Cirurgia - Checklists 2020

Introdução
A tão esperada Bíblia de Checklists!
N
esse tratado que todo aluno do CRMedway recebe, fizemos
um compilado de vários checklists para que você consiga saber
exatamente o que revisar perto de suas provas e o provável
modo como os temas serão cobrados. Nesta coleção, teremos adaptações
de checklists que já caíram em outros anos e alguns checklists “extras”
exclusivos para os nossos alunos. Alguns temas aparecem mais de uma vez,
para que você tenha mais clareza sobre possíveis caminhos que uma estação
de prova prática pode tomar. Resumindo, esse material está absolutamente
completo com tudo que você precisa saber para estar preparado para as
provas práticas - e por isso mesmo o batizamos de Bíblia!
Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida:

os checklists do presencial já estão aqui? Vou saber o que vai cair antes de
chegar no curso? De modo algum! Lá você terá mais de 30 checklists novos,
mas claro… somente após passar pelo curso! Se tiver qualquer dúvida em
qualquer momento, fique à vontade para nos contactar via plataforma do
CRMedway que estaremos ágeis para te responder.
Aproveite!
E se Você Caiu Nesse
Material por Acaso...
... tenho que te informar uma coisa. Ele faz parte de um curso todo estruturado
para ensinar nossos alunos a pensar como a banca e entender a fundo os
checklists, além de uma preparação completa para a prova multimídia: o
CRMedway. A preparação para a prova prática vai além da Bíblia!
Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da

Medway fizemos, voltado para essa etapa do seu processo seletivo. São 3
aulas, 100% online e gratuitas, que vão te mostrar a prova prática como ela
realmente é!
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O que Nossos Alunos
Estão Falando!
Conteúdos
RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA IA
E
m vez de simplesmente ler essa Bíblia, faça como o João
recomenda na nossa aula do curso do módulo zero, sobre como
e quando estudar:
• Junte um grupo de amigos
• Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que

não estavam no curso)
• Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador

nos outros alunos e dar a orientação ao ator da estação (se houver)
• E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes,

vá para o que mais importa e onde você mais vai aprender: crie suas
próprias estações e checklists!
Sumário
ATLS........................................................................12
Hemorragia Digestiva................................................19
Pielonefrite...............................................................23
Úlcera Péptica Perfurada...........................................28
Apendicite...............................................................34
Pancreatite Aguda.....................................................40
Colecistite................................................................46
Escroto Agudo..........................................................50
Queimadura.............................................................55
Abdome Agudo Obstrutivo.......................................61
Trauma Abdominal Contuso.....................................68
Pneumotórax Aberto.................................................75
Hematoma Subdural.................................................81
Fratura Exposta........................................................86
Coledocolitíase ........................................................92
Abdome Agudo Vascular ........................................101
HDB......................................................................108
Pré-Operatório.........................................................115
DAOP.....................................................................121
Infecção de Ferida Operatória..................................127
Trauma Abdominal Aberto......................................133
Avaliação de Nódulo Pulmonar................................139
Melanoma Cutâneo..................................................146
AA Inflamatório – Diverticulite Aguda....................153
Trombose Venosa Profunda......................................160
Aneurisma de Aorta Abdominal..............................165
Ureterolitíase...........................................................171
Colangite................................................................178
Drenagem de Tórax.................................................185
Trauma de Pelve......................................................190
Sutura....................................................................196
Mesa Cirúrgica........................................................201
Drenagem de Tórax‌ ................................................205
Retirada de Dreno de Tórax.....................................210
Gasometria Arterial.................................................214
Sondagem Vesical de Demora...................................217
Toracocentese.........................................................222
Ampliação de Margem de Melanoma........................227
Exame Proctológico.................................................232
Acesso Venoso Central............................................236
Drenagem de Abscesso.............................................241
Intubação Orotraqueal............................................245
Abdome Agudo Obstrutivo......................................252
Hérnia Inguinal.......................................................258
Gasometria Arterial................................................263
Isquemia Arterial Aguda.........................................268
Esôfago de Barret.....................................................272
Ascite.....................................................................277
Câncer de Reto.......................................................282
Entorse de Joelho.....................................................287
Capítulo 5
Cirurgia Geral
Os checklists abaixo não são oficiais e representam
uma forma didática de orientar o aluno, elaborada
pela Medway com base nos relatos dos candidatos.
11
ATLS
Tema: ATLS
Caiu em: HIAE 2015, 2018 / SCMSP 2016, 2018, 2020 / USP-RP 2017, 2020 /
HSL 2017 / UNIFESP 2018 / UNICAMP 2018 / UFPR 2019 / USP-SP 2020
Tempo de estação: 10 minutos

Ator / Examinador: 1 ator, 1 examinador
Cenário: Ator ofegante, com colar cervical, deitado em prancha rígida
Início da Estação
Caso Clínico:
Paciente vítima de colisão moto x carro há 1 hora, atendido no pré-hospitalar
com queixa de dispneia e forte dor abdominal difusa, não houve perda
de consciência na cena. Feito 2 L de Ringer Lactato durante o transporte.
Sinais vitais: FR: 27 irpm SatO2: 93% em ar ambiente, FC: 131 bpm PA:
90 x 58 mmHg. Paciente com colar cervical, deitado em prancha rígida,
presença de 1 acesso venoso periférico em MSD. Presença de escoriações
distribuídas pelo corpo.
Tarefa Única:
Realize o atendimento.
12
Orientações
ao Ator:
• O candidato deveria interagir com o ator e o examinador a fim de obter
dados do exame primário:
• Ao questionar o nome do paciente, ele responderia ofegante e agitado:
“Rodrigo, Dr(a), estou com muita dor na barriga, muita dor mesmo”.
Orientações
ao Examinador:
• O candidato deveria solicitar ativamente os dados do exame primário,
se solicitasse “exame da etapa B” o examinador questionaria quais dados
ele queria.
• Ao questionar a avaliação conforme o protocolo sistematizado do ACLS
terá as seguintes informações:
• A) via aérea pérvea, em uso de colar cervical
• B) Conforme descrito abaixo
• C) FC: 153 bpm; PA: 79 x 51 mmHg, juntamente com o exame
abdominal, extremidades sem alterações
• D) Neurológico: Glasgow 15, sem déficits focais
• E) Exposição: sem sinais de fraturas em membros, com demais achados
na inspeção mencionados no exame físico abdominal e torácico
previamente
• Se o candidato solicitasse inspeção, palpação, percussão e ausculta do

tórax, o examinador entregava a seguinte placa:
Exame torácico:
Inspeção: tórax atípico, sem retrações ou abaulamentos; Palpação:
13
expansibilidade reduzida em hemitórax esquerdo e preservada em hemitórax
direito; Percussão: maciça em hemitórax esquerdo e som claro pulmonar
em hemitórax direito; Ausculta: abolida em base esquerda e murmúrio
vesicular fisiológico presente em ápice esquerdo e em todo hemitórax
direito. FR: 30 irpm, SatO2: 89% em máscara de O2 alto fluxo.
• Se o candidato solicitasse drenagem torácica à esquerda, o examinador

levantaria a seguinte placa: “saída imediata de 850 mL de conteúdo
hemático - Exame físico sem alterações, FR: 17 irpm, SatO2: 96% em
máscara de O2 alto fluxo.”
• Ao solicitar o exame físico abdominal apareceria a placa:
Exame abdominal:
Inspeção: presença de escoriações; Ausculta: ruído hidroaéreos presentes e
normoativos; Palpação: dor difusa à palpação superficial, ausência de sinais
de peritonite, descompressão brusca negativa; Percussão: normotimpânico.
FC: 153 bpm; PA: 79 x 51 mmHg.
• Ao solicitar o FAST com as janelas corretas, o examinador lhe entregaria

as seguintes imagens (apenas as imagens solicitadas corretamente):
14
• Caso o candidato não indicasse a laparotomia, o examinador levantaria
a seguinte placa: “o paciente foi a óbito” e a estação se finalizaria.
TÉRMINO DA ESTAÇÃO
Checklist
Itens avaliados Sim Não
Tarefa Única
Paramentou-se?
Apresentou-se e definiu-se como médico?
Estabilizou coluna cervical?
Chamou o paciente pelo nome?

Ofertou oxigênio através de máscara com reservatório em
alto fluxo?
15
Instalou monitorização eletrocardiográfica e oxímetro de
pulso?
Iniciou o exame físico do aparelho respiratório (inspeção,
palpação, percussão e ausculta)?
Indicou realização de drenagem torácica em selo d’água em
5-6º espaço intercostal entre linha axilar média e anterior
à esquerda?
Determinou normalidade do novo exame do aparelho
respiratório?
Iniciou exame físico do aparelho cardiovascular?
Instalou outro acesso venoso periférico?
Solicitou início de protocolo de transfusão maciça?
Não indicou instalação de Ringer Lactato?
Indicou ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas?
Colheu exames (Hb/Ht e tipagem sanguínea)?
Realizou exame físico abdominal?
Realizou exame físico pélvico?

Realizou a sondagem vesical, excluindo contraindicações?
(Não aceitar se não questionar sobre presença de
contraindicações)
Solicitou FAST?
Indicou as janelas corretas (subxifoide, hepatorrenal,
esplenorrenal e pélvico)?
Identificou presença de líquido livre em janela pélvica?
Indicou laparotomia exploradora?
16
Finalizou exame primário enquanto aguarda montagem de
sala no centro cirúrgico?
Indicou cálculo da escala de coma de Glasgow, exame
pupilar e movimento ativo de extremidades?
Despiu o paciente e realizou controle de hipotermia?
Bônus: solicitou e-FAST (janela pulmonar)?
Debriefing
Estação que certamente irá aparecer em alguma instituição que você
prestará prova este ano!
Reparem que trouxemos vários pontos atuais do ATLS que ainda não foram
explorados e que são nossas apostas para este ano:
• Hipotensão permissiva: alcançar a perfusão e oxigenação com níveis
abaixo do normal, ou seja, não encharcar o paciente! O preconizado
hoje é a reposição de 1 L de Ringer Lactato e, em indivíduos refratários,
considerar a transfusão de hemoderivados - o paciente da estação já
havia realizado reposição de 2 L de solução!
• O paciente em tela é portador de choque grau IV, indicando a realização
de protocolo de transfusão maciça que consiste em: > 10 UI de concentrado
de hemácias em 24 horas ou > 4 UI em 1 hora.
• Além disso, em pacientes com indicação de transfusão maciça, faremos
o uso de 2 doses de ácido tranexâmico - 1 g em até 3 horas do evento
traumático e 1 g infundida em 8 horas já em ambiente hospitalar.
• E-FAST (extensão do FAST - amplia a avaliação do paciente para
a cavidade torácica, permitindo identificação principalmente de
pneumotórax, hemotórax, ruptura diafragmática);
Destaque para o item de “morte súbita” para simular o que acontece na

prática e chamar a sua atenção! Não passe para a próxima letra se ainda
17
há pendências na atual, principalmente se isso for determinante à vida
do paciente como no caso em questão: paciente chocado com lesão intra-
abdominal, expressa pelo FAST positivo, provavelmente duodenal, devido
ao sinal do cinto de segurança - laparotomia torna-se obrigatória.
18
Hemorragia
Digestiva
Tema: Hemorragia Digestiva
Caiu em: USP-SP 2015 / UFPR 2015 / Unicamp 2016 / UFG 2019
Grau de dificuldade: moderado

Ator / Examinador: 1 manequim na maca / 1 examinador
Cenário: Pronto Socorro
Caso Clínico:
AMR, sexo masculino, 65 anos, trazido ao PS do Hospital das Clínicas pela
filha. Iniciou hematêmese em casa há cerca de 2 horas, referindo um total
de 5 episódios. Refere uso regular de ibuprofeno 600 mg devido dores na
coluna lombar. Nega história de doença ulcerosa péptica ou hepatopatia
prévia. Nega tabagismo e etilismo.
Paciente chegou confuso, com escala de coma de Glasgow = 13 e os seguintes

sinais vitais na admissão: FC: 113 bpm PA: 88 x 50 mmHg FR: 18 irpm
SatO2: 97% em ar ambiente.
Tarefa 01:
Conduza o atendimento.
Tarefa 02:
Classifique a lesão segundo Forrest. (1 linha);
19
Dê o risco de ressangramento. (1 linha).
Tarefa 03:
Dê a conduta adequada para este momento. (1 linha)
Após a conduta indicada, o paciente foi internado na enfermaria cirúrgica

para acompanhamento. Evoluiu necessitando 7 UI de concentrado de
hemácias nos últimos 2 dias.
Tarefa 04:
Qual a conduta indicada neste momento? (1 linha)
Orientações
ao Examinador:
• Qualquer questionamento ao examinador seria ignorado;
• Após medidas iniciais, o examinador sinalizava que o paciente estava
estável e pedia sua conduta.
• Se solicitado endoscopia digestiva alta, o examinador te mostrava a
seguinte imagem:
E entregava uma folha com as tarefas 02 e 03 para que o candidato

respondesse. Após terminar a tarefa 3, o candidato deve solicitar a próxima
tarefa, onde será entregue o próximo enunciado e a tarefa 4.
20
Checklist
Tarefa 01
Paramentou-se?
Levou paciente para sala de emergência?
Solicitou MOV (monitorização, oxigênio e veia)?
Avaliou via aérea?

Realizou estabilização hemodinâmica do paciente (instalação
de solução cristalóide)?
Coletou exames (Hb/Ht, tipagem sanguínea)?
Considerou a possibilidade de transfusão sanguínea?
Não indicou cirurgia?
Indicou realização de endoscopia digestiva alta?
Tarefa 02
Classificou corretamente a lesão como Forrest IIa?
Indicou risco de ressangramento alto (50%)?
Tarefa 03
Indicou terapia endoscópica dupla (escleroterapia /
eletrocoagulação / hemoclipe)?
21
Tarefa 04
Indicou cirurgia (pilorotomia + ulcerorrafia)?
Considerar correto se apenas ulcerorrafia.
Debriefing
Hoje é bastante comum encontramos provas práticas cada vez mais
teóricas. Evento que denominamos como “teorização da prova prática”.
Aqui temos um primeiro momento de estabilização deste paciente - afinal,
ele chegou rebaixado, com Glasgow 13 e sinais de choque hipovolêmico.
Depois, com o paciente estabilizado, começamos nossa parte teórica com
menção à classificação de Forrest (muito utilizada para estimar o risco de
ressangramento e orientar a terapêutica - Forrest I e Forrest IIA indicam
um alto risco de ressangramento, devendo-se proceder à terapêutica
endoscópica);
Um outro ponto importante é em relação às indicações cirúrgicas da

hemorragia digestiva alta:
• Instabilidade hemodinâmica apesar da transfusão > 6 UI de concentrado
de hemácias;
• Falha das técnicas endoscópicas;
• Sangramento contínuo com necessidade de transfusão > 3 UI / dia (caso
do paciente acima).
A prioridade é o controle da hemorragia que pode ser obtida através da

simples sutura da lesão. Posteriormente, realizaremos a cirurgia definitiva:
vagotomia troncular com piloroplastia associada no caso de uma úlcera
duodenal ou algum grau de gastrectomia se úlcera gástrica.
22
Pielonefrite
Tema: Pielonefrite
Caiu em: Unicamp 2017
Grau de dificuldade: moderado

Ator / Examinador: 1 examinador
Caso Clínico:
Gestante MCV, 28 anos, IG: 22s + 1 dia, sem comorbidades, procura o PS
com queixa de dor lombar esquerda há 4 dias associado a febre e náuseas.
Ao exame físico:
Regular estado geral, PA: 98 x 60 mmHg, FC: 108 bpm. FR: 24 irpm.
Abdome doloroso à palpação de hipogástrio com sinal de giordano positivo
à esquerda.
Tarefa 01:
Cite 04 exames laboratoriais pertinentes ao caso.
Tarefa 02:
Cite 01 exame de imagem.
23
Tarefa 03:
Dê duas hipóteses diagnósticas ao caso.
Tarefa 04:
Dê 05 condutas para o caso.
Paciente evolui estável clinicamente após a conduta e retorna ao ambulatório

de litíase no pós-parto para resolução definitiva do quadro.
Tarefa 05:
Qual exame deve ser solicitado e por quê? (2 linhas)
Tarefa 06:
Qual a abordagem definitiva indicada nesta situação? (1 linha)
Orientações
ao Examinador:
• O candidato só receberia os exames corretamente solicitados:
Hemograma: leucocitose de 22.000 com 5% de bastões;
Creatinina: 1,03;
Urina 1: 94 hemácias/campo, leucoesterase + / nitrito +
Urocultura: em andamento.
• O candidato só receberia se corretamente solicitado (tarefa 02):
Laudo USG: cálculo de 1,0 cm em terço proximal de ureter esquerdo com

hidronefrose moderada. Hidronefrose leve à direita, sem fator obstrutivo
ao método.
Caso solicitada corretamente a TC de abdome na tarefa 05, entregar o laudo:
24
• Cálculo de 1,2 cm em ureter proximal esquerdo, hidronefrose moderada.
Ausência de hidronefrose ou cálculos à direita
Checklist
Tarefa 01
Solicitou hemograma?
Solicitou creatinina?
Solicitou urina 1?
Solicitou urocultura?
Tarefa 02
Solicitou ultrassonografia de rins e vias urinárias?
Solicitou tomografia computadorizada?
Tarefa 03
Indicou como hipótese: sepse de foco urinário?
Indicou como hipótese: pielonefrite complicada com
nefrolitíase à esquerda?
Tarefa 04
Orientou internação?
Orientou hidratação venosa?
25
Orientou analgesia?
Orientou ceftriaxona 1g 12/12h?

Orientou desobstrução endoscópica (passagem de duplo
J) OU nefrostomia esquerda?
Tarefa 05
Solicitou tomografia computadorizada de rins e vias
urinárias?
Justificou corretamente (necessidade de programação
cirúrgica para abordagem definitiva do cálculo)?
Tarefa 06
Indicou ureterorrenolitotripsia OU litotripsia extra-corpórea
(LECO)?
Debriefing
Estação de pielonefrite com uma peculiaridade interessante: gestante!
Terror de muita gente, principalmente do cirurgião, mas não podemos
simplesmente ignorar que elas existem e também fazem pielonefrite
obstrutiva. Aliás, possuem fatores de risco importantes que propiciam
este evento: temos que lembrar que, devido à produção aumentada de
progesterona, elas fazem uma estase urinária que favorece a formação de
cálculos!
Mas no que difere a condução deste caso pelo “simples” fato da paciente
ser gestante? Tome nota: a principal é em relação ao exame a ser solicitado!
Aqui, devemos recorrer à ultrassonografia de rins e vias urinárias, enquanto
na paciente não gestante o padrão-ouro é a tomografia. Note que, no laudo
do exame, apresenta hidronefrose à direita sem fator obstrutivo, achado
esperado nessas pacientes, ou seja, as alterações encontradas estão apenas
no lado esquerdo!
26
Outro ponto importante: devemos realizar a abordagem definitiva do
cálculo somente após a resolução do parto, nossa paciente, então, deverá
permanecer com o duplo J até a abordagem.
À título de curiosidade, todo paciente com duplo J deve realizar

antibioticoprofilaxia - nitrofurantoína 100 mg 1x ao dia; no caso da
gestante, isso se mantém, porém, utilizamos cefalexina 500 mg 1x ao dia até
a abordagem definitiva.
27
Úlcera Péptica
Perfurada
Tema: Úlcera Péptica Perfurada

Caiu em: Unicamp 2016 / Unesp 2017 / UFPR 2020
Grau de dificuldade: fácil

Ator / Examinador: 1 ator / 1 examinador
Caso Clínico:
JDSM, sexo masculino, 58 anos, comparece ao PS em que você está
trabalhando queixando de dor abdominal.
Tarefa 01:
Tarefa 02:
Solicite os dados pertinentes do exame físico.
Tarefa 03:
Solicite 01 exame de imagem.
Tarefa 04:
Dê o diagnóstico sindrômico e etiológico do caso.
28
Tarefa 05:
Dê a conduta para o caso.
Orientações
ao Ator:
O ator, quando questionado, responderia às seguintes perguntas:
• Características da dor: dor do tipo lancinante, progressiva, há 10 horas,
inicialmente em epigástrio, agora difusa em todo abdome, associado a
náuseas e sudorese, sem fatores de melhora ou piora, 9/10 na escala visual
analógica da dor, nega episódios prévios semelhantes.
• Antecedentes pessoais: espondilite anquilosante diagnosticada há 35
anos;
• Medicações em uso: infliximab e naproxeno;
• Antecedentes familiares: tio com espondilite anquilosante, pai com
HAS e DM2 e mãe falecida devido câncer de cólon;
• Tabagista, carga tabágica = 30 maços / ano;
• Nega etilismo;
• Nega uso de drogas ilícitas;
• Nega alergias.
• Ao indicar a cirurgia, o paciente se demonstrava preocupado com a
situação e era o seu dever tranquilizá-lo e responder eventuais dúvidas.
• O paciente questionava se seria necessária ou outra cirurgia depois
Orientações
ao Examinador:
Caso o candidato solicitasse ectoscopia, sinais vitais e exame físico do
abdome, seriam entregues as respectivas informações:
• Geral: paciente em regular estado geral, posição antálgica, afebril,
29
acianótico e anictérico, lúcido e orientado em tempo e espaço, hipocorado
+/4+ desidratado +/4+
• Sinais vitais: FC: 115 bpm PA: 105 x 85 mmHg FR: 22 irpm SatO2: 97%
em ar ambiente
• Abdome: em tábua, ruídos hidroaéreos presentes e normoativos nos
4 quadrantes, palpação superficial difusamente dolorosa, presença de
sinais de peritonite difusa, descompressão brusca positiva, percussão
normotimpânica.
Caso o candidato solicitasse rotina de abdome agudo, o examinador

questionaria quais as incidências, se respondido corretamente às 3
incidências, receberia o seguinte exame:
Após entregue o exame, o examinador questionaria qual o sinal evidenciado.
Checklist
Tarefa 01
30
Questionou quanto às características da dor (tipo,
intensidade, duração, irradiação, progressão, fator
de melhora ou piora, sintomas associados, episódios
semelhantes - PELO MENOS 4)?
Questionou antecedentes pessoais?
Questionou quanto ao uso de medicações contínuas?
Questionou quanto aos antecedentes familiares?
Questionou quanto aos hábitos de vida (etilismo e tabagismo)?
Questionou quanto à alergias?
Tarefa 02
Higienizou as mãos?
Solicitou exame físico geral ou ectoscopia?
Solicitou sinais vitais?
Solicitou exame físico abdominal?
Tarefa 03
Solicitou rotina de abdome agudo?
Indicou as seguintes incidências: tórax em PA, abdome em
decúbito dorsal e ortostase?
Descreveu o achado de pneumoperitônio?
Tarefa 04
Deu diagnóstico sindrômico de abdome agudo perfurativo?
Deu diagnóstico etiológico de úlcera péptica perfurada?
31
Tarefa 05
Indicou internação?
Indicou jejum?
Indicou reposição volêmica?
Indicou IBP dose plena?
Indicou antibioticoterapia?
Indicou sondagem nasogástrica aberta?
Indicou laparotomia OU laparoscopia de urgência?
Tranquilizou o paciente e desfez eventuais dúvidas?

Respondeu quanto à necessidade de realizar abordagem
definitiva posterior da úlcera?
Debriefing
Estação clássica de abdome agudo perfurativo com o seu maior
representante: úlcera péptica! Aqui, o detalhe para gabaritar a estação
está em uma anamnese completa - explorando bem as características da
dor do paciente (percebam que propositalmente o caso clínico é mínimo,
destacava somente uma dor abdominal, então era função do candidato
extrair o máximo de informação possível através da interação com o ator),
além disso, não esquecer de questionar sobre antecedentes pessoais (o
paciente era portador de espondilite anquilosante e estava em uso contínuo
de AINEs) e familiares, hábitos e alergias.
Um outro ponto que chama atenção é em relação à importância de realmente

entender o que se pede. Por exemplo: muitos decoram: abdome agudo =
32
rotina de abdome agudo, mas por vezes nem sabem no que consiste essa
rotina. Cuidado para o examinador não te surpreender com perguntas que
parecem “óbvias”. Saiba o porquê de indicar o exame e o que buscar quando
diante do exame!
Destrinchamos as condutas básicas de um paciente cirúrgico com algumas

peculiaridades do caso em questão. O paciente não vai direto para o centro
cirúrgico, mesmo diante de uma urgência. Salve exceções de vida ou morte.
Portanto, sempre diante de paciente cirúrgicos, não esqueçam de internar,
orientar jejum, prescrever fluidoterapia, antibioticoterapia se necessário
e, especificamente para este caso, IBP em dose plena e sonda nasogástrica
para minimizar o esvaziamento de secreção para o peritônio.
Por fim, o paciente se mostra apreensivo e com medo do procedimento, neste

momento a banca quer ver o seu desenrolar e avaliar sua relação médico-
paciente. Vista a camisa do teatro e tranquilize o ator ou melhor, o paciente!
Depois de tranquilizado, ele te perguntaria se teria que se submeter a algum
outro procedimento - atenção nesta hora! Pergunta de ator / examinador =
item de checklist! E a resposta é: SIM! Lembrem-se: perfuração é uma das
indicações do tratamento cirúrgico da úlcera péptica! Na urgência, faremos
a lavagem da cavidade, desbridamento de bordas, ulcerorrafia e a proteção
local com um “patch” de omento. Em um 2º momento faremos a abordagem
definitiva específica ao tipo de úlcera, se duodenal ou gástrica.
33
Apendicite
Tema: Apendicite
Caiu em: HIAE 2016 e 2019 / HSL 2018 / UFPR 2018 / EMESCAM 2019 /
USP-RP 2020
Grau de dificuldade: difícil

Caso Clínico:
Você está em uma Unidade de Emergência com todos os recursos possíveis
e atende o paciente TML, 17 anos, sexo masculino, com quadro de dor
abdominal periumbilical de início há 2 dias, associada a febre baixa, náuseas
e alteração do hábito intestinal. Nega vômitos e disúria.
Nega comorbidades e uso de medicações contínuas.

Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
Nega alergias.
Exame físico:
Geral: regular estado geral, febril (Tax = 37,6 ºC) consciente, hidratado e
normocorado.
Escala de coma de Glasgow = 15.
Cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas,
sem sopros.
FC: 110 bpm, PA: 105 x 70 mmHg.
34
Respiratório: tórax atípico, sem deformidades. Expansibilidade preservada
bilateral, frêmito toracovocal sem alterações. Percussão som claro pulmonar.
Murmúrio vesicular fisiológico presente, simétrico em ápices e bases, sem
ruídos adventícios.
FR: 16 irpm. SatO2: 98% em ar ambiente.
Abdome: atípico, ausência de abaulamentos e retrações. Ruídos hidroaéreos
presentes, normoativos nos 4 quadrantes. Dor à palpação em FID com
sinais de defesa e presença de massa palpável, descompressão brusca
negativa. Ausência de peritonite difusa. Percussão submaciça em FID,
normotimpânica no restante do abdome.
Tarefa 01:
Solicite 01 exame laboratorial, dê o escore de Alvarado para este caso e
classifique-o em diagnóstico improvável, provável ou muito provável.
Tarefa 02:
Você optou por realizar os sinais do obturador e do psoas, ambos positivos.
Descreva-os.
Tarefa 03:
Você solicitaria algum exame de imagem para definir a conduta? Se sim,
qual?
Tarefa 04:
Dê a conduta adequada para o caso.
Orientações
ao Examinador:
• Se o candidato solicitasse hemograma, viria o seguinte resultado:
• Hb: 12,1 Ht: 33,8 Leucograma: 18.000 leucócitos com 3% de bastões
Plaquetas: 248.000
35
• Se o candidato solicitasse corretamente o exame indicado, receberia a
seguinte imagem:
Com o laudo: apêndice de paredes espessadas, com diâmetro de 8 mm e

ausência de contraste em seu interior. Presença de borramento de gordura
periapendicular e massa inflamatória de 6 cm, sugestivo de abscesso.
Checklist
Tarefa 01
Deu escore de Alvarado = 6?
Classificou o diagnóstico como provável?
36
Tarefa 02
Descreveu corretamente o sinal do obturador (dor provocada
pela flexão da coxa e rotação interna do quadril)?
Descreveu corretamente o sinal do psoas (dor provocada
pela hiperextensão da coxa direita com o paciente deitado
em decúbito lateral esquerdo)?
Tarefa 03
Solicitou tomografia computadorizada de abdome com
contraste?
Tarefa 04
Indicou internação?
Orientou antibioticoterapia?
Indicou drenagem guiada de abscesso?
Indicou colonoscopia após 4-6 semanas?
Considerou apendicectomia de intervalo em 6-8 semanas?
Debriefing
Tentamos complicar um pouco a sua estação de apendicite. Conseguimos?
Detalhe: nada rodapé! Se você foi capaz de passar por essa prova acertando
mais de 70% do checklist, pode ter certeza que você está preparado para
encarar QUALQUER estação ou questão teórica de apendicite! Não
conseguiu? Não se desanime. Vamos fazer uma revisão rápida dos principais
pontos que te desestabilizaram.
Escore de Alvarado: avalia dados da história clínica, exame físico e
37
laboratório com o intuito de estimar a probabilidade do diagnóstico de
apendicite aguda.
0-3 pontos = diagnóstico improvável;

4-6 pontos = diagnóstico provável;
7-10 pontos = diagnóstico muito provável.
Exame físico: presença de sinais CLÁSSICOS em letra maiúscula, negrito,

itálico e sublinhado para você gravar! É um crime ir para a prova prática
sem saber reproduzir essas manobras! Além do obturador e psoas cobrados
na estação, temos: Blumberg, Rovsing, Lapinsky, Lenander, Aaron, Markle,
Dunphy. Sabe todos, né?
Agora em relação ao exame de imagem no quadro de apendicite, quando

indicar? Nas seguintes situações: mulheres, crianças, idosos, quadros
duvidosos e tardios (risco de complicação). O nosso paciente é um homem,
mas ainda assim tinha indicação de uma tomografia computadorizada
(exame de escolha), sabe dizer o por quê? Pois o quadro era tardio! Repare
que ele chegou com dor há 2 dias, ou seja, pelo menos 48 horas, justamente
o corte para classificar a apresentação em tardia!
E por que indicar a tomografia no quadro tardio? Para excluir uma possível
complicação, pois isso muda TODA a nossa conduta!
38
Aqui, demos uma ajudinha: já dava para suspeitar de um abscesso durante
a leitura do caso. Observe a clínica do nosso paciente: presença de massa
palpável em FID - é o que chamamos de plastrão. O apêndice perfura é
bloqueado pelo peritônio e forma o abscesso.
Quem não se atentou à complicação, não pediu uma tomografia para

confirmar e indicou apendicectomia, veja quantos itens de checklist foram
perdidos!
Então se liga no fluxograma: veio com quadro tardio (> 48 horas)? TC!
Sem abscesso = apendicectomia (mesmo tratamento do quadro precoce);
Com abscesso = antibioticoterapia + drenagem se grande (> 4 - 6 cm) +
colonoscopia 4-6 semanas (diagnóstico diferencial com colite e neoplasia)
+ considerar apendicectomia em 6-8 semanas.
Tome nota: essa apendicectomia de intervalo vem sendo questionada

atualmente! Ela é indicada devido ao risco de recorrência do quadro agudo,
porém estudos recentes mostram que essa recorrência gira em torno apenas
de 8%, tornando-se um procedimento não tão necessário assim!
Para encerrar: quais as 2 incisões na apendicectomia aberta? Transversa

(Davis-Rockey) ou oblíqua (McBurney).
39
Pancreatite Aguda
Tema: Pancreatite Aguda

Caiu em: HSL 2015 / UFPR 2016 / USP-SP 2018 / CERMAM 2019

Caso Clínico:
ADS, sexo feminino, 68 anos, viúva, católica e aposentada, natural de
Goiânia - GO e procedente de São Paulo, comparece ao PS do Hospital das
Clínicas queixando dor abdominal intensa em barra no abdome superior
do tipo facada, contínua e progressiva, com irradiação para dorso, 10/10.
Iniciou há 8 horas, após churrasco de comemoração da sobrinha que foi
aprovada no vestibular de medicina. O quadro vem acompanhado de
náuseas e vômitos sucessivos (7 episódios). Negava episódios semelhantes
anteriores.
História patológica pregressa:

Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2.
Em uso de losartana 50 mg 12/12h e metformina 850 mg 1x ao dia.
Nega tabagismo e etilismo.
Nega alergias conhecidas.
Exame físico:
Geral: Paciente na maca, agitada, consciente, afebril e anictérica, hidratada
e normocorada. IMC = 35,0. ECG = 15.
40
Cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas,
sem sopros. FC: 115 bpm PA: 95 x 65 mmHg.
Respiratório: murmúrio vesicular fisiológico presente em ambos
hemitóraces. FR: 20 irpm. SatO2: 96% em ar ambiente.
Abdome: globoso, ruídos hidroaéreos presentes hipoativos, doloroso à
palpação superficial e profunda em andar superior com sinais de defesa,
ausência de sinais de peritonite, hipertimpanismo difuso.
Exames laboratoriais na admissão:

• Hemograma: Hb: 12,4 Ht: 36,0; Leucograma: 17.000 bastões: 5%; Plaquetas:
230.850
• Gasometria arterial: pH: 7,42 pO2: 76,0 pCO2: 38,5 HCO3: 24,5 BE: - 1,8
SatO2: 95,6%
• Amilase: 480 / Lipase: 320
• Sódio: 136 / Potássio: 3,8 / Magnésio: 1,9 / Cálcio: 8,2 / Cloro: 99
• Glicemia: 250 / LDH: 360 / AST: 280 / ALT: 320
• Ureia: 35 / Creatinina: 1,18
• PCR: 190
Tarefa 01:
Você solicitaria algum exame de imagem neste momento? Se sim, qual(is)?
Tarefa 02:
Dê o diagnóstico.
Tarefa 03:
Você optou por internar a paciente. Realize a prescrição.
Após 6 semanas de melhora clínica, a paciente retorna com náuseas, pirose

e plenitude pós-prandial, com aumento dos níveis de amilase e tomografia
computadorizada evidenciando lesão hipodensa, com cerca de 6,0 cm de
extensão, sem realce pelo contraste, que se estende do espaço pararrenal
anterior e comprime o fundo gástrico.
41
Tarefa 04:
Qual a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta indicada neste
momento? Justifique. (3 linhas).
Orientações
ao Examinador:
• Caso solicitado ultrassonografia de abdome, o examinador perguntaria
qual a necessidade do exame e, após a resposta - independente se correta
ou não, o candidato receberia o seguinte:
• Se solicitado tomografia, receberia: "exame não realizado" e o examinador

não faria nenhum questionamento.
• O examinador entrega uma folha ao candidato para realização da

prescrição.
42
• Ao finalizar, questiona quanto à necessidade de realizar algum
procedimento cirúrgico, se o candidato respondesse sim, ele questionaria
quando.
Checklist
Tarefa 01
Solicitou ultrassonografia de abdome?
Justificou corretamente (investigação etiológica do quadro)?
Tarefa 02
Deu o diagnóstico de pancreatite aguda litiásica?
Tarefa 03
Colocou o nome da paciente na prescrição?
Datou a prescrição?
Prescreveu dieta zero?
Prescreveu fluidoterapia?
Prescreveu analgesia?
Prescreveu antiemético?
Prescreveu antibiótico?
• Checklist negativo!
43
Orientou realização de colecistectomia na mesma internação,
após resolução dos sintomas?
Tarefa 04
Deu diagnóstico de pseudocisto pancreático?
Indicou drenagem?
Justificou corretamente (paciente sintomático)?
Debriefing
Estação de pancreatite com bons conceitos teóricos a serem revisados! Era
um caso extenso e uma estação curta (5 minutos), o segredo era não enrolar
na leitura. Nas primeiras linhas do caso já ficava claro tratar-se de uma
pancreatite.
Exames de imagem na pancreatite são obrigatórios? Depende, para que? E

é exatamente isso que a tarefa 01 cobrava do candidato. Se for para dar o
diagnóstico, o exame de imagem torna-se dispensável! Ele é feito através
dos critérios de Atlanta em que são necessários 2 dos seguintes 3:
1) Sintomas compatíveis (dor em abdome superior, náuseas, vômitos);

2) Amilase ou lipase séricas aumentadas 3x o limite superior da normalidade;
3) Imagem radiológica compatível com o diagnóstico.
Reparem só: no caso já tínhamos a história clínica e o laboratório compatível,

certo? Diagnóstico feito. Então por que o exame de imagem? Simples: para
definir a etiologia, ou seja, o que está causando a inflamação pancreática,
em outras palavras - se existe ou não colelitíase! Esta é a principal causa de
pancreatite (responsável por 30-60% dos casos), portanto, a USG deve ser
solicitada para TODO paciente que se apresente com clínica compatível!
44
A sua conduta deve ser de acordo com a classificação da pancreatite! Na
leve, internamos o paciente em enfermaria, prescrevemos jejum, fluidos,
analgesia, antieméticos e programamos a colecistectomia na mesma
internação. Enquanto na grave, além dessas medidas, internamos o
paciente na UTI, pensamos em suporte nutricional, avaliamos necessidade
de abordagem das vias biliares através de CPRE, solicitamos tomografia
em 48-72 horas para avaliação de gravidade do quadro e vamos esperar no
mínimo 6 semanas para realizar a colecistectomia - permitir a resolução do
processo inflamatório. No caso em questão, o paciente não tinha critérios
de gravidade ou disfunção orgânica, portanto deveria ser conduzido como
leve.
A parte prática abordada na sua prova era em relação à prescrição do

paciente! Pouco abordado em provas e, consequentemente negligenciado
por muitos alunos, porém fundamental na sua prática médica! Aqui
pegamos leve, bastava enumerar os itens e simplesmente colocar palavras
vagas como: "analgesia" ou "antiemético" mas fiquem atentos para provas
que possam cobrar um pouco mais de vocês em relação a isso: nome da
medicação, posologia, via e intervalos de administração - conhecimentos
básicos e obrigatórios de todos nós médicos!
45
Colecistite
Tema: Colecistite
Caiu em: UFG 2020
Grau de dificuldade: baixo

Caso Clínico:
MRM, sexo feminino, 40 anos, natural e procedente de Campinas - SP,
comparece ao pronto atendimento com dor abdominal em QSD há 12 horas,
irradiando para ombro e escápula ipsilaterais, associada à anorexia, febre
não aferida, náuseas e vômitos. Refere quadros semelhantes anteriores,
relacionados à ingestão de alimentos gordurosos, porém de duração menor.
Tarefa 01:
Realize o exame físico dirigido.
Foram solicitados exames laboratoriais com os seguintes resultados:
Leucocitose de 19.500 com desvio à esquerda, leve aumento de transaminases,

fosfatase alcalina e amilase. Bilirrubina normal.
Tarefa 02:
Solicite 01 exame de imagem.
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• Se solicitado corretamente ultrassonografia de abdome, você receberia
a seguinte imagem:
• Neste momento, o examinador solicitaria 2 alterações presentes na

imagem acima, indicativas da sua hipótese diagnóstica.
Tarefa 03:
Dê o diagnóstico e responda às perguntas da paciente.
Orientações
ao Ator:
Questionar na tarefa 03:
• 1ª pergunta: Dr(a) eu preciso operar?
• 2ª pergunta: Qual a cirurgia e a via de escolha?
• 3ª pergunta: Quais as possíveis complicações da doença? Me dê três
exemplos.
Orientações
ao Examinador:
• O candidato, ao mencionar a palpação abdominal, seria solicitado pelo
examinador que explicasse o sinal de Murphy.
47
Checklist
Tarefa 01
Higienizou as mãos?
Aqueceu as mãos antes do exame?
Pediu autorização à paciente para realizar o exame?
Posicionou-se ao lado direito da paciente?
Menciona exposição completa do abdome?
Realiza inspeção estática e dinâmica?

