El Registro Médico: de Hipócrates a Internet

b
Luna Daniela , Otero Paulaa, Gómez Adrián , González Bernaldo de Quirós Fernánc
a
Area de Informática Médica, Departamento de Información Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires
b
Area de Desarrollo Biomédico, Departamento de Información Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires
c
Departamento de Información Hospitalaria, Hospital Italiano de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina

• “La historia clínica es un repositorio de

Resúmen información con respecto a la salud y enfermedad
de los pacientes luego que solicitaron ayuda
El presente trabajo tiene como intención dar una somera médica. La misma está compuesta por hallazgos,
reseña a cerca de la evolución en el tiempo del registro consideraciones, resultados de exámenes
médico. Desde sus inicios en la Grecia Antigua hasta la complementarios e información sobre tratamientos
actualidad con la posibilidad del acceso distribuido al instaurados en relación al proceso mórbido [2].”
mismo desde redes informáticas como Internet. Se • “Una historia clínica es un repositorio de
plantean las diferencias en cuanto al formato de información de un paciente. Esta información es
almacenamiento (papel vs. electrónico) y se da una generada por profesionales de la salud como
detallada descripción de los diferentes niveles de resultado directo de la interacción con el paciente o
informatización del registro médico y sus potencialidades. con individuos que tienen conocimiento personal
Por último se comenta el estado de difusión del registro del paciente (o ambos) [3].”
médico electrónico en el mundo así como la reingeniería
necesaria para llegar a él e Internet como fuente Analizando en conjunto todas estas definiciones podemos
integradora. encontrar cinco planos relacionadas con las utilidades del
registro médico que definen con mayor amplitud el mismo
[4]:
Registro médico
Asistencial: es el principal repositorio de información
para asegurar la continuidad en el proceso de atención
Desde los inicios de la práctica médica se conoce la
de pacientes, en el cual se registra todo lo actuado por
importancia de consignar y almacenar la información que
el equipo de salud.
se genera durante el proceso de atención de un paciente en
particular. Ya sea como elemento de soporte a la memoria Docente: sirve como fuente de información para el
de quienes atienden o como de fuente capaz de responder aprendizaje de casos clínicos.
las preguntas de la ciencia con respecto a una enfermedad
Investigación: fuente de datos para la elaboración de
en toda una comunidad, los registros que los médicos y
análisis y estudios retrospectivos.
otros miembros del equipo de salud realizan tienen un rol
central de importancia cada vez mayor a medida que Administrativo: sirve como soporte para la
transcurren los años. El espíritu central radica en que facturación de actos médicos y el manejo
aquello que no se registra no puede ser consultado, y esta administrativo de los mismos.
es la piedra fundamental sobre la cual se construyen
Legal: como constancia de la conducta y diligencia
sofisticados sistemas de información sanitaria.
médica.
Entre las definiciones de registro médico, de ahora en más
denominada “Historia Clínica” (HC), encontramos las
siguientes: Evolución histórica del registro médico
• “Ámbito en el cual se almacenan observaciones, La documentación de los procesos mórbidos de los
para informar a terceros, para instruir a estudiantes, pacientes probablemente existe desde que algunas
para obtener conocimiento, para monitorear la personas con habilidades médicas tuvieron oportunidad de
perfomance, y para justificar intervenciones, con reportar el curso de una enfermedad y su tratamiento.
respecto a los pacientes [1].”
Diferentes instancias en la historia de la humanidad han Luego procedía a consignar las razones por las cuales el
signado modelos de registro médico desde sus orígenes. paciente solicitaba ayuda.
“...Una día luego de comer y beber en exceso,
Modelos históricos de registro médico Apollonius tuvo temperatura y se fue a la cama.
Habiendo bebido leche copiosamente, hervida y
• Experiencias del paciente: estilo hipocrático de
cruda, ambas de cabra y oveja, y adoptando un
registro de las vivencias de los enfermos
régimen completamente malo, él sufrió mucho de
cronológicamente ordenadas.
eso...”
• Hallazgos físicos del médico: lograda mediante la Los informes en el progreso de la enfermedad siguen
amplificación de los sentidos con el descubrimiento cronológicamente. Ellos se proporcionan solo cuando
de nuevos instrumentos de exploración. ocurren cambios importantes en los síntomas.
• Explosión de datos: estado al que se arribó cuando “...Había picos de fiebre; los intestinos no pasaban
la tecnología generó una diversidad de fuentes prácticamente nada de la comida ingerida, la orina
desde donde se aportan gran cantidad de resultados estaba aguada y escasa. No dormía. Tenía
de exámenes complementarios a los registros distensión dolorosa, mucha sed, deliraba...
médicos. Aproximadamente el decimocuarto día de estar en
cama, después de sufrir escalofríos, se puso
• Orientación a problemas: una nueva manera de caliente; extremamente confuso, gritaba, estaba
estructurar la información. Contempla la creación ansioso, luego siguió la calma; y el coma vino en
de una lista problemas y el ordenamiento de las este momento.... Aproximadamente el vigésimo
evoluciones de en el contexto de un problema cuarto día tenía intervalos de lucidez.. Sobre el
específico (según un esquema de SOEP). trigésimo día nuevamente sobrevino fiebre aguda;
• Modelo actualmente difundido de historia clínica: materia fecal copiosa y diarreica; divagaba, las
la mayoría posee una orientación a las fuentes que extremidades frías, quedó sin habla. A los treinta y
generan la información y el ordenamiento de la cuarto días: La muerte...”
misma es cronológico para cada una de las fuentes. Este ejemplo muestra que el registro era puramente
cronológico y descriptivo de los signos y síntomas de los
• Historia clínica electrónica: tipo de registro
pacientes ya que era muy importante estimar el valor
médico que reside en un sistema informático
pronóstico de los hallazgos [1, 2, 5].
