CLASES DOCTOR TARAMUEL

ANTIBIOGRAMA

ENDOCARDITIS

ANTICOAGULACION

CORRECCION DE LIQUIDOS

CORRECCION DE SODIO

CORRECCION DE POTASIO

DOLOR TORACICO Y SINDROME CORONARIO AGUDO

PATOLOGIA TIROIDEA

ACV ISQUEMICO Y FIBRILACION AURICULAR

GASES ARTERIALES

HIPERTENSION ARTERIAL Y CRISIS HIPERTENSIVAS

CRISIS HIPERGLICEMICAS E HIPOGLICEMIA

VIH - SIDA

PANCREATITIS AGUDA

MANEJO DE VASOPRESORES Y CUIDADO INTENSIVO

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

ANTIBIOGRAMA

1. VER QUE LOS DATOS DE IDENTIFICACION SEAN LOS CORRECTOS DEL PACIENTE

2. VER DE DONDE VIENE O EL TIPO DE MUESTRA, POR EJEMPLO EN HEMOCULTIVO CON UNA SOLA
BACTERIA YA ES POSITIVO, EN CAMBIO EN UROCULTIVO CON 10 A LA 5 YA ES POSITIVO.

3. VER EL GERMEN QUE SALIO

4. COMO LEER LOS ANTIBIOTICOS:

- EN GRAM NEGATIVOS (PROTEUS, KLEBSIELLA, ENTEROBACTER, E.COLI, CITROBACTER, ETC): EL

PRIMER ANTIBIOTICO QUE SE VE ES AMPICILINA, SI ESTA ES RESISTENTE SIGNIFICA QUE ESA
BACTERIA TIENE UNA PENICILINASA DE BAJA PRODUCCION, HAY BACTERIAS QUE SIEMPRE TIENEN
PENICILINASAS, POR EJEMPLO LA KLEBSIELLA (OSEA SI SALE SENSIBLE ES QUE EL LABORATORIO
ESTA MAL).

LUEGO SE MIRA LAS CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION (CEFALEXINA, CEFALOTINA,

CEFAZOLINA) SI SON RESISTENTES TIENE UNA PENICILINASA DE ALTA PRODUCCION (O BLEA?).

LUEGO SE MIRA LAS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION (CEFTAZIDIMA, CEFOTAXIME,

CEFTRIAXONA), ADEMAS VER AZTREONAM Y CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION MAS
INHIBIDOR DE BETALACTAMASAS (JUNTO CON SULBACTAM), SI ES RESISTENTE A LAS 3 ES UNA
BLEE (EN EL CASO DE CEFALOSPORINA DE TERCERA MAS INHIBIDOR DE BETALACTAMASA NOTAR
QUE TIENE 3 DILUCIONES MENOS QUE LA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION SOLA)

LUEGO VER CEFOXITIME (ESTE PASO SIEMPRE SE HACE ASI SEA QUE HAYA SIDO SENSIBLE DESDE
EL PRINCIPIO), SI ES RESISTENTE TIENE AMPC, PUEDE SER INDUCIBLE (SENSIBLES LAS
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION AUNQUE A PESAR DE ESO NO SE PUEDE COLOCAR
UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION) O EXPRESADA (SON RESISTENTES A LAS
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION), INDUCIBLE QUIERE DECIR QUE SI LE PONES
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION A LAS 48 HORAS ESE GERMEN SE VUELVE RESISTENTE
A ESTAS, EXPRESADA QUIERE DECIR QUE ALGUIEN YA LA EMBARRO COLOCANDO UNA
CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION A UNA AMPC Y YA SE HIZO RESISTENTE.

LUEGO VER LOS CARBAPENEMICOS (IMIPENEM, MEROPENEM Y ERTAPENEM), SI SON

RESISTENTES SIGNIFICA QUE TIENE CARBAPENEMASAS, ESTAS SE DIVIDEN EN 3: A, B Y D, LAS D
SON LAS OXA Y TIENEN POCA IMPORTANCIA EN SALUD PUBLICA PORQUE SON PROPIAS DE LAS
BACTERIAS PERO LAS OTRAS DOS SI SON IMPORTANTES PORQUE SE PUEDEN TRANSMITIR POR
PLASMIDOS. LAS A SON LAS KPC, LAS B SON LAS IMP (ESTAS ULTIMAS SON LAS MAS DIFICILES DE
ATACAR). SE REALIZA UNA PRUEBA CONFIRMATORIA QUE ES LA DE ACIDO BORONICO (BORIONICO
PRONUNCIA EL DOCTOR), LA IMP ES EDTA POSITIVO, ESTO ES IMPORTANTE PORQUE A LAS KPC SE
LES PUEDE COLOCAR DOSIS ALTAS DE MEROPENEM + POLIMIXINA, PERO A LAS IMP NO.
- EN ESTAFILOCOCO AUREUS: EL PRIMER DISCO QUE SE MIRA ES PENICILINA, EL 99% SON
RESISTENTES, OSEA TIENEN BETALACTAMASAS (OSEA PRACTICAMENTE TODOS TIENEN
BETALACTAMASAS).

LUEGO MIRAR CEFOXITIME (EL S.AUREUS TIENE UNA CAJA QUE SE LLAMA MEC-A, ESTA CAMBIA
LA CONFIGURACION DE LAS PBP, SI ES CEFOXITIME RESISTENTE TIENE ESTA CAJA EXPRESADA Y ES
RESISTENTE A LA OXACILINA), EN EL CASO DE QUE NO HAYA EL REPORTE DE CEFOXITIME SE
PUEDE VER EL DISCO DE OXACILINA (IGUAL SI ES RESISTENTE TIENE MEC-A) ESTA RESISTENCIA SE
LLAMA S.AUREUS METICILINORRESISTENTE DE LA COMUNIDAD.

LUEGO REVISAR ERITROMICINA Y CLINDAMICINA, SI SON RESISTENTES TIENE ERC-1 QUE TRADUCE
UN CAMBIO DE LA CONFIGURACION DEL RIBOSOMA

LUEGO REVISAR LA VANCOMICINA, TIENE 2 RESISTENCIAS (VISA: vancomycin-intermediate S.

aureus Y ES LA QUE DA INTERMEDIO, HIPERTROFIA O ENGRUESA LA PARED DEL GLICOPEPTIDO,
OSEA SE PODRIA COLOCAR GRAN DOSIS DE VANCOMICINA EN TEORIA PERO SERIA DEMASIADO
TOXICO PARA EL PACIENTE POR LO QUE NO SE HACE EN LA PRACTICA, NO ES RIESGO DE SALUD
PUBLICA; Y BRSA: vancomycin-resistant S. aureus Y ES LA QUE DA MIC MAYOR DE 8, CAMBIA LA
ALANINA POR GLICINA Y HACE QUE LA VANCOMICINA NO SE PUEDA PEGAR, ESTE ULTIMO ES
RIESGO DE SALUD PUBLICA PORQUE SE PUEDE PASAR POR PLASMIDOS), S.AUREUS
METICILINORRESISTENTE ADQUIRIDO EN EL HOSPITAL

- EN EL ENTEROCOCO: EL PRIMER ANTIBIOTICO QUE SE VE ES LA AMPICILINA, SI ES SENSIBLE ES UN

ENTEROCOCO FECALIS, SI ES RESISTENTE ES UN ENTEROCOCO FAECIUM.

SI ES E.FAECIUM EL SEGUNDO ANTIBIOTICO QUE SE VE ES LA GENTAMICINA, Y EL TERCERO ES LA

VANCOMICINA, SI ES RESISTENTE A LA VANCOMICINA TIENE VAN-A, VAN-B Y VAN-C, ETC.

- EN LA PSEUDOMONA: VER LA CIPROFLOXACINA, LUEGO AZTREONAM, LUEGO CEFTAZIDIME Y

CEFOPERAZONA, LUEGO CEFEPIME, LUEGO PIPERACILINA TAZOBACTAM, LUEGO IMIPENEM Y
MEROPENEM Y POR ULTIMO AMIKACINA O GENTAMICINA, SU PRINCIPAL RESISTENCIA ES POR
BOMBAS DE FLUJO, AUNQUE TAMBIEN PUEDE TENER BETALACTAMASAS.

- PARA CASOS DE MULTIRRESISTENCIA:

EN LOS GRAM NEGATIVOS: POLIMIXINA B, COLISTINA Y AMIKACINA; EN S.AUREUS: DAPTOMICINA,

LINEZOLID, TIGECICLINA, CEFTAROLINA; PARA ENTEROCOCO: DAPTOMICINA, LINEZOLID; PARA
PSEUDOMONA: POLIMIXINA B, COLISTINA.

TAMBIEN HAY QUE TENER EN CUENTA EL SITIO DE LA INFECCION PARA ESCOGER EL ANTIBIOTICO.
ENDOCARDITIS

LA VALVULA MAS FRECUENTEMENTE COMPROMETIDA ES LA MITRAL

¿COMO ME ACERCO AL DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS?

EL PACIENTE TIENE QUE TENER FIEBRE (SUBAGUDA POR LO GENERAL ES DECIR PUEDE LLEVAR 14
A 21 DIAS), Y EN OCASIONES SUDORACION, ARTRALGIAS, MIALFIAS, MALESTAR GENERAL, DOLOR
TORACICO, DISNEA, PERDIDA DE PESO. EN ALGUNAS OCASIONES SE PUEDE INICIAR CON
HEMORRAGIAS RETINIANAS U OTRO TIPO DE HEMORRAGIAS, ENTONCES PARA SIMPLIFICAR EN
1994 VIENEN LOS CRITERIOS DE DUKE (EN REALIDAD EL MEDICO QUE LOS DESCUBRIO SE LLAMA
DURACK), SE HACE DIAGNOSTICO CON 2 MAYORES, 1 MAYOR Y 3 MENORES O 5 MENORES; SE
DEFINE COMO POSIBLE O PROBABLE SI HAY HALLAZGOS SUGESTIVOS O CUMPLE CON ALGUNOS
CRITERIOS PERO NO ALCANZA PARA CUMPLIR DIAGNOSTICO

CRITERIOS MAYORES DE DUKE/DURACK:

- 2 HEMOCULTIVOS POSITIVOS CON DIFERENCIA DE 12 HORAS O 3 O 4 HEMOCULTIVOS POSITIVOS

CON DIFERENCIA DE 1 HORA PARA ALGUNOS GERMENES (S.AUREUS, S. VIRIDANS O S. BOVIS,
ENTEROCOCOS, HACEK) O QUE TENGA UN HEMOCULTIVO POSITIVO PARA COKSIELLA BURNETTI

- HALLAZGOS EN EL ECOCARDIOGRAMA POSITIVOS: ABCESOS, FISTULAS, ANEURISMAS,

VEGETACIONES

- SEROLOGIA PARA COCKSIELLA BURNETTI POSITIVA MAYOR DE 1 EN 800 (YA QUE LOS
HEMOCULTIVOS RARAMENTE SALEN POSITIVOS, PERO LA SEROLOGIA CASI SIEMPRE SALE
POSITIVA)

CRITERIOS MENORES DE DUKE/DURACK:

- FENOMENOS VASCULARES: LESIONES DE JANEWAY (MANCHAS EN LOS PULPEJOS O EN LAS

ZONAS DISTALES QUE SEMEJAN HEMORRAGIAS), HEMORRAGIAS EN ASTILLAS (EN LAS UÑAS),
MANCHAS DE ROTH (HEMORRAGIAS EN LA RETINA), HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES, PETEQUIAS,
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Y ACV

- FENOMENOS INMUNOLOGICOS: NODULOS DE OSLER (GANGLIOS ERITEMATOSOS LOCALIZADOS

A NIVEL DISTAL EN LAS EXTREMIDADES) O FACTOR REUMATOIDEO POSITIVO,
GLOMERULONEFRITIS

- FIEBRE MAS DE 38 GRADOS

- HEMOCULTIVOS POSITIVOS QUE NO CUMPLAN CRITERIO MAYOR (POR EJEMPLO AISLAMIENTO

DE UN GERMEN QUE NO ES TIPICO DE ENDOCARDITIS)

- SOPLO NUEVO O ECOCARDIOGRAMA SIN CUMPLIR CRITERIO MAYOR

- ANTECEDENTE DE USUARIO DE DROGAS IV O ANTECEDENTE DE CARDIOPATIAS

¿QUE ES HACEK?

HAEMOPHILUS PARAINFLUENZAE (NO INFLUENZAE), AGREGATIBACTER

ACTINOMICETAMCOMITENS (ACTINOMICETOS), CARDIOBACTERIUM HOMINIS, EIKENELA
CORRODENS, KINGELLA KINGAE

¿CUANDO SE PIDE UN ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO?: CUANDO PACIENTE TIENE CULTIVO

POSITIVO PARA S.AUREUS Y PERSISTE CON FIEBRE Y NO TIENE CATETERES, NO PUNCIONES NI
MECANISMO DE ENTRADA Y EL ECOCARDIOGRAMA NORMAL.

¿CUANDO SE MANDA CARDIORRESONANCIA?: NUNCA POR COSTOS Y NO HAY QUIEN LA SEPA

LEER EN COLOMBIA

¿CUANDO SE MANDA PET O TAC?: NUNCA, LA LECTURA AQUÍ ES MUY MALA

TRATAMIENTO:

● PARA VALVULAS NATIVAS:

STREPTOCOCUS: SI ES PENICILINO SENSIBLE (3 MILLONES IV CADA 4 HORAS DE PENICILINA

POR 4 SEMANAS) SE PUEDE DAR SOLA O + GENTAMICINA POR 5 DIAS (EN ESTE ULTIMO
CASO AL AÑADIR GENTAMICINA SE ACORTA EL ESQUEMA ANTIBIOTICO A DOS SEMANAS)
O AMPICILINA + CEFTRIAXONA POR 4 SEMANAS DEPENDIENDO DE LA RESISTENCIA, SI ES
RESISTENTE VANCOMICINA POR DOS SEMANAS

ENTEROCOCUS: AMPICILINA 3 GR IV CADA 6 HORAS MAS GENTAMICINA CADA 8 HORAS

POR CUATRO A SEIS SEMANAS (SI ES E.FECALIS). EN CASO DE RESISTENCIA (E.FAECIUM) SE
LE COLOCA VANCOMICINA SOLA, SI TIENE FALLA RENAL SE LE COLOCA AMPICILINA +
CEFTRIAXONA

S.AUREUS: SI ES METICILINOSENSIBLE OXACILINA SOLA O CLOXACILINA + GENTAMICINA

POR CUATRO A SEIS SEMANAS. SI ES METICILINORESISTENTE VANCOMICNA SOLA O TMP
SMX MAS CLINDAMICINA, SE DA TRATAMIENTO POR CUATRO A SEIS SEMANAS.

HACEK: CEFTRIAXONA O CIPROFLOXACINA O AMPICILINA MAS GENTAMICINA ES IGUAL DE

VALIDO DE 4 A 6 SEMANAS

COXIELLA BURNETTI: DOXICICLINA POR 18 MESES

● PARA VALVULAS PROTESICAS:

SIEMPRE DEBE SER 6 SEMANAS DE MANEJO Y ES EL MISMO ESQUEMA PERO AÑADIENDO

RIFAMPICINA (PORQUE ESTE ES EL UNICO ANTIBIOTICO QUE SE HA VISTO IN VITRO MAS
NO IN VIVO QUE SE PEGA A LA VALVULA Y PUEDE DISMINUIR LA CANTIDAD DE BIOFILM DE
LA BACTERIA)
● MANEJO EMPIRICO: VANCOMICINA + GENTAMICINA (ADEMAS SE PUEDE AÑADIR
CIPROFLOXACINA O CEFTRIAXONA, OTRA OPCION SERIA DOXICICLINA POR SI ES
COCKSIELLA)

CRITERIOS PARA CIRUGIA: QUE DE FALLA CARDIACA AGUDA (ES DECIR PACIENTE EN CHOQUE
O HEMODINAMICAMENTE INESTABLE), QUE NO RESPONDA AL MANEJO MEDICO, ES DECIR
LOS HEMOCULTIVOS CONTINUAN SIENDO POSITIVOS, VEGETACION MAYOR A 1 CM (O MAYOR
DE 10 MM) PORQUE TIENEN UN RIESGO ALTO DE EMBOLIZACION, INFECCION POR HONGOS

¿AL CUANTO TIEMPO SE TOMA HEMOCULTIVOS DE CONTROL PARA SABER SI ESTA CURADO?
LA GUIA DICE DEL TERCER AL QUINTO DIA PERO AQUÍ SE HACE AL QUINTO A SEPTIMO DIA
LUEGO DE INICIAR ESQUEMA ANTIBIOTICO

PROFILAXIS: SOLO SI EL PROCEDIMIENTO AFECTA ENCIA DU DE AMOXACILINA 2 GR 30

MINUTOS ANTES DEL PROCEDIMIENTO

RESPECTO A LA ENDOCARDITIS POR HONGOS: ANFOTERICINA B CORRIENDO EL RIESGO DE

FALLA RENAL
ANTICOAGULACION

BASICAMENTE SE PUEDE DIVIDIR EN LAS ANTICOAGULACIONES AGUDAS Y LAS QUE SE MANEJAN

DE FORMA CRONICA, PARA LAS AGUDAS LAS MAS USADAS SON LA HEPARINA NO FRACCIONADA,
LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Y EL FONDAPARINUX.

