Hc. Dermato

Asignatura de Dermatología
IX Ciclo de Estudios Semestre Académico 2023-I
Historia Clínica
Alumno - Código
 Verona Aguilar Romina Briggit - 76238245
 Torres
Docente
Dr. ROBINSON
Sección
Chiclayo – Perú
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave.

• Edad aparente: acorde a la edad cronológica.
• Signo(s) destacado(s): Ninguno.
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: G.D.P.Q.
• Edad: 7 años.
• Sexo: Femenino.
• Raza: Mestiza.
• Estado civil: Soltera.
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: Estudiante.
• Grado de Instrucción: Primaria incompleta.
• Religión: Católica.
• Lugar de nacimiento: Lambayeque.
• Procedencia: Motupe – Lambayeque.
• Fecha de ingreso: 10/01/2021
• Fecha de Historia Clínica: 10/01/2021 16:30 hrs.
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: “Prurito, enrojecimiento generalizado de la piel,
habones difusos”.
• Tiempo de enfermedad: 3 semanas
• Forma de inicio: Súbito.
• Curso: Progresivo.
• Síntomas principales: Prurito.
RELATO CRONOLÓGICO
• Paciente tratada hace 3 semanas de Amigdalitis Exudativa con Penicilina oral (mala
respuesta, la fiebre cedió a los 4 días).
• En los últimos tres días, durante un baño de playa, la infante, presenta: habones
multiformes, asimétricos, de borde irregular, hiperpigmentados, de 10 cm de diámetro
aproximadamente, de localización bilateral en miembros superiores, tórax y cara.
Además de ello, prurito y enrojecimiento generalizado de la piel, con predominio en
tórax. No había asociado tos, ni picor de mucosas en ninguna de las ocasiones; no
existían datos personales que sugiriesen enfermedad alérgica o inmunológica previas.
• Refiere la madre, que, tras cada inmersión en el agua, las lesiones individualmente
tardaban en resolverse casi una hora; mientras que la niña mantenía el rascado de cara,
miembros superiores y tórax, mostrándose apática; añade que no presentó episodios
anteriores semejantes.
• Actualmente la paciente se encuentra en servicio de Dermatología, sin lesiones

cutáneas, por lo que se le realiza una prueba de provocación con un acumulador de
frío.
ESTUDIO DERMATOLÓGICO:
Lesiones urticariformes desencadenadas en la piel de la paciente entre 1 y2 minutos del
estímulo con un acumulador de frío.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• Cultivo de exudado faríngeo: negativo.
• Hemograma con fórmula leucocitaria: todas las series en límites normales.
• Bioquímica con pruebas de función hepática: en rangos normales.
• Serología de virus hepatotropos: negativa.
• Serología parásitos intestinales: negativa.
• Marcadores de bacterias atípicas (Clamydia y Mycoplasma): negativo.
• Serología virus respiratorios: positivo para Virus EpsteinBarr (VEB).
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
• Apetito: Conservado.
• Sed: Conservada.
• Orina: Conservada.
• Deposiciones: Conservada.
• Sueño: Conservado.
• Variación ponderal: Niega.
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
• Nacida por parto eutócico.
• Esquema de vacunación completo.
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
• Nivel socioeconómico: Media
• Vivienda: Material noble, agua potable, desagüe.
• Con quienes vive: Hermana, mamá, papá.
• Crianza de animales: 01 perro.
• Residencias anteriores: Lambayeque (2 años)
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
• Alimentación: Dieta habitual.
• Ejercicio: No realiza.
• Adicciones: Alcohol: Niega Tabaco: Niega Drogas: Niega
• Viajes: San Ignacio (hace dos años).
PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
• ENFERMEDADES PREVIAS: Amigdalitis exudativa (hace 3 semanas).
• ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega.
• INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Niega.
• MEDICACIÓN HABITUAL: Niega.
• TRANSFUSIONES: Niega.
• ALERGIAS: Niega.
• CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre: HTA
• Padre: DM II.
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

• Cabeza: No refiere dolor.
• Ojos: No lagrimeo en ojos.
• Oídos: No refiere alguna anormalidad.
• Nariz: No secreción nasal.
• Boca: No ageusia.
• Faringe y laringe: No presenta disfonía, afasia, disfasia.
• Cuello: Niega alteraciones.
• Tórax: Aparato Respiratorio: Niega tos.
• Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones anormales.
• Abdomen y aparato digestivo: Niega vómitos, dolor abdominal, diarrea,
tenesmo.
• Aparato genital: Niega masas, alteraciones, dolor y secreciones.
• Aparato Locomotor: Niega mialgias, artralgias, refiere dolor en el
pecho.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 120/78 FR: 18 rpm FC: 82 lpm T°: 36.5º

SaO2: 95% FiO2: 0,21 %
ANTROPOMETRÍA: Peso: 21,2kg Talla: 1,17 IMC: 15.5 kg/m2
APRECIACIÓN GENERAL: REG, BEH, ABEN, LOTEP, Glasgow 15/15.
• Piel y anexos: Piel hidratada, buena higiene, pigmentación conservada, no

lesiones, temperatura adecuada, turgencia y movilidad conservada.
• Tejido celular subcutáneo: Conservado, no edemas, no Godet a la

presión.
• Sistema linfático: No adenopatías.
REGIONAL:
CABEZA
• CRANEO: Normocéfalo, simétrico, no exostosis, ni hundimientos.
• CARA:
• Ojos: tonicidad conservada.
• Oídos: simétricos, audición conservada y sin presencia de
secreciones.
• Nariz: tabique nasal simétrico, mucosas nasales permeable.
• Boca: mucosas orales húmedas.
• Labios: surco labial simétrico
• Lengua: de posición central, móvil, sin alteración
• Amígdalas: no congestivas.
• Faringe: no congestivas.
CUELLO:
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no presenta lesiones.
• PALPACIÓN: Amplexación conservada, vibraciones vocales conservadas.
• PERCUSIÓN: Sonoridad en ACP.
• AUSCULTACIÓN: BPMV en ACP, no ruidos agregados patológicos.
APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Choque de punta no se visualiza, no se observan deformidades ni otros
movimientos pulsátiles.
• PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
• PERCUSIÓN: Área de matidez cardiaca conservada.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos no soplos.
ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Perfil abdominal simétrico, movilidad respiratoria rítmica, no
cicatrices en la piel, no estrías de distensión ni hernias.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos, no soplos, no borborigmos.
• PERCUSIÓN: Sonoridad abdominal normal.
• PALPACIÓN: Blando, no hay dolor a la palpación.
GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: (-)
• Inspección: No se encuentra abombamientos en región lumbar.
• Palpación: No se palpa masas renales.
• Percusión: Normal, sin alteración.
NEUROLÓGICO:
• Conciencia: Paciente LOTEP. Glasgow 15/15.
• Funciones cerebrales superiores: acorde a la edad.
• Pares craneales: Funciones conservadas.
• Función motora: Conservada.
• Función sensitiva: Conservada.
• Función de coordinación y marcha: Conservada.
• Signos meníngeos: Ausentes.
• Signos de radiculopatías: Ausentes.
PROBLEMAS DE SALUD SÍNDROME DIAGNÓSTICO
Prurito cara, miembros

superiores y tórax. Síndrome Urticariano
Eritema generalizado de la
piel, con predominio en
tórax. Urticaria por Frío,
Adquirida
Habones multiformes Síndrome de lesión tipo II, secundaria a
asimétricos, de borde primaria: Habones. Infección aguda por VEB.
irregular, hiperpigmentados,
de 10 cm de diámetro
aproximadamente, de
localización bilateral en
miembros superiores, tórax
y cara.
Antecedentes:
• Amigdalitis Exudativa (hace 3 semanas).
• Serología virus respiratorios: positivo para Virus EpsteinBarr (VEB).
APARATO LOCOMOTOR: Sin alteraciones, no limitación funcional, no rigidez, no debilidad muscular,

no hinchazón, no compromiso articular.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
URTICARIA POR URTICARIA PRIMARIA:

FRÍO ADQUIRIDA
TIPO II
• Precedida por infecciones respiratorias.
• Asociada a crioglobulinemia. • Lesiones: habones, que aparecen pocos
• Lesiones: Habones similares que minutos hasta una hora después de la
aparecen rápidamente, exposición al frío.
minutos después de la exposición • Prurito, eritema, quemazón.
o contacto, y desaparecen en • Síntomas sistémicos: enrojecimiento,
antes de dos horas. cefalea, síncope, dolor abdominal.
• Reacciones sistémicas • Cubito positivo.
caracterizadas por episodios de
urticaria y/o angioedema.
• Sin síntomas de hipotensión. URTICARIA FAMILIAR FRÍA ATÍPICA
• Asociada a algunas
infecciones: Mononucleosis • Lesiones: habones localizados o generalizados
Infecciosa.
• Eritema, prurito, urticaria y/o angioedema de
• Cubito positivo. aparición inmediata después del contacto
directo con el ambiente frío o un
objeto.
• No está acompañada de ninguna otra clínica
sistémica.
• Cubito negativo.
PLAN TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
• Evitar actividades acuáticas, consumo de alimentos y bebidas frías, para
prevenir un posible edema orofaríngeo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
• Tratamiento mantenido de Antihistamínicos no sedativos: Cetirizina oral 5 mg/d.
• Si el tratamiento con antihistamínicos a altas dosis no controla los síntomas,
pueden añadirse anti-H2 y antagonistas de leucotrienos (Zafirlukast,
Montelukast).
• Sí el tratamiento farmacológico fracasa, puede intentarse la inducción de
tolerancia con frío.

Hc. Dermato

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Hc. Dermato

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Hc. Dermato

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Asignatura de Dermatología

IX Ciclo de Estudios Semestre Académico 2023-I

• Estado de gravedad aparente: No grave.

• Actualmente la paciente se encuentra en servicio de Dermatología, sin lesiones

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

PA: 120/78 FR: 18 rpm FC: 82 lpm T°: 36.5º

ANTROPOMETRÍA: Peso: 21,2kg Talla: 1,17 IMC: 15.5 kg/m2

APRECIACIÓN GENERAL: REG, BEH, ABEN, LOTEP, Glasgow 15/15.

• Piel y anexos: Piel hidratada, buena higiene, pigmentación conservada, no

• Tejido celular subcutáneo: Conservado, no edemas, no Godet a la

Prurito cara, miembros

APARATO LOCOMOTOR: Sin alteraciones, no limitación funcional, no rigidez, no debilidad muscular,

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

URTICARIA POR URTICARIA PRIMARIA:

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.