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    Historia Medica Del Alumno

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    Este documento es una historia médica de un alumno que incluye información sobre su nombre, domicilio, teléfonos de contacto, edad, peso, enfermedades previas, alergias, médico tratante e institución de salud. También incluye preguntas sobre posibles enfermedades crónicas o hereditarias, alergias, impedimentos para actividad física y autorización de los padres para que el alumno participe en actividades escolares.

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    documento de apoyo para obtener el estado de salud del alumno

    Título original

    Historia+Medica+del+Alumno

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    Secretaria de Educación de Guanajuato

    Telesecundaria No. 18 “El Águila”


    C.C.T. 11ETV0001Z
    Ciclo Escolar 2020 – 2021
    TERCERO “C”
    HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
    Señor padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad y honestidad.
     Nombre del alumno (a):
     Domicilio:
     Tel. de casa: Celular: Correo electrónico:
     Talla Edad:( )Años ( )Meses Sexo Peso
     En caso de emergencia avisar a:
    Nombre:
    Teléfono:
     Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses:

    7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:


    8. Mencione cuál alergia tiene:
    9. Nombre y número de teléfono del médico familiar:
    10. Institución de derechohabiencia del alumno: hospital
    militar_____ ISSSTE____ IMSS ____ SEGURO POPULAR____ OTRO____

    11. Recomendaciones especiales:

    12. ¿Su hijo (a) padece alguna de las siguientes enfermedades?


    MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO SI NO
    Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
    Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
    Bronquitis Anemia
    Hemorragias Hepatitis
    Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (Tumores)
    Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
    Cáncer Especifique:

    HA DETECTADO EN EL NIÑO (A) QUE: SI NO SI NO


    ¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
    ¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
    ¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida?
    Especifique:
    ¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Ha recibido alguna vez transfusión sanguínea?
    Especifique:
    ¿Presenta Hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimento para realizar actividades
    frecuentes) Especifique: físicas y/o deportivas?
    ¿Cuenta con algún antecedente médico que le ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
    prohíba a su hijo realizar actividad física?
    Secretaria de Educación de Guanajuato
    Telesecundaria No. 18 “El Águila”
    C.C.T. 11ETV0001Z
    Ciclo Escolar 2020 – 2021
    TERCERO “C”
    Especifique:
    ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO
    ALUMNO
    ¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar
    Parentesco: ¿Hipertenso? Parentesco:
    ¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo
    corazón? Parentesco: ¿De cáncer? Parentesco:
    Bajo protesta de decir la verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden
    A mi hijo (a): ______________________________________________________________
    Que cursara el ______________________grado de ___________________________________
    En la escuela___________________________________________________________________
    Del municipio _________________________. Así mismo, al firmar este documento autorizo a la
    Institución que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que
    Durante el presente ciclo escolar, mi hijo (a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que
    limite su desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle a su
    maestro y/o director(a) inmediatamente por escrito.

    _____________________________________
    Nombre y firma del Padre o Tutor

    Considerando que la Institución promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades


    físicas e intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si
    autoriza que su hijo realice las actividades escolares programadas.

    Si autorizo No autorizo

    ______________________ _____________________
    Nombre y firma Nombre y firma

    ________________________________________
    Lugar y fecha

    Nota: (anexar copia de credencial de elector de quien autoriza.)


    (En caso de tener alguna enfermedad grave y/o crónica anexar diagnostico medico)

    Vo. Bo.
    Directora

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