Polis Suzuki Carry Pick Up
Polis Suzuki Carry Pick Up
Polis Suzuki Carry Pick Up
Tertanggung / Insured
Nama / Name : CV. GUNUNG SELASIH
Alamat / Address : Jl. Profesor M.Yamin no.27 kel. Lebak bandung
kec.jelutung
Page 1 of 21
Third Party Liability : IDR 10.000.000 Period: 09/05/2022-09/05/2023
Original
Resiko Sendiri / Deductible
Kerugian Sebagian / Partial Loss : IDR 300.000, Any one accident
Catatan : SEBAGAI BUKTI, yang bertanda tangan di bawah ini yang diberi kuasa oleh Penanggung dan atas nama
Penanggung / NOTE : In witness whereof the undersigned being duly authorized by the Insurers and of behalf of the
Insurers has (have) hereunto set his (their) hand(s).
STNC : Mei 09, 2022
DKI Jakarta, 9 Mei 2022
PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia Tbk
Dokumen ini merupakan dokumen resmi dari PT. Asuransi Tugu Pratama Indonesia, Tbk yang diproses secara
elektronik dan disajikan sesuai dengan aslinya sehingga berlaku sebagai alat bukti yang sah. / This document is an
official document from PT. Asuransi Tugu Pratama Indonesia. Tbk which is processed electronically and presented in
accordance with the original so that it is valid as evidence.
Original
Premium
This page is forming part of Policy No. 1913204022121500018
Page 2 of 21
Premium Calculation
Premium Calculation Premium
Comprehensive IDR 90.000.000 X 3,82% : IDR 3.438.000
Third Party Liability IDR 10.000.000 X 1 % : IDR 100.000
Original
Appendix
Detail Perlengkapan Tambahan / Additional Accessories Details
Item Name
1 Kaca Film std , talang air
Page 3 of 21
Additional Clauses 1. Dalam hal timbul perselisihan antara
Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari
Kode klausula : 02049 - Klausul Kerugian Total Konstruktif (75%) penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi
dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan
Constructive Total Loss Clause (75%) It is diselesaikan melalui forum perdamaian atau
agreed that Constructive Total Loss under this policy shall musyawarah oleh unit internal Penanggung yang
mean losses whereupon the cost of repair is equal to or menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi
exceeding 75% of the value of the interest Insured. Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung
menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal
yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui
Kode Klausula : 02140 - Klausul Perselisihan perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu
paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak
Dispute Clause timbulnya perselisihan.
1. In the event of any dispute arising between the
Insurer and the Insured as consequence of the 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui
interpretation of liability or amount of indemnity of this perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada
Policy, the dispute shall be settled amicably by the complaint ayat 1 tidak mencapai kesepakatan, maka
handling and resolution unit of the Insurers within 60 (sixty) ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara
calendar days from the dispute arose. The dispute arises tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya
since the Insured has expressed disagreement in writing Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di
on the subject matter of the dispute. luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih
salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana
2. If the dispute could not be settled amicably as diatur di bawah ini.
provided in item 1 above, both the Insurer and the Insured
shall make statement of disagreement in writing. Then the A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA
Insured shall choose to settle the dispute through out of the SEKTOR JASA KEUANGAN
court or court settlement by selecting either one of the Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
following dispute settlement clauses as stated below. Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
penyelesaian sengketa melalui
A. ALTERNATIVE DISPUTE RESOLUTION BODY Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa
It is hereby declared and agreed that the Insured and the Keuangan dibawah Ototritas Jasa Keuangan.
Insurer shall settle the dispute through Alternative Dispute
Resolution Body under the Financial Services Authority. B. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
B. COURT Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
It is hereby declared and agreed that the Insured and the penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di
Insurer shall settle the dispute through the Court (Pengadilan wilayah Republik Indonesia.
Negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.
Klausul Kerugian Total Konstruktif (75%) Disetujui bahwa
Kerugian Total Konstruktif dalam polis ini berarti kerugian
dimana biaya perbaikannya sama dengan atau melebihi 75% dari
nilai kepentingan yang Diasuransikan.
