Conocimientos previos

1. Concepto de Hemostasia. Etapas y mecanismos que comprende.

Función de las plaquetas.

Concepto
a. El término hemostasia significa prevención de la pérdida de sangre. Siempre
que se corta o se rompe un vaso, se llega a la hemostasia. (Guyton)
b. Todo aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por
trauma abierto pero también incluyen compuestos que inhiben el efecto
procoagulante o trombogénico. (Harrison)
c. Es el conjunto de mecanismos fisiológicos cuya función es mantener la
sangre fluida y evitar la pérdida de sangre ante una lesión vascular.

Etapas y mecanismos

a. Espasmos vasculares: Cuando se ha roto un vaso sanguíneo, el

traumatismo de su pared hace que el musculo liso se contraiga
reduciendo instantáneamente el flujo de sangre.
 Espasmo miógeno local: Es la vasoconstricción propia pero
mediada por algunos factores
autacoides locales, sin embargo
las plaquetas por su parte en vasos
pequeños liberan tromboxano A2,
que es un vasoconstrictor)

 Los factores autacoides

locales: proceden de tejido traumatizado y plaquetas sanguíneas.
“-Histamina: es
un vasodilatador,
es producido por
los mastocitos
(basófilo
circulante),
células
endoteliales y
plaquetas.
-Serotonina: es un vasoconstrictor, liberado por las plaquetas
que inhibe la secreción gástrica y estimula el musculo liso.
-Bradiquininas: Es un vasodilatador, es liberado por los
mastocitos en una problema anafiláctico.”
 Reflejos nerviosos: estos se inician a
partir del impulso nervioso de dolor.
 El espasmo vascular dura varios minutos e incluso horas, y es en este espasmo
donde se da el taponamiento plaquetario y de la coagulación sanguínea.
Cuanto más gravemente se ha traumatizado un vaso mayor es el grado de espasmo
vascular.
b. Formación del tapón plaquetario:
Las plaquetas al entrar en contacto con la
superficie o vaso dañado, como las fibras de
colágeno, cambian sus características y forma
normales drásticamente, se hinchan y forman
pseudópodos radiantes que están en la
superficie, que se adhiera al colágeno del vaso
y a una proteína “Factor de von Willebrand y
se fijan gracias al factor 8, sus proteínas
constrictoras se contraen, liberando sus
gránulos, segrega grandes cantidades de ADP
y sus enzimas forma tromboxano A2 , estos
dos activan a las plaquetas cercanas. Luego se elabora hebras de fibrina que son los
que le darán rigidez a la pared del vaso que fue dañado para formar un tapón firme.

c. Coagulación sanguínea en el vaso roto:

El tercer mecanismo es la formación de un
coagulo de sangre que ante un traumatismo
intenso de la pared vascular lo hace en 15-20 seg.
Y en 1-2 min. Ante otro leve.
Sustancias activadoras de la pared vascular
traumatizada, de las plaquetas y las proteínas
sanguíneas se adhieren al a pared vascular
traumatizada e inicia el proceso de coagulación.

d. Organización fibrosa o disolución del coágulo sanguíneo.

Una vez que se ha formado el coágulo sanguíneo: 1) pueden invadirlo los
fibroblastos, que después formarán tejido conjuntivo por todo el coágulo,
o 2) puede disolverse.

La evolución habitual de un
coágulo es la invasión de los
fibroblastos. Esto continúa hasta la
organización completa del coágulo
en tejido fibroso en
aproximadamente 1 a 2 semanas.

A la inversa, cuando pasa sangre a

los tejidos y aparecen coágulos allí
donde no eran necesarios, se
activan sustancias especiales que hay dentro del coágulo. Estas
funcionan como enzimas que disuelven el coágulo.

Función de las plaquetas.

Las plaquetas o también llamadas trombocitos, son discos diminutos de
1– 4u. Se origina a partir de la fragmentación de los megacariocitos en la
medula ósea, son por lo tanto fragmentos de megacariocitos.

