PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

TRABAJOS EN EL EXTRANJERO.- Pida la solicitud de Reglamentos Comunitarios si ha trabajado en algún país de la Unión
Europea, o Suiza, Noruega, Islandia o Liechtenstein; o de Convenios bilaterales si ha trabajado en Andorra, Argentina, Australia,
Bolivia, Brasil, Cabo Verde, Canadá, Chile, Colombia, Corea del Sur, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Filipinas, Japón,
Marruecos, México, Paraguay, Perú, República Dominicana, Rusia, Túnez, Ucrania, Uruguay o Venezuela.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

1.- DATOS DEL SOLICITANTE.- Si va a solicitar una prestación en nombre propio solamente, rellene los datos del apartado 1.1.
Si la solicitud, por el contrario, se formula a través de otra persona (por ser el interesado menor de edad o estar incapacitado, por ejemplo) rellene
los datos que se piden como representante legal en el apartado 1.2, incluidos los personales.
Si va a solicitar una prestación en nombre propio (por ejemplo, una pensión de viudedad para usted mismo) y alguna más como representante
legal de otra persona (por ejemplo, una pensión de orfandad para sus hijos menores) rellene los datos de los apartados 1.1 y 1.2. No necesita
repetir dos veces los datos personales.
El término “equivalente” referido al viudo/a incluye al ex cónyuge y a la pareja de hecho del fallecido.
DATOS FISCALES.- Los datos referentes a discapacidad, tiempo de convivencia de los ascendientes y cuantía anual de alimentos para los hijos
se utilizan para calcular la retención por IRPF y pueden disminuir su cuantía, excepto en los territorios forales. Su declaración es voluntaria y
puede optar por suministrar estos datos directamente a la administración tributaria; si los cumplimenta se entenderá que presta su consentimiento
para que puedan ser tratados informáticamente con esa finalidad. Si el futuro titular de la pensión tiene su residencia fiscal (más de 180 días al
año) en un país extranjero, en una comunidad o ciudad autónoma, o en territorio foral distinto de donde solicita su pensión, debe indicarlo, ya que
el tratamiento de retenciones puede ser diferente.
La elección de LENGUA COOFICIAL sólo surtirá efectos en las comunidades autónomas que la tengan reconocida.
El DOMICILIO DE COMUNICACIONES a efectos legales sólo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto del suyo habitual,
incluidas las comunicaciones oficiales en las que se le pidan actuaciones en plazos determinados.
2.- DATOS DEL FALLECIDO.- En el apartado "Período elegido para el cálculo de la pensión", que debe rellenar sólo si el fallecido NO era ya
pensionista, ponga el período de 24 meses ininterrumpidos dentro de los últimos 15 años que considere más beneficioso para el cálculo de la
pensión. Si lo desconoce o lo deja en blanco tomaremos el más favorable para usted.
3.- DATOS PARA EL COMPLEMENTO PARA LA REDUCCIÓN DE LA BRECHA DE GÉNERO, COMPLEMENTO POR
MATERNIDAD, Y CUIDADO DE HIJOS Y MENORES ACOGIDOS.
3.1 BENEFICIOS POR CUIDADO DE HIJOS O MENORES: se podrá computar como periodo cotizado, a todos los efectos excepto para
alcanzar el periodo mínimo de cotización, un determinado número de días por el periodo comprendido entre la interrupción de la cotización por
extinción de la relación laboral o fin de desempleo entre los 9 meses antes del nacimiento con vida (o los 3 meses antes de la resolución judicial
de adopción o la decisión administrativa o judicial de acogimiento) y la finalización del sexto año posterior al nacimiento, adopción o
acogimiento.
3.1 COMPLEMENTO PARA LA REDUCCIÓN DE LA BRECHA DE GÉNERO: para pensiones causadas a partir de 4/2/2021, si se
20210216

cumplen los requisitos establecidos legalmente, se podrá reconocer un complemento para la reducción de la brecha de género a los hombres o
mujeres que hayan tenido uno o más hijos nacidos con vida o adoptados cuyo nacimiento o adopción se hubiera producido con anterioridad a
la fecha del fallecimiento.
3.1 COMPLEMENTO POR MATERNIDAD: exclusivamente cuando la solicitante sea mujer y para pensiones causadas a partir de 1/1/2016
y hasta 3/2/2021 se podrá reconocer un complemento sobre la pensión a las mujeres que hayan tenido dos o más hijos nacidos con vida o
adoptados cuyo nacimiento o adopción se hubiera producido con anterioridad a la fecha de fallecimiento. Todo ello con independencia del país
donde hubiera tenido lugar el nacimiento o la adopción (en el caso de las adopciones internacionales constituidas por autoridades extranjeras
deben haber surtido efectos en España con arreglo a las disposiciones de la Ley de Adopción Internacional).
4.- COBRO DE LA PENSIÓN.- Cruce con un aspa la fórmula por la que desea que le hagamos llegar el importe de su pensión.
MS-3 cas V.39

5.- VIUDEDAD.- Pueden solicitar esta pensión las personas que:

