Julia Thompson García, M. D.

Los principios de
L o s p r i n c i p i o s d e

ética biomédica
é t i c a b i o m é d i c a
Julia Thompson M. D.
Médica Pediatra

Maestría en Bioética

Reseña histórica En 1979 Tom Beauchamp, filósofo utilitaris-

ta, quien formó parte de la Comisión y James
El médico siempre tuvo en cuenta, los principios Childress, deontólogo cristiano, profesores
y preceptos (reglas deontológicas) establecidos de la Universidad de Georgetown, publica-
por la ética médica durante el proceso de toma ron la primera edición de Principios de ética
de decisiones. Tanto los criterios en el aspecto biomédica9, texto en el que desarrollaron y
técnico-científico, que estaba regido por el profundizaron los tres principios generales
estado del arte en el momento histórico en que de la ética de la investigación formulados en
se encontraba, como las normas de carácter el informe Belmont, modificando el principio
moral, que estaban regidas por el Juramento de respeto por las personas, por el principio de
hipocrático (códigos de ética). respeto a la autonomía, añadiéndole el principio
de “no maleficencia” y ampliando el campo de
En 1974, el Congreso de Estados Unidos, acción de los principios que ya no se limitan
debido al escándalo que surgió por diversas solo a la investigación sino a toda la actividad
revelaciones periodísticas acerca de los abu- biomédica. Los cuatro principios se formularon
sos cometidos por investigadores médicos en así: autonomía, beneficencia, no maleficencia
el manejo de investigaciones en humanos, y justicia.
especialmente la investigación sobre sífilis
realizada en una comunidad negra en Tuskegee
(Alabama) y la investigación sobre la vacuna de Razonamiento moral del
hepatitis en niños con síndrome de Down, creó
la ley para la investigación científica (National principialismo10
research act). Por medio de esta ley se conformó
la Comisión nacional norteamericana para la Los principios tal como se presentaron enton-
protección de seres humanos en investigación ces tuvieron muchas críticas porque son muy
biomédica. El informe final después de 4 años generales y difíciles de aplicar en la práctica
se conoció como el Informe Belmont que iden- clínica y la investigación biomédica, por lo
tificó 3 principios generales fundamentales tanto, Beauchamp y Childress argumentaron
de la bioética denominados: respeto por las deben ser traducidos o concretados en normas
personas, beneficencia y equidad. particulares. Este proceso se conoce como

CCAP  Año 5 Módulo 4  15

 Los principios de ética biomédica

especificación, que es en el fondo un proceso Se hicieron muchas críticas al llamado “princi-

de deliberación para resolver cuestiones morales pialismo”, porque a pesar de basarse en un sistema
concretas a partir de los principios generales. de principios, lo que al parecer le otorga cierto
Esta especificación tampoco sería suficiente para ropaje deontológico, al conferirle igual jerarquía
evitar los conflictos entre los principios para a todos ellos, no se establece una escala ética,
tomar decisiones. Ante situaciones complejas, lo que evidencia el interés del llamado método
es necesario recurrir a la ponderación, para principialista anglosajón por brindar un proce-
determinar qué principio prevalece de hecho dimiento que ofreciera la mejor solución posible
en cada situación concreta. Ponderar implica (utilitarista), de acuerdo con las consecuencias,
deliberar y calcular la importancia de la norma. o sea una propuesta eminentemente teleológica
Especificar implica desarrollar el significado y (consecuencialista), dejando el campo abierto
alcance de la norma. Ponderar es útil en el caso para que las características y circunstancias en
individual, especificar es útil en el desarrollo de que se toma la decisión aconseje la opción que
líneas de acción. Ambos métodos deben cumplir mejores consecuencias conlleve.
el modelo de coherencia.
Aporte de los principios a la
Tanto desde el deontologismo como desde medicina
el utilitarismo estos principios son deberes
prima facie que deben ser respetados. Sin Según DaCosta Mahal, la medicina y la salud ya
embargo, ambas posiciones éticas varían no son términos referidos exclusivamente a los
en el evento en que estos principios entran médicos, sino que han adquirido una dimensión
en conflicto, cuando para cumplir uno es social. Los conflictos éticos en salud no solo
necesario violar otro, por ejemplo en el los deben resolver los médicos sino que deben
caso de un testigo de Jehová que por creencias interesar a otros sectores de la comunidad,
religiosas rechaza una transfusión sanguínea porque el concepto de salud implica, además de
urgente para salvarle la vida. Si el médico lo bienestar físico, la calidad de vida y la realización
transfunde en contra de su voluntad viola su integral del ser humano; estos conceptos tienen
autonomía, pero si no lo transfunde puede morir que ver con las políticas de salud, programas
y faltaría a los principios de no maleficencia y de nutrición, campañas de vacunación, dere-
beneficencia. chos humanos, medio ambiente, códigos qué
respetar, etc. y se necesita un lenguaje común
Es importante establecer la obligación para la sociedad pluralista actual.
prima facie (a primera vista) por igual a
todos los principios, estableciendo reglas La reflexión bioética en medicina, por lo tanto
de permisividad, obligatoriedad, corrección debe superar aspectos como la moral religiosa, el
e incorrección de los actos, permitiendo ordenamiento jurídico y los códigos deontológi-
mediante la ponderación el compromiso, la cos. Para ser compartida por todas las personas,
mediación y la negociación. Ninguno de estos ha de fundamentarse en las diferentes teorías
principios tiene prioridad sobre el otro, de filosóficas, como un paradigma de racionalidad
modo que solo pueden ser las circunstancias y ética apoyado en la racionalidad humana secular
las consecuencias las que permitan ordenarlos (moral común) y la tradición. Este paradigma
jerárquicamente. Esto significa, que los princi- de racionalidad ética da el marco de referencia
pios obligan de modo absoluto, pero solo prima necesario para las propuestas operativas, orien-
facie y en caso de conflicto entre sí, habrá de taciones específicas y discernimientos reflexivos
ser la propia realidad la que establezca el orden en la práctica biomédica.
de prioridad.

16  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

Los principios bioéticos sin embargo, no El respeto a la autonomía

tienen validez en la forma instrumental pro-
cedimental como son utilizados actualmente
por todos los terceros que han irrumpido en el Julia Thompson M. D.
negocio de la salud, porque se vuelven principios
de escala intermedia que conducen a un rela- En Estado Unidos, en el año 2001, 50% de
tivismo moral que no se puede aceptar en la muertes de beneficiarios de Medicare ocurrió
práctica médica. Como lo plantean Beauchamp en los hospitales, después de permanecer en
y Childress en su libro, los principios deben ser costosas unidades de cuidado intensivo con
fundamentados en la moral común. tratamientos inútiles para prolongar la vida.
Se argumentaba que era ético proveerles este
Las diferentes concepciones bioéticas tratamiento si los pacientes lo pedían, pero la
modernas han hecho aportes valiosos en la realidad era que el Medicare pagaba sin dificul-
fundamento de la moral común. Además de tad estas costosas hospitalizaciones, mientras
los principios del utilitarismo, autonomía, los cuidados paliativos y cuidados en el hogar
no maleficencia, beneficencia y justicia dis- no estaban cubiertos.
tributiva, otras concepciones como la ética
¿Se podría llamar a esto una
discursiva y el principio de responsabilidad,
han permitido un fundamento ético para poder elección libre y autónoma?
acceder a la investigación médica y los avances
¿Se respeta la autonomía en
tecnológicos, con responsabilidad sin destruirnos
la medicina actual?
como seres humanos. Nos ha permitido aceptar
al enfermo en su singularidad de persona y en ¿El paternalismo médico se trasladó al
su pluralidad de cosmovisiones enseñándonos a paternalismo del sistema de salud?
respetar la diferencia, permitiendo la utilización
racional de la tecnología y reevaluar conceptos ¿Los pediatras seguimos
de salud y enfermedad que eviten medicalizar siendo paternalistas?
excesivamente los procesos de vida y muerte.
¿Los niños tienen autonomía?
Ha habido muchas propuestas como para-
digma de racionalidad ética en biomedicina, La autonomía corresponde a una de las
pero consideramos que ninguna ha superado mayores conquistas de los seres humanos, de
el llamado principialismo, enfoque basado en la mano con los derechos humanos de segunda
los principios de ética biomédica formulados y tercera generación. Mainetti11 considera que
inicialmente por Beauchamp y Childress. En el logro más revolucionario en la ética médica
consecuencia, consideramos importante un ha sido la introducción del sujeto moral en
análisis detallado de ellos como introducción medicina y la promoción del agente racional y
al tema de la bioética. libre en la relación médico-paciente.

Los principios no lo son todo, pero son El origen de la bioética como reacción a los
una buena guía para elaborar una concepción abusos de la profesión médica, ha llevado a una
bioética del mundo a partir de la medicina que obsesión por la autonomía del paciente que no
permita un diálogo responsable y mantenga ha permitido evaluar objetivamente la realidad
coherencia moral en todos los actos del que clínica. Desde la llegada de los terceros pagadores
hacer biomédico. y todos los demás quienes intervienen en la

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 Los principios de ética biomédica

relación medico-paciente, quedan muchas dudas y exigen se le dé todo lo que según sus propias
sobre la forma como se ejerce la autonomía. creencias tienen derecho. Entre los dos extre-
mos queda un ancho, delicado y oscuro rango
Meier12 dice: “En una medicina cuya práctica de posibilidades que solo puede ser valorado
diaria está cada vez más regularizada y norma- mediante el valioso vínculo entre el médico y
tizada, el paternalismo médico se ha desplazado el paciente.
a paternalismo del sistema de salud, (estado,
administradores, auditores, etc.), violando no La verdadera autonomía en la relación
solo la autonomía del paciente sino también la medico-paciente-sociedad solo puede ser esta-
autonomía del médico”. Por otra parte, el médico blecida en un modelo canalizado alrededor de
ha encontrado en la autonomía del paciente una respetar la agencia moral y los compromisos
forma de eludir responsabilidades. razonables de la persona, tanto del médico
como del paciente. Según Adela Cortina13:
La mayoría de las decisiones médicas se “La autonomía exige reconocer sujetos com-
encuentran limitadas por este tipo de regla- petentes para formar un juicio libre sobre lo
mentaciones, por esto hay que distinguir entre correcto, individuos capaces de actuar por
los modelos de verdadera opción del paciente, móviles morales, en tanto optan por intereses
de los modelos de supuesto bienestar obligado, generalizables y legitimados para defenderla
donde la conducta es normatizada y evaluada participativamente en el verdadero diálogo
de acuerdo con un escenario abstracto de nor- que plantea la ética discursiva, con simetría
mas que no siempre respetan la autonomía del de información y el reconocimiento recíproco
paciente. de los interlocutores como válidos en tanto que
igualmente facultados”.
Otro aspecto importante de considerar es el
hiperracionalismo del modelo de autonomía del Para Beauchamp y Childress14, el término
paciente que se ha querido imponer. Autonomía autonomía contiene muchos aspectos: la palabra
obligatoria. Muchos estudios han demostrado que deriva del griego autos –propio– y nomos –regla–,
la mayoría de las personas enfermas se sienten autoridad, ley. Existe el consenso de que tiene
abrumadas cuando se les exige que asuman la dos condiciones generales:
responsabilidad de sus opciones, acciones y deci-
siones ante situaciones complejas, para actuar
con base en una información (no siempre bien • La libertad: actuar independientemente de las
influencias que pretenden controlar.

•
entendida) y que autónomamente sostenga un
compromiso de principios. Por esto los pacientes Ser agente: tener la capacidad de actuar inten-
valoran más otras cosas como la competencia cionadamente.
profesional y la confianza, pero lo que realmente
quieren es la dirección y consejo de su médico Lo válido para estos autores es analizar el
en la toma de graves decisiones. concepto de autonomía en términos del estudio
de “los compromisos que surgen de la exigencia
De un lado están los pacientes que insisten en moral general de respetar la autonomía”.
delegar cada decisión a sus médicos y del otro,
los pacientes que adquieren toda la información Definen tres condiciones para los agentes
posible y armados de las más vastas bibliotecas autónomos, el actuar:
de internet y los últimos artículos allí publicados, 1. Intencionadamente.
supervisan a sus médicos estrechamente para
2. Con conocimiento.
que les permitan tomar sus decisiones, con
base en los datos médicos que han recolectado 3. En ausencia de influencias externas.

18  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

La primera de estas condiciones se tiene El consentimiento informado

o no se tiene; las dos últimas permiten cierta
gradación, y por ello no son absolutas; “para Para muchos autores consiste solo en una toma
que una acción sea autónoma no es necesario que conjunta de decisiones entre médico y paciente,
el conocimiento y la independencia sean totales, sin embargo no es tan simple. Se considera que
sino que bastará simplemente con cierto grado tiene dos significados generales: el primero se
de ambas”. refiere a que el médico debe solicitar, “pedir per-
miso” según Engelhardt y el individuo-paciente
En el texto anotado, se da una larga no solo debe aceptar y cumplir una propuesta
explicación al denominado principio de de intervención, sino además, dar su autoriza-
respeto a la autonomía, diferenciándo- ción mediante un consentimiento informado
lo del hecho que alguien sea autónomo. y voluntario. El segundo, se puede analizar en
Este importante concepto es formulado de función de la normativa legal del consentimiento
dos maneras: primero en forma negativa informado, que exige que las instituciones de
así: “las acciones autónomas no deben ser con- salud deban obtenerlo legalmente antes de iniciar
troladas ni limitadas por otros”. En segundo un procedimiento o investigación.
término, se formula el mencionado principio
también en sentido afirmativo “concreta- Es importante hacer énfasis en la importancia
mente la obligación positiva de ser respetuoso de entender, que desde el punto de vista ético
ofreciendo información y favoreciendo la toma de el verdadero consentimiento es el primero y
decisiones autónomas”. no este último, que solo representaría una
obligación judicial. Los médicos debemos recupe-
La autonomía tiene un paradigma básico rar la validez ética del consentimiento informado
y es el denominado “consentimiento infor- como modelo de verdadera elección autónoma de
mado” del que existen varios tipos: tácito o los enfermos.
implícito, presunto y expreso; solo este últi-
mo es válido. Sin embargo, existen también Beauchamp y Childress mencionan los siguientes
situaciones de excepción en las que se hace componentes básicos;
necesario actuar aun sin el consentimiento Elementos iniciales (condiciones previas)
como cuando aparece lo que los autores deno- 1. Competencia (para entender y decidir).
minan incompetencia para tomar decisiones. 2. Voluntariedad (al decidir).
El punto clave de la competencia, entendida Elementos informativos
como la “habilidad para realizar una tarea, 3. Exposición (de la información material).
estriba en si los pacientes son sujetos psi- 4. Recomendaciones (de un plan).
cológica o legalmente capaces para tomar 5. Comprensión de 3 y 4.
decisiones adecuadas”. Queda claro entonces, Elementos de consentimiento
que los conceptos de autonomía y de com- 6. Decisión (a favor de un plan).
petencia están íntimamente ligados entre sí; 7. Autorización (del plan elegido).
las características de una persona compe-
tente son las mismas que las de una persona La voluntariedad (elemento 2), se refiere a la
autónoma. “independencia de las personas de las influencias
manipuladoras y coactivas de otros”. Se men-
El concepto de autonomía en pediatría cionan tres tipos de influencia perjudicial: la
adquiere características especiales por ser coacción, la persuasión y la manipulación.
los niños y adolescentes individuos en desa-
rrollo con una autonomía progresiva que se El elemento informativo es la exposición
analizará en el capítulo III. de la información necesaria, la cual debe ser

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 Los principios de ética biomédica

comprendida y el consentimiento hace refe- Dada la importancia del consentimiento

rencia a la decisión voluntaria de someterse o informado en pediatría, por su característica
no a una intervención. La exposición de datos especial de ser una decisión por sustituto, se pro-
al paciente (elemento 3) se basa en la obliga- fundizará en el tema en un capítulo aparte.
ción general a que en la asistencia en salud se
brinde la información necesaria. Se han hecho Principio de no maleficencia
intentos para establecer las normas o criterios
para la revelación de la información. Los más
importantes son: 1) El de la práctica profesional, Obliga a no hacer daño intencionadamente.
también denominado criterio médico razonable. Primum non nocere: “En primer lugar, no
2) El de la persona responsable. 3) El subjetivo, hacer daño”
determinado por el paciente. Existen ocasiones
en que se hace necesaria, lo que los autores Víctor M. Méndez Gutiérrez M. D.
denominan la omisión intencionada, una de
ellas es el privilegio terapéutico. Hay excepciones Desde Hipócrates hasta la actualidad, todos los
legales al consentimiento informado como en códigos de ética médica han tenido el principio
los casos de urgencias médicas, incompetencia de no maleficencia como principio rector de la
o renuncia, etcétera. práctica médica sobre lo cual no hay discusión.
Sin embargo, en la era de la “medicina gestionada”,
La comprensión (elemento 5) se refie- no siempre la no maleficencia es una prioridad,
re a lo que los profesionales hagan para porque muchas veces en la toma de decisiones
facilitar que los pacientes tomen las deci- priman otros intereses.
siones adecuadas. Puede estar limitada por
diferentes circunstancias como enfermedad, No maleficencia consiste en que todos esta-
irracionalidad e inmadurez. mos obligados a no hacerle mal a otro. O sea,
que si por cualquiera circunstancia, voluntaria o
Existe una importantísima relación entre involuntaria, no podemos hacer el bien, nuestra
la autonomía y la toma de decisiones. A pesar obligación mínima es no hacer mal, respetando,
de que el principio del respeto de la autonomía eso sí, las creencias y las tradiciones. Tiene su
justifica la obtención de un consentimiento aplicación en el apoyo que nosotros los médicos
informado, dicho principio no se debe tomar le damos a nuestros enfermos.
como comodín para evadir responsabilidades
sino como un principio moral integrado dentro De forma característica en caso de conflicto
de un sistema de principios. prevalece el principio de no maleficencia, pero
como ocurre con todos los principios morales,
Un punto muy importante es la relación el peso de este depende de las circunstancias,
con los criterios para la toma de decisiones de manera que no se puede establecer a priori
por sustituto, como el muy citado de Karen una regla que otorgue más importancia a evitar
Ann Quinlan, o con individuos dudosamente causar daño que a beneficiar.
autónomos como los enfermos crónicamente
deprimidos o sicóticos y, de manera particular, Beauchamp y Childress16 creen que es
los criterios especiales para el consentimiento preferible distinguir, en el aspecto conceptual,
informado en niños y adolescentes. Para resolver entre el principio de no maleficencia y el de
estos casos es importante el concepto del juicio beneficencia, sin establecer un orden normativo,
sustitutivo15, muy importante en pediatría, que ni una estructura jerárquica. No maleficencia
se basa en los conceptos de autonomía pura y implica simplemente abstenerse intencionada-
el mejor interés del paciente. mente de realizar acciones que puedan causar

20  Precop SCP  Ascofame

 Víctor M. Méndez Gutiérrez M. D.

daño. Los autores dirigen el análisis principal- obligatorios en función de los riesgos y los
mente a los actos que buscan, causan, permiten beneficios que suponen para el paciente”.
o exponen al riesgo de muerte.
Otro tópico importante en este principio es
En cuanto a la salud, el principio de no la diferenciación entre tratamiento ordinario
maleficencia desarrolla una serie de guías de y extraordinario utilizado para determinar si
acción, algunas de utilidad. Una de ellas es un acto que acaba produciendo la muerte es
la regla sobre el no tratar: no iniciar o retirar un asesinato, o si la negativa de un paciente a
un tratamiento. Se parte del principio de que someterse a un tratamiento específico puede ser
“todo paciente tiene derecho a ser tratado en considerado un suicidio. El tratamiento obliga-
cualquier momento”. Para tomar una decisión torio puede eludirse prima facie (la obligación
de iniciar o retirar un tratamiento el médico debe cumplirse, salvo si entra en conflicto con
debe “basarse en los derechos y bienestar del una obligación de igual o mayor magnitud)
enfermo”; por lo tanto, en la opinión del paciente cuando es inútil o carece de sentido, por no
o de su tutor sobre los riesgos y beneficios del suponer beneficio alguno para el paciente. Y es
tratamiento. En muchos casos la única mane- inútil toda vez que al paciente no le proporciona
ra de realizar un diagnóstico y un pronóstico beneficios o carece de sentido. El médico, en
exactos y de evaluar los riesgos y los beneficios este caso, no está obligado a proporcionar un
prospectivos es iniciando el tratamiento. Es tratamiento. Cuando en un tratamiento los
posible “no iniciar un tratamiento, pero es más inconvenientes para el paciente son mayores
difícil retirar un tratamiento ya instaurado”. que los beneficios, el tratamiento de soporte
Los autores “consideran que la decisión de vital tampoco es obligatorio.
interrumpir un tratamiento es más importante
y tiene mayores consecuencias que la decisión El principio de no maleficencia no obliga
de no iniciarlo”, pero “un médico no tiene la a prolongar la vida biológica, ni a iniciar o
obligación de continuar un tratamiento que es mantener un tratamiento, cuando el dolor,
claramente inefectivo”. También se arguye que el sufrimiento y la incomodidad del paciente
“no proponer o no permitir el período de ensayo superan los beneficios. No se justifica iniciar o
es moralmente peor que no intentarlo”. mantener el tratamiento, en el feto o en el recién
nacido con ciertos problemas, si los cuidados
Una segunda guía la constituye el tra- intensivos no superan los beneficios y sí ofrecen
tamiento ordinario frente al tratamiento una mala calidad de vida.
extraordinario. El término ordinario puede
ser sinónimo de habitual o común y el término La tercera guía comprende las técnicas
extraordinario es el equivalente a no habitual o de mantenimiento frente a técnicas médicas.
no común. “Si el tratamiento es simple, natural, Establece que las técnicas que proporcionan
no invasivo, económico o rutinario, tiene más sustento como la nutrición y la hidratación
posibilidades de ser considerado ordinario y artificiales son métodos no médicos de man-
por ende obligatorio. Si es complejo, artificial, tenimiento vital diferentes a los tratamientos
invasivo, caro o excepcional, es considerado médicos optativos de soporte vital, como los
extraordinario u optativo”. Lo importante es respiradores y los aparatos de diálisis. Hay
determinar si el tratamiento es o no benefi- quienes estiman que la alimentación y la hidra-
cioso. Al respecto los autores ya citados con- tación artificiales siempre se deben establecer
cluyen que “la diferencia entre tratamientos por considerarlas necesarias para la comodidad
ordinarios y extraordinarios es moralmente y dignidad del paciente. El U.S. Department of
irrelevante y debería ser reemplazada por Health and Human Service sostiene: “proporcionar,
la distinción entre tratamientos optativos y al recién nacido discapacitado, los alimentos, los

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 Los principios de ética biomédica

fluidos y los cuidados de enfermería rutinarios El principio de no maleficencia se vulnera

básicos es una cuestión de dignidad humana cuado hay discriminación. Por ejemplo, al
y no una opción médica”. Para los autores que discriminar las características genéticas con
se han citado, la alimentación e hidratación la intención de hacerle mal al indígena o al
artificiales pueden producir perjuicios como negro, caso en el que se vulnera el derecho a
son el dolor ocasionado por la vía endovenosa la igualdad. Otro ejemplo: la aspersión aérea
y el hecho de tener que sujetar con medios con plaguicidas (glifosato) tiene por fin la
físicos al paciente para evitar que se retire, erradicación de los cultivos ilícitos en preven-
por incomodidad, las sondas y la vía endove- ción de la drogadicción; pero puede afectar la
nosa. Aseguran que la experiencia demuestra salud de la población, en especial de la niñez,
que pacientes a quienes se les deja morir sin pues siendo sustancia tóxica puede ocasionar,
hidratación artificial a veces fallecen con entre otras, malformaciones congénitas en el
menos sufrimiento que aquellos pacientes que neonato (espina bífida). No solo se vulnera la
reciben hidratación. Los pacientes en quienes no maleficencia sino también el principio de
la alimentación y la hidratación artificiales autonomía, pues se atenta contra los propios
son maleficentes, nadie debe despojarles de su intereses de una población, mentalmente com-
derecho a no aceptar el tratamiento. petente. Por la misma razón, en la actualidad,
es un imperativo moral condenar la producción
Es importante tener en cuenta argumentos y utilización de armas químico-biológicas, aun
de gran importancia en los juicios sobre la con fines de defensa.
calidad de vida a la hora de determinar si un
tratamiento es optativo u obligatorio, sin olvidar Definir lo que es el mayor beneficio de un
“el valor de su vida para los demás”, en los casos niño, es una capacidad que solo le corresponde a
de niños con enfermedades o discapacidades los padres o a los tutores. La función del médico
graves, estableciendo criterios en la toma de y del Estado consiste en vigilar para que los
decisiones de los pacientes incompetentes, padres y los tutores no traspasen el límite de la
teniendo como objetivo especificar el principio no maleficencia. Estos últimos pueden definir
de no maleficencia, especialmente cuando el el contenido de la beneficencia de su hijo, pero
acto en cuestión conduce a la muerte. nunca pueden actuar de manera maleficente,
en perjuicio del hijo.
El principio de no maleficencia prohíbe poner
fin, en forma directa o indirecta, a la vida de La lógica dice que la responsabilidad se
otra persona, tanto en actos de comisión como deja en manos de los padres. Está sustentada
de omisión. Pero, omitir el acto que salve una por el Código Civil, cuando habla de la patria
vida no es maleficente. Hay casos en los que las potestad y de la tutela. La patria potestad “se
prohibiciones de comisión son mayores que las ejercerá siempre en beneficio de los hijos” y el
de omisión; por lo tanto hay diferencia entre deber de estos es “obedecer a los padres mientras
eutanasia pasiva y eutanasia activa, por lo que permanezcan bajo su potestad, y respetarles
debería reservarse la palabra eutanasia para el siempre”. Entonces los padres no pueden
segundo caso. actuar en perjuicio del menor. El juez tiene la
libertad de suspender la patria potestad y así
Se plantea la premisa de que la moral se “velar por que los padres respeten ese princi-
basa no solo en las responsabilidades, sino en pio y lo apliquen en su toma de decisiones”.
los perjuicios producidos por el daño per se, En este caso, de forma objetiva, la capacidad
aceptando que se puede y se debe proteger a las para determinar lo que constituye el mayor
personas frente a determinados tipos y grados beneficio para el menor, la tiene el pediatra.
de daño y evitar causarles perjuicio. Nadie, ni los padres, tienen la capacidad para

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 Julia Thompson García, M. D.

interponerse en su juicio, cuando el bienestar, no hacer daño (no maleficencia) y la obligación

la salud y la vida del menor están en juego. Lo positiva de ayudar a los demás, proporcionán-
contrario es inmoral y antijurídico. doles beneficios, protegiendo sus intereses o
promocionando su bienestar.
El principio de beneficencia
La gran diferencia del concepto de beneficen-
cia actual con la definición antigua, es que ahora
la beneficencia implica autonomía individual:
Julia Thompson García M. D.
“No puede haber beneficencia si el paciente no
¿Dónde está el límite entre el deseo de ayudar a la percibe como beneficente” y si no se respeta
los demás y el beneficio particular del médico? la beneficencia general de la sociedad.
¿Cuáles son los límites de nuestras obligaciones?
Beauchamp y Childress plantearon dos princi-
¿La beneficencia es opcional u obligatoria? pios de beneficencia:
¿La beneficencia es obligación moral
o ideal virtuoso?
¿Actuar no beneficentemente es inmoral?
• Beneficencia positiva: obliga a aportar beneficios
a los demás.

¿Dónde ubicar el principio de beneficencia

en la medicina actual?
• Principio de utilidad: exige que los beneficios y
los inconvenientes estén equilibrados. Es impor-
tante aclarar que en medicina este concepto no
El principio de beneficencia, “obrar solo en se refiere a utilidad económica sino en términos
beneficio del paciente”, que fue fundamento de la de salud.
medicina hipocrática, que mantuvo vigencia por
más de veinticinco siglos, no es completamente La beneficencia positiva, obliga a obrar en
entendido en la medicina actual, generando beneficio de los demás. Pero, estos beneficios
grandes conflictos éticos. no suelen darse en forma aislada, porque la
vida moral es muy compleja y la acción bene-
La transformación acelerada que ha tenido ficente conlleva también riesgos y costos (se
la medicina en los últimos tiempos, no solo en refiere a resultados de acciones, no sólo costos
la parte tecnológica, sino en el ejercicio profe- económicos), especialmente en el campo de la
sional, con múltiples personas interviniendo biomedicina, donde toda intervención médica
en la relación médico-paciente, han hecho conlleva riesgos y contraindicaciones, por esto
que el principio de beneficencia, no solo no se es necesario acudir a un principio de utilidad,
considere obligatorio, sino que ni siquiera se no solo económica sino en términos de salud, para
considera un ideal moral o modelo para seguir sopesar los beneficios y los inconvenientes, esta-
en la profesión médica. Incluso se ha llegado bleciendo el balance más favorable posible.
a considerar como un estorbo para la práctica
médica actual, siendo reemplazado por termino- El principio de beneficencia se encuentra
logía derivada de los negocios, como principio entre un número de principios prima facie y
de eficacia o rentabilidad. no debe ser interpretado como el único prin-
cipio de la ética, ni como el que justifica o que
Beauchamp y Childress17 definieron el domina a todos los principios, pero tampoco
principio de beneficencia “como la obligación se debe limitar a sopesar beneficios, riesgos y
positiva que tienen todos los seres humanos de costos económicos. Se debe hacer diferencia con
obrar en beneficio de los demás”. Es necesario principio de utilidad del utilitarismo, que es
hacer diferencia entre la obligación negativa de un principio absoluto que permite que a veces

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 Los principios de ética biomédica

los intereses de la sociedad dominen intereses principio de beneficencia en la relación clínica.

y derechos individuales. La beneficencia es Es necesario acudir a un principio de benefi-
obligación moral y existen muchas normas de cencia basado en la responsabilidad profesional
obligaciones de beneficencia que predominan (deontológico) y en la responsabilidad por las
sobre las de no maleficencia, por ejemplo: pro- consecuencias de las acciones (teleológica),
gramas de vacunación (mayor beneficio para fundamentado racionalmente según Adela Cor-
la mayoría, aunque puede haber riesgos y de tina18, “en una ética discursiva donde puedan
pronto perjuicio para muy pocos). considerarse moralmente correctas las acciones,
cuando todos los afectados, estén dispuestos
Se debe hacer una evaluación de las técnicas a asumir las consecuencias de ellas, tras un
formales de análisis costo-beneficio, costo-efecti- diálogo celebrado en condiciones de simetría
vidad y riesgo-beneficio, utilizadas formalmente y donde los actores no calculan sus planes de
en las evaluaciones de las políticas sociales acción calculando utilidades personales, sino
institucionales. Se consideran válidas desde el a través del acuerdo, con verdadero respeto
principio de utilidad, siempre que se utilicen de la autonomía y especialmente respeto a la
dentro del marco de respeto de los principios dignidad humana”.
de autonomía y justicia y se asigne “un valor
no solo económico en la ponderación de los Otro punto importante de tratar, es cómo
costos, beneficios y riesgos”. Es fundamen- aplicar el principio de beneficencia en la práctica
tal analizar la importancia de valorar la vida médica actual, con una medicina completa-
humana, calidad de vida, años de vida ajustados mente deshumanizada, con masificación de los
por calidad y las restricciones de la justicia hospitales, con muchos extraños interviniendo
distributiva en la aplicación de las técnicas en la relación médico-paciente, con excesiva
formales de estos análisis. tecnificación de la actividad médica y con la
obsesión del especialista, que puede solo obser-
El respeto al principio de beneficencia, var un pulmón, un riñón o un hígado, que al ser
especialmente en bioética clínica, exige que las humano. En este modelo se acentúa la práctica
acciones sean percibidas como beneficentes por impersonal de la profesión médica. El médico es
la persona que las recibe. Sería imposible respetar un tecnólogo que carece del enfoque humano
la beneficencia de un paciente a partir de una necesario para comprender lo que el paciente
evaluación solo utilitarista de riesgos o costos y valora, evita dar recomendaciones y delega al
beneficios. A pesar de la excesiva intromisión de la paciente la toma de decisiones, salvando cual-
terminología económica en la práctica profesional, quier responsabilidad.
el principio de beneficencia igualmente que el de
no maleficencia por su vinculación directa con La mayoría predican, en estas circuns-
el respeto a la dignidad de la persona humana, tancias es imposible tener en cuenta el
deben tener una fundamentación ontológica, principio de beneficencia para la toma de
más que una normativa ética según las reglas decisiones, por la dificultad para los médi-
de la utilidad y eficacia. cos de juzgar los valores de los pacientes o
promover algunos determinados porque des-
El principio de beneficencia tampoco puede conoce completamente a su paciente y podría
tener una fundamentación solo en la normati- caer fácilmente en el paternalismo al imponer
va legal o responsabilidad jurídica, porque es los suyos propios. En aras de respetar la autono-
imposible llegar a acuerdos mínimos del bien mía, se elude la responsabilidad profesional del
para todos y cada uno. Tampoco sería posible médico de obrar siempre en bien de su paciente,
normatizar o validar la intención beneficente. Las que como vimos anteriormente constituye la
leyes no serían suficientes para garantizar el esencia del cuidado médico.

24  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

Diego Gracia19 considera que “ha llegado podría fundamentar el principio de beneficencia
el momento de entender la sanidad como una en un excesivo utilitarismo con solo análisis costo-
empresa, concretamente como una empresa de efectividad, costo-beneficio y riesgo-beneficio, más
servicios a la que pueden aplicarse los conceptos relacionadas con el principio de justicia sanitaria
de calidad y excelencia. Esto es en lo que debe que de beneficencia y que ha ocasionado mucha
hacerse consistir hoy la responsabilidad moral confusión al momento de aplicar el principio de
de la medicina”. Personalmente añadiría, que si beneficencia en la medicina actual.
tomamos la salud como una empresa, a la cual
se le da una función tan importante dentro de Diego Gracia20 dice, hay dos tipos de respon-
la sociedad, como es el cuidado y tutela de la sabilidad: una primaria o ética que consiste en
salud y la vida de personas, también se le debe el hecho de dar uno cuenta ante sí mismo y otra
exigir a esta empresa, la misma responsabilidad secundaria o jurídica, de pedir cuentas, que los
moral específica que se le exige a los médicos. Se demás le pidan cuentas, a uno de lo que ha hecho o
deben trasladar las normas éticas de la profesión hace. Las profesiones, se han caracterizado siempre
médica a todos los “terceros” que intervienen en por poseer el tipo de responsabilidad profesional
la relación médico-paciente y no como sucede primaria o moral. Hay una responsabilidad de
actualmente que la medicina está normatizada y mínimos de tipo jurídico y una responsabilidad
regulada desde afuera con criterios éticos extraños ética que busca alcanzar niveles superiores de
a la profesión. El principio de beneficencia es calidad y es por tanto una responsabilidad de
la norma ética por excelencia de la medicina, máximos. Las profesiones que tienen en sus
obliga no solo al médico, sino a todos los que manos la vida y la muerte de las personas, desde
intervienen en la prestación de los servicios la antigüedad han exigido a sus miembros niveles
de salud (IPS, EPS, auditores, gerentes, etc.) de calidad muy superiores a los marcados por el
incluyendo al Estado y los legisladores. derecho, porque la responsabilidad jurídica tiene
sus propios límites. La diferencia de la medicina
Otra falacia muy difundida en la práctica con otras profesiones, es que para la medicina esta
médica es considerar el principio de beneficencia responsabilidad de máximos no solo es deseable,
como antagónico con el principio de autonomía. sino que se considera imprescindible para cumplir
Por el contrario, el principio de beneficencia con los fines de la profesión.
es fundamento indispensable del principio de
autonomía, solo puede haber verdadera autono- En la medicina clínica moderna, no todos
mía del paciente en la bioética clínica, cuando son hechos clínicos, ni datos perceptivos, ade-
la relación médico-paciente está basada en la más de hechos hay valores y los seres humanos
confianza de que el médico va a actuar siempre los incluimos en la toma de decisiones. El más
en beneficio del paciente, más que en beneficio elemental, es sin duda el económico. Las cosas
propio, respetando siempre el principio de tienen precio, valor económico. Pero hay otros
beneficencia. El respeto a la autonomía de los valores que solo lo tienen los seres vivos, como
pacientes, solo puede ser garantizado dentro de son los de bienestar, salud y vida y sus opuestos
una medicina buena, que respete el principio de enfermedad y muerte. La medicina como pro-
beneficencia, donde se permitan hacer verda- fesión, tiene como objetivo principal velar por
deras elecciones autónomas, buscando siempre esos valores intangibles, estableciendo un tipo
el mayor beneficio del paciente. de relación moral especial entre el médico y el
paciente, lo que conlleva una responsabilidad
Tenemos que aceptar que en la medicina profesional especial, responsabilidad moral, como
tecnificada actual, un principio de beneficencia médico. De esta responsabilidad profesional
basado solo en la intención o en la filantropía surgen obligaciones especiales de beneficencia
y el altruismo no sería suficiente. Tampoco se específica de la profesión médica.

CCAP  Año 5 Módulo 4  25

 Los principios de ética biomédica

Principio de justicia
justicia? ¿Hay un límite y cuál sería?
Julia Thompson García M. D.
¿Debe regirse la política sanitaria única y
Ejemplo 1 exclusivamente por criterios
de utilidad económica?
En la unidad de cuidado intensivo neonatal
UCIN solo hay una cama disponible. Nacen ¿Es ético establecer un Plan Obligatorio de
tres niños que requieren asistencia ventilatoria, Salud diferente para régimen
no se consigue cama en ninguna otra UCIN de subsidiado y contributivo?
la ciudad. ¿Cómo decidir en justicia a quién
asignarle la cama? ¿Qué criterios utilizar? En la medicina actual es imposible que el
¿Quién debe decidir? médico pueda sustraerse a las implicaciones
sociales y económicas de su actuar profesional;
Ejemplo 2 los grandes avances tecnológicos y la excesiva
medicalización de la vida con sus elevados
El hospital público de un pueblo tiene asigna- costos en servicios para la salud han planteado
do $1.000.000 de presupuesto mensual para la necesidad de reflexionar tanto en países
medicamentos. Por una acción de tutela una ricos como pobres, sobre la mejor manera de
madre logra que le ordenen al hospital comprar asignar los recursos.
el medicamento que requiere para su niña con
leucemia que cuesta 3.000.000 de pesos. El Justicia sanitaria es un tema que permite
director del hospital cumple la orden, pero el comprender el verdadero aporte de la bioética
hospital no puede comprar otros medicamentos, a la medicina actual porque abarca un amplio
quedando sin antibióticos, antihipertensivos, espectro que va desde, criterios médicos, racio-
anestésicos, etc. Durante tres meses. ¿Cómo nalidad tecnocientífica, leyes fiscales, asignación
decidir sobre el derecho a la salud? de recursos para las necesidades sociales, hasta
distribución de oportunidades en la sociedad. El
Ejemplo 3 problema básico es que los bienes son escasos y
las necesidades múltiples en atención en salud,
El alcalde de un pueblo decide para el incluso en los países altamente desarrollados con
año 2006 destinar los recursos de acueducto, tradición de excelente seguridad social.
vivienda y educación en la construcción de
un nuevo hospital altamente tecnificado para En el último siglo la salud dejó de ser una
poderlo inaugurar antes de la próximas elec- cuestión privada para convertirse en un proble-
ciones. ¿Es justo afectar otros servicios sociales, ma público y político. Diego Gracia21 considera
por atender a las demandas sanitarias? ¿Es más que para formular una atención sanitaria justa,
importante la construcción de un hospital además de los principios es necesario evaluar las
que el suministro de agua potable? ¿Pode- consecuencias de la política y su racionalidad
mos hablar de salud solo en términos de económica. Plantea dos momentos:
tratar la enfermedad?
1. Deontológico (deber ser) o principialista basada
¿Qué es un sistema justo de en el concepto de bienestar colectivo ¿Qué es un
servicios de salud? sistema justo de servicios de salud?
2. Teleológico (consecuencialista) o utilitarista de
¿La salud es un asunto privado o público? optimizar la utilidad pública en la asignación de
recursos limitados.
¿Los gastos en salud son exigibles en

26  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

Tradicionalmente se ha considerado que la como libertad contractual, justicia como igual-

salud es un bien individual que el ser humano dad social, justicia como bienestar colectivo;
debe administrar de acuerdo con su sistema de cada una de estas teorías de la justicia fueron
valores y con su ética. La asistencia sanitaria surgiendo en concordancia con un momento
por el contrario es un bien social que debe histórico específico y una realidad social y
manejarse con criterios estrictamente econó- económica en que se desarrollaron. Me parece
micos. La economía diferencia la salud de la importante para entender el problema de la
asistencia sanitaria, la salud es un bien de uso, justicia sanitaria, revisar algunos de sus crite-
cada uno da un valor a su estado de salud, y la rios y teorías que han intentado dar respuesta
asistencia sanitaria es un bien de cambio que al difícil problema planteado por la justicia en
implica costo de oportunidad. la prestación de servicios de salud, llamada
justicia sanitaria, intentando a su vez resolver
Se hace necesario distinguir entonces dos preguntas sobre la equidad en el ámbito sanitario
clases de asistencia sanitaria: la pública y la y el establecimiento de los criterios mínimos
privada. La privada se rige por las leyes del libre que sean afines con justicia social.
mercado y el criterio de eficiencia lo establece
cada uno; la pública debe buscar la maximización Teorías de la justicia sanitaria22
de las utilidades de todos, la eficiencia debe ir
unida a la justicia y a la equidad. Dos exigencias Enfoque igualitarista
a la ética actual son respetar el pluralismo en los
juicios sobre la eficiencia privada y conseguir Este concepto de justicia, presupone la igualdad
que la eficiencia pública se rija por el principio de los seres humanos. Es decir, el derecho a la
de universalización. salud como bien fundamental. Desde este punto
de vista el acceso a los servicios médicos debe
En los temas de justicia sanitaria, la ética ser universal y debe comprender por lo tanto a
parece ignorar la economía y la política, y estas todos y cada uno de los individuos. Se funda-
por su parte han decidido también ignorarla o menta en los principios morales de igualdad y
suplantarla. El debate actual sobre la limitación dignidad humana.
de prestaciones sanitarias es un debate que en
el orden de lo público debe llevar a un incre- Se reclama el derecho a la salud como una
mento de la eficacia, eficiencia y efectividad y necesidad vital y básica de las necesidades
el orden de lo privado a un incremento en el vitales y básicas de todo ser humano. Afirma el
uso racional del recurso. derecho fundamental de todo ser humano a la
atención en salud. Es importante aclarar que el
Diego Gracia dice: “La cuestión no está en derecho a la salud no debe entenderse como el
limitar o no las prestaciones sanitarias sino en derecho a no enfermar, porque nadie y mucho
limitarlas bien, es decir, en forma justa” menos alguna institución puede garantizar la
condición de salud del individuo.
Principio de justicia
Cuando se habla de derecho universal a la
En sentido elemental un acto es justo si está salud, de lo que se trata es que la gente cuente
de acuerdo con la ley y la ley es justa si está de con un sistema de recursos esenciales, univer-
acuerdo con los principios morales. En Roma se sales, eficientes y de calidad, ante situaciones
estableció que el principio general de la justicia que menoscaben su salud y esta desde luego
es dar a cada uno lo suyo y la cultura occidental redunde en beneficio de la sociedad como un
le ha dado varias interpretaciones a la justicia: todo, garantizando unas condiciones mínimas
justicia como proporcionalidad natural, justicia de vida que la hagan posible, en un contexto

CCAP  Año 5 Módulo 4  27

 Los principios de ética biomédica

de justicia social, donde las responsabilidades nes materiales y espirituales de la vida, de la

no están solo en el campo de la medicina, pero organización social y comunitaria y del mismo
sí en estrecha interrelación. sistema de atención en salud. No sería moral-
mente objeto de acciones estatales y particulares
Enfoque libertario, neoliberal, o de en pos de la igualdad, ya que ello constituiría
libre mercado una falacia moral.

Muchos no están de acuerdo con el enfoque Las dos teorías anteriores son los dos polos
anterior, consideran que en justicia no se pue- centrales del debate actual sobre justicia sani-
de hablar de un igual derecho a la salud. Por taria, alrededor de estos dos enfoques, iguali-
el contrario, creen inmoral, ajeno a la libertad tarista y libertario, se han generado los grandes
y la diversidad, querer un sistema igual para movimientos sociales, las guerras y las recom-
todos. posiciones geopolíticas de los últimos siglos. La
libertad dio origen a la primera generación de
Noczik desarrolló la idea de la mínima inter- derechos humanos y la igualdad desarrolló los
vención estatal. Cree que un criterio de justicia de la segunda generación.
debe sustentarse en dos principios básicos, el de
la justa adquisición y la justa transferencia. Estos La justicia como bienestar colectivo
principios ligan a la propiedad privada legítima
como fundamento de la justicia. Es justo si la Trata de resolver la discusión planteada con los
apropiación y el intercambio de bienes surgen dos anteriores, asumiendo el bienestar colectivo
sin coacción, de la dinámica del libre mercado. como respuesta a la tensión entre igualdad y
Como compensación para los menos favorecidos, libertad. Considera la satisfacción de las necesi-
se podrían ofrecer actividades beneficentes de dades básicas de todos los seres humanos como
naturaleza caritativa. presupuesto para el ejercicio real de la libertad.

Para Nozick, hay quienes pueden tener El liberalismo planteó el derecho a la salud
acceso a todas las posibilidades y oportunidades y el socialismo el derecho a la asistencia sani-
de atención en salud porque pueden pagarlo y taria. La presión del movimiento obrero, hizo
por el contrario, hay quienes no pueden hacerlo posible la aparición de los derechos económicos,
conformándose con lo que el juego del libre sociales y culturales, siendo los trabajadores los
mercado les suministre. La intervención estatal primeros cubiertos por los seguros obligatorios
violaría el principio fundamental de la libertad, de salud. En 1980 el canciller Bismark creó
sería inmoral obligar a la sociedad a subsidiar a un sistema de seguridad social para cubrir la
los segundos, lo único admisible sería brindarles enfermedad, los accidentes de trabajo y la vejez.
solidaridad. Su ejemplo fue seguido por Gran Bretaña en
1908 con la ley de pensionistas y en 1911 con
Javier Gaffo, bioeticista norteamericano la ley del seguro nacional.
citando a Tristam Engelhardt dice “nadie
puede cargar con la responsabilidad de res- Posteriormente a la crisis económica de 1930
tablecer la salud de quienes pierden en la los países europeos imitaron el modelo alemán de
lotería natural… las personas acaudaladas seguro médico y en 1948 en Inglaterra aparece
siempre son moral y seguramente libres de el primer servicio nacional de salud del mundo
adquirir más y mejor asistencia sanitaria. occidental, que cubría a toda la población en
cualquier circunstancia. En Estados Unidos se
La salud entonces, sería consecuencia de la creó en 1953 el Departamento de Salud, Edu-
carga genética, obra del azar, de las condicio- cación y Bienestar y más tarde se estableció el

28  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

seguro obligatorio de enfermedad para personas Principio de justicia –

mayores de 65 años (Medicare) y el pago de los Beauchamp y Childress23–
gastos de asistencia sanitaria a las personas sin
recursos (Medicaid). Definen el principio de justicia sanitaria en el
ámbito biomédico con base en el concepto de la
Los sistemas de salud de occidente tenían justicia distributiva, como el método que utiliza
tres modelos para elegir: el liberal o norteameri- la sociedad para la distribución equitativa de los
cano, el socializado o británico y el intermedio derechos, beneficios y responsabilidades.
o alemán, pero en 1971 John Rawls plantea la
justicia como “equidad” en contraposición a Defienden una teoría para la distribución
los otros modelos de proporcionalidad natural, de recursos terapéuticos escasos que se basa
libertad contractual o igualdad social. Este en a) una estrategia utilitarista que subraya
modelo y los posteriores tienen la característica la eficiencia social y el máximo beneficio para
de fundamentarse en la ética kantiana que jus- los pacientes (visión más del ámbito médico),
tifica que toda sociedad está obligada a cumplir y una estrategia igualitarista que insiste en la
con unos mínimos morales que coinciden con el igualdad del merecimiento de las personas y la
concepto de justicia distributiva. Rawls coloca oportunidad justa para aquellos con desventajas
ese mínimo en las libertades básicas “bienes sobre otros (visión más social), ambas interac-
sociales primarios” y considera la salud como tuando coherentemente.
“bien meritorio”. Considera que el Estado debe
hacer frente a las desigualdades y establecer Es un principio formal que carece de conte-
los mecanismos necesarios de redistribución a nidos concretos y no permite establecer desde
favor de los menos afortunados. qué punto de vista los casos son iguales o des-
iguales. Se pueden generar grandes conflictos
Los diferentes autores coinciden en que los morales especialmente bajo las condiciones de
mínimos morales son exigibles en virtud del escasez de recursos sanitarios y de los grandes
principio de justicia y estos mínimos, cubren costos que ha llegado a generar la prestación de
total o parcialmente la asistencia sanitaria. servicios de salud en nuestro tiempo. En gran
En los países de occidente el Estado social de medida el cuestionamiento parte de la dificul-
derecho concibe la asistencia sanitaria como tad en la decisión sobre la manera de aplicar el
un derecho exigible en justicia, considerando concepto de igualdad:
la justicia como un bienestar colectivo.
¿Hasta dónde puede hablarse de igualdad?
El intentar determinar la manera más
equitativa de asignar los recursos ha generado ¿Quién puede ser considerado igual o
multiplicidad de esquemas teóricos y normativos, desigual?
según la tendencia filosófica que se tome como
respuesta más adecuada a los interrogantes ¿Cuáles diferencias resultan más relevantes
morales que se presentan. Todos los modelos en el momento de comparar individuos o
teóricos sobre la justicia intentan dar respuesta grupos?
a la problemática moral pero no la agotan. Las
visiones igualitaristas, comunitaristas, liberales El proceso se inicia con la valoración de la
y utilitaristas podrían proporcionar parámetros necesidad médica y la probabilidad de tratamien-
para resolver dudas serias sobre el proceder to con éxito, lo que buscaría un uso efectivo y
habitual en salud, pero no ofrecen metodolo- eficiente de los recursos. En casos de conflicto
gías precisas para resolver los conflictos en el se apelaría a al azar como modo de expresar la
momento de su aplicación práctica. justicia y la igualdad. En algunas circunstancias

CCAP  Año 5 Módulo 4  29

 Los principios de ética biomédica

partidas del presupuesto (educación, vivienda) a

de disparidad y emergencia se llegaría a pon-
la sanidad, si la relación costo/beneficio es mejor
derar el valor social comparativo de la persona
en esos campos que en el sanitario.

•
beneficiaria de estos recursos, que aportaría
Que los limitados recursos que se poseen deben
criterios relevantes en la toma de decisiones.
destinarse a las actividades que con un menor
De esta manera, pretenden responder a los con-
costo produzcan un mayor beneficio en salud.
flictos morales generados por las desigualdades
(Ejemplo una campaña de vacunación versus un
inmerecidas entre individuos y la distribución
trasplante cardíaco).

•
arbitraria de recursos basada en otros criterios
como el sexo, la raza y la edad. Que hay servicios sanitarios que no pueden exi-
girse en justicia, dada su baja relación costo/be-
David Ross considera los principios como neficio (trasplantes).
“deberes prima facie” (derechos humanos civiles
y políticos, económicos, sociales y culturales), Conclusiones
es decir, obligan moralmente; pero cuando
entran en conflicto, es necesario ordenarlos La justicia sanitaria tiene que ver no solo con
jerárquicamente y cuando no es fácil se deben cuál concepto de justicia (principio filosófico)
tener en cuenta las razones teleológicas (conse- se reparte los recursos, sino sobre el cómo se
cuencias) de los distintos actos posibles. Así los hace esta repartición y cuáles son los efectos
principios serían la norma y las consecuencias sociales, culturales, económicos y políticos de
justificarían las excepciones a la norma. Diego su aplicación. Sería equivocado analizar aislada-
Gracia plantea que la justicia además de res- mente el principio de justicia. Ser justo, requiere
petar los principios morales, tiene en cuenta la ser no maleficente y respetar la autonomía. No
maximización de las consecuencias buenas de puede ser beneficente quien es indiferente ante
los actos y por tanto tiene en cuenta el criterio la injusticia y así sucesivamente, los principios
económico de la máxima utilidad. de la bioética juegan en red para una verdadera
justicia sanitaria.
La racionalidad económica en sanidad, aporta
una perspectiva utilitarista al tema de la justicia La articulación de los momentos deon-
sanitaria. Jeremy Bentham estableció el principio tológico (principios) y teleológico (con-
“la mayor felicidad del mayor número es la medi- secuencias) de la justicia sanitaria es un
da de lo justo y de lo injusto”; los políticos han problema complejo en el debate de la justicia
entendido que no puede haber otro criterio de sanitaria. Lo más frecuente en la ética no es la
justicia distributiva más que este y es la razón por complementariedad sino la conflictividad de los
la cual la economía se ha convertido en la racio- principios entre sí, y entre los principios y las
nalidad propia de la actividad política, exigiendo consecuencias.
el máximo beneficio con el mínimo costo.

Los economistas han participado en las polí- Para el mundo occidental el bienestar colectivo
ticas de sanidad y han introducido los criterios parece ser la teoría más aceptable en la expli-
teleológicos, plantean la contención de costos, de cación de la justicia distributiva y en cuanto
acuerdo con criterios de racionalidad económica, al momento teleológico los políticos tienen la
lo cual significa que la justicia distributiva debe obligación de optimizar la utilidad pública de los
regirse siempre por la proporción costo/beneficio, recursos disponibles, para lo cual han de actuar
identificando lo justo con lo económicamente conforme a los principios y criterios propios de
óptimo, lo cual expresa: la economía. Desde hace muchos años se viene
• Que por más que los recursos sanitarios sean
limitados no es justo desviar financiación de otras
hablando de justicia sanitaria entendida como
“justicia distributiva en un marco de equidad”,

30  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

sin embargo, las políticas sanitarias se diseñan grandes conflictos éticos: lealtades contra-
con criterios casi exclusivamente utilitaristas, puestas y complicidad moral del médico con
que atienden poco los principios de equidad. los administradores y una completa distor-
sión de los valores médicos y de los fines
Actualmente hay una ambivalencia en la medicina. El médico es obligado a dejar
nuestro sistema de seguridad social, con un aparte sus valores y pasa a ser adversario
modelo de sociedad neoliberal, globalización del paciente en lugar de su defensor, gene-
de la salud (tecnología y medicamentos) y ralmente ejerciendo una medicina defensiva
privatización de la atención sanitaria. Se que aumenta costos. Por el contrario, una
pretende controlar el gasto, manipulando la relación médico-paciente basada en los prin-
relación médico-paciente, con terceros cipios éticos de la medicina puede controlar
interviniendo en decisiones médicas, con el ga sto y racion ali zar recursos m á s
limitación del acceso a servicios de alto eficientemente que cualquier experto en
costo, demoradas listas de espera para técnicas empresariales.
controlar el gasto, etc. normatizando y regulan-
do excesivamente el acto médico con criterios Por este papel vital que desempeña
exclusivos de rentabilidad económica, olvidando en racionalizar los recursos de salud, los
que la rentabilidad y la eficiencia en medicina médicos deben capacitarse en estos temas y
debe medirse en términos de salud. recuperar el liderazgo para intervenir en la
formulación de las políticas respectivas,
Pellegrino24 dice, que en este modelo fundamentados en un verdadero concepto
de “medicina gestionada” se generan tres bioético de justicia sanitaria.

Lecturas recomendadas
Beauchamp T, Childress J F. Principios de ética biomédica. Masson, Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud. Profesión
S.A. Barcelona. 1999. médica, investigación y justicia sanitaria, Nº 4. Editorial El
Búho. Bogotá. 2002
Engelhardt H T. Los fundamentos de la bioética. Barcelona. Paidós.
1995. Escobar Triana J. Ley 100 de seguridad social: implicaciones
bioéticas, Colección Bios y Ethos Nº 9 Universidad el Bosque.
Gafo Javier. Los principios de justicia y solidaridad en bioética. En
Bogotá, 1999.
cuadernos del programa regional de bioética para América
Latina y el Caribe. OPS. Nº 6. agosto, 1998. Pellegrino E. El médico como gestor de recursos en limitación de
prestaciones sanitarias. Fundación de Ciencias de la Salud.
Rawls John. Teoría de la justicia. México. FCE. 1998
Editorial Docecalles. Madrid, 1997.
Cortina A. Ética sin moral. Editorial Tecnos, 1995.
American Academy of Pediatrics. Committee on Bioethics.
Gracia D. Ética de los confines de la vida. Ética y vida. Nº 3. Informed consent, parental permission and assent in practice
Editorial El Búho. Santafé de Bogotá D. C. 1991. pediatrics. Pediatrics. 1995:95(2) 314-317

Galvis C. Justicia sanitaria. Nº 9. Universidad El Bosque, programa

de bioética. Colección pedagogía y bioética. 2002.

CCAP  Año 5 Módulo 4  31

 Los principios de ética biomédica

examen consultado 5. Según los principios de ética

biomédica el respeto a la
A. haber cumplido la mayoría de edad.

B. tener capacidad de entender y

autonomía se fundamenta en
decidir libre de presiones externas.
el respeto a la libertad de las
personas y a la capacidad de C. ser capaz de leer y escribir
autogobernarse. Se considera, correctamente.
por lo tanto, que ser
individuo autónomo es: D. tener capacidad económica para
pagar el tratamiento.

E. no tener antecedentes penales.

6. Las normas contemplan A. niños menores de un año.

algunas excepciones, en casos
B. personas que llevan mucho tiempo
especiales, a la obligación
hospitalizadas.
de obtener primero el
consentimiento informado: C. proyectos de investigación en niños.

D. urgencia vital y riesgo para la salud

pública.

E. personas con retardo mental.

7. El consentimiento informado A. por compasión hacia los niños.

en pediatría se caracteriza
B. por ser un requisito legal
por ser un consentimiento
indispensable en la historia clínica.
subrogado, es decir, a
través de tercera persona C. como reconocimiento a la
(padres o tutor legal) y se autonomía progresiva de los niños
recomienda incluir también mayores.
el asentimiento de los niños
mayores y adolescentes: D. para evitar quejas de los padres ante
las EPS.

E. para evitar glosas en las cuentas.

32  Precop SCP  Ascofame

 Julia Thompson García, M. D.

examen consultado 8. ¿Cuál de las siguientes

afirmaciones acerca de la
A. la beneficencia exige que las
acciones sean percibidas como
beneficencia, es falsa? beneficentes por la persona que las
recibe.

B. beneficencia es la obligación positiva

de obrar siempre en beneficio de los
demás.

C. la utilidad en el principio de
beneficencia debe valorarse en
términos de salud.

D. la beneficencia se fundamenta
exclusivamente en la normativa legal.

E. la beneficencia obliga como

principio prima facie.

9. El concepto que mejor define A. justicia como proporcionalidad

la justicia sanitaria es: natural.

B. justicia distributiva en marco de

equidad.

C. justicia como igualdad de todos los

seres humanos.

D. justicia como dar a cada uno lo que

le pertenece.

E. justicia como libertad total.

10. Para la justicia sanitaria, A. igualitarista y utilitarista.

la asignación de recursos
B. neoliberal y de libre mercado.
en un sistema de salud
debe fundamentarse en un C. igualitarista y neoliberal.
enfoque:
D. exclusivamente igualitarista.

E. exclusivamente utilitarista.

CCAP  Año 5 Módulo 4  33

 Los principios de ética biomédica

examen consultado 11. El principio de no A. prolongar indefinidamente la vida

maleficencia obliga a: biológica.

B. mantener a toda costa el tratamiento

en la UCI.

C. no hacer daño intencionadamente.

D. mantener siempre el tratamiento una

vez iniciado.

E. suspender el tratamiento si es muy

costoso.

12. ¿Cuál de las siguientes A. los padres nunca pueden actuar en

afirmaciones acerca de la no perjuicio del niño.
maleficencia, es falsa?
B. las prohibiciones de omisión son
mayores que las de comisión.

C. el tratamiento obligatorio puede

suspenderse cuando el dolor y el
sufrimiento supera los beneficios.

D. la diferencia entre tratamiento

obligatorio y optativo se establece en
función de los riesgos y beneficios.

E. hay diferencias entre actos de

omisión y actos de comisión.

34  Precop SCP  Ascofame