En su citoplasma hay:

 Por no poseer núcleo, no pueden reproducirse, pero en su

citoplasma contiene moléculas de actina y misiona, estas son
proteínas contráctiles, también posee tromboastenina que es el
que contrae a las plaquetas.
 Posee restos del retículo endoplásmatico y aparato de Golgi, estos
sintetizan y almacenan grandes cantidades de Ca++.
 Posee mitocondrias y sistemas enzimáticos que forman ATP Y
ADP.
 Posee un sistema enzimático que sintetizan prostaglandinas.
 Posee un factor de crecimiento celular, para que las células
endoteliales, células de musculo liso del vaso y los fibroblastos
crezcan y se multipliquen.
 Recordemos que los vasos sanguíneos están formados por células
endoteliales y tiene musculo liso.

En su membrana:
 Su membrana de las plaquetas están hechas de glucoproteínas son muy
importante ya que no les permite adherirse al endotelio normal pero si a las
áreas lesionadas, más aun al colágeno expuesto.
 Poseen gran cantidad de fosfolípidos, estos fosfolípidos son importantes,
porque activan múltiples fases de la coagulación.

2. Concepto de coágulo, trombo, hematoma, púrpura, petequias y

equimosis.

a. Coágulo: Conjunto de fibrina que forma una red tridimensional que

contiene entre sus fibras a otras proteínas, agua, sales minerales,
plaquetas y células sanguíneas. Los coágulos se forman por la capacidad
de coagulación que tiene la sangre, este se adhiere a cualquier abertura
vascular y evita la pérdida adicional de sangre.
2) “Es el elemento fisiológico y normal de defensa contra la pérdida de
sangre”

b. Trombo: Coágulo de sangre que se produce en el interior de un vaso

sanguíneo o en el interior de una cavidad cardiaca.
2) “Formación anormal de un coágulo, sin haber lesión externa
vascular”

c. Hematoma: 1 Acúmulo de sangre en el interior de un tejido, ya sea

superficial o profundo, a causa generalmente de un traumatismo.
Cuando el volumen de sangre extravasado es pequeño, suele
reabsorberse espontáneamente. 2 Colección hemática de partes blandas o
lechos quirúrgicos, espontánea, traumática o postquirúrgica.
d. Púrpura: 1Trastorno hemorrágico, se caracteriza por la presencia de
hemorragias en los tejidos, especialmente bajo la piel o las membranas
mucosas, y que produce equimosis o petequias.
2
Hemorragia de eritrocitos en la piel o en mucosas que provoca la
aparición de pequeñas manchas rojas. La púrpura suele estar causada
por algún tipo de crisis sanguínea (trombopenia) o traumatismos.

e. Petequias: Pequeña hemorragia que aparece en la piel en forma de

manchas de color rojo violáceo.
2) Hemorragia dérmica o submucosa de tamaño muy pequeño. ||
Manchas diminutas de la piel, en forma de punto pequeño, de color rojo
o violáceo, que aparecen como consecuencia de unas mínimas
hemorragias intradérmicas o submucosas.

f. Equimosis: Extravasación de sangre al interior de un tejido,

especialmente en el tejido subcutáneo.
 2) “lesión subcutánea de características hemorrágicas que se produce por
la extravasación de sangre.”

3. Coagulación, mecanismos de formación del coágulo, factores de

coagulación.

Teoría básica. En la sangre y en los tejidos se han encontrado más de 50

sustancias importantes que causan o afectan a la coagulación sanguínea:
unas que estimulan la coagulación, llamadas procoagulantes, y otras que
inhiben la coagulación, llamadas anticoagulantes.

El que la sangre se coagule o no depende del equilibrio entre estos dos

grupos de sustancias. En el torrente sanguíneo predominan generalmente
los anticoagulantes, por lo que la sangre no se coagula mientras está en
circulación en los vasos sanguíneos. Pero cuando se rompe un vaso, se
«activan» los procoagulantes de la zona del tejido dañado y anulan a los
anticoagulantes, y así aparece el coágulo.

Mecanismo general. El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales:

1) En respuesta a la rotura del vaso o una lesión de la propia sangre, tiene

lugar una cascada compleja de reacciones químicas en la sangre que
afecta a más de una docena de factores de la coagulación sanguínea. El
resultado neto es la formación de un complejo de sustancias activadas
llamadas en grupo activador de la protrombina.
2) El activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en
trombina.
3) La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en
fibras de fibrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y
plasma para formar el coágulo.

Primero expondremos el mecanismo mediante el cual se forma el propio

coágulo sanguíneo, empezando con la conversión de la protrombina en
trombina; después regresaremos a las fases iniciales del proceso de
coagulación mediante el cual se formó el activador de la protrombina.

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4. Activación del factor X, vía intrínseca y vía extrínseca.

Activación del factor X

El factor X o también llamado factor de Stuart-Prower. Es un factor

dependiente de vitamina K y se sintetiza en el hígado. Es activado por el
complejo IXa-VIII en presencia de calcio en la vía intrínseca o por el
complejo VIIa-III en presencia de calcio en la vía extrínseca. Es el
responsable de la hidrólisis de protrombina para formar trombina. Su vida
media es de 40-45 horas.
El factor X es activado en la vía intrínseca por el complejo tenasa
(IXa/VIIIa), que se unirá al factor Va (activado por la trombina) en
superficie fosfolípidica formando el complejo protrombina, el cual activará a
su vez la protrombina permitiendo que se transforme en trombina.
En la vía extrínseca no obstante es activado por el complejo TF/VIIa, en
presencia de calcio. Este a su vez producirá más factor VII y el complejo
protombinasa unido al cofactor Va. Su deficiencia lleva a problemas en la
coagulación sanguínea.

Vía intrínseca

El segundo mecanismo para iniciar la formación del activador de la

protrombina, y por tanto para iniciar la coagulación, empieza con el
traumatismo de la sangre o la exposición de la sangre al colágeno a partir de
una pared vascular sanguínea traumatizada. Después el proceso continúa
con la serie de reacciones en cascada que se muestra en la figura 36-4.
1. El traumatismo sanguíneo produce 1) la activación del factor
XII y 2) la liberación de los fosfolípidos plaquetarios.
El traumatismo sanguíneo o la exposición de la sangre al colágeno de la
pared vascular altera dos factores de la coagulación importantes en la
sangre: el factor XII y las plaquetas. Cuando se altera el factor XII, por
entrar en contacto con el colágeno o con una superficie humedecible
como un cristal, adquiere una configuración molecular nueva que lo
convierte en una enzima proteolítica llamada «factor XII activado».
Simultáneamente, el trauma sanguíneo daña también las plaquetas
debido a laadherencia al colágeno o a una superficie humedecible (o por
otro tipo de trastorno), y esto libera los fosfolípidos plaquetarios que
contienen la lipoproteína llamada factor plaquetario 3, que también
participa en las siguientes reacciones de la coagulación.

2. Activación delfactor XI. El factor XII activado actúa sobre el factor XI

activándolo, lo que constituye el segundo paso de la vía intrínseca. Esta
reacción requiere también cininógerio de APM (alto peso molecular) y se
acelera con precalicreína.
3. Activación del factor IX mediante el factor X I activado. El
factor XI activado actúa después sobre el factor IX para activarlo.

4. Activación del factor X: función del factor VIII. El factor IX

activado actuando junto al factor VIII, los fosfolípidos plaquetarios y el
factor 3 de las plaquetas traumatizadas activa al factor X. Está claro que
cuando el factor VIII o las plaquetas escasean, este paso es deficiente. El
factor VIII es el que falta en una persona que tiene la hemofilia clásica, y por
esta razón se llama factor antihemofílico.
Las plaquetas son el factor de coagulación que falta en la enfermedad
hemorrágica llamada trombocitopenia.

5. Acción del factor X activado para formar el activador de la

protrombina: función del factor V Este paso en la vía intrínseca es el
mismo que el último paso en la vía extrínseca. Es decir, el factor X activado
se combina con el factor V y la plaqueta o los fosfolípidos del tejido para
formar el complejo llamado activador de la protrombina. El activador de la
protrombina inicia a su vez en algunos segundos la división de la
protrombina para formar la trombina, poniendo de ese modo en
funcionamiento el proceso final de la coagulación, como se describió antes.

Vía extrínseca:

La vía extrínseca para iniciar la formación del activador de la protrombina

empieza con un traumatismo de la pared vascular o de los tejidos
extravasculares que entran en contacto con la sangre. Esto nos guía por los
siguientes pasos, como se muestra en la figura 36-3:
1. Liberación del factor tisular. El tejido traumatizado libera un
complejo de varios factores llamado factor tisular o tromboplastina tisular.
Este factor se compone por lo general de fosfolípidos procedentes de las
membranas del tejido más un complejo lipoproteico que funciona
principalmente como una enzima proteolítica.
2. Activación del factor X: participación del factor VII y del factor
tisular. Este complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos con el
factor VII y, en presencia de los iones calcio, ejerce una acción enzimática
sobre el factor X para formar el factor X activado (Xa).
3. Efecto de Xa sobre la formación del activador de la
protrombina: participación del factor V. El factor X activado se combina
inmediatamente con los fosfolípidos tisulares que son parte de los factores
tisulares o con fosfolípidos adicionales liberados por las plaquetas y
también con el factor V para formar el complejo llamado activador de la
protrombina. En unos pocos segundos, en presencia de iones calcio (Ca+
+), esto divide la protrombina para formar la trombina, y tiene lugar el
 proceso de coagulación como se explicó antes. Al principio, el factor V
presente en el complejo activador de la protrombina está inactivo, pero
una vez que empieza la coagulación y empieza a formarse la trombina, la
acción proteolítica de la trombina activa al factor V. Este se vuelve
entonces un acelerador fuerte adicional de la activación de la protrombina.
Así, en el complejo activador de la protrombina final, el factor X activado
es la proteasa real que escinde la protrombina para formar la trombina; el
factor V activado acelera mucho esta actividad de proteasa, y los
fosfolípidos de la plaqueta actúan como un vehículo que acelera más el
proceso. Hay que destacar especialmente el efecto de retro alimentación
positiva de la trombina, que actúa mediante el factor para acelerar todo el
proceso una vez que empieza.

5. Retracción del coágulo, mecanismo y su importancia fisiológica.

Unos minutos después de que se haya formado el coágulo, empieza a

contraerse y por lo general exprime la mayor parte del líquido del coágulo en
20 a 60 min. El líquido exprimido se llama suero porque se han eliminado
todo el fibrinógeno y la mayoría de los demás factores de la coagulación; de
esta manera se diferencia el suero del plasma. El suero no puede coagular
porque le faltan estos factores.

Las plaquetas son necesarias para que el coágulo se retraiga. Por tanto, si el
coágulo no se retrae es que el número de plaquetas en la sangre circulante
puede ser bajo. Las microfotografías electrónicas de las plaquetas en los
coágulos sanguíneos demuestran que pueden llegar a unirse a las fibras de
fibrina de tal manera que en realidad unen fibras diferentes entre sí. Es más,
las plaquetas atrapadas en el coágulo continúan liberando sustancias
procoagulantes; una de las más importantes es el factor estabilizador de la
fibrina, que causa más y más entrecruzamientos entre las fibras de fibrina
adyacentes. Además, las propias plaquetas contribuyen directamente a la
contracción del coágulo activando las moléculas de miosina, actina y
tromboastenina de las plaquetas, que son todas ellas proteínas contráctiles
de las plaquetas que contraen fuertemente las espículas plaquetarias unidas
a la fibrina. Esto ayuda además a comprimir la red de fibrina en una masa
más pequeña. La contracción la activa y la acelera la trombina, así como los
iones calcio liberados de las reservas de calcio de la mitocondria, el retículo
endoplásmico y el aparato de Golgi de las plaquetas.
A medida que se retrae el coágulo, los bordes de los vasos sanguíneos rotos
se juntan, lo que contribuye aún más a la hemostasia.

6. Sistema fibrinolítico: activación del plasminógeno y conversión a

plasmina, disolución del coágulo.
 Lisis de los coágulos sanguíneos: plasmina
Las proteínas del plasma tienen una euglobulina llamada plasminógeno (o
profibrinolisina) que, cuando se activa, se convierte en una sustancia
llamada plasmina (o fibrinolisina).
La plasmina es una enzima proteolítica que se parece a la tripsina, la enzima
digestiva proteolítica más importante de la secreción pancreática. La
plasmina digiere las fibras de fibrina y otras proteínas coagulantes como el
fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el factor XII. Por
tanto, cuando se forma plasmina puede lisar un coágulo y destruir muchos
de los factores de la coagulación, lo que a veces hace que la sangre sea menos
coagulable.

