Evaluación del funcionamiento global (GAF) en los trastornos afectivos

y de ansiedad: resultados preliminares del proyecto INSAyD

Alvarez P (1), García Forero C (2), Olariu E (2), Garnier PC (1), Castro JI (1), Vilagut G (2), Merino A (1), Alonso J (2), en representación del equipo INSAyD
(1) INAD, Parc de Salut Mar, Barcelona. (2) IMIM (Instituto Hospital del Mar Investigaciones Médicas), Barcelona

INTRODUCCIÓN MÉTODOS
La escala GAF (Global Assessment of Functioning) (1), integrada en el eje V Estudio longitudinal prospectivo con tres evaluaciones (inicial, 1 mes y 3 meses) en pacientes mayores de edad
del DSM-IV, evalúa el funcionamiento global del paciente psiquiátrico. Es útil con síntomas de trastorno depresivo mayor (TDM) y de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (N=231).
en el pronóstico, así como en la planificación y valoración del tratamiento. Los pacientes fueron reclutados consecutivamente en tres niveles asistenciales (atención primaria, atención
La GAF valora en escala de 1 a 100 (mayor puntuación mejor funcionamiento) psiquiátrica ambulatoria y atención hospitalaria). El diagnóstico fue realizado por personal clínico especializado
el juicio clínico global sobre el estado psicológico, social y ocupacional actual a través de la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) (4).
del paciente. Sin embargo, su interpretación es normativa y no informa del La funcionalidad se valoró a través de la escala General Assessment of Functioning (GAF) en su aplicación
cambio en funcionalidad respecto del estado anterior del propio paciente. clínica estándar (GAF-C) y de manera autoaplicada (GAF-A) mediante la pregunta directa al paciente: “Valore
En este trabajo exploramos la capacidad de una versión (GAF autoaplicada, su funcionamiento actualmente en una escala de 1 a 100, donde 1 sería una falta total de
GAF-A), con la que el paciente emite un juicio subjetivo de su funcionalidad funcionamiento y 100 el máximo posible”. La gravedad se valoró mediante la Hamilton Anxiety Rating
(2). GAF-A se ha asociado con la severidad del trastorno y de los síntomas Scale (HDRS) y Hamilton Depression Rating Scale (HARS) y los cuestionarios autoaplicados Patient Health
en diferentes trastornos, ofreciendo valores más bajos para los síntomas Questionnaire (PHQ9) y Beck Anxiety Inventory (BAI). El nivel de discapacidad de los pacientes se valoró por
depresivos (2,3). medio de la WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS).
Los valores de las escalas y la tendencia temporal de las puntuaciones, se analizaron mediante ANOVA de
medidas repetidas, con un diseño 2x3x4, siendo tiempo de evaluación (inicial, 1M y 3M) y método (GAF-C vs.
OBJETIVOS GAF-A) las variables intrasujetos y el diagnóstico (TDM, TAG, TDM+TAG y Sin TDM ni TAG), la variable
Estudiar la validez de la escala GAF y GAF-A en trastornos afectivos y ansiosos, intersujetos, utilizando F como estadístico de contraste en condiciones de esfericidad (p=0.18). Para las
analizando su concordancia con la evaluación clínica y sensibilidad a la severidad. comparaciones múltiples intrafactor se utilizó la corrección de Bonferroni. La validez convergente y divergente
Este estudio forma parte del proyecto INSAyD (Inventario de Síntomas de se analizó mediante la matriz de correlaciones producto-momento, salvo la correlación GAF-C-GAF-A, calculada
Ansiedad y Depresión). con el coeficiente de correlación intraclase (dos factores, efectos mixtos, acuerdo absoluto).

RESULTADOS
La tabla 1 muestra las características sociodemográficas más relevantes de los 231 pacientes incluidos en el estudio, segmentadas por trastorno activo.
GAF-C obtuvo puntuaciones de funcionalidad más altas (p< .01) que GAF-A en todos los diagnósticos, con mayores diferencias en presencia Figura 1. Promedio de las puntuaciones de
de TDM (figura 1). Se observó correlación moderada-alta entre GAF-C y el GAF-A. El GAF-C obtuvo correlaciones de mayor magnitud con GAF-C y GAF-A por diagnóstico activo en la
las medidas de gravedad que el GAF-A, especialmente con el HDRS y HARS (tabla 2). evaluación inicial.
GAF-A y GAF-C, reflejaron la tendencia a la recuperación de la funcionalidad (figura 2, tabla 3) durante el seguimiento (F2,272=18,
p<0.001), siempre con valores menores de funcionalidad en GAF-A (F1,277=108.15, p<.001). Se encontró un efecto significativo del
diagnóstico (F3, 136=12.87, p<.001), con valores de funcionalidad menores en los casos TDM activos. No se encontraron interacciones
significativas entre la evolución clínica y método de evaluación ni entre los diagnósticos y el método de evaluación.

Tabla 1. Características de la muestra

Trastorno mental activo

Variables TDM TAG TDM+TAG sin TDM o TAG

(n= 78) (n= 23) (n= 56) (n= 74) Tabla 2. Correlaciones entre GAF-C
N (%) N (%) N (%) N (%) y GAF-A y otras medidas
Grupo de edad
GAF-C GAF-A
18-34 9 (11,5) 7 (30,4) 15 (26,8) 14 (18,9)
35-64 60 (77) 14 (60,9) 33 (58,9) 42 (56,8) Figura 2. Evolución de las puntuaciones GAF durante
GAF-C
>65 9 (11,5) 2 (8,7) 8 (14,3) 18 (24,3) el seguimiento segmentadas por trastorno.
GAF-A 0,53
Género HDRS -0,69 -0,36
Masculino 23 (29,5) 8 (34,8) 17 (30,4) 27 (36,5) HARS -0,62 -0,3
Femenino 55 (70,5) 15 (65,2) 39 (69,6) 47 (63,5 WHODAS -0,53 -0,31
PHQ9 -0,55 -0,41
Nivel educativo BAI -0,5 -0,36
No escolarización/ 6 (7,7) 0 (0) 1 (1,8) 8 (10,8)
primaria incompleta) GAF-C: GAF clínico; GAF-A: GAF autoaplicado; HDRS:
Hamilton Anxiety Rating Scale; HARS: Hamilton
primaria 23 (29,5) 5 (2+F441,7) 24 (42,9) 23 (31,1) Depression Rating Scale; PHQ9: Patient Health
>= secundaria 38 (48,7) 13 (56,6) 21 (37,5) 25 (33,8) Questionnaire; BAI: Beck Anxiety Inventory;
TDM: Trastorno depresivo mayor; TAG: Trastorno de ansiedad generalizada WHODAS: WHO Disability Assessment Schedule

Tabla 3. Descriptivos de las puntuaciones GAF-C y GAF-A por diagnóstico y momento de evaluación
Diagnóstico activo

Sin TDM o TAG TDM TAG TDM + TAG Muestra completa

GAF Media (DT) Rango Media (DT) Rango Media (DT) Rango Media Rango Media Rango
intercuartil Intercuartil Intercuartil Intercuartil Intercuartil

Seguimiento
inicial GAF-C 77 (10,5) 70-80 60 (13,62) 52-70 71 (11,41) 65-80 61 (14,39) 52,5-70 67 (14,72) 60-80
GAF-A 65 (19,48) 50-80 41 (21,09) 30-55 58 (16,49) 50-65 42 (17,6) 30-50 51 (22,3) 40-70
1 mes GAF-C 76 (14,42) 70-85 65 (14,86) 55-75 75 (12,05) 70-80 69 (12,39) 60-80 71 (14,73) 60-80
GAF-A 65 (21,62) 55-80 49 (23,02) 30-70 64 (15,11) 50-75 54 (18,19) 40-70 57 (21,85) 40-70
3 meses GAF-C 79 (11,52) 70-90 68 (15,16) 60-80 77 (14,91) 70-90 70 (14,71) 62,5-80 73 (14,51) 65-85
GAF-A 66 (19,23) 50-80 56 (23,25) 42.5-75 63 (19,37) 60-75 56 (15,34) 45-70 60 (20,15) 50-75
TDM: Trastorno depresivo mayor; TAG: Trastorno de ansiedad generalizada; GAF: Global Assessment of Functioning; GAF-C: GAF clínico; GAF-A: GAF autoaplicado

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA
(1) Endicott J, Spitzer R, Fleiss J, et al: The Global Assessment Scale: a procedure for measuring
l GAF-A y GAF-C evolucionan de forma paralela, siempre con valores más bajos de GAF-A durante el overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General Psychiatry 33:766–771, 1976.
(2) Bodlund O, Kullgren G, Ekselius L, Lindström E, von Knorring L. Axis V--Global Assessment
seguimiento. Esto sugiere que paciente usa una referencia interna respecto a estados anteriores, of Functioning Scale. Evaluation of a self-report version. Acta Psychiatr Scand Nov; 90(5):342-
mientras que el clínico usa un criterio normativo relacionado con la gravedad. 7, 1994.
l Las medidas clínica y autoaplicada del funcionamiento global del paciente son válidas y sensibles a (3) Ramirez A, Ekselius L, Ramklint M. Axis V - Global Assessment of Functioning scale (GAF),
further evaluation of the self-report version. Eur Psychiatry Dec;23(8):575-9. doi:
la presencia y gravedad del trastorno, si bien discordantes en magnitud. 10.1016/j.eurpsy.2008.05.001. Epub 2008 Sep 5.
l El TDM afecta más la funcionalidad que el TAG, siendo también el trastorno en el que se observó (4) Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview
(M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic
mayor diferencia entre los valores clínicos y autoaplicados. psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry
l Por su sencillez, la escala GAF-A puede ser una medida clínica útil, menos influida por la gravedad 59, Suppl 20:22-33;quiz 34-57, 1998.
del trastorno psiquiátrico que la GAF-C, lo que permitiría separar mejor los constructos “gravedad” y
funcionalidad”. Financiación: Trabajo financiado por una
beca ISCIII FEDER(PI10/00530)