específicamente diseñado para dar soporte a los
usuarios brindando accesibilidad a los datos
médicos completos y seguros, alertas, Amplificación de los sentidos
recordatorios, sistemas que den soporte a la toma Por siglos el registro médico continuó signado por el estilo
de decisiones y acceso a fuentes de conocimiento hipocrático de orientación cronológica con énfasis en una
médico. visión centrada en lo que el paciente refería. El médico
A continuación describiremos cada una de ellas: basaba los registros en lo que sus sentidos podían percibir
y esto era el centro de la Historia Clínica. En el siglo XVII
Morgagni estableció la correlación de la clínica con la
Hipocrática
anatomía patológica y este enfoque anatómico estimuló el
El registro médico de 500 años AC en Grecia estaba desarrollo de tecnologías que asistieran en la amplificación
altamente influenciada por Hipócrates. La misma tenía dos de los sentidos para obtener más información. A principios
funciones básicas: demostrar las causas naturales de la del siglo XIX Laennec presentó el estetoscopio y dio
enfermedad y describir el curso clínico de la enfermedad comienzo a una serie de invenciones que representaron
por medio de las observaciones de los síntomas de los una respuesta a las limitaciones de los reportes subjetivos
pacientes. Estas funciones obligaban a los médicos a ser de los pacientes (por ejemplo el oftalmoscopio y el
honestos en cuanto al registro de su proceder con respecto laringoscopio). El enfoque del registro en ese entonces
al tratamiento instaurado, aún si el paciente fallecía. El cambió de las observaciones del paciente a las
formato del registro era estrictamente cronológico. De la observaciones del médico [1, 2, 5].
siguiente manera se describía el caso de “Apollonius” [1]:
La descripción comienza con los síntomas que presentaba Explosión de datos
el paciente antes de solicitar ayuda. Mientras que en el siglo XIX los médicos usaban simples
“...Apollonius estaba enfermo desde hacía largo instrumentos para extender sus sentidos y mejorar su
tiempo sin estar confinado a la cama. Él tenía un habilidad diagnóstica, desde comienzos del siglo XX,
abdomen inflamado, y tenía un dolor incesante en según la tecnología y la especialización avanzaban, los
la región del hígado que había estado durante resultados de exámenes complementarios comenzaron a
mucho tiempo presente; es más, él se volvió poblar las hojas de los registros médicos tales como
durante este periodo ictérico y flatulento: su cutis mediciones de signos vitales, resultados de laboratorio
era blanquecino...” clínico, bacteriología y radiología entre otros. Al mismo
tiempo la cantidad de hospitales crecía notablemente y por fines de investigación, docencia y epidemiología.
iniciativa de William Mayo e hijos (fundadores de la
En el ámbito de la atención primaria el uso de una HCOP
Clínica Mayo de Rochester) se comenzó a almacenar la
con estructura de SOEP en las evoluciones es muy
información de los pacientes en carpetas unitarias para
frecuente de encontrar. En instituciones donde coexisten
cada uno de ellos, naciendo de esta manera la historia
varios niveles de atención generalmente se encuentra una
clínica centrada en el paciente. Ellos mismos
imposibilidad logística para poder mantener una historia
recomendaron la recolección de un conjunto mínimo de
clínica única, por lo cual la información, si bien sigue
datos para la confección de las historias., recomendación
estando centrada en el paciente en cada nivel de atención
luego generalizada desde el “American College of
(primaria, secundaria y terciaria), existen serias
Surgeons” debido a la pérdida de información que
dificultades para lograr que toda la información relevante
provocaba la ausencia de un método estandarizado que
se encuentre a disposición de profesionales que se
guiara a los médicos a registrar datos esenciales [5, 6].
desempeñan en un nivel de atención diferente en el
momento de la toma de decisiones desde el punto de vista
Orientación a problemas asistencial.
A pesar de las iniciativas para estandarizar los registros
médicos, estos seguían siendo una combinación de notas Historia clínica electrónica
sobre síntomas, resultados de exámenes complementarios,
La utilidad de un registro médico único y estandarizado
consideraciones, planes terapéuticos y hallazgos. Esta falta
con orientación a problemas en el clásico formato de papel
de orden o estructuración en el registro entorpecía el
solo podría ser mejorada por algo que brindara solución a
entendimiento de la realidad de pacientes que eran tratados
las dificultades que se presentaban para almacenar y
por más de una patología concomitantemente. Laurence
recuperar rápidamente la creciente cantidad de datos
Weed fue uno de los primeros en reconocer la importancia
clínicos generados por una incrementada tecnología
de una estructura interna para los registros médicos y
aplicada a la medicina. Dichos objetivos llevaron a los
propuso la creación de una lista separada de problemas y
médicos a depositar sus expectativas en la computadora, la
que las evoluciones médicas fueran registradas en el
cual estaba emergiendo como una máquina útil en la
contexto de un problema específico (“orientadas a
década de los sesenta [6]. Posteriormente detallaremos en
problemas”) de acuerdo a una estructura denominada
profundidad las características de este tipo de registro
SOEP (Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan) la cual
médico.
ayudaba al médico a explicitar una línea de razonamiento
en relación al problema en cuestión, generándose la Modelos actuales de registro médico
Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP) [7, 8].
Weed propuso una mejor aceptación y uso del personal Repasando la evolución histórica del registro médico, y a
paramédico y una actitud más positiva con respecto al uso modo de resumen, encontramos nuevos modelos de HC
de computadoras y la creación de un enfoque más los cuales generalmente se combinan entre sí, de esta
organizado de la historia clínica, la cual no debería quedar manera podemos reclasificar el registro médico según
restringido al cuidado individual de los pacientes sino como organizan la información por un lado y la naturaleza
también abrirse a muchas otras posibilidades tales como física del almacenamiento por el otro.
epidemiología, educación y cuidados preventivos. Aunque
la estructura propuesta por Weed fue muy aceptada en un
Organización de la información:
plano racional, su implementación requiere mucha
disciplina para llevar el método a la práctica y genera el HC ordenada cronológicamente: es el modelo más
reporte redundante de hallazgos cuando hay que antiguo, desde el registro Hipocrático hasta nuestros días
adjudicarlos a más de un problema [9]. sigue presente. Todos los modeles actuales contemplan en
alguna de sus áreas el ordenamiento cronológico.
Historia clínica contemporánea HC centrada en el paciente: supone desde su origen en la
Las actuales historias clínicas están ordenadas según las Mayo Clinic que debe existir un registro por cada paciente
fuentes de donde se obtuvo el dato, tales como resultados y en el deben consignarse todos los episodios de salud y
de laboratorio, informes de diagnósticos por imágenes, enfermedad de un paciente. A este modelo se le suma el no
evoluciones clínicas, reportes de anatomía patológica, etc. siempre alcanzable objetivo de ser único al menos un
(denotando el tipo de dato y no su autor). Luego cada una mismo nivel de atención.
de estas secciones está cronológicamente ordenada, HC orientada a nivel de atención: existen diferentes
mostrándose los registros en el orden temporal en que modelos de HC con características propias del nivel de
fueron ingresados. Podría resumirse que el modelo actual atención en el cual brindan soporte. De esta forma una
más difundido de Historia Clínica es el de una historia historia de internación es diferente en cuanto a su
clínica orientada a fuentes y cronológicamente ordenada. estructura con respecto a la de la atención ambulatoria o
Este tipo de ordenamiento facilita el análisis de tendencias de una central de emergencias.
en los resultados de exámenes complementarios, pero
dificulta la recolección de información retrospectiva con HC ordenada por fuentes: independientemente del
modelo o nivel de atención, todas las HC tienen un en el uso de la herramienta. Por el contrario para el uso de
ordenamiento interno de acuerdo a la fuente de donde las HCE es necesaria una intensa capacitación, siendo esta
proviene el dato, por ejemplo resultados de exámenes una clave fundamental del éxito en la implementación de
complementarios, notas de evoluciones HCE.
HC orientada a problemas: como ya fue comentado la Portabilidad: las HCP son fácilmente portables y pueden
introducción del concepto de “problemas” con el fin de ser llevadas hasta el punto de atención, en cambio las HCE
ordenar las evoluciones clínicas dio el puntapié inicial a requieren de infraestructura costosa para llegar a todos los
uno de los varios intentos por estructurar la información puntos de atención en un institución, cabe señalar que
en el registro médico. Dicha estructuración permitió la existen posibilidades tecnológicas aún no muy difundidas
informatización de algunos registros médicos. tales como computadoras portátiles conectadas por
radiofrecuencia y los organizadores personales de mano
HC orientada a especialidades: en el nivel secundario de
(PDA) que mejorarían este aspecto.
atención las especialidades médicas organizaron la
información del registro según el dominio que les Necesidad de fuente de energía: una vez en la mano del
correspondía con un ingreso estructurado a tal fin. usuario las HCP no experimentan “caídas de sistema” por
falta de energía eléctrica.
HC orientada a patologías: una de las características del
avance de la medicina en el campo de la investigación Accesibilidad: el acceso a la información es secuencial en
clínica se basa actualmente en estudios sobre temas la HCP y puede ser utilizada en un solo lugar y para una
puntuales, motivo por el cual la orientación del registro a tarea en particular a la vez. En cambio el acceso en una
patologías permitió los estudios prospectivos y HCE puede ser remoto y simultáneo permitiendo que
retrospectivos de las mismas. En este tipo de modelo se varios miembros del equipo de salud accedan a una HC
almacena la información con un nivel de granularidad conjuntamente desde diferentes lugares físicos.
adecuado para la patología en cuestión.
Disponibilidad: la información no siempre está disponible
localmente en la HCP ya que puede estar siendo utilizada
Naturaleza física del almacenamiento en ese momento, algunos estudios informan que las HCP
De lo anteriormente comentado se desprende que la no están disponibles más del 30% del tiempo en grandes
naturaleza física del almacenamiento de la información no instituciones [3]. En la HCE la disponibilidad es global
cambió, es decir todos los modelos comentados permitiendo el acceso remoto a la misma en todo
permanecían en papel, pero la estructura formal de la momento.
información cambió radicalmente en los últimos 50 años. Duplicación: debido a la escasa disponibilidad de la HCP
Ahora bien desde la aparición de la computadora y el en múltiples sitios de atención simultáneamente lleva a la
vertiginoso avance tecnológico de los últimos tiempos duplicación y fragmentación de información de un
generó una nueva forma de almacenar, recuperar y paciente. En las HCE si se asegura la correcta
visualizar la información contenida en el registro identificación y recuperación de los pacientes todos los
cambiando la naturaleza física al formato electrónico. episodios de atención quedan registrados en una misma
fuente evitando la duplicación de la información.
HC en Papel vs. Electrónica Pérdida de la información: en la HCP su característica
física posibilita que algunas de las hojas que la conforman
Ya diferenciados los modelos en los que se organiza la sean extraviadas o asignadas a otra HC, así como el
información en el registro médico y reclasificado su extravío total del registro, que aumenta en el grado que la
formato de almacenamiento analizaremos las claras y misma tenga que ser movilizada con mucha frecuencia.
marcadas diferencias entre la Historia Clínica en Papel Espacio físico para almacenamiento: las HCP consumen
(HCP) y la Historia Clínica Electrónica (HCE) [2-4, 10- gran cantidad de espacio cuando mucha información es
16]: registrada. Existen métodos para reducir los grandes
Legibilidad: histórico problema de todos los modelos de archivos necesarios para almacenar los crecientes
registro médico en papel al momento de compartir la volúmenes de papel tales como microfilmación o el
información del paciente entre los diferentes miembros del escaneo pero son procedimientos costosos e imponen
equipo de salud que lo asiste, el cual conlleva un claro nuevas barreras para la rápida recuperación de la
deterioro en la calidad de atención y problemas de índole información.
legal. Las HCE carecen de este problema ya que la Pacientes crónicamente enfermos pueden acumular
legibilidad en pantalla o impresa es clara y comprensible a cantidades inmanejables de papel a través del tiempo sin
diferencia de las escritas a mano. mencionar las dificultades para la búsqueda de
Necesidad de capacitación: las HCP (el papel y la información específica.
lapicera) son familiares a los usuarios y generalmente Las HCE pueden almacenar enormes cantidades de datos
obtienen nociones en cuanto a su uso en el pregrado en pequeños espacios físicos una vez que estos se
motivo por el cual no es necesario capacitar a los mismos encuentran en formato electrónico. El continuo avance de
las tecnologías de almacenamiento óptico y magnético en carga es rígida y poco amigable dicha ventaja se convierte
conjunción del abaratamiento de los mismos podría seguir en una contra con respecto a la aceptabilidad por parte del
brindando mayores capacidades en poco tiempo. Sin usuario. Métodos de reconocimiento de voz son muy
embargo en las implementaciones de sistemas de registro dependientes de la personalización y la práctica del
electrónico suele darse la denominada “paradoja del usuario.
papel” donde al usar una HCE por diversas razones se
Búsqueda asistida: en la HCP la búsqueda de
termina utilizando más papel que antes [17].
información específica suele ser tediosa y engorrosa, en la
Deterioro con el paso del tiempo: el papel es frágil, HCE encontrar un dato o ver si el mismo fue almacenado
susceptible de dañarse fácilmente y sufre un claro puede lograrse fácilmente y es uno de los beneficios
deterioro con el paso del tiempo situación que no ocurre inmediatos que puede apreciar el usuario.
con el formato electrónico.
Investigación: la HCP es la fuente más común para hacer
Estructuración de los datos: las HCP a pesar de sus estudios retrospectivos y la búsqueda de información es en
diferentes modelos organizacionales de la información, forma manual y de a una en una. En las HCE, al estar
pueden ser muy personales y ser dificultoso para otros inmersas en bases de datos, dichas búsquedas se pueden
usuarios, distintos del que originalmente registró, entender hacer en forma automática en grandes cantidades de
que información se quiso almacenar. Por otro lado la unidades de análisis y con una complejidad creciente.
mayoría de los beneficios de las HCE se basan en la
Acceso a fuentes de información: las HCP no posibilitan
correcta estructuración (y codificación) de los datos y no
en el momento de su uso el acceso a fuentes de
en el texto libre [18].
información contextuales ni de otra índole. En cambio las
Integración: una de las principales críticas realizadas a las HCE permite la incorporación de fuentes de información
HCP es la falta de integración entre los diferentes niveles locataria (i.e. un vademécum) o distribuidas (i.e. bases de
de atención (ambulatorio, emergencias, internación, referencia bibliográfica) solo por citar algunas.
seguimiento domiciliario, cuidados crónicos en hospicios)
Participación activa en el proceso de atención: las
si bien existen instituciones en donde se asegura dicha
características comentadas hasta ahora consideraban a la
integración con HCP centradas en el paciente, dicho
HCE como un simple repositorio de datos clínicos, rol
objetivo es altamente costoso y administrativamente muy
pasivo, pero la misma puede jugar un rol activo en el
complejo. Según el nivel de informatización de la HCE
proceso de atención mediante diferentes sistemas clínicos
esta integración es posible y deseable.
de soporte para la toma de decisiones (CDSS por Clinical
Seguridad de los datos: la HCE tiene como ventaja la Decisión Support Systems), estos sistemas son
facilidad de realizar copias de seguridad en forma aplicaciones que comparten dos fuentes de información, la
sistemática. El costo y el esfuerzo de transferir HCP a relacionadas a los pacientes y la basada en el conocimiento
microfilmes o el escaneo de las mismas las hace menos científico [22], entre ellos podemos encontrar:
atractivas en este aspecto.
- Sugerencias diagnósticas o terapéuticas: en las
Confidencialidad: en la HCE el acceso a la información HCE es posible incorporar, según el modelo de datos
puede ser restringido y monitoreado automáticamente y de base y el nivel de informatización de la misma,
cada usuario puede tener niveles específicos de acceso. En programas hipercríticos que mediante reglas médicas
la HCP generalmente la confidencialidad de los datos esta predefinidas pueden brindar sugerencias diagnósticas
ligada a las medidas físicas de protección de los archivos o terapéuticas. Los sistemas de soporte para el
locales. diagnóstico generan diagnósticos diferenciales
basados en los hallazgos clínicos del paciente y en
Presentación dinámica de los datos: en una HCP los
bases de conocimiento médico sobre las diferentes
datos se muestran tal como fueron almacenados y no
enfermedades, el problema más importante con este
existe posibilidad de modificar dicha presentación, en
tipo de sistemas expertos es que requieren de una
cambio la HCE permite que la misma información sea
tediosa carga de datos manualmente para hacerlos
mostrada de maneras diferentes [13, 19-21]. Por ejemplo
funcionar [23] y por otro lado su utilidad está
en una historia clínica orientada a problemas es posible ver
centrada en el listado de diagnósticos diferenciales
las notas de evolución ordenada por problemas o por un
relevantes que los médicos no consideraron ya que
ordenamiento cronológico de registro. Permite además la
no son más efectivos que los mismos en el
personalización según el usuario de la forma en que este
diagnóstico de certeza [24].
desea que la información sea mostrada.
- Recordatorios y alarmas: mediante la creación y
Incorporación de datos: las computadoras pueden
mantenimiento de un monitor de eventos clínicos
aceptar e incorporar datos directamente de monitores
[25] es posible el aviso al equipo de salud de
fisiológicos, analizadores de laboratorio, aparatos de
situaciones que pueden perjudicar al paciente. Por
imágenes, etc. También el ingreso manual de los datos por
ejemplo la existencia de una alergia registrada a una
parte de los usuarios puede ser estructurado por medio de
droga en el momento de una prescripción
plantillas para guiar al mismo en el correcto cargado de la
farmacológica, un alerta sobre valores patológicos de
información. Aunque cabe señalar que si la interfaz de
 ph en una química sanguínea. Estos programas son “outcomes” de los pacientes aún no a sido suficientemente
capaces de reconocer las combinaciones perjudiciales estudiado [35, 42, 43].
(por medio de reglas médicas) y notificar mediante
Según los diferentes puntos anteriormente detallados
diversos medios a los profesionales actuantes tanto
queda claro que el rol de una HCE se extiende
en línea como en tiempo diferido.
significativamente más allá del simple almacenamiento y
- Recomendaciones de prácticas preventivas: recuperación de los datos de los pacientes sin embargo
relacionados a los monitores de eventos clínicos estimar el beneficio intrínseco de una HCE es muy
mediante reglas médicas y con un modelo de datos y dificultoso [44] y existen reportes que plantean que las
representación del conocimiento médico acorde es conclusiones con respecto a las desventajas de la HCP no
posible que la HCE identifique los pacientes que son pueden ser extrapolados al resto del mundo [45] pero
candidatos a recibir medidas preventivas como queda claro que dicho formato de almacenamiento no
vacunación y exámenes complementarios de satisface las necesidades de la práctica clínica moderna
screening por ejemplo. Estos sistemas han [46].
demostrado ser útiles tanto en atención primaria
como en pacientes hospitalizados [26, 27].
Definiciones de HCE
- Plantillas de visualización específicas: el hecho de
poder mostrar los mismos datos de diferentes No existe una definición específica con respecto a la
maneras permite que la visualización de una historia clínica electrónica (HCE) y diferentes términos
tendencia a elevarse en la tensión arterial o valores de son utilizados indistintamente para describir cualquier
hematocrito a través del tiempo en forma gráfica registro médico en formato electrónico con acceso por
evita que pasen desapercibidos [13, 19-21]. medio de una computadora.
Existen múltiples definiciones con respecto al registro
- Implementación de guías de práctica clínica: los
médico electrónico y a continuación se transcriben algunas
algoritmos consensuados para el manejo de
de ellas:
determinadas patologías en papel tienen escasa
adherencia por parte de los médicos debido a que la En el reporte de la IOM [3] se define a la historia clínica
consulta de las mismas consume mucho tiempo, si las electrónica (computer-based patient record) como el
mismas están inmersas en el modelo de datos de una registro médico electrónico que reside en un sistema
HCE por medio de reglas es posible interactuar con específicamente diseñando para dar soporte a los usuarios
el profesional [28-30]. en cuanto a proveer accesibilidad datos seguros y
completos, alertas, recordatorios, sistemas clínicos de
- Asistencia en la prescripción farmacológica: este soporte en la toma de decisiones, enlace a fuentes de
campo está entre los beneficios más tangibles que conocimiento médico y otros tipos de ayuda.
han sido reportados por las HCE [15, 31-33]. Son
múltiples las funciones de los sistemas de Por otro lado también diferencia a un sistema de historias
prescripción electrónica en el contexto de una HCE clínicas electrónicas (computer-based patient record
[34] entre las que se destacan las alertas de system) como el set de componentes que permiten que
interacciones farmacológicas y dosificación [35-37]. una HCE sea creada, usada, almacenada y recuperada.
Incluye personas, datos, reglas, procedimientos, equipos
- Información contextual en el momento de la toma de procesamiento y almacenamiento e instrumentos de
de decisiones: durante la actividad asistencial se comunicación y soporte.
formulan en promedio una pregunta por paciente y
generalmente la mayoría de las mismas quedan sin El instituto creado para poner en práctica las
responderse y cuando se busca satisfacer dicha recomendaciones de la IOM toma estas definiciones y las
necesidad de información se consulta generalmente a modifica [47]: “una historia clínica electrónica contempla
colegas [38-40]. Si bien la literatura médica no es del la información de un paciente, mantenida
todo apropiada para responder todas las preguntas electrónicamente, acerca del cuidado y el estado de salud a
médicas la integración de diversas fuentes con la lo largo de su vida; reemplaza a la historia clínica en papel
HCE puede brindar información contextual en la como registro y engloba todos los requerimientos clínicos,
toma de decisiones del profesional [41]. legales y administrativos de la misma.”
Cada vez se publican más estudios sobre sistemas de
soporte para la toma de decisiones inmersos en HCE y la Características de una HCE
calidad de los mismos cada vez es mejor. Dichos sistemas
expertos pueden mejorar la perfomance clínica para En abril de 1991 el Institute of Medicine (IOM) de la
prescripción farmacológica, reducción en la solicitud de National Academy of Sciences de los EEUU publicó los
exámenes complementarios innecesarios, tareas de resultados de un estudio realizado por un comité
medidas preventivas e inmunización y otros aspectos de la destinado a mejorar el registro médico en respuesta al
atención de pacientes pero no son convincentes para asistir aumento de requerimientos funcionales y avances
en el diagnóstico [15], por otro lado el efecto sobre los tecnológicos en el ámbito de la salud. Dicho reporte se dió
a conocer con el nombre “The computer-based patient 7. La HCE permite una recuperación selectiva de la
record : an essential technology for health care” [3]. En el información en formatos definidos por los usuarios.
se encuentra una extensa revisión de la literatura con Pueden presentarse diversas y personalizables de las
respecto al registro médico, tanto en papel como presentaciones de la misma información.
electrónico.
8. La HCE puede estar vinculada tanto a bases de datos
Dicho reporte contenía recomendaciones tendientes a locales como remotas de conocimiento, literatura,
mejorar el registro médico, a manera de síntesis proponía bibliografía o administrativas y con sistemas
que los profesionales y las organizaciones de la salud (incluidos los que contengan protocolos clínicos e
debían adoptar la historia clínica electrónica como el instrumentos de soporte a la decisión) que, con tal
estándar para todos los tipo de registro médico, que el información, permitan la rápida ayuda al médico en
sector público y privado debían unirse en la formación de su toma de decisiones.
un instituto para promover y facilitar el desarrollo,
9. La HCE puede ayudar, y en algunos casos guiar, al
implementación y diseminación de la HCE (como
proceso de resolución de problemas clínicos,
resultado de esta recomendación se constituyó en 1992 el
facilitando a los médicos instrumentos de análisis
Computer-based Patient Record Institute –CPRI-). Dicho
para la decisión, avisos clínicos, valoración de
instituto debería expandir el soporte para la investigación
riesgos de pronóstico y otras ayudas clínicas.
y generación de proyectos de demostración de HCE,
generar estándares nacionales uniformes para los datos y 10. La HCE mantiene un conjunto estructurado de datos
la seguridad de los mismos, revisar la legislación vigente y almacena la información usando un vocabulario de
(tanto federal como estatal) así como las regulaciones al definiciones. Apoya adecuadamente la entrada de
respecto y recomendar las modificaciones pertinentes con datos por parte de los profesionales.
el propósito de promover la implementación de HCE. El
CPRI dio como recomendación que los costos de estos 11. La HCE puede ayudar a los médicos individualmente
sistemas sean compartidos por los beneficiarios de los y a las instituciones proveedoras de asistencia
mismos y que los programas de educación médica sanitaria a gestionar y evaluar la calidad y costos de
promovieran el uso de computadoras así como de HCE. la práctica asistencial.

También en dicho reporte se propusieron los siguientes 12. La HCE permite una suficientemente flexibilidad y
doce atributos o características de la HCE, los cuales crecimiento para soportar no sólo las necesidades
deberían ser utilizados para la comparación de diferentes informativas básicas actuales sino también las
modelos de registro médico electrónico: necesidades de la evolución de cada especialidad o
subespecialidad clínica.
1. La HCE contiene una relación de problemas que
claramente define los problemas clínicos del paciente El IOM consideraba en 1991 que el sistema de HCE
y la situación presente de cada uno de ellos. debiera implantarse de forma generalizada en los centros
sanitarios de los EEUU en 10 años.
2. La HCE fomenta y da soporte a la sistemática
medida y registro de la situación de salud del
paciente y de su nivel funcional para promover una Niveles de informatización del registro
precisa y rutinaria valoración de los resultados de la médico
atención recibida.
3. La HCE expresa las bases lógicas de todo El Medical Records Institute (MRI) ha establecido
diagnóstico o conclusión, así como documenta el diversos niveles evolutivos en el proceso de
razonamiento clínico para las decisiones de gestión informatización del registro médico comprendidos entre
de la asistencia al paciente. los modelos basados totalmente en papel hasta la HCE
[48]. Cada nivel refleja un estadio particular de avance
4. La HCE puede estar relacionada con otras historias tecnológico y aceptación de estándares. A los cinco
clínicas del paciente - procedentes de varios centros niveles que define el MRI (nivel 1 a 5) se le agrega uno
de atención y periodos de tiempo - para proveer un previo representado por la historia clínica en papel. A
registro longitudinal (i.e. a lo largo de la vida) de los continuación describiremos las características de cada uno
hechos que pueden haber influenciado en la salud de de ellos:
la persona.
5. El sistema de HCE trata los datos del paciente con
Nivel 0: Historia clínica en papel
completa confidencialidad, asegurando que la HCE “Paper Medical Record”: no son muchas las
es sólo accesible a personas autorizadas. organizaciones que poseen sistemas totalmente basados en
6. La HCE es accesible para su oportuno uso en papel, pero es sin lugar a dudas el nivel en el cual se
cualquier momento por personas autorizadas encuentran la mayoría de los registros médicos
involucradas en la asistencia al paciente. Es posible asistenciales, ya que la mayoría de los procesos
el acceso simultáneo y remoto a la HCE. administrativos poseen algún grado de automatización y
representación electrónica que luego es volcada en papel • La información no mantiene la misma estructura
(nivel siguiente). Las ventajas y desventajas de este nivel que en el modelo papel (orden secuencial) sino
ya fueron comentadas anteriormente. adaptada a las posibilidades de las computadoras.
Toda la información está integrada con
Nivel 1: Historia clínica automatizada aplicaciones y bases de datos interrelacionadas.
"Automated Medical Records”: en esta etapa todavía se • A diferencia del modelo sobre papel que supone un
mantiene un amplio contenido de la historia clínica sobre almacenamiento pasivo, el modelo electrónico
papel que puede ser del 50% o más de la información del permite alertas interactivos y relacionándolo con
paciente. Una parte de la información del paciente se sistemas clínicos de soporte para la toma de
registra utilizando computadoras, aunque con bajo nivel de decisiones así como programas para la educación
seguridad y sin consenso ni control de la terminología. El de pacientes.
tratamiento informatizado (informática = automatización
La organización que mantiene este nivel de registro
de la información), sigue la misma lógica que en el
electrónico debe tener control sobre las siguientes
formato papel y se centra prioritariamente en elementos
funciones esenciales:
administrativos (admisiones, egresos, pases, contabilidad,
etc.). • Identificación inequívoca del paciente y creación
de un maestro único de pacientes (Mater Patient
También existen algunas aplicaciones departamentales
Index).
(radiología, laboratorio, anatomía patológica, etc.) con el
objetivo exclusivo de automatizar procesos ya que la • Que información es almacenada y como
historia clínica en papel no es cambiada por estas (terminología y estructura).
aplicaciones.
• Brindar la infraestructura suficiente para el uso de
Nivel 2: Historia clínica digital o computarizada la HCE en el momento de la atención y hacer
disponible la información de los pacientes a todo el
“Computerized Medical Record System”: se buscan equipo de salud.
soluciones que conviertan en digital el conjunto de la
historia clínica, también denominados “paparless medical • Período de almacenamiento, similar o mayor del
record”. Los documentos en papel se digitalizan mediante tiempo que se guarda la información en el formato
un scanner y convenientemente indexados permiten el de papel.
acceso a toda la información necesaria desde • Seguridad, incluyendo control de acceso, firmas
computadoras aunque los documentos digitalizados deben electrónicas, integridad de los datos y permanente
ser tratados como imágenes. Los registros continúan disponibilidad.
teniendo la misma estructura que la historia clínica en
papel y generalmente son creados por razones de espacio • Programas de capacitación y evaluación de la
en el almacenamiento de las mismas, cabe señalar que amigabilidad de la interfaz y aceptación por parte
muchos de los problemas que tiene el formato en papel de los usuarios de la HCE.
persisten (como el de la legibilidad) en este nivel de
informatización del registro médico. Nivel 4: Sistema de Historias Clínicas Electrónicas

Resumiendo la historia clínica digital o computarizada se “Electronic Patient Record Systems o también Computer-
obtiene usando los documentos tradicionales de registro Based Patient Record System”: este nivel tiene como
médico (con sus atributos legales, fecha, firma, etc.) y característica diferencial con el anterior que abarca
transferidos a un formato capaz de ser visualizados desde información adicional del paciente más allá de las paredes
una computadora. de una sola institución, incorporando información de otras
especialidades tales como odontología, psicoterapeutas,
Nivel 3: Historia clínica electrónica fisioterapeutas, etc.

“Electronic Medical Record o también Computer-Based Implica los siguientes requisitos previos:
Medical Record”: aunque los contenidos parciales de la • Desarrollo de un sistema nacional e internacional
información puedan ser los mismos que en el nivel de identificación de pacientes y de su información.
anterior existe un grado de readaptación de los datos para
su procesamiento por computadoras y varias • Suficiente nivel de interoperabilidad entre los
características marcan claras diferencias: sistemas de información de las organizaciones
asistenciales y sus bases de datos.
• Los diferentes niveles de atención (ambulatorio,
emergencia, internación, etc.) disponen de una • Desarrollo a niveles nacionales e internacionales de
completa infraestructura para introducir (o captar), consenso en terminología y estructura de datos
procesar y almacenar la información. comunes.
 • Consenso internacional sobre sistemas de seguridad sanitarios, tal es el caso de Alemania, Austria,
y confidencialidad. Francia, aunque con rápida implantación de
sistemas "abiertos" (Francia) e integrados
• Uso extensivo de las bases de datos y bases de (Alemania).
conocimiento.
• El managed care en EEUU y algunas reformas
• Disponibilidad del sistema de HCE para los concretas (p.ej. en Francia) están representando un
Sistemas de Información de Salud Pública, la fuerte auge de los Sistemas de Información.
Telemedicina y la Investigación.
• En países del sur de Europa (España, Grecia,
Nivel 5: Historia personal de salud electrónica Portugal) todavía no está plenamente consolidado
el Nivel 1, con contadas excepciones de hospitales
“Electronic Personal Health Record”: este nivel incluye con sistemas bastante integrados.
una red de proveedores de información con respecto al
paciente, teniendo a este último como su centro. La • Varios países están desarrollando importantes
información no solo se basa en el sistema de salud sino esfuerzos en estandarización (países nórdicos,
que incluye otras fuentes auxiliares. Reino Unido). Los resultados de los Proyectos
promovidos por la Unión Europea se están
Añade al nivel anterior dos importantes aspectos: empezando a notar.
• Se incorpora al historial cualquier información • Internet está teniendo un fuerte impacto en la
relativa a la salud no sólo la generada en la estructura y distribución de las historias clínicas,
interacción con el sistema sanitario tradicional. aunque todavía es pronto para evaluar su
Básicamente serían tres tipos de informaciones: repercusión global.
- El producido por la medicina y terapias Existen otros reportes al respecto [50-52] con similares
alternativas ajenas al sistema sanitario o observaciones.
integrables (p.ej. acupuntura)
Cabe señalar que todas las funcionalidades y beneficios de
- Hábitos de salud: ejercicio físico, dieta, las HCE listados previamente tienen mayor desarrollo en
hábitos de bebida y tabaco. ambientes académicos y que es muy difícil de encontrar
- Información de tipo social. implementaciones exitosas con dichas potencialidades
instaladas en ámbitos no académicos [15, 33, 43].
• El propio individuo coopera en el mantenimiento y
control de la información que le compete.
Reingeniería del registro médico
Las HCE en el mundo
De las 5 funciones enumeradas inicialmente con respecto
al registro médico las más importante sin lugar a dudas es
A mitad del período que como objetivo se había marcado el de dar soporte a la práctica asistencial individual del
el IOM para que estuviera implantado suficientemente el paciente. Sin embargo el diseño de muchas HCE
Computer-based Patient Record [3] se realizó una revisión existentes deriva, implícita o explícitamente, del soporte
en 1997 [49] que mostró los avances en diferentes lugares brindado para tareas administrativas (de facturación o
del mundo con respecto a la informatización del registro legales) o para tareas de investigación (tanto para
médico. protocolos como para docencia) y generalmente dicho
Los rasgos principales de la valoración de la situación en diseño es inapropiado para la tarea asistencial [53], por
1997 son este motivo para obtener las funcionalidades y beneficios
previamente descriptos de una HCE es necesario tener en
• Algunos hospitales de los EEUU disponen de claro que una la misma es mucho más que un procesador
sistemas que ya cumplen con todos los atributos de texto [15] y que el modelo de datos y los aspectos
indicados en el Nivel 4. tecnológicos que le dan soporte son complejos y es un
• En los países europeos con mayor difusión de verdadero desafío lograr un producto que se pueda
avanzados Sistemas de Información Sanitaria, implementar.
países nórdicos, particularmente Suecia, así como El primer paso e indispensable es asegurar la correcta
en Holanda y el Reino Unido, se han hecho rápidos identificación y recuperación de los pacientes, creando un
progresos en utilización de redes e implantación de maestro único de pacientes y un servicio de identificación
sistemas en asistencia primaria. El actual principal que englobe todos los episodios de atención de los mismos
reto es un nivel alto de integración y el Nivel 3 se [54].
está empezando a consolidar.
Por otro lado la confección de tablas maestras que
• En algunos países de modelo de Seguridad social, aseguren el control de diferentes vocabularios en los que
se dan diferencias notables de niveles entre centros se basara la HCE son necesarios como paso siguiente.
Entre estos repositorios de datos encontramos las tablas humanos y computadoras [53]. Los sistemas de ingreso
que controlan los productos farmacéuticos y material estructurado de datos (POE) están diseñados para ofrecer
descartable e insumos [34, 55], los exámenes al médico opciones prefijadas e intuitivas que lo guían
complementarios [56], los lugares físicos donde se para llevar a cabo una determinada tarea dentro del
realizan los actos médicos, la estructura jerárquica de la sistema electrónico brindando los beneficios de
institución, los financiadores de salud y sus contratos recordatorios y alertas [71, 72], acceso remoto a los datos
(posibilitando la facturación) [56]. del paciente [73], y la posibilidad de disminuir los errores
por omisión [74]. La estructuración ofrece como ventajas
Sin lugar a dudas otro de los aspectos fundamentales es el
adicionales la facilidad de la búsqueda, la posibilidad de
uso de adecuados vocabularios controlados para la
obtener información contextual mientras se realiza la
correcta representación del conocimiento médico que
elección del examen a solicitar, ayudando de esta forma al
permita el funcionamiento de reglas y sistemas expertos
profesional en la toma de decisiones [56].
así como el análisis posterior de la información contenida
en las bases de datos de la HCE [53, 57], según los últimos Existe experiencia en otros países con referencia al tema:
avances en este campo la creación de servidores de una encuesta llevada a cabo en 1000 hospitales americanos
terminología clínica parece ser el camino a seguir [58-60]. mostró que solo un tercio tenía algún grado de
implementación de un POE y generalmente no eran usados
La construcción y mantenimiento de un Sistema de
por los médicos [75]. Algunos trabajos informan los
Información Médica (Healthcare Information Systems -
múltiples beneficios de un POE [76], mientras que otros
HIS) es un punto esencial para las instituciones de salud
describen los problemas encontrados en la
en la actualidad [61]. Estos HIS son la evolución de sus
implementación, la mayoría de tipo organizacional y
antecesores, los Sistemas de Administración Hospitalaria,
conductual [77-79]. El desarrollo y la implementación
dedicados exclusivamente al manejo de información
exitosa de un POE, en el ya sobrecargado trabajo diario de
administrativo-contable, ahora renovados por la
los profesionales, es un proceso muy complejo [80, 81], y
adquisición, manejo e intercambio de información clínica
los más grandes desafíos, tanto en la faz técnica como
electrónica utilizada en el cuidado de los pacientes [62].
organizacional, son los que implican el manejo del proceso
Estos modernos HIS se componen de diferentes
de cambio tanto a nivel individual como institucional [82].
elementos, entre los cuales se destacan aquellos en los
Comprometer a los miembros del equipo de salud en dicho
cuales los profesionales de la salud ingresan en forma
proceso haciéndolos participes de los objetivos y la
directa datos o información a los sistemas de registro. En
implementación parece ser uno de los aspectos más
esta línea, la Historia Clínica Electrónica (HCE) aparece
importantes para llegar al éxito [83].
como una poderosa herramienta que permite entre otras
cosas el intercambio de información en tiempo real entre
quienes solicitan, generan y consultan datos relativos a la Internet como fuente integradora
atención de los pacientes.
Desde hace más de una década se conocen los beneficios La amplia adopción de las tecnologías basadas en Internet
del registro electrónico en el terreno de la atención de los debería permitir la posibilidad de compartir la información
pacientes. Un aspecto saliente lo representan la de los pacientes más allá de las tradicionales barreras
abrumadora cantidad de errores médicos observados en institucionales [84-86] o de los diferentes niveles de
otros medios y que podrían ser disminuidos mediante la atención [87, 88]. Estas tecnologías (tanto intra como
implementación de HCE [63]. Se sabe, además, que extranets) parecen ser el medio que permitirá llegar al tan
idealmente los datos deberían ser volcados en la HCE en anhelado nivel 5 de informatización del registro médico ya
el lugar donde se realiza la atención del paciente en forma comentado. Es razonable suponer que en los próximos 5-
directa por el usuario y existen algunas evidencias que la 10 años habrá un fuerte desarrollo de las HCE a través de
incorporación de esta práctica en la realidad cotidiana Internet ya que la WWW provee un ubicuo acceso a las
podría aumentar la seguridad del proceso de cuidado de la mismas [89]. Sin embargo un reciente reporte señala que
salud al ofrecer alarmas, guías y recordatorios a quienes hay muchos obstáculos a superar antes de que Internet
operan los sistemas [64]. Una de las áreas en donde más se pueda ser usada con confianza en este campo [90]. Dos de
han desarrollado los sistemas de ingreso estructurado de los principales temas señalados por dicho reporte son el
datos (en inglés Physician Order Entry o POE) es en la poder brindar un robusto y confiable servicio por un lado
prescripción electrónica de fármacos, mostrando y asegurar la seguridad y confidencialidad de los datos
claramente su utilidad para la prevención de errores transmitidos por el otro. Con respecto a este último punto
médicos [65-70]. en marzo de 1997 el “National Research Council (NRC)”
de la “National Academy of Sciences” de los EEUU
publicó el reporte “For the Record: Protecting Electronic
¿Por qué un sistema estructurado? Health Information”, en el mismo concluyen que las
La interacción entre los profesionales y los sistemas de actuales prácticas de seguridad de la mayoría de los
registro electrónico en algunas áreas del conocimiento sistemas informáticos de los establecimientos asistenciales
médico deben estar guiadas por carriles que hagan en dicho país eran insuficientes y dicho Consejo delineó
compatibles los vocabularios disímiles que utilizan una serie de recomendaciones tanto técnicas como
organizacionales para proteger la información electrónica Reforming content and purpose. Ann Intern Med, 1991.
atinente a la salud [91], un nuevo reporte integra los 114(11): p. 980-5.
problemas relacionados al registro medico, la generación [7] Weed, L.L., Medical records that guide and teach. N Engl J
de errores durante la actividad asistencial y las cuestiones Med, 1968. 278(12): p. 652-7 concl.
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Med, 1968. 278(11): p. 593-600.
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centrada en el paciente, segura y basada en evidencias medical record". Ann Intern Med, 1973. 78(5): p. 751-62.
[92]. [10] Barnett, G.O., The application of computer-based medical-
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El concepto de “Online Personal Medical Record” ha [11] Degoulet, P. and M. Fieschi, Managing Patient Records, in
Introduction to clinical informatics. 1997, Springer: New
sido largamente discutido ya que no caben dudas que si los
York. p. 117-130.
pacientes toman un rol activo en cuanto a su propio [12] Coiera, E., The electronic medical record, in Guide to
proceso de atención en salud mejora su calidad de vida, medical informatics, the Internet and telemedicine. 1997,
tienen menos complicaciones y se disminuyen los costos. Chapman & Hall Medical: London ; New York. p. 56-74.
Se entiende por “Registro Médico Personal en Línea” a [13] Powsner, S.M., J.C. Wyatt and P. Wright, Opportunities for
aquellas aplicaciones que los pacientes pueden utilizar and challenges of computerisation. Lancet, 1998.
para mantener y manejar su propia información médica y 352(9140): p. 1617-22.
donde terceros autorizados pueden acceder a la misma [14] Tang, P.C. and C.J. McDonald, Computer-Based Patien-
[93]. Record Systems, in Medical informatics : computer
applications in health care and biomedicine, E.H. Shortliffe
Existen muchas aplicaciones de este tipo sobre Internet,
and L.E. Perreault, Editors. 2001, Springer: New York. p.
así como revisiones de sus características, sin embargo es 327.
un campo aún inmaduro y es necesario ganar más [15] Sujansky, W.V., The benefits and challenges of an
experiencia con respecto a las mismas ya que muchos de electronic medical record: much more than a "word-
ellas son versiones electrónicas de las HCP personales que processed" patient chart. West J Med, 1998. 169(3): p. 176-
los pacientes llevaron durante años y la problemática de la 83.
pérdida de información cuando dichas aplicaciones dejan [16] Hersh, W.R., The electronic medical record: promises and
de prestar servicio (la mayoría son comerciales) aún no problems. JASIS, 1995. 46(10): p. 772-776.
está resuelto [94-96]. Donde si hay más experiencia es en [17] Sands, D.Z., D.M. Rind, C. Vieira and C. Safran, Can a
permitir el acceso personal al registro médico institucional large institution go paperless? Medinfo, 1998. 9 Pt 1: p. 60-
3.
por medio de Internet [97-99]. Por otro lado la
[18] Wyatt, J.C., Clinical data systems, Part 2: Components and
información en Internet con respecto a la salud puede ser techniques. Lancet, 1994. 344(8937): p. 1609-14.
dividida en dos grandes grupos; la referida a los pacientes [19] Wyatt, J.C. and P. Wright, Design should help use of
(datos privados) y la que aborda temas generales o patients' data. Lancet, 1998. 352(9137): p. 1375-8.
específicos sobre medicina (información pública). La [20] Nygren, E., J.C. Wyatt and P. Wright, Helping clinicians to
posibilidad de integrar ambas fuentes de información en la find data and avoid delays. Lancet, 1998. 352(9138): p.
HCE es un objetivo deseable que no debería comprometer 1462-6.
los aspectos relacionados a la privacidad y [21] Wright, P., C. Jansen and J.C. Wyatt, How to limit clinical
confidencialidad de los datos [100]. errors in interpretation of data. Lancet, 1998. 352(9139): p.
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