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PROEDUMED.
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Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Especialidad: OBSTETRICIA
Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Subtema: CESAREA Y DETERIORO FETAL

DEFINICIÓN

Es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el
embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.

SALUD PÚBLICA

La cesárea es una operación que se realiza frecuentemente; en países europeos como Gran Bretaña se reporta una incidencia de 21%, en Estados
Unidos 26% y en Australia 23%. En algunos países Latino Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México rebasa el 50%.

La Organización Mundial de la Salud menciona que en ninguna región del mundo se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; sin embargo
se ha incrementado su frecuencia en las dos últimas décadas.

La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se sospecha que esta situación se va a agravar en los siguientes años. La
razón para este incremento es compleja y parece estar relacionada con seguridad que ofrece la operación cesárea, que ocasiona complacencia del
médico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a problemas medico legales y presión de la paciente al médico. Otras causas
que influyen son la edad, índice de masa corporal, enfermedades concomitantes con el embarazo y mala práctica obstétrica. Hay un desproporcionado
incremento de la operación cesárea en el segundo periodo del trabajo de parto.

En un estudio aleatorizado, que se realizó en 36 países de Latino América, entre los que se incluyeron Argentina, Brasil y México, se redujo hasta 25% de
operaciones cesáreas mediante una segunda opinión para la realización final de una cesárea.

El incremento en la frecuencia de operación cesárea es un problema de salud pública a nivel mundial, y particularmente en países en vías de desarrollo
como México. Recientemente se ha identificado un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea, que ciertamente no es
inocua y conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos. Este incremento va de la mano con una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se
eleva el riesgo de placenta previa y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obstétrica y por lo tanto mayor
probabilidad de muerte materna.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN

CESÁREA

Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias.

Esperar un trabajo de parto espontáneo.

Formar un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las indicaciones de la cesárea y retroalimente a su personal.

Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes de indicar una cesárea.

Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios del parto vaginal, manejo activo del trabajo de parto y
monitorización electrónica Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educación continua. Realizar talleres
periódicos sobre vigilancia fetal electrónica y manejo activo del trabajo de parto Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica
en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con antecedente de cesárea.

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en pacientes con cesárea previa. El misoprostol no se recomienda para la
maduración cervical ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con cesárea previa.

El trabajo de parto espontáneo se asocia más un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo de parto es inducido; Se sugiere esperar a que se desarrolle
el trabajo de parto espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea.

Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica durante el parto en pacientes con antecedente de cesárea.

DIAGNÓSTICO

PRUEBA DE PARTO VÍA VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO

Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en aquellas pacientes que solamente tengan una incisión transversal y que sean
atendidas en medio hospitalario. Se deberá solicitar consentimiento bajo información.

Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán contar con monitorización electrónica continua fetal.

La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atención urgente y laparotomía expedita para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.

Se deberá contar con un quirófano en un tiempo mínimo de 30 minutos para realizar una cesárea de urgencia.

Las pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no deberán tener antecedente de ruptura uterina ni otras cicatrices uterinas previas.
Debe existir un equipo médico disponible durante el trabajo de parto activo, quien efectué una cesárea de urgencia si es requerido.

La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto después de una cesárea previa.

Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos:

Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica,

Ruptura uterina previa,
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Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal,

Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a falta de cirujano, anestesiólogo o quirófano,
Antecedente de dos o más cesáreas previas.

Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:

Inducción del trabajo de parto;

Obesidad materna;
Edad materna mayor de 40 años;
Peso fetal mayor de 4000gr.

Los beneficios de un parto vaginal después de cesárea son:

Menor estancia hospitalaria;

Menor sangrado;
Menor probabilidad de infección y
Menos eventos trombo-embólicos.

La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor incidencia de ruptura uterina, histerectomía, trauma quirúrgico, transfusiones e infecciones.

La realización de cesáreas múltiples se asocian a placenta previa y adherencia anormal de la placenta.

La incidencia de acretismo placentario se está incrementando primariamente como consecuencia del mayor número de operación cesárea. Ocurre
aproximadamente un caso por 533 embarazos.

Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente se asocia a acretismo placentario y por otra parte un estudio normal
no siempre descarta esta patología, por lo que el médico independientemente del resultado de gabinete deberá informar a la paciente de la posibilidad de
acretismo placentario durante la cirugía.

No son candidatas a trabajo de parto aquellas pacientes con antecedente de miomectomía, la cual que fue indicada por miomas múltiples, voluminosos o
que penetraban la cavidad uterina.

La operación cesárea se recomienda cuando la miomectomía fue por miomas múltiples, que hayan sido voluminosos y especialmente si penetraban la
cavidad uterina.

CONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE TRABAJO DE PARTO

La bradicardia (<120/min), taquicardia (>160/min) o las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) pueden reflejar una alteración de la salud
fetal.

Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal con doptone o estetoscopio de Pinard, cada 30 minutos en el primer período y cada 15 minutos durante
el segundo periodo; registrarla en el partograma.

El monitoreo electrónico continúo de la FCF, no disminuye la mortalidad perinatal y se asocia con un aumento significativo de cesáreas y de partos
vaginales asistidos.

El monitoreo electrónico continuo de la FCF, sólo se recomienda en embarazos y partos de alto riesgo.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

INDICACIONES ABSOLUTAS DE OPERACIÓN CESÁREA

Cesárea iterativa
Presentación pélvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Placenta de inserción baja
Incisión uterina corporal previa
Presentación de cara
Prolapso del cordón umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH)
Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes

TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO

Los agentes analgésicos y anestésicos utilizados en el bloqueo regional pueden influir sobre la frecuencia cardiaca fetal. Se recomienda que la frecuencia
cardiaca fetal sea monitorizada antes y después de la aplicación de la analgesia.

El uso de narcóticos puede proporcionar disminución y alivio del dolor.

La analgesia peridural está indicada en la prueba de trabajo parto vaginal proporcionando un adecuado alivio del dolor.

Se ha observado que la adición de un opioide al anestésico local durante la analgesia regional reduce la concentración del anestésico mejorando la
calidad de la analgesia y reduciendo el bloqueo motor.

La analgesia combinada epidural–espinal de anestésico local con opioide ofrece un inicio de instalación más rápido comparada con la técnica epidural de
un anestésico local con opioides.

Es recomendable la técnica combinada epidural–espinal para proporcionar una analgesia efectiva y de rápida instalación durante el trabajo de parto.

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN DE PELVIS

No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en pacientes con cesárea previa.

Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto, por lo que se ha incrementado la cesárea en productos en
presentación pélvica.

REHABILITACIÓN

PRONÓSTICO
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PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISTOCIAS

En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:

Evitar el ingreso a área de labor hasta que se encuentre en fase activa.

Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o oxitocina .
Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y analgesia.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_GRR.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.

A. Causas maternas

Distocia de partes óseas (desproporción céfalo pélvica)

Estrechez pélvica

Pelvis asimétrica o deformada

Tumores óseos de la pelvis

Distocia de partes blandas

Malformaciones congénitas

Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto

Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas

Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto

Distocia de la contracción

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)

B. Causas fetales:

Macrosomia fetal que condiciona desproporción céfalo pélvica

Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal

Prolapso del cordón umbilical

Sufrimiento fetal

Malformaciones fetales incompatibles con el parto

Embarazo prolongado con contra indicación para parto vaginal

Cesárea postmortem

C. Causas mixtas

Síndrome de desproporción céfalo pélvica

Preeclampsia-eclampsia

Embarazo múltiple

Infección amniótica

Iso inmunización materno-fetal.

Indicaciones absolutas de operación cesárea

Cesárea iterativa
Presentación pélvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Placenta de inserción baja
Incisión uterina corporal previa
Presentación de cara
Prolapso del cordón umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH)
Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes

Indicaciones relativas de operación cesárea

Desproporción cefalopélvica
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Ruptura prematura de membranas
Embarazo postérmino
Embarazo múltiple
Distocia dinámica
Isoinmunización materno-fetal
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Isoinmunización materno-fetal
Diabetes mellitus
Antecedente de deciduomiometritis
Antecedente de metroplastia
Antecedente de miomectomía
Miomatosis uterina
Compromiso de histerorrafía
Oligohidramnios
Cirugía vaginal previa
Primigesta añosa
Cesárea electiva

Obstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGO

Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.

Prueba de trabajo de parto

A. Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto

Embarazo a término

Pelvis útil

Presentación cefálica abocada

Dilatación de 4 cm. o más

Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos)

Membranas rotas

Buen estado materno y fetal

Evacuación de vejiga y recto

Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera

obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución mediante un partograma

La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba

La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del médico tratante

B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto

Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es
necesario Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la contracción.

Monitorización electrónica siempre que sea posible

Empleo de un apósito vulvar estéril para vigilar cambios en las características del líquido amniótico

Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal.

La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o
alguna otra indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba.

Lineamiento técnico para la indicación y práctica de la operación cesárea 2007.

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