RFM 22 1 123-66

Rev Fis Med 2021;22(1)(Enero-Junio):123-66
Implementación y uso clínico de la

radioterapia adaptativa. Informe del grupo
de trabajo de radioterapia adaptativa de
la Sociedad Española de Física Médica
(SEFM)
Implementation and clinical use of adaptive radiotherapy. Report of the
working group on adaptive radiotherapy of the Spanish Society of Medical
Physics (SEFM)
Rafael García-Mollá1, Patricia Sánchez Rubio2, Jorge Bonaque Alandí3,
María Auxiliadora Carrasco Herrera4, Françoise Lliso Valverde5
1 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia.
2 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.
3 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón, Castellón.
4 Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Complejo Hospitalario Virgen del Rocío, Sevilla.
5 Unidad de Radiofísica en Radioterapia. Hospital Universitari i Politécnic La Fe, Valencia. Unidad Mixta de Investigación en
Radiofísica e Instrumentación Nuclear en Medicina (IRIMED). IIS Hospital La Fe - Universitat de Valencia.
Fecha de Recepción: 02/12/2020 - Fecha de Aceptación: 28/01/2021
La radioterapia adaptativa (Adaptive Radiation Therapy, ART) se puede definir como la modificación del plan de trata-
miento administrado a un paciente durante el curso de la radioterapia para tener en cuenta los cambios en la anatomía.
La aplicación de ART supone un cambio en el proceso radioterápico que implica el uso de numerosos recursos adi-
cionales, no estando implementada de forma general. Así, aun tratándose de una idea introducida hace más de 20 años,
todavía a fecha de hoy son objeto de estudio muchos de los aspectos que definen la ART: la decisión de proceder a la
nueva planificación del tratamiento, el momento óptimo para adaptar el plan, el umbral dosimétrico o anatómico que
define la necesidad de adaptar y la identificación de los pacientes que realmente se beneficiarían de la adaptación del
tratamiento.
Este informe del Grupo de Trabajo sobre ART de la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) tiene como objetivo
describir los principios de esta técnica, así como los elementos necesarios para su implementación.
Se exponen las dos estrategias principales atendiendo al momento de su aplicación: offline, para actuar ante los cam-
bios progresivos que se observan durante el tratamiento, y online, para mitigar los cambios aleatorios.
Se revisa el estado actual de ART aplicado a la práctica clínica para diferentes localizaciones anatómicas.
Se describen algunos de los instrumentos clave para su implementación: los algoritmos de registro deformable
(Deformable Image Registration, DIR), exponiendo las principales métricas de similitud, los métodos de optimización de
la similitud, y los modelos de deformación utilizados, analizando las características de los algoritmos de los softwares más
utilizados.
Además, dada la importancia que tiene conocer la incertidumbre adicional que introduce el uso de los algoritmos DIR
(sobre todo cuando se utilizan para deformar la matriz de dosis absorbida) se dedica un apartado a la validación de estos
algoritmos, incluyendo los resultados para los principales softwares comerciales disponibles actualmente.
Por último, se presentan unas recomendaciones a la hora de aplicar ART en la práctica clínica.
Palabras clave: ART, radioterapia adaptativa offline y online, DIR, control calidad de algoritmos de registro deformable.
*Correspondencia: garcia_rafmol@gva.es
https://doi.org/10.37004/sefm/2021.22.1.004

124 R García-Mollá et al.
Adaptive Radiation Radiotherapy (ART) can be defined as the radiotherapy technique where the delivered absorbed dose
is monitored during the treatment for clinical acceptability and modified, if necessary.
ART application represents a change in the radiotherapy process that implies the use of numerous additional resources,
and its implementation has not yet been widely incorporated. Thus, even though the idea was introduced more than 20 years
ago, to this day many of the aspects that define ART are still being studied: the action levels to proceed with the new treatment
planning, the optimal time to adapt the treatment plan, the anatomical or dosimetric threshold that defines the need to adapt,
the identification of the patients who would really benefit from the adaptation of the treatment, etc.
This report of the ART Working Group of the Spanish Society of Medical Physics (SEFM) aims to describe the principles of
this technique, as well as the necessary elements for its implementation. The two main ART strategies regarding the applica-
tion timescale are presented: off-line, intended to face progressive changes observed during treatment and on-line, to mitigate
random changes. The state of the art in the application of ART to clinical practice for different anatomical locations is reviewed.
One of the key instruments for its implementation is described: the deformable registration algorithms (DIR), exposing the
principal similarity metrics, the similarity optimization methods, and the deformation models used, analyzing the characteris-
tics of the algorithms of main software. Furthermore, given the importance of knowing the additional uncertainty introduced
by the use of DIR algorithms, especially when they are used to deform the absorbed dose matrix, a section is dedicated to
the validation of these algorithms, including the results for the main commercial software programs currently available. Finally,
some recommendations are presented when applying ART in clinical practice.
Key words: ART, off-line and on-line adaptive radiotherapy, DIR, QA of deformable image registration algorithms.
Tabla de contenido
1. Introducción y propósito...............................................................................................................................126
2. Tipos de ART................................................................................................................................................127
2.1. Radioterapia adaptativa offline..............................................................................................................127
2.1.1. Introducción...............................................................................................................................127
2.1.2. Estrategias de ART offline...........................................................................................................128
2.1.3. Radioterapia guiada por la imagen en ART offline.......................................................................129
2.1.4. Adquisición de imágenes del nuevo tratamiento adaptado...........................................................130
2.1.5. Optimización y evaluación del nuevo tratamiento........................................................................130
2.2. Radioterapia adaptativa online..............................................................................................................130
2.2.1. Radioterapia guiada por la imagen en ART online.......................................................................131
2.2.2. Nueva delimitación de estructuras críticas mediante DIR............................................................133
2.2.3. Evaluación de los cambios..........................................................................................................134
2.2.4. Adaptación del plan de tratamiento.............................................................................................134
2.2.5. Control de calidad.......................................................................................................................135
3. Aplicación a la práctica clínica....................................................................................................................136
3.1. Tumores de cabeza y cuello..................................................................................................................136
3.1.1. Cambios anatómicos...................................................................................................................136
3.1.2. Cambios dosimétricos.................................................................................................................137
3.1.3. Aplicación de ART......................................................................................................................137
3.1.4. Momento de la replanificación....................................................................................................137
3.1.5. Criterio de selección de pacientes potencialmente beneficiarios de ART......................................137

Implementación y uso clínico de la radioterapia adaptativa. Informe del grupo de trabajo de radioterapia adaptativa... 125
3.1.6. Estrategias ART simplificadas......................................................................................................137

3.1.7. Beneficios dosimétricos de ART en cabeza y cuello....................................................................138
3.2. Cáncer de pulmón................................................................................................................................138
3.2.3. ART en tratamiento con protones................................................................................................129
3.2.4. Momento de la replanificación....................................................................................................129
3.3. Próstata................................................................................................................................................130
3.3.2. Cambios dosimétricos.................................................................................................................130
3.3.4. Beneficios dosimétricos de ART en próstata................................................................................130
3.4. Vejiga....................................................................................................................................................142
3.4.3. Beneficios dosimétricos de ART en la vejiga................................................................................143
3.5. Tumores ginecológicos..........................................................................................................................143
3.5.3. Beneficios dosimétricos de ART en tumores ginecológicos..........................................................144
3.6. Otras localizaciones anatómicas............................................................................................................144
3.6.1. Cáncer de mama........................................................................................................................144
3.6.2. Tumores abdominales.................................................................................................................145
3.6.3. Sarcoma de partes blandas.........................................................................................................145
3.6.4. Sistema nervioso central.............................................................................................................145
4. Algoritmos de registro deformable.................................................................................................................145
4.1. Función objetivo y regularización de la transformación..........................................................................145
4.1.1. Implícita......................................................................................................................................146
4.1.2. Explícita......................................................................................................................................146
4.2. Métodos de optimización......................................................................................................................146
4.3. Métricas de similitud empleadas en el proceso de optimización............................................................146
4.3.1. Métricas geométricas o featured-based.......................................................................................147
4.3.2. Métricas basadas en intensidad de píxel/vóxel o icónicos............................................................147
4.3.3. Métricas híbridas........................................................................................................................148
4.4. Modelos de deformación o de registro deformable................................................................................149
4.4.1. Transformación geométrica derivada de modelos físicos..............................................................149
4.4.2. Transformación geométrica derivada de la teoría de interpolación...............................................150
4.4.3. Transformación geométrica basada en modelos biofísicos/biomecánicos.....................................151
4.5. Algoritmos implementados en softwares comerciales.............................................................................152

5. Validación de los algoritmos de registro deformable de imagen......................................................................152

5.1. Registro deformable de imágenes.........................................................................................................152
5.2. Métodos de validación del DIR..............................................................................................................153
5.2.1. Validación con puntos de los algoritmos de registro deformable..................................................154
6. Recomendaciones.........................................................................................................................................155
6.1. Recomendaciones ART offline..............................................................................................................155
6.1.1. Puesta en marcha.......................................................................................................................155
6.1.2. Uso clínico..................................................................................................................................155
6.2. Recomendaciones ART online..............................................................................................................156
6.2.1. Puesta en marcha.......................................................................................................................156
6.2.2. Uso clínico..................................................................................................................................156
7. Conclusiones................................................................................................................................................156
Agradecimientos...............................................................................................................................................157
Listado de abreviaturas.....................................................................................................................................157
Referencias......................................................................................................................................................158
1. Introducción y propósito para el tejido sano, obteniendo los volúmenes de plani-

ficación (Planning organ at Risk Volume, PRV).
El objetivo de la radioterapia radical es obtener la La aplicación de márgenes a los volúmenes a tratar
máxima probabilidad de control tumoral con el míni- aumenta la probabilidad de daño a los tejidos sanos y
mo daño al tejido sano, procurando que los tejidos órganos de riesgo, por lo que, para conseguir el obje-
sanos reciban la dosis absorbida más baja posible. tivo del tratamiento radioterápico, resulta fundamental
Tradicionalmente, se ha impartido la dosis absorbida poder conseguir reducir dichos márgenes. En los últi-
de forma fraccionada para maximizar la diferencia mos años, esto ha sido posible de forma significativa
entre control tumoral y daño a tejido sano. Durante del gracias a los avances de los sistemas de imagen en
tratamiento fraccionado, existen movimientos internos la unidad de tratamiento y la aplicación de la radio-
fisiológicos, como, por ejemplo, la respiración, el latido terapia guiada por la imagen (Image-GuidedRadiation
cardíaco y los movimientos intestinales; por otro lado, Therapy, IGRT).
se pueden producir variaciones de tamaño, forma y Existen una gran variedad de sistemas de ima-
posición en los volúmenes blanco clínicos (Clinical gen guiada, entre los que se encuentran sistemas
Target Volume, CTV) a tratar, y en los órganos de riesgo de imagen de tomografía computarizada (Computed
(Organs At Risk, OAR);1 si para la delimitación de los Tomography, TC) de kilovoltaje alineada en un sistema
volúmenes se han registrado varias series de imágenes, de railes (TC-on-Rails), tomografía computarizada de
hay que tener en cuenta también las incertidumbres haz cónico de kilovoltaje (Conebeam TC, CBCT), tomo-
asociadas a este registro. Es por ello, que es necesa- grafía computarizada de haz cónico de megavoltaje
rio añadir a los volúmenes anteriores un margen de (Megavoltaje CBCT, MVCBCT), tomografía computari-
seguridad, denominado margen interno, que incluya zada helicoidal de haz en abanico de megavoltaje (heli-
todas estas variaciones, obteniendo de esta forma los cal Megavoltaje TC, MVCT), sistemas de radiografía o
volúmenes blanco internos (Internal Target Volume, fluoroscopia planar, sistemas de imagen de ultrasoni-
ITV). Existen otras fuentes de incertidumbre, como dos y, recientemente, también se han desarrollado sis-
las asociadas al posicionamiento del paciente, las temas con imagen de resonancia magnética integrada
incertidumbres mecánicas del acelerador y la mesa, en el acelerador.
las incertidumbres dosimétricas, etc., que se tienen en La IGRT utiliza la imagen adquirida en la unidad
cuenta con otro margen denominado margen de con- para corregir las variaciones entre fracciones (inter-
figuración. De esta forma, se obtienen los volúmenes fracción), o dentro de la misma fracción (intrafrac-
blanco de planificación (Planning Target Volume, PTV). ción), respecto al tratamiento planificado inicialmente.
De forma análoga, se aplican los mismos márgenes Comparando estas imágenes se determinan las tras-

laciones y, en los sistemas con mesa con seis grados posible y por último, se ha de disponer de herramien-
de libertad, también las rotaciones necesarias para tas de control de calidad para todo el proceso.
hacer coincidir la geometría del paciente obtenida en El presente documento se estructura en cinco capí-
la sala de tratamiento con la geometría del paciente en tulos en los que se pretende dar una visión global de la
la adquisición de la imagen de planificación. Para que ART y los algoritmos de registro deformable (Deformable
estas geometrías coincidan la mesa lleva a cabo los Image Registration, DIR), tanto en su utilización, como
movimientos necesarios. Esta técnica permite corregir en sus aplicaciones y el control de calidad.
las variaciones debidas a diferencias provocadas por El capítulo 2 está dedicado a las dos técnicas de
los cambios anatómicos entre el momento de la plani- adaptación más utilizadas, la radioterapia adaptativa
ficación y cada una de las fracciones de tratamiento. offline y la online, que se diferencian por su secuencia
No obstante, la IGRT tiene algunas limitaciones. temporal. Se exponen las características específicas
Entre ellas destaca que ésta no es capaz de tener en de cada una y se presenta un esquema de flujo de
cuenta las deformaciones de los volúmenes, ni los trabajo.
movimientos independientes entre los distintos órga- El capítulo 3 se centra en la aplicación de estas
nos. Para poder corregir estos movimientos y deforma- técnicas a la práctica clínica, según la localización ana-
ciones, es necesario modificar el plan inicial previsto, tómica. Existen patologías como los tumores de cabeza
de forma que se incluyan las diferencias encontradas. y cuello, en los que los cambios encontrados son gra-
Para dar solución a esta necesidad, surge la radiotera- duales, por lo que es más apropiado utilizar estrategias
pia adaptativa (Adaptive Radiation Therapy, ART). Yan de radioterapia adaptativa offline, mientras que otros,
et al.2 la definen como un proceso cerrado, donde el como los tumores pélvicos, presentan modificaciones
plan inicial puede modificarse mediante una retroa- diarias por el diferente estado de órganos como vejiga
limentación sistemática con la información nueva y recto, por lo que, en este caso, puede ser más ade-
obtenida, con la intención de mejorar el tratamiento al cuado el uso de ART online.
monitorizar las variaciones e incorporarlas, para reop- El capítulo 4 se dedica a los algoritmos de DIR,
timizar el plan inicial durante el curso del tratamiento. donde se exponen las principales métricas de simi-
En este proceso, los márgenes y la dosis absorbida se litud: las geométricas, las basadas en intensidad de
pueden personalizar para cada paciente, para lograr píxeles o las híbridas, los métodos de optimización y
una administración de tratamiento de forma segura. En los modelos de deformación. Por último, se analizan
un artículo posterior, Yan et al.3 proponen que para la las características de los algoritmos de los principales
implementación de la radioterapia adaptativa siempre softwares comerciales.
deberían estar presentes cuatro elementos clave: la El capítulo 5 está dedicado a la validación de los
evaluación de la dosis absorbida real de tratamiento, algoritmos DIR. El capítulo se divide en dos secciones:
la identificación/evaluación de las variaciones en el una primera parte teórica, donde se detallan los dife-
tratamiento, la decisión de modificación del trata- rentes métodos de validación y sus limitaciones; y una
miento, y por último, la modificación del tratamiento. segunda parte, donde se muestran los resultados de
Recientemente, Green et al.4 definen la ART como la validación mediante puntos de los diferentes algorit-
la técnica de radioterapia donde la dosis absorbida mos de DIR de los principales softwares comerciales.
administrada se monitoriza para ver su aceptabilidad Por último, se presentan las recomendaciones de
clínica y se modificada, si es necesario, con el objetivo este Grupo de Trabajo y las conclusiones del docu-
de mejorar el resultado del tratamiento. mento.
Según el esquema temporal, la ART se puede
clasificar como: offline, entre fracciones, online, inme-
diatamente antes de una fracción, y, por último, en 2. Tipos de ART
tiempo real durante una fracción.4 Sea cual sea el
esquema utilizado, es necesario un flujo de trabajo
diseñado con las particularidades temporales indica- 2.1. Radioterapia adaptativa offline
das, utilizando para ello las herramientas disponibles
según la técnica.
La posibilidad de implementar la ART requiere 2.1.1. Introducción
un desarrollo de la tecnología y está basado en gran
medida en los sistemas de imagen que hacen posible El procedimiento de ART offline consiste en la adap-
la IGRT. También son necesarias herramientas de tación de un tratamiento de radioterapia a las diferentes
evaluación de la dosis administrada, de forma que se variaciones anatómicas que se producen durante el
pueda identificar la necesidad de cambiar el plan. Los curso de este (variación en el volumen del paciente,
sistemas de planificación han de permitir la adaptación variación del volumen de tratamiento, cambios de
a los cambios de la forma lo más rápida y automática forma, etc.).3 Este proceso de adaptación se realiza

para intentar conseguir los objetivos iniciales en las deben incluirse en el margen del PTV.10 Por otro lado,
fracciones restantes del tratamiento. el procedimiento de ART offline presenta una mayor
Es un proceso que se inicia con las imágenes seguridad respecto a otros modelos de ART, ya que
de IGRT, siendo estas susceptibles de ser utilizadas permite realizar una evaluación más detallada y con
para una evaluación geométrica y, en función de la más tiempo del nuevo tratamiento adaptado; también
tecnología utilizada, también dosimétrica (CBCT, RM, permite una verificación en la unidad de tratamiento
MVCBCT…), y que determinan la necesidad de iniciar antes de ser administrado en el paciente para cualquier
un proceso de ART. La principal característica del tipo de tratamiento adaptado.
proceso de ART es el uso del tratamiento inicial y su Un esquema del flujo de trabajo genérico en un
administración, como punto de partida para la planifi- procedimiento de ART offline se presenta en la fig. 1. El
cación del nuevo tratamiento. Esto significa que, en la tratamiento inicial sigue su curso habitual hasta que se
planificación del nuevo tratamiento, se hace uso de una observa una alerta (variación anatómica) en la imagen
nueva imagen de simulación mediante el análisis de la de IGRT (CBCT fracción 3). En este momento, se inicia
dosis absorbida administrada al paciente durante las un proceso de evaluación anatómico-dosimétrico con
fracciones tratadas antes de proceder a la adaptación las imágenes de CBCT. Si la alerta observada no tiene
del tratamiento. Por ello, un plan de ART conlleva los efectos clínicamente relevantes (B) el tratamiento con-
mismo pasos y procedimientos que cualquier trata- tinuará con un seguimiento particular de las imágenes
miento estándar de radioterapia, más las restricciones de IGRT. Si, por el contrario, la alerta sí que muestra
dosimétricas derivadas del tratamiento inicial. variaciones dosimétricas clínicamente importantes (A)
En ART existen incertidumbres asociadas de tipo se programa una nueva simulación y se inicia un pro-
sistemático, que se repiten fracción a fracción, y de tipo ceso de adaptación del tratamiento.
aleatorio, las cuales varían cada día.5,6 En un proceso
de ART offline, las incertidumbres de tipo sistemático
se ven reducidas, ya que todo el proceso se inicia de 2.1.2. Estrategias de ART offline
nuevo, pero no así las incertidumbres de tipo aleatorio,
que dependen de la administración diaria del trata- Existen diferentes estrategias de ART offline que
miento.7 Además, un procedimiento de ART introduce dependen de los recursos materiales y humanos del
nuevos procesos que tienen asociadas incertidumbres centro. En determinadas localizaciones, los cambios
adicionales,8,9 como la del registro entre imágenes, que durante el transcurso del tratamiento son habituales
Fig. 1. Flujo de trabajo para el procedimiento de radioterapia adaptativa offline mediante el uso de las imágenes de CBCT
de IGRT.

y es necesario adaptarlos para conseguir el objetivo Stockholm, Suecia), On-Board Imaging® (OBI),
terapéutico planificado. En el apartado 3. Aplicación a Halcyon™ kV Images y Ethos™ kV Images (Varian
la práctica clínica se abordará este tema. Medical Systems, Palo Alto CA, EEUU);
Como plantean Sonke et al.,11 se han desarrollado • MVCBCT del sistema MVision™ (Siemens Health-
diferentes modos de trabajo, o de estrategias, de ART ineers, Erlangen, Alemania);
offline teniendo en cuenta la localización y los órganos • MVCT, esta última, se realiza con el sistema de
comprometidos en el tratamiento o el tipo de imagen adquisición de tomografía del equipo de trata-
médica involucrada en la estrategia: miento de tomoterapia Tomo-Therapy Inc. HI-ART
(Accuray, Madison WI, EEUU).
• Modelos anatómicos promediados: mediante un
seguimiento de las imágenes de las primeras frac- Los aspectos principales que hemos de tener en
ciones de tratamiento, se crea una estructura pro- cuenta a la hora de utilizar este tipo de imágenes en
medio a partir de las estructuras de cada fracción. un procedimiento de ART son las características tanto
También se utiliza un promedio de los campos vec- geométricas como de calidad de imagen. En función
toriales de deformación (Deformable Vector Field, del uso que queramos hacer de ellas, tendremos que
DVF)* de cada uno de los DIR realizados entre las conocer las incertidumbres asociadas a su utiliza-
imágenes CBCT de cada fracción con el TC de pla- ción y a la reconstrucción. Estas están fuertemente
nificación. Una vez obtenido, se deforma la imagen ligadas al tipo de adquisición de las imágenes y sus
TC para obtener una imagen promedio con la que características físicas: localización (heterogeneida-
seguir el tratamiento.12,13 des), radiación dispersa, artefactos y limitación de la
• Triggered Adaptation: una variación anatómica en reconstrucción.8
las imágenes de IGRT activa el protocolo de ART Si además, la utilización de la imagen incluye el
offline. La adaptación puede iniciarse solo con cálculo de dosis absorbida para evaluar la administra-
la evaluación geométrica de la imagen o con un ción del tratamiento por fracción, se añade el proble-
análisis más detallado mediante un estudio dosi- ma de la equivalencia entre las Unidades Hounsfield
métrico.14–16 (Hounsfield Units, HU) y la densidad electrónica
• Adaptación programada: en las localizaciones sus- asociada.26–28
ceptibles de cambios anatómicos se planifica el Otra limitación es el reducido campo de visión de
tratamiento donde ya se considera la posible adap- la imagen, que implica que en determinados casos el
tación de este en determinadas fracciones, eva- contorno exterior y alguna estructura estén incomple-
luando parámetros anatómicos y dosimétricos.17–21 tos, de forma que complica el uso de la imagen obte-
nida directamente para la replanificación.29
2.1.3. Radioterapia guiada por la imagen en ART 2.1.3.2. Uso para la evaluación dosimétrica
offline Nos centraremos en las dos modalidades de ima-
gen 3D de IGRT que hemos comentado anteriormente,
La adquisición de imágenes de posicionamiento del imagen de kilovoltage y de megavoltage, y mostrare-
paciente en la sala de tratamiento supone el punto de mos de forma global su utilización en los diferentes
partida en un proceso de ART offline, ya que son las sistemas comerciales que permiten realizar ART:
imágenes adquiridas antes de cada fracción las que
nos proporcionan la información del estado anatómico • RayStation (RaySearch Laboratories, Stockholm,
del paciente y de los posibles cambios que pueda Sweden).30 El sistema permite la importación
sufrir en el transcurso del tratamiento. de las imágenes CBCT y la asignación de una
curva de densidad electrónica a cada imagen.
2.1.3.1. Modalidades Posteriormente, se realiza un registro rígido (RR)
Los tipos de imágenes de IGRT que podemos uti- seguido de un registro deformable entre el TC de
lizar para adaptar un tratamiento de radioterapia son planificación (pTC) y cada uno de las imágenes de
las de carácter volumétrico, tanto con energías de kilo- CBCT. Estos registros permiten proyectar los contor-
voltaje,9,22 como de megavoltage.23–25 Las soluciones nos a las imágenes de IGRT. Finalmente, se evalúa
comerciales que permiten este tipo de adquisición en el tratamiento inicial fracción a fracción mediante
los diferentes equipos de radioterapia son: deformación y mediante la acumulación de dosis
absorbida en el pTC.
• CBCT con energía de kV mediante los siste- • Velocity™ (Varian Medical Systems).31 Utiliza imá-
mas X-Ray Volume Imaging™ (XVI) (Elekta AB, genes CBCT para su posterior uso mediante DIR
con el pTC. Se deforma el pTC a partir de las
* Se definirá en el capítulo 4. imágenes de IGRT. Esto permite calcular el plan de

tratamiento sobre este nuevo conjunto de imágenes • Se mantendrá el mismo protocolo de adquisición
y así evaluar las discrepancias entre el tratamiento asociado a la localización (uso de contraste, llenado
planificado y el administrado. de vejiga, características de kV y mA del tubo de RX
• Precise ART (Accuray).32 El sistema hace uso de las del TC, etc.).
imágenes MVCT previamente modificadas median- • Para disminuir la variabilidad en la delimitación de
te el uso de la imagen pTC y la curva de densidad estructuras anatómicas, especialmente en estructu-
electrónica del pTC obteniendo una nueva imagen ras con poco contraste, es importante volver a deli-
modificada (mMVCT). Con esta nueva imagen, se mitar los mismos órganos de riesgo evaluados en el
recalcula el patrón de intensidad del tratamiento tratamiento inicial siguiendo los mismos criterios.
administrado (sinograma). De esta forma, se evalúa
fracción a fracción el tratamiento administrado. Estas condiciones tienen como principal objetivo
• MIM maestro® (MIM Software, Inc., Cleveland, OH, mejorar al máximo la calidad del registro de imágenes,
EEUU).33 Este sistema también utiliza las imágenes tanto del registro rígido como del DIR.
de CBCT. Permite tratar las imágenes mediante
registro rígido y registro deformable entre pTC y
CBCT. Una vez realizados los registros, se proyec- 2.1.5. Optimización y evaluación del nuevo
tan las estructuras y se calcula el tratamiento en tratamiento
cada CBCT. Finalmente, se evalúa el tratamiento
fracción a fracción mediante deformación y acumu- Una vez se ha decidido realizar ART, mediante
lación de dosis absorbida. herramientas de registro de imagen, y de deformación
• Pinnacle (Philips Radiation Oncology Systems, y acumulación de dosis absorbida, se evalúa el trata-
Fitchburg, WI, EEUU).34 Sistema que se basa en miento administrado para decidir en qué momento se
el uso de imágenes TC y CBCT, tanto para registro adapta este y las características (prescripción y límites
rígido como para registro deformable. Permite eva- dosimétricos de los órganos de riesgo) del nuevo tra-
luar la dosis absorbida del plan de tratamiento en tamiento adaptado. La evaluación se realiza utilizando
las imágenes diarias mediante CBCT y decidir si es los algoritmos de registro deformable, ya que mediante
necesario adaptar el plan de tratamiento. Para el estos podemos proyectar las dosis absorbidas calcula-
nuevo plan adaptado, permite optimizar teniendo das en las nuevas imágenes al pTC y compararla con
en cuenta la dosis absorbida administrada median- dosis absorbida inicialmente calculada en el pTC.
te deformación y acumulación de dosis absorbida. El tratamiento adaptado total se compone de la
suma de la dosis absorbida administrada más la dosis
Un aspecto muy importante en este proceso es absorbida del nuevo plan optimizado. Esto significa
el número y tipo de estructuras que utilizamos para que la optimización del nuevo plan de tratamiento ha
esta evaluación dosimétrica. La capacidad para poder de tener en cuenta la dosis absorbida administrada
delimitarlas con la menor incertidumbre posible en las previamente con el plan inicial y, por tanto, la dosis
imágenes de IGRT dependerá de la calidad de estas. absorbida de prescripción terapéutica total. Si el volu-
Las estructuras se pueden proyectar mediante el regis- men de tratamiento ha sufrido modificaciones conside-
tro rígido o DIR entre el pTC y el CBCT, pero siempre rables respecto a la anatomía del plan inicial, se puede
deben ser revisadas finalmente por el especialista. dar el caso de encontrarnos con un plan de tratamiento
adaptado que cumple las condiciones terapéuticas
prescritas inicialmente a costa de tener zonas de dosis
2.1.4. Adquisición de imágenes del nuevo absorbida fuera del rango terapéutico por fracción.
tratamiento adaptado
Una vez se ha decidido iniciar la adquisición de 2.2. Radioterapia adaptativa online

nuevas imágenes, se han de tener en cuenta aspec-
tos fundamentales para facilitar la adaptación del La radioterapia estándar actual, aun con la utili-
tratamiento y reducir las incertidumbres asociadas al zación de la IGRT, no es capaz de tener en cuenta
procedimiento en general. La adquisición de un nuevo las deformaciones diarias de los volúmenes, ni los
conjunto de imágenes TC se realizará de modo que se movimientos independientes entre los distintos órga-
intente cumplir con ciertas condiciones: nos.35,36 Para poder corregir estas variaciones, es
necesario modificar el plan inicial de tratamiento, surge
• El posicionamiento será igual al posicionamiento así la ART online.4,37–39 Se puede definir como la téc-
inicial (posición, giro de cuello, posición de bra- nica que utiliza las imágenes de IGRT obtenidas inme-
zos, etc.). Esto implica utilizar también los mismos diatamente antes de la sesión de tratamiento, adapta
soportes de fijación y sistemas de inmovilización. los cambios encontrados mediante una replanificación

Fig. 2. Esquema de flujo de trabajo en radioterapia adaptativa online. En los subapartados de la sección 2.2 se describirán
los principales elementos que lo componen.
en tiempo real, e imparte un nuevo tratamiento en el modelos de aceleradores. Esta técnica tiene un exce-
caso de ser necesario. Permite corregir tanto variacio- lente contraste en tejidos blandos,40,41 obteniendo
nes sistemáticas, como cambios anatómicos diarios buenos resultados al aplicar algoritmos de registro
y adaptar los márgenes para el PTV y PRV a cada deformable, incluyendo deformaciones y cambios
sesión, de forma individualizada. Para poder llevarla a relativos de posición entre órganos. Conviene señalar
cabo, es necesario un flujo de trabajo (véase la fig. 2) que esta técnica no supone una fuente de irradiación
con una serie de elementos con características parti- adicional para el paciente. Además, ofrece la posibili-
culares adaptadas al proceso y con el objetivo común dad de obtener secuencias de imágenes funcionales
de acortar el tiempo total: sistemas de imagen guiada, de RM mediante el uso de biomarcadores como DWI
algoritmos de DIR, para la adaptación de los volúme- (Diffusion weighted imaging),42 lo que permite reali-
nes iniciales y redelimitación de volúmenes; replanifi- zar una adaptación biológica que complementa a la
cación y verificación del tratamiento con el paciente geométrica.
en la sala; de manera que, es imprescindible que todo Tradicionalmente, la imagen RM se ha usado
este proceso sea compatible con la espera del paciente corregistrada con la imagen TC, lo que introduce una
inmovilizado en la unidad. incertidumbre que varía entre 0.5 y 3.5 mm.43 En los
últimos años, se ha planteado su uso como modalidad
única, sin embargo, la imagen, al no contener infor-
2.2.1. Radioterapia guiada por la imagen en ART mación de la densidad electrónica de los tejidos, no
online se puede usar directamente para el cálculo de dosis
absorbida en radioterapia, y es necesaria la obtención
Dado que se han detallado los diferentes sistemas de un TC “virtual”, conocido como pseudo-TC (psTC),
de IGRT utilizados para la ART offline en el apartado TC-sintético o TC-sustituto (sTC).43 Para obtenerlo, se
2.1.3.1., en esta sección se va a centrar en la imagen han utilizado diferentes métodos, entre ellos: método
guiada por imagen RM que se integra en algunos de densidad aparente (Bulk Density Method, BDM),

método basado en atlas (Atlas Based Method, ABM) El sistema MRIdian® linac está formado por un
y método basado en vóxeles (Voxel Method Based, equipo de resonancia magnética de 0.35 T, integrado
VMB). con un acelerador lineal de 6 MV sin filtro aplanador
El método de densidad aparente más sencillo con doble colimador multilámina con bancadas des-
consiste en asignar una sola densidad a todo el volu- plazadas la mitad de la anchura de la lámina, para
men,44,45 lo que puede conducir a grandes discrepan- reducir la transmisión del sistema MLC, mejorar y agili-
cias en el cálculo de dosis absorbida respecto a un zar la conformación del haz sin la necesidad de mandí-
TC heterogéneo (> 2%), algunos autores sugieren que bulas adicionales.55 La mesa se puede desplazar en las
este límite (2%) podría ser clínicamente aceptable.46 3 direcciones cartesianas, lo que permite corregir los
Para mejorar el método, se puede segmentar la ima- errores de posicionamiento mediante desplazamiento
gen en aire, hueso y tejido blando.47,48 En resonancia de esta. El sistema MRIdian® es un modelo similar,
convencional, es difícil distinguir el hueso cortical del pero utiliza fuentes de cobalto en lugar de un acele-
aire, en sistemas en los que se dispone imagen de TC rador.56 Se pueden adquirir imágenes volumétricas de
se puede delimitar automáticamente el hueso previa- RM con un FOV máximo de 50 cm e imágenes plana-
mente y registrar ambas imágenes para transferir los res sagitales en modo cine de forma continua mientras
contornos. Si el sistema es únicamente con resonan- se irradia, permitiendo tratamientos de gating respira-
cia, la delimitación manual es muy costosa en tiempo, torio. En estos casos, el haz detiene la irradiación si se
y lo hace poco apropiado para la adaptación online. exceden las tolerancias previamente fijadas para un
El método basado en atlas utiliza normalmente una contorno en las imágenes en tiempo real adquiridas.57
única secuencia estándar de imagen RM.49 Puede El sistema dispone de un planificador compatible con
usar un único par TC-imagen RM corregistrado como una adaptación online, con autodelimitación, cálculos
atlas, o bien, un promedio de un conjunto de pares de Monte Carlo para 3D conformada o radioterapia de
imágenes.50 En este último caso, la imagen RM obteni- intensidad modulada (Intensity-modulated radiothera-
da se registra con la imagen RM promedio, la deforma- py, IMRT), en menos de 30 segundos. Una desventaja
ción se aplica a la imagen TC promedio para obtener es que el campo magnético es relativamente débil, lo
el psTC. De la misma forma se pueden proyectar los que disminuye la relación señal-ruido con tiempos de
contornos de la imagen RM al psTC. Para mejorar el relajación más cortos, aunque, por otro lado, mejora
método se pueden aplicar técnicas de reconocimiento la distorsión presente en la imagen, presenta menos
de patrones.51 Su limitación principal son los pacientes efectos debido al calor y se producen menos pertur-
con una anatomía “no estándar”. baciones de la distribución de dosis absorbida, espe-
El método basado en vóxel puede utilizar la ima- cialmente en la superficie. El tiempo total medio para
gen RM estándar, como las potenciadas en T1 o T2, la adaptación del plan para tratamientos abdomino-
secuencias especializadas, como ultra-short echo time pélvicos es de 26 minutos.58
UTE que a mayores permite visualizar hueso cortical, El sistema Elekta Unity consiste en una resonancia
o bien una combinación de ambas.52,53 Dicho méto- de 1.5 T integrada con un acelerador de 7 MV sin
do, consiste en crear un psTC usando la intensidad filtro aplanador con sistema de colimación multilá-
de los vóxeles de la imagen RM, a partir de modelos mina en un anillo.59,60 Actualmente, este diseño no
obtenidos de imágenes TC-RM registradas donde se permite desplazamientos de mesa una vez colocado
relacionan valores de intensidad de vóxel con número el paciente, para compensarlo se ha desarrollado una
TC. Con este método, el psTC que se obtiene es de alta estrategia denominada “Virtual Couch Shift”, que se
calidad, aunque si se usan secuencias especializadas, explica brevemente en la sección 2.2.5.2. Al igual
el tiempo necesario para llevarlo a cabo puede aumen- que el sistema anterior, se pueden obtener imágenes
tar. Con este método y el anterior, se puede conseguir volumétricas, también permite una monitorización en
menos del 1% de diferencia entre el cálculo TC-psTC tiempo real del tratamiento mediante la adquisición
y de 1 mm en el posicionamiento con psTC. de imágenes en modo cine mientras se irradia, que
El cálculo de dosis absorbida necesita tener en puede ser usada tanto para obtener la dosis absor-
cuenta la interacción de los campos magnéticos con los bida acumulada total,61 como para replanificar en
electrones secundarios (fuerza de Lorenz), que hace tiempo real.62 Dispone de un planificador GPU-Monte
que la trayectoria de los electrones se curve (efecto Carlo que permite IMRT.63 El tiempo medio para el
ERE: efecto de regreso de los electrones), dando lugar proceso online, incluyendo adquisición de imágenes,
a la aparición de sobredosificaciones principalmente delimitación de contornos y planificación es de unos
en las interfaces tejido-aire, por lo que son necesarios 25 minutos.64
planificadores con algoritmos Monte Carlo.54 Los pasos a tener en cuenta en el flujo de trabajo
Los sistemas comercializados actualmente son en el caso de RM-IGRT serían similares al esquema
MRIdian® y MRIdian® linac (ViewRay Technologies, inicial (véase la tabla 1), teniendo en cuenta las carac-
Inc, Ohio, USA) y Elekta Unity (Elekta). terísticas particulares de la técnica.55,64 En la tabla se

