge virale relativement élevée mais des CD4 très stables,
alors que d’autres enfants ont une décroissance des CD4 sans pour autant avoir
de valeur très élevée de charge virale. Si la valeur prédictive de ces deux
paramètres n’est nullement remise en cause, leur interprétation individuelle doit
être basée sur plusieurs tests et sur un profil évolutif plutôt que sur une valeur
isolée. La recherche de nouveaux marqueurs prédictifs en pédiatrie doit être
poursuivie.
Tableau 18-II Classifications pédiatriques CDC 1994
A: Classification clinique (résumée)

Catégorie N: Asymptomatique.
Catégorie A: Symptômes mineurs: lymphadénopathie, hépatosplénomégalie, dermatose,
parotidite, infections ORL oubronchiques récidivantes.
Catégorie B: Symptômes modérés (liste non limitative): infection bactérienne, pneumopa thie
lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal réci divant,
néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome.
Catégorie C: Symptômes sévères: infection opportuniste, infections bactériennes sévères
répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie.
La classification clinique (N, A, B, C) est croisée avec une classification biologique (I, II,
III) (voir B).
B: Évaluation du degré de déficit immunitaire, basé sur le taux de lymphocytes TCD4
en fonction de l’âge (exprimé en nombre absolu et en pourcentage)
< 12 mois(1) 1-5 ans 6-12 ans
I Pas de déficit % 25 % 25 % 25 %
immunitaire NA(2) 1 500 1 000 500
II Déficit % 15-24 % 15-24 % 15-24 %
modéré NA(2) 750-1 499 500-999 200-499
III Déficit % < 15 % < 15 % < 15 %
sèvère NA(2) < 750 < 500 < 200
(1) Les normes sont probablement plus hautes pour l’enfant âgé de 0 à 6 mois. Le nombre normal
de lymphocytes TCD4 à la naissance est de l’ordre de 3000/mm3.
(2) NA = nombre absolu, exprimé par mm3.
Source : Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. MMWR 1998 ;
47 RR-4 : 1-38.
Cas particulier du nourrisson
La proximité de la contamination et le pic de réplication virale évoquent la

primo-infection de l’adulte. Une immaturité du système immunitaire et une plus
grande quantité de cellules cibles circulantes pour le VIH sont évoquées pour
expliquer le niveau élevé de réplication virale pendant les premiers mois de vie. La
réplication virale après l’infection du nouveau-né atteint ainsi en quelques
semaines des valeurs parfois très élevées (> 10 millions de copies d’ARN-VIH/ml)
avec une décroissance nettement plus lente que chez l’adulte en primo-infection.
Les enfants atteints d’une forme précoce et sévère ont en moyenne des charges
virales plus élevées pendant les premières semaines et mois de vie mais la
grande dispersion des valeurs rend l’analyse individuelle difficile. Une charge virale
supérieure à 1 million de copies/ml et un déclin des CD4 à moins de 25 % dès les
premières semaines sont toutefois considérés empiriquement comme pouvant
être associés à une évolution défavorable. Toutefois, seuls les résultats
virologiques à la naissance (isolement du virus et quantification possible avant J7)
sont réellement prédictifs d’une telle évolution. La présence de signes cliniques
chez l’enfant dès la naissance (hépatosplénomégalie, adénopathies), un taux de
lymphocytes T CD4 inférieur à 30 % et une co-infection à CMV ont été associés à
une évolution rapidement défavorable.
TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Généralités
Malgré les difficultés à faire accepter à un enfant une multithérapie antirétrovirale

sur une longue période de temps et les divergences entre les différentes
recommandations sur leur usage en pédiatrie, la baisse de la mortalité et de la
morbidité de l’infection est majeure. Celle-ci a pu être mesurée dans différents
registres ou cohortes américaines et européennes, qui montrent que la mortalité
des enfants infectés est devenue quasi nulle depuis 2 à 3 ans, au moins dans les
pays industrialisés. La majorité des études observationelles ou contrôlées
réalisées chez l’enfant constate toutefois une proportion importante d’enfants
ayant une suppression insuffisante de la réplication virale plasmatique, jusqu’ici
en proportion plus importante que chez l’adulte. Les difficultés d’adhésion à ces
associations complexes et parfois mal tolérées sont à l’évidence à l’origine de la
plupart de ces résultats virologiques insuffisants. Une utilisation à des doses
suboptimales et/ou un profil de réplication virale différent chez l’enfant peuvent
aussi être à l’origine d’une partie de ces échecs virologiques. Le risque majeur de
cette réplication résiduelle est, comme chez l’adulte, l’émergence de mutations
de résistance virale, dont l’incidence en pédiatrie n’a pas encore été bien
appréciée à large échelle. La gestion prudente du « capital thérapeutique » de
l’enfant est encore plus cruciale que chez l’adulte et tout doit être fait pour limiter
au maximum l’apparition de ces résistances tant que les molécules susceptibles
de les contourner ne seront pas disponibles. L’appréciation globale de la
thérapeutique antirétrovirale chez l’enfant ne doit toutefois pas être trop
pessimiste. Malgré ces difficultés, l’impact sur les paramètres immunologiques
reste extrêmement fort, responsable de la baisse massive de la morbidité et de la
mortalité pédiatriques déjà mentionnées. De plus, les résultats publiés reflètent
souvent une expérience déjà ancienne qui ne correspond sans doute pas à celle
actuellement constatée dans les centres spécialisés. Des données non publiées
suggèrent en effet une amélioration très substantielle des résultats virologiques
pour ces deux dernières années, notamment pour les enfants dont la première
multithérapie a été initiée récemment. La meilleure connaissance des molécules,
de leur biodisponibilité chez l’enfant, de leurs effets secondaires, la mise à
disposition de molécules plus puissantes et surtout un meilleur accompagnement
de l’enfant et de sa famille aux différentes phases du traitement – bref une
meilleure prescription – rendent compte de ces progrès.
Résumé des principales études de multithérapie
Outre les études pharmacocinétiques, les données disponibles en pédiatrie

sont pour la plupart des analyses observationnelles non comparatives résumant
l’expérience d’un centre, d’un réseau ou celle acquise autour d’une molécule ou
d’une association. Pour des raisons évidentes, les études contrôlées
comparatives à large échelle sont rares, longues à mener, et leur résultat parfois
obsolète au moment de leur publication. La plupart des questions – et des
incertitudes – sur les stratégies d’utilisation des antirétroviraux chez l’enfant
restent ainsi légitimement extrapôlées de l’expérience de l’infection chez l’adulte,
qui en est donc indissociable.
Les multithérapies composées de deux analogues nucléosidiques (IN) et d’un
inhibiteur de protéase (IP) ou d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase
inverse (INN) peuvent inhiber durablement la réplication virale chez l’enfant et sont
associées à une reconstitution immunitaire quasi constante. Bien qu’aucune
méta-analyse formelle de ces études n’ait été réalisée, les points suivants
peuvent être dégagés :
– le pourcentage d’enfants ayant une charge virale indétectable est – à quelques
exceptions près – généralement inférieur à ce qui est observé chez l’adulte, de
l’ordre de 50 % pour un seuil de 200 copies/ml et 30 % pour un seuil de 50 copies
d’ARN-VIH. Les raisons de cette action antivirale insuffisante ne sont pas
connues avec certitude. Outre un éventuel profil de réplication virale différent et
des problèmes de pharmacocinétique (voir plus bas), les difficultés d’adhésion
sont sans doute au premier plan ;
– les résultats sont nettement meilleurs chez les enfants non prétraités au
préalable ;
– l’association de quatre molécules (incluant 2 IN, 1 IP et 1 INN) ou de trois
molécules issues de chacune des trois classes (1 IN + 1 IP + 1 INN) est
associée à des résultats virologiques meilleurs que les trithérapies
conventionnelles (2 IN + 1 IP ou 2 IN + 1 INN). Ils sont toutefois équivalents à ceux
obtenus dans des études plus récentes de trithérapie incluant 2 IN et le lopinavir/r
au moins pour les enfants naï fs d’IP ;
– la reconstitution immunitaire est la conséquence d’une redistribution de
cellules mémoires et d’une production de cellules naï ves. Elle est meilleure en
cas de contrôle optimal de la réplication virale mais peut être aussi observée en
échec ou semi-échec virologique. L’amplitude de la réponse immunologique est
supposée meilleure que chez l’adulte grâce à une fonction thymique mieux
préservée, mais aucune comparaison précise n’a été réalisée dans des études
avec les mêmes outils ;
– la tolérance des différentes molécules chez l’enfant est proche de ce qui est
décrit chez l’adulte, qu’il s’agisse des complications d’hypersensibilité (abacavir,
névirapine, éfavirenz), gastro-intestinales (IP, didanosine), lithiasiques (indinavir),
ou neurologiques (éfavirenz). L’insuffisance hépato-cellulaire (névirapine) n’a pas
été décrite chez l’enfant. Les neuropathies périphériques (stavudine, zalcitabine)
sont exceptionnelles. La toxicité mitochondriale sévère avec acidose lactique a
été observée chez l’enfant. Une attention particulière est portée au syndrome
lipodystrophique chez l’enfant. Les différentes composantes du syndrome
(lipoatrophie et/ou lipohypertrophie, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie,
insulinorésistance) peuvent être observées chez l’enfant. Leur incidence
respective ainsi que d’éventuelles spécificités pédiatriques sont en cours
d’évaluation. L’impact à long terme sur le système cardiovasculaire reste lui aussi
à déterminer.
Ainsi, il n’y a actuellement pour l’enfant aucune réponse argumentée aux
questions suivantes :
– Quand commencer une multithérapie antirétrovirale, quel seuil de CD4 faut-il
respecter pour ne pas compromettre la qualité et la durabilité de la reconstitution
immunitaire ?
– Quel est le meilleur choix d’antirétroviraux ? Faut-il débuter avec ou sans IP ?
Y-a-t’il une place pour une quadrithérapie ou une trithérapie incluant les trois
classes d’antiviraux en cas de charge virale initiale élevée ? Faut-il leur préférer
les trithérapies avec IP renforcé par le ritonavir ? Celles-ci sont-elles moins bien
tolérées que les IP classiques ? Les trithérapies avec IP ou avec INN sont-elles
équivalentes à tous les niveaux de charge virale ? Quelle est la place des
trithérapies nucléosidiques ?
Surtout, il n’y a aucune donnée pour argumenter le choix d’un traitement
précoce ou différé. Une seule étude récente suggère que la reconstitution
immunitaire (au moins quantitative) et l’obtention d’une charge virale indétectable
ne sont pas différentes selon le degré de déficit immunitaire initial. Cette étude
limitée (et dont les résultats virologiques globaux sont assez médiocres avec
seulement un tiers des enfants ayant une charge virale indétectable) mérite
confirmation. S’il paraît difficile de proposer à tous les enfants infectés un
traitement antirétroviral sous sa forme actuelle, il convient de mieux déterminer
aux différents âges :
– quelles sont les situations sans aucun risque de morbidité sérieuse à moyen
terme permettant l’abstention thérapeutique ;
– quel seuil de déficit immunitaire compromettrait la qualité de la reconstitution
immunitaire ultérieure.
Les recommandations qui suivent restent donc très empiriques et susceptibles
d’évolutions futures. Elles sont proches de celles proposées récemment par le
réseau PENTA (Pediatric European Network for Treatment of AIDS) auquel le
groupe de pédiatres français est associé. Il faut noter que ces recommandations
s’éloignent parfois significativement de celles faites par un groupe d’experts
américains, globalement plus enclin à proposer à tout enfant infecté un traitement
antirétroviral.
RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT
ANTIRETROVIRAL CHEZ L’ENFANT
Nourrisson de moins de 12 mois
De façon formelle, le bénéfice potentiel d’une multithérapie précoce et

sytématique n’a pas été démontré chez l’enfant ne présentant pas une forme
précoce et sévère d’infection par le VIH. En terme de rapport bénéfice/risque, à cet
âge de la vie, les difficultés thérapeutiques sont maximales compte tenu du
manque d’informations sur la pharmacocinétique et la tolérance à court ou long
terme des molécules antirétrovirales, notamment des IP. La plupart des
nourrissons infectés aujourd’hui naissent de mère vivant dans des conditions de
grande précarité matérielle, psychologique et administrative, le plus souvent
responsables de l’échec de la prophylaxie (voir Chapitre 17). Si ces grandes
difficultés ne doivent pas influencer la décision ou non de traiter, elles en
compliquent singulièrement la mise en œuvre, imposant un accompagnement
social intensif et souvent une administration médicamenteuse très encadrée,
sous peine d’échec assuré. L’extrême difficulté de trouver pour la mère et l’enfant
une structure d’accueil adaptée doit être soulignée.
Deux situations peuvent être distinguées :
– nouveau-né et nourrisson à haut risque de forme précoce et sévère. Cette
forme est suspectée quand le virus peut être isolé par culture ou PCR-ADN avec
quantification de l’ARN plasmatique dès la naissance et/ou quand la proportion de
lymphocytes T CD4 est inférieure à 30 % avant le 7e jour de vie et/ou quand il
existe des symptômes cliniques à la naissance tels qu’une hépatosplénomégalie
ou une polyadénopathie ou enfin quand il existe une co-infection périnatale à
CMV. Un consensus existe alors pour un traitement d’emblée par tri- ou
quadrithérapie incluant un IP. Si la mère a reçu des antirétroviraux, un génotype
de résistance est réalisé sur le premier isolat viral de l’enfant. Le traitement est
adapté dès l’obtention de son résultat. La prophylaxie par le TMP-SMX
(30 mg/kg/j de SMX) est débutée à un mois et poursuivie au moins jusqu’au
12e mois, selon l’évolution du taux de CD4. Une telle situation, compte tenu du
risque à court terme, justifie si besoin une « médicalisation » lourde de l’enfant. La
mise en place d’une sonde gastrique pour l’administration optimale du traitement
et/ou l’assistance de l’entourage par un système de type « hospitalisation à
domicile » peut même se justifier ;
– nouveau-né et nourrisson asymptomatiques sans facteurs de risque
néonataux reconnus de forme précoce et sévère.
Option 1
Le traitement précoce par multithérapie n’est pas recommandé de façon

systématique compte tenu des incertitudes sur la toxicité et le bénéfice à long
terme d’un tel traitement. Cependant, un traitement différé nécessite un suivi actif
et rapproché du nourrisson (au moins mensuel), évaluant régulièrement sa
situation clinique, virologique et surtout immunologique car on peut observer
durant les premiers mois de vie une chute rapide des lymphocytes T CD4. Un
événement de la classe B ou C et/ou un niveau de CD4 inférieur à 25 % et/ou une
charge virale supérieure à 1 000 000 copies/ml et/ ou une cinétique
d’augmentation rapide de la charge virale imposent alors l’initiation d’une
multithérapie antirétrovirale. La prophylaxie par le TMP-SMX est systématique à
partir d’un mois jusqu’à ce que le profil évolutif de la maladie soit précisé.
Option 2
Compte tenu des difficultés de prédiction d’une forme précoce et sévère et des
conséquences éventuelles de celle-ci sur le système nerveux central, certains
experts recommandent un traitement antirétroviral précoce systématique dès la
confirmation du diagnostic d’infection. Les mêmes recommandations sur les
choix thérapeutiques, la nécessité du génotype de résistance, la prophylaxie par
le TMP-SMX et l’aide parentale au traitement doivent être mises en œuvre.
Enfant de plus de 12 mois non traité
La situation de l’enfant de plus de 12 mois s’apparente plus à celle de l’adulte

surtout après l’âge de 3-5 ans, en particulier en ce qui concerne l’interprétation
des niveaux de charge virale. Il est important de rappeler que les
recommandations concernant les seuils de CD4 et de charge virale pour l’initiation
d’un traitement antirétroviral sont très empiriques et ne reposent chez l’enfant sur
aucune étude objective analysant l’intérêt et les limites d’un traitement précoce
ou plus tardivement débuté. Les recommandations thérapeutiques sont résumées
en trois propositions dans le tableau 18-III.
Enfants déjà traités par bithérapie nucléosidique
Si la charge virale est relativement basse (< 10 000 copies d’ARN/ml de

plasma) ou indétectable sous bithérapie, le traitement peut être maintenu mais il
faut rappeler là encore le risque théorique d’accumulation de mutations de
résistance aux IN. Les indications du passage à la trithérapie sont les mêmes que
pour les enfants non préalablement traités. Cette prescription impose la
réalisation d’un test génotypique de résistance pour choisir une association
optimale.
Choix des molécules

Les principes généraux sont comparables à ceux de l’adulte, basés sur une
multithérapie antirétrovirale comportant au moins trois molécules, avec pour
objectif l’obtention d’une charge virale indétectable au seuil de 50 copies/ml. Le
choix peut être cependant limité par l’inadéquation de certaines formes
galéniques et/ou le manque de données de pharmacocinétiques pédiatriques
et/ou de tolérance.
Tableau 18-III Quand débuter le traitement ?
TRAITEMENT RECOMMANDÉ
Enfant symptomatique au stade B ou C

et/ou CD4 < 15 % (1)
ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE
Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (classification CDC N, A)

et CD4 > 20 %
et charge virale < 100 000 copies/ml
La situation clinique et biologique est réévaluée environ tous les trois à quatre
mois
TRAITEMENT À DISCUTER
Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (classification CDC N, A)

et CD4 compris entre 15 et 20 %
ou charge virale > 100 000 copies/ml
Dans cette situation, une surveillance rapprochée peut permettre de retarder la
mise sous traitement
(1) L’hyperlymphocytose physiologique progressivement décroissante de 0 à 6 ans fait préférer
l’emploi des pourcentages de CD4 plutôt que des valeurs absolues. Comparativement à l’adulte, 15
% de CD4 équivaut à environ 300CD4/mm3 et 20 % à environ 400 CD4/mm3.
Il doit aussi tenir compte des facteurs de bonne adhésion à évaluer

individuellement avec l’enfant et sa famille (voir plus bas). En règle générale, la
première prescription repose sur l’association classique de 2 IN + 1 IP ou de 2 IN
+ 1 INN. Ce dernier choix sera réservé aux enfants dont la compliance est
préjugée bonne (ce qui est en fait extrêmement difficile à prévoir) compte tenu du
risque d’apparition rapide de résistance à cette classe de molécule. L’IP
classiquement utilisé en pédiatrie en première ligne est le nelfinavir en raison de
sa galénique mieux adaptée que celle des autres molécules (indinavir, saquinavir,
ritonavir). La place du lopinavir/r, qui existe en suspension buvable et dont
l’efficacité (jamais comparée formellement chez l’enfant) est peut-être meilleure,
n’est pas définie. L’incidence du syndrome lipodystrophique induit par cette
molécule devra être comparée à celle du nelfinavir. En cas de charge virale élevée
à l’initiation du traitement, une quadrithérapie incluant nelfinavir + 2 IN + 1 INN ou
une trithérapie incluant 2 IN + Kaletra® est préférable. Le choix des différentes
associations d’IN est le même que celui proposé pour l’adulte. L’expérience des
trithérapies d’IN est limitée en pédiatrie.
Suivi du traitement
Le suivi de l’enfant traité s’attache à apprécier à chaque échéance l’adhérence,

la tolérance et l’efficacité. Une ou plusieurs visites précoces dans le premier mois
sont indispensables, notamment pour s’assurer de la faisabilité du traitement et
détecter le plus tôt possible les éventuelles difficultés. Le rythme de suivi peut
ensuite être espacé à tous les 2 à 3 mois. Les examens biologiques incluent la
mesure de la charge virale, les CD4, l’hématologie et la biochimie usuelle, ainsi
que la mesure des triglycérides et du cholestérol à jeun.
Il existe deux situations très différentes, la période néonatale et l’enfant plus
grand. La période néonatale est caractérisée par une immaturité des processus
d’élimination avec un risque de surdosage. C’est le cas de la zidovudine qui est
glucuroconjuguée et donc la clairance hépatique est fortement diminuée pendant
les premiers jours de vie. Il est donc utile de s’assurer de l’absence de surdosage
en particulier chez le prématuré, où le dosage est systématique.
Chez l’enfant, une partie des échecs au traitement pourrait être expliquée par
les spécificités pharmacologiques du devenir des antirétroviraux chez l’enfant. La
plupart des travaux publiés consacrés à l’étude des propriétés pharmacologiques
des antirétroviraux chez l’enfant ont retrouvé des différences pharmacocinétiques
très importantes par rapport à ce qui était connu chez l’adulte avec, en particulier,
une exposition aux médicaments plus faible chez l’enfant. Ainsi, il a été montré
que la biodisponibilité de la didanosine et de la lamuvidine était plus faible chez
l’enfant que chez l’adulte. Les concentrations plasmatiques maximales
d’abacavir, de zidovudine et de zalcitabine sont plus basses chez l’enfant que
chez l’adulte pour une dose exprimée en mg/ kg identique. Pour obtenir des
concentrations plasmatiques de nelfinavir comparables chez l’enfant à celles de
l’adulte, il faut utiliser des posologies trois fois plus importantes. La clairance de
la névirapine est plus élevée chez l’enfant que chez l’adolescent. Cependant, les
données disponibles sont très parcellaires, concernant souvent un nombre limité
de patients de classes d’âge différentes. Les antirétroviraux sont prescrits chez
l’enfant en l’absence de données pharmacologiques telles qu’elles sont exigées
pour l’adulte. Ainsi, à la variabilité déjà importante des concentrations
plasmatiques habituellement retrouvée chez l’adulte, s’ajoute chez l’enfant une
variabilité supplémentaire due aux processus de maturation. La mesure des
concentrations plasmatiques des antirétroviraux réalisée régulièrement (par
exemple tous les 3 mois) permet de dépister d’éventuels sous-dosages ou parfois
des surdosages. L’intérêt de cette mesure systématique a été apprécié de façon
observationnelle dans certaines cohortes européeennes ou nord-américaines mais
la pratique de dosages plasmatiques systématique reste encore discutée dans la
pratique pédiatrique.
Échec thérapeutique
Comme le montrent quelques études observationnelles, une proportion

importante d’enfants sont cliniquement asymptomatiques, sans déficit
immunitaire mais en « échec virologique », avec une réplication virale persistante
et souvent la présence de mutations de résistance aux antirétroviraux. Le seuil de
réplication virale définissant l’« échec virologique » chez l’enfant n’est pas établi.
Comme chez l’adulte, une réplication virale même faible peut conduire à
l’émergence de mutations de résistance. À l’inverse, le changement trop rapide
de molécules peut aboutir rapidement à l’épuisement du capital thérapeutique
disponible. Aucune étude publiée jusqu’à présent ne permet de faire de
recommandation précise sur la prise en charge thérapeutique de ces enfants.
Avant d’envisager un changement de traitement, il est souhaitable de s’assurer de
la bonne observance du traitement et d’effectuer des dosages d’antirétroviraux. En
l’état actuel des données, un changement de traitement sera envisagé si la
charge virale est supérieure à 20 000 copies/ml et/ou en cas de baisse des CD4
au-dessous de 15 % et/ou de progression clinique. L’éventuel changement de
traitement doit être discuté au cas par cas, tenant compte des molécules
disponibles et de l’adhérence prévisible au traitement.
Arrêt thérapeutique
L’arrêt du traitement est envisagé pour des enfants ou adolescents présentant

un effet indésirable du traitement ou exprimant une grande lassitude vis-à-vis de
celui-ci, laissant redouter à court terme une non-observance massive. Aucune
donnée concernant l’arrêt du traitement chez l’enfant n’a été rapportée à ce jour.
Des expériences non publiées rapportent une grande hétérogénéité de l’évolution
biologique, depuis l’aggravation brutale avec réplication virale élevée et chute
rapide des CD4 ou à l’inverse une relative stabilité de ces paramètres sur des
périodes de plusieurs mois. Les facteurs prédictifs de l’évolution après arrêt de
traitement et l’intérêt potentiel des traitements séquentiels chez l’enfant doivent
être étudiés.
Difficultés pratiques, aide à l’observance

succès du traitement. Le point majeur est certainement la préparation de l’enfant
et de sa famille à l’éventualité du traitement et l’adhésion profonde de ceux-ci au
projet thérapeutique. Ceci concerne aussi bien le choix des molécules (que les
parents ont parfois expérimenté pour eux-mêmes et dont ils peuvent avoir une
opinion dont on tiendra compte) que des modalités pratiques très concrètes de la
prise des médicaments (horaire, goût, effet indésirable). La mise en route d’un
traitement antirétroviral (hors du risque d’encéphalopathie du nourrisson) n’est
jamais urgente et l’institution d’une relation de confiance peut amplement justifier
le report de quelques mois du début de traitement. De nombreuses actions d’aide
à l’observance peuvent être mises en œuvre, adaptées au cas par cas. La
discussion avec l’enfant et ses parents des différentes molécules concrètement
présentées, la mise à disposition d’un support « ludo-éducatif », l’intervention d’un
tiers (pharmacien, infirmière…) peuvent être utiles. La mise à disposition d’une
aide téléphonique facilement accessible est indispensable.
Les difficultés peuvent parfois impliquer la nécessité d’une aide concrète à la
prise des traitements (par exemple : initiation du traitement dans le cadre d’une
hospitalisation éventuellement poursuivie par une hospitalisation à domicile). Dans
certains cas extrêmes, la pose d’une gastrostomie peut même se révéler
nécessaire. Le problème de l’observance doit constituer un axe d’action et de
recherche prioritaires.
VACCINATIONS USUELLES
À l’exception du BCG, qui reste contre-indiqué, le calendrier vaccinal doit être

réalisé normalement. L’incidence élevée des infections à pneumocoques a justifié
aux États-Unis des recommandations de vaccination systématique avec le vaccin
anti-pneumococcique conjugué. En l’absence de prise en charge de ce vaccin par
la Sécurité sociale et compte tenu de son coût unitaire élevé, ces
recommandations ne peuvent être appliquées en France. Après 18-24 mois, le
vaccin polysaccharidique (Pneumo23®), dont l’efficacité clinique est suggérée
mais pas strictement démontrée dans ce contexte, peut être administré.
Les données concernant le vaccin contre la fièvre jaune sont très limitées.
Seule une immunodépression profonde au moment du vaccin justifie une contre-
indication à ce vaccin à virus « vivant » atténué (voir Chapitre 14).
Les recommandations vis-à-vis du vaccin antigrippe sont les mêmes que chez
les enfants non infectés par le VIH.
INFORMATION DE L’ENFANT SUR SON DIAGNOSTIC
L’information donnée à l’enfant sur sa maladie est une préoccupation centrale

des soignants et des parents.
L’expérience clinique acquise auprès d’enfants atteints de maladies graves a
montré que l’enfant fait mieux face à sa maladie lorsqu’il est informé au fur et à
mesure de ce qui se passe dans son corps. Cependant, de nombreux parents
sont réticents à révéler à l’enfant sa séropositivité, du fait du contexte particulier de
cette maladie. Leur priorité est de protéger l’enfant contre des réactions
anxieuses et dépressives et contre des réactions de rejet de la part de
l’entourage. Révéler à un enfant son infection, c’est aussi, pour des parents
infectés, risquer de révéler leur propre séropositivité, générant un surcroît
d’angoisse pour l’enfant qui redouterait, outre sa propre mort, de perdre aussi ses
parents.
Soucieux de ménager le fort sentiment de culpabilité des parents et de
respecter leurs arguments pour défendre la position du secret, les soignants, plus
souvent que pour d’autres maladies, doivent prendre le temps de discuter avec
eux des enjeux de l’information et du non-dit et de leurs conséquences possibles
à long terme.
L’information partielle est un niveau intermédiaire d’information très utilisé pour
commencer à parler à l’enfant de son infection. Elle présente l’avantage de réaliser
un compromis entre la nécessité pour l’enfant d’avoir un minimum de repères sur
ce qui se passe dans son corps et le souci en même temps de ménager les
réticences des parents à donner précocement à l’enfant le nom de sa maladie.
C’est aussi un moyen permettant d’amorcer le dialogue avec l’enfant et
d’appréhender ses représentations et préoccupations. Contrairement aux enfants
atteints par exemple d’un cancer ou d’une leucémie, il n’y a pas d’urgence à
nommer la maladie. Au stade de l’information partielle, les pédiatres aident
l’enfant à se repérer à partir des symptômes dont il souffre ; ils décrivent sa
sensibilité aux microbes et son manque de défenses immunitaires ; ils expliquent
aussi de façon très concrète la notion de prévention pour justifier la prise régulière
de médicaments. Ce niveau d’information est en concordance avec le niveau de
compréhension des enfants âgés de 7 à 11 ans, qui correspond au stade de la
pensée concrète. Il faut attendre le stade de la pensée formelle, après 12 ans,
pour que l’enfant puisse concevoir le mécanisme de la contamination, qu’il puisse
envisager la coexistence de plusieurs causes responsables d’un
dysfonctionnement interne. C’est donc une période propice pour fournir une
information totale car à cet âge et au-delà, l’enfant a besoin d’explications plus
sophistiquées ; connaître le nom de sa maladie et les éléments de son histoire
qui s’y rapportent devient un besoin indispensable pour se structurer et achever
de se construire, tout en partageant le projet thérapeutique. D’autre part,
l’information totale est d’autant plus nécessaire que l’accession à une possible vie
sexuelle suscite chez les parents le désir de responsabiliser l’enfant à l’égard du
risque de transmission qu’il ferait encourir à son partenaire, si l’un comme l’autre
n’étaient pas avertis de ce danger.
L’ADOLESCENT
Contextes et enjeux
Les enfants séropositifs qui deviennent adolescents puis jeunes adultes sont de
plus en plus nombreux. Leur passage en service de médecine pour adulte peut
représenter une réelle difficulté. Ce passage est souvent redouté par les
adolescents. Il n’est pas simple pour le médecin de prendre la suite sans
connaître l’histoire médicale et sociale souvent complexe de ce jeune patient et
les secrets et non-dits qui y sont attachés. La prise en charge d’un patient
mineur, chez qui le diagnostic d’infection à VIH vient d’être porté, est moins
complexe, à l’exception cependant des difficultés éthiques rencontrées quand le
mineur ne souhaite pas que ses parents soient informés de son diagnostic et d’un
traitement éventuel. Quel que soit le problème médical, la prise en charge
d’adolescents ne s’improvise pas et fait souvent appel à un travail d’équipe multi-
disciplinaire. Les services de pédiatrie assurent classiquement la prise en charge
des enfants jusqu’à 15 ans, les enfants atteints de pathologie chronique étant
suivis plus longtemps. À ce jour, les structures hospitalières sont souvent mal
adaptées aux jeunes de 15 à 20 ans.
Le passage en secteur adulte s’accompagne d’une perte de la continuité dans
l’histoire de leur vie, beaucoup d’informations n’étant pas écrites dans le dossier
médical et non connues de l’adolescent. Dans certaines situations familiales
tourmentées, le pédiatre est parfois la personne qui connaît l’enfant depuis le plus
longtemps et qui a connu aussi ses parents décédés.
Les contraintes du nouveau cadre, l’anonymat, être « un parmi d’autres », être
confronté à une population d’adultes séropositifs physiquement marqués par la
maladie ou le traitement sont autant de difficultés qui ont été rapportées.
Comment améliorer la prise en charge ?
• Connaître et respecter ce qui s’est dit de la maladie dans la famille. L’attitude

actuelle des équipes pédiatriques est de conseiller aux parents (en les
accompagnant si nécessaire) d’annoncer le diagnostic et de prononcer le mot de
SIDA à la pré-adolescence.
Certains l’ont fait avant mais il existe souvent une réticence non pas tant sur le
terme de SIDA que sur le fait de pouvoir être interrogé sur les origines de la
contamination maternelle. Cette forme de surprotection va souvent jouer pendant
la période de l’adolescence comme pour toute pathologie chronique et entraîner
des conflits parents-adolescents qui pourront se cristalliser sur la question des
médicaments ou du préservatif et qu’il sera nécessaire de prendre en compte ;
• Préparer le jeune au suivi dans un service d’adultes. Cette question doit être
abordée précocement car elle est souvent source d’angoisse pour la famille. Elle
témoigne pourtant d’une projection sur l’avenir tout à fait bénéfique à condition
d’être réfléchie. Ce passage doit s’envisager en période médicalement stable
auprès d’une équipe à qui un compte rendu détaillé de l’histoire médicale mais
également sociale et psychologique doit être fourni, au mieux lors d’un staff
commun. Il doit s’appuyer sur le désir exprimé de l’adolescent, sur sa maturité, et
tenir compte d’événements particuliers tels que fin de scolarité, premier emploi,
déménagement, etc. La limite légale de 18 ans rend les choses parfois
compliquées pour certains jeunes entre 16 et 20 ans où l’aspect « maternant de
la pédiatrie » semble encore nécessaire, et le recours à des services
d’adolescents peut alors être utile. Le médecin qui suit la mère peut, si elle le
souhaite, être tenu au courant de ces démarches.
précision mais estimé à moins de 1 000.
Grâce au traitement préventif de la transmission mère-enfant durant la
grossesse, environ 10 à 20 nouveau-nés infectés sont diagnostiqués chaque
année depuis 1999, auxquels il faut toutefois ajouter les enfants nés en pays
de forte endémie récemment arrivés en France.
La complexité du traitement, l’évolution rapide des connaissances impose que
le suivi thérapeutique se fasse dans ou en étroite collaboration avec un centre
spécialisé.
S’il existe quelques particularités pédiatriques d’utilisation des antiviraux,
l’essentiel des connaissances reste toutefois extrapôlé de l’expérience du
traitement des adultes, qu’il importe donc de bien connaître avant de prendre
en charge un enfant.
Les conséquences à long terme de l’exposition des antiviraux durant la période
embryonnaire et/ou fœtale ne sont pas connues avec précision mais la
possibilité d’une dysfonction mitochondriale à expression neurologique est
désormais bien démontrée dans la cohorte française.
fiable tant que l’enfant est sous traitement antirétroviral. La recherche du virus
doit être effectuée à la naissance, à 1, 3 et 6 mois.
Sous traitement antirétroviral, la baisse de la mortalité et de la morbidité de
l’infection à VIH chez l’enfant infecté est majeure.
Les difficultés d’adhérence à des associations complexes et parfois mal tolérées
sont à l’évidence à l’origine de la plupart des résultats virologiques insuffisants.
Récemment, il a été observé une amélioration très substantielle des résultats
virologiques, notamment pour les enfants dont la première multithérapie a été
initiée récemment. Un meilleur accompagnement de l’enfant et de la famille
aux différentes phases du traitement bref une meilleure prescription rend
compte de ces progrès.
Il n’y a aucune donnée pour argumenter le choix d’un traitement précoce ou
différé.
La plupart des nourrissons infectés aujourd’hui naissent de mères vivant dans
des conditions de grande précarité matérielle, psychologique et
administrative, le plus souvent responsables de l’échec de la prophylaxie. Si
ces grandes difficultés ne doivent pas influencer la décision ou non de traiter,
elles en compliquent singulièrement la mise en œuvre.
succès du traitement. Le point majeur est certainement la préparation de
l’enfant et de sa famille à l’éventualité du traitement, et l’adhésion profonde de
ceux-ci au projet thérapeutique.
Il faut attendre le stade de la pensée formelle, après 12 ans, pour que l’enfant
puisse concevoir le mécanisme de la contamination, et qu’il puisse envisager
la coexistence de plusieurs causes responsables d’un dysfonctionnement
interne. C’est donc une période propice pour fournir une information à l’enfant.
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Prise en charge des nouveau-nés de mères infectées par le VIH

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Médicaments Indication Formes galéniques Posologie-administration Commentaires
s
Épivir® 3 mois Comprimés à 150 mg < 3 mois : données limitées
(lamivudine) Solution buvable 3 mois à 12 ans : 4 mg/kg x 2/j
10mg/ml
Avec pipette de 10 ml
Hivid® 18 ans Comprimés à 0,75 mg < 13 ans : données limitées < 10 kg : 0,01 mg/kg x 3
(zalcitabine) Comprimés à 0,375 mg environ 0,05 mg/kg/j 10-20 kg : 0,375 mg x 2
Sirop en ATU 20-40 kg : 0,375 mg x 3
nominative > 40 kg : 0,750 mg x 3
Rétrovir® enfant Gélules à 100 et 250 < 3 mois : données limitées
(zidovudine) fœtus mg pour
Comprimés à 300 mg recommander une posologie
Solution buvable 100 3 mois-12 ans : 360 à 480
mg/10 ml mg/m 2/j
en 2 à 3 prises par jour
Videx® 3 mois Comprimés à 25, 50, < 3 mois : données limitées Reconstitution de la poudre
(didanosine) 100, 150 et 200 mg adapter la posologie à la difficile
Gélules à 125, 200, surface corporelle : 200 Contraintes de jeûne 2 h
250 et 400 mg mg/m 2/j en 1 prise avant et après les repas,
Poudre pour solution difficiles à appliquer
orale 2 et 4 g
Zérit® 3mois Gélules à 15, 20, 30 et < 3 mois : données limitées En pratique : graduations
(stavudine) 40 mg < 30kg : 1mg/kg x 2/j insuffisantes de la cuillère-
Poudre pour solution > 30kg : posologie adulte mesure
orale
1mg/ml avec cuillère-
mesure
Ziagen® 3 mois Comprimés à 300 mg < 3mois : données limitées
(abacavir) Solution buvable 20 3 mois à 12ans : 8 mg/kg x 2/j
mg/ml Š12 ans : 300 mg x 2/j
avec pipette de 10 ml
Viréad® 18 ans Comprimés à 300 mg 1cp x 1/j Essais pédiatriques en cours
(ténofovir)
Combivir® adolescent Comprimés à 150 + 1cp x 2/j Utilisation envisagée chez
(lamivudine > 12 ans 300 mg l’enfant 35 kg
+ zidovudine)
Trizivir® 18 ans Comprimés à 1cp x 2/j Pas d’adaptation
(abacavir 300 + 150 + 300 mg posologique possible
+ lamivudine
+ zidovudine)
Sustiva® 3 ans Gélules à 50, 100 et < 3 mois et/ou < 13 kg : Gélules de petite taille,
(éfavirenz) 200 mg absence de données pratiques pour l’usage
Solution buvable 30 3 ans : selon le poids : 13 à < pédiatrique
mg/ml (ATU) 15 kg : 200 mg ; 15 à < 20kg :
250 mg ; 20 à < 25 kg : 300
mg ; 25 à < 32,5 kg : 350 mg ;
32,5 à < 40 kg : 400 mg ; 40
kg : 600 mg
Viramune® 2mois Comprimés à 200 mg < 2 mois : données limitées Demi-dose pendant les 14
(névirapine) Solution buvable 10 2 mois à 8 ans : 7 mg/kg x 2/j premiers jours, augmentée
mg/ml 8 à 16 ans : 4 mg/kg x 2/j à dose normale en
avec seringue doseuse fonction de la tolérance
de 5 ml
Médicaments antirétroviraux chez l’enfant (IN, INN)

