Trauma de Codo: 1.-Introducción

PROTOCOLOS CLÍNICOS
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1.- INTRODUCCIÓN
 La articulación del codo está compuesta por 3 huesos y sus distintas relaciones
articulares, lo que genera una articulación compleja y con estabilidad mediada por
estructuras óseas y capsulo-ligamentosas.
 Dentro de estas estructuras destacan la articulación ulno-humeral, radio-capitelar
y la radio-ulnar proximal, y los complejos ligamentarios medial y lateral.
 Las lesiones de codo pueden comprometer cualquiera de estas estructuras y sus
relaciones, lo que se verá reflejado en inestabilidad y sobrecarga articular
secundaria o bien rigidez secundaria al proceso cicatrizal subsecuente.
 Del punto de vista epidemiológico las lesiones de codo se agrupan en 2
modalidades: Pacientes jóvenes con accidentes de alta energía o deportivas y
pacientes añosos con trauma de baja energía. Este es un factor significativo a
considerar para las opciones terapéuticas y de rehabilitación.
 En general se planteará esfuerzo de reconstrucción anatómica y rehabilitación
precoz en pacientes jóvenes y manejo conservador o reemplazo articular en
mayores.
2.- OBJETIVOS
 Describir y estandarizar las lesiones traumáticas óseas y capsulo ligamentosas en

relación a la articulación del codo, su manejo general, estudio y resolución
definitiva en base a los consensos actuales de manejo y rehabilitación.
3.- ALCANCE
 Áreas de Urgencia, Hospitalización, Quirúrgica y Ambulatoria y Rehabilitación.

 Profesionales médicos de la Red ACHS
 Profesionales médicos de Urgencia, traumatólogos, y especialistas de equipo EESS.
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ORIGINAL FECHA: PREPARÓ REVISÓ APROBÓ
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Dr. Ivan Dorador Drs. A. Bifani y
J.M. Breyer; Dr.
Nelson Fritis
Médico Jefes Equipos Dr. Octavio Reyes
Traumatólogo EESS; Jefe Depto. Director Médico
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4.- RESPONSABILIDAD
 Médico General: evaluación inicial del trauma, estabilización inicial y estudio

imagenológico básico y derivación a traumatólogo.
 Traumatólogo de urgencia: evaluación clínica, definición de estudios

complementarios, estabilización del paciente y resolución definitiva del cuadro
traumático. En casos complejos derivación a traumatólogo de subespecialidad.
 Traumatólogo de subespecialidad: conducta definitiva en casos complejos.
5. – REFERENCIAS
5.1. Radial Head Fractures- An Update J Hand Surg 2009; 34A:557-565

5.2. Terrible Triad Injury of The Elbow: Current Concepts J Am Acad Orthop Surg
2009;17:137-151
5.3. Olecranon Fractures Orthop Clin N Am 39 (2008) 229-236
5.4. Skeletal Trauma Basic Science Management and Reconstruction 3erd Edition
Elsevier Science 2003
6.- DEFINICIONES
 Las lesiones traumáticas de codo son aquellas que involucran las articulaciones
Ulno-humeral, Radio-capitelar y Radio-Ulnar proximal, y sus correspondientes
estructuras óseas.
 Dentro de este protocolo se evaluará la fractura de Olecranon y Coronoides,
Cúpula Radial y la Triada Maligna de Codo.
 Además en este contexto debe considerarse la luxación de codo como entidad
independiente.
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 Las fracturas de Paleta Humeral, Capitellum y Tróclea, si bien caen dentro de la

definición, serán abordadas en el protocolo de manejo de las Fracturas de Húmero
Distal.
7.- DESARROLLO
7.1. DIAGNOSTICO
7.1.1. Anamnesis:
 Sexo y edad
 Ocupación
 Mecanismo lesional: energía involucrada
 Tiempo de evolución
 Dominancia del paciente (zurdo o diestro)
 Antecedentes mórbidos (médicos/quirúrgicos/hábitos, otros)
 Alergias.
 Tratamientos farmacológicos actuales
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7.1.2. Examen Físico General y Segmentario:
 Evaluación inicial del trauma (A.T.L.S)

 Identificar lesiones evidentes: exposición, deformidad, inestabilidad y status
neurovascular distal.
 Se debe sospechar y vigilar la presencia de Síndrome Compartimental.
 Buscar lesiones asociadas en el mismo miembro o en otros segmentos, dado que
generalmente se trata de lesiones de gran energía.
7.1.3. Estudio de Imagenología:
 Toda lesión alrededor del codo además de tener el estudio correspondiente al

trauma involucrado (A.T.L.S), debe evaluarse con:
o Radiografías de Codo AP-L y Oblicuas las cuales debieran complementarse,
o Radiografías de Húmero y/o Hombro y
o Radiografías de Antebrazo y/o Muñeca AP –L
 Frente a sospecha de Lesión neurovascular se debe realizar Angio TAC dentro del
estudio inicial.
 TAC (Tomografía Axial Computada) se reserva para estudio secundario previa