– Estuvieran casadas con el fallecido en el momento del fallecimiento.
– Su matrimonio con el fallecido hubiera sido declarado nulo y hubieran percibido indemnización por ello.
– Estuvieran separadas o divorciadas del fallecido, siempre que reúnan determinadas condiciones.
En los tres casos el vínculo matrimonial ha debido durar al menos 1 año si el fallecimiento se ha debido a enfermedad común sobrevenida
antes de contraer matrimonio, salvo que tuvieran hijos comunes o hubieran convivido determinado tiempo antes del matrimonio.
– Fueran pareja de hecho del fallecido, siempre que el fallecimiento se hubiera producido a partir de 1/1/2008, hubieran convivido al menos 5
años y acreditaran la existencia de la pareja de hecho, a través de la inscripción en un registro específico o de la formalización de escritura
pública, con un mínimo de 2 años de antelación al fallecimiento.
La información de las personas que conviven con el futuro pensionista y/o están a su cargo se precisa para determinar la existencia de cargas
familiares (haga constar también los hijos mayores de edad que soliciten la pensión de orfandad en su propio nombre).
Los datos referentes a estado civil, discapacidad y tiempo de convivencia de los descendientes y ascendientes se utilizan para calcular
correctamente la retención por IRPF y pueden disminuir su cuantía, excepto en los territorios forales. También puede optar por suministrarlos
directamente a la administración tributaria.
6.- AUXILIO POR DEFUNCIÓN.- Si se ha hecho cargo de los gastos de sepelio, puede solicitar aquí esta prestación. Esta prestación se resolverá
y notificará de manera independiente a las demás solicitadas.
7.- ORFANDAD.- Identifique con todos sus datos a cada uno de los huérfanos para los que se solicita pensión de orfandad, incluso si se trata del
huérfano mayor de edad que solicita en nombre propio y que figuraría ya en el apartado 1.1.
Los ingresos previstos para este año se requieren a efectos de un posible complemento a mínimos de la cuantía de la pensión.
Si los huérfanos lo son de padre y madre ponga los datos del otro progenitor fallecido, porque podrá influir en la cuantía de la pensión.
8.- CONSULTE la instrucción número 6.
9.- FAVOR DE FAMILIARES.- Identifique a cada una de las personas para las que se solicite la prestación, incluso si se trata del familiar que la
solicita en nombre propio y que figuraría ya en el apartado 1.1, que hayan convivido con el fallecido durante los 2 años anteriores a la fecha del
fallecimiento y dependieran económicamente de él (esta situación ha de ser suficientemente probada mediante la acreditación de ingresos del
solicitante y, en su caso, de los familiares con obligación de prestarle alimentos).
10.- CONSULTE la instrucción número 6.
 SECRETARÍA DE ESTADO
Borrar DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
Y MIGRACIONES
Registro ISM
PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA
¿Ha trabajado la persona fallecida en el extranjero? SÍ NO . En caso afirmativo, antes de
continuar con este impreso compruebe si debe solicitar otro diferente.

Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social

(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social
de la Marina.

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 ACTÚA EN NOMBRE PROPIO POR SER EL: Viudo/a o equivalente Huérfano Otro familiar del fallecido
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte

Domicilio (calle, plaza …) Número Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono fijo Teléfono móvil

Código postal Localidad Provincia País

1.2 ACTÚA COMO REPRESENTANTE LEGAL DE: Viudo/a o equivalente Huérfano Otro familiar del fallecido

Es usted: Si actúa en nombre de una entidad pública, indique:

Titular de patria potestad Tutor
Cargo que ostenta
Tutor Institucional Gestor administrativo
Graduado Social Otros apoderados Nombre o razón social CIF/NIF

(SI HA RELLENADO TAMBIÉN LOS DATOS DEL PUNTO 1.1 NO ES NECESARIO QUE CUMPLIMENTE MÁS DATOS DE ESTE APARTADO)
20210216

Primer apellido Segundo apellido Nombre

Fecha de nacimiento Sexo E. civil DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Social Nacionalidad

Domicilio (calle, plaza …) Número Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono fijo Teléfono móvil

Código postal Localidad Provincia País

MS-3 cas V.39

1.3 DATOS DEL FUTURO TITULAR A EFECTOS FISCALES

Residencia fiscal: Provincia País Si está en TERRITORIO FORAL, a
efectos de retención por IRPF desea
Si está en territorio común y desea un tipo voluntario de retención por IRPF indique cuál: … % que se le aplique:
Tiene reconocida discapacidad … … … … … … … … … … … … de 33% a 64% más de 64%
Ayuda de 3ª persona o movilidad reducida … … … … … . … … … … … … … … … … SÍ. NO. Tabla general Nº de hijos
Cuantía anual de pensión compensatoria … … … … … … … … … … … … … … … … … €
Cuantía anual de alimentos a favor de los hijos: … … … … … … … … … … … … … … … € Tabla de pensionistas
Si está pagando préstamos por adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual desde antes del
01/01/2013 y sus rendimientos de trabajo anuales, incluida ésta y otras pensiones, son inferiores
a 33.007,20 €, marque este recuadro … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. Tipo voluntario: %

1.4 LENGUA COOFICIAL en la que desea recibir su correspondencia:

1.5 DOMICILIO DE COMUNICACIONES A EFECTOS LEGALES (sólo si es distinto del indicado en el apartado 1 y deberá ser otro domicilio del titular si se
solicita en nombre propio o por graduado social, gestor administrativo u otro apoderado, u otro domicilio del tutor o tutor institucional si se solicita a través de éstos).
Domicilio (calle, plaza …) Número Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono fijo Teléfono móvil

Código postal Localidad Provincia País Apdo. de correos

1.6 SI DESEA recibir información por correo electrónico, indique su dirección:

 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

2. DATOS DEL FALLECIDO (A CUMPLIMENTAR SIEMPRE).

2.1 DATOS PERSONALES.
Primer apellido Segundo apellido Nombre

Sexo E. civil Nombre del padre Nombre de la madre Fecha de nacimiento

Nacionalidad DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Social

2.2 DATOS RELATIVOS AL FALLECIMIENTO

Fecha de la defunción Causa del fallecimiento: Enfermedad común. Enfermedad profesional.
Accidente de trabajo. Accidente no laboral.