Activación del plasminógeno para formar plasmina, después lisis de los

coágulos. Cuando se forma un coágulo, se atrapa una gran cantidad de
plasminógeno en todo el coágulo junto a otras proteínas del plasma. Este no
llegará a ser plasmina ni a lisar el coágulo hasta que se haya activado. Los
tejidos dañados y el endotelio vascular liberan muy lentamente un activador
poderoso llamado activador del plasminógeno tisular (t-PA) que unos pocos
días más tarde, después de que el coágulo haya detenido la hemorragia,
convierte finalmente el plasminógeno en plasmina, que elimina
sucesivamente el coágulo de sangre innecesario que queda.

Disolución del coagulo.

De hecho, muchos vasos sanguíneos pequeños cuyo flujo sanguíneo ha sido

bloqueado por coágulos se reabren por este mecanismo. Así, una función
especialmente importante del sistema de la plasmina es eliminar los
coágulos diminutos de millones de vasos periféricos finos que finalmente se
cerrarían si no hubiera manera de limpiarlos.

7. Mecanismo de regulación del proceso de coagulación: Factores

pro coagulante y anticoagulante, mecanismo de acción.

8. Pruebas que valoran la hemostasia.

Para el estudio de la coagulación no se deberá obtener sangre mediante vía

heparinizada ya que va a interferir en los resultados.
El anticoagulante de elección es el citrato sódico y debe analizarse la
muestra en los siguientes 30 minutos o ser conservada a 5ºC.
Las pruebas que se pueden realizar para diagnosticar una alteración de la
coagulación son muy variadas y las podemos dividir en varios grupos según
 afecten a la hemostasia primaria, a la hemostasia secundaria o a la actividad
fibrinolítico.

Tiempo de hemorragia

Cuando se usa un bisturí afilado para perforar la punta de un dedo o el

lóbulo de la oreja, la hemorragia dura normalmente de 1 a 6 min. El tiempo
depende en gran medida de la profundidad y del grado de la hiperemia en el
dedo o en el lóbulo de la oreja en el momento de la prueba. La falta de
alguno de los diversos factores de coagulación puede prolongar el tiempo de
hemorragia, pero la falta de plaquetas lo prolonga de modo especial.

Tiempo de coagulación

Se han concebido muchos métodos para determinar los tiempos de

coagulación sanguínea. El que se ha usado de manera más amplia es recoger
la sangre en un tubo de ensayo limpiado con sustancias químicas puro y
luego inclinar el tubo hacia atrás y hacia delante aproximadamente cada 30
s hasta que la sangre se haya coagulado. Con este método, el tiempo de
coagulación normal es de 6 a 10 min. Se han ideado técnicas que usan
múltiples tubos de ensayo para determinar el tiempo de coagulación de
forma más precisa.
Lamentablemente, el tiempo de coagulación varía mucho dependiendo del
método usado para medirlo, y por ello no se usa ya en muchas clínicas. Por
el contrario, se miden los factores de la coagulación directamente usando
técnicas químicas avanzadas.

Tiempo de protrombina

 El tiempo de protrombina da una indicación de la concentración de

protrombina en la sangre. El método para determinar el tiempo de
protrombina es el siguiente:
 Se añade oxalato de inmediato a sangre extraída del paciente hasta que no
quede protrombina que pueda convertirse en trombina.
 Luego se mezcla un gran exceso de iones calcio y de factor tisular con la
sangre oxalatada.
 El exceso de calcio anula el efecto del oxalato, y el factor tisular activa la
reacción de la protrombina-trombina por medio de la vía intrínseca de la
coagulación.
 El tiempo requerido para que tenga lugar la coagulación se conoce como
tiempo de protrombina. La brevedad de este tiempo está determinada
principalmente por la concentración de la protrombina.
 El tiempo de protrombina normal es aproximadamente de 12s.
 En cada laboratorio se traza una curva que relaciona la concentración de
protrombina con el tiempo de protrombina, con respecto al método usado
para poder cuantificar la protrombina en la sangre.