Médicament Indication Formes Posologie-administration Commentaires
s s galéniques
Agénérase® 4 ans Capsules molles à 50 < 4 ans : donnéesSolution buvable:
(amprénavir) et 150 mg insuffisantes; solution biodisponibilité plus faible que
Solution buvable 15 buvable contre-indiquée les capsules molles (donc
mg/ml (présence de propy lène- posologies différentes);
avec godet doseur de glycol) présence de propylène glycol
20 ml 4 à 12 ans : association contre-indiquée
capsules : 20mg/kg x 2/j (max. avec le Norvir® buvable et
2 400 mg/j) passer dès que possible aux
sol. buvable : 17mg/kg x 3/j capsules molles ;
(max. 2 800 mg/j) mauvais goût
12 à 18 ans : 1 200mg x 2/j Capsules molles : trop grosses
et trop nombreuses
Crixivan® 4 ans Gélules à 200 et 400 < 4 ans : données limitées Utilisation pédiatrique difficile
(indinavir) mg 4-17ans : adapter la Formes inadaptées aux enfants
posologie à la surface de moins de 4 ans
corporelle : 500 mg/m 2 x 3/j Risque accru de lithiases ;
pyuries asymptomatiques
Nécessité de prise à jeûn et
d’une hydratation abondante
Pas d’études d’interactions
Fortovase® 16 ans Capsules molles à < 16 ans : absence de Taille des capsules trop grosse
(saquinavir) 200 mg données
Invirase® 16 ans Gélules à 200 mg < 16 ans : absence de Pas de formulation liquide
(saquinavir) données
Kalétra® 2 ans Capsules molles à < 2 ans : données limitées Problème de goût de la
(lopinavir 133,3 + 33,3 mg ≥ non recommandé solution buvable Capsules
+ ritonavir) Solution buvable 80 2 ans : adapter la grosses
mg + 20 mg/ml posologie à la surface
avec pipette graduée corporelle: (230 + 57,5
de 5 ml mg/m 2) x 2/j
en cas d’association à
l’éfavirenz ou à la
névirapine : (300 + 75
mg/m 2) x 2/j
Norvir® 2 ans Capsules molles à < 2 ans : données limitées Solution buvable: très mauvais
(ritonavir) 100 mg 2 ans : adapter la goût et 43 % d’éthanol ;
Solution buvable 80 posologie à la surface utiliser seringue orale
mg/ml corporelle : 350 mg/m 2 x 2/j Capsules molles trop grosses
avec godet gradué de Augmentation progressive de
7,5 ml posologie
Viracept® 3 ans Comprimés à 250 mg < 2 ans : 75 m/kg x 2/j Poudre orale : contient de la
(nelfinavir) Comprimés enrobés à2 à 3 ans : 50 mg/kg x 2/j phénylalanine; difficile à
250 mg 3 à 13 ans : selon le poids : utiliser en pratique car volume
Poudre orale 50 mg/g 30 mg/kg x 3/j ou 45 mg/kg x de poudre important
avec 2/j ; sans dépasser la dose Comprimés pelliculés : difficiles
cuillère-mesure de 1 adulte (1 250 mg x 2/j) à faire fondre (mais possible)
g (blanche)
et de 5 g (bleue)
Médicaments antirétroviraux chez l’enfant (IP)

19
Femmes et VIH
L’infection à VIH chez la femme présente certaines particularités. La

progression de l’infection par le VIH et la réponse aux traitements antirétroviraux
sont identiques chez les hommes et chez les femmes. Par contre, les
traitements antirétroviraux induisent des effets indésirables différents chez les
femmes, à considérer pour une prise en charge au long cours. Par ailleurs, chez
une femme séropositive pour le VIH, la maîtrise de la reproduction est
particulièrement importante. Si le préservatif, accepté et proposé par la femme,
est refusé par l’homme, une autre méthode de contraception doit pouvoir être
utilisée. Le choix de celle-ci devra tenir compte des perturbations métaboliques
liées à l’infection par le VIH et à son traitement. Enfin, les désordres
gynécologiques sont fréquents chez les femmes infectées par le VIH et pour
nombre d’entre elles, le frottis cervico-vaginal présente des anomalies cellulaires.
Il y a donc bien lieu de considérer les femmes dans leurs spécificités pour la prise
en charge de cette maladie au long cours.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Les données de surveillance des cas de SIDA en France mettent en évidence

une part croissante des femmes, laquelle représente actuellement 26 % des
nouveaux cas, soit deux fois plus qu’en 1987 (13 %) [1]. Au 31 décembre 2001,
on dénombrait depuis le début de l’épidémie un total de 9 921 cas de SIDA chez
des femmes adultes. Parmi le nombre de personnes vivant avec le VIH, évalué à
environ 115 000, un tiers sont des femmes. Sur les 3 à 4 000 nouvelles
contaminations annuelles par le VIH (nombre également estimé), la part des
femmes n’est pas connue. Les données de dépistage recueillies dans les
consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) ou dans les laboratoires
montrent une augmentation du nombre d’infection à VIH chez les femmes. Dans
les CDAG de Paris, le taux de séropositivité pour le VIH est passé de 4,2 femmes
pour mille en 1998 à 7,2 pour mille en 2000.
Les caractéristiques socio-démographiques des cas de SIDA chez les femmes
ont beaucoup changé au cours du temps. Vers la fin des années 1980 et au
début des années 1990 (période 1987-1995), 80 % étaient d’origine française. Le
mode de contamination le plus fréquent était l’usage de drogues intraveineuses
(40 % des cas). La contamination sexuelle est actuellement plus fréquente (55 %
des cas). Dans la période 1996-1998, grâce aux nouvelles stratégies
thérapeutiques, le nombre de nouveaux cas de SIDA diminuait chez les femmes
françaises et de façon moindre chez les femmes de nationalité étrangère. Depuis
1999, le nombre de nouveaux cas décroît chez les femmes françaises, alors qu’il
augmente chez les femmes d’Afrique subsaharienne et d’Haïti. Ainsi, aujourd’hui,
une femme malade sur trois est originaire d’Afrique subsaharienne ; en Ile-de-
France, il s’agit même de plus d’une femme sur deux. Actuellement, le SIDA
atteint essentiellement des femmes infectées lors de rapports hétérosexuels,
respectivement 67 % des françaises et 95 % des africaines. La classe d’âge la
plus touchée par le SIDA est celle des femmes ayant entre 30 et 39 ans (environ
45 % des cas), et ce aussi bien chez les femmes françaises que chez les
femmes africaines ou haïtiennes. Par contre, la seconde classe d’âge la plus
touchée est celle des 40-49 ans chez les femmes françaises, alors que chez les
femmes africaines ou haïtiennes, c’est celle des 20-29 ans.
L’analyse de la base de données hospitalières françaises de l’infection à VIH
(DMI-2) montre que le premier recours hospitalier lié à l’infection par le VIH est
plus précoce pour les femmes que pour les hommes [2]. Les femmes
représentent 22 % des personnes qui ont moins de 200 CD4/mm3 au premier
recours, et 29 % des personnes qui en ont plus de 200. C’est probablement le
dépistage systématiquement proposé à l’occasion d’une grossesse qui explique
ce recours plus précoce des femmes. Pour la période 2000-2001, au moment du
diagnostic de SIDA, un tiers des femmes françaises et deux tiers des femmes
africaines ignoraient leur séropositivité. Cependant, la méconnaissance de
l’infection à VIH n’est pas le seul facteur limitant pour une prise en charge précoce
de l’infection, puisque la moitié des femmes qui connaissaient leur séropositivité
n’étaient pas traitées pour leur infection à VIH lors du diagnostic du SIDA [1].
L’infection à VIH/SIDA était la troisième cause de mortalité chez les femmes
âgés de 25 à 44 ans en 1994 et 1995, mais en 1998 (dernières données
disponibles), elle n’est plus que la huitième cause de décès. Comparativement,
l’infection à VIH/SIDA est désormais la sixième cause de décès chez les hommes
de 25 à 44 ans. Une étude réalisée à partir de la cohorte de l’ANRS APROCO
montre que le taux de décès des femmes VIH traitées (2 à 3 % personnes-
années) reste plus élevé que celui de la population générale du même âge [3].
Par contre, le risque de décès des femmes n’est pas plus élevé que celui des
hommes dans la cohorte APROCO.
Les données disponibles en France montrent que l’épidémie à VIH a touché au
fil du temps proportionnellement de plus en plus de femmes, en raison de la
progression de la contamination hétérosexuelle. Les femmes françaises restent
les plus concernées, même si les traitements antirétroviraux ont
considérablement diminué leur morbidité et mortalité. Le SIDA atteint maintenant
souvent des femmes d’Afrique subsaharienne, en particulier en Ile-de-France, et
des femmes haïtiennes, notamment en Guadeloupe et en Guyane. L’impact du
flux migratoire de leur pays d’origine vers la France est inconnu mais pourrait
jouer un rôle dans cette recrudescence.
FEMMES SEROPOSITIVES POUR LE VIH.

ACCES AUX SOINS ET PRISE EN CHARGE
Les femmes infectées par le VIH constituent une population hétérogène quant à
ses caractéristiques sociales et démographiques et son origine géographique.
Ceci peut expliquer que les possibilités diagnostiques et thérapeutiques ne soient
pas les mêmes pour toutes.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer le retard au dépistage et aux soins des
femmes immigrées. Il est difficile de parler des « femmes de l’immigration », car il
s’agit là d’une population très hétérogène. Leur précarité socio-économique est
quasiment constante. Non maîtrise de la langue, situation irrégulière,
domiciliation dans les quartiers défavorisés, chômage, emplois précaires et bas
salaires sont fréquents, du fait de l’absence de qualification et de diplômes et
mettent les femmes dans une situation de dépendance par rapport aux hommes.
Par ailleurs, il ne faut pas oublier combien le statut des femmes demeure
dévalorisé dans les pays d’Afrique sub-saharienne. Tout ceci entrave l’accès à
l’information et à l’échange, y compris avec d’autres femmes, sur les dangers
qu’elles peuvent courir du fait du VIH.
Les usagers de drogue ont modifié leurs pratiques d’injection ces dernières
années, diminuant significativement leur risque de contamination par le VIH. La
contamination via l’usage de drogues concerne 12 % des cas de SIDA déclarés
chez les femmes en 2000-2001, contre 38 % avant 1995 et 26 % dans les années
1995-2000. En France, les seules données concernant les femmes toxicomanes
proviennent de la cohorte MANIF 2000 (137 femmes) [4]. Si la moitié d’entre elles
ne sont pas consommatrices de drogues injectées par voie veineuse, 80 %
prennent des psychotropes et 30 % ont une consommation alcoolique. Ces
femmes utilisent peu le préservatif lors des rapports sexuels avec leur partenaire
régulier (44 %), l’exposant au risque d’une transmission sexuelle de leurs
infections. Plusieurs études ont montré la difficulté d’une prise en charge
gynécologique des femmes usagères de drogues, alors que plus de la moitié
d’entre elles dans la cohorte MANIF ont présenté des infections sexuellement
transmissibles (IST) au cours des deux années de suivi. La grossesse, qui
représente un mode de recours habituel à ce suivi, est peu fréquente chez elles. Il
paraît donc souhaitable de renforcer un suivi gynécologique.
La communauté des personnes prostituées est caractérisée par son
hétérogénéité. À côté des groupes visibles – prostitution de rue, traditionnelle ou
occasionnelle, prostitution liée à la précarité, prostitution des victimes d’un trafic
de femmes –, existent d’autres formes de travail sexuel qui échappent aux
acteurs sanitaires et sociaux. La prostitution ne constitue pas en France un
facteur de risque spécifique d’infection par le VIH. Il y a en effet peu de
contaminations chez les prostituées traditionnelles, soucieuses de prévention et
de soin. Par contre, le risque augmente lorsque sont présents des facteurs qui
conduisent à la prostitution, comme la consommation de drogues illicites, la
précarité ou l’exposition aux violences. Les femmes victimes d’un trafic sont
particulièrement exposées. Brisées dans leur personnalité, dépossédées de leur
corps, elles ne sont plus en mesure de le protéger. Le clivage entre la vie
professionnelle et la vie privée représente un des points importants de la
fragilisation de ces femmes dans la prévention. En effet, le préservatif n’est pensé
que comme outil de travail. Le « couple privé » est un refuge dans lequel la
contamination est impensable et où le préservatif n’a donc pas sa place. Il
n’existe pas de données sur la prévalence de l’infection à VIH chez les
prostituées. Il est urgent de mettre en place une prise en charge individualisée,
qui prenne en considération les obstacles psycho-sociaux aux préventions
primaire et secondaire.
Il existe en France des structures de prévention et de soins dédiées aux
femmes et aux enfants. Les centres de protection maternelle et infantile (PMI) et
de planning familial ont pour première vocation de prendre en charge la santé
reproductive des femmes (prévention de la grossesse non désirée, contraception,
IVG, surveillance de la grossesse). Ces centres sont souvent implantés en dehors
des structures hospitalières et notamment en périphérie des villes, afin d’être
facilement accessibles aux femmes. Les équipes soignantes ont reçu une
information sur le dépistage et sur les problèmes gynécologiques liés au VIH. Ces
centres accueillent beaucoup de femmes en difficulté, particulièrement
vulnérables pour le VIH. Leur mission de prévention, de dépistage et
d’accompagnement est par conséquent cruciale et devrait être plus soutenue.
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION PAR LE VIH
Plusieurs études ont montré que les femmes ont une charge virale plasmatique
plus faible que les hommes [5, 6, 7]. Les données de la littérature concernant la
charge virale au cours de l’histoire naturelle de l’infection par le VIH montrent
qu’après la primo-infection, la charge virale plasmatique médiane est deux à trois
fois plus faible chez les femmes que chez les hommes, à nombre de lymphocytes
T CD4 équivalent [5, 8]. Cette différence disparaît en cinq années environ.
Cependant, la survie et les taux de progression de l’infection et de
l’immunodéficience sont les mêmes chez les femmes et chez les hommes (après
ajustement sur le nombre de CD4 et l’accès aux soins) [5, 9]. Les mécanismes
impliqués dans cette différence de charge virale ne sont pas connus. Il pourrait
s’agir de différences concernant les tissus infectés ou le volume plasmatique, de
différences liées aux hormones stéroï des (TNF-a inhibé par les œstrogènes) ou à
l’immunité.
TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX,
EFFETS INDESIRABLES, ADHESION
Il existe des raisons biologiques qui expliquent les effets différents des
traitements antirétroviraux en fonction du sexe. La pharmacocinétique des
médicaments varie en fonction du volume sanguin plasmatique et de la masse
grasse, des isoenzymes du cytochrome P450 et des différences hormonales. Si
l’efficacité des antirétroviraux est globalement la même chez les hommes et chez
les femmes, leur toxicité diffère en fonction du sexe. La fréquence globale des
effets indésirables est plus élevée chez les femmes [10]. Même en dehors de la
grossesse, la fréquence des acidoses lactiques et des stéatoses hépatiques
liées aux analogues nucléosidiques semble plus élevée chez les femmes que
chez les hommes (83 % des 107 premiers cas rapportés à la FDA concernaient
des femmes, obèses pour la moitié d’entre elles). Sous trithérapie, les femmes
ont des triglycérides et une leptine plus élevés que les hommes, ainsi qu’une
augmentation significative de l’insuline et du rapport LDL/HDL, ce qui pourrait leur
faire perdre leur protection naturelle contre le risque cardiovasculaire [11]. Enfin, le
risque de rash sévère sous névirapine est sept fois plus élevé chez les femmes
que chez les hommes [12].
Les lipo-hypertrophies sont plus fréquentes chez les femmes. Elles se
caractérisent par une accumulation tronculaire de graisses, abdominale et
mammaire, associée ou non à une lipo-atrophie du visage, des fesses et des
membres [13]. Cette masculinisation de la silhouette est souvent très mal vécue,
et peut être à l’origine d’une moins bonne observance.
Une étude récente dans la cohorte APROCO a montré que l’adhésion au
traitement était la même chez les femmes et chez les hommes [14]. Une autre
étude sur l’observance chez les patients en situation de multivulnérabilité a
montré que la moitié des femmes étaient observantes, contre les deux tiers des
hommes. Les femmes qui prenaient mal le traitement étaient plus jeunes, avaient
plus souvent des enfants, avaient une moins bonne connaissance de leur
pathologie, n’avaient pas participé au choix de leur traitement, et se trouvaient en
situation de grande précarité sociale. Il s’agissait de femmes moins autonomes
dans la société [15].
CONTRACEPTION
Le préservatif doit être le moyen contraceptif proposé à toute femme

séropositive pour le VIH, mais elle n’en a pas toujours la maitrise. Le contrôle de
la reproduction est d’une particulière importance dans le contexte de cette
maladie au long cours et une consultation de gynécologie doit être proposée pour
aborder cette question. Comme chez toute femme, les choix contraceptifs sont
évolutifs et doivent tenir compte de la vie sexuelle, des contre-indications, des
obstacles ethniques et culturels et de l’adhésion personnelle prévisible.
• Le préservatif masculin est la méthode de référence pour la prévention de la
transmission sexuelle des IST et du VIH, mais son efficacité contraceptive est
plus faible que celle de la pilule œstro-progestative. Si le préservatif féminin a
l’avantage de donner à la femme la maîtrise de l’utilisation, son taux d’échec
comme contraceptif est élevé (12 à 22 % en utilisation « normale », 5 % en
utilisation « parfaite », c’est-à-dire lors de chaque rapport sexuel) [16]. Il n’est pas
disponible dans toutes les pharmacies malgré sa commercialisation récente
(Fémidon®, en polyuréthane, laboratoire Terpan ; Présinette® de khondomz, en
latex, laboratoires Polidis, non homologué à ce jour). S’il était plus accessible et
moins cher, il serait peut-être plus utilisé.
• La contraception d’urgence ne remplace en rien une contraception efficace.
Elle peut être utilisée en cas d’oubli de pilule ou d’accident de préservatif, dans
les 72 heures qui suivent un rapport non protégé. La contraception hormonale
d’urgence peut être œstro-progestative ou progestative pure [17]. Les œstro-
progestatifs, à 100 microgrammes d’éthinyl-œstradiol (2 fois 2 comprimés de
Stédiril® ou de Tétragynon®) à 12 heures d’intervalle, diminuent le risque de
grossesse d’environ 75 %. Cette prise s’accompagne fréquemment de nausées et
de vomissements. Elle est à déconseiller chez les femmes ayant des désordres
lipido-glucidiques sévères. Les pilules progestatives pures contiennent du
levonorgestrel à 0,75 mg (NorLevo ®, 2 fois 1 comprimé à 12 heures d’intervalle).
Elles sont en vente libre en pharmacie. Les nausées et les vomissements sont
moins fréquents. Le taux de grossesse est inférieur à 2 % si la première prise
survient dans les 24 heures qui suivent le rapport. Cependant, l’efficacité du
NorLevo ® peut être diminuée en cas de prise simultanée d’éfavirenz ou de
névirapine.
• La contraception hormonale a été étudiée en temps que facteur de risque
de transmission du VIH. Plusieurs études ont évalué l’effet des pilules œstro-
progestatives sur la susceptibilité à l’infection chez les femmes séronégatives pour
le VIH et sur l’infectivité des partenaires des femmes séropositives. Les pilules
œstro-progestatives peuvent être responsables d’ectopies cervicales ; celles-ci
augmentent la susceptibilité de l’épithélium glandulaire à l’infection et facilitent
également les décharges virales provenant du réservoir cervical, augmentant le
risque théorique de contamination. À l’opposé, les pilules œstro-progestatives
diminuent le flux des règles, modifient le pH vaginal et augmentent la viscosité
des glaires cervicales, autant de facteurs diminuant ce risque théorique. Au total,
les pilules œstro-progestatives ne représentent pas un facteur de risque de
contamination par le VIH dans les études épidémiologiques [18]. Les progestatifs
n’ont aucun effet protecteur contre la transmission sexuelle du VIH. Ils peuvent
augmenter ce risque en cas de saignements intermenstruels ou, au contraire, le
diminuer en cas d’aménorrhée. Cependant, le fait de prendre la pilule est
clairement associé à une moindre utilisation du préservatif, et c’est cette non-
utilisation du préservatif qui peut augmenter le risque de transmission du VIH [19].
– Les pilules œstro-progestatives : elles sont le mode de contraception le plus
fréquemment utilisé en France, mais posent deux types de problèmes chez les
femmes sous traitement antirétroviral. D’une part, l’hypercholestérolémie et
l’hypertriglycéridémie, fréquentes chez les femmes infectées traitées, restent des
contre-indications classiques de la pilule qui doivent être respectées (cholestérol
total > 2,50 g/l et triglycérides > 2 g/l). D’autre part, il existe des interactions
médicamenteuses entre certains antirétroviraux (IP et INN) et les pilules œstro-
progestatives (Tableau 19-I).
Le taux plasmatique d’éthinyl-œstradiol est diminué par la prise de nelfinavir,
ritonavir, lopinavir et névirapine. Il est probable que, malgré cette diminution de
concentration, l’association œstro-progestative conserve une activité contraceptive
suffisante. Il n’y a cependant pas d’évaluation de l’efficacité contraceptive des
œstro-progestatifs dans ce contexte d’interactions enzymatiques. Dans les cas
où aucune alternative aux œstro-progestatifs n’est acceptée par la femme et où
aucun changement de traitements antirétroviraux ne peut être proposé pour des
raisons virologiques ou de tolérance, un œstro-progestatif ayant un dosage
d’éthinyl-œstradiol supérieur à 20 microgrammes doit être prescrit. L’utilisation
associée de préservatifs pourra compenser une diminution potentielle de
l’efficacité contraceptive.
À l’inverse, l’augmentation du taux d’éthinyl-œstradiol plasmatique sous
éfavirenz et sous indinavir expose les femmes à un risque thrombo-embolique
augmenté. Cette association doit donc être évitée et la femme informée des
risques potentiels.
La co-infection par le VHC et le VHB n’est pas une contre-indication à la prise
d’œstro-progestatifs dans le respect de leurs contre-indications.
Tableau 19-I Interactions entre les antirétroviraux

et l’éthinyl-œstradiol
Antirétroviraux Effet sur Adaptation

l’éthinyl-œstradiol (EE) posologique
Inhibiteurs nucléosidiques Pas d’interaction
Nelfinavir Diminue le taux de 47 % 30 µg EE
Ritonavir Diminue le taux de 40 % 30 µg EE
Lopinavir Diminue le taux de 42 % 30 µg EE
Névirapine Diminue le taux de 19 % 30 µg EE
Éfavirenz Augmente le taux de 37 % 15 ou 20 µg EE
Indinavir Augmente le taux de 24 % 15 ou 20 µg EE
Amprénavir Interactions potentielles ?
Delavirdine Pas de données ?
Saquinavir Pas de données ?
– Les progestatifs peuvent être administrés par voie orale, intramusculaire
(dépoprodasone), intra-utérine (stérilet Mirena®), ou par implant (Implanon®). Les
injections évitent la contrainte d’une prise quotidienne, mais doivent être
renouvelées tous les 3 mois. L’implant, efficace pendant 3 ans, est certainement
la contraception progestative la plus utile pour des femmes infectées par le VIH
souhaitant une efficacité optimale sur une période prolongée. Après son retrait, le
retour de l’ovulation est rapide. Les effets secondaires, qui sont des troubles des
règles (saignements intermittents ou aménorrhée), sont similaires quel que soit le
mode d’administration. Les progestatifs peuvent être utilisés dans la plupart des
cas où il existe une contre-indication métabolique ou vasculaire aux œstrogènes
(hyperlipidémie, diabète, fumeuse âgée de plus de 35 ans…). Des interactions
médicamenteuses avec les antirétroviraux ont été décrites, dans le sens d’une
diminution de la concentration des progestatifs. L’association ritonavir-
lévonorgestrel est déconseillée. La prescription des progestatifs en contraception
doit tenir compte du fait qu’ils peuvent entraîner une baisse de la libido, une
sécheresse vaginale et parfois des troubles de l’humeur, ce qui ne facilite pas
l’épanouissement de la sexualité.
• La stérilisation tubaire, très utilisée à l’étranger, n’a été que récemment
autorisée en France comme moyen de contraception (loi du 4 juillet 2001). Elle
présente deux inconvénients qui sont la nécessité d’une intervention chirurgicale
et son caractère irréversible (la reperméabilisation chirurgicale étant aléatoire).
Les indications doivent être les mêmes que pour toute femme non infectée par le
VIH. Elle ne peut être effectuée qu’après information, délai de réflexion (4 mois) et
confirmation écrite par la femme de sa volonté de subir cette intervention.
• Les spermicides (nonoxynol-9, et chlorure de benzalkonium notamment)
possèdent in vitro une activité contre le VIH et certains germes pathogènes.
Cependant, il n’existe pas de données fiables prouvant leur efficacité pour prévenir
la transmission sexuelle du VIH. De plus, utilisé à forte concentration et pendant
une durée prolongée, le nonoxynol-9 peut être responsable d’ulcères génitaux
susceptibles d’augmenter le risque d’infection par le VIH. Compte tenu par ailleurs
de leur efficacité contraceptive modérée, les spermicides ne sont pas, dans l’état
actuel de leur développement, un moyen contraceptif à proposer en cas d’infection
par le VIH.
• Le stérilet a une efficacité contraceptive comparable à celle de la pilule œstro-
progestative, la seule contre-indication à sa pose est l’existence d’une infection
génitale haute. Un déficit immunitaire profond expose à un risque accru
d’infections pelviennes et serait donc une contre-indication relative tant qu’un
traitement antirétroviral efficace n’a pas été institué. L’effet secondaire le plus
fréquent est l’augmentation de la durée et de l’abondance des règles, avec risque
d’anémie. Actuellement, le stérilet est peu utilisé chez les femmes infectées par
le VIH, mais sa place mérite d’être réévaluée. L’OMS ne recommande pas son
utilisation chez les femmes séropositives pour le VIH, mais aucune étude n’a
confirmé la crainte d’un risque infectieux accru ou de survenue d’une anémie
sévère en cas d’utilisation du stérilet dans ce contexte.
PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES
Des désordres gynécologiques sont fréquents. Certains sont liés à
l’immunosuppression, alors que d’autres sont plus probablement associés au
mode de vie. La consultation de gynécologie doit faire partie du bilan initial, lors
de la découverte de la séropositivité, et de la surveillance clinique des femmes
vivant avec le VIH (Tableaux 19-II et 19-III).
Tableau 19-II Examens de dépistage des lésions du col de l’utérus

chez les femmes séropositives pour le VIH
• Le frottis sera effectué en utilisant la technique courante de fixation du

prélèvement sur lame, les techniques en couche mince n’ayant pas été validées
dans cette population à forte prévalence de lésions.
• La recherche de PVH n’est pas recommandée en première intention de
dépistage.
• Une colposcopie sera effectuée en cas de :
– frottis antérieur anormal ;
– infection connue à PVH ;
– après conisation ;
– si les CD4 sont inférieurs à 200/mm3.
Elle permet d’examiner toute la région périnéale et d’effectuer des biopsies pour
confirmer les anomalies cytologiques.
Tableau 19-III Rythme de surveillance gynécologique

des femmes séropositives pour le VIH
• Frottis annuel en l’absence de lésion cervicale et si l’état immunitaire est

satisfaisant (> 200/mm3).
• Frottis bi-annuel associé à la colposcopie systématique en cas de :
– frottis antérieur anormal ;
– infection connue à PVH ;
– après conisation ;
– si les CD4 sont inférieurs à 200/mm3.
MODIFICATIONS HORMONALES
Des désordres menstruels ont été décrits chez les femmes séropositives pour
le VIH [20]. En fait, ni la durée des cycles ni l’abondance des règles ne sont
modifiées en dehors de certaines situations (syndrome cachectique lié au VIH,
toxicomanie).
L’augmentation de l’espérance de vie et les perturbations du profil lipido-
glucidique sous trithérapie antirétrovirale qui peuvent faire perdre aux femmes leur
protection œstrogéno-dépendante vis-à-vis du risque cardiovasculaire, amènent à
prendre en considération un traitement éventuel de la ménopause. Les indications
sont les mêmes que chez les autres femmes, en particulier la prévention de
l’ostéoporose. Ce traitement peut être pris par voie percutanée, évitant le passage
hépatique.
PATHOLOGIES INFECTIEUSES
Tous les facteurs qui fragilisent la muqueuse cervico-vaginale (ectopie, cervicite,

vaginose bactérienne et autres IST, ulcérations génitales) majorent le risque de
transmission sexuelle du VIH. Il est donc indispensable d’en faire le diagnostic et
de les traiter.
• Les candidoses génitales sont fréquentes chez les femmes infectées par le
VIH. Les souches les plus fréquentes sont Candida albicans et Torulopsis
glabrata. La fréquence des mycoses symptomatiques est fortement corrélée à la
sévérité du déficit immunitaire. Ces mycoses sont volontiers étendues au vagin, à
la vulve et à la région périanale. Elles répondent mal aux traitements locaux,
nécessitant le recours à des traitements répétés pouvant être associés à du
fluconazole par voie orale.
L’infection par le VIH n’augmente pas l’incidence des infections à Chlamydiae,
mycoplasme, gonocoque et Trichomonas.
• Des ulcérations génitales « idiopathiques » ont été décrites, elles sont
souvent associées à des ulcérations orales. Un bilan étiologique est nécessaire.
• Les infections génitales hautes (salpingite, endométrite) présentent une
symptomatologie plus sévère, mais les lésions sont équivalentes à celles
observées chez les femmes non infectées par le VIH. Les traitements sont
identiques.
• Des condylomes ano-génitaux sont retrouvés à l’examen clinique chez
10 % des femmes. Les lésions planes doivent être biopsiées pour éliminer une
papulose bowenoï de ou VIN3. Le traitement est le même que celui proposé chez
la femme immunocompétente, les récidives sont fréquentes.
• Les lésions intra-épithéliales du col de l’utérus sont fréquentes. Chez les
femmes séropositives, l’infection à papillomavirus humain (PVH) est caractérisée
par sa fréquence supérieure à 50 %, son caractère multiple associant différents
PVH à potentiel oncogène et sa persistance au-delà de 8 mois [21, 22]. Il en
résulte une prévalence élevée d’ASCUS (atypies cellulaires de signification
indéterminée) et de néoplasies intra-épithéliales cervicales (NIC) de bas grade, les
NIC de haut grade représentant moins de 10 % des anomalies cyto-histologiques.
Ces NIC sont décelées par le frottis et confirmées par la biopsie effectuée sous
contrôle coloscopique. Il n’a pas été observé de diminution de la sensibilité ni de
la spécificité des frottis pour le dépistage des lésions du col chez les femmes
séropositives. Certains travaux ont mis en évidence une relation entre le degré de
déficit immunitaire et la prévalence des NIC. Celle-ci est supérieure à 50 %
lorsque les femmes présentent un déficit immunitaire sévère.
L’évolution spontanée de ces lésions est caractérisée par un faible taux de
régression. Il a été récemment montré que la trithérapie antirétrovirale pouvait
faciliter la régression des lésions [23]. Le traitement chirurgical habituel, la
conisation, semble peu efficace chez les femmes immunodéprimées, car les
lésions persistent ou réapparaissent dans plus de 50 % des cas, ceci
indépendamment du grade de la lésion et de la technique chirurgicale utilisée
[24]. En cas de lésion de bas grade, la recommandation actuelle est une
surveillance attentive (colposcopie ± biopsie) bi-annuelle (Tableau 19-IV). En cas
de lésion de haut grade, la conisation doit être discutée. Si la lésion persiste
après chirurgie, la répétition d’une exérèse chirurgicale n’a pas démontré son
efficacité, elle peut de plus gréver lourdement le pronostic obstétrical de la femme
(risque de sténose cervicale, taux élevé d’avortements tardifs et de prématurité)
[24, 25].
• Le cancer invasif du col de l’utérus a été inclus en 1993 dans la définition
du SIDA. Une publication récente rapporte l’absence de corrélation entre le degré
d’immunodépression et le risque de survenue d’un cancer du col [26].
Tableau 19-IV Conduite à tenir en cas de lésion du col de l’utérus
ASCUS (1) Colposcopie + biopsie deux fois par an

Lésion de bas grade Colposcopie + biopsie une ou deux fois par an
Lésion de haut grade Traitement chirurgical à discuter
Cancer invasif Traitement chirurgical ± irradiation
(1) Atypies cellulaires de signification indéterminée.

• La différence de charge virale entre hommes et femmes n’a pas d’impact sur
les décisions thérapeutiques chez les femmes.
• Chaque femme doit être informée de la possible masculinisation de sa
silhouette sous traitement antirétroviral.
• La question d’une contraception efficace, c’est-à-dire répondant aux deux
objectifs de prévention de la grossesse non désirée et de prévention de la
transmission sexuelle du VIH, doit être abordée chez toutes les femmes
séropositives pour le VIH.
• Toute femme dont la contraception est assurée par les préser vatifs doit
recevoir une information sur la contraception d’urgence (pilule du lendemain).
Il est recommandé:
– de proposer un suivi gynécologique régulier aux femmes séropositives ;
– de choisir, s’il en est besoin, une contraception efficace et adaptée à chaque
femme ;
– de mettre en place des structures de soins facilement accessibles.
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20
Désir d’enfant
et assistance médicale
à la procréation
L’année 2001 a été particulièrement riche dans le domaine de l’assistance

médicale à la procréation (AMP) des personnes séropositives, puisque de
nombreuses étapes ont pu être franchies. Elles vont permettre la mise en place
progressive à partir de 2002 des moyens nécessaires, face à une demande en
continuelle progression non seulement de la part de couples sérodifférents dont
l’un des partenaires est séropositif pour le VIH, mais aussi de la part de couples
séropositifs ayant des problèmes de fertilité.
Avec l’augmentation de l’espérance de vie des personnes séropositives sous
traitement, le désir de fonder une famille voit de plus en plus le jour et est très
souvent exprimé. Les difficultés rencontrées jusque-là pour avoir accès à une prise
en charge médicale permettant de devenir parent en toute sécurité, quand seul
l’un des deux partenaires du couple est infecté par le VIH ou quand il existe un
problème d’infertilité, sont actuellement en cours d’être réduites. Cependant, elles
restent, pour une grande part, identiques à celles rencontrées par tous les couples
demandeurs d’AMP.
Cette demande et les réponses médicales qui peuvent y être apportées
suscitent bien sûr des questions éthiques. Ces questions ont fait l’objet d’avis du
Conseil national du SIDA et du Comité consultatif national d’éthique pour les
sciences de la vie et de la santé (notamment l’avis CNS du 4 décembre 2001 et
celui du CCNE du 8 novembre 2001). Ces instances se sont prononcées en faveur
d’un accompagnement médical du désir d’enfant, permettant la prise en charge
de demandes exprimées par des hommes ou par des femmes infectés par le
virus, y compris en cas d’infertilité.
ECOUTER, INFORMER, ORIENTER
Le désir d’enfant, qu’il puisse ou non être réalisé, représente un enjeu très
important pour la personne et le couple qui l’expriment. Il est essentiel, pour
maintenir la relation de confiance entre le patient et son médecin, que ce désir
puisse être entendu sans susciter de réaction de rejet et sans préjugés. Seuls,
l’écoute, le dialogue, une information objective, précise et compréhensible,
permettront à la personne, au couple de prendre une décision en connaissance de
cause et d’en assumer les conséquences.
Chaque fois que nécessaire, la personne, le couple doivent être orientés vers un
spécialiste qualifié (selon les cas, gynécologue, andrologue, biologiste de la
reproduction, pédiatre), ayant de préférence une expérience de l’aide à la
procréation des personnes « à risque viral », afin d’améliorer son information et de
mieux évaluer sa situation, au regard des connaissances scientifiques et des
techniques médicales actuelles.
EVALUER LA SITUATION DE FERTILITE DU COUPLE
L’intervention médicale doit viser à réduire le plus possible le risque de

transmission virale entre les membres du couple et à l’enfant. Les possibilités
d’intervention dépendent de la situation du couple. Cependant, le recours à
l’assistance médicale à la procréation (AMP), tel que défini par la réglementation
et dont l’exercice est limité à des centres médicaux spécialisés, n’est pas
toujours indispensable. La consultation d’un gynécologue et, si nécessaire, la
prescription d’un bilan de fertilité pour les deux partenaires, constituent les étapes
préalables. Dans certaines situations, des techniques relativement simples
peuvent apporter une réponse appropriée.
En revanche, la pratique de rapports sexuels non protégés entre partenaires de
couples sérodifférents ne peut en aucun cas être recommandée en raison du
risque de contamination qu’elle comporte. Le couple doit être informé et orienté
vers les techniques permettant d’éviter la contamination. L’AMP permet de
maintenir la prévention de la transmission du VIH au sein des couples tout en leur
permettant de devenir parents.
CADRE LEGAL ET REGLEMENTAIRE
L’AMP, telle que définie par la loi, regroupe les techniques d’insémination
artificielle, de fécondation in vitro et de transfert d’embryons. Elle est destinée à
répondre à la demande parentale d’un couple. Elle a pour objet de remédier à
l’infertilité ou d’éviter la transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière
gravité (art L. 152-1 et 2 du Code de la santé publique). Dans le contexte de
l’infection par le VIH-1 et/ou par le virus de l’hépatite C, l’arrêté ministériel du
10 mai 2001 autorise le recours à l’AMP, sous certaines conditions de prise en
charge.
Conditions de prise en charge des couples
dont l’homme est séropositif pour le VIH
et la femme séronégative
(d’après l’arrêté du 10mai 2001)
• Remplir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP :

– couple stable, marié ou ayant une vie commune depuis plus de deux ans
– prise en charge par une équipe multidisciplinaire habilitée à valider la demande
– évaluation du projet d’enfant au cours d’entretiens avec les psychologues de
l’équipe
• Proposition préalable des alternatives sans risques (adoption, sperme de

donneur)
– engagement du couple à une sexualité protégée
Homme séropositif pour le VIH-1, ayant un suivi régulier, traité ou non, sans
maladie évolutive, avec :
– CD4 > 200/mm3 à deux reprises dans les quatre mois précédents
– ARN-VIH plasmatique stable, sans augmentation > 0,5 log pendant les quatre
mois précédents
• Critères biologiques:
– charge virale séminale < 10 000 copies/ml avant traitement du sperme
– absence de détection virale (ARN-VIH et ADN proviral) après traitement du
sperme
– choix de la technique d’AMP en fonction de la charge virale initiale du sperme
et de la fertilité
– suivi trimestriel de l’homme
– femme séronégative pour VIH dans les deux mois précédant la demande et à
l’inclusion
– test sérologique VIH chez la femme avant l’AMP
– pour la femme : suivi sérologique à deux semaines, trois et six mois de
grossesse et à l’accouchement
– pas de suivi spécialisé de l’enfant si la mère est séronégative à
l’accouchement
L’accès des couples à l’AMP est conditionné par le statut immunovirologique du

(ou des) partenaire(s) infecté(s), qui doit être évalué avec le médecin référent pour
le VIH. Pour l’homme comme pour la femme, la prise en charge est déconseillée
en situation d’échec thérapeutique ou en cas d’infection à VIH évoluée non traitée
de façon optimale.
Conditions de prise en charge des couples
dont la femme est séropositive pour le VIH
(d’après l’arrêté du 10 mai 2001)
Cette situation est rencontrée en cas d’infertilité du couple ou de demande

d’inséminations pour éviter le risque de contamina tion pour le conjoint.
• Remplir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP :

– couple stable, marié ou ayant une vie commune depuis plus de deux ans
– prise en charge par une équipe multidisciplinaire habilitée à valider la demande
– évaluation du projet d’enfant au cours d’entretiens avec les psychologues de
l’équipe
– proposition préalable d’une alternative sans risque de contami nation du
partenaire (adoption, sperme de donneur dans le cas particulier de stérilité
masculine)
– engagement du couple à une sexualité protégée
• Femme séropositive pour le VIH-1, ayant un suivi régulier, traitée ou non, sans
maladie évolutive avec :
– CD4 > 200/mm3 à deux reprises pendant quatre mois
– ARN-VIH plasmatique stable sans augmentation > 0,5 log pendant quatre
mois
– décision prenant en compte le risque de contamination de l’enfant à naître et
les risques potentiels des thérapeutiques pendant la grossesse
– prise en charge de la grossesse et de l’enfant à la naissance par des équipes
spécialisées
La liste des centres ayant l’autorisation de prise en charge des patients à risque
viral inclut actuellement deux centres à Paris (hôpitaux de Cochin et de la Pitié-
Salpêtrière) et trois centres en province à Toulouse, Lyon et Strasbourg. Ces
centres peuvent, dès à présent, fournir aux médecins et aux couples toute
information utile.
PRINCIPAUX RESULTATS EN FRANCE ET EN EUROPE
La première étape qui a dû être franchie avant toute mise en place de

protocoles a concerné les recherches sur la présence du VIH dans le sperme de
l’homme infecté, afin de développer les techniques virologiques indispensables à la
maîtrise du risque [5]. Les principaux résultats ont permis de montrer la présence
quasi systématique de virus dans le liquide séminal de sujets VIH non traités, les
fractions de spermatozoï des étant fréquemment positives du fait de l’adhérence
de particules virales aux gamètes. À l’inverse, une réduction significative de la
présence du virus après quelques mois de traitement antirétroviral est rapportée
par plusieurs équipes. Il faut souligner les différences observées selon les sujets
avec notamment la présence du virus intégré au sein de cellules rondes
(contenant des leucocytes infectés) chez certains sujets, en cas d’infections
génitales associées. Les techniques virologiques développées permettent de
valider l’absence de virus détectable dans les fractions de spermatozoï des, par
des techniques sensibles de PCR-ARN pour la recherche de virus libre, ou de
PCR-ADN pour la recherche de provirus intégré dans les fractions cellulaires [3].
Un premier protocole de recherche a été réalisé à Paris (hôpitaux Necker et
Cochin) entre 1999 et 2001, pour évaluer les possibilités de recourir à l’ICSI pour
aider des couples sérodifférents fertiles à procréer en maîtrisant au mieux le
risque de contamination virale quand l’homme est séropositif. Ce protocole a
rencontré une bonne adhésion de la part des couples et a permis de tester les
procédures de prise en charge clinique, de réalisation des tests virologiques pour
la validation des échantillons de sperme et celles des actes biologiques d’AMP.
Quatre-vingt-dix-sept cycles de traitement ont été réalisés pour 68 couples. Ils ont
conduit à 34 grossesses par ICSI, sept grossesses après transfert d’embryons
congelés et à la naissance de 29 enfants. Tous les tests sérologiques VIH
réalisés lors du suivi des mères et des enfants ont été négatifs [1].
Un deuxième protocole a été mis en place au CHU de Toulouse pour étudier la
faisabilité du recours à des inséminations intra-utérines de spermatozoï des
préalablement préparés et validés virologiquement (recherche d’acides nucléiques
du VIH par deux techniques négatives) pour les couples sérodifférents dont
l’homme est infecté par le VIH-1. Ce protocole a été bien suivi par les couples et
a permis de tester et de valider la faisabilité des procédures d’AMP employées et
notamment celle de la pratique des inséminations intra-utérines. En janvier 2002,
les premiers résultats font état de 161 cycles effectués pour 52 couples pris en
charge. Les résultats ne sont pas encore disponibles en totalité et 30 grossesses
ont été obtenues à ce jour. Le dépistage du VIH chez les femmes ayant eu une
AMP est toujours resté négatif.
En Europe, la pratique de l’AMP chez des couples sérodifférents a débuté dans
les années 1990, notamment en Italie. Actuellement, plusieurs centres organisés
en réseau (Italie, Espagne, Suisse et Allemagne) font état de la prise en charge
de 1 356 couples, 3 141 actes d’AMP ont été réalisés avec l’obtention de 566
grossesses. À ce jour, il n’a pas été rapporté de cas de contamination des
femmes partenaires des hommes séropositifs, cependant il faut souligner que le
suivi sérologique n’a pas été assuré dans tous les cas [2, 4].
Au total, tant les travaux français que ceux des équipes européennes montrent
que l’AMP peut être une solution pour procréer en réduisant le risque viral et en
aidant au maintien des pratiques de prévention de transmission du VIH au sein
des couples.
PRISE EN CHARGE DES COUPLES
DONT L’HOMME EST SEROPOSITIF
ET LA FEMME SERONEGATIVE
Ces couples représentent actuellement le plus grand nombre de demandes ;

l’objectif de la prise en charge est la réduction maximum du risque de
contamination de la partenaire. L’obtention des premiers résultats des deux
protocoles menés en France à Paris et à Toulouse permet de montrer la faisabilité
de telles prises en charge qui peuvent maintenant être élargies et individualisées,
en prenant en compte notamment d’éventuels problèmes de fertilité masculine.
Le choix de la technique de procréation (ICSI, IIU ou FIV) sera fait en fonction
des bilans des fonctions génitales de l’homme et de la femme, mais aussi sur la
base des résultats biologiques et virologiques obtenus dans le sperme. La
sélection d’une population de spermatozoï des, dans une fraction finale dont la
charge virale est indétectable, réduit considérablement, à un niveau infime proche
de zéro, le risque de contamination de la femme, donc aussi celui de l’enfant.

DONT LA FEMME EST SEROPOSITIVE
ET L’HOMME SERONEGATIF
Dans la plupart des cas, la prise en charge peut se limiter à la pratique d’auto-
inséminations, qui ont le mérite d’être une pratique simple respectant l’intimité du
couple. Un conseil médical est souhaitable pour préciser les conditions optimales
de réalisation, en particulier pour le choix du moment de l’insémination en
fonction du cycle de la femme et celui de l’utilisation de préservatifs non enduits
de spermicides, ces derniers étant toxiques pour les spermatozoï des.
En cas d’échec des auto-inséminations, ou s’il existe un problème de
fécondité, ou enfin si le couple ne veut pas pratiquer d’auto-insémination,
l’insémination artificielle peut être proposée pour éviter tout risque de
contamination de l’homme. Enfin, en cas d’infertilité féminine, l’AMP peut
permettre à un couple de concevoir un enfant. La prise en charge de la grossesse
se fera selon les recommandations formulées pour les femmes séropositives dans
le chapitre 17.
DONT LES DEUX MEMBRES SONT SEROPOSITIFS
Ces couples, s’ils le souhaitent, peuvent recevoir un conseil médical adapté.

Cependant, les couples fertiles peuvent aussi exprimer le souhait de recourir à
l’AMP pour ne pas remettre en cause une attitude de prévention systématique. Il
est souhaitable que ces couples soient orientés vers les centres spécialisés pour
cette prise en charge. Ils peuvent aussi bénéficier d’AMP en cas d’infertilité.
INSEMINATION AVEC SPERME

DE DONNEUR – ADOPTION
L’insémination de sperme de donneur anonyme (indemne de contamination par

le VIH et les virus des hépatites) représente une alternative dont les couples
doivent être informés. L’expérience montre que cette technique est parfois choisie
par certains couples. La demande peut être effectuée auprès des CECOS
(centres d’étude et de conservation du sperme et des œufs humains).
L’adoption d’un enfant peut également être envisagée. Cependant, l’obtention
d’un agrément d’adoption est encore difficile pour les personnes atteintes de
maladies graves (même si, sur le principe, la loi ne s’y oppose pas).
CONTRAINTES DE L’ASSISTANCE MEDICALE

A LA PROCREATION
Utiliser les techniques d’AMP hors de la stérilité, comme c’est le cas pour un
couple sérodifférent dont l’homme est séropositif pour le VIH, impose les mêmes
contraintes et les mêmes difficultés que dans le cas d’un couple infertile. Il
importe de souligner que l’AMP n’est pas toujours possible : la situation du
couple est évaluée par une équipe médicale pluridisciplinaire. Il peut exister des
contre-indications liées ou non à l’infection par le VIH.
L’AMP impose un engagement important de la part du couple en raison des
différents examens et traitements médicaux nécessaires. Il n’est pas rare que
plusieurs mois, voire un an, séparent le premier rendez-vous de la réalisation
effective de l’AMP. Si l’AMP présente l’avantage de permettre l’obtention d’une
grossesse avec le maximum de sécurité, elle a deux inconvénients majeurs : sa
lourdeur psychologique et physique et la fréquence de ses échecs.
La complexité de la technique fait que les couples, et plus particulièrement les
femmes, sont lourdement sollicités physiquement (injections, prises de sang,
échographies, consultations fréquentes, douleurs, etc.) et psychologiquement
(anxiété vis-à-vis du traitement, de ses contraintes à gérer avec la vie de tous les
jours, angoisse de l’échec). Une prise en charge psychologique adaptée doit être
systématiquement proposée.
Par ailleurs, la réalisation de l’AMP est soumise aux contraintes édictées par la
loi de Bioéthique de 1994 (en cours de révision) qui viennent s’ajouter à celles de
la technique : actuellement, seuls les couples hétérosexuels mariés ou pouvant
justifier d’une vie commune d’au moins deux ans y ont accès.
Comme toute tentative de conception, l’AMP donne une chance de concevoir
un enfant, mais c’est la multiplication des cycles de traitement qui permet
d’obtenir un succès, et ce souvent après plusieurs échecs. Il faut s’attendre à ces
échecs et pouvoir les affronter. Un élément déterminant est l’âge de la femme au
moment de l’AMP : après 35 ans, la fertilité naturelle diminue progressivement et
le taux de réussite de l’AMP chute de manière drastique et, plus encore, après 40
ans. Au-delà de 42 ans, la plupart des centres considèrent que les chances de
succès sont trop faibles en regard de la lourdeur de la technique, chaque situation
devant, bien sûr, être évaluée individuellement.
Les chances de succès de chaque couple sont difficiles à estimer. Cependant,
on peut considérer qu’elles sont certainement plus importantes pour les couples
n’ayant pas de cause d’infertilité. Actuellement pour les couples infertiles, environ
10 à 15 % des inséminations artificielles et 15 à 20 % des fécondations in vitro
avec ou sans micro-injection conduisent à la naissance d’au moins un enfant. Les
couples doivent être informés sur le risque de grossesse multiple qui est proche
de 15 % en insémination et de 24 % en FIV. Lorsque l’AMP est faite chez un
couple fertile, par exemple pour diminuer le risque viral, on peut estimer qu’environ
deux couples sur trois pourront avoir un enfant au terme des tentatives d’AMP qui
leur sont proposées.
En conclusion, malgré les contraintes qu’elle impose, la possibilité d’accéder à
l’AMP pour les couples concernés par le VIH représente un progrès considérable.
Il importe que les médecins puissent informer et orienter leurs patients intéressés
par cette prise en charge.

• Le projet parental qui est souvent exprimé par des couples sérodifférents ou
séroconcordants peut maintenant être accompagné et orienté vers des sites
effectuant la prise en charge par technique d’assistance médicale à la
procréation.
• Plusieurs possibilités s’offrent aux couples, permettant une prise en charge
individualisée, voire adaptée à d’éventuels problèmes de fertilité masculine ou
féminine.
• Dans tous les cas, une équipe pluridisciplinaire intervient en coordination avec
le médecin référent pour aider les couples à réaliser leur projet dans les
conditions les plus adaptées, tout en maintenant des pratiques de prévention
de transmission du VIH au sein du couple.
Équipes multidisciplinaires ayant fait une déclaration de fonctionnement
pour la prise en charge en assistance médicale
à la procréation de patients à risque viral (1)
Établissements ayant pré Lieu Situations prises en

senté une déclaration de prise charge
en charge en AMP de patients
à risque viral
Hôpitaux Cochin – St Vincent de Centre d’AMP VIH, VHC
Paul – 27 rue du Faubourg Saint-Jac-
Necker (AP de Paris) ques, 75014 Paris
Groupe hospitalier Pitié-Salpê- Centre d’AMP VIH, VHC, VHB
trière (AP de Paris) 47-83 Boulevard de l’Hôpital
75013 Paris
Groupe hospitalier Bichat- Centre d’AMP VIH (centre opérationnell
Claude Bernard (AP de Paris) 46, rue Henri Huchard en janvier 2002) VHC
75018 Paris (opérationnel en avril, mai
2002)
Hôpital Tenon (AP de Paris) Centre d’AMP VHB
4 rue de la Chine
75970 Paris Cedex 20
Hôpital Antoine Beclère Centre d’AMP VIH, VHC, VHB
(AP de Paris) 157 rue de la Porte-de-Trivaux
92141 Clamart Cedex
CHU de Toulouse Pôle andrologique – Hôpital La VIH, VHC, VHB
(Dr Louis Bujan) Grave – Place Lange
31052 Toulouse Cedex
Laboratoire de biologie de la 20 Route de Revel VHC
reproduction et d’AMP 31400 Toulouse
(Dr Montagut)
Clinique Bouchard 7 rue du Docteur Escat – 13006 VIH, VHC, VHB
et Laboratoire d’analyses médi- Marseille
cales (IMR) 6 rue Rocca VIH, VHC, VHB
13417 Marseille Cedex 08
CHU de Strasbourg Centre médico-chirurgical et VIH, VHC, VHB
obstétrical SIHCUS
19 rue Louis Pasteur BP 120
67303 Schiltigheim
CHU de Lyon Département de médecine de la VIH, VHC, VHB
(Pr Guérin) reproduction – Hôpital Édouard
Herriot – Place d’Arsonval 69437
Lyon Cedex 03
CHU de Nancy Uf d’AMP clinique Maternité régionale de Nancy VIH, VHC, VHB
et biologique 10 rue du Docteur Heydenreich –
(Prof. Barbarino-Monnier ; Prof.BP 4213 – 54042 Nancy cedex
Gérard)
CHU de Bordeaux Maternité – Hopital Péllegrin – placeVIH, VHC, VHB
Centres d’AMP A, B, C et labo- Amélie Raba-Léon
ratoire de biologie de la repro- 33076 Bordeaux cedex
duction (Prof. Mayer et Mathieu)
(1)Ces centres ont adressé à la DGS une déclaration d’intention de fonctionner selon les dispo
sitions de l’arrêté du 10mai 2001. Pour certains, figure aussi le protocole de fonctionnement. Enfin,
nous n’avons pas la preuve que toutes les déclarations aient été visées par l’ARH dont dépend le
centre.
Il faut donc considérer cette liste comme provisoire et non définitive.
Glossaire
AMP (assistance médicale à la procréation) : souvent appelée PMA. Regroupe
l’ensemble des actes cliniques, biologiques destinés à pallier l’infertilité du
couple ou à éviter un risque de transmission de maladie, impliquant une
intervention médicale directe sur les gamètes et/ou les embryons.
FIV (fécondation in vitro) : consiste à mettre les ovules (recueillis par ponction
après stimulation ovarienne) en présence de spermatozoïdes (recueillis par
éjaculation puis isolés), pour obtenir des embryons qui sont ensuite transférés
dans l’utérus (transfert d’embryons) généralement après deux ou trois jours de
culture en laboratoire. Les embryons qui ne sont pas transférés peuvent être
congelés quand les conditions techniques le permettent. Ils pourront être
ensuite décongelés et transférés dans l’utérus lors d’un autre cycle, pour
donner de nouvelles chances de gros sesse sans avoir à refaire de FIV.
Gamètes : cellules sexuelles masculines (spermatozoïdes) ou féminines
(ovules = ovocytes) dont la fusion dans les voies géni tales féminines
(fécondation naturelle après un rapport sexuel ou après IA) ou dans un milieu
de culture (FIV) forme un embryon. Il faut plusieurs millions de
spermatozoï des fonction nels pour que la fertilité naturelle s’exprime
facilement ; il en faut au moins un million pour une insémination intra-utérine,
environ 500 000 pour la FIV et un seul pour l’ICSI.
IA (insémination artificielle) : consiste à déposer des spermato zoï des (du
conjoint : IAC ou d’un tiers donneur : IAD) dans les voies génitales féminines
(col de l’utérus : insémination intra-cervicale, IIC ; utérus : insémination intra-
utérine, IIU). Pour l’IIU, les spermatozoï des doivent être isolés du plasma
séminal et sélectionnés pour leur fonctionnalité.
ICSI (Micro-injection de spermatozoï des) : technique de fécon dation in vitro qui
consiste à injecter directement par micromanipulation un spermatozoï de dans
l’ovule. Elle permet de n’utiliser qu’un seul spermatozoï de, débarrassé du
liquide spermatique, par ovule.
Ponction d’ovocytes : geste permettant de recueillir les ovules sous échographie
(par voie vaginale) sous anesthésie locale ou générale : après stimulation
ovarienne, les ovules sont contenus dans les follicules de chaque ovaire. La
ponction aspire chaque follicule et recueille les ovules.
Stimulation ovarienne : traitement hormonal le plus souvent quotidien et
injectable (injections) permettant d’augmenter le nombre d’ovules matures
produits à chaque cycle. La réponse ovarienne étant très variable d’une femme
à l’autre, la quantité d’hormone administrée doit être ajustée pratiquement
quotidiennement pour éviter l’échec de recueil ou une hyperstimulation
incontrôlable qui peut être source de complications. Les conséquences
physiques en sont un syndrome au moins inconfortable (gonflement,
douleurs) parfois dangereux pour la santé de la femme: c’est
l’hyperstimulation ovarienne. La surveillance se fait par des dosages
hormonaux (prises de sang) et des échographies ovariennes régulières.
Pour les IA, la stimulation doit être légère pour éviter le risque de grossesse
multiple. Pour les FIV, le but est d’obtenir un nombre optimum d’ovules (8 à
10) pour obtenir le maximum d’embryons en une seule ponction. Si le couple
accepte le principe de la congélation embryonnaire, ces embryons pour ront
être transférés en plusieurs fois afin d’éviter les gros sesses multiples.
BIBLIOGRAPHIE
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results of a preliminary study. European Society of Human Reproduction
and Embryology. 17 th annual meeting 2001 : 56-57.
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serodiscordant couples can bear healthy children after undergoing
intrauterine insemination. Fertil Steril 1998 ; 70 : 35-39.
3. PASQUIER C., BUJAN L., PUEL J. et al. Virus et sperme : implications en
assistance médicale à la procréation. Virologie 2002 ; 6 : 105-111.
4. SEMPRINI A.E., FIORE S . , PARDI G. et al. Reproductive counselling for HIV
serodiscordant couples. Lancet 1997 ; 349 : 1401-1402.
5. TACHET A., DULIOUST E., SALMON D. et al. Detection and quantification of HIV-1
in semen : identification of a subpopulation of men at high potential risk of
sexual transmission. AIDS 1999 ; 13 : 823-831.
21
Prévention et sexualité
chez les personnes infectées
par le VIH
Cette thématique est nouvelle, non traitée dans les précédents rapports
d’experts. Le texte s’efforce d’être un bon reflet de la discussion issue du « choc
des cultures » entre un groupe de médecins et un groupe d’intervenants en
prévention et/ou sexualité, dans ces domaines complexes traduisant les
nouveaux problèmes posés dans l’infection chronique.
Le message reste simple : le dialogue entre l’équipe soignante et les patients
suivis doit s’instaurer sur l’abord de la prévention et la sexualité.
PREVENTION : ABORD AVEC LES PERSONNES
VIVANT AVEC LE VIH
Dans nos sociétés, la sexualité est considérée comme une des expressions
fondamentales de la personne, le bonheur en ce domaine est un facteur important
de l’épanouissement. L’atteinte par le VIH représente une contrainte sur la
sexualité dont les personnes ne se libèrent jamais totalement. Face à la
prévention, la majorité des personnes atteintes adopte des comportements
protégés mais, comme tout un chacun, les séropositifs sont faillibles et ont des
difficultés à maintenir une conduite sexuelle sans risque sur le long terme. Les
médecins et les professionnels de santé, de par leurs positions privilégiées
auprès des personnes atteintes, doivent avoir un rôle actif dans l’information et
l’accompagnement en matière de prévention personnalisée.
Constats
Recrudescence de la syphilis et des gonococcies
Les données de surveillance épidémiologique indiquent une recrudescence des

gonococcies en France depuis 1998, principalement chez les homosexuels d’Ile-
de-France. On assiste dans le même temps à une véritable explosion du nombre
de cas de syphilis, à Paris, chez des hommes homo- ou bisexuels. La moitié des
sujets ayant une syphilis est infectée par le VIH ; parmi eux, 80 % connaissent
déjà leur séropositivité, depuis 6 ans en moyenne. Une augmentation des IST
(infections sexuellement transmissibles) a également été observée aux États-
Unis, en Grande-Bretagne, en Australie, à Amsterdam.
Actuellement, il est impossible de savoir si cette recrudescence des IST
s’accompagne d’une augmentation des nouvelles contaminations VIH. Ces
infections pourraient avoir été contractées lors de pratiques à moindre risque pour
le VIH (pratiques oro-génitales ou ano-orales non protégées) ou lors de relations
sexuelles entre partenaires de même statut sérologique pour le VIH.
Le contexte dans lequel s’inscrit ce relâchement des comportements de
prévention, ne concerne pas uniquement les hommes homo- ou bisexuels. C’est
aussi celui d’une infection par le VIH qui, grâce aux combinaisons antirétrovirales
puissantes, est devenue une maladie chronique dans les pays industrialisés.
Enquête presse gay auprès des hommes séropositifs

ayant des rapports avec des hommes (InVS 2001)
Par rapport à la situation observée en 1997, l’utilisation du préservatif pour la

pénétration s’est faite, en 2000, moins fréquente dans les couples, en particulier
séroconcordants négatifs et, par ailleurs, sérodifférents. De surcroît, la baisse de
la prévention est la plus nette avec les partenaires occasionnels. Bien que visible
sur tout le territoire et dans de nombreux groupes, le relâchement de la prévention
avec les partenaires occasionnels apparaît le plus souvent chez les Franciliens,
chez les jeunes, les multi-partenaires et, plus encore, parmi les gays séropositifs.
Parmi les clients réguliers des sex-clubs, des niveaux très élevés de prise de
risque sont atteints.
De 1997 et 2000, des évolutions nettes s’observent également dans la
fréquence des prises de risque. Certains gays semblent s’être progressivement
habitués à des expositions au risque répétées et être passés, au fil du temps, de
prises de risques ponctuelles (ou accidentelles) à des expositions plus
fréquentes. Ce phénomène de banalisation des comportements de non-protection
pourrait avoir des conséquences importantes en termes de dynamique de
l’épidémie de VIH/SIDA, comme le suggère la recrudescence de la syphilis
également observée.
Facteurs intervenant dans la prise de risque

chez les personnes séropositives
L’apparition des nouveaux traitements a suscité des craintes parmi les acteurs
de prévention et les chercheurs qui redoutent une baisse des attitudes
individuelles de prévention concomitante à un affaiblissement des normes
collectives de protection. Les personnes atteintes ont à faire face à l’adoption
d’une conduite sexuelle sans risque et aux difficultés de son maintien sur le long
terme. Quand l’activité sexuelle est maintenue, la fréquence des risques observée
est très variable, toutes les recherches sur le sujet attestent de comportements
sexuels à risque parmi les séropositifs.
Ces comportements sont liés à des facteurs personnels précis :
– l’ignorance et le manque d’information dans les groupes les plus démunis
et parmi les jeunes séropositifs ;
– les perceptions négatives du préservatif ;
– les difficultés à communiquer sur son orientation sexuelle, sa séropositivité
et les thèmes de la sexualité à moindre risque ;
– la personnalité, notamment le manque de confiance dans ses capacités à
négocier le risque, l’attitude compulsive face à la sexualité ;
– les états émotionnels tels que l’anxiété, les dépressions, les sentiments de
solitude et de victimisation ;
– le mode de vie tel que la consommation de produits qui abaissent la
vigilance (alcool, drogue, psychotropes, poppers…), la multiplication des
rencontres, surtout avec des partenaires anonymes, la fréquentation de certains
lieux publics de drague type backrooms et les normes en vigueur dans les
groupes ;
– des épisodes de fragilité dans la vie de couple tels que le début de la
relation, la stabilité de la relation et l’abandon de la protection ou lors de
l’établissement de nouvelles relations à l’extérieur du couple.
L’analyse détaillée montre :
– que l’adaptation des personnes atteintes à leur état de séropositivité et au
risque n’est jamais acquise ;
– qu’elle se présente comme une succession de compromis et de transactions
dont la préoccupation principale n’est pas toujours, loin s’en faut, le risque du
VIH ;
– qu’elle est plus incertaine dans les moments de rupture et de fragilité affective
et sociale, de deuil.
Quelques informations disponibles laissent à penser que les prises de risques
seraient plus fréquentes parmi les séropositifs asymptomatiques. Ce constat
trouve un écho dans la crainte de phénomènes de relâchement liés à
l’amélioration de l’état de santé sous l’effet des traitements, la diminution de la
charge virale et la croyance que les traitements réduisent tout risque de
transmission.
L’enquête presse gay et la cohorte PRIMO montrent que les personnes
séropositives rapportant des prises de risque avec des partenaires occasionnels
ont le même niveau de charge virale que les autres.
Les résultats de récentes études sur l’impact de l’efficacité des traitements sur
les comportements de prévention tendraient à infirmer ces prédictions
pessimistes.
Quand aborder la prévention au cours

d’une consultation de soin ?
Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, il est du devoir de

chaque soignant d’aborder la prévention. Diverses situations peuvent être
l’occasion d’aborder le thème de la prévention :
– lors des premières prises de contact, à distance de l’annonce de la
séropositivité ;
– dans le contexte de couples sérodifférents, de la rencontre de nouvelle(s,
eaux) partenaire(s) ou lors de l’incitation à révéler sa séropositivité aux
partenaires ;
– dans le contexte de rapports sexuels avec des partenaires multiples ;
– en évoquant l’existence de la prophylaxie post-exposition sexuelle au VIH ;
– périodiquement au cours des consultations de suivi, au même titre que l’on
s’enquiert du sommeil, de l’appétit, des conditions sociales ou de l’entourage
affectif ;
– à la suite de l’initiation d’un traitement antirétroviral ;
– lors de la suspension d’un traitement ou/et lors des contrôles de la charge
virale qui augmente sans traitement et qui accroît probablement la
transmissibilité ;
– en réponse à des questions formulées directement et ayant trait à la
sexualité ;
– dans le cadre de l’initiation et du suivi d’une contraception ;
– lors d’une consultation pour une infection sexuellement transmise ou pour les
hépatites virales (VHC, VHB, VHA).
Comment aborder la prévention ou la réduction des risques

lors d’une consultation de soin ?
Il est nécessaire que les médecins hospitaliers et/ou de ville aient une
écoute autour des comportements de prévention. Des échanges ouverts
peuvent être posés le plus souvent en fin de consultation. Il s’agit de
procéder à un entretien pour permettre l’émergence des difficultés dans les
comportements de prévention et/ou d’une demande d’aide.
L’entretien de prévention doit passer en revue :
– l’orientation sexuelle ;
– la connaissance par le(s) partenaire(s) de la séropositivité ;
– le niveau d’information sur les modes de transmission ;
– l’attitude envers les préservatifs et les autres moyens de prévention ;
– les capacités de négociation dans les situations sexuelles avec ses
partenaires ;
– les facteurs surdéterminants dans les prises de risque telles que la
consommation d’alcool et de drogues.
De plus, une fois par an, il faut envisager un examen clinique des
organes génitaux et de l’orifice anal. Cet examen, pratiqué en position de
trédélembourg, avec un spéculum et/ou un anuscope, a pour but de prévenir et/ou
traiter de possibles infections urinaires ou anales, d’éventuelles IST, des
problèmes dermatologiques.
Afin de répondre à des demandes plus importantes pour les personnes en
traitement qui souffrent de difficultés sexuelles ayant un impact sur leur qualité de
vie, leur degré d’observance thérapeutique, leur vie affective et sexuelle et leurs
stratégies de prévention, les hôpitaux doivent se doter de consultations de
prévention.
Ces entretiens avec le patient permettent d’avoir un dialogue sur le thème de
ses difficultés de prévention et de mettre en place une information-conseil
personnalisée (counseling) pressentie sur plusieurs séances.
Les intervenants engagés dans cette consultation de prévention ou amenés à
conduire des entretiens de prévention doivent bénéficier d’une formation à l’écoute
et aux méthodologies d’intervention brève en prévention.
Quel discours face à la réduction des risques ?
Le discours de prévention doit être simple : seuls les préservatifs, qu’ils

soient « masculins » ou « féminins », protègent du VIH et des principales
IST. Cette évidence doit être rappelée, elle est d’autant plus importante que la
transmission du virus est fonction de la réceptivité du partenaire et de la charge
virale ; celle-ci augmente lors de la primo-infection, des échecs thérapeutiques,
des arrêts de traitements ou en l’absence de traitement. Il n’est pas question
cependant de sous-estimer les difficultés d’utiliser le préservatif dans certaines
situations, c’est l’une des raisons qui amène à recommander de proposer un plan
de prévention personnalisé.
• Usage des préservatifs dans les rapports sexuels : des contaminations VIH
liées aux fellations non protégées ont été décrites dans la littérature. Ce mode
possible de contamination doit être rappelé, d’autant que la transmission des IST
est fréquente par ce mode de rapport, et que les IST augmentent le risque de
transmission du VIH. Le patient doit également être informé qu’un doute persiste
sur la possibilité de sur- ou de re-contaminations VIH lors de relations non
protégées entre personnes séropositives.
L’utilisation du préservatif est le seul moyen efficace de lutter contre la
contamination par voie orale. Pour le confort, des préservatifs non lubrifiés peuvent
être conseillés. Il est déconseillé de se brosser les dents avant de pratiquer une
fellation.
Il existe une alternative au préservatif masculin. Le préservatif féminin peut être
mis en place, dans le vagin ou dans l’anus, plusieurs heures avant le rapport
sexuel. Fabriqué en polyuréthane, le Fémidom® permet d’alterner les
comportements préventifs. Il est en vente dans toutes les pharmacies, le plus
souvent sur commande, son coût reste encore élevé, autour de 2 euros l’unité.
L’utilisation des préservatifs n’exclut pas une réflexion avec la patiente sur la
contraception (voir Chapitre 19).
• Usage de drogues dures : pour prévenir les contaminations virales, VIH,
comme VHB ou VHC, il est impératif de ne pas partager le petit matériel
d’injection ou d’inhalation. Cela comprend les pailles, les seringues, mais aussi
les cotons ou les cuillères ou cupules. Même indication pour les pipes à Crack,
lorsqu’elles sont ébréchées. Le matériel d’injection doit être à usage unique.
• Prévention et co-infection VIH, hépatites : une enquête récente retrouve parmi
les patients séropositifs pour le VIH dans 40 % des cas l’absence de marqueurs
du VHB et donc l’absence de vaccination. L’hépatite A peut se transmettre par
les rapports bucco-anaux, l’évolution clinique de l’hépatite A est souvent plus
sévère.
Le premier acte de prévention est le dépistage systématique du VHC et du
VHB chez les personnes atteintes par le VIH. Les vaccinations dans les cas du
VHB et du VHA, avec l’utilisation du préservatif et le non-échange des seringues
et des pailles entre usagers de drogue sont les meilleurs modes de prévention.
• Traitement post-exposition sexuelle ou post-partage de matériels d’injection :
le patient séropositif au VIH doit être informé de la possibilité de faire bénéficier
son ou ses partenaire(s) d’un traitement post-exposition en cas de besoin. Cette
possibilité ne doit pas être un motif d’abandon de la prévention.
Mise en place d’une consultation de prévention à l’intention
des personnes séropositives par les professionnels
formés à l’écoute et à l’intervention en prévention
Ces recommandations se basent sur les résultats des études et des

expériences pilotes en France (Kiosque Info-SIDA, CHU de Nice).
• Principaux objectifs des consultations de prévention :
– aider les personnes séropositives à mettre en place des stratégies adaptées à
leurs besoins, centrées sur la relation à l’autre, prenant en compte leur contexte
de vie et en intégrant les dimensions socio-culturelles ;
– écouter les spécificités des couples sérodifférents, des jeunes homosexuels,
des personnes originaires des Antilles ou de l’Afrique ;
– déplacer les prises de risque sexuel par rapport aux IST, sur des prises de
risque « safer » en respectant le processus psychologique individuel de « ce qui
fait jouir ».
• Quels types d’intervention en prévention auprès des personnes séropositives ?
– des interventions de type communautaire ou de groupe centrées sur la qualité
de vie, l’environnement immédiat de la personne et la réduction du stress ;
– des interventions visant à créer des espaces d’écoute et de soutien
individualisé dans lesquels la personne peut aborder à la fois le vécu de sa
séropositivité, de ses traitements, de sa vie affective et sexuelle, de ses difficultés
face à la prise de risque, et de ses projets.
Ces interventions sont basées sur les techniques de counseling, c’est-à-
dire sur l’information-conseil personnalisée et se réfèrent à la littérature et aux
études ayant montré l’efficacité du counseling en prévention.
• Thèmes incontournables à aborder lors de consultations de prévention :
– l’évaluation du risque réel et les informations sur les modalités de
transmission des IST et de VIH, et le risque perçu ;
– le sentiment d’efficacité personnelle des patients face à l’adoption d’un
comportement de prévention ;
– l’information, l’attitude envers les préservatifs et les autres moyens de
prévention et les compétences dans l’utilisation (Fémidon®, etc.), la performance
perçue de l’utilisation du préservatif ;
– les compétences en communication, en négociation dans les interactions et
les situations sexuelles avec les partenaires ;
– les facteurs surdéterminants dans les prises de risque (alcool, drogues) ;
– la possibilité de communiquer sur sa séropositivité VIH auprès de ses
partenaires sexuels ;
– les adresses et numéros utiles ainsi que toute autre orientation vers des
ressources utiles (SIDA-Info Service, sexologue, psychologue, consultation de
prévention, groupes de paroles sur la prévention).
Ces thèmes feront l’objet de quelques entretiens en fonction des besoins du
patient. Ces entretiens doivent permettre d’accueillir et de faciliter l’expression
personnelle de la personne sur son contexte de vie, ses pratiques sexuelles,
l’impact de la maladie et des traitements. Ces entretiens peuvent être réalisés
soit dans le circuit de soins du patient soit dans des lieux externes aux
soins (associatifs, libéraux).
• Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, il est du devoir de
chaque soignant d’aborder le thème de la prévention.
• Régulièrement, il faut proposer un examen clinique des organes génitaux et de
l’orifice anal afin de diagnostiquer des IST ou leurs complications.
• Le discours de prévention doit être simple :
– seuls les préservatifs, qu’ils soient « masculins » ou « féminins », protègent
du VIH et des principales IST ;
– les vaccinations dans les cas du VHB et du VHA, avec l’utilisation du
préservatif et le non-échange des seringues et des pailles entre usagers de
drogue sont les meilleurs modes de prévention ;
– le dépistage systématique du VHC et du VHB est un acte de prévention.
• Si la demande du patient dépasse l’offre de la consultation de prise en charge,
le patient sera orienté sur une consultation de prévention spécifique avec des
professionnels formés à l’écoute et à l’intervention en prévention. Cette
consultation pourrait être soit dans le circuit de soin du patient, soit hors du
cadre de prise en charge thérapeutique.
SEXUALITE : DIALOGUE AVEC LES PERSONNES
VIVANT AVEC LE VIH
Devant d’éventuels dysfonctionnements sexuels, les informations doivent être

mises en perspective avec la vie sexuelle et affective actuelle : vie de couple,
abstinence, solitude affective ou sexuelle, activité sexuelle, relations
occasionnelles, relations multiples, etc.
Constats entre séropositivité et sexualité
SIDA-Info Service reçoit de très nombreux appels de personnes séropositives

portant sur les problèmes de sexualité. Il s’agit le plus souvent d’hommes de plus
de 30 ans et porteurs du VIH depuis plus de 15 ans. Le moment de la
sexualité est toujours celui qui vient rappeler la présence du virus ; leur
sexualité est marquée. Il faut garder en mémoire l’hétérogénéité de situations des
personnes atteintes : leur vie sexuelle et affective est diverse et leurs
comportements ne sont pas automatiquement déterminés par leur état de santé.
Une sexualité fortement perturbée
Parmi ceux qui maintiennent une activité sexuelle, la protection est importante,
même si pour une minorité l’utilisation systématique du préservatif est
problématique.
Pour les homosexuels séropositifs, il est parfois constaté un phénomène de
réduction de l’activité sexuelle, tandis que d’autres attestent plutôt d’une activité
sexuelle importante et d’un attachement à la pratique de la pénétration anale
relativement bien protégée, mais pas toujours.
Des dysfonctionnements sexuels
Les dysfonctionnements sexuels sont fréquents dans cette population, ils

peuvent être soit primitifs soit secondaires à des affections médicales qui ne sont
pas toujours apparentes. La démarche diagnostique complète sera confiée à des
spécialistes ; toutefois il est du devoir du professionnel prenant en charge
une personne séropositive d’assurer un diagnostic d’orientation, sur la
base de quelques signes d’appel. L’attention est éveillée :
– chez les hommes et les femmes par la baisse brutale des performances
sexuelles inexpliquées par rapport à l’histoire actuelle du sujet ;
– chez l’homme par la baisse inexpliquée de la libido et surtout la
disparition des érections réflexes nocturnes et matutinales ;
– chez la femme par la survenue de douleurs lors des rapports sexuels et
par la baisse de l’intérêt ou de la satisfaction sexuels sans lien d’ordre
psychologique.
Ces différents signes sont évocateurs de causes organiques (3 % des
causes), l’orientation devrait se faire vers un urologue, un gynécologue ou un
sexothérapeute.
En dehors de ces signes d’origine organique, il s’agit d’explorer les
conséquences des atteintes physiques, psychiques et sociales induites par
l’infection à VIH et/ou par son traitement. Fatigue et problèmes neurologiques
liés à la pathologie, deuils répétés, réticence des partenaires lorsque le statut
sérologique est annoncé, impression de perte de séduction, sentiments de colère
et de dépression, peur de transmettre le virus… Ces dérèglements sont souvent
liés aux épisodes dépressifs dont sont victimes les séropositifs à la suite du
diagnostic.
En ce qui concerne les femmes séropositives, elles doivent faire face à une
image d’elles-mêmes endommagée par l’impact de leur séropositivité sur les
constructions imaginaires de la féminité.
L’usage de traitements au long cours et l’amélioration de l’état clinique
n’impliquent pas forcément une amélioration de la vie sexuelle, laquelle
peut être perturbée par l’impact des médicaments sur la fonction sexuelle.
Les relations sexuelles sont marquées consciemment par le fait qu’elles peuvent
transmettre une maladie létale. C’est en raison d’un fort sentiment de
responsabilité que nombre de séropositifs choisissent une sexualité avec des
partenaires, comme eux, contaminés.
Quand aborder les thèmes de la sexualité ?
Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, en matière

sexuelle, rien n’est jamais définitivement acquis, raison pour laquelle il
est essentiel d’y revenir régulièrement, au moins une fois par an.
Diverses situations peuvent être l’occasion d’aborder le thème de la sexualité :
– lors des premières prises de contact, à distance de l’annonce de la
séropositivité ;
– à la suite de l’initiation d’un traitement antirétroviral ou de sa suspension ;
– en cas de dysfonctionnement sexuel exprimé par le (la) patient(e) ;
– devant des troubles de l’humeur (syndrome dépressif) ou des plaintes
exprimant la perte de l’estime de soi ;
– en réponse à des questions formulées directement et ayant trait à la
sexualité ;
– dans le cadre de l’initiation d’une contraception ;
– lors de l’incitation à révéler à ses partenaires son infection à VIH ou à d’autres
IST éventuelles.
Comment aborder la fonction sexuelle
lors d’une consultation de soin ?
Il est nécessaire que les médecins hospitaliers et/ou de ville fassent un

bilan régulier de la santé sexuelle de leurs patients, en dissociant les
échanges autour de la « prévention » de ceux sur la « sexualité ». Il s’agit
de procéder à un entretien pour permettre l’émergence d’une plainte et/ou d’une
demande d’aide. Le simple fait de « pouvoir en parler » aide souvent les patients à
se sentir mieux.
L’entretien doit passer en revue :
– l’environnement social et professionnel ;
– la connaissance par le(s) partenaire(s) de la séropositivité ;
– l’environnement familial et affectif ;
– l’appréciation par le/la patient(e) de la qualité de ses rapports sexuels des
derniers mois par rapport aux années précédentes ;
– les troubles de dysfonctionnement de type organique ou psychosomatique.
Pour cela deux types de questions ouvertes peuvent être posées et réadaptées
en fonction des mots de chacun :
Rencontrez-vous des difficultés récentes dans votre vie sexuelle
personnelle ?
– troubles des érections pendant les rapports ou en dehors ;
– baisse du plaisir, voire apparition de douleurs ;
– baisse de la fréquence des rapports.
Comment vous sentez-vous dans vos relations sexuelles avec les
autres ?
– sentiments de solitude ;
–þsentiments de détresse ;
– difficulté de communication par rapport à la séropositivité.
Quel discours face à la sexualité des séropositifs ?
Une consultation d’orientation doit tendre à différencier les problèmes