DATOS A CUMPLIMENTAR SÓLO SI EL FALLECIDO NO ERA PENSIONISTA.

2.3 PERÍODO ELEGIDO PARA EL CÁLCULO DE LA PENSIÓN. desde hasta

3. DATOS PARA EL COMPLEMENTO PARA LA REDUCCIÓN DE LA BRECHA DE GÉNERO, COMPLEMENTO

POR MATERNIDAD, Y CUIDADO DE HIJOS Y MENORES ACOGIDOS
3.1 DATOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE BENEFICIO POR CUIDADO DE HIJOS/ADOPTADOS O MENORES ACOGIDOS,
DEL COMPLEMENTO PARA LA REDUCCIÓN DE LA BRECHA DE GÉNERO Y DEL COMPLEMENTO POR MATERNIDAD

Solicita el beneficio por cuidado de hijos/adoptados o menores acogidos: SI

Solicita el complemento para la reducción para la brecha de género/complemento por maternidad : SI
En caso de solicitar el beneficio y/o el complemento, cumplimente los siguientes datos:

Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4 Hijo 5 Hijo 6

Nombre
20210216

1er apellido
2º apellido
Datos del
hijo DNI/NIE/Pasaporte
o menor Fecha de nacimiento
Fecha de resolución
de adopción o
MS-3 cas V.39

acogimiento
NO EXISTE
FALLECIDO
Datos del Nombre
otro 1er apellido
progenitor,
adoptante o 2º apellido
acogedor(1)
DNI/NIE/Pasaporte
Fecha de nacimiento
Sexo

Firma del otro progenitor(2)

Indique para qué hijos solicita

el beneficio
Indique para qué hijos solicita el
complemento brecha de género /
complemento maternidad (3)

(1) Si es el mismo en todos los casos cumplimente únicamente los datos del primero de los hijos o menores. Si no existe o ha fallecido marque la casilla.
(2) Firma del otro progenitor, adoptante o acogedor dando conformidad para que el beneficio por cuidado de hijos se aplique a favor del causante de esta prestación (salvo
que sea el propio titular de la prestación o en su caso de inexistencia o fallecimiento del mismo, acreditado documentalmente.
(3) Sólo se consideran hijos y adoptados.
 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

4. COBRO DE LA PRESTACIÓN (A CUMPLIMENTAR SIEMPRE).

PAGO EN ESPAÑA (Banco o Caja de Ahorro)

Futuro titular de la prestación. (1.1)
En cuenta del:
BIC: Titular de la patria potestad o tutor. (1.2)

CÓDIGO CCC
Código IBAN PAÍS OFICINA/ DÍG.
ENTIDAD NÚMERO DE CUENTA
(antigua cuenta corriente) SUCURSAL CONTROL

PAGO EN EL EXTRANJERO Cheque. Transferencia. País

BIC: IBAN: CCC:

ALEGACIONES.

CONSENTIMIENTO TRAMITACIÓN ELECTRÓNICA

Otorgo mi consentimiento, válido por esta única vez, para la identificación y autenticación por funcionario público
habilitado del Instituto Social de la Marina para la realización electrónica de este trámite.

DECLARO, que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.

El Instituto Social de la Marina solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos que se encuentren
en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para resolver su
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los
20210216

documentos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El Instituto Social de la Marina solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de contacto
facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE Instituto Social de la Marina (ISM)
MS-3 cas V.39

FINALIDAD Gestión de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social competencia del ISM
LEGITIMACIÓN Ejercicio de poderes públicos
DESTINATARIOS Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento
DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional
PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos
INFORMACIÓN Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formulario
ADICIONAL en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”

,a de de 20
Firma

DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA DE.

 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

5. VIUDEDAD.
5.1 DATOS DE LA PERSONA PARA LA QUE SE SOLICITA LA PENSIÓN.
Primer apellido Segundo apellido Nombre

Fecha de Estado civil Trabaja actualmente o cobra desempleo DNI-NIE-Pasaporte

nacimiento Sexo actual contributivo Nombre de:
Soltero/a. SÍ. NO.
Día
Hombre. Padre.
Casado/a. Está incapacitado judicialmente. Nº de la Seguridad Social
Mes Viudo/a. SÍ. NO.
Mujer. Separado/a Tiene reconocida discapacidad. Madre.
Año legalmente. Nacionalidad
Divorciado/a. de 33% a 64%. más de 64%.

Relación con el fallecido

Casado/a. Separado/a legalmente. Divorciado/a. Matrimonio nulo. Pareja de hecho.

Fechas documentadas de su relación con el fallecido

De celebración del matrimonio … … … … … … … … … … … … … …

De inscripción como pareja de hecho … … … … … … … … … … … …

De inicio de convivencia … … … … … … … … … … … … … … …

De cese de convivencia por causa distinta al fallecimiento … … … … …

Tuvo hijos comunes con el fallecido … … SÍ. NO.

Tras su relación con el fallecido

Se ha casado … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … SÍ. NO.

20210216

Ha tenido pareja de hecho inscrita en el Registro o legalmente constituida … SÍ. NO.

Si estaban separados o divorciados

¿Tenía usted derecho a cobrar pensión a cargo del fallecido, extinguida por el fallecimiento? … … … SÍ. NO.

Si el matrimonio fue nulo

¿Percibió usted indemnización por esa causa? … … … … … … … … … … … … … … … … SÍ. NO.
MS-3 cas V.39

Si eran pareja de hecho Solicitante Fallecido

Estaban entonces casados o separados de otra persona … … … … … … SÍ. NO. SÍ. NO.

Ingresos acreditados obtenidos durante el año anterior al fallecimiento … € €

Ingresos en el año del fallecimiento … … … … … … … … … … … … … €

Ingresos, computados de acuerdo con la legislación fiscal, que previsiblemente obtendrá el futuro titular durante el año actual, distintos de la
pensión de viudedad. Si prevé que van a ser iguales a los del año anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga "0" (información necesaria
a efectos del reconocimiento de un posible complemento a mínimos o el incremento del porcentaje aplicable en caso de existir cargas familiares o en
el caso de tener 65 o más años y no tener derecho a otra pensión pública).
Rendimientos netos Rendimientos brutos Ganancias Pensiones de Organismos Extranjeros
Rendimientos netos (importe íntegro)
del trabajo de actividades de capital mobiliario patrimoniales
económicas y/o netos de inmobiliario. (saldo neto positivo) Importe País.
.
€ € € € €
 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

5.2 DATOS DE LOS HIJOS MENORES DE 26 AÑOS O MAYORES DE ESTA EDAD DISCAPACITADOS PARA LOS QUE
NO SE SOLICITE PENSIÓN DE ORFANDAD EN LA PÁGINA 6, O ACOGIDOS MENORES DE 18 AÑOS QUE
CONVIVAN CON EL FUTURO PENSIONISTA Y/O ESTÉN A SU CARGO

Los ingresos, computados de acuerdo con la legislación fiscal, deben incluir los ingresos brutos del capital mobiliario y de las pensiones de
Organismos Extranjeros y netos del trabajo asalariado, actividades económicas y capital inmobiliario, así como las ganancias patrimoniales.

Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4

1er apellido.

2º apellido.

Nombre.

Parentesco.

Nacionalidad.

DNI-NIE-pasaporte

Nº de Seguridad Social

Fecha de nacimiento

Sexo

Estado civil.
Discapacidad y ayuda de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%.
de 3ª persona o movi-
lidad reducida. Recibe ayuda. SÍ. NO. Recibe ayuda. SÍ. NO. Recibe ayuda. SÍ. NO. Recibe ayuda. SÍ. NO.

Si su hijo no es del
fallecido ¿vive su otro SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
progenitor?
20210203

Fecha de adopción o
acogimiento en su caso
Ingresos anuales € € € €

5.3 DATOS DE NIETOS Y ASCENDIENTES A EFECTOS FISCALES QUE CONVIVEN CON EL FUTURO TITULAR

Debe incluir exclusivamente la información de ascendientes mayores de 65 años (o menores de dicha edad discapacitados) que conviven con
usted durante al menos la mitad del año y descendientes menores de 25 años (o mayores de dicha edad discapacitados) que conviven con usted
y, en ambos casos, siempre que no tengan rentas anuales superiores a 8.000 euros.
MS-3 cas V.39

Familiar 1 Familiar 2 Familiar 3 Familiar 4 Familiar 5 Familiar 6

Parentesco.

Fecha de nacimiento
de 33% a 64%. de 33% a 64%. de 33% a 64%. de 33% a 64%. de 33% a 64%. de 33% a 64%.
Discapacidad
más de 64%. más de 64%. más de 64%. más de 64%. más de 64%. más de 64%.

Ayuda de 3ª persona o
movilidad reducida SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.

Si ascendiente:
Nº hijos/nietos con los que
convive durante el año
(incluido Vd.)

6. ¿SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIÓN?

SÍ. NO.
 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

7. ORFANDAD.
7.1 DATOS DE LOS HIJOS PROPIOS (P) DEL FALLECIDO, DE LOS HIJOS APORTADOS (A) AL MATRIMONIO POR EL
CÓNYUGE SOBREVIVIENTE O COMUNES DE AMBOS CÓNYUGES (C).
Hijo 1. P. A. C. Hijo 2. P. A. C. Hijo 3. P. A. C. Hijo 4. P. A. C.

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.
Fecha de nacimiento.
DNI-NIE-pasaporte.
Sexo
Estado Civil en la
fecha del fallecimiento.
Nº de la Seguridad Social

Nacionalidad.
Incapacidad judicial SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Incapacidad laboral SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Discapacidad de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%.
Ayuda de 3ª persona o
movilidad reducida. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Rentas de trabajo(*) €/mes €/mes €/mes €/mes

Tiene familiar con

obligación de alimentos. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Si es hijo aportado
¿vive su otro progenitor? SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Convivía con el falle-
cido y a su cargo. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.

Estudia actualmente. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Adopción o acogimiento Fecha Fecha Fecha Fecha
20210203

Si los hijos son aportados por el cónyuge sobreviviente, fecha de celebración del matrimonio con el fallecido.
Ingresos, computados de acuerdo con la legislación fiscal, que previsiblemente obtendrá el futuro titular durante todo el año actual, distintos de la pensión de
orfandad. Si prevé que van a ser iguales a los del año anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga “0”:
Perceptor Rendimientos netos Rendimientos netos Rendimientos brutos Ganancias Pensiones de Organismos Extranjeros
de los de actividades de capital mobiliario patrimoniales (importe íntegro)
ingresos. del trabajo
económicas y/o netos de inmobiliario. (saldo neto positivo) Importe País.
Hijo 1. .
€ € € € €
Hijo 2. € € € € €
MS-3 cas V.39

Hijo 3. € € € € €
Hijo 4. € € € € €
7.2 DATOS DEL DOMICILIO DE LOS HUÉRFANOS
Domicilio Código postal Localidad Provincia País
Hijo 1.
Hijo 2*
Hijo 3*
Hijo 4*
* Cumplimentar sólo si es distinto del consignado en el Hijo 1
7.3 DATOS DEL OTRO PROGENITOR FALLECIDO (si los huérfanos lo son de padre y madre).
Fecha de defunción Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte

(*) Ingresos computados de acuerdo con la legislación fiscal.

 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

7.4 DATOS DE FAMILIARES QUE CONVIVEN EN EL MISMO DOMICILIO DEL TITULAR, sólo en caso de causantes fallecidas como
consecuencia de violencia contra la mujer, para el incremento de la pensión de orfandad o de la prestación de orfandad (los ingresos deben estar
referidos al año actual)
Familiar 1 Familiar 2 Familiar 3 Familiar 4 Familiar 5 Familiar 6

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.
DNI-NIE-pasaporte.
Parentesco con el
pensionista
Fecha de nacimiento.
Nacionalidad.
Sexo
Estado Civil
Rentas de trabajo
y/o actividades
profesionales (neto)(*) € € € € € €

De capital
mobiliario (bruto)
y/o inmobiliario (neto) € € € € € €

Ganancias
patrimoniales
(saldo neto positivo) € € € € € €
Pensión extranjera
(bruto) € € € € € €

8. ¿SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIÓN? (sólo si no se ha pedido ya por usted o por otra persona). SÍ. NO.
20210216
MS-3 cas V.39

(*) Ingresos computados de acuerdo con la legislación fiscal.

 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

9. FAVOR DE FAMILIARES.
9.1 DATOS PERSONALES Y ECONÓMICOS DE LAS PERSONAS PARA LAS QUE SE SOLICITA LA PRESTACIÓN.
Titular 1. Titular 2. Titular 3. Titular 4.

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.

Fecha de nacimiento.

DNI-NIE-pasaporte.

Sexo

Estado Civil

Nº de la Seguridad Social

Nacionalidad.
Parentesco con el
fallecido
Convivía a su cargo
desde
Se dedicaba a su
cuidado SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.

Incapacitado judicial SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Incapacitado laboral SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.

Discapacidad de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%. de 33% a 64%. más de 64%.
Ayuda de 3ª persona o
movilidad reducida. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
20210203

Tiene familiar con

obligación de alimentos. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.

Convivía con algún

otro familiar además SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
del causante
Ingresos, computados de acuerdo con la legislación fiscal, que previsiblemente obtendrá el futuro titular durante todo el año actual distintos de la prestación
solicitada. Si prevé que van a ser iguales a los del año anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga “0”:

Perceptor Rendimientos netos Rendimientos netos Rendimientos brutos Ganancias Pensiones de Organismos Extranjeros
de los de actividades de capital mobiliario patrimoniales (importe íntegro)
del trabajo
ingresos. económicas y/o netos de inmobiliario. (saldo neto positivo) Importe País.
MS-3 cas V.39

.
Titular 1 € € € € €
Titular 2 € € € € €
Titular 3 € € € € €
Titular 4 € € € € €
9.2 DATOS DE LOS DOMICILIOS DE LOS TITULARES

Domicilio Código postal Localidad Provincia País

Titular 1
Titular 2
Titular 3
Titular 4
 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

9.3 DATOS DE FAMILIARES QUE CONVIVEN EN EL MISMO DOMICILIO DEL TITULAR (Los ingresos deben estar referidos al año actual)
Familiar 1 Familiar 2 Familiar 3 Familiar 4 Familiar 5 Familiar 6

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.
DNI-NIE-pasaporte.
Parentesco con el
pensionista
Fecha de nacimiento.
Nacionalidad.
Sexo
Estado Civil
Rentas de trabajo
y/o actividades
profesionales (neto)(*) € € € € € €

De capital
mobiliario (bruto)
y/o inmobiliario (neto) € € € € € €

Ganancias
patrimoniales
(saldo neto positivo) € € € € € €
Pensión extranjera
(bruto) € € € € € €

SÍ. NO. existen otros familiares del solicitante, no incluidos en la tabla anterior por no convivir con él, con obligación de prestar alimentos
(ascendientes o descendientes y sus cónyuges/parejas de hecho). Si existen, identifique cada uno de ellos y los miembros de su unidad familiar.

