Bab 4-Ruk

USULAN KEGIATAN JKN T.
A 2016
PUSKESMAS SISIR
PAGU 2016 : Rp.944.598.499
PROGRAM VOL SAT HARGA SATUAN

NO
Belanja ATK
Kertas Roll 20 roll X Rp 10,000.0
Belanja Bahan / Material
Belanja Bahan Obat obatan
Belanja Bahan Laborat
aquadest 7 botol X Rp 65,000.0
cholesterol stick '10 100 box X Rp 429,000.0
Asam Urat stick '25 50 box X Rp 429,000.0
Gula darah stick '50 50 box X Rp 429,000.0
Stik HB 5 box X Rp 3,250,000.0
Edta 1 botol X Rp 413,000.0
eter alkholol 2 botol X Rp 97,500.0
Larutan extran 15 botol X Rp 907,400.0
OIL EMERSI 2 BOTOL X Rp 559,000.0
Urine strip 10 parameter 6 box X Rp 840,000.0
urine strip 3 parameter 3 box X Rp 253,500.0
urine control 3 botol X Rp 1,500,000.0
Kontrol Normal/diacont n 2 botol X Rp 1,500,000.0
Kontrol Normal DL 4 botol X Rp 1,500,000.0
Rapid 1 (Difcount) 1 botol X Rp 612,300.0
IGG/IGGM Dengue 3 box X Rp 2,112,500.0
IGG/IGGM Salmonella Cassete 3 box X Rp 1,885,000.0
NS1 Dengue 1 box X Rp 3,087,500.0
Reagen trigliserida 1 kit X Rp 4,167,800.0
Trigliserida Standart 1 kit X Rp 105,300.0
Reagen Kreatinin 1 kit X Rp 787,800.0
Reagen Kreatinin standart 1 kit X Rp 104,764.0
Reagen glucose GODPAP 5 1 kit X Rp 1,285,700.0
Glucose standart 1 kit X Rp 97,500.0
Reagen SGOT 1 kit X Rp 1,514,500.0
Reagen SGPT 1 kit X Rp 1,514,500.0
Reagen Cholesterol CHODPAP with ATCS 1 kit X Rp 941,000.0
Reagen Cholesterol standart 1 kit X Rp 112,000.0
Reagen HDL colesterol direct 1 kit X Rp 11,269,700.0
Reagen HDL colesterol calibrator 1 kit X Rp 1,518,400.0
Reagen LDL Cholesterol direct 1 kit X Rp 16,341,000.0
Reagen Urea UV auto 1 kit X Rp 1,522,300.0
Reagen Urea standart 1 kit X Rp 96,400.0
Reagen Urid acid 1 kit X Rp 1,705,600.0
Reagen Urid acid standart 1 kit X Rp 97,500.0
test pack HCG Cassete 5 box X Rp 546,000.0
Widal Plasmatik 6 KIT X Rp 840,000.0
LabGeo Reagen Diluent 3 botol X Rp 3,074,500.0
LabGeo Reagen Diluent 3 botol X Rp 696,800.0
Golongan Darah A 5 fial X Rp 136,500.0
Golongan Darah B 5 fial X Rp 136,500.0
Golongan Darah AB 5 fial X Rp 136,500.0
Golongan Darah D ( RHESUS) 5 fial X Rp 240,500.0
Bahan Habis Pakai

Blood lancet 18 box X Rp 30,500.0
Caver Plast 5 box X Rp 51,500.0
Jarum Vacutainer 12 box X Rp 312,000.0
pot sputum 200 buah X Rp 2,600.0
Safety Box 500 buah X Rp 28,600.0
spirtus 15 botol X Rp 46,500.0
Tabung Vac. Tutup Merah 10 box X Rp 335,000.0
Tabung Vac. Tutup Ungu 10 box X Rp 359,000.0
Mikro tab vac Tainer 2 box X Rp 468,000.0
Tisu Lensa 4 pak X Rp 20,000.0
Wing Needle 5 box X Rp 234,000.0
white tip 2 bags X Rp 890,500.0
blue tip 3 bags X Rp 798,000.0
yellow tip 2 bags X Rp 721,500.0
spuit BD 0,05 ml 20 box X Rp 279,500.0
spuit BD 0,5 ml (ISI 200pcs) 40 box X Rp 279,500.0
spuit BD 5 ml 1200 buah X Rp 1,752.0
Spuit 3ml 502 buah X Rp 1,244.0
Spuit 1ml 300 buah X Rp 1,244.0
sharp container 5 lt 350 buah X Rp 54,600.0
pot urine 200 buah X Rp 2,600.0
Objek Glass 10 pak X Rp 45,500.0
alkohol swab 250 box X Rp 54,100.0
blue tip 1 bags X Rp 614,250.0
desinfektan Handsanitaser 80 botol X Rp 152,100.0
Kertas Puyer 1 box X Rp 6,000,000.0
E care AntiseptikHandRub 5 galon X Rp 754,000.0
Sterile Latex surgical Gloves Uk 7 100 psg X Rp 5,980.0
Nitrile Examination Gloves Powder Free uk S 18 Box X Rp 81,510.0
Gynecologi sterile gloves 20 psg X Rp 19,500.0
Serum cup 2 bags X Rp 800,000.0
Venflon pro safety 22 6 box X Rp 1,750,000.0
Spatula Are 3 box X Rp 100,000.0
Cateter 5 box X Rp 75,000.0
urobag 5 box X Rp 75,000.0
Selang O2 Dewasa 3 box X Rp 50,000.0
Selang O2 Anak 3 box X Rp 50,000.0
Darm Buis 3 box X Rp 50,000.0
,
Bahan Gigi
Arsen rapid 5 box X Rp 481,000.0
Articulating Paper 4 box X Rp 156,000.0
bonding 5 botol X Rp 939,510.0
paper poin uk 15 - 40 5 box X Rp 37,700.0
Caviton 20 tube X Rp 195,000.0
Composite Z250 ( composit universal gigi Ante Poste ) A2 8 tube X Rp 376,090.0
Composite Z250 ( composit universal gigi Ante Poste ) A3 8 tube X Rp 376,090.0
Composite P60 Posterior A3 8 tube X Rp 376,090.0
Composite P60 Posterior A2 8 tube X Rp 376,090.0
cresophene 4 box X Rp 624,000.0
Disposible Mikro Aplication 10 box X Rp 377,000.0
Etching Gel 8 botol X Rp 180,180.0
chkm 4 botol X Rp 48,100.0
gutta perca uk 15 - 40 3 box X Rp 45,500.0
endometason 5 box X Rp 624,000.0
Pulperyl 2 box X Rp 325,000.0
rockles 2 box X Rp 663,000.0
Saliva Ejektor 5 bks X Rp 70,200.0
scandonest 10 box X Rp 448,500.0
Septoject 5 box X Rp 234,000.0
Eugenol 24 box X Rp 130,000.0
Jarum Extirpasi 4 set X Rp -
fuji IX A3 10 box X Rp 1,027,000.0
Mata Bor Tulang 2 buah X Rp 58,500.0
Mata bor Fissure 350 buah X Rp 29,900.0
Belanja Jasa Pembakaran Limbah

Jasa Pembakaran Limbah Puskesmas (50 kilo x 12 bulan ) 590 kilo X Rp 35,000.0
X
X
Belanja Jasa Pelayanan FKTP yg bersumber dana Kapitasi JKN X
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Jasa Pelayanan Tenaga Medis,Non Medis Puskesmas Sisir 1 paket X Rp 460,769,200.0
N KEGIATAN JKN T.A 2016
PUSKESMAS SISIR
JUMLAH
Rp 200,000.00
Rp 455,000.00
Rp 42,900,000.00
Rp 21,450,000.00
Rp 21,450,000.00
Rp 16,250,000.00
Rp 413,000.00
Rp 195,000.00
Rp 13,611,000.00
Rp 1,118,000.00
Rp 5,040,000.00
Rp 760,500.00
Rp 4,500,000.00
Rp 3,000,000.00
Rp 6,000,000.00
Rp 612,300.00
Rp 612,300.00
Rp 612,300.00
Rp 6,337,500.00
Rp 5,655,000.00
Rp 3,087,500.00
Rp 4,167,800.00
Rp 105,300.00
Rp 787,800.00
Rp 104,764.00
Rp 1,285,700.00
Rp 97,500.00
Rp 1,514,500.00
Rp 1,514,500.00
Rp 941,000.00
Rp 112,000.00
Rp 11,269,700.00
Rp 1,518,400.00
Rp 16,341,000.00
Rp 1,522,300.00
Rp 96,400.00
Rp 1,705,600.00
Rp 97,500.00
Rp 2,730,000.00
Rp 5,040,000.00
Rp 9,223,500.00
Rp 19,761,000.00
Rp 8,782,800.00
Rp 2,090,400.00
Rp 682,500.00
Rp 682,500.00
Rp 682,500.00
Rp 1,202,500.00
Rp 549,000.00
Rp 257,500.00
Rp 3,744,000.00
Rp 520,000.00
Rp 14,300,000.00
Rp 697,500.00
Rp 3,350,000.00
Rp 3,590,000.00
Rp 936,000.00
Rp 80,000.00
Rp 1,170,000.00
Rp 1,781,000.00
Rp 2,394,000.00
Rp 1,443,000.00
Rp 5,590,000.00
Rp 11,180,000.00
Rp 2,102,400.00
Rp 624,488.00
Rp 373,200.00
Rp 19,110,000.00
Rp 520,000.00
Rp 455,000.00
Rp 13,525,000.00
Rp 614,250.00
Rp 12,168,000.00
Rp 6,000,000.00
Rp 3,770,000.00
Rp 598,000.00
Rp 1,467,180.00
Rp 390,000.00
Rp 1,600,000.00
Rp 10,500,000.00
Rp 10,500,000.00
Rp 10,500,000.00
Rp 300,000.00
Rp 375,000.00
Rp 375,000.00
Rp 150,000.00
Rp 150,000.00
Rp 150,000.00
Rp 2,405,000.00
Rp 624,000.00
Rp 4,697,550.00
Rp 188,500.00
Rp 3,900,000.00
Rp 3,008,720.00
Rp 3,008,720.00
Rp 3,008,720.00
Rp 3,008,720.00
Rp 2,496,000.00
Rp 3,770,000.00
Rp 1,441,440.00
Rp 192,400.00
Rp 136,500.00
Rp 3,120,000.00
Rp 650,000.00
Rp 1,326,000.00
Rp 351,000.00
Rp 4,485,000.00
Rp 1,170,000.00
Rp 3,120,000.00
Rp -
Rp 10,270,000.00
Rp 117,000.00
Rp 10,465,000.00
Rp 20,650,000.00
Rp 460,769,200.00
Belanja ATK
Kertas Roll Rp 200,000.0
aquadest Rp 455,000.0
cholesterol stick '10 Rp 42,900,000.0
Asam Urat stick '25 Rp 21,450,000.0
Gula darah stick '50 Rp 21,450,000.0
Stik HB Rp 16,250,000.0
Edta Rp 413,000.0
eter alkholol Rp 195,000.0
Larutan extran Rp 13,611,000.0
OIL EMERSI Rp 1,118,000.0
Urine strip 10 parameter Rp 5,040,000.0
urine strip 3 parameter Rp 760,500.0
urine control Rp 4,500,000.0
Kontrol Normal/diacont n Rp 3,000,000.0
Kontrol Normal DL Rp 6,000,000.0
Rapid 1 (Difcount) Rp 612,300.0
IGG/IGGM Dengue Rp 6,337,500.0
IGG/IGGM Salmonella Cassete Rp 5,655,000.0
NS1 Dengue Rp 3,087,500.0
Reagen trigliserida Rp 4,167,800.0
Trigliserida Standart Rp 105,300.0
Reagen Kreatinin Rp 787,800.0
Reagen Kreatinin standart Rp 104,764.0
Reagen glucose GODPAP 5 Rp 1,285,700.0
Glucose standart Rp 97,500.0
Reagen SGOT Rp 1,514,500.0
Reagen SGPT Rp 1,514,500.0
Reagen Cholesterol CHODPAP with ATCS Rp 941,000.0
Reagen Cholesterol standart Rp 112,000.0
Reagen HDL colesterol direct Rp 11,269,700.0
Reagen HDL colesterol calibrator Rp 1,518,400.0
Reagen LDL Cholesterol direct Rp 16,341,000.0
Reagen Urea UV auto Rp 1,522,300.0
Reagen Urea standart Rp 96,400.0
Reagen Urid acid Rp 1,705,600.0
Reagen Urid acid standart Rp 97,500.0
test pack HCG Cassete Rp 2,730,000.0
Widal Plasmatik Rp 5,040,000.0
LabGeo Reagen Diluent Rp 9,223,500.0
Golongan Darah A Rp 682,500.0
Golongan Darah B Rp 682,500.0
Golongan Darah AB Rp 682,500.0
Golongan Darah D ( RHESUS) Rp 1,202,500.0
Rp -
Bahan Habis Pakai Rp -
Blood lancet Rp 549,000.0
Caver Plast Rp 257,500.0
Jarum Vacutainer Rp 3,744,000.0
pot sputum Rp 520,000.0
Safety Box Rp 14,300,000.0
spirtus Rp 697,500.0
Tabung Vac. Tutup Merah Rp 3,350,000.0
Tabung Vac. Tutup Ungu Rp 3,590,000.0
Mikro tab vac Tainer Rp 936,000.0
Tisu Lensa Rp 80,000.0
Wing Needle Rp 1,170,000.0
white tip Rp 1,781,000.0
blue tip Rp 2,394,000.0
yellow tip Rp 1,443,000.0
spuit BD 0,05 ml Rp 5,590,000.0
spuit BD 0,5 ml (ISI 200pcs) Rp 11,180,000.0
spuit BD 5 ml Rp 2,102,400.0
Spuit 3ml Rp 624,488.0
Spuit 1ml Rp 373,200.0
sharp container 5 lt Rp 19,110,000.0
pot urine Rp 520,000.0
Objek Glass Rp 455,000.0
alkohol swab Rp 13,525,000.0
blue tip Rp 614,250.0
desinfektan Handsanitaser Rp 12,168,000.0
Kertas Puyer Rp 6,000,000.0
E care AntiseptikHandRub Rp 3,770,000.0
Sterile Latex surgical Gloves Uk 7 Rp 598,000.0
Nitrile Examination Gloves Powder Free uk S Rp 1,467,180.0
Gynecologi sterile gloves Rp 390,000.0
Serum cup Rp 1,600,000.0
Venflon pro safety 22 Rp 10,500,000.0
Spatula Are Rp 300,000.0
Cateter Rp 375,000.0
urobag Rp 375,000.0
Selang O2 Dewasa Rp 150,000.0
Selang O2 Anak Rp 150,000.0
Darm Buis Rp 150,000.0
Rp -
Bahan Gigi Rp -
Arsen rapid Rp 2,405,000.0
Articulating Paper Rp 624,000.0
bonding Rp 4,697,550.0
paper poin uk 15 - 40 Rp 188,500.0
Caviton Rp 3,900,000.0
Composite Z250 ( composit universal gigi Ante Poste ) A2 Rp 3,008,720.0
Composite Z250 ( composit universal gigi Ante Poste ) A3 Rp 3,008,720.0
Composite P60 Posterior A3 Rp 3,008,720.0
Composite P60 Posterior A2 Rp 3,008,720.0
cresophene Rp 2,496,000.0
Disposible Mikro Aplication Rp 3,770,000.0
Etching Gel Rp 1,441,440.0
chkm Rp 192,400.0
gutta perca uk 15 - 40 Rp 136,500.0
endometason Rp 3,120,000.0
Pulperyl Rp 650,000.0
rockles Rp 1,326,000.0
Saliva Ejektor Rp 351,000.0
scandonest Rp 4,485,000.0
Septoject Rp 1,170,000.0
Eugenol Rp 3,120,000.0
Jarum Extirpasi Rp -
fuji IX A3 Rp 10,270,000.0
Mata Bor Tulang Rp 117,000.0
Mata bor Fissure Rp 10,465,000.0
Rp -
Belanja Jasa Pembakaran Limbah Rp -
Jasa Pembakaran Limbah Puskesmas (50 kilo x 12 bulan ) Rp 20,650,000.0
Rp -
Rp -
Belanja Jasa Pelayanan FKTP yg bersumber dana Kapitasi JKN Rp -
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp -
Jasa Pelayanan Tenaga Medis,Non Medis Puskesmas Sisir Rp 460,769,200.0
1.02.01.01.06 Penyediaan Jasa Pemeliharaan dan perijinan Kendaraan Dinas Operasional

1.02.01.01.07 Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan Rp 21,600,000.0
1.02.01.01.07.5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Tidak Tetap
Jasa Supir
Jasa Penjaga Malam 1 0rang
1.02.01.01.07 Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor Rp 10,800,000.0
1.02.01.01.07.5.2.2.03.19 Honorarium Jasa Kebersihan
Jasa Clening Service 1 orang
1.02.01.01.10 Penyediaan Alat Tulis Kantor Rp 11,945,000.0
1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01 Belanja Bahan Habis Pakai
1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
Bantalan Stempel Artline
Ballpoint
Bantex 4010 15 A/BOX file
binder clip
Buku ekspedisi
Buku folio isi 200 lbr
Buku tulis 38 lbr
Buku Folio isi 300 lbr
Tinta Printer Refill Warna
Selotipe Kertas Kecil
paper clips
cutter
document keeper
Kertas F4
Ordner Besar
Pencil 2B
Perfurator
Stabilo
Isi staples no. 10
Tinta stempel
Tip ex Kertas
SSP
Buku agenda keluar masuk
Kwitansi NCR 2
Map kertas
penghapus white board
Paper clips no 5
spidol G-12 permanent
staplerr HD 10
Tinta Printer Refill Hitam
Tinta Toner HP Laser Jet
Tinta Toner Samsung
Gunting SS-06
Lem Kertas
Kertas label
Standart book
Map Snellhecter mika
Kertas Buram
Flashdisk 4GB
Spidol BG-12 WB
Faktur Pajak
Kalkulator 10 Digit SDC 810II
Penyediaan barang Cetakan dan Penggandaan
1.02.01.02.11 Belanja Cetak dan Penggandaan Rp 12,477,000.0
1.02.1.02.01.01.11.5.2.2.06.01 Belanja Cetak
Amplop Casing B
Surat Keterangan Sehat
Surat Keterangan Sakit
Kartu Anak
Kartu Status Poli Gigi
Status Rawat Jalan
Resep Luar
Resep Dokter
Surat Rujukan Umum
Rujukan BPJS
Cetak Buku Register
Cetak Plastik obat 6x10 cm
Etiket Apotik dicetak 1 muka
Kwitansi 1/3 folio NCR
Cetak Map Pasien
Kartu Berobat Pasien
1.02.1.02.01.01.11.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan

Fotocopy Rp 2,512,500.0
Penjilidan
1.02.01.02.12 Penyediaan Komponen Listrik/penerangan gedung kantor Rp 765,000.0
1.02.1.02.01.01.12.5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik
Lampu Phillip essensial 18 watt
1.02.01.01.14 Penyediaan peralatan rumah tangga

1.02.1.02.01.01.14.5.2.2.01 Belanja Bahan Habis Pakai Rp 4,849,300.0
1.02 1.02.01.01.14.5.2.2.01.05 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Sikat WC
Bulu ayam
Sapu lidi
Sapu ijuk
Cairan pencuci piring sunlight 800 ml
Sabun cuci tangan fresh cair
Cairan pencuci tangan antis 60 ml
Pembersh lantai wipol 990ml
Pengharum ruangan glade
Bayclean lemon botol 1 lt
kain lap kuning besar
Tissue toilet roll nice
Porstek
Pembersih kaca Besar
Karbol SOS 2L
Pel Kastok
Pembersih lantai lysol 1000 ml
Bak sampah Greenleaf sampah injak
Keset ijuk besar
Keset kecil handuk
Kresek TT jumbo
Kresek plastik
1.02 1.02.01.01.14.5.2.2.01.08 Belanja Pengisian Tabung Gas

- Tabung Gas Elpiji 3 kg
1.02.01.01.15 Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan

1.02.01.02.17 Penyediaan makanan dan minuman tamu Rp 800,000.0
1.02 1.02.01.01.17.5.2.2.11.03 Makanan dan Minuman Tamu
1.02.01.02
1.02.1.02.07 Pengadaan perlengkapan gedung kantor
1.02.01.02.22 Pemeliharaan rutin berkala gedung kantor
1.02.01.02.24 Pemeliharaan rutin / berkala kendaraan dinas Operasional
1.02.1.02.01.02.24.5.2.2.05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 2,580,000.0
1.02 1.02.01.02.24.5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service
Pemeliharaan Kendaraan roda 4
Service AC Pusling
1.02 1.02.01.02.24.5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 2,000,000.0
Suku cadang Roda 4
1.02 1.02.01.02.24.5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 6,160,000.0
BBM roda 4
Oli Roda 4
1.02.01.02.28 Pemeliharaan rutin / berkala peralatan gedung kantor
1.02.1.02.01.02.28.5.2.2.02 Belanja Bahan/Material
1.02.1.02.01.02.28.5.2.2.02.11 Belanja Suku Cadang Peralatan Kantor Rp 12,678,000.0
- Service Komputer
- Service Printer
- Service LCD
- Service Kulkas Vaksin
- Service Dental Chair
- Service Alkes Lab.
- Service Tooner HP
- Service Tooner Samsung
1.02.01.02.41 Rehabilitasi sedang/berat Rumah Dinas Rp 38,000,000.0

- Pembelian dan pemasangan tralis pkm
- Korden 180 mtr
1.02.01.15 Program Obat dan Perbekalan Kesehatan

1.02.01.15.01 Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan
1.02.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
1.02.01.16.13 Penyediaan biaya pendukung untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya
1.02 1.02.01.16.13.5.2.2.01.08 Belanja Pengisian Tabung Gas Rp -
- Refill gas O2 Besar
- Refill gas O2 Kecil
TOTAL ANGGARAN BOP 2016 Rp 149,516,800.0
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggaraan penyehatan lingkungan
Refreshing marketing sanitasi Rp 1,426,250
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Sosialisasi Pilar 2 STBM Rp 645,000
Makmin
Transport Petugas
Advokasi STBM Rp 1,018,750
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pemeriksaan TPS Rp 600,000
Transport Petugas
Inspeksi Sarana Air Bersih Rp 90,000
Transport Petugas
Pembinaan Ponpes Rp 1,630,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pembinaan Kader Kesling Rp 407,500
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pengawasan dan pemeriksaan Sekolah Rp 760,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pengawasan Depot Air Minum Rp 110,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pengawasan TPM Rp 1,000,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pengawasan hotel Rp 220,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Peningkatan pelayanan kesehatan anak usia sekolah, remaja dan anak lainnya
Pembinaan kader Posyandu remaja Rp 1,833,750
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pembinaan Kader SBH Rp 1,222,500
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pembinaan kader Remaja Rp 1,630,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Forum Komunikasi UKS Rp 1,630,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
screning kesehatan Rp 2,910,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Penyuluhan masyarakat pola hidup sehat
Pertemuan persiapan survey PHBS -RT Rp 1,048,750
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Transport Petugas
Survey PHBS -RT Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Evaluasi Hasil Survey PHBS -RT Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
UKGS Rp 1,400,000
Transport Petugas
Transport Petugas
UKGMD Rp 300,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Sikat gigi bersama Rp 300,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Peningkatan pendidikan tenaga penyuluh kesehatan
Pembinaan Posyandu Inovasi Rp 2,037,500
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pembinaan OTI Rp 1,630,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pembinaan PHBS-RT Percontohan Rp 2,445,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Penyuluhan Kesehatan Jiwa Rp 1,590,000
Snack
Transport Petugas
Transport Petugas
Pengembangan Desa Siaga
Pembinaan Desa Siaga Rp 1,630,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Pemberian Tambahan Makanan dan Vitamin
Pengambilan PMT-P /MP-ASI/PMT bumil KEK Rp 270,000
Transport Petugas
Distribusi PMT-P /MP-ASI/PMT bumil KEK Rp 780,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Penanggulangan Kekurangan Energi dan Protein, anemia gizi besi, Gangguan Akibat
Kekurangan Yodium, kurang vit A, dan kekurangan zat gizi mikro lainnya
Pemantauan garam beryodium dan Penyuluhan Gaky Rp 400,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Sweeping vitamin A Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi
PSG Anak Sekolah Rp 400,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pelacakan Kasus Gizi Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
#REF! Rp 1,520,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
Penyemprotan / Fogging sarang nyamuk
Penyemprotan fogging sarang nyamuk fogging Rp 50,000
Transport Petugas
Transport Petugas
PSN Rp 1,920,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Peningkatan Imunisasi
Pelaksanaan BIAS campak / DT Rp 1,590,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pelaksanaan BIAS Td Rp 2,120,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Sosialisasi ORI Rp 1,833,750
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Sosialisasi gerakan Pekan Imunisasi Dunia Rp 1,833,750
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pendataan Rp 2,020,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pengambilan Vaksin Rp 60,000
Transport Petugas
Pelaksanaan PIN Rp 2,900,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Sweeping KIPI Rp 2,900,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah
Pelacakan kasus / penderita Pneumonia Rp 200,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Penyuluhan Penyakit Kusta Rp 3,018,750
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pencegahan dan penanggulangan penyakit diare
Penyuluhan Tata Laksana Diare Rp 3,125,000
Snack
Transport Petugas
Transport Petugas
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Tubercoulosis
Pembinaan kader TB Rp 4,100,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pelacakan kasus TB Rp 1,500,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pembinaan PMO Rp 570,000
Snack
Transport Petugas
Pencegahan dan penanggulangan penyakit menular seksual dan HIV/AIDS
Promosi (Aku Bangga Aku Tahu/ABAT), pemakaian kondom, pengetahuan
komprehensif HIV/AIDS Rp 1,650,000
Snack
Transport Petugas
Transport Petugas
Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Monitoring, evaluasi dan pelaporan
Lokakarya Mini Puskesmas Rp 5,425,000
Makmin
Loka Karya Mini Lintas sektor (Tribulan) Rp 1,215,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan dan pemeliharaan kesehatan
Refreshing Kader Lansia Rp 2,630,000
Makmin
Snack
Foto Copy materi
Pelaksanaan Posyandu Lansia Rp 1,920,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Program Peningkatan kesehatan ibu Melahirkan dan anak
Perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K)
Kelas Ibu hamil Rp 4,530,000
Snack
Transport Petugas
Transport Petugas
Pemantauan Bumil Resti Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Kunjungan Ibu Hamil ( termasuk DO ) Rp 80,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Kunjungan ibu Nifas ( termasuk DO ) Rp 80,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pemantau an Bufas resti Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Kunjungan Neonatus Rp 80,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pemantauan Neonatus Resti Rp 320,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Pemantauan kesehatan bayi Rp 7,520,000
Transport Petugas
Transport Petugas
Kelas Ibu Balita Rp 4,530,000
Snack
Transport Petugas
Transport Petugas
Promosi KB dan kesehatan produksi Rp 1,935,000
Snack
Transport Petugas
Transport Petugas
TOTAL ANGGARAN BOK TH 2016 Rp 96,461,250
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/ DC 4878830

Tonometer Schiotz 1375000
Perlengkapan
Baskom cuci tangan 55000
0
Kasur 900000
0
Lampu spiritus 210000
0
Lemari alat 2400000
Perlak 45000
0
Pispot 375000
0
Sarung bantal 0
0
Seprei 250000
0
Sikat untuk membersihkan peralatan 0
0
Stop Watch 295000
Meubelair
Meja tulis biro 2500000
Pencatatan dan Pelaporan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
Doppler 760000
0
Dressing Forceps 0
0
EKG* 56250000
Gunting bedah standar, lengkung 2250000
Gunting pembalut 600000
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm ) 2047312
Korentang, penjepit sponge 240000
Nebulizer 6325000
0
Otoskop 0
0
Palu reflex 35000
Pinset anatomis, 14,5 cm 180000
Sphygmomanometer untuk anak 1050000
Timbangan anak 375000
0
Timbangan dewasa 750000
Perlengkapan
Meubelair
Lemari arsip 2552000
0
Meja tulis biro 2500000
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

Palu Refleks 35000
Sphygmomanometer Dewasa 1578000
Torniket Karet 495000
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Sphygmomanometer dan manset anak 1050000
0
Stetoskop pediatric 1584000
0
Termometer Anak 0
0
Timbangan Anak 1556000
Perlengkapan
Perlak 90000
0
Pispot 0
0
Pita Pengukur Lila 7000
0
Pompa Payudara untuk ASI 0
0
Sarung Bantal 0
0
Selimut 120000
0
Seprei 250000
Tromol Kasa / Kain Steril 200000
Set Kesehatan Gigi & Mulut

Bein Lurus Besar 4779000
0
Bein Lurus Kecil 6372000
0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, 1234000
inverted dan fissure)
0
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round,inverted 726000
dan fissure)
0
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 2556000
0
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2130000
0
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0
0
Handpiece Contra Angle 2186600
Jarum exterpasi 881000
0
Jarum K-File (15-40) 426000
0
Jarum K-File (45-80) 426000
0
Light Curing 0
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor 0
portable) 11000000
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1645000
Pinset Gigi 3054000
Sonde Lengkung 16500000
0
Sonde Lurus 16500000
Sterilisator kering 4500000
Meubelair
Kursi Kerja 1500000
0
Lemari arsip 1600000
0
Meja Tulis biro 800000
Ruangan Promosi Kesehatan

Kamera Foto / Handy Camp 5750000
Kabel Tambahan, @ 20 m 50000
0
Portable Generator 0
0
Tempat Sampah Tertutup 90000
0
Lemari alat 1600000
Lemari Alat-Alat Audiovisual 1600000
x
x
x
x
x
x
MATRIKS KUA PPAS USULAN PROGRAM / KEGIATAN PUSKESMAS TAHUN ANGG
DINAS KESEHATAN KOTA BATU
PUSKESMAS : SISIR
KETERANGAN PENGISIAN
1 UNTUK
UNTUK PENDAPATAN DIISI RENCANA
USULAN KEGIATAN, / PERKIRAAN
TERBAGI MENJADI PENDAPATAN
KEGIATAN PUSKESMAS
RUTIN DAN KEGIATANSELAMA 12 BUL
PROGRAM. KE
2 UNTUK 12 BULAN. UNTUK KEGIATAN PROGRAM, DAPAT DIUSULKAN DARI SUMBER ANGGARAN
3 MDG'S),
BARIS KAPITASI
YANG DIBLOKJKN (KHUSUS
WARNA KEGIATAN
KUNING PREVENTIF,
ADALAH PROMOTIF BARIS
NAMA PROGRAM, PESERTA JKNDI
YANG YANG
BLOKTERDAFT
WARNA
4 PUSKESMAS. HARAP MEMPERHATIKAN CONTOH YANG DIBERIKAN WALAUPUN BENTUK SUB K
KEBUTUHAN PUSKESMAS. UNTUK KEGIATAN YANG DIUSULKAN DARI BOK HARAP MEMPERHAT
5 UNTUK PENGADAAN ALKES SUDAH DISEDIAKAN NAMA PROGRAM DAN KEGIATAN SENDIRI, NA
6 USULAN REHAB BANGUNAN PUSKESMAS DAN PUSTU HARAP DIBEDAKAN DENGAN REHAB RU
7 DATA USULAN YANG SUDAH BETUL DIBERI TANGGAL DAN DI TANDA TANGANI KEPALA PUSKESM
8 BERDASARKAN PAGU ANGGARAN YANG DIUSULKAN DALAM MATRIKS KUA PPAS INI, PUSKESM
SUMBER DANA
NO PROGRAM / KEGIATAN / SUB KEGIATAN
APBN (BOK) Rp
1 2 10
PENDAPATAN
1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
Dana Kapitasi JKN bulan Januari-Desember 2015
Pendapatan Non Kapitasi JKN
Total Pendapatan
BELANJA LANGSUNG
I Pogram Pelayanan Administrasi Perkantoran
1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat
Biaya pengiriman surat, pembelian meterai selama satu tahun di

Puskesmas Sisir
2 Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber daya air dan listrik
Pembayaran rekening air, listrik, telepon dan internet Puskesmas
Penyediaan Jasa Pemeliharaan dan perijinan Kendaraan Dinas

3 Operasional
Pembayaran pajak kendaraan bermotor operasional Dinas dan
Puskesmas
4 Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan
Honorarium PA, PPK SKPD, Bendahara, PPTK, PPK, Pejabat Pengadaan,

Panitia penerima barang, Tenaga kontrak, satpam dan tenaga teknis lain,
Uang lembur jaga petugas medis dan paramedis Puskesmas
5 Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
Pembayaran honorarium tenaga cleaning service dan tukang kebun
Dinas Kesehatan dan Puskesmas
6 Penyediaan Alat Tulis Kantor
Penyediaan alat tulis kantor untuk Dinkes dan Puskesmas
7 Penyediaan barang Cetakan dan Penggandaan
Penyediaan biaya untuk fotokopi dokumen dan cetak format laporan
Dinkes dan Puskesmas
8 Penyediaan Komponen Listrik/penerangan gedung kantor
Penyediaan lampu dan komponen listrik lain yang dibutuhkan untuk
gedung kantor Dinkes dan jajarannya
9 Penyediaan peralatan rumah tangga
Penyediaan peralatan rumah tangga untuk Dinkes dan Puskesmas
10 Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan
Pembayaran langganan koran dan majalah di Dinas Kesehatan
11 Penyediaan makanan dan minuman
Penyediaan makanan dan minuman rapat rutin dan bagi tamu Dinas
Kesehatan dan Puskesmas
12 Rapat - rapat dan konsultasi ke luar daerah
Pembayaran transport dan uang harian pegawai Dinas Kesehatan dan
jajarannya yang melakukan perjalanan dinas ke luar wilayah Batu atas
dasar undangan/ surat perintah, termasuk pengambilan vaksin ke Dinkes
Propinsi
13 Rapat - rapat dan konsultasi dalam daerah
Pembayaran transport dan uang harian pegawai Dinas Kesehatan dan

jajarannya yang melakukan perjalanan dinas di dalam wilayah Batu
termasuk untuk pelaksanaan imunisasi, posyandu, pengawasan PIRT dan
pengawasan sanitasi lingkungan
14 Penyediaan Jasa Pelayanan Kesehatan
Pembayaran jasa pelayanan bagi tenaga medis dan paramedis

Puskesmas
II Program Peningkatan Sarana & Prasarana Aparatur
1 Pengadaan perlengkapan gedung kantor
Pengadaan komputer PC, printer, UPS, LCD proyektor dan mebeler
untuk pengembangan Puskesmas
2 Pemeliharaan rutin berkala gedung kantor
Pemeliharaan gedung kantor, pemeliharaan rumah dinas medis/
paramedis
3 Pemeliharaan rutin / berkala kendaraan dinas Operasional
Pembelian BBM, pembayaran jasa service dan penggantian spareparts

kendaraan dinas operasional di Dinkes dan Puskesmas
4 Pemeliharaan rutin / berkala peralatan gedung kantor

isi ulang APAR, servis komputer, printer, alkes termasuk kulkas vaksin
dan kalibrasi alat kesehatan di Puskesmas
III Program Obat dan Perbekalan Kesehatan
1 Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan
Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan generik dan paten
Pertemuan perencanaan obat terpadu
Pemusnahan obat kadaluwarsa
2 Peningkatan pemerataan obat dan perbekalan kesehatan
Kegiatan pembinaan pengelolaan obat dan perbekalan farmasi di
Puskesmas
IV Program Upaya Kesehatan Masyarakat
3 Pembinaan Upaya Kesiap-siagaan Bencana di Bidang Kesehatan
Penyediaan biaya pendukung untuk peningkatan mutu pelayanan
4 kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya
Belanja ATK
Kertas Roll
aquadest
cholesterol stick '10
Asam Urat stick '25
Gula darah stick '50
Stik HB
Edta
eter alkholol
Larutan extran
OIL EMERSI
Urine strip 10 parameter
urine strip 3 parameter
urine control
Kontrol Normal/diacont n
Kontrol Normal DL
Rapid 1 (Difcount)
Rapid 2 (Difcount)
Rapid 3 (Difcount)
IGG/IGGM Dengue
IGG/IGGM Salmonella Cassete
NS1 Dengue
Reagen trigliserida
Trigliserida Standart
Reagen Kreatinin
Reagen Kreatinin standart
Reagen glucose GODPAP 5
Glucose standart
Reagen SGOT
Reagen SGPT
Reagen Cholesterol CHODPAP with ATCS
Reagen Cholesterol standart
Reagen HDL colesterol direct
Reagen HDL colesterol calibrator
Reagen LDL Cholesterol direct
Reagen Urea UV auto
Reagen Urea standart
Reagen Urid acid
Reagen Urid acid standart
test pack HCG Cassete
Widal Plasmatik
LabGeo Reagen Diluent
Golongan Darah A
Golongan Darah B
Golongan Darah AB
Golongan Darah D ( RHESUS)
0
Bahan Habis Pakai
Blood lancet
Caver Plast
Jarum Vacutainer
pot sputum
Safety Box
spirtus
Tabung Vac. Tutup Merah
Tabung Vac. Tutup Ungu
Mikro tab vac Tainer
Tisu Lensa
Wing Needle
white tip
blue tip
yellow tip
spuit BD 0,05 ml
spuit BD 0,5 ml (ISI 200pcs)
spuit BD 5 ml
Spuit 3ml
Spuit 1ml
sharp container 5 lt
pot urine
Objek Glass
alkohol swab
blue tip
desinfektan Handsanitaser
Kertas Puyer
E care AntiseptikHandRub
Sterile Latex surgical Gloves Uk 7
Nitrile Examination Gloves Powder Free uk S
Gynecologi sterile gloves
Serum cup
Venflon pro safety 22
Spatula Are
Cateter
urobag
Selang O2 Dewasa
Selang O2 Anak
Darm Buis
0
Bahan Gigi
Arsen rapid
Articulating Paper
bonding
paper poin uk 15 - 40
Caviton
Composite Z250 ( composit universal gigi Ante Poste ) A2
Composite P60 Posterior A3
cresophene
Disposible Mikro Aplication
Etching Gel
chkm
gutta perca uk 15 - 40
endometason
Pulperyl
rockles
Saliva Ejektor
scandonest
Septoject
Eugenol
Jarum Extirpasi
fuji IX A3
Mata Bor Tulang
Mata bor Fissure
0
Belanja Jasa Pembakaran Limbah
Jasa Pembakaran Limbah Puskesmas (50 kilo x 12 bulan )
0
0
Belanja Jasa Pelayanan FKTP yg bersumber dana Kapitasi JKN
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Jasa Pelayanan Tenaga Medis,Non Medis Puskesmas Sisir
8 Pembinaan Upaya Kesehatan Swasta

Pembinaan dan pengorganisasian pelaksanaan upaya kesehatan wajib
9 dan pengembangan di Puskesmas
V Program Pengawasan Obat dan Makanan
Peningkatan Pengawasan dan Pemberdayaan Konsumen di Bidang Obat,
1 Obat Tradisional, Kosmetik dan Makanan
2 Peningkatan Pengawasan Keamanan Pangan dan Bahan Berbahaya
VI Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Penyuluhan masyarakat pola hidup sehat
Pertemuan persiapan survey PHBS -RT Rp 1,048,750
Survey PHBS -RT Rp 320,000
Evaluasi Hasil Survey PHBS -RT Rp 320,000
UKGS Rp 1,400,000
UKGMD Rp 300,000
Sikat gigi bersama Rp 300,000
2 Peningkatan pendidikan tenaga penyuluh kesehatan
Pembinaan Posyandu Inovasi Rp 2,037,500
Pembinaan OTI Rp 1,630,000
Pembinaan PHBS-RT Percontohan Rp 2,445,000
Penyuluhan Kesehatan Jiwa Rp 1,590,000
3 Pengembangan Desa Siaga
Pembinaan Desa Siaga Rp 1,630,000
VII Program Perbaikan Gizi Masyarakat
1 Pemberian Tambahan Makanan dan Vitamin
Pengambilan PMT-P /MP-ASI/PMT bumil KEK Rp 270,000
Distribusi PMT-P /MP-ASI/PMT bumil KEK Rp 780,000
Penanggulangan Kekurangan Energi dan Protein, anemia gizi besi,
2 Gangguan Akibat Kekurangan Yodium, kurang vit A, dan kekurangan zat
gizi mikro lainnya
Pemantauan garam beryodium dan Penyuluhan Gaky Rp 400,000
Sweeping vitamin A Rp 320,000
3 Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi
PSG Anak Sekolah Rp 400,000
Pelacakan Kasus Gizi Rp 320,000
#REF! Rp 1,520,000
Peningkatan kapasitas kader posyandu dalam rangka revitalisasi
4 posyandu
VIII Program Pengembangan Lingkungan Sehat
2 Penyuluhan Menciptakan Lingkungan Sehat
Pembinaan hygiene sanitasi TTU/ TPM, sarana Yankes dan Pengujian air
4 serta limbah medis
IX Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
1 Penyemprotan / Fogging sarang nyamuk
Penyemprotan fogging sarang nyamuk fogging Rp 50,000
PSN Rp 1,920,000
2 Peningkatan Imunisasi
Pelaksanaan BIAS campak / DT Rp 1,590,000
Pelaksanaan BIAS Td Rp 2,120,000
Sosialisasi ORI Rp 1,833,750
Sosialisasi gerakan Pekan Imunisasi Dunia Rp 1,833,750
Pendataan Rp 2,020,000
Pengambilan Vaksin Rp 60,000
Pelaksanaan PIN #REF!
Sweeping KIPI Rp 2,900,000
3 Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah
Pelacakan kasus / penderita Pneumonia Rp 200,000

Penyuluhan Penyakit Kusta Rp 3,018,750
4 Pencegahan dan penanggulangan penyakit diare
Penyuluhan Tata Laksana Diare Rp 3,125,000
5 Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Tubercoulosis
Pembinaan kader TB Rp 4,100,000
Pelacakan kasus TB Rp 1,500,000
Pembinaan PMO Rp 570,000
Pencegahan dan penanggulangan penyakit menular seksual dan
6 HIV/AIDS
Promosi (Aku Bangga Aku Tahu/ABAT), pemakaian kondom, Rp 1,650,000
pengetahuan komprehensif HIV/AIDS
X Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Pembangunan dan pemutahiran data dasar standart pelayanan
2 kesehatan
3 Monitoring, evaluasi dan pelaporan

Lokakarya Mini Puskesmas Rp 5,425,000
Loka Karya Mini Lintas sektor (Tribulan) Rp 1,215,000
Program Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana
XI Puskesmas/Puskesmas Pembantu dan Jaringannya
Pemeliharaan rutin/ berkala sarana prasarana Puskesmas, Puskesmas
1 Pembantu dan jaringannya
2 Pengadaan Sarana dan Prasana Puskesmas
XII Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Lansia
1 Pelayanan dan pemeliharaan kesehatan
Refreshing Kader Lansia Rp 2,630,000
Pelaksanaan Posyandu Lansia Rp 1,920,000
XIII Program Pengawasan dan Pengendalian Kesehatan Makanan
1 Pengawasan Keamanan dan Kesehatan Makanan Hasil Industri
Pengawasan dan pengendalian keamanan dan kesehatan makanan
2 restoran
XIV Program Peningkatan kesehatan ibu Melahirkan dan anak
1 Perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K)
Kelas Ibu hamil Rp 4,530,000
Pemantauan Bumil Resti Rp 320,000
Kunjungan Ibu Hamil ( termasuk DO ) Rp 80,000
Kunjungan ibu Nifas ( termasuk DO ) Rp 80,000
Pemantau an Bufas resti Rp 320,000
Kunjungan Neonatus Rp 80,000
Pemantauan Neonatus Resti Rp 320,000
Pemantauan kesehatan bayi Rp 7,520,000
Kelas Ibu Balita Rp 4,530,000
Promosi KB dan kesehatan produksi Rp 1,935,000
#REF!
AN PUSKESMAS TAHUN ANGGARAN 2016
KOTA BATU
NDAN
PUSKESMAS
KEGIATANSELAMA 12 BULAN
PROGRAM. YANGYANG
KEGIATAN SUDAH TERPILAH
SIFATNYA MENJADI
RUTIN PENDAPATAN KAPITASI JKN DAN PENDAPATAN NON KAP
DIUSULKAN
KAN DARI SUMBER ANGGARAN BOK (KHUSUS KEGIATAN MENDUKUNG
M,F BARIS
PESERTA JKNDI
YANG YANG
BLOKTERDAFTAR DI PKM)
WARNA HIJAU DAN NAMA
ADALAH DANA DAU APBD YANG
KEGIATAN II SUDAH BAKU DAN TIDAK DAPAT DIRUBAH KARENA M
AN WALAUPUN BENTUK SUB KEGIATAN DAPAT DISESUAIKAN DENGAN
DARI BOK HARAP MEMPERHATIKAN INDIKATOR MDG'S YANG DIDUKUNG
AM DAN KEGIATAN SENDIRI, NAMUN USULAN HARUS DILAMPIRI DATA JUMLAH DAN KONDISI ASET DI PUSKESMAS DAN DATA
BEDAKAN DENGAN REHAB RUMDIN. USULAN JUGA HARUS DISERTAI DATA KONDISI ASET DAN RINCIAN BAGIAN BANGUNAN
NDA TANGANI KEPALA PUSKESMAS. DATA DISERAHKAN KE SUNGRAM PALING LAMBAT 22 AGUSTUS 2014 DALAM BENTUK HA
ATRIKS KUA PPAS INI, PUSKESMAS MENYUSUN RINCIAN KEGIATAN DALAM FORMAT RKA
SUMBER DANA
TOTAL PAGU KET
ANGGARAN (Rp)
APBD II (DAU) Rp KAPITASI JKN Rp
11 12 13 14
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 750,000
Rp 21,600,000
Rp 21,600,000
Rp 10,800,000
Rp 11,945,000
Rp 14,989,500
Rp 765,000
Rp 4,849,300
Rp 800,000
Rp 38,000,000
Rp 10,740,000
Rp 12,678,000
Rp 200,000
Rp 455,000
Rp 42,900,000
Rp 21,450,000
Rp 21,450,000
Rp 16,250,000
Rp 413,000
Rp 195,000
Rp 13,611,000
Rp 1,118,000
Rp 5,040,000
Rp 760,500
Rp 4,500,000
Rp 3,000,000
Rp 6,000,000
Rp 612,300
Rp 612,300
Rp 612,300
Rp 6,337,500
Rp 5,655,000
Rp 3,087,500
Rp 4,167,800
Rp 105,300
Rp 787,800
Rp 104,764
Rp 1,285,700
Rp 97,500
Rp 1,514,500
Rp 1,514,500
Rp 941,000
Rp 112,000
Rp 11,269,700
Rp 1,518,400
Rp 16,341,000
Rp 1,522,300
Rp 96,400
Rp 1,705,600
Rp 97,500
Rp 2,730,000
Rp 5,040,000
Rp 9,223,500
Rp 19,761,000
Rp 8,782,800
Rp 2,090,400
Rp 682,500
Rp 682,500
Rp 682,500
Rp 1,202,500
Rp -
Rp -
Rp 549,000
Rp 257,500
Rp 3,744,000
Rp 520,000
Rp 14,300,000
Rp 697,500
Rp 3,350,000
Rp 3,590,000
Rp 936,000
Rp 80,000
Rp 1,170,000
Rp 1,781,000
Rp 2,394,000
Rp 1,443,000
Rp 5,590,000
Rp 11,180,000
Rp 2,102,400
Rp 624,488
Rp 373,200
Rp 19,110,000
Rp 520,000
Rp 455,000
Rp 13,525,000
Rp 614,250
Rp 12,168,000
Rp 6,000,000
Rp 3,770,000
Rp 598,000
Rp 1,467,180
Rp 390,000
Rp 1,600,000
Rp 10,500,000
Rp 10,500,000
Rp 10,500,000
Rp 300,000
Rp 375,000
Rp 375,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp -
Rp -
Rp 2,405,000
Rp 624,000
Rp 4,697,550
Rp 188,500
Rp 3,900,000
Rp 3,008,720
Rp 3,008,720
Rp 3,008,720
Rp 3,008,720
Rp 2,496,000
Rp 3,770,000
Rp 1,441,440
Rp 192,400
Rp 136,500
Rp 3,120,000
Rp 650,000
Rp 1,326,000
Rp 351,000
Rp 4,485,000
Rp 1,170,000
Rp 3,120,000
Rp -
Rp 10,270,000
Rp 117,000
Rp 10,465,000
Rp -
Rp -
Rp 20,650,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 460,769,200
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Rp 149,516,800 Rp 944,597,852
N PENDAPATAN NON KAPITASI JKN
APAT DIRUBAH KARENA MENGACU PADA PERMENDAGRI
DI PUSKESMAS DAN DATA USULAN RINCI KEBUTUHAN ALKES DIMAKSUD

CIAN BAGIAN BANGUNAN DAN PERKIRAAN LUAS BANGUNAN YANG AKAN DIREHAB
2014 DALAM BENTUK HARD DAN SOFTCOPY.
TANDAR PERALATAN PUSKESMAS BERDASARKAN PERMENKES 75 TAHUN 2014
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
HARGA
NO JENIS ALAT HARGA
SATUAN
I. Set Pemeriksaan Umum

1. Anuskop 0
0
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 0
0
3. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0
0
4. Buku Ishihara Tes 0
0
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
5. 0
sedang, besar @ 1 unit
0
6. Emesis basin /Nierbeken besar 288180 0
0
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0
0
8. Handle kaca laring 0
0
9. Handle kaca nasopharing 0
0
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
0
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0
0
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 0
0
13. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/ DC 4,878,830 4878830
0
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 0
0
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0
0
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0
0
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 0
0
18. Opthalmoscope 0
0
19. Otoscope 0
0
20. Palu reflex 0
0
21. Pelilit kapas/Cotton applicator 0
0
22. Skinfold calliper 0
0
23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 0
0
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 0
0
25. Spekulum hidung dewasa 0
0
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 0
0
27. Stetoskop untuk dewasa 0
0
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
28. 0
12 cm
0
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
29. 16,5 cm 0
0
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 0
0
31. Termometer untuk dewasa 0
0
32. Timbangan dewasa 0
0
33. Tonometer Schiotz 1375000 1375000
0
III. Perlengkapan 0
1. Bantal 0
0
2. Baskom cuci tangan 55000 55000
0
3. Kasur 900000 900000
0
4. Lampu spiritus 210000 210000
0
5. Lemari alat 2400000 2400000
0
6. Meja instrumen 0
0
7. Meteran tinggi badan 0
0
8. Perlak 45000 45000
0
9. Pispot 375000 375000
0
10. Sarung bantal 0
0
11. Seprei 125000 250000
0
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 0
0
13. Stop Watch 295000 295000
0
14. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 0
dengan injakan pembuka penutup
0
IV. Meubelair 0
1. Kursi Kerja 0
0
2. Lemari arsip 0
0
3. Meja tulis biro 2500000 2500000
0
V. Pencatatan dan Pelaporan 0
1. Buku register pelayanan 0
0
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
2. 0
kebutuhan pelayanan yang diberikan
0
3. Formulir Informed Consent 0
0
4. Formulir rujukan 0
0
5. Kertas resep 0
0
6. Surat Keterangan Sakit 0
0
7. Surat Keterangan Sehat 0
0
0
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 0

1. Baki logam tempat alat steril tertutup 0
0
2. Collar Brace/Neck Collar anak 0
0
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 0
0
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil,
4. besar, sedang 0
0
5. Doppler 760000 760000
0
6. Dressing Forceps 0
0
7. EKG* 56250000 56250000
0
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 0
0
9. Forceps Aligator 0
0
10. Forceps Bayonet 0
0
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0
0
12. Gunting bedah standar, lengkung 750000 2250000
0
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13. 0
tajam/tajam
0
14. 0
tajam/tumpul
0
15. 0
tumpul/tumpul
0
Gunting bedah standar, lurus ujung
16. 0
tumpul/tumpul
0
Gunting bedah standar, lurus, ujung
17 tajam/tajam 0
0
Gunting bedah standar, lurus, ujung
18 0
tajam/tumpul
0
19 Gunting pembalut 300000 600000
0
20 Gunting pembuka jahitan lurus 0
0
21 Handle kaca laring 0
0
22 Handle kaca nasopharing 0
0
23 Hooked probes 0
0
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
0
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0
0
26 Kait dan kuret serumen 0
0
27 Kanula hidung anak 0
0
28 Kanula hidung dewasa 0
0
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0
0
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2
30 0
(Halstead-Mosquito)
0
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
31 0
(Halstead-Mosquito)
0
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
32 0
(Halstead-Mosquito)
0
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-
33 0
Mosquito)
0
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 0
0
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
35 0
Hegar)
0
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm
36 1023656 2047312
)
0
37 Korentang, penjepit sponge 120000 240000
0
38 Kursi roda 0
0
39 Lampu kepala 0
0
40 Laringoskop anak 0
0
41 Laringoskop dewasa 0
0
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0
0
43 Magill Forceps 0
0
44 Nebulizer 6325000 6325000
0
45 Otoskop 0
0
46 Palu reflex 35000 35000
0
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 0
0
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 180000 180000
0
49 Pinset anatomis, 18 cm 0
0
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0
0
51 Pinset bedah, 18 cm 0
0
52 Pinset epilasi 0
0
53 Pinset telinga 0
0
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0
0
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0
0
56 Resusitator dewasa & sungkup 0
0
57 Resusitator neonatus & sungkup 0
0
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0
0
59 Semprit gliserin 0
0
60 Silinder korentang steril 0
0
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 0
0
62 Spalk 0
0
63 Spekulum hidung 0
0
64 Spekulum mata 0
0
65 Sphygmomanometer untuk anak 1050000 1050000
0
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 0
0
67 Stand lamp untuk tindakan 0
0
68 Standar infus 0
0
69 Steteskop anak 0
0
70 Steteskop dewasa 0
0
71 Steteskop janin/Laenac 0
0
72 Suction pump (alat penghisap) 0
0
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang
73 0
12 cm
0
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang
74 16,5 cm 0
0
75 Tabung oksigen dan regulator 0
0
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 0
0
77 Termometer anak 0
0
78 Termometer dewasa 0
0
79 Timbangan anak 375000 375000
0
80 Timbangan dewasa 750000 750000
0
81 Tissue Forceps 0
0
82 Torniket karet 0
0
83 Usungan (brankar ) 0
0
III. Perlengkapan 0
1 Bak instrument tertutup 0
0
2 Bantal 0
0
3 Celemek plastic 0
Dorongan tabung oksigen dengan tali 0
4 pengaman 0
0
5 Duk bolong, sedang 0
0
6 Jam/timer 0
0
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 0
0
8 Kasur 0
0
9 Kotak penyimpan jarum bekas 0
0
10 Lemari alat 0
0
11 Lemari obat 0
0
12 Mangkok untuk larutan 0
0
13 Meja instrumen/alat 0
0
14 Perlak plastic 0
0
15 Pispot 0
0
16 Sarung bantal 0
0
17 Seprei 0
0
18 Sikat tangan 0
0
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 0
0
20 Stop Watch 0
0
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
21 0
0
22 Toples kapas/Kasa steril 0
0
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 0
0
24 Waskom bengkok 0
0
25 Waskom cekung 0
0
26 Waskom cuci 0
0
IV. Meubelair 0
1 Kursi kerja 0
0
2 Lemari arsip 2552000 2552000
0
3 Meja tulis biro 2500000 2500000
0
V. Pencatatan & Pelaporan 0
1 Buku register pelayanan 0
0
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
2 0
0
3 Formulir Informed Consent 0
0
4 Formulir rujukan 0
0
5 Kertas resep 0
0
6 Surat Keterangan Sakit 0
0
Keterangan : 0
1 Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat
darurat terpisah, maka di masing-masing 0
ruangan harus tersedia set tindakan
2 medis/gawat darurat,tenaga
2. (*) Harus tersedia bahankesehatan
habis pakai,
yang 0
perlengkapan,
memiliki meubelair,
kompetensi dan pencatatan
dan kewenangan untuk
pelaporan sesuai tabel diatas. 0
0
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 0

