Modelo - Ananmese Infantil

Consultório de Psicologia – CRP: 05/55461 – Jorge Almeida
ANAMNESE PARA CRIANÇA
Data: ________/______________/___________
Quem trouxe a criança: ____________________________________________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:__________________________
1.Identificação
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.Dados familiares
Nome do pai:_______________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:____________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Rua: Sold. Aldemar Ferrugem, 85 – Campo Grande – RJ – jorgedealmeidaferreira.psi@gmail.com

3. Queixa ou motivo da consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema?______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
______________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
______________________________________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________
4. Condições de nascimento
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Sono
A criança dorme bem?___________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.1. Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic?Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Observações:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6.Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?_____________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?______________________________
Faz as lições que os professores passam?______________________________________
Os pais estudam com a criança?_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Vai bem em matemática?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_________________________________________
É irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstâncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dele (a)?___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
7.Linguagem
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8.Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
______________________________________________________________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10.Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Dependente( ) Medrosa ( )
Passiva ( ) Irrequieta ( ) Retraída ( )

Excitada ( ) Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11.Atividades diárias da criança

Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx
Observações:
Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.
Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).

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