UNIDAD
FAMILIAR(1) Familiar 1 Familiar 2 Familiar 3 Familiar 4 Familiar 5 Familiar 6

1er apellido.
2º apellido.
20210203

Nombre.
DNI-NIE-pasaporte.
Parentesco con el
pensionista
Fecha de nacimiento.
Nacionalidad.
Sexo
MS-3 cas V.39

Estado Civil
Rentas de trabajo
y/o actividades
profesionales (neto)(*) € € € € € €

De capital
mobiliario (bruto)
y/o inmobiliario (neto) € € € € € €

Ganancias
patrimoniales
(saldo neto positivo) € € € € € €
Pensión extranjera
(bruto) € € € € € €

(1) Si hay más de una unidad familiar obligada a prestar alimentos, presente tantas hojas como necesite.

10. ¿SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIÓN? (sólo si no se ha pedido ya por usted o por otra persona). SÍ. NO.

(*) Ingresos computados de acuerdo con la legislación fiscal.

 SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO Y PENSIONES
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO SOCIAL
Y MIGRACIONES DE LA MARINA

Registro ISM

A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN

Clave de identificación de su expediente:

Funcionario de contacto:

Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

SOLICITUD DE PRESTACIONES. VIUDEDAD.

ORFANDAD.
EN FAVOR DE FAMILIARES.
AUXILIO POR DEFUNCIÓN.
DOCUMENTOS EN VIGOR QUE SE LE REQUIEREN EN LA DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRÁMITE,
FECHA DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD POR EL ISM: QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE:

1 DNI, pasaporte o equivalente NIE o CIF/NIF de:

1
Representante legal.
Viudo/a o equivalente. 2
Huérfanos y acogidos.
3
Otros familiares.
2 Acreditación de la representación legal/emancipación. 4
3 Libro de familia o documento extranjero equivalente.
4 Certificado literal de matrimonio/Acta de nacimiento.
Recibí los documentos requeridos a excepción de los
5 Acreditación de parentesco y estado civil.
6 Certificación del Acta de defunción del: números:
Causante.
Otro progenitor (orfandad absoluta). Firma
De los padres (favor de familiares).
7 Sentencia firme y Convenio Regulador de:

}
Separación judicial. Cargo y nombre del funcionario..
20210216

Divorcio. con el fallecido.

Matrimonio nulo.
8 Certificado de registro de parejas de hecho o equivalente. Fecha.. Lugar..
9 Acreditación de ingresos del: solicitante, del causante,
del obligado a prestar alimentos/miembro de su unidad familiar
DILIGENCIA: A la vista de los siguientes documentos en
10 Certificado de convivencia del: solicitante y de otros
vigor:
familiares con el fallecido.
11 Parte de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
MS-3 cas V.39

12 Certificado empresarial de salarios reales.

13 Auto judicial o Certificado de acogimiento familiar.
14 Certificado de discapacidad. Se expide la presente diligencia de verificación para hacer
constar que los datos reflejados en este formulario coinci-
15 Tarjeta de Identidad de Extranjero o Certificado de inscripción en den fielmente con los que aparecen en los documentos
el Registro Central de Extranjeros. aportados o exhibidos por el solicitante.
16 Resguardo de matriculación en centro oficial de estudios.
Firma
17 Certificado médico de inicio de enfermedad común.
18 Factura gastos sepelio.
Otros documentos:
Cargo y nombre del funcionario..
Recibí Firma

Fecha.. Lugar..
 PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

DOCUMENTOS EN VIGOR A ENTREGAR PARA EL TRÁMITE DE SU PENSIÓN (*)

1.- EN TODOS LOS CASOS

– Acreditación de identidad del solicitante, representante legal y demás personas que figuran en la solicitud mediante la siguiente
documentación:
• Españoles: Documento Nacional de Identidad (DNI).
• Extranjeros residentes o no residentes en España: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su país y NIE
(Número de Identificación de Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago.
– Documentación acreditativa de la representación legal, en su caso, o de la emancipación del solicitante menor de edad. Si es
tutor institucional, CIF/NIF, documento en el que conste el nombramiento de tutela de la Institución y certificación acreditativa
de la representación de la Institución. Si está incapacitado judicialmente debe presentar la resolución judicial que lo declare o
certificado acreditativo del Registro Civil.
– Certificado del Acta de Defunción del causante fallecido.
2.- SI SE SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD
a) Si estaba casado/a con el causante fallecido:
• Libro de familia, acta de registro civil o documento extranjero equivalente debidamente legalizado o sellado, en su caso, y
traducido, que acredite el matrimonio con el causante fallecido y el estado civil actual del solicitante.
b) Si estaba separado/a o divorciado/a del causante fallecido o el matrimonio fue declarado nulo:
• Sentencia judicial que acredite esa situación y Convenio Regulador de la misma o documento que reconozca el derecho a
percibir pensión compensatoria o indemnización por nulidad. Si no es acreedor de pensión compensatoria: libro de familia
si hubo hijos comunes, se separó o divorció antes de 1-1-08 y es menor de 50 años, o acreditación de que fue víctima de
violencia de género.
• Declaración responsable de concurrencia de los requisitos relativos a la pensión compensatoria, mediante el documento
facilitado por el ISM o accesible en la web: www.seg-social.es
• Acreditación mediante Certificado Literal de Nacimiento expedido por el Registro Civil de que el solicitante, tras el cese
de su relación con el fallecido, no ha contraído matrimonio con otra persona.
Para personas comprendidas en a) y b):
• Certificado médico en el que conste la fecha de inicio de la enfermedad común que determinó el fallecimiento del causante
siempre que no haya transcurrido un año entre la fecha del matrimonio y la del fallecimiento y no existieran hijos comunes,
20210203

