MARLENI
MARLENI
MARLENI
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Encontrar problemas reales y potenciales y formular nuestros
diagnósticos de enfermería.
Mejorar el estado de salud del adulto y del anciano, para que
tenga buena calidad de vida.
Tomar acciones preventivas para evitar complicaciones en la
salud del adulto y anciano, con ayuda de los familiares para
llegar a cumplir una meta que es la buena salud del adulto y
anciano en forma integral.
Demostrar que gracias al proceso de atención de enfermería
se logra la recuperación, prevención de la enfermedad y
promoción de la salud de nuestra población especialmente
del adulto y anciano.
Detectar y corregir precozmente las alteraciones que puedan
presentar y evitar complicaciones por ser un grupo
vulnerable.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN:
A.- RECOLECCIÓN DE DATOS:
1. DATOS DE FILIACIÓN Y/O IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE:
1.1 Nombres y Apellidos: Norma Quispe Tipula.
1.2 Fecha de nacimiento: 30 – 11 - 1951
1.3 Edad: 53 años.
1.4 Sexo: Femenino.
1.5 Raza: Mestiza.
1.6 Lugar de nacimiento: Huancayo.
1.7 Procedencia: Lima.
1.8 Domicilio actual: AA. HH. Pedro Castro Alva.
1.9 Grado de instrucción: 2do grado de primaria.
1.10 Estado civil: Casada.
1.11 Ocupación: Ama de casa.
1.12 Religión: adventista.
1.13 Nombre de la persona responsable:
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
2.1 Nombre del hospital: Hospital regional Virgen de
Fátima de Chachapoyas.
2.2 Pabellón: Medicina.
2.3 Servicio: UCI
2.4 Fecha de ingreso: 20 – 05 – 2005.
2.5 Nº de Historia Clínica: 67823
2.6 Nº de cama: A
2.7 Hora de ingreso: 10.00 am.
2.8 Forma de ingreso: Por consultorios Externos en
silla de ruedas.
2.9 Diagnóstico médico:
1.TBC pulmonar reagudizada.
2. Síndrome pleural.
D/C Derrame pleural.
2.10 Días de hospitalización: 3 días
2.11 Signos vitales de ingreso: P/A = 80/50mmhg,
FC = 110 x’, FR = 36x’ y Tº = 38ºC
2.12 Peso de ingreso: 42 kilos
3. ASPECTO SOCIO – ECONÓMICO
3.1 Ambiente familiar: buena, vive con su esposo y
su hija.
3.2 Condición económica: El esposo tiene trabajo
eventual, trabaja en carpintería su ingreso
mensual es de S/. 200.00
3.3 Condición de la vivienda: La vivienda en donde
Habitan actualmente es alquilada, de material rústico
Adobe, es una sola habitación y comparte con su esposo,
su hija y su nieta, es ahí en esa habitación en donde
Preparan los alimentos, duermen y comen.
VIVIENDA:
o Material de vivienda: adobe
o Propiedad: alquilada
o Nº de habitaciones: 01
o Servicios básicos:
- agua: si desague: no (letrina)
- luz eléctrica: si
o Crian animales: no
3.4 Hábitos nocivos:
o Alcohol: no
o Tabaco: no
o Café: si de vez en cuando
o Otros: no
4. HISTORIA DE LA SALUD:
4.1 Antecedentes familiares relacionados con la
Salud:
o Padre: aparentemente sano.
o Madre: fallecida (no sabe la causa)
o Hermanos: 2 presentaron TBC pulmonar
o Hijos: aparentemente sanos.
o Esposo: aparentemente sano.
Valores antropométricos:
- Peso: 42.000 gramos.
- Talla: 1.60 cmts.
4.4.2 Funciones fisiológicas:
SIGNOS VITALES
Peso 42 Kg.
Talla 1. 60 cm.
PIEL
Estado de la piel
Color Pálido ++/+++
Textura turgente
Integridad conservada
Edema No
Temperatur 38 ºC
a
CABEZA
Inspección de
fascies Pálido
Forma Redonda
Simetría Si
Forma normoencefalo
Integridad Integra
Forma Redondos
Tamaño Grandes
Simetría Si presenta
Secreciones No hay presencia de secreciones
Movimiento de
campo visual Normal
PARPADOS
Edema No presenta
Inflamación No hay presencia de inflamación.
CONJUNTIVAS
Color Amarillo claro
Integridad conservada
ESCLERAS
Color Transparente.
Integridad Conservada.
PUPILAS
Forma Redonda
Simetría Simétricas
Reacción a la luz Foto reactivas.
PABELLÓN
AURICULAR
Forma Ovalada
Tamaño Grandes
Simetría Si
Integridad conservada
Implantación Buena implantación
Secreciones No presenta
Permeabilidad Permeable
NARIZ
Forma Lisa
Integridad Integra
Secreciones No
Permeabilidad Permeable
BOCA
Simetría Simétrica.
Color Azulado
Humedad Ligeramente húmeda.
Integridad Integra
Labios Integros.
MUCOSAS
Color Rosado
Erupciones o No presenta
masas
ENCÍAS
Integridad Integra
Color Rosado
Inflamación No hay inflamación
DIENTES
Presencia de
dientes Presencia de dientes.
PALADAR
LENGUA
Tamaño Grande
Color Rosado pálido.
Integridad Integra
Movilidad Si lo hay
Humedad seca
CUELLO
Simetría Simétrico
Tamaño Corto
Estado de la Integra
Piel
Movimiento Si hay
TÓRAX
Forma Circular
Simetría Simétrico
Tirajes No hay
Integridad de
escápala. Integra
Integridad de
clavícula Integra
MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS
Simetría Simétricos
Frecuencia 36x’
Ritmo Si hay
AUSCULTAR Y PARTE
POSTERIOR Y
ANTERIOR
Disminución de
ruidos pulmonares Difusos.
Presencia de
ruidos
pulmonares. Si subcrépitos.
MAMAS
Forma Redonda
Tamaño Pequeñas
Simetría Simétricas
Características
De la areola Simétricas, sin edema, sin nódulos.
CORAZÓN
Frecuencia
cardiaca 110x’ taquicardia.
Ruidos
Sobrecargados Ninguno
ABDOMEN
Forma Redonda
Integridad Integro
CARACTERÍSTICAS
DEL OMBLIGO
GENITALES FEMENINO
ANO
Piel Lisa
Lesiones No hay
MÚSCULO
ESQUELÉTICO
Movilidad Normal.
Extremidad Integras.
SISTEMA NERVIOSO
PROCEDENCIA INVASIVOS/FECHA
CATETER ENDOVENOSO 20/05/05
SONDA NASOGASTRICA/OROGÁSTRICA
SONDA VESICAL
VENOCLISIS
FECHA NOMBRE GOTEO H.I H.T FECHA EXAMENES COMPLEMEN O M R
20/05/05 Dextrosa 5% x1000cc 20/05/05 02 x CBN 4litros x’ permanente
CLNA 20% = 2 amp xxxgtsx’ 20/05/05 5ta muestra BK
CLK 14.9% = 1amp Análisis de sangre: Hm, Hb,
21/05/05 Dextrosa 5% x1000cc Hto, VS.
