Implantologia Oseointegrada

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OSEOINTEGRACIN
La oseointegracin es la aceptacin y adaptacin funcional de un implante
insertado en el hueso. El xito del proceso depende de la funcin de dos
procesos previos: la osteoinduccin y la osteoconduccin. La osteoinduccin es
el proceso a travs del cual las clulas madre se diferencian en las clulas
osteognicas que forman el tejido seo. La deposicin de nuevo hueso por
parte de estas clulas se conoce como osteognesis. Existen dos tipos de
osteognesis: osteognesis a distancia y osteognesis de contacto. En la
primera, el tejido seo se forma desde la superficie del hueso circundante. En
la segunda, la formacin de tejido seo se produce desde la superficie del
implante. Es decir, la formacin de hueso en la regin periprotsica tiene dos
direcciones: desde la superficie del hueso circundante hacia el implante y

desde la superficie del implante hacia el hueso circundante.
Sin embargo, y a pesar que la osteognesis de contacto forma tejido seo a

una velocidad 30% mayor que la osteognesis a distancia, la formacin desde
la superficie del implante implica que dicha superficie permita su colonizacin
por parte de clulas de origen mesenquimal. Esta colonizacin, denominada
osteoconduccin, corresponde a la formacin de hueso sobre una superficie de
material bioactivo. Este fenmeno depende esencialmente de la

biocompatibilidad del material y de sus caractersticas superficiales. Como
consecuencia de la colonizacin de la superficie del implante por parte de las
clulas osteoprogenitoras, se forma una interfase de contacto entre el implante
y los tejidos que lo rodean. Este contacto puede ser de dos tipos: el contacto
con el hueso o tejido duro, y el contacto con el tejido fibroso o suave. Se ha
reportado que el contacto directo entre el hueso vivo y la superficie del
implante forma una fuerte matriz extracelular de unin tanto estructural como
funcional que incrementa con el tiempo, promueve la osteognesis reparativa
en la interfase y permite la fijacin del implante gracias a su mineralizacin.
En el caso de la interfase con el tejido suave, se ha reportado que las clulas
epiteliales forman un fuerte collar alrededor del implante que carece de signos
de respuesta inflamatoria y que crea una fina capa de tejido conectivo poco
vascularizada en las cercanas de la superficie del implante a partir de la cual
comienza la regeneracin tisular.
Estos contactos entre el tejido biolgico y el implante estn relacionados con
las caractersticas topogrficas en la superficie del implante. Existen tres
escalas de topografa superficial, cada una con ventajas respecto al
comportamiento del implante y la formacin de la interfase hueso-implante. Se
ha establecido que las modificaciones superficiales en las dimensiones
menores a un micrmetro tiene influencia en la morfologa, orientacin y
adhesin celular, mientras que las dimensiones entre uno y cien micrmetros
estn asociadas con la formacin de hueso, y las dimensiones superiores a los
cien micrmetros, especialmente la topografa roscada, estn relacionadas con
el soporte y estabilidad del implante frente a la accin mecnica. Mientras la
macrotopografa, es decir, el diseo acanalado del cuerpo del implante est
relacionado con la resistencia a esfuerzos y la estabilidad inicial, la
microtopografa, es decir, el tratamiento superficial, proporciona a la superficie
del implante un patrn similar al dejado por el frente de resorcin de
osteoclastos en la superficie del hueso durante el remodelamiento. Este patrn
superficial permite que la lnea de cementacin secretada por los precursores
osteoblsticos se entrelace con la superficie del implante y asegure la
formacin del nuevo hueso. De la misma manera, el recubrimiento de la
superficie del implante puede incrementar la absorcin de integrinas. Las
integrinas son cadenas de protenas responsables de la adhesin a nivel celular
entre el citoesqueleto de la clula y un sustrato, en este caso, la superficie del
implante.
Esta unin se logra mediante la combinacin de secuencias
proteicas especficas que se encuentran tanto en el citoesqueleto de la clulas
como en el sustrato. La unin de estas secuencias activa vas de sealizacin
que modifican el comportamiento de la clula, haciendo por ejemplo que
prolifere o se diferencie.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OSTEOINTEGRACIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Biocompatibilidad del material de los implantes dentales.

Diseo de los implantes dentales.
Condiciones de la superficie de los implantes dentales.
Estado del lecho seo del husped que recibir el implante.
Tcnica quirrgica.
Condiciones de carga aplicada posteriormente (oclusin)
GEOMETRA DE LOS IMPLANTES (MACRODISEO)

La configuracin macroscpica de los implantes ha variado en gran medida. En
la actualidad, casi todos los implantes endoseos tienen un diseo cilndrico o
afilado, con forma de tornillo y enroscado. Los resultados desastrosos con otras
configuraciones de implante fueron en gran medida responsables de la
evolucin hacia los diseos que ahora son populares.
GEOMETRA DE LOS IMPLANTES

IMPLANTES ENDSEOS
Tipo hoja
Alfileres
Cilndricos
Tipo disco
Forma de tornillo
Afilado y en forma de tornillo
IMPLANTES SUBPERISTICOS TIPO MARCO
IMPLANTES TRANSMANDIBULARES
A). IMPLANTES ENDSEOS

IMPLANTES DE HOJA:
Los implantes de hoja, relacionados con Linkow, se insertan en el hueso
mandibular despus de la elevacin de colgajos peristicos. Se colocan en
su sitio por medio de pequeos golpes en una trinchera estrecha hecha con
una fresa rotatoria. Se perfora uno o varios postes a travs del
mucoperiostio despus de suturar los colgajos. Despus de algunas semanas
de cicatrizacin, se fabrica una prtesis fija por medio de un mtodo clsico
y se coloca con cemento arriba de esta.
3

Desventaja: Puesto que el taladro de alta velocidad produce una

necrosis sea amplia a nivel histolgico, se presenta una formacin de
cicatrices seas. Esto permite el decrecimiento del epitelio, lo lleva a
la marsupializacin de los implantes de este tipo. Si curre una
infeccin bacteriana, puede crear una periimplantitis con prdida sea
amplia que no se puede rastrear. Algo ms relevante es que le retiro
de estos implantes es despus de complicaciones incluye el sacrificio
del hueso mandibular circundante. Debido a su geometra retentiva,
este implante no puede tan solo extraerse o retirarse promedio de
una trefina, como en el caso de implante cilndrico o en forma de
tornillo.
ALFILERES:
Aunque se les usa en raras ocasiones, en la tcnica clsica se insertaban 3
alfileres divergentes de forma transgingival o despus de la elevacin de
colgajos mucoperisticos en agujeros hechos con taladros espirales. En el
punto de convergencia, se interconectan los alfileres con el cemento, para
asegurar la estabilidad apropiada debido a su divergencia. En la parte
superior de este arreglo, se poda instalar un solo diente En mandbulas
desdentadas, se podan utilizar estas triadas de alfileres para
interconectarlas con una prtesis fija.
Desventaja: Tambin producen necrosis sea durante el taladrado

produce encapsulamiento fibroso, marsupializacin e infecciones,
provocando el retiro del implante.
Ventaja: extraccin de implante es fcil y la prdida sea para su
retiro es mnima.
IMPLANTES CILNDRICOS:
Al analizar los implantes cilndricos es importante distinguir entre los huecos
y los llenos.
Los huecos, fueron introducidos por Straumann en el 70 con el sistema, ITI.
La idea era que la estabilidad del implante se beneficiara de la superficie
grande hueso-implante que proporciona la geometra hueca tambin se
pensaba que favorecan el crecimiento hacia dentro del hueso para ofrecer
fijacin adicional. Sin embargo, las estadsticas de los cilindros huecos
fueron decepcionantes. Kirsch utiliz implantes llenos y quedaron
disponibles bajo el nombre IMZ (absorvedor de choque interno mvil),

aunque los primeros resultados fueron alentadores,
supervivencia a largo plazo se volvieron inaceptables.
los
ndices
de
IMPLANTES DE DISCO:
Slo en raras ocasiones se usan implantes de disco hoy en da, estos se
basaron en la introduccin lateral en el hueso mandibular de un alfiler con
un disco en la parte superior, una vez que se introduce en el volumen seo,
el implante tiene una retencin fuerte contra las fuerzas de extraccin.
Los implantes se han utilizado con uno o dos o incluso 3 discos. Por
desgracia, como ya se mencion en relacin con los implantes de hoja, el
corete del hueso por medio de los taladros de alta velocidad produce
cicatrices fibrosas alrededor del implante.
IMPLANTES TIPO TORNILLO (AFILADOS):

En la actualidad, es el implante ms comn, inclusive los sistemas que
iniciaron con geometras cilndrica (huecas o no) adoptaron poco a poco
implantes con forma de tornillo. Sobre todo con base de estudios de
anlisis o de elementos infinitos, aun se discute acerca del perfil ideal de la
rosca, a pesar de muy buenos datos clnicos a lo largo del plazo ( >15
aos) disponibles para los implantes(sistemas de Branemark).
Parcialmente desdentados (entre las races que se aproximan entre s) y
reas como el maxilar anterior donde son comunes las concavidades
apicales. Los datos clnicos no suelen apoyar un ndice alto de xito con los
implantes bucales afilados en comparacin con los rectos. En realidad,
algunos clnicos han experimentado una incidencia ms alta de falta de
integracin con los implantes afilados. Se supone que los problemas con los
implantes afilados son producto de una mal ajuste en el sitio de osteotoma
ala momento de colocarlos.
B). IMPLANTES SUBPERISTICOS

Los implantes subperisticos se personalizan de acuerdo con el modelos de
yeso derivado de una impresin del hueso mandibular expuesto, antes de la
ciruga planeada para la insercin del implante. A travs de los tejidos
gingivales se pasan diversos postes, por lo general cuatro o ms para una
mandbula desdentada. Los implantes subperisticos estn diseados para
retener una dentadura excesiva, aunque tambin se han cementado prtesis
fijas en los postes. Como resultado de la migracin epitelial, el marco de los
implantes subperisticos suelen rodearse con tejidos conectivo fibroso
5

(cicatriz), incluido el espacio entre el implante y la superficie sea. La
marsupializacin, como ya se describi, suele producir complicaciones
infecciosas, que requiere el retiro del implante. Adems, mientras se carga por
la funcin mandibular, la resorcin del hueso mandibular ocurre de forma
rpida, lo que genera una falta de adaptacin, del marco a la superficie sea.
Como resultado de esto hoy en da estos implantes se usan rara vez.
C). IMPLANTES TRANSMANDIBULARES

Se desarrollan para retener las dentaduras en la mandbula inferior
desdentada. El implante se aplicaba a travs de una incisin submandibular en
la piel y se requera anestesia general.
Haban dos modelos disponibles el primero llamado Staple- Bone desarrollado
por Small, consista en una frula adaptada al borde inferior de la madbula a la
que se fijaba por medio de alfileres estabilizantes. Se colocan dos tornillos
transmandibulares en sentido transgingival hacia la boca. El ndice de
supervivencia fue excedi 90% despus de 15 aos.
El otro modelo introducido por Bosker tienen dos frulas metlicas una debajo
del borde inferior de la mandbula y otro por dentro de la boca para conectarlo
los cuatro postes perforando a travs de los tejidos blandos, a pesar de los
buenos datos de supervivencia a largo plazo con el modelo Staple- Bone, en
la actualidad es raro que se usen estos implantes transmandibulares. El
implante de Bosker parece menos confiable solo logra 70 % de supervivencia
despus de 5 aos en rea de snfisis.
CARACTERSTICAS DE
LAS
IMPLANTES (MICRODISEOS)
SUPERFICIES
DE
LOS
Un elemento clave en la reaccin de los tejidos duros y blandos frente a un

implante incluye las caractersticas de la superficie del implante, esto es, las
propiedades qumicas y fsicas. Algunos materiales no son adecuados para el
implante, porque tienen efectos secundarios txicos en las clulas.
Algunos materiales son biocompatibles, porque no provocan una reaccin
inmune y son pasivos hacia el proceso de cicatrizacin del tejido (es decir, no
producen reacciones adversas y no provocan reacciones que promueven la
cicatrizacin). Por otra parte, algunos materiales, adems de ciertas
caractersticas de la superficie, inducen la aposicin sea en la superficie del
implante de forma osteoconductiva.

Antes de que Branemark aclarara los pasos quirrgicos apropiados para
obtener un contacto ntimo entre el hueso y el implante, conocido como
oseointegracin, los investigadores se concentraron en las caractersticas de la
superficie para obtener la aposicin sea. Se buscaban superficies
biocompatibles, si no bioactivas, logradas por medio de procesos de adicin o
sustraccin. El titanio, de preferencia el titanio puro comercial, se volvi
estndar para los implantes endoseos en ortopedia y periodontologa. En
realidad, el titanio es un material muy reactivo que no se integra en los tejidos.
Sin embargo, la oxidacin instantnea de su superficie crea una capa de
pasivacin de xidos de titanio, que tienen propiedades tipo cermica, lo que lo
hace muy compatible con los tejidos.
A). PROCESOS ADITIVOS:
La naturaleza qumica de la superficie del implante se modifica de manera
importante si se recubre esta superficie. Los fosfatos de calcio, sobre todo la
hidroxiapatita, son materiales populares de recubrimiento debido a su parecido
con el tejido seo. El contenido de esta hidroxiapatita parece crucial; los
estudios in vitro demostraron que la respuesta celular, ejemplificada por los
osteoblastos, vara de acuerdo con la proporcin entre calcio y fosfato y las
impurezas.
Otra lnea de investigacin utiliz capas de xido de titanio aumentadas o
modificadas para mejorar o acelerar la formacin sea. Esto se logra mediante
anodizacin o procesamiento qumico. El contenido de xido de la capa de TiO2
es esencial para que el proceso de nucleacin forme precipitados de fosfato de
calcio. Que inducen la formacin de hueso mineralizado. Otra lnea de
investigacin incluye la integracin de flor en la capa de TiO2. Estos iones se
desplazan por el oxgeno que se origina a partir de los fosfatos, logrando as
una unin covalente entre el hueso y la superficie del implante. Tambin se
sabe que la liberacin de flor inhibe la adhesin de proteoglicanos y
glucoprotenas en la superficie de la hidroxiapatita, dos macromolculas que se
sabe que inhiben la mineralizacin. Adems de este cambio qumico, los
aditivos de la superficie modifican, sobre todo, la microestructura de la
superficie del implante, lo que influye en la adhesin de molculas y clulas.
Las ultimas caractersticas del implante, con la microaspereza como un
aspecto predominante, suele generar procesos de sustraccin durante la
fabricacin.
B). PROCESOS DE SUSTRACCIN:
Los procesos de elaboracin para obtener una superficie apropiada del
implante van desde el uso de mquinas (a lo que se denomina girado en los
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implantes con forma de tornillo) hasta el grabado cido y recubierta de arena.
Se desconoce el grado de microaspereza ideal para la adhesin sea; esto
depende en gran medida de la naturaleza qumica del implante. El grabado
cido y recubrimiento de arena altera la microaspereza de la superficie del
implante. Sin embargo, su efecto no se limita a esto, porque estos procesos
tambin modifican hasta cierto grado la qumica de la superficie. No obstante,
predomina su impacto sobre la aspereza de la superficie, que es la razn por la
que se aplica.
Existe una gran cantidad de sistemas de implantes osteointegrados, no

obstante la mayora casi siempre requieren de dos tiempos quirrgicos.
Esto significa que el paciente dividir su tratamiento en dos momentos bsicos:
el primero para la colocacin del implante y su introduccin, lo cual requiere de
un perodo de cicatrizacin que va de 4 a seis meses y el segundo, el cual
involucra la exposicin del implante y la adecuacin para la construccin
protsica.
A todo esto, debemos definir las formas o tipos de unin entre el hueso y el
implante dental: A. Biointegracin B. Osteointegracin C. Fibrointegracin
A BIOINTEGRACIN: Es una unin qumica producida a travs de una
capa que se forma entre la superficie del hueso y la superficie del
implante cermico. Esta capa est constituida por compuestos qumicos
como la hidroxiapatita y el xido de aluminio monocristalino procedentes
de implantes y superficies seas. Permiten una unin ms rpida e
intensa que la conseguida con la oseointegracin. Se utiliza slo para
recubrimiento del implante de Titanio por su fragilidad
B OSEOINTEGRACIN: Es una conexin directa estructural y funcional
entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a
carga funcional". Profesor Per - Ingvar Brnemark, 1951. La retencin
mecnica en implantes de superficie metlica (como el titanio) se
establece en base a la morfologa de esta superficie (irregular, con
ranuras, agujeros, etc)
C FIBROINTEGRACIN: Es la interposicin de tejido fibroso entre el
implante y el hueso. Es tejido conectivo formado por las fibras de
colgeno bien organizadas, presentes entre el implante y el hueso. Las
fibras afectan a la remodelacin del hueso, donde se crea una tensin
bajo condiciones ptimas de carga. La concentracin notable de fuerzas
en la interfase del tejido conectivo al hueso causa una resorcin

minadora en un rea indirecta como respuesta al lado de presin. Causa
movilidad y fracaso del implante.
CONSIDERACIONES BIOLGICAS DE LOS MATERIALES
Aplicando el trmino Biocompatibilidad al rea de los materiales

dentales, se encuentra el trmino Biomaterial, el cual fue definido en
1986 por la Sociedad Europea para Biomateriales, citado por Macchi
(2002), como un material inviable usado en un aparato mdico y
destinado a interactuar con sistemas biolgicos. De esta forma, el
material a utilizar debe comportarse igual por largo tiempo siempre y
cuando se haga una buena indicacin, apropiados procedimientos
operativos y dems requisitos que hay que tomar en cuenta a fin de que
contribuyan de manera positiva al xito de la utilizacin del mismo.
Los materiales para implantes deben reunir adecuadas propiedades

biolgica, fsicas, qumicas y mecnicas.
Propiedades Biolgicas: Es de fundamental importancia que cualquier
material implantado en el organismo no provoque reacciones adversas
que permitan obtener el efecto deseado (Cranin, 1982). En otras
palabras, el material debe ser biocompatible. En el caso de un implante
a insertar en el tejido seo, estas consideraciones representan la
necesidad de que pueda interaccionar con el hueso de manera tal que
se produzca una total integracin funcional y estructural entre el
implante y el tejido. La situacin identificada es definida por Craig
(1998) como oseointegracin. Esto implica una serie de acontecimientos
biolgicos que van desde una respuesta inicial del tejido anfitrin, el
hueso, ante la colocacin de un cuerpo extrao, el implante, en una
herida, hasta el desarrollo de una osteognesis en la interfase implantehueso que asegure la inmovilidad para el funcionamiento clnico.
Propiedades Fsico-Qumicas: Los materiales para implantes pueden
presentar alteraciones superficiales, como corrosin, solubilizacin de
algunos componentes y desintegracin en funcin del tiempo (Guzmn,
1999). Puesto que la mayor parte de los implantes son de naturaleza
9

metlica, su resistencia a la corrosin y, por consiguiente, su

biocompatibilidad, dependen de una capa poco reactiva (bioactiva) que
los haga inalterables y; si es posible, genere una interaccin adecuada
con el sustrato biolgico (Berglundh, 1991).
Propiedades Mecnicas: Como se comprender, los materiales
seleccionados para implantes, deben poseer adecuadas propiedades
mecnicas, fundamentalmente, rigidez, resistencia (Traccional, a la
fluencia, a la fatiga), tenacidad (resistencia a la fractura) no slo para
recibir las cargas a que estn sometidos, sino tambin poder
transmitirlas al hueso al que estn integrados (Brunski, 1992). Segn
Bianchi (2001), la rigidez del implante indica la mayor o menor
deformacin que experimenta ante la aplicacin de cargas y se
determina mediante el mdulo de elasticidad (cociente entre la carga
aplicada y la deformacin que sta produce dentro del rango de
comportamiento elstico del material).
Por lo tanto, la clasificacin actual propuesta por Furlong y Osbom
(1991), citado por Lang (1994) es:
o Biotolerados: Cuando entre hueso e implante no interviene tejido

fibroso.
o Bioinertes: Cuando entre hueso e implante existe contacto directo
y no se produce rechazo.
o Bioactivos: Cuando entre hueso e implante se encuentra presente
una conexin mediada por enlaces qumico-fsicos.
EL TITANIO
Durante las dos dcadas pasadas, y hasta el momento algunos
autores como Branemark (1985), sostienen que los implantes a base de
titanio, pueden desarrollar tanto oseointegracin como fibrointegracin.
En efecto, este tipo de implante tiene un buen comportamiento
mecnico, es bien tolerado en el medio biolgico y es fcilmente colable.
Es ms liviano que la mayora de los metales utilizados, debido a su baja
densidad atmica, la cual es una ventaja en alguna de sus aplicaciones.
Algunos autores, como Macchi (2002), refieren que dentro de su
10

compleja metalurgia tiene como propiedad importante la formacin de

capas muy delgadas de xidos.
Explica que el titanio puro, tericamente puede formar varias
capas de xidos. Entre estas estn: el TiO, Ti02 y el Ti03. de stas el Ti02
es el ms estable y usado bajo condiciones fisiolgicas; la resistencia a
la corrosin del Ti02 lo califica como biocompatible. Otra propiedad fsica
documentada en el pasado por Branemark. (1985), y que es nica para
el Ti02, es la alta constante dielctrica la cual vara de 50 a 170,
dependiendo de la estructura cristalina. Esta propiedad da como
resultado uniones de Van der Waal's ms fuertes que con otros xidos;
un hecho que puede ser importante para la interfase bioqumica.
La naturaleza de la superficie de xidos en implantes de titanio o
cualquier metal depende inicialmente de las condiciones dadas durante
la oxidacin y el tratamiento subsiguiente del implante. En este sentido,
Anusavice (1998), describe que, existen muchos elementos qumicos
presentes en la superficie oxidada del titanio que estn ausentes en una
muestra de T02 que se toma como referencia. Se observan grandes
indicios de carbono, as como pequeos de nitrgenos. Bajas
concentraciones de cloro, sulfuro y calcio son detectadas
frecuentemente.
Sin embargo, el rol de las pequeas cantidades de contaminantes
en la biocompatibilidad de los materiales para implantes no es bien
conocido, por sto los autores consultados coinciden en que es
aconsejable mantener una alta normalizacin en los procedimientos de
limpieza. La aceptacin o no de impurezas por los tejidos del cuerpo es
desconocida, se debe tener mucho cuidado para evitarla. Igualmente, se
debe prestar particular atencin a los elementos catalticamente activos,
ya que pueden influenciar profundamente el proceso de la interfase
qumica an en concentraciones extremadamente bajas. Parr y sus
colaboradores (1997), aseveran que la capa de xido tericamente no
debe romperse bajo condiciones fisiolgicas. Explican que el metal es
poco reactivo antes de ser introducido en el cuerpo, una vez all,
comienzan una serie de reacciones complejas a nivel de la interfase
xido - medio ambiente biolgico. La capa de xido crece, as como los
iones difunden hacia afuera desde el metal, y hacia adentro desde el
11

medio ambiente. Los xidos que se forman dentro del cuerpo pueden ser
algo diferente de los que se forman en el aire. La proporcin de
formacin y composicin de esta pelcula es importante A los efectos de
esta consideracin, la formacin de pelculas de superficie (xido)
pueden ser estudiadas terica y clnicamente.
El hecho de que el metal es pasivo no significa que l no
pueda corroerse, pero s que la proporcin de corrosin es
significativamente reducida. Bajo condiciones experimentales estas
proporciones pueden ser aceptables; pero en las condiciones bajo las
cuales los implantes funcionan, esta baja proporcin puede producir
reacciones adversas en los tejidos; as mismo las tensiones pueden
producir una combinacin de efectos del medio ambiente y mecnicos
en el metal, cambiando sus propiedades y las propiedades de los xidos
de la superficie. Por otra parte, las tensiones de fractura por corrosin y
la fatiga por corrosin son igualmente importantes en un sistema de
implante porque pueden llevar a la falla del mismo. Estos autores
sealan que, las aleaciones de titanio (Ti) son nicamente susceptibles a
estos fenmenos bajo condiciones fisiolgicas. La presencia de aluminio
en concentraciones mayores del 6% hacen a la aleacin susceptible a
este problema debido a la formacin de compuestos de TiAl3. La
presencia de vanadio reduce la susceptibilidad a la fractura por
corrosin, debido probablemente, a la supresin de la formacin de
compuestos de TiAl3.
Igualmente, las aleaciones de Ti son extremadamente resistentes
a la fatiga por corrosin, debido a sto se considera el metal de eleccin,
cuando esta propiedad es deseada. Sin embargo, en la implantologa no
ha sido universalmente aceptado la definicin del trmino de pasividad.
Se puede decir que si un metal es oxidado y los xidos no se rompen
bajo condiciones fisiolgicas, el metal es pasivo o ha sido pasivado.
Bascones (2002), afirma que, el titanio puro as como sus aleaciones, es
fcilmente pasivado, formando una superficie estable de TiO2 que hace
al metal resistente a la corrosin. Este xido se reparar
instantneamente en caso de dao, tal como el que se produce durante
la insercin de un implante.
12

En el estado pasivo, explica el autor; la proporcin de disolucin

del TiO2 es extremadamente baja. Con el tiempo, pequeos cambios
pueden ser vistos en la superficie del implante del metal aunque una
acumulacin de titanio en los tejidos puede ser observada. Vale la pena
acotar que el nivel normal de titanio en los tejido humanos es de 50
p.p.m. mientras que los valores de 100 a 300 p.p.m. son frecuentemente
observados en los tejidos blandos alrededor de los implantes de titanio.
Con estos niveles, la decoloracin de los tejidos con pigmentos de titanio
pueden ser vistos. Esta proporcin de disolucin es una de las ms bajas
de todos los implantes de metal pasivados y parece ser bien tolerada
por el cuerpo. El significado clnico de estos datos est sustentado por
ms de 20 aos de experiencia clnica con el titanio puro y titanio 6AI 4V.
Al respecto, Wetzel (1999), sostiene que cuando el titanio es usado
como material de implante no se observa inflamacin de los tejidos ni
reaccin de cuerpo extrao, el tejido conectivo y las clulas epiteliales
se desarrollan rpidamente sobre la superficie.
FACTORES DE RIESGO Y CONTRAINDICACIONES:

Existen numerosas indicaciones para el uso de implantes dentales
endoseos para reemplazar los dientes faltantes. La mayora de los
pacientes a quienes les falta uno o ms dientes se benefician de la
aplicacin de una prtesis con implante retenido siempre y cuando
cumplan con los requisitos para la rehabilitacin quirrgica y protsica.
Los pacientes desdentados que no funcionan con dentaduras completas
o quienes tienen hueso adecuado para la colocacin de implantes
dentales. Cada vez son ms los pacientes parcialmente desdentados a
quienes tambin se les est tratando mediante restauraciones con
implantes dentales. Muchos pacientes, ya sea que les falte uno, muchos
o todos los dientes, pueden tener una restauracin predecible con
prtesis con implante retenido.
En esta poca en que hay mucho xito y capacidad de prediccin
con los implantes y, por tanto, es posible que haya complacencia, es
imperativo que los clnicos reconocieran los factores de riesgo y las
contraindicaciones para el tratamiento con implantes para minimizar los
problemas y se le informe de forma exacta al paciente sobre los riesgos.
13

Como tal, el clnico debe tener conocimiento en esta rea e

informar a los pacientes acerca de los factores de riesgo y las
contraindicaciones
antes
de
iniciar
el
tratamiento.
Existen
contraindicaciones para el uso de implantes dentales, aunque son
relativamente pocas y no suelen estar bien definidas.
Tal vez algunas condiciones se describen mejor como
"contraindicaciones" para el tratamiento, porque los Implantes tienen
xito en casi todos los pacientes; los implantes pueden ser menos
predecibles en ciertas situaciones, y se debe reconocer esta distincin.
Por ltimo, tomar decisiones sobre cuando no est indicado el
tratamiento con implantes es responsabilidad del clnico hacia el
paciente.
CONTRAINDICACIONES:
Problemas mdicos y relacionados con la salud sistmica
Aunque existen pocas contraindicaciones mdicas absolutas para el
tratamiento con implantes, es Importante considerar algunas relativas.
El clnico debe considerar los padecimientos mdicos o relacionados con
la salud que afectan el metabolismo seo o cualquier aspecto de la
capacidad del paciente para cicatrizar de forma normal. Esta categora
incluye padecimientos como diabetes, osteoporosis y deficiencias
inmunes, adems de tratamientos mdicos como la quimioterapia e
irradiacin.
DIABETES MELLITUS.
La diabetes es una enfermedad metablica que tiene efectos
importantes sobre la capacidad del paciente para cicatrizar de forma
normal y resistir infecciones. Esto es muy cierto en pacientes diabticos
que no estn bien controlados. Los diabticos mal controlados suelen
tener alteraciones en la cicatrizacin de heridas y una predisposicin a
infecciones, mientras los pacientes diabticos con buen control de su
enfermedad tienen pocos problemas, o ninguno.
ENFERMEDAD SEA METABLICA:
14

La osteoporosis es un padecimiento esqueltico caracterizado por un a

menor densidad mineral. Las dos clasificaciones principales son
osteoporosis primaria (tres tipos) y secundaria (muchos tipos). La
osteoporosis primaria se ha atribuido a cambios menopasicos (tipo 1),
cambios relacionados con la edad (tipo II) o causas idiopticas (tipo III).
La osteoporosis secundaria se ha atribuido a muchas enfermedades y
padecimientos diferentes, como diabetes, alcoholismo, malnutricin y
tabaquismo.
Todos los diversos tipos de osteoporosis comparten el mismo
problema fundamental de menor densidad mineral sea, y la
preocupacin de que esta enfermedad afecte la capacidad del paciente
para lograr y mantener la oseointegracin del implante. La premisa de
que los implantes no tienen buen desempeo en un paciente con
osteoporosis no razonable, porque la oseointegracin depende de la
formacin sea adyacente a la superficie del implante y porque los
ndices de xito son mayores en el hueso denso y menores en el hueso
trabecular flojo y de baja calidad. Sin embargo, no hay evidencia clara
que sugiera que los implantes no tienen xito en pacientes con
osteoporosis, y este problema sigue bajo debate. En el lado positivo,
aunque la evidencia es dbil, los reportes de caso han demostrado
xito en el tratamiento con implante en pacientes con osteoporosis.
Algunos investigadores defienden el uso de tiempos ms prolongados
de cicatrizacin para que ocurra la oseointegracin, antes de cargar los
implantes en pacientes con osteoporosis. Por el contrario, la evidencia
tambin sugiere que los implan-tes colocados en un hueso aumentado
en el seno maxilar en pacientes con osteoporosis tiene ndices
significativamente menores de xito.
Algo interesante es que hay una tendencia en adultos mayores
(hombres de ms de 50 aos y mujeres Posmenopusicas) a que
disminuya su masa sea de forma progresiva a travs de la
desmineralizacin sea a un ndice de 1 a 2% por ao y en algunos
individuos hasta 5 a 8%por ao durante el resto de su vida. Si se
considera esta disminucin de masa sea que se da con el paso de la
edad junto con el aumento continuo en la expectativa de la vida en la
poblacin, seguir aumentando el nmero de individuos con osteopesis
15

u osteoporosis, y cada vez se volver ms importante para los clnicos la

influencia de esta enfermedad en el xito de los implantes.
DEFICIENCIAS INMUNES E INMUNOSUPRESIN. Los individuos
que se someten a quimioterapia o toman medicamentos que alteran su
potencial de cicatrizacin (p. ej., esteroides) tal vez no son buenos
candidatos para el tratamiento con implantes, debido a los efectos sobre
la cicatrizacin normal.
Una reduccin de la resistencia a la infeccin tambin puede ser un
problema en estos pacientes. Asimismo, los pacientes con deficiencias
inmunes, como la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), tal vez no son buenos
candidatos para los implantes, sobre todo cuando su sistema inmunitario
est alterado gravemente. Los antecedentes de quimioterapia o
tratamiento inmunosupresor pueden no ser tan problemticos si el
paciente se ha recuperado de los efectos secundarios del tratamiento.
TRATAMIENTO CON RADIACIN.
Los pacientes con antecedentes de de tratamiento con radiacin en la
regin de la cabeza y cuello quiz no presenten buena cicatrizacin
despus de la ciruga.
Los pacientes con antecedentes de tratamiento con radiacin en la
regin de la cabeza y cuello quiz no presenten buena cicatrizacin
despus de la ciruga. Puede haber una deshiscencia del tejido blando
despus de la manipulacin quirrgica, que puede producir
osteorradionecrosis (ORN), un padecimiento grave de exposicin in
cicatrizacin e infeccin en el hueso. Esto es muy problemtico para los
pacientes que han recibido dosis de radiacin mayores a 60 Gy. Los
procedimientos quirrgicos o cualquier procedimiento que inicie una
herida, se evitan por lo general en pacientes con antecedentes de
tratamiento de radiacin. Si es necesario, los procedimientos quirrgicos
se realizan junto con un tratamiento con oxgeno hiperbrico (HBO) para
reducir el riesgo de ORN.
Muchos estudios han documentado ndices bajos de xito para los
implantes en pacientes con antecedentes de tratamiento con
radiacin. En una revisin de la literatura, Sennerby y Roos encontraron
16

que la irradiacin se relacionaba con ndices altos de fracaso, al igual

que Esposito y colaboradores en su revisin. Beumer y colaboradores
reportaron ndices de xito de hasta 60.4% en el maxilar irradiado.
Granstrom y colaboradores38 reportaron una mejora significativa en los
ndices de supervivencia para los implantes en pacientes tratados con
HBO. Sin embargo, en una revirn sistemtica, Coulthard y
colaboradores concluyeron que faltaba evidencia para apoyar la
efectividad clnica del HB0 en pacientes irradiados que reciban
implantes.
La aplicacin de implantes en pacientes con antecedentes de
irradiacin, con o sin usar HBO, no se resuelve y sigue siendo tema de
debate. Resulta evidente que la irradiacin es un factor de riesgo para el
xito de los implantes y puede ser una contraindicacin.
ESTADO PSICOLGICO Y MENTAL
En general, cualquier tipo de
anormalidad
psicolgica se
considera una contraindicacin para el tratamiento con implantes
dentales, debido a la falta de cooperacin del paciente, falta de
entendimiento o problemas conductuales. Psicolgicamente no hay
ninguna razn para sospechar que los implantes no se pueden
oseointegrar en estos pacientes. Sin embargo, la capacidad del paciente
para tolerar la cantidad y el tipo de citas que se requieren para la
colocacin de un implante, para una restauracin y para el
mantenimiento puede ser un problema. Todas las enfermedades
psicolgicas pueden ser contraindicaciones absolutas para el
tratamiento con implante, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad. La excepcin pueden ser los individuos que demuestran un
comportamiento cooperativo con alteraciones psicolgicas o mentales
ligeras. El clnico debe tener mucho cuidado antes de aceptar a un
individuo mental o psicolgicamente alterado para el tratamiento con
implantes.
HBITOS Y CONSIDERACIONES DEL COMPORTAMIENTO
Los pacientes tienen diversos hbitos y conductas que aumentan
el riesgo de fracaso de los implantes. Ei tabaquismo, el rechinar o
17

apretar los dientes, y el abuso dc drogtalla o complicaciones para el

implante.
TABAQUISMO Y USO DE TABACO
Se ha documentado que el tabaquismo de moderado a intenso produce
ndices ms altos de falla temprana del implante y afecta de manera
adversa el pronstico a largo plazo de las restauraciones de implantes
dentales. No se entienden los mecanismos de accin responsables del
mayor ndice de falla de los implantes relacionados con el tabaquismo.
Este es un factor de riesgo conocido para la osteoporosis y, por tanto,
puede afectar de forma adversa el xito de los Implantes a travs de su
efecto en el metabolismo seo. Dejar de fumar puede mejorar el ndice
de xito de los implantes. En una revisin metaanaltica, Bain y
colaboradores encontraron que, al parecer, los implantes con una micro
topografa de la superficie alterada (superficie Osseotite grabada al
cido) reducen de forma significativa los efectos adversos del
tabaquismo sobre el xito de los implantes.
HBITOS PARAFUNCIONALES.
Los hbitos parafuncionales, como apretar o rechinar los dientes
(de forma consciente o inconsciente), se han relacionado con un mayor
ndice de falla de los Implantes. Las fuerzas laterales repetidas (es decir,
hbitos parafuncionales) aplicadas a los implantes son nocivas para el
proceso de oseointegracin, sobre todo durante el periodo inicial de
cicatrizacin. Se debe hablar a los pacientes que se sabe que tienen
hbitos parafuncionales sobre el mayor riesgo de complicaciones o fallas
como resultado dc este hbito. Muchos consideran el bruxismo como
una con-traindicacin para el tratamiento con implantes, sobre todo en
el caso de una dentadura parcial fija de vida corta o un implante de un
solo diente.
Si se planean los implantes para un paciente con hbitos
parafuncionales, se deben emplear medidas de proteccin, como la
creacin de una tabla oclusiva estrecha con ngulos premolares
planos, una oclusin protegida y el uso regular de protectores oclusivos.
18

ABUSO DE SUSTANCIAS.
El abuso de drogas y alcohol debe considerarse una
contraindicacin para el tratamiento con implantes por razones similares
a los problemas psicolgicos ya descritos. Los pacientes con
drogadicciones o alcoholismo ion irresponsables y no cumplen con las
recomendaciones del tratamiento. Dependiendo de la gravedad y
duracin de la accin de un individuo, algunos pacientes pueden estar
mal nutridos o inclusive tener una alteracin en la funcin de cierto
rgano y por tanto, pueden no ser buenos candidatos quirrgicos debido
a una mala capacidad de cicatrizacin. Deben negarse todos los
tratamientos electivos, como el usado con implantes, hasta que se
traten y controles las adicciones.
MUCOSA PERI- IMPLANTE

Llamamos tejidos mucosos o blandos peri-implantarios al epitelio y
tejido conectivo presentes alrededor del cuello de los implantes.
Los tejidos blandos que rodean al implante son muy semejantes en su
estructura y composicin a los tejidos periodontales. El tejido
supracrestal que rodea los implantes se denomina mucosa
perimplantaria y forma en torno al implante el surco periimplantario.
Este tejido est recubierto en su vertiente interna por el epitelio del
surco y en la parte ms apical del mismo se continua con las clulas del
epitelio de unin. En su vertiente externa est recubierto por el epitelio
oral que puede ser queratinizado o simple mucosa alveolar. Entre las
clulas ms apicales del epitelio de unin y el hueso alveolar se
encuentra la zona del tejido conectivo que entra en contacto directo con
la superficie del implante.
Epitelio del surco: es una extensin no queratinizada del epitelio oral y
constituye la pared ms externa del surco perimplantario. En el surco
periimplantario se produce de igual manera que en el surco periodontal
fluido crevicular que contiene protenas del complemento, enzimas, e
inmunoglobulinas.
19

Epitelio de unin: Al igual que en los dientes se une a la superficie de los

implantes a travs de le lamina basal y de hemidesmosomas. Las clulas
ms apicales del epitelio de unin estn a 1-1,5 mm de la cresta sea
alveolar. Esta zona es por tanto de extrema importancia y un punto
crtico, pues supone el sellado biolgico a las sustancias exgenas. Si
Este sellado se destruye, las fibras ms apicales del epitelio de unin
migraran, dado que no existe cemento que recubra la superficie del
implante ni fibras a su alrededor que frenen el proceso destructivo.
Epitelio gingival oral: podemos clasificar dos tipos, mucosa masticatoria
y mucosa alveolar. Muchos autores prefieren a ser posible que la mucosa
que rodee al implante sea mucosa masticatoria por su mayor
resistencia, pero diversos estudios han demostrado que no existen
diferencias en cuanto al control de placa y a la salud de la mucosa
periimplantaria entre lugares con o sin una adecuada mucosa
masticatoria.
Tejido conectivo periimplantario: Entre las estructuras epiteliales y el
hueso alveolar hay una zona de tejido conectivo que tambin entra en
contacto directo con la superficie del implante, observndose
fibroblastos, unidos mediante una capa de glucoprotenas a la capa de
xido de titanio. Tiene mayor proporcin de colgeno y menor cantidad
de fibroblastos, que su homloga en el periodonto, y esta surcada por
haces de fibras que circulan paralelas a la superficie del implante,
originando un manguito fibroso periimplantario que le da consistencia y
tonicidad a la mucosa. No aparecen fibras de caractersticas
equivalentes a las dentogingivales, dentoalveolares y transeptales, por
lo que la labor de inhibicin de la migracin apical de la adherencia
epitelial queda en manos de la interaccin entre el conectivo y el xido
de titanio.
Composicin celular de la mucosa periimplantaria
La mucosa peri-implantaria, posee un epitelio de unin que permite la
penetracin de los productos desde la cavidad oral. Como resultado de
esta penetracin de productos bacterianos, la mucosa peri-implantaria
sana tambin alberga una pequea cantidad de infiltrado de clulas
inflamatorias lateral al epitelio de unin. La mayora de las clulas
20

