LOS 7 INDICADORES DE SALUD CARDIOVASCULAR

 niveles óptimos de lípidos

 niveles optimos de presión arterial
 niveles optimos de glucemia
 dieta saludable
 ingesta calórica adecuada
 actividad física
 evitación del tabaco. 

DISLIPIDEMIA ATEROGENICA
 cHDL bajo: < de 40 en hombre y < de 45 en mujeres
 Particula LDL pequeñas y densas LDLpd (relacion de cLDL/apoB) (trigliceridos/cHDL >2)
 Hipertrigliceridemia >150
 Con o sin incremento moderado de cLDL
 apoB >140

 Se da en pacientes con antecedentes de ECV

 Causa de riesgo residual en pacientes que alcanzaron objetivos c-LDL con estatinas
 Asociada a sx metabolico, diabetes, obesidad, hiperlipemia familiar y asociadas todas a resistencia a la insulina

QUE SUCEDE EN LA INSULINOPENIA EN PACIENTES DIABETICOS

 empieza lipolisis en adipocitos de los trigliceridos
 aumento de acidos grasos en el plasma
 los acidos grasos llegan al higado y aumenta la produccion de trigliceridos
 los trigliceridos son liberados desde el higado en forma de VLDL
 disminucion de lipoproteinaa lipasa catabolismo de trigliceridos se enlentece  aumento de trigliceridos y moleculas de
HDL y LDL disminuya colesterol y aumente trigliceridos por proteina de transferencia esteres de colsterol (CETP)
 los trigliceridos de VLDL son tranferidos por CETP a las particulas LDL haciendolas ricas en esta
 los LDL y HDL siempre llegan al higado y pierden trigliceridos por la lipasa hepatica y se transforman en particulas cada vez
mas pequeñas y densas en consecuencia mayor capacidad de lesion endotelial
 las HDL tienen menor capacidad antioxidante ya que estas son mas pequeñas disminuyendo la capacidad protectora para
teroesclerosis, disminuye capacidad antiinflamatoria y antitrombotica  pierde la capacidad de transporte reverso desde la
pared arterial al higado donde seran eliminados por la bilis en condiciones fisiologicas  sin esta capacidad de trasnporte
reverso y al ser mas pequeñas hay una destruccion acelerada de HDL  disminuye c-HDL

DETERMINACION PERFIL LIPIDICO

 No determinar perfiles lipidicos de manera individual

 Siempre pedir estimaciones de HDL, LDL, c-LDL, c-HDL, VLDL, VHDL y apoB (colesterol no-HDL) para posteriormente
determinar la relacion cLDL/apoB
 Eisten dos fenotipos de perfil lipidico A y B
 Fenotipo A predomina LDL I y II (Gandes y medianas)  no hay diferencia significativa en particula LDL en relacion a c-LDL
 Fenotipo B (fenotipo lipoproteico aterogenico) predomina LDL III y IV (pequeñas y densas; Muy pequeñas y densas) mayor
potencial aterogenico  mayor capacidad oxidativa  mayor adhesion proteoglucanos de pared arterial  alta relacion de
ECV
 Electroforesis en gel de poliacrilamida  muy costosa
 Realcion c-LDL/apoB Barata y practica gran medidor de potencial aterogenico

FENOTIPO B
 grandes predictores para este fenotipo es el tabaquismo y el niveles altos de HbA1c y glicemia
 principales factores protectores para LDLpd son el cHDL y Actividad fisica aerobica
 Relacion cLDL/apoB < 1,20 para definir un fenotipo B
 Aumento de trigliceridos y HDL disminuida

EXPLICACION
 Particula de LDL con unica molecula de apoB-100 que envulve un nucleo lipidico compuesto por colesterol por lo que
calcularla apoB en suero refleja de manera estimada el numero particulas LDL  c-LDL indica la cantidad de colesterol
transportada en dichas particulas
 relacion c-LDL/apoB determina cantidad de colesterol transportada por particula individual
 INTERPRETACION: BAJA <1,20 indica que el colesterol es transportado en un numero elevado de particulas de LDL y el
contenido lipidico es bajo en consecuencia es una particula pequeña y densa. ALTA >1,20 indica que el colesterol es
transportado por pocas particulas de LDL y estas tienen mayor contenido lipidico convirtiendolas en particulas grandes
TERAPIA FARMACOLOGICA
En pacientes con dislipidemia aterogenica esta indicado:
 Estatinas en combinaciones con fenofibratos en pacientes con alto riesgo
cardiovascular
 NUNCA AÑADIR GENFIBROZILO A TERAPIAS DUALES
 Si los TG son menores a 400 usar estatinas solas caso contrario usar fibrtos en
monoterapia pravastatina 40mg + fenofibrato 160mg
 OMEGA-3 acido eicosapentanoico (EPA) 1800mg, acido decosahexanoico (DHA)
 HTG grave > 500
RESINAS
 Las resinas secuestran acidos biliares (colesterol) y lo eliminan por las heces por lo
que el higado capta mayor c-LDL del torrente
 Contraindicadas en TG >400
 Contribuye con disminucion del 20% de colesterol del plasma
 COLESTIRAMINA favorece a control de diabetes
 Usarlas cuando no se alcanzan objetivos de c-LDL con estatinas o ezitimiba o
ambas
 Cuando no estan indicadas estatinas (miopatias, intolerancia, insuf hepatica)
 Elevado RCV, hestantes con hipercolesterolemia
PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA
 Controlar a los 6 meses si se alcanzaron objetivos de ldl con perfil hepatico y renal
 Si las transaminasas aumentas x 3 suspender hipolipeminates
 Si los valores de ck aumentan x 10 suspender hipolipeminates
 Siempre preguntar por la clinica (mialgias)

FACTORES DE RIESGO PARA ECV

 La mayor parte del riesgo se atribuye a factores de riesgo modificables
 El principal factor de riesgo para ecv es la hiperlipidemia, tabaquismo, DM,
hipertension, obesidad abdominal, no consumir alcohol, bajo ejercicio y no
consumo de frutas y verduras
 Las frutas se recomienda 2 tazas diarias y las verduras de 2 a 3 tazas diarias
 Disminucion de la lipemia disminuye el riesgo global de ecv
 Los objetivos en reduccion de colesterol es al menos 50% en los de alto riesgo y
30% en los de riesgo moderado
 Consumo de alcohol en varones recomendación 1 o 2 copas al dia y en mujeres
1
CARDIOPATIA: IAM,
 Prevalencia de ECV en hispanos es menor IC, ANGINA, ACV
GENETICA
 ECV prematuros tienen relevancia y se considera a familiares de primer grado
masculinos <55 años o femeninas <65 años que hayan sufrido un infartoduplican
el riesgo de infarto en varones y en mujeres lo aumentan en un 70%
 ECV en hermano representa un 45% de riesgo
 Accidentes cerebrovasculares en un pariente de primer grado representan el 50%
de padecer un evento cerebrovascular
 Familiares con FA se tiene un 80% de probabilidades de padecer esa condicion
 Tener ambientes compartidos a los de las patologias aumentan el riesgo de ecv

ETNIA
 Los hispaos y asiaticos son los que menos RCV tiene para cardiopatias
 Los hawaianos, de las islas del pacifico e indios americanso tienen mayor RCV
 HTA mayor incidencia en negros no hispanos
 HTA menor incidencia en varones hispanos y mujeres asiaticas no hispanas
 DM mayor incidencia en indios americanos y Alskinos aunque en sudamerica existe
un alto indice de DM, le siguen los negros no hispanos e hispanos

CALCULO DE FACTORES DE RIESGO

 La importancia es por que se puede considerar el riesgo a futuro y objetivar
medidas de prevencion primaria
FRAMINHAM
o evalua el riesgo a 10 años para cardiopatia coronaria <10% riesgo bajo,
del 10-20% riesgo medio y >20% riesgo superiro.
o Subestima el riesgo en mujeres y poblaciones minoritarias
o Se creo nueva puntuacin de REYNOLDS, es mas precisa
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY Y LA AMERICAN HEART ASSOCIATION
(ACC/AHA POOLED COHORT EQUATIONS)
o Incluye varias cohortes incluyendo varias poblaciones minoritarias y las
cohortes del estudio FRAMINHAM
o valoran los desenlaces cardiovasculares de IAM, angina de pecho, accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico, ataque isquémico transitorio,
claudicación e insuficiencia cardíaca.
 CALCULADORA DE ECV DE ACC/AHA (RECOMENDADA)
o Disponible en http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
o Identifica a personas con riesgo de ECV que podrian beneficiarse de tratamientos
preventivos como tratamiento con estatinas
o Estratifica riesgo en personas con diabetes y proponer la intensificacion de uso de
estatinas
o Suelen sobreestimar el riesgo en mujeres y en minorias
 En los adultos de 40 a 75 años de edad que tienen al menos un factor de riesgo de
ECVA (dislipemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo) y un riesgo de ECVA
 calculado a 10 años ≥10%  se recomienda el uso de estatinas como prevencion
primaria
 Se recomienda la prescripción selectiva de estatinas en adultos de 40-75 años de
edad sin antecedentes de ECVA y un riesgo de eventos de ECVA calculado a 10
años del 7,5-10% (recomendación grado C)
 Se recomienda iniciar con estatinas de intensidad moderada en pacientes sin
antecedentes de ECVA ni diabetes y que al calculo de ECVA a 10 años sea >7,5%

En los adultos de 40 a 75 años de edad se debe realizar un cribado periódico de trastornos

de los lípidos y calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años
mediante las ecuaciones de cohortes agrupadas.

POBLACIONES ESPECIFICAS
o HIPERTENSION ARTERIAL: antes de los 45 años de edad es mas frecuente en
hombres y despues de los 65 años es mas frecuente en mujeres causa
principal de muerte en mujeres  el tratamento adecuado disminuye ACV,
IC, ERC.
o MUJERES: principal causa de muerte mas que el cancer, DM y ERC
combinadas 26% probabilidad de muerte despues del IAM en el primer
año  50% de probabilidad de muerte, ICC, ACV  las mujeres negras
tienen mas riesgo de IAM 2 de 3 mujeres con IAM murieron
asintomaticas es decir atipicas
o OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO: al menos 3 de los siguientes
Hiperglucemia, HDL bajo, obesidad central, hipertrigliceridemia y HTA
o DIABETES MELLITUS: aumenta de 2 a 4 veces el riesgo de ECV y ademas en
infartos suelen ser mas intenson o multivasos
o El factor asociado al riesgo más alto de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ECVA) es el diagnóstico de diabetes mellitus, sobre todo en
mujeres
o tratamiento con estatinas de alta intensidad en los pacientes de 40-75
años de edad con diabetes y un riesgo de ECVA a 10 años ≥7,5%. En los
pacientes en este grupo etario, con diabetes y un riesgo de ECVA a 10 años
<7,5% se recomienda el tratamiento con estatinas de intensidad
moderada.

El riesgo de enfermedad cardiovascular es 2-4 veces mayor en los pacientes con

diabetes mellitus, y más de las dos terceras partes de ellos mueren a causa de una
cardiopatía.

ENFERMEDADES SISTEMICAS
o LUPUS: aumenta coronariopatias al doble por su factor protrombotico
antifosfolipidos
o AR: ECV se duplica al momento del diagnostico y triplica a los 10 años.
Probabilidad de IAM en un 60%
 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
o Principal causa de muerte
o Riesgo de muerte en pacientes dialisados es de 5-30 veces mayor
o Albuminuria es un marcador de aumento riesgo de ECV
o NO SE BENEFICIAN CON ESTATINAS

VIH
o Los antiretrivirales contribuyen a resistencia insulinica y dislipidemia
o Suele haber subestimacion de ECV en pacientes con VIH
o VIH aumenta en 1,5 a 2 veces el riesgo de enfermedad coronaria

Puntos clave
o La hiperlipemia, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y el tabaquismo confieren
un riesgo de enfermedad coronaria más alto en las mujeres que en los varones. 
o El retraso en el diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres a menudo se
debe a que presentan dolor torácico atípico. 
o El riesgo de enfermedad cardiovascular es más alto en los pacientes con diabetes,
trastornos inflamatorios sistémicos, infección por VIH y enfermedad renal crónica.
o   Las estatinas no se deben indicar como prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis.

EVALUACION DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD CORONARIA

ATEROESCLEROTICA

Los estudios de ESTRÉS CARDIACO pueden aportar informacion tanto funcional y

anatomica en sospecha de enfermedad coronaria. PACIENTES SINTOMATICOS
 FUNCIONALES
o Revelan presencia de isquemia: EKG de esfuerzo, Tomografia
computarizada por emision de foton unico (SPECT), Tomografia por emision
de positrones (PET)
o Extension y gravedad de isquemia: SPECT y PET
o Informacion sobre le flujo sanguineo coronario: PET, Reserva de flujo
fraccional (FFR), combinada con TAC
o Anomalias de la motilidad parietal: Ecocardiograma, Resonancia magnetica
cardiaca RMC
 ANATOMICA
o Informacion anatomica: Angiografia invasiva y Angiografia por tomografia
computarizada (ATC) y puntuacion de calcio arterial coronario
ENFERMEDAD CORONARIA OBSTRUCTIVA: Es la disminucion del flujosanguineo
cardiovascular en uno o varios vasos sanguineos debido a una obstruccion arterial
coronaria debido a una disminucion de la luz arterial cronica como la ateroesclerosis,
siempre diferenciarla de la obstruccio coronaria aguda por trombo. En la enfermedad
coronaria obstructiva tenemos en el EKG alteraciones de isquemia (infradesniveles del
segmento ST). En esta condicion debe haber factores de riesgo asociados como las
enfermedades cronicas, diabetes hipertension arterial, obesidad, sedentarismo y mala
nutricion.

CONSIDERACIONES PARA ELEGIR LA PRUEBA

 Baja propabilidad de enfermedad coronaria (jovenes, sintomas atipicos): puede
arrojar falsos positivos pruebas innecesaria  suma mucho riesgo
 Mediana probabilidad de nefermedad coronaria: una prueba positiva aumenta en
gran medida la probabilidad de que la enfermedad este presente y son los
candidatos ideales.
 Altas probabilidades de enfermedad coronaria: es mejor ir por pruebas anatomicas
como angiografia, ya que nos dara mejor informacion para tomar decisiones.

TIPOS DE PRUEBAS DE ESTRÉS CARDIACO

1. ECG DE ESFUERZO: util en pacientes que toleran el ejercicio fisico, con EKG basal
normal  nos da datos pronosticos como la capacidad de esfuerzo y sintomas
provocados, respuesta hemodinamica al ejercicio (cambios en TA y FC) TEST DE
DUKE en tapiz rodante. no hacerla si hay EKG con HVI, BRI, DEPRESION DE
SEGMENTO ST> 1MM, RITMO DE MARCAPASOS Y PREEXITACION.  cuando se
presentan anomalias usar Test de estrés por imagen con ejercicio o estrés
farmacologico o estudios anatomicos como angioTAC coronaria.
SUSPENSION DE FARMACOS CARDIOACTIVOS (nitratos, BB)
 Alteran respuesta cardiaca (BB), al menos suspender 24h antes de las
pruebas de estrés con ejercicio alteran frecuencia cardiaca maxima
 Si es para evaluar sintomas o pronostico de enfermedad coronaria conocida
debe seguir con regimen.
Prueba de tapiz rodante de duke: Valora parametros como infradesniveles,
exacerbacion de sintomas y tiempo de pruba. Funciona tambien como factor
pronostico a 5 años en personas sin enfermedad coronaria.  dura de 6 a 12 mins
 si se alcanza el 85% de FC Max se descarta enfermedad  se detiene cuando
hay depresion o elevacion de ST, Bradi o Taqui cardia
Descenso de FC en primier minuto: el pronostico empeora cuando al primer minuto
del cese de ejercicio disminuye de < 12 latidos
2. ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO: util en pacientes en donde EKG basal anormal
 Ofrece areas de dinamica parietal sospechosas de isquemia, evaluacion
valvular, presiones pulmonares, rapida y mas barata de estudios nucleares  suele
disminuir la presicion con enfermedad monovaso  Las nuevas anomalias de
motilidad de pared indican isquemia en territorio visualizado. Las anomalias de
motilidad que no cambian al estrés es AREA DE LUGAR INFARTADO
 3. SPECT: EKG basal anormal, con BRI, simepre usar estresantes farmacologicos con
vasodilatadores como adenosina. EXISTE PRUEBA CON ESTRESANTE FISICO Y
FARMACOLOGICO
4. ANGIOGRAFIA CORONARIA: Estudio invasivo Indicado en pacientes con alta
probabilidad de enfermedad coronaria  resultados anormales de pruebas no
invasivas a enfermedad coronaria obstructiva
5. PUNTUACION DE CALCIO ARTERIAL CORONARIO: Fundamenta decisiones de
tratamiento en pacientes con riesgo intermedio, permitiendo una mejor
estratificacion y guiar estrategias de prevencion primaria.  no aporta datos de
obstruccion coronaria  siempre en pacientes asintomaticos como factor
preventivo
6. PRUEBAS NUCLEARES CON ESTRÉS FARMACOLOGICO: resevada para pacientes
que no toleran el esfuerzo

ISQUEMIA: se define por un infradesnivel del segmento de al menos 1mm 80ms despues
de el punto J, pero esta no puede indicar lugar de isquemia.

USO DE ESTUDIOS EN EKG CON BRI

En un paciente con comorbilidades + disnea de esfuerzo(angina?), se recomienda pruebas
estresantes, las ideales son las de modalidad de ejercico, sin embargo en pacientes con
EKG anormales se prefiere pruebas estrés farmacologico con estudios de imagen.
En un contexto de un paciente con Bloqueo de rama izquierda, las pruebas estresantes
fisicas o con dobutamina no se puede realizar por que puede dar un falso positivo de
falta de perfusion en region basal del tabique.  se podria optar por una prueba de estrés
con vasodilatador como dipiridamol, regadenoson y adenosina.  los dilatadores
producen hipermia y se visualizaran mas en vasos no obtruidos en relacion a vaso
obstruido.
LA PRUEBA DE ELECCION EN ESTOS PACIENTES ES UNA PRUEBA DE ESTRÉS
FARMACOLOGICO CON VASODILATADOR

PRUEBAS DE ESTRÉS CON ESTUDIOS DE IMAGEN COMPLEMENTARIOS

cascada isquemica: disminucion de flujo  isquemia  disfuncion diastolica  disfuncion
sistolica  cambios es EKG  angina de pecho.

Las pruebas de estrés con estudios de imagen complementario estan indicadas en los
pacientes que tienen incapacidad o no toleran realizar ejercicio, anomalias en EKG basal o
resultados indeterminados en pruebas con EKG de esfeurzo.

El ejercicio fisico o la dobutamina generan una demanda de oxigeno superior en

consecuencia ocurre isquemia por perfusion insuficiente. Por eso en BRI se debe generar
estrés con vasodilatador y no con ejercicio ni dobutamina por los falsos positivos de
perfusion septal.
Los vasodilatadores como dipiridamol, adenosina y regadenoson, aumentan hiperemia
vascular, en donde se vera la diferencia de flujo en vasos obstruidos y sanos, ademas no
dilata vasos distales.

Ecocardiografia por estrés: utilizado para visualizacion de areas insquemicas, problemas

valvulares, de motilidad de pared, puede darnos datos para interpretacion. Tal como en
tabla 2. La estresante por ejercicio fisico se la realiza en decubito en tapiz rodante; La
inducida estrés farmacologico se lo hace con Dobutamina a 40mcg/kg/min hasta el 85%
de FC max y si no se alcanza esta se usa atropina.
En la prueba estresante con dobutamina sirve para diferenciar una estenosis aortica de
una pseudoestenosis.
Los problemas relacionados a este estudio es su baja sensibilidad (subjetivo), resultados
alterados en alteraciones de motilidad, de pared, disfuncion sistolica o enf. Monovaso
preexistente.

Test de estrés con tecnicas de medicina nuclear: es un metodo en el cual se utiliza SPECT
con radiotrazadores y este tendra una mayor captacion en lugares bien perfundidos. Se
compara un corazon antes de realizar el ejercico y despues de este para compararlos, en
lugares donde se mantiene fija la poca captacion se tendra lugares de isquemia.
Las tecnicas con tecnesio tiene mayor sensibilidad y especificidad que con Talio.
La PET ofrecen la mayor resolucion, mayor sensibilidad y especificidad.
Resonancia magnetica cardiovascular: permite valorar la extension, lesiones infiltrataivas
y pericardicas. Se usa dobutamina para evaluar motilidad de pared y vasodilatadores para
valorar perfusion.

VISUALIZACION DE ANATOMIA CORONARIA

 Dos metodos para evaluar la anatomia coronaria: ATC coronaria no invasiva

y la angiografia coronaria invasiva.
 En ambas tecnicas se usa medio de contraste y luego raiacion
 Podria haber errores con calcificaciones excesivas y arterias distales
 Importante en emergencia en sx aortico o embolia coronaria
 Utilidad en casos dudosos  Sx coronario agudo, con troponinas dudosas,
EKG sin supradesnivel o con troponinas elevadas sin sintomas de sx
coronario
 La angiografia coronaria invasiva reservada para pacientes con alta
probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva.
 La angiotomografia puede tener poco valor en procesos de calcificacion
extensa

Reserva fracional de flujo RFF (es la fraccion de flujo sanguineo distal con el proximal a la
estenosis en condiciones de flujo maximo), en ATC y angiografia invasiva pueden aportar
informacion adicional en donde se necesite intervencion.

SINDROME CORONARIO Y EPOC

 De preferencia usar metodos de imagen no invasivos como ATC ya que estas
brinda informacion de localizacion exacta y grado disfuncional.
 No optar en primera instancia no ir por tomografia computarizada con emision de
foton unico con vasodilatador como adenosina que a pesar que tiene menos
efectos broncoespasticos pueden ocurrir. Se propone usarlos en pacientes con
reactividad pero sin sivilancias pero de preferencia no usarlos en estos casos.

PUNTUACION DE CALCIO ARTERIAL CORONARIO PACIENTES ASINTOMATICOS

(SUBCLINICOS)
 permite tomar decisiones por el grado de tener enfermedad coronaria obstructiva
 0: sin enfermedad, 1-99: enfermedad leve, 100-400: enfermedad moderada, >400:
enfermedad grave
 En pacientes asintomatios debe complementarse con riesgo medio de ECV con
framinham y hacer el calculo de CAC para estratificar bien el riesgo (reclasificarlo)
y posterior toma de decisiones.
 Para la predicción del riesgo se pueden usar nomogramas y calculadoras del riesgo,
como el calculador de riesgo MESA
(www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx)
 En pacientes subclincos no es habitual su uso pero ante la gran sospecha en donde
estos se beneficiarian con el cambio terapeutico se lo hace
  CAC > O = 300 agatston o percentil >o= 75 para edad sexo u origen
 Antecedentes de EC prematuras (IAM <55h y <65m), Colesterol LDL >160, proteina
C reactiva de alta sensibilidad >/=2, indice tobillo brazo <0,9
 SUBTIPO DE COLESTEROL LDL O apoB no se usan para RECLASIFICAR
ACTUALMENTE
En los pacientes con riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10
años, se puede usar la puntuación del calcio arterial coronario para estratificar mejor el
riesgo y guiar el tratamiento de prevención primaria.

    La evaluación de la calcificación arterial coronaria en pacientes asintomáticos

se debe limitar a aquellos con riesgo intermedio y en los cuales la reclasificación del riesgo
influirá en el tratamiento de prevención primaria.

RIESGO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA ENFERMEDAD CORONARIA

El uso de algunos medios diagnosticos puede tener efectos graves en la salud

CONTRAINDICACIONES AL EJERCICIO

 Contraindicaciones absolutas al ejercicio

IAM, diseccion aortica, angina inestable, pericarditis aguda, miocarditis, TVP,
embolia pulmonar, arritmias no controladas, estenosis aortica sintomatica
 Contraindicaciones relativas
Miocardiopatia hipertrofica con obstruccion grave, obstruccion de arteria
coronaria izquierda, BAV alto grado, trastornos hidroelectroliticos

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS VASODILATADORES

 Contraindicaciones
Enfermedades reactivas de vias respiratorias y sibilancias activas (EPOC,
ASMA), Hipotension arterial, PA <90mmhg, BAV de alto grado
 Efectos secundarios
Bronsoespasmo, BAV, sofoco, dolor toracico, hipotension, cefalea
 Tratamiento
Teofilina

Existe riesgos de uso de contrastescomo por ejemplo el yodo en el que causa IR

La puncion para la angiografia puede ser, ruptura de placa, embolia, hemorragia,
diseccion aortica o coronaria. La hemorragia retroperitoneal puede sospecharse
con la hipotension o con los signos de grey turner.

EVALUACION DE CARDIOPATIA ESTRUCTURAL

Sospecharlo en pacientes con soplos 3/6, soplos holositolicos etc. los estuidos mas
usados son:

 Ecografia transtoracica ETT: permite visualizar tamaño, grosor y funcion de

ventriculos y auriculas, informacion valvular, presiones de llenado y
pericardio
 Ecografia transesofagica: Permite evaluar casos en donde se sospecha
endocarditis o protesis valvulares y trombos en auricula izquierda.
Se requiere sedacion moderada y el riesgo es perforacion esofagica y
contraindicado enestenosis esofagica, varices esofagicas.

SOPLOS

Los soplos pueden ser por diferentes causas, por hiperdinamismo, por paso
turbulento de orificio normales (tirotoxicosis, anemia, fiebre o embarazo) orificio
estrecho (estenosis aortica o mital) regurgitante (regurgitacion aortica o mitral)

Los soplos sistolicos: <3/6, paraesternal izquierdos que no aumentan de

intensidad, disminuyen cuando esta en bipedestacion son benignos. Y solo
necesitan seguimiento clinico.

Los soplos diastolicos: continuos, sintomas cardiacos (dolor toracico, disnea,

sincope) y anomalias al examen fisico (clicks, segundo ruidos anormales o pulsos
anormales) SOPLOS HOLOSISTOLICOS  NECESIDAD DE EVALUCION
ECOCARDIOGRAFICA

La intensidad de los soplos:

 Aumento: Valsalva y Bipedestacion(miocardiopatia hipertrofica)

disminuye el retorno venoso y camara ventricular izq disminuye y aumenta
la obstruccion. El click y soplo de prolapso de valvula mitral son mas
intensos.
Prension manual:Insuficiencia mital, CIV, insuficiencia valvular aortica
aumenta gasto cardiaco y resistencia periferica.
Inspiracion: Solplos del lado derecho aumentados por retorno venosos
Segundos ruidos: ayuda a determinar la gravedad de lesion valvular,
desdoblamiento fijo en inapiracion y espircion disminucion de vaciamiento VD en
CIA. Desdoblamiento paradojico: si es en espiracion restraso de vaciamiento de
VI como ocurre en estenosis aortica.

EL DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO EN INSPIRACION  descarta estenosis aortica

La ETT está indicada en los pacientes con: 1) un soplo sistólico grado 3/6 o superior (grado
3: soplo moderadamente alto; grado 4: soplo fuerte asociado a un frémito palpable; grado
5: soplo muy fuerte pero no audible sin estetoscopio y grado 6: audible sin usar
estetoscopio); 2) soplos tardíos u holosistólicos; 3) soplos diastólicos o continuos, o 4)
soplos con síntomas asociados.
La ecocardiografía transtorácica está indicada en con soplos sistólicos grado 3/6 o
superior, soplos tardíos u holosistólicos, soplos diastólicos o continuos y soplos con
síntomas asociados.

PACIENTES CON ARRITMIAS

Pensarlo en pacientes on sintomas de palpitaciones, sincope o presincope de ocurrencias
recurrentes pero no constantes a cualquier hora del dia.
Ante cualquier arritmia simepre empezar con un EKG y luego con las otras alternativas
Solicitar en base a duracion, intensidad y frecuencia de eventos
 HOLTER 24/48h  Eventos diarios, muy recurrentes de duraciones cortas
 REGISTRADOR EXTERNO DE EVENTOS  eventos infrecuentes, el paciente lo
acciona cuando tiene sintomas, pero sus episodios no son tan eventuales
 REGISTRADOR DE EVENTOS IMPLANTABLE  Para eventos que ocurren de mas
de 30 dias entre episosidos
 ENFERMEDAD CORONARIA

ANGINA ESTABLE
Sensacion de opresion toracica, de al menos 2 meses de duracion desencadenada por
esfuerzo o estrés emocional y que no ha ido empeorando y se alivia con reposo o NTG
ANGINA INESTABLE mayor riesgo de IAM a corto plazo
Dolor u opresion toracica de inicio reciente desencadenada con esfuerzo minimo o en
reposo y que ha ido en aumento su gravedad y frecuencia.

Sintomas atipicos: disnea nada mas (mujeres y diabeticos)

EVALUACION

ABORDAJE GENERAL DEL TRATAMIENTO

Consiste en
1. Modificar factores de riesgo (FR, HTA,DM)
2. Cardioprotectores (previene trombosis y progresion de placa)  ASA, ESTATIINAS
Y IECAS
3. Antianginosos (baja carga de trabajo cardiaco y aumenta suministro de oxigeno)
BB, CALCIOANTAGONISTAS
Modificacion de factores de riesgo
Cambios tanto en el estilo de vida: ejercicio, alimenatacion, dejar de fumar y de
tratamiento de HTA <130/80 tratar DM
Cardioprotectores
Antiagregantes: Aspirina en dosis de 75-162 (100mg) es igual de efectivo que en dosis
altas y menor riesgo de sangrado. En el caso en donde no se tolere el farmaco puede
usarse clopidogrel (inhibidor P2Y12)
Hipolipemaintes: usado en prevencion secundaria, reduce la progresion de
coronariopatias, coronariopatias y ACV.
Estatinas de alta intensidad: ATORVASTATINA 40-80mg- ROSUVASTATINA 20-40mg
reduce de 50% los niveles de cLDL preferible a los de moderada intensidad siempre y
cuando no este contraindicado.
Si no se tolera las estatinas por algune fecto secundario como mialgias dar ezetimiba,
fibratos, secuestradores de acidos bilidares
IECAS: pacientes que tengan angina estable sumado a diabetes, ERC, disfuncion
ventricular izq (<40), IC o IAM previo.  efecto no relacionado a enfermedad coronaria
conservan la funcion renal y mejora la funcion ventricular izquierda.

Farmacos antianginosos
BETA-ADRENERGICOS: disminuye el consumo de oxigeno al bajar la TA y FC deben tener
como objetivo bajar a 55-60 lpm. La eleccion depende de funcion ventricular izquierda,
pulmonar, disfuncion renal y HTA.
Precaucion cuando
 se combina con uso de Clacioantagonistas no dihidropiridinicos (verapamilo y
diltiazem) el efecto inotropico y cronotropicos negativos.
 Disfuncion ventricular izquierda
 Alteraciones de EKG
 En px con neumopatias usar bloqueadores B1 selectivos (METOPROLOL) no
empeora funcion respiraoria
 Efectos secundarios: importencia, insomnio, fatiga
CALCIO ANTAGONISTAS: mejoran la oxigenacion cardiaca por vasodilatacion. Son
inotropico negativos y antihipertensivos. Los nodihidropirimidicos  cronotropicos e
inotropicos negativos.
Usar cuando:
 Sintomas persisten
 Cuando no toleran los betabloquantes
Precacucion cuando
 No usar CA con pacientes con insuficinecia cardiaca ya que la empeoran
 No usar en disfuncion ventricular izquierda
 No usar dihidropirimiddicos de accion rapida como nifedipino por que esta al bajar
la preson da taquicardia y aumenta el consumo de oxigeno
NITRATOS:
 USARLOS EN SOLO PRN EN LOS DE ACCION RAPIDA Y POR INTERVALOS DE 12 H EN
LOS DE PROLONGADAS
 Causan vasodilatacion coronaria y mejoran suministro de oxigeno
  Disminuyen la precarga y postcarga
 SI HAY TAQUICARDIA REFLEJA NO DA BENEFICIO Y DEBE CONTRARRESTARSE CON
BB
 No usar nitratos de accion prolongada como dinitrato de isosorbide, mononitrato o
nitrato en parches que mantiene vasodilatacion durante todo el dia
 Suspender en intervalos de 12 horas por que causan tolerancia
 Usar nitratos de accion rapida en angina aguda (alivia sintomas)
RANOLAZINA
 Farmaco antianginoso para pacientes cronicos que aumenta el tiempo de ejercicio
 Reduce la corrientes tardias de sodio y por lo tanto reduce las corrientes de calcio
dependientes de sodio  disminuye tension parietal y consumo de o2
 Farmaco que prolonga QT mas no asi es un proarritmico
 Debe usarse en dosis de 1000mg bid
 Se debe reducir la dosis a 500mg cuando se mezclan con farmacos inhibdores
moderados del citocromo P450 3A4(diltiazem y verapamilo)
 Nunca combinarlo con inhibidores POTENTES de citocomo p450 (itraconazol,
ketoconazol, ritonavir y claritromicina)

 El tratamiento de primera línea para la angina estable consiste en ácido

acetilsalicílico (o clopidogrel en los pacientes que no toleran el ácido
acetilsalicílico), estatinas y betabloqueantes. 
 El tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina está
indicado en los pacientes que también tienen disfunción ventricular izquierda,
insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o antecedentes
de infarto de miocardio. 

EJEMPLO
Varón de 64 años de edad evaluado durante una visita de seguimiento debido a
angina estable. Actualmente toma metoprolol y desea suspenderlo debido a los
efectos secundarios. La función ventricular izquierda es normal y no se aprecian
síntomas de insuficiencia cardíaca. Los antecedentes médicos destacados son
hiperlipemia, hipertensión arterial y enfermedad coronaria tratada con cirugía
de derivación coronaria. La medicación actual consiste en ácido acetilsalicílico
en dosis bajas y dosis máximas de lisinopril, metoprolol, mononitrato de
isosorbida, ranolazina y atorvastatina.
En el examen físico, la temperatura es normal, la presión arterial es de 120/60
mmHg, la frecuencia cardíaca es de 70 latidos/minuto y la frecuencia
respiratoria es de 18 respiraciones/minuto. La saturación de oxígeno en aire
ambiente es del 98%. El resto del examen físico es normal.
Se sustituye el metoprolol por diltiazem.  SE DISMINUIRA LA DOSIS DE
RANOLAZINA POR QUE ESTE AUMENTARIA EL EFECTO DE LA MISMA AL
COMBINARSE CON DILTIAZEM Y PROLONGACION QT AUMENTA
REVASCULARIZACION CORONARIA
DECISION DE REVASCULARIZAR
 La decision de realizar una ICP es por la mejor calidad de vida, puesto que rdduce
de manera significativa los sintomas
 La revascularizacion debe realizarse tomando en cuenta que el tratamiento medico
vs la revascularizacion no tiene superioridad
 Debe tenerse en cuenta el RFF (reserva fraccional de flujo) determina la
hemodinamia y en valores <0.80 en la angiografia es candidata a revascularizacion,
si esta es superiro no pueto que asi se evita colocacion de protesis innecesarias
 Existe procedimientos como angiplastia, andoprotesis y endoprotesis
farmacoactivas
ICP (INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA)
En los pacientes con angina estable, la angiografía diagnóstica y la intervención coronaria
percutánea se reservan para aquellos con síntomas anginosos refractarios al tratamiento
médico óptimo, que no toleran el tratamiento médico óptimo debido a los efectos
secundarios o que tienen características de alto riesgo en las pruebas de esfuerzo y los
estudios de imagen no invasivos.
 USADA EN PACIENTES CON EC MONOVASO

CIRUGIA DE DERIVACION CORONARIA (bypass coronario)

  Mustra superioridad a ICP y tratamiento medico en pacientes con EC multivaso,
mejorando la supervivencia a 10 años (STICH)
 Se usa solo en enfermedad multivaso o en pacientes donde tienes obstruccion de
tronco comun izquierda, mas de 3 vasos, disfuncion de ventriculo izquierdo y
diabeticos
 Mejora los sintomas en paientes con miocardiopatia isquemica

DESPUES DE LA REVASCULARIZACION
 Se puede quitar antianginosos
 Se debe mantener terapia antiagregante como ASA + inhibidores de la p2y12
 En pacientes con protesis metalicas imples se debe mantener una terapia
antiagregante plaquetara doble (TAPD) minimo un mes y luego suspender.
 En pacientes con protesis metalicas farmacoactivas depende las comorbilidades
sera de 6 meses a 30 meses. 6 meses es un equilibrio entre reendotelizacion y el
riesgo hemorragico.
 Mantener TAPD mas de 6 meses (30 meses) en pacientes con endoprotesis
farmacoactivas y con riesgo tromboticos como en pacientes con funcion
ventricular izquierda disminuida, ingerto de vena safena y diabetes
 En los pacientes con síndrome coronario agudo tratado con ICP (endoprótesis
metálica no recubierta o farmacoactiva), la duración óptima del TAPD es de 12
meses, como mínimo.
 En pacientes con CDC mantenerla un año

Puntos clave
 La intervención coronaria percutánea puede aliviar los síntomas anginosos, pero
no disminuye la mortalidad por infarto agudo de miocardio ni el riesgo de infarto
en los pacientes con angina estable.
 La revascularización con un injerto de derivación coronaria prolonga la
supervivencia en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso,
diabetes mellitus o disfunción ventricular izquierda grave.
 En los pacientes con angina estable tratados con una intervención coronaria
percutánea, el tratamiento antiagregante plaquetario doble se debe mantener al
menos un mes después del implante de una endoprótesis metálica y al menos seis
meses si se ha colocado una endoprótesis farmacoactiva.
 SINDROME CORONARIO AGUDO

Existen 2 tipos SCACEST y SCASEST.

 En el primer caso siempre se tendra un supradesnivel del segmento ST mayor a
1mm en todas las derivaciones excepto en las V1, V2 y V3 en donde para hombres
sera >2mm y en mujeres >1.5mm. Al menos debe exisir dos derivaciones
continnuas con supradesniveles y con marcadores cardiacos positivos.
 En el segundo caso va existir infradesniveles >1mm pero con marcadores cardiacos
positivos.
 En casos especiales puede existir supradesniveles e infradesniveles juntos es el
caso de los infartos de cara posterior donde suele existir supradesniveles en II, III,
aVf (cara inferior) y lateral (I, aVl, v5 y v6) con infradesniveles en V1, V2, V3, V4.
Los casos puntuals o sospechas de infarto de cara posterior se debe corroborar con
un nuevo ekg con derivaciones posteriores.
 En EKG sin troponinas elevadas y infradesniveles es indicador de angina inestable.

PATOGENIA
 La ruptura de la placa ateromatosa, permite la adhesion activacion y agregacion
plaquetaria, ocluyendola completamente y causando un evento agudo.
 El cese subito de irrigacion causa isquemia miocardica transmural

DIAGNOSTICO
1. IDENTIFICACION
Ante la sospecha de IAM o todo dolor toracido debe descartarse patologias que
podrian confundirse con IAM por lo cual se menciona:
 PERICARDITIS
o Dolor retroesternal de inicio agudo o subagudo y progresivo, el cual
previamente tuvo un antecedente de enfermedad de vias
respiratoorias supericores
o Mas frecuente es la idiopatica o viral
o Sus sintomas son dolor toracico que aumenta con el decubito y
mejora con la posicion plegaria Mahomentana o Genupectoral.
Fiebre
o En el examen fisico se puede apreciar roce pericardico que es como
frote de cuero
o El EKG puede ser impreciso y tiene caracteristicas como:
1)supradesnivel ST concavo (en IAM convexa) en casi todas las
derivaciones excepto en V1 y aVr, esta es difusa y no localizada
como el IAM 2) segmento ST descendido es el signo mas especifico
pero puede o no estar presente 3) ondaT positiva en fases iniciales
que posterior puede normalizarse y despues invertirse y en semanas
o meses se normlaiza 4)NO APARECE ONDAS Q 5) no tiene
descenso especular como el IAM 6) no hay progresion a bajos
voltajes de onda R 7) no hay signos de repolarizacion precoz
o Factores de peor pronostico: Subaguda, Fiebre>38º, derrame
pericardico >20mm, ausencia de respuesta a AINES o ASA por mas
de 2 semanas
 DISECCION AORTICA
o Pacientes mas propensos son las embarazadas y entre 50 -70 años,
Elher Danlos, coartacion de la aorta como sx de turner, Marfan,
o Dolor precordial subito, intenso y transfixiante, aveces dicho dolor
suele dirigirse hacia el abdomen o espalda
o Puede ocurrie SINTOMAS NEUROLOGICOS por lesion de arteria
innominada o carotida comun
o Puede dar insuficiencia aortica si coge la primera porcion
o Puede haber falsa hipotension si coge la arteria subclavia
o Se puede tener un supradesnivel ST en el caso en donde se
compromete la arteria coronaria izq o derecha
o Suele haber hipertension arterial como emergencia y ahí se debe
bajar a toque la sistolica a 100-120 mmhg con nitroprusiato de
sodio dosis de inusion 3-5mcg /min, combinarse con labetalol
o Sus signos clincos diferenciales mas importantes son, Tension
arterial >30mmhg diferencial en cada brazo, ademas en la RX se
puede observar ensanchamiento de mediastino
 HIPERCALCEMIA
o Puede causar supradesniveles pero tiene signos EKG diferentes
o QT corto y onda T aplanada
REPERFUSION
Una vez diagnosticao se realiza reperfusion con TROMBOLISIS o ICP
1. TROMBOLISIS
 Indicado en las primeras 12 horas de inicio de sintomas y cuando esta no se
pueda resolver con una ICPP en menos de 120min
 Si esta se da entre las 12-24h, inestabilidad hemodinamica o extension
significativa de miocardio en riesgo (IAM cara anterior).

 Ademas de trombolizar deben recibir dosis de carga de ASA, clopidogrel, heparina,

enoxaparina
 Reevaluacion a los 60-90 mins para valorar descenso de ST al menos un 50%
 Siempre trasladar a pacientes trombolizados que se resuelvan o no, para ICP de
rescate en casoq ue no se resuelva
 Criterio de gravdad post-trombolisis es choque o icc
2. INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA (ICP)
 De la misma manera se da ASA y Heparina previo al procedimeinto o
Bivalirudina
 El farmaco mas usado es el clopidogrel
 El prasugurel no en viejos >75 años ni en antecedente de ACV
 Tricagrelor, el mejor farmaco con evidencia pero causa disnea subjetiva

 Los infartos de coronaria derecha suele causar un cuador de CIV or ruptura de

tabique que se suele presenatr 3-5 dias despues de la intervencion