CLNA 20% = 2 amp Xxxgtsx’
CLK 14.9% = 1amp
21/05/05 02 x CBN 4litros x’ permanente
HOJA DE TRATAMIENTO TERAPEUTICO
APELLIDOS Y NOMBRES: NORMA QUISPE TIPULA AMBIENTE: UCI A H.CL: 67823
EDAD: 53 AÑOS HORA INGRESO: 10AM COD SIS: NO TIENE
DIAGNÓSTICO: TBC PULMONAR D/C DERRAME P FECHA INGRESO: 20 – 05 -05
MEDICAMENTOS FRECUE DOSIS VIA FECHA
NCIA 22 – 05 -05
Hidrocortisona x 250mg STAT 1amp EV 8am
Ceftriaxona x 1gr C/12 hrs 1.5mg EV 10 10pm
Gentamicina x 160mg C/24 hrs 1amp EV 8am
Ranitidina x 50 mg C/8hrs 1amp EV 8 – 4 – 12n
Metronidazol x 250 C/8 hrs 1amp EV 8 – 4 – 12n
VENOCLISIS
FECHA NOMBRE GOTEO H.I H.T FECHA EXAMENES COMPLEMEN O M R
22/05/05 Dextrosa 5% x1000cc 22/05/05 02 x CBN 4litros x’ permanente
CLNA 20% = 2 amp XLgtsx’
CLK 14.9% = 1amp
22/05/05 CLNA 9% 1,000cc RETOS I-II
22/05/05 Dextrosa 5% 100cc
Dopamina x 200g 6mgtsx’
4.5.3 Hoja de Balance Hidro Electrolítico:
I. INGRESOS
Oral NPO
Parenteral 1,070 CC
Sangre 0
Agua de
oxidación 58.2CC
otros 0
TOTAL 1,128.2CC
II. EGRESOS
Orina 350 CC
Vómitos -
Succión -
Drenaje -
Pérdidas
insensibles 126CC
Deposiciones -
Otros 40CC
TOTAL 516CC
III.
RESULTADO 612.2 CC+
ANÁLISIS E
DATOS PROBLEMAS CONFRONTACIÓN CON INTERPRETACIÓN DE
CLASIFICADOS LA LITERATURA LOS DATOS
PROBLEMA (JUICIO
CRITICO
- Frecuencia cardiaca = - Taquicardia es un - Paciente con trastornos
110x’ trastorno en el miocardio de mala distribución del
- Presión arterial = se contrae en forma volumen sanguíneo y
80/50 mmhg. regular pero a una disminución de la función
frecuencia superior a 100 miocárdica por infección
latidos x’ . La frecuencia masiva con riego a
cardiaca se acelera presentar un show
normalmente en la séptico.
respuesta a la fiebre, al
ejercicio o a la excitación
nerviosa. La taquicardia
patológica aparece en la
anoxia, como en la
causada por la anemia,
ICC, hemorragia o en el
shock. La taquicardia
actúa aumentando la
cantidad de oxígeno
aportada a las células del
cuerpo, incrementando la
sangre que circula a
través de los vasos.
- Enfermedad en la que la
presión sanguínea no es
la adecuada para la
perfusión y oxigenación
normal de los tejidos.
Puede estar ocasionada
por la expansión del
espacio intravascular, por
la disminución del
volumen intravascular o
por una contractibilidad
cardiaca disminiída o por
disminución de liquidos
en el organismo.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Alteración del gasto cardiaco: Hipotensión r/c disminución del flujo sanguíneo
s/a sepsis m/p P/A = 80/50mmhg, FC = 110x’
ANÁLISIS E
DATOS PROBLEMAS CONFRONTACIÓN CON INTERPRETACIÓN DE
CLASIFICADOS LA LITERATURA LOS DATOS
PROBLEMA (JUICIO
CRITICO)
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Alteración del patrón respiratorio: déficit r/c pérdida
real de una ventilación adecuada s/a TBC m/p Tos con expectoración muco
purulenta, ronquido de pecho, Dificultad respiratoria, Presencia de
subcrepitos y FR = 36x’
ANÁLISIS E
DATOS PROBLEMAS CONFRONTACIÓN CON INTERPRETACIÓN DE
CLASIFICADOS LA LITERATURA LOS DATOS
PROBLEMA (JUICIO
CRITICO
- Malestar general. ALTERACIÓN DE LA Paciente presenta dolor
- Dolor en Hipocondrio COMODIDAD Y por derrame pleural
derecho. CONFORT: ocasionada por
- Dolor toráxico. DOLOR.Cuando se complicaciones de la
afecta el tejido pulmonar TBC y los signos
próximo a la pleura, característicos de esta
aparecerá dolor toráxico enfermedad es el dolor
de tipo pleurítico. Este toráxico irradiado en el
dolor suele ser agudo y abdomen y el dolor se
empeora con la agudiza con presencia de
respiración profunda o tos excesiva.
con la tos. También se
irradia hacia el
hipocondrio derecho
principalmente por tos
excesiva.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Alteración de la comodidad y confort: Dolor r/c
inflamación del lóbulo medio e inferior del pulmón por primoinfección m/p Dolor
toráxico y dolor en hipocondrio derecho al toser y Expresión verbal.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Alteración de la Tº corporal : hipertermia r/c incremento de la producción de
pirógenos endógenos s/a TBC m/p Tº = 38ºC
DATOS PROBLEMAS DATOS PROBLEMAS ANÁLISIS E
CLASIFICADOS CLASIFICADOS INTERPRETACIÓN DE
LOS DATOS
PROBLEMA (JUICIO
CRITICO
- Piel pálida ++/+++ ALTERACIÓN DE LA Paciente con
- Pérdida de apetito. NUTRICIÓN. malnutrición a
- Presencia de rasgos Es la carencia de y consecuencia de la
de sangre en secreción calorías anorexia por su
mocopurulenta La pobreza es una enfermedad y los
causa clásica, sobre recursos económicos
entre los ancianos. bajos manifestado por
Como existen otras piel pálida
causas que pueden
limitar la dieta que
consume , como la
escasez de ingresos, los
numerosos y fuertes
rechazos de alimentos,
la mala dentición, la
soledad y la apatía, la
inmovilidad que puede
impedir para que cocine,
la anorexia, las náuseas
y enfermedades
crónicas.
Cuando la ingesta
inadecuada de los
requerimientos
corporales es continua,
paciente se desnutre.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Alteración del patrón nutricional por defecto r/c incapacidad para ingerir
alimentos por presencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad s/a TBC
m/p inapetencia
DATOS PROBLEMAS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E
CLASIFICADOS CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE
LOS DATOS
PROBLEMA (JUICIO
CRITICO
- Sueño alterado - La deprivación del - Paciente con
sueño da como deprivación del sueño
resultado el deterioro de ocasionado por
la función cognitiva problema y
(memoria, preocupación de su
concentración, juicio) y enfermedad, presencia
de la percepción, reduce de las manifestaciones
el control emocional, clínicas de la
aumenta las sospechas, enfermedad en especial,
la irritabilidad y la la tos exigente y
desorientación. También excesiva, hipertermia,
disminuye el umbral de sudoración excesiva,
dolor y disminuye la dificultad respiratoria y
producción de dolor frecuentes con
catecolaminas, riego a complicarse su
corticosteroides, y enfermedad.
hormonas. Los
investigadores han
informado que los
principales disuadores
del sueño en clientes de
cuidados críticos eran la
actividad, el ruido, el
dolor, el problema físico,
los procedimientos de
enfermería, las luces y
la hipertermia.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Alteración del patrón del sueño r/c disminución del umbral del dolor y
disminución de la producción de catecolaminas m/p ansiedad, manifestaciones
clínicas de la enfermedad y por Expresión verbal.
DATOS PROBLEMAS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E
CLASIFICADOS CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE
LOS DATOS
PROBLEMA (JUICIO
CRITICO
Incapacidad de - La afectación en las Paciente con dificultad
relacionarse con los relaciones sociales para interrelacionarse
demás puede ser el resultado por su enfermedad,
- Rechazo de la dueña de una diversidad de depresión y otros.
de la casa y vecinos. situaciones y problemas
que están relacionados
con la incapacidad para
establecer y mantener
relaciones gratificantes:
Algunas fuentes
comunes son:
Enfermedad crónica,
depresión, aislamiento
social, No sabe como le
ven los demás,
ansiedad, falta de
autoestima, etc.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Deterioro de las interacciones sociales r/c estigma social frente a la TBC,
limitaciones físicas m/p Soledad, ansiedad , Expresión verbal (me dijeron que
salga de la casa)
III. PLANIFICACIÓN:
1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Alteración del gasto cardiaco:
Hipotensión r/c disminución del flujo sanguíneo m/p P/A = 80/50mmhg,
FC = 110x’
OBJETIVOS: Mejorar el gasto cardiaco.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN: Paciente evidenciará mejoría en el gasto
cardiaco en un 80%.
7. DIAGNÓSTICO DE ENFEMERÍA:
Alteración del patrón del sueño r/c disminución del umbral del dolor y
disminución de la producción de catecolaminas m/p ansiedad, manifestaciones
clínicas de la enfermedad y por Expresión verbal.
OBJETIVOS: Disminuir la alteración del sueño.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN: Paciente evidenciará tranquilidad y
dormirá sin problemas.
DEXTROSA 5%
INDICACIONES:
Alimentación parenteral postoperatoria, alimentación parenteral
postraumatismo, estados hipertensivos, edema cerebral. Diurético osmótico. Se
usa conectando asépticamente el equipo de venoclisis al frasco con solución
parenteral.
CONTRAINDICACIONES: Diabetes Mellitas.
INTERACCIONES:
Al ser un alimento natural orgánico, es el vehículo de elección para administra
parenteralmente, otros medicamentos hidrosolubles, con los cuales sea
químicamente compatible. Puede combinarse con soluciones de aminoácido
puros o soluciones grasas para hiperalimentacion parenteral.
REACCIONES ADVERSAS:
El consumo de concentraciones altas de dextrosa puede producir en algunos
pacientes nauseas y vómitos. Se puede presentar procesos febriles solamente
cuando la solución administrada tiene pirógenos.
PRECAUCIONES:
No usar si la solucion presenta turbidez o violación en el frasco. La infusión de
dextrosa en soluciones concentradas, debe ser realizada lentamente, para no
causar un aumento local de la presión osmótica de la sangre en el punto de
inyección.
DOSIFICACION:
Las dosis de las soluciones que contiene dextrosa, están determinadas por las
necesidades individuales del paciente. En nutrición, promedio de consumo es
de 800mg por Kg de peso por hora a una dosis media de 500 mL por día.
PRESENTACIONES:
DEXTROSA AL 5%
Composición: Solución de 50gr
Presentación: Frasco x 1000mL.
DEXTROSA AL 10%
Composición: Solución de 100gr
Presentación: Frasco x 1000mL
DEXTROSA al 33.3%
Composición: Solucion al 0.3%
Presentación: Caja x 25 ampollas x 20mL
CLORURO DE POTASIO
INDICACIONES:
Hipokalemia o hipopotasemia.
CONTRAINDICACIONES:
Insuficiencia renal, incapacidad para orinar
PRECAUCIONES:
Debe administrarse bajo estricto control medico.
DOSIFICACION:
Varia según el monograma y la indicación clínica: I.V: Prefundir: XX-XL gotas
por minuto previa disolución en 250-500 mL de suero
PRESENTACIONES:
CLORURO DE POTASIO Ampolla,
Composición: Ampolla al 14.9%
Presentación: Caja x 25, 50, 100 ampollas x 10mL.
KALIUM: Ampolla
Composición: Cloruro de Potasio al 20%, Presentación: Ampolla x 1,25 y 20
CLORURO DE SODIO
INDICACIONES:
Tratamiento de la depleción de sodio y cloro debido a gastroenteritis,
cetoacidosis diabética, quemadura grave.Tratamiento de la depleción de sodio,
cloro y agua añadida a soluciones de gran volumen ( Dextrosa al 5% y al 10%
en agua destilada. Para mantener una vía endovenosa cuando es necesario al
administración de fármacos o mantenimiento de líquidos por vía parenteral. Se
usa conectado asépticamente el equipo de venoclisis al frasco con solucion
parenteral.
CONTRAINDICACIONES:
Restringir su uso en pacientes con insuficiencia renal, falla cardiaca,
hipertensión, edema pulmonar o periférica, toxemia del embarazo.
INTERACCIONES:
Al ser un alimento natural orgánico, es el vehículo de elección para administrar
parenteralmente, otros medicamentos hidrosolubles con los cuales sea
químicamente compatible.
REACCIONES ADVERSAS:
La administración de grandes volúmenes puede llevar a acumulación de sodio
y producción de edema.
PRECAUCIONES:
No usar si la solucion presenta turbidez o violación en el frasco. Debe evitarse
al administración excesiva debiendo controlar la presión venosa yugular. Se
recomienda examinar los pulmones en búsqueda de crepitantes y en pacientes
ancianos o pacientes severamente enfermos es útil controlar la presión venosa
central.
DOSIFICACION:
Las dosis es según prescripción médica. En déficit severo puede usarse entre
2-3 litros de solucion isotónica de cloruro de sodio en 2-3 horas. Luego puede
disminuirse la velocidad de infusión. En la depleción de sodio y agua se indica
la combinación con solucion de glucosa. Una mezcla de cloruro de sodio y
glucosa al 5% permite que el agua (sin sodio) ingrese a las células, mientras
que el sodio iónico con un volumen de agua determinado permanece en el
extracelular. I.V. Gota a gota; dosis usual 30-40mg/kg/día. Velocidad de
infusión: 40-60 gotas x min.
PRESENTACIONES:
CLORURO DE SODIO
Solucion inyectable
Composición: Solucion al 20%
Presentación: Ampolla x 25 y 50
CLORURO DE SODIO AL 0.9%
Solución inyectable
Composición: Solucion inyectable al 0.90%
Presentación: Bolsa x 500mL
CLORURO DE SODIO
Solucion
Composición: Solucion de 9g
Presentación: Frasco x 1000mL
CLORURO DE SODIO
Solucion
Composición: Solucion de cloruro de sodio
Presentación: Caja x 25 y 50 ampollas x 20mL
ISONIAZIDA
ACCIÓN TERAPÉUTICA.Antibacteriano.
PIRAZINAMIDA
RIFAMPICINA
PARACETAMOL
DOSIFICACIÓN. Adultos: 500mg a 1.000mg por vez, sin superar los 4g por
día. Niños: 30mg/kg/día.
ACCIÓN TERAPÉUTICA.
PROPIEDADES.
INDICACIONES.
DOSIFICACIÓN.
REACCIONES ADVERSAS.
Requieren atención médica y son de incidencia más frecuente: dolor en el pecho, disnea,
taquicardia o palpitaciones, hipotensión, arritmias con dosis elevadas. De incidencia
menos frecuente: hipertensión y bradicardia. Con el uso prolongado de dosis elevadas:
entumecimiento u hormigueo en los dedos de pies y manos, frío y dolor en las manos o
pies (vasoconstricción periférica). Signos de sobredosis: hipertensión grave.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS.
Previo a la iniciación de la terapéutica con dopamina se debe corregir en su totalidad la
hipovolemia, si es posible con sangre completa o con un expansor de volumen
plasmático. Debe administrarse en una vena central para evitar la extravasación, que
puede originar necrosis y escarificación de los tejidos circundantes. El cese repentino de
la terapéutica puede dar lugar a hipotensión severa y la dosificación debe reducirse en
forma gradual.
INTERACCIONES.
CONTRAINDICACIONES.
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Alternative Proxies: