ENFERMEDAD LITISICA BILIAR

[UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA DE LOS ANDES]

ENFERMEDAD LITISICA BILIAR.

PRESENTACIN DE UN CASO
CLNICO
Reimundo Diaz Diana Carolina. Febrero 2014
Externa Rotativa de Medicina
Servicio De Ciruga Mujeres, Hospital
Provincial General De Latacunga
Revista Mdica 2

RESUMEN
La litiasis biliar o colelitiasis es una
enfermedad que se caracteriza por la
presencia de clculos en el interior de la
vescula biliar. Es una de las patologas ms
frecuentes en aparato digestivo. Presenta
una mayor prevalencia a edades ms
avanzadas y en la mujer con una proporcin
2:1.
Dependiendo
de
la
composicin,
diferenciamos dos tipos de clculos biliares:
litiasis de colesterol, que representa un 75%
de los clculos, y litiasis pigmentaria,
compuesta casi en su totalidad por sales
clcicas de bilirrubina no conjugada. El 85%
de los clculos se localiza en la vescula biliar;
el 15% restante se localiza en la va biliar
principal de forma concomitante
El diagnstico de la enfermedad litisica
biliar se basa en datos clnicos, analticos y de
imagen. La primera prueba diagnstica a
realizar es la ecografa abdominal, muy
sensible para el diagnstico de colelitiasis. En
la mayora de las ocasiones la colelitiasis es
asintomtica y no requiere ningn
tratamiento especfico. Cuando da lugar a
sntomas o complicaciones, est indicada la
realizacin de una colecistectoma. Se
recomienda la extraccin de cualquier
coledocolitiasis diagnosticada, aunque sea
asintomtica, dada la gravedad de sus
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potenciales complicaciones (colangitis y

pancreatitis aguda).

ABSTRACT
GALLSTONES AND RELATED BILIARY
DISEASES
Gallstones or cholelithiasis is a disease
characterized by the presence of gallstones
inside the gallbladder. It is one of the most
common diseases in the digestive system. Is
more prevalent at older ages and in women
with a ratio 2:1.
Depending on the composition, we
distinguish two types of gallstones:
cholesterol stones, representing 75% of
stones and pigment stones, composed
almost entirely of calcium salts of
unconjugated bilirubin. 85% of stones
located in the gallbladder, the remaining 15%
are located in the main bile duct
concomitantly.
Diagnosis is based on clinical, analytical and
imaging features. The first diagnostic
approach will consist of an abdominal
ultrasound, highly sensitive for the diagnosis
of gallstones. In the majority of the cases,
gallstones are asymptomatic and require no
further treatment. When they become
symptomatic or cause complications, a
cholecystectomy is mandatory. Extraction of
any diagnosed bile duct stone is
recommended, even if asymptomatic, given
the severity of its potential complications
(acute pancreatitis and cholangitis).

PALABRAS CLAVE:
Colelitiasis, Coledocolitiasis
KEYWORDS:
Gallstones, Common duct stones

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INTRODUCCIN
La formacin de concreciones slidas en la
vescula o la va biliar a consecuencia de
alteraciones en la composicin de la bilis y la
motilidad de la vescula se denomina litiasis
biliar. La litiasis biliar es la responsable de la
mayor parte de la patologa asociada a la
vescula y a la va biliar, si bien la mayora de
las veces su presencia no causa sntomas y su
diagnstico es accidental. Cuando aparecen
sntomas derivados de la presencia de litiasis
est indicada la realizacin de una
colecistectoma.
La
prevalencia
de
enfermedad litisica biliar en el mundo
occidental oscila entre el 5 y el 15%, siendo
ms frecuente en mujeres que en hombres.

ETIOPATOGENIA

circulacin
enteroheptica,
como
la
reseccin ileal o la colectoma, condicionar
una bilis ms litognica. La supersaturacin
de colesterol es, pues, un requisito necesario
pero no suficiente para la formacin de estos
clculos.
Nucleacin de cristales de colesterol. En la
bilis existen componentes que facilitan la
formacin de clculos (factores litognicos),
como la mucina y la inmunoglobulina G, y
otros que la inhiben (factores inhibidores),
como
ciertas
apolipoprotenas
y
glucoprotenas.
Se
puede
influir
externamente en la composicin de la bilis,
favoreciendo la inhibicin de la litognesis
mediante la administracin de cido
ursodesoxiclico o antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).