évoqués et liés au VIH, des troubles organiques et des troubles
psychologiques :
– la solitude affective devenue « endémique » suite à la découverte de la
séropositivité VIH ;
– la précarité sociale et financière, la perte de confiance, la peur de contaminer,
les modifications corporelles, l’impossibilité d’affranchir le/la/les partenaires de sa
séropositivité, les traumatismes liés à la perte d’un/une partenaire ou d’un enfant,
les suites d’un divorce ou d’une séparation ;
– les effets psychogènes de la séropositivité elle-même et/ou de la prise
médicamenteuse d’une polythérapie (fonction «rappel » de la présence d’une
maladie sexuellement transmissible).
• Troubles de la fonction érotique
L’érotisme concerne tout ce qu’un être humain met en œuvre dans sa
recherche de jouissance physique ; il est à dissocier de toute nécessité ou besoin
de reproduction.
Les troubles concernent le plus souvent les couples qui ont à gérer le risque de
transmission du VIH lors de l’expression de la sexualité :
– les mésententes conjugales ;
– l’amenuisement de l’excitabilité ;
– les habitudes du couple, l’âge, les difficultés à articuler accompagnement
amoureux et redécouverte sensuelle de l’autre, épuisement de l’activité
fantasmatique…
Les troubles peuvent être liés à la personne et à sa séropositivité au VIH :
– la culpabilité d’être infecté ;
– la rupture d’imaginaire sexuel.
En fonction des demandes du patient, il est recommandé de lui faire prendre
conscience qu’une assistance chimique à l’érection ne pourra avoir un effet
durable sur la sexualité sans un travail concomitant, de l’ordre de la parole, autour
des attentes affectives et érotiques liées à une prescription médicamenteuse
comme dans le cas des antidépresseurs ou anxiolytiques, d’où la nécessité de
consulter un « spécialiste ».
Il est bon de rappeler que les médicaments de type Viagra® ne provoquent pas
de stimulation sexuelle, mais ne font que favoriser l’intensité de la réponse
pénienne au désir sexuel (libido) et que la stimulation sexuelle reste
indispensable. Rappelons que par ailleurs, la prise de Viagra® provoquant un
relâchement artériel et une baisse de la pression sanguine contre-indique
l’absorption d’antihypertenseurs (dérivés nitrés en particulier) et les produits de
type « poppers » (nitrite d’amyle). De même il faudra être très vigilant aux
interactions avec le kétoconazole (antifongique), l’érythromycine (antibiotique), le
cimétidine (anti-ulcéreux) et les antiprotéases qui tous peuvent provoquer un
« surdosage » en Viagra® par inhibition du cytochrome P450 3A4.
Comment orienter les patients

ayant des troubles de la fonction sexuelle ?
Les professionnels prenant en charge les séropositifs doivent se former à

l’écoute de l’intimité du patient pour, avec un minimum de questions, savoir
repérer les problèmes éventuels et orienter si besoin, tout en respectant la
sexualité de chacun et facilitant l’expression des problèmes liés à la jouissance.
Le diagnostic d’une plainte sexuelle doit amener à réorienter vers :
– des sexologues, médecins ou non-médecins diplômés d’un DU de sexologie
et articulant la « cure » autour de la réparation au présent des troubles érotiques
rencontrés par le couple ;
– des sexothérapeutes, médecins diplômés en sexologie qui recherchent
prioritairement une réparation « chimique » en réponse aux troubles organiques
évoqués par une personne ;
– des urologues ou des gynécologues si un problème d’organe est suspecté ;
– des psychologues ou des psychothérapeutes : si des troubles
psychologiques semblent liés au cadre de vie même de la personne et à son
passé.
Il convient donc que chaque praticien organise au préalable un réseau
de professionnels compétents pour pouvoir orienter les patient(e)s. De
même que des vacations en psychologie, nutrition, existant déjà, il est
recommandé que des consultations spécifiques sur la prise en charge des
troubles sexuels puissent être mises en place dans le circuit de soin ou en
dehors de celui-ci.
• Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, en matière
sexuelle, rien n’est jamais définitivement acquis, raison pour laquelle il est
essentiel d’aborder le sujet au moins une fois par an.
• Le moment de la consultation doit permettre un bilan de la santé sexuelle du
patient, en dissociant les échanges autour de la « prévention » de ceux sur la
« sexualité »,
• Le professionnel de santé doit organiser au préalable un réseau de
professionnels compétents vers qui pouvoir orienter les patients.
• Des consultations spécifiques de prise en charge des troubles sexuels doivent
être mises en place dans le circuit de soin ou en dehors de celui-ci.
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22

dans les départements
français d’Amérique
EPIDEMIOLOGIE
Les départements français d’Amérique (DFA) se situent dans les Caraï bes
(îles de la Martinique et de la Guadeloupe) et au nord-est du continent sud-
américain (Guyane française). Les populations de la Guadeloupe et de la
Martinique sont respectivement de 480 000 et 460 000 habitants ; la population de
la Guyane française actuellement estimée à 200 000 habitants est caractérisée
par un essor démographique important.
La situation épidémiologique de l’infection par le VIH dans les DFA est
préoccupante. Ces départements se situent dans la région des Caraï bes et des
Guyanes déjà très touchée par la pandémie du VIH et dont certains pays (Haï t i ,
Bahamas, Guyana) ont des taux de séroprévalence comparables à certains pays
d’Afrique subsaharienne [1]. Le taux d’incidence des cas de SIDA par million
d’habitants entre le 1er octobre 2000 et le 30 septembre 2001 dans les DFA est un
des plus élevés de France [2] (477,1 en Guyane, 137,3 en Guadeloupe, 81,3 en
Martinique, 125,6 à Paris). La prévalence de l’infection par le VIH chez la femme
enceinte augmente fortement en Guyane (de 0,9 % en 1994 à 1,6 % en 2000) [3].
Il existe un gradient dans la progression de l’épidémie par le VIH dans les
DFA ; la Martinique est le département le moins touché, la Guadeloupe
proprement dite occupe une place intermédiaire. Les régions les plus touchées
sont la Guyane et la partie française de l’île de Saint-Martin en Guadeloupe. En
Guyane, on observe en particulier un développement récent de l’épidémie à la
frontière du Surinam sur le fleuve Maroni. Dans cette région, le nombre de
grossesses chez les mères contaminées par le VIH augmente depuis quelques
années de façon importante (1,7 % des accouchements).
Le mode de transmission prédominant est hétérosexuel. L’enquête ACSAG
(analyse des comportements sexuels aux Antilles-Guyane) menée en 1993 dans
les DFA [4] a montré la persistance de conduites sexuelles à risque caractérisées
par un multipartenariat « traditionnel », des relations fréquentes avec des
prostituées et un faible niveau d’utilisation des préservatifs masculins. La maîtrise
de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, cofacteur important
de transmission hétérosexuelle du VIH, est loin d’être acquise, comme le montre
la résurgence d’une épidémie de syphilis en Guadeloupe en 2001.
DEPISTAGE DE L’INFECTION PAR LE VIH

Le dépistage de la séropositvité VIH se fait globalement tardivement au cours
de l’infection et une proportion importante de patients est dépistée à l’occasion
d’un événement classant dans le SIDA. En Guyane, ce chiffre chez les patients
étrangers était de 56 % [5]. Ce phénomène important ne permet pas une prise en
charge précoce des patients et favorise le développement de l’épidémie dans les
DFA.
Le dépistage est rendu difficile par une représentation de la maladie et par une
perception du risque lors des rapports sexuels propre à chaque groupe socio-
culturel (créoles, haïtiens, bushnengue en Guyane…). Les motifs pour se rendre
à une consultation de dépistage du VIH peuvent donc être très différents de ceux
observés en France métropolitaine. Ainsi, dans le groupe de population
bushenengue du fleuve Maroni, la promotion de l’usage du préservatif peut être
interprétée comme une tentative de limitation des naissances voulue et imposée
de l’extérieur à leur communauté.
Dans les DFA et en particulier en Martinique où une étude approfondie a été
réalisée sur ce sujet, la population des hommes de plus de 40 ans [6] ne
considère pas prendre de risques et a très peu accès au dépistage, notamment
en médecine de ville.
Dans certaines régions (Guyane, île de Saint-Martin), il existe une importante
population de migrants d’origines diverses, quelquefois en situation irrégulière et
dont l’accès au dépistage précoce reste difficile. La proportion des patients
originaires d’Haïti consultant au centre de dépistage anonyme et gratuit de
Cayenne n’est que de 7% [5] alors qu’ils représentent 15 % de la population
générale. La dépendance financière des femmes vis-à-vis de leur partenaire
masculin, notamment chez les migrants, est un problème important qui rend
souvent difficile une démarche commune de dépistage de l’infection par le VIH.
Ainsi, une femme sans revenus, se sachant contaminée, ne révélera pas son
statut à son partenaire et/ou ne proposera pas de protection par préservatif, de
crainte d’être abandonnée sans ressources.
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

Le standard des soins est très proche de celui de la France métropolitaine,
alors que les pays limitrophes aux DFA n’ont souvent qu’une prise en charge très
limitée à proposer aux patients infectés par le VIH. Les problèmes rencontrés
dans les DFA sont la prise en charge des exclus sociaux, les difficultés d’accès
aux soins pour les migrants en situation irrégulière, la prise en charge des enfants
et enfin le mode de recours aux thérapeutiques traditionnelles.
Pour l’ensemble des DFA, il existe effectivement des difficultés d’accès aux
soins pour les exclus sociaux et les marginaux, en particulier les personnes
ayant des conduites addictives (crack, alcool) ou atteints de psychose chronique
décompensée. Les difficultés d’accès aux soins chez les migrants sont
importantes [7]. La situation des sans-papiers s’est améliorée depuis la
promulgation des lois permettant d’obtenir un titre de séjour pour soins [8].
Cependant, pour un certain nombre d’étrangers en situation irrégulière et en
grande précarité, les situations peuvent être complexes et nécessiter une
coopération étroite avec les autorités préfectorales afin d’éviter leur expulsion.
Les difficultés d’accès aux soins ont des conséquences sur l’observance et
donc sur l’efficacité des thérapeutiques. En Guyane, Guadeloupe et Martinique en
2001, respectivement 31, 26 et 30 % des patients traités de la file active ont
moins de 200 lymphocytes T CD4. De même, en ce qui concerne la charge virale,
respectivement 43, 42 et 69 % des patients traités de la file active ont moins de
500 copies d’ARN-VIH plasmatique.
Le recours aux thérapeutiques traditionnelles peut être très fréquent ; il est
estimé à 72,8 % des patients VIH suivis en Guyane [9]. L’existence d’interactions
déjà décrites avec les antiprotéases (millepertuis-indinavir) pose le problème
général des interactions thérapeutiques avec les pharmacopées traditionnelles,
sur lesquelles peu de travaux sont actuellement disponibles.
Il existe encore des difficultés dans la prise en charge des enfants liés au
décès ou à l’état avancé de l’infection par le VIH de leur mère. Des éléments
d’ordre socio-culturel peuvent également interférer avec l’observance
thérapeutique, qu’il s’agisse de la prévention de la transmission materno-fœtale
ou du traitement de l’enfant contaminé. L’absence de structures d’hospitalisation à
domicile dans certains DFA et la disparition d’associations comme Sol en Si
rendent impossible une prise en charge correcte des enfants quand les parents
sont absents ou défaillants dans l’administration des traitements.
TRANSMISSION MERE-ENFANT
Du fait de la prépondérance du mode de transmission hétérosexuel, la
transmission mère-enfant est un problème crucial dans les DFA. Certaines
régions comme la Guyane et l’île de Saint-Martin sont particulièrement
concernées. En 2001, le nombre d’accouchements de mères infectées par le VIH
étaient en Guyane, Guadeloupe et Martinique respectivement de 74, 41 et 13, soit
1,7 %, 0,6 %, et 0,2 % des accouchements réalisés dans ces trois
départements.
Le protocole de prévention de la transmission verticale de l’infection par le VIH,
consensuel en France métropolitaine, est disponible dans les DFA. Les difficultés
rencontrées concernent la précocité du dépistage du VIH au cours de la
grossesse, l’accès de toutes les mères au protocole de prévention et
l’acceptabilité de la césarienne.
Le dépistage de l’infection par le VIH en cours de grossesse reste encore
insuffisant [10]. L’infection par le VIH d’un certain nombre de mères n’est
découverte qu’au moment de l’accouchement. Le problème de l’anonymat est
essentiel ; certaines mères, par souci de confidentialité, évitent d’être suivies par
des médecins référents VIH en obstétrique et accouchent dans des
établissements où elles n’ont pas été suivies.
Le protocole de référence est l’ACTG 076 avec césarienne programmée. Dans
certains DFA et notamment en Guyane, le protocole ne peut pas être appliqué
pour toutes les mères [11]. Le retard au dépistage peut entraîner sa mise en
route tardive ou son absence chez la mère. Ainsi en Guyane sur la période 1998-
2000, seulement 70 % des mères ont bénéficié du traitement pré-partum et 77 %
du traitement per-partum [11].
Certaines mères arrivent à l’accouchement sans suivi de grossesse et sans test
VIH ; il faut dans cette situation pratiquer des tests rapides et proposer une
thérapeutique de sauvetage par l’association zidovudine-névirapine. La pratique de
la césarienne peut être mal comprise et rejetée par certains groupes
socioculturels ; le fait de la programmer peut aboutir à perdre la mère de vue et à
compromettre la réalisation complète du protocole de prévention. Chez ces
mères, le protocole thérapeutique standard avec césarienne peut être remplacé
par un trithérapie afin d’obtenir une charge virale inférieure à 50 copies à
l’accouchement. Le pourcentage de mères ayant recours à l’allaitement maternel
est très faible ou nul, puisque la montée de lait est systématiquement inhibée en
post-partum (voir Chapitre 17).
SPECIFICITES CLINIQUES DE L’INFECTION

Dans les DFA, il existe quelques particularités cliniques au cours de l’infection
par le VIH. Certaines infections opportunistes sont plus fréquentes en Guyane
qu’en Martinique et en Guadeloupe ; c’est le cas notamment de la tuberculose
pulmonaire et de l’histoplasmose. En Guyane, l’histoplasmose a été en 1998
l’infection opportuniste la plus fréquente, et certaines années, elle est la
deuxième pathologie opportuniste par sa fréquence. En Martinique et en
Guadeloupe, la toxoplasmose a une fréquence relativement plus importante que
celle de la pneumocystose. Il existe peu de cas de tuberculose à bacilles
résistants dans les DFA.
Un problème commun à tous les DFA est la dengue endémo-épidémique dont le
diagnostic différentiel est difficile avec celui de la primo-infection VIH ou d’un
syndrome d’hypersensibilité. Il faut noter qu’il n’y a pas plus de formes graves de
dengue chez les patients infectés par le VIH et qu’elle provoque comme les
autres viroses une augmentation transitoire de la charge virale plasmatique.
Des études menées sur l’association entre l’infection par le VIH et d’autres
pathologies infectieuses comme le paludisme, la lèpre, la donovanose et la
leishmaniose cutanée n’ont pas montré d’aggravation du pronostic de l’infection
par le VIH [12].
Parmi les virus associés au VIH, on constate une prévalence de l’hépatite C
plus faible qu’en France métropolitaine (0,05 % en Guyane parmi les donneurs de
sang sur la période 1995-1998). La présence de l’antigène HBs chez les patients
suivis en 2001 varie entre 3 et 5 % suivant les centres. Des co-infections par le
VIH et le HTLV-1 sont observées du fait de la prévalence de l’infection par le
HTLV-1 estimée à 8 % en Guyane [13]. Le rôle du HTLV-1 dans la progression de
l’infection par le VIH reste encore discuté ; une étude menée sur une cohorte de
patients suivis en Guyane constate une augmentation du risque de décès chez
des patients au stade SIDA co-infectés par le HTLV-1 [14].

• Les DFA et la Guyane française en particulier, sont des départements à forte
prévalence de l’infection par le VIH. La transmission hétérosexuelle y est
prédominante.
• Le retard au dépistage du VIH et les difficultés d’accès aux soins sont,
principalement pour les populations étrangères, à l’origine d’une forte
proportion de SIDA inauguraux.
• De nombreuses femmes enceintes contaminées par le VIH ignorent leur
infection jusqu’à leur accouchement, compromettant les résultats de la
prévention de la transmission verticale.
• Les comorbidités particulières aux DFA et à la Guyane sont l’histoplasmose et
l’infection par HTLV-1.
– développer des programmes de réduction des risques sexuels au sens large,
adaptés aux populations en situation de précarité (migrants, exclus sociaux)
et aux populations géographiquement isolées sur les fleuves de Guyane ;
– poursuivre la réalisation d’études sur les connaissances, attitudes et
comportements dans les pratiques sexuelles vis-à-vis de l’infection par le VIH ;
– mettre en place des campagnes originales de promotion du dépistage du VIH
adaptées aux groupes socio-culturels, aux migrants et aux personnes en
situation d’isolement géographique. Promouvoir le dépistage de l’infection par
le VIH en médecine de ville ;
– favoriser l’accessibilité aux soins des patients isolés ou dans une situation de
précarité (migrants, toxicomanes, sans domicile, populations des fleuves de
Guyane) à travers la médiation culturelle, un renforcement des structures
publiques et une coopération accrue des services de santé de l’état avec les
autorités préfectorales ;
– développer des programmes de recherche sur les interactions entre les
traitements traditionnels et les thérapeutiques de l’infection par le VIH afin
d’en étudier les bénéfices possibles et de déceler les associations à risque ;
– améliorer le dépistage du VIH au cours de la grossesse ; favoriser le
développement d’un réseau ville-hôpital pour le suivi des mères ; développer la
médiation culturelle en santé afin d’informer les futures mères ;
– améliorer l’information des médecins généralistes concernant le diagnostic
différentiel entre la primo-infection VIH et la dengue ; promouvoir des études
de recherche clinique et épidémiologique sur les infections opportunistes
spécifiques des zones tropicales et notamment l’histoplasmose.
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Guyane. Pointe à Pitre (Guadeloupe) 2001.
12. COUPPIE P., PRADINAUD R., CLYTI E. et al. Leishmaniose cutanée et infection
par le VIH : étude de 14 observations en Guyane. Colloque Scientifique du
Réseau International des Instituts Pasteur et Instituts Associés. Remire
(Guyane) 2000.
13. PLANCOULAINE S., BUIGUES R.P., MURPHY E.L. et al. Demographic and familial
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et survie au stade SIDA. Presse Med 2000 ; 29 : 413-416.
23
Migrants/Étrangers et VIH
Le terme « migrant » ne préjuge en rien des raisons profondes (améliorer ses

conditions de vie et celles de sa famille, fuir la persécution, étudier, se soigner) ou
du type de migration (saisonnier ou durable, familial ou non, demande d’asile).
Les termes « immigré » (arrivée, établissement dans une société d’accueil) ou
« émigré » (départ, abandon d’une société d’origine) illustrent le double point de
vue de la migration, la persistance du lien entre le « ici » et le « là-bas ».
À travers une histoire personnelle et un processus dynamique d’interaction avec
l’environnement social, où l’individu n’est pas dépourvu de marge de manœuvre,
chaque « migrant » s’élabore une identité multidimensionnelle.
Cependant, les catégories épidémiologiques (nationalité étrangère/nationalité
française) et le terme « migrant » utilisés par les acteurs de santé en France
obèrent les trajectoires individuelles des personnes et alimentent au passage
l’idée d’une infection d’origine étrangère. Le terme « migrant » désigne en effet
plus spécifiquement en France « le travailleur originaire d’une région peu
développée […] expatrié pour trouver un travail mieux rémunéré » (Le Robert,
édition 1995) et fait écho aux relations historiques de domination avec
d’anciennes colonies.
Or, mettre en place une relation d’aide au cours d’un dépistage, prendre en
charge une personne étrangère vivant avec le VIH, c’est appréhender les
circonstances, les motivations, les opportunités (réseaux familiaux, associations
de soutien) et les difficultés (analphabétisme, situation administrative) liées à sa
migration. Instaurer une relation de confiance thérapeutique, c’est se mettre en
position d’échanger des codes de sa propre culture. C’est aussi s’interroger sur
ses propres représentations du « migrant/étranger » : beaucoup de « migrants »
sont de nationalité française, ou n’ont jamais migré (immigrés dits « de deuxième
génération ») et certains étrangers ont pu être contraints à l’exil.
Au-delà des différences culturelles, c’est à ce prix seulement qu’un partenariat
thérapeutique peut vraiment se constituer entre « soignant et soigné ».
En matière de lutte contre le SIDA, la prévention et la prise en charge se
limitent souvent à l’utilisation d’outils d’éducation à la santé ou à l’administration
d’un traitement, qui ne questionnent pas les transformations à l’œuvre dans la
société et la participation des individus concernés à la vie de la cité. Les
contradictions révélées par le SIDA au sein des «communautés » d’immigrés
doivent pourtant être affrontées et la nécessité d’une médiation interindividuelle ou
d’animations collectives prend alors tout son sens.
Certaines situations administratives, sociales et économiques difficiles des
personnes migrantes/étrangères vivant avec le VIH illustrent bien les inégalités
liées à l’immigration, parfois aggravées par la méconnaissance du cadre juridique
et social des professionnels de santé et du social en France. Les comportements
qui en découlent parfois (vie recluse par peur d’être expulsé, usurpation d’identité
pour être soigné, etc.) entraînent un retard dans la prise en charge de ces
patients et un suivi médical inadapté et parfois inefficace.
Le maintien sur le territoire français de personnes confrontées à des situations
administratives inextricables, au cours desquelles seul leur accès aux soins est
possible, sans qu’aucun moyen ne soit prévu pour leur assurer des conditions de
vie dignes (à commencer par le logement et l’emploi), soulève les limites du
dispositif légal en vigueur. La « double peine » (prison assortie d’une interdiction
de territoire), représente à l’extrême l’élimination du corps indésirable de
l’étranger.
Ces situations reflètent une absence de réflexion sur les fondements éthiques
de l’accueil des étrangers et sur les valeurs qu’une société entend défendre. Les
professionnels du domaine social et de la santé doivent s’intéresser à la
dynamique des projets migratoires : les échanges sont ainsi amenés à s’ouvrir au-
delà du seul cadre sanitaire et social français.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L’épidémiologie de l’infection à VIH en France est marquée depuis quelques

années par l’augmentation du nombre des cas chez les étrangers, mais les outils
épidémiologiques utilisables sont imparfaits pour chiffrer avec précision cette
augmentation (Figure 23-1).
Parmi les nouveaux cas de SIDA déclarés entre 1995 et 2001 (InVS), 15 %
concernent des patients de nationalité étrangère, alors que les étrangers ne
représentaient que 6 % de la population générale française en 1999. La baisse
globale observée depuis 1995 est moindre chez les personnes étrangères. On
observe même une augmentation des nouveaux cas déclarés depuis 1999 avec
une proportion d’étrangers passant de 14 % en 1995 à 27 % en 2000. Celle-ci est
particulièrement élevée pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne (+
46 % entre 1998 et 2000) et des Caraï bes (+ 54 %).
Quelque 72 % des patients étrangers ayant fait l’objet d’une déclaration sont
domiciliés en région parisienne. En Ile-de-France, ceux-ci représentent 21,3 % de
l’ensemble des cas cumulés pour la période 1978-juin 2001. L’incidence annuelle
s’est progressivement accrue pour atteindre 46,4 % en 2000. Les départements
où sont enregistrés le plus de nouveaux cas de SIDA chez les étrangers sont la
Seine-St-Denis et Paris.
Figure 23-1 Évolution du nombre de cas de SIDA chez les étrangers selon la
nationalité et l’année de diagnostic.
Parmi les patients africains (en particulier d’Afrique centrale et de l’ouest), la

proportion de femmes est en très forte hausse (+ 121 %), alors que celle des
hommes est stable (+ 4 %). En revanche, l’augmentation est plus homogène
chez les patients américains (+ 45 % chez les femmes, + 68 % chez les
hommes) originaires en grande majorité des Antilles ou de la Guyane (voir
Chapitre 22). Leur mode de contamination est majoritairement hétérosexuel.
Les étrangers originaires d’Afrique du Nord, contaminés plutôt par usage de
drogue intraveineuse (environ 45 %), sont aussi lourdement touchés, mais la
réduction du nombre de nouveaux cas de SIDA parmi eux est comparable à celle
observée dans la population française.
Parmi les étrangers, la découverte de l’infection par le VIH est plus souvent
tardive, au moment du diagnostic de SIDA (42 % versus 22 % chez les français,
source InVS 2000). Cependant, la mortalité liée au SIDA est équivalente lorsqu’on
compare patients étrangers et patients français.
Dans l’enquête périnatale française (EPF) colligeant plus de 70 % des
grossesses chez des femmes infectées par le VIH en France, les femmes
dépistées séropositives pour le VIH au moment de la grossesse sont plus souvent
étrangères, originaires d’Afrique du Nord (27 %), d’Afrique subsaharienne (43 %)
ou des Antilles-Guyane (21 %) que françaises et métropolitaines (32 %). Le
dépistage de l’infection par le VIH demeure plus tardif chez les femmes originaires
d’Afrique du Nord (59 %), d’Afrique subsaharienne (48 %) ou des DFA (67 %) que
chez les françaises métropolitaines (32 %). Lorsqu’elles sont étrangères, les
femmes enceintes infectées par le VIH ne semblent pas pour autant avoir un
moindre accès à une prophylaxie de la transmission mère-enfant conforme aux
recommandations actuelles en France (chiffres 2000, INSERM U569, M.-J.
Mayaux).
Environ 1 % des demandeurs d’asile en France (principalement réfugiés
d’Afrique centrale) (Source COMEDE 2001) sont infectés par le VIH. D’autres
sources d’information indirecte (proportion des titres de séjour délivrés pour une
infection par le VIH, renseignements sur l’aide médicale d’état, DMI-2, analyse
des files actives de patients suivis dans les services, etc.) pourraient permettre
d’affiner les données épidémiologiques dans cette population mais ne sont pas
disponibles. L’enquête actuellement conduite par l’InVS dans la région parisienne
auprès des patients étrangers infectés par le VIH suivis en France devrait
permettre de mieux connaître cette population.
La croissance rapide de la pandémie liée au VIH dans les pays d’Europe de
l’Est fait craindre une augmentation significative de ces ressortissants parmi les
migrants/étrangers infectés par le VIH dans les années à venir en France. Il n’y a
pour le moment aucune étude épidémiologique spécifique à cette population.
SPÉCIFICITÉ DES MIGRANTS/ÉTRANGERS
FACE AU VIH-SIDA
Le manque de données sur la santé des étrangers et des immigrés en France

reflète des inégalités préoccupantes en matière d’accès aux soins : inégalités en
matière de dépistage (plus tardif) et inégalités d’accès aux traitements (moindre).
Cette carence empêchant d’identifier les déterminants de ces inégalités a eu pour
conséquence de renforcer les stéréotypes et les positions culturalistes de
certains soignants et acteurs de la lutte contre le SIDA. Les obstacles culturels à
la prévention et l’observance sont ainsi souvent mis en avant pour expliquer le
faible recours des personnes d’origine étrangère au système de soins.
Cependant, les résultats des études mises en place depuis quelques années
dans certains services hospitaliers ne mettent pas en évidence de différence
significative en matière d’observance entre patients étrangers et patients français
(Études IPPOTHES 1999 et 2002).
Les spécificités et inégalités dans l’accès au dépistage et aux soins pourraient
être expliquées par :
– un faible recours par les structures de soins à l’interprétariat professionnel
proposé aux patients ;
– des difficultés liées au « statut d’étranger » des patients. Depuis 1998, les
personnes malades du SIDA en situation irrégulière sont régularisables. Or il
existe une grande disparité quant à l’application de la loi entre les préfectures, ce
qui retarde l’obtention d’un titre de séjour avec autorisation de travail et empêche
l’accès à un emploi, ou à certaines aides et prestations sociales. Cet état de fait
aboutit à une situation paradoxale où la personne malade peut se «soigner »,
mais n’a aucun moyen de subvenir à ses besoins (logement, nourriture), alors que
la précarité économique a été par ailleurs clairement identifiée comme un
déterminant de l’observance des traitements ;
– les difficultés sociales et économiques des migrants/étrangers touchés par le
VIH ont pour conséquence leur sur-représentation au sein des personnes en
situation de précarité. Chômage et exclusion sont particulièrement fréquents. La
maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalités ;
– une accessibilité au logement difficile, certains appartements de coordination
thérapeutique (ACT), et hôtels sociaux vont jusqu’à exclure les personnes sans
autorisation de travail ou aux revenus limités ;
– des obstacles culturels propres au système de santé français : les
dimensions socioculturelles de la maladie et de l’accès aux soins sont rarement
prises en compte en l’absence de formation des soignants dans ce domaine.
Ceci contribue souvent à cantonner les étrangers dans des structures spécifiques
comme les consultations de « précarité » ou d’ethnopsychiatrie ;
– une préoccupation vis-à-vis des proches restés au pays et « malades », avec
pour conséquence le partage des traitements ;
– chez les demandeurs d’asile, le traumatisme engendré par la découverte
d’une infection par le VIH exacerbe des situations de souffrance liées aux
conséquences de la détention, des tortures, de la clandestinité et de l’exil 1.
Depuis la suppression, en 1991, de leur droit au travail, ces exilés doivent survivre
avec une allocation « d’insertion » de 180 e mensuels limitée à 12 mois. Certains
attendent une réponse à leur demande de statut de réfugié pendant 3 ou 4 ans.
Aucune ressource légale n’est accessible aux demandeurs d’asile « territorial », statut
créé en 1998.
PRÉVENTION
Face à une vision universaliste de la prévention, ne correspondant pas à la

diversité des populations migrantes, à leurs attentes et à leurs environnements,
une nouvelle dynamique associative a récemment émergé. Elle va au devant des
personnes étrangères, dans des lieux de convivialité très divers et leur permet de
prendre le temps nécessaire pour se raconter et confronter leurs parcours au
risque VIH/SIDA.
En complémentarité des initiatives du monde associatif, il est fondamental que
la prévention des IST soit abordée avec les migrants/ étrangers dans tous les
services de soins primaires auxquels ils (elles) ont recours : services hospitaliers,
PMI, centres municipaux de santé, etc. L’accès aux messages de prévention
délivrés dans un cadre médical nécessite qu’un climat de confiance soit établi
dans toutes les structures sanitaires et sociales : le rôle des personnels d’accueil
ou administratifs est fondamental. Repousser une consultation médicale, la limiter
aux seuls cas d’urgence, ou demander des pièces administratives complexes,
peut conduire une personne étrangère à renoncer à une démarche de dépistage.
Favoriser l’accès des personnes étrangères aux démarches de prévention et de
dépistage précoce, c’est aussi garantir la simplicité et la sécurité des droits
sociaux et le respect de la confidentialité. Ainsi, le décalage constaté en terme
de découverte tardive du statut sérologique entre population étrangère et française
pourrait, dans une certaine mesure, être réduit.
Certains thèmes doivent être abordés lors des entretiens pour une meilleure
efficacité des actions de prévention secondaire :
– les relations extra-conjugales et la polygamie : sans jugement moral et dans
une démarche ouverte d’écoute par rapport à ces situations, dans le but de réduire
les risques de diffusion de l’infection ;
– le dépistage du conjoint et/ou des partenaires sexuels : il doit être
systématiquement proposé, même si cela peut être parfois délicat à formuler ;
– la sérodifférence, la sexualité et les comportements sexuels dans les
couples : ces questions sont souvent récurrentes dans les couples qu’ils soient
1L’asile « conventionnel » correspond au statut de réfugié que les pays signataires de la

convention de Genève doivent reconnaître chez « toute personne […] craignant avec
raison d’être persécutée du fait de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son
appartenance à un certain groupe social ou de ses opinions politiques ».
migrants/étrangers ou non. S’il est moins difficile d’envisager une protection dans
des relations extra-conjugales, il s’avère souvent plus complexe d’en parler dans
le couple. Ouvrir une discussion sur la sexualité et faire cheminer une réflexion
sur l’usage des préservatifs masculins et/ou féminins dans ces couples est
pourtant capital. Cela demande du temps, une disponibilité d’écoute et un
accompagnement au long cours (voir Chapitre 21) ;
– le désir de maternité des femmes migrantes/étrangères : ce désir, commun à
beaucoup de femmes séropositives, a souvent une traduction plus sensible chez
certaines migrantes/étrangères du fait de leurs références culturelles et/ou des
pressions familiales ;
– la transmission mère-enfant du VIH : il faut l’expliquer clairement aux femmes
et aux couples migrants/étrangers. Les explications scientifiques relatives à ce
risque doivent être délivrées avec tact et mesure, si besoin en se faisant aider par
les équipes psychosociales intervenant dans la prise en charge, les services
d’interprétariat et/ou d’autres relais.
Si l’on peut se servir des relais associatifs et/ou de la médiation en santé
publique pour optimiser la prévention secondaire s’adressant à ces publics, ils ne
peuvent et ne doivent cependant pas se substituer à l’indispensable dialogue
singulier entre le soignant et le patient.
Une expérience innovante : la médiation en santé publique
Des expériences innovantes dans l’accueil et la prise en charge des