o provisionalmente declaración jurada, en los términos antedichos, mediante el documento facilitado por el ISM. Si
existieran hijos comunes, sólo Libro de familia o actas de nacimiento que lo acrediten.
• Acreditación de convivencia si existió antes del matrimonio.
c) Si era pareja de hecho del causante fallecido:
• Certificado de inscripción de la pareja en el registro de su comunidad autónoma o localidad de residencia, o acreditación
de la constitución de la pareja mediante escritura pública.
• Actas del Registro Civil que acrediten que el solicitante y el causante no estaban casados o separados de otra persona
durante los 2 años inmediatamente anteriores al fallecimiento si la pareja se ha constituido mediante escritura pública.
MS-3 cas V.39

• Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento, o cualquier medio de prueba, que acredite la convivencia con el
causante durante, al menos, 5 años inmediatamente anteriores al fallecimiento.
• Acreditación de ingresos del solicitante y del causante en el año natural anterior al del fallecimiento; y del solicitante en el
mismo año del fallecimiento, mediante declaración sobre el IRPF o, en su defecto, nóminas salariales, documentos de
entidades bancarias, etc.
3.- SI SE SOLICITA PENSIÓN DE ORFANDAD
– Libro de familia o Acta/s de nacimiento de los hijos o documento extranjero equivalente.
Sólo en caso de causantes fallecidas como consecuencia de violencia contra la mujer:
– Acreditación documental de dicha circunstancia.
– En el caso de extranjeros residentes en España, para un posible reconocimiento de la prestación de orfandad: certificado de
inscripción en el Registro Central de Extranjeros o Tarjeta de Identidad de Extranjeros.


 PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

4.- SI SE SOLICITA PRESTACIÓN EN FAVOR DE FAMILIARES

– Actas del Registro Civil (o documento extranjero equivalente) acreditativas del parentesco con el fallecido y del estado civil
del solicitante.
– Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento que acredite la convivencia con el fallecido durante los 2 años inmediata-
mente anteriores al fallecimiento.
– Certificado de defunción de los padres si la prestación se pide para nietos/as o hermanos/as del fallecido.
– Acreditación de ingresos (declaración del IRPF, nóminas salariales u otro medio adecuado) del solicitante, de los familiares
que convivan con él y de las personas con obligación de prestar alimentos -ascendientes, descendientes y sus cónyuges/parejas
de hecho- así como acreditación de identidad y del parentesco con el solicitante (actas del Registro Civil).

5.- PARA EL RECONOCIMIENTO DE UN POSIBLE COMPLEMENTO A MÍNIMOS

– En el caso de extranjeros residentes en España: certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros o Tarjeta de
Identidad de Extranjeros para fallecimientos posteriores a 1-1-2013.
– Libro de familia, actas del Registro Civil o certificado oficial que acrediten el parentesco con el solicitante.
– Certificado de discapacidad en un grado igual o superior al 33% en el caso de hijos mayores de 26 años.
– Auto judicial o certificado de acogimiento familiar expedido por la Comunidad Autónoma.
– Certificado de discapacidad y grado reconocido, en un grado igual o superior al 65%, expedido por el IMSERSO u organismo
competente o auto judicial del futuro titular.

6.- PARA ACREDITAR OTRAS CIRCUNSTANCIAS

– Parte administrativo de accidente de trabajo o enfermedad profesional y certificado empresarial de salarios reales.
– Acta literal de matrimonio expedida por el Registro Civil con antelación máxima de tres meses cuando el funcionario lo consi-
dere necesario.
– Acta de Defunción del otro cónyuge si se solicita orfandad absoluta (para huérfanos de padre y madre).
– Resguardo de matriculación en un centro de estudios oficialmente reconocido, en el caso de huérfanos estudiantes de 24 o más
años.
– Factura de gastos de sepelio si no es cónyuge, pareja de hecho o hijo menor, ni otro familiar conviviente con el fallecido.
– Certificado del Registro Civil o Libro de familia, resolución judicial de adopción o decisión administrativa o judicial de acogi-
miento que acrediten, según el caso, los nacimientos, adopciones o acogimientos que haya alegado. En el caso de adopciones
internacionales constituidas por autoridades extranjeras deberá acreditarse que han surtido efectos en España con arreglo a las
disposiciones de la Ley de Adopción Internacional.
20210216
MS-3 cas V.39

(*) Si los documentos han sido emitidos por organismos extranjeros, será necesario que cumplan los requisitos de legalización
para ser válidos en España
 PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

EL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA LE INFORMA:

De acuerdo con el artículo único del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo (BOE del 8 de abril), el plazo máximo para resolver y
notificar el procedimiento iniciado es de 90 días contados desde la fecha en la que su solicitud ha sido registrada en esta Dirección
Provincial o, en su caso, desde que haya aportado los documentos requeridos.

Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta solicitud, podrá entender que su petición ha sido
desestimada por aplicación de silencio negativo y solicitar que se dicte resolución, teniendo esa solicitud valor de reclamación previa
de acuerdo con lo establecido en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social (BOE del día 11).

Si esta solicitud no va acompañada de los documentos necesarios para su tramitación, deberá presentarlos en el plazo de diez días
contados desde el siguiente a aquél en el que se le haya notificado su requerimiento. Puede presentarlos, sin desplazarse, en la Sede
Electrónica de la Seguridad Social utilizando certificado digital o Cl@ve permanente (http://sede.seg-social.gob.es), por correo postal
o, personalmente, en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social de la Marina.

El incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:

– Documentos de identificación del titular y, en su caso, del representante legal, así como acreditación de la representación legal: se
entenderá que desiste de su petición, de acuerdo con lo previsto en los arts. 66 y 68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (BOE del
2-10-2015).

– Resto de documentos: se considerará que no ha acreditado suficientemente los requisitos necesarios para causar o calcular
correctamente su pensión, de acuerdo con lo previsto en el art. 216 y siguientes del texto refundido de la Ley General de la
Seguridad Social, aprobada por Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre.

El funcionario podrá requerir documentación complementaria si lo considera necesario.

RECUERDE:

Si se produce alguna variación en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a situación económica (ingresos laborales u otro tipo
20210203

de rentas), familiar (cambio de estado civil, defunciones, etc.) o de su domicilio (de residencia, fiscal) debe usted comunicarlo a la
Dirección Provincial o Local de este Instituto más cercano.

Si debe acompañar documentación junto a esta solicitud, de acuerdo con las instrucciones de este formulario, puede presentar fotocopias
de la documentación solicitada por las siguientes vías: sin desplazarse a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social utilizando
certificado digital o Cl@ve permanente (http://sede.seg-social.gob.es), por correo postal, o presencialmente en una Dirección Provincial
o Local del ISM.
MS-3 cas V.39
 PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

RESPONSABLE DEL ¿Quién es el responsable del tratamiento de sus datos personales?

TRATAMIENTO Instituto Social de la Marina
C/ Génova 20
CP 28004 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es

DELEGADO DE ¿Cómo puede contactar con el Delegado de Protección de Datos?

PROTECCIÓN DE DATOS Jefe del Servicio Jurídico de la Seguridad Social
C/ Sagasta, 13 - 6ª Planta
CP 28004 Madrid, ESPAÑA
delegado.protecciondatos@seg-social.es
FINALIDAD DEL ¿Para qué utilizaremos sus datos?
TRATAMIENTO Sus datos serán tratados con la finalidad principal de resolver esta solicitud y de gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El tratamiento de sus datos de contacto tendrá como finalidad la realización de comunicaciones y
remisión de información en materia de Seguridad Social.
Los datos personales proporcionados se conservarán mientras sean necesarios para gestionar su
prestación o las de sus posibles beneficiarios así como para otros fines de archivo y estadística
pública.

LEGITIMACIÓN DEL ¿Cuál es la legitimación para el tratamiento de sus datos?

TRATAMIENTO El tratamiento de los datos se realizará sobre la base del ejercicio de poderes públicos autorizado
por una norma legal (Arts. 66, 71, 72, 77 y concordantes Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en
adelante, TRLGSS).
Por lo que respecta a las comunicaciones y envío de informaciones en materia de Seguridad
Social, el tratamiento vendrá legitimado por su consentimiento. La negativa a otorgarlo supondrá
que no podrá recibir este tipo de envíos, si bien, no impedirá que le podamos informar por dichos
canales del estado de sus solicitudes. También le informamos de que no está obligado a facilitar su
dirección de correo electrónico y número de teléfono móvil y que, en caso de no facilitarlos, no
impedirá el trámite de su solicitud.

DESTINATARIOS DE ¿A quién comunicaremos sus datos?

20210203

CESIONES O Los datos personales obtenidos por el Instituto Social de la Marina en el ejercicio de
TRANSFERENCIAS sus funciones tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados legal-
mente, sin que puedan ser cedidos o comunicados a terceros, salvo que la cesión o comunicación
tenga por objeto alguno de los supuestos previstos expresamente en el artículo 77 del TRLGSS así
como en los supuestos indicados en cualquier otra norma de rango legal.
Si se trata de una solicitud basada en normativa internacional, sus datos podrán ser cedidos a los
organismos extranjeros competentes para el trámite de su solicitud.

DERECHOS DE LAS ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos personales?
PERSONAS INTERESADAS Respecto de los datos personales proporcionados, puede ejercitar en cualquier momento y en los
MS-3 cas V.39

términos establecidos por la normativa de protección de datos los derechos de acceso, rectifica-
ción, supresión, limitación y oposición, o bien retirar el consentimiento prestado a su tratamiento
en los casos que hubiese sido requerido, todo ello mediante escrito presentado en una Dirección
Provincial o Local del Instituto Social de la Marina o, por correo postal o a través de la sede
electrónica de la Seguridad Social, ante el Delegado de Protección de Datos cuyos datos se
encuentran en el segundo apartado de esta tabla.
Le informamos de que en caso de considerar que su requerimiento no ha sido atendido oportuna-
mente, tiene la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección
de Datos.
PROCEDENCIA ¿Cómo obtenemos sus datos personales?
Además de los datos facilitados por usted en su solicitud recabamos otros datos personales de otras
administraciones y entidades en cumplimiento de la normativa y con el fin de agilizar y facilitar la
actuación administrativa. Estos accesos a datos están amparados en normas con rango de ley.

www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es