Reumatol Clin.

2010;6(5):268272

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Formacion medica continuada

Analisis de sedimento urinario$

Martha E. Banos-Laredo, Carlos A. Nunez-Alvarez  y Javier Cabiedes ~
Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran, Laboratorio de Inmunologa, Departamento de Inmunologa y Reumatologa, Mexico DF, Mexico

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O R E S U M E N

Historia del artculo: El examen general de orina es una de las pruebas mas solicitadas dentro del laboratorio de analisis clnicos
Recibido el 18 de febrero de 2010 e incluye el analisis fsico, qumico y analisis microscopico. En este ultimo, se analiza el sedimento urinario
Aceptado el 1 de marzo de 2010 en busqueda de distintos elementos formes (leucocitos, cilindros, etc.) con diferente utilidad diagnostica.
On-line el 12 de junio de 2010 El analisis de sedimento urinario se puede valorar mediante metodos manuales y automatizados. En el
diagnostico por el laboratorio de las enfermedades autoinmunes el analisis de sedimento urinario esta
Palabras clave: principalmente orientada hacia el apoyo y valoracion renal en pacientes con nefritis lupica, una de las
Sedimento urinario (SU) manifestaciones clnicas mas frecuentes en pacientes con lupus eritematoso generalizado. Adicionalmente,
Lupus eritematoso generalizado (LEG) su utilidad radica fundamentalmente en su valoracion en la mayora de los criterios diagnosticos y de
Nefritis lupica (NL) afeccion renal, as como en los diferentes ndices de dano en pacientes con lupus eritematoso generalizado.
En los ultimos anos, diversos grupos de investigacion han buscado nuevos biomarcadores urinarios de
afeccion renal en pacientes con lupus eritematoso generalizado, sin embargo se requiere un mayor numero
de estudios para determinar su verdadero valor diagnostico en este grupo de pacientes.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Urinary sediment analysis

A B S T R A C T

Keywords: Urinary analysis is one of the most requested tests in the clinical laboratory. This test includes the physical,
Urinary sediment (US) chemical and microscopic analysis of urine. This last one allows for the observation of urinary sediment
Systemic lupus erythematosus (SLE)
(US) in search of formed elements (cellular cast, leukocytes, etc.), with different diagnostic uses. Urinary
analysis can be assessed by manual or automated methods. In the laboratory diagnosis of autoimmune
Lupus nephritis (LN)
diseases, US analysis is mainly oriented towards the assessment of renal function in patients with lupus
nephritis (LN) as this is a common clinical manifestation associated to systemic lupus erythematosus (SLE).
Additionally, its value lies mainly for diagnostic criteria and evaluation of kidney injury, as well as for
several damage indexes directed to patients with SLE. In the last years, several groups have sought to
establish new urinary biomarkers of kidney damage in patients with SLE; however, this requires a greater
number of studies to determine their true diagnostic value in this patients group.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion de la presente revision sera enfocada al analisis del SU como

herramienta de apoyo al diagnostico y seguimiento en pacientes
Desde el punto de vista del laboratorio clnico una de las con lupus eritematoso generalizado (LEG) debido a la alta
pruebas mas solicitadas de manera rutinaria es el examen general frecuencia de dano renal en este grupo de pacientes, en base a
de orina (EGO), en el cual se realiza el analisis qumico (pH, una descripcion de utilidad para el personal clnico y de
glucosa, urobilinogeno, etc.), analisis fsico (color, aspecto) y de laboratorio. De manera conjunta se presenta una breve descrip-
manera conjunta el analisis microscopico del sedimento urinario cion de su importancia clnica y nalmente evidencias que apoyan
(SU) en busca de elementos formes (eritrocitos, leucocitos, haca la busqueda de nuevos biomarcadores utiles para el
bacterias, cilindros, etc.)1. Si bien es una prueba considerada diagnostico y seguimiento de afeccion renal en pacientes con LEG.
)de rutina* es de suma importancia su adecuada interpretacion ya El analisis del SU es una de las pruebas de laboratorio mas
que nos proporciona datos sumamente importantes. El objetivo solicitada para el estudio y/o valoracion de pacientes con
padecimientos renales. De manera general, las enfermedades
renales y de las vas urinarias representan un problema de salud
$
Nota: Seccion acreditada por el SEAFORMEC con1,7 creditos. Consultar publica importante y su diagnostico tardo afecta la calidad
preguntas de cada artculo en: URL: http://www.reumatologiaclinica.org.
 Autor para correspondencia. de vida del paciente, llegando en los casos mas severos a
Correo electronico: nuac80df@yahoo.com.mx (C.A. Nunez-Alvarez). incapacidad y/o muerte2. En relacion a las enfermedades
~
In memorian a nuestro maestro y amigo reumaticas, el LEG es un padecimiento de origen multifactorial

1699-258X/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.reuma.2010.03.002
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(vg. genetico, infecciones) en el cual existen ttulos altos de Para la adecuada obtencion y preparacion de una muestra de
anticuerpos dirigidos contra DNAcd3, lo anterior puede generar la orina es necesario tomar en cuenta algunos aspectos importantes
formacion de complejos inmunes antgeno anticuerpo y el con la nalidad de obtener un analisis representativo y fehaciente
subsecuente deposito de los mismos a nivel renal provocando la del mismo9,10. Debido a lo anterior, la orina se recogera siempre
activacion y el consumo de protenas del complemento4. Este en un recipiente perfectamente limpio y debera examinarse
escenario tiene como desenlace nal la nefritis lupica siendo una dentro de las primeras 2 h de haberse realizado la miccion, por lo
de las complicaciones mas frecuentes en este grupo de pacientes. cual es fundamental documentar la fecha y hora en la que se
Por otro lado, cabe mencionar que el rinon cuenta con una gran recolecto la muestra de orina. Adicionalmente, la orina puede ser
reserva funcional lo que le permite soportar un dano hasta en el recolectada por miccion espontanea, tecnica de chorro medio y/o
75% de las nefronas2. Sin embargo, debido a su alta complejidad y cateterismo esteril.
delicada estructura, una afeccion mayor al 75% de su totalidad La tecnica para el analisis del SU la describimos de manera
lleva a la presencia de manifestaciones clnicas subitas y perdida breve a continuacion. Colocar  10 ml de orina en un tubo para
de la funcion renal. uroanalisis o en su defecto en un tubo de ensaye limpio, enseguida
centrifugar a 3500 rpm durante 3 min. Posteriormente, decantar el
sobrenadante y resuspender el SU mediante agitacion mecanica
Metodos para el analisis del sedimento urinario manual. Colocar una gota sobre un portaobjetos limpio exten-
diendolo de manera homogenea, nalmente colocar un cubreob-
Actualmente existen diversos metodos para analizar el jetos limpio y observar al microscopio convencional.
sedimento urinario5,6 y se pueden clasicar en: 1) tradicionales
o manuales y 2) automatizados. El primero es relativamente facil
de realizar, semicuantitativo o cuantitativo, economico y practi- Analisis microscopico1,5,9,10
camente cualquier laboratorio los puede realizar, sin embargo, se
requiere de una amplia experiencia para su lectura y analisis. Para el analisis microscopico se debe observar inicialmente la
Adicionalmente, los metodos manuales son tan sencillos que son preparacion con un aumento nal 100  (emplear ocular 10  y
poco valorados en la actualidad, en donde prevalecen tecnicas objetivo 10  ) para obtener una vision general del SU. Todos los
bioqumicas avanzadas con una sosticada y desarrollada tecno- elementos identicados deberan conrmarse en un aumento
loga. Con respecto a los metodos automatizados, estos se han 400  (emplear ocular 10  y objetivo 40 ) para evitar el reporte
desarrollado con la nalidad de disminuir la variabilidad y/o lectura de multiples artefactos. Con este aumento se deben
interobservador y se realizan en equipos especiales mediante reportar semi cuantitativamente y cuantitativamente los diferen-
analisis citometrico diferencial6. Permite reportar parametros de tes elementos formes observados. Los valores de referencia para
manera cuantitativa (vg. numero de leucocitos/mL) y son relati- los diferentes elementos observados en SU los mostramos en la
vamente caros comparados con los metodos tradicionales. Desde tabla 1. A continuacion describimos de manera breve los
nuestro punto de vista, su principal desventaja radica en su bajo diferentes parametros observados en el analisis del SU.
poder de discriminacion entre algunos elementos formes presen- Eritrocitos. Su morfologa es de suma importancia y aporta
tes en el SU (vg. cilindros, levaduras, parasitos, etc.) y no debe datos valiosos (g. 1). La cantidad existente nos puede hablar de la
sustituir al analisis microscopico tradicional en el cual podemos cronicidad del proceso patologico. Se pueden detectar eritrocitos
identicar practicamente todos los elementos formes de utilidad isomorcos (postglomerulares) y eritrocitos dismorcos
diagnostica (celulas epiteliales, eritrocitos, leucocitos, cilindros, (glomerulares). En condiciones no patologicas se pueden
cristales, etc.). Una opcion viable es la combinacion de ambas observar en cantidad reducida. Los eritrocitos dismorcos se
metodologas para la obtencion de buenos resultados7 y evitar el observan con cierta frecuencia en los pacientes con nefritis
mayor numero de falsos positivos8. lupica activa.

Tabla 1
Diferentes parametros observados en el analisis del SU

Parametro Valor de referencia Utilidad Clnica

Bacterias Ausente Indicador de proceso infeccioso

Leucocitos 05 por campo Indicador de proceso inamatorio
Leucocitos Ausente Indican un proceso agudo (pielonefritis)
)centelleantes*
Eritrocitos 02 por campo Isomorcos (pos-glomerulares): ejercicio intenso, traumatismo
Dismorcos: Inamacion, nefrolitiasis, glomerulonefritis, nefritis lupica
Celularidad 02 por campo Evaluan la integridad de los epitelios que recubren el tracto renal
Epitelio plano Hombre: escasa Normal
Mujer: variable en relacion al ciclo
menstrual
Epitelio renal Ausente Proceso inamatorio, glomerulonefritis, nefrolitiasis
Cilindros Ausente Evidencia de dano renal
Hialino 01 por campo Hipersecrecion de la protena Tamm-Horsfall en tubulos renales por probable afeccion renal. Presente en
algunos individuos sanos (vg. atletas)
Leucocitario Ausente Inltracion de leucocitos en tubulos renales, pielonefritis
Epitelial Ausente Dano tubular, rechazo a trasplante
Eritrocitario Ausente Glomerulonefritis
Granuloso Ausente Degeneracion del cilindro celular por estasis en el tubulo renal causada por disminucion en ltracion
glomerular
Cereo Ausente Probable insuciencia renal. Flujo de ltrado glomerular ausente

 El numero de elementos formes por campo debe visualizarse y reportarse con un aumento 400x. Contar al menos 10 campos visuales, sin embargo se debe analizar
toda la laminilla.
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Figura 1. Eritrocitos en SU (400 ). Figura 4. Cilindro granuloso en SU (400 ).

(g. 3). Las celulas epiteliales son de tamano irregular, alargadas,

presentan nucleo y granulacion en el citoplasma. En condiciones
normales se pueden observar de manera escasa en hombres, en
tanto que en mujeres puede ser variable relacionado al ciclo
menstrual. Otro tipo de celulas epiteliales que pueden ser
encontradas son las celula renales o tubulares, las cuales son
redondas, presentan un tamano ligeramente mayor a un leucocito
con un nucleo grande y redondeado. En condiciones normales este
tipo de celulas no deben encontrase y su presencia es indicador de
dano renal.
Cilindros. Los cilindros son producto de un proceso inamatorio
y destruccion epitelial. Su morfologa esta dada en funcion de su
paso a traves de los tubulo renales (distal, proximal y colector). La
matriz fundamental de un cilindro esta compuesta por una
glicoprotena de alto peso molecular excretada exclusivamente
por celulas del epitelio renal en la porcion ascendente postasa de
Figura 2. Leucocitos en SU (400 ). Henle del tubulo distal denominada protena de Tamm-Hors-
fall1113, cuya funcion siologica aun no ha sido bien establecida.
Cabe mencionar que bajo condiciones no patologicas no deben
existir cilindros en el SU con excepcion de los cilindros hialinos,
los cuales bajo ciertas circunstancias los podemos encontrar.
En el analisis del SU podemos encontrar diferentes tipos de
cilindros, lo cuales detallamos brevemente a continuacion:
Cilindro hialino. Son de morfologa tubular con puntas
redondeadas, alargados, transparentes y poco birrefringentes.
Son consecuencia de un aumento en la permeabilidad del
glomerulo, lo cual permite el paso de ciertas microprotenas las
cuales se unen a la protena de Tamm-Horsfall adquiriendo la
morfologa antes mencionada.
A esta matriz proteica probablemente se le pueden adherir o
incluir toda una serie de elementos formes (eritrocitos, leucocitos,
etc.) modicando su aspecto y nombre. Estos cilindros pueden
hallarse en algunos individuos sanos despues de haber realizado
algun ejercicio intenso.
Cilindro granuloso. Es un cilindro hialino con diferentes grados
Figura 3. Celulas epiteliales en SU (400 ).
de saturacion por material granular de origen proteico y tamano
uniforme distribuido a lo largo del cilindro (g. 4). Se pueden
Leucocitos. Su importancia radica en la cantidad o numero en la observan en pielonefritis, infeccion viral, intoxicacion cronica por
que se encuentren y puede ser un indicador de dano o cronicidad plomo, etc.
del proceso patologico involucrado (g. 2). Se pueden identicar Cilindro eritrocitario. Su aspecto es la de un cilindro hialino con
piocitos tambien conocidas como celulas centellantes, las cuales abundantes eritrocitos en su interior y es indicador de glomeru-
son leucocitos que presentan en el citoplasma abundantes lonefritis.
granulos con movimiento y su presencia es indicador de una Cilindro leucocitario. Cilindro hialino con la presencia de
probable pielonefritis. En condiciones normales podemos abundantes leucocitos. Es indicador de pielonefritis.
observar hasta 5 leucocitos por campo. Cilindro epitelial. Se observa un cilindro hialino cuyo contenido
Celulas epiteliales. En condiciones normales se pueden observar interno es de celulas epiteliales provenientes de los tubulos
en el sedimento urinario en mayor o menor cantidad lo que renales. Se presentan en nefrosis, eclampsia, amiloidosis, necrosis
dependera de las condiciones siologicas y el sexo del paciente tubular aguda y en rechazo del trasplante renal. Cuando se
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Filamentos de moco. Son estructuras de irregulares de forma

lamentosa, largas, delgadas. Estas estructuras carecen de
signicado patologico.

Utilidad del analisis del sedimento urinario en LEG

La utilidad del SU radica fundamentalmente en su valoracion

en la mayora de los criterios diagnosticos y de afeccion renal3,14,
as como en los diferentes ndices de dano1517 en pacientes
lupicos. En este contexto, dentro de los criterios o aspectos de
laboratorio evaluados los de valoracion renal incluyen el analisis
de SU con especial enfasis en la presencia de eritrocitos y el
hallazgo de cilindros.

Figura 5. Cilindro cereo en SU (400  ). Biomarcadores urinarios relacionados a nefropata lupica

La nefritis lupica es la forma mas severa de dano renal en

pacientes con LEG1820 y esta asociada directamente con la
morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes. Debido a
esto, actualmente existen diversos trabajos enfocados hacia la
busqueda de nuevos biomarcadores de dano renal en pacientes
con LEG21,22, sin embargo, lo anterior ha carecido de exito ya que
no se ha logrado reportar convincentemente un biomarcador
como predictor de dano o recada renal. Cabe mencionar que
resulta esencial encontrar nuevos biomarcadores con un adecua-
do valor pronostico para reducir una de las entidades clnicas mas
frecuentes en pacientes con LEG. Una de las ventajas radica en ser
una tecnica no invasiva y la obtencion de la muestra es sencilla y
accesible, ademas servira como una opcion alterna a la biopsia
renal (considerada la prueba de oro). Si bien existen diversos
trabajos donde analizan la importancia clnica de los diferentes
biomarcadores urinarios asociados a dano renal en pacientes con
LEG, en la presente revision solamente se mencionaran de manera
Figura 6. Levaduras en SU (400  ). breve y general.
En los ultimos anos, se han estudiado diferentes candidatos o
biomarcadores urinarios asociados a nefropata lupca incluyendo
observa la degeneracion del material celular contenido dentro del desde proteinuria y microalbuminuria, mediadores de inama-
cilindro se le conoce como cilindro granular o de granulacion cion tales como interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10,
gruesa. VCAM-1, P-selectina, quimiocinas como CXCL16, MCP-I, IP10 y
Cilindro cereo. Se forma como consecuencia de la falta de otras como NGAL (lipocalina2), TWEAK (TNF-like weak inducer of
excrecion de cilindros, lo cual permite la continua degeneracion apoptosis) entre otros2224. En este contexto, interleucina 6 y 10
celular (g. 5). Su aspecto asemeja un cilindro hialino con inicialmente mostraron asociacion con actividad de la enferme-
invaginaciones internas o muescas. Su presencia ndica dad en nefritis lupica, sin embargo algunos estudios no muestran
insuciencia renal cronica. dicha asociacion. MCP-1, ha sido encontrada en orina proveniente
Cristales. Los cristales pueden adoptar multiples formas que de pacientes con nefritis lupica activa. Otros autores han
dependen del compuesto qumico y del pH de la orina. En el reportado como biomarcador urinario Lipocalina-2, la cual
sedimento urinario podemos observar diferentes tipos de cristales muestra correlacion con actividad de dano renal en pacientes
(vg. acido urico, oxalato). En comparacion con los elementos con LEG.
formes de la orina, los cristales solo poseen signicado diagnos- Finalmente, diferentes biomarcadores urinarios han sido
tico en algunos casos como trastornos metabolicos y calculos estudiados mostrando resultados alentadores en algunos casos,
renales. sin embargo ninguno de ellos ha sido completamente validado,
Levaduras. Son celulas incoloras, de forma ovoide con pared requiriendo realizar mas estudios (longitudinales y/o controlados)
birrefringente y con frecuencia presentan gemacion (g. 6). En para evaluar el verdadero papel que desempenan los diferentes
condiciones normales no se deben observar, la levadura mas biomarcadores urinarios asociados a dano renal en este grupo de
frecuentemente observada es Candida sp. pacientes24.
Parasitos. En orina podemos identicar Trichomonas vaginalis,
el cual es un parasito protozoario agelado cuya presencia debe
informarse solo cuando se ha observado el movimiento caracte- Conclusiones
rstico debido a la presencia del agelo. Su presencia indica
tricomoniasis urogenital. El analisis del SU es una de las pruebas mas solicitadas en el
Bacterias. Se presentan frecuentemente en sedimentos urina- laboratorio clnico. Si bien es una tecnica relativamente sencilla
rios a causa de contaminacion uretral o vaginal. Su presencia en proporciona al clnico datos sumamente importantes como apoyo
grandes cantidades sugiere un proceso infeccioso del tracto al diagnostico de diversas patologas. Actualmente existen
urinario. diferentes metodos para el analisis de SU (tradicionales o
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manuales y automatizados). En este sentido, si bien se cuenta con 10. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Urinalysis and
metodos automatizados no deben sustituir a la lectura microsco- collection, transportation and preservation of urine specimens; Urinalysis
approved guideline. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Third
pica del SU. Adicionalmente, el analisis microscopico de SU nos Ed. Vol. 29 Number 4.
permite identicar diferentes elementos formes (cilindros, leuco- 11. Fukuoka S, Kobayashi K. Analysis of the C-terminal structure of urinary Tamm-
citos,etc) con diferente relevancia diagnostica. Desde el punto de Horsfall protein reveals that the release of the glycosyl phosphatidylinositol-
anchored counterpart from the kidney occurs by phenylalanine-specic
vista de apoyo al diagnostico por el laboratorio de las enferme-
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dades autoinmunes, el analisis y la adecuada interpretacion del SU 12. Cavallone D, Malagoni N, Serani-Cessi F. Mechanism of release of urinary
resulta de gran utilidad como apoyo al diagnostico y tratamiento Tamm-Horsfall glycoprotein from the kidney GPI-anchored counterpart.
en pacientes con LEG, especialmente en aquellos con nefropata Biochem Biophys Res Commun. 2001;280:1104.
13. Serani-Cessi F, Malagolini N, Cavallone D. Tamm-Horsfall glycoprotein:
lupica. Finalmente, en los ultimos anos se han estudiado biology and clinical relevance. Am J Kidney Dis. 2003;42:65876.
diferentes biomarcadores urinarios como una opcion alterna a la 14. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
biopsia renal, sin embargo se requiere una mayor cantidad de criteria for the classication of systemic lupus erythematosus. Arthritis
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estudios que aporten un adecuado valor diagnostico y pronostico 15. Bombardier C, Gladman D, Urowitz MB, Caron D, Chang CHL. Derivation of the
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