HEPARINA: EL MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA ES POR INHIBICION DE

LA ANTITROMBINA 3, SE LA UTILIZA CUANDO:

● PROFILAXIS: 5000 UI CADA 8 A 12 HORAS SC

● SCA: 60 UI POR KILO BOLO Y CONTINUAR CON 12 UI POR KILO HORA
● FIBRILACION AURICULAR: 80 UI POR KILO BOLO Y CONTINUAR CON 18 UI POR KILO
HORA
● ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (TEP Y TVP): 80 UI POR KILO BOLO Y CONTINUAR
CON 18 UI POR KILO HORA
● VALVULOPATIAS Y REEMPLAZO VALVULAR: 80 UI POR KILO BOLO Y CONTINUAR CON
18 UI POR KILO HORA

PARA SABER SI ESTA BIEN ANTICOAGULADO EL CONTROL SE HACE CON EL TPT DEBE ESTAR ENTRE
50 Y 70

PARA HACER LAS INFUSIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA: CADA AMPOLLA TIENE 5 ML Y

CADA ML TIENE 5000 UI OSEA QUE CADA AMPOLLA TIENE 25.000 UI, SE COLOCA UNA AMPOLLA
EN 250 CC DE SSN OSEA QUE HAY 25.000 UI EN 250 CC DE SSN, ENTONCES POR CADA CC TENGO
100 UI DE HEPARINA.

EJEMPLO: PACIENTE PESA 62 KG Y TIENE TVP ENTONCES 80 X 62 DA 4960 UI PARA REDONDEAR

5000 UI EN BOLO, ESAS 5000 UI ESTAN EN 50 CC DE LA MEZCLA Y PARA LA INFUSION CONTINUA
18 X 62 DA 1116 UI HORA LAS CUALES SE ENCUENTRAN EN 11 CC DE LA MEZCLA, ENTONCES LA
ORDEN SERIA PASAR 50 CC EN BOLO Y CONTINUAR 11 CC CADA HORA EN BOMBA DE INFUSION.

CUAL ES SU ANTIDOTO? EL SULFATO DE PROTAMINA Y SE DA POR CADA 100 UI APLICADAS 1 MG

DE PROTAMINA

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: FUNCIONAN INHIBIENDO LA COAGULACIÓN

POTENCIANDO EL EFECTO INHIBITORIO DE LA ANTITROMBINA III SOBRE LOS FACTORES IIA Y XA

TENEMOS LA ENOXAPARINA Y LA DALTEPARINA, LAS DOSIS SON DE ENOXAPARINA QUE ES LA MAS

USADA

● PROFILAXIS: 40 UI SC CADA DIA

● SCA: 1 MG POR KILO CADA 12 HORAS, SI TIENE MAS DE 75 AÑOS SON 0,75 MG POR KILO
CADA 12 HORAS Y SI TIENE LA TFG POR DEBAJO DE 30 ES LA MISMA DOSIS PERO SOLO SE
LA DA UNA SOLA VEZ EN EL DIA
● FIBRILACION AURICULAR: LA MISMA DOSIS QUE SCA
 ● ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (TVP Y TEP): LA MISMA DOSIS QUE SCA
● VALVULOPATIAS Y RECAMBIO VALVULAR: LA MISMA DOSIS QUE SCA

POR LO GENERAL SOLO DURA DOS O TRES DIAS Y LUEGO SE LA CAMBIA A UN ANTICOAGULANTE
POR VIA ORAL, EXCEPTO EN NEOPLASIAS Y SIMULTANEAMENTE UNA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA QUE ES LA UNICA INDICACION DE MANEJO CRONICO CON ENOXAPARINA POR
INDICACION DE LA GUIA CHEST 2016 CON LAS DOSIS QUE YA VIMOS A 1,5 MG POR KILO CADA DIA
SI ES CON ENOXAPARINA O SI SE VA A USAR DALTEPARINA LA DOSIS ES 10.000 UI SC CADA DIA

EN CASO DE NECESITAR ANTIDOTO SE USA SULFATO DE PROTAMINA POR CADA 10 UI SE UTILIZA 1

MG DE SULFATO DE PROTAMINA (AUNQUE TIENE POCA EVIDENCIA, ES DECIR SI QUIERE HAGALO Y
SI NO NO LO HAGA)

CONTROLES NO SE DAN NI TP NI TPT NI NADA.

FONDAPARINUX: SU MECANISMO DE ACCION ES LA INHIBICIÓN SELECTIVA DEL FACTOR XA,

MEDIADA POR LA ANTITROMBINA III

● PROFILAXIS: 2,5 MG SC CADA DIA

● SCA: 2,5 MG SC CADA DIA, PERO SI SE LO VA A LLEVAR A TROMBOLISIS SE ADICIONA UNA
DOSIS DE HEPARINA NO FRACCIONADA
● ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (TVP Y TEP): SI ES MENOR DE 50 KG 5 MG, ENTRE 50 Y
100 7,5 MG Y MAS DE 100 KG 10 MG CADA DIA SC
● VALVULOPATIAS Y FIBRILACION AURICULAR: NO HAY ESTUDIOS, NO SE USA

EL FONDAPARINUX NO TIENE CONTROLES NI ANTIDOTOS

AHORA VAMOS CON LAS ANTICOAGULACIONES CRONICAS:

WARFARINA: SU MECANISMO DE ACCION ES INHIBIENDO LA SINTESIS DE FACTORES DE LA

COAGULACION VITAMINO K DEPENDIENTES.

● PROFILAXIS: NUNCA SE USA

● SCA: NO SE USA
● FIBRILACION AURICULAR: SI ES MENOR DE 75 AÑOS 10 MG BOLO Y LUEGO 5 MG CADA
DIA, SI ES MAYOR DE 75 AÑOS 5 MG CADA DIA, SIEMPRE EN LOS TRES PRIMEROS DIAS SE
ADICIONA MANEJO CON HEPARINA NO FRACCIONADA O HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR, AL TERCER DIA SE PIDE TP E INR LA META DE INR ES DE 2 A 3
● ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (TVP Y TEP): ES LA MISMA DOSIS, LA META DE INR ES
DE 2 A 3
● VALVULOPATIAS Y RECAMBIO VALVULAR: ES LA MISMA DOSIS, LA META DE INR ES DE 2,5
A 3,5
EL ANTIDOTO ES LA VITAMINA K QUE FUNCIONA A LAS 72 HORAS, EL ANTIDOTO RAPIDO ES EL
COMPLEJO PROTROMBINICO (OCTAPLEX) O AQUÍ COMO NO HAY TOCA PLASMA FRESCO
CONGELADO

LOS CONTROLES DE TP E INR SE DAN AL CUARTO DIA, SI ESE ESTA BIEN AL SEPTIMO DIA Y SI ESE
ESTA BIEN ES CADA 12 SEMANAS

DABIGATRAN: SU MECANISMO DE ACCION ES INHIBIENDO DIRECTAMENTE LA TROMBINA

(FACTOR IIA)

● PROFILAXIS: USUALMENTE EN FRACTURAS, 35 DIAS EN FEMUR, 14 DIAS EN RODILLA, SE

DAN 220 MG CADA DIA, LAS PASTILLAS VIENEN DE 150 Y 110 MG, OSEA SERIAN 2 DE 110
MG
● SCA: NO SE USA
● FIBRILACION AURICULAR: ES LA MISMA DOSIS QUE TVP Y TEP
● ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (TVP Y TEP): 150 MG CADA 12 HORAS O MAYOR DE 75
AÑOS 110 MG CADA 12 HORAS, SI TIENE TFG ENTRE 30 Y 45 LA DOSIS ES 110, SI ES
MENOR DE 30 ESTA CONTRAINDICADO
● VALVULOPATIAS: NO SE USA, HAY UN ESTUDIO QUE DEMUESTRA QUE NO SIRVE EN EL
NEW ENGLAND

EL ANTIDOTO ES IDARUCIZUMAB (NO LLEGA A COLOMBIA) EN COLOMBIA HAY OCTAPLEX, NO HAY

CONTROLES

RIVAROXABAN: SU MECANISMO DE ACCION ES SOBRE EL FACTOR XA (X ACTIVADO)

● PROFILAXIS: 10 MG DIA, LAS PASTILLAS VIENEN POR 10, 15 Y 20 MG

● SCA: SE USA PERO SANGRA MAS, POR ESO DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO NO SE
USA
● FIBRILACION AURICULAR: 20 MG CADA DIA
● ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (TVP Y TEP): 15 MG CADA 12 HORAS POR 3 SEMANAS Y
DE AHÍ 20 MG CADA DIA POR TRES MESES
● VALVULOPATIAS: NO SIRVE

CONTROLES NO SE HACEN, EL ANTIDOTO ES EL ANDEXANET

CORRECCION DE LIQUIDOS

1. LO PRIMERO QUE SE DEBE HACER ES CALCULAR EL AGUA CORPORAL TOTAL

ACT = 0,6 X PESO EN MENORES DE 75 AÑOS (EL 0,6 ES PORQUE EL 60% DEL CUERPO ESTA HECHO
DE AGUA)

ACT = 0,45 X PESO EN MAYORES DE 75 AÑOS

ACT = 0,75 X PESO EN NEONATOS

2. AHORA EL SIGUIENTE PASO ES CALCULAR LOS LIQUIDOS BASALES:

PESO X 30 A 40 (POR LO GENERAL SE HACE CON 30, 40 ES PARA CASOS DE EXTREMA

DESHIDRATACION)

3. AHORA SE CALCULA EL GRADO DE DESHIDRATACION LO CUAL DEPENDE DE LA CLINICA:

SI TIENE MUCOSAS SECAS SE DICE QUE TIENE EL 3% DEL AGUA CORPORAL TOTAL DE
DESHIDRATACION (GRADO 1), SI TIENE OLIGURIA O ESTA TAQUICARDICO TIENE EL 6% DEL AGUA
CORPORAL TOTAL DE DESHIDRATACION (GRADO 2), SI TIENE ANURIA O EN SHOCK O TIENE EL
LLENADO CAPILAR LENTO TIENE EL 9% DEL AGUA CORPORAL TOTAL DE DESHIDRATACION (GRADO
3)

4. AHORA SE SUMA LOS LIQUIDOS BASALES + LOS GRADOS DE DESHIDRATACION

EJEMPLO: PACIENTE DE 60 KG CON GRADO II DE DESHIDRATACION

ENTONCES: 0,6 X 60 = 36 LITROS DE ACT, COMO TIENE DESHIDRATACION GRADO II ES EL 6% DE 36

LO CUAL DA 2,16 LITROS O LO QUE ES LO MISMO 2160 CC, AHORA PARA CALCULAR LOS LIQUIDOS
BASALES: 30 X 60 KG = 1800 CC, FINALMENTE SE APLICA LA FORMULA ANTERIOR Y DA 1800 CC +
2160CC = 3960 CC, APROXIMADAMENTE 4000 CC

LA MITAD DE ESO SE REPONE EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y LA OTRA MITAD EN LAS SIGUIENTES 16
HORAS, ENTONCES QUEDARIA:

SSN 2000 CC PARA 8 HORAS A RAZON DE 250 CC HORA Y POSTERIORMENTE CONTINUAR CON
2000 CC PARA 16 HORAS A RAZON DE 125 CC/HORA

EN CASO DE DESHIDRATACION GRADO 3 O SHOCK EN VEZ DE HACER LO ANTERIOR SE DAN BOLOS,

LOS CUALES SE CALCULAN DE 30 ML POR KILOGRAMO, ES DECIR SI EL PACIENTE PESA 60 KG SERIA
30 X 60 LO CUAL DA 1800 CC (PARA EFECTOS PRACTICOS ES LO MISMO QUE LOS LIQUIDOS
BASALES) SE PUEDEN DAR MAXIMO DOS BOLOS, SI EL PACIENTE RESPONDE AL PRIMER BOLO
ENTONCES SE RESTA EL BOLO A LOS GRADOS DE DESHIDRATACION, EN ESTE CASO:
2160 CC – 1800 CC = 360 CC, ESTE VALOR SE LO SUMA A LOS LIQUIDOS BASALES (1800 CC) LO
CUAL DA 2160 CC (APROXIMADAMENTE 2200 CC) Y ESTO SE DIVIDE PARA PASAR LA MITAD EN 8
HORAS Y EL RESTO EN 16 HORAS DE MODO QUE LA ORDEN QUEDARIA ASI:

SSN PASAR 1100 CC EN 8 HORAS A RAZON DE 140 CC HORA Y CONTINUAR CON 1100 CC EN 16
HORAS A RAZON DE 70 CC HORA

SI EL PACIENTE NO RESPONDE A LOS DOS BOLOS DE SEGUIDO SE PROCEDE A DAR NOREPINEFRINA

A DOSIS DE 0,1 A 0,5 MG POR KILO
CORRECCION DEL SODIO

TENEMOS QUE TENER EN CUENTA HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA:

● HIPONATREMIA: LO PRIMERO QUE SE HACE ES PEDIR LA GLICEMIA Y CALCULAR LA

OSMOLALIDAD QUE ES IGUAL A 2 X SODIO + GLICEMIA/18 CON RANGO NORMAL DE 280
A 295. HECHO ESTO SE DIVIDE EN HIPOTONICA, ISOTONICA E HIPERTONICA

HIPERTONICA: POR MANITOL, NUTRICION PARENTERAL TOTAL, DEXTROSA

ISOTONICA: HIPOTIROIDISMO, HIPERTRIGLICERIDEMIA

HIPOTONICA: ESTA A SU VEZ SE DIVIDE EN 3 DEPENDIENDO DE LA CLINICA DEL PACIENTE:

o HIPOVOLEMICA: DIARREA, SANGRADO, EMESIS, DIURETICOS
o EUVOLEMICA: SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE ADH CON TODAS SUS
CAUSAS INCLUYENDO TRAUMA, NEOPLASIAS, INFECCIONES
o HIPERVOLEMICA: CIRROSIS HEPATICA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, FALLA
CARDIACA, SINDROME NEFROTICO

HAY UN PASO ADICIONAL QUE ES PARA CONFIRMAR LA CLASIFICACION ANTERIOR,

ENTONCES EL ESTUDIO INICIAL ES LA OSMOLALIDAD URINARIA:

SI DA MENOR DE 100: POTOMANIA

SI DA MAYOR DE 100: SE APLICA SODIO URINARIO, SI DA MENOR DE 30: SI EL PACIENTE

UTILIZA DIURETICOS ES HIPOVOLEMICA O DESHIDRATACION, SI ESTA CON EDEMA
POSIBLEMENTE ES POR FALLA CARDIACA O ENFERMEDAD RENAL CRONICA; MAYOR DE 30
POSIBLEMENTE ES UN SIADH

DE ACUERDO A LOS SINTOMAS SE DIVIDE EN MODERADAMENTE SINTOMATICA (NAUSEAS,

HIPO)Y SEVERAMENTE SINTOMATICA (COMA, CONVULSIONES, ESTUPOR)

DE ACUERDO AL PLASMA SERICO SE DIVIDE EN LEVE (130-135), MODERADA (125-130) Y

PROFUNDA (MENOR DE 125)

AHORA LA FORMULA DE LA CORRECCION DE HIPONATREMIA: SODIO DE LA SOLUCION –

SODIO DEL PACIENTE /AGUA CORPORAL TOTAL + 1 (NOTA: EL AGUA CORPORAL TOTAL ES
IGUAL AL PESO X 0,6 O POR 0,45 EN ANCIANOS MAYORES DE 75 AÑOS O POR 0,75 EN
NEONATOS)

EL SODIO DE LA SOLUCION RECORDAR QUE LA SSN 0,9% TIENE 154 MEQ EN UN LITRO, AL
3% TIENE 513 MEQ EN UN LITRO QUE ES LA QUE SE UTILIZA GENERALMENTE PARA
REPONER SODIO
 EJEMPLO: VAMOS A REPONER UNA HIPONATREMIDA DE 113 CON SS AL 3% Y PESA 60
KILOS

513 MEQ DE LA SOLUCION – 113 MEQ DEL PACIENTE/(0,6X60 KG) + 1 = 400/37 = 10,8

ESE RESULTADO SIGNIFICA QUE SI SE TIENE UN LITRO DE SOLUCION AL 3% Y SE LO PASA

EN BOLO AL PACIENTE AUTOMATICAMENTE VA A SUBIR DE 113 MEQ A 123,8 MEQ (ES
SOLO PARA EXPLICAR DADO QUE ESTO NO SE PUEDE HACER YA QUE PRODUCE
MIELINOLISIS PONTICA)

ENTONCES SE MULTIPLICA POR 2 EL RESULTADO, ES DECIR 21,6, ESE ES EL TIEMPO PARA

PASAR UN LITRO DE ESA SOLUCION (ES DECIR 22 HORAS PARA REDONDEAR)

ORDEN MEDICA EN ESTE EJEMPLO: SS AL 3% 1000 CC PASAR EN 22 HORAS A RAZON DE 45

CC HORA (SE OBTIENE DIVIDIENDO LOS 1000 CC ENTRE 22)

¿COMO SE HACE UNA SS AL 3%?: COLOCO SSN 0,9% QUE TIENE 154 MEQ Y PARA
VOLVERLA AL 3% VEO CUANTOS MEQ LE HACEN FALTA PARA LOS 513 MEQ (LE HACEN
FALTA 359 MEQ PARA VOLVERLA AL 3%), Y CADA AMPOLLA DE NATROL TRAE 20 MEQ EN
10 CC, ENTONCES VEO CUANTAS AMPOLLAS NECESITO DE NATROL PARA LLEGAR A 359
MEQ Y ESTO SE HACE DIVIDIENDO 359 ENTRE 20, EL RESULTADO ES 18 AMPOLLAS
NECESARIAS PARA LOS 359 MEQ.

OSEA QUE EN UNA SSN DE 1000 CC LE METO 18 AMPOLLAS Y YA QUEDA AL 3% PERO PARA
ESTO HAY QUE SACARLE 180 CC DE LA SSN PARA COMPENZAR LOS 180 CC DE LAS 18
AMPOLLAS DE NATROL QUE SE AÑADEN

ORDEN MEDICA SI NO HAY SS AL 3% PARA FABRICARLA: SSN 820 CC + 18 AMPOLLAS DE

NATROL PASAR A 45 CC HORA POR 22 HORAS

PARA DISIMULAR EL NUMERO DE AMPOLLAS SE LO CAMUFLA DE LA SIGUIENTE FORMA:

TODO A LA MITAD, OSEA: SSN 410 CC + 9 AMPOLLAS DE NATROL PASAR A 45 CC HORA

POR 22 HORAS (LA JEFE VA A TENER QUE HACER 2 MEZCLAS Y ES LO MISMO)

● HIPERNATREMIA: SE HACE CON LA MISMA FORMULA Y SE COLOCAN SOLUCIONES AL

MEDIO (77 MEQ EN UN LITRO) O AL CUARTO (38 MEQ EN UN LITRO) O AGUA DESTILADA
O DEXTROSA (0 MEQ EN UN LITRO)

EJEMPLO: PACIENTE CON 165 DE SODIO ENTONCES QUEDA:

77 MEQ DEL SODIO DE LA SOLUCION - 165 MEQ DEL SODIO DEL PACIENTE / (0,6 X 60) +1 =
-88 MEQ / 37 = 2,3 MEQ

QUIERE DECIR QUE SI SE TIENE UN LITRO DE SOLUCION AL MEDIO SE LE BAJA DE 165 A

162,7
AHORA AQUÍ SE MULTIPLICA POR 4 PARA EL NUMERO DE HORAS LO CUAL DARIA 9,5
HORAS

ENTONCES LA ORDEN MEDICA PARA LA JEFE SERIA: SS AL MEDIO PASAR 1000 CC PARA 9
HORAS, SI QUIERE BAJARLE 2,3 MAS SE VUELVE A REPETIR EL PROCESO HASTA POR LO
MENOS TENERLO EN 150 O SE LE VUELVE A PEDIR OTRO SODIO AL DIA SIGUIENTE PARA
VOLVER A INICIAR TODO EL PROCESO OTRA VEZ

SI SE QUIERE HACER MAS RAPIDO ENTONCES SE USA SS AL CUARTO O DEXTROSA O AGUA

DESTILADA
CORRECCION DE POTASIO

PARA CORREGIR LA HIPOKALEMIA TENEMOS QUE:

1. SE CALCULA EL POTASIO CORPORAL TOTAL: PESO X 45 A 55 MEQ DE POTASIO

2. CALCULAR EL POTASIO DIARIO O BASAL: 1 MEQ DE K X KG DE PESO
3. SE CALCULA EL DEFICIT DE POTASIO:
a. SI EL POTASIO DEL PACIENTE ESTA ENTRE 3 Y 3,5 TIENE UN DEFICIT DEL 5% DEL
POTASIO CORPORAL TOTAL
b. SI EL POTASIO DEL PACIENTE ESTA ENTRE 3 Y 2,5 TIENE UN DEFICIT DEL 10%
c. SI EL POTASIO DEL PACIENTE ESTA MENOR A 2,5 TIENE UN DEFICIT DEL 15%
4. PARA REPONER EL POTASIO SE SUMA EL DEFICIT DE POTASIO CON EL POTASIO DIARIO
EJEMPLO: PACIENTE DE 60 KILOS CON POTASIO EN 2,4; ENTONCES CALCULAMOS EL POTASIO
CORPORAL TOTAL = 60 KG X 45 MEQ DE POTASIO = 2700; AHORA CALCULAMOS EL
POTASIO DIARIO = 1 X 60 = 60, Y FINALMENTE EL DEFICIT DE POTASIO QUE COMO TIENE
POTASIO EN 2,4 TIENE UN DEFICIT DEL 15% DEL POTASIO CORPORAL TOTAL LO CUAL
SERIA 405
AHORA EL SIGUIENTE PASO ES SUMAR EL 405 + 60 DEL POTASIO DIARIO (60) = 465 MEQ DE K A
REPONER

SIN EMBARGO HAY QUE TENER EN CUENTA:

QUE POR VIA PERIFERICA SE PUEDE REPONER HASTA 10 MEQ HORA YA QUE SI SE EXCEDE
PRODUCE FLEBITIS, Y POR VIA CENTRAL HASTA 20 MEQ HORA YA QUE PUEDE PRODUCIR
ARRITMIAS SI SE EXCEDE; TAMPOCO SE PUEDE YA QUE LAS JEFES SOLO PASAN A 4 MEQ
POR HORA MAXIMO, ENTONCES PARA REPONER MAS RAPIDO SE PUEDEN COLOCAR DOS
VIAS UNA EN CADA BRAZO Y ASI SE REPONE 4 DE UN LADO Y 4 POR EL OTRO.

ENTONCES EN UN DIA 4 MEQ POR HORA X 24 HORAS SE PUEDE REPONER HASTA 96 MEQ Y COMO
ES DE AMBOS BRAZOS SERIA 192 MEQ POR DIA MAXIMO.
5. A LOS 465 MEQ SE LE RESTA LOS 192 MEQ QUE VOY A REPONER LO QUE DA 273 MEQ
(ESTE VALOR SERIA LO QUE HABRIA QUE REPONER AL SIGUIENTE DIA, LO QUE QUIERE
DECIR QUE ASI SE DEMORARIA DOS DIAS APROXIMADAMENTE EN CORREGIR EL POTASIO).
OTRA FORMA DE HACERLO ES AL SIGUIENTE DIA TOMAR UN POTASIO DE CONTROL Y
VOLVER A CALCULAR EN BASE A ESO.
6. ¿COMO SE HACE LA MEZCLA?: LA FORMA MAS SENCILLA ES 430 CC DE SSN O LACTATO DE
RINGER + 50 CC DE KATROL (5 AMPOLLAS, RECORDANDO QUE VIENEN DE 20 MEQ EN 10
CC, OSEA QUE EN ESTA MEZCLA HAY 100 MEQ DE K) + 20 CC DE MAGNESIO; AHORA SE
PASA 20 CC POR HORA PARA REDONDEAR POR CADA BRAZO EN 24 HORAS DE ESA
MEZCLA (20 CC CONTIENEN APROXIMADAMENTE 4 MEQ DE POTASIO).
SI SE VA A REPONER POR VIA CENTRAL POR UNA HIPOKALEMIA SEVERA SE HACEN INFUSIONES
RAPIDAS QUE SON: 3 AMPOLLAS DE KATROL EN 3 HORAS LO CUAL SERIA 60 MEQ EN ESAS
3 HORAS OSEA 20 MEQ POR HORA, A LAS 3 HORAS SE TOMA UN POTASIO DE CONTROL Y
 SI SIGUE BAJO SE HACE OTRA INFUSION RAPIDA; SE PUEDE HACER LAS INFUSIONES
RAPIDAS QUE SE QUIERAN HASTA QUE POR LO MENOS TENGA EL POTASIO POR ENCIMA
DE 2,5, LUEGO DE ESO YA SE REPONE NORMALMENTE

¿POR QUE SE COLOCA CON MAGNESIO? PORQUE ES UN COFACTOR PARA LA BOMBA DE POTASIO
PARA QUE PUEDA INTRODUCIR EL POTASIO, A VECES SE REPONE MUCHO POTASIO PERO
SIN MAGNESIO NO SE CORRIGE (HIPOPOTASEMIA SECUNDARIA A HIPOMAGNESEMIA)

DOLOR TORACICO Y SINDROME CORONARIO AGUDO

LO PRIMERO QUE SE HACE CUANDO UN PACIENTE LLEGA CON DOLOR TORACICO ES
CARACTERIZAR EL DOLOR TORACICO, EN TIPICO O ATIPICO, EL 30% DE LOS SINDROMES
CORONARIOS ES DOLOR TIPICO Y EL 70% SON DOLORRES ATIPICOS.

TIPICO: MAYOR DE 20 MINUTOS, CON DOLOR RETROESTERNAL, DOLOR OPRESIVO, QUE SE

IRRADIA A BRAZO DERECHO (ES MAS PREDECIBLE DE QUE LA CAUSA SEA CORONARIA CON LR
POSITIVO DE 4,9), AUNQUE EL MAS FRECUENTE ES CON IRRADIACION A BRAZO IZQUIERDO (LR
POSITIVO 4,3), QUE MEJORA O NO MEJORA CON EL REPOSO.

ENTONCES CUANDO TENEMOS ESE CUADRO SE LLAMA SINDROME DE DOLOR TORACICO Y

DEPENDIENDO DE LA ESTRATIFICACION DE BRANWUALD DECIMOS SI ES ALTO, INTERMEDIO O
BAJO RIESGO O DE PROBABILIDAD BAJA, INTERMEDIA O ALTA.

BRANWUALD DEPENDE DE LA ANAMNESIS Y ANTECEDENTES, EL EXAMEN FISICO, EL EKG Y LAS

TROPONINAS, AL FINAL PUNTUA EL VALOR MAS ALTO, ES DECIR QUE SI TIENE CRITERIOS DE BAJO
Y DE INTERMEDIO SE QUEDA CON PROBABILIDAD INTERMEDIA.

PARAMETRO ALTO INTERMEDIO BAJO

ANAMNESIS Y DOLOR TIPICO O PACIENTE HOMBRE O PACIENTE MUJER

ANTECEDENTES ANTECEDENTE DE ACV CON ANTECEDENTE
O INFARTO AGUDO DE DE DM2
MIOCARDIO
ANTERIOR

EXAMEN FISICO S3 O ESTERTORES SIGNOS DE DOLOR A LA

ENFERMEDAD PALPACION EN REJA
ARTERIAL PERIFERICA COSTAL

EKG SUPRADESNIVEL DEL INFRADESNIVEL DEL NORMAL (RITMO

ST ST O T INVERTIDA SINUSAL)

TROPONINAS POSITIVA TROPONINA TROPONINA

NEGATIVA NEGATIVA

AHORA DAMOS EL DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO: IAM CON ELEVACION DEL ST O IAM SIN
ELEVACION DEL ST, ANGINA INESTABLE, ESTE DIAGNOSTICO DEPENDE DEL EKG.

ENTONCES HAY 12 ORDENES MÉDICAS OBLIGATORIAS PARA UN PACIENTE CON INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO:

1. OXIGENO PARA SATURAR POR ENCIMA DEL 90% (NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
2017 NO SE HA VISTO BENEFICIO EN LLEVAR A 94%; YA QUE LAS AHA 2014 DICEN MAS DE
94%)
 2. ASA 300 MG MASTICABLES, CONTINUAR CON 100 MG VO
3. NITROGLICERINA TABLETA SUBLINGUAL 0.5 MG CADA 5 MINUTOS POR 3 DOSIS, CUANDO
SE CUMPLEN LAS 3 DOSIS SE PASA A NITROGLICERINA ENDOVENOSA 0,25 A 2
MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, EXCEPTO QUE EL PACIENTE TOME SILDENAFIL
(CONTRAINDICACION PARA NITROGLICERINA IV DADO QUE PRODUCE HIPOTENSION
REFRACTARIA Y DAR SINCOPE, SI EL PACIENTE TIENE HIPOTENSION LA NITROGLICERINA
ESTA CONTRAINDICADA)
4. MORFINA 2 A 4 MG IV CADA 4 HORAS, ALGUNOS TEXTOS DICEN QUE ESTA
CONTRAINDICADA EN INFARTO POSTEROINFERIOR, SIN EMBARGO ES MEJOR DECIR QUE
HAY QUE TENER PRECAUCION SI EL PACIENTE TIENE BRADICARDIA (FC < 60) POR EL
AUMENTO DE MORTALIDAD
5. CLOPIDROGEL:
a. EN IAM CON ELEVACION DEL ST:
i. MENOR A 12 HORAS: SE HACE TROMBOLISIS 300 MG, SI HACE
CATETERISMO 600 MG
ii. MAYOR A 12 HORAS: 600 MG
b. EN IAM SIN ELEVACION DEL ST: 600 MG

NOTA: EN TODOS LOS CASOS POSTERIORMENTE SE CONTINUA CON 75 MG DIA. CABE

RESALTAR QUE USAMOS CLOPIDROGEL PORQUE ES POS YA QUE LO IDEAL ES TICAGRELOR BOLO
DE 180 Y CONTINUAR 90 CADA 12 HORAS. NO SE PUEDE CAMBIAR DE TICAGRELOR A
CLOPIDROGEL AL NO SER QUE SE DE UNA CARGA DE CLOPIDROGEL DE 300 MG, AL REVES ES MAS
SENCILLO PORQUE PASA DE 75 MG DE CLOPIDROGEL DIA A 90 CADA 12 HORAS DE TICAGRELOR.

6. HEPARINA O ENOXAPARINA:
a. HEPARINA NO FRACCIONADA: 60 UI POR KILO BOLO Y CONTINUAR 12 UI POR KILO
HORA (REVISAR COMO HACER LA MEZCLA)
b. ENOXAPARINA: 1 MG POR KILO CADA 12 HORAS, SI TIENE MAS DE 75 AÑOS SON
0,75 MG POR KILO CADA 12 HORAS Y SI TIENE LA TFG POR DEBAJO DE 30 ES LA
MISMA DOSIS PERO SOLO SE LA DA UNA SOLA VEZ EN EL DIA

7. ESTATINAS: SEGÚN LA RECOMENDACIÓN DE ATP 4 SE USA DE ALTA POTENCIA EN

MENORES DE 75 AÑOS (ALTA POTENCIA ES QUE BAJA EL LDL EN MAS DEL 50%) SON
ATORVASTATINA 80 MG O ROSUVASTATINA 40 MG; O POTENCIA INTERMEDIA EN
MAYORES DE 75 AÑOS (BAJAN EL LDL ENTRE EL 30 Y EL 50%) ATORVASTATINA DE 40 MG O
ROSUVASTATINA DE 20 MG
8. IECAS: ESTA CONTRAINDICADO EN PACIENTES HIPOTENSOS, SI EL PACIENTE NO TOMABA
ENALAPRIL 5 MG CADA DIA,O CAPTOPRIL 6,25 CADA DIA, Y SE VA TITULANDO HASTA
DONDE MAS AGUANTE SIN HIPOTENSARSE Y SE PUEDE DEMORAR HASTA 10 DIAS EN
TITULAR Y NO HAY PROBLEMA, SI EL PACIENTE YA ERA HIPERTENSO Y TOMABA IECAS SE
INICIA CON DOSIS MAS ALTAS
9. BETA BLOQUEADORES: CONTRAINDICADOS SI FC ES POR DEBAJO DE 50
 a. METOPROLOL SUCCINATO: 12,5 CADA 12 HORAS
b. CARVEDILOL: 3,125 CADA DIA
c. BISOPROLOL: 2,5 MG CADA DIA
10. ESPIRONOLACTONA O EPLERENONE: SE INICIA 48 HORAS DESPUES DEL INFARTO SI EL
PACIENTE TIENE NYHA 3 O 4 O FEVI MENOR DEL 40% PORQUE MEJORAN LA MORTALIDAD
DEMOSTRADO POR ESTUDIO RALES Y ESTUDIO EPHESUS, ESTA CONTRAINDICACO SI HAY
HIPOTENSION O LA CREATININA ESTA POR ENCIMA DE 2.
11. ALPRAZOLAM: 0,5 MG NOCHE. NO TIENE ESTUDIOS PERO SE JUSTIFICA PORQUE EL
PACIENTE SE COLOCA ANSIOSO Y CON ESTRÉS Y POR ENDE ESTIMULA EL SISTEMA
NERVIOSO SIMPATICO Y ESTO PRODUCE TAQUICARDIA QUE EMPEORA EL INFARTO, DE
ESA MANERA ATENUA ESTE FACTOR.
12. BISACODILO: 5 MG DIA. NO TIENE ESTUDIOS PERO SE JUSTIFICA PORQUE SI UN PACIENTE
ESTA ESTREÑIDO COMIENZA A PUJAR Y AUMENTA LA PRESION INTRABDOMINAL Y POR
ENDE LA PRESION INTRATORACICA Y AL HACER ESO AUMENTA LA PRESION
INTRACORONARIA

IAM CON ELEVACION DEL ST: SI ES MENOR DE 12 HORAS Y NO HAY CATETERISMO SE HACE
TROMBOLISIS, PARA ELLO HAY 4 MEDICAMENTOS (ESTREPTOQUINASA, ALTEPLASA, RETEPLASA,
TENECTEPLASA, ESTE ULTIMO ES EL MEJOR PORQUE SOLO SE DA UNA DOSIS PERO NO HAY EN
PASTO, TAMPOCO RECTEPLASA QUE ES EN DOS DOSIS) POR ENDE QUEDAN LOS OTROS DOS:

ESTREPTOQUINASA: 1.200.000 UI PASAR EN 1 HORA (ESTUDIO ISIS Y GUSTO DEMUESTRA QUE LA

ESTREPTOQUINASA FUNCIONA)

ALTEPLASA: BOLO DE 15 MG Y CONTINUAR CON 50 MG EN UNA HORA Y CONTINUAR 35 MG EN 30

MINUTOS PARA UNA TROMBOLISIS DE UNA HORA Y MEDIA (ESTUDIO RAPID DEMUESTRA QUE LA
ALTEPLASA FUNCIONA)

CRITERIOS PARA SABER SI LA TROMBOLISIS FUE EXITOSA:

1. QUE CEDA EL DOLOR

2. QUE EL SUPRADESNIVEL SU REDUCCION A LA 1 HORA DE TROMBOLISIS SEA MAYOR O
IGUAL AL 50% (EJEMPLO SI TENIA 5 CUADROS A LA HORA DEBE ESTAR EN 2,5 CUADROS)
3. QUE DURANTE LA TROMBOLISIS TENGA UN RITMO IDEOVENTRICULAR

IAM SIN ELEVACION DEL ST O ANGINA INTESTABLE: SI EL PACIENTE ESTA EN MENOS DE 48-72
HORAS SE HACE CATETERISMO CARDIACO EN IAM SIN ELEVACION DEL ST, SI ES ANGINA
INESTABLE (PACIENTE CON DOLOR QUE PUEDE SER TIPICO O NO CON CAMBIOS EN EKG Y
TROPONINAS NEGATIVAS) SE APLICA TIMI O GRACE QUE SIRVEN PARA DETERMINAR SI LA ANGINA
INESTABLE ES DE BAJO, INTERMEDIO O ALTO RIESGO.

SI ES BAJO: SE REALIZA PRUEBA DE ESFUERZO

SI ES INTERMEDIO: VA PARA ECOESTRES CON DOBUTAMINA O PERFUSION MIOCARDICA CON

DISONITRILOS

SI ES ALTO: CATETERISMO CARDIACO

A TODO PACIENTE QUE PERSISTE CON EL DOLOR PESE AL TRATAMIENTO ASI SEA DE BAJO RIESGO
SE HACE CATETERISMO
BONUS EXTRA: COMO SE HACE LA MEZCLA CON LA NITROGLICERINA:

LA NITROGLICERINA VIENE EN AMPOLLAS DE 50 MG, ESTA SE DILUYE EN 100 CC DE SSN Y

CONVERTIMOS A MICROGRAMOS, OSEA QUE EN LOS 100 CC HAY 50.000 MICROGRAMOS,
SUPONIENDOSE QUE EL PACIENTE PESA 60 KG

0,25 MICROGRAMOS X 60 KG DA IGUAL A 15 Y AHORA POR 60 PARA PASARLO A HORAS Y ESTO DA

900 MICROGRAMOS POR CADA HORA, AHORA SE HACE UNA REGLA DE TRES

SI HAY 50.000 UI----- > 100 CC

900 UI------------------> X

ESTO DA 1,8 CC CADA HORA, SI A LOS 5 MINUTOS LE SIGUE DOLIENDO SE DUPLICA A 3,6 CC CADA
HORA, SI SIGUE DOLIENDO SE DUPLICA A 7,2 CC
PATOLOGIA TIROIDEA

HAY TRES GRANDES GRUPOS: HIPOTIROIDISMO, HIPERTIROIDISMO Y EL NODULO TIROIDEO

● HIPOTIROIDISMO: TIENE TSH ALTA Y LA T4 LIBRE BAJA, AUNQUE HAY QUE TENER EN
CUENTA QUE HAY CASOS RAROS EN LOS CUALES LA T4L ESTA NORMAL Y SOLO LA T3 ESTA
BAJA, PERO NORMALMENTE SOLO SE PIDE TSH Y T4L, CABE RESALTAR QUE LA T4L SOLO SE
PIDE LA PRIMERA VEZ, EL RESTO DE LAS VECES SE HACEN LOS CONTROLES UNICAMENTE
CON TSH

o CUANDO LA TSH ESTA ENTRE 0,5 Y 5: NORMAL

o CUANDO LA TSH ESTA ENTRE 5 Y 10: HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO, EN ESTE CASO
SE SOLICITAN 3 EXAMENES PARA SABER SI NECESITA INICIAR SUPLENCIA O NO:
ANTICUERPOS MICROSOMALES TIROIDEOS, ECOGRAFIA DE TIROIDES, EMBARAZO
Y SI LOS ANTICUERPOS SON POSITIVOS, LA ECOGRAFIA DE TIROIDES MUESTRA
BOCIO, ESTA EN EMBARAZO O HAY SINTOMAS MUY TIPICOS DE HIPOTIROIDISMO
SE INICIA LEVOTIROXINA DE 25 A 50 MICROGRAMOS CADA DIA, Y
POSTERIORMENTE SE PIDE CONTROL EN 5 SEMANAS
o CUANDO LA TSH ESTA MAYOR A 10: HIPOTIROIDISMO CLINICO, SE MANEJA CON
LEVOTIROXINA 1,6 MICROGRAMOS POR KILO CADA DIA, SE CONTROLA LA TSH EN
5 SEMANAS

CABE RESALTAR QUE UNA VEZ SE INICIA EL TRATAMIENTO EL VALOR NORMAL PASA A SER DE 0,5
A 3 DE TSH DE MODO QUE ESA ES LA META DEL TRATAMIENTO, SI EL PACIENTE AL CABO
DE 5 SEMANAS NO HA ALCANZADO ESE RANGO SE AUMENTA LA DOSIS INICIAL DE
LEVOTIROXINA DE 12,5 A 25 MICROGRAMOS CADA DIA

EJEMPLO: PACIENTE QUE CONSUMIA 100 MICROGRAMOS CADA DIA INICIAL TIENE LA TSH EN 8 AL
CABO DE 5 SEMANAS, ENTONCES SE AUMENTA LA DOSIS A 125 MICROGRAMOS CADA DIA,
CABE RESALTAR QUE LOS MEDICAMENTOS POS UNICAMENTE SON LA LEVOTIROXINA DE
50 Y 100 MICROGRAMOS, RECORDEMOS QUE LA TIROIDES TIENE UN EFECTO RESIDUALDE
5 A 7 DIAS DE MODO QUE NO NECESARIAMENTE HAY QUE DAR DE 125 MICROGRAMOS
CADA DIA SINO QUE CADA 3 DIAS SE PUEDE HACER UN ACUMULADO DE 125
MICROGRAMOS, ENTONCES SE DARIA UN DIA DE A 100 MICROGRAMOS Y AL OTRO DIA
150 MICROGRAMOS, DE ESE MODO EL PROMEDIO ES 125 MICROGRAMOS.

ASI A LAS 5 SEMANAS SE VUELVE A PEDIR TSH, SUPONGAMOS QUE EN ESTA OCASIÓN DA TSH DE
0,3 ES DECIR MAS BAJA DE LO NORMAL, QUIERE DECIR QUE HAY QUE DISMINUIR LA DOSIS
A 112,5 MICROGRAMOS CADA DIA, PARA LOGRAR ESTO SE DA UN DIA DE 100, OTRO DIA
DE 100 Y OTRO DIA 150 MICROGRAMOS LO CUAL EN PROMEDIO ES APROXIMADAMENTE
112,5 MICROGRAMOS
AHORA SUPONGASE QUE A LAS 5 SEMANAS SE PIDE EL NUEVO CONTROL Y ESTA VEZ DA 2, ES
DECIR ESTA EN EL RANGO NORMAL, EN ESTE MOMENTO LOS CONTROLES PASAN A SER
CADA 3 MESES, SI VUELVE A SALIR NORMAL SE HACE EN 6 MESES Y SI VUELVE A SALIR
NORMAL SE HACE UN CONTROL CADA AÑO, SI EN ALGUN PUNTO SE DESAJUSTA
NUEVAMENTE PASA A CADA 5 SEMANAS Y VUELVE A INICIAR EL CICLO

● HIPERTIROIDISMO: SE CARACTERIZA POR TSH BAJA MENOR A 0,5 CON T4L ALTA,
ENTONCES SE ENFOCA DEPENDIENDO DE LA DURACION DE LOS SINTOMAS:
o MENOR A 5 SEMANAS DE SINTOMAS: SE CONSIDERA UNA TIROIDITIS SUBAGUDA,
SE DA MANEJO CON PROPRANOLOL (MANEJO SINTOMATICO) Y SE REPITE EN 3 A 5
SEMANAS TSH, SI VUELVE A SALIR BAJA SE CAMBIA AL ESQUEMA DE MAS DE 5
SEMANAS
o MAYOR DE 5 SEMANAS DE SINTOMAS: SE SOLICITA ECOGRAFIA DE TIROIDES, SI
DEMUESTRA QUE EL CRECIMIENTO ES GENERALIZADO Y NO HAY NODULOS EL
DIAGNOSTICO ES LA ENFERMEDAD DE GRAVES, SI POR EL CONTRARIO HAY
NODULOS PERO LA GLANDULA COMO TAL ESTA NORMAL PUEDE SER UN
ADENOMA TIROIDEO O ENFERMEDAD DE PLUMMER, O SI HAY MULTIPLES
NODULOS UNA MULTINODULAR, PARA LO CUAL SE SOLICITA GAMMAGRAFIA DE
TIROIDES PARA VER SI SON LOS NODULOS LOS CULPABLES DEL HIPERTIROIDISMO
O ES TODA LA GLANDULA

EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES ES CON METIMAZOL DE 5 A 30 MILIGRAMOS

CADA DIA LOS CUALES SE PUEDEN REPARTIR EN 3 O 4 DOSIS MAS PROPRANOLOL DE 40 A
120 MILIGRAMOS CADA DIA REPARTIDOS EN DOS A TRES DOSIS, EL PROMEDIO PARA QUE
LA GLANDULA SE AGOTE ESDE 6 MESES A 2 AÑOS DE MODO QUE CUANDO OCURRA ESTO
EL PACIENTE PASA DEL HIPERTIROIDISMO AL HIPOTIROIDISMO PARA LO CUAL HAY QUE
DAR MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO

SI EL PACIENTE LLEGA EN TORMENTA TIROIDEA (TAQUICARDIA, FIBRILACION,

SUDORACION, ANSIEDAD, CAQUECTICO CON EXOFTALMOS), SE DA EL MISMO MANEJO
CON METIMAZOL Y PROPRANOLOL PERO ADEMAS SE AÑADE HIDROCORTISONA 100 MG
CADA 8 HORAS (SE DA PORQUE LOS GLUCOCORTICOIDES BLOQUEAN LA CONVERSION DE
T4L A T3L QUE ES LA HORMONA ACTIVA COMO TAL)

● NODULO TIROIDEO: PACIENTE QUIEN LLEGA QUEJANDOSE DE SENSACION DE MASA SE

REALIZA EL DIAGNOSTICO CON UNA ECOGRAFIA DE TIROIDES, Y SE PIDE UNA TSH; CON LA
ECOGRAFIA SE MIRA LA MORFOLOGIA DEL NODULO LA CUAL POSEE ALGUNOS SIGNOS DE
ALARMA: QUE TENGA MICROCALCIFICACIONES, QUE TENGA BORDES IRREGULARES, QUE
MIDA MAS DE 10 MM (1CM), SI CUMPLE CON ALGUNO DE ESOS TRES AMERITA AMPLIAR
ESTUDIOS.
SI EL NODULO MIDE MENOS DE 10 MM SE PIDEN ECOGRAFIAS DE CONTROL A LOS 3 MESES, A LOS
6 O A LOS 12 MESES PARA VER SI CAMBIA EN ALGUN MOMENTO Y PRESENTA SIGNOS DE
ALARMA.
ANTE SIGNOS DE ALARMA PRESENTES SE PUEDE HACER 2 COSAS:
o PACIENTE CON TSH DISMINUIDA: SE SOLICITA GAMMAGRAFIA PARA VER SI EL
NODULO ES FRIO (NO CAPTA) EN ESTE CASO SE HACE BACAF O CALIENTE (CAPTA)
EN ESTE CASO SE HACE CIRUGIA PARA QUITAR EL ADENOMA HIPOFISIARIO.
o TSH NORMAL O ALTA: SE REALIZA BACAF

● CONSULTA DE CAUSAS DE TIROTOXICOSIS Y DE HIPOTIROIDISMO:

o HIPOTIROIDISMO:

o TIROTOXICOSIS: LA CAUSA MAS COMUN ES LA ENFERMEDAD DE GRAVES, OTRAS

INCLUYEN: BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONANTE, ADENOMA TOXICO,
FENOMENO DE JOD BASEDOW, MOLA HIDATIFORME Y CORIOCARCINOMA,
IATROGENICA O TAMBIEN POR AMIODARONA
ACV ISQUEMICO Y FIBRILACION AURICULAR

EL 85% DE LOS ACV SON ISQUEMICOS Y EL 15% SON HEMORRAGICOS, DE LOS CUALES CUANDO SE
TIENE HIPERTENSION ARTERIAL SE PUEDE SOSPECHAR QUE ES UN ACV HEMORRAGICO SI LAS
CIFRAS DE PRESION SON EXCESIVAMENTE ELEVADAS, DE LO CONTRARIO TAMBIEN PODRIA
TRATARSE DE UN ACV ISQUEMICO

HAY QUE APRENDER LA CLASIFICACION DE LOS ACV:

● TACI: TOTAL, CUMPLE CON LOS SIGUIENTES TRES CRITERIOS: HEMIANOPSIA HOMONIMA,
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y HEMIPARESIA MOTORA
● PACI: PARCIAL, CUMPLE 1 O 2 DE LOS 3 CRITERIOS ANTERIORES
● LASI: LACUNAR, CUMPLE LOS CRITERIOS DE CUALQUIERA DE LOS 6 SINDROMES
LACUNARES QUE HAY:
o MOTOR PURO
o ATAXIA HEMIPARESIA
o DISARTRIA MANO TORPE
o SENSITIVO PURO
o SENSITIVO MOTOR
o ¿
 ● POCI: POSTERIOR, PRODUCEN VERTIGO, ATAXIA Y POSIBLES PROBLEMAS VISUALES

ESTA CLASIFICACION SIRVE PORQUE SI ES UN TACI EL PROBLEMA ES CORTICAL-SUBCORTICAL,

SI ES PACI EL PROBLEMA ESTA EN LA CAPSULA INTERNA, CUANDO ES LACUNAR SON CASI
INVISIBLES PARA LA TOMOGRAFIA, Y EN EL CASO DEL POCI EN EL CEREBELO O REGION
OCCIPITAL

AHORA HAY QUE RECORDAR QUE ESTO ESTA ASOCIADO A UN FENOMENO CARDIOEMBOLICO
(CAUSA MAS FRECUENTE DE ACV) POR LA FIBRILACION AURICULAR, SIN EMBARGO NO
PODEMOS DESCARTAR FIBRILACION AURICULAR ASI EN ESE MOMENTO EL EKG MUESTRE
RITMO SINUSAL YA QUE PODRIA TRATARSE DE UNA FIBRILACION AURICULAR PAROXISTICA,
POR ESO LA RECOMENDACIÓN ES HASTA QUE SE ENCUENTRE LA FA EN UN AÑO POR LO
MENOS 4 HOLTER HASTA QUE SE LA ENCUENTRE SI LA SOSPECHA ES MUY ALTA

AL INGRESO EL DIAGNOSTICO SE HACE CON CINCINATTI (DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL

TRIAGE) Y ESCALA DE NIHSS, Y ESTO LO CLASIFICA EL ACV EN LEVE, MODERADO, O SEVERO

ANEXO: ESCALA DE NIHSS:

La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase
aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems
que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función
motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o
empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).

Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin
déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave
(Montaner 2006).

La puntuación global inicial tiene buen valor pronóstico (Heinemman 1997), considerando que un
NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un
punto empeoraría la evolución (Adams 1999). Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya
se considera de muy mal pronóstico (Frankel 2000).

Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico, y según
la puntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del
tratamiento (recomendado en rango NIHSS 4-25)
RETOMANDO LA CHARLA:

CUANDO EL ACV ES SECUNDARIO A UN PROBLEMA DE CARDIOEMBOLISMO POR FA LA ESCALA

ES FUNDAMENTAL, EL CONTROL DE FRECUENCIA SE PUEDE INICIAR INMEDIATAMENTE Y LA
 ANTICOAGULACION INMEDIATA SOLO SE DA SI LA FA ES AGUDA (MENOS DE 48 HORAS), LA
ANTICOAGULACION DEPENDE DEL NIHSS, SI EL NIHSS ES MENOR DE 7 ES LEVE, DE 7 A 21 ES
MODERADO Y MAS DE 21 ES SEVERO

SI ES LEVE A LOS 3 DIAS SE INICIA ANTICOAGULACION, SI ES MODERADO A LOS 7 DIAS, SI ES

SEVERO A LOS 10 DIAS

SI LLEGA EN UN TIEMPO INFERIOR A 4 HORAS Y MEDIA EL ACV SE PUEDE TROMBOLISAR, SOLO

SE PUEDE HACER CON ALTEPLASA A DOSIS DE 0,9 MG POR KILO, EL 10% EN BOLO EN EL
PRIMER MINUTO Y CONTINUAR EL 90% RESTANTE EN UNA HORA, DOSIS MAXIMA 90 MG

CUANDO SE SOSPECHA QUE HAY ENFERMEDAD CAROTIDEA POR UNA PLACA DE COLESTEROL
SE DA ESTATINAS ATORVASTATINA 80 MG EN MENORES DE 75 AÑOS Y EN MAYORES DE 75
AÑOS 40 MG, ADEMAS SE DA ASA CUANDO CUMPLA 24 A 48 HORAS DEL ACV

LA ENOXAPARINA SE INICIA A LAS 24 HORAS DEL EVENTO DADO QUE SI SE COLOCA ANTES
HAY RIESGO DE TRANSFORMACION HEMORRAGICA

LA NUTRICION SE DA CON DEXTROSA LAS PRIMERAS 48 HORAS Y POSTERIORMENTE YA HAY

QUE DEFINIR LA NUTRICION, POR LO GENERAL POR SONDA NASOGASTRICA O VIA ORAL SI EL
PACIENTE YA TOLERA, SI EL PACIENTE NO TOLERA SE PUEDE AGUANTAR HASTA 7 A 10 DIAS
PARA DEFINIR LA POSIBILIDAD DE GASTROSTOMIA

LA FIBRILACION AURICULAR SE DIVIDE EN:

● PAROXISTICA: CON DURACION MENOR A 7 DIAS O QUE NO SE COLOQUE MEDICAMENTO Y

LA FA REVIERTA SOLA
● PERSISTENTE: DURACION MENOR A UN AÑO
● PERSISTENTE LONG: DURACION MAYOR A UN AÑO PERO ES CANDIDATO A LA
CARDIOVERSION
● PERMANENTE: MAYOR A UN AÑO Y NO ES CANDIDATO DE CARDIOVERSION (PACIENTE
RELATIVAMENTE JOVEN SIN HIPERTROFIA VENTRICULAR O DILATACION DE CAVIDADES Y
CORAZON NORMAL)

ENTONCES EL SIGUIENTE PASO ANTE UNA FIBRILACION AURICULAR LUEGO DE DIAGNOSTICARLA (R-R
IRREGULAR Y AUSENCIA DE ONDAS P) Y CLASIFICARLA ES UTILIZAR EL CHADS 2: SI ES MENOR
DE 2 SE APLICA CHADS VASC, SI ES IGUAL O MAYOR DE 2 SE ANTICOAGULA
SI CHA2DS2 VASC ESTA EN 0 NO SE ANTICOAGULA, SI ESTA EN 1 SE DA ASA O DOACS DEPENDIENDO, SI
ESTA MAYOR O IGUAL A 2 SE ANTICOAGULA

AHORA SE UTILIZA LA ESCALA DE HAS BLED QUE NO CONTRAINDICA ANTICOAGULACION SINO QUE LO
QUE DICE ES EL RIESGO DE SANGRADO DE MODO QUE HAY QUE TENER MAS CUIDADO SI EL
PACIENTE VA A SANGRAR PERO COMO TAL NO CONTRAINDICA LA ANTICOAGULACION
ESTA ESCALA DE HAS BLED PREDICE EL RIESGO DE HEMORRAGIA EN UN AÑO

EL SAMETT2R2 SIRVE PARA DECIDIR CON QUE SE ANTICOAGULA, SI ES MAYOR A 2 MEJOR NOAC,
SI ES IGUAL O MENOR A 2 MEJOR ES LA WARFARINA, Y QUE NO HALLAN CONTRAINDICACIONES
(FALLA RENAL Y HEPATITIS PARA NOACS)

EL SIGUIENTE PASO ES CONTROLAR LA FRECUENCIA DE LA FIBRILACION AURICULAR CON BETA

BLOQUEADORES, CALCIO ANTAGONISTAS O DIGITAL (HASTA MENOS DE 120) LA DOSIS QUE
AGUANTE EL PACIENTE

PARA CONTROLAR EL RITMO EN TODAS MENOS EN LA PERMANENTE SE DA PROPAFENONA EL

CORAZON ES NORMAL, AMIODARONA SI HAY ALGUN DAÑO ESTRUCTURAL, EN PACIENTE CON
MAS DE 90 AÑOS NO SE INTENTA HACER ESTO, SOLO SE CONTROLA LA FRECUENCIA

CUANDO SE LLEVA MAS DE 48 HORAS DE FIBRILACION AURICULAR (CRONICA) SE TIENE QUE DAR 3
SEMANAS DE ANTICOAGULACION, SE CARDIOVIERTE Y LUEGO CONTINUA CON
ANTICOAGULACION, Y DICHA CARDIOVERSION PUEDE SER FARMACOLOGICA O ELECTRICA, ESTA
ES LA RAZON POR LA CUAL A UN PACIENTE NO SE LE PUEDE DAR DE INMEDIATO AMIODARONA
DADO QUE SI SE HACE ESTO EL CORAZON CAMBIA A RITMO SINUSAL Y EXPULSA EL TROMBO
PROVOCANDO UN ACV, POR ESO HAY QUE ESPERAR LAS TRES SEMANAS Y POR SEGURIDAD SI SE
QUIERE A LAS TRES SEMANAS SOLICITAR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO Y SI ESTE DICE
QUE NO HAY COAGULOS SE CARDIOVIERTE
GASES ARTERIALES
HIPERTENSION ARTERIAL Y CRISIS HIPERTENSIVA

ACTUALMENTE SE CAMBIÓ EL CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA, POR ESO

AHORA SE MANEJA EL TERMINO HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA O NO
COMPLICADA (LA ANTES URGENCIA) Y LA OTRA SEVERA SINTOMÁTICA COMPLICADA (LA ANTES
LLAMADA EMERGENCIA)

NO HAY CIFRA TENSIONAL EXACTA PARA SABER CUAL ES LA SINTOMATICA SEVERA Y CUAL ES LA
ASINTOMATICA SEVERA, LO QUE LAS DEFINE ES LA AFECTACION DE ORGANO BLANCO YA QUE EN
LA SINTOMATICA EXISTE DICHA AFECCION Y EN LA ASINTOMATICA NO

LA HIPERTENSION ARTERIAL SE DIVIDE EN DOS, LA PARTE CRONICA Y LA PARTE AGUDA:

- DENTRO DE LA PARTE CRONICA SE MANEJA EL ABCDE (JOIN 7 Y 8):

A: ARA II O IECA

B: BETABLOQUEADOR

C: CALCIOANTAGONISTAS

D: DIURETICOS

E: ESPIRONOLACTONA

SI SE TIENE PRESIONES ARTERIALES EN ESTADIO 1 SE DA MONOTERAPIA CON A, C O D

SI SE TIENE LAS PRESIONES EN ESTADIO 2 SE DA MANEJO CON A+C, A+D, Y SI ES RAZA NEGRA C+D

LA META EN MENORES DE 60 ES INFERIOR A 140/90 MMHG, EN MAYORES DE 60 AÑOS ES 150/90

(JOIN 8)

SI EL PACIENTE NO MEJORÓ Y NO LLEGO A METAS Y POR EJEMPLO TENIA A+C SE ADICIONA

A+C+D, SI SE TENIA C+D SE ADICIONA C+D+A, Y SI SE TENIA A+D SE ADICIONA A+D+C (ESTO SE
LLAMA HIPERTENSION REFRACTARIA ENTENDIENDOSE COMO USO DE 3 ANTIHIPERTENSIVOS
INCLUYENDO ENTRE ELLOS A UN DIURETICO Y SIN EMBARGO NO SE ALCANZAN METAS)

CUANDO AUN ASI NO RESPONDE SE ADICIONA B O E

- DENTRO DE LA PARTE AGUDA SE ENCUENTRA:

● HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA ASINTOMATICA (ANTIGUA URGENCIA): POSIBLEMENTE

PROVOQUE CEFALEA PERO COMO TAL NO SE CONSIDERA AFECCION DE ORGANO BLANCO,
SIMPLEMENTE UN SINTOMA.

SE INICIA MANEJO CON CAPTOPRIL 25 MG VO (NUNCA SUBLINGUAL)

SE DEJA PASAR 20 MINUTOS
SI CONTINUA ELEVADA LA PRESION SE REPITE CAPTOPRIL 25 MG VO
SE DEJA PASAR 20 MINUTOS
SI CONTINUA ELEVADA SE DA MANEJO CON CLONIDINA 150 MICROGRAMOS
SE DEJA PASAR 20 MINUTOS
SI CONTINUA ELEVADA SE VUELVE A DAR CLONIDINA 150 MICROGRAMOS
RECORDAR QUE LA META NO ES LLEVAR A PRESIONES NORMALES SINO BAJAR EL 20% DE LA
PRESION CON LA QUE LLEGO

ADEMAS DE ESTE MANEJO SE DEBE ASEGURARSE DE QUE SE ESTE CUMPLIENDO EL MANEJO

CRONICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL, POR EJEMPLO SI EL PACIENTE TOMABA
LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS HAY QUE CONSIDERAR AUMENTAR LA DOSIS A
CADA 8 HORAS Y/O AGRAGAR NUEVOS MEDICAMENTOS (VER MANEJO CRONICO)

● HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA SINTOMATICA (ANTIGUA EMERGENCIA): INCLUYE ACV

TANTO ISQUEMICO COMO HEMORRAGICO, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA,
HIPERTENSION ARTERIAL MALIGNA, ANGINA HIPERTENSIVA, LESION RENAL AGUDA
HIPERTENSIVA, DISECCION AORTICA, FALLA CARDIACA AGUDA HIPERTENSIVA (YA QUE
PRODUCE EDEMA AGUDO DE PULMON), PREECLAMPSIA

EN EL ACV DEBO LLEVAR LA PAS EN LA PRIMERA HORA A MENOS DE 140 MMHG, SI SE PASO EL
TIEMPO SE APLICA LA REGLA GENERICA
EN LA DISECCION AORTICA PAS MENOR DE 120 MMHG RAPIDAMENTE
EN TODAS LAS DEMAS REDUZCO DEL 20 AL 25% DE LA PRESION ARTERIAL EN 12 A 24 HORAS

o EN ACV SE UTILIZA LABETALOL EN BOLOS DE 20 MG POR 3 DOSIS O EN INFUSION

CONTINUA DE 2 MILIGRAMOS POR MINUTO
o EN ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA SE USA LABETALOL
o EN HIPERTENSION ARTERIAL MALIGNA (AQUELLA EN LA CUAL AL FONDO DE OJO
HAY HEMORRAGIAS Y EXUDADOS EN RETINA) SE MANEJA CON LABETALOL
o EN LA ANGINA HIPERTENSIVA SE DA NITROGLICERINA (IDEAL) O NITROPRUSIATO,
LA NITROGLICERINA SE DA ASI: TABLETA SUBLINGUAL 5 MG CADA 5 MINUTOS
POR 3 DOSIS, CUANDO SE CUMPLEN LAS 3 DOSIS SE PASA A NITROGLICERINA
ENDOVENOSA 0,25 A 2 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, EXCEPTO QUE EL
PACIENTE TOME SILDENAFIL (CONTRAINDICACION PARA NITROGLICERINA IV
DADO QUE PRODUCE HIPOTENSION REFRACTARIA Y DAR SINCOPE, SI EL PACIENTE
TIENE HIPOTENSION LA NITROGLICERINA ESTA CONTRAINDICADA)
o EN LA LESION RENAL AGUDA SE DA NITROGLICERINA
o EN LA DISECCION AORTICA SE DA NITROPRUSIATO 0,1 A 0,9 MICROGRAMOS POR
KILO MINUTO
o EN LA FALLA CARDIACA AGUDA (DA EDEMA AGUDO DE PULMON) SE DA
NITROGLICERINA O NITROPRUSIATO 0,1 A 0,9 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO
 o EN LA PREECLAMPSIA SE DA SULFATO DE MAGNESIO

¿POR QUE FUNCIONA EL BETABLOQUEADOR EN LA HIPERTENSION ARTERIAL?

POR LOS RECEPTORES B3 QUE ESTAN UBICADOS EN LAS CELULAS YUXTAGLOMERULARES

CUANDO SE TIENE A+B+C+D O A+E+C+D O COSAS ASI (ES DECIR YA TODO EL ABCDE
PRACTICAMENTE) Y EL PACIENTE PERSISTE CON PRESIONES ELEVADAS (APLICA EN ESPECIAL PARA
LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA YA QUE ES DIFICIL MANEJAR ESTA
HIPERTENSION) SE ESCALA A ADICIONAR ALFA 1 (PRAZOCIN 1 A 2 MG VO CADA 8 HORAS), SI NO
MEJORA SE ADICIONA ALFA 2 (CLONIDINA, PERO HAY QUE TENER CUIDADO DE COMBINAR UN
BETABLOQUEADOR CON CLONIDINA YA QUE ESTA MEZCLA PRODUCE BRADICARDIAS, POR ESO SE
RETIRA EL BETABLOQUEADOR SI SE LA VA A DAR) Y SI NO MEJORA AUN ASI SE COLOCA MINOXIDIL
Y SI AUN ASI SIGUE ALTA DENERVACION SIMPATICA

MARCAS COMERCIALES: EXFORGE HCT 1 CADA DIA, MAXIMO 1 CADA 12 HORAS (VALSARTAN 160
MG EL CUAL ES EL MEJOR ARA II + AMLODIPINO 5 MG + HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 MG)

CONTRAINDICACIONES: HAY QUE PRIMERO FORMULAR CREATININA (MAYOR DE 2 NO SE PUEDE

FORMULAR HIDROCLOROTIAZIDA NI ESPIRONOLACTONA) Y POTASIO (MAYOR DE 5 NO SE PUEDE
FORMULAR ESPIRONOLACTONA)
CRISIS HIPERGLICEMICAS E HIPOGLICEMIA

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA: SE DIVIDE EN DOS: CRISIS HIPERGLICEMICAS (QUE A SU

VEZ SE SUBDIVIDEN EN ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO Y CETOACIDOSIS DIABETICA) E
HIPOGLICEMIA

CETOACIDOSIS DIABETICA ES TODO PACIENTE QUE TENGA PH MENOR DE 7,3, BICARBONATO

MENOR DE 16, ANION GAP MAYOR DE 12, CETONEMIA (CRITERIOS DIAGNOSTICOS). SIN
EMBARGO HAY PISTAS QUE ORIENTAN A ESTE ESTADO COMO POR EJEMPLO GLUCOSURIA,
CETONURIA CON GLICEMIAS NO TAN ELEVADAS QUE PUEDEN ESTAR ENTRE 250 Y 400

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO ES TODO ESTADO DE HIPERGLICEMIA ASOCIADO A

OSMOLARIDAD MAYOR DE 320 CALCULANDO LA OSMOLARIDAD EFECTIVA O TAMBIEN LLAMADA
OSMOLALIDAD: 2 X SODIO + GLUCOSA/18 (CRITERIOS DIAGNOSTICOS). SIN EMBARGO TAMBIEN
TIENE PISTAS COMO POR EJEMPLO GLICEMIA MAYOR DE 600

HIPOGLICEMIA SEGÚN LA ÚLTIMA GUIA DE LA ADA SE DIVIDE EN DOS: A RIESGO (54 A 70) E
HIPOGLICEMIA PROPIAMENTE DICHA (MENOS DE 54), LA HIPOGLICEMIA SE CONSIDERA DIABETES
DESCOMPENSADA DADO QUE GENERALMENTE SE DEBE A MEDICAMENTOS BIEN SEAN INSULINAS
O SULFONILUREAS QUE SON LOS MEDICAMENTOS QUE MAS PRODUCEN HIPOGLICEMIA. SI ES
UNA HIPOGLICEMIA A RIESGO ENTONCES SE DEBE DAR ALIMENTOS POR VIA ORAL RICOS EN
GLUCOSA (CHOCOLATE, DULCES, ETC), SI ES UNA PROPIAMENTE DICHA SE DEBE DAR MANEJO
CON DEXTROSA DE 15 A 20 GRAMOS ASI (SE SACA DE CADA UNA HACIENDO LA REGLA DE TRES):

SI ES DEXTROSA EN AGUDA DESTILADA AL 50% (50 GRAMOS EN 100 CC DE DEXTROSA) SE

ADMINISTRA DE 30 A 40 CC, HASTA RECUPERAR EL VALOR NORMAL

SI ES DEXTROSA EN AGUA DESTILADA AL 10% (10 GRAMOS EN 100 CC DE DEXTROSA) SE

ADMINISTRA DE 150 A 200 CC, HASTA RECUPERAR EL VALOR NORMAL

SI ES DEXTROSA EN AGUA DESTILADA AL 5% (5 GRAMOS EN 100 CC DE DEXTROSA) SE ADMINISTRA

DE 300 A 400 CC, HASTA RECUPERAR EL VALOR NORMAL

UNA VEZ LA HIPOGLICEMIA SE CORRIGE SE TOMA GLUCOMETRIA A LOS 20 MINUTOS, SI SIGUE

CON HIPOGLICEMIA SE DA UN NUEVO BOLO Y SE DEJA UNA INFUSION DE 10 A 20 CC DE
DEXTROSA AL 10%

DIABETES NO CONTROLADA POR SU PARTE ES TODA HIPERGLICEMIA QUE NO CUMPLA LOS

CRITERIOS DE CRISIS HIPERGLICEMICA

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERGLICEMICAS:

1. SSN 1000 CC CADA HORA POR 3 A 6 HORAS, CUANDO PASEN ESAS 6 HORAS SE PIDE SODIO
SERICO Y EXISTEN DOS OPCIONES: SI ESTA MAYOR DE 145 SE CAMBIA LA SSN A SS AL
MEDIO DE 200 A 500 CC CADA HORA; O SI ESTA MENOR DE 145 CONTINUA SSN A 200 A
500 CC CADA HORA
 2. INSULINA CRISTALINA IV: EN BOLOS SE DA 0,1UI POR KILO BOLO Y CONTINUAR CON 0,1 UI
POR KILO CADA HORA. OTRA OPCION ES APLICARLA A 0,14 UI POR KILO HORA, LAS
GLUCOMETRIAS SE TOMAN CADA HORA
PARA HACER LA MEZCLA DE LA INSULINA RECORDAR QUE CADA CC DE LA AMPOLLA DE INSULINA
TIENE 100 UI, CADA AMPOLLA TIENE 10 CC OSEA QUE TRAE 1000 UI, ENTONCES SE SACA 1
CC DE ESA AMPOLLA ES DECIR 100 UI Y SE INCLUYE ESE CC EN 100 CC DE SSN, DE MODO
QUE POR CADA CC DE ESA MEZCLA QUEDA 1 UI, DE MODO QUE SI POR EJEMPLO EL
PACIENTE PESA 60 KG SE PASAN 6 CC DE ESA MEZCLA EN BOLO Y LUEGO CONTINUA 6 CC
CADA HORA
3. POTASIO: PARA REPONER POTASIO SE NECESITAN DOS COSAS: 1. QUE EL PACIENTE TENGA
DIURESIS Y 2. QUE NO TENGA ENFERMEDAD RENAL CRONICA, LA REPOSICION DE POTASIO
TIENE 3 OPCIONES:
a. MAYOR DE 5,2: NO ADMINISTRAR POTASIO
b. DE 3,3 A 5,2: 1 AMPOLLA EN CADA 1000 CC DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS
c. MENOR DE 3,3: 2 AMPOLLAS EN CADA 1000 CC DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS
4. BICARBONATO: SE REPONE CUANDO EL PH ES MENOR DE 6,9 Y SE REPONE ASI: 1 MEQ
POR KILO BOLO Y CONTINUAR 1 MEQ POR KILO EN 24 HORAS, POR EJEMPLO SI EL
PACIENTE PESA 60 KG SE PASA ASI: 60 MEQ EN BOLO (6 AMPOLLAS) Y CONTINUAR CON
60 MEQ (6 AMPOLLAS) EN 24 HORAS

SUPONGAMOS QUE PASARON 6 HORAS Y SI ESTABA EN CETOACIDOSIS NOS MUESTRA LA

GLUCOMETRIA MENOR DE 200 O EN ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO MENOR DE 300,
EN ESE PUNTO SE HACE LO SIGUIENTE:

1. SE DISMINUYE LA INFUSION DE INSULINA CRISTALINA A LA MITAD (EN NUESTRO EJEMPLO

QUEDA A 3 CC CADA HORA)
2. AGREGAR DEXTROSA EN AGUA DESTILADA AL 5% DE 150 A 200 CC CADA HORA

SUPONGASE QUE PASARON 9 HORAS Y SE TOMAN GASES ARTERIALES Y EL PACIENTE YA NO TIENE

ACIDOSISEN LA CETOACIDOSIS DIABETICA, O YA NO HAY ESTADO HIPEROSMOLAR AL CALCULAR
DE NUEVO LA OSMOLALIDAD, CUANDO ESO OCURRE SE INICIA INMEDIATAMENTE DIETA (DE TIPO
HIPOGLUCIDA) Y SI EL PACIENTE TOLERA LA DIETA A LAS DOS HORAS Y NO VOMITA SE SUSPENDE
LA INFUSION DE INSULINA Y SE SUSPENDE LA DEXTROSA, A PARTIR DE AQUÍ SE INICIA EL
ESQUEMA BASAL BOLO DE INSULINA:

SE CALCULA LA INSULINA DIARIA DE CADA PACIENTE (PACIENTE DE 60 KG) :

SI TIENE DM 1 LA DOSIS ES DE 0,5 A 1 UI POR KILO CADA DIA (0,5 X 60 DA 30 UI CADA DIA)

SI TIENE DM 2 LA DOSIS ES DE 0,2 A 0,7 UI POR KILO CADA DIA (0,3 X 60 DA 18 UI CADA DIA)

SUPONGASE QUE TIENE DM2, ESAS 18 UI SE DIVIDEN EN DOS EN MITAD Y MITAD: 9 UI Y 9 UI

CON LA PRIMERA MITAD, OSEA LAS 9 UI SE COLOCAN ASI: SI ES DE LARGA ACCION COMO LA
GLARGINA (O LANTUS), EL DEGLUDEC O EL DETEMIR SE COLOCAN EN UNA SOLA DOSIS DIARIA, SI
SON NPH 2/3 EN LA MAÑANA (OSEA 6 UI) Y 1/3 EN LA TARDE (OSEA 3 UI)

CON LA OTRA MITAD, OSEA LAS OTRAS 9 UI: SE DIVIDEN EN 3 DESAYUNO (3 UI), ALMUERZO (3 UI)
Y CENA (3 UI)

CUANDO SE LE COLOCA ESTO AL PACIENTE INMEDIATAMENTE SE LE SOLICITAN GLICEMIAS EN

AYUNAS, DOS HORAS DESPUES DEL DESAYUNO, DOS HORAS DESPUES DEL ALMUERZO Y DOS
HORAS DESPUES DE LA CENA, Y SE EMPIEZAN A AJUSTAR

LA DE AYUNAS TIENE QUE VER CON LAS INSULINAS DE LARGA ACCION (GLARGINA, DETEMIR,
DEGLUDEC) SU OBJETIVO ES ESTAR ENTRE 100 Y 140, SI POR EJEMPLO ESTA EN 180 NO CUMPLE
OBJETIVO POR LO CUAL AUMENTO TRES UNIDADES, ES DECIR PASO DE 9 UI A 12 UI

CON RESPECTO A LAS POSPRANDIALES EL OBJETIVO ES ESTAR POR DEBAJO DE 180, SUPONGASE
QUE ESTA CON GLICEMIAS DE 220, 160 Y 150, ES DECIR LA DE DOS HORAS DESPUES DEL
DESAYUNO ESTA MAL POR LO CUAL AUMENTO DE LAS 3 UI QUE LE ESTABA DANDO A 6 UI, Y LAS
OTRAS QUEDAN IGUALES, ES DECIR 3 UI Y 3 UI (ESTAS SON LAS INSULINAS DE CORTA ACCION
COMO LA GLULISINA O EL ASPART)

HAY OTROS ESQUEMAS IMPORTANTES COMO: EL ESQUEMA BASAL PLUS Y EL ESQUEMA BASAL
BOLO CON CORRECCIONES, PERO ES MEJOR EL ESQUEMA BASAL BOLO
VIH - SIDA

TODO PACIENTE QUE LLEGUE CON SINDROME CONSTITUCIONAL DEFINIDO COMO PERDIDA DE
PESO EN LOS ULTIMOS 3 A 6 MESES DE 10 KILOS O MAS, ASOCIADO A FIEBRE Y A ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES: ADENOPATIAS, ESPLENOMEGALIA O ANEMIA RECORDAR QUE EL 8% DE ESTOS
PACIENTES VAN A TENER VIH

HAY OTRAS CAUSAS COMO NEOPLASIAS, LUPUS O ENFERMEDADES REUMATICAS

LO PRIMERO QUE SE SOLICITA EN ESTOS PACIENTES ES UN ELISA DE PRIMERA A SEGUNDA

GENERACION (SENSIBILIDAD DEL 99% CON ESPECIFICIDAD DEL 98%, DE MODO QUE LA
PROBAILIDAD DE TENER VIH CON CLINICA Y ELISA DE PRIMERA O SEGUNDA GENERACION
POSITIVO ES DEL 80%), SI SALE NEGATIVA SE DESCARTA DIAGNOSTICO

LO SEGUNDO QUE SE HACE ES UN ELISA DE TERCERA O CUARTA GENERACION (SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD DEL 99% LO QUE DA 99,68% DE PROBABILIDAD DE TENER VIH CON CLINICA, ELISA
POSITIVO DE PRIMERA O SEGUNDA GENERACION MAS ELISA POSITIVO DE TERCERA O CUARTA
GENERACION), POR EL CONTRARIO SI LA PRIMERA ELISA SELE POSITIVA PERO LA SEGUNDA SALE
NEGATIVA EL PACIENTE TIENE EL 4% DE PROBABILIDAD DE TENER VIH LO CUAL EN EL CONTEXTO
DE VIH SIGUE SIENDO MUCHO

POR ESO EN ESTOS CASOS SE SOLICITA WESTERN BLOT O CARGA VIRAL LOS CUALES SON 100%
SENSIBLES Y ESPECIFICOS SI DAN POSITIVOS CONFIRMAN Y SI DAN NEGATIVOS DESCARTAN, SI
ESTAS PRUEBAS NO SON CONFIRMATORIAS SE LAS REPITE EN TRES MESES

CON RESPECTO AL TRATAMIENTO: HAY UNAS INDICACIONES CON LAS CUALES SE INICIA
TRATAMIENTO EN LAS GUIAS GPC 2014 COMO POR EJEMPLO CD 4 MENOR DE 350, COINFECCION
CON HEPATITIS B, NEFROPATIA POR VIH, EMBARAZO, PACIENTES DEFINIDOS COMO SIDA, SIN
EMBARGO HAY UN ESTUDIO REALIZADO EN 2015 PUBLICADO EN NEW ENGLAND QUE DEMOSTRO
QUE LA MORTALIDAD A LARGO PLAZO ERA MEJOR EN EL GRUPO DE PACIENTES EN LOS QUE SE
INICIO TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE QUE EN AQUELLOS A LOS QUE SE ESPERABA QUE
CUMPLIERAN CON LAS CONDICIONES, POR ENDE A TODO PACIENTE CON VIH POSITIVO SE LE
INICIA TRATAMIENTO, AUNQUE ANTES DE INICIARLO SE PIDEN TRES COSAS: FUNCION RENAL,
FUNCION HEPATICA Y HEMOGRAMA, ADEMAS SE PIDE CARGA VIRAL Y LINFOCITOS T CD4 (LOS
DOS ULTIMOS NO PARA INICIAR TRATAMIENTO SINO PARA VER COMO VA A IR RESPONDIENDO EL
PACIENTE AL ESQUEMA ANTIRETROVIRAL)

LA PRIMERA LINEA ES ABACAVIR + LAMIVUDINA + EFAVIRENZ, SI LA CARGA VIRAL ES MAYOR DE

100.000 NO SE USA ABACAVIR

SEGUNDA LINEA: ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + EFAVIRENZ, SI EL PACIENTE TIENE ANEMIA NO SE

DA ZIDOVUDINA

TERCERA LINEA: EMTRICITABINA + TENOFOVIR + EFAVIRENZ, SI EL PACIENTE TIENE ALTERACION

DE LA FUNCION RENAL NO SE PUEDE DAR EMTRICITABINA NI TENOFOVIR
SI EL PACIENTE TIENE DEPRESION MAYOR O USA MEDICAMENTOS PSIQUIATRICOS NO SE LE
PUEDE DAR EFAVIRENZ, ESTE SE PUEDE CAMBIAR POR LOPINAVIR, RITONAVIR O NEVIRAPINA

A LOS TRES MESES HAY QUE REPETIR LA CARGA VIRAL, PARA SABER SI EL ESQUEMA ESTA
FUNCIONANDO CORRECTAMENTE SE NECESITA QUE LA CARGA VIRAL HAYA DISMINUIDO EN 2
LOGARITMOS (EJEMPLO: SI TENIA LA INICIAL EN 100.000 COPIAS AHORA DEBERIA ESTAR EN
MENOS DE 1000 COPIAS, Y A LOS SIGUIENTES TRES MESES DEBERIA HABER BAJADO A 10)

AHORA HAY QUE CONOCER LAS PRINCIPALES INFECCIONES OPORTUNISTAS:

● CRIPTOCOCOSIS:
o CLINICA: CEFALEA MUY INTENSA ACOMPAÑADA DE ALTERACIONES VISUALES E
HIPERTENSION ENDOCRANEANA (BRADICARDIA, )
o DIAGNOSTICO: SE HACE PUNCION LUMBAR Y SE PUEDE NOTAR LA PRESION
ELEVADA YA QUE SALE A CHORRO EL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO, SE PUEDE
REALIZAR TINTA CHINA QUE NO ES TAN SENSIBLE PERO ES ESPECIFICA Y SI ES
POSITIVA ES CONFIRMATORIA, SE PUEDE HACER LA PRUEBA DEL LATEX PARA
CRIPTOCOCO Y EL PANEL QUE ES EL MEJOR YA QUE ES EL MAS SENSIBLE Y
ESPECIFICO
o TRATAMIENTO: ANFOTERICINA B (RECORDAR QUE SE PASA UN CATETER CENTRAL
PARA APLICAR LA ANFOTERICINA Y SE LA DA A DOSIS DE 1 MG/KG CADA DIA Y SI
ES DE LA LIPOSOMAL ES DE 3 MG POR KILO CADA DIA) Y FLUCITOSINA ES LO IDEAL
PERO COMO NO HAY FLUCITOSINA EN COLOMBIA COMBINAMOS CON
FLUCONAZOL 400 MG IV CADA 12 HORAS, ADEMAS SE HACE PUNCIONES
LUMBARES A REPETICION PARA ALIVIAR LA HIPERTENSION ENDOCRANEANA Y
ADEMAS AL SEPTIMO, DIEZ Y CATORCE DIAS PARA CONTROL, EL TRATAMIENTO
DURA DE 10 A 14 DIAS ENDOVENOSO Y A PARTIR DE AHÍ SE DEJA FLUCONAZOL
400 MG CADA DIA POR 6 MESES, ADEMAS EN LA FASE AGUDA SE DA CORTICOIDES
PARA EVITAR LAS SECUELAS, ENTONCES SE DA PREDNISONA 1 MG/KG CADA DIA
POR 5 A 7 DIAS, A LA SEGUNDA SEMANA SE BAJA A 0,5 MG/KG CADA DIA
● TOXOPLASMOSIS:
o CLINICA: EL PRINCIPAL CUADRO QUE PROVOCA ES ENCEFALITIS PROVOCANDO
CONFUSION (ES LO MAS CARACTERISTICO), FIEBRE, CEFALEA Y ALTERACIONES
PSIQUIATRICAS, TAMBIEN PUEDE PROVOCAR RETINOCOROIDITIS POR LO CUAL SE
DEBE HACER SIEMPRE FONDO DE OJO Y SOLICITAR EXAMENES OFTALMOLOGICOS
COMPLEMENTARIOS, TAMBIEN PUEDE PROVOCAR NEUMONIA POR LO QUE EN
TODO PACIENTE SE DEBE SOLICITAR RX DE TORAX
o DIAGNOSTICO: EN EL TAC O LA RNM SE OBSERVAN LESIONES MULTIPLES QUE
REALZAN CON EL CONTRASTE LOCALIZADAS A NIVEL DE LOS GANGLIOS BASALES
(LO MAS COMUN, ES DECIR SE VE MEDIAL) O DE LA SUSTANCIA GRIS CON EDEMA
PERILESIONAL; SE PUEDE SOLICITAR IG G QUE CASI SIEMPRE DA POSITIVA, SI DA
NEGATIVA ES IMPROBABLE PERO NO IMPOSIBLE QUE TENGA TOXOPLASMOSIS, EL
 IG M ES MUY RARO QUE SALGA POSITIVO PERO SI SALE CONFIRMA LA INFECCION,
TAMBIEN SE PUEDE HACER PUNCION LUMBAR CON PCR PARA TOXOPLASMOSIS
o TRATAMIENTO: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + LEUCOVORIN (EL LEUCOVORIN
ES PARA EVITAR LA ANEMIA), SI NO HAY PIRIMETAMINA COMO ES EL CASO SE DA
TRIMETROPIM SULFA 5 MG/KG DE TMP Y 25 MG/KG DE SMX,
APROXIMADAMENTE 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS POR 6 SEMANAS, CUANDO
CUMPLA ESE ESQUEMA SE DA SALIDA CON MANEJO AMBULATORIO DE
TRIMETROPIM SULFA POR 6 MESES HASTA QUE LOS LINFOCITOS T CD4 ESTEN POR
ENCIMA DE 200
● NEUMOCISTOSIS:
o CLINICA: DISNEA DE ESFUERZO, TOS SECA Y FIEBRE, POR LO GENERAL ES
SUBAGUDO, EN RESUMEN UN CUADRO MUY INESPECIFICO RESPIRATORIO
o DIAGNOSTICO: SE SOSPECHA CON LDH SERICA MAYOR DE 500, ALTERACIONES EN
LOS GASES ARTERIALES CON DIFERENCIA ALVEOLO ARTERIAL POR ENCIMA DE 35 Y
SE SOLICITA RX DE TORAX QUE MUESTRA PLACA EN ALAS DE MARIPOSA,
POSTERIORMENTE SE SOLICITA UN TACAR Y ESTE MUESTRA IMAGEN EN VIDRIO
ESMERILADO (MUY SUGESTIVO)
o TRATAMIENTO: TMP SMX ES DE PRIMERA LINEA A DOSIS DE 15-20 MG/KG SE LO
DIVIDE EN 4 DOSIS POR 21 DIAS + CORTICOIDES PARA EVITAR LAS SECUELAS DE
HIPERTENSION PULMONAR Y OXIGENO REQUIRIENTE, ENTONCES SE DA
PREDNISONA 1 MG/KG CADA DIA POR 5 A 7 DIAS, A LA SEGUNDA SEMANA SE
BAJA A 0,5 MG/KG CADA DIA, LUEGO SE DEBE SEGUIR DANDO PROFILAXIS CON
TMP SMX UNA VEZ CADA DIA HASTA QUE EL PACIENTE TENGA LOS LINFOCITOS T
CD4 POR ENCIMA DE 200
● CRIPTOSPORIDIOSIS:
o CLINICA: PROVOCA DIARREA ACUOSA CRONICA ASOCIADA A NAUSEAS, VOMITO,
DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE
o DIAGNOSTICO: MICROSCOPIA EN LAS HECES CON TINCION ACIDO RAPIDA O
LLAMADA ZN (ZHIEL NEELSEN) MODIFICADA Y TIENE QUE SER UN EXAMEN
SERIADO DE POR LO MENOS 3 MUESTRAS NEGATIVAS PARA DECIR QUE NO TIENE
CRIPTOSPORIDIUM
o TRATAMIENTO: REFORZAR TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN ESPECIAL SI LOS
LINFOCITOS TCD4 ESTAN POR DEBAJO DE 100, REPONER LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS, DAR ANTIDIARREICOS COMO LOPERAMIDA, EVITAR LACTEOS Y
DAR NITAZOXANIDA A DOSIS DE 500 A 1000 MG CADA 12 HORAS POR 14 DIAS
● COMPLEJO MAC (MICOBACTERIUM AVIUM):
o CLINICA: UN CUADRO COMPLETAMENTE INESPECIFICO CON FATIGA, PERDIDA DE
PESO, SUDORACION NOCTURNA, DIARREA, FIEBRE O PUEDE DAR
HEPATOESPLENOMEGALIA
o DIAGNOSTICO: SE SOLICITA PCR PARA M.TUBERCULOSIS EN ESPUTO Y LAS
BACILOSCOPIAS SERIADAS IGUAL QUE EN TBC, SI SALEN POSITIVOS SE SOSPECHA
 MAC Y MANDAR LAS PRUEBAS MOLECULARES A BOGOTA, SE INICIA MANEJO
EMPIRICO
o TRATAMIENTO: EL TRATAMIENTO EMPIRICO ES AZITROMICINA 500 A 600 MG O
CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HORAS Y LUEGO SE DA PROFILAXIS CON
CLARITROMICINA IGUAL DOSIS HASTA QUE LOS LINFOCITOS T CD4 SEAN
MAYORES A 100 (POR LO MENOS 12 MESES), SI ES MUY GRAVE Y LOS LINFOCITOS
T CD4 ESTAN POR DEBAJO DE 500 SE ADICIONA AMIKACINA, LEVOFLOXACINA O
MOXIFLOXACINA
● HISTOPLASMOSIS:
o CLINICA: FIEBRE, FATIGA, PERDIDA DE PESO, HEPATOESPLENOMEGALIA, SE
CARACTERIZA PREDOMINANTEMENTE POR DAR CLINICA RESPIRATORIA
PRODUCIENDO TOS, DISNEA Y DOLOR TORACICO, OTROS CASOS MAS RAROS
INCLUYEN AFECCION DERMATOLOGICA, GASTROINTESTINAL Y COMPROMISO DEL
SNC (ESTOS ULTIMOS SOLO OCURREN SI LOS LINFOCITOS T CD4 ESTAN POR
DEBAJO DE 300)
o DIAGNOSTICO: CON ANTIGENO DE HISTOPLASMA EN ORINA Y/O SANGRE EN
CASOS DE HISTOPLASMOSIS DISEMINADA O LA PULMONAR AGUDA, CUANDO SE
VUELVE CRONICA ES MEJOR PEDIR EL ANTIGENO EN EL LAVADO
BRONCOALVEOLAR
o TRATAMIENTO: CUANDO LA HISTOPLASMOSIS ES DISEMINADA SEVERA SE DA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL 3 MG POR KILO IV CADA DIA POR DOS SEMANAS Y
LUEGO CONTINUAR CON ITRACONAZOL 200 MG CADA 8 HORAS POR 12 MESES, SI
ES LEVE SE INICIA CON EL ESQUEMA DE ITRACONAZOL

● OTRAS: SALMONELLA, HERPES ZOSTER, ETC

PANCREATITIS AGUDA

LA CLINICA DE PANCREATITIS TIPICA ES DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO QUE SE

IRRADIA EN BANDA A LA ESPALDA, MULTIPLES EPISODIOS DE EMESIS PERSISTENTE, ADEMAS
DISTENSION ABDOMINAL

LA PANCREATITIS SE CONFIRMA CON LA CLINICA + LAS ENZIMAS:

AMILASA MAYOR DE 300 (MAS DE TRES VECES EL VALOR NORMAL) (TAMBIEN PUEDE ELEVARSE
EN TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES) Y LA LIPASA DE 3 A 4 VECES EL VALOR NORMAL, POR
ESO LO IDEAL ES MANDAR AMBAS O UNA AMILASA ISOENZIMA PANCREATICA

NO SE NECITA IMÁGENES PARA DIAGNOSTICAR PANCREATITIS, SOLO PARA LAS COMPLICACIONES

Y EL PRONOSTICO

AHORA SE BUSCA LA ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS: EL 80% DE LAS PANCREATITIS SON DE

ORIGEN BILIAR Y ALCOHOLICAS; POR ENDE PARA COMPLETAR EL ESTUDIO SE DEBE PEDIR
ECOGRAFIA ABDOMINAL Y MAS ESPECIFICAMENTE DE VIAS BILIARES PARA DESCARTAR
COLEDOCOLITIASIS. EN EL CASO DE SOSPECHAR ETIOLOGIA ALCOHOLICA SE CALCULA LOS DRINKS
(1 DRINK ES UNA UNIDAD DE MEDIDA CORRESPONDE APROXIMADAMENTE A 200 CC DE CERVEZA
AL 4% O 12 ONZAS), SE CONSIDERA PARA PANCREATITIS ALCOHOLICA QUE DEBIO HABER
TOMADO 4 DRINKS EN HOMBRES Y 5 EN MUJERES

SI LA ECOGRAFIA ES NORMAL NO DESCARTA COLEDOCOLITIASIS POR ENDE SE SOLICITA ADEMAS

FOSFATASA ALCALINA Y BILIRRUBINAS (ESTA A EXPENSAS DE LA DIRECTA), SI ESTAS SALEN
POSITIVAS QUIZA EL PACIENTE TENGA MICROCALCULOS QUE NO SE PUDIERON DETECTAR EN LA
ECOGRAFIA

SI TODOS LOS ANTERIORES ESTUDIOS SON NORMALES ENTONCES SE DESCARTA OTRAS CAUSAS
MAS RARAS:

● POR MEDICAMENTOS : SE DIVIDEN EN:

o A: CASI SIEMPRE PRODUCEN PANCREATITIS COMO LA CARBAMAZEPINDA,
AZATIOPRINA, EN GENERAL LOS ANTICONVULSIVANTES
o B: PUEDEN PROVOCAR PANCREATITIS OCASIONALMENTE COMO LA
ERITROMICINA, ENALAPRIL
o C: POCO PROBABLE QUE DEN PANCREATITIS COMO LA FUROSEMIDA, LOSARTAN,
METRONIDAZOL, ACETAMINOFEN
o D: CASI NUNCA DAN PANCREATITIS
● GENETICOS: MENOS DEL 1%, NO SE ESTUDIA DE INICIO
● HIPERTRIGLICERIDEMIA: SE DEBE SOLICITAR PERFIL LIPIDICO SI SE DESCARTAN LAS
CAUSAS COMUNES, TIENE RIESGO A PARTIR DE 500 Y ES CASI SEGURO QUE DA
PANCREATITIS POR ENCIMA DE 1000, EN ESTOS CASOS PARA EL TRATAMIENTO SE DA
INSULINA IV PORQUE AYUDA A QUE LOS TRIGLICERIDOS SE META A LA CELULA ADIPOSA
 ● HIPERCALCEMIA: CALCIO POR ENCIMA DE 12 O 13 PUEDEN DAR PANCREATITIS SOBRE
TODO CRONICA, Y EN EL TAC SE EVIDENCIA COMO UN ROSARIO EN EL CONDUCTO
PANCREATICO
● AUTOINMUNE: SE SOLICITA INMUNOGLOBULINA G FRACCION 4
● VIRALES: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIARREA O CUADRO GRIPAL EN LAS ULTIMAS
TRES SEMANAS HAY QUE CONSIDERAR QUE PUEDE SER UNA PANCREATITIS POR
COCKSAKIE Y ENTEROVIRUS
● PANCREATITIS POSTCPRE: HAY ESTUDIOS QUE HABLAN DE LA POSIBILIDAD DE DISMINUIR
EL RIESGO DE PANCREATITIS APLICANDO AINES ANTES DE LA CPRE (INDOMETACINA,
NAPROXENO)

LUEGO DE ESTABLECER LA ETIOLOGIA SE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE LA SEVERIDAD CON LOS

CRITERIOS DE ATLANTA QUE DIVIDE EN LEVE, MODERADA, SEVERA Y CRITICA DEPENDIENDO DE LA
PRESENCIA DE NECROSIS Y DE LA FALLA ORGANICA, POR ENDE SE DEBE SOLICITAR UN TAC PARA
VER EL GRADO DE NECROSIS

POR TRANSITORIO ENTIENDASE MENOS DE 48 HORAS

LA FALLA ORGANICA PUEDE MEDIRSE CON LA ESCALA DE MARSHALL, APACHE, BISAP (EL DOCTOR
RECOMIENDA MEJOR MARSHALL O BISAP YA QUE ESTAS SON EXCLUSIVAS DE PANCREATITIS EN
CAMBIO APACHE NO)
 LA ESCALA DE RANSON ES IMPORTANTE PORQUE DEFINE SEVERIDAD Y PRONÓSTICO EN 48
HORAS

TAMBIEN EXISTE LA CLASIFICACION IMAGENOLOGICA LLAMADA BALTHAZAR:

EL TAC SE PIDE DESPUES DE 72 HORAS, ES DECIR AL CUARTO DIA DE INICIADO LOS SINTOMAS

PARA MIRAR LA SEVERIDAD SE DEBE SOLICITAR ENTONCES ADEMAS DE LOS YA DISCUTIDOS:

FUNCION HEPATICA, RENAL, GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS, ETC

TRATAMIENTO:

1. NADA VIA ORAL

2. SONDA NASOGASTRICA SI EL PACIENTE TIENE EMESIS
3. LIQUIDOS BASALES SE UTILIZA LACTATO DE RINGER DE ACUERDO AL GRADO DE
DESHIDRATACION, UN ESTUDIO DE JAMA 2007-2009 DEMOSTRO QUE DESDE EL PUNTO
DE VISTA DE REACTANTES DE FASE AGUDA HABIA UNA MEJORIA DEL 44% EN EL LACTATO
DE RINGER CON RESPECTO DE LA SSN, CON RESPECTO A LA MORTALIDAD Y EL DOLOR NO
HUBO DIFERENCIAS CON LA SSN
4. PROTECCION GASTRICA CON IBP (OMEPRAZOL) O BLOQUEADORES H2 (RANITIDINA)
5. ANTIHEMETICO (METOCLOPRAMIDA U ONDANSETRON)
6. COMO LOS PACIENTES NO SE MUEVEN MUCHO SE DEBE COLOCAR ENOXAPARINA
PROFILACTICA
7. EL ANTIBIOTICO NO SE COLOCA DE ENTRADA, SOLO SI EXISTE INFECCION (BALTHAZAR D O
E, EN ESE CASO SE MANDA UNA PUNCION GUIADA POR TAC DE ESE LIQUIDO QUE SE LO
ANALIZA CON GRAM Y CULTIVO, SI EL GRAM ES POSITIVO PARA ALGUN GERMEN SE INICIA
ANTIBIOTICO, LOS EMPIRICOS SON LOS CARBAPENEMICOS (IMIPENEM, MEROPENEM,
ERTAPENEM), CUANDO SALGA EL CULTIVO SE DESESCALONA EL ANTIBIOTICO
8. NUTRICION: SE PASA SONDA NASOYEYUNAL YA QUE ES LA MEJOR (NO NUTRICION
PARENTERAL), Y LA RAZON ES QUE ASI SE EVITA LA ACTIVACION DE LOS ZIMOGENOS QUE
PRODUCIRIAN MAS DAÑO
9. ANALGESICOS: EL IDEAL ES LA HIOSCINA + AINES (DIPIRONA), SI PERSISTE CON EL DOLOR
SE PUEDE COLOCAR UN OPIACEO, PERO RECORDAR QUE EL TRAMAL Y LA MEPERIDINA
CIERRAN EL ESFINTER DE ODDI POR FISIOLOGIA AUNQUE SIN EMBARGO EN LA PRACTICA
NO SE OBSERVA, RECORDAR TAMBIEN QUE LA MEPERIDINA ES MUY FUERTE Y EN 48
HORAS ES CAPAZ DE PROVOCAR ABSTINENCIA, ENCEFALOPATIA, ETC

SE INICIA LA VIA ORAL CUANDO AL PACIENTE SE LE QUITE EL DOLOR

EL TIEMPO DE ORO PARA HACER CPRE TRAS UNA PANCREATITIS BILIAR ES 24 HORAS

TAMBIEN HAY QUE RECORDAR LAS COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS:

LA COMPLICACION SISTEMICA ES LA CID

PSEUDOQUISTE PANCREATICO: ES UNA COMPLICACION CRONICA, LUEGO DE 4 A 5 SEMANAS DE

LA PANCREATITIS SE PUEDE DESARROLLAR ESTA COMPLICACION, MIENTRAS NO PRODUZCAN
EMESIS, DOLOR O PRESENTEN SIGNOS DE INFECCION NO SE DEBEN TOCAR, DE LO CONTRARIO SE
DEBE HACER UN DRENAJE DEL PSEUDOQUISTE GUIADO POR TAC

¿CUANDO NUTRICION PARENTERAL TOTAL?

CUANDO A PESAR DE LA SONDA NASOYEYUNAL SE COLOCA NUTRICION Y EL PACIENTE SE

DISTIENDE O TIENE RESIDUO, O SE OBSTRUYE
MANEJO DE VASOPRESORES Y CUIDADO INTENSIVO

PRIMERO HABLAREMOS EN EL CONTEXTO DE CHOQUE SEPTICO: EL ESTUDIO DE BASE PARA

TODOS ESTOS MANEJOS EN CUIDADO INTENSIVO ES EL ESTUDIO DE RIVERS (2001), EN ESTE
ESTUDIO SE PLANTEA EL MANEJO ASI:

1. MIRAR LA OXIGENACION, SI NECESITA VENTILACION MECANICA, VENTURY, ETC (NO ES

META DE RIVERS, SIMPLEMENTE RESALTA LA IMPORTANCIA DE INICIAR CON UNA
ADECUADA OXIGENACION)
2. PRESION VENOSA CENTRAL PVC: META ENTRE 8 Y 12, SI EL PACIENTE ESTA INTUBADO
ENTRE 11 Y 15, SI ESTA POR DEBAJO DE ESO SE AUMENTA CRISTALOIDES BIEN SEA
LACTATO DE RINGER O SOLUCION SALINA (APLICA EL CONCEPTO DE LA PRECARGA), ESTA
ES LA PRIMERA META DE RIVERS
3. TENSION ARTERIAL MEDIA TAM MAYOR DE 65 MMHG, SI ESTA POR DEBAJO SE INICIA EN
ESTE ORDEN DE SECUENCIA VASOPRESORES PARA AUMENTAR LA PRESION ARTERIAL:
NOREPINEFRINA 0,05 A 0,5 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, DOPAMINA DE 5 A 15
MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, VASOPRESINA DE 2 A 3 U CADA HORA Y POR ULTIMO
EPINEFRINA 0,2 MICROGRAMOS MINUTO (APLICA EL CONCEPTO DE POSTCARGA,
SEGUNDA META DE RIVERS)
4. SATURACION VENOSA DE OXIGENO (MIDE TRANSPORTE E HIPOPERFUSION) LA META ES
MAYOR DE 70, SI ESTA MENOR SE OBSERVA EL HEMATOCRITO QUE SI ES MENOR DE 30 SE
TRANSFUNDE (CONCEPTO DE TRANSPORTE) Y SE VUELVE A TOMAR LA SATURACION
VENOSA, SI ESTA POR SEGUNDA VEZ ESTA POR DEBAJO DE 70 SE DA DOBUTAMINA 2,5 A
10 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO (CONCEPTO DE INOTROPISMO) ESTA ES LA
TERCERA META DE RIVERS (OTRAS OPCIONES A PARTE DE LA DOBUTAMINA SON EL
LEVOSIMENDAN Y EL MILRINONE)
5. ADEMAS DE LO ANTERIOR SE ENCUENTRA COLOCAR UN ANTIBIOTICO DE AMPLIO
ESPECTRO EN LA PRIMERA HORA, QUE SE TOMEN LOS HEMOCULTIVOS, COLOCAR SONDA
PARA QUE EXISTA DIURESIS, GLUCOMETRIAS MENORES DE 180, PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA

DESDE ENTONCES HAN CAMBIADO ALGUNAS COSAS, POR EJEMPLO SE DEMOSTRO QUE LA PVC ES
UN PARAMETRO MALO PARA MIRAR PRECARGA, ENTONCES SE UTILIZA LA MONITORIZACION
HEMODINAMICA NO INVASIVA (PICCO, ES UN MÉTODO DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA,
CAPAZ DE MEDIR EL GC POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR (TDTP) Y ESTIMAR LA PRECARGA
POR MEDIO DEL VOLUMEN SANGUÍNEO INTRATORÁCICO (ITBV))

PERO EXISTEN OTRAS COMO VIGILEO O NICO, EN GENERAL SON MONITORIAS QUE MIDEN LA
VARIANCIA ENTRE VOLUMEN SISTOLICO O LA VARIANCIA DE PRESION DE PULSO, ESO SIGNIFICA
QUE MIDEN SI LA PRESION DE PULSO AUMENTA O NO CON LOS LIQUIDOS, SI AUMENTA MAS DEL
13% AL COLOCAR LIQUIDOS SE TIENE LA SEGURIDAD DE QUE EL PACIENTE NECESITA MAS
LIQUIDOS, DE LO CONTRARIO SI ESTA POR DEBAJO DEL 13% QUIERE DECIR QUE YA NO SE DEBE
COLOCAR MAS LIQUIDOS DADO QUE LO QUE SE HARIA SERIA ENCHARCAR AL PACIENTE
EL AGUA EXTRAPULMONAR SIRVE PARA LA PREDICCION DEL RIESGO DEL EDEMA PULMONAR

POR EL ESTUDIO SOAP2 QUE ES MAS MODERNO DEMOSTRO QUE EL ORDEN PARA COLOCAR LOS
INOTROPICOS EN REALIDAD ES: NOREPINEFRINA, VASOPRESINA, EPINEFRINA Y DOPAMINA,
EXCEPTO EN LOS PACIENTES CON CHOQUE NEUROGENICO (TRAUMA CRANEOENCEFALICO CON
HIPERTENSION ENDOCRANEANA QUE HACEN BRADICARDIA) EN LOS CUALES LA PRIMERA OPCION
ES LA DOPAMINA PARA AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA

OTRO CAMBIO IMPORTANTE FUE QUE AHORA EL PARAMETRO PARA TRANSFUNDIR EN CHOQUE
SEPTICO ES TENER LA HB POR DEBAJO DE 7,9

HAY OTRO ESTUDIO (QUE NUNCA SE PUBLICO) QUE DEMOSTRO QUE EL LEVOSIMENDAN NO ES
MEJOR QUE LA DOBUTAMINA COMO INOTROPICO, DE MODO QUE SIGUE SIENDO DE ELECCION,
SIN EMBARGO AHORA DISPONEMOS DEL LACTATO COMO MARCADOR DE HIPOPERFUSION SI DA
MAYOR DE 2 LO CUAL SE COMBINA EN LA INTERPRETACION CON LA SATURACION VENOSA,
ENTONCES O LE FALTA BOMBA Y SE AÑADE DOBUTAMINA O TRANSPORTE Y SE TRANSFUNDE, SI
EL LACTATO ESTA NORMAL Y LA SATURACION VENOSA ESTA BAJA EL PACIENTE LE HACE FALTA
TRANSPORTE

OTRO CRITERIO NUEVO ES LA DIFERENCIA DE CO2 (SE COGE LA PCO2 DE LOS GASES ARTERIALES Y
SE LA RESTA CON EL CO2 DE LOS GASES VENOSOS) Y SI ES MAYOR DE 6 ES FALLO DE BOMBA,
OTRO CRITERIO DE HIPOPERFUSION ES LA RATA DE EXTRACCION DE OXIGENO QUE SI ES MAYOR
DE 25 SIGNIFICA QUE LAS CELULAS TRATAN DE SACAR LA MAYOR CANTIDAD DE OXIGENO DE LA
SANGRE DADO QUE ESTAN CON DEFICIT DE OXIGENO

OSEA, EN RESUMEN LOS CAMBIOS MODERNOS A RIVERS SON: CAMBIO DEL PARAMETRO DE
PRECARGA DE LA PVC A LA MONITORIZACION HEMODINAMICA NO INVASIVA COMO EL PiCCO,
CAMBIO DEL ORDEN PARA COLOCAR LOS VASOPRESORES Y CAMBIO DEL HEMATOCRITO A LA
HEMOGLOBINA PARA TRANSFUNDIR, Y LA ADICION DEL LACTATO Y LA DIFERENCIA DE CO2 PARA
MARCAR HIPOPERFUSION Y DISTINGUIR ENTRE FALLO DE BOMBA O FALTA DE TRANSPORTE

CON RESPECTO AL MANEJO ANTIBIOTICO EN CHOQUE SEPTICO:

● EN SNC SE COLOCA VANCOMICINA + CEFTRIAXONA, PERO SI ES NOSOCOMIAL SE COLOCA
CEFEPIME
● SI EL FOCO ES ABDOMINAL SE COLOCA PIPERACILINA TAZOBACTAM, EN CASO DE QUE
HALLA RIESGO BLEE Y EL ABDOMEN ESTE ABIERTO SE PUEDE CONSIDERAR
CARBAPENEMICOS
● SI EL FOCO ES PULMONAR SE DA VANCOMICINA, PIPERACILINA TAZOBACTAM O
CEFTRIAXONA
● SI EL FOCO ES LA SANGRE SE DA VANCOMICINA Y PIPERACILINA TAZOBACTAM
● SI EL FOCO ES LA ORINA SE DA PIPERACILINA TAZOBACTAM (PORQUE ACTUA RAPIDO A
LAS 2 HORAS, EN CAMBIO LA CEFTRIAXONA SE DEMORA HASTA 15 HORAS)
● SI ES TEJIDOS BLANDOS SE DA VANCOMICINA O PIPERACILINA TAZOBACTAM

LOS VASOPRESORES SE COLOCAN CUANDO LA TAM ESTA POR DEBAJO DE 65 MMHG, SE DEBEN
COLOCAR ASI:
 ● LA NOREPINEFRINA: VIENE EN AMPOLLAS DE 4 MG, Y LA DOSIS ES DE 0,05 A 0,5
MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, SE INICIA CON 0,1 MICROGRAMOS POR KILO Y
SUPONGASE QUE EL PACIENTE TIENE 60 KG, ENTONCES: 0,1 X 60 = 6 MICROGRAMOS POR
MINUTO X 60 PARA SABER EN UNA HORA CUANTO LO CUAL DA 360 MICROGRAMOS EN
UNA HORA.
EN LA AMPOLLA HAY 4000 MICROGRAMOS, ESA AMPOLLA SE LA DILUYE EN SSN 100 CC Y LUEGO
SE HACE LA REGLA DE TRES:
4000 ----------> 100 CC
360----------->X

DA COMO RESULTADO 9 CC, LA ORDEN MEDICA SERIA: NOREPINEFRINA 1 AMPOLLA DILUIDA EN

100 CC DE SSN Y PASAR A 9 CC HORA, SI EL PACIENTE SIGUE SIN ESTAR EN METAS SE
AUMENTA LA DOSIS DEL 0,1 A 0,2 MICROGRAMOS DE MODO QUE EN VEZ DE PASAR 9 CC
PASARIAMOS 18 CC, SI NO MEJORA DUPLICA A 0,4 MICROGRAMOS DE MODO QUE SE
PASAN 36 CC

● DOPAMINA: VIENE EN AMPOLLAS DE 200 MG, ES DECIR QUE TIENE 200.000

MICROGRAMOS, LA DOSIS ES DE 5 A 15 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, SE INICIA CON
5 MICROGRAMOS POR KILO, ES DECIR 5 X60 X 60 = 18.000 MICROGRAMOS POR HORA,
IGUAL SE DILUYE LA AMPOLLA EN 100 CC Y QUEDARIA ASI:
200.000 ----------> 100 CC
18.000----------->X

DA COMO RESULTADO 9 CC EN UNA HORA, ES DEICR LA ORDEN QUEDA: DOPAMINA DILUIR UNA
AMPOLLA EN 100 CC DE SSN Y PASAR A 9 CC CADA HORA, SI EL PACIENTE NO MEJORA SE
DUPLICA LA DOSIS DE 5 MICROGRAMOS A 10 MICROGRAMOS DE MODO QUE SE PASA A
18 CC/HORA Y MAXIMO SE PUEDE LLEGAR A 15 MICROGRAMOS CON 27 CC/HORA

● VASOPRESINA: DE 2 A 3 U CADA HORA

● EPINEFRINA: 0,2 MICROGRAMOS POR MINUTO, VIENE EN AMPOLLAS DE 1 MG, ES DECIR
QUE CADA AMPOLLA TIENE 1000 MICROGRAMOS, 0,2 X 60 PARA SABER CUANTOS
MICROGRAMOS EN UNA HORA LO CUAL DA 12 MICROGRAMOS POR HORA, SE DILUYE LA
AMPOLLA EN 100 CC DE SSN Y AHORA SE HACE LA REGLA DE TRES:
1000 ----------> 100 CC
12----------->X

DA COMO RESULTADO 1,2 CC CADA HORA

AHORA VAMOS A HABLAR DE OTROS TIPOS DE CHOQUE:

EJEMPLO (CHOQUE CARDIOGENICO): PACIENTE QUIEN LLEGA CON FALLA CARDIACA ESTADIO C
STEVENSON C, PARA NO PERDERSE SE LO ENCARA CON RIVERS: SE COLOCA OXIGENO CON
SATURACION MAS DE 90, SE DEBE COLOCAR PiCCO (SI NO HAY PiCCO CUENTA EL CRITERIO
CLINICO COMO LO ES EL EDEMA, LOS ESTERTORES, EL REFLUJO HEPATOYUGULAR) ENTONCES NO
SE DEBE COLOCAR LIQUIDOS PERO SE PASA UN CATETER VENOSO CENTRAL PARA MEDIR LA PVC,
SI ESTE PACIENTE TIENE 18 DE PVC Y TAM DE 50 SE DEBE COLOCAR NOREPINEFRINA A 9 CC CADA
HORA, SI NO MEJORA SE LE AUMENTA LA DOSIS A 18 CC CADA HORA, AHORA SI LA SATURACION
VENOSA ESTA EN 50 Y LA HB EN 20 SE COLOCA DOBUTAMINA

● DOBUTAMINA: VIENE DE 250 MG, ES DECIR QUE TIENE 250.000 MICROGRAMOS, LA DOSIS
ES DE 2,5 A 10 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO, SE EMPIEZA CON 5 MICROGRAMOS,
ENTONCES 5 X 60 KILOS X 60 MINUTOS = 18.000 MICROGRAMOS POR HORA, SE DILUYE LA
AMPOLLA EN 100 CC DE SSN Y ENTONCES SE HACE LA REGLA DE TRES:
250.000 ----------> 100 CC
18.000----------->X

DA COMO RESULTADO 7,2 CC CADA HORA A LA DOSIS DE 5 MICROGRAMOS, SI SE QUIERE LLEGAR

A 10 QUE ES LA MAXIMA SERIAN 14 CC POR HORA

● LEVOSIMENDAN: 1 BOLO DE 12 MICROGRAMOS POR KILO Y CONTINUAR CON 0,2

MICROGRAMOS POR KILO
● MILRINONE: 0,375 A 0,750 MICROGRAMOS POR KILO MINUTO

OTRO EJEMPLO (CHOQUE DISTRIBUTIVO POR ANAFILAXIS): PACIENTE CON MULTIPLES PICADURAS
DE ABEJA POR EJEMPLO, EN ESTE CASO SE CUIDA LA OXIGENACION DEL PACIENTE (PASO 1), HAY
QUE ADMINISTRAR LIQUIDOS PORQUE ESTAN CON PRECARGA BAJA YA QUE HICIERON TERCER
ESPACIO A PESAR DE QUE ESTAN HINCHADOS (PASO 2), SE UTILIZA COMO PRIMERA OPCION
EPINEFRINA (PASO 3), EL RESTO ES IGUAL; ES DECIR EN RESUMEN SIEMPRE LA BASE ES RIVERS

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

CUANDO UNA MUJER LLEGA AL SERVICIO DE URGENCIAS TIENE EL 7% DE PROBABILIDAD DE

TENER UNA IVU, SOLO POR PISAR EL SERVICIO DE URGENCIAS

SE PREGUNTA SI TIENE DISURIA, POLAQUIURIA, SI TIENE O NO FLUJO VAGINAL, SI TIENE O NO

PRURITO, SI RESPONDE SI A LAS PRIMERAS DOS Y NO A LAS ULTIMAS DOS TIENE UNA
PROBABILIDAD DEL 30% DE TENER UNA IVU (VAMOS A VER COMO SE SACA ESE 30%)
PARA SABER LA PROBABILIDAD EXACTA Y AUMENTARLA PARA ACERCARSE A UN DIAGNOSTICO SE
HACEN LOS SIGUIENTES PASOS:

1. TRANSFORMAR EL 7% DE UN FRACCIONARIO A UNA RAZON, ESO SE LOGRA ASI

(RECORDAR QUE EN INGLES RAZON SE DICE ODDS)
RAZON U ODDS = PROBABILIDAD / 1 – PROBABILIDAD, ES DECIR UNA RAZON ES LLEVAR A UN
NUMERO A UN NUMERO ENTRE 0 Y 1
ENTONCES VAMOS A CALCULAR LA RAZON DEL 7% (EL 7 SE LO DEBE PASAR A 0,07)= 0,07/1-0,07 =
0,075 ESTA ES LA RAZON DE ESE 7%
2. SE DEFINEN AHORA LOS LIKELIHOOD RATIO POSITIVO Y NEGATIVO (LR + Y LR-), RESULTA
QUE TODO LO QUE SE HACE EN MEDICINA TIENE UNA SENSIBILIDAD Y UNA
ESPECIFICIDAD, PARA ENTENDER ESTOS CONCEPTOS EXPLICAMOS CON EL SIGUIENTE
EJEMPLO: EN EL CANCER DE CERVIX UNA PRUEBA SENSIBLE ES UNA PRUEBA DE TAMIZAJE,
ES DECIR LA CITOLOGIA, MIENTRAS QUE EL EXAMEN QUE CONFIRMA ES ALTAMENTE
ESPECIFICO, EN ESTE CASO LA BIOPSIA CONIZACION; RESULTA QUE LOS LR EN UN SOLO
NUMERO DICEN SI LA PRUEBA ES BUENA EN AMBAS COSAS, ES DECIR EN SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD Y ESO SE LLAMA LR + Y LR –

PARAMETRO

DISURIA

POLAQUIURIA

NO TENER FLUJO

NO TENER PRURITO

COMO YA SE HIZO LA ANAMNESIS EMPEZAMOS A MULTIPLICAR EL 0,075 X LO QUE CONTESTO LA

PACIENTE ES DECIR POR 1,5 X 3 X 1,1 X 1,2 = 0,44, ESTE NUMERO ES UNA RAZON U ODDS,
LA RAZON POST TEST (EL TEST DE LA ANAMNESIS)

PARA SABER LA PROBABILIDAD LO DEVOLVEMOS DE RAZON A PROBABILIDAD:

PROBABILIDAD = ODDS /ODDS + 1, REEMPLAZAMOS: 0,44/0,44+1 = 0,3, OSEA EL 30% QUE
HABIAMOS DICHO DE PROBABILIDAD DE TENER UNA IVU

PREGUNTA: ¿POR ENCIMA DE CUANTO SE ACEPTA EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?, AUNQUE SEA

UN 80% O MAS

PASA SUBIR ESA PROBABILIDAD SOLICITAMOS PARACLINICOS:

UN UROANALISIS TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 78% Y UNA ESPECIFICIDAD DEL 82%, SI SALE
PATOLOGICO SE CALCULA EL LR POSITIVO
LR POSITIVO = SENSIBILIDAD / 1 – ESPECIFICIDAD ENTONCES QUEDA 0,78/1 – 0,82 = 4,33

AHORA LO MULTIPLICAMOS POR LA RAZON QUE TENIAMOS POSTEST ES DECIR POR 0,44 LO CUAL
DA 1,9 (ES LA RAZON POST TEST DE ANAMNESIS + UROANALISIS)

AHORA LO PASAMOS A PROBABILIDAD = 1,9 / 1,9 + 1 = 0,65, ES DECIR EL 65% DE PROBABILIDAD

DE TENER UNA IVU, PARA AUMENTAR ESE PORCENTAJE NO PODEMOS SOLICITAR
UROCULTIVO PORQUE SE DEMORA 2 DIAS EN SALIR, DE MODO QUE SOLICITAMOS UN
GRAM DE ORINA, ESTE EXAMEN TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 96% Y UNA ESPECIFICIDAD
DE 98%

SI EL GRAM SALE POSITIVO ENTONCES CALCULAMOS EL LR POSITIVO ASI:

0,96 / 1 – 0,98 = 48

AHORA LO MULTIPLICAMOS POR LA RAZON QUE TENIAMOS PREVIAMENTE, ES DECIR 1,9 LO CUAL
DA 91,2 (RAZON POST TEST DE ANAMNESIS + UROANALISIS + GRAM DE ORINA)

AHORA LO PASAMOS A PROBABILIDAD = 91,2 / 91,2 + 1 = 0,98, ES DECIR 98% DE PROBABILIDAD,

AHORA SI SE PUEDE DAR CON SEGURIDAD EL MANEJO ANTIBIOTICO

LA FORMULA DEL LR – ES: LR NEGATIVO = 1 – SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD