Modelo de dosis-respuesta de Armstrong et al.

El modelo de Armstrong et al (1993) sobre

la patogénesis de los desórdenes musculoesqueléticos relacionados al trabajo resalta su

naturaleza multifactorial y plantea la compleja naturaleza de las interacciones entre las

variables: exposición, dosis, capacidad y respuesta, a manera de cascada, tal que la

respuesta a un nivel puede actuar como una dosis en el siguiente nivel; además, la respuesta

a una o más dosis puede disminuir (deterioro) o aumentar (adaptación) la capacidad de

respuesta a dosis sucesivas (Ver Figura 1). De esta forma, el objetivo último del modelo es

especificar los límites aceptables de diseño del trabajo para un individuo determinado. La

exposición se refiere a los factores externos, tales como los requerimientos del trabajo, que

producen la dosis interna, tal como la carga sobre los tejidos y las demandas metabólicas;

por ejemplo, la geometría del lugar de trabajo y la forma de las herramientas son

determinantes importantes de la postura. La dosis, por lo tanto, se refiere a aquellos factores

que de alguna manera alteran el estado interno del individuo, bien sea mecánico, fisiológico

o psicológico. Por su parte, la respuesta incluye los cambios que ocurren en el estado de las

variables del individuo, los cuales pueden convertirse en una nueva dosis, que luego

produce otra respuesta; por ejemplo, un esfuerzo de la mano puede causar cambios en la

forma del tejido, el cual a su vez puede ocasionar molestias. Finalmente, la capacidad

(física o psicológica) se refiere a la habilidad del individuo para resistir la desestabilización

debido a diferentes dosis.

Modelo de la carga de trabajo física de Westgaard y Winkel. El modelo presentado por

Westgaard y Winkel (1996) muestra la relación entre exposición mecánica y los efectos

sobre la salud; considerando exposición mecánica como los factores relativos a la fuerzas

biomecánicas generadas en el cuerpo. En este sentido, los autores distinguen dos niveles de

exposición: externa e interna; la exposición externa referida a los factores que pueden
producir fuerzas biomecánicas cuantificadas independientemente del trabajador, cuyas

variables se utilizan generalmente en las directrices de diseño; mientras que la exposición

interna está representada por las fuerzas biomecánicas resultantes de la demanda laboral,

estimadas por mediciones sobre el trabajador, cuyas variables son útiles en las directrices

sobre los métodos de trabajo, para evaluar la carga física en cada individuo. Según el

modelo (Ver Figura 2), la exposición interna genera respuestas fisiológicas y psicológicas

que abarcan una amplia variedad de efectos a nivel de sistema, órganos, células y

moléculas, las cuales pueden desarrollar fatiga, malestar o dolor en el corto plazo, o efectos

sobre la salud en el largo plazo. A su vez, esta interrelación de eventos es influenciado por

efectos modificadores relacionados con el medio ambiente y factores individuales del

trabajador, tales como: edad, género, personalidad o aptitud física. A pesar de que

Westgaard y Winkel incluye los factores individuales, el énfasis del modelo radica en la

relación entre la carga de trabajo física, especificada como demandas del trabajo

independiente del sujeto y los efectos sobre la salud musculoesquelética, considerando en el

intermedio de esta relación, las fuerzas biomecánicas generadas para satisfacer estas

demandas y las respuestas fisiológicas y psicológicas a corto plazo. Los autores explican

que no todos los parámetros fisiológicos se comportan igual luego de una contracción

fatigante, en cuanto al tiempo de recuperación; los electrolitos y la frecuencia de ATP

(adenosin trifosfato) y EMG (amplitud de la señal mioeléctrica) se recuperan en segundos,

mientras que otras variables como el glucógeno muscular, la fatiga de baja frecuencia y la

fuerza en la estimulación eléctrica pueden no recuperarse hasta el día siguiente. Señalan

además que aun cuando existen directrices científicamente fundamentadas con relación a

estas variables, se desconoce si son relevantes en términos de prevención de TME.

planteado se basa en los trabajos previos de Van Dijk et al (citado en Van der Beek y Frigs-

Dresen, 1998) y Westgaard y Winkel (1996), por lo que pudiera decirse que el modelo es

una adaptación de aquellos. El modelo describe cómo las condiciones de trabajo generan

respuestas y efectos sobre la salud. Al respecto, la situación laboral se caracteriza por las

demandas de trabajo y la libertad de decisión; la libertad de decisión se refiere al grado de

autonomía y oportunidades que tiene el trabajador para mejorar (o empeorar) las

condiciones laborales mediante la alteración de las demandas de trabajo. Esta posibilidad

conduce a un método de trabajo real, condicionado por las características antropométricas

de la persona, que lo obliga a adoptar posturas, realizar movimientos y ejercer fuerzas. La

situación de trabajo, el método empleado y la tríada de posturas, movimientos y fuerzas,

constituyen la exposición externa (Ver Figura 3). Por su parte, la exposición interna

planteada se refiere a los momentos y fuerzas correspondientes dentro del cuerpo humano.

Las estructuras pasivas del aparato locomotor están expuestas a fuerzas internas a lo largo,

y momentos alrededor de cada uno de los tres ejes principales, mientras que en las

estructuras activas, son generados patrones de reclutamiento de músculos para contrarrestar

momentos netos sobre segmentos de movimiento causados por la gravedad, otras fuerzas

externas y fuerzas inerciales. La exposición interna, condicionada por las características

físicas, cognitivas y emocionales (capacidad de trabajo) deriva en efectos a corto plazo

sobre el sistema (respuestas agudas) a nivel de tejido, celular y molecular. En otras

palabras, la actividad muscular provoca mayor circulación, fatiga muscular local y diversas

respuestas fisiológicas. Estos efectos a corto plazo representan la carga de trabajo durante la

jornada laboral e inclusive algunas horas posteriores; los cuales, si no se tiene la

recuperación suficiente, pueden convertirse en efectos más permanentes. Si, bien estos
autores plantean el carácter multifactorial de los TME, su trabajo se enfoca sólo a la

evaluación de la exposición física del trabajo, dejándose de lado los factores psicosociales e

individuales.

Teoría de hiperventilación del estrés en el trabajo y los TME de Schleifer et al. La teoría de

la hiperventilación surge por el intento de los autores de explicar cómo los factores

psicosociales en el trabajo aumentan el riesgo de desarrollar TME. Parten de la premisa de

que las condiciones estresantes cotidianas que generan excitación emocional, generan

cambios en los patrones de respiración; el modo de respiración cambia de respiración

diafragmática o abdominal a respiración torácica, y produce hiperventilación. Por lo tanto,

la hiperventilación se refiere a la respiración que excede los requerimientos metabólicos de

oxígeno, independientemente de si la tasa de respiración es rápida o lenta. No debe

confundirse hiperventilación con hiperpnea (respiración voluminosa) o con taquipnea

(respiración rápida o jadeo), que se producen en respuesta a la creciente demanda

metabólica. Al producirse hiperventilación, la caída resultante de ácido carbónico en la

sangre produce alcalosis respiratoria; lo que a su vez desencadena en una serie de

reacciones fisiológicas sistémicas que tienen implicaciones adversas para la salud del tejido

muscular, como se presenta en la Figura 4. Otro efecto inmediato es la vasoconstricción de

las extremidades, lo que reduce el flujo sanguíneo y aumenta las posibilidades de daño

tisular debido a una disminución en la oxigenación del tejido muscular y una acumulación

de metabolitos como consecuencia del trabajo constante y repetitivo; paradójicamente, esta

reducción de oxígeno en el tejido muscular y el flujo sanguíneo se presenta cuando más se

necesita, lo que contribuye al desarrollo de TME (Schleifer et al, 2002).

Golubovich et al (2014), forma parte de aquellos que buscan explicar la contribución de

ciertos factores al desarrollo de los TME; ellos proveen un modelo en el que se explican los

mecanismos que vinculan a estresores psicosociales con el surgimiento de TME

relacionados con el trabajo. Se propone que cuando los trabajadores perciben un clima de

seguridad psicológico pobre, tales percepciones pueden funcionar como un estresor

psicosocial y provocan frustración; a su vez, la frustración puede estar asociada con un

incremento de TME. Además, analizaron la resistencia psicológica, una variable individual

que caracteriza como los empleados manejan situaciones estresantes (Ver Figura 5).

Etiología multifactorial A pesar de que en los modelos anteriores se acepta que los TME

tienen su origen en una diversidad de variables, el énfasis dado por los autores se dirige

bien a la vinculación entre la exposición externa e interna (factores biomecánicos), o bien

hacia los factores psicosociales, obviándose las relaciones que puedan existir entre unos y

otros. Sin embargo, a partir de las propuestas planteadas por Bongers et al (1993), Sauter y

Swanson (1996), Feuerstein (1996), Kumar (2001), Faucett (2005) y las generadas por el

Consejo Nacional para la Investigación (National Research Council, NRC) en conjunto con

el Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM), se amplía el espectro de los

elementos causantes de los TME, dando paso a una explicación multifactorial.

Estos últimos organismos (el NRC y el IOM) forman parte de la Academia Nacional de

Ciencias, la cual es una sociedad sin fines de lucro, con sede en Estados Unidos, que reúne

un conjunto de distinguidos académicos dedicados a la investigación y promoción científica

y de ingeniería.

Modelo de Bongers et al. En los trabajos presentados por Bongers y sus colaboradores

(Bongers et al, 1993; Bongers et al, 2002) se indica cómo los diferentes factores de riesgos
psicosociales, individuales y físicos, pueden interactuar con relación al desarrollo de TME

o la transición a más trastornos crónicos; sugiriéndose algunas vías potenciales, como se

observa en la Figura 6.

Modelo del estilo de trabajo de Feuerstein El modelo multidimensional presentado por

Feuerstein (1996) incluye el concepto de “estilo del trabajo”, con el cual busca explicar por

qué trabajadores expuestos a idénticas tareas, varían en el desarrollo y exacerbación de

síntomas en extremidades superiores. El concepto de “estilo de trabajo” ha sido definido

por el autor como un patrón individual de cogniciones, conductas y reactividad fisiológica

que tienen lugar mientras se realizan las tareas de trabajo, tal como se detalla en la Figura 8.

Un estilo de trabajo adverso, asociado con una alta ocurrencia de síntomas

musculoesqueléticos, puede ser evocado por una alta demanda del trabajo (percibida o

comunicada directamente por el supervisor), autogenerada por una alta necesidad de logro

y aceptación, aumento del miedo de perder el trabajo o evitar una consecuencia negativa de

un entrenamiento inadecuado, falta de conciencia de que un estilo característico puede ser

potencialmente de alto riesgo, y/o autogenerado por presión del tiempo. En otras palabras,

un estilo de trabajo involucra reacciones cognitivas y conductuales, que puede

desencadenar en cambios fisiológicos, que si se evocan repetidamente, pueden contribuir al

desarrollo, exacerbación y/o mantenimiento de TME. El modelo además incorpora

estresores psicosociales, demandas del trabajo y estresores ergonómicos, los cuales pueden

desencadenar en un estilo de trabajo de alto riesgo, que a su vez, pueden conducir a una

cadena de riesgos musculoesqueléticos: síntomas, trastornos y discapacidad. Este modelo

genera opciones para intervenciones dirigidas tanto a nivel individual como organizacional

(Huang et al, 2002).

la generación de los TME se encuentra la teoría de interacción multivariada propuesta por

Kumar (2001), la cual plantea que el problema del sistema musculoesquelético de la

persona es de origen multifactorial, y que el mismo se ve afectado por factores genéticos,

morfológicos, psicosociales (característicos de la persona) y biomecánicos (relacionados

con la demanda del trabajo), aunque se presupone que las lesiones musculoesqueléticas

ocupacionales son biomecánicas por naturaleza. De esta forma, en la medida que el

esfuerzo sobre el sistema musculoesquelético supere sus capacidades funcionales y

estructurales, existe la probabilidad de que se genere fatiga (alteración funcional) o una

lesión (alternación estructural). Agrega el autor que dentro de cada una de esas categorías

existen muchas variables que potencian y pueden precipitar una lesión musculoesquelética,

por lo que su permutación y combinación es extensa; de esta forma, hay muchas maneras

en que puede desencadenarse la lesión. Sin embargo, la interacción entre las ponderaciones

relativas de las variables y la medida en que ellas se han acentuado en un individuo dado,

determina el resultado final (Ver Figura 9). Además de la teoría de interacción

multivariada, este autor planteó la teoría diferencial de la fatiga, la teoría de la carga

acumulada y la teoría del sobre ejercicio. La teoría diferencial de la fatiga considera

actividades ocupacionales desbalanceadas y asimétricas, creando fatiga diferencial y de este

modo un desequilibrio cinético y cinemático. La teoría de la carga acumulada parte del

hecho de que los tejidos biológicos, como los demás materiales físicos, tienen una vida

finita y están sujetos a desgaste, producto de la carga y la repetición, más allá de lo cual

precipita la lesión; si bien los tejidos biológicos son visco elásticos, su carga prolongada

puede provocar deformaciones permanentes. Finalmente, la teoría del sobreesfuerzo plantea

sistema, precipita la lesión musculoesquelética ocupacional; cada actividad física requiere

generación o aplicación de fuerza de una posición (postura) a otra (movimiento) durante un

cierto periodo de tiempo (duración), por lo que sobreesfuerzo por definición será función de

la fuerza, duración, postura y movimiento. El autor agrega que si bien estas teorías buscan

explicar el mecanismo de precipitación de lesiones, todas ellas operan simultáneamente e

interactúan para modular las lesiones en diversos grados en diferentes casos.

Modelo de sistemas en ergonomía de Moray. El modelo planteado por Moray (2000) se

fundamenta en la concepción sistémica de la ergonomía, con una orientación participativa,

que involucra a los actores clave, tal como se aprecia en la Figura 13. De esta manera, una

alta prevalencia de TME es un síntoma de falla en el sistema, por lo que los programas para

la prevención de este tipo de patologías son incorporados dentro de un enfoque más amplio

de ergonomía para la mejora continua de los sistemas de trabajo, diseño organizacional, uso

de tecnología y el ambiente de trabajo. Tradicionalmente la ergonomía se ha ocupado de las

capas más internas señaladas en el diagrama, y sólo hasta el advenimiento de la

macroergonomía se han comenzado a examinar algunas de las capas externas pero de una

forma irregular. A pesar de que existen métodos para el análisis de cada uno de los

componentes que conforman el sistema, tales como: la asignación de tareas, el diseño de

equipos, las interacciones entre equipos y personas, y la organización y diseño del trabajo,

su complejidad a primera vista, es intimidante. El modelo de sistemas en ergonomía intenta

reunir todos los componentes del sistema que deben ser considerados, conceptualizados en

varios niveles, con el propósito de su comprensión, interpretación, evaluación, recolección

de información y diseño; este enfoque y comprensión es requerido para el éxito del análisis

y diseño del sistema (Buckle, 2005). La situación laboral se deriva de la organización del
trabajo (factores de organización) y las percepciones o creencias de los trabajadores en

cuanto a la forma en que este es organizado (factores psicosociales). Esto ha llevado a la

evidencia científica que indica que la organización y los factores psicosociales del trabajo

se asocian con el desarrollo de TME relacionados al trabajo. Los factores psicosociales

también pueden influir en la carga biomecánica y las reacciones al estrés laboral. Por

último, los factores psicológicos individuales se perfilan como factores adicionales que

requieren mayor investigación.

Modelo de los factores contextuales de Tappin et al. Al igual que el de Moray, el modelo

conceptual planteado por Tappin et al (2008) se basa en el enfoque de sistemas, y pudiera

decirse que representa una variante de aquel. En este modelo se han agregado flechas que

indican la dirección de la influencia de los factores contextuales y su papel en el aumento

de la exposición a factores de riesgo físicos y psicosociales (Ver Figura 14). El modelo

contempla nueve grupos de factores, dentro de los cuales estos interactúan, y los mimos a

su vez son clasificados en internos o externos a la industria cárnica (sector donde se realizó

el estudio). Dentro de los factores que más afectan directamente al personal, los autores

identificaron las demandas del trabajo y los asuntos de recursos humanos, mientras que los

factores de menos impacto son los relacionados a los factores externos sobre los que el

personal generalmente tiene menos participación e influencia.