migrants/étrangers se structurent actuellement autour de la médiation en santé
publique. Outre les migrants/étrangers, elle concerne aussi d’autres populations,
souvent exclues de la prévention et des soins. Elle établit un lien entre les
personnes et les services soignants (en favorisant le dépistage, en amenant les
personnes en consultation, en informant les patients), mais ne se limite pas à
cette fonction de « relais ». Elle peut faciliter la relation et permettre de résoudre
blocages ou conflits entre « soignants » et « soignés ». Elle s’inscrit également
dans une dynamique de questionnements des pratiques d’accueil et de prise en
charge des personnes, pas seulement pour révéler et discuter des
dysfonctionnements, mais aussi pour faire des propositions. Elle permet de
mieux coordonner des actions de prévention et de prise en charge, notamment si
les médiateurs participent à part entière à certains staffs du personnel soignant et
des travailleurs sociaux.
ACCÈS AUX SOINS
La qualité du dialogue entre migrants/étrangers et soignants est essentielle

pour une prise en charge optimale des patients. Le principal obstacle à ce
dialogue résulte d’idées préconçues et de représentations pouvant exister chez
certains intervenants avec pour conséquence la modification de leur démarche
clinique habituelle.
Donner du temps est essentiel pour permettre un suivi satisfaisant et une
bonne adhésion au traitement.
Tous les acteurs de la filière de soin sont concernés par l’accueil des
migrants/étrangers (travailleurs sociaux, pharmaciens hospitaliers et
extrahospitaliers, médecins hospitaliers et médecins de ville spécialistes ou
généralistes, administrations hospitalières, services d’accueil, caisses, frais de
séjour, associations, etc.) car la qualité de la prise en charge de ces patients en
dépend.
À tous les niveaux d’accueil, il convient d’éviter les idées préconçues ou les
fausses réponses découlant d’une information erronée, qui peuvent entraîner des
retards chez des personnes dont le recours aux services administratifs est par
définition déjà lourd et complexe. La cohérence entre les différents messages
délivrés par les personnels administratifs, les personnels soignants, les
travailleurs sociaux et les volontaires associatifs est fondamentale. L’incohérence
des discours est en effet un des principaux écueils du système de santé actuel
pour les migrants/étrangers et contribue pour une large part au retard dans
l’accès aux soins.
Établir la communication verbale et écrite entre soignants et soignés est
une priorité nécessitant parfois l’utilisation d’outils spécifiques de
communication écrits en langues étrangères ou bilingues, outils visuels, etc.
(documents CFES, CESAC pour le Mali, ALCS pour le Maroc) mais aussi
l’utilisation de services d’interprétariat professionnels.
• L’annonce d’une séropositivité, l’information de prévention, la réflexion sur
l’annonce au partenaire ou sur une grossesse, les explications nécessaires à une
bonne observance et à son suivi, l’adhésion à un protocole thérapeutique ne se
conçoivent que lors d’un véritable échange au sein d’une communication réussie.
Pouvoir formuler ses doutes, s’approprier les messages, exprimer des valeurs
touchant à l’intimité, nécessitent pour certains patients le recours parfois
momentané à la langue d’origine.
• Certains services d’interprétariat sont disponibles dans le cadre de
conventions hospitalières ou de partenariats avec la DGS, mais trop peu de
cliniciens y ont encore recours faute d’information. Ces interprètes sont formés,
neutres et de qualité dans le respect de la confidentialité.
• Le recours à des « interprètes de fortune » comme des parents ou des amis
ne doit se faire qu’avec la plus grande prudence et il est alors préférable de faire
appel à un autre professionnel de santé pour des raisons de neutralité et de
respect de la confidentialité.
Disposer de l’assistance d’un service d’interprétariat pris en charge par
la collectivité est fondamental. Offrir cette possibilité aux patients de langue
maternelle étrangère qui en ont besoin garantit l’égalité de traitement en termes
d’accueil et d’information des personnes vivant avec le VIH.
Il faut également susciter la discussion avec d’autres partenaires de santé,
avec d’autres personnes atteintes, proposer éventuellement le recours aux
associations de personnes atteintes (dans le respect de la confidentialité),
communautaires ou non, le recours aux équipes de médiations en santé publique
(voir plus haut).
PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Outre les éléments habituels, le bilan initial doit comprendre la recherche de

pathologies plus spécifiquement rencontrées chez les personnes migrantes :
– parasitoses, en particulier digestive et urinaire (examen parasitologique des
selles et des urines) ;
– hépatopathie d’origine virale en particulier B ;
– tuberculose (cliché pulmonaire de référence systématique) ;
– hémoglobinopathie (électrophorèse de l’hémoglobine).
Il est également important de s’assurer du statut vaccinal des patients (tétanos,
poliomyélite, etc.).
Les objectifs thérapeutiques du traitement antirétroviral et les choix des
associations ne sont pas différents chez les personnes migrantes/étrangères
vivant avec le VIH. Cependant, certains patients originaires d’Afrique de l’Ouest ou
lusophones sont infectés par le VIH-2 (voir Chapitre 16), qui n’est pas sensible
aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Dans la mesure du
possible, le choix des combinaisons doit tenir compte du rythme et des
contraintes sociales des patients (difficulté de prise en présence d’autres
personnes). Il est souhaitable de ne débuter une trithérapie qu’après plusieurs
consultations préalables (au minimum deux) de façon à « installer » la relation s’il
s’agit d’un nouveau patient et à s’assurer d’une bonne compréhension des
objectifs, enjeux et modalités d’un traitement s’inscrivant dans le long terme.
Le rythme des consultations de suivi doit être adapté aux particularités de
chaque patient. Au début d’un traitement antirétroviral, il paraît souhaitable de
rapprocher les consultations, de façon à détecter rapidement une inadaptation aux
conditions de vie (travail de nuit, etc.) ou une mauvaise compréhension (difficultés
de lecture d’une ordonnance) des modalités de prise du traitement.
Le recours aux médecines parallèles (médecine traditionnelle ou d’inspiration
religieuse) doit être abordé sans réprobation, mais plutôt pour favoriser
d’éventuelles complémentarités.
Le projet d’un séjour au pays doit être discuté et préparé avec le patient. Il faut
notamment anticiper les ruptures de traitement, pour cause de stigmatisation
sociale, de stock insuffisant de médicaments ou du fait d’un sentiment de
culpabilité vis-à-vis des proches malades n’ayant pas d’accès aux antirétroviraux
(risque de partage des médicaments). La prévention vis-à-vis du conjoint resté au
pays doit être abordée.
En matière de prévention des risques tropicaux, la vaccination anti-amarile est
contre-indiquée si les CD4 sont inférieurs à 200/ mm3 (voir Chapitre 14). Une
prévention antipalustre habituelle devra être appliquée. Pour les séjours brefs (<
15 jours) et chez des patients immunodéprimés (< 200 CD4/mm3), la prescription
à titre prophylactique d’une fluoroquinolone orale (1 cp/jour) est souhaitable pour
prévenir les infections entériques, notamment à salmonelles (voir Chapitre 13).
Il est capital de s’assurer que le mode de conservation de certains
médicaments (réfrigération) pourra être respecté. Les coordonnées d’un médecin
correspondant local, formé à la prise en charge médicale des personnes vivant
avec le VIH, seront indiquées au patient, dans la mesure du possible.
ACCÈS AUX DROITS
L’accès aux droits sociaux des personnes de nationalité étrangère est

subordonné à des conditions de séjour en France (définies dans le tableau ci-
dessous). À ces restrictions légales, s’ajoutent d’autres obstacles qui font bien
souvent de l’accès aux droits un « parcours du combattant » :
– la méconnaissance des droits des étrangers par les professionnels du social,
de la santé et par les intéressés eux-mêmes ;
– les pratiques restrictives et parfois illégales de certaines administrations à leur
encontre ;
– des difficultés de communication linguistique.
Ces obstacles peuvent être franchis avec l’aide des professionnels. De
nombreux étrangers, souvent isolés, restent exclus de leurs droits, et ne peuvent
surmonter les obstacles à l’accès aux soins. Ces « perdus de vue » échappent
alors aux dispositifs de prévention et de soins, alors même qu’ils y ont droit et
qu’ils ont tenté, parfois à plusieurs reprises, d’y accéder.
Principaux droits par ordre croissant d’exigence sur le séjour
Critère requis de séjour Droits
Résidence « habituelle » Aide médicale d’état (AME)

Personnes vivant en France avec ou sans Aide sociale à l’enfance (ASE)
↓ papiers Centre d’hébergement et de réinsertion sociale
(CHRS)
Assurance accident du travail
↓ Résidence « habituelle » depuis plus d’un an Carte de séjour temporaire (CST) « vie privée et
(et motif médical de régularisation) familiale » avec autorisation de travail
↓ Résidence « régulière » ou entrée Aide juridictionnelle
« régulière »
Résidence « régulière » et « stable » Couverture maladie universelle (CMU) base et
Document préfectoral en cours de validité, et complémentaire
↓ résidence depuis plus de 3 mois, sauf
demandeurs d’asile (pour qui la durée de 3
mois de résidence n’est pas exigible)
Récépissé « constatant le dépôt d’une Allocation d’insertion ASSEDIC pendant un an
↓ demande de statut de réfugié » (asile
conventionnel)
↓ Titre de séjour > 3 mois (APS, récépissé ou Allocations logement
CST)
↓ Carte de séjour temporaire d’un an (CST) Allocation adulte handicapé (AAH)
• CST et 3 ans de séjour régulier avec droit au RMI
travail
Obstacles à l’accès aux droits : informations à connaître
Accès aux premiers soins

pour les étrangers dépourvus de protection maladie
La complémentaire CMU et l’AME doivent être délivrées en « admission

immédiate » pour les personnes « dont la situation l’exige », en particulier
devant la nécessité de soins médicaux ou d’examens complémentaires.
L’utilisation systématique de cette disposition légale permet ainsi à tout
médecin de délivrer les soins nécessaires sans délai, sans restriction, et
sans recours à un dispositif de soins gratuits. En cas de refus du centre de
sécurité sociale (fréquent, par méconnaissance de ce droit), il faut intervenir
directement auprès du « cadre CMU » ou du chef de centre.
• Il n’existe aucune condition d’ancienneté de séjour pour l’accès à l’AME : les
refus d’AME pour « séjour inférieur à 3 mois » ou « visa en cours de validité » sont
illégaux pour les étrangers sans papiers résidant «habituellement » en France
(conseil d’État, 8 janvier 1981).
• Les dispositifs de santé publique (CDAG et CAT) sont accessibles et gratuits
pour tous. Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), obligations de
chaque hôpital public, sont destinées à délivrer gratuitement tous les soins
nécessaires aux personnes démunies et dépourvues de protection sociale,
particulièrement les étrangers récemment arrivés en France.
Continuité des soins
Toute personne démunie et résidant en France a droit à une protection

maladie intégrale avec dispense d’avance des frais.
• La CMU est accessible à tous les étrangers démunis, résidant en France
depuis plus de 3 mois, qui détiennent un document en cours de validité délivré par
une préfecture, dont convocation, notice asile, rendez-vous et autorisation
provisoire de séjour (APS). Les demandeurs d’asile, conventionnel et territorial,
sont dispensés du délai préalable de 3 mois.
• L’AME est accessible à tous les étrangers démunis, résidant en France sans
condition d’ancienneté de séjour, et qui ne remplissent pas les conditions
d’attribution de la CMU. Prévue par la loi pour les étrangers malades non-
résidents en France, l’aide médicale « sur décision du ministre » (parfois appelée
« humanitaire »), n’est en revanche quasiment jamais accordée.
• Tout bénéficiaire de la sécurité sociale a droit à une prolongation automatique
des droits à la base pendant 4 ans après un changement de situation (L-161-8
CSS). En cas de perte du titre de séjour, il faut demander l’AME pour prendre le
relais de la complémentaire CMU.
Régularisation et protection contre l’éloignement

pour les étrangers malades sans papiers
Tout étranger résidant en France dont « l’état de santé nécessite une

prise en charge médicale dont l’interruption aurait des conséquences
d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse
exceptionnellement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays
dont il est originaire » a droit à une carte de séjour temporaire (CST) de 1
an, avec autorisation de travail, portant la mention « vie privée et
familiale » (Art. 12bis 11° de l’ordonnance du 2 novembre 1945). Ce droit
concerne donc les personnes séropositives résidant en France sans papiers,
ressortissants des pays où la prise en charge médicale nécessaire, notamment
la surveillance, est inaccessible.
• Conduite à tenir en pratique :

– l’étranger doit présenter sa demande, si possible en personne, à la préfecture
du lieu de domicile et à Paris à la préfecture de police (certaines préfectures ont
mis en place une procédure de saisine par courrier) avec les documents
suivants : attestation d’hébergement ou domiciliation administrative dans une
structure « agréée » par la préfecture, pièce d’identité (si possible un passeport),
2 photographies d’identité, preuves par tous moyens de l’ancienneté de séjour en
France, et certificat médical non descriptif (Annexe 23-1) ;
– en plus du certificat médical non descriptif, le médecin traitant (hospitalier ou
« agréé » par la préfecture) doit rédiger un rapport médical documenté et
l’adresser à la préfecture, sous pli clos, mentionnant « secret médical », à
l’attention du médecin inspecteur de la santé publique (MISP) ou pour Paris du
médecin de la préfecture, lequel transmettra son avis au préfet (voir Annexe 23-1).
Cependant, les obstacles à la demande et à la délivrance de la CST sont
nombreux et les recours auprès de la préfecture souvent nécessaires. À la place
de la CST, la préfecture délivre souvent une autorisation provisoire de séjour
(APS), sans droit au travail ni à aucune ressource, véritable « passeport pour
l’exclusion » dont les conséquences sont dramatiques pour la santé des
personnes concernées et pour la santé publique.
Pour les demandeurs d’asile séropositifs, la plupart des préfectures refusent à
l’heure actuelle d’étudier la demande de régularisation déposée simultanément
pour soins. L’abandon préalable de la demande d’asile, aux conséquences
psychologiques et juridiques potentiellement néfastes, doit être alors évalué avec
attention.
Dans le cas particulier de la « double peine », les étrangers séropositifs sont
théoriquement protégés contre les mesures d’éloignement en raison de leur état
de santé (Art 25-8° de l’ordonnance du 2 novembre 1945), mais peuvent être alors
« assignés à résidence », sans droit au travail ni à aucune ressource légale. Cela
les place dans une situation sociale difficilement compatible avec la nécessaire
adhésion aux traitements contre le VIH.
Cas particulier des étrangers non-résidents en France
La situation des patients résidant à l’étranger est plus complexe. Certains

bénéficient parfois d’une couverture sociale en France, la plupart n’en possèdent
pas.
• Règles de bonnes pratiques de la prise en charge

Lorsqu’un patient étranger infecté par le VIH, résidant à l’étranger et sans
couverture sociale, est pris en charge dans le service public de santé français,
quelques règles pratiques doivent être mises en œuvre :
– si une infection opportuniste est diagnostiquée, il est impératif que celle-ci
soit résolue pour permettre au patient un retour dans son pays. On ne peut
renvoyer un patient chez lui avant la récupération d’un état général jugé
satisfaisant par l’équipe médicale qui le prend en charge. La qualité de sa prise
en charge médicale ne saurait être réduite du fait de l’absence de couverture
sociale du patient (indication ou durée d’hospitalisation, modalités de traitement,
etc.) ;
– si la situation médicale nécessite le démarrage d’un traitement antirétroviral,
un délai minimal de 6 semaines doit être respecté avant d’envisager un retour du
patient dans son pays d’origine, parce que les effets indésirables les plus
fréquents des ARV surviennent durant cette période. Plusieurs consultations de
suivi clinique et biologique devront être réalisées pendant cette période pour
s’assurer de la tolérance, de l’observance et de l’efficacité du traitement prescrit
(première mesure de charge virale VIH après 4 semaines de traitement ARV) ;
– si une prescription de médicaments ARV est faite par un médecin qualifié en
France, elle doit être honorée par la pharmacie hospitalière, quel que soit le statut
du patient (avec ou sans titre de séjour, avec ou sans prise en charge sociale) ;
– l’équipe médicale en charge du patient devra mettre en œuvre tous les moyens
accessibles pour assurer une continuité des soins pour ce patient.
Dans de nombreux hôpitaux, les patients sans prise en charge sociale doivent
être munis d’une « fiche de précarité », en général délivrée sur le champ par une
assistante sociale de l’établissement, après entretien avec le patient. Cette fiche
permet la dispensation des médicaments par la pharmacie hospitalière et la
réalisation de prélèvements sanguins ou autres examens paracliniques
indispensables à la prise en charge médicale.
• Trouver un médecin référent dans le pays d’origine du patient
Dans tous les cas, le suivi médical optimal nécessite la collaboration d’un
médecin référent localement, près du lieu de domicile des patients.
Si le patient a été adressé pour avis spécialisé en France par un médecin
référent de son pays, ce médecin référent sera chargé d’assurer le suivi clinique
et biologique ultérieur du patient dans son pays.
En revanche, si ce patient consulte de son propre chef et n’a pas de contact
avec un médecin référent dans son pays d’origine, il faut impérativement qu’il soit
mis en rapport direct avec l’un de ceux-ci.
CONCLUSION
L’augmentation du nombre des cas d’infection par le VIH ces dernières

années chez les migrants/étrangers concerne majoritairement des personnes
originaires d’Afrique centrale ou de l’ouest (concentrés en Ile-de-France) et
d’Amérique (concentrés dans les DFA). Elle est plus sensible chez les femmes.
Parallèlement, l’accès aux soins semble plus tardif dans cette population (nette
sur-représentation des étrangers parmi les patients découvrant leur séropositivité
au stade SIDA), particulièrement chez les hommes. À l’avenir, des études
épidémiologiques spécifiques sur les patients étrangers en Ile-de-France et dans
les DFA doivent être régulièrement conduites pour mieux suivre l’évolution de la
séroprévalence du VIH dans ces populations.
La prise en compte des «spécificités » des migrants/étrangers face au
VIH-SIDA doit se faire dans le cadre du droit commun et non pas en marge. Ces
spécificités sont souvent liées au statut administratif d’étranger de ces patients
(entraînant une véritable discrimination dans l’accès aux droits sociaux, aux soins
et au logement), mais également parfois à une barrière linguistique.
En matière de prévention, il s’agit de prendre en compte des contextes de vie
diversifiés, sans remettre en question ce que la maladie, la souffrance et/ou la
mort ont d’universel dans la mise à l’épreuve du corps individuel et du corps social.
Les contributions du monde associatif et les expériences de médiation en santé
publique apportent de ce point de vue d’importantes ouvertures.
Du point de vue du suivi médical, il faut prendre le temps de s’assurer d’une
parfaite compréhension des enjeux et des modalités du traitement antirétroviral
(pas de prescription dès la première consultation, prise en compte des
contraintes sociales, fréquence du suivi adaptée au patient).
Une préparation avec les patients des séjours dans leur pays d’origine est
indispensable. Il faut anticiper les ruptures prévisibles de traitement, insister sur la
prévention au sein du couple ou hors couple et assurer le lien avec les équipes
médicales référentes sur place. Enfin, il faut prendre en compte certaines
particularités du vécu de la maladie : retentissement sur le projet migratoire, sur
le groupe social, sur le milieu familial, sentiment de culpabilité vis-à-vis des
proches malades restés au pays (partage des médicaments), recours parallèle
aux médecines traditionnelles.
En matière d’accès aux droits et aux soins, des recommandations pratiques
immédiatement accessibles et des changements de fond au plan légal et
réglementaire paraissent essentiels à mettre en œuvre pour une meilleure prise en
charge des migrants/étrangers vivant avec le VIH.

• Former les professionnels de santé (dont les travailleurs sociaux) et les
personnels administratifs en matière de droits des étrangers, pour lutter
contre la discrimination et l’incohérence des discours dans l’accès aux droits
et aux soins.
• Développer un large recours à l’interprétariat professionnel, pris en charge par
le service public.
• Promouvoir les équipes de médiation en santé publique pour la prévention sur
le terrain et la prise en charge des personnes atteintes.
• Appliquer la loi rapidement et sans restriction, afin qu’aucune personne
migrante/étrangère vivant avec le VIH ne soit maintenue dans une situation
administrative en deçà de la situation légale prévue pour les personnes
malades, c’est-à-dire qu’elle obtienne une carte de séjour temporaire avec
autorisation de travail.
• L’accès aux droits essentiels (protection maladie, minima sociaux, logement)
doit se faire sur critère de résidence habituelle, sans critère de régularité ou
d’ancienneté de séjour en France.
• L’accès à la CMU doit se faire pour tous sur critère de résidence habituelle, et
prendre la place de l’actuelle aide médicale d’état.
• L’accès à un titre de séjour doit être immédiatement assorti d’une autorisation
de travail et d’un droit au RMI. Le droit au travail et à l’autonomie financière est
indispensable pour que les patients puissent vivre dignement.
L’ensemble des acteurs du système de santé doit s’attacher à lutter contre les
discriminations dans l’accès aux droits et aux soins pour que les personnes
atteintes ne soient pas seulement des «corps malades », mais puissent
exercer pleinement leur humanité.
Annexe 23-1
LES CERTIFICATS
Certificat initial (mentions conseillées)
Je soussigné, Docteur [nom, prénom], médecin [qualification] dans le service

de [nom du service, hôpital, ville], certifie que Mr (Mme) [nom, prénom], né(e) le
[date], est actuellement suivi(e) et traité(e) dans le service pour une pathologie
grave, nécessitant un suivi médical continu, dont l’interruption pourrait entraîner
des conséquences d’une exceptionnelle gravité. Il est donc nécessaire que ce(tte)
patient(e) obtienne un titre de séjour sur le territoire français pour soins.
Sous réserve de la poursuite de son traitement, l’état de santé de ce patient est
compatible avec l’exercice d’une activité professionnelle.
Certificat établi à [lieu], le [date], à la demande de l’intéressé et remis en mains
propres, pour servir et faire valoir ce que de droit.
Date et Signature.
Certificat détaillé (mentions conseillées)
Je soussigné, Docteur [nom, prénom], médecin [qualification] dans le service

de [nom du service, hôpital, ville], certifie que Mr (Mme) [nom, prénom], né(e) le
[date], est actuellement suivi(e) et traité(e) dans le service pour une infection VIH
classée [A/B/C, 1/2/3] (classification CDC-93), avec antécédent(s) de [affections
classantes VIH ou autres pathologies graves associées], nécessitant un
traitement antirétroviral par [énumération des ARV en DCI ou noms de
spécialités], dont l’interruption pourrait entraîner des conséquences d’une
exceptionnelle gravité.
Au dernier bilan immuno-virologique, on note [valeur absolue] CD4/ mm3
([pourcentage] %) et une charge virale à [valeur absolue] copies/ml.
Son état de santé nécessite une prise en charge médicale spécialisée. Il est
donc nécessaire que Mr (Mme) [nom, prénom] obtienne un titre de séjour (une
prolongation de son titre de séjour) sur le territoire français pour soins (carte de
séjour temporaire avec mention « vie privée et familiale »).
La durée prévisionnelle du suivi clinique et thérapeutique est indéterminée.
Sous réserve de la poursuite de son traitement et de son suivi clinico-
biologique, l’état de santé de ce(tte) patient(e) est compatible avec l’exercice
d’une activité professionnelle.
Certificat établi à [lieu], le [date], à la demande de l’intéressé, pour servir et faire
valoir ce que de droit.
Date et Signature.
Commentaires
Même s’il existe, dans certains pays d’origine, des programmes permettant
l’accès aux traitements, dans le cadre notamment de coopérations bilatérales ou
internationales, les personnes qui vivent actuellement en France ne peuvent en
aucun cas être sûres de pouvoir s’inscrire dans ce cadre si elles retournent dans
leurs pays. L’existence de tels programmes dans le pays d’origine n’est donc pas
un élément qui doit freiner le médecin hospitalier traitant pour établir, à la
demande du patient, un dossier médical relatif à la nécessité d’avoir, en France,
un suivi médical rapproché et éventuellement un traitement.
Dans le cas où il n’y a pas encore de traitement prescrit, le dossier médical
rempli par le praticien hospitalier doit insister sur la nécessité d’un suivi biologique
rapproché et spécialisé. Le dossier médical doit explicitement préciser que ces
examens sont nécessaires pour déterminer le moment où un traitement devra être
démarré, et qu’en cela ils déterminent le pronostic vital.
BIBLIOGRAPHIE
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YAWETZ S., CU-UVIN S. Fonder une famille. AIDS Clin Care (version française)
2001 ; 13 : 4-5, 7.
24
Précarité et vie sociale
Pathologie chronique, évolutive, invalidante, l’infection à VIH/SIDA joue, depuis

le début de l’épidémie, un rôle de révélateur et de transformateur social, en
pointant ici et là les dysfonctionnements dans les modes de prises en charge
médico-sociales, et en permettant des innovations sociales déterminantes.
La prise en compte des problèmes et les solutions parfois originales apportées
sont encore insuffisamment transposées à d’autres pathologies. En 2002, avec le
succès des multithérapies, les problèmes rencontrés se sont largement modifiés.
PRÉCARITÉ SOCIALE ET INFECTION À VIH-SIDA,

QUELLE SPÉCIFICITÉ ?
S’il est admis que l’infection à VIH/SIDA peut constituer un facteur important de
précarisation (perte d’emploi, dépendance, isolement social…), il convient aussi
de s’interroger sur les conditions de vie (situations de non-droit, paupérisation) qui
(sur)déterminent une vulnérabilité particulière face au VIH/SIDA [1]. À l’instar de
M. Calvez, « on peut se demander en quoi le SIDA génère des situations de
précarité et s’interroger sur les effets de la précarité sur la vulnérabilité à l’égard du
SIDA ou sur l’usage des dispositifs de prise en charge et de soin » [2].
Le terme précarité peut être attribué à des populations très différentes. Ces
populations se caractérisent par un certain nombre de handicaps imbriqués : des
troubles psychologiques, souvent mal définis sur le plan nosographique, des
conduites addictives, et quelquefois une errance sociale. Le dénominateur
commun est la rupture plus ou moins marquée du lien social, qui détermine un
gradient de gravité de l’exclusion. On observe ainsi « des groupes de
contamination socialement très différenciés » : consommateurs de drogues,
migrants/étrangers, femmes isolées, qui cumulent des facteurs de précarité et de
désinsertion sociale.
Le fonctionnement de ces personnes repose sur l’élaboration de stratégies de
survie, toujours dans l’immédiateté, souvent dans l’urgence. Évidemment, la
capacité de lien social ou l’intensité de sa rupture fluctuent dans le temps. Dans
ce sens, la précarité décrit donc des « trajectoires de vie » marquées par
l’instabilité et l’incertitude ; des parcours individuels caractérisés par des
processus de désaffiliation [3], auxquels se surajoutent la maladie, la fréquence
élevée de problèmes de santé physique et mentale et les facteurs de co-
morbidité.
L’enjeu actuel se décline dans la capacité des travailleurs sociaux à aller au
devant des publics touchés, organiser la sortie des circuits alternatifs et
subsidiaires de l’aide sociale et leur garantir un accès rapide aux dispositifs
médico-sociaux de droit commun.
L’accompagnement social doit être envisagé ici comme levier d’une stratégie
individuelle de « gestion des soins ». Pour un grand nombre de malades, la
démarche vers le soin implique l’aménagement d’un « temps personnel médical »,
rendu possible préalablement par la satisfaction des besoins fondamentaux : se
nourrir, se vêtir, se loger, se déplacer. Il y a dès lors une imbrication forte entre
soin social et soin sanitaire.
Ce rapport propose de fournir tout au long du présent chapitre, une grille de
lecture permettant d’appréhender la situation sociale des personnes vivant avec le
VIH/SIDA. Dans cette perspective, nous mobiliserons, en lien avec les données
issues des récentes enquêtes officielles sur ce champ, plusieurs indicateurs
pertinents (accès aux droits et à la citoyenneté, couverture sociale et accès à la
santé, ressources et prestations sociales, accès et maintien dans le logement,
étude et formation, retour à l’emploi et vie professionnelle).
Parallèlement, nous proposerons au cours des différentes rubriques traitées, un
certain nombre d’orientations et de préconisations susceptibles à terme
d’améliorer les conditions de vie des personnes malades.
DONNÉES SOCIALES / VIH-SIDA
Deux enquêtes réalisées l’une en novembre 1999 par la DREES et la DHOS

auprès de 3 200 patients présents « un jour donné » à l’hôpital [4], l’autre au cours
du 2e trimestre 2001 en Ile-de-France et en région PACA [5], nous apportent des
données sociales en lien avec l’infection à VIH-SIDA.
Ces deux enquêtes font apparaître deux groupes particulièrement fragiles et
vulnérables : les consommateurs de drogues injectables et les personnes ayant
un faible niveau d’étude. Il est notoire que l’infection à VIH apparaît clairement
aujourd’hui comme « une maladie invalidante, avec un retentissement important
sur la vie quotidienne, l’insertion sociale, les ressources. Cet impact est plus
marqué chez ceux auxquels manquent les atouts de la formation et de
l’expérience professionnelle ou qui subissent le poids à long terme de la
dépendance aux drogues » [4].
L’enquête DREES/DHOS nous fournit des informations précieuses sur les
conditions de vie des personnes infectées par le VIH/SIDA :
• Niveau d’études : « Le faible niveau d’études apparaît comme un facteur
défavorable : les patients qui n’ont jamais été scolarisés, ou seulement dans
l’enseignement primaire, paraissent particulièrement fragiles en termes d’insertion
sociale, du point de vue de l’emploi comme des ressources et du logement. (…) Il
semble que ce groupe fragilisé soit à mettre en relation, au moins partiellement,
avec les patients pour lesquels l’Institut de veille sanitaire signale la
méconnaissance du statut sérologique au moment du diagnostic du SIDA. »
En effet, du point de vue clinique, c’est dans ce groupe que se trouve la
proportion la plus élevée de patients parvenus au stade du SIDA (43 %), cette
proportion restant d’ailleurs aussi élevée lorsque la découverte de l’infection VIH
est récente (45 % pour la période 1996 à 1999).
• Emploi : L’enquête révèle des taux d’activité et d’emploi relativement faibles
puisque seulement 43 % des personnes bénéficient de revenus directement liés à
l’activité (47 % pour les hommes, 35 % pour les femmes). La probabilité
d’occuper un emploi stable et suffisamment rémunérateur est plus faible pour les
consommateurs de drogues injectables, pour les femmes, pour les faibles niveaux
d’étude, ou encore lorsque l’infection a atteint le stade du SIDA. En revanche,
l’ancienneté de la connaissance de la séropositivité n’apparaît pas en soi comme
un facteur prédictif de la stabilité de l’emploi.
Le revenu principal provient de l’emploi pour un homme sur deux et deux
femmes sur cinq. Les revenus liés à la reconnaissance d’un handicap (AAH ou
pension d’invalidité) représentent la ressource principale pour un quart des
patients. Plus d’un consommateur de drogues sur deux a fait l’objet d’une
décision de la COTOREP du fait du VIH ou d’une co-infection VIH/VHC (AAH
et/ou orientation professionnelle).
• Logement : 18 % des consommateurs de drogues injectables ne bénéficient
pas d’un logement permanent (logement personnel ou chez des proches). Ce
pourcentage est de 6 % pour les homosexuels ou bisexuels et de 15 % pour les
hétérosexuels.
ACCÈS AUX DROITS ET À LA CITOYENNETÉ
« Aller au devant des personnes en difficulté » [6]
Il est encore utile de rappeler que comme pour les soins, l’accès aux droits
constitue une difficulté majeure pour les personnes précarisées.
Les futures « Maisons de la solidarité » devraient permettre aux plus démunis
de renouer avec le système de soins et les structures hospitalières.
La constitution d’un réseau de proximité associant des représentants des
« Maisons de la solidarité », des « Boutiques santé », des « Maisons de justice
et du droit », pourrait ainsi à terme répondre à la principale demande des
personnes précarisées : la mise en place d’un guichet unique et polyvalent.
Les associations, les travailleurs sociaux et les médecins de ville auront un rôle
spécifique à jouer dans l’orientation et dans le fonctionnement de ces nouveaux
lieux d’accueil. Cette démarche permettra aux différents acteurs d’aller à la
rencontre des usagers en difficulté.
Néanmoins, l’un des premiers facteurs de précarisation étant la domiciliation, il
est primordial que les « Maisons de la solidarité » ainsi que les CCAS puissent
permettre la domiciliation de tous les publics et qu’à défaut, cette condition soit
assouplie (adresse postale, déclaration sur l’honneur…).
COUVERTURE SOCIALE ET ACCÈS À LA SANTÉ
Le médecin traitant, en lien avec les travailleurs sociaux hospitaliers et non

hospitaliers, doit pouvoir s’assurer que son patient bénéficie d’une prise en charge
adéquate et, si celle-ci est défaillante, proposer des réponses ou des orientations
adaptées [7].
Le tableau 24-I présente quelques recommandations et questions susceptibles
d’être posées au patient afin d’estimer la nature et le niveau de sa couverture
sociale.
En vigueur depuis le 1er janvier 2000, la loi portant création de la CMU a permis
d’améliorer l’accès aux soins d’un grand nombre de personnes défavorisées.
Toutefois, elle n’a pas de portée véritablement « universelle » puisque les
migrants/étrangers « sans papiers » en sont exclus (voir Chapitre 23) et qu’en
outre, les effets de seuil liés au plafond de ressources privent des personnes,
dont les titulaires de l’AAH, du bénéfice d’une complémentaire santé gratuite.
Pour les personnes dont les ressources mensuelles n’excèdent pas 10 % du
seuil (562 _), il est prévu une aide à la mutualisation (convention CNAM/État).
Dans le cas où le patient ne bénéficie pas

d’une couverture sociale
(Cas fréquent des migrants/étrangers primo-arrivants)
Il est important de rédiger un courrier d’accompagnement au CCAS ou à la

CPAM demandant l’ouverture sans délai des droits à l’assurance maladie. En tout
état de cause, il convient de proposer systématiquement un rendez-vous avec
l’assistante sociale hospitalière et/ou une orientation vers la permanence d’accès
aux soins de santé (PASS). Les PASS, dont la signalisation et les heures
d’ouverture mériteraient d’être améliorées, doivent permettre l’accès rapide aux
soins classiques de droit commun. Les médecins peuvent être à l’initiative de ces
orientations.
Enfin, il serait souhaitable de renforcer la présence des travailleurs sociaux
dans l’accueil des urgences hospitalières (permanences des organismes de
sécurité sociale notamment) et le suivi dans les services d’infectiologie. En ville,
les médecins peuvent solliciter le CCAS ou le médecin conseil de la sécurité
sociale en vue d’une orientation « prioritaire » vers le service d’action sanitaire et
sociale de la CPAM.
Tableau 24-I
Immatriculation • Point capital pour les migrants/étran gers

Sécurité sociale • Possibilité d’attribuer un numéro national provisoire
(N° Insee) (NNP)
Affiliation • Sur critères socio-professionnels
Sécurité sociale • Sur critères de résidence et de régularité (CMU et
AME)
• Statut d’ayant droit
• S’assurer du bénéfice du tiers payant et de
l’exonération du ticket modérateur
Prise en charge • Systématiser les demandes d’ALD lors de la première
à 100% au titre de l’ALD consultation
Prise en charge • CMU-Complémentaire
complémentaire santé (Certains matériels sont mal pris en charge par la
complémentaire santé : pansements, compléments
alimentaires, lunetterie, etc. Il convient alors d’établir les
prescriptions au titre de l’ALD et de • Plan départemental
d’aide à la mutualisation,
• Organismes mutualistes et de prévoyance, mutuelle
d’entreprise
Prise en charge du forfait • S’assurer d’une prise en charge minimale pour les
journalier hospitalier personnes ne relevant pas de la CMU-C et qui inclut
l’hospitalisation en psychiatrie ou en centre de cure
(privilégier les mutuelles qui offrent un minimum de 180
jours de prise en charge ou un forfait illimité)
CMU et AME • Veiller à utiliser et à généraliser les procédures
(double palier d’accès aux soins) d’admission immédiate prévues dans les textes
réglementaires.
Maintien des droits • Le cadre légal prévoit un maintien des droits à
4 ans pour les prestations en nature l’assurance maladie et maternité indépendamment de la
1 an pour les prestations en espèces nationalité de l’assuré.
RESSOURCES ET PRESTATIONS SOCIALES
« Les inégalités dans le niveau de ressources sont le prolongement des

inégalités d’accès à l’emploi et du niveau des revenus de remplacement » [5].
Majoritairement bénéficiaires de minima sociaux ou de revenus de substitution
(pension d’invalidité, IJ) et souvent isolées, les personnes sans activité disposent
de ressources très modestes, généralement inférieures au seuil de pauvreté (580
e). L’AAH constitue de loin la première et principale source de revenus. De fait,
une telle situation socio-économique n’autorise aucun écart dans le budget.
Rappel des principales sources de revenus des personnes 21)
(Tableau 24-II)
Outre le relèvement du montant actuel des minima sociaux (RMI et AAH), il

conviendrait de généraliser les procédures « d’avance sur droits supposés ».
Ainsi, sans délai de carence et sur la base d’un reçu délivré par les organismes
concernés, les personnes pourraient bénéficier du versement systématique et
anticipé d’un montant minimum égal au RMI. Deux procédures d’urgence existent
déjà dans les textes encadrant le RMI (loi du 1er décembre 1988, art. 24). Nous
proposons que ce dispositif soit rappelé, généralisé et étendu au versement
d’autres prestations et notamment à l’AAH.
LOGEMENT : POUR UN ACCÈS PRIORITAIRE

AU LOGEMENT SOCIAL SUR CRITÈRE DE SANTÉ
Les enquêtes menées auprès des files actives hospitalières montrent qu’une
large majorité de patients VIH dispose d’un logement indépendant [4].
En revanche, de nombreuses évaluations réalisées dans le cadre de l’accueil
social en milieu associatif mettent en évidence une plus grande précarité des
personnes au regard du logement, qu’il s’agisse de l’accès ou du maintien, avec
un recours fréquent à l’aide sociale (extra)légale notamment pour les impayés de
charges locatives.
De l’urgence sociale à l’occupation du logement indépendant… : que pouvons-

nous mobiliser dans le cadre du VIH/SIDA ?
La stabilité au regard du logement et la qualité de l’habitat constituent autant un

facteur d’aide à l’observance thérapeutique qu’un préalable incontournable pour
accomplir les démarches personnelles et s’engager le cas échéant dans des
parcours de formation et d’insertion socio-professionnelle.
Sur ce champ, le médecin traitant peut, en lien avec le travailleur social, jouer
un rôle facilitateur en rédigeant, si la situation de santé le nécessite, un certificat
médical circonstancié où il sera fait mention du caractère prioritaire et urgent
dans l’accès au logement social.
Tableau 24-II
Nature de la prestation Montant mensuel/ Organisme chargé de

personne seule (au 01- l’instruction et/ou de la
01-2002) liquidation
2À l’exception des revenus directs procurés par l’emploi, qui concernent environ une
personne sur deux.
Allocation adulte 569 e COTOREP/CAF
handicapé
RMI 405 e CLI/Conseil général CAF
Allocations de solidarité 282 e /305 e ASSEDIC/SSAE
: AI/ASA
IJ maladie(1) Variable CRAM/CPAM/MSA
230 e à 1 612 e
Pension d’invalidité Variable CPAM/CRAM/MSA
(1, 2 ou 3e catégorie)
234 e à 2 092 e
Allocation spécifique de 400 e ASSEDIC
solidarité (ASS)
AUD: 513 e
Allocation unique (cas général)
dégressive (AUD) ASSEDIC
Allocation d’aide au retour ARE: 716 e
à l’emploi (ARE) (minimum)
(1) Depuis le 1er juillet 2000, artisans et commerçants bénéficient des indemnités journalières en
cas de maladie et d’accident de travail. Toutefois, les prestations prévoyance sont généralement
soumises à la production d’un certificat médical.
Hébergement d’urgence
Régulé par le numéro d’appel 115, ce dispositif est géré dans chaque
département par différentes structures associatives de première ligne : SAMU
sociaux, foyers d’urgence, centres d’hébergement et de réinsertion sociale
(CHRS). Indépendamment de l’engorgement de ces structures, certaines
orientations sont rendues difficiles en raison de plusieurs pré-requis (ressources,
résidence, régularité du séjour, projet d’insertion, obligation de sevrage…). D’autre
part, ce type d’hébergement peut se révéler inadapté au regard de l’état de santé
des personnes atteintes par le VIH-SIDA (contraintes liées aux horaires de
fermeture en journée, confidentialité, etc.). L’admission dans ces établissements
correspond le plus souvent à une ou quelques nuits d’hébergement. Des
possibilités similaires sont offertes dans le cadre de prises en charge en chambre
d’hôtel qui permettent à la personne de conserver l’intimité qui peut faire défaut en
hébergement collectif sans toutefois lui garantir des conditions minimales
d’hygiène et de confort.
Hébergement transitoire
Souvent lié à un projet d’insertion et de restauration de l’autonomie et d’une

durée limitée (de plusieurs semaines à 6 mois en règle générale), ce type de prise
en charge est impulsé par les pouvoirs publics et géré par le secteur associatif
(CHRS notamment) sous la forme d’appartements-relais ou d’appartements de
coordination thérapeutique (ACT).
Les ACT, dispositif spécifique VIH qui après une période d’expérimentation
probante s’ouvre maintenant à d’autres maladies chroniques évolutives, voient leur
financement pérennisé dans le cadre de la nouvelle loi sur les institutions médico-
sociales.
Compte tenu de ces évolutions et des places actuellement disponibles, des
inquiétudes se font jour quant aux futures possibilités d’admission des personnes
atteintes par le VIH au sein de ces unités pluridisciplinaires et médicalisées.
Accès au logement locatif
L’accès au parc locatif privé est fréquemment hors de portée pour les malades
les plus précaires : ressources, solvabilité, caution solidaire, dépôt de garantie…,
constituent autant de critères à satisfaire pour être éligible. De surcroît, l’activation
des fonds de solidarité logement (FSL) auprès des bailleurs privés et des agences
immobilières est dans la pratique peu opérationnelle
L’accès effectif au parc public ou semi-public (OPAC, OPHLM, SEM…)
implique quant à lui un accroissement de l’offre en logement social, qui demeure
insuffisante dans les grandes villes, et un assouplissement des conditions
d’attribution qui se caractérisent souvent, à l’instar du secteur privé, par un haut
seuil d’exigence.
C’est pourquoi, il est à la fois nécessaire et urgent de promouvoir le
renforcement et la création de dispositifs « passerelles » (petites structures
d’accueil à bas seuil), et d’encourager l’accès au logement autonome par la sous-
location et le bail glissant.
Maintien dans le logement
Au-delà des mesures spécifiques d’accompagnement socio-éducatif qu’il

nécessite, le maintien dans le logement pose aussi la question du maintien à
domicile et de l’aide à l’autonomie.
Lorsqu’il y a aggravation de l’état de santé et/ou à la suite d’une hospitalisation
de courte ou de moyenne durée, tout doit être mis en œuvre pour assurer la
coordination entre le service d’infectiologie, les plateaux techniques hospitaliers et
les dispositifs médico-sociaux en ville (AAD, SSIAD, réseau de médecins
généralistes et spécialistes).
Enfin, compte tenu de l’isolement social et parfois de la faible mobilité des
personnes, il est important de rester attentif à la qualité de l’habitat (accessibilité
et adaptabilité du logement au regard de l’état de santé), et du cadre de vie
(proximité des services publics, hôpital, commerces, transports, etc.).
MALADIE CHRONIQUE
ET/OU RECONNAISSANCE D’UN HANDICAP
Il est important de rappeler que la démarche de reconnaissance d’un handicap
n’a pas pour seul objet l’obtention d’une prestation sociale, mais qu’elle peut
aussi faciliter le retour, l’accès ou le maintien dans l’emploi en attribuant par
exemple la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH).
Maladie, invalidité, incapacité, arrêt de travail, perte de l’emploi, parcours
perturbé dans les études sont autant d’éléments qui ont pu générer la
reconnaissance d’un handicap. Celle-ci, sous réserve d’une justification médicale,
est devenue indispensable aux personnes les plus précarisées pour bénéficier de
conditions de ressources minimum.
VIH/SIDA : maladie chronique ou handicap ?
La réponse n’est pas si simple. Si nous obtenons un consensus sur le fait que
le VIH/SIDA se rapproche d’une maladie chronique, la notion de handicap généré
par cette maladie est elle beaucoup plus floue. Elle semble être appréciée
différemment en fonction de la demande formulée par le patient : pension
d’invalidité, AAH, orientation professionnelle.
En outre, le diagnostic médical ne permet pas, à lui seul, une évaluation de la
situation de handicap dans sa globalité. Elle varie en effet avec le stade évolutif,
les thérapeutiques, ainsi que du fait de la confrontation de l’individu avec son
environnement. Les retentissements de la maladie sur la vie quotidienne ou sur le
lieu de travail apparaissent donc comme des éléments déterminants pour
permettre l’appréciation du handicap. Les répercussions sociales et/ou
l’environnement social sont aussi appréciés dans cette démarche.
Quelles indications pour le médecin traitant ? Outre les signes cliniques, celui-
ci peut faire apparaître dans les documents de liaison (COTOREP ou CRAM), les
signes fonctionnels, l’état général et les conséquences précises (médicales,
physiques et psychologiques) sur la vie quotidienne et professionnelle des
patients suivis [8].
Concernant le certificat médical à destination des COTOREP, le médecin ne
doit pas uniquement renseigner la rubrique « Déficience du système immunitaire
et hématopoï étique » mais enrichir son diagnostic en complétant l’ensemble des
rubriques et en mentionnant tous les éléments para-cliniques. Cette démarche
implique également un bon niveau de communication entre le médecin traitant et
le médecin de la COTOREP.
RETOUR À L’EMPLOI
ET/OU INSERTION SOCIO-PROFESSIONNELLE.
MAINTIEN DANS L’EMPLOI
L’incertitude face à l’avenir reste présente : Combien de temps le traitement va-

t-il fonctionner ? Les effets secondaires ne vont-ils pas être incompatibles avec la
vie sociale et professionnelle ? L’inquiétude face à la perte des ressources s’il y a
reprise d’activité est aussi dans l’esprit des candidats à la réinsertion : Ne vais-je
pas perdre mon AAH ou ma pension d’invalidité ? Quels sont mes droits et mes
devoirs dans cette perspective de vie nouvelle ?
Deux études récentes nous apportent quelques repères complémentaires :
« Les tensions actuelles entre le VIH et l’emploi »

de Gérard Fabre et Robert Tchobanian [9]
Dans leur conclusion, les auteurs rappellent que l’infection à VIH n’est pas
devenue une maladie comme une autre et que « sa perception dans la société
reste marquée par une forte charge symbolique ».
Ils relèvent plusieurs niveaux d’incertitude : « En premier lieu, incertitude du
patient lui-même sur sa capacité à revenir à l’emploi malgré sa fatigabilité. Ensuite,
incertitude pour les acteurs de l’entreprise, en particulier pour le médecin du
travail, sur les mesures les plus adaptées à proposer au salarié. Enfin, incertitude
de la part des acteurs publics sur les instruments à mobiliser, due en partie à
l’hétérogénéité de la population concernée. »
« VIH et emploi : le point de vue de l’entreprise » [10]
Là aussi les résultats confirment largement la spécificité de l’infection à VIH par

rapport à d’autres pathologies : Si tous les acteurs de l’entreprise condamnent les
jugements négatifs et les attitudes de rejet ou de discrimination dont les
séropositifs pourraient être victimes, aucun n’exclut cependant le risque que ces
comportements puissent avoir lieu dans l’entreprise.
Dans la conjoncture actuelle de l’emploi (évolution permanente des outils de
travail, menace du chômage, augmentation de la charge de travail,
polyvalence…), le stress, la fatigue et la vulnérabilité morale semblent faire partie
intégrante de l’activité professionnelle, et ce à tous les niveaux de qualification. La
vulnérabilité des séropositifs n’est pas seulement minimisée mais en partie
assimilée à celle de tout un chacun. Lorsqu’elles choisissent de dissimuler leur
pathologie, les personnes séropositives semblent donc accepter le principe
général d’une insertion professionnelle incertaine.
Favoriser les actions et les dispositifs « passerelles »
Personnes insérées professionnellement,

ou ayant suivi un cursus de formation
Nous devons dans un premier temps préciser que de nombreuses personnes

occupent une activité sans gêne majeure dans l’exercice de leur métier. (D’après
les différentes enquêtes officielles, on estime qu’entre 45 à 55 % des personnes
touchées sont en situation d’emploi.)
Lorsque surviennent des difficultés dans l’emploi, il est indispensable de tout
mettre en œuvre pour ne pas rompre le contrat de travail. Toutefois, le médecin
seul ne peut pas accompagner son patient dans cette réflexion. Il existe dans de
nombreux départements une cellule de maintien dans l’emploi (coordonnées
disponibles auprès des DDTEFP).
Ces cellules sont dotées d’une équipe pluridisciplinaire permettant d’associer
l’ensemble des acteurs (médecins, médecins du travail, employeurs,
représentants du personnel, opérateurs d’insertion, etc.) pour garantir les
conditions du maintien.
Des échanges entre le médecin du travail et le médecin traitant peuvent
permettre de trouver une solution. Cette collaboration est particulièrement
déterminante dans le cadre des examens de pré-reprises et dans la mise en
place ou la demande d’un temps partiel thérapeutique. Elle doit impliquer le
patient, le médecin du travail et le médecin traitant.
La circulaire DGEFP du 21 mars 2002 prévoit la généralisation des dispositifs
départementaux de maintien dans l’emploi.
Personnes sans emploi
Plusieurs expériences de parcours de pré-insertion sont actuellement mises en

œuvre dans différentes villes, encouragées notamment par des associations et des
équipes hospitalières.
Afin d’être efficace, il y a lieu de travailler sur trois fronts en partant toujours du
diagnostic social :
– formation des professionnels médicaux et paramédicaux sur la politique de
réinsertion, et des professionnels de la réinsertion sur la problématique
particulière du VIH ;
– suivis individuels des personnes par un professionnel capable d’effectuer des
diagnostics sociaux, et qui pourra être le relais entre l’équipe soignante et les
professionnels de la réinsertion ;
– accompagnement [11] des patients à travers le financement de stages de
redynamisation, qui nécessitent de respecter le rythme de la personne. Ces
stages doivent pouvoir lui offrir la possibilité d’un soutien psychologique,
notamment en travaillant sur la reconstruction de l’image de son corps et de ses
capacités physiques.
Toutes ces actions doivent être menées dans le cadre d’une politique de réseau
impliquant les acteurs du champ médico-social, de la pré-insertion, de l’insertion
et les associations.
Que permet la reconnaissance d’un handicap

par rapport à l’emploi ?
Une valorisation du handicap permet d’entrer dans le cadre de la loi du 10 juillet

1987 avec la possibilité de bénéficier de l’ensemble du dispositif d’aide à l’insertion
professionnelle des personnes handicapées.
Temps partiel thérapeutique
Si le temps partiel thérapeutique constitue, au regard de l’état de santé des

personnes, une alternative particulièrement intéressante en terme de reprise
d’activité, il reste cependant mal connu et sous-utilisé. Il est important de rappeler
que celui-ci n’est pas limité à un an (sauf si la personne a bénéficié des
indemnités journalières pendant 3 ans) et qu’un arrêt de travail même bref (d’un ou
deux mois par exemple) permet d’en bénéficier pour une durée de 3 voire 4 ans
dès lors que l’on a suffisamment travaillé pour remplir les conditions d’obtention.
Le temps partiel thérapeutique n’étant accessible qu’après une période d’arrêt
maladie, le salarié doit donc évoquer sa demande auprès du médecin avant la
reprise d’activité.
D’autres mesures simples auraient des répercussions importantes pour faciliter
le retour à l’activité des personnes infectées :
Garantie de ressources travailleur handicapé (GRTH)
La COTOREP peut, pour faciliter l’accès ou le maintien dans l’emploi d’une

personne reconnue handicapée, attribuer une aide appelée « complément de
rémunération » qui est versée à l’employeur pour compenser une moindre
productivité liée au handicap. Elle est en générale de l’ordre de 20 % du coût du
salaire. Nous proposons que dans le cadre du VIH/SIDA (et autres maladies
chroniques évolutives), cette mesure s’applique aux absences liées à l’état de
santé et en particulier la fatigue liée aux traitements, comme le prévoit le code du
travail ; cette mesure est peu utilisée du fait de l’absence d’information de
l’employeur.
Cumul des minima avec les revenus d’activité
« Finalement, vouloir accéder à l’emploi, ce n’est pas tenter une chance mais
courir un risque » [12].
Les mécanismes dits d’« intéressement » demeurent insuffisants et favorisent
les « trappes à inactivité ».
Il faut notamment permettre le cumul intégral de l’AAH (ou de la pension
d’invalidité) avec un revenu d’activité dans les mêmes conditions que le RMI (six
mois de cumul intégral et 50 % pendant les six mois suivants). Pour les
personnes touchées, cette mesure permettrait d’atténuer les ruptures de
prestations dans les premiers mois de reprise d’une activité et de « s’essayer » à
un emploi en évitant le risque de la perte des revenus si la maladie obligeait à une
interruption après quelques semaines de reprise.
EMPLOI, VIE PROFESSIONNELLE

ET DISCRIMINATION LIÉE AU VIH/SIDA
Le regard des français sur l’insertion des personnes handicapées et
séropositives dans l’entreprise a fait l’objet d’un sondage en mai 2001, réalisé par
l’institut CSA en partenariat avec AIDES et Libération.
À la question « Parmi ces différentes formes de handicap, quelles sont, selon
vous, les moins bien acceptées dans le monde du travail ? », 57 % placent le
SIDA en tête devant les troubles psychologiques (42 %), les handicaps moteurs
(32 %), le cancer, la sclérose (16 %). D’autre part, 86 % des français interrogés
estiment que les personnes séropositives subissent des discriminations dans
l’entreprise.
La loi du 16 novembre 2001 relative à la lutte contre les discriminations est
venue renforcer la protection des personnes. Désormais, au terme de l’article L
122-45 du code du travail, « aucune personne ne peut être écartée d’une
procédure de recrutement ou de l’accès à un stage ou à une période de formation
en entreprise, aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une
mesure discriminatoire, directe ou indirecte, notamment en matière de
rémunération, de formation, de reclassement, d’affectation, de qualification, de
classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de
contrat en raison de (…) son état de santé ou handicap, sauf inaptitude constatée
par le médecin du travail ».
Force est néanmoins de constater que :
– lorsque l’employeur a connaissance de la séropositivité de son employé lors
de la période d’embauche, il n’est pas rare qu’il n’embauche pas ou mette un
terme à la période d’essai si la personne a déjà commencé à travailler ;
– de nombreux licenciements sont directement induits par la séropositivité de la
personne, bien qu’il soit très difficile d’en apporter la preuve. Les situations ayant
trait au licenciement représentent à elles seules plus de 25 % des appels
concernant le travail reçus à SIDA Info Droit [13].
Il existe actuellement dans la jurisprudence (décisions des tribunaux) une
certaine contradiction.
En effet, si la loi sanctionne les discriminations et donc les licenciements pour
raison de santé, les conséquences de la maladie peuvent néanmoins être
considérées par les tribunaux comme une cause légitime de licenciement dès
lors que l’employeur démontre que cela désorganise l’entreprise.
Un salarié ne peut donc légalement être licencié en raison de sa seule
séropositivité mais en raison d’absences répétées directement liées à son état de
santé.
Une proposition raisonnable pourrait consister à refuser tout licenciement pour
absences répétées et à inciter la recherche d’aménagement de poste ou de
reclassement lorsqu’une personne est atteinte de pathologie chronique et prise en
charge au titre de l’ALD.
ASSURANCES ET PROTECTION JURIDIQUE

Convention du 19 septembre 2001
L’accès à l’assurance (assurabilité) constitue l’une des préoccupations

majeures des personnes touchées par le VIH/SIDA. À l’initiative de plusieurs
associations de malades, une convention a été signée le 19 septembre 2001.
Celle-ci vise à améliorer l’accès à l’emprunt et à l’assurance des personnes
présentant un risque de santé aggravé.
À la différence de la convention de 1991, la nouvelle convention est transversale
à l’ensemble des pathologies. Elle comporte deux axes majeurs : repousser les
limites de l’assurabilité et garantir la confidentialité des données médicales.
Pour les prêts immobiliers
L’assureur est dans l’obligation de faire une proposition au demandeur via un

deuxième et un troisième niveaux, dits « pool de risques aggravés » et « pool de
risques très aggravés » dans la limite d’un prêt ne dépassant pas 200 000 e et
d’une durée de 12 ans maximum. Il s’agit de proposer des prêts avec surprime.
Il subsiste néanmoins des difficultés : le montant de la surprime qui, s’il est
trop important, s’apparente à une exclusion, la non-couverture des risques
incapacité et invalidité, et le recours à des garanties alternatives à l’assurance de
groupe tel qu’un contrat assurance vie-décès, un nantissement (sur un capital ou
des valeurs mobilières), une caution, etc.
Pour les prêts à la consommation
Il y a une suppression des questionnaires médicaux pour les prêts à la

consommation affectés (achat d’une voiture ou d’un ordinateur) sous réserve des
conditions suivantes : montant maximum de 10 000 e, durée de remboursement
inférieure ou égale à 4 ans, âge maximum de l’emprunteur fixé à 45 ans.
Pour la protection de la confidentialité
Il existe une possibilité de transmettre le questionnaire médical rempli sous pli

cacheté au médecin conseil de l’assurance. Cette procédure est vivement
recommandée lorsque la personne doit déclarer sa séropositivité.
Réelle avancée, la convention ne constitue toutefois qu’une étape vers un accès
plus large aux assurances. Il est encore nécessaire de progresser sur de
nombreux points (seuils, limitation du montant des surprimes, couverture des
risques incapacité-invalidité, confidentialité maximum dans le circuit des données
médicales, etc.).
CONCLUSION
L’action sociale est un champ très complexe avec une lecture difficile pour des
publics en situation de précarité et aussi du fait de l’absence d’accès à
l’information. Compte tenu de l’évolution de l’épidémie vers ces publics, il apparaît
indispensable de mettre en proximité l’information et les bénéficiaires. Les
orientations gouvernementales prises dans le domaine de la lutte contre les
exclusions doivent permettre la mise en place de guichets uniques avec un relais
associatif coordonné. Dans la prise en charge sociale du VIH/ SIDA, nous
proposons que l’ensemble des services sociaux liés au VIH/SIDA (hospitaliers et
associatifs) puisse assurer une permanence conjointe avec les services de l’état
et des départements dans le cadre de ces guichets uniques.
L’évolution majeure des cinq dernières années est l’accès, le retour ou le
maintien dans l’emploi des personnes touchées. Là aussi, des mesures simples
devraient permettre de faciliter cette démarche.
Tout d’abord le droit à l’expérimentation au retour à l’activité. De nombreuses
personnes sont concernées par une interruption importante dans leur parcours
professionnel. Elles demandent simplement de pouvoir s’essayer à une reprise
d’activité (évaluer sa fatigue, le regard des autres…) dans le cadre de stages ou
formations sans remettre en cause les revenus dont elles bénéficient. Pourquoi ne
pas instaurer une période de « neutralisation du statut » pendant quelques
semaines, permettant un retour progressif à l’activité tout en évitant le risque de
perte de revenu ? Cette difficulté amène à une réponse plus globale sur la
réversibilité des revenus sociaux en cas d’évolution de la maladie obligeant à un
arrêt de l’activité. Une ouverture de droits effectuée avant la reprise d’une activité
doit pouvoir trouver un prolongement si, du fait de la maladie, la personne est
dans l’obligation de quitter son emploi.

• Accompagner les personnes sans couverture sociale
L’épidémie touche de plus en plus les personnes précarisées. Une partie de
cette population se présente dans les hôpitaux sans ouverture de droits.
Quelques services hospitaliers, à titre expérimental, ont développé ce que
nous pouvons appeler un service d’urgence sociale. La consultation médicale
doit être associée à une consultation sociale en lien avec les PASS.
Les médecins de ville doivent pouvoir solliciter plus facilement les centres
d’action sociale.
• Favoriser le retour et l’accès à l’emploi
De nombreuses personnes touchées souhaitent reprendre une activité. Les
inconvénients de la maladie ne permettent souvent pas une adhésion au
dispositif classique de ré-insertion.
Nous recommandons une augmentation des actions « passerelles » de retour à
l’emploi (action de pré-insertion) et le maintien de l’allocation adulte handicapé
(AAH) dans les mêmes conditions que le revenu minimum d’insertion (RMI)
lors de la reprise d’une activité.
• Clarifier et aménager les procédures au sein des COTOREP
– Procédure d’urgence.
– Possibilité de cumul (AAH) et reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé (RQTH) à réaffirmer sur les bases de la circulaire DAS du 7 juillet
1999.
– Dans le cadre du VIH/SIDA, ouverture des droits à la garantie de ressources
travailleur handicapé (GRTH) et meilleure communication auprès des
employeurs afin que cette mesure puisse aider à compenser des absences
liées à l’état de santé et en particulier la fatigue liée aux traitements.
– En fonction des indications du guide barème: taux d’incapacité minimum de
50 % si la personne ne peut s’insérer socialement ou reconnaissance du
handicap (RQTH) si elle ne peut s’insérer professionnellement.
Abréviations
AAD Aide à Domicile
AAH Allocation Adulte Handicapé
ACT Appartement de Coordination Thérapeutique
AI Allocation d’Insertion
ALD Affection Longue Durée
ALT Allocation Logement Temporaire
AME Aide Médicale d’État
ASA Allocation Spécifique d’Attente
ASS Allocation Spécifique de Solidarité
CAF Caisse d’Allocation Familiale
CMU Couverture Maladie Universelle
CMU-C CMU Complémentaire
CCAS Centre Communal d’Action Sociale
COTOREP Commission Technique d’Orientation et de Reclassement
Professionnel
DDTEFP Direction départementale du travail, de l’emploi et de la formation
professionnelle
CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CRAM Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CHRS Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale
FSL Fonds de Solidarité Logement
GRTH Garantie de Ressources Travailleur Handicapé
OPAC Office Public d’Aménagement et de Construction
OPHLM Office Publique Habitation à Loyer Modéré
RMI Revenu Minimum d’Insertion
RQTH Reconnaissance Qualité Travailleur Handicapé
SEM Société d’Économie Mixte (logement)
SPIP Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation
SSIAD Service de Soins Infirmiers à Domicile
UCSA Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires (prisons)
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multithérapies : les usages du secret en milieu de travail. CNRS/ANRS Aix-
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12. Entre contraintes économiques et volontés sociales, quelle place pour les
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13. GAL C., LEROY-V IEMON B., MORAGUES J.L. SIDA, dépression et relance
existentielle. Université P. Valéry, Montpellier-III/Action Interface. AIDES
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par le VIH/SIDA. Acte du colloque au Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité 2000 ; 56 : 48.
15. SIDA INFO DROIT. Rapport d’activité. 1999 et 2000.
25

en milieu carcéral
Les soignants des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) ont

réalisé depuis des années un « lourd travail » dans ce domaine difficile. La prise
en charge des co-infections VIH-VHC doit être améliorée. À côté des soins, de
nombreux problèmes demeurent, en particulier dans le domaine de la prévention.
LA RÉFORME DE JANVIER 1994
La loi du 18 janvier 1994 a permis l’entrée de l’hôpital dans les prisons

françaises grâce à une refonte des modes d’hospitalisation des personnes
incarcérées et à la mise en place d’un système de conventions entre hôpitaux et
prisons.
Désormais, chaque établissement pénitentiaire est relié à un établissement
hospitalier qui est responsable de la prise en charge sanitaire des détenus à
l’intérieur de la prison dans les mêmes conditions qu’à l’extérieur et qui leur
garantit donc, en principe, un accès aux soins équivalent à celui de tout citoyen.
La protection sociale a également été étendue à l’ensemble des détenus.
Les soins en milieu carcéral s’organisent autour :
– des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA).
Ces unités sont des services hospitaliers sous la responsabilité d’un chef de
service qui a en charge le suivi somatique et thérapeutique des détenus ainsi que
la mise en place des programmes de prévention et d’éducation pour la santé ;
– des services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Ce sont des
services de psychiatrie de secteur intervenant en milieu pénitentiaire. Ils ont à
organiser le suivi post-pénal et le relais avec les structures de psychiatrie en
milieu ouvert ;
– les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) quand ils existent,
qui sont des structures de prise en charge des toxicomanes en milieu
pénitentiaire complétant le dispositif de soins psychiatriques.
Ces différentes structures médicales sont intégrées dans la structure carcérale.
Leur fonctionnement nécessite la collaboration des personnels et des services
pénitentiaires comme les services d’insertion et de probation. Ces services
assurent la mission d’insertion. Ils ont en charge la préparation à la sortie soit en
proposant un aménagement de peines soit en libération définitive. Depuis 1999,
une réforme a fédéré ces services au niveau départemental afin de rapprocher le
milieu fermé du milieu ouvert pour optimiser leurs actions successives. Les
travailleurs sociaux (assistants sociaux ou conseillers d’insertion et de probation)
sont tenus au secret professionnel en dehors des propos qui leur seraient confiés
engageant la sécurité de l’établissement pénitentiaire (émeutes, évasion).
La mise en application de cette réforme qui représentait une véritable rupture
avec la situation prévalant dans le passé, reste difficile. C’est dans ce contexte
qu’il paraît nécessaire de rappeler la particularité de l’épidémiologie du VIH et des
hépatites et l’existence de pratiques à risque en milieu carcéral. De même, la
prise en charge médicale de ces patients infectés ou non par le VIH doit
s’accompagner d’une information sur la prévention de ces infections et d’une
véritable et active politique de réduction des risques même si celle-ci doit
bousculer certaines règles en vigueur en détention.
LA POPULATION CARCÉRALE
Caractéristiques socio-sanitaires de la population pénale

à l’entrée en détention
La population à laquelle s’adresse la politique de santé dans les établissements

pénitentiaires se caractérise par un profil démographique et social très différent de
celui de la population générale.
• C’est une population masculine, jeune, peu éduquée et socialement
défavorisée.
Les hommes représentent plus de 95 % des détenus, 60 % ont moins de 30
ans dont 22 % moins de 21 ans, 24 % de 30 à 40 ans, 11 % de 40 à 50 ans et
7 % plus de 50 ans. Les femmes sont un peu plus âgées.
Cette population cumule les caractéristiques de vulnérabilité : 21,4 % sont des
étrangers, 5 % sont sans domicile fixe et 10 % ont un hébergement précaire,
17,5 % n’ont pas de protection sociale au moment de l’incarcération [1].
• Elle est concernée par des problèmes de santé mentale, de conduite
addictive, d’infections virales et est en difficulté de prise en charge médicale et
sociale.
L’enquête menée en 1997 auprès des entrants en prison a confirmé le profil
épidémiologique particulier de la population carcérale marquée par [1] :
– une forte prévalence des troubles mentaux et des pathologies
psychiatriques ;
– une fréquence élevée de l’usage nocif et de la dépendance à l’égard de l’alcool
et des drogues ;
– une forte prévalence des infections virales graves (VIH, VHB, VHC) ;
– des maladies chroniques insuffisamment prises en charge en raison de la
précarité sociale.
Infections à VIH, VHC, VHB en milieu carcéral
Parmi les détenus qui connaissent leur statut sérologique à l’entrée en prison,
les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse représentent 73 % des
personnes infectées par le VIH, 84 % des personnes infectées par le VHC et
57 % des personnes infectées par le VHB.
Les prévalences comparées du VIH et du VHC en milieu libre et en détention
sont rapportées dans le tableau ci-dessous. La quasi-totalité (90 %) des patients
séropositifs pour le VIH incarcérés sont également porteur du VHC.
Milieu libre Milieu carcéral (entrée ) (1)

VIH 0,5 % 1,56 %
VHB 0,2 % (2) 2,3 %
VHC 1% 4,4 %
(1) Données du ministère de la Justice pour l’année 2000.
(2) Données du ministère de la Justice au 1er janvier 2001.
Cette prévalence est liée aux pratiques et comportements avant l’incarcération :

• La consommation de substances psycho-actives est très importante :
– 32 % des entrants déclarent une utilisation prolongée et régulière de drogues
au cours des 12 mois précédant l’incarcération, dont la moitié déclarent être des
consommateurs d’opiacés ;
– 6,2 % des entrants déclarent une utilisation de drogue intraveineuse au cours
des 12 mois précédant l’incarcération ;
– 33,3 % des entrants déclarent une consommation excessive d’alcool.
• Les comportements sexuels à risque sont fréquents :
– 50 % des détenus déclarent un multipartenariat hétérosexuel ;
– 36,5 % déclarent d’autres situations à risque : multipartenariat homosexuel,
prostitution, relations sexuelles non protégées avec un(e) usager(e) de drogue,
un(e) prostitué(e) ou une personne séropositive.
La population pénale cumule des facteurs de risques socio-sanitaires qui la

rendent plus vulnérable aux problèmes de santé que la population générale du
même âge.
Dans les maisons d’arrêt, on observe une prévalence du VIH et du VHC
supérieure à la population générale.
Les patients incarcérés séropositifs pour le VIH se caractérisent par :
– un profil socio-éducatif défavorisé ;
– une co-infection VHC très fréquente.
COMPORTEMENTS À RISQUE EN DÉTENTION
Plusieurs enquêtes publiées ces dernières années ont permis de mieux situer
les risques et les niveaux d’exposition aux virus du VIH et des hépatites B et C
des personnes incarcérées [2, 3, 4, 5, 6, 7].
Risque parentéral
L’enquête menée par l’ORS-PACA en 1998, dans quatre centres pénitentiaires

sur 1 212 personnes incarcérées, a permis d’authentifier la permanence des
comportements à risque en milieu carcéral. Parmi ces 1 212 détenus, la
proportion d’usagers de drogue par voie intraveineuse (UDIV) était d’environ 13 %.
Dans cette population d’UDIV, 97 détenus avaient une toxicomanie active dans le
mois qui précédait l’incarcération (UDIV actif). Cette population était globalement
plus jeune et avait un passé carcéral plus lourd que la population de non-
toxicomanes.
Dans cette population d’UDIV actifs (n = 97), 43 % ont poursuivi les injections
pendant l’incarcération, 7 % ont débuté les injections en milieu carcéral et 10 %
ont partagé leur matériel d’injection. Parmi ces détenus, 12 % déclarent plus de
vingt injections en détention.
Des enquêtes sur ce même thème ont été menées dans d’autres pays
européens [5, 6, 8], notamment au Royaume-Uni et en Allemagne. Elles mettent
en évidence des conduites à risque équivalentes à celles décrites en France. Dans
une étude allemande, les auteurs [8] rapportent que 68 % des 418 UDIV
incarcérés au moins une fois ont poursuivi leurs injections en détention. À
Glasgow, 51 % des 1551 UDIV interrogés ont fait un séjour en détention. Parmi
ces patients, 8 % déclarent des injections en détention, avec partage de matériel
pour la moitié d’entre eux [9].
Par ailleurs, des cas documentés de transmission du VIH, du VHC et du VHB
ont été rapportés dans la littérature [10, 11, 12]. En Écosse, une épidémie
d’hépatite B symptomatique s’est révélée chez une dizaine de détenus dont 8
s’étaient contaminés pendant leur détention. Aux États-Unis, plusieurs cas de
séroconversion VIH ont été documentés avec une estimation de l’incidence
annuelle de 0,5 % [13].
La relation entre l’arrêt du traitement de substitution et les injections de drogue
en détention n’a pu être clairement établie. Cependant, les patients recevant une
substitution par méthadone ou Subutex ® avant leur incarcération semblent avoir
un risque plus grand de s’injecter au cours de l’incarcération. Ce constat traduit
probablement le haut niveau de dépendance de ces patients et le recours à
l’injection de produits quand la substitution est arrêtée.
Risque lié au tatouage et au percing
Des cas de transmission de virus des hépatites B et C par le tatouage ou le

percing ont été publiés [14, 15].
Le tatouage est une pratique à risque répandu en milieu carcéral. Dans
l’enquête ORS-PACA, sur les 1 212 détenus, 19 % (235 détenus) ont déclaré
s’être tatoués. Cette pratique est liée à l’âge, à l’usage de drogue et au passé
carcéral.
Risque sexuel
Il existe par ailleurs une vie sexuelle dans les prisons.

Dans les parloirs, 8 % des 1 183 des détenus ayant répondu au questionnaire
de l’ORS-PACA déclarent avoir eu des relations sexuelles. Ce sont
majoritairement des hommes, multipartenaires, le plus souvent réincarcérés,
ayant un passé de toxicomanie par voie intraveineuse. Sur les 1 061 détenus
masculins, 14 (1 %) ont déclaré des relations sexuelles avec un autre homme.
La détention ne signifie pas l’arrêt de toute consommation de produits toxiques.

La poursuite et parfois l’initiation des injections de drogues par voie
intraveineuse, la pratique des tatouages, des percings et les relations sexuelles
sont des comportements à risque qui se pratiquent en détention.
PRÉVENTION ET POLITIQUE DE RÉDUCTION

DES RISQUES EN MILIEU CARCÉRAL
La politique de réduction des risques est une action complémentaire de la prise

en charge médicale des patients infectés par le VIH, le VHB et/ou le VHC.
L’objectif est de prévenir la propagation de ces virus en développant des actions
sanitaires mais aussi en proposant des aménagements à l’institution pénitentiaire.
Cette action est particulièrement difficile à mener. Elle repose sur la
reconnaissance par l’administration pénitentiaire d’un usage de drogue et de
l’existence d’une sexualité chez les détenus.
Elle implique une volonté politique forte et nécessite un véritable partenariat
entre les services pénitentiaires et les services médicaux.
Trop souvent, l’organisation des soins passe après l’organisation pénitentiaire,
sauf lorsque l’ordre carcéral est en cause, en particulier devant un suicide ou un
détenu agité.
Actions de formation et d’éducation pour la santé
Les actions de formation en direction des personnels pénitentiaires s’inscrivent

dans la politique de lutte contre le VIH, le VHB et le VHC.
Elles doivent être organisées dans le cadre d’un projet d’établissement sous la
responsabilité d’un directeur d’établissement pénitentiaire et des médecins
responsables de l’UCSA et du SMPR.
Les surveillants de prison sont nécessairement impliqués dans l’organisation
des soins. Ils sont au contact des détenus et sont en mesure de faciliter l’accès
aux soins. À ce titre, une information sur ces différents virus doit leur être délivrée,
elle leur permettra de mieux appréhender ces différentes pathologies, de mieux
accepter le secret médical et de mieux comprendre les différentes actions
proposées dans le cadre de la politique de réduction des risques.
L’enquête pilote européenne conduite en 1998-1999 auprès d’un échantillon de
446 surveillants en exercice dans des établissements belges, français, italiens,
grecs et portugais, montrait que le niveau de tolérance des surveillants à l’égard
des détenus infectés était associé à leur niveau de connaissance du VIH. Par
ailleurs, une grande majorité était favorable à la mise en œuvre de mesures de
prévention en direction des détenus [16].
Des actions d’éducation pour la santé destinées aux détenus sont également
indispensables. Elles doivent permettre de corriger certains comportements
individuels mais aussi de lutter contre la stigmatisation et le rejet, trop souvent
observés, des patients infectés par ces virus, par leurs co-détenus.
Actions de dépistage
Dans les établissements pénitentiaires, le dépistage du VIH est proposé

systématiquement au cours de la visite d’entrée réalisée par les UCSA. L’accord
du patient doit toujours être sollicité pour ce type d’examen. La recherche d’une
infection sexuellement transmissible doit être également effectuée.
En revanche, le dépistage des hépatites B et C semble insuffisamment
proposé.
Les résultats positifs ou négatifs doivent être remis au patient par un médecin.
Dans les faits, une sérologie négative sera le plus souvent rendue par une
infirmière.
Durant l’incarcération, pour des raisons de confidentialité, les résultats des
tests de dépistage ne peuvent être communiqués à l’intéressé qu’oralement, sauf à
la demande du détenu.
À l’issue de l’incarcération, les résultats en possession de l’UCSA sont remis à
l’intéressé sous pli fermé.
En cas de découverte ou de doute sur une séropositivité VIH, le patient est
adressé à la consultation médicale. En cas de confirmation de séropositivité VIH,
le médecin doit entreprendre une démarche de soins qui peut être associée à une
prise en charge psychologique.
En cas de refus par le patient d’un test de dépistage lors de la visite d’entrée,
ce dépistage doit lui être de nouveau proposé dans les semaines qui suivent.
Ce dépistage doit également pouvoir être accessible et proposé à n’importe quel
moment de l’incarcération.
Actions de prévention
Prévention du risque parentéral
• Traitements de substitution
Depuis les circulaires du 5 décembre 1996 et du 30 janvier 2002, les
traitements de substitution peuvent être initiés et poursuivis en prison.
La buprénorphine peut être prescrite par tout médecin exerçant en milieu
carcéral. Depuis le 30 janvier 2002, la prescription de méthadone se fait dans les
mêmes conditions.
En théorie donc, l’accès à la substitution en prison ne doit poser aucune
difficulté. En pratique, beaucoup de praticiens restent opposés par principe à
l’utilisation de tels traitements en milieu carcéral.
C’est ainsi qu’il existe des établissements pénitentiaires où aucun traitement
de substitution n’est prescrit, ailleurs seule existe la méthadone, ailleurs il existe
des quotas de traitements de substitution, des critères pour être substitué (durée
estimée de la peine par exemple) ou des modalités d’administration ne
correspondant pas aux bonnes règles de prescription (Subutex ®‚ pilé ou dilué
avant d’être administré).
Le transfert d’un détenu d’un établissement pénitentiaire à un autre peut
également être un motif d’arrêt de traitement.
Des enquêtes sur l’accès aux traitements de substitution sont régulièrement
menées en milieu carcéral (mars 1998, novembre 1999 et décembre 2001 – les
chiffres de cette dernière enquête seront prochainement disponibles).
Des enquêtes de 1998 et 1999, il ressort que :
– le nombre de détenus sous traitement de substitution a augmenté entre mars
1998 et novembre 1999 (de 2 % à 3,3 %) soit 1 653 personnes sur les 50 000
incarcérées ;
– 84 % de ces détenus sont sous Subutex ® ;
– 21 % des services médicaux pénitentiaires n’ont aucun détenu sous
substitution ;
– les interruptions de traitement à l’entrée en détention restent fréquentes (19 %
en 1999 contre 21 % en 1998).
À la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis, plus importante maison d’arrêt de
France, la proportion de patients toxicomanes substitués par buprénorphine est
passée de 1 à 54 %, entre juin 1996 et décembre 2000 [17].
Il existe donc actuellement sur le territoire français une très grande
hétérogénéité dans l’accès aux traitements de substitution en prison.
Cette situation pose le problème de l’absence de choix du médecin prescripteur
pour les personnes incarcérées.
Sur cette question, un état des lieux prison par prison paraît indispensable afin
d’identifier et de recenser les établissements où la prescription des traitements de
substitution pose problème, la DDASS pouvant choisir de faire intervenir un
médecin extérieur à ces établissements.
• Eau de javel
L’un des éléments de la lutte de réduction des risques est le recours à l’eau de
javel comme désinfectant efficace du matériel d’injection.
Conformément à la circulaire DGS/DH/DAP du 5 décembre 1996, l’eau de javel à
12° sous forme de berlingots de 120 ml est mise à disposition des détenus
gratuitement. Elle est distribuée à l’entrée en prison puis tous les quinze jours.
La faible information sur les modalités d’utilisation de l’eau de javel et l’emploi
de matériel de fortune ne résistant pas à la désinfection sont des éléments qui
concourent à limiter l’impact de cette mesure dans la lutte contre l’infection à VIH
et les hépatites B et C.
• Matériel stérile d’injection

Toutes les enquêtes sur les comportements à risque en détention confirment
l’usage de drogue et la poursuite des pratiques à risque à l’intérieur des prisons.
Ces pratiques d’injection chez des patients recevant parfois une substitution et
la nécessité de réduire la morbidité des infections liées au partage du matériel
injectable sont des éléments qui plaident en faveur d’un renforcement de la
politique de réduction des risques en milieu carcéral.
Plusieurs expériences d’échange de matériel stérile d’injection ont été menées
dans différents pays européens (Allemagne, Suisse, Espagne), dans des centres
de détention à effectif réduit. Le programme allemand a été mené dans deux
prisons, l’une d’hommes (230 détenus), l’autre de femmes (170 détenues).
L’impact sur l’état sanitaire des détenus a été favorable. Il n’a pas été constaté de
séroconversion VIH, VHC et/ou VHB. Une amélioration de l’état physique et
psychique des détenus a été observée ainsi qu’une augmentation du nombre de
patients traités pour leur toxicomanie.
Ces expériences montrent l’intérêt et la nécessité d’évaluer la mise en place
d’un accès au matériel stérile d’injection en milieu carcéral au travers d’un
programme pilote.
Plusieurs aspects sont à considérer au regard de l’organisation spécifique du
milieu carcéral en particulier, le taille et le type d’établissement pénitentiaire,
l’organisation des soins et les modes de délivrance du matériel (recours à des
automates, gestion par les équipes médicales…).
Ce type d’expérience paraît plus difficile à mener dans une grosse maison
d’arrêt que dans un centre de détention où les effectifs sont plus réduits.
Il faut également souligner que les phénomènes de violence à l’encontre des
personnels soignants, des surveillants et entre détenus augmentent de manière
préoccupante.
Prévention du risque sexuel
Dans la majorité des établissements pénitentiaires, les préservatifs sont, en

principe, mis à la disposition des détenus. L’accès de ces préservatifs est
toujours limité, il se fait en général uniquement dans les unités médicales.
Ils devraient être disponibles dans d’autres lieux (douches, couloirs, parloirs,
bibliothèque…), mais cette accessibilité plus large se heurte au rejet parfois
violent de la population carcérale et du personnel de surveillance.
La prison a le devoir d’organiser pour les détenus les conditions normales d’une
sexualité. Cela passe par la constitution des unités de vie familiale dans lesquels
les détenus pourront recevoir leur famille.
Traitement prophylactique post-exposition
En milieu carcéral, toute personne exposée à un risque de transmission, que ce

soit dans un cadre professionnel, par blessure, par pratique d’injections de
produits toxiques ou par relations sexuelles, doit pouvoir être prise en charge
dans un délai court.
Les règles de consultation et de prescription doivent être identiques à celles
pratiquées dans les services hospitaliers de référence.
Plusieurs points font la spécificité du milieu carcéral :
– la forte prévalence des infections à VIH et VHC, notamment dans les maisons
d’arrêt qui oblige à considérer, lorsque la sérologie du patient source est inconnue,
tout accident d’exposition comme étant potentiellement à risque ;
– la possibilité de voir des détenus refuser le test de dépistage au moment de
l’accident, cette situation devant être acceptée par les soignants sans entraîner
de préjudice pour le détenu ;
– les populations pouvant être confrontées à ce type de situation :
– les personnels de santé travaillant dans les UCSA et les SMPR,
– les personnels pénitentiaires,
– les détenus.
Pour ces trois populations, les circuits de prévention doivent être parfaitement
identifiés.
Pour les infirmières, médecins, dentistes et surveillants, les circuits de
prévention passent le plus souvent par les urgences ou le service de référence de
l’hôpital de proximité.
Pour les détenus, cette prise en charge passe par les UCSA, mais la poursuite
des comportements à risque qui se pratiquent dans la clandestinité et l’existence
de relations sexuelles, parfois violentes, souvent tardivement connues de
l’administration pénitentiaire et de l’UCSA, rendent cette démarche prophylactique
très difficile.
Vaccination contre l’hépatite B
Le taux d’immunisation contre l’hépatite B est insuffisant et varie de 4 à 25 %

selon les études [18, 19]. La vaccination contre l’hépatite B doit être
systématiquement proposée en détention, elle est en général bien acceptée par
les détenus.
La politique de réduction des risques menée actuellement en milieu carcéral

est insuffisante :
– les règles de prévention du risque parentéral ne sont pas uniformément
appliquées dans l’ensemble des prisons françaises et les attitudes de
prescription des traitements de substitution sont hétérogènes ;
– l’absence d’information sur les modalités d’utilisation de l’eau de javel
concourt à limiter l’impact de cette mesure ;
– les préservatifs ne sont accessibles que dans les unités médicales dans la
majorité des prisons ;
– dans le cadre de la politique de réduction des risques, une réflexion doit être
menée sur l’installation, en milieu carcéral, de programmes d’échange de
seringues.
La politique de réduction des risques doit s’accompagner :

– d’actions de formation en direction des personnels pénitentiaires ;
– d’actions d’éducation pour la santé destinées aux détenus ;
– le dépistage des virus des hépatites doit être renforcé.
En milieu carcéral, toute personne exposée à un risque de transmission, que
ce soit dans un cadre professionnel, par blessure, par pratique d’injections de
produits toxiques ou par relations sexuelles, doit pouvoir être prise en charge et
recevoir un traitement antirétroviral prophylactique.
La forte prévalence des infections à VIH et VHC, notamment dans les maisons
d’arrêt, oblige à considérer, lorsque la sérologie du patient source est inconnue,
tout accident d’exposition comme potentiellement à risque.
PRISE EN CHARGE MÉDICALE EN MILIEU FERMÉ
En milieu carcéral, la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique d’un

patient porteur de l’infection à VIH associée ou non à une hépatite chronique
doivent répondre aux mêmes exigences qu’en milieu ouvert.
Suivi clinique et biologique
Il existe des particularités à ce suivi médical et thérapeutique en milieu

carcéral :
– ces patients sont, dans la très grande majorité, dans une extrême précarité
sociale et d’un niveau éducatif bas ;
– ils ne sont pas ou peu suivis par un médecin de ville ou dans un centre
hospitalier ;
– l’infection par le VIH apparaît parfois comme une pathologie abstraite ne
nécessitant pas de traitement faute de symptômes.
Au cours de leur séjour en prison, l’objectif premier de la consultation médicale
est donc de sensibiliser et d’encourager ces patients à une prise en charge
médicale à l’extérieur.
Cette action passe par une information sur l’infection par le VIH, en particulier
sur les modes de transmission, les complications, les indications et les bénéfices
de la thérapeutique antirétrovirale.
Cette période de sensibilisation à l’infection par le VIH et de préparation à un
traitement antirétroviral peut être longue, elle est indispensable à un projet
thérapeutique valable.
Chez des patients présentant une immunodépression, il faudra organiser une
surveillance régulière des infections opportunistes majeures.
L’accès à la consultation dans les UCSA se fait en principe sans difficulté.
Beaucoup plus problématique est l’accès à une consultation spécialisée dans un
centre hospitalier. Les difficultés d’obtention de cette consultation liées aux
préjugés des médecins vis-à-vis de cette population et les contraintes logistiques
de transport entraînent des délais de consultation parfois inacceptables et
incompatibles avec une bonne prise en charge médicale.
En cas d’apparition de manifestations cliniques liées ou non au VIH, le patient
doit bénéficier d’une prise en charge médicale et thérapeutique adaptée, dans un
délai raisonnable.
L’hospitalisation doit se faire également dans un délai compatible avec l’état
clinique du patient et dans une structure hospitalière adaptée laissée au choix du
médecin.
La prévention de la transmission materno-fœtale du VIH obéit aux même règles
qu’en milieu ouvert. Une collaboration doit s’établir entre le médecin en charge de
l’infection par le VIH et l’obstétricien, afin d’offrir à la patiente la meilleure prise en
charge médicale possible.
Traitements antirétroviraux
Toutes les molécules antirétrovirales bénéficiant d’une AMM ou d’une ATU sont
disponibles en prison.
Il est donc possible d’initier ou de reconduire toutes les combinaisons
antirétrovirales validées.
En revanche, en raison des conditions de détention et parfois des difficultés
d’accès aux soins, certaines molécules comme l’abacavir, l’éfavirenz et la
névirapine nécessiteront une attention plus grande de la part des prescripteurs,
surtout en cas de primo-prescription.
Le renouvellement de la prescription, lors de la visite d’entrée en prison, pour
les patients régulièrement suivis et traités à l’extérieur, doit se faire sans délai.
Chez des patients prenant irrégulièrement leur traitement en milieu ouvert, le
traitement antirétroviral ne doit pas être automatiquement reconduit lors de la
visite d’entrée. Celui-ci pourra être repris lors d’une consultation avec le médecin
référent VIH de l’UCSA après avoir effectué un bilan sanguin et avoir eu un contact
avec le médecin habituel. Cette consultation aura pour but d’apprécier l’évolution
de l’infection à VIH, de revoir les indications thérapeutiques et le traitement
antirétroviral.
Les modalités de prise en charge de l’échec thérapeutique en prison ne
diffèrent pas de celles proposées à l’extérieur. Le génotypage doit être disponible
dans la gestion de cet échec thérapeutique.
Co-infection par les virus des hépatites B et C
Suivi clinique et biologique
Les hépatites chroniques B et C ajoutent une difficulté supplémentaire au suivi

clinique et biologique ainsi que dans la prise en charge thérapeutique de patients
infectés le plus souvent depuis une vingtaine d’années.
Compte tenu de la rapidité d’évolution de l’hépatite C chronique dans cette
population, il est particulièrement important de sensibiliser et d’informer ces
patients de la nécessité d’une surveillance régulière et d’une prise en charge
thérapeutique.
Ponction biopsie hépatique
La ponction biopsie hépatique, dans un grand nombre de centres pénitentiaires,

est un examen difficile à obtenir. Ce fait handicape et ralentit la prise en charge
thérapeutique des patients.
Ces difficultés sont liées au manque d’information des patients sur cet examen,
au déficit en personnel médical spécialisé, aux règles de détention des centres
pénitentiaires et au manque de chambres sécurisées dans les centres
hospitaliers référents.
L’utilisation de marqueurs biochimiques combinés pourrait tourner cette
difficulté.
Traitement des hépatites
Le traitement des hépatites chroniques B et C répond aux mêmes règles de

prescription et de surveillance qu’en milieu ouvert.
Le séjour en prison peut être l’occasion, dans des conditions bien spécifiques
qui dépendent de la durée de séjour et du génotype du VHC, de débuter et de
mener à son terme un traitement contre l’hépatite C chronique.
En revanche, les conditions de détention et de la structure psychique des
patients sont à l’origine d’une grande réticence à la prescription d’interféron. Un
bilan initial et un suivi psychiatrique paraissent indispensable à cette prescription.
Prise en charge des conduites addictives
La prise en charge des conduites addictives des détenus doit être effectuée
conjointement par les UCSA et les SMPR en collaboration étroite avec les
pharmacies.
Les patients doivent être systématiquement vus dans le cadre d’une visite
d’arrivée assurée par les UCSA et les SMPR.
Au cours de cette visite d’entrée, la question de l’addiction et le repérage des
poly-toxicomanies sont abordés et le traitement de sevrage ou de substitution mis
en place.
Si le patient est déjà traité par méthadone ou buprénorphine, le médecin du
SMPR ou de l’UCSA prendra contact avec le centre spécialisé ou le médecin
généraliste pour confirmation du traitement et de sa posologie.
La poursuite du même traitement de substitution se fera pendant
l’incarcération.
Au cours de cette prise en charge, il sera proposé systématiquement au
patient un suivi psychologique.
La prescription doit se faire en rappelant aux patients les recommandations sur
le bon usage du médicament.
L’organisation des soins varie en fonction de la taille et du type
d’établissement. Dans de gros établissements, pendant les 7 premiers jours de
prescription de buprénorphine, le patient pourra recevoir son traitement à l’unité de
soins, puis dans une pochette anonymisée distribuée dans la cellule par le
personnel soignant.
Devant le grand nombre de détenus traités par la buprénorphine, une dérogation
peut être accordée afin de distribuer cette molécule en cellule.
La distribution de ce type de produits est fonction de la prescription médicale,
certains patients recevront la buprénorphine de manière quotidienne, d’autres la
recevront deux fois par semaine. La distribution de méthadone se fait
quotidiennement à l’unité de soins.
En cas de consommation non officielle (trafic en promenade) de buprénorphine,
il peut être proposé une prescription de buprénorphine dans le cadre d’une
consultation médicale. Cette attitude qui peut paraître contradictoire, a pour
objectif de réintégrer le détenu dans la filière de soins.
Lorsqu’un détenu toxicomane refuse tout traitement de substitution soit pour
des raisons administratives (en cas d’expulsion), soit pour des raisons
personnelles (échec antérieur, contrainte sanitaire, peur du racket), un traitement
de sevrage à doses dégressives pourra lui être proposé. À l’issu du sevrage, il
sera revu en consultation.
Dans tous les cas et quel que soit le traitement de substitution, le suivi après le
retour à la liberté devra être organisé en collaboration avec un CSST ou un
médecin généraliste.
Une consultation spécialisée en alcoologie peut parfois être proposée aux
détenus présentant une alcoolo-dépendance. Ces antennes d’alcoologie sont au
nombre de quatre en France, chiffre insuffisant en regard du problème de l’alcool
et de la prévalence de l’hépatite chronique dans cette population.
Préparation à la sortie
Le suivi médical et thérapeutique débuté en milieu carcéral ne peut s’inscrire

que dans la continuité, c’est-à-dire après la sortie de prison.
Il paraît donc important que le patient porteur d’une pathologie chronique puisse
se voir proposer au cours de sa détention un projet médico-social de sortie.
Cette préparation à la sortie doit comporter deux actions principales :
– une action médicale qui passe par la constitution du dossier médical qui sera
remis au patient quelques jours avant sa libération, associant un résumé de l’état
clinique du patient, les résultats biologiques et immuno-virologiques, une
ordonnance du traitement antirétroviral et un rendez-vous de consultation dans un
service hospitalier spécialisé dans la prise en charge des patients VIH ;
– une action sociale, beaucoup plus difficile à préparer et à organiser.
Les patients séropositifs pour le VIH sont, pour la majorité d’entre eux, dans
une situation socio-économique très difficile qui n’est pas compatible avec un
suivi médical et thérapeutique correct après leur libération.
Faut-il le rappeler ? La mission de réinsertion est sous la responsabilité de
l’administration pénitentiaire par l’intermédiaire des services pénitentiaires
d’insertion et de probation.
Le temps de l’incarcération devrait permettre d’améliorer certaines situations
sociales.
Malheureusement, l’action socio-éducative menée par le service d’insertion et
de probation n’apparaît pas pertinente au regard des prises en charge des
patients séropositifs pour le VIH. Le retour à la liberté se fait toujours pour ces
personnes dans la plus grande précarité, handicapant fortement le suivi médical
et thérapeutique prévu à leur sortie. Le manque de coordination entre les
structures médicales et les services d’insertion et de probation ne peut expliquer,
à lui seul, ce constat. Les services d’insertion et de probation sont parfois
confrontés aux récidives multiples des détenus et au manque criant de solutions
sociales lors de la sortie de prison, en particulier aux difficultés d’hébergement et
à l’absence de revenu, ce qui explique parfois leur désinvestissement.
En milieu carcéral, en 2002, le contraste est grand entre l’amélioration de la
prise en charge médicale et l’absence d’une véritable politique sociale. Il est
paradoxal d’observer qu’il est aujourd’hui possible de prescrire un traitement pour
plus 1 500 euros/mois à des patients qui n’auront aucune structure d’accueil à la
sortie de prison.
Par ailleurs, les reprises des droits sociaux ne peuvent s’établir qu’une fois les
personnes sorties de détention pour celles qui sont en situation administrative
régulière.
La prise en charge sociale s’organise, le plus souvent, dans les services
sociaux des services hospitaliers ou des associations qui prennent en charge ces
patients.
Un partenariat plus institutionnel des assistants sociaux de l’hôpital avec les
travailleurs sociaux de l’administration pénitentiaire s’impose.
L’implication des CISIH dans la continuité des soins et dans l’aide à la
résolution des situations difficiles paraît prépondérante.
• Droits et dispositifs d’insertion pour les personnes

sortant de prison
Toute personne peut bénéficier, à sa demande, pendant les six mois suivant sa
date de libération, de l’aide des travailleurs sociaux du service pénitentiaire
d’insertion et de probation de sa résidence (Art. D554 du Code de procédure
pénale). Cette aide s’exerce en liaison avec d’autres services de l’État (ANPE,
caisse primaire d’assurance maladie), des collectivités locales (caisse
d’allocations familiales) et territoriales (centre communal d’action sociale [CCAS],
service d’action sociale du conseil général…) et avec la participation d’autres
organismes publics ou privés (associations…).
• Quelles sont les allocations dont ne peuvent plus bénéficier les personnes
incarcérées ?
Si la personne incarcérée percevait le RMI avant son incarcération, le
versement du RMI est suspendu au 61e jour. Elle n’est toutefois pas radiée du
dispositif RMI si son incarcération est inférieure à 4 mois. À la sortie de prison,
elle doit communiquer à la caisse d’allocations familiales son « billet de sortie ».
La prise en charge médicale et thérapeutique du VIH et des hépatites

chroniques doit être équivalente à celle proposée en milieu hospitalier.
La prise en charge médicale en détention n’a de valeur que si elle s’inscrit dans
la continuité, d’où l’importance de la préparation à la sortie de prison.
La préparation à la sortie devrait aider à l’amélioration de la situation sociale de
cette population particulièrement vulnérable ; elle est actuellement inexistante.
POINTS PARTICULIERS
Secret médical
Le code de déontologie médical affirme que « le secret médical, institué dans

l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la
loi ».
La prison est un lieu où tout se sait et dans lequel le secret médical est difficile
à préserver.
Les jours de consultation et le nom du médecin qui assure la consultation
spécialisée, la distribution des médicaments même si elle se fait dans des
enveloppes anonymisées, la prise des traitements en présence de co-détenus,
sont quelques-uns des éléments qui concourent à la rupture de la confidentialité.
En raison d’un manque d’information sur l’infection à VIH et en particulier les
modes de transmission, il peut exister des réactions d’intolérance majeure entre
détenus. La connaissance du diagnostic par les autres détenus peut entraîner
une mise à l’écart du patient et des difficultés dans sa vie quotidienne.
Sur ces arguments, certains détenus refusent le dépistage proposé lors de
l’incarcération ou la mise sous traitement antirétroviral.
Mise en liberté et aménagement de peine
Si un médecin exerçant en milieu pénitentiaire estime que l’état de santé de

l’un de ses patients détenus justifie d’une mise en liberté ou d’un aménagement
de peine, il lui appartient de saisir, dans le strict respect du secret médical, les
autorités judiciaires compétentes afin qu’une expertise puisse être ordonnée.
Si pendant l’instruction du dossier judiciaire, le pronostic vital est mis en jeu, il
est de la mission de ces médecins d’informer le magistrat de l’éventualité du
décès.
L’article 10 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé permet aux magistrats de suspendre
l’incarcération « quelle que soit la nature de la peine ou la durée de la peine
restant à subir, et pour une durée qui n’a pas à être déterminée, pour les
condamnés dont il est établi qu’ils sont atteints d’une pathologie engageant le
pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le
maintien en détention, hors les cas d’hospitalisation des personnes détenues en
établissement de santé pour troubles mentaux (…) ».
Détenus étrangers en situation irrégulière (voir Chapitre 23)
La proportion d’étrangers incarcérés a augmenté de façon régulière ces

dernières années. Certaines pathologies sont identifiées comme étant des
« contre-indications » à un retour dans le pays d’origine, en raison de l’absence
d’accès à un suivi spécialisé ou à des médicaments.
Un protocole a pu être mis en place dans certains établissements. Il permet
d’agir avant que la personne expulsée ne soit reconduite à la frontière.
Compte tenu de la situation difficile des étrangers en situation irrégulière à leur
sortie de prison, il est impératif de débuter les démarches administratives et
d’organiser une prise en charge médico-sociale pendant la détention.
Études cliniques en prison
L’article L. 209-5 de la loi n°88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la

protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales modifiée
par la loi n° 94-630 du 25 juillet 1994 mentionne que « les personnes privées de
liberté par une décision judiciaire ou administrative, les malades en situation
d’urgence et les personnes hospitalisées sans consentement en vertu des
articles L. 333 et L. 342 qui ne sont pas protégées par la loi ne peuvent être
sollicitées à des recherches biomédicales que s’il en est attendu un bénéfice
direct et majeur pour leur santé ».
La situation actuelle des patients séropositifs pour le VIH majoritairement
porteurs d’une hépatite C chronique, implique qu’une réflexion soit menée sur la
conduite d’études cliniques en milieu carcéral.
Compte tenu de la gravité et de la forte prévalence de l’hépatite C, associées
aux difficultés thérapeutiques de cette pathologie en milieu carcéral, il doit être
possible d’envisager dans les années à venir que des études sur de nouvelles
molécules anti-VHC, par exemple, puissent être ouvertes à des patients privés de
liberté.
Outre le bénéfice clinique et thérapeutique pour les patients, cette démarche
aurait pour effet d’améliorer et de faciliter la préparation à la sortie des patients et
leur suivi en milieu hospitalier en resserrant les liens entre les UCSA et les CISIH.
Cette action permettrait également de rompre l’isolement (dont se plaignent
souvent les médecins qui interviennent en milieu carcéral), de les intégrer à des
équipes de recherche clinique et ainsi d’améliorer la prise en charge médicale et
thérapeutique des patients incarcérés.
Actuellement, les patients qui sont inclus dans une étude clinique, avant leur
incarcération, ont la possibilité de poursuivre cette participation pendant leur
séjour en prison. En revanche, les difficultés logistiques liées aux protocoles, les
contraintes de l’incarcération et la confidentialité judiciaire parfois réclamée par le
patient incarcéré vis-à-vis de l’équipe hospitalière rendent cette démarche difficile.
Compte tenu du caractère spécifique de la population à laquelle s’adresse cette
recherche, il est important d’exiger des garanties supplémentaires aux règles déjà
en vigueur dans tout protocole.
• Ces études devraient être cautionnées obligatoirement par l’agence nationale
de recherche sur le SIDA.
• L’acceptation d’une participation à une étude ne doit pas être assujettie à
l’obtention d’avantages ou de privilèges, de même son refus ne doit pas entraîner
de conséquences.
• En prison, le patient devra pouvoir être suivi dans les conditions imposées par
le protocole et sa sortie organisée afin que la poursuite de l’étude se fasse dans
les meilleures conditions.
Le secret médical doit être respecté en milieu pénitentiaire.

Si un médecin exerçant en milieu pénitentiaire estime que l’état de santé d’un
de ses patients détenus justifie d’une mise en liberté ou d’un aménagement de
peine, il lui appartient de saisir dans le strict respect du secret médical, les
autorités judiciaires compétentes afin qu’une expertise puisse être ordonnée.
Dans son principe, la loi « HURIET » n’interdit pas de mener une recherche
biomédicale en milieu carcéral. La situation actuelle des patients séropositifs
pour le VIH majoritairement porteurs d’une hépatite C chronique implique qu’une
réflexion soit menée sur la conduite d’études cliniques en milieu carcéral.
• Les patients séropositifs pour le VIH doivent recevoir en milieu carcéral une
prise en charge médicale et thérapeutique équivalente à celle proposée en
milieu ouvert :
– il est possible d’initier ou de reconduire toutes les combinaisons
antirétrovirales validées. Toutes les molécules antirétrovirales bénéficiant
d’une AMM ou d’une ATU nominative ou de cohorte sont disponibles ;
– chez des patients présentant une immunodépression sévère, il faudra
organiser une surveillance régulière des infections opportunistes majeures ;
– si l’état clinique du patient justifie une consultation hospitalière ou une
hospitalisation, celle-ci devra s’organiser dans les meilleurs délais sans
préjudice pour le patient.
• Chez les patients co-infectés VIH/VHC, compte tenu de la rapidité d’évolution
de l’hépatite C chronique :
– il est particulièrement important de sensibiliser et d’informer ces patients de la
nécessité d’une surveillance régulière et d’une prise en charge thérapeutique ;
– les modalités d’accès à la ponction biopsie hépatique doivent être organisées
et simplifiées ;
– le suivi clinique et thérapeutique doit être équivalent à celui proposé en milieu
ouvert.
• Cette prise en charge médicale et thérapeutique n’a de valeur que si elle
s’inscrit dans la continuité. Il est donc nécessaire :
– de sensibiliser les patients à un suivi médical après leur sortie de prison ;
– d’organiser au mieux socialement la sortie de détention. La préparation à la
sortie implique une collaboration et une coordination des services
pénitentiaires d’insertion et de probation et des services médicaux ;
– de renforcer le partenariat entre les centres pénitentiaires et les structures
associatives ou hospitalières qui prendront en charge ces patients.
• Le suivi médical et thérapeutique doit s’accompagner d’une politique de
réduction des risques pleinement appliquée. Cette action doit se faire avec
l’appui de l’administration pénitentiaire et doit s’inscrire dans une approche de
santé plus globale :
– l’accès aux traitements de substitution notamment doit être réel et uniforme
dans l’ensemble des prisons françaises. Un état des lieux prison par prison
paraît indispensable afin d’identifier et de recenser les établissements où la
prescription de traitements de substitution pose problème, la DDASS pouvant
choisir de faire intervenir un médecin extérieur dans ces établissements ;
– les actions de formation en direction des personnels pénitentiaires et des
actions d’éducation pour la santé destinées aux détenus s’inscrivent dans la
politique de lutte contre le VIH et les hépatites ;
– l’accès aux préservatifs et à l’eau de javel doit être élargi et les détenus doivent
être informés de l’existence de telles actions ;
– la prison a le devoir d’organiser pour les détenus les conditions normales
d’une sexualité. Cela passe par la constitution des unités de vie familiale dans
lesquels les détenus pourront recevoir leur famille.
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milieu carcéral : prévalences des pratiques à risques et analyse des
contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en
milieu carcéral. Rapport ORS PACA, 1998.
26
Organisation des soins
L’introduction en 1996 des multithérapies antirétrovirales, a eu un

retentissement important et durable sur la nature et l’organisation des soins
apportés aux personnes atteintes.
La nature complexe et évolutive de la thérapeutique antirétrovirale a eu pour
conséquence une accentuation du caractère spécialisé de sa conduite par des
équipes mettant en œuvre de nouveaux outils biologiques (tests de résistance,
dosages médicamenteux).
L’émergence d’effets indésirables tardifs des traitements a introduit un nouveau
défi dans la prise en charge, en imposant la collaboration de nouveaux
intervenants (métaboliciens, cardiologues, plasticiens…). Par ailleurs, les co-
infections par les virus des hépatites B et C ont dû être prises en compte dans la
stratégie thérapeutique.
La nécessité d’une observance correcte d’un traitement au long cours et la
précarité croissante des personnes prises en charge ont renforcé le caractère
impératif d’un accompagnement médical, psychologique et social.
Modalité de soins spécifique et réglementée, la prise en charge des personnes
exposées à un risque d’infection par le VIH a généré une activité nouvelle et
croissante d’accueil, de traitement à visée préventive et de suivi.
De façon remarquable, alors que la maladie VIH prend les caractères d’une
maladie chronique, la dynamique médicale de sa prise en charge reste très
évolutive et se veut encore novatrice.
CONSTAT DEBUT 2002
La description et l’analyse de la situation actuelle, préliminaires à la formulation

des recommandations, ont été faites par les membres du groupe de travail
« Organisation des soins ». Pour réaliser cette analyse, ceux-ci ont utilisé les
sources de données à leur disposition, très variables suivant les domaines. Pour
le constat portant sur l’hôpital et le court séjour, le groupe a pu s’aider de
différentes sources, type DMI-1… En ce qui concerne les CISIH, une consultation
spécifique a été réalisée dans le cadre de ce rapport portant sur les CISIH et
aussi sur l’organisation des soins en général. Pour les réseaux, l’activité libérale
et la psychiatrie, force est de constater qu’il existe peu de données. C’est donc
l’avis des membres du groupe qui motive principalement le constat et les
recommandations élaborées.
DISPOSITIF DE SOINS
Services hospitaliers de court séjour.

Une activité soutenue et évolutive
Globalement, le nombre de patients suivis dans les services hospitaliers a

connu une forte croissance entre 1995 et 2000 (dans 24 établissements suivis
dans le DMI-2, le nombre de patients est passé de 10 820 à 15 549, soit 43 %
d’augmentation) ; cette tendance semble s’atténuer entre 1999 et 2000.
Les types de recours aux soins hospitaliers ont largement évolué durant ces
années avec un transfert des recours de l’hospitalisation à temps complet vers les
consultations.
En effet, les traitements antirétroviraux ont permis, en améliorant le statut
immunitaire, de réduire fortement l’incidence des infections opportunistes
génératrices d’une morbidité et d’une mortalité importantes.
L’activité de soins liée à ces complications opportunistes, notamment dans le
cadre d’hospitalisations complètes ou de soins à domicile, a connu une réduction
sensible. Cependant, la découverte fréquente de l’infection à VIH à un stade évolué
et des complications peu influencées par le traitement antirétroviral supposent
encore un fréquent recours à des structures de soins aigus ou prolongés. Ainsi,
entre 1995 et 2000, le nombre de recours à l’hospitalisation à temps complet a
diminué de 46 %. Cependant, la décroissance de l’hospitalisation traditionnelle
s’est surtout fait sentir entre 1995 et 1997 et le nombre de séjours en
hospitalisation complète affiche une certaine stabilité depuis 1997. Les durées
moyennes de séjour sont voisines de 10 jours depuis 1997.
Les recours à l’hospitalisation de jour ont diminué de 20 % entre 1995 et 2000
mais sont relativement stables depuis fin 1998.
À contrario, le suivi de personnes traitées et la prise en charge de nouveaux
patients ont conduit à une augmentation régulière des files actives en
consultation. Le recours aux consultations a ainsi augmenté de 42 % entre 1995
et 1999 et semble s’être stabilisé en 2000.
La typologie des patients accueillis laisse apparaître une présence significative
de personnes précarisées (moins d’usagers de drogues actifs mais plus de
personnes démunies) et migrantes. Cette évolution accroît les recours
nécessaires aux assistantes sociales et psychologues.
Les problématiques nouvelles liées à l’observance et à la tolérance à long terme
des traitements antirétroviraux réclament une approche multidisciplinaire.
Les unités spécialisées VIH, du fait des complications métaboliques et
cardiovasculaires des traitements antirétroviraux, des nouvelles problématiques
liées à la procréation, des comorbidités (co-infection VIH-VHC, toxicodépendance,
tabagisme), ont été amenées à établir des collaborations avec d’autres
spécialités. Si certains laboratoires hospitaliers ont vu, avec la réduction des
infections opportunistes, leur activité liée au VIH diminuée, d’autres ont été
sollicités du fait de l’évolution de la prise en charge (laboratoires de virologie, de
pharmacologie).
L’importance de l’éducation à la santé a renforcé le rôle d’accompagnement des
infirmières et diététiciennes. La qualité et la cohérence des soins impose au
médecin hospitalier prescripteur, outre son rôle propre, un impératif de
coordination des interventions et de participation aux réunions de réflexions et de
propositions collégiales.
L’augmentation des files actives, l’alourdissement de la prise en charge des
patients ambulatoires, l’absence d’implication de nouveaux services hospitaliers,
et la non-progression des moyens humains ont abouti à une saturation des
consultations hospitalières dans les unités spécialisées VIH. La réponse aux
nouvelles problématiques (files actives croissantes, populations en difficulté, prise
en charge des troubles métaboliques) est gênée par un retard d’adaptation des
moyens aux nouveaux besoins.
Depuis 1997, les services d’urgence et les services référents VIH ont été
amenés à organiser et assurer l’accueil des personnes après exposition
accidentelle au VIH, la mise en place des traitements prophylactiques et leur
suivi. Cette activité nouvelle et spécialisée a nécessité une réponse spécifique
(formation des urgentistes, procédures d’accueil).
Les pharmacies hospitalières ont développé des structures de dispensation
depuis le début de l’épidémie en développant des modes de dispensation et de
suivi adaptés (validation des ordonnances, dossiers de suivis, fiches
d’informations et d’aide à l’observance).
Cette implication constitue un atout majeur en terme d’organisation médico-
pharmaceutique et permet un accès facilité en toute sécurité à l’innovation
thérapeutique.
Or le nombre de patients a augmenté et les moyens humains, informatiques et
en termes de locaux apparaissent inadaptés actuellement et nécessiteront d’être
évalués au regard de l’activité.
Soins de suite et de longue durée. Un déficit problématique
Situation actuelle
La nécessité de recourir aux services de soins de suite et de réadaptation

(SSR) pour accueillir certains patients infectés par le VIH a émergé au début des
années 1990, en raison de la prolongation de la durée de leur prise en charge
dans les services hospitaliers de court séjour. À cette époque, des moyens, tant
en budget de fonctionnement qu’en densité de personnels formés à la pathologie
VIH, avaient été attribués pour environ 300 lits répartis dans divers services de
SSR situés principalement dans les trois régions les plus touchées (Ile-de-
France, Rhône-Alpes et PACA). Dix ans plus tard, il faut bien constater que nous
sommes dans l’incapacité de savoir si les structures valorisées par ce
« fléchage » SIDA sont pérennes et si les efforts budgétaires consentis ont été
poursuivis alors que la généralisation des traitements antirétroviraux a des
répercussions importantes sur leurs budgets de fonctionnement. De plus,
l’absence d’enquêtes transversales ciblées ne permet ni d’apprécier les besoins
actuels de la filière d’amont ni d’évaluer le service rendu. Le PMSI-SSR pourrait à
terme permettre d’obtenir des données à la fois qualitatives et quantitatives sur
l’implication des SSR dans la prise en charge de la maladie VIH mais son recueil
n’est opérationnel que depuis le premier semestre 1999 et le contrôle de la qualité
des informations collectées n’a pas encore été réalisé.
L’apparition des combinaisons antirétrovirales a largement contribué à modifier
les missions des structures de SSR fléchées SIDA, qui étaient antérieurement
très impliquées dans la poursuite de soins aigus techniquement lourds et/ou dans
l’accompagnement en fin de vie. Ce recentrage s’est opéré principalement vers la
prise en charge au long cours des déficiences motrices et/ou cognitives induites
par les complications neurologiques de l’infection par le VIH (NeuroSIDA). Cette
typologie neurologique concerne maintenant plus de 3 patients infectés par le VIH
sur 4 admis en SSR. Dans les autres cas, le motif de prise en charge est souvent
centré sur les problèmes nutritionnels.
Il est actuellement impossible d’évaluer la prévalence (non prise en compte
actuellement dans le DMI-2) des patients VIH+ dont le handicap cognitif et/ou
moteur s’est pérennisé à l’issue de la phase aiguë de leur maladie neurologique et
qui pourraient relever d’une hospitalisation en SSR ou dans une structure de soins
prolongés. On peut cependant postuler que cette prévalence ne cesse
d’augmenter compte tenu d’une part de la réduction du nombre des décès et
d’autre part de la stabilisation du nombre de nouveaux cas (environ 500) de
NeuroSIDA qui viennent chaque année abonder la file active. Environ un tiers de
ceux-ci présenteront au décours un handicap sévère justifiant une prise en charge
spécialisée.
Bon nombre des services de SSR impliqués ont su développer sur la double
thématique (réadaptation fonctionnelle et nutrition) un pôle de compétence
reconnu par les filières d’amont. Parmi les missions actuelles de ces services, la
requalification à l’autonomie pour les actes de la vie quotidienne permettant un
retour au domicile occupe désormais une place prépondérante.
Points faibles
• Il persiste encore de grandes inégalités inter-régionales en ce qui concerne

l’offre de prise en charge en SSR pour les patients VIH+, même si l’on ne dispose
pas de données précises sur le service rendu région par région, faute d’enquête
récente.
• Concernant les modalités de prise en charge en SSR, il y a encore une
grande disparité dans les moyens mis en œuvre. Certaines structures ne
disposent toujours pas de la présence d’un personnel de rééducation qualifié et
en nombre suffisant.
• Dans un certain nombre de cas, la demande d’admission en SSR fléchés
SIDA reste une tentative de répondre uniquement à une situation de précarité
sociale (hébergement, permanence de l’accès aux soins de base…). Cette
problématique qui témoigne de l’insuffisance quantitative et qualitative des
structures d’accueil non médicalisées déjà existantes n’a en vérité aucune
spécificité liée au VIH.
• Dans les perspectives actuelles de pérennisation des handicaps, la filière
d’aval des services de SSR fléchés SIDA est dans une situation particulièrement
critique, qui contribue à accroître d’une part les délais d’admission et d’autre part
les durées de séjour dans le secteur SSR.
Les facteurs limitant les possibilités de retour au domicile d’un patient VIH+
après un séjour en SSR sont bien identifiés : présence d’un déficit cognitif
permanent et/ou de troubles psycho-comportementaux, absence d’entourage
aidant, situation de précarité sociale (faible niveau de ressources, logement
absent ou inadaptable au handicap, migrants d’origine subsaharienne…).
L’absence de structures d’aval de longue durée aboutit aussi à fixer durablement
(parfois pendant plusieurs années) environ 10 % des patients admis en SSR dans
une même structure (ou à induire un nomadisme hospitalier de SSR en SSR).
• Trois niveaux d’insuffisance peuvent être identifiés dans l’organisation de cette
filière d’aval : inadéquation de l’offre en ce qui concerne les structures de maintien
au domicile (personnel non formé, horaires proposés insuffisants ou inadaptés) ;
déficit de place en appartements de coordination thérapeutique susceptible
d’accueillir des patients dépourvus de logement et avec un handicap mineur ;
absence totale de structures hospitalières de soins prolongés dédiées à
l’accueil de personnes âgées de moins de 60 ans.
Psychiatrie : une interface à développer
La mise à disposition dès 1996 des multithérapies antirétrovirales a eu plusieurs

conséquences au plan des interventions dans le soutien psychologique et les
soins psychiatriques.
Le nombre d’infections opportunistes à manifestations neuro-psychiatriques a
baissé, sans disparition toutefois des formes déficitaires de neuroSIDA.
Les facteurs psychologiques et les comorbidités psychiatriques qui favorisent
ou empêchent l’observance des traitements constituent un élément important
dans la problématique de l’adhésion au projet de soins.
La clinique des symptômes psychiatriques est focalisée vers les troubles de
l’adaptation à l’évolution de l’infection par le VIH sous traitements au long cours et,
en particulier, la grande fréquence des effets indésirables liés aux antirétroviraux
(lipodystrophies, effets neuro-psychiatriques de certains antirétroviraux). Les états
dépressifs constituent un motif fréquent d’appel aux psychiatres dans le cadre
des soins liés au VIH avec une incidence qui semble sous-estimée.
Il semble qu’on constate une augmentation significative d’une demande de
recours aux intervenants psychologues et psychiatres dans les unités de soins
spécialisées dans la prise en charge des personnes atteintes par le VIH. Outre
l’augmentation des files actives, cette demande est associée à une augmentation
des prises en charge de polypathologies dans un contexte cumulant souvent des
facteurs de vulnérabilité psycho-sociale majeurs.
Les facteurs limitants à la prise en charge psychologique et psychiatrique sont
l’insuffisance de consultations ciblées dans les services de soins VIH malgré le
développement significatif de la psychiatrie de liaison, souvent saturée par les
demandes des autres services cliniques.
Les institutions psychiatriques comme les secteurs psychiatriques ou les
établissements privés sont peu concernées par le suivi au long cours de l’infection
par le VIH, en dehors des complications aiguës psychiatriques, troubles
thymiques ou états psychotiques aigus et certains troubles graves du
comportement pouvant justifier des modalités d’hospitalisation libre ou par
contrainte.
Parmi les patients présents à l’hôpital, les usagers de drogues injectables
constituent un groupe particulièrement fragile en terme d’insertion professionnelle
et sociale. Le dispositif d’accueil et de soins aux patients usagers de drogue
infectés par le VIH s’est développé grâce à la mise en place des équipes de
liaisons hospitalières de soins aux usagers de drogues et des pôles
d’addictologie. Dans le cadre des pharmocodépendances aux opiacés, la
possibilité récente d’une primo-prescription hospitalière de la méthadone devrait
permettre de favoriser l’accès au traitement de substitution par la méthadone et
renforcer la cohérence de la prise en charge VIH. Ce dispositif favorise une
meilleure articulation hôpital général/service de psychiatrie et services médicaux
en prison, en particulier dans le cadre de la prise en charge des détenus toxico-
dépendants ou sous traitements de substitution opiacée (voir Chapitre 25).
Il n’existe aucune donnée chiffrée précise sur les hospitalisations en milieu
psychiatrique, service de psychiatrie d’hôpital général ou service de psychiatrie de
secteur, concernant les patients infectés par le VIH. Aucune donnée chiffrée n’est
disponible concernant la prise en charge psychiatrique des personnes vivant avec
le VIH auprès des psychiatres installés en pratique libérale. Cependant,
l’efficacité des multithérapies antirétrovirales semble avoir permis à de nombreux
patients de reprendre un travail, favorisant le recours à des soins en ville, et à une
prise en charge psychothérapique ou psychiatrique en cabinet libéral ou dans les
consultations des services de psychiatrie de secteur.
Les collaborations entre équipes psychiatriques et services de soins VIH
connaissent une grande disparité selon les départements. Selon une enquête
réalisée en 1998, 16 commissions psychiatriques des CISIH ont été créées dans
14 départements à forte prévalence de cas de SIDA.
Secteur libéral (médecins et pharmaciens) :

une spécialisation de fait
Les modalités concrètes de l’implication des médecins généralistes dans la

prise en charge de l’infection par le VIH n’ont pas fait l’objet de travaux récents en
France, c’est-à-dire postérieurs à l’introduction des trithérapies.
Il existe une demande significative de patients qui, travaillant, ou en cours de
réinsertion, ne peuvent plus subir les contraintes d’une consultation hospitalière.
La ville apparaît alors comme le seul secteur médical capable de s’adapter aux
impératifs horaires de ces patients. De même, certains patients précarisés
consultent plus volontiers en ville qu’à l’hôpital.
La consultation du médecin généraliste est souvent le lieu privilégié qui permet
au patient d’énoncer ses difficultés, tant au plan social, que psychologique, du
point de vue du vécu quotidien de la maladie et de ses traitements. Connaissant
son patient dans son environnement quotidien, le médecin généraliste est bien
placé pour comprendre les problèmes liés à l’observance et à la tolérance des
médicaments, et pour juger de ce qui est faisable et réalisable dans la durée. Il
peut proposer une prise en charge individualisée, tenant compte des antécédents
personnels ou familiaux, du mode de vie et des facteurs de risques. Le médecin
peut s’intégrer là dans un réel travail d’équipe avec l’hôpital et le réseau ville-
hôpital.
Face à l’infection par le VIH, le degré d’implication des généralistes français est
variable.
La majorité des médecins généralistes français rencontre peu de patients
infectés par le VIH. Leur rôle est néanmoins capital dans la prévention, le
dépistage, le diagnostic précoce, l’attention portée aux effets secondaires des
traitements et aux interactions médicamenteuses, et la prise en charge des
problèmes psychologiques et sociaux.
Dans les années 1980-1990, s’est constitué (souvent autour des réseaux ville-
hôpital pour le VIH) un noyau, proportionnellement peu nombreux, de médecins
généralistes plus impliqués dans la prise en charge de cette infection. Ceux-ci ont
acquis des compétences de haut niveau dans ce domaine, ont souvent des
postes d’attachés dans des services hospitaliers, et assument le suivi d’un
nombre notable de personnes vivant avec le VIH.
Les différentes problématiques concernant l’implication du pharmacien de ville
sont semblables à celles des médecins de ville.
La pharmacie est un lieu de proximité familier au patient, favorable pour une
prise en charge personnalisée. Les pharmaciens de ville connaissent bien
l’environnement socio-médical du patient et peuvent aborder tous les problèmes
de santé tout en apportant leurs conseils et le suivi nécessaire.
Le nombre de patients suivis par officine est hétérogène, pourtant certains
pharmaciens se sont engagés activement dans le suivi de ces patients.
L’investissement demandé en temps et en moyens est plus important que dans
d’autres pathologies. La nécessité d’une formation spécialisée est indispensable
afin de suivre les évolutions des stratégies thérapeutiques. Or, les conditions
actuelles ne permettent pas une reconnaissance de ces pharmaciens qui ont
choisi de s’investir dans des actions de santé publique (toxicomanie, hépatite C).
STRUCTURES D’ORGANISATION
CISIH : des actions variées, une reconnaissance inégale
La prise en charge hospitalière des personnes atteintes par le VIH a bénéficié

du rôle coordinateur des Centres d’information et de soins de l’immunodéficience
humaine (CISIH) créés en 1987. Ils sont aujourd’hui au nombre de 31. Les
missions des CISIH définies par la lettre DH/SPE n° 72-23 du 2 juin 1988 sont
d’associer étroitement les unités cliniques, médico-techniques et de recherche de
façon à offrir une meilleure qualité de soin et de service aux usagers. Ces
missions concernent aussi l’amélioration du suivi épidémiologique, le
renforcement de l’organisation et de l’exploitation des essais thérapeutiques, le
soutien à l’effort de la formation auprès des personnels médicaux et para-
médicaux des autres établissements concernés par l’accueil des patients. Au
cours des quinze dernières années, la montée en charge de l’épidémie d’infection
à VIH a pesé de façon croissante sur les structures de soins. Dans ce contexte,
la mise en place des CISIH s’est avérée être un atout essentiel pour une prise en
charge adaptée et une recherche clinique de qualité.
Les éléments qui suivent proviennent de l’avis des membres du groupe
« Organisations des soins » et de la consultation des coordinateurs médicaux et
administratifs des CISIH réalisée spécifiquement dans le cadre de ce rapport.
• Les missions de coordination des soins et d’animation d’une
pluridisciplinarité dans la prise en charge du VIH paraissent prioritaires et en
adéquation avec les besoins actuels aux coordonnateurs de CISIH. Les activités
des Comités des antiviraux, de recherche clinique et de pôle de référence
apparaissent intégrées dans l’activité quotidienne des CISIH. Les relations avec
les réseaux semblent hétérogènes (intégration complète, liens réguliers ou
activités complètement dissociées). Les actions d’animation et de formation
passent souvent par l’organisation de réunions thématiques. De nombreux CISIH
ont développé des outils concernant principalement l’observance, la prise en
charge des AES, des dossiers médicalisés informatisés de patients, l’information
et la formation…
• La plupart des CISIH organisent des réunions 5 à 10 fois par an avec des
participants variés (médecins de l’établissement du siège du CISIH, hors du
siège, libéraux, biologistes, pharmaciens et biologistes, psychologues, assistants
sociaux, techniciens d’études cliniques, diététiciens…). Il paraît y avoir une
participation inégale des pharmaciens selon les CISIH alors que les thèmes
abordés les concernent très souvent. Les thèmes abordés lors des réunions
concernent majoritairement les sujets d’actualité (antirétroviraux,
pharmacovigilance, troubles métaboliques…). L’observance thérapeutique est peu
citée en tant que telle mais est probablement sous-entendue dans le thème
« antirétroviraux » L’épidémiologie est peu mentionnée dans les thèmes abordés
alors que des éléments d’activité hospitalière ou d’épidémiologie s’intègrent
certainement dans leur réflexion.
• Les relations CISIH et services de l’état (services déconcentrés et niveau
national) : il existe des avis divergents sur ce point entre les différents CISIH.
– Les services déconcentrés accorderaient une place prépondérante à la prise
en charge extra hospitalière (milieu associatif, prévention) au détriment de la prise
en charge hospitalière.
– Les CISIH souhaitent un renforcement de l’appui national, tant dans la
définition de la politique, que dans la mise en adéquation (notamment financière)
des moyens à la prise en charge actuelle, l’organisation de journées nationales,
l’organisation de l’information.
Il s’agit d’une demande forte, certains médecins craignant un désengagement
progressif vis-à-vis de l’infection à VIH des missions « SIDA » de la DHOS ou de la
DGS.
– L’information souhaitée concerne essentiellement les textes réglementaires,
les orientations de la politique nationale, des données épidémiologiques, des
informations sur le financement. Plusieurs outils et moyens sont cités et repris au
chapitre des recommandations.
DMI-2 et dossier médicalisé informatisé de patients
Si les coordonnateurs de CISIH soulignent les caractéristiques positives du

DMI-2 (cohorte nationale unique importante, outil d’évaluation et d’aide à la
recherche clinique) des aspects négatifs sont également relevés dans sa
configuration actuelle (redéfinition insuffisante des objectifs et des données
recueillies, contribution faible à la prise en charge individuelle, défaut
d’exhaustivité, incompatibilité avec d’autres systèmes informatisés).
L’existence d’un dossier médicalisé informatisé de patient autre que le DMI-2
est citée par 10 CISIH sur les 22 ayant répondu dont 5 spécifiques au VIH, 3
propres à un service, 5 communs à plusieurs services et un commun à plusieurs
établissements.
• Les points faibles dans la prise en charge actuelle de l’infection à VIH
cités par les coordonnateurs de CISIH sont notamment :
– l’inadéquation des moyens hospitaliers à la prise en charge actuelle (soit
moyens insuffisants, soit crédits normalement affectés au VIH et en fait attribués
à d’autres pathologies, soit affectés à des spécialités ne correspondant plus aux
problèmes actuels de l’infection) ;
– la prise en charge des populations précaires, des AES, des troubles
métaboliques ;
– la diminution de l’implication des médecins généralistes.
Réseaux : la croisée des chemins
Les réseaux ville-hôpital VIH ont été, dans les années 1990, les précurseurs de
l’organisation en réseau. Aujourd’hui les réseaux VIH se situent dans un paysage
complexe avec de nombreux types de réseaux, hétérogènes quant à leur objet,
leur organisation, leur mode d’agrément, leur financement…
S’il semble certain que les réseaux VIH sont en train d’évoluer, abandonnant
pour certains leur spécificité SIDA et étendant leur action à d’autres pathologies
(hépatite C, cancer…), aucune source de données ne permet de décrire avec
précision cette évolution.
La complexité grandissante de la prise en charge de l’infection à VIH/SIDA avec
les problématiques liées à l’observance, à la pharmacovigilance notamment, sans
oublier les aspects psychosociaux et de prévention, rendent d’autant plus
nécessaire un travail en partenariat, entre la ville et l’hôpital.
Cependant, force est de constater que les réseaux sont actuellement en butte à
des difficultés liées à la démobilisation des acteurs, ainsi qu’à la limitation, dans
beaucoup de cas, des moyens disponibles. Cette démobilisation est
certainement multifactorielle ; la modification de la présentation clinique de
l’infection à VIH depuis 1996 y contribue certainement. Ainsi, la diminution du
recours aux soins infirmiers au domicile, ou la complexité croissante des
thérapeutiques écartant le médecin généraliste de la prescription l’expliquent en
partie, alors que paradoxalement, la prise en charge devient celle d’une maladie
chronique et principalement ambulatoire…
Administration sanitaire
Les acteurs de l’administration sanitaire en charge de l’infection à VIH se

situent :
– au niveau national (ministère de l’emploi et de la solidarité : direction générale
de la santé, direction générale de l’action sociale et direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins) ;
– au niveau régional : agences régionales d’hospitalisation (ARH) et directions
régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) ;
– au niveau départemental : directions départementales des affaires sanitaires
et sociales (DDASS).
La DGS est chargée d’élaborer la politique nationale de lutte contre le VIH, en
lien avec la DGAS. La DHOS s’intéresse plus particulièrement à l’organisation des
soins. Les orientations définies au niveau national sont déclinées au niveau local
par les services déconcentrés de l’État, DDASS et DRASS. Les ARH. sont
chargées du financement des établissements de santé et de la planification
hospitalière. Les DRASS et DDASS sont chargées de l’élaboration de la politique
de lutte contre le VIH, notamment en matière de prévention primaire ou
secondaire, en lien avec les associations et le secteur social.
La DGS et la DHOS ont été restructurées en 2000. Au niveau de la DGS, le
bureau SIDA et des IST est intégré à la sous-direction « santé et société ». Pour
la DHOS, l’infection à VIH est gérée par le bureau E2 « qualité et sécurité des
soins ».
RECOMMANDATIONS
Dispositif de soins
Services hospitaliers de court séjour
• Améliorer l’adéquation entre les besoins et la demande.

Un travail de mise à plat sur les moyens actuels des services serait un
préalable nécessaire à une réflexion et une meilleure adéquation.
• Améliorer la prise en compte dans l’activité médicale des services :
– des consultations complexes et longues ;
– des activités de coordination, de formation, de recueil épidémiologique.
• Reconnaître et valoriser les actions de prévention et d’éducation
thérapeutique, y compris dans le domaine de la sexualité.
• Envisager avec les partenaires concernés les principaux problèmes de prise
en charge :
– populations précaires ;
– troubles métaboliques ;
– co-infection hépatites ;
– accidents d’exposition.
• Améliorer la gestion des dossiers médicaux (dossier médical informatisé).
Soins de suite et de longue durée
• Mise en place d’outils qui permettraient de mieux analyser l’activité des SSR
fléchés SIDA. Promotion d’un registre national du neurosida, permettant en
particulier de mieux recenser les besoins réels en SSR et en structures de soins
prolongés.
• Mise en adéquation de l’offre et de la demande en lits de SSR fléchés SIDA
au niveau de chaque région.
• Réajustement de l’offre de soins de rééducation dans les SSR en comblant
les déficits en personnel spécialisé (kinésithérapeute, ergothérapeute,
orthophoniste, neuropsychologue, nutritionniste).
• Réorganisation de la filière d’aval des SSR dans deux directions :
– amélioration des possibilités de maintien à domicile : avec augmentation
numérique, formation et reconnaissance des acteurs de terrain ;
– création de lits de soins prolongés susceptibles d’accueillir durablement les
patients avec un handicap fixé lourd le plus souvent incompatible avec un retour
au domicile.
Ces ajustements structurels doivent être l’occasion de renforcer l’implication
tant au niveau régional que départemental des services déconcentrés dans
l’organisation de l’ensemble de la filière impliquée dans la prise en charge de la
dépendance liée à l’infection par le VIH (SSR fléchés SIDA et structures d’aval).
Psychiatrie
• Renforcer les consultations de soutien psychologique et de soins

psychiatriques dans le cadre des lieux de consultation et d’hospitalisation de jour
accueillant des personnes vivant avec le VIH.
• Améliorer la prise en charge globale médico-psycho-sociale, en particulier en
cas de comorbidité psychiatrique, de précarité, ou de troubles liés à l’usage de
substances psychoactives. Renforcer les moyens des équipes de liaisons en
psychiatrie et en addictologie.
• Évaluer les conditions d’optimisation de l’observance chez les personnes
d’origine étrangère ou en cas de troubles cognitifs mineurs.
• Renforcer la formation multidisciplinaire dans le domaine de la psycho-
pharmacovigilance.
• Favoriser la mise en place d’outils d’évaluation de l’activité des consultations
psy-VIH dans les services cliniques, les consultations externes et dans les
institutions psychiatriques compatibles avec les propositions du PMSI en
psychiatrie.
• Favoriser l’intervention en milieu hospitalier du milieu associatif qui assure un
rôle de soutien psychologique et une aide sociale et juridique.
• La prévention de l’infection par le VIH doit rester une priorité nationale dans
les institutions psychiatriques, alors que le nombre d’actions de prévention est en
diminution et que les initiatives sont très variables d’une région à l’autre. Les
actions de prévention devraient faire l’objet d’une nouvelle incitation par la
DHOS/DGS et d’une évaluation dans le cadre du suivi au long cours de patients
psychiatriques pris en charge à temps plein en institutions.
Secteur libéral (médecins et pharmaciens)
• Des actions d’évaluation doivent être entreprises

Il est indispensable de mieux connaître l’implication des professionnels de
santé dans la maladie VIH. Ces actions d’évaluation doivent porter à la fois sur les
aspects médicaux et économiques de ces prises en charge.
• Des actions de formation doivent être organisées

La formation des médecins généralistes sur l’accueil des personnes infectées
par le VIH doit être poursuivie et intensifiée. Ont particulièrement un rôle à jouer
dans ce domaine :
– les CISIH et les services hospitaliers (réunions qui devraient être
rémunérées) ;
– les réseaux ville-hôpital ;
– les associations de formation médicale continue ;
– l’université, notamment par l’intermédiaire de diplômes d’université et les
EPU ;
– les organismes français éditeurs de recommandations de pratique clinique ;
– la presse médicale.
Des appels d’offres doivent être lancés par les organismes de financement de la
formation continue des médecins généralistes, ciblant l’infection par le VIH.
Ces appels d’offres doivent prévoir deux niveaux : actions de « niveau 1 »,
permettant aux participants de réaliser effectivement les tâches imparties à
l’ensemble des généralistes, mais aussi des actions de « niveau 2 », qui
permettront à certains généralistes de s’impliquer plus étroitement dans la prise
en charge de l’infection par le généraliste, et de renouveler le noyau de
généralistes « plus impliqués dans le suivi des patients VIH » constitué au cours
des années 1990.
• Recommandations portant sur les moyens à mettre en œuvre pour

organiser la prise en charge de l’infection par le VIH et re-mobiliser la
médecine de ville
Il est important que le noyau de médecins et pharmaciens de ville fortement
impliqués dans la prise en charge de l’affection se maintienne, se renouvelle et
s’étoffe, pour assurer aux patients un suivi de qualité. À l’inverse, l’infection à VIH
devenant une maladie de plus en plus complexe pour la prise en charge, il est
raisonnable de penser que seuls les professionnels bien formés et ayant une
activité suffisante dans ce domaine seraient réellement impliqués dans les
années qui viennent.
La rémunération des professionnels : la prise en charge de la maladie VIH en
ville, impliquant le suivi immunitaire et thérapeutique est une tâche lourde,
imposant un niveau de connaissance (et donc un temps de formation) important
et des durées de consultation particulièrement longues. Il est normal de
rémunérer correctement les professionnels qui suivent en ville des patients pour
leur maladie VIH, et de proposer donc des modalités d’amélioration de leur
rémunération actuelle.
L’hôpital comme pôle de formation : il est de la liberté et de la responsabilité de
chaque médecin de nouer des relations avec l’équipe hospitalière de son choix.
Les hôpitaux, avec l’aide des CISIH, doivent s’ouvrir à la présence physique des
médecins et pharmaciens de ville, en les accueillant notamment dans les
formations qu’ils organisent (staffs, réunions de travail multidisciplinaires sur
dossiers), et en leur offrant des temps contractuels rémunérés de formation, y
compris sous forme de vacations (dont le nombre doit en conséquence être
augmenté).
La prise en charge intégrée et la prescription des antirétroviraux : le
renouvellement de la prescription des antirétroviraux et la prescription des
examens biologiques essentiels à la prise en charge thérapeutique de l’infection à
VIH doivent pouvoir continuer à être réalisées par le médecin de ville en lien avec
l’équipe hospitalière.
L’augmentation prévisible dans les années à venir, des prescriptions d’examens
spécialisés spécifiques du VIH, impose que les moyens alloués aux laboratoires
spécialisés soient adaptés à la demande. Des dispositions particulières doivent
être prises pour que les patients puissent choisir d’être prélevés dans le
laboratoire de ville de leur choix.
La recherche clinique : les médecins généralistes doivent, s’ils le souhaitent,
être associés à la conception des protocoles des essais cliniques, et à leur
réalisation en tant qu’investigateurs.
Structures d’organisation
CISIH
• Réaffirmer les missions des CISIH dans l’organisation et la coordination

des soins
En ce qui concerne l’inadéquation entre les moyens et les besoins actuels de
la prise en charge, un travail de mise à plat, de lisibilité et de réflexion est à
réaliser avec les partenaires concernés : services hospitaliers, DHOS, services
déconcentrés…
• Faire évoluer les missions et le fonctionnement des CISIH

En particulier sur les éléments suivants, avec, si nécessaire, une actualisation
des textes relatifs à ces structures :
– les missions : maintien en bonne place du soin, de la recherche clinique et
de l’activité de coordination des soins et d’animation de la pluridisciplinarité.
Réflexion à conduire sur leur rôle dans la prévention (primaire ou secondaire) et
dans la formation ;
– le fonctionnement (composition des CISIH, partenaires, réunions, implications
des différents intervenants) ;
– les liens avec les réseaux.
• Favoriser la circulation de l’information souhaitée par les CISIH

– Préciser les informations souhaitées (nature, destinataires) et réflexion sur
les circuits et moyens optimums parmi les nombreuses suggestions faites lors de
la consultation (essentiellement nouvelles technologies).
– Partenaires concernés : services de l’État, CISIH.
• Indicateurs à suivre – Études ou enquêtes à réaliser

À travers la consultation des CISIH, certains d’entre eux, interrogés sur ce
point, ont proposé spécifiquement des indicateurs à suivre, étude ou enquête. Ces
propositions ne sont pas homogènes quant à leur opportunité ou faisabilité. La
mise en place d’un petit groupe de travail pour réfléchir, en pratique, à ces
propositions doit être envisagée.
Réseaux
• Mettre en place une démarche d’évaluation : obligatoire pour les réseaux

de soins et les expérimentations, l’évaluation devient une nécessité pour
accompagner la démarche de qualification du travail en réseau. Des outils
d’information sur l’activité et le fonctionnement permettant l’élaboration de
statistiques doivent être développés pour l’évaluation et le partage des données.
• Maintenir l’objectif fondamental qui est une meilleure coordination
entre les différents acteurs de la ville et de l’hôpital et dans chaque structure intra-
ou extra-hospitalière une synchronisation collégiale des actions. La mise en
commun de l’information par des outils de communication adaptés doit être
prioritaire permettant un travail pluri-catégoriel autant que nécessaire. Plus
généralement, sont à développer les actions permettant de favoriser l’accès aux
soins, l’observance et la prise en charge globale des patients.
• Maintenir les formations permettant des échanges pluri-catégoriels ou
ciblées sur une catégorie professionnelle en faisant partager les expériences et
les outils développés sur des thèmes comme la prévention, le dépistage, le
diagnostic précoce.
• Les réseaux doivent améliorer leur « visibilité » vis-à-vis des acteurs de
terrain, des structures institutionnelles et favoriser les connexions inter-réseaux
(réseau Hépatite C/Toxicomanies et réseau VIH par exemple) : annuaires,
formations, diffusion d’outils, aide méthodologique, projets innovants, doivent être
conçus de façon ouverte et permettre ainsi le repérage des acteurs.
• Les réseaux dans leurs objectifs doivent garder une place à l’innovation, seul
moyen d’apporter des réponses aux problèmes actuels de la prise en charge.
– Précarité, Sexualité, Prévention : complications et observance (voir
Chapitres 7, 10, 21 et 24).
Une meilleure reconnaissance du travail en réseau devient indispensable,
justifiant une rémunération forfaitaire des actions en dehors du soin technique
pur.
Administration sanitaire
Il semble nécessaire de renforcer les liens des CISIH avec les services de l’État
(administration centrale et services déconcentrés) :
– pour le niveau national, mettre en place un meilleur échange d’informations
par l’organisation de journées nationales, l’échange d’expériences, etc. ;
– pour le niveau local, développer le travail partenarial avec les personnels des
services déconcentrés en charge des établissements de santé et les
correspondants des autres domaines de prise en charge (prévention, réduction
des risques…) ;
– de mener une réflexion associant DHOS, CISIH et services déconcentrés sur
le DMI-2 : objectifs, attentes et besoins des différents partenaires concernés ;
– de poursuivre et de généraliser la mise en place des dossiers médicaux
informatisés des patients tout en veillant à la compatibilité et à l’harmonisation
avec les systèmes existants ;
– de mettre en place des outils de communication pour faciliter les relations
entre services de l’État, CISIH et autres partenaires.
AU TOTAL
Quinze ans après la création des CISIH, la prise en charge de l’infection à VIH
est clairement de plus en plus multi-disciplinaire et ne fait pas seulement
intervenir les équipes classiques du VIH mais aussi des équipes d’hépatologie, de
cardiologie, de métabolisme, d’observance… Le CISIH constitue toujours une
structure clé de la prise en charge hospitalière des personnes infectées par le
VIH. Il faut cependant qu’il s’adapte aux nouvelles situations, qu’il s’ouvre à ces
autres disciplines, qu’il s’implique plus dans la santé publique et la prévention.
L’organisation des soins autour de l’infection à VIH a constitué un exemple
remarquable d’une réflexion coordonnée sur la prise en charge des soins d’une
pathologie nouvelle. La Direction des hôpitaux et de l’organisation des soins a
joué un rôle majeur dans l’animation et la coordination des CISIH. Le groupe
d’experts considère que ce rôle doit être poursuivi, voire renforcé, en mettant à
disposition les moyens nécessaires aux missions SIDA de la DHOS et de la
DGS.
27
Prise en charge des accidents

d’exposition au VIH
Les modalités de prise en charge des accidents d’exposition au VIH sont

définies par la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998, toujours en
vigueur.
L’évaluation nationale de ce dispositif initialement prévu dans la circulaire a été
réalisée par l’InVS.
L’évaluation qui portait sur 6 902 expositions déclarées a notamment montré
que :
– la prophylaxie était proportionnellement prescrite aussi souvent pour des
expositions professionnelles que sexuelles (43 % et 42 %). Dans la très grande
majorité des cas d’exposition sexuelle, le statut sérologique de la personne
source était inconnu ;
– des symptômes d’intolérance aux traitements ont été observés, imposant un
arrêt de celui-ci chez 9 % des sujets, et 13 accidents graves ont été notifiés ;
– un suivi complet à 4 mois a été documenté pour seulement 20 % des
personnes exposées ;
– enfin, les dispositifs mis en place ont été très hétérogènes.
Par ailleurs, il n’y a pas eu dans la littérature de données scientifiques
nouvelles quant à l’efficacité du traitement post-exposition.
Ce constat a conduit la DGS à confier à un groupe de travail piloté par
l’AFSSAPS une mission d’expertise destinée à l’optimisation de la prise en
charge de ces accidents d’exposition au VIH.
Les principaux points et éléments d’orientation de ce groupe de travail, en
cours de finalisation, sur lesquels devrait s’appuyer la future circulaire, sont les
suivants :
Sur le dispositif de prise en charge :
– une coopération plus étroite entre les médecins urgentistes, les CISIH, les CDAG
et la Médecine du Travail ;
– la suggestion de mise en place et de contractualisation d’astreintes téléphoniques
par des médecins référents pour le VIH, afin d’aider dans la décision
thérapeutique tout professionnel de santé confronté à la prise en charge d’un
accident d’exposition au VIH ;
– l’amélioration de la qualité de l’accueil, du suivi, du soutien, de l’information sur
les effets indésirables et des messages de prévention proposés à l’occasion de la
prise en charge de ces accidents ;
– la nécessité d’engager une large campagne de prévention et d’information
auprès du grand public sur la prise en charge et la prévention des accidents
d’exposition au VIH.
Sur les indications au traitement :
– la mise à disposition dans les structures d’accueil de tests rapides de
dépistage du VIH des grilles d’aide à la décision thérapeutique, établies par type
d’exposition, pour les situations les plus simples. Ces grilles ne pouvant être
exhaustives, l’avis d’un médecin référent est nécessaire pour toute situation
particulière.
Sur les modalités du traitement :
– la mise à disposition dans les structures de prise en charge des accidents
d’exposition au VIH de « trousses d’urgence » composées d’un traitement
antirétroviral prophylactique standardisé pour une durée de 3 à 4 jours, en dehors
de toute situation nécessitant un traitement post-exposition adapté au traitement
de la personne source ;
– la base de ce traitement standardisé devrait comporter une trithérapie de
deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et d’une antiprotéase.
Elle devrait éviter, pour des raisons de tolérance, les molécules suivantes :
– l’abacavir (hypersensibilité),
– la névirapine (hépatite et toxidermie),
– l’éfavi renz (troubles psychiatriques aigus),
– l’indinavir (colique néphrétique),
– l’association d4T-ddI (acidose lactique) ;
– le traitement prophylactique post-exposition peut différer du traitement
standardisé sur avis d’un médecin référent ;
– le traitement devra être initié le plus tôt possible, de façon optimale dans les
4 premières heures et au plus tard dans les 48 heures suivant l’exposition et
devra être maintenu pendant 4 semaines ;
– il est proposé de réduire le suivi sérologique du sujet exposé à une période de
4 mois.
CET OUVRAGE
A ETE TRANSCODE
ET ACHEVE D’ IMPRIMER
SUR ROTO-PAGE
PAR L’ IMPRIMERIE FLOCH
A MAYENNE EN JUILLET 2002
N° d’éd. 10637. N° d’impr. 54476.
D.L. : août 2002.
(Imprimé en France)

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Sommaire

Groupe des experts « Prise en charge des personnes infectées par

Participants aux groupes thématiques ..................................................... VIII

20. Désir d’enfant et assistance médicale à la procréation................... 277

sous la présidence du Professeur Jean-François DELFRAISSY

Stéphane BLANCHE Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

Le président du Groupe d’Experts remercie : Cécile GOUJARD, Yvon LE

Sous la direction du Pr F. DABIS, INSERM U330, Université de Bordeaux

D. COSTAGLIOLA INSERM SC4, Paris

Groupe « Traitement antirétroviral »

Sous la direction du Pr B. HOEN – CHU de Besançon, du Pr C. KATLAMA –

F. BRUN-VEZINET Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

Sous la direction de B. SPIRE, INSERM U379 Marseille

Z. BERKI Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

Sous la direction du Pr F. BRUN-VEZINET – Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

V. CALVEZ Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

Sous la direction du Dr A.-M. TABURET, Hôpital de Bicêtre

R. GARRAFFO Hôpital Pasteur, Nice

Sous la direction du Dr P. LECLERCQ – CHU de Grenoble et du Pr W. ROZEN-

F. BOCCARA Hôpital Saint-Antoine, Paris

C. GOUJARD Hôpital de Bicêtre

Groupe « Hépatites virales »

Sous la direction du Pr G. PIALOUX – Hôpital Tenon, Paris et du Pr T. POYNARD

Y. BENHAMOU Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

Groupe « Maladies opportunistes »

Sous la direction du Pr P. MORLAT – CHU de Bordeaux

F. BOUE Hôpital Antoine Béclère, Clamart

C. GOUJARD Hôpital de Bicêtre, Paris

F. BRUN-VEZINET Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

Sous la direction du Pr S. MATHERON – Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

S. BLANCHE Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

Sous la direction du Dr A. FAYE – Hôpital Robert Debré, Paris et du Pr

M . DEBRE Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

Groupe « Femmes et infection à VIH »

Sous la direction du Dr I. HEARD, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

M. ARNAUDIES Direction Générale de la Santé

Groupe « Assistance médicale à la procréation »

Sous la direction du Pr C. ROUZIOUX, Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

L. BUJAN CHU de Toulouse

Sous la direction du Dr T. TROUSSIER, Direction Générale de la Santé – Division

E. BLANCHARD ACT UP, Paris

Groupe « Départements français d’Amérique »

Sous la direction du Dr M. SOBESKY – Centre Hospitalier de Cayenne

A. CABIE CHRU Fort de France

Sous la direction du Dr J.-B. GUIARD SCHMID, Hôpital Tenon, Paris

N. AMEBLA APA, Paris

Sous la direction de A. LEGRAND, Association AIDES, Paris

M. BARY Centre du Moulin Joli, Paris

Groupe « Infection par le VIH et milieu carcéral »

Sous la direction du Dr M.-A. VALANTIN, Maison d’Arrêt de Fleury-Mérogis,

M.-K. BEN DIANE ORS PACA – INSERM U379, Marseille

Groupe « Organisation des soins »

Sous la direction du Dr B. HAURY – Direction des Hôpitaux

J.-P. AUBERT GERVIH, Paris

Sous la direction du Pr D. VITTECOQ, Hôpital Paul Brousse, Villejuif et

AES Accident avec exposition à du sang ou à un liquide biologique conte-

Voir également les listes d’abréviations des chapitres 9 et 24.

La prise en charge de l’infection par le VIH s’inscrit dorénavant autour de la

• La reformulation de notre stratégie thérapeutique est liée à trois facteurs : la

Plusieurs chapitres consacrés aux patients sont entièrement nouveaux. C’est