 Relembrar o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.

 Entender a diferença de hipotireoidismo e hipertireoidismo (Fisiopatologia, Etiologia, Sinais

e Sintomas, Tratamento).
 Estudar a formação os hormônios tireoidianos.

TIREOIDE

 A tireoide é formada por dois lobos conectados pelo istmo.

 Está anterior a traqueia, entre a cartilagem cricoide e a fúrcula esternal.
 Tem consistência macia, é muito vascularizada.
 O folículo tireoidiano, unidade funcional da tireoide, é uma estrutura arredondada, circundada
por uma densa rede de capilares e composta por uma camada de epitélio folicular contendo
coloide em seu interior.
 Nesses folículos são encontradas as células C, que são responsáveis pela síntese de
calcitonina, hormônio que regula a concentração de cálcio no sangue.
 O iodo proveniente dos alimentos é reduzido a iodeto e absorvido no intestino delgado.
 A tireoide é capaz de captar quase todo o iodeto circulante através das bombas sódio-iodeto.
Após a captação, esse iodeto é oxidado em iodo orgânico e ligado a tiroglobulina, formando a
MIT (monoiodotirosina) e a DIT (di-iodotirosina). A tireoglubulina funciona como um verdadeiro
estoque dos hormônios tireoidianos.
 A união dos resíduos de MIT e DIT dá origem ao T4 e T3, ainda dentro da tireoglobulina. Mas
para que o T3 e T4 exerçam suas funções, eles precisam se desconectar dela a atingir a
corrente sanguínea.
 Essas etapas são dependentes da enzima chamada tireoperoxidase (TPO). No plasma, 99%
dos hormônios tireoidianos circulam ligados a proteínas, principalmente a globulina ligadora de
tiroxina, e, em menor proporção pela transtiretina (TBPA) e á albumina.
 T3: forma mais ativa de hormônio tireóideo.
 T4: funciona apenas como um pró-hormônio, porém a maior parte de T3 vem da conversão de
T4 em T3 mediante as enzimas desiodases.

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE (HHT)

 Os hormônios tireoidianos ficam armazenados e apresentam um sistema de regulação, que é
controlado pelo eixo (HHT).
 No hipotálamo, existem neurônios responsáveis pela produção de TRH, hormônio que atua
sobre a hipófise anterior, estimulando a produção de TSH.
 O TSH por sua vez, estimula a síntese da bomba de sódio-iodeto, da tireoglobulina e da
tireoperoxidase.
 Alem de estimular a captação de glicose e aminoácidos pelas células foliculares e ajudar no
crescimento e proliferação das células foliculares.
 O TSH também tem importante função de aumentar o fluxo sanguíneo na tireoide.
 Hipotálamo inicia a cadeia através da produção do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) 
Este atua sobre a hipófise induzindo á produção de um hormônio que é o hormônio
estimulador da tireoide (TSH)  TSH entra na corrente sanguínea e segue até os folículos
tireoidianos  Que vai estimular a produção e secreção de T3 e T4.
 Folículo tireoidiano: é uma estrutura mais ou menos esférica e que tem uma parede composta
pelas células foliculares (grandes responsáveis por produzir os hormônios tireoidianos). No
interior desses folículos, se encontra uma substância gelatinosa, o coloide, onde todos esses
hormônios ficam armazenados até o momento em que a glândula decide libera-los na
circulação.
 Os próprios T3 e T4 vão regular o eixo, dizendo se precisa ou não liberar mais T3 e T4.
 T3 e T4 atuam como inibidores de TRH e TSH. Toda vez que eles estiverem altos, o
hipotálamo e a hipófise vão ser inibidos e não vai haver estímulos para produção de
hormônios tireoidianos.
 Por outro lado, quando os níveis de T3 e T4 estiverem baixos, é como se essa inibição
cessasse e aí vai haver mais produção de TRH e TSH para regular a liberação de T3 e T4.
 T3 = atua controlando o metabolismo geral do corpo.
 T4 = é um pré-pró-hormônio para T3. Eles não tem uma ação específica, mas é liberado no
sangue e aí pode ser convertido em T3 nos tecidos (especialmente nos mais vascularizados,
como rins e fígado).
 Quando esse TSH vai la na tireoide induzir a síntese/produzir hormônio tireoidiano. Para
síntese do hormônio tireoidiano, um dos principais fatores é o iodo (vem da dieta), iodo entra
na circulação, e vai para o sangue até entrar em contato com as células foliculares da tireoide.
Nessas células foliculares o iodo entra junto com sódio na célula folicular, e ele passa direto
para o coloide (que ta cheio de iodo nele).
 A célula folicular não serve so para passar o iodo, além disso, ela faz a tireoglobulina, que ela
joga para o coloide.
 No coloide tem iodo e tireoglobulina. Que estas duas se juntam, através de reação
catabolizaçoes mediadas por TPO. TPO vai oxidar esse iodo, vai organificar esse iodo, e
conjugar o iodo com a tireoglobulina para formar os hormônios tireoidianos.
 Quando junto uma tireoglobulina + um iodo = MIT
 2 iodo + tireoglobulina = DIT
 MIT + DIT = T3 e T4
 Nesse coloide ta cheio de iodo, tireoglobulina e cheio de hormônio tireoidiano.
 Quando TSH vem estilumar tireoide, pega esse hormonio tireoidiano que está cheio no
coloide, volta para célula folicular que vai jogar na circulação através de um canal.
 Todas as células no nosso organismo tem um receptor para hormonio tireoidiano.
 As receptores de hormônios tireoidianos estão dentro das células. Receptor INTRANUCLEAR.
 Apesar de fazer T4 e T3, apenas o T3 que age. Fazemos o T4 pois ele se converte em T3 na
circulação.
 Quem faz essa conversão de T3  T4 é a DEIODINASE (enzima importante).
 Deiodinase tipo 1: faz a conversão sistêmica, ou seja, na nossa célula da periferia, de T4
para T3. Ela que vai acelerar nosso organismo.
 Deiodinase tipo 2: faz a conversão central de T4  T3. Ela que vai informar para hipófise e
para o hipotálamo, que é para modular o TSH, TRH.
 Deiodinase tipo 3: converte o T3 (hormônio ativo) em T3 reverso (não serve para muita
coisa).

HIPOTIREOIDISMO

 É a redução do nível dos hormônios tireoidianos ou a redução da função hormonal (posso ter
produção adequada dos hormônios tireoidiano mas ele não funcionar corretamente, por uma
resistência periférica).

ETIOLOGIAS:
 Qualquer lugar no eixo que aconteça um defeito, uma lesão, uma doença, pode ter um
hipotireoidismo.

HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO:
 Mais comum.
 Na própria tireoide.
 99% dos casos.
 O mais prevalente no Brasil é a tireoidite de Hashimoto: é quando o próprio organismo
reconhece a tireoide como estranha, ele produz anticorpos contra a tireoide, e vao atacando
até diminuir a função.
 Não é porque tem tireoidite de Hashimoto e que vai ter hipotireoidismo. 10% da população tem
anticorpos contra a tireoide, e não é por isso que eles vão desenvolver hipotireoidismo.
 Anticorpos:
 Antitireoperoxidade (antiTPO): é o principal. Se tenho um anticorpo que ataca TPO, a
pessoa pode desenvolver hipo.
 Antitireoglobulina (antiTG)
  Anti-trab bloqueador: não confundir com hiper. Pois no hiper tem o anti-trab, que estimula
a tireoide estimular mais, nesse caso ele bloqueia a tireoide e evita que ela funcione.
 Tem alguns pacientes que não tem anticorpo nenhum mas mesmo assim pode ter
tireoidite de Hashimoto. Pacientes que ficam muito tempo com anticorpo positivo, muito
tempo com uma doença, com passar do tempo os anticorpos vão diminuindo, apesar da
tireoide já ter tido lesão e ela não vai recuperar. Os anticorpos vao caindo e so fica os
sinais da tireoide que ele já teve. Nesse caso o ultrassom fica com parênquima
heterogêneo.
 Existem outras ETIOLOGIAS importantes:
 Medicamentos tóxicos para a tireoide: como lítio, interferon, que atacam e destroem
diretamente a tireoide.
 Defeitos enzimáticos congênitos: diagnosticado no teste de pezinho.
 Deficiência de iodo na dieta: principal causa no mundo.
 Medicamentos ricos em iodo: isso acontece porque se eu tenho uma tireoide que já
tem uma tireoidite de Hashimoto, que já ta atacando ali, se eu do uma sobrecarga de
iodo, ela não aguenta e para, diz que ela fica off, efeito Wolf-chaikoff.
Mas se eu do iodo para uma tireoide que está bem, que não tem problema nenhum, a tireoide
funciona mais, dá hipertireoidismo, a gente diz que a tireoide cumpre seu JOB, efeito Jod
Basedow.

HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIA/TERCIÁRIA
 Hipofisária (secundária).
 Hipotalâmica (terciária).
 São doenças raras, mas graves:
 Tumoral
 Infecciosa
 Inflamatória
 Medicamentosa (corticoide tomado em altas doses e por muito tempo, inibe o TSH,
então se o paciente fica usando corticoide de longa data pode desenvolver hipo
central).
 SINTOMAS:
 Temos receptores em todo nosso corpo, então os sintomas são sistêmicos.
 Além da redução do metabolismo, o hipo faz retenção hídrica e retenção dos
glicosaminoglicanos, pode ter um edema periférico até mais endurecido. Esse edema
endurecido pelo acúmulo dos glicosaminoglicano, pode ter retro orbitário, paciente pode
ter exoftalmia.
 Nos casos primários pode ter bócio também.
 Hipo causa um ganho de peso muito pequeno. Então ela não causa grandes ganhos de
peso.
QUADRO LABORATORIAL:
 Dislipidemia: as custas do aumento do LDL.
 Redução da glicemia: hipoglicemia. Ele reduz porque diminui o metabolismo, inclusive na
adrenal, que produz cortisol (hormônio hiperglicemiante), se eu reduzo cortisol, tem
hipoglicemia, em casos graves.
 Hiponatremia: sódio baixo. Aumento secreção de ADH, que estimula secreção de sódio no
rim.
 Aumenta creatinina e ácido úrico: vai diminuir o clearence da creatinina e ácido úrico, então
eles vao ficar mais acumulado no organismo, vai ter mais retenção de Co2. Paciente fica tao
lento, que ele respira lento, retem mais Co2.
 Aumento das enzimas musculares: por mecanismos não muito esclarecido, pode dar lesão
muscular, inclusive com aumento de CPK, aumento de aldolase.

DIANGÓSTICO:
TRATAMENTO:
 Repõe T4, por causa da farmacocinética da levotiroxina (T4). T3 tem uma meia vida curta, eu
precisaria dar mais de 3 vezes por dia, além disso ele faz um pico muito rápido (vai sentir
taquicardia, mal-estar, para tomar outro comprimido).
 T4 a meia vida é mais de uma semana, então eu do todos os dias para manter o nível
adequado e não fazer todos os dias, pro paciente não sentir desconforto.
 A deiodinase 1, converte o T4 em T3 (que você está tomando), então não tem prejuízo
nenhum.
 Jejum, com água. Pois precisa de acidez para ser absorvido.
 Pacientes idosos, com DCV não pode repor a dose inteira. Paciente está com metabolismo
mais baixo, se você dá esse hormônio, eleva o metabolismo muito rápido, paciente pode dar
AVC.
 Subclínico: (quando o aumento de TSH consegue compensar a lesão tireoidiana e a tireoide
acaba produzindo quase que normalmente o hormônio).
 A gente trata subclínico:

HIPERTIREOIDISMO

 Tireotoxicose: excesso de hormônios tireoidianos.

 O excesso pode acontecer:
 Pelo hipertireoidismo: tireoide produzindo muito hormônio.
 Sem hipertireoidismo: tem uma lesão na tireoide, e ai libera todo conteúdo que ela tem
ali dentro. O coloide é rico em hormônio, ai quando acontece uma lesão, seja
autoimune, cirúrgica, ela expõe e libera tudo que ta la.

QUADRO CLÍNICO:
 Sintomas da cabeça aos pés.

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
 O problema se dá quando se tem um hipertireoidismo primário, quando a tireoide começa a
funcionar mais sem o estímulo da hipófise. Então aumenta T3 e T4 que vai diminuir o TSH.
TSH tá baixo no subclínico e no clínico.
 A diferença de sub para clínico são as alterações laboratoriais. Pode ter paciente com
subclínico cheio de sintomas, e um clínico assintomático.

ETIOLOGIA:
HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO:
 Alteração da própria tireoide. Alterações que levam o excesso da função.
 Doenças:
 Doença de Graves:
 Bócio multinodular tóxico:
 Adenoma tóxico:
 Tireoitropinoma:
 Tumores trofoblasticos (tumores do útero, produz muito HCG):
 Struma ovarii:
 Metástases:
 Hipertireoidismo induzido por iodo:
 Etiologias sem hipertireoidismo, aquelas etiologias que vão la na tireoide e fazem com que ela
libere o conteúdo pré-formado:
 Tireoidite subaguda:
 Tireoidite induzida por drogas (amiodarona e lítio):
 Tireotoxicose factícia:
 Diferenciamos as etiologias sem e com hipertireoidismo, através do exame cintilografia. Da
iodo marcado para o paciente, se ele tem uma tireoide hiperfuncionante, ela capta tudo e fica
bem marcada (preta). A sem hipertireoidismo fica bem branca.

DOENÇA DE GRAVES:
 O corpo do paciente produz anticorpo, que vai atuar no receptor de TSH, mimetizando o TSH
e faz com que a tireoide funcione demais, a tireoide produz muito hormônio e cresce.
 Autoanticorpos estimuladores do receptor de hormônio tireoestimulante (TRAb estimulante).
 95% dos pacientes com hiper por doença de graves tem esse anticorpo, mas nem todo mundo
que tem essa anticorpo tem doença de graves.
 TRAb vai no receptor da tireoide e estimula a tireoide produzir muito hormônio.
 So dosa o TRAb depois que o paciente tem uma tireotoxicose.
 DG tem relação genética.
 Manifestações autoimunes: alem da tireotoxicose, tem o trab, e ele se liga no olho, pele, unha.
 Oftalmopatia: TRAb se liga nos fibroblastos dos músculos oculares e inflamam eles. Musculo
incha e o olho sai para fora.
HIPERTIREOIDISMO

Definição: O hipertireoidismo é definido pelo aumento da síntese e secreção de hormônios tireoidianos

pela glândula tireoide, enquanto que a tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente do excesso de
hormônios tireoidianos circulantes, secundários ou não ao hipertireoidismo.

Fisiopatologia:

As ações celulares do hormônio tireoidiano são mediadas pela triiodotironina (T3), sua forma ativa. A T3
se liga a dois receptores nucleares específicos (receptor de hormônio tireoidiano α e β) que regulam a
expressão de muitos genes. As ações não genômicas do hormônio tireoidiano incluem a regulação de
numerosas funções fisiológicas importantes.

O hormônio tireoidiano influencia quase todos os tecidos e sistemas orgânicos, aumenta a termogênese
tecidual e a taxa metabólica basal e reduz os níveis séricos de colesterol e a resistência vascular
sistêmica.

Alguns dos efeitos mais profundos do aumento dos níveis dos hormônios tireoidianos ocorrem no sistema
cardiovascular.

Causas:

• Tireotoxicose com hipertireoidismo:

• Doença de Graves (bócio difuso tóxico): é a principal causa de hipertireoidismo primário.

Causada por autoanticorpos estimuladores do receptor do TSH (TRAb);

• Adenoma tóxico;

• Bócio multinodular tóxico (doença de Plummer);

• Adenoma hipofisário secretor de TSH;

• Hipertiroidismo gestacional induzido por hCG;

• Doença trofoblástica (mola hidatiforme, coriocarcinoma);

• Struma ovarii;

• Hipertiroidismo induzido por iodo.

• Tireotoxicose sem hipertireoidismo:

• Tireoidite subaguda;

• Tireoidite silenciosa;

• Tireoidite induzida por drogas;

• Tireotoxicose iatrogênica/factícia por administração de hormônio tireoidiano.

Apresentação clinica:

• Manifestações clínicas da tireotoxicose:

• Emagrecimento apesar do aumento do apetite;

• Intolerância ao calor;
 • Fâneros: Pele quente e úmida, hiperpigmentação, prurido e urticária, unhas quebradiças e
onicólise, queda de cabelos;

• Sinais oculares: Retração palpebral, olhar fixo, sinal de lid lag (independentes da causa da
tireotoxicose), hiperemia conjuntival e palpebral, edema palpebral, quemose, paralisia de músculos
extraoculares ou exoftalmia (característicos da doença de Graves);

• Cardiovascular: Taquicardia sinusal, hipertensão sistólica, insuficiência cardíaca de alto

débito, fibrilação atrial e, raramente, colapso cardiovascular e morte;

• Respiratório: Dispneia, compressão traqueal por bócio volumoso;

• Gastrointestinal: Hiperdefecação, náuseas, disfagia devido ao bócio;

• Hematológico: Anemia normocítica-normocrômica;

• Geniturinário: Poliúria, noctúria e enurese, oligomenorreia ou amenorreia, infertilidade,

redução da libido, disfunção erétil;

• Musculoesquelético: Fadiga, miopatia, osteoporose;

• Sistema nervoso central: Nervosismo, inquietação, depressão, insônia.

A doença de Graves especificamente é caracterizada pela tríade composta por bócio difuso, oftalmopatia
(exoftalmia) e dermopatia (mixedema pré-tibial).

Em pacientes idosos, predominam os sintomas cardiopulmonares, como taquicardia (ou fibrilação atrial),
dispneia e edema. O termo "tireotoxicose apática" se aplica a pacientes idosos que não apresentam
sintomas, à exceção de fraqueza e astenia.

• Fatores de risco:

• História familiar de doença autoimune da tireoide;

• Exposição ao iodo (realização de exames com contraste iodado ou uso de compostos com
alto teor de iodo);

• Gestação recente.

• Achados na tireotoxicose:

• Hiperatividade e fala rápida;

• Taquicardia, hipertensão sistólica e precórdio hiperdinâmico;

• Tremores, fraqueza muscular proximal e hiperreflexia;

• Alterações oculares: exoftalmia, hiperemia conjuntival, edema palpebral, paralisia de

musculatura extraocular.

HIPOTIREOIDISMO

Definição: Produção deficiente do hormônio tireoidiano pela glândula tireoide. O hipotireoidismo autoimune
crônico (tireoidite de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotireoidismo primário em áreas suficientes
em iodo. As duas principais formas do distúrbio são o bócio por tireoidite autoimune e a tiroidite autoimune
atrófica. Apresentam como característica patológica comum a infiltração linfocítica, e como característica
sorológica comum a presença de anticorpos contra tireoperoxidase (TPO) e tireoglobulina.

Fisiopatologia

Hipotireoidismo primário: A redução da secreção de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) leva a uma redução
nas concentrações séricas dos dois hormônios, o que resulta em um aumento compensatório da secreção
do hormônio estimulador da tireoide (TSH). Assim, a combinação de T4 sérico baixo e TSH elevado
confirma o diagnóstico de hipotireoidismo, indicando que a disfunção está na tireoide.

Hipotireoidismo subclínico: Concentração sérica elevada de TSH na presença de concentrações normais

de T4 e T3. Essa combinação de achados reflete a grande sensibilidade da secreção de TSH a reduções
muito pequenas na secreção hormonal da tireoide.

Hipotireoidismo secundário (central): Caracterizado por uma baixa concentração sérica de T4 e uma
concentração sérica de TSH que não está adequadamente elevada.

Causas

Pode ser resultado de um defeito em qualquer parte do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Na maioria dos
casos, a redução da secreção do hormônio tireoidiano é causada por fatores que afetam a própria tireoide
(hipotireoidismo primário).

A diminuição da secreção do hormônio tireoidiano também pode ser causada pela estimulação insuficiente
da tireoide pelo hormônio tireoestimulante (TSH), devido a fatores que afetam diretamente a liberação do
TSH pela hipófise (hipotireoidismo secundário) ou indiretamente a liberação do TRH pelo hipotálamo
(hipotireoidismo terciário). Hipotireoidismo secundário e terciário são difíceis de diferenciar na prática
clínica, sendo referidos como hipotireoidismo central.

Apresentação Clínica

Quadro clínico: O hipotireoidismo pode se apresentar em vários graus. Em casos muito leves, apesar da
presença de anormalidades bioquímicas, o indivíduo quase não percebe sintomas da deficiência do
hormônio. Já em casos muito graves, existe o risco de desenvolver coma mixedematoso, com risco de
óbito.

Pode haver redução generalizada dos processos metabólicos e sintomas como fadiga, ganho de peso
(modesto devido à redução da taxa metabólica e ao acúmulo de líquido rico em glicosaminoglicanos),
lentificação de movimentos e fala, intolerância ao frio, constipação, bócio, relaxamento tardio dos reflexos
tendinosos profundos, bradicardia e distúrbios reprodutivos.

Pele: Fica fria devido à diminuição do metabolismo e à vasoconstrição cutânea. Também fica ressecada e
áspera devido à redução da secreção das glândulas sudoríparas e sebáceas.

Queda capilar e unhas quebradiças são queixas frequentes. Vitiligo e alopécia podem estar presentes em
pacientes que evoluíram com hipotireoidismo após tratamento de Doença de Graves.

Olhos: Edema periorbital.

• Hematológico: Anemia é comum e pode ser explicada pelos seguintes mecanismos:

• Depressão específica da medula pela falta do hormônio tireoidiano;

• Perda de sangue por menorragia;

• Diminuição da absorção de nutrientes devido à acloridria gástrica;

 • Anemia perniciosa pode estar associada em 10% dos pacientes, com diminuição da
absorção de vitamina B12 (como resultado de fator intrínseco diminuído);

• Produção renal diminuída de eritropoietina;

• Pacientes com hipotireoidismo podem apresentar hematomas sem evidência de traumas,

menorragia ou sangramento prolongado após extração dentária. A síndrome de von Willebrand adquirida
pode ser o principal fator responsável. A relevância clínica dessa anormalidade é limitada.

Sistema cardiovascular: Contratilidade miocárdica reduzida, baixo débito cardíaco, resistência vascular
periférica aumentada, hipertensão arterial sistêmica, permeabilidade capilar aumentada, dispneia, derrame
pericárdico, edema periférico, hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia.

Sistema respiratório: Derrame pleural, apneia do sono, dispneia aos esforços, depressão do impulso
ventilatório.

Sistema gastrointestinal: Constipação, anorexia, distensão abdominal gasosa, doença hepática gordurosa
não alcoólica, ascite (raro). Pode haver associação de outras doenças autoimunes e suas manifestações
(ex.: doença celíaca, anemia perniciosa).

Sistema neurológico: Coma mixedematoso, encefalopatia de Hashimoto, síndrome do túnel do carpo,

vertigem ou zumbido, alteração na capacidade de concentração e memória, depressão, cefaleia,
parestesias.

Sistema reprodutivo: Oligo-amenorreia,hipermenorreia-menorragia, declínio da fertilidade, aborto precoce,

hiperprolactinemia, redução da proteína ligadora de hormônio sexual (SHBG), libido reduzida, disfunção
erétil e retardo na ejaculação.

Sistema musculoesquelético: Câimbras, fraqueza, mialgia, artralgia, rigidez articular, derrame articular.

Função renal, água e eletrólitos: ↓ taxa de filtração glomerular, ↓ fluxo plasmático renal, ↓ reabsorção de
sódio, ↓ capacidade renal de diluir a urina, ↑ da creatinina sérica, hiponatremia, hiperuricemia.