gen y la consistencia de los números TC necesaria para

Tabla 1. Flujo de trabajo para la radioterapia adaptativa
online en un equipo de imagen RM integrado en un
el cálculo de dosis absorbida. Permite una segmenta-
acelerador. ción automática de contornos, guiada por un algoritmo
basado en inteligencia artificial mediante redes neuro-
Acción Realizada por nales convolucionales estáticas, donde la entrada es la
Adquisición de las imágenes imagen de iCBCT, y la salida es la imagen segmentada.
de TC y RM para definición Técnico de Para la creación del plan adaptado, utiliza un algoritmo
de volúmenes y asignación radioterapia de optimización denominado Intelligent Optimization
de HU Engine, que permite una automatización del proce-
Diseño del plan de tratamiento so y que es válido para IMRT y VMAT. El control de
Radiofísico calidad del nuevo plan se realiza con la aplicación
inicial
Mobius (Mobius Medical System, Houston, TX, EEUU),
Control de calidad del plan incluida de forma integrada. El tiempo total de todo el
con maniquí y cálculo Radiofísico
proceso es de unos 15 minutos.66
independiente
Colocación del paciente y
Técnico de
adquisición de imágenes de
radioterapia 2.2.2. Nueva delimitación de estructuras críticas
RM en la sala de tratamiento mediante DIR
Proyección de las estructuras
y HU del TC original a las La imagen obtenida con el paciente en la mesa de
Técnico de tratamiento se registra con la imagen previa, usando
imágenes de RM mediante
radioterapia
registro deformable y algoritmos de registro deformable, obteniéndose un
generación del TC “virtual” campo vectorial de deformación, que se aplica a los
Evaluación de las estructuras
contornos de las estructuras de planificación originales
Oncólogo para obtener nuevas estructuras “deformadas”. Si los
y modificación en caso de ser
radioterápico algoritmos de registro deformable no están disponibles,
necesario
se pueden usar algoritmos de registro rígido, aunque
Evaluación de la readaptación Oncólogo sería necesario modificar manualmente algunos con-
del tratamiento radioterápico
tornos, lo que conduce a un aumento del tiempo total
Reoptimización del plan de del proceso.67 Es importante destacar que la delimi-
Radiofísico
tratamiento tación de estructuras es la parte del flujo de trabajo
sujeto a más incertidumbres.68
Evaluación de estructuras Oncólogo
críticas radioterápico En los equipos con resonancia integrada, además
de proyectar las estructuras es necesario crear un TC
Control de calidad del plan “virtual”, como se explicó anteriormente, a partir de la
Radiofísico
con cálculo independiente densidad electrónica del TC original, si se quiere reali-
Adquisición de una nueva zar el cálculo en la imagen de RM directamente. En el
serie de imágenes de RM y Técnico de acelerador Elekta Unity, se definen 2 flujos de trabajo:
evaluación de los posibles radioterapia ATP (adaptar a posición) y ATS (adaptar a forma). En
movimientos del paciente el primer caso, la posición del isocentro se modifica
Técnico de
en el TC de planificación tras un registro rígido con la
Administración del tratamiento imagen de RM adquirida en la sala de tratamiento; la
radioterapia
replanificación, de esta forma, se realiza sobre el TC
con las estructuras originales. Para el segundo flujo, se
realiza un registro deformable entre ambas imágenes,
ha añadido en cada acción un responsable adaptando proyectando los contornos del TC a las imágenes de
la propuesta de Lamb et al.65 RM; a cada contorno se le asigna la densidad elec-
En la actualidad, está disponible un nuevo acele- trónica promedio del TC, obteniendo un TC “virtual” y
rador especializado en radioterapia adaptativa onli- posteriormente, el plan es recalculado o reoptimizado
ne EthosTM Therapy (Varian Medical System, Inc). sobre las imágenes de RM.69 El acelerador MRIdian®
Dispone de una única energía de 6 MV sin filtro apla- también permite un registro rígido y deformable, utili-
nador, y un sistema de doble colimación multilámina. zándose éste último, de la misma forma, para proyectar
Tiene integrado un sistema de imagen de kV CBCT, contornos desde el TC original. El TC “virtual” se puede
denominado iCBCT, que permite adquisiciones de obtener asignando manualmente las densidades elec-
hasta 38.5 cm de longitud y utiliza un algoritmo de trónicas o utilizando 6 densidades predefinidas para
reconstrucción iterativo, que mejora la calidad de ima- distintos tipos de tejido.55

2.2.3. Evaluación de los cambios 2.2.4.2. Replanificación y reoptimización

La forma más directa es volver a optimizar y calcu-
Los criterios para decidir si es necesaria o no, la lar en los nuevos volúmenes. Para reducir los tiempos,
adaptación de un plan, deben estar fijados previamen- se han diseñado algunas soluciones alternativas:
te, debido tanto a la necesidad de acortar el tiempo
como a la optimización de recursos humanos que • Adaptación de aperturas (Segment Aperture
intervienen en el proceso.4 Los criterios se pueden Mor-phing, SAM) y pesos (Segment Weight
establecer para los órganos de riesgo, de esta forma Optimization, SWO).77,78 El algoritmo SAM utiliza
se adapta el plan si se superan los límites de dosis la relación entre los contornos de planificación y
absorbida para órganos de riesgo críticos,67 en base a los obtenidos en la imagen guiada a través de la
una cobertura mínima a los volúmenes de tratamiento, perspectiva del haz (Beam Eye View, BEV), para
o tener en cuenta ambos. modificar la posición de las láminas para cada
ángulo y segmento de planificación. SWO es una
herramienta que modifica los pesos de los seg-
2.2.4. Adaptación del plan de tratamiento mentos para alcanzar el plan óptimo, basado en
los objetivos definidos por el usuario, utilizando la
Se pueden aplicar diferentes estrategias para la distribución de dosis absorbida original, por lo que
adaptación del plan de tratamiento: la optimización es mucho más rápida, alrededor
de 1 minuto, con unos tiempos totales para el pro-
2.2.4.1. Librería de planes (Ldp) cedimiento completo de unos 6-10 minutos para
Esta técnica se aplica fundamentalmente cuando próstata. Presenta algunas limitaciones, debido a
existen cambios anatómicos diarios de tipo aleatorio que la deformación 3D se proyecta a BEV bidi-
en la localización y tamaño de los volúmenes de tra- mensionales, y además no es adecuado para gran-
tamiento u órganos de riesgo (por ejemplo, llenado de des deformaciones ni movimientos independientes
vejiga y recto, cambios intestinales, etc.) como en el de múltiples estructuras. Estos algoritmos se usan
caso de braquiterapia y radioterapia externa de pel- en algunos de los métodos de optimización de los
vis,70,71 siendo el más típico el tratamiento de vejiga. equipos RM-linac. Para el equipo Elekta Unity,
Para cada paciente están disponibles previamente están disponibles 7 modelos de optimización agru-
varios planes, normalmente entre 3 y 6, y cada día se pados en 4 estrategias en función del nivel cre-
elige el plan que más se asemeje a la situación actual ciente de complejidad de ART: utilizar los segmen-
del paciente. Esta técnica, requiere en promedio de 5 tos originales, adaptar los segmentos por SAM,
a 12 minutos adicionales para el tratamiento.70 Existen optimizar los pesos desde segmentos o fluencia
diferentes métodos para su obtención: desplazamiento y, por último, optimizar pesos y formas desde
de contornos; delimitación de estructuras en varias segmentos o fluencia.69 Para el equipo MRIdian,
series de imágenes de planificación, que se utiliza en están disponibles a su vez distintos algoritmos de
el caso de tener órganos con deformación, por ejem- optimización: utilización de segmentos originales,
plo, vejiga llena-vacía e interpolación de situaciones optimización de pesos desde segmentos, reoptimi-
intermedias.72 Como alternativa para pacientes con zación de fluencia usando los objetivos originales y
cáncer de vejiga,73 se pueden adquirir 3 series de imá- reoptimización completa con nuevos objetivos. El
genes tras el vaciado de la vejiga en los minutos 0, 15, cálculo se puede realizar sobre el TC de planifica-
30, realizando 3 planes alternativos. De forma similar ción o sobre las imágenes de RM.
se pueden utilizan 3 o 4 planes de tratamiento con la • Desplazamiento virtual de la mesa (“Virtual Couch
vejiga en distintas condiciones de llenado.74 Otra posi- Shift”):79 este método consiste en trasladar y rotar
bilidad para crear los planes es utilizar las imágenes de la distribución de dosis absorbida original para
la primera semana de la imagen guiada, normalmente compensar los cambios anatómicos encontrados y
CBCT, durante la cual el paciente se trata con un plan generar un nuevo plan de tratamiento sin mover la
convencional. Posteriormente, cada día de tratamiento mesa. Esta herramienta está implementada en el
se elige, en base a la imagen guiada, el plan óptimo acelerador con resonancia integrada Elekta Unity.
que mejor se adapte.75,76 • Secuenciador adaptativo (ASEP):62 es un algoritmo
No es una técnica que se pueda aplicar a todos los de optimización iterativo para realizar la adaptación
pacientes y algunas veces no hay ningún plan que se en tiempo real. Parte de una optimización inicial
pueda considerar “óptimo” para el día de tratamiento. ideal, correspondiente a la dosis absorbida de
En estos casos se trata al paciente con el plan conven- prescripción. En cada iteración se crean segmentos
cional.72,73,75 según las imágenes de RM adquiridas en tiempo
real en el acelerador Elekta Unity, se calcula la
dosis absorbida de estos segmentos y se sustrae

Fig. 3. Esquema general para control de calidad en radioterapia adaptativa online.
de la distribución ideal. En el siguiente paso, esta En radioterapia adaptativa online la técnica usada,
dosis absorbida actualizada sirve como punto de el uso de técnicas IMRT o VMAT, está condicionada por
partida para la siguiente iteración. Este proceso se los tiempos de cálculo y tratamiento. El plan original se
repite hasta la convergencia entre la dosis absorbi- toma como referencia o punto de partida, conservando
da administrada y la prescrita. el isocentro, los ángulos y los objetivos para la optimi-
• Herramientas de planes basados en el conocimien- zación.83
to como RapidPlan™ (Varian Medical Systems).80 El tiempo de cálculo para el nuevo plan de trata-
Esta herramienta utiliza una biblioteca de planes miento puede ser elevado, pero se puede acelerar el
de instituciones de referencia para obtener un cálculo utilizando una arquitectura en paralelo, con un
modelo de estimación del DVH, que aplica al plan cluster de unidades de procesamiento central (CPU),
del paciente para generar de forma automática los soluciones basadas en la nube84 o la optimización y
objetivos y los pesos del plan de forma iterativa, cálculo en la unidad de procesamiento grafico (GPU).
obteniendo un plan “óptimo”. Men et al.85–87 utilizan un algoritmo DAO (Direct
• Herramientas que permiten el diseño y optimiza- Aperture Optimization) en la GPU, obteniendo planes
ción de forma automática como Auto-planning de con técnica IMRT en menos de 3 segundos.
Pinnacle.81 Dicha herramienta parte de un plan que
únicamente necesita las incidencias de los haces,
la dosis para los volúmenes de prescripción y los 2.2.5. Control de calidad
objetivos para los órganos de riesgo. El optimizador
automáticamente crea estructuras auxiliares con En el caso de radioterapia adaptativa online, las
sus propios objetivos y pesos para conseguir lo características asociadas a esta técnica hacen que
requerido en volúmenes de prescripción y la míni- el control de calidad deba ser aún más riguroso que
ma dosis a los órganos de riesgo. El planificador en la radioterapia estándar en cada uno de los pasos.
también permite combinar esta herramienta con la Un esquema general de un posible flujo de trabajo,
creación de protocolos por patologías, de forma que tomando como base el trabajo de Cai et al.88 se indica
el diseño y optimización son totalmente automáti- en la fig. 3.
cos. Li et al.82 utilizan un método completamente Peng et al.89 han desarrollado un procedimiento
automático para hacer la adaptación online, utili- de control de calidad para la replanificación en radio-
zando Pinnacle mediante un código integrado en terapia adaptativa online que consta de 4 pasos: (1)
el planificador. Verificación del tratamiento original mediante medidas

experimentales con maniquí, este paso se realiza pre- • Otra opción para QA online son los sistemas de
viamente en otro momento en la unidad; (2) Cálculo verificación in-vivo como PerFRACTION™ (Sun
alternativo independiente del plan calculado para el Nuclear Corporation, Melbourne, FL, EEUU) o
tratamiento adaptado obtenido; (3) Verificación de la ADAPTIVO™ (Standard Imaging, Middleton, WI,
transferencia del plan usando un software propio que EEUU). PerFRACTION™96 permite realizar veri-
compara los parámetros del plan en el planificador ficaciones offline pretratamiento y verificaciones
con los transferidos a la máquina y (4) validación de online en cada sesión de tratamiento, tanto 2D
los parámetros impartidos del tratamiento utilizan- como 3D, utilizando las imágenes obtenidas con
do un software propio y los log files del acelerador. el sistema portal y/o los log files del acelerador.
Únicamente los pasos 2 y 3 se realizan de forma Permite calcular tanto en la imagen de planifica-
online, los pasos 1 y 4 se realizan de forma offline al ción como en la imagen de CBCT adquirida en la
procedimiento. unidad. Dispone de un algoritmo collapsed-cone
En la adaptación online, el control de calidad convolución-superposición con tiempo de cálculo
independiente para el plan específico del paciente se acelerado por GPU para el cálculo independiente
realiza con el paciente en la mesa de tratamiento de de dosis absorbida. ADAPTIVO™ permite realizar
la unidad, por lo que los sistemas convencionales de verificaciones pretratamiento y verificación in-vivo
verificación con maniquí no son válidos. Además, hay mediante el uso de las imágenes obtenidas con el
que considerar el factor tiempo, necesitando sistemas sistema portal. Realiza el cálculo diario de dosis a
mucho más rápidos que en radioterapia convencio- partir de las imágenes CBCT adquiridas en la uni-
nal.88 No existe todavía consenso en la comunidad dad, utilizando algoritmos de registro deformable
científica, ni recomendaciones acerca de cómo debe para propagación de contornos; también permite
ser la verificación pre-tratamiento, algunas opciones la obtención de la dosis acumulada.
aceptadas son:
• Sistemas de verificación mediante un segundo cálcu- 3. Aplicación a la práctica clínica

lo alternativo: Mobius3D (Mobius Medical System).
El sistema recibe como entrada los archivos DICOM En este apartado se hace una revisión de la apli-
provenientes del planificador (plan, dosis absorbida, cación clínica de ART para diferentes localizaciones
estructuras, imágenes) y realiza un cálculo inde- anatómicas. En él se exponen las causas de las discre-
pendiente utilizando un algoritmo collapsed-cone pancias entre la dosis absorbida planificada y la dosis
convolución-superposición con tiempo de cálculo absorbida real recibida, las posibles soluciones que la
acelerado por GPU.90 El sistema Mobius FX permite ART aporta y las ventajas dosimétricas que supone su
analizar los ficheros con la información del posicio- aplicación.
namiento del colimador multilámina, denominados
log files, provenientes del acelerador, para realizar
un segundo cálculo independiente por cada sesión 3.1. Tumores de cabeza y cuello
de tratamiento del paciente.91
• Otros sistemas de cálculo independiente son:
DIAMOND® (PTW Freiburg GmbH), que reali- 3.1.1. Cambios anatómicos
za un segundo cálculo alternativo, que puede
tener en cuenta heterogeneidades;92 ImSure QA™ En los pacientes con tumores de cabeza y cuello los
(Standard Imaging Inc., Middleton, WI, EEUU), cambios anatómicos más frecuentes que se producen
dispone de un algoritmo de cálculo basado en el a lo largo del tratamiento son la pérdida de masa cor-
método de las 3 fuentes virtuales de fluencia;93 poral, la regresión y deformación del volumen de trata-
MUCheck (Oncology Data Systems Inc, Oklahoma, miento y la reducción de volumen y el desplazamiento
EEUU) y RadCalc® (Lifeline Software Inc., Tyler, medial de las parótidas.97
TX, EEUU).94 En cuanto a la pérdida de peso, se describen
• Sistemas que utilizan una cámara de ionización variaciones importantes: del 8-10% en promedio,
de transmisión que analizan la salida del haz en oscilando entre el 3% y el 15%.98–100 Para los volú-
tiempo real, como el sistema Dolphin & COMPASS menes de tumor macroscópico (GTV) existe una gran
(IBA, Bélgica), permitiendo realizar un cálculo disparidad entre los resultados publicados: desde
independiente utilizando un algoritmo de convolu- disminuciones muy pequeñas del GTV al final del tra-
ción-superposición, con dos opciones: sin medidas tamiento hasta reducciones del 60-70%, en promedio
a partir de la fluencia importada del sistema de pla- el 30%.97,101–103 Respecto a las parótidas, se reporta
nificación, o experimental con la fluencia medida una pérdida considerable de volumen: en Castadot et
con la cámara.95 al.101 se describe una reducción aproximada del 1%

por día de tratamiento; Brouwer et al.98 hallaron una estudio prospectivo con 110 pacientes, Brown et al.105
disminución entre el 14% y el 42% (promedio: 26 ± encontraron que los pacientes con cáncer de nasofa-
11%) y Veresezan et al.102 entre el 26% y el 30%. ringe y orofaringe se benefician de una nueva planifica-
También se describe un desplazamiento lateral medial ción a principios de la semana 3 y 4, respectivamente.
del orden de 1-3 mm.99 Otros OAR como la médula Zhang et al.106 reportaron que con 3 replanificaciones
espinal o el tronco cerebral no varían de volumen, pero en las semanas 1, 2 y 5, la dosis absorbida a las paró-
si puede modificar, en presencia de pérdidas de peso tidas disminuye en 3.1 Gy (siendo el beneficio mayor
importantes, su posición relativa al contorno externo. de 5 Gy para el 31% de los pacientes), e incrementa
Existe controversia en cuanto al momento en que ligeramente la cobertura al CTV. Hvid et al.,107 en un
se producen los mayores cambios. Veresezan et al.102 análisis retrospectivo para 153 pacientes, de los cuales
recogieron en su revisión publicaciones que sitúan las a 93 de ellos se les realizó un TC a mitad del tratamien-
variaciones del CTV en la parte inicial del tratamiento y to y para los 60 restantes se adquirió un CBCT diario,
las de los OAR en la final, mientras que otros autores hallaron que adquirir un TC a mitad del tratamiento
hallan resultados opuestos. ni mejora la cobertura ni la preservación de los OAR,
respecto a un protocolo de IGRT con un CBCT diario.
Veresezan et al.102 tras analizar las controversias en la
3.1.2. Cambios dosimétricos literatura, estimaron como óptimo el realizar un nuevo
TC entre las semanas 3 o 4 de tratamiento.
En cuanto al detrimento en la dosis absorbida reci-
bida por los volúmenes de tratamiento, se describen
desde variaciones pequeñas (menores del 1-2%) en 3.1.5. Criterio de selección de pacientes
el valor de D2% y D95% del PTV, hasta reducciones potencialmente beneficiarios de ART
del orden de 2 Gy en el D95% del GTV.97 La mayoría
de publicaciones refieren un incremento de dosis Dada la disparidad de resultados en cuanto al
absorbida en las parótidas mayor que en el resto de momento idóneo para la replanificación tiene senti-
OAR siendo la dosis absorbida administrada superior do plantear que esta necesidad es dependiente del
a la planificada en aproximadamente 2-3 Gy,97,98 pero paciente108 y que por tanto tiene interés definir a priori
existen grandes variaciones entre los estudios, sien- qué pacientes se beneficiarán de ART.
do el máximo de los valores reportados del orden de Brouwer et al.98 plantearon que, puesto que las
10 Gy.104 Respecto a la médula espinal, las variaciones variaciones dosimétricas mayores se dan en los OAR,
referidas son pequeñas: Castelli et al.97 encontraron era esperable que la adaptación del tratamiento produ-
incrementos de dosis absorbida menores de 2 Gy; jera mayor beneficio monitorizando la dosis absorbida
Noble et al.100 obtuvieron una diferencia media abso- en estos volúmenes. Entre todos los factores estudia-
luta entre el valor de D2% planificado y administrado de dos, la mayor correlación hallada es entre la dosis
0.9 Gy (0.76-1.04), incluso ante variaciones anatómi- absorbida media planificada inicial para la parótida y
cas importantes (pérdida de peso: 6.8 kg; disminución su pérdida de volumen. En un estudio posterior con
del diámetro lateral de 13 mm). 116 pacientes concluyeron que la dosis absorbida
media planificada en la parótida (> 22.2 Gy) era el
único parámetro significativo correlacionado con una
3.1.3. Aplicación de ART variación relevante de dosis absorbida (> 3 Gy).109
Brown et al.110 categorizaron a los pacientes con arre-
Dado que los cambios que se producen durante el glo a su probabilidad de requerir ART, encontrando
tratamiento en cabeza y cuello ocurren de forma gra- que aquellos pacientes con estadios N2-3, peso mayor
dual, es esperable que las estrategias de adaptación de 100 kg y GTVn de mayor tamaño tenían más del
sean offline. 80% de probabilidad de necesitar ART. Veresezan
et al.102 propusieron un criterio para la selección de
pacientes para ART: aquellos con una pérdida de peso
3.1.4. Momento de la replanificación mayor del 5% o una reducción del diámetro del cuello
mayor del 10% deberían ser sometidos a una nueva
El número de replanificaciones van desde 1 hasta 6 planificación.
(para el 74% y 10% de los autores respectivamente),
llevadas a cabo mayoritariamente en la semana 3 o 4.97
Huang et al.,20 adquiriendo TC semanales, hallaron que 3.1.6. Estrategias ART simplificadas
2 replanificaciones en las semanas 1 y 3 son adecua-
das, en relación a cambios dosimétricos significativos Vickress et al.111 estudiaron un método que permi-
tanto en volúmenes de tratamiento como OAR. En un tía una adaptación online, proyectando los contornos

a los CBCT diarios mediante registro deformado de 3.2. Cáncer de pulmón

los mismos con el TC de planificación, y volcando
la dosis absorbida planificada en el CBCT mediante
registro rígido. Encontraron que una disminución de 3.2.1. Cambios anatómicos
D95% del PTV o un aumento de la dosis absorbida
media de las parótidas por encima de 26 Gy era un En el cáncer de pulmón, durante el tratamiento se
indicador adecuado de la necesidad de ART. Piron producen una regresión del tumor, su desplazamiento
et al.112 establecieron niveles de acción basados en y/o su deformación, la aparición o resolución de derra-
comparar las imágenes EPID sucesivas con las del me pleural y atelectasia. En promedio, la regresión del
primer día de tratamiento. En el estudio mencionado volumen tumoral hacia la mitad del tratamiento se ha
se evaluó el valor medio del índice gamma, c, su cuantificado en aproximadamente el 30%, y en el 45%
desviación estándar, y el 1% de los valores mayores hacia el final del mismo,115 con un rango que varía
de c, y se utilizaron para definir categorías y hallar los entre 0.6% y 2.4% por día.11 La variación en las vías
umbrales que indicaban desviaciones dosimétricas no aéreas puede ocasionar movimientos relativos entre
aceptables. Encontraron que c mayor de 0.42 era un el tumor primario y los ganglios de 2.5 mm (tanto R
buen indicador de qué desviaciones anatómicas iban a como v†).11
tener un impacto dosimétrico relevante. Zhang et al.106
desarrollaron un proceso automático que utilizaba los
CBCT diarios para valorar diferencias anatómicas y 3.2.2. Aplicación de ART
geométricas eligiendo el CBCT de la primera sesión
como referencia mediante registro rígido. Utilizaron un Kavanaugh et al.115 describieron estrategias de ART
coeficiente de correlación tridimensional para evaluar en cáncer de pulmón según el propósito de partida
las desviaciones geométricas (Pearson del CTV < 0.75) recogiendo algunos estudios que ya aportan resultados
y un umbral de diferencia de dosis absorbida entre clínicos.
valores significativos del histograma dosis-volumen
(Dif > 5%, D95%, D90%, D10%, D5%) para determinar la 3.2.2.1. ART para el mantenimiento de la dosis
indicación de ART. absorbida prescrita
Este enfoque se implementa para paliar el efec-
to de la aparición de derrame pleural, modificación
3.1.7. Beneficios dosimétricos de ART en cabeza en la atelectasia o deformación del tumor. Tvilum et
y cuello al.116 presentaron los resultados de ART aplicada a 54
pacientes guiados con CBCT diario en el que se eva-
A nuestro conocimiento la última revisión publicada lúan, en la unidad de tratamiento, distintas referencias
sobre beneficios dosimétricos de ART en cabeza y cue- geométricas en tejido blando (tumor, ganglios, etc.),
llo es la de Castelli et al.97 En general los resultados de Al exceder 3 días consecutivos las tolerancias estable-
las publicaciones posteriores están en concordancia cidas, se valoraba el beneficio de adquirir un nuevo
con esta revisión aunque es difícil sintetizar dada la TC y elaborar un nuevo plan con márgenes reducidos
heterogeneidad de los estudios. Se puede afirmar que: respecto al plan original, resultando 12 el número de
la ganancia en la dosis absorbida a las parótidas es pacientes con planes adaptados. Esta estrategia se
generalizada, alrededor de −4 Gy; para la médula espi- comparaba con un grupo de control de 55 pacientes
nal se describen reducciones desde 0.1 hasta 6 Gy; en guiados por estructuras óseas y sin adaptar hallándose
los volúmenes de tratamiento se puede hablar de una un incremento del control local sin aumento de la toxi-
mejora en la homogeneidad y de un incremento de cidad. Møller et al.14 aplicaron la misma estrategia a
D95% del PTV de 2 Gy. 233 pacientes, realizando 79 adaptaciones y hallando
La conclusión más extendida para la mayoría de los que resulta una disminución de la dosis absorbida al
autores es que son necesarios estudios prospectivos pulmón. El criterio utilizado identificó correctamente el
con un número suficiente de pacientes para poder 98% de los pacientes que requerían ART con un 20%
establecer el uso en rutina de ART en pacientes con de falsos positivos.
tumores de cabeza y cuello.97,98,102,110,113 Los estudios
aleatorizados en fase III que están en marcha per- 3.2.2.2. ART para mejorar la dosis absorbida en el
mitirán obtener conclusiones definitivas en cuanto a tejido sano
tolerabilidad, eficacia y supervivencia de la aplicación Esta estrategia trata de aprovechar la ventaja
de ART en cabeza y cuello.114 geométrica de la regresión del tumor para tratar un
† R: incertidumbres sistemáticas: v: incertidumbres aleatorias.

volumen menor, reduciendo la dosis absorbida a los absorbida. Hoffman et al.119 evaluaron la necesidad
tejidos sanos. Ramella et al.15 presentaron los resulta- de adaptación con intensidad modulada de protones
dos del ensayo prospectivo LARTIA (217 pacientes) con (Intensity-Modulated Proton Therapy, IMPT) calculan-
el objetivo principal de reducir la toxicidad. Se realizaba do retrospectivamente mediante IMPT los planes de
un TC semanal evaluando si existía o no regresión y en 23 pacientes tratados con ART e IMRT. Para ello uti-
caso afirmativo si esta era relevante o no; hallaron que lizaron los dos 4D-TC adicionales de control interme-
50 pacientes tuvieron que ser replanificados y obtu- dios de que disponían para cada paciente. Utilizando
vieron en promedio un volumen de CTV replanificado el criterio de mantener un cubrimiento del 95% del
de 90.7 cm3 frente a los 154.9 cm3 iniciales. Existe volumen por el 95% de la dosis absorbida, encontra-
un interés creciente por el uso del PET también para ron que no era necesario adaptar para los planes de
adaptar, Xiao et al.117 valoraron el beneficio que supo- IMRT, frente a la necesidad de hacerlo en el 61% de
ne el crear un plan adaptado obtenido a partir de un los pacientes con IMPT. En el caso de Pencil Beam
PET-TC hacia el final del tratamiento. Compararon los Scanning (PBS) IMPT puede darse además el efecto
HDV de los OAR del plan original con el que se trataron interplay (movimiento relativo entre el GTV y los haces
los 17 pacientes (23 fracciones de 2 Gy), con los del puntuales), planteando retos adicionales en los trata-
plan adaptado elaborado sobre un PET-TC a los 40 Gy. mientos. El informe de Particle Therapy Co-Operative
Encontraron una reducción estadísticamente significati- Group Thoracic and Lymphoma Subcommittee,120
va del GTV cercana al 50% y una mejora en los HDV de recoge una serie de recomendaciones para llevar a
todos los OAR. El valor de V5% de los pulmones pasaba cabo este tipo de tratamientos de la forma más preci-
de 59% a 49% y el de V20% de 28% a 23%, la dosis sa posible, indicando respecto a la ART la realización
absorbida media del corazón de 19 Gy a 15 Gy y la del de un 4D-TC semanal para evaluar la necesidad de
esófago de 25 Gy a 23 Gy. adaptar.
3.2.2.3. ART para escalar la dosis absorbida

Este enfoque es el más ambicioso, pretendiendo 3.2.4. Momento de la replanificación
aumentar la dosis absorbida al tumor a un volumen
reducido, manteniendo dosis absorbidas biológica- Dial et al.121 estudiaron la relación entre la frecuen-
mente equivalentes a los tejidos sanos. Se basa habi- cia con que se adapta y la reducción de dosis absorbi-
tualmente en el uso de una o varias imágenes TC da a los tejidos sanos. Para 12 pacientes tratados con
adquiridas durante el tratamiento. La adaptación del IMRT (63 Gy, 1.8 Gy por fracción), reprodujeron varios
plan se lleva a cabo bien al observar un cambio ana- escenarios: no adaptación, una replanificación a la
tómico notable, bien en un momento preestablecido, fracción 18, una replanificación semanal y una replani-
incluyendo una sobreimpresión simultánea o añadien- ficación diaria, para lo que generaron imágenes sintéti-
do fracciones al final del tratamiento. Kelsey et al.118, cas diarias, a partir de las imágenes adquiridas sema-
basándose en PET, compararon para 30 pacientes un nalmente, mediante registro deformable. Obtuvieron
plan basado en un TC a los 50 Gy en el que se planifi- una reducción significativa de la dosis absorbida a
caba una sobreimpresión de 10-14 Gy, administrados los OAR con ART aplicada a mitad del tratamiento y
simultáneamente a la zona residual en la que capta observaron que al aumentar la frecuencia de ART se
en el PET, con el plan original simulado (60 Gy en 30 incrementaban los beneficios, pero la magnitud de la
fracciones). Obtuvieron una mejora significativa en la ganancia disminuía.
dosis absorbida en los OAR: para los pulmones una En general, parece que el beneficio dosimétrico
reducción de la dosis absorbida media de 0.6 Gy y un mayor ocurre adaptando alrededor de la fracción
0.5% en V20%, la dosis absorbida media del corazón 15. Sin embargo, esto es muy dependiente de cada
se redujo en 0.75 Gy y la del esófago disminuía en paciente y se da en mayor medida en pacientes con un
0.8 Gy. GTV inicial de gran volumen. Por ello algunos autores
recomiendan adquirir una imagen tridimensional a la
semana.115
3.2.3. ART en tratamiento con protones En resumen, ART aplicado en el tratamiento del
cáncer de pulmón localmente avanzado ofrece la
La elevada sensibilidad del alcance de los protones posibilidad de mejorar los resultados clínicos, aunque
a las variaciones de densidad del tejido hace todavía hasta la fecha no existe consenso en cuál es la estra-
más crítica la necesidad de adaptar los tratamien- tegia de ART que proporciona un mayor beneficio y se
tos, ya que los cambios anatómicos pueden conlle- está a la espera de resultados de ensayos prospectivos
var grandes variaciones en la distribución de dosis con un mayor número de pacientes.

3.3. Próstata próstata era significativo. Según McPartlin et al.123 no

se ha evidenciado correlación entre el llenado de la
vejiga y los movimientos prostáticos.
3.3.1. Cambios anatómicos Respecto a los OAR, Pearson et al.131 encontraron,
basándose en CBCT diario, que el volumen de la vejiga
En el tratamiento del cáncer de próstata mediante era menor en el 74.8% de las imágenes en tanto que
radioterapia se producen cambios tanto en los volúme- el del recto era mayor en el 45.2%.
nes de tratamiento como en los OAR.122 Estos cambios
pueden ser sistemáticos o aleatorios.123 Los márgenes
a añadir al CTV pueden ser especialmente limitantes 3.3.2. Cambios dosimétricos
para la administración de fraccionamientos poten-
cialmente más efectivos como RT hipofraccionada o En la tabla 2 se recogen los efectos dosimétricos
radioterapia estereotáxica extracraneal (Stereotactic que se derivan de los cambios anatómicos producidos
Body Radiation Therapy, SBRT).124 durante el tratamiento mediante radioterapia.
Mc Partlin et al.123 analizaron estos cambios en
estudios basados en diferentes sistemas de guiado:
TC, kV, MV, CBCT, FM‡, EM§, RM. Para el movimiento 3.3.3. Aplicación de ART
interfracción observaron que R variaba entre 0.3 y
4.8 mm, y v estaba entre 0.4 y 5.7 mm, predomi- Desde mediados de los años 90 ha sido mostrado el
nando las direcciones AP y SI. En los movimientos papel de ART en el tratamiento de próstata en cuanto
intrafracción que, aun siendo menores, pueden cobrar a la posibilidad de reducir los márgenes y, por tanto,
relevancia cuando los tiempos de tratamiento se permitir una escalada de dosis.123
alargan, se ha observado que R y v alcanzan hasta Thörnqvist et al.71 revisaron las estrategias de ART
2.6 mm.123,125–127 Tong et al.128 hallaron, con Calypso en el tratamiento de tumores pélvicos. En el caso
4D (Varian Medical Systems), que se producían des- del cáncer de próstata encontraron que se usaba la
plazamientos de la próstata en cualquier dirección más adaptación del MLC y obtención de un nuevo plan/
de 2, 3, 5, y 7 mm, durante más de 30 s, en un 56.8%, optimización o la librería de planes. En cuanto a los
27.2%, 4.6%, y 0.7% de las fracciones y del lecho estudios implementados clínicamente, el 57% de
prostático 68.7%, 35.6%, 10.1%, y 1.8% respectiva- pacientes incluidos habían sido tratados con ART offli-
mente. Cuando el CTV incluye las vesículas seminales ne mediante una nueva planificación/optimización. En
(vvss), varios estudios muestran que los movimientos esta se adaptaba el PTV con arreglo al movimiento de
tanto intra como interfracción son mayores que los de la próstata respecto a las estructuras óseas, a partir de
la próstata, no hallando correlación entre los desplaza- las imágenes de TC o CBCT tomadas durante las pri-
mientos de ambos órganos.123 meras dos primeras semanas de tratamiento. El resto
Recientemente, Shibayama et al.,129 basándose en de pacientes se recogían en estudios que utilizaban
CBCT, han analizado las deformaciones sufridas para marcadores de oro, bien para adaptar la forma del
diferentes tipos de CTV (riesgo bajo, intermedio, alto MLC online, bien para hacer una nueva planificación
y próstata+vvss) en los 6 grados de libertad princi- offline. Recogieron también la experiencia de un centro
pales concluyendo que no son despreciables, siendo que utilizaba una LdP con 5 planes generados para
mayores para los casos de riesgo intermedio y alto, diferentes desplazamientos de la próstata respecto a
donde R está entre 1.4 y 3 mm en las 6 direcciones, los ganglios.
en concordancia con publicaciones anteriores basadas
en imagen RM.123
Las rotaciones interfracción aparecen predomi- 3.3.4. Beneficios dosimétricos de ART en próstata
nantemente en el plano sagital (R = 4.8º, v = 3.9º) y
correlacionadas con el llenado del recto. Las rotaciones Según Thörnqvist et al.71, las ventajas dosimétricas
intrafracción, menores, alcanzan más de 2º para tiem- al emplear ART serían: un incremento de D99% y D95%
pos de tratamiento de 14 min.123 para el CTV de alrededor del 5%-10%, una disminu-
Oates et al.130 hallaron correlación entre el diáme- ción significativa de la dosis absorbida en el recto de
tro inicial del recto y el desplazamiento de la próstata entre 5 y 30% para diferentes índices (V60-70%, D30%) y
en sentido antero-posterior y la rotación en el plano no se encontraron diferencias significativas al emplear
sagital, siendo un valor de diámetro de 3.5-4.5 cm un ART para la vejiga. Kontaxis et al.137 simularon dos
umbral predictivo a partir del cual el movimiento de la estrategias de ART online en términos de la cobertu-
ra del CTV y el posible beneficio en los OAR para 5
‡ FM: fiducial markers.
pacientes, con marcadores fiduciales de oro, tratados
§ EM: electromagnetic transponder. con IMRT. Analizaron 2 escenarios de replanificación

Tabla 2. Variaciones dosimétricas durante la radioterapia externa.

Autores Imágenes Sistema comercial Técnica de
Resultados y conclusiones
(Nº pacientes) utilizadas (Nº) de registro tratamiento
Un incremento del volumen de la vejiga

Chen et al.132 CBCT de un 10% implica una disminución de
Raysearch VMAT
(19) (314) dosis absorbida media acumulada de un
5.6%.
El impacto de los errores rotacionales

Chiesa et al.125 CBCT en V95% de los PTV es relevante sobre
MIM VMAT
(12) (263) todo para las VVSS, en que disminuye
en un 5%.
Analizando retrospectivamente 294 frac-

ciones, adoptan un umbral de 3 mm
Juneja et al.133 KIMa
Calypso (Varian) VMAT para el desplazamiento 3D como nivel
(18) (294)
de acción, valor que supone una dismi-
nución del 6.2% en D95%
Las variaciones de volumen del CTV, el

recto y la vejiga corresponden a valores
de coeficiente de similutd (Dice Similari-
ty Coefficient, DSC) de 86.6%, 77.3% y
Liu et al.134 TC diario
ABAS, Elekta IMRT 75.4% respectivamente y conllevan una
(10) (102)
disminución del 10-12% en el valor de
V100% del CTV y PTV, y un aumento del
30% y 45% para V45 Gy y V60 Gy, del recto
respectivamente.
La variación de la longitud equivalente

Haces antero-
Maeda et al.135 TC diario en agua es de 7-9 mm y 4-6 mm en las
MIM oblicuos
(10) (263) partes distal y proximal del PTV respec-
protones
tivamente.
La disminución de D98% para la prósta-

VMAT/Haces ta (EQD2) depende de la técnica, y no
Moteabed et TC semanal
MIM antero-oblicuos del fraccionamiento, siendo alrededor de
al.136 (10) (90)
protones 0.15 Gy para los planes de protones y
0.6 Gy para VMAT.
Al disminuir el volumen de la vejiga, el

Pearson et al.131 CBCT V70 Gy aumenta de 9.5% a 11% y con-
MIM IMRT
(6) (168) trariamente, el aumentar el volumen del
recto el V70 Gy pasa de 7.3% a 11.6%.
a KIM: kilovoltage intrafraction monitoring.
online, compensando: (a) las rotaciones, añadiendo un IMRT guiada con emisores electromagnéticos (Calypso
movimiento de la mesa, (b) las rotaciones y las trasla- 4D, Varían Medical Systems). Valoraron las variaciones
ciones. Se estudiaron diferentes márgenes de obten- porcentuales de D95% de la próstata y V65 Gy de los
ción del PTV (0-8 mm). La nueva planificación estaba OAR y extrayendo los coeficientes de correlación entre
disponible en dos minutos, obteniéndose valores de diferentes mediciones de movimiento (traslaciones
D99% (CTV) similares a los planes originales, para todos en AP, SI, DI; distancia 3D al eje haz) y los cambios
los valores de margen y con ambas estrategias. El dosimétricos, concluyendo que las pendientes de las
beneficio en la dosis absorbida integral al tejido sano, rectas resultantes podían ser de utilidad para inferir
respecto a los planes clínicos, fue de hasta 32.9% variaciones dosimétricas. Por último, McVicar et al.139
para un margen de 0 mm. Saito et al.138 estudiaron revisaron las publicaciones sobre ART en próstata
los beneficios de ART para mitigar las variaciones recogiendo las principales barreras para su imple-
intrafracción, retrospectivamente en 21 pacientes de mentación en la clínica siendo estas el incremento de

recursos necesarios, la necesidad de procedimientos 3.4.2.2. ART online. Elección del plan del día
de control de calidad y la falta de evidencia clínica. Esta es la estrategia mayoritariamente descrita en la
literatura; en cada sesión se elige el plan de la librería
con el menor PTV que se ajuste la vejiga de ese día,
3.4. Vejiga basándose habitualmente en el CBCT pretratamiento.
A continuación, se resumen los métodos empleados,
pudiéndose encontrar los detalles de los distintos estu-
3.4.1. Cambios anatómicos dios en Kong et al.140
La vejiga es un órgano hueco y móvil que puede • Uso de una o varias imágenes TC. Se describen
cambiar de forma, tamaño y posición durante el dos posibilidades:
tratamiento. Esto conlleva variaciones considerables a. Con un TC se crean varios planes generando el
de posición de la pared vesical y del tumor, hacien- PTV, ya sea con márgenes anisótropos, ya sea
do necesario el uso de márgenes del orden de 20 a añadiendo valores al margen de forma isótropa
30 mm,140 que implican la irradiación de un volumen (hasta 6 planes con márgenes 5 mm y 30 mm).
considerable de tejido sano (entre 234 y 922 cm3, La desventaja de este método es que el uso de
promedio: 486 cm3).70 una única imagen y márgenes poblacionales no
Dees-Ribbers et al.141 estudian retrospectivamente, caracteriza la variabilidad del llenado y de las
a partir de CBCT pre y post tratamiento, las variacio- deformaciones de cada paciente.
nes inter e intrafracción para diferentes condiciones b. A partir de varios TC adquiridos con diferentes
de llenado de la vejiga, obteniendo que no existen condiciones (con la vejiga llena, con la vejiga
diferencias estadísticamente significativas entre las vacía y en algún caso un llenado intermedio), se
diferentes condiciones. Hallan movimientos intrafrac- generan varios ITV, bien añadiendo diferentes
ción de la pared vesical discretamente menores para márgenes, bien mediante modelos de deforma-
los pacientes tratados con la vejiga llena, en tanto que ción, generándose una librería de entre 2 y 5
los cambios interfracción son solo ligeramente mayo- planes. Esta estrategia tiene en cuenta la varia-
res, variando R y v para estos últimos desde 1 mm en bilidad interpaciente, pero no las eventuales
la parte caudal hasta 12 mm en la craneal-anterior. diferencias sistemáticas entre la planificación y
Nishioka et al.,142 evalúan los movimientos inter e el tratamiento. Ambas posibilidades presentan
intrafracción de la parte de la pared en la que está la ventaja de que desde la primera sesión se
localizado el tumor mediante marcadores de oro en dispone de un plan adaptado.143
la pared vesical. Hallan, al igual que en Dees-Ribbers • Uso de imágenes CBCT. La LdP se elabora utilizan-
et al.141, que los mayores movimientos fueron en las do el TC de planificación y los CBCT de la primera
direcciones cráneo-caudal (de −13.6 mm a 10.8 mm) semana de tratamiento, utilizando diferentes com-
y antero-posterior (de −10.0 mm a 7.7 mm) para el binaciones y/o número de volúmenes.
movimiento interfracción (cuantil 95%), aunque los
valores de R y v hallados son menores, alrededor de Algunos aspectos prácticos del uso del plan del día
5 mm. En Collins et al.70 se describe un aumento del se discuten en Collins et al.:70 la no existencia de plan
volumen de la vejiga intrafracción de hasta 150 cm3. adecuado en la librería, con el consiguiente impacto en
el flujo de trabajo; el potencial incremento de la dosis
absorbida integral debido al uso de imágenes adiciona-
3.4.2. Aplicación de ART les; la variabilidad interobservador en la interpretación
de las imágenes diarias; el incremento de recursos y
Encontramos varios artículos de revisión sobre la tiempo necesarios.
aplicación de ART en cáncer de vejiga: Thörnqvist et
al.71, Kibrom et al.143, Kong et al.140 y Collins et al.70 3.4.2.3. ART online. Optimización de un nuevo plan
Es el método que potencialmente presenta un
3.4.2.1. ART offline mejor balance ya que puede tener en cuenta las incer-
Se ha utilizado en aproximadamente el 20% de los tidumbres sistemáticas y aleatorias, pero su impacto
pacientes,71 su implementación tiene relativamente en un servicio de radioterapia es muy considerable,
poco impacto puesto que solo corrige las incerti- por lo que son escasos todavía los pacientes tratados
dumbres sistemáticas, y su eficacia depende de que mediante esta estrategia. Vestergaard et al.144 estu-
el volumen de la vejiga de las sesiones iniciales sea diaron el potencial del uso de RM para realizar ART
representativo de del resto de sesiones. mediante imágenes adquiridas al inicio y al final de la

sesión, para planes generados con márgenes isotrópi- seguida de Braquiterapia (BT). La regresión del tumor
cos, anisotrópicos o basados en datos poblacionales. durante la radioterapia, añadida a los movimientos de
Hallaron una reducción considerable de la irradiación los órganos involucrados, hacen idóneo el usar una
del tejido sano (disminución de 304 cm3 del PTV) con- estrategia adaptativa. Esta se ha llevado a cabo con
cluyendo que esta estrategia tenía un gran potencial éxito en el ensayo prospectivo EMBRACE I,145 con
para la realización de una optimización diaria. 1416 pacientes de braquiterapia ginecológica enrola-
das desde 2008. La mayoría de las publicaciones sobre
ART en cáncer de cérvix refieren a la componente de
3.4.3. Beneficios dosimétricos de ART en la BT (Image-guided adaptive brachytherapy, IGABT) de
vejiga acuerdo con las recomendaciones GEC-ESTRO, siendo
pocos los estudios sobre ART en EBRT.71
La mayoría de los estudios consideran únicamente
la reducción del volumen del PTV como beneficio del
uso de ART, sin especificar los beneficios dosimétricos 3.5.1. Cambios anatómicos
en el volumen a tratar u OAR,140 incluso algunos hallan
que no existen diferencias significativas en términos En el caso del cáncer de cérvix se producen cam-
de cobertura.70 En algunos estudios se describe, con bios de forma interfracción debidos principalmente a
ART offline, una disminución del volumen del PTV de variaciones en el llenado de la vejiga, con desplaza-
entre 15% y 40%, con la consiguiente reducción en mientos en el extremo del útero de hasta 50 mm, sien-
la irradiación del tejido sano, manteniendo una ade- do menor el movimiento del cérvix, variando R entre
cuada cobertura del CTV.71,143 Las publicaciones sobre 3.4 y 5.5 mm y v entre 2.2 y 4.5 mm,11 predominan-
ART online con plan del día,71,140,143 refieren también temente en el sentido antero-posterior (1-16 mm).146
reducciones considerables en el volumen irradiado Los cambios intrafracción pueden ser del orden de
(alrededor del 40%), cuantificando solo algunos auto- 2-3 mm.147 Por otro lado se produce una regresión del
res la disminución en los OAR: reducción del 29% de tumor durante el tratamiento con EBRT que, alrededor
V45 Gy en tejido sano y reducción del 30% de V30 Gy del de la tercera semana puede ser del 60%-80% llegando
recto. La mayoría presentan mejoras en la cobertura del a ser del 80%-90% en el momento de la BT.148
CTV y PTV frente al tratamiento convencional, hallán-
dose valores del V95% (CTV) alrededor de 95-99%.70
Así, según Kibron et al.143 el método de LdP es el que 3.5.2. Aplicación de ART
mejor balance de preservación de tejido sano y cober-
tura presenta frente a ART offline y no ART. Usando El flujo de ART en BT siguiendo las recomendacio-
una optimización diaria, se describe una disminución nes de GEC ESTRO consiste en:
adicional significativa en el tejido sano irradiado frente
al uso del plan del día.144 a. La adquisición de imágenes en el momento de la
Apenas hay publicaciones comparando diferentes BT para determinar la regresión del tumor tras la
técnicas de ART. Kong et al.21 estudiaron, retrospecti- quimioterapia y la EBRT, preferiblemente mediante
vamente, las diferencias dosimétricas entre tratamiento imagen RM.
no adaptado, ART offline, plan del día y nueva optimi- b. La delimitación de volúmenes con la introducción
zación. Evaluaron el volumen que recibe el 95% de la de un concepto de volumen blanco adaptativo que
dosis absorbida prescrita V95_Acu basándose en la dosis refleja la regresión del tumor y la topografía de los
absorbida acumulada calculada en las imágenes CBCT OAR al final de la EBRT (45-50 Gy), que es la base
diarias. Hallaron que todas las estrategias de ART redu- de la sobreimpresión mediante BT con la prescrip-
cía notablemente V95_Acu, siendo la optimización de un ción de niveles de dosis absorbida específicos (com-
nuevo plan la que proporciona una mayor reducción pletando hasta entre 60 y 90 Gy), adaptada a los
(−25% frente a −12% para plan del día y −16% para diferentes niveles de riesgo, a volúmenes GTV y CTV
ART offline). definidos al momento del diagnóstico y al de la BT.
c. La planificación individualizada del tratamiento de
BT eligiendo el aplicador adecuado, habitualmente
3.5. Tumores ginecológicos con una componente intersticial añadida, y opti-
mización 3D de la distribución de dosis absorbida
La mayoría de los estudios de tumores ginecoló- teniendo en cuenta la tolerancia de los OAR.148
gicos corresponden al cáncer de cérvix localmente Esta estrategia se ha utilizado también por algún
avanzado cuyo tratamiento estándar consiste en una grupo para otro tipo de tumores como cáncer de
primera fase de radioterapia externa (External Beam vagina o endometrio.71
RadioTherapy, EBRT) con quimioterapia concomitante

En 2018 se puso en marcha EMBRACE II con obje- cada tamaño de tumor y respuesta concreta. Por otro
to de validar prospectivamente los resultados de los lado, hallaron una reducción en V85 Gy EQD210 del 23%
ensayos EMBRACE I y Retro-EMBRACE. Entre las indi- en el 80% de las pacientes, comparando con el resul-
caciones de este ensayo está la de usar IMRT o VMAT tante de prescribir 85 Gy al punto A.
para la radioterapia externa, siendo más relevantes En cuanto a la EBRT, algunos estudios retrospectivos
para estas técnicas las variaciones anatómicas diarias. presentan resultados dosimétricos con series de pocos
Además se recomienda utilizar de forma sistemática el pacientes. Van de Schoot et al.153 hallaron una cobertu-
concepto de ITV para compensar los movimientos de ra inadecuada del CTV en el 17% de las fracciones, con
los órganos, utilizando una estrategia offline a partir de la estrategia no adaptativa. Esta mejoraba significativa-
las primeras imágenes pretratamiento o mediante LdP mente al utilizar el plan del día, haciendo que el D98%
que contemple las diferentes condiciones de llenado fuese mayor de 95%, y disminuyendo además de forma
de la vejiga y el recto.148 significativa la dosis al recto e intestino valoradas con
La mayoría de los principales trabajos de ART en la V1.5 Gy, V2 Gy, D50% y D2% (las diferencias de V2 Gy para el
parte de EBRT son simulados, los cuales se encuentran recto e intestino fueron del 20% y 8.5% respectivamen-
recogidos por Cree et al.146 Existe algún estudio sobre te). Visser et al.149 compararon, retrospectivamente, los
ART offline de replanificación semanal basándose en resultados obtenidos mediante la LdP frente a una estra-
TC, CBCT o RM,37 pero lo más extendido es el estudio tegia simulada de ART online guiada por imagen RM
de ART online utilizando una LdP.149 Esta se genera para 17 pacientes asumiendo tratamientos de 10 minu-
habitualmente a partir de varios TC de planificación (2 tos de duración. La reducción promedio del volumen de
o 3) con diferente volumen de llenado de la vejiga, o la dosis de prescripción encontrada fue de 422 cm3. El
utilizando herramientas de deformación y datos pobla- número de pacientes en que no se cumplía V40 Gy (cavi-
cionales.150 Para el guiado y elección del plan diario se dad abdominal) < 350 cm3 pasaba de 13 a 5 pacientes
usa mayoritariamente el CBCT pretratamiento.71 (con margen de PTV de 5 mm). Van de Schoot et al.154
Aunque no existe evidencia clínica sobre la superio- estudiaron la posible mejora en un tratamiento simulado
ridad del guiado con imagen RM frente a CBCT, con la con protones respecto a fotones al emplear LdP. Para
mayor disponibilidad de la imagen RM incluso en la uni- ambas estrategias, se encuentra que V95% > 98% en
dad de tratamiento, es esperable que la calidad de ima- cerca del 95% de los planes, y con protones se obtie-
gen que esta proporciona facilite la elección del plan del ne una reducción estadísticamente significativa, en la
día, y sobre todo posibilite la replanificación online.146 mayoría de los índices dosimétricos de los OAR, en la
dosis mediana al intestino, la vejiga y el recto.
Los estudios actuales se encaminan a hallar estra-
3.5.3. Beneficios dosimétricos de ART en tumores tegias de ART tanto en BT como en EBRT para maximi-
ginecológicos zar la ventana terapéutica en pacientes individuales.148
Las primeras publicaciones sobre IGABT con com-

paraciones con la planificación estándar ya mostraban 3.6. Otras localizaciones anatómicas
notables ventajas dosimétricas. Tanderup et al.151 halla-
ron que para los tumores pequeños, mediante IGABT, Hasta aquí, se ha descrito la aplicación de ART en
se reducían los casos en que se violaban las tolerancias los tumores pélvicos, que constituyen el mayor núme-
de los OAR del 72% al 6%, manteniendo la cobertura. ro de pacientes tratados mediante esta estrategia, y
Para los tumores grandes aumentaba el D90% (HR-CTV) también en localizaciones en las que se da actual-
en 7 Gy, resultando una cobertura completa en el 72% mente una gran actividad en ensayos clínicos como
de los pacientes (frente al 25% para el tratamiento son cabeza y cuello, pulmón y cérvix.155 Recogemos
estándar), reduciendo también el número de veces que a continuación de forma más somera la aplicación de
se superan los límites de los OAR. El estudio EMBRACE ART en otras regiones anatómicas.
I ha demostrado que el uso de IGBAT con aplicadores
específicos y optimización de la dosis absorbida mejora
notablemente el control local y reduce la tasa de com- 3.6.1. Cáncer de mama
plicaciones severas.148 Serban et al.152 evaluaron el
volumen que englobaban las isodosis correspondientes En el tratamiento del cáncer de mama se puede
a diferentes niveles de dosis absorbida significativos (85 producir una reducción del seroma y del volumen
Gy, 75 Gy y 60 Gy) para 1200 pacientes de EMBRACE de sobreimpresión que pueden ser considerables,156
I. Entre sus resultados relevantes destaca la fuerte alrededor del 50% de ambos, así como variaciones en
correlación existente entre el volumen de la isodosis y la posición relativa del corazón en los casos de mama
el volumen del HR-CTV lo cual pone de manifiesto que izquierda, de varios milímetros.11 Sager et al.156 eva-
la adaptación de la dosis absorbida se ha realizado para luaron el repetir un TC hacia el final de la irradiación