evaluación por Traumatólogo, ya sea para evaluación de lesiones ocultas o bien
planificación pre-operatoria. Vale la pena recordar que en un alto porcentaje de las
lesiones se logra un diagnóstico de certeza con Radiografía exclusivamente.
7.1.4. Diagnóstico Diferencial:
 Frente a trauma de codo se debe realizar el diagnóstico diferencial entre las

siguientes entidades clínicas:
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o Luxación de codo
o Fractura de Cúpula Radial
o Fractura de Olécranón
o Luxo fractura de codo
o Fractura de Humero Distal.
7.2. CLASIFICACIÓN
Descritas en cada especificación de las patologías.
7.3. TRATAMIENTO
En este protocolo se abordará el tratamiento de los siguientes diagnósticos:
7.3.2. LUXACIÓN DE CODO

7.3.3. FRACTURA DE CÚPULA RADIAL
7.3.4. FRACTURA DE OLÉCRANON
7.3.5. TRIADA MALIGNA DE CODO
7.3.1. Consideraciones en el manejo inicial de Urgencia:
 Evaluar mecanismo lesional, energía involucrada, tiempo de evolución, lesiones

asociadas y eventuales complicaciones inmediatas ( Sd. Compartimental).
 Determinar la existencia de exposición ósea, deformidad e inestabilidad evidente y
status neurovascular distal.
 Frente a exposición ósea, realizar lavado por irrigación con solución fisiológica y
cubrir con apósitos estériles.
 Frente a deformidad e inestabilidad evidente, alinear e inmovilizar con métodos
simples y previamente preparados para estas circunstancias.
 Estudio imagenológico básico y complementario cuando corresponda
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 Frente a sospecha de trauma de codo el paciente debe ser evaluado por

Traumatólogo de Urgencia. En caso de atención en Agencia estos pacientes
deben ser derivados al servicio de urgencia a la brevedad con estudio
imagenológico.
 Manejo del trauma básico: Fluidos, Analgesia, Oxígeno.
 Manejo inicial de Trauma Especifico: Antibióticos y Profilaxis Antitetánica en
Fracturas Expuestas.
 Hospitalización: Se deben hospitalizar todas aquellas lesiones inestables o que la
sintomatología dolorosa sea significativa y no manejable en forma ambulatoria.
El manejo ambulatorio estará reservado para los pacientes con lesiones simples o
bien que sean resueltas en urgencia (Luxación reducida estable)
7.3.2. LUXACIÓN DE CODO
 La luxación posterior es la más común, secundaria a caída con apoyo en mano

flectada. La fuerza tanto en valgo y rotación posterolateral como en varo y
rotación posteromedial en un codo en flexión llevan a la luxación. El 50% de las
luxaciones se relacionan con actividad deportiva.
 Del punto de vista clínico, el paciente se presenta con marcada deformidad, dolor e
impotencia funcional. Se debe realizar una evaluación del estado neurovascular al
momento del ingreso y cada vez que se realice algún procedimiento. Si bien la
lesión neurovascular es poco frecuente, el nervio mediano y ulnar así como la
arteria braquial podrían comprometerse. Se debe sospechar y vigilar la presencia
de Síndrome Compartimental.
 Certificado el diagnóstico y evaluada la presencia o ausencia de lesiones asociadas

se debe proceder a la reducción.
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7.3.2.1. CLASIFICACIÓN (Figura 1):
 Descriptiva:
o Simple v/s Compleja (asociada a fractura)
o Abierta v/s Cerrada
o Dirección: Posterolateral (90%), Posteromedial, Anterior, Lateral, Medial,
Divergente.
 Fracturas Asociadas:
o Cúpula Radial (10%), Epicóndilo Medial o Lateral (25%), Coronoides (7%).
Figura 1
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7.3.2.2. TRATAMIENTO
A. Procedimiento de Reducción:
o Para toda lesión de codo, la exploración clínica es de suma importancia, ya sea

para la exploración, reducción o pruebas clínicas. El dolor y la hemartrosis
secundaria son factores que pueden limitar la capacidad de interpretación del
examen físico, por lo que el manejo de estos factores es de suma importancia a
la hora de toma decisiones terapéuticas.
 Técnica de drenaje articular e infiltración anestésica en el segmento. Aquí se

explican los reparos anatómicos para la punción evacuatoria como infiltrativa
de anestésico para evaluar articulación del codo:
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 Una vez anestesiado el segmento, se procede a la reducción la cual dependerá

de la dirección de la Luxación para la maniobra a realizar:
o Luxación Posterior: Tracción y contra tracción con codo flectado en 90º,

