TRABAJO DE PARTO

● BORRAMIENTO → Adelgazamiento y acortamiento del cuello uterino

● DILATACIÓN → Apertura progresiva del orificio cervical.
● PARTO → Modo de expulsión de feto y placenta.
● ALUMBRAMIENTO → Expulsión placenta y membranas.

SITUACIÓN PRESENTACIÓN POSICIÓN

RELACIÓN QUE GUARDA CON EL EJE Parte anatómica fetal que SE AVOCA EN EL Relación de la presentación
LONGITUDINAL del feto respecto al de la ESTRECHO PÉLVICO SUPERIOR, es capaz de llenarlo fetal RESPECTO AL LADO
madre: y desencadenar el trabajo de parto. DERECHO O IZQUIERDO del
● Longitudinal ● Cefálica conducto del parto.
● TRANSVERSO → Indicación cesárea. ● Pélvica → Indicación cesárea.
● Oblicuo Presentación pélvica:
● Completa: Cadera y extremidades
flexionadas
● Franca: Cadera flexionada y extremidades
extendidas.
● Incompleta: Combinación.

MANIOBRAS LEOPOLD
Primera→
Define POLO FETAL QUE OCUPA EL FONDO UTERINO.
● Cefálico
● Pélvico

Segunda→
Define la POSICIÓN.
● Derecha
● Izquierda
MANIOBRA CUANDO NO SE IDENTIFICA LA POSICIÓN → BUDÍN.

Tercera→
Define la PRESENTACIÓN.
● Cefálica
● Pélvica (completa, incompleta, franca)

Cuarta→
Define SI SE ENCUENTRA ENCAJADO.

Se exploran a partir de la SEMANA 20.

SINCLITISMO Y ASINCLITISMO
● SINCLITISMO → DIÁMETRO TRANSVERSAL MATERNA Y SUTURA
SAGITAL COINCIDEN (PARALELO).
● ASINCLITISMO → Ubicación MÁS CERCANA de la sutura sagital HACIA
PUBIS O SACRO.
- ANTERIOR: La sutura se acerca al promontorio del SACRO (NAEGELE).
- POSTERIOR: La sutura sagital se acerca al PUBIS (LITEMAN).

Guardado Martínez Yazmín (:

VARIEDADES DE POSICIÓN
Relación entre el (PUNTO TOCONÓMICO), con las paredes de la pelvis materna.
● Presentaciones de vértice → OCCIPITO IZQUIERDA + FC.

● PRESENTACIÓN CEFÁLICA → Occipucio (OCCIPITO), huesos nariz (NASO), menton (MENTO).

● PRESENTACIÓN PÉLVICA → SACRO.

TIPOS PELVIS
● GINECOIDE (50%) → Estrecho superior oval o redondo y espinas
ciáticas poco prominentes.
● ANDROIDE (30%)→ Pelvis anterior triangular espinas ciáticas más
prominentes.
MEJORES PARA TRABAJO DE PARTO.
● ANTROPOIDE (25%)→ Forma ovalada hacia el eje APA y espinas
prominentes.
● PLATIPELOIDE (3%) → Forma ovalada acostada, eje transverso más
largo.

DIÁMETROS DE LA PELVIS
Hay 3 estrechos → Superior, Medio e Inferior.

CONJUGADOS (parte del superior) ESTRECHO MEDIO Interespinoso → Parámetro más importante
para el encajamiento.

PREPARACIÓN FISIOLÓGICA
● QUIESCENCIA UTERINA → Comprende 95% del embarazo. Estabilidad del músculo liso uterino.
● CUELLO UTERINO → Remodelación denominada ablandamiento, manteniendo su integridad estructural y maduración.

Contracciones de BRAXTON HICKS

Guardado Martínez Yazmín (:

IMPREDECIBLES + FC 3 TRIMESTRE BAJA INTENSIDAD DURACIÓN BREVE NO LOGRAN DILATACIÓN

TRABAJO PARTO VERDADERO TRABAJO PARTO FALSO

Contracciones REGULARES Contracciones IRREGULARES

Frecuencia - Intensidad - Duración

DOLOR en dorso y abdomen MOLESTIAS en la porción inferior del abdomen

PERSISTEN las molestias a pesar de la sedación MEJORAN las molestias con sedación

DILATACIÓN cérvix SIN DILATACIÓN del cérvix

ÍNDICE DE BISHOP

PUNTOS 0 1 2 3

DILATACIÓN CÉRVIX (cm) Cerrado 1-2 3-4 5-6

BORRAMIENTO CÉRVIX (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80

ALTURA DE LA PRESENTACIÓN I II III IV

(en relación con espinas ilíacas) (-4) (-2) (0)

CONSISTENCIA CUELLO UTERINO Firme Media Blanda -

POSICIÓN CUELLO UTERINO Posterior Media Anterior -

● Por lo menos 6 PUNTOS para indicar un TRABAJO DE PARTO EXITOSO → VAGINAL.
● Menos de 6 puntos, mejor vía es → Cesárea.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

● ENCAJAMIENTO → Diámetro biparietal pasa a través del estrecho pélvico
SUPERIOR.
● SINCLITISMO / ANSICLITISMO.
● DESCENSO → Por presión del líquido amniótico, contracciones y pujo.

PLANOS HODGE
PRIMER PLANO → PROMONTORIO AL BORDE SUPERIOR DEL PUBIS.
SEGUNDO PLANO → Cara anterior de 2da vértebra sacra a BORDE INFERIOR DEL
PUBIS.
TERCER PLANO → A nivel de las ESPINAS CIÁTICAS. < 4 cm
CUARTO PLANO → BORDE DEL CÓCCIX.

● FLEXIÓN → Al encontrar resistencia con el cuello uterino. ES EL MOVIMIENTO

ADECUADO QUE TIENE EL FETO PARA LOGRAR UNA PRESENTACIÓN OCCIPITAL
NORMAL. SE EXPONE EL DIÁMETRO SUBOCCIPITOBREGMÁTICO.
● ROTACIÓN INTERNA → El occipucio se desplaza HACIA SÍNFISIS DEL PUBIS.
● EXTENSIÓN → Al llegar a la vulva.
● ROTACIÓN EXTERNA → Restitución. Lleva el diámetro biacromial a un paralelo
del diámetro anteroposterior materno.
● EXPULSIÓN → Aparición del HOMBRO ANTERIOR bajo, seguido del posterior y el resto
del cuerpo.

*DEFLEXIÓN → MENTÓN SEPARADO DEL TÓRAX. Al TV se puede percibir la SUTURA FRONTAL,

FONTANELA ANTERIOR AMPLIA, BORDES ORBITARIOS, OJOS Y RAÍZ DE LA NARIZ.

TIPOS DE ALUMBRAMIETO
SCHULTZE → + FC. Desprendimiento central de placenta con formación de HEMATOMA
RETROPLACENTARIO, nace primero la CARA FETAL y después la materna.

Guardado Martínez Yazmín (:

 DUNCAN → Desprendimiento de los bordes de la placenta con una HEMORRAGIA PREVIA a la salida de la placenta. Nace primero la
CARA MATERNA de la placenta.

CESÁREA
Indicaciones:

FETAL MATERNO FETALES MATERNAS

● SUFRIMIENTO FETAL. ● DCP. ● Tumores malignos y benignos

● PRESENTACIÓN PÉLVICA. ● Falta progresión del trabajo de parto obstructivos.
● Peso < 1500 gr. ● Desprendimiento de placenta. ● Condiloma vulvar.
● Virus Herpes Simple. ● Placenta previa. ● Cerclaje abdominal.
● Anomalías congénitas. ● Colporrafía vaginal previa.
● Gemelar unido.
● Antecedente desprendimiento retina.
___________________________________________________________________________________
VIGILANCIA Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO (GPC)
PARTO → Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 SEMANAS O MÁS,
incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en 3 periodos:
1. DILATACIÓN → PRIMER PERIODO.
2. EXPULSIÓN → SEGUNDO PERIODO.
3. ALUMBRAMIENTO → TERCER PERIODO.

PRIMER PERÍODO → Comienza con el INICIO DE CONTRACCIONES UTERINAS Y PRESENCIA DE CAMBIOS CERVICALES, se divide en:
❏ FASE LATENTE → CONTRACCIONES IRREGULARES y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y DILATACIÓN HASTA 4 cm
- NULÍPARAS → 18 HORAS, (> 20 PROLONGADA).
- MULTÍPARAS→ 12 HORAS, (> 14 PROLONGADA).
La ANALGESIA Y SEDACIÓN SON CAPACES DE DETENERLA (por eso no es recomendado).