de la mama para definir de forma más ajustada la TC cuando se observa un cambio en cualquiera de las
sobreimpresión. Con esta estrategia, encontraron una dimensiones del tumor en el CBCT de más de 1 cm,
reducción significativa del 3-4% en las dosis medias en era una estrategia de ART offline adecuada para ase-
la mama ipsilateral, el pulmón y el corazón. Algún autor gurar una cobertura adecuada, independientemente
describe el uso de TC diario (in-room) para realizar ART de la técnica de tratamiento utilizada.
online en un proceso de 10 minutos de duración, obte-
niendo mejoras del 35% en la dosis mínima y del 15%
en el valor de D95% de la dosis en la zona de sobre- 3.6.4. Sistema nervioso central
impresión. La imagen RM también se ve como poten-
cialmente valiosa para llevar a cabo ART online, con la Peyraga et al.158 estudiaron nuevos trazadores PET y
consideración del incremento de dosis absorbida en la diferentes secuencias de imagen RM, en la delimitación
superficie. Otros autores, se han planteado la valoración de las áreas radioresistentes de los tumores cerebrales
de la necesidad de ART offline en base al volumen del y su papel en la radioterapia, en particular en ART. La
seroma, encontrando que está justificada en el 80% de conclusión del estudio es que, siendo un campo pro-
los pacientes con seroma mayor de 30 cm3.37 metedor, todavía son necesarios avances tecnológicos
y un abordaje multidisciplinar, que permitan la incor-
poración de ART en rutina mediante ensayos clínicos.
3.6.2. Tumores abdominales
Las incertidumbres de la posición de los órganos se 4. Algoritmos de registro deformable

deben a la respiración (intrafracción) y a los movimien-
tos fisiológicos (interfracción) en las localizaciones abdo- Un algoritmo de DIR consta de tres partes funda-
minales. Estos pueden ser considerables (20-30 mm), mentales:159,160 la función objetivo ℰ, el modelo de
teniendo mayor impacto en los tratamientos de SBRT. transformación T, y el optimizador que guiará al algo-
Se encuentra algún estudio sobre ART online con TC ritmo para encontrar el mejor resultado de la métrica
diario combinado con gating respiratorio en cáncer de de similitud ℳ. Dados dos estudios de imagen, deno-
páncreas. Debido a la reducción de márgenes permitida minados imagen fija B y móvil A, el objetivo del registro
por la aplicación de ART disminuye el volumen irradiado deformable es encontrar la mejor transformación que
con la dosis prescrita, de 46% a 16%.37 minimice las diferencias entre la imagen B y la imagen
En esta región anatómica cobra interés el uso del transformada de A (A′). Por tanto, el proceso del DIR es
guiado por imagen RM para ART online que se encuen- un proceso iterativo que comienza con un valor inicial
tra ya descrito en algunos estudios de tratamientos de de la métrica de similitud, ℳi, entre la imagen fija y la
SBRT (Stereotactic MR-guided Adaptive Radiation móvil y el optimizador intenta maximizar o minimizar
Therapy, SMART). Henke et al.67 publicaron los resul- dicha métrica (según como esté definida) dando lugar
tados de un ensayo en el que se utilizaba SMART. Se a un campo vectorial de deformación que deforma la
adaptaban los tratamientos cuando, con arreglo a la imagen móvil. Tras ello, se recalcula de nuevo la métri-
anatomía del día, no se cumplían los objetivos dosimé- ca de similitud entre la imagen móvil deformada y la
tricos o existía opción de incrementar la dosis. Según imagen fija, de manera que el proceso continuará ite-
este criterio, se procedió a adaptar el plan en 81 de rativamente hasta que se obtenga el valor de la métrica
las 97 fracciones consideradas, siendo la causa en el óptimo, que proporcionará la mejor correspondencia
61 de ellas el incumplimiento de los límites a los OAR. de ambas imágenes.
Obtuvieron, en promedio, una mejora en la cobertura En los siguientes apartados se describe cada uno
respecto a no adaptar, concluyendo que SMART incre- de los elementos de los que consta un algoritmo DIR.
mentaba la ventana terapéutica en SBRT abdominal.
4.1. Función objetivo y regularización de la

3.6.3. Sarcoma de partes blandas transformación
Durante la radioterapia preoperatoria de los sarco- Como ya se ha indicado, el objetivo de DIR es
mas de partes blandas en extremidades se producen encontrar el mejor vector de deformación, T(x′) donde
tanto una reducción como un aumento del volumen x′ es el vector posición en la imagen móvil, que minimi-
(entre −57% y +28%).11 Dickie et al.157 estudiaron ce las diferencias entre B(x) y A′ = A(T(x′))¶. Por tanto,
las variaciones dosimétricas que implicaban estos
cambios en 22 pacientes tratados con un fracciona- ¶ El símbolo prima (′) denotará la aplicación de la matriz de
miento estándar, mediante CBCT diario, para IMRT transformación, T, al estudio de imagen correspondiente. A′ es el
y 3D. Concluyeron que la adquisición de un segundo resultado de aplicar T al estudio A.

los algoritmos de DIR intentan optimizar una función • Conservación de la topología. Los algoritmos que
objetivo del tipo:161,162 mantienen la topología realizan una corresponden-
cia vóxel a vóxel entre las dos imágenes. Esto impli-
ca que el DVF es invertible y continuo. La transfor-
ℰ = ℳ(B, A(T (x ))) + ℛ(T ) (1)
mación es inyectiva si el determinante Jacobiano de
DVF es mayor que cero.
– ℳ: métrica de similitud que cuantifica el nivel de • Conservación del volumen. Esta restricción es
coincidencia entre la imagen fija B y la imagen importante cuando se sabe que una estructura es
móvil A. incompresible y que los cambios en la misma sólo
– ℛ: término de regularización. Puesto que se trata pueden ser debidos al movimiento (ej. miocardio)
de una transformación espacialmente variante con o cambios debidos a la acción de agentes de con-
3N grados de libertad (N: número de vóxeles del traste. Si el jacobiano es mayor que uno indica una
estudio de imagen), no existe una solución única a expansión del volumen, valores entre 0 y 1 señalan
la hora de encontrar el DVF. El término ℛ impone una reducción, mientras que un valor de 1 denota
restricciones específicas al modelo de deformación que no hay cambios.
implementado en el algoritmo para asegurarse que • Restricción de rigidez. Puesto que en las imágenes
se obtienen transformaciones anatómicas razona- médicas existen estructuras rígidas, algunos algo-
bles. Por ejemplo, si se clasifica una región como ritmos introducen explícitamente restricciones de
hueso, se restringirá el grado de deformación en rigidez.161,164
dicha región.
La función objetivo del algoritmo ANACONDA,165
La regularización ayuda a evitar mínimos locales implementado en el sistema de planificación RayStation,
de la función objetivo y es necesaria en los casos de consta de una métrica de similitud y dos términos de
DIR que se basan en niveles de intensidad ya que hay regularización que aseguran un DVF suave e invertible
que estimar las componentes de los vectores despla- y evitan deformaciones inaceptables de las estructuras.
zamientos de cada vóxel, conociendo sólo el valor de
píxel.
La regularización de la función objetivo se puede 4.2. Métodos de optimización
realizar de dos formas:
El objetivo de la optimización es encontrar la
transformación que mejor alinee las dos imágenes de
4.1.1. Implícita acuerdo con una función objetivo como la descrita en
la ecuación (1), de manera que la calidad del resultado
Se introduce en el modelo de deformación cual- obtenido dependerá del tipo de optimización elegida.
quier conocimiento previo que se tenga sobre las Los métodos de optimización del tipo gradiente des-
propiedades físicas de la estructura anatómica subya- cendente o gradiente conjugado son métodos iterativos
cente; para ello, se parametriza el DVF con funciones que persiguen la convergencia de la función objetivo,
continuas. ℰ, a un mínimo local, de manera que la dirección de
búsqueda está basada en la derivada de dicha función
objetivo respecto a los parámetros de la transformación
4.1.2. Explícita (DVF). Los métodos quasi-Newton y de Gauss-Newton
emplean la función Hessiana de la función de coste.
El término de regularización impone restricciones a Una descripción detallada de los métodos de optimi-
la transformación para que se preserven las siguientes zación está fuera del alcance del presente documento,
propiedades: pero el lector puede consultar los trabajos de Sotiras et
al.,161 Klein et al.166 y Yu et al.167
• Consistencia inversa (Inverse Consistency, IC). En
general, los algoritmos de registro de imagen son
asimétricos, es decir, el resultado no es el mismo 4.3. Métricas de similitud empleadas en el
si se registra A a B o B a A. Los algoritmos de IC proceso de optimización
restringen las transformaciones en ambos sentidos
para que sean correspondencias inversas entre Las métricas de similitud se clasifican en tres gru-
sí.163 Para ello, se introducen términos que penali- pos según la forma en la que aprovecha la información
zan la diferencia entre las transformaciones en un disponible en las imágenes para realizar el proceso de
sentido y en el contrario de las respectivas asigna- correspondencia: métricas geométricas o basadas en
ciones inversas. características (featured-based), métricas basadas en

intensidad de vóxel o icónicas, y métricas híbridas que superficies de la imagen B se representan como un
combinan las dos anteriores. volumen binario o una superficie poligonal, SB, y las
de la imagen A se caracterizan como un conjunto
de puntos (pA′) muestreados de la superficie, de
4.3.1. Métricas geométricas o featured-based forma que la métrica se define como:
En los métodos geométricos se establece una ℳ = Σ dist (pA − SB )2 /N (3)

correspondencia entre puntos de referencia (marcas
anatómicas, fiduciales o superficies de órganos) situa-
dos en regiones anatómicas de interés.168 El registro siendo (pA′ − SB) la distancia mínima entre el punto
geométrico es robusto respecto a las condiciones ini- pA′ y la superficie SB. La suma se realiza sobre el
ciales y a la existencia de grandes deformaciones. Sin número de puntos, N, en el estudio A.
embargo, localizar puntos de referencia fiables es difícil
e introduce una dependencia inter e intraobservador
si son definidos manualmente; por otro lado, sólo se 4.3.2. Métricas basadas en intensidad de
establecen correspondencias directas para el reducido píxel/vóxel o icónicos
conjunto de puntos de referencia seleccionados, lo que
da lugar al empleo de interpolaciones para estimar la Estas métricas utilizan la información de los niveles
deformación de puntos situados fuera del conjunto de de grises o valores de píxel para medir cuán bien están
referencia, disminuyendo la exactitud cuando aumenta registrados dos estudios de imagen, determinando la
la distancia a los puntos de referencia. similitud entre las distribuciones de los valores de vóxel
Puesto que los puntos de referencia no depen- correspondientes de la imagen B y la versión transfor-
den del valor de píxel (intensidad de la imagen), las mada de la imagen A (A′).
métricas geométricas son muy útiles para registros Para el caso de registro monomodalidad (el mismo
multimodalidad. dispositivo de imagen se utiliza para capturar el mismo
tipo de información en ambos volúmenes) las métricas
• Basadas en puntos. La métrica se define como la empleadas son:
suma del cuadrado de las distancias entre los pun-
tos correspondientes: • Suma de diferencias cuadráticas (Sum of Squared
Differences, SSD)
ℳ = Σ (pA − pB )2 /N (2)

SSD = (IA − IB )2 /N (4)
siendo pA′, pB las coordenadas de los puntos de refe- X ∈X
rencia en los estudios de imagen A y B, respectiva-

mente y N el número total de puntos. La suma se siendo:
realiza sobre el número de puntos, o puntos superfi-
ciales, sobre los que se ha establecido la correspon- – X, área de solapamiento de la imagen fija B y la
dencia. Se divide por N para normalizar la métrica. imagen móvil deformada A′.
Para determinar rotaciones y traslaciones se – IA′, IB: valor de píxel de la imagen transformada
necesitan un mínimo de tres puntos; para transfor- A′ y B, respectivamente.
maciones afines** son necesarios, al menos, cuatro – N, número de vóxeles evaluados en X.
puntos no coplanares.
Es una métrica que funciona bien para imágenes
• Basadas en contornos. Las métricas geométri- poco ruidosas que tengan esencialmente idénticas
cas basadas en superficies no requieren una intensidades para la anatomía que se desea registrar,
correspondencia punto a punto, sino que intentan como por ejemplo las series de un 4D-TC.
maximizar los solapamientos entre las superficies También se puede utilizar la suma de diferencias
extraídas de ambos conjuntos de imágenes. Las absolutas (Sum of Absolute Differences, SAD), pero
es más restrictiva ya que considera que las regiones
** Transformación afín: transformación que consiste en una de interés (Region Of Interest, ROI) tienen las mismas
aplicación lineal seguida de una traslación, preservando las rela- intensidades en las dos imágenes.
ciones de colinealidad y coplanaridad entre puntos y las razones
de distancia a lo largo de una línea. Además de producirse rota-
ciones y traslaciones, con conservación de distancias y ángulos, SAD = |IA − IB | /N (5)
pueden tener lugar otro tipo de transformaciones como escala- x ∈X
dos, reflexiones o cizalladuras.

• Correlación cruzada (C). En esta métrica en lugar Una propiedad importante de la métrica de IM es
de minimizar las diferencias de intensidad, durante su generalidad, es decir, no asume ninguna relación
el registro se maximiza el producto de las intensi- entre las intensidades de las imágenes; sin embargo,
dades: no es invariante al solapamiento que pueda existir entre
ellas, es decir, el tamaño de la región que se solapa en
las imágenes influye en el valor de IM (a mayor solapa-
C= B(x) · T (A(x)) (6) miento, mayor número de muestras, lo que aumenta el
x
poder estadístico de estimación de la distribución de
probabilidad). Para solucionar este problema se emplea
La limitación de esta métrica es que es sensible a una versión normalizada de la IM.
cambios en el valor de vóxel, por ejemplo, debido En general, los métodos de registro basados en
a la presencia de ruido, por lo que un aumento intensidad proporcionan mayor exactitud que los méto-
del valor de vóxel aumentaría el valor de C, sin que dos geométricos ya que establecen una corresponden-
realmente haya una mejora en el registro de las cia densa (mayor número de puntos). No obstante, tie-
imágenes. nen un alto coste computacional y, al considerar todos
los puntos de la imagen de la misma manera, pueden
• Coeficiente de correlación (CC). Soluciona el pro- fallar en asignar la importancia que merecen los puntos
blema de la métrica de correlación cruzada, al anatómicos de interés. Además, como se ha indicado
asumir que existe una relación lineal entre los valo- previamente, la solución a la que llegan depende de
res de intensidad en cada imagen y, por tanto, la las condiciones iniciales, tales como el solapamiento
métrica puede aplicarse a imágenes con diferentes inicial que exista entre ambas imágenes, de manera
valores de contraste y brillo. Se define como: que la presencia de grandes deformaciones puede
deteriorar la solución. Esto puede suponer un problema
x A(x) − Ā (T (B(x)) − B̄) en regiones donde existe una gran variabilidad de los
CC = (7)
2 2 órganos como en la región abdominal o para la creación
x A(x) − Ā x (T (B(x)) − B̄) de modelos deformables de órganos de tejido blando
basados en análisis poblacionales.
Para el registro de imágenes de diferentes modali-
dades, tales como TC o RM, en los que los valores
de píxel de las distintas estructuras son inherente- 4.3.3. Métricas híbridas
mente diferentes, las métricas basadas en diferen-
cias o productos de intensidades no son efectivas. Estas métricas intentan incorporar lo mejor de las
En estos casos, se deben emplear métricas basadas dos opciones anteriores. Se distinguen dos tipos en
en estadística de valores de intensidad, ya que, de función de cómo se emplee la información geométrica:
este modo, la métrica no depende del valor absoluto
de píxel. Un ejemplo de este tipo de métricas es la • La información adicional se utiliza independiente-
métrica de información mutua (IM), en la que el mente. Se realiza un registro geométrico, a partir de
registro de imagen se considera como un proceso marcas de referencia o superficies, que pre-alinea
en el que se maximiza la cantidad de información las dos imágenes para después realizar un registro
compartida entre las dos imágenes. basado en niveles de intensidad.
• La información adicional se utiliza como restricción.
• Información mutua (IM):169 la métrica IM intenta ali- Utilizar un tipo de información independientemente
near los vóxeles cuyos valores tienen una probabi- de la otra para iniciar el siguiente paso, suele dar
lidad común de estar presentes en ambos estudios lugar a un aumento de robustez en el procedi-
de imagen y se define como: miento de registro, pero no hay garantía de que las
correspondencias que se establecieron en el paso
previo se conserven. Para superar esta limitación,
IM (IA , IB ) = B A P (IA , IB ) ·
(8) se usan las correspondencias que se estimaron
p (IA , IB ) durante el primer paso como una restricción para
· log
p (IA ) p (IB ) la estimación de las correspondencias durante el
siguiente paso.
siendo p(IA′), p(IB) las funciones de distribución de
probabilidad de las intensidades IA′ e IB, respecti- Weistrand y Svensson165 emplean el CC como
vamente y p(IA′, IB) la función de la distribución de métrica de similitud y permiten al usuario definir ROI
probabilidad conjunta. o puntos de interés (Point Of Interest, POI) que guíen

al algoritmo de deformación, de manera que la función 4.4.1. Transformación geométrica derivada de

objetivo incluye un término de penalización que con- modelos físicos
siste en la distancia euclídea entre las ROI o los POI
correspondientes. El DIR implementado en VoxAlign
Deformation Engine® (MIM software)170 es una combi- 4.4.1.1. Modelos de cuerpo elástico
nación de DIR basado en contornos y niveles de inten- La imagen a deformar se considera como un cuer-
sidad, de manera que, trata de minimizar la métrica po elástico, donde la deformación se describe median-
basada tanto en diferencias de intensidad entre las te la ley de elasticidad de Hooke, de manera que, si
dos imágenes como diferencias cuadráticas entre las un vóxel/ píxel es deformado en la imagen móvil, dicha
funciones distancia que representan las superficies de deformación introduce una fuerza y el resto de vóxe-
los contornos definidas en ambas imágenes. les son deformados hasta que las fuerzas alcanzan el
equilibrio.
La ley de Hooke describe modelos elásticos linea-
4.4. Modelos de deformación o de registro les, los cuales no son capaces de manejar grandes
deformable deformaciones y no garantizan la IC, por lo que es más
adecuado emplear modelos elásticos no lineales que
Las correspondencias de POI o ROI entre dos imá- además conservan la topología.
genes se actualizan basadas en un modelo de trans-
formación que optimiza la métrica de similitud. Dicho 4.4.1.2. Modelos de fluido viscoso
modelo define cómo hallar el vector deformación, u, En este caso la imagen a deformar se modela como
del vector posición x′ en la imagen móvil A, y que trans- un fluido viscoso donde la fuerza, F, que deforma
forma x′ en x en la imagen fija B. la imagen móvil es proporcional a la velocidad de la
Independientemente del modelo de defor- deformación según la ecuación de Navier-Stokes:
mación empleado, Castadot et al.171 indican que la
técnica multirresolución, la cual se describirá a conti- n f ∇2 v + (n f + m f ) ∇ (∇ · v) + F = 0 (9)
nuación, se ha convertido en un estándar en el registro
deformable ya que resuelve los inconvenientes de los siendo nf y m f los coeficientes de viscosidad.
algoritmos monorresolución en los casos de grandes
deformaciones. En las estrategias multirresolución se v (x′, t): campo de velocidad de la deformación en el
construye una pirámide de imágenes en la que la base instante de tiempo t y en la posición x′ de la imagen
es la imagen original. Cada nivel de la pirámide con- móvil. Se relaciona con el vector desplazamiento como
siste en una imagen submuestreada de la imagen del v(x , t) = ∂t u (x ; t) + (∇(u(x ; t)v(x ; t)).
nivel inferior por un factor 2. Por ejemplo, si la imagen Estos modelos permiten que la ROI en la imagen
original tiene un tamaño de 256 × 256 × 256 vóxeles móvil sea proyectada a la ROI en la imagen fija con-
y la pirámide tiene 4 niveles, cada nivel tiene unas servando la topología de las estructuras deformadas,
dimensiones, desde la base hasta el vértice, (256 × incluso para grandes deformaciones no lineales. Las
256 × 256), (128 × 128 × 128), (64 × 64 × 64) y (32 deformaciones de fluido viscoso son continuas, dife-
× 32 × 32), respectivamente. El algoritmo comienza en renciables y mantienen una correspondencia punto a
la resolución más gruesa, permitiendo que encuentre punto.
rápidamente una aproximación grosera de grandes
desplazamientos, para después utilizar las imágenes 4.4.1.3. Modelos de difusión (Demons)
de mayor resolución con el objetivo de refinar local- La mayoría de los modelos de difusión imple-
mente el DVF. Sin embargo, los algoritmos monorre- mentados se basan en el algoritmo de “Demons” de
solución sólo son capaces de identificar pequeñas Thirion.172 La idea principal es considerar el contorno
deformaciones (desplazamientos de pocos vóxeles) y de un objeto en la imagen fija como una membrana
si la magnitud de la deformación es muy grande, se semipermeable sobre la que se sitúan Demons o
necesitan muchas iteraciones para recuperar la defor- ejecutores, de manera que, al actuar sobre la imagen
mación, pudiendo quedar estancado en una solución móvil, modelada como una rejilla deformable, esta se
local, además de exigir una alta demanda computacio- difunde a través de dicha membrana.
nal. Se trata de un algoritmo basado en intensidad en el
Los modelos de registro deformable pueden clasifi- que la imagen móvil (A) se deforma de acuerdo a las
carse en tres categorías dependiendo de si la transfor- diferencias de intensidad local entre dicha imagen y la
mación se basa en modelos físicos, en la teoría de la imagen fija (B), utilizando un modelo de fuerza basado
interpolación o en modelos biofísicos y/o biomecánicos. en flujo óptico, de manera que el DVF en una posición
de la imagen móvil se expresa como:

(IA (x ) − IB (x)) · ∇IB (x) pi en la imagen móvil. Shusharina y Sharp174 proponen

u(x ) = 2 2 (10)
|∇IB (x)| + (IA (x ) − IB (x)) el uso de una función de base radial gaussiana, { (r) =
2 2
e r /v , para crear campos vectoriales que interpolen
Por definición, el algoritmo Demons realiza el regis- de manera exacta las correspondencias de los fiduciales
tro minimizando las diferencias de intensidad entre los en la imagen fija y en la móvil.
estudios de imagen a registrar, por lo que presenta una La ventaja de este tipo de algoritmos es que son
capacidad limitada para registro monomodalidad o capaces de interpolar un campo de deformación a partir
multimodalidad de estudios de imágenes que presen- de valores conocidos distribuidos irregularmente. Sin
ten mucho ruido o artefactos localizados como en el embargo, su uso está limitado a problemas de registro
caso del CBCT.173 global, ya que el desplazamiento de una sola marca de
referencia puede distorsionar la deformación en toda la
imagen. Para solucionar este problema, es necesario
4.4.2. Transformación geométrica derivada de la definir suficientes fiduciales en la región de interés, o
teoría de interpolación introducir un término de regularización, como propo-
nen Shusharina y Sharp,174 que además soluciona los
En contraposición a los modelos descritos hasta problemas de IC que presentan este tipo de algoritmos.
ahora, en los que el vector de transformación se calcu-
la en todos los puntos, estos modelos obtienen un DVF 4.4.2.2. Deformaciones de forma libre
interpolado, expresado como combinación lineal de (Free Form Deformations, FFD)
funciones base y determinado a partir de un número FFD es uno de los algoritmos más utilizados debido
finito de puntos de control seleccionados por el usua- a su habilidad para estimar DVF continuos y regulares.
rio, por lo que también se los conoce como modelos La idea de este modelo es deformar un objeto manipu-
paramétricos. lando una máscara subyacente de puntos de control,
Una de las ventajas de estos métodos es que el es decir, una imagen móvil de tamaño Nx × Ny × Nz. Se
cambio local de un punto se puede realizar por puntos deforma interpolando el vector desplazamiento (d) de
cercanos que se encuentran a cierta distancia, por lo los puntos de control sobre una rejilla rectangular de
que reducen de manera notable el tiempo de cálculo y tamaño Kx × Ky × Kz (Ki Ni ) que se superpone a la
recursos de memoria del procesador. imagen, de manera que el DVF se calcula como:
3
3
3
4.4.2.1. Funciones de base radial (Thin-plate splines††)
u(x ) = Bl (ux ) Bm (uy ) Bn (uz ) · di+l, j+m, k+n
Los thin-plate splines se representan de manera
l=0 m=0 n=0
natural por funciones base radiales que determinan (12)
la correspondencia espacial entre cualquier posición x
en el espacio y su nueva posición f (x), en función de donde ux, uy, y uz son las distancias desde x′ a los pun-
la distancia de x a una muestra conocida de puntos tos de control más cercanos, (i, j, k), respectivamente.
de control p {pi , i = 1, 2, . . . , k}. En el campo de DIR, Bl representa la función base l ésima de B-spline.
los puntos de control están representados por áreas El número de puntos de control B-spline utilizados
de fuerza y la fuerza representa los desplazamientos durante el registro determina la cantidad de deforma-
desde los puntos de control en la imagen móvil y sus ción permitida durante el registro y la aproximación
puntos de control en la imagen fija. La selección de los multirresolución se consigue modificando el espaciado
puntos de control en ambas imágenes se puede hacer de la rejilla de los puntos de control. A pesar de ser un
de manera automática o manual. El vector deforma- algoritmo que proporciona transformaciones continuas,
ción de un píxel en la imagen móvil se puede expresar la conservación de la topología no está garantizada.
como: El algoritmo VoxAlign Deformation Engine® imple-
mentado por MIM para registro deformable de imáge-
2
nes de la misma modalidad, consiste en un algoritmo
u(x ) = C · x + D + wi {( x − pi ) (11) restringido, basado en intensidad FFD.33 La deforma-
i=1
ción comienza con un registro rígido para a continua-
: distancia euclídea. ción realizar el registro deformable, en el que se emplea
Las matrices de coeficientes C y D, y el factor de una aproximación multirresolución para definir una reji-
peso wi, son calculados a partir de los n pares de pun- lla de los puntos de control sobre la imagen fija. La fun-
tos de control emparejados. { es la función base que ción de coste combina criterios de similitud y suavidad.
mide la distancia desde x′ al i ésimo punto de control Broggi et al.175 validaron este algoritmo y su uso para la
proyección de contornos de las parótidas en imágenes
†† Spline: curva diferenciable definida en porciones mediante de resonancia de pacientes tratados con radioterapia.
polinomios. El error de proyección promedio con respecto a los

contornos de referencia fue menor que la diagonal del FEM) para modelar las propiedades de los tejidos en
vóxel (2 mm), y el DSC fue de 0.8. consideración.
La razón principal para emplear este tipo de modelos
radica en la hipótesis de que, cuanta más información
4.4.3. Transformación geométrica basada en se conozca a priori de las propiedades biomecánicas
modelos biofísicos/biomecánicos del tejido, más fiable será la estimación de DVF com-
plejos empleando pocos grados de libertad. Además, se
Los modelos biofísicos/biomecánicos también se asume que la plausibilidad de la deformación estimada
basan en modelos físicos, pero a diferencia de los des- mejorará con la creación de modelos de órganos defor-
critos en el apartado 4.4.1, están íntimamente relacio- mables coherentes con sus propiedades físicas y el
nados con la anatomía y fisiología de los tejidos u órga- algoritmo será capaz de manejar mejor grandes defor-
nos que se van a deformar. Habitualmente, emplean maciones y/o deformaciones atípicas. Estos modelos
métodos de elementos finitos (Finite Element Methods, son más apropiados para registro de imágenes de un
Tabla 3. Resumen de los tipos de algoritmos, métrica de similitud, modelo de transformación y método de optimización
implementados en las distintas soluciones comerciales para los algoritmos de registro deformable.
Casa Métrica de Modelo de Método de
Algoritmo Uso Notas
comercial similitud transformación optimización
Reg Reveal:
Constrained, Gradiente
Intensity- TC-TC herramienta de control
SSD intensity based, descendiente
Based CBCT-CBCT de calidad para evaluar
free form modificado
DIR
Intensidades
entre Gradiente TC-TC
MIM Hybrid-based imágenes + Free form descendiente TC-CBCT Reg Refinea
diferencias modificado CBCT-CBCT
contornos
RM-TC
Diferencias
RM-RM
Multi-Modality de vóxeles Free form Gauss-Newton
TC-CBCT
vecinos
TC-TC
La función objetivo
Híbrida: CC + TC, CBCT y incluye dos términos de
ANACONDA Free form
ROI y/o POI RM regularización (rejilla y
RayStation forma)
Cualquier
MORFEUS Biomecánico modalidad de
imagen
Elástico
MI
(B-esplines)
Varian VelocityTM RM-TC

Híbrido: Elástico
RM-RM
MI (B-esplines) +
TC-CBCT
ROI
TC-TC
TC-MVCT Regularización
No paramétrica
Accuray NCC TC-TC mediante suavizado
Multirresolución
TC-RM Reg Reveal
Regularización
Demons TC-TC
Pinnacle mediante filtro
multirresolución TC-CBCT
suavizado gausiano
a Los algoritmos Intensity-based y Multi-Modality disponen de una herramienta adicional denominada Reg Refine que permite al
usuario definir alineamientos locales rígidos que proporcionen información adicional para ayudar al algoritmo en la proximidad de esas
áreas. Puede ser utilizado de manera iterativa para ejecutar el DIR, para evaluar la exactitud local del DIR y sugiere alineamientos
locales para mejorar el resultado del DIR hasta conseguir la alineación óptima buscada.

mismo paciente, ya que el modelo biofísico no suele ser 5. Validación de los algoritmos de registro
válido para registro de imágenes interpaciente. deformable de imagen
Entre los inconvenientes que presentan, cabe des-
tacar que los modelos necesitan una definición exacta
de las propiedades del material y de la geometría 5.1. Registro deformable de imágenes
(segmentación precisa de la estructura anatómica y
adecuada transformación en una malla del dominio Mediante la relación que establece el DIR podemos
de imagen) así como de las condiciones de contorno proyectar los contornos y dosis de una imagen a otra.
(especificadas como restricciones de desplazamientos Proyectar las ROI de una imagen a otra, permite a los
para las superficies de los órganos segmentados). La técnicos de imagen y a los oncólogos radioterápicos,
incertidumbre en la especificación de estos parámetros disminuir el tiempo dedicado a la delimitación de las
y el hecho de que se empleen valores genéricos (no estructuras anatómicas de los pacientes. Cuando se
definidos para cada caso particular) puede dar lugar a proyectan los contornos es recomendable revisar si
sesgos no deseables. estos coinciden con la estructura anatómica y si no
DIR basado en modelos biomecánicos se ha emplea- fuera el caso, habría que modificarlos.
do en localizaciones como cabeza y cuello,176,177 pul- Al igual que se proyectan las ROI utilizando los
món,178–182 mama,183 y próstata184–186. vectores de deformación, también podemos proyectar
Morfeus es el nombre comercial que ha dado las dosis. Esta es la base de la ART offline, ya que para
RaySearch Laboratories a su algoritmo de registro tomar la decisión de adaptar un plan debemos conocer
deformable biomecánico.187 Este algoritmo genera la dosis acumulada, que es la dosis proyectada desde
modelos de malla tetraédrica de uno o múltiples órga- diferentes imágenes de IGRT hasta el pTC.
nos a partir de las ROI delimitadas en la imagen de El mayor problema para implementar clínicamente
referencia a las que asigna propiedades de material la ART en los centros es que, además del aumento de
elástico lineal. Para un subconjunto de tejidos de la la carga de trabajo y la falta de equipamiento avanza-
imagen objetivo también se crean mallas triangulares do, no existe un método estándar para determinar la
a partir de los contornos que existen en dicho estudio incertidumbre que introduce el DIR cuando relaciona
de imagen. Estas ROI con mallas en ambas imágenes, las dos imágenes. Eso implica que cuando el algoritmo
denominadas “ROI de control”, sufren deformaciones no relaciona correctamente dos imágenes mediante el
individuales para alinear las superficies y servir como vector de deformación de campo, obtendremos como
condiciones de contorno. Las ROI englobadas dentro resultado una incorrecta proyección de contornos y
de la ROI “contorno externo”, como por ejemplo los de dosis de una imagen a otra. Si el DIR se utiliza
pulmones, pueden interaccionar con elementos del únicamente para proyectar contornos, estos se pue-
contorno externo con un método fijo o deslizante. Los den modificar para que coincidan con la estructura
desplazamientos internos del modelo tetraédrico son anatómica, por lo que no aumenta la incertidumbre del
resueltos mediante análisis de elementos finitos, inclu- proceso radioterápico. En cambio, cuando se utiliza el
so para aquellas ROI que no sufrieron deformaciones DIR para proyectar la dosis de una imagen a otra, el
de la superficie individual y, por lo tanto, se deforman algoritmo puede estar relacionando incorrectamente
implícitamente. las dos imágenes, lo que implicaría observar que las
Velec et al.188 determinaron que la exactitud del estructuras están recibiendo una dosis que no es la
algoritmo Morfeus, evaluado para las localizaciones de realmente administrada. Por este motivo, debemos
tórax, abdomen y pelvis, fue similar a la resolución de tener especial cuidado a la hora de valorar y tomar
vóxel de la imagen en promedio en múltiples modalida- decisiones clínicas si lo que estamos observando son
des de imagen. dosis proyectadas.
En el TG-13210 se realizan importantes recomenda-
ciones sobre la utilización del registro de imágenes y
4.5. Algoritmos implementados en softwares la fusión en radioterapia. A continuación, se resumen
comerciales los puntos más destacados de este informe sobre la
validación de los algoritmos de registro deformable:
De acuerdo con la recomendación del TG 132,10
el fabricante debe proporcionar información detallada • El proceso de registro de imágenes conlleva incerti-
sobre su algoritmo para que el usuario pueda realizar dumbres que se deben evaluar y considerar.
un uso adecuado del mismo. En la tabla 3 se resumen • Se debe comprobar todo el sistema (end-to-end
las características más relevantes de los algoritmos DIR test) mediante un maniquí físico.
disponibles actualmente: • Para la puesta en marcha de un sistema de registro
de imágenes se requiere una validación cuantitati-
va; sin embargo, en la práctica clínica habitual, se

debe realizar una verificación cualitativa del registro debe coincidir perfectamente en la misma área de la
de imágenes para garantizar la aceptabilidad del otra imagen.
registro. La metodología para la utilización de POI para
• Entre los métodos cuantitativos para determinar la definir el TRE sería la siguiente: Colocamos un punto
exactitud del algoritmo se encuentran: en la imagen A en una zona determinada y en la
– Distancia entre puntos. imagen B colocamos otro punto en la misma zona.
– Solapamiento de estructuras. Si deformamos el punto desde la imagen A hasta la
– Determinante del jacobiano. imagen B, este punto debe coincidir en el espacio.
– Consistencia inversa. Esto únicamente se cumple si la imagen A y la B están
– Maniquíes físicos. perfectamente relacionadas con los vectores de campo
• Los algoritmos de DIR deben poder exportar un y se han colocado perfectamente los puntos. Con las
DVF en formato DICOM. distancias entre los dos puntos podemos determinar la
• La incertidumbre del registro debe tenerse en cuen- exactitud del algoritmo de DIR.
ta, por ejemplo, en los márgenes de tratamiento En el caso de los contornos, la metodología sería
(PTV). similar, con la diferencia de que aquí se delimitaría la
• Para cada localización se debe desarrollar un proto- misma estructura en las dos imágenes. Si queremos
colo escrito que proporcione una descripción de los validar un algoritmo DIR con contornos para imágenes
aspectos más importantes del registro. de CBCT, el proceso sería el siguiente: primero se
debería delimitar la misma estructura en imagen de TC
En el informe de la AAPM no se aborda la proble- y en la de CBCT. Después, se proyectaría la estructura
mática de la utilización de los algoritmos de registro del CBCT al TC mediante el algoritmo a evaluar, por lo
deformable para acumular dosis y este es uno de los que tendríamos en el estudio TC dos estructuras, la
puntos más delicados a la hora de utilizar algoritmos que se delimitó originalmente y la proyectada desde
de registro deformable. Cuando comparamos la dosis el CBCT. Si el algoritmo hubiera relacionado perfec-
calculada del plan de tratamiento original en el pTC con tamente las dos estructuras y estas hubieran sido
la dosis proyectada desde otra imagen a este pTC, no perfectamente delimitadas en las dos imágenes, la
podemos discriminar si las diferencias que se muestran estructura original y la proyectada deberían coincidir.
en el HDV se deben a un error del algoritmo de DIR en Comparando las dos estructuras podemos determinar
la relación de los vóxeles de las imágenes o a que el la exactitud del DIR con índices de similitud y/o de
paciente ha cambiado anatómicamente. solapamiento. Las dos métricas más conocidas son la
En la siguiente sección se van a detallar los dife- distancia media y el DSC.
rentes métodos para validar un algoritmo de registro La IC se ha definido en la sección 4.1.2. de algorit-
deformable de imágenes, incluyendo los propuestos en mos de registro deformable. Un algoritmo que cumpla
el informe de la AAPM sobre registro y fusión de imá- la propiedad de IC nos permitiría proyectar la dosis,
genes en radioterapia. ROI o POI entre exactamente las mismas zonas ana-
tómicas de las dos imágenes, independientemente de
cual fuera la imagen de referencia y cual la imagen
5.2. Métodos de validación del DIR deformada.
Tanto para la métrica de IC como para las distan-
Existen diferentes métodos para validar los algorit- cias entre contornos o puntos, la tolerancia según el
mos DIR: informe de la AAPM es como máximo 2-3 mm. La
tolerancia del índice de similitud de contornos está
• La utilización de marcas, puntos de referencia entre 0.8 y 0.9.
y/o contornos de las dos imágenes de adquisi- Los maniquíes deformables se pueden separar en
ción.189–197 dos grupos, los dosimétricos y los que están basados
• El uso de la consistencia inversa.168,198–200 en marcas. Todos ellos son maniquíes deformables,
• El empleo de maniquíes deformables.201–206 ya que lo que interesa es determinar la exactitud del
• La utilización de aplicaciones de software específi- algoritmo de DIR cuando relaciona el maniquí defor-
cas.163,207–215 mado y sin deformar. En los maniquís deformables
dosimétricos, como por ejemplo los de tipo gel, se
El método de utilización de puntos de referencia irradia y se toma una imagen del TC del maniquí sin
(Target Registration Error, TRE) o ROI se basa en que, deformar y se determina la dosis, luego se realiza la
si dos imágenes están perfectamente relacionadas misma operación, pero deformado. Con este método,
mediante los vectores de deformación del campo y podemos conocer cuál es la dosis deformada real
colocamos el punto o el contorno igual en las dos y la dosis deformada calculada por el algoritmo. En
imágenes, al proyectarlos de una imagen a otra, este el caso de los maniquís deformables con marcas, el

proceso es similar, se toma una imagen de TC con el variación de la masa puede producir errores superiores
maniquí deformado y otra imagen sin deformar. Como al 5%.214
el maniquí tiene unas marcas internas que podemos
identificar, podemos determinar en distancias la exac-
titud del DIR. 5.2.1. Validación con puntos de los algoritmos de
Las aplicaciones específicas de software permiten registro deformable
introducir deformaciones conocidas en la imagen que
se pueden comparar con las deformaciones identifi- Uno de los métodos más sencillos, aunque labo-
cadas por nuestro algoritmo. Así, podemos comparar rioso, para determinar la exactitud de un algoritmo de
la deformación que nos ofrece nuestro algoritmo con registro deformable es la utilización de POI. Por este
la deformación real conocida. Este es el método ele- motivo desde el grupo de trabajo hemos utilizado los
gido por el grupo de la AAPM para realizar el control pacientes de la publicación de García-Mollá et al.168
de calidad de los registros de imágenes. Para poder para comparar los resultados en distancias de gran
realizar estas pruebas, se necesita que el software sea parte de los programas de registro deformable que
capaz de trabajar con DVF en formato DICOM. Según actualmente están disponibles en el mercado.
la revisión bibliográfica realizada, las tolerancias para el En la comparación se utilizaron cinco pacientes
registro deformable de dosis es que el 95% de vóxeles con cáncer de cabeza y cuello. Para cada paciente se
este dentro de 2 mm y que el error máximo sea inferior utilizaron una imagen pTC y tres imágenes CBCT para
a 5 mm. determinar la precisión del algoritmo de DIR. Las imá-
Ya existen diferentes publicaciones donde se vali- genes de CBCT se adquirieron utilizando un sistema
dan los algoritmos de DIR siguiendo el informe de la ELEKTA XVI CBCT con un espesor de corte y tamaño
AAPM.216,217 de píxel de 1 mm.
Todos los métodos tienen limitaciones específicas. Se colocaron 10 POI en diez zonas anatómicamente
Por ejemplo, las deformaciones introducidas mediante reconocibles en la imagen de pTC, en los cinco pacien-
software no tienen en cuenta la adquisición de imáge- tes. Posteriormente se seleccionaron nuevamente en
nes y debido a que realizan unas deformaciones artifi- las mismas áreas en los tres CBCT. El procedimiento
ciales, estas pueden no ser representativas de las que consistió en proyectar los POI al pTC utilizando el DVF.
se producen en los órganos. Respecto a los maniquís, La diferencia en las distancias entre cada POI proyec-
la mayoría de los hospitales no tienen acceso a ellos y, tado desde el CBCT y su POI de referencia correspon-
al igual que ocurre en el software, es muy complicado diente, determinó la exactitud en distancia del DIR.
en los maniquís físicos reproducir las deformaciones No se utilizaron estructuras ni puntos para guiar a
(y los tejidos) de los órganos humanos. El problema los algoritmos, únicamente los valores de píxel de las
cuando se utilizan contornos o POI es que la selec- imágenes.
ción de puntos, o la creación de estructuras, tienen En la tabla 4 se muestran los resultados para el
una incertidumbre asociada al observador. Además, algoritmo ANACONDA de RayStation, el elástico de
se estudian pocos vóxeles y es muy difícil valorar las Velocity™, Intensity-Based de MIM maestro® y el
zonas con poco contraste, ya que no es trivial deli- Demons de Pinnacle.
mitar o colocar puntos en estas zonas.205 Una de las De los resultados se puede concluir que no existe
limitaciones generales de estos métodos es que todos una gran diferencia en la exactitud entre los algoritmos
ellos, a excepción de los maniquíes deformables dosi- para pacientes de cabeza y cuello. Es en el tejido blan-
métricos, suelen ofrecer los resultados en términos
de distancias o índices, mientras que la magnitud de
mayor interés en la radioterapia es la dosis absorbida. Tabla 4. Distancias promedio con su desviación típica
La incertidumbre geométrica puede implicar una dife- (factor de cobertura k = 1) entre los puntos de referencia
rencia en dosis absorbida diferente en función de si del pTC y los puntos proyectados desde los CBCT al pTC
se encuentra en una zona de gran gradiente de dosis, mediante los vectores de deformación.
como es la zona entre el PTV y un OAR, o puede impli- TRE (cm)
car una mínima diferencia en dosis absorbida si se
Promedio Zona rígida Zona blanda
trata una zona homogénea del PTV o lejos de la zona
de tratamiento.213 RayStation 0.19 ± 0.07 0.16 ± 0.06 0.22 ± 0.06
Por último, queremos señalar el error inherente
Velocity™ 0.21 ± 0.11 0.18 ± 0.07 0.24 ± 0.12
de estos algoritmos al proyectar la dosis absorbida de
una imagen a otra, ya que la dosis absorbida se define Pinnacle 0.27 ± 0.14 0.20 ± 0.10 0.34 ± 0.14
como energía depositada por unidad de masa, y la
MIM maestro® 0.20 ± 0.06 0.18 ± 0.07 0.23 ± 0.11
masa del vóxel puede variar de la imagen original a la
imagen a la que se le proyecta la dosis absorbida. Este

do donde el algoritmo de Pinnacle tiene una exactitud 6.1. Recomendaciones ART offline
menor que el resto de los algoritmos. Este resultado
está en concordancia con lo publicación de Pukala
et al.190 donde este algoritmo muestra una exactitud 6.1.1. Puesta en marcha
menor en algunos órganos con poco contraste. En
este estudio MIM maestro® obtiene sistemáticamente • Conocer el funcionamiento teórico y las limitaciones
valores de TRE menores que el resto de los algoritmos, de la tecnología a utilizar, especialmente de los
resultado que nosotros no hemos obtenido en nuestra algoritmos de DIR. Para ello, las casas comerciales
evaluación. Esto puede ser debido a que no hemos deben facilitar la documentación necesaria.
utilizado la misma metodología y a que las versiones • Estimar los recursos necesarios para su uso clínico,
de los algoritmos son diferentes. tanto tecnológicos como humanos.
A excepción del valor de Pinnacle para tejidos blan- • Establecer un flujo de trabajo con procesos y res-
dos, el resto está dentro de las tolerancias (~2–3 mm) ponsables:
recomendadas por el informe de la AAPM.10 – Estrategia a seguir (modelos anatómicos, Trig-
Hay que tener en cuenta que estos resultados se gered Adaption, Adaptación Programada).
han realizado sobre pacientes de cabeza y cuello, por • Determinar incertidumbres de los diferentes pro-
lo que no son extrapolables a zonas con órganos con cesos:
importantes deformaciones y/o traslaciones, como por – Cálculo de la dosis en las imágenes de IGRT
ejemplo la zona de la pelvis. (Tabla TC-ED, tamaño FOV, artefactos…).
Entre las limitaciones del trabajo están las que son – Registro rígido.
inherentes al método TRE, como que únicamente se – Registro deformable.
validan pocas zonas y que están suelen tener contras- – Comprobación de todo el sistema (end-to-end)
te. Habría que añadir la incertidumbre de colocación mediante un maniquí físico.
de los puntos, pero esta limitación teórica no lo es en • Incluir el proceso en la metodología de matrices de
este estudio porque varios observadores colocaron los riesgo.218,219
puntos y se demostró que el valor de la incertidumbre
era mucho menor que la del algoritmo. Otra limitación
viene dada debida a que Pinnacle no exporta puntos 6.1.2. Uso clínico
mediante el DVF, por lo que se crearon unas estructu-
ras con forma de cruz invertida. Estas estructuras se • Comenzar por localizaciones sin grandes deforma-
pueden proyectar y se obtiene el TRE entre el centro ciones como cabeza y cuello.
de la estructura original y el proyectado. • Establecer medidas para minimizar el aumento de
la incertidumbre con la utilización de la ART:
– Debe utilizarse el mismo protocolo de adqui-
6. Recomendaciones sición de imágenes de IGRT para el plan del
paciente.
En este apartado se resumen las recomendaciones – Un único profesional debe delimitar las estruc-
de este grupo de la SEFM a la hora de implementar la turas en un mismo paciente a lo largo de la ART.
radioterapia adaptativa en la práctica clínica. Dado que – En caso de replanificación el protocolo de
la ART es una técnica relativamente joven, en constan- adquisición, los inmovilizadores, la posición y
te desarrollo y con distintas dificultades técnicas que las estructuras delimitadas deben ser lo más
dependen de la estrategia utilizada, estas recomenda- parecidos posibles a los del pTC inicial.
ciones deben ser tomadas como una guía para poder • Evaluar el plan de tratamiento:
implementarla en los centros y no como unas normas – Debe evaluarse el plan suma, que es el plan
a cumplir. El citado informe del TG 132,10 proporciona original más el plan adaptado.
una serie de recomendaciones para la utilización del – Debe evaluarse el plan adaptado. Este puede
registro y fusión de imágenes, pero aquí se detallarán tener sub o sobredosificaciones importantes que
solo los aspectos relacionados con los algoritmos de pueden ser no admisibles radiobiológicamente.
registro deformable y ART.
Siguiendo la estructura del documento las reco-
mendaciones se han clasificado con arreglo a la estra-
tegia, offline y online.

6.2. Recomendaciones ART online Este tipo de adaptación, consistente, básicamente, en

realizar un nuevo plan a partir de un nuevo estudio
TC utilizando los mismos criterios clínicos que para
6.2.1. Puesta en marcha el plan original, no ofrece ninguna ganancia sobre el
conocimiento de la dosis real administrada, las tasas
• Conocer el funcionamiento teórico y las limitacio- de toxicidad y el beneficio que supone la adaptación
nes de la tecnología a utilizar. Para ello, las casas en términos de mejora de control local y reducción de
comerciales deben facilitar la documentación nece- la toxicidad; es más, si la adaptación no se realiza en
saria. el momento oportuno se puede perder la oportunidad
• Estimar los recursos necesarios para su uso clínico, de mejorar la ventana terapéutica.
tanto tecnológicos como humanos. Sin embargo, con la llegada de los avances tec-
• Establecer un flujo de trabajo con procesos y res- nológicos la ART también se ha sofisticado.221 La dis-
ponsables: ponibilidad de imagen volumétrica en la propia unidad
– Minimizar los tiempos de cada proceso. de tratamiento, junto con herramientas de autoseg-
– Establecer un control de calidad robusto y efi- mentación, planificación inversa y la implementación
ciente a todo el proceso. de algoritmos de DIR en softwares comerciales han
– Tipo de planificación. permitido que la decisión de adaptar el tratamiento
» Replanificación basada en la anatomía del se base en consideraciones dosimétricas y no solo
día. geométricas, siendo el DIR el instrumento clave para
» Plan del día. tomar una decisión basada en la dosis acumulada
– Decidir el criterio de adaptación. durante el tratamiento y no en “capturas de imagen”
– Establecer el método de verificación del trata- en un instante determinado, lo que permitirá estable-
miento. cer, de una manera más precisa, las relaciones dosis
• Determinar las incertidumbres de los diferentes - efecto volumen o la respuesta tras la radioterapia.222
procesos: Esta evolución de la ART conlleva cambios en
– Registro TC-RM. los flujos de trabajo de radioterapia actuales:4 offline
– Nueva delimitación de estructuras. (modelos anatómicos programados, triggered adap-
– Cálculo de dosis psTC. tation, y adaptación programada), online (librería de
– Movimiento del paciente. planes, replanificación online) y la ART en tiempo
– Comprobación de todo el sistema (end-to-end) real,223 en la que el plan se adapta continuamente a
mediante un maniquí físico. la anatomía del paciente permitiendo tener en cuenta
• Incluir el proceso en la metodología de matrices de los cambios intrafracción. Todas las aproximaciones
riesgo.218,219 siguen mostrando un punto débil: encontrar un criterio
fiable para identificar los pacientes que realmente se
benefician de la adaptación del tratamiento, además
6.2.2. Uso clínico de, en el caso de la ART offline, cómo establecer un
criterio para decidir en qué momento se debe realizar
• Establecer medidas para minimizar el aumento de la adaptación del plan. Estos dos problemas han que-
la incertidumbre con la utilización de la ART: dado patentes a lo largo del apartado 3 donde se ha
• Preferentemente el mismo profesional debe delimi- mostrado la heterogeneidad a la hora de implementar
tar las estructuras en un mismo paciente a lo largo la ART para las distintas localizaciones anatómicas:
de la ART. para cabeza y cuello parece adecuado realizar ART
• Movimiento del paciente: offline entre la 3ª y 4ª semana para aquellos pacien-
– Colocación del paciente en una posición cómo- tes que presenten una variación relevante de la dosis
da y estable. media en la parótida; para cáncer de pulmón, la ART
– Control del movimiento intrafracción. a realizar depende del objetivo perseguido (manteni-
miento de la dosis prescrita, mejora de la tolerancia
en tejido sano, o escalar la dosis), siendo la fracción
7. Conclusiones 15 la idónea para obtener mayor beneficio, si bien es
muy dependiente de cada paciente; para próstata se
El concepto de ART no es nuevo, ya que siempre baraja tanto el uso de ART offline tras las dos primeras
se ha intentado compensar, en la medida de lo posible, semanas de tratamiento o ART online, ambas con el
los diversos factores (cambios anatómicos,11 errores fin de reducir márgenes al PTV y realizar una escalada
sistemáticos y aleatorios de posicionamiento220) que de dosis; para vejiga la estrategia más empleada es la
impiden que la dosis real administrada durante el tra- ART online (plan del día u optimización de un nuevo
tamiento radioterápico sea igual a la dosis planificada. plan); para tumores ginecológicos, en el que el uso

más extendido de ART es para cáncer de cérvix donde Agradecimientos

IGABT consiste en una adaptación individualizada
para cada fracción del tratamiento. Este grupo de trabajo quiere mostrar su agradeci-
Como se ha indicado en el apartado 4, es funda- miento a determinadas personas y grupos por su con-
mental comprender cómo funcionan los algoritmos tribución y ayuda a la elaboración de este documento:
de registro deformable para hacer un uso propicio
de los mismos; así es esencial conocer cómo es la • A la Junta Directiva de la SEFM y a su Comisión
función objetivo y en qué consisten sus términos de Científica por el apoyo prestado.
regularización, que en algunos casos puede requerir • A los integrantes de los Servicios o unidades de
la definición de POI o ROI por parte del usuario para Radiofísica, donde los autores realizan su trabajo,
guiar al algoritmo y así conseguir que proporcionen por su comprensión y colaboración.
deformaciones aceptables. Por otro lado, el usuario • A Aurora Vicedo González, de la sección de
debe conocer cuál es la métrica de similitud empleada Radiofísica del Servicio de Oncología Radioterápica
por el DIR, ya que las métricas geométricas serán más ERESA, en el Consorcio Hospital General
adecuadas para registros multimodalidad, mientras Universitario de Valencia por su ayuda en el estu-
que las basadas en intensidad se deberán emplear dio de la incertidumbre del registro deformable
para registros monomodalidad proporcionando mayor mediante el uso del software comercial MIM.
exactitud que los primeros al emplear un mayor núme- • A Miguel Rodríguez, de Varian Medical Systems
ro de puntos. Además, es imprescindible determinar la (España), por su colaboración en el estudio de la
incertidumbre que introduce el DIR al relacionar dos incertidumbre del registro deformable mediante el
imágenes, tal y como se ha mostrado en el apartado uso del software comercial Velocity™.
5. Como se ha explicado en dicho apartado, su evalua- • Al Dr. José Pérez-Calatayud por la ayuda y asesora-
ción no es sencilla, ya que no existe una metodología miento en los comienzos de este Grupo de Trabajo.
libre de inconvenientes: las aplicaciones específicas de
software pueden evaluar deformaciones que no sean
muy representativas de la práctica clínica, mientras Listado de abreviaturas
que los maniquíes dosimétricos sólo permiten evaluar
deformaciones en las que se conserva la masa y den- ART Radioterapia adaptativa
sidad de la estructura deformada. Por tanto, a pesar de C Correlación cruzada
poder realizarse una estimación de la incertidumbre de CBCT Tomografía computarizada de haz cónico
los algoritmos de deformación de dosis, la deformación CC Coeficiente de correlación
calculada, basada en la correspondencia que se esta- CTV Volumen blanco clínico
blece entre los vóxeles de los estudios de imagen que DSC Coeficiente de similitud Dice
se pretenden deformar, se encuentra limitada cuando DIR Registro deformable de imágenes
existe regresión de un tumor sólido o de volumen de un DMLC Colimador multilámina dinámico
órgano de riesgo y por ende no se preserva el volumen/ DVF Campo vectorial de deformación
masa de la estructura que se quiere proyectar de un EBRT Radioterapia externa
estudio a otro. EQD2 Dosis equivalente en fracciones de 2 Gy
Finalmente, señalaremos que la implementación a externa
la práctica clínica de la ART supone un gran uso de FOV Campo de visión
recursos humanos y materiales. No obstante, la llegada GTV Volumen tumoral macroscópico
de la inteligencia artificial,224–226 en forma de redes HDV Histograma dosis-volumen
neuronales convolucionales profundas (neuronal con- IC Consistencia inversa
volutional networks, CNN),224–227 que consiguen que el ICRU Comisión Internacional de Unidades y
proceso de autosegmentación sea más rápido y exacto, Medidas de la Radiación
y machine learning,228–234 supondrá un beneficio para IGABT Braquiterapia adaptativa guiada por la
todas las etapas de ART (delimitación de estructuras, imagen
registro de imágenes, planificación, control de calidad IGRT Radioterapia guiada por la imagen
y toma de decisiones), lo que permitirá que esta técni- IM Información mutua
ca se convierta en una práctica rutinaria de tratamiento IMRT Radioterapia de intensidad modulada
en los próximos años. LdP Librería de planes
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MLC Colimador multilámina

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Tabla 2. Variaciones dosimétricas durante la radioterapia externa.

Un incremento del volumen de la vejiga

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Analizando retrospectivamente 294 frac-

Las variaciones de volumen del CTV, el

La variación de la longitud equivalente

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Fig. 3. Esquema general para control de calidad en radioterapia adaptativa online.