Kasus Besar

Bronkitis

Pembimbing: dr. H. Soekasno, Sp.A

Disusun Oleh: Bellinda Magdalena 11 2011 131

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RS MARDI RAHAYU, KUDUS PERIODE 4 Juni 2012 11 Agustus 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU Nama NIM : Bellinda MagdalenaTanda Tangan : 11.2011.131

Dr. Pembimbing : dr. Soekasno, Sp.A

I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Masuk RS No. RM : An FAP : 3 tahun 1 bulan 4 hari : Laki-laki : Islam : Kudus, 5 Mei 2009 : Sidorekso RT 06 RW 02 Kaliwungu, Kudus : Belum sekolah : 10 Juni 2012, 13.00 WIB : 31-44-59

B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : F : 28 tahun : Islam : tamat SMP : Mandor (swasta) Y 22 tahun Islam tamat SMP Ibu Rumah Tangga Ibu

Hubungan dengan orang tua Suku Bangsa

: Anak kandung : Jawa

II.

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien tanggal 10Juni 2012 di Ruang Karmel RS Mardi Rahayu pukul 18.30 WIB A. Keluhan Utama Sesak nafas.

B. Keluhan Tambahan Batuk berdahak dan demam.

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan semakin berat sejak 1 hari SMRS dan perut tertarik dalam saat menarik nafas.Pasien menangis dan mengeluh sulit bernafas maka dibawa ke UGD RS Mardi Rahayu. Demam sejak 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi, naik turun. Batuk berdahak yang jernih dan tidak berwarna sejak 2 hari SMRS.Pasien sering muntah saat batuk kencang, setiap sesudah minum susu dan sesudah makan, dan nafsu makan pasien semakin menurun. Sejak 1 hari yang lalu pasien mulai pilek, sekret tidak berwarna. Pasien dibawa berobat ke dokter umum dan diresepkan obat batuk dan puyer. Ibu pasien mengaku batuk sedikit membaik dan suhu tubuh pasien menurun setelah pemberian obat. Namun, pasien tetap tampak sesak nafas. Riwayat mencret disangkal. Tidak ada kesulitan dalam BAB. BAK baik dengan frekuensi kurang lebih 4-5 kali dalam sehari, warna kuning jernih. Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan dan berat badan menurun sejak 1 bulan yang lalu. Ibu pasien mengatakan tidak ada sekret yang keluar dari telinga pasien atau nyeri saat pasien berkemih.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami sesak seperti ini, namun pasien sudah sering batuk-batuk sejak 1 tahun yang lalu.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat sakit asma, sakit flek, alergi, disangkal.Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita keluhan batuk-batuk dan menjalani pengobatan dalam jangka waktu yang lama.

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Demam berdarah

Ya

Tidak + + +

Hubungan

+ + + +

Tante dari pihak Ibu

F. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan 1. Kehamilan Perawatan antenatal : dokter Sp. OG Penyakit kehamilan : tidak ada

2. Kelahiran Tempat kelahiran : rumah bersalin

Penolong persalinan : bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Berat badan lahir Panjang badan lahir : 3000 gram : 48 cm : normal : cukup bulan

 Lingkar kepala Langsung menangis Kelainan bawaan

: tidak diketahui : positif

Pucat/biru/kuning/kejang: negatif : tidak ada

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik . G. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap : 3 bulan Duduk Berdiri Berbicara Berjalan : 6 bulan : 11 bulan : kata pertama mama 10 bulan : 12 bulan : tidak ada : 5 bulan

Gangguan perkembangan

H. Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis + + + Dasar ( umur )< 1 tahun + + + + + + + +

Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap

I. Riwayat Nutrisi : Susu Makanan padat Makanan sekarang : ASIsampai usia 18 bulan, diganti susu formula : bubur (saat usia 4 bulan), nasi (mulai usia 2 tahun) : nasi dan lauk pauk 2 kali sehari, dan susu 4 sampai 5 kali sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 10 Juni 2012 di RS Mardi Rahayu, Pukul 19.30 WIB. Keadaan umum : Sadar, tampak sakit sedang. Napas cuping hidung (-), menangis

Tanda Vital Nadi Frekuensi napas Tekanan Darah Suhu : 112x/menit : 37 x/menit : Tidak diukur : 36,90C

Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas : 16 kg : 95 cm : 49,5 cm : 17 cm

Status Gizi An laki-laki, usia : 37 bulan, BB : 16kg, TB: 95 cm WAZ HAZ WHZ : (16 14,8)/ (16,6 14,8) = 1,2/-,8 = 0,6 SD : (95 95,6) / (99,5 95,6) = -0,4/3,9 = 0,1 SD : (16 14,1) / (15,2 14,1) = 1,9/1,1 = 1,73 SD

Kesan: status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala Bentuk dan ukuran Mata Telinga Hidung Tenggorok : Bulat dengan lingkar kepala49 cm : Anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor : Normotia, liang telinga lapang, serumen coklat +/+ : Septum deviasi (-), sekret +/+, nafas cuping hidung (-) : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Mulut

: Oral hygiene baik

Leher : Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak membesar

Thoraks Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), pernafasan

abdominotorakal. Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada benjolan. Ictus cordis teraba di sela iga ke 4 linea

midklavikularis sinistra Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Redup, pinggang jantung pada sela iga 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung pada sela iga 4 linea parasternalis dekstra Batas kiri jantung setinggi sela iga 4 linea midklavikularis sinistra. Auskultasi : Suara napas bronkial, rhonki basah kasar (+/+) pada kedua lapang paru, wheezing (+/+). BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar : Datar, sikatrik (-) : Supel, nyeri tekan (-) : Hepatomegali3cm 2cm, tepi tajam, rata, konsistensi kenyal dan tidak nyeri tekan Lien Ginjal : Tidak teraba : Ballotement (-)

Perkusi Auskultasi

: Timpani di seluruh lapang perut : Bising usus (+), normoperistaltik

Anus Dan Rektum : tidak tampak kelainan Genitalia : laki-laki, bentuk normal, hipospadia (-), phymosis (-) Anggota Gerak : Tonus : normotonus Massa : eutrophy Sendi : normal Kekuatan : 5+ 5+ Edema : 5+ 5+ Sensori : + + Sianosis : + +

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kaku Kuduk Laseque Brudzinski 1 : (-) : (-) : (-) Refleks babinsiki Kernig Brudzinski 2 : : : (-) (-) (-)

Kesan : status neurologis dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (10 Juni 2012 pk. 08.36) HEMATOLOGI Darah Rutin Hb Leukosit 10.6 g/dl 10.44 ribu rendah normal 10.8 12.8 g/dl 5.5 15.5 ribu

Eosinofil Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan Darah/Rh

6.4 % 0.5 % 64.3 % 20.3 % 8.5 %

tinggi normal normal

15 01 50 70 rendah 25 50 16 72 88 23 31 32 38 31 43 217 497 4.4 5.9 tinggi 11.5 14.5 10 18 6.8 10 0 10

tinggi

61.5 mikro m3 rendah 20.9 pg 34.2 g/dl 31.0 % 308 ribu 5.06 juta 16.9 % 9.8 % normal 9.0 mikro m3 normal 33/53 mm/jam tinggi B/+ rendah tinggi normal normal normal

VI. RESUME
Pasien seorang anak laki-laki berusia 3 tahun 1 bulan datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas,didahului dengan batuk 2 hari dan demam 2 hari. Sesak dirasakan sejak kemarin siang dan perut tertarik dalam saat menarik nafas. Pasien tampak pilek sejak 1 hari. Pasien muntah saat batuk kencang dan setelah minum susu atau makan. Pasien sudah sering batuk-batuk sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat sakit asma, flek, ataupun alergi dalam keluarga disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 112x/menit, frekuensi napas 37 x/menit, dan suhu 36,90C. Pemeriksaan paru suara nafas vesikuler dengan rhonki basah kasar(+) dan wheezing (+) pada kedua lapang paru. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin didapatkan Hb 10,6g/dl, hematokrit 31,0%, leukosit 10.440 dan trombosit 308.000.

V. DIAGNOSA KERJA
1. Bronkitis 2. Gizi baik

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Bronkopneumoni 2. Asma bronkiale 3. TB Paru

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Foto toraks posisi lateral + AP Tes Mantoux Pemeriksaan kultur BTA

VIII. PENATALAKSAAN
Non-medikamentosa susu SGM 3, 4x sehri makan 3x sehari

Medikamentosa 1. O2 nasal 2 liter/menit 2. Infus KAEN 3A15 tetes/menit 3. Amoxicilin syrup 3 x 1 cth (7,5ml) oral (125mg/5ml) 4. Nebulizer: Salbutamol 2,5 mg, Fluticasone propionate 0,25 mg, Bromhexine HCl 10 tetes. 5. Parasetamol syrup 3 x 2 cth oral saat demam.

Edukasi 1. Menjaga kebersihan rumah dan alat-alat rumah tangga (co: kasur). 2. Menjauhkan anak dari perokok.

3. Menjauhkan anak dari orang tua yang batuk. 4. Menjaga daya tahan tubuh. 5. Diet bergizi, ditambah susu.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow up
Laboratorium (11 Juni 2012 pk. 14.11) SGOT SGPT Alkali Fosfatase 315 Gamma GT 20 26,6 14,3 U/I U/I U/I U/I <727 3 22 0 50 0 50

Senin, 11 Juni 2012 pk. 18.00 S : sesak nafas (-), batuk berkurang, pilek (+), demam (-), BAB dan BAK lancar O: Nadi : 108x/menit RR: 37x/menit T: 35,90C

Kepala : Mata : anemis -/-, ikterik -/-, isokor Leher : tidak teraba pembesaran KGB Paru : retraksi sela iga (-), SN vesikuler, rhonki +/+, wheezing +/+ Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+), hepatomegali, lien tidak teraba Etremitas : hangat, tidak udem A : Bronkitis P: Infus KAEN 3A 20 tetes/menit Susu dan makan teratur Parasetamol Syrup 15mg/kgBB/dosis saat demam

Selasa, 12 Juni 2012 pk. 7.30 S : sesak nafas (-), batuk berkurang, pilek (-), demam (-), BAB dan BAK lancar O: Nadi : 119x/menit RR: 20x/menit T: 36,30C

Kepala : Mata : anemis -/-, ikterik -/-, isokor Leher : tidak teraba pembesaran KGB Paru : retraksi sela iga (-), SN vesikuler, rhonki +/+, wheezing +/+ Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+), hepatomegali, lien tidak teraba Etremitas : hangat, tidak udem A : Bronkitis P: Lepas infus Susu dan makan teratur Parasetamol Syrup 15mg/kgBB/dosis saat demam

Hasil Tes Mantoux (11 Juni 2012) : negatif Foto Thorax PA (10 Juni 2012) Hasil : Sesuai dengan gambaran proses spesifik.

ANALISIS KASUS Kasus ini didiagnosa sebagai bronchitis akut karena anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang memenuhi diagnosa bronchitis akut menurut Nelson Book of Pediatrics (2007): Diawali dengan batuk yang sering, kering pendek, tidak produktif lalu menjadi produktif. Batuk paroksismal atau rasa mencekik pada saat sekresi kadang disertai muntah. Tidak demam atau demam ringan. Terdapat tanda-tanda nasofaringitis, infeksi konjungtiva dan rhinitis.

Pada auskultasi dapat ditemukan ronkhi basah kasar, ronkhi basah halus dan ronkhi yang bernada tinggi menyerupai mengi pada asma.

Pada kasus ini, pasien seorang anak laki-laki berusia 3 tahun 1 bulan datang dengan keluhan sesak nafas, didahului dengan batuk 2 hari dan demam 2 hari. Pasien tampak pilek sejak 1 hari. Pasien muntah saat batuk kencang dan setelah minum susu atau makan.Dari pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas bronkial dengan rhonki basah kasar (+) dan wheezing (+) pada kedua lapang paru. Diferensial diagnosis bronkopneumoni karena gejala klinis sesak nafas, batuk produktif, ditemukannya ronkhi sama dengan bronchitis. Namun, pada bronkopneumoni dapat ditemukan hasil palpasi fremitus yang tidak simetris, perkusi yang redup pada sisi yang sakit dan pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis seperti terdapatnya bercak-bercak infiltrat pada foto thorax, leukosistosis ada pemeriksaan darah. Kasus tersebut tidak memenuhi kriteria tuberculosis karena tidak memenuhi skoring sistem TBC seperti berikut :

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis TB Berat badan dinilai saat datang Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto rontgen bukan alat diagnosis utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan system skoring TB anak Didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitive menunggu hasil penelitian yang sedang dikerjakan.

Sumber: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, UKK Pulmonologi PP IDAI, 2005.