Klausul Perselisihan
Page 4 of 21
Kode klausula : 02108 - Klausul Emergency Roadside Assistance
Emergency Roadside Assistance Clause It is Klausula Emergency Roadside Assistance
hereby noted and agreed that with an additional premium Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa dengan
payment, this coverage is extended with assistance if the pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini
insured vehicle has a strike caused by a weak battery, run diperluas dengan bantuan apabila kendaraan yang
out of fuel, locksmiths and a flat tire. This guarantee also dipertanggungkan mengalami mogok yang disebabkan
provides t rex towing services (Tugu Real Experiences) that antara lain oleh lemahnya aki, kehabisan bahan bakar,
apply to certain regions and for those of you who experience locksmith dan ban kempes (flat tire).
disaster when driving. For areas where there are no covered Jaminan ini juga memberikan layanan derek t rex (Tugu
by t rex, you can apply for a replacement towing cost of a Real Experience) yang berlaku untuk wilayah tertentu,
maximum of 0.5% of the insurance price (for vehicles dimana Fasilitas Derek t rex dan rekanan bagi anda yang
experiencing an accident). mengalami musibah saat berkendara. Untuk wilayah
yang tidak terdapat Derek Trex dan rekanan, Anda dapat
mengajukan penggantian biaya derek maksimum 0,5%
dari harga pertanggungan (bagi kendaraan yang
mengalami kecelakaan).
Page 5 of 21
Kode Klausula : 02003 - Klausul Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak Ketiga Saja (Jaminan E)
Clause of Third – Party Legal Liabilty Only (Coverage E) Klausul Tanggung Jawab Hukum Terhadap Pihak Ketiga
Page 6 of 21
POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN 1.4.3. kerusakan karena air dan/atau
BERMOTOR INDONESIA alat-alat lain yang dipergunakan
untuk mencegah atau
memadamkan kebakaran;
Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu 1.4.4. dimusnahkannya seluruh atau
permohonan tertulis yang menjadi dasar dan sebagian Kendaraan Bermotor
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, atas perintah pihak yang
Penanggung akan memberikan ganti rugi kepada berwenang dalam upaya
Tertanggung terhadap kerugian atas dan/atau pencegahan menjalarnya
kerusakan pada Kendaraan Bermotor dan/atau kebakaran itu.
kepentingan yang dipertanggungkan,
berdasarkan pada syarat dan kondisi yang 2. Kerugian dan/atau kerusakan yang
dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan/atau disebabkan oleh peristiwa yang tersebut
dibuatkan endorsemen pada Polis ini. dalam ayat (1) Pasal ini selama Kendaraan
Bermotor yang bersangkutan berada di atas
kapal untuk penyeberangan yang berada di
bawah pengawasan Direktorat Jenderal
BAB I
Perhubungan Darat, termasuk kerugian
JAMINAN dan/atau kerusakan yang diakibatkan kapal
bersangkutan mengalami kecelakaan.
PASAL 1
3.2. gempa bumi, letusan gunung 5.1. perlengkapan tambahan yang tidak
berapi,angin topan, badai, tsunami, disebutkan pada Polis;
hujan es, banjir, genangan air, tanah
longsor atau gejala geologi atau 5.2. ban, velg, dop yang tidak disertai
meteorologi lainnya; kerusakan pada bagian lain Kendaraan
Bermotor kecuali yang disebabkan oleh
3.3. reaksi nuklir, termasuk tetapi tidak risiko yang dijamin pada Pasal 1 ayat (1)
terbatas pada radiasi nuklir, ionisasi, butir 1.2, 1.3, 1.4 dalam Polis ini;
fusi, fisi atau pencemaran radio aktif,
tanpa memandang apakah itu terjadi di 5.3. kunci dan/atau bagian lainnya dari
dalam atau di luar Kendaraan Bermotor Kendaraan Bermotor pada saat tidak
dan/atau kepentingan yang melekat atau tidak berada di dalam
dipertanggungkan. kendaraan tersebut;
4. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian, 5.4. bagian atau material Kendaraan
kerusakan dan/atau biaya atas Kendaraan Bermotor yang aus karena pemakaian,
Bermotor dan/atau tanggung jawab hukum sifat kekurangan material sendiri atau
terhadap pihak ketiga jika: salah dalam menggunakannya;
4.1. disebabkan oleh tindakan sengaja 5.5. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK),
Tertanggung dan/atau pengemudi Buku Pemilik Kendaraan Bermotor
dan/atau orang yang bekerja pada (BPKB) dan/atau surat-surat lain
dan/atau orang suruhan Tertanggung; Kendaraan Bermotor.
