INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÈDICAS

UMAE CENTRO MEDICO NACIONAL "LA RAZA"
HOSPITAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA
Autorización, solicitud y registro de intervención quirúrgica 4-30-59/72
DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN
Unidad Médica Hospitalaria - UMAE Hospital General. CMN "La Raza"
Servicio

Nombre: NSS:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO 0219635275 2F1958OR
Peso Talla Edad 63 AÑOS UMF 6
CAMA 26
Paciente, familiar o persona legalmente responsable

AUTORIZO A LOS MÉDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA
QUE EFECTÚEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS QUE SEAN NECESARIAS PARA
EL ALIVIO O CURACIÓN DE MI PADECIMIENTO; EN LA INTELIGENCIA DE QUE NO
DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO

Nombre y Firma
SOLICITUD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Fecha de Solicitud: 10/16/2022 Fecha y hora Solicitada 10/16/2022

Diagnóstico Preoperatorio SICACEST

Cirugía Proyectada INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

Tipo de Cirugía
Sangre Tipo RH En Quirófano mL Reserva mL

Anestesia Sugerida Tiempo estimado de Cirugía

Equipo o material especial que se va a requerir para la cirugía Médico No Familiar Cirujano:

PROGRAMACION DEL QUIRÓFANO

Día Hora Sala Jefe de Servicio

Registro de la Intervención Quirúrgica

Anestesia administrada Cirugía Efectuada
 Clave 2430-021-132

DESCRIPCION DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Examen histopatológico transoperatorio solicitado e informe

Hallazgos operatorios:

Clasificación de Herida LIMPIA LIMPIA CON IMPLANTE LIMPIA CONTAMINADA CONTAMINADA SUCIA

Implante Si No Tipo
Manejo de la herida Cerrada Abierta Abierta piel y tejido celular subcutaneo Abierta fascias
Osteotomías Si No Tipo Localizacion
Drenajes Si No Abierto Cerrado
Antibiotico Si No Profilactico Terapeutico Fecha y Hora de Inicio

Tipo de Herida #REF!

Medicos no familiares
Cuenta de gasas, compresas e
Cirujano Anestesiologo instrumental completos SI, NO
Enfermería
#REF!
Nombre, Matricula, Firma Nombre, Matricula,Firma

Nombre de los Ayudantes:

Compicaciones Transoperatorias:
Diagnóstico Postoperatorio:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TRANSFUSION

Nombre del paciente:
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD GUERRERO HERNANDEZ PATRICIA
EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. Número de Seguridad Social:
ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-
SSA2-1993 PARA LA DISPOSICION DE SANGRE HUMANAY SUS 92028519655F1985
COMPONENTES CON FINES TERAPEUTICOS.
Edad: 35 AÑOS
Sexo: FEMENINO
Servicio: URGENCIAS Cama: CAMA 16 Lugar y Fecha: Mexico, DF 25.01.21

Yo: Parentesco:
Datos de la persona legalmente responsable que consiente la transfusión

DATOS DE LA TRANSFUSION

COMPONENTE SANGUINEO A TRASFUNDIR:

PAQUETE GLOBULAR, PLAQUETAS, PLASMA FRESCO C
OBJETIVO DE LA TRANSFUSION:
MEJORA HEMODINAMICA
BENEFICIOS:
MEJORA HEMODINAMICA, MEJORA DE PERFUSION SISTEMICA, REDUCIR SANGRADO
RIESGOS:
ANAFILAXIA DE DIVERSOS GRADOS
ALTERNATIVAS:
SOLUCIONES CRISTALOIDES, EXPANSORES DE VOLUMEN

a) HE RECIBIDO INFORMACIÓN A MI ENTERA SATISFACCION SOBRE LOS RIESGOS Y CONSECUENCIAS DE LA TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUINEOS, SE ME
BRINDO LA OPORTUNIDAD DE HACER PREGUNTAS Y FUERON CONTESTADAS A MI AGRADO POR UN PROFESIONAL CAPACITADO.

b) POR PROPIA VOLUNTAD Y CON PLENO CONOCIMIENTO DE CAUSA, CONSIENTO LA TRANSFUSION QUE SE MA HA INDICADO Y AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD ATENDER LAS
CONTINGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO CONSENTIDO, ATENDIENDO EL PRINCIPIO DE AUTORIDAD PRESCRIPTIVA.

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente

responsable otorgante de la autorización: Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de
la información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente
responsable:

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo

DR JOSE LUIS GUTUERREZ MBU

Clave 2430-021-005
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ADMISION CONTINUA ADULTOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS SORIA MIER CLEMENTINA
CHOQUE
INTERCONSULTA A ESPECIALIDAD 9096650194F1940OR
NEUROLOGIA DETERIORO NEUROLOGICO OPB EVC

UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICITA DELEGACIÓN DIA MES AÑO TIEMPO DE EVOLUCIÓN:

URGENCIAS ADULTOS FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA:

3/23/2022
1.- DIABETES 8.- EDAD 81 AÑOS

PERSONALES NO PATOLOGICOS
2.- HIPERTENSION ARTERIAL 9.- SEXO M F XX
HEREDITARIOS

3.- CARDIOPATIA ISQUEMICA OA. V. C. 10.- OCUPACION CON AMBIENTE ADVERSO

4.- CANCER 11.- ESTRATO SOCIOECONOMICO BAJO
5.- ALERGIA 12.- HACINAMIENTO
6.- OTRO (S) 13.- SANEAMIENTO BASICO DEFICIENTE
14.- HABITOS ALIMENTARIOS
PATOLOG

1.- DIABETES BAJO PESO SOBRE PESO

2.- HIPERTENSION ARTERIAL 15.- PRACTICA REGULAR DE EJERCICIO
ICOS

3.- TUBERCULOSIS 16.- ESTADO TENSIONAL PROLONGADO

3.- AUXILIARES DE DIAGNOSTICO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALI X

INCAPACIDAD FOLIO MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA
INICIO DIAS AMPARADOS DRA LARA MBUMQX.
 MANEJO ESPECIALIZADO DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DIO DE ALTA

FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA INTERPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO INICIAL
MANEJO

DIAGNOSTICO FINAL MEDICAMENTOS UTILIZADOS

PRONOSTICO Reservado

TOTAL CONSULTAS OTORGADAS

RESUMEN
EVOLUCION

FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

DIA MES AÑO

MEDICAMENTOS
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION
RECOMENDACIONES

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL

¿DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD?

SI NO TIEMPO PROBABLE

¿REQUIERE NUEVA VALORIZACION POR EL SERVICIO CONSULTADO?

SI NO CUANDO

INCAPACIDAD FOLIO MEDICO RESPONSABLE Y MARTRICULA

INICIO DIAS AMPARADOS
DIA MES AÑO
 FORMA 4-105-2001

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON
ROMERO
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO CEDULA DE AFILIACION:

0219635275 2F1958OR
FECHA DE SOLICITUD: PACIENTE EXTERNO: CAMA NUMERO: NOMBRE DEL MEDICO:

16/10/22 26 YAIR ROJAS GOMEZ

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE NUM. MATRICULA:

URGENCIAS ADULTOS 97369697

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION FIRMA:

SICACEST
EXAMENES SOLICITADOS:

BH, QS, ES, PFHS, ENZIMAS CARDIACAS, ALBUMINA, TIEMPOS DE COAGULACION

qs, es
320 001 2593 01

FORMA 4-105-2001

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO CEDULA DE AFILIACION:

FECHA DE SOLICITUD: PACIENTE EXTERNO: CAMA NUMERO: NOMBRE DEL MEDICO:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE NUM. MATRICULA:

UA

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION FIRMA:

EXAMENES SOLICITADOS:
qs, es
320 001 2593 01
 MF-4-30-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCCION DE PRESTACIONES MEDICAS 0219635275 2F1958OR
NOMBRE DEL PACIENTE
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
NOMBRE(S) PATERNO MATERNO
FECHA NACIMIENTO

ORDINARIA URGENTE XX UNIDAD DE ADSCRIPCION UMAE HOSPITAL GENERAL LA RAZA

FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A Rx No. CONSULTORIO

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO EDAD 63 SEXO FEMENINO
16 de Oct de 22 NOMBRE,MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

HORA DIA MES AÑO SE BUSCA PACIENTE EN

YAIR ROJAS GOMEZ 97369697
CAMA 26 SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SENALE CON
X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO DIAGNOSTICO SICACEST
SENOS PARANASALES

PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

ABDOMEN SIMPLE ESTUDIO SOLICITADO
ESOFAGO ESTOMAGO DUOD RX PA DE TORAX
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A. X
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 AN

MF-4-30-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

NOMBRE(S) PATERNO MATERNO

FECHA NACIMIENTO

ORDINARIA URGENTE XX UNIDAD DE ADSCRIPCION UMAE HOSPITAL GENERAL LA RAZA

FECHA DE SOLICITUD PRESENTARSE A Rx No. CONSULTORIO

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO EDAD SEXO

16 de Oct de 22 NOMBRE,MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

SE BUSCA PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO

CAMA SALA DE
No. ESPERA
 CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SENALE CON
X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO DIAGNOSTICO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE ESTUDIO SOLICITADO
ESOFAGO ESTOMAGO DUOD

PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES

320 001 3369 01 01 AN

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad:
Sexo:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00

Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.

Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX

Diagnóstico(s) al ingreso:

Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica

proyectada:
HOSPITALIZACION

Beneficios
MEJORIA CLINICA, ATENCION ESPECIALIZADA

Riesgos:

LARGA ESTANCIA, INFECCIONES, CAIDAS, DELIRIUM

Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 61
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00

Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.

Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX

Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

Beneficios
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS MONITOREO

Riesgos:

INFECCION, LESION VASCULAR, HEMORRAGIA, ARRITMIAS, FALSA VIA, NEUMOTORAX

Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 63
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00

Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.

Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX

Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

Beneficios
RETORNO DE LA CIRCULACION CORONARIA

Riesgos:

INFECCION, LESION VASCULAR, HEMORRAGIA, ARRITMIAS, FALSA VIA, HEMATOMA, COQUE CARDIOGENICO, INFARTO, MUERTE
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 63
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00

Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.

Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX

Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA

Beneficios
PROTECCION DE LA VIA AEREA

Riesgos:

INESTABILIDAD HEMODINAMICA, LESION DE VÍA APEREA, INFECCION ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION Nombre del paciente:
MA LUISA DEL CONSUELO CAMBRON ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE Número de Seguridad Social:
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA
MEXICANA NOM – 168 – SSA 1 - 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1 A 0219635275 2F1958OR
LA 10.1.4
Edad: 63
Sexo: CDMX
Servicio: URGENCIAS ADULTOS Cama: Lugar y Fecha: 10/16/2022 0:00

Yo: Parentesco:
Nombre (s) del paciente y/o familiar
En plena capacidad y competencia expreso mi libre voluntad para que me realicen los procedimientos médicos necesarios o intervención quirúrgica señalada en este documento, con fines de
diagnóstico o tratamiento, después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada de forma amplia, precisa y suficiente, en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sus beneficios, de igual forma sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, las cuales se atenderán en caso de presentarse.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva del médico
tratante.

Procedimiento o cirugía a realizar: ELECTIVA URGENTE XXX

Diagnóstico(s) al ingreso:
SICACEST
Procedimiento; instalación de línea vascular y/o intervención quirúrgica
proyectada:
REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA

Beneficios
RETORNO ESPONTANEO DE LA CIRCULACION

Riesgos:

FRACTURA COSAL, CONTUSION CARDAICA, CONTUSION PULMONAR, CHOQUE, ARRITMIAS LETALES, MUERTE
Nombre completo y firma del testigo que certifica la explicación correcta de la
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o persona legalmente información por el paciente, familiar, tutor o persona legalmente responsable:
responsable otorgante de la autorización:

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Nombre completo y firma del testigo
Clave 2660-003-038