Versión 01

Procedimiento de
Auditorías Internas
Enero 2019

OBJETIVO:
Definir y establecer los lineamientos para planificar, ejecutar y documentar las
auditorías internas del sistema de gestión de la calidad, seguridad y salud en el
trabajo (SST), seguridad del paciente, sistema de único de habilitación y PAMEC.
.
ALCANCE:

Este procedimiento aplica a todas las Auditorías Internas del Sistema de Gestión
de la calidad, seguridad y salud en el trabajo (SST), seguridad del paciente,
sistema único de habilitación y PAMEC. Abarca desde la planeación de las
auditorías hasta el seguimiento de las mejoras planteadas en cada una de ellas.

RESPONSABLE:

Líderes de Calidad: Líder SGC, Líder de SUH, Líder de PAMEC, Líder de

Seguridad del Paciente.
Líderes de Procesos.
Auditor líder.
Equipo Auditor.

DEFINICIONES:

ACCIÓN CORRECTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas

de una no conformidad detectada u otra situación no deseable.

ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Extensión y límites de una Auditoría.

AUDITADO: Organización, proceso y/o servicio que es auditado.

AUDITOR: Persona que lleva a cabo una Auditoría.

AUDITOR EN FORMACIÓN: Persona con conocimiento de la norma que será

auditada y que no cuenta con experiencia, estos participan bajo la dirección y
orientación de un Auditor Líder.

AUDITOR LÍDER: Persona responsable de llevar a cabo la Auditoría.

AUDITORÍA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

evidencias de auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la
extensión en que se cumplen los criterios de auditoría.
AUDITORÍA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para
obtener evidencias, que al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la
conformidad con los requisitos establecidos y su implementación.

CICLO DE AUDITORÍA: Período planificado durante el cual se someten a

auditoría la organización, procesos y/o servicios.

COMPETENCIA: Capacidad para aplicar conocimientos y habilidades con el fin de

lograr los resultados previstos. Atributos personales y aptitud demostrada para
aplicar conocimientos y habilidades

CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA: Resultado de una auditoria, tras

considerar los objetivos de la auditoria y todos los hallazgos de la auditoria.

CONFORMIDAD: Cumplimiento de un requisito.

CORRECCIÓN: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

CRITERIOS DE AUDITORÍA: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos

usados como referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoria.

EQUIPO AUDITOR: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría, con el
apoyo, si es necesario, de expertos técnicos.

EVIDENCIAS DE LA AUDITORÍA: Registros, declaraciones de hecho u otra

información que son relevantes para los criterios de Auditoría y verificables.

EXPERTO TÉCNICO: persona que aporta conocimientos o experiencia específicos

al equipo auditor.
Nota 1: El conocimiento o experiencia específicos son los relacionados con la
organización, el proceso o la actividad a auditar, el idioma o la orientación cultural.
Nota 2: Un experto técnico no actúa como auditor en el equipo auditor.

FORTALEZAS: Hallazgos de la auditoría que implica superación a los requisitos

establecidos.

HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: Resultados de la evaluación de la evidencia de

la Auditoría recopilada frente a los criterios de Auditoría.

MEJORA CONTINUA: Acción permanente realizada, con el fin de aumentar la

capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño.
NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

OBJETIVO: Propósito por el cual se define una auditoria.

OPORTUNIDAD DE MEJORA: Es una unidad de mejora que puede generar

correcciones, acciones correctivas, acciones preventivas u otro tipo de mejora, a
criterio del proceso auditado.

PLAN DE AUDITORÍA: Descripción de las actividades y de los detalles acordados

de una Auditoría.

PLAN DE MEJORAMIENTO: Documento que consolida las acciones correctivas

planteadas para las no conformidades detectadas en cada uno de los procesos de
la ESE.

PROGRAMA DE AUDITORÍA: Detalle acordados para un conjunto de una o más

Auditorías planificadas para un período de tiempo determinado y dirigidas hacia un
propósito específico.

PLAN DE MEJORAMIENTO: Documento que consolida las acciones correctivas

planteadas para las no conformidades detectadas en cada uno de los procesos
establecidos por la ESE.

RECURSOS NECESARIOS: Elementos que requiere el auditor o grupo de

auditores para ejecutar la auditoria.

REQUISITO: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u

obligatoria.

RIESGO: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda afectar el

desarrollo normal de las funciones de la entidad y el logro de sus objetivos.

ACTIVIDADES

Los encargados de los diferentes procesos que tienen lugar en la ESE, han de ver
la auditoría interna como una forma de contar con una visión externa que le
permita observar con detenimiento cada proceso y así de esta manera poder
identificar las áreas y/o procesos a mejorar para lograr una mayor eficiencia de los
mismos.
N° ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE REGISTRO

1 Planificar el Realizar un calendario de auditorías Oficina de Formato

programa de teniendo en cuenta el SGC, SG-SST, calidad Programa y
auditoría seguridad del paciente, sistema único cronograma de
de habilitación y el PAMEC el cual auditorías.
permite que todo el personal de la ESE
pueda estar enterado de cuándo será
auditado el proceso al cual pertenecen.
El programa se define anualmente en el
mes de enero.
Para la planificación de las auditorias
se utiliza el Formato programa y
cronograma de auditorías.
Una vez realizado y aprobado el
cronograma anual de auditorías debe
ser socializado por medio de correo
masivo a todo el personal de la ESE.
La elaboración del cronograma anual
de Auditorías internas se debe
determinar el alcance, el objetivo, el
proceso a auditar, el responsable a
auditar, mes y semana de la auditoría.

2 Planificación Una vez establecido el cronograma de Oficina de Formato de

de la auditoría auditoría, se debe confirmar con los Calidad plan de
líderes de los procesos la disponibilidad auditoria
del tiempo. interna
Una vez confirmados los momentos de
las auditorías, el líder del proceso
gestión de calidad debe diligenciar el
Formato de plan de auditoria interna,
donde se definen la fecha con mes, día
y hora, la agenda de la auditoría la cual
está compuesta por la actividad a
realizar, el auditado, el equipo auditor y
el lugar.
3 Gestionar los Para la realización de las auditorías en del SGC,
Líder Formato de lista
auditores se debe contar con un equipo de Líder SG-SST - de chequeo
profesionales que tenga la formación Lider seguridad para la
en auditoría. Estas competencias del paciente, - realización de
deben estar certificadas por un ente Líder sistema auditorías
competente en la materia. único de internas
El certificado que avale la competencia habilitación -
puede ser bajo una norma o integral. Líder PAMEC -
Equipos de
En el caso que no se cuente con auditores
auditores internos formados se
contrataran externamente.
Los líderes del SGC, SG-SST,
seguridad del paciente, sistema único
de habilitación y PAMEC conforman los
equipos de auditores, los cuales están
compuestos por:
 Un auditor líder
 1 o 2 acompañantes según el
proceso.
Una vez teniendo los equipos
conformados se le informa a cada uno
su rol, el proceso a auditar y la fecha
establecida por medio de un correo
electrónico.
El auditor líder con su equipo de trabajo
deberá realizar la lista de chequeo
respectiva teniendo en cuenta el
sistema a auditar, para ello deberán
utilizar el Formato de lista de chequeo
para la realización de auditorías
internas.
4 Realización de Las auditorías deben iniciar con una Formato de lista
la auditoría reunión de apertura, la cual es citada de chequeo
por la persona a cargo del SGC, SG- para la
SST, seguridad del paciente, sistema realización de
único de habilitación y/o PAMEC. A auditorías
esta reunión deben asistir el internas -
representante de la dirección, todos los Formato de
líderes de los procesos donde se informe de
aprueba el plan de auditoría que se auditorías
llevará a cabo. internas
Teniendo en cuenta el plan de auditoría
se procede a realizar la auditoría
respectiva.
El auditor líder y su equipo de trabajo
podrán reunir la información que se
requiera por varias vías. Estas pueden
ser la revisión de registros y
documentación del proceso y/o hablar
con los propios funcionarios. Todo
apuntando a la lista de chequeo
establecida con anterioridad en el
Formato de lista de chequeo para la
realización de auditorías internas.
Con esta información el auditor verifica
que el proceso es eficaz produciendo
los resultados establecidos y que
funciona lo previsto por el SGC, SG-
SST, seguridad del paciente, sistema
único de habilitación y/o PAMEC.
Una vez realizada la auditoría el auditor
líder con su equipo realizaran el
informe con los hallazgos encontrados,
utilizando el Formato de lista de
chequeo para la realización de
auditorías internas.
5 Informar sobre Al terminar las auditorías se debe Formato de
la auditoría realizar una reunión de cierre donde se informe de
informe al representante de la dirección auditorías
y a todos los líderes de los procesos las internas
fortalezas, oportunidades, los hallazgos
encontrados y las no conformidades
detectadas.
Los diferentes equipos auditores deben
entregar su informe realizado en el
Formato de informe de auditorías
internas al proceso auditado.
También deben enviar a la persona que
maneja el SGC, SG-SST, seguridad del
paciente, sistema único de habilitación
y/o PAMEC según sea el caso el
Formato de informe de auditorías
internas.
6 Seguimiento Teniendo en cuenta el informe Líderes de los Formato de
de las mejoras elaborado por el equipo auditor, los procesos. acciones
planteadas líderes de los procesos deben plantear Líderes del SGC, correctivas y de
las mejoras a los hallazgos SG-SST, mejora -
encontrados dentro de los 15 días seguridad del Formato de
hábiles después de recibir el informe. paciente, plan de
Para ello se tiene en cuenta el sistema único de mejoramiento
Procedimiento de manejo de acciones habilitación y del SGC
correctivas y/o mejora y el Formato de PAMEC
acciones correctivas y de mejora.
Una vez planteadas las mejoras por los
líderes de los procesos, estas deben
ser entregadas a la persona encargada
del SGC, SG-SST, seguridad del
paciente, sistema único de habilitación
y/o PAMEC dependiendo el caso, y
realizar el seguimiento y control
respectivo.
Para los planes de mejoramiento del
SGC se tiene en cuenta lo establecido
en el Procedimiento de manejo de
acciones correctivas y/o mejora y
diligenciar el Formato de plan de
mejoramiento del SGC.
Para la auditoría de SST se tiene como
base la Resolución 1111 de 2017 y el
Decreto 1072 de 2015, en los cuales se
detallan los requerimientos del
Ministerio del Trabajo con relación a la
seguridad y salud de los trabajadores,
independiente de su forma de
contratación.
Para la auditoría de sistema único de
habilitación se tiene en cuenta la
Resolución 2003 de 2014.
Para la auditoria de seguridad del
paciente se realiza con estándares de
seguridad del paciente dados por la
Resolución 2003 de 2014.
Para la auditoria de PAMEC se tiene en
cuenta los estándares de acreditación
dados por el Manual de Acreditación en
Salud Ambulatorio y Hospitalario del
Ministerio de protección social.

Una vez finalizado el Ciclo de

Auditorías, el equipo auditor es el
responsable de realizar la verificación
de la eficacia de las acciones
correctivas derivadas del ejercicio y
efectuar el cierre.