TALLER - Caso Clinico3

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

SEDE CHOSICA
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO
CASO CLINICOS
1. A continuacin se presentan casos clnicos, de los cuales debes elaborar sus diagnsticos
segn la patologa y las intervenciones que debes realizar:
Caso clnico 1
Se trata de una persona de 25 aos de edad, con el Nombre de C R S, con domicilio

en Francisco Villa nm. 14 San Juan Miraflores, presenta afeccin pulmonar
(tuberculosis) tiene un peso de 36 Kg lo cual representa un ndice de masa corporal
de 16 (desnutricin) se encuentra en la fase intensiva del tratamiento para
tuberculosis pulmonar, presenta datos objetivos y subjetivos de depresin,
actualmente est separada de su pareja con la cual viva en el estado de Morelos, y
desde el mes de Marzo que empez a estar enferma su mam fue por ella y sus dos
hijas pequeas, actualmente viven en casa de la mam con dos de sus hermanas, se
encuentran viviendo en hacinamiento, con un bajo nivel socioeconmico, no cuenta
con los recursos necesarios, ni con seguridad social., fue referida del Hospital
Nacional Dos de Mayo al primer nivel de atencin en donde existe RED TBC para
personas con tuberculosis, un mdico epidemilogo, Nutrilogo, psicloga y
enfermera llevan el control y seguimiento de Claudia y su familia.
Caso clnico 2
- Nombre: R.T.M.L
- Edad: 68 aos
A la exploracin fsica:
T/A 150/110 FC 87 FR 19 T 36.9
Peso 67 kg Talla 1.63 m
Orientado, cooperador, reactivo, con ligera palidez de tegumentos, llenado capilar
en 2 seg. Crneo Normocefaleo, pupilas normoreflexicas e isocoricas, estado
normal del conducto auditivo externo, mucosas orales semihidratadas, cavidad oral
sin alteraciones. Postura en bipedestacin con apoyo de andadera. Sin
adenopatas. Sin compromiso hemodinmico, se palpan pulsos carotideos y
distales. Cuello alargado y hacia la izquierda y sin palparse tiroides. Trax redondo
simtrico, Abdomen blando, deprecible sin dolor a la palpacin, peristaltismo sin
distencin abdominal y ruidos intestinales hiperactivos, Arcos de movilidad
Tratamiento mdico
- Digoxina completo en hombros, codos y muecas e interfalangicos. Descenso de
hombro izquierdo, hombro derecho con va perifrica permeable. Vejiga urinaria
normal a la palpacin, Escoliosis dorsal izquierda. Descenso de pelvis derecha,
Genitales diferido, Extremidad inferior derecha con herida abierta en cara lateral de
muslo. Se observa material de osteosntesis y sistema de drenado. Presencia de
geno valgo. Portador de pie equino varo.
Mg. Sonia Barrientos Romero Lic. Claudia Garca Ros

SEDE CHOSICA
Paciente masculino de 68 aos, vive solo en casa propia, que cuenta con todos los
servicios intra y extradomiciliarios, zoonosis (-) Estudios concluidos hasta bachillerato.
Fumador desde los 15 aos. Dejo de fumar a los 52 aos.
Presento poliomielitis a los 4 aos de edad. Quedando con secuela neurolgica: con
monoparecia de miembro plvico derecho, Hipertensin arterial desde hace 5 aos.
Actualmente controlada con captopril 10 mg va oral cada 12 hrs.
Ingreso al Instituto Nacional de Rehabilitacin, por presentar infeccin de tejidos
blandos en miembro plvico, a nivel del muslo despus de que se le realiz una
osteotoma, con aplicacin de injerto autlogo, del presente ao.
La cual se ha tratado con levofloxacino 725 mg cada 12 hrs y vancomicina 300 mg
cada 8 hrs. Ketoprofeno 100 mg cada 8 hrs.
Se utiliza sistema VAC con apsito y drenaje a derivacin a 125 mmHg Con
buenos resultados: gasto serohematico y con restos de sedimentos en una
recoleccin en 24 hrs. de aprox. 200 ml. A nivel de la herida quirrgica.
Caso clnico 3
Se trata de una persona de 25 aos de edad, con el Nombre de C R S, con domicilio
en Francisco Villa nm. 14 San Juan Moyotepec, presenta afeccin pulmonar
(tuberculosis) tiene un peso de 36 Kg lo cual representa un ndice de masa corporal
de 16 (desnutricin) se encuentra en la fase intensiva del tratamiento para
tuberculosis pulmonar, presenta datos objetivos y subjetivos de depresin,
actualmente est separada de su pareja con la cual viva en el estado de Morelos, y
desde el mes de Marzo que empez a estar enferma su mam fue por ella y sus dos
hijas pequeas, actualmente viven en casa de la mam con dos de sus hermanas,
se encuentran viviendo en hacinamiento, con un bajo nivel socioeconmico, no
cuenta con los recursos necesarios, ni con seguridad social., fu referida del hospital
General de Mxico, al primer nivel de atencin al centro de salud T lll Tulyehualco
en donde existe RED TAES para personas con tuberculosis, un mdico
epidemilogo, Nutrilogo, psicloga y enfermera llevan el control y seguimiento de
Claudia y su familia.
Caso clnico 4
Se trata de un paciente masculino, de 41 aos, procedente de Camerino, Z., con
educacin emprica, casado con dos hijos varones de 10 y 12 aos; con oficio de
ayudante de albail, de religin catlica; que ingresa por admisin para reparacin
de la vlvula mitral por medio de valvulotomia mitral percutnea. Abuela materna
con antecedente de hipertensin arterial sistmica, ignora antecedentes de los otros
abuelos.
Madre viva de 60 aos aparentemente sana. Padre vivo de 61 aos con diabetes
mellitus. Tiene dos hermanos aparente-mente sanos. Niega la presencia de otras
enfermedades crnicas degenerativas en su familia.
Antecedentes personales no patolgicos. Habita en casa de sus padres,
construidas de materiales duraderos, urbana con todos los servicio. Refiere
consumir una dieta inadecuada en calidad y cantidad. Niega realizar ejercicio.
Tabaquismo a los 16 aos comenz de 4 a 6 cigarrillos por da. Etilismo ocasional.
Grupo sanguneo 0+
Antecedentes personales patolgicos. Refiere haber padecido con frecuencia
cuadros gripales acompaados de tos, tosferina a la edad de 2 aos que requiri
transfusin sangunea en el ao de 1972. Le realizan rinoplastia en el ao 2004
debido a un accidente automovilstico, alergias no conocidas.
SEDE CHOSICA
Padecimiento actual
Comienza en 1995 con presencia de disnea de grandes esfuerzos, la cual
condiciono limitacin para realizar actividades fsicas. Refiere acudir con varios
mdicos para valoracin, con persistencia de la misma sintomatologa, a mediados
de julio del 2012 ingresa al INCICH, por presentar de manera transitoria
(aproximadamente 90 minutos de duracin) debilidad del hemcuerpo derecho
afasia motora y disartria con recuperacin espontanea neurolgica completa,
adems de mayor sensacin de disnea asociada a dolor torcico tipo opresivo,
constante con intensidad que fluctuaba de 2 a 10; egresa a domicilio por mejora,
sin embargo continua con presencia de signos y sntomas, motivo por el cual acude
al cardilogo particular quien diagnstico valvulopatia mitral, le realizo eco
cardiograma el cual reporta aurcula izquierda con dilatacin aneurismtica, sin
presencia de cogulos en su interior; vlvula mitral engrosada, hipertensin arterial
pulmonar importante del 75 mmHg. Se concluy cardiopata reumtica inactiva con
estenosis mitral pura, inicia tratamiento farmacolgico con atenolol 25mg da,
espironolactona 50mg da y anti coagulacin con sintrom, y es referido nuevamente
al INCICH, para dar seguimiento al tratamiento.
POR CADA CASO CLINICO DEBES ELABORAR LA LISTA DE SUS DIAGNOSTICOS Y SU

PLAN DE CUIDADOS.
LISTA DE DIAGNOSTICOS
NECESIDAD ALTERADA: OXIGENACIN
NECESIDAD ALTERADADA: NUTRICIN
NECESIDAD ALTERADA: MOVILIZACION Y POSTURA
NECESIDAD ALTERADA: DESCANSO Y SUEO
NECESIDAD ALTERADA: COMUNICACION
NECESIDAD ALTERADA: APRENDIZAJE

SEDE CHOSICA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCION EVALUACION
ENFERMERIA

SEDE CHOSICA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

SEDE CHOSICA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

SEDE CHOSICA

DIAGNOSTICO DE
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Se trata de una persona de 25 aos de edad, con el Nombre de C R S, con domicilio

Mg. Sonia Barrientos Romero Lic. Claudia Garca Ros

POR CADA CASO CLINICO DEBES ELABORAR LA LISTA DE SUS DIAGNOSTICOS Y SU

NECESIDAD ALTERADADA: NUTRICIN

NECESIDAD ALTERADA: MOVILIZACION Y POSTURA

NECESIDAD ALTERADA: DESCANSO Y SUEO

NECESIDAD ALTERADA: COMUNICACION

NECESIDAD ALTERADA: APRENDIZAJE

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