Infeciones de Transmisión sexual

(Clase 8)

Las infecciones de Transmisión Sexual (ITS) constituyen un grupo de infecciones transmisibles que se caracterizan porque
su principal modalidad de transmisión es la vía sexual. Ya sea boca-genital, genital-genital y genital-anal.
Constituyen un grupo heterogéneo de patologías transmisibles.
Tenemos que ver bien el camino a elegir según las manifestaciones clínicas y la anamnesis.
Las ITS se pueden clasificar tomando en consideración diferentes aspectos como el agente causal (clasificación etiológica),
la patología que produce (clasificación patológica) o los síntomas y manifestaciones clínicas.
" "

Sífilis
" "

Es una infección de transmisión sexual, causada por el Treponema pallidum.

Precoz (desde la Lesiones cutáneo Pero sumamente

Contagiosas
infección hasta 1 año) mucosas. Son indoloras

Clasificación

Tardía (pasado
Manifestaciones (lesiones) No contagiosas
el año)

Se clasifica en precoz y tardía.

Agente causal: Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.

Cuando se cura puede volver a tenerla. El tratamiento no genera inmunidad.

No necesariamente van aparecer todos los síntomas.
Es una enfermedad silenciosa.
Es curable.
A una paciente ginecológica se le debería realizar el examen 1 vez al año.
Sintomas

Tiene tres etapas:

En la primera aparece una hinchazón sin dolor (chancro, es como una llaga que no duele) en los genitales, ano, boca u otra
parte del cuerpo que dura del día 1 al 90. También en esta enfermedad se forman llagas o úlceras en las zonas afectadas.
Siempre es solo una, y es aislada.
La segunda se caracteriza por un brote en el cuerpo como tipo papulas en las palmas de las manos, plantas de los pies,
pecho o espalda; lesiones genitales, síntomas semejantes al resfriado o pérdida del cabello.
En la tercera, los afectados que no se tratan pueden sufrir daños en las arterias, demencia, ceguera o muerte.
Manifestaciones clínicas

Es como una llaga, un chancro bien feo.

Sifilis primaria

Periodo de incubación Pápula que Lesión indurada, no exudativa

(3 a 4 semanas)
-

se ulcera
-
y poco o nada dolorosa

Suelen ser únicos.

Genitales externos, cuello uterino, boca y área perianal con adenopatía regional.
Cura de forma espontánea en 3-6 semanas, sin dejar lesion residual.
Sifilis secundaria (6m post chancro)

Estadio clínico más florido de la infección. En zonas intertriginosas “ condilomas planos ”.

2 - 8 semanas desde la aparición del chancro. Síndrome pseudo gripal con febrícula, anorexia.
Exantema máculo-papuloso generalizado, afecta palmas y plantas. Artralgias y linfadenopatías generalizadas.
Sifilis Terciaria

Neurosifilis. Piel, sifilides tuberosa.

Grandes vasos (sifilis cardiovascular). Hueso, mucosa oral, vía respiratoria produciendo gomas.
Globo ocular, produciendo iritis y coriorretinitis.

Pruebas Diagnósticas

Pruebas no treponémicas:

VDRL: Se positiva a las dos semanas tras la aparición del chancro.

Pueden salir falsos positivos.
Rapid plasma (RPR).

Miden ac. contra antígenos de la célula huésped que ha sido dañada por treponema pallium (no especifico).
 Pruebas treponémicas:

FTAbs: Se optimiza a los 7 días de la aparición del chancro.

Nunca negativiza, por lo que no sirve para control/seguimiento.
Fluorescent treponema antibody absorption (FTA - ABS)
Microhemagglut inaction assay for antibody to treponema pallium (MHA - Tp).
Detectan específicamente los ac. contra treponema pallium y su utilidad esta orientada a confirmar el contacto de la
persona con la bacteria.

El VDRL y el RPR, son 2 pruebas no treponémicas que no son lo mismo, uno es cualitativo y cuantitativo, y el otro eso
solo cuantitativo.
Tratamiento

El tratamiento es con Penicilina G Benzatínica, duele harto y se puede diluir con un poco de lidocaina.

A toda persona tratada por sífilis, en cualquier etapa, debe realizarse seguimiento serológico con test no treponémicas
cuantitativo en los meses 1° - 3° - 6° y 12° post tratamiento.
" ''

'
Gonorrea
' ''

Agente causal: Bacteria Neisseria GonorrhϾ, es un diplococo (se unen dos cocos) gram negativo, que puede infectar
primariamente diferentes tipos de mucosa. Este trata de infiltrarse para infectar a todo el cuerpo.

Es una de las patologías que más cuesta “ pillar ”, porque es muy resistente a todos los antibióticos, porque tiene la
capacidad de mutar fácilmente.
Principalmente se identifica de preferencia la uretra en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis, se
podría confundir con algún tipo de candida). Otras ubicadas son: rectal, conjutival y faríngea. La secreción es de aspecto
purulento.
Periodo de incubación de 3 a 5 días (rango de 1 a 20 días).
Invasión tisular inflamación crónica.
 Todas las personas con sospecha diagnostica de gonorrea deben ser estudiadas con cultivo para vigilancia de resistencia
antimicrobiana.

Tratamiento

Control a los 7 días con resultado de cultivo inicial y toma de cultivo de control.

Medidas cautelares

Considerando que la gonorrea (excluyendo transmisión vertical) siempre es indicadora de violencia sexual en niñas y
niños. Se deben solicitar todas las medidas cautelares definidas por ley y la normativa vigente (ver anexo 1).
El hallazgo de N. Gonorrhœæ en niñas y niños por las repercusiones medico legales obliga a realizar denuncia y, ofrecer
medida de protección según legislación vigente.
" ''

'
Chlamydia trachomatis
'
'
'

Hay hartos tipos de clamidia, y también se conoce como la uretritisnogonacosica.

Agente causal:

Chlamydia trachomatis (más frecuente).

Ureaplasma spp (segunda frecuencia).
Mycoplasma genitalium (raro).
Trichomonas vaginallis (raro).
Virus herpes simplex (raro).
Enterobacterias en hombres que tienen sexo anal.
Levaduras, adenovirus, Hæmophilus spp, etc.
 El periodo de incubación es de 7 a 21 dias.

Pruebas Diagnósticas

Tinción de Gram Leucocitos PMN > 5 x campo.

Ausencia de diplodocos Gram negativos.
Cultivo negativo para N.G.
Uretritis persistente se recomienda descartar infecciones y buscar otros agentes.
Caso confirmado: Secreción uretral o cervical con Gram compatible, cultivo Thayer Martin negativo y/o test para
C. Trachomatis positivo (TAAN oID).
Tratamiento

En casos de uretritis y/o cervicits persistente considerar resistencia antibiótica y prescribir levofloxacin 500 mg al día
por 7 días. Si existe falla de tratamiento, hacer estudio para otros agentes como trichomonas vaginalis y/o herpes.

" "

Candiloma acuminado
" "

Agente causal: Virus de Papiloma Humano (VPH).

Existen más de 30 genotipos de VPH pueden infectar la región genital y anal. La mayor parte de las verrugas genitales
y anales son causadas por los tipos 6 y 11. Tiene muchas cantidades de sepas.

Manifestaciones clínicas

Comienzan como pápulas rosadas o rojas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con proliferaciones filiformes
en su superficie que le dan un aspecto de coliflor.

Criterios diagnósticos: Período de incubación: 1 - 6 meses.

Clinica.
Biopsia.
Tratamiento es variable

El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas sintomáticas. Las verrugas no tratadas pueden desaparecer
espontáneamente, permanecer en el tiempo o aumentar en numero y tamaño.

Autoaplicado
por usuario
En la region del meato urinario y anal solo puede tratarse por
profesional medico.
Por profesional Los pacientes con verrugas en el orificio o en el canal anal,
Tratamiento
medico deben ser evaluados por un cirujano digestivo, de preferencia
coloproctólogo, si hay disponibilidad.
Qx (quirúrgico)
 A todo paciente tratado con resolución clínica de las lesiones se le debe enseñar como hacerse autœxamen, citar para
control de alta en 3 meses y consulta según recidiva.
Las mujeres deben permanecer en control con Papanicolaum anual.

Condilomas en niñas y niños

Transmisión horizontal no sexual: Se produce por inoculación del VPH a partir de verrugas vulgares en las manos de los
propios niños, familiares o cuidadores. Los genotipos responsables de estos son los de tipo cutáneo, (mas frecuente 2) y el
riesgo de infección por esta vía aumenta cuando existen pequeñas lesiones o laceraciones.
Transmisión por vía sexual: Ocurre por contacto directo con secreciones, piel o mucosa infectada. Los genotipos más
frecuentes son los de tipo mucoso, 6, 11, 16 y 18. Se estima que hasta un 50% de los casos de verrugas anogenitales se
logran asociar con violencia sexual cuando el niño es evaluado por un equipo de expertos. En niños mayores de 5 años la
presencia de condilomas obliga a descartar violencia sexual. En cambio en menores de 2 años, independiente del genotipo,
debe descartarse siempre la transmisión perinatal.
" "

"
Herpes genital"

El Virus Herpes Simple (VHS) causa un cuadro infeccioso recurrente en el ser humano y comprende de 2 tipos virales:

El VHS - 1: Tiende a causar más frecuentemente afecciones bucofaríngeas (herpes labial).

El VHS - 2: Se encuentra más frecuentemente en afecciones genitales (herpes genital).

El herpes genital se transmite por contacto directo de piel y mucosas (genital, oro-genital u oro-anal).
Su periodo de incubación varia de 2 a 20 días. X: 7 d.
En los casos sintomáticos el cuadro clínico se inicia con un pródromo caracterizado por prurito y ardor, asociado a una
placa eritematosa localizada.
Vesículas en número variable de 1 a 3 mm. de diámetro. Puede presentarse con fiebre, decaimiento, linfadenopatía
regional y disuria.
Ruptura de estas vesículas provoca la formación de erosiones superficiales dolorosas.
Las lesiones se resuelven entre 10 a 14 días.
Algunas recurrencias pueden ser asintomáticas pero con eliminación de partículas virales que pueden transmitir la
enfermedad.

Periodo de
Primoinfección - -
Recurrencia
latencia
 Tratamiento

No hay cura, pero si los antivirales acortan y disminuyen los brotes.

Laboratorio de apoyo al diagnostico:

Test de Tzanck: Es un examen de citodiagnóstico donde se identifica el efecto citopatogénico del virus, visualizándose
células gigantes multinucleadas, típicas, en el liquido de las vesículas y úlceras de lesiones hepáticas, tiene baja
especificidad.
Serología: Los anticuerpos IgG e IgM se evidencian en suero 4 a 7 días después de la infección y alcanzan un máximo en
2 a 4 semanas. Las IgG persisten durante toda la vida, por lo que resultan útiles solo cuando se tiene antecedente
evidenciado de seronegatividad o se registra aumento de títulos en dos muestras con 14 días de diferencia.
PCR: (Reaccion en cadena de polimerasa) en muestras de lesiones activas.
Inmunofluorescencia directa.
Cultivo viral: Es el metodo gold standard de referencia para el diagnostico de certeza. Sus inconvenientes son el costo y
la demora en la obtención del resultado.

Herpes genital recidivante: En el herpes genital recidivante está indicada la terapia de suspensión, si es que se producen
más de 6 brotes en un año, ya que disminuye la frecuencia de las recidivas. En caso de recurrencias durante la terapia de
supresión, debe suspenderse ésta y tratar como un cuadro agudo, luego debe reiniciarse la terapia de supresión.

" "

Linfogranuloma venéreo
" "
Trabajo Autónomo

Es otra de las cinco enfermedades venéreas clásicas, producida por Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3.
Presenta manifestaciones generalizadas y sistemáticas junto con un amplio espectro de lesiones anogenitales,
linfadenopatías y destrucción extensa de los tejidos de la región perianal.
Epidemiologia

Es más frecuente en áreas tropicales, aún cuando su distribución es mundial; es

frecuente en África, Asia, Sudamérica y El Caribe.
Suele ser más frecuente en hombres, aparentemente en relación a la diferencia
anatómica de los drenajes linfáticos pelvianos.
La transmisión sexual es la forma habitual de contagio, pero no se excluye el
contacto directo o a través de las ropas en personas desaseadas. Hasta ahora
no se ha puesto en evidencia la transmisión vertical de la madre al feto.
Es frecuente en drogadictos, pacientes con infección por virus herpes simple y
en sifilíticos, así como también infecciones gonocóccicas.
Manifestaciones clínicas

Infección primaria: Ocurre la inoculación a través de una lesion genital, la que casi siempre pasa inadvertida, luego sigue un
periodo de incubación de tres a veintiún días y se desarrolla la lesión primaria en la zona genital, la que en el hombre
compromete el glande el prepucio, y en la mujer los labios, la vagina y el cuello uterino.
Infección secundaria: Luego de dos a tres semanas aparecen adenopatías inguinales en el hombre e ilíacas en la mujer.
Cuando la lesión primaria de la mujer es en la vulva, el compromiso linfático también es inguinal. La evolución clínica es
variable, en algunos casos las adenopatías suelen desaparecer sin dejar secuelas, pero en casos no tratados o mal tratados
evolucionan hacia la superación, formación de escaras y trastornos terciarios.
Infección terciaria: Aparecen extensas adenopatías confluentes en el espacio retrorrectal o retroperitoneal, apareciendo la
pelvis leñosa con estrechamiento de recto y de la vagina, y estableciéndoselos un síndrome anorrectogenital, sobre todo en
pacientes no tratados. Cuando el drenaje linfático se hace imposible se produce la elefantiasis de la vulva, y en ocasiones,
ulceraciones tróficas que se conocen con el nombre de estimen.

Todo este sindrome es más frecuente en la mujer que en el hombre, se acompaña de proctitis o proctocolitis, con
lesiones ulcerosas de recto, las que se han descrito asociadas a carcinoma rectal.
Diagnostico

Clínicamente se basa en la aparición de adenopatías duras, confluentes, con edema y elefantiasis. El diagnostico de
certeza se logra con la reacción de Frei y la fijación del complemento. Ambos son test inmunológicos donde el primero
tiene un valor relativo y el segundo es más concluyente cuando es positivo a títulos de 1/64 o más.
La clinica, junto a la reacción de Frei y a la fijación del complemento permiten un diagnostico de certeza en el 99% de los
casos.
Tratamiento

El tratamiento de lección es con tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por 10 días (no durante el embarazo) o doxiciclina
200 mg al día por 7 días. En ocaciones se requiere de tratamientos a largo plazo para tratar la enfermedad. También
se puede utilizar la clindamicina y el sulfisoxazol (Donovan, 2004). Se ha planteado que la azitromicina en dosis de 1 gr
único es tan efectivo como el tratamiento de 7 días de doxiciclina.
Aunque no ha sido aprobado por la FDA, la dosis única de azitromicina ha sido efectiva en mujeres embarazadas.
-

Chancroide
...

Es una lesion ulcerativa genital causada por el Hæmophylus ducreyi. Es un bacteria Gram negativa pequeña. Es un
germen anærobio facultativo difícil de cultivar.
Epidemiologia

El chancro blando es una infección de los países tropicales y en desarrollo, poco frecuente en Chile.
Se describe mas frecuentemente en hombres, espacialmente en jóvenes sexualmente activos. Las lesiones femeninas son
más asintomáticas, por lo que se considera que la mujer es el repertorio de esta bacteria.
Su presencia ha sido asociada a un aumento de las tasas de infección por VIH, especialmente en África.
Manifestaciones clinicas

Las lesiones se limitan generalmente a los órganos genitales. En el hombre se localizan en la superficie interna del
prepucio y frenillo. En la mujer, las lesiones aparecen en los labios, clitoris y horquilla vulvar. Los traumatismos facilitan la
entrada del germen en la piel o en las mucosas.
El periodo de incubación es de 2 a 10 días presentándose la mayoría entre cuatro a siete días.
La ulcera clásica del chancroide es superficial o poco profunda, con borde irregular rodeada de un halo inflamatorio rojo.
Esta lesión es dolorosa y blanda, lo que la diferencia del chancro sifilítico.
Diagnostico

Es fundamentalmente clínico por el aspecto de las lesiones y por microscopia.

También se puede aislar el Hæmophylus ducreyi, sin embargo, su cultivo es difícil.
Las pruebas serológicas solo han resultado útiles para estudios epidemiológicos.
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para la identificación directa del germen ofrecen alta sensibilidad, pero
no están comercialmente disponibles.
Tratamiento

Actualmente esta recomendado el uso de azitromicina 1 gr dosis única o cetriaxona 250 mg intramuscular dosis unica.
Como alternativa se propone trimetropin/sulfametoxazol de 160 a 800 mg vía oral dos veces al día por al menos 7 días
de tratamiento, amoxicilina más acido clavulánico en dosis de 500/125 mg tres veces al día por 7 días o ciprofloxacin
500 mg dos veces al día por tres días
En general, con un tratamiento bien llevado, las úlceras mejoran en un lapso de tres días desde el punto de vista
sintomático, y objetivamente lo hacen luego del séptimo día de haber empezado en tratamiento.