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    9-FT-013 VER 2 Autorizacion Conocimiento Historia Clinica

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    Este documento es una autorización para que una empresa tenga acceso a la historia clínica de un empleado y realice seguimiento de su estado de salud y capacidad laboral. El empleado da su consentimiento para que la empresa obtenga copias de su historial médico y registros fotográficos/fílmicos relacionados con su trabajo y salud. También autoriza a la empresa a compartir esta información con entidades que evalúen controversias sobre su capacidad laboral.

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    9-FT-013_VER_2_Autorizacion_Conocimiento_Historia_Clinica

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    Autorización Para Conocimiento de Historia Clínica,

    Seguimiento Laboral, Reintegro Laboral.


    PAGINA: 1 de 1

    Yo, __________________________________________ identificado (a) con


    documento de identidad numero ________________ y en desarrollo del artículo
    34 de la ley 23 de 1981 y de la resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio
    de Salud, autorizo expresamente a DELTEC S.A., a la cual estoy vinculado, para
    tener acceso a mi Historia Clínica y a todos aquellos datos que en ella se registran
    o lleguen a ser registrados, tanto por conocimiento directo, como por fotocopia
    parcial o total del documento.

    De igual manera, autorizo el registro fotográfico o fílmico de ser requerido e las


    condiciones del puesto de trabajo y la forma de realizar la labor asignada.

    Autorizo en caso necesario, hacer entrega de los anteriores documentos (copia de


    Historia Clínica, registros fotográficos y fílmicos), a aquellas entidades que puedan
    definir controversias en relación con la profesionalidad del evento o sus secuelas y
    al porcentaje de pérdida de capacidad laboral generada por las mismas.. (Juntas
    de Calificación, Autoridades Judiciales).

    Certifico que he comprendido el propósito de la entrega de los documentos.


    Entiendo que la realización de esta es voluntaria y que puedo retirar mi
    consentimiento en cualquier momento antes de que sea realizada.
    Fui informado de las medidas que tomaran para proteger la confidencialidad de
    mis resultados.

    FIRMA DEL TRABAJADOR: _________________________________________________________


    NOMBRE DEL TRABAJADOR: _______________________________________________________
    CC. O HUELLA: ___________________________________________________________________

    FIRMA DEL TESTIGO: _____________________________________________________________


    NOMBRE DEL TESTIGO: ___________________________________________________________
    CC. O HUELLA: ___________________________________________________________________
    RELACION CON EL TRABAJADOR: ___________________________________________________

    NOMBRE DEL PROFESIONAL: _________________________________________________________


    CC. : ___________________________________________________________________________
    No. DEL REGISTRO: ______________________________________________________________

    9-FT-013 VER 2

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