4.2. pada saat terjadinya kerugian atau 6. Pertanggungan ini tidak menjamin tanggung
kerusakan, Kendaraan Bermotor jawab hukum terhadap pihak ketiga yang
dikemudikan oleh seseorang yang tidak secara langsung atau tidak langsung
memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM) disebabkan oleh Kendaraan Bermotor atas :
yang masih berlaku dan sesuai dengan
6.1. kerusakan atau kehilangan harta benda
peruntukannya sebagaimana diatur
yang diangkut, dimuat atau dibongkar
dalam peraturan perundang-undangan
dari Kendaraan Bermotor;
mengenai lalu lintas yang berlaku.
Pengecualian ini tidak berlaku dalam 6.2. kerusakan jalan, jembatan, viaduct,
hal kehilangan kendaraan yang sedang bangunan yang terdapat di bawah, di
diparkir. atas, di samping jalan sebagai akibat
dari getaran, berat Kendaraan
4.3. dikemudikan oleh seorang yang berada
Bermotor atau muatannya.
di bawah pengaruh minuman keras,
obat terlarang atau sesuatu bahan lain
7. Pertanggungan ini tidak menjamin kehilangan
yang membahayakan;
keuntungan, upah, berkurangnya harga atau
kerugian keuangan lainnya yang diderita
4.4. dikemudikan secara paksa walaupun
secara teknis kondisi kendaraan dalam Tertanggung.
keadaan rusak atau tidak laik jalan;
BABIII
4.5. memasuki atau melewati jalan tertutup,
terlarang, tidak diperuntukkan untuk DEFINISI
bersama-sama atau dalam kelompok- 26. Kekuatan Militer adalah kelompok kelompok kecil
menimbulkan suasana angkatan bersenjata baik dalam maupun gangguan ketertiban dan keamanan
luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga masyarakat dengan kegaduhan dan puluh) orang yang
menggunakan kekerasan menggunakan kekerasan serta rentetan untuk menggulingkan Pemerintah
yang sah pengrusakan sejumlah besar harta benda, de jure atau de facto atau menimbulkan
28. Perang Saudara adalah konflik bersenjata seseorang (termasuk oleh orang-orang di
antar daerah atau antar faksi politik dalam bawah pengawasan Tertanggung), untuk
batas teritorial suatu negara dengan tujuan dikuasai atau dimiliki secara melawan
memperebutkan legitimasi kekuasaan. hukum.
1.2. jangka waktu pertanggungan tersebut 2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada
kurang dari 30 (tiga puluh) hari, ayat (1) di atas, Penanggung berhak :
pelunasan pembayaran premi harus
2.1. menetapkan pertanggungan ini
dilakukan pada saat Polis diterbitkan.
diteruskan dengan suku premi yang
sudah ada atau dengan suku premi yang
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan lebih tinggi, atau
cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara
lain yang disepakati antara Penanggung dan 2.2. menghentikan pertanggungan dengan
Tertanggung. pengembalian premi sebagaimana diatur
pada Pasal 27 ayat (2) dalam
Penanggung dianggap telah menerima
Polis ini.
pembayaran premi, pada saat :
5. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, 2.5. Surat Keterangan Kepolisian
dusta atau tipuan. Daerah, dalam hal kehilangan
keseluruhan.