Realiza ausculta abdominal?
• Não considerar se realizada após palpação ou percussão.
Realiza palpação abdominal?
Indica e demonstra corretamente o sinal de Murphy (palpa-
se o ponto cístico e solicita que a paciente realize uma
inspiração profunda que é interrompida subitamente pela
dor)?
Realiza percussão abdominal?
Tarefa 02
Solicitou ultrassonografia abdominal?
48
Citou duas das seguintes alterações: espessamento da parede,
distensão da vesícula, presença de líquido perivesicular,
cálculo impactado?
Tarefa 03
Citou como diagnóstico colecistite aguda litiásica?
Indicou colecistectomia?
Indicou via laparoscópica?
Considerar apenas se identificado os 4 pontos.

Indicou três das seguintes complicações: empiema / gangrena
/ perfuração / abscesso / fístula / peritonite generalizada /
enfisema / íleo biliar.
Debriefing
Pessoal, estação com o bê-a-bá da colecistite! O caso clínico não deixa
dúvidas quanto ao diagnóstico, mas este era apenas 1 item do seu checklist!
Nesta estação, fizemos questão de valorizar o exame físico para enfatizar

passos óbvios que fazemos na nossa prática médica diária, porém esquecemos
na prova, tais como: pedir autorização, higienizar e aquecer as nossas mãos,
despir o abdome e a sequência correta do exame: inspeção, ausculta, palpação
e percussão. Enfoque especial ao sinal de Murphy, sempre explorado em
estações e questões teóricas de colecistite.
49
Escroto Agudo
Tema: Escroto Agudo
Grau de dificuldade: alto

Ator / Examinador: 1 ator / 1 examinador
Caso Clínico:
MMF, 14 anos, sexo masculino, sem comorbidades, comparece ao pronto
atendimento queixando-se de dor testicular direita, súbita, progressiva, de
forte intensidade, irradiada para região inguinal ipsilateral há 3 horas, sem
outros sintomas associados. Relata episódios semelhantes prévios, porém
de menor duração. Nega lombalgia e conhecimento de ureterolitíase.
Tarefa 01:
Conduza o atendimento.
Tarefa 02:
Defina 1 sinal citado no exame físico.
Tarefa 03:
Dê a hipótese diagnóstica e 2 diagnósticos diferenciais.
Tarefa 04:
Qual a conduta para o caso?
50
Orientações
ao Ator:
• Ao ser questionado quanto ao mecanismo da lesão, o paciente negava
relação com trauma, atividade sexual, esforços ou exposição ao frio;
• Nega sintomas urinários
• Nega vida sexual ativa e possibilidade de ISTs
• Se indicado cirurgia, o ator questionaria qual a cirurgia e se demonstraria
aflito, referindo medo do procedimento e recusando sua realização.
Orientações
ao Examinador:
Ao solicitar o exame físico, seria entregue a seguinte folha:
Geral: fácies álgicas, posição antálgica, afebril. FC: 120 bpm PA: 135 x 85
mmHg
Genitália: testículo direito aumentado, endurecido e doloroso à palpação,
sinal de Prehn negativo, Brunzel e Angell ambos positivos, reflexo
cremastérico ausente; testículo esquerdo tópico, sem alterações, ausência
de dor à palpação, reflexo
cremastérico preservado.
Ao finalizar a tarefa, o
examinador entrega a
seguinte ultrassonografia
testicular com Doppler
fluxometria:
51
Checklist
Tarefa 01
Questionou quanto ao mecanismo da lesão (trauma, atividade
sexual, exposição ao frio, esforço - PELO MENOS 2)?
Questionou presença de febre?
Questionou presença de sintomas urinários?
Questionou se vida sexual ativa OU história de ISTs?
Solicitou exame físico?
Tarefa 02
Definiu corretamente o sinal de Prehn (dor que melhora
com a elevação escrotal) OU o sinal de Brunzel (testículo
ipsilateral elevado) OU o sinal de Angell (testículo
contralateral horizontalizado)?
Tarefa 03
Deu como hipótese diagnóstica torção testicular?
Citou como diagnóstico diferencial orquiepididimite OU
orquite OU epididimite?
Citou como diagnóstico diferencial torção do apêndice
testicular?
52
Tarefa 04
Indicou cirurgia de emergência?
Mencionou realização de orquidopexia bilateral?
• Não considerar se apenas orquidopexia
Demonstrou postura atenciosa e acolhedora quando o
paciente relatou medo da cirurgia?
Impôs a realização da cirurgia ou subestimou as angústias
relatadas?
• Checklist negativo.
Forneceu argumentos em prol da realização da cirurgia?
Utilizou da situação para criar maior vínculo com o paciente?
Debriefing
Questão que ainda não foi explorada em prova prática, mas vira e mexe
é cobrada nas provas teóricas e é totalmente adaptável para uma estação,
aposta quente para este ano!
Galerinha, o assunto aqui é escroto agudo - clássica emergência urológica!

Tem como principais representantes a torção testicular e a orquiepididimite.
Muitas vezes a clínica aponta mais para uma situação do que para a outra,
porém, quando isso não for possível, cabe a solicitação do Doppler para
excluir a possibilidade de uma torção - condição clínica muito mais grave
que não permite o atraso no diagnóstico! Nesta estação, o Doppler estava
ali para te ajudar (pasmem), era visualizar o exame, perceber a ausência de
fluxo e diagnosticar a torção!
Por fim, no final da estação, dilema ético à vista, cada vez mais explorado
em provas! A banca quer avaliar o jogo de cintura do candidato: sua
53
capacidade de acolher o paciente e ouvir suas queixas sem menosprezá-las,
contornando a situação com argumentos sólidos e utilizando da situação
para melhorar ainda mais a relação médico-paciente.
54
Queimadura
Tema: Queimadura
Caiu em: UFES 2019
Grau de dificuldade: alto

Ator / Examinador: 1 manequim / 1 examinador
Caso Clínico:
Paciente, 35 anos, sexo feminino, 80 kg, vítima de queimadura por chamas
há 6 horas. É trazida ao pronto-socorro do Hospital das Clínicas pelos
bombeiros, apresentando queimaduras em face, MMSS, MMII, região
anterior de tronco e genitália. Realizado hidratação venosa com 1,0 L de
solução durante o transporte.
Tarefa 01:
Orientações
ao Examinador:
• Caso o candidato solicitasse a avaliação da via aérea, o examinador
falaria o seguinte:
55
Via aérea pérvia, com queimaduras em face e pescoço, vibrissas nasais
chamuscadas, apresentando rouquidão à fala e estridor em repouso.
• Se o candidato indicasse intubação orotraqueal, o examinador iria

considerar como feito e a estação seguia.
• Caso o candidato não fizesse menção e seguisse para avaliação do aparelho
respiratório, o examinador levantaria a seguinte placa: "o paciente foi a
óbito" e a sua estação estava finalizada.
• Caso o candidato solicitasse a avaliação do aparelho respiratório, o

examinador verbalizaria o seguinte:
Murmúrio vesicular presente bilateralmente com roncos esparsos. FR: 18

irpm, SatO2: 97%.
• Caso o candidato solicitasse avaliação cardiovascular ou da circulação,

ele seria direcionado para as tarefas subsequentes.
Tarefa 02:
Classifique a queimadura, considerando o tipo mais grave observado:
56
Finalizada a tarefa, o examinador entrega ao candidato a seguinte folha:
Você avaliou e chegou à conclusão que havia queimaduras de 1º grau em

MSE e face anterior de MIE, 2º grau na cabeça, pescoço, parte anterior de
MSE e anterior da coxa direita. 3º grau na face anterior do tronco, períneo
e genitália.
Tarefa 03:
Calcule a superfície corporal queimada.
Tarefa 04:
Considerando a 10ª edição do ATLS, indique qual solução você utilizaria
para a reposição volêmica e determine o volume a ser infundido na próxima
hora.
• O examinador entrega uma folha e caneta para o cálculo.
Tarefa 05:
Dê a conduta pertinente ao caso.
• Se o candidato orientasse uso de antibiótico tópico, o examinador

questionaria qual o mais utilizado nestes casos e o seu principal efeito
adverso.
57
Checklist
Tarefa 01
Iniciou o atendimento pelo ABCDE?
Avaliou via aérea?
Indicou intubação orotraqueal?
Fez menção à avaliação do aparelho respiratório?
Fez menção à avaliação do aparelho circulatório?
Tarefa 02
Classificou corretamente a queimadura como 3º grau?
Tarefa 03
Calculou corretamente a superfície corporal queimada = 37%?
Tarefa 04
Indicou solução de ringer lactato?
Indicou 980 mL de solução na próxima hora?
Tarefa 05
Citou analgesia?
Citou limpeza e desbridamento das lesões?
Citou curativo com antibiótico tópico?
58
Respondeu corretamente sulfadiazina de prata?
Respondeu corretamente leucopenia?
Citou transferência para CTQ?
Indicou vacinação antitetânica?
Debriefing
Pessoal, sempre diante de uma queimadura, seja na prova ou na vida,
lembrem de tratar o paciente como vítima de trauma! Sendo assim, o
seu atendimento inicial deve ser realizado de acordo com o bom e velho
ABCDE!
Não podemos esquecer das indicações clássicas de intubação no grande

queimado, o caso clínico já te dava a dica: queimadura em toda cabeça
e pescoço e, ao avaliar a via
aérea, presença de estridor
e rouquidão… Seu paciente
vai evoluir para insuficiência
respiratória - tubo nele! Quem
não indicou, infelizmente não
passou nem da primeira etapa.
Teve dúvidas no cálculo da

superfície corporal queimada?
Decorem a seguinte imagem,
pois isso vai ser MUITO
explorado de vocês.
59
Nosso paciente tinha: "queimaduras de 1º grau em MSE e face anterior de
MIE, 2º grau na cabeça, pescoço, parte anterior de MSE e anterior da coxa
direita. 3º grau na face anterior do tronco, períneo e genitália". Pegadinha
clássica: queimadura de 1º grau NÃO entra na conta! Então, na sequência:
9 + 4,5 + 4,5 (apenas meia perna) + 18 + 1 (frequentemente esquecido) = 37%.
Em relação à reposição volêmica, de acordo com a 10ª ed. do ATLS, a

fórmula é: 2 x SCQ x Peso (anteriormente era x 4, pela fórmula de Parkland).
Matemática básica: 2 x 37 x 80 = 5.920 L de ringer lactato - sendo que,
metade (2.960 L) deve ser feito nas primeiras 8 horas e o restante em 16
horas. A tarefa pede a quantidade na próxima hora. 1 L já foi feito no pré-
hospitalar e o paciente chegou com 6 horas de evento, então precisamos
fazer 1.960 L em 2 horas = 980 mL na próxima hora! Foi?
Por fim, lembrar de transferir o nosso paciente para o CTQ (dêem uma
olhada nas indicações), analgesia, limpeza, desbridamento e curativo da
lesões com sulfadiazina e, importantíssimo, vacinação antitetânica, tenho
certeza que muitos esqueceram dessa última!
60
Abdome Agudo
Obstrutivo
Tema: Abdome Agudo Obstrutivo

Caiu em: USP-SP 2014
Grau de dificuldade: baixo

Ator / Examinador: 1 ator / examinador
Caso Clínico:
CAC, sexo masculino, 73 anos, vem ao PS referindo dor abdominal difusa
com predomínio em região periumbilical e de hipogastro, do tipo cólica, há
2 meses com piora progressiva, associado a parada da eliminação de flatos e
fezes nos últimos 3 dias. Hoje refere vômitos enegrecidos.
Tarefa 01:
Complete a anamnese.
Tarefa 02:
Solicite os exames laboratoriais e de imagem pertinentes ao caso.
Tarefa 03:
Dê o diagnóstico sindrômico e a conduta definitiva.
61
Tarefa 04:
Dê a terapêutica.
Orientações
ao Ator:
Quando questionado especificamente, informaria:
• Perda de peso: 10 kg em 4 meses;
• Hábito intestinal prévio: constipação crônica com necessidade de
laxativos;
• Antecedente pessoal: nega comorbidades e uso de medicações contínuas,
história de apendicectomia há 40 anos;
• Antecedente familiar: mãe falecida de câncer de ovário;
• Ex-tabagista há 15 anos, 10 cigarros/dia por 40 anos;
• Nega etilismo;
• Alérgico a contraste iodado;
• Se solicitado, se negaria a realizar o toque retal.
Orientações
ao Examinador:
O candidato, ao solicitar o exame físico, receberia:
Exame físico:
Regular estado geral, afebril, consciente, emagrecido, desidratado +/4+
Tax 36,3 FC 115 PA 92/58 FR 24
Abdome: distendido com ondas peristálticas visíveis, ausculta com timbre
metálico, doloroso difusamente à palpação e hipertimpânico à percussão.
• O candidato deveria solicitar ativamente o toque retal.
62
Toque retal: presença de plicoma à inspeção, ampola retal vazia, sem massas
palpáveis, ausência de sangue.
Exames laboratoriais:
• Hemograma: Hb: 13,5 g/dL Ht: 45% Leucócitos: 21.000 com 8% de bastões
Plaquetas: 335.000
• Gasometria: pH: 7,31 pO2: 82 pCO2: 29 HCO3: 16 SatO2: 94,2 BE: -3,5
• LDH = 350
• Sódio = 136 / Potássio = 3,5 / Cloreto = 99
• Ureia = 42 / Creatinina = 1,6
• Amilase = 180
Após a entrega dos exames, questionar ao paciente qual o distúrbio

gasométrico envolvido (oferecer caneta e papel se necessário para cálculo
do ânion-gap).
Rotina de abdome agudo:
• Posteriormente, o examinador pediria 2 achados compatíveis com a

radiografia.
• Se solicitado tomografia computadorizada, o examinador questionaria
se seria com contraste ou não, caso optado por contraste, o paciente iria
63
a óbito e a estação finalizaria ali. Se optado por uma tc sem contraste,
nada aconteceria.
Se indicado corretamente a cirurgia, o candidato receberia uma folha com

a seguinte instrução e tarefa:
Durante a laparotomia exploradora, você se depara com uma neoplasia

obstrutiva de cólon esquerdo, com alças viáveis. Prossiga para a tarefa 04
Checklist
Tarefa 01
Questionou perda de peso?
Questionou cirurgias prévias?
Questionou comorbidades e uso de medicações contínuas?

Questionou quanto aos antecedentes familiares (história
de câncer na família)?
Questionou quanto aos hábitos de vida (etilismo e tabagismo)?
Questionou quanto à alergias?
Solicitou exame físico?
Solicitou toque retal?
64
Explicou ao paciente quanto à importância da realização
do toque?
Tarefa 02
Solicitou função renal?
Solicitou gasometria?
Solicitou LDH?
Solicitou amilase?
Solicitou sódio?
Solicitou potássio?
Solicitou cloro?
Solicitou rotina de abdome agudo?

Citou acidose metabólica com ânion gap aumentado?
• Se apenas "acidose metabólica" = parcial.
Citou alcalose respiratória?
Citou: distensão periféricas de alças / ausência de gás ou
fezes na ampola / visualização de haustrações colônicas -
PELO MENOS 2
Tarefa 03
Deu diagnóstico de abdome agudo obstrutivo?
Indicou cirurgia / laparotomia exploradora?
65
Tarefa 04
Indicou derivação à Hartmann (ressecção do segmento
associado a colostomia proximal com fechamento do coto
distal)?
Orientou fechamento da colostomia com anastomose
colorretal em um 2º tempo?
Debriefing
Mais uma estação de abdome agudo, desta vez obstrutivo! Ponto chave:
diferenciação entre obstrução alta (delgado) e baixa (cólon) - tanto
clinicamente, quanto radiologicamente.
Outros 2 pontos que merecem destaques nesta estação: 1) questionar

sobre alergias! Pergunta que dura 3 segundos e pode te poupar de uma
estação perdida! Aqui, a TC estava indicada para identificação do ponto de
obstrução, mas o paciente era alérgico à contraste iodado! Se você esqueceu
de questionar alergias e de solicitar a TC, 2 erros viraram 1 acerto, mas não
se acostume, nem sempre funciona.
2) Interpretação de gasometria: extremamente importante e pouco

valorizada de uma maneira geral. Aqui, não bastava apenas a identificação
do distúrbio como "acidose metabólica", então, na dúvida, sempre nome e
sobrenome! Em todo distúrbio, lembrem sempre de identificar se há ou não
compensação - neste caso, não estava compensada, havia associação com uma
alcalose respiratória. Além disso, quando se trata de acidose metabólica, o
cálculo do ânion GAP é imprescindível! Claro que seria importante fazer a
conta para confirmar que estava aumentado, mas se na hora apertar, reflita
sobre o caso: obstrução intestinal há 3 dias, paciente grave - taquicárdico,
PA limítrofe, taquipneico, leuco aumentado com desvio… Somos obrigados
a pensar em sofrimento de alça! A alça isquemiada entra em metabolismo
anaeróbio e passa a produzir lactato - razão do aumento do AG!
66
Aqui, a estação solicitava apenas a conduta definitiva, mas fiquem atentos
às que podem ser um pouco mais detalhistas, lembrem sempre de internar,
orientar dieta, prescrever fluidos, corrigir distúrbios eletrolíticos, avaliar
necessidade de antibióticos (profiláticos ou terapêuticos) e, neste caso em
específico, inserir uma sonda nasogástrica a fim de reduzir sintomas como
distensão abdominal, náuseas e o risco de vômitos e broncoaspiração.
67
Trauma Abdominal
Contuso
Tema: Trauma Abdominal Contuso

Caiu em: UFPR 2019; USP-RP 2017 e 2020; UNICAMP 2018; UNIFESP
2018; HSL 2017; HIAE 2015 e 2018; SCMSP 2016, 2018 e 2020
Tempo‌ ‌da‌ ‌estação:‌ ‌5 ‌minutos‌ ‌

Ator/examinador:‌‌Um examinador e um ator
Cenário:‌‌Pronto atendimento, ator sem colar nem prancha rígida
Caso clínico:
Paciente masculino, vítima de agressão há 1 hora. Nega perda da consciência.
Veio trazido com colar cervical e prancha rígida. Não foi realizada nenhuma
medida pela equipe de atendimento extra-hospitalar.
Quatro tarefa‌s: Assim que terminar, solicite a próxima tarefa
Tarefa 1:
Realize o atendimento inicial
Tarefa 2:
Verbalize a conduta inicial para o paciente
68
Tarefa 3:
Classifique a lesão vista na tomografia
Fonte:https://app.figure1.com/image/
display?urlToken=53288b2a9bc83f4309
00138f&imageSize=9
TC evidenciando lesão esplênica grau IV/V. Não podemos dar certeza,

pois a TC trata-se de um exame dinâmico e na imagem mostrada temos
apenas um corte. Houve lesão com desvascularização >25%, mas não
conseguimos afirmar com certeza que houve desvascularização esplênica.
Tarefa 4:
Após tomografia, durante reavaliação, paciente apresentou instabilidade
hemodinâmica. Qual a conduta frente à mudança do quadro?
Orientações
ao Ator:
Quando questionado sobre identificação, falar:
• Que seu nome é Antônio e tem 38 anos.
69
Quando questionado sobre o que aconteceu, falar:
• Que durante uma briga na rua, foi agredido com socos e chutes
por todo o corpo.
• Negar que foi usado qualquer instrumento para agressão (taco, barra
de ferro, tijolo…) e reforçar que foi somente socos e chutes.
Quando questionado sobre queixa principal, falar:
• Dor na barriga e que está piorando.
Quando questionadas informações complementares, falar:
• Apresenta escoriações nos braços e nas pernas, mas queixa apenas
de dor na barriga.
• Nega quaisquer outras queixas.
Quando examinado abdome, falar:
• Que sente dor à palpação em hipocôndrio esquerdo. Negar dor à palpação
de quaisquer outros locais do abdome.
Se o candidato questionar qualquer outra pergunta, falar:
• Que não sabe responder e que somente a barriga que está doendo.
Orientações
ao Examinador:
Quando o paciente solicitar a monitorização do paciente, falar:
• Considere o paciente monitorizado
Quando o candidato solicitar avaliação A, falar:
• Considere vias aéreas pérvias.
Quando candidato solicitar avaliação B, falar:
• Saturação: 98% em ar ambiente.
• Ausculta: sem ruídos adventícios. FR: 18irpm
• Percussão: som claro pulmonar.
Quando candidato solicitar avaliação C, falar:
• PA: 110x70mmHg; FC: 118bpm;
70
• Abdome: doloroso à palpação difusamente, porém sem sinais
de peritonite.
• Ausculta cardíaca: sem quaisquer alterações.
• Pelve estável.
• Sem sangramento visível ativo.
Após avaliação C, falar ao candidato:

• Considere D: sem quaisquer alterações
• Considere E: equimose e escoriações em região de transição flanco
e hipocôndrio esquerdos; escoriações em membros superiores e membros
inferiores.
Entregar tarefa 2 imediatamente após.
Quando o candidato solicitar FAST ou Lavado Peritoneal, falar:

• Não está disponível no serviço.
Se o candidato solicitar TC ou a tarefa seguinte: entregar tarefa 3.

Assim que o candidato verbalizar sua resposta para a tarefa 3,
entregar a tarefa 4.
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se como médico
71
Lavar as mãos
Paramentou-se antes do atendimento
Perguntou como foi a agressão (mecanismo do trauma)
Solicitou monitoração do paciente e dois acessos

periféricos calibrosos
Avaliou A
Avaliou B (Pontuar somente se verbalizar: saturação

e exame físico do tórax)
Avaliou C (Pontuar somente se verbalizar: pressão arterial,
frequência cardíaca e exame abdominal)
Tarefa 02
Verbalizou: 1000ml de SF 0,9% ou RL ou Ringer
ou cristaloide? (Não pontua se não verbalizar o volume)
Verbalizou: Ac. tranexâmico ou Transamin 1g
ou 4 ampolas? (Não pontua se não verbalizar a dose)
Verbalizou: FAST ou Lavado Peritoneal Diagnóstico?
Verbalizou tomografia de abdome?
Tarefa 03
Verbalizou: lesão esplênica grau IV ou V?
Tarefa 04
Verbalizou: iniciar protocolo de transfusão maciça?
Verbalizou: laparotomia e esplenectomia? (Pontua

se verbalizar somente laparotomia ou esplenectomia)
72
Debriefing
Galera, estação bem tranquila, hein?! Boa pra treinar e deixar o atendimento
ao politraumatizado bem medular. Porém o enfoque da estação não foi
no ATLS, como vocês perceberam. O enfoque foi em condutas no trauma
abdominal fechado e, em específico, na lesão esplênica.
Em relação ao trauma abdominal fechado o primeiro parâmetro que

precisamos ter é o status hemodinâmico do paciente. Se o paciente
estiver estável, a Tomografia é o melhor exame para avaliar o abdome.
Ela serve para avaliar principalmente vísceras sólidas (baço, fígado
e rins), parede abdominal e grandes vasos. Lembrando que ela não tem uma
sensibilidade boa para trauma de vísceras ocas, principalmente em poucas
horas após o trauma.
Caso o paciente esteja instável e o paciente não tiver nenhuma outra

lesão além da abdominal, está indicada a laparotomia. Basta pensar assim:
o paciente levou um golpe com taco de baseball somente na barriga e está
instável. Qual o foco provável dessa instabilidade? Claro que não vai ser o
tórax, né?! Nesse caso, temos que tratar a lesão com a laparotomia.
Mas se paciente seja vítima de politrauma (o paciente da estação,

agredido, devemos pensar em politrauma porque ele perdeu a consciência
e dificilmente foi agredido somente na barriga, né?!), o FAST ou o Lavado
Peritoneal Diagnóstico está indicado. Lembrando que são exames que se
estiverem negativo não afasta lesão abdominal. Mas se estiverem positivos,
num paciente instável, está indicada laparotomia.
Em relação ao tratamento “não cirúrgico” importante pontuar

que, obviamente, não significa que vamos ficar apenas olhando
para o doente sem fazer nada. Vamos instalar medidas para tentar
estabilizá-lo com: ácido tranexâmico se o tempo entre o trauma e a primeira
dose for menor que 3h (conceito novo); reposição volêmica (máximo
de 1000ml de cristaloide AQUECIDO) e caso não responda ao volume,
73
está indicado protocolo de transfusão maciça.
Já em relação ao trauma esplênico, é um tema que tem caído muito

nas provas teóricas e que pode ser cobrado aqui de várias formas!
Vocês perceberam que cobramos a classificação e a conduta do trauma
esplênico de uma forma bem rápida, né?!
Em relação à conduta, pra ficar bem fácil de lembrar, está indicada cirurgia:
Instabilidade hemodinâmica; abdome cirúrgico (peritonite); lesão esplênica
grau IV ou V (pra lembrar: BAÇO tem 4 letras, então cirurgia a partir
do grau IV).
74
Pneumotórax Aberto
Tema: Pneumotórax Aberto
Caiu em: UFPR 2019; USP-RP 2017 e 2020; UNICAMP 2018; UNIFESP
2018; HSL 2017; HIAE 2015 e 2018; SCMSP 2016, 2018 e 2020

Ator/examinador:‌ ‌1 examinador
Cenário:‌ ‌UPA
Caso clínico:
Você está de plantão em uma UPA e é chamado para atender um paciente
masculino, vítima de acidente moto há mais ou menos 15 minutos.
Foi trazido por cidadão que presenciou o acidente sem colar cervical nem
prancha rígida. Acompanhante diz que o paciente estava a mais ou menos
60km/h quando perdeu controle da moto, e bateu com o tórax contra
caçamba de entulho.
Paciente encontra-se em maca, muito agitado, com dificuldade para

conversar. Queixa muita dor no tórax e dor mais discreta em pescoço.
Tarefa‌ 1:
Verbalize o atendimento inicial e a(s) conduta(s) imediata(s) para o caso.
Quando terminar, solicite a tarefa 2.
75
Tarefa 2:
Após medidas iniciais, paciente evoluiu com melhora do padrão respiratório.
• Saturação 94% em ar ambiente.
• PA: 120x75 mmHg. FC: 100bpm.
Qual(is) a(s) conduta(s) subsequente(s)?
Orientações
ao Examinador:
Se o candidato não for específico em relação ao que deseja avaliar
(solicitar apenas “A” ou “avaliação do B”), falar:
• Seja mais específico; ou
• O que você quer avaliar?
Quando for solicitado avaliação A:

• Vias aéreas pérvias, sem sinais de lesão de face, de boca ou de traqueia.
Quando for solicitado avaliação B:

• Inspeção: lesão em hemitórax direito, com perda de partes moles
e exposição de parênquima pulmonar (que se encontra retraído
e íntegro), de mais ou menos 10cm de extensão
• Ausculta: Pulmão esquerdo sem quaisquer alterações. Direita diminuída.
Cardíaca: Ritmo regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros.
• Saturação 90% em ar ambiente. FR: 38irpm.
Quando solicitar C:
• PA: 100x65mmHg. FC: 112bpm.
• Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação.
• Pelve: estável, indolor.
• Sem sinais de sangramento comprometedor ativo.
76
Quando solicitar D:
• ECG: 14 (perde por resposta verbal confusa)
• Movimenta os 4 membros ativamente
Quando solicitar E:
• Dor à palpação de coluna cervical
• Várias escoriações em dorso.
• TR: esfíncter normotônico, sem palpação de espículas, sem sangue
em dedo de luva.
Se o candidato solicitar colar cervical e prancha rígida, falar:

• Considere colar cervical e prancha rígida posicionados.
Se o candidato solicitar drenagem de tórax, falar:

• Não há dreno de tórax disponível na unidade
Se o candidato solicitar curativo de 3 pontas, falar:

• Considere curativo realizado. ‌
Checklist
Tarefa 01
77
Paramentou-se: verbalizou gorro, óculos, máscara, luva
e avental
Sim: 4 ou todos;
Parcial: 2 ou 3;
Não: qualquer outro cenário
Colocou colar cervical no paciente antes de iniciar
o exame físico.
Avaliou A
Avaliou B
Sim: solicitou inspeção, ausculta e saturação
Parcial: solicitou apenas um ou dois dos três
Indicou realização de curativo com 3 pontas em tórax.
Avaliou C
Sim: solicitou PA, FC, exame abdominal e pélvico
Parcial: solicitou apenas dois ou três dos quatro
Avaliou D
Fez exposição total do paciente e preveniu contra
hipotermia (parcial se realizar somente exposição)
Solicitou monitorização do paciente
Solicitou dois acessos periféricos calibrosos.
Tarefa 02
Prescreveu analgesia
Solicitou transferência para centro de referência
em trauma
78
Debriefing
Galera, a gente sempre fala isso, mas imaginem só essa cena: você está
de plantão (seja como médico ou como interno) e de repente chega
alguém desesperado, gritando por socorro, dizendo que trouxe algum
acidentado. Já aconteceu com você? Se sim, você já sabe que o fundamental
nesse momento é manter a calma e lembrar que TRAUMA = ABCDE!!!
Nas provas que você fará, não se esqueça nunca de mostrar

de alguma forma o que você está fazendo ou o que está pensando!
Nessa estação, não adiantava só dizer que ia fazer o ABCDE.
Lembrando que em todo paciente que chegue com potencial quadro grave,
devemos monitorá-lo: cardioscopia, saturação e pressão arterial não invasiva
(famoso MOV).
No A, a primeira coisa que precisamos checar é se a coluna está protegida!

Não caiam nessa pegadinha! Se o paciente chega sem colar ou prancha,
coloque-os até descartar lesões da coluna! Além disso, você precisa dizer
que está avaliando a perviedade das vias aéreas, algum sinal de que esse
paciente vai precisar ser intubado.
No B, o mínimo é Saturação e exame (inspeção, palpação, percussão

e ausculta) do tórax! Nessa estação, já encontramos aqui um paciente
com uma lesão potencialmente fatal: um provável pneumotórax aberto.
No trauma, levem uma coisa no coração de vocês: quando você encontra
alguma alteração que ameace a vida no paciente, você não passa para a
próxima letra sem resolver esse problema. O tratamento para pneumotórax
aberto vocês sabem que é a drenagem em selo d’água e a correção da lesão.
Mas aqui o cenário é de uma UPA! Cenário de guerra! Nesse caso, você
propõe uma solução temporária, que é o curativo de três pontas.
79
No C, você não pode esquecer de avaliar a PA, a FC e examinar os sistemas
que podem cursar com choque hipovolêmico (tórax - já examinado no B,
abdome e pelve).
No D, sempre lembrar de estimar a escala de coma de Glasgow e avaliar

possível lesão medular. Para isso, movimentamos o paciente em bloco,
palpamos a coluna e pedimos que o paciente movimente os membros.
No E, vamos realizar a exposição total do paciente, tirar todas as roupas

e adornos e proteger o paciente contra hipotermia.
Depois de ter feito tudo isso, passamos para a avaliação secundária.