❏ FASE ACTIVA → Contracciones regulares y dilatación progresiva A PARTIR 4 CM.

- NULÍPARAS → 8 A 18 HORAS.
- MULTÍPARAS → 5 A 12 HORAS.

VIDEO → PRIMER PERÍODO → 14 HORAS.

SEGUNDO PERÍODO → Comienza con DILATACIÓN COMPLETA Y TERMINA CON EXPULSIÓN DEL FETO, tiene una duración
PROMEDIO 60 MINUTOS, MÁXIMO 2 HORAS CON ANALGESIA.
- Nulíparas 50 MINUTOS y multíparas 20 MINUTOS (video).

TERCER PERÍODO → DESDE EL PINZAMIENTO Y CORTE DEL CORDÓN HASTA EXPULSIÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS; tiene una
duración PROMEDIO DE 30 MINUTOS. Aquí se puede manifestar el acretismo placentario.
Es recomendable que las mujeres con embarazo de bajo riesgo, QUE NO ESTÉN EN FASE ACTIVA, NO SEAN HOSPITALIZADAS para
evitar intervenciones innecesarias (cesáreas, uso de oxitocina, distocias de contracción, múltiples tactos).
● Paciente con fase latente prolongada, el tratamiento ideal es REPOSO EN CASA.

TRASTORNO DE RETRASO Y DETENCIÓN - DILATACIÓN

● Nulípara → < 1.2 cm/h.
● Multípara → < 1.5 cm/h.
● Detención → 2 HORAS SIN DILATACIÓN.

TRASTORNO DE RETRASO Y DETENCIÓN - DESCENSO

● Nulíparas → < 1 cm/h y < 2 cm/con BLOQUEO
● Multíparas → < 2 cm/h y < 3 cm/h CON BLOQUEO
● Detención → 1 HORA sin registro de descenso fetal

MOMENTO PARA HOSPITALIZACIÓN

❏ Contracciones uterinas de 2 A 4 EN 10 MINUTOS.
❏ DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO.
❏ CAMBIOS CERVICALES (borramiento cervical > 50% a 80% y dilatación ≥ de 3 o 4 cm).

No existe justificación para la restricción de líquidos pudiendo las mujeres elegir libremente tomar agua o líquidos claros durante
el trabajo de parto. No se recomienda la administración rutinaria de soluciones IV durante el trabajo de parto, se debe evitar

Guardado Martínez Yazmín (:

además el uso de soluciones glucosadas, ya que pueden poner en riesgo a la madre y al RN por el desarrollo de hiponatremia y sus
consecuencias.

CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Si el trabajo de parto no evoluciona normalmente (MODIFICACIONES CERVICALES EN 2 HORAS, está indicado el MANEJO ACTIVO
del mismo, con AMNIOTOMÍA Y OXITÓCICOS.
❏ La OXITOCINA está indicada en dosis de 2 A 5 MILIUNIDADES POR MINUTO.
❏ Puede utilizarse diluyendo 10 unidades en 1000 ml de solución fisiológica lo que equivale a 10 miliunidades por un ml,
recomendando iniciar con medio mililitro por minuto (5 a 10 miliunidades).

Contraindicaciones → Antecedente de cesárea corporal o de ruptura uterina previa, cirugía uterina previa, macrosomía, placenta
previa, sufrimiento fetal, desprendimiento de placenta.

ENEMA, TRICOTOMÍA Y VACIAMIENTO VESICAL

❏ Ante la evidencia de ámpula rectal llena detectada la exploración clínica, está justificada la realización de enema evacuante,
ya que es incómoda y con altas probabilidades de que durante el pujo interfiera en la atención del periodo expulsivo.
❏ Evitar el rasurado perineal (tricotomía) ya que no tiene beneficios y causa molestia, como irritación, enrojecimiento, múltiples
rasguños y ardor de la vulva.
❏ La tricotomía durante el trabajo de parto solo se realizará en algunos casos por indicación médica e informando a la paciente.

PARTOGRAMA, MONITORIZACIÓN FETAL Y TACTO

❏ Tacto Vaginal → CADA 2 HORAS EN FASE ACTIVA.
❏ Partograma → CADA 30 MINUTOS (frecuencia, duración e intensidad)
❏ Monitoreo → CADA 30 MINUTOS posterior a la contracción uterina. El monitoreo fetal siempre debe hacerse en decúbito
lateral izquierdo, en posición sentada o en media posición vertical.
● En período EXPULSIVO debe ser cada 15 minutos.
Sólo usar el cardiotocógrafo sólo en embarazos de alto riesgo y progreso anormal del trabajo de parto. Se sugiere monitoreo
electrónico FCF intraparto en:
❏ Trabajo de parto prolongado
❏ Conducción de trabajo de parto (uso de oxitocina)
❏ Dificultad de auscultación del foco fetal.

CONTROL DEL DOLOR

La analgesia tiene efectos secundarios como:
❏ Hipotensión
❏ Retención urinaria
❏ Fiebre
❏ Puede alargar la etapa de parto, pudiendo incrementar el número de partos instrumentados o asistidos (fórceps).

La analgesia obstétrica no se realizará de modo rutinario y se debe individualizar aplicándose en la FASE ACTIVA (4 CM O MÁS).
❏ La anestesia regional (bloqueo peridural) retrasa el nacimiento del producto o prolonga la duración del trabajo de parto,
aproximadamente una hora.

AMNIOTOMÍA
No realizar amniotomía sola de rutina. Se reservará para mujeres con un progreso anormal del trabajo de parto o sospecha de
afección de bienestar fetal.
❏ Si el trabajo de parto no progresa con normalidad (MODIFICACIONES CERVICALES EN 2 HORAS) → Indicada AMNIOTOMÍA +
OXITOCINA (de preferencia asociadas).

En caso de indicar oxitocina más amniotomía, se debe de vigilar estrechamente la presencia de sangrado.

EPISIOTOMÍA
Realizarla SÓLO si hay necesidad clínica → Como un parto instrumental o ante un periné corto y/o rígido que afecte el estado fetal.
Antes se debe aplicar anestesia.
❏ Técnica recomendada → Episiotomía MEDIO LATERAL, iniciando en la comisura posterior de los labios menores, LADO
DERECHO; el ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 Y 60 GRADOS.

Las COMPLICACIONES INMEDIATAS más frecuentes son:

● HEMORRAGIA.
● DESGARROS.

Guardado Martínez Yazmín (:

 ● HEMATOMA.
● EDEMA.
● INFECCIÓN.
● DEHISCENCIA.

Las COMPLICACIONES TARDÍAS más frecuentes son:

● DISPAREUNIA.
● ADHERENCIAS vaginales o bridas.
● Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía
● Quiste de glándula de Bartholin por sección del conducto excretor.
● Fístulas recto vaginales.

El DESGARRO se sospecha en un parto difícil, fórceps, o en una EPISIOTOMÍA MEDIA. Es posible observar, después del parto,
pérdida continua de sangre fresca y rutilante, aunque sea en cantidad escasa. EL DESGARRO PERINEAL ES UNA COMPLICACIÓN
QUE SUCEDE INMEDIATAMENTE TRAS EL PASO DEL PRODUCTO POR EL CANAL DEL PARTO.

En el HEMATOMA hay DOLOR, TUMEFACCIÓN VULVAR, EDEMA O INDURACIÓN Y TENESMO. En casos graves puede haber cambios
en los signos vitales por pérdida de sangrado. Requerirán DRENAJE.

La DEHISCENCIA se relaciona con los siguientes factores predisponentes: INFECCIÓN EN PIEL, VPH, TABAQUISMO Y HEMATOMAS.

Para INFECCIÓN puede haber DOLOR EN EL SITIO, SECRECIÓN PURULENTA, EDEMA Y FIEBRE.

CUANDO SE UTILIZA LA TÉCNICA DE SUTURA CONTINUA EN TODOS LOS PLANOS, LA REDUCCIÓN DEL DOLOR ES MAYOR QUE CON
UN SOLO PLANO.

DESGARRO PERIANAL
Daño de los tejidos del periné, e incluye en muchos casos lesión de la parte inferior de la vagina.

