INFORME Biopsicosocial

INFORME CLÍNICO DE CASO
I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido : María Soledad Juárez
Fecha de entrevista : 03/06/2020
Lugar de nacimiento : Arequipa
Fecha : 10/03/1995
Edad : 25 años
Sexo : Femenino
Lugar de procedencia : Arequipa
Lugar que ocupa en la familia : Hija única
Estado Civil : Casada
Grado de instrucción : Universitaria
Ocupación : Estudiante
Religión : Católica
Con quien vive : Padres
Informante : Cendy Naira Huarca Ccansaya
II. TRATAMIENTO PSICOLOGICOS/PSIQUIATRICOS ANTERIORES
Consulta a un médico por diversas quejas físicas. Incluyendo agotamiento continuo,

problemas de sueño y falta de apetito. Describiendo sentimientos de tristeza, melancolía
durante los 8 meses anteriores. El médico le receto medicamentos, pero María no mejoro.
Por lo que intento suicidarse y se le remitió el caso a psicología
III. DATOS GENERALES

 Enfermedades Generales: Hipertensión
 Consumo de medicamentos farmacológicos: Fuoxetina
IV. ESTUDIO GENETICO/BIOLOGICO
Dentro de los antecedentes psicológicos familiares, María reporta que una de su padre
tenía “Crisis de nervios”. “Mi abuela también era así como yo, siempre se le veía muy
triste”. Además de la grave depresión en que desemboco su madre luego de un evento
traumático, la muerte de la abuela de María
V. MOTIVO DE CONSULTA
Fue remetida por su doctor y después por sugerencia de su esposo.

María se queja “yo estoy aquí porque soy una perdedora sin esperanza, no tengo
razón para vivir”
VI. OBSERVACION CLINICAS EN LA PRIMERA SESION DE EVALUACION
Paciente que ingresa con inadecuada presentación personal. Aparenta su edad

cronológica. Inicialmente le cuesta cooperar con la entrevista en forma adecuada.
Orientada en tiempo, espacio y persona. Sin deterioro en memoria. Su expresión
facial emocional es de tristeza y desesperanza. Llanto profuso durante la consulta,
con temblor en las manos. Lenguaje coherente, pausado. Relativa autocrítica de su
enfermedad. No ideas delirantes: Trastornos del estado de ánimo (trastorno
depresivo mayor).
PROBLEMAS PSICOSOCIALES. Dificultades relativas al grupo primario de
apoyo (fallecimiento de la abuela, problemas de salud de la madre, cuidado de la
madre y el padre), problemas laborales-insatisfacción laboral y querer abandonar
sus estudios
VII. ANALISIS DESCRIPTIVO
Estudio sintomático y evolución de los síntomas

¿Cómo comienza a gestarse la crisis actual? (TIEMPO CERO) la crisis actual se gesta
meses a partir de la demanda de cuidar a sus padres, teniendo asi que dejar el trabajo y
dejar de estudiar
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
COMTROL EMOCIONAL: nunca expresa sus sentimientos e inconformidades

EVITACION EMOCIONAL: con el paso del tiempo decidió evitar las situaciones.
REACCION AGRESIVA: intento de suicidio
BUSQUEDA DE APOYO EMOCIONAL: accedió ir a terapia
CONSECUENCIAS PERSONALES Y AMBIENTALES: Tristeza, depresión,
melancolía, falta de apetito, intento de suicidio, aislamiento social, problemas de sueño,
agotamiento continuo, afectación en la autoestima, incumplimiento de responsabilidades
domésticas, falta total de interés por el afecto o la intimidad sexual con su esposo.
FACTORES PREDISPONENTES ESTABLES
La paciente presenta un dominio esquemático de desconexión – vergüenza, aislamiento

social, alienación, desempeño y autonomía deficiente, fracaso, dependencia
incompetencia.
VIII. ANALISIS HISTORICOS EVOLUCION
Historia del problema (crisis Anteriores)
María es remitida a consulta psicológica por un médico colega que antes la había tratado
por diversas quejas físicas, agotamiento continuo, problemas de sueño y falta de apetito.
Como María se sentía demasiado débil, durante al menos ocho meses experimentaba
sentimientos incontrolables de tristeza y melancolía; y apenas encontraba energía para
caminar; por tanto, incumple con responsabilidades Por tales situaciones para tratar su
depresión fue hospitalizada sin encontrar ninguna mejoría, aunque ella manifestaba
sentirse “bien”. La paciente a causa de la muerte de su abuela y la grave depresión de su
madre se ve obligada a hacerse responsable de la familia y cuidar de ella, dejando de lado
estudios lejos de casa y aceptar contraer matrimonio; por tanto cuando su abuela muere
por enfermedad terminal María tiene sentimientos de regocijo por liberarse de las
demandas excesivas de su madre aunque al mismo tiempo era una pérdida dolorosa, pero
estos sentimientos la hacían sentir culpable y por esto se autocastigaba al no haber sido
más atenta con su Abuela. María estaba tan devastada con la muerte de su Abuela que no
pudo regresar al trabajo durante varios meses; y fue particularmente traumática porque se
sentía muy sola. Durante los primeros años de su matrimonio se sintió feliz, a pesar de
sufrir periodos ocasionales de tristeza por la pérdida de su abuela. Al cabo de algo más de
un año la paciente renuncia por completo a sus aspiraciones y sueños como profesional
con su trabajo.
HISTORIA PERSONAL RELEVANTE
La paciente tuvo dificultades con su esposo durante los seis meses anteriores, además de
la falta total de interés por el afecto con él. En cuanto a sus experiencias tempranas,
cuando Janet tenía 9 años su Abuelo muere, y por tal motivo su madre se volvió en
extremo aislada y se relacionaba muy poco con María, a lo largo de sus años de colegio.
Aunque siempre soñó con ser una gran profesional, desistió en irse lejos de casa y se
inscribió en una Universidad local para seguirse encargándose de su madre- porque sentía
que era su responsabilidad cuidar de ella- como del hogar.
DISTORCIONES COGNITIVAS
Pensamiento del tipo todo o nada. “Soy un completo fracaso” “no puedo verme nada
positivo”.
Razonamiento emocional. “Sentí que siempre iba a tener que subyugarme a los demás y
que mis aspiraciones y sueños simplemente no eran importantes
” Catalogar. “Soy un completo fracaso” “Soy una perdedora sin esperanza” Magnificar /
minimizar.
“No puedo verme nada positivo” Deberías. “No podía dejar a mi mama sola, era mi plena
responsabilidad cuidar de ella” Falacia de control. “Yo tuve que encargarme de la casa sentí
que era mi responsabilidad” Culpabilidad. “Se sentía culpable por lograr sentir alivio con la
muerte de su madre”
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
La persona que tiene un trastorno depresivo mayor ha experimentado uno o más episodios
depresivos mayores sin haber sufrido nunca un episodio maniaco o hipomaniaco. Lo
siguiente es un resumen de los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor: La
presencia de un episodio depresivo mayor con o sin un historial de episodios depresivos
mayores anteriores. El episodio no se explica mejor por la presencia de algún otro
trastorno. Jamás ha existido un episodio maniaco o hipomaniaco a excepción de alguno
que pudiera ser el resultado del abuso de sustancias, medicamentos o de los efectos
psicológicos directos de una enfermedad médica general. Si están presentes alucinaciones
o delirios, se diagnostica el trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos. (American
Psychiatric Association, 2014)
IX. PLAN DE INTERVENCION
María es una paciente afectada en todas las dimensiones de su vida, desde su salud
biológica por enfermedades físicas, que se agravan y descompensan a causa de su
psicopatología principal, la depresión, la cual influye directamente en su cuerpo desde la
falta de apetito, deseo sexual, autocuidado, problemas de sueño, agotamiento, labilidad
emocional. Por último, desde su dimensión social se encuentra en una sensación de
vulnerabilidad, desprotección, donde concibe el entorno como amenazante, entorno en el
cual no ha logrado alcanzar el éxito y sentirse una persona útil, autor realizada
SESION: 1
 Tristeza
 Melancolía
 Depresión
 Intento de suicidio
META
 Terapia psicológica con posible remisión a psiquiatría
TRATAMIENTO/TECNICAS
 Control y programación de actividades desde el registro de