Jika terjadi peristiwa yang mungkin akan 3. Fotocopy Surat Izin Mengemudi milik
menimbulkan tuntutan ganti rugi, Tertanggung Pengemudi pada saat kejadian, Kartu
wajib menyampaikan dokumen-dokumen Tanda Penduduk Tertanggung.
pendukung klaim sebagai berikut :
III. Berlaku untuk ayat I dan II di atas :
I. Dalam hal Kerugian Sebagian
1. Foto kerusakan, estimasi biaya
1. Laporan kerugian termasuk kronologis perbaikan, jika diminta oleh Penanggung.
kejadian.
2. Surat Laporan Kepolisian setempat, jika
2. Fotocopy: kerugian dan/atau kerusakan melibatkan
4. Dokumen lain yang relevan yang diminta 2.1.2. hilang karena pencurian
Penanggung sehubungan dengan sebagaimana dimaksud
penyelesaian klaim. pada
Pasal 1 ayat (1) butir 1.3. dalam
Polis ini dan tidak diketemukan
PASAL 15
dalam waktu 60 (enam puluh)
PENENTUAN NILAI GANTI RUGI hari sejak terjadinya pencurian.
Kecuali disetujui lain di dalam Polis, penentuan 2.2. Jika terjadi Pertanggungan di bawah
nilai ganti rugi dalam hal : harga sebagaimana dimaksud Pasal 17
dalam Polis ini dan Tertanggung telah
1. Kerugian sebagian : menerima pembayaran ganti rugi dari
Penanggung sebesar Harga
1.1. jika kerusakan tersebut dapat diperbaiki,
Pertanggungan, Tertanggung berhak atas
didasarkan pada biaya perbaikan yang
sebagian nilai jual sisa barang yang
layak;
dihitung secara proporsional antara
1.2. jika kerusakan tersebut tidak dapat selisih harga sebenarnya dengan Harga
diperbaiki, didasarkan pada harga Pertanggungan terhadap harga
sebenarnya.
perolehan suku cadang di pasar bebas
ditambah biaya pemasangan yang layak;
2.3. Jika suatu kerugian tidak memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksud
1.3. Jika barang yang rusak adalah
pada ayat (2) butir 2.1. Pasal ini, kerugian
merupakan pasangan dan set, maka
yang diganti adalah hanya bagian yang tersebut dianggap sebagai Kerugian
sebagian.
rusak.
2.1. Kerugian Total terjadi jika : 1.1. perbaikan di bengkel yang ditunjuk atau
disetujui oleh Penanggung;
2.1.1. kerusakan dan/atau kerugian
karena suatu peristiwa yang 1.2. pembayaran tunai dengan cek, bilyet giro,
dijamin oleh Polis dimana biaya transfer atau dengan cara lain;
perbaikan, penggantian atau
pemulihan ke keadaan semula 1.3. penggantian suku cadang atau
Kendaraan Bermotor sesuai dengan
PASAL 20
PASAL 17 GANTI RUGI PERTANGGUNGAN RANGKAP
PERTANGGUNGAN DI BAWAH HARGA
1. Dalam hal terjadi kerugian dan/atau
Jika pada saat terjadinya kerugian dan/atau kerusakan atas Kendaraan Bermotor
kerusakan yang disebabkan oleh risiko yang dan/atau kepentingan yang
dijamin Polis ini, harga pertanggungan dipertanggungkan, apabila Kendaraan
Kendaraan Bermotor lebih kecil daripada harga Bermotor dan/atau kepentingan tersebut
sebenarnya dari Kendaraan Bermotor sesaat sudah dijamin pula oleh satu atau lebih
sebelum terjadinya kerugian dan/atau pertanggungan lain dan jumlah seluruh harga
kerusakan, maka Tertanggung dianggap sebagai pertanggungan polis yang ada
penanggungnya sendiri atas selisihnya dan (berlaku) lebih besar dari harga sebenarnya
menanggung sebagian kerugian yang dihitung dari Kendaraan Bermotor dan/atau
secara proporsional. Perhitungan ini dilakukan kepentingan yang dimaksud itu sesaat
sebelum pengurangan risiko sendiri yang sebelum terjadinya kerugian, maka jumlah
tercantum dalam polis. ganti rugi maksimum yang dapat diperoleh
berdasarkan Polis ini berkurang secara
proporsional menurut perbandingan antara
harga pertanggungan polis ini dengan jumlah
PASAL 18 seluruh harga pertanggungan polis yang ada
BIAYA PENYELAMATAN (berlaku), tetapi premi tidak dikurangi atau
dikembalikan.
Biaya wajar yang dikeluarkan oleh Tertanggung,
jika terjadi kerugian dan/atau kerusakan akibat 2. Ketentuan ayat (1) di atas akan dijalankan,
risiko yang dijamin untuk penjagaan, biarpun segala pertanggungan yang dimaksud
pengangkutan atau penarikan ke bengkel atau itu dibuat dengan beberapa polis yang
tempat lain untuk menghindari atau mengurangi diterbitkan pada tanggal yang berlainan, jika
kerugian dan/atau kerusakan tersebut. pertanggungan atau semua pertanggungan
itu tanggalnya lebih dahulu daripada tanggal
Ganti rugi atas biaya tersebut setinggi-tingginya Polis ini dan tidak berisi ketentuan
sebesar 0,5% (setengah persen) dari Harga sebagaimana tersebut pada ayat
Pertanggungan Kendaraan Bermotor. Ganti rugi (1) di atas.
ini tidak dikurangi dengan Risiko Sendiri.
PASAL 22
PASAL 25
SUBROGASI
HILANGNYA HAK GANTI RUGI
1. Setelah pembayaran ganti rugi atas
Kendaraan Bermotor dan/atau kepentingan 1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan
yang dipertanggungkan dalam Polis ini, Polis ini hilang dengan sendirinya apabila:
Penanggung menggantikan Tertanggung
dalam hal hak penuntutan terhadap pihak 1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi
ketiga sehubungan dengan kerugian dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak
tersebut. Hak Subrogasi termaksud dalam terjadinya kerugian dan/atau kerusakan,
ayat ini berlaku dengan sendirinya tanpa walaupun pemberitahuan tentang
memerlukan suatu surat kuasa khusus dari adanya kejadian telah disampaikan;
Tertanggung.
1.2. tidak menindaklanjuti tuntutan dalam
2. Tertanggung tetap bertanggung jawab atas waktu 12 (dua belas) bulan sejak
setiap perbuatan yang mungkin dapat Penanggung menyetujui tuntutan ganti
merugikan hak Penanggung terhadap pihak rugi.
ketiga tersebut.
1.3. tidak mengajukan keberatan atau
3. Kelalaian Tertanggung dalam melaksanakan menempuh upaya penyelesaian melalui
kewajibannya tersebut pada ayat (2) di atas Lembaga Alternatif Penyelesaian
dapat menghilangkan atau mengurangi hak Sengketa (LAPS) atau upaya hukum
Tertanggung untuk mendapatkan ganti rugi. lainnya dalam waktu 6 (enam) bulan
sejak Penanggung memberitahukan
secara tertulis bahwa Tertanggung tidak
berhak untuk mendapatkan ganti rugi;
PASAL 23
A. LEMBAGA ALTERNATIF
PENYELESAIAN SENGKETA
Dengan ini dinyatakan dan disepakati
bahwa Tertanggung dan Penanggung akan
melakukan penyelesaian sengketa melalui
Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi
Indonesia (BMAI) sesuai dengan Peraturan
dan Prosedur BMAI atau melalui Lembaga
Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi
lainnya yang terdaftar di Otoritas Jasa
Keuangan.
B. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati
bahwa Tertanggung dan Penanggung akan
melakukan penyelesaian sengketa melalui
Pengadilan Negeri di wilayah Republik
Indonesia
PASAL 30
PENUTUP
Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.
Alternative Proxies: