Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 10 April 2017 6202014107550010 Umi Umi

2 10 April 2017 6202011011430001 Aman Aman
3 10 April 2017 6202017112650003 Sataria Ma epen
4 10 April 2017 6202010107370004 Armansyah Amoy
5 10 April 2017 6202014107490004 Mawar Away
6 10 April 2017 6202012004400001 Johansyah Pa kali
7 10 April 2017 6202011007640002 Sahmuri Ulit
8 10 April 2017 6202015205550001 Karliani Akar
9 10 April 2017 6202010107650013 Holis Ulis
10 10 April 2017 6202014107630009 Rokmini Erok
11 10 April 2017 6202010107640015 M. Yamin Amin
12 10 April 2017 6202014107530005 Nurhayat Enor
13 10 April 2017 6202014107470009 Ala Ala
14 10 April 2017 6202015307560001 Salasiah Siah
15 10 April 2017 6202014107420004 Emot Emot
16 10 April 2017 6202014107650010 Kusnah Ikus
17 10 April 2017 6202010107580010 Burhan Ibur
18 10 April 2017 6202010107570006 Poner One
19 10 April 2017 6202014808640001 Rusita Sita
20 10 April 2017 6202014107520007 Kartnah Tinah
21 10 April 2017 6202014107550010 Aisyah Esah
22 10 April 2017 6202015007450001 Acih Acih
23 10 April 2017 6202010107560010 Syamsudinnur Udin
24 10 April 2017 6202010807420001 Anis Anis
25 10 April 2017 6202010107570001 Jehan Jihan
26 10 April 2017 6202014911600002 Maskuni Kuni
27 10 April 2017 6202014608680002 Dahliya Iya
28 10 April 2017 6202011011430001 Aman Kai aman
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

07 January 1955 P Islam RT.03, RW.01, Simpur

10 November 1943 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
01 January 1965 P Islam RT.01, RW.01, Simpur
01 July 1937 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
22 September 1943 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
20 April 1940 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
10 July 1964 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
12 May 1955 P Islam RT.01, RW.01, Simpur
01 July 1965 L Islam RT.01, RW.01, Simpur
01 July 1963 P Islam RT.01, RW.01, Simpur
01 July 1964 L Islam RT.01, RW.01, Simpur
01 July 1953 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
01 July 1947 P Islam RT.01, RW.01, Simpur
03 July 1956 P Islam RT.03, RW.01, Simpur
01 July 1942 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
07 May 1965 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
07 January 1958 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
11 November 1957 L Islam RT.01, RW.01, Simpur
08 August 1964 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
07 March 1952 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
12 July 1957 P Islam RT.02, RW.01, Simpur
10 July 1945 P Islam RT.03, RW.01, Simpur
19 August 1956 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
08 July 1942 L Islam RT.03, RW.01, Simpur
07 January 1957 L Islam RT.03, RW.01, Simpur
09 November 1960 P Islam RT.01, RW.01, Simpur
06 August 1968 P Islam RT.03, RW.01, Simpur
10 November 1943 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Janda/Duda

SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 120 90 154 40 62 Normal

Tidak Tidak 130 80 150 50 62 Normal
Tidak Tidak 140 100 150 45 68 Normal
Tidak Tidak 120 90 150 40 56 Normal
Tidak Tidak 130 90 149 40 62 Normal
Tidak Tidak 160 90 160 43 60 Normal
Tidak Tidak 110 80 150 72 86 Normal
Tidak Tidak 120 90 140 45 79 Normal
Tidak Tidak 130 90 160 48 69 Normal
Tidak Tidak 150 80 148 48 75 Normal
Tidak Tidak 110 90 160 52 73 Normal
Tidak Tidak 120 80 150 42 72 Normal
Tidak Tidak 150 90 150 60 80 Normal
Tidak Tidak 120 70 155 40 70 Normal
Tidak Tidak 160 90 142 43 60 Normal
Tidak Tidak 130 90 145 40 75 Normal
Tidak Tidak 100 90 157 42 60 Normal
Tidak Tidak 110 80 156 45 65 Normal
Tidak Tidak 110 90 145 65 80 Normal
Tidak Tidak 130 90 152 56 70 Normal
Tidak Tidak 110 70 148 50 72 Normal
Tidak Tidak 160 100 150 56 75 Normal
Tidak Tidak 130 90 154 47 69 Normal
Ya Tidak 120 70 150 40 70 Normal
Tidak Tidak 140 90 152 42 72 Normal
Tidak Tidak 140 90 150 56 78 Normal
Tidak Tidak 110 90 150 40 70 Normal
Tidak Tidak 180 100 152 43 74 Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut

Tidak Ikut Ikut
Tidak Ditemukan ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-04-10 6202014107550010 Umi Umi 1955-01-07 P Islam RT.03, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202011011430001 Aman Aman 1943-11-10 L Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202017112650003 Sataria Ma epen 1965-01-01 P Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107370004 Armansyah Amoy 1937-07-01 L Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107490004 Mawar Away 1943-09-22 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202012004400001 Johansyah Pa kali 1940-04-20 L Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202011007640002 Sahmuri Ulit 1964-07-10 L Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202015205550001 Karliani Akar 1955-05-12 P Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107650013 Holis Ulis 1965-07-01 L Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107630009 Rokmini Erok 1963-07-01 P Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107640015 M. Yamin Amin 1964-07-01 L Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107530005 Nurhayat Enor 1953-07-01 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107470009 Ala Ala 1947-07-01 P Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202015307560001 Salasiah Siah 1956-07-03 P Islam RT.03, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107420004 Emot Emot 1942-07-01 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107650010 Kusnah Ikus 1965-05-07 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107580010 Burhan Ibur 1958-01-07 L Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107570006 Poner One 1957-11-11 L Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014808640001 Rusita Sita 1964-08-08 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107520007 Kartnah Tinah 1952-03-07 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014107550010 Aisyah Esah 1957-07-12 P Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202015007450001 Acih Acih 1945-07-10 P Islam RT.03, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107560010 Syamsudinnur Udin 1956-08-19 L Islam RT.02, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010807420001 Anis Anis 1942-07-08 L Islam RT.03, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202010107570001 Jehan Jihan 1957-01-07 L Islam RT.03, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014911600002 Maskuni Kuni 1960-11-09 P Islam RT.01, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202014608680002 Dahliya Iya 1968-08-06 P Islam RT.03, RW.01, Simpur

2017-04-10 6202011011430001 Aman Kai aman 1943-11-10 L Islam RT.02, RW.01, Simpur
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 1 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 1 2 1 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 120 90 154 40 62 2
2 2 2 2 130 80 150 50 62 2
2 2 2 2 140 100 150 45 68 2
2 1 2 2 120 90 150 40 56 2
2 2 2 2 130 90 149 40 62 2
2 1 2 2 160 90 160 43 60 2
2 2 2 2 110 80 150 72 86 2
2 1 2 2 120 90 140 45 79 2
2 2 2 2 130 90 160 48 69 2
2 2 2 2 150 80 148 48 75 2
2 2 2 2 110 90 160 52 73 2
1 1 2 2 120 80 150 42 72 2
1 1 2 2 150 90 150 60 80 2
2 1 2 2 120 70 155 40 70 2
2 1 2 2 160 90 142 43 60 2
1 1 2 2 130 90 145 40 75 2
2 1 2 2 100 90 157 42 60 2
2 1 2 2 110 80 156 45 65 2
2 1 2 2 110 90 145 65 80 2
1 1 2 2 130 90 152 56 70 2
2 1 2 2 110 70 148 50 72 2
2 1 2 2 160 100 150 56 75 2
2 1 2 2 130 90 154 47 69 2
1 1 1 2 120 70 150 40 70 2
2 2 2 2 140 90 152 42 72 2
2 2 2 2 140 90 150 56 78 2
2 2 2 2 110 90 150 40 70 2
2 2 2 2 180 100 152 43 74 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2 2 1
1 2
2 2 1
1 2
2 2 1
1 2
1 2
2 2 1
1 2
2 2 1
1 2
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 1
1 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2 1
1 2
1 2
1 2
1 2 1
2 2 1
1
penyuluhan_cedera
1 posbindu