● Grado I → Afectan el frenillo, piel perineal y la mucosa vaginal, pero respetan la

fascia y el músculo.
● Grado II → Incluye fascia y músculo del cuerpo del perineo, pero NO EL
ESFÍNTER ANAL. Estos suelen extenderse hacia arriba a uno o ambos lados de
la vagina, para formar una lesión de configuración triangular.
● Grado III → Daño a músculos perineales involucrando al "ESFÍNTER ANAL".
- 3a → Afección de <50% del esfínter.
- 3b→ Lesión con afectación de >50% del esfínter anal.
- 3c → Desgarro con afección del esfínter anal interno.

● Grado IV → Involucra el esfínter anal COMPLETO (EXTERNO E INTERNO) y del

epitelio anal. Se exponen hasta la mucosa del recto y exponen su luz.

LA INCONTINENCIA ANAL ES LA PRINCIPAL SECUELA DEL DESGARRO GRADO III Y IV.

MOMENTO PARA PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL

❏ Recomendado el pinzamiento tardío → 1 A 3 MINUTOS DESPUÉS o al CESE DEL LATIDO DEL CORDÓN.
❏ El pinzamiento tardío (1-3 minutos) está contraindicado en casos de asfixia fetal al nacimiento.

ACTIVIDADES EN EL ALUMBRAMIENTO
El manejo activo consiste en:
1. Administrar AGENTE UTEROTÓNICOS (oxitocina/y o ergonovina, y/o misoprostol).
2. Aplicar TRACCIÓN controlada o suave del cordón umbilical.
3. Aplicar MASAJE UTERINO después de que la placenta descienda y sea expulsada, según lo que sea adecuado.

Además, se considera importante realizar las siguientes acciones:

1. Mantener al RN a la ALTURA DE LA PLACENTA o colocarlo en el VIENTRE MATERNO.
2. Entre 1 y 3 minutos, o cuando el cordón deje de latir, pinzar el cordón umbilical.
3. Sostener el útero a nivel de la sínfisis del pubis (Maniobra de Brand Andrews y Dublin).
El manejo no activo o fisiológico es la observación natural del trabajo de parto.

Guardado Martínez Yazmín (:

 Rigten Brand Andrews Dublin
Protege periné y velocidad salida Evita inversión uterina con presión suprapúbica Girar placenta y evitar restos

AGENTES UTEROTÓNICOS
Primera elección → OXITOCINA
❏ Se administra en dosis de 10 UI, inmediatamente después del nacimiento del neonato vía IM o IV.
❏ Debe de ser en BOLO posterior a la liberación del HOMBRO ANTERIOR del recién nacido.
❏ En caso de administración IV, la oxitocina debe diluirse en 250 o 500 cc de solución fisiológica al pasar 30 minutos.

Segunda elección → ERGONOVINA

❏ Dosis es de 0.2 mg IM.
❏ No utilizar en caso de: HAS, PREECLAMPSIA, ENFERMEDADES CARDÍACAS.
❏ Al utilizarla se debe monitorizar la TA, manifestaciones de IAM o EVC.

Tercera elección → CARBETOCINA

❏ La dosis IV es de 100 µg en bolo, lentamente por un minuto.

Cuarta elección → MISOPROSTOL

❏ Indicado por V.O en dosis de 400, 600 u 800 mcg o por vía oral o vía sublingual (800 µg )

Cuando la hemorragia posparto no responde al uso de oxitócicos o ergovínicos, se deben considerar el tratamiento quirúrgico ya
sea conservador o radical, de acuerdo a cada caso al criterio médico.

REVISIÓN DE CAVIDAD
Se debe propiciar el desprendimiento ESPONTÁNEO de placenta y EVITAR TRACCIÓN del cordón antes de su desprendimiento
completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso
y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso.
❏ La revisión del tono uterino posterior al nacimiento debe realizarse en toda paciente.

NO SE RECOMIENDA REVISIÓN MANUAL DE LA CAVIDAD uterina rutinaria debido a que incrementa el riesgo de hemorragia
obstétrica, endometritis, y dolor en la paciente, solo en casos selectivos como sospecha de retención de placenta parcial o
completa, hemorragia uterina post-nacimiento por sospecha de atonía uterina o para masaje uterino, bajo condiciones de
analgesia y asepsia adecuada, con fines de minimizar el dolor y la infección.

LACTANCIA
❏ Iniciar la lactancia materna exclusiva a libre demanda dentro de los PRIMEROS 30 MINUTOS DE VIDA del RN.
❏ Inhibe con bromocriptina o cabergolina.
❏ Contraindicaciones → VIH, HERPES ACTIVO, TB EN TRATAMIENTO, GALACTOSEMIA, FENILCETONURIA, JARABE DE ARCE
(LIBRE LEUCINA).

OTROS

Periodo más teratogénico → 4 - 8 SDG.

LAMOTRIGINA → ANTICONVULSIVANTE MÁS
SEGURO EN EMBARAZO.
SX MÖBIUS → Parálisis congénita de VI y VII par.

Guardado Martínez Yazmín (:

CESÁREA
Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación a
través de una incisión en el abdomen y en el útero.

INDUCCIÓN TRABAJO PARTO CON CESÁREA PREVIA

NO SE RECOMIENDA EL USO DE PROSTAGLANDINAS para la madurez cervical.
❏ El MISOPROSTOL no se recomienda para la maduración cervical ya que se asocia a RUPTURA UTERINA.

SE PUEDE USAR OXITOCINA DE FORMA CUIDADOSA y con monitorización electrónica durante el parto en pacientes con
antecedente de cesárea.

PRUEBA PARTO VAGINAL

La resolución por vía vaginal, es la indicada en pacientes sin patología asociada y sin condición materna y/o fetal que
contraindique la misma.
Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en aquellas pacientes que solamente tengan una INCISIÓN
TRANSVERSAL.
❏ No hay contraindicación con el antecedente de una cesárea previa tipo KERR para ofrecer una prueba de trabajo de parto.

Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán contar con MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA CONTINUA FETAL.
Las pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no deberán tener antecedente de ruptura uterina ni otras
cicatrices uterinas previas

La analgesia PERIDURAL puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto después de una cesárea previa.
Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos:
1) Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica
2) Ruptura uterina previa
3) Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal
4) Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a falta de cirujano, anestesiólogo o quirófano
5) Antecedente de dos o más cesáreas previas

Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:

1) Inducción del trabajo de parto
2) Obesidad materna
3) Edad materna mayor de 40 años
4) Peso fetal mayor de 4000 gr

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
❏ CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN para la profilaxis en la operación cesárea
❏ La administración adicional de AZITROMICINA a la cefalosporina reduce aún más la endometritis y la infección de la herida
quirúrgica en pacientes con operación cesárea.

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA CESÁREA

● CESÁREA ITERATIVA (> 2 CESÁREAS).

● Presentación PÉLVICA.
● SUFRIMIENTO FETAL.
● RETRASO CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
● DPPNI.
● PLACENTA PREVIA.
● PLACENTA INSERCIÓN BAJA.
● INCISIÓN UTERINA CORPORAL PREVIA.
● HERPES ACTIVO.
● PRESENTACIÓN CARA.
● PROLAPSO CORDÓN UMBILICAL.
● HIDROCEFALIA.

Guardado Martínez Yazmín (:

 ● GEMELOS UNIDOS.
● VIH.
● Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal).
● Condilomas GRANDES.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Vertical →
● Media vertical y paramedia vertical (2 cm de la línea media)
● Placenta previa y acretismo placentario → CORPORAL CLÁSICA.
● SEGMENTO CORPORAL (BECK) → Abajo así que no sirve. Recomendable para
embarazos múltiples.
ANTECEDENTE DE CESÁREA PREVIA CORPORAL ES CONTRAINDICACIÓN PARA PRUEBA DE
PARTO. PERO EL ANTECEDENTE DE CESÁREA NO ES CONTRAINDICACIÓN PARA PRUEBA DE
PARTO.
*PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO INDICADA PARA PACIENTES CON PELVIS LIMÍTROFE.

Transversa →
● FÚNDICA CORPORAL ALTA → Buena opción pero no para gemelos.
● TRANSVERSAL DE KERR→ Más usada. No sirve para placenta previa.

En cuanto la HISTEROTOMÍA → La más usada Kerr (Incisión transversa a lo largo del segmento uterino inferior).

PARTO PRETÉRMINO
AMENAZA DE PARTO PREMATURO → PRESENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS REGULARES (4 EN 20 MINUTOS) JUNTO CON
MODIFICACIÓN CERVICAL DOCUMENTADA (DILATACIÓN MAYOR 1 CM Y BORRAMIENTO CERVICAL > O IGUAL 80%).

