Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No Pemeriksaan No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 14 Januari 2017 3401067011580001 Maryatun

2 14 January 2017 3401067112351083 Marto Wiyono
3 14 January 2017 3401063112540581 Trubus
4 14 January 2017 3401064110590001 Tukinem
5 14 January 2017 3401066306670001 Sudinem
6 14 January 2017 3401065702690021 Sumilah
7 14 January 2017 3401067101730001 Sarmini
8 14 January 2017 3401065712800021 Suparni
9 14 January 2017 3401060108490001 Mujiwiyono
10 14 January 2017 3401066811740001 Maria Budiart
11 14 January 2017 3401064909840001 Suryat
12 14 January 2017 3401064705590001 Ginem
13 14 January 2017 3401066606710021 Musinem
14 14 January 2017 3401066512650001 Maryanah
15 14 January 2017 3401064505420001 Sutnah
16 14 January 2017 3401064504560041 Sawiyem
17 14 January 2017 3401065402740041 Suwarni
18 14 January 2017 3401065105670001 Sri Pudji A
19 14 January 2017 3401065009720001 Winart
20 14 January 2017 3401067012660021 YF Rini Sudewi
21 14 January 2017 3401051009540021 Jemari
22 14 January 2017 3401060306340041 Amat Kasimin
23 14 January 2017 3401062022580001 Kasmiyatun
24 14 January 2017 3401054505650021 Tri Hapsari
25 14 January 2017 3401065005540001 Sarjiyem
26 14 January 2017 3401015411890001 Nadia Hapsa
27 14 January 2017 3401106704890001 Safitri
28 14 January 2017 3401064904820021 Erna Apriaty
29 14 January 2017 3401065501760021 Purwant
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

30 November 1958 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

31 December 1935 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
31 December 1954 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
01 October 1959 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
23 January 1967 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
17 January 1969 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
31 January 1973 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
17 December 1980 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
01 August 1949 L Islam RT 43 RW 22 Kalipenten
28 November 1974 P Protestan RT 27/ RW 14 Ngrandu
09 September 1984 P Islam RT 43 RW 22 Kalipenten
07 May 1959 P Islam RT 43 RW 22 Kalipenten
26 June 1971 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
25 December 1965 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
05 May 1942 P Islam RT 43 RW 22 Kalipenten
05 April 1968 P Islam RT 42 RW 21 Kalipentem
14 February 1974 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
11 May 1967 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
10 September 1972 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
30 December 1966 P Katolik RT 41 RW 21 Kalipenten
10 September 1954 L Islam RT 42 RW 21 Kalipentem
03 June 1934 L Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
02 February 1958 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
06 May 1965 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
10 May 1954 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
14 November 1989 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
27 April 1989 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten
09 April 1982 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten
15 January 1976 P Islam RT 42 RW 21 Kalipentem
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah

Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Sarjana Staff Kantor Menikah
SLTA Staff Kantor Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Sarjana Staff Kantor Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma Lainnya Menikah
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok

Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang Kurang Lingkar Pengukuran

Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan
Fisik Buah

Tidak Tidak Tidak 140 80 144 50 77

Tidak Tidak Tidak 140 80
Tidak Tidak Tidak 160 90 153 48
Tidak Tidak Tidak 120 80 144,5 35,4 67
Tidak Tidak Tidak 110 70 156,5 39 61
Tidak Tidak Tidak 130 80 151 50,8 76
Tidak Tidak Tidak 140 90 152 54,2
Tidak Tidak Tidak 110 70 146 39,4
Tidak Tidak Tidak 110 60 160,5 45,4
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak 113 69
Tidak Tidak Tidak 140 80 151 63 104
Tidak Tidak Tidak 120 50 65 87
Tidak Tidak Tidak 120 50 156 61 61
Tidak Tidak Tidak 150 80 157 43 78
Tidak Tidak Tidak 160 100 144 45,4 77
Tidak Tidak Tidak 140 80 155 65
Tidak Tidak Tidak 140 80 150 55 75
Tidak Tidak Tidak 130 80 150 55 75
Tidak Tidak Tidak 130 90 63
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak 140 90
Tidak Tidak Tidak 150 60 156 64 61
Tidak Tidak Tidak 165 54
Tidak Tidak Tidak 110 70 154 47
Tidak Tidak Tidak 153 85
Tidak Tidak Tidak 110 70 151 46 73
Tidak Tidak Tidak 120 80 148 70 97
Tidak Tidak Tidak 130 80 152 46,5
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Gula Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE

80
71
71
74 200

103
85 135
135

106 254

183

96 223
399 163

203
84 224
219
93 196
73 164
66 188
80 116
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan Potensi
Rokok
Cedera
xxx xxx
xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasi nama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
14 Januari 2017 3401067011580001 Maryatun 1958-11-30 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401067112351083 Marto Wiyono 1935-12-31 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401063112540581 Trubus 1954-12-31 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401064110590001 Tukinem 1959-10-01 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401066306670001 Sudinem 1967-01-23 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401065702690021 Sumilah 1969-01-17 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401067101730001 Sarmini 1973-01-31 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401065712800021 Suparni 1980-12-17 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401060108490001 Mujiwiyono 1949-08-01 L Islam RT 43 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401066811740001 Maria Budiart 1974-11-28 P Protestan RT 27/ RW 14 Ngrandu

2017-01-14 3401064909840001 Suryat 1984-09-09 P Islam RT 43 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401064705590001 Ginem 1959-05-07 P Islam RT 43 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401066606710021 Musinem 1971-06-26 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401066512650001 Maryanah 1965-12-25 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401064505420001 Sutnah 1942-05-05 P Islam RT 43 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401064504560041 Sawiyem 1968-04-05 P Islam RT 42 RW 21 Kalipentem

2017-01-14 3401065402740041 Suwarni 1974-02-14 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401065105670001 Sri Pudji A 1967-05-11 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401065009720001 Winart 1972-09-10 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401067012660021 YF Rini Sudewi 1966-12-30 P Katolik RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401051009540021 Jemari 1954-09-10 L Islam RT 42 RW 21 Kalipentem

2017-01-14 3401060306340041 Amat Kasimin 1934-06-03 L Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401062022580001 Kasmiyatun 1958-02-02 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401054505650021 Tri Hapsari 1965-05-06 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401065005540001 Sarjiyem 1954-05-10 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401015411890001 Nadia Hapsa 1989-11-14 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401106704890001 Safitri 1989-04-27 P Islam RT 44 RW 22 Kalipenten

2017-01-14 3401064904820021 Erna Apriaty 1982-04-09 P Islam RT 41 RW 21 Kalipenten

2017-01-14 3401065501760021 Purwant 1976-01-15 P Islam RT 42 RW 21 Kalipentem

pendidikan_terakhir
pekerjaan status golongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP Petani Menikah

Sarjana Staff Kantor Menikah
SLTA Staff Kantor Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Sarjana Staff Kantor Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah

Diploma Lainnya Menikah

Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_bad berat_bad
2 2 2 2 140 80 144 50
2 2 2 2 140 80
2 2 2 2 160 90 153 48
2 2 2 2 120 80 144,5 35,4
2 2 2 2 110 70 156,5 39
2 2 2 2 130 80 151 50,8
2 2 2 2 140 90 152 54,2
2 2 2 2 110 70 146 39,4
1 2 2 2 110 60 160,5 45,4
2 2 2 2 120 80
2 2 2 2 113 69
2 2 2 2 140 80 151 63
2 2 2 2 120 50 65
2 2 2 2 120 50 156 61
2 2 2 2 150 80 157 43
2 2 2 2 160 100 144 45,4
2 2 2 2 140 80 155 65
2 2 2 2 140 80 150 55
2 2 2 2 130 80 150 55
2 2 2 2 130 90 63
1 2 2 2
1 2 2 2 140 90
2 2 2 2 150 60 156 64
2 2 2 2 165 54
2 2 2 2 110 70 154 47
2 2 2 2 153 85
2 2 2 2 110 70 151 46
2 2 2 2 120 80 148 70
2 2 2 2 130 80 152 46,5
lingkar_pe pengukura gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alko tes_amfet
77

67 80
61 71
76 71
74 200

103
104 85 135
87 135
61
78 106 254
77
183
75
75 96 223
399 163

61 203
84 224
219
93 196
73 73 164
97 66 188
80 116
penyuluhanpenyuluha penyuluhan_cedera
1 posbindu