lo que puede facilitarse con paciente en prono y codo flectado en borde
de camilla. Puede existir atrapamiento del mediano durante la
reducción.
o Luxación Anterior: Flectar antebrazo, presionar en dirección dorsal el
antebrazo volar y presión hacia anterior del brazo. En esta lesión se
puede presentar avulsión del tríceps.
o Luxación Medial/Lateral: En general asociadas a gran lesión de partes
blandas e inestabilidad, la reducción se logra con presión en el sentido
opuesto a la lesión por parte del antebrazo y presión contraria del
brazo. La interposición del Ancóneo puede ser factor limitante a la
reducción.
o Luxación Divergente: Es extremadamente poco frecuente, sin embargo

la disociación antero-posterior es la más frecuente, en la cual la ulna se
luxa a posterior y el radio a anterior. Su manejo es similar a una luxación
posterior, tomando en consideración la reducción del radio con presión
anterior sobre la cabeza radial. La segunda condición es mucho más rara
y se presenta con divergencia lateral del radio y medial de ulna. En este
caso se realiza tracción axial y compresión desde ambos lados para
converger ulna y radio.
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 Una vez realizada la reducción SIEMPRE debe evaluarse la indemnidad

neurovascular y la estabilidad post reducción.
 Se considera estable cuando se logra rango de flexo-extensión entre 30º y 90º
sin luxación.
B. Manejo post reducción:
 Si la lesión es estable, debe instalarse valva de yeso posterior en 90º de flexión

por 1-2 semanas, con adecuado manejo analgésico e inicio de movilización lo
más temprano que el dolor permita.
 Si la lesión es inestable, el manejo es quirúrgico, la cual puede ser inmediata o

diferida (máximo 7 días desde el día del accidente).
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 Frente al manejo diferido, debe inmovilizarse con yeso braquiopalmar en

posición de flexo y pronación máxima considerando el aumento de volumen y
edema para evitar síndrome compartimental.
C. Tratamiento quirúrgico:
 Criterios de tratamiento quirúrgico:

o Lesión inestable: de resolución inmediata o diferida
 Técnica quirúrgica:
o Debe considerarse la reconstrucción o reinserción ligamentosa con anclas
y/o el uso de fijador externo articulado, considerando la importancia de la
movilización precoz.
o Está proscrito la estabilización prolongada con aguja trans olecraneana.
D. Consideraciones en el manejo Post quirúrgico:
 Radiografía de control post operatorio Codo AP-L ( primeras 24 horas)

 Movilización precoz post operatorio inmediato (primeras 24 horas), siempre y
cuando las condiciones de partes blandas lo permitan, sin embargo, no deben
pasar más de 7 días para iniciar la rehabilitación.
 Prevención osificación heterotópica: Celecoxib 200 mg. c/ 12 hrs. X 14 días
7.3.2.3. REHABILITACIÓN
Terapia Física:
 Paciente posterior al alta hospitalaria debe realizar tratamiento kinésico en

Hospital.
 Objetivos del tratamiento:
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o Analgesia
o Manejo de edema
o Mantención de rango
o Trofismo
Terapia Ocupacional:
 Indicada a las 6 semanas para inicio de rehabilitación funcional con carga
progresiva
7.3.2.4. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones están dadas por la magnitud del trauma y son:
 Síndrome Compartimental: Manejo con fasciotomías amplias
 Rigidez: asociado a inmovilización prolongada (>3-4 semanas)
 Osificación Heterotópica: Se presenta en general entre el Brachialis y la

cápsula anterior y el Tríceps y la cápsula posterior. Su aparición se asocia a
lesión de partes blandas, Trauma Craneoencefálico y polifracturas. Se debe
considerar la profilaxis con AINES (Indometacina, Celecoxib) o Radioterapia en
casos de riesgo.
 Inestabilidad Persistente: se presenta como una complicación tardía. En

general se produce por elementos interpuestos (Fragmento osteocondrales,
masa muscular) o lesión de estabilizadores primarios o secundarios. Requiere
estudio imagenológico específico y reparación de éstas.
 Artrosis secundaria: Puede ser causada por energía inicial o bien por la
inestabilidad persistente no tratada.
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7.3.3. FRACTURA DE CÚPULA RADIAL:
 Es la fractura más frecuente dentro del segmento, siendo importante en su

contexto analizar su lesión aislada como en relación a lesiones capsulo
ligamentosas y/u otras fracturas.
 La cúpula radial actúa como estabilizador secundario en valgo y rotación

posterolateral así también como restrictor al desplazamiento posterior. Esta
función debe considerarse dentro de las opciones terapéuticas y de manejo.
 Esta fractura en general se manifiesta como dolor a la palpación de antebrazo

proximal y codo, con dolor exquisito a la palpación de la cabeza radial. Debe
evaluarse la capacidad de pronosupinar en forma activa y pasiva, siendo en
algunos caso requerida la aspiración de hemartrosis e infiltración anestésica
secundaria.
 Debe evaluarse dolor y presencia de equimosis en complejo medial, lo mismo que

dolor en Epicóndilo. La presencia de dolor en antebrazo distal o en la radio-ulnar
distal presupone la presencia de inestabilidad axial del radio (Essex-Lopresti)
7.3.3.1. CLASIFICACIÓN
 La clasificación de Mason y luego modificada por Hotchkiss son las más

ampliamente usadas dada su proyección para el tratamiento.
 La clasificación de Mason considera el desplazamiento del fragmento y el grado de
conminución, asociado en el tipo IV la luxación ( Figura 2).
 La clasificación de Hotchkiss considera además la presencia de bloqueo mecánico a
la pronosupinación del antebrazo como factor de indicación terapéutica.
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Figura 2
En base a la clasificación se deben considerar los siguientes ítems para definir las opciones
terapéuticas:
o Tamaño y número de fragmentos.
o Desplazamiento.
o Presencia / Ausencia de bloqueo a la pronosupinación.
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o Confirmación o sospecha de lesiones asociadas.
A. Conservador u Ortopédico:
 Criterios de manejo ortopédico:
o Fractura con mínimo desplazamiento: Desplazamiento < 2mm

o Fractura con desplazamiento > 2mm y Tamaño < 33%
o Ausencia del bloqueo de movimiento
 Tratamiento ortopédico:
o El tratamiento ortopédico consiste en manejo con cabestrillo y analgesia

adecuada, de tal forma de permitir movilización precoz dentro de los
primeros 7-10 días. Se asume como éxito terapéutico, lograr el rango
funcional de codo dentro de las primeras 3 semanas y el rango total a las 6
semanas de la lesión.
B. Quirúrgico:
 Criterios de manejo quirúrgico:
o Fractura con desplazamiento > 2mm y Tamaño > 33%

o Con bloqueo de movimiento
 Tratamiento quirúrgico:
o El manejo quirúrgico está supeditado a las características de la lesión, las

capacidades de realizar una osteosíntesis estable y segura y/o realizar una
artroplastia de cúpula radial, teniendo en consideración que la resección de
cúpula en ausencia de lesiones asociadas muestra resultados similares a la
osteosíntesis.
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o Para la osteosíntesis se debe considerar el tamaño y posicionamiento de los

implantes, el perfil de estos y la posibilidad de iniciar una movilización
precoz en forma segura.
o Debe tenerse en consideración la “Safe Zone” de la cúpula radial, la cual

corresponde a aquella zona póstero-lateral la cual dentro del rango de
pronosupinación completa no llega a la escotadura sigmoidea menor de la
ulna, siendo esta zona en la cual se deben posicionar los implantes para no
generar bloqueo de pronosupinación.
o Del punto de vista del abordaje, 2 consideraciones: Indemnidad o lesión de

ligamento colateral radial, y sospecha de necesidad de reparación de
complejo media:
o En caso de lesión de complejo lateral, el abordaje de Kocher, es una buena

opción para llegar a la cúpula y reparar el complejo, sin embargo en
indemnidad de este el abordaje más anterior por el intervalo de Kaplan
permite un abordaje sin lesionar este complejo.
o Si existe sospecha de lesión y requerimiento de estabilización medial, un

abordaje posterior único levantando flap cutáneo, permite un resultado
cosmético adecuado y acceso a ambos segmentos.
o Frente a osteosíntesis, se deben utilizar implantes de bajo perfil y/o en

forma ideal tornillos de 1.5 a 3.0 mm que permitan compresión y quedar
con la cabeza incluida dentro del segmento , teniendo en consideración el
largo adecuado y la no prominencia de estos hacia la zona articular
radioulnar proximal.
o Respecto al reemplazo protésico, este debe reservarse a casos con

imposibilidad de osteosíntesis o en aquellos en los cuales la cupulectomía
está contraindicada por las lesiones asociadas. No debe plantearse como
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primera medida terapéutica ya que aún no existen estudios concluyentes a

largo plazo respecto a la sobrecarga articular ulno humeral y el desgaste del
capitellum. Técnicamente existen distintos modelos de prótesis los cuales
no han demostrado ventajas significativas entre una y otra a la fecha.
C. Consideraciones en el manejo Post quirúrgico:

Terapia Física:
 Posterior al alta hospitalaria se debe realizar tratamiento kinésico en Hospital.
o Analgesia
o Manejo de edema
o Trofismo
progresiva
7.3.3.4 COMPLICACIONES
 Rigidez, como principal factor dada las lesiones capsuloligamentosas asociadas.
 Artrosis secundaria por el daño radiocapitelar secundario al trauma inicial y/o

sobrecarga articular secundaria a osteosíntesis no anatómica o reemplazo
protésico.
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7.3.4. FRACTURAS DE OLECRANON
 10% de las fracturas del codo en adulto corresponden al Olecranon, siendo esta
lesión secundaria a trauma directo como indirecto.
 El Olecranon es un segmento articular ulno humeral que entrega estabilidad

anteroposterior tanto por la escotadura y su tip como por la Coronoides.
 Toda fractura de Olecranon es una fractura intraarticular, por lo que el tratamiento

está dirigido a la restitución de la superficie articular, la contención de la tróclea y
la adecuada movilidad del segmento.
 El mecanismo lesional está provocado por trauma directo en la zona, como por
fuerzas avulsivas generadas por la contracción excéntrica del tríceps.
 Los pacientes se presentan con dolor y aumento de volumen en la zona, no

siempre con limitación funcional franca.
 Puede palparse un gap a nivel del foco fracturario, así como el desplazamiento del
fragmento proximal. Frente a movilización pasiva y/o activa se puede palpar y
escuchar crepitación de los fragmentos.
 Existen varias clasificaciones, en las cuales se evalúan factores tales como el

desplazamiento, la estabilidad y la conminución, si bien ninguna está categorizada
como Gold Standard, permiten orientar el tratamiento en base a sus características
biomecánicas.
 Aquí mostraremos la clasificación de Colton (figura 3), la de Schatzker ( Figura 4) y
la de Mayo (tabla 1), en base a las cuales podemos plantear el enfoque
terapéutico.
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Figura 3
Figura 4
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Tabla 1
 En todas estas clasificaciones, el mecanismo lesional parte de la avulsión simple y

de baja energía hasta el trauma directo a alta energía, por lo que a medida que
aumenta el grado de la clasificación, la energía involucrada y las lesiones asociadas
son de mayor cuantía. Sin embargo la principal función de estas clasificaciones es
intentar otorgar una orientación frente a la forma de tratamiento.
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o En aquellas fracturas con desplazamiento < 2mm y estable frente a
movilización suave en rango de 90º de flexión y extensión por gravedad.
o En pacientes añosos con baja demanda y con riesgo quirúrgico aumentado.
o Consiste en reposo con cabestrillo y movilización temprana apenas el dolor no
sea una limitante.
B. Quirúrgico:
o Todas aquellas fracturas que no cumplan las condiciones previamente

señaladas para tratamiento ortopédico.
o La reducción abierta y fijación interna está indicada con técnicas que varían
según el patrón de fractura. En este punto debe considerarse la escisión del
fragmento y avance tricipital en aquellos pacientes cuya fractura no sea
susceptible de sintetizar y la demanda sea baja.
o El método de osteosíntesis más frecuentemente utilizado es la banda de
tensión, ya que permite la movilización inmediata logrando compresión del
foco con este acto. Si bien los resultados son satisfactorios para esta
técnica, no puede ser aplicada en todos los casos, por lo que en este
contexto la clasificación otorga orientación terapéutica.
o De esta forma las fracturas con rasgos transversos y avulsivos serán
susceptibles de sintetizar con banda de tensión con resultado satisfactorio.
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Por otra parte aquellas con rasgo transverso, distal a la Coronoides o

conminutas se verán beneficiadas con osteosíntesis con placas y tornillos.
o Actualmente se tienen en mercado placas anatómicas bloqueadas con
tornillos 3.5 mm las cuales permiten una reducción satisfactoria y
movilización temprana, sin embargo las placas tradicionales 3.5 mm siguen
siendo una opción en aquellos centros donde el costo sea privativo para las
nuevas tecnologías.

Terapia Física:
 Posterior al alta hospitalaria se debe realizar tratamiento kinésico en Hospital.

o Analgesia
o Manejo de edema
o Trofismo

progresiva
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 La principal complicación es el dolor secundario al material de osteosíntesis, el

que se encuentra subcutáneo, esto genera 80% de casos con síntomas atribuibles a
esta causa y un 20% de requerimiento de retiro de osteosíntesis.
 La segunda complicación es la pérdida de 10-15º de extensión, la que si bien no

altera la funcionalidad del segmento puede ser una condicionante estética para el
paciente.
7.3.5. TRIADA MALIGNA DE CODO
 Corresponde a la lesión más grave y con pronóstico más reservado de estas

lesiones ya que altera la estabilidad tanto primaria como secundaria del codo y
requiere en la gran mayoría de los casos resolución quirúrgica de al menos 2 de sus
componentes.
 Se describe en esta lesión la fractura de cúpula radial asociada a fractura de

Coronoides y luxación de codo. En este contexto tanto la estabilidad primaria
como secundaria están lesionadas, por lo que se requiere un ordenamiento y
resolución progresiva de las lesiones en pro de obtener la estabilidad.
 El mecanismo lesional descrito es la caída con el codo en extensión, el cual

posteriormente se flecta para luego ser sometido a stress en valgo y fuerzas de
rotación posterolateral. Esto lleva a la fractura de la cúpula, la avulsión del tip de la
Coronoides y la posterior luxación. Generalmente la banda anterior del colateral
medial es la última en lesionarse.
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Para catalogar las fracturas de Coronoides se utilizan las clasificaciones de Reagan

(Figura 5) y O´Driscoll ( Figura 6).
Figura 5
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Figura 6
 En ambas clasificaciones se evalúa el compromiso de la estabilidad tanto por el

efecto de soporte al desplazamiento anteroposterior que genera la Coronoides
(Reagan) como en la inserción de estabilizadores primarios (O´Driscoll).
 El manejo consiste en realizar la reducción, teniendo en consideración el tamaño

de los fragmentos y desplazamiento de estos. Una vez lograda la reducción se debe
evaluar la estabilidad en 30º de flexión.
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o La mayoría de estas lesiones son de resorte quirúrgico, siendo reservado el

manejo ortopédico a aquellas en las cuales:
 la fractura de cúpula corresponde a Mason I o II sin bloqueo a
pronosupinación y
 la fractura de Coronoides sea <10% de altura.
o Inmovilización con cabestrillo transitoria ( 5 a 15 días ) y analgesia

o Inicio de la movilización cuando el dolor lo permita
B. Quirúrgico:
o Todos los casos que no sean de tratamiento ortopédico
o El tratamiento de esta lesión busca restituir los pilares de la estabilidad

articular, asociado a una congruencia articular satisfactoria y que permita
movilidad temprana.
o Siendo una lesión que compromete tanto estructuras laterales como

mediales, en la cual los fragmentos óseos son de tamaño variable y la
fisiopatología lesional es compleja, debe realizarse un estudio
imagenológico acabado y en detalle para planificar la cirugía.
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o Dentro de estos factores, el abordaje debe ser lo suficientemente amplio

que permita visualización y trabajo adecuado en ambos lados de ser
necesario. El abordaje cutáneo posterior y el alza del flap fascio cutáneo
lateral tienen la ventaja de preservar los nervios cutáneos superficiales,
además de facilitar un abordaje medial de ser requerido.
o Una vez planteado el diagnóstico y el manejo, se debe iniciar la

reconstrucción del pilar lateral y Coronoides, reparando complejo lateral y
evaluando la estabilidad resultante. Si es satisfactoria, no se debe realizar
manejo medial.
o La Coronoides, dependiendo de la magnitud del fragmento puede ser

sintetizada con tornillos canulados 2.3-3.0 mm desde la cortical posterior
de la ulna en casos en que el tamaño lo permita , o bien mediante la sutura
con túneles transóseos de tal forma de estabilizar fragmento e inserciones
capsulares para otorgar estabilidad. Una vez conseguido el objetivo, se
debe estabilizar el pilar óseo lateral, ya sea con osteosíntesis + resección de
fragmento o bien reemplazo de cabeza radial. En este contexto está
proscrita la cupulectomía como tratamiento. Por último debe repararse el
complejo lateral tomando en consideración que el LCUL es el más
importante estabilizador lateral. Una vez completada la reconstrucción, se
debe evaluar tanto clínica como fluoroscopicamente la estabilidad, si esta
es satisfactoria en 30º de flexión, no se debe proceder a medial. Por el
contrario si se mantiene la inestabilidad, se realiza flap medial y reparación
de complejo medial.
o Si post reconstrucción bilateral, se mantiene la inestabilidad, deben

revisarse los procedimientos y/o instalar fijador externo articulado, con el
fin de lograr movilización.
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 Dependiendo de la cuantía de la lesión, la inmovilización transitoria será realizada.

Si el complejo medial está indemne, la inmovilización es con valva en pronación
máxima y flexo de 90º, si ambos complejos están lesionados, se debe dejar en
rotación neutra, por último si el complejo lateral fue adecuadamente reparado y
no fue necesario el medial, se deja en supinación máxima. La idea de la
inmovilización es permitir adecuado manejo del edema y partes blandas, para
iniciar la movilización asistida y controlada dentro de los 5-7 días post operado.
 Está descrita además como complicación inmediata y tardía la neuropatía Ulnar,

(parestesia de territorio cubital) la cual es indicación de exploración medial en caso
de presentarse.
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Terapia Física:
 La rehabilitación es pilar fundamental en todas las lesiones de codo, dada la

tendencia natural a la rigidez y el consecuente dolor y limitación funcional.
 Dependiendo de la magnitud de la lesión, debiera iniciarse en el post operatorio

inmediato, tomando en consideración un adecuado manejo analgésico y/o el uso
de plexos anestésicos continuos, de tal forma que el dolor no sea limitante a la
movilización.
 La terapia física debe iniciarse en el post operatorio inmediato para manejo del
edema, electroanalgesia y movilización de articulaciones adyacentes.
 Los plazos de rehabilitación están dados en base al tipo de lesión, sin embargo las
metas serían lograr un rango funcional dentro de las 3-4 semanas y el rango
completo a las 8-10 semanas.
 Dependiendo de la evolución y las condiciones del paciente, se propone el uso de

férula flexo extensora desde la 3ra semana de manejo en lesiones óseas y desde la
6ta semana en lesiones ligamentarias.
 Estos pacientes deben ser evaluados por Terapeutas Ocupacionales dentro de las 8
semanas post lesión para analizar la actividad laboral específica y la funcionalidad
residual en ese momento.
 Si bien pueden iniciar actividades de carga progresiva a partir de la 8-10 semanas,

esta debe supeditarse al dolor residual y rango articular residual, por lo que recién
a las 12 semanas se espera condición para evaluar inicio de actividad laboral ya sea
parcial o total.
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 La triada terrible de codo debe su nombre acuñado por Hotchkiss, a los pobres
resultados funcionales obtenidos en los casos estudiados. Esto está mediado por la
lesión de múltiples estructuras tanto óseas como capsuloligamentosas las que al
cicatrizar llevan a rigidez y limitación funcional.
 Está descrita además como complicación inmediata y tardía la neuropatía Ulnar, la

cual es indicación de exploración medial en caso de presentarse.
8.- TIEMPO DE INCAPACIDAD LABORAL ESTIMADA
 Luxación de Codo tiempo de reposo estimado 6 semanas.
 Fractura de Cúpula de tratamiento ortopédico, tiempo de reposo estimado 6 a 10

semanas.
 Fractura de Cúpula resuelta quirúrgicamente, tiempo de reposo estimado 8 a 16

semanas.
 Fractura de Olecranon tiempo de reposo estimado 8 a 12 semanas.
 Triada Maligna de Codo tiempo de reposo estimado 3 a 6 meses.
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9.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL PROTOCOLO
1. Estudio imagenológico básico al ingreso: Radiografías de Codo AP-L y Oblicuas

2. Frente a diagnóstico confirmado de Trauma de Codo, evaluación por Traumatólogo
en Servicio de Urgencia dentro del día del accidente.
3. Evaluación por subespecialista en casos complejos (Trauma de Codo de
tratamiento quirúrgico) dentro de las 72 hrs. de ingreso hospitalario.
4. Tiempo máximo para resolución quirúrgica de los cuadros que así lo ameriten: 7
días. (Considerar estabilización médica y de otras lesiones asociadas)
5. Evaluación y manejo por TF en el post operatorio inmediato (24 hrs) para
planificación de rehabilitación.
6. Seguimiento ambulatorio por equipo tratante de subespecialidad, en un plazo no
superior a 15 días (1er control).
10.- EVALUACIÓN DE CALIDAD
Se considerará un cumplimiento de calidad de excelencia si se cumplen los 6 criterios de

calidad, en caso que uno de ellos no se cumpla se considerará deficiente.
 Umbral: 80%
 Estándar: 100%
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11.- INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL PROTOCOLO
 La evaluación del cumplimiento de los criterios de calidad del protocolo se hará a

través de una pauta de cotejo con revisión de ficha clínica:
CRITERIOS DE CALIDAD SI NO N/A

1. Estudio imagenológico básico al ingreso:
Radiografías de Codo AP-L y Oblicuas
2. Frente a diagnóstico confirmado de Trauma de
Codo, evaluación por Traumatólogo en Servicio de
Urgencia dentro del día del accidente.
3. Evaluación por subespecialista en casos complejos
(Trauma de Codo de tratamiento quirúrgico)
dentro de las 72 hrs. de ingreso hospitalario.
4. Tiempo máximo para resolución quirúrgica de los
cuadros que así lo ameriten: 7 días. (Considerar
estabilización médica y de otras lesiones asociadas)
5. Evaluación y manejo por TF en el post operatorio
inmediato (24 hrs) para planificación de
rehabilitación.
6. Seguimiento ambulatorio por equipo tratante de
subespecialidad, en un plazo no superior a 15 días
(1er control).
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12.- INDICADOR
Cumplimiento Criterios de Calidad de Protocolo
Título
Trauma de Codo
Evaluar adhesión de protocolo que permita
Justificación identificar brechas que tendrán impacto en el
resultado clínico de estos pacientes.
Tipo de indicador Proceso
Dimensión Calidad científico-técnica

Número de pacientes con Trauma de Codo que
cumplen con los 6 criterios de calidad del protocolo
Fórmula
--------------------------------------------------------------
Total de pacientes con Trauma de Codo del período
Definición de términos N/A
Umbral / Estándar: Umbral:80%

Estándar:100%
Excelente: > 90% - 100%
Rango de Desempeño: Aceptable: 80%-90%
Deficiente: < 80%
Fuentes de datos Ficha clínica electrónica
Muestra aleatoria, mínimo 30 casos, o universo en
Muestreo recomendado
caso de baja frecuencia
Periodicidad Cuatrimestral
Áreas de aplicación Especialidad de Traumatología
Responsable Contraloría Médica Nacional
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13.- FLUJOGRAMA ALGORITMO DE MANEJO

FRACTURA CÚPULA RADIAL
FRACTURA NO O FRACTURA DESPLAZADA O FRACTURA DESPLAZADA

MINIMAMENTE AREA PEQUEÑA CON AREA MAYOR
DESPLAZADA -Desplazamiento > 2mm - Desplazamiento > 2m
-Desplazamiento < 2mm. -Tamaño < 33% - Tamaño > 33%
SIN BLOQUEO DE BLOQUEO DE RAFI Posible RAFI No posible

MOVILIDAD MOVILIDAD
MOVILIZACIÓN RAFI RAFI ARTROPLASTÍA DE

TEMPRANA CONSIDERAR CONSIDERAR CÚPULA
EXCISION DE ARTROPLASTÍA DE
FRAGMENTO CÚPULA
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TRIADA MALIGNA DE CODO
INCISIÓN POSTERIOR Y FLAP SUBCUTÁNEO
ABORDAJE LATERAL
SI CÚPULA REPARABLE NO
OSTEOTOMIA DEL CUELLO
CORONOIDES REPARABLE POR LATERAL
SI NO
FIJAR CORONOIDES POR LATERAL FIJAR CORONOIDES POR MEDIAL

FIJAR O REEMPLAZAR CÚPULA FIJAR O REEMPLAZAR CÚPULA
REPARACIÓN COMPLEJO LATERAL REPARACIÓN COMPLEJO MEDIAL Y LATERAL
SI CODO ESTABLE NO
CODO ESTABLE
REPARAR COMPLEJO
LISTO MEDIAL NO
SI
FIJADOR EXTERNO
LISTO ARTICULADO
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Trauma de Codo: 1.-Introducción

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PROTOCOLOS CLÍNICOS

 Describir y estandarizar las lesiones traumáticas óseas y capsulo ligamentosas en

 Áreas de Urgencia, Hospitalización, Quirúrgica y Ambulatoria y Rehabilitación.

FECHA REV. N°: 1

 Médico General: evaluación inicial del trauma, estabilización inicial y estudio

 Traumatólogo de urgencia: evaluación clínica, definición de estudios

 Traumatólogo de subespecialidad: conducta definitiva en casos complejos.

5.1. Radial Head Fractures- An Update J Hand Surg 2009; 34A:557-565

FECHA REV. N°: 1

 Las fracturas de Paleta Humeral, Capitellum y Tróclea, si bien caen dentro de la

FECHA REV. N°: 1

7.1.2. Examen Físico General y Segmentario:

 Evaluación inicial del trauma (A.T.L.S)

7.1.3. Estudio de Imagenología:

 Toda lesión alrededor del codo además de tener el estudio correspondiente al

 TAC (Tomografía Axial Computada) se reserva para estudio secundario previa

7.1.4. Diagnóstico Diferencial:

 Frente a trauma de codo se debe realizar el diagnóstico diferencial entre las

FECHA REV. N°: 1

Descritas en cada especificación de las patologías.

En este protocolo se abordará el tratamiento de los siguientes diagnósticos:

7.3.2. LUXACIÓN DE CODO

7.3.1. Consideraciones en el manejo inicial de Urgencia:

 Evaluar mecanismo lesional, energía involucrada, tiempo de evolución, lesiones

FECHA REV. N°: 1

 Frente a sospecha de trauma de codo el paciente debe ser evaluado por

7.3.2. LUXACIÓN DE CODO

 La luxación posterior es la más común, secundaria a caída con apoyo en mano

 Certificado el diagnóstico y evaluada la presencia o ausencia de lesiones asociadas

FECHA REV. N°: 1

7.3.2.1. CLASIFICACIÓN (Figura 1):

FECHA REV. N°: 1

o Para toda lesión de codo, la exploración clínica es de suma importancia, ya sea

 Técnica de drenaje articular e infiltración anestésica en el segmento. Aquí se

FECHA REV. N°: 1

 Una vez anestesiado el segmento, se procede a la reducción la cual dependerá

o Luxación Posterior: Tracción y contra tracción con codo flectado en 90º,

o Luxación Divergente: Es extremadamente poco frecuente, sin embargo

FECHA REV. N°: 1

 Una vez realizada la reducción SIEMPRE debe evaluarse la indemnidad

B. Manejo post reducción:

 Si la lesión es estable, debe instalarse valva de yeso posterior en 90º de flexión

 Si la lesión es inestable, el manejo es quirúrgico, la cual puede ser inmediata o

 Frente al manejo diferido, debe inmovilizarse con yeso braquiopalmar en

 Criterios de tratamiento quirúrgico:

D. Consideraciones en el manejo Post quirúrgico:

 Radiografía de control post operatorio Codo AP-L ( primeras 24 horas)

 Paciente posterior al alta hospitalaria debe realizar tratamiento kinésico en

 Objetivos del tratamiento:

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 Síndrome Compartimental: Manejo con fasciotomías amplias

 Rigidez: asociado a inmovilización prolongada (>3-4 semanas)

 Osificación Heterotópica: Se presenta en general entre el Brachialis y la

 Inestabilidad Persistente: se presenta como una complicación tardía. En

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7.3.3. FRACTURA DE CÚPULA RADIAL:

 Es la fractura más frecuente dentro del segmento, siendo importante en su

 La cúpula radial actúa como estabilizador secundario en valgo y rotación

 Esta fractura en general se manifiesta como dolor a la palpación de antebrazo