MANUAL DE INFECTOLOGÍA

Dr. Giovanni B. Patierno, MD, PhD

VIRUS

Los virus son microorganismos intracelulares obligados, carentes de enzimas

metabólicas para sus replicaciones, inertes en estado extracelular. Ellos dependen de los
mecanismos biosintéticos de las células del huésped (maquinaria metabólica) para su
reproducción.

VIRUS HERPÉTICOS

TAXONOMÍA
Dominio: Duplodnaviria
Grupo: I (Virus ADN bicatenario)
Orden: Herpesvirales
Familia: Herpesviridae
Subfamilia: Alphaherpesvirinae
Género: Simplexvirus
Especies: Virus del herpes simple tipo I (HSV-1) y tipo II (HSV-2)

El Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) ha clasificado a los

Herpesvirus en 3 subfamilias, basándose en sus propiedades biológicas:
Alfaherpesvirinae, Betaherpesvirinae y Gammaherpesvirinae.

Los Herpesvirus o virus de la familia Herpesviridae, deben su nombre a la palabra latina

virus, veneno y desde el sanscrito (lengua indoeuropea más antigua) visha, veneno.
Una entidad orgánica compuesta por un pequeño material genético, rodeado por una
envoltura protectora.
Se consideran partículas submicroscópicas de tamaño variable, con carácter
estrictamente intracelular, pequeños parásitos intracelulares obligados, que presentan un
sol tipo de ácido nucleico ADN o ARN, un core (parecido a un núcleo) y que carecen de
pared celular (las bacterias si posen pared celular) y maquinaria metabólica para
replicarse, lo que los obliga a parasitar una célula hospedadora para reproducirse.

CARACTERISTICAS DEL VIRIÓN

El material genético (core) se encuentra rodeado de una capa proteica llamada cápside y
las subunidades que la componen capsomeros, a formar un conjunto que se denomina
nucleocápside, alrededor un tegumentum (cubierta), material amorfo, a veces
asimétrico, a su vez rodeada de una bicapa lipídica flexible, pleomórfica llamada
envoltura.
En la envoltura se sumergen los peplomeros (gr. peplos, túnica de las antigua mujeres
griegas y romanas+meros, unidad) glicoproteínas de superficie, cuyas funciones son la
adhesión, la fusión y la penetración a la célula hospedadora y la función de
determinante antigénico.

REPLICACIÓN VÍRICA
Primero, las glicoproteínas (gC, gB, gD o gH) de la membrana vírica se unen a
receptores y a correceptores que median la entrada del virus. En este momento las
membranas se fusionan y se libera la cápside (decapsidación,) junto con las enzimas del
tegumento en el citoplasma de la célula hospedadora, después la cápside es transportada
por los microtubos mediante el uso de quinesinas de la célula hospedadora, hasta el
núcleo de esta misma, posteriormente se rompe la cápside y se libera el ADN vírico, el
cual entra al núcleo celular a través de los poros nucleares. Una vez que haya entrado al
núcleo, el ADN vírico pasa de ser lineal a circular.

Se generarán tres tipos de ARNm (α, β y γ). Primero se procesa el ARNα (temprano-

inmediato) que da lugar a proteínas reguladoras de la expresión génica. Después, se
inicia la transcripción de ARNβ, que se traduce en proteínas, encargadas de realizar la
replicación de ADN vírico.
Finalmente, se inicia la transcripción de ARNγ que se expresan a proteínas
estructurales, que dan lugar a las cápsides inmaduras.

Luego, el ensamblaje y la maduración de las cápsides, las envolturas y la forma

infectante.
Si el virus es citocida, espera el estallido de la célula hospedadora (citólisis), para
liberarse e infectar otras células, mientras los otros virus no citocida salen por
exocitosis.
La simetría de la cápside puede ser de forma icosaédrica, helicoidal, esférica,
filamentosa o flebomórfica.

RESPUESTA INMUNE

Algunas glicoproteínas, ancladas a la envoltura, constituyen los determinantes

antigénicos (epítopo), o sea antígenos de superficie, los cuales se localizan en el
dominio variable de las inmunoglobulinas (FAB), paratopo, para desencadenar la
respuesta inmune del anfitrión, con la formación de anticuerpos de fase aguda y luego
anticuerpos memoria.

CLASIFICACIÓN DE LOS VIRUS HERPÉTICOS

Se conocen ocho tipos de virus de la familia herpesviridae que producen enfermedades

en humanos.

 VHH-1: Es el principal causante de la gingivoestomatitis herpética el herpes

labial: que es conocido a veces como "calor al estómago" o "grano de fiebre en
el labio". También es responsable de la queratoconjuntivitis herpética.
 VHH-2: Produce la enfermedad del herpes genital, el cual causa vesículas y
luego úlceras genitales.
 VHH-3: Es el virus de la varicela-zóster (VZV), que produce el herpes zóster
(culebrilla o culebrina) y la varicela, una enfermedad muy contagiosa, sobre
todo en los niños.
 VHH-4: Es el Virus de Epstein-Barr (VEB), que provoca la mononucleosis
infecciosa, el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo.
 VHH-5: Es el Citomegalovirus (CMV), que también provoca mononucleosis,
retinitis, hepatitis y otras enfermedades infecciosas sobre todo en
inmunodeprimidos.
  VHH-6: Es el virus de la roséola infantum, exantema súbito de la infancia.
 VHH-7: Similar al VHH-6, con síntomas similares.
 VHH-8: Virus del sarcoma de Kaposi, es un Rhadinovirus

El Test de Tzanck (TT) es un examen directo que permite confirmar cualquier forma de
infección por Herpesvirus, tanto las causadas por Herpes Simple tipos I y II como por
Virus Varicela-Zóster, antes de iniciar un tratamiento antiviral empírico. Su papel
diagnóstico resulta especialmente relevante en las formas clínicas atípicas, como ocurre
en el paciente inmunodeprimido, en el que la infección herpética puede mostrarse en
forma de úlceras de evolución tórpida en lugar de las clásicas vesículas, o en aquellos
casos en los que el diagnóstico de sospecha es poco frecuente para la edad del paciente,
como en el caso presentado de Herpes Zóster en una niña.

El Test de Tzanck consiste en la toma de una muestra del contenido líquido de las
vesículas herpéticas o del frotis de la base de las lesiones úlcero-costrosas. Esta muestra
se fija en un portaobjetos y se tiñe con tinción de Giemsa o azul de Toluidina, con el fin
de observar el efecto citopático que ejerce el virus.

A pesar de ser una técnica clásica, el Test de Tzanck sigue teniendo una gran utilidad
clínica, y representa un método sencillo y económico de confirmar, de forma rápida, el
origen herpético de una lesión cutánea, sobre todo en ámbitos médicos en los que no se
disponga de técnicas como PCR o real time PCR para el diagnóstico de las infecciones
herpéticas.

A) Múltiples vesículas arracimadas sobre base eritematosa, en la cara posterolateral de

la pierna derecha, que producían prurito y escozor. B) Cambios citopáticos típicos de la
infección por Herpesvirus, con presencia de células gigantes multinucleadas. C)
Clásicas células gigantes multinucleadas en un frotis de lesión ulcerosa genital.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE 1 Y 2

TAXONOMÍA

Dominio: Duplodnaviria
Grupo: I (Virus ADN bicatenario)
Orden: Herpesvirales
Familia: Herpesviridae
Subfamilia: Alphaherpesvirinae
Género: Simplexvirus
Especies:
Virus del Herpes Simple tipo I (HSV-1)
Virus del Herpes Simple tipo II (HSV-2)

Al igual de todos los virus herpéticos, presentan las mismas formas de vida:

TROPISMO
Movimiento espontaneo hacia un linaje celular
LATENCIA
A raíz de una infección inicial en las células epiteliales, el virus se disemina por
transporte retrógrado a las neuronas de los ganglios sensoriales, donde se convierte en
latente.
RECURRENCIA
Probablemente debida a factores precipitantes como alteraciones hormonales, fiebre
exposición a la luz solar, menstruación, inmunosupresión, fármacos.
REACTIVACIÓN
La reactivación viral puede ser provocada por una variedad de estímulos estresantes o
relacionados con la pérdida de la homeostasis y de los estados estables, como el calor, la
luz UV, fiebre, cambios hormonales, la menstruación y el trauma físico a la neurona.

EPIDEMIOLOGÍA

Los Virus del Herpes Simple (VHS) tipo 1 y 2 son agentes de distribución mundial. La
infección por VHS-1 se produce en edades tempranas de la vida y se estima que casi el
100% de la población entre 20 y 40 años son seropositivos.
Por el contrario, la seroprevalencia frente a VHS-2 es mucho menos frecuente; de forma
característica permanece baja hasta la adolescencia y aumenta con el inicio de la
actividad sexual.

El contagio en ambos casos se produce por la exposición directa a través de

excoriaciones superficiales con infecciones activas.
El virus se multiplica en células de la dermis y epidermis en las que producen un efecto
citopático.

FISIOPATOLOGÍA

La transmisión e infección de HSV ocurre por el contacto estrecho, sexual o no sexual,

con una persona que dispersa el Virus a partir de un punto periférico, superficie mucosa
o secreción. El Virus HSV, se inactiva con rapidez a temperatura ambiental; es poco
probable la diseminación por aerosol o fómites.

La infección se produce por la inoculación en una superficie mucosa susceptible o

lesión en la piel. Después de la primoinfección, en el sitio de inoculación, el HSV
asciende por los nervios sensoriales periféricos y entra a los ganglios de las raíces
nerviosas autónomas o sensitiva (microhábitat)s, donde se establece la LATENCIA
(infección latente), reactivándose ocasionalmente (recurrencia y reactivación).

PATOGENIA

Tras el contagio, hay un período de incubación de 10 a 14 días (rango: 6-28 días).

En general, la primoinfección sintomática (infección lítica), se inicia con
manifestaciones sistémicas como fiebre y malestar general, seguidas de la aparición de
lesiones epiteliales características. Éstas consisten en vesículas sobre una base
eritematosa con gran componente inflamatorio, que evolucionan a lesiones exudativas y
posteriormente se hacen ulcerocostrosas.

CUADROS CLÍNICOS

La forma de presentación y la evolución clínica dependen de diversos factores como la

edad y el estado inmunitario del huésped o la localización de la infección.

INFECCIÓN NO GENITAL

La faringoamigdalitis y la gingivoestomatitis son las formas clínicas más frecuentes de

primoinfección por VHS-1.
Ya sea la primaria o recurrente, se caracteriza clínicamente por vesículas agrupadas que
se desarrollan sobre una base eritematosa en la piel queratinizada o en la mucosa.
Se presentan generalmente en niños y adultos jóvenes.

La Faringitis cursa con lesiones en la parte posterior de la faringe y/o amígdalas, a veces
indistinguible de las faringitis bacterianas. La Gingivoestomatitis se caracteriza por
lesiones ulceradas poco profundas, muy dolorosas y exudativas en paladar, encías,
lengua y borde de los labios. Ambas se acompañan de fiebre, afectación del estado
general, dificultad para la deglución y adenopatía cervical.

El herpes labial es poco frecuente como manifestación de primoinfección.

Signos y síntomas

Primoinfección herpes no genital: Muchos individuos con infección primaria por HSV
son asintomáticos o tienen sólo síntomas triviales. El herpes primario sintomático es
poco frecuente y se caracteriza por vesículas en el sitio de inoculación asociadas a
linfadenopatia regional, a veces con fiebre, cefalea, malestar general, mialgia, que
alcanzan su máximo los primeros tres o cuatro días después del inicio de las lesiones, se
resuelven en los tres o cuatro días subsecuentes.

La Gingivoestomatitis herpética primaria es el complejo sintomático que acompaña más

a menudo a la infección primaria en niños.

Hallazgos cutáneos: con frecuencia se observa eritema al inicio de la infección y poco

después aparecen vesículas agrupadas, a menudo umbilicadas, que pueden evolucionar a
pústulas las cuales se erosionan al tiempo que la epidermis se despende. Las erosiones
pueden crecer hasta ulceraciones, que pueden ser húmedas o con costras.

El área del compromiso puede trazar una circunferencia alrededor de la boca, por la
hiperpigmentación o hipopigmentación postinflamatoria. La mucosa oral casi sólo se
afecta durante la infección primaria, con vesículas que se transforman rápidamente en
erosiones en cualquier sitio de la orofaringe, escasas o numerosas; hay Gingivitis con
sensibilidad de la encías, edema y color violáceo y Sialorrea.
Herpes NO genital recurrente: por lo general hay pródromos con hormigueo, prurito o
sensación de quemadura que casi siempre preceden en 24 horas a cualquier cambio
visible en la piel. Casi nunca hay síntomas generales y las lesiones son similares a la
infección primaria, pero con menos escala.

INFECCIÓN GENITAL

El herpes genital es una infección viral de trasmisión sexual, que se caracteriza, durante
la primoinfección, con vesículas agrupadas en el sitio de inoculación y Linfoadenopatías
regional, además de una evolución con brotes recurrentes (recurrencia) de vesículas en
el mismo sitio.
La infección primaria se acompaña de fiebre, afectación del estado general y síntomas
locales llamativos: exudación vaginal o uretral con dolor, quemazón y adenopatías
inguinales bilaterales y extensas. Afectan al cuello del útero hasta en un 80% de los
casos y se han descrito cuadros de endometritis y salpingitis en mujeres. En varones
pueden producir cuadros de prostatitis.

Signos y síntomas

Entre el 50% y 70% de los individuos infectados por HSV-2, se encuentran

asintomáticos o tienen sólo síntomas leves y no están conscientes de su infección.

Primoinfección herpes genital: con frecuencia se acompaña de fiebre, cefalea, malestar,

mialgia que alcanzan su máximo los primeros tres o cuatro días después del inicio de las
lesiones y desaparecen en los días siguientes. Según la localización, los síntomas
frecuentes son dolor, prurito, disuria, secreción vaginal o uretral. Durante la segunda y
tercera semanas se desarrolla linfadenopatia inguinal sensible. Dolor pélvico profundo
asociado con linfadenopatia pélvica.

Las vesículas pueden evolucionar a pústulas y erosionarse conforme la epidermis se

desprende. Las erosiones son ensabocadas y pueden crecer hasta ulceraciones, las cuales
se cubren con costra o son húmedas. Estos efectos epiteliales curan en dos a cuatro
semanas, a menudo con hipopigmentación o hiperpigmentación posinflamatoria, pocas
veces con cicatrices.

El área de compromiso puede formar una circunferencia alrededor del pene o es posible
que esté afectada toda la vulva.
Algunos casos de primer episodio clínico de Herpes Simple se manifiestan por
enfermedad extensa que requiere hospitalización.

Herpes genital recurrente: pródromos con sensación quemante o pruriginosa antes de la

erupción de las vesículas. Disuria, ciática, molestia rectal.
Las lesiones son similares a la infección primaria, pero en menor escala. A menudo se
observa una placa eritematosa de 1 a 2 cm. Cubierta con vesículas, las cuales se rompen
y forman erosiones que curan en una o dos semanas.

signos y síntomas

-Disposición: herpetiforme, es decir vesículas agrupadas.

-Distribución
Varones, infección primaria: glande, prepucio, cuerpo del pene, surco coronal, escroto,
muslo, glúteos.
Varones, recurrencias: cuerpo del pene, glande, glúteos

Mujeres, infección primaria: labios mayores y menores, perineo, cara interna de muslo.
Mujeres, recurrencias: labios mayores y menores, glúteos.

Infección anorrectal
Se produce en varones homosexuales (a menudo por HSV-1); se caracteriza por
tenesmo, dolor anal, proctitis, secreción y ulceraciones hasta 10 cm. dentro del conducto
anal.

Otras formas de infección por VHS-1 y VHS-2 son:

Queratitis herpética. Cuadro grave de dolor ocular y visión borrosa acompañado de

inyección conjuntival. En la exploración se observan lesiones dendríticas en la córnea.
Son frecuentes las recidivas y las lesiones del estroma corneal por mecanismo inmune.
En infecciones diseminadas pueden aparecer cuadros de coriorretinitis. (opacificación
de la córnea).
La agudeza visual disminuye en grado variable, llegando al extremo de percibir solo luz
y bultos. La queratitis herpética es una entidad que puede modificar el metabolismo de
la córnea, alterar su sensibilidad y originar fenómenos neurotróficos que provocan
alteraciones en la secreción lagrimal.

Los fenómenos inflamatorios, secundarios a esta o cualquier otra infección, permiten la

llegada y activación de polimorfonucleares (PMNs), con elevada capacidad de síntesis
enzimática. A su vez, cuando el epitelio corneal pierde su integridad, las células pueden
sintetizar otros enzimas como las metaloproteinasas (MMPs), que pueden dar lugar a la
aparición de Leucomas corneales.

Por este motivo, el tratamiento en este tipo de entidades no sólo debe combatir el agente
etiológico, sino también controlar la inflamación y proteger la córnea de microtraumas
estimulando la regeneración corneal, y esto ha de llevarse a cabo evitando nuevas
agresiones iatrogénicas. Es necesario elegir una farmacopea con nula/escasa toxicidad
corneal y que proporcione una estabilidad y humectación que favorezca una
cicatrización rápida de la lesión corneal.

Por otro lado, y aún hoy, el empleo de corticoides tópicos en este tipo de procesos es
controvertido. Por un lado, proporcionan un excelente control de la inflamación, ya que
limitan la proliferación de células inflamatorias que alteran el colágeno estromal.
Sin embargo, también pueden desencadenar efectos secundarios no deseados como
incrementos en la presión intraocular o retrasos en la cicatrización de la superficie
ocular.

Los antiinflamatorios no esteroideos no se deben emplear en estos casos al

poder afectar la estructura del colágeno.
Encefalitis herpética. Presenta dos picos de incidencia: entre los 5 y 30 años, y a partir
de los 50. En el 95% de los casos es producida por el VHS-1; el cuadro se caracteriza
por fiebre y focalidad neurológica característicamente de localización temporal
(alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, trastornos de memoria, conductas extrañas).
Las secuelas son frecuentes y aumentan con la edad.
El VHS puede causar, también, Meningitis de evolución leve en el seno de una
infección genital asintomática.

INFECCION NEONATAL

Los recién nacidos pueden infectarse durante el paso a través del canal de parto o en
periodo perinatal, transplacentar. La erupción se produce en las mucosas o en la piel en
los sitios de inoculación. El 70% de los lactantes con infección neonatal, son hicos de
mujeres con herpes genital asintomático; el 73% son primogénitos.
Es frecuente, que sea difícil, establecer el diagnostico de IID infección intrauterina
diseminada, porque la mayoría de los lactantes carecen de lesiones mucocutáneas.

signos y síntomas

IID: encefalitis, ictericia, diátesis hemorrágica, neumonía

LOCAL: piel, ojos, boca con lesiones necróticas en los labios, grandes ulceras en la
lengua, vesículas agrupadas.

DIAGNÓSTICO

Frotis de Tzanck (preparación con técnicas de inmunofluorescencia), Títulos TORCH,

ELISA anticuerpos, Prueba de amplificación genómica PCR (polymerase Chain
Reaction),

TRATAMIENTO

Herpes labial: Docosanol gel, alcohol graso saturado de cadena larga

Herpes genital primoinfección tratamiento sistémico: Aciclovir 400mg cada 8 horas

VO, Valaciclovir 1g cada 12 horas VO, Famciclovir250mg cada 8 horas VO
Tópico: Imiquimod crema activador de la respuesta inmune principalmente por la
inducción de interferón alfa y de otras citocinas.
Recurrencia herpes genital: Imiquimod crema

Herpes mucocutáneo: En el herpes mucocutáneo está indicado el tratamiento oral con

Aciclovir, Famciclovir o Valaciclovir durante 7 días.

Prevención de infección recurrente por VHS en inmunocompetentes

-Aciclovir 200 mg/6 h o 400 mg/12 h, interrumpiendo a intervalos de 6-12 meses.

Queratitis herpética: Trifluridina sol. oftálmica 1% tópica + Aciclovir o Penciclovir

en pomada al 3%
Sistémico, Valaciclovir 1g cada 12 horas hasta 3 días después de la
desaparición de las lesiones.
Quirúrgico: trasplante de córnea. (El pronóstico de esta cirugía es
mejor si la inflamación ha estado inactiva al menos 6 meses antes
de la cirugía).

El tratamiento médico, en este tipo de entidades, no sólo debe combatir el agente

etiológico, sino también, controlar la inflamación y proteger la córnea de microtraumas
estimulando la regeneración cornea. Es necesario elegir una farmacopea con nula/escasa
toxicidad corneal y que proporcione una estabilidad y humectación que favorezca una
cicatrización rápida de la lesión corneal.

Por otro lado, y aún hoy, el empleo de corticoides tópicos en este tipo de procesos está
controvertido. Por un lado, proporcionan un excelente control de la inflamación, ya que
limitan la proliferación de células inflamatorias que alteran el colágeno estromal.
Sin embargo, también pueden desencadenar efectos secundarios no deseados como
incrementos en la presión intraocular o retrasos en la cicatrización de la superficie
ocular.