Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
* Hospital: Hospital de Apoyo II –Nuestra Señora de las Mercedes –Paita

* Servicio: Emergencia
* Cama: -
* Condición: Asegurada (SIS)
I. ANAMNESIS
* Tipo de interrogatorio: Directa

* Fecha de anamnesis: 25/10/19
* Hora: 8:35 a.m
* Fuente: Confiable
* FILIACIÓN
* Nombre y Apellidos: Jose Hildebrando Moreno Varias

* Edad: 73 años
* Sexo: masculinio
* Raza: mestiza
* Lugar de nacimiento: Morropon
* Domicilio: AHH.Nuevo Esperanza -Paita
* Estado civil: casado
* Religión: Católica
* Grado de instrucción: Primaria
* Ocupación: No trabaja
* Fecha de ingreso: 25/10/2019
* Hora de ingreso: 3:00 am
* Modo de ingreso: emergencia
* Persona responsable: Hija
* ENFERMEDAD ACTUAL
* Motivo de consulta: dificultad para respirar , tos

* Tiempo de enfermedad: 6 horas
* Forma de comienzo: insidioso
* Evolución: Progresivo
* Relato cronológico:
Paciente refiere que cuadro clínico inicio el dia de hoy , de inico insidioso a las 3 am
presentando dificultad respiratoria acompañado de tos con expectoración verde que le
impedia dormir, además presentando dolor abdominal localizado en flanco derecho tipo
punzante irradiándose a pierna derecha con intensidad 8 /10 que aumentaba con la
inspiración y no mejoraba con ninguna posición sin embargo el dolor persiste siendo de
duración prolongada a cualquier hora del día, no refiere vómitos ,ni nauseas y ni fiebre
,ni ninguna otra clínica asociada. Mucho menos no refiere edemas en miembros
inferiores ni disminución de la diuresis .Por este motivo a las 3 am ingreso por el servicio
de emergencia , donde fue nebulizado y le colocaron suero fisiológico.
Funciones biológicas
* Apetito: hiporexia
* Sed: Conservado
* Orina: normal
* Deposiciones: Conservados
* Sueño: disminuido
II. ANTECEDENTES
* ANTECEDENTES GENERALES
II..1. Nivel socioeconómico
4.1.1.1. Nivel socioeconómico: bajo
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado: No refiere
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores: niega
4.1.2.2. Vivienda actual:
 Material: Noble
 Servicios: Agua, luz y desague
 Habitaciones: 3 habitaciones
4.1.2.3. Contacto con animales: Niega
4.1.2.4. Exposición a tóxicos: Niega
4.1.3. Alimentación
4.1.3.1. Lugar: casa
4.1.3.2. Calidad: alimentos preparados en casa, dieta liquida y blanda
4.1.3.3. Cantidad: poca cantidad
4.1.3.4. Apetito habitual: 3 platos al día.
4.1.4. Hábitos
4.1.4.1. Hábitos del sueño: disminuido
4.1.4.2. Uso del alcohol: Niega
4.1.4.3. Uso de tabaco: Niega
4.1.4.4. Drogas: Niega
4.2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales -
4.2.1.1. Patología en la gestación: No aplica
4.2.2. Antecedentes postnatales
4.2.2.1. No aplica
4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

4.3.1. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
* Escarlatina: niega
* Parotiditis: Afirma
* Roséala: Afirma
* Rubéola: niega.
* Sarampión: Afirma
* Tos ferina: niega
* Varicela: Afirma
* Hepatitis: niega
* Tifoidea: niega
4.3.2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:
* TBC ( hace 50 años )
* Càncer de Pulmon ( Diagnosticado hace un año )
4.3.3. Alergias: Niega

4.3.4. Intervenciones quirúrgicas: Prostatectomía radical laparoscópica
4.3.5. Traumatismos: Niega
4.3.6. Inmunizaciones: No refiere
4.3.7. Transfusiones: Niega
4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES

4.4.1. Padres:
No presenta antecedentes familiares.
II.- EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
* TEMPERATURA: 37.2 ºC
* PRESIÓN ARTERIAL: 120/60 mmHg
* FR: 19x’
* FC: 96 x’
* SatO2: 98%
2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente varon , cuya edad cronológica concuerda con la edad aparente, de raza
mestiza, orientado en tiempo, espacio y persona. Con mal estado de nutrición,
regular estado de hidratación. Presenta una vía permeable periférica en dorso de
mano izquierda. Facies muy adelgazada. Colaborador con el examen físico.
PIEL Y ANEXOS
2.1. PIEL:
Normotérmica, normocromica, llenado capilar < 2sg.
CABELLO: corto, escaso, de buena implantación, no presenta
seborrea.
UÑAS:
De manos: acropaquias , convexas cortas de llenado capilar < 2 seg., de
regular estado de higiene.
De pies: normocromicas, convexas, largas de bordes irregulares,
ásperas, de regular estado de higiene.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: disminuido, con distribución normal.

4. GANGLIOS LINFÁTICOS: No se aprecian ni se palpan adenopatías.
5. CABEZA
5.1. CRÁNEO: Normocéfalo
5.2. CARA: fascies normales
5.3. PÁRPADOS: No ptosis
5.4. GLOBOS OCULARES: simétricos, móviles.
5.5. Conjuntivas: normocromicas
5.6. PUPILAS: isocóricas
5.7. ESCLERÓTICAS: palidas
5.8. NARIZ: Simétrica, tabique central, no se observa lesiones. No se
observa aleteo nasal. No existe dolor la palpación. No epistaxis activa.
5.9. OÍDOS: Orejas simétricas y sin deformaciones ni secreciones
anormales.
5.10. BOCA Y FARINGE:

 LABIOS : simétricos, semihidratados.
 LENGUA : normotrófica
 ÚVULA : central. reflejo nauseoso conservado
 DIENTES : Piezas incompletas
 MUCOSAS : semihumedas
 AMÍGDALAS : sin alteración
 FARINGE : sin alteración
6. CUELLO
6.1. INSPECCIÓN: simétrico cilíndrico, no se aprecian lesiones ni
tumoraciones, no se aprecia ingurgitación yugular, corto no presenta
tumoraciones ni adenopatías. Tráquea en posición central. Ausencia de
soplos.
6.2. PALPACIÓN: Glándula tiroides no palpable, no se palpan adenopatías.
7. TÓRAX Y PULMONES:
7.1. INSPECCIÓN: Tórax simétrico. No se observan abombamientos.

Respiración rítmica, con frecuencia respiratoria de 19 resp/min.
7.2. PALPACIÓN: No hay alteraciones de sensibilidad, Vibraciones vocales

no conservadas en bases pulmonares.
7.3. PERCUSIÓN: timpanismo
7.4. AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular entrecortado.
8. CARDIOVASCULAR
8.1. Frecuencia de pulso: 93 puls./min
8.2. Venas: no ingurgitación yugular. No presenta várices.
8.3. Corazón:
 Inspección y palpación: no se observa choque de punta, no hay
frémitos.
 Percusión: Matidez cardiaca dentro de límites normales.
 Auscultación: 1º y 2º ruido rítmico normales, frecuencia cardiaca
de 96 lat./min, no presenta 3º ni 4º ruidos.
9. ABDOMEN
9.1. INSPECCIÓN: Plano. No circulación colateral
9.2. AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos de 6 a 8 por campo/min., no hay
signos peritonismo, ni ruidos de lucha.
9.3. PALPACION: B/D, no dolososo a la palpación superficial y profunda.
9.4. PERCURSION: Matidez hepática dentro de los limites normales.
10. GENITO – URINARIO

* PPL (-)
11. SISTEMA NERVIOSO

11.1. ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow: 15
11.2. NIVEL DE CONCIENCIA: Apertura ocular espontanea, respuesta
motora adecuada, respuesta verbal orientada, conversa.
11.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA:
 FUNCIONES COGNITIVAS
13.3.1.1. Atención: conservada
13.3.1.2. Orientación: orientada en espacio, tiempo, y persona
13.3.1.3. Memoria: conservada
13.3.1.4. Lenguaje: conservado
11.4. FUNCIÓN MOTORA :

 Motilidad activa y fuerza muscular: conservada
 Motilidad pasiva y tono muscular: conservada
 Coordinación y marcha: normal.
11.5. SENSIBILIDAD
 Superficial
- Sensibilidad dolorosa: conservada
- Sensibilidad térmica: conservada
 Profunda
- Sensibilidad a la presión (barestesia): conservada
- Sensibilidad dolorosa profunda: conservada
-
11.6. COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA.

o Coordinación Estática:
 Maniobra de Romberg: no evaluada
o Coordinación Dinámica:
 Maniobra índice – nariz: no evaluada por su
condición
o Marcha: conservada
11.7. SIGNOS MENÍNGEOS

o Rigidez de nuca : Ausente
o Signo de Kernig : Ausente
o Signo de Brudzinsky : Ausente
III. PROCESO DIAGNOSTICO

* DATOS BASICOS
1. Hombre de 73 años
2. Dificultad para respirar
3. Palidez
4. Cancer der Pulmon ( Aproximadamente hace 1 año )
* PROBLEMAS DE SALUD
 Dificultad para respirar
 Tos con expectoración verdosa
 dolor abdominal localizado en flanco derecho
PLAN DIAGNÓSTICOç
- Nebulizacion
- Suero fisiológico 0,9%
- Hemograma completo
- Examen de orina
- Tiempo de coagulación: TP, TPTA, INR
- Rx de tórax

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HISTORIA CLÍNICA

* Hospital: Hospital de Apoyo II –Nuestra Señora de las Mercedes –Paita

* Tipo de interrogatorio: Directa

* Nombre y Apellidos: Jose Hildebrando Moreno Varias

* Motivo de consulta: dificultad para respirar , tos

4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

4.3.3. Alergias: Niega

4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES

II.- EXAMEN FÍSICO

3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: disminuido, con distribución normal.

5.10. BOCA Y FARINGE:

6.2. PALPACIÓN: Glándula tiroides no palpable, no se palpan adenopatías.

7.1. INSPECCIÓN: Tórax simétrico. No se observan abombamientos.

7.2. PALPACIÓN: No hay alteraciones de sensibilidad, Vibraciones vocales

10. GENITO – URINARIO

11. SISTEMA NERVIOSO

11.4. FUNCIÓN MOTORA :

11.6. COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA.

11.7. SIGNOS MENÍNGEOS

III. PROCESO DIAGNOSTICO

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