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    Formato Alta Voluntaria

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    Este documento es un formato de alta voluntaria del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre un paciente que solicita darse de alta de manera voluntaria de una unidad médica hospitalaria del IMSS, eximiendo de responsabilidad al instituto y personal médico por cualquier resultado de su determinación. Incluye secciones para los datos del paciente, firmas y datos del responsable del paciente, médico tratante y testigos, así como un espacio para anotar los motivos del alta voluntaria.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    HOSPITAL GENERAL DE ZONA No ____

    ALTA VOLUNTARIA

    FECHA
    DIA MES AÑO HORA

    SIENDO LAS___________ HORAS DEL DIA, EL (LA) QUE SUSCRIBE. POR MI VOLUNTAD
    SOLICITO EL ALTA DEL PACIENTE:______________________________________________________
    _________________________ CON No. DE SEGURIDAD SOCIAL _____________________________
    QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN ESTA UNIDAD MEDICA EN LA CAMA No.__________
    DEL_____________ PISO, EMN EL SERVICIO DE:__________________________ EXIMIENDO EN
    TODA RESPONSABILIDAD MEDICA, LEGAL Y ADMIISTRATIVA QUE PUDIERA RESULTAR EN MI
    DETERMINACION, AL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Y PERSONAL MEDICO Y
    ADMINISTRATIVO QUE LABORA EN ESTA UNIDAD MEDICA HOSPITALARIA.

    ___________________________________________ _______________________________________________
    NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRNA DEL MEDICO TRATANTE
    PARENTESCO:
    EDAD:
    DOMICILIO:
    TELEFONO:

    ___________________________ _____________________________________
    TESTIGO 1: NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE Y FIRMA
    PARENTESCO: PARENTESCO:

    MOTIVOS:____________________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________
    CLAVE 22660-003-030

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