PREVENCIÓN PRIMARIA
❏ BUSCAR DE FORMA INTENCIONADA INFECCIONES CON UROCULTIVO Y CULTIVO DE SECRECIÓN VAGINAL.
❏ Corroborar edad gestacional por USG.

FACTORES DE RIESGO

1. PREVIO → + IMPORTANTE 2. Aborto habitual 3. Anormalidades uterinas. 4.Ruptura prematura de

membranas

Pérdida prematura de tapón mucoso Incompetencia cervical/modificaciones cervicales Contracciones uterinas

ETIOLOGÍA
Se desconoce , aunque el reflejo de FERGUSON (aumento de la contractilidad tras el estímulo cervical) puede tener algún papel.
Se puede clasificar según su origen en los siguientes tipos:
1. Pretérmino espontáneo o idiopático (50%) → Son factores de riesgo: edades extremas, bajo nivel socioeconómico,
consumo de tabaco, alcohol o cocaína, déficit nutricional, infección urinaria, cervical o del líquido amniótico, gestación
múltiple, polihidramnios, miomas, etc.

2. Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%).

3. Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%) → Patología materna o fetal (preeclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas) que aconsejan la finalización del embarazo.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se considera presencia de APP con uno o más de los siguientes síntomas y signos:
❏ CONTRACCIONES UTERINAS CLÍNICAMENTE DOCUMENTADAS → (1/10 min, 4/20 min o 6/60 min o más).
❏ DILATACIÓN CERVICAL → Igual o > 2 cm.
❏ BORRAMIENTO CERVICAL → Igual o mayor de 80%.

La evaluación por USG de la LONGITUD CERVICAL y PRUEBA DE FIBRONECTINA, permite determinar que tipo de pacientes no
requerirán TOCOLISIS:
❏ La fibronectina se realizará entre las SEMANAS 24 A 34 → FNF (+).
❏ La longitud cervical se realizará entre la SEMANA 20.1 A 34 → Longitud cervical < O IGUAL 25 mm.

Guardado Martínez Yazmín (:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No está definido un tocolítico de primera elección. Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y sólo deben usarse para la
profilaxis de ESTREPTOCOCO GRUPO B en pacientes en las cuales el parto es INMINENTE. Los tocolíticos pueden prolongar el
embarazo de 2 A 7 DÍAS permitiendo para poder administrar esteroides:
❏ ATOSIBAN (ANTAGONISTA DE OXITOCINA) (32 - 34)→ PRIMERA ELECCIÓN.
❏ Nifedipino (32 - 34) → Antagonistas del calcio, inhibe la entrada de calcio extracelular y dificultar así la contracción. Los
efectos secundarios más frecuentes son mareos, cefalea, hipotensión y rubor facial. Contraindicado en casos de
insuficiencia renal o cardíaca y no se recomienda en pacientes digitalizadas.
❏ INDOMETACINA (ANTIPROSTAGLANDINAS) (32 - 24)→ (SÓLO EN < 32 SDG). Utilizar si la paciente tiene enfermedad
cardiovascular, DM, HAS, hipertiroidismo.
● Puede inducir un CIERRE PREMATURA DEL DUCTUS ARTERIOSO por lo que no se recomienda usarlos a partir de las 32
SEMANAS.
● Contraindicados en gestantes con rotura prematura de membranas.
● Contraindicada en Insuficiencia renal.
● Puede producir oligohidramnios.
❏ TERBUTALINA (B MIMÉTICO) (AGONISTA B ADRENÉRGICA) → Controlar TA y FA con control estricto de líquidos.
● Efectos secundarios + FC son: taquicardia, hipotensión, temblor y descompensación glucémica. Precaución con el uso
junto a corticoides, ya que la taquicardia baja el gasto cardíaco y favorece el edema de pulmón toda vez que el corticoide
aumenta la permeabilidad vascular y también favorecería el edema de pulmón. CONTRAINDICADO EN PLACENTA PREVIA
Y DPPNI, HIPERTENSAS, DIABÉTICAS, CARDIÓPATAS.

VIDEO → TOCOLÍTICOS CONTRAINDICADOS A PARTIR DE LA SEMANA 35, ÓBITO.

MADUREZ PULMONAR
2 dosis de 12 mg de BETAMETASONA o DEXAMETASONA IM con 12 - 24 horas de intervalo, es lo recomendado para madurez
pulmonar fetal. Se debe aplicar entre las 24 A 34 SG.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
❏ Referencia a todos los embarazos con fetos viables (27 - 32 SDG).
❏ Prueba de longitud cervical positiva o FNF (+) se citarán a los 14 días de la primera evaluación → se repetirá cada 14 días
hasta reportarse negativa y/o alcanzar la semana 34.

GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA

Dura más de 42 semanas.
● > 294 días por FUM (tipo I).
● Se asocia a óbito.
● Frecuencia 3 - 7%.

ETIOLOGÍA
Puede que se trate de un ERROR EN LA ESTIMACIÓN DE EDAD GESTACIONAL. Parece que hay una cierta tendencia genética en
algunas familias. También se asocia a fallo en los factores hormonales que desencadenan el parto. Factores de riesgo:
● EMBARAZO POSTÉRMINO PREVIO.
● Primíparas.
● Anencefalia.
● Disminución sulfatasa placentaria.
● FECHA MAL CALCULADA (USG PRIMER TRIMESTRE GOLD PARA EDAD GESTACIONAL).

CLÍNICA
● Embarazo FISIOLÓGICAMENTE prolongado → Feto normal, pero de MAYOR TAMAÑO. No hay anomalías ni sufrimiento fetal.
Puede dar problemas sólo por la distocia que supone el gran tamaño.
● Embarazo PATOLÓGICAMENTE prolongado → Feto DEJA DE CRECER, aparecen SIGNOS DE INSUFICIENCIAPLACENTARIA,
afectación fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceración de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios. Signos
inespecíficos habituales en el recién nacido postérmino son: UÑAS LARGAS, ABUNDANTE PELO EN CABEZA Y DISMINUCIÓN
DEL VÉRMIX.

SX CLIFFORD→ Plegamiento y descamación subcutánea, uñas largas, disminución grasa subcutánea, tinte verdoso, acidosis.
A mayor clasificación, mayor riesgo de muerte fetal.

DIAGNÓSTICO

Guardado Martínez Yazmín (:

Se debe establecer con precisión la edad gestacional pero sin duda, el parámetro más preciso es la medición del CRL por ecografía
vaginal en el primer trimestre.

Cambios placentarios:
● CALCIFICACIONES PLACENTARIAS (80%).
● Necrosis fibrinoide.
● Disminución vellosidades coriales.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
Las tendencias más conservadoras realizan un control ambulatorio CADA 48 HORAS de:
● RCTG no estresante.
● Ecografía, para ver la cantidad de LÍQUIDO AMNIÓTICO y el grado de madurez placentaria.
● Amnioscopia: es negativa cuando el líquido es transparente y está en cantidad normal.
● Valoración del índice de Bishop: a mayor puntuación, más inducible es el parto.
Se procederá a la inducción del parto cuando alguna de las pruebas es patológica o el test de Bishop es mayor de 6 puntos.

INDUCCIÓN Y CONTRAINDICACIONES
● Inducción electiva → Se provoca no por indicación médica sino por otros motivos personales.
● Inducción terapéutica o no electiva → Por interés materno o fetal (preeclampsia, diabetes, etc).

La inducción está contraindicada en aquellos casos en los que el parto vaginal sea más peligroso para el feto o para la madre que
la cesárea como en el caso de que exista una estática fetal anómala (situación transversa), cicatriz uterina, embarazo múltiple,
sufrimiento fetal.

REQUISITOS TDP:
MADUREZ PULMONAR / SNC / RENAL

La evolución de una inducción depende de las condiciones del canal del parto. Estos parámetros son valorados por el
índice de Bishop. Valora:
● Posición cervical → Posterior, mediana o anterior: un cuello ANTERIOR está más dispuesto al parto.
● Consistencia → Dura, mediana o blanda: un cuello BLANDO está empezando a modificarse para el parto.
● Borramiento → Cuanto más borrado está un cuello, más avanzada está la maduración cervical.
● Dilatación → A mayor dilatación, más avanzado se encuentra el parto.
● Altura de la presentación → Planos Hodge.