Nessa parte do exame, devemos prestar atenção mais a detalhes que
possam ter passado batido na avaliação primária (hematomas, escoriações,
fraturas). Para isso, examinamos desde a cabeça até o dedão do pé.
Não podemos esquecer aqui do toque retal, hein?
Por fim, como estamos num ambiente sem centro cirúrgico e esse paciente
provavelmente vai precisar de cirurgia, devemos prescrever analgesia
e encaminhá-lo para centro de referência de trauma.
80
Hematoma Subdural
Tema: Hematoma Subdural
Caiu em: UFPR 2019; USP-RP 2017 e 2020; UNICAMP 2018;
UNIFESP 2018; HSL 2017; HIAE 2015 e 2018; SCMSP 2016, 2018 e 2020

Ator/examinador:‌ ‌1 examinador
Cenário:‌‌Pronto Atendimento de hospital referência
Caso clínico:
Você está de plantão em um hospital referência, quando é chamado para
atender um paciente masculino, 82 anos, que apresentou queda da própria
altura há mais ou menos 2h. Queda foi presenciada por filho, que conta que
o paciente escorregou em tapete, caiu e bateu com região temporal no chão.
Logo após a queda, apresentou convulsão que durou cerca de 30 segundos.
Foi trazido por SAMU e estava com colar cervical e prancha rígida.
Tarefa‌ 1:
Verbalize o atendimento inicial.
Tarefa 2:
Estime a pontuação na escala de Glasgow e verbalize a conduta imediata
para o paciente.
81
Tarefa 3:
Após analisar tomografia, verbalize o diagnóstico e a(s) conduta(s)
subsequente(s).
Fonte: https://app.figure1.com/image/
display?urlToken=583b45466d6370cb797ac7f0&imageSize=9
Na imagem, observa-se um hematoma subdural extenso, com compressão

de ventrículo e desvio de linha média.
Orientações
ao Examinador:
Se o candidato solicitar quaisquer informações sobre o estado do paciente,
não responder nada.
Se o candidato não for específico em relação ao que deseja avaliar
(solicitar apenas “A” ou “avaliação do B”), falar:
• Seja mais específico; ou
82
• O que você quer avaliar?
Quando for solicitado exame das vias aéreas (A):

• Vias aéreas pérvias, sem sinais de lesão de face, de boca ou de traqueia.
Quando for solicitado exame do tórax e da respiração (B):

• Inspeção: boa expansão bilateralmente, sem sinais de lesão torácica.
• Ausculta: Murmúrio presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
• Saturação 95% em ar ambiente. FR: 20irpm.
Quando solicitar exame cardiovascular (C):

• PA: 168x102 mmHg. FC: 122bpm.
• Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação.
• Pelve: estável, indolor.
• Sem sinais de sangramento ativo que possa comprometer hemodinâmica
do paciente.
Quando solicitar avaliação neurológico (D):

• Abertura ocular somente ao estímulo doloroso
• Emite apenas sons incompreensíveis
• Não localiza e apresenta flexão anormal dos membros ao estímulo
doloroso.
Assim que o paciente solicitar D ou avaliação neurológica,

entregar tarefa 2.
Quando o candidato indicar Intubação Orotraqueal, falar:

• Considere Intubação realizada com sucesso.
• Parâmetros pós IOT: Saturação de 98% com 21% de O2; PA: 132x96
mmHg. FC: 98bpm.
83
Checklist
Tarefa 01
Paramentou-se: verbalizou gorro, óculos, máscara,
luva e avental (pontua se verbalizou 3 ou mais)
Lavou as mãos antes de iniciar o atendimento
Avaliou A (exame/avaliação das vias aéreas)

Avaliou B (pontua se solicitou pelo menos ausculta
e saturação)
Avaliou C (ponta se solicitou pelo menos Pressão Arterial
e Frequência Cardíaca)
Avaliou D ou solicitou/realizou exame neurológico
Tarefa 02
Estimou escala de Glasgow = 7
Indicou Intubação Orotraqueal
Solicitou tomografia de crânio
Tarefa 03
Verbalizou corretamente o diagnóstico: Hematoma
Subdural
Contactou equipe de Neurocirurgia
Prescreveu Fenitoína (Dose não é necessário)
84
Debriefing
Galera, mais uma estação de trauma! Aqui vocês já estão craques
que TRAUMA = ABCDE! Então vamos focar um pouco mais
no cerne da questão!
Essa estação é importante para vocês aprenderem a metodizar o atendimento

de vocês. Na vida real, esse paciente ganharia um tubo logo na admissão.
Mas se você atende esse paciente na prova como atende na vida real, pode
ser que você atropele alguns checklists e deixe de ganhar alguns pontinhos.
Bora ver aqui rapidinho!
Comece sempre pelo ABCDE! Nesse caso, como não temos informação
nenhuma sobre o estado do paciente, vamos começar pelo A
(sem alterações), seguindo para o B (sem alterações), C (chama atenção
para uma hipertensão, mas nenhuma outra informação é significativa)
e chegamos no D. Quando fazemos o exame neurológico do paciente,
percebemos que ele tem um Glasgow de 7. Aqui está a indicação do tubo!
Assim que indicarmos o tubo, como a estação não é de procedimento,

o examinador considera que o paciente foi entubado com sucesso.
Após isso, devido ao TCE grave, está indicada a TC de crânio.
Na TC, é possível ver um hematoma subdural extenso, o que justifica todo

o quadro neurológico que temos. Esse paciente precisa de uma avaliação
neurocirúrgica, certo?! Devemos contatar a equipe! Além disso, é importante
lembrar que em pacientes vítimas de TCE, a fenitoína diminui a incidência
de crises convulsivas e pode ser usada nesse caso (principalmente porque
o paciente já apresentou uma crise logo após a queda).
85
Fratura Exposta
Tema: Fratura Exposta

Caiu em: UNESP 2018

Ator/examinador:‌‌1 Examinador e 1 ator
Cenário:‌ ‌UPA
Caso clínico:
Você é o médico de plantão em uma UPA, quando é chamado para atender
Gilberto, de 26 anos. O paciente foi vítima de uma colisão de moto x
carro, estava na moto. Conta que estava em um cruzamento, quando foi
surpreendido pelo carro avançando semáforo vermelho e colidindo contra
a lateral da moto e do paciente. Nega perda da consciência.
Conta que estava de capacete. Foi trazido pelo SAMU de colar cervical
e prancha rígida.
Paciente atendido conforme protocolo do ATLS. Já foi monitorizado.

Equipe de enfermagem já conseguiu dois acessos calibrosos e já foi iniciado
1000ml de RL.
A - Vias aéreas pérvias, sem sinais de lesão em face ou de trauma em traqueia.
B - MV+ bilateralmente, sem RA. Eupneico. StO2: 98% em ar ambiente.
C - PA: 135x85mmHg. FC: 105bpm. Abdome plano e indolor. Pelve estável.
86
Sem sangramento ameaçador à vida visível.
D - Glasgow 15. Ausência de déficits neurológicos. Movimenta os quatro

membros.
Tarefa‌ 1:
Continue o atendimento do paciente. Ao finalizar, solicite a próxima tarefa.
Tarefa 2:
Frente ao quadro, qual(is) a(s) conduta(s)?
Orientações
ao Ator:
Quando o candidato questionar, responder:
• Alergias: não;
• Medicamentos de uso: nenhum;
• Comorbidades: nenhuma;
• Última refeição: há mais ou menos 5 horas (almoço);
• Ambiente/Fatores relacionados ao trauma: Falar que estava indo
para o trabalho na sua moto, quando foi atravessar cruzamento,
quando um carro furou o sinal vermelho e te atingiu pelo lado direito.
Você caiu ao solo e não conseguiu se levantar porque estava com
muita dor na perna.
Quando o candidato explicar que o toque retal deverá ser realizado,

autorizar a realização do exame.
• Se o candidato questionar sobre carteira de vacinação, falar:
• Perdeu a carteira de vacinação há anos. Não se recorda do status vacinal.
87
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato solicitar ou avaliar os seguintes itens, responder:
• Cabeça: sem nenhum sinal de lesão;
• Face: sem nenhum sinal de lesão;
• Pescoço e coluna cervical: indolor, com algumas escoriações pequenas
em dorso;
• Tórax e abdome: sem nenhum sinal de lesão.
• Toque Retal: esfíncter anal externo normotônico, mucosa íntegra,
ausência de espículas, sem qualquer outro achado.
• Membros: desvio com visualização de ponta óssea em região medial
de perna direita. Sangramento discreto no local.
• Pulsos: pulsos periféricos presentes e fortes.
Quando o candidato solicitar imobilização do membro, falar:

• Considere o membro imobilizado.
Se o candidato solicitar RX, falar:

• O aparelho de raio-x está quebrado.
Checklist
Tarefa 01
Realizou exposição do paciente ou despiu totalmente
o paciente
88
Protegeu contra hipotermia (considerar se solicitou cobrir
o paciente com cobertor)
Verbalizou que iniciará avaliação secundária.
Realizou questionário AMPLA (Alergias; Medicamentos
de uso; Patologias pregressas; Última refeição; Fatores
ou eventos relacionados ao trauma)
Sim: Pelo menos 3
Não: 2 ou menos
Examinou/Inspecionou cabeça e face
Examinou/Inspecionou/palpou pescoço e coluna

Pediu permissão e realizou toque retal (incorreto
se candidato apenas verbalizar que realizará o exame)
Inspecionou membros e identificou fratura exposta
de perna direita.
Examinou pulsos distais
Tarefa 02
Prescreveu analgesia
Prescreveu cefalosporina de 1º geração ou cefalexina
e aminoglicosídeo ou gentamicina
Prescreveu “profilaxia antitetânica” ou “vacina antitetânica”
ou “toxoide tetânico”
Imobilizou o membro fraturado
Encaminhou para serviço especializado
89
Debriefing
Pessoal, a gente tá tão acostumado que trauma = ABCDE que às vezes
a gente patina quando já tem tudo isso pronto. Mas isso não vai acontecer
com vocês! Temos certeza!
Nessa estação, temos um paciente vítima de trauma e que a banca já

nos dá quase todo o atendimento primário! E agora?! O que restou pra
fazer? Sentar e chorar? Claro que não, jovem! Vem com a gente aqui…
Depois do ABCD vem o E, quando realizamos exposição total do
paciente e prevenimos hipotermia (cobertor ou manta térmica).
Assim encerramos a avaliação primária! O que vem depois?
Depois do primário vem o que? O secundário! Tá vendo?

Cirurgia não é difícil! hehehe A avaliação secundária nada mais é do que
uma revisão minuciosa do paciente. Já excluímos lesões ameaçadoras
à vida na avaliação primária. Agora vamos procurar todas as outras lesões.
Começamos com a anamnese AMPLA (sigla para: Alergias; Medicamento
em uso; Patologias pregressa/Pregnancy; Líquidos - refeição -; Ambiente
do trauma, que nada mais é do que identificar o mecanismo do trauma).
No exame físico secundário inspecionamos a cabeça/calota craniana do
paciente, examinamos a face de novo, pescoço, tronco (anterior e posterior)
e avaliamos os membros!
Aqui a gente descobre que o paciente apresenta uma fratura exposta

de perna direita, mas sem sangramento ativo importante. Frente a qualquer
tipo de fratura, devemos examinar o membro acometido! Principalmente
examinar a parte vascular (se há pulso distal ou não). Algumas vezes,
o paciente vem com o membro não imobilizado e o simples fato de “colocar
o membro em posição anatômica” e imobilizá-lo já restaura o fluxo sanguíneo
e você salvou a perna da vítima.
90
Após imobilizar o membro, não podemos esquecer das profilaxias
(tétano e bacteriana). Devemos perguntar se o paciente tem o cartão
vacinal ou já orientar realizar profilaxia conforme status vacinal.
Por fim, como a fratura é exposta, devemos fazer antibioticoprofilaxia
com Cefalexina e Gentamicina!
Por fim, não podemos esquecer da analgesia (osso quebrado dói pra burro!)
e de encaminhar o paciente para serviço especializado para o tratamento
definitivo.
91
Coledocolitíase
Tema: Coledocolitíase

Ator/examinador:‌‌1 Examinador e 1 Ator
Cenário:‌ ‌Pronto atendimento
Caso clínico:
Você é residente e está de plantão no pronto atendimento.
Chega um paciente com queixa de que tem ficado mais amarelo nos últimos
dias. Trouxe o resultado de um ultrassom realizado há 1 mês pois pensou
que poderia ser útil na consulta.
Tarefa‌ 1:
Faça com o atendimento do paciente. Solicite a tarefa 2 a seguir.
Tarefa 2:
Indique qual(is) exames laboratoriais são necessários para dar continuidade
à investigação diagnóstica. Solicite a tarefa 3 a seguir.
Tarefa 3:
Indique um exame de imagem. Solicite a tarefa 4 a seguir.
Tarefa 4:
Frente ao exame de imagem, verbalize a conduta final.
92
IMAGEM 1:
Imagem em acervo pessoal, Matheus Castro de Almeida.
Ultrassom de abdome mostrando colelitíase e um cálculo de 0,9cm.

Destaque para sombra acústica posterior.
IMAGEM 2:
Imagem em acervo pessoal, Matheus Castro de Almeida.
93
Falha de enchimento no interior do ducto colédoco distal, podendo
representar cálculos, e cursando com dilatação a montante.
Orientações
ao Examinador:
A qualquer momento, se o candidato solicitar exame físico, entregar:
• BEG, mucosas coradas, hidratadas. Icterícia 2+/4+. Obeso
• ACV: RCR, em 2T, sem sopros. Bulhas normofonéticas. FC: 88bpm.
PA: 148x95mmHg.
• AR: Murmúrio presente bilateralmente, sem RA. Eupneico. FR: 21irpm.
• Abome: Globoso, flácido, indolor à palpação. Ausência de vísceromegalias.
Entregar Tarefa 2 quando solicitado (qualquer outro exame, falar que ainda
não saiu):
• Hemograma - Hb: 13,2 / Ht: 43% / Leucócitos: 6750 (sem desvio à esquerda)
/ Plaquetas: 260mil
• Bilirrubinas Totais: 3.8 mg/dl (Direta: 3.4mg/dl)
• Fosfatase Alcalina: 410 U/L (VR < 200 U/L)
• Gama Gt: 560 U/L (VR< 85 U/L)
• TGO/AST: 28 U/L (VR<40 U/L)
• TGP/ALT: 24 U/L (VR< 56 U/L)
Na tarefa 3, se o candidato solicitar Ultrassom de abdome, entregar:

• USG de abdome: Vesícula de paredes normais, com presença de cálculos
em seu interior. Vias biliares medindo 1,2 cm em seu maior diâmetro.
Não visualizado ponto de obstrução nem possível causa de obstrução.
• Após entregar laudo de USG, falar: você pode escolher mais um exame
de imagem.
94
Na tarefa 3, se o candidato solicitar qualquer outro exame, falar:
• Exame não disponível no momento.
• Se o candidato solicitar dois exames que não seja USG ou ColangioRM,
entregar a tarefa 3 e considerar que não acertou o checklist da tarefa.
Na tarefa 3, se o candidato solicitar colangiorressonância, entregar

a Imagem 2.
Na tarefa 3, se o candidato solicitar CPRE, entregar:

• No pós operatório, paciente evoluiu com dor abdominal e peritonite.
Foi diagnosticado abdome agudo perfurativo. Paciente foi a óbito
durante laparotomia.
Na tarefa 4, se o candidato indicar CPRE ou Colangiografia intra-operatória,

falar que a estação está encerrada.
Orientações
ao Ator:
Quando perguntado os seguintes questionamentos, responder:
• Nome: Fernando; Idade: 38 anos; Profissão: cozinheiro; casado;
Religião: católico; procedente de São Paulo; não viajou recentemente.
• Queixa principal (ou motivo da busca pelo atendimento): esposa notou
pele amarelada há 1 semana.
• Aspecto das fezes: mais claro;
• Aspecto da urina: escurecida, cor de coca cola;
• Febre: não apresentou febre, nem calafrios;
• Emagrecimento: não notou perda de peso;
• Prurido ou coceira: não notou;
• Dor abdominal: não está com dor agora, mas já apresentou dor
em hipocôndrio direito previamente, tipo cólica, mas que melhorava
95
em pouco tempo após analgesia. Procurou médico do postinho há
2 meses, quando foi solicitado o USG de abdome que trouxe na consulta.
• Comorbidades: obeso (pesa 115kg e mede 1,70cm), hipertenso e diabético;
• Hábitos: negar tabagismo, bebe cerveja socialmente;
• Medicamentos: losartana e metformina (não se lembra das doses)
• Alergias: nenhuma;
• História familiar: pais vivos e obesos, pai já tirou a vesícula por pedra,
não tem parentes com história de câncer;
• Em qualquer momento da consulta, se questionado sobre o exame
que trouxe, entregar a IMAGEM 1.
Checklist
Tarefa 01
1. Apresentou-se como médico
2. Lavou as mãos
3. Identificação
3a. Perguntou nome
3b. Perguntou idade
3c. Perguntou profissão
3d. Perguntou sobre viagem recente

4. Perguntou sobre queixa principal ou sobre motivo
da consulta
96
5. História pregressa da moléstia atual
5a. Perguntou sobre acolia ou aspecto das fezes
5b. Perguntou sobre colúria ou aspecto da urina

5c. Perguntou sobre queixa de dor abdominal
no momento ou prévia
5d. Perguntou sobre febre
5e.Perguntou sobre emagrecimento
6. Perguntou sobre comorbidades ou doenças prévias
7. Perguntou sobre medicamentos em uso

8. Perguntou sobre hábitos (correto também se questionar
sobre tabagismo ou etilismo)
9. Perguntou sobre história familiar
10. Solicitou exame físico ou verbalizou que iria realizá-lo
Tarefa 02
11. Solicitou os seguintes exames laboratoriais
11a. Hemograma
11b - Fosfatase Alcalina
11c - Gama GT
11d - Bilirrubinas totais e frações

11e - TGO e TGP ou AST e ALT ou Marcadores de lesão
hepática (inválido se solicitar “função hepática”)
97
Tarefa 03
12. Solicitou Ultrassom de abdome
13. Solicitou Colangiorressonância

14.Indicou CPRE antes da Colangiorressonância
3: encerrada a estação - morte súbita
Tarefa 04
15. Indicou CPRE
Debriefing
Galera, estação um pouco longa, mas muito boa pra revisar síndrome
colestática! Bora com calma aqui.
Nossa primeira tarefa é realizar o atendimento do paciente.

Tenha em mente todos os passos da anamnese! Bora focar nos ponto mais
relevantes da estação. Logo quando perguntamos a queixa, percebemos
estamos diante de um paciente com icterícia. Precisamos fazer as perguntas
certas pra tentar identificar a causa dessa icterícia e seguirmos na estação.
O aspecto das fezes, aspecto da urina nos dá um norte bom quanto

à síndrome colestática. Lembrem-se que somente a síndrome colestática
cursa com acolia fecal. A dor abdominal (agora ou prévia) nos remete
à colelitíase sintomática (ou à colecistite), que nos dá um norte quanto
à coledocolitíase. Notem que esse paciente aparentemente tem uma
história prévia de colelitíase sintomática confirmada pelo USG que o
colega do PSF solicitou. Devemos questionar sobre febre nesses pacientes.
Lembram da Tríade de Charcot da colangite? Não podemos esquecer
de emagrecimento (síndrome consumptiva presente nas neoplasias).
Sempre questionar as comorbidades! À vezes o ator está orientado a
98
falar que tem pedra na vesícula. Não custa tentar, né?! Não esquecer dos
medicamentos em uso! Afinal, hepatite medicamentosa pode cursar com
icterícia.
Após uma boa anamnese, partimos para o exame físico! Essa estação não
cobrou habilidades quanto ao exame físico, mas fiquem espertos porque
pode aparecer na prova de vocês.
Depois da anamnese e do exame físico, temos a hipótese diagnóstica

de síndrome colestática de provável causa calculosa. E agora?
Quais exames pedir? Vamo de um por um. Importante termos um
hemograma, pois uma leucocitose pode nos mostrar uma provável colangite.
Bilirrubinas, para confirmar a icterícia. Enzimas canaliculares nos mostram
que há uma agressão das vias biliares. E por último as enzimas de lesão
hepática (TGO e TGP ou AST e ALT) para descartar hepatite.
E em relação ao exame de imagem? Esse paciente já tem um USG.

Será que devemos pedir direto uma ColangioRM? Será que já devemos
indicar a CPRE? Vamos com calma aqui. Primeiramente, esse USG
é antigo e a icterícia começou há poucos dias! Logo, esse USG que o paciente
trouxe serve só pra te confundir! Então o primeiro exame laboratorial
é o USG! Quando solicitamos, percebemos dilatação das vias biliares, mas
sem uma causa aparente. Sendo assim, podemos afirmar com certeza que é
coledocolitíase? NÃO! Então precisamos de um exame diagnóstico melhor.
E agora? CPRE ou ColangioRM? Aqui vai um conceito que você deve
levar para suas provas (teóricas e práticas). CPRE é um exame que faz sim
diagnóstico, mas sua principal indicação é para tratamento. É um exame
que pode complicar e pode até matar o paciente. Então vamos indicar
a CPRE para um paciente de baixíssimo risco? Não, né?!
Nesse caso, está indicada a ColangioRM. Existe até um Checklist de morte
súbita caso o candidato solicitasse a CPRE fora da hora.
A ColangioRM nos mostra falha de enchimento no ducto colédoco,

causada por cálculo, e cursando com dilatação a montante.
Após a confirmação da coledocolitíase na ColangioRM, agora sim está
indicada a CPRE ou para tratamento.
99
Aqui vai um “plus”. Alguns podem perguntar: mas e a colangiografia
intraoperatória? Esse exame é usado para os pacientes que vão ser
submetidos à colecistectomia. Geralmente pacientes em fila de espera para
colecistectomia eletiva que evolui com coledocolitíase.
A CPRE é muito menos invasiva, tão resolutiva quanto a colangiografia

e complica menos. Ou seja: quando disponível, optem pela CPRE no lugar
da colangiografia intraoperatória.
100
Abdome Agudo
Vascular
Tema: Abdome Agudo Vascular
Caiu em: UNICAMP 2019

Ator/examinador:‌‌1 Examinador e 1 Ator
Cenário:‌‌Enfermaria, antessala com EPI (Gorro, óculos, máscara cirúrgica,
máscara N95 e luvas de procedimento
Caso clínico:
Você é o médico de plantão em uma enfermaria exclusiva para casos
de COVID-19 e é chamado para reavaliar Maria Clara, de 47 anos.
Trata-se de um paciente que internou com sintomas moderados da doença
e tem mantido boa evolução apenas com suporte ventilatório não invasivo.
Era previamente hígida, não fazia uso de nenhum medicamento contínuo,
nega tabagismo ou etilismo. Paciente chamou a equipe de enfermagem
pois iniciou quadro de dor abdominal intensa há mais ou menos 10 minutos.
Tarefa‌ 1:
Prossiga com o atendimento do paciente. Solicite a tarefa 2 a seguir.
Tarefa 2:
Indique qual(is) exames são necessários para dar continuidade à investigação
diagnóstica. Solicite a tarefa 3 a seguir.
101
Tarefa 3:
Verbalize o diagnóstico e a conduta para o caso.
IMAGEM 1:
Fonte: Imagem de acervo pessoal

de Matheus Castro de Almeida.
RX de abdome agudo normal.
IMAGEM 2:
Fonte: Imagem de acervo pessoal

de Matheus Castro de Almeida.
Tomografia de abdome mostrando oclusão total de ramo de artéria

mesentérica superior por trombo.
102
Orientações
ao Examinador:
A qualquer momento, se o candidato solicitar exame físico da forma como
demonstra o checklist, entregar:
• BEG, mucosas descoradas, hidratadas. Face de dor.
• ACV: RCR, em 2T, sem sopros. Bulhas normofonéticas. FC: 114bpm.
PA: 141x92mmHg.
• AR: Murmúrio presente bilateralmente, sem RA. FR: 33irpm.
Saturação 93% com O2 a 3L/min em VNI.
• Abome: Plano, flácido, doloroso à palpação difusamente.
Não demonstra piora da dor à palpação. Sem sinais de irritação peritoneal.
Se candidato solicitar apenas “exame físico”, falar:

• Seja mais específico.
Entregar Tarefa 2 quando solicitado (qualquer outro exame, falar que ainda
não saiu):
• Hemograma - Hb: 14,2 / Ht: 41% / Leucócitos: 8650 (sem desvio
à esquerda) / Plaquetas: 290mil
• Gasometria Arterial - pH: 7,36 / pO2: 133 / pCO2: 31 / HCO3-: 22 / BE: -4
• Lactato: 1.7 mmol/L
Na tarefa 2, se o candidato solicitar Raio X de abdome agudo, entregar

imagem 1.
Na tarefa 2, se o candidato solicitar tomografia de abdome ou angiotomografia
do abdome, entregar Imagem 2.
Na tarefa 2, se o paciente solicitar qualquer outro exame de imagem,

dizer que está indisponível no momento.
103
Orientações
ao Ator:
Demonstrar-se inquieto e com face de muita dor na barriga.
Quando perguntado os seguintes questionamentos, responder:

• Nome: Maria Clara; Idade: 47 anos; procedente de São Paulo;
• Queixa principal e duração: muita dor na barriga há mais
ou menos 10 minutos.
• Localização: difusa, na barriga toda;
• Intensidade: a pior dor que já sentiu na vida, intensidade 10 em 10;
• Início: súbito e em alta intensidade;
• Irradiação: sem irradiação, somente na parte anterior do abdome;
• Fator de melhora: nada melhora;
• Fator de piora: nada piora;
• Dor semelhante prévia: negar
• Comorbidades: nega
• Hábitos: negar tabagismo e etilismo;
• Medicamentos: negar;
• História familiar: não conheceu a família biológica
104
Checklist
Tarefa 01
Lavou as mãos antes de se paramentar
Paramentou-se corretamente antes de entrar no quarto:
gorro (ou touca), óculos, máscara N-95 (errado se somente
“máscara” ou “máscara cirúrgica”), capote e luvas.
Perguntou sobre localização da dor
Perguntou sobre intensidade da dor
Perguntou sobre característica da dor
Perguntou sobre início da dor
Perguntou sobre irradiação da dor
Perguntou sobre fatores de melhora da dor
Perguntou sobre fatores de piora da dor
Perguntou sobre dor abdominal prévia semelhante
Realizou exame físico abdominal: inspeção, ausculta,

palpação e percussão. (Correto somente se inspeção
e ausculta antes de palpação e percussão)
105
Tarefa 02
Solicitou os seguintes exames laboratoriais
Hemograma
Gasometria arterial
Lactato
Solicitou RX de abdome agudo
Solicitou Angiotomografia de abdome
Tarefa 03
Verbalizou o diagnóstico correto: Abdome Agudo Vascular
ou Isquemia Mesentérica Aguda ou Oclusão Mesentérica
Indicou cirúrgico/intervencionista (laparotomia
exploradora ou tratamento endovascular)
Verbalizou que se desparamentou após sair do quarto.
Debriefing
Galera, cenário pouco comum nas prova práticas: enfermaria.
E mais incomum ainda: enfermaria exclusiva para COVID-19.
Só essa informação já nos deixa desconfiados que devemos nos preocupar
com a paramentação, certo?! Então bora lá!
Depois de paramentado (não esquecer da máscara N95 para esses casos),

entramos no quarto para avaliar um paciente com uma dor abdominal muito
intensa de início súbito e recente. Devemos prosseguir com a anamnese
106
da dor (início, intensidade, irradiação, característica, fator de melhora
ou de piora…) e com o exame físico.
Aqui no exame físico algo nos chama a atenção: dor abdominal

desproporcional ao exame físico. Com essa informação associada ao fato
do paciente ter COVID-19 já devemos pensar em abdome agudo vascular.
Em relação aos exames laboratoriais, devemos solicitar principalmente os

exames que nos forneça informação sobre inflamação/infecção (hemograma)
e sobre sofrimento tecidual (gasometria e lactato). Em relação aos exames
de imagem, começamos com o RX de abdome agudo.
No entanto, percebemos que os exames laboratoriais não ajudam muito

para fechar o diagnóstico. Mas devemos ter em mente que o paciente
começou o quadro de dor tem pouquíssimo tempo, e talvez não o suficiente
para alterar os exames laboratoriais.
O que confirma o diagnóstico é a tomografia mostrando trombo em ramo

de artéria mesentérica superior. Nesse caso, está indicada laparotomia
exploradora para avaliação de viabilidade de alça intestinal e de tratamento
vascular aberto; ou tratamento endovascular (devido à duração curta dos
sintomas e à estabilidade do paciente).

Por fim, como estamos avaliando um paciente isolado em enfermaria de
COVID-19, não podemos nos esquecer de nos desparamentar assim que
sairmos do quarto!
107
HDB
Tema: HDB
Caiu em: UNICAMP 2016; UFPR 2015; USP-SP 2015

Cenário:‌ ‌Pronto Atendimento
Caso clínico:
‌‌‌Você está de plantão em hospital terciário quando é chamado para
atender um paciente encaminhado devido a sangramento anal.
Ao ser chamado, paciente levantou, apresentou tontura e precisou se apoiar
por alguns instantes antes de entrar no consultório.
Tarefa‌ 1:
Faça o atendimento inicial e ao terminar, solicite a tarefa seguinte.
Tarefa 2:
Indique exames laboratoriais e somente um exame de imagem.
Ao terminar, solicite a tarefa seguinte.
Tarefa 3:
Verbalize a(s) conduta(s) subsequente(s) e o provável diagnóstico etiológico.
108
Orientações
ao Ator:
Quando perguntado, responder:
• Nome: José Marcos; Idade: 68 anos; Profissão: aposentado, mas trabalhou
como bancário por muito tempo; casado; Religião: católico; procedente
de São Paulo;
• Queixa principal (ou motivo da busca pelo atendimento): fraqueza
intensa há 5 dias, com piora importante há 1 dia.
• Característica do sangramento: sangue vivo misturado com as fezes.
Não apresenta sangramento que pinga no vaso após defecar.
Sangramento não chegou a sujar roupa íntima. Notou esse sangramento
há 3 dias, mas achou que fosse melhorar sozinho.
• Intensidade: “Não sei dizer, mas não achei que foi muita coisa”
• Frequência: quase todos os episódios de evacuação;
• Dor: negar qualquer tipo de dor;
• Emagrecimento: não notou perda de peso;
• Hábito intestinal: sempre foi mais constipado. Não houve alteração.
• Febre: não apresentou febre, nem calafrios;
• Comorbidades ou doenças prévias: Hipertensão; arritmia e episódio
de diverticulite ano passado, mas que tratou somente com antibiótico
e que resolveu.
• Medicamentos: losartana e marevan (não se lembra a dose e nega uso
de qualquer outra medicação)
• História familiar: nega história familiar de câncer.
• Quando o candidato explicar que o toque retal deverá ser realizado,
recusar inicialmente a fazer o exame. Caso o candidato explique
a importância do exame, permitir.
109
Orientações
ao Examinador:
Quando candidato solicitar ou verbalizar que vai proceder para o exame
físico, mostrar:
• BEG, mucosas descoradas (3+/4+), desidratadas (+/4+).
• AR: MV+ bilateralmente, sem RA. Eupneico. StO2: 96% em ar ambiente.
• ACV: RCR, 2T, sem sopros. Bulhas normofonéticas.
• Abdome: Globoso, RHA+, indolor à palpação. Sem visceromegalias.
Quando o candidato solicitar pressão arterial, entregar:

• Pressão em Decúbito: 125x75mmHg.
Quando o candidato solicitar pressão em pé, entregar:

• Pressão em pé: 96x62mmHg.
Quando o candidato convencer o paciente a realizar toque retal, entregar:

• Esfíncter anal externo normotônico. Mucosa íntegra. Ausência de lesões
vegetantes palpáveis. Presença de hematoquezia.
Quando o candidato solicitar anuscopia, entregar:

• Inspeção estática: ausência de fissuras anais ou de mamilos hemorroidários
visíveis.
• Inspeção dinâmica: ausência de mamilos hemorroidários visíveis.
• Anuscopia: mucosa íntegra, não visualizado quaisquer lesões.
Quando candidato solicitar exames laboratoriais, entregar:

• Hb: 6,1 / Ht: 26% / Plaquetas: 235mil
• INR: 4,1 / TTPA: 35 seg.
110
Na tarefa 3, se o candidato solicitar EDA, entregar a seguinte imagem:
Fonte: Imagem de acervo pessoal de Matheus Castro de Almeida.
Observamos imagens de Endoscopia Digestiva alta sem quaisquer sinais

de sangramento recente.
• Dizer imediatamente: você pode escolher mais um exame.
Na tarefa 3, se o candidato solicitar Colonoscopia, entregar a seguinte

imagem:
Fonte: Imagem de acervo pessoal de Matheus Castro de Almeida.
Colonoscopia mostrando angiodisplasia.
Na tarefa 3, se o candidato solicitar qualquer outro exame que não seja

EDA ou colonoscopia, dizer:
• O exame não está disponível na unidade.
111
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se e se identificou como médico?
Lavou as mãos?
Perguntou sobre característica do sangramento?
Perguntou intensidade do sangramento?
Perguntou sobre perda de peso?

Perguntou sobre hábito intestinal? ou Mudança do hábito
intestinal?
Perguntou sobre comorbidades ou doenças prévias?
Perguntou sobre medicamentos em uso?
Perguntou sobre história familiar?
Solicitou ou verbalizou que iria realizar o exame físico?
Solicitou ou verbalizou que iria aferir PA?
Solicitou PA em decúbito e em pé?

Solicitou permissão e convenceu paciente a realizar
toque retal?
Solicitou ou (verbalizou que iria fazer) a anuscopia?
112
Tarefa 02
Solicitou Hemograma? ou Hemoglobina, Hematócrito,
Plaquetas?
Solicitou Coagulograma ou TAP e TTPA?
Prescreveu transfusão de hemáceas? (incorreto: transfusão
de sangue ou somente transfusão)
Prescreveu expansão volêmica com cristaloide?
Indicou a Endoscopia Digestiva Alta?
Indicou a Colonoscopia?
Indicou Colonoscopia antes da EDA? (checklist negativo
com peso 2)
Verbalizou o provável diagnóstico etiológico:
Angiodisplasia ou Sangramento por Angiodisplasia?
(Incorreto: hemorragia digestiva baixa)
Debriefing
Galera, vamos relembrar aqui os principais tópicos sobre HDB! Primeira
coisa é lembrar que se trata do sangramento de qualquer parte do trato
gastrointestinal a partir do ângulo de Treitz.
As principais causas são: Doença diverticular dos cólons, Angiodisplasia,

Câncer colorretal, Hemorragia Digestiva Alta (lembrar que também é uma
das causas de HDB). Por isso, a anamnese deve contemplar todos esses
diagnósticos diferenciais: característica do sangramento (hematoquezia
e enterorragia lembram sangramento baixo, ao passo que melena lembra
sangramento alto), intensidade do sangramento (e todas as queixas
que envolvam grande perda sanguínea - fraqueza, taquicardia, tontura,
hipotensão postural…), emagrecimento (câncer geralmente cursa com
síndrome consumptiva).
113
Ainda na investigação, não podemos pular etapas! Devemos sempre seguir
com o exame físico! Nesse caso, devemos ter um exame geral bem feito,
uma atenção grande para a possibilidade de sangramento com repercussão
hemodinâmica e não devemos nos esquecer do Toque Retal e da Anuscopia.
Em relação aos exames laboratoriais, o principal é exames que nos dê

informação sobre status hemodinâmico do paciente: Hematimetria e
lactato. Nesse caso, temos um paciente em uso de anticoagulantes, então é
importante sabermos como está o coagulograma desse paciente. Não está
errado se solicitar outros exames: função renal, hepatograma. Aqui não
foram colocados no checklist, mas você não perderia pontos se solicitasse.
Cuidado somente nas provas em que os exames são limitados.
Em relação à abordagem desse paciente, o primeiro passo é a ressuscitação

volêmica e estabilização do paciente. Após feito isso vamos para o próximo
passo, que é descartar hemorragia digestiva alta com EDA!! Cuidado para
não colocar a carroça na frente dos cavalos, hein?! Endoscopia sempre
antes! Se EDA não justificar o sangramento, avalia-se a intensidade
e a repercussão do sangramento
Se leve/moderado = Colonoscopia. Se foco de sangramento não visualizado,

podemos usar outros métodos diagnósticos (cintilografia, cápsula
endoscópica, por exemplo)
Se intenso com paciente estável = Cintilografia (mais sensível; rastreio)

e se positivo, angiografia com embolização. Se negativo, podemos usar
a cápsula endoscópica
Se intenso com paciente instável = pensar em tratamento cirúrgico

(enterectomia/colectomia)
114
Pré-Operatório
Tema: Pré-Operatório
Caiu em: HSL 2020
Tempo‌ ‌da‌ ‌estação:‌ ‌ ‌minutos‌ ‌

Cenário:‌ ‌Ambulatório
Caso clínico:
Você é o médico residente, está no ambulatório de um serviço
de referência, e vai atender Francisco, 62 anos. Ele está em acompanhamento
devido a colelitíase sintomática e está em programação de colecistectomia
videolaparoscópica eletiva. Veio para a primeira consulta do pré-operatório.
No momento encontra-se assintomático. É sabidamente diabético
e hipertenso e faz acompanhamento no posto de saúde do seu bairro.
Tarefa‌ 1:
Continue o atendimento do paciente e ao terminar, dê as condutas iniciais.
Quando terminar, solicite a próxima tarefa.
Tarefa 2:
No retorno, o paciente trouxe os exames realizados:
• Hemograma: Hb 14,2 / Ht 40% / Leucócitos: 6800 / Plaquetas: 310mil
• Glicemia: 142 / Hb Glicada: 7,8%
• Ureia: 36 / Creatinina: 0,9
115
• Na+: 136 / K+: 3,9
• RX de tórax: sem alterações
• ECG: Ritmo sinusal, alteração de repolarização ventricular do tipo zona
eletricamente inativa de parede anterior.
• Realizou teste ergométrico e foi liberado pelo cardiologista para realizar
cirurgia.
Verbalize a classificação ASA do paciente e dê as orientações que julgar

necessário e responda as dúvidas do paciente.
Orientações
ao Ator:
Na tarefa 1, quando perguntado, responder:
• Nome: Franciso; Idade: 62 anos; Profissão: empresário; viúvo;
Religião: católico; procedente de São Paulo;
• Não apresenta queixas no momento.
• Doenças prévias: diabetes, hipertensão e infarto há 2 anos
(colocou Stent);
• Medicamentos em uso: Insulina NPH e Regular; AAS; Clopidogrel;
Atorvastatina; Carvedilol; Enalapril; (não se lembra as doses)
• História familiar: pai morreu de infarto.
Na tarefa 2, perguntar ativamente (caso o candidato já não tiver orientado):

• Preciso fazer mais algum exame antes da cirurgia?
• Devo parar de tomar meus remédios antes da cirurgia?
• Quanto tempo antes da cirurgia devo parar de tomar meus remédios?
• Fazendo esses exames, não vou ter risco nenhum de operar?
116
Ao final, dizer que está ansioso pela cirurgia e que tem medo de realizá-la.
Orientações
ao Examinador:
físico, mostrar:
• BEG, mucosas coradas, e hidratadas.
• ACV: RCR, 2T, sem sopros. Bulhas normofonéticas. FC: 62bpm.
PA: 135x92 mmHg.
A qualquer momento que o candidato solicitar a tarefa 2, entregar.

Após entregue a tarefa 2, não se pontua mais em itens da tarefa 1.
Checklist
Tarefa 01
1. Apresentou-se e se identificou como médico?
2. Lavou as mãos?
3. Perguntou sobre doenças prévias?
4. Perguntou sobre medicamentos em uso?
117
5. Perguntou sobre alergias?
6. Solicitou ou verbalizou que iria realizar o exame físico?
7. Solicitou os seguintes exames
7a. Hemograma
7b. Raio X de tórax
7c. Eletrocardiograma
7d. Eletrólitos ou Sódio e Potássio
7e. Coagulograma ou TAP e TTPa
7f. Função renal ou Ureia e Creatinina

8. Indicou realização de teste de esforço ou solicitou risco
cardiológico ou encaminhou à cardiologia para realizar
pré-operatório?
Tarefa 02
9. Classificou o paciente como ASA III?
10. Orientou não ser necessário novos exames?
11. Orientou corretamente o tempo dos seguintes medicamentos:
11a. Clopidogrel: parar entre 5 - 7 dias antes da cirurgia
11b. Insulina: Não parar
11c. Anti-hipertensivos: Não parar

12. Demonstrou empatia em relação à preocupação
do paciente?
118
13. Explicou que a avaliação pré-operatória não exime
o risco e tranquilizou o paciente?
14. Questionou ativamente sobre dúvidas?
Debriefing
Galera, levem essa malícia com vocês: quando estiverem em um ambiente
ambulatorial, geralmente os checklists focam ou na anamnese ou no
exame físico do paciente. Uma parte menor fica para as condutas.
Bora ver como fica essa estação de avaliação pré-operatória aqui.
Estamos diante de um paciente de 62 anos, com algumas comorbidades

e que será submetido a colecistectomia eletiva. Na anamnese é imprescindível
explorar todas as condições que possam aumentar o risco do paciente
ser submetido ao procedimento. Nesse caso, o paciente apresenta DM
e HAS. É importante sabermos se as doenças estão bem controladas; quais
medicamentos o paciente usa. Sabemos que essas comorbidades são fatores
de risco para doenças cardiovasculares! Na anamnese, descobrimos que o
paciente já infartou previamente, o que aumenta o risco cirúrgico desse
paciente. Além disso, descobrimos que o paciente trata DM com Insulina!
De acordo com o Índice Cardíaco Revisado, somente essas duas informações
são suficientes para investigação complementar antes da cirurgia eletiva.
Aqui não era necessário saber todo o passo a passo da investigação e a
tarefa 2 já traz que o cardiologista liberou para a cirurgia.
Em relação aos exames a serem solicitados, como se trata de um paciente

de 62 anos, deveríamos solicitar no mínimo Hemograma e ECG (essa
zona eletricamente inativa nada mais é do que cicatriz de IAM prévio).
Como o paciente é diabético, hipertenso e já infartou, importante adicionar
avaliação da função renal (Ureia, creatinina e eletrólitos), do controle do
DM (glicemia e Hb glicada), das consequências do IAM (RX do tórax).
119
O checklist não tiraria ponto se você solicitasse outros exames, mas
é importante manter os “pés no chão”! Não saia pedindo todos os exames
que vem na sua cabeça!
Por último, é importante saber quando suspender os medicamento de uso

para cirurgia eletiva! Antiagregantes: 7 a 10 dias (em pacientes de alto risco
cardiovascular, essa suspensão deve ser criteriosa; a SBC já não recomenda a
suspensão, porém o Harrison refere suspensão do clopidogrel 5-7 dias antes
do procedimento); Anticoagulantes: 5 dias e iniciar a heparina se necessário;
Antidiabéticos orais: suspende no dia da cirurgia; AINES: suspender de 1 a
3 dias antes da cirurgia. Anti-hipertensivos (exceto os diuréticos) e insulina
não devem ser suspensos.
Para fechar com chave de ouro, lembrar sempre de ser cordial e demonstrar
empatia com seus pacientes! Isso pode te dar uns pontinhos a mais na
segunda fase.
120
DAOP
Tema: DAOP
Tempo‌‌da‌e‌ stação:‌7‌ ‌minutos‌‌

Cenário:‌‌Ambulatório; 3 Esfigmomanômetros (15, 25 e 35cm); estetoscópio
Caso clínico:
Você está no ambulatório de um serviço de referência, e vai atender Joana,
58 anos, que foi encaminhada do PSF de origem devido a fortes dores em
panturrilha direita ao caminhar. Os sintomas iniciaram há 1 ano e tem
piorado nos últimos meses. É obesa, diabética, hipertensa e tem dislipidemia.
Faz uso irregular da medicação (losartana e metformina).
Tarefa‌única:
Continue o atendimento do paciente. Quando terminar, oriente-a quanto
às condutas.
Orientações
ao Ator:
• Nome: Joana; Idade: 58 anos; Profissão: doméstica; viúva;
121
Religião: católico; procedente de Goiás;
• Queixa: dor nas pernas que piora quando caminha.
• Tempo: início há 1 ano, mas que piorou nos últimos meses
• Características da dor: tipo queimação em panturrilhas, intensa.
Consegue caminhar mais ou menos 100 metros sem sentir dor.
Precisa parar para descansar uns 5 minutos para a dor aliviar.
Após o descanso, consegue andar mais 100 metros e precisa parar
novamente. Não apresenta dor ao repouso.
• Negar lesões (feridas, úlceras) em dedos ou em perna.
• Doenças prévias: diabetes, hipertensão
• Medicamentos em uso: Uso irregular de Losartana e metformina.
Falar que o médico do postinho prescreveu Insulina, mas que ficou com
medo de tomar.
• Hábitos: tabagista 1 maço por semana; nega etilismo
• História familiar: não se lembra
Em algum momento, perguntar ativamente:

• Seria bom um Ultrassom?
Durante orientações, perguntar ativamente:

• Vou precisar fazer cirurgia?
Orientações
ao Examinador:
físico, mostrar:
• BEG, mucosas coradas, e hidratadas.
122
PA: 176x112 mmHg.
• Membros inferiores: rarefação de fâneros, onicose em pé direito,
membros inferiores discretamente pálidos, pulsos distais de difícil
palpação, porém presentes e bem finos.
Quando o candidato solicitar Índice Tornozelo-Braquial, perguntar:

• Como realizar esse exame?
Após o candidato responder, entregar:

• ITB = 0,7
Checklist
Tarefa 01
‌1. Apresentou-se e se identificou como médico?
2. Lavou as mãos?
3. Perguntou as seguintes características da dor:
3a. Quanto consegue caminhar sem sentir dor?
3b. A dor leva o paciente a parar de caminhar?
3c. Em quanto tempo é capaz de voltar a caminhar?
123
3d. A dor volta após caminhar uma distância similar?
3e. Sente dor durante repouso?
4. Identificou ou verbalizou que se trata de claudicação

intermitente?
5. Perguntou sobre hábitos de vida ou perguntou
sobre tabagismo?
6. Solicitou ou verbalizou que iria fazer o exame físico?
7. Solicitou Índice Tornozelo-Braquial?
8. Descreveu corretamente como realizar ITB?

(Aferir pressão sistólica em membro inferior.
Aferir a pressão sistólica em membro superior.
Dividir a primeira pela segunda).
9. Reforçou a importância do tratamento das outras
doenças de base?
10. Orientou atividade física programada?
(leve, com duração de 30 a 45 minutos e 3x por semana)
11. Prescreveu AAS ou Clopidogrel? (não é necessário
a dose)
12. Perguntou se há dúvidas?
13. Indicou tratamento cirúrgico? (checklist negativo)
124
Debriefing
Galera, mais uma vez estamos numa situação ambulatorial! Agora,
atendemos uma paciente idosa com dor nas pernas ao caminhar.
Situação bem recorrente no dia a dia de quem for atender PSF, hein?!
Fiquem atentos!
Antes de tudo, sempre lembrar de se identificar como médico, lavar

as mãos, cumprimentar o paciente para depois iniciar a anamnese.
Tenham em mente um “roteiro” de anamnese: Identificação, queixa
e duração, história da moléstia atual… façam a sua em casa e sigam esse
roteiro à risca!
Quando estamos diante de um paciente que queixa dor ao caminhar,

devemos imediatamente pensar em doença arterial periférica.
Porém não vamos pular etapas! Vamos caracterizar bem esse sintoma!
Importante saber quanto a paciente consegue andar sem dor, saber se a
dor faz com que o paciente tenha que parar de caminhar, quanto tempo
demora para aliviar a dor ao repouso e se a dor retorna após retornar a
caminhar! Pensando bem, essa é a característica de uma artéria subocluída,
né?! Num mecanismo fisiopatológico muito similar ao da angina pectoris.
Após feita a anamnese, não podemos nos esquecer do exame físico!

Um tecido que é pouco perfundido tende a ter déficits, certo?!
Então os pêlos vão ficar rarefeitos, as unhas com aspecto de “desnutridas”,
quebradiças, os pulsos serão bem mais difíceis de serem palpados.
Aqui entra um exame bem simples e que pode nos auxiliar MUITO no
diagnóstico: Índice Tornozelo-Braquial. Para calcular, basta aferir a
PA em Artéria Tibial Anterior ou Posterior (que passam no tornozelo)
e da Artéria Braquial. Depois basta dividir o que se tem no “tornozelo”
pelo que se tem no “braquial” (Tornozelo-Braquial).
125
Em relação ao tratamento, a cirurgia é reservada para os paciente com
sintomas em repouso ou que apresentem úlcera ou gangrena (esses sinais
geralmente estão relacionados com ITB < 0,4). O tratamento conservador
é tentado para todos os demais pacientes. Deve-se estimular uma mudança
dos hábitos de vida (cessar TBG, controlar doenças de base, exercício físico
controlado), prescrever AAS ou Clopidogrel. Nesse caso da estação não
está indicado o tratamento com cirurgia!
126
Infecção de Ferida
Operatória
Tema: Infecção de Ferida Operatória
Tempo‌‌da‌e‌ stação:‌7 minutos

Ator/examinador:‌1 examinador e 1 ator
Cenário:‌‌Sala de ambulatório, uma maca, um esteto, uma caixa de luvas de
procedimento, uma caixa de sutura simples, gaze, micropore e esparadrapo
Caso clínico:
Você está no ambulatório de um serviço de referência, e vai atender
Matheus, 21 anos, que veio para a primeira consulta após apendicectomia
aberta, que aconteceu á 7 dias. Não houve qualquer tipo de complicação
durante a cirurgia e o paciente foi de alta no dia seguinte.
O paciente era previamente hígido e não fazia uso de nenhuma medicação.
Tarefa‌única:
Continue o atendimento do paciente e ao final, dê o diagnóstico e a conduta
para o caso.
127
Orientações
ao Ator:
• Nome: Matheus; Idade: 21 anos; Profissão: estudante de direito;
procedente de Osasco;
• Queixa: dor na ferida da cirurgia que iniciou cerca de 4 dias
após a cirurgia.
• Características da dor: dor tipo pontada e as vezes em queimação;
de moderada intensidade; piora com manipulação e alivia com analgesia;
• Notou a ferida mais avermelhada, mais quente e saindo secreção
que parece pus.
• Teve sensação de febre, mas não mediu.
• Não teve dor abdominal.
• Doenças prévias: nega
• Medicamentos em uso: nega
• Hábitos: nega tabagismo, bebe cerveja somente nas festas da faculdade;
Em algum momento, perguntar ativamente:

• Seria bom um fazer Ultrassom?
Durante orientações, perguntar ativamente:
• Vou precisar fazer cirurgia de novo?
128
Orientações
ao Examinador:
físico, entregar:
• BEG, mucosas coradas e hidratadas, Tax: 37.7ºC
PA: 134x82 mmHg.
Quando o candidato solicitar exame abdominal, entregar:

• Abdome: Plano, RHA+, doloroso à palpação próximo à ferida operatória
em FID, curativo com secreção de aspecto purulento em pequena
quantidade. Indolor à palpação dos demais quadrantes.
Quando o candidato solicitar exame da ferida operatória, entregar?

• Ferida Operatória: cicatriz de McBurney com hiperemia, dolorosa
à manipulação, com deiscência de 2 pontos da pele na parte medial da
ferida, saída de secreção de aspecto purulento à expressão em pequena
quantidade.
Quando o candidato solicitar ou verbalizar que irá realizar exploração

da ferida, verbalizar:
• Aponeurose está íntegra.
129
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se e se identificou como médico?
Lavou as mãos?
Perguntou queixa principal e a duração?

Perguntou sintomas associados? (pelo menos 3 entre: calor,
edema, rubor na ferida, febre, taquicardia, dor abdominal
difusa, saída de secreção pela ferida operatória)
Orientou que por ora não é necessário realizar USG?
Orientou que por ora não é necessário nova cirurgia?
Solicitou ou verbalizou que irá realizar exame físico?
Solicitou ou verbalizou que irá realizar exame abdominal?

Solicitou ou verbalizou que irá realizar exame da ferida
operatória?
Identificou infecção de ferida operatória?
Indicou retirada de pontos e drenagem ativa da ferida?

Orientou o paciente a lavar a ferida com solução fisiológica
em casa?
Orientou o paciente a trocar o curativo 2 a 4 vezes ao dia?
Prescreveu antibioticoterapia? (correto também
se prescrever Amoxicilina + Clavulanato ou Clavulin)
Orientou retorno precoce (7 a 15 dias) para reavaliação?
130
Orientou sinais de alarme (pelo menos 2 dos seguintes:
dor abdominal difusa, saída de secreção fecaloide pela
ferida, sinais de sepse - queda do estado geral, prostração,
oligúria, inapetência, hipotensão) e a procurar pronto
atendimento, se presentes?
Debriefing
Galera, estação com um tema que ainda não vimos cair em prova,
mas que ajuda bastante a refrescar e manter medular a anamnese
ambulatorial básica. Além disso, vale muito a pena estudar complicações
pós-operatórias porque tem caído cada vez mais nas provas teóricas e tem
potencial de estar na sua prova prática.
É muito importante a gente lembrar das informações que nos são

dadas logo de cara, porque essas informações não vão estar no checklist
e vocês não precisam perder tempo nelas! Nesse caso, sabemos que
trata-se de um paciente jovem, previamente hígido e que não tomava
nenhum medicamento. Teve um episódio de apendicite aguda, passou
por cirurgia aberta (sem intercorrências) e teve alta no dia seguinte.
É importante lembrar que SEMPRE, SEMPRE E AMÉM, devemos iniciar

a anamnese pela identificação do paciente! Aqui não contava ponto,
mas na maioria dos checklists, a identificação conta uns pontinhos valiosos.
Seguimos para a queixa principal e a duração da queixa. Aqui, o paciente

refere dor e sinais inflamatórios no local da cirurgia que iniciaram
por volta do 4º dia. Isso já nos faz pensar em alguma possível complicação.
Pensando nas complicações, devemos diferenciar principalmente seroma

(paciente não apresenta sinais de infecção, apenas drenagem de secreção
serosa ou coleção), infecção de parede superficial (sinais inflamatórios locais,
131
às vezes drenagem purulenta, mas geralmente sem repercussões sistêmicas),
infecção de parede profunda/coleção purulenta (geralmente cursa com
sinais inflamatórios sistêmicos e uma evolução clínica mais arrastada),
e deiscência de pontos intra-abdominais (paciente pode apresentar
peritonite e comprometimento do estado geral).
Nosso paciente aparentemente apresenta apenas infecção de ferida

parede abdominal superficial. Isso é confirmado pelo EXAME FÍSICO!
É comum alguns bocamoles esquecer de examinar o paciente! A gente sabe
que vocês não vão fazer isso! E nesse caso, devemos SEMPRE examinar
a ferida! Para o diagnóstico, não é necessário USG para esse diagnóstico,
hein?!
E o tratamento para infecção de FO nada mais é do que drenar a coleção,

curativo e antibiótico. Para drenar, abrimos alguns pontos da FO (geralmente
por onde está mais vazando à expressão), exploramos a ferida com o dedo
ou com uma pinça anatômica para checar integridade da aponeurose
e lavamos bem com soro fisiológico. É muito importante orientar o paciente
dos cuidados em casa (troca de curativo, manter a ferida seca, lavar com uma
frequência maior - 3 a 4x por dia) e a prescrição de antibióticos conforme
a cirurgia e a bactéria mais provável que infectou a ferida.
Por fim, vamos abandonar esse paciente?! Claro que não, né?!
Vamos reavaliá-lo em uma semana e, nesse meio tempo, deixamos orientado
todos os sinais de alarme para que o paciente procure o pronto atendimento,
se necessário.
132
Trauma
Abdominal Aberto
Tema: Trauma Abdominal Aberto

Caiu em: UFPR 2019 / USP-RP 2017 e 2020 / UNICAMP 2018 / UNIFESP2018
/ HSL 2017 / HIAE 2015 e 2018 / SCMSP 2016, 2018 e 2020
Tempo‌ ‌da‌ ‌estação:‌ 5 minutos

Ator/examinador:‌1 examinador
Cenário:‌Uma mesa com tarefas 2 e 3 viradas de cabeça para baixo
Caso Clínico:
Você está de plantão em um Pronto Atendimento de um hospital referência
em trauma. É chamado para atender Joao Cleber, de 31 anos, vítima de
ferimento por arma branca em epigástrio. A agressão aconteceu há mais ou
menos 30 minutos. Paciente negou quaisquer outros tipos de trauma.
Tarefa 01:
Prossiga com o atendimento e dê as condutas iniciais.
Tarefa 02:
Durante período que ficou em observação, paciente evoluiu com dor
abdominal intensa, rigidez e muita dor à palpação superficial de todo o
abdome. Escreva na linha abaixo a conduta frente à essa evolução.
133
Tarefa 03:
No intraoperatório, foi identificada uma lesão em duodeno, a 20cm do
piloro, de cerca de 3cm de extensão, com saída de conteúdo líquido, amarelo
esverdeado. Escreva na linha abaixo a conduta frente à lesão encontrada.
Orientações
ao Examinador:
Quando candidato solicitar avaliação A ou das vias aéreas, entregar:
• Vias aéreas pérvias. Paciente verbalizado.
Quando o candidato solicitar avaliação B ou avaliação da respiração ou
avaliação do tórax, entregar:
• MV fisiológico bilateralmente. Sem ruídos adventícios. StO2: 98% em ar
ambiente.
Quando o candidato solicitar avaliação C ou PA, FC e exame abdominal,
entregar:
• PA: 135x82mmHg. FC: 105bpm. Presença de lesão cortante, de 4cm de
extensão, sem exteriorização de sangramento. Dor à palpação local.
Ausência de sinais de peritonite.
Quando o candidato solicitar avaliação D ou avaliação neurológica, entregar:
• ECG: 15. Sem sinais de déficit neurológico.
Se o candidato realizar exploração digital da ferida, verbalizar:

• Não foi possível avaliar violação peritoneal por meio da exploração
digital.
A qualquer momento que solicitado, entregar a tarefa 2. A partir desse

momento, o candidato não pontua mais no checklist da tarefa 1.
A qualquer momento que solicitado, entregar a tarefa 3. A partir desse

momento, o candidato não pontua mais no checklist da tarefa 1 e 2.
134
Checklist
Tarefa 01
Lavou as mãos antes do atendimento?
Paramentou-se com gorro, óculos, máscara, avental e luva?
(correto somente se todos os itens presentes)
Apresentou-se como médico?
Avaliou vias aéreas (solicitou avaliação A)?
Avaliou tórax (solicitou avaliação B)?

Avaliou aparelho cardiovascular? (correto somente se
solicitado PA, FC e exame abdominal)
Avaliou aparelho neurológico (avaliou D)?
Realizou exposição e preveniu hipotermia?
Realizou avaliação secundária?
Manteve paciente em observação?
Solicitou hemograma ou Hemoglobina e hematócrito?
Solicitou Tomografia? (checklist negativo)
135
Tarefa 02
Resposta: laparotomia exploradora.
Tarefa 03
Resposta: rafia primária ou fechamento primário ou sutura
primária.
Debriefing
Galera, claramente a estação é uma estação de trauma. E todos vocês estão
cansados de saber que TRAUMA = ABCDE!!!
Aqui não vamos fazer uma revisão completa do atendimento inicial do

politraumatizado. Não se esqueçam de sempre verbalizar o que você está
fazendo!
No A, vamos checar a perviedade das vias aéreas. Se o paciente está
conversando, a via aérea é pérvia.
Após garantir a via aérea do paciente (após resolver o A), vamos iniciar
a avaliação do B. Aqui, sempre verbalizem o que vocês querem examinar!
Portanto, sempre pedir ou dizer que vai aferir Saturação e exame do tórax
(inspeção, palpação, percussão e ausculta).
No C, vamos checar a parte cardiovascular do paciente (sempre verbalizando).

Aqui devemos inicialmente monitorar a PA, a FC, examinar o abdome e a
pelve do paciente!
No D, vamos examinar a parte neurológica do paciente. Aqui também não

podemos cair na armadilha de somente estimar o Glasgow. É importante
checar se o paciente consegue movimentar os quatro membros.
136
No E, vamos expor totalmente o paciente e cobri-lo a fim de evitar hipotermia.
Lembrando que a cada passo, devemos sempre resolver o problema que

ameaça a vida do paciente antes de prosseguir!
Após tudo isso, partimos para a avaliação secundária, quando avaliamos

o paciente da cabeça aos pés procurando qualquer lesão menor visível ou
palpável. Checamos se há algum sangramento de menor monta, se alguma
lesão que possa ter passado despercebido, se há alguma fratura, alguma
dor à palpação dos membros... Importante realizar o toque retal (nos dá
informações de lesão de víscera oca quando há sangramento ou de lesão de
coluna quando o esfíncter é hipotônico, por exemplo).
Não deixa de dominar essa parte para qualquer prova que for prestar.
Fizemos aqui uma introdução breve. Em casa, leia bastante para deixar tudo
medular. Maravilha?
Nessa estação, estamos diante de um trauma abdominal aberto. Em relação

ao trauma abdominal aberto, a maioria do passo a passo do manejo é igual;
poucas coisas mudam. Na avaliação do mecanismo do trauma, devemos
diferenciar traumas abertos de alta energia: ferimento por arma de fogo; de
traumas abdominais abertos de baixa energia: ferimento por arma branca.
No exame físico do paciente com trauma abdominal aberto devemos nos

atentar principalmente se houve ou não violação da cavidade abdominal.
A inspeção, palpação, ausculta e percussão já nos dá uma ideia muito boa
disso. Em qualquer momento da investigação, caso o paciente apresente
CHOQUE, PERITONITE OU EVISCERAÇÃO está indicada a laparotomia
exploradora.
O foco do exame físico é identificar se houve penetração da cavidade

abdominal ou não. As feridas de dorso e flanco devemos fazer a TC antes de
tomar conduta.
Mas quando o ferimento é de parede anterior, muita atenção. No ATLS 9
137
havia indicação de exploração digital da ferida. Já o ATLS 10 não traz mais essa
parte da investigação, porém não o contraindica. Trata-se de uma conduta
cada vez menos feita nos centros de trauma. Isso porque percebeu-se que o
exame físico seriado tem uma acurácia de 94% e a exploração digital gerava
muitas laparotomias brancas (apesar de ter violação da parede abdominal,
não havia lesão de órgãos) e em caso de exploração duvidosa, procedia-se
para o exame físico seriado. O ATLS 10, então, apenas pula essa parte e vai
direto pro exame físico seriado.
O exame físico seriado nada mais é do que o exame do abdome e hemograma

(dosagem de hemoglobina) seriados (o FAST seriado também pode fazer
parte do exame). Caso o paciente não apresente nenhuma alteração em 24h,
tem-se a segurança de que não houve lesão que indica laparotomia. Porém
em qualquer momento da observação, se o paciente apresentar choque,
evisceração ou peritonite a laparotomia está indicada. Caso haja queda de
mais de 3 pontos na HB e o paciente ainda assim estiver estável, considera-se
a TC para investigação de lesão de órgão-alvo.
Como estamos diante de um paciente vítima de FAB de parede anterior, que

se apresenta estável hemodinamicamente, que não apresenta evisceração ou
peritonite, está indicado apenas a observação com exame físico seriado!
A partir do momento que o paciente evoluiu com peritonite a laparotomia

exploradora está indicada.
Na última tarefa da estação, talvez a mais difícil e mais específica, trata-se

de uma questão sobre lesão órgão-específico de intestino grosso. De uma
forma bem suscinta, podemos dizer que lesões com comprometimento de
<50% da circunferência do cólon podem ser tratadas com sutura primária,
lesões com >50% da circunferência do cólon devem ser reparadas com
enterectomia seguida de rafia primária (se possível); se lesões muito próximas
(ou com acomentimento) da artéria cólica média devem ser reparadas com
hemicolectomia direita e se lesões de cólon distal (sigmoide), a boa e velha
colectomia à Hartman. Como o paciente teve uma lesão de 3cm de colon
transverso, a rafia primária do cólon está indicada.
138
Avaliação de
Nódulo Pulmonar
Tema: Avaliação de Nódulo Pulmonar
Tempo da estação: 7 minuitos

Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador
Cenário: Consultório em UBS
Caso Clínico:
Você é médico em uma UBS e vai atender Joao dos Santos, 59 anos em uma
consulta de rotina. Hoje não apresenta quaisquer queixas. É sabidamente
diabético, com bons controles glicêmicos. Faz uso de Metformina 1g 3x ao
dia e Glibenclamida 5mg/dia. É tabagista (40 anos-maço) há mais ou menos
30 anos. Trouxe um raio-x de tórax que realizou por conta própria devido
a um episódio de tosse há 2 semanas que o vizinho disse que poderia ser
pneumonia.
Tarefa 01:
Prossiga com o atendimento do paciente e, em seguida, indique qual(is)
exame(s) você quer solicitar para esse paciente.
Tarefa 02:
No retorno, o paciente conta que está aguardando o resultado dos outros
exames, porém trouxe as imagens da tomografia realizada. Após analisar as
imagens, dê a conduta e tire as dúvidas do paciente.
139
Fonte: Case courtesy of Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 52556
Na imagem, vemos um corte de tomografia em janela pulmonar mostrando

massa em lobo superior de pulmão esquerdo, com características infiltrativas
e sugestiva de neoplasia.
Orientações
ao Ator:
Paciente encontra-se em pé, ao lado da cadeira. Quando o candidato
convidar o paciente para sentar-se, o paciente tira do bolso um maço de
cigarro e coloca sobre a mesa.

• Nome: Joao dos Santos; Idade: 59 anos; Profissão: sempre trabalhou na
roça; casado; Religião: católico; procedente de São Joaquim da Barra -
SP;
• Queixa: consulta de rotina. Nega queixas no momento.
• Doenças prévias: diabetes; negar hipertensão.
• Medicamentos em uso: Metformina 1g 3x/dia e Glibenclamida 5mg/dia.
• Hábitos: tabagista mais ou menos 30 cigarros por dia há 30 anos; nega
etilismo
140
• História familiar: pai morreu de infarto e mãe morreu de câncer (não se
lembra do sítio)
A qualquer momento que o candidato solicitar, entregar o RX realizado

previamente.
Fonte: Case courtesy of Dr

Ian Bickle, Radiopaedia.org,
rID: 52556
RX de tórax mostrando nódulo em região apical de pulmão esquerdo.

Tamanho +/- 4cm, sem sinais de calcificação.
Na tarefa 2, perguntar ativamente:

• Doutor, eu estou com câncer?
• Mas eu não quero fazer cirurgia! Tem algum remédio que eu possa tomar?
• Ao fim da explicação, falar:
• Doutor, estou com muito medo de morrer! Me ajuda, por favor!!
Orientações
ao Examinador:
Quando solicitado/indicado que irá realizar exame físico, entregar:
• BEG, mucosas coradas e hidratadas, anictérico, afebril.
141
• ACV: RCR, em 2T, sem sopros. BNF. FC: 92bpm. PA: 129x76mmHg.
• AR: Tórax expansibilidade discretamente reduzida. MV+ bilateralmente,
sem ruídos. Sem sinais de esforço respiratório. FR: 18irpm.
• Abdome: Inocente.
Checklist
Tarefa 01
Apresentou e se identificou com médico?
Convidou o paciente para se sentar?
Abordou quanto ao uso de tabaco?

Aconselhou a abandonar o tabagismo por meio de uma
mensagem clara e personalizada?
Solicitou/Indicou que realizaria o exame físico?
Solicitou/Indicou colonoscopia ou sangue oculto nas fezes;
glicemia; hemoglobina glicada; colesterol total e frações;
USG com Doppler de aorta abdominal? (correto se 3 ou
mais)
Solicitou/Indicou tomografia de tórax?
Orientou o paciente de que há um nódulo pulmonar que
exige maior investigação?
Confirmou ou excluiu possibilidade de câncer? (Checklist
negativo)
142
Tarefa 02
Identificou massa pulmonar à esquerda?
Orientou a probabilidade de câncer de forma humanizada,
mas de forma clara e assertiva?
Indicou biópsia da massa?
Orientou que é preciso esperar a confirmação histopatológica
antes de definir o tratamento?
Mencionou possibilidade de tratamento com
imunomoduladores via oral?
Demonstrou empatia com o paciente e o acalmou diante
da má notícia?
Debriefing
Galera, estação ambulatorial sobre investigação de nódulo/massa pulmonar.
Bora destrinchar essa estação aqui!
Primeiramente, estamos diante de um paciente de 59anos sem quaisquer

queixas. É tabagista com alta carga tabágica. Começou com tosse há mais
ou menos 2 semanas e fez um raio x por conta própria. Aqui levem uma
coisa no coração de vocês. Toda vez que a estação disser que o paciente
fez algum exame e não coloca esse exame logo na tarefa 1, lembre-se de
perguntar se o paciente trouxe o exame! Nada está na questão sem motivo
nenhum. Maravilha? Mas bora primeiro pra anamnese.
Como a questão já diz que o paciente não apresenta nenhuma queixa, perceba
que ela não cobrou algumas partes da anamnese completa e te guiou para ir
diretamente ao ponto: tabagismo - um fator de risco importantíssimo para
câncer de pulmão. Aqui vale uma dica: em toda abordagem de quaisquer
tipo de vício é importante falar sobre o próprio vício, sobre os riscos que
ele pode trazer para a saúde do paciente, e encorajá-lo a abandonar o vício.
143
Sempre depois da anamnese, lembrem-se do exame físico!! E aqui percebam
que o exame em nada nos acrescenta para o diagnóstico. Vamos, então,
analisar quais exames pediremos para rastreio de um paciente com 59 anos,
tabagista e diabético.
• Controle do DM: Glicemia ou curva glicêmica e Hb glicada;

• Rastreio de DLP: Colesterol total e frações;
• Rastreio de Câncer de Cólon: sangue oculto nas fezes ou colonoscopia;
• Rastreio de Câncer de próstata: esse ponto é controverso, hein?! Não
se esqueçam que o SUS recomenda o “jogo aberto” com o paciente. Isso
significa que devemos discutir com o paciente, orientar os prós e os
contras do rastreio e decidir em conjunto. Já a sociedade de urologia
recomenda o rastreio com toque retal + PSA.
• Rastreio de Aneurisma de Aorta abdominal: Exame físico + USG com
Doppler de aorta abdominal;
• Rastreio de câncer de pulmão: TC de baixa dosagem.
Porém nesse caso, estamos diante de um paciente com um RX que mostra

uma massa em região apical esquerdo, sem calcificação e de mais ou menos
4 a 5 cm.
Não temos informações sobre o crescimento dessa massa, mas percebam

que estamos diante de um paciente com >35anos, TBG, com nódulo/
massa pulmonar >2cm sem calcificações (seta preta). Estamos diante de um
144
paciente com altíssimo risco de estar com câncer de pulmão. Está indicada,
portanto, a tomografia de tórax.
Nessa fase da investigação é preciso tomar muito cuidado porque apesar

de o paciente ter muita chance de ter câncer de pulmão, o diagnóstico só é
confirmado após a biópsia! Portanto, não podemos dizer ao paciente que
ele está com câncer! Devemos orientar que existe a chance de ser câncer,
mas que a investigação precisa continuar para ter certeza.
Após a tomografia, temos uma suspeita diagnóstica muito maior!

Percebemos essa massa em lobo superior esquerdo, infiltrativa, de mais ou
menos 5cm. Mais uma vez: apesar da alta suspeita, só podemos confirmar
após biópsia. Assim, a notícia deve seguir o protocolo SPIKES, ser de
forma clara, verdadeira e humanizada. Devemos orientar que existem
diversas tipos de câncer (pequenas células, CEC, adenocarcinoma) e que o
tratamento também depende da imunohistoquímica. Lembrar que existem
alguns tipos de câncer com mutação ativador do fator de crescimento
epidérmico e que esses respondem muito bem à quimioterapia oral.
145
Melanoma Cutâneo
Tema: Melanoma Cutâneo
Tempo da estação: 5min

Ator/examinador:
‌ 1 ator e 1 examinador
Cenário: Ambulatório; na mesa: 1 estetoscópio, 1 otoscópio, 1 dermatoscópio,
1 esfigmomanômetro
Caso Clínico:
Você está em um ambulatório de referência e vai atender Joana, de 46 anos.
A paciente veio à consulta devido a uma lesão de pele, que surgiu há 6
meses, em região temporal, próximo ao ângulo palpebral externo direito.
Nega tabagismo ou etilismo. Nega comorbidades ou uso de medicamentos
de forma contínua.
Tarefa 01:
Prossiga com o atendimento da paciente. Assim que terminar, solicite a
próxima tarefa.
Tarefa 02:
Escreva nas linhas abaixo 5 fatores de risco para desenvolvimento de
melanoma cutâneo:
1-
2-
3-
146
4-
5-
Tarefa 03:
Verbalize a conduta para o caso atendido e justifique.
Orientações
ao Ator:
‌ a tarefa 1, quando perguntado, responder:
N
• Nome: Joana; Idade: 46 anos; profissão: bancária; casada; religião:
evangélica; procedente de Curitiba - PR; branca;
• Queixa: lesão próxima do olho direito.
• Sintomas locais: negar todos (dor, sangramento, prurido)
• Doenças prévias: Nega quaisquer doenças
• Medicamentos em uso: Negar quaisquer medicamentos em uso.
• Hábitos: Negar tabagismo ou etilismo.
• História familiar: tia por parte de mãe morreu de câncer de pele. Por
isso ficou preocupada e procurou ajuda médica.
Somente quando perguntada ativamente sobre exposição solar e sobre uso

de protetor solar, responder:
• Gosta muito de tomar sol e todo fim de semana vai ao clube e fica pelo
menos umas 3 horas no sol.
• Não usa protetor solar porque atrapalha a pegar cor.
Somente quando perguntada sobre evolução ou crescimento ou mudança

das características da lesão, responder:
• Notei que cresceu um pouco desde que ela surgiu, mas não sei falar
quanto.
147
Durante a tarefa 3, perguntar ativamente:
• Doutor(a), eu tenho câncer?
Orientações
ao Examinador:
Se o candidato solicitar exame físico de forma vaga, entregar:
BEG, corada, hidratada, acianótica, afebril.
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. FC: 86bpm. PA: 122x72mmHg.
AR: MV fisiológico bilateralmente, sem ruídos. Eupneica. FR: 17irpm.
Abdome: inocente.
Se o candidato solicitar exame da ferida, perguntar:

• O que você quer saber? (porém não fornecer dados sobre a lesão)
• Se o candidato solicitar o tamanho da ferida, responder:
• Considere que a ferida tem 1,6cm em seu maior diâmetro.
Se o candidato solicitar fenótipo da paciente, responder:

• A paciente é leucodérmica.
Se o candidato solicitar exame dos linfonodos, responder:

• Considere ausência de linfonodomegalia.
Se o candidato solicitar dermatoscopia, entregar:
148
display?urlToken=54851b6a876f53814d4f4ba9&imageSize=9
Na imagem, vemos uma lesão com diferentes colorações, com bordas

irregulares e assimétrica, presença de tramas vasculares. Sugestiva de
melanoma cutâneo.
Assim que o candidato solicitar, entregar tarefa 2.
Após terminar tarefa 2, entregar tarefa 3.
Checklist
Tarefa 01
1- Cumprimentou a paciente e se apresentou como
médico?
2- Lavou as mãos antes do atendimento?
3- Perguntou sobre exposição solar?
149
4- Perguntou sobre uso de protetor solar?
5- Perguntou sobre evolução? (ou pelo menos um dos
seguintes: crescimento ou mudança de características –
cor, relevo)
6- Perguntou sobre sintomas locais? (ou pelo menos um
dos seguintes: prurido, dor, sangramento)
7- Perguntou sobre história familiar de câncer?
8- Solicitou exame físico
8a- Solicitou exame físico geral ou ectoscopia?
8b- Examinou linfonodos ou presença de linfonodomegalia?
8c- Examinou simetria da lesão? (Examinou A)
8d- Examinou as bordas da lesão? (Examinou B)
8e- Examinou as cores da lesão? (Examinou C)
8f- Mediu o tamanho da lesão? (Examinou D)
9- Solicitou ou indicou que realizaria dermatoscopia?
Tarefa 02
10- 5 das seguintes: Idade > 50anos; história familiar de
melanoma cutâneo; mais de 25 nevos; um ou mais nevos
atípicos; exposição à radiação na infância; exposição solar
significativa; imunossupressão; fenótipo leucodérmico;
fenótipo ruivo.
Tarefa 03
11- Orientou que existe a possibilidade de melanoma, mas
que a biópsia é necessária para confirmação?
150
12- Indicou biópsia incisional?
13- Justificou corretamente? (região próxima ao olho)
Debriefing
Galera, estamos diante de um paciente com lesão de pele em próximo à
região palpebral! Essa estação tem um enfoque na anamnese e na conduta!
Bora destrinchar essa parte aqui.
Toda lesão de pele que possa nos remeter a câncer devemos investigar
todos os fatores de risco que acompanham a doença. Tudo começa lá na
identificação de um paciente idoso, branco, ruivo. Sobre a lesão, precisamos
saber sobre sintomas locais (dor, prurido ou sangramento), sobre a evolução
da lesão (se cresceu, se iniciou como um nevo, se mudou de características).
Precisamos saber se o paciente se expõe ao sol sem proteção; sobre a história
familiar de câncer de pele. Tudo isso faz parte da anamnese!
Prosseguimos, então, para o exame físico! E aqui, é preciso lembrar do

ABCDE das lesões suspeitas:
A - Assimetria da lesão: trace uma reta dividindo a lesão em duas metades.
Se essas partes não forem simétricas é um sinal de alarme.
B - Bordas da lesão: as bordas do melanoma são mais infiltrativas, irregulares.
C - Cores da lesão: os melanomas geralmente apresentam diferentes tons
de pigmentação na mesma lesão.
D - Diâmetro (maior) > 0,6cm são de maior risco
E - Evolução (já conversamos sobre isso na anamnese)
Além do exame da lesão é muito importante examinar sinais de doença

disseminada, como adenomegalias, dores ósseas, dispneia, tosse, sintomas
neurológicos. De todos esses, sem dúvida, o mais importante é a pesquisa
de linfonodos patológicos!
151
É muito importante realizar a dermatoscopia das lesões! Esse exame nada
mais é do que olhar a lesão com uma lupa! A dermatoscopia apresenta uma
alta especificidade para melanoma quando a lesão apresenta mais de três
características dermatoscópicas: presença de múltiplas cores, rede pigmentar
irregular e/ou hiperpigmentada (proeminente), pseudópodes, estrias
radiadas, véu azul-esbranquiçado, áreas de regressão (despigmentação ou
peppering), glóbulos marrons ou pretos de formato irregular e distribuídos
irregularmente dentro da lesão, pontos pretos periféricos, áreas de
hipopigmentação ou áreas de hiperpigmentação. Não podemos esquecer
dessa parte do exame físico.
Após o exame físico, a conduta é biópsia excisional com margem de 2mm,

certo?! Em uma questão de melanoma se você não se lembrar, chuta isso
que quase sempre vai estar certo. Porém não para este caso. Lesões em locais
“nobres”, como em pálpebras, periorbitárias, acrais… Nessas regiões você
está autorizado a realizar biópsia incisional. Mas apesar disso, a biópsia
excisional deve ser priorizada sempre que possível.
152
AA Inflamatório –
Diverticulite Aguda
Tema: AA Inflamatório – Diverticulite Aguda

Caiu em: EMESCAM 2019 / UFPR 2018 / HSL 2018 / HIAE 2019
Tempo da estação: 10 min

Ator/examinador: 1 examinador e 1 ator
Cenário: Paciente em maca de pronto atendimento; monitor com
cardioscópio e esfigmomanômetro; máscara de O2; cateter de O2;
estetoscópio
Caso Clínico:
Você é médico de plantão em hospital terciário quando é chamado para
atender Sebastião, 68 anos com dor abdominal há mais ou menos 1 dia.
Paciente é obeso e tem hábito intestinal constipado há anos. Não apresenta
emagrecimento ou hematoquezia. Realizou colonoscopia para rastreio de
câncer de cólon há 1 mês e trouxe as imagens.
Tarefa 01:
Prossiga com o atendimento do paciente e verbalize as condutas iniciais.
Solicite a tarefa 2 a seguir.
Tarefa 02:
Resultado dos exames solicitados:
153
HMG: Hb 13,2 / Ht 44% / Leucócitos 16250 (com 12% de bastões e 78% de
segmentados) / Plaquetas 288mil
PCR: 29 (VR<1) / Na: 134 / K: 3,7
EAS – Nitrito negativo / Leucócitos: 55mil / Bactérias raras / Eritrócitos:
25mil
Tomografia Abdominal: presença de numerosos divertículos colônicos.

Borramento da gordura pericólica, com discreto espessamento da parede
colônica locorregional e realce parietal local. Presença de coleção pericólica
medindo 9x7cm, com conteúdo líquido – provável abscesso.
Verbalize a classificação tomográfica de Hinchey e a conduta após o

resultado da tomografia.
Orientações
ao Ator:
N
• Nome: Sebastião; Idade: 68 anos; profissão: fazendeiro; casado; religião:
católico; procedente de Franca-SP;
• Queixa: dor na barriga
• Início: há 1 dia (ontem)
• Localização: quadrante inferior esquerdo
• Tipo da dor: ora pontada, ora cólica.
• Intensidade: Forte! Começou mais leve e está aumentado.
• Negar fator desencadeante ou fator de melhora.
• Piora quando aperta o local.
• Apresenta sensação de febre, mas não mediu. Não apresenta náuseas
ou vômitos. Não apresenta alteração do hábito intestinal (que é mais
constipado – última evacuação há 2 dias);
• Doenças prévias: Hipertensão
154
• Medicamentos em uso: Losartana
• História familiar: tia por parte de mãe morreu de câncer (não sabe onde)
Quando candidato solicitar tarefa 2, não responder quaisquer
questionamentos que ele fizer.
Orientações
ao Examinador:
A qualquer momento que o candidato solicitar exame físico, entregar:
• BEG, descorado (+/4+), desidratado (+/4+), anictérico, Tax: 38,4ºC.
• AR: MV fisiológico bilateralmente, sem ruídos adventícios. StO2: 96%
em ar ambiente. FR: 26irpm.
• ACV: RCR, em 2T, sem sopros. FC: 99bpm. PA: 135x82mmHg.
• Abdome: Globoso, RHA+, doloroso à palpação em FIE, sem sinais de
peritonite difusa. Exame profundo difícil devido à obesidade, porém
não foi possível palpar massas ou flegmão.
Quando o candidato solicitar monitorização e acesso venoso periférico,
verbalizar:
• Considere o paciente monitorizado e com acesso venoso periférico
puncionado.
Quando solicitado as imagens

da colonoscopia, entregar:
Imagem de colonoscopia
mostrando doença diverticular
dos cólons.
Fonte: Acervo pessoal de Matheus Castro de Almeida.
155
Quando o candidato solicitar exames na tarefa 1, verbalizar:
• Os exames serão realizados.
A qualquer momento que o candidato solicitar, entregar tarefa 2. A partir

do momento que candidato solicitar tarefa 2 ele não poderá voltar à tarefa 1.
Checklist
Tarefa 01
Perguntou localização da dor?
Perguntou sobre tipo de dor?
Perguntou intensidade da dor?
Perguntou fator desencadeante da dor?
Perguntou fator de melhora da dor?
Perguntou fator de piora?

Perguntou sintomas associados? (pelo menos 2 dos seguintes:
febre, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal)
Solicitou ou mencionou que iria realizar exame físico?
(correto somente se pedir exame físico geral e exame
abdominal)
156
Solicitou monitorização do paciente e punção de acesso
venoso periférico?
Solicitou exames laboratoriais? (não é necessário especificar)
Solicitou tomografia de abdome com contraste? (não é
correto somente tomografia de abdome ou tomografia de
abdome sem contraste)
Prescreveu Analgesia? (qualquer analgesia é válida)
Prescreveu reposição volêmica ou expansão volêmica ou
expansão com RL ou expansão com SF?
Prescreveu antibioticoterapia com cobertura para gram-
negativos e anaeróbios ou ampicilina/sulbactam (unasyn)
e metronidazol ou ciprofloxacino e metronidazol? (não
precisa da dose)
Tarefa 02
Classificou corretamente: Hinchey II?
Indicou drenagem percutânea do abscesso?
Indicou colonoscopia após 4 a 6 semanas?
Indicou cirurgia eletiva ou colectomia eletiva?
Debriefing
Abdome agudo inflamatório é sempre tema quente para a prova prática!! Em
relação à anamnese, é importante termos em mente a anamnese completa da
dor: localização, tipo, intensidade, fator desencadeante, fator de melhora,
fator de piora, irradiação, evolução, sintomas associados… tudo!
Nessa estação, estamos diante de um homem idoso com dor em fossa
157
ilíaca esquerda, sem irradiação, tipo pontada, sem fator de melhora e que
aumentou de intensidade desde o início. IMPORTANTÍSSIMO NÃO
ESQUECER DE REALIZAR O EXAME FÍSICO!!! No exame físico,
notamos que o paciente apresenta febre e dor à palpação de fossa ilíaca
esquerda, porém sem sinais de peritonite difusa. Além disso, quando
solicitamos a imagem da colonoscopia realizada podemos notar a presença
de vários divertículos! Isso nos guia em direção de uma causa comum de
abdome agudo inflamatório em idoso: DIVERTICULITE!
O que fazer primeiramente com esse paciente?! O mesmo que todo paciente
vítima de abdome agudo: ESTABILIZAÇÃO! Nessa fase, prescrevemos
analgesia, hidratamos o paciente, solicitamos monitorização, acessos venosos
e os exames complementares. Importante já iniciar antibioticoterapia que
cubra gram negativos e anaeróbios (flora intestinal)!
Quando estamos diante de uma suspeita de Diverticulite, o exame padrão

ouro é a Tomografia de abdome contrastada! Ela nos fornece dados sobre
a situação inflamatória local (borramento da gordura pericólica, presença
de edema de alça intestinal, líquido em torno da região inflamada) e sobre
presença de complicações (pus ou fezes difusos na cavidade abdominal,
presença de coleções - abscessos - ou flegmões). Importante aqui lembrar
da classificação tomográfica de Hinchey:
I - Diverticulite simples (abscesso pericólico <4-6cm)
II - Abscesso pélvico ou à distância
III - Peritonite purulenta
IV - Peritonite fecal
Nesse caso, a tomografia nos mostra um abscesso pericólico de 9x7cm, porém

sem sinais de peritonite purulenta ou fecal. Sendo assim, o tratamento de
escolha para esse paciente ainda não é a cirurgia! Antes, devemos puncionar
esse abscesso e drená-lo. Após mais ou menos 4-6 semanas, importante
realizar uma colonoscopia para fazer diagnóstico diferencial com tumor
de cólon perfurado para somente depois programar a segmentectomia
ou colectomia. Essa cirurgia realizada após o esfriamento do processo
158
acaba poupando o paciente de uma qualidade de vida reduzida devido à
colostomia, visto que quando a cirurgia é eletiva, as chances de anastomose
primária são muito maiores.
159
Trombose
Venosa Profunda
Tema: Trombose Venosa Profunda
Tempo da estação: 5 minutos

Ator/examinador: 1 examinador
Cenário: Apenas uma cadeira, uma mesa. O examinador entrega as terefas
conforme o andamento da estação
Caso Clínico:
Paciente de 56 anos, masculino, internado há 5 dias devido ao quadro de
melena há 2 semanas e um episódio de hematêmese volumosa no dia da
internação. Realizadas medidas iniciais e endoscopia evidenciou úlcera
Forrest 1B. Foi tratado com escleroterapia. Desde a internação, não
deambulou por receio de novo sangramento. Hoje durante avaliação diária
queixou dor em membro inferior direito e novo episódio de hematêmese.
Ao exame físico:
BEG, corado, hidratado, afebril.
ACV: RCR, em 2T, sem sopros. FC: 102bpm. PA: 122x76mmHg.
AR: MV fisiológico bilateralmente. Sem ruídos adventícios. StO2: 94% em
ar ambiente. Eupneico. FR: 19irpm.
Abdome: Inocente.
Membros inferior direito doloroso em região de panturrilha à palpação e
160
à dorso-flexão do pé, com panturrilha empastada. Pulsos distais presentes,
firmes e simétricos. Membros mostrados na foto abaixo:
display?urlToken=57753454bdb567423c1d51
4d&imageSize=9
Imagem mostrando edema assimétrico de membros inferiores, pior em

membro inferior direito, e eritema do mesmo membro.
Tarefa 01:
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Tarefa 02:
Cite cinco fatores de risco para essa condição.
Tarefa 03:
Cite a conduta imediata para o caso descrito.
161
Tarefa 04:
Justifique a conduta terapêutica indicada acima.
Orientações
ao Examinador:
Assim que solicitado, entregar a tarefa 2, depois a tarefa 3 e por último a
tarefa 4.
Checklist
Tarefa 01
Trombose Venosa Profunda (incorreto quaisquer abreviações
ou outros diagnósticos).
Tarefa 02
Cinco dos seguintes: Idade avançada; história familiar de
trombose; história pessoal de trombose; cirurgia recente;
trauma recente do membro acometido; imobilizações
prolongadas; neoplasia maligna; uso de anticoncepcional;
obesidade; gravidez ou puerpério; tabagismo; síndrome
nefrótica; Mutação do Fator V de Leiden; Deficiência
de proteínas C e S; Deficiência de antitrombina; hiper-
homocisteinemia; mutação do gene da protrombina;
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo; Deficiência do
fator XII; Síndrome de May-Thurner.
162
Tarefa 03
Implante de filtro de veia cava
Tarefa 04
Trombose venosa profunda na vigência de sangramento
ativo do trato gastrointestinal.
Debriefing
Galera, bora com calma aqui. Vamo ver qual é o nosso ambiente. Estamos
diante de um paciente que internou por HDA (úlcera Forrest 1B -
sangramento em babação). No 5 dia de internação, evoluiu com novo episódio
de hematêmese e dor em membro inferior. Ao exame físico, estamos diante
de um membro inferior com panturrilha dolorosa à palpação e à dorso-
flexão do pé. Além disso, na imagem percebemos um MID edemaciado
(mais do que o esquerdo), hiperemiado até 1/3 superior. Tudo isso nos leva
a somente um diagnóstico: Trombose Venosa Profunda.
Em relação aos fatores de risco, é sempre importante lembrar-mos da

Tríade de Virchow: constituída por lesão endotelial (grandes cirurgias,
punções centrais, trauma do membro), hipercoagulabilidade (neoplasias,
trobofilias, SAF etc) e estase venosa (viagens longas, anestesia geral,
obesidade, insuficiência venosa crônica). Daí já conseguimos tirar 5 fatores
de risco bem fácil.
O risco de hemorragia deve ser avaliado no tratamento anticoagulante do

TEV. Para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar
o tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do
diagnóstico, desde que não haja contraindicação.
As principais contraindicações devem ter o risco-benefício analisado:

Sangramento ativo, AVE hemorrágico recente (a preferência no caso dessas
163
é de terapia não farmacológica - filtro de veia cava e meias elásticas), DUP
ativa, coagulopatias conhecidas, HAS descontrolada, cirurgia grande ou
procedimento invasivo planejado, endocardite, doença cerebral ativa -
metástases -, anemia grave, tumores ulcerados, gestação.
As Indicações absolutas do uso do filtro de veia cava são: em pacientes com

TEV com contraindicação de anticoagulação, ineficiência e/ou complicações
da anticoagulação. No caso da estação estamos diante de um paciente que
internou por HDA e juntamente com o quadro de TVP apresentou novo
episódio de hematêmese. Logo, pelo menos por enquanto, a anticoagulação
está contraindicada e o filtro de veia cava deve ser posicionado.
164
Aneurisma de
Aorta Abdominal
Tema: Aneurisma de Aorta Abdominal

Cenário: Uma mesa, uma cadeira; o paciente em pé ao lado da cadeira
Caso Clínico:
Você é médico em UBS e hoje Vicente, 82 anos, vem para a primeira
consulta de rotina nesta unidade. Conta que se mudou para o bairro
recentemente. Nega quaisquer queixas no momento. Refere que seguia em
outra unidade devido a hipertensão (em uso de losartana 50mg de 12/12h e
hidroclorotiazida 25mg/dia) e dislipidemia (em uso de atorvastatina 10mg/
dia). É tabagista (30 anos-maço) e etilista social. Conta que o pai morreu de
infarto aos 62 anos.
Ao exame físico:
BEG, mucosas coradas e hidratadas. Acianótico. Afebril. Anictérico.
AR: MV fisiológico bilateralmente, com discretos sibilos em ambas as
bases. FR: 22irpm
ABD: Plano, ruídos presentes, indolor à palpação. Sem visceromegalias.
165
O médico que fazia seguimento anteriormente solicitou os seguintes
exames:
Glicemia: 96mg/dl; HbGlicada: 6,52%; Colesterol total: 166mg/dl; HDL:
47mg/dl; LDL: 76mg/dl; Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Negativo;
PSA: 1,1 ng/ml.
USG com imagem mostrada abaixo.
Imagem do artigo: “Rastreamento do Aneurisma da Aorta Abdominal na

População Idosa da Cidade de Guarapari/ES”
USG com Doppler mostrando fluxo sanguíneo em aorta abdominal e
aneurisma de 4,33 cm de diâmetro.
Tarefa 01:
Sane as dúvidas do paciente e verbalize a conduta. Ao terminar, solicite a
próxima tarefa.
Tarefa 02:
Paciente retornou em 6 meses com novo exame de imagem evidenciando
aneurisma de aorta abdominal com 5,01cm. Faça as orientações pertinentes
ao caso e verbalize a conduta e justifique.
166
Orientações
ao Ator:
Se o candidato não orientar, questionar ativamente:
• O que é esse aneurisma?
• Por que eu desenvolvi essa doença?
• Vou precisar fazer cirurgia? (se o candidato orientar que não é necessário,
insistir que tem vontade de realizar a cirurgia para resolver logo o
problema)
• Então o que eu preciso fazer para tratar essa doença?
• Esse aneurisma pode romper?
Orientações
ao Examinador:
A qualquer momento que o candidato solicitar, entregar tarefa 2. A partir
desse momento, o candidato não pontua mais nos checklist da tarefa 1.
Checklist
Tarefa 01
Cumprimentou o paciente e o convidou para sentar-se?
167
Perguntou se o paciente tinha alguma dúvida?
Explicou de forma simples e objetiva o que um aneurisma?
(correto de apenas dizer que é uma dilatação na aorta)
Falou que tabagismo é o principal fator de risco para
desenvolvimento de aneurisma de aorta abdominal?
Orientou cessar tabagismo?
Reforçou positivamente quanto ao controle das outras
comorbidades? (correto se parabenizou pelo bom controle
do colesterol)
Orientou que tratamento cirúrgico ainda não é necessário?
Orientou controle semestral do tamanho do aneurisma?
(correto se orientou exame de imagem – USG, TC ou RM
– a cada 6 meses)
Orientou sinais de ruptura do aneurisma (dor abdominal
súbita e intensa)?
Prescreveu betabloqueador? (também correto se verbalizar
o nome de qualquer betabloqueador)
Solicitou USG ou TC ou RM para ser realizada em 6 meses?
Tarefa 02
Orientou ao paciente que o tamanho do aneurisma aumentou?
Verbalizou necessidade de tratamento cirúrgico?

Justificou tratamento cirúrgico pela velocidade do
crescimento do aneurisma?
168
Debriefing
Moçada, a parte de cirurgia vascular tem caído cada vez mais nas provas
teóricas! É um tema que pode estar também na sua prova prática! Importante
dar uma atenção para essa especialidade cirúrgica também!
Estamos diante de um paciente que vem à consulta ambulatorial sem

quaisquer queixas. Conta que tinha acompanhamento em outra UBS e que
mudou e vai iniciar o acompanhamento com você. A estação nos traz uma
anamnese bem completa e a nossa tarefa é sanar as dúvidas do paciente.
É sempre importante imaginar que estamos numa consulta de verdade! E

numa consulta de verdade você não realiza anamnese com o paciente em pé,
certo?! Aqui também não! Como presumimos que já realizamos a anamnese,
podemos começar perguntando quais são as dúvidas do paciente. Talvez
o ator é orientado a não iniciar a conversa e vocês vão ficar parados se
olhando caso não tenha iniciativa de perguntar qual a dúvida do paciente.
Quando o paciente pergunta o que é que ele tem é sempre importante

darmos a notícia de forma clara. Aneurisma, de forma leiga, nada mais é do
que uma dilatação da artéria abdominal. Quando o paciente pergunta qual
a razão de ele ter desenvolvido o aneurisma, é importante falarmos sobre os
fatores de risco e que ele apresenta um importantíssimo: tabagismo. Quando
abordamos esse tema devemos sempre encorajar o cessar o vício. Uma coisa
que sempre devemos fazer (e raramente lembramos) é do reforço positivo
em relação ao que o paciente tem feito de correto. Oras! O paciente é cheio
de comorbidades e a maioria está bem controlada! É gratificante para o
paciente receber esse tipo de elogio!
Agora vamos entrar aqui na parte teórica da estação. Primeiramente, todo

paciente do sexo masculino fumante ou que tenha história de tabagismo
com mais de 65 anos é beneficiado com o screening para aneurisma de
aorta abdominal. Esse rastreio é realizado com USG com Doppler de aorta
abdominal. O exame físico possui uma grande especificidade, porém uma
169
baixa sensibilidade; logo não deve ser usado como rastreio. Notem: esse
paciente é tabagista e tem 82 anos! Parabéns ao médico que solicitou esse
USG! Nele observamos o aneurisma em corte transversal e que mede 4,33cm
(notem que a medida é de todo o aneurisma, e não da luz).
Estamos, então, diante de um paciente com aneurisma de aorta abdominal

que mede 4,3cm. Ele já deve operar? Ainda não! As indicações do tratamento
cirúrgico endovascular são: diâmetro >5.5cm; taxa de crescimento >1cm/
ano); pacientes sintomáticos (dor abdominal ou em dorso - pouco comum);
presença de aneurisma sacular (bem mais raro). O que fazer para esse
paciente, então?! Seguimento ambulatorial de controle! Os pacientes
com AAA entre 4,0 e 5,5 cm devem ser acompanhados com avaliações
clínicas e exames de imagem a cada 6 meses. (fonte: http://conitec.gov.br/
images/Relatorios/2017/Relatorio_Diretriz_AneurismaAortaAbdominal_
Recomendacao.pdf)
No retorno, o paciente apresenta um USG com aneurisma medindo 5,01cm.

Isso significa que ele cresceu 0,9 cm em 6 meses (1,8 cm ao ano). Portanto,
como acabamos de ver, está indicada a cirurgia com posicionamento de
endoprótese de forma eletiva justificada pela taxa de crescimento anual >
1 cm.
170
Ureterolitíase
Tema: Ureterolitíase
Caiu em: UFPR 2016

Cenário: paciente deitado em uma maca
Caso Clínico:
Você está de plantão em pronto atendimento de hospital terciário e é
chamado para atender Pedro José, 42 anos. Paciente queixa dor em região
de flanco direito, de forte intensidade, contínua, ora tipo cólica ora tipo
pontada, nega fatores de melhora ou de piora. Refere dor de início súbito,
de caráter progressivo. Conta irradiação para bolsa escrotal direita. Refere
náuseas associadas e que apresentou três episódios de vômitos.
Ao exame físico:
BEG, descorado +/4+, desidratado +/4+, Tax.: 37,6ºC
AR: MV fisiológico bilateralmente, sem ruídos adventícios.
ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros audíveis. FC: 104bpm. PA: 144x92mmHg.
ABDOME: Plano, RHA presentes, doloroso em flanco direito, mas que não
piora à palpação. Sem sinais de peritonite. Giordano negativo.
171
Tarefa 01:
Solicite 4 exames laboratoriais que achar pertinente ao caso e 1 exame de
imagem.
Os resultados dos exames são encontrados a seguir:

Hemograma – Hb 15,3 / Ht: 46% / Leucócitos: 10750 (Bastões: 0 / Segmentados:
71%) / Plaquetas: 322mil
Ureia: 52 / Creatinina: 0,8
Urina I (EAS) – pH: 6; Leucócitos: 7/campo; Eritrócitos: 12/campo; Presença
de cristais de oxalato de cálcio
Urocultura: em andamento
Tomografia de Abdome:
Fonte: Case courtesy of Dr Adam Eid Ramsey, Radiopaedia.org, rID: 71420
Tomografia de abdome mostrando hidronefrose grau I a II (dilatação da

pelve renal, mas não é possível falar sobre dilatação dos cálices renais)
e cálculo em ureter distal esquerdo (próximo à JUV). Mostra também
calcificações pélvicas à direita de etiologia desconhecida (não são em
topografia de ureter direito).
Tarefa 02:
Explique o diagnóstico e tire as dúvidas do paciente e oriente as condutas
subsequentes.
172
Tarefa 03:
Após medidas tomadas, paciente evoluiu com bom controle da dor. Dê as
orientações subsequentes.
Orientações
ao Ator:
• O que eu tenho?
• O senhor não acha melhor fazer uma cirurgia e tirar essa pedra logo?
(tom insinuativo)
• E tem algum remédio que eu possa tomar para tirar essa pedra?
• Eu vou precisar ficar internado?
Orientações
ao Examinador:
Entregar somente os exames que o candidato solicitar. Se forem solicitados
outros exames que não constam no checklist, falar:
• Os outros exames solicitados ainda não saíram o resultado.
173
Checklist
Tarefa 01
Solicitou função renal ou ureia e creatinina?
Solicitou EAS?
Solicitou Urocultura?
Solicitou Tomografia de abdome sem contraste? (errado
se TC contrastada)
Tarefa 02
Deu o diagnóstico correto: ureterolitíase ou pedra/cálculo
no ureter? (incorreto se nefrolitíase ou pedra/cálculo nos
rins)
Orientou não ser necessária a cirurgia neste momento?
Explicou de forma clara para o paciente e assertiva a terapia
médica expulsiva? (correto se: medicamentos por via oral
que vão ajudar a expelir o cálculo)
Prescreveu analgesia? (correto se: somente AINEs ou analgesia
simples + AINEs ou AINEs + opioides ou somente opioides;
incorreto se somente analgesia simples)
Prescreveu antiemético? (qualquer antiemético é válido)
Prescreveu ureterodilatador? (tansulosina ou nifedipino)
174
Tarefa 03
Encaminhou para acompanhamento ambulatorial?
Orientou sinais de alarme? (oligúria ou anúria, febre,
orientações quanto ao quadro de sepse – rebaixamento,
dispneia, hipotensão –, dor refratária)
Tarefa Bônus
Demonstrou empatia com o paciente?
Foi cordial com a equipe?
Debriefing
Galera, estamos diante de um paciente com cólica lombar que irradia para
bolsa escrotal, de início súbito, associado a náuseas e vômitos. O diagnóstico
tá bem na cara, né?! Então bora fazer uma revisão rapidinho aqui sobre
ureterolitíase!!
Primeiramente, é importante lembrar os tipos de cálculos e a quais fatores

estão associados. O mais comum são os de oxalato de cálcio (70-80%), que
estão relacionados a hipocitratúria (lembrem-se que o citrato quela o cálcio
e não o deixa se ligar ao oxalato), a hiperoxalúria, a hipercalciúria, a alta
ingestão de proteína animal, a alta ingestão de sódio e à baixa ingestão de
líquidos. Já os cálculos de estruvita estão relacionados com ITU de repetição
por Proteus, que aumenta o pH (alcaliniza) da urina e predispõe a formação
de cálculos coraliformes. Os cálculos de ácido úrico estão relacionados
com uma diminuição persistente do pH da urina (gota, diarreia crônica,
resistência insulínica).
Em relação ao quadro clínico é importante lembrar que a nefrolitíase não

costuma dar sintoma. Porém quando o cálculo migra e impacta no ureter,
175
ele causa os sintomas de cólica nefrética (dor em flancos tipo cólica que
pode irradiar para inguinal ipsilateral, associado a náuseas e vômitos).
O diagnóstico pode ser feito com USG de rins e vias urinárias, que vê uma
imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior. Esse exame possui
uma acurácia menor do que a tomografia, que é considerado o padrão ouro.
Na tomografia, observamos uma imagem hiperdensa (próximo à densidade
do osso) em topografia de ureter. A tomografia é feita em duas fases: uma
sem contraste, que identifica o cálculo e uma na fase tardia do contraste,
que identifica obstrução ou não do rim. A fase tardia é feita mais ou menos
5 minutos após a infusão do contraste, que é filtrado pelo rim e excretado,
passando pelos ureteres. No rim obstruído, percebemos uma falha no
enchimento do ureter, o que indica desobstrução com urgência.
Para decidir a terapia correta, além de ter o diagnóstico, precisamos ter

algumas informações a mais, como: se há infecção das vias urinárias,
se o cálculo obstrui a passagem da urina e, principalmente, se já existe
insuficiência renal pós-renal ou não. Para isso, além da tomografia, não
podemos nos esquecer do Hemograma, do EAS e urocultura e da função
renal!
Em relação ao tratamento, além dos sintomáticos, devemos avaliar

a necessidade de intervenção (Litotripsia extracorpórea - LECO -,
Nefrolitotomia percutânea, ureteroscopia). Está indicada em pacientes
sintomáticos com cálculos maiores que 0,7-1cm ou em pacientes
assintomáticos com cálculos coraliformes, com obstrução total e evolução
com IRA pós renal ou em caso de obstrução associado a pielonefrite (nesse
último caso, está indicado a drenagem na urgência com duplo J ou com a
nefrostomia percutânea).
A LECO é mais utilizada para cálculos proximais e com <2cm de tamanho.

A nefrolitotomia é mais indicada para cálculos proximais e com >2cm de
tamanho (incluindo os cálculos coraliformes) ou para cálculos em cálice
renal inferior. A ureteroscopia é mais usada para cálculos mediais ou distais.
176
Já o tratamento dos cálculos com <0,7cm, está indicada a terapia médica
expulsiva. Ela é baseada em um ureterodilatador (tansulosina, nifedipino),
medicamentos sintomáticos e uma boa hidratação. É muito importante
o encaminhamento ambulatorial para avaliar a causa da formação desse
cálculo. Durante a terapia é muito importante que o paciente seja bem
orientado quanto aos sinais de alarme (ITU e os sinais de sepse, rebaixamento
do sensório, oligo/anúria).
177
Colangite
Tema: Colangite
Caiu em: SCMSP 2015
Tempo da estação: 7minutos

Cenário: Um manequim; uma cadeira e uma mesa
Caso Clínico:
Você está de plantão em uma UPA quando é chamado para atender
Wilson Souza, 50 anos, com queixa de dor abdominal há 5 dias. Refere
dor em andar superior do abdome, pior em hipocôndrio direito, hiporexia,
náuseas, mas sem vômitos. Refere febre não aferida ontem. Conta que faz
acompanhamento em UBS devido a problema na vesícula, mas não soube
referir do que se trata. Trouxe um USG realizado há 6 meses sem laudo.
Conta que já teve episódios anteriores semelhantes, mas que melhoraram
com escopolamina e dipirona. Veio à unidade nos últimos 3x durante o
quadro atual, sendo prescrito sintomáticos, com melhora parcial e recebeu
alta. O paciente passou por cirurgia bariátrica há 3 anos, tendo perdido
35kg no período. Não apresenta outras comorbidades.
Ao exame físico: REG, consciente, hipoativo, desidratado 2+/4+, afebril ao

toque, mucosas ictéricas 2+/4+. FR: 26irpm. FC: 112bpm. PA: 93x48mmHg.
178
Tarefa 01:
Cite e realize uma manobra semiológica pertinente ao caso e cite um exame
complementar.
Tarefa 02:
Verbalize o diagnóstico e justifique.
Tarefa 03:
No Ultrassom solicitado, nota-se estrutura tubular próximo à veia porta e
à veia cava inferior. Cite o nome dessa estrutura e verbalize sua correlação
com a clínica do paciente.
Fonte: Case courtesy of Dr Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 18091
Ao USG, notamos uma estrutura tubular em corte longitudinal medindo

1,4 cm, representando o ducto colédoco dilatado.
Tarefa 04:
Cite as condutas para o caso e faça a prescrição do paciente.
179
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato solicitar USG prévio, entregar:
180
Checklist
Tarefa 01
Citou sinal de Murphy?
Caracterizou sinal de Murphy corretamente? (parada abrupta
da inspiração durante palpação de ponto cístico)
Solicitou USG de abdome?
Tarefa 02
Colangite aguda grave (correto se “colangite aguda”)
Justificativa: Pêntade de Reynolds
Tarefa 03
Vias biliares ou ducto colédoco
Dilatação das vias biliares indica obstrução
Tarefa 04
Solicitou monitorização do paciente, oxigênio se necessário
e acessos venosos periféricos)?
Solicitou hemoculturas?
Solicitou eletrólitos (pelo menos Sódio e Potássio) e
gasometria arterial?
Solicitou sondagem vesical de demora?
Dieta zero
181
RL ou SF 30ml/kg
Ceftriaxone e metronidazol (errado se somente
antibioticoterapia)
Noradrenalina em acesso venoso periférico (correto se
prescrever somente acesso venoso central por presumir que
o candidato irá iniciar droga vasoativa)
Analgesia ou AINEs (correto se escrever o nome de qualquer
AINE) e/ou Opioides (correto se escrever o nome de qualquer
opioide)
Cabeceira elevada 30º ou 45º
Solicitou transferência para serviço de saúde terciário?
Colocou o nome do paciente na prescrição?
Colocou data na prescrição?
Assinou a prescrição?
Debriefing
Moçada, estação de vias biliares não costuma ser recorrente nas provas
prática, mas é um assunto bem quente nas provas teóricas e a qualquer
momento pode cair na prática também! Bora destrinchar esse assunto aqui!
Estamos diante de um paciente de meia idade com dor em andar superior

do abdome. A questão já nos fornece uma anamnese bem completa do
paciente. Leiam com atenção e já se preparem para uma estação de manobra
semiológica, exames laboratoriais, exames de imagem ou prescrição. Tenham
essa malícia na hora da prova: o que foi dado geralmente não é cobrado!
Em todo paciente com dor no andar superior do abdome é importante
182
realizar manobras semiológicas para avaliarmos a presença de colecistite
aguda concomitante! Pensem com a gente: se o paciente apresentar
colangite sem colecistite e sem sinais de sepse de foco biliar, o tratamento é
basicamente antibiótico, suporte com programação de desobstrução da via
biliar e colecistectomia após a resolução do quadro. Porém sem o paciente
apresentar colecistite, provavelmente ele vai precisar de uma colecistectomia
antes mesmo da resolução da colangite (nesse caso, indicamos a exploração
das vias biliares no intraoperatório, mas vamos ver isso mais a frente).
O sinal Murphy é o mais clássico na pesquisa de colecistite aguda. A descrição

correta do sinal de Murphy não é somente dor em hipocôndrio direito, mas
a parada abrupta da inspiração durante a palpação do hipocôndrio direito!
A tarefa 2 nos questiona o diagnóstico. Para isso, basta o exame físico.

Lembram da tríade de Charcot? Icterícia + Febre + Dor em hipocôndrio
direito. Essa tríade tem uma especificidade muito grande no diagnóstico
de colangite! Porém notem que esse paciente, além da tríade de Charcot,
apresenta rebaixamento do nível de consciência e hipotensão: pêntade de
Reynolds!
Ao USG, notamos uma estrutura tubular cortada longitudinalmente, com

1,4 cm no sentido transversal. Essa estrutura representa o ducto colédoco
dilatado (lembrem que o normal do colédoco é até mais ou menos 0,8cm).
Essa dilatação indica que existe alguma obstrução distal e essa obstrução
causa icterícia. Quando há infecção (geralmente ascendente) da via biliar
obstruída, temos o quadro de colangite.
Em relação à prescrição desse paciente, devemos sempre nos lembrar que

se trata de um paciente em vigência de choque séptico! Logo, a prescrição
deve conter as medidas iniciais do protocolo de sepse: volume (cerca de
30ml/kg), antibiótico, SVD para quantificar diurese e coleta de exames
(hemoculturas e urocultura).
183
Prescrição GOLD
1) Dieta zero
2) Cristaloide (SF ou RL) 30ml/kg
3) Noradrenalina ACM (iniciar se não responder à expansão inicial)
4) Antibiótico (Ceftriaxona 2g/dia EV + Metronidazol 500mg 8/8h)
5) Sondagem Vesical + Acesso Venoso Central
6) Analgesia (AINES ou opioides)
7) Exames complementares: gasometria arterial + lactato; 2 Hemoculturas
de sítios diferentes; HMG; Eletrólitos; Função Renal; Hepatograma;
EAS e USG de abdome total.
8) Cabeceira elevada 30º ou 40º
Notem que a prescrição que a estação fornece tem um espaço para colocar
o nome do paciente! Muito importante lembrar de colocar o nome do
paciente, assinar e datar a prescrição!!!
Após essas medidas iniciar, como estamos num serviço secundário, devemos
solicitar transferência do paciente para um serviço terciário!
184
Drenagem de Tórax
Tema: Drenagem de Tórax
Tempo da estação: 7minutos

Cenário: uma cadeira e uma mesa
Caso Clínico:
Paciente masculino, 26 anos, vítima de queda de andaime e que bateu
com lateral direita do tórax em uma das barras de apoio. Foi atendido por
SAMU, que diagnosticou hemotórax à direita e procedeu com drenagem
do tórax ipsilateral, com saída imediata de 200ml hemático. Paciente nega
quaisquer outros tipos de trauma. Atendido conforme protocolo do ATLS.
A – Vias aéreas pérvias, com colar cervical e prancha rígida;

B – MV fisiológico bilateralmente, discretamente reduzido à direita. Dreno
de tórax posicionado em 6º espaço intercostal à direita. StO2: 99% em O2 a
10L/min. Expansibilidade prejudicada por dor em tórax direito.
C – RCR em 2t. FC: 102bpm. PA: 135x86mmHg. Abdome indolor. Pelve
estável.
D – ECG 15; sem déficits neurológicos.
E – exposição total e proteção contra hipotermia.
Internado em enfermaria aos cuidados da equipe do trauma, cujo médico

responsável é você.
185
Tarefa 01:
Cite os cuidados que a equipe de enfermagem e o paciente devem ter com
o dreno de tórax.
Tarefa 02:
Cite os critérios para retirada do dreno de tórax.
Tarefa 03:
Segue os débitos em 24h anotados pela enfermagem:
Dia 1: 350ml hemático, oscilando
Dia 4: não houve débito, sem oscilação
Cite a principal hipótese para essa evolução do débito do dreno.
Tarefa 04:
Ao examinar o dreno você percebe grande quantidade de coágulos no
interior do sistema, próximo à incisão no tórax. Qual a conduta neste
momento?
Tarefa 05:
Você decidiu trocar o dreno de tórax. O procedimento ocorreu sem
intercorrências e o novo dreno está oscilando. No 7º dia de internação,
paciente manteve média de drenagem de 350ml de líquido hemático. Cite
a conduta para o caso.
Orientações
ao Examinador:
Entregar a tarefa seguinte logo após a resposta da tarefa anterior ou assim
que o candidato solicitar.
186
Caso o candidato solicite a próxima tarefa sem responder a tarefa atual,
considerar item não realizado no checklist.
Checklist
Tarefa 01
Lavar as mãos e utilizar luvas estéreis sempre que manipular
o dreno de tórax
Anotar o débito regularmente (correto de a cada 12h ou a
cada 24h ou de acordo com o volume drenado)
Encher o selo d’água com 300 a 500ml (correto se manter
coluna d’água próximo a 2,5cm) de líquido estéril (correto
se SF)
Clampar o dreno antes de abrir o frasco coletor
Troca diária do curativo da incisão no tórax
Manter o frasco coletor sempre abaixo do nível do tórax
Tarefa 02
Drenagem inferior a 100-200ml
Drenagem de líquido seroso
Ausência de borbulhamento
Melhora da expansibilidade do padrão respiratório
Dreno deve estar funcionante
187
Tarefa 03
Oclusão do dreno
Tarefa 04
Troca do dreno de tórax
Tarefa 05
Videotoracoscopia
Debriefing
Galera, o tema “Dreno de tórax” é muito recorrente nas provas. Geralmente
ele vem como um procedimento: ou para realizar a drenagem de tórax ou
para trocar o selo d’água. Mas uma frente desse tema que ainda não foi
abordada são os cuidados que a equipe e o paciente devem ter com ele. Bora
discutir sobre isso aqui bem rápido e simples.
É importante lembrar que o interior do sistema deve ser estéril; afinal, o

espaço pleural é estéril e uma contaminação pode ser catastrófica para o
paciente. Então sempre que for necessário abrir o sistema devemos usar
uma técnica estéril (luvas, capote, máscara e gorro). E além de estarmos
paramentados, é importante sempre clampar o dreno para evitar que o
paciente desenvolva um novo pneumotórax (ninguém consegue ficar sem
respirar durante todo o processo de troca do selo d’água). Para fins de
terapêutica, devemos saber o débito diário do dreno e às vezes isso tem que
ser orientado à equipe de enfermagem. Em alguns casos, o débito é tão alto
que o selo d’água deve ser trocado a cada 12h ou menos. A coluna d’água
que está no selo deve ser cerca de 2,5 a 3cm mais alta do que o tubo inserido
no selo (mais ou menos 300 a 500ml, dependendo do frasco coletor). Não
podemos nos esquecer da ferida que foi feita no tórax do paciente e de trocar
o curativo diariamente. E, por último, o paciente é livre para deambular
188
desde que o sistema coletor fique abaixo do nível do tórax por questões
hidrostáticas (para que o fluxo seja sempre unidirecional do pulmão para
o frasco).
Os critérios para retirada do dreno de tórax são:

• Drenagem inferior a 100-200ml
• Dreno funcionante (oscilando)
• Ausência de borbulhamento
• Melhora da expansibilidade e do padrão respiratório
• Resolução da causa da necessidade do dreno
Quando estamos diante de um dreno que subitamente para de funcionar,

a primeira coisa que devemos avaliar é se o sistema está ocluído.
Principalmente nos casos de drenagem de tórax por hemotórax, devido aos
coágulos que são formados. Quando há oclusão, podemos realizar algumas
manobras, como a ordenha do dreno em direção ao tórax ou até mesmo a
troca de todo o sistema.
Por último, quando mesmo com o dreno funcionante o paciente apresente

um quadro arrastado é importante avaliarmos a presença de complicações,
como empiema ou até mesmo pulmão “encarapaçado” devido ao processo
inflamatório da pleura. Nesses casos, a videotoracoscopia auxilia tanto no
diagnóstico quanto no tratamento das possíveis complicações.
189
Trauma de Pelve
Tema: Trauma de Pelve

Caiu em: UFPR 2019 / USP-RP 2017 e 2020 / UNICAMP 2018; UNIFESP
2018; HSL 2017; HIAE 2015 e 2018 / SCMSP 2016, 2018 e 2020

Cenário: Uma maca com um manequim coberto; uma mesa com os objetos
de paramentação, um estetoscópio e um esfigmomanômetro
Caso Clínico:
Você está de plantão em uma unidade referência de trauma e é chamado
para atender um paciente masculino, 26 anos, vítima de colisão moto x
carro há 1 hora. Foi trazido pelo SAMU com colar e prancha. Médico do
transporte conta que foi realizado 1000ml de RL durante o transporte.
Tarefa 01:
Prossiga com o atendimento e dê as condutas iniciais.
Tarefa 02:
Durante estabilização, foi realizado o RX de pelve no leito.
190
Indique qual o tipo de fratura visto e a conduta definitiva.
Orientações
ao Examinador:
Entregar somente conforme solicitação do candidato (se for solicitado de
forma vaga, perguntar: o que você quer saber?):
A: vias aéreas pérvias, paciente conversando, sem sinais de lesão de face ou
de traqueia.
B (aparelho respiratório):
• StO2: 98% em máscara de O2 10l/min.
• Inspeção: expansibilidade normal, sem sinais de trauma torácico.
• Ausculta: MV fisiológico bilateralmente.
• Percussão: Som claro pulmonar à percussão.
C (aparelho cardiovascular):
• PA: 82x38mmHg.
• FC: 136bpm.
• Abdome discretamente doloroso à palpação em hipogástrio.
• Dor intensa à palpação da sínfise púbica, com espaço de 3 dedos entre os
ossos púbicos direito e esquerdo.
191
Descreva o nome do sinal e a patologia à qual está associado.
D (exame neurológico):
• ECG: 13 (perde por resposta verbal com palavras inapropriadas).
Encontra-se extremamente etilizado.
• Sem déficit neurológico focal. Movimenta os quatro membros
E: Realizada exposição e prevenção de hipotermia.
Quando o candidato solicitar: FAST positivo em janela pélvica.
Checklist
Tarefa 01
Lavou as mãos antes de iniciar o atendimento?
192
Paramentou-se? (gorro, óculos, máscara, luva e avental)
correto se 3 ou mais
parcial de 2
Solicitou avaliação das vias aéreas? (incorreto se apenas
solicitar avaliação A)
Solicitou avaliação do aparelho respiratório ou solicitou
saturação, ausculta e percussão do tórax? (incorreto se
solicitou apenas avaliação B)
Solicitou PA, FC, exame abdominal e exame pélvico?
Parcial se somente 2
Incorreto se solicitou apenas avaliação C ou se solicitou
menos de 2 parâmetros
Indicou estabilização da pelve com cinta pélvica ou com
lençol antes de prosseguir com a avaliação?
Solicitou avaliação neurológica? (incorreto se solicitou
apenas avaliação D)
Realizou exposição e prevenção de hipotermia?
Solicitou monitorização do paciente? (correto se solicitou
cardioscopia e saturação venosa contínua)
Solicitou punção de 2 acessos calibrosos?
Indicou início do protocolo de transfusão maciça?

Prescreveu transamin ou ácido tranexâmico 1g (ou 4 ampolas
de 250mg)?
Parcial se não indicar a dose
Verbalizou corretamente o sinal clínico: hematoma de
bolsa escrotal?
Verbalizou corretamente a patologia associada: fratura de
pelve ou fratura de bacia?
Indicou realização de USG FAST na sala do trauma?
193
Solicitou tomografia de corpo inteiro?
Tarefa 02
Fratura em livro aberto ou fratura em “open-book”
Conduta definitiva: fixação externa da bacia
Debriefing
Galera, estamos diante de mais uma estação de trauma. Nunca vamos nos
cansar de repetir que TRAUMA = ABCDE!!
Nessa estação, estamos diante de um paciente vítima de colisão de moto vs

carro e chega para o atendimento inicial. Nesse ponto, sabemos que você jé
de forma medular o protocolo de atendimento inicial do paciente vítima
de politrauma. Mas não custa nada revisar:
A - Exame das vias aéreas (basta checar se são pérvias)

B - Exame do aparelho respiratório (aqui precisamos sempre lembrar de
pedir ou aferir saturação e do exame do tórax - inspeção, palpação, percussão
e ausculta)
C - Exame do aparelho cardiovascular (sempre solicitar ou aferir PA, FC,
examinar o abdome e a pelve). Como se trata do aparelho circulatório,
algumas pessoas preferem já solicitar 2 acessos calibrosos e fazer a
monitorização do paciente. Alguns preferem fazê-lo antes mesmo de
iniciar o ATLS ou logo após terminá-lo. Já na avaliação do C, percebemos
que o paciente está chocado mesmo após 1000ml de cristaloide! Lembrem-
se: choque após ressuscitação volêmica = protocolo de transfusão maciça!
É importante lembrar-mos do transamin, que entrou recentemente no
ATLS. Devemos prescrever 1g até após 3h do trauma e um “reforço” após 8h
da primeira dose. Ao examinar a pelve do paciente, percebemos um sinal
muito característico de sangramento pélvico: hematoma de bolsa escrotal!
194
O exame da pelve explica o choque do paciente e devemos proceder com
a imobilização imediata amarrando um lençol ou posicionando a cinta
pélvica. Após resolver o “C”, passamos para a próxima etapa.
D - Avaliação neurológica: estimação da escala de coma de Glasgow e
avaliação da movimentação dos membros.
E - exposição total e prevenção de hipotermia.
Logo após o exame físico primário, procedemos para o FAST, que se trata
do USG na sala do trauma com o único objetivo de avaliar a presença de
líquido livre em cavidade abdominal, pélvica e em janela pericárdica. Hoje,
existe a possibilidade de expandir o exame para a janela pulmonar a fim
de ajudar no diagnóstico de hemo/pneumotórax (e-FAST). As janelas
avaliadas no FAST são: hepatorrenal, esplenorrenal, pélvica e pericárdica.
No e-FAST: as mesmas + janela pulmonar.
Quando avaliamos o nível de consciência percebemos que o paciente

encontra-se extremamente alcoolizado. Isso nos diz que o exame físico do
paciente não é confiável. Essa é uma das indicações da tomografia de corpo
todo. Por essa razão, esta será a nossa conduta!
Ao solicitar a tarefa 2, temos um RX que nos mostra a sínfise púbica

com um distanciamento patológico. Estamos diante de uma fratura em
“livro aberto”, devido a um mecanismo de impacto ântero-posterior. Esse
mecanismo de trauma está bastante relacionado com lesões do plexo venoso
posterior e de ramos da artéria ilíaca interna.
O tratamento definitivo para a fratura em livro aberto é a fixação externa da

bacia. Nos casos em que mesmo a fixação externa não resolva o sangramento,
ou que o paciente necessite de cirurgia para controle de danos, pode ser
tentado o “packing pré-peritonial” ou por angioembolização (quando o
sangramento for de origem arterial).
195
Sutura
Tema: Sutura
Caiu em: UFES 2019; EMESCAM 2018; USP-SP 2016; USP-RP 2017;
SCMSP 2018; PUCCAMP 2019; UFES 2019; UNIFESP 2015 e 2020

Cenário:‌Uma esponja cortada; sobre a mesa: um porta agulhas, uma pinça
dente de rato, um fio Nylon 4-0 cortante, um Categute 2-0 cilíndrico e um
Algodão 0 cortante; gaze; esparadrado e micropore; uma caixa de luvas
de procedimento; uma caixa com luvas estéreis; óculos; uma caixa com
máscara
Caso clínico:
Você está de plantão em um Pronto Atendimento de um hospital referência
em trauma. É chamado para atender Alexandre, de 13 anos, vítima
de mordedura de cachorro em coxa há 30 minutos. Ao exame físico:
FCC em coxa direita de mais ou menos 6cm. Você já se apresentou, lavou
as mãos e se paramentou. Considere que os campos já estão posicionados,
que a ferida está limpa e anestesiada.
Tarefa 1:
Diga o nome e duas características dos seguintes fios.
Tarefa 2:
Escolha um dos fios e cite o tipo de ponto a ser realizado para a suturar a
lesão do paciente citado.
196
Tarefa 3:
Realize um ponto em Donatti e em seguida verbalize as condutas
após o procedimento.
Orientações
ao Examinador:
Na tarefa 1, mostrar na sequencia?
• 1. Fio de Nylon
• 2. Fio Categute
• 3. Fio Algodão
Observar a técnica correta do ponto Donatti durante a confecção.

Após o término, checar se o nó está firme.
Quando o candidato verbalizar ou demonstrar que irá realizar

o curativo, verbalizar:
• Considere o curativo realizado.
Quando o candidato questionar sobre calendário vacinal, citar necessidade

de reforço da anti-tetânica ou prescrever reforço da vacina anti-tetânica,
verbalizar:
• Considere reforço da vacina anti-tetânica realizado.
197
Checklist
Tarefa 01
Fio de Nylon: sintético, não absorvível e monofilamentar.
Fio Categute: natural, absorvível e multifilamentar.
Fio Algodão: natural, não absorvível e multifilamentar.
Tarefa 02
Escolheu Nylon?
Citou pontos simples ou Donatti separados?
Tarefa 03
Realizou o ponto corretamente?
Nó firme?
Realizou curativo simples? (correto se realizou curativo

com gaze e micropore).
Orientou lavar a ferida com água e sabão diariamente
e mantê-la seca e limpa?
Atentar-se para sinais inflamatórios e infecciosos (citar
pelo menos 2 dos seguintes: saída de secreção purulenta,
vermelhidão local, odor fétido, piora da dor local mesmo
após analgesia).
198
Prescreveu analgesia simples ou AINEs?
Prescreveu antibioótico? (correto se: amoxicilina

+ clavulanato, Doxiciclina ou Bactrim).
Questionou sobre calendário vacinal ou prescreveu reforço
da vacina anti-tetânica?
Orientou retorno em 7 a 10 dias para retirada dos pontos?
Debriefing
Galera, estação mais cobrada de procedimentos é sobre sutura!!
Poucas instituições cobram apenas a técnica de sutura. Por isso é importante
saber todo o passo a passo da condução do paciente suturado. Afinal, no
seu plantão você não vai apenas suturar o paciente e dar alta, certo?!
O enunciado nos coloca diante de um paciente vítima de mordedura

de cachorro em coxa e já nos diz que você vai suturar. NÃO BRIGUE COM
A QUESTÃO! Você vai suturar essa lesão! Não precisa ficar pensando
se tem indicação ou não!
Logo na primeira tarefa, é perguntado sobre a características dos fios.

Muito importante saber o básico: Nylon (sintético, não absorvível
e monofilamentar); Categute (natural, absorvível e multifilamentar)
e Algodão (natural, não absorvível e multifilamentar).
Para sutura de pele devemos escolher um fio inabsorvível e monofilamentar

com agulha cortante! No caso (e na maioria das vezes) usamos o fio
de Nylon.
Já em relação à técnica cirúrgica, os principais tipos de pontos que devemos

saber são: simples, em X, Donatti e contínuo.
199
Após realizada a sutura, lembrem-se de todas as orientações a serem
dadas ao paciente em relação aos cuidados com a ferida, aos sintomáticos,
ao retorno para retirada dos pontos. Guardem esse checklist no coração!
200
Mesa Cirúrgica
Tema: Mesa Cirúrgica

Caiu em: FAMERP 2020; UNESP 2019; UEM 2019; USP-RP 2018

Cenário:‌ Uma mesa cirúrgica vazia; sobre a bancada: 1 lençol simulando
o campo estéril; 1 caixa contendo: 1 tesoura de Metzenbaum; 1 Mixter;
1 Kelly; 1 Duval; 1 Pinça dente de rato; 1 porta agulhas
Caso clínico:
Você é chamado para auxiliar em uma colecistectomia aberta.
Tarefa 01:
Monte a mesa cirúrgica. Em seguida solicite a próxima tarefa.
Tarefa 02:
Cite o nome dos instrumentos indicados pelo examinador.
Tarefa 03:
Verbalize a disposição da equipe durante o ato cirúrgico.
201
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato verbalizar que vai lavar as mãos e se paramentar, diga:
Considere-se paramentado. Considere o lençol e a caixa estéreis.
Quando solicitado a tarefa 2, mostrar:

• 1º Pinça Mixter;
• 2º Pinça Duval;
• 3º Tesoura de Metzenbaum;
• 4º Afastador de Doyen
Após o término da tarfa 2, entregar a tarefa 3.
Checklist
Tarefa 01
Lavou as mãos antes de se paramentar?
Paramentou-se corretamente? (correto somente se: gorro,
óculos, máscara, avental estéril e luva cirúrgica ou luva
estéril)
Colocou o campo sobre a mesa cirúrgica?
202
Posicionou corretamente os instrumentos nos quatro
quadrantes?
Posicionou os instrumentos com a ponta para baixo?
Mesa organizada? (instrumentos visíveis e alinhados)

Contaminou-se em qualquer momento durante
a montagem da mesa? (checklist negativo)
Tarefa 02
Identificou corretamente o Mixter?
Identificou corretamente a pinça Duval?
Identificou corretamente tesoura de Metzenbaum?
Identificou corretamente afastador (ou válvula) de Doyen?
Tarefa 03
Posicionou corretamente o primeiro cirurgião?
(à direita do paciente)
Posicionou corretamente o primeiro auxiliar?
(à esquerda do paciente)
Posicionou corretamente o segundo auxiliar?
(à direita do paciente e à direita do primeiro cirurgião)
Posicionou corretamente o instrumentador
(à esquerda do paciente e à esquerda do primeiro auxiliar)
203
Debriefing
Moçada, outra estação bem recorrente nas provas práticas: montagem
de mesa cirúrgica! É uma estação extremamente técnica e que é possível
gabaritar! Vem com a gente.
O primeiro passo é colocar o campo estéril sobre a mesa.

Algumas instituições usam o campo descartável, já outras usam o de
pano mesmo. Muito cuidado para não se contaminar ao abrir o campo.
Após isso, classicamente a mesa é dividida em 4 quadrantes.
Auxiliares Síntese
Hemostasia Diérese
Leiam em casa sobre os principais instrumentos: Tesoura de Metzenbaum;

Pinça Kelly; Pinça Mixter; Pinça Duval; Afastador de Doyen; Farabeuf;
Pinça Allis; Porta agulhas; pinça dente de rato e pinça anatômica.
Pelo menos esses citados acima tem que saber identificar!
Por fim, importante saber a posição da equipe durante o ato cirúrgico.
Fonte: Técnica cirúrgica, Goffi, 4º edição, pág. 77
204
Drenagem de Tórax‌
Tema: Drenagem de Tórax‌
Caiu em: USP-RP 2019; USP-SP 2019; CERMAM 2018
Tempo‌ ‌da‌ ‌estação:‌ 10min

Cenário:‌Sobre a mesa: Abocath 14, 18 e 20; bisturi; kit cirúrgico (bandeja
de drenagem de tórax); dreno de tórax; frasco coletor; SF 250ml e 500ml;
Prolene 0 ou Nylon 0; anestésico local; seringa 20ml; agulha
Caso clínico:
Paciente vítima de colisão moto x carro. Encontrado na cena sem capacete
e em Glasgow 3. Entubado na cena.
Tarefa 1:
Proceda o atendimento e verbalize a conduta imediata.
Tarefa 2:
Realize procedimento.
205
Orientações
ao Examinador:
Quando solicitado, entregar:
A – Paciente entubado; traqueia desviada para direita.
B – Inspeção: equimose em tórax à direita;
Palpação: crepitação em região de equimose à direita;
Percussão: som timpânico à direita. Som claro pulmonar à esquerda.
Ausculta: crepitação grosseira à direita, MV ausente à direita.
Saturação: 88% em 100% O2.
Quando o candidato verbalizar que vai realizar a punção, perguntar:

• Qual instrumento será utilizado?
Quando o candidato verbalizar cada etapa corretamente, dizer:

• Considere realizado.
Quando o candidato verbalizar que realizou incisão e dissecção, dizer:

• Ao romper a pleura parietal, houve saída de ar.
Quando o candidato verificar funcionalidade do dreno, dizer:

• Considere o dreno oscilando e borbulhando.
206
Checklist
Tarefa 01
Lavou as mãos?
Avaliou A? (correto se citou que paciente com via aérea
artificial)
Solicitou saturação de O2?
Solicitou inspeção e palpação do tórax?

Solicitou percussão e ausculta do tórax?
Identificou pneumotórax hipertensivo à direita?
Indicou descompressão torácica à direita?
Indicou drenagem torácica à direita?
Tarefa 02
Realizou assepsia e antissepsia?
Colocou campos estéreis?

Citou corretamente a localização anatômica?
(5º ou 6º EIC, em linha axilar média, em borda superior
da costela inferior ou em região inferior do EIC)
Realizou punção de alívio?
Escolheu o Abocath 14 para punção?
Anestesia local?
Realizou incisão e dissecção?
Realizou exploração digital?
207
Introduziu dreno em direção posterior e cefálica?
Verificou funcionalidade do dreno?
Conectou o dreno ao selo d’água?

Preencheu o frasco coletor com líquido estéril?
(correto se soro fisiológico)
Fixou o dreno?
Debriefing
Moçada, mais uma vez: TRAUMA = ABCDE! A primeira coisa que
devemos avaliar é a perviedade das vias aéreas! Em um paciente entubado,
devemos basicamente avaliar se o tubo funciona.
Logo após passamos para a avaliação do tórax e nesse caso rapidamente

fazemos o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo (desvio de traqueia,
timpânico à percussão, ausculta com MV ausente e dessaturação) à direita.
Antes de avaliar o C, devemos resolver o B com punção de alívio seguida
de drenagem do tórax em selo d’água!
Lembrem-se de que se trata de um procedimento estéril e o local correto da

toracostomia é no 5 ou 6 espaço intercostal. Nesse momento é importante
lembrar que o local da incisão tem que ser longe do feixe vasculho-nervoso
costal. Lembrando da anatomia, esse feixe se localiza na parte inferior de
cada costela. Para lembrar: borda superior da costela inferior (tradicional).
Uma outra forma de guardar esse conceito: sabemos que o nosso campo é o
espaço intercostal e que nesse espaço, o feixe vasculho-nervoso fica na parte
superior. Logo, devemos incisar na parte inferior do espaço intercostal.
Isso evita o jogo de palavras “superior” e “inferior”. Guardem da forma que
preferirem!
208
Após a incisão, dissecamos até espaço pleural e fazemos a exploração digital.
Depois dirigimos o dreno para parte posterior e cefálica. O procedimento
em si está feito. Basta checar se o dreno é funcionante após conectá-lo ao
selo d’água e verificar se o dreno oscila ou se houve saída de líquido ou ar.
209
Retirada de Dreno
de Tórax
Tema: Retirada de dreno de tórax
Caiu em: USP-RP 2019; USP-SP 2019; CERMAM 2018
Tempo‌ ‌da‌ ‌estação:‌ 5 min

Cenário:‌ manequim (ou qualquer material para simular um tórax) com
dreno posicionado; caixa de luvas de procedimento; luvas estéreis; lâmina
de bisturi; tesoura de Metzenbaum; Esparadrapo; Gaze estéril
Caso clínico:
Paciente vítima de trauma carro x moto é atendido conforme
protocolo do ATLS. Diagnosticado hemotórax à direita e procedido
drenagem em selo d’água. Paciente internado em enfermaria do trauma.
Após 5 dias, o dreno apresenta-se funcionante, com débito de 100ml
sero-hemático, sem borbulhamento e o paciente apresenta melhora
da expansão torácica.
Tarefa 1:
Qual a conduta em relação ao dreno de tórax?
Tarefa 2:
Realize o procedimento.
210
Checklist
Tarefa 01
Indicou a retirada do dreno de tórax?
Tarefa 02
Solicitou material? (correto se qualquer material cortante
estéril - lâmina de bisturi, kit de pequenas cirurgias,
kit de sutura, tesoura de Metzenbaum - e luvas estéreis)
Explicou o procedimento para o paciente? (deve explicar
que o dreno será retirado durante pausa expiratória
e solicitar que paciente realize apneia durante esse tempo)
Lavou as mãos antes do procedimento?
Calçou luvas estéreis sem contaminação?

Posicionou o paciente? (em decúbito dorsal e com a mão
atrás da cabeça)
Cortou somente o nó que fixa o dreno?
Retirou o dreno durante apneia no fim da expiração?

Fechou o nó do ponto em “U” logo em seguida da retirada
do dreno?
Limpou a ferida e fez curativo oclusivo
Auscultou o paciente após o procedimento??
Solicitou RX de tórax após o procedimento?
211
Debriefing
Moçada, recentemente duas bancas grandes cobraram na prova prática
sobre drenagem de tórax com selo d’água. É possível que caia na sua prova
sobre a retirada de dreno, que tem algumas pequenas particularidades
em relação ao manuseio e à técnica.
• Drenagem inferior a 100-200 mL/24 horas (adulto);

• Líquido seroso;
• Ausência de borbulhamento;
• Melhora do padrão respiratório e da expansibilidade pulmonar;
• Dreno funcionante;
• Resolução da causa que levou à drenagem do tórax.
A técnica correta deve seguir os seguintes passos:
M - Reunir todo material - lâmina de bisturi, kit de pequenas cirurgias,

kit de sutura, tesoura de Metzenbaum - e luvas estéreis
E - Orientar o paciente sobre procedimento a ser realizado e sobre a técnica

de expiração e apnéia no momento da retirada do dreno, inspirar somente
quando o dreno for removido totalmente;
P - Pedir consentimento
A - Afastar contraindicações (lembrar das indicações da retirada

apresentadas acima)
L - Lavar as mãos;
P - Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro posicionado

acima da cabeça
212
A - Assepsia e antissepsia do local da ferida;
A - Anestesia local ou Analgesia;
P - Soltar o ponto em bolsa e segurar as extremidades do fio;

Solicitar ao paciente que faça uma expiração profunda e apneia,
enquanto é tracionado progressivamente o dreno até a retirada;
Fechamento das bordas do local da inserção dos drenos, com o fio do ponto
em bolsa;
C - Não há coleta de materiais para esse caso;
D - Descartar perfurocortantes;
E - Realizar ausculta pulmonar; Fechamento com curativo oclusivo;

Solicitar RX de tórax após o procedimento.
213
Gasometria Arterial
Tema: Gasometria Arterial

Caso clínico:
Paciente 67 anos dá entrada no pronto atendimento com queixa de dor
abdominal intensa que iniciou há mais ou menos 15 horas. Dor difusa,
sem fatores de melhora, contínua, em queimação, sem irradiação.
Paciente é hipertensa de longa data e tem fibrilação atrial.
• REG, mucosas descoradas, hidratadas. Face de dor.

• ACV: Ritmo cardíaco irregular, em 2T, sem sopros. Bulhas normofonéticas.
FC: 126bpm. PA: 92x48mmHg.
• AR: Murmúrio presente bilateralmente, sem RA. FR: 33irpm.
Saturação 96% com O2 a 3L/min em máscara.
• Abome: Plano, flácido, doloroso à palpação difusamente.
Não demonstra piora da dor à palpação. Sem sinais de irritação peritoneal.
Tarefa 1:
Escreva abaixo a principal hipótese diagnóstica
214
Tarefa 2:
Solicite 3 exames que achar pertinente ao caso.
Tarefa 3:
Realize a coleta da gasometria arterial em artéria femoral.
Tarefa 4:
Interprete o resultado da gasometria:
• pH: 7,3 / PO2: 122 / PCO2: 22 / HCO3: 18 / BE: -9,2 / StO2: 97,2% /
Lactato: 5,2 mmol/L.
Checklist
Tarefa 01
Abdome agudo vascular ou isquemia mesentérica aguda?
Tarefa 02
Solicitou Hemograma?
Solicitou eletrólitos? (correto se pelo menos sódio
e potássio)
Tarefa 03
Explicou o procedimento ao paciente?
Solicitou os materiais? (deve conter: seringa + heparina
ou seringa heparinizada).
215
Palpou artéria femoral?
Punção da artéria femoral, 45º e posição cefálica?

Retirou as bolhas de ar, identificou a seringa e encaminhou
ao laboratório?
Realizou compressão por 3 a 5 minutos?
Tarefa 04
Identificou acidose metabólica e alcalose respiratória?
216
Sondagem Vesical
de Demora
Tema: Sondagem Vesical de Demora

Caiu em: UFES 2019; UNESP 2016

Cenário:‌Uma mesa com os itens da tarefa 2 cobertos com lençol
Caso clínico:
Paciente masculino 82 anos, vem à UPA com queixa de hematúria franca
há 1 hora, quando foi urinar. Refere quadros prévios de hematúria
discreta e está em investigação devido à suspeita de neoplasia de bexiga.
Nega quaisquer traumas no pênis. Nega história de sondagem vesical prévia.
Ao exame físico: BEG, descorado +/4+, emagrecido. Abdome inocente.
Presença de sangue em roupa íntima e em óstio uretral. Sem sinais de
trauma de uretra.
Tarefa 1:
Verbalize a conduta imediata.
Tarefa 2:
Escolha o material que será utilizado.
217
Tarefa 3:
Realize o procedimento e dê as condutas pós procedimento.
Orientações
ao Examinador:
Na tarefa 2, apresentar os materiais:
• Sonda vesical de alívio;
• SVD 2 vias;
• SVD 3 vias;
• Anestésico gel;
• Seringa de 20ml;
• Gaze estéril;
• Clorexidina alcoólica;
• Clorexidina aquosa;
• Água destilada;
• Soro fisiológico;
• Esparadrapo;
• Micropore;
• Xylocaína Gel;
Quando o candidato testar o balonete, dizer:

• Considere balonete sem defeito.
Quando o candidato introduzir a sonda, dizer:

• Considere saída de urina contendo hematúria.
218
Checklist
Tarefa 01
Indicou a sondagem vesical de demora?
Tarefa 02
Escolheu SVD 3 vias?
Tarefa 03
Explicou o procedimento e pediu consentimento
ao paciente?
Posicionou o paciente em decúbito dorsal e assegurou
privacidade com biombo?
Lavou as mãos?
Calçou a luva estéril e organizou os materiais com técnica

asséptica?
Testou o balonete da sonda com água destilada?
(incorreto se soro fisiológico)
Conectou a sonda ao saco coletor?
Administrou anestésico na uretra?
Lubrificou a sonda e introduziu?
Confirmou a saída de urina?
219
Insuflou balonete com água destilada? (incorreto se soro
fisiológico)
Tracionou até sentir resistência?
Fixou a sonda em coxa?
Iniciou irrigação contínua da sonda com soro fisiológico?
Debriefing
Moçada, a hematúria num contexto diferente do trauma é abordada de
uma forma também diferente. Lembrem que no trauma é importante
descartarmos lesões de uretra e a sondagem é feita após cistoscopia, certo?!
Porém em paciente que apresentam hematúria sem história de trauma a
conduta imediata é a sondagem vesical e irrigação contínua. Essa medida
visa evitar que o sangue coagule e acabe ocluindo o óstio uretral da bexiga.
Essa irrigação só é possível com a sonda Folley de 3 vias (uma para insuflar
o balonete, uma para gotejar soro fisiológico na bexiga e outra para saída
do conteúdo).
Em relação ao procedimento, é importante lembrar do mnemônico.

Bora aqui parte por parte:
M - Sonda Folley 3 vias, bandeja de SVD, gaze estéril, clorexidina aquosa,

2 seringas de 20ml, água destilada (lembrando que o SF pode cristalizar
no balonete e impossibilitar a retirada da sonda) e xylocaína em gel.
Antes de iniciar o procedimento, importante testar o balonete.
E - Explicar o procedimento;
P - Pedir consentimento;
220
A - Afastar contraindicações (trauma de uretra);
L - Lavar as mãos;
P - Posicionar o paciente (decúbito dorsal horizontal);
A - Assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis;
A - Analgesia/Anestesia (injetar xylocaína gel na uretra);
P - Com o pênis retificado, lubrificar com xylocaína e introduzir a sonda

inteira, insuflar o balonete com água destilada e tracioná-la até sentir
resistência. Conectar a sonda ao saco coletor após e certificar a saída
de urina e fixar a sonda na coxa do paciente com micropore.
Iniciar irrigação contínua com SF.
C - Coleta de materiais (urina para análise)
E - Exames após o procedimento (não é necessário).
221
Toracocentese
Tema: Toracocentese
Caiu em: UNESP 2020; UFPR 2018

Cenário:‌ Um manequim de tórax; sobre a mesa: luvas de procedimento,
luvas estéreis, abocath 16; agulhas de insulina, 14, 18 e 20G; tubos coletores;
dreno de tórax; caixa para dreno de tórax
Caso clínico:
Masculino, 78 anos,
institucionalizado. Apresenta
quadro de temperatura 38ºC
há 3 semanas, associado a perda
ponderal não quantificada,
astenia e tosse seca. Coletados
exames laboratoriais (aguar
dando resultado) e realizado
Raio-X de tórax
Fonte: Case courtesy of Dr Vivek Pai, Radiopaedia.org, rID: 27112
222
Derrame pleural à direita.
Tarefa 1:
Verbalize a conduta frente ao achado no raio-x.
Tarefa 2:
Realize o procedimento indicado na tarefa 1.
Tarefa 3:
Verbalize os exames a serem solicitados de acordo com a hipótese diagnóstica.
Tarefa 4:
Exames solicitados abaixo:
• Proteínas LP: 5,2g/dL
• Glicose: 29mg/dL (Sérica: 96mg/dL)
• ADA: 68 U/L
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Checklist
Tarefa 01
Indicou toracocentese?
Tarefa 02
Explicou o procedimento ao paciente e pediu
consentimento?
223
Separou os materiais? (correto se pele menos: gorro,
óculos, máscara, avental, luva estéril, agulha e seringa para
coleta e tubos para armazenamento do material)
Posicionou paciente sentado?
Higienizou as mãos de forma asséptica?
Realizou assepsia e antissepsia do local de punção?
Aplicou anestesia local?
Puncionou espaço pleural na apneia expiratória?
Coletou material e armazenou nos tubos indicados?

Removeu o dispositivo de punção e realizou curativo
compressivo?
Identificou as amostras coletadas?
Enviou amostras ao laboratório?
Tarefa 03
Solicitou proteínas e culturas do líquido pleural + glicose
(sérica e do líquido pleural) + ADA do líquido pleural?
(correto somente se todos presentes)
Tarefa 04
Tuberculose pleural
224
Debriefing
Galera, estamos diante de um paciente institucionalizado com um
quadro de febre há 3 semanas associado a tosse seca e perda ponderal.
Somente essas informações já nos deve lembrar de tuberculose, porém não
podemos fazer o diagnóstico ainda!
Quando vemos o raio X, percebemos um derrame pleural à direita.
Qual a conduta frente ao quadro clínico e o a imagem? Exatamente!

Devemos puncionar esse derrame para tentar fazer um diagnóstico.
Em relação ao procedimento de toracocentese, vamos lembrar do

mnemônico novamente:
M - EPI estéril, clorexidina, anestésico local (lidocaína ou xylocaína),
seringas para anestesia e coleta de material, agulha para aspirar e injetar
e anestésico, agulha calibrosa (18 a 20), bandeja para toracocentese, tubos
para armazenamento do material, curativo compressivo.
A - Afastar contraindicações (infecção do sítio de punção,

coagulopatia, volume do derrame muito pequeno, pneumopatia grave).
Todas as condições indicadas são contraindicações relativas.
L - Lavar as mãos;
P - Posicionar o paciente (decúbito ipsilateral ao derrame, sentado com

braços apoiados à frente do paciente);
225
A - Analgesia/Anestesia local;
P - Introduzir com ângulo de 90º o abocath de grosso calibre longe do feixe

vasculonervoso (borda inferior do espaço intercostal, ou borda superior
da costela inferior) até sentir um “estalo”, que é a transfixação da pleura
parietal.
C - Coleta de materiais: Aspirar o conteúdo, colocá-lo nos tubos para

análise, identificar os tubos e enviar ao laboratório.
E - Exames após o procedimento: importante auscultar o paciente

após o procedimento e, em caso de dúvida, solicitar novo RX de tórax.
Lembrem-se de que a principal complicação é o pneumotórax.
Em relação à análise do líquido coletado, muito importante lembrarmos

dos critérios de Light:
• Proteínas líquido/sérica > 0,5
• LDH líquido/sérico > 0,6
• LDH líquido >2/3 sérico
Além dos critérios de Light é importante solicitarmos alguns exames

para esse líquido: glicose, citologia/celularidade, culturas e marcadores
de tuberculose (ADA).
Em relação ao laboratório do líquido que coletamos, temos um material

rico em proteínas, com glicose baixa e com ADA >40. Portanto, estamos
diante de um exutado por provável tuberculose pleural.
226
Ampliação de Margem
de Melanoma
Tema: Ampliação de Margem de Melanoma
Tempo‌‌da‌e‌ stação:‌7minutos
Cenário:‌Folha com desenho de cicatriz de biópsia excisional prévia
Caso clínico:
Você está em um ambulatório de
referência e vai atender Joana,
de 46 anos. A paciente veio à
consulta devido a uma lesão de pele,
que surgiu há 6 meses, em dorso, e
que tem aumentado de tamanho.
Nega quaisquer sintomas locais.

Lesão mostrada na imagem a seguir:
display?urlToken=54851b6a876f53814d4
f4ba9&imageSize=9
227
Tarefa 1:
Diante da hipótese diagnóstica de melanoma, verbalize a conduta.
Tarefa 2:
Desenhe na folha a incisão a ser realizada.
Tarefa 3:
Verbalize o passo a passo do procedimento a ser realizado e faça as
orientações que julgar necessárias.
Orientações
ao Examinador:
Entregar a tarefa seguinte quando candidato solicitar ou assim que
responder a tarefa anterior.
Checklist
Tarefa 01
Biópsia excisional da lesão
Tarefa 02
Desenhou incisão em fuso?
228
Tarefa 03
Explicou o procedimento e pediu consentimento
ao paciente?
Solicitou material? (pelo menos: kit de pequenas cirurgias
e frasco para guardar material)
Posicionou o paciente?
Lavou as mãos?
Paramentou-se de forma estéril?
Assepsia, antissepsia e colocou campo estéril?
Realizou anestesia local?
Realizou incisão em fuso com margem de 2mm?
Colocou fragmento em frasco e o identificou?
Realizou sutura simples com Nylon?
Solicitou anatomopatológico da amostra?

Orientou sinais de infecção local? (hiperemia, saída
de pus)
Deu retorno para checar resultado do exame?
229
Debriefing
Galera, não vamos focar aqui em relação ao diagnóstico e a conduta do
câncer de pele. Sabemos que lesões suspeitas devem ser submetidas a biópsia
e que a conduta na maioria das vezes é a biópsia excisional (exceto para as
lesões próximas a órgãos nobres como o olho, ou em extremidades acrais).
Lembrem-se de que a incisão deve ser paralela às linhas de força da pele

(linhas de Langer) para fornecer uma melhor cicatrização. Além disso, para
conseguirmos aproximar as bordas, devemos realizar uma incisão em fuso.
Para o procedimento, bora lembrar do mnemônico:

M - EPI estéril; bandeja de pequenas cirurgias; lâmina de bisturi;
frasco para armazenando do material.
A - Afastar contraindicações (nesse caso, seria o não consentimento

do paciente);
L - Lavar as mãos;
P - Posicionar o paciente de acordo com a lesão;
A - Analgesia/Anestesia local;
P - Realizar a incisão em fuso com margem de 2mm da lesão, dissecar por

planos até ter uma boa margem de profundidade (lesões mais profundas ao
230
exame físico devem ter um plano mais profundo), retirar a peça e armazená-
la em frasco com formol, fechar tecido subcutâneo com fio absorvível,
fechar a pele com fio inabsorvível e realizar curativo simples.
C - Coleta de materiais (colocar a amostra num frasco com formol,

identificar o frasco e enviar ao laboratório para análise);
E - Exames após o procedimento (apenas o anatomopatológico).
Após o procedimento, orientar o paciente em relação aos cuidados com

a ferida e o retorno para checar o resultado do exame e retirada dos pontos.
231
Exame Proctológico
Tema: Exame Proctológico

Cenário:‌Ambulatório; mesa com luva de procedimento; anestésico
em gel; 1 anuscópio
Caso clínico:
Você é o médico em PSF e vai atender Carlos, 42 anos, obeso, com
queixa de sangramento anal há 2 meses. Conta sangramento vivo com
gotejamento após defecar e que suja papel higiênico. Nega dor anal.
Nega quaisquer sintomas gerais.
Tarefa 01:
Realize o exame proctológico do paciente.
Tarefa 02:
Feito o diagnóstico de doença hemorroidária, dê as orientações que julgar
necessárias.
232
Orientações
ao Examinador:
Entregar a tarefa seguinte logo após a resposta da tarefa anterior ou assim
que o candidato solicitar.
Caso o candidato solicite a próxima tarefa sem responder a tarefa atual,

considerar item não realizado no checklist.
Checklist
Tarefa 01
Explicou o exame e solicitou permissão para realiza-lo?
Não explicou o exame ou não solicitou permissão?
(checklist negativo)
Posicionou o paciente em posição de Sims?
(debúbito lateral com joelhos encolhidos)
Realizou inspeção estática?
Lubrificou o dedo com anestésico?
Realizou palpação externa?
Realizou toque retal?
233
Solicitou anuscopia?
Lubrificou anuscópio?
Introduziu anuscópio fechado, abriu depois de introduzido

e examinou o reto?
Tarefa 02
Orientou dieta rica em fibras, redução da ingesta de
gorduras, aumento da ingesta hídrica, perda de peso,
atividade física regular, banhos de assento (pelo menos
duas)
Debriefing
Galera, da mesma forma que a prova de GO tem cobrado o exame
ginecológico, o exame das mamas, a prova de cirurgia pode cobrar o exame
proctológico. Bora dar uma revisada nesse tema aqui.
Importante lembrar que se trata de um exame que invade a privacidade do

paciente bem como o exame ginecológico. É importante sempre manter
uma boa relação médico-paciente. Pensando dessa forma, devemos sempre
explicar todo o exame e pedir o consentimento do paciente.
Após o consentimento, posicionamos o paciente em decúbito lateral e

com as pernas fletidas (posição de Sims). Iniciamos o exame afastando as
nádegas do paciente e realizando a inspeção estática. Nessa parte do exame,
observamos lesões perianais (plicomas, fissuras, mamilos hemorroidários).
Após isso, pedimos para o paciente fazer valsalva e fazemos a inspeção
dinâmica. Nessa parte, observamos se há formação de abaulamentos,
retrações da pele ou qualquer outra alteração quando o assoalho pélvico
abaixa.
234
Depois da inspeção, fazemos a palpação externa do períneo a fim de procurar
qualquer nodulação que esteja abaixo da pele e que possa ser sentida.
Prosseguimos, então para o toque retal. Nesse momento, lubrificamos o
dedo indicador com anestésico em gel. Devemos descrever o esfíncter anal
externo (principalmente em relação à tonicidade), o aspecto da mucosa da
borda anal e do reto (abaulamento, nodulações, lesões vegetantes, presença
de fezes ou não) e, ao retirar o dedo, observar se há sangramento, muco ou
qualquer secreção ao toque.
O anuscópio é um aparelho que possibilita a visualização direta do reto

baixo e da parte interna do ânus. Lubrificamos ele com anestésico em gel
e introduzimos ele fechado e após o posicionamento correto, retiramos o
bisel. Descrevemos o que visualizamos da mucosa retal e vamos retirando o
anuscópio lentamente. Na fase final, se o paciente apresenta hemorroidas
internas, nessa fase de retirada, o plexo venoso ingurgitado “pula” para a luz
do anuscópio, permitindo uma visão direta da doença hemorroidária.
235
Acesso Venoso
Central
Tema: Acesso Venoso Central

Caiu‌‌em:‌UFES 2018/2019; SCMSP 2015; UNESP 2020 (multimídia)

Cenário:‌ Mesa contendo: kit de acesso venoso central; luvas
de procedimento; luvas estéreis; anestésico local; seringas; agulhas;
soro fisiológico; equipo de soro
Caso clínico:
Masculino, 76 anos, foi submetido a cirurgia de Hartman devido a
diverticulite aguda complicada. No 9º pós operatório evoluiu com
hipotensão, taquicardia e rebaixamento do nível de consciência.
Ao exame físico:
• MEG, descorado +/4+, desidratado 2+/4+, anictérico, Tax: 38,7ºC
• AR: MV fisiológico, discretamente reduzido em bases bilateralmente.
FR: 28irpm.
• ACV: RCR, em 2T, sem sopros. FC: 115bpm. PA: 85x42mmHg.
• Abdome: Globoso, RHA presentes. Ferida operatória de laparotomia
com sinais flogísticos, pontos íntegros e sem saída de pus à expressão.
Bolsa de colostomia funcionante.
236
Tarefa 1:
Cite a provável hipótese diagnóstica e as medidas imediatas para este
paciente.
Tarefa 2:
Após expansão volêmica com 1000ml de Ringer Lactato, o paciente matém
com PA: 80x38mmHg. Qual a conduta imediata?
Tarefa 3:
Verbalize o passo a passo da passagem de cateter venoso central.
Tarefa 4:
O RX pós procedimento é mostrado abaixo. Verbalize a conduta baseado
na imagem.
Fonte: Case courtesy of Dr Balint Botz, Radiopaedia.org, rID: 62835
Cateter Venoso Central mal posicionado em veia subclávia direita.
237
Checklist
Tarefa 01
Hipótese diagnóstica: choque séptico de foco abdominal
Monitorização do paciente
Sondagem vesical de demora
Expansão volêmica com cristaloides (correto de SF ou RL)

Antibiótico com cobertura para germes intestinais (correto
se Cefalosporina de 3 geração ou Ampicilina/Sulbactam
ou Amoxicilina/Clavulatano associado a Metronidazol ou
Clindamicina + Gentamicina)
Tarefa 02
Iniciar droga vasoativa pela via periférica
(correto de noradrenalina)
Indicar passagem de acesso venoso central
Tarefa 03
Explicou procedimento para o paciente?
Afastou contraindicações? (citou pelo menos uma
das seguintes: infecção do sítio de punção, INR
alargado, coagulopatia, trombocitopenia, pneumotórax
ou hemotórax ipsilateral)
Solicitou os materiais? (pelo menos: gorro, óculos, máscara,
avental estéril, kit para acesso venoso central)
Posicionou o paciente? (decúbito dorsal com cabeça virada
para contralateral ao sítio de punção)
238
Lavou as mãos antes do procedimento?
Realizou assepsia, antissepsia e colocou campos estéreis?
Realizou anestesia local?
Citou punção de acordo com a técnica de Seldinger?

Realizou teste de fluxo e refluxo? (correto se verbalizou
que testou a viabilidade do acesso)
Fixou com pontos simples?
Tarefa 04
Identificou cateter mal posicionado?
Não liberou acesso para uso e verbalizou necessidade
de outro acesso venoso central?
Debriefing
Moçada, diante do caso clínico, facilmente fazemos o diagnóstico de sepse
de foco abdominal, certo?! Após feito o diagnóstico, a conduta imediata
baseia-se na dupla: antibiótico e estabilização hemodinâmica (inicialmente
com expansão volêmica e, se não houver resposta, droga vasoativa precoce).
Na tarefa 2, a paciente não demonstra resposta após expansão e continua

em hipotensão. Nesse caso está indicado o início da DVA em via periférica
e a passagem de cateter venoso central. Quando indicamos o acesso central
é pedido que realizemos o procedimento.
M - Paramentação estéril (gorro, óculos, máscara, avental estéril), kit para

acesso venoso central, seringa para anestésico e 2 agulhas, anestésico local,
Nylon cortante fino (3-0 ou 4-0), Clorexidina alcoólica e material para
curativo.
239
E - Explicar o procedimento ao paciente;
A - Afastar contraindicações (citou pelo menos uma das seguintes:

infecção do sítio de punção, INR alargado, coagulopatia, trombocitopenia,
pneumotórax ou hemotórax ipsilateral)
L - Lavar as mãos;
P - Posicionar o paciente (se cateter jugular, o paciente deve estar

em decúbito dorsal com cabeça virada para contralateral ao sítio de punção)
A - Anestesia local;
P - Punção da veia de acordo com a técnica de Seldinger; teste de fluxo

e refluxo; fixação do acesso com pontos simples;
C - Coleta de materiais (gasometria venosa central, por exemplo)
E - RX de tórax pós procedimento.
O cateter central deve estar posicionado em óstio atrial.

Em caso de cateter dentro do átrio, devemos tracioná-lo.
Em caso de cateter com posicionamento bizarro, como o da imagem, devemos
retirá-lo e posicioná-lo novamente.
240
Drenagem
de Abscesso
Tema: Drenagem de Abscesso

Caiu em: USP-RP 2014
Tempo da estação:‌07 minutos

Cenário:‌Sobre a mesa: Um kit de pequenas cirurgias, Seringas (20 e 60ml),
um Nylon 3-0, um Categute 2-0 cilíndrico e um Algodão 0 cortante; gaze;
esparadrapo e micropore; uma caixa de luvas de procedimento; uma caixa
com luvas estéreis; óculos; uma caixa com máscara; clorexidina alcoólica;
dreno de penrose
Caso Clínico:
Você está de plantão em um pronto atendimento quando é chamado para
atender Pedro, de 32 anos, com queixa de dor anal há 3 dias. Conta que
procurou outros serviços sendo diagnosticado com hemorroida, prescritos
medicamentos sem melhora do quadro. Refere febre ontem de 38,5ºC.
Nega sangramento anal. Ao exame físico: BEG, Temp: 38ºC, cardiovascular
e respiratório sem alterações. Proctológico: abaulamento, rubor, calor e dor
à palpação de região perianal às 15h, com ponto de flutuação. Ao toque
retal, abaulamento às 15h doloroso à palpação.
Tarefa 01:
Qual o diagnóstico e a conduta frente ao quadro?
241
Tarefa 02:
Realize o procedimento da resposta da tarefa 1.
Orientações
ao Examinador:
Entregar a tarefa 2 quando solicitado. Se o candidato solicitar a tarefa 2
antes de responder a tarefa 1, ele não pontuará mais na tarefa 1.
Checklist
Tarefa 01
Abscesso perianal.
Drenagem do abscesso.
Tarefa 02
Solicitou materiais: pelo menos EPI estéreis, bandeja de
pequenas cirurgias, curativo?
Explicou o procedimento ao paciente e pediu consentimento
para realiza-lo?
Não explicou o procedimento? (checklist negativo)
Lavou as mãos?
Posicionou o paciente? (em litotomia, decúbito ventral ou
posição de Sims)
242
Realizou assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis?
Realizou anestesia?
Realizou incisão sobre ponto de flutuação?
Realizou expressão e divulsão das trabéculas?
Irrigou com soro fisiológico?
Posicionou dreno de penrose?
Não suturou?
Suturou? (checklist negativo)

Orientou cuidados? (pelo menos banho de assento, troca
de curativo e manter a ferida limpa e seca)
Prescreveu antibiótico?
Debriefing
Galera, muito comum essa queixa em pronto atendimento e é muito
importante realizar o diagnóstico correto. O abscesso perianal, apesar do
tratamento simples, é perigoso e pode evoluir rapidamente para síndrome
de Fournier. O tratamento de quase todos os abscessos é a drenagem. Esse
não muda.
Em relação ao procedimento em si, bora lembrar do mnemônico:
M – Paramentação estéril (gorro, óculos, máscara, avental estéril),

bandeja de pequenas cirurgias (contem bisturi e pinça Kelly), seringa
para anestésico e 2 agulhas, anestésico local, clorexidina alcoólica, soro
fisiológico para irrigação, dreno de penrose e material para curativo.
243
E – Explicar o procedimento ao paciente: a incisão ficará aberta devido
ao processo infeccioso, o potencial de lesão do esfíncter anal externo e
consequente incontinência fecal;
P – Pedir consentimento;
A – Afastar contraindicações (não se aplica a este caso, apesar de quem

algumas coagulopatias e desnutrição podem piorar um pouco o pós
operatório)
L – Lavar as mãos;
P – Posicionar o paciente (em posição de litotomia, de Sims ou em

decúbito ventral com coxins em região de quadril)
A – Assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis;
A – Anestesia local ou raquianestesia;
P – Incisão sobre ponto de flutuação, expressão, lise das trabéculas e

irrigação com soro fisiológico. Após uma boa limpeza, podemos deixar a
ferida aberta ou instalar um dreno de penrose. O mais importante é não
suturar a ferida e deixar uma cicatrização por segunda intenção. Após
isso, realizamos um curativo compressivo;
C – Coleta de materiais (importante coletar materiais para cultura);
D – Descartar perfurocortantes;
E – Exames pós procedimento (não se aplica).
Após o procedimento, devemos orientar o paciente quanto aos cuidados:

manter a ferida limpa e seca, troca de curativo pelo menos 2x ao dia,
antibioticoterapia que cubra flora intestinal (gram negativos e anaerótbios).
244
Intubação
Orotraqueal
Tema: Intubação Orotraqueal

Caiu em: SCMSP 2019/2016 / UNIFESP 2015

Cenário: Materiais cobertos sobre a bancada: tubo orotraqueal;
Laringoscópio; seringas 10 e 20ml; material para fixação do tubo; aspirador;
kit bolsa-válvula-máscara; caixa com luvas de procedimento; drogas para
sequência rápida; material para fixa-lo, estetoscópio para ausculta após o
procedimento
Caso Clínico:
Você está de plantão em UPA quando é chamado para atender um paciente
trazido pelos colegas de churrasco. Paciente foi vítima de queimadura de
cerca de 60% da superfície corporal por combustão de gasolina ao tentar
acender a churrasqueira. Os colegas referem que não houve explosão.
Atendido conforme protocolo do ATLS.
A – Via aérea pérvia, sem sinais de trauma de laringe, sem desvio de traqueia,
queimadura de toda a face.
B – StO2: 96% em ar ambiente, sem sinais de esforço respiratório. MV
fisiológico bilateralmente, com estridor.
C – PA: 155x95mmHg. FC: 102bpm. Abdome flácido e doloroso devido a
queimaduras de segundo grau. Pelve estável.
245
D – ECG 15; agitado. Movimentação dos membros presentes.
E – Exposição total e proteção contra hipotermia com manta térmica.
Avaliação secundária: queimadura de segundo grau em cerca de 60% da

superfície corporal. Sinais de queimadura de segundo grau em toda face.
Tarefa 01:
Qual a conduta imediata?
Tarefa 02:
Realize a intubação orotraqueal.
Tarefa 03:
Escreva abaixo as drogas utilizadas para intubação.
Tarefa 04:
Dê as condutas subsequentes.
Orientações
ao Examinador:
Assim que o candidato indicar a IOT, descobrir a mesa com os materiais e
entregar a tarefa 2.
Quando o candidato verbalizar ou realizar laringoscopia, verbalizar:
Considere a imagem abaixo vista durante a laringoscopia. Qual a classificação

de Cormack-Lohane?
246
Quando o candidato solicitar ou ao acertar todos os checklists do item 2,
entregar tarefa 3.
Quando o candidato solicitar ou terminar a tarefa 3, entregar a tarefa seguinte
Se o candidato solicitar o peso do paciente, fale:

• Não é necessário calcular o volume.
Checklist
Tarefa 01
Intubação orotraqueal.
Tarefa 02
Solicitou laringoscópio e testou?
Solicitou tubo orotraqueal?
247
Testou o cuff?
Solicitou material para aspiração de via aérea?
Solicitou kit bolsa-válvula-máscara?
Solicitou material para fixação do tubo?
Explicou procedimento para o paciente?

Posicionou o paciente em decúbito dorsal com coxim em
ombros?
Iniciou pré-oxigenação? (incorreto se o candidato ventilar
o paciente)
Administrou as medicações na sequencia correta para
realização do procedimento? (pré-tratamento; hipnose;
bloqueio neuromuscular)
Realizou laringoscopia e classificou corretamente de acordo
com Cormack? (classificação II)
Posicionou o tubo e insuflou o cuff?
Checou a posição do tubo com ausculta bilateral?
Solicitou ou realizou fixação do tubo?
Solicitou ou conectou tubo ao ventilador?
Solicitou instalação do capnógrafo?
Solicitou RX de tórax após o procedimento?
Tarefa 03
Lidocaína ou Fentanil
Quetamina, midazolam ou etomidato
248
Rocurônio
Se indicou succinilcolina, considerar tarefa 03 incorreta.
Tarefa 04
Prescreveu toxoide tetânico de acordo com vacinação?
Prescreveu hidratação de acordo com fórmula de Parkland?
Encaminhou para serviço especializado?
Debriefing
Moçada, muito importante lembrar que umas indicações da IOT é a
proteção de vias aéreas no paciente grande queimado. Principalmente
quando o paciente apresenta sinais de lesão de via aérea superior. Nesse
caso está clara a indicação de IOT, certo?! Agora estamos com a estação “na
mão”! Muito importante não deixar a empolgação de saber a resposta nos
fazer perder pontos importantes. Lembrem-se de todo passo a passo antes,
durante e após o procedimento. Bora relembrar aqui no mnemônico:
M – Paramentação não precisa ser estéril (gorro, óculos, máscara, avental

e luvas de procedimento), laringoscópio (testar antes de usar), tubo
(lembrem de testar o cuff), aspirador, kit bolsa-válvula-máscara, drogas
para sequência rápida, seringas para insuflar o cuff, material para fixa-
lo, estetoscópio para ausculta após o procedimento.
E – Explicar o procedimento ao paciente: lembrem-se de que o paciente

está em Glasgow 15 e que a IOT é para proteção de via aérea.
249
P – Pedir consentimento;
A – Afastar contraindicações (Não se aplica a este caso. Porém é um

ponto importante para revisar as contraindicações das drogas usadas na
sequência rápida, como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes
nos grandes queimados).
L – Lavar as mãos;
P – Posicionar o paciente (em decúbito dorsal, com coxim em ombros

para retificar via aérea) e se posicionar na cabeça do paciente (igual no
atendimento do recém-nascido);
A – Assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis (nesse passo,

lembrem-se de limpar a boca, caso haja corpo estranho ou qualquer
outro tipo de sujeira a fim de não “empurrá-la” para os pulmões);
A – Anestesia/Analgesia (esse passo aqui é feito durante o procedimento

em si);
P – Após todos os materiais em mãos e conferidos, posicionamos a

máscara para pré-oxigenação. Lembrem-se de não ventilar o paciente,
apenas fornecer 100% de O2 para supersaturar as hemoglobinas e
evitar dessaturação durante o procedimento. Após a pré-oxigenação,
realizamos as drogas anestésicas: primeiro o pré-tratamento com
lidocaína ou fentanil; segundo o hipnótico com midazolam, etomidato ou
quetamina; por último o bloqueador neuromuscular não despolarizante
– rocurônio. Assim que o paciente apresentar flacidez da mandíbula,
procedemos a laringoscopia e passamos o tubo sob visualização direta
da via aérea. Após, insuflamos o cuff e, sem soltar o tubo, auscultamos
ou solicitamos alguém para auscultar ambos os tórax. Confirmado o
posicionamento correto do tubo, fixamos, acoplamos ao ventilador
mecânico e conectamos o capnógrafo;
250
C – Coleta de materiais (não se aplica);
D – Descartar perfurocortantes;
E – Exames pós procedimento (RX de tórax).
Após resolvermos a via aérea do paciente, devemos prosseguir com o

atendimento. Não podemos nos esquecer da analgesia e da hidratação de
acordo com a fórmula de Parkland. Notem que em nenhum momento a
questão te dá o peso do paciente. Isso é proposital!! Significa que você
não precisa perder tempo calculando o volume. Basta saber que precisa da
reposição! Além disso, como se trata de um grande queimado, devemos
lembrar do toxoide tetânico de acordo com o calendário vacinal! Devemos
lembrar que queimadura dói pra burro e que devemos realizar analgesia!
E, por último, como não estamos em centro de grande queimado, devemos
lembrar de encaminhá-lo.
Leiam em casa sobre a classificação laringoscópica de Cormack-Lehane!
251
Abdome Agudo
Obstrutivo
Tema: Abdome Agudo Obstrutivo

Caiu em: USP-SP 2014

Cenário: Uma mesa com o caso clínico sobre ela
Caso Clínico:
Paciente José Augusto, 76 anos, dá entrada no pronto atendimento devido
a parada de eliminação de fezes e flatos, dor abdominal difusa associada a
náuseas, vários episódios de vômitos e distensão abdominal há 1 dia. Morou
durante toda a vida em área rural no interior de Minas Gerais e foi trazido
pelos filhos para morar em São Paulo devido a complicações de saúde.
Acompanha em PSF devido a doença de Chagas.
Ao exame físico:
REG, descorado +/4+, desidratado 2+/4+, sonolento.
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. FC: 122bpm. PA: 103x72mmHg.
AR: MV fisiológico bilateralmente. Sem RA. Eupneico. FR: 21irpm.
ABD: Distendido, RHA metálicos. Timpânico à percussão. Doloroso
difusamente à palpação.
252
Tarefa 01:
Escreva abaixo o diagnóstico sindrômico.
Tarefa 02:
Escreva abaixo a prescrição inicial do paciente.
Tarefa 03:
Escreva abaixo um exame de imagem pertinente para o caso.
Tarefa 04:
De acordo com o quadro clínico e o RX abaixo, escreva o sinal radiológico,
a principal hipótese diagnóstica e a conduta subsequente.
253
Fonte: Case courtesy of Dr
Wael Nemattalla, Radiopaedia.
org, rID: 10633
Imagem mostrando o sinal do “grão de café”, típico do volvo.

Sinal Radiológico:
Hipótese:
Conduta:
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato solicitar, entregue a tarefa seguinte. A partir do
momento que foi solicitado a tarefa, o candidato não pontua mais na tarefa
anterior.
254
Checklist
Tarefa 01
Abdome Agudo Obstrutivo (correto se síndrome de
obstrução intestinal ou resposta semelhante)
Tarefa 02
Dieta zero ou jejum
Monitorização cardíaca e punção de acesso venoso periférico

Hidratação venosa com cristaloide (soro fisiológico ou
ringer lactato)
Antibioticoterapia (ceftriaxone + metronidazol ou
amoxicilina + clavulanato ou Ciprofloxacino + metronidazol)
Analgesia (Dipirona ou AINES; considerar incorreto se
opioide)
Antieméticos (bromoprida, ondansetrona ou
metoclopramida)
Preencheu o nome do paciente?
Colocou data e assinou a prescrição?
Tarefa 03
Raio X de abdome agudo
Tarefa 04
Sinal do grão de café ou sinal do “U” invertido.
Volvo de sigmoide
255
Passagem de retossigmoidoscopia rígida ou flexível.
Debriefing
Moçada, estamos diante de um paciente com quadro clássico de abdome
agudo obstrutivo: parada de eliminação de fezes e flatos, distensão, náuseas
e vômitos. Notem que a estação não quer que você faça a anamnese, nem
que faça o exame físico. Ela já te dá tudo e pergunta a hipótese diagnóstica
sindrômica: abdome agudo obstrutivo.
Na tarefa 2, devemos sempre nos lembrar do atendimento inicial de

qualquer paciente admitido em pronto atendimento: MONITORIZAÇÃO,
OXIGÊNIO E VEIA (MOV). Nesse caso, o paciente não dessatura, logo,
não precisamos de Oxigênio.
Não se esqueçam de colocar o nome do paciente, de assinar e colocar a data

da prescrição!!!
Em relação ao abdome agudo obstrutivo, o exame de RX de abdome é
256
interessante para corroborar para o diagnóstico! Na imagem da estação,
percebemos o sinal do “grão de café” ou do “U” invertido, típico do volvo
(nesse caso, do sigmoide). Além desse sinail, a presença de nível hidroaéreo,
fecaloma, ausência de ar no reto são sugestivos de trato grastrointestinal
obstruído.
Em relação ao tratamento, após a estabilização clínica do paciente,

prosseguimos com a terapia desobstrutiva com a retossigmoidoscopia
rígida ou flexível. Em caso de sucesso, devemos encaminhar o paciente para
programação de colectomia eletiva (devido às altas taxas de recidiva). Em
caso de insucesso, a colectomia na urgência deve ser considerada.
257
Hérnia Inguinal
Tema: Hérnia Inguinal
Tempo da estação: 5 min

Cenário: Caso clínico e tarefa 01 sobre a mesa
Caso Clínico:
Feminino, 68 anos, dá entrada no pronto atendimento com queixa de dor
e abaulamento em região inguinal esquerda há 2 horas. Conta dor tipo
pontada, que começou difusa e localizou em região inguinal esquerda, que
irradia para genitália, sem fatores de melhora ou de piora. Refere episódios
prévios de dores semelhantes, mas que resolveram sem necessidade de
consulta médica. Nega sintomas gastrointestinais ou do trato geniturinário.
Comorbidades: HAS
Medicamentos: Losartana
Ao exame físico:
BEG, corada, desidratada +/4+, acianótica, Tax: 36,7ºC
AR: MV fisiológico bilateralmente, sem RA. Eupneica. StO2: 96% em ar
ambiente.
Abdome: Plano, RHA+, abaulamento não redutível em região inguinal
esquerda e dor discreta à palpação local. Não foi possível palpar anel
inguinal externo devido à dor no momento do exame.
258
Tarefa 01:
Verbalize as condutas iniciais para o caso.
Tarefa 02:
Cite a principal hipótese diagnóstica.
Tarefa 03:
Foi solicitado USG de região inguinal, cuja imagem é mostrada abaixo.
Cite o diagnóstico e a conduta após o exame.
FA: Artéria Femoral

FV: Veia Femoral
Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org, rID: 25936

Imagem mostrando conteúdo herniário medial aos vasos femorais.
Diagnóstico de hérnia femoral.
Tarefa 04:
Qual a técnica de escolha para reparar a hérnia diagnosticada?
259
Orientações
ao Examinador:
Quando solicitado pelo candidato, entregar a tarefa seguinte. A partir do
momento que for solicitada a tarefa seguinte, o candidato não pontua mais
na tarefa anterior.
Checklist
Tarefa 01
Monitorizou e solicitou acesso venoso periférico?
Expansão volêmica com cristaloide (SF ou RL)
Prescreveu sintomáticos? (correto se pelo menos analgesia)
Tarefa 02
Hérnia inguinal indireta encarcerada.
Tarefa 03
Diagnóstico: Hérnia femoral encarcerada.
Conduta: Inguinotomia com herniorrafia.
Tarefa 04
Técnica de McVay (correto se sutura do tendão conjunto
no ligamento de Cooper).
260
Debriefing
Moçada, estamos diante de uma paciente com dor e abaulamento não
redutível de região inguinal. A principal hipótese diagnóstica é a hérnia
inguinal: mais frequente em toda a população, inclusive na feminina.
Em relação ao atendimento inicial, o que se deve levar como aprendizado é:

NÃO SE DESESPERE. Todo paciente que chega no pronto atendimento, o
tratamento inicial é o mesmo: MOV! Vamos monitorizar, puncionar acesso
periférico, examinar bem o paciente para, somente após formulada uma
hipótese, prescreve-lo e tomar nossas condutas.
Para o caso descrito, foi solicitado USG de região inguinal, no qual se

observa os vasos femorais (artéria e veia) e medialmente à veia femoral,
notamos o saco herniário! Esses limites anatômicos e a posição da hérnia
nos dá o diagnóstico de hérnia femoral! A conduta frente a uma hérnia
femoral é sempre a cirurgia e a técnica de escolha é a de McVay (sutura do
tendão conjunto ao ligamento de Cooper).
Uma revisão bem rápida sobre hérnias:

• Mais comum: Inguinal (indireta > direta)
• Hérnia femoral é mais comum no sexo feminino
• A hérnia femoral tem mais chances de encarcerar
• Parâmetro anatômico: vasos epigástricos inferiores.
• “Lindt”: Lateral = indireta (só lembrar do chocolate!)
• Direta = medial
• Importante lembrar da classificação de Nyhus! Não esqueça de rever
essa parte em casa!
• Risco de isquemia de alça:
• Dor por mais de 6-8h
• Obstrução intestinal
• Peritonite
261
• Dor de início súbito
• Tratamento é cirúrgico! Mas em qual momento?
• Redutível: cirurgia eletiva
• Encarcerada: tenta-se redução manual se não houver suspeita de
estrangulamento. Em caso de falha da redução, está indicada a
herniorrafia de urgência.
• Estrangulada: Herniorrafia de urgência.
• Técnicas cirúrgicas:
• Lichtenstein (tension-free; uso de tela) é a técnica de escolha!
• McVay é apropriada para correção de hérnia femoral
• Shouldice: sutura dos músculos da parede posterior
262
Gasometria Arterial
Tema: Gasometria Arterial

Ator/examinador: 1 examinador; 1 ator
Caso Clínico:
Você está em pronto atendimento de hospital terciário e é chamado para
atender uma paciente do sexo masculino, 68anos, hipertenso, com queixa
de dor torácica de início súbito, de alta intensidade, que iniciou há 30
minutos.
Tarefa 01:
Prossiga com o atendimento e solicite 3 exames da sua escolha.
Tarefa 02:
Foram solicitados os seguintes exames iniciais:
RX de tórax: alargamento de mediastino.
ECG: Taquicardia sinusal.
Verbalize um exame que confirme a suspeita diagnóstica.
Tarefa 03:
Após o exame, verbalize o diagnóstico e o tratamento imediato.
263
Tarefa 04:
Paciente foi internada em leito de UTI com melhora da dor após o
tratamento instaurado. Após 3 dias, apresentou episódio de dor com
mesmas características, porém em região abdominal e evoluiu com oligúria
e aumento da creatinina. Qual a conduta frente à evolução do quadro?
Orientações
ao Examinador:
• Quando o candidato solicitar o exame físico:
REG, descorada +/4+, hidratada, acianótica, afebril.
AR: MV fisiológico, sem RA. FR: 22irpm.
ACV: RCR, em 2T. Sem sopros. FC: 96bpm.
Abdome: Plano, flácido, sem alteração do padrão da dor à palpação. RHA+
• Quando o candidato solicitar aferição da PA, entregar:

PA em MSD: 182x107mmHg.
PA em MSE: 186x111mmHg.
PA em MIE: 148x92mmHg.
PA em MID: 144x96mmHg.
• Na tarefa 2, quando o candidato verbalizar o exame solicitado, entregue:

Foi solicitado AngioTC de aorta:
Fonte: Case courtesy of Dr Ammar Ashraf, Radiopaedia.org, rID: 78854
264
Orientações
ao Ator:
• Nome: Mauricio; Idade: 68 anos; profissão: dona de casa; viúva; religião:
evangélica;
• Queixa: dor no peito há 30 minutos
• HPMA: dor tipo pontada (como se estivesse rasgando), muito intensa
(pior dor que já sentiu), sem fator desencadeante, sem fator de melhora,
irradia para dorso e para epigástrio. Referir sensação de que vai morrer.
• Doenças prévias: Hipertensão.
• Medicamentos em uso: Parou por conta própria.
• História familiar: desconhece
Checklist
Tarefa 01
Identificou a paciente? (pelo menos o nome)
Caracterizou a dor? (mínimo: tipo, intensidade, irradiação)
265
Monitorizou e solicitou punção de acesso venoso periférico?
Solicitou/Realizou exame físico?
Solicitou PA ambos os membros superiores?
Solicitou ECG?
Solicitou RX tórax?
Tarefa 02
Angiotomografia de aorta.
Tarefa 03
Dissecção de aorta Stanford B ou DeBackey III.
Controle de pressão e frequência cardíaca.
Indicou tratamento cirúrgico? (checklist negativo)
Tarefa 04
Indicou tratamento cirúrgico?
Debriefing
Galera, bora dominar essa estação aqui! Paciente com dor torácica há
30 minutos. A primeira hipótese diagnóstica é o IAM! Então devemos
fazer o atendimento inicial voltado para essa hipótese. A primeira coisa é
monitorizar o paciente e garantir acesso venoso periférico! Não esqueçam
de identificar o paciente, caracterizar a dor e explorar os fatores de risco!
Muito importante não esquecer o exame físico. Nele, devemos sempre aferir
a PA em ambos os membros (idealmente em membros inferiores também).
266
Em relação aos exames iniciais, os mais importantes são: ECG e RX de
tórax! Basicamente fazem parte do exame físico! O ECG encontra-se
normal (o que nos afasta da hipótese de IAM) e o RX mostra alargamento
de mediastino! Frente a esses achados, outra patologia que devemos nos
lembrar imediatamente e que gera um quadro que mimetiza o IAM é a
DISSECÇÃO DE AORTA! Frente a essa hipótese, devemos solicitar
AngioTC ou AngioRM de aorta!
A primeira coisa que devemos nos atentar nessa tomografia é a fase em que
ela se encontra: fase arterial. Isso significa que o contraste está realçando (em
branco) as artérias. Na imagem, percebemos que a dissecção inicia na aorta
descendente. Notem que na imagem mais superior, temos o início da aorta
descendente normal e mais abaixo, a dupla luz da aorta, caracterizando
uma Dissecção Stanford B/ DeBackey III!
A primeira conduta frente a esse tipo de dissecção aórtica é o controle

da PA e da FC com, por exemplo, Labetalol e Nitroprussiato EV. Em
relação à dissecção de aorta ascendente, sempre está indicado o tratamento
cirúrgico. Porém quando é da aorta descendente, o tratamento cirúrgico é
indicado somente na presença de complicações, como a dissecção de óstio
de aa. Renais cursando com IRA. Percebam que foi exatamente isso que
aconteceu com nosso paciente.
267
Isquemia Arterial
Aguda
Tema: Isquemia Arterial Aguda

Cenário:‌Uma mesa com uma cadeira e a tarefa 1 sobre ela
Caso clínico:
Paciente de 86 anos, masculino, vem ao pronto atendimento devido a dor
aguda em pé direito há 2 horas, intensa, sem fatores de melhora ou de piora.
Refere que vem apresentando piora do quadro de claudicação do mesmo
membro há 2 meses.
Comorbidades: Hipertenso; diabético; dislipidêmico; tabagista e etilista

social.
Medicamentos: parou por conta própria.
Tarefa 1:
Ao exame físico:
BEG, descorado +/4+, desidratado +/4+, afebril.
• Cardiovascular: Ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros.
FC: 102bpm. PA em MSD: 182x111mmHg; PA em MSE: 176x92mmHg;
268
PA em MIE: 171x96mmHg; PA em MID: não foi possível realizar devido
à queixa de dor no membro.
• Respiratório: Expansão diminuída. MV fisiológico. Sibilos esparsos.
Eupneico.
Descreva 3 sinais clínicos que você pode encontrar no exame físico

do membro.
Tarefa 2:
Membro inferior direito: Dor à palpação, pulsos abaixo do femoral não
palpáveis, palidez e poiquilotermia. Paciente consegue movimentar
os dedos dos pés e não apresenta quaisquer sintomas neurológicos
no membro afetado.
Escreva abaixo a principal hipótese diagnóstica.
Tarefa 3:
Verbalize as condutas imediatas frente ao caso.
Tarefa 4:
Ao exame de arteriorgrafia, foi observado sinais de doença aterosclerótica
em quase toda extensão de membros inferiores, porém com oclusão
de terço medial de artéria tibial anterior.
Verbalize a conduta frente ao laudo da arteriorgrafia.
269
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato terminar de responder ou quando solicitar, entregar a
tarefa seguinte. Quando o candidato solicitar a tarefa seguinte, não se
pode mudar os itens avaliados nas tarefas anteriores.
Checklist
Tarefa 01
Três dos seguintes: dor à palpação, pulso periférico
diminuído, palidez, temperatura reduzida (poiquilotermia),
parestesia ou paralisia.
Tarefa 02
Trombose arterial aguda (doença arterial periférica
aguda). Incorreto se embolia arterial ou oclusão
arterial aguda.
Tarefa 03
Prescreveu heparinização plena?
Solicitou arteriografia?
Tarefa 04
Posicionamento de by-pass.
270
Debriefing
Moçada, questões sobre cirurgia vascular tem crescido muito nas provas!
Fiquem de olho nessa especialidade! Bora discutir um pouquinho sobre
isquemia arterial aguda.
Estamos diante de um paciente idoso, diabético, tabagista, dislipidêmico

e com história de claudicação e que evoluiu com dor aguda e constante no
pé. A principal hipótese é a doença arterial periférica aguda!
Em relação aos sinais e sintomas no exame físico do membro, devemos

nos lembrar dos 5P’s: Pain, Pulso reduzido, Palidez, Parestesia (paralisia),
Poiquilotermia (baixa temperatura). O diagnóstico de oclusão arterial, seja
por trombo ou por aterosclerose, é clínico!! Percebam que o paciente não
possui nenhum risco para embolização arterial! Logo, não podemos dizer
que se trata de obstrução por êmbolo!
Quando estamos diante de um paciente com isquemia aguda de origem

aterosclerótica, mas sem sinais de isquemia crítica (melhora da dor devido
a paresia, associado a livedo reticular e ausência de movimentação do
membro) devemos proceder a arteriografia para conseguirmos delimitar a
área afetada e assim propor um tratamento mais adequado. Na presença de
sinais de isquemia crítica, o tratamento é a revascularização.
O tratamento com heparinização plena deve ser feito para todo paciente
com isquemia aguda (aterosclerótica ou embólica). Para as isquemias de
origem embólica, está indicada a embolectomia com cateter de Fogarty.
Questão bem tranquila, né?! Deem uma lida nesse tema em casa!
271
Esôfago de Barret
Tema: Esôfago de Barret

Cenário:‌Uma mesa com o caso clínico e a tarefa 01. Tarefa 02 com
o examinador
Caso clínico:
Você é o médico do PSF e vai atender Pedro, 61 anos, obeso, tabagista,
hipertenso e diabético e que acompanha de forma inadequada há anos.
Vem à consulta devido a quadro de dor retroesternal, em queimação
associado a regurgitação principalmente quando se deita após almoçar.
Comorbidades: Obesidade (IMC: 40,32); Hipertenso; Diabético
Medicamentos de uso contínuo: Losartana 50mg/dia; Hidroclorotiazida

25mg/dia; Insulina NPH (20-15-15); Insulina regular (8-6-6-4); Metformina
3g/dia
Hábitos: sedentário; tabagista (30 maços-ano); etilista social
Ao exame físico:
• BEG, corado, hidratado, acianótico, afebril
• Cardiovascular: Ritmo regular, bulhas normofonéticas. Sem sopros.
272
• Respiratório: Expansão diminuída, ausência de ruídos adventícios.
• Abdome: Em avental, Ruídos presentes. Indolor à palpação.
Tarefa 1:
Escreva abaixo o diagnóstico:
Tarefa 2:
Verbalize as orientações pertinentes para tratamento da hipótese diagnóstica
levantada na tarefa 1.
Tarefa 3:
Após 1 ano sem retorno, retorna à consulta de rotina dizendo que apresentou
melhora importante dos sintomas nos últimos meses mesmo não sendo
adepto ao tratamento. Trouxe consigo o resultado da biópsia de esôfago
distal realizado via endoscópica mostrando a seguinte imagem:
Fonte: “Esôfago de Barrett e displasia: critérios diagnósticos”
Imagem de epitélio colunar metaplásico: Esôfago de Barret.
Escreva abaixo o diagnóstico histopatológico.
273
Tarefa 4:
O laudo histopatológico mostrou metaplasia intestinal sem displasia.
Verbalize a conduta frente ao diagnóstico.
Tarefa 5:
Verbalize as condutas adicionais em relação às feitas na tarefa 2.
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato terminar de responder a tarefa 01, entregar a tarefa 02.
Se o candidato solicitar a tarefa 02 sem ter respondido a tarefa 01, entregar,
porém a partir desse momento, o candidato não tem mais o direito
de responder a tarefa 01.
Checklist
Tarefa 01
Doença do Refluxo Gastroesofágico (incorreto se “refluxo”
Esôfago de Barret
Tarefa 01
Reforçou a necessidade de adesão ao tratamento?
Prescreveu IBP?
274
Orientou quanto à mudança dos hábitos? (pelo menos
dois: cessar tabagismo; não deitar após refeição; evitar
alimentos que provocam sintomas; dormir com calço em
pés da cama – Tredelemburg invertido; perda de peso)
Solicitou endoscopia com biópsia?
Tarefa 03
Metaplasia intestinal do esôfago (Esôfago de Barret)
Tarefa 03
Orientou repetir endoscopia (correto se repetir em
1 a 5 anos – Conflito entre Sabiston e ACG).
Orientou sobre o risco de adenocarcinoma de esôfago?
Debriefing
Importante lembrar primeiramente que o diagnóstico de DRGE é clínico:
pirose e/ou regurgitação por mais de 2x na semana. Em relação à abordagem
terapêutica, devemos lembrar que além da farmacológica, devemos lembrar
do tratamento que não envolve medicamentos. O paciente deve perder peso
se for obeso, cessar tabagismo, evitar hábitos que desencadeiam sintomas,
como deitar após refeição, deitar em cama plana (preferir Tredelenburg
invertido), deitar em decúbito lateral esquerdo (pela posição anatômica
do estômago. Já em relação ao tratamento farmacológico, a primeira linha
são os bloqueadores de bomba de prótons.
Para os pacientes com fatores de risco (idade > 40 anos, anemia, perda
ponderal, disfagia) não podemos nos esquecer da endoscopia para avaliação
de neoplasia.
Uma complicação que não pode ser esquecido é a metaplasia intestinal

(presença de células caliciformes) na biópsia de esôfago. Esse achado
275
já caracteriza esôfago de Barret, que é fator de risco importante para
desenvolvimento de adenocarcinoma de esôfago. Essa metaplasia torna o
tecido agredido mais resistente ao ácido clorídrico, o que pode manifestar
como melhora dos sintomas independentemente do tratamento.
Em relação ao manejo do esôfago de Barret, o Sabiston difere um pouco do

Colégio Americano de Gastroenterologia (AGC). O primeiro recomenda:
sem displasia deve-se apenas repetir a EDA em 1 ano e, se a nova normal,
a cada 3 anos; com displasia de baixo grau deve-se solicitar 2 EDA semestral
e, se diagnóstico mantido, anual; com displasia de alto grau deve-se proceder
a ablação endoscópica. Já o AGC recomenda: sem displasia deve-se apenas
realizar seguimento com EDA de 3 a 5 anos; com qualquer tipo de displasia
está indicada ablação endoscópica.
276
Ascite
Tema: Ascite ‌

Ator/examinador:‌1 examinador e 1 ator
Caso clínico:
Você é o médico de plantão em uma unidade de pronto atendimento
de hospital terciário quando é chamado para atender um paciente masculino,
de 64 anos, que vem com queixa de dor e aumento do volume abdominal
há 1 semana.
Tarefa 1:
Prossiga com o atendimento.
Tarefa 2:
Verbalize 2 manobras semiológicas para exame de ascite.
Tarefa 3:
Solicite exames laboratoriais e um procedimento a ser realizado neste
paciente para elucidação diagnóstica.
Tarefa 4:
O resultado do gradiente soro-ascite foi de 2,1mg/dL. Verbalize duas
prováveis causas para esta ascite.
277
Tarefa 5:
Dê a conduta e as orientações que julgar necessárias.
Orientações
ao Ator:
N
• Nome: Jose; Idade: 64 anos; profissão: trabalhador rural; casado; religião:
católico; procedente de São Paulo;
• Queixa: Dor e aumento da barriga há 1 semana.
• HPMA: dor difusa com sensação de aperto, sem irradiação, sem fatores
de melhora ou de piora, de moderada intensidade.
• Sintomas locais: a pele da barriga mais brilhante (nega quaisquer outros
– sangramento, sinais flogísticos)
• Doenças prévias: Não sabe porque nunca realizou acompanhamento
médico antes.
• Medicamentos em uso: Negar quaisquer medicamentos em uso.
• Hábitos: Etilista de 1/2 garrafa de pinga por dia há 40 anos.
Tabagista 120 maços-ano.
• Alergias: desconhece;
• História familiar: não se recorda;
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato solicitar, entregar exame físico:
• BEG, descorado +/4+, hidratado, acianótico, ictérico +/4+
• ACV: RCR, 2t, sem sopros. PA: 145x92mmHg. FC: 98bpm.
278
• AR: MV diminuído discretamente em bases bilaterais.
Sem ruídos adventícios. StO2: 96% em ar ambiente. FR: 18irpm
• ABD: Globoso, RHA +, distendido, tenso e com sinais de ascite volumosa.
Checklist
Tarefa 01
Perguntou o nome do paciente?
Lavou as mãos?
Perguntou características da dor?

Perguntou sobre hábitos de vida? (correto se perguntou
ativamente sobre etilismo)
Solicitou ou verbalizou que realizaria o exame físico?
Tarefa 02
Dois dos seguintes: manobra de Piparote; pesquisa do
semi-círculo de Skoda; macicez móvel ao decúbito; sinal
da poça (paciente em 4 apoios com percussão maciça
periumbilical).
Tarefa 03
Solicitou proteínas totais e frações? (correto se solicitou
apenas albumina)
Solicitou bilirrubinas totais e frações?
279
Solicitou fosfatase alcalina e gama-GT? (correto se
solicitou enzimas canaliculares)
Solicitou transaminases? (correto se ALT/AST ou TGO/
TGP)
Solicitou paracentese diagnóstica?
Tarefa 04
Duas das seguintes: hipertensão portal; mixedema;
síndrome de Meigs; síndrome de Bud-Chiari; insuficiência
cardíaca congestiva; trombose de veia porta; trombose de
veia esplênica; esquistossomose.
Tarefa 5
Orientou dieta restrita em sódio?
Orientou sobre hemorragia digestiva?
Orientou sobre encefalopatia hepática?
Orientou sobre peritonite bacteriana?

Prescreveu diurético? (correto se furosemida
e espironolactona)
Solicitou endoscopia para avaliação de varizes esofágicas?
Debriefing
Galera, ascite é sempre um tema quente nas provas teóricas e pode cair a
qualquer momento na prática. Bora desmistificar esse tema aqui de uma
forma bem rápida.
Em relação à anamnese, tenham em mente um mesmo checklist para

não deixar nada passar em nenhuma situação: identificação, queixa e
duração, história da moléstia atual, antecedentes patológicos, familiares,
280
medicamentos em uso, alergias e hábitos. Em relação à ascite, não podemos
deixar de explorar os sintomas e sinais de hepatopatia (sangramentos,
dores abdominais, icterícia, aumento do volume abdominal, etilismo, uso
de medicamentos que possam causar hepatopatia...)
Já em relação ao exame físico, devemos procurar estigmas de hepatopatia:

telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar, icterícia e o exame abdominal.
Em relação às manobras semiológicas, importante lembrar das que foram
descritas no checklist!!
Confirmada a ascite pelo exame físico, em um paciente sem diagnóstico,

devemos puncionar o líquido (paracentese diagnóstica) e mandar para
análise! Aqui, não podemos nos esquecer do principal exame diagnóstico,
o Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA), que nada mais é do que a
diferença entre a Albumina sérica e do líquido ascítico.
Quando temos uma grande concentração de proteínas no líquido

abdominal (GASA < 1,1), devemos nos atentar para causas exudativas, como
malignidade e infecções (TB peritoneal), ou causas em que as proteínas
séricas são baixas, como nas doenças que cursam com hipoalbuminemia.
Já para o líquido com pouca proteína (GASA > 1,1) devemos pensar mais
em causas obstrutivas (hipertensão porta hepática e pós hepática, síndrome
de Bud-Chiari, insuficiência cardíaca congestiva), mixedema ou a síndrome
de Meigs.
Em relação ao manejo do paciente com ascite é importante perceber se

essa ascite está causando obstrução e precisa ser drenada para alívio
(insuficiência renal, insuficiência respiratória, hipertensão abdominal).
Como esse paciente não apresenta sinais de complicação importante da
ascite, devemos inicialmente tentar medidas clínicas com diuréticos
(furosemida e espironolactona) e medidas comportamentais, como
restrição de líquidos e de sódio. É importante sempre orientar o paciente
em relação às complicações: sangramento varicoso (lembrar que o paciente
não tem diagnóstico, logo devemos solicitar EDA na primeira consulta),
encefalopatia hepática e peritonite bacteriana.
281
Câncer de Reto
Tema: Câncer de Reto
Tempo‌ ‌da‌ ‌estação: 5 minutos

Cenário:‌Uma cadeira e uma mesa com a tarefa 1 sobre ela
Caso clínico:
Ana de 76 anos vem à consulta ambulatorial com queixa de
sangramento anal vivo de forma intermitente há mais ou menos 1 ano.
Conta que já passou por vários atendimentos nos quais era passado pomada
para hemorroidas, sem melhora do quadro. Associado ao quadro, refere
astenia, adinamia e perda ponderal de mais ou menos 15kg nos últimos
4 meses, sem mudança da dieta e fezes afiladas. É tabagista de longa data.
Nega etilismo. Desconhece história familiar de câncer.
Ao exame físico:
• REG, emagrecida (44kg), descorada 2+/4+, desidratada +/4+, anictérica
• ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 92bpm. PA: 111x80mmHg.
• Abdome: Escavado, RHA+, flácido, discretamente doloroso à palpação
de hipogástrio.
• Proctológico: Inspeção estática com plicoma às 12h. Inspeção dinâmica
sem alterações. Esfíncter anal externo normotônico. Presença de lesão
vegetante palpável a 4cm da borda anal.
282
Tarefa 01:
Cite um exame complementar a ser solicitado neste caso.
Tarefa 02:
Foi solicitado a colonoscopia, cuja imagem é mostrada abaixo.
display?urlToken=5697f7722e0654fd35ca159f&imageSize=9
Lesão encontrada a 4cm da borda anal.

Por qual motivo a colonoscopia deve visualizar até íleo distal?
Tarefa 3:
A biópsia da lesão diagnosticou adenocarcinoma de reto.
Verbalize a conduta frente ao diagnóstico e justifique.
Tarefa 4:
Após quimio e radioterapia neoadjuvantes, uma nova colonoscopia
evidenciou que o tumor apresentou redução importante do seu tamanho,
não sendo possível mais palpá-lo ao toque retal. Verbalize qual a conduta
frente a essa mudança do quadro e qual estrutura anatômica deve tentar ser
poupada no intraoperatório.
283
Orientações
ao Examinador:
Quando o candidato terminar de responder ou quando solicitar, entregar
a tarefa seguinte. Quando o candidato solicitar a tarefa seguinte, não se
pode mudar os itens avaliados nas tarefas anteriores.
Checklist
Tarefa 01
Colonoscopia.
Tarefa 02
Pesquisa de tumores sincrônicos.
Tarefa 03
Quimio e radioterapia neoadjuvantes.
Tumor de reto baixo ou tumor localizado a < 5 cm
da borda anal.
Tarefa 04
Ressecção cirúrgica do reto.
Tenta-se poupar esfíncter anal.
Quimioterapia e radioterapia adjuvantes.
284
Debriefing
Moçada, notem que o enunciado tenta nos aproximar muito de um
diagnóstico de câncer: idoso com hematoquezia intermitente, astenia,
perda ponderal inexplicada, tabagista, com afilamento das fezes, toque
retal com lesão vegetante. Diante dessa clínica, já temos altas suspeitas de
câncer colorretal (principalmente do reto).
O exame confirmatório é a biópsia, que é realizada através da colonoscopia.

Não deve haver dúvida de que a colonoscopia vai mudar totalmente nossa
conduta frente ao quadro apresentado. Outros exames complementares
podem até ajudar, mas somente a colonoscopia consegue fazer biópsia da
lesão.
Quando vemos a colonoscopia, percebemos que estamos diante de um

paciente que apresenta uma massa grande (provavelmente, com obstrução
parcial) do reto. Notem que a lesão é palpável ao toque retal e está 4 cm da
borda anal cujo diagnóstico é adenocarcinoma.
Agora vamos lembrar do tratamento do câncer de reto:
• As neoplasias colorretais a menos de 5cm da borda anal que sejam

estadiadas como T3, T4 ou N+ devem ser submetidas a terapia
neoadjuvante (QT + RT) na tentativa de reduzir a massa tumoral e evitar
uma amputação retal.
• As lesões a mais de 5cm da borda tem indicação de ressecção cirúrgica.
• A terapia adjuvante é indicada após todo tratamento cirúrgico!

Para os pacientes que realizaram terapia neoadjuvante, está indicada
somente a QT. Para os demais, está indicada QT + RT.
285
• É importante lembrar que toda lesão de cólon, independente do
estadiamento, tem indicação de tratamento cirúrgico, nem que
seja paliativo. Pensem bem: imagina se não realizamos a cirurgia e
o paciente evolui com obstrução intestinal. Qual será a conduta?
Exatamente: cirurgia de urgência.
286
Entorse de Joelho
Tema: Entorse de Joelho

Caiu‌‌em:‌UFPR 2017

Cenário:‌Ator deitado em maca
Caso clínico:
Você está de plantão em uma UPA, quando é chamado para atender
Matheus, de 27 anos, que há mais ou menos 1h estava jogando handebol
e num movimento de pivô, escutou um estalido e começou a sentir muita
dor e edema importante em joelho esquerdo.
Tarefa 1:
Complemente o atendimento e o exame físico ortopédico direcionados
para a queixa.
Tarefa 2:
Solicite os exames que julgar necessários para o caso.
Tarefa 3:
Dê as orientações que julgar necessárias para o paciente.
287
Orientações
ao Ator:
Se realizada qualquer pergunta vaga, responder que sente dor apenas
no joelho.
Negar sensação de falseio do joelho.
Orientações
ao Examinador:
Se o candidato realizar anamnese sem foco na queixa, verbalizar: isso não
é relevante.
Quando o candidato solicitar os RX, mostrar:
Fonte: Case courtesy of Andrew Murphy, Radiopaedia.org, rID: 48330
RX de joelho sem quaisquer alterações.
288
Checklist
Tarefa 01
Lavou as mãos antes do exame físico?
Perguntou sobre sensação de falseio?

Fez teste de Lachman ou teste da gaveta ou estresse
em varo/valgo?
Pesquisou sinal da tecla ou pesquisou derrame articular?
Realizou teste de Apley?
Tarefa 02
Solicitou RX AP, perfil e axial da patela?
Tarefa 03
Orientou o paciente de que não há gravidade e que
o tratamento será conservador?
Orientou proteção do membro ou orientou uso
de muletas?
Orientou repouso e gelo local?
Orientou elevação do membro?
Prescreveu AINEs?
Orientou retorno em PSF para reavaliação?
289
Debriefing
Galera, tá ficando cada vez mais comum assuntos sobre ortopedia na prova,
hein?! Na prova teórica, alguns temas são quentes e a prova prática pode
acabar surfando nessa onda. Bora rever aqui bem rápido sobre o exame
físico do joelho.
Os principais testes para examinar o joelho são:
Para exame de ligamento cruzados: Lachman – apoia-se o fêmur distal

e realiza-se movimento anteroposterior do platô da tíbia a fim de pesquisar
alguma movimentação maior do que normal; gaveta – apoia-se o pé com
flexão parcial da perna e realiza-se movimentos anteroposteriores com
o mesmo objetivo do primeiro teste;
Para exame de ligamentos colaterais mediais e laterais: estresse valgo

– estabiliza-se o tornozelo e realiza-se uma pressão em lateral do joelho
examinado a fim de coloca-lo em posição valga; estresse varo - estabiliza-
se o tornozelo e realiza-se uma pressão em medial do joelho examinado
a fim de colocá-lo em posição varo;
Para pesquisa de lesão de menisco, podemos realizar a manobra de Apley:

com paciente em decúbito ventral, flexiona-se a perna até 90º, realiza-se
pressão e torque a fim de pesquisar dor.
Como todos os exames do paciente não apresentam alterações e o

RX é normal, podemos concluir que se trata apenas de um entorse do
joelho. Lembrem-se de que mesmo sendo “só” entorse, o paciente deve ser
orientado quanto às principais medidas para uma recuperação mais rápida:
gelo local, repouso, proteção da articulação e uso de muletas, prescrição
de analgesia e retorno para reavaliação.
290
Nossa Missão
T
odos os nossos esforços na Medway são voltados para uma
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Brasil. Através de um ensino sólido em Medicina
de Emergência e uma excelente preparação para as provas de
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melhores do que eram antes!
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provas práticas do Brasil. Como o projeto deu muito certo e mais de 500 alunos
ficaram satisfeitos, em 2019 fizemos a primeira edição do CRMedway Presencial.
Foram mais de 2000 alunos conosco enfrentando o duro ano preparatório para
as provas de residência, e os resultados não podiam ser melhores!
291
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pelo diferente formato de cobrança (mais imagens e assuntos não abordados
tradicionalmente em Cirurgia, por exemplo). Por isso, em 2020, trabalhamos
incansavelmente para oferecer também um preparo excepcional para as
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instituições de São Paulo, e com a visão de dentro da instituição! Vamos te dar uma
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realizar simulados específicos para cada instituição, com questões originais no
padrão de cada banca!
• Receberá Guias Estatísticos de cada processo seletivo, para priorizar os assuntos
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292
N
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295
S
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exatamente o que fazer quando se deparar com os pacientes graves no seu
plantão!
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Cirurgia - Checklists 2020

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Introdução

A tão esperada Bíblia de Checklists!

Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida:

Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da

• Junte um grupo de amigos

• Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que

• Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador

• E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes,

Tempo de estação: 10 minutos

• Se o candidato solicitasse inspeção, palpação, percussão e ausculta do

• Se o candidato solicitasse drenagem torácica à esquerda, o examinador

• Ao solicitar o exame físico abdominal apareceria a placa:

• Ao solicitar o FAST com as janelas corretas, o examinador lhe entregaria

Apresentou-se e definiu-se como médico?

Estabilizou coluna cervical?

Chamou o paciente pelo nome?

Instalou outro acesso venoso periférico?

Solicitou início de protocolo de transfusão maciça?

Não indicou instalação de Ringer Lactato?

Indicou ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas?

Colheu exames (Hb/Ht e tipagem sanguínea)?

Realizou exame físico abdominal?

Realizou exame físico pélvico?

Indicou laparotomia exploradora?

Bônus: solicitou e-FAST (janela pulmonar)?

Destaque para o item de “morte súbita” para simular o que acontece na

Grau de dificuldade: moderado

Paciente chegou confuso, com escala de coma de Glasgow = 13 e os seguintes

Após a conduta indicada, o paciente foi internado na enfermaria cirúrgica

E entregava uma folha com as tarefas 02 e 03 para que o candidato

Levou paciente para sala de emergência?

Solicitou MOV (monitorização, oxigênio e veia)?

Avaliou via aérea?

Considerou a possibilidade de transfusão sanguínea?

Não indicou cirurgia?

Indicou realização de endoscopia digestiva alta?

Indicou risco de ressangramento alto (50%)?

Um outro ponto importante é em relação às indicações cirúrgicas da

A prioridade é o controle da hemorragia que pode ser obtida através da

Grau de dificuldade: moderado

Paciente evolui estável clinicamente após a conduta e retorna ao ambulatório

• O candidato só receberia se corretamente solicitado (tarefa 02):

Laudo USG: cálculo de 1,0 cm em terço proximal de ureter esquerdo com

Caso solicitada corretamente a TC de abdome na tarefa 05, entregar o laudo:

Solicitou tomografia computadorizada?

Orientou hidratação venosa?

Orientou ceftriaxona 1g 12/12h?

À título de curiosidade, todo paciente com duplo J deve realizar

Tema: Úlcera Péptica Perfurada

Grau de dificuldade: fácil

Caso o candidato solicitasse rotina de abdome agudo, o examinador

Após entregue o exame, o examinador questionaria qual o sinal evidenciado.

Questionou quanto ao uso de medicações contínuas?

Questionou quanto aos antecedentes familiares?

Questionou quanto aos hábitos de vida (etilismo e tabagismo)?

Questionou quanto à alergias?

Solicitou exame físico geral ou ectoscopia?

Solicitou sinais vitais?

Solicitou exame físico abdominal?

Deu diagnóstico etiológico de úlcera péptica perfurada?