Ingreso Candelario Dominguez Zoe

HOSPITAL GENERAL TOLUCA ISSSTE
SERVICIO DE PEDIATRÍA
CANDELARIO DOMINGUEZ ZOE F.N. 17/11/2018 EDAD 5 AÑOS 6 MESES EXP: DOPE920920
“NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRÍA”
FECHA DE INGRESO: 12.05.2024 HORA DE INGRESO: 04:00 hrs
Paciente femenino de 5 años 6 meses de edad, originario de Toluca Estado de México y residente de Zinacantepec,
Estado de México, escolaridad 3er grado preescolar, religión católica, teléfono: 7224690303 (madre).
Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Erika Domínguez Palma, 31 años, originaria de Temascaltepec, Estado de México y Zinacantepec, Estado de
México; escolaridad carrera técnica en enfermería, ocupación técnica enfermera en ISEM, estado civil casada,
aparentemente sana, niega enfermedades crónica-degenerativas, alergias negadas, hemotipo o positivo.
Padre: Gabriel Candelario Cruz, 40 años, escolaridad bachillerato terminado, ocupación empleado en fábrica, refiere
antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con insulina, metformina y linagliptina e
Hipertensión Arterial Sistémica de 3 años de evolución en tratamiento con losartán, Estado civil: casado, alcoholismo y
tabaquismo positivos, toxicomanías negadas, hemotipo O positivo
Hermanos biológicos: 1 de 1 mes de edad, aparentemente sano.
Línea materna: abuela materna viva con diagnóstico de Diabetes Mellitus e hipertensión arterial, abuelo materno vivo
aparentemente sano.
Línea paterna: ambos abuelos paternos vivos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la segunda gestación, G4 A2 (2015 20 sdg, 2023 7 sdg) C2 (2018, 2024) P0, edad materna durante embarazo
25 años, planeado y deseado, inicio de consultas prenatales desde primer trimestre a razón de 9 consultas; refiere
consumo de ácido fólico, vitaminas e hierro desde primer trimestre, 8 ultrasonidos aparentemente normales,
alcoholismo y tabaquismo negadas, toxicomanías negadas durante el embarazo, refiere aplicación de TDPA 1 dosis,
niega aplicación de vacuna de influenza. Refiere antecedente de amenaza de aborto a las 5 semanas de gestación en
tratamiento con reposo absoluto, niega antecedente de infección de vías urinarias y cervicovaginitis durante embarazo.
Embarazo resuelto por vía abdominal, aparentemente por calcificación de placenta el día 17.11.2018, se recibe
aproximadamente a las 16:15 horas aproximadamente, refiere que fue un recién nacido de término, de 37 semanas de
gestación por capurro, lloró y respiró al nacer, peso 2630 gr y talla 48 cm, APGAR desconoce, solo requirió maniobras
iniciales de reanimación sin complicaciones, fue egresada al binomio a las 48 horas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente que recibió lactancia materna exclusiva hasta cumplir un mes de edad, complementando con lactancia mixta
hasta los 6 meses con inicio de alimentación complementaria con papillas de verduras y frutas. Integrada a la dieta
familiar a los 12 meses.
Alimentación: actualmente 3 comidas fuertes, 2 colaciones en adecuada cantidad. Refiere consumo de comida chatarra
5/7.
Habita casa propia, techo de loza, piso de azulejo, cuenta con todos los servicios de urbanización, agua, luz y drenaje,
convivencia con animales gatos 6 no vacunados,3 perros vacunados y pollos, cuenta con 2 habitaciones, 1 baño.
Exposición a humo negada.
Inmunizaciones: refiere esquema completo (corroborado por cartilla) niega aplicaciones de varicela, meningococo y
hepatitis A. No refiere dosis de vacuna Covid.
Hábitos higiénicos: Baño cada tercer día, cambio de ropa diario, lavado de dientes: 3 veces al día.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Fijación mirada: desconoce, sostén cefálico: desconoce, sonrisa social: desconoce, voltear a sonidos: desconoce, rodo:
desconoce, sostén de objetos: desconoce, sedestación: desconoce, pasar un objeto de una mano a otra: desconoce,
resistencia al tomar objeto: desconoce, lanzar objetos: desconoce, imitar sonidos: 1 año y medio, balbuceo: 4 meses,
gateo: no gateo, bipedestación 12 meses, deambulación 15 meses, bisílabos: 13 meses, control de esfínter anal y vesical
30 meses. Inicio preescolar a los cuatro años. Actualmente cursa tercer grado de preescolar con rendimiento bueno,
promedio satisfactorio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega varicela, rubeola, niega antecedentes quirúrgicos, niega traumáticos, niega transfusiones, niega crónico-
degenerativos, niega alergias alimentarias o medicamentosas. Hemotipo desconocido.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 5 años de edad traída por su madre al servicio de urgencias, refiere inicio de padecimiento actual
el día ayer 11.05.2024 a las 23:00 horas con emesis de contenido gastroalimentario en una ocasión, fiebre de 38°C y
dolor tipo cólico localizado en mesogastrio periumbilical, sin alguna otra sintomatología asociada, actualmente persiste
con dolor abdominal EVA 10/10 que se irradia a fosa iliaca derecha y fiebre de 39°C.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Refiere presencia de astenia y adinamia, niega escalofríos. Anorexia, refiere dolor abdominal de tipo cólico en
mesogastrio irradiado en fosa iliaca derecha, exacerbado al momento con el movimiento y la digitopresión al momento
de la exploración, no acompañado de otros datos. Refiere vomito en una ocasión de contenido gastro alimentario, niega
alteración en la marcha. Niega disuria, anuria, polaquiuria, tenesmo, coluria.
EXPLORACION FISICA
A la inspección general paciente que se observa con fascies álgica, cooperadora, marcha no alterada, edad cronológica
de acuerdo a la biológica. Paciente que se encuentra despierta, ligera palidez en tegumentos, con buen estado de
hidratación mucotegumentaria, normocéfala, pupilas isocóricas normorreflécticas, mucosa oral bien hidratada, cuello
corto, con tráquea central y móvil, no se palpan adenomegalias, y cuello sin alteraciones, pulsos carotideos presentes,
tórax simétrico, movimientos respiratorios simétricos, claro pulmonar, murmullo vesicular bilateral, ruidos cardiacos
rítmicos, no soplos, abdomen con resistencia muscular a la palpación, doloroso en zona periumbilical irradiado a fosa
iliaca derecha a la palpación media y profunda, signo de Murphy negativo, signo de talopercusión, psoas, McBurney
positivo, Rovsing positivo, Blumberg negativo, genitales acorde a edad y género, disuria, extremidades integras, llenado
capilar 2”, pulsos periféricos presentes.
Clínicamente con datos de abdomen agudo por lo que solicitamos BH, QS, PFH, ES y Tiempos de coagulación, además de
radiografía de abdominal. Se solicita interconsulta con el servicio de cirugía general.
ESTADO NUTRICIONAL: Peso: 29 kg (P/E +2 DE y +3 DE) Talla: 1.18 mts (T/E +1 DE Y + 2 DE) P/E + 3 DE
SIGNOS VITALES: FC: 151 LPM (p 75) FR: 26 RPM (p 50) SpO2: 95% (>92%) , Temp: 38.1 °C (36-37.5°C)
DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO: Síndrome doloroso abdominal
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Preescolar con obesidad + Síndrome doloroso abdominal, probable apendicitis aguda.
ANÁLISIS: Hemodinámico: Paciente hemodinámicamente estable, con frecuencia cardiacas en el percentil 95 y

tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad, en manejo con soluciones HS al 100%. Respiratorio: Paciente
con adecuado patrón respiratorio, frecuencias respiratorias en rangos normales, oximetrías de pulso por arriba del 92%
sin apoyo de oxígeno suplementario. Gastronutricio: Se indica ayuno médico por probable diagnóstico de apendicitis
aguda, evacuaciones durante el turno pendientes, vigilamos estrechamente a este nivel. Metabólico: Se mantiene sin
datos de desequilibrio hidroelectrolítico, sin aparentes disglucemias, se solicitan laboratorios de ingreso con química
sanguínea, electrolitos séricos, biometría hemática y tiempos de coagulación, pendiente recabar resultados.
Infectológico: se encuentra febril a su ingreso por lo que se inicia manejo con medios físicos, sin datos de respuesta
inflamatoria sistémica, se solicita biometría hemática en espera de resultados así como examen general de orina, sin
ameritar manejo antibiótico en este momento. Hematológico: En este momento sin datos de sangrado a ningún nivel.
Se solicitan tiempos de coagulación, pendiente recabar resultado. Neurológico: paciente activo, consciente,
cooperador, sin convulsiones u otros movimientos anormales.
Cuando se cuenten con resultados de laboratorio se interconsultará con el servicio de cirugía general para su valoración
complementaria.
Paciente que se encuentra delicada con alto riesgo de complicaciones asociadas a su patología de base, como
infecciones, sepsis, choque e incluso muerte. Manejo con base en guías de práctica clínica y metas internacionales para
la seguridad del paciente. Pronóstico reservado a evolución. Familiar informado.
DRA. MARIANA ALEJANDRA ABUELA MARTIN DEL CAMPO MÉDICO ADSCRITO PEDIATRÍA. CED. PROF. 7515111
DRA. MARIA DEL SOCORRO BARRERA CARMONA MÉDICO ADSCRITO DE PEDIATRÍA. CED. PROF. 3174017
DRA. GABRIELA SARAÍ DELGADO BAHENA MÉDICO RESIDENTE PEDIATRÍA. CED PROF 12407681
DR. TADEO DONATHIU AGUILAR NEAVES MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA. CED. PROF 13357337

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DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO: Síndrome doloroso abdominal

ANÁLISIS: Hemodinámico: Paciente hemodinámicamente estable, con frecuencia cardiacas en el percentil 95 y

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