Los valores oscilan de O a 13, considerándose cérvix inmaduro (desfavorable) cuando es igual o menor a 6, y FAVORABLE CUANDO
ES > 6.
● > 6 INDUCIR → OXITOCINA.
● < 6 MADURAS / CESÁREA → PGE1 (Misoprostol (MUERTE FETAL) o DINOPROSTONA).

ÍNDICE DE BISHOP

PUNTOS 0 1 2 3

DILATACIÓN CÉRVIX (cm) Cerrado 1-2 3-4 5-6

BORRAMIENTO CÉRVIX (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 80

ALTURA DE LA -3 -1, -2 0 +1, +2

PRESENTACIÓN
(en relación con espinas
ilíacas)

CONSISTENCIA CUELLO Firme Media Blanda -

UTERINO

POSICIÓN CUELLO Posterior Media Anterior -

UTERINO

MÉTODOS DE INDUCCIÓN
Métodos físicos:

Guardado Martínez Yazmín (:

● Amniorrexis → En cuellos muy favorables, como complemento de la oxitocina. Hay que tener precaución para EVITAR
PROLAPSO DE CORDÓN.
● Maniobra de HAMILTON → Despegar las membranas mediante un masaje intracervical para favorecer la liberación local de
prostaglandinas.

Métodos químicos/Maduración pulmonar:

● PROSTAGLANDINAS E2 → MÉTODO RECOMENDADO PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO. Pueden usarse en gel,
tabletas o pesarios de liberación controlada. Madura el cuello y facilita el parto posterior.
- MISOPROSTOL → Sólo como método de inducción del trabajo de parto en mujeres con MUERTE FETAL
INTRAUTERINA debido a su alto riesgo de producir hiperestimulación y aumentar la aparición de meconio.
- DINOPROSTONA.

Métodos químicos/Sistémicos:
● OXITÓCICOS → Producen contracciones en casi toda circunstancia y son el método más eficaz cuando el cuello es muy
maduro, cuando la bolsa está rota o si el resto están contraindicados. No se emplean o se usan en bajas dosis si hay
cicatrices o malformaciones uterinas, por el riesgo de rotura.

Se han descrito algunos casos de muerte materna con el uso conjunto de prostaglandinas en gel y oxitocina i.v., por lo que se
deben esperar al menos 6-12 horas desde la administración de prostaglandinas hasta el uso de la oxitocina.

INDUCCIÓN AL TRABAJO DE PARTO GPC

Desencadenar fenómenos fisiológicos del mismo después de las 20 SDG. Las CONDICIONES CERVICALES son un factor clave para
la inducción. Es la iniciación del trabajo de parto antes de que comience de manera espontánea con el propósito de la expulsión
de la unidad fetoplacentaria.
❏ Si el cérvix es desfavorable, según Test Bishop (< O IGUAL A 6), la MADURACIÓN CERVICAL debe considerarse antes de
inducir el trabajo de parto → PGE 2.
❏ Si la puntuación es > 8, la probabilidad de parto vaginal después de la inducción del parto es similar a la del trabajo de parto
espontáneo.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

❏ Hipertensión gestacional e incompatibilidad Rh ❏ Presentación pélvica o transversa Desproporción

❏ Ruptura prematura de membranas y ruptura de membranas céfalo - pélvica
a término ❏ Placenta previa
❏ Condiciones clínicas maternas ❏ Antecedente de cirugía uterina mayor o cesárea clásica
❏ Gestación > 41 semanas ❏ Carcinoma invasivo de cérvix
❏ Evidencia de compromiso fetal (CIR, isoinmunización, ❏ Prolapso de cordón umbilical
oligohidramnios) ❏ Herpes genital activo
❏ Insuficiencia útero - placentaria ❏ Comodidad
❏ Óbito
❏ Corioamnionitis

La amniotomía está contraindicada en pacientes con VIH, así como la estimulación bilateral de las mamas (taquisistolia uterina
y desaceleraciones de la FCF).
La inducción electiva del trabajo de parto no debe ser recomendada sólo cuando la mujer lo solicite. Sin embargo, bajo
circunstancias específicas DEBE CONSIDERARSE A LAS 40 SEMANAS O DESPUÉS.

INDICACIONES
❏ A las mujeres con embarazos no complicados se les debe dar la oportunidad de que inicien un trabajo de parto espontáneo.
Pero, se debe ofrecer inducción a mujeres que cursan de 41 a 42 SDG, ya que disminuye el riesgo de mortalidad perinatal sin
aumentar el riesgo de cesáreas.
❏ A partir de la semana 42, mujeres que no deseen inducción se les debe ofrecer incrementar monitoreo prenatal en por lo
menos 2 veces a la semana con RCT y USG para estimar la cantidad de líquido amniótico.

INDICACIONES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS INDICACIONES CON RUPTURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO

❏ Si una mujer tiene RPM, la inducción del trabajo de parto NO ❏ A las mujeres con RPM A TÉRMINO (37 semanas o más)
DEBE INICIARSE ANTES DE LAS 34 SEMANAS, siempre y se les debe ofrecer la inducción con prostaglandinas E2
cuando no haya indicaciones obstétricas adicionales o manejo expectante.
(infección o compromiso fetal). ❏ La inducción del parto es apropiada aproximadamente
❏ Si una mujer tiene RPM DESPUÉS DE LAS 34 SEMANAS, antes 24 hora después de la ruptura prematura de membranas
de tomar la decisión de inducir el trabajo de parto con a término de la gestación.

Guardado Martínez Yazmín (:

 prostaglandinas E2, se deben discutir los siguientes factores:
- Riesgos para la mujer (sepsis, posible cesárea).
- Riesgos para el bebé (sepsis, problemas relacionados con
parto prematuro).

❏ No se recomienda la inducción en caso de presentación pélvica.

❏ No se recomienda si existe restricción severa en el crecimiento con compromiso fetal confirmado.

ÓBITO
❏ El uso de MISOPROSTOL entre las semanas 24 y 28 es seguro.
❏ Debe considerar la mifepristona V.O seguida de prostaglandina E2 V.O o vaginal.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
ELECCIÓN → PROSTAGLANDINAS E2 VAGINALES. Los regímenes recomendados son:
❏ Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en tabletas o gel: Una dosis, seguida de una segunda dosis
después de 6 horas si el trabajo de parto no se ha establecido (el límite máximo son 2 dosis).
❏ Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en pesarios de liberación prolongada: una dosis en 24 horas.

Cuando se usa la oxitocina para inducir el trabajo de parto se debe usar la dosis mínima para
desencadenar la fase activa de éste, y aumentar en intervalos no mayores de cada 30 minutos:
❏ Una vez que se alcanza la dosis de 20 mU/min se debe revalorar a la paciente.
❏ Si ocurre excesiva actividad uterina (>5 contracciones en 10 min o contracciones que duran más de 120 segundos) con FCF
con patrones no tranquilizadores se debe suspender la infusión, colocar a la paciente en decúbito lateral, incrementar la
hidratación IV, realizar la valoración de la dilatación, descartar prolapso del cordón umbilical, oxígeno 10 litros por minuto.
❏ En caso de alteración de FCF con patrones no tranquilizadores se debe dar TERBUTALINA O NTG SUBLINGUAL.

La amniotomía no debe ser usada como método primario ni los métodos mecánicos de dilatación (catéter con balón y las
laminarias).
Complicación → Ruptura uterina.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Dos categorías:
1. RUPTURA A TÉRMINO → Después 37 SDG.
2. RUPTURA PRETÉRMINO → Antes 37 SDG y se clasifica en:
❏ Previable (≤ 23 sdg).
❏ Remota del término (24 a 32 sdg).
❏ Cercana al término (33 a 36 sdg).

La RPM a término se presenta principalmente por modificaciones fisiológicas.

❏ INFECCIÓN → PRINCIPAL, como causa o como consecuencia de la RPM.

PERFIL BIOFÍSICO ≤6 ES BUEN PREDICTOR DE INFECCIÓN FETAL INMINENTE EN PACIENTES CON RPM. El feto con infección primero
manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress y ausencia de movimientos respiratorios, ausencia de movimientos
corporales y tono.
❏ COMPLICACIONES MÁS IMPORTANTES DE LA RPM → PARTO PRETÉRMINO Y CORIOAMNIONITIS.

PREVENCIÓN PRIMARIA
INFECCIÓN→ PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO. Otros:
❏ TABAQUISMO, antecedente de RPM, sangrado obstétrico.
❏ Deficiencias nutricionales o IMC bajo, cirugías cervicales previas.
❏ Enfermedades de la colágena y sistémicas.
❏ Sobredistensión uterina e intervenciones quirúrgicas uterinas durante el embarazo.