1 1/2 Klem Korcher 0
0
2 Anuskop 0
0
3 Bak Instrumen dengan tutup 0
0
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0
0
5 Doppler 0
0
6 Gunting Benang 0
0
7 Gunting Verband 0
0
8 Korcher Tang 0
0
9 Mangkok untuk Larutan 0
0
10 Meja Instrumen / Alat 0
0
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0
0
12 Palu Refleks 35000 35000
0
13 Pen Lancet 0
0
14 Pinset Anatomi Panjang 0
0
15 Pinset Anatomi Pendek 0
0
16 Pinset Bedah 0
0
17 Silinder Korentang Steril 0
0
18 Sonde mulut 0
0
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
0
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
0
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0
22 Spekulum Vagina (Sims) 0
0
23 Sphygmomanometer Dewasa 1578000 1578000
0
24 Stand Lamp untuk tindakan 0
0
25 Stetoskop Dewasa 0
0
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 0
0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
27 0
panjang 12 cm
0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
28 0
panjang 16,5 cm
0
29 Tampon Tang 0
0
30 Tempat Tidur Periksa 0
0
31 Termometer Dewasa 0
0
32 Timbangan Dewasa 0
0
33 Torniket Karet 495000 495000
0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 0
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 0
0
2 Flowmeter anak (high flow) 0
0
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0
0
4 Lampu periksa 0
0
5 Pengukur lingkar kepala 0
0
6 Pengukur tinggi badan anak 0
0
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1050000 1050000
0
8 Stetoskop pediatric 1584000 1584000
0
9 Termometer Anak 0
0
10 Timbangan Anak 1556000 1556000
750000 0
11 Timbangan bayi 0
0
III. Set Pelayanan KB 0
0
2 Implant Kit 0
0
3 IUD Kit 0
0
IV. Set Imunisasi 0
0
1 Vaccine carrier 0
0
2 Vaccine Refrigerator 0
0
VI. Perlengkapan 0
1 Ari timer 0
0
2 Bantal 0
0
3 Baskom Cuci Tangan 0
0
4 Celemek Plastik 0
0
5 Duk Bolong, Sedang 0
0
6 Kasur 0
0
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 0
0
8 Lemari Alat 0
0
9 Lemari Obat 0
0
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 0
0
11 Perlak 45000 90000
0
12 Pispot 0
0
13 Pita Pengukur Lila 7000 7000
0
14 Pompa Payudara untuk ASI 0
0
15 Sarung Bantal 0
0
16 Selimut 120000 120000
0
17 Seprei 125000 250000
0
18 Set Tumbuh Kembang Anak 0
0
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 0
0
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
20 0
0
21 Tirai 0
0
22 Toples Kapas / Kasa Steril 0
0
23 Tromol Kasa / Kain Steril 200000 200000
0
24 Waskom Bengkok Kecil 0
0
VII. Meubelair 0
1 Kursi Kerja 0
0
2 Lemari Arsip 0
0
3 Meja Tulis biro 0
0
VIII. Pencatatan & Pelaporan 0
A. KESEHATAN IBU & KB 0
1 Buku KIA 0
0
2 Buku Kohort Ibu 0
0
3 Buku Register Ibu 0
0
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
4 0
0
0
6 Formulir Laporan 0
0
7 Formulir Rujukan 0
0
B. KESEHATAN ANAK 0
0
1 Bagan Dinding MTBS 0
0
2 Bagan MTBS 0
0
3 Buku register Bayi 0
0
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak 0
0
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
5 0
(KPSP)
0
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
6 0
Prasekolah
0
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi 0
0
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan 0
8 sampai 5 tahun
0
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang 0
9 dari 2 bulan
0
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak 0
10 Balita dan Prasekolah
0
0
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
0
12 Register Kohort Anak Balita 0
0
13 Register Kohort Bayi 0
0
C. IMUNISASI 0
0
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
1 0
diberikan
0
2 Formulir laporan 0
0
Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan 0
Keterangan:
ruangan kesehatan anak dan imunisasi, maka bahan
habis pakai, perlengkapan, meubelair, pencatatan dan 0
pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan,
yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan
berpedoman pada tabel diatas. 0
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut 0

1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0
Enamel Access Cutter 0
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 0
(Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 0
(Spoon Excavator Medium))
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 0
(Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 0
0
Spatula Plastik
Hatchet 0
Batu Asah 0
2 Bein Lurus Besar 531000 4779000
0
3 Bein Lurus Kecil 531000 6372000
0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
4 Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted 246800 1234000
dan fissure)
0
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
5 Conventional (Kecepatan Rendah) 145200 726000
(round,inverted dan fissure)
0
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 213000 2556000
0
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 213000 2130000
0
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0
0
9 Handpiece Contra Angle 1093300 2186600
0
10 Handpiece Straight 0
0
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 0
0
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
0
0
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
Kursi Gigi 0
Cuspidor Unit 0
Meja Instrume 0
Foot Controller untuk Hand Piece 0
Kompresor Oilless 1 PK 0
0
14 Jarum exterpasi 176200 881000
0
15 Jarum K-File (15-40) 85200 426000
0
16 Jarum K-File (45-80) 85200 426000
0
17 Light Curing 0
0
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 5500000 11000000

Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)
0
19 Pelindung Jari 0
0
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0
0
21 Penahan Lidah 0
0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
22 329000 1645000
Distal)
329000 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 0
23 Mesial)
0
24 Penumpat Plastis 0
0
25 Periodontal Probe 0
0
26 Penumpat Semen Berujung Dua 0
0
27 Pinset Gigi 305400 3054000
0
28 Polishing Bur 0
0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 0
29 Chisel/Mesial)
0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 0
30 Chisel/Mesial)
0
0
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 0
0
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
32 0
Chisel/Mesial)
0
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 0
Chisel/Mesial)
0
34 Skeler Ultrasonik 0
0
35 Sonde Lengkung 3300000 16500000
0
36 Sonde Lurus 3300000 16500000
0
37 Spatula Pengaduk Semen 0
0
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0
0
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 0
Tang gigi premolar rahang atas 0
Tang gigi molar kanan rahang atas 0
Tang gigi molar kiri rahang atas 0
Tang molar 3 rahang atas 0
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 0
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 0
Tang gigi anterior dan premolar rahang
bawah 0
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri

bawah 0
Tang gigi molar 3 rahang bawah

bawah 0
Tang sisa akar rahang bawah
bawah 0
0
40 Set Tang pencabutan gigi anak 0
Tang gigi anterior rahang atas 0
Tang molar rahang atas 0
Tang molar susu rahang atas 0
Tang sisa akar rahang atas 0
Tang gigi anterior rahang bawah 0
Tang molar rahang bawah 0
Tang sisa akar rahang bawah 0
0
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0
0
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0
0
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0
0
44 Tangkai kaca mulut 0
0
II. Perlengkapan 0
0
0
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 0
0
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 0
0
4 Lemari peralatan 0
0
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 0
0
6 Needle Destroyer 0
0
0
8 Sterilisator kering 4500000 4500000
0
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 0
0
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
10 0
(50 x 70 mm)
0
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 0
0
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 0
0
IV. Meubelair 0
0
1 Kursi Kerja 750000 1500000
0
2 Lemari arsip 1600000 1600000
0
3 Meja Tulis biro 800000 800000
0
0
0
2 Kartu Rekam Medis 0
0
0
0
4 Formulir rujukan 0
0
5 Surat Keterangan Sakit 0
0
6 0
0
0
G. Ruangan Promosi Kesehatan 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Promosi Kesehatan 0

Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka
1 dan fantom payudara) 0
0
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 0
0
3 Biblioterapi 0
0
4 Boneka Bayi 0
0
5 Buletin Board / Papan Informasi 0
0
6 Cetakan Jamban 0
0
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 0
0
8 Komputer dan Printer 0
0
9 Fantom Gigi Anak 0
0
10 Fantom Gigi Dewasa 0
0
11 Fantom Mata Ukuran Asli 0
0
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 0
0
13 Fantom Panggul Wanita 0
0
14 Flip Chart dan Stand 0
0
15 Food Model 0
0
16 Gambar Anatomi Gigi 0
0
17 Gambar Anatomi Mata 0
0
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 0
0
19 Gambar Panggul Laki-Laki 0
0
20 Kamera Foto / Handy Camp 5750000 5750000
0
21 Laptop 0
0
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 0
0
0
23 Leaflet-Leaflet 0
0
0
24 Megaphone / Public Address System 0
0
25 Papan Tulis Putih 0
0
26 Poster-Poster 0
0
27 Proyektor / LCD Proyektor 0
0
28 Radio Kaset/ Tape Recorder 0
0
29 Televisi dan Antena 0
0
30 VCD/ DVD Player 0
0
Wireless System / Amplifier & Wireless
31 0
Microphone
0
III. Perlengkapan 0
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 50000 50000
0
2 Portable Generator 0
0
3 Tempat Sampah Tertutup 45000 90000
0
4 Lemari alat 1600000 1600000
0
IV. Meubelair 0
0
1 Kursi kerja 0
0
2 Lemari Arsip 0
0
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1600000 1600000
0
4 Meja tulis biro 0
0
0
0
2 0
0
3 Kartu Status Pasien 0
0
0
H. Ruangan ASI 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set ASI 0
1 Breast pump 0
0
III. Perlengkapan 0
1 Tempat Sampah Tertutup 45000 90000
0
2 Waskom 0
0
3 Waslap 0
0
IV. Meubelair 0
1 Kursi 750000 2250000
0
2 Meja untuk ganti popok bayi 0
0
3 Meja perlengkapan 1600000 1600000
0
I. Laboratorium 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Laboratorium 0
1 Batang Pengaduk 25000 50000
0
2 Beker, Gelas 80000 160000
0
3 Botol Pencuci 0
0
4 Corong Kaca (5 cm) 160000 160000
0
5 Erlenmeyer, Gelas 0
0
6 Fotometer 0
0
7 Gelas Pengukur (100 cc) 0
0
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 0
0
9 Hematology Analizer (HA) 0
0
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 0
0
11 Lemari Es 0
0
12 Mikroskop Binokuler 0
0
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 0
0
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 5390000 10780000
0
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 5390000 16170000
0
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 0
0
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 0
0
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0
0
19 Rotator Plate 0
0
20 Sentrifuse Listrik 0
0
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 0
0
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 0
0
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0
0
24 Tabung Reaksi (12 mm) 0
0
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 0
0
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 0
0
27 Telly Counter 0
0
28 Termometer 0 50 Celcius 0
0
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 0
0
30 Wadah Aquades 0
0
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 0
0
III. Perlengkapan 0
1 Kaki Tiga 0
0
2 Lampu Spiritus 0
0
3 Pembendung 0
0
4 Penjepit Tabung dari Kayu 0
0
5 Pensil Kaca 0
0
6 Pemanas/Penangas dengan Air 0
0
7 Rak Pengering 0
0
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 0
0
9 Rak Tabung Reaksi 0
0
10 Stopwatch 0
0
11 Sengkelit / Ose 0
0
12 Sikat Tabung Reaksi 0
0
13 Timer 0
0
IV. Meubelair 0
0
1 Kursi Kerja 750000 750000
0
2 Lemari Peralatan 1600000 1600000
0
0
0
0
3 0
0
0
J. Ruangan Farmasi 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Farmasi 0
0
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 0
0
2 Batang Pengaduk 0
0
3 Corong 0
0
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0
0
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 0
0
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 0
0
7 Higrometer 0
0
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 0
0
9 Pipet Berskala 0
0
10 Spatel logam 0
0
11 Shaker 0
0
12 Termometer skala 100 0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Alat Pemanas yang Sesuai 0
0
2 Botol Obat dan Labelnya 0
0
3 Lemari pendingin 0
0
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 0
0
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika,
5 Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya 8200000 8200000
Lainnya
0
6 Rak tempat pengeringan alat 0
0
IV. Meubelair 0
1 Kursi Kerja 0
0
2 Lemari arsip 1600000 1600000
0
3 Meja Tulis biro 0
0
1 Blanko LPLPO 0
0
2 Blanko Kartu Stok Obat 0
0
3 Blanko Copy resep 0
0
4 Buku Penerimaan 0
0
5 Buku Pengiriman 0
0
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas
6 0
dan Keras
0
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 0
0
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 0
0
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai 0
9 ebutuhan pelayanan yang diberikan
0
L. Ruangan Sterilisasi 0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Sterilisasi 0
1 Autoclave 0
0
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
2 Cm (Cheattle) 0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Apron/Celemek Karet 0
0
2 Duk Pembungkus Alat 0
0
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 0
0
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 0
0
5 Sikat Pembersih Alat 0
0
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 0
0
IV. Meubelair 0
0
1 Kursi Kerja 0
0
2 Lemari arsip 0
0
3 Meja Tulis biro 0
0
0
Formulir dan Surat Keterangan sesuai
1 0
0
0
M. Jaringan Pelayanan Puskesmas 0
0
1. Puskesmas Keliling 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Puskesmas Keliling 0

0
1 Alat Pemasang IUD 0
0
2 Alat Pemasang, Norplant 0
0
0
4 Bein Lurus Besar 0
0
5 Bein Lurus Kecil 0
0
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
0
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
0
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks.
0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 V/1
Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan 0
Bakar 4,5 L
0
9 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0
0
10 Gunting Pembalut (Lister) 0
0
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 0
0
12 Kaca Mulut Datar No.4 0
0
13 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0
0
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar) 0
0
15 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 0
0
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
cm (Cheattle) 0
0
0
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal
2000 Lumen 0
0
19 Mangkok untuk Larutan 0
0
20 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 0
0
21 Meteran 0
0
22 Microphone Tanpa Kabel 0
0
23 Palu Pengukur Reflek 0
0
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang
Kompatibel dengan Berbagai Media 0
0
Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak
25 0
0
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 0
0
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 0
0
0
29 Pen Lancet 0
0
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
0
31 Pinset Anatomis, 18 0
0
32 Pinset Gigi 0
0
33 Pompa Payudara / Breast Pump 0
0
34 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0
0
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 0
Sickle)
0
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type 0
Chisel/Mesial)
0
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 0
Chisel/Distal)
0
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0
0
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 0
0
40 Semprit, Air 0
0
41 Semprit, Gliserin 0
0
42 Silinder Korentang Kecil 0
0
43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 0
0
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 0
0
45 Sonde Bengkok 0
0
46 Sonde lurus 0
0
47 Sonde Uterus/ Penduga 0
0
48 Spalk 0
0
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi 0
0
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
0
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
0
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0
0
53 Sphygmomanometer dewasa 0
0
54 Sphygmomanometer anak 0
0
55 Sterilisator Portable 0
0
0
57 Stetoskop Anak 0
0
58 Stetoskop Janin 0
0
59 Stereo Sound System 0
0
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 0
0
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 0
0
62 Tandu Lipat 0
0
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
0
0
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 0
0
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
65 0
Bawah
0
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 0
0
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 0
0
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 0
0
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 0
0
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 0
0
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 0
0
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan
72 0
Taring Bawah
0
73 Tangkai untuk Kaca Mulut 0
0
74 Termometer Anak 0
0
75 Termometer Dewasa 0
0
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 0
0
0
78 Torniket Karet 0
0
79 Waskom Bengkok 0
0
80 Waskom Cekung 0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Botol Mulut Lebar 0
0
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 0
0
3 Celemek Plastik Lampu senter Penggerus Obat
0
0
4 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 0
0
5 Penjepit Tabung dari Kayu 0
0
6 Pompa Payudara untuk Asi 0
0
7 Standar Waskom, Tunggal 0
0
0
9 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
(50 x 75 mm) 0
0
10 Toples Kapas/Kasa Steril 0
0
11 Waskom Cuci 0
0
IV. Meubeulair 0
0
1 Kursi lipat 0
0
2 Meja lipat 0
0
0
0
0
0
3 Formulir & Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan 0
0
0
2. Puskesmas Pembantu 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas 0

Pembantu
0
1 Aligator Forsceps P.247 0
0
0
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran
Kecil, Besar, Sedang 0
0
4 Duk Bolong, Sedang 0
0
5 Emesis basin/Nierbeken besar 0
0
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 0
0
7 Gunting Benang 0
0
8 Gunting Pembalut, Lister 0
0
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0
0
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar) 0
0
0
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 0
0
13 Meja Instrumen/Alat 0
0
14 Pengukur tinggi badan 0
0
15 Pengukur panjang badan 0
0
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 0
0
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 0
0
18 Pinset Anatomis, 18 cm 0
0
19 Pinset Bayonet P.245 0
0
20 Pinset Bedah 18 cm 0
0
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 0
0
0
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0
0
24 Sphygmomanometer dewasa 0
0
25 Standar infus 0
0
26 Sterilisator 0
0
27 Stetoskop 0
0
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 0
0
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
0
0
30 Termometer 0
0
0
32 Timbangan Bayi 0
0
33 Torniket karet 0
0
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 0
0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu* 0
0
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak* 0
0
IV. Set Pelayanan KB* 0
0
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana 0
0
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 0
0
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 0
0
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 0
0
4 Tes Golongan Darah 0
0
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat 46143000 0
0
VII. Perlengkapan 0
0
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 0
0
2 Kasur 0
0
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 0
0
4 Pispot 0
0
5 Sikat Tangan 0
0
0
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 0
0
8 Tempat Sampah Tertutup 0
0
0
VIII. Meubelair 0
0
1 Kursi Kerja 0
0
2 Lemari Peralatan 0
0
0
0
IX. Pencatatan dan Pelaporan 0
0
0
0
Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan
3 0
yang diberikan
0
4 Formulir laporan 0
0
5 Formulir rujukan ke Puskesmas 0
0
0
Keterangan 0
* Disesuaikan dengan set di Puskesmas 0
0
3. Peralatan untuk Bidan Desa mempergunakan peralatan 0
0
N. Peralatan Untuk Pelayanan Luar Gedung Puskesmas 0
0
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( PHN Kit)* 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test

1 ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 0
0
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup 0
0
3 Gunting Angkat Jahitan 0
0
4 Gunting Iris Lurus 0
0
5 Gunting Jaringan 0
0
6 Gunting Verband 0
0
7 Klem Arteri 0
0
8 Kom Iodine 0
0
9 Kom Kapas Steril 0
0
10 Kom dilengkapi tutup 0
0
11 Nierbeken 0
0
12 Palu Reflex 0
0
13 Peak Flow Meter 0
0
14 Pen lancet 0
0
15 Penlight 0
0
16 Pinset Anatomis 0
0
17 Pinset Cirurgis 0
0
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 0
0
19 Stetoskop Anak 0
0
0
21 Termometer 0
0
22 Timbangan Badan Dewasa 0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Duk Biasa 0
0
2 Duk Bolong 0
0
3 Meteran Gulung 0
0
4 Perlak Besar 0
0
5 Perlak Kecil 0
0
6 Tas Kanvas tempat kit 0
0
Keterangan 0
Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat a 0
0
2. Kit Imunisasi 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Kit Imunisasi 0
1 Vaksin Carrier 0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Kotak penyimpan jarum bekas 0
0
0
Keterangan 0
Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk 0
0
3. KIT UKS 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Kit UKS 0
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 0
0
2 Palu pengukur refleks 0
0
3 Pengait serumen 0
0
4 Pengukur tinggi badan 0
0
5 Pinhole 0
0
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 0
0
7 Speculum hidung (Lempert) 0
0
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang,
besar 0
0
9 Stetoskop 0
0
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 0
0
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan 0
dewasa
0
12 Thermometer klinis 0
0
13 Tes buta warna (ISHIHARA) 0
0
14 Timbangan dewasa 0
0
15 Torniket Karet 0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Pen Light 0
0
2 Tempat Alkohol 0
0
(50 x 75 mm) 0
0
0
0
0
7 Waskom Cekung 0
0
0
Keterangan 0
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap 0
0
4. KIT UKGS 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Kit UKGS 0
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0
Enamel Access Cutter 0
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 0
(Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 0
(Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 0
(Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 0
Spatula Plastik 0
Hatchet 0
Batu Asah 0
0
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0
0
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0
0
4 Kursi Gigi Lapangan 0
0
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 0
0
0
7 Pinset Gigi 0
0
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0
0
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 0
0
10
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0
0
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
11 0
Chisel/Mesial)
0
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
12 0
Chisel/Distal)
0
13 Sonde Lengkung 0
0
14 Sonde Lurus 0
0
15 Spatula Pengaduk Semen 0
0
16 Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 0
Tang Molar Rahang Atas 0
Tang Molar Susu Rahang Atas 0
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 0
Tang Molar Rahang Bawah 0
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 0
0
17 Sterilisator (Pressure Cooker) 0
0
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 0
0
III. Perlengkapan 0
0
0
(50 x 75 mm) 0
0
0
0
5 Pantom Model Gigi 0
0
6 Gambar Anatomi Gigi 0
0
0
0
0
Keterangan 0
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setia 0
0
5. Kit Bidan 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Kit Bidan 0
0
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 0
0
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0
0
3 Bak Instrumen dengan tutup 0
0
0
5 Bengkok Kecil 0
0
6 Bengkok Besar 0
0
7 Doppler 0
0
8 Gunting Benang 0
0
9 Gunting Episiotomi 0
0
10 Gunting Verband 0
0
11 Gunting Tali Pusat 0
0
###
Pemeriksaan Hb 0
0
###
Klem Pean/ Klem Tali Pusat 0
0
###
Korcher Tang 0
0
###
1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 0
0
###
Lancet 0
0
###
Mangkok untuk Larutan 0
0
###
Meteran 0
0
###
Palu Refleks 0
0
###
Penjepit Uterus 0
0
###
Pelvimeter Obstetrik 0
0
###
Pengukur Panjang Badan Bayi 0
0
###
Pengukur Lingkar Kepala 0
0
###
Pengukur Panjang Badan Bayi 0
0
###
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 0
0
###
Pinset Anatomi Pendek 0
0
###
Pinset Anatomi Panjang 0
0
###
Pinset Bedah 0
0
###
Pisau Pencukur 0
0
###
Pita Pengukur Lila 0
0
###
Penutup Mata (Okluder) 0
0
###
Stetoskop Janin 0
0
###
Stetoskop Neonatus 0
0
###
Sudip lidah logam panjang 12 cm 0
0
###
Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 0
0
###
Sonde mulut 0
0
###
Sonde Uterus/Penduga 0
0
###
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 0
0
###
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 0
0
###
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 0
0
###
Stetoskop 0
0
###
Silinder Korentang Steril 0
0
###
Spekulum Vagina (Sims) 0
0
###
Tabung untuk bilas vagina 0
0
###
Tampon Tang 0
0
###
Termometer Dahi dan Telinga 0
0
###
Thermometer digital 0
0
###
Termometer Dewasa 0
0
49 Tensimeter Dewasa 0
0
0
51 Timbangan Bayi 0
0
52 Toples Kapas / Kasa Steril 0
0
53 Torniket Karet 0
0
54 Tromol Kasa / Kain Steril 0
0
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0
0
56 Resusitasi Bayi beserta masker 0
0
57 Waskom Bengkok 0
0
58 Waskom Cekung 0
0
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 0
0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Duk steril kartun 0
0
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 0
0
3 Senter + baterai besar 0
0
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 0
0
0
6 Stop Watch 0
0
7 Tas tahan air tempat kit 0
0
8 Tempat Kain Kotor 0
0
9 Tempat Plasenta 0
0
0
Keterangan 0
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk seti 0
0
6. Kit Posyandu 0
0
NO JENIS ALAT
0
I. Kit Posyandu 0
0
1 Alat Permainan Edukatif 0
0
2 Food Model 0
Gunting perban 0
0
3 Timbangan Bayi 0
0
4 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 750000 0
0
0
6 Termometer Anak 0
0
0
III. Perlengkapan 0
0
1 Tas kanvas tempat kit 0
0
0
Keterangan 0
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah P 0
0
7. Kit Kesehatan Lingkungan 0
0
NO JENIS ALAT
0
I
. Set Kesehatan Lingkungan 0
0
1 5000 photo meter 0
0
2 Botol sampel air bermulut lebar 0
0
3 Botol sampel air berpemberat 0
0
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0
0
Comparator untuk mengukur (iron, magnese,
5 nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved 0
solid)
0
6 Digital chlorin test kit 0
0
7 Digital Ph meter 0
0
8 Thermometer 0
0
9 Turbidity meter 0
0
10 Tabung pengukur kekeruhan 0
0
Komparator untuk mengukur chlor (chlor 0
11 meter) 0
0
NO JENIS ALAT
0
0
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0
0
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0
0
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam 0
14 tanah (Soil test kit) 0
0
Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah 0
15 tangga 0
0
Alat pengukur kontaminasi makanan dan 0
16 minuman (food sanitation kit) 0
0
17 Fly sweep net (fly griil) 0
0
18 Pipet tetes 0
0
19 Pisau pemotong yang steril 0
0
Penangkap nyamuk dan larva (surveillance 0
20 vector kit) 0
0
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0
0
I 0
. Perlengkapan 0
0
1 Sendok tahan karat 0
0
2 Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari 0
(cool box)
0
3 Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 0
4 Jerigen (wadah, sampel) 0
0
5 Tas tahan air tempat kit 0
0
Rp 228,278,742.00
REALISAI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA KAPITASI JKN T.A 2015
SILPA 2014 Rp 192,245,600.00

KAPITASI 2015 Rp 753,552,000.00
PAGU Rp 945,797,600.00
40% Rp 493,666,400.00
60% Rp 452,131,200.00
Dana s.d bln ini Rp 443,849,300.00
REALISASI ALOKASI BUNGA DISETOR

BULAN
PENERIMAAN PENGELUARAN 40 60 KE KASDA
JANUARI Rp 61,314,000.00 Rp - Rp 24,525,600.00 Rp 36,788,400.00 Rp -
FEBRUARI Rp 61,950,000.00 Rp - Rp 24,780,000.00 Rp 37,170,000.00 Rp -
MARET Rp 62,532,000.00 Rp - Rp 25,012,800.00 Rp 37,519,200.00 Rp -
APRIL Rp 63,756,000.00 Rp - Rp 25,032,000.00 Rp 37,548,000.00 Rp -
MEI Rp 62,748,000.00 Rp - Rp 25,099,200.00 Rp 37,648,800.00 Rp -
JUNI Rp 63,204,000.00 Rp - Rp 25,281,600.00 Rp 37,922,400.00 Rp 898,654.68
JULI Rp 63,432,000.00 Rp 224,596,800.00 Rp 25,372,800.00 Rp 38,059,200.00 Rp 756,655.99
AGUSTUS Rp 37,264,500.00 Rp - Rp 14,905,800.00 Rp 22,358,700.00 Rp 727,888.75
SEPTEMBER Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
OKTOBER Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
NOVEMBER Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
DESEMBER Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp 476,200,500.00
PERSENTASE PENGELUARAN
A.Berdasarkan pagu :
Rp 224,596,800.00 X 100% = 23.75%

Rp 945,797,200.00
B.Berdasarkan Realisasi Penerimaa
Rp 224,596,800.00 X 100% = 50.60%

Rp 443,894,300.00
RENCANA PROGRAM / KEGIATAN PUSKESMAS TAHUN ANGGARA
DINAS KESEHATAN KOTA BATU
PUSKESMAS : SISIR KECAMATAN BATU
w KODE PROGRAM/ KEGIATAN
I 1.02.01.01 Pogram Pelayanan Administrasi Perkantoran
1.02.01.01.01 Penyediaan Jasa Surat Menyurat
1.02 1.02.01.01.01.5.2.2.01.04 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya

Matrei 3000
Matrei 6000
1.02.01.01.02 Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber daya air dan listrik
1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor

1.02 1.02.01.01.02.5.2.2.03.01 Belanja Telepon
Biaya Pemakaian Telepon PKM dan Jaringannya
Biaya Pemakaian Internet
1.02 1.02.01.01.02.5.2.2.03.02 Belanja Air
Biaya Pemakaian Air PKM dan Jaringannya
1.02 1.02.01.01.02.5.2.2.03.03 Belanja Listrik
Belanja Pemakaian Listrik PKM dan Jaringannya
1.02.01.01.06 Operasional
1.02.01.01.07 Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan
1.02.01.01.07.5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Tidak Tetap
Jasa Supir
Jasa Penjaga Malam 1 0rang
1.02.01.01.07 Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
1.02.01.01.07.5.2.2.03.19 Honorarium Jasa Kebersihan
Jasa Clening Service 1 orang
1.02.01.01.10 Penyediaan Alat Tulis Kantor

1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor
Bantalan Stempel Artline
Ballpoint
Bantex 4010 15 A/BOX file
binder clip
Buku ekspedisi
Buku folio isi 200 lbr
Buku tulis 38 lbr
Buku Folio isi 300 lbr
Tinta Printer Refill Warna
Selotipe Kertas Kecil
paper clips
cutter
document keeper
Kertas F4
Ordner Besar
Pencil 2B
Perfurator
Stabilo
Isi staples no. 10
Tinta stempel
Tip ex Kertas
SSP
Buku agenda keluar masuk
Kwitansi NCR 2
Map kertas
penghapus white board
Paper clips no 5
spidol G-12 permanent
staplerr HD 10
Tinta Printer Refill Hitam
Tinta Toner HP Laser Jet
Tinta Toner Samsung
Gunting SS-06
Lem Kertas
Kertas label
Standart book
Map Snellhecter mika
Kertas Buram
Flashdisk 4GB
Spidol BG-12 WB
Faktur Pajak
Kalkulator 10 Digit SDC 810II
Penyediaan barang Cetakan dan Penggandaan
1.02.01.02.11
Belanja Cetak dan Penggandaan
1.02.1.02.01.01.11.5.2.2.06.01 Belanja Cetak
Amplop Casing B
Surat Keterangan Sehat
Surat Keterangan Sakit
Kartu Anak
Kartu Status Poli Gigi
Status Rawat Jalan
Resep Luar
Resep Dokter
Surat Rujukan Umum
Rujukan BPJS
Cetak Buku Register
Etiket Apotik dicetak 1 muka
Cetak Map Pasien
Kartu Berobat Pasien
1.02.1.02.01.01.11.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan

Fotocopy
Penjilidan
1.02.01.02.12 Penyediaan Komponen Listrik/penerangan gedung kantor

1.02.1.02.01.01.12.5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik
Lampu Phillip essensial 18 watt
1.02.01.01.14 Penyediaan peralatan rumah tangga

1.02 1.02.01.01.14.5.2.2.01.05 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Sikat WC
Bulu ayam
Sapu lidi
Sapu ijuk
Cairan pencuci piring sunlight 800 ml
Sabun cuci tangan fresh cair
Cairan pencuci tangan antis 60 ml
Pembersh lantai wipol 990ml
Pengharum ruangan glade
Bayclean lemon botol 1 lt
kain lap kuning besar
Tissue toilet roll nice
Porstek
Pembersih kaca Besar
Karbol SOS 2L
Pel Kastok
Pembersih lantai lysol 1000 ml
Bak sampah Greenleaf sampah injak
Keset ijuk besar
Keset kecil handuk
Kresek TT jumbo
Kresek plastik
- Tabung Gas Elpiji 3 kg
1.02.01.01.15 Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan
1.02.01.02.17 Penyediaan makanan dan minuman tamu
1.02 1.02.01.01.17.5.2.2.11.03 Makanan dan Minuman Tamu

II 1.02.01.02
1.02.1.02.07 Pengadaan perlengkapan gedung kantor
1.02.01.02.22 Pemeliharaan rutin berkala gedung kantor
1.02.01.02.24 Pemeliharaan rutin / berkala kendaraan dinas Operasional
1.02.1.02.01.02.24.5.2.2.05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

1.02 1.02.01.02.24.5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service
Pemeliharaan Kendaraan roda 4
Service AC Pusling
1.02 1.02.01.02.24.5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
Suku cadang Roda 4
1.02 1.02.01.02.24.5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
BBM roda 4
Oli Roda 4
1.02.01.02.28 Pemeliharaan rutin / berkala peralatan gedung kantor
1.02.1.02.01.02.28.5.2.2.02 Belanja Bahan/Material
1.02.1.02.01.02.28.5.2.2.02.11 Belanja Suku Cadang Peralatan Kantor
- Service Komputer
- Service Printer
- Service LCD
- Service Kulkas Vaksin
- Service Dental Chair
- Service Alkes Lab.
- Service Tooner HP
- Service Tooner Samsung
1.02.01.02.41 Rehabilitasi sedang/berat Rumah Dinas
- Pembelian dan pemasangan tralis pkm
- Korden 180 mtr
V 1.02.01.15
1.02.01.15.01 Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan
VI 1.02.01.16
Penyediaan biaya pendukung untuk peningkatan mutu

1.02.01.16.13 pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya
- Refill gas O2 Besar

- Refill gas O2 Kecil
JUMLAH
USKESMAS TAHUN ANGGARAN 2016
TAN KOTA BATU
VOLUME KEGIATAN
RINCIAN JUMLAH SATUAN UNIT COST (Rp) TOTAL PAGU ANGGARAN (Rp)
VOL.
BRNG Sat
Rp 750,000
150 Lbr X Rp 3,000 Rp 450,000
50 Lbr X Rp 6,000 Rp 300,000
21,600,000
12 bulan X Rp 350,000 Rp 4,200,000

12 bulan X Rp 300,000 Rp 3,600,000
12 bulan X Rp 150,000 Rp 1,800,000
12 bulan X Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
21,600,000
12 bulan X Rp 900,000 Rp 10,800,000

12 bulan X Rp 900,000 Rp 10,800,000
Rp 10,800,000
12 bulan X Rp 900,000 Rp 10,800,000

Rp 11,945,000
3 buah X Rp 30,000 Rp 90,000

8 pak X Rp 50,400 Rp 403,200
12 buah X Rp 21,700 Rp 260,400
12 pak X Rp 13,800 Rp 165,600
2 buah X Rp 10,200 Rp 20,400
20 buah X Rp 22,400 Rp 448,000
120 buah X Rp 3,000 Rp 360,000
10 buah X Rp 49,200 Rp 492,000
6 botol X Rp 156,500 Rp 939,000
4 buah X Rp 3,600 Rp 14,400
24 pak X Rp 3,600 Rp 86,400
2 buah X Rp 11,400 Rp 22,800
6 buah X Rp 16,700 Rp 100,200
40 riim X Rp 42,000 Rp 1,680,000
10 buah X Rp 24,600 Rp 246,000
2 pak X Rp 39,000 Rp 78,000
2 buah X Rp 72,000 Rp 144,000
6 buah X Rp 8,000 Rp 48,000
48 pak X Rp 9,500 Rp 456,000
4 buah X Rp 3,600 Rp 14,400
6 buah X Rp 5,400 Rp 32,400
4 buah X Rp 24,000 Rp 96,000
2 buah X Rp 24,000 Rp 48,000
15 buah X Rp 5,400 Rp 81,000
300 buah X Rp 600 Rp 180,000
2 buah X Rp 6,600 Rp 13,200
12 pak X Rp 3,600 Rp 43,200
36 buah X Rp 8,300 Rp 298,800
6 buah X Rp 7,700 Rp 46,200
14 botol X Rp 156,500 Rp 2,191,000
6 buah X Rp 114,000 Rp 684,000
6 buah X Rp 138,000 Rp 828,000
5 buah X Rp 5,800 Rp 29,000
15 buah X Rp 7,800 Rp 117,000
5 pak X Rp 6,000 Rp 30,000
4 buah X Rp 22,000 Rp 88,000
36 buah X Rp 6,500 Rp 234,000
3 rim X Rp 22,800 Rp 68,400
4 buah X Rp 96,000 Rp 384,000
12 buah X Rp 8,500 Rp 102,000
2 buah X Rp 24,000 Rp 48,000
3 buah X Rp 78,000 Rp 234,000
Rp 12,477,000
10 pak X Rp 33,600 Rp 336,000

20 Buku X Rp 25,000 Rp 500,000
20 Buku X Rp 25,000 Rp 500,000
4 rim X Rp 100,000 Rp 400,000
4 rim X Rp 100,000 Rp 400,000
10 rim X Rp 100,000 Rp 1,000,000
15 Buku X Rp 25,000 Rp 375,000
15 rim X Rp 100,000 Rp 1,500,000
2 rim X Rp 100,000 Rp 200,000
3 rim X Rp 100,000 Rp 300,000
6 rim X Rp 200,000 Rp 1,200,000
150 Pak X Rp 19,800 Rp 2,970,000
40 Pak X Rp 21,000 Rp 840,000
2 rim X Rp 138,000 Rp 276,000
20 Buku Rp 21,000 Rp 420,000
20 Buku X Rp 30,000 Rp 600,000
60 pak X Rp 7,500 Rp 450,000
10 pak X Rp 21,000 Rp 210,000
Rp 2,512,500
15000 lbr X Rp 150 Rp 2,250,000
25 bendel X Rp 10,500 Rp 262,500
Rp 765,000
15 buah X Rp 51,000 Rp 765,000
Rp 4,849,300
4 buah X Rp 49,800 Rp 199,200

3 buah X Rp 29,100 Rp 87,300
4 buah X Rp 15,300 Rp 61,200
6 buah X Rp 23,400 Rp 140,400
12 botol X Rp 14,400 Rp 172,800
50 botol X Rp 7,800 Rp 390,000
72 botol X Rp 8,000 Rp 576,000
12 botol X Rp 12,000 Rp 144,000
12 botol X Rp 30,000 Rp 360,000
8 botol X Rp 20,400 Rp 163,200
12 buah X Rp 17,500 Rp 210,000
4 Pak X Rp 18,000 Rp 72,000
4 botol X Rp 11,700 Rp 46,800
2 botol X Rp 61,200 Rp 122,400
12 botol X Rp 20,400 Rp 244,800
1 buah X Rp 96,000 Rp 96,000
6 botol X Rp 12,000 Rp 72,000
4 buah X Rp 84,000 Rp 336,000
2 buah X Rp 144,000 Rp 288,000
6 buah X Rp 61,200 Rp 367,200
10 pak X Rp 40,000 Rp 400,000
12 pak X Rp 25,000 Rp 300,000
0 pak X Rp - Rp -
Rp 800,000
1 tahun X Rp 800,000 Rp 800,000
Rp 2,580,000
1 unit X Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

1 unit X Rp 780,000 Rp 780,000
2,000,000
1 unit X Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
480 ltr X Rp 10,000 Rp 4,800,000 Rp 6,160,000

16 ltr X Rp 85,000 Rp 1,360,000
Rp 12,678,000
11 buah X 240,000 Rp 2,640,000
4 buah X 180,000 Rp 720,000
1 buah X 250,000 Rp 250,000
1 unit X 720,000 Rp 720,000
1 unit X 1,500,000 Rp 1,500,000
1 unit X 5,000,000 Rp 5,000,000
6 unit X 170,000 Rp 1,020,000
6 unit X 138,000 Rp 828,000
Rp 38,000,000
180 m X 200,000 Rp 36,000,000
1 pkt X 2,000,000 Rp 2,000,000
Rp -
- unit X - Rp -
- unit X - Rp -
Rp 149,516,800
RENCANA USULAN KEGIATAN (PLAN OF ACTION)
PUSKESMAS SISIR
TAHUN ANGGARAN 2018
INPUT
(KESENJANGAN/ HASIL
MASALAH YANG KELUARAN (OUTCOME =
INGIN (OUTPUT = HASIL VOLUME
KEGIATAN SASARAN BERFUNGSINYA JUMLAH OH JUMLAH ANGGARAN
DISELESAIKAN LANGSUNG DARI OUTPUT YANG KEGIATAN
DENGAN KEGIATAN) DIHARAPKAN)
MENGADAKAN
KEGIATAN)
Upaya Kesehatan Lingkungan
Perilaku Menurunkan
masyarakat yang angka penyakit Pembiasaan
1 Sosialisasi 5 Pilar STBM di Masyarakat Masyarakat 25 2 3 Rp 1,425,000.00
CTPS belum berbasis Perilaku CTPS
optimal lingkungan
Perilaku Menurunkan Pembiasaan

masyarakat( Siswa angka penyakit
2 Sosialisasi 5 Pilar STBM di Sekolah Siswa Perilaku CTPS di 35 2 11 Rp 6,875,000.00
) yang CTPS berbasis Usia dini
belum optimal lingkungan
Kesadaran
Kondisi jajanan Terciptanya
3 Sosialisasi Keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah bagi Warga Sekolah anak sekolah yang pengelola kantin kantin sehat di 25 11 Rp 13,750,000.00
Kantin Sekolah kurang baik dalam penyediaan sekolah
jajanan sehat
Derajat kesehatan Menurunkan

masyarakat
4 Kunjungan Tindak Lanjut Klinik Sanitasi Masyarakat dipengaruhi oleh angka penyakit Pembiasaan 1 10 Rp 500,000.00
kondisi berbasis PHBS
lingkungan
lingkungan
Terukirnya secara
5 Pengiriman Sampel Air limbah ke Laboratorium Laboratorium PJT Kondisi air limbah tepat kondisi air Pengoptimalan 1 4 Rp 1,615,600.00
dari puskesmas limbah buangan sarana IPAL
puskesmas
Kualitas air bersih Terukurnya secara
Labkesda Malang di puskesmas tepat kondisi air Melakukan RPAM
6 Pengiriman Sampel Bakteriologis ke Laboratorium 1 4 Rp 600,000.00
secara puskesmas secara di Puskesmas
bakteriologis bakteriologis
Terpantaunya
Kualitas air kualitas air
minum yang Meningkatnya
7 Inspeksi Sanitasi SAB di Masyarakat Masyarakat belum memenuhi kualitas air minum minum yang 1 12 Rp 600,000.00
memenuhi syarat
syarat kesehatan kesehatan
Terciptanya
Sekolah, Tempat Kondisi sanitasi di Pengawasan dan
kondisi sanitasi
8 Inspeksi Sanitasi TTU Rekreasi, Hotel, TTU yang belum pemeriksaan 1 30 Rp 1,500,000.00
yang baik di TTU
Ponpes optimal berkala pada TTU
tersebut
Kualitas makanan Meningkatnya Terlaksananya

9 Inspeksi Sanitasi TPM Tempat Makan yang tidak kualitas makanan pemantauan 1 25 Rp 1,250,000.00
memenuhi syarat yang disajikan kondisi TPM
Menurunkan
Masih banyak angka penyakit Terpantaunya
10 Inspeksi Sanitasi TPS TPS penyakit berbasis berbasis angka kepadatan 1 6 Rp 300,000.00
lingkungan lalat di TPS
lingkungan
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (Bayi dan Balita)
Upaya Bumil Tidak terjadi
Pencegahan
1 Kunjungan Ibu Hamil ( termasuk DO ) Bumil mendapatkan KIE masalah dalam 1 11 Rp 550,000.00
Masalah pada dari petugas kehamilan
kehamilan
Upaya Bumil Risti

Pencegahan mendapatkan KIE Tidak terjadi
Bumil dengan Masalah pada dan pembinaan masalah dalam
2 Pemantauan Ibu Hamil Risti 1 11 Rp 550,000.00
Risti kehamilan ibu dari petugas
dengan resiko dalam menjalani kehamilan
tinggi kehamilan
Upaya Ibu mendapatkan Tidak terjadi
menurunkan
komplikasi setelah pembinaan komplikasi
3 Kunjungan ibu Nifas Bufas 1 11 Rp 550,000.00
setelah setelah
melahirkan melahirkan melahirkan
normal
Ibu mendapatkan
Upaya Tidak terjadi
pembinaan
menurunkan komplikasi
4 Pemantauan Bufas Risti Bufas komplikasi setelah setelah 1 11 Rp 550,000.00
setelah
melahirkan dan
melahirkan SC melahirkan
mengajarkan
Angka
Upaya Memberi KIE pencapaian ASI
mengurangi tentang Eksklusif
resiko bayi perawatan bayi meningkat dan
5 Kunjungan Neonatus Bayi Baru Lahir dengan 1 11 Rp 550,000.00
baru lahir dan tidak terjadi
hiperbilirubin dan cara menyusui masalah
tidak
mendapatkan ASI yang benar kesehatan pada
bayi
Angka
Banyak Kasus bayi Memberi KIE pencapaian ASI
hiperbilirubin tentang Eksklusif
Bayi Baru Lahir
dengan masalah atau masalah perawatan bayi meningkat dan
6 Pemantauan Neonatus Risti 1 6 Rp 300,000.00
kesehatan yang baru lahir dan tidak terjadi
kesehatan menyertai pada cara menyusui masalah
bayi baru lahir yang benar kesehatan pada
bayi
Pemantauan
Kesehatan Bayi
(Pengukuran Bayi dan Balita
Tumbuh mendapatkan
Kembang, Meningkatkan
Bayi, Bayi Risiko imunisasi,
7 Pemantauan kesehatan bayi (Posyandu Balita) Pemantauan kesehatan bayi 1 410 Rp 20,500,000.00
Tinggi, Balita perkembangan
Perkembangan, bayi balita dapat dan balita
Imunisasi Dasar dievaluasi
Lengkap)
termasuk bayi
dengan Risti
Ibu hamil Tidak terjadi

BelumTerimpleme mendapatkan komplikasi
ntasinya Kelas Ibu informasi seputar
8 Kelas Ibu hamil Ibu Hamil kehamilan dan 36 2 10 Rp 6,400,000.00
kehamilan dan
Balita dg baik setelah
persiapan melahirkan
melahirkan
Meningkatnya
Ibu Balita dpt kemampuan Ibu
Belum mengatasi Balita dlm
Terimplementasin komplikasi pada
9 Kelas Ibu Balita Ibu Balita mengatasi 54 1 10 Rp 8,600,000.00
ya Kelas Ibu Balita bayi, anak dan komplikasi pada
dg baik balita bayi, anak dan
balita
Pemberian Balita
Meningkatkan
Kader dan Ibu makanan yang mendapatkan
10 Sosialisasi PMBA pengetahuan 40 2 Rp 7,000,000.00
Balita tidak sesuai makanan sesuai
tentang PMBA
dengan usia dengan usianya
Ibu hamil KEK
Ibu hamil KEK, ibu dapat Meningkatnya
menyusui, BBLR, mengakibatkan Memperbaiki dan status gizi pada
terjadinya BBLR meningkatkan kelompok rawan
11 Distribusi PMT-P /MP-ASI/PMT bumil KEK balita gizi kurang/ meningkat status gizi gizi dari 1 22 Rp 1,100,000.00
buruk usia 12-59 sehingga kelompok rawan kurang/sangat
bulan, balita usia menimbulkan gizi kurang menjadi
6-23 bulan gakin kasus gizi baik/normal
kurang/buruk
Menurunnya
angka kasus
Adanya Mengetahui balita stunting di
12 Pemantauan Status Gizi Siswa SD kls 1 peningkatan 1 21 Rp 1,050,000.00
status gizi sasaran bawah target
kasus stunting RPJMN III 2015-
2019
Mendapatkan
Balita/ bumil yang Masih ada kasus Mengetahui data PMT dari
13 Pelacakan Kasus Gizi mengalami gizi yang belum riil sasaran puskesmas, 1 11 Rp 550,000.00
masalah gizi terdeteksi angka BGM
menurun
kurangnya
cakupan sasaran sasaran mendapat Meningkatkan
14 Sweeping vitamin A Siswa TK dan KB cakupan Vitamin 2 10 Rp 1,000,000.00
Vitamin a yg ada Vitamin A A
di Posyandu
meningkatnya
Penggunaan mengetahu penggunaan
Siswa SD kls 4 &5 garan tidak prosentase
15 Monitoring Garam Beryodium garam beryodium 1 6 Rp 300,000.00
beryodium dan penggunaan dan pengetahuan
salah garam beryodium tentang Gaky
Program Promosi Kesehatan dan pemberdayaan Masyarakat Rp -

Masalah yang
Penyajian hasil Berupa resume dihadapi
1 Pertemuan MMD Masyarakat tabulasi SMD dan pemecahan masyarakat 30 3 Rp 5,750,000.00
pencarian solusi masalah mendapat titik
temu
Menggali masalah Masyarakat
kesehatan yang mendapat Terlaksananya
2 Pertemuan Pra SMD Masyarakat penjelasan 30 1 Rp 2,750,000.00
dihadapi mengenai teknis SMD dengan baik
masyarakat SMD
Perangkat Desa, Pihak Lintas

Kecamatan, Masih kurangnya Sektor Terjalinnya
3 Pembinaan SBH Koramil, Polsek, kerjasama lintas mengetahui kerjasama lintas 30 1 Rp 1,500,000.00
Sekolah, KUA, sektor berbagai program sektor yang baik
BNN puskesmas
Perangkat Desa, Pihak Lintas

Kecamatan, Masih kurangnya Sektor Terjalinnya
3 Pertemuan PHBS Koramil, Polsek, kerjasama lintas mengetahui kerjasama lintas 15 2 Rp 1,500,000.00
Sekolah, KUA, sektor berbagai program sektor yang baik
BNN puskesmas
Masyarakat
Meningkatnya mampu
Belum Pernah pengetahuan melakukan
4 Pembinaan OTI Kader Desa Siaga dilaksanakan masyarakat 3 2 Rp 300,000.00
pengobatan
Pembinaan OTI tentang Obat sendiri dengan
Tradisional obat Tradisional
Meningkatkan
Banyak Adanya solusi kualitas dan
5 Pengukuran Strata Posyandu Kader Desa Siaga permasalahan
yang ada di Desa permasalahan di keberadaan Desa 1 41 Rp 2,050,000.00
Desa Siaga Siaga yang ada di
Siaga Puskesmas Sisir
Memberikan Pekerja industri Peningkatan

pembinaan dalam RT mendapat derajat
6 Survey Mawas Diri (SMD) Home Industri 1 30 Rp 1,500,000.00
bidang kesehatan informasi tentang kesehatan
pekerja kesehatan pekerja
Memberikan
Belum pernah informasi dan
dilaksanakan Tingkat
teknis
7 Sosialisasi Tes Kebugaran Sekolah Guru Olahraga Pembinaan kebugaran siswa 50 1 Rp 2,500,000.00
pelaksanaan
Kebugaran di baik
pemeriksaan
sekolah kebugaran
Tidak pernah Meningkatkan Meningkatkan

Karyawan dilaksanakan kebugaran pelayanan
8 Pembinaan Kebugaran Karyawan Puskesmas Sisir 30 1 Rp 1,500,000.00
Puskesmas Sisir pengukuran karyawan kepada
tingkat kebugaran puskesmas masyarakat
Memberikan Menurunnya
informasi angka kesakitan
Penyuluhan mengenai dan
9 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat masih kurang penyakit, 30 20 Rp 9,000,000.00
meningkatkan
maksimal pencegahan dan pengetahuan
penanganan masyarakat
pertama
Merupakan
Masyarakat, program baru dan Peningkatan Masyarakat
9 Sosialisasi Program Keluarga Sehat dan PHBS Kader, Lintas belum pengetahuan paham mengenai 150 1 Rp 7,500,000.00
tersosialisasi pada mengenai program keluarga
Sektor keluarga sehat sehat
masyarakat
10 Survey Keluarga Sehat Masyakat Belum Semua KK terdata didapatkannya 2 300 Rp 30,000,000.00
dilaksakanannya data KS dan
Survey KS dapat digunakan
untuk mapping
11 Pertemuan Evaluasi survey Keluarga Sehat Masyakat didapatnya data didapatkannya
kesehatan 50 2 Rp 5,000,000.00
hasil survey KS data KS dan
dapat digunakan
untuk mapping
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular kesehatan Rp -
Terdapat Penemuan dini Sasaran rutin

Karyawan memeriksakan
1 Mobile VCT Kelompok Resiko dan pengobbatan 3 2 Rp 300,000.00
Karaoke diri tanpa
HIV/AIDS segara munggu keluhan
Pembacaan Slide Screening
TB dilakukan oleh Didapatkan hasil penderita TB dan
2 Pengiriman Sediaan Slide TB ke Puskesmas PRM Puskesmas Batu Puskesmas PRM pemeriksaan 1 30 Rp 1,500,000.00
follow up
yang sudah dilatih sediaan slide TB penderita TB
TB
Penderita Menurunkan
Banyak kasus mendapatkan angka kematian
penyakit yang kunjungan dari dan
3 Pelacakan Kasus Penyakit Masyarakat 2 48 Rp 4,800,000.00
tidak dilaporkan petugas untuk meningkatkan
ke Puskesmas penanganan lebih derajat
lanjut kesehatan
Memberikan
informasi tentang
pemberantasan Angka kasus DBD
Masih banyak sarang nyamuk
4 Pertemuan Kader Jumantik Desa Masyarakat (jentik)agar kader menurun, Jentik 45 1 Rp 4,250,000.00
kasus DBD nyamuk menurun
lebih tanggap
terhadap kasus
DBD
Memberikan
Masih banyak informasi tentang
kasus DBD yang pemberantasan Angka kasus DBD
5 Pelatihan Kader Jumantik (SD) Siswa SD kemungkinan sarang nyamuk menurun, Jentik 25 1 Rp 1,250,000.00
berawal dari (jentik) di nyamuk menurun
sekolah lingkungan
sekolah
Memberikan
Masih banyak informasi tentang
kasus DBD yang pemberantasan Angka kasus DBD
Siswa SMP dan
6 Pelatihan Kader Jumantik (SMP dan SMA) kemungkinan sarang nyamuk menurun, Jentik 25 1 Rp 1,250,000.00
SMA berawal dari (jentik) di nyamuk menurun
sekolah lingkungan
sekolah
Mengkaji
Banyak kasus kesehatan para
Jemaah Haji yang penyakit yang jemaah haji untuk Derajat
7 PSN sudah kembali ke menyertai para Kesehatan 1 12 Rp 600,000.00
dilakukan
tanah air jemaah sepulang penanganan lebih meningkat
dari ibadah haji lanjut
Mengkaji
Banyak kasus kesehatan para
Jemaah Haji yang penyakit yang jemaah haji untuk Derajat
8 Pelacakan Haji sudah kembali ke menyertai para Kesehatan 2 10 Rp 1,000,000.00
dilakukan
tanah air jemaah sepulang penanganan lebih meningkat
dari ibadah haji lanjut
Imunisasi Rp -
Menurunnya
penemuan kasus
PD3I ( Penyakit
Peningkatan tercapainya target yang Dapat
1 Pelaksanaan BIAS Campak Siswa SD Kls 1 3 22 Rp 3,300,000.00
Imunitas siswa Program Dicegah Dengan
Imunisasi )
terutama
Campak
Menurunnya
penemuan kasus
PD3I ( Penyakit
Peningkatan tercapainya target yang Dapat
2 Pelaksanaan BIAS DT/Td Siswa SD 1, 2 &3 Imunitas siswa Program Dicegah Dengan 4 22 Rp 4,400,000.00
Imunisasi )
terutama Difteri
dan tetanus
Rencana Guru SD dan SMP Pelaksanaan PIN

Guru SD dan SMP dilaksanakannya turut mendukung MMR berjalan
3 Sweeping BIAS Campak 2 22 Rp 2,200,000.00
PIN MMR tahun pelaksanaan PIN lancar
2017 MMR
Masih tingginya
kasus penyakit Meningkatkan
Anak usia 9
4 Sweeping BIAS DT/Td Measles, Mumps, Menekan angka derajat 2 22 Rp 2,200,000.00
bulan-15 tahun Rubella di kejadian penyakit kesehatan
masyarakat
Dukungan Manajemen di Puskesmas Rp -
Koordinasi lintas Adanya
program dalam komunikasi dua Program
rangka
1. Lokakarya Mini Puskesmas Staf Puskesmas arah mengenai terlaksana 30 10 Rp 15,000,000.00
pelaksanaan program yang dengan baik
kegiatan dijalankan
puskesmas
Koordinasi intern Adanya

dan ekstern komunikasi dua
Staf Puskesmas dalam rangka Program berjalan
2. Loka Karya Mini Lintas sektor arah mengenai 35 2 Rp 6,000,000.00
dan Lintas Sektor pelaksanaan lancar
program yang
kegiatan dijalankan
puskesmas
Koordinasi dan
supervisi dari Program
dinas kesehatan Adanya terlaksana
Staf Puskesmas ke puskesmas komunikasi dua dengan baik,
3 P2KPUS dan Dinas dalam rangka arah mengenai meningkatkan 60 2 Rp 6,000,000.00
Kesehatan evaluasi program yang kualitas
pelaksanaan dijalankan pelayanan ke
kegiatan masyarakat
puskesmas
Pengelola Pengelola
Pemberian Honor Keuangan Keuangan
Pengelola mendapatkan mendapatkan
4 Pengelolaan Keuangan Puskesmas (PPTK) PPTK 1 11 Rp 5,500,000.00
Keuangan BOK di honor sesuai honor sesuai
Puskesmas aturan yang aturan yang
berlalu berlalu
Pengelola Pengelola
Pelaksana Pemberian Honor Keuangan Keuangan
Administrasi
Pengelolaan Keuangan Puskesmas (Pelaksana Administrasi Pengelola mendapatkan mendapatkan
5 Keuangan/Teknis 2 11 Rp 5,500,000.00
Keuangan/Teknis Kegiatan Dana BOK) Keuangan BOK di honor sesuai honor sesuai
Kegiatan Dana Puskesmas aturan yang aturan yang
BOK berlalu berlalu
Terpenuhinya
Perlunya
Puskesmas dan kebutuhan
penggandaan Kegiatan berjalan
6 Penggandaan Peserta penggandaan 50000 1 Rp 10,000,000.00
untuk menunjang lebih optimal
pertemuan dalam kegiatan
kegiatan program puskesmas
Tahun 2016 Masyarakat

Tercukupinya
belum terealisasi mengetahui jenis
leaflet Jenis
7 Cetak Leaflet Jenis Layanan Puskesmas (Berwarna) Puskesmas leaflet Jenis layanan di 1500 Rp 6,000,000.00
Layanan
Layanan puskesmas
Puskesmas
Puskesmas melalui leaflet
Masyarakat
Informasi dapat mendapatkan
Banner masih
8 Banner Puskesmas belum mencukupi disampaikan informasi yang 20 Rp 3,400,000.00
melalui banner memadai melalui
banner
Masyarakat
Informasi dapat mendapatkan
Belum pernah
9 Poster Puskesmas pengadaan poster disampaikan informasi yang 50 Rp 5,000,000.00
melalui poster memadai melalui
poster
Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Rp -
Remaja putri Menurunnya
Menindaklanjuti mengetahui kasus anemia
1 Sosialisasi Penanggulangan Anemia Remaja Putri kegiatan tahun 90 4 Rp 18,000,000.00
pencegahan pada remaja
lalu anemia putri
Informasi yang
belum memadai Memberikan Meningkatkan
mengenai derajat
2 Pembinaan Kader UKS (SD) Kader UKS SD informasi kepada 49 1 Rp 2,450,000.00
pentingnya kesehatan anak
kesehatan di usia kader UKS sekolah
sekolah
Informasi yang
mengenai derajat
3 Pembinaan Kader Remaja (SMP) Kader UKS SMP informasi kepada 29 1 Rp 1,450,000.00
sekolah
Informasi yang
mengenai derajat
4 Pembinaan kader Remaja (SMA) Kader UKS SMA informasi kepada 27 1 Rp 1,350,000.00
sekolah
Mengetahui
Masih banyak masalah
masalah
Siswa SD, SMP, kesehatan yang Meningkatkan
5 Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah kesehatan pada derajat 4 65 Rp 13,000,000.00
SMA muncul pada
siswa yang belum siswa agar dirujuk kesehatan siswa
terdeteksi
ke puskesmas
Upaya Kesehatan Lanjut Usia Rp -
Masih kurangnya
kesadaran Lansia
datang ke Terpeliharanya
posyandu lansia Peningkatan umur kesehatan Lansia
1 Refreshing Kader Lansia Kader Lansia secarta rutin & 60 2 Rp 11,000,000.00
harapan hidup baik Bio, Psiko
sadar akan maupun Sosial
perlunya
pemeriksaan
kesehatannya
Lansia dapat
memeriksakan
Program rutin kesehatannya dan Meningkatkan
2 Pelaksanaan Posyandu Lansia Posyandu Lansia yang harus mendapatkan derajat 1 330 Rp 16,500,000.00
dilaksanakan pengetahuan kesehatan lansia
untuk melalui
penyuluhan oleh
petugas
Upaya Kesehatan Lainnya Rp -
Dilakukan Siswa
Masih banyak pemeriksaan gigi mengetahui
dan mulut untuk pentingnya
masalah menemukan anak kesehatan gilut
kesehatan gigi
1 UKGS Anak Sekolah dan mulut yang dengan masalah dan 2 44 Rp 4,400,000.00
gigi dan mulut,
diabaikan oleh meningkatkan
anak usia sekolah penyuluhan
tentang kesehatan kesehatan gilut
anak sekolah
gilut
Masih banyak
masalah Anak sekolah
kesehatan gigi mengetahui cara Angka kesakitan
2 UKGMD Masyarakat 2 41 Rp 4,100,000.00
dan mulut yang menyikat gigi yang gilut menurun
diabaikan oleh benar
masyarakat
Dilakukan
pemeriksaan gigi
Masih kurangnya dan mulut untuk Dengan
menemukan anak mengetahui cara
pengetahuan
dengan masalah menyikat gigi
3 Sikat Gigi Bersama Anak Sekolah anak sekolah 2 11 Rp 8,600,000.00
yang benar,
untuk menyikat gigi dan mulut, angka kesakitan
gigi yang benar penyuluhan
tentang kesehatan gigi menurun
gilut
TOTAL ANGGARAN Rp 319,115,600.00
RENCANA USULAN KEGIATAN (PLAN OF ACTION)
PUSKESMAS SISIR
TAHUN ANGGARAN 2018
NO. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN
Upaya Kesehatan
1 1 Sosialisasi 5 Pilar STBM di Masyarakat
Lingkungan
2 Sosialisasi 5 Pilar STBM di Sekolah
Sosialisasi Keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah bagi

3 Kantin Sekolah
4 Kunjungan Tindak Lanjut Klinik Sanitasi
5 Pengiriman Sampel Air limbah ke Laboratorium
6 Pengiriman Sampel Bakteriologis ke Laboratorium
7 Inspeksi Sanitasi SAB di Masyarakat
8 Inspeksi Sanitasi TTU
9 Inspeksi Sanitasi TPM
10 Inspeksi Sanitasi TPS
Upaya Kesehatan Ibu dan

2 1 Kunjungan Ibu Hamil ( termasuk DO )
Anak (Bayi dan Balita)
2 Pemantauan Ibu Hamil Risti

3 Kunjungan ibu Nifas
4 Pemantauan Bufas Risti
5 Kunjungan Neonatus
6 Pemantauan Neonatus Risti
7 Pemantauan kesehatan bayi (Posyandu Balita)
8 Kelas Ibu hamil
9 Kelas Ibu Balita
10 Sosialisasi PMBA
11 Distribusi PMT-P /MP-ASI/PMT bumil KEK
12 Pemantauan Status Gizi

13 Pelacakan Kasus Gizi
14 Sweeping vitamin A
15 Monitoring Garam Beryodium
Program Promosi
Kesehatan dan
3 1 Pertemuan MMD
pemberdayaan
Masyarakat
2 Pertemuan Pra SMD
3 Pembinaan SBH
4 Pembinaan OTI
5 Pengukuran Strata Posyandu
6 Survey Mawas Diri (SMD)
7 Sosialisasi Tes Kebugaran Sekolah
8 Pengukuran Kebugaran Karyawan Puskesmas Sisir
9 Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah (SD)
10 Penyuluhan Kesehatan
11 Survey Keluarga Sehat

12 Pertemuan Evaluasi Survei Keluarga Sehat
Upaya Pencegahan dan

4 Pengendalian Penyakit 1 Mobile VCT
Menular
2 Pelacakan Kasus Penyakit
3 Pelatihan Kader Jumantik Desa
4 Pelatihan Kader Jumantik (SD)
5 Pelatihan Kader Jumantik (SMP dan SMA)
6 PSN
7 Pelacakan Haji
5 Imunisasi 1 Pelaksanaan BIAS Campak
2 Pelaksanaan BIAS DT/Td
3 Sweeping BIAS Campak
4 Sweeping BIAS DT/Td

6 Dukungan Manajemen di 1 Lokakarya Mini Puskesmas
Puskesmas
2 Loka Karya Mini Lintas sektor
3 P2KPUS
4 Pengelolaan Keuangan Puskesmas (PPTK)
Pengelolaan Keuangan Puskesmas (Pelaksana Administrasi

5 Keuangan/Teknis Kegiatan Dana BOK)
6 Penggandaan
7 Cetak Leaflet Jenis Layanan Puskesmas (Berwarna)
8 Banner
9 Poster
Upaya Kesehatan Anak

7 1 Sosialisasi Penanggulangan Anemia
Usia Sekolah dan Remaja
2 Pembinaan Kader UKS (SD)
3 Pembinaan Kader Remaja (SMP)
4 Pembinaan kader Remaja (SMA)

5 Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
Upaya Kesehatan Lanjut

8 1 Refreshing Kader Lansia
Usia
2 Pelaksanaan Posyandu Lansia
9 Upaya Kesehatan Lainnya 1 UKGS
2 UKGMD
3 Sikat Gigi Bersama
Program Pelayanan
10 1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat
Administrasi Perkantoran
2 Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber daya air dan listrik

3 Operasional
4 Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan
5 Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
6 Penyediaan Alat Tulis Kantor
7 Penyediaan barang Cetakan dan Penggandaan
8 Penyediaan Komponen Listrik/penerangan gedung kantor

9 Penyediaan peralatan rumah tangga
Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-

10 undangan
11 Penyediaan makanan dan minuman
12 Rapat - rapat dan konsultasi ke luar daerah
13 Rapat - rapat dan konsultasi dalam daerah
14 Penyediaan Jasa Pelayanan Kesehatan
Program Peningkatan
11 Sarana & Prasarana Pemeliharaan rutin berkala gedung kantor
Aparatur
Pemeliharaan gedung kantor, pemeliharaan rumah dinas

medis/ paramedis
Pemeliharaan rutin / berkala kendaraan dinas Operasional
Pembelian BBM, pembayaran jasa service dan penggantian

spareparts kendaraan dinas operasional di Dinkes dan
Puskesmas
Pemeliharaan rutin / berkala peralatan gedung kantor
isi ulang APAR, servis komputer, printer, alkes termasuk kulkas

vaksin dan kalibrasi alat kesehatan di Puskesmas
12 Belanja ATK Kertas Roll
13 Belanja Baham/Material aquadest
cholesterol stick '10
Asam Urat stick '25
Gula darah stick '50

Stik HB
Edta
eter alkholol
Larutan extran
OIL EMERSI
Urine strip 10 parameter
urine strip 3 parameter
urine control
Kontrol Normal/diacont n
Kontrol Normal DL
Rapid 1 (Difcount)
Rapid 2 (Difcount)
Rapid 3 (Difcount)
IGG/IGGM Dengue
IGG/IGGM Salmonella Cassete
NS1 Dengue
Reagen trigliserida
Trigliserida Standart
Reagen Kreatinin
Reagen Kreatinin standart
Reagen glucose GODPAP 5
Glucose standart
Reagen SGOT
Reagen SGPT
Reagen Cholesterol CHODPAP with ATCS
Reagen Cholesterol standart
Reagen HDL colesterol direct
Reagen HDL colesterol calibrator
Reagen LDL Cholesterol direct
Reagen Urea UV auto
Reagen Urea standart
Reagen Urid acid
Reagen Urid acid standart
test pack HCG Cassete

Widal Plasmatik
Golongan Darah A
Golongan Darah B
Golongan Darah AB
Golongan Darah D ( RHESUS)
14 Bahan Habis Pakai Blood lancet
Caver Plast
Jarum Vacutainer
pot sputum
Safety Box
spirtus
Tabung Vac. Tutup Merah
Tabung Vac. Tutup Ungu

Mikro tab vac Tainer
Tisu Lensa
Wing Needle
white tip
blue tip
yellow tip
spuit BD 0,05 ml
spuit BD 0,5 ml (ISI 200pcs)
spuit BD 5 ml
Spuit 3ml
Spuit 1ml
sharp container 5 lt
pot urine
Objek Glass
alkohol swab
blue tip
desinfektan Handsanitaser
Kertas Puyer
E care AntiseptikHandRub
Sterile Latex surgical Gloves Uk 7
Nitrile Examination Gloves Powder Free uk S
Gynecologi sterile gloves
Serum cup
Spatula Are
Cateter
urobag
Selang O2 Dewasa
Selang O2 Anak
Darm Buis
15 Bahan Gigi Arsen rapid
Articulating Paper
bonding
paper poin uk 15 - 40
Caviton
cresophene
Disposible Mikro Aplication
Etching Gel
chkm
gutta perca uk 15 - 40
endometason
Pulperyl
rockles
Saliva Ejektor
scandonest
Septoject
Eugenol
Jarum Extirpasi
fuji IX A3
Mata Bor Tulang
Mata bor Fissure
Belanja Jasa Pembakaran

16 Jasa Pembakaran Limbah Puskesmas (50 kilo x 12 bulan )
Limbah
Belanja Jasa Tenaga

17 Jasa Pelayanan Tenaga Medis,Non Medis Puskesmas Sisir
Kesehatan
TOTAL
TARGET KEBUTUHAN
TUJUAN SASARAN PENANGGUNGJAWAB
SASARAN SUMBER DAYA
3 desa dengan
Menurunkan angka penyakit jumlah sasaran 25
Masyarakat Sanitarian 2
berbasis lingkungan orang peserta
tiap desa
3 sekolah dengan
Menurunkan angka penyakit sasaran masing-
Siswa Sanitarian 2
berbasis lingkungan masing sekolah
35 orang peserta
Kesadaran pengelola kantin

dalam penyediaan jajanan Warga Sekolah 3 sekolah Sanitarian 2
sehat
Menurunkan angka penyakit 10 kunjungan ke
berbasis lingkungan Masyarakat masyarakat Sanitarian 1
Terukirnya secara tepat kondisi Laboratorium PJT 5 kali pengiriman Sanitarian 1

air limbah buangan puskesmas
Terukurnya secara tepat kondisi

air puskesmas secara Labkesda Malang 3 kali pengiriman Sanitarian 1
bakteriologis
Meningkatnya kualitas air 6 kunjungan ke

Masyarakat Sanitarian 1
minum masyarakat
Pengelola
Terciptanya kondisi sanitasi Sekolah, Tempat 20 kunjungan Sanitarian 1
yang baik di TTU tersebut Rekreasi, Hotel,
Ponpes
Meningkatnya kualitas Pemilik Tempat 25 kali kunjungan Sanitarian 1

makanan yang disajikan Makan ke tempat makan
Menurunkan angka penyakit Lingkungan di 6 kali kunjungan Sanitarian 1

berbasis lingkungan sekitar TPS ke TPS
Bumil mendapatkan KIE dari

Bumil 11 kali kunjungan Bidan Desa, PPD 1
petugas
Bumil Risti mendapatkan KIE Bumil dengan

dan pembinaan dari petugas 6 kali kunjungan Bidan Desa, PPD 1
Risti
dalam menjalani kehamilan
Ibu mendapatkan pembinaan
setelah melahirkan Bufas 11 kali kunjungan Bidan Desa, PPD 1
Ibu mendapatkan pembinaan

setelah melahirkan dan Bufas 6 kali kunjungan Bidan Desa, PPD 1
mengajarkan
Memberi KIE tentang

perawatan bayi baru lahir dan Bayi Baru Lahir 11 kali kunjungan Bidan Desa, PPD 1
cara menyusui yang benar
Memberi KIE tentang Bayi Baru Lahir

perawatan bayi baru lahir dan dengan masalah 6 kali kunjungan Bidan Desa, PPD 1
cara menyusui yang benar kesehatan
Bayi dan Balita mendapatkan Bayi, Bayi Risiko

imunisasi, perkembangan bayi Tinggi, Balita 410 kegiatan Bidan Desa, PPD 1
balita dapat dievaluasi
3 desa masing-
Ibu hamil mendapatkan masing 10 kali
informasi seputar kehamilan Ibu Hamil kegiatan dihadiri Bidan Desa, PPD 1
dan persiapan melahirkan 12 orang peserta
per kegiatan
3 desa masing-
Ibu Balita dpt mengatasi masing 10 kali
komplikasi pada bayi, anak dan Ibu Balita kegiatan dihadiri Bidan Desa, PPD 1
balita 18 orang peserta
per kegiatan
1 kali sosialisasi
Meningkatkan pengetahuan Kader dan Ibu dengan 50 orang Bidan Desa, PPD 1
tentang PMBA Balita peserta
Ibu hamil KEK, ibu

menyusui, BBLR,
Memperbaiki dan balita gizi kurang/ 22 kali kunjungan
meningkatkan status gizi Bidan Desa, PPD 1
buruk usia 12-59
kelompok rawan gizi bulan, balita usia
6-23 bulan gakin
Mengetahui status gizi sasaran Siswa SD kls 1 40 kali kunjungan Nutrisionis 1

Balita/ bumil yang
Mengetahui data riil sasaran mengalami 11 kali kunjungan Nutrisionis 1
masalah gizi
sasaran mendapat Vitamin A Siswa TK dan KB 10 kali kunjungan Nutrisionis 2
mengetahu prosentase
penggunaan garam beryodium Siswa SD kls 4 &5 6 kali kunjungan Nutrisionis 1
3 desa dengan 30
Berupa resume pemecahan Masyarakat peserta per Kapus 10
masalah kegiatan
Masyarakat mendapat 1 kali pertemuan

penjelasan mengenai teknis Masyarakat dengan 30 orang Kapus 10
SMD peserta
Memberikan pembinaan dan

pembekalan untuk kader SBH 1 kegiatan Pemegang Program
Kader SBH dengan 30 4
Promkes
peserta
Meningkatnya pengetahuan 2 kali kunjungan Pemegang Program

masyarakat tentang Obat Pelaku Hattra 3
pembinaan Battra/Hattra
Tradisional
Mengetahui tingkat Posyandu 41 kali kegiatan Petugas Promkes 1

perkembangan posyandu
Mengidentifikasi kebutuhan Masyarakat 30 kali kegiatan Tim Survey 1

dan harapan masyarakat
Memberikan informasi dan 1 kali kegiatan Pemegang Program

teknis pelaksanaan Guru Olahraga dengan 50 orang Kesehatan Olah Raga
pemeriksaan kebugaran peserta
1 kegiatan
Mengetahui tingkat kebugaran Karyawan Pemegang Program
dengan 30 orang
karyawan puskesmas Puskesmas Sisir Kesehatan Olah Raga
peserta
2 kegiatan
Mengetahui tingkat kebugaran Siswa SD Pemegang Program
dengan 100 orang
anak sekolah (SD) Kesehatan Olah Raga
peserta
Memberikan informasi 20 kali kegiatan

mengenai penyakit, Masyarakat dengan 30 orang Petugas Promkes 2
pencegahan dan penanganan peserta
pertama
Semua KK terdata Masyarakat 300 kali kegiatan Petugas Promkes 2

2 kali kegiatan
Didapatkannya data hasil Masyarakat dengan 50 Petugas Promkes 2
survey Keluarga Sehat peserta
Promkes,
Penemuan dini dan Karyawan 2 kali kegiatan Sanitarian,Pemegang 3
pengobbatan segara Karaoke Program HIV
Penderita mendapatkan Surveilans, Pemegang

kunjungan dari petugas untuk Masyarakat 36 kali kegiatan 2
Program P2
penanganan lebih lanjut
Memberikan informasi tentang 1 kali kegiatan

pemberantasan sarang nyamuk Masyarakat Pemegang Program P2
dengan 45 orang 1
(jentik)agar kader lebih tanggap peserta (DBD)
terhadap kasus DBD
Memberikan informasi tentang 1 kali kegiatan Pemegang Program P2

pemberantasan sarang nyamuk Siswa SD dengan 25 orang 1
(DBD)
(jentik) di lingkungan sekolah peserta
Memberikan informasi tentang Siswa SMP dan 1 kali kegiatan Pemegang Program P2
pemberantasan sarang nyamuk SMA dengan 25 orang 1
(DBD)
(jentik) di lingkungan sekolah peserta
Mendapatkan laporan PSN dari Pemegang Program P2

kader Kader Jumantik 12 kali kegiatan (DBD) 1
Mengkaji kesehatan para Jemaah Haji yang

jemaah haji untuk dilakukan sudah kembali ke 10 kali kegiatan Pemegang Program haji 2
penanganan lebih lanjut tanah air
Pemegang Program
tercapainya target Program Siswa SD Kls 1 22 kegiatan 4/kegiatan
Imunisasi (Jurim)
Pemegang Program
tercapainya target Program Siswa SD 1, 2 &3 22 kegiatan 4/kegiatan
Imunisasi (Jurim)
Menjaring sasaran yang belum Pemegang Program

Siswa SD Kls 1 22 kegiatan 2
mendapatkan imunisasi Imunisasi (Jurim)
Menjaring sasaran yang belum Siswa SD 1, 2 &3 Pemegang Program

22 kegiatan 2
mendapatkan imunisasi Imunisasi (Jurim)
Adanya komunikasi dua arah 10 kegiatan
mengenai program yang Staf Puskesmas dengan 30 orang Kapus 7
dijalankan peserta
Adanya komunikasi dua arah Staf Puskesmas 2 kali kegiatan

mengenai program yang dan Lintas Sektor peserta 35 orang
dengan Kapus 7
dijalankan
Adanya komunikasi dua arah Staf Puskesmas 2 kali kegiatan

mengenai program yang dan Dinas dengan 60 orang Kapus 7
dijalankan Kesehatan peserta
Pengelola Keuangan
mendapatkan honor sesuai PPTK 11 kali kegiatan Kapus 1
aturan yang berlalu
Pelaksana
Pengelola Keuangan Administrasi
mendapatkan honor sesuai Keuangan/Teknis 11 kali kegiatan Staf PPTK 2
aturan yang berlalu Kegiatan Dana
BOK
Terpenuhinya kebutuhan Puskesmas dan 2 kali kegiatan

penggandaan dalam kegiatan Peserta total 32582 Staf PPTK
puskesmas pertemuan lembar
Tercukupinya leaflet Jenis Puskesmas 1 kali kegiatan Staf PPTK

Layanan Puskesmas
Informasi dapat disampaikan Puskesmas 1 kali kegiatan Staf PPTK

melalui banner
Informasi dapat disampaikan Puskesmas 1 kali kegiatan Staf PPTK

melalui poster
1 kali kegiatan
Remaja putri mengetahui Remaja Putri dengan 40 orang Nutrisionis 1
pencegahan anemia peserta
1 kali kegiatan
Memberikan informasi kepada Kader UKS SD dengan 49 orang Petugas UKS 1
kader UKS peserta
1 kali kegiatan
Memberikan informasi kepada Kader UKS SMP dengan 29 orang Petugas UKS 1
kader UKS peserta
1 kali kegiatan
Memberikan informasi kepada Kader UKS SMA dengan 27 orang Petugas UKS 1
kader UKS peserta
Mengetahui masalah kesehatan Siswa SD, SMP,
yang muncul pada siswa agar SMA 60 kali kegiatan Petugas UKS dan Tim 4
dirujuk ke puskesmas
2 kali kegiatan
Peningkatan umur harapan Kader Lansia dengan 60 orang Pemegang Program Lansia 1
hidup peserta
Lansia dapat memeriksakan

kesehatannya dan
mendapatkan pengetahuan Posyandu Lansia 242 kali kegiatan Pemegang Program Lansia 1
melalui penyuluhan oleh
petugas
Dilakukan pemeriksaan gigi dan

mulut untuk menemukan anak
dengan masalah gigi dan Anak Sekolah 22 kali kegiatan Dokter Gigi 2
mulut, penyuluhan tentang
kesehatan gilut
Anak sekolah mengetahui cara

menyikat gigi yang benar Masyarakat 11 kali kegiatan Dokter Gigi 2
Dilakukan pemeriksaan gigi dan

mulut untuk menemukan anak
dengan masalah gigi dan Anak Sekolah 5 kali kegiatan Dokter Gigi 2
mulut, penyuluhan tentang
kesehatan gilut
Pelaksanaan operasional rutin Operasional Bendahara BOP

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas
Pelaksanaan operasional rutin Operasional

Puskesmas Puskesmas Bendahara BOP

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Bendahara BOP
Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas

Bendahara BOP

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas
Pelaksanaan operasional
Puskesmas Bendahara JKN
Pelaksanaan operasional Bendahara JKN

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
Bendahara JKN
Puskesmas
TOTAL
MITRA KEBUTUHAN SUMBER
WAKTU PELAKSANAAN INDIKATOR KINERJA
KERJA ANGGARAN PEMBIAYAAN
Pembiasaan Perilaku
Bidan Desa Mei Rp 1,425,000.00 DAK NON FISIK
CTPS
Pembiasaan Perilaku
Bidan Desa Pebruari, Maret, Juli Rp 6,875,000.00 DAK NON FISIK
CTPS di Usia dini
Terciptanya kantin
Petugas Gizi Pebruari, Maret, Juli Rp 13,750,000.00 DAK NON FISIK
sehat di sekolah
Pebruari s/d Juni Rp 500,000.00 Pembiasaan PHBS DAK NON FISIK
1,615,600.00 Pengoptimalan sarana DAK NON FISIK

Maret, April, Mei Rp IPAL
Melakukan RPAM di
Maret, Juni Rp 600,000.00 Puskesmas DAK NON FISIK
Terpantaunya kualitas
Pebruari s/d Mei, Juli, air minum yang
Rp 600,000.00 DAK NON FISIK
Agustus memenuhi syarat
kesehatan
Pengawasan dan
Pebruari s/d Nopember Rp 1,500,000.00 pemeriksaan berkala DAK NON FISIK
pada TTU
Terlaksananya
Maret s/d Mei, Juli s/d Rp 1,250,000.00 pemantauan kondisi DAK NON FISIK
Nopember TPM
Terpantaunya angka DAK NON FISIK

Pebruari s/d Juli Rp 300,000.00 kepadatan lalat di TPS
Tidak terjadi masalah

Pebruari s/d Nopember Rp 550,000.00 DAK NON FISIK
dalam kehamilan
550,000.00 Tidak terjadi masalah DAK NON FISIK

Maret, April, Mei Rp dalam kehamilan
Tidak terjadi
Pebruari s/d Nopember Rp 550,000.00 komplikasi setelah DAK NON FISIK
melahirkan
Tidak terjadi
Maret, April, Mei Rp 550,000.00 komplikasi setelah DAK NON FISIK
melahirkan
Angka pencapaian ASI

Eksklusif meningkat
Pebruari s/d Nopember Rp 550,000.00 dan tidak terjadi DAK NON FISIK
masalah kesehatan
pada bayi
Angka pencapaian ASI

Eksklusif meningkat
Maret, April, Mei Rp 300,000.00 dan tidak terjadi DAK NON FISIK
masalah kesehatan
pada bayi
Meningkatkan
Pebruari s/d Mei, Juli s/d Rp 20,500,000.00 kesehatan bayi dan DAK NON FISIK
Desember balita
Tidak terjadi
6,400,000.00 komplikasi kehamilan DAK NON FISIK
Pebruari s/d Nopember Rp dan setelah
melahirkan
Meningkatnya
kemampuan Ibu Balita
Pebruari s/d Nopember Rp 8,600,000.00 dlm mengatasi DAK NON FISIK
komplikasi pada bayi,
anak dan balita
Balita mendapatkan
April Rp 7,000,000.00 makanan sesuai DAK NON FISIK
dengan usianya
Meningkatnya status
gizi pada kelompok
Pebruari s/d Agustus, Rp 1,100,000.00 rawan gizi dari DAK NON FISIK
Nopember kurang/sangat kurang
menjadi baik/normal
Menurunnya angka
kasus balita stunting di DAK NON FISIK
Agustus s/d Nopember Rp 1,050,000.00 bawah target RPJMN
III 2015-2019
Mendapatkan PMT
Pebruari s/d Agustus, Rp 550,000.00 dari puskesmas, angka DAK NON FISIK
Nopember BGM menurun
Meningkatkan
bidan desa Pebruari, Maret Rp 1,000,000.00 DAK NON FISIK
cakupan Vitamin A
meningkatnya
penggunaan garam
Maret, April Rp 300,000.00 beryodium dan DAK NON FISIK
pengetahuan tentang
Gaky
Pemegang Masalah yang

Program, Nopember Rp 5,750,000.00 dihadapi masyarakat DAK NON FISIK
bidan desa mendapat titik temu
Pemegang Terlaksananya SMD

Program, Agustus Rp 2,750,000.00 DAK NON FISIK
dengan baik
bidan desa
Kader SBH mampu

Kesling, Gizi, April Rp 1,500,000.00 melaksanakan DAK NON FISIK
P2 kegiatan dengan baik
Masyarakat mampu
melakukan
dokter, Maret Rp 300,000.00 pengobatan sendiri DAK NON FISIK
promkes dengan obat
Tradisional
Meningkatkan
kualitas dan
Pebruari s/d Mei, Rp 2,050,000.00 keberadaan Desa Siaga DAK NON FISIK
Nopember yang ada di Puskesmas
Sisir
Peningkatan derajat
Agustus Rp 1,500,000.00 DAK NON FISIK
kesehatan pekerja
Tingkat kebugaran
April Rp 2,500,000.00 DAK NON FISIK
siswa baik
Meningkatkan
Mei Rp 1,500,000.00 pelayanan kepada DAK NON FISIK
masyarakat
Meningkatkan derajat
Maret, Oktober Rp 3,000,000.00 kesehatan anak DAK NON FISIK
sekolah
Menurunnya angka
kesakitan dan
pemegang Pebruari s/d April, Juli s/d Rp 9,000,000.00 meningkatkan DAK NON FISIK
program Oktober pengetahuan
masyarakat
Bidan Desa Juli Rp 30,000,000.00 Semua KK terdata DAK NON FISIK
Didapatkannya data
Keluarga Sehat dan
Bidan Desa September Rp 5,000,000.00 dapat digunakan DAK NON FISIK
untuk mapping
kesehatan
Sasaran rutin
memeriksakan diri
Pebruari, Maret Rp 300,000.00 DAK NON FISIK
tanpa munggu
keluhan
Menurunkan angka
kematian dan
Pebruari s/d September Rp 4,800,000.00 meningkatkan derajat DAK NON FISIK
kesehatan
Angka kasus DBD

Mei Rp 4,250,000.00 menurun, Jentik DAK NON FISIK
nyamuk menurun
Angka kasus DBD

Pebruari Rp 1,250,000.00 menurun, Jentik DAK NON FISIK
nyamuk menurun
Angka kasus DBD

Maret Rp 1,250,000.00 menurun, Jentik DAK NON FISIK
nyamuk menurun
Angka kasus DBD

Pebruari s/d Nopember Rp 600,000.00 menurun, Jentik DAK NON FISIK
nyamuk menurun
Derajat Kesehatan
perawat September Rp 1,000,000.00 DAK NON FISIK
meningkat
Menurunnya
penemuan kasus PD3I
bidan, 3,300,000.00 ( Penyakit yang Dapat DAK NON FISIK
September Rp
perawat Dicegah Dengan
Imunisasi ) terutama
Campak
Menurunnya
penemuan kasus PD3I
bidan, 4,400,000.00 ( Penyakit yang Dapat DAK NON FISIK
Nopember Rp
perawat Dicegah Dengan
Imunisasi ) terutama
Difteri dan tetanus
bidan, Target sasaran

September Rp 2,200,000.00 DAK NON FISIK
perawat imunisasi tercapai
bidan, Target sasaran

Nopember Rp 2,200,000.00 DAK NON FISIK
perawat imunisasi tercapai
Januari s/d Maret, Mei,
Pemegang Juni, Agustus s/d Rp 15,000,000.00 Program terlaksana DAK NON FISIK
Program Desember dengan baik
Pemegang Program berjalan

April, Juli Rp 6,000,000.00 DAK NON FISIK
Program lancar
Program terlaksana
dengan baik,
Pemegang Pebruari, Nopember Rp 6,000,000.00 meningkatkan kualitas DAK NON FISIK
Program pelayanan ke
masyarakat
Pengelola Keuangan
5,500,000.00 sesuai aturan honor
mendapatkan
Januari s/d Nopember Rp DAK NON FISIK
yang
berlalu
Pengelola Keuangan
5,500,000.00 sesuai aturan honor
mendapatkan
Januari s/d Nopember Rp DAK NON FISIK
yang
berlalu
Kegiatan berjalan
Juli, Agustus Rp 6,516,400.00 DAK NON FISIK
lebih optimal
Masyarakat
mengetahui jenis
Pebruari Rp 6,000,000.00 layanan di puskesmas DAK NON FISIK
melalui leaflet
Masyarakat
mendapatkan
Pebruari Rp 8,500,000.00 informasi yang DAK NON FISIK
memadai melalui
banner
Masyarakat
mendapatkan
Pebruari Rp 20,000,000.00 informasi yang DAK NON FISIK
memadai melalui
poster
Menurunnya kasus
Maret Rp 18,000,000.00 anemia pada remaja DAK NON FISIK
putri
Pebruari Rp 2,450,000.00 kesehatan anak DAK NON FISIK
sekolah
April Rp 1,450,000.00 kesehatan anak DAK NON FISIK
sekolah
Maret Rp 1,350,000.00 kesehatan anak DAK NON FISIK
sekolah
perawat, 13,000,000.00 Meningkatkan derajat DAK NON FISIK
Agustus s/d Nopember Rp
bidan kesehatan siswa
Terpeliharanya
11,000,000.00 Bio, PsikoLansia
kesehatan baik DAK NON FISIK
Pebruari s/d Juli Rp maupun
Sosial
Pebbruari s/d Mei, Juli s/d Rp 16,500,000.00 Meningkatkan derajat DAK NON FISIK
Desember kesehatan lansia
Siswa mengetahui
pentingnya kesehatan
Perawat Gigi Pebruari s/d April, Agustus Rp gilut dan
4,400,000.00 DAK NON FISIK
s/d Nopember meningkatkan
kesehatan gilut anak
sekolah
Pebruari s/d April, Juli s/d Angka kesakitan gilut

Perawat Gigi Nopember Rp 4,100,000.00 menurun DAK NON FISIK
Dengan mengetahui
cara menyikat gigi
Pebruari, Maret,
Perawat Gigi Rp 8,600,000.00 yang benar, angka DAK NON FISIK
September, Oktober kesakitan gigi
menurun
Terlaksananya
Januari s/d Desember Rp 750,000 kegiatan rutin BOP
puskesmas
Terlaksananya
Januari s/d Desember Rp 21,600,000 kegiatan rutin BOP
puskesmas
Terlaksananya
Januari s/d Desember kegiatan rutin BOP
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
kegiatan rutin
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
kegiatan rutin
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya
kegiatan rutin
puskesmas
Terlaksananya
puskesmas
Terlaksananya belanja
Januari s/d Desember Rp 200,000 operasional JKN
puskesmas
puskesmas
Januari s/d Desember Rp 42,900,000 operasional JKN
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
JKN
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
JKN
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
Januari s/d Desember Rp - operasional JKN
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
JKN
puskesmas
puskesmas
Rp 1,422,346,652.00

Bab 4-Ruk

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bab 4-Ruk

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bab 4-Ruk

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

USULAN KEGIATAN JKN T.

PAGU 2016 : Rp.944.598.499

PROGRAM VOL SAT HARGA SATUAN

Bahan Habis Pakai

Belanja Jasa Pembakaran Limbah

1.02.01.01.06 Penyediaan Jasa Pemeliharaan dan perijinan Kendaraan Dinas Operasional

1.02.1.02.01.01.11.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan

1.02.01.01.14 Penyediaan peralatan rumah tangga

1.02 1.02.01.01.14.5.2.2.01.08 Belanja Pengisian Tabung Gas

1.02.01.01.15 Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan

1.02.01.02.41 Rehabilitasi sedang/berat Rumah Dinas Rp 38,000,000.0

1.02.01.15 Program Obat dan Perbekalan Kesehatan

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/ DC 4878830

Pencatatan dan Pelaporan

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

Set Kesehatan Gigi & Mulut

Ruangan Promosi Kesehatan

Biaya pengiriman surat, pembelian meterai selama satu tahun di

2 Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber daya air dan listrik

Pembayaran rekening air, listrik, telepon dan internet Puskesmas

Penyediaan Jasa Pemeliharaan dan perijinan Kendaraan Dinas

Honorarium PA, PPK SKPD, Bendahara, PPTK, PPK, Pejabat Pengadaan,

13 Rapat - rapat dan konsultasi dalam daerah

Pembayaran transport dan uang harian pegawai Dinas Kesehatan dan

14 Penyediaan Jasa Pelayanan Kesehatan

Pembayaran jasa pelayanan bagi tenaga medis dan paramedis

Pembelian BBM, pembayaran jasa service dan penggantian spareparts

4 Pemeliharaan rutin / berkala peralatan gedung kantor

8 Pembinaan Upaya Kesehatan Swasta

2 Peningkatan Pengawasan Keamanan Pangan dan Bahan Berbahaya

VI Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

3 Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah

Pelacakan kasus / penderita Pneumonia Rp 200,000

3 Monitoring, evaluasi dan pelaporan

APAT DIRUBAH KARENA MENGACU PADA PERMENDAGRI

DI PUSKESMAS DAN DATA USULAN RINCI KEBUTUHAN ALKES DIMAKSUD

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

I. Set Pemeriksaan Umum

I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 0

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 0

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut 0

18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 5500000 11000000

Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri

Tang gigi molar 3 rahang bawah

I. Set Promosi Kesehatan 0

I. Set Puskesmas Keliling 0

I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas 0

I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0

Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test

SILPA 2014 Rp 192,245,600.00

REALISASI ALOKASI BUNGA DISETOR

Rp 224,596,800.00 X 100% = 23.75%

B.Berdasarkan Realisasi Penerimaa

Rp 224,596,800.00 X 100% = 50.60%

PUSKESMAS : SISIR KECAMATAN BATU

w KODE PROGRAM/ KEGIATAN

I 1.02.01.01 Pogram Pelayanan Administrasi Perkantoran