Los clculos biliares pueden ser de tres tipos

atendiendo a su composicin: de colesterol,
pigmentarios
negros y
pigmentarios
marrones.
CLCULOS DE COLESTEROL
Se componen en su mayora de colesterol
(51-99%) y hasta el 15% son radioopacos.
FACTORES DETERMINANTES PARA LA
FORMACIN DE CLCULOS DE COLESTEROL
Composicin alterada de la bilis. La
solubilizacin del colesterol en la bilis
requiere de la presencia de sales biliares y
fosfolpidos para la formacin de micelas. Un
exceso de colesterol o un defecto de sales
biliares o fosfolpidos tienen como resultado
la formacin de vesculas multilamelares
sobre las que se produce la nucleacin de los
cristales de colesterol que darn lugar a
barro y litiasis. Las sales biliares provienen,
por un lado, de la sntesis heptica de novo y,
por otro, de la circulacin enteroheptica de
aquellas secretadas al intestino. Por lo tanto,
cualquier situacin que altere dicha
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Dismotilidad vesicular. La vescula debe

contraerse de manera eficaz, y as expulsar
restos de microcristales o barro que puedan
desencadenar la formacin de clculos. La
motilidad de la vescula est regulada por
factores
hormonales,
inmunes
e
inflamatorios. Ciertas situaciones asociadas
con una menor contractilidad de la vescula,
como la nutricin parenteral prolongada o la
exposicin a altos niveles de estrgenos
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(embarazo,
anticoncepcin
hormonal,
terapia hormonal sustitutiva) se relacionan
con la presencia de colelitiasis.
Otros. Se han identificado otros factores
relacionados con la formacin de clculos de
colesterol, como son factores genticos,
inactividad fsica, presencia de sndrome
metablico, obesidad, diabetes mellitus tipo
2, dislipidemia (especialmente niveles bajos
de HDL y altos de triglicridos) o edad
avanzada.
CLCULOS PIGMENTARIOS NEGROS
Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se
componen principalmente de un pigmento
de bilirrubina polimerizado, as como de
carbonato y fosfato clcico, por lo que su
consistencia es dura. No contienen
colesterol. El 60% son radioopacos. Se
asocian a condiciones de hemlisis crnica y
a la cirrosis heptica. Alrededor del 30% de
los pacientes cirrticos presentan colelitiasis,
especialmente aqullos con etiologa enlica
o en estadio C de Child-Pugh.
CLCULOS PIGMENTARIOS MARRONES
Estn compuestos por bilirrubinato clcico,
palmitato clcico, estearato y colesterol
(menos del 30%). Se forman generalmente
en la va biliar, en relacin con estasis y
sobreinfeccin de la bilis (se encuentran
bacterias en ms del 90% de este tipo de
litiasis). Generalmente son radiolcidos y de
consistencia
blanda.
Suelen
ser
intrahepticos,
especialmente
cuando
aparecen asociados a estenosis de la va
biliar como en la colangitis esclerosante
primaria o en la enfermedad de Caroli. En
pases orientales se asocian con parasitosis
de la va biliar (Clonorchis sinensis, Ascaris
lumbricoides)

CUADROS CLNICOS
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COLECISTITIS CALCULOSA AGUDA

En el 95% de los casos, el conducto cstico
est completamente obstruido por un
clculo. Esto conlleva un aumento de la
presin intravesicular, con el consiguiente
riesgo de isquemia parietal por compromiso
del flujo sanguneo. La obstruccin del cstico
es una condicin necesaria pero no
suficiente para el desarrollo de colecistitis. Es
necesario que se produzca una irritacin de
la pared, generalmente por la accin txica
de sales biliares y lpidos. Frecuentemente se
asocia con infeccin de la bilis, siendo los
principales microorganismos implicados E.
coli, S. faecalis y Klebsiella sp.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor en
el hipocondrio derecho o epigastrio, intenso
y prolongado (generalmente ms de 4-6
horas), que puede irradiarse hacia la
escpula derecha. El diagnstico diferencial
debe hacerse con patologas como la
cardiopata isqumica, patologa pptica,
pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o
dolores neuromusculares. El hecho de que la
pared de la vescula se encuentre inflamada
condiciona la aparicin de irritacin
peritoneal (signo de Murphy positivo). Estos
pacientes generalmente impresionan de
gravedad y pueden estar febriles,
especialmente en caso de infeccin asociada.
Analticamente destaca la presencia de
leucocitosis, elevacin de protena C reactiva
(PCR) (por encima de 3 mg/dl) y leve
alteracin del perfil heptico. En un
estudio24 el 51% de los pacientes present
elevacin de la alanina aminotransferasa
(ALT) y el 41,2% de la aspartato
aminotransferasa (AST). Otro estudio25
encontr que el 70% de los pacientes con
colecistitis aguda tena valores normales de
fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina, y el 50%
valores normales de aminotransferasas. La
ictericia es muy rara, generalmente traduce
coexistencia de coledocolitiasis.
El diagnstico de certeza se alcanza cuando
existen datos de inflamacin local (signo de
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Murphy, dolor o masa palpable en el

hipocondrio derecho) o datos de inflamacin
sistmica (fiebre, leucocitosis o elevacin de
PCR), con hallazgos compatibles en las
pruebas de imagen26. La prueba de eleccin
es la ecografa abdominal. Los hallazgos
ecogrficos sugestivos de colecistitis aguda
incluyen el engrosamiento de la pared
vesicular (> 3 mm), el edema de pared (signo
del doble contorno), el Murphy ecogrfico
positivo (valor predictivo positivo [VPP ] del
92%) y la distensin vesicular (dimetro
mayor superior a 5 cm). Combinando los
datos ecogrficos, clnicos y analticos se
obtiene una sensibilidad del 85-95% y una
especificidad del 63-93% para el diagnstico
de colecistitis aguda4. Como alternativa
diagnstica
se
puede
emplear
la
gammagrafa con derivados del cido
iminodiactico marcados con tecnecio
radiactivo
(HIDA-Tc99).
El
contraste
administrado por va intravenosa es captado
por los hepatocitos y eliminado por la bilis. Al
encontrarse inflamada la pared de la
vescula, se puede observar una captacin de
trazador en el lecho vesicular en la fase
vascular del estudio. Si el cstico se encuentra
obstruido, el contraste no rellenar la
vescula; por lo tanto, la no visualizacin de
la vescula junto con un cuadro clnico
compatible son diagnstico de colecistitis
aguda . La tomografa computadorizada (TC)
y la resonancia magntica (RM) no estn
indicadas en la evaluacin inicial de estos
pacientes.
Las potenciales complicaciones, aunque cada
vez ms raras, de la colecistitis aguda
incluyen el empiema vesicular, la colecistitis
gangrenosa y la perforacin. La perforacin
suele estar contenida, pero cuando es libre
ocasiona un cuadro de coleperitoneo, con
importante irritacin peritoneal.
El tratamiento incluye medidas de soporte y
antibioterapia de amplio espectro. Se
pueden emplear cefalosporinas de tercera
generacin o quinolonas ms metronidazol si
el paciente est estable, y puede ser
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necesario emplear piperacilina-tazobactam

asociado o no a aminoglucsidos si se
encuentra sptico. Es til establecer la
gravedad del cuadro clnico, ya que el
abordaje teraputico ser diferente. Se
define colecistitis aguda leve o grado I como
aqulla que ocurre en un paciente sin
comorbilidades, sin datos de disfuncin
orgnica y con cambios inflamatorios leves
en la pared de la vescula. Por lo tanto, en
estos casos se puede realizar una
colecistectoma precoz, ya que el riesgo
quirrgico es bajo. La colecistitis aguda
moderada o grado II se caracteriza por la
presencia de inflamacin local importante,
que dificulta la realizacin de una
colecistectoma precoz, pero sin datos de
disfuncin orgnica. Los hallazgos en este
grupo de pacientes incluyen leucocitosis,
masa palpable en el hipocondrio derecho,
duracin de los sntomas superior a 72 horas,
datos de inflamacin local (peritonitis,
absceso
pericolecstico
o
heptico,
colecistitis gangrenosa o enfisematosa). En
estos casos est indicada la colecistectoma
diferida. Por ltimo, la colecistitis aguda
grave o grado III cursa con disfuncin
orgnica (shock, confusin, insuficiencia
renal o respiratoria, coagulopata o
trombopenia). Este subgrupo de pacientes
requiere de un tratamiento inmediato, sea
colecistectoma o colecistostoma.
COLEDOCOLITIASIS SINTOMTICA
El 15% de los pacientes con colelitiasis
tambin presenta coledocolitiasis. La litiasis
en el coldoco puede ser asintomtica,
cursar como clico biliar o complicarse con
colangitis o pancreatitis aguda biliar. A
diferencia del clico biliar simple descrito
ms arriba, que tpicamente cursa sin
alteraciones analticas significativas, el hecho
de tener obstruido el conducto biliar
principal ocasiona ictericia obstructiva con
frecuencia. Varios estudios demuestran que

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el valor predictivo negativo (VPN) de un

perfil heptico normal supera el 97%.
Si bien el VPP de las alteraciones analticas es
menor, la probabilidad de coledocolitiasis
aumenta cuanto mayor es la elevacin
enzimtica. Los niveles medios de bilirrubina
total en pacientes con coledocolitiasis oscilan
entre 1,5 y 1,9 mg/dl, y en menos del 30% de
los casos superan los 4 mg/dl. Es habitual
encontrar de manera concomitante una
elevacin de las enzimas de colestasis (FA y
gammaglutamiltransferasa
[GGT]).
Ocasionalmente, sobre todo si la obstruccin
es brusca, las transaminasas ALT y AST
pueden elevarse de manera transitoria.
La sensibilidad de la ecografa abdominal
para detectar coledocolitiasis es del 22-55%,
pero alcanza el 77-88% para descubrir
dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de
calibre en pacientes no colecistectomizados)
(fig. 3). A su vez, la ausencia de dilatacin de
la va biliar posee un VPN del
95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir
de estos resul tados se ha propuesto una
estrategia de clasificacin de los pacientes en
funcin de su riesgo de coledocolitiasis. La
probabilidad de coledocolitiasis es mayor del
50% en los pacientes con coledocolitiasis
visible en la ecografa, colangitis o bilirrubina
superior a 4 mg/dl, y en aqullos con
dilatacin de la va biliar y elevacin de
bilirrubina inferior a 4mg/dl. Estos pacientes
de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE
previa a la colecistectoma para la extraccin
de clculos. Los pacientes con un riesgo
intermedio
(10-50%)
de
presentar
coledocolitiasis deben estudiarse con
colangio-RM
(sensibilidad
85-92%,
especificidad 93-97%) o ecoendoscopia
(sensibilidad 98-94%, especificidad 94-95%)
para confirmar el diagnstico de sospecha
antes de proceder a la CPRE.
La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor
que la de la colangio-RM para detectar litiasis
menores de 5 mm. La TC es poco empleada
en el diagnstico de coledocolitiasis, y su
utilidad radica en excluir otras causas de
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ictericia obstructiva. Finalmente, en los

pacientes con bajo riesgo de presentar
coledocolitiasis (< 10%) est indicada la
realizacin de una colecistectoma sin
ninguna intervencin adicional sobre la va
biliar.
En ocasiones, los clculos son demasiado
grandes (1-1,5 cm) para poder ser extrados
de la va biliar por los mtodos
convencionales (cesta o catter-baln) a
travs de la esfinterotoma. En estos casos,
existen distintas opciones teraputicas. La
ms sencilla consiste en la colocacin de una
prtesis plstica biliar que permite el drenaje
de la va biliar hasta la realizacin de un
tratamiento ms definitivo, sea endoscpico
o quirrgico. El tamao de los clculos puede
reducirse tras la colocacin de la
endoprtesis,
facilitando
ulteriores
abordajes endoscpicos. En ocasiones es til
dilatar la papila con baln para facilitar la
extraccin de los clculos. Puede realizarse
litotricia mecnica, electrohidrulica o por
lser en el interior de la va biliar en el curso
de la CPRE. De ellas, la ms empleada es la
mecnica; pueden alcanzarse altas tasas de
xito (79-92%), aunque ello vara en funcin
del tamao y la morfologa de los clculos.
Tambin se puede realizar una litotricia
extracorprea con ondas de choque (LEOC)
(xito teraputico entre el 70 y el 90%)

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CASO CLNICO 1
Paciente femenino de 69 aos de edad, sin
antecedentes
patolgicos
personales,
familiares y quirrgicos de importancia.
Acude por presentar dolor abdominal.
Paciente presenta dolor abdominal difuso,
sin causa aparente, con evolucin de 12 das,
acompaado de vmito en varias ocasiones
por lo que acude al C.S Saquisil desde donde
es referida a esta casa de Salud.
Al EF: En la zona abdominal la paciente
presenta abdomen globoso, doloroso a la
palpacin en forma difusa. Dolor en flanco
derecho. RHA (+). Murphy (+). McBurney (+)
DIAGNSTICO
COLELITIASIS/COLEDOCOLITIASIS
Rp:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

NPO
CSV
C I/E
SS 0.9% 1000 cc. IV c/12h
Ampicilina + Sulbactm 1.5 g IV c/6h
previa prueba
Tramal 50 mg IV PRN
Ondacetrn 4mg IV PRN
Ranitidina 50 mg IV c/12h
Ingreso al servico de Ciruga Mujeres
Ecografa Abdominal
Rx Estndar de Trax

Bilirrubina Directa: 2.14 mg/dl

Bilirrubina Total: 5.05 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: 2.91 mg/dl
TGO: 343 U/L
TGP: 28 U/L
UROANLISIS:
EMO:
Glucosa: 300
Cetonas: +
Hemoglobina: +
Hemates: 8-10/campo
12/02/2014
ECOGRAFA ABDOMINAL
VAS BILIARES: Dilatacin de vas biliares
intrahepticas. El coldoco est aumentado
de tamao tiene 1.6 cm de dimetro
VESCULA BILIAR: De paredes finas, se
observan mltiples imgenes litisicas de
hasta 2.4 cm de dimetro
CONCLUSIONES:
1.- Colelitiasis
2.- Dilatacin de va biliar intra y
extraheptica, a considerar Coledocolitiasis

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
11/02/2014
BIOMETRA HEMTICA
Glbulos blancos: 14.9 k/Ul
Neutrfilos: 97.9%
QUMICA SANGUNEA
Glicemia Postprandial: 278 mg/dl
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Como hemos podido observar en nuestra
paciente la presencia de estos mltiples
clculos en la vescula produjo el cuadro
clnico de una colelitiasis y durante los
diferentes pases de visita realizados por los
diferentes mdicos que laboran en la
institucin se sospech debido a la clnica
que presentaba la paciente en el transcurso
de los das de hospitalizacin que tal vez
alguno de los clculos migr hacia el
conducto coldoco de manera que qued
impactado en el mismo, por lo que la
paciente empez a presentar los sntomas de
dolor, ictericia y fiebre que corresponden a
una Coledocolitiasis que los podemos
comprobar a travs del examen fsico y los
diferentes exmenes realizados a la paciente.

PENDIENTE CPRE
ANLISIS Y DISCUSIN
La mayora de los autores coinciden en que
la litiasis vesicular se forma por diversas
alteraciones en el metabolismo de algunos
componentes de la bilis siendo la litiasis de
colesterol la ms frecuente. La asociacin
con otros factores ambientales y genticos
juegan un papel primordial en su desarrollo.
La mayora de los pacientes no presentan
sntomas y /o signos, siendo el dolor en
hipocondrio derecho el sntoma ms referido
por los pacientes. Segn el nmero de
clculos, predomina la litiasis mltiple.
En la mayora de los pacientes, los clculos
coledocianos se originan en la vescula biliar:
de hecho, su forma y composicin son
similares a las de los clculos vesiculares. Los
pequeos clculos que migran a travs del
cstico siguen creciendo en el coldoco por
aposicin de colesterol; simultneamente, se
produce una dilatacin gradual de la va biliar
que, con los aos, puede llegar a un
dimetro de 2 cm. o ms.

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Habitualmente, el diagnstico de colecistitis

"aguda" es sencillo. Se hace por la presencia
o por el antecedente reciente de un clico
biliar complicado por fiebre persistente de
intensidad moderada, defensa muscular
involuntaria y palpacin de una masa en la
regin vesicular. En caso de duda se recurre
a la ecografa, que muestra la litiasis y el
engrosamiento de la pared vesicular.
Entonces ante esta sospecha se realiza el eco
abdominal de la paciente que tambin
muestra la dilatacin del vas biliares
intrahepticas y extrahepticas lo que
confirmara el diagnstico de Coledocolitiasis
por lo que se decide la realizacin de un
CPRE a al paciente que hasta el momento no
se pudo realizar por lo que lamentablemente
no se pudo anexar estas imgenes en la
presentacin del caso.
Hay que recordar que una bilirrubina total
mayor de 4 mg/dl (como se observa en los
exmenes de la paciente) es un predictor de
coledocolitiasis de alto riesgo por
consiguiente indicacin de CPRE, hallazgo en
semejanza a la recomendacin dada por la
gua americana de la ASGE. En cuanto a la
TGP un valor mayor de 150 U/L en el curso
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de una colecistitis "aguda", permite asegurar

que existe una coledocolitiasis asociada

grandes dificultades tcnicas por la

alteracin de la anatoma, la fragilidad de los
tejidos comprometidos y la coexistencia de
otras complicaciones, como coledocolitiasis,
pancreatitis aguda y fstulas biliodigestivas.
Por ello, la ciruga de la colecistitis "aguda"
requiere experiencia y prudencia, para evitar
operaciones incompletas (coledocolitiasis
residual, persistencia del mun cstico) o
dao quirrgico de la va biliar. Aun as, la
morbilidad y mortalidad postoperatorias de
este cuadro son considerables.

BIBLIOGRAFA

La
colangiopancreatografa
retrgrada
endoscpica (CPRE) es el tratamiento de
eleccin en los pacientes con litiasis
comprobada en la va biliar principal o
cuando hay muy alta sospecha de estos, su
efectividad vara entre 75 % y 90 %.
En este caso los criterios para la realizacin
de una CPRE son:
En pacientes con riesgo intermedio:
1. Cuando solamente est presente un
criterio, bilirrubina entre 2,8-4 mg/dl o va
biliar dilatada por US
2. Elevacin de transaminasas
3. Edad mayor de 55 aos
4. Clnica de pancreatitis biliar que no tenga
criterios de alto riesgo.
El tratamiento de la colecistitis "aguda" es
siempre quirrgico, excepto en los raros
casos en que hay contraindicacin absoluta
para la operacin. El enfermo debe ser
intervenido tan pronto como su diagnstico
sea seguro y sus condiciones generales,
satisfactorias. La operacin puede presentar
Revista Medicina, Febrero, 2014 (2)

1.- Enfermedad litisica biliar

M. Tejedor Bravoa y A. Albillos Martneza,b
aServicio de Gastroenterologa. Hospital
Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Instituto Ramn y Cajal de Investigacin
Sanitaria
(IRYCIS).
Madrid.
Espaa.
Departamento de Medicina. Universidad de
Alcal de Henares. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Centro de Investigacin
Biomdica en Red en Enfermedades
Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto
de Salud Carlos III. Majadahonda.
Madrid. Espaa
2.- Colelitiasis. M. Valds Mas y J. Egea
Valenzuela. Servicio de Medicina de Aparato
Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca. Murcia. Espaa
3.- EXPLORACIN LAPAROSCPICA DE LA VA
BILIAR EN PACIENTES CON LITIASIS
VESICULAR Y COLEDOCOLITIASIS COMPLEJA
Alexis
Snchez
Ismayel*,
Omaira
Rodrguez**, Renata Snchez **, Gustavo
Bentez**
4.- Reflexiones acerca de las indicaciones de
CPRE enpacientes con sospecha de
coledocolitiasis. Reflections on indications
for ERCP among patients with suspected
Choledocholithiasis. Jorge Ivn Lizarazo
Rodrguez,
MD.1
Internista
Gastroenterlogo. Hospital Universitario de
la Samaritana. Docente de postgrado de la
Universidad del Rosario. Bogot, Colombia
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5.- Colecistitis litisica aguda en el hombre.

Presentacin de un caso. REMIJ 2013;14(1)
Acute gallstone cholecystitis in man: a case
report. Edena Amaro reas, Lic. Margarita
Ricardo Zaldivar, Raiza Viera Hernndez, Dr.
Benedicto De Laz Castro, Lic. Maria Terrero
Rivero, Dra. Mrcia Licea Jimenez123456
6.- Estudio clnico sobre 194 pacientes
afectos de Colecistitis y Colelitiasis
Dr. G. A. Zniga

Revista Medicina, Febrero, 2014 (2)

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