Se recomienda evitar las relaciones sexuales en los últimos 2 meses del embarazo, ya que se considera factor predisponente para
la RPM.

DIAGNÓSTICO
Clínico:
❏ ESPECULOSCOPÍA con visualización de la salida de líquido amniótico mediante MANIOBRA DE VALSALVA Y TARNIER.

Guardado Martínez Yazmín (:

El TV ESTÁ INDICADO SÓLO SI HAY TRABAJO DE PARTO y no debe realizarse antes de la especuloscopia vaginal.

Pruebas laboratorio y gabinete:

❏ NITRAZINA.
❏ CRISTALOGRAFÍA.

HC + NITRAZINA + CRISTALOGRAFÍA → Deben ser usadas para evaluar a las pacientes con RPM.

PROEDUMED:
● PRUEBA DE LA FLAMA O MÉTODO DE LANNETA → DESNATURALIZACIÓN DE PROTEÍNAS. Muestra de color BLANCO.

● CRISTALOGRAFÍA → HOJAS DE HELECHO.

● ESPECULOSCOPÍA → Al realizar valsalva o rechazo de la presentación puede OBSERVARSE LA SALIDA DE LÍQUIDO

AMNIÓTICO A TRAVÉS DEL CÉRVIX.

● NITRAZINA → Tira de papel absorbente que cambia de color según se exponga a soluciones de alcalinidad o acidez variable
con ello se determina el pH. Por lo general el pH de las secreciones vaginales varía entre 4.5 y 5.5, en tanto que en el líquido
amniótico es casi siempre de 7.0 A 7.5.

COMO DATO IMPORTANTE, LA PRUEBA DE LA FIBRONECTINA FETAL (>50) Y LA ALFA MICROGLOBULINA-1 PLACENTARIA EN EL
LÍQUIDO CERVICOVAGINAL SON LAS PRUEBAS MAS SENSIBLES Y ESPECÍFICAS DE TODAS.

La amniocentesis es de utilidad para evaluar el estado microbiológico del líquido amniótico y corroborar la madurez pulmonar. EL
CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO ES LA PRUEBA DE ORO PARA HACER DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA. La
amniocentesis de rutina no está recomendada. La realización de la amniocentesis en pacientes con RPM pretérmino es útil para:
❏ EVALUAR MADUREZ PULMONAR FETAL.
❏ ESTUDIO BACTERIOLÓGICO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.

Complicaciones de la RPM con producto pretérmino muestran una incidencia de:

❏ NACIMIENTO DENTRO DE LA PRÓXIMA SEMANA (50-75%)
❏ SÍNDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA RN (35%)
❏ COMPRESIÓN DEL CORDÓN (32- 76%)
❏ CORIOAMNIONITIS (13-60%)
❏ Desprendimiento de Placenta (4-12%)
❏ Muerte fetal in útero(1-2%)

El muestreo directo de líquido amniótico ha demostrado la presencia de

microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con RPM y/o
trabajo de parto pretérmino, los microorganismos son:
❏ E. COLI.
❏ S. GRUPO B.
❏ UREAPLASMA.
❏ MYCOPLASMA HOMINIS.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las pacientes con RPM pretérmino SIN DATOS DE INFECCIÓN O TRABAJO
DE PARTO, el principal problema es la morbilidad asociada a la prematurez,
por lo que a este grupo se les ofrece un MANEJO CONSERVADOR. Los criterios para manejo conservador son:
❏ AUSENCIA DE INFECCIÓN.
❏ AUSENCIA TRABAJO DE PARTO.
❏ Bienestar fetal, con un PERFIL BIOFÍSICO IGUAL O MAYOR A 8 PUNTOS.
❏ Pool mayor de líquido amniótico mayor a 2 cm.
❏ Ausencia de malformaciones congénitas incompatibles con la vida.

Guardado Martínez Yazmín (:

 ❏ Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides.

MÁS DE 34 SEMANAS, INDUCIR TRABAJO DE PARTO.

Todas las pacientes con RPM y feto

viable, deben recibir profilaxis
antibiótica intraparto contra
Estreptococo del grupo B

Las opciones terapéuticas incluyen:

● PENICILINA SÓDICA CRISTALINA.
● Ampicilina.
● Eritromicina.
● CLINDAMICINA (en caso de alergia a la penicilina).
● Cefazolina (en caso de alergia a la penicilina).

Los esquemas son:

AMPICILINA 2 gr IV + ERITROMICINA CLINDAMICINA 600 mg IV + Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV cada 6 horas por
250 mg IV cada 6 horas por 48 horas GENTAMICINA 4 mg/Kg/día por 48 72 horas, seguido de Amoxicilina con Ácido
seguido de AMOXICILINA 250 mg + horas, seguido de Clindamicina 300 Clavulánico 500 mg VO cada 8 horas.
ERITROMICINA 250 mg VO cada 8 mg VO cada 6 horas + Gentamicina 2
horas por 5 días mg/Kg/día IM cada 12 horas por 5 días (Algunos consideran el uso de Amoxicilina con
Clavulánico contraindicado)
(RECOMENDADO)
VIDEO:
● AMPICILINA + GENTAMICINA.
● CLINDAMICINA (ALERGIA) + GENTAMICINA.

Indicaciones profilaxis antibiótica intraparto para estreptococo del grupo

B:
● Meconio intraparto.
● RPM de duración > 18 HORAS.
● Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo.
● Fiebre materna durante trabajo de parto.

MAYOR INCIDENCIA A TÉRMINO

● 34- 32 → Inducción TDP + Profilaxis vs Streptococo.
● 32 - 33 → Expectante + Profilaxis + Corticoesteroides.
● 31.6 → 24 → Expectante + Profilaxis + Corticosteroides +
Neuroprotección.

CORIOAMNIONITIS
Inflamación o infección de la placenta, corion y el amnios (membranas fetales). Se clasifica en subclínica o clínica y a su vez con o
sin ruptura prematura de membranas.

ETIOPATOGENIA
La mayoría llega al líquido amniótico por VÍA ASCENDENTE.

Guardado Martínez Yazmín (:

 ● Aquella que ocurre con MEMBRANAS ÍNTEGRAS suele asociarse con INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL INFERIOR POR
UREAPLASMA Y MYCOPLASMA HOMINIS en más del 70% de los casos.

Puede aparecer como COMPLICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS → AMNIOCENTESIS, BIOPSIA VELLOSIDADES CORIALES,
CORDOCENTESIS, FETOSCOPIAS.
● STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS se ha relacionado con técnicas diagnósticas invasivas del líquido amniótico, lo cual se
explica por contaminación de la piel.

Los gérmenes + FC aislados en líquido amniótico, en pacientes con parto prematuro, con o sin RPM son:
1. UREAPLASMA 47%.
2. MYCOPLASMA HOMINIS 30%.
3. Gardnerella Vaginalis 25%.
4. Bacteroides 30%.
5. Estreptococo del grupo B 15%.
6. E. Coli.
7. Listeria Monocytogenes.

CLÍNICA
1. Fiebre.
2. Hipersensibilidad uterina.
3. Taquicardia Materna > 100 lpm.
4. Taquicardia Fetal > 160 lpm.
5. Líquido amniótico (LA) fétido o purulento.
6. Descarga Vaginal fétida o purulenta.

TRATAMIENTO
GENTAMICINA + AMPICILINA.
● Todos deben tener una duración de 7 a 10 días, IV y en
medio hospitalario.

El RÉGIMEN MÁS UTILIZADO ES GENTAMICINA + AMPICILINA AMBOS IV O PENICILINA SÓDICA CRISTALINA, SE DEBE AÑADIR
FÁRMACO QUE PROPORCIONE COBERTURA CONTRA ANAEROBIOS (CLINDAMICINA O METRONIDAZOL).

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Cuando el nacimiento es por cesárea se recomienda prolongar el antibiótico por un período mayor.
● Limitar tactos.
● Se procurará que SEA POR VÍA VAGINAL para minimizar el riesgo de infección abdominal
● Inducir trabajo de parto DENTRO DE LAS 6 PRIMERAS HORAS TRAS EL DIAGNÓSTICO.
● Embarazos de 26 - 33 sdg estimular la madurez pulmonar fetal con 12 mg de BETAMETASONA IM c/ 24 hrs por 2 ocasiones
hasta completar 48 de la primera dosis.
EN CESÁREA CON CORIOAMNIONITIS SE DEBE ADMINISTRAR CLINDAMICINA.
__________________________________________________________________________________

DISTOCIAS
DISTOCIAS FETALES POR TAMAÑO
Macrosomía fetal (4500, ó 4000 g) con posible DCP y distocia de hombros.

DISTOCIA DE PRESENTACIÓN/VARIEDAD POSICION

SITUACIÓN LONGITUDINAL TRANSVERSAL, CON PRESENTACIÓN NO CEFÁLICA.
Las DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN como ésta, tienen un COMPONENTE UTERINO Y OTRO FETAL. Los factores intrauterinos son
todos aquellos que impiden la versión normal del producto, entre ellos: “mala implantación de la placenta (se asocia a cicatrices
uterinas)”, tumores, “cicatrices” que deforman la cavidad uterina, malformaciones uterinas, cordón corto. De los fetales el más
frecuente es la presencia de alguna malformación fetal.

DISTOCIAS PARTES BLANDAS

Aquellas anormalidades en el canal del parto blando, es decir, SEGMENTO, CÉRVIX, VAGINA, VULVA Y PERINÉ, principalmente; que
impiden la evolución normal en el trabajo de parto. A diferencia de las distocias de presentación, la de partes blandas, ACTÚAN
COMO BARRERA PARA LA EXPULSIÓN NORMAL DEL PRODUCTO, independientemente de la relación anatómica que éste guarde con
el canal del parto.

Guardado Martínez Yazmín (:

Se soluciona de manera inmediata empleando técnicas como la EPISIOTOMÍA, VAGINITOMÍA Y CESÁREA. LA EPISIOTOMÍA ES LA
TÉCNICA MÁS USADA EN LAS DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS.

DISTOCIAS DE CONTRACCIÓN
Actividad uterina deficiente o incapaz de desencadenar dilatación y/o descenso del producto. Se asocian a TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO, ANALGESIA O SEDACIÓN DE LA MADRE, PARTO PREMATURO, RPM.

DISTOCIA DE HOMBROS
Se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto. Los factores de riesgo son aquellos que
provocan un CRECIMIENTO FETAL AUMENTADO O UNA PELVIS REDUCIDA. LOS FACTORES RELACIONADOS CON ESTENOSIS
PÉLVICA SON LA TALLA BAJA Y DEFECTO DE LA MARCHA DE LA MADRE.

EL MANEJO PRIMARIO SE REALIZA MEDIANTE LA APLICACIÓN DE MANIOBRAS ESPECIALES PARA MODIFICAR LAS DIMENSIONES
DE LA PELVIS Y/O EL FETO.
● McRoberts y Maniobra de Manzzati (60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras).
● MANIOBRA ZAVANELLI REINTRODUCIR CABEZA PARA CESÁREA. SE APLICA CUANDO LAS DEMÁS FALLAN.
__________________________________________________________________________________

INFECCIONES POSTPARTO Y PUERPERALES

La SEPSIS PUERPERAL ocurre entre el período transcurrido ENTRE EL NACIMIENTO Y 42 DÍAS POSTPARTO y la presencia de un o
más de los siguientes datos clínicos:
● DOLOR PÉLVICO, FLUJO VAGINAL ANORMAL, FLUJO FÉTIDO TRANSVAGINAL, RETARDO EN LA INVOLUCIÓN UTERINA Y/O
FIEBRE.

La etiología de la sepsis puerperal es POLIMICROBIANA y la mayoría de los gérmenes derivan de la flora normal del tracto genital
femenino.
1. GRAM NEGATIVAS AERÓBICAS.
2. Bacterias Gram positivas.
3. Infecciones mixtas.
4. Infecciones fúngicas.

Los agentes anaerobios más frecuentemente encontrados son:

● Cocos gramnegativos → E. COLI, KLEBSIELLA Y PROTEUS.
● Cocos grampositivos → Estreptococos A, B y D, enterococos, S. Aureus, S. Epidermidis.

SALPINGITIS Y SALPINGOOFORITIS PUERPERAL → Cuando se propaga a las trompas y/o ovarios. En algunas condiciones poco
frecuentes se desarrollan abscesos tuboováricos como complicación. Los síntomas y signos son de APARICIÓN TARDÍA, ENTRE EL
8 Y 10 DÍA.
● FIEBRE, DOLOR HEMIABDOMEN INFERIOR, IRRITACIÓN PERITONEAL, SUBINVOLUCIÓN UTERINA, PRESENCIA O NO DE MASAS
ANEXIALES.
Se da casi siempre de forma UNILATERAL de 1 a 2 semanas después del parto.

ABSCESO PÉLVICO → FIEBRE POR MÁS DE 72 H, ES UNA COMPLICACIÓN GENERALMENTE PRECEDIDA DE ENDOMETRITIS, ES POCO
FRECUENTE.

ENDOMETRITIS → INFLAMACIÓN DEL ENDOMETRIO, 2 Y 5 DÍA DEL PUERPERIO.

● CAUSA + FC DE INFECCIÓN PUERPERAL.
FIEBRE, ESCALOFRÍOS, ÚTERO SUBINVOLUCIONADO, BLANDO, DOLOROSO, LOQUIOS ABUNDANTES (achocolatados o
seropurulentos). La infección por anaerobios es causa de intensa fetidez. La endometritis postparto es 10 veces MÁS FRECUENTE
DESPUÉS DE UNA CESÁREA.

TRATAMIENTO
Es empírico al inicio y debe revalorarse a las 72 hrs.
● LA CLINDAMICINA CONSTITUYE EL MEDICAMENTO IDEAL PARA LAS INFECCIONES PUERPERALES Y DEBE ASOCIARSE CON
GENTAMICINA PARA AMPLIAR EL ESPECTRO EN INFECCIÓN POSTCESÁREA.

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA → AL SEGUNDO O TERCER DÍA POSPARTO, CUANDO SE HA DIAGNOSTICADO UNA
ENDOMETRITIS Y LA FIEBRE PERSISTE 72 HRS. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO. SE DAN ANTICOAGULANTES.
__________________________________________________________________________________

Guardado Martínez Yazmín (:

POSTPARTO Y PUERPERIO
PUERPERIO → Periodo que comprende desde el final del parto hasta la expulsión del producto de la concepción. Tiene duración de
6 SEMANAS O 42 DÍAS.
● PUERPERIO INMEDIATO → PRIMERAS 24 HORAS.
● PUERPERIO MEDIATO → 2 - 7 DÍA.
● PUERPERIO TARDÍO → 8 - 42.

HEMORRAGIA POSTPARTO
● > 500 ml → Parto vaginal.
● > 1.000 ml → Cesárea.
● Disminución del 10% del hematocrito.

Se considera hemorragia obstétrica grave cuando:

● Disminución de 25% de la volemia.
● Disminución del hematocrito más de 1O puntos.
● Presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.
Se divide en hemorragia posparto precoz o primaria (ANTES 24 H) y tardía (24 H HASTA 6 S POSTPARTO).

ETIOLOGÍA

4T
● TONO (80%) → ATONÍA UTERINA.
● TRAUMA (20%) → Lesión del canal de parto.
● TEJIDO (10%) → Restos placentarios (hemorragia tardía).
● TROMBINA (<1%).

ATONÍA UTERINA → CAUSA + FC DE HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA. Los factores predisponentes son: SOBREDISTENSIÓN
uterina (embarazo múltiple, polihidramnios o macrosomía fetal), gran MULTIPARIDAD, uso prolongado de OXITOCINA, parto
PROLONGADO, manipulación uterina, útero miomatoso, útero de COUVELAIRE (extravasación de sangre al miometrio), infección
amniótica, uso de relajantes uterinos. ES UNA PATOLOGÍA PROPIA DEL POSTPARTO INMEDIATO EL SANGRADO TRANSVAGINAL ES
ABUNDANTE ROJO RUTILANTE, CONSTANTE Y EL ÚTERO SE ENCUENTRA FLÁCIDO. INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN
PLACENTARIA, EL FONDO DEL ÚTERO CONTRAÍDO SE SITÚA CASI AL NIVEL DE LA CICATRIZ UMBILICAL CIRCUNSTANCIA QUE NO
SUCEDE EN LA ATONÍA UTERINA.

LESIONES DEL CANAL DE PARTO (20%) → Segunda causa de hemorragia en el posparto. Suelen estar relacionados con PARTOS
INSTRUMENTALES que lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden aparecer en PARTOS ESPONTÁNEOS MUY
RÁPIDOS O POR MACROSOMÍA FETAL. EL ANTECEDENTE DE PARTO ATENDIDO EN EL DOMICILIO POR PARTERA NO ASEGURA QUE
SE REALICE UNA REVISIÓN DE CAVIDAD ADECUADA. LA PRESENCIA DE FIEBRE ES UN DATO ASOCIADO QUE SUGIERE INFECCIÓN.
ASOCIADO A LA MACROSOMÍA FETAL Y EL USO DE FÓRCEPS.

RETENCIÓN PLACENTARIA (5-10%) → Aparece más en placenta accreta (infiltra el miometrio) y en succenturiata (cotiledón en
islote). Si se ve tejido intrauterino en la ecografía, debe realizarse legrado puerperal.

PREVENCIÓN
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO:
UTEROTÓNICOS (MEDIDA MÁS IMPORTANTE), PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDÓN, TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN,
MASAJE UTERINO DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO, INSPECCIÓN DE LA PLACENTA Y CANAL DE PARTO. El manejo no activo
fisiológico es la expulsión placentaria.

FARMACOLÓGICO
● OXITOCINA → UTEROTÓNICO DE PRIMERA ELECCIÓN. Se administra 1O UI en bolo i.v. o i.m. posterior a la liberación del PRIMER
HOMBRO ANTERIOR.
● ERGONOVINA→ Su uso se asocia con elevación de la presión diastólica, accidentes cerebrovasculares e infartos.
● Sintometrina (oxitocina más ergonovina) → Más efectivo en la disminución de hemorragia postparto así como uso de otros
uterotónicos en comparación con el uso de oxitocina sola, pero está asociado con más efectos adversos.
● CARBETOCINA (análogo de la oxitocina).
● MISOPROSTOL → Vía rectal. Reduce la recurrencia de la hemorragia.
● GLUCONATO CALCIO.

Guardado Martínez Yazmín (:

SIGUIENTES
● Pinzamiento arterias uterinas.
● Balón de Bakri (se retira a las 24 horas).

INVERSIÓN UTERINA
Prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe, en general, a una excesiva TRACCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL (PRINCIPAL
FR) antes del alumbramiento completo. Se llama incompleta cuando el fondo no protruye por el cérvix. NO SE PALPA FONDO
UTERINO,
● Diagnóstico → Dolor, hemorragia y MASA VAGINAL / ENDOCERVICAL ROJO - AZULADA EN AUSENCIA GLOBO UTERINO.
● Tratamiento → REPOSICIÓN UTERINA MANUAL,a menos que se tenga constricción del anillo.

PRINCIPAL COMPLICACIÓN → HEMORRAGIA GRAVE.

Según el TIEMPO de persistencia de la inversión uterina, que va desde el parto hasta el momento del diagnóstico se considera:
● AGUDA → PRIMERAS 24 H del puerperio.
● SUBAGUDA → 24 HASTA EL PRIMER MES.
● CRÓNICA → MÁS DE 4 SEMANAS

Según la EXTENSIÓN:
● GRADO I → HASTA EL CUELLO UTERINO.
● GRADO II → POR DEBAJO DEL ANILLO CERVICAL PERO NO ALCANZA EL INTROITO.
● GRADO III → PROTRUSIÓN COMPLETA, HASTA EL INTROITO VAGINAL.
● GRADO IV → SI LA VAGINA SE INVIERTE Y EL ÚTERO PROTRUYE POR DEBAJO DEL INTROITO.

INFECCIÓN POSTPARTO Y PUERPERAL

La OMS define fiebre puerperal a la infección del tracto genital que ocurre DESDE EL PERIODO TRANSCURRIDO ENTRE LA ROTURA
DE MEMBRANAS O EL NACIMIENTO Y LOS 42 DÍAS POSTPARTO y la presencia de uno o más de los siguientes síntomas:
● Dolor pélvico, flujo vaginal anormal, FIEBRE (SIGNO CARDINAL), flujo transvaginal fétido y subinvolución uterina.

CESÁREA FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE

Se considera fiebre puerperal a la temperatura > 38 °C en dos tomas separadas, entre los días segundo y décimo. Son
polimicrobianas. El cuadro clínico dependerá del sitio donde se encuentre la infección.
● ENDOMETRITIS → 2 o 3 día posparto. EL FACTOR MÁS IMPORTANTE ES LA CESÁREA. Otros factores son la rotura de
membranas prolongada, corioamnionitis, tactos vaginales, parto prolongado, preeclampsia, parto instrumental, anemia,
desnutrición, obesidad, más de 5 tactos, RPM > 6 horas.
- Hay FIEBRE, LEUCOCITOSIS, ÚTERO SUBINVOLUCIONADO Y DOLOROSO A LA PALPACIÓN, CON LOQUIOS
MALOLIENTES, QUE PUEDEN LLEGAR A SER PURULENTOS.
- CLINDAMICINA + GENTAMICINA.
- En las pacientes con factores de riesgo se debe instaurar profilaxis intraparto con AMPICILINA O AMOXICILINA +
CLAVULÁNICO.

● MASTITIS → MÁS EN PRIMIGESTAS, hacia el 2 o 3 día de puerperio (2 - 3 SEMANAS).

- Por fisuras del pezón e infección por S. AUREUS del neonato.
- Mamas TENSAS, ERITEMATOSAS, DOLOROSAS, CONGESTIVAS y puede haber febrícula y adenopatías axilares.
- NO SE SUSPENDE LA LACTANCIA MATERNA.
- MEDIDAS HIGIENE LOCAL MÁS EFECTIVO.
- DICLOXACILINA O AMOXICILINA.
- COMPLICACIÓN MÁS COMÚN → ABSCESOS.

El absceso pélvico, infección de la episiotomía, infección del tracto genitoruinario, mastitis, son causados por S. AUREUS, S GRUPO
A O B, HAEMOPHILUS. Tratamiento quirúrgico.

PROFILAXIS PARA EVITAR ABSCESOS PARA CESÁREA → CEFALOSPORINAS PRIMERA GENERACIÓN (CEFALOTINA) + AMPICILINA.

INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA
CONTRAINDICACIONES:
● TB y VIH.
● DROGADICCIÓN (cocaína, heroína).
● Fármacos → CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA, ERGOTAMINA, LITIO O MTX.

Guardado Martínez Yazmín (:

● Bebé → anomalías de la boca y de la vía respiratoria, alteración en la succión/deglución, metabolopatías (galactosemia,
fenilcetonuria).

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
● HERPES ACTIVO si no hay lesiones en las mamas.
● HEPATITIS B crónica no es contraindicación para la lactancia si se hace correctamente la profilaxis al recién nacido con
gammaglobulinas y la vacuna.

SIN CONTRAINDICACIÓN:
● CMV a través de la leche no produce enfermedad al recién nacido.

El FÁRMACO DE ELECCIÓN PARA INHIBIR LA LACTANCIA ES LA CABERGOLINA (CTO).

MUERTE MATERNA
Muerte durante el embarazo o 42 días después. NO POR ACCIDENTE.
● Hemorragia (30%).
● Embolismo pulmonar (23%) → PROFILAXIS CON ENOXAPARINA.
● HTA (18%).
__________________________________________________________________________________

DEPRESIÓN POSTPARTO
● RECHAZO AL BEBÉ.
● Anorexia.
● Insomnio.
● TRATAMIENTO → ISRS. NO SUSPENDER LACTANCIA.

TRATAMIENTO
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y los antidepresivos tricíclicos pueden ser ofrecidos para el tratamiento de
la depresión postparto moderada a severa, pero con consideraciones adicionales:
● EL CITALOPRAM Y LA FLUOXETINA ESTÁN PRESENTES EN LA LECHE MATERNA EN NIVELES RELATIVAMENTE ALTOS, POR TAL
MOTIVO, EN PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN “LACTANDO” NO CONSTITUYEN LA PRIMERA OPCIÓN DE MANEJO.
● UN ANTIDEPRESIVO, COMO LA PAROXETINA O LA SERTRALINA, QUE TIENEN PRUEBAS DE LOS NIVELES MÁS BAJOS EN LA
LECHE MATERNA Y EN LA SANGRE DEL INFANTE Y QUE PRESENTAN POCOS EFECTOS SECUNDARIOS, SON UNA PRIMERA
OPCIÓN APROPIADA.

Guardado Martínez Yazmín (: