PRUEBA DE ESFUERZO

Método diagnostico que evalúa arritmias, enfermedad arterial coronaria

Es un método pronostico porque permite saber que función tiene el corazón durante el esfuerzo
sano o enfermo

La prueba de esfuerzo se puede hacer a diferentes métodos ya sea una banda sin fin o bicicleta
ergométrica

Ecocardiograma en donde se le inyecta un medicamento para que se acelere su corazón de esa

manera se acelera el corazón sin hacer esfuerzo para ver como se porta el corazón

¿Por qué necesito una prueba de esfuerzo a px con cardiopatía isquémica?

¿Qué valoro fisiológicamente en el corazón cuando se hace una prueba de esfuerzo en un px?

¿Qué necesita el corazón para nutrirse?  O2

Ese o2 que está recibiendo el corazón, cuando hay un esfuerzo necesita mas O2 entonces se
conoce como aumento en la demanda de O2.

Isquemia miocárdica  Solo se va a encontrar en la parte después de la obstrucción

Cuando hay sufrimiento cardiaco se puede detectar mediante la prueba de esfuerzo

Durante el esfuerzo se ve en el electro cambios de isquemia miocárdica  ese px va a tener una

obstrucción coronaria

COMO SE HACE LA PRUEBA DE ESFUERZO

BANDA SIN FIN  da velocidad exacta y la inclinación

 Bruce
- Clásico
- No modificado

Empieza con una inclinación de 10° y una velocidad de 7.7 millas/hora cada 3 min se toma la
presión, si está muy aumentada se cancela la prueba, hay un monitor donde se evalúa la FC, la FC
la llevamos arriba de 85% de su FC máxima (220- edad del px x 85%)

¿CÓMO VOY A SABER QUE EL PX TIENE EX CORONARIA?

Si el px tiene dolor tipo anginoso, tiene la prueba positiva

Positiva cuando tiene depresión del segmento ST (infradesnivel del st mas de 1 mm, tmb si hay
supradesnivel)

¿Quiénes si pueden hacer la prueba de esfuerzo? px con angina de pecho o px con diagnóstico
de angina de pecho, mandan hacerse la prueba para confirmar el diagnostico, px con sospecha de
cardiopatía isquémica, px postinfarto (se quiere observar si no quedo con agina de pecho),
trabajadores que tienen riesgo de muerte súbita y cuyos trabajos conllevan una alta
responsabilidad de vida o muerte donde trabaja (pilotos, transportistas, buzos profesionales)

CONTRAINDICACIONES

TIPOS

Absolutas

- Embolia pulmonar
- Miocarditis aguda

Relativas

- Estenosis vulvar moderada

- Hipertensión arterial grave

INDICACIONES
TERAPEUTICA  para aplicar un marcapaso

PRUEBA DE ESFUERZO (DIAPOS DEL DOC)

Prueba de esfuerzo o Ergometría, es una exploración no invasiva que a través de realizar un

ejercicio físico puede poner en evidencia alteraciones cardiovasculares que no están presentes en
reposo. Evaluación de Cardiopatía isquémica

- Predicción diagnostica 70%

- Sensibilidad 45%
- Especificidad 85%
Demanda se cambia esa palabra por necesidad

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA DURANTE EL EJERCICIO

 La isquemia miocárdica es la resultante de un desequilibrio entre la oferta y la demanda

de O2 al miocardio

*Puede ser sintomática o asintomática. La asintomática se puede detectar con el

electrocardiograma y si es sintomática el px dice y aparte con un electro

 Objetivo: aumentar aquellos factores que intervienen en la demanda de oxígeno y ver así
como se comporta la oferta

Metodología de la prueba de esfuerzo

 Laboratorio de ergometría
 o Habitación amplia, iluminada, temp 20° C
 Personal
o Médico cardiólogo y enfermera
 Instrumental
o Cicloergometro o una cinta sin fin (treadmill), un osciloscopio y un
electrocardiógrafo
o Equipo de reanimación cardiopulmonar.

Preparación del px

Se colocan los electrodos exactamente como en el electrocardiograma (1-6) y los de aVL, aVR, aVF
se colocan en los hombros y en la base del tórax

PROTOCOLO
Se pone al px a correr y se que esta sano cuando llega al 85% de su FC máxima, es suficiente para
decir que el px esta sano

Submaxima = a no concluyente

NO CONCLUYENTE  CUANDO NO ALCANZA EL 85% DE SU FC MAXIMA

NEGATIVA  Cuando no tiene signo ni síntomas, ni alteraciones y alcanza el 85% de su FCmax

PRINCIPALES  PROTOCOLO DE BRUCE (Clásico y modificable) y PROTOCOLO DE NAUGHTON

CRITERIOS DE POSITIVIDAD *PREGUNTA DE EXAMEN*

- Presencia de dolor anginosos durante la prueba (positividad clínica)

- Presencia de cambios EKG (positividad eléctrica)
o Descenso del punto J igual o mayor a 1 mm, con duración mayor a 80 ms
o Ascenso del segmento ST (0.5 – 10% de las pruebas), enfermedad coronaria grave

o En necrosis previa la presencia de discinesia de la zona infartada (elevación del

ST no es indicativo)
o Amplitud de la onda R en cara lateral y precordiales izquierdas + desviación del eje
QRS a la derecha (fenómeno de Brody)

Debe quedarse plano 2 cuadritos

¿el diagnóstico de una prueba de esfuerzo positiva en el ECG se hace mediante?

- Infradesnivel del segmento ST o supra nivel del segmento ST

VALORACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

- Valoración de la respuesta presora

- Ttos determinados
- Evaluación de arritmias (trastornos de conducción o de ritmo
- Sujetos asintomáticos con factores de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
DM, actividad laboral: aviadores, choferes)
- Indicación qx en valvulopatías
- Valoración de la capacidad física
o METs 1= 3.5 ml/O2/kg min (sedentarios 9 a 1, no sedentarios hasta 16 MEET).

CONTRAINDICACIONES

 Absolutas
 Relativas

CRITERIOS DE SUSPENSION DE LA PRUEBA

DE ESFUERZO 

PET y SPECT
Tomografía de emisión de positrones
cardiaca  es una prueba funcional
porque estudia si la célula este viva o no,
si esta funcional o no.

*Sí si está viva puede regresarle la circulación y mejorar la función

1902 ernest Rutherford y Frederick Soddy  sugirieron que el ritmo con que una sustancia
radiactiva emitía particular radioactivas

Trazadores radiactivos (son isótopos de un elemento tienen las mismas propiedades químicas)
1943

Trazado isotópico  permite estudiar, sin perturbarlo, el funcionamiento de todo lo que tiene
vida, desde el nivel celular al orgánico

Medicina nuclear: rama de la medicina que emplea isótopos radiactivos adecuados a fines
diagnósticos, terapéuticos y de investigación médica; ejemplo: hipertiroidismo

Radioterapia: rama de la medicina que aprovecha la capacidad de algunas radiaciones en producir

muerte celular (tto del cáncer)

En el PET y SPECT se detectan los rayos gamma (Y)

RADIOFÁRMACOS

Con fines diagnósticos:

 No tienen efecto farmacológico

 Se usan en cantidades de trazador
 No presentan reacciones adversas
 Detección de radiación gama
 Formas de administración
 Intravenosa
 Oral
 Intratecal
 Por inhalación
 Por instilación

Con fines terapéuticos:

 No tienen efecto farmacológico

 Se usan dosis elevadas
 Efecto depende de radiación beta
 Formas de administración
 Intravenosa
 Intraarterial
 Intracavitaria

RADIO PROTECCIÓN
  Las dosis de irradiación son muy bajas
 Un estudio promedio equivale a un procedimiento radiológico convencional
 Estudios Rx dinámicos contrastados producen mayor irradiación
 99m Tc – contraindicación relativa en el embarazo
 131 I- contraindicación absoluta en el embarazo
DETECCIÓN

 Cámara de ionización:
o Calibrador de dosis
 Detector de centelleo:
o Contadores de pozo
o Gamacámara planar y tomográfica (SPECT)
 Semiconductor:
o Sonda quirúrgica

Con la gammacámara vamos a hacer 3 cortes: eje corto (1), eje largo (2), eje apical (3)

Se observa la captación de radiofármaco, va a dar diferentes tonalidades de color (amarillo, rojo,

puede ser blanco)

PATRONES DE PERFUSION

*PREGUNTA DE EXAMEN*
 Si el corazón está sano capta inmediatamente el radiofármaco y va a captar la imagen A
  Tejido isquémico o necrótico en la imagen B (ese musculo esta viable esta vivo pero su
metabolismo esta lento)
 Imagen C la parte esta necrótica

¿Qué significa Gated SPECT?

Adquisición tomográfica sincronizada con el ECG, que

permite obtener imágenes dinámicas del ciclo cardiaco

La onda R es la “puerta” o “gate” que habilita iniciar la

adquisición

SPECT  Es el envió de un fotón unico

PET  Se genera el fotón

PET

El “positrón Emission Tomography” es un procedimiento de diagnóstico imagenológico no invasivo

capaz de evaluar in vivo la actividad metabólica de varios órganos del cuerpo humano

Que sucede:

1. Se marcan compuestos biológicamente activos con radioisótopos emisores de positrones

(sin alterar su comportamiento biológico)
2. El fármaco se localiza en el px
3. El radioisótopico decae y emite un positrón
4. El positrón es detenido por el tejido y forma un positronium con un electron libre
5. El positronium se anquila en 2 fotones de 511 kcV de sentido opuesto (180°+- 0.5°)
6. Los pares de fotones son detectados

¿Qué tipo de energía produce el fotón? Electromagnética y luminosa

producen
ANGIOTAC
Trayecto vascular de la aorta y las coronarias

Score de calcio  es una técnica que da información sobre la presencia, la ubicación y la extensión
de la placa calcificada en las arterias coronarias —los vasos sanguíneos que suministran sangre
oxigenada al músculo del corazón. La placa calcificada resulta cuando hay acumulación de grasa y
otras sustancias debajo de la capa interior de la arteria. Este material puede calcificarse y es señal
de la presencia de aterosclerosis, una enfermedad de la pared del vaso que también se llama
enfermedad coronaria arterial

Valores

Se hacen en unidades agatston

Se ha categorizado el SCC: score 0 implica la ausencia de placas calcificadas, 1-10 UA

placas calcificadas mínimas, 11-100 UA calcificación leve, 101-300 UA calcificación
moderada y > 300 UA calcificación coronaria severa

Se indica a  aneurisma aórtico, sx isquémico coronario (+frecuente),

*Prueba de imagen

 TAC
 Rx
 ECG
 Resonancia
 Ultrasonido
 Electrocardiograma

*Prueba funcional

 ECG
 Ultrasonido
 PET

RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA

Su utilidad es para ver daño mecánico, etc.

ANGIOGRAFIA CORONARIA
Prueba gold estándar para isquemia

La descendente posterior nace normalmente de la coronaria derecha (85% de los casos)

Solo un pequeño porcentaje nace de la coronaria izquierda

Las obstrucciones coronarias/las placas de ateromas dentro de sus arterias coronarias no deben
de ser tratadas todas solo si tienen más del 70% de obstrucción, si es menos no se le debe abrir la
arteria porque funcionalmente todavía son adecuadas; por lo tanto, un px que tenga más del 70%
de obstrucción coronarias es que tienen síntomas, entonces los que tienen menos es muy raro que
tengan síntomas, px que entra a cirugía coronaria y le encontramos lesiones menos del 70% no se
le debe de poner un stent.

Para el tronco de la coronaria izquierda (solo se divide en dos partes y el de la coronaria derecha
es única), cuando es el tronco la entrada, ya el 50% de estenosis es grave y se debe de tratar
diferente.

Se mide el diámetro de referencia (antes de la obstrucción), el diámetro de la obstrucción y se

hace una proporción se resta uno con otro para que veamos que tanto se cerro y se divide entre
diámetro de referencia para darnos un numero para multiplicarlo por 100 para darnos un
porcentaje.

En que momento se encuentra una estenosis al 100%  infarto, si se puede destapar, se va

rompiendo el trombo, la arteria se va destapando, y se va viendo el sitio donde estuvo obstruida la
arteria y se puede abrir y se puede revertir el infarto si se toma en las primeras 2 hrs

Cateterismo cardiaco se hace mediante catéteres muy largos que se pueden poner desde la pierna
que llegue hasta el corazón o desde el brazo que llegue hasta el corazón y hay múltiples catéteres
(nombres de catéteres), todos se usan para diferentes propósitos cada uno tiene una finalidad de
llegar a cierto punto de organismo.

El cateterismo cardiaco, este catéter se puede introducir de una arteria o de una vena, si se
introduce a través de una arteria se llama cateterismo arterial o retrogrado (porque va en contra
de la corriente de la sangre), si se mete en una vena se llama aterogrado (a favor de la corriente de
la circulación), si se mete por venas se puede llegar a las venas cavas, por ejemplo, si entra por la
femoral se llega a la vena cava inferior o si se introduce a una vena periférica como una del brazo o
directamente a la subclavia llegara a la vena cava superior y de ahí a la aurícula derecha y de aquí
al ventrículo derecho y de aquí a la arteria pulmonar y después hacia una de las ramas de la arteria
pulmonar der o izq hasta llegar al final de las ramas y si se llega al final de las rama sy el catéter
queda totalmente ocluido que queda exacto en la arterias entonces se puede medir la presión que
viene de la aurícula izq, esto se llama presión capilar pulmonar desde un cateterismo del lado
derecho. Del lado izquierdo, supongamos que entramos por la arteria femoral entonces se
introduce el catéter y se lleva a la parte superior a través de la aorta, y se puede ver la aorta y
todos los vasos sanguíneos que distribuye la aorta (arterias renales, etc.) y se llega hasta la raíz de
la aorta y ya estando en la raíz de la aorta se puede introducir el catéter en cualquiera de los
orificios de las coronarias y hacer una angiografía (cuando se mete medio de contraste en una
arteria se llama arteriografía, cuando se mete medio de contraste a una vena se le llama
venografia), se puede hacer una arteriografía y si se mete a la coronaria se llama arteriografía
coronaria, mejor conocido como cateterismo cardiaco coronario. Se debe identificar el sitio, se
puede ver el flujo sanguíneo de las coronarias y también se hay obstrucciones coronarias en que
porcentaje y en que sitio, y así se puede decir que arterias están comprometidas y también si se
puede aplicar un stent o no (hacer una angioplastia).

El cateterismo puede ser un cateterismo diagnostico para saber como esta el paciente o un
cateterismo terapéutico, también se puede hacer un cateterismo a la aorta y decir si tiene una
aneurisma y poner la prótesis endovascular, también se puede decir que una válvula aortica esta
calcificada o está muy dañada, se va a poner una válvula a través de un catéter que se llama TAVI
(implante de una válvula aortica transcateter) y se implanta desde un cateterismo cardiaco. Tmb
se puede detectar comunicaciones anormales.

A través de cateterismo se están haciendo ttos de fibrilación auricular  se quema la entrada de

las venas pulmonar y cortan el circuito que provoca la fibrilación auricular

El cateterismo tmb sirve para colocar marcapasos

ATEROSCLEROSIS
Es el deposito de lipidos o lipoproteinas por debajo de las capas de los vasos sanguineos
principalmente las arterias, esto hace que lleve a una formacion de placa de ateroma y la
obstruccion de la circulacion, esta placa puede surfrir algunos procesos entre ellos, erosion o
ruptura, si pasa esto provoca que el material lipidico que esta en el nucleo se exponga en el vaso
sanguineo, en la sangre y este material lipido es totalmente trombotico, produce trombosis
inmediata, insitu, entonces se va el trombo ahí e mpide la circulacion, la mayor parte o casi el
100% de los procesos de infarto al miocardio se debe a aterotrombosis. Esta aterotrombosis
provoca enfermedades como sindromes coronarios o tmb infartos cerebrales o claudicacion
intermitente como en las piernas. La ateroesclerosis es la base de la enfermedad es la que
produce las enfermedades o sindromes.

¿Qué se debe hacer para que el px no llegue a cardiopatia isquemica y lo pueda prevenir?

- Determinar el tipo de colesterol que tenga en la sangre

- Calcular el riesgo vascular a 10 años
- Dar tto

Los anticuerpos monoclonales impiden que una enzima PCSK9 se una a los receptores de
colesterol de ese modo se puede eliminar el exceso de colesterol en la sangre. Esto para px graves.

La ateroesclerosis se trata con puro medicamento y dieta. Medicamentos principalmente que se

dan para el hipercolesterolemia son las estatinas principalmente la atorvastatina (mayor
potencia), la meta de los niveles de colesterol es que el px tenga menos de 130 si no tiene factores
de riesgo, menos de 100 si tiene factores de riesgo y menos de 70 si ya tuvo una cardiopatía
isquémica (infarto, angina de pecho, etc.), incluyendo problemas cerebrales como aterotrombosis
cerebral.

Las estatinas son la clave, ¿Cuánto tiempo se da estatinas al px que tiene un riesgo elevado de
presentar un problema isquémico, infarto, etc.? - Se da toda la vida, cambian los mg dependiendo
de la gravedad del px

La reevaluación es cada 6 meses

LIPOPRETEINAS
Metabolismo de lipoproteínas

1. Vía exógena
- Metabolismo del quilomicrón
2. Vía endógena
- Metabolismo de las VLDL
- Metabolismo de las LDL
3. Transporte reverso del colesterol
- Metabolismo de las HDL

¿QUÉ SON?

Las lipoproteínas son complejos

Esta cubierta de fosfolípidos y el centro lipídico está formado de triglicéridos yd e colesterol. La

membrana de lipoproteínas este hecho de fosfolípidos, estos son los bloques constructores de las
membranas celular

Fosfolípidos

- Son los bloques constructores de las membranas celulares

- Tiene una cabeza polar que tiene cabeza polar (grupo variable y el grupo fosfato) y una
cola no polar
- Los grupos hidrofílico de la cabeza e hidrofóbico de
la cola son la clave para la función del fosfolípido
- Los fosfolípidos tienen una “doble personalidad
molecular”

Fosfolípidos forman doble capa en membranas biológicas

Lípidos presentes en las lipoproteínas

 Triacilgliceroles 16%
 Fosfolípidos 30%
 Colesterol 14%
 Esteres de colesterilo 36%
 Ácidos grasos libres 4%
ESFERAS
CENTRO  Formado por triacilglicerol y esteres de colesterilo

CAPA Formado monocapa de fosfolípidos, colesterol no esterificado y apolipoproteínas

COMPOSICION QUIMICA DE LAS FRACCIONES LIPOPROTEICAS

Lipoproteínas van variando su nombre de acuerdo con el porcentaje que tienen de colesterol y
triglicéridos.

LAS APOPROTEÍNAS

 Proteína que contiene y transporta lípidos en la sangre

 Median el catabolismo de las lipoproteínas actuando a nivel de las enzimas lipolíticas y
receptores celulares que remueven las lipoproteínas del plasma
CLASIFICACION  SEGÚN SU DENSIDAD

 Quilomicrones
 Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) pre-beta
 Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL)
 Lipoproteínas de baja densidad (LDL) beta
 Lipoproteína de alta densidad (HDL) alfa
Lipoproteína A o Lp(a)

 Es una partícula lipoproteica de gran interés clínico, ya que la elevación d sus

concentraciones plasmáticas constituye un factor de riesgo cardiovascular por favorecer la
aterogénesis
 Esta constituida por la asociación de una partícula de LDL y una proteína denominada Apo
(a); la unión se establece mediante un puente disulfuro entre la Apo (a) y la Apo B-100 de
la LDL

DONDE SE FORMA CADA UNO:

 Quilomicrón: se forma en el intestino

 Remanente de quilomicrón: la lipoprotein lipasa convierte el quilomicrón en remanente
 VLDL: se forma en el hígado
 IDL: resultado de la liporpotein lipasa sobre VLDL activada por la APO-C-III
 LDL: la lipasa hepática transforma el IDL en LDL
 HDL: Sus componentes se derivan de los tejidos periféricos
 HDL es la lipoproteína que protege nuestro corazón

METAS DE LAS DIFERENTES LIPORPOTEINAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR

¿Cuáles son las metas?

FORMULA        
CLASIFICIACIÓN DE FREDRICKSON

COMO SE FORMA UNA PLACA

Primero de una lesión endotelial y la LDL va a aprovechar a meterse y atrás de esta se meten
monocitos para atraparlo

¿Cuál es la enzima que produce el colesterol dentro del hígado/LDL? – hidroximetil coenzima A

Se le da estatinas y si no funciona se le da estatinas con ezetimiba porque la ezetimiba actúa a

nivel intestinal bloqueando el ingreso de los quilomicrones y lo que ingresa a través de la estatina
bloquea la enzima hidroximetilbuteril coenzima A y por lo tanto los niveles que colesterol que hay
en el plasma se disminuyen y por lo tanto la LDL disminuyen y así las IDL y así VLDL y disminuyen
los niveles de LDL en el organismo y reduce el riesgo cardiovascular
ATP III = Guía para el tto de la dislipidemia

RECORDAR

- 200 COLESTEROL TOTAL

- 100 LDL
- >40 HDL
- A partir de esto disminuir