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    Esmeralda Cariño Torres
    El documento es un formato de historia clínica obstétrica que incluye secciones para datos generales, anamnesis, antecedentes, examen físico, evaluación nutricional, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y plan de manejo. Está diseñado para recopilar información detallada sobre la salud de pacientes obstétricas, incluyendo antecedentes médicos y ginecológicos. Además, proporciona espacio para registrar la firma y sello del profesional que realiza la evaluación.

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    HISTORIA CLINICA OBSTETRICA FORMATO

    3 pag.

    Descargado por Esme torres (esmetorres152@gmail.com)

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    HISTORIA CLINICA
    FECHA Y HORA: ……………………………… N° DE HISTORIA CLINICA: ……………..

    ECTOSCOPIA: …………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….

    I. DATOS GENERALES
    Apellido y Nombres: …………………………………………………………………….......
    Edad:....................Sexo:.........................DNI:.............................Ocupación:..........................
    Fecha y lugar de Nacimiento:...................................................................................................
    Dirección Actual:…………………… Localidad: ......................... Distrito: ………..……....
    Provincia: …………………………….... Departamento: ……………………………......…
    Grado de Instrucción: ………………Estado Civil: ……………… Religión: ……………...

    II. ANAMNESIS
    Motivo de consulta: .................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    Antecedentes de la enfermedad actual: ……………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………..…
    ………………………………………………………………………………………………..
    Funciones biológicas: Sed: …………………Apetito: ………..……micción: ……………...
    Defecación: ………………………………. Sueño:...………………………………………..

    III. ANTECEDENTES

    ANTECEDENTES PERSONALES

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS
    Enfermedades: ………………………………………………………………………….....
    ……………………………………………………………………………………………..
    Hospitalización: …………………………………………………………………………...
    Intervenciones Quirúrgicas: ……………………………………………………………….
    Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………...
    Consumo de Tabaco: ……………………………………………………………………...
    Consumo de drogas: ………………………………………………………………………
    Alergia a medicamentos: ………………………………………………………………….

    ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS


    Ginecológicos:
    Menarquia: ……………. R/C: ………………..
    Historia Anticonceptiva: …………………………………………………………………...
    Fecha y resultado de último PAP y/o IVAA: …………………………………………..…..
    ITS previa: ………………………………………………………………………………….
    1° RS: ……………. N° PS: …………. Fecha de última relación sexual:………………..
    N° de PS en el último año: …………… Comportamiento sexual de riesgo: ……………..

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    Obstétricos:
    FUR: ……………….. FPP: …………..EG: …………….x FUR ….…... x ECO…………
    G…….. P…………………

    N° TIPO DE A
    FECHA SEXO PESO COMPLICACION LUGAR
    GESTACION PARTO TERMINO

    ANTECEDENTES NUTRICIONALES: ………………………………………………


    ……………………………………………………………………………………………....

    ANTECEDENTES FAMILIARES: ..................................................................................


    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………

    IV. TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GENERO


    ……………………………………………………………………………………………..…
    ………………………………………………………………………………………………..

    V. EXAMEN FISICO
    Estado general: ABEG AREG AMEG LOTEP
    Funciones Vitales: PA: …….. mmhg P: …. por min T: ..... ºC R: …...por min
    Peso: ………..Kg Talla: …….Mt Peso pregestacional: ………….Kg.

    Piel y mucosas: ……………………………………………………………………………...


    Cabeza: ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………..
    Cuello: ……………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………..
    Mamas: ………………………………………………………………………………………
    Cardiovascular: ………………………………………………………………………………
    Pulmones: ……………………………………………………………………………………
    PPL derecho: …………………………… PPL izquierdo: ………………………………...
    Abdomen: ……………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………..
    AU: ……………SPP: ……………LCF: …………..DU: …………………MF: …………..
    Examen pélvico:
    Genitales externos: …………………………………………………………………………..
    Genitales internos:
    Especuloscopía: ……………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………..
    TV: …………………………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………………………………......
    Miembros inferiores: Edema: …………………………….... ROT: …………………...……

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    VI. EVALUACION NUTRICIONAL
    IMC: ………………………………… Perimetro Braquial: ………………………………...
    Resultado: ……………………………………………………………………………………
    Observaciones: ………………………………………………………………………………

    VII. EXÁMENES AUXILIARES


    ………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    Consejería pretest para el tamizaje de VIH y sífilis: …………………………………….......
    Tamizaje de Prueba rápida de VIH y sífilis: ………………………………………………...

    VIII. DIAGNOSTICO
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………

    IX. TRATAMIENTO
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….

    X. PLAN DE MANEJO
    Elaboración del plan de parto: ………………………………………………………………...
    Interconsultas: …………………………………………………………………………………
    Procedimientos:………………………………………………………………………………
    Consejería integral: ……………………………………………………………………………
    Referencias:……………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………

    XI. FECHA DE PRÓXIMA CITA


    ……………………………

    _________________________________
    FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

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