actividad/emoción/pensamiento, antes de iniciar y luego de terminar determinada
tarea
 Tarjetas de apoyo en lugares estratégicos del hogar para mantener bloqueados
pensamientos irracionales
 Practica de mindfulness y actividades que aumenten el flujo de energía
SESION: 2
 Falta de apetito
 Problemas de sueño
 Agotamiento continuo
META:
Remisión a médico general, médico del deporte y nutricionista
TRATAMIENTOY Y TECNICAS
 Control y programación de actividades, desde plan nutricional, de actividad física

y cuidados médicos desde el consumo correcto y constante de medicamentos
 Psicoeducación acerca de los psicofármacos dirigidos a mejorar y estabilizar su
salud mental
SESION: 3
 Aislamiento Social
META
 Terapia psicológica para fortalecer las habilidades sociales
TRATAMIENTO Y TECNICAS
 *Silla vacía
 Juego de roles
 Discriminación de respuestas asertivas, inhibidas y agresivas desde análisis de
situaciones personales
X. PRONOSTICO
Se espera lograr con Janet en 3 sesiones un aumento de su conciencia de

enfermedad, prevención de la enfermedad desde una atención terciaria
(empeoramiento de su condición física y mental) y promoción de un estado de salud
mental y calidad de vida, a partir de técnicas que apuntan hacia la adherencia al
tratamiento médico y farmacológico, incluido un plan de alimentación y de
ejercicios orientado por profesionales, adherencia y continuidad en las atenciones
psicológicas desde el establecimiento del rapport y espacio seguro para la paciente.
Desde allí se espera alcanzar unas metas enfocadas en las dimensiones de su vida
y/o problemáticas que más la aquejan, a partir de una reestructuración cognitiva y
alcanzar creencias y actitudes dirigidas hacia el mantenimiento de un estado de
salud comprendiendo la enfermedad no como ausente sino como un factor a trabajar
y controlar desde el accionar cotidiano, además del aprendizaje de técnicas y
habilidades sociales que le permitan evaluar fuera del espacio de consulta todas
aquellas situaciones, emociones y pensamientos que se generen en su día a día,
disminuyendo sus mecanismos defensivos. Además, se espera aumentar los
reforzadores positivos y las estrategias de afrontamiento al tener prácticas de
relajación, el control de estímulos e identificación de pensamientos y situaciones
aversivas y/o que perpetúan una conducta negativa.
También, aumentar la seguridad para exponerse al ámbito social y el alcance de
metas y objetivos encaminados al éxito personal, desde lo laboral-profesional, en
conjunto con sus relaciones interpersonales con su núcleo familiar, como factores
protectores y de apoyo en su proceso de cambio y búsqueda de mayor bienestar.

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Consulta a un médico por diversas quejas físicas. Incluyendo agotamiento continuo,

III. DATOS GENERALES

IV. ESTUDIO GENETICO/BIOLOGICO

Fue remetida por su doctor y después por sugerencia de su esposo.

Paciente que ingresa con inadecuada presentación personal. Aparenta su edad

VII. ANALISIS DESCRIPTIVO

Estudio sintomático y evolución de los síntomas

COMTROL EMOCIONAL: nunca expresa sus sentimientos e inconformidades

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La paciente presenta un dominio esquemático de desconexión – vergüenza, aislamiento

VIII. ANALISIS HISTORICOS EVOLUCION

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IX. PLAN DE INTERVENCION

 Terapia psicológica con posible remisión a psiquiatría

 Control y programación de actividades desde el registro de

Remisión a médico general, médico del deporte y nutricionista

 Control y programación de actividades, desde plan nutricional, de actividad física

 Terapia psicológica para fortalecer las habilidades sociales

Se espera lograr con Janet en 3 sesiones un aumento de su conciencia de

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