inflamatorias presentes en el infiltrado eran clulas T y slo se

encontraron algunas clulas B esparcidas.
Cuando se estudi en detalle de la composicin celular de la mucosa
clnica-mente sana alrededor de los implantes ITI comparndola con la
que presenta la enca clnicamente sana, se encontr una constante
presencia de infiltrado inflamatorio lateral al epitelio de unin y sulcular.
No se encontraron diferencias significativas en la composicin celular de
los dos infiltrados.
La respuesta de los tejidos blandos alrededor de los dientes e implantes
dentales no difieren significativamente. Se asocia la presencia de los
linfocitos T, con una respuesta inmune, estable funcionalmente efectiva,
y como un requisito para el xito clnico a largo plazo de los implantes
dentales seointegrados
Caractersticas clnicas de los tejidos blandos peri-implantarios
Es de utilidad considerar el estado de salud de los tejidos blandos
periimplantarios.
Se debe evaluar la presencia o ausencia de tumefaccin, enrojecimiento,
alteracin de la forma de los tejidos blandos, as como variaciones en
los ndices de placa y de sangrado. Los implantes dentales colocados
sobre una mucosa queratinizada o no tienen un pronstico similar
siempre y cuando se acompae el tratamiento con un buen control de
placa.
La mucosa peri-implantar sana y la enca gingival
La mucosa peri-implantar sana y la enca gingival marginal libre pueden
parecer iguales a simple vista, pero son diferentes en cuanto a su
estructura y composicin. Ambos tejidos blandos tienen un epitelio oral
queratinizado y un epitelio de unin con una longitud de 2mm.
La diferencia entre la mucosa peri-implantar y la enca gingival es la
orientacin de las fibras de colgeno. En la enca, las fibras de colgeno
nacen en el cemento radicular y se disponen en forma de abanico.
Sin embargo, los implantes de titanio no tienen cemento radicular y por
este motivo los haces de fibra de colgeno del ligamento periodontal se
21

originan en el hueso y se colocan de forma paralela a la superficie del

implante.
Otra diferencia clave es que la enca y el tejido conectivo de los dientes
se alimentan gracias a los vasos sanguneos del ligamento periodontal.
En cambio, la mucosa peri-implantar lo hace a travs de las ramas
terminales de los vasos sanguneos originados en el periostio del hueso
alrededor del implante
COMPONENTES DE LA INTERFAZ
Interfaz de tejido duro
Etapas de cicatrizacin sea y oseointegracin: cintica celular y
remodelado de tejido
Cualquier lesin sea produce una reaccin inflamatoria con resorcin
sea, y como consecuencia, la activacin de factores de crecimiento y la
atraccin mediante quimiotaxis, de la clulas osteoprogenitoras hacia el
sitio de la lesin. La diferenciacin hacia osteoblastos induce una
formacin de hueso de reparacin, que, en caso de fractura sea.
Llevar a la fusin de ambos extremos.
En el caso de una insercin de implante en un agujero preparado, esto
lleva a la aposicin sea en una superficie del implante, si este ltimo no
es txico. Ocurre un acoplamiento entre la resorcin sea y la
formacin sea; esta ltima solo ocurre si se produce una matriz
intercelular que favorece la integracin de cristales de apatita en una
red de colgeno. Por ejemplo la osteocalcina, una protena de la matriz
extracelular, modula el crecimiento de cristales de apatita.
El proceso de oseointegracin observado despus de la insercin del
implante puede compararse con la cicatrizacin de las fracturas seas.
Por lgica, se debe mantener cierta inmovilidad de la superficie del
implante hacia el hueso. Una respuesta de inflamacin ligera, activada
por los movimientos o estmulos elctricos apropiados, que puede
mejorar la respuesta de cicatrizacin de cierto umbral.
22

Interfaz de tejido blando

La Puesto que los implantes se utilizan para apoyar o anclar una
prtesis dental, el pilar y la restauracin deben emerger a travs del
tejido conectivo y el epitelio. Por tanto, es importante entender a
anatoma y funcin de esta interfaz de tejido blando.
Puede ser una mucosa queratinizada, anclada de manera firme por
medio de fibras de colgeno al periostio o una mucosa no queratinizada,
que puede cambiar hacia arriba del hueso subyacente debido a la
presencia de fibras elsticas (es decir, la mucosa no queratinizada es
mvil). Esta relacin de tejido blando alrededor de los implantes se
compara con los dientes. Esta ltima suele erupcionar en la enca y, por
tanto, se rodea con tejido queratinizado mientras que los implantes
colocados en la mandbula resorbida suelen perforar la mucosa alveolar
no queratinizada.
En estudios clnicos con la mitad o ms de las superficies de los
implantes rodeados con mucosa no queratinizada no parece haber una
diferencia significativa en el xito del implante. Por otra parte, la
movilidad de los tejidos blandos que rodean los implantes extrabucales,
que perforan la piel, parece relacionada con una mayor incidencia de
fracaso del implante.
La interfaz entre las clulas epiteliales y la superficie de titanio se
caracteriza por la presencia de hemidesmosomas y una lmina basal. En
el aspecto histolgico, los estudios indican que estas estructuras
epiteliales y la lmina propia circundante no se distingue de las
estructuras alrededor de los dientes. Incluso las asas capilares en el
tejido conectivo debajo del epitelio de unin y del surco alrededor de los
implantes parecen anatmicamente similares a las que se encuentran
en el periodoncio normal. En la salud, este epitelio del surco tiene un
grosor de casi 0.5 mm, lo que muestra transmigracin de clulas
polimorfonucleares y ms clulas mononucleares.
MUCOSITIS y PERIIMPLANTITIS
23

En el Workshop europeo de periodontologa celebrado en febrero de

1993 (Suiza) por la Federacin Europea de Periodontologa, se acuaron
denominaciones para dos patologas inflamatorias periimplantarias bien
diferenciadas: mucositis periimplantaria y periimplantitis.
La enfermedad periimplantaria se caracteriza por la inflamacin de los
tejidos periimplantarios y puede manifestarse de las siguientes formas:
MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA
La mucositis periimplantaria se define como una forma reversible de
afeccin inflamatoria de los tejidos blandos que rodean a un implante en
funcin. La mucositis periimplantaria es considerada como el estadio
inicial de la periimplantitis. Las caractersticas ms comunes de la
mucositis periimplantaria son: presencia de placa blanda y calcificada,
edema, enrojecimiento e hiperplasia de la mucosa, sangrado y
compromiso del sellado mucoso al sondeo, en ocasiones exudado o
supuracin (microabsceso gingival) y ausencia radiolgica de
reabsorcin sea.
La respuesta de la enca y la mucosa periimplantaria en periodos
iniciales y prolongados de formacin de placa ha sido analizada en
experimentos realizados con animales y en estudios sobre seres
humanos.
En experimentos con perros, Berglundh et al. y Ericsson et al.
compararon la reaccin de la enca y de la mucosa periimplantaria a la
formacin de placa por un periodo de tres semanas y de tres meses.
Cuatro meses despus de la conexin de los pilares, los perros fueron
examinados clnicamente y se tomaron muestras de las formaciones
diminutas de placa presentes en la porcin marginal de los implantes y
en las superficies dentarias. El programa de control de placa finaliz y se
aliment a los animales con una dieta blanda, que permiti la formacin
de placa en grandes proporciones. Se observ que se formaron
cantidades similares de placa en los dientes y en los segmentos
implantados. La composicin de las dos placas en crecimiento fue
24

similar; por lo tanto, se concluy que la colonizacin microbiana inicial

sobre los implantes de titanio sigui los mismos patrones que en los
dientes. Las lesiones en la enca y en la mucosa periimplantaria que se
produjeron en esta etapa inicial (hasta tres semanas) coincidan con el
tamao y la ubicacin.
En cuanto a estudios en humanos, Zitzmann y col. examinaron la
reaccin tisular a la formacin de placa en implantes y en dientes
humanos utilizando tcnicas inmunohistoqumicas. La respuesta inicial
de los tejidos blandos a la placa parece ser similar en la mucosa de los
implantes y en la enca de los dientes. Con la formacin prolongada de
placa (tres meses) utilizando un modelo en perros, las lesiones en la
mucosa periimplantaria se expandieron y progresaron ms en direccin
"apical" que en el caso de la enca humana. La composicin de las
lesiones de los dos tejidos -la enca y la mucosa periimplantaria difera
principalmente en su contenido de fibroblastos. Es posible anticipar que
en la lesin de un tejido inflamado de larga data, los periodos de
destruccin y de reparacin se intercambian. En la lesin producida
dentro de la mucosa periimplantaria, la destruccin tisular que se
gener durante el periodo de tres meses de exposicin a la placa no
pudo recuperarse por completo mediante la reparacin; la menor
cantidad de fibroblastos presentes en esta lesin en particular no pudo
producir suficiente colgeno y matriz durante la fase de reparacin. En
consecuencia, la mucosa periimplantaria parece ser menos eficaz que la
enca para controlar las lesiones asociadas con la placa.
PERIIMPLANTITIS
Forma irreversible de afeccin inflamatoria de los tejidos blandos que
rodean al implante en funcin, en la que adems se produce una prdida
sea.
1. ETIOLOGA DE LA PERIIMPLANTITIS
A pesar de las elevadas tasas de xito de los implantes, los fracasos
ocurren y es importante establecer la etiologa, la patognesis,
diagnstico, prevencin y plan de tratamiento a seguir.
Lindhe describen en 1992 que las lesiones en los tejidos blandos
alrededor de los implantes son potencialmente ms peligrosas que con
25

respecto a los dientes ya que tienden a extenderse apicalmente con

mayor facilidad hacia el tejido seo periimplantario.
El fracaso de los implantes puede ocurrir en dos fases, que debemos
tener bien diferenciadas.
La primera fase o la perdida prematura del implante, se producir
cuando este aun no haya llegado a osteointegrarse a consecuencia de
diversos factores de riesgo que consideraremos y que ms adelante
expondremos ms detalladamente, tales como pobre estabilidad
primaria, contaminacin bacteriana, enfermedades sistmicas, hbitos
tabquicos, mala tcnica quirrgica, mala calidad sea, etc.
La segunda fase o etapa en la que puede producirse la prdida del
implante es cuando este ya est osteointegrado y en funcin.
Actualmente se piensa que el fracaso de los implantes despus del
proceso de oseointegracin esta principalmente motivado por la
infeccin bacteriana. A pesar de la posibilidad expuesta por diversos
autores que lo justifican por la sobrecarga oclusal pero no se ha
establecido evidencia cientfica que lo avale, tal y como demostr.
La mayora de los estudios prospectivos y retrospectivos de
supervivencias de implantes utilizando implantes ITI demostraron que un
muy reducido nmero de fracasos se podra asociar a sobrecarga oclusal
apuntando a consecuencia de estos que:
La tasa de xito de los implantes ITI tras 5 y 8 aos de

funcionamiento es igual o mayor a la de otros sistemas y que la
mayor
causa
de
fracaso
se
atribuyen
a
infecciones
periimplantarias.
En estudios a largo plazo los pacientes con una higiene adecuada
mantienen los implantes ms tiempo en condiciones estables y de
salud.
En estudios a largo plazo no hay diferencias estadsticamente
significativas entre los implantes de 8 mm y los de la y 12mm de
longitud.
2. MICROBIOLOGA ASOCIADA A PERIIMPANTITIS
26

La flora bacteriana en la cavidad oral antes de la colocacin

de implantes osteointegrados va a determinar la
composicin de la nueva microbiota que se va a formar
alrededor de los mismos.
Cuando no existe ningn tipo de patologa la flora est
compuesta por cocos Gram positivos, aerobios y bacilos
inmviles, tanto en implantes como en dientes.
En situaciones patolgicas la flora tanto en dientes como en
implantes estar compuesta por bacterias anaerobias, Gram
negativas y encontraremos tambin aumentado el
porcentaje de bacilos mviles, fusiformes y espiroquetas
(Prevotella
intermedia,
Fusobacterium
nucleatum,
Porphyromonas
gingivalis,
Capnocytophaga,
etc.)
demostrado en diversos estudios.
3. PATOGENIA DE LA PERIIMPLANTITIS
Las bacterias de la cavidad oral se acumulan en los tejidos
periimplantarios y desencadenan en ellos una reaccin inflamatoria.
Provocan dao tisular mediante diversos mecanismos:
Toxicidad de sus propios componentes: Como las endotoxinas o los

lipopolisacridos, o con produccin de sustancias nocivas corno
colagenasas, fosfatasas cidas, fosfolipasas, fosfatasas alcalinas y
proteasas.
Estimulacin de la inmunidad Humoral y celular: Con activacin de
los macrfagos, leucocitos polimorfonucleares Linfocitos T y
clulas plasmticas que mediante la reaccin proinflamatoria
estimulan procesos de destruccin de tejidos periimplantarios
(49).
Corno consecuencia del acumulo de placa bacteriana tanto las bacterias

corno sus productos atraviesan la barrera mucosa que tiene funcin de
sellado. A partir de este momento, se inicia el proceso inflamatorio que
cursa con la destruccin del colgeno y el hueso alveolar. Los
mecanismos de destruccin sea se caracterizan por la inflamacin y la
actividad osteoclstica que va a provocar la reabsorcin del hueso que
se encuentra en contacto ntimo con el implante.
4. CLNICA DE LA PERIIMPLANTITIS
27

La periimplantitis se puede observar clnicamente por:
La presencia de placa bacteriana y calculo alrededores del

implante.
Por un edema y enrojecimiento de tejidos marginales.
Hiperplasia de la mucosa en las zonas donde no hay demasiada
enca queratinizada.
Aumento de la profundidad de sondaje y ligero sangrado y o
supuracin tras el mismo.
Destruccin sea vertical en relacin con la bolsa periimplantaria.
Presencia radiolgica de reabsorcin sea.
Movilidad del implante.
Persistencia de dolor y mal estar.
La movilidad y radiolucidez periimplantaria contnua, indica que esta

prximo el desenlace final de la enfermedad caracterizado por una
prdida total de la interfase entre el hueso y el implante.
Los signos clnicos que indican que el fracaso del implante es por
sobrecarga oclusal son, la ausencia de inflamacin y de bacterias Gram
negativas, estando los dems signos anteriormente mencionados
presentes.
5. DIAGNSTICO DE PERIIMPLANTITIS
El diagnstico precoz en implantologa es un momento fundamental para
la intercepcin y tratamiento de un estadio patolgico inicial, aunque
detectar zonas potenciales de enfermedad es complejo.
Una lesin de periimplantitis avanzada es fcilmente diagnosticable a
travs de radiografas detectando una prdida sea alrededor del
implante, incluso es ya evidente la situacin crtica, cuando existe
movilidad del implante. Por ello los procedimientos de diagnstico deben
ser utilizados a modo de:
Identificar la enfermedad periimplantaria.

Proceder
al
diagnstico
diferencial
entre
mucositis
y
periimplantitis.
Planear el tratamiento que puede incluir, instrumentacin
mecnica,
procedimientos
regenerativos,
colocacin
de
28

antispticos locales, la administracin de antibiticos sistmicos y

la detoxificacin de la superficie del implante.
Evaluar el resultado del tratamiento y establecer un buen
programa de mantenimiento.
PARMETROS DE DIAGNSTICO CLNICO

Se recomienda un examen peridico anual, en l se debe realizar:
Examen clnico:
- Desmontar la prtesis para poder verificar el estado de salud de los
tejidos periimplantarios.
- Comprobar la higiene y la existencia de trtaro en los pilares
transmucosos.
- Inspeccin y palpacin de los tejidos blandos periimplantarios, para
detectar posibles signos de inflamacin, sangrado, exudado o
supuracin.
Sondaje: Con un instrumento plstico milimetrado, alrededor del
implante en los casos donde la morfologa protsica lo permita,
valorando:
- La profundidad de sondaje periimplantaria, Anotando que La mayora
de los estudios indican una penetracin de la sonda periodontal de
3mm. Existe una relacin entre el nivel de hueso que aparece en las
radiografas y la penetracin de la sonda periodontal. Anotando que la
discrepancia entre la penetracin de la sonda y la localizacin del
margen seo en las radiografas es de 1,17 mm en implantes no
sumergidos.
- La distancia entre el margen del tejido blando y una referencia en el
implante, valorando as las recesiones o las hipertrofias.
- Sangrado al sondaje y la supuracin desde el espacio periimplantario.
Siendo el sangrado al sondaje una reaccin de los tejidos blandos, es
importante matizar que el sangrado al sondaje no tiene por qu prever
actividad de la enfermedad, pero la ausencia de sangrado es utilizado
29

clnicamente como indicador de estabilidad periodontal tal y como

estudi Lang en 1990.
Por otro lado la supuracin en las evaluaciones histolgicas de los tejidos
periodontales demostraron la infiltracin de neutrfilos en los casos de
enfermedad en lo estudios desarrollados por Schcroeder y colaboradores
1991.La supuracin indica actividad de la enfermedad y requiere de
tratamiento antiinfeccioso.
Si durante el examen del implante se advierte La movilidad del mismo
esto indica ausencia o falta de osteointegracin. Es un parmetro tardo
y nos traslada a una decisin de remocin del implante.
6. EXAMEN RADIOLGICO
Uno de los elementos ms importantes de la revisin clnica es la
valoracin del tejido seo periimplantario, para ello recurrimos al
examen radiolgico. Pese a que las radiografas solo muestran la
situacin sea mesial y distal, se constata que los defectos seos tienen
forma circular o de embudo y 'por tanto son mayores de lo que
observamos en una radiografa.
La forma del defecto seo es muy importante como valor pronstico y
posterior tratamiento. Diferenciamos entre defectos Horizontales y
verticales.
Defectos horizontales: Su desarrollo es lento y se asocian con una
retraccin de las partes blandas, el ngulo que forma con la superficie
del implante es mayor de 60 grados. Este tipo de defectos suelen tener
un pronstico ms favorable.
Defectos verticales: Se desarrollan mas rpidamente y se producen
bolsas con proliferacin epitelial en su interior, el ngulo que se forma
con la superficie del implante es menor de 60 grados. Suelen producirse
infecciones purulentas cuando la profundidad de sondaje es mayor de 5
mm.
Por otro lado Jovanovic clasific los defectos seos de forma que se
valorase la morfologa del defecto, su tamao para determinar a
30

posteriori una adecuada accin teraputica. Se definieron 4 grados de

defectos:
-Grado 1: Existe una prdida sea horizontal mnima con signos iniciales
de reabsorcin vertical periimplantaria.
-Grado 2: Prdida sea horizontal moderada con reabsorcin vertical
periimplantaria localizada.
-Grado 3: Prdida sea horizontal moderada-intensa con reabsorcin
vertical circunferencial avanzada.
-Grado 4: Prdida sea horizontal intensa con reabsorcin vertical
circunferencial avanzada y prdida vestibular o lingual.
7. TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS
La frecuencia de fracasos implantarios es relativamente baja y el
nmero de estudios longitudinales que evalan los distintos protocolos
de tratamiento de periimplantitis es limitado.
Por definicin la periodontitis, como ya hemos tratado de demostrar,
conlleva una naturaleza inflamatoria y etiologa bacteriana que cursa
con la prdida del soporte seo periimplantario. Por lo tanto desde un
punto de vista etiopatognico, existen dos niveles de tratamiento. La
etiologa infecciosa y posteriormente el tratamiento de los defectos
seos secundarios a dicha infeccin.
Los objetivos que debe de cumplir nuestro tratamiento son:
-Eliminacin de la placa bacteriana de la bolsa periimplantaria
-La descontaminacin y acondicionamiento de la superficie del implante
-La reduccin o eliminacin de zonas que no pueden ser mantenidas sin
placa salvo mediante correctas tcnicas de higiene oral
-Establecimiento de un control de placa eficaz para la prevencin de
mucositis y reinfeccin.
31

-Regeneracin del hueso periimplantario perdido en el curso patolgico

de la enfermedad.
Tratamiento de la periimplantitis mediante terapia antiinfecciosa
La terapia antiinfecciosa incluye las tcnicas de desbridamiento de las
lesiones, la descontaminacin del implante y el empleo de una correcta
antibioticoterapia sistmica y o en su defecto, antispticos locales. La
irrigacin subgingival del espacio periimplantario con agentes
antispticos es un tratamiento utilizado por muchos clnicos en un
estudio doble ciego, evaluaron 20 casos de periimplantitis en el que la
utilizacin de enjuagues con antispticos redujo el ndice de placa, y el
ndice gingival demostraron que la irrigacin con clorhexidina no
produce efectos clnicos ni microbiolgico s en casos de periimplantitis
de implantes recubiertos por hidoxiapatita.
Segn Ericsson en 1996 en un estudio en el que se gener
periimplantitis, mediante ligaduras en perros labrador sobre implantes
Branemark la combinacin de antimicrobianos sistmicos tal como el
metronidazol y la amoxicilina acompaados de un correcto
desbridamiento mecnico conlleva a la resolucin de las lesiones
periimplantarias, una recesin de los tejidos circundantes y una
modificacin en la base del defecto seo.
Persson y col. En 1999 obtuvieron similares resultados en perros Beagle,
y el tratamiento consisti en amoxicilina y metronidazol durante tres
semanas junto con desbridamiento quirrgico local y detoxificacin de la
superficie del implante con piedra pmez y solucin salina.
Mombelli y col 1992
realizaron tratamiento antimicrobiano en 9
pacientes con prdida sea severa alrededor de implantes ITI. La pauta
de tratamiento consista en desbridamiento mecnico seguido de
irrigacin de las bolsas periimplantarias con profundidad de sondaje
superior a 3mm con CHX 05% y administracin sistmica de 19 de
Ordinazol durante un periodo de diez das. Se produjeron mejoras en los
parmetros clnicos aunque los datos microbiolgicos demostraron cierta
recidiva en la composicin de la microbiota, Lo que cuestiona la
efectividad del tratamiento.
32

Schenk y col 1997 propusieron la aplicacin local de agentes

antimicrobianos de liberacin controlada para el tratamiento de la
periimplantitis, utilizaron fibras de tetraciclinas con resultados
satisfactorios para el tratamiento de las mucositis e hipertrofias
alrededor de los implantes.
Weber en 1994 en un modelo animal utiliz los aines flurbiprofeno con el
objetivo de disminuir la prdida sea. Los resultados dieron una prdida
sea en el grupo placebo mientras que en aquellos que se les haba
administrado el aine no se denoto perdida de soporte.
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE DEL IMPLANTE

Cuando un implante pierde osteointegracin la superficie de titanio
queda expuesta a la cavidad oral y cubierta por un biofilm. Esto lleva a
la formacin de una biopelcula en la superficie, seguida de colonizacin
bacteriana.
La cantidad y maduracin de la placa bacteriana que cubre la superficie
del implante es mayor en superficies rugosas y sugieren el pulido de la
porcin expuesta para prevenir reinfeccin y facilitar los procedimientos
de higiene oral.
La descontaminacin de la superficie de los implantes expuestos es
fundamental cuando se utilizan procedimientos regenerativos para
obtener nuevo hueso alrededor de implantes con periimplantitis. Se han
utilizado distintas tcnicas tales como cido ctrico, tetraciclina y hcl,
arenado, arenado y cido ctrico, lser. Todos ellos con el objetivo de
eliminar las bacterias y mantener o crear una superficie que permita la
reinsercin del hueso y el tejido blando.
33

Sin embargo, estos procedimientos demostraron ser insuficientes en la

eliminacin completa de la substancia orgnica y son muchas veces
responsables de contaminacin adicional. Por ejemplo el lser de CO8 es
potencialmente peligroso ya que la temperatura en la interfase huesoimplante alcanza los 50 grados lo que puede terminar una futura prdida
de la osteointegracin segn Ericsson y col 1984. Es particularmente
complicado con la tcnica laser hacer incidir el rayo nica y
exclusivamente sobre la superficie del implante, sobre todo en los casos
ms comprometidos de perdida vertical de hueso periimplantario.
Sin embargo Haas y col en 1997examinaron el efecto bactericida de
irradiacin con laser in contra bacterias asociadas a periimplantitis.
Dicho tratamiento, permiti eliminar las bacterias presentes.
EVALUACIN ANTES DEL TRATAMIENTO

Lo indicado es realizar una evaluacin amplia para cualquier paciente
que se considere para un tratamiento con implante dental. La evaluacin
debe incluir todos los aspectos de estado de salud actual del paciente,
como una revisin de los antecedentes mdicos pasados del paciente,
medicamentos y tratamientos mdicos. Se debe preguntar a los
pacientes acerca de hbitos parafuncionales, como apretar o rechinar
los dientes, adems de cualquier uso o abuso de sustancias, incluidos
tabaco, alcohol y drogas.
QUEJA PRINCIPAL
Cul es el problema o la preocupacin en las propias palabras
del paciente? Cul es el objetivo del tratamiento del paciente y
qu tan realistas son los expectativas del paciente? La queja
principal del paciente, los deseos para el tratamiento y la visualizacin
del resultado exitoso deben tomarse en cuenta. El paciente mide el xito
del implante de acuerdo con sus criterios personales. La comodidad y
funcin general de la restauracin del implante suelen ser factores
importantes, pero la satisfaccin con la apariencia de la restauracin
final tambin influye en la percepcin del xito del paciente. Adems, la
satisfaccin del paciente puede estar influida tan slo por el impacto que
el tratamiento tiene sobre la percepcin de calidad de vida del paciente.
Ya sea que el periodoncista pregunte o no sobre los cambios en la
34

calidad de vida, es muy probable que el paciente mida el xito del

tratamiento por medio de una comparacin con el estado antes del
tratamiento. Los pacientes evalan por si mismos si el tratamiento los
ayud a comer mejor, a verse mejor o a sentirse mejor consigo mismos.
El periodoncista puede considerar que un implante y prtesis retenidas
tienen xito utilizando criterios de una funcin libre de sntomas del
implante, la estabilidad del implante y la ausencia de infeccin periimplantaria o prdida sea. Sin embargo, al mismo tiempo el paciente a
quien no le gusta el resultado esttico o no piensa que ha mejorado su
estado puede considerar que el tratamiento fue un fracaso. Por tanto, es
esencial preguntar, de la forma ms especfica posible, acerca de las
expectativas del paciente, antes de iniciar el tratamiento de implante y
tomar en cuenta los deseos valores del paciente. Con este objetivo en
mente, suele ser til y recomendable invitar a los pacientes a traer a sus
cnyuges o a un familiar a la consulta y a las visitas de planeacin del
tratamiento para aadir un observador confiable e independiente para
analizar las opciones de tratamiento. A final de cuentas, es
responsabilidad del periodoncista determinar si el paciente tiene
expectativas realistas en cuanto al resultado del tratamiento y educar al
paciente sobre los resultados realistas para cada opcin de tratamiento.
ANTECEDENTES MDICOS
Se requieren antecedentes mdicos minuciosos de cada paciente que
necesita tratamiento dental, sin importar si los implantes son una parte
del plan. Estos antecedentes deben estar documentados por escrito, el
paciente debe llenar un formado estndar de antecedentes de salud y
los debe reportar verbalmente en una entrevista con el periodoncista
tratante. Se deben revisar los antecedentes de salud del paciente en
cuanto a cualquier padecimiento que pueda ponerlo en riesgo de
reacciones o complicaciones adversas.
Los pacientes deben tener una salud razonablemente buena y deben
someterse a tratamiento quirrgico para la colocacin de implantes
dentales. Cualquier trastorno que pueda afectar el proceso normal de
cicatrizacin de heridas, sobre todo si se relaciona con el metabolismo
seo, debe considerarse con cuidado como un posible factor de riesgo o
una contraindicacin para el tratamiento con implantes.
35

Es necesario realizar un examen mdico completo, si hay dudas sobre el

estado de salud del paciente. Se deben solicitar pruebas de laboratorio
apropiadas. (Ej. Pruebas de coagulacin para el paciente que recibe un
tratamiento anticoagulante) para evaluar de manera ms detallada
cualquier padecimiento que pudiera afectar la capacidad del paciente
para someterse al procedimiento quirrgico y restaurativo planeado de
forma segura y efectiva. SI sigue habiendo dudas sobre el estado de
salud del paciente, se debe obtener un permiso mdico para la ciruga
por parte del mdico del paciente.
ANTECEDENTES DENTALES
Una revisin de las experiencias dentales pasadas del paciente es una
parte valiosa de la evaluacin general. El paciente reporta
antecedentes de abscesos recurrentes o frecuentes, que indicaran
susceptibilidad a infecciones o diabetes? El paciente tiene muchas
restauraciones? Qu tan cumplido ha sido el paciente con
recomendaciones dentales previas? Cules son las prcticas de higiene
oral actuales?
Se deben analizar las experiencias quirrgicas y prostticas previas al
individuo. Si un paciente reporta mltiples problemas y dificultades con
la atencin dental en el pasado, incluidos antecedentes de insatisfaccin
con el tratamiento, el paciente puede tener dificultades similares con el
tratamiento del implante. Es esencial identificar problemas pasados y
determinar cualquier factor que contribuya a esta situacin. El
periodoncista tambin debe valorar el conocimiento y la comprensin
dental del paciente sobre el tratamiento propuesto adems de la actitud
y motivacin del paciente en relacin con los implantes.
EXAMEN INTRAORAL
Se realiza un examen oral para valorar la salud y estado actual de los
dientes existentes, y para evaluar el estado de los tejidos orales duros y
blandos. Es indispensable que no haya condiciones patolgicas e los
tejidos blandos o duros en la regin maxilofacial. Todas las lesiones
orales, sobre todo las infecciones, deben diagnosticarse y tratarse de
forma apropiada antes del tratamiento de implante. Algunos criterios
adicionales que deben tenerse en cuenta son los hbitos, el nivel de
higiene oral, la salud dental y periodontal general, la oclusin, la relacin
36

mandibular, el estado de la articulacin temporomandibular y la

capacidad de abrir la boca con amplitud.
Despus de un examen intraoral minucioso, el periodoncista puede
evaluar los posibles sitios de implante. Se deben evaluar clnicamente
todos los posibles sitios para medir el espacio disponible en el hueso
para la colocacin de implantes en el espacio dental para el reemplazo
prosttico dental. Las dimensiones mesiodistal y vestibular-lingual de los
espacios edntulos se pueden calcular con una sonda periodontal u otro
instrumento de medicin. Tambin se debe observar la orientacin o
inclinacin de los dientes adyacentes y sus races. Puede haber
suficiente espacio en la regin apical para el implante si las races estn
en direccin hacia el rea de inters.
Por el contrario, puede haber espacio adecuado entre las races, pero los
aspectos coronales de los dientes pueden estar demasiado cerca para el
surgimiento y restauracin del implante. Si se descubre cualquiera de
estas situaciones, se indica el movimiento dental ortodntico.
Por ltimo, se deben medir de forma precisa las reas edntulas usando
modelos de estudio diagnstico y tcnicas de imagen para determinar si
hay espacio disponible y si existe volumen seo para reemplazar los
dientes faltantes con implantes y restauraciones de implante. Los
diagramas de la figura a continuacin ilustran los requisitos mnimos de
espacio para los implantes de dimetro estndar, amplio y estrecho
colocados entre los dientes naturales, y el espacio interdental mnimo
necesario para restaurar los implantes.
Colocacin Tridimensional
Distancias a tener en cuenta:
Mesio-distal
En cuanto a las distancias que hay que respetar mesio-distalmente, se
deber distinguir entre las diferentes situaciones:
-
Implante situado junto a un diente natural.

37

Implante situado junto a otro implante.

Implante situado con un implante adyacente y un diente natural
contralateral.
En el caso de tener que colocar un implante unitario entre dos dientes

naturales, se deber mantener una distancia mesio-distal entre el
implante y el diente natural de 1,5 mm como mnimo, ya que si fuera
menor la remodelacin del espacio biolgico periimplantario llevara a
perder en altura interproximal mayor cantidad de hueso y, por lo tanto,
se tendra peor pronstico para la obtencin de la papila.
En aquellos casos donde se coloquen dos implantes contiguos, la

distancia mesio-distal que se debe mantener entre ellos es mayor de 3
mm, pues por un estudio de Tarnow se sabe que, en todos aquellos
casos donde la distancia era menor de 3 mm, una vez producida la
remodelacin del espacio biolgico existente en todos los implantes, el
hueso interproximal disminua en mayor medida en altura, perdiendo as
el soporte seo necesario para mantener la tan deseada papila.
En base a lo explicado anteriormente, en aquellos casos donde se tenga

un implante y un diente adyacente a ambos lados de la zona a
intervenir, se deber dejar un mnimo de 1,5 mm de distancia entre el
implante y el diente natural, as como un mnimo de 3 mm desde el
implante que se va a colocar al ya preexistente.
Apico-coronal
Otro aspecto que no se deber nunca olvidar es la ubicacin
apicocoronal, es decir la profundidad a la que se insertar dicho
implante. En este apartado es muy importante tener siempre en
consideracin dos referencias anatmicas:
-
Lnea amelocementaria.
Margen gingival
38

En aquellos casos donde se tenga referencia de los dientes adyacentes,

se dejar el implante a una distancia media de 2-3 mm apicalmente
respecto a la lnea amelocementaria.
En los casos edntulos, se utilizar el margen gingival como gua,
dejando el implante situado apicalmente a ste entre 2-4 mm,
normalmente 3 mm. Un estudio de Elian9 refiere que desde la cabeza
del implante, se conseguir una altura media de 3 mm de tejido blando
cubriendo al mismo en sentido coronal.
Otro factor que se deber tener en cuenta a la hora de colocar el
implante en una orientacin apico-coronal ser el tipo de restauracin
final que se haya proyectado realizar, ya que en aquellos casos donde se
vaya a utilizar un pilar intermedio y no directo a la cabeza de implante,
habr que enterrar ste un poco ms, para as lograr el perfil de
emergencia deseado (2-3 mm)
Modelos de Estudio Diagnstico

Los modelos de estudio montados son un excelente medio para valorar
los posibles sitios de los implantes dentales. Los modelos articulados de
forma apropiada con un tallado diagnostico en cera de las
restauraciones propuestas permiten al periodoncista evaluar el espacio
disponible y determinar las posibles limitaciones del tratamiento
planeado. Esto es muy til cuando se reemplazan mltiples dientes con
implantes o cuando hay maloclusin.
Evaluacin del Tejido Duro.

El siguiente criterio a evaluar es la cantidad disponible de hueso. Existen
variaciones amplias en la anatoma maxilar y, por tanto, es importante
analizar la anatoma de la regin dento-alveolar de inters tanto clnica
39

como radiogrficamente. Mediante un examen visual se pueden

identificar de inmediato reas deficientes, mientras que otras reas que
parecen tener un buen ancho de reborde requieren una evaluacin
posterior. El examen clnico de hueso mandibular incluye la palpacin
para sentir defectos anatmicos y variaciones en la anatoma de la
mandbula, como concavidades y muescas. Si se desea, es posible
sondear con anestesia local el tejido blando (mapeo sea intraoral) para
valorar el grosor de los tejidos blandos y medir las dimensiones seas en
el sitio quirrgico propuesto.
Se debe evaluar la relacin espacial del hueso en una vista
tridimensional, porque el implante debe colocarse en la posicin
apropiada en relacin con la prtesis. Es posible que haya una dimensin
sea adecuada en el sitio anticipado del implante, pero que el hueso y ,
por tanto, la colocacin del implante se localicen de forma muy lingual o
muy vestibular para el reemplazo dental prosttico deseado. Tal vez se
necesiten procedimientos de posicin prosttica aceptable, a pesar de la
disponibilidad de una cantidad adecuada de hueso.
Examen Radiogrfico
La valoracin radiogrfica de la cantidad, calidad y ubicacin del hueco
alveolar disponible en posibles sitios de implante determina si el
paciente es candidato para implante y si un sitio particular de implante
necesita un aumento seo. Los procedimientos radiogrficos apropiados,
incluidas las radiografas periapicales, las proyecciones panormicas y
las imgenes tomogrficas transversales ayudan a identificar
estructuras vitales como el piso de la cavidad nasal, el seno maxilar, el
conducto mandibular y el agujero mentoniano. Adems de la medida
dimensional absoluta del hueso alveolar, es importante determinar si el
volumen de hueso se encuentra radiogrficamente en una posicin que
permita una posicin apropiada del implante para facilitar la
40

restauracin del diente o los dientes en una relacin esttica y funcional

apropiada con la denticin adyacente y opuesta.
La mejor forma de evaluar la relacin del hueso disponible con la
denticin es crear imgenes del paciente con una gua diagnstica
precisa utilizando marcadores radiopacos que representan de forma
precisa los contornos prostticos propuestos.
Evaluacin del Tejido Blando
La evaluacin de la calidad cantidad y ubicacin del tejido blando
presente en el sitio anticipado del implante ayuda a anticipar el tipo de
tejido que rodear el implante despus de completar el tratamiento
(mucosa queratinizada en comparacin con no queratinizada). En
algunos casos, dependiendo de la visualizacin que el periodoncista
tiene del tejido queratinizado, la evaluacin puede revelar la necesidad
de un aumento de tejido blando. Se pueden aumentar reas con mnima
o sin mucosa queratinizada con injertos gingivales o de tejido conectivo.
Adems, se deben evaluar de manera minuciosa las cuestiones
mucogingivales, como las inserciones de frenillo o las tracciones.
41

CONCLUSIONES
1. Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear soportes
estables, sobre los cuales se adapta una prtesis con el fin de devolverle
al paciente una funcin adecuada, confort y una esttica compatible con
su funcin social.
2. Las claves para el xito en implantologa son: minimizar el riesgo de la
infeccin, minimizar la injuria tisular y evitar la contaminacin de la
superficie del implante.
3. Todo paciente, antes de ser seleccionado, debe pasar por una exhaustiva
evaluacin mdica.
4. Todo examen clnico debe contar con un examen clnico extraoral y un
examen clnico intraoral.
5. Para realizar cualquier tratamiento con implantes, debemos contar con
ayuda de un diagnstico por imgenes, las ms recomendadas:
radiografa panormica, radiografa periapical, radiografa oclusal,
radiografa lateral, tomografa convencional y tomografa computarizada.
6. Elaboracin de la gua quirrgica a partir de un adecuado registro de
modelos de estudio montados en un articulador semiajustable y
minuciosa evaluacin del espacio vertical disponible para la futura
prtesis.
7. La gua radiogrfica es de gran utilidad para un adecuado planeamiento
para la colocacin de implantes, ya que se podr observar una adecuada
posicin con la ayuda de los diagnsticos por imgenes.
8. No existe un protocolo establecido para el nmero de implantes a ser
instalados en pacientes, esto vara dependiendo el caso, por lo que se
debe evaluar con un adecuado criterio.
42

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direcciones: desde la superficie del hueso circundante hacia el implante y

Sin embargo, y a pesar que la osteognesis de contacto forma tejido seo a

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OSTEOINTEGRACIN

Biocompatibilidad del material de los implantes dentales.

GEOMETRA DE LOS IMPLANTES (MACRODISEO)

GEOMETRA DE LOS IMPLANTES

A). IMPLANTES ENDSEOS

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Desventaja: Puesto que el taladro de alta velocidad produce una

Desventaja: Tambin producen necrosis sea durante el taladrado

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IMPLANTES TIPO TORNILLO (AFILADOS):

B). IMPLANTES SUBPERISTICOS

[Escriba el ttulo del documento]

C). IMPLANTES TRANSMANDIBULARES

Un elemento clave en la reaccin de los tejidos duros y blandos frente a un

[Escriba el ttulo del documento]

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Existe una gran cantidad de sistemas de implantes osteointegrados, no

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CONSIDERACIONES BIOLGICAS DE LOS MATERIALES

Aplicando el trmino Biocompatibilidad al rea de los materiales

Los materiales para implantes deben reunir adecuadas propiedades

[Escriba el ttulo del documento]

metlica, su resistencia a la corrosin y, por consiguiente, su

o Biotolerados: Cuando entre hueso e implante no interviene tejido

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compleja metalurgia tiene como propiedad importante la formacin de

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En el estado pasivo, explica el autor; la proporcin de disolucin

FACTORES DE RIESGO Y CONTRAINDICACIONES:

[Escriba el ttulo del documento]

Como tal, el clnico debe tener conocimiento en esta rea e

ENFERMEDAD SEA METABLICA:

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La osteoporosis es un padecimiento esqueltico caracterizado por un a

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u osteoporosis, y cada vez se volver ms importante para los clnicos la

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que la irradiacin se relacionaba con ndices altos de fracaso, al igual

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apretar los dientes, y el abuso dc drogtalla o complicaciones para el

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MUCOSA PERI- IMPLANTE

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Epitelio de unin: Al igual que en los dientes se une a la superficie de los

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inflamatorias presentes en el infiltrado eran clulas T y slo se

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originan en el hueso y se colocan de forma paralela a la superficie del

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Interfaz de tejido blando

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